PROGRAMA DE DIABETES ROTINAS e PROCEDIMENTOS

Superintendncia de Sade Coletiva Coordenao de Programas de Doenas Crnicas Gerncia do Programa de Diabetes

INTRODUO Este manual tem como objetivo apresentar de forma resumida e prtica as rotinas preconizadas pelo Programa de Diabetes do Municpio do Rio de Janeiro. Estas rotinas foram elaboradas com base nos consensos das sociedades cientficas nacionais e internacionais, adaptadas realidade da nossa rede. Esperamos que as informaes aqui contidas auxiliem os profissionais envolvidos na ateno ao paciente diabtico nas unidades de sade e que, em ltima anlise, contribuam para a aquisio dos objetivos deste programa que so a busca de um controle metablico adequado do pacient e diabtico, a preveno das complicaes da doena e a reduo da morbi-mortalidade associada ao diabetes. Convidamos a todos que queiram oferecer crticas e sugestes para melhoria deste material, utilizar nosso e-mail: diabetes@pcrj.rj.gov.br

Roselee Pozzan Gerncia do Programa de Diabetes

01

02

1 - Critrios de Diagnstico e Classificao doDiabetes (Sociedade Brasileira de Diabetes 2000)

1.1- Critrios de diagnstico
Categorias Jejum mnimode 8hs <110 >110 e <126 <126 e Glicemias(mg/dl) 2hsaps75g deglicose <140 <140 (se realizada) >140e<200 >200 >200 com sintomas (***) Casual(*)

Normal Glicemiadejejum alterada Tolernciaglicose diminuda Diabetes

>126 (**) ou

(*)

Realizadaaqualquerhoradodia, sem necessidade de jejum.

(**) Necessitaconfirmao casonohaja sintomas tpicos ouaglicemia esteja poucoalterada. (***) Poliria,polidipsia e perdadepeso.

Obs.: Os pacientesdascategorias de jejum alterado e tolerncia glicose diiminuda n o so inscritos n o Programade Diabetes da SMS, mas uma vez identificados, devem receber acompanhamento na clnica mdica com indicao de mudanadehbitos alimentares eatividade fsica,almdeavaliao do risco cardiovascular.

03

1. 2 - ClassificaodoDiabetes- Adaptado da SBD 2001 Tipo 1 - Distruiodasclulasbeta,geralmente

ocasionando deficincia absoluta de insulina. Natureza auto-imuneouidioptica.Opaciente se apresenta comsintomas tpicos(polis) e emagrecimento. No idoso,o quadropodesermaisarrastado. obrigatrio o uso deinsulina.

Tipo 2 - Varia

de uma predominncia de resistncia insulnica com relativa deficincia desecreo,a um defeito predominantemente secretrio,com ou sem resistncia insulnica. Em geral est associado obesidade e outras evidncias da sndrome plurimetablica(hipertenso, dislipidemia).O tratamento se iniciacommu danas dehbitodevida.

Outros Tipos -

- Doenas dopncreas excrino ( incluindopancreatitealcolica)

- Endocrinopatias ( Cushing, Acromegalia, etc...) - Induzidopor frmacoouagentesqumicos(glicocorticides) - Infeces - Doenas genticasassociadasadefeitosfuncionaldaclulabeta,ao da insulina)

Diabetes gestacional - Diabetes diagnosticado pelaprimeiravezdurantea

gestao.

2 - Rastreamento do DiabetesMellitus
A SMSno preconizaautilizao daglicemia capilar para finsde rastreamento. Prioriza-se o rastreamento atravs de realizao de glicemia de jejum em indivduospertencentesa grupos derisco: I dade > 40anos Histriaprvia de alteraodeglicemia Hipertensoseou dislipidmicos Obesos ( particularmentecomdepsitocentral de gordura) Histriadedoenavascular aterosclerticaantes dos 50 anos Sedentrios Uso demedicamentos diabetognicos( corticide,anticoncepcional etc...) Histria familiar dediabetes Histria prviadediabetes gestacional e/ou recm-nascidos com mais de 4 Kg e/ou abortos freqentes, partos prematuros, mortalidadeperi-natal.

04

3 - Critrios de Diagnstico e Classificao do Diabetes Gestacional

O consensoBrasileirode Diabetes(1999), prope : - Como fatores deriscoparadiabetesgestacional: . Idadesuperior a 25 anos; . Obesidade ou ganho excessivodepeso naatualgestao; . Deposio central excessivadegordura; . Histria familiar de diabetes em parentes de primeiro grau; . Crescimento fetal excessivo, polidrmnio,hipertenso, pr-eclmpsia; . Antecedentes obsttricos demortefetalouneonatal,macrossomiaoudiabetesgestacional. - O rastreamento se inicia naprimeiraconsultadoprnatalcomasolicitao de uma glicemia de jejum. . Valores abaixo de 90mg/dl soconsiderados rastreamento negativo, porm, c asohaja2ou mais fatores de risco presentes,recomenda-serepetira glicemiadejejumna20semana. . Valores maiores ou iguais a 90mg/dl pormmenores que 110 mg/dl implicam nanecessidade de realizao de um TOTG ( teste oral de tolerncia glicose com 75g de glicose anidra) entre 24- 28 sem. . Valores > 110mg/dl, confirmados, j so diagnsticosde tolerncia glicosealteradana gestao e merecem tratamento. - InterpretaodoTOTG . GlicemiadeJejum > 110mg/dl ou Glicemia de2h > 140 mg/dl so diagnsticosdetolerncia glicosealteradana gestao e merecem tratamento, inclusive com insulina caso no se atinja o nvel adequadodecontroleglicmico. . Glicemiadejejum<110mg/dl e Glicemia em 2 h < 140mg/dl afastam o diagnstico.

