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O LQUIDO SINOVIAL

Rui Gomes Melo

Hospitais da Universidade de Coimbra

RESUMO

O autor introduz o mecanismo da formao do lquido sinovial e a origem dos seus constituintes bioqumicos normais. Depois, descreve a importncia clnica da sua anlise, aps a artrocentese com a classificao de no inflamatrio e inflamatrio, referindo a necessidade de se descartar infeco isolada ou acompanhante doutra patologia como a Artrite Reumatide ou Artropatia microcristalina. Aborda tambm os seguintes temas: os cuidados na colheita e manipulao do lquido sinovial, o seu aspecto macroscpico com as caractersticas nalgumas patologias, o preparo para o estudo microbiolgico, a contagem global e especfica das suas clulas e as particularidades citoplasmticas e noes de microscopia de luz polarizada para a pesquisa dos cristais de Monourato do Sdio e os de Pirofosfato de Clcio. Rev a dificuldade na pesquisa da Apatita e a importncia da pesquisa dos seguintes outros cristais: Colesterol e outros lpidos, Oxalato de Clcio, Charcot Leyden, Imunoglobulinas, Hemoglobina e Hematoidina e dos Corticosterides de Depsito Sintticos. No final, descreve a vantagem e a facilidade da pesquisa da Substncia Amilide no lquido sinovial e a etiologia dos Corpos Riziformes. Palavras-Chave: Lquido Sinovial; Artrocentese; Citologia; Microscopia de Luz Polarizada; Identificao de Cristais.

ABSTRACT

The author presents this article relating the formation of biochemical constituents of normal synovial fluid. Next, reviews the clinical importance of its analysis, immediately after arthrocentesis, which can be classified as inflammatory or non inflammatory, referring to the need of discarding isolated infection or association with another pathology, such as Rheumatoid Arthritis or microcrystal deposition diseases. This study concerns the handling of sinovial fluid, its physical aspects and specific characteristics, microbiological study, global and specific cellular counting, citoplasmatic peculiarities and notions about polarized light microscopy, regarding special searching of Monosodium Urate and Calcium Pyrophosphate Dihydrate Crystals. Also, emphasize the dificult of searching for apatite and the importance for the others crystals as Cholesterol and crystalline lipids, Calcium Oxalate, Charcot-Leyden, Immunoglobulin, Hemoglobin, Hematoidin and Synthetic Depot Corticosteroid. Finally, relates the useful management of the Amyloid substance in sinovial fluid and the etiology of Rice Bodies. Key-Words: Sinovial Fluid; Arthrocentesis; Cytology; Polarized Light Microscopy; Crystal Identification.

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TCNICAS

EM

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LQUIDO

SINOVIAL

Rui Gomes Melo*

O lquido sinovial um ultra filtrado do plasma, enriquecido com molculas de alto peso molecular, ricas em sacardeos, sendo a mais importante, o hialuronato, produzido pelas clulas sinoviais (sinovicitos tipo B fibroblastos-like). O hialuronato forma um eixo central de agregados de proteoglicanos indispensveis para a constituio da cartilagem. o responsvel pelas propriedades visco-elsticas do lquido sinovial e pela nutrio da cartilagem articular. A formao do lquido sinovial ocorre de forma idntica ao dos outros fluidos intersticiais. O fluxo de lquido plasmtico atravessa a parede capilar condicionado pela diferena de presso nesta e no meio exterior, segundo a lei de Starling ou gradiente de presso coloidosmtica. Pequenas molculas fisiolgicas e de massa molecular inferior a 10 KDa esto em equilbrio com o plasma e o interstcio e, as maiores, como as protenas, tm o acesso limitado ao ltimo ou lquido sinovial normal. O contedo proteico do lquido sinovial de 13 mg/l (comparado concentrao srica de 65 80 mg/l), sendo a maioria, de albumina, pois as outras protenas de peso molecular superior, como o fibrinognio, esto excludas. A formao do lquido sinovial est equilibrada com a sua remoo, atravs do sistema linftico sinovial, que no depende do tamanho da molcula e no atingido por patologia sinovial1,2. A superfcie da sinvia e da cartilagem articular no so cobertas por uma camada intacta e contnua de clulas. Assim, tanto a matriz da cartilagem como a sinvia esto em contacto com o lquido sinovial, permitindo um ambiente homogneo dentro da articulao. Por causa deste arranjo histolgico, melhor ser considerar o lquido sinovial um verdadeiro tecido, mais do que um simples lquido da cavidade corporal3. Contm poucas clulas, principalmente condrcitos e sinovicitos, transferidos da cartilagem e da sinvia e tambm alguns leuccitos mi*Interno Complementar de Reumatologia Servio de Medicina III Reumatologia Hospitais da Universidade de Coimbra

grados. As outras molculas de baixo peso, filtradas do plasma e cuja concentrao no lquido sinovial reflecte as mesmas daquele, so a glicose, os aminocidos, o cido rico, a bilirrubina e algumas enzimas. O processo inflamatrio pode aumentar a permeabilidade vascular capilar e permitir que molculas maiores, como o fibrinognio, atravessem, ocasionando a coagulao das amostras de lquido sinovial obtidas das articulaes comprometidas e reduz a difuso das molculas menores1.

A Anlise do Lquido Sinovial


A anlise do lquido sinovial est entre os mais importantes testes para complementar a avaliao dum doente com patologia articular. Pode fornecer um diagnstico especfico e orientar o tratamento4. Porm, no h um consenso em relao ao que constitui uma rotina de anlise do lquido sinovial5. O lquido sinovial pode ser obtido por aspirao da articulao com agulha acoplada seringa (artrocentese) ou cirurgia aberta e/ou artroscpica. A maior parte das amostras so obtidas da articulao do joelho, das mais atingidas nas artrites, e tambm, a mais fcil de aspirar. A tcnica tem que ser assptica e devem usar-se luvas estreis, sem partculas lubrificantes, como grnulos de talco ou amido. de evitar o traumatismo da sinvia ou outra estrutura ao introduzir a agulha, o que pode ocasionar contaminao da amostra, por sangramento ou por pequenos fragmentos do tecido sinovial e da cartilagem6. A contaminao da amostra deve sempre ser evitada durante e depois da aspirao. Os riscos de uma artrocentese so: introduo de infeco na pele, tecido subcutneo ou intra articular, reaces alrgicas povidona e anestsicos e, tambm, o desconforto para o doente durante o procedimento4. A maior indicao para realizar uma artrocentese despistar uma possvel infeco4. Um teste de Gram positivo pode direccionar a terapia dentro

