CERTIFICADO

Definición: “Documento publico en el que un profesional con una titulación da

constancia de un hecho cierto del que tiene conocimiento como consecuencia del
ejercicio de su profesión”.
Con esta definición suponemos que no solo los médicos pueden certificar, sino
también la mayoría de los profesionales. Sin embargo una de las profesiones que
mas certificados hace es la del medico. Existen dos tipos de certificados para el
medico:
1. Certificado medico ordinario
2. Certificado de defunción
3. Antes existía un tercero tipo que era el de permisos de conducir y para tener
licencia de armas, pero éstos, hoy en día se llevan a cabo en centros
especiales para ello.

1. CERTIFICADO MEDICO ORDINARIO

Definición: Según la ley de autonomía del paciente, es la “declaración escrita de

un medico que da fe del estado de salud de una persona en un momento
determinado”.
Este certificado es el que se suele utilizar normalmente en consulta para dar parte
de la maternidad y estar enfermo para que al paciente le den la baja,
compensaciones, etc.… El 50% de estos certificados lo hace el medico de atención
primaria.

A) CARACTERISTICAS

• No va dirigido a nadie en particular: en el certificado no ocurre como en

los partes en que va dirigido a un juez o a las autoridades. Este no va
dirigido a nadie, por lo que debe ser conciso y breve para lo que se nos ha
pedido, no debemos extendernos de mas.
• Se realiza a petición del interesado: es un documento que lo necesita el
paciente, y estamos obligados a hacerlo en caso de que éste lo pida. Pero si
no lo pide, podemos hacerle la consulta igual sin escribir ningún certificado.
De esta manera, al hacer un certificado a petición del paciente, éste nos
releva del secreto medico (Antes debíamos guardar confidencialidad de la
 consulta el paciente, pero con el certificado, es el paciente el que esta
haciendo publica su consulta y su enfermedad).
• Se encuentra expedido en impresos oficiales: los certificados son
editados por el servicio general de los colegios médicos y se suelen
encontrar como unos “papeles amarillos” en los estancos y locales similares.
• Debe incluir los reconocimientos y exámenes complementarios: que
se han realizado para determinar el estado de salud de un enfermo que lo
solicita en un momento determinado. Comisión 2005: También se puede
hacer por los datos de la historia clínica si no existe la necesidad de
explorar. En el caso en que el paciente afectado cuente lo que le ocurre con
sus propias palabras, el medico tiene que poner “por referencia” ya que no
ha habido exploraciones por parte del medico en este caso, sino que el
paciente ha contado lo que le ocurre por si mismo.
• Expedido a mano: siempre para evitar las posibles falsificaciones.

• Gratuito: en este caso tenemos dos vías:

o Sanidad publica: si somos médicos de la seguridad social y en la

tarjeta sanitaria del paciente somos su medico, el paciente tiene
derecho a exigir este certificado de manera gratuita, no podemos
cobrarle. En cierta manera el paciente ya estaría pagando a la
administración con lo que paga en el impuesto de la renta todos los
años.
o Sanidad privada: en este caso si podemos cobrarlo, pero no lo
hacemos por realizar el certificado en si (esto es un mero papel y no
cuesta nada una firma), sino por la exploración física y
complementaria que le hemos realizado al paciente en nuestra
consulta.

B) FALSIFICACION DEL CERTIFICADO

Situación 1. En la practica hoy en día, muchas veces viene un familiar del paciente
diciéndonos que “Fulanito esta muy enfermo…” y que si le podemos hacer el
certificado que no puede venir.
 Normalmente, se le suele firmar el certificado al familiar (ya que este suele
presionar mucho y no dejarnos en paz) y no suele haber ningún problema.
Pero sin embargo, teóricamente, no podemos hacer este certificado si no
viene el paciente a la consulta, ya que no podemos confirmar el estado de
salud o enfermedad del sujeto si este no esta presente. Es decir, se hace,
 pero no debe hacerse ya que el familiar puede estar mintiendo y diciéndote
que esta en la cama con 40 de fiebre cuando en realidad esta robando un
banco.

Situación 2. Por otro lado, también puede venir el paciente y decirte que si a parte
de su enfermedad, puede poner que tiene tal otra o si puede poner que su
enfermedad es mas grave de lo que es, para que así le den mas días de baja o una
mayor compensación.
 Esto no se puede hacer, ya que no podemos certificar algo que no es cierto.
Tenemos que tener mano izquierda con los pacientes (ya que este meterá
mucha presión) y decir un NO absoluto.