05

4 - Rastreamento do Diabetes Gestacional ( SBD 1999)

Glicemiade jejum Primeira consulta

<90mg/dl

>

2oumaisfatoresderisco

RASTREAMENTO POSITIVO

> 90mg/dl NO SIM < 90 mg/dl

Repetir Glicemiade Jejum partirda20 semana

RASTREAMENTO NEGATIVO

90-109 mg/dl

> 110 mg/dl

TOTGcom 75g de glicose entre24 -28 24-28 semanas

Repetir glicemia dejejum prontamente

Jejum<110 e2h<140mg/dl

Jejum>110 ou 2 h > 140mg/dl <110 mg/dl > 110/mg/dl

Forte suspeita Clnica? a RepetirTOTG32 semana

DIABETES GESTACIONAL

06

5 - Fluxograma de tratamento e acompanhamento do Programa de Diabetes do Municpio do Rio de Janeiro

PACIENTEOBESO PACIENTENO OBESO PACIENTEPERDENDOPESO e/ou comcetonria e/ou glicemia > 399mg/dl e/ou criana ou adolescente e/ou diabetes + gestao

Planoalimentar Exerccio Reduodepeso

Planoalimentar Exerccio Endocrinologista (PLODEINSULINA)

Aps2 a3meses persistecom controleglicmico inadequado

Aps2 a 3 meses persistecom controleglicmico inadequado

SolicitaravaliaodoPlo quantoindicaodeisulina

Metformin

Sulfaniluria

Perdendo peso e c o m descontrole metablico

Controleglicmico inadequado

Associao Metformin+Sulfaniluria

Controleglicmico inadequado

Reforarmedidashiginicodietticas Insistirnasabordagenseducativas individuaiseemgrupo,comapoiode todososmembrosdaequipedesade

Controle glicmico inadequadoapesar de adequadamentetratato FALNCIAAOHIPOGLICEMIANTEORAL

07

6 - PRINCPIOS GERAIS DO TRATAMENTO DO DIABETES ( SBD 2001)

6.1-Otratamento dodiabetes incluias seguintes estratgias: educaoe modificao doestilo de v ida com suspenso do fumo, aumento da atividade fsica e reorganizao dos hbitos alimentares. Deve-se recomendar tambm um baixo consumo de bebidas alcolicas. Objetiva-se a m anuteno de um peso adequado,sendo que o tratamento concomitante deoutrosfatoresde risco cardiovasculares essencial paraa reduo da mortalidade. Estaestratgia deve sermantida e continuamentereforadadurante todo oacompanhamentodo paciente. Informaes adicionais a e s t e respeitopodem ser encontradasnapgina dos programas de hipertensoarteriale d iabetes. ( www.saude.rio.rj.gov.br) 6.2 -Para os pacientes com DiabetesTipo 2, os hipoglicemiantesorais devem ser empregados sempre que no se tiver atingido nveis glicmicos desejveisapsousodemedidasdietticasedeexerccio. A natureza progressiva deste tipo de diabetes,caracterizada pela pioragradual daglicemia ao longo do tempo, faz com quehajanecessidadedeaumentaradosedosmedicamentoseacrescentaroutros no cursodadoena. Aassociaode drogas, com diferentes mecanismosdeao, comprovadamente til. O uso de insulina podesernecessrionodecorrer dadoena para garantir o bom controlemetablico. 6.3 - Havendo evidncias de que o paciente sejadiabtico dotipo1(paciente com polis,emagrecimento oucom cetonria)hnecessidade de iniciarainsulinoterapia imediata. 6.4 - Considerandoo perododagestao emqueodiagnstico de diabetesgestacional usualmenterealizado, hnecessidadede adequaorpidadocontroleglicmico. Pacientes com diabetes gestacional queno atinjam o controleadequado apsaimplementaode mudanas alimentares,devem ser encaminhadas para insulinizao. -Controle idealna gestao: Glicemiadejejum<105mg/dl e glicemia 2 h a ps alimentao < 120 mg/dl

08

6.5 - HipoglicemiantesoraisutilzadosnoProgramade Diabetes 6.5.1-Sulfanilurias - Estimulamasecreodeinsulinaligando-sea um receptor especfico na membrana da clulabeta.Cercade 60a70%dospacientesapresentaroboarespostassulfanilurias,porm porm sem atingir o controlepreconizado. 25% dos pacientes de incio recente poderoatingir o controleadequado, porm, anualmente, 5 a 7%destes evoluiro para u m controle insatisfatrio. O uso de sulfanilurias est associadoaganhoponderal.Na SMS a sulfaniluria disponvel a glibenclamida ( dose inicial 2,5 a 5 mg, dosemxima 20 mg dia, em geral, duastomadasao dia. Comprimidos de 5 mg). contra-indicada em diabticos do Tipo 1, em presena de insuficincia renal e heptica, durante a gestaoelactao. 6.5.2-Biguanidas - A nica do grupo das biguanidas,disponvel no mercado a Metformina que aumenta a sensibilidade dos tecidosperifricos insulina principalmente no fgado. Seu efeito se devebasicamente reduo da produoheptica de glicose. Quando associada s sulfanilurias determina um efeito hipoglicemianteaditivo. No determina ganhoponderal,podendoinclusive se observar perda d e peso. No estudo UKPDS foi a nicadrogaadeterminarreduo significativa de infarto domiocrdioe morte cardiovascular,nosub-grupo de obesos. Os efeitoscolaterais mais freqentes sodesconfortoabdominal,nuseas, vmitos e diarria,que podem serprevenidos em grandeparte,aumentando-seadosede forma gradual. Menos de5%dospacientesno toleram a metformina.contra-indicadaem presenadeinsuficinciarenal ( creatinina maiorque1,4mg/dl em mulherese1,5mg/dlemhomens),insuficincia heptica, insuficincia cardaca congestiva e usoabusivo delcool, j q u e h risco de acidose ltica. Deve-se interromper estadrogadurante procedimento cirrgico, radiografia com contraste e intercorrncia mdicagrave ( comprimidos de 500 e 850 mg, dose mnima 1000mg, mxima 2550mg).Tambm contra-indicada em diabticos do Tipo 1, duranteagestaoelactao

