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Medicina IV - 2004
Fisiopatología – Inmunología
Epidemiología de la Sepsis
Mortalidad 41%
40% lleva a Shock
Principal causa de muerte en UTI
Cualquier agresión produce liberación de citoquinas por las células inflamatorias que inducen una
respuesta inflamatoria, además liberación de radicales libres, mediadores lipídicos, expresión de
moléculas de adhesión, aparición de mediadores quimiotácticos, reclutándose macrófagos y
comienzan actuar los linfocitos, hasta acá todo esta bien se esta tratando de destruir al agente o para
que la inflamación nuevamente desaparezca y se produzca la reparación, abolición del gradiente
quimiotáctico, cese del flujo de mediadores inflamatorios, apoptosis de neutrofilos y fagocitosis,
emigración de macrófagos, todo esto es lo normal. En la sepsis o SRIS lo que pasa es que el
huésped desarrolla una respuesta inflamatoria exagerada ante una noxa interna o externa, de cierta
manera todo lo que se hizo para eliminar al agresor se esta exagerando, no es capaz de detenerse
produciéndose un ciclo vicioso, de cierta manera hay homeostasis cuan no hay agresión. Cuando
hay agresión hay una inflamación local, por ejemplo enterrarse un clavo, pero esto puede dar
citoquinas que se van hacia el sistema ahí se produce una inflamación sistémica y el producto de
esto puede dar tanta inflamación sistémica que puede llegar a difusión y falla de órganos que
finalmente produce la mortalidad del paciente.
Rodrigo González
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Cuando uno habla de SRIS se esta tratando de hablar con respecto a la clínica. En general ustedes
que no tienen experiencia en esto se imaginan un paciente shockeado, un paciente en ventilación
mecánica, esto no es así, un paciente que les llegue con una neumonia al policlínico, le van a dar
antibióticos y lo van a mandar para la casa, ese paciente tiene todos los criterios de un SRIS, si lo
piensan el paciente les va a llegar probablemente taquicardico, con fiebre y polimneico, ya tiene 3
criterios de SRIS. Si además se le toma un hemograma lo más probable es que les va a salir con
leucocitosis. Es necesario meterlo a una UTI? Lo más probable es que no, le van a dar un
antibiótico y lo van a mandar para la casa. Que tenga un SRIS no significa que se va a morir es solo
una respuesta.
Causas de SRIS
Son todas las que se puedan imaginar:
Infección Shock hemorrágico
Pancreatitis, que es el SRIS sin bacterias Politransfusión
(que después se infecte es otro cuento), las Daño orgánico de origen inmune
pancreatitis no son infecciosas, son solo Ideopático
una inflamación del páncreas que produce Aspiración
una inflamación sistémica Quemaduras, son una de las que más
Isquemia SRIS producen, quizás más que la
Traumas pancreatitis
ETAPA II: paso de pequeñas cantidades de mediadores al a circulación, los cuales actúan de forma
endocrina, estimulan la sistesis de proteínas de fase aguda, factores de crecimiento y producción de
antagonistas endógenos de la inflamación. Sería como una pielonefritis pero más descompensada
ETAPA III: reacción sistémica masiva determinada por el gran paso de mediadores inflamatorios a la
circulación (citoquinas, prostaglandinas, bradiquininas, etc.), activación sostenida y generalizada
de la cascada inflamatoria, el TNF dura aproximadamente 4 horas, hay muchos de estos factores
que se mantienen activando, todo eso va a producir falla multiorgánica que va a llevar a la muerte
del paciente. También se produce síndrome del distrés respiratorio agudo que es parte del SRIS,
daño a nivel endocrino, hematológico, cardiaco, hepático, etc.
Rodrigo González
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Infección
RESPUESTA INFLAMATORIA A LA PRESENCIA DE MICRO ORGANISMOS EN TEJIDOS NORMALMENTE ESTERILES.
No es lo mismo que una bacteremia, la cual es la presencia de bacterias en un lugar normalmente
estéril, pero no se produce inflamación. Ojo Septicemia no existe.
Sepsis
ES UN SÍNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA EN RELACIÓN A UN PROCESO INFECCIOSO DEMOSTRADO.
