Revista de Pediatria

Revista da Sociedade de Pediatria do Estado do Rio de Janeiro

Ano VII - N 1 abril 2006

ISSN 1676-1014

Revises em Pediatria

Principais tcnicas fisioteraputicas utilizadas no tratamento da criana asmtica - reviso

Raphael F. Andrade e Ariana Paixo _________________________________________________ 4

Intercorrncias no uso de antitireoidiano em crianas com Doena de Graves: descrio de trs casos _____________________________ 10

Relatos de Caso
Anel vascular: uma causa rara de estridor na infncia
Elizabete V. Alves, Renata B. M. Valente, Eliane Lucas, Rosangela M. Almeida, Beatriz A. Soffe, Andrea L. Teldeshi, Eliete Rodrigues e Francisco Chami ________________ 15

Meningococcemia em lactente de 2 meses associada a todos os sinais de mau prognostico e a Sndrome de Waterhouse Friderichsen
Cideia F. Figueiredo, Ana P. Ynada, Carla B. G. Goulart e Juliana A. Sarubbi _______________

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 r e co me nda d o p a ra l a ct e nt o a n pr im e i r o a n o d e v i d a ( 1 , 2 ) e vac n o . voc . de ra d i ze r is s s m e s pa ite o r p es so a e el h o am E

Teores adequados de nutrientes contribuindo para o crescimento e desenvolvimento do lactente (3). Nveis ideais de micronutrientes prevenindo o desenvolvimento de doenas (ex.: anemia por deficincia de ferro) (4). Aporte adequado de cidos graxos essenciais contribuindo para o desenvolvimento neurolgico do lactente(5).

Frmulas Infantis de Seguimento Nestl. Atendem s necessidades nutricionais especficas do lactente e do a base para que ele cresa e se desenvolva adequadamente.

AS FRMULAS INFANTIS DEVEM SER RECONSTITUDAS DA SEGUINTE FORMA: 1 MEDIDA DE P PARA CADA 30 ML DE GUA, PREVIAMENTE FERVIDA. ORIENTE A ME A UTILIZAR APENAS A MEDIDA PRESENTE NA LATA. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 1) American Academy of Pediatrics Comitee on Nutrition. The Use of Whole Cow's Milk in Infant. Pediatrics 1992;89:1105-1109. 2) Departamento de Gastroenterologia da Sociedade Brasileira de Pediatria. Reflexes sobre o consumo de leite de vaca integral pelo lactente. Documento Cientfico. Maro/2003. 3) CODEX ALIMENTARIUS COMMISSION. Joint FAO/WHO Food Standards Programme. Codex Standard for Follow Up Formulae (Codex Stan 156-1987). In: Codex Alimentarius vol 4, Ed 2, FAO/WHO. Rome, 1994. 4) ESPGAN, COMMITTEE ON NUTRITION. Guidelines on infant nutrition. II. Recomendations for the composition of follow-up formula and beikost. Acta Paediatr Scand 1981;(suppl)287:1-25. 5) Euclydes MP Nutrio do Lactente: base cientfica para uma . alimentao adequada. 2 ed. Viosa, MG. 2000:349-398. NOTA IMPORTANTE AS GESTANTES E NUTRIZES PRECISAM SER INFORMADAS QUE O LEITE MATERNO O IDEAL PARA O BEB, CONSTITUINDO-SE NA MELHOR NUTRIO E PROTEO PARA O LACTENTE. A ME DEVE SER ORIENTADA QUANTO IMPORTNCIA DE UMA DIETA EQUILIBRADA NESSE PERODO E QUANTO MANEIRA DE SE PREPARAR PARA O ALEITAMENTO AO SEIO. AT OS DOIS ANOS DE IDADE DA CRIANA OU MAIS, O USO DE MAMADEIRAS, BICOS E CHUPETAS DEVE SER DESENCORAJADO, POIS PODE TRAZER EFEITOS NEGATIVOS SOBRE O ALEITAMENTO NATURAL. A ME DEVE SER PREVENIDA QUANTO DIFICULDADE DE VOLTAR A AMAMENTAR SEU FILHO UMA VEZ ABANDONADO O ALEITAMENTO AO SEIO. ANTES DE SER RECOMENDADO O USO DE UM SUBSTITUTO DO LEITE MATERNO, DEVEM SER CONSIDERADAS AS CIRCUNSTNCIAS FAMILIARES E O CUSTO ENVOLVIDO. A ME DEVE ESTAR CIENTE DAS IMPLICAES ECONMICAS E SOCIAIS DO NO ALEITAMENTO AO SEIO PARA UM RECM-NASCIDO ALIMENTADO EXCLUSIVAMENTE COM MAMADEIRA SER NECESSRIA MAIS DE UMA LATA POR SEMANA. DEVE-SE LEMBRAR ME QUE O LEITE MATERNO NO SOMENTE MELHOR, MAS TAMBM O MAIS ECONMICO ALIMENTO PARA O BEB. CASO VENHA A SER TOMADA A DECISO DE INTRODUZIR A ALIMENTAO POR MAMADEIRA, IMPORTANTE QUE SEJAM FORNECIDAS INSTRUES SOBRE OS MTODOS CORRETOS DE PREPARO COM HIGIENE, RESSALTANDO-SE QUE O USO DE MAMADEIRA E GUA NO FERVIDAS E DILUIO INCORRETA PODEM CAUSAR DOENAS. OMS CDIGO INTERNACIONAL DE COMERCIALIZAO DE SUBSTITUTOS DO LEITE MATERNO. WHA 34;22, MAIO DE 1981. PORTARIA N 2051 MS DE 8 DE NOVEMBRO DE 2001 E RESOLUO N 222 ANVISA MS DE 5 DE AGOSTO DE 2002. www.nestle.com.br/nutricaoinfantil Site de acesso restrito a profissionais de sade por meio de senha 0800 7701599

Revista de Pediatria SOPERJ Sociedade de Pediatria do Estado do Rio de Janeiro

Comits Cientficos da SOPERJ

TRINIO 2004-2006

cuidAdos HosPitAlAres
Presidente: Maria Tereza Fonseca da Costa Membros Antonio Flvio Vitarelli Meirelles Carmen Lcia Leal F. Elias Carolina Maria M. de A. Martins Jos Carlos dos Santos Teixeira Luciene Guardin Bastos Ferreira Maria do Cu L. da R. Monteiro Simone Natalina Xavier Wanderley Borges

genticA
Presidente: Dafne Dain Gandelman Horovitz Membros: Ana Luiza Pompeo G. Mariante Ana Luiza Villaa Coelho Antnio Ablio P. de Santa Rosa Ceclia Oliveira Barbosa Gerson Carakushansky Patrcia Santana Correia Raquel Tavares Boy da Silva Renata Zlot

PerinAtologiA
Presidente: Jos Roberto de Moraes Ramos Membros: Adauto Dutra Moraes Barbosa Ana Lcia Alves dos Santos Ana Lcia Martins Figueiredo Antonio Carlos de Almeida Melo Arnaldo Costa Bueno Carlos Alberto Bhering Carmen Lcia Leal F. Elias Isaias Soares de Paiva Jos Vicente de Vasconcellos Laura de Fatima Afonso Dias Miriam Perez F. de Andrade Nicole Oliveira Mota Gianini Paulo Roberto A. Lopes Suzane Oliveira de Menezes Walter Palis Ventura Yone de Oliveira Di Sarli grupo consultor: Alzira Helena Gomes Lobo Izabel Pir Mendes Jos Dias Rego Jos Luiz Muniz Bandeira Duarte Jos Maria de A. Lopes Luis Eduardo Vaz Miranda Maria Elisabeth L. Moreira

AdolescnciA
Presidente: Therezinha de Jesus Cruz Membros: Denise Fidry Ktia Telles Nogueira Mrcia Antunes Fernandes Maria Cristina Brito Faulhaber Maria de Ftima Goulart Coutinho Rachel Niskier Sanchez Riva Rosenberg Rosangela Rodrigues Magalhes Tnia Maria Coscarelli Maio Viviane Manso Castello Branco

derMAtologiA
Presidente: Maria Teresa Campos Vieira Membros: Ana Maria Mosca Cerqueira Elisa Fontenelle de Oliveira Simone Saintive Barbosa Wania Mara Del Favero Goes da Cruz

infectologiA
Presidente: Marcos Junqueira do Lago Membros: Albino Moreira Torres Denise Cardoso das N. Sztajnbok Edimilson R. Migowski de Carvalho Eduardo Pernambuco de Souza Eliana Diniz Calasans Erb Anesi Py Glria Regina da Silva e S Jos Gilberto de S Marisa Aloe Capitanide C. e Silva Meri Baran Myrtes Amorelli Gonzaga Paulo Csar Guimares Regina Clia de Souza Campos Fernandes Reinaldo de Menezes Martins Thalita Fernandes de Abreu

AleitAMento MAterno
Presidente: Jos Vicente de Vasconcellos Membros: Ana Lcia Martins Figueiredo Antnio Carlos de Almeida Melo Izabel Pir Mendes Jos Dias Rego Lcia Mendes de Oliveira Rolim Maria da Conceio Monteiro Salomo Mirian Torres Cordeiro Paulo Roberto Alves Lopes Rosane Siqueira Vasconcellos Pereira Rosane Valria Viana Fonseca Rito Sergio Arino Marques dos Santos Sheila Flamenbaum Hoineff Walter Palis Ventura

doenAs do APArelHo resPirAtrio

Presidente: Sidnei Ferreira Membros: Andrea Lebreiro G. Teldeschi Anna Machado Marques Helena M de Souza e S. Riscado Dias Helena Marinho Hinden Laurinda Yoko S. Higa Ludma Trotta Dallalana Marcia Faria da Cunha Maria Aparecida de Souza Paiva Maria de Ftima Bazhuni Pombo March Marilene A. Rocha Crispino Santos Paulo Dickstein Selma M de Azevedo Sias Terezinha Martire Vera Lcia da S. Oliveira

reuMAtologiA
Presidente: Katia Lino Baptista M. Rocha Membros: Andra Valentim Goldenzon Blanca Elena Rios G. Bica Christianne Costa Diniz Flavio Roberto Sztajnbok Marta Cristine Felix Rodrigues Neusa Maria de Barros Sheila Knupp Feitosa de Oliveira

nefrologiA
Presidente: Membros: Regina Helena Lemos Leite Novaes Arnauld Kalfman Christiano Guilherme Kuhl Leite Claudia Najar Gonzales Mariz Elisa Campos dos Santos Franklin Prado Hernandez Glaura Nisya de Oliveira Cruz Jos Augusto Arajo de Montalvo Luciana Matulevic Cabral Luiz Afonso Henriques Mariz Marcia de S Fortes Gullino de Faria Maria Marta Mono Silva

AlergiA e iMunologiA
Presidente: Carlos Pinto Loja Neto Membros: Aluce Loureiro Ouricuri Celso Ungier Ekaterini Simes Goudouris Emmanuel Antonio Pedreira Reis Martins Evandro Alves do Prado Fbio Chigres Kuschnir Jos Luiz de Magalhes Rios Maria Ceclia Aguiar Mnica Soares de Souza Neide M de M. Freire Pereira Ney Bartolomeu Correa Norma de Paula Motta Rubini Solange Oliveira Rodrigues Valle

eMergnciA e trAtAMento intensivo

Presidente: Jesuino Ramos Filho Membros: Adriana Proena de Oliveira Barros Arnaldo Prata Barbosa Maria Julia Barbosa da Silva Solange Leal de Arajo Nunes Sergio Augusto Cabral

sAde escolAr
Presidente: Abelardo Bastos Pinto Jnior Membros: Carlos dos Santos Silva Christine Nunes Daniella Santini de Souza Lemos Isabella de Assis M. Ballalai Jair Luiz de Moraes Joel Conceio Bressa da Cunha Olga Oliveira Passos Ribeiro Paulo Cesar de A. Mattos Silvia Coelho Camara

neurologiA
Presidente: Lcia Maria da C. Fontenelle Membros: Alcir Francisco da Silva Alexandra Prufer de Queiroz C. Arajo Alexandre da Silva Costa Eduardo Jorge C. da Silva Eduardo Jos B. Zaeyen Gustavo Adolfo R. Valle Heber de Souza Maia Filho Jair Luiz de Moraes Lais de Carvalho Pires Maria Regina Augusto de Andrade Milton Genes Rosiane da Silva Fontana Silvia Bento de M. Miranda

Ateno integrAl Ao desenvolviMento e reAbilitAo

endocrinologiA
Presidente: Cludia Braga M. Abadesso Cardoso Membros: Claudio Hoineff Deise M Duarte Arantes Pires Isabel Rey Madeira Kassie Regina Neves Cargnin Maria Alice Neves Bordallo Maria Celia Marques da Fonseca Maria Christina M. Kudian Marilena de Menezes C. Afradique Paulo Ferrez Collett Solberg Rosangela Ribeiro de Paiva Silvio Mandelbaum Voscaboinik

sAde MentAl
Presidente: Roberto Santoro P. de C. Almeida Membros: Adriana Gonzaga Maria Lucia Moreira Rossano Cabral Lima

