Normas Nacionales 2009

AUTORIDADES
PRESIDENTA DE LA NACIN:
Dra. Cristina FERNNDEZ DE KIRCHNER
MINISTRO DE SALUD:
Dr. Juan Luis MANZUR
SECRETARIO DE PROMOCIN Y PROGRAMAS SANITARIOS:

Dr. Mximo Andrs DIOSQUE
SUBSECRETARIO DE PREVENCIN Y CONTROL DE RIESGOS:

Dr. Gabriel Eduardo YEDLIN
DIRECTOR NACIONAL DE PREVENCIN DE ENFERMEDADES Y RIESGOS:

Dr. Hugo FERNNDEZ
DIRECTOR DE EPIDEMIOLOGA:
Dr. Juan Carlos BOSSIO
NORMAS TCNICAS DEL PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

REPBLICA ARGENTINA
3 EDICIN - SEPTIEMBRE 2009

ERA
1 REIMPRESIN
ERA
Autores (por orden alfabtico):
Juan Carlos Bossio Raquel M. Darnaud Maria Isabel Dato Susana Imaz
Vernica
Prieto Mara Delfina Sequeira Elsa Zerbini
Revisores: Grupo Asesor Tcnico.

2005-2006 Eduardo Abbate Norma Gonzlez Alberto Marchese Antonio Pio Domingo Palmero Jorge Pilheu Bernardo Salvadores 2007-2008 Maria Cristina Colino Ozorez Silvia Estrada Norma Gonzalez Jorge Lago Domingo Palmero Antonio Pio
Agradecimientos:
Roberto Micci
Celia Wainstein
Diagramacin y Diseo:
Daniel Gordo
Alejandro Sosa
1 EDICIN - 1999
ERA
EN MEMORIA DEL DR. EDUARDO A. BALESTRINO

Autores (por orden alfabtico):

Sergio Arias Juan Carlos Bossio Olga Costantini Raquel M. Darnaud Mara Isabel Dato Hugo Fernandez Susana Imaz
Omar Latini Alberto Marchese Irene Paulone Mara Delfina Sequeira Ins Veronesi Elsa Zerbini
Diagramacin y Diseo:
Daniel Gordo
Aprobadas en la:
XXX Reunin del Consejo Confederal de Control de la Tuberculosis reunido en Santa Fe el 9 y 10 de noviembre de 1998. "Por resolucin N 814 del 26 de julio de 2001 del Ministerio de Salud de la Nacin incorprense las Normas Tcnicas para el Control de la Tuberculosis, que como anexo forman parte integrante de la presente resolucin al Programa Nacional de Garanta de Calidad de la Atencin Mdica".
2da Edicin - 2001 Reedicin - Julio 2002
PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
Normas Tcnicas 2009

INDICE
Indice
Captulo 1: Objetivos, Estructura y Funciones 13 1.1. Objetivos generales del Programa............................................................................................. 14 1.2. Objetivos estratgicos........................................................................................................................ 14 1.3. Metas anuales del control de la tuberculosis...................................................................... 15 1.4. Estructura y responsabilidades..................................................................................................... 15
Captulo 2: Localizacin de Casos y Diagnstico
19
2.1. Grupos de mayor riesgo................................................................................................................... 20 2.2. Mtodos de diagnstico.................................................................................................................. 22 2.3. Organizacin de la localizacin de casos en los Servicios de Salud.................... 25 2.3.1. Captacin de los Sintomticos Respiratorios en la consulta................................ 26 2.3.2. Nmero de muestras y momentos de la recoleccin...................................... 27 2.3.3. Recoleccin de muestras.................................................................................................... 28 2.4. Evaluacin de los contactos.......................................................................................................... 32 2.5. Tuberculosis extrapulmonar........................................................................................................... 34 2.6. Evaluacin de las actividades de localizacin de diagnstico de casos............ 35
Captulo 3: El Laboratorio en el Programa de Control
37
3.1. Tcnicas bsicas de diagnstico bacteriolgico............................................................... 39 3.2. Uso de mtodos de lectura precoz de cultivo................................................................... 40
3.3. Prueba de sensibilidad....................................................................................................................... 41 3.4. Calidad de las tcnicas de laboratorio..................................................................................... 41 3.5. Apoyo de la red de Laboratorios a la Vigilancia Epidemiolgica y Operacional de la Tuberculosis.................................................................................................... 42
Captulo 4: Tratamiento de la Tuberculosis
43
4.1. Clasificacin de los casos de tuberculosis............................................................................. 44 4.2. Medicamentos esenciales................................................................................................................ 46 4.3. Medicamentos combinados.......................................................................................................... 50 4.4. Codificacin de los tratamientos................................................................................................. 50 4.5. Esquemas de tratamiento................................................................................................................ 51 4.6. Tratamiento de la Tuberculosis en situaciones clnicas especiales........................ 57 4.7. Reacciones adversas a los frmacos antituberculosos.................................................. 59 4.8. Manejo de las reacciones adversas a los frmacos.......................................................... 60 4.9. Control del tratamiento de la tuberculosis pulmonar................................................... 60 4.10. Modalidad del tratamiento.......................................................................................................... 61 4.11. Control del foco de infeccin..................................................................................................... 62 4.12. Evaluacin de los resultados del Tratamiento.................................................................. 64
Captulo 5: Vacunacin BCG
67
5.1. Agente inmunizante........................................................................................................................... 68 5.2. Edad para la vacunacin.................................................................................................................. 68 5.3. Contraindicaciones.............................................................................................................................. 69 5.4. Vacunacin BCG simultnea con otras inmunizaciones.............................................. 69 5.5. Presentacin de la vacuna BCG................................................................................................... 69
Normas Tcnicas 2009

INDICE
5.6. Duracin y conservacin de la vacuna................................................................................... 70 5.7. Aplicacin de la vacuna.................................................................................................................... 70 5.8. Preparacin de la vacuna................................................................................................................. 71 5.9. Dosis.............................................................................................................................................................. 72 5.10. Lugar de aplicacin.......................................................................................................................... 72 5.11. Tcnica de aplicacin...................................................................................................................... 72 5.12. Evolucin de la lesin vacunal.................................................................................................. 73 5.13. Efectos adversos................................................................................................................................. 74 5.14. Hijos de madres infectadas con VIH...................................................................................... 75
Captulo 6: Prueba Tuberculnica
77
6.1. Tuberculina................................................................................................................................................ 78 6.2. Dosis.............................................................................................................................................................. 79 6.3. Tcnica de aplicacin.......................................................................................................................... 79 6.4. Administracin de la prueba......................................................................................................... 80 6.5. Lectura de la prueba........................................................................................................................... 81 6.6. Interpretacin de los resultados.................................................................................................. 82 6.7. Conversin o viraje tuberculnico............................................................................................... 83
Captulo 7: Quimioprofilaxis o Tratamiento de la Infeccin Tuberculosa Latente
85
7.1. Indicaciones prioritarias.................................................................................................................... 86 7.2. Indicaciones en personas con VIH/Sida.................................................................................. 86 7.3. Contraindicaciones.............................................................................................................................. 87 7.4. Tratamiento............................................................................................................................................... 87
Captulo 8: Tuberculosis y Bioseguridad
89
8.1. Medidas bsicas de bioseguridad para Centros de Salud perifricos................. 91 8.2. Medidas bsicas de bioseguridad para Hospitales generales.................................. 93 8.3. Medidas bsicas de bioseguridad para Hospitales especializados....................... 95 8.4. Normas de bioseguridad en el diagnstico microbiolgico de la tuberculosis.... 99
Captulo 9: Asociacin Tuberculosis y SIDA
107
9.1. Pautas para la atencin de pacientes con VIH - SIDA.................................................... 108 9.2. Conducta de atencin a personas con tuberculosis...................................................... 110 9.3. Tratamiento antituberculoso......................................................................................................... 111 9.4. Retratamiento.......................................................................................................................................... 113 9.5. Tratamiento antirretroviral en pacientes con TB................................................................ 113 9.6. Toxicidad del tratamiento en pacientes con TB/Sida..................................................... 116 9.7. Sndrome Inflamatorio de Reconstitucin Inmune (SIRI)............................................ 117
Captulo 10: Tuberculosis Infantil (menores de 15 aos)
119
10.1. Diagnstico............................................................................................................................................ 120 10.2. Formas Clnicas.................................................................................................................................... 123 10.3. Tratamiento............................................................................................................................................ 125 10.4. TB/SIDA..................................................................................................................................................... 129
Captulo 11: Supervisin
131
Supervisin de las condiciones del servicio para brindar TAES. Modelo de Gua de supervisin en el nivel local................................................................................................. 137 Supervisin de las actividades de control de la tuberculosis en el nivel local. Resultados y recomendaciones............................................................................................................ 143
Normas Tcnicas 2009

INDICE
Gua de supervisin directa para niveles locales. Red Nacional de Laboratorios de Tuberculosis.................................................................................................................. 147 Gua para el supervisor............................................................................................................................... 155
Captulo 12: Monitoreo, Evaluacin y Vigilancia
157
Captulo 13: Sistema de Registro e Informacin
167
Solicitud de Baciloscopa de Esputo.................................................................................................. 170 Registro de solicitudes de baciloscopias......................................................................................... 174 Registro de casos de investigacin bacteriolgica de la Tuberculosis........................ 176 Tarjeta de control de tratamiento de pacientes con Tuberculosis................................. 178 Registro de casos de Tuberculosis....................................................................................................... 186 Notificacin de casos de Tuberculosis.............................................................................................. 191 Registro de resultados del tratamiento de la Tuberculosis................................................. 194 Meningitis tuberculosa en menores de 5 aos.......................................................................... 197 Notificacin de reacciones adversas a frmacos Antituberculosos (RAFA)............... 200
Referencias bibliogrficas
205
La tuberculosis es un importante problema de salud por el dao que provoca tanto en morbilidad (nmero de personas que a su vez transmiten la enfermedad) como en mortalidad (personas que mueren como consecuencia directa o indirecta por las secuelas que sta deja). Este dao de enfermedad y muerte es producido por una patologa que tiene un diagnstico sencillo y un tratamiento eficaz en la mayora de los casos. La tercera parte de la poblacin mundial, est infectada por el bacilo que causa la tuberculosis. En 2004 hubo 8,9 millones de nuevos casos de tuberculosis en el mundo y 12.079 en Argentina. La tuberculosis tiene cura pero an mata a 5000 personas por da en el mundo y a 2 en Argentina. Factores demogrficos, socioeconmicos y la epidemia causada por el VIH, han complicado el control de la enfermedad en este pas. Se debe desarrollar un Programa de Control basado en conocimientos actualizados que alcancen a todos los habitantes del pas sin ningn tipo de distincin.
El Programa Nacional de Control de la Tuberculosis, propone los siguientes objetivos:
1.1. Objetivos generales del Programa:

Reducir la morbimortalidad por tuberculosis. Reducir la transmisin de la infeccin tuberculosa. Reducir la resistencia del Mycobacterium tuberculosis a los medicamentos anti-
tuberculosos.
1.2. Objetivos estratgicos:

Fortalecer la estrategia DOTS/TAES en todas las jurisdicciones del pas. Realizar un enfoque de trabajo centralizado en las reas prioritarias de acuerdo
a la magnitud del problema.
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Normas Tcnicas 2009

CAPTULO 1: OBJETIVOS, ESTRUCTURA Y FUNCIONES
1.3. Metas anuales del control de la tuberculosis:

Detectar el 70% de los enfermos de tuberculosis con baciloscopa positiva del
esputo.
Curar el 85% de los casos nuevos detectados de tuberculosis con baciloscopa
positiva.
1.4. Estructura y responsabilidades:

El Programa Nacional de Control de la Tuberculosis consta de cuatro niveles: Nivel central. Nivel provincial. Nivel intermedio. Nivel local. I. Nivel central. El responsable es el Programa Nacional de Control de la Tuberculosis creado por la Resolucin N 2002-5515/08-6 que depende de la Subsecretara de Prevencin y Control de Riesgos del Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacin. Responsabilidades:
Realizar el diagnstico de la situacin de la tuberculosis en el pas. Planificar las actividades de control. Elaborar normas tcnicas y de procedimientos para el control de la tuberculosis,
actualizndolas peridicamente.
Asegurar el abastecimiento regular de medicamentos, insumos de laboratorio y
registros necesarios para ejercer las actividades de control.

Coordinar con otras Direcciones y Departamentos del Ministerio de Salud y
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Ambiente de la Nacin y con los dems organismos nacionales de salud, pblicos y privados, para que las acciones de control se desarrollen uniformemente de acuerdo a las normas y con mxima cobertura.
Coordinar el Sistema de Registro e informacin de casos de tuberculosis difun-
diendo las recomendaciones derivadas de su anlisis.

Supervisar y asesorar a los niveles provinciales en lo referente a la programacin
y ejecucin de las actividades, tanto en establecimientos pblicos como privados.

Realizar o estimular el desarrollo de investigaciones clnicas, epidemiolgicas y
operacionales.
Promover, coordinar y supervisar las actividades de capacitacin del personal
profesional, tcnico y auxiliar que acta en distintos niveles de atencin en el control de la tuberculosis.
Conducir y desarrollar programas de informacin, educacin y comunicacin
sobre tuberculosis.
II. Nivel Provincial. Las responsabilidades del control de la tuberculosis se delegan a un equipo de trabajo dirigido por un responsable provincial. Responsabilidades:
Realizar el diagnstico de situacin de la tuberculosis en su provincia. Proponer y ejecutar, segn el diagnstico, los planes y estrategias de control. Asegurar el cumplimiento de las normas tcnicas de control. Garantizar el abastecimiento regular de medicamentos, insumos de laboratorio
y registros necesarios para ejercer las actividades de control en el mbito provincial.

Realizar la vigilancia epidemiolgica y operacional del Programa de Control en
la provincia.
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Normas Tcnicas 2009

CAPTULO 1: OBJETIVOS, ESTRUCTURA Y FUNCIONES
Informar al nivel central y difundir la marcha del programa en la provincia. Efectuar, de acuerdo a la disponibilidad, investigaciones epidemiolgicas y/o
operacionales.
Capacitar al personal profesional, tcnico y auxiliar que realiza actividades de
control de la tuberculosis.
III. Nivel Intermedio. En algunas jurisdicciones existen niveles intermedios entre el nivel central provincial y el nivel asistencial. Zonas de Salud, Regiones Sanitarias, reas Operativas, Distritos de Salud. Responsabilidades:
Son similares a las del nivel provincial con relacin a su rea de cobertura.
IV. Nivel Local. Se consideran en este nivel los hospitales, centros de salud, dispensarios, puestos de salud, unidades penitenciarias y las responsabilidades recaen en sus directivos. Responsabilidades:
Efectuar o derivar examen de baciloscopa en pacientes sospechosos sintom-
ticos.
Diagnosticar los casos de tuberculosis. Hacer tratamiento a todos los enfermos diagnosticados, administrando los
medicamentos en forma supervisada brindando educacin sanitaria a los pacientes y familiares.

Efectuar la bsqueda de aquellos enfermos que no concurren a tomar la medi-
cacin.
Mantener al da el sistema de registro del programa y elevar la informacin
correspondiente al nivel intermedio o provincial.
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Realizar el control del tratamiento segn normas. Buscar y examinar los contactos de los enfermos. Dar el alta a los pacientes que hayan completado su tratamiento segn normas. Asegurar la capacitacin del personal del servicio involucrado en el Programa. Mantener una disponibilidad adecuada de medicamentos, insumos de labora-
torio y registros necesarios.
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La tuberculosis (TB) es una enfermedad infecciosa cuya transmisin se produce fundamentalmente por va area, por inhalacin del bacilo y su llegada a los pulmones. Si bien los bacilos pueden desarrollarse en cualquier rgano, la mayora de los enfermos presenta localizacin pulmonar. El grado de transmisin en una comunidad determinada est relacionado con la cantidad de enfermos pulmonares bacilferos que viven en dicha poblacin. Estos enfermos son las principales fuentes de infeccin. Adems cuanto ms rpidamente se identifiquen las fuentes de infeccin, se las trate y cure adecuadamente, menor ser el sufrimiento del paciente, la transmisin del bacilo en la comunidad y la aparicin de casos nuevos.
La casi totalidad de los enfermos pulmonares bacilferos tienen tos y expectoracin. Se sospecha que una persona puede tener tuberculosis pulmonar cuando presenta alguno de los siguientes sntomas:
P Tos y expectoracin por ms de 15 das. P Expectoracin con sangre (hemoptisis), con o sin dolor torcico y dificultad para
respirar.
P Prdida de peso o de apetito, fiebre, sudor nocturno, decaimiento.

Los sntomas ms frecuentes y de mayor importancia para identificar enfermos de tuberculosis son la tos y la expectoracin, que definen al Sintomtico Respiratorio (SR).
Sintomtico Respiratorio: toda persona que presenta tos y expectoracin por ms de 15 das.
2.1. Grupos de mayor riesgo:

Los grupos en los que se encuentran ms enfermos de tuberculosis (grupos de riesgo) son:
Sintomticos Respiratorios (SR) que acuden a la consulta mdica por sus sn-
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Normas Tcnicas 2009

CAPTULO 2: LOCALIZACIN DE CASOS Y DIAGNSTICO
tomas, principalmente tos y expectoracin persistente. El mdico debe sospechar que pueden padecer de tuberculosis y solicitar dos baciloscopas para confirmarlo.
Contactos (convivientes) de enfermos pulmonares bacilferos, especial-
mente nios y jvenes. El personal del equipo de salud debe realizar los mayores esfuerzos para identificar y estudiar a los convivientes, ste es un grupo con alto riesgo de estar infectado y/o enfermo. Es uno de los grupos, junto al de los SR, que aportan el mayor nmero de casos.
Consultantes generales a los servicios de salud y salas de guardia y/o
emergencias, que consultan por cualquier causa, pero que adems presentan tos y expectoracin. En este grupo deben incluirse tambin los enfermos hospitalizados, en quienes el personal de sala fcilmente detecta los sntomas.
Personas infectadas con el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH),
que por ser un grupo de alto riesgo debe ser controlado permanentemente con bacteriologa y/o radiologa.
Adictos al alcohol y/o drogas. Enfermos diabticos o con otras enfermedades que comprometen al siste-
ma inmunitario y/o en tratamiento prolongado con corticoides o inmunosupresores, desnutridos, dializados.

Personas que presentan imgenes radiolgicas pulmonares con anomal-
as.
En nuestro pas, aproximadamente 4 de cada 100 personas que consultan por sntomas respiratorios tienen tuberculosis. Este porcentaje vara entre 1,1% y 8% segn zonas de mayor o menor incidencia.
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2.2. Mtodos de diagnstico:

Bacteriologa:
La baciloscopa (BK) es la tcnica diagnstica ms prctica, ya que es sencilla y rpida, puede ser realizada en la mayora de los servicios de salud y detecta a los pacientes que expectoran gran cantidad de bacilos y diseminan la infeccin en la comunidad. Entre el 65 y 80% de los casos pulmonares adultos puede confirmarse por esta tcnica. La baciloscopa tambin es una excelente tcnica para el control del tratamiento, ya que al medir la riqueza bacilar del esputo permite evaluar el cumplimiento del tratamiento y la eficiencia del esquema aplicado. Para mayor informacin consultar las Normas Tcnicas de Microscopa de la Red Nacional de Laboratorios de Tuberculosis. El cultivo es una tcnica de mayor sensibilidad que la baciloscopa (detecta bacilos cuando estn en menor cantidad en la muestra), aunque es tambin ms compleja, necesita ser realizada en laboratorios de mayor nivel y a costos ms elevados. Por estas razones es aconsejable utilizarlo slo en situaciones como: SR con baciloscopas reiteradamente negativas que persisten con sus sntomas y tienen imgenes radiolgicas sospechosas. Enfermos con sospecha de tuberculosis extrapulmonar. Nios con sospecha clnica y epidemiolgica de tuberculosis e imgenes radiolgicas sospechosas de formas abiertas. Inmunosuprimidos, especialmente los infectados con el VIH, con sospecha de tuberculosis. En pacientes con antecedentes de tratamiento (fracasos, abandonos recuperados o recadas) y pacientes que continan con baciloscopa positiva al segundo mes de tratamiento para descartar una micobacteriosis o tuberculosis multirresistente.
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Normas Tcnicas 2009

Contacto de tuberculosis multirresistente (TB MDR) confirmado. El cultivo es una herramienta importante en el diagnstico diferencial con otras patologas pulmonares crnicas.
Clnica:
Los sntomas que presenta el enfermo con tuberculosis pulmonar: (tos persistente, expectoracin, prdida de peso, astenia, anorexia, febrcula nocturna), pueden presentarse tambin en otras enfermedades agudas y crnicas del aparato respiratorio. Puesto que la clnica no demuestra la presencia del bacilo, sino que presume la tuberculosis, se la considera un mtodo de diagnstico presuntivo. El mdico puede sospechar que el enfermo puede tener tuberculosis, pero de ninguna manera puede tener la certeza. La sospecha clnica debe tratar de confirmarse con la bacteriologa: en primera instancia con la baciloscopa y si sta es persistentemente negativa con el cultivo. Cuando la bacteriologa ha dado resultados negativos y la radiologa es sospechosa, habindose descartado otras patologas, y efectuado tratamiento con antibiticos de amplio espectro, el mdico puede asumir que est frente a un caso de tuberculosis y tratarlo como tal. En los pacientes con sospecha clnica sin confirmacin bacteriolgica, se deben agotar las medidas de diagnstico diferencial para descartar otras patologas pulmonares, antes de indicar el tratamiento.
Radiologa:
La radiografa (Rx) de trax constituye un elemento complementario en el diagnstico de la tuberculosis. Es una tcnica sensible para el diagnstico de tuberculosis pulmonar en pacientes inmunocompetentes, pero la interpretacin correcta de las imgenes radio-
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lgicas, requiere experiencia especialmente si las lesiones son mnimas o moderadas. La especificidad no es muy alta pues distintas patologas pulmonares pueden presentar lesiones muy similares. En los nios se debe solicitar radiografa de trax de frente y perfil La placa de trax no da la certeza diagnstica que brinda la bacteriologa. La presencia de imgenes sospechosas de TB, indican la necesidad de realizar estudios bacteriolgicos.
Prueba tuberculnica:
La prueba tuberculnica o Reaccin de Mantoux pone en evidencia una infeccin con micobacterias, reciente o antigua. Su utilizacin tanto con fines clnicos como epidemiolgicos requiere procedimientos estandarizados para que los resultados sean confiables o comparables. Se considera positiva una induracin de 10 milmetros o ms. En personas infectadas con el VIH el criterio de positividad es de 5 milmetros o ms. Existen reacciones falsas negativas o falsos positivos. Las falsas negativas pueden estar relacionadas con la calidad del producto. La administracin, la lectura y la situacin del paciente, como la infeccin por VIH. Las infecciones y vacunas virales recientes, infecciones bacterianas, tratamientos inmunodepresores, edades extremas de la vida, periodo de ventana de los recin infectados y tuberculosis activa. Tambin se pueden presentar falsas reacciones positivas relacionadas con la administracin y lectura de la prueba tubeculnica o a reacciones cruzadas (micobacterias no TB o vacunacin BCG) La reaccin de Mantoux no permite distinguir una reaccin inducida por la vacuna BCG, de la causada por una infeccin natural. Est recomendada su utilizacin para: Determinar la prevalencia o incidencia de la infeccin tuberculosa en una poblacin determinada (estudio de riesgo de infeccin). Complementar el diagnostico de TB en nios.
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Normas Tcnicas 2009

Evaluacin de infeccin tuberculosa reciente en trabajadores de instituciones con alta probabilidad de tener infeccin con TB o condiciones que faciliten la transmisin. Evidenciar la infeccin tuberculosa en personas con alto riesgo de pasar de infeccin a enfermedad. Ej. pacientes VIH positivos, nios menores de 15 aos, diabticos, desnutridos, contactos prximos de enfermos con tuberculosis, individuos con alto riesgo de infeccin y/o enfermedad tuberculosa. Debe tenerse en cuenta que nunca constituye un elemento diagnstico en s misma sino un criterio ms a considerar. Solamente diagnostica infeccin y no enfermedad.
Histopatologa:
El estudio anatomopatolgico de cualquier tejido del organismo, sospechoso de estar afectado por TBC, puede ser de utilidad en el diagnstico. Es importante conocer cmo conservar y cmo enviar la muestra de la biopsia para ser estudiado por el especialista. Es conveniente obtener siempre dos fragmentos del material para: el estudio anatomopatolgico y para el bacteriolgico. El material para anatoma patolgica se debe conservar en frasco estril con solucin de formaldehido al 4%, que se obtiene de diluir 1 en 10 la presentacin comercial de formol. La muestra debe cubrirse totalmente con esta solucin. El material para estudio bacteriolgico se debe enviar en frasco estril con el agregado de solucin fisiolgica estril.
2.3. Organizacin de la localizacin de casos en los Servicios de Salud:

Cuanto ms rpidamente se identifiquen las fuentes de infeccin, se las trate
adecuadamente y se las cure, menor ser la transmisin del bacilo en la comunidad y el sufrimiento del paciente.
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La estrategia ms productiva de captacin del SR es la de su identificacin
durante la consulta al servicio de salud, ya sea que la persona acuda por sntomas respiratorios o por otras causas.
Esta actividad dentro del servicio de salud requiere de organizacin y sistemati-
zacin, a fin de captar los consultantes mayores de 15 aos que tienen tos y expectoracin por ms de quince das.
En virtud de que el Programa de Control considera que la estrategia de localiza-
cin de los SR es una actividad integrada, la peticin de baciloscopas no es una actividad slo del mdico neumonlogo, sino de todos los mdicos y tambin del resto del equipo de salud.
La bacteriologa es la nica forma de confirmacin de la tuberculosis, ya que
demuestra la presencia del agente causal. La baciloscopa es la tcnica de mayor costo beneficio y accesibilidad para la bsqueda y deteccin de casos pulmonares infecciosos.
Como en todas las tcnicas de laboratorio, los resultados de la baciloscopa
dependen en buena medida de la calidad de la muestra procesada, lo que implica que: la persona identificada como SR tenga expectoracin, la recoleccin sea correcta, que provenga del sitio de la lesin, que se conserve adecuadamente y que se enve en tiempo y forma al laboratorio.
2.3.1. Captacin de los SR en la consulta:

El objetivo de esta actividad es captar tempranamente los casos bacilferos entre los consultantes a los Servicios de Salud.
Si el Sintomtico Respiratorio acude al mdico preocupado por sus sntomas, es
este ltimo quien debe solicitar el examen baciloscpico. La derivacin a un servicio especializado puede resultar en la prdida del paciente.
Si el SR se encuentra en el Servicio de Salud consultando por cualquier otra
causa y el personal del establecimiento lo identifica como tal, ya sea por orlo toser o porque en un interrogatorio sistemtico reconoce sus sntomas, es dicho personal quien debe solicitar el examen baciloscpico.
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Normas Tcnicas 2009

La organizacin de la captacin de los SR entre los consultantes mayores de 15
aos en la consulta general depende de las caractersticas de cada servicio de salud y del compromiso que asuman los mdicos en relacin a esta actividad.
Si los consultantes deben pasar por un mbito comn, ya sea para solicitar turno
de atencin (estadstica o recepcin) o para consultas de orientacin (enfermera) o incluso para abonar aranceles, es en esos lugares en los que se puede implementar el interrogatorio sistemtico sobre la presencia de tos y catarro y, en caso afirmativo derivar al consultante al servicio responsable de la solicitud de muestras de esputo.
Es conveniente aceptar que cualquier persona integrante del equipo de salud
pueda solicitar una baciloscopa.
Cuando el personal de enfermera asume la organizacin de la identificacin del SR, esta se ve favorecida por su estrecha relacin con el equipo mdico y las personas.
2.3.2. Nmero de muestras y momentos de la recoleccin:

Como la eliminacin de los bacilos por el esputo no es regular y permanente, es conveniente analizar ms de una muestra de cada SR para el diagnstico de la tuberculosis. En las condiciones habituales del Programa de Control se considera suficiente obtener dos muestras por SR; en caso de que ambas fueran negativas y el mdico tenga otros elementos para sospechar que puede tratarse de tuberculosis se debe pedir una tercera muestra y cultivo. La primera muestra debe tomarse siempre en el momento de la consulta (muestra inmediata) cuando el mdico u otro personal del equipo de salud identifican al SR (muestra inmediata). La segunda muestra la debe conseguir el paciente en su casa o en la internacin por la maana al despertar (muestra matinal).
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2.3.3. Recoleccin de muestras:

Pasos a seguir: 1. Explicar que es necesario hacer un examen de esputo para conocer las causas de los sntomas respiratorios. Utilizar un lenguaje que la persona entienda. 2. Entregar al paciente un envase rotulado con su identificacin. Nombre, apellido y fecha. De preferencia el envase que se va a usar debe ser descartable, de boca ancha para facilitar la recoleccin, de material plstico, transparente para observar si la expectoracin que recoge el paciente es adecuada, de cierre hermtico para evitar vuelcos durante el transporte. La mayora de los servicios de salud tienen provisin de este tipo de envases. El nombre del paciente debe ser colocado en el envase antes de entregarlo. El rtulo debe colocarse en las paredes del envase y no en la tapa para evitar confusin en el laboratorio. 3. Explicar con palabras sencillas como obtener una buena muestra. Seguir las siguientes recomendaciones. El paciente debe ser instruido correctamente sobre la mejor manera de expectorar, con palabras que pueda comprender, nombrando el esputo como habitualmente lo conoce su comunidad. Pedir a la persona esforzarse para movilizar la expectoracin desde adentro del trax (no de la nariz). La muestra debe provenir del rbol bronquial, que es el sitio de la lesin y en la que se encontrarn los bacilos si el sintomtico padece tuberculosis. Se debe indicar al paciente que respire hondo, mantenga el aire y luego lo largue de golpe, mediante un acceso de tos, Este procedimiento producir arrastre de las secreciones de las vas areas inferiores. Decir al paciente que repita 3 veces este procedimiento, que se tome todo el tiempo que juzgue necesario, tape el envase y lo entregue al terminar la recoleccin al personal de salud que lo solicit.
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Normas Tcnicas 2009

4. Identificar e indicar dnde queda el lugar destinado a la recoleccin. Es necesario contar en el servicio de salud con un rea para la recoleccin de muestras de esputo, teniendo en cuenta privacidad, ventilacin e iluminacin por luz natural. Un espacio no concurrido del patio puede ser un buen lugar. No es conveniente utilizar lugares cerrados o muy concurridos, tales como consultorios mdicos o baos. Indicar el lugar de recoleccin o acompaar a la persona hasta el mismo. No debe recogerla en presencia del personal de salud u otra persona. 5. Dar al paciente un pedazo de papel para que, en caso de que el recipiente se haya ensuciado durante el procedimiento de recoleccin de esputo, lo limpie y deseche el papel sucio en le recipiente de residuos contaminados. Indicar al paciente que se lave las manos luego de haber entregado el frasco. 6. Recibir e inspeccionar la muestra Quien recibe la muestra (mdico, enfermera, asistente social, tcnico de laboratorio, agente sanitario) debe observar por fuera si la muestra es suficiente (3 a 5 ml) y mucopurulenta. Si al recibir la muestra se observa que no es suficiente o no es de la calidad descripta se debe solicitar una nueva muestra. Las muestras de saliva, de contenido farngeo o de secrecin nasal no son muy tiles pues, en general, no contienen bacilos. De cualquier manera no deben descartar estas muestras pues pueden contener bacilos de arrastre. Si el consultante no puede recoger expectoracin, considerar el frasco como usado y desecharlo. Siempre se debe intentar conseguir la expectoracin espontnea. Si el paciente no puede producir una muestra de expectoracin, es aconsejable volver a explicar el procedimiento de recoleccin. 7. Pedir al paciente que coloque el frasco en la caja que se utilice para guardar las muestras y enviarlas al laboratorio. Es til contar con un envase de plstico con tapa, del tipo de los que se utilizan para conservar alimentos, de alrededor de 15 por 30 cm de altura, ligeramente superior a la de los envases utilizados.
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Se recomienda adaptar en su interior una base de telgopor agujereada con crculos de dimetro mayor al de los envases, para que las muestras no se muevan. 8. Informar al paciente que deber obtener una segunda muestra a la maana siguiente, al levantarse, porque el catarro es ms productivo por ser la suma de la secrecin de toda la noche (muestra matinal). Cuando la persona no pueda regresar o se estime que no vendr al da siguiente con la segunda muestra y el Servicio cuente con laboratorio se tratar de procesar la primera muestra de inmediato mientras la persona espera el resultado. Otra alternativa es recoger en el mismo momento ms de una muestra. Deben hacerse los mayores esfuerzos para que la persona regrese con la segunda muestra. 9. Para la recoleccin de la segunda muestra, entregar un envase rotulado y reiterar las indicaciones que se brindaron para la primera. Aclarar que no es necesario estar en ayunas. 10. Explicar que para traer el envase de la casa lo coloque en una bolsa de polietileno. Si es posible, que lo traiga personalmente. Cuando la persona concurre con muestra matinal, se debe examinar la "calidad" de la muestra obtenida. Si considera que no es una buena muestra se puede solicitar una tercera muestra en este momento, o bien otra matinal. 11. Completar correctamente la solicitud de baciloscopa. Las muestras deben remitirse al laboratorio acompaadas por el formulario de solicitud de baciloscopa. (Ver Captulo 13). 12. Conservar las muestras en el envase de plstico protegidas de la luz solar o calor excesivo hasta el momento del envo al laboratorio. 13. Completar el Libro de Registros de Solicitudes de baciloscopa. El libro permite conocer en forma rpida a qu pacientes se les solicit muestras, fecha de pedido, nmero de muestras y si se han recibido los informes de los resultados del laboratorio. El Libro debe estar disponible en el servicio de salud.
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Normas Tcnicas 2009

14. Verificar si la caja o envase de transporte tiene: direccin correcta del laboratorio al cual se enva, advertencia de que contiene muestras de esputo y flechas indicando la posicin en que debe mantenerse para evitar derrame. 15. Despachar las muestras al laboratorio. Llevar al finalizar la jornada de trabajo las muestras al laboratorio para su procesamiento, teniendo especial cuidado de poner las rdenes de baciloscopa en un sobre aparte. No envolver cada frasco con la orden. Es conveniente que las muestras lleguen rpidamente al laboratorio y se procesen para que el consultante reciba cuanto antes el resultado, se mantenga la consistencia del catarro y no se deteriore la estructura de los bacilos. De no poder enviar enseguida las muestras, deben conservarse en lugares frescos o en la heladera, aunque no es imprescindible. Las muestras se pueden conservar a temperaturas menores de 20 C.
No se debe enviar al paciente con la muestra al laboratorio. La responsabilidad de la entrega de las muestras al laboratorio es del personal de salud que lo atendi.
Si en el servicio de salud no hay laboratorio que procese la muestra, el responsable del Programa de Control le asignar un "Laboratorio de Referencia". Si las muestras no pudieran derivarse con frecuencia al laboratorio que va a realizar las baciloscopas pueden utilizarse dos alternativas: a) Agregar a la muestra unas 10 gotas de fenol al 5%, cerrar el envase y agitar suavemente; el fenol mata los bacilos y otros grmenes, pero mantiene la capacidad de los bacilos de colorearse y evita la putrefaccin de la muestra. b) Realizar el extendido, fijarlo y conservarlo hasta que pueda enviarse al laboratorio. Esta alternativa no es buena ya que los bacilos, aun secos, pueden seguir viables. Si se tiene que aceptar esta segunda alternativa, tratar previamente la muestra con fenol (dejar actuar 30 minutos) y realizar tres extendidos. El personal debe conocer a qu laboratorio debe enviar las muestras, con qu frecuencia y por cul medio de transporte.
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Conviene que sea el laboratorio con el cual se tiene comunicacin frecuente y acceso rpido. 16. Realizar la baciloscopa. El laboratorio realiza el procesamiento de la muestra e informa el resultado. La siguiente escala semicuantitativa, adoptada por el pas, es utilizada en la mayora de los pases del mundo para informar los resultados. Resultado del examen microscopio
No se encuentran BAAR en 100 campos observados Se observan de 1 a 9 BAAR en 100 campos observados Se observan entre 10 y 99 BAAR en 100 campos observados Se observan de 1 a 10 BAAR por campo, en 50 campos observados Se observan ms de 10 BAAR por campo, en 20 campos observados
Informe
No se observan bacilos Acido-alcohol resistentes N exacto de bacilos en 100 campos Positivo (+) Positivo (++) Positivo (+++)
2.4. Evaluacin de los contactos:

Contactos son las personas que han estado expuestas a un enfermo tuberculoso bacilfero y que por lo tanto tienen ms posibilidades de haberse infectado y desarrollar la enfermedad. Especialmente cuando el caso es positivo al examen microscpico directo. Incluye a los contactos habituales intradomiciliarios (los que conviven con el paciente), que son los que tienen mayor riesgo y los contactos ocasionales (parejas, familiares que visitan frecuentemente el domicilio, compaeros de trabajo), quienes tienen menor riesgo. Se ha demostrado que hay un mayor riesgo de enfermar en los contactos que en la poblacin en general. El rendimiento de la bsqueda de casos en los contactos es altamente positivo. La prevalencia de tuberculosis en este grupo se estima en el
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Normas Tcnicas 2009

1% dependiendo de las caractersticas del caso ndice. Adems, el examen de contactos permite indicar la quimioprofilaxis a nios con alto riesgo de enfermarse de tuberculosis. La prioridad son los contactos intradomiciliarios. Fundamentalmente con un tiempo compartido de ms de 4 horas diarias en condiciones de hacinamiento y una elevada carga bacilar del caso. Cuando se trata de enfermos con baciloscopas intensamente positivas, deben estudiarse tambin los visitantes frecuentes y, a veces, los casuales. Una vez diagnosticado el caso bacilfero, en la entrevista inicial del mdico, la enfermera u otro integrante del equipo de salud con el enfermo, deben acordar el control de los contactos. Se debe identificar con nombre, apellido y edad todos los contactos del paciente para su evaluacin. Si el enfermo no colabora, se debe tratar de realizar una visita domiciliaria y arbitrar los medios para efectuar los exmenes correspondientes. Los contactos deben ser evaluados con las herramientas de diagnstico disponibles antes del mes del diagnostico del caso. A los contactos de 15 aos o ms, se los interroga para identificar si son SR. En caso afirmativo, se le solicita baciloscopa de esputo. Si no es SR, se le indica que consulte en forma inmediata si aparecen los sntomas respiratorios. A los menores de 15 aos, se les debe realizar un examen clnico, radiografa de trax, prueba tuberculina y verificar la vacunacin BCG. Si presentan sntomas respiratorios y/o lesiones radiolgicas, solicitarles examen bacteriolgico (directo y cultivo) de muestras de contenido gstrico (lavado gstrico), o esputo en nios que pueden recolectar esta muestra.
Los contactos de enfermos bacilferos constituyen un grupo de alto riesgo, especialmente si son nios o jvenes. El servicio de salud debe organizar las actividades necesarias a fin de captarlos y evaluarlos rpidamente.
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Examen de contactos de enfermos de tuberculosis
* En menores de 7 aos. ** No es imprescindible solicitar la Prueba Tuberculnica para decidir la conducta teraputica a seguir.
2.5. Tuberculosis extrapulmonar:

Los sntomas generales de la tuberculosis extrapulmonar son similares a los de la pulmonar: fiebre, astenia, decaimiento, sudor nocturno, prdida de peso, disminucin del apetito entre otros. A estos sntomas y signos se agregan los especficos para cada localizacin. La interpretacin de los sntomas y signos debe realizarla un mdico, Quien har el diagnstico. Se calcula que las localizaciones extrapulmonares constituyen entre el 15% y el 20% de todas las formas de tuberculosis; en la asociacin TB/SIDA la proporcin es mayor.
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Normas Tcnicas 2009

Las formas ms frecuentes en nuestro pas son las pleurales, ganglionares, y en menor medida genitourinarias, osteoarticulares y gastrointestinales. A diferencia de las formas pulmonares, las localizaciones extrapulmonares tienen poblaciones bacterianas de escaso nmero; por esta razn, la proporcin de confirmacin bacteriolgica en estas formas no es tan alta como en las de localizacin pulmonar. Siempre debe solicitarse bacteriologa (examen directo y cultivo) de lquidos y materiales de tejidos relacionados con el sitio de localizacin sospechoso. En las localizaciones extrapulmonares, la clnica, la radiologa, la epidemiologa, la anatoma patolgica y los exmenes indirectos de laboratorio, como la prueba de la adenosindeaminasa, constituyen un aporte valioso para el diagnstico. La bacteriologa, principalmente el cultivo, confirman entre un 20% y 80% las formas extrapulmonares, dependiendo de su localizacin; sin embargo aun cuando su rendimiento sea bajo no se debe omitir la solicitud de estudio bacteriolgico.
2.6. Evaluacin de las actividades de localizacin y diagnstico de casos:

Las metas anuales de identificacin de SR, y de deteccin de casos, deben ser establecidas por cada servicio de salud, apoyado por los Responsables Provinciales o Regionales del Programa. La proporcin de SR entre los mayores de 15 aos vara entre 0,6% y 1% segn las patologas prevalentes de la zona. Peridicamente es conveniente evaluar si dichas metas se estn logrando o si es necesario mejorar las actividades para lograrlo.
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La bacteriologa es la herramienta fundamental del diagnstico y control del tratamiento de la tuberculosis, especialmente en los casos bacilferos, objetivo principal del Programa de Control de la Tuberculosis. En razn de ello el laboratorio se constituye en un integrante imprescindible del equipo del Programa. Los laboratorios de dependencia oficial (nacional, provincial y municipal) y algunos privados forman un grupo solidario que constituye la Red Nacional de Laboratorios de Tuberculosis, que garantiza la accesibilidad de cualquier habitante del pas al diagnstico bacteriolgico ya que, como mnimo, existe un laboratorio con microscopio cada 50.000 habitantes.
Esta Red est constituida por los siguientes niveles de complejidad tcnica y administrativa:
Centros de toma de muestras: servicios de salud que no cuentan con labora-
torio propio y derivan las muestras obtenidas de sus consultantes sintomticos al nivel local e intermedio.
Nivel local: laboratorios que realizan baciloscopas para los servicios de salud de
su rea de influencia, derivan muestras al nivel intermedio.

Nivel intermedio: laboratorios que adems de baciloscopas realizan tcnicas
de mayor complejidad, como cultivo, prueba de sensibilidad y tipificacin. Reciben derivaciones de los laboratorios locales, realizan capacitacin y supervisin. Participan con los laboratorios centrales en investigaciones colaborativas tcnicas y operacionales.
Nivel central: laboratorios de nivel provincial o nacional cuyas actividades son
fundamentalmente de organizacin de la red, vigilancia epidemiolgica, capacitacin, supervisin, evaluacin y monitoreo, adquisicin y distribucin de recursos. Realizan tambin tcnicas de alta complejidad e investigacin operativa y tcnica, apoyados por los otros niveles. Adems de la accesibilidad, la Red de Laboratorios garantiza la calidad ya que todos los laboratorios, cualquiera sea su nivel, participan de un sistema de control permanente de calidad nacional e internacional de baciloscopas, cultivos y pruebas de sensibilidad.
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Normas Tcnicas 2009

CAPTULO 3: EL LABORATORIO EN EL PROGRAMA DE CONTROL
3.1. Tcnicas bsicas de diagnstico bacteriolgico:

La baciloscopa o examen microscpico directo, que se efecta previa coloracin del extendido por el mtodo de Ziehl - Neelsen, es una tcnica sencilla, rpida y econmica de diagnstico directo que permite detectar, entre otros, a los casos de tuberculosis pulmonar infecciosa ("bacilferos"). Entre un 65% y 80% de los enfermos pulmonares adultos pueden ser diagnosticados por esta tcnica. Las muestras de expectoracin de estos enfermos contienen al menos 5.000 bacilos cido-alcohol resistentes (BAAR) por mililitro, concentracin mnima necesaria para que la baciloscopa sea positiva. En ms del 99% de los casos no asociados al SIDA, la observacin microscpica de BAAR en el esputo significa tuberculosis, ya que la frecuencia de otras micobacteriosis pulmonares es muy baja en nuestro pas. En estas condiciones la baciloscopa es altamente especfica. Se debe solicitar baciloscopa a todo SR. El cultivo es un mtodo directo de diagnstico de mayor complejidad y costo que la baciloscopa, cuyos resultados recin se obtienen entre 20 y 60 das despus del procesamiento de la muestra. Su ventaja es la alta sensibilidad que le permite detectar hasta 10 bacilos por mililitro en la muestra. Su especificidad es absoluta ya que permite estudiar los bacilos vivos por tcnicas de identificacin. Se debe solicitar cultivo a: - Diagnstico de casos con sospecha clnica y radiolgica de TB pulmonar con BK negativa. - TB extrapulmonar e infantil. - Contactos de pacientes con TB MDR. - Casos que fracasaron al tratamiento estndar, abandonos recuperados, recadas o que continen con BK positiva al 2do mes de tratamiento. - Investigacin de individuos de alto riesgo (inmunodeprimidos, especialmente VIH/Sida con sospecha de TB).
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3.2. Uso de mtodos de lectura precoz de cultivo:

El cultivo se emplea principalmente como elemento de certeza de formas mnimas con baciloscopa negativa, que en general no revisten gravedad, son de evolucin lenta y no son infectantes, razn por la cual no requieren de rapidez de diagnstico y permiten esperar los 30 a 60 das que requiere el mtodo tradicional con medios en base a huevo. Sin embargo, para el diagnostico de TB menngea o en enfermos con posible asociacin SIDA-TB, es necesario contar con mtodos de cultivo que den mayor celeridad al diagnstico.
Ventajas:
Disminuyen a la mitad el tiempo requerido para detectar los cultivos positivos (7 a 30 das), dependiendo de la riqueza de bacilos en la muestra. Acortan el tiempo para el estudio de la sensibilidad a drogas antituberculosas de primera lnea (aproximadamente 7 das). Permiten diferenciar rpidamente si lo que se ha desarrollado es Mycobacterium tuberculosis u otra micobacteria.
Desventajas:
Mayor contaminacin de los cultivos. Mayor carga de trabajo. Mayor costo. Mayor riesgo para el personal de laboratorio. Estos mtodos deben realizarse prioritariamente en un laboratorio de referencia provincial o regional, que concentre las muestras de pacientes de una amplia zona a fin de optimizar su uso. En nuestro pas se utilizan mtodos radiomtricos (BACTEC 460, M-GIT, BACTEC 960, MB BACT), colorimtricos o fluoromtricos.
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Normas Tcnicas 2009

CAPTULO 3: EL LABORATORIO EN EL PROGRAMA DE CONTROL
3.3. Prueba de sensibilidad:

Las pruebas de sensibilidad se realizan en casos de recadas, fracasos teraputicos y en abandonos que se recuperan con baciloscopa positiva y antecedentes de irregularidad, ya que los resultados pueden ser tiles para seleccionar un rgimen de retratamiento adecuado. En los casos de fracasos se deben incluir en las pruebas de sensibilidad las drogas que haban sido administradas en el primer tratamiento. Se recomienda tambin realizarlo en pacientes que no evolucionan bien en el primer tratamiento, cuando la baciloscopa de esputo del segundo mes es positiva. Se deben realizar pruebas de sensibilidad en: Pacientes con antecedentes de tratamiento, recadas, fracasos y abandonos y/o antecedentes de irregularidad en el tratamiento. Pacientes con baciloscopa de esputo positiva al finalizar el segundo mes de tratamiento. Pacientes inmunodeprimidos. Estudios de vigilancia epidemiolgica de multirresistencia que incluye el Programa de Control de la Tuberculosis. Contactos de pacientes multirresistentes
3.4. Calidad de las tcnicas de laboratorio:

La Red de Laboratorios debe garantizar un sistema permanente de control de calidad. El nivel Central Provincial debe mantener la organizacin permanente del sistema de supervisin tcnica indirecta entre los laboratorios de la Red. Con el apoyo de algunos laboratorios intermedios es responsable de la lectura de baciloscopas y de la solucin de problemas que eventualmente disminuyen la calidad El Nivel Central Nacional normatiza y realizar el control de calidad de las baciloscopas de los Laboratorios Centrales Provinciales. Tambin deben ejecutar el control de calidad de los medios de cultivo, de la efectividad del uso del cultivo en el diagnstico, de las pruebas de sensibilidad y tipificacin.
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Los Niveles Intermedio y Local deben facilitar e incluso solicitar la supervisin permanente, especialmente de la calidad con que realizan sus baciloscopas. Todos los laboratorios de la red deben aplicar el control de calidad interno a todas las tcnicas que realicen.
3.5. Apoyo de la red de Laboratorios a la Vigilancia Epidemiolgica y Operacional de la Tuberculosis:

Todos los laboratorios de la red deben participar en la Vigilancia Epidemiologa y Operacional reuniendo la siguiente informacin:
El nmero de SR examinados por baciloscopa permite evaluar las actividades de
localizacin de casos.
Los casos confirmados bacteriolgicamente constituyen el indicador ms preci-
so de la incidencia de la enfermedad.
El nmero de SR examinados para identificar un caso positivo permite tambin
evaluar indirectamente la incidencia y reorientar la localizacin.

El cruce de la informacin de laboratorio con la informacin de casos al
Programa de Control permite evaluar la eficiencia de ambos e identificar casos no notificados e incluso no tratados.
El nmero de baciloscopas realizadas permite establecer necesidades de abas-
tecimiento.
El estudio de la tendencia de resistencia de casos nuevos y con tratamiento pre-
vio es un indicador de la eficacia de los tratamientos y del funcionamiento del Programa de Control.
La Red Nacional de Laboratorios de Tuberculosis cuenta con Normas de Bacteriologa, Garanta de Calidad de las Tcnicas y de la Red. Estas Normas, difundidas entre los laboratorios, pueden ser solicitadas al Nivel Central y por este motivo no se incluyen en este Manual.
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4.1. Clasificacin de los casos de tuberculosis.

Para clasificar los casos se debe tener en cuenta: La localizacin de la enfermedad. La gravedad de la enfermedad. La bacteriologa (resultado de la baciloscopa de esputo). Los antecedentes de tratamiento antituberculoso previo. Es necesario conocer tambin, la edad y el estado de infeccin por el HIV. La combinacin de estos parmetros conforma una clasificacin de casos orientada a la seleccin del tratamiento.
Recuerde: Defina la categora a la que pertenece el caso de tuberculosis para determinar el tratamiento.
Categora I:
Caso nuevo: Paciente que nunca ha tomado drogas antituberculosas o que las ha tomado por menos de un mes y que presenta: Tuberculosis pulmonar con baciloscopa positiva. Tuberculosis pulmonar baciloscopa negativa (cultivo positivo o negativo) con lesiones radiolgicas extensas y sintomatologa importante. Tuberculosis extrapulmonar severa (meningitis, pericarditis, peritonitis, pleuresa bilateral, intestinal, genitourinaria y osteoarticular). Tuberculosis diseminada (miliar). Tuberculosis en pacientes con VIH/Sida.
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Normas Tcnicas 2009

CAPTULO 4: TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS
Categora II:
Casos con Tratamiento Previo: Interrupcin del tratamiento o abandono: Un paciente que realiz tratamiento por ms de un mes y lo retoma luego de haberlo interrumpido por dos meses o ms, con baciloscopa de esputo positiva o baciloscopas negativas que clnica y radiolgicamente tienen evidencia de tuberculosis activa. Recadas: Un paciente de tuberculosis en cualquiera de sus formas, quien en el pasado ha sido declarado como curado por un mdico, despus de un tratamiento completo, y ha vuelto con baciloscopas y/o cultivo de esputo positivo. Fracaso operativo: Paciente en tratamiento que contina o recurre con bacteriologa positiva (baciloscopa y/o cultivo de esputo) al final del cuarto mes de iniciado un primer tratamiento no supervisado muy irregular.
Segn evidencias cientficas se puede emplear en estos casos un esquema teraputico de Categora 1 hasta tener el resultado de la prueba de sensibilidad a las drogas.
Categora III:
Caso nuevo: Paciente que nunca ha tomado drogas antituberculosas o que las ha tomado por menos de 1 un mes y que presenta: Tuberculosis pulmonar con baciloscopa negativa (cultivo positivo o negativo). Tuberculosis extrapulmonar menos severa, pleuresa unilateral, ganglionar y tuberculosis de piel localizada sin diseminacin aparente.
Categora IV:
Fracaso farmacolgico: Paciente en tratamiento que contina o recurre con bacteriologa positiva (baciloscopa y/o cultivo de esputo) al finalizar el cuarto mes de haber comenzado un primer tratamiento estrictamente supervisado.
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Caso crnico: Un paciente que contina o vuelve a presentar baciloscopa o cultivo positivo despus de completar un retratamiento supervisado. Tuberculosis multirresistente (TBMR): Paciente con tuberculosis activa en el que se aslan bacilos resistentes al menos a isoniacida y rifampicina.
4.2. Medicamentos esenciales

Todos los pacientes (Incluidos los infectados por HIV) que no hayan sido tratados anteriormente deben recibir una pauta de tratamiento de primera lnea internacionalmente aceptada, en la que se empleen frmacos de biodisponibilidad conocida. La fase inicial consistir en dos meses con isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol. La fase de continuacin preferida consta de isoniacida y rifampicina administradas durante cuatro meses. Las dosis de los frmacos antituberculosos utilizadas se ajustaran a las recomendaciones internacionales Los medicamentos antituberculosos actualmente empleados cumplen, en su conjunto, con los siguientes requisitos:
P Potencia bactericida contra los bacilos metablicamente activos. P Actividad esterilizante contra los bacilos de metabolismo semiactivo y persistentes.
P Prevenir la seleccin de bacilos resistentes durante el tiempo del tratamiento.

