ANALISIS DE DETERMINANTES PARA LA IMPLEMENTACIÓN DE

ESTRATEGIAS EN EL CONTROL Y PREVENCION DE DEFICIENCIAS DE

MICRONUTRIENTES ESENCIALMENTE HIERRO EN PAISES
LATINOAMERICANOS.

OBJETIVO GENERAL.

Conocer las determinantes que intervienen en la instauración de las

estrategias de control y prevención de deficiencias de micronutrientes
esencialmente hierro en países latinoamericanos.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

1. Determinar las causas que intervienen en la selección de las estrategias

de control y prevención de deficiencia de micronutrientes en países
latinoamericanos.

2. Establecer las diferencias entre los modelos a seguir en cada uno de los
países latinoamericanos

3. Analizar las características de cada uno de los países en los cuales son
implementadas las estrategias.
INTRODUCCION

El hambre, la desnutrición y las deficiencias de micronutrientes son problemas

de gran magnitud en los países en desarrollo por el alto impacto que ocasionan
sobre la salud y el bienestar de la población, especialmente en los grupos de
más bajos ingresos y condiciones vulnerables. (1)

América Latina y el Caribe (ALC) es la región más desigual del mundo con
disparidades sociales, étnico-culturales, económicas y geográficas
significativas entre las subregiones y dentro de los países. Desigualdad,
pobreza y desnutrición convergen en una situación socioeconómica diversa y
compleja donde los niños menores de dos años de edad y las mujeres
embarazadas son los grupos más vulnerables. La desnutrición crónica y los
desórdenes por deficiencias de micronutrientes son los problemas nutricionales
más graves. (1) Esta situación es semejante en Colombia donde persisten
factores políticos, sociales y económicos que condicionan la prevalencia de
estos problemas. La marginalidad social de millones de personas que viven en
pobreza extrema, las hace altamente vulnerables a la desnutrición y la
enfermedad por la limitada accesibilidad a una dieta adecuada y a servicios
eficientes de salud (2)

Con el fin de aminorar la cifra de casos de deficiencia de hierro y de anemia, la

OPS/OMS recomienda que los países pongan en ejecución, en forma paralela,
un conjunto de intervenciones cuyo impacto sea en el corto, el mediano y el
largo plazo. Esta propuesta parte de un enfoque integral tanto del problema de
las anemias como de su solución, y su ejecución exige la participación del
sector salud y de otros sectores públicos y privados en sus campos respectivos
de acción. (3) Estas intervenciones se resumen en la fortificación de un
alimento de consumo masivo, de bajo costo y disponible en el mercado, la
entrega de suplementos con hierro a mujeres embarazadas y a niños menores
de 12 años y la Diversificación de la dieta. Estas tres intervenciones deben ir
acompañadas de actividades de promoción a través de los medios de
comunicación, vigilancia epidemiológica y sistemas de garantía de calidad,
para hacer un seguimiento del programa y medir el impacto. (4)

Sin embargo, desde el punto de vista preventivo nutricional y de promoción de

la salud, la estrategia de fortificación de alimentos de consumo habitual y la
suplementación de nutrientes específicos que son deficitarios en la población,
constituye un método eficaz y de bajo costo para mejorar la nutrición y corregir
las deficiencias de micronutriente.
En la suplementaciòn con hierro se obtiene resultados significativos en forma
más rápida y representativa en comparación a las intervenciones de
fortificación y diversificación de la dieta, los cuales requieren de un proceso
más prolongado para evidenciar su efecto. La suplementación en la actualidad
es una medida necesaria, dado que a pesar de la intensa acción desarrollada
en torno a la promoción de patrones alimentarios saludables la población no
tiene un consumo suficiente de alimentos fuentes de hierro.

Actualmente, la Secretaría Distrital de Salud, a través de la resolución 412 del

2000 incluye el esquema de suplementación con calcio, hierro , acido fólico con
el propósito de disminuir la prevalencia de déficit en la población vulnerable y
prevenir la anemia en mujeres gestantes, madres lactantes y contribuir al
mejoramiento de la calidad de vida de la población del Distrito Capital, y por
medio de la resolución distrital 0657 del 98 reglamenta la disposición gratuita
de hierro a todos los niños menores de 12 años adoptando así las
recomendaciones establecidas por la Organización Mundial de la Salud
respecto al esquema mínimo para el suministro de micronutrientes: hierro y
ácido fólico en mujeres gestantes y lactantes y de hierro en la población menor
de 12 años de Bogotá, D.C. Siendo de obligatorio cumplimiento por las
Empresas Promotoras de Salud (EPS), Administradoras del Régimen
Subsidiado (ARS), entidades adaptadas e Instituciones Prestadoras de
Servicios de Salud (IPS) Públicas y Privada, que a cualquier titulo reciben
recursos del Estado.(5)

La Fortificación por medio de la resolución 1944 de 1996 establece el

agregado de uno o más nutrientes a los alimentos con el objetivo de aumentar
el nivel de consumo de tales nutrientes a fin de mejorar el estado nutricional de
una población determinada. El papel primario de la fortificación es la
prevención de la deficiencia. Sin embargo, en el mediano plazo, la fortificación
puede llevar a la eliminación y el control de la deficiencia y sus consecuencias.

Esta estrategia puede usarse para:

• corregir una deficiencia demostrada en la población

• mejorar la calidad nutricional de los alimentos procesados, sobre todo cuando

son la fuente principal en una determinada etapa como el caso de las fórmulas
infantiles.

• restaurar aquellos nutrientes inicialmente presentes en un alimento que se

pierden por el procesamiento restauración, como es el caso de las harinas, en
las que se pierden los nutrientes presentes en la cáscara de los cereales.

La fortificación es considerada la estrategia más sustentable, eficiente y con

mejor relación costo-beneficio
La diversidad de la dieta es el factor de riesgo básico asociado con la
deficiencia de hierro en la baja concentración y/o biodisponibilidad. Dada una
dieta de características más o menos uniformes, aquellos individuos o grupos
poblacionales que presenten mayores requerimientos desarrollarán la
deficiencia.