Presidente: Viviane M R. Lanzelotte Lopes Membros: Alice Maria do Carmo F. Coutinho Alice Yuriko S. Hassano Ana Paula Jorge Silva Maia Dilma Gladys Silva de Medeiros Ins da Cunha Seppi Juara Alves Dias dos Santos Llian Maria de Almeida Barca Lvia Rangel Lopes Borgneth Maria Amlia Coutinho S. C. Porto Marcia Regina Gouva Figueira Marcia Saldanha dos Santos Moura Marise dos Passos Pereira Maura Calixto C. de Rodrigues Nilse M Martins Barbosa Ricardo Nunes Moreira da Silva Rosane de Senna Arajo Tnia Mara Machado Alves

gruPo de trAbAlHo de febre reuMticA

Presidente: Regina Elizabeth Muller Membros: Andrea Valentim Goldenzon Christianne Costa Diniz Flavio Roberto Sztajnbok Ktia Lino Baptista M. Rocha Mrcia Fernanda da Costa Carvalho Maria de Marilacc Lima Roiseman Marta Cristine Felix Rodrigues Mnica Celente Neusa Maria de Barros Pierangela Franci da Costa Rachel Ellis Sheila Knupp F. de Oliveira

nutrio
Presidente: Clia Ruth Berditchevski Membros: Cla Maria Pires Ruffier Hlio Fernandes da Rocha Jean Guerreiro Ruffier Lvia Frankenfeld de Mendona Maria Elizabeth Lopes Moreira Naylor Alves L. de Oliveira Nicole Oliveira Mota Gianini Vernica Santos de Oliveira Walter Taam Filho

ensino
Presidente: Luciano Abreu de Miranda Pinto Membros: Albino Moreira Torres Edna Ferreira da Cunha Elosa Grossman Francisco Manoel da Mota Ferreira Hlcio Villaa Simes Joo Carlos dos S. Arieira Fernandes Luiza Maria Calvano Marcio Moacyr de Vasconcelos Marcos Junqueira do Lago Maria Marta Regal de Lima Tortori Maria Valdilia Nogueira Torres Naum Podkameni Nelson Svaiter

cArdioPediAtriA
Presidente: Maria de Fatima Monteiro P. Leite Membros: Alan Eduardo da Silva Anna Esther Arajo e Silva Eliane Lucas Fbio Bergman Gesmar Volga Haddad Herdy Luiz Alberto Christiani Marcia Fernanda da Costa Carvalho Maria de Marilacc Lima Roiseman Maria Eullia Thebit Pfeiffer Nadia Barreto Tenrio Aoun Paulo Martins Soares Paulo Renato Figueiredo Travancas Regina Elisabeth Muller

oncoHeMAtologiA
Presidente: Paulo Ivo Cortez de Arajo Membros: Cristiane de S Ferreira Pinto Luis Fernando da Silva Bouzas Marcelo Gerardin Poirot Land Maria Cristina Pessoa dos Santos Maria Elisabeth Frossard Rodrigues Mnica Godinho Lankszner Patrcia Gomes Moura Patrcia Olga Souza Sergio Rafaela Rangel Marins

gruPo de trAbAlHo de segurAnA e direitos dA criAnA e Adolescente

Presidente: Aramis Antonio Lopes Neto Membros: Ana Lcia Ferreira Anna Tereza Soares de Moura Jos Dias Rego Luciana Barreto Phebo Mario Jos Ventura Marques Rachel Niskier Sanchez

gAstroenterologiA
Presidente: Myrna Santos Rocha Membros: Antnio Celso Calado Claire Felomena dos S. Tesch Cludio Jos de A. Tortori Creuza Stockler C. Mesquita Elvira Alonso Lago Giuseppe Maria Santalucia Helena Evangelho Buarque Jos Csar da Fonseca Junqueira Josther Gracia Marise Elia de Marsillac Sheila Nogueira Prcope R. Guerra Simone Fernandes Valente Vernica Santos Oliveira

PediAtriA AMbulAtoriAl
Presidente: Sandra Vieira Senna Membros: Ana Lcia Ferreira Elisabeth M de Souza C. de Melo Isabel Rey Madeira Leda Amar de Aquino Martha Andrade Vilela e Silva Peter Abram Liquornik

Editorial

Caro colega pediatra, Este primeiro nmero de 2006 da Revista SOPERJ, conforme j anunciado na edio anterior, d incio ao Programa de Educao Continuada da SOPERJ (PECSOPERJ) atendendo a Resoluo do Conselho Federal de Medicina n 1772/2005. Trata-se de uma atividade no presencial dirigida a todos os pediatras do Estado do Rio de Janeiro. A partir de agora, ao fim de cada nmero, encontra-se um teste de aproveitamento baseado nos temas apresentados sob forma de casos clnicos ou de revises de literatura. Ao trmino do preenchimento do teste, este dever ser destacado e enviado SOPERJ por correspondncia. Para os associados existe, ainda, a possibilidade de respostas diretamente em nosso site (www.soperj.org) clicando no setor de Educao Continuada, posteriormente no segmento PEC-SOPERJ e finalmente em Revista SOPERJ. Cada teste consta de uma ficha de identificao

seguida de no mnimo 10 questes de mltipla escolha. A correo de cada um dos testes prev o pagamento de R$20,00 para os pediatras no associados. Os associados quites estaro isentos dessa taxa. A cpia do comprovante de depsito dever ser enviada juntamente com o formulrio preenchido. A correspondncia dever ser endereada SOPERJ: Rua da Assemblia 10, sala 1812. CEP: 20011-901. Centro. Rio de Janeiro. O depsito dever ser feito no Banco Bradesco Agncia 2756-1 Conta 1274-2. Esperando contribuir no aprimoramento profissional, atravs de mais uma atividade atual e dinmica, desejamos que os temas de reviso e os casos clnicos aqui apresentados sejam de grande interesse prtico e realmente teis para a sua vivncia profissional. Marilene Crispino Santos Presidente da SOPERJ

Expediente
Diretoria da SOPERJ TRINIO 2004-2006 Presidente Marilene Augusta Rocha Crispino Santos Vice-Presidente Clemax Couto SantAnna Secretrio Geral Maria de Ftima Bazhuni Pombo March 1 Secretrio Edson Ferreira Liberal 2 Secretrio Sheila Souza Muniz Tavares 1 Tesoureiro Carmen Lcia Leal Ferreira Elias 2 Tesoureiro Marcia Garcia Alves Galvo Diretora de Cursos e Eventos Maria de Ftima Goulart Coutinho Diretoria dos Direitos da Criana e do Adolescente Aramis Antonio Lopes Neto Luciana Barreto Phebo Diretoria de Integrao com a Comunidade Joel Conceio Bressa da Cunha Julia Blanco Ferreiro Maria de Ftima Epaminondas Emerson Alice Yuriko Shinohara Hassano Maria Nazareth Ramos Silva Diretoria Interinstitucional Lauro Freitas Felcio Maria Auxiliadora de Souza Mendes Gomes Viviane Manso Castello Branco Sidnei Ferreira Maria de Ftima Bazhuni Pombo March Diretoria de Divulgao e Publicao Clemax Couto SantAnna Ana Lcia Ferreira Alexandra Prufer de Q. C. Arajo Fbio Chigres Kuschnir Diretoria de tica e Valorizao Profissional Neide Maria de Macedo Freire Pereira Silviano Figueira de Cerqueira Sandra Vieira Senna Ktia Farias e Silva Comisso de Sindicncia Naum Podkameni Leda Amar de Aquino Izabel Pir Mendes Conselho Fiscal Hlcio Villaa Simes Jos Augusto da Silva Ricardo do Rego Barros Coordenao de Comits Cientficos Maria de Ftima Goulart Coutinho Coordenao Adjunta de Comits Isabel Rey Madeira Coordenao do Curso de Atualizao em Pediatria Ana Alice Amaral Ibiapina Parente Coordenao do Curso PALS (Pediatric Advanced Life Support) Adriana Proena de Oliveira Barros Arnaldo Costa Bueno Coordenao do Curso de Reanimao Neonatal Jos Dias Rego Ana Lcia Martins Figueiredo Diretoria de Coordenao das Regionais Paulo Csar Guimares Presidentes Regionais Mdio Paraba: Carlos Alberto Bhering Norte Fluminense: Regina Clia de Souza Campos Fernandes Lagos: Luiz Cavalcante Lopes Sul Fluminense: Teresa Cristina Sampaio de Barros Leite Baixada Fluminense: Marcia Ramos Madella Zona Oeste: Srgio Elias Estefan Niteri: Adauto Dutra Moares Barbosa Serrana: Sergio Vilhena Coutinho Grupo de Consultoria Tcnica Ana Alice Amaral Ibiapina Parente Clemax Couto SantAnna Evandro Alves do Prado Hlio Fernandes da Rocha Luciano Abreu de Miranda Pinto Maria de Ftima Goulart Coutinho Marilene Augusta Rocha Crispino Santos Maria de Ftima Bazhuni Pombo March Myrtes Amorelli Gonzaga Sidnei Ferreira Terezinha Martire Wania Mara Del Fvero Goes da Cruz SOPERJ Rua da Assemblia, 10 sala 1812 - Rio de Janeiro - RJ www.soperj.org.br Tel.: 21 2531-3313 Projeto grfico: Celso Pupo Diagramao: DoisC Editorao Eletrnica e Fotografia. Reviso: DB Press Impresso e fotolito: Leograf Tiragem: 6.700 exemplares

Revises em Pediatria

Principais tcnicas fisioteraputicas utilizadas no tratamento da criana asmtica - reviso The main techniques used in treatment of asthmatic child Review
Resumo
Objetivo: Descrever as principais tcnicas fisioteraputicas utilizadas no tratamento da asma e demonstrar seus efeitos na reduo dos sintomas desta doena. Mtodo: Reviso da literatura (1998 a 2005) atravs do banco de dados do PubMed, Cochrane Review e literatura impressa. Concluso: Existem, atualmente, diversas tcnicas fisioteraputicas utilizadas no tratamento da asma. Apesar de se obterem resultados que favorecem a reduo dos sintomas da doena, outros estudos devem ser realizados para que sejam mais bem elucidadas as questes correspondentes aplicabilidade clnica e os efeitos teraputicos de cada tcnica.
Raphael F. Andrade1 Ariana Paixo2
1 Fisioterapeuta, Graduado pela Universidade Federal do Rio de Janeiro/RJ; raphandrade@ gmail.com 2 Fisioterapeuta, Graduado pela Universidade Federal do Rio de Janeiro/RJ endereo especfico para correspondncia: Raphael Ferreira Andrade Rua Lauro Muller, 56/1103 Botafogo, Rio de Janeiro/RJ CEP: 22.290-160 Tel: (21) 2542-7506 / 9935-4477 e-mail: raphandrade@gmail.com

ABSTRACT
Objective: To describe the main physiotherapeutic techniques used for asthma treatment and to show its effects in asthma symptoms decrease. Method: Review of literature (1998 to 2005), through database of PubMed, Cochrane Review and printed literature. Conclusion: There are, eventually, several physiotherapeutic techniques used for asthma treatment. Despite of obtaining results wich can decrease asthma symptoms, other studies should be developed to asnwer the questions concerning the clinical applicability and the therapeutic effects of each technique.

