En Colombia, se consideran las enfermedades tropicales de origen profesional, cuando son adquiridas durante el desarrollo del trabajo?

Cules son los esquemas de vacunacin por riesgo ocupacional? Vacunas Colectivas en el Medio Laboral Todos los trabajadores, en funcin de su edad, pueden estar comprendidos en grupos que deben estar protegidos frente a determinadas infecciones, independientemente del trabajo o profesin que desempeen (ver tabla 3), y/o pueden estar encuadrados dentro de los colectivos a los que se dirigen las campaas de vacunacin de Salud Pblica. Grupos de Edad Tipo de Vacuna 16 44 45 66 65 70 Ttanos Difteria X X X Triple Vrica X Gripe X Tabla 3.- Ejemplos de Recomendaciones Generales de Vacunacin en el Adulto Para el adulto existen recomendaciones de vacunacin dependiendo de la edad, pero, hasta la fecha, no se ha llegado a elaborar un calendario de vacunacin consensuado. Cuando esto se lleve a cabo, la poblacin trabajadora tendr el acceso a estas vacunas, siendo en estos casos fundamental la colaboracin del Sistema Sanitario Pblico y los sanitarios de los servicios de prevencin, como ya se indica en el artculo 38 del Real Decreto 39/1997 por el que se aprueba el Reglamento de los Servicios de Prevencin. Sin embargo, en el medio laboral, las vacunas que adquieren una mayor importancia son las consideradas No sistemticas, por estar dirigidas a grupos concretos y no a la poblacin general, basadas en la evaluacin individual de riesgos en el puesto de trabajo. A pesar de no ser sistemticas, desde el punto de vista de Salud Laboral, podemos hablar de vacunas dirigidas a colectivos de trabajadores con factores de riesgo en el puesto de trabajo comunes (por ejemplo, la vacuna frente a la hepatitis B en personal sanitario y de atencin social) y vacunas que deben ser indicadas de forma individualizada, bien porque se trate de trabajadores especialmente sensibles, de trabajadoras embarazadas u otras situaciones especiales. El medio laboral es el lugar idneo para la actualizacin (o revisin) del estado vacunal del adulto. Tambin debemos tener en cuenta que las vacunaciones adems de conseguir una proteccin individual, pueden conseguir una proteccin colectiva o comunitaria. La inmunidad de grupo permite la proteccin de algunos individuos no vacunados por contraindicaciones u otras causas. Sera el caso de la vacunacin de los trabajadores de centros sanitarios o centros

residenciales de ancianos frente a la gripe con varios fines, entre otros: su inmunizacin impide la introduccin de la enfermedad en el centro y por otro lado, y sumamente importante, la inmunizacin del trabajador impide que la enfermedad que pueda existir en el centro la transmita a su entorno social. Dentro de las inmunizaciones consideradas individuales, sus indicaciones dependern de la evaluacin de riesgos de cada puesto de trabajo, por tanto, del riesgo real al que est expuesto el trabajador. En el Tabla 4 se muestran algunas de las indicaciones de inmunizacin, tanto colectivas como individuales. VACUNACIONES MS FRECUENTES TETANOS-DIFTERIA Tanto el ttanos como la difteria son enfermedades potencialmente peligrosas, aunque la situacin epidemiolgica en la actualidad es distinta. La prevalencia de anticuerpos de difteria en la edad infantil se estima del 96,7 % en menores de 10 aos. Pero a partir de esta edad disminuyen, siendo muy baja en el tramo de edad de 31-39 aos, que solo llega alrededor de un 32 %, no obstante no ha sido declarado ningn caso en los ltimos aos. El ttanos es especialmente importante en el medio laboral, sobretodo por los accidentes que cursan con heridas potencialmente tetangenas. Aunque la incidencia es muy baja (24 casos en el ao 2003), su letalidad sigue situndose entre el 40-50 % de los casos an con tratamiento correcto Cada vacuna contiene 40 UI de Toxoide Tetnico y 4 UI de Toxoide Diftrico adsorbidos. El componente de toxoide Diftrico es diferente en las vacunas infantiles que en las de adulto y por tanto no deben confundirse. Pauta de vacunacin: 1 dosis da inicial. 2 dosis entre 1-2 meses. 3 dosis entre 6-12 meses de la primera. Revacunaciones cada 10 aos. Indicaciones Toda persona en edad laboral, debe de estar vacunada de Td de adultos, pero especialmente los siguientes trabajadores: Trabajadores en contacto con animales y tierra. Trabajadores en contacto con aguas residuales, depuradoras, basuras ,etc. Trabajos susceptibles de producir heridas con frecuencia: minera, bomberos, polica , proteccin civil, sanitarios. Trabajadoras embarazadas en el 2-3 trimestre del embarazo. Trabajadores no inmunizados que viajan a zonas endmicas ( Este de Europa, frica , Asia). Contraindicaciones Hipersensibilidad inmediata o trastornos neurolgicos tras la 1 dosis. En estos casos se emplear la Inmunoglobulina antitetnica. Enfermedad febril grave. Anafilaxia a algn componente de la vacuna. Antecedentes de reacciones graves en algunas de las anteriores. En el embarazo, aunque no constituye una contraindicacin, se recomienda retrasar su administracin hasta el 2 trimestre. Efectos Secundarios La vacunacin antitetnica presenta, por lo general, buena tolerancia, siendo escasa la incidencia de efectos adversos. Los ms frecuentes son reacciones

