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Teste Escrito de Auto-Avaliao Pr-Curso de SAVP Casos Prticos Conceito de Equipe de Ressuscitao Recursos para o Manejo da Via Area

Procedimentos de Acesso Vascular Distrbios do Ritmo/Procedimentos da Eletroterapia Princpios bsicos de eletrocardiograma Farmacologia Segurana e Preveno Aspectos ticos e Legais da RCP em Criana Corrente de Sobrevivncia

2006 Edio original em ingls: American Heart Association 2008 Edio em portugus: American Heart Association

ECACE

Aprenda e Viva

ECC

American Heart Association

Suporte Avanado de Vida em Pediatria

Teste Escrito de Auto-Avaliao Pr-Curso


Questes e Gabaritos para os Alunos

Outubro de 2008

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Aprenda e Viva

Teste Escrito de Auto-Avaliao Pr-Curso de SAVP 2006


Identicao do Ritmo ao ECG O objetivo da auto-avaliao de SAVP sobre a identificao dos ritmos ao ECG testar sua capacidade de identificar ritmos que pode vir a encontrar como um profissional de sade de SAVP. Os ritmos citados abaixo em negrito so os principais ritmos de SAVP que voc deve ser capaz de identificar durante as estaes de aprendizado e de testes do Curso de SAVP para Profissionais de Sade. Se voc tiver dificuldade em identificar os ritmos peditricos ao ECG, sugerimos fortemente que empregue um tempo adicional para revisar as arritmias peditricas bsicas antes do Curso de de SAVP para Profissionais de Sade. As fontes de informao sobre a identificao de ritmos peditricos ao ECG incluem a seo de Aspectos Bsicos do ECG no site www.americanheart.org/cpr, o Guia do Curso de SAVP e o Livro de SAVP para Prossionais de Sade. Para todas as questes, selecione apenas a melhor alternativa (isto , ritmo) da lista de ritmos (de A a H) abaixo. Uma questo pode ter mais de uma resposta correta. Existem 3 testes de auto-avaliao: Identificao do Ritmo ao ECG, Farmacologia e Aplicao Prtica. Os Ritmos Peditricos (A a H: principais ritmos de SAVP; I a M: ritmos no principais): A. Ritmo sinusal normal B. Taquicardia sinusal C. Bradicardia sinusal D. Taquicardia supraventricular (TSV) E. Taquicardia de complexo largo; taquicardia ventricular presumida (monomrca) F. Fibrilao ventricular (FV) G. Assistolia H. Atividade eltrica sem pulso (AESP) Ritmos 1 a 8: Principais Ritmos de SAVP (selecione apenas a melhor alternativa entre os ritmos A a H)

Ritmo 1 (dica clnica: freqncia cardaca 214/min)

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Ritmo 2 (dicas clnicas: freqncia cardaca 44/min; sem pulso detectvel)

Ritmo 3 (dicas clnicas: 8 anos de idade; freqncia cardaca 50/min)

Ritmo 4 (dica clnica: sem pulso detectvel)

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Ritmo 5 (dicas clnicas: sem freqncia cardaca compatvel; sem pulso detectvel)

Ritmo 6 (dicas clnicas: 3 anos de idade; freqncia cardaca 188/min)

Ritmo 7 (dica clnica: freqncia cardaca 300/min)

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Ritmo 8 (dicas clnicas: 8 anos de idade; freqncia cardaca 75/min)

Para informaes adicionais: consulte o Captulo 6 no Livro de SAVP para Prossionais de Sade: Reconhecimento e Tratamento de Bradiarritmias e Taquiarritmias e o Captulo 7: Reconhecimento e Tratamento da Parada Cardaca.

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Teste Escrito de Auto-Avaliao Pr-Curso de SAVP 2006


Farmacologia O objetivo da Auto-Avaliao sobre Farmacologia do SAVP testar seus conhecimentos sobre os principais medicamentos usados no Curso de SAVP para Profissionais de Sade. Esse conhecimento farmacolgico inclui as indicaes, contra-indicaes e os mtodos de administrao desses agentes. Este exerccio testa sua capacidade de usar corretamente essas medicaes em situaes similares s que voc provavelmente encontrar nas estaes de aprendizado e teste do Curso de SAVP para Profissionais de Sade. As estaes tm por objetivo simular o conhecimento que voc precisar para tratar crianas gravemente feridas ou doentes. Caso esta auto-avaliao mostre que seu conhecimento de farmacologia e das indicaes dessas medicaes deficiente, sugerimos fortemente que voc empregue um tempo adicional para revisar a farmacologia bsica das medicaes de ressuscitao antes de participar do curso de SAVP. As fontes de informao sobre as medicaes usadas em SAVP incluem o site www.americanheart.org/cpr, o Guia do Curso de SAVP, o Livro de SAVP para Prossionais de Sade e o Manual de Atendimento Cardiovascular de Emergncia (Manual de ACE). A auto-avaliao em Farmacologia consiste de 11 questes de mltipla escolha. Selecione apenas a melhor alternativa. Existem 3 testes de auto-avaliao: Identificao do Ritmo ao ECG, Farmacologia e Aplicao Prtica. 1. Voc chamado para ajudar na ressuscitao de um lactente com bradicardia sintomtica grave associada a angstia respiratria. A bradicardia persiste, apesar do estabelecimento de uma via area, de oxigenao e ventilao ecazes. No h bloqueio cardaco presente. Qual das seguintes a primeira medicao que voc deve administrar? A. B. C. D. 2. Atropina Dopamina Adenosina Epinefrina

Qual das seguintes armaes sobre os efeitos da epinefrina durante a tentativa de ressuscitao verdadeira? A. B. C. D. A epinefrina reduz a resistncia vascular perifrica e diminui a ps-carga miocrdica, de modo que as contraes ventriculares so mais eficazes A epinefrina melhora a presso de perfuso da artria coronria e estimula as contraes espontneas quando h assistolia A epinefrina contra-indicada na fibrilao ventricular, pois aumenta a irritabilidade miocrdica A epinefrina reduz o consumo de oxignio miocrdico

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3.

A avaliao geral de uma menina de 2 anos revela que ela est alerta, com diculdade respiratria leve durante a inspirao, e palidez cutnea. Na avaliao primria, ela emite sons inspiratrios agudos (estridor leve) quando agitada; em outras condies, sua respirao silenciosa. Sua SpO2 92% no ar ambiente e ela tem retraes intercostais inspiratrias leves. A ausculta pulmonar revela sons de transmisso provenientes da via area superior, com murmrio vesicular distal bilateralmente. Qual das seguintes a interveno teraputica inicial mais adequada para esta criana? A. B. C. D. Realizar intubao endotraqueal imediata Administrar uma dose IV de dexametasona Nebulizar 2,5 mg de albuterol Administrar oxignio suplementar umidificado, conforme tolerado, e continuar a avaliao

4.

Qual dos seguintes dispositivos fornece - de maneira mais convel - uma alta concentrao (90% ou mais) de oxignio inspirado para uma criana pequena ou um pouco mais velha? A. B. C. D. Cnula nasal com um fluxo de oxignio de 4 l/min Mscara de oxignio simples com fluxo de oxignio de 15 l/min Mscara facial no reinalante com fluxo de oxignio de 12 l/min Tenda facial com um fluxo de oxignio de 15 l/min

5.

Qual das armaes a seguir sobre a administrao endotraqueal de medicaes correta? A. B. C. D. A administrao endotraqueal de medicaes a via preferida de administrao de medicaes durante as tentativas de ressuscitao, pois resulta em nveis previsveis da medicao e de seus efeitos As doses endotraqueais das medicaes de ressuscitao em crianas j foram bem estabelecidas e so apoiadas por evidncias de ensaios clnicos As doses de medicaes intravenosas para as medicaes de ressuscitao devem ser usadas, caso voc administre as medicaes por via IV, intra-ssea (IO) ou endotraqueal. A administrao de medicao endotraqueal a via menos desejvel para a administrao de medicaes, pois essa via resulta em nveis e efeitos farmacolgicos imprevisveis

6.

Qual das armaes a seguir reete de maneira mais precisa as recomendaes do SAVP para o uso de sulfato de magnsio no tratamento da parada cardaca? A. B. C. D. O sulfato de magnsio indicado para FV refratria a choques repetidos e amiodarona ou lidocana O uso rotineiro de sulfato de magnsio indicado para TV monomrfica refratria ao choque O sulfato de magnsio indicado para torsades de pointes ou suspeita de hipomagnesemia O sulfato de magnsio contra-indicado para TV associada a um intervalo QT anormal durante o ritmo sinusal precedente

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7.

