Ferramentas para Análise de Risco

Roteiro
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Introdução APP – Análise Preliminar de Perigo HAZOP – Hazard and Operability Study Estudo de Caso – APP e HAZOP FMEA – Failure Modes and Effects Analysis Estudos de Casos – FMEA FTA – Fault Tree Analysis A FTA e a FMEA Conseqüências e Estimativas de Riscos Referências

Introdução

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Introdução • EIA – Estudo de Impacto Ambiental:
√ Efetuado na fase de concepção do projeto √ São consideradas alternativas

• Análise de Risco:
√ Necessita de projeto detalhado para quantificar riscos

Identificação de Perigos • Ponto de partida dos estudos de risco:
√ Varredura da instalação (ou processo) √ Identificação de eventos iniciadores de falhas operacionais;

• Posteriormente, quantifica-se a probabilidade de ocorrência dos eventos

Técnicas de Identificação de Risco (1) 1) Análise Histórica de Acidentes:
√ Levantamento de acidentes ocorridos em instalações similares

2) Inspeção de Segurança:
√ Aplicável apenas em instalações em operação

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3) Lista de Verificação
√ Aplicação de seqüência lógica de questões para avaliação das condições de segurança instalação ou processo √ Aplicada nas fases: de elaboração, do projeto, da construção, de operação, durante paradas de manutenção

4) Método “E se ... ?” (What – If)
√ Identificação de eventos indesejados por equipes de especialistas √ Análise da variação (incerteza) na saída de um modelo, de acordo com diferentes fontes de variação na entrada do modelo √ A atribuição das saídas pode ser qualitativa ou quantitativa

5) Análise Preliminar de Perigos:
√ PHA – Preliminary Hazard Analysis √ Visa identificação precoce de situações indesejadas √ Usada na etapa de planejamento do projeto

6) Análise de Perigo e Operacionalidade:
√ HAZOP – Hazard and Operability Study

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7) Tipos de Falhas e Análise de Conseqüências:
√ FMEA – Failure Modes and Effects Analysis √ Identificam-se as falhas, relacionando-a com seus efeitos √ Podem haver vários modos de falha √ Identificam-se os efeitos √ Técnica indutiva √ Ex.:
• Se a falha de uma válvula for vazamento de líquido, um efeito é incêndio

8) Análise de Árvore de Falhas
√ FTA – Fault Tree Analysis √ Montagem de diagrama de falhas com bifurcações sucessivas √ Técnica dedutiva √ Ex.:
• • Sistema de água pode falhar por falta de água no reservatório ou por falha no sistema de bombeamento Sistema de bombeamento pode falhar em cada uma de suas duas bombas

√ Permite análise quantitativa
• Probabilidade de cada evento, taxa de falha de componentes

√ Determinação de caminho crítico:
• Seqüência de eventos com maior probabilidade de levar ao evento indesejado (evento topo)

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9) Análise de Árvore de Eventos √ ETA – Event Tree Analysis √ Diagrama que descreve a seqüência de eventos necessária para que ocorra um acidente √ Cada ramificação com apenas duas possibilidades • Sucesso ou fracasso 10) Análise de Causas e Conseqüências √ Identificação dos fatores que podem causar acidentes √ Preparação de árvore de eventos √ Detalhamento de evento para determinação de suas causas básicas (árvore de falhas) √ Determinação de medidas de redução de eventos acidentais APP – Análise Preliminar de Perigo 5 .

√ Periodicidade: 2 a 3 vezes por semana 6 . √ Levantar causas de cada perigo e seus efeitos sobre pessoas e meio ambiente √ Avaliação qualitativa dos riscos para priorização √ Sugestão de medidas preventivas e/ou mitigadoras de riscos Escopo • Eventos perigosos cujas causas originam-se da instalação (ou sistema) √ Falhas de componentes ou do sistema √ Erros operacionais e de manutenção • Resultados são qualitativos √ Não fornecem resultados numéricos • Aplicação: √ Sistemas em início de desenvolvimento. √ Examinar maneira pelas quais energia ou material do processo pode ser liberada de forma descontrolada. √ Revisão geral de segurança de sistemas ou instalações em operação. √ É precursora de outras análises • Aplicada por equipe multidisciplinar: √ Reuniões de até 3 horas.Objetivos • Metodologia indutiva estruturada para: √ Identificar perigos potenciais de instalação (sistema).

Informações Necessárias Dados demográficos Dados climatológicos Premissas de projeto Especificações técnicas de projeto Especificações de equipamentos Instalações Lay-out da instalação Descrição dos principais sistemas de proteção e segurança • Propriedades físico-químicas Substâncias • Características de inflamabilidade • Características de toxidade Região • • • • • • • Metodologia • Definição dos objetivos e do escopo da análise. • Subdivisão do processo (instalação) em módulos • Realização da APP: √ Preenchimento da planilha • Elaboração das estatísticas dos cenários identificados por categorias de risco √ Freqüência e severidade • Análise dos resultados 7 . • Coleta de informações sobre a região. a instalação e os perigos envolvidos. • Definição das fronteiras do processo (instalação).