Estas dos situaciones, en caso de que el medico no las cumpliera, éste estaría
cometiendo un delito penal ya que estaría falsificando el documento. Todas estas
situaciones de delito en las que incurriría el medico vienen recogidas en el código
penal: “Delito de falsificación de documento publico (artículos 390 y 397
del código penal)”.

2. CERTIFICADO MEDICO DE DEFUNCION

Con este certificado se da fe de la muerte de una persona (ya lo veremos en el

tema de legislación del cadáver).
• Este certificado pueden llevarlo a cabo:

o El medico que conoce la enfermedad (si esta es muy rara)

o El medico de atención primaria que normalmente ve al paciente

o El medico que trataba su enfermedad (un especialista).

• En este documento hay que incluir, a groso modo, 4 cosas:

o Datos del fallecido

o Datos del medico que hace el certificado
o Causa inmediata de la muerte.
o Causa fundamental de la muerte.

NOTA: Hay que diferenciar bien entre causa inmediata y causa fundamental. La inmediata es aquella

por la que en última instancia ocurre la muerte, y la fundamental, es la enfermedad que tenia el

enfermo que ha derivado a la muerte. Por ejemplo: El paciente tiene un cáncer (fundamental), que

tiene como complicación una HDA (inmediata) y como consecuencia de esto muere. O bien, el paciente
tiene una Insuficiencia respiratoria (fundamental) y por una gripe (inmediata) se pone muy mal y

termina muriendo.

Existen 3 circunstancias en que NUNCA se debe realizar el certificado de

defunción:

1. Cuando se desconoce la causa de la muerte

Si no conocemos de que se ha muerto, no haremos el certificado. Ahora
bien, el profesor apela al sentido común. Es decir, si un paciente tiene 80
años y muere de viejo, sin más, aunque no se sepa de que se ha muerto, es
conveniente poner cualquier cosa como causa y hacer el certificado.
También hay otra opción, si no tenemos ni idea de la causa de la muerte,
pero nos queremos asegurar, podemos pedir una autopsia clínica, que es
más rápida y viable que la medico-legal, siempre y cuando no haya
sospecha de criminalidad, ni interés medico-legal en el caso. Con los datos
de esta autopsia clínica, podemos hacer el certificado. De todas maneras,
ésta no se suele pedir casi nunca (la profesora nos recuerda el sentido
común).

2. Cuando se desconoce la identidad del fallecido

Es necesario para el certificado que se nos aporte el DNI del difunto o bien
testigos que lo identifiquen aportan ellos su DNI.

3. Cuando se trate de una muerte violenta o sospechosa de

criminalidad
Muerte violenta: es aquella cuya etiología puede ser homicida, suicidio o
accidental. Es decir, una muerte violenta es aquella en la que un agente
externo es la causa de la muerte. Luego por tanto, no podremos hacer un
certificado en un accidente de tráfico, en un crimen, un suicidio, etc.…

En estas 3 causas es necesario para certificar la muerte realizar la autopsia

medico-legal o judicial. Una vez hecha y con los datos obtenidos, haremos otro
documento que se llama declaración de autopsia, que será el que vaya a
sustituir al certificado medico de defunción en estos casos.

Ejemplo 1. Si un paciente esta en estudio, y aun no han llegado los resultados de las pruebas que se le

habían pedido para su diagnostico y en ese momento muere, ¿se tendría que esperar a que llegaran

esos resultados para poder certificar su muerte? Hombre, en teoría si que puedes, mientras no haya
en el caso del paciente ningún indicio de criminalidad ni nada raro que sea de interés medico-legal,

puedes poner cualquier cosa como causa de la muerte y firmar el certificado. Otra opción seria pedir

una autopsia clínica, que es más viable y rápida que la medico-legal o judicial, para que estos digan la

causa de la muerte.