6.6 - Insulinas Indicadade forma obrigatria em pacientesdoTipo 1.Empacientes do Tipo 2 deve serusada nas seguintescondies: - Em pacientes quenoapresentemcontrolemetablicoadequado comusodehipoglicemiantesorais. - Duranteagestao. - Duranteintercorrnciascirrgicas ou clnicas graves ( infeces severase etc...). Tempo de ao aps administrao subcutnea

Incio NPH

Pico

Durao efetiva 16 a 20 horas 6 a 10 horas

4 a 6 horas 8 a 14 horas Regular 0,5 a 2 horas 3 a 4 horas

09

7 - Tratamento de hipertenso arterial no Diabetes

ALGORITIMO DECISRIO PARA ALGORITMO ARTERIAL ASSOCIADA AO DIABETES HIPERTENSO DECISRIO PARA
HIPERTENSO ARTERIAL ASSOCIADA AO DIABETES INCIO

MANTER CONDUTA

OK

BAIXA DOSE INIBIDOR ECA ( ENALAPRIL 5 mg / dia )

NO CONTROLADO

MANTER CONDUTA

OK

DOBRAR DOSE INIBIDOR ECA ( ENALAPRIL 10 mg / dia )

NO CONTROLADO

MANTER CONDUTA

OK

BAIXA DOSE HIDROCLOROTIAZIDA ( 12,5 A 25 mg / dia )

NO CONTROLADO

MANTER CONDUTA

OK

DOSE MXIMA INIBIDOR ECA ( ENALAPRIL 40 mg / dia )

NO CONTROLADO

AVALIAR ADERNCIA PESQUISAR CAUSA SECUNDRIA NIFEDIPINA RETARD 20MG 2X DIA MXIMO40MG 2X DIA OK OK MANTER CONDUTA MANTER CONDUTA ADICIONAR HIDRALAZINA 25 mg 2xdiaMXIMO 100mg 2x dia ATENOLOL 50 mg 1 a 2x dia OBSERVADAS CONTRAINDICAES
NO CONTROLADO

NO CONTROLADO

10

8 - ROTINA MNIMA DE EXAMES COMPLEMENTARES

EXAME Glicemia Frutosamina (*) Triglicerdeos Colesterol Total HDL colesterol LDL colesterol Creatinina Plasmtica EAS Rastreamento de nefropatia clnica (**) Fundo de Olho pelo clnico PERIODICIDADE A cada 3 meses

Na inscrio e anualmente

Tipo 1 - Anual a partir do 50 ano de diagnstico

Tipo 2 - Anual a partir do diagnstico

ECG

Anual

(*) Caso o exame disponvel seja a hemoglobina glicosilada a cada 6 meses (**) Ver pgina 12 14

11

9 - METAS PARA O CONTROLE DO DIABETES (Adaptado das normas da Sociedade Brasileira de Diabetes 2000)

EXAME Glicemia de jejum* (mg / dl) Glicemia ps-prandial** (mg / dl) Hemoglobina glicosilada / frutosamina Glicosrias Colesterol total HDL- colesterol (mg / dl) LDL- colesterol *** (mg / dl) Triglicerdeos (mg / dl) IMC**** (Kg / m2 ) PA (mmHg) ( * ) Aceitveis valores <126 mg/dl.

NVEL IDEAL 110 140 Limite mximo do mtodo Todas negativas < 200 > 45 < 100 < 150 20 - 25 < 135 x 80

( ** ) Dosada 2 h aps o caf da manh habitual do paciente - aceitveis valores <160 mg/dl. ( *** ) LDL colesterol pode ser calculado pela frmula abaixo, desde que os valores de triglicerdeo sejam <400mg/dl: LDL colesterol = Colesterol total - Triglicerdeo / 5 + HDL colesterol

( **** ) IMC= Peso em Kg/ (Altura em metros) 2

12

10 - NEFROPATIA DIABTICA- HISTRIA NATURAL

NefropatiaIncipiente

MICROALBUMINRIA >30 mg e m 2 4 h

Nefropatia Clnica PROTEINRIAMACROSCPICA >500mgem24h

DoenaRenalTerminal

ClearencedeCreatinina <10ml/min

O ProgramadeDiabetes prope o rastreamentodanefropatiaclnica,iniciando-se com a pesquisade protena no EAS e solicitando confirmao naurinade24hapenasnoscasospositivos ao primeiro exame.Frmulade Cookroft-Gaultparaclculo de clearence de Creatinina: ( 140 - idade ) x peso --> emmulheres multiplicar por 0,85 cretinina x 7 2