Modelo de Planilha Freqüência Severidade 8 .

Matriz de Classificação de Riscos Estrutura do Relatório • Descrição dos objetivos e escopo da análise. manutenção e possíveis modificações. e critérios • Apresentação da Análise Preliminar de Riscos: √ Modelos de análise √ Planilhas da APP √ Estatísticas dos cenários de acidentes • Conclusões gerais com cenários de risco sério ou crítico identificados na APP • Referências bibliográficas • Anexos: √ Fluxogramas utilizados na APP 9 . • Descrição da metodologia adotados na análise. • Descrição do sistema. contemplando aspecto de operação.

HAZOP – Hazard and Operability Study Características • Exame crítico sistemático de equipamentos ou parte de processos por equipe de especialistas • Avaliação de potencial de riscos devido à má operação ou mau funcionamento de itens individuais de equipamentos (Processo) • Atuação de equipe multidisciplinar: √ Projeto √ Segurança/Meio ambiente √ Manutenção √ Logística • Ideal para consolidados: projetos razoavelmente √ Projeto estiver bem definido e com possibilidade de ser alterado sem grandes despesas. • Recomendado para: √ Análise de projetos antes da implementação √ Melhoria de sistemas já existentes 10 .

• Busca em diferentes pontos do processo √ Nós-de-estudo • Perguntas sistemáticas sobre o processo instigadas por lista de palavras-guia. • Busca estruturada de possíveis desvios em variáveis do processo.• Define as intenções do sistema √ Armazenar √ Transportar • Define os parâmetros do sistema √ Pressão √ Nível • Levanta possíveis desvios dos parâmetros √ Maior/menor/nenhuma pressão √ Maior/menor/nenhum nível • Faz Brainstorm de: √ Causas √ Efeitos • • • • Meio ambiente Segurança e saúde Interrupção de negócios Perda de patrimônio • Cria recomendações de melhoria Metodologia • Amplo e irrestrito raciocínio lógico para detectar todas as anormalidades concebíveis do processo. pressão. √ Temperatura. vazão. 11 . etc.

?” 12 .) • Palavras-guia (Guide Words): √ Palavras usadas para qualificar os desvios da intenção de operação • São aplicadas aos parâmetros do processo em cada nó-de-estudo √ Questões: • “O que ocorreria se houvesse mais . Distúrbios externos • Conseqüências: √ Resultados decorrentes de desvio de intenção de operação em determinado nó-de-estudo • Parâmetros do processo: √ Fatores ou componentes da intenção de operação • Variáveis físicas (vazão. • Intenção de operação: √ Define os parâmetros de funcionamento normal do processo √ Ausência de desvios nos nós • Desvios: √ Afastamento das intenções de operação • Causas: √ Motivos da ocorrência do desvio: • • • • Falha do sistema.Conceitos • Nós-de-estudo (Study Nodes): √ Pontos do processo localizados através de fluxogramas. temperatura. pressão. Estado não previsto de operação. Erro humano.. etc. transferência.. etc.) • Procedimentos operacionais (operação.

1 PARÂMETRO nível DESVIO maior CAUSAS Falha da HV15058/55 fechada. RECOMENDAÇÕES Colocar HV em redundância SS: Segurança e saúde MA: Meio ambiente P: Danos à propriedades IN: Interrupção de negócios RT = SS x F x E + M x F + PP x F + IN x F Seqüência de Análise – 1ª Etapa Determinação dos desvios Evento Iniciador (Causas) Fatores Relevantes Efeitos 13 . F 0.60 E 1.Diagrama do Método Planilha de HAZOP ID NÓ Tanque 15011-L.2 MEDIDAS de PROTEÇÃO Existe muro de contenção MEDIDAS PREVENTIVAS As válvulas HV15058/55 são de modo de falha normal fechada.00 SS 10 M 10 PP 1 IN 1 RT 13. EFEITOS/PERIGOS Transbordo do tanque 15011-L pelo ladrão 50-GNIY1 e envio do efluente para a ETE.

Palavras–Guia Palavras-guia Não. • Fazer perguntas no nó de estudo. Nenhum Desvio Negação de propósito (nenhum fluxo) Decréscimo quantitativo Menos (menor temperatura) Acréscimo quantitativo Mais. Maior (mais pressão) Acréscimo qualitativo Também. • Buscar falhas no início do sistema 14 . Bem como (também) Parte de Reverso Outro que. Senão Decréscimo qualitativo (parte de concentração) Oposição lógca de propósito (fluxo) Substituição completa Lista de Desvios para Processos Contínuos Recomendações • Marcar sempre um nó-de-estudo na entrada de um grande equipamento e na saída de um equipamento que acumule produtos.

