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1.
Capital e tRabalho nos seRvios de sade
RobeRto passos nogueiRa

Nota do autor: Este texto, escrito no final da dcada de 1970, constitui um ensaio de economia poltica da sade na perspectiva marxista. Foi apresentado em 1983 para a Escola Nacional de Sade Pblica como proposta de tese de doutorado, mas no chegou a ser desenvolvido. Permaneceu indito por deciso do autor que passou a consider-lo como uma abordagem excessivamente economicista da organizao de servios de sade. Contudo, dado que contm interpretaes diversas sobre a relao entre sociedade, organizaes e trabalho em sade, o autor achou por bem divulg-lo tal como foi redigido, na qualidade de um subsdio que pode ser aproveitado nas anlises peculiares a um observatrio de recursos humanos em sade.

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Capital e tRabalho nos seRvios de sade

intRoduo
assistncia de sade recebe usualmente a designao de servio ou de prestao de servios, quando se intenta demarcar sua posio dentro dos grandes segmentos que compem a diviso social do trabalho. assim que aparece nos recenseamentos oficiais, enquadrada no setor tercirio da economia. A prpria linguagem comum j consagrou esta denominao: fala-se de servios de sade, para indicar tanto os atos de sade em si mesmos, quanto as instituies encarregadas de realiz-los. Essa classificao, todavia, no decorre de um prvio entendimento acerca do que seja o trabalho em sade. Em geral, os chamados servios so identificados mediante uma mera regra de excluso: todo trabalho que no produz mercadorias passa automaticamente a esta rubrica. A assistncia de sade participa tambm desta situaoresidual, tpica do setor tercirio, sobre a qual um economista observa o seguinte: Por excluso, o setor tercirio rene todas as atividades cuja produo no , em geral, mensurvel em unidades fsicas. Neste setor, num sentido restrito, o produto somente existe durante o processo produtivo, no sendo possvel manter-se um estoque dos bens obtidos. Essa caracterstica abstrata comum a todas as atividades do setor tercirio, apesar de constituir, possivelmente, uma das poucas semelhanas1. No que se refere ao seu aprofundamento terico, pouca ateno tem sido dedicada, pelos economistas, ao conceito de servios stricto sensu,

Almeida, Wanderly J. M. e Silva, Maria Conceio - Dinmica do Setor Servios no Brasil: Emprego e Produto, (IPEA/INPES, Relatrio de Pesquisa, 18), Rio de Janeiro, 1973, p.16.

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ou servios de consumo2, que engloba um sem nmero de atividades heterogneas, desde aquelas exercidas pelos empregados domsticos at o conserto e manuteno de bens durveis, passando pelas reas sociais da sade e da educao. A maioria dos economistas, clssicos e modernos, preocupou-se com os servios de consumo apenas na medida em que constituem o necessrio contraponto de setores vitais da economia capitalista: em primeiro lugar, em questes tericas como a da velha polmica sobre trabalho produtivo e improdutivo; e, em segundo, mais recentemente, na literatura sobre emprego e desenvolvimento econmico3. A despeito de todas as dificuldades conceituais que a cercam, cremos ser a noo de servio um indispensvel ponto de partida na anlise do trabalho em sade e de suas relaes com a economia capitalista. A assistncia de sade deve ser compreendida como parte de um grupo de atividades econmicas, os servios de consumo, cujo modo de insero na dinmica das sociedades capitalistas apresenta caractersticas comuns. A natureza desses servios e do capital neles empregado precisa ser previamente esclarecida. Surge assim, na anlise, um nvel intermedirio, capaz de fazer evitar raciocnios mecanicistas, que resultam de se considerar o trabalho em sade como algo singular. Portanto, o que se impe, de incio, o desenvolvimento do conceito de servio. Para empreender tal tarefa, tomaremos por base os diversos textos em que Marx trata do trabalho em servios, distinguindo-o do trabalho industrial: Grundrisse, Sexto Captulo Indito dO Capital, Teorias da Mais-Valia. Estas obras fornecem os elementos essenciais para o entendimento dos servios enquanto modalidade especfica de trabalho, submetida ou no a relaes capitalistas. Infelizmente, entretanto, elas abordam muito precariamente os problemas relacionados com o capital investido neste setor. A razo bem simples: poca de Marx, as empresas
2 Paul Singer distingue os servios de consumo (individual e coletivo) dos servios de produo (comrcio, comunicaes, transportes, etc.), cf. Fora de Trabalho e Emprego no Brasil: 1920-1969, Cadernos CEBRAP, n 3, So Paulo, 1971, pp. 47-8. Trata-se de uma distino usada para anlise de dados censitrios, sem implicar, da parte deste autor, numa inteno de fundament-la conceitualmente. Uma boa reviso da literatura econmica, brasileira e estrangeira, sobre servios encontra-se em Distribuio de Renda e Emprego em Servios, de Anna Luiza Ozrio de Almeida, (IPEA/ INPES, Relatrio de Pesquisa, 34), Rio de Janeiro, 1976.

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deste gnero tinham pouca importncia econmica. Nas Teorias da MaisValia, aps mencionar as escolas capitalistas como exemplo, Marx acentua que todas as manifestaes da produo capitalista nesta esfera so to insignificantes comparadas com a totalidade da produo que podem ser postas de lado4. Atualmente, essa observao j no se justifica. Os servios se transformaram num setor relativamente importante de investimento de capital e, ademais, sua articulao com a indstria passou a ser uma das molas propulsoras da acumulao na fase monopolista do capitalismo. Basta que se considere a incessante expanso das grandes oficinas de reparo de veculos automotores e sua relevncia como brao mercantil das indstrias automobilsticas e de autopeas. Entretanto, nada h em tais fenmenos que no possa ser compreendido atravs do manancial terico da obra mais madura de Marx, O Capital, principalmente das anlises do capital mercantil contidas no livro terceiro. o que nos esforaremos por fazer em referncia s empresas capitalistas de sade, sistematizando e interpretando seu pensamento sobre o trabalho em servios, tentando, s vezes, preencher algumas lacunas dessa temtica, que ocupa um lugar intencionalmente secundrio em seus textos. Nosso estudo estar limitado s empresas capitalistas de servios de sade porque entendemos que estas, alm de suas particularidades, ligadas aos objetivos lucrativos, reproduzem todas as propriedades econmicas essenciais de outros tipos de empresas (beneficentes, estatais, etc.). Concentrar-nos-emos nelas por serem a forma economicamente mais desenvolvida de prestao de servios de sade. Aqui, novamente,a anatomia do homem a chave da anatomia do macaco. Mais nos interessar extrair determinaes gerais acerca do trabalho em sade, sob relaes capitalistas, do que enfocar as dimenses histrico-concretas do sistema de ateno sade numa dada formao social. Entretanto, tivemos que partir, evidentemente, da observao e do estudo da realidade brasileira, num processo para o qual muito contribuiu nossa associao ao grupo de pesquisadores do Programa de Estudos Scioeconmicos em Sade (PESES), particularmente na investigao denominada
4 Marx, K - Theories of Surplus Value, Progess Publishers , Moscow, 1969, Part I, p. 411.

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O Trabalho em Sade, coordenada por Antnio Srgio Arouca. Muitas das fontes empricas e dos conceitos que nos serviram de base para reflexo esto contidos no relatrio final dessa pesquisa, divulgado pela FINEP sob o ttulo O complexo Mdico Previdencirio.

paRa uma teoRia dos seRvios O Conceito de Servios: Determinao Geral


Em Marx, o conceito de servio apresenta-se sob uma determinao genrica e outra especfica. No so dois conceitos distintos, mas um nico, colocado em dois diferentes nveis de abstrao. Embora apenas a determinao especfica leve em conta as relaes sociais e tenha aplicaes econmicas, a prpria dialtica inerente ao pensamento de Marx obriga a que se exponha inicialmente a determinao genrica. Em seu aspecto mais abstrato, o conceito de servio apresenta-se como uma extenso do conceito de valor de uso. Entende-se por valor de uso qualquer objeto (em geral, mercadoria) ou atividade (trabalho) destinados a satisfazer alguma necessidade humana. E o que se chama de servio constitui o consumo de um desses tipos de valor de uso, numa maneira adequada correspondente necessidade; ou seja, constitui a efetiva realizao da utilidade das mercadorias ou da utilidade do trabalho. Assim, o conceito de servio, nessa dimenso abstrata, designa a ao ou efeito dos valores de uso, no atendimento de uma finalidade prdeterminada: servio nada mais que o efeito til de um valor de uso, mercadoria ou trabalho5. Nessa passagem de O Capital, Marx trata os servios em suas propriedades naturais, independentemente das relaes sociais de produo e de troca que envolvem as mercadorias e o trabalho humano. O trabalho de um operrio e um relgio de uso pessoal, neste sentido, em nada se diferenciam - cada qual presta seu servio peculiar, serve a um fim. Na contribuio Crtica da Economia Poltica, Marx j havia sublinhado esse aspecto genrico do conceito de servio, referindo-se especifi5 Marx, K. - O Capital, C. Brasileira, Rio, 1968, Livro I, p. 216.

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camente utilizao das mercadorias, sob a forma de meios de consumo ou de meios de produo:
Enquanto valor de uso, a mercadoria exerce uma ao causal. O trigo, por exemplo, age como alimento. Em certas propores, uma mquina suprime o trabalho. Esta ao da mercadoria, ao que faz dela um valor de uso, um objeto de consumo, pode ser considerada o seu servio, o servio que ela presta como valor de uso6.

Ao fazer tbula rasa das relaes sociais, a determinao genrica enfoca apenas a aplicao das propriedades teis das coisas ou, num sentido anlogo, o emprego til do trabalho. Prestar servio significa fazer que algo seja til a algum. Pelo servio, o valor de uso se consome enquanto tal. Todo consumo, desde que adequado s necessidades humanas, em seu carter social, passa ento a ser um servio e todo servio passa a implicar no consumo do valor de uso. S no servio, desse modo, aquilo que no satisfaz uma dada necessidade. Por exemplo, um refrigerador de ar presta servio na medida em que faz baixar a temperatura de um ambiente; mas esse mesmo aparelho produz certos efeitos (rudo, condensao de gua, etc.) que no podem ser considerados como servio, porque no cumprem qualquer finalidade e, ao contrrio, muitas vezes so desservios. Trata-se de perturbaes secundrias que acompanham inevitavelmente aquele servio. Por seu nvel de abstrao, como tambm pela nfase no valor de uso, o conceito de servio em geral assemelha-se ao de trabalho produtivo em geral, que Marx expe no quinto captulo do primeiro livro de O Capital7. Mas a anlise segue caminhos um pouco diferentes, porque ali Marx pe em destaque a necessria integrao dos componentes do processo de trabalho, na produo de valores de uso objetivos, ao passo que, no conceito de servio, est em jogo o consumo dos valores de uso,
6 7 Marx, K. - Contribuio Crtica da Economia Poltica, Martins Fontes, So Paulo, 1977, p. 40. A respeito das diversas determinaes do conceito de trabalho produtivo, consulte-se A. Berthoud - Travail Productive et Productivit du Travail chez Marx, Maspero, Paris, 1974.

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de qualquer natureza, o que leva a v-los isoladamente, sob a forma de trabalho ou de mercadoria. Entretanto, a palavra servio tende a ser empregada habitualmente apenas em relao ao trabalho, excluindo dessa noo as mercadorias. Em algumas ocasies, Marx reconhece essa limitao, dada pelo senso comum, embora no deixe de traar um paralelo com o consumo das mercadorias:
Esta palavra servio no , em realidade, mais que um termo de que nos valemos para expressar o valor de uso especial que o trabalho fornece, como outra mercadoria qualquer; , sem dvidas, um termo especfico: o trabalho presta servios, no como coisa, mas como atividade, funo na qual no se diferencia de uma mquina, um relgio, por exemplo8. Em geral, a palavra servio exprime simplesmente o valor de uso particular do trabalho, til como atividade e no como objeto9.

Neste caso, o conceito de servio abrange, em maneira restrita, o valor de uso da fora de trabalho, a atividade que peculiar a esta. Mas como no se consideram, neste ponto, as diferenas de relaes sociais, o trabalho de um operrio tem tanto caracterstica de servio quanto o trabalho de um empregado domstico, embora se saiba que, economicamente, so distintos, pois um produz mais-valia enquanto o outro incapaz de faz-lo. Em relao ao operrio, seguindo a dialtica marxiana, pode-se afirmar que presta um duplo servio - primeiro, ao ceder a seu patro o valor de uso de sua fora de trabalho e, segundo, ao valorizar o capital, sendo este ltimo o principal servio do ponto de vista do empresrio capitalista. Comparando o trabalho do alfaiate que faz roupas sob encomenda com o alfaiate-operrio, Marx acentua:
8 Marx, K. - Historia Crtica de la Teoria de la Plusvalia, Ediciones Brumario, Buenos Aires, 1974, vol. I, p. 221. Para algumas citaes, utilizamos esta verso espanhola da edio feita por Kautsky das Teorias da Mais-Valia. Marx, K. - Un Chapitre Indit du Capital, Union Gnrale dditions, Paris, 1971, p. 237.

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...os servios que o alfaiate-operrio presta ao empresrio capitalista, para quem trabalha, no consistem precisamente em converter um tecido em cala, mas sim em fazer que o tempo de trabalho total, materializado numa cala, equivalha a 12 horas de trabalho, por exemplo, e o salrio do operrio a 6 horas. Este servio se concretiza, portanto, em 6 horas de trabalho no-pago10.

Produzir mais-valia torna-se um servio especfico, na medida em que o valor de troca o alvo do processo capitalista e, para o empresrio, se constitui no verdadeiro valor de uso da fora de trabalho. De qualquer modo, a determinao genrica est presa ao mbito do valor de uso. Servir significa fazer-se til, mesmo quando a utilidade refira-se apropriao do valor de troca. Se a anlise se interrompesse no nvel de determinao genrica, teramos apenas uma compreenso parcial do conceito de servio, envolvendo categorias no propriamente econmicas, porque o valor de uso, tomado em forma absoluta, no entra no domnio da economia poltica (Marx). Esse conceito deve, portanto, ser particularizado e s pode s-lo atravs da anlise da totalidade das relaes sociais, numa sociedade capitalista. Denomina-se servio, nessa sociedade, no o trabalho em geral, mas uma atividade especfica organizada sob distintas formas de relaes sociais, cujas caractersticas econmicas opem-se s do processo de produo de mercadorias. assim que poderemos compreender a assistncia de sade como parte da diviso social do trabalho, na qualidade de integrante do setor de servios. Ver-se- que o conceito especfico de servio faz referncia ainda ao valor de uso da fora de trabalho, mas como uma dada maneira de utiliz-lo. Nessa formulao mais concreta, a determinao genrica persiste embora como elemento superado e enriquecido por outras determinaes que emanam da essncia da sociedade capitalista.

10 Historia Crtica..., Vol. I, pp. 220-1.

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O Conceito de Servios: Determinao Especfica


Os servios stricto sensu ou servios de consumo, conforme a nomenclatura de Paul Singer, constituem um conjunto heterogneo de atividades econmicas que ocupam certos espaos na diviso social do trabalho e na esfera de especializao dos capitais. Sua caracterstica principal a de fornecer trabalho como mero valor de uso, para um consumo privado. O servio limita-se a provocar um efeito til ou, ainda, a produzir valores de uso estritos, no-mercantis. trabalho que se consome como atividade til por si mesma, devido ao conhecimento e capacidade tcnica que o orientam, dirigindo-se quer personalidade viva do usurio, quer a algum objeto de sua propriedade. Trata-se de uma forma particular de emprego e consumo do valor de uso da fora de trabalho, que contrasta com o processo de produo de mercadorias, em que o trabalho consumido apenas com a finalidade de criar valor e mais-valia. Este fato basta para distinguir o usurio de servios perante o empresrio industrial. Quando este emprega produtivamente a fora de trabalho de seus operrios, o valor de uso desta unicamente um meio para obteno de valor adicional. Nos servios, ao contrrio, o trabalho apropriado no como valor de uso em funo do valor, mas como utilidade particular, um valor para o uso 11. Para o usurio, o trabalho do mdico, do dentista, do enfermeiro e de todos os outros prestadores de servios de sade sempre til em funo de algum efeito que possa produzir. Tais servios assemelham-se a outras mercadorias que fazem parte de seu consumo pessoal, seja ele um operrio ou um capitalista, e tenha de compr-los com base em seu salrio ou em sua renda de empresrio. Como diz Marx, a atividade til dos servios (juntamente com as mercadorias indispensveis a sua prestao) um meio de consumo como qualquer outro:
Reconhecidos como artigos de consumo, h a cada momento, ao lado dos artigos de consumo existentes na forma de mercadorias, uma quantidade de artigos de consumo na forma de servios12.
11 Marx, K. - Los Fundamentos de la Crtica de la Economa Poltica, Comunicacin, Madrid, s/d, vol. I, p. 337. 12 Theories of Surplus Value, Part I, p. 168.

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Alguns servios representam meios de subsistncia e outros, artigos de luxo. Entre os servios de sade, uma consulta de clnica mdica no sistema previdencirio um meio de subsistncia, enquanto uma cirurgia plstica para fins estticos, realizada numa clnica privada, um artigo de luxo. Mas em qualquer caso, a compra dos servios d-se como apropriao de meios de consumo que podem ser distinguidos em dois grupos de componentes: 1. o valor de uso da fora de trabalho, que o fundamento de todo servio; 2. as mercadorias eventualmente necessrias na qualidade de meios ou instrumentos de trabalho. O usurio adquire e consome esses dois tipos de valores de uso integrados num processo de trabalho. Tem-se aqui uma simples troca mercantil: se paga fora de trabalho conforme o tempo que dela se servir; e pelas mercadorias, conforme seu valor. O que vendido no o resultado ou o efeito do trabalho, mas esses elementos. o que Marx observa a respeito dos servios de profissionais liberais: Do ponto de vista econmico, indiferente, portanto, que o mdico me cure, o professor me faa aprender ou o advogado ganhe para mim uma causa. O que lhes pago so os servios como tais, sem que eles me garantam nem tenham por que garantir seu resultado13. O mdico recebe pelo trabalho de diagnstico, prescrio teraputica e pelo uso de seus instrumentos de trabalho, e no pela cura de doente, que um efeito almejado, embora no possa ser garantido de antemo. Se o paciente vier a falecer, os servios sero remunerados da mesma forma que se ocorresse a cura. O usurio dos servios procura a fora de trabalho cujas aes e efeitos supostamente correspondam a suas necessidades enquanto mero consumidor. Em certos casos, so indispensveis alguns meios de trabalho, os quais passam a integrar o preo dos servios. A apropriao dos valores de uso que compem os servios verifica-se no mbito extra-econmico, como consumo privado. A denominao de consumo privado serve apenas para estabelecer uma oposio ao consumo produtivo e no deve ser entendida no sentido de ser restrita a um indivduo em particular. De fato, o consumo dos servios ocorre
13 Historia Crtica..., Vol. I, p. 222.