13

11 - RASTREAMENTO DA NEFROPATIA DIABTICA CLNICA

Proteina de EAS +
Dosagemde protena emurinade24h

Repetir em 1ano

> 500 mg

Nefropatia clnica

Nopacientecomnefropatia clnicadeve-se: - Introduzir IECAnatentativa denefroproteo (respeitadasas contra-indicaes tais como hipercalemia, estenose de artria renal e doena renalavanada com creatinina>3mg/dl). -Controlarde forma intensiva a P.A . -Controlarde formamaisfreqente a funo renal,encaminhando para o nefrologista quando clearence de creatinina estimado<40ml/min. - Solicitar mais frequentemente o EASpara pesquisa de infeco urinria assintomtica. -Avaliar deformamandatriaofundode olho. -Atuarmaisagressivamentesobre os fatores de riscocardiovasculares. - Rastrearascomplicaescrnicasmacrovasculares. Obs: AsRotinas acima estosujeitasaalteraes. Encontram-seemdiscussonaComissoEstadualde Controle e Avaliao em Nefrologia.

14

12 - Rastreamento das complicaes macro-vasculares

Coronariopatia
Pesquisar clnica tpica de coronariopatia - Solicitar ECG -Casohaja clnica tpica ou alteraes no ECG (sinais deisquemiaounecrose ou BRE) pedir parecer ao cardiologista

Doena vascular perifrica

Exame dos ps Pesquisa de sopro carotdeo

Fatores derisco associados

Tabagismo Obesidade Hipertensoarterial Dislipidemia

Neuropatia
Ver instrutivo do p diabtico quanto ao mtodo de utilizao do monofilamento para avaliaodasensibilidade protetora.

13 - Retinopatia Diabtica
A retinopatia diabtica assintomtica a t o momentoem que ocorre um quadro sbitode sangramento ou descolamento de retina. Otratamento precoce com laser capaz de preservar a viso. OProgramapreconizaportanto,aavaliao anualpelo clnico.

FUNDO DEOLHOREALIZADOPELOCLNICO

ENCAMINHAMENTOAOOFTAMOLOGISTA DOSCASOS SUSPEITOS

15

14- P Diabtico
14.1 - Epidemiologia A extenso total do problema do p diabtico no totalmente conhecida uma vez que a patologia no tem sido uniformemente definida, classificada ou registrada. Estima-se que 15% dos diabticos apresentaro lcera nos membros inferiores em algum momento na evoluo de sua doena. A maior parte das lceras so passveis de de tratamento nvel ambulatorial, porm as estatsticas hospitalares demonstram que cerca de 20% das internaes de diabticos devem-se a esta condio. Freqentemente estas hospitalizaes tm um alto custo financeiro, que no raro excede o custo anual para o controle metablico dopaciente. Diferentes estudos tm demonstrado que os fatores de riscoparalcerasnos membros inferiores incluem a presena de neuropatia e diabetes de longa durao, alm do tabagismo, da retino e nefropatia e daidadeavanada. A freqncia de amputao no traumtica 10 vezes maior em diabticos que no diabticos, sendo que as taxas aumentam com a idade e so maiores no sexo masculino. Os diferentes estudos tm demonstrado que de 6% a 30% dos pacientes que sofrem uma primeiraamputaonecessitaro de uma segunda amputao nos prximos 1a 3 anos, alm disso a mortalidade ps amputao elevada relatando-se freqncias de 39% a 68% em 5 anos, notadamente por doena cardiovascular ou renal. A maioria dos problemas relacionados ao p diabtico passvel de preveno atravs de medidas simples como a educao do paciente e de seus familiares,bem como a conscientizao da equipe de sade no sentido de reconhecer o p de risco e intervir precocemente em casodeleses.

Identificao do p de risco Educao no sentido de prevenir leses Interveno precoce

16

14.2 - Patognese
Trs fatores predispem ao danotecidual no p diabtico: - A neuropatia (somtica e autonmica). - A vasculopatia perifrica. - A infeco, que freqentemente aparece como complicao das duas condies acima, tendo muitas vezes como porta de entrada as fissuras e as micoses interdigitais. O comprometimento neurolgico somtico implica em reduo ou perda da sensibilidade ao tato, dor e temperatura, facilitando os traumas locais causados por sapatosapertados, escalda ps, bolsas degua quente, etc. Alm disso, a perda da propriocepo levaa alteraes na estrutura articular que culminam em deformidades e alteraes nos pontos de presso dos ps. Como conseqncia deste processo observa-se a formao de calosidades que podem se romper levando ao aparecimento de lceras. O comprometimento neurolgico autonmicoimplica em reduo da sudorese com tendncia ao ressecamento cutneo, podendo resultar em fissuras e rachaduras que podem ser portas deentrada para infeces. O comprometimento vascular aterosclertico implica emreduo do fluxo sangneo parao p com sinais e sintomas variveis de isquemia. Em geral a vasculopatia ocorre em associao com as alteraes neurolgicas. A maior parte das lceras que ocorrem em diabticos, so neuropticas ou neuroisqumicas; menos de 15% so puramente isqumicas. Apesar da neuropatia e isquemia serem os principais fatores causais da ulcerao e amputao em diabticos, em geral necessrio a atuao de um fator ambiental como sapatos apertados, traumas ou queimaduras para causaraleso. As infeces no p diabtico podem ser de origem polimicrobiana ( fngicas e bacterianas ).Nas infecessuperficiais predominam os germes Gram positivos (S. Aureus e S. Epidermidis ) enquanto quenas leses mais profundas ocorre uma predominncia de Gram negativos ( Proteus, E. coli, Pseudomonas) e germes anaerbicos. Devido s alteraes vasculares locais a resposta inflamatria pode estar comprometida,almdisso, muitas vezes, as leses no so identificadas pelos pacientes por longos perodos evoluindo para comprometimento de tecidos profundos chegando a osteomielite, gangrena e necessidade de amputao.

