DISFASIA

CONCEPTO DE DISFASIA

Trastorno especfico de la adquisicin del lenguaje, a nivel expresivo, comprensivo o en ambos niveles, que no evoluciona espontneamente hacia la normalizacin y que es resistente a la intervencin logopdica. Puede aparecer en otras patologas, como: deficiencia mental, sordera, autismo o psicosis. Puede ir acompaado de otras alteraciones lingsticas, como: alteraciones de la comunicacin, falta de desarrollo del juego, problemas de memoria, atencin, hiperactividad,... CARACTERISTICAS DE LA DISFASIA A) Aspectos expresivos: - Alteraciones prxicas: dificultad para organizar secuencialmente los movimientos necesarios para producir lenguaje oral. - Alteraciones fonolgicas: referidas a la estructura silbica (omisiones silbicas, omisiones de consonantes iniciales y finales, omisiones de sinfones enteros... asimilaciones y sustituciones, prdida de sonoridad). Y, dificultades para organizar secuencias de fonemas. - Alteraciones morfosintcticas: dificultades en la adquisicin de los morfemas (nmero, gnero, morfemas verbales). Omisin de elementos gramaticales (incapacidad para organizar los elementos de la frase en base a claves gramaticales). - Menores dificultades de organizacin gramatical, pero acompaadas de un dficit lxico claro, de almacenamiento y de recuperacin. B) Aspectos comprensivos: - Dficits muy severos en la comprensin del lenguaje. Se comporta como si fuera sordo. - Las alteraciones en la comprensin persisten o pueden ser algo menores, pero se combinan con una salida verbal incoherentemente organizada a nivel gramatical, ocasionalmente ecollica. C) Aspectos cognitivos: - Dificultades en el juego simblico. - Dficit en la construccin de imgenes mentales. - Dficit en la memoria y en el procesamiento secuencial. - Dficit en la memoria auditiva a corto plazo. - Alteraciones de la estructuracin del tiempo y el espacio. - Heterogeneidad en los resultados de las pruebas de inteligencia. D) Aspectos perceptivos. - Dificultades en la discriminacin de los estmulos auditivos. - Mayor tiempo de latencia, sobre todo, ante estmulos auditivos. - Dficit perceptivo para las frecuencias conversacionales. E) Aspectos psicomotores. - Dificultades prxicas.

- Alteracin del proceso de lateralizacin. - Inmadurez de las destrezas motoras. F) Aspectos conductuales. - Dficit de atencin. - Hiperactividad. - Alteracin de las relaciones afectivas y del control de las emociones. G) Aspectos neurolgicos. - Se excluye la presencia de una lesin concreta. - Parecen existir anomalas respecto al patrn normal. Asimetra interhemisfrica. H) A nivel general. - El desarrollo del lenguaje est alterado de forma severa, afectando a la capacidad del sujeto para expresar o comprender. - La alteracin del lenguaje no se explica por problemas intelectuales, sensoriales o motores primarios, daos neurolgicos evidentes o alteraciones de tipo psiquitrico. - Con cierta frecuencia, los problemas de lenguaje se ven acompaados de otros problemas psicolgicos (de tipo atencional y amnsico, hiperactividad motriz, aislamiento social, conductas estereotipadas), problemas sociales y educativos de los que es difcil aventurar si constituyen la causa o el efecto del propio trastorno lingstico. - Casos, tambin, en los que se supone que se da una "competencia psicolgica general" intacta, aunque la actuacin est alterada, y una "competencia lingstica" severamente afectada.

CRITERIOS PRINCIPALES DE DIAGNSTICO

- Retraso o alteracin de la produccin/comprensin del habla y el lenguaje. - Hiperactividad, labilidad emocional y atencional, memoria auditiva a corto plazo pobre y conductas perseverativas ritualizadas. - Frecuente inconsistencia de los datos audiomtricos y el bajo rendimiento intelectual. - Comportamiento similar, en ocasiones, al del nio deficiente mental, sordo o autista.
EVALUACIN DE LA DISFASIA

Requisitos previos para el lenguaje: Requisitos cognitivos: - Estadio sensorio - motor (inicio de la funcin simblica). - Memoria visual. - Memoria auditiva inmediata (memoria de trabajo). - Atencin.

- Capacidad de imitacin. - Mantenimiento de contacto ocular. Requisitos prelenguaje: - Gestos de designacin: - Protoimperativos. - Protodeclarativos. - Uso de gestos naturales. - Sonidos onomatopyicos, balbuceo... Fonologa: - Se explora la presencia de proceso de habla infantil y de alteraciones fonolgicas. - Exploracin de la pronunciacin en: - Produccin provocada. - Imitacin (de fonemas y secuencias silbicas). - Habla espontnea. - Deteccin de: Jerga, patrones de pronunciacin que no corresponden al desarrollo fonolgico normal. Morfosintsis: - Comprensin (integracin gramatical del ITPA, TSA...). - Expresin (muestra de habla) - Deteccon de: agramatismo, paragramatismo, tipo de estrategia sintctica utilizada (contextual, posicional, morfosintctica). Lxico: - Comprobar diferencias entre lxico productivo (expresivo) y receptivo (comprensivo). - Comprobar si hay problemas de acceso al lxico. - Presencia/ausencia de parafasias (fonolficas, semnticas). - Presencia/ausencia de neologismos. Aspectos suprasegmentales: - Entonacin alterada (bitonalidad). - Trastornos del ritmo y la fluidez.