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de minutos; uma cultura positiva d um diagnstico definitivo e oferece a oportunidade de testar antibiticos diferentes para o microorganismo identificado. A cultura do lquido sinovial o teste mais sensvel e especfico para o diagnstico de uma artrite sptica7. Outra importante investigao etiolgica, obtida pela anlise do lquido sinovial, respeita ao diagnstico das artrites induzidas por cristais, uma das causas mais comuns de sinovite4,5. A Gota rica causada pelo depsito de cristais de monourato de sdio e a Pseudo gota, por cristais de pirofosfato de clcio dihidratado. Ambas podem ter uma apresentao clnica sobreponvel a outras formas de artrite, incluindo a sptica. Esta ltima pode coexistir com a patologia por microcristais e assim sendo, sempre uma urgncia, descartar artrite sptica. A nica forma de comprovar o diagnsti-

co de Gota ou Pseudo gota atravs da identificao, na presena da artrite, destes cristais no lquido sinovial8. A pesquisa de cristais sob luz polarizada deve sempre ser realizada, tendo uma sensibilidade que embora no atingindo os 100% alta (cerca de 90% a 95% para a Gota e de 75% a 85% para a Pseudo gota). A excluso de concomitante infeco e o efeito teraputico da aspirao so, por si s, motivos para se realizar a artrocentese4. A anlise do lquido sinovial permite caracterizar o processo patolgico articular como inflamatrio e no inflamatrio, baseado na inspeco e na contagem celular (leuccitos) do lquido. Uma contagem acima de 2.000 clulas por mm3 indica inflamao. De acordo com a contagem, associada s caractersticas fsicas, classifica-se o lquido sinovial patolgico em trs grupos: Uma contagem leucocitria no lquido sinovial

Tabela 1. Caractersticas do Lquido Sinovial Grupo I (no inflamatrio) >3.5 Alta Amarelo-palha Grupo II (inflamatrio) >3.5 Baixa Amarelo-palha ou opalescente Translcido ou turvo 2.000-50.000 > 50% Usualmente Grupo III (sptico) >3.5 Varivel Varivel com o microorganismo-verde-oliva Turvo > 50.000 ou > 100.000 >75%

Caractersticas Volume (joelho) (ml) Viscosidade Colorao

Normal <3.5 Muito alta Amarelo-palha

Aspecto Contagem de leuccitos Percentagem de polimorfo nucleares


*Adaptado de Gattar9

Transparente 200 <25%

Transparente 200-2.000 25%

Tabela 2. Exemplo de Patologias que Podem Alterar o Lquido Sinovial e sua Classificao por Grupos4: Grupo 1 (no inflamatrio) Osteoartrose Grupo 2 (inflamatrio) Artrite Reumatide Grupo 3 (infeccioso) Artrite sptica bacteriana Grupo 4 (hemorrgico) Trauma (especialmente leso do menisco ou ligamento, fractura) Coagulopatia Tumor ou doena mieloproliferativa Uso de anticoagulantes Hemoglobinopatia falciforme Prtese articular

Trauma Lpus Eritematoso Sistmico Artrite Reumatide inicial

Espondiloartropatias Artrite virusal

Tuberculose articular

Febre Reumtica

Artropatia de Charcot (neuroartropatia)

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superior a 50.000 por mm3 sugere uma artrite de origem bacteriana, mas pode tambm ser encontrada na Artrite Reumatide, Artrite induzida por cristais e Artrite Reactiva. Krey e Bailen num estudo de 388 lquidos sinoviais, de 310 doentes com um diagnstico definitivo, verificou que 75% dos doentes com infeco documentada por cultura do lquido, tinham contagem celular > 50.000 mm3 e valores da mesma ordem ocorreram em 12,5% dos que tinham Gota, 10% com Pseudo gota e 4% com Artrite Reumatide10.

abordado. Aguardam-se uns segundos para o efeito anestsico e introduz-se a agulha de 22G 0,7 40 mm na cpsula e no espao articular. A aspirao pode ser difcil se o lquido estiver loculado ou for muito viscoso. Se houver uma forte suspeita de infeco e o lquido no puder ser retirado, a articulao deve ser irrigada com soluo estril e reaspirada. Caso a agulha salte do espao, quando a cpsula articular contrai durante a aspirao, esta no deve ser reintroduzida.

Colheita e Manipulao do Lquido Sinovial

Locais de Acesso para a Realizao da Artrocentese


A artrocentese por agulha pode ser realizada em qualquer articulao diartrodial ou espao da bolsa sinovial (bursa). Algumas so mais fceis de abordar que outras, como o ombro, o cotovelo, o punho, a tibiotrsica, a bursa olecraneana e a pr-patelar, enquanto que a puno da coxo-femoral deve ser guiada por radioscopia. As pequenas articulaes como as interfalngicas, as metacarpofalngicas e as trsicas, apresentam maior dificuldade para a entrada das agulhas1.

A artrocentese
O material necessrio para a aspirao do lquido sinovial mnimo: Uma seringa estril de 5 ml para introduo do anestsico; Uma seringa de de 20 ml pode ser necessria para a aspirao de grandes volumes; Uma seringa de 5 ml suficiente para a injeco de corticosterides intra articular ou intra bursa; Uma agulha pequena de 25G 0,5 16 mm adequada para anestesiar a pele e ou para entrar nas pequenas articulaes; Uma agulha maior de 22G 0,7 40 mm suficiente para a aspirao do joelho, tibiotrsica, ombro e punho; a agulha 18G 1,2 50 mm pode ser til quando o lquido muito viscoso. O local da entrada em cada articulao deve ser marcado com a ponta da capa da agulha ou de uma caneta. A rea ser, ento, limpa com lcool e uma soluo anti sptica, como a povidona (Betadine). A pele anestesiada com cloroetano (cloreto de etilo) ou fluormetano spray ou administrado uma injeco intra drmica de lidocana a 1%, criando um boto. Quando a pele estiver totalmente anestesiada, o tecido subcutneo ento

Sempre que possvel, a anlise do lquido sinovial deve ser realizada logo aps a artrocentese. Para evitar problemas da baixa contagem de leuccitos e o risco de m interpretao bordeline de um lquido inflamatrio, pois os leuccitos podem-se agregar e/ ou desintegrar aps duas horas11. A dissoluo dos cristais de pirofosfato de clcio dihidratado pode ocorrer dentro de algumas horas ou poucos dias. Os cristais de monourato de sdio podem diminuir em nmero, alterar o seu formato e a birrefringncia5. Podem formar-se outros cristais, como os de fosfato bsico de clcio e os de oxalato, estes ltimos em consequncia do crescimento bacteriano; cristal de partculas lipdicas com birrefringncia positiva por desintegrao celular e cristais de hematoidina que so formados pela degradao da hemoglobina12. A amostra recolhida na seringa deve ser distribuda em frascos de plstico e estreis. Para avaliar as caractersticas fsicas pela inspeco, deve-se utilizar um frasco de vidro. Para o estudo microbiolgico, uma poro da amostra inoculada directamente num frasco de hemocultura (para aerbios ou anaerbios, quando se justificar), o que aumenta a sensibilidade na deteco de microorganismos13,14; os sistemas comerciais de frascos de hemocultura, por exemplo, BACTEC plus Aerobic/F mdium, aumentam a probabilidade de cultura positiva para aerbios no lquido sinovial, principalmente nos doentes sob antibioticoterapia15; a outra parte, deve ser deixada na seringa, protegida por uma capa plstica, para a realizao da colorao de Gram e, se necessrio, pesquisa de BAAR, cultura para micobactrias e fungos16. A contagem total e diferencial de leuccitos, assim como o estudo citolgico complementar e a pesquisa de cristais, devem ser realizados, o mais precoce possvel, pois os leuccitos podem-se agregar e obscurecer os cristais, a no ser que a amostra seja colocada num frasco heparinizado, com alguns incon-

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venientes do ponto de vista tcnico: no deve se utilizar EDTA que facilita a quelao de ons de clcio e podem dissolver-se cristais; alguns frascos anticoagulantes com heparinato de sdio, que so partculas birrefringentes, podem-se misturar aos cristais do lquido sinovial; se a amostra necessitar ser armazenada por algumas horas, utilizar anticoagulantes que contenham sais de ltio, como o heparinato de ltio, apesar dos cristais de heparinato de ltio simularem os de pirofosfato de clcio desidratado, falseando a anlise17,18.