17

Fig. 1 - Fisiopatologia do P Diabtico

Neuropatia

Artropatia (reduoda mobilidadearticular)

Hiperlipidemia,Tabagismo,etc.

Vasculopatia Hipoestesia Deformidade

Anidrosecutnea

Aumentodos pontos depresso

Isquemia

Fissuras

Traumas

Ulcerao+ infeco

Osteomielite /Gangrena

Fig. 2- P diabtico resultantedacombinao fisiopatolgica de neuropatia isquemia e infeco

18

14.3- Apresentao Clnica

P neuroptico
Tem pulsos palpveis, temperaturanormal,colorao dapele normal ou avermelhada, podendo observar-seveias distendidas sobreo p quando em repouso. A sensibilidade est diminuda e os reflexos profundos ausentes, a pele ressecadapodendo haverrachaduras. H perda d a musculatura interssea e alteraes articulares, ocasionando dedos em garras, quedadascabeasdosmetatarsose outras deformidades. Nos pontos dealtapresso na regio plantar em geral existem calosidades (a lcera neuroptica em geral ocorre em um destespontos).

O p quente com comprometimento neurolgico

to perigoso quanto o p frio

A avaliao da presena ou ausncia da sensibilidade protetora pode serpesquisadautilizando-se o monofilamentode10g, conformeinstrues abaixo: - Mostraro filamento ao paciente e aplic-lo em sua mo para que ele possa reconhecer o tipo de estmulo e perder o medo. - Pedir que o paciente no olhe para o local a ser testado. - Pedir que opaciente responda sim quando sentir o filamento (no perguntar se ele sente ou no, para no induzi-lo). - Ao aplicar o filamento mantenha-o perpendicular superfcie testada a u m a distncia de 1 a 2 c m ; 1 a 2 cm;comum movimento suave encoste-o napeleefaa-ocurvar-se. -Nouse movimentosbruscos. Se o filamento escorregar para o ladodesconsiderea resposta e teste novamentenestelocalmaistarde. - Useuma seqncia a o acaso para os locais de testepara no induzir o paciente a prever o local seguinte onde o filamento ser aplicado. - Havendo reas ulceradas,necrticas,cicatriciais ou hiperceratticas, teste ao lado das mesmas e n o sobreelas. - Se o paciente no responder aplicao do filamento em um determinado local, continue a seqncia randmica e volteposteriormentequele localpara confirmar. -Anote o resultado segundo a percepodofilamento nos locais testados (sim ouno). - Conserve o filamento protegido,cuidando para queno amasseouquebre. Senecessrio, limpe-o com hipoclorito desdio sol1:10. Fig. 3 - Tcnica de aplicao domonofilamentoe pontos quedevemsertestados

Aplicaodomonofilamento

Locaisdeteste 1,3e5dedosemetatarsos

19

P isqumico
A pele fria, sem pelos e plida, podendo chegar cianose. Os pulsos so diminudos ou ausentes. A dor a princpio ocorre ao caminhar (claudicao), podendo chegar a dor em repouso que piora com a elevao dos membros (em estgios mais avanados). As lceras ocorrem preferencialmente em regies marginais do p, submetidas presso contnua (por exemplo: sapatos apertados), podendo evoluir para isquemia e gangrena digital. Pacientes nefropatas com calcificao extensa na mdia dos vasos dos ps e dedos, so especialmente suscetveis a lceras e gangrenas.

Tabela I Exame do P Diabtico

Isqumico Neuroptico plido ou ciantico normal ou avermelhado rubor quando pendente no caso de vasodilatao em casos de grave por auto simpatectomia comprometimento ausncia ou reduo de seca, com fissuras e/ou pelos calosidades plantares atrficas, grossas com sulcos (observar a presena de infeco fngica em unhas e entre os dedos) ausente podem estar presentes (p cavus, cabeas dos metatarsos proeminentes, halux varus ou valgus) diminuda normal ou aumentada diminudos ou ausentes presentes presente diminuda ou ausente dor tipo claudicao parestesias, anestesia, evoluindo para dor em dor tipo queimao ou repouso que piora com a lancinante. elevao do membro inferior em geral nas regies em geral plantar (mal marginais e dedos perfurante)

Colorao

Pele Unhas Deformidade

Temperatura Pulsos Sensibilidade Queixas

lceras

20

14.4 - Classificao Tabela II

Categorias de Risco e proposta de encaminhamento (adaptado da SBACV e da classificao de Wagner )