Seria SRIS + Infección = Sepsis. Cuando uno habla de SRIS va muy de la mano con la infección
porque es muy frecuente.
Cuando alguien esta séptico significa que esta infectado, significa que tiene un SRIS. Si alguien les
llega con una neumonía y cumple los criterios del SRIS, entonces el paciente tiene una sepsis.
Entonces cuando alguien les dice a ustedes que ese paciente esta séptico no necesariamente es un
paciente intubado, en la UTI, con drogas vasoactivas, entonces ahí puede pasar que le den
antibióticos y lo manden para la casa o quede hospitalizado, entonces ahí ustedes hablan de mas
definiciones y una de esas es la sepsis grave.
Sepsis Grave
SEPSIS ACOMPAÑADA DE:
HIPOTENSIÓN: PAS <90 MMHG O REDUCCIÓN DEL 50% DE LA PRESIÓN EN HIPERTENSOS
MANIFESTACIONES SISTÉMICA DE HIPOPERFUSIÓN, QUE INCLUYE PERO QUE NO SE LIMITA A ACIDOSIS
LÁCTICA, OLIGURIA, ETC.
Hasta acá todavía el paciente esta conciente, por ejemplo una pielonefritis que en general producen
una sepsis grave, paciente medio hipotenso, el paciente puede estar un poquito alterado pero el
sigue hablando sin ningún problema.
El problema es que todos esto parámetros en general son pronósticos. Si un paciente tiene sepsis no
significa que va allegar a shock séptico, pero si tiene una sepsis grave la posibilidad de ir aun shock
séptico son mucho mayores.
Shock Séptico
SEPSIS
HIPOTENSIÓN, A PESAR DE UNA ADECUANDO REPOSICIÓN DE FLUÍDOS (SOBRECARGA REGLADA DE 500 CC.
DE SUERO FISIOLÓGICO O RECIBIENDO MAS DE 5 GAMAS DE DOPAMINA)
Se puede usar cualquier vasoactivo, en la sepsis la droga a usar es la noradrenalina. La dopamina
cada vez se usa menos, pero el problema es que la noradrenalina no esta en todos lados. La
adrenalina se pondría usar cuando haya un shock absolutamente refractario a todas las otras drogas
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que se tengan. Pero si alguien quiere ser más quisquilloso en realidad lo que se debería usar son
drogas mucho más potentes como la amrinona
Finalmente el shock séptico me va a llevar a la muerte por el síndrome de disfunción multiorgánica
CRITERIOS IRA
RESPIRATORIO
HIPOXEMIA QUE REQUIERE VENTILACIÓN
MECÁNICA AL MENOS POR 2 DÍAS GASTROINTESTINAL
SÍNDROME DEL DISTRÉS RESPIRATORIO DEL ÍLEO (SÚPER FRECUENTE EN UCI) POR
ADULTO RIESGO DE UNA DISBACTERIOSIS
HEPÁTICO HEMATOLÓGICO
COLESTASIA SÉPTICA CID (COAGULACIÓN INTRAVASCULAR
BILIRRUBINA >3 DISEMINADA)
RENAL
CREATININA ELEVADA CARDIOVASCULAR
DIURESIS DISMINUIDA DISMINUCIÓN DE FRACCIÓN DE EYECCIÓN
AUMENTO DE PERMEABILIDAD VASCULAR
La sepsis, shock séptico, síndrome de disfunción multiorgánica son etapas progresivas de un mismo
desorden, pero que no necesariamente del incremento de la severidad de la infección sino mas bien
del incremento de la severidad de la respuesta sistémica a la infección.
