SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ...................................................................................................... 4

2 A POLÍTICA NACIONAL DE ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE DA MULHER .. 5

2.1 Programa de Atenção Integral à Saúde da Mulher (PAISM) .............................. 6

3 DESENVOLVIMENTO DA MULHER NAS DIFERENTES FASES DA VIDA ..... 11

3.1 Pré - Adolescência ............................................................................................ 11

3.2 Adolescência..................................................................................................... 12

3.3 Puberdade ........................................................................................................ 12

3.4 Menopausa e Climatério ................................................................................... 13

3.5 Etapas do ciclo menstrual ................................................................................. 13

3.6 Período Gestacional ......................................................................................... 13

3.7 Amamentação ................................................................................................... 14

3.8 Puerpério .......................................................................................................... 15

3.9 Aborto ............................................................................................................... 15

4 PRINCIPAIS AGRAVOS À SAÚDE DA MULHER ............................................. 16

4.1 Câncer de mama .............................................................................................. 16

4.2 Câncer de colo de útero .................................................................................... 20

4.3 Infecções sexualmente transmissíveis .............................................................. 24

4.4 Violência sexual e doméstica ............................................................................ 25

4.5 Dor pélvica ........................................................................................................ 26

4.6 Endometriose .................................................................................................... 27

4.7 Infertilidade ....................................................................................................... 29

4.8 Doença inflamatória da pelve............................................................................ 30

4.9 Atraso menstrual e amenorreia ......................................................................... 31

5 PRINCIPAIS INFECÇÕES SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS ...................... 32

5.1 Sífilis ................................................................................................................. 34

2
5.2 Vírus da imunodeficiência humana (HIV) .......................................................... 36

5.3 Hepatites virais ................................................................................................. 37

6 PLANO DE CUIDADOS PARA A MULHER ...................................................... 39

6.1 Políticas públicas e planejamento familiar ........................................................ 41

6.2 Métodos contraceptivos .................................................................................... 42

7 ASSISTÊNCIA NUTRICIONAL NA PREVENÇÃO DE DOENÇAS .................... 53

8 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .................................................................. 56

3
1 INTRODUÇÃO

Prezado aluno!

O Grupo Educacional FAVENI, esclarece que o material virtual é semelhante

ao da sala de aula presencial. Em uma sala de aula, é raro – quase improvável -
um aluno se levantar, interromper a exposição, dirigir-se ao professor e fazer uma
pergunta , para que seja esclarecida uma dúvida sobre o tema tratado. O comum
é que esse aluno faça a pergunta em voz alta para todos ouvirem e todos ouvirão a
resposta. No espaço virtual, é a mesma coisa. Não hesite em perguntar, as perguntas
poderão ser direcionadas ao protocolo de atendimento que serão respondidas em
tempo hábil.
Os cursos à distância exigem do aluno tempo e organização. No caso da nossa
disciplina é preciso ter um horário destinado à leitura do texto base e à execução das
avaliações propostas. A vantagem é que poderá reservar o dia da semana e a hora que
lhe convier para isso.
A organização é o quesito indispensável, porque há uma sequência a ser
seguida e prazos definidos para as atividades.

Bons estudos!

4
2 A POLÍTICA NACIONAL DE ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE DA MULHER

Fonte: shre.ink/mjTs

As mulheres são as principais usuárias do Sistema Único de Saúde (SUS) e

são a maioria da população brasileira (50,77%). Elas visitam os serviços de saúde
para seus próprios cuidados e acompanham crianças e outros familiares, idosos,
pessoas portadoras de deficiência, vizinhos, amigos. Elas não apenas são cuidadoras
só das crianças ou outros membros da família, mas também de pessoas da vizinhança
e da comunidade.
A situação de saúde engloba vários aspectos da vida, como a relação com o
meio ambiente, o lazer, a alimentação e as condições de trabalho, moradia e renda.
Para as mulheres, os problemas são agravados pela discriminação no emprego e pela
sobrecarga com as responsabilidades domésticas. Outras variáveis como raça, etnia
e situação de pobreza realçam ainda mais as desigualdades (ORDONEZ; PAIVA,
2017).
Embora as mulheres vivam mais do que os homens, elas adoecem com mais
frequência. A vulnerabilidade feminina a certas doenças e causas de morte está mais
relacionada com a situação de discriminação social e não a fatores biológicos. O
Sistema Único de Saúde deve ser orientado e capaz de prestar atenção integral à
saúde da mulher, em uma perspectiva que respeite a promoção da saúde, as
necessidades de saúde da população feminina, o controle de patologias mais
prevalentes nesse grupo e a garantia do direito à saúde (ORDONEZ; PAIVA, 2017).

5
 A saúde engloba vários aspectos da vida, incluindo as relações com o meio
ambiente, o lazer, a alimentação, condições de trabalho e moradia. Além dessas
questões, as mulheres ainda sofrem discriminação no trabalho e estão
sobrecarregadas com as tarefas domésticas e de trabalho familiar. Portanto, o
desenvolvimento das políticas de atenção à saúde da mulher representa um marco
histórico para esse grupo populacional, que antes só recebia atendimento durante a
gestação e o parto (SARTORI, 2019).

2.1 Programa de Atenção Integral à Saúde da Mulher (PAISM)

O Ministério da Saúde criou, em 1984, o Programa de Atenção Integral à Saúde

da Mulher (PAISM), considerado um marco por desconstruir conceitos com os
princípios norteadores da política de saúde da mulher e os parâmetros para escolha
de prioridades desse âmbito (BRASIL, 1984).
O PAISM em suas linhas de ações, estabeleceu os princípios de integralidade
e equidade, abordando a saúde da mulher de maneira global e em todas as fases do
seu ciclo vital. Segundo a Política nacional de atenção integral à saúde da mulher:
princípios e diretrizes: na década de 1980, a partir da realização de pesquisas para
analisar as fases de implantação da política de saúde da mulher, identificaram-se a
complexidade e a dificuldade em instituir as ações, pois, as cidades apresentavam
problemas políticos, técnicos e administrativos particulares (BRASIL, 2011).
O PAISM abrangia as atividades educativas, preventivas, de diagnóstico,
tratamento e recuperação, além da assistência à saúde da mulher em clínica
ginecológica, no período de pré-natal, parto e puerpério, no climatério, em
planejamento familiar, em doenças sexualmente transmissíveis, e no câncer de colo
de útero e de mama (BRASIL, 1984).
É importante destacar que o processo de desenvolvimento do SUS teve uma
enorme influência na implantação do PAISM. O SUS tem sido construído a partir de
princípios e diretrizes que integram a legislação básica da Constituição de 1988, a Lei
n.o 8.080/1990 e a Lei n.o 8.142/1990, Normas Operacionais Básicas (NOB) e as
Normas Operacionais de Assistência à Saúde (NOAS), atualizadas pelo Ministério da
Saúde. Nesse contexto, especialmente com a implantação da NOB 96, solidifica-se o

6
processo de municipalização das atividades e dos trabalhos no Brasil. Segundo a
Política nacional de atenção integral à saúde da mulher: princípios e diretrizes: a
municipalização da gestão do SUS vem se desenvolvendo em um âmbito favorecido
de reestruturação das atividades e dos serviços básicos, incluindo as ações de
atenção à saúde da mulher, incorporados ao sistema e acompanhando as suas
orientações (BRASIL, 2011).
Em 2004, foi elaborada a Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da
Mulher (PNAISM), fundamentado no PAISM de 1983, com os objetivos de promover
a melhoria das condições de vida e da saúde das mulheres, contribuir para a redução
da morbidade e da mortalidade feminina, principalmente por causas evitáveis, e
ampliar, qualificar e humanizar a atenção integral à saúde da mulher no SUS (BRASIL,
2004).
Princípios e as estratégias da PNAISM (ORDONEZ, PAIVA, 2017):

 Abordar as mulheres em todos os ciclos de vida, diferentes faixas etárias e

distintos grupos populacionais (mulheres negras, indígenas, residentes em
áreas urbanas e rurais, residentes em locais de difícil acesso, em situação de
risco, presidiárias, de orientação homossexual, com deficiência, etc.).
 A elaboração, a execução e a avaliação das políticas de saúde da mulher
devem nortear-se pela perspectiva de gênero, de raça e de etnia, e pela
ampliação do enfoque, rompendo-se as fronteiras da saúde sexual e
reprodutiva, para alcançar todos os aspectos da saúde da mulher.
 A gestão da política de atenção à saúde deve estabelecer uma dinâmica
inclusiva, para atender às demandas emergentes ou demandas antigas, em
todos os níveis assistenciais.
 As políticas de saúde da mulher devem ser compreendidas em sua dimensão
mais ampla, objetivando a criação e ampliação das condições necessárias ao
exercício dos direitos da mulher, seja no âmbito do SUS, seja na atuação em
parceria do setor Saúde com outros setores governamentais, com destaque
para a segurança, a justiça, trabalho, previdência social e educação.
 A atenção integral à saúde da mulher refere-se ao conjunto de ações de
promoção, proteção, assistência e recuperação da saúde, executadas nos
diferentes níveis de atenção à saúde (da básica à alta complexidade).

7
 O SUS deve garantir o acesso das mulheres a todos os níveis de atenção à
saúde, no contexto da descentralização, hierarquização e integração das ações
e serviços. É responsabilidade dos três níveis gestores, conforme suas
competências, garantir as condições para a execução da PNAISM.
 A atenção integral à saúde da mulher compreende o atendimento à mulher a
partir de uma percepção ampliada do seu contexto de vida, desde o momento
em que apresenta determinada necessidade, assim como de sua singularidade
e das suas condições enquanto sujeito capaz e responsável por suas escolhas.
 A atenção integral à saúde da mulher implica, para os prestadores de serviço,
no estabelecimento de relações com pessoas singulares, seja por razões
econômicas, culturais, religiosas, raciais, orientações sexuais, etc. O
atendimento deve nortear-se pelo respeito a todas as diferenças, sem
discriminação de qualquer espécie e sem imposição de valores e crenças
pessoais. Esse enfoque deve ser incorporado aos processos de sensibilização
e capacitação para humanização das práticas em saúde.
 As práticas em saúde devem nortear-se pelo princípio da humanização, aqui
compreendido como atitudes e comportamentos do profissional de saúde que
contribuam para reforçar o caráter da atenção à saúde como direito; que
melhorem o grau de informação das mulheres em relação ao seu corpo e suas
condições de saúde, ampliando sua capacidade de fazer escolhas adequadas,
ao seu contexto e momento de vida; que promovam o acolhimento das
demandas conhecidas, ou não pelas equipes de saúde; que busquem o uso de
tecnologia apropriada a cada caso e que demonstrem o interesse em resolver
problemas e diminuir o sofrimento associado ao processo de adoecimento e
morte da clientela e seus familiares.
 No processo de elaboração, execução e avaliação da PNAISM deve ser
estimulada e apoiada a participação da sociedade civil organizada, em
particular do movimento de mulheres, pelo reconhecimento de sua contribuição
técnica e política no campo dos direitos e da saúde da mulher.
 A participação da sociedade civil na implementação das ações de saúde da
mulher, no âmbito federal, estadual e municipal requer (cabendo às instâncias
gestoras) melhorar e qualificar os mecanismos de repasse de informações

8
 sobre as políticas de saúde da mulher e sobre os instrumentos de gestão e
regulação do SUS.
 No âmbito do setor Saúde, a execução de ações depende de todos os níveis
hierárquicos, visando a uma atuação mais abrangente e horizontal, além de
permitir o ajuste às diferentes realidades regionais.
 As ações voltadas à melhoria das condições de vida e saúde das mulheres,
devem ser executadas de forma articulada com setores governamentais e não
governamentais; condição básica para a configuração de redes integradas de
atenção à saúde e para a obtenção dos resultados esperados.