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freqentemente em forma coletiva, como numa escola ou num hospital, por exemplo. O importante, entretanto, a similaridade com a compra e consumo de outros valores de uso. Se um trabalhador ou um capitalista compra po para seu consumo pessoal, realiza neste momento um ato de circulao simples de mercadorias; mas quando um deles em seu lar, consome o po, como valor de uso, j no se trata de um ato econmico. Retomando a determinao genrica, pode-se dizer que o po presta seu servio, isto , realiza seu valor de uso, atravs desse consumo privado. Da mesma maneira, os servios so simples aes de consumo como decorrncia da ativao do valor de uso da fora de trabalho e de outros meios eventualmente necessrios. de natureza mercantil a relao que se estabelece entre o usurio e o prestador (ou o empresrio) de servios, para realizar o valor de troca inerente aos elementos do processo de trabalho; mas o prprio servio um consumo no produtivo e, portanto, extraeconmico. Assim, no se deve confundir a permuta mercantil dos elementos do processo de trabalho com o servio, que este processo, como ativao da fora de trabalho e do valor de uso de outras mercadorias em funo do consumo privado. A permuta faz parte da cadeia de circulao simples, cuja frmula M-D-M. O dinheiro, em relao aos componentes do processo de trabalho, atua como meio de circulao. O usurio que emprega seu dinheiro em servios age de forma radicalmente diferente do capitalista que investe capital-dinheiro na compra de fora de trabalho, porque o interesse deste est em transformar o valor inicial D em valor acrescido D e no em consumir privadamente o valor de uso especial dessa mercadoria. Assim, nos servios este consumo de fora de trabalho no se situa como D-M-D, mas to-somente como M-D-M (onde a mercadoria o trabalho ou servio): o dinheiro age como meio de circulao e no como capital14. Os valores que se fazem presentes nessa circulao sempre desembocam, portanto, no consumo privado atravs do prprio processo de trabalho. No importa se o agente dos servios est presente na casa do usurio (e.g. como empregado domstico) ou num local determinado (e.g.
14 Un Chapitre Indit..., p. 228.

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como empregado de um hospital). Neste sentido, o consumo privado do valor de uso da fora de trabalho, por sua utilidade particular, constitui uma caracterstica universal dos servios, independente do tipo de relao social a que estejam submetidos.

A Questo do Valor na Produo de Mercadorias e nos Servios


Embora o trabalho em servios, em certas circunstncias, possa materializar-se em valores de uso objetivos, estes, contudo, no se convertem em verdadeiras mercadorias. Um exemplo talvez melhor esclarea essa formulao. Tomemos o caso dos operadores de Raios X numa clnica empresarial. Seu trabalho tecnicamente orientado capaz de imprimir chapa uma imagem radiogrfica qualquer - digamos, de uma fratura ssea. H materializao de trabalho num dado valor de uso que a chapa sensibilizada. Este um valor de uso imediato, apenas um produto til, que no reprodutvel numa srie destinada permuta sistemtica. Portanto, no produzido como mercadoria, mas apenas como objeto dotado de utilidade, semelhana de muitas outras coisas que so frutos do trabalho humano (por exemplo, uma refeio preparada por um empregado domstico). Nesse processo de trabalho participam, contudo, algumas mercadorias e que, como tal, revestem-se de valor de uso e de valor de troca; so elas: a fora de trabalho do operador; a chapa virgem; o instrumental radiogrfico; substncias qumicas usadas na revelao do filme, etc. H de se supor que a compra desses elementos est regulada pela lei do valor-trabalho, como se d com qualquer mercadoria. Para aprofundar a anlise dos servios, imprescindvel a correta compreenso de dois pares de conceitos desenvolvidos por Marx: fora de trabalho e trabalho; trabalho concreto e trabalho abstrato. Entende-se por fora de trabalhoo conjunto das faculdades fsicas e mentais, existentes no corpo e na personalidade viva de um ser humano. Por outro lado, o valor de uso da fora de trabalho consiste no prprio trabalho, em suas propriedades de atividade til, dirigida a um fim.

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Na diviso social do trabalho, cada atividade concreta ope-se s outras, com as quais se relaciona atravs dos movimentos econmicos dos produtos e servios. So atividades interdependentes devido s relaes de troca que estabelecem entre si, necessrias reproduo do conjunto dos trabalhadores. Para subsistir, cada trabalhador precisa dos valores de uso produzidos por todos os outros e os obtm mediante a troca mercantil (aqui estamos considerando, para simplificar o problema, uma sociedade composta de produtores de mercadorias/prestadores de servios autnomos). Pois bem, uma atividade til qualquer em si no possui valor: A fora humana de trabalho em ao ou o trabalho humano cria valor, mas no valor15. De que modo, portanto, o trabalho pode criar valor? Em determinados setores de atividade econmica, o trabalho humano materializa-se constantemente num produto, d origem a um valor de uso objetivo, cuja forma lhe corresponde. Cada produto requer uma atividade especfica e adequada para poder vir ao mundo: produz-se po pelo trabalho do padeiro, jias pelo joalheiro, casas pelo pedreiro, etc. Estas diferentes espcies de trabalho opem-se umas s outras como valores de uso qualitativamente distintos e o mesmo pode ser dito de seus produtores. Mas o valor uma dimenso estritamente quantitativa: pressupe a comparao sistemtica entre os produtos do trabalho, tomando como medida o tempo de trabalho socialmente necessrio a produz-los. Esta comparao s se verifica atravs de repetidos atos de troca. Os produtos passam a se confrontar enquanto materializao no mais de trabalho concreto, mas de trabalho abstrato, socialmente homogeneizado. Assim, o valor das mercadorias, embora tenha por base o trabalho concreto, na forma de atividade til ou materializada num produto, representa algo que a abstrao de todos os trabalhos dos produtores, isto , a superao dos aspectos meramente qualitativos dos valores de uso, o que s pode ser estabelecido atravs da troca. Pela permuta sistemtica e, por conseguinte, pela existncia de um mercado suficientemente desenvolvido, que o trabalho concreto se transmuta em trabalho social homogeneizado, substncia do valor:
15 O Capital, Livro I, p. 59.

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S com a troca, adquirem os produtos do trabalho, como valores, uma realidade socialmente homognea, distinta de sua heterogeneidade de objetos teis, perceptvel aos sentidos. Esta ciso do produto do trabalho em coisa til e em valor s atua na prtica, depois de ter a troca atingido tal expanso e importncia que se produzam as coisas teis para serem permutadas, considerando-se o valor das coisas j por ocasio de serem produzidas16.

Esta transformao do trabalho concreto em valor no resulta de uma operao mental ocorrida na subjetividade dos produtores; , antes, uma operao de mercado, totalmente objetiva, que impe um termo de comparao s mercadorias que so objetos da troca. O trabalho social, abstrao de todas as formas concretas em que se realiza o trabalho na sociedade, o termo de referncia para fixar as propores em que um produto equivale a outro. A sociedade atua como um autmato, regulando a troca dos produtos, necessrios a sua reproduo, em conformidade com o tempo de trabalho disponvel de todos seus produtores:
...a cada mercadoria isolada s se aplica o tempo de trabalho necessrio, e da totalidade de trabalho social s se emprega nos diferentes ramos a quantidade proporcional necessria17.

Cada produtor recebe, em outros valores de uso, o exato montante de trabalho abstrato que as condies das foras produtivas requerem que seja imprimido a sua prpria mercadoria. Ora, o que caracteriza o processo de trabalho em servios a impossibilidade de ele passar forma do trabalho abstrato. A atividade til que lhe peculiar contrasta, como valor de uso, no plano qualitativo, com o trabalho de outros produtores da sociedade. Mas em si no um valor. No esforo fsico e mental de examinar um paciente, estabelecer um diagnstico, prescrever medicamentos, o trabalho do mdico uma atividade til destinada imediatamente ao consumo privado. Deste trabalho podem surgir efeitos teis - o diagnstico da doena, o alvio dos sintomas, a cura;
16 Idem, p. 83. 17 Idem, Livro III, p. 729.

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ou podem surgir tambm certos objetos teis, por exemplo, um aparelho de gesso para imobilizao de um membro fraturado. No ser este objeto uma mercadoria como as outras portadoras de valor? A resposta negativa, porque este valor de uso no se destina venda, no entra no mercado como as demais mercadorias, mas passa, sem mediao, esfera do consumo privado. Se o mdico molda um aparelho de gesso, est comercializando, neste momento, a utilizao de sua fora de trabalho e dos meios e matrias primas necessrios a produz-lo. Seu trabalho se exterioriza num objeto certo; contudo, representa apenas trabalho concreto, pois o produto no se destina troca. Na concretude do aparelho de gesso est refletida a particularidade do trabalho do mdico, porm no a generalidade do trabalho social, que pressupe a permuta sistemtica do produto do trabalho. algo produzido para o consumo e no para a troca. Agora, se o mdico se dedicasse a fabricar membros artificiais, converterse-ia num produtor de valores, pois o fruto de seu trabalho estaria destinado de antemo e sistematicamente ao mercado. Naturalmente, existem certas gradaes entre o trabalho em servios e o trabalho produtor de mercadorias, que no dependem de seu contedo especfico, mas das relaes sociais a que esto submetidos. As refeies preparadas por um empregado domstico so produtos de um servio tpico. Num restaurante, este mesmo trabalho j se apresenta numa forma de transio produo de mercadorias. Finalmente, quando empregado numa fbrica de alimentos semi-praparados, torna-se um tpico trabalho produtor de mercadorias (e de valor e mais-valia). Algumas vezes, o processo de trabalho em servios esgota-se na prpria atividade til e em seus resultados no-materiais. Mas, em certas situaes, pode dar lugar a valores de uso objetivos (a chapa impressa, um aparelho de gesso, exemplos j mencionados). No primeiro caso, o trabalho consome-se sem passar da forma do movimento do objeto. No segundo, h um produto que tambm consumido, conquanto seja apenas valor de uso imediato, simplesmente materializao de trabalho concreto. Em concluso, nos servios existe processo de trabalho mas no processo de produo de valor, nem de mais-valia. O resultado dos servios no algo dotado de maior valor do que os elementos participantes de sua prestao, ao contrrio da produo capitalista de mercadorias. A dimenso

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econmica dos servios cinge-se realizao do valor de algumas mercadorias: fora de trabalho e seus meios tcnicos de ao. Essas caractersticas justificam o enquadramento dos servios de consumo no setor mercantil da sociedade, oposto e complementar ao setor que produz mercadorias.

Relaes Sociais
atividade til dos servios associa-se um efeito qualquer (real ou presumido) ou um valor de uso objetivo. As caractersticas materiais do produto de certos servios, neste sentido, so enganadoras, se no se consideram as relaes sociais que lhe deram origem. Um terno feito sob medida, por alfaiate que trabalha a domiclio, resultado de um servio e no uma verdadeira mercadoria, porque contm apenas trabalho concreto, materializado em si. Apesar de ter a mesma aparncia exterior e as mesmas propriedades de um terno de fbrica, um valor para o uso e como tal foi produzido: no representa um exemplar de uma mercadoria destinada troca e, portanto, no assume a forma de trabalho humano abstrato, que o regulador da existncia econmica dos valores de uso produzidos pela indstria. O que se apresenta ento, como mercadoria na prestao de um servio? Apenas a fora de trabalho e os meios materiais e tcnicos que utiliza. Para se submeter s leis do valor, a fora de trabalho do prestador de servios precisa ela prpria se tornar uma mercadoria, cujo valor dado pelos seus necessrios meios de consumo, devendo estes serem produzidos em condies capitalistas, como mercadorias. Se a produo de mercadorias inexistente ou limitada, os servios tm preo estabelecido pela tradio:
No comeo, este preo , sobretudo convencional e tradicional; pouco a pouco se determina economicamente, segundo a oferta e a demanda, e finalmente pelos custos a que se produzem os vendedores de servios18.

18 Fundamentos... , Vol. I, p. 337.

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Neste particular, no h diferena em relao ao mecanismo de remunerao de qualquer trabalhador, assalariado ou autnomo - todos recebem conforme os custos de produo e reproduo de sua fora de trabalho19. Para o autnomo, este custo reposto pela soma dos preos das tarefas que executa em dado tempo. Se sua fora de trabalho for utilizada para dez tarefas diferentes, durante um dia, cada uma ser remunerada com um dcimo do equivalente dirio de sua produo e manuteno. Em princpio, no importa o fato de o autnomo receber por tarefa e o assalariado ao final do ms. Todos os servios submetidos a relaes mercantis tm a seguinte caracterstica: so meio de troca para quem presta e valor de uso para outrem. Assalariado ou autnomo, o trabalhador em servio depende, em sua subsistncia individual, da venda do valor de uso de sua fora de trabalho. Para si mesmo, seu trabalho um no-valor-de-uso, um simples meio para a aquisio de outras mercadorias, seus artigos de consumo. Entretanto, em algumas formas de servios (que podemos denominar de no-mercantis), o trabalho um valor de uso para o prprio prestador, em vez de ser um meio de troca. O prestador de servio, neste caso, o prprio usurio ou algum a este ligado por relaes pessoais (esposa, filhos, amigos, etc.), no havendo remunerao do trabalho. Sua finalidade a reproduo do indivduo ou de sua famlia - conservao da higiene domstica, preparo de refeies, confeco e reparo de roupas, etc. Em relao s famlias operrias, os servios no-mercantis desempenham um importante papel na diminuio dos custos de reproduo da fora de trabalho, sobretudo nas sociedades capitalistas em desenvolvimento, em que o trabalho gratuito da esposa e dos filhos tem esse efeito, na medida em que o chefe do ncleo familiar , em geral, o nico assalariado. Com a evoluo dessas sociedades, outros membros da famlia so levados a se engajarem no mercado de trabalho e alguns valores de uso, antes produzidos por servio no-mercantil, no mbito domstico, passam a ser comprados na forma de mercadoria (roupas, por exemplo). Para as fam19 Aplica-se aqui tudo que Marx observa acerca do salrio no comrcio, portanto, do salrio em servios de produo: ...determina-se ento o valor da fora de trabalho e por conseguinte o salrio, como acontece com todos os demais assalariados, pelos custos de produo e reproduo dessa fora de trabalho especfica e no pelo produto de seu trabalho, O Capital, Livro III, p. 337.

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lias operrias, h uma diminuio relativa do consumo de servios nomercantis que acompanha o desenvolvimento capitalista, apesar de sua magnitude, naturalmente, ser sempre maior que a existente em famlias das classes dominantes, devido s limitaes que o capitalismo impe aos meios de subsistncia do trabalhador. Por outro lado, nas mencionadas circunstncias, ocorre um fenmeno inverso nas famlias da pequena-burquesia: aumento relativo do consumo de servios no-mercantis. Nas fases iniciais da acumulao capitalista em contexto de grande desigualdade de renda e de excesso de oferta de fora de trabalho, e, em resumo, de mercado capitalista incipiente, a fora de trabalho de baixa qualificao pode ser facilmente assalariada, inclusive a preos vs, para execuo de servios domsticos. Contudo, essa fora de trabalho se faz onerosa, quando se expande produo capitalista e o mercado de trabalho, ampliado e unificado, encarrega-se de fazer aproximar o custo de produo dos servios domsticos dos salrios do setor produtivo. As funes do empregado domstico tendem, ento, a serem substitudas por servios no-mercantis das pessoas do ncleo familiar, com base em certos produtos industrializados, que facilitam esse tipo de trabalho (alimentos semi-preparados, mquinas e aparelhos eletrodomsticos diversos). Na sociedade, como um todo, cresce simultaneamente o nmero de auto-servios que se verificam nos restaurantes, supermercados, lavanderias, etc. Assim, a despeito de seu carter no-econmico, tais servios esto integrados dinmica da economia capitalista, que submete incessantemente todos os tipos de trabalho e de relaes sociais a seu movimento prprio. A assistncia de sade tambm envolve, em maior ou menor amplitude, servios de cunho no-mercantil. O caso extremo o da medicina popular. Para o preparo de beberagens, emplastros, talisms, etc., os recursos curativos e o prprio trabalho muitas vezes permanecem alheios s relaes de troca (as variantes urbanas da medicina popular encontram-se, entretanto, parcialmente mercantilizadas). Mas outras formas de organizao social das prticas de sade requerem o auxlio de servios nomercantis em complemento aos que fornecem. Mesmo na ateno mdica institucionalizada, h uma parcela de trabalho que cabe ao prprio usurio executar, ou a seus familiares, completando a interveno dos profissio-

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nais. Nunca o usurio se faz presente como simples matria-prima do processo de trabalho em sade. tambm sujeito, que presta informaes, segue prescries mdicas, e assim por diante. Ao trabalho de diagnstico e tratamento, realizado pelo mdico ou pela equipe de sade, o paciente proporciona certos valores de uso indispensveis, a comear por seu corpo, sem o qual nenhum servio pode ser prestado. Alm de remunerar o trabalho do mdico, o paciente, em certo sentido, tambm lhe presta um servio. V-se, neste ponto, quo apropriada a srie de expresses a que Marx repetidamente faz referncia, no intuito de caracterizar os servios de consumo: dou para que ds, fao para que faas, dou para que faas, fao para que ds. A fora de trabalho dos prestadores de servios, em certos casos, comprada diretamente pelo usurio, para execuo das tarefas que vier a indicar. Nesta situao, o usurio adquire o direito a comandar trabalho alheio, para seu consumo pessoal, em geral atravs do assalariamento, sobretudo na rea de servios domsticos e de baixa qualificao. Outras vezes, a relao que liga o usurio ao prestador de servio no a de um empregador, mas de simples cliente, sem direito a comandar trabalho: o que ocorre perante os profissionais liberais. O cliente de um mdico liberal no compra sua fora de trabalho, no sentido de poder dispor de sua capacidade e conhecimentos tcnicos como uma mercadoria alienada pela troca. De fato, apenas paga pelo seu consumo, conforme seu valor e o tempo que a utilizar. No assume a propriedade dessa mercadoria, embora se beneficie de seu valor de uso. Desse modo, em certos tipos de servios de maior exigncia quanto aos aspectos de qualificao, a cesso do valor de uso da fora de trabalho no implica na alienao efetiva desta. O mesmo ocorre em relao aos demais valores de uso do processo de trabalho. Ao se submeter a um exame de radiodiagnstico, um individuo usufrui das qualidades da fora de trabalho do operador e dos aparelhos que este maneja; contudo, em nenhum momento, adquire a propriedade dessas coisas. Existe circulao de valores de uso e a frmula M-D-M continua vlida para representar a relao econmica subjacente. Mas no h aqui efetiva compra e venda de mercadorias; considerando o relacionamento entre o usurio e o agente do servio (ou a empresa), o que h o pagamento pelo consumo reali-

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zado. O dinheiro age to-somente como meio de pagamento, realizando o valor de troca dos elementos do processo de trabalho. Freqentemente, verifica-se primeiro o consumo e depois o pagamento: o preo do servio creditado ao usurio. Para haver este ato de circulao simples, o dinheiro no precisa estar presente como meio de compra, apenas objeto de um contrato tcito, idealmente referido, inclusive como medida de valor. No preo dos servios esto includas, em geral, trs coisas: 1. custos referentes manuteno do trabalhador e de sua famlia; 2. custos de capacitao da fora de trabalho, que devem ser amortizados ao longo de sua vida til; 3. custos de mercadorias e de instalaes necessrias prestao do servio. Quando se trata de servios capitalistas, a estes custos acrescida uma frao que corresponde ao lucro do empresrio, cuja origem ser objeto de anlise em outro lugar. A soma destes custos e do eventual lucro fornece o preo de produo dos servios. Se o servio constituir um meio de subsistncia da classe trabalhadora, seu preo de produo, em condies mdias, incorpora-se ao valor de sua fora de trabalho, coletivamente considerada. Aqui no h criao de valor, mas simples transferncia: o valor dos elementos integrantes do processo de prestao do servio transferido ao valor da fora de trabalho, exatamente como ocorre com outras mercadorias que so meios de consumo da classe trabalhadora. medida que evoluem as formaes sociais capitalistas, os prestadores de servio tendem a se tornar assalariados. A transformao do mdico liberal em assalariado, por exemplo, fenmeno bem conhecido.
Com o desenvolvimento da produo capitalista todos os servios se transformam em trabalho assalariado e todos que os executam em trabalhadores assalariados, embora esta caracterstica seja adquirida em comum com os trabalhadores produtivos20.