Grau 0 Grau 1 Grau 2

Sensibilidade Deformidade/ presente Hiperceratose Presente Ausente Ausente Ausente Ausente Presente

lcera Ausente Ausente Ausente

Encaminhamento Acompanhamento clnico, reviso do p a cada 6 meses ou anual Acompanhamento clnico, reviso do p a cada 3 ou 6 meses Acompanhamento clnico, reviso do p a cada 3 meses, encaminhamento Terapia ocupacional Acompanhamento clnico, reviso do p a cada 3 meses, encaminhamento Terapia ocupacional Curativo na unidade bsica. Se houver evidncia de isquemia encaminhar cirurgia vascular.* Encaminhamento cirurgia vascular marcao em no mximo 48 hs Internao imediata Encaminhamento cirurgia vascular marcao em no mximo 48 hs. Em casa de gangrena avaliar a indicao de internao imediata. Intenao imediata

Grau 3

Ausente

Presente ou Ausente

Cicatrizada

Grau 3 a

lcera superficial com ou sem infeco superficial

Grau 3 b lcera profunda** sem infeco, sem atingir o osso Grau 3 c Grau 3 d Infeco profunda (celulite, abcesso, tendinite, sinovite, osteomielite) Necrose ou gangrena localizada

Grau 3 e

Necrose ou gangrena extensa

* A presena de isquemia potencializa enormemente o risco, e a s uadescompensaoexigetratamento

imediato. Todosospacientesdevero ser submetidos avaliao da rvore vascular dos membros inferiores.Claudicaolimitantee doremrepousosoindicaes de encaminhamentopara a cirurgia vascular, sendo que, no ltimo caso a marcaodeveseremnomximo48horas.

21

Tabela III
Cuidados Gerais para o P Diabtico
01 - Examine seu p diariamente. Se for necessrio, pea ajuda a um familiar ou use um espelho. 02 - Avise seu mdico se tiver rachaduras, calos, feridas ou notar alteraes na cor da pele. 03 - Vista sempre meias limpas, de preferncia de l ou algodo. 04 - Calce apenas sapatos que no lhe apertem, de preferncia macios. No use sapatos sem meias. No use sandlias de dedo. 05 - Sapatos novos devem ser usados aos poucos. Use-os nos primeiros dias em casa por no mximo 2 horas. Compre-os de preferncia no final do dia. 06 - Nunca ande descalo, mesmo em casa. Examine o interior do sapato antes de cal-los. 07 - Lave os ps diariamente com gua e sabo. Evite gua quente. S eque bem o p especialmente entre os dedos. No use escalda-ps ou bolsas de gua quente. 08 - Aps lavar os ps use um hidratante, porm no aplique entre os dedos. 09 - Corte as unhas de forma reta, sem mexer nos cantos. 10 - No mexa em calos ou unhas encravadas.

22

14.5 - PROTOCOLO PARA ACOMPANHAMENTO DO P DIABTICO

14.5.1- Paciente comPdeRisco(Categorias 1 , 2 e 3 )
Aspectos educativosparaopacienteefamiliares. Reviso dopacada3/6meses. Controle d e P.A,glicemia,abandonodotabagismo. Acessogarantidoemcasodeleso. Encaminhamento para a terapia ocupacional da AP em casodecalosidade / hiperceratose , importanteoudeformidadeouhistriadelesoprviade lcera(categoria 2 e 3 ) . Pacientes com amputaoprviaa nvel de pododtilo devem ser encaminhados a Terapia Ocupacional da AP. Pacientes com amputaes prvias acima deste nvel devem ser encaminhados aos Plos de Fisioterapia (PAM Maria Cristina Paugarten, PAM Manoel Guilherme da Silveira, HM de Reabilitao, Instituto OscarClarck)

14.5.2 - Emcasodelcera, encaminhar para sala d e c u r a t i v o e / o u desbridamento e indicar medidas

dealvio de presso (repouso, uso de bengalas). Nas lceras superficiais que necessitem desbridamento, avaliar necessidade de encaminhamento para unidade da rea com ambulatrio decirurgiageral. 14.5.2. 1 Proposta de Curativo para feridas em p diabtico ( Reviso de S/SSS/CCIH de maio/2001) Anti-sepsiadapele : Clorexidina Tpica Aodesbridante: cidos Graxos+Colagenase 1cobertura - cidosGraxos 2cobertura - Colagenase Aocicatrizante-cidos graxos.

14.5.3 - Indicaes de e ncaminhamento ao ambulatrio decirurgia vascular

A marcao deverser feitaportelefone naCAIPE. 14.5.3. 1 Evidncia deisquemia gravemesmonaausncia de lcera (claudicao limitante ou dor em repouso, sendo que n o ltimo caso h urgncia na marcao devendo a consulta serrealizada emno mximo 48hs). 14.5.3.2 lceras emps com sinais de isquemia. 14.5.3.3 lceras profundassem infeco, sem atingiroosso(3b) 14.5.3.4 Necrose seca localizada (3d),sendo que neste caso h urgncia na marcao, devendo a consultaser realizada em no mximo 48hs. 14.5.3.5 lceras que no cicatrizam commais de 4 semanasdeacompanhamento em unidade bsica.

23

14.5.4 - Indicaes para internao imediata. 14.5. 4.1 Evidncia d e infeco profunda (celulite, abscesso, tendinite, sinovite, osteomielite)
(3c) 14.5.4.2 Gangrena ounecrosesecaextensa(3e).

14.5.5 - Rotina de Antibiticos para Infeces emPDiabtico

(Reviso da S/SSS/CCIH maio/2001) 14.5.5.1 Lesessuperficiaisinfectadas. Cefalexina 500mg via oral de 6/6 horasdurante 7 a 14 dias Disponvel nasunidadesbsicas 14.5.5.2 Lesesmais profundas porm sem indicao de internao. Amoxacilina+ Clavulanato de Potssio 500mgviaoralde8/8horasdurante14dias Disponvel nas unidades,pormpreconiza-seum controle do fornecimento nafarmcia 14.5.5.3 Infeco profunda (categoriaderisco 3c) implicaem necessidade de internao para antibitico sistmico.