El hierro está presente en los alimentos en dos formas: hierro heme y hierro no-
heme. El hierro heme existe en las carnes de todo tipo (y en la sangre. Más del
20% del hierro heme presente en el alimento es absorbido y este proceso no
resulta alterado por la presencia de factores facilitadores o inhibidores de la
absorción.

El hierro no-heme –o inorgánico– comprende el hierro presente en los

vegetales, y en otros alimentos de origen animal como la leche y el huevo. La
absorción promedio de este tipo de hierro es mucho menor (del 1% al 8%) y
altamente variable, dependiendo de la presencia en la misma comida de
factores facilitadores o inhibidores de la absorción.

El hierro de la leche materna constituye una excepción, dado que su absorción

ha sido estimada en alrededor del 50%, si bien su concentración es tan baja
como en la leche de vaca.

Los más importantes entre los factores facilitadores de la absorción de hierro

son la vitamina C, otros ácidos orgánicos (cítrico, málico, tartárico, etc.), y el
"factor cárneo", es decir, la presencia de tejidos animales de cualquier especie
en la misma comida.

Los factores inhibidores más importantes son: los taninos presentes en el té y

el mate, los fitatos (salvado de cereales),los fosfatos (yema de huevo,
gaseosas), y el exceso de calcio.(6)
JUSTIFICACIÓN

El hierro es uno de los minerales más importantes a nivel orgánico, ya que

participa en varias funciones que resultan tanto de sus propiedades físicas
como químicas, siendo una de las mas centrales su capacidad de participación
en las relaciones de oxidación y reducción, en el transporte respiratorio de
oxigeno y dióxido de carbono y es parte activa de enzimas que participan en el
proceso de respiración celular.

La deficiencia de hierro es debida principalmente a una ingesta que no suple

las necesidades de los individuos y conduce en primer lugar a una disminución
de las reservas de este mineral, seguida por una reducción de la eritropoyesis
lo que genera un descenso de las concentraciones de hemoglobina (anemia) y
la reducción del transporte de oxígeno a las células. Esta deficiencia se ve con
más frecuencia en la primera década de la vida, porque en este período ocurre
el crecimiento de masa corporal, el desarrollo y la diferenciación del cerebro a
su máxima velocidad, lo que impone un aumento de los requerimientos de
hierro, sumado a la baja ingesta por la mayoría de los infantes. Como resultado
de la carencia de hierro, ocurre una reducción en la capacidad de aprendizaje,
de trabajo y un incremento en la susceptibilidad de infecciones (7)

El Plan de Acción para la Nutrición adoptado por los países participantes en la

CIN (1992), reconoce la urgencia del problema y recomienda a los gobiernos
definir metas, establecer prioridades y normas, regular la legislación y controlar
y promover la investigación, educación y colaboración alrededor de la
deficiencia de micronutrientes. En Colombia dentro de las medidas y políticas
en salud pública orientadas a prevenir y controlar la carencia de
micronutrientes en niños, niñas, adolescentes, mujeres en edad fértil y
gestantes, se establecen tres estrategias 1) Suplementación con
micronutrientes 2) Fortificación de alimentos y 3) Diversificación de la dieta, las
cuales tienen efectos a corto, mediano y largo plazo respectivamente. Junto a
estas estrategias se deben articular los componentes de educación,
investigación, vigilancia, seguimiento y control de las acciones que componen
cada intervención. (5)

Tanto la suplementación como la fortificación de alimentos tienen ventajas y

desventajas que dependen de las propiedades fisicoquímicas y biológicas del
nutriente a utilizar, y las características y costumbres de la población. Para
elegir una de estas estrategias se deben tener en cuenta las causas
particulares que operan sobre los grupos de población de mayor riesgo, la
prevalencia de anemia en cada grupo y los períodos críticos en que la
deficiencia de hierro puede producir consecuencias funcionales importantes.
Con base en esto se realizara el análisis de las determinantes que influencian
la toma de decisiones en la implementación de las estrategias ya descritas en
el control y prevención de deficiencias de micronutrientes esencialmente hierro
en países latinoamericanos.(6)
IDENTIFICACIÓN DEL PROBLEMA

La malnutrición como resultado de dietas inadecuadas y exceso en el consumo

calórico, es un problema creciente que se asocia con el sedentarismo, el
exceso de peso y la obesidad y constituye un importante factor de riesgo en la
incidencia de enfermedades crónicas no transmisibles, como la hipertensión
arterial, la enfermedad coronaria, los accidentes cerebro vasculares, la
diabetes de comienzo tardío y algunas enfermedades neoplásicas y
degenerativas. Se puede decir que Colombia se encuentra en una etapa de
transición nutricional donde se presentan simultáneamente problemas de salud
asociados con déficit nutricional y los que se relacionan con exceso en el
consumo calórico como son las enfermedades crónicas no transmisibles.(7)

Las deficiencias de micronutrientes (vitaminas y minerales) son una parte

importante, aunque no aislada, del más amplio y serio problema del hambre
crónica y la desnutrición, que afecta a un número muy elevado de madres y
niños en áreas rurales y zonas marginales de las grandes ciudades en rápido
crecimiento.

Diversos estudios muestran que como respuesta a los cambios en la estructura

de la dieta, amplios segmentos de la población aún en países industrializados,
no están consumiendo las recomendaciones de varios micronutrientes. El
consumo de carbohidratos complejos, frutas y verduras ha disminuido al
tiempo que ha aumentando el consumo de grasa y azúcares simples.

Las deficiencias descritas en países de altos ingresos incluyen entre otros las
de folato, vitamina A, tiamina, vitamina C, hierro, calcio, yodo y zinc. Un patrón
similar se presenta en países en desarrollo en donde el hambre, la desnutrición
y la deficiencia de micronutrientes son un problema de orden público que
genera un alto impacto en el deterioro del estado de salud de los grupos
poblacionales en condiciones socioeconómicas marginales que les impide
tener acceso a una dieta adecuada y servicios básicos en salud.

