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CAPITULO 19

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CAPITULO
APARATO
RESPIRATORIO
Prof. José María Ladero Quesada

La función primordial del aparato respiratorio consiste en restituir a la san-


gre venosa el O2 cedido anteriormente a los tejidos, y a su vez depurarla del exce-
so de CO2. Para ello se realizan simultáneamente una serie de funciones que se
detallan a continuación:
1º. Ventilación. Esta consiste en el transporte de aire desde el medio
ambiente hasta los alveolos.
2º. Difusión. Proceso en el que tiene lugar el transporte de los gases a tra-
vés de la membrana alveolo-capilar.
3º. Perfusión. La circulación sanguínea pulmonar discurre en contacto
íntimo con la pared alveolar, a través de la cual se aporta el O2 a la
hemoglobina, que será la encargada de transportarlo a los tejidos.
El estudio de la función respiratoria comprende, por lo tanto, el examen de
ventilación, difusión y perfusión pulmonares. Previamente la anamnesis, la explo-
ración física completa y la radiología habrán proporcionado datos de inestimable
valor para el estudio global de la función respiratoria.

1. ESTUDIO DE LA FUNCION VENTILATORIA


La espirometría consiste en el análisis, en circunstancias controladas, de la
magnitud absoluta de los volúmenes pulmonares y de la rapidez con que éstos
pueden ser movilizados. Para la medición de los volúmenes se utiliza un aparato
denominado espirógrafo, que también puede aportar datos del flujo respiratorio a
partir del volumen determinado. El neumotacógrafo permite también obtener
información sobre el flujo aéreo y su correlación con los volúmenes.

1.1. Espirometría simple


Tras realizar varias respiraciones basales se realiza lentamente un esfuerzo
inspiratorio máximo, seguido de un esfuerzo espiratorio máximo, recogiendo en

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el gráfico (Fig 19.1) los cambios de volumen que se producen. Los parámetros
que con ello se pueden obtener son los siguientes:

ESPIROGRAMA NORMAL

VRI VEM (FEV)

VC (Vt) CV (FVC) TLC

VRE FRC

1 seg.
RV

Figura 19.1: Parámetros de la espirometría simple. VRI: Volumen de reserva inspirato-


ria. VRE: Volumen de reserva espiratoria. VEM: Volumen espiratorio máximo. VC
(Vt): Volumen corriente. CV: Capacidad vital. RV: Volumen residual. FRC:
Capacidad residual funcional. TLC: Capacidad total.

a) Volumen corriente (Vt). Es el movilizado por el paciente en reposo.


b) Volumen de reserva inspiratoria (VRI). El comprendido entre el final
de una inspiración normal y una inspiración máxima. Las cifras normales son de
2 a 4 l.
c) Volumen de reserva espiratoria (VRE). El comprendido entre el final
de una espiración normal y una espiración máxima. Sus valores se hallan entre 1
y 2 l.
d) Volumen residual (VR). El que queda en el pulmón después de una
espiración máxima y es imposible de expulsar en vida (salvo que se produzca una
atelectasia). Oscila entre 1 y 2 l. No puede medirse con un espirómetro (que sólo
cuantifica el volumen de gas espirado), sí en cambio mediante la técnica de dilu-
ción de gases inertes o la pletismografía corporal, que es más exacta.

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e) Capacidad vital (CV): Vt + VRI + VRE. Los valores normales en el


varón se hallan por encima de 4 l, siendo superiores a 3 l en las mujeres.
f) Capacidad residual funcional (FRC): VR + VRE. Los valores nor-
males son de 2 a 3 l.
g) Capacidad total (TLC): FVC + VR. En varones es de 4 a 5 l y en
mujeres de 3 a 4 l. En la patología restrictiva será inferior al 80 % y al 60 % en
los grados de afectación grave.