24

Bibliografia
01 - SBD. Deteco e tratamento das complicaes crnicas do Diabete Melito. Consenso brasileiro. Arq bras Endocrinol Metab 43(1), 7-13, 1999. 02 - Recomendaes da Sociedade Brasileira de Diabetes para a prtica clnica., 1997. 03 - Boulton, AJM . The pathogenesis of the diabetic foot problems. Diabetic Medicine 13 (suppl 1): S12-S16, 1996. 04 - Reiber, GE. The epidemiology of diabetic foot problems: an overview. Diabetic Medicine 13 (suppl 1): S6-S11, 1996. 05 - Van der Meer, JWM . Antibiotic therapy in diabetic foot infection . Diabetic Medicine 13(suppl 1): S48-S51, 1996. 06 - West, N. Systemic antimicrobial treatment of foot infections in diabeticpatients. Am J Health Syst Pharm, 52:1199-1207,1995. 07 - Frykberg, RG. Diabetic foot ulcers: Current concepts. The journal of foot andankle surgery 37(5): 440-446,1998. 08 - Stadelmann, WK; Digenis, AG; Tobin, GR. Impediments to wound healing. Am J Surg; 176 (suppl2A): 39S-47S, 1998. 09 - Gdsby, R; McInnes, A. he at risk foot: Role of primary care team in achieving St Vicent targets for reducing amputation . Diabetic Medicine, 15 (Suppl 3): S61-S64 , 1998. 10 - Adler, A I., Boyko, E.J., Ahronl, J.H., Smith, D.J. Lower-Extremity Amputation in Diabetes. Theindependent effects of peripheral vascular disease, sensory neuropathy, and foot ulcers. Diabetes Care, volume 22, number 7, July 1999. 11 - Reiber, G.E., Boyko, E.J., Smith, D.J. National Hospital Discharge Surveys. 12 - Consensus Development Conference on Diabetic Foot Wound Care. 7-8 April 1999, Boston, Massachusetts. 13 - Faglia, E., Favales, F., Morabito, A . New Ulceration, New Major Amputation, and Survival rates in Diabetic Subjects Hospitalized for Foot Ulceration From 1990 a 1993. Diabetes Care, volume 24 , number 1, January 2001. 14 -Armstrong, D.G., Lavery, L. A .,Harkless, L.B.H. Classification of Diabetic Foot Wounds. The Journal of Foot and Ankle Surgery. November/December 1996. 15 - Grupo de Trabalho Internacional sobre P Diabtico (2001). Consenso Internacional sobre P Diabtico Secretaria de Estado de Sade do Distrito Federal 16 - Sociedade BrasileiradeAngiologiae Cirurgia Vascular. Normas de orientaes clnicas da SBAVC. Transtornos de Estremidadeinferior do pacientediabtico (2000-2001).

25

UNIDADES DE SADE QUE DESENVOLVEM PROGRAMAS DE ATENDIMENTO AO PACIENTE DIABTICO EM USO DE INSULINA CAP Unidade Endereo

2.1

2.2

3.1

3.2

3.3

5.1

5.2

5.3

Av. 13 de Maio, n 13 PAM ANTONIO RIBEIRO NETTO (PAM 13 de Maio) Centro Tels.: 2240-7274 / 2240-7852 Rua Henrique Valadares, n 151 PAM OSWALDO CRUZ (PAM Henrique Valadares) Centro Tels.: 2507-2476 / 2507-2477 / 2224-4335 / 2296-1155 Rua General Jos Cristino, n 87 INSTITUTO MUNICIPAL DA MULHER FERNANDO So Cristovo MAGALHES Tels.: 2580-8343 / 2580-1132 Rua Jardim Botnico, n 501 HOSPITAL DA LAGOA Jardim Botnico Tels.: 2294-5582 / 2294-7396 Rua do Matoso, n 96 PAM HLIO PELLEGRINI Praa da Bandeira (PAM Praa da Bandeira) Tels.: 2273-0998 / 2273-0699 / 2273-2996 Rua Leopoldina Rego, n 730 POLICLNICA JOS PARANHOS FONTENELLE Penha (PAM Penha) Tels.: 2573-7594 / 2590-2540 / 2590-2390 Rua Combu, n 191 PAM NEWTON ALVES CARDOSO Ilha do Governador (PAM Ilha do Governador) Tels.: 3396-1167 / 3396-8022 / 3396-3514 Av Brigadeiro Trompovsky, s/n INSTITUTO DE PEDIATRIA E PUERICULTURA Ilha do Fundo - Cidade Universitria MARTAGO GESTEIRA - UFRJ Tels.: 2590-4640 / 2562-6248 / 2562-6149 Estrada Velha da Pavuna, n 339 PAM RODOLPHO ROCCO (PAM Del Castilho) Del Castilho Tels.: 2560-0337 / 2270-3646 / 2260-6145 Rua Arquias Cordeiro, n 370 HOSPITAL MUNICIPAL SALGADO FILHO Mier Tels.: 2501-9202 / 2501-9402 / 2501-0112 Rua da Capela, n 96 HOSPITAL DA PIEDADE Piedade Tels.: 2269-5446 / 2595-9088 / 2597-1132 Av. dos Italianos, s/n HOSPITAL MUNICIPAL CARMELA DUTRA Rocha Miranda Tels.: 3372-6820 / 3372-6531 Rua Baro, n 259 PAM NEWTON BETHLEM (PAM Jacarepagu) Jacarepagu Tels.: 3359-3634 / 3359-9191 Estrada da Curicica, n 2.000 HOSPITAL RAPHAEL DE PAULA E SOUZA Curicica - Jacarepagu Tels.: 2445-0279 / 2446-5177 Av. Menezes Cortes, n 3.245 HOSPITAL MUNICIPAL CARDOSO FONTES Freguesia - Jacarepagu Tels.: 2425-2255 / 3392-1772 Av Edgard Werneck, n 1.601 UNIDADE INTEGRADA DE SADE HAMILTON LAND Jacarepagu Tels.: 2445-5791 / 3342-1625 Av. Ribeiro Dantas, n 571 PAM MANOEL GUILHERME DA SILVEIRA FILHO Bangu (PAM Bangu) Tels.: 2401-5532 / 2401-5606 / 3331-0556 Praa Major Vieira de Mello, n 11 A PAM CARLOS ALBERTO NASCIMENTO Campo Grande (PAM Campo Grande) Tels.: 2413-4709 / 2413-1002 / 3316-1000 Rua lvaro Alberto, n 601 CMS LINCOLN DE FREITAS FILHO Santa Cruz Tels.: 3395-0605 / 3395-1351 / 3395-4747