H duas formas principais de assalariamento do prestador de servio. Na primeira, a fora de trabalho comprada para usufruto de seu empregador (exemplo j citado: empregados domsticos). Na segunda, compra-se a fora de trabalho com o fito de transferir seu valor de uso a
20 Un Chapitre Indit..., pp. 229-30.

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outrem, ou seja, para prestar servios a uma terceira pessoa, sendo que, neste caso, o comprador aparece, em geral, como empresrio capitalista. O patro ou empresa que assalaria um trabalhador de servios no realiza um contrato para execuo de tarefas determinadas de antemo, ao contrrio dos usurios dos servios de um autnomo. Seu interesse adquirir o direito a comandar trabalho alheio, para seu uso pessoal, ou para o de terceiros, conforme as necessidades que se apresentarem. Quer comandar trabalho para atender gostos e costumes ou a demanda de seus clientes. No se interessa especificamente por determinado valor de uso, ou seja, uma atividade ou tarefa concreta, mas quer sobretudo dispor de fora de trabalho como fonte pontecial de valores de uso, que sero exigidos por ocasio do processo de trabalho sob sua direo. Esta a caracterstica comum s duas modalidades de assalariamento. No resto, elas so bem distintas, pois na primeira o comprador um usurio, um agente da circulao simples de mercadorias. Na segunda, trata-se de um capitalista, cujo objetivo precpuo no o consumo pessoal da fora de trabalho, mas sua incorporao como elemento capaz de valorizar o dinheiro que adiantou em sua compra. Em todas as circunstncias em que os servios de consumo adotam relaes capitalistas, a apropriao do valor de uso da fora de trabalho reveste caractersticas peculiares, distintas daquelas que se verificam na indstria e mesmo nos servios de produo. Nestes dois casos, o trabalho consumido diretamente pelo capital, para promover a produo e circulao de mercadorias. O valor de uso do trabalho cedido ao capital - e sua personificao, o empresrio capitalista. Em contrapartida, nos servios de consumo o trabalho valor de uso dirigido ao usurio. Por outras palavras, o trabalhador em servios de consumo no cede o valor de uso de sua fora de trabalho ao capitalista, mas ao usurio, embora nesta operao comporte-se como um fator de enriquecimento do capitalista. Da mesma maneira, o comerciante no consome as mercadorias que compra, porque as compra para vender a outros. No servio de consumo, o papel do capitalista justamente este: comprar fora de trabalho para repassar seu valor de uso a outrem e, atravs desta operao mercantil, auferir um lucro. Sob este aspecto, age como intermedirio entre o prestador de servios e o usurio, fazendo circular esta mercadoria especial, a fora de

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trabalho. Esta funo que cabe ao empresrio de servios s se distingue da venda de mercadorias pelo comerciante devido a que envolve valores de uso em ao, seu consumo imediato, inseridos num processo de trabalho. Mas, do ponto de vista estritamente econmico, so semelhantes: o comrcio e os servios de consumo situam-se como promotores da circulao de mercadorias. O capital em servios representa, portanto, uma variedade do capital mercantil.

Ciclo do Capital-Dinheiro em Servios


A circulao do capital adota genericamente a frmula D-M-D, em que D valor maior que D. Est expresso nesta frmula qualquer dispndio de dinheiro como capital, na indstria, no comrcio e, igualmente, nos servios de consumo. O emprego do dinheiro tem aqui uma finalidade distinta da que se verifica na circulao simples M-D-M, em que M valor de uso apropriado em forma inerte, como mercadoria, ou em forma ativa, num servio, constituindo-se no objetivo final do ato de troca. Em M-D-M o dinheiro um meio capaz de promover a alienao ou a cesso do valor de uso, ao mesmo tempo em que realiza o valor de troca correspondente. J no ciclo D-M-D, o dinheiro, representando a universalidade do valor de troca, o alvo do processo, mas como valor acrescido, porque, consoante a genial definio de Marx, o capital valor que continuamente se expande. Na indstria, o processo de circulao do capital-dinheiro inicia-se pela troca entre D e M, sendo este ltimo composto de fora de trabalho (FT) e meios de produo (MP). Ao se combinarem como elementos do capital produtivo (... P...), no prprio processo de produo, do origem a M, mercadoria dotada de maior valor que M. O ciclo do capital-dinheiro explicita-se da seguinte maneira: D-M(FT+MP) ... P ... M-D. O produto M, que contm maior valor que a soma dos elementos FT e MP, na medida em que a fora de trabalho, posta em ao, reproduz seu salrio acrescido de mais-valia. Assim, caracterstico da indstria a capacidade de promover a transformao de M em M. Em contraposio, os servios no passam por um momento em que M possa se converter em M, visto que so incapazes de criar valor novo, diferente daquele que, preexiste em seus elementos iniciais, fora de trabalho e meios tcnicos de ao.

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Mesmo se submetidos a relaes capitalistas, os empregados em servios de consumo proporcionam uma atividade que no adota a forma abstrata do trabalho materializado: consumida como trabalho vivo, por sua ao ou efeito, ou tambm pela propriedade de originar objetos teis, destinados imediatamente ao uso privado, sendo, portanto, no-mercantis. No existe valorizao do agregado de mercadorias M, porque no h verdadeira produo, no sentido de criao de mais-valia. Apesar de no haver, nos servios, capital produtivo, posto em ao para gerar mais-valia, o valor de M precisa ser reposto e excedido atravs de D, visto que, de outra maneira, o capital-dinheiro, investido neste setor econmico, no proporcionaria lucro, o que seria um contra-senso dentro da lgica capitalista. O consumo da fora de trabalho e de outras mercadorias participantes da prestao do servio no cria valor adicional, mas o capital-dinheiro adiantado na compra de M sempre se valoriza, passa forma D. Ora, a valorizao de qualquer capital, em condies usuais, pressupe apropriao de mais-valia. Se esta no gerada atravs do processo de trabalho na empresa de servios, deve ter uma origem externa. De onde ela provm assunto do qual trataremos adiante. Em princpio, essa valorizao obedece taxa de lucro mdia, prevalente em dado momento, em incidncia sobre a totalidade do capital adiantado. Para representar o ciclo do capital-dinheiro em servios, adotamos a seguinte formula: D-M (FT + MT) ... D. Os trs pontos sugerem a apropriao dos valores de uso do agregado M. o equivalente de P, na indstria, mas como no se trata de capital produtivo, nem de processo de produo, mas de simples consumo privado, e, portanto de um momento realmente no-econmico, preferimos express-lo mediante reticncias. Por este mesmo motivo, utilizamos o signo MT, significando meios de trabalho, em substituio a MP, meios de produo. Ao nos referirmos a esses componentes de M, no que se segue, empregaremos a expresso sinttica fora e meios de trabalho. Com o fito de melhor explicitar as idias j expostas, analisaremos brevemente as fases que marcam o ciclo do capital-dinheiro, na indstria, por um lado, e nos servios, por outro. Vejamos inicialmente as trs fases pelas quais passa o capital industrial. A frmula global M-D (FT + MP) ... P ... M-D.

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1. O capitalista compra, no mercado, a fora de trabalho e os meios de produo de que precisa, convertendo D em M(FT + MP), elementos que sero integrados em seguida ao processo de produo. Esta uma troca entre equivalentes que, tomada isoladamente, no se distingue de um ato da circulao simples. 2. No mbito da fbrica, a fora de trabalho se converte em capital varivel e se combina tecnicamente com os meios de produo, capital constante. Ocorre ento o consumo produtivo de FT e MP - o trabalhador reproduz nas mercadorias fabricadas o valor de sua fora de trabalho, agregando, ademais, uma poro de valor correspondente mais-valia, tempo de trabalho excedente. Ao encerrar-se o processo de produo, que se d s custas desta converso de M em P, aparece M, que pode ser decomposto em M e m, sendo este ltimo o signo da Mais-Valia. 3. Com a circulao de M e a realizao de seu valor de troca, ressurge o dinheiro na extremidade da cadeia, mas como capitaldinheiro valorizado, D. Este compe-se do D inicial mais D, que a expresso monetria da mais-valia. Examinemos agora os correspondentes estgios da prestao de servios sob relaes capitalistas. 1. O capitalista de servios, da mesma maneira, adquire, no mercado, a fora e os meios de trabalho necessrios a sua empresa. As particularidades desta compra, quanto questo do valor, sero abordadas posteriormente, em relao s empresas de sade e os mecanismos pelos quais auferem lucro. 2. O valor de uso de M transfere-se ao consumidor, ativado por um processo de trabalho. Pode ser que a natureza dos servios exija a presena da personalidade viva do consumidor, que se submete ao processo de trabalho como se fora seuobjeto; o que ocorre num hospital ou numa barbearia. Outras vezes, o servio executado sobre alguma coisa de uso pessoal, como nas oficinas de conserto de automveis ou de eletrodomsticos. Em qualquer caso, M se consome privadamente: estes objetos de trabalho no so eles prprios capital, o objetivo da empresa no valori-

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z-los como capital-mercadoria. Portanto, no h transio a M, a fora de trabalho no acrescenta aos meios de produo maior valor que o representado por seu salrio. O valor intrnseco a M mantm-se constante ao longo de todo o processo. As mercadorias deste agregado simplesmente so repassadas a algum, que se beneficia de seu valor de uso. Sendo assim, tanto FT quanto MT constituem capital constante, por terem valor invarivel; este valor pode ser destrudo pelo consumo ou transferido a outra mercadoria. 3. O consumidor paga por M(FT + MT) um preo acima daquele pelo qual o capitalista os comprou. M vendido por D, numa aparente ruptura da lei do valor. Esta a questo-chave dos servios em empresas capitalistas, mas no a analisaremos por ora. Basta registrar que a diferena entre M e D decorre da co-participao no capital global da sociedade e de mecanismos que regulam a redistribuio da mais-valia total entre os mltiplos ramos da produo/circulao de mercadorias, segundo a magnitude do capital investido. Em M est expresso apenas o preo de custo de FT e MT, tomados em conjunto. O verdadeiro preo da venda M: o valor de M acrescido s custas da mais-valia gerada extrinsecamente, seja porque o capitalista o adquiriu abaixo de seu valor real, seja porque incorpora uma poro de valor advinda de outros setores da produo social. Na medida em que M se converte em capital, proporciona, ao ser revendido ao consumidor do servio, um lucro para o qual contribui o pool da mais-valia de toda a sociedade. Tudo ocorre como se houvesse uma efetiva troca entre M e D. Desta maneira, D deve realizar o valor de troca de M enquanto capital, por outras palavras, deve realizar seu preo de produo, igual a um M oculto, que a soma do preo de custo de FT e MT acrescido do lucro correspondente. Assim, optativamente, a frmula do ciclo do capital-dinheiro em servios pode ser reescrita como se segue: D-M(FT + MT) ... (M) -D.

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Em todas essas operaes, o capital em servios de consumo obedece s mesmas regras econmicas que regulam o capital comercial. Compra mercadorias para vend-las com lucro. O capital valoriza-se nos atos de compra e de venda s expensas da mais-valia gerada externamente empresa. Peculiar aos servios o repasse de valores de uso em ao, enquanto o comrcio entrega mercadorias inertes, a serem consumidas posteriormente. O comrcio veicula valores de uso passivos, que permanecem como tais at o momento de sua ativao no mbito do consumo privado ou produtivo. No faz dessas mercadorias meios ou objetos de trabalho. O trabalho do comercirio no valor de uso para o consumo privado, mas para a circulao de mercadorias, como massa inativa. S til em funo de outras coisas, que o consumidor retira da circulao e leva esfera onde seu valor de uso ser finalmente realizado. Por outro lado, nos servios de consumo ou servios propriamente ditos, o trabalho o valor de uso fundamental, por si mesmo. Aqui tambm circulam mercadorias, mas estas no so alienadas como objetos inertes. Tornam-se teis atravs da mediao do trabalho. A utilidade das coisas define-se em funo do trabalho, ao contrrio do que se d no comrcio. Num hospital, de nada adianta entregar os instrumentos e apetrechos cirrgicos a um paciente que deve ser operado, como se fosse um ato de simples comercializao dessas mercadorias. Ora, o paciente est justamente interessado em encontrar quem saiba manej-los em forma til ao tratamento de sua doena - e esta a especificidade dos servios que procura: trabalho vivo dotado das propriedades adequadas para ativar esses meios de interveno cirrgica. Como todo trabalho orientado a um tal fim, espera-se do servio a capacidade de apoderar-se dessas coisas, de arranc-las de sua inrcia, de transform-las de valores de uso possveis em valores de uso reais e efetivos21. O servio significa a prpria realizao dos valores de uso atravs de algum que, para tanto, negocia com sua fora de trabalho, emprestando suas propriedades a um consumidor privado. Nas empresas capitalistas, o prestador do servio , em geral, um assalariado. Convm enfatizar novamente que o capitalista que o emprega no consumidor direto
21 O Capital, Livro I, p. 207.

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de seu trabalho. O capitalista vende a utilizao dessa fora de trabalho, juntamente com outras mercadorias que so seus meios tcnicos de ao e objetos de interveno. Estes valores de uso so repassados atravs de um processo de trabalho que os consome integralmente ou os pe em condio de serem consumidos. Por exemplo, o consumo total ocorre em relao aos reagentes qumicos num exame laboratorial; e a condio de ser consumido, numa cirurgia para colocao de marca-passo cardaco. Pelo aspecto dos valores de uso, submetidos a uma dinmica de trabalho, as empresas de servio assemelham-se s indstrias, e isto pode acarretar muitos equvocos em sua anlise propriamente econmica. que aqui o processo de trabalho limita-se a realizar valores, por outras palavras, restringe a sua circulao ou distribuio, pelo que, de fato, os servios se caracterizam como parte do setor mercantil da sociedade. O capital em servios apenas uma variedade do capital mercantil, marcado por uma atividade especfica de comercializao do valor de uso da fora de trabalho. Vale observar que algumas atividades capitalistas, podem assumir caractersticas de indstria e de servio, a depender das relaes sociais que estabelecem. o caso das empresas de transporte. Quando transportam mercadorias, partindo das indstrias, essas empresas desenvolvem uma parte do processo de produo que se prolonga na circulao. Trata-se, portanto, de uma atividade industrial. O deslocamento espacial o efeito til desse transporte de mercadorias, que nelas se traduz como trabalho humano abstrato. produzido para ser trocado na forma concreta das mercadorias, sendo, portanto, trabalho capaz de valoriz-las:
...o valor de troca desse efeito til determinado, como o de qualquer mercadoria, pelo valor dos elementos de produo (fora de trabalho e meios de produo) consumidos para obt-lo, mais a mais-valia gerada pelos trabalhadores empregados na indstria de transporte22.

22 Idem, Livro II, p. 56.

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Mas o transporte de pessoas tem o papel econmico de um servio. Para as pessoas que a usufruem, a atividade de transporte um artigo de consumo. O valor dos elementos de produo pago, junto com o lucro que lhe corresponde como servio capitalista. Aqui, novamente, h apenas realizao de valores preexistentes, um momento da circulao simples de mercadorias, do ponto de vista do consumidor. A diferena reside na impossibilidade de o trabalho materializar-se como valor novo. A anlise de Marx sobre as companhias de transporte, no segundo livro de O Capital, um pouco imprecisa a esse respeito, mas ele parece ter notado a diferena entre o transporte como indstria e como servio ao sublinhar o seguinte: se consumido individualmente, seu valor desaparece com o consumo: se produtivamente, sendo um estgio de produo da mercadoria que se transporta, seu valor se transfere mercadoria como valor adicional 23. Tambm h trabalho excedente nos servios de transporte de pessoas, mas apenas enquanto trabalho vivo, carente de objetos em que possa se encarnar como valor excedente. Numa empresa de nibus, uma parte da jornada de trabalho de seus empregados reproduz, em termos mercantis, o salrio e outra, o lucro do empresrio, com base na apropriao da mais-valia social. A reproduo dos componentes do capital e do lucro, correspondendo ao preo de produo do servio, faz-se atravs da troca e no da produo de valor. Mas a troca s se efetua se houver processo de trabalho. Um nibus sem motorista perde toda sua utilidade para seus usurios e no aporta qualquer lucro a seu proprietrio, obviamente. Assim, em servios de tipo capitalista pode existir sobretrabalho, do qual no resulta criao de mais-valia. Estes aspectos sero tratados com mais detalhes quando nos referirmos origem do lucro das empresas de sade. Em geral, as empresas de servio tm por caracterstica conduzirem esfera do consumo privado a combinao tcnica entre uma atividade til e certos meios e objetos de trabalho, que tambm circulam como mercadorias. O que o consumidor requer dos servios so as habilidades e os conhecimentos necessrios ao uso adequado desses meios e obje23 Idem, Ibid

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tos. Por isto, dissemos que tais mercadorias no podem chegar inertes a suas mos. Se algum leva seu carro para conserto numa oficina mecnica porque no dispe dos conhecimentos e habilidades indispensveis a faz-lo, exigindo para esta tarefa, a mediao do trabalho de outrem, capaz de repor peas, ajustar o motor, etc. Esta a especificidade da oficina face ao comrcio de auto-peas. Em certas circunstncias, o consumidor est capacitado a prestar a si mesmo o servio, como trabalho no-mercantil, com o auxlio de determinados valores de uso comprados no comrcio: faz a barba em casa e no na barbearia, escolhe e toma remdios independentemente da receita mdica, etc. Do ponto de vista do conjunto da economia capitalista, a troca D-M(FT + MT), que inicia o ciclo do capital-dinheiro nos servios o momento mais importante. No devido compra da fora de trabalho, que elemento auto-reprodutivo e geralmente abundante no mercado, mas precipuamente em funo da compra dos meios de trabalho, que provm dos setores industriais em forma de mercadorias. Neste ponto, o capital mercantil dos servios defronta-se com o capital industrial como seu parceiro especializado na circulao de mercadorias. O capitalista dos servios adianta dinheiro ao da indstria e o decisivo que essa transao se faz numa escala que permite ao industrial recuperar o capital avanado, para dar incio a novo ciclo produtivo. D-M representa, para o grande capital envolvido na indstria, o final de sua circulao, com a concomitante realizao da mais-valia que lhe cabe no processo. Mas para o capital dos servios, a circulao s se completa com M-D, na relao com sua clientela. A venda M-D dirige-se ao consumidor, atendendo o interesse que este manifesta por certos valores de uso, ao passo que a compra D-M uma transao entre capitais, cujo mvel est constitudo pelo valor de troca, na medida em que cada capital procura a sua prpria valorizao. De qualquer forma o capital em servios - assim como o comercial - se subordina dinmica do capital industrial e contribui acumulao que se realiza neste setor.