locales que suelen aparecer a las 4-8 horas de la inyeccin. Se ha relacionado un aumento de este tipo de reacciones con el nmero de dosis recibidas y una mayor gravedad de las mismas con un nivel elevado de antitoxina circulante. Se recomienda no administrar la vacuna con mayor frecuencia de la sugerida en los protocolos. Raramente se presentan efectos adversos sistmicos (reacciones febriles, cefaleas, mialgias, anorexia, vmitos). 20 De forma excepcional, se han descrito reacciones anafilcticas agudas y reacciones neurolgicas. Manejo de la herida Es frecuente que en el medio laboral se produzcan accidentes y heridas y que pueden ser potencialmente peligrosas y siempre cabe la duda de la actuacin dependiendo de si el paciente est correctamente inmunizado o no. En la tabla 5 se resume la profilaxis, de forma orientativa, dependiendo de la historia vacunal del trabajador: Antecedentes vacunales Herida limpia Vacuna Td IGT* Herida potencialmente tetangena Vacuna Td IGT** No vacunacin Desconocida Incompleta Si (a) No Si (a) Si Vacunacin Completa No (b) No No (c) No *Heridas mayores o sucias (tierra, polvo, saliva, prdida de tejidos, quemaduras, etc). ** IGT : Inmunoglobulina (gammaglobulina) Antitetnica. Fuente: Protocolo de Vigilancia Sanitaria Especfica frente a riesgos Biolgicos a) Comenzar o completar la vacunacin. b) Administrar una dosis de vacuna si hace ms de 10 aos de la ltima dosis documentada. c) Administrar una dosis de vacuna si hace ms de 5 aos desde la ltima dosis documentada. Tabla 5.- Profilaxis dependiendo de la historia vacunal del trabajador. SARAMPIN, RUBOLA, PAROTIDITIS (TRIPLE VRICA) Desde la introduccin de la vacuna triple vrica la incidencia de los tres procesos no ha hecho mas que disminuir en nuestro pas. Tanto la presentacin conjunta como Triple Vrica, como la presentacin monovalente, la vacuna es un liofilizado de virus vivos hiperatenuados. Se administra en dosis de 0,5 ml de vacuna reconstituida por va subcutnea. Debe evitarse su exposicin a la luz y una vez reconstituida se administrar antes de 8 horas.

Es muy inmungena, con unos porcentajes de seroconversin del 95-98 % con la primovacunacin, pero debe administrarse una segunda dosis para alcanzar el 100% de seroconversin. Esta vacuna contiene protenas de huevo y antibiticos (neomicina). Para personas alrgicas a estos componentes, se desarroll en tiempos la vacuna TRIVIRATEN, aunque actualmente ha sido retirada del mercado por razones estrictamente comerciales. Indicaciones: Trabajadores sanitarios (tienen un riesgo 13 veces superior a la poblacin general) Trabajadores de enseanza, especialmente los de enseanza secundaria (ESO) y universidad. Trabajadoras en edad frtil, no inmunizadas (especialmente por rubola). 21 Contraindicaciones: Alrgico a algn componente de la vacuna (neomicina, kanamicina). Embarazo. Persona que recibe inmunoglobulina o transfusin de hemoderivados Personas alrgicas al huevo. Efectos Secundarios En lneas generales, la tolerancia es excelente y los efectos secundarios son los propios de cada una de las vacunas que la componen. Generalmente suele producir fiebre mayor de 39,5 entre los 5-12 das de la administracin. En algunos casos produce dolores articulares o artritis de carcter transitorio, sobre todo en mujeres postpuberales, debido generalmente al virus de la rubola. GRIPE La gripe es generalmente una enfermedad benigna, pero constituye un importante problema de Salud Pblica por la morbilidad y mortalidad que provoca directa e indirectamente. Existen dos tipos de vacunas. Vacuna de virus vivos atenuados: no utilizada en Espaa por su mayor reactogenicidad. Vacuna de virus inactivados: que son las utilizadas en todo el mundo. Existen varios subtipos de vacunas: de virus enteros, de virus fraccionados o de antgenos de superficie, adyuvadas, virosmicas. La composicin antignica es similar. En el medio laboral se administra una dosis nica de 0,5 ml por va I.M. o subcutnea profunda. Indicaciones: Trabajadores sanitarios. Personal de limpieza y recogida de basuras. Personal de establecimientos penitenciarios. Personal de Seguridad, polica, bomberos, proteccin civil. Personal de guarderas, residencias geritricas, centros deficientes mentales. Trabajadoras que se encuentren en el 2-3 trimestre de embarazo durante periodo de riesgo. Trabajadores con enfermedades crnicas del aparato respiratorio y/o circulatorio. Viajeros al Hemisferio Sur durante los meses de abril-septiembre.