Caractersticas Macroscpicas do Lquido Sinovial


O volume normal de lquido sinovial presente no joelho, por exemplo, inferior a 3,5 ml. Deve-se, portanto, anotar o volume de lquido aspirado de cada articulao ou estrutura periarticular. O aspecto do lquido tem valor diagnstico. Podem-se registar as seguintes caractersticas: lmpido, opalescente, turvo e purulento. Dieppe quantifica o aspecto da turvao em: 1=clara, 2=turva moderada, 3=muito turva5. Schumacher e Reginato dividem o aspecto em oito categorias e apresentam as patologias relacionadas com cada uma: claro ou no inflamatrio, turvo ou inflamatrio, purulento, hemorrgico, quiloso ou gorduroso, aspecto de giz, cinzento ou escuro e com corpos riciformes e outras partculas19. A transparncia normal do lquido sinovial est diminuda devido ao aumento de leuccitos e presena de cristais, lipdios, fibrina, substncia amilide e corpos riciformes (partculas de fibrina e colgeno, brancas e brilhosas, derivadas das vilosidades sinoviais degeneradas). Todavia, a turvao sugere inflamao, mas no de diagnstico absoluto, pois possvel, no incio da inflamao, que inclui as infeces, a presena de lquido claro. A colorao do lquido varia do amarelo-palha (devido a presena de bilirrubina), a cor natural de um lquido sinovial normal, ao amarelo claro, nos processos inflamatrios. O lquido sptico pode ser amarelo, amarelo-esverdeado ou castanho. A presena de colesterol pode dar uma colorao dourada. O lquido branco ou amarelo-cremoso (aspecto de dentifrcio) deve-se presena de uratos ou cristais de apatita. O xantocrmico, vermelho ou hemorrgico, de acordo com a presena de eritrcitos por artrocentese traumtica ou outras causas de hemartroses20. Lquidos turvos com partculas acastanhadas sugerem Ocronose21 e os de colorao cinza ou preta, presena de partculas plsticas ou de metal proveniente das prteses

articulares. Na histria de traumatismo articular, o lquido dever ser centrifugado, pois uma camada de gordura, se presente e levada ao microscpio, pode conter espculas de medula ssea com clulas lipdicas (fat cells)22. A viscosidade do lquido avaliada ao observar a sua consistncia na passagem da seringa para os tubos de vidro. Dieppe quantifica a viscosidade em 1=muito viscosa, 2=viscosa moderada, 3= aguada (quase gua)5. Viscosidade diminuda sugere inflamao e, o contrrio, ocorre no Hipotiroidismo, Acromeglia e nos lquidos obtidos dos ganglions ou quistos sinoviais na Osteoartrose.

A Contagem dos Leuccitos


Tcnica de Preparao da Amostra e Contagem Global
No se deve centrifugar o lquido, excepo dos

Tabela 3-1. Algumas Patologias que Podem Causar Derrame Articular de Causa no inflamatria19 Acromegalia Amiloidose Necrose assptica Artropatia de Charcot Gota Doena crnica por deposio de cristais de pirofosfato de clcio dihidratado Desmame de corticosterides Sndrome de Ehlers-Danlos Displasia epifisiria Eritema nodoso Doena de Gaucher Hemocromatose Hiperparatiroidismo Osteoartropatia hipertrfica pulmonar Carcinoma matasttico Ocronose Osteoartrose Osteocondrite dissecante Oxalose Doena de Paget Pancreatite Doena falciforme Artrite traumtica Sinovite vilonodular, tumores Doena de Wilson

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Tabela 3-2. Algumas Patologias que Podem Causar Derrame Articular Inflamatrio19 Artrite ps bypass ileal Agamaglobulinemia Espondilite Anquilosante Doena de Behcet Carcinide Doenas do tecido conjuntivo: Policondrite Polimiosite Artrite Reumatide (adulto e juvenil) Esclerose Sistmica Lpus Eritematoso Sistmico Vasculites Artrite infecciosa: Bacteriana (estafiloccica, gonoccica, tuberculosa e outras) Fngica Micoplasmica Parasitica Treponemica Virusal (hepatites, rubola, caxumba, vrus da imunodeficincia adquirida e outras) Leucemias Doena de Lyme Reticulohistiocitose multicntrica Reumatismo palindrmico Polimialgia reumtica Artrite reactiva Salmonella Shigella Yersinia Artrite psoritica Enterite regional Sndroma de Reiter Febre reumtica Sarcoidose Doena do soro Sndroma de Sjgren Endocardite subaguda bacteriana Colite ulcerativa Doena de Wipple

Artrite induzida por cristal Aps injeco intra-articular de corticosterides Apatita Gota Cristais de lpidos Oxalose Pseudogota Sndroma de Stevens-Johnson Eritema nodoso Febre familiar do Mediterrneo Sinovite por corpo estranho Dislipoproteinemias

hemorrgicos e quilosos2. A contagem realizada numa cmara vtrea especfica para contagem de leuccitos, a cmara de Neubauer11,23. Deve-se cobrir a rea central da cmara com uma lamela limpa e, com o auxlio de uma pipeta plstica para contagem de clulas, colocar uma gota de lquido sobre a parte superior e inferior da lamela sem formar bolha de ar. Aguardar alguns segundos para o total preenchimento dos espaos. Com o microscpio ptico comum, localizar, sob a objectiva de 10x, o centro da cmara, e observar os quatro quadrantes laterais. Mudar a objectiva para 40 e iniciar a melhor visualizao de cada um (16 quadrados em cada quadrante). Iniciar a contagem das clulas nos quadrantes e, no final, multiplicar pelo factor 50, sendo o resultado expresso como clulas por mm3. A cmara tambm pode ser utilizada para a contagem de

cristais. Com o auxlio da objectiva de 100, podem-se visualizar detalhes das clulas, como incluses citoplasmticas de partculas como lpidos, fragmentos de cromatina fagocitados, bactrias, cristais e tambm fragmentos de fibrina, cartilagem, partculas de corpo estranho como poeiras, cristais de talco das luvas, cristais de anticoagulantes, vilosidades sinoviais e, mais raramente, cartilagem pigmentada de castanho como na Ocronose22. A presena de um nmero pequeno de eritrcitos comum em todos os derrames articulares e os eritrcitos falciformes so vistos nos doentes portadores da Doena Falciforme ou seu trao24. A contagem automatizada nos aparelhos Colters, pode dar valores erradamente altos na presena de clulas degeneradas (debris), gotas lipdicas ou aglomerados de cristais que so confundidos com clulas.