Dano público. Sanç ões de órgãos reguladores e/ou controle. Custo de recuperação superior a US$ 1 M.02 0.6 0.1 0.6 0. Probabilidades Probabilidade de ocorrência Esperada (uma ou mais vezes/ano) Bastante possível (uma vez/2 anos) Incomum porém possível (uma vez/ 5 anos) Remotamente possível (uma vez/10 anos) Concebível de ocorrer improv ável ( uma vez/30 anos) por ém Valor 1 0. Atenç ão da mídia nacional/ internacional . Efeito ecol ógico irreversível (mesmo transitório) com morte de fauna/flora. Fatalidade(s) ( =3) Tempo de remediação superior ou igual a 1 ano.05 0. (ameaça de perder licenças). Danos à propriedade Perdas superiores a US$ 10 M.3 0.3 0.01 Freq üente (diário) Ocasional (semanal ) Incomum (mensal) Raro (algumas vezes por ano e menos de 12) Muito raro (anualmente) Virtualmente sem exposição (menos de 1vez/ano) 0. Interrupção de Negócios Tempo de parada superior a 20 dias . Operaç ões paradas pelos órgãos reguladores e/ou de controle. PESO 100 Catastrófico Evacuação da comunidade em grande escala.Seqüência de Análise – 2ª Etapa Determinação da Freqüência de cada cenário Determinação da Severidade de cada cenário Determinação do Risco de cada cenário Elabora ção das Medidas Mitigadoras Gravidade Risco Segurança e Saúde Meio Ambiente Necessidade de cooperaç ão de órgãos externos regionais e estaduais de emergência. Custo de receita bruta perdida mais despesas de interrupção superior a US$ 5 M. Atenç ão da mídia nacional e internacional .1 0.01 15 .02 0.05 Probabilidade de exposi ção ao perigo Contínuo Valor 1 Praticamente impossível (uma vez/100 anos) Virtualmente impossível (uma vez/500 anos) 0.

conscientiza e motiva a equipe. Integra. Facilita a localização dos objetos. Revisa os hábitos e costumes. Visualiza o sistema e seu funcionamento. 16 . Reduz dúvidas.Riscos • Segurança e Saúde: √ RSS = conseqüência x freqüência x exposição • Meio Ambiente: √ RMA = conseqüência x freqüência • Danos à propriedade: √ RP = conseqüência x freqüência • Interrupção de Negócios: √ RIN = conseqüência x freqüência √ Conseqüência = perda receita bruta + despesas interrupção Critérios de Aceitabilidade de Riscos Freqüência Freqüente Tempo médio entre falhas (anos) Baixa < 1 ano Análise Global Análise Global Confirmação Quantitativa Análise Prévia Confirmação Quantitativa Aceito Provável 1 a 100 Ocasional 10 a 10 2 4 Remoto 10 a 10 4 6 Improvável > 10 4 S e v e r i d a d e Moderada Crítica Não aceito Catastrófica Análise Global: medidas para reduzir o risco de ocorrências comuns a vários pontos do sistema Análise Prévia: se o risco for confirmado. Diminui desperdício de tempo e material. o cenário será aceito apenas por Análise Quantitativa Vantagens • • • • • • • Melhora a qualidade das decisões.

• Verificação de conseqüências. premissas pertinentes ao cenário analisado • Estudo de Caso – Hazop e APP Descarregamento de Ácido Sulfúrico • Investigação de segmentos do processo.Questões. Ações e Recomendações • • Ações para mitigar ou evitar a ocorrência do desvio identificado. • Identificação de possíveis desvios das condições normais. observações. Registrar questões ou informações que precisam ser mais detalhadas ou que necessitam de discussão em outros fóruns. Registrar as recomendações. causas responsáveis e • Consultado pessoal com experiência técnica e de campo. 17 .

Palavras-Guia e Desvios Nó 1 2 3 4 Parâmetro Palavra-guia Vazão Vazão Pressão Vazão Sim Menos Mais Sim Desvio Sim Vazão Menos vazão Pressão alta Sim Vazão Causa Geradora de Eventos – Nó 1 18 .Diagrama Esquemático Nós de Referência.

Causa Geradora de Eventos – Nó 2 Causa Geradora de Eventos – Nó 3 Causa Geradora de Eventos – Nó 4 19 .

√ Identificação das causas e efeitos de cada modo de falha.Planilha APP FMEA – Failure Modes and Effects Analysis Características • Método de análise sistemática para: √ Identificação de todos os modos de falha conhecidos e potenciais. √ Identificação de ações corretivas que previnam a ocorrência de falhas 20 . √ Priorização dos modos de falha.