Contraindicaciones: Reaccin grave a alguna dosis antigripal anterior. Anafilaxia a algn componente de la vacuna. No aconsejable en el primer trimestre del embarazo Efectos Secundarios Son vacunas bien toleradas. Consisten en reacciones locales, como dolor, inflamacin, eritema o induracin en la zona de inoculacin, autolimitndose a 24-48 horas. Ocurren en un 5% de los vacunados y se presentan con menor frecuencia con la vacuna de virus fraccionados. 22 La fiebre y otra reacciones sistmicas como escalofros, malestar, dolor de cabeza y mialgias son poco importantes y ocurren ms en nios y en vacunados por primera vez. Las reacciones alrgicas de tipo urticaria, angioedema, asma o anafilaxia son excepcionales. Se deben a hipersensibilidad a los componentes de la vacuna, en especial a las protenas del huevo. En caso de existir un grave riesgo si padecen la gripe, puede administrarse la vacuna a personas alrgicas a las protenas del huevo bajo un protocolo especfico desarrollado por Murphy y Strunt, que no procede explicar en este texto. Tras la vacunacin pueden producirse casos de falsos positivos en la serologa del VIH, el HTLV-1 y el virus de la hepatitis C. Esta respuesta es rara, de corta duracin y se atribuye a una respuesta inespecfica de Ig M. Se ha estudiado la posibilidad de que aumenten los casos de sndrome de Guillain-Barr, estimndose en un caso por milln de administraciones. HEPATITIS A Es una enfermedad de distribucin mundial. El virus se replica en el hgado y se elimina en grandes cantidades por las heces, siendo su principal va de transmisin la fecal-oral, tanto por contacto directo entre personas como a travs de agua contaminada o por alimentos regados con agua contaminada (verduras, mariscos, pescados), produciendo brotes epidmicos. Este patrn epidemiolgico est muy relacionado con las condiciones higinico-sanitarias de su entorno. La primera vacuna de la Hepatitis A (Havrix 1440 ) es una vacuna de virus inactivados, obtenido de cultivo de clulas diploides humanas e inactivado con formaldehdo y adsorbidos de aluminio. Existen otras vacunas disponibles, como Vaqta y Avaxim , ambas de MSD. Tambin muy utilizada en nuestra comunidad es la vacuna EPAXAL Berna que emplea virosomas como adyuvante. Ambas vacunas se administran a partir de los 19 aos por va I.M en el deltoides (1 ml suspensin), consiguiendo con la primera dosis una seroconversin del 95 % aunque se aconseja administrar una 2 dosis entre los 6-12 meses para mantener el nivel de anticuerpos protectores durante 15-20 aos. Existe una presentacin conjunta de la Hepatitis A y B que se denomina TWINRIX, que contiene 720 UE de VHA y 20 mg de protena recombinante del HbsAg del VHB. Indicaciones Trabajadores que viajen a pases de alta endemia. Trabajadores hemoflicos. Personal del ejrcito que se desplaza a otros pases. Manipuladores de alimentos.

 Personal de instituciones de enfermos mentales y guarderas. Trabajadores de depuradoras y aguas residuales. Personal sanitario y no sanitario de hospitales y centros de da. Personal de laboratorio que manipule virus de la Hepatitis A o que trabaje con primates infectados. Contraindicaciones Las generales de las vacunas inactivadas: o Fiebre elevada o Alergia o hipersensibilidad a algn componente de la vacuna o la vacuna en s misma. 23 Efectos Secundarios Los efectos secundarios de la vacuna son escasos, leves y, generalmente, de duracin tan breve como 24 horas. Es muy bien tolerada, limitndose a producir dolor mnimo y enrojecimiento en el lugar de la inyeccin. Las reacciones generales (fiebre, malestar, anorexia, etc.) se presentan en menos del 10% de los vacunados. HEPATITIS B La hepatitis B es una infeccin de distribucin universal, calculndose que el 5% de la poblacin mundial est infectada. El virus se encuentra presente en la sangre, en los fluidos y lquidos corporales, saliva y lgrimas de las personas portadoras tanto asintomtica como con infeccin aguda o crnica. En el medio laboral la problemtica mas importante es la transmisin a travs de la inoculacin o el contacto de la piel o mucosas, de material contaminado con sangre, hemoderivados o fluidos corporales de portadores de virus. En Espaa la Hepatitis B se considera enfermedad profesional (RD 1995/1978, 12 de mayo). La vacuna que se utiliza en Espaa, es la primera vacuna desarrollada por ingeniera gentica, a partir de clulas de la levadura de cerveza. Las vacunas estn constituidas por 20 g/ml de HbsAg para adultos y se administra por va I. M. en el deltoides. Pauta de vacunacin Pauta general 0-1-6 meses o tambin 0-2-6 meses. Pauta rpida , 0-1-2 meses y una dosis de recuerdo a los 12 meses. Tras la aplicacin de la pauta general se detectan niveles protectores de anticuerpos (AntiHbs >10 mUI/ml) en el 90% de los adultos, aunque la inmunogenicidad es menor en inmunodeprimidos. No se aconseja realizar control serolgico de rutina, salvo indicacin expresa. Si fuera necesario se realizar a los 2 meses de la ltima dosis. Si no se alcanzara el nivel protector de anticuerpos, se debe volver a repetir otra pauta de vacunacin completa con tres dosis y posteriormente volver a realizar el control serolgico. Si an as no se llega al nivel mnimo de proteccin, lo que ocurre en el 4-5 % de las personas, no se repetirn nuevas dosis y estos trabajadores deben extremar las precauciones para evitar el contagio. Revacunaciones: No hay actualmente ningn caso comunicado de hepatitis B clnicamente manifiesta ni de portadores del virus de la hepatitis B, en individuos que se hayan vacunado satisfactoriamente frente a la enfermedad (> 10UI/l anti HBs). La memoria inmunolgica parece inducir una rpida respuesta en individuos expuestos. Segn estos datos, la administracin sistemtica de dosis de