No ano de 2008, a Secretaria de Políticas para Mulheres elaborou e divulgou o

II Plano Nacional de Políticas para as Mulheres, em que preservou as diretrizes do I
Plano Nacional de Políticas para as Mulheres, porém o aprofundou e introduziu outros
eixos de atuação, objetivos, metas e planos de ações (TILIO, 2012).
Segundo o decreto nº 7. 959 de 13 de março de 2013, dispõe sobre o Plano
Nacional de Políticas para as Mulheres, para o período de 2013 a 2015, onde foi
realizada a 3ª Conferência Nacional de Políticas para as Mulheres em 2011,
resultando no Plano Nacional de Políticas para as Mulheres 2013–2015, plano este
que cooperou para a consolidação e a institucionalização da PNAISM, que apoiou os
princípios norteadores da PNAISM e que consiste na autonomia das mulheres, na
obtenção da igualdade concreta entre mulheres e homens, no respeito à
heterogeneidade e na luta contra a discriminação, com caráter laico do Estado,
universalidade dos serviços e benefícios disponibilizados pelo Estado, participação
ativa das mulheres nas políticas públicas e transversalidade como princípio norteador
de todas as políticas públicas (BRASIL, 2013a; BRASIL, 2013b).

Objetivos gerais da Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher

Segundo a Política nacional de atenção integral à saúde da mulher: princípios

e diretrizes: o objetivo geral da PNAISM consiste em melhorar as condições de saúde
e de vida das brasileiras, por meio da segurança dos direitos legalmente constituídos
e do aumento do acesso aos serviços de saúde, abrangendo a promoção da saúde,
a prevenção de agravos, a assistência e a recuperação da saúde em todo o Brasil.
Também compreende um dos objetivos da PNAISM a colaboração para a redução da

9
morbidade e mortalidade feminina no país, principalmente por causas evitáveis, em
todos os ciclos de vida e nos vários grupos populacionais, sem nenhuma
diferenciação. Ademais, a PNAISM tem as finalidades de amplificar, qualificar e
humanizar a atenção integral à saúde da mulher no SUS (BRASIL, 2011).

Objetivos específicos e estratégias da Política Nacional de Atenção

Integral à Saúde da Mulher
Segundo o Ministério da Saúde (BRASIL, 2011), os objetivos específicos e as
estratégias da PNAISM consistem nas descritas a seguir:

 Amplificar e qualificar a atenção clínico-ginecológica, até mesmo para as

mulheres com infecções pelo HIV e outras doenças sexualmente
transmissíveis.
 Incentivar a instituição e a efetivação da assistência voltada ao planejamento
familiar, tanto para as mulheres quanto para os homens, na fase adulta ou na
adolescência, na esfera da atenção integral à saúde.
 Proporcionar atenção obstétrica e neonatal, qualificada e humanizada,
abrangendo a assistência ao abortamento em situações de insegurança, para
as adolescentes e mulheres.
 Propiciar a atenção às mulheres e aos adolescentes em situações de violência
sexual e doméstica.
 Viabilizar, com o Programa Nacional de DST/aids, a prevenção e o controle
das doenças sexualmente transmissíveis e das infecções pelo HIV/aids nas
mulheres.
 Diminuir a morbimortalidade em decorrência do câncer em mulheres.
 Estabelecer um modelo de atenção à saúde mental das mulheres, salientando
o gênero.
 Elaborar e estabelecer a atenção à saúde da mulher na fase do climatério.
 Ofertar a atenção à saúde da mulher idosa.
 Possibilitar a atenção à saúde da mulher negra.
 Proporcionar a atenção à saúde das mulheres que trabalham no campo e na
cidade.
 Proporcionar a atenção à saúde da mulher indígena.

10
  Viabilizar a atenção à saúde da mulher encarcerada, abrangendo a promoção
das ações de prevenção e controle das doenças sexualmente transmissíveis e
das infecções pelo HIV/aids.
 Consolidar a presença e o controle social na determinação e na implantação
das políticas de atenção integral à saúde da mulher.

3 DESENVOLVIMENTO DA MULHER NAS DIFERENTES FASES DA VIDA

Fonte: shre.ink/mjTe

As mulheres na sociedade brasileira ainda são vistas como subordinadas ao

homem forte, que as protege e sustenta. Os deveres femininos mais importantes
seriam a maternidade, a manutenção da boa saúde e a educação da prole. As
perspectivas para considerar dimensões como direitos humanos e questões de
cidadania ainda estão muito distantes de torna-se realidade. O conceito mais aceito e
exposto sobre o que é a saúde da mulher aborda aspectos da biologia e da anatomia
do corpo feminino. O corpo da mulher é, então, visto apenas sob a óptica da
reprodução, e a maternidade torna-se o seu principal atributo (BRASIL, 2004).

3.1 Pré - Adolescência

As características físicas na pré-adolescência se baseia na perda da aparência

infantil da face, adquirindo traços que o caracterizarão como adulto; aparecem os

11
caracteres sexuais secundários nas meninas entre 10 e 12 anos, bem como as
alterações físicas da puberdade, como aumento de altura e peso, aumento da pelve
e dos quadris, desenvolvimento das mamas, aumento da sudorese, aparecimento dos
pelos pubianos.

3.2 Adolescência

As mudanças físicas que acontecem nessa fase permitem delimitar o seu início
a partir do fenômeno fisiológico individual e variável da puberdade, que se manifesta
por volta de 8 a 14 anos (em mulheres, em geral, ocorre mais cedo do que os homens).
O caráter sociocultural da adolescência, particularmente, sua característica de
transição a vida adulta não fornece uma definição precisa de sua duração, ainda que
se convencione comumente o período de 10 a 19 anos. O desenvolvimento da
maturidade física e mental, a integração no mundo adulto e do trabalho, e os novos
exercícios da sexualidade, que implicam uma complexa inter-relação físico
psicossocial, apresentam a adolescência como um fenômeno muito complexo e
dinâmico. Na realização das ações de cuidado à saúde, essa complexidade precisa
ser apreendida, compreendida e considerada (FERNANDES, 2013).

3.3 Puberdade

A puberdade distingue-se pelo crescimento somático e por mudanças que

geram maturação sexual, aquisição das funções e características do corpo adulto, e
novas formas físicas e estéticas, comandadas por complexa inter-relação de vários
órgãos e fatores neuroendócrinos (COUTINHO, M.; POINT, ML.; 2001).
A puberdade é o início da vida sexual adulta. Esse período é determinado por
um aumento gradual da secreção de hormônios gonadotróficos pela hipófise e se
inicia aproximadamente no oitavo ano de vida. Durante a infância, o hipotálamo não
secreta quantidades significativas do GnRH. Uma das razões é que, nesse período, a
menor secreção dos hormônios esteroides atua a produzir um forte efeito inibitório
sobre a secreção hipotalâmica de GnRH (AIRES, 2015).

12
3.4 Menopausa e Climatério

A menopausa, surge normalmente entre 40 e 50 anos de idade, na ocasião em

que o ciclo menstrual passa a ser irregular e não haver mais ovulação em muitos
casos. Alguns meses ou anos depois, o ciclo sexual é encerrado por completo. Desse
modo, o momento em que se finaliza o ciclo, e os hormônios femininos caem a
próximo de zero, é denominado menopausa (AIRES, 2015).
Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), no manual de Atenção à
Mulher no Climatério / Menopausa (2008), climatério é definido como uma das fases
biológicas da mulher e não mais como um processo patológico. É a transição entre os
períodos reprodutivos e não reprodutivos da mulher (BRASIL, 2008).

3.5 Etapas do ciclo menstrual

O sistema reprodutor feminino dispõe de alterações cíclicas regulares para

preparar o corpo para a fertilização e a gestação. O ciclo menstrual se caracteriza por
um sangramento vaginal mensal, que acontece pela descamação do endométrio e
com duração média de 28 dias a partir do início da menstruação (MARIEB; HOEHN,
2009).

3.6 Período Gestacional

O tamanho do útero, durante o período gestacional, aumenta em decorrência

da hiperplasia do tecido conjuntivo, da hipertrofia das fibras musculares lisas e do
desenrolamento das espirais contínuas do miométrio. Ressalta-se que esse
desenrolamento é gradual e segue o crescimento do feto. Durante a gestação, as
fibras musculares do colo continuam enroladas.
No momento em que as fibras musculares conseguem o máximo da sua
capacidade de desenrolamento, são distendidas diretamente e, sob influência de
hormônios, começa o trabalho de parto, de modo que as fibras se contraem e
empurram o feto para o canal cervical. Desse modo, as fibras musculares do colo se
desenrolam, dilatam o canal cervical, contraem as fibras musculares do miométrio e,
com a pressão abdominal, acarretam no esvaziamento uterino.

13
 Após o parto, o útero permanece se contraindo e, após um tempo, retorna a um
tamanho semelhante ao anterior à gestação, em decorrência do enrolamento das
fibras. Vale destacar que as contrações uterinas posteriormente ao parto são muito
importantes, pois possibilitam o pinçamento natural das artérias e das arteríolas que
se romperam no momento do descolamento da placenta, ou seja, quando não há
contrações uterinas após o parto, podem ocorrer quadros hemorrágicos graves e até
mesmo a morte (VANPUTTE; REGAN; RUSSO, 2016).

3.7 Amamentação

Amamentar é um processo que envolve uma profunda interação entre mãe e

filho, com repercussões no estado nutricional da criança, a capacidade defensiva nas
infecções, em sua fisiologia e no seu desenvolvimento cognitivo e emocional. O
profissional de saúde, especialmente os enfermeiros, devem identificar e
compreender o aleitamento materno no contexto sociocultural e familiar da mulher,
buscando formas de interação para que a população reconheça a importância de
adotar práticas saudáveis de aleitamento materno (AMARO, 2019).
A prática de amamentar se torna mais satisfatória quando as mães possuem
informações sobre práticas saudáveis para ela e para os seus bebês, incluindo a
importância do aleitamento exclusivo durante os primeiros 6 meses de vida. Mesmo
quando existem obstáculos, a amamentação pode ser mantida se as mães receberem
a compreensão e o apoio dos familiares, dos amigos, da equipe de saúde e no seu
ambiente de trabalho.
Segundo o departamento de atenção básica. Saúde da criança: aleitamento
materno e alimentação complementar: A expectativa é que na infância, desenvolva
grande parte das potencialidades humanas, e o aleitamento materno resulta em um
impacto positivo quando se pensa na promoção da saúde integral do binômio
mãe/bebê (BRASIL, 2012). Esta é a forma natural de criação de vínculo, afeto,
proteção e nutrição para a criança e estabelece a mais sensível, econômica e eficaz
intervenção para reduzir a morbimortalidade infantil (BRASIL, 2015).

14
3.8 Puerpério

Pode ser definido como o ciclo gestacional puerperal em que as modificações

locais e sistêmicas ocasionadas pela gravidez e pelo parto no organismo da mulher
retornam ao estado pré-gravídico (BRASIL, 2001). Tem início 1 a 2 horas após a saída
da placenta sem um prazo para terminar, já que, durante o período de amamentação,
a mulher continua a sofrer modificações provenientes da gestação (no caso, a
lactância), sem que seu organismo ainda tenha retornado completamente ao estado
pré-gravídico (BRASIL, 2013).
O Ministério da Saúde (BRASIL, 2013) divide esse ciclo em três partes:
imediato (1° ao 10° dia); tardio (11° ao 42° dia); e remoto (a partir do 43° dia). Em
virtude de possíveis problemas de hemorragias, a puérpera deve ficar na sala de
recuperação ou na sala de parto no centro obstétrico nas primeiras 2 horas.
E, quando a puérpera estiver em equilíbrio hemodinâmico e com formação do
globo de segurança de Pinard (útero nivelado com a cicatriz umbilical e bem
contraído), pode ser encaminhada ao alojamento após a avaliação dos sinais vitais
(BRASIL, 2001). O puerpério não abrange apenas os aspectos endócrinos e genitais,
mas também o componente psíquico, já que para que o organismo da mulher retorne
ao estado normal, ou pré-gravídico, o puerpério cobre todos os aspectos da mãe.