La deficiencia de hierro es la más prevalente y la principal causa de anemias

nutricionales que afecta al 2.5 mil millones de personas en el mundo. El 59.1%
de la población del mundo es afectada por anemia ferropenica, aunque es mas
prevalente en países en desarrollo en donde el 28% de los hombres y casi el
50% entre mujeres y niños son afectados , también en los países
industrializados un 8% de la población padece anemia.

En América Latina y el Caribe afecta a 77 millones de mujeres y niños, entre

estos 6 millones de lactantes, 13 millones de preescolares, 31 millones en edad
escolar, 23 millones de mujeres en edad reproductiva y 4 millones en
gestación.(6)

Los resultados de la Encuesta Nacional de Situación Nutricional de 2005

(ENSIN) evidenciaron que en Bogotá, el 36.3% de los niños de 1 a 4 años tiene
anemia siendo más alta que la prevalencia nacional que alcanza una cifra del
33.2%; para determinar dichas cifras fueron tomados los niveles de
hemoglobina menores de 11 g / dl; El D.C es la segunda región más afectada
después de la Atlántica y con respecto a otros países Colombia ocupa el
segundo lugar después de Perú. En comparación la zona rural tiene un nivel
mayor en cuanto a la prevalencia de anemia de 39.1 % sobre 30.8 % de la
zona urbana en dicho grupo de edad. Con respecto a la deficiencia de vitamina
A la prevalencia de déficit para Bogotá es del 2.2% en los niños y niñas
menores de 4 años. El análisis de la ingesta dietética de la población de 0 a 64
años de edad reporta un déficit en el consumo de vitamina A del 21.2%,
vitamina C del 24.3%, calcio 80.7% y zinc del 52.7%. Dentro de los resultados
de la encuesta se puede evidenciar ingesta de alimentos fuentes de vitaminas y
minerales, siendo critico el insuficiente consumo de hierro ante la baja ingesta
de carnes y derivados.(2)

ANEMIA POR GRUPOS DE EDAD

50
%
44,7
37,6
40

33,2 32,8
30

20

10

0
Niños de 1-4 años Niños de 5-12 M ujere s 13-49 Gestantes 13-49
años años años

ENSIN 2005

ANEMIA POR AREAS Y POR GRUPOS DE EDAD

% 60
Urbano Rural
50
44,2 44,3 45,8
39,1
40
34,9
30,8 33,2
30,9
30

20

10

0
1-4 años 5-12 años Mujeres 13- 49 Gestantes
años

ENSIN 2005
La malnutrición de micronutrientes en Colombia sin ser altamente prevalente, sí
representa un serio riesgo para la nutrición y la salud de los grupos
vulnerables, sobre todo en los estratos de bajos ingresos.

Las deficiencias de hierro y vitamina A afectan de manera especial a niños,

adolescentes, mujeres en edad reproductiva y ancianos. Son más frecuentes
en las áreas rurales y en las regiones atlántica y pacífica.

La anemia por deficiencia de hierro es un problema de gran importancia

epidemiológica abordado por las tres estrategias establecidas con el fin de
contrarrestar los efectos que esta produce especialmente el grupos
vulnerables, sobre todo en menores de 12 años, ya que varios estudios han
demostrado la susceptibilidad a infecciones y el desarrollo intelectual y
conductual durante las primeras fases del ciclo vital, donde se ha demostrado
que luego de realizar la estrategia de suplementaciòn de este micronutriente
esencial se obtienen resultados significativos en forma más rápida y
representativa en comparación a las intervenciones de fortificación y
diversificación de la dieta.(8)
MARCO TEORICO

El hierro es el micronutriente mejor investigado y más conocido por ser esencial

para la vida y la salud del ser humano. Es el cuarto mineral más abundante de
la corteza terrestre y en el organismo se encuentra permanentemente
cambiante de la forma de ferroso (2+) a férrico (3+). La investigación sobre el
estado nutricional del hierro se ha hecho más simple gracias a la relativa
facilidad para obtener muestras de sangre. La deficiencia de hierro es la
carencia nutricional mas frecuente en los países en desarrollo y la principal
deficiencia de micronutrientes en los países desarrollados.

El hierro es un oligoelemento esencial para la vida, cuya deficiencia puede

producir eritropoyesis defectuosa y anemia. Según se estima, más de 500
millones de personas en el mundo, sufren de anemia por deficiencia de este
mineral en la dieta.

FUNCIONES

Las funciones del hierro resultan de sus propiedades físico-químicas,

principalmente de su capacidad para participar como cofactor en las reacciones
de oxido – reducción. El hierro es un componente esencial de las proteínas
involucradas en el transporte de oxígeno, además es necesario para la
regulación del crecimiento y la diferenciación celular. Su deficiencia reduce la
cantidad de oxigeno liberado a las células, lo que produce fatiga, reduce el
desempeño y disminuye la inmunidad.

La hemoglobina es una proteína heme que contiene hierro, que posee la

capacidad de combinarse de manera débil y reversible con el oxigeno. La
hemoglobina se encarga de combinarse por diferencia de presiones con el
oxigeno para transportarlo a todos los tejidos y recoger el dióxido de carbono.
La mioglobia, otra proteína heme, también sirve como reservorio de oxigeno en
el músculo.

Las enzimas que contienen hierro actúan en la cadena respiratoria en la

transferencia de electrones y el depósito de energía a través de alternar la
oxidación y reducción del hierro. Aunque estas enzimas vitales representan
solo una pequeña parte de hierro, una caída en su concentración celular puede
tener efectos muy variables. (9)

La ingesta de hierro es necesaria para el funcionamiento normal del sistema

inmunológico, tanto la sobrecarga como la deficiencia resulta en cambios en su
respuesta. Es así como, un exceso puede acarrear un riesgo aumentado de
infección debido a que las bacterias requieren hierro y una deficiencia reduce
las concentraciones de linfocitos T circulantes alterando la respuesta
mitogénica. El hierro es crítico en la función normal cerebral en todas las
edades, participa en la función y síntesis de neurotransmisores y
probablemente de mielina. Los efectos a largo plazo de la anemia por
deficiencia de hierro temprana en niños pude ser latente por años. Se ha
demostrado que los niños con deficiencia de hierro tienen un menor
desempeño escolar, la competencia sensoriomotriz, la atención, el aprendizaje
y la memoria.