Tasas de Mortalidad
7% SRIS
16% Sepsis
20% Sepsis grave
46% Shock Séptico
CITOKINAS PROINFLAMATORIAS
Citokinas Proinflamatorias
Las que más se han estudiado y las que mas se han tratado de evitar son principalmente estas: (estas
son la que voy a preguntar en la prueba)
Factor de necrosis tumoral-alfa (TNF-a)
Interleukina-1 (IL-1)
Interleukina-6 (IL-6)
Interleukina-8 (IL-8)
Interferón Gamma (INF-g)
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Interleukina-6 (IL-6)
Aparece posterior y en respuesta
a IL-1
Producida por sistema monocito-
macrófago activado, endotelio
activado y fibroblastos. Pero
también se produce por un
montón de otras células
Sinérgica a IL-1, pirógeno
endógeno y aumenta la ACTH a
nivel hipofisiario
Niveles elevados por horas o
días y se correlacionan con
mortalidad. En general todos los
factores que se han estudiado en
la sepsis se trataron de ver cuales eran sus curvas y como se podía medir pronóstico, sobrevida y
mortalidad. De todos los que se han visto uno de los pocos que han mostrado pronóstico ha sido
la IL-6, el TNF no, porque se produce y desaparece muy rápido además es muy intervariable
entre un paciente y otro, es decir, hay pacientes al que tu le encuentras principio y el resto de los
días no tiene nada, y se muere igual o puede tener TNF-a todo el tiempo y puede morir o no.
Pero si la IL-6 mientras más aumentado mayor probabilidad de muerte, llegando en un
momento casi exponencial (pregunta de prueba).
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Interleukina-8 (IL-8)
Citokina quimiotáctica o quemoquina. Aparte de ser proinflamatoria, también hace que los
PMN y monocitos sean atraídos.
Es producida por la mayoría de las células del organismo, endoteliales, fibroblastos, epiteliales,
PMN, en respuesta a TNF-a, IL-1, IL-3, IL-7, complejos inmunes, gérmenes, hipoxia.
Atrae y activa leucocitos, estimulando su degranulación
Estimula aparición proteínas de adhesión, para que estos leucocitos se agarren y puedan entrar
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CITOKINAS ANTIINFLAMATORIAS
Todas la citokinas proinflamatorias se producen con otra gama de citokinas destinadas a parar la
inflamación que son las citokinas antiiflamatorias. Cuando se produce una noxa tiene que
producirse una inflamación para destruir esa noxa, pero tiene que haber después una situación en
que se pare la inflamación para que se produzca la reparación y el paciente salga vivo.
Citokinas Antiinflamatorias
Receptores Solubles de factor de Necrosis tumoral–alfa (TNF-a). O sea se produce como el
mismo receptor que se sale de la membrana y se acopla al TNF-a para que este siga
produciendo el efecto
Interleukina-1 Receptor Antagonista (IL-1 RA)
Interleukina-10 (IL-10)
ACTIVACIÓN INHIBICIÓN
TNF IL-1 PMN, C. Endotelial, linfocitos IL-4 IL-1 TNF
IL-8 PMN PGE2 TNF IL-1
IL-6 Prot. Fase aguda IL-10 TNF IL-1
Interleukina-10 (IL-10)
Es producida por linfocitos T
En macrófagos estimulados con endotoxina, inhibe la liberación de TNF-a, IL-1
Introduce IL-1 RA
Suprime proliferación de células B y T
En modelos animales, su uso previene la mortalidad asociada a sepsis (pregunta de prueba)
MEDIADORES HUMORALES
Activación del complemento (vía clásica y alternativa)
Anafilatoxinas (C3a, C4a y C5a)
- Vasodilatación, aumentan permeabilidad vascular, activan endotelio, fagocitos, basofilos y
plaquetas.
- El mas potente factor quimiotáctico y activador de PMN.
Enzimas proteoliticas.
- Activan y amplifican cascada coagulación induciendo la producción de factor tisular.
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PROTEÍNA C REACTIVA
Es muy barata y fiable
No es la Proteína C Activada. Esta es la PCR producida en el hígado
Cuando esta alta generalmente se habla de inflamación
Es un marcador muy sensible de los cambio inflamatorios
Elevándose a las horas de agresión, manteniéndose alta por varios días
Es un marcador de inflamación no de infección o sepsis
Cuando tienen un pacientes con una neumonía con una PCR de 200 y ustedes le dan antibiótico
y a los dos día le bajo a 100, eso significa que lo mas probable es que este mejorando y le estén
controlando la infección, porque le están disminuyendo la inflamación y significa que el cuadro
infeccioso esta siendo controlado.
Sensibilidad 97%, Especificidad 95% y Valor Predictivo Positivo 95%
Rodrigo González