Journal of Neuroradiology Vol 27, N 4 - dcembre 2000 p.

226 Doi : JNR-12-2000-27-4-0150-9861-101019-ART1 Application clinique de l'IRM fonctionnelle : aide la stratgie neurochirurgicale Article original

Journal of Neuroradiology2000; 27: 226-232 Masson, Paris, 2000

P. Sabbah (1), C. Lvque (1), G. Dutertre (1), C. Nioche (1), N. Bellegou (1), B. Pouit (1) , C. Bernard (1), J.L. Sarrazin (1), M. Desgeorges (1), Y.S. Cordoliani (1)
(1) (2)

Service de Radiologie, Service de Neurochirurgie, Hpital d'Instruction des Armes du Val de Grce, F-75230 Paris France.

RSUM Les auteurs rapportent une tude prliminaire de dix patients oprs de lsions adjacentes au cortex fonctionnel (sensori-moteur, visuel et/ou du langage). Ces zones fonctionnelles ont t identifies chez tous les patients par IRMf. Les donnes ont ensuite t transfres sur une station de travail o a t effectue la planification pr-opratoire, simulation de la neuronavigation. Les contours alors dfinis (zone cible, zones risque, en particulier fonctionnelles) ont t affichs dans l'optique du microscope opratoire robotis utilis (systme MKM de Zeiss'). Cette mthode d'affichage des donnes fonctionnelles dans l'optique du microscope a permis une optimisation de la stratgie neurochirurgicale. Datele au fost transferate la o statie de lucru, unde s-a efectuat planificarea pre-operatorie si simularea neuronavigatiei. Conturul tumorilor a fost afisat la microscopul operator robotizat(sistem MKM de Zeiss). Aceasta metoda a permis optimizarea strategiei neurochirurgicale. Mots cls : IRM fonctionnelle. , tumeurs crbrales. , planification neurochirurgicale. SUMMARY Clinical application of functional MRI : a strategic tool for neurosurgery

The purpose was to incorporate preoperative functional imaging data into anatomic data of operative microscope for neurosurgical procedures of patients suffering from lesions contiguous to eloquent brain areas. The day before surgery, patients bearing scalp markers underwent fMRI, just before anatomical contrast-enhanced MR images. FMRI data analysis were realised using a t test (p < 0.0001). The resulting functionalanatomical images were downloaded onto a surgical neuronavigation computer in order to outline tumoral target and functional areas. At surgery, cortical stimulation has been used to confirm functional data. Functional imageguided surgery of lesions abutting functional cortex can be safely performed. Key words : functional MRI. , brain tumor. , neurosurgery planning.

Introduction

Les tumeurs crbrales proches des rgions fonctionnelles posent souvent un problme d'indication et de stratgie chirurgicales, particulirement chez des patients peu ou pas dficitaires [4]. L'tude des rapports anatomiques entre le cortex fonctionnel adjacent et la lsion est alors essentielle, l'objectif neurochirurgical tant d'tre maximaliste pour la rsection tumorale tout en pargnant le territoire fonctionnel. Classiquement, c'est la stimulation per-opratoire qui est utilise pour identifier le cortex sensitivomoteur ou le cortex du langage. C'est d'ailleurs la mthode de rfrence [1, 6, 15, 20]. Tumorile cerebrale situate in apropierea regiunilor functionale pot pune probleme in ceeea ce priveste indicatia si strategia chirurgicala, in special la pacientii fara defite sau cu foarte putine. \studiul raporturilor anatomice intre cortexul functional adiacent si leziune este esential, deoarece obiectivul neurochirurgiei este sa rezece cit mai multa tumora, fara lezarea cortexului functional. Clasic acest lucru se rezuma la simularea intraoperatorie care este utilizate pentru identificare ariei senzitivomotorii sau a ariei limbajului. \aceasta este metoda de referinta. L'imagerie neurofonctionelle par Rsonance Magntique, mthode indirecte et non invasive d'tude de l'activit neuronale, permet de mettre en vidence les structures crbrales impliques dans la ralisation de tches sensori-motrices ou cognitives. Elle donne, au sein d'une modalit d'imagerie unique, l'accs la fonction et l'anatomie en ralisant une cartographie fonctionnelle individuelle. Imagistica prin fMRI este o metoda indirecta s non-invaziva, care permite evidentierea structurilor cerebrale implicate in realizarea sarcinilor senzitivo-motorii sau cognitive. Aceasta metoda ofera informatii functionale si anatomice prin realizarea unei cartografii functionale individuale. Disposant du systme neurochirurgical robotis MKM Zeiss' figure 1, le but de notre travail a t de donner au neurochirurgien la possibilit d'intgrer dans l'optique du microscope opratoire les contours des zones fonctionnelles obtenues par IRMf.