METABOLISMO DEL HIERRO

El contenido corporal total promedio de hierro es de 4.0 g. en el hombre y 2.5 g.

en la mujer. Los compuestos que contienen hierro en el organismo se pueden
dividir en dos categorías: funcionales (los que desempeñan una función
metabólica o enzimática y de almacenamiento (utilizados para el
almacenamiento y el transporte de hiero). Alrededor de 2/3 del hierro corporal
total es funcional, la mayor parte corresponde a la hemoglobina constituyendo
alrededor del 15% del hierro funcional. Habitualmente se considera que la
deficiencia de hierro es producto de la deficiencia del mineral, que no alcanza a
cubrir las necesidades de hierro funcional cuando el depósito se ha agotado.

Tres son los principales factores que afectan al equilibrio y al metabolismo del
hierro: la ingesta, los depósitos y la pérdida. Los determinantes de la ingesta
son la cantidad y la biodisponibilidad de hierro en la dieta y la capacidad para
absorberlo. La característica inusual del metabolismo del hierro es que su
absorción en le tracto gastrointestinal es el mecanismo regulador primario del
equilibrio. La cantidad de hierro absorbido de los alimentos varia entre <1% y
>50%. El porcentaje absorbido depende del tipo de alimento y de interacción
entre este y los mecanismos reguladores ubicados en la mucosa intestinal que
reflejan la necesidad fisiológica del hierro del organismo. (10)

El hierro es un elemento esencial para la vida, puesto que participa

prácticamente en todos los procesos de oxidorreducción. Lo podemos hallar
formando parte esencial de las enzimas del ciclo de Krebs, en la respiración
celular y como transportador de electrones en los citocromos, además presente
en numerosas enzimas involucradas en el mantenimiento de la integridad
celular.
Su elevado potencial redox, junto a su facilidad para promover la formación de
compuestos tóxicos altamente reactivos, determina que el metabolismo de
hierro sea controlado por un potente sistema regulador.

Esquema Nº 1. Ciclo del hierro en el hombre

ABSORCIÓN

En un individuo normal, las necesidades diarias de hierro son muy bajas en

comparación con el hierro circulante, por lo que solo se absorbe una pequeña
porción del total ingerido. Esta proporción depende de factores intrínsecos y
extrínsecos del individuo. Dentro de los primeros se encuentra el sexo, la edad,
las características genéticas, la etapa de desarrollo, la flora intestinal, el estado
fisiológico y nutricional y de salud en general, tiempo de tránsito del hierro, pH
gastrointestinal y la capacidad individual de adaptación a los cambios en el
aporte del nutriente.

La absorción depende en primer lugar del tipo de compuesto de hierro

presente en la dieta, en dependencia de lo cual van ha existir 2 formas
diferentes de absorción: la del hierro Hem y la de hierro no Hem o inorgánico.
(11)

El hierro Hemo y el hierro no Hemo se absorben por mecanismos diferentes. El

hierro no Hemo consiste principalmente en las sales de hierro; se encuentra
especialmente en los alimentos de origen vegetal, los productos lácteos y los
alimentos fortificados con hierro. Representan la mayor parte del hierro
alimentario y su absorción depende en gran medida de su solubilidad en la
parte alta del intestino delgado, que a su vez, se relaciona con el contenido
total de la comida a ese nivel. En general, la absorción de hierro no Hemo
depende de sustancias contenidas en la misma comida que favorecen o
inhiben la solubilidad. Así mismo si todos los factores se mantienen constantes,
cuanto mayor es el contenido de hierro no Hemo, menor será la eficiencia de la
absorción.

El hierro Hemo proviene esencialmente de la hemoglobina y la mioglobina

contenidas en las carnes rojas, las aves y el pescado. Aunque el hierro Hemo
representa una menor proporción del hierro alimentario que el no Hemo, su
absorción es de dos a tres veces mejor que este y depende menos de otros
constituyentes de la dieta, como los inhibidores de la absorción.

Varios factores estimulan o inhiben la absorción del hierro no hemo. El

estimulante mas conocido es la vitamina C (ácido ascórbico) y sus inhibidores
son el salvado y el ácido fítico (presente en los cereales integrales no
procesados).

Las células de la mucosa del intestino delgado regulan el ingreso del hierro al
organismo, pero además los depósitos de hierro corporales de hierro y el
estado hematológico, reflejado por el nivel de hemoglobina, son fuertes
determinantes de la captación intestinal. Las personas con deficiencia y las que
padecen anemia absorben mayores cantidades de hierro no hemo de la dieta
que las personas no anémicas y con amplios depósitos del metal. (12)

BIODISPONIBILIDAD DEL HIERRO

Para el hierro no hem su disponibilidad en el tracto digestivo depende de

factores como el pH ácido del estómago, la vitamina C, las carnes, la cisterna,
y ácidos láctico, cítrico y ascórbico que favorecen su absorción. Azúcares como
el sorbitol y la fructuosa, aminoácidos como la cisteìna, lisina e histidina ayudan
a estabilizar el hierro en su forma ferrosa soluble, mas absorbible. Por el
contrario, otros componentes de la dieta dificultan su absorción, como
carbonatos, oxalatos, fitatos, fosfatos, taninos, polifenoles, algunas proteinas
como albuminas y proteasas, la yema del huevo, algunos nutrientes
inorganicos: Ca, Mn, Cu, Cd y la fibra, aunque esta por si sola no tiene
capacidad inhibidora. El hierro se absorbe principalmente en el duodeno y en la
porcion inicial del yeyuno. Estos compuestos mantienen la forma frrica (poco
soluble), formando complejos insolubles a tal punto que solo es absorbido un
porcentaje no mayor al 10%,
El hierro hem no afecta su absorción por inhibidores o pontenciadores,ni
tampoco depende de factores intestinales o dietarios; absorbiendose con
mayor facilidad y en forma constante, excepto el calcio que en circunstancias
muy especiales puede afectar la absorción del hierro hemico ingerido hasta en
una tercera parte. (13)