Pragmtica: - Mantenimiento de contacto ocular. - Produccin verbal en un volumen audible. - Contesta preguntas (ausencia de ecolalias, perseveracin). - Respeta turnos conversacionales. - Solicita verbalmente o con gestos: atencin, objetos, satisfacer alguna necesidad o deseo. - Se adapta a las situaciones nuevas. - Sus verbalizaciones son coherentes. - Respeta normas formuladas verbalmente.

Las disfasias son un problema en el desarrollo del lenguaje de elevada prevalencia (3-8%). Agrupa a todo sujeto con: Lenguaje expresivo y/o receptivo deficiente respecto al esperado, en ausencia de alteraciones significativas en otros dominios (CI no verbal) discrepancia psicomtrica.

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Diferencias lingsticas que afectan a uno o varios de los componentes del lenguaje (fonolgico, morfosintctico, lxico y/o semntico-pragmtico) pero que se manifiesta clnica/ en formas muy diversas (subtipos) Diferencias de gravedad muy variable que pueden persistir ms all del periodo crtico de adquisicin del lenguaje y limitar otros desarrollos, dominios funcionales y rendimientos. Aunque en el origen del problema las diferencias estn en la adquisicin del lenguaje, cuando supera el periodo crtico, afecta a otros aspectos adems del lenguaje. Trastornos especficos del lenguaje:

1. Trastornos del desarrollo que no se explican por prdida auditiva, dao cerebral, baja inteligencia, dficits motores, factores socioambientales o emocionales. DSM IV: trastornos de la comunicacin de inicio en la infancia, la niez o la adolescencia (trastorno del lenguaje expresivo, trastorno mixto del lenguaje expresivo-receptivo, trastorno fonolgico o tartamudeo) CIE 10: trastornos especficos del desarrollo del habla y del lenguaje(trastorno especfico de la pronunciacin, trastorno de la expresin del lenguaje, trastorno de la comprensin del lenguaje, ceceo y balbuceo) Otras denominaciones: trastornos especficos del desarrollo del lenguaje, disfasia, retraso del lenguaje, SLI, DLD, trastorno evolutivo del lenguaje y afasia congnita. Hay que separar aquellas denominaciones que inciden en el problema del retraso. Hay una presuncin de que los problemas de lenguaje se debe a un desfase cronolgico (enlentecimiento del desarrollo del lenguaje) Las etiquetas que incluyen el adjetivo especfico contienen un triple supuesto: no slo hay una alteracin del lenguaje, es una alteracin cuantitativa que puede incluir desviaciones cualitativas y esas peculiaridades afectan algunos componentes del lenguaje (gramaticales) y no a todos. El trmino afasia congnita conlleva varios supuestos: es un problema mdico (alteracin neuropsicolgica). 2.Trastornos del desarrollo del lenguaje asociados a sordera y a alteraciones genticas (SD, S. x-frgil, S. de Prader-Willi, S. de William, S. de Angelman...) 3.Trastornos del lenguaje adquiridos en la infancia. CIE 10: afasia adquirida por epilepsia (S. Landau-Klefner) y afasias adquiridas secundarias a traumatismos, tumores u otras patologas cerebrales conocidas. El concepto de disfasia es una categora de lmites difusos al diferenciar el desarrollo enlentecido del desarrollo normal. Desviacin estadstica (diferencias individuales en el desarrollo de la capacidad lingstica donde no hay pruebas para establecer los puntos de corte) vs desviacin funcional (entidad nosolgica).

 Puntos de corte y casos borderline. Asumimos puntos de corte arbitrarios: tiene que haber un problema en la funcionalidad y 6 meses presentando esta deficiencia. Los casos borderline suponen un problema para establecer estos puntos. Diagnstico por exclusin: no son casos de dislalia, trastornos generalizados del desarrollo, trastornos derivados de deficiencias motrices, sensoriales o intelectuales; no identifica los signos o sntomas positivos del trastorno lingstico; no clasifica la potencial co-ocurrencia con otros trastornos. Existen varios criterios para diagnosticar trastornos especficos como: medidas ymtricas, diagnstico por exclusin y observacin de la evolucin del desarrollo lingstico. En el grfico podemos ver que en el desarrollo normal el inicio del lenguaje se da con unas 50 palabras a los 1,6 aos. La combinacin de dos palabras se produce a los 2 aos. El cambio de velocidad se produce de los 2 a los 3,6 con la explosin de vocabulario en cuanto cantidad y complejidad (desarrollo morfolgico). Posterior/ aparece una meseta donde se consolida el aprendizaje y se optimizan esas habilidades. A los 5 aos existe una nueva adquisicin de habilidades narrativas complejas con secuencia cronolgica, comprensin del lenguaje no literal por aparicin de la T de la mente con metarrepresentaciones de segundo orden e intencionalidad de emisiones y entrenamiento en lectoescritura. Los trastornos especficos del desarrollo son ms largos en el tiempo y presentan un patrn diferente donde no existe una adquisicin compleja jams, aunque haya un desarrollo muy lento (no hay recuperacin). Entre ambos patrones existen retrasos leves o simples del lenguaje que indican un retraso cuantitativo (cronolgico) y cualitativo. Su desarrollo es ms tardo por lo que clnica/ su evolucin a esta edad es igual que la de los disfsicos. La diferencia est en que el disfsico a esta edad presenta una evolucin distinta a los simples que dan respuesta al tratamiento y emula el desarrollo normal (recuperacin ilusoria) pero hasta los 5 aos vemos que tienen un nivel correcto para su edad cronolgica; con un seguimiento observamos que surge un nuevo retraso que impide alcanzar el desarrollo normal (siempre existe inmadurez lingstica) Dan lugar a posteriores consultas de trastornos de lectoescritura y dificultades de aprendizaje.