Obiectivul este de a oferi posibilitatea neurochirurgilor sa integreze in sistemul optic al microscopului operator conturul zonelor functionale obtinute prin fMRI Matriel et Mthodes

Nous rapportons une tude comportant 10 patients prsentant des tumeurs crbrales proches de rgions fonctionnelles et candidats une chirurgie d'exrse. Studiul a incus 10 pacienti cu tumori cerebrale in apropiere de regiunile fuctionale si candidati la exereza. La veille de la chirurgie, aprs mise en place des index cutans de localisation, les patients sont explors en IRMf. In ajunul interventiei, pacientii sunt explorati prin fMRI L'acquisition fonctionnelle se droule de manire squentielle alternant des tats de rfrence R et d'activation A (tche motrice, visuelle ou tude du langage). Chaque tat dure 28 secondes et contient 7 phases de mesure. La dure totale de l'acquisition fonctionnelle est de 4 minutes 40 secondes par modalit. Sur imageur clinique 1,5 T, la squence fonctionnelle utilise est la suivante : Echoplanar single shot, TR 3 980 ms, dlai interphase 20 ms, TE 60 ms, bande passante 62,5 kHz, FOV 26 26 cm, matrice 64 64 ou 128 128, paisseur 5 mm, nombre de coupes par phase : 7 15.
Achizitia are loc alternativ, alternind starile de referinta R cu cele de activitate A(motorie, vizuala sau limbaj). Fiecare stare dureza 28 de secunde si contine 7 faze de masura. \Durata totala este de 4min40sec. Se foloseste 1,5T, cu urmatoarea secventa functionala: bataie echoplanara singura, TR3980 ms, interfaza de intrziere 20ms, TE 60ms, 62,5kHz, FOV 26x26cm, matrice 64x64 sau 128x128, grosime 5mm, numarul de bucati pe faza:7-15

La procdure de tche motrice est un mouvement d'opposition du pouce aux autres doigts de la main controlatrale la lsion. Cette tche a t choisie car la zone fonctionnelle de la main est habituellement bien reprsente dans le cortex moteur et facile tester par stimulation directe. ce niveau le sillon central a d'ailleurs une morphologie caractristique en forme d'omga [17].
Procedura pentru activitatea motorie este opozitia policelui celorlalte degete de la mina contralaterala leziunii. Aceats sarcina a fost aleasa deoarece zona functionala a minii este bine reprezentata in cortexul motor si e usor testabila direct.

L'tude de la latralisation du langage se fait par la production silencieuse de mots. On observe gnralement chez le droitier la dominance gauche des zones actives dans les rgions frontales infrieures et moyennes [6, 8, 23]. Elle est complte, en fonction des besoins, par un reprage des rgions impliques dans l'audition par l'coute attentive d'une histoire brve dans la langue maternelle du patient. Studiul limbajului se realizeaza prin producerea de cuvinte, fara a le rosti. S-a observat la dreptaci, dominatia zonelor active din regiunile frontale inferioare si mijlocii de pe partea