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a oRganizao Capitalista dos seRvios de sade Componentes do Capital


O ciclo do capital-dinheiro em servios de sade descrita igualmente pela frmula geral D-M(FT + MT) ... D. No primeiro momento, o dinheiro despendido para comprar, de um lado, a fora de trabalho (do mdico, enfermeiro, atendente, etc.), de outro, os meios de trabalho (instalaes, equipamentos de diagnstico, medicamentos, etc.). A empresa transforma FT e MT em componentes de seu capital, cujo valor de uso repassado a seus clientes por intermdio de um processo de trabalho, no mbito de uma enfermaria, de um consultrio, de uma sala de operaes cirrgicas, etc. Este processo de trabalho constitui oserviopropriamente dito e se traduz economicamente como consumo privado, conseqente a uma troca simples que realiza o valor de FT e MT como D. O empresrio de sade funciona como promotor da circulao simples dessas espcies de mercadoria. Seu objetivo no a valorizao imediata de M, no a criao de novas mercadorias cujo valor ultrapasse o da soma de FT e MT, mas a realizao mercantil desses valores em funo do consumo de seu valor de uso. Entretanto, havendo sido incorporados como elementos de seu capital, o que lhe pago por essas mercadorias excede ao valor pelo qual as comprou. O preo de produo (ou de venda) de M(FT + MT) sempre maior que seu preo de custo, resultando a diferena no da gerao de valor pelo prprio trabalho em sade, mas de uma deduo da mais-valia social. Essas empresas tm, portanto, expresso econmica restrita circulao de valores, na forma de fora e meios de trabalho. Em circunstncias especiais, o processo de trabalho em servios de sade desemboca na produo de certos objetos, os quais no constituem verdadeiras mercadorias, na medida em que so produzidos diretamente para o uso. Neste sentido, um aparelho de gesso, elaborado para imobilizao de um membro fraturado, um valor de uso imediato, contendo apenas trabalho concreto. Na melhor das hipteses, so valores potenciais, mas no valores efetivos. Sabe-se que a substncia do valor - o trabalho abstrato - institui-se sobre um sistema regular de troca, no qual se confrontam as mercadorias como produtos de diferentes tipos de trabalho.

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O valor uma dimenso meramente quantitativa. Expressa a mdia social do tempo de trabalho necessrio a produzir alguma coisa til, mdia reguladora das propores em que uma mercadoria pode ser permutada por outra. Mas nem tudo que resultado do trabalho deve ser tomado como mercadoria, embora seja til para este ou aquele fim e contribua, em maior ou menor medida, para a reproduo da sociedade. o que ocorre com os produtos dos servios de sade. A prestao do servio relacionado com a sade individual e tudo que dele deriva como seu resultado material situam-se no mbito do consumo privado. O servio e seus produtos interessam anlise econmica apenas na medida em que, sendo uma forma determinada de consumo, pressupem, sob relaes capitalistas, a realizao do valor de troca dos elementos fora e meios de trabalho, por outras palavras, sua circulao. So esses elementos que entram no jogo do mercado e no seus produtos eventuais, que materializam em si tosomente trabalho concreto. Nas empresas capitalistas de servios de sade, a fora e os meios de trabalho combinam-se de diferentes maneiras, em suas vrias sees, das quais as mais importantes so as seguintes: 1. cuidado direto (nas enfermarias, ambulatrio, CTI, etc.); 2. servios auxiliares (laboratrios, Raios X, etc.); 3. hotelaria (instalaes, cozinha, lavanderia, etc.); 4. servios administrativos. Em cada uma dessas sees existe determinada composio tcnica do capital. Consome-se, em cada unidade de servio, uma dada quantidade de FT e MT, sendo a primeira medida pelo tempo de trabalho e o segundo por nmero unitrio, se for circulante, e pela proporo do desgaste, se for fixo. Nas sees em que os servios no so consumidos diretamente pelo usurio, como na administrao, o valor de FT e MT transposto numa parte alquota do preo dos servios diretos. Por analogia com a indstria, pode-se denominar de capital varivel fora de trabalho empregada em servios de sade. Entretanto, rigorosamente, esta classificao inadequada neste caso, visto que a fora de trabalho incapaz de adicionar valor maior que aquele pelo qual o empresrio a comprou. Assim, cede apenas o valor que contm, semelhana dos meios de trabalho que manipula. Em certo sentido, tambm capital constante, capital-mercadoria posto a circular, cujo valor mantm-se inva-

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rivel ao longo do processo de trabalho. Mas devido sua conciso e, na falta de outro melhor, usaremos, ocasionalmente, o termo capital varivel, para designar a fora de trabalho, sem pretender atribuir-lhe implicaes conceituais. Analisaremos, em seguida, isoladamente, esses dois elementos, FT e MT, enquanto componentes do capital em servios de sade. Suporemos ser a fora de trabalho constituda exclusivamente de assalariados. So trabalhadores que recorrem ao capitalista para que este cumpra o papel de mediador na transferncia, aos usurios, do valor de uso de sua capacidade de trabalho. Pelo ato D-M, FT torna-se disponvel como parte do capital. A empresa vende o valor de uso de FT, por tempo determinado, para execuo de certas tarefas, em favor do usurio que demanda seus servios. Na compra dos servios, o usurio gasta seu dinheiro na qualidade de agente do ciclo M-D-M, adquirindo um artigo de consumo como outro qualquer. Usufrui do valor de uso da fora de trabalho do mdico, enfermeiro, etc. sem se converter em seu proprietrio ou em capitalista. Algo semelhante se d com o consumo do capital fixo (instalaes, aparelhos, etc.): seu valor de uso transferido ao usurio durante determinado perodo de tempo, embora seja propriedade da empresa. O valor dirio da fora de trabalho deve ser reposto pela soma dos preos de produo dos servios de que participa. Deixando de lado o problema do lucro do empresrio, podemos dizer que os usurios remuneram a fora de trabalho de acordo com a frao de tempo que cada unidade de servio representa da jornada mdia de trabalho. Isto significa que, se o valor dirio do agregado de fora de trabalho de mil cruzeiros e se o usurio consumiu seus servios durante um quarto da jornada mdia de trabalho, pagar 250 cruzeiros, como remunerao referente a FT. No aspecto da fora de trabalho, o preo de produo dos servios depende: 1. do valor dirio da fora de trabalho em seu conjunto, consistindo dos meios de consumo necessrios a reproduz-la e do reembolso pelos custos de capacitao; 2. da mdia social de durao da jornada de trabalho de cada categoria de trabalhador assalariado; 3. do tempo de utilizao da FT na prestao do servio.

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Formulao

O valor dirio da fora de trabalho constitui referencial absoluto no estabelecimento do preo de produo do servio, visto que a soma do preo de produo de todos os servios prestados durante um dia deve reproduz-lo integralmente. Ceteris paribus, o preo de produo de um servio de dada durao varia na razo inversa do nmero de horas da jornada mdia de trabalho. Uma hora de servios de mdico valer mais quanto menor for a jornada de trabalho desta categoria. Da mesma maneira, na indstria, se diminui a jornada mdia, o tempo de trabalho necessrio a reproduzir o salrio aumenta em relao ao tempo total de trabalho. Digamos que o valor dirio da fora de trabalho do mdico seja de um mil cruzeiros. Se 8 horas for o tempo de durao mdia da jornada de trabalho dos mdicos assalariados, uma hora de trabalho mdico dever ser vendida a 125 cruzeiros para que sejam repostos os custos dirios de sua produo e reproduo. Caso a jornada mdia caia para 7 horas, torna-se necessrio vender cada hora de servio a cerca de 143 cruzeiros. Como fizemos abstrao do lucro, este valor representa apenas o preo de custo da FT. No preo de produo est includa ademais uma parte que recompensa o dinheiro empregado na compra de FT como capital varivel, que igual ao produto deste capital pela taxa mdia de lucro. Em geral, um agregado de servios de sade - uma apendicectomia, por exemplo - requer trabalho de diferentes nveis de qualificao. Os custos das FT so igualmente distintos, o que inevitavelmente se reflete sobre os preos de produo. Uma hora de trabalho do mdico vale mais que uma hora da atendente, na medida em que a produo (ou capacitao) e a manuteno da FT do mdico exigem custos maiores. A diferena entre essas duas foras de trabalho, quanto ao aspecto do valor, semelhante que se estabelece entre duas mquinas industriais de idntica vida til, mas de custos distintos. Se, nestas condies, a mquina A custa cem mil cruzeiros, e a B oitocentos mil, uma hora de funcionamento da mquina B, em princpio, transfere a seu produto uma quantidade de valor oito vezes maior: esta transferncia acompanha o consumo do valor de uso desse capital fixo. Traar tal paralelo com o capital fixo industrial justifica-se pela forma sui generis em que ocorre a utilizao da FT em servios. que inexistindo gerao de novo valor, seu consumo equivale a uma simples cesso de valor preexistente. No se aplica aqui a distino entre traba-

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lho simples e trabalho potenciado. A fora de trabalho de alta qualificao tem um valor de uso diferenciado, porque envolve maiores conhecimentos e habilidades. Mas, no ocorrendo a passagem do trabalho concreto a trabalho abstrato, deixam de existir as diferenas quantitativas que separam o trabalho simples do trabalho potenciado, em termos de gerao de valor novo. As implicaes do nvel de qualificao da FT restringem-se ao valor da prpria FT, ou seja, ao trabalho abstrato nela materializado, como numa mercadoria qualquer. Assim, a FT do mdico cede maior valor em uma hora de servio justamente porque uma mercadoria mais cara que a FT da atendente. Avanando ainda mais no plano das analogias, podemos dizer que seu desgaste, conseqente ao consumo de seu valor de uso, faz-se acompanhar de uma perda maior de valor, o que dever ter uma correspondncia na expresso monetria dessa hora de servio. Por outro lado, o preo do servio proporcional ao tempo de utilizao da FT, no porque duas horas de trabalho geram mais valor que uma hora, mas porque, durante esse tempo, o consumo do valor dirio da FT proporcionalmente maior. Todas essas propriedades da FT em servios resultam de ela ser uma mercadoria em ao para o consumo privado. O trabalho est presente em formas concretas e particulares: so as tarefas do mdico, do enfermeiro, do atendente, etc. No h reproduo do valor da FT num produto, acompanhado de um excedente, mas apenas realizao e consumo do valor inerente prpria FT - da a semelhana com as outras espcies de mercadoria. Outra importante conseqncia diz respeito s relaes de explorao. O trabalhador em sade - e em qualquer servio de consumo - no explorado pelo fato de produzir diretamente mais-valia, mas porque possibilita, com seu trabalho, a participao do capitalista na mais-valia social. O mdico assalariado, se trabalhasse por conta prpria, com um pequeno capital de profissional liberal, receberia por seus servios, o correspondente ao valor de sua fora de trabalho, acrescido de um lucro que ele mesmo embolsaria. Mas, ao trabalhador, numa empresa como assalariado, durante um mesmo perodo de tempo recebe apenas o equivalente de sua FT. atravs de seu trabalho que o capital satisfaz a demanda de seus clientes e atravs dele que pode, por conseguinte, auferir lucro. Sobre as

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Formulao

relaes sociais a que esto submetidos os trabalhadores em servios de consumo, Nicos Poulantzas observa que:
De fato, esses agentes intervm aqui na repartio da mais-valia no seio do capital, dando lugar a transferncias da mais-valia sada do capital produtivo, em favor do capital que se apropria de sua fora de trabalho: sua explorao se assemelha assim quela que sofrem os assalariados da esfera de circulao de capital24.

O lucro das empresas de servios de sade assegurado pelo princpio de que todo dispndio de dinheiro como capital deve ser remunerado em proporo com a taxa mdia de lucro vigente. Mas o lucro no poderia advir, se a FT no trabalhasse, no prestasse seus servios, se se comportasse como mercadoria inerte. Para haver transferncia de maisvalia, a FT deve proporcionar seu valor de uso especfico, porque as outras mercadorias (medicamentos, aparelhos, etc.) deixam de ser teis e no interessam aos clientes da empresa, quando no esto submetidos direo tcnica do profissional de sade. O trabalho meio de realizao de mais-valia que remunera a totalidade do capital, tanto em relao parte varivel quanto constante. Assim, h apropriao de sobretrabalho, a despeito de inexistir produo de mais-valia. Durante uma frao da jornada, o que pago pela utilizao da FT repe seus custos de produo e reproduo, enquanto, na frao restante, proporciona trabalho gratuito. O sobretrabalho corresponde parte da jornada durante a qual o empregado, atravs de sua atividade, e, portanto, de seu suor, transfere a mais-valia que remunera o capital adiantado em sua compra. Por outro lado, todo seu trabalho tem utilidade para a realizao da mais-valia concernente ao capital constante, embora esta utilidade seja inerente ao valor de uso da FT em servios e no necessite de uma frao especfica da jornada de trabalho para se expressar. Retomemos um exemplo antes mencionado: se um mil cruzeiros representam o preo de custo dirio da FT dos mdicos assalariados, para uma jornada de oito horas de trabalho, e se o empresrio vende os
24 Poulantzas, N. - As Classes Sociais no Capitalismo de Hoje, Zahar, Rio, 1975, p. 233.

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servios desta FT em mdia por um mil e trezentos cruzeiros diariamente, obtendo um lucro de 30%, conclui-se que durante 2,4 horas da jornada total a FT fornece trabalho no-pago. Dado esse preo de produo (mil e trezentos cruzeiros), o tempo de trabalho necessrio a repor o salrio equivale a 5,6 horas. Esta mesma proporo se mantm para cada unidade de servio, a qual pode ser desdobrada em fraes de trabalho necessrio e excedente. Alm disso, pode ocorrer de a remunerao do conjunto da fora de trabalho situar-se abaixo de seu valor real, de tal forma que parte do lucro obtido pela empresa tem origem numa deduo sobre o valor da FT, ou seja, na diferena entre seu preo de custo individual e seu preo de custo social. As circunstncias em que este fenmeno se verifica e sua exata extenso sero examinadas noutro lugar. No que se refere ao processo de trabalho, a prestao de servios de sade em moldes capitalistas destaca-se por seu carter coletivo, oposto ao da medicina liberal clssica. As foras produtivas do trabalho so coletivizadas e delas se consegue um maior rendimento atravs da distribuio das tarefas entre vrias categorias profissionais. Entretanto, a socializao do trabalho e sua correspondente diviso tcnica foi desenvolvida e aperfeioada por outras formas de organizao dos servios de sade, atravs da experincia dos hospitais beneficentes, estatais, etc., que do ponto de vista histrico antecedem a introduo de relaes capitalistas nesta rea. No so, portanto, uma prerrogativa desse tipo de prestao de servio, embora desempenhe a uma funo especfica como instrumento de valorizao do capital. Nesse organismo coletivo de trabalho, o mdico inscreve-se como agente principal, no sentido de que a qualificao de sua fora de trabalho constitui o mais importante atrativo para o usurio da empresa. Pressupomos at este momento que ele um assalariado como os demais trabalhadores. Algumas vezes, contudo, mesmo incorporado ao processo coletivo de trabalho no seio da empresa, o mdico pode atuar como trabalhador autnomo, recebendo diretamente de seus pacientes por servio prestado, enquanto s os profissionais subalternos so verdadeiros assalariados. Trata-se de um profissional que leva seus pacientes ao hospital, para tratamento clnico ou cirrgico, funcionando como empresrio de sua FT. um

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Formulao

liberal em transio, pois apesar de conservar sua autonomia, em termos de relao de trabalho, depende, entretanto, na prestao de seu servio, de trabalho e capital alheio. O que ganha equivalente do valor de sua FT junto com um lucro sobre sua utilizao; embolsa a totalidade do preo de produo de sua FT. Nessa mesma situao, pode ocorrer que o mdico, pelo fato de carrear grande nmero de usurios empresa, assuma o papel formal de scio, embora no tenha investido dinheiro no negcio; ser scio significa apenas que adquire o direito a participar do lucro da empresa, porque so seu renome e trabalho especializado que fazem afluir clientes. Comporta-se como um capitalista, intermedirio entre a empresa e os consumidores dos servios de sade. Na remunerao dos servios que esse mdico presta entra uma poro de lucro que corresponde ao trabalho de toda a equipe. Assim, alm de ser empresrio de si mesmo, submete os demais empregados a um trabalho cujo lucro reparte com o real proprietrio da empresa. Essas variedades de vnculos entre o mdico e a empresa no devem ser confundidas com o tradicional recebimento por unidade de servio dependente de contratos com entidades de Seguro Social. A diferena est em que o preo da unidade de servio, neste caso, pode corresponder estritamente ao valor de sua FT, sem proporcionar qualquer lucro. A soma dos preos das unidades de servio representa, nestas circunstncias, o valor da FT do mdico ou algo mais que isso, mas exclusivamente pelo fato de ele trabalhar mais intensa e extensamente que a mdia de seus colegas que tm remunerao fixa. um assalariado, cuja situao se encontra disfarada pela forma de remunerao, tal qual ocorre com o operrio que recebe por pea fabricada, que Marx demonstra ter estatuto exatamente igual ao de qualquer assalariado. Para o capitalista de servios de sade, o pagamento por unidade de servio tem a utilidade de provocar um aceleramento ou prolongamento do trabalho, atravs da proliferao indiscriminada de atos mdicos, muitos dos quais so suprfluos. O mdico pode ter uma remunerao mais alta que a mdia, mas em funo do ritmo mais acelerado de trabalho ou devido ao prolongamento da jornada. O efeito final, almejado pelo empresrio, manifestar-se- numa mais rpida rota-

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o de seu capital e, portanto, no lucro suplementar que assim consegue auferir. A condio do mdico sempre diferenciada em relao dos empregados subalternos, que constituem o verdadeiro proletariado dos servios de sade. Mesmo quando recebe uma remunerao fixa, na forma de salrio, ele eventualmente mantm negcio prprio, em outras horas. Por outro lado, pode estar sujeito a um assalariamento integral, mas tem sempre a possibilidade de vir a constituir, com a venda de sua fora de trabalho, um pequeno capital capaz de lev-lo a instalao de clnica particular. H uma ampla gama de possveis formas de vinculao entre o mdico e seu mercado de trabalho que inexiste para os atendentes e demais trabalhadores subalternos25. Estes constituem a grande massa explorada, sem iluses de se tornar proprietria de suas condies de trabalho. Dissemos que o capital-mercadoria, nos servios de sade, compem-se de fora e meios de trabalho. Convm notar, entretanto, que a ativao do valor de uso dos meios de trabalho depende essencialmente da capacidade, destreza e conhecimento dos trabalhadores que os manejam. No comrcio, basta alienar a mercadoria em favor do comprador para que esteja encerrada a operao mercantil; seu destino no diz respeito ao capital comercial nem a seus trabalhadores. que a mercadoria vendida no se converte em meio de trabalho utilizada pela empresa comercial, ao contrrio do que ocorre nos servios. Deve-se entender por servio a ao til desenvolvida em conjunto pela FT e pelos MT, sob o comando tcnico daquela, pois compete ao trabalho arrancar os valores de uso de sua inrcia natural. Os meios de trabalho dos servios de sade classificam-se em duas grandes categorias: fixos - prdios, instalaes, leitos, instrumentos de diagnstico como aparelhos de raios x, etc. circulantes - medicamentos, soros, vacinas, reagentes qumicos, alimentos, etc.