DISTRIBUCIÒN CORPORAL

Cuando el hierro se absorbe en el intestino delgado, se combina en el plasma

sanguineo con la Apotransferrina, una globulina beta, para cederla a la
transferrina que se encuentra circulando en el plasma. El hierro se une
débilmente a transferrina y, en consecuencia, se puede liberar a cualquier
celula tisular en cualquier punto del cuerpo. El exceso de hierro de las sangre
se deposita en todas las celulas del organismo, pero en especial en los
hapatocitos y en menor medida en la medula osea. Dentro del citoplasma de la
celula receptora, el hierro se combina sobre todo con una proteina, la
apoferritina y se forma la ferritina.
El cuerpo de un hombre adulto contiene cerca de 50 mg Fe/kg de peso,
mientras que el de una mujer 35 mg Fe/kg. El hiero se encuentra repartido en
tres compartimentos, de los cuales la masa de eritrocitos contiene el 65% en
forma de hemoglobina, un 22% en el hierro de depósito como ferritina y
hemosiderina y la fracción restante en la mioglobina. Una pequeña reserva del
3% hacer parte de los sistemas citocromos y enzimáticos. El hierro almacenado
puede agotarse casi por completo antes de que se produzca una anemia por
deficiencia de hierro. Su función es actuar como un reservorio para cubrir las
necesidades celulares, en especial para la síntesis de hemoglobina. (12).

EXCRECION

La capacidad de excreción del hierro de organismo es muy limitada. La perdida

de este mineral se presenta en la materia fecal a través de la mucosa intestinal,
en la bilis, por vía urinaria y por descamación cutánea. Las mujeres en edad
fértil están expuestas a una depleción adicional de hierro a través de las
perdidas menstruales que incrementan la excreción de hierro.

Se plantea que los lactantes y niños presentan pérdidas gastrointestinales

mayores a las de un adulto con un promedio de 2 mg/dìa en los lactantes y de
5 mg/dia en los niños de 6 a 11 años de edad. Otra causa importante es la
infestación por parásitos.(11)
NECESIDADES DE HIERRO EN GRUPOS DE RIESGO:

Los requerimientos de hierro en cada etapa de la vida están determinados por

los cambios fisiológicos a que se enfrenta el organismo durante se desarrollo.
Al nacer, el niño sustituye el suministro de hierro seguro aportado por la
placenta por uno mas variable y con frecuencia insuficiente proveniente de los
alimentos. Durante el primer año de vida el niño crece rápidamente, como
resultado de lo cual al cumplir el año, debe haber duplicado su peso y
duplicado su hierro corporal.

Durante la infancia, las necesidades de hierro para el crecimiento son menores,

alrededor de 10 mg/día, pero continúan siendo elevadas en términos de ingesta
relativa, cuando se comparan con las del adulto, por lo que no desaparece el
riesgo de desarrollar una deficiencia de hierro. En este período es importante
evitar los malos hábitos dietéticos que limitan la ingesta de hierro o alteran su
biodisponibilidad.49

En la adolescencia se produce nuevamente un incremento de las demandas de

hierro, como consecuencia del crecimiento acelerado. Durante el desarrollo
púbera un adolescente aumenta unos 10 kg de peso, que debe acompañarse
de un incremento de unos 300 mg de su hierro corporal para lograr mantener
constante su hemoglobina, que en este período aumenta a razón de 50-100
g/L/ requiere alrededor de 350 mg de hierro por año durante el pico de
crecimiento de la pubertad. (11).

En las mujeres en edad fértil los requerimientos son similares a los de la

adolescente, fundamentalmente debido a las pérdidas menstruales. Estos
requerimientos pueden verse aumentados por el uso de dispositivos
intrauterinos, que provocan aumentos imperceptibles de las pérdidas, unido en
ocasiones a una dieta inadecuada; los embarazos y la lactancia pueden
agravar la situación.

Las deficiencias de hierro se pueden incrementar por el uso prolongado de

anticonceptivos orales, aspirina, antiácidos, antiinflamatorios, anticoagulantes y
esteroides. Adicionalmente, enfermedades del tracto gastrointestinal (TGI) o
ginecológicas, tales como la fibrosis, aumentan el riesgo debido a la
incapacidad que ocasionan al absorberlo eficientemente o simplemente
incrementan las necesidades del organismo

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

La hemoglobina en los eritrocitos es necesaria para movilizar el oxígeno.

Muchos de los síntomas y signos de la anemia resultan de una reducción en la
capacidad de la sangre para el transporte de oxígeno. Los síntomas y signos
son:
cansancio, fatiga y laxitud;

sofocación inclusive después de ejercicio moderado;

mareo y/o dolor de cabeza;

palpitaciones, la persona se queja de sentir sus latidos cardíacos;

palidez de las membranas mucosas y debajo de las uñas;

edema (en casos crónicos graves).

Estos síntomas y signos no corresponden tan sólo a la anemia por carencia de

hierro, sino que son semejantes en casi todas las formas de anemia. Muchos
se dan también en otras enfermedades y, por lo tanto, no son específicos de la
anemia. Debido a que ninguno de los síntomas parece grave, dramático o que
ponga en peligro la vida, por lo menos en las primeras etapas de la anemia,
existe la tendencia a ignorar la enfermedad.

INDICADORES DE DEFICIENCIA DE HIERRO

HEMOGLOBINA:

La hemoglobina es una proteína de los glóbulos rojos que contiene

hierro, la cual trasporta el oxígeno de los pulmones a las células de todo el
cuerpo.

Se mide mediante la determinación de su concentración sérica. La

concentración de hemoglobina se puede ver afectada por diversos factores
como son: sexo, edad, gestación, altitud, etnia y el hábito de fumar, entre otros.

La determinación de hemoglobina es el método utilizado con más

frecuencia para la detección de anemia tanto en el ámbito clínico como
poblacional. Debido a que la mayoría de las anemias en los niños y las mujeres
en edad fértil están relacionadas con la deficiencia de hierro,

La hemoglobina junto con el hematocrito son los indicadores

hematológicos más utilizados para la detección de anemia ferropénica. Una
concentración baja de hemoglobina por lo general se asocia con la hipocromía,
característica de la deficiencia de hierro. Sin embargo la medición de su
concentración no es apropiada en si misma para el diagnóstico de anemia por
deficiencia de hierro por que solo se refleja en una fase tardía de la
enfermedad. El hematocrito proporciona información similar a la de la
concentración de hemoglobina y también posee una baja sensibilidad pues
disminuye también hasta la presencia de anemia. ( Casanueva E, Kaufer M,
1.995).