recuerdo en programas de vacunacin colectiva no est recomendada, habr que individualizar en caso de exposiciones accidentales de origen laboral. Indicaciones Personal sanitario. Trabajadores en programas de hemodilisis o transplantes. Trabajadores que viajan a pases endmicos con alta infeccin del VHB. Trabajadores no sanitarios con profesiones de riesgo: o Instituciones penitenciarias, Seguridad, Policas, Forenses. o Trabajadores de ambulancias. 24 o Trabajadores de funerarias. o Bomberos. o Personal de limpieza de parques y jardines. o Personal docente y de guarderas. o Instituciones para deficientes mentales. o Trabajadores que convivan con portadores de HbsAg o enfermos agudos por el VHB. o Trabajadores de centros de medicina alternativa (acupuntura, punciones ...) Contraindicaciones Anafilaxia a alguno de los componentes de la vacuna. Efectos Secundarios Los efectos secundarios de las vacunas recombinantes son escasos. El efecto adverso ms frecuente es el eritema y dolor en el lugar de inoculacin. Menos del 2% de los vacunados experimentan enrojecimiento local y el 5-20% presentan efectos sistmicos leves, con fiebre moderada, cefalea, astenia y nuseas. Estas manifestaciones tienden a disminuir a las 24-48 horas. Son menores en nios y adolescentes que en adultos. Se han comunicado algunas reacciones de hipersensibilidad (urticaria, prurito, edema, asma...) probablemente debido al conservante tiomersal. Manifestaciones ms graves como eritema nudoso, uvetis, glomerulonefritis o sntomas extrahepticos de la hepatitis B son excepcionales. Recientemente se ha sugerido que la vacuna de hepatitis B podra causar o precipitar enfermedades desmielinizantes del sistema nervioso central, incluida esclerosis mltiple, pero los datos disponibles en este momento, aunque limitados, no demuestran asociacin causal entre la vacuna y la aparicin de este tipo de patologas. (Halsey NA et al on behalf of the VHPB. Hepatitis B vaccine and central nervous system demyelinating disseases. Pediatr infect Dis J 1999; 18:34-4). 6.- Vacunacin de grupos especiales 6.1 Trabajadora embarazada La vacunacin de una trabajadora embarazada debe plantearse en funcin de la respuesta a tres preguntas fundamentales: 1. Cul es la probabilidad de exposicin al agente causal de la enfermedad inmunoprevenible? 2. Qu riesgo supone la enfermedad para la mujer o su feto? 3. Qu riesgos pueden derivarse de la administracin de la vacuna en esa situacin? El riesgo que puede tener una vacuna durante el embarazo es, sobretodo, terico y generalmente el de la vacunacin sobrepasa el riesgo de la exposicin a la enfermedad y de sus consecuencias al poder padecerla.

Como regla general, las vacunas de virus vivos estn contraindicadas en el embarazo por el riesgo terico de transmisin del microorganismo vacunal al feto. La administracin de vacunas inactivadas o atenuadas es segura en el embarazo, pero es ms aconsejable esperar al segundo y tercer trimestre. 25 En la tabla 6 se resumen las indicaciones y contraindicaciones de vacunacin en la trabajadora embarazada. En algunos casos la inmunizacin materna puede potenciar la inmunidad pasiva del recin nacido frente a distintos patgenos. La inmunidad fisiolgica del neonato es compensada por la transmisin transplacentaria activamente, sobretodo a partir de las 34-36 semanas de gestacin. Son vacunas potencialmente beneficiosas, el toxoide tetnico, gripe. TIPOS DE VACUNAS INDICACIN Microorganismos vivos Microorganismos inactivados Polisacridos Protenas modificadas Contraindicada Sarampin Rubola Parotiditis Gripe Atenuada Varicela Tifoidea oral Clera viva BCG Selectiva en exposicin inevitable inminente Fiebre amarilla Rabia Polio inactivada Clera inactivada Peste Selectiva en mujeres de alto riesgo BCG (2) Polio inactivada (2) Tifoidea inactivada Hepatitis A Encefalitis japonesa Neumococo (2) H. influenzae b Selectiva en brotes Tos ferina (2) Meningococo Especfica si precisa Gripe inactivada (3) Encefalitis por garrapata Hepatitis B