25 Cf. Donnangelo, M.C.F. - Medicina e Sociedade (O Mdico e seu Mercado de Trabalho), Pioneira, S. Paulo, 1975.

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Formulao

Alguns desses elementos so vitais ao processo de trabalho, enquanto outros so apenas acessrios. Os meios de trabalho fixos definem-se pela maneira em que seu valor reposto - uma frao de seu custo transfere-se ao preo de produo da unidade de servio, correspondendo a desgaste e obsolescncia com o decorrer do tempo. A soma dos preos de produo dos servios deve reproduzir seu valor acrescido de um lucro concernente a seu emprego como capital. O valor de uso do MT fixo durvel, no desaparece em virtude do consumo de cada unidade de servio. Em sntese, permanece sempre preso esfera da circulao de mercadorias, disposio para novos atos de consumo. Os meios de trabalho circulantes, por outro lado, cedem integralmente seu valor de troca, que se incorpora ao preo de produo da unidade de servio de que participa. Ademais, seu valor de uso consumido inteiramente por ocasio da prestao do servio. Do ponto de vista do conjunto do capital da sociedade, esses elementos do capital em servios de sade, fixos ou circulantes, nada mais representam que meios de consumo. No sendo utilizados como mercadorias criadoras de novas mercadorias, mas destinando-se exclusivamente ao consumo direto por parte dos usurios, no se deve consider-los meios de produo e por isto mesmo evitamos denomin-los assim. Embora ajam como meios de trabalho, sua funo econmica a de mercadorias voltadas para o consumo privado e esta particularidade tem importncia sobretudo quando se analisa a reproduo simples ou ampliada da economia capitalista. Com efeito se se divide essa economia em um setor que produz bens de produo e outro que produz bens de consumo, a indstria de medicamentos e de equipamentos de sade deve ser enquadrada neste ltimo. Enquanto valores de uso, os MT funcionam tal qual os meios de produo, integrando-se a um processo de trabalho como sua base tcnica e material. Mas no que se refere ao problema do valor e das relaes de troca entre os setores econmicos, seu papel de meios de consumo.

Relaes com a Indstria de Insumos


A revenda dos MT aos usurios, mediada ou no por uma agncia securitria, faz-se com certo lucro, naturalmente, visto que se trata de

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um investimento de capital. Teoricamente, eles j contm em si uma dada poro de mais-valia, porque foram produzidos em condies capitalistas, pelo setor industrial. Esta mais-valia repartida entre o capitalista industrial e o de servios atravs de certos mecanismos reguladores de que trataremos adiante. Se supomos que o preo de produo dos MT igual ao seu valor real, isto , que estas mercadorias so produzidas em condies idnticas s da mdia social, duas conseqncias tericas devem ser consideradas: 1. os MT so comprados abaixo de seu valor real pela empresa de servios, mas acima de seu preo de custo para o capital industrial, de tal forma que esta compra realiza parte da mais-valia neles contida, de acordo com a taxa mdia de lucro; 2. o empresrio de servios de sade apodera-se da poro complementar da mais-valia, realizada na relao com sua clientela. Entretanto, esse esquema implica em que o total da mais-valia realizada em conjunto pelos setores industriais e de servios de sade seja igual quele que foi incorporado ao MT no seu processo de produo. Isto pressupe, por sua vez, que a composio orgnica do capital industrial produtor dos MT seja equivalente a mdia social. Estas condies, na prtica, dificilmente se verificam, principalmente porque os ramos de produo de insumos de sade (de MT) caracterizam-se por uma alta composio orgnica de seu capital. Esta taxa de composio orgnica (a relao entre o capital varivel e o constante) situa-se acima da mdia, devido ao acentuado investimento em capital constante, aumentando a produtividade do trabalho. Ademais, freqentemente, esto envolvidas empresas multinacionais, que mantm domnio monopolista ou oligopolista do mercado. Disto resulta: 1. o preo de produo de suas mercadorias est, em geral, situado acima do valor real, por efeito da transferncia de maisvalia a partir dos ramos de composio orgnica abaixo da mdia; 2. sua taxa de lucro singularmente alta, superando bastante aquela que prevalece nas indstrias do setor concorrencial. Desta maneira, embora possamos dizer que, como regra geral, o preo de mercado dos MT, no mbito da empresa de servios de sade, regulado pelo seu preo de produo, no h uma necessria igualdade entre o total da mais-valia contida nos MT e o montante de lucro repartido entre as empresas industriais e de servios de sade. Por outras palavras,

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Formulao

em relao aos MT verifica-se uma apropriao de mais-valia por essas empresas, a qual, em conjunto, excede aquela que lhes foi incorporada no momento da produo. O simples fato de a indstria que os produz ter elevada taxa de composio orgnica j implica num desvio do preo de produo face a seu valor. Acresce, contudo, que essa transferncia de mais-valia, determinada habitualmente pelos mecanismos de mercado que nivelam as taxas de lucro entre os diversos ramos de produo, adquire uma dimenso mais acentuada em decorrncia do carter monopolista da indstria que fabrica esses insumos. A indstria de MT encara os servios de sade como a base de sustentao de uma crescente demanda por seus produtos. De alguma maneira, so eles que fazem destas mercadorias objetos de uma necessidade particular. Aqui, no importa se o servio tenha cunho capitalista ou no. Pertenam s empresas de servios de sade, iniciativa privada ou ao Estado, essa demanda no se altera e a acumulao capitalista nos ramos industriais pouco afetada. A articulao entre o volume do consumo (ou dos servios prestados) com o setor industrial assegura uma apropriada taxa de lucro, em qualquer circunstncia. Para a economia capitalista como um todo, importa, sobretudo a existncia do segmento D-M do ciclo do capital-dinheiro em servios de sade, porque a acumulao que ocorre na rea industrial incomensuravelmente mais significativa que a verificada na rea desses servios, envolvendo, em geral, empresas de pequeno porte. Assim, desde que no se altere a demanda pelos MT, o fato de estas empresas de servios terem ou no carter capitalista pouco influencia sobre os interesses industriais. O mpeto da acumulao industrial pode ser perfeitamente atendido por um ciclo no-capitalista, ao nvel dos servios, que adote a seguinte frmula: D-M(FT + MT) ... D. Aqui, o dinheiro adiantado no se valoriza, no empregado como capital, porque, digamos, toda empresa de servios de sade se torna estatal ou particular beneficente. O preo de custo de MT seria idntico a seu preo de produo, no se formaria lucro. Mas, se a troca D-M persistir numa escala adequada ao volume dos MT produzidos, o capital industrial nada perde: suas mercadorias continuam a ser vendidas e o dinheiro no deixa de refluir da esfera da circulao para a da

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produo. Ademais, teoricamente, o montante de mais-valia distribuda entre os capitais da rea industrial poderia at aumentar, visto que no mais existem certas empresas que dele participavam, sem contribuirem para sua produo. Contudo, se a eliminao das empresas capitalistas de servios de sade implicasse numa efetiva queda da demanda pelos MT, o capital industrial sofreria, porque parte dessas mercadorias no poderia ser vendida, haveria superproduo relativa e, conseqentemente, crise e desvalorizao (ou queima) de capital. Neste sentido, a existncia dessas empresas de servio e sua participao na redistribuio da mais-valia da sociedade esto justificadas pela capacidade de manterem a demanda pelos MT acima do nvel que seria atingido se houvesse apenas servios de cunho no-capitalista. Esta a funo especfica que cabe s empresas capitalistas de servios de sade no mbito mais geral da economia capitalista - ampliar a demanda pelos insumos e diversific-la, quando atendem quer os beneficirios de Seguro Social quer aqueles que consomem seus servios como artigos de luxo. Os servios de sade, qualquer que seja sua natureza econmica, esto subordinados s relaes capitalistas de produo e de troca impostas pelas indstrias de insumos. Originam um mercado especfico para o consumo dos MT (meios de diagnose e terapia) e mantm uma demanda adequada acumulao industrial. Por sua parte, os servios capitalistas de sade apenas contribuem para aumentar e aprofundar essa ligao. Em geral, os servios de sade propiciam o abreviamento do tempo de circulao das mercadorias usadas na qualidade de insumos ou MT, de duas maneiras distintas: 1. ao adiantarem o dinheiro que ir novamente funcionar no ciclo produtivo, isto , ao agirem como promotores imediatos da circulao de valores; 2. ao orientarem os usurios no sentido de consumir certos insumos (e.g. atravs dasreceitas mdicas). Quando adiantam dinheiro, na compra dos MT, seu papel assemelha-se ao do comrcio; quando orientam o consumo, aproximam-se mais da funo econmica exercida pela publicidade. Em qualquer caso, as empresas de servios de sade, capitalistas ou no, so agentes do capital industrial e formalmente esto submetidas a seu domnio econmico.

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Formulao

Os servios de sade, resumidamente, contribuem acumulao capitalista da seguinte maneira: 1. promovem a circulao de valores, possibilitando realizao da mais-valia para o setor industrial e a mais rpida converso da forma M forma D, importando, em conseqncia, numa diminuio do tempo de circulao e de rotao desse capital (funo semelhante a do comrcio de bens de sade); 2. propiciam uma relativamente discreta acumulao em seu prprio setor atravs das empresas capitalistas de servios de sade; 3. ampliam o mercado de bens de sade, atuando em forma auxiliar e complementar circulao simples desses bens que se verifica pelo comrcio; 4. criam necessidades de novos bens de sade (tecnologias) e, portanto, fazem surgir novas alternativas de investimentos produtivos.

Formao dos Preos de Produo


O empresrio de sade encontra no mercado a fora e os meios de trabalho, consistindo sua funo em revend-los aos usurios, repassar seu valor de uso a outrem, j que ele prprio tem em vista apenas o valor de troca, ou seja, a converso de D em D. Essa valorizao do dinheiro aplicado na compra de FT e MT representa um caso particular de uma regra geral da economia capitalista. Dadas as condies normais (ou melhor, ideais) de concorrncia intercapitalista, a magnitude do lucro assim obtido determinada pela taxa mdia de lucro, incidindo sobre a totalidade do capital adiantado. Aqui, o mecanismo de clculo do lucro o mesmo dos ramos industriais, a despeito de diferenas em termos de composio orgnica ou da capacidade de produzir mais-valia. Reparte-se a mais-valia global produzida anualmente em forma proporcional magnitude do investimento, em qualquer ramo, industrial ou mercantil.

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O lucro que uma empresa obtm no corresponde forosamente maisvalia gerada por seus empregados:
...o lucro acrescentado ao preo de custo no se regula pela quantidade de lucro que determinado capital produz em determinado ramo em dado tempo, e sim pela quantidade de lucro que corresponde em mdia, em dado perodo, a cada capital como parte alquota do capital global da sociedade empregado em toda a produo26.

A taxa mdia de lucro, expressa por M/C+V, compe-se da mais-valia total gerada pelos setores produtivos sobre a soma do capital-constante e varivel-aplicado pelo conjunto da sociedade. Os setores no-produtivos, ligados ao comrcio, finanas e servios, contribuem para aumentar o denominador, mas nada acrescentam ao numerador; embora no forneam qualquer poro de mais-valia rateada entre os mltiplos capitais, seus investimentos em fora e meios de trabalho so contabilizados na formao da taxa, visto que constituem gastos indispensveis reproduo do capital social. Sobre este aspecto, Marx faz notar que o capital comercial, conquanto incapaz de produzir valor ou mais-valia,
...propicia sua realizao e por isso a troca real das mercadorias, sua transferncia de uma mo para outra, o intercmbio material da sociedade. Mas, a fase da circulao do capital, como a produo, constitui tambm fase do processo de reproduo, e, por isso, o capital que funciona de maneira autnoma no processo de circulao tem de proporcionar, como o que opera nos diversos ramos de produo, o lucro mdio anual (...). Uma vez que o prprio capital mercantil no produz mais-valia, claro que a mais-valia que lhe cabe, na forma de lucro mdio, constitui parte da maisvalia produzida pela totalidade do capital produtivo27.

26 O Capital, Livro III, p. 180. 27 (IDEM) p. 325

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Essas palavras de Marx aplicam-se, literalmente, ao capital empregado em servios de sade, variedade do capital mercantil, e que, da mesma maneira, define-se por sua importncia no intercmbio material da sociedade. Tal intercmbio refere-se no s aos MT, mas igualmente fora de trabalho, cujo valor de uso essas empresas comercializam: a fora de trabalho, tecnicamente capacitada para prestar seus servios, um artigo de consumo, que tem seu preo e sua utilidade. O lucro auferido pelo empresrio de sade mantm-se proporcional magnitude do capital que emprega na compra de FT e MT, de acordo com a taxa geral. Assim, dada uma taxa de 20%, um capital de 50 milhes de cruzeiros propicia, anualmente, uma massa de lucro de 10 milhes. Pode-se supor, entretanto, que h um limite mnimo, abaixo do qual o investimento s obtm lucro inferior a mdia. Contudo, se todos os capitais empregados em servios de sade tivessem rentabilidade constantemente abaixo da mdia dos demais ramos industriais ou mercantis, no haveria motivos para permanecerem adstritos a essa esfera e certamente emigrariam para aqueles ramos. Nesse caso, o que est em questo o lucro mdio, que se supe poder ser obtido por qualquer ramo capitalista. O lucro mdio um resultado e no um ponto de partida: tende a ser atingido, quando se consideram as oscilaes do lucro individual num determinado ramo, durante perodo mais ou menos longo. Sua premissa a existncia de livre concorrncia entre os capitais e entre os trabalhadores - pressupe a possibilidade de migrao de capitais de um ramo a outro, atrados por altas taxas de lucro, e migrao dos trabalhadores, que fogem dos ramos com alta taxa de explorao. Assim, o nivelamento das taxas individuais de lucro d-se concomitantemente com o nivelamento das taxas de explorao (ou de mais-valia). O lucro mdio acrescido ao preo de custo resulta no que se chama preo de produo. A frmula que ilustra o preo de produo dos servios de sade a seguinte: k + s + (k + s) p Nesta formula, k representa o valor dos meios de trabalho consumidos no perodo, digamos, em um ano; k a totalidade dos MT adiantados,

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s o valor da fora de trabalho (ou dos salrios pagos) e p a taxa mdia de lucro anual. O lucro provm da incidncia da taxa geral sobre o valor total pago por FT e MT, sendo acrescentado ao preo de custo desses elementos que foram consumidos para prestar os servios. Suponhamos que determinada empresa de sade mantm um investimento global da ordem de 50 milhes de cruzeiros, dos quais 15 milhes so despendidos em salrios e 35 milhes em meios de trabalho; a composio deste capital, concluda a sua reproduo anual, seria a seguinte: 20k + 15s + (35k + 15s) p Dos 35 milhes adiantados em meios de trabalho apenas 20 milhes so consumidos. Mas a taxa geral de lucro incide sobre a totalidade do investimento. Deste modo, se, neste caso, ela fosse de 40%, haveria um lucro de 20 milhes de cruzeiros a ser acrescido ao preo de custo de 35 milhes, que a soma de k e s. O preo de produo pode tambm ser tomado isoladamente para cada unidade de servio, tal qual se faz em relao s mercadorias. Aqui, por falta de termo mais adequado, continuaremos a usar o preo de produo em referncia aos servios de sade, embora no exista, nesse particular, uma verdadeira produo, na acepo prpria do capitalismo (por outro lado, a expresso preo de venda, que se impe inicialmente como alternativa, deve ser evitada, pois confunde-se com o preo de mercado - que o preo de produo, rigorosamente, pertence ao sistema do valor e no ao sistema de preo). Sob o capitalismo monopolista, entretanto, o conceito de taxa geral de lucro deve ter um emprego limitado, porque no mais se pode falar de um lucro mdio para todos os setores econmicos, na medida em que os monoplios e os oligoplios, estabelecidos em certos ramos, possibilitam a ostentao de taxas individuais de lucro constantemente situadas acima da mdia que se verifica nos setores de livre concorrncia. A equalizao das taxas de lucro impedida por artifcios de controle de mercado, pelas barreiras tecnolgicas e mesmo por mecanismos legais que dificultam o deslocamento dos capitais de um ramo a outro. Ao lado do setor concorrencial, para o qual ainda tem sentido falar-se de taxa mdia de lucro,

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aparecem setores monopolsticos, que apresentam um amplo espectro de taxas de lucro. Embora o mercado de servios de sade seja bastante imperfeito, do ponto de vista de um modelo concorrencial, no se pode enquadrar as empresas desse ramo no setor oligo ou monopolista. De fato, elas constituem inmeros pequenos capitais, dispersos, no-centralizados, cuja dimenso relativamente reduzida mesmo em comparao com os capitais da rea concorrencial. Se, em geral alcanam o lucro mdio, certamente porque se beneficiam de algumas imperfeies de seu mercado. Admitiremos aqui que as empresas capitalistas de servios de sade, a partir de uma dada magnitude de seu capital, auferem o lucro mdio que rege os investimentos do setor concorrencial, tanto em seu segmento produtivo quanto no mercantil. A reduo do produto anual dessas empresas em preo de custo e lucro mdio continua a ser vlida, neste sentido. O preo de custo mais o lucro mdio podem tambm ser analisados para cada unidade de servio comercializada pelas empresas. As unidades de servio so elementos contbeis distinguidos no contnuo que constitui a assistncia de sade aos enfermos. So unidades de valor de uso e de valor de troca que, nas empresas de servios de sade, representam o anlogo das mercadorias no mundo da produo material. Eis alguns exemplos de unidades de servio: 1. diria hospitalar; 2. seriografia gastroduodenal; 3. eletroencefalografia; 4. apendicectomia; 5. consulta de medicina geral. Todas essas unidades de servio envolvem, em diferentes propores, trabalho vivo de um ou mais profissionais, alm de certos meios de trabalho, usados com finalidade teraputica e/ou diagnstica. Sua expresso monetria deve necessariamente cobrir seu preo de produo; por outras palavras, ademais de acrescentar um lucro, deve fornecer um equivalente: 1. da fora de trabalho necessria produo do servio, conforme o tempo em que foi empregada e sua qualificao; 2. dos meios de trabalho utilizados, sejam os circulantes, cujos custos devem ser repostos

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por inteiro, sejam os fixos, dos quais cobre apenas a parte correspondente ao desgaste. Evidentemente, o custo individual desses elementos bastante varivel. O valor de uso dos servios no tm, em geral, o carter rigorosamente padronizado prprio das mercadorias e por isso mesmo h grandes variaes no custo individual. Uma apendicectomia, por exemplo, conforme as peculiaridades do caso, pode tomar maior ou menor tempo do cirurgio e seus auxiliares e, da mesma forma, pode requerer maior ou menor consumo de MT. Mas h uma mdia para cada empresa, que d origem ao preo de produo individual. O preo de produo de cada unidade de servio, para todo o ramo de servios de sade, dado pela mdia do preo individual de conjunto das empresas. Essa mdia de preo de produo das US (se as empresas atuarem num regime de relativa concorrncia) rege o preo de mercado, isto , o preo de venda ao usurio. O preo de mercado, teoricamente, variar em torno do preo de produo mdio das US, com desvios, para mais e para menos, que se compensam ao longo do tempo. necessrio supor tambm, para que isto ocorra, que o pagamento das US se faz diretamente pelo usurio, envolvendo livre escolha, a fim de que os usurios possam optar pelas empresas que oferecem servios mais baratos, quando a qualidade a mesma. Nestas circunstncias, pode ocorrer um lucro suplementar em funo da diferena entre o preo de produo individual e o preo de produo geral, quando aquele se situa abaixo deste, que o regulador do preo de mercado. Entretanto, estas condies de livre concorrncia so excepcionais na rea de servios de sade, como veremos em seguida.