3.9 Aborto

O tema do aborto vem sendo discutido ao longo do tempo e é sempre um

assunto complexo e polêmico, pois, envolve aspectos de alta indagação e abrange
campos distintos, como ética, medicina, direito, religião e filosofia. Os mais remotos
apontamentos das referências sobre a prática de métodos abortivos foram ainda no
século XXVIII antes de Cristo na China. Nos extremos da discussão sobre aborto, há
aqueles o qual defendem o direito à vida a partir do momento da concepção,
condenando qualquer tipo de exceção os quais permitam a interrupção da gravidez
de forma voluntária. No outro extremo, estão os que admitem a possibilidade de
interrupção da gravidez por vontade da mulher em diversas situações
(BALLESTRERI, 2019).
A ideia o qual a mulher necessita assegurar o direito sobre o próprio corpo,
entendido como extensão do corpo o feto e, consequentemente, tem autonomia para
15
interromper uma gravidez indesejada é um dos argumentos mais difundidos
atualmente pelos grupos liberais. A existência de leis punitivas de aborto não reduz
os índices da prática, apenas contribui para que as mulheres mais pobres recorram a
métodos pouco seguros de abortamento, colocando em risco a vida da gestante
(BALLESTRERI, 2019).
Os tipos de aborto são: aborto espontâneo e provocado. A literatura médica
classifica o aborto como espontâneo, ocorre quando há morte na concepção por
qualquer causa natural ou devido ao estímulo dos centros contráteis do útero. A
maioria dos abortos espontâneos ocorrem porque o feto não está se desenvolvendo
normalmente. Em alguns casos, o estado de saúde da mãe pode induzir ao aborto.
Os exemplos incluem: diabetes não controlada, infecções, problemas hormonais,
problemas no útero ou no colo do útero. O aborto espontâneo ainda pode ser
classificado em:

 Aborto iminente – quando a mulher tem um leve sangramento seguido de

dores nas costas e cólicas menstruais.
 Aborto inevitável – quando há dilatação do útero para expulsão do feto ou
embrião, seguido de fortes dores e perda de sangue.

Já o outro tipo de aborto é o provocado, que é aquele que leva a expulsão do

concepto de maneira intencional, seja por ingestão de medicamentos ou pela
introdução de objetos que facilitem a dilatação e o esvaziamento da cavidade uterina.
Eles podem ser por aspiração, curetagem, químicos, envenenamento, etc.

4 PRINCIPAIS AGRAVOS À SAÚDE DA MULHER

Abordaremos agora sobre as condições que mais afetam a saúde da mulher,

impactando especialmente a sua saúde e qualidade de vida.

4.1 Câncer de mama

Este tipo de câncer é considerado o segundo tipo mais comum entre as

mulheres no Brasil e no mundo, respondendo por 25% dos casos de neoplasia
maligna, perdendo apenas para o câncer de pele não melanoma. Além disso, após os
16
35 anos e especialmente após os 50 anos de idade, sua incidência tem crescimento
progressivo.
O diagnóstico de câncer de mama tem uma repercussão muito forte na vida da
mulher, pois, está associado à ideia de sofrimento e morte, além de influenciar a
feminilidade e a sexualidade da mulher (PASSOS et al., 2017).
Os principais fatores relacionados ao risco de desenvolver são:

 idade,
 alterações biológicas;
 fatores endócrinos e reprodutivos,
 pelo estímulo hormonal prolongado;
 menarca precoce (antes dos 12 anos);
 menopausa após os 55 anos;
 nuliparidade;
 primeira gestação após os 30 anos; e
 uso de terapia hormonal após a menopausa.

Diagnóstico

O rastreamento do câncer de mama consiste em detectar o câncer em seus

estágios iniciais, em populações assintomáticas, permitindo assim que o seu
prognóstico seja modificado. Em geral, são identificados três padrões de lesões:
alterações benignas, lesões malignas in situ e lesões malignas invasivas. Lesões
benignas estão associadas a um risco variável de câncer de mama, que vão do menor
(lesões não proliferativas e sem atipias) ao maior risco (lesões proliferativas com
atipias). As lesões malignas in situ podem ser ductais ou lobulares, variando também
em relação ao risco de câncer de mama invasivo (maior risco para as lesões lobulares
in situ) (INCA, 2014, 2016).
Algumas mulheres normalmente, preocupam-se com o surgimento de nódulos
ou sinais de anormalidade nas mamas, os quais causam temor e ansiedade e que
sempre precisam ser investigados. Mas, é importante saber que nem sempre esses
nódulos são tumores malignos ou indicam alguma doença preocupante. O ideal é que
investigar esses nódulos com exame de mamografia e, se necessário, biópsia, de
modo a obter um diagnóstico preciso e também cessando os motivos de preocupação
(INCA, 2014, 2016).
17
 Existem diferenças fundamentais entre o tumor de mama considerado benigno
e o tumor indicativo de câncer de mama. O fibroadenoma é um tipo de tumor de
caráter benigno, cujo desenvolvimento é mais comum em mulheres jovens, com
menos de 30 anos, ou naquelas que já realizaram cirurgias de mama.
Ao exame das mamas, o fibroadenoma geralmente se apresenta como um
tumor móvel, facilmente palpável, com tamanho médio de 2 a 3 cm, apresentando
massa e contornos bem definidos, sem aderência aos tecidos que o circundam. A
única maneira de distinguir o fibroadenoma do câncer de mama é por meio do
diagnóstico médico com a realização de mamografia e biópsia do nódulo.
É importante ressaltar que a presença de fibroadenomas não representa um
potencial evolutivo para o desenvolvimento de câncer de mama, nem indica um risco
no futuro. A principal diferença entre o câncer de mama e o fibroadenoma são as
características do nódulo. Em geral, o câncer de mama possui formato irregular,
bordas e massa mal definidas, com aderência aos tecidos circundantes da mama,
além de não serem maleáveis, estando fixos ao local (ALMEIDA, 2015).
Várias técnicas foram testadas para o rastreamento do câncer de mama. As
mais conhecidas e estudadas são os exames de imagem, o exame clínico das mamas
e o autoexame das mamas. A mamografia é um exame radiológico, realizado com
equipamento específico e que emite uma dose mínima de radiação, devendo ser
empregada em pacientes de 50 a 69 anos de idade, segundo o Ministério da Saúde
(BRASIL, 2013).

Outros exames, além da mamografia, podem ajudar na identificação e

confirmação do câncer na mama:

 exame clínico das mamas: exame realizado por um profissional médico ou

da enfermagem pela palpação da mama para detecção de nódulos e outras
alterações na mama da mulher. Contudo, não se trata de um exame que
indique se o nódulo é benigno ou maligno. Este é o primeiro exame
normalmente feito quando a mulher tem sintomas de câncer na mama ou
descobriu alterações durante o autoexame;

 exame de sangue: muito útil no diagnóstico do câncer de mama, já que,

normalmente, quando há algum processo cancerígeno, a concentração de
algumas proteínas específicas aumenta no sangue, como CA 125, CEA, CA
18
 27.29 e CA 15.3, o último normalmente o marcador mais solicitado pelo
médico. Além de serem importantes para auxiliar no diagnóstico de câncer de
mama, os marcadores tumorais podem informar o médico quanto a resposta à
terapia e à recorrência do câncer de mama, como é o caso do marcador CA
27.29. Além dos marcadores tumorais, por meio da análise de uma amostra
de sangue podem ser identificadas mutações em genes supressores de tumor,
o BRCA1 e o BRCA2, que, quando mutados, podem predispor ao câncer de
mama. Esse teste genético é recomendado, por exemplo, para pacientes com
parentes próximos diagnosticados com câncer de mama antes dos 50 anos
(INCA, 2014, 2016);

 ultrassonografia da mama: exame de imagem que indica a presença, a

posição e o tamanho dos nódulos, utilizado muitas vezes de maneira
complementar à mamografia, já que consegue identificar nódulos pequenos
em mulheres com mamas grandes;

 ressonância magnética: Exame usado principalmente quando existe grande

risco de desenvolvimento de câncer da mama, especialmente quando existem
alterações nos resultados da mamografia ou da ultrassonografia. Assim, a
ressonância magnética ajuda a confirmar o diagnóstico e a identificar o
tamanho do câncer, assim como a existência de outros possíveis locais
afetados;

 biópsia da mama: normalmente, é o último exame de diagnóstico utilizado

para confirmar a presença de câncer, pois é feito no laboratório com amostras
retiradas diretamente das lesões da mama, permitindo observar se existem
células tumorais que, quando presentes, confirmam o diagnóstico de câncer;

 exame FISH: pode ser feito após a biópsia, quando existe diagnóstico de
câncer de mama, para colaborar na escolha do tipo de tratamento mais
indicado para tratar o câncer. O exame FISH é um teste genético que permite
identificar genes específicos nas células cancerígenas, conhecidos como
HER2, que, quando estão presentes, informam que o melhor tratamento para
o câncer se dá com uma substância quimioterápica conhecida como
trastuzumabe, por exemplo.

19
Tratamento

Nos últimos anos houve importantes avanços na abordagem do câncer de

mama, principalmente no que diz respeito a cirurgias menos mutilantes, assim como
a busca da individualização do tratamento (PERES, 2014). O tratamento será de
acordo com o estadiamento da doença, suas características biológicas e as condições
da paciente (idade, status menopausal, comorbidades e preferências). O câncer de
mama deve ser abordado por uma equipe multidisciplinar visando ao tratamento
integral da paciente.

4.2 Câncer de colo de útero

O câncer de colo de útero é o único câncer genital feminino que pode ser
realmente prevenido por uma técnica de rastreamento eficaz e de baixo custo, a qual
permite sua detecção e o tratamento na fase pré-maligna, ainda na forma de neoplasia
intraepitelial cervical (NIC). Nos países em desenvolvimento, é a quinta causa mais
comum de morte por câncer em mulheres. Nos últimos anos houve avanços
importantes quanto ao seu diagnóstico e tratamento. Cirurgia ou radioquimioterapia
(RQ) podem curar 80 a 95% das mulheres em estádio inicial (estádios I e II) e 60%
daquelas em estádio III (PASSOS et al., 2017).
Entre os fatores de risco para o desenvolvimento de câncer de colo de
útero, a infecção por papilomavírus humano (HPV) constitui sua principal causa,
fazendo com que esse tipo de câncer, somado ao fato de o HPV ser uma infecção
sexualmente transmissível (IST), também apresente causas associadas a fatores de
risco relacionados a IST, como baixo nível socioeconômico, início precoce da
atividade sexual e grande número de parceiros sexuais, gravidez precoce,
multiparidade e prostituição (PASSOS et al., 2017).
O câncer de colo do útero em estágio inicial costuma ser rastreado
periodicamente pelo ginecologista ou enfermeiro durante as consultas de rotina
realizadas nas unidades básicas de saúde ou em clínicas particulares, conforme o
caso. Há algumas classificações para identificar os carcinomas invasivos do colo do
útero de acordo com a origem do epitélio comprometido. Os carcinomas invasivos se
classificam em carcinoma epidermoide, tipo mais incidente, que acomete o epitélio
escamoso e representa cerca de 80% dos casos, e o adenocarcinoma, tipo mais raro
20
e que acomete o epitélio glandular, sendo responsável por cerca de 10% dos casos
(OPAS, 2013).

Diagnóstico

Os exames mais utilizados para identificar as lesões causadas pela infecção

por HPV, são os descritos a seguir (BRASIL, 2017; INCA, 2011a).