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INTRODUO A Asma uma doena inflamatria crnica caracterizada por hiper-responsividade das vias areas inferiores e por limitao varivel ao fluxo areo, reversvel espontaneamente ou com tratamento, manifestando-se clinicamente por episdios recorrentes de sibilncia, dispnia, aperto no peito e tosse, particularmente noite e pela manh, ao despertar. Resulta de uma interao entre gentica, exposio ambiental e outros fatores especficos que levam ao desenvolvimento e manuteno dos sintomas(1). Segundo o DATASUS, do Ministrio da Sade do Brasil, anualmente ocorrem, em mdia, 300.000 a 350.000 internaes por asma, constituindo-se na terceira ou quarta causa de hospitalizaes pelo Sistema nico de Sade. No estado do Rio de Janeiro, entre Abril de 2000 e Abril de 2005 ocorreram 79.571 internaes pelo SUS e 29 bitos, com uma taxa de mortalidade de 0,04% de crianas asmticas entre 0 e 14 anos. Em todo o pas, no mesmo perodo e na mesma faixa etria, ocorreram 1.053.599 internaes, 705 bitos, com taxa de mortalidade de 0,07%(2). A mortalidade por asma ainda baixa, mas apresenta uma magnitude crescente em diversos pases e regies. Nos pases em desenvolvimento, a mortalidade por asma vem aumentando nos ltimos 10 anos, correspondendo a 510% das mortes por causa respiratria, com elevada proporo de bitos domiciliares(3). Segundo relatrio divulgado pelo GINA - Comit Global de Iniciativa contra a Asma, em 04 de maio de 2004, o Dia Mundial da Asma, o Brasil ocupa o 14 lugar no ranking mundial, estimando-se a incidncia da doena em 19 milhes de brasileiros(4). A evoluo da asma varivel segundo a idade de incio dos sintomas e o

fator etiolgico implicado. Em geral, 30 a 80% das crianas asmticas iniciam seus sintomas durante os primeiros trs anos de vida(1). Dentre os principais fatores de risco desencadeadores da doena, citamos a Atopia, cujos fatores desencadeantes so os caros domiciliares, os alrgenos de animais ces e gatos, entre outros, a prematuridade, o sexo com maior incidncia no masculino, a fumaa do tabaco e infeces respiratrias(3). O diagnstico clnico feito segundo o relato de um ou mais dos seguintes sintomas: dispnia, tosse crnica, aperto no peito ou desconforto torcico, particularmente noite ou nas primeiras horas da manh. Outras ferramentas podem auxiliar no diagnstico funcional, como os testes de Espirometria (Prova de Funo Pulmonar) e o Pico do Fluxo Expiratrio (PFE), entre outros(1). Segundo o III Consenso Brasileiro no Manejo da Asma, esta doena pode ser classificada quanto gravidade em intermitente e persistente leve, moderada e grave, e sua avaliao feita segundo a freqncia e intensidade dos sintomas e a funo pulmonar(1). So objetivos do tratamento da asma na intercrise controlar sintomas, prevenir exacerbaes agudas, manter provas de funo pulmonar, a prtica de exerccios, evitar os efeitos colaterais dos medicamentos utilizados para o seu tratamento, prevenir o desenvolvimento de obstruo irreversvel das vias areas e prevenir a mortalidade por asma(3). A FISIOTERAPIA E A ASMA A fisioterapia respiratria se constitui num valioso mtodo coadjuvante no tratamento da asma, auxiliando na reduo da intensidade e freqncia dos episdios agudos atravs da busca do reequilbrio fsico, contribuindo para a sua recuperao e reabilitao(4).

A avaliao e o tratamento fisioteraputico da criana com asma baseado na situao clinica do momento. Dentre os principais pontos a serem considerados na avaliao, devem-se determinar o padro ventilatrio e a expansibilidade torcica, investigar a presena ou acmulo de secrees brnquicas, observar os distrbios posturais e investigar a qualidade de vida. Com os dados clnicos, pode-se traar um plano de tratamento adequado para cada paciente(5). H pouco fundamento para a fisioterapia na criana em estado asmtico ou com asma aguda intratvel(5). Atualmente existem vrias tcnicas descritas pela literatura, porm poucos estudos tm sido desenvolvidos a fim de compreender melhor sua aplicabilidade clnica e demonstrar seus resultados. Os objetivos gerais das principais tcnicas utilizadas so a desobstruo brnquica, a melhora da expansibilidade torcica, a reeducao postural, o re-equilbrio muscular e a reabilitao e o condicionamento fsico. TCNICAS DE DESOBSTRUO BRNQUICA E EXPANSO PULMONAR Terapia de Higiene Brnquica A terapia de higiene brnquica envolve o uso de tcnicas no invasivas de depurao das vias areas destinadas a auxiliar na mobilizao e remoo de secrees e melhorar o intercmbio gasoso(6). Drenagem Postural A drenagem postural utiliza a lei da gravidade de forma a favorecer a movimentao das secrees dos segmentos pulmonares distais a vias areas centrais, de onde podem ser removidas atravs da tosse ou aspirao. O paciente posicionado de modo a que o brnquio segmentar a ser drenado fique em posio vertical em relao gravidade

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e mantido por 3 a 15 minutos, tempo varivel segundo a condio e tolerncia do paciente(6). Tosse Dirigida A tosse assistida manualmente ou compresso torcica a aplicao externa de presso sobre a caixa torcica ou sobre a regio epigstrica, coordenada com a expirao forada. Nesta tcnica, o paciente inspira o mais profundamente possvel e, ao fim da inspirao, o terapeuta exerce uma presso sobre a margem costal lateral ou sobre o epigstrio, aumentando a fora de compresso durante a expirao. Isto simula o mecanismo normal da tosse ao gerar um aumento da velocidade do ar expirado e pode ser til na mobilizao das secrees em direo a traquia(6). Tcnica da Expirao Forada (TEF) uma modificao da tosse dirigida normal. Consiste em uma ou duas expiraes foradas de volume pulmonar mdio a baixo sem fechamento da glote, seguidas por um perodo de respirao diafragmtica e relaxamento. O objetivo desse mtodo auxiliar a eliminao de secrees com menos alterao da presso pleural e menor possibilidade de colapso bronquiolar(6). Percusso e Vibrao A percusso e a vibrao envolvem a aplicao de energia mecnica sobre a parede torcica utilizando as mos ou vrios dispositivos eltricos ou pneumticos, com o objetivo de aumentar a depurao da secreo. A eficcia destas tcnicas como coadjuvantes da drenagem postural permanece controversa. Isto se deve em parte ao fato de que no existe um consenso sobre o que representa a fora ou a freqncia corretas destas tcnicas e que no h concluses sobre o efeito desses mtodos isoladamente, uma vez que so utilizados em

associao a outras manobras fisioteraputicas(6). Huber A. L. e cols. (1974) apud Tecklin(4) relataram os efeitos da drenagem e percusso em 21 crianas com asma moderada a grave. A mdia do VEF1 para o grupo de tratamento aumentou em 10,5%, 30 min aps a terapia. O grupo-controle teve uma leve diminuio dos valores de VEF1 durante o mesmo perodo do tratamento. Asher (1990) apud Hondras e cols.(6) verificou a eficcia das tcnicas desobstrutivas (percusso, vibrao, TEF e drenagem postural). Trinta e oito crianas com idade entre 6 e 13 anos com asma grave internadas na Nova Zelndia foram submetidas a tratamento fisioteraputico, com sesses de 20-30 min, duas vezes por dia, durante dois dias. A Prova de Funo Pulmonar (PFP) foi avaliada antes do primeiro e depois do ltimo atendimento. No houve diferena significante dos resultados obtidos na PFP nos grupos de estudo e controle, embora o primeiro tivesse demonstrado melhora no fluxo expiratrio(7). Ao testar a eficcia das tcnicas de fisioterapia respiratria em casos de asma grave, um grupo de pediatras da Nova Zelndia concluiu que programas incluindo relaxamento, posicionamento e manobras desobstrutivas no promoveram diferenas significativas no volume pulmonar e fluxo expiratrio, medidos por pletismografia. Relataram, tambm, que algumas intervenes fisioteraputicas como a vibrao e a percusso podem ser prejudiciais funo pulmonar da criana asmtica(8). Ciclo Ativo da Respirao Consiste em ciclos repetidos de controle respiratrio, expanso torcica e tcnica de expirao forada. O controle respiratrio envolve a respirao diafragmtica suave de volumes correntes normais com relaxamento da regio to-

rcica superior e dos ombros. Os exerccios de expanso torcica envolvem a inspirao profunda com expirao relaxada, a qual pode ser acompanhada por percusso, vibrao ou compresso. A tcnica da expirao forada (TEF) subseqente move as secrees para as vias areas centrais(6). No foram encontrados estudos publicados mostrando a utilizao desta tcnica no tratamento fisioteraputico da asma. Vlvula de Flutter Originalmente desenvolvida na Sua, a vlvula de Flutter combina as tcnicas da EPAP Expiratory Positive Airways Pressure com as oscilaes de alta freqncia na abertura das vias areas. A vlvula composta por um dispositivo em forma de cachimbo com uma bola de ao pesada localizada numa cabea angulada. A cabea do cachimbo coberta por uma tampa perfurada. Quando o paciente expira ativamente no interior do cachimbo, a bola cria uma presso expiratria positiva de 10 a 25 cm H2O. Ao mesmo tempo, o ngulo do cachimbo faz com que a vlvula tremule para frente e para trs a aproximadamente 15 Hz. Quando a vlvula utilizada adequadamente, as oscilaes que ela cria so transmitidas para baixo, para o interior do trato respiratrio, promovendo mobilizao da secreo para as vias areas centrais. A remoo da secreo pode ser feita atravs da tosse ou da TEF(6). Terapia de Expanso Pulmonar As tcnicas de expanso pulmonar aumentam o gradiente de presso transpulmonar, seja pela diminuio da presso pleural ou aumento da presso alveolar. Espirometria de incentivo O paciente estimulado a realizar ins-

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piraes lentas e profundas, atravs de dispositivos que fornecem informaes visuais de que foi atingido o fluxo ou volume desejado, pr-estabelecidos pelo fisioterapeuta. O volume inspirado alvo e o nmero de repeties so definidos baseando-se nos valores preditos ou nas observaes do desempenho inicial(5). No foram encontrados estudos publicados mostrando a utilizao desta tcnica no tratamento fisioteraputico da asma. Terapia com Presso Positiva: CPAP Continuous Positive Airways Pressure e BiPAP Bi-level Positive Airways Pressure (Ventilao No-invasiva - VNI) Estas tcnicas so bastante eficazes no tratamento da atelectasia(6) e tm sido grandemente utilizadas tambm no tratamento da Insuficincia Respiratria Aguda(9). A ventilao no-invasiva aplicada em pacientes em estado asmtico na tentativa de se evitar a ventilao mecnica atravs de intubao orotraqueal, o que geralmente traz complicaes ao paciente com alta taxa de morbi-mortalidade(10). A CPAP mantm uma presso prestabelecida nas vias areas durante a inspirao e a expirao, que acaba por aumentar o gradiente de presso transpulmonar atravs do aumento da presso alveolar. A BiPAP se diferencia da CPAP pela possibilidade de se aumentar o valor da presso inspiratria, o que, teoricamente, constituiria uma vantagem no tratamento da insuficincia respiratria aguda por reduzir o trabalho respiratrio durante a inspirao. Seus principais efeitos no sistema respiratrio so o recrutamento alveolar, a preveno de colapso das vias areas durante a expirao e a melhora das trocas gasosas(9). O paciente sob CPAP/BiPAP respira atravs de um circuito pressurizado contra um resistor de entrada com as presses sendo mantidas entre 5 e 20

cm H2O. O paciente inspira e expira atravs de uma pea conectora T no valvulada, conectada a uma mscara orofacial(6). Um grupo de pesquisadores australianos buscaram determinar a diferena entre os tempos de tratamento da Insuficincia Respiratria Aguda (IRA) decorrente de uma Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica (DPOC), quando utilizados a CPAP e a BiPAP. Dos 101 pacientes com IRA, 50 receberam tratamento com BiPAP e 51 com CPAP. No houve diferena nos dois grupos quanto ao tempo de tratamento da agudizao da DPOC. Este estudo no foi suficiente tambm para demonstrar a aplicabilidade dessas tcnicas nos pacientes asmticos, j que estes representavam apenas 1% do nmero da amostra(9). Ram e cols.(10), em uma reviso sistemtica da literatura, referem que a aplicao de VNI com presso positiva em pacientes em estado asmtico permanece controversa, embora sua aplicao tenha demonstrado alguns resultados promissores, assim como quando aplicada em pacientes portadores de DPOC. Terapias Posturais Reeducao Postural Global RPG A Reeducao Postural Global RPG um mtodo fisioteraputico criado em 1981 pelo francs Philippe Souchard que trata de desordens musculares e posturais. Segundo a viso do criador desta tcnica, o sistema musculo-esqueltico pode ser divido em grandes cadeias musculares, entre elas a cadeia inspiratria, cadeia mestra anterior e cadeia mestra posterior. O paciente asmtico apresenta encurtamento da cadeia inspiratria, em decorrncia da grande utilizao dos msculos acessrios da respirao, principalmente durante as crises de asma.