Como no se conoce ningn agente quimioterpico que posea en s mismo todas estas propiedades, en forma suficiente para el tratamiento, se deben utilizar por lo menos tres drogas en forma combinada en los primeros dos meses (fase inicial intensiva), para eliminar la mayor parte de la poblacin bacilar rpidamente y negativizar los exmenes baciloscpicos. En los cuatro meses restantes (fase de continuacin) se administran dos drogas cuyo objeto es reducir el nmero de bacilos persistentes a fin de evitar recadas despus de finalizado el esquema. La isoniacida (H) se administra por va oral y se presenta en comprimidos de 100 mg y 300 mg. La dosis teraputica diaria es de 5 mg por Kg. de peso corporal. La posologa diaria total no debe pasar de 300 mg. En los regmenes intermitentes que se administran tres veces a la semana, la dosis debe ser de 10 mg por Kg. (mximo 900 mg/da).
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Normas Tcnicas 2009

En las dosis sealadas la isoniacida carece prcticamente de efectos colaterales. Rara vez ocurre una reaccin de hipersensibilidad como fiebre, erupcin cutnea, anemia hemoltica, vasculitis y neutropenia. Las reacciones txicas son muy raras; cuando ocurren adoptan la forma de neuritis perifrica, hepatitis, psicosis, somnolencia y letargia, pueden estar asociadas a sobredosificacin en personas desnutridas, diabticas, alcohlicas o con hepatopatas. La rifampicina (R) se administra por va oral. Se presenta en cpsulas de 150 mg y 300 mg y en suspensin (5 ml = 100 mg). La dosis diaria es de 10 mg por Kg. de peso corporal (dosis mxima 600 mg/da). En nios y pacientes malnutridos que pesan menos de 40 kg la dosis debe ajustarse al peso corporal, de modo que, por da, no exceda los 10 mg por Kg. A diferencia de la isoniacida, la rifampicina no debe administrarse en posologa incrementada durante los regmenes intermitentes. La sobredosificacin de rifampicina, en especial si se acompaa de isoniacida, interfiere en la eliminacin farmacolgica por el hgado, incrementando el riesgo de hepatotoxicidad. La rifampicina puede causar sntomas gastrointestinales como anorexia, nuseas, dolor abdominal y vmitos. De manera excepcional aparecen reacciones txicas graves como prpura, trombocitopenia, anemia hemoltica o anuria, que requieren supresin definitiva de este frmaco. La hepatitis txica es rara; en el 80% de los casos se puede readaptar el tratamiento con rifampicina, pero la dosis que se administre en estas condiciones nunca pasar de 8 mg/Kg. de peso corporal. La vigilancia sistemtica mediante pruebas de la funcin heptica antes del tratamiento y durante el mismo no es indispensable en todos los pacientes. Debe advertirse a los pacientes que el tratamiento puede producir una coloracin en la orina, las lgrimas, la saliva, los esputos, y que las lentes de contacto pueden quedar coloreadas de modo irreversibles. La rifampicina induce a la produccin de enzimas hepticas y puede incrementar la metabolizacin de las drogas en el hgado, como corticoides, anticonceptivos esteroides, agentes hipoglucemiantes orales (sulfonilureas), warfarina, cimetidina, ciclosporina, glucsidos digitales, anticonvulsivantes (fenitoina), antibiticos macrlidos (claritromicina, eritromicina) e inhibidores de las proteasas (tratamiento de Sida) entre otros. Las pacientes deben ser advertidas de usar un mtodo de control de natalidad no hormonal durante todo el tratamiento y hasta un mes posterior al mismo o utilizar pldoras con mayor concentracin de estrgenos (50mcg).
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La estreptomicina (S) se administra por va intramuscular. Se presenta como polvo blanco en ampollas de 1 gramo para dilucin en el momento en que se va a inyectar. La dosis diaria teraputica de la estreptomicina es de 15 mg por Kg. de peso corporal. En los pacientes mayores de 65 aos se debe reducir a 10 mg/Kg./da mximo 750 mg/da, usar frasco. La estreptomicina es un frmaco bactericida que mata a los bacilos que se multiplican con rapidez, en especial a los que se encuentran sobre las paredes de las cavidades. Esto explica su funcin durante las primeras cuatro a ocho semanas de tratamiento en las lesiones cavitarias (pulmonares o renales) que contienen muchos de estos bacilos. Por lo tanto, la estreptomicina contribuye a la negativizacin rpida del esputo. En los enfermos con tuberculosis que sean VIH/Sida se aconseja no usar estreptomicina para evitar riesgos al personal de salud. No se debe utilizar en embarazadas porque al atravesar la placenta puede provocar lesiones del nervio auditivo y nefrotoxicidad en el feto. Los efectos colaterales ms frecuentes de la estreptomicina son: dolor en el sitio de la inyeccin, ototoxicidad, incluye disturbios vestibulares y acsticos, y nefrotoxicidad. Otras manifestaciones inusuales son: anafilaxia, fiebre por hipersensibilidad y erupcin cutnea. La pirazinamida (Z) se administra por va oral y se presenta en comprimidos de 250 mg y 500 mg. La dosis diaria es de 25 a 30 mg por Kg. de peso corporal. No debe administrarse ms de 2 gr al da en total. Es bactericida en el ambiente cido dentro de los macrfagos. Su accin durante las primeras semanas del tratamiento contribuye a la destruccin de los bacilos intracelulares y previene las recadas. La pirazinamida suele ser bien tolerada. El riesgo de toxicidad heptica es bajo. La hiperuricemia asintomtica es un efecto frecuente de la droga, generalmente sin consecuencias adversas, no estando indicada la suspensin de la (Z). Las artralgias se tratan con facilidad y raramente requieren ajustar la dosis o discontinuar la administracin del frmaco. El etambutol (E) se administra por va bucal y se presenta en comprimidos de 200 mg y 400 mg. En regmenes diarios la dosis ordinaria es de 15 mg- 20 mg por Kg.
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de peso corporal. Es un agente bacteriosttico que se emplea como acompaante de los dos medicamentos bactericidas principales, isoniacida y rifampicina. En los enfermos con tuberculosis VIH/Sida se utiliza preferentemente el etambutol en vez de la estreptomicina. En general el etambutol se tolera bien. Su efecto txico ms importante es la neuritis ptica que culmina en la disminucin de la agudeza visual, confusin de la visin de los colores (dificultad para discriminar los colores rojo-verde) y ceguera. La toxicidad se identifica con facilidad en adultos, y se evitan las complicaciones ulteriores si se interrumpe su administracin. Este efecto depende de la dosis, si la dosis diaria es de 15 mg/Kg. los riesgos son mnimos.
Tabla 4.1 Medicamentos Recomendados para la Tuberculosis
(1) En medio cido intracelular. (2) En medio cido extracelular. Para los nios las dosis diarias por Kg. de peso, as como las mximas se detallan en el Captulo 10.
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4.3. Medicamentos combinados:

La asociacin de los tres medicamentos bsicos para la primera fase (HRZ) y de los dos utilizados en la fase de mantenimiento (HR) en un solo preparado farmacutico, disminuye sustancialmente el nmero de tabletas a tomar por enfermo
Ventajas:
Puede aumentar el grado de adhesin al tratamiento por parte del paciente. Proporciona al paciente un menor nmero de tabletas a tomar Impedir el abandono selectivo de uno o ms medicamentos y su consecuencia, la farmacorresistencia y la tuberculosis crnica.
Desventajas:
La identificacin del frmaco especifico que causa un efecto adverso puede tomar bastante tiempo y. por lo tanto, prolongarse el ajustar el rgimen
Formas combinadas en uso:
Rifampicina/isoniacida (RH): Cada tableta contiene 300 mg de rifampicina y 150 mg de isoniacida. Rifampicina/isoniacida/pirazinamida (RHZ): Cada tableta contiene 75 mg de isoniacida, 150 mg de rifampicina y 400 mg de pirazinamida.
4.4. Codificacin de los tratamientos:

Existe un cdigo estndar para sealar los distintos tratamientos. Cada droga antituberculosa tiene una abreviatura. Cada rgimen consiste en dos fases. El nmero que precede a la fase es la duracin de la misma en meses. El nmero subndice despus de la letra es el nmero de dosis por semana. Si no existe un nmero subndice el tratamiento es diario.
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Ejemplos:
2HRZE/4HR: Fase inicial de 2 meses con isoniacida (H), rifampicina (R), pirazina-
mida (Z) y etambutol (E), en forma diaria. Fase de continuacin de 4 meses con isoniacida (H) y rifampicina (R), en forma diaria.
2HRZE/4H3R3: Fase inicial de 2 meses con isoniacida (H), rifampicina (R), pirazi-
namida (Z) y etambutol (E), en forma diaria. Fase de continuacin de 4 meses con isoniacida (H) y rifampicina (R), tres veces por semana.
4.5. Esquemas de tratamiento:

El tratamiento de la tuberculosis consiste en una fase inicial diaria y una fase de continuacin que puede ser diaria o trimestral.
Ambas fases deben ser totalmente supervisadas a fin de garantizar el cumplimiento del mismo.
Categora I:
Fase inicial: isoniacida (H) + rifampicina (R) + pirazinamida (Z) + etambutol (E) El etambutol puede ser reemplazado por estreptomicina. En embarazadas no debe utilizarse estreptomicina. En VIH positivo es conveniente no usar estreptomicina. La duracin es de 2 meses en forma diaria, correspondiendo a 60 tomas (meses 1 y 2). Esta fase termina a las 60 tomas solamente si en ese momento la baciloscopa es negativa.
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Si la baciloscopa es positiva al final del segundo mes, continuar con la fase inicial por 1 mes ms. Al final de este perodo adicional, el paciente debe iniciar la fase de continuacin independientemente del resultado de la baciloscopa. Si el resultado de la baciloscopa del segundo mes es positivo, realizar cultivo y prueba de sensibilidad. Con estos resultados se tomar la determinacin de reformular o no el esquema de tratamiento. En nios menores de 5 aos utilizar etambutol a dosis exacta por peso. Fase de continuacin: isoniacida (H) + rifampicina (R) Puede realizarse: a) En forma diaria, durante 4 meses (120 tomas). b) En forma intermitente (3 veces por semana), durante 4 meses (48 tomas), solamente si es supervisado. Se recomienda una fase de continuacin de 7 meses con HR diario para los pacientes de la Categora I afectados por las siguientes formas de TBC: meningitis, miliar, osteoarticular y para la tuberculosis asociada a VIH/Sida.
* No terminar esta fase sin el resultado de la baciloscopa. Si es negativa pasa a la fase de continuacin. Si es positiva prolongar un mes ms. ** Se puede usar estreptomicina en lugar de etambutol
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Categora II:
Fase inicial: isoniacida (H) + rifampicina (R) + pirazinamida (Z) + etambutol (E) + estreptomicina (S) La duracin es de 2 meses, en forma diaria, (60 tomas) con 5 frmacos, luego 1 mes en forma diaria (30 tomas) con 4 medicamentos, sin estreptomicina. Si la baciloscopa es negativa al final del 3er mes, se comenzar con la fase de continuacin. Si el resultado es positivo, se debe prolongar la fase intensiva por un mes ms con cuatro medicamentos (HRZE). Realizar cultivo y prueba de sensibilidad al diagnstico. Con el resultado, se tomar la determinacin de reformular o no el esquema de tratamiento al final del 4to mes. Si no se cuenta con el resultado del cultivo, comenzar con la fase de continuacin a partir del 5to mes.
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Fase de continuacin: isoniacida (H) + rifampicina (R) + etambutol (E) Hay dos alternativas: a) En forma diaria, durante 5 meses (150 tomas). b) En forma intermitente (3 veces por semana), durante 5 meses (60 tomas), solamente si es supervisado.
* No terminar esta fase sin el resultado de la baciloscopa. Si es negativa pasar a la fase de continuacin. Si es positiva prolongar un mes ms.
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Categora III:
Fase inicial: isoniacida (H) + rifampicina (R) + pirazinamida (Z) Durante 2 meses en forma diaria (60 tomas). Fase de continuacin: isoniacida (H) + rifampicina (R) Hay dos alternativas: a) En forma diaria durante 4 meses (120 tomas). b) En forma intermitente (3 veces por semana) durante 4 meses (48 tomas), solamente si es supervisado.
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Categora IV:
Refiera al paciente a un Hospital Especializado. Si no puede referirlo, comunique la situacin al Hospital especializado, solicite instrucciones y recomendaciones.
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4.6. Tratamiento de la tuberculosis en situaciones clnicas especiales:

Embarazo:
Antes de prescribir medicamentos antituberculosos a una mujer hay que determinar si est embarazada. La mayora de los medicamentos antituberculosos pueden ser utilizados durante el embarazo. La excepcin es la estreptomicina, ototxica para el feto, que puede ser reemplazada por el etambutol. Hay que explicar a la embarazada que el xito del tratamiento que prev el rgimen normatizado recomendado es muy importante para que el embarazo llegue a su trmino normal.
Lactancia:
La mujer que amamanta pueden recibir todos los medicamento antituberculosos de primera lnea. El bebe no debe ser separado de la madre y puede seguir alimentndose al pecho.
En todas las mujeres embarazadas o en periodo de lactancia que est tomando isoniazida se recomienda un suplemento de piridoxina (25 mg/da).
Anticoncepcin:
La rifampicina interfiere con los anticonceptivos orales, lo que entraa un riesgo de disminucin de la eficacia de su accin de prevencin del embarazo. La mujer que emplea la pldora anticonceptiva puede elegir entre dos opciones: pedir a un mdico que le recete una pldora con una dosis mayor de estrgeno (50 mcg) o recurrir a otra forma de anticoncepcin.
Antecedentes de trastornos hepticos o con hepatopata crnica estable:
Pueden recibir regmenes habituales de quimioterapia. En este grupo se incluyen los pacientes con enfermedad heptica crnica estable (ausencia de manifestaciones clnicas y/o alteraciones de la funcin heptica), portadores del virus de la hepatitis, con antecedentes de hepatitis aguda o consumidores de cantidades excesivas de alcohol (con reserva heptica conservada). Deben realizarse monitoreos clnicos y de laboratorio (funcin heptica) ms frecuentes para detectar injuria heptica inducida por los frmacos.
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Hepatitis agudas:
Se debe aplicar un criterio clnico. En algunos casos se puede posponer el tratamiento antituberculoso a la espera de que el paciente supere la hepatitis aguda. De lo contrario, instaurar un tratamiento con estreptomicina, etambutol y quinolona (Q) durante un mximo de 3 meses. Seguidamente se puede iniciar una fase de continuacin con isoniacida y rifampicina.
Insuficiencia heptica aguda:
Debe ser manejada por un neumonlogo experto en tuberculosis. De ser posible, iniciar el tratamiento antituberculoso. En estos enfermos se debe implementar un esquema teraputico que incluye siempre estreptomicina, etambutol y quinolona (en orden decreciente de eficacia antituberculosa: moxifloxacina y gatifloxacina levofloxacina ofloxacina ciprofloxacina). No debe administrarse nunca pirazinamida. Una vez normalizada la funcin heptica se debe tratar de introducir las drogas de primera lnea, especialmente H y R. Se agregar primero H y si la tolerancia es buena, la R. Deben contemplarse tratamientos de un mnimo de duracin de 9 meses si pudieron aadirse H y R o de 12 meses si solamente pudo aadirse una de ellas. Ejemplos: - 2 HRES/7 HR - 2HSEQ/10HEQ - 2RSEQ/10RE
Insuficiencia renal:
La isoniazida y la rifampicina son metabolizadas por el hgado y se eliminan por va biliar, por lo que pueden administrarse a las dosis e intervalos habituales en los pacientes con insuficiencia renal grave. La pirazinamida tambin es metabolizada por el hgado, pero sus metabolitos pueden acumularse en pacientes con insuficiencia renal avanzada (con un clearence menor de 30 ml/ min) o en un paciente con hemodilisis; en esos casos la frecuencia de la pirazinamida no debe ser diaria sino trisemanal. El esquema seria 2HRZ3/6HR. El etambutol y la estreptomicina son excretados por el rin; si es necesaria su administracin y si se dispone de medios para vigilar atentamente la funcin renal, ajustar su intervalo de administracin. Etambutol 15-20 mg/Kg./da tres
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veces por semana y estreptomicina 15 mg/Kg./da dos o tres veces por semana. Pero la pauta ms segura que se puede utilizar es: 2HRZ/6HR. Se recomienda administrar un suplemento de piridoxina (25 mg/da) cuando estn tomando H para prevenir la neuritis perifrica.
4.7. Reacciones adversas a las drogas antituberculosas:

Cuando durante un tratamiento antituberculoso aparece alguna manifestacin adversa, lo primero que hay que descartar es que esta se deba a algn cuadro intercurrente. Las reacciones adversas pueden ser: a) De intolerancia (relacionadas con la va o forma de administracin). b) Txicas (generalmente dosis dependiente). c) De hipersensibilidad (mediadas por mecanismo inmunolgico). a) Manifestaciones de intolerancia: La mayora de las reacciones adversas a las drogas son manifestaciones de intolerancia, que estn relacionadas con la va de administracin. Son en general controlables con la suspensin transitoria del tratamiento, el ajuste de las dosis o medidas sintomticas. b) Reacciones txicas: Los efectos txicos de los medicamentos generalmente son dosis dependiente y pueden prevenirse, en gran medida, ajustando la posologa a la edad y peso del enfermo. Habitualmente tienen relacin con el metabolismo o con el sistema de excrecin de cada droga, lo que obliga a ajustar las dosis en casos de insuficiencia de algn parnquima, ya sea sta real o fisiolgica, a medida que se avanza en edad. c) Reacciones por hipersensibilidad: Las reacciones de hipersensibilidad generalmente aparecen en forma precoz, a menudo dentro de las primeras cuatro semanas de iniciado el tratamiento.
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Las manifestaciones clnicas ms frecuentes son la erupcin cutnea y fiebre, las que pueden aparecer por separado o sucederse una a otra. La erupcin de la piel, exantema o rash cutneo, es la reaccin ms frecuente y benigna, pudiendo ser del tipo exantema morbiliforme, eritematoso, macular, macropapular, pleomorfo o francamente urticarial. Todas son pruriginosas. A veces, las reacciones de hipersensibilidad adoptan la trada de fiebre, exantema y artralgias, como en la enfermedad del suero. En su forma ms severa se acompaan de escalofros, con fiebre elevada, edema en la cara, adenopatas generalizadas y hepatoesplenomegalia, pudiendo llegar a la dermatitis exfoliativa y an comprometer las mucosas, produciendo el temido sndrome de Stevens-Johnson y la forma ms severa, el sndrome de Lyell (dermatitis combustiforme). Ms grave an, pero afortunadamente menos frecuente, es que se desencadene un shock anafilctico. El manejo de las reacciones cutneas de hipersensibilidad depende de su gravedad. Las ms leves, que son relativamente frecuentes, slo requieren del empleo de algn antihistamnico y mantener el enfermo en observacin. En las ms severas se debe suspender todo el tratamiento hasta que pase el exantema, y se procede enseguida a un tratamiento sintomtico, que depende de la gravedad. Una vez que ha pasado la erupcin cutnea se procede a reintroducir los medicamentos antituberculosos, uno por uno, a dosis bajas y progresivas, empezando por el menos sospechoso de haber producido la reaccin (habitualmente la isoniazida). Se sigue con la rifampicina y enseguida con la pirazinamida.
4.8. Manejo de las reacciones adversas a los frmacos:

El Programa Nacional de Control de Tuberculosis dispone de un documento con las principales recomendaciones (Reacciones adversas de los medicamentos antituberculosos de primera lnea. CAP.TB.Doc Tec.02/06).
4.9. Control del tratamiento de la tuberculosis pulmonar:

El control bacteriolgico del tratamiento es fundamental y se debe realizar segn la tabla 4.2 Se puede utilizar un estudio radiolgico al comienzo y finalizacin del tratamiento para documentar la evolucin de la enfermedad.
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Tabla 4.2 Controles bacteriolgicos mnimos del tratamiento en los casos de tuberculosis pulmonar.
4.10. Modalidad del tratamiento:

Para fomentar y evaluar el cumplimiento teraputico el tratamiento no debe ser interrumpido. Siempre se pondr en prctica una estrategia centrada en el paciente para la administracin del tratamiento farmacolgico, basada en sus necesidades y en el respeto mutuo. La estrategia ampliamente recomendada como la ms eficaz para controlar la tuberculosis en todo el mundo es DOTS/TAES, que incluye el tratamiento directamente observado, como medida para promover y evaluar el tratamiento teraputico. El enfermo necesita apoyo del equipo de salud. Es recomendable que el tratamiento se descentralice, es decir que el enfermo concurra a un servicio de salud cercano a su domicilio o lugar de trabajo y tome los medicamentos en presencia de alguien que lo apoye.
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Cuando el enfermo requiera internacin se debe garantizar el tratamiento supervisado.
4.11. Control del foco de infeccin:

La accin ms importante para controlar el foco de infeccin que representa un caso de tuberculosis es iniciar inmediatamente el tratamiento y garantizar que se cumpla hasta la curacin. Tres acciones adicionales deben realizarse: Examen de contactos. Control de la vacunacin con BCG. Quimioprofilaxis.
Examen de contactos
En la primera entrevista se debe solicitar al paciente la informacin sobre los contactos habituales ocasionales. Contactos son las personas que han estado expuestas al contagio de un enfermo tuberculoso, especialmente bacilfero, o de un ambiente contaminado por el M. tuberculosis que tienen ms posibilidades de haberse infectado y desarrollar la enfermedad. Los criterios para diferenciar un contacto habitual de un contacto ocasional son: tiempo compartido (de 4 a 6 horas diarias), caractersticas del lugar (ventilacin, hacinamiento) y carga bacilar del caso Registrar en el reverso de la Tarjeta de Tratamiento los datos de identificacin de todos los contactos habituales: apellido, nombres, edad y direcciones. Explicar que todos los contactos habituales deben ser convocados a una consulta mdica para descartar en ellos la enfermedad o realizar medidas de prevencin.
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Citar a los contactos para que concurran antes del mes de diagnosticado el caso. Si no concurren, tratar, dentro de lo posible, de realizar una visita domiciliaria para resolver el problema. Dedicar los, mayores esfuerzos para que los contactos menores de 15 aos concurran para su evaluacin. Realizar la evaluacin clnica, bacteriolgica y/o radiolgica de los contactos. Confirmar o descartar el diagnstico de tuberculosis en todos los contactos para adoptar las medidas correspondientes
Control de la vacuna BCG
Controlar que haya sido aplicada la vacuna mediante el carnet de vacunacin y/o la cicatriz correspondiente. Si el contacto es menor de 6 aos y no hay evidencia de vacunacin, aplicar la vacuna.
Quimioprofilaxis
Considerar la quimioprofilaxis de acuerdo a las indicaciones del Captulo 7. Registrar en la tarjeta de tratamiento del caso ndice.
Caso ndice: Es el primer caso conocido de tuberculosis dentro de un grupo determinado (familia, trabajo). Puede ser baciloscopa positiva o negativa.
Abrir una Tarjeta de Tratamiento por cada contacto al que se le indique quimioprofilaxis, escribiendo la palabra "QUIMIOPROFILAXIS" en el extremo superior derecho y registrar la toma diaria que deber ser supervisada.
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4.12. Evaluacin de los resultados del tratamiento:

La evaluacin del resultado de tratamiento se realizar mediante el anlisis de cohortes de enfermos. Una cohorte est compuesta por enfermos con caractersticas semejantes y esquemas de quimioterapia normatizados, que iniciaron tratamiento en un mismo perodo de tiempo y tuvieron todos oportunidad de terminarlo. Las cohortes a evaluar corresponden a diferentes grupos de enfermos: Enfermos nuevos, nunca antes recibieron medicamentos antituberculosos, o los tomaron por menos de un mes. Pacientes previamente tratados, recibieron esquema de retratamiento (recadas, abandonos recuperados, fracasos). Por razones operativas se divide al ao en cuatro trimestres; los pacientes que hayan sido notificados en un mismo trimestre formarn una cohorte. Como los tratamientos actuales son de seis y ocho meses se realizar la evaluacin con posterioridad a esa fecha. Por razones prcticas conviene realizarla 11 meses ms tarde que el ltimo mes del trimestre. As se configura el siguiente esquema.
Tabla 4.3 Esquema para realizar la evaluacin de los resultados del tratamiento por estudios de cohortes
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Tabla 4.4 Clasificacin de los pacientes de Tuberculosis al final del tratamiento.
Exclusiones de las cohortes:
Enfermos con reacciones adversas a las drogas, en los que se haya modificado el esquema completo. (Si slo se suspende una droga y contina con el resto, la misma duracin y dosis del esquema original, se mantiene en la cohorte hasta el final). Casos que en la fecha de la evaluacin de las diversas cohortes continan con el mismo tratamiento por irregularidad en su asistencia.
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Datos necesarios para el anlisis de las cohortes:
Cohortes de enfermos (Nuevos o con tratamiento previo). Perodo. Casos diagnosticados en el perodo. Casos excluidos. Casos incluidos en la cohorte. Curados. Tratamiento Completo. Fracasos. Fallecidos. Abandonos. Traslados. Los indicadores a emplear son los porcentajes de cada una de las categoras mencionadas. Es responsabilidad de los Jefes del Programa de Tuberculosis de los distintos niveles analizar los datos del Estudio de Cohortes que realizan los Servicios de Salud en forma trimestral. Los resultados de ese anlisis deben ser compartidos con el equipo de salud de cada Servicio para identificar los posibles problemas encontrados y sugerir soluciones adecuadas para resolverlos.
El tratamiento de la tuberculosis, es gratuito en todo el pas.
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La vacuna BCG es eficaz para prevenir la diseminacin hematgena de la infeccin primaria con el M. tuberculosis. La vacunacin BCG al nacer debe ser aplicada como una estrategia de prevencin de las formas graves de tuberculosis (meningitis, miliar), que pueden ocurrir tras una infeccin primaria, especialmente en nios. La vacuna BCG no evita la infeccin por M. tuberculosis.
5.1. Agente inmunizante:

Actualmente existen cuatro variedades de cepas distribuidas por UNICEF: Francesa: French 1173. P2 Pasteur vaccins. Danesa 1331. Glaxo 1077. Obtenida en Copenhague en la dcada de 1950 (derivada de la cepa Danesa 1331, aunque algo diferente). De este se utilizan la Merieux en Francia y la Evans en el Reino Unido. Japonesa 172: seleccionada por su alta resistencia a la liofilizacin, ms estable al calor. Adems de las cuatro variedades distribuidas por la UNICEF, existen otras ampliamente usadas en el mundo, como son: Moreau (Brasil), Montreal (Canad Connaught), Russian (Rusia) y tice (Usa).
5.2. Edad para la vacunacin:

Recin nacido a trmino cualquiera sea su peso y nio pretrmino con 2000 gr o ms, antes del egreso de la maternidad. La vacunacin del recin nacido antes del egreso de la maternidad es fundamental para que ste bacilo atenuado (BCG) sea el primero en ingresar al organismo del nio, antes de cualquier posible contacto con un enfermo bacilfero.
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CAPTULO 5: VACUNACIN BCG
Nios de 6 aos o menos que no presentan cicatriz de BCG y/o registro de vacunacin.
5.3. Contraindicaciones:
Enfermedades con grave compromiso del estado general. Nios con afecciones generalizadas de la piel. Enfermedades infecciosas (especialmente sarampin y varicela), debiendo esperar 4 semanas de transcurridas estas infecciones. Inmunodepresin congnita o adquirida (VIH sintomtico, linfomas, leucemias, neoplasias generalizadas). Tratamiento prolongado con esteroides o drogas inmunodepresoras (cuando se administran por15 das o ms, debe ser consultado con un especialista). Una vez superadas estas circunstancias, se debe realizar la vacunacin. Las afecciones leves, tales como el resfro comn, no constituyen contraindicaciones.
5.4. Vacunacin BCG simultnea con otras inmunizaciones:

No existe inconveniente en administrar simultneamente la vacuna BCG con cualquier vacuna actualmente en uso, aplicadas en otra zona corporal. Puede ser aplicada en cualquier momento entre vacunas virales y/o bacterianas. La administracin reciente de gammaglobulina estndar o especficas (por ejemplo IgG antitetnica) no contraindica la aplicacin de la BCG.
5.5. Presentacin de la vacuna BCG:

Se presenta liofilizada en frascos o ampollas de 1 ml a 2 ml o ms. La vacuna liofilizada debe ser reconstituida con la cantidad de diluyente que indique el folleto explicativo provisto por el laboratorio productor. El contenido puede presentarse en forma de polvo o pastilla. Cada ampolla de vacuna viene acompaada por el diluyente correspondiente.
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5.6. Duracin y conservacin de la vacuna:

Los requisitos de calidad fundamentales de la vacuna BCG liofilizada hacen referencia a su viabilidad, es decir, a la cantidad de unidades viables (bacilos vivos), por ml de vacuna reconstituida. Para mantener la calidad de la vacuna, hay que tener en cuenta una serie de requisitos especiales. La luz solar y el calor son perjudiciales y afectan la viabilidad de la vacuna rpidamente. Por esto desde que sale del laboratorio hasta el momento de su aplicacin se deben observar los siguientes cuidados: Con respecto a la luz No exponer la vacuna a la accin de la luz solar directa o indirecta ni a otra fuente de rayos ultravioleta. Con respecto al calor La vacuna liofilizada y el diluyente deben mantenerse y transportarse a una temperatura entre +2 y +8 C. En esas condiciones puede utilizarse hasta la fecha de vencimiento impresa en el envase. Una vez preparada tambin debe ser protegida de la luz solar y el calor, solo puede utilizarse durante una jornada de trabajo, aproximadamente 8 horas, el sobrante deber destruirse por incineracin o desecharse con los residuos patolgicos. Cada exposicin de la vacuna a la temperatura ambiente tiene un efecto acumulativo y reduce la potencia de la vacuna.
5.7. Aplicacin de la vacuna:

Para aplicar la vacuna BCG se necesita el siguiente equipo: Campo limpio. Vacuna. Jeringa y aguja para reconstituir la vacuna. Jeringa graduada en centsimas de mililitro, sin prdida para poder medir la dosis exacta.
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Aguja, tamao 27 G x 3/8 (0,40 x 10 mm) o 26 G x 3/8 (0,45 x 10 mm), el bisel corto facilita la inyeccin intradrmica. Recipiente de descarte de material cortopunzante. Recipiente de descarte de residuos patgenos: sobrante de vacuna, algodones. Recipiente para descartar papeles.
5.8. Preparacin de la vacuna:

Tomar la vacuna y golpear varias veces, suavemente, tratando de que el liofiliza-
do caiga en el fondo de la misma. Se debe tener sumo cuidado con la que se presenta en forma de polvo ya que este es poco visible y se encuentra disperso en las paredes y cuello de la ampolla o frasco.
Aspirar lo que corresponda del diluyente (1 ml, 2 ml, etc.), segn el contenido
del frasco/ampolla que se est utilizando. Medir exactamente ya que puede haber diluyente en exceso. Tener cuidado de no derramar.
Agregar lentamente el diluyente en el frasco de la vacuna liofilizada. Mezclar el
preparado moviendo el frasco hasta lograr una solucin homognea. Evitar la formacin de espuma.
Dejar reposar por lo menos un minuto antes de realizar la primera aplicacin. Si la presentacin es una ampolla, envolver con un trozo de polietileno o torun-
da de algodn el cuello de la misma antes de su ruptura, para evitar que la entrada brusca de aire provoque la salida del polvo de la vacuna, ya que estn cerradas al vaco. Limar, abrir y lentamente agregarle el diluyente. Cubrir la abertura de la ampolla con algodn estril, si es necesario colocarla en un soporte para evitar derrame y guardar en la conservadora de fro.
La vacuna as reconstituidas debe ser utilizada en el da, conservndola a tem-
peratura de +2 a +8 C protegida de la luz solar.
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5.9. Dosis:
0,1 ml.
5.10. Lugar de aplicacin:

La vacuna se debe aplicar en el brazo derecho, en la zona de insercin inferior del msculo deltoides. Esta zona se encuentra en la lnea media de la cara externa del brazo, en la unin del tercio superior con el tercio medio. Se aconseja no hacerlo ms arriba, prximo al ngulo externo del hombro, por haberse comprobado que all las reacciones indeseables como lcera grande, persistente y cicatriz hipertrfica, aparecen con mayor frecuencia.
5.11. Tcnica de aplicacin:

Se aplica mediante tcnica intradrmica.
Informar al acompaante del nio el nombre de la vacuna, proteccin que con-
fiere, evolucin de la lesin vacunal y conducta a seguir ante la aparicin de cualquier efecto adverso.
Ajustar la aguja de modo que el bisel quede orientado hacia la escala de la jerin-
ga para poder medir la cantidad de lquido a inyectar.