Segn estudios longitudinales podemos describir lingstica/ por componentes la competencia de nios que a los 4 aos estn diagnosticados con trastorno del lenguaje (retraso). A partir de una muestra se realiza una evaluacin sobre trastornos fonolgicos, morfosintcticos, semnticos y de comprensin. Si un nio tiene problemas en el tercer ivel (semntico), sabemos que tiene problemas tambin en el primer y segundo nivel pero desconocemos si en el cuarto. A mayor afeccin, peor comprensin; slo cuando existen trastornos mixtos un 14% tiene recuperacin. Aunque existen avances, no se da la recuperacin hasta que alcalzan el nivel propio de su edad (retrasos significativos) Existe una jerarqua funcional segn los componentes: para el desarrollo lingstico los procesos tienen diferente valor (cuanto ms central es el problema, ms complejo, peor pronstico) Existen indicadores tiles: si con 3,6 aos presenta retraso significativo en los cuatro niveles existe seguridad de que aparezca una disfasia (alteracin de los componentes centrales lingsticos que no puede recuperar en el periodo crtico)

Segn Rapin y Allen, existen varios subtipos clnicos de disfasias: Trastornos receptivos: agnosia verbal auditiva (sordera central). Donde no existe comprensin lingstica, no hay lenguaje expresivo (mutismo). En la sordera central (sordo para el lenguaje pero sin hipoacusia) aparece epilepsia o S.Landau-Klefner difcil de diferenciar inicial/ de cuadros autistas aunque posterior/ no implica problemas sociales o emocionales (mutismo selectivo) ya que existen contacto ocular e imitacin anticipada no alteradas. Trastornos mixtos: trastorno semntico-pragmtico y dficits lxicosintctico y fonolgico-sintctico. Estos trastornos conllevan problemas de expresin y comprensin que permiten diferenciar varios patrones. El dficit fonolgico-sintctico es similar al habla agramatical de A. Broca (combinaciones de verbos, concordancias... con afectacin flexiva) El dficit lxico-sintctico se parece a los A. Wernicke (habla fluida pero vaca de significado por problemas de recuperacin de palabras de clase abierta) donde sustituyes los huecos verbales por gestos no verbales. Se diferencian de las afasias porque no existe prdida de

habilidades sino que no llegan a desarrollarse. El sndrome semntico-pragmtico lo presentan nios hiperverbales poco ajustados al interlocutor, irrelevante, con una organizacin del discurso desorganizada y pedantera: es similar al S. Asperger excepto en que para Asperger es ms normal la comunicacin y anormal sus intereses y relaciones sociales y para el dficit, son normales sus intereses y relaciones sociales mientras que es ms anormal en su desarrollo lingstico. Trastornos expresivos: dficit de programacin fonolgica y dispraxia verbal. Comprenden los trastornos fonolgicos puros y trastornos de articulacin. Estas etiquetas definen patrones de lenguaje en un momento determinado de su desarrollo pero los nios cambian en su evolucin Caractersticas lingsticas de nios-as con afasias: Problemas en la formulacin de oraciones (morfosintaxis). Problemas en la evocacin de palabras.

Problemas de velocidad y fluidez en el habla. A mayor nivel de desarrollo lingstico es ms probable que aparezca tartamudeo. Verborrea (en niveles gramaticales ms elevados). Problemas pragmticos en el discurso. Dficits semnticos y referenciales (usos lxicos diferenciales).

Signos lingsticos: se dan en el desarrollo normal pero en edades ms tempranas. - Fonologa: presentan un lenguaje caracterizado por la simplificacin fonolgica. - Omisiones y reducciones: consonantes finales, en slabas complejas, slabas dbiles... /d/, /ts/, /efante/... - Sustituciones y asimilaciones: fricativas y africadas por oclusivas y reduplicaciones... /Pabian/, /tote/, /tatato/... - Lxico: ritmo ms lento de adquisicin de palabras, errores lxicos y dificultades de generalizacin.

- Morfosintaxis: retraso en la adquisicin de la morfologa, omisin y sustitucin de morfemas, simplificacin y desorganizacin sintctica...