Esse encurtamento muscular determina um padro respiratrio diafragmtico deficiente e, com o passar dos anos, o paciente poder apresentar deformidades torcicas, como cifoescoliose, hiperlordose lombar e cervical, anteriorizao dos ombros, entre outras. O objetivo da RPG proporcionar ao paciente alongamento e relaxamento muscular, ao mesmo tempo em que busca orient-lo quanto sua conscincia corporal e respiratria. Para isso, utiliza-se de vrias posturas estticas que so mantidas pelo paciente ao longo de uma sesso, sob instruo do fisioterapeuta. Espera-se que, corrigindo a estrutura corporal que foi modificada pelas posturas viciosas do paciente asmtico, este possa realizar de forma mais consciente e harmnica o ato da respirao, melhorando o trabalho diafragmtico e promovendo, assim, uma melhor troca gasosa(11). Reequilbrio Traco-abdominal - RTA Este mtodo visa a incentivar a ventilao pulmonar e a desobstruo brnquica, atravs da normalizao do tnus, comprimento e fora dos msculos respiratrios. O RTA entende que as disfunes e doenas respiratrias apresentam seqelas musculares, posturais, ocupacionais e sensrio-motoras. Este mtodo foi assim denominado porque as alteraes mecnicas resultantes de doenas pulmonares demonstram desequilbrio de foras entre msculos inspiratrios e expiratrios, os msculos da caixa torcica e abdominais. As tcnicas do RTA envolvem um conjunto de manuseios dinmicos sobre o tronco, que visam a restabelecer a respirao predominantemente diafragmtica. Desta forma, o RTA proporciona ao diafragma melhora dos componentes justaposicional e insercional atravs de alongamento, fortalecimento e esti-

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mulao proprioceptiva adequada. Um trabalho de alongamento e fortalecimento tambm dos msculos acessrios da respirao poder inibir sua atuao excessiva durante a inspirao(12). No foram encontrados estudos publicados mostrando a utilizao da RPG ou do RTA tratamento fisioteraputico da asma. Treinamento Muscular Inspiratrio - TMI O TMI indicado quando se necessita aumentar a fora e/ou endurance dos msculos respiratrios(13). Dentre as tcnicas existentes, destacam-se a Inspirao com carga alinear pressrica (Inflex e Pflex) e a Inspirao com carga linear pressrica (Threshold). A primeira tcnica utiliza um dispositivo especfico cuja resistncia inspiratria dependente do fluxo inspiratrio do paciente e ser obtida atravs de orifcios com dimetros variados (resistores de fluxo), realizando-se 10-20 inspiraes lentas e profundas por minuto. Iniciase utilizando pelculas com orifcio de maior dimetro, evoluindo-se para os de menor dimetro. Na segunda tcnica, a resistncia inspiratria obtida por vlvulas e molas (resistor spring-loaded) e fixa, independentemente do fluxo inspiratrio do paciente, oferecendo um controle total da sobre a carga inspiratria. A carga inicial calculada entre 30 a 50% da Presso Inspiratria Mxima (PiMax), medida atravs de manuvacuometria. Ram e cols. (14) concluram que h poucas evidncias de que o TMI traga

benefcios para o paciente asmtico. Existem poucos estudos que mostram que o TMI pode elevar significantemente a PiMax sendo necessrios, portanto, outras abordagens para o assunto. Treinamento Fsico Exerccios fsicos podem provocar um aumento da resistncia das vias areas, levando a broncoconstrico induzida por exerccios (BIE). Por outro lado, uma atividade fsica regular pode ser considerada uma importante ferramenta para o manuseio da asma. Nos pacientes asmticos, o treinamento fsico pode melhorar a funo cardio-respiratria, mas sem ocasionar mudanas na funo pulmonar. No se tem informaes suficientes sugerindo que o condicionamento fsico aumenta a qualidade de vida do paciente asmtico(15). A natao tem sido freqentemente prescrita para o paciente asmtico, por parecer ser menos precipitadora dos sintomas da asma, induzidos por exerccios fsicos. Matsumoto e cols.(16) estudaram os efeitos do condicionamento fsico atravs da natao em 16 crianas, sendo oito submetidas ao tratamento e 8 constituindo o grupo-controle. A prescrio da natao foi feita de forma individualizada, respeitando-se a intensidade inicial de 125% da capacidade aerbica de cada criana, com aumento semanal gradativo. Aps seis semanas de tratamento, com sesses de 15 minutos por dia e 6 dias por semana, observou-se um aumento importante da capacidade aerbica das crianas do grupo

de tratamento. A natao proporcionou proteo contra a broncoconstrico induzida por exerccio, porm no foi acompanhada por uma diminuio da resposta histamnica. Fitch e cols. (1976) Apud Tecklin(5) conduziram um estudo de um programa de natao de cinco meses em 46 crianas asmticas comparadas com um grupo-controle de 10 crianas. Includos nos parmetros de testes estavam a pontuao da asma (baseada no chiado, na tosse e no catarro), a capacidade fsica de trabalho em uma freqncia cardaca de 70 bpm, pontuao de drogas (baseada na quantidade de medicao), nveis de VEF1 e resposta ao exerccio em uma esteira. Uma notvel melhora na pontuao da asma, na pontuao de drogas e na capacidade fsica de trabalho acompanharam o perodo de treinamento. Uma concomitante melhora na postura foi observada. Nenhuma mudana foi relatada no VEF1 ou na gravidade da asma induzida pelo exerccio. Os autores concluram que a natao um mtodo bastante efetivo de treinamento fsico em crianas asmticas. CONCLUSO Existem, atualmente, diversas tcnicas fisioteraputicas utilizadas no tratamento da asma. Apesar de se obterem resultados que favorecem a reduo dos sintomas da doena, outros estudos devem ser realizados para que sejam mais bem elucidadas as questes correspondentes aplicabilidade clnica e os efeitos teraputicos de cada tcnica.

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AvALIAO
1. A respeito da percursso e vibrao na criana asmtica correto dizer-se que: a) Normaliza a funo pulmonar na asma b) Serve para aumentar a endurance dos msculos respiratrios c) A melhora dos volumes e fluxos medidos pela pletismografia no foi comprovada d) Ambas as tcnicas associadas a drenagem postural permitem a eliminao de secrees na asma moderada e grave 2. Assinale a afirmativa errAdA a) A Fisioterapia recomendada na crise asmtica moderada b) O treinamento muscular inspiratrio no recomendado na asma grave c) A reeducao postural global metodo questionavel na asma moderada d) A natao bem tolerada nos quadros de broncoconstrico induzida por exerccio

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Revises em Pediatria

Intercorrncias no Uso de Antitireoidiano em Crianas com Doena de Graves: Descrio de Trs Casos Pitfall in Use of Antithyroid Drug at Children: Three Case Reports
Resumo
A doena de Graves (DG) a responsvel por mais de 90% dos casos de hipertireoidismo em crianas. Os tratamentos com drogas antitireoidianos (DAT) so os mais utilizados, porm a incidncia de efeitos adversos nessa faixa etria maior que nos adultos e no se obtm remisso da doena na maioria dos casos. Este artigo descreve as dificuldades no manejo do hipertireoidismo em crianas com DG e discute as opes teraputicas atuais.Os mais temveis efeitos adversos das drogas antitireoidianas so ilustrados com trs casos clnicos. Os casos se referem a crianas com hipertireoidismo por DG que apresentaram intercorrncias relacionadas ao uso de DAT. O primeiro caso se refere a uma criana de nove anos que apresentou febre e dor de garganta durante o uso de metimazol, no segundo caso, a criana tem 10 anos quando desenvolve elevao significativa das enzimas hepticas com a utilizao de propiltiouracil, enquanto, o ltimo caso, relaciona hipoacusia ao uso de metimazol em criana de oito anos. Os casos representam, respectivamente, o risco de agranulocitose, hepatite e vasculites desencadeados pelo uso de DAT.Todas as crianas descritas tiveram resoluo do quadro com a suspenso da DAT. Conclumos ser necessrio alto nvel de suspeio, para efeitos adversos potencialmente graves, em crianas utilizando DAT.
Domcio Antnio da Costa Jnior1 Leila Warszavski2 vera Leal3
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Residncia Mdica - Residente de Endocrinologia Mestre em Endocrinologia - Mdica da enfermaria de Endocrinologia do IEDE Endocrinologista - Chefe do Servio de Endocrinologia do IEDE

Instituto Estadual de Diabetes e Endocrinologia Luiz Capriglione

Palavras chaves: Doena de Graves; Hipertireoidismo; Iodoradioterapia; Drogas antitireoidianas.

Abstract
Graves disease (GD) is responsible for more than 90% of all cases of hyperthyroidism in children. Patients are usually treated with antithyroid drug (ATD), although side effects are more frequent than in adults, relapse rate is high, and the remission rate is low. In this article, we describe how difficult can be the management of GD in children. We discuss the current options for treatment of hyperthyroidism in such patients. Three clinical cases illustrate the most fearsome adverse effects of the ATD. The cases concern to pitfall in the use of DAT in children with hyperthyroidism due to DG.The first case, a nine year-old child that presented fever and sore throat during the methimazole use, in the second case, the child is 10 years old when she develops significant elevation of the hepatic enzymes with the propiltiouracil use, while, the last case, relates hearing loss link to the methimazole use in eight year-old child. The agranulocytosis, hepatitis and vasculitis risks due to the use of DAT are described, respectively. The immediate cessation of DAT resulted in clinical improvement in all of the children. We concluded to be necessary high suspicion level, for adverse effects potentially serious, in children using DAT.

KEYWORDS: Graves disease; yperthyroidism; Radioiodine therapy; Anti-thyroid drugs.

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INTRODUO A Doena de Graves (DG) responsvel por mais de 90% dos casos de hipertireoidismo em crianas. Na DG, o hipertireoidismo causado por anticorpos estimuladores dirigidos contra o receptor do TSH (TRAb), resultando em excessiva produo e secreo de hormnio tireoidiano e aumento do volume glandular(1, 2) . As manifestaes do hipertireoidismo nesta faixa etria podem ser leves e imperceptveis, como hiperatividade e prejuzos no aprendizado, ou intensas, como as relacionadas s manifestaes cardiovasculares e musculo-esqueltica. As opes teraputicas para crianas com DG so as drogas antitireoidianas (DAT), cirurgia e iodoradioterapia. No h consenso sobre a melhor opo, mas as drogas antitireoidianas geralmente so preferidas no tratamento inicial(3, 4) . Os efeitos adversos das DAT so mais comuns nas crianas que em adultos, podendo ser leves como as reaes cutneas, artralgia ou dispepsia, ou graves e at mesmo fatais como a agranulocitose, vasculite ou hepatite(5-7). Crianas que utilizam DAT, freqentemente, necessitam de tratamento prolongado, sendo que apenas 25% delas alcanam remisso do hipertireoidismo a cada dois anos de tratamento(8). A cirurgia e iodoradioterapia so opes para os casos refratrios ao tratamento medicamentoso, sendo que o tratamento com iodo radioativo cada vez mais aceito(9, 10) . Descrevemos neste artigo o relato de trs crianas com hipertireoidismo por DG que apresentaram intercorrncias relacionadas ao uso de DAT. PACIENTES Caso 1: Criana com 9 anos, sexo feminino, branca, , natural e residente no Rio de Janeiro, RJ, foi atendida no Ambulatrio de Endocrinologia Peditrica (AEP) do

Instituto Estadual de Diabetes e Endocrinologia (IEDE) em novembro de 2004, com relato de ter iniciado h quatro meses proptose bilateral. Negava qualquer outra queixa ocular, bem como taquicardia, tremor, ansiedade, alteraes comportamentais, alteraes no hbito intestinal ou emagrecimento. Segundo relatos, a criana nasceu de parto normal, a termo, com 2840g e 48cm. Tanto o nascimento quanto o desenvolvimento ocorreu de forma normal. Como patologia pregressa relatava apenas celulite facial no complicada aos 15 dias de vida e alguns episdios de crises leves de asma brnquica. A histria familiar era isenta de patologias tireoidianas, havendo apenas o relato de acometimento da me pela doena de Crohn. No exame fsico inicial, a criana apresentava-se impbere, com peso de 30 kg e altura 132,8 cm, ambos no percentil 50. Como sntese de dados positivos, apresentava: taquicardia ao repouso, com freqncia cardaca (FC) de 120 batimentos por minuto (BPM); pele quente; reflexo aquileu exaltado; proptose bilateral discreta, sem sinais inflamatrios; glndula tireide aumentada em duas vezes o volume normal, de consistncia fibroelstica e sem ndulos. Exames iniciais mostravam: T4L 3,25 ng/dl (valor de referncia: 0,8-1,8); TSH < 0,01U/ml (VR: 0,35-5,5); anti-TPO >1000 U/ml (VR: at 35); Leucograma com 7500 leuccitos/mm3 e 47% de neutrfilos; enzimas hepticas sem alteraes; tomografia computadorizada de rbita confirmava a proptose discreta bilateral, sem comprometimento do nervo ptico, e com espessamento dos msculos retos inferiores e medial bilateralmente. Foi iniciado metimazol (MTZ), na dose de 10 mg/dia (0,33 mg/kg/dia), quando a criana apresentou, aps um

ms, quadro de febre e dor de garganta. O antitireoidianto foi suspenso imediatamente e solicitado exames laboratoriais de urgncia, que mostravam leuccitos de 3000/mm3 e neutrfilos de 1350/mm3. A criana foi ento mantida sem antitireoidiano e aguardado a elevao dos neutrfilos. Em cinco dias, a criana apresentavase com sinais de tireotoxicose, sendo a FC de repouso 120 BPM, e hemograma mostrava 6900 leuccitos/mm3 e 4140 neutrfilos/mm3, quando foi reiniciado metimazol em dose baixa (0,1 mg/kg/ dia). Conforme orientaes recebidas, a criana trazida pelos familiares, em cinco dias, por estar apresentando quadro febril novamente. Ao exame fsico apresentava furnculos no brao direito. O leucograma no demonstrava sinais de gravidade, mas como as infeces estavam recorrentes, foi decidido, mais uma vez, pela suspenso do antitireoidiano. Apesar de ser oligossintomtica, a criana apresentava freqncia cardaca de repouso elevada necessitando do uso de propranolol para o controle. No entanto, o propranolol recrudescia na criana crises asmticas de difcil controle, somada a intensa taquicardia com o uso de beta-agonista para o controle do broncoespasmo. Foi ento decidido pela administrao de propiltiouracil (PTU), devido s limitaes do tratamento com iodo radioativo em pacientes com oftalmopatia. Nove meses aps o incio do uso de PTU, a criana apresentava com adequado controle da tireotoxicose e sem apresentar alteraes hematolgicas ou intercorrncias infecciosas, o quadro de oftalmopatia regrediu espontaneamente. Caso 2: Criana de 10 anos e 8 meses, sexo feminino, branca, natural e residente no Rio