 Exame pélvico e história clínica: exame da vagina, colo do útero e reto por
avaliação com espéculo, Papanicolaou, toque vaginal e toque retal.

 Exame preventivo (Papanicolau): coleta de células do epitélio do colo uterino.

 Colposcopia: exame que facilita a visualização da vagina e do colo de útero

por meio de um aparelho chamado colposcópio, capaz de detectar lesões
anormais nessas regiões.

 Biópsia: se células anormais são detectadas no exame de citologia oncótica

(Papanicolau), é necessário realizar uma biópsia, com a retirada de uma
pequena amostra de tecido para análise no microscópio. Trata-se do exame
que permite diagnosticar anormalidades das células e, consequentemente,
identificar a possível malignidade dos tumores. A biópsia pode ser feita por
conização, procedimento no qual se remove um pedaço de tecido em forma de
cone do colo do útero. A base do cone é formada pela ectocérvice (parte
externa do colo do útero), e o ponto ou ápice do cone é proveniente do canal
endocervical. O tecido removido no cone inclui a zona de transformação (a
fronteira entre a ectocérvice e a endocérvice, na qual o câncer de colo uterino
é mais propenso a começar).

 Exame de HPV por DNA: coleta as células do colo do útero e verifica a

presença do vírus. Por ser mais específico, esse exame é realizado em
mulheres com o exame preventivo anormal.

Quando o câncer de colo do útero já está em curso, alguns exames podem ser
feitos para identificar a extensão e a malignidade do tumor:

 biópsia da região;

21
  tomografia computadorizada;

 ultrassonografia;

 ressonância magnética;

 tomografia por emissão de pósitrons (PET-scan).

O câncer de colo do útero divide-se em diferentes estágios, permitindo-nos

conhecer o grau de invasão celular (INCA, 2017), conforme descrito a seguir.

 Estágio 0 ou carcinoma in situ: quando as células cancerígenas ainda estão

na superfície do colo do útero.

 Estágio I: quando o câncer invade o colo do útero, mas se mantém nessa

região, sem ir para fora do útero.

 Estágio II: o câncer já cresceu para fora do útero, mas ainda não se espalhou
em direção as paredes da pelve ou para a vagina.

 Estágio III: o câncer atingiu a vagina e a parede da pelve e pode estar

bloqueando a uretra.

 Estágio IV: o câncer já se espalhou para outras regiões do organismo, como

bexiga, reto, pulmões ou fígado.

Tratamento

As opções de tratamento para o câncer de colo do útero, descritas a seguir,

variam conforme o estadiamento do tumor mencionado.

 Cirúrgico: retira-se total ou parcialmente o tecido afetado pelo câncer; no caso

do câncer cervicouterino, a indicação seria pela retirada parcial (somente o colo
uterino) ou total do útero, situações denominadas histerectomia simples e
histerectomia radical, respectivamente.

 Radioterápico: a radioterapia usa radiação para destruir as células

cancerígenas, podendo ser feita externa e/ou internamente. Na primeira
técnica, um raio é aplicado de fora do corpo e, na segunda, o material da
22
 radioterapia é colocado na vagina por alguns minutos. A radioterapia pode
promover a interrupção da menstruação ou a abreviação da menopausa em
mulheres em pré-menopausa.

 Quimioterápico: a quimioterapia pode ser feita como um complemento à

radioterapia ou para reduzir o tumor antes da cirurgia.

No caso de lesões pré-cancerígenas no colo do útero, as opções de tratamento

envolvem a destruição desse tecido de três formas:

 crioterapia: as células malignas são destruídas por congelamento;

 tratamento com laser: pode ser usado para destruir o tecido com células
malignas;
 imunoterapia: considerada uma forma de tratamento no qual o câncer é
tratado utilizando o próprio sistema de imunológico do paciente para atacar as
células malignas.

Segundo o departamento de atenção básica(2013) controle dos cânceres do

colo do útero e da mama: Quando diagnosticado em fase não invasiva ou em estágio
I, o câncer de colo do útero alcança entre 80 e 90% de chance de cura. No entanto,
as condições para um prognóstico favorável diminuem à medida que o quadro estiver
mais avançado (BRASIL, 2013).

Prevenção do câncer de colo uterino

A prevenção primária do câncer do colo do útero está relacionada à diminuição

do risco de contágio pelo HPV. A infecção é transmitida via sexual, presumidamente
por meio de abrasões microscópicas na mucosa ou na pele da região anogenital. Por
consequência, o uso de preservativos (camisinha masculina ou feminina) durante a
relação sexual com penetração protege parcialmente do contágio pelo HPV, que
também pode ocorrer pelo contato com a pele da vulva, as regiões perineal e perianal
e a bolsa escrotal (BRASIL, 2017).
A realização do exame de citologia oncótica constitui um espaço não apenas
clínico preestabelecido vinculado às normas e rotinas, mas também de acolhimento,
diálogo e reflexão, no qual a mulher procura o serviço para compreender a respeito

23
dos determinantes de sua saúde, fortalecendo a autonomia sobre o seu viver e
buscando estabelecer hábitos de vida saudáveis. Nesse contexto, o enfermeiro deve
desenvolver práticas educativas que abordem e sensibilizem as mulheres para os
benefícios da detecção precoce do câncer do colo do útero, incentivando a realização
da citologia oncótica (INCA, 2011a).

Vacinação contra o HPV

Considerando as mudanças no Calendário de vacinação para 2017, a

população-alvo da vacinação com a vacina HPV quadrivalente é:

 meninas e mulheres: faixa etária de 9 a 14 anos, 11 meses e 29 dias de idade.

Adolescentes com 14 anos de idade poderão iniciar o esquema vacinal desde
que o complete até os 14 anos, 11 meses e 29 dias de idade, respeitando o
intervalo mínimo de 6 meses entre as doses. O esquema é realizado em três
doses (0, 2 e 6 meses) para meninas e mulheres entre 9 e 26 anos, 11 meses
e 29 dias de idade vivendo com HIV/aids. É necessária prescrição médica;

 pacientes transplantados e oncológicos: na faixa etária de 9 a 26 anos de

idade, o esquema consistem de três doses (0, 2 e 6 meses), sendo também
necessária a prescrição médica.

Em relação ao esquema de duas doses, vale destacar que, para ambas as

vacinas HPV - bivalente e quadrivalente, este utilizará o intervalo de 6 meses entre as
doses, podendo as mulheres e homens com idade inferior a 15 anos estar
adequadamente cobertos com esse esquema. Não há intervalo máximo recomendado
entre as doses nem a necessidade de uma terceira dose se o paciente procurar o
serviço tardiamente e tiver 15 anos de idade incompletos até a data da segunda dose.
A vacina é administrada via intramuscular, com injeção de 0,5 mL em cada dose
(BRASIL, 2017).

4.3 Infecções sexualmente transmissíveis

As IST também são alvo de programas de saúde pública por sua importância
na saúde das mulheres. Estima-se que 530 mil pessoas estejam infectadas pelo

24
herpes-vírus simples e mais de 250 milhões pelo HPV. A maioria dos casos das IST
está associada a pessoas sexualmente ativas, adultos, jovens e adolescentes, e
recém-nascidos ou lactentes de mães contaminadas (PASSOS et al., 2017).
A prevenção constitui a melhor forma de combater a continuidade das IST, e o
tratamento é específico para cada doença, mais bem-sucedido se iniciado com o
começo da doença, além de uma continuidade correta.

Corrimento vaginal e cervicites

No atendimento à mulher com corrimento vaginal e cervicite, é preciso pesquisa

a quantidade do corrimento, a coloração, o aspecto, o odor e os fatores
desencadeantes ou associados, além dos sintomas associados, como prurido,
irritação vulvar, sangramento, presença de dispareunia (durante o ato sexual) e IST
(PASSOS et al., 2017).

4.4 Violência sexual e doméstica

Segundo a Política nacional de atenção integral à saúde da mulher: princípios

e diretrizes: assunto de saúde pública no Brasil, em todas as regiões, vários trabalhos
apresentam estatísticas alarmantes sobre a violência contra a mulher e a baixa
procura por serviços de saúde (BRASIL, 2011).
Ações vêm sendo tomadas no sentido de orientar, capacitar e instrumentalizar
a mulher, como protagonista da sua saúde, do seu corpo e das suas decisões, para
impedir que seja vítima desse tipo de violência. Existem casos de grande impacto no
aumento da procura dos serviços de saúde e apoio, demonstrando o quanto as
mulheres estão dispostas a mudar a situação de vítimas de agressão, procurando
ajuda e apoio profissionais. Para violências sexuais como estupro, existe um aumento
significativo de hospitais e serviços especializados no atendimento a esses casos,
bem como no aborto após estupro (BRASIL, 2011).
A conscientização da problemática, o apoio e a divulgação de instrumentos e
recursos visam a combater toda e qualquer forma de violência contra a mulher.

25
4.5 Dor pélvica

Pode ser aguda, cíclica ou crônica, conforme mostrado a seguir (BRASIL,

2016).

Aguda: início ou aumento abrupto da dor, evolução curta, sinais e sintomas

associados. Pode-se considerar gravidez ectópica, abortamento, gravidez com
complicação, cisto de corpo lúteo e torção de ovário. Dura menos que 3 meses.

Cíclica: associada ao ciclo menstrual, apresenta dor em cólica ou pontada,

geralmente unilateral, alterna a lateralidade nos ciclos subsequentes. Pode ser
também causada por dismenorreia ou endometriose.

Crônica: a intensidade da dor interfere nas atividades habituais. Pode se

estender além da pelve, com duração maior que 6 meses.

Miomas

Segundo os protocolos da atenção básica : Saúde das Mulheres, Instituto Sírio-

Libanês de Ensino e Pesquisa os miomas podem causar sangramento uterino
aumentado, geralmente determinado por miomas submucosos ou ocasionalmente
intramurais com componente intracavitário. Outras causas também devem ser
avaliadas nos casos de sangramentos não compatíveis com miomas, os quais
raramente provocam dor pélvica (BRASIL, 2016).

Problemas urinários

Quando a mulher queixar-se de perda urinária, deve-se verificar o início dos

sintomas, a frequência das perdas, a gravidade, o hábito intestinal e os sintomas
associados, como urgência miccional, frequência urinária, nictúria, esvaziamento
incompleto, disúria, hematúria, infecção do trato urinário e prolapso uterino. As
queixas urinárias podem estar relacionadas a processos inflamatórios/infecciosos,
efeitos colaterais de medicamentos, constipação intestinal, fraqueza de alguns
músculos pélvicos ou complicações operatórias. Caso a mulher tenha algumas
alterações urinárias, devem ser investigados sintomas de infecção do trato urinário,
como disúria, dor suprapúbica, urgência miccional, aumento da frequência urinária,

26
nictúria ou hematúria, além de avaliar a presença de leucorreia ou irritação vaginal
(BRASIL, 2016).