Voc entra em uma sala para realizar uma avaliao geral de um menino de 10 anos previamente estvel, e o encontra no responsivo e apnico. Voc d o sinal de emergncia e uma ventilao com bolsa-valva-mscara realizada com oxignio a 100%. O monitor cardaco revela uma taquicardia de complexo largo. O menino no tem pulso detectvel. Voc aplica um choque no sincronizado de 2 J/kg. A checagem do ritmo aps 2 minutos de RCP revela FV. Voc ento aplica um choque de 4 J/kg e reinicia a RCP imediatamente, comeando pelas compresses. Um membro da equipe estabeleceu o acesso IO, ento voc administra uma dose de epinefrina de 0,01 mg/kg (0,1 ml/kg na diluio 1:10.000) por via IO, quando a RCP reiniciada, aps o segundo choque. Na prxima vericao do ritmo cardaco, h FV persistente. Voc aplica um choque de 4 J/kg e reinicia a RCP. Com base no Algoritmo de Parada Cardaca Sem Pulso do SAVP, qual a prxima medicao e a dose a ser administrada quando a RCP for reiniciada? A. B. C. D. Epinefrina 0,1 mg/kg (0,1 ml/kg na diluio de 1:1.000) por via IO Atropina 0,02 mg/kg por via IO Amiodarona 5 mg/kg por via IO Sulfato de magnsio 25 a 50 mg/kg por via IO

8.

Os pais de uma menina de 1 ano telefonaram para o Servio de Atendimento de Emergncia quando foram buscar a criana na casa da bab. Os paramdicos realizam uma avaliao geral, revelando uma lactente prostrada, com respirao irregular, hematomas sobre o abdome, distenso abdominal e cianose. Inicia-se uma ventilao com bolsavalva-mscara assistida com oxignio a 100%. Na avaliao primria, a freqncia cardaca 36/min, o pulso perifrico no pode ser palpado e o pulso central muito pouco palpvel. A monitorizao cardaca revela bradicardia sinusal. As compresses torcicas so iniciadas a uma relao compresso-ventilao de 15:2. No servio de emergncia, a lactente intubada e ventilada com oxignio a 100% e o acesso IV estabelecido. A freqncia cardaca agora de at 150/min, mas pulso central est fraco e no h pulso perifrico. A presso arterial sistlica 74 mmHg. Das alternativas a seguir, qual seria o tratamento mais til para esta lactente? A. B. C. D. Epinefrina 0,01 mg/kg (0,1 ml/kg na diluio de 1:10.000) por via IV Bolo rpido de 20 ml/kg de fluido isotnico Atropina 0,02 mg/kg, por via IV Cardioverso sincronizada

9.

Qual das seguintes armaes sobre o clcio verdadeira? A. B. C. D. A administrao rotineira de clcio no est indicada durante a parada cardaca A dose recomendada 1 a 2 mg/kg de cloreto de clcio Cloreto de clcio a 10% tem a mesma biodisponibilidade de clcio elementar que o gluconato de clcio em crianas com doenas graves As indicaes para a administrao de clcio incluem a hipercalcemia, a hipopotassemia e a hipomagnesemia

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10.

Um lactente com histria de vmitos e diarria chega de ambulncia. Durante a avaliao primria, o lactente responde somente aos estmulos dolorosos. A via area superior est patente, a freqncia respiratria 40/min com sons respiratrios audveis bilateralmente e est sendo administrado oxignio a 100%. O lactente est com as extremidades frias, pulso fraco e tempo de enchimento capilar > 5 segundos. A presso arterial do lactente 85/65 mmHg e a concentrao de glicose (medida por um teste no leito) 30 mg/dl. Qual dos seguintes tratamentos o mais adequado para este lactente? A. B. C. D. Estabelecer o acesso IV ou IO e administrar 20 ml/kg de G 5% em cloreto de sdio a 0,45% em bolo durante 15 minutos Estabelecer o acesso IV ou IO e administrar 20 ml/kg de soluo de Ringer Lactato por 60 minutos Realizar intubao endotraqueal e administrar epinefrina 0,1 mg/kg a 1:1.000 atravs de um tubo endotraqueal Estabelecer o acesso IV ou IO, administrar 20 ml/kg de cristalide isotnico durante 10 a 20 minutos e, simultaneamente, administrar SG 25%, 2 a 4 ml/kg, em infuso separada

11.

A avaliao geral de um menino de 9 anos com aumento no trabalho da respirao revela que o garoto est agitado e curvando-se para frente na cama, com angstia respiratria evidente. Voc administra oxignio a 100% por mscara no-reinalante. O paciente est falando em frases curtas e diz a voc que tem asma, mas que est sem o inalador. Ele apresenta batimento das asas do nariz, retraes intercostais e supra-esternais graves e diminuio da movimentao do ar com tempo expiratrio prolongado e sibilos. Sua SpO2 92% (com a mscara no reinalante). Qual a prxima terapia clnica a ser fornecida para este paciente? A. B. C. D. Adenosina 0,1 mg/kg Amiodarona 5 mg/kg por via IV/IO Albuterol por nebulizao Procainamida 15 mg/kg, por via IV/IO

Para informaes adicionais: consulte o Livro de SAVP para Prossionais de Sade e o Guia do Curso de SAVP, Parte 10: Farmacologia.

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Teste Escrito de Auto-Avaliao Pr-Curso de SAVP 2006


Aplicao Prtica O objetivo da auto-avaliao da aplicao prtica do SAVP testar seus conhecimentos sobre a seleo do tratamento adequado com base nas informaes de avaliao peditrica fornecidas em situaes de casos clnicos. Este exerccio avalia especificamente sua capacidade de identificar os principais ritmos de SAVP (se apresentados), seu conhecimento das principais medicaes, dos fluxogramas do SAVP e dos algoritmos para angstia/insuficincia respiratria e choque, e seu conhecimento dos algoritmos do SAVP para os distrbios do ritmo. Nas auto-avaliaes anteriores, voc praticou suas habilidades de identificao do ritmo peditrico (Identificao do Ritmo ao ECG) e seu conhecimento sobre as principais medicaes (Farmacologia). De maneira ideal, voc deve demonstrar proficincia nesses assuntos antes de prosseguir com este teste. Caso voc tenha dificuldade com as questes de aplicao prtica, sugerimos fortemente que voc revise os principais ritmos do SAVP, as informaes sobre as principais medicaes, os fluxogramas e algoritmos do SAVP para angstia/insuficincia respiratria e choque, e os algoritmos do SAVP para os distrbios do ritmo. As fontes para essa informao incluem o site www.americanheart.org/cpr (leia os Casos Prticos), o Guia do Curso de SAVP, o Livro de SAVP para Prossionais de Sade e o Manual de Atendimento Cardiovascular de Emergncia. Esta auto-avaliao consiste de 19 questes de mltipla escolha. Selecione apenas a melhor resposta. Existem 3 testes de auto-avaliao: Identificao do Ritmo ao ECG, Farmacologia e Aplicao Prtica.

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1.

Um beb do sexo masculino, de 8 meses, trazido para o servio de emergncia para a avaliao de diarria grave e desidratao. L, a criana pra de responder e ca sem pulso. Voc grita por socorro e inicia a RCP a uma taxa de compresso de 100/min e uma relao compressoventilao de 30:2. Um outro prossional de sade chega e voc muda para a RCP com 2 prossionais de sade com uma relao compressoventilao de 15:2. O monitor cardaco mostra o seguinte ritmo:

O lactente intubado e ventilado com oxignio a 100%. Um acesso IO rapidamente estabelecido e uma dose de epinefrina administrada. Das seguintes opes de tratamento, qual a mais adequada para ser realizada a seguir? A. B. C. D. 2. Desfibrilao com 2 J/kg Soluo fisiolgica normal, 20 ml/kg por via IV rpida Epinefrina em alta dose, 0,1 mg/kg (0,1 ml/kg na diluio de 1:1.000) por via IO Amiodarona 5 mg/kg por via IO

A avaliao geral de um beb do sexo masculino, de 10 meses, atendido no servio de emergncia, revela um lactente plido e letrgico, com respiraes lentas. Voc comea a realizar a ventilao assistida com bolsa-valva-mscara usando oxignio a 100%. Na avaliao primria, a freqncia cardaca 38/min, o pulso central fraco, mas o pulso perifrico no pode ser palpado, a presso arterial 60/40 mmHg e o tempo de enchimento capilar de 4 segundos. Enquanto voc faz sua avaliao, um colega coloca a criana no monitor cardaco e voc observa o seguinte ritmo:

O ritmo permanece inalterado, apesar da ventilao com oxignio a 100%.

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Quais so seus prximos passos de tratamento? A. B. C. D. Administrar adenosina 0,1 mg/kg por via IV/IO rpida e preparar para a cardioverso sincronizada Iniciar as compresses torcicas e administrar epinefrina 0,1 mg/kg (0,1 ml/kg na diluio de 1:1.000) por via IV/IO Iniciar as compresses torcicas e administrar epinefrina 0,01 mg/kg (0,1 ml/kg na diluio de 1:10.000) por via IV/IO Administrar 20 ml/kg de cristalide isotnico e epinefrina 0,1 mg/kg (0,1 ml/kg na diluio de 1:10.000) por via IV/IO

3.