Modelagem matemática. a FMEA consiste na determinação de prioridades Metodologia • Falhas analisadas quanto a: √ Efeito. • Em sua essência. • O raciocínio é botton-up (“de baixo para cima”) √ Determinação dos modos de falha dos componentes mais simples. √ Facilidade de detecção. • Elaboração da análise usando: √ Dados históricos: • Análise de dados similares. Simulações Estudos de confiabilidade 21 . suas causas e a maneira que elas afetam os níveis superiores do sistema. √ Seleção e priorização de projetos de melhoria.• Permite: √ Padronização de procedimentos. √ Redução do risco operacional de sistemas. √ Freqüência de ocorrência. √ Gravidade. • Condução por equipe multidisciplinar • A aplicação deve ser iniciada quando as informações sobre o sistema estiverem disponíveis. √ Técnicas estatísticas: • • • • Identificação através de inferência estatística.

Planilha da FMEA FMEA nº: Identificação item: Sistema: Dpto . motivam) o modo de falha Modos de Falha: Eventos que levam associados uma diminuição (parcial ou total) da função Efeitos: Formas como os modos de falha afetam o desempenho do sistema 22 . Responsável: Preparado por: Data conclusão : Equipe: Função de Projeto Potenciais da Falha Modo Efeito Causa Característica Crítica Priorização Método Detecção Ocorrência Gravidade Detecção RPN Ação Recomendada Resultados da Ação Gravidade Ocorrência Detecção (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) Perguntas Básicas De quais maneiras um componente pode falhar? √ Que tipos de falhas são observadas? √ Que partes do sistema são afetadas? √ Quais são os efeitos da falha sobre o sistema? √ Qual é a importância da falha? √ Como preveni-la? Causa-Modo-Efeito Causas: Eventos que geram(provocam. induzem.

assumindo que ela ocorra • Índice de Detecção: √ Estimativa da probabilidade de a falha ser detectada antes de ela resultar em falha no processo.Check-List para Montagem de Relatório Caso tenha sido observada uma falha: √ Quais foram as condições de uso? √ Qual o componente que falhou? √ Qual foi o tempo de uso? √ Qual foi o tipo de falha? √ Quais foram as conseqüências para o sistema? √ Como o sistema operava antes de falhar? √ Quais foram as ações corretivas tomadas? Exemplos Modo de Falha Causa Efeito Água não aquece Fratura da resistência Oxidação elétrica de chuveiro Consumo de energia Procedimentos para uso Utilização de elétrica de ar condicionado recursos naturais Óleo de desperdiçado corte Óleo arrastado para Contaminação solo esgoto durante lavagem e água Prioridade de Falha – Componentes • Índice de Ocorrência: √ Estimativa das probabilidades combinadas de uma causa de falha e de ela resultar em falha no processo. • Índice de Gravidade: √ Estimativa da severidade do efeito da falha sobre o processo. 23 .

escolha o maior. com redução de desempenho do sistema Pequeno incomodo ao usuário Degradação progressiva do sistema Usuário perceberá falha e ficará insatisfeito Sistema grandemente afetado Usuário perceberá falha e ficará muito insatisfeito com ela Problemas são catastróficos. certamente ocorrerá a falha . algumas falhas podem ocorrer Probabilidade de Ocorrência Quase nunca Critério Falha improvável . trabalhe com a média 24 . Falhas historicamente quase certas Ocasional. escolha o maior. escolha o maior. • No caso de impasse entre membros da equipe. trabalhe com a média Índice de Detecção Índice 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Detecção Quase certa Muito alta Alta Moderadamente alta Média Baixa Muito baixa Mínima Rara Quase impossível Chance muito baixa de detecção Nível de controle muito baixo Conceito Controles atuais detectam falha quase sempre Grandes chances de detecção Média chance de detecção Muito pequena probabilidade de detecção Não há nenhum tipo de controle ou inspeção Muito remota a probabilidade de detecção A falha não pode ser detectada • Na dúvida entre dois valores. podendo ocasionar danos a bens ou pessoas Usuário muito insatisfeito • Na dúvida entre dois valores. trabalhe com a média Índice de Gravidade Índice 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Nenhum Mínimo Muito pequeno Pequeno Moderado Significativo Grande Extremo Sério Catastrófico Efeito Conceito Fala de menor importância Quase não são percebidos os efeitos sobre o sistema Surgimento gradual de ineficiência. Nenhuma ocorrência histórica Muito poucas falhas podem ocorrer Poucas falhas podem ocorrer • Na dúvida entre dois valores. • No caso de impasse entre membros da equipe. • No caso de impasse entre membros da equipe.Índice de Ocorrência Índice 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Mínima Falhas ocorrem raramente Baixa Falhas ocasionais Moderada Falhas ocorrem freqüentemente Alta Muito alta Quase certa Alto número de falhas ocorrem com freqüência Inevitável.

