UNIVERSIDAD VERACRUZANA CAMPUS POZA RICA TUXPAM FACULTAD DE MEDICINA

ALUMNA: DAISY LARA VIDAL

GRUPO: 701

E.E. PATOLOGA QUIRRGICA

CATEDRTICO: DR. ARTURO NO ESCOBAR HERNNDEZ

HISTORIAS CLNICAS

PATOLOGIA QUIRURGICA

UNIVERSIDAD VERACRUZANA CAMPUS POZA RICA-TUXPAN

HISTORIA CLNICA GENERAL

Prisco de la Cruz Hernndez Sexo: masculino Edad: 49 aos Fecha de nacimiento: 28 Marzo 1962 Cama: 56

OCUPACIN

Campesino/Msico
ESTADO CIVIL SERVICIO

Casado

Medicina interna
INTERROGATORIO: DIRECTO INDIRECTO

ANTECEDENTES
HEREDITARIOS. Y FAMILIARES

Diabetes mellitus: su hermana tiene diabetes Cardiopatas: negadas Hipertensin arterial: negada Oncolgicos: negados

PERSONALES NO PATOLGICOS

Vive en una casa de material, con piso y losa de concreto, cuenta con todos los servicios, Estudio hasta el primer ao de secundaria. No practica ninguna religin. Tiene buena higiene y una alimentacin suficiente en calidad y cantidad

PERSONALES PATOLGICOS

Diabetes mellitus e Hipertensin arterial negados. Alergias negadas; tiene antecedente de una Focoemulsificacin realizada hace un ao. Ha recibido un paquete globular. Tabaquismo negado. Alcoholismo desde los 18 aos hasta enero del 2011.

Formato Tomado del IMSS

Historia Clnica

LARA VIDAL DAISY

ESTADO ACTUAL
PADECIMIENTO ACTUAL

Inicia en enero con vmito con estras de sangre presentes, motivo por el cual estuvo en tratamiento, pero desconoce los medicamentos que le fueron prescritos. El da jueves 8 de septiembre, el paciente vuelve a presentar el mismo cuadro, con hematemesis abundante no cuantificada por la tarde. Previo a esto, refiere haber comido aguacate, salsa y tortillas y menciona que estos alimentos le desencadenaron las nuseas y el cuadro de hematemesis. El viernes acudi a consulta con el mdico de la comunidad en donde vive, en ese momento volvi a presentar la hematemesis, aproximadamente de medio litro, posteriormente a eso perdi la conciencia, por lo que es trasladado en ambulancia a este hospital. Al llegar al servicio de urgencias aproximadamente a la media noche, nuevamente present hematemesis, adems de que refiere melena, astenia y adinamia; el da de hoy nos refiere que sus sntomas han mejorado,

APARATOS Y SISTEMAS

Digestivo: Hematemesis, nuseas, xerostoma Respiratorio: Niega disnea, tos y expectoracin, no hay alteraciones de la voz Urinario: Niega disuria y poliuria Cardiovascular: Niega palpitaciones, dolor precordial, no hay acfenos, no hay fosfenos. Nervioso: Niega cefalea, present prdida de la conciencia y confusin Osteomuscular: niega mialgias y artralgias

Formato Tomado del IMSS

Historia Clnica

LARA VIDAL DAISY

SNTOMAS GENERALES.

Adinamia, astenia, prdida de la conciencia.

EXAMENES PREVIOS

Biometra Hemtica: Eritrocitos: 2, 790 millones Hb 8.8 g/dl Hto. 26.2% Plaquetas: 107 Leucocitos: 23, 36
TERAPUTICA EMPLEADA

Furosemida Metoclopramida Sucralfato Lactulosa Bisulfito sdico menadiona

DIAGNSTICOS PREVIOS

EXPLORACIN FSICA
PESO ACTUAL PESO IDEAL PESO HABITUAL ESTATURA PULSO TENSIN ARTERIAL TEMPERATURA RESPIRACIN

105
INSPECCIN GENERAL

106/65

18

El paciente se encuentra tranquilo, orientado, cooperador, con buena coloracin de tegumentos. Sin facies de dolor y presenta mucosa oral seca.

FORMATO TOMADO DEL IMSS

HISTORIA CLINICA

LARA VIDAL DAISY

CABEZA

Normocfalo, buena implantacin de cabello, ojos simtricos, pupilas isocricas, reflejo fotomotor y consensual normales, movimientos oculares normales, pabellones auriculares bien implantados.

CUELLO

Cilndrico, pulso carotdeo presente, traquea central desplazable, sin adenomegalias, sin ingurgitacin yugular.

TRAX

Normolneo, campos pulmonares bien aireados, sin ruidos agregados. Ruidos cardiacos rtmicos de buena intensidad, sin compromiso aparente.

ABDOMEN

Globoso a expensas de panculo adiposo, blando depresible, no doloroso a la palpacin superficial y profunda. Peristalsis disminuida, a la percusin se aprecia timpnico.