1.2. Espirometría forzada


Consiste en efectuar una inspiración lenta y máxima (hasta TLC) seguida de
una espiración lo más rápida y prolongada posible (hasta RV). Si esta maniobra se
realiza a través de un espirómetro, se obtiene un trazado en el que el volumen se
halla en función del tiempo (curva volumen/tiempo). Si la misma maniobra se rea-
liza mediante un neumotacógrafo se obtiene una curva en la que el flujo instantáneo
aparece en función del volumen al cual se ha generado (curva flujo-volumen). A
continuación se presentan los parámetros que se pueden obtener con esta técnica.
a) Capacidad vital forzada (FVC). Es el volumen total de aire expulsa-
do durante la maniobra de espiración forzada. Aunque en individuos sanos la FVC
es prácticamente igual a la CV, en presencia de patología la FVC puede ser infe-
rior debido al colapso dinámico de la vía aérea que provoca atrapamiento aéreo.
En la patología obstructiva es menor del 80 % de los valores de referencia.
b) Volumen respiratorio máximo en el primer segundo (FEV1 o
VEMS). El volumen expulsado durante el primer segundo de una espiración lo
más rápida y forzada posible, subsiguiente a una inspiración máxima. Es uno de
lo datos más importantes del espirograma. En varones supera los 3 l y en las muje-
res los 2 l. Desciende por debajo del 80 % de los valores de referencia en la pato-
logía obstructiva, llegando a ser inferior al 40 % en los casos graves.
c) FEV1/FVC %. Este cociente debe diferenciarse del cociente FEV1/CV
o índice de Tiffenau, ya que en presencia de colapso dinámico de las vías aéreas,
ambos cocientes pueden ser distintos debido a las diferencias entre FVC y CV
comentadas previamente. Las cifras normales varían con arreglo a la edad, la talla
y el sexo. En la patología obstructiva será inferior al 70 %, mientras que en la res-
trictiva es superior al 85 %.
d) Flujo espiratorio máximo entre el 25 % y el 75 % de la FVC
(FEF25-75 %) o flujo mesoespiratorio. Es el volumen expulsado entre el 25 y
el 75 % de la FVC. Al desechar la parte inicial y final de la curva de flujo, más

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dependiente del esfuerzo voluntario del paciente, se considera que describe el


estado funcional de las pequeñas vías aéreas. Por ello, se ha postulado que su alte-
ración puede indicar enfermedad obstructiva en fases precoces y asintomáticas,
cuando aún son normales los valores de FEV1.
e) Flujo espiratorio máximo o pico de flujo (PEF). Corresponde al flujo
máximo conseguido durante la maniobra de espiración forzada. Es de fácil medi-
da, incluso en el domicilio – para lo cual existen dispositivos manuales que apren-
den a utilizar los propios enfermos - y aunque es un parámetro muy dependiente
del esfuerzo del enfermo, tiene menor variabilidad que otros parámetros no
esfuerzo-dependientes.

1.3. Diagnóstico diferencial entre los diferentes trastornos ventilatorios


En la tabla 19.1 se muestran los parámetros de las espirometrías simple y
forzada en estas alteraciones.

1.4. Pruebas broncodinámicas


Se pueden citar dos tipos de pruebas:

a) Prueba broncodilatadora
Estudia las variaciones que sufren varios parámetros de la espirometría for-
zada 15 minutos después de administrar un agente broncodilatador por aerosol,
como el salbutamol. Una prueba positiva indica la presencia de hiperreactividad,
aunque una negativa no descarta que ésta exista. Se considera que esta prueba es
clínicamente significativa cuando los valores de FEV1, FVC o FEF25-75%
aumentan al menos el 7, 11 y 35 % de los resultados basales, respectivamente.

Parámetro Obstrucción Obstrucción Restricción


central periférica

FVC Normal o ? Normal ??


FEV1 Normal o ? Normal Normal o ?
(FEV/FVC) x 100 Normal o ? Normal Normal o B
FEF25-75 % Normal o ? ?? Normal o ?
RV Normal Normal o B Normal
TLC Normal Normal ?

Tabla 19.1: Características gasométricas de los síndromes respiratorios principales.