RPN – Risk Priority Number • RPN = ocorrência x gravidade x detecção • Falhas devem ser analisadas sempre que RPN > 50. considerando: √ Componentes menos conhecidos pela equipe √ Componentes que apresentam mais falhas √ Componentes mais críticos (falha trará maior repercussão sobre o sistema √ Estabeleça para cada componente sua função e respectivas metas de desempenho 25 .000 é 950 FMEA – Fluxograma Identificar funções Identificar modos de falha Identificar efeitos dos modos de falha Identificar causa principal Determinar severidade Identificar possíveis causas Determinar ocorrência Identificar controles Determinar detecção Calcular RPN Ações para redução riscos FMEA – Procedimento de Elaboração • Selecionar a equipe • Definir itens do sistema. • Lógica do ponto de corte: √ Deseja-se atuar sobre das falhas apontadas √ Valor máximo de RPN é 1. √ 95% de 1.000.

Informações da análise do sistema ou processo. incoerências √ Verifique a consistência dos resultados: • Identificação das causas das falhas: √ Analise as causas mais prováveis com base em: • • • • • Dados levantados. √ Identificar os efeitos correspondentes a cada falha. Experiência do grupo. Testes e simulações Históricos de manutenção e reparos.• Preparação prévia e coleta de dados: √ Reunir todas as informações possíveis sobre o sistema √ Determine procedimentos para documentação dos trabalhos • Análise preliminar dos itens considerados: √ Compilação das falhas já conhecidas √ Estudar fluxogramas do sistema e diagramas funcionais de equipamentos √ Determine elemnetos ou condições de uso e operação que não serão consideradas • Desrespeito às instruções fabricante. 26 . funcionamento em condições inadequadas √ Examine a repercussão das falhas do item com relação à suas metas de desempenho • Identificação dos modos de falha e seus efeitos: √ Elaborar diagramas de Ishikawa reunindo possíveis agrupamentos de falhas. √ Estude os diagramas funcionais: • • • • Que tipos de falhas ocorreram? Que tipos de falhas podem ocorrer? Qual é o efeito de cada falha? Repetições. √ Verifique consistência da análise √ Elabore lista preliminar de providências para detecção das falhas ANTES que aconteçam. imprecisões.

dados de fornecedores. • Análise das recomendações: √ Elabore as providências (contramedidas) que devem ser tomadas para evitar cada falha. dados da literatura √ Determinar Índice de Gravidade para cada falha: • Examine efeito da falha com relação ao usuário • Verifique o grau de desrespeito às metas de desempenho √ Determinar o Índice de Detecção: √ Calcule o NPR √ Verifique a consistência dos resultados e se os mesmos critérios foram seguidos para cada falha. dados estatísticos de falhas. √ Ordenar falhas de acordo com o NPR e verificar se há consenso quanto a essa hierarquização • Preenchimento das planilhas FMEA • Reflexão sobre o processo 27 . √ Verifique se as recomendações atuam sobre as causas das falhas e não sobre seus efeitos √ Os NPR são utilizados principalmente para priorização das falhas e das ações para bloqueio de suas causas √ As ações podem servir para: • Redução da probabilidade de ocorrência • Redução da gravidade • Aumento da probabilidade de detecção • Revisão dos procedimentos: √ Pergunta: O que mais pode acontecer? √ Rever os índices atribuídos a cada falha. √ Inicie pelas falhas mais críticas.• Determinação dos Índices de Criticidades √ Determinação do Índice de Ocorrência: • Históricos de manutenção.

fratura. em nível de sistema. fissura Função de Projeto Potenciais da Falha Modo Efeito Causa Característica Crítica (1) (2) (3) (4) (5) (3) efeitos percebidos por usuários. operação intermitente 28 .Importante • O aumento de controles para melhorar a detecção geralmente é custoso e pouco eficiente. incluindo aqueles decorrentes de condições especiais de operação: √ Vazamento.: quebra de componente por fratura. ruído. causando vibração no conjunto √ Alguns efeitos potenciais de falha: • Instabilidade. • Todos os esforços deverão ser orientados preferentemente no sentido de diminuir a ocorrência da falhas (prevenir defeitos) Preenchimento da Planilha Função de Projeto Potenciais da Falha Modo Efeito Causa Característica Crítica Método Detecção (1) (2) (3) (4) (5) (6) (1) Indicar a função do item. curto-circuito. subsistema ou componente: √ Ex. aspecto. (2) Listar todos os modos de falha por item ou função. Itens com diferentes modos de falha são listados separadamente. oxidação.

verificação e prevenção planejadas. dimensões. escoamento. instabilidade elástica. exposição excessiva ao ambiente. de causas: • especificação incorreta de material. etc. Função de Projeto Potenciais da Falha Modo Efeito Causa Característica Crítica Método Detecção Ocorrência (1) (2) (3) (4) (5) (6) (5) Identificar se item é potencialmente crítico (S/N) Itens críticos: √ Afetam a segurança de operação √ Podem comprometer o atendimento às normas legais Podem ser: processos. ele deve ser sugerido na lista de ações 29 .Função de Projeto Potenciais da Falha Modo Efeito Causa Característica Crítica Método Detecção Ocorrência (1) (2) (3) (4) (5) (6) (4) Identificação da raiz do problema. etc. de mecanismos de falha: • fadiga. ferramentas. deformação lenta. Listar todas as causas/mecanismos de falha percebidos: √ Ex. para assegurar a robustez do sistema quanto ao mecanismo de falha em questão Caso não haja método de detecção planejado. falta de lubrificação. etc. √ Ex. Função de Projeto Potenciais da Falha Modo Efeito Causa Característica Crítica Priorização Método Detecção Ocorrência Gravidade (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (6) Refere-se às atividades de validação. sobrecarga.