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de Janeiro, RJ. Foi admitida em agosto de 2004 no AEP-IEDE, com relato de ter iniciado h aproximadamente um ano, quadro de: emagrecimento, tremores de extremidade bilateral, nervosismo, bcio difuso e movimentos involuntrios em membro superior direito (coreoatetose). Os movimentos coricos que apresentava, tinham levado a criana a utilizar extraordinariamente a mo esquerda para suas atividades dirias. Antecedentes patolgicos foram negados quanto febre reumtica ou infeco recorrente de orofaringe, apenas referia cirurgia para hrnia umbilical e doenas comuns da infncia. Na histria familiar havia relato de hipertireoidismo por doena de Graves acometendo a me e tia (materna). Ao exame fsico, a criana apresentava com peso de 26,5 kg (percentil 25) e altura 143,4 cm (percentil 50). Os olhos no demonstravam oftalmopatia, a pele apresenta-se quente e mida e a tireide estava aumentada difusamente em duas vezes, sem ndulos. No demonstrava sinais de desenvolvimento puberal. Na avaliao cardiorrespiratria havia apenas taquicardia (FC 104). Os sinais de tireotoxicose tambm eram evidenciados pelo tremor de extremidade e reflexo aquileu exaltado. Como j descrito, no membro superior direito apresentava, de forma intermitente, movimentos coricos. Os exames laboratoriais mostravam: TSH 0,01U/ml; T4L >12 ng/dl; TRAb 306 U/l (VR: at 10); hepatograma normal, hemograma com leucometria normal e srie vermelha mostrando anemia hipocrmica e microctica (hemoglobina 10,5 g/dl), diagnosticada como anemia ferropriva. Foi iniciado sulfato ferroso e 200 mg/ dia de PTU (7,5 mg/kg/dia). Durante o controle clnico, a paciente j apresentava melhora gradual dos sintomas adrenrgicos, quando apresentou no

controle laboratorial, aps 2 meses de antitireoidiano, elevao significativa das enzimas hepticas (7 a 10 vezes a referncia), elevao de bilirrubina (bilirrubina total 1,3 mg/dl, VR at 1,0 mg/ dl), com protenas plasmticas, fosfatase alcalina e atividade de protrombina normal. Ao exame fsico apresentava-se sem sinais de tireotoxicose ou encefalopatia heptica. O exame do aparelho cardiovascular mostrava sopro mitral (+++/6) apenas. Diante deste quadro de hepatite por PTU, foi suspenso o antitireoidiano e a criana foi internada para avaliao clnica. A suspenso do antitireoidiano provocou recidiva da tireotoxicose, com aumento da freqncia cardaca. O ecocardiograma, na ocasio, mostrava funo sistlica normal, aumento de cavidades esquerdas e presena de prolapso de valva mitral, com regurgitao mitral de moderada a grave. Foi ento diagnosticado cardiotireotoxicose e iniciado captopril e beta-bloqueador. Com apenas sete dias de internao hospitalar, o hepatograma j apresentava valores prximos aos normais, quando foi realizado iodoradioterapia com 12 mCi de 131I. No controle ambulatorial apresentou progressiva remisso da tireotoxicose e da coreo-atetose. Aps 3 meses da iodoradioterapia desenvolveu hipotireoidismo, que foi adequadamente controlado com o uso de levotiroxina. Caso 3: Criana de 8 anos e 9 meses, sexo masculino, branco, natural e residente em So Joo do Meriti, R.J. Paciente portador de sndrome de Down, foi admitido no AEP-IEDE em dezembro de 2004 com relato de ter apresentado h dois anos, histria de agitao psicomotora, tremores e diarria, quando foi feito diagnstico de hi-

pertireoidismo e iniciado o uso de MTZ. Aps 11 meses de uso do antitireoidiano, necessitou da associao de levotiroxina em esquema de bloqueio/reposio. O ajuste de dose das medicaes era freqente devido flutuao entre o quadro de hipertireoidismo e hipotireoidismo. Em janeiro de 2005 estava em uso apenas de MTZ, quando sua responsvel relatou que a criana estava apresentando hipoacusia progressiva. A hiptese de surdez neurosensorial aguda (SNSA) pelo antitireoidiano foi suspeitada e, aps suspenso da droga, a criana foi internada para avaliao. Na histria pessoal da criana, havia o relato de parto vaginal a termo e necessidade de cirurgia para refluxo gastroesofgico com 1 ms de vida, alm disto, fazia uso de carbamazepina para epilepsia. Negava cardiopatia ou qualquer outra patologia, bem como doenas entre os familiares. Ao exame fsico, no momento da suspenso da DAT, apresentava-se hiperativo, com pele quente e mida. A ausculta cardiorespiratria no demonstrava alteraes e no havia sinais de oftalmopatia. A palpao da tireide mostrava uma glndula aumentada difusamente, com superfcie irregular e sem ndulos. Os exames laboratoriais, realizados trs dias aps suspenso da DAT, mostravam: hemograma, urinlise e bioqumica completa normal; ultra-sonografia de tireide afastava a presena de ndulos; TSH 0,01; T4L 3,71; Anti-TPO 169 UI/ml; TRAb 150,0 UI/l e anticorpo anticitoplasma neutroflico (ANCA) no reativo. A criana evoluiu com melhora espontnea da surdez logo aps a suspenso da medicao e a audiometria realizada no confirmou a hiptese de surdez neurosensorial. Devido s grandes dificuldades encontradas no tratamento desta criana, foi optado pelo tratamen-

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to definitivo com iodo radioativo (8 mCi de 131I). No acompanhamento ambulatorial a criana evoluiu com hipotireoidismo e necessidade de uso de levotiroxina, a queixa de hipoacusia no foi mais referida. Discusso: Os trs casos apresentados demonstram dificuldades no manejo de crianas com hipertireoidismo por doena de Graves. O primeiro caso se refere a uma queixa comum entre as crianas, que a febre e dor de garganta. Entretanto, no caso das crianas que utilizam DAT este relato faz pensar no mais temvel efeito adverso das DAT que a agranulocitose. Dai et al.(11) demonstraram a presena precoce de febre e dor de garganta em, respectivamente, 100% e 72% dos adultos estudados, outros sintomas ou sinais foram: mialgia (35%), rash cutneo (22%) e diarria (6%). No caso relatado, a DAT foi suspensa imediatamente apresentao de febre e sintomas infecciosos, sendo iniciado, em seguida, rigoroso controle laboratorial da srie branca. O hemograma inicial mostrava 3000/mm3 leuccitos e 1350/ mm3 neutrfilos, que demonstraram serem os menores valores alcanados. Akamizu et al.(12) descreve a evoluo de neutropenia leve para agranulocitose em paciente que mantm uso de DAT, enquanto Cooper(7), sugere 3000/ mm3 leuccitos como valor mnimo para se manter o uso da DAT. Da a opo de manter suspensa a DAT apesar dos valores iniciais de neutrfilos no estarem abaixo de 1000/mm3, como sugerido em outras referncias(5, 13). O controle da tireotoxicose em pacientes que tm a DAT suspensa pode ser feito com beta-bloqueadores, contraste iodado ou soluo de Lugol(7,13,14). No caso apresentado, o diagnstico de agranu-

locitose no ficou estabelecido e como a criana apresentou crises asmticas com o uso de beta-bloqueador, optou-se por reiniciar a DAT, com extrema vigilncia, tendo em vista que as tionamidas tm reao cruzada entre si, no devendo ser reutilizadas no caso de agranulocitose(7). Assim, inicialmente foi utilizado pela segunda vez o MTZ, que teve que ser suspenso devido recidiva do quadro febril, e posteriormente prescrito PTU, tendo a paciente se mantido eutireoidiana e sem reaes adversas. A utilizao da iodoradioterapia neste caso foi evitada devido ao risco de piora da oftalmopatia(5). Bartalena et al.(15) demonstrou a segurana da utilizao profiltica de doses moderadas de prednisona em adultos com oftalmopatia, no entanto, esta conduta evitada em crianas. A utilizao crnica de prednisona em crianas associada a ganho de peso, imunossupresso e atraso no crescimento, devendo sua utilizao ser reservada para casos de oftalmopatia muito grave(13). O hipertireoidismo freqentemente acompanhado por sintomas neurolgicos como irritabilidade, labilidade emocional e hipercinesia. O segundo caso citado teve durante sua apresentao inicial uma rara manifestao do hipertireoidismo que a Coria, associada a outras manifestaes comuns do hipertireoidismo que so o emagrecimento, tremores, bcio difuso e regurgitao mitral ecocardiografia(16, 17). Diante de toda a exuberncia do quadro clnico e laboratorial foi iniciado tratamento com propiltiouracil, quando a criana apresentou um outro efeito adverso das DAT que a hepatotoxicidade. No caso relatado a elevao das enzimas hepticas foi descoberta em exames de rotina aps dois meses de uso de PTU. Williams et al.(18), em sua casustica, que incluiu adultos e crianas, descreve um tempo mdio de 3,6 meses de utilizao

do PTU para o incio da hepatotoxicidade, no entanto, variaes de 2 dias a um ano tm sido encontradas(7). Segundo Malik & Hodgson(19) todos os pacientes devem ser submetidos avaliao da funo heptica nos trs primeiros meses de uso da DAT. Outros autores consideram que os benefcios desta avaliao no compensam os custos, e que a avaliao da funo heptica seria realizada apenas diante de apresentao clnica sugestiva de hepatotoxicidade(5,7). Assim como no caso apresentado, a maioria dos pacientes com hepatite pelo PTU apresentam resoluo espontnea da funo heptica com a suspenso da DAT e incio de terapia de suporte(18). Neste caso, esta foi baseada na utilizao de beta-bloqueador e no tratamento definitivo do hipertireoidismo com iodoradioterapia. A iodoradioterapia uma opo freqentemente utilizada nos casos de hepatotoxicidade pelo PTU, inclusive em sries que incluram crianas(18), sendo sua utilizao precoce relacionada a uma suposta reduo na mortalidade(7,18). O terceiro caso apresentado se refere a uma criana em uso de metimazol h aproximadamente dois anos que apresentou hipoacusia progressiva. Apesar da surdez neurosensorial aguda (SNSA) s ter sido descrita em usurios PTU(20), acreditamos que poderia ser uma conseqncia da baixa prevalncia de vasculite em usurios de MTZ(21), no justificando a manuteno da droga diante da gravidade do caso. A SNSA pode ter remisso completa com a suspenso da DAT ou aps o uso de metilprednisolona, nos casos resistentes. No caso apresentado, a referncia melhora da sintomatologia foi posterior suspenso da DAT. Questionamos a validade da audiometria em paciente portador de sndrome de Down, pois um exame que exige concentrao e perspiccia para avaliar os diferentes

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timbres sonoros propostos. Apesar de no ser confirmado a SNSA por DAT, apresentamos este caso para que este efeito adverso DAT possa ser lembrado, pois ele freqentemente no consta na listagem de efeitos adversos descritos na literatura. O assunto abordado alerta para a necessidade de rigoroso controle clnico e laboratorial de crianas em uso de DAT. Deve-se estar atento para as intercorrncias leves, como dispepsia, cefalia ou

rash cutneo, enquanto os efeitos adversos potencialmente graves merecem alto nvel de suspeio. Neste artigo, chamamos a ateno para efeitos adversos que devem ser cuidadosamente observados, como a hepatite, a granulocitopenia com risco de evoluo para agranulocitose e as vasculites. A monitorizao das enzimas hepticas demonstrou valor no diagnstico e tratamento precoce da hepatite pelo PTU. A realizao de leucogramas seriados, propiciou a tentativa de evitar

a agranulocitose, quando se trocou o antitireoidiano. A hipoacusia, apesar de ser um efeito adverso raro, foi destacada neste texto, por se tratar de um sintoma muito pouco divulgado entre os efeitos adversos do uso de DAT. Acreditamos que a gravidade de tais efeitos adversos justifica um controle mais estrito destas crianas, com realizao de exames laboratoriais preventivos e a suspenso imediata da DAT diante de qualquer suspeita.