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b) Pruebas de provocación
Con ellas se persigue la producción de un broncoespasmo de forma contro-
lada mediante estímulos, tanto inespecíficos, como la inhalación de agentes bron-
coconstrictores (cloruro de metacolina, histamina), o la realización de determina-
dos estímulos (ejercicio, hiperventilación), como específicos, con agentes proba-
blemente implicados en la sensibilización. El resultado suele ser la dosis de pro-
vocación (PD) del agente broncoconstrictor que puede modificar en un determi-
nado porcentaje algunos parámetros, fundamentalmente el FEV1 o la conductan-
cia específica (SGaw), que es la inversa de la resistencia de las vías aéreas. Se
establece pues a priori un determinado valor como significativo de obstrucción al
flujo aéreo (p.e. el 20 % del FEV1) al que cada paciente llegará con diferentes
PD20.
Estas pruebas se realizan para obtener o descartar el diagnóstico definitivo
de hiperreactividad bronquial, evaluar la respuesta terapéutica y estudiar el efec-
to que diversos agentes ambientales o laborales producen en la vía aérea. En este
caso una respuesta positiva confirma el diagnóstico de hiperreactividad, mientras
que una negativa sugiere que aquélla no existe.

2. EXPLORACION DE LA DIFUSION
Los trastornos “verdaderos” de difusión serán únicamente aquellos debidos
al engrosamiento de la membrana alveolo-capilar y no los debidos a las alteracio-
nes en la relación ventilación/perfusión o a pérdida parcial del lecho capilar pul-
monar. El método más utilizado consiste en inspirar una mezcla de aire, CO y
helio; tras ello se solicita al sujeto que mantenga el aire en los pulmones durante
10 segundos y luego lo espire. La diferencia entre la concentración de CO inspi-
rada y la espirada equivale a la cantidad de ese gas transferida a la sangre
(DLCO). Este parámetro se expresa en mililitros de monóxido de carbono que
difunden por minuto y por cada milímetro de la diferencia de presión existente
entre el gas alveolar y el capilar. El resultado absoluto que se obtiene está en rela-
ción directa con el volumen alveolar efectivo (VA), aunque también se puede rela-
cionar este dato con el volumen alveolar efectivo mediante el helio, que no se
transfiere a la sangre pero sí se diluye de forma homogénea con el volumen de gas
que realmente ha participado en el intercambio de gases. A la razón DLCO/VA se
le llama factor de transferencia.
Como ocurre con los parámetros espirométricos, los valores proporcionados
por el estudio de la difusión no se consideran de forma absoluta, sino en relación
con el valor de referencia según la edad, el sexo, la talla y el peso. Existirán alte-
raciones con valores inferiores al 80 %, siendo graves por debajo del 40 %.

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Asimismo se deberán corregir los resultados en aquellos casos en que existan


modificaciones importantes en las concentraciones de hemoglobina, debido a la
gran afinidad del CO por la misma, ya que en sujetos con anemia la DLCO puede
disminuir de forma significativa, a diferencia de los que presentan poliglobulia, en
la que se eleva.

3. GASES Y EQUILIBRIO ACIDO-BASE

3.1. pH, presión parcial de CO2 (PaCO2) y presión parcial de O2 (PaO2)


Indican el estado de la oxigenación respiratoria o del equilibrio ácido-base
y el mantenimiento de un pH constante en el organismo.
La muestra para medir estos parámetros es la sangre total no coagulada. Se
recoge en jeringas y capilares heparinizados y no deben pasar más de 15 minutos
para analizarla. Los valores de referencia son, a 37ºC:
Arterial Venoso
pH 7,35-7,45 7,32-7,42
PaCO2 (mm Hg) 35-45 40-50
PaO2 (mm Hg) 80-105 25-47
El pH se determina por un electrodo de vidrio. La PaCO2 se analiza con un
electrodo de vidrio aislado en un buffer de bicarbonato y separado de la sangre por
una membrana permeable a los gases. La PaO2 se mide por un procedimiento elec-
troquímico, también con membrana permeable a los gases. Actualmente se anali-
zan los tres al mismo tiempo en microprocesadores con calibración automática y
con microelectrodos equivalentes.
En general, la hipercapnia (↑ PaCO2), con o sin hipoxemia (generalmente
con hipoxemia), orienta hacia un trastorno de la ventilación. La hipoxemia con
hipercapnia es muy sugestiva de enfermedad pulmonar obstructiva crónica
(EPOC) en fase de “cor pulmonale”.

3.2. Bicarbonato (CO3H-)


Su contenido en plasma es de 24 mmol/l en adultos y algo menor en niños.
Se mide en la sangre extraída en condiciones anaerobias, en suero o plasma hepa-
rinizado. Sus variaciones patológicas (acidosis o alcalosis) deben estudiarse en
relación con el pH.