Uma criana de 3 anos, no responsiva e apnica, trazida para o servio de emergncia. A equipe do servio de emergncia relata que a criana tornou-se no responsiva quando eles chegaram ao hospital. A criana est recebendo RCP, inclusive ventilao com bolsa valva-mscara, com oxignio a 100% e compresses torcicas freqncia de 100/min. As compresses e as ventilaes esto sendo coordenadas, a uma relao de 15:2. Voc conrma a presena de apnia e que a ventilao est produzindo sons respiratrios bilaterais e expanso torcica, enquanto um colega conrma a ausncia de pulso. O monitor cardaco revela o seguinte ritmo:

H um desbrilador manual bifsico disponvel. Voc usa rapidamente o comprimento vrtice-calcanhar da criana, atravs de uma ta de ressuscitao codicada por cores, para estimar o peso aproximado em 15 kg. Qual das seguintes terapias a mais adequada para esta criana neste momento? A. B. C. D. Estabelecer um acesso IV/IO e administrar 5 mg/kg de amiodarona por via IV/IO Estabelecer um acesso IV/IO e administrar 1 mg/kg de lidocana por via IV/IO Tentar a desfibrilao com a dose de 30 J e depois reiniciar a RCP comeando pelas compresses torcicas Estabelecer um acesso IV/IO e administrar 0,01 mg/kg de epinefrina (0,1 ml/kg na diluio de 1:10.000) por via IV/IO

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4.

A avaliao geral de um garoto de 10 anos revela que ele no est responsivo. Voc grita por socorro, checa a respirao, percebe que ele est apnico e aplica 2 ventilaes. Aps observar que ele continua sem pulso, voc inicia ciclos de compressoventilao a uma taxa de compresso de 100/min e uma relao compressoventilao de 30:2. Um colega chega e coloca a criana sob monitorizao cardaca, revelando o seguinte ritmo:

Vocs dois tentam a desbrilao com a carga de 2 J/kg e realizam 2 minutos de RCP. O ritmo persiste, na segunda checagem do ritmo, e voc tenta a desbrilao usando 4 J/kg. Um terceiro colega estabelece o acesso IO e administra uma dose de 0,01 mg/kg de epinefrina (0,1 ml/kg na diluio de 1:10.000) durante as compresses, aps o segundo choque. Caso haja persistncia de FV ou TV sem pulso aps 2 minutos de RCP, qual deve ser a prxima medicao/dose a ser administrada? A. B. C. D. Epinefrina 0,1 mg/kg (0,1 ml/kg na diluio de 1:1.000) por via IV Adenosina 0,1 mg/kg, por via IV Amiodarona 5 mg/kg por via IV Atropina 0,02 mg/kg, por via IV

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5.

Um menino de 1 ano trazido para o servio de emergncia, para avaliao, pois est se alimentando mal, est irritadio e sudorico. Na avaliao geral, ele se encontra letrgico, mas responde quando estimulado, tem diculdade para respirar e apresenta uma colorao escura na pele. A avaliao primria revela uma freqncia respiratria de 68/min, freqncia cardaca de 300/min, que no varia com a atividade ou o sono, presso arterial de 70/45 mmHg, pulso braquial fraco e pulso radial ausente, tempo de enchimento capilar de 6 segundos, SpO2 de 85% no ar ambiente e bons sons respiratrios bilaterais. Voc administra oxignio em alto uxo e coloca a criana sob monitorizao cardaca. Voc observa o ritmo a seguir, com pouca variabilidade da freqncia cardaca de um batimento para outro:

A avaliao secundria no revela histria de cardiopatia congnita. O acesso IV j havia sido estabelecido. Qual das seguintes terapias a mais adequada para este lactente? A. B. C. D. 6. Agendar uma consulta com um cardiologista peditrico, para um outro dia desta semana Adenosina 0,1 mg/kg por via IV rpida; se no houver adenosina prontamente disponvel, realizar cardioverso sincronizada Realizar desfibrilao imediata, no aguardando o estabelecimento do acesso IV Estabelecer o acesso IV e administrar fluido em bolo de 20 ml/kg de cristalide isotnico

Uma criana torna-se no responsiva no servio de emergncia e no est respirando. Voc fornece ventilao com oxignio a 100%. Voc no tem certeza se consegue ouvir um pulso fraco com o seguinte ritmo:

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Qual sua prxima ao? A. B. C. D. Comear as compresses torcicas de alta qualidade associadas com ventilao Solicitar um marca-passo transcutneo Iniciar um acesso IV e administrar atropina 0,01 mg/kg por via IV Iniciar um acesso IV e administrar epinefrina 0,01 mg/kg IV (0,1 ml/kg na diluio de 1:10.000)

7.

Voc est se preparando para usar um desbrilador manual e ps peditricas. Quando mais adequado usar as ps de tamanho peditrico para a aplicao de choque? A. B. C. D. Para tentar a cardioverso sincronizada, mas no a desfibrilao Se o peso do paciente for < aproximadamente 25 kg ou se ele tiver < 8 anos Se o peso do paciente for < aproximadamente 10 kg ou se ele tiver < 1 ano Sempre que voc puder comprimir o trax da vtima usando somente o calcanhar de uma mo

8.

Um garoto de 7 anos de idade encontrado no responsivo, apnico e sem pulso. A RCP est sendo realizada. A criana est intubada e o acesso vascular estabelecido. A monitorizao por ECG revela um ritmo organizado, mas uma checagem do pulso no revela pulso palpvel. Ventilaes e compresses ecazes so reiniciadas e uma dose inicial de epinefrina IV administrada. Qual das seguintes terapias deveria ser realizada em seguida? A. B. C. D. Tentar identificar e tratar as causas reversveis (usando a regra mnemnica dos Hs e dos Ts) Tentar a desfibrilao com carga de 4 J/kg Administrar epinefrina 0,1 mg/kg (0,1 ml/kg na diluio de 1:1.000) por via IV Realizar a cardioverso sincronizada com carga de 1 J/kg

9.

Voc est avaliando uma menina de 6 anos, irritvel e cuja pele est com cor mosqueada. Na avaliao primria, ela est febril (temperatura de 40C), suas extremidades esto frias (apesar da temperatura ambiente aquecida na sala), e o tempo de enchimento capilar de 5 segundos. O pulso perifrico est ausente e o pulso central est fraco. A freqncia cardaca 180/min, a freqncia respiratria 45/min e a presso arterial 98/56 mmHg. Qual das seguintes alternativas descreve com mais preciso a classicao das condies desta criana usando a terminologia ensinada no Curso de SAVP para Prossionais de Sade? A. B. C. D. Choque hipotensivo associado a perfuso tecidual inadequada Choque hipotensivo associado a perfuso tecidual inadequada e hipotenso significativa Choque compensado que no requer interveno Choque compensado associado a taquicardia e perfuso tecidual inadequada

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10.

Um garoto de 8 anos foi atropelado por um carro. Ele chega ao servio de emergncia alerta, ansioso e com angstia respiratria. Sua coluna cervical est imobilizada e ele est recebendo um uxo de 10 l/min de oxignio a 100% por mscara facial no reinalante. A avaliao primria revela freqncia respiratria de 60/min, freqncia cardaca de 150/min, presso arterial sistlica de 70 mmHg e SpO2 de 84% com oxignio suplementar. Os sons respiratrios esto ausentes no lado direito do trax e a traquia est desviada para a esquerda. Ele apresenta pulso central fraco e ausncia de pulso perifrico. Qual das seguintes a interveno imediata mais adequada para esta criana? A. B. C. D. Realizar intubao endotraqueal e solicitar uma radiografia de trax imediatamente Fornecer ventilao com bolsavalva-mscara e solicitar uma radiografia de trax imediatamente Estabelecer acesso IV e administrar um fluido em bolo de 20 ml/kg de soluo fisiolgica normal Realizar descompresso com agulha no lado direito do trax e ventilao assistida com uma bolsa e mscara, se necessrio

11.

Uma criana de 18 meses se apresenta com uma histria de 1 semana de tosse e nariz escorrendo. Voc realiza uma avaliao geral, que revela uma criana pequena que responde somente a estmulos dolorosos, com respiraes lentas e cianose difusa. Voc inicia uma avaliao primria e detecta uma freqncia respiratria caindo de 65/min para 10/min, retraes intercostais inspiratrias graves, freqncia cardaca de 160/min, SpO2 de 65% ao ar ambiente e tempo de enchimento capilar < 2 segundos. Qual das seguintes alternativas o tratamento imediato mais adequado para esta criana pequena? A. B. C. D. Estabelecer um acesso vascular e administrar um bolo de 20 ml/kg de cristalide isotnico Fazer a abertura da via area e fornecer ventilao com presso positiva usando oxignio a 100% e bolsavalva-mscara Administrar oxignio a 100% por mscara facial, estabelecer um acesso vascular e obter uma radiografia de trax o quanto antes Administrar oxignio a 100% por mscara facial, obter uma gasometria arterial e estabelecer um acesso vascular

12.