Difteria (2) Ttanos (1) Es preferible la administracin de las vacunas a partir del segundo trimestre de embarazo. (2) Evitarlas en lo posible en el primer trimestre. (3) Dado el elevado riesgo de gripe materna grave durante el 3er trimestre de embarazo y puerperio precoz, es recomendable la vacunacin, durante la estacin "gripal", de las mujeres en estado de gestacin de 14 semanas Fuente: Adaptado de Arstegui y CDC Ocupational Tabla 6.- Resumen de las vacunas indicadas y contraindicadas en la trabajadora embarazada. La lactancia materna no representa un obstculo ni inconveniente alguno para recibir cualquier tipo de vacuna por la madre. Aunque los virus vacunales vivos pueden 26 multiplicarse en el organismo materno, la mayora de los mismos no se excretan por la leche. El virus de la rubola ha sido detectado en cantidades tan escasas que no representa ningn peligro para el nio. El resto de las vacunas, inactivadas, recombinantes, polisacridas, conjugadas y toxoides no suponen ningn peligro para la madre ni para el nio. 6.2 Trabajador Inmigrante Algunas vacunas precisan la administracin de varias dosis para obtener una respuesta inmunolgica adecuada. Generalmente, la interrupcin de la pauta vacunal no implica la reiniciacin de la serie vacunal primaria, siendo suficiente continuar con las dosis pendientes en la forma e intervalo especificados para cada vacuna (vacuna administrada, vacuna contada). Actualmente Espaa es un pas de acogida y de destino para muchas personas que vienen de pases en vas de desarrollo o subdesarrollados que tienen unos sistemas de Salud Pblica muy dbiles por lo que hay que hacer un esfuerzo para integrarlos en nuestro sistema. En la tabla 5 adjunta se expone el calendario para adultos inmigrantes que no aporten certificado de vacunacin alguno. En la tabla 7 se indica la actitud a seguir ante un adulto con calendario de vacunacin inexistente o incompleto, teniendo en cuenta que son pautas orientativas, y que ser el profesional sanitario quien valore cada caso de forma individual. VACUNA Primera visita Segunda Visita (1 mes ms tarde) Tercera visita (6 a 12 meses de la 2 visita) Triple Vrica 1 dosis Ttanos-difteria adultos 1 1 dosis 2 dosis 3 dosis VPI 2 1 dosis

2 dosis 3 dosis Hepatitis B 3 1 dosis 2 dosis 3 dosis 4 1 En la tercera dosis puede usarse la vacuna frente a ttanos difteria-tos ferina tipo adulto (Tdpa). 2 Para los que provengan de India, Paquistn, Nger, Nigeria, Egipto y Afganistn. 3 En personas negativas para HBsAg. 4 La tercera dosis a los 6 meses de la primera. Tabla 7.- Vacunas recomendadas para adultos inmigrantes 6.3 Exposiciones Accidentales con Riesgo Biolgico En el Protocolo de Vigilancia Sanitaria especfica frente a Riesgos Biolgicos se hace referencia, de forma genrica, a unas profilaxis postexposicin, que por su claridad detallamos en la tabla 8. En ningn caso se debe obviar la notificacin de la Exposicin accidental en el Sistema de Notificacin ARBio. En los protocolos elaborados para este sistema de notificacin puede encontrar ms informacin sobre las pautas inmediatas a realizar, las determinaciones analticas necesarias y los seguimientos serolgicos para el control de una posible Seroconversin. 27 PATGENO INFECCIOSO PROFILAXIS Haemophilus Influenzae B Rifampicina Hepatitis A I.G.inespecifica + Vacuna VHA Hepatitis B I.G.especifica + Vacuna VHB Influenza A Amantadina / Rimantadina Sarampin I.G.inespecifica + Vacuna Meningococo Rifampicina Tosferina Eritromicina Rubola I.G.inespecifica Varicela / Zster diseminado I.G. Varicela-zster Rabia I.G.especifica humana + Vacuna VIH Ver protocolo especifico Tabla 8.- algunas opciones de profilaxis postexposicin de trabajadores susceptibles. Del Protocolo de vigilancia sanitaria especfica frente a Riesgos Biolgicos.