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Tabela 3-3. Algumas Patologias que Podem Causar Derrame Articular Purulento19 Artrite Sptica Artrite Fngica Gota Doena de Lyme Pseudo gota Artrite Psoritica Sndroma de Reiter Artrite Reumatide Artrite Tuberculosa

Tabela 3-5. Algumas Patologias que Podem Ocasionar Derrame Articular Quiloso19 Filariose Dislipidmias Paniculite associada a doena pancretica Artrite Reumatide Fractura Subcondral Lpus Eritematoso Sistmico (incomum) Infeco Crnica

Tabela 3-4. Causas de Hemartrose19 Artrite sptica Terapia anticoagulante Qualquer inflamao intensa com congesto vascular Fstulas arteriovenosas Artropatia de Charcot ou outra destruio articular intensa Hemangioma Hemofilia ou outro distrbio da coagulao Hemartrose idioptica Metstases Doena mieloproliferativa () Sinovite vilonodular pigmentada Ruptura de aneurisma Escoburto Trombocitopenia Traumatismos com ou sem fracturas Tumores Doena de von Willebrand

Tabela 3-6. Algumas Situaes Clnicas que Podem Ocasionar Derrame Articular com Aspecto de giz19 Doena por depsito de apatita Gota Injeces repetidas de corticosterides intra-articular

Contagem diferencial leucocitria e citologia


A contagem diferencial deve ser realizada sempre e independente do lquido estar classificado como no inflamatrio na contagem global. Na presena de uma contagem baixa de leuccitos, algumas tcnicas so utilizadas para concentrar clulas, como a centrifugao da amostra por 20 minutos numa velocidade de rotao de 800 rpm e posterior colorao do sedimento resuspenso, apesar da recuperao das clulas ser varivel e ocorrer leso das mesmas, o que prejudica, no final, a qualidade da contagem especfica23. A amostra pode ser preparada de duas maneiras, de acordo com o mtodo de colorao que

se pretenda utilizar: fixa ou a fresco. Na fixa, utiliza-se a colorao de Wright com a desvantagem das clulas serem lesadas durante a preparao com alterao da morfologia e, nas amostras no inflamatrias, haver um nmero insuficiente de clulas. Na preparao a fresco colorao supra vital, utiliza-se uma gota da amostra sobre uma lmina, j corada comercialmente (Testsimplets; Boehringer Mannheim Company, Mannheim, Germany), preparada com o acetato de cristal de violeta 2.1 ug/cm2 e o azul de neometileno 1.0 g/cm2; cobre-se, a seguir, com uma lamela que permite a disperso do lquido, com o cuidado de no utilizar um volume maior de lquido e causar formao de bolhas de ar. Esta ltima colorao tem sido descrita como ideal para a visualizao da morfologia celular com resultados mais precisos na contagem diferencial. Schumacher tem-na utilizado na diferenciao celular dos lquidos no inflamatrios e, tambm, para a pesquisa de cristais durante a contagem diferencial23. Permite, tambm, a colorao de clulas tumorais e fragmentos de cartilagem. O estudo morfolgico das clulas do lquido sinovial e, que devem ser contadas, esto divididas em 5 grupos: (1) Polimorfonucleares (PMN): estas tm um dimetro de 8-10 micras e so semelhantes aos polimorfonucleares do sangue perifrico. O citoplasma rosa com grnulos rseo-arroxeado. O ncleo roxo escuro e lobulado. (2) Linfcitos

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(L): estas tm um dimetro de 6-8 micras. O ncleo concntrico, arredondado e roxo escuro com uma cromatina nuclear densa. O citoplasma azul ou azul arroxeado sem grnulos. A relao ncleocitoplasma maior que 1. (3) Moncitos (Mo): estas clulas tm um dimetro de 12-15 micras. O ncleo excntrico, em forma de ferradura e com uma fina cromatina reticular. O citoplasma rseo e granular e contm granulao arroxeada. A relao ncleo-citoplasma comumente menor que 1. (4) Grandes clulas mononucleares fagocticas, macrfagicas ou clulas sinoviais tipo A (Gmo): estas so as maiores do lquido sinovial, tm um dimetro de 15-20 micras. O ncleo excntrico e similar ao ncleo do moncito. O citoplasma rosa azulado e contm granulao arroxeada. A relao ncleo-citoplasma menor que 1. (5) Clulas sinoviais tipo B (CS): estas clulas tm um dimetro de 12-18 micras. O ncleo excntrico, redondo e com uma cromatina reticular. O citoplasma rseo-azulado ou azul (sinovicito basfilo) sem granulaes. A relao ncleo-citoplasma menor que 125. A colorao de Wright realizada com a seguinte tcnica: coloca-se uma gota do lquido sinovial sobre uma lmina e, com uma lamela, desliza-se sobre a lmina, em forma de um esfregao; deixar secar ao ar ambiente; colorir a lmina com o corante de Wright por dois minutos; adicionar tampo com gua destilada at o aparecimento de um brilho metlico; deixar em repouso por dois minutos; lavar com gua corrente e secar ao ar ambiente. Permite a contagem diferencial dos leuccitos, assim como a observao de algumas caractersticas citolgicas que podem auxiliar no diagnstico como a presena de clulas LE (leuccito polimorfonuclear ou moncito contendo grandes ou pequenas incluses de material nuclear fagocitado com cromatina no identificvel) que podem existir no derrame articular de doentes portadores de Lpus Eritematoso Sistmico e, raramente, nos de Artrite Reumatide; ragcitos (clulas fagocticas polimorfonuclerares, monocticas, sinovicitos e, raramente, linfcitos) contendo incluses citoplasmticas (provvel complexos imunes fagocitados), maiores que o normal e facilmente visveis sob microscopia ptica pelo fechamento, quase completo, do condensador e diafragma (contraste de fase), o que d uma colorao verde-ma quelas e que podem estar presentes no derrame articular dos doentes com Artrite Reumatide; clulas de Reiter (moncito gigante fagocitrio de clulas

polimorfonucleares, com visualizao de partculas picnticas no citoplasma) que no so especficos, pois podem estar presentes nos doentes com Artrite Sptica, Artrites Reactivas, Artrite Crnica Juvenil, Artrite Psoritica, Doena de Lyme e Artrite induzida por cristais; fragmentos da medula ssea e, raramente, clulas malignas (metstases para as articulaes)23. Os eosinfilos so raramente encontrados no lquido sinovial. Considera-se eosinofilia no lquido sinovial, quando eles constituem mais de 2% da contagem leucocitria total26. Ropes e Bauer, num estudo de 1.500 amostras de lquidos sinoviais de doentes com vrias doenas, presenciou eosinofilia em somente 13 e Amor e autores encontraram 11 em 4.277 amostras27,28. Podell e colaboradores descreveram um caso de monoartrite, cujo lquido sinovial continha 83% de eosinfilos numa contagem de 10.000 leuccitos sem haver eosinofilia no sangue perifrico e manifestaes sistmicas28. Casos semelhantes foram relatados26,29,31. O predomnio de linfcitos encontrado em alguns doentes com Artrite Reumatide inicial e em outros com a doena j estabelecida, porm sob tratamento apenas com anti inflamatrios no esterides. Pode ser observado em associao com Artrite Tuberculosa e outras infeces crnicas, Artrites Virusais, Artrites no classificadas, Lpus Eritematoso Sistmico e outras colagenoses23. Os moncitos podem ser observados nos doentes com Artrite Virusal, Reaces de hipersensibilidade, Sinovite Transitria no classificada, na Artrite Microcristalina e na Osteoartrose. Apresentam uma particularidade tintorial, isto , coram-se positivamente com o corante negro do Sudo (grnulos intracitoplasmticos negros) o que permite a sua diferenciao das clulas sinoviais derivadas dos fibroblastos. O seu predomnio acentuado nos doentes portadores de Retculo-Histiocitose Multicntrica, onde o dimetro bastante aumentado. Nos derrames quilosos, nalgumas bursites e na Artrite Reumatide, eles aparecem com o citoplasma carregado de gotculas lipdicas23. As clulas neoplsicas, identificadas no lquido sinovial pela colorao de Papanicolau e Wrigth, so encontradas raramente. A maioria dos casos de metstases23. Estas clulas esto agregadas e tm um ncleo mais disformo que as clulas benignas. Dresner encontrou clulas leucmicas no lquido sinovial em um de quatro doentes com Leucemia aguda e sintomas articu-