4.6 Endometriose

Conforme o protocolo clínico e diretrizes terapêuticas: endometriose. É uma

Doença ginecológica definida pelo desenvolvimento e crescimento de estroma e
glândulas endometriais fora da cavidade uterina, o que resulta em uma reação
inflamatória crônica, não há correlação entre sintomatologia e grau da doença e, para
confirmar o seu diagnóstico, é necessário um procedimento invasivo (laparoscopia), o
que dificulta a determinação da prevalência. A patogênese da endometriose tem sido
explicada por diversas teorias que apontam para a multicausalidade, associando
fatores genéticos, anormalidades imunológicas e disfunção endometrial (BRASIL,
2010).
Na teoria da implantação, o tecido endometrial, por menstruação retrógrada,
teria acesso a estruturas pélvicas pelas tubas uterinas, implantando-se na superfície
peritoneal, estabelecendo um fluxo sanguíneo e promovendo uma resposta
inflamatória. Para a teoria da metaplasia celômica, as células indiferenciadas do
periônio pélvico seriam capazes de diferenciarem-se em tecido endometrial. Por fim,
a teoria do transplante direto explica o desenvolvimento da endometriose em
episiotomia, em cicatriz de cesariana e em outras cicatrizes cirúrgicas, em que as
células ou o tecido endometrial se disseminariam pelos vasos sanguíneos, explicando,
assim, a localização fora da cavidade pélvica (BRASIL, 2010).
As apresentações clínicas mais comuns da endometriose são infertilidade e
dor pélvica, dismenorreia, dispareunia e dor cíclica, mas também podem ser
encontrados outros sintomas em localizações atípicas e distantes do tecido
endometrial, como hemoptise, cefaleias, convulsões, lesões dolorosas em cicatrizes
cirúrgicas, edema e sangramento nessas cicatrizes.
De acordo com o Ministério da Saúde (2010), no protocolo clínico e diretrizes
terapêuticas: endometriose o estadiamento mais usado para endometriose leva em
consideração o tamanho, a profundidade, a localização dos implantes endometrióticos
e a gravidade das aderências, consistindo em quatro estágios (BRASIL, 2010).

27
  estágio 1 ou doença mínima: implantes isolados e sem aderências
significativas;
 estágio 2 ou doença leve: implantes superficiais com menos de 5 cm, sem
aderências significativas;
 estágio 3 ou doença moderada: múltiplos implantes superficiais e profundos,
incluindo endometriomas e aderências densas e firmes;
 estágio 4 ou doença mais extensa: não há correlação entre o estágio da
doença com prognóstico ou o nível da dor. A dor é influenciada pela
profundidade do implante endometriótico e por sua localização em áreas com
maior inervação.

O tratamento da endometriose depende da gravidade dos sintomas, da

extensão e localização da doença, do desejo de engravidar e da idade da paciente,
podendo ser medicamentoso, cirúrgico ou pela combinação de ambos (BRASIL,
2010).
A sintomatologia da doença inflamatória da pelve inclui (PASSOS et al., 2017):

 dor no baixo ventre;

 dor na região lombossacral;

 corrimento mucopurulento;

 sangramento vaginal;

 Dor genital persistente, durante ou após a relação sexual (dispareunia);

 Desconforto, dor ou queimação ao urinar (disúria);

 febre;

 dor no hipocôndrio direito;

 Náuseas e vômito.

Ao exame físico, pode-se encontrar/evidenciar febre, dor à palpação e

descompressão brusca dolorosa no baixo ventre, dor à palpação do colo uterino,

28
abaulamento doloroso em fundo de saco vaginal, canal cervical com corrimento
branco, amarelado ou sangramento induzido (HALBE; CUNHA, 2010).

4.7 Infertilidade

A infertilidade ou subfertilidade é definida como a incapacidade de um casal

sexualmente ativo e sem usar métodos anticoncepcionais ter uma gravidez bem
sucedida em 12 meses ou mais de adequada exposição ao coito (PASSOS et al.,
2017).

As causas que levam à infertilidade dividem-se em três grupos (PASSOS et al., 2017):

Fatores anatômicos femininos: são aqueles considerados orgânicos,

infecciosos ou funcionais que alteram ou provocam alteração no aparelho reprodutor
feminino, impedindo a concepção.

 obstrução, alteração ou aderências tubárias: infecção, endometriose,

cicatrizes e aderências pós-cirúrgicas;
 deformidades uterinas, endometriais e cervicais: miomas, endome-triose,
adenomiose, pólipos.

Fatores hormonais: são aqueles que alteram a homeostase hormonal

feminina, levando, frequentemente, à oligovulação ou à anovulação.

 oligoanovulação: síndrome dos ovários policísticos (SOP), hiper-

prolactinemia, hipotireoidismo ou hipertireoidismo, hiperplasia suprarrenal de
aparecimento tardio.

Fatores masculinos: Compreendem alterações do espermograma que deter-

minam a infertilidade de origem masculina.

 oligospermia ou azoospermia, astenospermia, teratospermia: causas

obstrutivas, disfunções hormonais, trauma, agentes tóxicos externos e uso de
anabolizantes.

29
 O tratamento para a infertilidade será direcionado para cada uma das três
possíveis causas da infertilidade, conforme o diagnóstico feito ao casal. Como
definição, temos que (PASSOS et al., 2017):

4.8 Doença inflamatória da pelve

É causada por infecção polimicrobiana do trato genital superior, originária de

foco uretral, vaginal ou cervical (HALBE; CUNHA, 2010). A virulência dos germes e a
resposta imune definem a progressão da doença:

 endometrite;
 salpingite;
 pelviperitonite;
 ooforite;
 peri-hepatite;
 abscesso tubo-ovariano, ou de fundo de saco de Douglas.

Sangramento uterino anormal (SUA) Pode ser um sangramento (BRASIL,

2016):

 aumentado - definido por ciclos menstruais regulares, cujo volume de

sangramento interfere nas atividades. Pode ser causado por miomatose,
adenomiose, dispositivo intrauterino (DIU) de cobre, coagulopatias, causa
funcional endometrial, pólipos endometriais, hiperplasia ou carcinoma do
endométrio, ou endometrite (doença inflamatória pélvica);

 irregular - caracterizado por ciclos regulares com volume de sangue variável

e que pode ser causado por SOP, nos primeiros anos após a menopausa,
climatério, hipotireoidismo ou hiperprolactinemia;

 intermenstrual - aquele não relacionado ao ciclo menstrual, que ocorre em

qualquer momento do ciclo menstrual, geralmente em pequena quantidade, ou
pós o ato sexual, geralmente decorrente de patologias da vagina ou do colo
uterino
30
4.9 Atraso menstrual e amenorreia

Quando houver atraso menstrual, deve-se investigar quantos dias há de atraso,

se há a possibilidade de gravidez por meio de exames, se houve falhas no caso de
mulher em uso de anticoncepcionais, causas emocionais, histórico de aborto, ganho
de peso excessivo e controle hormonal, além de avaliar a idade para possível
climatério ou menopausa. A ausência de menstruação em mulheres que nunca
menstruaram e estão em idade fértil é chamada de amenorreia primária, e a ausência
da menstruação em mulheres que já menstruam, de amenorreia secundária. Ainda
sobre problemas relacionados à menstruação, temos os sintomas pré-menstruais,
conforme mostrado a seguir.

Sintomas pré-menstruais

Segundo os protocolos da atenção básica : Saúde das Mulheres, Instituto Sírio-

Libanês de Ensino e Pesquisa: os sintomas pré-menstruais trata-se de sintomas
típicos na fase lútea do ciclo menstrual que podem ser afetivos, como depressão,
explosão de raiva, irritabilidade, confusão, isolamento social e fadiga, e somáticos,
como dor mamária, distensão abdominal, cefaleia e edema de extremidades (BRASIL,
2016).
Conforme a política nacional de atenção integral à saúde da mulher: princípios
e diretrizes: Os objetivos e estratégia para prevenção de agravos (BRASIL, 2011):

 Ampliar e qualificar a atenção clínica e ginecológica para a mulher, incluindo

portadoras de IST.
 Implementar a assistência de planejamento familiar.
 Promover a atenção obstétrica e neonatal, qualificada e humanizada.
 Promover a atenção às mulheres em situação de violência doméstica e sexual.
 Promover a prevenção e o controle das doenças sexualmente transmissíveis e
da infecção pelo HIV na população feminina.
 Reduzir a morbimortalidade por câncer na população feminina.
 Implantar a atenção à saúde da mulher no climatério.
 Promover a atenção à saúde da mulher na terceira idade.
 Promover a atenção à saúde da mulher negra.

31
  Promover a atenção à saúde das mulheres trabalhadoras do campo e da
cidade.
 Promover a atenção à saúde da mulher indígena.
 Promover a atenção à saúde da mulher em situação de prisão.
 Promover e fortalecer a participação da mulher em políticas públicas
direcionadas à saúde da mulher.

5 PRINCIPAIS INFECÇÕES SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS

Segundo o departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. Protocolo clínico e

diretrizes terapêuticas para atenção integral às pessoas com infecções sexualmente
transmissíveis: As infecções sexualmente transmissíveis (IST) são consideradas um
tipo de infecção do trato reprodutivo (ITR), também incluindo as infecções iatrogênicas
(infecções pós-aborto e pós-parto) e as endógenas (candidíase vulvovaginal e
vaginose bacteriana). O termo “doenças sexualmente transmissíveis” não é mais
utilizado, em consonância com o que preconiza a Organização Mundial da Saúde
(OMS), com o objetivo de alertar a população sobre a possibilidade de ter e transmitir
uma infecção, mesmo sem sinais e sintomas, o que aponta para estratégias de uma
atenção integral, eficaz e resolutiva (BRASIL, 2015).
No contexto da atenção integral à saúde, conforme o protocolo clínico e
diretrizes terapêuticas para atenção integral às pessoas com infecções sexualmente
transmissíveis: o atendimento deve ser organizado para não perder a oportunidade
do diagnóstico e do tratamento. As IST podem ser causadas por agentes etiológicos
diferentes (vírus, bactérias, fungos e protozoários), transmitidas, majoritariamente, por
meio do contato sexual (oral, vaginal e anal) desprotegido, ou seja, sem o uso de
camisinha (feminina ou masculina), com uma pessoa infectada, embora também haja
a transmissão da mãe para o feto durante a gestação, o parto ou a amamentação
(transmissão vertical), por uso de drogas injetáveis pelo compartilhamento de seringas
e agulhas e por transfusão de sangue contaminado (mais raro) (BRASIL, 2018a).
Algumas IST podem ser assintomáticas, e as três principais manifestações
clínicas, tanto na mulher quanto no homem, consistem em corrimento, feridas e
verrugas anogenitais. Geralmente, essas manifestações aparecem no órgão genital
(pênis ou vagina), porém, podem surgir em outras partes do corpo. Os corrimentos

32
podem ser esbranquiçados, esverdeados ou amarelados, com cheiro forte e prurido
vaginal, eventualmente causando disúria e/ou dispareunia, e surgindo sobretudo nos
casos de gonorreia e clamídia. Torna-se importante diferenciar esses casos das
infecções endógenas (candidíase e vaginose bacteriana), não consideradas IST.
Embora não exclusivamente, as feridas se manifestam na sífilis e na herpes
genital, principalmente nos órgãos sexuais. As verrugas são causadas pelo
papilomavírus humano (HPV), podendo ocasionar irritação e coceira, com ou sem dor.
As infecções virais, como pelo vírus do HIV e pelas hepatites B e C, costumam ser
assintomáticas. É importante ressaltar que o fato de o indivíduo não apresentar sinais
ou sintomas da doença não significa que ele não esteja infectado, ou melhor, que não
seja capaz de constituir uma fonte de transmissão da doença, motivo pelo tornando-
se um exame de triagem para definir um diagnóstico e posterior tratamento, com o
objetivo principal de identificar indivíduos portadores das IST, mas, até o momento,
assintomáticos.
O Sistema Único de Saúde (SUS) segundo o departamento de DST, Aids e
Hepatites Virais. Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para atenção integral às
pessoas com infecções sexualmente transmissíveis: disponibiliza os testes rápidos de
HIV, sífilis e hepatites B e C, cuja principal vantagem reside na facilidade para
execução e interpretação e na rapidez para disponibilização do resultado, em no
máximo 30 minutos, sem a necessidade de estrutura laboratorial, porém, executado
por um profissional de saúde capacitado. O diagnóstico e o tratamento das IST e de
suas parcerias sexuais interrompem a cadeia de transmissão, prevenindo outras
infecções e possíveis complicações. A anamnese, a identificação das diferentes
vulnerabilidades e o exame físico constituem-se elementos essenciais para o
diagnóstico das IST. E seu tratamento deve ser realizado considerando-se fatores
como eficácia, segurança, posologia, via de administração, custo, adesão e
disponibilidade (BRASIL, 2015).
O diagnóstico precoce e o tratamento adequado e oportuno das IST,
principalmente durante a gravidez, levam à prevenção da transmissão vertical e
minimizam as possíveis sequelas no feto. Entretanto, a melhor maneira de interromper
a cadeia de transmissão das IST refere-se à prevenção pelo uso de preservativos em
todas as relações sexuais (orais, anais e vaginais), prevenindo-se, também,
gestações indesejadas.