Para medir los niveles de hemoglobina se utilizan muchos métodos que varían
desde simples pruebas colorimétricas hasta técnicas más avanzadas, donde se
necesita un laboratorio adecuado. En el terreno se pueden utilizar algunos
colorímetros portátiles modernos; son simples de usar y proporcionan datos
bastante correctos. En los laboratorios de hospitales medianos, a menudo se
utiliza el método de la cianametahemoglobina, que es exacto y se puede
emplear en el campo para analizar la sangre que se toma con una punción del
dedo

Criterios sugeridos para el diagnóstico de anemia según niveles de

hemoglobina (Hb) y hematocrito (Ht)

Sujeto Hb por debajo (g/dl) Ht por debajo (%)

Varón adulto 13 42

Mujer adulta (no embarazada) 12 36

Mujer embarazada 11 30

Niño de 6 meses a 6 años 11 32

Niño de 6 a 14 años 12 32

FERRITINA SÉRICA:

Permite determinar la reserva corporal de hierro y es el único indicador del

estado de nutrición del mismo que puede reflejar un estado de deficiencia, de
normalidad o exceso. Se altera en la etapa inicial de la deficiencia de hierro
antes de que ocurran los cambios reconocidos en el hierro sérico y en la
capacidad total de fijación; por lo anterior, constituye un indicador bastante
sensible en esta etapa (Casanueva E, Kaufer m, 1.995).

La determinación férrica de hierro es un parámetro para establecer la

deficiencia de hierro, ya que la reducción de este micronutriente hace que este
indicador disminuya en suero. Existe una relación inversa significativa entre la
ferritina sérica y la absorción de hierro. En individuos normales hay una
correlación directa entre la ferritina y la concentración de hierro almacenado;
por lo tanto, es un indicador sensible de los depósitos de hierro. Se ha
demostrado que presenta una buena correlación con el hierro de médula ósea
detectable por tinción, por lo tanto representa un método simple y no invasivo
de exploración del metabolismo del hierro. (Wolrd Bank G, 1.996)
La sangre se extrae de una vena, por lo general de la parte anterior del codo o
del dorso de la mano.

Valores normales :

Hombres: 12-300 ng/mL

Mujeres: 12-150 ng/mL

Cuanto más bajo sea el nivel de ferritina, aun dentro del rango "normal", es
más probable que un paciente no tenga suficiente hierro, cualquier trastorno
inflamatorio puede aumentar el nivel de ferritina.

• Los niveles de ferritina superiores a los normales pueden deberse a:

Enfermedad hepática alcohólica

Hemocromatosis

Anemia hemolítica

Linfoma de Hodgkin

Anemia megaloblástica

• Los niveles inferiores a los normales pueden deberse a:

Sangrado prolongado del tubo digestivo

Sangrado menstrual profuso

Anemia ferropénica

VALORACIÓN DE LA INGESTA DIETARÍA

Las encuestas dietéticas se podrían definir como métodos de recolección de

información sobre la ingesta de alimentos de grupos o de individuos. Estos
conocimientos se han generado a través de estudios llevados a cabo por
epidemiólogos y otros profesionales a los que siempre ha llamado la atención
la presencia o ausencia de ciertos componentes de alimentación en relación
con la ocurrencia y presentación de diversas enfermedades en los grupos
humanos.

El mayor problema para determinar la dieta de los individuos es su

cuantificación y las posibles variaciones que se puedan presentar con relación
a su ingesta a lo largo de un periodo y la que suelen suceder entre individuos
de un grupo particular. Esta variación depende en gran medida del día de la
semana, de la disponibilidad de los alimentos, de los hábitos dietéticos de cada
región.

Las encuestas son utilizadas para establecer las prácticas alimentarias de la

población en estudio, así como también identificar el tipo, la cantidad y forma
de preparación de alimentos, y de esta manera lograr estimar la ingesta de
energía y nutrientes, entre otros aspectos ha investigar según el interés del
estudio. No existe un criterio establecido de clasificación de las encuestas
dietéticas. Por ello, se indican los puntos principales que hay que tomar en
consideración

ESTRATEGIAS PARA EVITAR EL DÉFICIT DE MICRONUTRIENTES

La deficiencia de hierro es un padecimiento que se conoce desde la antigüedad

y también entonces hubo intentos de tratarla, usando presentaciones de hierro
diferentes a las actuales. En nuestros días, la principal medida de control, tanto
para prevención como para tratamiento de la deficiencia, es la suplementación
de hierro por vía oral; sin embargo, un alto porcentaje de pacientes son
intolerantes a esta terapéutica, presentando principalmente molestias
gastrointestinales, que están en relación directa con la cantidad de sales
inorgánicas de hierro ingeridas, que por el bajo porcentaje de absorción, tienen
que administrarse en cantidades muy elevadas.

.La magnitud del problema causado por la desnutrición por deficiencia de

micronutrientes es ampliamente reconocida. En la conferencia conjunta de la
FAO-OMS de 1992 en Roma, las naciones participantes adoptaron la
Declaración Mundial de Nutrición y el Plan de Acción para la Nutrición. Estos
incluyen numerosos esfuerzos para reducir o eliminar la desnutrición por
deficiencia de micronutrientes. Razón por la cual la FAO, decide fortalecer la
acciones para eliminar la deficiencia de Yodo y Vitamina A y reducir otras
deficiencias de micronutrientes importantes como el hierro.