O Mercado de Servios de Sade


O mercado de servios de sade tem, geralmente, uma dimenso concorrencial bastante restrita, por vrios motivos. Antes de mais nada, h de se considerar a co-existncia das empresas propriamente capitalistas com outras de finalidades no-lucrativas, vinculadas ao Estado ou a entidades beneficentes. Ademais, oferta desses servios interpem-se obstculos de natureza geogrfica: inexiste um mercado de amplitude nacional semelhante ao das mercadorias, na medida em que os servios no so mveis; na melhor das hipteses, o mercado apresenta-seunificadoape-

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nas dentro dos limites de uma dada regio, em que a dificuldade de acesso dos usurios s diferentes empresas a mesma. Outro fator limitante da liberdade de mercado o desconhecimento do usurio sobre o grau de eficcia e a qualidade da assistncia que lhe prestada, tomando em considerao o preo que por ela paga, direta ou indiretamente. Mas o aspecto concorrencial torna-se ainda mais reduzido pela interveno de agncias do Seguro Social ou de seguradoras privadas, que assumem os riscos de enfermidade de seus beneficirios e cobrem as despesas correspondentes. Muitas vezes, as agncias securitrias, alm de manterem seus prprios servios, privilegiam determinados produtores na prestao de servios aos segurados, introduzindo, assim, um grau maior ou menor de controle sobre o mercado. No Brasil e noutros pases, trs so as principais formas de remunerao dos servios prestados s empresas capitalistas de sade: 1. pagamento direto por unidade de servio; 2. pagamento indireto por unidade de servio; 3. contrato global per capita. O pagamento direto por unidade de servio ocorre quando o usurio desembolsa imediatamente o dinheiro necessrio compra dos servios, gastando-o como salrio ou renda de capitalista. Trata-se de servios oferecidos em regime relativamente concorrencial, margem do controle financeiro das agncias de seguro. O preo de venda das unidades de servio deve ter certos limites compatveis com o de seus concorrentes; em princpio, esse preo de mercado est regulado pelo preo de produo geral, isto , pela mdia dos preos de produo individuais das empresas concorrentes, admitida uma equiparao entre oferta e demanda. Lucro suplementar pode ser obtido pela diferena entre o preo de produo do ramo e o preo de produo individual, em funo da maior produtividade da empresa, tanto do ponto de vista dos meios tecnolgicos, quanto de condies organizacionais, ou seja, da racionalidade administrativa e da adequada combinao de profissionais de diferentes nveis de qualificao. J o pagamento indireto por unidade de servio decorre de financiamento prvio de um fundo securitrio, privado ou estatal, que repassa seus recursos s empresas, em conformidade com o nmero de unidades de servios prestados a seus segurados ou beneficirios. O preo

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de mercado dessas US pode ser fixado pela prpria agncia securitria, sobretudo quando se estabelecem mecanismos de credenciamento; ou pode ser livre, caso em que os padres concorrenciais da remunerao direta ainda prevalecem: o usurio escolhe livremente os profissionais e as empresas de que se quer servir, competindo ao Seguro to-somente o pagamento das despesas, a posteriori, sem haver discriminao entre os potenciais produtores. A agncia securitria, quando adota mecanismos de credenciamento, procura impor algumas restries gama de possveis unidades de servio, limitando-a qualitativa e quantitativamente. lcito supor que, na remunerao a preo fixo de US, est prevista uma margem de lucro igual a mdia social que prevalece entre capitais concorrenciais. Entretanto, como analisaremos adiante, o preo fixo e o geralmente precrio controle das agncias securitrias (principalmente se so estatais) criam certo espao de manobra na obteno de lucros suplementares. Outra modalidade de pagamento o contrato global per capita, em que a agncia securitria transfere empresa de servio, ou autoriza os empregadores a transferir, uma quota constante, proporcional ao nmero de segurados cobertos contra os riscos de sade. A empresa de sade assume diretamente tais riscos, devendo ela prpria custear as despesas eventuais de assistncia da parcela de contribuintes que vier a adoecer. Neste sentido, adquire a caracterstica adicional de agncia de seguro. Como seu objetivo lucrativo, est sempre atenta para que suas despesas com servios no exceda o valor dos recursos repassados. Tambm neste caso, devemos supor que a relao receita/despesa reproduz normalmente o lucro mdio. Admitimos que em todas essas trs modalidades de pagamento, o lucro normal comparvel ao do setor concorrencial da economia, a despeito das mencionadas imperfeies do mercado de servios de sade. Um problema parte consiste em identificar os mecanismos de consecuo de lucros suplementares - aqueles situados acima da mdia. Desses mecanismos o mais universal talvez seja a reduo do preo de custo, tanto do capital constante quanto do varivel: procura-se poupar recursos materiais e humanos de tal forma que o preo de produo individual (j contendo o lucro mdio) fique bem abaixo do preo de mercado, quer este seja fixo ou varivel. A diferena entre o preo de produo individual e o

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preo de mercado passa a ser causa de superlucro. Para as empresas que funcionam base de pagamento indireto por US, a preo fixo, a norma de poupana de capital pode ser assim expressa: ao prestar o mximo possvel de unidades de servio, empregar o mnimo possvel de capital constante circulante (medicamentos, reagentes, etc.) e de fora de trabalho qualificada. Ilustremos esta situao com o exemplo de um centro de tratamento intensivo numa tal empresa. A agncia securitria s credencia o hospital, para cuidado intensivo a seus segurados, se o CTI dispuser de certos meios tcnicos, como sejam, ventiladores pulmonares, eletrocardigrafos, desfibriladores, aparelhos de monitorizao, etc. Mas, para cada dia de cuidado intensivo (digamos que seja esta a unidade de servio utilizada), maior lucro ser auferido se se usar parcimoniosamente o oxignio, a eletricidade, etc., e se, em vez de empregar 24 horas de trabalho de mdicos, na assistncia aos internados, combinar 8 horas de trabalho mdico com 24 horas de enfermagem, contanto que o custo mdico/hora seja mais caro em pelo menos um tero que o de enfermagem/hora. O valor das US realizado com um mnimo de dispndio de elementos circulantes do capital e com uma diminuio do nmero de pessoal de maior qualificao. As US de maior preo de mercado so justamente aquelas que requerem maior investimento de capital fixo em sua prestao (cirurgia, CTI, raios X, etc.). Mas este capital fixo, em seu funcionamento, compatvel com uma reduo maior ou menor dos custos de produo por conta dos MT circulantes e do leque de qualificao da FT. Desde que o preo de mercado das US seja predeterminado pelas agncias de seguro de sade, o objetivo do empresrio no o de fazer circular, simplesmente, o mximo de mercadorias atravs dessas US, ao contrrio do que se afirma comumente. Na verdade, para ser coerente com a lgica de funcionamento de seu capital, ele deve tencionar produzir o mximo de US a um custo mnimo de capital, o que pressupe certa restrio s mercadorias circulveis pelos servios. Este mximo de US encontra um limite nas barreiras interpostas pelo seguro de sade, embora o controle de qualidade e quantidade por ele exercido seja em geral deficiente, principalmente quando se trata de agncia estatal. Neste particular, as agncias de seguro privadas tm maior eficincia, pois seu lucro depende da manuteno das despesas com assistncia de sade dentro de limites razoveis.

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Nas empresas que recebem por contrato global, o superlucro tem duas origens: 1. economia constante e varivel, da mesma maneira que nas outras modalidades de pagamento; 2. diminuio do nmero e da qualidade das US, mesmo daquelas tecnicamente necessrias. Estas empresas alm da parcimnia no uso dos MP e da FT, tendem a limitar as US ao estritamente necessrio e, s vezes, a aqum deste nvel; o cuidado de sade que promove ter qualidade inferior a mdia se no houver um controle adequado. A mxima rentabilidade do capital coincide com o mnimo possvel de US dispensadas a seus pacientes. Comportando-se, simultaneamente, como empresas de servios e de seguro, incrementam o supervit da relao receita/despesa na medida em que seu fundo de reserva no se esvai em servios prestados. Este objetivo tambm pode ser alcanado mediante um processo prvio de seleo da clientela coberta. Freqentemente tais empresas realizam uma seleo da fora de trabalho a ser contratada pelas indstrias com as quais mantm convnios neste momento, com vistas a eliminar os indivduos de mau risco e reter apenas os de bom risco, isto , descartam os que tm condies predisponentes a enfermidades28.

tRabalho e valoR nos seRvios de sade Caractersticas do Trabalho Associado


Nos servios de sade - e no s nos de cunho capitalista, mas em geral - o mdico destaca-se como o produtor principal. A ele concerne a execuo das tarefas que requerem maior destreza e conhecimentos tcnicos. Participa do cuidado imediato ao paciente, realizando um trabalho que, frequentemente, tanto manual quanto intelectual. , portanto, o mdico quem detm a hegemonia do controle tcnico e, s vezes, administrativo, do processo de trabalho. Em certas circunstncias, mesmo no sendo seu proprietrio, um mdico pode assumir o papel de gerente de empresas capitalistas. Atua ento como racionalizador do
28 Para uma anlise desse tipo de empresa de servios de sade, no Brasil, consulte-se Oliveira, Jaime A.A. e Teixeira, Snia M.F.,Medicina de Grupo: A Medicina e a Fbrica, in Guimares, R. (org.) Sade e Medicina no Brasil, Graal, Rio, 1978.

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processo de trabalho, tendo entre outras, a funo de ditar regras tcnico-administrativas, que visam a reduzir o custo operacional e maximizar os lucros. A gerncia tcnico-administrativa, encabeada por um mdico, fixa os limites de dispndio de MT aos produtores da empresa, inclusive a outros mdicos. Dependendo da modalidade de pagamento, as normas dele emanadas podem estimular ou restringir a realizao de unidades de servio, mas com a caracterstica comum de objetivar a poupana dos gastos de capital, constante ou varivel, porque esta fonte de lucro suplementar, em qualquer circunstncia. Ao lado da gerncia tcnico-administrativa, existe o controle tcnicooperacional, o qual est invariavelmente confiado a todo o corpo mdico da empresa. Refere-se s ordens teraputicas e diagnsticas que devem ser cumpridas pelos demais trabalhadores, em cada situao particular. O mdico, no processo de trabalho, encontra-se posicionado no vrtice de uma pirmide de autoridade tcnica, em que a base constituda pelo exrcito das atendentes de enfermagem, havendo de permeio um nmero menor de profissionais de nvel superior e mdio, que supervisionam a aplicao das ordens mdicas, executando, eventualmente, eles prprios, cuidados de enfermagem. As tarefas mais complexas, em tal diviso tcnica do trabalho, so reservadas ao profissional de maior capacitao, de tal maneira a evitar a perda de seu tempo em atos que possam ser assumidos pelos trabalhadores menos capacitados e, consequentemente, mais baratos. A deciso e a interveno tecnicamente mais complexas ficam a cargo do mdico, mas seus sentidos e seus membros so ampliados pelo corpo de profissionais subalternos. Por este expediente, poupa-se trabalho qualificado: um dado volume de unidades de servio ter um preo de custo menor do que se no houvesse essa hierarquizao das tarefas. Aumenta-se a produtividade do capital s custas do trabalho associado. Aqui as foras produtivas da diviso e associao do trabalho agem no sentido de baixar o preo de produo individual, o que pode representar um instrumento de elevao do lucro.

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o princpio de Babbage, em ao ao nvel da assistncia de sade. Este princpio, conforme Harry Braverman, em seu livro Trabalho e Capital Monopolista,
... fundamental para a evoluo da diviso do trabalho na sociedade capitalista. Ele exprime no um aspecto tcnico da diviso do trabalho, mas seu aspecto social. Tanto quanto o trabalho pode ser dissociado, pode ser separado em elementos, alguns dos quais so mais simples que outros e cada qual mais simples que o todo. Traduzido em termos de mercado, isto significa que a fora de trabalho capaz de executar o processo pode ser comprada mais barato como elementos dissociados do que como capacidade integrada num s trabalhador29.

Determinada quantidade de valor de uso, expressa em unidades de servio, passa a ter um custo de produo menor, porque os dispndios de capital varivel diminuem, pela simples combinao dos tempos de trabalho de empregados de diferentes nveis de qualificao. Este incremento da produtividade d-se, portanto, atravs da reduo direta dos custos de reproduo da fora de trabalho necessria a produzir dado volume de US. Nas empresas capitalistas de servio de sade, o nmero de profissionais subalternos por mdico maior que nas empresas no lucrativas, embora estas tambm procurem, pela racionalizao administrativa, elevar esta relao. No que tange s funes do mdico, j destacamos a distino entre o papel tcnico-administrativo e o tcnico-operacional. O mdico pode ser um assalariado encarregado da gerncia, sem ser proprietrio. Mas, nas pequenas empresas, via de regra, o proprietrio exerce as funes de gerente, sendo ele mesmo um mdico que clinica, opera, etc.: um capitalista que trabalha. Nas empresas de contrato global, por outro lado, essas duas funes, de gerente e de trabalhador, no apenas esto separadas como so antagnicas. O comando tcnico do processo de trabalho por parte dos mdicos que prestam assistncia direta cerceado pelas imposi29 Braverman, H. - Trabalho e Capital Monopolista, A degradao do Trabalho no Sculo XX, Zahar, Rio, 1977, p. 79.

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es do gerente, que objetiva reduzir o nmero e a variedade das unidades de servio, a despeito das necessidades estritamente mdicas dos usurios. Da pode nascer um conflito entre a autoridade tcnica do mdico - trabalhador e a autoridade administrativa do mdico-gerente, acentuado, s vezes, pela condio de sub-remunerao daquele. Em geral, tais empresas, chamadas entre ns de medicina de grupo, tm uma alta rotatividade dos mdicos empregados, que evadem por motivos de salrio e conflitos referentes ao controle do processo de trabalho. Dentro desse organismo que constitui o trabalhador coletivo em servios de sade, a carga maior do sobretrabalho recai sobre os ombros dos atendentes e serventes, mo-de-obra essencialmente feminina, de baixa qualificao e baixos nveis de remunerao, o verdadeiro proletariado dessa rea econmica. So os atendentes que cumprem horrios extras, plantes sucessivos, etc., no esforo de, ao prolongar a jornada de trabalho, compensar parcialmente seus diminutos salrios. No apenas trabalham um maior nmero de horas, como tambm o fazem mais intensamente que os outros produtores. Nas empresas em que os mdicos recebem por unidade de servio, este fenmeno se faz mais patente, devido intensificao do ritmo de trabalho. Nestas condies de pagamento, o mdico trabalha mais intensa e extensamente que o normal, no af de realizar o mximo possvel de unidades de servio. O pessoal subalterno obrigado a acompanhar este ritmo de trabalho, porque depende do comando tcnico dos mdicos. Mas sua remunerao fixa, de tal modo que, apesar de trabalharem mais intensamente, isto em nada altera o montante de seu salrio. Dada uma determinada durao da jornada de trabalho, o mdico recebe mais, aumenta sua renda proporcionalmente ao nmero de US prestadas; mas ao correspondente aumento da intensidade do trabalho dos profissionais subalternos no cabe qualquer remunerao adicional. Assim, o pagamento por US aos mdicos e empresa serve como estmulo extrao de sobretrabalho desses assalariados. Como em todos os demais setores da sociedade capitalista, nas empresas de servios de sade registra-se uma tendncia elevao da composio orgnica do capital. H um vetor que leva a incorporar cada vez mais elementos constantes do capital em relao aos elementos variveis. A evoluo histrica dos servios de sade tem sido marcada, de um