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AvALIAO
1. cerca de 5% dos pacientes com hipertireoidismo tem idade inferior a 15 anos e o pico de incidncia nestas crianas ocorre durante a fase de: a) Lactente b) Pr-escolar c) Escolar d) Adolescente 2. dentre as afirmativas abaixo, selecionar a corretA: a) Labilidade emocional e hiperatividade so sinais tardios b) A dosagem de TSH apresenta-se caracteristicamente elevada c) Exoftalmia discreta um sinal freqente d) Fibrilao atrial complicao usualmente encontrada 3. em relao ao tratamento do hipertireoidismo em paciente asmtico, qual das substncias abaixo listadas pode desencadear um episdio agudo de boncoespasmo : a) Propranolol b) Propiltiouracil c) Metimazol d) Iodo

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Relatos de Casos

Anel Vascular: Uma Causa Rara de Estridor na Infncia Vascular Ring: A Rare Cause of Stridor in Infantss

Resumo
Objetivo: Relatar o caso de um lactente internado no setor de Pediatria do Hospital Municipal da Piedade (HMP) com histria de estridor respiratrio desde o nascimento e pneumopatias de repetio, sendo diagnosticado o anel vascular tipo duplo arco artico (DAA). O DAA uma anomalia do arco artico, definido como um anel vascular completo, onde a aorta se bifurca formando dois arcos. O arco direito surge como persistncia do arco artico direito e o arco esquerdo, que geralmente permanece atrsico; abraam a regio traqueoesofgica. Geralmente estas crianas apresentam sintomas inespecficos desde o nascimento relacionados principalmente ao trato respiratrio. Assim sendo, muitas vezes esses lactentes so classificados genericamente como bebs chiadores ou confundidos com afeces pulmonares ou com refluxo gastroesofgico, retardando o tratamento definitivo e aumentando a morbidade destas crianas. Descrio: Sexo masculino, 2 meses, branco, natural do Rio de Janeiro, apresentando desde o nascimento estridor respiratrio e pneumonias de repetio. Foi encaminhado ao nosso Hospital para investigao do estridor pelo servio de pneumologia infantil, sendo indicada internao. Ao exame fsico notava-se a hiperextenso do pescoo adotada pelo lactente, estridor e o dficit pondero-estatural. Me informava dificuldades na alimentao, visto que o menor apresentava vmitos freqentes. Seguindo os critrios de investigao de beb chiador e estridor respiratrio foram solicitados os exames como radiografia simples de trax e ecocardiograma ,que foram normais.A broncoscopia evidenciou uma compresso extrnseca antero-posterior. O esofagograma com brio mostrou compresso bilateral do esfago torcico, ao nvel de T4-T5 . O estudo angiogrfico por cateterismo diagnosticou o anel vascular tipo DAA. Comentrios: O presente relato tem o objetivo de alertar os pediatras quanto dificuldade do diagnstico de anel vascular e ressaltar a importncia deste diagnstico diferencial na investigao de crianas com sintomas respiratrios crnicos classificados como bebs chiadores.
Palavras-chave: Anel vascular; Anomalias do Arco Artico; Estridor; Beb Chiador

Elizabete v. Alves1 Renata B. M. valente2 Eliane Lucas3 Rosangela M. Almeida Beatriz A. Soffe Andrea L. Teldeshi Eliete Rodrigues Francisco Chami
Hospital Municipal da Piedade (HMP) e CARPE / RJ. Mdica residente de 2o ano de Pediatria do Hospital Municipal da Piedade (HMP) Mdica residente de 2o ano de Anestesiologia do Hospital Souza Aguiar (HSA) Mdica cardiopediatra do HMP e Hospital Geral de Bonsucesso Mdica cardiopediatra do HMP Mdica pediatra e chefe do Centro de Estudos do HMP Mdica pneumologista infantil do HMP Mdico cardiopediatra da CARPE

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endereo especfico para correspondncia: Elizabete Vilar Alves Rua Voluntrios da Ptria 266/501, Botafogo 22270-010 - Rio de Janeiro - RJ E-mail: elizabete_alves@hotmail.com Tel.: (21) 2539-4905

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Summary
Objective: The authors reported a case of an infant admited in the department of Pediatrics of the Hospital Municipal da Piedade (HMP) with history of respiratory stridor from the birth and recurrent pneumopathies, being diagnosed the ring vascular type double aortic arch (DAA). DAA is an anomaly of the aortic arch, defined as a complete vascular ring, where the aorta forks forming two arches.The right arch appears as persistence of the right aortic arch and the left arch, that atresic usually stays; they hug the area tracheoesophagy.These children usually present non-specific symptoms from the birth related mainly to the respiratory tract. Those infants are generical classified as wheezing babies or confused with lung affections or with gastroesophageal reflux, delaying the definitive treatment and increasing these childrens morbidity. Description: Male, 2 months, white, natural of Rio de Janeiro, with stridor and recurrent pneumonias. It was directed to our Hospital for investigation of the stridor when was admited. Physical exam: hyperextension of the neck adopted by the infant, the stridor and the deficit statural. Mother refered difficulty feeding him because the infant presented frequent vomits. Following the criteria of investigation of wheezing baby and respiratory stridor was requested the following exams: Chest X-ray and Echocardiography were normal, Bronchoscopy evidenced a antero-posterior compression; oesophagography with Barium showed bilateral compression at the thoracic esophagus, to the level of T4-T5 and the angiography for catheterize that diagnosed the ring vascular DAA type. Comments: The present report aims to alert the pediatricians to the difficulty of the diagnosis of vascular ring and to point out the importance of this differential diagnosis in the children with chronic respiratory symptoms classified as wheezing babies.
Key-words: vascular Ring; Anomalies of the Aortic Arch; Stridor; Wheezing Baby

INTRODUO Os anis vasculares so malformaes raras do arco artico que causam compresso do esfago e/ou da traquia, sendo responsveis por sintomas respiratrios e digestivos. So subdivididos em anis completos, onde circundam toda a regio traqueoesofgica, levando compresso da via area, como o duplo arco artico e o arco artico direito com persistncia do ducto arterioso; e anis incompletos ou slings, que apenas comprimem uma poro esofgica ou traqueal, como a artria subclvia anmala (artria inominada) e o sling pulmonar(1,2,12). As manifestaes clnicas so freqentemente inespecficas e iniciadas no perodo neonatal e podem se caracterizar por disfagia, tosse, estridor respiratrio, pneumonias de repetio, sibilncia crnica, vmitos e cianose exacerbada pelo choro ou pela alimentao(3,4,13). Dependendo do tipo e da localizao do anel, estes sintomas podem ser mais intensos ou at mesmo no existirem, sendo apenas um achado acidental. Assim sendo, o duplo arco artico e o arco artico direita so as mais comuns anomalias sintomticas, enquanto que a artria inominada se constitui na mais comum leso assintomtica. O diagnstico geralmente tardio, devido ao baixo ndice de suspeita e confuso com outras patologias (refluxo gastroesofgico, afeces pulmonares)(1,2,3,5,6). O principal exame diagnstico o estudo angiogrfico que proporciona dados sobre o tipo e a anatomia do anel, sua associao com outras cardiopatias congnitas e a simulao cirrgica; sendo o esofagograma e a broncoscopia exames apenas muito sugestivos. Radiografias, tomografias computadorizadas (TC), ressonncia magntica (RNM) e ecocardiograma somente auxiliam no diagnstico de outras malformaes cardacas associadas e podem ser normais. Atual-

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mente os mtodos tridimensionais vm ganhando espao neste contexto, com melhores imagens e menor exposio radiativa(7,8). O tratamento definitivo e curativo a cirurgia. A via de acesso, na maioria dos casos de anel vascular a toracotomia pstero-lateral esquerda, reservando-se a esternotomia mediana para os portadores de sling pulmonar(1,2). No ps-operatrio, a traqueomalcia e as pneumopatias crnicas so as principais causas da manuteno dos sintomas respiratrios. A mortalidade intra-operatria quase nula, enquanto que aps o ato cirrgico ela se deve estenose traqueal ou a traqueomalcia. RELATO DO CASO D.S.J., 2 meses, sexo masculino, branco, natural do Rio de Janeiro, apresentando histria de estridor respiratrio desde o nascimento, principalmente aps as mamadas e ao choro intenso, acompanhado de tosse seca. H 20 dias o estridor respiratrio ficou mais intenso e persistente associado tosse produtiva e cansao, sem febre. Ficou internado neste perodo no Hospital Getlio Vargas por 2 semanas com o diagnstico de bronquiolite e pneumonia. Aps alta hospitalar foi encaminhado ao nosso servio de Pneumologia Infantil onde foi solicitada a internao para investigao do estridor respiratrio.Ao exame fsico notava-se estridor inspiratrio, taquidispnia com retrao subdiafragmtica e intercostal moderada, batimento de aletas nasais e hiperextenso do pescoo. ausculta respiratria, o murmrio vesicular era rude com estertores e roncos difusos bilateralmente e sibilos esparsos. ausculta cardaca, o ritmo era regular, em dois tempos, sem sopros. palpao abdominal, no foi observada visceromegalia. Exame neurolgico sem alteraes. Medidas antropomtricas: peso 3700g (p5); compri-

mento 55 cm (p10); permetro ceflico 39cm (p50). As avaliaes laboratorial e radiolgica obtiveram os seguintes resultados: Hm: 3.690.000 Hb: 11,1g/dl Ht: 3 3 , 3 % L e u c c i t o s : 1 8 . 1 0 0 ( 0 / 1 / 0 / 0 / 7 / 5 2 / 2 3 / 1 7 ) V H S : 38mm RX de trax: infiltrado para-hilar esquerda. Hemocultura: negativa EAS: sem alteraes Broncoscopia: Laringomalcia discreta, cordas vocais normais. Tero mdio de traquia h compresso nteroposterior sem alteraes de mucosa. No foi possvel observar pulsao, devido dificuldade respiratria da criana durante o exame. Impresso: anel vascular e traqueomalcia por malformao. Esofagograma: Compresso bilateral do esfago torcico ao nvel de T4 T5, compatvel com anel vascular (Fig. 1). Ecocardiograma: Situs solitus. Concordncia trio-ventricular e ventrculo-arterial. Septos interatriais e interventricular ntegros. Doppler em vlvulas trio-ventricular e ventrculo-arterial normal. Di-

metros cavitrios normais para a idade. Funo de VE preservada. Arco artico livre e a esquerda. Drenagem venosa pulmonar normal. Visualiza-se imagem de arco artico esquerda e imagem suspeita em aorta descendente. Realizado a cateterismo cardaco (Fig.2) Aortografia panormica em PA, PA caudal, OAE 30, OAE 60, OAD e OAD caudal mostraram valva artica tricspide e competente. As artrias coronrias tm origem e trajeto normal at onde visualizadas. Observa-se a presena de duplo arco artico com ambos os arcos patentes. Do arco direito se originam a cartida e a subclvia direitas, enquanto que do arco esquerdo nascem a subclvia e a cartida esquerdas. A aorta descendente normal. Injeo seletiva em ambos os arcos mostra a continuidade da aorta descendente com a ascendente atravs de ambos os arcos. Concluso: Anel vascular tipo duplo arco artico. Foi indicado o tratamento cirrgico, por se tratar de uma criana sintomtica e com evidncias radiogrficas de compresso do esfago e da traquia. O acesso cirrgico foi atravs de toracotomia esquerda onde se fez a diviso

Fig. 1 Radiografia de trax em PA e perfil com esofago contrastado demonstra compresses lateral e posterior

Fig. 2 Cateterismo cardaco demonstra o duplo arco artico,o direito dando origem a cartida e subclvia direitas, enquanto do arco esquerdo nascem a cartida e subclvia esquerdas