6.4 Trabajadores con inmunosupresin En pacientes inmunocomprometidos la vacunacin tiene especial inters, ya que presentan con mayor frecuencia y gravedad infecciones inmunoprevenibles. Debido a una menor respuesta inmunognica, pueden ser necesarias dosis mayores de vacuna (el doble de lo habitual) y controles serolgicos seriados para evaluar la necesidad de revacunaciones. La vacunacin se debe realizar lo antes posible en el curso de la enfermedad, o antes de que se produzca, si se prev una alteracin de la capacidad de respuesta inmunitaria del paciente (quimioterapia, esplenectoma, etc.). En la tabla 6 se indican las recomendaciones de vacunacin en adultos inmunodeprimidos segn los siguientes grupos: Infeccin VIH Si se detecta la infeccin en estadios avanzados es preferible retrasar la vacunacin hasta conseguir una mejora de la situacin inmunolgica mediante tratamiento antirretrovrico altamente eficaz durante al menos cuatro semanas. En este grupo estn contraindicadas las vacunas vivas excepto la vacuna triple vrica, que se debe valorar de forma individual. Si la cifra de CD4 es inferior a 200/mm3 se obtiene una respuesta inmunitaria inferior a la habitual tras la administracin de vacunas inactivadas. Dficit inmunolgicos limitados Los pacientes con asplenia, insuficiencia renal, diabetes, cirrosis, alcoholismo, etc., tienen cierta inmunodepresin asociada a su enfermedad de base. En esta categora no existen contraindicaciones especficas para ninguna vacuna y deberan recibir las vacunaciones de rutina, incluidas las vacunas vivas atenuadas. Inmunosupresin grave no asociada con infeccin por VIH Es el caso de personas con inmunodeficiencia congnita, leucemia, linfoma, tumores generalizados, trasplantes de rganos slidos o terapia con agentes alquilantes, antimetabolitos, radiaciones o corticoesteroides. En este grupo estn contraindicadas las vacunas vivas. 28 7.- Vacunas Individualizadas en el Medio Laboral RABIA Es una enfermedad viral aguda del SNC que puede afectar a todos los mamferos y que se transmite generalmente por la saliva. Se transmite a travs de la mordedura del animal infectado o lamidos sobre heridas o mucosas, por aerosoles (en laboratorios o incluso en cuevas de murcilagos), por ingestin o transplantes de tejidos infectados (crnea). La vacuna que actualmente se comercializa en Espaa es la Vacuna Antirrbica Aventis-Pasteur-Merieux, es una vacuna inactivada cultivada en clulas diploides humanas y conteniendo trazas de neomicina. Esta vacuna es empleada tanto en la prevencin de la rabia como en el tratamiento de la infeccin supuesta o confirmada. Tras la administracin de la vacuna se obtienen anticuerpos protectores prcticamente en el 100 % de los vacunados a partir de la 3 dosis. Estos anticuerpos persisten al menos 2 aos. En inmunocomprometidos se debe realizar una determinacin de los anticuerpos neutralizantes. Esta vacuna no se encuentra habitualmente en las oficinas de farmacia, por lo que debe solicitarse, en caso de necesidad, a la Direccin de Salud correspondiente.

Pauta de vacunacin pre-exposicin Se administran 3 inyecciones de 1ml los das D0-D7-D28, y una dosis de recuerdo al cabo de 1 ao (si es profesin de alto riesgo una dosis cada 6 meses). Pauta de vacunacin post-exposicin Los individuos no inmunizados deben recibir 5 dosis de 1 ml, los das D0-D3D7-D14-D28-30. Actualmente se estn utilizando un esquema abreviado de 4 dosis de la forma siguiente: DO 2 dosis en distinta zona anatmica, D7 y D21 una sola dosis. Si se tiene conocimiento de que el animal tiene rabia, el da D0, adems de la vacuna se administrar inmunoglobulina humana especfica antirrbica en dosis de 20 UI/kg de peso. Indicaciones: Personal de laboratorio que trabaja con el virus rbico. Trabajadores que viajen a zonas endmica de rabia enzotica canina. Trabajadores que deben introducirse en cuevas donde habiten murcilagos. Personas que sean mordidos por murcilagos, perros o cualquier animal desconocido que pueda transmitir la rabia. Indicada en personal de zoolgicos, guardas forestales, cazadores. Contraindicaciones: Alrgico a la neomicina. Trabajadores afectados de inmunodeficiencias primarias, secundarias o en tratamiento de larga duracin con corticoides, antineoplsicos o radioterapia. Anafilaxia a la protena de huevo. Durante los 28 das posvacunacin con vacunas de virus vivos. Cuadro febril agudo intercurrente. Una vez iniciada la profilaxis postexposicin no debe ser interrumpida ni aplazada a causa de las reacciones locales y/o sistmicas a la vacuna. 29 Efectos Secundarios Pueden aparecer ligeras reacciones locales (30-75%) a las 24-48 horas de la administracin, en forma de dolor, eritema, hinchazn o prurito o suaves reacciones generales como cefaleas, nauseas, dolor abdominal, calambres musculares y disquinesia. Aproximadamente el 6% de las personas que reciben dosis de refuerzo con vacuna tipo HDCV pueden sufrir una reaccin mediada por inmunocomplejos, caracterizada por urticaria, prurito y malestar. Se han descrito reacciones sistmicas (20%), como cefeleas, mialgias, vrtigo o nauseas. Rara vez Sndrome de Guillain Barr, sin secuelas. Las reacciones anafilcticas son excepcionales, siendo ms frecuentes al recibir dosis de recuerdo y a los 2-21 das postvacunales. Otras complicaciones neurolgicas se describen con el uso de vacunas de tejido cerebral (no usadas hoy en Espaa). Las de tipo HDCV, rara vez producen reacciones adversas. Las vacunas purificadas por ultracentrifugacin zonal son muy poco reactognicas. FIEBRE AMARILLA Enfermedad vrica infecciosa aguda que es transmitida al hombre por la picadura de la hembra del mosquito Aedes aegypti. La vacuna disponible en Espaa es la STAMARIL del laboratorio AventisPasteur, es un liofilizado de un virus vivo atenuado, que ha sido cultivado en