Ejemplo 2. Estamos en la UVI móvil y un paciente que hemos recogido muere en el acto sin llegar al

hospital ¿Qué hacemos? ¿Qué ponemos como causa de la muerte? ¿Quién haría el certificado de

defunción, si lo suele llevar a cabo el medico de AP, o el que lo trata? La profesora vuelve apelar al

sentido común. El certificado lo realiza, si es posible y esta disponible, el medico de atención primaria

que lleva al paciente, pero si no, el medico de la UVI móvil también puede hacer el certificado. Por

otro lado, la profesora dice que es muy fácil poner la causa de la muerte. Si no sabemos exactamente

de que ha muerte ponemos “PCR: parada cardiorespiratoria”. Dice la profesora que es como un

comodín, que “de eso, muere todo el mundo”, y así nos lavamos las manos. Ojo!! Esto se puede hacer

siempre y cuando la muerte sea natural, y no sea muerte violenta, ni haya sospecha de criminalidad, ni

interés medico-legal

Ejemplo 3. ¿Y si el medico de la UVI hace un certificado erróneo? La profesora vuelve a insistir,

cuando el medico no esta seguro, pone PCR y así seguro que no se equivoca.

Ejemplo 4. ¿Y en caso de una muerte súbita? Dice la profesora que se hace lo mismo. Además añade la

definición de muerte súbita, es decir, que no se conoce la causa de la muerte durante un periodo de

24 horas. Ya lo veremos en el tema de muerte súbita.

Ejemplo 5. ¿Siempre se hace la autopsia en un accidente de tráfico? La profesora comenta que si,

pero muchas veces se hace solo un examen de lesiones externas, y no se abre al paciente. De esta

manera se agiliza mucho el trámite.

OFICIO

Un oficio es una “carta oficial que sirve para comunicarse por escrito con
autoridades particulares, corporaciones oficiales, etc.…”
Sirve para transmitir noticias, para pedirlas, hacer acusos de recibo, hacer
nombramientos, aceptarlos, dar ordenes, etc.…
En nuestro caso, realizaremos un oficio en dos situaciones:
1. Peritación en un juicio: nos nombran como perito en un juicio. El medico
recibe un oficio (carta oficial) del juzgado y tendremos entonces autoridad
oficial para analizar en tema en cuestión que se nos requiera en el juicio.
2. Investigación: enviamos un oficio a la cátedra para llevar a cabo una
investigación.
La profesora solo dijo esto, lo paso muy rápido. En la comisión del 2005 esta
también las partes del oficio…

PARTES DEL OFICIO

1. Preámbulo
a. De petición: “Tengo el honor de poner en conocimiento de usted”
b. De contestación: “En contestación a su atento oficio de fecha…”
2. Cuerpo del oficio: Es la información que se nos solicita
3. Formula final: Es la respuesta que permite la resolución del tema y se dirige
a la autoridad judicial (juez del juzgado de guardia). Por ejemplo, “ Lo que
comunico a V.S. para su conocimiento y efectos consiguientes…”. Al final
también hemos de poner la población, la fecha y la firma.

RECETA MÉDICA

La profesora puso la diapositiva y la paso en poco tiempo, no leyó la diapositiva entera. Lo digo para

que lo tengáis en cuenta a la hora de estudiar.

“Documento mediante el cual, el medico da a conocer a un paciente la prescripción

terapéutica, así como las vías, pautas y la forma de administración de un
medicamento”. Comisión 2005: El 80% de las recetas las hace el medico de familia.

Partes
1. El producto prescrito. Son las formas farmacéuticas, vía, dosis por unidad y
numero de unidades del envase.
2. Duración del tratamiento
3. Posología
4. Datos del paciente
5. Datos del medico
6. Instrucciones al paciente
7. Instrucciones al farmacéutico
8. Fecha y firma

Tipos de recetas
1. Verdes: para las personas en activo. Solo pagan el 40% del medicamento
2. Rojas: para pensionistas. No pagan nada por el medicamento (gratis)
Hoy en día, se esta solucionando el tema de la “ilegibilidad” de las recetas. Los
médicos y la mala letra, han sido siempre un problema que hoy se esta
remplazando por la receta electrónica. Comisión 2005: se tiene a que haya una
única receta que recoja todos los medicamentos denominada receta electrónica
para evitar confusiones en atención primaria en casos de pacientes multi-
medicados. Esta única receta permite ahorrar tiempo en aquellas situaciones en las
que hay mucha gente en el centro de salud.

DECLARACION E INFORME

La declaración y el informe son dos documentos que podemos realizar cuando

seamos nombrados peritos por un tribunal. Estos dos documentos tienen una
serie de características y diferencias.