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do arco esquerdo. A criana continua em acompanhamento e atualmente est bem, apresentando discreto estridor respiratrio devido a traqueomalcia. DISCUSSO Uma significativa poro da populao apresenta anomalias envolvendo os grandes vasos do mediastino, o equivalente a 3%, e apenas um pequeno nmero resulta em compresso sintomtica das vias areas. A incidncia de anel vascular varia de 0,8 a 1,3% em pacientes diagnosticados com doena cardaca congnita aps o nascimento, demonstrando a raridade de tal doena(2,8). O anel vascular tipo duplo arco artico (DAA), resulta do no-desaparecimento da poro distal da aorta dorsal direita. Em conseqncia, as croas direita e esquerda nascem da aorta ascendente. Geralmente, a croa direita maior, e passa posteriormente traquia e ao esfago(9). Existem, porm, cinco variaes descritas de DAA: ambos os arcos patentes (nosso caso); hipoplasia de um arco (normalmente o esquerdo); atresia de um arco (normalmente o esquerdo, e a mais comum variao); presena de um ligamento arterial; e, o arco direito localizado tipicamente mais superior. Raramente o DAA est associado a cardiopatias congnitas(4). As manifestaes clnicas do DAA segundo a literatura, esto relacionadas com a tenso do anel. Quando ambos os arcos so patentes, os anis so tipicamente apertados e provocam sintomas nas primeiras semanas de vida como o estridor, observado em nosso caso. comum o surgimento de sintomas entre os 3 a 6 meses de idade ou mais tardiamente. Com o arco esquerdo duplo e

atrsico, os anis so mais frouxos. Apesar dos sintomas precoces, na maior parte dos casos o diagnstico de compresso por anel vascular somente estabelecido tardiamente. Isto se deve ao baixo ndice de suspeio pelos pediatras e especialmente pelos sintomas inespecficos que so confundidos com outras doenas facilmente. Nos casos de DAA, os achados radiolgicos que podem ser visualizados so: Radiografia de trax em PA: indentao da coluna de ar da traquia pelo arco mais superior direita e pelo arco esquerdo mais inferior; indentao da traquia posteriormente pelo arco direito,no perfil(2,6). Esofagograma: todos os achados acima podem ser mais evidentes, alm de demonstrar a compresso posterior do esfago presente em todos os anis vasculares, exceto no sling pulmonar(10). Traqueobroncoscopia: impresso pulstil anormal e a traqueomalcia muito comum. TC e RNM: o corte coronal revela o arco artico direito dominante com calibre maior e a localizao mais ceflica relativa do arco artico esquerdo no-dominante (situao mais comum) e o corte trasaxial nos mostra a constrio traqueal e esofgica e o sinal do U invertido(11). Cateterismo cardaco: o mtodo invasivo e de certeza diagnstica(2), que demonstra o duplo arco artico com ambos os arcos e com a caracterizao das suas patencias. O tratamento cirrgico, sendo indicado nos casos onde a sintomatologia de compresso de via area est presente ou quando a malformao vascular est associada a cardiopatia congnita.

Devido baixa suspeio clnica de anel vascular e a sua diversidade de sintomas, o tratamento definitivo acaba sendo realizado tardiamente. Segundo alguns autores1, a idade por ocasio da cirurgia variou de 21 dias a 4 anos, com pico de incidencia em torno de 1 ano na literatura. A via de acesso cirrgico na maioria dos casos de anel vascular a toracotomia pstero-lateral esquerda ou direita transpeural e, em alguns poucos casos, a esternotomia mediana. A toracotomia pstero-lateral preferida por permitir uma excelente exposio das estruturas vasculares e mediastinais, possibilitando a definio da anatomia e da ttica cirrgica adequada para a correo. Alm de permitir a liberao das aderncias fibrosas que podem persistir aps a ligadura vascular, evitando a manuteno de sintomas compressivos. Nos casos de DAA, realiza-se a ligadura do arco no dominante, seguida de ligadura do ducto arterioso fibrosado. No ps-operatrio, a traqueomalcia e as pneumopatias crnicas so as causas mais freqentes da manuteno de sintomas respiratrios. O estridor pode permanecer por alguns meses ou anos. Esses sintomas residuais podem ser relacionados a alteraes na dinmica traqueal, leses crnicas do parnquima pulmonar, hiper-reatividade crnica de vias areas e infeces de repetio. Por todos estes fatores de suma importncia a fisioterapia respiratria e a antibioticoprofilaxia no ps-operatrio para o tratamento a longo prazo. A mortalidade intra-operatria quase nula, enquanto que a mortalidade aps o ato cirrgico est diretamente relacionada estenose traqueal (sling pulmonar) ou traqueomalcia.

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AvALIAO
1. A respeito do anel vascular do tipo duplo arco artico correto dizer que: a) Geralmente est associado a cardiopatias congnitas b) A croa direita maior que a esquerda e frente da traquia e do esfago. c) O aparecimento de estridor nas primeiras semanas de vida est associado maior tenso do anel d) A mortalidade ps operatria est geralmente associada hipoplasia pulmonar 2. o diagnstico diferencial do estridor causado por anel vascular pode ser feito com: a) Refluxo gastro-esofgico b) Laringite viral c) Tetralogia de Fallot d) Enfisema lobar congnito

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Relatos de Casos

Meningococcemia em lactente de 2 meses associada a todos os sinais de mau prognostico e a Sndrome de Waterhouse Friderichsen Meningococcal in a two months old baby associated to all bad prognosis signs and to Waterhouse Friderichsen Syndrome

Resumo
Objetivo: Descrio de caso de meningococcemia em faixa etria no habitual, diferente daquela descrita na literatura, com complicaes graves e potencialmente fatais, o que refora a importncia desse patgeno em grupos mais susceptveis. Descrio: Lactente de 2 meses, sexo masculino, negro, natural do Rio de Janeiro, residente em um nico cmodo com 6 pessoas, previamente hgido, iniciou durante a madrugada quadro de gemncia, febre no mensurada e abalos musculares ao manuseio. Foi trazido ao pronto atendimento pela manh, quando apresentou um episdio de convulso durante o exame. Internado, evoluiu com prostrao, gemncia, irritabilidade, taquidispnia, respirao irregular, anria, m perfuso perifrica, leses cutneas difusas compatveis com prpura, sangramento espontneo, desequilbrio cido-bsico e hidroeletroltico, com instabilidade hemodinmica, evoluindo para bito 15 horas aps o incio do quadro. Comentrios: Lactente apresentou quadro de meningococcemia com todos os sinais de mau prognstico, inclusive ausncia de comprometimento menngeo.

Cideia F. Figueiredo1 Ana P. Ynada2 Carla B. G. Goulart3 Juliana A. Sarubbi

Hospital da Piedade - Rio de Janeiro, RJ
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Professora Especialista de Pediatria da Universidade Gama Filho. Mdica Residente de Pediatria do Hospital Municipal da Piedade. Doutoranda pela Universidade Gama Filho. Doutoranda pela Universidade Gama Filho.

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Abstract
Objective: description of a meningococal septicaemia case in a non common age range, other that described in medical literature, with severe and potentially fatal complicatios, which reinforces the importance of this patogen in succetable groups. Description: infant two months old, male, black, born in Rio de Janeiro, lives in one room with six other people, previously healthy, became woan through the night with high temperatures (not mensured) and muscle spasms when handled ( as was informed). He was brought to the emergency room in the morning and during examination presented seizure. During admission evolued with malaise, wailing, irritability, tachydyspnea, irregular breathing, anuria, peripheral circulatory failure, skin lesions compatible with purpura, spontaneously bluding, disturbances of water and electrolyte balance and acid-base balance, hemodynamically instable, evoluing to death fifteen hours after the beginning of the symptons. Comments: infant presented meningococcal septicaemia with all signs of bad prognosis, including abssence of meningeal irritation.

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Introduo: A Neisseria meningitidis (meningococo) um diplococo gram negativo adquirido por via respiratria1. A colonizao da nasofaringe pelo meningococos geralmente leva ao estado de portador assintomtico, e raramente ocorre disseminao hematognica2. Em condies de aglomerao, as taxas de estado do portador assintomtico, atingem os nveis mais altos. Caso a pessoa seja susceptvel, o meningococo dissemina-se a partir do trato respiratrio superior atravs da corrente sangunea, desencadeando o processo de adoecimento1. Os recm nascidos possuem anticorpos, que so principalmente Imunoglobulina G de origem materna e a partir dos 6 meses de idade h uma queda acentuada dessas imunoglobulinas, o que torna os lactentes dessa faixa etria mais susceptveis. Contudo, a incidncia mais alta da doena meningoccica ocorre dos 3 aos 24 meses1-3. Descreve-se o caso de um lactente com 2 meses de vida, alimentado exclusivamente ao seio materno, que desenvolveu meningococcemia na ausncia de sinais de irritao menngea ou evidncias laboratoriais de meningite, com evoluo fulminante. O objetivo dos autores destacar a rapidez de instalao e gravidade do quadro clnico num lactente jovem, fora da faixa etria habitual de acometimento do referido patgeno. Descrio do Caso: J.V.S., 2 meses de idade, pesando 8.620 gramas, previamente hgido, procedente da cidade do Rio de Janeiro, residente em um nico cmodo com outras 6 pessoas, foi atendido no servio de pronto atendimento de pediatria do Hospital Municipal da Piedade, com queixa de febre no mensurada, prostrao e gemncia com 6 horas de instalao do

quadro. Ao exame clnico encontravase hipoativo, hipocorado, hidratado, aciontico, anictrico, taquipnico, taquicrdico, com fontanela anterior normotensa e exame neurolgico duvidoso para irritao menngea. Aps internao no referido nosocmio, foi colhido sangue e lquor para exames complementares, foram iniciados dexametasona, antimicrobianos, hidratao venosa, medicamentos sintomticos e cuidados gerais, alm de saturmetro e monitorizao cardaca. A puno lombar revelou lquor normotenso, com aspecto de gua de rocha. A investigao laboratorial sangunea revelou: Hemograma: hemcias 3,44; hemoglobina 8,74%; hematcrito 27,5; plaquetas 28.000; leuccitos 3.210 (0/0/0/0/12/40/30/8) granulaes grosseiras nos neutrfilos; Lquor: celularidade zero, bacterioscopia e ltex negativo. VHS: 1mm; Provas de coagulao: PTT incoagulvel; TAP 36,2; INR 3,4; Bioqumica: sdio 123; potssio 3,3; creatinina 0,8; uria 32; glicose 190. Fosfatase alcalina 1013; TGO 48; TGP 16 Nove horas aps o incio do quadro apresentou crise convulsiva, tendo sido

administrado anti-convulsivante com resposta satisfatria. Aps dez horas dos primeiros sintomas evoluiu com petquias, prpuras disseminadas pelo corpo5 (Fig. 1) e hipotermia. Permaneceu anrico e hipotenso, apesar da teraputica adequada. Aps 14 horas de evoluo, apresentou parada cardio-respiratria irreversvel s manobras de ressuscitao. Antes mesmo da confirmao do patgeno, foi institudo a quimioprofilaxia com rifampicina para todos os contactantes domiciliares e os profissionais envolvidos. Quarenta e oito horas aps o bito foi isolado meningococo tipo B na hemocultura. Durante evoluo do quadro, foi possvel observar que o paciente apresentou todos os sinais de mau prognstico relativos meningococcemia descritos na literatura mdica: Hipotermia Hipotenso Prpura fulminante Convulses`a apresentao Leucopenia e trombocitopenia Petquias com menos de 12 horas de internao Hiperpirexia Ausncia de meningite importante destacar que atravs dos dados clnicos apresentados, pode-se caracterizar a sndrome de Waterhouse Friderichsen, desencadeada pela intensa bacteremia. Consiste em manifestaes hemorrgicas intensas, especialmente em pele e mucosas e nas glndulas supra-renais (Fig. 2). Na evoluo do quadro, surge um estado de choque e se estabelece uma coagulopatia de consumo (coagulao intravascular disseminada). O que ocorre um mecanismo imuno-alrgico: uma reao do organismo presena das endotoxinas bacterianas6.

Fig. 1 Leses cutneas purpricas, iniciadas em menos de 12h de evoluo.

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Discusso: A doena meningoccica apresenta um curso altamente imprevisvel. Antes da era dos antibiticos, a doena costumava ser fatal. Aps a introduo dos antibiticos, a mortalidade geral declinou para 10 a 15 %, tendo permanecido em torno dos 10% apesar do uso precoce da farmacoterapia apropriada e dos avanos na terapia intensiva, em virtude do processo inflamatrio envolvido3. Desta forma, o desenvolvimento da doena meningoccica ocorre quase

Fig. 2 Histopatolgico de glndula Supra Renal, evidenciando hemorragia decorrente da sndrome de Waterhouse Friderichsen.

que exclusivamente em indivduos carentes de anticorpos protetores contra a cepa infectante. No relato de caso acima mostramos a gravidade e a rapidez da evoluo do quadro infeccioso causada pela Neisseria meningitidis, principalmente numa faixa etria to susceptvel, como lactentes menores de 5 meses de vida7-8-9. O fato epidemiolgico que nos chama ateno relativo histria social, que apesar de pobre, nos sugere a existncia de um portador assintomtico no ambiente domiciliar.