stinga. Acest studiu poate fi completat prin identificarea regiunilor implicate in ascultarea unei povesti scurte in limba materna a pacientului. La stimulation visuelle est ralise l'aide d'un tableau de diodes luminescentes. Stimularea visuala se realizeaza cu ajutorul unui tablou cu LED-uri Immdiatement aprs l'acquisition de donnes fonctionnelles brutes, nous ralisons l'acquisition des donnes anatomiques ncessaires la neuronavigation classique (100 124 coupes millimtriques jointives en pondration T1). Nous utilisons une squence 3D (TR 21 ms, TE 6 ms, angle 45, FOV 26 26 cm, matrice 256 256, 100 partitions, paisseur du bloc 150 mm) avec injection de Gadolinium en respectant le mme centrage que pour l'acquisition fonctionnelle.
Imediat dupa achizitia datelor functionale brute, s-a realizat achizitia de date anatomice necesare neuronavigatiei clasice(100-124 pct. In T1 ponderata). S-a utilizat o secventa 3D(TR 21ms, TE 6ms, FOV 26x26 cm, matrice 256x256, 100 partitii, grosime bloc 150mm) cu injectare de Gadolinium, folosind acelasi centraj ca la achizitia datelor functionale.

L'ensemble des donnes est transfr et analys sur une station de travail. Aprs recalage spatial des images fonctionnelles pour corriger les mouvements ventuels du sujet pendant l'examen (logiciel AIR de Woods), les cartes fonctionnelles sont obtenues par une analyse pixel par pixel en utilisant un test t avec une probabilit p < 0,000 1 [18, 21]. Le logiciel utilis BAR Brain Activity Research est dvelopp l'Hpital du Val de Grce.
Datele primite sunt transferate si analizate de o statie de lucru. La obtinerea hartilor functionale, s-au analizat imaginile inregistrate pixel cu pixel folosind un test tcu o probabilitate p<0,0001, pentru a corecta orice miscare a subiectului in timpul achizitiei de imagini. Software-ul folosit BAR(Brain Activity Research) este dezvoltat la Spitalul Val de Grce.

L'ensemble du post-traitement des donnes dure en moyenne 1 heure dont 20 minutes pour le recalage spatial

Le volume 3D contenant les activations produites par IRMf est ensuite envoy par le rseau intranet hospitalier vers la station de travail du service de Neurochirurgie pour planification du protocole chirurgical.
Volumul 3D care contine rezulatele obtinute prin fMRI sunt trimise la statia de lucru a Serviciului de Neurochirurgie pentru planificarea operatie.

Le neurochirurgien peut ainsi tablir, dans l'espace, les contours de la zone tumorale dite cible et des zones fonctionnelles dfinies comme zones risque. Il complte cette planification par la dlimitation d'autres structures remarquables, en particulier vasculaires, dfinies galement comme zones risque. Les contours sont raliss avec des couleurs diffrentes.

Neurochirurgul poate stabili conturul zonei tumorale, numita tinta si zonele functionale definite ca zone de risc. Planificarea este completata cu delimitarea altor structuri remarcabile, in special vasculare, definite ca zone de risc. Contururile sunt realizate cu culori diferite.

Cette planification propratoire se termine par le reprage des index cutans de localisation. Ces donnes sont ensuite transfres au bloc opratoire vers la 2e station de travail du service de Neurochirurgie. Aceasta planificare pre-operatorie se termina prin reperarea indecelui cutanat de localizare. Aceste date sunt transmise la a 2-a statie de lucru a Serviciului de Neurochirurgie. Au bloc opratoire, la tte du patient est fixe l'aide d'une ttire pointes de type Mayfield. Le reprage des index cutans de localisation se fait par encodage optique (autofocus) ce qui permet de mettre en corrlation la 2e station de travail et le microscope opratoire et donc de corrler durant l'intervention les donnes d'imagerie aux structures relles du sujet. Le systme de microscope opratoire robotis utilis en Neurochirurgie permet l'affichage, dans son optique, des contours dfinis lors de la planification (zone cible, zones risque). Les donnes de l'imagerie et de la planification sont ainsi corrles aux donnes per-opratoires. In sala de operatie, capul pacientului este fixat cu o tetiera de tip Mayfield. Identificarea indicelui de localizare cutanata se realizeaza prin codare optica(focalizare automata), care permite corelarea statie 2 cu microscopul operator si apoi pentru a corela datele imagistice cu structurile reale in timpul interventiei. Sistemul microscopuli operator robotizat utilizat in Neurochirurgie permite afisarea contururilor definite in procesul de planificare(zone tinta si zone de risc) Datele imagistice si planificatorii sunt si ee corelate cu cele intraoperatorii. Rsultats