1. DECLARACION

• Es una exposición verbal que cualquier profesional presta bajo juramento al

actuar como perito
• A pesar de ser una exposición verbal se considera un documento porque va
a quedar recogido en esa actuación judicial por el secretario judicial el cual
recoge toda la documentación de un juicio.
• Presenta además otra característica y es que tiene carácter oficial, bien lo
pide un tribunal o una autoridad judicial oficial.
• Versa sobre hechos examinados delante de la autoridad judicial que hace
declarar al perito. Ejemplo: un juicio sobre un lesionado donde realizamos
una declaración
• Sus aplicaciones son de gran trascendencia: implica a otras personas

• Es propia de los primeros momentos de un sumario (que es toda la

documentación que se junta en un proceso penal) o de un pleito civil: las
declaraciones del perito son siempre al principio del juicio.

2. INFORME

• Documento escrito que es emitido por orden de las autoridades o a petición

de particulares sobre el significado de ciertos hechos
 • Puede ser realizado de manera individual por un perito, o bien, por una
corporación profesional o científica (se juntan por ejemplo tres especialistas
en digestivo)
• Solicitado en actuaciones judiciales adelantadas

• No se presta bajo juramento

• Para apoyar las conclusiones que aparecen en el informe (ya que como no
hay juramento, hay que corroborar los hechos científicamente), es necesario
dar pruebas para razonar científicamente esos hechos recogidos en el
informe.

Comisión 2005: En resumen

1. El primer documento que se nos pide es un oficio (es el documento por el
que se nos nombra como perito y al que haremos referencia al principio de
realizar lo siguiente…)
2. Podemos hacer dos documentos: declaración o informe

3. DIFERENCIAS ENTRE DECLARACION E INFORME

La profesora las nombro rápidas, pero en la comisión del 2005 vienen por puntos detenidamente

(muchas veces no digo nada y copio literalmente la comisión 2005, pero es que esta en muchas

ocasional calcada a lo que dicen los profesores este año):

 DECLARACION
o Verbal
o Bajo juramento
o La va a solicitar un juez
o La declaración se realiza al principio de un pleito civil o proceso penal
o La declaración la puede hacer cualquier profesional, pero siempre de
manera individual (indicando su nombre y apellidos).

 INFORME
o Escrito
o Sin juramento
 o Para solicitar el informe podemos ir a una persona en particular o a
una corporación profesional y científica (colegio de médicos,
academia de médicos…)
o Como el informe no se realiza bajo juramento habrá que razonar
científicamente porque se ha llegado a esas conclusiones
o Se realiza en actuaciones judiciales que van adelantadas.

HISTORIA CLÍNICA

La profesora también fue rápida, y las transparencias las puso rápido. Esta más detenido en la

comisión del 2005, así que la tenéis aquí.

“Conjunto de documentos relativos al proceso asistencial de cada paciente y en el

que se identifican no solamente los médicos, sino también todos los profesionales
que han intervenido en la elaboración de dichos documentos (enfermeros,
fisioterapeutas…)”

APARTADOS DE LA HISTORIA CLINICA

Comisión 2005 (la profesora no puso esta transparencia este año): su finalidad y
objetivo primordial es facilitar la asistencia sanitaria al paciente. Según la ley de
autonomía del paciente (2002) la historia debe tener los siguientes apartados (los
que van subrayados son los que se llevan a cabo en caso de hospitalización):
1. Documentación relativa a la hoja clínico – estadística
2. La autorización del ingreso
3. El informe de urgencia
4. La anamnesis y exploración física
5. La evolución
6. Las ordenes medicas
7. La hoja de interconsulta
8. Informes de exploración complementaria
9. El consentimiento informado
10. El informe de anestesia
11. El informe de quirófano o de registro del parte
12. El informe de ap
13. La evolución y planificación de cuidados de enfermería
14. El grafico de constantes
15. El informe clínico de alta
HISTORIA CLINICA DE A.P. v.s. HISTORIA CLINICA HOSPITAL

Por otra parte, no es lo mismo la historia clínica que se hace en Atención Primaria
que la que se hace en el ámbito hospitalario. A continuación ponemos las
características de cada una:

1. Historia clínica de atención primaria

a) Centrada en los problemas de salud: cualquier alteración en un campo físico,

psíquico y social (consumo de drogas…). No se centra exclusivamente en la
enfermedad
b) Orientada a la identificación de problemas de salud
c) Orientada a tomar decisiones para solucionar los problemas de salud y al
tratamiento de la enfermedad general.
d) Diseñada para incluir además las actividades preventivas.
e) Diseño abierto: debe recoger cambios en el estado de salud a lo largo del
tiempo.
f) Se completa a lo largo de varios encuentros profesional – paciente: recoge
por tanto toda la información durante la vida del paciente
g) Gran importancia de los factores sociales, ambientales, familiares y laborales
h) Precisa de sistemas para acceder a la información acumulada en el tiempo.