33
 Outras intervenções também são comprovadamente eficazes e precisam ser
incorporadas à proposta de prevenção combinada, como ações de prevenção e
educação em saúde, busca adequada e acesso aos serviços de saúde, diagnóstico e
tratamento das IST, testagem para HIV, sífilis e hepatites virais, profilaxia pós-
exposição ao HIV, imunização para HPV e hepatite B, prevenção da transmissão
vertical do HIV, sífilis e hepatite B, e redução de danos e notificação das IST, conforme
o protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para atenção integral às pessoas com
infecções sexualmente transmissíveis. No exercício da profissão, os profissionais de
saúde são obrigados a comunicar aos gestores do SUS a ocorrência de casos
suspeitos ou confirmados de doenças de interesse nacional, passíveis de prevenção
e controle pelos serviços de saúde. O caráter compulsório da notificação implica
responsabilidades formais para todo cidadão, constituindo uma obrigação inerente às
profissões na área da saúde (BRASIL, 2018a).
A notificação compulsória é obrigatória no caso de sífilis adquirida, sífilis em
gestante, sífilis congênita, hepatites virais B e C, aids, infecção pelo HIV, infecção pelo
HIV em gestante, parturiente ou puérpera e criança exposta ao risco de transmissão
vertical do HIV.

5.1 Sífilis

Segundo o departamento de vigilância, prevenção e controle das infecções

sexualmente transmissíveis, do HIV/ Aids e das Hepatites Virais, por meio do manual
técnico para diagnóstico da sífilis : Embora essa patologia seja um grave problema de
saúde pública no Brasil, seu tratamento é fácil e está disponível na rede pública de
saúde. Contudo, apesar de todos os esforços para a diminuição da sua incidência,
principalmente a transmissão vertical de mãe para feto, os índices vêm crescendo ao
longo dos anos, em especial em gestantes e a sífilis congênita. Isso advém do fato de
seu diagnóstico ter sido facilitado pela implantação da utilização do teste rápido, mas
também por sua notificação, que deve ser compulsória. A sífilis tem aumentado
também entre a população jovem, consequência do sexo desprotegido, aumentando
consideravelmente o risco de adquirir ou transmitir outras IST, em especial o HIV
(BRASIL, 2016b).

34
 De acordo com o Boletim Epidemiológico sobre Sífilis de 2018 do Ministério da
Saúde, em 2017, foram notificados 119.800 casos de sífilis adquirida (taxa de
detecção de 58,1 casos/100 mil habitantes), 49.013 casos de sífilis em gestantes (taxa
de detecção de 17,2/1.000 nascidos vivos), 24.666 casos de sífilis congênita (taxa de
incidência de 8,6/1.000 nascidos vivos) e 206 óbitos por sífilis congênita (taxa de
mortalidade de 7,2/100 mil nascidos vivos) (BRASIL, 2018c).
De 2010 a 2017, a taxa de incidência de sífilis congênita aumentou 3,6 vezes,
a taxa de detecção de sífilis em gestantes aumentou 4,9 vezes e a taxa de detecção
da sífilis adquirida aumentou de 2 para 58,1 casos por 1.000 habitantes. Esses dados
justificam a importância do conhecimento sobre a doença, além de seu diagnóstico e
tratamento, com o objetivo de diagnosticá-la precocemente e tratá-la corretamente,
prevenindo, sobretudo, a sífilis congênita. A sífilis é uma infecção bacteriana de
caráter sistêmico causada pelo Treponema pallidum (T. pallidum), exclusiva do ser
humano e que, quando não tratada precocemente, pode evoluir para uma
enfermidade crônica, comprometendo especialmente os sistemas nervoso e
cardiovascular. É transmitida, principalmente, por contato sexual desprotegido, sem
uso de preservativos, mas também da mãe para o feto durante a gravidez, pela
transmissão vertical de uma gestante com sífilis não tratada ou tratada
inadequadamente.
A probabilidade de infecção fetal é influenciada pelo estágio da sífilis na mãe
e pela duração da exposição fetal. Dessa forma, a transmissão é maior quando a
mulher apresenta sífilis primária ou secundária durante a gestação. Infecção do feto a
partir da mãe acarreta o desenvolvimento da sífilis congênita. Transmissão pelo
contato do recém-nascido com lesões genitais no momento do parto também pode
acontecer, mas é menos frequente. Sífilis congênita é responsável por altas taxas de
morbidade e mortalidade, podendo apresentar consequências graves, como
abortamento, prematuridade, óbito fetal e morte neonatal (BRASIL 2018a).
A infectividade da sífilis por transmissão sexual é maior (cerca de 60%) nos
estágios iniciais (primária, secundária e latente recente), diminuindo gradualmente
com o passar do tempo (latente tardia e terciária), aspecto explicado pela intensa
multiplicação do patógeno e pela riqueza de treponemas nas lesões, comuns na sífilis
primária (cancro duro) e secundária (lesões mucocutâneas). Essas lesões são raras
ou inexistentes por volta do 2º ano da infecção (BRASIL, 2015).

35
 Conforme o estágio da infecção, a doença é assintomática, o que aumenta seu
potencial de transmissibilidade de uma pessoa infectada para seus parceiros sexuais.
Além de ser infectocontagiosa e poder acometer o organismo de maneira grave
quando não tratada, a sífilis aumenta significativamente o risco de contrair a infecção
pelo HIV, uma vez que a entrada do vírus é facilitada pela ocorrência de lesões
sifilíticas. A presença do T. pallidum no organismo também acelera a evolução da
infecção pelo HIV para a síndrome da imunodeficiência adquirida (aids) (BRASIL,
2016b).
Todos os profissionais de saúde devem estar aptos a reconhecer as
manifestações clínicas da sífilis e interpretar os resultados dos exames laboratoriais,
que desempenham papel fundamental no controle da infecção e possibilitam
conformar o diagnóstico e monitorar a resposta ao tratamento (BRASIL, 2015).

5.2 Vírus da imunodeficiência humana (HIV)

A aids é uma doença do sistema imunológico humano resultante da infecção

pelo vírus HIV, um retrovírus que costuma ter como propriedades período de
incubação prolongado, infecção das células do sangue e do sistema nervoso, e
supressão do sistema imune. As células mais atingidas são os linfócitos T CD4+. O
vírus é capaz de alterar o DNA dessa célula e fazer cópias de si mesmo; após se
multiplicar, rompe os linfócitos em busca de outros para continuar a infecção. As IST
compreendem um fator de risco para aquisição e transmissão do HIV.
A infecção pelo HIV cursa com um amplo espectro de apresentações clínicas,
desde a fase aguda até a fase avançada da doença. Em indivíduos não tratados,
estima-se que o tempo médio entre o contágio e o aparecimento da doença esteja em
torno de 10 anos. As estratégias para testagem do HIV têm o objetivo de melhorar a
qualidade do diagnóstico da infecção e, simultaneamente, assegurar a realização do
diagnóstico o mais precocemente possível, de maneira segura e com rápida
conclusão. O diagnóstico da infecção pelo HIV pode ser feito por meio do teste rápido,
realizado em ambientes laboratoriais e não laboratoriais.
Segundo o departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das Infecções
Sexualmente Transmissíveis, do HIV/Aids e das Hepatites Virais, através do protocolo
clínico e diretrizes terapêuticas para manejo da infecção pelo HIV em adultos: As

36
formas de transmissão do HIV são semelhantes a de outras IST, como sexo
desprotegido, transmissão vertical durante a gravidez, parto e amamentação, e
compartilhamento de materiais perfurocortantes (agulhas, seringas). Na gestação,
todas as gestantes e suas parcerias sexuais devem ser investigadas para IST e
informadas sobre a possibilidade de infecções perinatais. Mães que vivem com HIV
têm 99% de chance de terem filhos sem o HIV se seguirem o tratamento recomendado
durante o pré-natal, o parto e o pós-parto. O risco de transmissão vertical do HIV
continua por meio da amamentação, motivo pelo qual o fato de a mãe utilizar
antirretrovirais não controla a eliminação do HIV pelo leite, e não garante proteção,
recomendando-se que toda puérpera vivendo com HIV/aids seja orientada a não
amamentar (BRASIL, 2018d).

5.3 Hepatites virais

Provocadas por diferentes agentes etiológicos, que têm em comum o tropismo

primário pelo tecido hepático (vírus hepatotrópicos), são cinco os vírus que as
causam: vírus das hepatites A (HAV), B (HBV), C (HCV), D (HDV) e E (HEV), porém,
no Brasil os mais comuns são os vírus HAV, HBV e HCV. Na maioria dos casos, são
doenças silenciosas e assintomáticas, principalmente em suas formas agudas,
dificultando o diagnóstico e o tratamento e colabora na cadeia de transmissão dessas
infecções. Em virtude de suas taxas de prevalência, potencial de transmissibilidade,
cronicidade e potencial para complicações, as hepatites virais B e C são agravos de
grande importância em termos de saúde pública no Brasil (BRASIL, 2018a).
Sua transmissão ocorre de maneira similar a outras IST, por contato sexual
desprotegido, compartilhamento de seringas e agulhas e, também, alicates de unha
(vírus B, C e D), transmissão vertical (perinatal e intrauterina) (vírus B, C e D), além
de contágio fecal-oral (vírus A e E) em locais com condições precárias de higiene e
saneamento básico (BRASIL, 2018b).
Por serem causadas por diferentes agentes etiológicos, a evolução dos
diferentes tipos de hepatites varia conforme o vírus. Os vírus A e E se manifestam na
forma aguda da hepatite, não apresentando forma crônica, ou seja, após uma
infecção, o vírus é eliminado do organismo. De maneira contrária, os vírus B, C e D
se manifestam tanto de forma aguda quanto crônica, persistindo no organismo para o

37
resto da vida. Por isso, os vírus B e C têm maior prevalência na população e maior
potencial de transmissibilidade, já que grande parte da população é portadora dos
vírus e, muitas vezes, não sabe. A hepatite B constitui uma infecção de transmissão
parenteral, por contato com fluidos corpóreos contaminados, predominantemente,
pela via sexual, por sêmen ou saliva, mas também pelo sangue.
A capacidade do vírus de sobreviver fora do organismo humano por períodos
prolongados facilita a transmissão por meio do contato direto ou por meio de fômites,
objetos capazes de absorver, reter e transportar agentes infecciosos de um indivíduo
para outro, como o alicate de unha. o desfavorável, o que resulta em,
aproximadamente, 90% de cronicidade (BRASIL, 2015).
Quando a gestação ocorre em mulher portadora de infecção crônica pelo HBV,
a imunoprofilaxia adequada no momento do parto é fundamental. Sem a adoção
dessa medida, mais de 90% das crianças desenvolverá infecção aguda pelo HBV, que
poderá progredir para infecção crônica com complicações da doença hepática crônica
na idade adulta. A via perinatal, no momento do parto, é uma das vias mais
importantes de transmissão para os recém-nascidos (RN), cenário no qual a evolução
é desfavorável, com maior chance de cronificação (BRASIL, 2018a).
Aproximadamente 5 a 10% das pessoas infectadas tornam-se portadoras
crônicas do HBV, e cerca de 20 a 25% dos casos crônicos de hepatite B que
apresentam replicação do vírus evoluem para doença hepática avançada (BRASIL,
2015). Da mesma maneira que o vírus HBV, o vírus HCV também é transmitido por
fluidos corporais contaminados, principalmente o sangue. Seu método de transmissão
mais eficiente se dá por meio da exposição percutânea repetida ou de grandes
volumes de sangue contaminado, sendo importantes fontes de transmissão
hemodiálise, usuários de drogas intravenosas, procedimentos de manicure e
pedicure, tatuagens e piercings, tratamentos odontológicos, quando as normas de
biossegurança não são obedecidas para esterilização e desinfecção de materiais
reutilizáveis.
A transmissão sexual não é tão comum quanto a do HBV, ocorrendo mais
frequentemente em pessoas com múltiplos parceiros sexuais e com relações sexuais
desprotegidas e/ou na presença de outras IST. Portanto, deve-se solicitar a testagem
para o HCV para todos os indivíduos em situações de risco, como: pessoas com
múltiplos parceiros sexuais ou com múltiplas IST; trabalhadores do sexo; antecedente

38
de transfusão de sangue, hemoderivados ou órgãos antes de 1993; antecedente de
uso de drogas injetáveis, intranasal, antecedente de tatuagem ou piercing em
ambiente não regulamentado; antecedente de exposição a material biológico
contaminado; e crianças nascidas de mães que vivem com o HCV. Não há
recomendação para testagem de rotina na população geral (BRASIL, 2018a).