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lado, pela socializao progressiva do processo de trabalho, que desenvolve as potncias do trabalho associado; e, de outro, pela incorporao crescente de meios de produo mais eficazes para o diagnstico e a terapia. A introduo de nova tecnologia instrumental tanto pode fazer surgir novos tipos de unidades de servio (e.g. um novo teste diagnstico, como a tomografia axial computorizada), quanto pode ser substitutivo de mtodos antigos (e.g. a contagem automtica de elementos sanguneos, no lugar do hemograma preparado manualmente). Em geral, o manejo da nova tecnologia requer adestramento e especializao de pessoal auxiliar, o que amplia e diversifica a diviso de trabalho no mbito da empresa. Ao aumento do volume de MT empregado corresponde um acrscimo na composio orgnica do capital, porque as despesas com capital constante se elevam mais rapidamente que aquelas com fora de trabalho. A frao k do capital tem seu valor acrescido em proporo maior que o aumento da fraos. A aplicao do princpio de Babbage, com sua conseqente hierarquizao das tarefas por grau de complexidade tcnica, pode estar dirigida a um mtodo tradicional, que antes era executado por um nico tipo de trabalhador e passa a ser feito atravs de mltiplos profissionais, com distintos nveis de qualificao, num processo em que as tarefas mais simples so atribudas aos menos qualificados e as mais complexas aos mais qualificados; como tambm pode ser uma implicao da nova tecnologia, que, para a prestao de dada unidade de servio, necessita menores conhecimentos e habilidades, o que provoca a substituio do trabalhador mais qualificado por outro de menor competncia tcnica, desde que este seja supervisionado por aquele. De uma ou de outra maneira, o resultado final far-se- sentir positivamente sobre a lucratividade do capital. O que chamamos de poupana de capital varivel inclui no apenas a aplicao do princpio de Babbage, mas igualmente o aumento do ritmo e da extenso da jornada de trabalho. Supomos ser esta economia de capital um fenmeno universal, independente da modalidade de pagamento adotada. O aumento da produtividade dos servios funda-se, em grande parte, em tais expedientes de tecnologia organizacional. Junto com a poupana de capital constante (de tipo circulante) constitui mecanismos de reduo do preo de produo individual das US, com reflexos sobre a

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massa de lucros realizada pelo capital. Se houvesse concorrncia perfeita, toda economia de capital constante e varivel traria vantagens apenas passageiras para o empresrio individual, visto que a difuso desses meios de acrescer a produtividade do trabalho levaria, a longo prazo, a um nivelamento do lucro. Mas se o preo de mercado fixo, devido ao controle pela agncia de seguro, o lucro suplementar pode ser garantido por tempo indeterminado. Quanto ao problema da modernizao tecnolgica necessrio ressaltar a tendncia dominante no sentido da criao de novas unidades de servios, ao invs da substituio dos mtodos tradicionais. A diversidade de unidades de servio amplia-se para um efeito que, sobretudo em relao ao diagnstico, passa a ser supostamente mais confivel e mais detalhado. Os novos meios de diagnstico no costumam substituir os antigos, mas somam-se a eles, alargando assim o espectro das unidades de servios consideradas necessrias ao esclarecimento clnico de cada caso de enfermidade. Ao estetoscpio e ao raio X, nas doenas cardiovasculares, ajuntam-se o eletrocardiograma, o vetorcardiograma, o ecocardiograma, etc. Cada exame destes representa um item potencial de realizao de valor. A nova tcnica exige investimento de capital constante e, s vezes, de capital varivel, e para que este investimento seja o mais rentvel possvel deve prestar o servio ao menor custo operacional, o que se consegue poupando os meios de produo circulante e empregando fora de trabalho de pouca qualificao. Naturalmente, esta poupana de capital no influi significativamente sobre o montante de lucro quando a empresa opera em grande escala, com suficiente demanda de usurios, leitos numerosos, muitos trabalhadores, de diversificados nveis de capacitao, etc. Nestas condies, em que atuam as chamadas economias de escala, a produtividade do trabalho associado, combinada especializao das tarefas, torna-se um fator sensvel de incremento da massa de maisvalia realizada.

Determinao do Salrio
semelhana dos demais setores econmicos, a remunerao dos trabalhadores assalariados, nos servios de sade, determina-se basicamente pelos custos de produo e reproduo da fora de trabalho. Custos

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de produo significam aqui aqueles necessrios capacitao tcnica do trabalhador, e custos de reproduo, o valor da soma dos meios de subsistncia que lhe cabem em dado momento histrico. Visto que a fora de trabalho comprada para ser vendida pelo empresrio de servios de sade, seu preo de custo distingue-se de seu preo de produo: aquele o salrio pago ao trabalhador e este o preo de custo acrescido do lucro correspondente. Na frmula do preo de produo do conjunto dos servios, s representa o preo de custo da fora de trabalho, enquantos +(s)p indica o seu preo de produo. No preo de mercado das unidades de servio de sade, algumas vezes o preo da fora de trabalho qualificada pode ser estabelecido isoladamente. Numa cirurgia, a remunerao do cirurgio, de seus auxiliares e do anestesista pode ser cobrada parte; o usurio paga diretamente por essas unidades, referentes utilizao da fora de trabalho dos mdicos, ou uma agncia de seguros de sade o faz por ele. Outras vezes, o preo de mercado das US no discrimina o preo de qualquer tipo de FT que delas participa, embora, naturalmente, contenha uma frao que a remunera. As duas categorias fundamentais de assalariados que devemos considerar so as seguintes: 1. mdicos; 2.atendentes. Englobamos na denominao de atendente todo o pessoal de baixa qualificao dos servios de sade que prestam assistncia de enfermagem e de hotelaria aos usurios. Essas duas categorias so polares em termos de capacitao tcnica, mas representam a grande maioria da FT envolvida no cuidado direto aos pacientes, sobretudo os internados. O mdico continua a ser a figura central no encaminhamento do diagnstico e do tratamento, alm de principal mvel da demanda por servios de sade. Por outro lado, as atendentes realizam o grosso das tarefas manuais e instrumentais que os mdicos prescrevem - desde os cuidados com o leito at a aplicao de medidas teraputicas, passando pela observao contnua do paciente, de suas funes fisiolgicas, etc. O salrio dessas duas categorias deixa-se influenciar pelos mesmos dois fatores que afetam qualquer grupo de assalariados: 1. magnitude da oferta de fora de trabalho com idntica qualificao; 2. grau de organizao e capacidade de reinvidicao da categoria profissional.

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Quanto ao primeiro fator, os mdicos costumam estar numa situao mais favorvel. H sindicatos e associaes, mais ou menos ativos, que se mobilizam, no sentido de sensibilizar a opinio publica, ou de pressionar as empresas, quando o nvel salarial cai abaixo do mnimo que o grupo considera condizente com sua posio na sociedade. J as atendentes no mantm qualquer forma de organizao poltico-sindical, repetindo uma particularidade de todos os trabalhadores de baixa qualificao do setor de servios. Alm disto, no mercado de trabalho, enfrentam uma concorrncia bem maior que a verificada entre os mdicos. Seu potencial mercado de trabalho mais vasto, envolvendo outros setores, industriais e mercantis. Em certo sentido, elas representam um excedente e, ao mesmo tempo, uma reserva, dos setores produtivos j que os trabalhadores de baixa qualificao em servios constituem um dos contingentes de oferta potencial que regulam o preo do trabalho nos setores produtivos. Sendo assim, seu salrio se situa frequentemente, para um mesmo nvel de qualificao, abaixo da mdia que prevalece no sistema econmico como um todo. As atendentes defrontam-se com uma concorrncia tanto intrasetorial (entre trabalhadores de servio de sade), quanto intersetorial (entre trabalhadores de outros tipos de servio e da indstria). Com base nessas caractersticas de seu mercado de trabalho, suporemos que seu salrio situa-se abaixo do valor real de sua fora de trabalho, pelo menos tendencialmente. Quanto aos mdicos, tendo em conta a menor concorrncia no mercado de trabalho, que intrasetorial, e um razovel grau de organizao poltico-corporativa, convm tomar por hiptese que seu salrio no cai abaixo do valor de sua fora de trabalho, a no ser em duas circunstncias: 1. quando trabalha como mdico-residente, caso em que o mercado de trabalho deduz do valor de sua FT os custos que, supostamente, lhe proporciona; 2. nas empresas de pagamento global per capita, chamadas de medicina de grupo, que reduzem ao mnimo o capital varivel, empregando o excedente de mdicos no absorvvel por outros tipos de empresas (trata-se, sobretudo de mdicos recm-formados, com pouca experincia profissional).

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Quando o prprio mdico recebe por unidade de servio que presta aos usurios, duas coisas distintas podem ocorrer: 1. o preo da US apenas repe o valor da fora de trabalho do mdico, segundo o tempo que foi necessrio utiliz-la; neste caso, a remunerao no acarreta lucro para o mdico, apenas realiza o valor da sua FT. O conjunto de todas as US que presta durante o ms lhe rende to-somente um salrio. 2. o preo da US repe o valor da fora de trabalho do mdico, acrescido de um lucro, embolsado diretamente pelo mdico. Aqui o mdico funciona como capitalista de si prprio e sobreremunera seu trabalho. uma questo em aberto saber em que circunstncias este lucro emana, em maior ou menor parte, do sobretrabalho de outros membros da equipe de sade, principalmente os subalternos. A primeira condio caracterstica de empresas que mantm convnios com agncias de seguro de sade, recebendo por unidades de servio, das quais umas remuneram a prpria empresa e outras, os mdicos. Estes so assalariados verdadeiros, cuja situao mascarada pela remunerao em separado. Seu trabalho fonte de lucro para a empresa, porque uma parte alquota do preo de todas as outras US corresponde ao lucro sobre a utilizao de sua fora de trabalho. Se seus rendimentos de mdico so maiores, isto apenas significa que trabalha mais tempo e mais intensamente que a mdia de seus colegas. A segunda condio, ao contrrio, ocorre com tpicos mdicos liberais que levam seus pacientes particulares para tratamento clnico ou cirrgico num hospital. Trata-se, portanto, de duas relaes de produo distintas: um assalariado e outro um pequeno capitalista que empresaria sua prpria fora de trabalho. Portanto, a remunerao do mdico por unidade de servio pode ocultar uma relao de assalariamento. Em outras circunstncias, uma remunerao fixa oculta a participao do indivduo no lucro da empresa: o mdico-gerente, por exemplo, embora no proprietrio, pode ter parte de seus ganhos garantida atravs de tal mecanismo, porque sua posio de autoridade no comando administrativo do processo de trabalho lhe vale de instrumento de barganha em relao massa de mais-valia realizada

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pela empresa. Neste caso, seu salrio representa algo mais que um simples equivalente do valor de sua fora de trabalho. Vejamos agora mais detidamente a questo do preo de custo da fora de trabalho. Se deixarmos de lado os custos de capacitao, experincia pregressa, etc., o que resta so aqueles estritamente necessrios reproduo da FT num dado perodo de tempo (no importa se esse preo de custo est abaixo do padro social que dita o valor da FT, individualmente ou em seu conjunto). Digamos que h um preo de custo dirio da fora de trabalho coletiva igual a V. Suponhamos tambm que este preo da fora de trabalho no possa ser rebaixada alm desse limite, que j o mnimo compatvel com sua reproduo. Se a jornada de trabalho de N horas, cada hora de servio prestado, em relao ao fator trabalho, custar empresa V/N. Se a jornada de trabalho se reduzir por um nmero Y de horas, a empresa dever pagar fora de trabalho o mesmo preo de V/N, mas apenas receber N - Y horas de trabalho dirio. Ento, o preo de custo da hora/trabalho ter aumentado, em funo da diminuio da jornada de trabalho. Este fenmeno, entretanto, no deve ser tomado em conexo com uma empresa em particular, mas com todas as empresas do ramo, considerando-se a mdia social da durao da jornada de trabalho (que abarca todos os setores econmicos). medida que diminui a jornada mdia de trabalho, aumenta o preo de custo do conjunto da FT representado numa determinada quantidade de servios. Geralmente, um agregado de servios de sade envolve trabalho de empregados de diferentes nveis de qualificao e, portanto, de custos variados. O preo de custo desses agregados diretamente proporcional qualificao dos empregados que dele participam e ao tempo em que se os utilizam.

Problemas da Transferncia de Mais-Valia


Foi referido que a frmula k + s + (k + s) p distingue o preo de produo dos servios de sade. Ela exprime o valor a ser realizado pelo conjunto das unidades de servio, valor que no produzido, neste momento, mas que preexiste sob a forma de meios de trabalho (k) e de fora de trabalho (s). Para a formao de p, a taxa geral de lucro, os servios de sade no contribuem com mais-valia, embora o capital que emprega seja

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remunerado como se a produzisse, porque a mais-valia sempre se reparte segundo a magnitude do investimento de capital. H uma fundamental diferena entre k e s, entretanto, que no pode passar despercebida quando consideramos as relaes entre o capital em servios de sade e o capital de toda a sociedade, em que o primeiro se destaca por seu papel de circulao de valores. que k configura uma mercadoria qual o processo de produo imprimiu uma dada poro de mais-valia, cuja realizao torna-se indispensvel do ponto de vista do capital global. Na realizao do valor dessa mercadoria, o servio apresenta-se como um necessrio parceiro do capital industrial que a produziu. O lucro que vai para as mos do capitalista de servios de sade viabilizado em parte pela existncia desses MT enquanto substrato material da troca dos servios por dinheiro. Por outro lado, esse lucro, para o conjunto do capital, aparece como um custo de circulao que no pode ser evitado. O industrial produz, mas o servio de sade propicia a venda e o consumo. Muitas dessas mercadorias suprem uma demanda especfica dos servios, que no poderia partir diretamente dos usurios. Um medicamento pode ser comprado na farmcia, pelo prprio consumidor, mas, em contrapartida, um eletrocardigrafo tem seu uso necessariamente mediado pelos servios mdicos. Deste modo, amplia-se, pela dinmica tcnica dos servios, o universo mercadorias possveis de serem objetos de consumo. Por sua insero nos mecanismos que possibilitam a circulao e a produo de mercadorias, as empresas capitalistas de sade tm direito a participar da mais-valia social. Os gastos com salrio dos trabalhadores desses servios so tambm necessrios, porque de outra forma, o prprio valor dos MT no poderia ser realizado. No entanto, interesse de todos os capitais da sociedade manter os custos dessa fora de trabalho ao menor nvel possvel, porque so gastos improdutivos apesar de necessrios. Isto vlido para todo o setor de servio, no qual o preo da fora de trabalho est aqum da mdia que prevalece na indstria. A compra e venda da fora de trabalho regula-se pelo valor dos meios de consumo mnimos necessrios a sua manuteno, em dada condio histrico-social. Surgem, neste particular, as seguintes alternativas: ou o capitalista de sade compra a fora de trabalho por seu valor ou a

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compra abaixo de seu valor. O preo da fora de trabalho cai abaixo de seu valor quando se verificam duas condies principais, j mencionadas, oferta excessiva e inexistncia de presses sindicais. Estas so caractersticas, sobretudo dos trabalhadores de escassa qualificao - atendentes e serventes, que constituem a grande maioria dos trabalhadores em sade e seu legtimo proletariado. Se considerarmos que os mdicos e outros profissionais de maior qualificao so remunerados pelo valor real de sua fora de trabalho (o que nem sempre ocorre), o conjunto da fora de trabalho ainda assim estaria sendo comprada abaixo de seu valor, porque incluiria os empregados de pouca qualificao (na qualidade de um relativo excedente dos setores industriais) cujo trabalho simples remunerado em nveis inferiores a mdia social. Parte do lucro representada pelo produto (s)p originar-se-ia assim, de uma deduo sobre o valor da fora de trabalho coletivo. Estando o preo de custo do conjunto da fora de trabalho situado aqum de seu valor, o preo de produo do fator trabalho nos servios conter uma quantidade no paga de valor, convertida em lucro para o empresrio. Dificilmente, entretanto, esta quantidade de valor poderia reproduzir, de per si, o lucro mdio correspondente ao capital varivel adiantado. Por uma norma geral do capitalismo, esta frao do capital deve render o lucro mdio. Como a fora de trabalho em sade no gera de per si valor excedente, o valor que ela cede, quando apropriada como valor de uso, no consumo, apenas o valor previamente materializado em si. Este valor fornecido pela mdia social dos custos de produo da FT no sistema capitalista. o tempo de trabalho socialmente necessrio a produz-la e reproduz-la como fora de trabalho. Contudo, os custos individuais da FT podem se situar abaixo dos custos gerais. Ou seja, a FT pode ser comprada abaixo de seu valor, sendo sub-remunerada. Os servios de sade capitalistas, apoiando-se nas particularidades do mercado de trabalho do pessoal de escassa qualificao, passam a comprar o conjunto de sua FT por um preo aqum de seu valor. Assim, parte do lucro que auferem resultar de uma deduo sobre o valor da FT: uma frao do tempo de trabalho materializado na FT, como bem social, deixa de ser paga pelo capitalista, mas reaparece no preo de produo dos servios.

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Esse mecanismo de deduo sobre o valor da fora de trabalho no exclusividade dos servios de sade ou dos servios em geral. Marx o identificou em relao ao produtor agrcola, em determinadas circunstncias histrico-sociais:
Fato mais geral e mais importante, porm a reduo do salrio do trabalhador agrcola propriamente dito abaixo do nvel mdio normal, subtraindo-se do trabalhador frao do salrio, a qual passa a constituir-se parte integrante do arrendamento e assim, sob a mscara de renda fundiria, vai para o proprietrio da terra e no para o trabalhador30.

A diferena entre o trabalhador agrcola e o de servios de sade que o primeiro reproduz no produto o valor de seus meios de subsistncia, enquanto o segundo no faz, porque no cria mercadorias. Dissemos que o preo de produo da FT est representado por s + s(p), em que s o capital varivel adiantado e p a taxa mdia de lucro. Pelo raciocnio aqui exposto, conclui-se que s(p), o lucro do empresrio, relativo ao capital varivel, tem duas fontes: 1. deduo sobre o valor real da FT empregada nos servios de sade; 2. transferncia de mais-valia de outros setores. Esses dois mecanismos atuam em conjunto e a parte com que cada um contribui para a formao do lucro sobre a FT depende do momento pelo qual passa o ciclo capitalista como um todo. Na fase em que o processo de reproduo ampliada, de produo e acumulao, flui sem maiores embaraos, em que se verifica expanso dos investimentos, dos empregos e do consumo, ento a crescente concorrncia intersetorial de trabalho, em eventual conexo com uma maior coeso poltico-corporativa dos assalariados, desativa parcialmente o primeiro mecanismo. Torna-se ento difcil realizar uma deduo sobre o valor real da FT, na medida em que esta pode optar pelos setores produtivos, com oferta crescente de
30 O Capital, Livro III, p. 719.

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emprego. Por outro lado, h uma gerao suficiente de mais-valia, pelo sistema econmico em seu conjunto, que compensa a impossibilidade de dedues sobre o valor da FT. Mais facilmente a mais-valia pode ser drenada dos setores produtivos para os servios de sade, pela redistribuio do excedente global regulado pelos valores de mercado. Nas fases de estagnao e de crise, ou ainda, nos momentos de declnio do processo de reproduo, a deduo sobre o valor da FT torna-se o sustentculo principal dessa frao do lucro empresarial, viabilizada pela existncia de desemprego e diminuio da oferta total de emprego nos setores produtivos. Como nos pases em desenvolvimento, o excesso de oferta de fora de trabalho uma situao mais ou menos crnica, pode-se conjecturar que a deduo sobre o valor da FT uma medida continuamente posta em prtica, sem maiores perturbaes. Considerando-se o lucro do empresrio em sua totalidade, simbolizado por (k+ s)p, e referente ao capital aplicado tanto em meios de produo quanto em fora de trabalho, constata-se, por tudo que foi dito, que valor excedente originado: 1. da mais-valia incorporada aos MT no momento de sua produo; 2. de frao no paga do valor da FT; 3. da transferncia da mais-valia social. Na verdade, para simplificar, bastaria tomar as duas ltimas origens, visto que a mais-valia incorporada aos MT, do ponto de vista terico, passa a integrar o conjunto da mais-valia social, que repartida segundo a magnitude dos investimentos de capitais, na rea concorrencial.