El Plan de Acción para la Nutrición adoptado por los países participantes en la

CIN (1992), reconoce la urgencia del problema y recomienda a los gobiernos
definir metas, establecer prioridades y normas, regular la legislación y controlar
y promover la investigación, educación y colaboración alrededor de la
deficiencia de micronutrientes.(3)

Los resultados de la Encuesta Nacional de Situación Nutricional de 2005

(ENSIN) evidenciaron que en Bogota, el 36.3% de los niños de 1 a 4 años tiene
anemia siendo mas alta que la prevalencia nacional; el D.C es la segunda
región mas afectada después de la Atlántica y con respecto a otros países
Colombia ocupa el segundo lugar después de Perú e anemia alcanzando una
cifra del 33.2%. Con respecto a la deficiencia de vitamina A la prevalencia de
déficit para Bogota es del 2.2% en los niños y niñas menores de 4 años. El
análisis de la ingesta dietética de la población de 0 a 64 años de edad reporta
un déficit en el consumo de vitamina A del 21.2%, vitamina C del 24.3%, calcio
80.7% y zinc del 52.7%.(2)

Actualmente existen tres estrategias definidas por la OMS para abordar las
deficiencias de micronutrientes: la fortificación de alimentos, la suplementación
y la diversificación de la dieta. De estas estrategias, se reconoce que la
fortificación de los alimentos es un método eficiente a mediano plazo, la
suplementación es una intervención coste efectiva a corto plazo y la
diversificación de la dieta requiere un esfuerzo a largo plazo para eliminar las
deficiencias de micronutrientes.

SUPLEMENTACIÓN CON MICRONUTRIENTES

La estrategia de suplementación con hierro de la secretaria distrital de salud es

un conjunto de acciones que se desarrollan a nivel poblacional en el ámbito
escolar, con el fin de solucionar las deficiencias de hierro y mejorar la condición
nutricional y capacidad de aprendizaje de los niños y niñas preescolares y
escolares de los colegios Distritales

la suplementación en la actualidad es una medida necesaria, dado que a pesar

de la intensa acción desarrollada en torno a la promoción de patrones
alimentarios saludables, al población no tiene consumo suficiente de alimentos
fuentes de hierro como lo demostró la ENSIN, en la cual se describe la baja
ingesta de alimentos fuentes de vitaminas y minerales, siendo critico el
insuficiente consumo de hierro ante la baja ingesta de carnes y derivados.(2)

El objetivo primario de los programas de suplementación con hierro es el de

mejorar los depósitos de hierro corporales con el fin de disminuir las
deficiencias de hierro y prevenir la anemia en la población. Su utilización tiene
doble ventaja: su impacto a corto plazo y la focalización de la población
objetivo. Esta es una medida de salud pública, con alto componente de
promoción de la salud que no requiere la confirmación de deficiencia con
pruebas de laboratorio sino que, se implementa en toda la población de riesgo
en dosis profilácticas.

Frente al proceso de suplementación con micronutrientes legalmente existen

dos normas que reglamentan esta actividad en los planes de beneficio de salud
(Plan Obligatorio de Salud POS y Plan de Atención Básica PAB), la resolución
412 del 2000 en donde se incluye el esquema de suplementación con calcio,
hierro y acido fólico a la población gestante y madre posparto; y la resolución
Distrital 0657/98 que reglamenta para el D.C se cuenta con la estrategia de la
suplementación con vitamina A, acción que busca contribuir en la disminución
de las enfermedades respiratorias agudas en los niños y niñas menores de 5
años.

Dentro de los objetivos específicos de la estrategia se encuentra mejorar la

absorción de hierro en los preescolares y escolares, mediante la
desparasitación con Albendazol a los niños y niñas autorizados incluidos en la
estrategia de suplementación, Suplementar con sulfato ferroso a los niños y
niñas menores de 12 años autorizados por sus padres y cuidadores dos veces
al año de acuerdo al esquema definido para la intervención extramural,
contribuir a la prevención de las infecciones respiratorias agudas durante los
dos picos epidemiológicos de ERA mediante la suplementación con vitamina A
a los niños y niñas menores de 5 años preescolares de los colegios Distritales
y por ultimo desarrollar acciones de información y sensibilización dirigidas a
padres, docentes y niños escolares con el fin de garantizar adherencia al
proceso de suplementación con hierro en el ámbito escolar.(15)

El hierro y sus sales deben ser administrados sólo para el tratamiento o

profilaxis de anemias por deficiencia de hierro. La ruta de administración
preferida es la oral, usualmente como sales ferrosas solubles que son mejor
absorbidas que las sales férricas. La acción astringente de las preparaciones
inorgánicas hasta ahora más usadas, como el sulfato ferroso, generalmente
producen irritación gastrointestinal y dolor abdominal acompañados de náuseas
y vómito, debido a que este tipo de sales se hidrolizan en el lumen, permitiendo
el contacto del hierro con la mucosa, lo que genera radicales libres con acción
irritante y deletérea para el tejido . Estos síntomas pueden ocasionar el
abandono de la terapia.

FORTIFICACION DE LOS ALIMENTOS

Es una estrategia para controlar la carencia de nutrientes. Los términos

fortificación y enriquecimiento se utilizan casi siempre en forma intercambiable.
La fortificación se ha definido como la adición de uno o más nutrientes a un
alimento a fin de mejorar su calidad para las personas que lo consumen, en
general con el objeto de reducir o controlar una carencia de nutrientes. Esta
estrategia se puede aplicar en naciones o comunidades donde hay un
problema o riesgos de carencia de nutrientes.
En algunos casos, la fortificación puede ser el procedimiento más fácil,
económico y útil para reducir un problema de deficiencia, pero se necesita
cuidado y también evitar su excesiva promoción como panacea general en el
control de las carencias de nutrientes. Hay que evaluar los pro y los contras de
la fortificación en cada circunstancia. Aun así, muchas veces la fortificación se
ha subutilizado en los países en desarrollo como estrategia para controlar las
carencias de nutrientes, mientras que en muchos países industrializados
generalmente se usa en exceso. Se pueden agregar nutrientes que
generalmente no faltan en la dieta de consumidores que no tienen mucho
riesgo de carencia de ellos.(19)

Es importante tener una imagen clara sobre la situación local: carencias de

nutrientes, hábitos alimentarios, prácticas de preparación de los alimentos,
facilidades para el procesamiento de alimentos, prácticas de mercadeo, etc. La
fortificación es más fácil con un alimento, como la sal, de consumo masivo.
Hay dos tipos de fortificación que han sido muy efectivos en muchos países y
son: la adición de yodo a la sal (yodación) y la adición de flúor al agua
(fluoración). En el último caso el flúor se adiciona al agua de los acueductos
municipales para suministrar niveles considerados óptimos. En los países
industrializados, y en alguna extensión en los países en desarrollo, se utiliza la
fortificación para ajustar el contenido de nutrientes a los alimentos procesados,
de manera que sus niveles estén más cerca de los del alimento antes de su
proceso.