as colunas permanecem em branco. Priorização Método Detecção Ocorrência Gravidade Detecção RPN Ação Recomendada Resultados da Ação Gravidade Ocorrência Detecção (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (10) Determinação do índice de risco que permite priorizar as ações de correção e melhoria. estimamse os valores futuros de Gravidade. 30 .Priorização Método Detecção Ocorrência Gravidade Detecção RPN Ação Recomendada Resultados da Ação Gravidade Ocorrência Detecção (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (7) Avaliar probabilidade de ocorrência de acordo a escala apresentada. (8) Avaliar severidade do efeito utilizando escala apresentada. Use escala apresentada. (11) Dirigidas aos itens de maior RPN: √ Alterações que reduzam Gravidade e Ocorrência √ Ações dirigidas às etapas de verificação que reduzem a probabilidade de não-detecção do modo de falha Priorização Método Detecção Ocorrência Gravidade Detecção RPN Ação Recomendada Resultados da Ação Gravidade Ocorrência Detecção (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (12) a (14): • Antes de efetuar as ações corretivas. (9) Estimar habilidade dos controles atuais em detectar modos potenciais de falha. Ocorrência e Detecção • No caso de nenhuma ação prevista.

Estudos de Casos – FMEA Adaptação dos Índices 31 .

• Acrescentado índice de abrangência • Adotado índice de ocorrência igual a 1 para os impactos ambientais potenciais Indústria de Plásticos e Borracha • Produção de: √ Tubos e mangueiras de PVC (200 ton/mês) √ 200 itens diferentes • Etapas de produção: √ Pesagem e mistura de insumos √ Extrusão e acabamento de atividades Operação de Extrusão 32 .

furação. √ Empresa retorna ao fornecedor o óleo lubrificante utilizado Empresa Metal Mecânica • Produção de: √ Pinos para pistão √ 22 itens diferentes • Etapas de produção: √ Torneamento. retífica. aplicação de óleo protetor e classificação 33 .Real Potencial Considerações • Atividades da empresa não acarretam riscos ambientais significativos: √ Água utilizada durante processo de fabricação é tratada e reutilizada. centrífuga. tamboreador.

34 .

√ Assinalar os aspectos mais relevantes do sistema com relação a falha específica.Considerações • Recomenda-se: √ redução do consumo de energia elétrica e água √ Minimização de refugos √ Implementação de coleta seletiva de embalagens de matéria-prima. √ Melhorar a compreensão do sistema. dos componentes desgastados das máquinas e dos. resíduos em geral FTA – Fault Tree Analysis Características • Método dedutivo estruturado com objetivo de: √ Identificar e compreender os modos de falha do sistema. √ Priorizar ações preventivas e corretivas 35 .

36 . • Caso este tipo de informação não esteja disponível. o método é válido para análise qualitativa.Conceitos • Evento de topo: √ Falha ou problema particular do sistema √ Estado anormal do sistema • Árvore de falha: √ Modelo gráfico que mostra o encadeamento dos diferentes eventos que podem resultar no evento de topo • Limite de resolução: √ Eventos ou situações básicas cuja análise não se considera necessária aprofundar • Causas básicas: √ Conjunto de eventos que constituem o limite da árvore • Plano de ação: √ Conjunto de medidas que visam o bloqueio das causas básicas Análise Probabilística • Podem-se combinar informações probabilísticas com a finalidade de estabelecer o grau de criticidade das diferentes falhas do sistema.

) √ A seqüência finaliza nas causas básicas indicadas em círculos.Metodologia • Selecionar o evento de topo. • Montagem preliminar da árvore de falha: √ Seqüência de eventos que podem conduzir ao evento de topo. √ Os eventos que compõem a seqüência estão conectados através de portas lógicas (e. • Análise detalhada do sistema. • Cálculo da probabilidade do evento de topo. 37 . • Revisão da árvore de falhas. etc. • Reflexão sobre o processo. • Análise de recomendações. • Coleta de dados • Definir as interfaces ou fronteiras do sistema. ou. √ A eliminação da causa básica pressupõe a eliminação do evento de topo. √ Eventos que têm uma causa mais básica são representados por retângulos.