6 PLANO DE CUIDADOS PARA A MULHER

Segundo o departamento de vigilância, prevenção e controle das Infecções

sexualmente transmissíveis, do HIV/ Aids e das Hepatites Virais, por intermédio do
protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para atenção integral às pessoas com
infecções sexualmente transmissíveis: a sexualidade é definida como uma questão
essencial do ser humano, que contempla sexo, identidades e papéis de gênero,
erotismo, orientação sexual, prazer, intimidade e reprodução, influenciada pela
relação de aspectos biológicos, psicológicos, socioeconômicos, políticos, culturais,
legais, históricos, religiosos e espirituais. Nesse sentido, a escuta ativa e a promoção
de ambiente favorável ao diálogo sobre as práticas sexuais devem estar presentes na
rotina dos serviços de saúde. Essa abordagem possibilita vínculos e facilita a adesão
às tecnologias disponíveis ofertadas pelos profissionais de saúde. A escuta
qualificada deve ser realizada com atenção e respeito, livre de preconceitos,
possibilitando que a própria pessoa encontre soluções para as suas questões
(BRASIL, 2018a).
Oferecer preservativos gratuitamente no SUS e esperar que todos os usuários,
homens e mulheres, absorvam o conhecimento e a suposta obrigação da utilização
dos mesmos em todas as relações sexuais não resolve o problema das IST, pois
existem muitos em jogo muitos outros fatores, individuais e, também, das parcerias
sexuais. É necessário ampliar a abordagem do cuidado sexual, expandindo assim as
possibilidades da prevenção combinada.
É fundamental que o profissional de saúde ofereça as orientações centradas
na pessoa com vida sexual ativa e em suas práticas com o intuito de ajudá-la a
reconhecer e minimizar seu risco. A prevenção combinada das IST contempla
diversas ações de prevenção e assistência, distribuídas em três áreas estratégicas -
biomédica, comportamental e estrutural aplicadas aos âmbitos individual e coletivo.

39
Assim, sua definição parte do pressuposto de que diferentes ações devem ser
conciliadas em uma ampla estratégia, combinando os três eixos de intervenções. A
premissa básica é a de que estratégias de prevenção devem observar,
concomitantemente, diferentes focos, sempre considerando as especificidades dos
sujeitos e dos seus contextos (BRASIL, 2018d).
As intervenções biomédicas são aquelas com enfoque na redução do risco à
exposição dos indivíduos às IST, a partir de estratégias que impeçam a sua
transmissão direta, na interação entre uma ou mais pessoas infectadas e outras
pessoas não infectadas. Por sua vez, as intervenções comportamentais compõem
aquelas cujo foco está na abordagem dos diferentes graus de risco a que os indivíduos
estão expostos, e as intervenções estruturais remetem às estratégias voltadas a
interferir nos aspectos sociais, culturais, políticos e econômicos que criam ou
potencializam vulnerabilidades dos indivíduos em relação às IST (BRASIL, 2018d).
Para uma prática sexual segura, além do uso de preservativos, outras medidas
de prevenção são essenciais, como: imunização contra hepatites B e HPV; testar
regularmente para HIV e outras IST (sorologias); conhecer o status sorológico do
parceiro sexual; realização de exames preventivos (Papanicolau) como modo de
prevenção ao HPV; e busca de conhecimentos e acesso à anticoncepção e à
concepção (BRASIL, 2018d).
Entre as principais medidas de prevenção comuns aos vírus das hepatites B e
C, estão: uso de preservativo masculino ou feminino em todas as relações sexuais;
não compartilhamento de material de uso de higiene pessoal ou perfurocortante
(agulhas, lâminas de barbear, alicates); uso de material descartável ou esterilizado na
realização de procedimentos odontológicos, de manicure ou pedicure, tatuagens ou
piercings. Contra a hepatite B, a principal medida de prevenção consiste na vacinação
para todas as pessoas, independentemente da idade. Três doses de vacina contra a
hepatite B induzem títulos protetores de anticorpos (anti-HBs maior ou igual a 10
UI/mL) em mais de 90% dos adultos e dos jovens sadios, e em mais de 95% dos
lactentes, das crianças e dos adolescentes (BRASIL, 2018a).
A gestação e a lactação não representam contraindicações para imunização,
prevenindo a transmissão vertical do vírus da mãe para o filho. Gestantes que não
receberam a vacina devem ser imunizadas. A vacinação contra hepatite B faz parte
do calendário de vacinação das crianças, sendo a primeira dose realizada ao nascer.

40
A primeira dose é apenas a hepatite B, a partir da segunda dose aos 2 meses, a
terceira aos 4 meses e a quarta aos 6 meses de vida, a vacina da hepatite B é
combinada com outras quatro vacinas individuais (difteria, tétano, coqueluche,
meningite e outras infecções causadas pelo Haemophilus influenzae tipo B), sendo
essa a vacina pentavalente. A primeira dose da vacina deve ser aplicada nas
primeiras 24 horas de vida da criança, prevenindo a transmissão para o recém-
nascido. E não há vacinação para hepatite C.

6.1 Políticas públicas e planejamento familiar

Segundo o departamento de atenção básica, saúde sexual e saúde reprodutiva:

os direitos sexuais e os direitos reprodutivos constituem direitos humanos já
reconhecidos em leis nacionais e documentos internacionais. Os direitos à saúde
sexual e à saúde reprodutiva são conceitos desenvolvidos recentemente e
representam uma conquista histórica, fruto da luta pela cidadania e pelos direitos
humanos (BRASIL, 2010).
Em 1948, com a criação da Declaração Universal dos Direitos Humanos,
firmou-se uma série de convenções no âmbito internacional. Por meio desse
documento, foram estabelecidos estatutos comuns de cooperação mútua e
organismos de controle capazes de garantir uma gama de direitos básicos e
fundamentais a uma vida digna, chamados de direitos humanos. Os direitos humanos
básicos e fundamentais garantem que as pessoas tenham direito à vida, à
alimentação, à saúde, à moradia, à educação, ao afeto, à expressão da sua
sexualidade e, também, aos direitos reprodutivos (BRASIL, 2010).
Ao longo da história do Brasil, até os anos 1970, a assistência à saúde da
mulher era realizada através de programas hospitalocêntrico com foco no tratamento
de enfermidades já instaladas, e não na prevenção de possíveis infecções e agravos
causados por tais condições. Esse enfoque resultava em elevadas taxas de
morbidade e de mortalidade. Ainda nos anos 1970, o planejamento familiar tinha como
alicerce programas e políticas controlistas, com o objetivo principal de realizar
campanhas de esterilizações em massa, distribuir contraceptivos ainda pouco
testados e oferecer recompensas para aqueles ou aquelas que aceitassem realizar a
esterilização (LIMA, 2010).

41
6.2 Métodos contraceptivos

Englobam todos os métodos existentes para evitar a gravidez, como os

comportamentais, os que usam hormônios, objetos/dispositivos e cirurgias. Existem
métodos femininos e masculinos, reversíveis e considerados definitivos, e aqueles
que oferecem dupla proteção, ou seja, além de evitarem a gravidez, protegem contra
as infecções sexualmente transmissíveis (IST) (CARNIER, 2019).
Os métodos anticoncepcionais reversíveis, adquiridos pelo Ministério da Saúde
para oferecimento na rede de serviços do SUS são:

 pílula combinada de baixa dosagem (etinilestradiol 0,03 mg + levo-norgestrel

0,15 mg);

 minipílula (noretisterona 0,35 mg);

 pílula anticoncepcional de emergência (levonorgestrel 0,75 mg);

 injetável mensal (enantato de norestisterona 50 mg + valerato de estradiol 5

mg);

 injetável trimestral (acetato de medroxiprogesterona 150 mg);

 preservativo masculino e feminino;

 diafragma;

 DIU Tcu-380 A (DIU T de cobre).

Algumas secretarias estaduais e municipais de saúde também adquirem

aquisições de métodos anticoncepcionais complementando a distribuição promovida
pelo Ministério da Saúde (BRASIL, 2010).

Principais métodos contraceptivos propostos pelo Ministério da Saúde:

Contraceptivos hormonais

42
 Administrados por via oral, intravaginal, transdérmica, subdérmica e
intramuscular, esses contraceptivos são feitos de estrogênio e progestina, um
hormônio semelhante ao hormônio progesterona produzido naturalmente pelo corpo
da mulher em algumas fases do ciclo menstrual e da gestação (CARNIER, 2019).

Orais

Os contraceptivos orais (figura1) são considerados medicamentos eficientes e

reversíveis usados para evitar a gravidez não planejada durante determinado período
da vida da mulher. Podem ser constituído por dois hormônios, estrógeno e
progestogênio, ou somente pelo progestogênio. Os comprimidos precisam ser
ingeridos diariamente, o que exige da mulher bastante disciplina para a ingestão da
dose recomendada.
Seu mecanismo de ação impede a ovulação dificultando a locomoção dos
espermatozoides pelo órgão sexual feminino, impedindo sua chegada até o útero.
Caso a mulher se esqueça de ingerir os comprimidos, a eficácia do método pode ficar
comprometida durante aquele ciclo específico, situação em que se recomenda a
utilização de outros métodos capazes de garantir a contracepção. Algumas mulheres
passam por um período de adaptação ao método contraceptivo, podendo referir nos
primeiros meses de uso alguns efeitos adversos, como sangramento vaginal fora do
período, ausência total de menstruação e náuseas.

Figura 1 – Contraceptivos hormonais orais

Fonte: Adaptado de Malachias (2017, documento on-line).

43
Injetáveis

Os métodos contraceptivos injetáveis (figura 2) precisam ser administrados

mensal ou trimestralmente, por via intramuscular. Quando utilizados de maneira
correta, dentro no período indicado, são muito eficazes, embora devam ser indicados
somente após a avaliação de contraindicações e possíveis efeitos adversos.

Figura 2 – Exemplo de método contraceptivo injetável

Fonte: Adaptado de Rodrigues (2017, documento on-line).

Dispositivos ou sistemas intrauterinos (DIU e SIU) Sistema liberador de

levonorgestrel (SIU)

Sistema intrauterino de liberação hormonal com duração de cinco anos, evita a

gravidez, mas não protege contra IST. O SIU é um método contraceptivo de longa
duração, mas rapidamente reversível com a sua retirada, caso se torne necessário. A
quantidade de hormônio liberada pelo SIU é muito baixa e fica restrita ao útero,
absorvido minimamente pela circulação sanguínea (CARNIER, 2019).
Dispositivo intrauterino (DIU), trata-se de um tipo de dispositivo (figura 3), feito
com fios ou cilindros de cobre que deve ser colocado no útero da mulher para prevenir
a gravidez não planejada. Ele afeta a locomoção dos espermatozoides pelo útero por
meio liberação de íons de cobre, sendo considerado um método contraceptivo
altamente eficaz. O DIU de cobre representa uma contracepção permanente que pode
44
durar até 10 anos e ser retirado a qualquer momento sem prejudicar a fecundidade da
mulher.