Voc est supervisionando um outro prossional de sade que est introduzindo uma agulha intra-ssea (IO) na tbia de um lactente. Qual dos seguintes sinais voc deve dizer ao prossional que melhor indica uma insero bem sucedida de uma agulha na cavidade da medula ssea? A. B. C. D. O fluxo de sangue pulstil estar presente no canho da agulha Os fluidos podem ser administrados livremente, sem inchao local do tecido mole Voc incapaz de aspirar sangue atravs da agulha Uma vez inserida, a haste da agulha se move facilmente em todas as direes no interior do osso

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13.

Uma criana de 3 anos, plida e prostrada, com histria de diarria, trazida para o hospital. A avaliao primria revela freqncia respiratria de 45/min, com sons respiratrios audveis bilateralmente. A freqncia cardaca 150/min, a presso arterial 90/64 mmHg e a SpO2 de 92% ao ar ambiente. O tempo de enchimento capilar de 5 segundos e o pulso perifrico fraco. Aps aplicar uma mscara facial no reinalante na criana (uxo de 10 l/min) com oxignio a 100% e obter acesso vascular, qual dos seguintes o tratamento imediato mais adequado para esta criana? A. B. C. D. Obter uma radiografia de trax Iniciar a infuso de manuteno com cristalide Administrar um bolo de 20 ml/kg de cristalide isotnico Administrar uma infuso de dopamina a 2 a 5 g/kg por minuto

14.

Voc acaba de ajudar na intubao endotraqueal eletiva de uma criana com insucincia respiratria e ritmo de perfuso adequada. Qual das seguintes alternativas proporciona avaliao imediata e mais convel sobre o correto posicionamento do tubo endotraqueal nesta criana? A. B. C. D. A ausncia de sons respiratrios audveis sobre o abdome durante a ventilao com presso positiva Ausculta dos sons respiratrios sobre a poro lateral do trax bilateralmente, mais presena de vapores no tubo endotraqueal Confirmao das tenses adequadas de oxignio e de dixido de carbono na anlise da gasometria arterial Avaliao clnica dos sons respiratrios bilaterais adequados e expanso torcica associados presena de CO2 expirado no dispositivo de deteco colorimtrica, aps a aplicao de 6 ventilaes com presso positiva

15.

Um menino de 4 anos est em parada cardaca sem pulso na unidade de terapia intensiva peditrica. O tratamento de emergncia est sendo realizado. Como mdico de planto, voc rev rapidamente a cha do paciente e observa que seu intervalo QT basal corrigido em um ECG de 12 derivaes prolongado. Uma olhada para o monitor revela episdios recorrentes do seguinte ritmo:

O menino recebeu uma dose de 0,01 mg/kg de epinefrina (0,1 ml/kg na diluio de 1:10.000), mas continua a demonstrar o ritmo ilustrado acima. Se esse ritmo persistir na prxima verificao do ritmo cardaco, que medicao ser mais adequado administrar?

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A. B. C. D. 16.

Adenosina 0,1 mg/kg, por via IV Epinefrina 0,1 mg/kg (0,1 ml/kg na diluio de 1:10.000) por via IV Lidocana 1 mg/kg por via IV Sulfato de magnsio 50 mg/kg por via IV

Voc est participando de uma intubao eletiva de uma criana de 4 anos com insucincia respiratria. Voc deve selecionar o tamanho adequado de um tubo endotraqueal sem cuff. Voc no tem uma ta de ressuscitao codicada por cores, para estimar o tamanho correto do tubo endotraqueal. Qual das alternativas a seguir apresenta o tamanho estimado mais adequado de tubo endotraqueal sem cuff para uma criana mdia de 4 anos? A. B. C. D. Tubo de 3 mm Tubo de 4 mm Tubo de 5 mm Tubo de 6 mm

17.

Voc est tomando conta de uma criana de 3 anos que est vomitando e com diarria. Voc estabeleceu um acesso IV. Ao colocar uma sonda orogstrica, a criana comea a ter nuseas e continua a ter nsia de vmitos aps a colocao. A cor da criana deteriorou; o pulso est palpvel, mas fraco, e a criana agora est letrgica. A freqncia cardaca varivel (variando de 44/min at 62/min). Voc comea a aplicar a ventilao com bolsa-valvamscara com oxignio a 100%. Quando a freqncia cardaca no melhora, voc inicia as compresses torcicas. O monitor cardaco revela o seguinte ritmo:

Qual das opes abaixo a terapia mais adequada a ser considerada em seguida? A. B. C. D. Epinefrina 0,1 mg/kg (0,1 ml/kg na diluio de 1:1.000) por via IV Atropina 0,02 mg/kg, por via IV Tentar a cardioverso sincronizada na dose de 0,5 J/kg Consultar um cardiologista para a colocao de marca-passo transcutneo

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18.

Voc est transportando um paciente de 6 anos com intubao endotraqueal, que est recebendo ventilao mecnica com presso positiva. A criana comea a mexer a cabea e subitamente torna-se ciantica e bradicrdica. A SpO2 65% com bom sinal de pulso. Voc remove a criana do circuito de ventilao mecnica e faz a ventilao manual com bolsa atravs do tubo endotraqueal. Durante a ventilao manual com oxignio a 100%, a cor da criana e a freqncia cardaca melhoram levemente e sua presso arterial continua adequada. Os sons respiratrios e a expanso torcica esto presentes e so adequados no lado direito, mas esto continuamente diminuindo no lado esquerdo. A traquia no est desviada e as veias do pescoo no esto distendidas. Um cateter de aspirao passa facilmente alm da ponta do tubo endotraqueal. Qual das seguintes alternativas apresenta a causa mais provvel para a deteriorao aguda dessa criana? A. B. C. D. Deslocamento do tubo endotraqueal para o brnquio fonte direito Obstruo do tubo endotraqueal Pneumotrax hipertensivo no lado direito Falha do equipamento

19.

Um menino de 3 anos se apresenta com traumatismo multissistmico. A criana era passageira de um carro e no estava usando cinto de segurana em um acidente automotivo. Na avaliao primria, ele no responde aos estmulos vocais e dolorosos. Sua freqncia respiratria < 6/min, a freqncia cardaca de 170/min, a presso arterial sistlica 60 mmHg, o tempo de enchimento capilar de 5 segundos e o SpO2 75% ao ar ambiente. Qual das seguintes alternativas resume com mais preciso as primeiras aes que voc deve realizar para dar assistncia para esta criana? A. B. C. D. Fornecer oxignio a 100% por mscara simples, estabilizar a coluna cervical, estabelecer um acesso vascular e fornecer fluidos de manuteno por via IV Fornecer oxignio a 100% por mscara simples e realizar uma pesquisa da cabea aos ps, para identificar a extenso de todas as leses, iniciar uma infuso de epinefrina e titular para manter a presso arterial sistlica em, pelo menos, 76 mmHg Estabelecer um acesso vascular imediato, administrar 20 ml/kg de cristalide isotnico e reavaliar o paciente. Se a perfuso sistmica da criana no melhorar, administrar 10 a 20 ml/kg de concentrado de hemcias Abrir a via area (tcnica de elevao da mandbula) enquanto estabiliza a coluna cervical, administrar ventilao com presso positiva com oxignio a 100% e estabelecer um acesso IV/IO imediato

Para informaes adicionais: consulte o Livro de SAVP para Prossionais de Sade, Captulo 3: Reconhecimento da Insucincia/Angstia Respiratria, Captulo 4: Tratamento da Angstia/Insucincia Respiratria, Captulo 5: Tratamento do Choque; Captulo 6: Reconhecimento e Tratamento de Bradiarritmias e Taquiarritmias; Captulo 7: Reconhecimento e Tratamento da Parada Cardaca; Capitulo 9: Farmacologia; e o Guia do Curso de SAVP, Parte 6: Parada Cardaca, Parte 7: Bradiarritmias e Taquiarritmias e Parte 10: Farmacologia.