GENITALES EXT. RECTAL Y/O VAGINAL

Diferidos

EXTREMIDADES

ntegras, simtricas, de buena coloracin. Miembros superiores con fuerza muscular de 4/5 con edema presente. Buen llenado capilar. Pulso radial presente. Miembros inferiores de buen tono muscular, signo de Godette negativo, sin edemas, buena sensibilidad, pulsos pedios presentes, en ambos pies presenta hiperqueratosis.
COLUMNA VERTEBRAL

DIAGNSTICO:

Sin alteraciones aparentes.

Hemorragia de tubo digestivo alto, provocada por vrices esofgicas o lcera pptica
Historia Clnica LARA VIDAL DAISY

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HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO ALTO

La hemorragia de vas digestivas puede manifestarse de cinco formas. La hematemesis, que es el vmito de sangre roja o en posos de caf La melena, se caracteriza por heces malolientes y negras de aspecto similar al alquitrn La hematoquezia, es la evacuacin de sangre de color rojo vivo o granate por el recto. Las prdidas ocultas de sangre en el aparato digestivo, las cuales pueden descubrirse con un anlisis de sangre oculta en heces o por la deficiencia de hierro Sntomas de anemia o de prdida de sangre, como mareo, sncope, angina de pecho o disnea.

En pacientes menores de 60 aos que no padecen neoplasias malignas ni insuficiencia funcional de ningn rgano, la mortalidad es <1%. Entre los factores clnicos independientes que sealan peligro de muerte en pacientes hospitalizados por recurrencia de hemorragia de vas digestivas altas son: senectud, coexistencia de otras enfermedades y deterioro hemodinmico (taquicardia o hipotensin).

Las lceras ppticas son la causa ms frecuente de hemorragia, y explican en promedio el 50% de los casos; una proporcin cada vez mayor proviene del consumo de AINES, y ha disminuido la prevalencia de infeccin por Helicobacter pylori. Los desgarros de Mallory-Weiss causan del 5 al 10%. El porcentaje de pacientes que sangran a causa de vrices va del 5 al 30%. La gastropata erosiva o hemorrgica y la esofagitis erosiva producen hemorragia leve.

LCERA PPTICA Un complejo sintomtico que caracteriza a la lcera pptica es, dolor quemante en el epigastrio, exacerbado por el ayuno o que mejora con la alimentacin. La lcera pptica comprende a las lceras de localizacin tanto gstrica como duodenal, y de definen como una ruptura de la superficie de la mucosa >5 mm de tamao, que en profundidad alcanza la submucosa.

Las lceras duodenales se localizan sobretodo en la primera porcin del duodeno, la base de la lcera suele estar formada por necrosis eosinfila con fibrosis circundante, la malignizacin de estas lceras es raro. Por el contrario, las gstricas pueden ser malignas, las ulceras gstricas benignas suelen localizarse en la unin entre el antro y la mucosa secretoria cida. En ambos casos, la lcera puede originarse por el uso de AINES o debido a una infeccin por Helicobacter pylori.

Las caractersticas de la lcera en la endoscopia son datos importantes para el pronstico. Aproximadamente el 33% de los pacientes con hemorragias activas o con un vaso visible que no sangra, volver a sangrar y necesitar una intervencin urgente si sigue un tratamiento conservador. Estos pacientes mejoran si se tratan por va endoscpica con electrocoagulacin bipolar, sondas de calor o con inyecciones esclerosantes y con esto disminuyen las hemorragias.

En pacientes con lcera limpia, la posibilidad de que repitan las hemorragias es casi nula. Si no hay otra razn, este tipo de pacientes debe ser dado de alta el mismo da que se hospitalizan, despus de haber estabilizado el cuadro hemorrgico. Pero en los pacientes, en los que el fondo de la lcera contiene sangre, deben permanecer hospitalizados

durante 3 das, debido a las hemorragias recidivantes.

VRICES ESOFGICAS

Son venas muy hinchadas en las paredes de la parte inferior del esfago que comienzan a sangrar. Los pacientes que sangran, a causa de vrices esofgicas tienen peor pronstico que los que sangran por otra causa. El tratamiento endoscpico realizado en ese momento disminuye la repeticin de hemorragias y las sesiones endoscpicas repetidas para suprimir las vrices disminuyen en grado considerable la reaparicin de hemorragia y la mortalidad. La tcnica ms idnea, es la ligadura de las vrices, porque la hemorragia reaparece menos veces, la mortalidad disminuye, hay menos complicaciones locales y se necesitan menos sesiones teraputicas para erradicarlas que con la escleroterapia.

En individuos que muestran hemorragia persistente o repetitiva, est justificada la terapia ms penetrante, como la derivacin portositmica intraheptica transyugular (TIPS) que disminuye las recidivas de hemorragia.