Tomar la jeringa entre los dedos ndice y mayor, dejando el pulgar libre para pre-
sionar el mbolo.
Cargar la jeringa. Aspirar 0,2 ml de vacuna, retirar el aire y hacer recorre el lqui-
do hasta que se forme una gota en el extremo del bisel. La gota de la vacuna debe dejarse caer en una torunda de algodn sobre el campo de trabajo. En la jeringa debe quedar visible poco ms de 0,1 ml por la posibilidad de un eventual movimiento del nio y la prdida del lquido
Introducir la punta de la aguja con el bisel hacia arriba en la dermis, estirndola
ligeramente en direccin a la aguja y a lo largo del brazo, quedando visible a travs de ella.
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Inyectar lentamente la dosis correspondiente: 0,1 ml.
La aplicacin correcta forma una ppula aplanada, plida de bordes netos y de aspecto punteado como una cscara de naranja. La dosis debe ser medida en la escala de la jeringa y no por el tamao del habn producido en la piel.
Utilizar aguja y jeringa estril para cada vacunacin.
No es necesario desinfectar la piel antes de la vacunacin. Si la piel est sucia lavar con agua y jabn. Si se usa alcohol, esperar que se seque antes de aplicar la vacuna.
Cuando la afluencia de pblico se interrumpe por ms de cinco minutos, agitar
suavemente la ampolla de vacuna antes de cargar una nueva dosis, manteniendo la homogeneidad de la suspensin.
Descartar la aguja, jeringa y algodones en los recipientes correspondientes. Al
finalizar la jornada de trabajo eliminar los algodones impregnados de vacuna y las ampollas de BCG, vacas o con sobrante junto a los residuos patolgicos.
Registrar la vacunacin en el formulario correspondiente y en el carnet de vacu-
nas del nio.
5.12. Evolucin de la lesin vacunal:

La reaccin local de la vacuna es de evolucin lenta. La ppula de aspecto de cscara de naranja que se observa cuando se practica correctamente la inyeccin intradrmica, desaparece rpidamente. En el 90 a 95% de los vacunados, el BCG, causa una lesin especfica en el sitio de la inyeccin que comienza a las 2 o 3 semanas de aplicada. Al comienzo se palpa un ndulo que crece hasta alcanzar el tamao aproximado a 10 mm y que se reblandece en el centro (necrosis central). Hacia la cuarta semana se forma una costra, que se desprende, dejando una lcera de 4 a 8 mm, que segrega una serosidad espesa. Puede supurar de dos a tres meses. Luego, la lesin entra en regresin, y alrededor de la dcima semana, queda una cicatriz ligeramente deprimida, blanquecina de 5 a 8 mm de dimetro.
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Durante todo este proceso se debe mantener la limpieza de esa zona con agua y jabn. No deben aplicarse antispticos ni apsitos. Tampoco deben hacerse curaciones que entorpezcan la evolucin normal de la vacuna.
5.13. Efectos adversos:

La alteracin de la evolucin normal de la vacuna BCG est relacionada con la tcnica de aplicacin y la calidad de la vacuna. Cuando la inoculacin es profunda o subcutnea o cuando se inyecta ms de la dosis recomendada o cuando la vacuna tiene un nmero excesivo de unidades viables, pueden aparecer complicaciones, de gravedad suficiente para producir molestias. Son regresivas y, generalmente, no requieren tratamiento local especfico o quirrgico. Los ms frecuentes son:
lcera grande y/o persistente: la lcera habitualmente tiene un dimetro trans-
verso de hasta ocho milmetros y cicatriza antes de los cuatro meses. Se considera anormal cuando el dimetro es mayor y/o cuando persiste por un perodo superior a los cuatro meses. Por estas nicas caractersticas no se debe hacer ningn tratamiento.
Adenopatas locales: pueden ser axilares, supraclaviculares y/o cervical del
mismo lado de la vacunacin. La mayora evoluciona espontneamente. Si ello no ocurre, se debe consultar al mdico.
Absceso: en el lugar de la inyeccin se puede formar un absceso pigeno, dolo-
roso, caliente, que se produce por contaminacin bacteriana de la vacuna o del material utilizado en su aplicacin. Se debe consultar al mdico. Generalmente se producen casos en serie, en el mismo servicio de salud.
Otras veces, puede formarse un absceso que evoluciona con las caractersticas
de un absceso fro. En este caso debe consultarse al mdico.

Cicatriz queloide: formacin hipertrfica, dura y prominente, cuyos bordes
sobresalen ms all del tamao de la lesin que la produjo; generalmente recidiva al ser extirpada quirrgicamente. Las causas de esta evolucin no se conocen y se atribuyen a factores genticos.
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En algunas circunstancias la cicatriz puede elevarse ligeramente por encima del plano de la piel sin llegar a ser queloide, constituyendo la denominada cicatriz hipertrfica.
5.14. Hijos de madres infectadas con VIH:

Los recin nacidos debern ser vacunados de acuerdo a la norma habitual. Los nios de 1 mes de vida o mayores, que no hubieran sido vacunados con BCG al nacimiento, se vacunaran una vez descartada tuberculosis, tanto si son nios VIH negativos, como VIH positivos asintomticos y sin alteraciones inmunolgicas.
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La prueba tuberculnica pone de manifiesto un estado de hipersensibilidad del organismo frente a las protenas del bacilo tuberculoso que se adquiere, la mayora de las veces, despus de una infeccin producida por M. Tuberculosis, aunque tambin puede ser ocasionado por la vacunacin BCG o por infeccin por micobacterias ambientales.
La prueba consiste en una inyeccin intradrmica de una dosis uniforme de tuberculina y la observacin de la respuesta, detectada mediante palpacin de la zona de inoculacin. Se utiliza para:
P Determinar la prevalencia o incidencia de la infeccin tuberculosa en una poblacin determinada.
P Complementar de diagnstico de la tuberculosis en nios y, en menor medida,

en pacientes portadores de inmunodeficiencia.
P Comprobar viraje tuberculnico en los trabajadores de salud cuando al ingreso

son negativos.
6.1. Tuberculina:
En 1958, el Statens Serum Institut de Copenhague prepar un lote especial de tuberculina, PPD (Derivado Proteico Purificado), en acuerdo con la UNICEF y la Organizacin Mundial de la Salud (OMS). Este lote de PPD RT23, que contiene Tween 80 como agente estabilizador es el patrn internacional. La tuberculina debe mantenerse todo el tiempo entre +2 y +8 C. No debe congelarse ni ser expuesta a la luz solar directa. La fecha de vencimiento de la tuberculina est indicada en la etiqueta de los frascos.
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CAPTULO 6: PRUEBA TUBERCULNICA
6.2. Dosis:
La dosis estndar recomendada por la OMS y la Unin Internacional Contra la Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias (UICTER) es de 2 UT en 0,1 ml de PPD RT23/Tween 80 (PPD estndar) u otros PPD con la misma potencia del estndar evaluada y autorizada.
6.3. Tcnica de aplicacin:

La aplicacin de la tuberculina se realiza en el brazo derecho mediante inyeccin intradrmica. Si bien puede usarse la cara anterior del antebrazo se aconseja usar la cara dorsal por las razones expuestas en el siguiente cuadro:
(*) Wijmuller, G., OPS/OMS. III Curso de Tuberculosis. Tuberculina y Prueba tuberculnica. Caracas. Venezuela. Pg. 4, (1972). (**) Esto reviste importancia porque el dimetro transverso, que es el que se mide, resulta menor que el longitudinal, en cambio en la redondeada, los dos dimetros son generalmente semejantes.
Para la aplicacin de la tuberculina se utiliza: Jeringa especial de 1 ml, graduada en centsimo de mililitro, de buen ajuste, sin prdidas, para medir la dosis exacta. Agujas de tamao 27 G x 3/8 (0,40 x 10 mm) o 26 G x 3/8 (0,45 x 10 mm), el bisel corto facilita la tcnica intradrmica. Utilizar una jeringa y aguja estril para cada persona. Recipientes desechables a prueba de perforaciones para la eliminacin de jeringas, agujas y otro material contaminado.
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6.4. Administracin de la prueba:

Pasos a seguir:
Informar al consultante sobre el significado de la prueba, evolucin, reco-
mendacin y cuando volver para la lectura.

Ajustar la aguja de modo que el bisel quede orientado hacia la escala de la
jeringa para poder medir la cantidad de lquido a inyectar.

Cargar 0,2 ml de tuberculina en la jeringa. Retirar el aire si se hubiera aspira-
do y hacer recorrer el lquido hasta que aparezca bisel y se observe un poco ms de un dcimo de ml en la escala de la jeringa. La jeringa est lista para la inyeccin. Si se usa alcohol esperar que se seque antes de aplicar la tuberculina. No es necesario desinfectar la piel antes de la inyeccin.
Para efectuar la aplicacin, tomar la jeringa entre los dedos ndice y mayor,
dejando el pulgar libre para presionar el mbolo. Introducir cuidadosamente la punta de la aguja con el bisel hacia arriba en la dermis, estirndola ligeramente en direccin de la aguja y a lo largo del brazo; el bisel debe quedar visible a travs de ella. No debe tocarse el mbolo de la jeringa hasta que la punta de la aguja se haya insertado satisfactoriamente.
Inyectar lentamente la dosis exacta: 0,1 ml. La inyeccin intradrmica forma una papula plana, plida con los poros pro-
nunciados cscara de naranja y un borde definido que desaparece rpidamente. El volumen inyectado nunca debe ser estimado por el tamao del habn producido en la piel, ya que esto es muy impreciso. La tuberculina puede producir ardor. Debe mantenerse la limpieza de la zona slo con agua y jabn, no deben aplicarse antispticos ni apsitos. No hacer curaciones y evitar rascar la zona de la aplicacin. Si se produce un derrame significativo de tuberculina (a nivel de la conexin entre la jeringa y la aguja o debido a que la aguja no fue adecuadamente insertada en la piel) la prueba debe repetirse en el antebrazo izquierdo.
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Si se cambia el lugar de aplicacin por alguna circunstancia es importante registrar en forma clara y llamativa el lugar elegido para la aplicacin.
Registrar el resultado de la prueba y realizar el informe correspondiente.
6.5. Lectura de la prueba:

La prueba tuberculnica se debe leer a las 72 hs. de aplicada que es cuando la induracin es ms evidente. Por razones operacionales puede leerse a las 48 o 96 hs. La lectura se limita a un solo aspecto de la reaccin, la induracin. No se debe tener en cuenta la zona de enrojecimiento o eritema. La correcta medicin del dimetro trasverso de la induracin es fundamental para la interpretacin del resultado. El resultado de la prueba tuberculina, mediante la tcnica de Mantoux deber expresarse, siempre, la medida en milmetros de la induracin palpable por el dimetro transversal al eje longitudinal del antebrazo. Pasos a seguir:
Elegir un lugar con suficiente luz para facilitar la lectura y contar con una
regla transparente, milimetrada, con escala bien visible, preferentemente de color negro de 10, 15 o 20 cm de longitud.
Palpar cuidadosamente con la yema del dedo ndice la regin inoculada bus-
cando induracin.
La induracin puede ser de fcil o difcil reconocimiento, variando desde una
induracin firme bien circunscripta en la piel a una induracin blanda y de bordes indefinidos. Este ltimo tipo de induracin puede fcilmente pasar desapercibido a menos que se palpe suavemente el sitio de la inyeccin.
Si hay induracin los bordes se identifican mediante el deslizamiento del
dedo ndice, en forma elptica por la induracin. Una vez detectado el borde del comienzo y de terminacin de la induracin, aplicar la regla y medir.
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No se recomienda marcar los bordes de la induracin con un bolgrafo ya
que esto puede aumentar la imprecisin de la lectura.

La induracin puede estar acompaada de eritema que suele exceder a la
induracin, no debe ser tenida en cuenta. Si hay eritema sin induracin, el resultado de la lectura es 0 mm reactor.
El informe de una prueba tuberculina debe expresar la tuberculina utilizada,
la dosis administrada, la tcnica empleada y la lectura en milmetros. Ej.: Se realizo intradermoreaccin tuberculina con 2 UT PPD RT-23 que evidencia una induracin de 0, 1, 2, 3, ...... milmetros a las 72 horas.
Cuando la reaccin es muy intensa, puede acompaarse de ampollas, ves-
culas y/o necrosis epidrmica en la zona de la induracin. En ocasiones pueden estar acompaadas de linfagitis y adenopatas satlites. En estas circunstancias deben registrarse porque manifiestan una sensibilidad especial a la tuberculina, son altamente especficas de una reaccin por infeccin por M. Tuberculosis.
Informar el resultado de la prueba y su significado al consultante. Entregar la
certificacin correspondiente.
6.6. Interpretacin del resultado:

El objetivo principal de la prueba tuberculnica es distinguir quienes estn infectados con M. tuberculosis u otras micobacterias y quienes no lo estn. En nuestro pas, se ha adoptado como lmite de separacin entre infectado y no infectado, 10 milmetros. Por lo tanto el resultado de una prueba tuberculina de 10 mm o ms es considerado positivo En las personas VIH positivas el lmite de separacin es de 5 mm. En este caso un resultado de 5 mm o ms es considerado positivo. Una reaccin negativa no rechaza infeccin tuberculosa ya que distintos factores como la desnutricin, edad, inmunosupresin, infecciones virales, tuberculosis
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Normas Tcnicas 2009

grave, pueden deprimir la reaccin. No se puede distinguir con seguridad una reaccin inducida por el BCG o por micobacterias ambientales, de la causada por una infeccin natural por M. tuberculosis.
6.7. Conversin o viraje tuberculnico:

Conversin o viraje tuberculnico es cuando una persona tuberculino negativo se convierte en positivo o una diferencia de ms de 10 mm entre una y otra lectura, en un lapso menor a dos aos. Esto, en general, indica una infeccin reciente con el M. tuberculosis. Se deber tener en cuenta las diferencias tcnicas, en la lectura y el efecto "booster".
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7.1. Indicaciones prioritarias:

Menores de 15 aos contactos de enfermos bacilferos.
Otras recomendaciones:
Menores de 5 aos contactos de enfermos no bacilferos, con prueba tuberculnica positiva. Menores de 5 aos, no vacunados con BCG, con primoinfeccin tuberculosa, detectado por tuberculina positiva o viraje tuberculnico1 o ndulo precoz de BCG (antes de los 14 das). Personas con lesiones radiolgicas sugestivas de tuberculosis residual inactivas (con bacteriologa negativa) nunca tratadas con quimioterapia. Trabajadores de la salud e integrantes de comunidades cerradas infectados recientemente (viraje tuberculnico). Personas con prueba tuberculnica positiva en situaciones clnicas especiales; silicosis, diabetes, tratamiento prolongado con corticosteroides o inmunosupresores, pacientes en lista de espera de transplante de rganos, neoplasias de cabeza y cuello, hemodilisis, neoplasias hematolgicas, gastrectoma, cortocircuito yeyunoileal, segn indicacin mdica individual.
7.2. Indicaciones en personas con VIH/Sida:

Cuando presentan una prueba tuberculina positiva (5 mm o ms). Cuando tienen contacto cercano (de 4 a 6 horas diarias) con enfermos de tuberculosis, especialmente bacilferos, independientemente de los resultados de la prueba tuberculnica, la edad o quimioprofilaxis previa.
1 Viraje tuberculnico: es la deteccin de un resultado de la prueba tuberculina positiva (10 mm o ms) en una persona que anteriormente haba presentado un resultado negativo en un lapso menor a 2 aos.
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CAPTULO 7: QUIMIOPROFILAXIS O TRATAMIENTO DE LA INFECCIN TUBERCULOSA LATENTE
7.3. Contraindicaciones:
Enfermos con tuberculosis activa. Antes de indicar quimioprofilaxis descartar enfermedad. Personas con antecedentes de toxicidad severa a la isoniacida. Insuficiencia heptica.
7.4. Tratamiento:
Administrar isoniacida: 5 mg/Kg./da; (dosis mxima 300 mg/da), en una sola toma diaria va oral supervisada., durante 6 meses. En VIH/ SIDA, 9 meses. El esquema alternativo en caso de toxicidad o de caso ndice resistente a isoniacida es: rifampicina 10 mg/Kg./da (dosis mxima 600 mg/da) durante 4 meses. Otra modalidad de administracin es la intermitente, tres veces por semana, siempre supervisada. La dosis de isoniacida es de 10 mg/Kg./da, (dosis mxima 600 mg/da), en una sola toma diaria, durante 6 meses.
En nios de 5 a 15 aos tuberculinos negativos, asintomtico, contactos de enfermos bacilferos, se puede suspender la quimioprofilaxis luego de descartar viraje tuberculnico en el control del 3er mes si ha cesado su exposicin.
La quimioprofilaxis debe ser estrictamente supervisada. En caso de contacto con tuberculosis multirresistentes, no se ha demostrado eficacia de ningn esquema preventivo por lo que debe efectuarse un seguimiento clnico-radiolgico-bacteriolgico estrecho durante por lo menos dos aos.
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Se debe realizar un seguimiento continuo sobre la aparicin de manifestaciones adversas (vmitos, ictericia, coluria, dolor abdominal, fiebre, rash cutneo y parestesias). La presencia de alguna de estas manifestaciones debe ser motivo de suspensin de la droga e inmediata derivacin para control mdico.
En los contactos lactantes no deber suspenderse la lactancia materna. La isoniacida y la rifampicina pueden administrarse en embarazo y/o insuficiencia renal.
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Este Captulo es una adaptacin del Documento: "Gua Tcnica - Tuberculosis: Control de Transmisin en las Instituciones de Salud" aprobado por el Consejo Confederal de Control de la Tuberculosis en 1996 y por Resolucin Secretarial N 41/97 de la Secretara de Programas de Salud del M.S.P.A.S. de la Nacin, del cual se han conservado la totalidad de las recomendaciones. Los microorganismos se clasifican por su nivel de peligrosidad en niveles del 1 al 4 en grado creciente; al Mycobacterium tuberculosis le corresponde el Nivel 3 en esta clasificacin. A mayor nivel de peligrosidad corresponde mayor nivel de bioseguridad. Nivel 3: Microorganismos que pueden causar la muerte o aquellos de riesgo moderado pero donde los procedimientos de trabajo incluyen alto riesgo de infeccin (aerosoles). Ejemplo: Mycobacterium tuberculosis, Brucella, VIH en alta concentracin. Los pacientes bacilferos son la fuente ms importante de aerosoles. stos se generan cuando las personas enfermas tosen, expectoran, estornudan, hablan, cantan y/o mediante la manipulacin en los quirfanos o salas de autopsia de los tejidos y rganos.
El riesgo de infeccin est en relacin con la exposicin al bacilo de la tuberculosis y depende de las siguientes variables:
P Tiempo: cuanto mayor es el tiempo de contacto con el bacilo mayor es la posibilidad de infeccin.
P Carga bacilar: a mayor cantidad de bacilos en el esputo (baciloscopa), mayor

posibilidad de infeccin.
P Ambiente: a menor dimensin del ambiente y menor ventilacin, mayor posibilidad de infeccin.
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CAPTULO 8: TUBERCULOSIS Y BIOSEGURIDAD
Las caractersticas del paciente tuberculoso que incrementan el riesgo de transmisin son:
P Localizacin: pulmonar y /o laringe. P Presencia de bacilos cido alcohol resistentes en el esputo. P Lesiones radiolgicas extensas con cavitacin.
Los Servicios de Salud se clasifican por el grado de riesgo que corren tanto los pacientes y sus acompaantes como los trabajadores de salud. Este gradiente de peligrosidad est relacionado con:
8.1. Medidas bsicas de bioseguridad para centros de Salud perifricos:
La medida ms importante tendiente a controlar la transmisin de la tuberculosis en centros de salud es el reconocimiento temprano del paciente sospechoso de padecer la enfermedad y su rpido tratamiento en el domicilio o en aislamiento si debe ser internado, para lograr la negativizacin y curacin.
Identificacin precoz de pacientes bacilferos:
Organizar la identificacin rpida y eficaz de los Sintomticos Respiratorios (SR) en la consulta, con participacin de todo el equipo de salud.
Sintomticos Respiratorios: toda persona que presenta tos y expectoracin por ms de quince das.
Sospechar que el SR puede padecer tuberculosis y solicitar baciloscopa de esputo para confirmarlo.
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Cuando los pacientes sospechosos de tuberculosis tengan antecedentes de haber recibido tratamiento especfico se les debe realizar adems de la baciloscopa, cultivo y antibiograma.
Tratamiento:
Debe ser supervisado (TDO) ya que evita la resistencia a las drogas al (asegurar el cumplimiento y la regularidad) y ambulatorio (previene infecciones intrahospitalarias).
Prevencin de la enfermedad en el grupo familiar y medidas para evitar el
contagio: El personal del equipo de salud debe identificar y estudiar a los convivientes del caso de tuberculosis diagnosticado, especialmente nios y jvenes, pues en ste grupo de alto riesgo existe una mayor probabilidad de localizar casos precozmente para ser tratados. Al mismo tiempo en los casos que as lo requieran se debe administrar quimioprofilaxis. Informar al grupo familiar sobre la importancia de que el enfermo realice tratamiento regular y completo. El enfermo no debe toser frente a una persona ni escupir en el piso. Siempre debe cubrirse la boca al toser. Que luego deben ser desechados (quemados). Recomendar a los pacientes ventilar bien su casa y favorecer la entrada del sol en la vivienda.
Condiciones medioambientales que disminuyen el riesgo de transmisin:
a) La sala de toma de muestras y la central de tratamiento deben estar separadas de la sala de espera. Deben contar con ventilacin permanente: ventanas amplias al exterior, el sol es fuente natural de rayos ultravioletas. Para la toma de muestra pueden utilizarse lugares abiertos, como un sector del patio no concurrido.
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b) En enfermos o sospechosos de tuberculosis no deben realizarse nebulizaciones; en caso de ser imprescindible, se harn en la sala de toma de muestras o en otra cuyas condiciones de ventilacin sean similares. Las mscaras u otro material utilizado deben sumergirse en lavandina diluida, que se obtiene de mezclar una medida de la presentacin comercial en diez de agua, por 1 hora y luego lavarse con detergente y abundante agua. c) Limpieza diaria de pisos y semanal de paredes, con trapos humedecidos en lavandina al 10%. NO BARRER EN SECO ni usar aspiradora, ya que se forman aerosoles. d) La atencin rpida del paciente influye positivamente en dos sentidos: el menor tiempo de permanencia en la sala de espera disminuye la cantidad de aerosoles producidos por su tos y la rpida atencin contribuye a su adherencia al tratamiento evitando abandonos. e) Las normas de bioseguridad para laboratorios que realizan baciloscopas se detallan el Punto 8.4.
La ventilacin apropiada es una de las medidas ms efectivas para reducir la transmisin de la tuberculosis.
8.2. Medidas bsicas de bioseguridad para Hospitales generales:

Todas las medidas de bioseguridad enunciadas para Centros de Salud Perifricos deben aplicarse en este nivel. Adems se deben agregar las siguientes: a) No internar a un paciente bacilfero a menos que haya razones importantes para hacerlo. b) Cuando deba ser internado debe ser aislado del resto de los pacientes generales internados hasta la negativizacin de la baciloscopa, en cuartos individuales de aislamiento.
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c) Los pacientes VIH/Sida internados con tuberculosis confirmada, o sospechosos de serlo, deben permanecer en cuartos individuales de aislamiento mientras dure la misma. d) No internar a los pacientes VIH/Sida o inmunodeprimidos en salas con enfermos infecciosos, en particular con enfermos tuberculosos. e) Si un paciente bacilfero debe ser trasladado dentro del Hospital tiene que utilizar barbijo o cubreboca de tipo quirrgico.
Proteccin de los trabajadores de salud:
a) Los trabajadores de salud infectados con VIH, con otra enfermedad inmunosupresora, con tratamientos prolongados con medicamentos inmunosupresores o diabticos no deben trabajar en contacto con pacientes BK (+) o en reas de riesgo. b) El personal de salud que trabaje en salas de aislamiento o el que manipule muestras de pacientes BK (+) debe utilizar mscaras respiratorias N 95. c) Evaluacin mdica clnica anual sistemtica a todo el personal con placa de trax. A los Sintomticos Respiratorios, realizar baciloscopa y cultivo. d) Prueba tuberculnica al ingreso al establecimiento de salud. En caso de obtener un resultado negativo repetirla 1-2 semanas despus de la primera lectura. Si persiste negativa realizar controles anuales para evaluar viraje tuberculnico. e) Indicar quimioprofilaxis en aquellos trabajadores de la salud que presenten viraje tuberculnico en el control anual, despus de descartar la enfermedad activa. f) Instrucciones escritas y difundidas sobre el manejo de pacientes con tuberculosis y muestras biolgicas de los mismos. En cada seccin deben estar expuestas las normas bsicas de bioseguridad especficas del rea. g) Curso inicial al personal con contenidos sobre la historia natural de la tuberculosis, mecanismos de transmisin y medidas de bioseguridad. Peridicamente reafirmar los conocimientos.
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h) El Comit de Infecciones Hospitalarias es el responsable de reglamentar las normas de bioseguridad para todo el personal y de hacerlas cumplir.
a) Las habitaciones de aislamiento deben contar con extraccin forzada de aire. Se recomiendan extractores (tipo cocina) que produzcan entre 6 y 10 cambios de aire por hora, con salida al aire libre. Los extractores de aire deben ubicarse en la pared opuesta a la entrada de la habitacin y cerca del techo. Las puertas deben permanecer cerradas para evitar corrientes de aire. b) Las salas de internacin comn deben tener ventilacin cruzada como mnimo o extraccin forzada de aire. No nebulizar ni efectuar maniobras similares que creen aerosoles. c) Las salas de nebulizaciones o fibrobroncoscopas o pruebas funcionales cardiopulmonares u otorrinolarngolgicas deben contar con extraccin forzada de aire como mnimo y preferentemente filtrado HEPA. El material utilizado debe ser esterilizado convenientemente. d) Los quirfanos y salas de autopsias deben ser desinfectados con hipoclorito y/o luz ultravioleta. e) Los laboratorios: deben cumplir las normas de bioseguridad para laboratorios que realizan cultivos. Recordar que aunque no se soliciten exmenes para micobacterias, cualquier muestra puede contener bacilos; manipularlas evitando formacin de aerosoles y de acuerdo a normas generales de bioseguridad en laboratorio. f) Los pisos, paredes y mesadas de cualquier rea deben ser limpiadas con trapo humedecido con hipoclorito al 10%. No barrer o limpiar en seco, para evitar los aerosoles.
8.3. Medidas bsicas de bioseguridad para Hospitales especializados:

Estos Hospitales, tanto por el tipo de pacientes que conforman su poblacin objeto, cuanto por la cantidad y el tiempo que permanecen en el servicio son clasifica-
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dos como de muy alto riesgo, en consecuencia las medidas de bioseguridad que se establezcan deben ser eficaces y cumplirse estrictamente. a) No internar pacientes bacilferos a menos que haya razones importantes para hacerlo. b) La internacin de paciente con baciloscopa positiva se har en zona de aislamiento, en cuarto individual, con buena ventilacin natural o con extractores con filtros HEPA, que produzcan entre 6 y 10 cambios de aire/hora. c) Normatizar la circulacin dentro de la zona de aislamiento, desde salas contaminadas a espacios limpios y viceversa y el acceso a la zona de aislamiento slo de las personas autorizadas, con las condiciones de proteccin mencionadas. d) Los pacientes VIH positivos con TB confirmada o sospechosos de serlo, en caso de ser internados, necesariamente deben estar en cuartos de aislamiento individuales. e) Los pacientes con riesgo de multirresistencia por antecedentes de tratamientos irregulares, mala evolucin, o contactos de multirresistentes, deben permanecer en salas de aislamiento an cuando su baciloscopa de diagnstico sea negativa. Los pacientes bacilferos o con tuberculosis multirresistente (an cuando la baciloscopa diagnstica sean negativa) que deben ser trasladados dentro del hospital tienen que utilizar barbijos. f) Se debe evaluar la posibilidad de tratamiento domiciliario en los pacientes que estn en tratamiento y que hayan negativizado su baciloscopa; en su defecto los pacientes VIH negativos (con baciloscopas negativas) pueden trasladarse a salas comunes, siempre que se garantice la regularidad de sus tratamientos. g) En circunstancias excepcionales en que los nios deban permanecer en el Hospital con sus madres con tuberculosis, debern estar vacunados con BCG y recibir quimioprofilaxis una vez descartada la enfermedad.
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Proteccin de los trabajadores de salud:
a) Los trabajadores de salud infectados con VIH, con otra enfermedad inmunosupresora, con tratamientos prolongados con medicamentos inmunosupresores o diabetes no deben trabajar en contacto con pacientes con baciloscopa positiva o en reas de riesgo. b) El personal de salud que trabaje en salas de aislamiento o el que manipule muestras de pacientes BK (+) debe utilizar mscaras respiratorias N 95. c) Evaluacin mdica clnica anual sistemtica a todo el personal con placa de trax. A los Sintomticos Respiratorios, realizar baciloscopa y cultivo. d) Prueba tuberculnica al ingreso al establecimiento de salud. En caso de obtener un resultado negativo repetirla 1-2 semanas despus de la primera lectura. Si persiste negativa realizar controles anuales para evaluar viraje tuberculnico. e) Indicar quimioprofilaxis en aquellos trabajadores de la salud que presenten viraje tuberculnico en el control anual, despus de descartar la enfermedad activa. f) Instrucciones escritas y difundidas sobre manejo de pacientes con tuberculosis y muestras biolgicas de los mismos. Curso inicial con contenidos sobre la historia natural de la tuberculosis, mecanismos de transmisin y medidas de bioseguridad. Es importante reafirmar los conocimientos en forma peridica. g) El Comit de Infecciones Intrahospitalarias es el responsable de reglamentar las normas de bioseguridad para el personal y de hacerlas cumplir. h) Registro de accidentes que pudieran poner en riesgo al personal y seguimiento de los mismos por controles clnicos - radiolgico - bacteriolgico.
a) Las habitaciones de aislamiento deben contar con extraccin forzada de aire. Se recomiendan extractores (tipo cocina) que produzcan entre 6 y 10 cambios de aire/hora, con salida al aire libre. Los extractores de aire deben ubicarse en la pared opuesta a la entrada de la habitacin y cerca del techo.
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Las puertas deben permanecer cerradas para evitar corrientes de aire. b) En el diseo de estas zonas deben participar profesionales especializados, infectlogos, arquitectos sanitarios, etc. c) Las salas de nebulizaciones o fibrobroncoscopas o pruebas funcionales cardiopulmonares u otorrinolaringolgicas deben contar con extraccin forzada de aire como mnimo y preferentemente filtrado HEPA. d) Los quirfanos y salas de autopsias, deben ser desinfectados con hipoclorito y/o luz ultravioleta. e) Los laboratorio, deben cumplir las Normas de Bioseguridad para Laboratorios de Tuberculosis de Alta Complejidad. En todas estas reas debe trabajarse con puertas cerradas, en lo posible con ventilacin externa o bien con extraccin de aire con filtracin por filtros HEPA. Toda persona que permanezca en estas zonas debe utilizar barbijos de alta filtracin. Todo material usado en la zona debe descartarse adecuadamente antes de abandonarla. Al finalizar la jornada se efectuar desinfeccin con hipoclorito o desinfectante adecuado. De ser posible utilizar adems luz ultravioleta. f) Las salas de internacin comn deben tener ventilacin con buen flujo de aire y ventanas al exterior. g) No nebulizar ni efectuar maniobras similares que creen aerosoles. h) Las salas de espera, consultorios generales, Rayos X, sala de toma de muestra deben tener ventilacin con buen flujo de aire, y ventanas al exterior alejadas de la entrada de aire. Deberan contar con extractores que realicen entre 6 a 10 cambios de aire/hora i) Los pisos, paredes y mesadas de cualquier rea deben ser limpiadas con trapo humedecido con hipoclorito al 5%. No barrer o limpiar en seco, para evitar los aerosoles.
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8.4. Normas de bioseguridad en el diagnstico microbiolgico de la tuberculosis:

Personal:
a) Los trabajadores de salud infectados con VIH, con otra enfermedad inmunosupresora, con tratamientos prolongados con medicamentos inmunosupresores o diabticos no deben trabajar en contacto con pacientes con baciloscopa (BK+) o en reas de riesgo. b) Los trabajadores en riesgo deben tener una evaluacin mdica clnica anual sistemtica con placa de trax. A los Sintomticos Respiratorios realizar baciloscopa y cultivo. c) Prueba tuberculnica al ingreso al establecimiento de salud. En caso de obtener un resultado negativo repetirla 1-2 semanas despus de la primera lectura. Si persiste negativa realizar controles anuales para evaluar viraje tuberculnico. d) Indicar quimioprofilaxis en aquellos trabajadores de la salud que presenten viraje tuberculnico en el control anual, despus de descartar la enfermedad activa. e) Se debe implementar una actividad educativa inicial para el personal, con contenidos sobre la historia natural de la tuberculosis, modos de transmisin y medidas de bioseguridad. Es importante reafirmar los conocimientos en forma peridica. f) Debe haber instrucciones escritas y difundidas sobre el manejo de pacientes con tuberculosis y muestras biolgicas de los mismos. En cada seccin deben estar expuestas las normas bsicas de bioseguridad especficas del rea. g) El Comit de Infecciones Hospitalarias es el responsable de reglamentar las normas de bioseguridad para todo el personal y de hacerlas cumplir. En todo caso la responsabilidad primaria de la bioseguridad es del Director del Establecimiento y del Jefe de cada Seccin. h) Se deben registrar todos los accidentes que ocurren dentro del laboratorio, derrames, heridas, rotura de tubos, etc.
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Precauciones generales de trabajo:
En todas las circunstancias tener presente que es necesario aplicar todas las medidas lgicas para evitar la generacin y movimiento de aerosoles: a) Toda manipulacin de material potencialmente infeccioso debe ser realizada en reas alejadas de la circulacin general. b) Se debe restringir el acceso al laboratorio de personas ajenas al rea de trabajo, al menos mientras se estn procesando muestras potencialmente infecciosas, para evitar movimientos, corrientes de aire, distracciones y exposicin de personas no involucradas. c) No utilizar ventiladores ni acondicionadores que generen flujos de aire mientras se est trabajando con material infeccioso. d) Trabajar en reas con pisos y paredes lavables; limpiarlos diariamente con agua con lavandina al 10%. No barrer en seco ni encerar. No utilizar plumeros para la limpieza. e) No tener en el rea de trabajo elementos innecesarios ni sacar de la misma libros de registro o elementos all utilizados. f) Utilizar siempre guardapolvo de mangas largas y cerrado, preferentemente batas con puos cerrados y sin aberturas en la parte anterior, no sacarlo del Servicio de Salud, donde debe ser desinfectado y lavado (agua caliente y enjuague con agregado de lavandina). g) No beber, comer ni fumar en el rea de trabajo con material potencialmente infeccioso. h) Controlar que no haya heridas o escoriaciones en las manos, de ser as cubrirlas con vendaje y guantes. Tener presente que las muestras pueden contener otros microorganismos, adems de micobacterias, incluyendo el virus de hepatitis B, C y/o el de HIV. Se deben usar guantes manipular muestras biolgicas. Es recomendable establecer pautas de su utilizacin, ya que en caso contrario suelen ser elementos de dispersin de contaminacin. i) Lavarse las manos con frecuencia, an cuando se usan guantes. j) El fenol es el desinfectante de eleccin en tuberculosis, sin embargo debe tenerse en cuenta que el contacto frecuente con la piel causa escoriaciones
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y se absorbe por ste rgano, pudiendo causar problemas renales con el tiempo. Por otra parte es un txico ambiental. Por estas razones se debe utilizar slo en las circunstancias adecuadas y en cantidades correctas, sin exagerar su uso.
Precauciones en la toma y conservacin de muestras:
a) En lo posible las muestras deben ser recolectadas al aire libre o en un lugar bien ventilado hacia el exterior y con puertas cerradas a reas de circulacin de pblico. No recolectarlas en el laboratorio. b) En enfermos sospechosos de tuberculosis deben evitarse en lo posible las nebulizaciones; de ser necesarias se harn en la sala de toma de muestras o en otra cuyas condiciones de ventilacin sean similares. c) Las mscaras y conexiones utilizadas en las nebulizaciones deben ser sumergidas en solucin con lavandina al 10% durante una hora, enjuagadas y lavadas con detergente y abundante agua. d) Para el transporte de muestras que sern procesadas slo por baciloscopa se les puede agregar unas gotas de fenol al 5% y dejar actuar por 30 minutos; el fenol mata el bacilo pero conserva su propiedad de coloracin con fucsina. e) Para el transporte acomodar los envases en cajas rgidas, resistentes, impermeables, con cierre hermtico y divisiones interiores. Ubicar sta en otra caja sin divisiones de tamao ligeramente mayor, rellenando los espacios vacos para evitar movimientos. Es conveniente colocar cada frasco de las muestras en una bolsa de polietileno.
Precauciones para laboratorios que realizan baciloscopas:
Todo laboratorio que cuente con un microscopio puede realizar una baciloscopa adoptando medidas de bioseguridad de sentido comn, que no son costosas. Las siguientes recomendaciones son generales para todos los operadores del laboratorio en cualquier procedimiento que se haga con una muestra de SR:
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a) Sistematizar los procedimientos para procesar las muestras. No es recomendable trabajar con ms de 12 muestras simultneamente. Se puede consultar las "Normas Tcnicas de Microscopa de la Red Nacional de Laboratorios de Tuberculosis" - 2000. b) Disponer siempre de un frasco con fenol al 5% o una solucin de hipoclorito de sodio concentrado comercial diluido al 10% y trabajar en el rea delimitada cubierta con un papel embebido en fenol o hipoclorito (dilucin 10% de la solucin comercial). c) Los envases utilizados para recoleccin de las muestras deben tener las caractersticas expresadas en el Captulo 2. No es recomendable utilizar frascos de boca angosta o de vidrio. d) Al recibir la muestra comprobar que no haya derrames; si existiera un derrame pequeo desinfectar el exterior del envase con algodn embebido en fenol al 5% o lavandina al 10%. Si el derrame hubiera sido masivo autoclavar o incinerar el frasco y el contenedor en el que fue trasladada al laboratorio. e) Ante cualquier rotura de envase o tubo con material potencialmente contaminado tapar inmediatamente la zona con papel y cubrirlo con fenol al 5% o bien con hipoclorito al 10% y abandonar el rea de trabajo por 60 minutos. Colocar un cartel que indique la prohibicin del ingreso al rea. Entrar con barbijo N95, recoger el material con pinzas y depositarlo en un recipiente donde pueda ser incinerado o autoclavado. Poner en funcionamiento el sistema de extraccin de aire, que deber permitir entre 6 y 10 cambios de aire/hora. De no contar con este sistema, abrir la ventana para permitir la ventilacin natural. f) Abrir los envases con muestras teniendo un mechero entre la misma y el operador. De igual manera proceder para seleccionar la partcula a ser extendida y al realizar el extendido. g) De preferencia se deben utilizar palillos para realizar los extendidos. h) Si se usa ansa, debe ser descartable (de costo similar al palillo). En caso de usar ansa permanente, una vez realizado el extendido debe ser sumergida en un frasco con arena y fenol o alcohol y luego quemada en el mechero, comenzando desde atrs hacia adelante.
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i) No es recomendable usar pipeta para realizar el extendido; si se usa cuidar que la punta superior est protegida con algodn; no pipetear nunca con la boca. j) Al realizar los extendidos conservar los bordes del portaobjetos limpios, sin muestra. Fijarlos una vez que el material este seco. Colorearlos tan pronto estn secos para disminuir al mnimo la viabilidad de las micobacterias.
Precauciones adicionales para los laboratorios que realizan cultivo de
micobacterias: Es necesario impulsar un proceso para que los laboratorios que realizan cultivo procesen las muestras que son cultivadas en cabina de seguridad biolgica. En ese proceso lgicamente, se debe priorizar a los laboratorios con mayor nivel de riesgo. Mientras se avanza en el equipamiento de los laboratorios de la red, es aceptable que la purificacin continua del aire del laboratorio sea realizada por uno o varios extractores que pueda cambiar todo el volumen del aire del laboratorio al menos 6 veces por hora cuando se cumplen las siguientes tres condiciones: a) No se centrifugan muestras con baciloscopa positiva (son procesador mediante algn mtodo sin centrifugacin o son derivadas a un laboratorio de referencia). b) Se registran en promedio menos de 5 cultivos por mes. c) No se abran tubos o frascos con cultivos positivos (son derivados a un laboratorio de referencia). Se debe controlar que los extractores no generen movimientos de aire sobre la mesada de trabajo. Cada extractor se debe ubicar lo ms alto posible en la pared opuesta a la puerta de ingreso, y debe expulsar el aire hacia un rea abierta, no transitada, lejos de edificios ocupados y de tomas de aire. De esta manera se logra barrer el aire desde las reas de menor riesgo hacia las de mayor riesgo para luego ser expulsadas al exterior, donde los aerosoles quedan diluidos y son esterilizados por los rayos solares. La medida apunta a que no se acumulen aerosoles en varios das de trabajo, y a que el aire del laboratorio no regrese a reas de la unidad de salud donde circula el personal.
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Se debe impedir que funcionen en este laboratorio sistemas de recirculacin/calefaccin/refrigeracin de aire que intercambien aire entre otras reas de salud. Se deben usar barbijos con filtrado de alta eficiencia (HEPA) N95 con certificacin NIOSH (National Institute for occupational safety and health. US). Los barbijos de ciruga no son adecuados. Las mscaras son desechables, pero pueden reutilizarse durante varios meses si se guardan adecuadamente. Las principales causas de deterioro son la humedad, la tierra y el aplastamiento. Pueden guardarse en lugar limpio y seco, envueltos en una toalla de papel sin aplastarlo. No guardarlos en bolsas plsticas que retienen la humedad. El procedimiento que agrega mayor riesgo es el de generacin de aerosoles por la rotura de tubos de vidrio durante la centrifugacin, por lo que es aconsejable usar tubos de plstico, con tapas a rosca y cierre hermtico, o centrfugas seguras (que produzcan roturas excepcionalmente). Se deben utilizar centrfugas con portatubos cubiertos con tapa y autoclavables: a) Los portatubos deben ser cargados, equilibrados y abiertos en la cabina de bioseguridad. b) Si un tubo se rompe durante la centrifugacin apagar el aparato desalojar la habitacin por los menos 30 minutos. Entrar con barbijo o mscara y descartar los fragmentos en un envase con fenol 5 % o lavandina al 10 %. Limpiar la centrifuga con las mismas soluciones desinfectantes y esperar otros 30 minutos para recomenzar la centrifugacin. c) De no poder contar con centrfugas seguras es recomendable utilizar mtodos que prescindan de ellas para la concentracin de las muestras (mtodos simplificados). d) No abrir nunca la centrfuga mientras este en movimiento el rotor. e) Manipular cuidadosamente los tubos sembrados dentro del laboratorio; trasladarlos sobre soportes seguros y nunca fuera del rea de trabajo. En caso de rotura de un tubo proceder como est indicado para rotura de frascos con muestras.
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f) En caso de tener que derivar tubos con cultivos positivos a otros laboratorios deben tomarse precauciones internacionales de bioseguridad para transponte: En lo posible efectuar los envos en medio de cultivo slido en tubos de plstico, tapa a rosca de cierre hermtico (pueden ser criotubos). Si no se dispone de tubos de esas caractersticas usar tubos de vidrio de paredes resistentes; no utilizar capsulas de Petri. Solo como excepcin enviar botellas con medio lquido. Se deben usar sistemas de triple envase que cumpla con las especificaciones 62 de Naciones Unidas. Reemplazar material de vidrio por material de plstico siempre que sea posible. No expulsar con fuerza los lquidos de una pipeta. Descartar las pipetas en un recipiente con tapa conteniendo hipoclorito de sodio al 1%. Los tubos que emiten luz U.V. son tiles para completar la accin de los desinfectantes sobre superficies de trabajo, instrumentos, ropa de trabajo, pero no como elementos tiles de descontaminacin. Ubicarlos a no ms de 40 cm de la superficie a tratar. Encenderlos cuando el personal se haya retirado del laboratorio. Dejar actuar dos horas. Limpiar los tubos cada semana con etanol al 70%. Ubicar el formulario con la informacin correspondiente al aislamiento y al paciente fuera de la caja primaria (no en contacto directo con el tubo). Fuera de la caja debe indicarse: "riesgo biolgico", el sentido en el que debe transportarse y destinatario con nombre, nmero de telfono o fax. Comunicar al destinatario la fecha de envo, el medio de transporte y la fecha de recepcin. Efectuar los envos por el medio de transporte ms rpido y seguro.
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En el laboratorio receptor el envase se abrir bajo condiciones de bioseguridad, en cabina de bioseguridad, autoclavando todo el material de envoltura.
Precauciones adicionales para laboratorios que realizan pruebas de iden-
tificacin y/o sensibilidad de M. tuberculosis: Utilizar una cabina de seguridad biolgica. El riesgo es mximo cuando se abren tubos donde ha desarrollado M. tuberculosis debido a la cantidad de grmenes. Al considerar la compra de cabinas de seguridad consultar sobre las caractersticas que deben tener las mismas al Servicio de Micobacterias del Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas, Avda. Vlez Srsfield 563, Tel. 011-43027635. Las cabinas deben cumplir con normas internacionales de fabricacin. (ISO 9000 - IRAM). En el contrato de compra debe asegurarse el servicio anual de verificacin de velocidad de flujo, capacidad de filtracin de partculas, ausencia de fugas y eficiencia de lmparas de luz ultravioleta de los equipos. Igualmente debe considerarse la compra de filtros HEPA de repuesto. Trabajar en una cabina de seguridad que no funciona correctamente es potencialmente ms peligroso que hacerlo con barbijo y mechero. La cabina debe ubicarse en zonas del laboratorio alejadas de corrientes de aire por movimiento de puertas o personas. Deben seguirse correctamente las instrucciones de uso del fabricante.
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La inmunodepresin causada por el VIH es capaz de aumentar la incidencia de tuberculosis por los tres mecanismos clsicos: 1. Reactivaciones endgenas. 2. Progresin de infecciones recientes. 3. Reinfecciones exgenas. El diagnstico en estos enfermos puede ofrecer algunas dificultades importantes que van a depender, fundamentalmente, del grado de inmunodepresin que presenta el enfermo en el momento del diagnstico. El tratamiento debe ser el mismo, aunque por la mayor tasa de complicaciones y, sobre todo, de interacciones medicamentosas que presentan estos enfermos, deben ser manejados por mdicos expertos en el tema.
9.1. Pautas para la atencin de pacientes con VIH - SIDA:

En toda persona VIH positivo se debe descartar tuberculosis y efectuar:
Anamnesis exhaustiva sobre:
Presencia de tos y expectoracin de 15 das, hemoptisis y otros sntomas compatibles con tuberculosis pulmonar o extrapulmonar. Antecedentes de tratamientos antituberculosos (lugar de tratamiento, medicamentos, grado de cumplimiento). Resistencia a los frmacos antituberculosas (verificar si fue confirmado por laboratorio). Contacto con enfermos de tuberculosis.
Examen clnico completo, buscando signos de tuberculosis pulmonar y
extrapulmonar.
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CAPTULO 9: ASOCIACIN TUBERCULOSIS Y SIDA
Exmenes complementarios:
Baciloscopa directa y cultivo si el paciente es sintomtico respiratorio (Tos y expectoracin por ms de 15 das). Si no se puede obtener una buena muestra y existe una fuerte sospecha de TB pulmonar se puede realizar esputo inducido, hemocultivo o lavado broncoalveolar, Todos los procedimientos inductores de aerosoles deben efectuarse bajo estrictas normas de bioseguridad. Cuando hay sospecha de una tuberculosis extrapulmonar se deben efectuar los estudios bacteriolgicos (directo y cultivo) e histopatolgicos del tejido afectado. Tambin se puede realizar hemocultivo. Si es posible, usar mtodos de lectura precoz. Radiografa de trax en todos los pacientes, tengan o no sintomatologa respiratoria. Prueba tuberculnica a todos los pacientes, tengan o no sintomatologa respiratoria. 5 mm o ms (positiva).
Dada la mayor frecuencia de aparicin de resistencias bacterianas y enfermedad por micobacterias no tuberculosas en estos pacientes, en todos los casos diagnosticados, adems de cultivo se debe realizar prueba de sensibilidad.
Conducta Teraputica:
Si por cualquiera de los mtodos citados se llega al diagnstico de tuberculosis pulmonar y/o extrapulmonar, la misma se trata de acuerdo a las normas en vigencia.
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Mientras sea posible, no internar al paciente. Si ello es necesario hacerlo en salas de aislamiento. En los pacientes, cuyos estudios descarten tuberculosis y presenten prueba tuberculnica con PPD 2UT positiva (5 mm o ms), se indicar quimioprofilaxis segn normas. En aquellas personas VIH positiva con comprobada exposicin a casos bacilferos (contactos) puede indicarse quimioprofilaxis en ausencia de positividad al PPD. La quimioprofilaxis consiste en la administracin de dosis habituales de isoniazida (H) durante 9 meses. La H no presenta interacciones con frmacos antirretrovirales; puede utilizarse conjuntamente con los esquemas de terapia antirretroviral altamente activa (HAART) (Highly Active Antirretroviral Therapy) que incluyan inhibidores de las proteasas. El control debe ser: clnico, bacteriolgico, de adherencia al tratamiento, vigilancia estricta de las reacciones adversas y de la evolucin de la infeccin VIH (CD4 y carga viral).
Antes de indicar quimioprofilaxis, siempre es obligatorio descartar tuberculosis mediante la clnica y la bacteriologa.
En aquellos que presenten una enfermedad pulmonar se estudiarn otras etiologas que pudieran estar involucradas.
9.2. Conducta de atencin a personas con tuberculosis:

A todo paciente con tuberculosis para descartar infeccin por VIH se debe realizar lo siguiente:
Anamnesis exhaustiva, indagando antecedentes de situaciones que hayan
implicado mayor riesgo de infeccin por el VIH, tales como transfusiones, intervenciones quirrgicas, fundamentalmente antes de la dcada del '90, adiccio-
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nes (cualquiera de ellas), homo o bisexualidad, trabajo sexual, sexo no protegido, violacin y tatuajes.
Proponer sistemticamente, realizar un examen serolgico para detectar anti-
cuerpos contra el VIH, previa firma del consentimiento informado para realizarlo.
Asesorar al paciente previa y posteriormente a la realizacin de la prueba de
deteccin de anticuerpos. La ley 23.798 y su decreto reglamentario 1.244/91 garantizan el consentimiento expreso para desarrollar pruebas y tratamiento, confidencialidad y codificacin de los resultados, la no discriminacin, informacin, educacin sobre la enfermedad y su transmisin. Las pruebas para diagnosticar infeccin por VIH, se realizarn de acuerdo a las normas nacionales.
Todo suero reactivo en la primera prueba de tamizaje (habitualmente ELISA)
deber ser sometido a una segunda prueba de tamizaje y a una reaccin diagnstica confirmatoria (habitualmente Western Blot).
9.3. Tratamiento antituberculoso:

Los pacientes con TB/Sida tienen, en su mayora una marcada inmunodepresin y cargas virales plasmticas elevadas. La introduccin del tratamiento antirretroviral ha mejorado el pronstico de los pacientes coinfectados. El tratamiento de la TB es prioritario en los pacientes con TB/Sida, especialmente cuando es un caso bacilfero. El tratamiento precoz, correcto y completo de la TB, logra curar al paciente, disminuye los efectos negativos de la TB en el curso de la infeccin VIH y evita la transmisin de la enfermedad en la comunidad. Aunque los pacientes con TB/Sida responden a los esquemas habituales y logran la curacin; se prefiere en ellos aplicar una fase de mantenimiento ms prolongada que la recomendada para las personas VIH negativas para disminuir la probabilidad de recadas. La mayor tasa de recadas en personas con TB/Sida se produce por las interacciones farmacolgicas y la mala absorcin de los frmacos utilizados.
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Todos los enfermos VIH + con tuberculosis, deben recibir tratamiento antituberculoso que incluya rifampicina (R), en las 2 fases del tratamiento, dado que se ha demostrado una disminucin significativa de la letalidad respecto de los regmenes que no la incluyen. Durante la primera fase debe usarse siempre isoniazida (H), rifampicina (R) y pirazinamida (Z), debido a que estos frmacos son de alta eficacia y permiten acortar el tratamiento, asociados a una cuarta droga, Etambutol (E) durante 2 meses en forma diaria Una segunda fase con H y R en forma diaria durante un mnimo de 7 meses. Por lo tanto el esquema teraputico es el siguiente: 2HRZE/7HR. El tratamiento de estos pacientes, deber ser administrado diariamente (obligatorio en aquellos con recuento de CD4 desconocido o < 200/L) y se deber supervisar el cumplimiento del mismo. El principal obstculo en el control de los pacientes con TB/Sida radica en la falta de adherencia al tratamiento; por lo tanto se debe aplicar el tratamiento directamente observado (que forma parte de la estrategia DOTS/TAES), para evitar abandonos; la administracin irregular de los frmacos, causa principal de la resistencia bacilar. La no utilizacin de R en el rgimen teraputico por resistencia a la misma o por reaccin adversa severa, o por necesidad de utilizar los inhibidores de las proteasas en el tratamiento antirretroviral, determina que la duracin del tratamiento antituberculoso sea de 18 meses, con incremento de la mortalidad en comparacin con los regmenes que incluyen esta droga. Los pacientes con VIH/SIDA que deben recibir tratamiento antituberculoso pueden ser: Pacientes sin HAART: en estos casos se prioriza el tratamiento antituberculoso sobre el antirretroviral. Comenzar con la terapia antirretroviral (si est indicado) 4 a 8 semanas ms tarde. Con CD4 > 350 diferir la HAART hasta completar el tratamiento antituberculoso y vigilar la evolucin de la infeccin (carga viral y CD4). Iniciar la HAART de acuerdo a las Normas Nacionales.
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Con CD4 entre 200 y 350 postergar el inicio de la HAART hasta completar la primera fase de tratamiento antituberculoso (a las 8 semanas). Con CD4 entre 50 y 200 cel/mm3 se recomienda comenzar a las 4 semanas. Con CD4 < 50 cel/mm3, o que presenten formas diseminadas de tuberculosis, u otras enfermedades oportunistas graves relacionadas con el VIH, deben iniciar la HAART una vez que el tratamiento de la tuberculosis sea tolerado. Pacientes que estn bajo tratamiento antirretroviral cuando desarrollan una tuberculosis activa deben adecuar este rgimen teraputico para que sea compatible con el tratamiento de la tuberculosis. Una vez finalizado este tratamiento el rgimen antirretroviral puede continuarse o cambiar dependiendo del estadio clnico. Cuando se reciban los resultados de pruebas de identificacin y sensibilidad, si es necesario, reclasificar el caso. Si fuera una tuberculosis multirresistente se considerar la Categora IV. Si por razones clnicas el paciente debe ser internado se deben seguir las normas de bioseguridad.
9.4. Retratamiento:
Seguir las normas expuestas en el Captulo 4.
9.5. Tratamiento antirretroviral en pacientes con TB:

En todo paciente VIH positivo en tratamiento antituberculoso se debe evaluar la necesidad de instaurar la HAART.
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El uso de la HAART en estos pacientes se ve limitada por la superposicin de efectos txicos, las interacciones farmacolgicas, la mala absorcin de las drogas y las reacciones paradojales al tratamiento, (sndrome inflamatorio de reconstitucin inmune: SIRI). La indicacin y el control de tratamiento de estos pacientes deben realizarse en forma conjunta con personal mdico con amplia experiencia en tratamiento antiretroviral. Las interacciones de rifampicina con inhibidores de proteasas e inhibidores no nuclesidos de la transcriptasa inversa hace necesario modificar el esquema a fin de mantener niveles adecuados de drogas en sangre. La R reduce en forma significativa los niveles plasmticos de los inhibidores de proteasas: ritonavir, saquinavir, indinavir, nelfinavir, amprenavir y atazanavir y tambin la de los inhibidores no nuclesidos de la transcriptasa inversa: efavirenz y nevirapina hasta niveles subteraputicos, con la consiguiente aparicin de mutantes resistentes del virus VIH. Por otro lado los inhibidores de proteasas aumentan los niveles plasmticos de R elevando la toxicidad por lo cual, est contraindicada dicha asociacin. Evitar la combinacin saquinavir/ritonavir y la combinacin con nelfinavir. A pesar de que R modifica los niveles plasmticos de efavirenz (disminuyndolos en un 13 a 26%) es una droga segura para administrarla conjuntamente con R a dosis de 800 mg/da (se puede considerar dosis de 600 mg/da si el peso es menor a 60 Kg.). Nevirapina: puede asociarse con R a dosis de 600 mg/da (se puede considerar dosis de 400 mg/da si el peso es menor a 60 Kg.). Esta droga produce hepatotoxicidad con necrosis heptica, cuando se suministra con R. El riesgo de toxicidad heptica es mayor en pacientes VIH coinfectados con hepatitis B y/o C. Los inhibidores nuclesidos de la transcriptasa inversa pueden administrarse con R sin inconvenientes.
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* Est contraindicada en el embarazo. ** Por su mayor riesgo de hepatotoxicidad se utiliza como alternativa.
Esquema antirretroviral en pacientes con TB HAART de eleccin en la coinfeccin TB/Sida: 2 inhibidores nuclosidos de la transcriptiva inversa + 1 inhibidor no nuclesido de la transcriptiva inversa.
Ejemplo:
zidovudina 600 mg/da + lamivudina 300 mg/da asociado a efavirenz 800 mg/da
En casos especiales, puede utilizarse la asociacin de 3 inhibidores nuclesidos de la transcriptasa inversa: zidovudina + lamivudina + abacavir Sin embargo esta asociacin no es tan eficaz como las anteriores.
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9.6. Toxicidad del tratamiento en pacientes con TB/Sida:

En los pacientes coinfectados los efectos adversos asociados con las drogas antituberculosas ocurren precozmente y, en general, dentro de los 2 primeros meses de terapia. Los efectos adversos ms frecuentas incluyen exantemas, trastornos digestivos y toxicidad heptica. La hepatotoxicidad asociada a H+R que es aproximadamente del 5% en VIH negativo, aumenta en personas VIH positivos, coinfectados por los virus de hepatitis B y/o C. Con frecuencia estos fenmenos colaterales obligan a la interrupcin del tratamiento o al cambio del esquema teraputico. Todas las drogas antirretrovirales pueden causar hepatitis, siendo la nevirapina la que presenta mayor riesgo de hepatoxicidad asociada a tuberculostticos. Debe controlarse las enzimas hepticas cada 15 das durante los 2 primeros meses y luego mensualmente. La intolerancia gastrointestinal, frecuente durante el tratamiento antituberculoso, puede ser potenciada por todos los inhibidores de proteasas, zidovudina, didanosina. Se debe tener en cuenta que algunos efectos adversos, como la polineuropata perifrica asociada a H, pueden verse potenciados por las drogas antiretrovirales como la didanosina y estavudina. Se debe vigilar la aparicin de efectos adversos sobre el sistema nervioso central causados por el efavirenz que pueden ser severos. Se caracterizan por: alucinacin, somnolencia, vrtigo, psicosis o reagudizacin de enfermedades psiquitricas previas. Las reacciones de hipersensibilidad son frecuentes con: abacavir (5-8 %), efavirenz (15-27%) y nevirapina (15-30%). La zidovudina puede producir supresin medular con anemia y neutropenia, acidosis lctica, hepatotoxicidad y lipodistrofia.
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9.7. Sndrome Inflamatorio de Reconstitucin Inmune (SIRI):

El Sndrome Inflamatorio de Reconstitucin Inmune (SIRI) o respuesta paradjica, es un efecto secundario frecuente en los pacientes coinfectados. Se observa en el 36% de los que reciben antirretrovirales y estn en tratamiento de una micobacteria; tambin puede presentarse en pacientes VIH negativo con tratamiento antituberculoso. Estas reacciones presumiblemente se desarrollan como consecuencia de la reconstitucin de la respuesta inmune generada por la terapia HAART o quizs por el propio tratamiento antituberculoso. El SIRI asociado con la HAART en pacientes con antecedentes de TB o infeccin por micobacterias ambientales, suele presentarse entre 1 y 3 meses despus de comenzado el mismo. El SIRI es la exacerbacin de los sntomas y signos de la tuberculosis: Fiebre. Aparicin de nuevas o empeoramiento de adenopatas centrales (mediastinal, periartica, mesentrica) y/o perifricas (en especial la localizacin supraclavicular). Aparicin de nuevos o empeoramiento de infiltrados en el pulmn, incluyendo insuficiencia respiratoria. Aparicin o empeoramiento de pleuritis (pleuresa con derrame). Pericarditis, o ascitis con granulomas en la biopsia. Tuberculoma/s intracraneal, empeoramiento de la meningitis y en algunos casos edema cerebral. Lesiones de piel diseminadas (con menor frecuencia aparece bajo la forma de abscesos subcutneos o ndulos cutneos). Epididimitis, hepatoesplenomegalia, miositis, bursitis, y osteomielitis. Los sntomas duran de 10 a 40 das. Estos hallazgos deben ser atribuidos al SIRI, luego de una exhaustiva evaluacin que excluya otras posibles causas, por ejemplo, reaccin medicamentosa, especialmente fracaso al tratamiento antituberculoso.
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En las reacciones no severas el tratamiento se basa en el mantenimiento de la terapia especfica y del la HAART, ms el agregado de antiinflamatorios no esteroideos. Si las manifestaciones persisten o en los casos ms severos el tratamiento propuesto es prednisona 1 mg/Kg./da por 1 a 2 semanas, luego se debe reducir gradualmente la dosis. El objetivo ante este trastorno reside en mantener ambos tratamiento.
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La tuberculosis del nio tiene, con respecto a la del adulto, clara diferencia en el comportamiento epidemiolgico, en la presentacin clnica y en la rentabilidad de los mtodos de diagnsticos. El diagnstico debe basarse en la evaluacin conjunta de una serie de criterios epidemiolgicos, radiogrficos, tuberculnicos y microbiolgicos. Es necesario diferenciar la primoinfeccin tuberculosa de la enfermedad. La primoinfeccin tuberculosa es el conjunto de fenmenos biolgicos que tienen lugar cuando un individuo entra en contacto por primera vez con el bacilo tuberculoso. A continuacin de dicha infeccin puede desarrollarse la tuberculosis cuando fracasan los mecanismos inmunitarios (tuberculosis primaria), presentndose como forma grave (meningitis o tuberculosis miliar) o leves (neumoganglionar o pleural). El mayor nmero de casos se manifiesta varios aos despus de la infeccin, durante el transcurso de la vida, cuando declina la inmunidad (tuberculosis postprimaria), por reactivacin endgena o reinfeccin exgena. En este caso la presentacin es diferente, habitualmente cavitaria, bacilfera, lo que permite la diseminacin de la enfermedad. Esta forma clnica es ms frecuente en nios de la segunda infancia y adolescentes.
10.1. Diagnstico:
Se basa habitualmente en una fuerte presuncin que surge de una suma de elementos: clnica compatible con la enfermedad, prueba tuberculnica positiva, radiografa de trax anormal y antecedentes de contacto con un foco tuberculoso y /o estudios microbiolgicos. Aunque la nica manera de confirmar el diagnstico es el hallazgo del bacilo tuberculoso en secreciones o tejidos, lo cual es poco frecuente en pacientes peditricos.
Manifestaciones Clnicas:
Los nios enfermos con tuberculosis pulmonar pueden presentarse asintomticos o con sintomatologa leve.
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CAPTULO 10: TUBERCULOSIS INFANTIL (MENORES DE 15 AOS)
Las manifestaciones comunes son fiebre, prdida o progreso inadecuado de peso, decaimiento y sntomas respiratorios. En tuberculosis primaria inicialmente son escasos, pero con el agrandamiento de los ganglios mediastnicos pueden hallarse signos de compresin de la va area (tos y sibilancias). Los nios mayores y adolescentes pueden presentar formas postprimarias, similar a la del adulto, con el clsico sndrome de impregnacin bacilar (tos, astenia, anorexia, sudoracin nocturna, prdida de peso y fiebre), presencia de cavitacin a nivel pulmonar y, excepcionalmente, hemoptisis. Suelen tener baciloscopas de esputo positivas. La presencia de eritema nudoso o queratoconjuntivitis flictenular orientan hacia el diagnstico de tuberculosis. Las localizaciones extrapulmonares pueden tener manifestaciones clnicas diferentes segn cul sea el rgano afectado.
Prueba Tuberculnica:
La prueba tuberculnica slo evidencia la infeccin tuberculosa que tiene lugar cuando un nio entra en contacto por primera vez con el bacilo de la tuberculosis. Se considera viraje tuberculnico cuando un nio tuberculino negativo se convierte en tuberculino positivo o una diferencia de ms de 10 mm entre una y otra lectura, en un lapso menor de dos aos. Esto en general indica una infeccin reciente con el M. Tuberculosis.
Radiologa:
En la primoinfeccin tuberculosa puede observarse el complejo primario compuesto por chancro de inoculacin, linfangitis y adenopata satlite. Aunque el chancro puede localizarse en cualquier parte del territorio pulmonar, es ms frecuente en los campos medios, en la periferia y en el pulmn derecho. Su tamao es variable (pudiendo incluso no ser detectable por radiologa). La linfangitis es la expresin de la propagacin de la infeccin desde el chancro.
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Con la progresin del foco ganglionar o parenquimatoso pueden observarse atelectasia, neumona con o sin derrame pleural, diseminacin intrabronquial o hematgena (miliar).
Antecedentes de contacto:
El hallazgo del foco de contagio (caso de tuberculosis bacilfero) es de gran ayuda para el diagnstico en casos peditricos. Cuanto ms pequeo es el nio (lactante, preescolar) mayor es la posibilidad de encontrar la fuente contagiante en el ncleo familiar, sin embargo, la pesquisa del foco bacilfero debe extenderse a todo contacto habitual u ocasional, especialmente en los dos ltimos aos. Una vez confirmado el foco, se debe averiguar sobre sus estudios bacteriolgicos, tratamiento (drogas, duracin, abandonos), coinfeccin con VIH o drogadiccin. Contacto habitual: persona que convive ms de 4 horas diarias con el nio. Contacto ocasional: persona que frecuentemente comparte menos de 4 horas diarias con el nio.
Diagnostico microbiolgico:
Todas las muestras deben ser cultivadas. Esputo Este tipo de muestra habitualmente se consigue en nios mayores de 10 aos. Es conveniente obtener 2 muestras. La toma y conservacin de las muestras se describen en el Captulo 2. Contenido gstrico Su estudio est indicado en sintomticos respiratorios y pacientes con lesin pulmonar El momento de la recoleccin de la muestra es por la maana, al desper-
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tar, con el paciente en ayunas, dado que la ingesta de alimentos hace que la expectoracin ingerida pase al intestino. Si es un lactante es conveniente que no est presente la madre en el momento de la toma de muestra porque su presencia puede incentivar los movimientos peristlticos. La tcnica para obtener la muestra consiste en un sondeo gstrico realizado por mdico o enfermera con experiencia, con sonda nasal, de longitud y dimetro adecuado a la edad del nio. Una vez que la sonda llega al estmago, aspirar con jeringa sin que la succin provoque dao. En caso de no obtenerse material inocule de 10 a 15 cc de agua destilada o solucin fisiolgica estril y recoger inmediatamente. La muestra debe ser procesada en las 6 horas siguientes a la obtencin para ser cultivada. En caso de demora del envo al laboratorio se debe neutralizar el material con una solucin de bicarbonato de sodio al 10% o fosfato trisdico anhidro al 10% y conservarlo en heladera por no ms de 24 horas. Para realizar la baciloscopa es necesario centrifugar previamente la muestra durante 20 minutos a 2.500 g. Se recomienda obtener al menos 3 muestras. Otras muestras En tuberculosis ganglionar perifrica, si el ganglio drena espontneamente, se aspirar el material con solucin salina y tcnica estril; no se deben usar hisopos o torundas de algodn. Si se envan muestras de tejidos o biopsias, debe evitarse la desecacin agregando agua destilada o solucin fisiolgica estril; nunca debe utilizarse formol. En meningitis o pleuresa, estudiar lquido cefalorraqudeo (LCR) o lquido pleural (LP), por examen directo y cultivo. (Captulo 2 y 3).
10.2. Formas clnicas:

Tuberculosis moderada:
Pueden presentar sntomas respiratorios, aunque con frecuencia los pacientes son asintomticos.
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La prueba tuberculnica es positiva y la radiografa de trax es pato-lgica. La lesin parenquimatosa es pequea (chancro de inoculacin), en general acompaada con adenopatas hiliares o mediastinales y linfangitis. El complejo primario debe ser puro, carecer de atelectasia, reaccin perifocal significativa y lesiones extendidas. La pleuresa tuberculosa unilateral, ganglionar y la cutnea se consideran formas moderadas de tuberculosis (Categora III).
Tuberculosis grave:
Nio severamente enfermo, sintomtico, con radiografa patolgica y la prueba tuberculnica, generalmente, es positiva. Puede ser negativa si el paciente se encuentra en estado de anergia. Pertenecen a este grupo, la tuberculosis diseminada o miliar, las bilaterales y/o cavitarias, las formas complicadas con atelectasia, perforacin gangliobronquial o ganglioesofgica (excepcional), osteoarticular, genitourinaria, intestinal, pericrdica, menngea y pleural bilateral (Categora I). Tambin se considera forma grave la tuberculosis asociada a enfermedades que pueden alterar las condiciones inmunolgicas (colagenopatas, diabetes y enfermedades inmunosupresoras).
Formas clnicas de la Tuberculosis Infantil
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10.3. Tratamiento:
El tratamiento consta de dos fases. La fase inicial dura dos meses (60 tomas), se administrar la dosis diariamente y se utilizar tres drogas como mnimo. La fase de continuacin dura al menos de 4 meses, administrndose con drogas en forma diaria (120 tomas) o trisemanal (48 tomas). Los medicamentos recomendados para el tratamiento de la tuberculosis infantil con sus correspondientes dosis se muestran en la tabla de la pgina siguiente:
Tabla 1 Medicamentos y dosis recomendados para la Tuberculosis Infantil
* El etambutol puede usarse con seguridad en nios mayores de cinco aos, pero debe utilizarse con precaucin en los menores de esta edad, ya que el monitoreo oftalmolgico (agudeza visual y discriminacin de los colores) es dificultoso y/o no se pueden hacer.
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El tratamiento debe ser supervisado. Cuando el tratamiento no pueda ser supervisado por un personal de salud se deber identificar alguna persona del entorno del nio que se responsabilice de supervisar el tratamiento.
Tabla 2 Esquemas de Tratamiento recomendados para la Tuberculosis Infantil
* En caso de: pacientes con lesiones pulmonares extensas y de mala evolucin, tuberculosis miliar, menngea u osteoarticular y enfermos con VIH/SIDA u otra inmunodeficiencia, se recomienda una fase de continuacin de 7 a 10 meses con HR diaria.
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En caso de abandono, recada o fracaso operativo2 realizar antibiograma. Hasta disponer del resultado del antibiograma reiniciar y continuar el mismo esquema teraputico. Una vez obtenido el resultado, recategorizar al nio y adaptar el tratamiento. En caso de fracaso farmacolgico3 , emplear un rgimen de tratamiento con tres o cuatro nuevas drogas no utilizadas previamente. Luego adaptar el esquema teraputico segn el resultado de la prueba de sensibilidad a las drogas. Si no hay mejora clnica ni radiolgica en un rgimen de tratamiento supervisado y sin haber tenido confirmacin bacteriolgica, investigar otras posibilidades diagnsticas.
Control de tratamiento:
Clnico Se efectuar con frecuencia mensual incluyendo:
P Examen fsico (incluido control de peso). P Monitoreo de los signos clnicos de reacciones adversas a los medicamentos.
P Interrogatorio a los padres y/o familiares adultos responsables del

nio acerca de: - Estado general del nio - Tolerancia a los medicamentos - Cumplimiento del tratamiento
P Refuerzo de la importancia de cumplir con el tratamiento hasta su

finalizacin.
2 Fracaso operativo: Paciente en tratamiento que contina o vuelve con bacteriologa positiva al finalizar el cuarto mes de haber iniciado un primer tratamiento no supervisado muy irregular. 3 Fracaso farmacolgico: Paciente en tratamiento que contina o vuelve con bacteriologa positiva al finalizar el cuarto mes de iniciado un primer tratamiento estrictamente supervisado.
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Es importante motivar e incentivar al nio y/o adultos responsables del mismo para que completen el tratamiento correcto. Laboratorio clnico En ausencia de reacciones adversas severas no son imprescindibles los monitoreos rutinarios de laboratorio de enzimas hepticas y cido rico. En caso de tuberculosis grave, especialmente meningitis y enfermedad diseminada, debe realizarse monitoreo heptico en los primeros meses de tratamiento. Radiolgico Se sugiere una radiografa de trax inicial, otra de control a los 2 meses y al finalizar el tratamiento Las imgenes radiolgicas pueden tardar varios meses en resolverse y algunas persisten como secuelas. Una vez que se haya completado el esquema teraputico con recuperacin clnica y bacteriolgica, no es imprescindible. Bacteriolgico En los nios con tuberculosis pulmonar baciloscopa positiva, realizar los estudios bacteriolgicos de acuerdo a la categora del tratamiento (I o III).
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La Red de Laboratorios de la Tuberculosis de Argentina permite realizar cultivos en todos los casos indicados.
10.4. TB/SIDA:
Debido a la interaccin entre ambas enfermedades, tuberculosis y Sida, se debe descartar la coinfeccin con VIH en todo paciente de tuberculosis e investigar exhaustivamente la presencia de tuberculosis en todo nio con infeccin VIH. Las manifestaciones clnicas y radiolgicas de los pacientes coinfectados con VIH pueden ser similares a las de los nios inmunocompetentes, pero pueden presentarse como formas atpicas con infiltrados pulmonares difusos o compromiso extrapulmonar de varios rganos. Los signos y sntomas de tuberculosis son inespecficos y no se distinguen clnicamente de las enfermedades debidas a otras etiologas. Es frecuente que estos pacientes no presenten reactividad tuberculnica, por lo que esta prueba no es de gran utilidad para el diagnstico. Debern obtenerse muestras para cultivo, tipificacin y antibiograma de todos los nios infectados por VIH con sospecha de tuberculosis. Es necesario descartar las infecciones por micobacterias no tuberculosas y determinar la sensibilidad a drogas antituberculosas de la cepa infectante ya que se ha comunicado mayor ndice de farmacorresistencia en la poblacin VIH, especialmente de multirresistencia. Es importante investigar exhaustivamente los antecedentes del foco de contagio bacilfero para adecuar el rgimen teraputico inicial segn su sensibilidad hasta obtener la informacin bacteriolgica del nio. El esquema de tratamiento debe incluir 4 drogas durante la fase inicial. La duracin total del tratamiento es de 9 meses como mnimo, debiendo realizarse un estricto monitoreo de los efectos adversos a los medicamentos, especialmente de la funcin heptica. Para el manejo de los nios coinfectados con VIH y tuberculosis deber consultarse con Profesionales de Referencia.
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La supervisin es una actividad esencial para apoyar al personal de salud en el buen desempeo de sus tareas. Permite identificar en forma conjunta cualquier problema que dificulte la ejecucin de las mismas, indagar sobre sus causas y determinar alternativas para enfrentarlas. Mediante la supervisin se trata de garantizar que el personal tenga todo el apoyo necesario para ejecutar correctamente las tareas propuestas para el control de un problema de salud y, de este modo, para que garantice que la poblacin cubierta por l tenga acceso a las mismas.
En el caso particular del control de la tuberculosis, la supervisin est destinada a garantizar:
P Que el personal de salud aplica correctamente las recomendaciones contenidas en las normas de control con relacin a la bsqueda de casos entre los sintomticos respiratorios, al diagnstico y tratamiento supervisado de la enfermedad, al control de los contactos de los casos, a la quimioprofilaxis, a la vacunacin con BCG y a la notificacin de los casos diagnosticados.
P Que el servicio de salud cuenta con todos los suministros y el equipamiento

necesarios para realizar sus actividades, y que stos estn disponibles en forma continua.
P Que la organizacin y funcionamiento del servicio de salud y su personal

permiten realizar en forma eficiente las tareas y actividades de control de la tuberculosis.
Para cumplir con estos fines, la supervisin incluye:
P Verificar que el personal conoce las recomendaciones contenidas en las normas de control para el diagnstico y tratamiento de la tuberculosis.
P Verificar que el personal de salud tiene todos los elementos que necesita
para aplicar las normas, incluyendo no slo medicamentos para el tratamiento, sino tambin otros elementos para el diagnstico, el registro, la notificacin, etc.
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Normas Tcnicas 2009