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Teste Escrito de Auto-Avaliao Pr-Curso de SAVP 2006


Folha de Respostas do Teste de Identicao do Ritmo ao ECG Ritmos Peditricos (principais ritmos do SAVP A a H) A. B. C. D. E. F. G. H. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Ritmo sinusal normal Taquicardia sinusal Bradicardia sinusal Taquicardia supraventricular (TSV) Taquicardia com complexo alargado; taquicardia ventricular presumida (monomrca) Fibrilao ventricular (FV) Assistolia Atividade Eltrica sem Pulso (AESP) A A A A A A A B B B B B B B C C C C C C C D D D D D D D E E E E E E E F F F F F F F G G G G G G G H H H H H H H

Folha de Respostas do Teste de Farmacologia

PERGUNTA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. A A A A A A A A A A B B B B B B B B B

Resposta C C C C C C C D D D D D D D

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Folha de Respostas do Teste de Aplicao Prtica PERGUNTA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. A A A A A A A A A A A A A A A A Resposta B B B B B B B B B B B B B B C C C C C C C C C C C C C D D D D D D D D D D D D D D

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Aprenda e Viva

Casos Prticos

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Introduo

O propsito dos Casos Prticos ilustrar a abordagem sistemtica avaliao do paciente e a aplicao do modelo avaliar-classificar-decidir-agir. Voc deve notar que algumas das discusses de casos contm informaes que so mais avanadas do que o nvel de conhecimento necessrio para a concluso do curso de SAVP padro. Essas informaes so includas para ilustrar a abordagem avaliao e s intervenes no paciente e para realar o tipo de condies respiratrias e circulatrias que podem ser encontradas por uma grande variedade de profissionais de sade de SAVP. Os elementos dos casos que so destinados para os prossionais de sade avanados (ou para aqueles que gostariam de aprender mais) so impressos em itlico azul nas perguntas e nas respostas a essas perguntas. A medida que voc for lendo cada caso, pare e tente responder as perguntas referentes a cada seo, antes de prosseguir para a prxima seo. Cheque suas respostas, consultando as respostas comentadas no apndice. Estudando totalmente essas perguntas voc ir ter uma compreenso mais aprofundada da abordagem avaliao peditrica e do significado dos sinais e sintomas na classificao e tratamento de casos peditricos. As perguntas sobre esses casos apresentam links para as respostas corretas que aparecem no final deste texto. Para ver a resposta e a explicao para determinada pergunta, clique sobre a pergunta. Clique no cone Voltar, na seo de respostas, para retornar pergunta e discusso de caso. Caso existam elementos dos casos ou respostas comentandas que voc no entendeu, consulte o Livro de SAVP para Prossionais de Sade. Voc ir considerar os seguintes captulos especialmente teis: Captulo 1: Avaliao Peditrica; Captulo 2: Reconhecimento da Angstia/Insuficincia Respiratria; Captulo 3: Tratamento da Angstia/Insuficincia Respiratria; Captulo 4: Reconhecimento do Choque, e Capitulo 5: Tratamento do Choque.

Contedo

Os casos prticos encontram-se agrupados da seguinte maneira:


4 casos de angstia respiratria 4 casos de choque 4 casos cardacos

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Casos de Angstia Respiratria Caso 1


Introduo Uma criana de 2 anos de idade trazida para o pronto-socorro, com histria de esforo respiratrio aumentado durante os ltimos 2 dias, que se agravou progressivamente. Inicialmente, a criana tinha sintomas de infeco de vias respiratrias superiores. Ontem ela comeou a apresentar tosse de cachorro, e hoje est apresentando um som agudo e alto inspirao. Embora a criana estivesse animada hoje pela manh e tivesse ingerido lquidos bem, ela parece muito ansiosa neste momento. Sua respirao est nitidamente diferente da que apresentava mais cedo. Seus pais esto preocupados. Quando voc entra no quarto, voc v uma criana pequena, ansiosa, que est sentada no colo da me e se esfora muito para respirar. Ela apresenta batimento das asas do nariz e retraes intercostais e supraesternal evidentes. Apresenta esforo respiratrio, mas sua respirao no est rpida. Voc ouve um som inspiratrio agudo e alto a cada respirao. Ele apresenta um sibilo ocasional com tosse de cachorro. A cor de suas mucosas e da pele est plida. 1A 1B Quais so os 3 elementos da avaliao geral? Qual sua impresso inicial das condies da criana, com base em sua avaliao geral? A criana necessita de interveno imediata? Em caso afirmativo, qual a interveno que est indicada? Quais so os elementos do prximo passo de avaliao, a avaliao primria?

Avaliao Geral

1C

Avaliao Primria

A freqncia cardaca da criana pequena 165/min, a freqncia respiratria 22/min, a presso arterial 115/75 mm Hg e a temperatura (axilar) 37,3C. Quando ventilada com oxignio, sua taxa de saturao de oxihemoglobina (SpO2) 97%. Ao exame das vias areas e dos pulmes, so evidentes os sons inspiratrios das vias respiratrias superiores, transmitidos como rudos agudos e altos ouvidos centralmente, e a reduo da entrada de ar auscultada sobre as regies axilares bilateralmente. Voc no ausculta estertores ou sibilos. Os rudos cardacos so normais, com um ritmo regular. Seus pulsos so curtos, com as extremidades quentes. O tempo de enchimento capilar nos dedos < 2 segundos. Ele est agarrado sua me e observando voc atentamente, enquanto voc realiza o exame. A pele e as mucosas encontram-se rseas neste momento, com a administrao de oxignio. No se observa a presena de erupes cutneas.

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1D 1E 1F

Qual sua classificao da condio atual do paciente? Quais so seus prximos passos de deciso e ao? Uma SpO2 normal, exclui a possibilidade da presena de insuficincia respiratoria? Em caso negativo, por que no?

Progresso do Caso

Depois de ter ajudado a me da criana a administrar oxignio com um dispositivo de alto fluxo e 3 ml de epinefrina racmica, voc reavalia a paciente. A criana parece menos angustiada e est interagindo mais com os pais. As retraes diminuram e existe uma entrada de ar melhor nos campos pulmonares distais, com estridor inspiratrio mnimo. A SpO2 aumenta para 99% a 100% enquanto a freqncia cardaca diminui para 130/min. 1G Que outras condies causam obstruo das vias areas superiores?

Com base no exame, a criana apresenta uma melhora ntida, mas ela ainda necessita de observao rigorosa. Seus sintomas podem sofrer recorrncia quando os efeitos teraputicos da epinefrina cederem. Se ainda no foi feito, a administrao de uma dose de dexametasona oral adequada nessas condies. Resumo Em suma, a obstruo das vias areas superiores causa angstia respiratria que mais aparente durante a inspirao. Lembre-se de que, se for necessrio realizar intubao endotraqueal em um paciente com insuficincia respiratria devida obstruo das vias areas superiores situada na regio das pregas vocais ou abaixo delas, um tubo endotraqueal menor do que o tamanho normalmente previsto adequado, devido ao estreitamento das vias areas que provavelmente estar presente. Outras crianas com obstruo das vias areas superiores podem melhorar com manobras simples de extenso do pescoo e com a propulso da mandbula para frente, ou com a colocao de uma via area nasofargnea. Consulte o Captulo 3: Tratamento da Angstia/Insuficincia Respiratria no Livro de SAVP para Prossionais de Sade.

Caso 2
Introduo Voc um profissional de sade do SAMU especializado em cuidados avanados que chamado casa de uma criana de 7 anos de idade, com dificuldade respiratria. A me da criana diz que ela estava com um resfriado h 2 dias, com tosse progressiva. Agora ela est com dificuldades para respirar.

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Avaliao Geral

Voc v uma criana magra, que est sentada em posio vertical e usando seus msculos acessrios para conseguir respirar. Ela parece preocupada e observa atentamente voc se aproximar dela. Ela est tendo muita dificuldade para respirar, com aumento do esforo inspiratrio e expiratrio. Ela parece estar forando o ar para fora durante a expirao, que parece estar prolongada. Sua cor parece estar um pouco plida. 2A Qual sua impresso inicial sobre as condies da criana, com base em sua avaliao geral? A criana necessita de interveno imediata? Em caso afirmativo, qual interveno est indicada? Qual o significado do esforo expiratrio forado, prolongado?

2B

Avaliao Primria

Quando voc fala com a paciente e lhe faz perguntas, observa que ela incapaz de dizer mais do que umas poucas palavras, sem interrupes. Ela apresenta retraes intercostais e supraesternais acentuadas, durante a inspirao, com uma fase expiratria prolongada, forada e gemido expiratrio ocasional. Pela ausculta, a entrada de ar est muito diminuda sobre os campos pulmonares distais, e voc ouve sibilos agudos centralmente, durante toda a expirao. A freqncia cardaca 144/min. A freqncia respiratria 24/min. Os rudos cardacos esto normais, embora o som esteja um pouco distante. O pulso perifrico fraco. Voc observa que o pulso radial da criana desaparece e reaparece de um modo rtmico, a cada poucos batimentos cardacos, em associao com a respirao. Ou seja, o pulso desaparece durante a inspirao e reaparece com a expirao. As extremidades distais esto frias, com tempo de enchimento capilar de aproximadamente 2 segundos. Ela est alerta e com bom tono muscular. No se observa a presena de erupes cutneas. A presso arterial 126/78 mmHg. O oxmetro de pulso no est fazendo a leitura de modo adequado, mas quando ele mostra um valor, a SpO2 exibida 84% a 88%. 2C Qual sua classificao das condies da criana, com base na avaliao primria? Com base em sua impresso atual, a criana necessita de interveno imediata neste momento? Em caso afirmativo, qual interveno est indicada? Que condies esto associadas a sibilos e uma fase expiratria prolongada, forada em lactentes e crianas? Qual o significado da variabilidade no volume do pulso radial neste paciente? Por que ocorre esta variabilidade?