A OU O evento de saída A existe apenas se pelo menos um dos eventos de entrada ocorrer (B1 e/ou B2 ). Conexão com outro símbolo ou evento. Símbolos de Portas Lógicas A E B1 B2 O evento de saída A existe apenas se todos os eventos de entrada ocorrerem (B1 e B2 ). 38 .Símbolos de Eventos Eventos que são saída de portas lógicas. Eventos não realizados (omitidos). Eventos associados a falhas básicas. B1 B2 Símbolos de Portas Lógicas (2) A B2 B1 Inibição (condicional) O evento de entrada B1 só conduz ao de saída (A) se o condicional (B2 ) ocorrer.

√ Possam ser medidos. √ Possam ser controlados. freqüência de 39 .Exemplo LÂMPADA NÃO ACENDE ou Falha de corrente Avaria lâmpada ou Dispositivo interno de corte Corte geral de corrente Seleção do Evento de Topo • Eventos que: √ Representem uma inadequação a um item de controle ou meta de desempenho. mitigados ou bloqueados √ Possam ter conhecidas suas causas • Identificação clara do evento de topo: √ Relevância. ocorrência severidade.

Classificação das Falhas • 1º Nível: √ Danos graves às pessoas. bens ou meio ambiente. • Elaborar diagramas de Ishikawa. transporte inadequado. • Identificar os componentes do sistema que não serão considerados Montagem da Árvore • Estudar fluxogramas da instalação (sistema). • Aprofundar exame das causas de falhas consideradas mais básicas. bens ou meio ambiente. relacionando os vários níveis da falha. • 2º Nível: √ Danos leves às pessoas. etc. 40 . • Analisar as FMEAs efetuadas anteriormente para o sistema (ou similares a ele). bens ou meio ambiente √ Diminuição pouco perceptível do desempenho de sistema Interfaces ou Fronteiras do Sistema • Identificar os considerados: fatores que não serão √ Falta de energia. √ Grave empecilho ao desempenho do sistema. √ Diminuição do desempenho do sistema • 3º Nível: √ Danos muito improváveis às pessoas. uso inadequado por desrespeito à regulações legais.

• Ri: confiabilidade do componente i. √ Análise do histórico de falhas √ Opinião de especialistas • Calcule a probabilidade de falha do evento de topo.Montagem da Árvore • Utilizar o menor número possível de ramificações nos níveis mais elevados √ Expandi-las no níveis mais baixos • Evitar redundâncias: √ Repetição de mesmo eventos com as mesmas causas • Verifique se a árvore pode ser simplificada: √ Redução do número de galhos • Análise da consistência da árvore: √ “Se essa causa básica acontecer. é verdade que ocorre o evento (efeito) de nível mais alto?” Probabilidade de Falha do Evento de Topo • Atribuir probabilidades de falha aos eventos de nível mais básico √ Dados da literatura. • Ri = 1 – Fi √ Probabilidade de o componente funcionar 41 . considerando a árvore (eventos e portas lógicas) Probabilidade – Notação • Fi: probabilidade de falha do componente i.

√ O sistema falha quando todos os componentes falham (e) F F = F1 x F2 (se independentes) R=1–F F1 F2 • A confiabilidade do sistema é maior que a confiabilidade de cada um dos componentes. Ligação em Paralelo • O sistema funciona quando pelo menos um de seus componentes funciona. ou R = R1 x R2 (se independentes) F=1–R F1 F2 • A confiabilidade do sistema é menor que a confiabilidade de cada um dos componentes. FRAGMENTO ATINGE A VISTA ( F ) ou F = F1 + F2 F2 = F21 x F22 x F23 x F24 F24 = F241 + F242 + F243 F = F1 + F21 x F22 x F23 x (F241 + F242 + F243) Operador sem EPI ( F1 ) Não operador demasiado próximo da zona opera ção ( F2 ) e Máquina em Operaç ão ( F21) Motivo para entrar na área de trabalho ( F24 ) Não operadores sem EPI ( F22 ) Operador não consegue Interromper operação ( F23 ) ou Pessoa entra na área para levar ferramenta (F242 ) Pessoa entra na área para buscar ferramenta ( F241 ) Pessoa entra na área por qualquer outra razão (F243) 42 .Ligação em Série • O sistema funciona quando seus componentes funcionam simultaneamente. √ O sistema falha quando pelo menos um de seus componentes falhar (ou) F F = F1 + F 2 – P( falha simultânea ).

√ Análise a partir do nível hierárquico superior até seu componente mais simples.Plano de Ação • Elaborar lista de contramedidas para bloqueio ou mitigação de cada causa (evento de nível mais básico) • Começar pela seqüência de eventos com maior grau de criticidade (maior probabilidade de falha) A FTA e a FMEA Características • FTA: √ Parte-se do efeito e chega-se à causa √ Raciocínio top-down. √ Análise a partir do nível mais elementar em direção às conseqüências nos níveis hierárquicos superiores. • FMEA: √ Ponto problemático enfocado a partir da causa indo em direção ao efeito √ Raciocínio botton-up. 43 .