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3.3. Saturación de oxígeno


Mide la capacidad efectiva de la respiración determinando la proporción de
hemoglobina que transporta oxígeno. Normalmente es del 94% al 100% en la san-
gre arterial y del 60% al 85% en la sangre venosa. Es valorable de forma inme-
diata y a la cabecera del enfermo mediante un pulsioxímetro digital.

3.4. Presión parcial alveolar de O2 (PAO2)


Se calcula según la fórmula del gas alveolar ideal:
PAO2 = (FIO2 x (PB - PH2O) - PaCO2/R
Siendo FIO2 la fracción respiratoria de oxígeno (porcentaje de oxígeno en el
aire inspirado); PB, la presión barométrica; PH2O, la presión de vapor de agua satu-
rada al 100 % (47 mmHg); y R, el cociente de intercambio respiratorio, con un
valor de 0,8. Cuando se asume que el aire ambiente tiene una FIO2 de 0,21 y una
PB de 760 mmHg y se toma R como 1,25, la fórmula se simplifica a lo siguiente:
PAO2 = 150 - Pa CO2 x 1,25

3.5. Diferencia alveolo-arterial de O2


Informa sobre las diferencias entre la PAO2 y la PaO2. (PA-aO2), con el fin de
clasificar cualquier cuadro de insuficiencia respiratoria. Un valor inferior a 15-20
mmHg indica que la insuficiencia es de origen extrapulmonar, uno superior a 20 que
es de causa intrapulmonar. Es el mejor parámetro para conocer la evolución de la
insuficiencia respiratoria, aunque la presencia de una FIO2 superior al 40% altera los
resultados lo suficientemente para que no puede emplearse en estas ocasiones.

3.6. Cociente PaO2/PAO2


Con ello se calcula el porcentaje de O2 transferido. Si se considera que la
función pulmonar se mantiene constante, el resultado será independiente de la
FIO2, con lo que se podrá utilizar en el caso citado en que no se puede determinar
la PA-aO2. El límite inferior de la normalidad es 0,75, esto es, el 75 % de la PAO2.

3.7. Cociente PaO2/FIO2


Se emplea con frecuencia en las UVI, siendo más sencillo que los anterio-
res ya que no precisa de fórmulas matemáticas complicadas. Considerando que la
PaO2, si el aire ambiente tiene una FIO2 de 0,21, es de aproximadamente 100
mmHg, los valores normales rondan los 400-500 mmHg.

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3.8. Bicarbonato
Es la principal (95 %) forma química del CO2. Sus valores normales en plas-
ma son 22-26 mmol/l en sangre arterial y 23-27 mmol/l en sangre venosa. La san-
gre debe extraerse en condiciones anaerobias.

3.9. Exceso de base


Es un índice del equilibrio ácido-base en cuanto al exceso o déficit de bicar-
bonato presente en ciertas enfermedades. El valor de referencia está entre -2 a +2
mEq/l.

3.10. Anion gap (hiato aniónico)


Es el resultado de la resta de los cationes medidos (sodio) menos los anio-
nes medidos (cloruro y ácido carbónico), es decir corresponde a los aniones no
medidos (proteínas, fosfato, sulfato y ácidos orgánicos). Su valor normal está
entre 7 y 18 mEq/l.
Se altera en los desequilibrios electrolíticos causados por diversas enferme-
dades metabólicas. Un anion gap elevado se halla frecuentemente asociado a aci-
dosis por acúmulo de ácidos orgánicos, que pueden ser endógenos (cetoacidosis
alcohólica y diabética, acidosis láctica, uremia) o exógenos (etanol, salicilatos,
etc.). En algunas ocasiones puede verse incrementado por aniones que no produ-
cen acidosis, como grandes cantidades de penicilina y carbenicilina. Puede tam-
bién apreciarse una elevación de este parámetro, aunque más raramente, al des-
cender de forma simultánea las concentraciones de potasio, magnesio y calcio. El
descenso del anion gap es mucho menos frecuente, siendo la hipoalbuminemia la
causa más común. También puede causarlo un aumento de los cationes no medi-
bles, tal como ocurre en el mieloma múltiple, en el que el anion gap suele estar
disminuido, o el consumo crónico y la intoxicación aguda por bromuros.

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