Historia Clinica Psicologica

La historia clnica psicolgica podramos definirla como el registro completo realizado de forma confidencial a
todo tipo de paciente psiquitrico que atendemos por primera vez en un Servicio de Psicologa hasta que nos
despedimos definitivamente de l, en donde establecemos un dilogo de tal forma que se entienda, conozca y
comprenda al enfermo generando as una relacin psiclogo-paciente de considerable valor teraputico.

Anamnesis
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Anamnesis (del griego , anmnesis = traer a la memoria) significa 'recoleccin',
'reminiscencia', 'rememoracin'. La anamnesis en general apunta a traer al presente los
recuerdos del pasado, recuperar la informacin registrada en pocas pretritas.

En Medicina
Artculo principal: Anamnesis (Medicina)

En medicina, la anamnesis es el trmino mdico empleado en los conocimientos y

habilidades de la Semiologa clnica, para referirse a la informacin proporcionada por el
propio paciente al mdico durante una entrevista clnica, con el fin de incorporar dicha
informacin en la historia clnica.
La anamnesis es la reunin de datos subjetivos, relativos a un paciente, que comprenden
antecedentes familiares y personales, signos y sntomas que experimenta en su enfermedad,
experiencias y, en particular, recuerdos, que se usan para analizar su situacin clnica. Es un
historial mdico que puede proporcionarnos informacin relevante para diagnosticar
posibles enfermedades.
Adems de la anamnesis, el mdico puede recabar informacin mediante otros mtodos,
como la exploracin fsica o examen fsico, y anlisis clnico. Teniendo en claro el permiso
del paciente.

En Filosofa
Palabra utilizada por Platn al referirse a la capacidad que tiene el alma para recordar la
esencia que sta pierde al entrar a un nuevo cuerpo. ste fenmeno se presenta mediante el
uso de la dialctica.

En Psicopedagoga y Psicologa
Es la recopilacin de datos sobre el paciente para poder reconstruir su historia personal y
situar sus sntomas en la dinmica de la evolucin individual. Desde el punto de vista del
paciente puede referirse a la trada a la memoria de las ideas de los objetos o hechos
olvidados. Se estructura en dos fases: una es la objetiva que se realiza con los familiares y
allegados del paciente. La otra es la subjetiva que se realiza directamente con el paciente y
que se llama as pues los datos del paciente estn o pueden estar cargados de datos
subjetivos. Es importante revisar el estado premorbido del paciente para conocer su tipo de
vida antes del problema psicolgico o mdico que padece.

ANAMNESIS

I. IDENTIFICACION
Nombre
:
____________________________________________
Fecha de nacimiento
:
____________________________________________
Edad
:
____________________________________________
Curso
:
____________________________________________
Domicilio
:
____________________________________________
Telfono
:
____________________________________________
Con quien Vive
:
____________________________________________
Diagnostico
:
____________________________________________
Nombre de la informante :
____________________________________________
Fecha de la entrevista
:
____________________________________________

II. ANTECEDENTES FAMILIARES

Nombre de la madre
:
____________________________________________
Edad
:
____________________________________________
RUT
:
____________________________________________
Nivel de estudios
:
____________________________________________
Profesin o actividad
:
____________________________________________
Lugar de trabajo
:
____________________________________________

Direccin Telfono
:
____________________________________________
Telfono
:
____________________________________________
Nombre del Padre
:
____________________________________________
Edad
:
____________________________________________
RUT
:
____________________________________________
Nivel de estudios
:
____________________________________________
Profesin o actividad
:
____________________________________________
Lugar de trabajo
:
____________________________________________
Direccin Telfono
:
____________________________________________
Telfono
:
____________________________________________

Antecedentes grupo familiar

Nombre

Edad

III ANTECEDENTES ECONOMICOS

Tipo de vivienda:
Casa o departamento
Zona Urbana
Zona Rural

Parentesco

Actividad

Propia
Arrendada
Allegado
Servicios Bsicos:
Agua potable
Alcantarillado
Telfono
Luz
Ingreso familiar
:
____________________________________________
Isapre o fonasa
:
____________________________________________
IV ANTECEDENTES MORBIDOS
Presencia: Alcoholismo Drogadiccin Enfermedades psiquiatritas autismo
Deficiencia Mental Epilepsia - Diabetes Trastornos Metablicos Sordera
Ceguera. (Consignar parentesco)
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__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
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V. ANTENDECENTES EL EMBARAZO
Embarazo deseado
:
____________________________________________
Induccin de aborto
:
____________________________________________
Duracin del periodo de
embarazo
:
____________________________________________
Control medico
:
____________________________________________
Sntomas de aborto
:
____________________________________________
Rubola materna
:
____________________________________________

Alimentacin
:
____________________________________________
Problemas emocionales :
____________________________________________
Incompatibilidad RH
:
____________________________________________
Ingesta de frmacos
:
____________________________________________
Irradiacin
:
____________________________________________
Otros
:
____________________________________________
VI. ANTECEDENTES DEL PARTO
Lugar
:
____________________________________________
Espontneo
:
____________________________________________
Cesrea
:
____________________________________________
Posicin
:
____________________________________________
Anestesia (tipo)
:
____________________________________________
Complicaciones en parto :
____________________________________________
Asfixia
:
____________________________________________
Uso de frceps
:
____________________________________________
Duracin del parto
:
____________________________________________
Rompimiento de la
membrana
:
____________________________________________
VII ANTECEDENTES DEL PERIODO DE RECIEN NACIDO
Peso
Talla
Llanto espontneo

Incubadora
Ictericia
Complicaciones
(anomalas congnitas,
actividad motora, reflejo
de succin, otros)
VIII. CRONOLOGIA DEL DESARROLLO (consignar edades)
Control ceflico
Sedentacin
Marcha
Control de esfnteres
Diurno (anal/vesical)
Nocturno (anal/vesical)
Balbuceo
Primeras palabras
Frases
Alimentacin
Higiene
Vestuario

IX. ANTECENDENTES MORBIDOS DEL ALUMNO

Enfermedades infecto
contagiosas
Epilepsia
Dficit auditivo
Dficit visual
Aparato locomotor
Neurolgicas
Tratamientos/medicamentos
Otros

X. ANTECEDENTES ESCOLARES
Escolaridad (permanencia, lugar).
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Reaccin frente a las exigencias escolares.
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Dificultades significativas (problemas e aprendizaje: asistencia a colegio, otros).

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XI. CONCLUSIONES/SUGERENCIAS
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Profesional