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Tabela 3-7. Doenas Associadas com Eosinofilia no Lquido Sinovial32 Doenas reumticas Artrite Reumatide Artrite Psoritica Sndrome Hipereosinoflica Artrite Infecciosa Artrite Tuberculosa Doena de Lyme Doena Alrgica com artrite Angioedema Histria de atopia Dermatografismo Urticria Artrite Reactiva por parasitas Ascaris lumbricoides Dracunculus medinensis Enterobius vermicularis Giardia lamblia Loa loa filariasis Strongyloides stercolaris Taenia saginata Trichuris trichiura Derrames hemorrgicos Adenocarcinoma metastizado para a sinvia Protuso acetabular ps irradiao plvica Ps artrografia Ps pneumoartrografia Idioptico

Pesquisa de Cristais
McCarty e Hollander introduziram a microscopia ptica sob luz polarizada, que o mtodo sensvel para a identificao dos cristais de monourato de sdio e de pirofosfato de clcio dihidratado (Ca2P2O2. 2H20) nos lquidos sinoviais dos doentes de Gota e Condrocalcinose (Pseudo gota), respectivamente36. Vrios cristais podem ser encontrados nos lquidos sinoviais. Os mais comuns so os de monourato de sdio e os de pirofosfato de clcio17. Dos cristais de fosfato bsico de clcio tambm presentes, citamos, sobretudo a apatita hidroxiapatita de clcio (Ca5 (PO4) 3. 2H20), a monetita (fosfato diclcico anidro), a brushita (CaHPO4. 2H20), a whitelockite (Ca3PO4) ou fosfato triclcico, a fluorapatita, o fosfato otoclcico (Ca8H2 (PO4) 6. 5H20)37. Os de oxalato de clcio e, mais raramente, os de colesterol, os derivados cortisnicos, os lpidos (cruz de Malta), os cristais de Charcot Leyden, a hematoidina e os de imunoglobulinas38. O material necessrio para se executar a pesquisa dos cristais o seguinte: 1. Pipetas de Pasteur plsticas, 2. Lminas e lamelas de vidro, 3. Microscpio de luz polarizada equipado com polarizador, compensador e analisador39. imprescindvel o cuidado na manipulao da amostra para evitar a sua contaminao com partculas positivamente. O local de trabalho deve estar o mais limpo possvel. As lminas e as lamelas devem ser limpas com etr, a fim de retirar resduos de lipdos, assim como as objectivas do microscpio5. A preparao da lmina inicia-se com a aspirao da amostra com a pipeta de Pasteur, aps o tubo ter sido agitado e invertido algumas vezes para que ocorra a suspenso das partculas. McCarty no v vantagem em centrifugar a amostra, mas Freemont utiliza o depsito, aps a centrifugao, para a realizao da pesquisa de cristais pois defende que melhora a concentrao dos mesmos. A centrifugao pode ocasionar o desaparecimento dos cristais de pirofosfato de clcio, a cristalizao in vitro de brushita e at mesmo do monourato de sdio5-39. Adiciona-se uma gota da amostra sobre a lmina e, sobre esta, a lamela, sem presso e/ou formao de gotculas de ar e, imediatamente, coloca-a sobre a mesa (porta-objecto) do microscpio, a fim de evita a sua

lares33. No se sabe o mecanismo da metastizao do carcinoma para o tecido sinovial; o mais certo que ocorram, primeiro, metstases para o osso periarticular e, secundariamente, envolvimento sinovial. Moutsopoulos e colaboradores descrevem o caso de monoartrite de joelho causada por metstase de um carcinoma da mama e diagnosticado por citologia do lquido sinovial34. Murray e colaboradores descrevem o caso de artrite da esternoclavicular como apresentao de um carcinoma metasttico da mama e cuja citologia do lquido sinovial revelou aglomerados de clulas neoplsicas35. As clulas sinoviais maiores podem colorir-se positivamente com o corante azul da Prssia que especfico para detectar depsitos intracitoplasmticos de ferro. Isto pode ocorrer nos doentes portadores de Hemocromatose, Hemartrose ou Sinovite Pigmentada Vilonodular23.

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Tabela 3-8. Caractersticas Morfolgicas dos Cristais Associados com Artrite36 Tamanho (micras) 2 - 20 2 - 10 Sinais de Birrefringncia Negativa, intensa Positiva, fraca Patologias Associadas Gota Doena por depsito de Pirofosfato de clcio dihidratado Calcificao periarticular, Calcinose, Osteoartrose Oxalose primria ou secundria Tumefaces crnicas na Artrite Reumatide Flare articular ps-injecco iatrognico) Artrites, Bursites Sinovite eosinoflica Mieloma mltiplo, Crioglobulinmia

Cristal Monourato de Sdio Pirofosfato de Clcio Dihidratado Grumos de Apatita Oxalato de Clcio Colesterol Corticosterides de depsito sintticos Cristais lquidos de lipdos Fosfolipase ou Charcot Leyden Imunoglobulinas

Morfologia Agulhas, varetas Bastes, rombide

5 - 20 2 - 10 10 - 80 4 - 15 2-8 17 - 25 3 - 60

Aglomerados redondos, irregulares Bipiramidal Rectangular, paralelos aderidos pelos cantos Varetas, rombides, grumos Cruz de malta Bipiramidal- hexagonal Polimorfas: varetas, poligonal, quadrado