2. Historia clínica hospitalaria

a) Centrada en la enfermedad
b) Orientada al diagnostico de la enfermedad
c) Orientada al tratamiento
d) Diseñada para actividades de recuperación de la salud
e) Diseño cerrado: recoge el estado de salud del paciente en un momento
determinado
f) Se cumplimenta en un encuentro medico-paciente
g) Importancia relativa de factores sociales, ambientales, familiares y laborales
h) Menor necesidad de sistemas de acceso a la información acumulada a los
largo del tiempo

PROPIEDAD DE LA HISTORIA CLINICA

Es uno de los problemas que se plantean en la historia clínica. Se encuentran en
conflicto el derecho a la propiedad frente al derecho a la intimidad.
El paciente tiene derecho al acceso a la historia clínica en cualquier momento que lo
pida. Sin embargo este derecho se limita a los datos científicos (diagnostico y
tratamiento), no a las notas del medico ni a los juicios subjetivos. Sin embargo,
normalmente las opiniones subjetivas se ponen junto con los datos científicos en la
historia clínica y a la hora de acceder, los pacientes tienen que acceder a TODA LA
HISTORIA CLINICA, lo que supone un problema.
El medico por tanto, decide libremente el acceso del paciente a los juicios
subjetivos incluidos en la historia clínica, ya que, en principio el paciente no tendría
derecho a acceder a esa información subjetiva.

La profesora dio por finalizada la clase pero antes puso unas imágenes….
1. Parte al juzgado: vemos como mantiene el apartado de pronóstico a pesar
del concepto actual de falta y delito.
2. El parte se acumula en urgencias y se envían todos los que se han hecho al
juzgado. Sin embargo para que se ponga en marcha el proceso penal, tiene
que haber una denuncia por parte de la persona implicada, salvo en el caso
de malos tratos, en el que se pone en marcha sin la denuncia de la agredida
(ya lo veremos en el tema de malos tratos)
3. Recetas, nos dijo los dos colores
4. Parte de enfermedades de declaración obligatoria: muy informativo e
intuitivo para declarar el numero de enfermedades a la semana
5. Informe de malos tratos: hoy en día no se utiliza mucho, pone un ejemplo
pero los médicos no lo utilizan. Hay dos tipos para adultos y para niños
(tienen un monigote bastante feo, cierto).
Otras cosas que se dijeron:

• Tiene validez un documento donde firmemos y escribamos. Da igual que sea un papel que una

hoja prediseñada

• Los malos tratos hay que indicarlos en la historia clínica, ya que hay que poner lo que se

sospecha. Aunque esto sea subjetivo y como hemos dicho entre en conflicto con la propiedad

Como es el último año, iré saludando a la gente poco a poco. En esta comisión quiero mandar un saludo

a dos compañeros míos de clase y de mis mejores amigos, a la vez que compañeros míos de piso, a dos

tíos estupendos que han sido mis compañeros de practicas habituales, a dos personas que han

compartido mucho tiempo conmigo, a dos cerebros andantes, a dos personas que saben

perfectamente como soy y que les tengo que agradecer muchas cosas. A Sarabia “El tiradito” y Alex.

Habéis tenido durante estos 6 años una tarea bastante dura: soportarme en muchas cosas y tenerme
como amigo. Desde momentos de agobio con los exámenes, en los que a veces termino rozando lo

enfermizo (jejej) hasta todo tipo de conversaciones raras, plastas y místicas (con intento de

acercarme a la divinidad, jeeje). Y sobretodo, para mi muy importante, saber escucharme en mis

momentos de inestabilidad y quiebros emocionales (jejej), porque por una razón o por otra, esos

momentos siempre os pillan cerca mía.

Domingo Giménez Castejón