Le tableau I donne les diffrents paramtres caractristiques de notre srie. Il faut noter que tous les patients ont un examen clinique post-opratoire satisfaisant sans aucun dficit fonctionnel en rapport avec la chirurgie. Tabelul I reda diferiti parametri caracteristici seriei noastre. Este de notat ca toti pacientii au un examen post-operator satisfacator fara nici un fel de deficit functional in raport cu chirurgia. Nous prsentons les tapes de la procdure pour 2 cas cliniques 1. Cette patiente droitire de 36 ans (P1) prsente un volumineux glioblastome temporal gauche pour lequel a t dcide une chirurgie de rduction tumorale. L'IRMf propratoire a cherch localiser prcisment la rgion rolandique gauche et les zones de reprsentation du langage. Pour ce cas nous avons additionn les rsultats des deux procdures fonctionnelles diffrentes dans un seul volume anatomique figure 2. 2. L'criture du volume 3D dfinitif contenant l'ensemble des activations produites se fait seulement en chelle de gris, attribuant aux zones fonctionnelles la plus haute valeur en blanc. Ce volume, crit au format DICOM, est ensuite envoy sur le rseau vers le service de Neurochirurgie pour la planification propratoire figure 3.

1.Acest pacient, dreptaci de 36 ani prezinta un glioblastome temporal sting voluminos pentru care s-a decis interventie de reducere tumorala. fMRI pre-operator a cautat sa localizeze precis regiunea rolandica stinga si ariile limbajului. Pentru acest caz au fost aditionate rezultatele a doua proceduri functionale diferite intr-un volum anatomic. Fig.2 2. In volum 3D final, ansamblul de activari produse se face in gri, atribuind yonelor functionale valoarea cea mai mare, alb. Acest volum este transmis la reteaua serviciului de Neurochirurgie pentru planificarea operatorie. Fig.3

3. Chez cette patiente droitire de 50 ans (P2) sans aucun dficit sensitivomoteur qui prsente une mningiomatose avec une volumineuse lsion para-mdiane gauche, nous avons associ au mouvement de la main droite, un mouvement de flexionextension du pied homolatral pour obtenir un reprage topographique tendu de la rgion centrale figure 4etfigure 5. 4. Au bloc chirurgical, aprs transfert des donnes et procdure de planification, le neurochirurgien va voir dans l'optique du microscope le champ opratoire avec le cerveau du patient, la lsion tumorale et galement les contours des zones tumorales et fonctionnelles pralablement dfinies figure 6. Ces contours sont actualiss en permanence en fonction de la position de l'optique et de sa focalisation. 5. Le neurochirurgien va pouvoir vrifier la corrlation des donnes d'IRMf et celles de la stimulation corticale. Les deux mthodes sont complmentaires, la stimulation apportant une information sur les trajets axonaux. Dans notre tude, elle n'a t ralise que pour les lsions adjacentes au cortex sensori-moteur. Elle a permis de valider les donnes topographiques sensorimotrices primaires obtenues par IRMf. 3. Acest pacient dreptaci de 50 ani, fara nici un deficit senzitivo-motor, prezinta un meningiom cu o leziune voluminoasa para-mediana stinga. S-a asociat miscarea de la mina dreapta, miscarea de flexie/extensie a piciorului homolateral pentru a obtine un reper topographic extins la regiunea central.fig.4,5 4.In blocul operator, dupa primirea datelor si planificarea interventiei, neurochirurgul avea in cimpul vizual al microscopului leziunea tumorala si conturul tumorii si a zonelor functionale define prealabil, fig6. Aceste contururi sunt actualizate in permanenta in functie de pozitia optica si focalizare. 5. Neurochirurgul va avea posibilitatea sa verifice corelatia datelor fMRI si cele ale stimularii corticae. Cele doua metode sunt complementare, stimularea oferind informatii despre traiectele axonale. \in acest studio, a fost realizat pentru leziunile adiacente cortexului senzitivo-motor, a permis validarea datelor topografice obtinute prin fMRI. Discussion