La fortificación de los alimentos ofrece una estrategia importante para ayudar al

control de tres carencias principales de micronutrientes, en particular la
carencia de yodo, vitamina A y hierro. En los países en desarrollo, la prioridad
debe ser la fortificación con estos nutrientes.

las condiciones, consideraciones y principios relevantes para fortificar uno o

más alimentos a fin de mejorar el estado nutricional:

Carencia comprobada de micronutrientes en la población. Los datos

dietéticos, clínicos o bioquímicos deben mostrar que existe una carencia de un
nutriente específico, en algún grado y en un número significativo de individuos
en la población cuando consumen su dieta habitual, o que existe un riesgo de
ello.

Amplio consumo del alimento por fortificar entre la población expuesta a

riesgo. El alimento que se ha de fortificar debe ser consumido por un número
significativo de la población que presenta la carencia del nutriente cuya
fortificación se considera. Si la enfermedad por carencia ocurre tan sólo entre
los muy pobres que rara vez compran el alimento fortificado, entonces esto
producirá poco beneficio.

Conveniencia del alimento y el nutriente en conjunto. Al agregar el

nutriente al alimento no se debe crear ningún problema serio de tipo
organoléptico.
Factibilidad técnica. Debe ser técnicamente factible adicionar el nutriente al
alimento para poder satisfacer la condición anterior.

Número limitado de fabricantes del alimento. Es muy útil en un programa de

fortificación nacional, o inclusive local, que haya pocos fabricantes o
procesadores del alimento considerado.

Sin aumento sustancial en el precio del alimento. Es importante considerar

el impacto de la fortificación en el precio del alimento que se ha de fortificar. Si
al agregar el nutriente sube demasiado el precio del alimento, su consumo
disminuirá sobre todo entre los pobres cuyas familias se encuentren en mayor
riesgo de carencia

Nivel de consumo del alimento. Se debe dar atención especial al nivel

habitual de consumo del alimento considerado para la fortificación. Si existe un
nivel muy amplio entre la cantidad máxima y mínima de consumo por parte de
la población, quizás un 25 por ciento consume el mínimo y otro 25 por ciento el
máximo, puede ser difícil decidir el nivel del nutriente para la fortificación. Si un
número grande de la población a riesgo de la deficiencia del nutriente,
consume muy poca cantidad del alimento, entonces puede que no se beneficie
de la fortificación.

Legislación. Cuando un gobierno está impulsando con seriedad el control de

una carencia grave de micronutrientes mediante la fortificación, es necesario
disponer de una legislación apropiada. Muchos países industrializados cuentan
con legislación que garantizan los niveles mínimos requeridos de vitaminas B y
algunas veces también de hierro, que deben estar presentes en la harina de
trigo y en algunos otros productos de cereales.

Seguimiento y control de la fortificación. El seguimiento para aportar datos

sobre la fortificación de los alimentos es útil. Es particularmente importante
donde la fortificación está legislada. En este caso, el incumplimiento de la
fortificación correcta puede llevar a un sumario y a la sanción de los fabricantes
de alimentos que no cumplan con las normas. El seguimiento por parte de los
gobiernos depende de la disponibilidad de laboratorios y de personal
entrenado. (19)

DIVERSIFICACIÓN DE LA DIETA

840 millones de personas que pasan hambre. Las cifras son bien
elocuentes, pues cada día mueren cerca de 25,000 personas de
desnutrición aguda3 y de enfermedades asociadas4, una gran mayoría
niños y niñas menores de cinco años

El compromiso de reducción de la población en situación de inseguridad

alimentaria fue asumido por más de 170 países en la Cumbre Mundial de la
Alimentación de Roma 1996 (CMA). Dicha responsabilidad se reafirmaría
posteriormente en la Declaración del Milenio (Nueva York), en cuyo primer
objetivo de desarrollo se expresa la reducción a la mitad del hambre en el
mundo. Posteriormente, la FAO (Organización de Naciones Unidas para la
Agricultura y la Alimentación) convocó otra Cumbre en el 2002 (CMA: cinco
años después) donde se constató que no se habían registrado progresos por
falta de un firme compromiso político y de una adecuada inversión
financiera por parte de los gobiernos
BIBLIOGRAFIA

1. UNICEF, análisis de situación de los alimentos complementarios

fortificados para la niñez entre 6 y 36 meses de edad en la región de América
latina y el Caribe, Septiembre 2006.

2. INSTITUTO COLOMBIANO DE BIENESTAR FAMILIAR ICBF. Encuesta

Nacional de Situación Nutricional. ENSIN. 2005

3. OPS/OMS Documento Estrategias para el control de las deficiencias de

hierro en las Américas. Washington, 1996.
4. SECRETARIA DISTRITAL DE SALUD DE BOGOTÁ: Resolución 000657
de Julio 23 de 1.998, sobre suministro de micronutrientes, Bogotá, 1998

5. COMPUESTOS DE HIERRO PARA SUPLEMENTACIÓN ORAL:

Principios y avances. iron compounds for oral supplementation :principles and
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7. INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DIRECCIÓN DE

PRESTACIONES MÉDICAS, boletín semanal de vigilancia epidemiológica vol.
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9. DESAI N, CHOUDHRY VP. NUTRITIONAL ANEMIA IN PROTEIN

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0121-4004 Volumen 13 número 1, año 2006.Universidad de Antioquia, Medellín
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– Rober Russel. OPS – 2003. Washintong

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14. I CONGRESO DE SEGURIDAD ALIMENTARIA Y NUTRICIONAL

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