embrin de pollo. Tras la reconstitucin de la vacuna se administrar por va subcutnea inmediatamente, y si se va a diferir se mantendr entre +2 C y +8 C y en oscuridad como mximo una hora. Confiere una inmunidad protectora a partir de los 10 das en el 95 % de las personas despus de su administracin y la duracin de la inmunidad es al menos de 10 aos. Es la nica vacuna exigida por el Reglamento Sanitario Internacional y solo se administra en los centros reconocidos por la OMS, y en nuestra comunidad solo se dispensa en la Direccin de Salud de Badajoz (924 01 02 00). Indicaciones Trabajadores que viajen a zonas endmicas (frica Central y Sudamrica). Contacto estrecho con un caso de Fiebre Amarilla coincidente en el mismo viaje. Contraindicaciones Personas afectas de inmunodeficiencias primarias, secundarias (linfomas y SIDA) o con tratamientos de larga duracin con corticoides, antineoplsicos o radioterapia. Hipersensibilidad o anafilaxia a la protena de huevo. Gestante (salvo lo indicado en tabla 6). Cualquiera de estas contraindicaciones se tienen que certificar en un documento oficial en un viajero concreto, a un rea geogrfica endmica, en texto en francs o ingls explicando la razn clnica de la exencin, debiendo quedar visado en alguno de los Centros Oficiales de Vacunacin Antiamarlica. 30 Efectos Secundarios En general son muy leves, menos del 5% pueden presentar cefaleas, mialgias o febrcula entre los das 5-12 tras la vacunacin. Otras reacciones de hipersensibilidad como urticaria o asma bronquial ocurren en 1/250.000 personas con historia previa de alergia al huevo o a otros componentes de la vacuna. Se han descrito varios casos de enfermedad neurotrpica asociada a la vacuna (ENA) y de enfermedad viscerotrfica asociada a la vacuna (VFA), se cree que pueden ser debidas a factores genticos del receptor. Por ello, slo se debe administrar la vacuna de Fiebre Amarilla en personas que se expongan a un alto riesgo, y se debe controlar cualquier reaccin adversa en los primeros 30 das, especialmente en mayores de 65 aos. FIEBRE TIFOIDEA Enfermedad endmica en la mayora de los pases en vas de desarrollo, cuyo agente etiolgico es la Salmonella entrica (S. Typhi), patgeno exclusivamente humano. Se transmite por va fecal-oral. Existen 2 vacunas disponibles actualmente en nuestro pas: Vacuna viva atenuada, con cepas Ty21a (Vivotif). Se administra va oral y consta de 3 cpsulas que se toman en das alternos. Dosis de recuerdo cada 2-3 aos. Vacuna de antgeno capsular Vi altamente purificado, inactivada (TiphimVi). Se administra una sola dosis va I. M. Dosis de recuerdo cada 2-3 aos. Indicaciones Trabajadores que viajen a zonas endmicas. Personal de laboratorio que manipule regularmente S.Typhi. Personas que trabajen en limpieza de cloacas y otros lugares con aguas residuales en zonas donde la enfermedad es endmica.

 Trabajadores en contacto estrecho con portadores cuyo estado no pueda ser erradicado. Contraindicaciones Aparte de las generales para todas las vacunas (anafilaxia, enfermedad febril aguda, etctera), varan segn el tipo de vacuna a emplear. 1.-Vacuna oral Ty21a Trabajador que presente gastroenteritis aguda; enfermedad inflamatoria intestinal. Embarazo. Trabajador que siga tratamientos con antibiticos, sulfamidas o proguanil. Inmunodeficiencias. 2.- Vacuna parenteral ViCPS Embarazo. Enfermedades crnicas evolutivas: es aconsejable retardar la inmunizacin. Efectos Secundarios En la presentacin oral son infrecuentes y leves: fiebre, abdominomialgias, nuseas o vmitos, diarreas. No requieren la interrupcin de la vacunacin. La forma parenteral es muy bien tolerada con reacciones escasas y transitorias: locales (dolor y enrojecimiento en el punto de inoculacin) y sistmicas (fiebre y cefaleas). 31 POLIOMIELITIS Enfermedad aguda infecciosa que en su forma mas grave afecta al SNC produciendo una parlisis flcida que afecta normalmente a los miembros inferiores. El reservorio nico es el hombre y tiene un alto poder de infectividad, hasta tal punto que cuando en una familia se produce un caso, ya todos los miembros estn infectados. Existen dos tipos: 1.- Vacuna antipoliomieltica oral (VPO), conocida como vacuna Sabin, es una vacuna de virus vivos atenuados que combina los tres tipos de poliovirus. Se administra en forma de 3 gotas por dosis. Solo se administrar en adultos que ya han recibido alguna dosis oral de pequeo o la inyectable. 2.- Vacuna antipoliomieltica inactivada (VPI), conocida tradicionalmente como vacuna Salk, es una vacuna de virus vivos inactivados por formaldehdo, que tambin contiene los tres poliovirus. Se administra por va subcutnea o intramuscular. Nota.- La VPO, ser prximamente sustituida en el calendario vacunal infantil por la VPI, quedando sta como nica vacuna antipoliomieltica, hasta la certificacin de la erradicacin de la enfermedad a nivel mundial por la OMS, de esta forma se elimina el riesgo de poliomielitis postvacunal y permite erradicar cualquier tipo de poliovirus, tanto salvajes como vacunales. Indicaciones Trabajadores que viajen a pases donde esta enfermedad es endmica o si se produce una epidemia. Miembros de comunidades donde se hayan producido casos por virus salvaje. Trabajadores de laboratorios clnicos que manipulen heces. Trabajadores sanitarios no vacunados en estrecho contactos con personas que puedan excretar el virus (guarderas).