L'lectrostimulation corticale directe est la mthode de rfrence de l'tude du cortex fonctionnel adjacent la rgion opratoire. Cependant sa mise en oeuvre est difficile. Elle est utilisable pour l'identification du cortex moteur chez des patients anesthsis et ncessite une

coopration consciente du patient pour l'tude du cortex impliqu dans le langage. Les tudes rcentes montrent toutes une bonne corrlation anatomique entre la localisation des aires actives en IRMf et celle des rgions repres par l'lectrostimulation [11, 14, 16, 19, 22, 24]. Les diffrences observes entre une tche rellement effectue et l'lectrostimulation proprement dite peuvent s'expliquer par leur mcanisme physiologique spcifique : activation versus interruption de la fonction. Les rsultats de l'lectrostimulation corticale sont difficiles interprter voire subjectifs. En IRM fonctionnelle, la taille des rgions actives est fonction du seuil statistique utilis. Un seuil lev minimise le risque de faux ngatifs mais diminue la sensibilit des rsultats. Ces deux mthodes d'tude de l'activit corticale restent complmentaires [12]. Electrostimulare corticala directa este metoda de referin pentru studiul cortexului funcional adiacent domeniul operativ. Cu toate acestea punerea sa n aplicare este dificil. Acesta poate fi utilizat pentru identificarea cortexul motor la pacienii anesteziai i necesit o cooperare contient a pacientului pentru studiul cortexului implicat n limbaj. Studii recente arat o bun corelare ntre localizarea anatomic a zonelor activate n fMRI i zonele identificate prin stimularea electric. Rezultatele de stimulare electric corticale sunt dificil de interpretat sau chiar subiective. n IRM functional, dimensiunea regiunilor activate se bazeaz pe pragul statistic utilizat. Un prag ridicat reduce riscul de rezultate fals-negative, dar scade gradul de sensibilitate al rezultatelor. Aceste dou metode de studiere a activitatii creierului ramin complementare. L'absence de mise en vidence de l'activit corticale en IRMf ne s'est jamais pose dans notre srie. Ce phnomne est probablement plus frquent chez les patients prsentant des malformations artrio-veineuses proches des zones fonctionnelles [13]. Quand il est observ, il est rapport des modifications des conditions de dtectabilit du cortex fonctionnel par perte de l'autorgulation vasculaire avec une rponse anormale aux variations physiologiques [9, 10]. Compte tenu du fait que les modifications de signal de l'IRMf sont essentiellement observes sur le versant veineux, l'autre hypothse est celle de l'hyper pression locale entranant une compression des structures veineuses et donc diminuant les possibilits de dtection [2, 7]. Aucune mthode statistique n'est fiable 100 % [3, 5].
Lipsa activitatii corticale in fMRI nu a fost sesizata, acest fenomen, probabil este mai frecvent la persoane care prezinta malformatii arterio-venoase in apropiere de zonele functionale. Cind este observata, aceasta este raportata la modificari ale conditiilor de detectabilitate a cortexului functional prin pierderea autoregarii vasculare cu un raspuns anormal la variatii fiziologice. Dat fiind faptul ca modificarile semnalului fMRI se observa, in special pe partea venoasa, alta ipoteza este ca hiperpresiunea locala produce compresiune pe structurile venoase, astfel diminuind posibilitatea de detectie. Nici o metoda statistica nu este de incredere 100%.