2D

2E

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Progresso do Caso

Voc permite que a criana permanea na posio que considera mais confortvel, fornece oxignio em alto fluxo, usando uma mscara facial, e inicia um tratamento com nebulizador com 2,5 mg de albuterol. Em resposta a essas intervenes, a SpO2 da criana aumenta para 95% a 98%. Voc posiciona as derivaes do ECG para monitorizar e reavalia os esforos respiratrios da criana. Voc obtm uma histria adicional usando a regra mnemnica SAMPLE. 2F Quais so os elementos da regra mnemnica SAMPLE? Que perguntas especficas sobre a histria mdica desta criana voc est interessado em saber? Quais so suas prioridades para o tratamento no momento atual?

2G

Concluso do caso

Voc continua com a administrao de oxignio em alto fluxo e repete o tratamento com albuterol por via inalatria durante o transporte para o servio de emergncia. A reavalio demonstra que a criana est respirando mais facilmente, com um esforo menor. No momento, ela capaz de responder as perguntas usando vrias palavras, sem necessidade de interrupes. 2H Que outras condies causam obstruo das vias areas inferiores?

Resumo

Em sntese, esta criana apresenta asma grave e aguda, e necessita de terapia urgente. Ela estava sob risco significativo de deteriorao, em vista das evidncias clnicas de obstruo severa ou grave das vias areas inferiores, manifesta por sua incapacidade de falar mais do que uma palavra sem interrupo e pelo pulso paradoxal significativo detectado por uma simples palpao do pulso. Caso a insuficincia respiratria se desenvolva, lembre-se que uma ventilao com bolsa-valva-mscara efetiva pode requerer o uso de uma tcnica de ventilao com bolsa-valva-mscara realizada por 2 pessoas: Um profissional de sade realiza a manobra de inclinao da cabea-elevao do queixo e faz o selamento do rosto com a mscara, enquanto o segundo profissional de sade comprime a bolsa de ventilao. Evite freqncias ventilatrias muito altas, uma vez que a reteno de ar e um comprometimento adicional do dbito cardaco iro ocorrer com a hiperventilao. O tratamento da obstruo das vias areas inferiores devida asma tipicamente consiste de terapia com broncodilatadores (albuterol e brometo de ipratrpio por via inalatria e magnsio por via intravenosa (IV) em diversos casos) juntamente com corticoterapia por via sistmica. Quando a obstruo das vias areas inferiores causada por uma infeco viral (por ex., bronquio-

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lite por VSR), o tratamento principalmente de suporte, com a administrao de oxignio. Epinefrina ou albuterol por via inalatria podem ser teis. O papel dos esterides na bronquiolite continua sendo um assunto controvertido. Em casos mais graves de asma ou de bronquiolite, o suporte com presso positiva das vias areas na forma de CPAP em lactentes ou BiPAP em crianas pode ser til e pode reduzir a necessidade de ventilao mecnica. Para obter mais informaes sobre esses tratamentos, consulte o Captulo 3:Tratamento da Angstia/Insuficincia Respiratria no Livro de SAVP para Prossionais de Sade e o captulo sobre Farmacologia em www.americanheart.org/cpr.

Caso 3
Introduo Voc est examinando um paciente com 2 anos de idade, que foi levado ao PS pelos profissionais de sade do SAMU. Eles relatam que a criana demonstrava angstia respiratria crescente. A criana previamente estava bem e foi encontrada em casa com um frasco de leo de lampio aparentemente aberto por ela. A me telefonou imediatamente para o SAMU, quando notou que o filho pequeno estava com a respirao esquisita e parecia angustiado. Enquanto recebia oxignio em alto fluxo por mscara facial, sua SpO2 durante o transporte e ao chegar ao PS estava entre 85% e 90%. Voc v uma criana pequena taquipnica, ansiosa, que est sentada inclinada para frente, com gemido expiratrio, com batimento das asas do nariz e sinais de esforo respiratrio aumentado, especificamente com retraes intercostais e supraesternal. Sua cor tem aspecto normal. Ele est alerta e observando voc de modo ansioso. 3A Qual sua impresso inicial das condies da criana, com base em sua avaliao geral? A criana necessita de interveno imediata? Em caso afirmativo, qual interveno est indicada? Qual o significado do gemido expiratrio da criana?

Avaliao Geral

3B Avaliao Primria

Ele ento colocado sob monitorizao cardaca e com oximetria de pulso. A freqncia cardaca 145/min, a freqncia respiratria 50/min, a presso arterial 115/75 mmHg e a temperatura axilar 36,5 C. A SpO2 85% sob oxignio em alto fluxo. ausculta, voc ouve estertores midos em todos os campos pulmonares, com reduo da entrada de ar sobre seus campos pulmonares axilares; h ruidos respiratrios rudes centralmente. Ele apresenta boa perfuso perifrica, com pulso prontamente palpvel e tempo de enchimento capilar muito curto. 3C 3D 3E Como voc classificaria esta condio da criana? Quais so suas aes e decises iniciais? Que condies esto associadas com os sinais e sintomas observados nesta criana?

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Em vista de sua angstia acentuada, da resposta insatisfatria ao oxignio e pelo fato de que seus sintomas so graves to precocemente depois do evento da aspirao, a condio respiratria da criana ir provavelmente piorar. Como um resultado disso, ele ir precisar de uma intubao eletiva. Enquanto o equipamento para intubao e ventilao mecnica est sendo providenciado, voc obtm uma histria SAMPLE sabendo que ele desenvolveu sintomas respiratrios rapidamente aps ser encontrado com o frasco de leo de lampio. Alm dos sinais observados na avaliao primria, no existem achados relevantes ao examinar a pele, o abdome, a regio dorsal e o pescoo da criana. Voc nota que a mandbula e a boca da criana tm aspecto normal. Ele no apresenta alergias. Ele no est recebendo quaisquer medicaes, e seu passado mdico no apresenta fatos dignos de nota. A criana comeu pela ltima vez cerca de 2 horas antes deste evento. Voc realmente descobre mais alguns detalhes sobre o evento. O pai da criana estava enchendo diversos lampies na garagem e deixou o frasco de leo de lampio no cho da garagem. A criana no tem histria de outras ingestes ou ferimentos inexplicados. 3F Que equipamento voc precisa reunir durante o preparo para a intubao? A probabilidade de doena do tecido pulmonar muda sua opinio sobre o equipamento de intubao necessrio? Qual o significado de saber qual a hora da ltima vez que ele comeu? Alm de agrupar todo o equipamento, que outra atividade printubao voc deveria levar em considerao?

3G

3H

Progresso do Caso

A criana intubada com um tubo endotraqueal de 4,5 mm, com cuff. O posicionamento do tubo confirmado. Voc fornece ventilao mecnica com oxignio a 100% e uma PEEP de 6 cm de H2O. Uma sonda nasogstrica introduzida, para descomprimir o estmago. A SpO2 inicialmente era 91%, e aps um aumento na PEEP para 10 cm de H2O, ela passou a ser de 100%. Voc ouve ruidos respiratrios simtricos, com estertores midos bilateralmente, mas a entrada de ar melhorou sobre os campos pulmonares laterais. A freqncia cardaca 160/min, com presso arterial de 118/78 mmHg. Os pulsos permanecem fortes distalmente, com tempo de enchimento capilar satisfatrio. A criana no est se movimentando, porque um agente bloqueador neuromuscular foi usado para facilitar a intubao. 3I Que exames de avaliao terciria so adequados nesse momento?

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Uma radiografia do trax realizada, mas imediatamente aps a chapa do raio-X ser retirada debaixo do trax da criana, sua SpO2 e a freqncia cardaca caem subitamente. 3J O que voc acha que aconteceu? Como voc conduziria esta situao?

Concluso do caso

Aps a interveno adequada, o posicionamento do tubo novamente confirmado atravs do exame clnico e da capnografia. Uma anlise da gasometria arterial feita, sendo obtidos os seguintes resultados sob oxignio a 100%: pH 7,32, PCO2 52, PO2 95, dficit de base 0,5. Ele transferido para a unidade de terapia intensiva peditrica com monitorizao da capnografia e da oximetria de pulso durante o transporte.

Resumo

A criana teve doena do tecido pulmonar aguda, secundria leso alveolar e das vias areas associada aspirao de leo de lampio e a resultante inflamao pulmonar. O ponto importante desse caso que, quando grave, esse tipo de leso provavelmente requer uma terapia mais detalhada do que apenas a administrao de oxignio. A terapia efetiva freqentemente necessita de ventilao mecnica, com o uso de presso expiratria final positiva. Uma boa equipe de trabalho essencial para uma intubao bem sucedida e uma tima evoluo do paciente.