√ Elaboração de relação lógica entre falhas primárias e falha final. √ Relação de ações corretivas (ou preventivas) a serem tomadas. √ Relacionamento dessa falha com falhas intermediárias e eventos mais básicos por meio de símbolos lógicos.Comparação entre FTA e FMEA FTA: Decomposição de cima para baixo (top-down) Definição do Sistema: Diagramas funcionais Necessidades do usuário Dados técnicos FMEA: Análise de baixo para cima (botton-up) Análise de Falhas Objetivo • FTA: √ Identificação das causas primárias das falhas. √ Análise da confiabilidade do sistema. • FMEA: √ Análise das falhas em potencial de todos os elementos do sistema e previsão das conseqüências. 44 . suas causas e conseqüências √ Hierarquização das falhas. • FMEA: √ Identificação das falhas críticas em componente. √ Análise da confiabilidade do sistema cada Procedimento • FTA: √ Identificação da falha que é detectada pelo usuário.

√ Enfoque é dado à falha final do sistema. √ Todos os componentes do sistema são passíveis de análise. Conseqüências e Estimativas de Riscos Análise das Conseqüências • Simulação de acidentes que permite estimar a extensão e a magnitude das conseqüências √ Modelos específicos para determinado cenário 45 .Característica Básica • FTA: √ Melhor método para análise individual de uma falha específica. • FMEA: √ Pode ser utilizado na análise de falhas simultâneas ou correlacionadas.

vazamento líquido pouco volátil.Um Roteiro para Análise • Liberação de Substância Química: √ Saber a fase • Líquida. subida de pluma √ Verificar possibilidade de incêncio ou explosão √ Determinar efeitos agudos e crônicos de liberações tóxicas Intensidade da Conseqüência • Perdas econômicas • Perdas ecológicas • Número esperado de mortes √ Riscos agudos ou crônicos • Número adicional de casos de câncer √ Risco crônico Risco Social • Quantidade anual de perdas de vidas humanas associada à determinada atividade √ Nº de mortes por acidente x nº anual acidentes • Em geral é da ordem de 10-4 a 10-7 √ 10-4 è 1 morte a cada 10. gasosa. √ Verificar forma de dispersão: • Nuvem densa. inflamável. mistura líquido e gás √ Estimar quantidade liberada √ Determinar comportamento da substância após a liberação • Vazamento líquido volátil. etc. expansivo.000 anos √ 10-7 è 1 morte a cada milhão de anos 46 .

000 47 .5x10-5 Jogar futebol 4.0x10-3 Beber (gar.0x10-11 Transporte químicos 2.0x10-5 Corrida de carros 1.000 10.vinho/dia) 7.000 8.000 26.000.000 100.Risco Individual • Razão entre risco social e número de habitantes da região em estudo √ Risco individual: = 10-5 √ Risco social: entre 10-3 e 10-6 Riscos – Reino Unido Atividade Risco Individual (ano-1) Fumar (20 cig/dia) 5.000 500.0x10-5 Meteoros 6.0x10-8 Riscos de Morte em 12 meses Evento Fumar 10 cigarros/dia Causas naturais Gripe Acidentes de trânsito Acidentes domésticos Homic ídio Acidentes ferroviários Ser atingido por um raio Uma chance em 200 850 5.2x10-3 Leucemia 8.

A percepção de probabilidades é influenciada por: √ Experiência pessoal √ Tendência de evitar dissonância cognitiva: • Ignoram-se informa ções que contradizem percepção pessoal • Buscam-se informações que reforcem opiniões e convicções √ Disponibilidade da memória • Distribuição social dos riscos e benefícios: √ Mais difícil aceitar situações de risco em que os beneficiários não são os mesmos que a população exposta ao risco • Circunstâncias qualitativas do risco: √ Familiaridade com a situação de perigo • Mais difícil aceitar riscos “novos” √ Controle pessoal • Riscos mais aceitáveis se a pessoa controla situação de perigo √ Riscos impostos por terceiros √ Credibilidade das instituições de gerenciamento de riscos 48 .Características da Percepção de Riscos • É relevante a maneira como diferentes pessoas encaram e se comportam diante de situações de risco • Maior importância atribuída às conseqüências possíveis de um evento do que à probabilidade de ocorrência √ 10-6 com 100 mortes é mais perigoso que 10-4 com 1 morte √ Conceito social do risco não é igual ao técnico • Preferência intuitiva por raciocínio determinístico.

Gestão da Produção. M. L. 295 – 309.Referências Bibliografia Recomendada • Helman. P. T. A. (2007) Utilização do método FMEA para avaliação do risco ambiental. F. 49 . H. Metodologias de Análise de Riscos: APP e Hazop • Zambrano. R. P. e Martins. e Andrey. (QFCO) Análise de Falhas: Aplicação dos Métodos de FMEA-FTA • Aguiar. 14. F.

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