Observaes Adicionais sobre Trabalho Produtivo e Improdutivo


At aqui, nossa anlise esteve, em parte, presa ao objetivo de demonstrar que o trabalho em sade, nas situaes especficas em que se submete a relaes capitalistas, incapaz de gerar valor e mais-valia. Por conseguinte, o ciclo do capital nas empresas de servios de sade no passa pela forma M, que assinala o capital-mercadoria valorizado, ou seja, portador de mais-valia. Este tipo de trabalho (como qualquer outro do

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chamado setor de servios) em nada contribui na ampliao do bolo de mais-valia regularmente repartido entre os diferentes ramos de investimento capitalista. A partir dessas premissas, poder-se-ia, sem maiores aprofundamentos, deduzir que o trabalho em sade , em qualquer circunstncia, definitivamente improdutivo. Seria, entretanto, uma concluso falsa, porque esse trabalho improdutivo, num aspecto, e produtivo, noutro, a depender da relao social que se considere. A mais importante questo a respeito do conceito de trabalho produtivo e improdutivo, conforme se depreende de uma leitura atenta de O Capital, Teorias da Mais-Valia e Sexto Captulo Indito, a seguinte: produtivo (ou improdutivo) para quem? Vejamos como esse problema pode ser explicitado no que concerne ao trabalho dos empregados das empresas capitalistas de servios de sade. Em primeiro lugar, h de se ter em conta que esse trabalho no contribui na formao do numerador da taxa geral de lucro (M/C+V), ou seja, no participa na constituio da massa de mais-valia social, na medida em que no produz valor excedente (nem qualquer valor novo). Assim, do posto de vista do conjunto dos capitais da sociedade, trata-se de um trabalho improdutivo31. Porm, os investimentos realizados pelas empresas de servios de sade fazem parte dos custos indispensveis reproduo do capital global da sociedade, semelhana dos custos de circulao. a partir dessa caracterstica decustos necessriosque se faculta aos investimentos capitalistas em servios de sade o direito de participar da redistribuio da massa de mais-valia social. Cada poro de capital aplicado nessa rea de servio obtm, atravs desse mecanismo, um lucro de natureza subjetiva31 A nosso ver, uma das anlises mais percucientes a respeito do carter improdutivo do trabalho mdico, no sentido da incapacidade de gerar diretamente mais-valia, encontra-se em Gonalves, R.B.M. - Medicina e Histria: Razes Sociais do Trabalho Mdico, Dissertao de Mestrado, rea de Medicina Preventiva, USP, So Paulo, 1979. Concordamos com quase todos os pontos de vistas emitidos por esse autor, particularmente na apreciao que faz das idias anteriormente defendidas por Antnio Sergio Arouca (ver Arouca, A.S.S. - O Dilema Preventivista, Contribuio para a compreenso e crtica da Medicina Preventiva; Dept. de Medicina Preventiva e Social da Universidade Estadual de Campinas (Tese de Doutoramento), Campinas, 1975.

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mente indistinguvel daquele de qualquer ramo produtor de mercadoria, ou seja, de um ramo que seja capaz de produzir diretamente mais-valia. Neste sentido, o indivduo que aplica seu dinheiro numa empresa de servios de sade, com a inteno de converter D em D, o faz como um investimento produtivo. O trabalho de seus empregados trocado por capital varivel e se constitui em elemento de valorizao do dinheiro adiantado, representando fonte de lucro. Para tal capitalista esse trabalho aparece como produtivo, e de fato o , se considerado de uma perspectiva individual e com base nos objetivos da concorrncia capitalista. Embora no produza imediatamente mais-valia, a venda de seu valor de uso - junto com os MT -, que permite auferir um dado lucro, compatvel com as taxas prevalentes no segmento concorrencial (no-monopolizado) da economia. Na perspectiva do capital social, o investimento realizado em empresas de sade constitui um dispndio improdutivo de capital e o trabalho que emprega tambm improdutivo. Mas, na perspectiva individual, motivada e mantida pela concorrncia capitalista, trata-se de investimento e trabalho produtivos, capazes de proporcionar lucro (cujo mecanismo de obteno, diga-se de passagem, totalmente indiferente ao capitalista). Essa propriedade de render lucro distingue os empregados de uma empresa dessa natureza face, por exemplo, aos empregados de servios domsticos, que so improdutivos tanto do ponto de vista individual quanto do social. Essas diferentes facetas do conceito de trabalho produtivo so tratadas com absoluta clareza por Marx, quando analisa a origem do lucro comercial e sua oposio ao lucro industrial:
Para o capital industrial, os custos de circulao se revelam e so custos necessrios, mas no produtivos. Para o comerciante revelam-se fonte de lucro, que - suposta a taxa geral de lucro est na proporo da magnitude deles. O desembolso a fazer nesses custos de circulao , portanto investimento produtivo para o capital mercantil. Pela mesma razo, o trabalho comercial que compra para ele diretamente produtivo32.
32 O Capital, Livro III, pp. 346-7.

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nesta mesma acepo, que Marx, no primeiro livro de O Capital, acentua a indiferena do capitalista quanto natureza do valor de uso que alvo de seus investimentos, afirmando que, para este, tanto faz empregar seu dinheiro numa fbrica de salsichas como numa escola. Em qualquer situao, est pressuposto que obter pelo menos o lucro mdio, pouco importando que se trata, num caso, de produo de mercadoria e, noutro, de produo de servios educacionais. Como concluso, anotamos a seguir os trs contextos distintos que h de se considerar, na anlise do carter produtivo/improdutivo do trabalho efetuado por empregados de empresas capitalistas de servios de sade: 1. o usurio dos servios - que est apenas interessado no valor de uso deste trabalho - compra-o como trabalho improdutivo, perpetuando um ato de circulao simples, uma troca de D por M, em que M representa o servio e o seu acompanhamento por indispensveis mercadorias que agem como meios de trabalho; 2. o empresrio - que almeja transformar D em D - compra e faz uso desse trabalho como elemento produtivo, pois lhe assegura um lucro de natureza subjetivamente semelhante quele que obteria em qualquer outro investimento capitalista; 3. face ao capital global da sociedade - cuja reproduo depende de investimentos dessa espcie - apresenta-se como trabalho improdutivo, pois nada acrescenta ao montante de maisvalia normalmente distribudo entre os mltiplos capitais da sociedade.

Os Servios de Sade como Meios de Consumo da Classe Trabalhadora


Pela anlise precedente, verificamos que participam dos servios de sade dois tipos de mercadoria, representados simbolicamente por FT e MT. Estas mercadorias so tambm meios de consumo destinados fruio tanto dos capitalistas, que os compram com sua renda, quanto dos trabalhadores, que os adquirem com seu salrio, podendo a compra, numa situao ou noutra, ser mediada por um fundo securitrio, privado ou estatal.

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Pode-se perguntar de que maneira esses valores so reproduzidos quando a classe trabalhadora se apresenta como sujeito da troca e do consumo. No nos deteremos na dinmica poltico-econmica que leva a incorporar tais servios aos meios de subsistncia dos trabalhadores, em episdios relacionados luta de classes, que assumem traos particulares em cada formao social. Para fins desta anlise, suficiente supor que, a partir de um dado momento, os servios de sade passam a ser comprados e consumidos sistematicamente pela classe trabalhadora, como se d com a compra de arroz, feijo, etc. Em termos da teoria do valor-trabalho, a conseqncia da compra e do consumo sistemticos que o custo dos servios de sade deve, desde ento, ser reproduzido pelo tempo de trabalho necessrio do conjunto dos trabalhadores. Isto porque tornam-se custos necessrios da manuteno da fora de trabalho, como os demais artigos - roupa, comida, etc. Assim, uma frao do tempo de trabalho necessrio, como valor incorporado s mercadorias, repe continuamente os gastos com servios de sade. Esta frao paga o preo de produo desses servios, preo que se compem do valor de MT, de FT e da mais-valia apropriada pelas empresas de servios de sade. A frmula k + s + l expressa esse preo de produo. Introduz-se o smbolo l para representar o lucro, que, neste caso, no guarda relao de proporcionalidade com k e s, visto que a frmula inclui tambm o preo de custo dos servios no-capitalistas. o prprio trabalhador, atravs de seu tempo de trabalho necessrio, quem reproduz o fundo de valor que paga os servios a ele destinados - e o reproduz como trabalho materializado nas mercadorias. Por outro lado, o preo de produo dos servios aparece numa frao correspondente do valor de sua fora de trabalho e exprime-se como parte de seu salrio (direto ou indireto). A compra e o consumo sistemticos - s vezes regulados pelo Estado - fazem com que o preo de produo dos servios ressurja como componente do valor da fora de trabalho. Trata-se de valor transferido (e no criado) pelos servios de sade. Suponhamos que, em mdia, se despenda 5% da folha de salrio em assistncia de sade. Isto significa que, num tempo de trabalho necessrio de 5 horas, o trabalhador dever dedicar 15 minutos reproduo do

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preo de produo da assistncia de sade dedicada classe. Este fundo de pagamento deve ser reposto diariamente, pois integra os meios de subsistncia da classe, embora cada trabalhador s se utilize dos servios quando atingido por risco de enfermidade. Com o advento dos Seguros Sociais, a reposio no somente se torna regular como compulsria. Imaginemos um momento histrico, na evoluo da sociedade capitalista, em que os cuidados de sade no integram ainda os meios de consumo da classe trabalhadora. Nestas circunstncias, o tempo de trabalho necessrio reproduz o valor de todos os outros meios de subsistncia, dados como mnimos e indispensveis aos trabalhadores. Os servios de sade estariam incorporados somente aos meios de consumo dos capitalistas (estamos raciocinando com base na existncia de apenas duas classes fundamentais; por outro lado, pomos de lado os servios no-remunerados como os das santas casas, sade pblica e outros). Evidentemente, os trabalhadores s a ttulo de exceo poderiam se beneficiar desses servios, implicando numa reduo da fruio de outros meios de consumo. Em conseqncia, o preo de produo dos servios seria realizado quase exclusivamente atravs da renda capitalista que paga, digamos, os honorrios de mdicos liberais e medicamentos. O que aconteceria se, numa fase seguinte, os servios de sade passassem a integrar o valor da fora de trabalho? H trs hipteses a considerar, neste ponto: 1. o tempo de trabalho necessrio (e, portanto, o salrio real) permanece o mesmo da fase anterior e o valor dos servios simplesmente substitui o de outros meios de subsistncia, devido aos mecanismos de contribuio compulsria do Seguro Social; 2. o tempo de trabalho necessrio aumenta na mesma magnitude do valor dos servios introduzidos e faz diminuir, em proporo idntica, o tempo de trabalho excedente, ou seja, diminui a maisvalia; 3. o valor dos servios reproduzido por parte do antigo tempo de trabalho necessrio e por parte da mais-valia. Convm tomar esta ltima hiptese como mais verossmil, j que se trata do resultado de uma luta de classes, em que o Estado intervm para

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repartir o nus entre os trabalhadores e os prprios capitalistas. Note-se, entretanto que a contribuio formalmente paritria de empregados e empregadores ao Seguro Social no importa na existncia de relao semelhante no que toca dimenso do valor. Na prtica, o quanto essa contribuio global resulta de acrscimo ao tempo de trabalho necessrio e de reduo do excedente depender do poder poltico de cada classe, do grau de desenvolvimento das foras produtivas e de outros fatores imponderveis. De qualquer modo, estes novos custos de reproduo da fora de trabalho devem estar representados no novo tempo de trabalho necessrio, mesmo que implique em subtrao de parte da mais-valia. Por isto, do interesse do sistema capitalista manter esses gastos nos limites do mnimo possvel. Por conseguinte, a assistncia de sade aos trabalhadores d-se, em geral, num nvel to precrio quanto de tudo o mais de que pode usufruir com seu parco salrio. Tanto assim, que se torna um hbito dos segurados mais privilegiados utilizar-se do mnimo proporcionado pelo Seguro Social, conjugando-o com a compra direta de outros servios de melhor qualidade. O valor dos servios de sade, nestas propores mnimas, passa a compor os custos de reproduo da fora de trabalho, a partir de um dado momento do desenvolvimento do modo de produo capitalista, independentemente do efeito real ou do benefcio que aportem no sentido de recuperar e manter a capacidade de trabalho. Por um desvio economicista, alguns autores chegaram a afirmar que o principal objetivo dos servios de sade, sob o capitalismo, o de reproduzir a fora de trabalho, conservando e restaurando seu valor de uso. Trata-se de uma falsa explicao que transforma os presumidos efeitos desses servios (e dizemos presumidos, porque sua eficcia muitas vezes questionvel) emfuno. Pelo mesmo raciocnio, dir-se-ia que as empresas produtoras de feijo e arroz tm por objetivo primordial a manuteno dos trabalhadores e de sua capacidade de trabalhar. Ora, sabe-se que os diversos setores da economia interagem uns com os outros, na reproduo ampliada do capitalismo, conforme se destinem produo de meios de subsistncia, de artigos de luxo ou de meios de produo; mas esta reproduo - que, sobretudo uma reproduo de relaes sociais - vem como

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conseqncia do relacionamento que o mercado cria entre esses setores, cada um perseguindo seus prprios interesses, isto , a valorizao de seu capital. E embora os servios de sade no sejam sempre produzidos por empresas capitalistas, na qualidade de setor de meio de consumo esto submetidos a uma dinmica regulada tambm pelo mercado. Ao contrrio do que se tornou costumeiro afirmar, o capital no se utiliza dos servios de sade para adrede reproduzir a fora de trabalho. A ateno do capital est voltada fundamentalmente para duas coisas: que o valor da fora de trabalho se mantenha no mnimo possvel; que haja trabalho, efetivamente, pois sem produo no h lucro. Mas estas coisas dependem de fatores pouco controlveis, a saber, da conjuntura da luta de classe, da dimenso do exrcito de reserva e da ao regulamentadora do Estado sobre as relaes sociais de produo. Se inexistem leis trabalhistas e previdencirias e se, por outro lado, h oferta abundante de fora de trabalho, a quantidade de trabalho requerida pelo capitalista pouco depender da sade da classe operria. Nestas condies, possvel obter fluxo contnuo de trabalho seja por parte de uma gerao de sadios ou por parte de uma sucesso de geraes precocemente tornadas enfermas e invlidas. O operrio, mesmo estando enfermo, trabalhar (para no perder a posio) e, se morrer, logo ser substitudo por outro: o que ocorreu no auge do Capitalismo Selvagem do sculo XVIII e incio do XIX. Quando, por facetas diversas da luta de classes, so instauradas leis trabalhistas (reduo da jornada, maior estabilidade no emprego, etc.) e previdencirias adequadas, ento, a manuteno do fluxo de trabalho passa a depender, pelo menos em parte, da sade do trabalhador. O trabalhador adquire o direito a deixar de trabalhar por motivo de doena, sem ser despedido; mais ainda, pode no trabalhar, mesmo estando so (por simulao de doena, manifestando sua contradio com o capital). s nestas condies - quando o ausentismo por doena real ou presumida torna-se legtimo - que o capital comea a se preocupar em encontrar uma forma de assistncia mdica mais efetiva para seus empregados. Servios de sade podem ser instalados no mbito da prpria fbrica ou contratadas empresas de assistncia que fazem o trabalhador retornar o mais rpido possvel ao trabalho, no obtenham atestados graciosos, etc. So estas circunstncias que caracterizam particularmente os ramos econmi-

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cos de monoplio, que procuram, a todo custo, cercear o ausentismo legitimvel de seus trabalhadores dotados de maior qualificao. Mas no por interesse especfico pela sade dos trabalhadores - de fato, o tratamento que recebem costuma ser superficial e sintomtico, destinado a possibilitar o mais rpido retorno linha de produo.
O capital no tem por isso a menor considerao com a sade e a vida do trabalhador, a no ser quando a sociedade o compele a respeit-la33.

Aqui se entende por sociedade o conjunto dos movimentos e de organizaes dos trabalhadores no jogo de presses e concesses que desenvolvem junto aos patres e ao Estado (Sociedade Poltica). Dificilmente, o capitalista reconhece a priori na sade da classe trabalhadora um fator de produtividade, enquanto h abundncia de oferta dessa mercadoria especial e nenhum impulso externo impede que a fora de trabalho seja debilitada e exaurida no processo de produo. Se os prprios trabalhadores no tomam a iniciativa de fazer de sua sade um ponto de reinvidicao e de luta, nada garante que o capital o faa em seu lugar, sob a suposio de que em sade no h produo. Na verdade, para haver produo, basta existir capital e trabalho. E a histria comprova que nos perodos de uso mais intenso e predatrio da fora de trabalho coincidiram com os de piores condies de sade da classe operria, justamente pela oferta excessiva de trabalho e ausncia de regulamentao poltico-jurdica das caractersticas da jornada, que no impunham qualquer limite ganncia empresarial. De outra parte, a prpria sade do trabalhador pouco depende da assistncia mdico-sanitria. Desde os albores do capitalismo, a classe operria luta por sua sade, tomando-a como um bem em si mesmo, uma faculdade que no s lhe permite continuar trabalhando e, portanto,
33 O Capital, Livro I, p. 306. Cf. tambm a seguinte passagem (idem p. 301): O capital no se preocupa com a durao da vida da fora de trabalho. Interessa-lhe exclusivamente o mximo de fora de trabalho que pode ser posta em atividade. Atinge este objetivo encurtando a durao da fora de trabalho, como um agricultor voraz que consegue uma grande produo exaurindo a terra de sua fertilidade.

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subsistindo, mas tambm usufruindo de outras dimenses legitimamente humanas da vida. Essa luta, porm, travou-se em torno de certas condies que influenciam a sade muito mais diretamente que a assistncia mdica. Trata-se da diminuio da jornada de trabalho, da higiene do ambiente fabril, de salrios condignos, do seguro de acidente de trabalho, invalidez, morte, etc. Foi esta a seqncia cronolgica em que se deram as conquistas contra a concupiscncia capitalista. Do ponto de vista da defesa de sua sade, o proletariado sempre soube distinguir as prioridades e manter uma atitude rigorosamente preventivista, ou seja, de preveno dos riscos maiores e mais dramticos. por isto mesmo que a assistncia mdica se inscreve como a mais recente na histria dessas conquistas, porque menos prioritria, diante de outras espcies de risco criados pela superexplorao do trabalho e pela limitao exagerada da capacidade de consumo de seus meios de subsistncia.