Nenhuma Positiva, intensa ou fraca Negativa ou positiva Positiva intensa ou negativa Positiva intensa Positiva e negativa Positiva e negativa

desidratao, o que pode ocasionar a formao de artefactos pticos que podem ser confundidos com cristais. Lembrar sempre do preparo de duas lminas. O microscpio de luz polarizada difere do microscpio ptico convencional nos seguintes aspectos: 1) contm dois idnticos prismas polarizadores ou filtros o polarizador, que est acoplado entre o condensador (a fonte de luz) e o porta-objecto ou platina e o analizador, inserido num ponto acima das objectivas. 2) o porta-objecto giratrio ou platina rotatria, que permite a rotao num eixo vertical coincidente com o centro do campo focalizado sobre uma partcula. 3) um compensador removvel, inserido entre as objectivas e o analizador. A luz no pode atingir os olhos se estiver entre os dois filtros, uma objecto ou partcula que a desvie, a chamada birrefringncia. Os micros cristais so birrefringentes e vo aparecer, sob estas condies, brilhantes sob um fundo negro, a no ser que se utilize o compensador de filtro vermelho, onde este fundo aparecer rseo. De forma muito esquemtica, pode se dizer que o compensador tem a capacidade de desviar a luz e de seleccionar certos componentes das partculas birrefringentes e isto traduz se de duas maneiras: aqueles que so de birrefringncia positiva ou ne-

gativa. Esta propriedade fsica manifesta se pelo efeito de cores particulares, que so obtidas com relao a posio do eixo do cristal ao do compensador. A direco do compensador, habitualmente situa-se do sudoeste ao nordeste e est indicada por uma marca linear, a letra grega gama, sobre o compensador. Os cristais de birrefringncia negativa, como os de monourato de sdio, aparecem amarelos, se esto alinhados ao eixo do compensador e, azuis, se perpendiculares. O inverso ocorre com os cristais positivamente birrefringentes, como os de pirofosfato de clcio, que so azuis quando paralelos e amarelos, se perpendiculares. O porta-objecto giratrio permite modificar a orientao do cristal de acordo com o eixo do compensador at a extino e mudana da sua cor5,40,41,42,43. A maior dificuldade inicial com a microscopia refere-se com a focalizao da amostra, pois so, algumas vezes, to claras ou transparentes com um nmero diminuto de clulas ou partculas. Utilizar a objectiva de 10x, localizar as bordas das lamelas, reter o foco e varrer a amostra at o encontro de leuccitos, tiras de fibrina e ou cristais39. Os cristais de monourato de sdio tm uma forma habitual de agulhas finas, de extremidades pontiaguda ou romba, de 2 a 20 micras de compri-

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mento e, muito raramente, na forma de pequenas esferas. Apresentam uma forte birrefringncia negativa sob a luz polarizada e a leitura, sobre um fundo negro, facilita sua identificao, pois aparecem na forma de agulhas brilhantes ou estrelas. comum o seu aparecimento extra ou intra celular nos leuccitos polimorfonucleares ou mononucleares e tambm junto dos debris celulares ou fibrina. Tambm podem ser encontrados nos lquidos no inflamatrios. Algumas vezes podem ser de pequeno tamanho e num nmero reduzido, o que deve conduzir a sua pesquisa de forma mais minuciosa e alm dos 10 minutos. No esquecer que estes cristais podem vir associados a bactrias e outros cristais5,36,38,45. Os cristais de pirofosfato de clcio dihidratado aparecem sob duas formas: monoclnica: cubides ou retangulares e na forma triclnica: bastes rombides com ponta romba ou quadrada. Lembrar que quando se identifica um cristal, as caractersticas: forma, tamanho e o sinal ptico (birrefringncia positiva ou negativa) devem ser apontadas, pois alguns cristais de pirofosfato de clcio so, algumas vezes, no-birrefringentes (formas monoclnicas). Apresentam, como caractersticas principais, tamanho pequeno, um brilho fraco entre o cruzamento dos polarizadores (sob o fundo negro), uma colorao plida e uma quase insignificante mudana de cor sob o efeito do compensador (fraca birrefringncia positiva). A pesquisa destes cristais no interior dos leuccitos polimorfonucleares, tem um grande significado clnico, assim como aderidos a fragmentos de fibrina e de cartilagem5,17,38,39,40,47. A apatita um composto mineral do osso, sob a forma de cristais constitudos por clcio e fsforo. Alm do tecido sseo, ela pode ser encontrada, sob condies patolgicas, em trs localizaes principais: Nas inseres tendinosas (periartrite calcificante); Nos tecidos subcutneos (Esclerose Sistmica, Miosite Ossificante, Calcinose Tumoral, Dermatomiosite) Nas articulaes (cpsula articular, lquido sinovial), por exemplo: Sndrome do Ombro de Milwaukee. O chamado reumatismo da apatita, ou doena das calcificaes tendinosas mltiplas, caracteriza-se pelas manifestaes articulares e periarticulares devido a precipitao dos seus cristais. Clinicamente, a maioria dos casos so assin-

tomticos, porm a fagocitose destes microcristais pelos macrfagos, pode desencadear uma crise inflamatria37,38. Os cristais da apatita so muito pequenos para serem visualizados na microscopia ptica. Apresentam-se sob a forma de massas agregadas e no birrefringentes. Numa preparao a fresco, sob microscopia de contraste de fase, pode-se distinguir estes agregados de cristais sob a forma de pequenos corpsculos brilhantes, sem birrefringncia e dimetro de 1 a 5 micras. O corante Vermelho de Alizarina S utilizado para a deteco dos agregados do apatita numa amostra de lquido de sinovial. um corante com propriedades tintoriais para o clcio e no especfico para os cristais do apatita. Os outros cristais clcicos, como os de oxalato e pirofosfato de clcio, tambm so coloridos pelo Vermelho de Alizarina S e no so reconhecidos pela sua morfologia, pois os cristais de pirofosfato de clcio podem ser to pequenos e invisveis individualmente sob microscopia ptica. A colorao depende do pH, da filtrao e do armazenamento (ver detalhes da preparao no apndice). A leitura da preparao, isto , pingar uma gota do corante sobre a amostra do lquido sinovial numa lmina e cobri-la com uma lamela, deve ser feita o mais rpido possvel e dentro de um minuto, pois a mistura pode predispor a formao de precipitados que so indistinguveis dos grumos clcicos coloridos. Os agregados de apatita corados pelo vermelho, aparecem, microscopicamente, como formaes arredondadas, de tamanho variado (2 a 10 micras de dimetro), de colorao vermelho-laranja vivo, que contrasta nitidamente com um halo rseo circundante e o resto da preparao de colorao rosa lils tnue. A observao microscpica ptica convencional feita, inicialmente, com a menor objectiva para estimar o nmero das formaes arredondadas por campo ptico, a seguir, com a maior objectiva, verificar a aparncia detalhada daquelas e o seu tamanho. A contagem varivel, a mdia para uma contagem positiva o encontro de pelo menos um ou mais formaes por campo5,44,45,47,48,49,50. Os cristais de oxalato de clcio, presentes no lquido sinovial dos doentes com insuficincia renal crnica sob dilise no contexto de uma oxalose primria ou secundria a insuficincia renal, apresentam-se, microscopicamente, sob duas formas: a monohidratada ou whewellite a mais frequente, onde os cristais so muito polimorfos e podem assumir o formato de bastonetes e a forma