Le problme de dcalage entre les contours issus des donnes d'imagerie et les donnes anatomiques ne se pose pas au dbut de l'intervention neurochirurgicale en cortex ferm (avant la cortectomie), en dehors d'une pousse importante d'oedme. Une prcaution d'usage de la mthode est de reprer une structure fixe (osseuse) ce qui permet de quantifier de manire relative le dcalage et donc de s'adapter. En cas de dplacement significatif en cours de procdure chirurgicale, le neurochirurgien renonce la superposition des contours prdfinis qui ne correspondent plus la ralit anatomique. La projection de surface n'est d'ailleurs plus utilisable aprs la phase de cortectomie et la stimulation des voies longues reste obligatoire.

Problema neconcordarii intre zonele obtinute prin imagistica si datele anatomice impune identificarea unei structuri fixe(osoase) care permite cuantificarea decalajului si corelarea celor doua informatii. Daca in cursul interventiei decalajul este semnificativ, chirurgul renunta la superpozitia contururilor predefinite care nu corespund realitatii anatomice. Suprafata de proiectie nu este utilizabila dupa cortectomie si stimularea cailor lunge ramine obligatorie. L'affichage des images dans l'objectif permet par la projection successive sur le scalp, puis sur l'os, de centrer l'incision et le volet et donc de permettre une voie d'abord moins dlabrante, moins risque sur le plan fonctionnel et donc moins gnratrice de complications. En 1999, 94 % des patients oprs de l'encphale dans le service de Neurochirurgie de l'Hpital du Val de Grce (et 100 % dans notre srie) n'ont pas sjourn en Ranimation au dcours de l'intervention.
Afisarea imaginilor in obiectiv permite proiectarea succesiva pe scalp, apoi pe os, centrarea inciziei, ceea ce permite realizarea unei cai de abord mai putin riscanta dpdv functional si a complicatiilor survenite ulterior.

Pour les lsions extra-axiales, l'intrt de l'imagerie fonctionnelle pr-chirurgicale apparat dans la dtermination de l'axe d'approche de la lsion par le jeu des projections. Par ailleurs, dans le cas o la zone de projection d'un mningiome se superposerait sur les zones motrices pralablement repres, la stratgie opratoire sera celle d'une exrse sub-totale afin d'viter le risque fonctionnel. Il n'est laiss en place qu'un petit reliquat en contact du cortex risque, s'il n'existe pas de plan de clivage entre la capsule tumorale et l'arachnode, pour tre sur de prserver la fonction.
Pentru leziunile extra-axial, interesul imagisticii functionale apare in determinarea axei de abordare a leziunii. In cazurile unde zona de proiectie a unui meningiom se suprapune pe zona motorie, identificata anterior, strategia operatorie este de exereza sub-totala, intru evitarea riscului functional. Este lasat un reziduu mic, in cazul in care nu exista noici un plan de clivaj intre capsula tumorii si arahnoida, pentru a prezerva functia motorie.

L'apport rel de cette technique est d'acclrer considrablement la procdure de reprage peropratoire du cortex fonctionnel [12, 19], de diminuer le temps chirurgical et donc le risque infectieux. Lee [12], dans la srie la plus rcente (46 patients) rapporte un caractre contributif de cette approche dans 89 % des lsions tumorales et 91 % des pilepsies chirurgicales notamment dans la prise de la dcision chirurgicale, dans la planification propratoire et dans la slection des patients ncessitant une stimulation corticale peropratoire. Contribuia real a acestei tehnici este de a accelera n mod semnificativ procesul de identificare a functiei corticale intraoperator, pentru a reduce timpul chirurgical i, prin urmare, riscul de infecie.