CAPTULO 11: SUPERVISIN
P Verificar que el personal aplica correctamente las recomendaciones contenidas en las normas de control de la tuberculosis.
P Verificar que el servicio de salud est organizado y funcionando adecuadamente para ejecutar las tareas y actividades de control de la tuberculosis.
La supervisin puede realizarse utilizando distintos mtodos y procedimientos, incluyendo entrevistas con el personal de salud, observacin de la atencin de casos, revisin de registros, etc. Cualesquiera que fueran los mtodos elegidos, la supervisin debe dar como resultado la respuesta a las siguientes preguntas:
P Conoce el personal de salud las recomendaciones contenidas en las normas

de control de la tuberculosis?
P Dispone el servicio de salud en forma continua de todos los elementos que

el personal necesita para aplicar las normas?
P Aplica el personal de salud correctamente los criterios recomendados para

el control de la tuberculosis?
P Est el servicio de salud organizado y funcionando de manera adecuada para

ejecutar las tareas y actividades de control de la tuberculosis?
Para responder a estas preguntas e identificar los logros alcanzados y las posibles dificultades que puedan estar afectando las actividades, la supervisin permite obtener la informacin necesaria para identificar cualquier obstculo que afecte el conocimiento del personal de salud, la disponibilidad continua de los suministros o la correcta aplicacin de los criterios recomendados. De esta manera, se podrn analizar estos obstculos en conjunto con el personal de salud y disear las soluciones ms adecuadas, as como planificar su aplicacin, asignar responsabilidades y fijar plazos para superar estos obstculos. La forma en que puede obtenerse ms rpidamente la informacin necesaria para responder a las preguntas anteriores, es mediante una visita al personal de salud en su
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lugar de trabajo habitual. De este modo se puede entrevistar al personal, verificar la disponibilidad de suministros, observar la atencin que se brinda, y tambin evaluar la forma en que el servicio est organizado para ejecutar las tareas y actividades de control de la tuberculosis. Para este tipo de visitas siempre se debe aplicar una gua con un listado completo de todos los aspectos que contempla una supervisin (al final de este captulo se incluye un modelo de gua de visita a servicios de salud, que puede ser adaptada a las condiciones de cada lugar). La aplicacin de una gua de supervisin har que la misma sea ms eficiente, y que no se pierda la oportunidad de verificar todos los aspectos esenciales para conocer el grado de aplicacin de las recomendaciones de control de la tuberculosis o de identificar algn problema. Adems, permitir registrar toda la informacin que se obtenga, haciendo que la misma pueda ser utilizada luego para el seguimiento de las actividades que se acuerden para solucionar los problemas detectados, as como para consolidar la informacin proveniente de todos los servicios visitados, y tener una visin general de la aplicacin de la norma en dichos servicios. Cuando no se pueden realizar visitas a los servicios de salud, la supervisin puede realizarse en forma indirecta. La supervisin indirecta obtiene la informacin para responder a las preguntas de supervisin a partir de los registros existentes o de mecanismos establecidos al efecto. Por ejemplo, las existencias de suministros pueden obtenerse a partir de los registros de distribucin y entrega de medicamentos y equipos a los servicios de salud. O bien, informacin sobre el conocimiento de la norma puede obtenerse a travs del envo de un cuestionario al personal de salud, o mediante una entrevista aprovechando cualquier oportunidad en que se cite al personal de salud (por ejemplo, para una reunin de planificacin). Sin embargo, la supervisin indirecta no permitir verificar aspectos para los que se requiere observar el lugar de desempeo habitual del personal de salud; por ejemplo, la organizacin del servicio, el espacio en que se lleva a cabo la consulta o en el que el paciente toma sus medicamentos. Tambin para la supervisin indirecta es importante contar con una gua que contenga tanto el listado completo de los aspectos que contempla la supervisin como el detalle de las fuentes de informacin que se emplearn para obtenerla. En el caso de la supervisin indirecta, el uso de una gua tambin hace que la actividad de supervisin sea ms eficiente, porque permite optimizar el uso de todas las fuentes de informacin existentes para conocer la forma en que se est desempeando el personal de salud en
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Normas Tcnicas 2009

la ejecucin de sus tareas y apoyarlo en la identificacin de posibles obstculos y en el diseo de soluciones para superarlos. Tanto la supervisin directa como la supervisin indirecta deberan contribuir a responder las siguientes preguntas con relacin al control de la tuberculosis en los servicios de salud en los que se est por implementar o se ha implementando: 1. El mdico (o los mdicos) responsable(s) de la atencin de los pacientes, conoce(n) el manejo de tuberculosis recomendado en las normas nacionales de control de la enfermedad (signos para sospechar tuberculosis, mtodos de confirmacin, categoras, tratamiento del caso y control del foco de infeccin)? 2. El personal de enfermera, conoce la manera de organizar localmente las acciones de control de la tuberculosis (bsqueda de casos, toma de muestras, bsqueda de contactos, seguimiento del tratamiento, educacin y promocin)? 3. El personal de salud, tiene los insumos bsicos necesarios para el control de la tuberculosis y dispone de ellos en forma continua? 4. El personal de salud, tiene identificado un laboratorio para el envo y la realizacin de los exmenes de esputo mediante baciloscopa y recibe los resultados en un lapso menor de dos semanas? 5. El personal de salud (mdico y no mdico) y el servicio en el que se desempea, reciben supervisin en tuberculosis desde un nivel superior por lo menos una vez cada seis meses? 6. Los casos de tuberculosis diagnosticados en los ltimos seis meses, a. Estn recibiendo tratamiento (por lo menos el 90% de ellos)? b. Estn bajo tratamiento directamente observado (por lo menos el 90% de ellos)? c. Reciben el tratamiento indicado por la norma para la categora diagnstica a la que pertenecen (por lo menos el 90% de ellos)? 7. Los casos de tuberculosis pulmonar de 15 aos o ms diagnosticados en los ltimos seis meses, tienen confirmacin bacteriolgica por baciloscopa o cultivo (por lo menos el 75% de ellos)?
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8. Los contactos de los casos de tuberculosis diagnosticados en los ltimos seis meses, han sido ya evaluados para descartar tuberculosis? 9. Los casos de tuberculosis pulmonar baciloscopa positiva al inicio del tratamiento (casos Categora I), se negativizaron al final de la primera fase de tratamiento (por lo menos el 85% de ellos)? 10. Los casos de tuberculosis (todas las localizaciones y edades) que recibieron tratamiento en el servicio entre 18 meses y 6 meses atrs, han sido dados de alta como curados o como tratamiento terminado (por lo menos el 85% de ellos)? La respuesta a las preguntas anteriores permitir verificar si el personal de salud est aplicando efectivamente las recomendaciones para el control de la tuberculosis (por ejemplo, logrando que el 90% o ms de los pacientes est recibiendo tratamiento y que los contactos hayan sido evaluados), y si se estn logrando los resultados esperados (por ejemplo, logrando que el 85% o ms de los casos que recibieron tratamiento en el servicio hayan sido dados de alta como curados o como tratamiento terminado). A su vez, tambin permitir identificar qu actividades deben ser realizadas (por ejemplo, capacitar al personal de salud en la organizacin local del control de la tuberculosis o mejorar la provisin de insumos), y qu problemas enfrenta el personal de salud para lograr los resultados esperados (por ejemplo, falta de adherencia de los pacientes al tratamiento directamente observado, o abandono prematuro del tratamiento antes de completarlo).
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Normas Tcnicas 2009

Supervisin de las condiciones del servicio para brindar TAES Modelo de Gua de supervisin en el nivel local Servicio: ________________________ Fecha: ___ / ___ / ___ Supervisores: ________________________________________ ________________________________________ 1. El personal responsable de la atencin de pacientes est capacitado en el manejo de Tuberculosis (TB) recomendado en las Normas del Programa Nacional de Control (PNCT)? 1.1. El personal responsable de la atencin de pacientes, conoce las normas de diagnstico, tratamiento y control de la tuberculosis? Si hay ms de una persona responsable de la atencin, utilice un cuestionario para cada una de ellas. - Nmero total: _______ - Nmero y porcentaje que conoce las normas: _____ _____% - Hay por lo menos una persona responsable de la atencin de pacientes que conoce las normas? SI o NO o N/E o Marque ahora la respuesta al punto 1 en el cuadro 1 (ms adelante)
2. Hay, por lo menos, una persona capacitada en la organizacin local del control de la TB? 2.1. Hay una persona responsable de la organizacin local del control de la tuberculosis (control del tratamiento de los casos, bsqueda de pacientes inasistentes, bsqueda de contactos, etc.)? SI o NO o N/E o 2.2. El personal responsable de la organizacin local del control de la tuberculosis, conoce las normas de control de la tuberculosis en el nivel local? La persona responsable de la organizacin local del control de la tuberculosis conoce las normas? SI o NO o N/E o Marque ahora la respuesta al punto 2 en el cuadro 1 (ms adelante)
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3. Los insumos para el control de la TB estn disponibles en forma continua, en el servicio de salud? 3.1. Cuenta el personal en forma continua con todos los suministros necesarios para el control de la tuberculosis? Para responder esta pregunta, complete el siguiente cuadro. Considere si el servicio tiene o no pacientes en tratamiento y si tiene cada uno de los suministros.
Nota: en negrita y subrayado estn marcados los insumos considerados "esenciales". (a) Los medicamentos que deben existir en el servicio se relacionan con la fase de tratamiento del paciente. Si tiene pacientes en primera fase del tratamiento, el servicio deber tener triple asociacin y estreptomicina o etambutol. Si tiene pacientes en segunda fase, deber tener doble asociacin e isoniacida. (b) Estos suministros deben estar tambin en servicios que tuvieron casos pero ya no tienen.
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Normas Tcnicas 2009

El servicio cuenta en forma continua con los suministros necesarios para el control de la Tuberculosis. Responda S, cuando los insumos que estn en negrita y subrayados del cuadro anterior, estn disponibles y no hayan faltado en los ltimos seis meses. Cuenta con suministros en el momento de la supervisin? SI o NO o N/E o
No le faltaron suministros en los ltimos 6 meses? SI o NO o N/E o
(si los dos anteriores son SI) Cuenta con suministros en forma continua? SI o NO o N/E o Marque ahora la respuesta al punto 3 en el cuadro 1 (ms adelante)
4. Tiene identificado un laboratorio para la realizacin de los exmenes de esputo mediante baciloscopa, y recibe los resultados en un lapso menor a dos semanas? 4.1. El Servicio tiene un laboratorio de referencia? SI o NO o N/E o Nombre del laboratorio (u hospital): __________________________ ________________________________________________________ 4.2. Las muestras se recogen en el servicio: SI o NO o N/E o Si es NO, explique cmo es el sistema: _________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ 4.3. Para los ltimos 5 (cinco) pedidos de baciloscopas de diagnstico, complete el siguiente cuadro:
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El servicio cuenta con un laboratorio de referencia para realizacin de exmenes baciloscpicos de esputo que entrega el resultado en menos de dos semanas? Anote SI cuando el cuadro del punto 4.3 d menos de dos semanas de tiempo para los resultados y cuando la derivacin de las muestras no implique la derivacin del paciente al Hospital o laboratorio. SI o NO o N/E o Marque ahora la respuesta al punto 4 en el cuadro 1 (ms adelante)
5. Recibe apoyo de supervisin desde un nivel superior, por lo menos una vez cada 6 meses? 5.1. En los ltimos doce meses. Cuntas visitas de supervisin recibi del nivel superior? - Quin supervisa? ______________________________________ - N de visitas: __________________________________________ - N de Informes de visitas de supervisin: ___________________ El servicio recibe visitas de supervisin regulares? (de cualquier nivel). Anote SI cuando el nmero de visitas sea mayor o igual a dos. SI o NO o N/E o Marque ahora la respuesta al punto 5 en el cuadro 1 (ms adelante)
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Normas Tcnicas 2009

Cuadro 1: Resumen de la supervisin de las Condiciones del servicio para brindar TAES
Supervisin del resultado de la aplicacin de TAES en el control de la TBC
6. Resumen de los casos en el servicio: Complete el siguiente cuadro:

Casos diagnosticados en los ltimos 6 meses Casos en tratamiento Casos que no concurren al tratamiento en la actualidad (desde hace ms de 30 das) Casos que no concurren al tratamiento en la actualidad (desde hace menos de 30 das) Casos trasladados Casos fallecidos
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Estn bajo tratamiento ms del 85% de los casos diagnosticados en los ltimos 6 meses? Calcular en base a: (Casos en tratamiento + Casos trasladados) x 100 Casos diagnosticados en los ltimos 6 meses SI o NO o N/E o
7 a 11. Resultados de la aplicacin correcta de los criterios recomendados para el control de la tuberculosis en el nivel local para pacientes en tratamiento. Revise las tarjetas de los casos de tuberculosis en tratamiento en la actualidad y complete el siguiente cuadro. Si no hay casos en tratamiento, considere No evaluado este punto.
Casos (escribir alguna identificacin y categora del caso) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. Total
Nota: N/A: No se aplica (para menores de 15 aos, casos extrapulmonares, etc.). Para el Punto 11, uti lice S/I cuando en la tarjeta o en el servicio de salud no se tiene informacin (por ejemplo cuando el caso termin la primera fase del tratamiento y no hay datos sobre la baciloscopa).
Punto 8 Confirmado bacteriolgicamente (SI, NO, N/A) (casos pulmonares mayores de 15 aos)
Punto 9 Punto 7 Punto 11 Punto 10 Esquema de Tratami Caso nega- Contactos tratamiento. ento tivo al final del caso Anotar el supervi- de la prime- evaluados esquema que sado ra fase (SI, NO, tiene el caso (SI / NO) (SI, NO, N/A) N/A)
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Normas Tcnicas 2009

Marque ahora la respuesta a los puntos 7 a 11 en el cuadro 2
12. Evaluacin de tratamiento por estudio de cohortes: solicite las tarjetas de tratamiento de todos los casos que se atendieron en el servicio y que ya no se encuentran en tratamiento (hasta 2 aos a partir de la fecha de la visita). Indicador Casos atendidos. Curados (con resultado de laboratorio negativo al final del tratamiento). Tratamiento terminado (sin confirmacin bacteriolgica de curacin). Traslados. Fallecidos. Abandonos. Fracasos. (Curados + Tratamiento terminado) x 100 Casos atendidos N
% de xito =
El porcentaje de xito es menor al 85%? SI o NO o N/E o
Hay por lo menos el 85% de los casos que iniciaron el tratamiento, con el mismo completado satisfactoriamente? Conteste SI cuando el Porcentaje de xito es mayor o igual a 85% y cuando el punto 6 es tambin mayor o igual al 85%, de lo contrario marque NO. SI o NO o N/E o
Marque ahora la respuesta al punto 12 en el cuadro 2 de la pgina siguiente
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Cuadro 2: Supervisin del resultado de la aplicacin de TAES en el control de la TB
Personal entrevistado: __________________________________ __________________________________ __________________________________
______________________________________ ______________________________________ ______________________________________
__________________________________ Firma del responsable del servicio
______________________________________ Firma del supervisor
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Normas Tcnicas 2009

Supervisin de las actividades de control de la tuberculosis en el nivel local Resultados y recomendaciones
Servicio: _________________________________________
Fecha: ___ / ___ / ___
Condiciones para brindar acceso a TAES
Resultados de la aplicacin de TAES
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Observaciones generales y otras recomendaciones:
__________________________________ Firma del personal que supervis
______________________________________ Firma del personal de servicio
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Normas Tcnicas 2009

Gua de supervisin directa para niveles locales Red Nacional de Laboratorios de Tuberculosis
Laboratorio visitado: ............................................................................................................................. Provincia: ................................................................................................................................................... Responsable local: ................................................................................................................................. Supervisor: ................................................................................................................................................ Fecha de la visita: ........ / ........ / ......... Nmero de profesionales: ............................ Nmero de tcnicos: ............................................. Nombre de profesionales/tcnicos: ................................................................................................ ....................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................
1. Caractersticas del laboratorio 1.1. Local Aspecto a evaluar Lugar donde se realiza el trabajo de tuberculosis Ventilacin del laboratorio Sistema de ventilacin Iluminacin del rea de trabajo Explicar cualquier problema o deficiencia: ............................................................................. ................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................. Adecuado No adecuado
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1.2. Materiales
* Se considera que el suministro es adecuado cuando existe disponibilidad actual y no ha existido ninguna falta durante los ltimos 6 meses.
Limpieza de los recipientes donde se conserva el agua:
SI o
NO o
Explicar cualquier problema o deficiencia: ............................................................................. ................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................
1.3. Organizacin interna Aspecto a evaluar Utilizacin de procedimientos estandarizados de los mtodos de laboratorio Disponibilidad del manual de normas Si no usa procedimiento estandarizados explicar los motivos: ....................................... ................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................. SI NO
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Normas Tcnicas 2009

1.4. Seguridad en el laboratorio Aspecto a evaluar Desinfectante utilizado Desinfeccin del rea al terminar de trabajo Formas de utilizacin de las ansas Esterilizacin de las ansas Desecho de los frascos con las muestras de esputo Utilizacin de guantes en el laboratorio Utilizacin de barbijos para el trabajos en TB en el laboratorio Adecuado No adecuado
Explicar cualquier problema o deficiencia: ............................................................................. ................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................
1.5. Microscopio Aspecto a evaluar Cantidad suficiente para la carga de trabajo * Funcionamiento adecuado
* Considerar que cada baciloscopa requiere al menos 5 minutos para su lectura
SI
NO
Explicar cualquier problema o deficiencia: ............................................................................. ................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................
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1.6. Equipamiento
* Considerar especialmente la velocidad que es capaz de alcanzar
Explicar cualquier problema o deficiencia: ............................................................................. ................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................
2. Registros de laboratorio e informes Aspecto a evaluar Solicitud de baciloscopa Llenado de la solicitud de baciloscopa Registro de casos de investigacin bacteriolgica de la tuberculosis Llenado del registro de casos de investigacin bacteriolgica de la tuberculosis *
* Verificar si se registra la calidad de la muestra
Adecuado
No adecuado
Explicar cualquier problema o deficiencia: . ........................................................................... ................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................
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Normas Tcnicas 2009

3. Carga de trabajo (informar los siguientes parmetros para el ltimo cuatrimestre previo a la visita) Parmetros SR examinados Baciloscopas totales a SR SR directo positivo Baciloscopas de control de tratamiento - Analiza esta informacin peridicamente? - Enva esta informacin al nivel central? SI o Nmero
SI o NO o
NO o
Si su respuesta es Si, con qu periodicidad? ................................................................... - Promedio de baciloscopas ledas por cada tcnico por da: .......................................... 4. Recoleccin de la muestra de esputo
* si el personal de laboratorio es responsable de la recoleccin de muestras
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5. Baciloscopas 5.1. Extendido, coloracin e informe Se utilizan portaobjetos nuevos para la realizacin de las baciloscopas? SI o NO o SI o NO o
Se limpian previamente si estn grasosos?
Se incluyen controles internos en la realizacin de las baciloscopas? Si - cada ___ das o Con c/nuevo lote de reactivos o Nunca o
Pedirle al tcnico que realice una coloracin. Observar el proceso, calentamiento de la fucsina, lavado, decoloracin y coloracin de fondo. Procedimiento a evaluar Adecuado No adecuado Identificacin de los extendidos Seleccin de la partcula para la realizacin de extendido Tamao de los extendidos, grosor y homogeneidad Secado de los extendidos antes de su fijacin Fijacin de los extendidos Promedio de extendidos que se colorean por tanda Frecuencia del filtrado de la fucsina Frecuencia de la limpieza de las lentes del microscopio Nmero y calidad de los campos observados Actitud ante una baciloscopa en la que se lee menos de 4 bacilos/100 campos Resultado de las baciloscopas (cuantificacin e informe)
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Normas Tcnicas 2009

Explicar cualquier problema o deficiencia: ............................................................................. ................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................
5.2. Almacenamiento de las baciloscopas para el sistema de garanta de calidad. Aspecto a evaluar Adecuado No adecuado Conservacin de las lminas para su relectura
No olvidar de recoger las baciloscopas para control de calidad.
6. Cultivo
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- Tcnicas utilizadas para la identificacin Niacina SI o Nitrato reductasa SI o Catalasa SI o
NO o NO o NO o
- Medidas de bioseguridad en laboratorio que realizan cultivos Cabina de bioseguridad SI o NO o rea aislada en el tiempo SI o NO o Barbijos N95 SI o NO o - Se hacen extendidos de colonias de cultivos? SI o NO o
- Cada cunto tiempo realiza cultivos? ................................................................................... - De cuntos laboratorios recibe muestras para cultivo? ................................................. - Cuntas muestras cultiva mensualmente en promedio? .............................................. - Analiza el rendimiento del cultivo en su laboratorio peridicamente? SI o NO o Explicar cualquier problema o deficiencia: ............................................................................. ................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................. Considerar la respuesta adecuada si est de acuerdo a las " Normas Tcnicas de la Red Nacional de Laboratorios de Tuberculosis" Observaciones generales y recomendaciones:
Nombre y firma del supervisor/es: ..................................... Nombre y firma del responsable del laboratorio: ........................... Fecha: ......... / ......... / .........
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Gua para el supervisor
La supervisin directa consiste en visitar los laboratorios de la red para observar directamente las condiciones de trabajo y los procedimientos tcnicos y administrativos utilizados El orden de prioridades para la visita de supervisin directa es el siguiente: 1- En laboratorios con discrepancias o deficiencias tcnicas reiteradas, detectadas por la supervisin indirecta tcnica. 2- En laboratorios con errores u omisiones importantes y repetidas, cuya existencia se sospeche por la supervisin administrativa indirecta. 3- Todos los laboratorios de la red, como actividad regular y peridica. El 3 podr ocupar una prioridad diferente segn los recursos y facilidades que dispongan los niveles intermedios y central del Programa de Control de Tuberculosis. En general, en condiciones normales, sera conveniente como mnimo una visita anual a todos los laboratorios de la Red. Es imprescindible que las visitas se programen con antelacin, elaborando un cronograma anual y, en lo posible, en coincidencia con actividades de supervisin directa del equipo de tuberculosis o de otros equipos de salud.
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El propsito del monitoreo y evaluacin es medir la eficacia de los programas, identificar las reas problemticas, comprobar los conocimientos aprendidos y mejorar el desempeo en general, valorar el progreso hacia objetivos especficos y encontrar las debilidades que existen en el programa. Proporciona la informacin necesaria para la planificacin estratgica, diseo e implementacin del programa, adems permite tomar decisiones para asegurar el uso ms eficaz de los recursos financieros y humanos. Existen varios mtodos para el seguimiento de los cambios y la medicin del cumplimiento del programa, como el monitoreo, la evaluacin (procesos, resultados e impacto), y la vigilancia. El Monitoreo es el seguimiento rutinario de los insumos, los procesos y los resultados de los programas. El monitoreo se utiliza para evaluar si las actividades programticas que se estn llevando o no a cabo en el tiempo establecido. Las actividades de monitoreo revelan el grado de progreso hacia las metas y los servicios que estn siendo utilizados. La Evaluacin de los Procesos se utiliza para medir la calidad e integridad de la implementacin del programa y evaluar su cobertura. Tambin puede medir el grado de utilizacin de los servicios por parte de la poblacin. Los resultados de la evaluacin de los procesos estn dirigidos a informar correcciones a medio plazo para mejorar la eficacia de los programas. La Evaluacin de Resultados mide el grado de cumplimiento de los objetivos establecidos con respecto a las metas del programa. Se utiliza para evaluar la influencia de las actividades del programa mediante la medicin de conocimientos, actitudes, comportamiento, experiencias, utilizacin de los servicios de salud y el nivel de la salud de la poblacin. La Evaluacin del Impacto es diseada para determinar en qu medida los cambios observados en los resultados pueden ser atribuibles a esfuerzos especficos del pro-
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CAPTULO 12: MONITOREO, EVALUACIN Y VIGILANCIA
grama. No se lleva a cabo de manera rutinaria y generalmente se reservan para situaciones especficas siguiendo diseos cientficos e involucran anlisis de procedimientos complejos. La Vigilancia es la recoleccin rutinaria de datos epidemiolgicos para poder seguir el comportamiento de la incidencia o prevalencia de la enfermedad a travs del tiempo. Los datos de vigilancia epidemiolgica ofrecen informacin acerca del estado de la enfermedad a nivel de los resultados, pero muy poca o ninguna informacin acerca de las actividades del programa. Los datos de vigilancia deben ser ligados a otras fuentes de datos. El sistema debe servir a muchos componentes, incluyendo los administradores de los programas, los donantes, los planificadores gubernamentales y, al mismo tiempo, debe reunir a todos los entes interesados bajo un mismo sistema para evitar duplicacin de los esfuerzos. Un buen sistema de Monitoreo y Evaluacin debe servir como un catalizador de la coordinacin. Finalmente, el sistema de Monitoreo y Evaluacin debe a la vez incluir un plan para la recoleccin, el anlisis y la diseminacin de los datos y resultados, generalmente se recolectan en las unidades de salud o a nivel comunitario y se recopilan a travs de las unidades administrativas para finalmente obtener los estimados a nivel provincial y nacional. El monitoreo de los programas y la evaluacin de su impacto, son actividades complementarias que permiten a los administradores de los programas medir la cobertura de la poblacin objetivo con el fin de identificar brechas y poblaciones sin cobertura. El proceso de seleccin de indicadores se vuelve indispensable. A continuacin se enumeran algunos de los indicadores epidemiolgicos y operacionales que pueden utilizarse para el monitoreo y evaluacin de un programa de control de la tuberculosis:
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La calidad de un sistema de registro depende de los datos que se han recolectado. Los datos deben ser los necesarios, estar completos, ser consistentes y actualizados. Hay una variedad de mtodos usados para recoger informacin sobre TB. Ninguna fuente nica puede proveer toda la informacin requerida para el monitoreo y la evaluacin, se necesita una combinacin. La forma ms comn es la recoleccin de datos de rutina en los lugares de tratamiento de TB y las unidades de microscopa para tener conocimiento de los pacientes, el manejo de las unidades de tratamiento, el monitoreo del uso de los recursos, los servicios prestados y la vigilancia de la enfermedad. Los datos son recogidos por el personal en los servicios de salud mientras realizan sus actividades diarias de atencin. stos datos son registrados en formularios estandarizados, los cuales se envan al nivel superior (regional o provincial) para su consolidacin y envo a nivel nacional. Los datos de rutina incluyen nmero de casos registrados por categora y tipo de TB, el nmero de muertes y el nmero de pacientes curados. Se est tratando de implementar un sistema de informacin de salud de rutina computarizado que facilita el anlisis y el reporte. Las oficinas distritales, regionales y nacionales de reporte de TB son responsables de sus reas geogrficas respectivas. Las personas que estn recolectando la informacin en forma rutinaria no aprecian completamente la necesidad de la misma para el manejo del programa ms all de sus instalaciones, por lo tanto, la calidad, muy probablemente, no sea la ms adecuada. Es importante la supervisin de la recoleccin de los datos y asegurar su utilizacin apropiada. Los resultados deben diseminarse a travs de todo el sistema, especialmente al nivel de la recoleccin.
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CAPTULO 13: SISTEMA DE REGISTRO E INFORMACIN
Los cambios en los programas de salud que estn directamente basados en la evidencia del trabajo de campo refuerzan los esfuerzos a nivel perifrico para completar el reporte de rutina. Si los trabajadores de la salud entienden la importancia de los datos que ellos estn recolectando, es probable que la calidad mejore, generando mayor confianza y uso en los datos de monitoreo. Los registros y formularios estandarizados del Programa Nacional de Control de la Tuberculosis son:
P Solicitud de Baciloscopa de Esputo. P Registro de Solicitudes de Baciloscopas. P Registro de Casos de Investigacin Bacteriolgica de la Tuberculosis. P Tarjeta de Control de Tratamiento de Pacientes con Tuberculosis. P Registro de Casos de Tuberculosis. P Notificacin de Casos de Tuberculosis. P Registro de Resultados del Tratamiento de la Tuberculosis. P Meningitis Tuberculosa en Menores de 5 aos. P Notificacin de Reacciones Adversas a Frmacos Antituberculosos.
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Normas Tcnicas 2009

Instructivo para el llenado de la "Solicitud de Baciloscopa de Esputo"
SOLICITUD DE BACILOSCOPA DE ESPUTO (Taln para el servicio): - Apellido y nombres del paciente: segn consta en el documento de identidad. - H. C. N: el que corresponda. - Domicilio del paciente: calle, nmero, telfono, donde vive el paciente. Si se encuentra en una unidad carcelaria u otra institucin cerrada, indicar el nombre completo, localidad y provincia donde est ubicada. - Localidad: nombre de la misma. - Documento: tipo y nmero de documento de identidad. - Fecha Nacimiento: de acuerdo al documento de identidad. - Sexo: marcar F M. - Laboratorio al que enva la muestra: nombre, direccin y telfono. - Fecha: la de recoleccin del esputo. - Firma del solicitante: de la persona que solicita la muestra. - Aclaracin: apellido y nombre.
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SOLICITUD DE BACILOSCOPA DE ESPUTO (Taln para el laboratorio que procesar la muestra): - Apellido y nombres del paciente: dem primer taln. - H. C. N: dem primer taln. - Domicilio del paciente: dem primer taln. - Localidad: dem primer taln. - Documento: dem primer taln. - Fecha Nacimiento: dem primer taln. - Sexo: dem primer taln. - Servicio que deriva la muestra: colocar el nombre y direccin del servicio que enva la muestra. - Fecha de la toma de muestra: dem primer taln. - Fecha de procesamiento: colocar la fecha en que se procesa la muestra. - Para diagnstico: hacer una cruz en este casillero si la muestra es para diagnstico. Si es as, marque una cruz si es 1ra muestra o si es 2da muestra. Marcar el casillero correspondiente segn tiene o no tratamiento previo. - Para control de tratamiento: hacer una cruz si la muestra es para control del tratamiento. Marcar el mes de tratamiento. Si el enfermo ha terminado el tratamiento, anotar el nmero de meses de post-tratamiento. - Firma del solicitante: dem primer taln. - Aclaracin: dem primer taln.
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RESULTADO DE LA BACILOSCOPA (Retornar al servicio de salud que envi la muestra): - Apellido y nombres del paciente: dem primer taln. - H. C. N: dem primer taln. - Servicio que deriva la muestra: dem primer taln. - Resultado de la baciloscopa: colocar el resultado obtenido. - Observaciones: las que el laboratorio considere conveniente. - Laboratorio: nombre del laboratorio que procesa la muestra. - Fecha: de envo del resultado. - Firma: de la persona que enva el resultado. - Aclaracin: apellido y nombre.
Nota: Si el paciente tuvo tratamiento previo por tuberculosis, completo o incompleto, independientemente del resultado de la baciloscopa, solicite cultivo y prueba de sensibilidad.
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Instructivo para el llenado de la planilla de "Registro de Solicitudes de Baciloscopas"