Figura 3 – Dispositivo intrauterino (DIU) de cobre

Fonte: Adaptado de Kosachenco (2018, documento on-line).

Barreira

Contraceptivos de barreira bloqueiam fisicamente o acesso do esperma ao

útero.

Diafragma

Feito com um material fino e macio, geralmente uma borracha, tem forma de
anel e deve ser encaixado no colo uterino para prevenir a chegada dos
espermatozoides ao útero (figura 4). Para que funcionar eficazmente, é necessário
que a mulher o introduza no canal vaginal de 15 a 30 minutos antes do ato sexual. O
diafragma deve ser retirado após 12 horas da relação sexual (CARNIER, 2019).

45
 Figura 4 – Diafragma

Fonte: shre.ink/mjMY

Espermicida

Feito com uma substância química que impede a mobilização ou causa a

destruição dos espermatozoides durante as relações sexuais, pode ser encontrado na
forma de cremes, géis, sprays, espumas e supositórios introduzidos no canal vaginal
antes do ato sexual. Geralmente, o espermicida (figura 5) é indicado para o uso
conjunto de outros métodos contraceptivos, como o DIU, a camisinha e o diafragma.
O tempo máximo de ação do espermicida é de até 2 horas, tornando-se necessária a
sua reaplicação no caso de relações mais longas.

Figura 5 - Espermicida

Fonte: Adaptado de Stacey (2019, documento on-line).

46
Esponja contraceptiva

A esponja é um método contraceptivo que não contém hormônios e impede que

os espermatozoides penetrem através do colo uterino. Veremos a seguir na figura 6.

Figura 6 – Esponja contraceptiva

Fonte: shre.ink/mjM9

Capuz cervical

Trata-se de um método contraceptivo feito de silicone ou látex, que se encaixa

no colo uterino bloqueando a entrada dos espermatozoides no trato reprodutor
feminino (figura 7).

Figura 7 – Capuz cervical

Fonte: Adaptado de Bayer Pharma AG (c2016a, documento on-line).

47
Preservativo feminino e masculino

O preservativo (popularmente conhecido como “camisinha”), feminino ou

masculino (figura 8), é um método contraceptivo feito de látex ou poliuretano que
retém os espermatozoides, evitando a sua passagem através do canal vaginal e
impedindo a sua chegada ao útero, prevenindo, assim, a gravidez não planejada. É o
único método que, além de prevenir a gravidez não planejada, protege contra as IST,
como o HPV e o HIV (CARNIER, 2019).

Figura 8 – Presevativo feminino e masculino

Fonte: shre.ink/mjYY

Métodos comportamentais ou naturais

Consistem em evitar as relações sexuais durante o período fértil do ciclo

menstrual da mulher, por abstinência, observação do calendário, do muco cervical e
da temperatura basal corporal ou interrompendo o coito durante o ato sexual.

Tabela ou calendário (Ogino-Knaus)

Esse método leva em consideração o dia provável da ovulação (liberação do

óvulo pelo ovário), ou seja, o período mais fértil da mulher. Para calcular o período
fértil, é necessário considerar que a concepção acontece sempre no meio do ciclo, ou
seja, em torno do 14º dia de um ciclo normal de 28 dias. Dessa forma, para saber
quando é o período fértil, deve-se contar 14 dias a partir da data da última
menstruação. Teremos logo abaixo na figura 9, o exemplo dessa tabela (CARNIER,
2019).

48
 Figura 9 – Tabela ou calendário

Fonte: Adaptado de Ramos (2019, documento on-line).

Curva térmica basal ou de temperatura

O método contraceptivo de temperatura (figura 10), é uma estratégia para evitar

a gravidez na qual a mulher determina a temperatura do seu corpo em repouso
medindo a própria temperatura toda manhã antes de se levantar. Nas mulheres, a
ovulação causa um aumento de 0,3 a 0,5°C no período da ovulação.

Figura 10 - Curva térmica basal

Fonte: Adaptado de Anticoncepcional Web (2017a, documento on-line).

49
Billings (mucocervical)

Uma mulher determina sua janela fértil observando a secreção (muco cervical)
da vagina, de preferência várias vezes ao dia, começando no dia seguinte ao término
da menstruação. Pode não haver muco por alguns dias após a interrupção da
menstruação, mas ele, então, ressurge e é leitoso e espesso. Pouco tempo antes da
ovulação, mais muco é produzido, tornando-se mais fino, elástico (esticando-se entre
os dedos), límpido e aquoso (como uma clara de ovo crua). As mulheres necessitam
anotar suas observações. A seguir veremos na figura 11, como identificar o muco
cervical (CARNIER, 2019).

Figura 11 – Exemplo de muco cervical período fértil e infértil

Fonte: shre.ink/mj61

Sintotérmico

Método que estabelece a medição da temperatura corporal em repouso

(temperatura basal do corpo) com os métodos de muco e calendário (figura 12).

50
 Figura 12 - Sintotérmico

Fonte: Métodos Anticoncentivos (2019, documento on-line).

Coito interrompido

Trata-se de uma prática pouco eficaz em que o homem, pouco antes da

ejaculação, remove o pênis da vagina. É pouco seguro, em razão à dificuldade que o
homem poderá apresentar ao controle da ejaculação, visto que poderá surgir uma
secreção contendo espermatozoides vivos durante a fase de excitação (CARNIER,
2019).
Ligadura tubária

Método contraceptivo definitivo de esterilização feminina (figura 13), no qual as

trompas de falópio são cortadas ou amarradas, impedindo, assim, que os óvulos e os
espermatozoides se encontrem e ocorra a fecundação.

Vasectomia

Método contraceptivo definitivo de esterilização masculina (figura 14), que

impede a passagem e a saída dos espermatozoides fabricados pelos testículos.

51
Figura 13 - Ligadura tubária

Fonte: shre.ink/mj6f

Figura 14 - Vasectomia

Fonte: shre.ink/mjTF

52
7 ASSISTÊNCIA NUTRICIONAL NA PREVENÇÃO DE DOENÇAS

Fonte: shre.ink/mxed

A nutrição e a saúde estão intimamente ligadas pelo início da prática médica,

onde temos registros na Grécia antiga, por volta dos séculos IV e V a.C. São atribuídas
a Hipócrates construções teóricas sobre a importância da alimentação nos
tratamentos de saúde. A produção acadêmica sobre alimentos vem progredindo
constantemente ao longo dos séculos, notavelmente nos séculos XVIII e XX. Alguns
marcos da produção de conhecimento que contribuíram para os fundamentos
científicos do modelo alimentar serão descritos brevemente:

 Século XV — Leonardo da Vinci introduz os primeiros rascunhos sobre o

metabolismo. Isso constitui o primeiro passo para elucidar a base metabólica
da nutrição.
 Séculos XVI e XVII — É concretizado o primeiro estudo sobre nutrição
humana, evidenciando que o escorbuto está associado ao baixo consumo de
frutas cítricas (James Lind). Há também avanços relevantes no campo da
química, incluindo a descoberta dos primeiros elementos como cloro, glicerol
e oxigênio, entre outros (Carl Wilhelm Scheele).
 Em 1770, já no século XVIII, são descritas as principais etapas do
metabolismo humano (Antoine Lavoisier).
 Séculos XIX e XX — Ocorrem a primeira pesquisa sobre a digestão humana
(William Beaumont); a descoberta sobre os compostos intermediários na
53
 conversão de álcool durante a fermentação e a primeira classificação para o
alimento (Justus von Liebig). Em 1850, é proposto o conceito de unidade de
energia (Atwater e Francis Benedict).
 Século XX — A ciência gera extensa produção acadêmica explicando as
funções do corpo a partir de sua anatomia e fisiologia. Com o avanço
tecnológico, ocorre maior desenvolvimento da pesquisa em saúde e
alimentação, consolidando-se o entendimento da alimentação como essencial
à saúde (ÁLVAREZ, 2018).

As pesquisas científicas no campo da nutrição influenciaram mudanças de

concepção sobre à relação entre alimentação e saúde no mundo ocidental, embora a
nutrição saudável possa ter diversas definições e significados. Se relacionarmos uma
alimentação balanceada aos adultos, as pesquisas têm focado principalmente na
prevenção de DCNTs, como obesidade, câncer, hipertensão e diabetes melito tipo 2,
visto que essas doenças são causas de morte prematura e também de perda de
qualidade de vida. Para a Organização Mundial da Saúde, uma alimentação
equilibrada ajuda a prevenir a desnutrição em todas as suas formas, bem como uma
série de DCNTs (HEALTHY..., 2018, documento on-line).
Deve ser diversificado e saudável e variar conforme as necessidades
individuais (por exemplo, idade, gênero, estilo de vida, nível de atividade física),
contexto cultural, disponibilidade local de alimentos e hábitos alimentares. As
recomendações de promoção da alimentação saudável focam:

 na importância da variedade de alimentos como fonte de nutrientes;

 no equilíbrio na escolha dos alimentos, baseada nas necessidades
individuais e coletivas;
 na moderação do consumo de certos alimentos.

O conceito de dieta equilibrada nos últimos 50 anos mudou. Sua interpretação

anterior era de uma dieta que deveria fornecer os macronutrientes em quantidades
suficientes para evitar deficiência. Acreditava-se que, se os macronutrientes fossem
consumidos na quantidade correta, também seriam ingeridos, em quantidade
suficiente, as vitaminas e os minerais. Isso pode ter acontecido quando a dieta
continha principalmente comida próxima ao estado natural, com poucos alimentos
processados e industrializados no mercado. Mais recentemente, foi reconhecido que
54
o simples consumo de macronutrientes não leva a uma boa saúde, como evidenciado
pelas altas taxas de "doenças ocidentais", como as doenças cardiovasculares, o
câncer, bem como a obesidade. Visivelmente, algo estava errado nessa abordagem.
Apenas nas últimas décadas o conceito de "equilíbrio" evolui para mostrar que as
proporções de diferentes grupos de alimentos devem ser inclusas na dieta para
atender tanto necessidades de energia e macronutrientes, bem como alcançar um
equilíbrio de micronutrientes que pode promover a saúde (BARASI, 2003). Uma
alimentação equilibrada, portanto, tem o objetivo de:

 reduzir o risco de algumas doenças, incluindo doenças cardíacas,

diabetes melito tipo 2, derrame, alguns tipos de câncer e osteoporose;
 reduzir a pressão alta;
 baixar os níveis de colesterol LDL e triglicerídeos;
 melhorar o bem-estar;
 melhorar a capacidade do organismo de combater doenças;
 melhorar a capacidade de se recuperar de doenças ou ferimentos;
 aumentar o nível de energia (WARDLAW; SMITH, 2013).

As necessidades nutricionais devem ser atendidas especialmente por meio de

alimentos e não de suplementos alimentares. As pessoas devem tentar satisfazer
suas necessidades nutricionais através de hábitos alimentares saudáveis que incluam
alimentos ricos em nutrientes. Os alimentos ricos em nutrientes contêm vitaminas e
minerais essenciais e também fibras alimentares e outras substâncias naturais, que
podem ter efeitos positivos na saúde. Em alguns casos, alimentos enriquecidos e
suplementos dietéticos podem ser úteis para fornecer um ou mais nutrientes que, de
outra forma, poderiam ser consumidos em quantidades inferiores às recomendadas
(BARASI, 2003).

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