Caso 4
Introduo Um menino de 11 anos de idade est em uma unidade de cuidados semiintensivos espera de resseco cirrgica de um tumor cerebral recmdiagnosticado no perodo da manh. Ele se apresentou ao servio de emergncia hoje cedo, com vmitos e viso dupla. Uma TC determinou o diagnstico. Ele foi tratado com esterides e admitido ao hospital e apresentou melhora clnica diversas horas mais tarde. Voc chamado ao quarto na noite anterior cirurgia. A me da criana est preocupada que seu filho est apresentando o que ela descreve com respirao esquisita. Voc observa um adolescente sonolento, que est com os olhos fechados e no responde quando voc entra no quarto. Sua respirao caracterizada por perodos de respiraes lentas e profundas seguidas por pausas. Sua cor est plida. 4A 4B Qual sua impresso inicial, com base em sua avaliao geral? A criana necessita de interveno imediata? Em caso afirmativo, qual interveno adequada nesse momento?

Avaliao Geral

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Avaliao Primria

Voc observa que o paciente faz um esforo inspiratrio de modo intermitente, mas no parece ter uma movimentao de ar com esses esforos. Ele apresenta retraes na regio supra-esternal. Sua freqncia cardaca irregular e varia em torno de 60/min. Sua freqncia respiratria de aproximadamente 12/min, mas irregular, conforme observado. Voc ouve roncos inspiratrios transmitidos de modo intermitente das vias areas superiores. Exceto por isso, seus ruidos pulmonares no so dignos de nota. Seu pulso radial prontamente palpvel. O tempo de enchimento capilar est muito curto. Os rudos cardacos esto normais. Voc aperta firmemente o dedo do paciente, provocando uma careta e uma extenso rgida dos braos e pernas. Suas pupilas tm 4 a 5 mm de dimetro e parecem reagir lentamente luz. A presso arterial 135/90 mmHg. Um oxmetro de pulso revela uma SpO2 que flutua entre 88% e 98% sob ar ambiente. 4C 4D Como voc classificaria a condio desta criana? Que decises e aes so adequadas neste momento?

Em resposta ventilao com bolsa-valva-mscara com oxignio a 100%, o paciente comea a resistir interveno e empurra a sua mo que est segurando a mscara contra o rosto. Sua SpO2 100%. 4E 4F Voc deve parar de fornecer ventilao com bolsa-valva-mscara? Voc intubaria este paciente? Se voc decidir intub-lo, que consideraes so importantes ao planejar a intubao desta criana?

Progresso do Caso

A criana recebe ventilao com bolsa-valva-mscara, e a SpO2 100% segundo a oximetria de pulso. O profissional de sade mais experiente intuba com sucesso a traquia da criana com um tubo traqueal de 6,5 mm com cuff usando uma tcnica de seqncia rpida de intubao. 4G Quais so os prximos passos adequados?

Progresso do Caso

O posicionamento do tubo na traquia confirmado pelo exame clnico e pela deteco do CO2 exalado. A freqncia cardaca da criana 88/min e a presso arterial 110/65 mmHg aps a intubao endotraqueal e hiperventilao leve. solicitada a realizao de uma radiografia de trax, para confirmar a profundidade da insero do tubo. Ele ventilado a uma freqncia de 20 ventilaes por minuto. Uma anlise da gasometria do sangue arterial aps a intubao demonstra: pH 7,49, PCO2 30, PO2 89, dficit de base + 0,2, o CO2 corrente final por capnografia 28 mmHg.

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Uma histria mais detalhada obtida. Ele estava passando bem durante a noite, at que ficou sonolento. Sua respirao mudou enquanto ele dormia (sinal). Ele no apresenta alergias. Suas nicas medicaes so dexametasona e ranitidina. Seu passado mdico no apresentava fatos dignos de nota. Sua ltima refeio foi o almoo (h mais de 6 horas). No existem detalhes relevantes adicionais sobre esses eventos respiratrios mais recentes. A me no observou qualquer atividade convulsiva antes da mudana na respirao.

Concluso do Caso

A criana transportada para fazer o exame de TC com monitorizao contnua da oximetria de pulso, do CO2 exalado e do ECG. O exame de TC demonstra novo sangramento nesse tumor, com aumento do edema ao redor do tumor. Ele transportado rapidamente para a sala de cirurgia, para resseco do tumor. Esta criana apresentou insuficincia respiratria secundria a alterao do controle da respirao. Em geral, o tratamento desta condio requer suporte imediato de oxigenao e ventilao com bolsa-valva-mscara, seguido por intubao endotraqueal e ventilao mecnica. 4H Alm de aumento da presso intracraniana, que outras condies podem causar alterao do controle da respirao?

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Casos de Choque Caso 5


Introduo Voc entra no quarto de uma menina de 3 meses de idade que foi trazida ao servio de emergncia com histria de vmitos e diarria, com ingesto insatisfatria por via oral. Voc v uma lactente que parece aptica. Ela est deitada no leito e no responde aos estmulos dos pais. Ela est respirando rapidamente, sem retraes torcicas ou angstia respiratria. Sua cor parece mosqueada. 5A 5B Qual sua impresso inicial das condies da criana, com base em sua avaliao geral? Esta lactente necessita de interveno imediata? Em caso afirmativo, qual interveno est indicada?

Avaliao Geral

Avaliao Primria

Voc administra oxignio em alto fluxo e prossegue com sua avaliao primria. A freqncia cardaca da criana 210/min, a freqncia respiratria 50/min, a presso arterial 60/43 mmHg e a temperatura axilar 36,1C. O oxmetro de pulso no est detectando o pulso de maneira consistente quando um registro obtido, o valor de 99% a 100%. Voc detecta que o pulso femoral e braquial da criana est fraco, mas no consegue palpar pulso perifrico. Os ruidos cardacos esto normais. As extremidades esto frias e mosqueadas abaixo dos cotovelos e dos joelhos. O tempo de enchimento capilar no p > 5 segundos. A ausculta revela pulmes livres, com uma boa entrada de ar distal bilateralmente. Durante o exame, a criana geme ocasionalmente, mas por outro lado apresenta pouca resposta aos estmulos verbais ou dolorosos. 5C 5D 5E 5F Como voc classificaria esta condio da lactente? A lactente est hipotensa? Que decises e aes so adequadas nesse momento? Qual a definio de choque? Quais elementos da avaliao secundria voc gostaria de conhecer?

Seus colegas tentam estabelecer um acesso vascular, enquanto voc obtm informaes adicionais da histria mdica. Os pais da lactente relatam os seguintes sinais e sintomas: ela tinha apresentado vmitos e diarria quase contnuos nas 8 horas prvias. Eles esto incertos se ela urinou durante este perodo, porque suas fraldas estavam molhadas devido diarria aquosa. Ela no tem alergias e no est recebendo quaisquer medicaes. Seu passado mdico no apresenta fatos dignos de nota. Ela tomou cerca
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de 30 ml de fluidos h aproximadamente uma hora (lquidos e ltima refeio). Os eventos que levam apresentao so os seguintes: a lactente estava bem at ontem, quando ela inicialmente comeou a apresentar episdios de vmitos e, ento, algumas horas mais tarde, comeou a apresentar diarria aquosa. Seus vmitos melhoraram, mas ela no est tomando lquidos bem e sua diarria est pior hoje. No h histria de febre, e mais ningum na famlia est doente. A lactente apresentou turgor cutneo diminudo, sem exantema cutneo, exceto por eritema na rea da fralda. O abdme est flcido, com o fgado no rebordo costal. Sua fontanela est deprimida. As tentativas iniciais de estabelecer um acesso IV no so bem sucedidas. 5G 5H O que voc faria nesse momento? Aps o acesso vascular ter sido obtido, que tipo de fluido e em que quantidade voc administraria? Com que velocidade voc deve administrar o bolo de fluidos? Qual exame laboratorial beira do leito extremamente importante?

Progresso do Caso

A glicemia avaliada beira do leito 40 mg/dl. Voc administra fluido em um bolo inicial de soluo cristalide isotnica (20 ml/kg em aproximadamente 10 minutos) e um bolo de dextrose a 25% (0,5 g/kg). Voc reavalia a lactente: a freqncia cardaca encontra-se em 195/min a 200/min, a freqncia respiratria permanece em 50/min; a presso arterial 66/42 mm Hg e o oxmetro de pulso revela uma SpO2 de 100%. A lactente parece um pouco mais responsiva, mas o pulso distal ainda no palpvel. O tempo de enchimento capilar permanece prolongado. 5I 5J Quais so suas aes e decises nesse momento? Quais estudos tercirios adicionais voc gostaria de obter?