Informaes: Coordenaes de rea de Planejamento e/ou Gerncia do Programa de Diabetes Rua Afonso Cavalcanti, n 455 - sala 810 26 Tels.: 2503-2211 / 2503-2218 / 2503-22 48 (fax)

POLOS DE TERAPIA OCUPACIONAL

AP BAIRRO UNIDADE ENDEREO TELEFONE 2580-7184 2274-2796 2569-1419 2590-3892 2594-5387

1.0 So Cristvo CMS Ernesto Zeferino Tibau Jnior Av. Exrcito, 1 2.1 Gvea 2.2 Maracan 3.1 Penha 3.2 Eng. Dentro 3.3 Guadalupe 3.3 Madureira 5.1 Bangu CMS Pndaro de Carvalho RodriguesR. Padre Manoel Franca, S/N Instituto Oscar Clark R. General Canabarro, 345

Policlnica Jos Paranhos FontenelleR. Leopoldina Rego, 700 H. M. Reabilitao R. Ramiro Magalhes, 521

Policlnica Augusto Amaral Peixoto R. Jornal. Hermano Requio, 447 3350-1405 PAM Alberto Borgeth CMS Waldyr Franco R. Padre Manso, S/N Pa Ceclia Pedro, 60 R. Franklin, 29 R. Lopes Moura, 46 2450-2097 3331-1270 3394-2433 3395-0605

5.2 Campo GrandeCMS Belizrio Penna 5.3 Santa Cruz CMS Lincoln de Freitas Filho

POLOS DE OFTALMOLOGIA
AP 1.0 2.1 2.2 3.1 BAIRRO Centro Centro Flamengo UNIDADE PAM Antnio Ribeiro Netto PAM Oswaldo Cruz CMS Manoel Jos Ferreira ENDEREO Av. 13 de Maio, 23 / 9 andar Av. Henrique Valladares, 151 Rua Silveira Martins, 116 Rua do Matoso, 96 Av. Ilha das Enxadas, 100 Rua Leopoldina Rego, 700 Estrada Velha da Pavuna, 339 Rua Amaro Cavalcante, 1.387 Rua Caiaras, 514 Av. Ubirajara, 25 Rua Baro, 259 - Praa Seca

Praa da Bandeira PAM Hlio Pellegrini Ilha do Governador PAM Newton Alves Cardoso Penha CMS Jos Paranhos Fontenelle PAM Rodolpho Rocco

3.2

Del Castilho

Engenho de Dentro CMS Milton Fontes Magaro 3.3 4.0 5.1 5.2 5.3 Iraj Iraj Jacarepagu Bangu Campo Grande Santa Cruz CMS Clementino Fraga PAM Francisco da Silva Telles PAM Newton Bethlem

PAM Manoel Guilherme da SilveiraAv. Ribeiro Dantas, 571 CMS Belizrio Penna CMS Lincoln de Freitas Filho Rua Franklin, 29 Rua Lopes de Moura n 46

27

POLOS DE FISIOTERAPIA
AP BAIRRO UNIDADE Instituto Oscar Clark PAM Maria Cristina Paugartten ENDEREO R. General Canabarro, 345 R Joaquim Gomes s/n R. Ramiro Magalhes, 521 TELEFONE 2569-1419 227-09846 2594-5387

2.2 Maracan 3.1 Ramos 5.1 Bangu

3.2 Eng. Dentro H. M. Reabilitao

PAM Manoel Gilherme da Silvaira R. Ribeiro Dantas 571, Bangu 3332-3874

28

Prefeitura da Cidade do Rio de Janeiro

Secretaria Municipal de Sade

Superintendncia de Sade Coletiva Maria Cristina Boaretto Coordenao de Doenas Crnicas Ana Maria Ramalho Ortigo Farias Gerncia do Programa de Diabetes Roselee Pozzan Equipe Tcnica: Andreia Ferreira de Oliveira(Sanitarista) Silvana Costa Caetano (Enfermeira) Telma Galvode Assis (Residente Enfermagem)

29