1. BCHERMAN MB, Richard E.; KLEEGMAN MB, Robert M.; JENSON MB, Hal B. .Tratado de Pediatria, 17 edio, Rio de Janeiro ed. Guanabara Koogan SA, 2004. 2. FARHAT, Cahl Rairalla . Infectologia Peditrica, 2 edio, S Paulo, Atheneu, 1998. 3. HARRISON. Principles of Internal Medicine, 14 edio Mograw Hill Interamericana do Brasil, 1998. 4. Site da FCM Unicamp: Necrose e Hemorragia

da Supra-Renal no estado de choque. 5. MEIKANE, KS; RYDEN, TB; JOHNSON, RA; BADIN, H. Dermatologia Peditrica: Texto e Atlas, ed. Artmed, 2004. 6. MILHEM, AR; SOVIERO, BM, Artigo da Biblioteca Digital da PUCRS. 7. PIVA, JP; GARCIA, PR. Medicina Intensiva em Pediatria, Rio de Janeiro, Revinter, 2005. 8. NACIEL, Flvio Eduardo. Medicina Intensiva, Rio de Janeiro, Revinter, 2004.

9. CARCELLO, Joseph A.; FIELDS, Alan. Parmetro de Prtica Clnica para Suporte Hemodinmica a Pacientes Peditricos e Neonatais em Choque Sptico j. Pediat. (Rio J), 2002; 78(6): 449-66. 10. MORAES, Mauro Batista; CAMPOS, Sandra de Oliveira; SILVESTRINE, Wagner Srgio. Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar Unifesp / Escola Paulista de Medicina, ed. Serie Nestor Schor Moditora Manole, 2005.

AvALIAO
1. em relao profilaxia da meningococcemia podemos afirmar: a) rotineiramente recomendada para toda a equipe de sade, independentemente do tipo de contato b) o tratamento com penicilina suficiente para erradicar o meningococo do orofaringe c) o caso-ndice deve receber rifampicina antes da alta hospitalar d) a rifampicina a droga de eleio na profilaxia de gestantes 2. sobre a vacina conjugada anti-meningococo A/c, respeitando-se os critrios epidemiolgicos locais, correto afirmar que: a) por falta de induo de memria imunolgica aplicar somente aps os dois anos de idade b) aplicada em dose nica, independentemente da faixa etria c) persistindo o risco de infeco, revacinar a cada 3 a 5 anos d) comum a ocorrncia de hipersensibilidade 3. Podemos afirmar que em paciente com meningococcemia apresentando artrite monoarticular: a. trata-se de complicao tardia, responsiva a antiinflamatrios no-hormonais b. caracteriza-se por efuso sinovial purulenta c. resulta freqentemente em deformidade permanente d. recrudescncia da infeco a causa mais comum

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A seguir , as principais orientaes sobre cada seo: Pgina de rosto: Deve conter: (a) ttulo do artigo, conciso e informativo, evitando termos suprfluos e abreviaturas; evitar tambm a indicao do local e da cidade onde o estudo foi realizado, exceto quando isso for essencial para a compreenso das concluses; (b) verso exata do ttulo para o idioma ingls; (c) ttulo abreviado (para constar na capa e topo das pginas), com mximo de 50 caracteres, contando os espaos; (d) primeiro e ltimo nome de cada um dos autores e iniciais dos nomes intermedirios; (e) titulao mais importante de cada autor; (f) indicao de quais autores possuem Currculo Lattes; (g) endereo eletrnico de cada autor; (h) a contribuio especfica de cada autor para o estudo; (i) instituio ou servio ao qual o trabalho est vinculado; (j) nome, endereo, telefone, fax e ende-

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reo eletrnico do autor responsvel pela correspondncia; (k) nome, endereo, telefone, fax e endereo eletrnico do autor responsvel pelos contatos pr-publicao; (l) fonte financiadora ou fornecedora de equipamento e materiais, quando for o caso; (m) contagem total das palavras do texto, sem referncias bibliogrficas. Resumo em portugus O resumo deve ter no mximo 250 palavras ou 1.400 caracteres, evitando o uso de abreviaturas. O resumo deve ser apresentado tambm em ingls. Todas as informaes que aparecerem no resumo devem constar tambm no texto do artigo. O resumo deve ser estruturado, conforme descrito a seguir: Abaixo do resumo, fornecer trs a seis descritores, que so palavras-chave ou expresses-chave que auxiliaro a incluso adequada do resumo nos bancos de dados bibliogrficos. Empregar descritores integrantes da lista de Descritores em Cincias da Sade, elaborada pela BIREME e disponvel nas bibliotecas mdicas. Somente quando no houver descritores adequados na referida lista, usar termos novos. Resumo em ingls (abstract): O abstract deve ser uma verso exata do

resumo para o idioma ingls, com o mesmo nmero mximo de palavras e com os subttulos correspondentes. Os descritores devem fazer parte da lista de Medical Subject Headings, publicado pela U.S. National Library of Medicine, do National Institutes of Health. Corpo do artigo de reviso O texto de artigos de reviso no obedece a um esquema rgido de sees, pois varia muito de acordo com o tema. Sugere-se: introduo: breve, em que os autores explicam qual a importncia da reviso para a prtica peditrica, luz da literatura mdica. objetivo: Informar por que a reviso da literatura foi feita, indicando se ela enfatiza algum fator em especial, como causa, preveno, diagnstico, tratamento ou prognstico. fontes dos dados: Descrever as fontes da pesquisa, definindo as bases de dados e os anos pesquisados. Informar sucintamente os critrios de seleo de artigos e os mtodos de extrao e avaliao da qualidade das informaes. sntese dos dados: Informar os principais resultados da pesquisa bibliogrfica concluses: Correlacionar as idias principais da reviso com as possveis aplicaes clnicas, limitando generalizaes aos domnios da reviso.

obs: Solicita-se enviar 3 perguntas sobre o tema do artigo Referncias 1. International Committee of Medical Journal Editors. Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals. JAMA 1993;269:2282-2286. 2. Comit Internacional de Editores de Revistas Mdicas. Requisitos uniformes para originais submetidos a revistas biomdicas. J. Pediatr (Rio J.) 1997;73:21324. 3. Haynes RB, Mulrow CD, Huth EJ, Altman DJ, Gardner MJ. More informative abstracts revisited. Ann Intern Med 1990;113:69-76. 4. BIREME - Centro Latino-Americano e do Caribe de Informao em Cincias da Sade. DeCS - Descritores em cincias da sade: lista alfabtica 2.ed. rev. amp. So Paulo: BIREME, 1992. 111p. 5. Ministrio da Sade. Conselho Nacional de Sade. Resoluo no 196 de 10/10/96 sobre pesquisa envolvendo seres humanos. DOU 1996 Out 16; no 201, seo 1:21082-21085. Lista de Checagem Recomenda-se que os autores utilizem a lista de checagem abaixo para certificarem-se de que todo o material requerido est sendo enviado. No necessrio anexar a lista. Carta de submisso assinada por todos os autores (ou declarao no corpo da mensagem do e-mail) Original em 3 cpias impressas (dispensado, em caso de envio por e-mail) Cpia do original em disquete (dispensada, em caso de envio por e-mail) Pgina de rosto com todas as informaes solicitadas (no corpo da mensagem, em caso de e-mail) Resumo em portugus e ingls, com descritores (integrante do primeiro arquivo anexado, em caso de e-mail) Texto contendo o corpo do artigo (integrante do primeiro arquivo anexado, em caso de e-mail) Referncias bibliogrficas no estilo Index Medicus, numeradas por ordem de aparecimento Tabelas numeradas por ordem de aparecimento (integrante do segundo arquivo anexado, em caso de e-mail) Grficos numerados por ordem de aparecimento (integrante do segundo arquivo anexado, em caso de e-mail) Figuras (original e 2 cpias) identificadas Legendas das figuras

ficHA de AvAliAo resPostAs

i) Principais tcnicas fisioteraputicas utilizadas no tratamento da criana asmtica - reviso 1. a) M b) M c) M d) M 2. a) M b) M c) M d) M iii) Anel vascular: uma causa rara de estridor na infncia 1. a) M b) M c) M d) M 2. a) M b) M c) M d) M

iv) Meningococcemia em lactente de 2 meses associada a ii) intercorrncias no uso de todos os sinais de mau progantitireoidiano em crianas nostico e a sndrome de com doena de graves: des- Waterhouse friderichsen crio de trs casos 1. a) M b) M c) M d) M 1. a) M b) M c) M d) M 2. a) M b) M c) M d) M 2. a) M b) M c) M d) M 3. a) M b) M c) M d) M 3. a) M b) M c) M d) M Scios: respostas no site www.soperj.org.br No scios: enviar SOPERJ (R da Assemblia, 10, g 1812 - Centro - Rio de Janeiro, 20011-901 - RJ, junto com comprovao de depsito bancrio de R$ 20,00 - Bradesco - ag. 2756-1, conta 1274-2.

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c A intolerndieaest lactose ar pr es ente po 5 0 % o u m a i s d o s c a s o s ( 1 ,2 em de diarria aguda ).

NAN Sem Lactose: a primeira escolha na intolerncia lactose.

Maltodextrina como a nica fonte

de carboidratos, bem absorvida por lactentes que sofrem de diarria(3), contribuindo para a sua rpida recuperao.

Baixa osmolalidade, contribuindo

para a melhora

da diarria osmtica .
(4)

timos teores de oligominerais

e vitaminas, proporcionando a recuperao do estado nutricional do lactente.

Frmulas Infantis Especiais Nestl. Atendem s necessidades especficas decorrentes de alteraes fisiolgicas ou patolgicas, temporrias ou permanentes, do lactente.

AS FRMULAS INFANTIS DEVEM SER RECONSTITUDAS DA SEGUINTE FORMA: 1 MEDIDA DE P PARA CADA 30 ML DE GUA, PREVIAMENTE FERVIDA. ORIENTE A ME A UTILIZAR APENAS A MEDIDA PRESENTE NA LATA.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 1. Moreira CR, Fagundes-Neto U. Lactose intolerance in hospitalized infants with acute diarrhea due to classic enteropathogenis Escherichia coli (EPEC). Arq Gastroenterol 1997;34(40):262-9. 2. Saavedra JM, Perman JA. Current concepts in lactose malabsorption and intolerance. Ann Rev Nutr 1989;9:475-502. 3. Lebenthal E, Heitlinger L, Lee PC et al. Corn syrup sugars: in vitro and in vivo digestibility and clinical intolerance in acute diarrhea in infancy. J Pediatr. 1983;103:29-34. 4. Leite AZG, Santos PZ, Feferbaum R. Frmulas. In: Feferbaum R, Falco MC. Nutrio do recm-nascido. Editora Atheneu 280-299. 2003. NOTA IMPORTANTE AS GESTANTES E NUTRIZES PRECISAM SER INFORMADAS QUE O LEITE MATERNO O IDEAL PARA O BEB, CONSTITUINDO-SE NA MELHOR NUTRIO E PROTEO PARA O LACTENTE. A ME DEVE SER ORIENTADA QUANTO IMPORTNCIA DE UMA DIETA EQUILIBRADA NESSE PERODO E QUANTO MANEIRA DE SE PREPARAR PARA O ALEITAMENTO AO SEIO. AT OS DOIS ANOS DE IDADE DA CRIANA OU MAIS, O USO DE MAMADEIRAS, BICOS E CHUPETAS DEVE SER DESENCORAJADO, POIS PODE TRAZER EFEITOS NEGATIVOS SOBRE O ALEITAMENTO NATURAL. A ME DEVE SER PREVENIDA QUANTO DIFICULDADE DE VOLTAR A AMAMENTAR SEU FILHO UMA VEZ ABANDONADO O ALEITAMENTO AO SEIO. ANTES DE SER RECOMENDADO O USO DE UM SUBSTITUTO DO LEITE MATERNO, DEVEM SER CONSIDERADAS AS CIRCUNSTNCIAS FAMILIARES E O CUSTO ENVOLVIDO. A ME DEVE ESTAR CIENTE DAS IMPLICAES ECONMICAS E SOCIAIS DO NO ALEITAMENTO AO SEIO PARA UM RECM-NASCIDO ALIMENTADO EXCLUSIVAMENTE COM MAMADEIRA SER NECESSRIA MAIS DE UMA LATA POR SEMANA. DEVE-SE LEMBRAR ME QUE O LEITE MATERNO NO SOMENTE MELHOR, MAS TAMBM O MAIS ECONMICO ALIMENTO PARA O BEB. CASO VENHA A SER TOMADA A DECISO DE INTRODUZIR A ALIMENTAO POR MAMADEIRA, IMPORTANTE QUE SEJAM FORNECIDAS INSTRUES SOBRE OS MTODOS CORRETOS DE PREPARO COM HIGIENE, RESSALTANDO-SE QUE O USO DE MAMADEIRA E GUA NO FERVIDAS E DILUIO INCORRETA PODEM CAUSAR DOENAS. OMS CDIGO INTERNACIONAL DE COMERCIALIZAO DE SUBSTITUTOS DO LEITE MATERNO. WHA 34;22, MAIO DE 1981. PORTARIA N 2051 MS DE 8 DE NOVEMBRO DE 2001 E RESOLUO N 222 ANVISA MS DE 5 DE AGOSTO DE 2002. -

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