Conclusion

L'imagerie fonctionnelle par IRM permet une tude topographique prcise des rgions corticales proches des cibles chirurgicales aidant le neurochirurgien dans l'tablissement de sa planification propratoire.
Imagistica functionala prin fMRI permite un studiu topografic precis a regiunilor corticale apropiate de tinta chirurgicala, ajutind neurochirurgul in stabilirea planificarii pre-operatorii.

L'affichage des donnes de l'IRM fonctionnelle dans l'optique du microscope opratoire offre au neurochirurgien une nouvelle approche dans la stratgie chirurgicale des tumeurs adjacentes des zones fonctionnelles. Elle contribue l'optimisation de la neuronavigation pour une neurochirurgie la moins invasive possible. Afisarea datelor fMRI in obiectivul microscopului operator ofera neurochirurgului o noua abordare in strategia chirurgicala a tumorilor adiacente zonelor functionale. Contribuie la optimizarea neuronavigatiei pentru o interventie cit mai putin invaziva. (Les tableaux sont exclusivement disponibles en format PDF).

Figure 1.Systme neurochirurgical robotis MKM Zeiss. Neurosurgical MKM Zeiss system.

Figure 2.P1 : rsultats et reconstructions multiplanaires.Apparaissent en rouge les zones d'activation obtenues lors de la procdure motrice (mouvement des 2 mains), en blanc les zones d'activation en rgions frontales infrieures et moyennes obtenues lors de la premire squence fonctionnelle pour l'tude de la latralisation du langage. Le volume 3D dfinitif, prsent en reconstructions multiplanaires est dfini en chelle de gris.
Rezultatele si reconstructi i multiplane. In rosu zonele obtinute la miscarea ambelor miini pt studiul ariei senzitivo-motorii si motorii secundare, in alb-zonele de activare in reg,frontale inferioare si mijlocii pentru studiul limbajului. Volumul 3D este prezentat in reconstructie in scara gri.

In red, bilateral activation of the sens orimotor and supplementary motor areas during simultaneous movements of both hands, in white dominance activation of left inferior and middle frontal gyri obtained with word generation paradigm (first functional task). Reformat rendering with the functional activation in gray scale.

Figure 3.Console de neuronavigation, procdure de planification.Le neurochirurgien dfinit les contours de la zone cible en particulier des lments tumoraux les plus actifs (prenant le contraste) devant faire l'objet d'une exrse la plus complte possible et les contours de la zone fonctionnelle dfinissant les limites imposes au geste chirurgical en vue de minimiser les squelles postopratoires.
Consola de neuronavigatie, procedura de planificare. Neurochirurgul defineste conturul zonei tinta, in special, componenta tumorala mai activa(prinde contrast), care urmeaza sa fie rezecat cit mai mult posibil si contururile zonelor unctionale pentru a reduce la minimum sechelele post-operatorii.

Neuronavigation work station for presurgical planning. The neurosurgeon outlines tumoral target (specially high activity tumoral foci) and functional risk areas which impose limits to the surgical possibilities in order to minimize postoperative sequel.

Figure 4.P2 : rsultats + courbe temporelle du signal.Activation des aires sensori-motrices primaires de la main et du pied droits obtenues lors de mouvements simultans. Noter que la courbe temporelle de l'intensit du signal de la rgion d'intrt slectionne est en concordance avec le pattern temporel du paradigme. Rezultatele + curba temporala de semnal. Activarea ariilor senzitivo-motorii primare obtinute in timpul miscarii simultane a miinii si piciorului drept. Curba temporala de intensitate a semnalului din regiunea selectata este in concordanta cu modelul temporal al paradigmei. P2 Results + time course of the signal. Activation of the left primary sensorimotor areas during right hand and right foot simultaneous movement. Note the typical time course of the signal in an activated area in concordance with the temporal pattern of the paradigm.

Figure 5. (Les tableaux sont exclusivement disponibles en format PDF).

Figure 6.Champ opratoire vu dans l'optique du microscope et schma explicatif. Cimpul operator vazut in microscop si schema explicativa Intraoperative field seen in the neurosurgical microscope.

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