 Trabajadores inmigrantes, no vacunados. Contraindicaciones La VPI en personas alrgicas a algn componente de la vacuna (estreptomicina, polimixina B y neomicina). Efectos Secundarios de la VPI No se han descrito sntomas especficos tales como vmitos y cefaleas como consecuencia de la vacunacin. Cualquier trabajador que no est vacunado, se debe iniciar la primovacunacin con la VPI y, si fuera posible, continuar el resto de la vacunacin con la misma presentacin. INFECCIN MENINGOCCICA La enfermedad Meningoccica engloba un importante grupo de enfermedades de gravedad variable causadas por la Neisseria Meningitidis. Existen varios serogrupos, aunque los mas conocidos son: A, B, C, D, E, X, Y, Z, W135. En nuestra comunidad autnoma, el serogrupo que se da con ms frecuencia es el B, del que no existe vacuna, aunque tambin se han producido casos con el 32 serogrupoC y en el ao 99 se produjo una epidemia que oblig a vacunar a los nios y adultos de hasta 20 aos. Existen varios grupos de vacunas: Vacuna bivalente de polisacridos capsulares de los serogrupos A y C. Vacuna tetravalente de polisacrido bacterianos capsulares de los serogrupos A, C, Y y W135. Vacuna conjugada monovalente del serogrupo C, cuya protena transportadora es la toxina diftrica o tetnica. Indicaciones. Trabajadores que viajen al cinturn meningtico (zona central de frica y viajeros a la Meca) con la vacuna A, C, Y, W135. Personal de laboratorio que trabaja con N. Meningitidis. Trabajadores que estn expuestos a los serogrupos A y C, y no hubieran sido vacunados en la campaa realizada en el ao 1999. Nota.- La vacuna ACYW 135 se obtiene a travs de medicamento extranjero en los Servicios de Farmacia de las Gerencias del SES de Cceres y Badajoz. Solicitadas por un mdico de atencin primaria o especializada, segn modelos que se presentan en el anexo de esta gua. Contraindicaciones Enfermedad febril aguda. Reaccin anafilctica a la vacuna o a algunos de sus componentes. No est contraindicada en embarazadas y se puede utilizar cuando el riesgo de infeccin es alto. Efectos Secundarios En la vacuna A-C polisacrida, las reacciones son infrecuentes y transitorias a las 24-48 horas (dolor, eritema e induracin). En la forma conjugada, las reacciones son locales en el lugar de la inoculacin (eritema, tumefaccin y dolor) y generales (fiebre, anorexia, diarrea, cefalea, mialgias ) que se resuelven en 24-72 horas. VARICELA El ser humano es el nico reservorio del virus varicela-zoster. El contagio de la enfermedad se produce por contacto persona a persona al entrar en contacto

con las lesiones vesiculares cutneas y por transmisin area mediante las secreciones respiratorias. La incidencia de la varicela en Espaa es muy elevada, aunque la mayora de los casos se declaran en menores de 10 aos y el curso evolutivo es benigno. Sin embargo, cuando afecta a los adultos, sobretodo a partir de los 30 aos, puede producir complicaciones graves, como neumonas, encefalitis e incluso la muerte y en caso de embarazo afectacin fetal. La vacuna contiene virus varicela-zster vivos atenuados (cepa Oka) obtenidos por propagacin en clulas diploides humanas MRC5. La vacunacin ha demostrado inducir tanto la inmunidad humoral como celular. 33 La pauta de administracin en el adulto son de 2 dosis de 0,5 ml, por va subcutnea separados de 4-8 semanas. Tras la segunda dosis la seroconversin es del 99%. Indicaciones Personal sanitario. Trabajadoras en edad frtil, no embarazadas. Trabajadores que estn en mbitos donde sea fcil la transmisin (guarderas, escuelas...) Trabajadores seronegativos que estn en estrecho contacto con trabajadores inmunodeprimidos. Trabajadores con tratamiento inmunosupresor. Trabajador pendiente de un trasplante de rgano. Contraindicaciones Alrgicos a la neomicina Trabajadoras embarazadas o en periodo de lactancia. En trabajadores con Tuberculosis activa no tratada. Enfermedad febril aguda y grave. Efectos Secundarios Los efectos locales son dolor, enrojecimiento y lesiones ppulovesiculares en el sitio de la inyeccin. Los efectos sistmicos en personas sanas consisten en exantemas leves, que aparecen entre los 526 das tras la vacunacin y fiebre. La incidencia de Herpes Zoster en personas vacunadas, sanas o inmunodeprimidas, es inferior a la que se observa tras la infeccin natural por el virus salvaje de la varicela. Cules son las estrategias para desarrollar la vacunacin empresarial? Cul es el costo beneficio para el trabajador y la organizacin desarrollar campaas de vacunacin empresarial? Cules son las zonas endmicas de nuestro pas para las enfermedades tropicales y que estrategias pueden ser formuladas por el profesional de la salud ocupacional? Cul es el apoyo intersectorial que podra recibir una organizacin para la implementacin de estrategias de prevencin? Construya el esquema de la historia social de la malaria en Colombia