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dihidratada ou weddelite onde os cristais so piramidais ou em forma de envelopes e com birrefringncia positiva. Encontrados nos lquidos articulares paucicelulares e o seu papel floggeno descrito: podem induzir tenosinovite ou artrite (gota oxlica)51,52. Os cristais de colesterol so raramente encontrados. Presentes em 3 amostras de lquido sinovial numa amostragem de 1.000. Do uma colorao amarelo-palha a leitosa, aspecto turvo e consistncia espessa a semi-slida ao lquido. Microscopicamente, so, mais comumente, extracelulares, tamanho grande (aproximadamente 50 micras), formas rectangulares, planas, de conformao dum envelope e que podem estar empilhados, isto , fortemente aderentes um ao outro, muito birrefringentes e, sob luz polarizada com compensador, adquirem colorao amarela e azul36,45,51,52,53,54. So observados nos lquidos dos doentes portadores de Artrite Reumatide de longa evoluo, erosiva, nodular e fortemente seropositiva; igualmente presentes nas tenossinovites crnicas, nos lquidos das bursites, principalmente nodulares, na poliartrite mutilante (Retculo-Histiocitose Multicntrica e raramente, nas situaes de Espondilite Anquilosante, Osteoartrose e associadas ao cristais de monourato de sdio num tofo gotoso. A origem dos cristais local, tendo os ndulos um papel importante na sua gnese. Tm uma propriedade flogstica mnima, devido ao seu grande tamanho e outras propriedades fsico-qumicas, e so, provavelmente, o resultado de um processo inflamatrio local (excessiva destruio tecidual, hemorragia intra articular com defeituosa remoo dos resduos eritrocitrios) que, propriamente, os agentes desencadeantes do mesmo55,56,57. Os cristais lipdicos na forma de cruz de Malta so lipossomas arrendodados (microesfrulas), fortemente birrefringentes e constitudos por fosfolipdos das membranas celulares provenientes da apoptose e fagocitose. So considerados como patognicos, pois so encontrados intracelularmente. H descrio de casos de artrite aguda por estes lipossomas; a injeco de sangue, intra-articular, em coelhos, desencadeou uma sinovite transitria com a visualizao das incluses de cruz de Malta no lquido sinovial; tambm foram observados nos lquidos hemorrgicos na Sinovite Vilonodular e artrites ps- traumticas. Estes relatos sugerem que tais cristais lquido-lipdicos possam ser derivados da degradao dos eritrcitos12,45,51,52.

Os lbulos lipdicos ou gotculas de gordura podem ser encontrados nos lquidos sinoviais de doentes com histria de traumatismo articular, fractura ssea, traumatismo do menisco ou leso ligamentar grave, necrose assptica ou sinovite aps transplante renal. Apresentam-se, microscopicamente, sob diferentes formas: varetas, agulhas, rectngulos, nas formas de rosetas e estrelas e com forte birrefrngncia dupla o que pode confundir com cristais de monourato de sdio, pirofosfato de clcio dihidratado e colesterol. So constitudos por triglicerdeos, a forma essencial de armazenamento dos lipidos nos adipcitos. Sua presena no lquido sinovial de origem medular ou, mesmo, sinovial. Estes lbulos so libertados da gordura medular aps fractura ou traumatismo articular e podem desencadear um processo inflamatrio com tumefaco articular marcada51,52,54. Os cristais de Charcot-Leyden so grandes cristais birrefringentes, em forma de losango biparamidal, intra ou extra celular. So o resultado da cristalizao intracitoplasmtica da fosfolipase A, uma protena presente nos polimorfonucleares neutrfilos e principalmente eosinfilos. So melhor visualizados nas preparaes a fresco e sob o efeito da microscopia com contraste de fase. So obtidos in vitro pela ruptura dos eosinfilos e encontrados nos tecidos e exsudatos dos doentes com uma variedade de condies associadas a hipereosinofilia, incluindo Sinovite Eosinoflica, Sndroma Hipereosinoflica e Vasculite com eosinofilia. Os doentes com o Sndroma Hipereosinoflica podem ter depsito de cristais de Charcot-Leyden em mltiplos rgos. O papel floggeno discutvel38,52,58,59,60,61. Os cristais de imunoglobulina e crioglobulina podem se cristalizar intracelularmente nas clulas plasmticas dos doentes portadores de Mieloma Mltiplo e Crioglobulinemia. Cristais similares, independentes das clulas plasmticas, podem ser encontrados em diferentes rgos destes doentes, como nos glmerulos, tbulos renais, pulmes, pele, fgado, bao, gnglios linfticos, adrenais, testculos, crnea e articulaes. Estes depsitos podem estar associados com um certo grau de falncia daqueles rgos. Eles podem tambm existir nas coronrias e artrias renais e induzir trombose e enfarto. Depsitos vasculares de imunoglobulina cristalizadas tm sido observados nas leses purpricas e necrticas da pele e, tambm no lquido sinovial e na sinvia dos doentes com crioglobulinmia. So descritos alguns casos de

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Tabela 3-9. Principais Cristais de Corticosterides Sintticos66 Semelhana com com Outros Cristais Pirofosfato de clcio dihidratado, oxalato de clcio Monourato de sdio Monourato de sdio

Cristal Acetato de metilprednisolona Fosfato de dipropionato de betametasona Hexacetonideo de triamcinolona

Forma Pleomrfico, tendncia a formar grumos Varetas 10 a 20 micras Varetas com ponta romba

Tamanho Minsculo <5 micras Curtos <5 micras

Birrefringncia Negativa Negativa Negativa

poliartrite erosiva em que h presena de crioprecipitados sricos e cristais de crioglobulina no lquido sinovial e na sinvia. Estes cristais so de um tamanho que varia dos 3 aos 60 micras de comprimento e de diferentes formas: hexagonal, em forma de diamante, poligonais, rectangulares, rombides ou agulhas e com fraca ou forte birrefringncia; se coram com o corante de Wright36,38,62,63,64. Os cristais de hemoglobina e hematoidina podem ser encontrados, ocasionalmente, no lquido sinovial dos doentes com hemartrose e Sinovite Pigmentada Vilonodular52. Os cristais de hemoglobina so rectangulares, de 10 a 12 micras de comprimento, uma dupla birrefringncia e presentes no interior dos eritrcitos ou extracelular. Estes cristais podem surgir como artefactos, se houver atraso na leitura da amostra, isto , resultantes da degradao celular. Uma alta concentrao proteica e o pH cido, associado a um processo inflamatrio, podem favorecer a formao dos cristais de hemoglobina intra-articular na presena de hemartrose A Hematoidina um pigmento cristalino formado pela degradao da hemoglobina sob uma baixa tenso de oxignio (os eritrcitos so extravasados para o espao tecidual e fagocitados pelos macrofgos e a hemoglobina degradada). Depois da remoo da globina, o ferro se combina com a apoferritina, formando hemossiderina. O porfirnico residual se abre, formando biliverdina, que sob uma baixa tenso de oxignio, resulta na formao de hematoidina cristalina. Provveis cristais de hematoidina tm sido encontrados no lquido sinovial de trs doentes com hemartrose e como cristais de artefactos numa amostra hemorrgica armazenada no frigorfico por 4 semanas. Estes cristais descritos tm, microscopicamente, uma apresentao diversa de vrios tamanhos e formas, sendo a rombide a mais caracterstica,