1. Servicio de salud: consignar el nombre del servicio que solicita la baciloscopa. 2. Domicilio: calle, nmero, telfono. 3. Localidad: nombre de la misma. 4. N de orden: anotar la fecha en que se recibi en forma correlativa. Al finalizar el ao cerrar con una lnea e iniciar una nueva numeracin. 5. Fecha de recepcin de la muestra: anotar la fecha en que se recibe en el servicio. Utilizar un rengln por muestra. 6. Apellido y nombres: segn consta en el documento de identidad. 7. Fecha de nacimiento: segn consta en el documento de identidad. 8. DNI: anotar el nmero del Documento Nacional de Identidad u otro documento personal. 9. Domicilio: calle, nmero, telfono y localidad donde vive el paciente. Si se encuentra en una unidad carcelaria u otra institucin cerrada, indicar el nombre completo, localidad y provincia donde est ubicada. 10. Muestra: marcar con una cruz, en la columna correspondiente, si se trata de la primera (1), segunda (2) o tercera (3) muestra para el diagnstico. 11. Fecha de remisin de la muestra al laboratorio: consignar el da y mes en que las muestras son remitidas al laboratorio. 12. Resultado del examen de esputo: Fecha de recepcin del resultado: anotar el da en que se recibe en el servicio el informe del laboratorio Resultado: consignar el resultado que consta en el informe. 13. Observaciones: anotar todo dato de inters (se espera cultivo, inicia tratamiento, es derivado o se inform el resultado por telfono). En este libro se deben registrar todas las personas con tos y catarro por ms de 15 das en las que se investiga BAAR.
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Instructivo para el llenado de la planilla de "Registro de Casos de Investigacin Bacteriolgica de la Tuberculosis"

1. Servicio de salud: consignar el nombre del servicio donde se ubica el laboratorio. 2. Domicilio: calle, nmero. 3. Localidad: nombre de la misma. 4. N de orden: anotar en forma correlativa. Al finalizar el ao cerrar con una lnea, e iniciar una nueva numeracin. 5. Fecha: anotar la fecha en que se recibe la muestra en el laboratorio. Utilizar un rengln por muestra. 6. Apellido y nombres: segn consta en el documento de identidad. 7. Fecha de nacimiento: segn consta en el documento de identidad. 8. DNI: anotar el nmero del Documento Nacional de Identidad u otro documento personal. 9. Establecimiento de procedencia: nombre del establecimiento que enva la muestra. 10. Tipo de muestra: esputo, contenido gstrico, orina, lquido pleural, biopsia, etc. 11. Resultado de la bacteriologa: Baciloscopa: - Diagnstico: anotar el resultado en el casillero correspondiente si es primera muestra (1ra M), segunda muestra (2da M) u Otra. En las baciloscopas positivas anotar el nmero de cruces. - Control: consignar el mes de tratamiento y el resultado. En las baciloscopas positivas anotar el nmero de cruces. Cultivo: consignar el resultado. 12. Observaciones: anotar todo dato de inters.
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Instructivo para el llenado de la "Tarjeta de Control de Tratamiento de Pacientes con Tuberculosis"

1. Nmero de Historia Clnica: anotar el nmero de historia clnica que corresponde al paciente. 2. Datos del Paciente Apellido: segn consta en el documento de identidad. Nombres: segn consta en el documento de identidad. Fecha de nacimiento: segn consta en el documento de identidad. Sexo: marcar con una cruz el casillero que corresponda. DNI: anotar el nmero del Documento Nacional de Identidad u otro documento personal. Domicilio personal: calle, nmero, localidad y telfono donde vive el paciente. Si el paciente se encuentra en una unidad carcelaria u otra institucin cerrada, indicar el nombre completo, localidad y provincia donde est ubicada. Otro domicilio (laboral, familiar, etc.): anotar otras referencias que puedan ser tiles para localizar al paciente. 3. Datos de la Institucin Nombre: corresponde al servicio de salud que diagnostic el caso. Direccin: calle, nmero y localidad del mismo. Tel.: anotar todos los nmeros telefnicos del servicio de salud. 4. Motivo de Consulta: marcar con una cruz si el paciente fue diagnosticado al estudiarlo como Sintomtico Respiratorio, al examinarlo por ser Contacto de un caso de tuberculosis previamente diagnosticado, al realizarse un Examen de Salud, o al consultar por cualquier Otro motivo. 5. Fecha de Diagnstico: da, mes y ao en que el mdico lleg al diagnstico.
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6. Examen de Diagnstico: Fecha: de cada examen realizado. Resultado: - Bacteriologa: Registrar para todas las formas los resultados de la baciloscopa y el cultivo. Utilizar los cdigos que siguen.
Baciloscopa D (NR): no realizada. D (NI): no informada. D (-): negativa. D (+) D (++) D (+++): positiva. Cultivo C (NR): no realizado. C (NI): no informado. C (-): negativo. C (+): positivo.
- Rayos X: en tuberculosis pulmonar usar los cdigos siguientes.

USC: unilateral sin caverna. BSC: bilateral sin caverna. UCC: unilateral con caverna. BCC: bilateral con caverna. Pleur: pleuresa. NT: no tiene realizado examen radiolgico o su resultado se desconoce. SL: sin lesiones.
- PPD: anotar el resultado de la lectura en milmetros. Antecedentes de BCG: si tiene cicatriz de vacuna BCG y/o presenta certificado de su aplicacin, colocar una cruz en SI. Si no se observa cicatriz de BCG en ningn brazo y no existe constancia de su aplicacin, es NO. 7. Localizacin: marcar con una cruz lo que corresponda, Pulmonar o Extrapulmonar. Si es extrapulmonar especificar el rgano afectado. 8. Tipo de Paciente: marcar con una cruz lo que corresponda. Nuevo: sin tratamiento previo o que ha tomado medicamentos por menos de un mes. Recada: paciente declarado curado por un mdico que vuelve con baciloscopa y/o cultivo positivo.
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Traslado: paciente derivado de otro servicio para continuar su tratamiento. Abandono: paciente que interrumpe el tratamiento por dos meses o ms y retorna con baciloscopa positiva; o negativa con clnica y radiologa de TB activa. Fracaso Operativo: paciente en tratamiento que contina o vuelve con baciloscopa positiva al final del cuarto mes de iniciado un primer tratamiento no supervisado o muy irregular. Otros: fracaso farmacolgico, caso crnico, caso de TB multirresistente. 9. Factores de Riesgo: marcar con una cruz lo que corresponda. Otros, especificar. 10. Peso: anotar el peso del paciente en el momento del diagnstico. 11. Fase Inicial - Esquema de Tratamiento: Medicamentos: de acuerdo a la categora y peso del paciente, anotar el nmero de comprimidos, cpsulas o ampollas indicados, en el casillero correspondiente a cada medicamento. Calendario: - Mes/Ao: comenzar con el mes y ao en que inicia la primera fase del tratamiento. - Das: marcar un crculo con una cruz en su interior el da que el paciente toma por primera vez la medicacin; hacer otro crculo en la fecha de la cita para la prxima toma. Si el paciente concurre ese da a tomar la medicacin, se marcar una cruz dentro del crculo. Si no concurre, el crculo debe quedar vaco. Continuar del mismo modo, con cada citacin y toma, hasta finalizar el mes; pasar al siguiente rengln, escribir el mes que corresponda y seguir. As sucesivamente hasta finalizar la primera fase de tratamiento. - N de tomas: contar el nmero de cruces y anotar en el casillero del mes. - Bacteriologa: anotar fecha, material y resultado de los exmenes realizados.
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- Peso: pesar mensualmente al paciente y anotar. 12. Datos de la Institucin Tratante: anotar nombre, direccin y telfonos del servicio de salud donde el paciente realiza el tratamiento. Observaciones: si se ha realizado Prueba de Sensibilidad, anotar fecha y resultado. Consignar cualquier otra informacin de utilidad referida al paciente como: cambio de domicilio; internacin en alguna institucin de salud, penitenciaria o geritrico; otros tratamientos; visitas domiciliarias o acciones realizadas (especificar motivo). 13. Fase de Continuacin - Esquema de Tratamiento: Medicamentos: de acuerdo categora, peso del paciente y frecuencia de la toma, anotar el nmero de comprimidos, cpsulas, ampollas indicados, en el casillero correspondiente a cada medicamento. Calendario: - Mes/Ao: comenzar con el mes en que inicia la fase de continuacin. - Das: la primera toma tendr el crculo y la cruz; deber marcarse el crculo en el da de la siguiente cita. Si no concurre a la citacin el crculo queda vaco. Continuar igual que en la primera fase. - N de tomas: las cruces que tengan los crculos, por mes. - Bacteriologa: anotar fecha, material y resultado de los exmenes realizados. - Peso: pesar mensualmente al paciente y anotar. 14. Evaluacin del Tratamiento: Fecha de egreso: da, mes y ao. Motivo: marcar con una cruz lo que corresponda. - Curado: paciente pulmonar, con diagnstico bacteriolgico positivo, que complet el tratamiento y presenta bacteriologa negativa al final del mismo.
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- Tratamiento completo: a) Paciente pulmonar, con diagnstico bacteriolgico positivo, que complet el tratamiento en forma regular, sin control bacteriolgico al final del mismo. b) Paciente pulmonar, con diagnstico bacteriolgico negativo o extrapulmonar, que complet el tratamiento en forma regular. - Fracaso: paciente pulmonar, con diagnstico bacteriolgico positivo, en tratamiento, que contina o vuelve con baciloscopa positiva al final del cuarto mes de iniciado un primer tratamiento estrictamente supervisado. - Fallecido: paciente que falleci, por cualquier causa, durante el perodo de tratamiento. - Abandono: paciente que interrumpe el tratamiento por dos meses o ms y retorna con baciloscopa positiva; o negativa, con clnica y radiologa de TB activa. - Traslado: paciente derivado a otro establecimiento de salud y del cual no se conoce su condicin de egreso. Anotar nombre, direccin y telfonos del establecimiento al que se traslad. 15. Examen de Contactos: indagar sobre todos los contactos habituales del paciente u otros contactos que haya tenido en sitios en los que vivi, permaneci o trabaj en el ltimo mes o desde el inicio de los sntomas. Anotar: Apellido y Nombres. Relacin con el caso ndice. Fecha de nacimiento. Examen clnico: anotar Fecha y Resultado (normal o sospechoso). PPD: anotar Fecha y resultado de la lectura en mm (milmetros). BCG: si tiene cicatriz de vacuna BCG y/o presenta certificado de su aplicacin, colocar una cruz en SI. Si no se observa cicatriz de BCG en ningn brazo y no existe constancia de su aplicacin, es NO. Fecha: la que figura en el certificado de vacunacin BCG. Bacteriologa: anotar Fecha y Resultado segn cdigos establecidos.
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Radiologa: anotar Fecha y Resultado (normal o patolgica segn cdigos establecidos). Quimio: anotar cuando se indica y llenar una tarjeta de tratamiento, resaltando que es Quimioprofilaxis. Observaciones: consignar otros datos tiles del paciente y/o de los contactos.
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Instructivo para el llenado de la planilla de "Registro de Casos de Tuberculosis"

1. Servicio de salud: consignar el nombre. 2. Domicilio: calle y nmero. 3. Localidad: nombre de la misma. 4. N de orden: anotar en forma correlativa. Al finalizar el ao cerrar con una lnea e iniciar una nueva numeracin. 5. Fecha: colocar da, mes y ao en que se realiz el diagnstico de tuberculosis. 6. Apellido y nombres: segn consta en el documento de identidad. 7. Fecha de nacimiento: segn consta en el documento de identidad. 8. DNI: anotar el nmero del Documento Nacional de Identidad u otro documento personal. 9. Domicilio: calle, nmero y localidad donde vive el paciente. Si el paciente se encuentra en una unidad carcelaria u otra institucin cerrada, indicar el nombre completo, localidad y provincia donde est ubicada. 10. Tipo de paciente: marcar con una cruz en la columna correspondiente. Nuevo: sin tratamiento previo o que tomado medicamentos por menos de un mes. Con tratamiento previo: - Recada: paciente declarado curado por un mdico que vuelve con baciloscopa y/o cultivo positiva.
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- Fracaso: paciente en tratamiento que contina o vuelve con baciloscopa positiva al final del cuarto mes de iniciado un primer tratamiento no supervisado o muy irregular. - Abandono: paciente que interrumpe el tratamiento por dos meses o ms y retorna con baciloscopa positiva; o negativa con clnica y radiologa de tuberculosis activa. - Traslado: paciente derivado de otro servicio para continuar su tratamiento. - Otros: fracaso farmacolgico, caso crnico, caso de tuberculosis multirresistente. 11. Localizacin: P (pulmonar) o E (extrapulmonar). Si es extrapulmonar sealar el rgano afectado, M (menngea), PL (pleural), R (renal), G (ganglionar), O (osteoarticular), GU (genitourinaria), OL otra localizacin. Si tiene ambas localizaciones colocar P y aclarar en Observaciones. 12. Bacteriologa: Tipo de muestra: anotar la muestra estudiada. D: anotar el resultado de la baciloscopa de diagnstico: (+++); (++); (+); (-); NR (no realizada); NI (no informada). C: (+) o (-); NR (no realizado); NI (no informado). 13. Rx: en tuberculosis pulmonar usar los cdigos estndares. 14. Tratamiento: Fecha de inicio: da de la primera toma. Modalidad: consignar S (supervisado) o A (autoadministrado). Esquema: anotar el tratamiento completo utilizando los cdigos estndares.
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15. Baciloscopa de control del tratamiento: registrar fecha y resultado de la baciloscopa y del cultivo, si se realiz, en la columna correspondiente al mes de tratamiento: 2 3 mes; 4 5 mes y en la Finalizacin del tratamiento. 16. Resultado del tratamiento y fecha: anotar el da, mes y ao en la columna correspondiente al motivo de egreso. Curado: paciente pulmonar, con diagnstico bacteriolgico positivo, que complet el tratamiento y presenta bacteriologa negativa al final del mismo. Tratamiento completo: a) Paciente pulmonar, con diagnstico bacteriolgico positivo, que complet el tratamiento en forma regular, sin control bacteriolgico al final del mismo. b) Paciente pulmonar, con diagnstico bacteriolgico negativo o extrapulmonar, que complet el tratamiento en forma regular. Fracaso: paciente pulmonar, con diagnstico bacteriolgico positivo, en tratamiento, que contina o vuelve con baciloscopa positiva al final del 4 mes de iniciado un primer tratamiento estrictamente supervisado. Fallecido: paciente que falleci, por cualquier causa, durante el perodo de tratamiento. Abandono: paciente que interrumpe el tratamiento por dos meses o ms y retorna con baciloscopa positiva; o negativa, con clnica y radiologa de TB activa. Traslado: paciente derivado a otro establecimiento de salud y del cual no se conoce su condicin de egreso. Anotar nombre, direccin y telfonos del establecimiento al que se traslad. 17. Observaciones: consignar todo dato de inters (resistencia a las drogas o internaciones).
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Instructivo para el llenado de la planilla "Notificacin de Casos de Tuberculosis"

1. Servicio de salud: consignar el nombre del servicio que efecto el diagnstico. 2. Domicilio: calle, nmero. 3. Localidad: nombre de la misma. 4. Mes: en que fueron diagnosticados los pacientes. 5. Ao: igual al anterior. 6. Nombre del profesional responsable: anotar apellido y nombre. 7. Firma: del profesional responsable. 8. Apellido y nombres: segn consta en el documento de identidad. 9. Sexo: marcar M o F. 10. Fecha de nacimiento: segn consta en el documento de identidad. 11. DNI: anotar el nmero del Documento Nacional de Identidad u otro documento personal. 12. Domicilio: calle, nmero y localidad donde vive el paciente. Si el paciente se encuentra en una unidad carcelaria u otra institucin cerrada, indicar el nombre completo, localidad y provincia donde est ubicada. 13. Motivo de consulta: si fue detectado por concurrir al servicio de salud por presentar sntomas (S), por control de contactos (C) o examen de salud (ES).
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14. Antecedente de tratamiento: SI: Caso con tratamiento previo: ha tomado medicamentos por un mes o ms. Recada (R), traslado (T), abandono (A), fracaso operativo (FO), fracaso farmacolgico (FF), caso crnico (CC), caso de TB multirresistente (TBMR). NO: Caso nuevo (CN): sin tratamiento previo o que tomado medicamentos por menos de un mes. 15. Localizacin: P (pulmonar) o E (extrapulmonar). Si es extrapulmonar sealar el rgano afectado, M (menngea), PL (pleural), R (renal), G (ganglionar), O (osteoarticular), GU (genitourinaria), OL otra localizacin. Si tiene ambas localizaciones colocar P y aclarar en Observaciones. 16. Clasificacin radiolgica: en tuberculosis pulmonar usar los cdigos siguientes.
USC: unilateral sin caverna. BSC: bilateral sin caverna. UCC: unilateral con caverna. BCC: bilateral con caverna. Pleur: pleuresa. NT: no tiene realizado examen radiolgico o su resultado se desconoce. SL: sin lesiones.
17. Bacteriologa: se registrar para las formas pulmonares y extrapulmonares. Se indicar tanto el resultado del examen directo como del cultivo utilizando los cdigos que se indican a continuacin:
Baciloscopa D (NR): no realizada. D (NI): no informada. D (-): negativa. D (+) D (++) D (+++): positiva. Cultivo C (NR): no realizado. C (NI): no informado. C (-): negativo. C (+): positivo.
18. Observaciones: consignar todo dato de inters.
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Instructivo para el llenado de la planilla "Registro de Resultados del Tratamiento de la Tuberculosis"
Se deben incluir a todos los pacientes notificados en el trimestre que finaliz hace 11 meses.
1. Complete la informacin de las columnas 1 6: son llenadas por el Responsable Provincial del Programa segn las notificaciones recibidas por el Servicio de Salud. Se debe repetir la informacin sobre el caso que se consign cuando se notific el caso, con los cambios en la clasificacin que pueda haber tenido el caso entre la notificacin y la evaluacin de tratamiento. 2. Las Columnas 6 9 sern llenadas por personal del Servicio de Salud segn las siguientes instrucciones: Columna 7: INICIO DE TRATAMIENTO (FECHA DE INICIO): Colocar la fecha (dia/mes/ao) en que el paciente efectu la primera toma de medicamentos. En caso de que no hubiera empezado el tratamiento colocar "no inici" Columna 8: ESQUEMA: Consignar las drogas el tiempo y la periodicidad del esquema indicado para todo el tratamiento de acuerdo a las abreviaturas que figuran en las normas: Ej: 2HRZE/4HR3 Columna 9: MODALIDAD: S: si es totalmente supervisado. A: totalmente autoadministrado. C: combinado (primera fase supervisado y segunda autoadministrado).
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Columna 10: ESTADO AL FINAL DEL TRATAMIENTO: SI EL PACIENTE ES: Pulmonar, con diagnstico bacterilogico positivo, que complet el tratamiento y presenta baciloscopias negativas al final del mismo. Colocar la fecha (dia-mes-ao) del alta mdica confirmada con baciloscopia. Pulmonar, con diagnstico bacteriolgico positivo, que complet el tratamiento en forma regular pero no se conoce el resultado de baciloscopias al final del mismo. Colocar la fecha del alta mdica. Pulmonar, con diagnstico bacteriolgico negativo o extrapulmonar y complet el tratamiento en forma regular. Colocar la fecha del alta mdica. Fallecido por cualquier causa durante el perodo de tratamiento. Colocar la fecha de defuncin. Pulmonar, con diagnstico bacteriolgico positivo, realiz tratamiento en forma regular, pero no logro negativizar su esputo. colocar la fecha del ltimo resultado positivo de la baciloscopia. Paciente que ha suspendido la medicacin por 2 meses o ms4. Colocar la fecha en que el paciente retir medicacin por ltima vez. Derivado a otra unidad de tratamiento. Colocar la fecha en que se efectu la derivacin. SU EVOLUCION AL FINAL DEL TRATAMIENTO ES:
1. CURADO
2. TRATAMIENTO COMPLETADO
3. FALLECIDO
4. FRACASO
5. ABANDONO 6. TRASLADO
OBSERVACIONES: colocar toda la informacin adicional que permita interpretar correctamente lo consignado en las columnas anteriores.
4 Nota: si el paciente ha sido recuperado por el servicio igual entra en la categora de abandono para esta cohorte. Al ser recuperado se notifica nuevamente y forma parte de la cohorte que corresponde a ese perodo de notificacin y se evaluara su estado al final del tratamiento.
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Instructivo para el llenado de la planilla de "Meningitis Tuberculosa en Menores de 5 aos"

Corresponde completar para cada nio menor de 5 aos con sospecha clnica de meningitis tuberculosa atendido en un servicio de salud.
1. Servicio de salud: colocar el nombre del establecimiento que atendi al nio, as como la localidad, rea o departamento y la provincia donde est ubicado. 2. Paciente: escribir todos los datos solicitados en forma completa. 3. Antecedentes: es sumamente importante que todos los tems solicitados estn completos. 4. Signos y sntomas clnicos: se debe anotar todos los signos y sntomas clnicos que present el nio antes y durante el diagnstico. 5. Laboratorio: explicitar los estudios de laboratorio realizados y sus respectivos resultados: LCR, bacteriologa de muestra pulmonar (esputo, esputo inducido, lavado gstrico, lavado bronquial u otra muestra) 6. Otros estudios: sealar si se realiz radiografa de trax, prueba tuberculnica y/o tomografa computarizada de trax. 7. Clasificacin final: completar la informacin solicitada sobre el diagnstico final de la enfermedad. Tratamiento: escribir el tratamiento indicado. Evolucin clnica: tildar lo que corresponda. 8. Medidas adoptadas en el momento del diagnstico de la meningitis del nio: marcar la o las medidas que se llevaron a cabo por el servicio de salud.
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Instructivo para el llenado de la planilla de "Notificacin de Reacciones Adversas a Frmacos Antituberculosos (RAFA)"
1. Fecha de notificacin: sealar da, mes y ao. 2. Provincia: escribir el nombre de la provincia que notifica el caso. 3. Departamento - Localidad: anotar el nombre del departamento y localidad del servicio de salud. 4. Servicio de salud: escribir el nombre. 5. Apellido y nombres del paciente: segn consta en el documento de identidad. 6. Fecha de Nacimiento: segn consta en el documento de identidad. 7. Sexo: marcar con una cruz el casillero correspondiente. 8. Peso: anotar el peso del paciente en el momento que se presenta con la reaccin adversa a los frmacos, en Kg. 9. Enfermedades asociadas y/o factores de riesgo segn cdigos: escribir el o los nmeros de los cdigos de las enfermedades asociadas y/o factores de riesgo segn aparecen en el listado siguiente. Cdigo 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 Enfermedad asociada y/o factor de riesgo Insuficiencia heptica Insuficiencia renal crnica HIV/Sida (con o sin tratamiento antirretroviral especifico) Diabetes mellitus Desnutricin Anemia Alcoholismo Gestante y purpera Atopa Antecedentes de RAFA en familiares Antecedentes de tratamiento previo antituberculoso Tratamientos con otros frmacos (especificar cual/es) Otro
Otro. Especificar: anotar claramente cualquier otra enfermedad o factor de riesgo no mencionado
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10. Frmacos recibidos al momento de producirse la RAFA: sealar los medicamentos y las dosis de lo que est tomando en el momento de la consulta por la RAFA. Anotar la categora y esquema de tratamiento. 11. Inicio de medicacin: consignar el da, mes y ao. 12. Reacciones adversas presentadas segn cdigos: anotar el o los cdigos correspondientes. Cdigo 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 Reaccin adversa Erupcin maculo y/o papular Dermatitis exofoliativa Sndrome de Stevens - Jonson Dermatitis fotosensible Prurito Trastornos gastrointestinales (nauseas, vmitos, dolor abdominal) Ictericia Elevacin asintomtica de las enzimas aminotransferasas menos de tres veces el lmite superior normal Elevacin de las enzimas aminotransferasas ms de cinco veces el lmite superior normal sin sntomas Hepatitis clnica Neuropata perifricas Insuficiencia renal aguda Hiperuricemia asintomtico Artralgias Artritis gotosa Prpura trombocitopnica Anemia hemoltica Hipoacusia Trastornos vestibulares Visin borrosa Disminucin de la agudeza visual Dificultad para discriminar colores (rojo - verde) Neuritis ptica retrobulbar Convulsiones Cambios de conducta (irritabilidad) Sndrome gripal Otros
Otros. Especificar: anotar claramente cualquier otra enfermedad o factor de riesgo no mencionado
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13. Gravedad del episodio: tildar el casillero correspondiente. 14. Suspensin del medicamento: anotar si se suspendi o no la medicacin. Si se suspendi anotar el da, mes y ao de esa decisin. Sealar el o los medicamentos suspendidos, usando las abreviaturas estandarizadas. 15. Al retirar el/los frmaco/s: marcar el casillero que corresponda. 16. Reposicin del/los frmaco/s suspendido/s: anotar segn las abreviaturas estandarizadas de los medicamentos. 17. Al reponer el/los frmaco/s suspendido/s: sealar el casillero correspondiente 18. Frmaco/s sospechoso/s de provocar RAFA: escribir, segn las abreviaturas estandarizadas el/los medicamentos/s sospechoso/s de provocar la RAFA, nmero de lote y fecha de vencimiento. 19. Evolucin: tildar el casillero correspondiente. 20. Observaciones: sealar cualquier otro dato de inters. 21. Mdico que notifica: escribir su nombre y apellido. 22. Firma: del profesional que notifica el caso.
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REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
Referencias Bibliogrficas
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AUTORIDADES

SECRETARIO DE PROMOCIN Y PROGRAMAS SANITARIOS:

SUBSECRETARIO DE PREVENCIN Y CONTROL DE RIESGOS:

DIRECTOR NACIONAL DE PREVENCIN DE ENFERMEDADES Y RIESGOS:

NORMAS TCNICAS DEL PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

3 EDICIN - SEPTIEMBRE 2009

Autores (por orden alfabtico):

Prieto Mara Delfina Sequeira Elsa Zerbini

Revisores: Grupo Asesor Tcnico.

EN MEMORIA DEL DR. EDUARDO A. BALESTRINO

2da Edicin - 2001 Reedicin - Julio 2002

PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

Normas Tcnicas 2009

Captulo 2: Localizacin de Casos y Diagnstico

Captulo 3: El Laboratorio en el Programa de Control

PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

Captulo 4: Tratamiento de la Tuberculosis

Captulo 5: Vacunacin BCG

Normas Tcnicas 2009

Captulo 6: Prueba Tuberculnica

Captulo 7: Quimioprofilaxis o Tratamiento de la Infeccin Tuberculosa Latente

PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

Captulo 8: Tuberculosis y Bioseguridad

Captulo 9: Asociacin Tuberculosis y SIDA

Captulo 10: Tuberculosis Infantil (menores de 15 aos)

Captulo 11: Supervisin

Normas Tcnicas 2009

Captulo 12: Monitoreo, Evaluacin y Vigilancia

Captulo 13: Sistema de Registro e Informacin

PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

El Programa Nacional de Control de la Tuberculosis, propone los siguientes objetivos:

1.1. Objetivos generales del Programa:

1.2. Objetivos estratgicos:

a la magnitud del problema.

Normas Tcnicas 2009

1.3. Metas anuales del control de la tuberculosis:

1.4. Estructura y responsabilidades:

registros necesarios para ejercer las actividades de control.

PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

diendo las recomendaciones derivadas de su anlisis.

y ejecucin de las actividades, tanto en establecimientos pblicos como privados.

y registros necesarios para ejercer las actividades de control en el mbito provincial.

Normas Tcnicas 2009

medicamentos en forma supervisada brindando educacin sanitaria a los pacientes y familiares.

correspondiente al nivel intermedio o provincial.

PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

torio y registros necesarios.

PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

P Prdida de peso o de apetito, fiebre, sudor nocturno, decaimiento.

2.1. Grupos de mayor riesgo:

Normas Tcnicas 2009

ma inmunitario y/o en tratamiento prolongado con corticoides o inmunosupresores, desnutridos, dializados.

PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

2.2. Mtodos de diagnstico:

Normas Tcnicas 2009

PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

Normas Tcnicas 2009

2.3. Organizacin de la localizacin de casos en los Servicios de Salud:

PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

La estrategia ms productiva de captacin del SR es la de su identificacin

2.3.1. Captacin de los SR en la consulta:

Normas Tcnicas 2009

La organizacin de la captacin de los SR entre los consultantes mayores de 15