mas tambm podem ser como agulhas de 2 a 25 micras ou at 100 micras de comprimento ou esferides; tm uma colorao dourada ou amarelo-acastanhado, quando observados com luz ordinria e, sob luz polarizada, mostram uma dupla birrefringncia. A importncia destes cristais de hemoglobina e derivados na induo do processo inflamatrio articular desconhecida, mas o mais correcto, saber reconhec-los e evitar a sua confuso com os outros cristais como os de pirofosfato de clcio dihidratado12. Os cristais de corticosterides de depsito so polimorfos e apresentam uma forte birrefringncia positiva, varivel com o produto utilizado65. Podem persistir na articulao vrias semanas ou at meses aps a infiltrao, sendo que esta reteno ocorre mais quando o produto injectado no tecido periarticular que no interior da articulao. Apresentam propriedade floggena e so capazes de desencadear uma artrite aguda dentro de algumas horas, aps sua administrao, o que se caracteriza por um lquido fortemente inflamatrio (leucocitose), porm estril. Observar, microscopicamente, a presena destes cristais que se apresentam extra ou intracelularmente e que so confundidos, por tcnicos inexperientes, com cristais de monourato de sdio e/ou pirofosfato de clcio dihidratado. Vrios esteres de corticosterides sintticos podem produzir cristais de variados tamanhos, formas e birrefringncia66. Outras partculas associadas com sinovite e que podem ser visualizadas na microscopia so varias. A introduo de partculas no interior das articulaes, bainhas tendinosas, tecido mole periarticular e bem como o uso de partculas metlicas nos implantes articulares, pode desencadear uma sinovite por corpo estranho (monoartrite da mo ou joelho). Preparaes a fresco do lquido sinovial pode evidenciar fragmentos birrefringentes de es-

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pinhos de plantas, de polietileno ou polimetilmetacrilato ou partculas no birrefringentes como fibras de vidro, fragmentos metlicos e silicone. Podem ser facilmente interpretados como artefactos e ignorados pela sua raridade51.

Outros Aspectos a Ter em Conta


Tipo de microscpio.
Para a realizao da anlise citolgica, a microscopia sob contraste de fase til na observao dos elementos intra celulares pela produo de focos de luz e sombras nas margens da clula. O microscpio deve estar equipado com uma fonte de luz Kohler, uma objectiva e um condensador de fase5.

Soluo de Vermelho de Alizarina S


2.0 g de Vermelho de Alizarina S e 100 ml de gua destilada. Ajustar a soluo ao pH 4.1-4.5 ao adicionar hidrxido de amnia, gota a gota, enquanto se agita. A suspenso filtrada atravs de um filtro de 0,22 micras (Millipore S.A.). Conservar a soluo num frasco escuro para evitar fotodecomposio, filtrar sempre que for utilizar e verificar o pH5,45,67.

Corante Negro do Sudo (111) para grnulos lipdicos nos neutrfilos polimorfonucleares e moncitos.
Soluo de etanol a 70% saturada com Negro do Sudo B e deixada para equilibrar por 8 dias. Uma gota de lquido sinovial adicionada sobre uma lmina de vidro e a seguir uma gota do negro do Sudo 111. Depois da mistura, uma lamela colocada sobre esta. Os glbulos lipdicos ir-se-o corar de negro5,68.

A pesquisa da substncia amilide no lquido sinovial


O trabalho de Lakhanpal e colaboradores detectou a presena de substncia amilide no lquido sinovial de 7 doentes portadores de amiloidose primria com atingimento clnico articular, cuja bipsia sinovial era comprovativa da doena. Utilizou-se como grupo controlo 98 doentes que tinham outras formas de artrites. A amostra do lquido sinovial foi centrifugada a 1.000 rpm, por 6 minutos. Preparou-se uma lmina com o sedimento e o corante especfico Vermelho Congo. A observao, sob microscopia de luz polarizada, revelou um material amorfo de birrefringncia verde-ma tpica. O lquido sinovial foi lido sem

o conhecimento do diagnstico e nenhuma substncia amilide foi encontrada nas amostras do grupo controle69. A soluo de Vermelho Congo deve estar saturada em lcool a 0.19%; alcalinizar com 1% de NaOH antes de ser utilizada (100 microlitro de Vermelho Congo + 1 microlitro de NaOH) e filtrar para remover partculas residuais do corante; uma gota do corante adicionada a uma gota do lquido sinovial sobre uma lmina clara e limpa de vidro, aps a mistura, cobrir com uma lamela. A substncia amilide ir aparecer vermelha com a luz ordinria do microscpio e se tornar verde-ma sob o efeito do polarizador45. O atingimento articular tem sido descrito nos doentes com Amiloidose primria e no uma caracterstica da Amiloidose secundria ou familiar69. A artropatia amilide deve ser considerada nos doentes portadores de poliartrite seronegativa quando o diagnstico duvidoso e, particularmente, nos que tm ou j tiveram Sndrome do Tnel Crpico70. A presena de ndulos subcutneos na ausncia do factor reumatide deve alertar para este diagnstico 71. Aproximadamente 5% dos doentes com Mieloma Mltiplo desenvolvem artropatia por depsito de substncia amilide72. Nos doentes portadores de Insuficincia Renal Crnica, sob tratamento dialtico de longa durao, podem desenvolver quadros articulares inflamatrios por depsito de Beta-2 microglobulina que tm caractersticas congoflicas. Esta tcnica de anlise do sedimento do lquido sinovial com colorao directa a fresco simples, sensvel e provavelmente especfica para o diagnstico da artropatia por amilide. Pode substituir a tcnica de inoculao da amostra num bloco de parafina com cortes micromtricos para colorao com o Vermelho Congo73,74.

Corpos Riziformes do Lquido Sinovial.


Os corpos riziformes, originalmente descritos no contexto de Artrite tuberculosa, constituem um grupo heterogneo de partculas semelhantes a fibrina e que podem ser encontrados no lquido sinovial da artrite crnicas, incluindo a tuberculosa, Artrite Piognica, Artrite Crnica Juvenil e Artrite Reumatide. Esta denominao deriva do seu aspecto macroscpico, similar aos gros de arroz polidos75. A maior parte dos corpos riziformes so constitudos por fibrinognio/fibrina e fibronectina, conhecidos como tipo I por Berg e autores. Con-

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tm clulas mononuclares de predomnio macrofgico na aparncia e, na microscopia ultraestrutural, semelhana aos sinovicitos tipo B. Menos frequente, no seu interior, pode haver polimorfonucleares, eritrcitos e linfcitos76. A origem, o mecanismo de formao e significado destes corpos com relao a patologia articular, permanece controverso77. No trabalho de Glvez e colaboradores que estudaram, microscopicamente, 306 sedimentos do lquido sinovial de 216 doentes com variadas artropatias agudas e crnicas, encontraram corpos riziformes em 53 (17.3%) das amostras estudadas, e destas, 45 (84.9%) eram de doentes com Artrite Reumatide num total de 129 amostras (34,9%). A maior parte destes era composta por material fibrinoso, parcial ou totalmente, hialinizado e no interior, havia um predomnio de clulas mononucleares com o aspecto macrofgico e, menos frequentemente, reas de fibrose. Os resultados sugeriram que os corpos riziformes so partculas de fibrina derivadas do acmulo de clulas no lquido sinovial inflamatrio na forma de uma malha densa78.
Endereo para correspondncia:
Rua da Escola, Lote 2 A, Esquerdo 3515-125 Abraveses Viseu E-mail: rui.melo.3@netvisao.pt

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