Progresso do Caso

A lactente recebe fluidos adicionais. A lactente parece mais consciente aps a administrao subseqente de fluidos, com reduo da freqncia cardaca para 180/min. O pulso distal agora palpvel. O oxmetro de pulso atualmente mostra um formato de onda consistente no monitor. Um cateter introduzido na bexiga, e 30 ml de urina amarela escura so obtidos. Os exames laboratoriais iniciais da lactente demonstravam os seguintes resultados: sdio 136 mEq/l, potssio 3,9 mEq/l, cloreto 110 mEq/l, CO2 total 11 mEq/l, uria 29 mg/dl, creatinina 0,9 mg/dl e o nvel de lactato 4,4 mmol/l. O nmero de leuccitos 7.600/mm3 com contagem diferencial normal, a taxa de hemoglobina 10,9 %, o hematcrito 32,5% e a contagem de plaquetas 335.000/mm3. Uma nova determinao rpida do nvel de glicose beira do leito de 50 mg/dl.

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5K 5L Concluso do Caso

De que modo os dados laboratoriais e o dbito urinrio lhe ajudam a classificar as condies da lactente? Quais so suas aes e decises nesse momento?

A lactente colocada sob reposio IV e fluidos de manuteno de dextrose em soluo fisiolgica normal com 20 mEq/l de cloreto de potssio. Ela est atualmente com muito mais vigor fsico, com pulso distal palpvel, sendo ento admitida enfermaria de pediatria para terapia adicional. Esta lactente demonstrou histria clnica e sinais de choque hipovolmico, o tipo de choque mais comum em lactentes e crianas. Os sinais clnicos so taquicardia, taquipnia silenciosa, uma presso de pulso estreita, com extremidades frias, tempo de enchimento capilar prolongado e pulso distal fraco. As alteraes no nvel de conscincia dependem da gravidade da hipovolemia. A depresso do nvel de conscincia uma manifestao relativamente tardia de choque hipovolmico, porque em lactentes e crianas a vasoconstrio intensa pode inicialmente manter a perfuso cerebral e cardaca.

Caso 6
Introduo Uma me leva sua filha de 4 anos de idade ao consultrio do pediatra. A criana apresenta histria de letargia progressiva, febre e tontura quando tenta ficar de p. No tem histria de vmitos ou de diarria. Sua ingesto foi insatisfatria nas ltimas 12 horas. Houve o desenvolvimento de leses tpicas de catapora h 5 dias. Durante as ltimas 18 horas, diversas leses em seu abdome tornaram-se vermelhas, sensveis e inchadas. Quando voc entra no quarto para verificar os sinais vitais da criana, observa que a criana est deitada em decbito dorsal e parece aptica. Ela est respirando rpida e silenciosamente. Sua pela est mosqueada. 6A Qual sua impresso inicial das condies da criana, com base em sua avaliao geral? A criana necessita de interveno imediata? Em caso afirmativo, qual interveno est indicada?

Avaliao Geral

Avaliao Primria

Depois de pedir ajuda e administrar oxignio em alto fluxo, voc comea a verificar os sinais vitais e fixa um oxmetro de pulso e um monitor cardaco. Voc nota que a criana est confusa. Ela reage ao ouvir sua voz e tenta responder suas perguntas, mas no sabe onde se encontra e no parece entender o que as pessoas esto dizendo.

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A freqncia cardaca da criana 165/min, a freqncia respiratria 60/min, a temperatura retal 39,4C e a presso arterial 90/30 mmHg. A ausculta revela pulmes livres, com uma boa entrada de ar distal. Voc ausculta um batimento cardaco regular, rpido com um sopro de ejeo sistlica. As extremidades esto quentes e com cor vermelha brilhante; o pulso central est cheio e evidente; e o pulso perifrico palpvel mas parece filiforme. A pele est quente na parte mdia dos antebraos e das panturrilhas. O tempo de enchimento capilar aproximadamente de 2 segundos. As leses da pele na regio abdominal da criana so de cor vermelho brilhante e esto sensveis. A oximetria de pulso mostra uma SpO2 de 100%, enquanto a criana est recebendo alto fluxo de oxignio. 6B 6C Como voc classifica esta condio da criana? Quais aes e decises so indicadadas nesse momento? Qual o significado da presso de pulso e do aumento da freqncia respiratria? Que outras condies produzem uma presso de pulso ampla? Que exames de avaliao adicionais esto indicados?

6D 6E

Progresso do Caso

Aps o acesso vascular ter sido obtido, voc administra um bolo de fluido de cristalide isotnico (20 ml/kg). Sua reavaliao revela uma freqncia cardaca de 155/min, a freqncia respiratria ainda se encontra por volta de 60/min e a presso arterial de 85/30 mmHg. Voc ainda consegue palpar o pulso distal fraco, com tempo de enchimento capilar < 2 segundos. A pele agora est quente at os pulsos e os tornozelos. Uma histria dirigida revela os seguintes dados:

A me relata que a tontura da criana comeou h cerca de uma hora (sinais e sintomas). No h histria de alergias. Ela recebeu acetaminofen para febre e no est fazendo uso de outras medicaes. A criana estava saudvel at recentemente ter catapora (passado mdico e eventos que levam manifestao da doena). 6F O que voc faria nesse momento?

Progresso do Caso

Voc comea a administrar um segundo bolo de soluo cristalide isotnica. Voc realiza um exame para determinar os nveis de glicose beira do leito, no consultrio, que revela nveis de glicose de 140 mg/dl. Os socorristas do SAMU chegam e transportam a criana ao prontosocorro do servio de atendimento de sade mais prximo. Em resposta ao segundo bolo de fluidos, a criana torna-se mais alerta. No prontosocorro, so

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obtidas hemoculturas, sendo administrados antibiticos por via IV, juntamente com um outro bolo de 20 mL/kg de soluo fisiolgica normal (total de 60 ml/kg de soluo fisiolgica normal administrada em uma hora). Apesar dos bolos de fluidos, as condies da criana se deterioram. Ela se torna no responsiva voz e pouco responsiva aos estmulos dolorosos. Seu pulso distal deixa de ser detectvel palpao. Suas extremidades esto frias. Sua freqncia cardaca varia de 170/min a 180/min, e sua presso arterial diminui para 70/25 mmHg. Ela permanece taquipnica, sob uma mscara de oxignio no reinalante. Seus campos pulmonares esto livres, mas a oximetria de pulso no est detectando seu pulso com preciso. 6G Como voc classificaria a condio da criana nesse momento? Quais aes e decises so indicadadas?

As perguntas 6H at 6K e as respostas so destinadas aos profissionais de sade avanados. 6H 6I 6J Porque ela est apresentando uma deteriorao, apesar da administrao de uidos? Quando voc adicionaria um suporte com drogas vasoativas? Quais so as indicaes para administrar corticosterides em dose de choque? Quando voc intubaria esta criana e forneceria ventilao mecnica? Existe algum risco especial para o procedimento de intubao nesse caso?

6K

Concluso do Caso

Uma via de acesso central instalada e o suporte com drogas vasoativas iniciado. A presso arterial da criana melhora, subindo para 90/36 mmHg, com uma melhor perfuso perifrica. Um cateter arterial tambm colocado, para monitorizao contnua da presso arterial. Ela est recebendo oxignio a 40% por mscara facial. Uma gasometria arterial revela os seguintes resultados: pH 7,37, pCO2 32, PO2 245, dficit de base 5,5; uma gasometria venosa proveniente da cnula venosa central apresentou uma PO2 de 42 mmHg, com saturao de oxignio de 78%. O nvel de lactato encontrado foi 3,3 mmol/L. Os valores laboratoriais mostraram que a extrao de oxignio pelos tecidos de normal a reduzida, o que tpico em pacientes com choque sptico com ressuscitao volmica adequada. Para obter mais informaes sobre a interpretao da saturao de oxignio venoso e dos nveis de lactato, consulte o Captulo 5: Tratamento do Choque no Livro de SAVP para Prossionais de Sade.

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6L 6M

Voc pode administrar drogas vasoativas atravs de um cateter IV perifrico? Alm da sepse, quais so as outras causas de choque distributivo?

Resumo

Esta criana apresentou choque sptico, complicando a infeco por varicela (catapora). Esta condio comumente causada por estreptococos ou estafilococos. O curso clnico pode ser complicado pelas toxinas liberadas por esses microorganismos, levando a um maior risco de instabilidade hemodinmica e de leso orgnica. A chave para uma evoluo bem sucedida do choque sptico seu reconhecimento precoce e uma ressuscitao volmica precoce e agressiva (tipicamente 60 a 80 ml/kg na primeira hora e 240 ml/kg nas primeiras 8 horas de terapia em crianas com choque) com reavaliaes freqentes. O acionamento imediato do sistema SAMU com a transferncia do paciente precocemente para um centro especializado no tratamento do choque sptico de pacientes peditricos tambm so procedimentos importantes.

Caso 7
Introduo Uma menina de 3 meses de idade levada para o prontosocorro por estar se alimentando de maneira inadequada e por um comportamento aptico, que piorou nas ltimas horas. Ela apresentava uma histria de vrios dias de vmitos e diarria aquosa, mas esses sintomas tinham desaparecido ontem. Apesar da melhora da diarria e da ausncia de vmitos, ela ainda no estava tomando lquidos adequadamente. Quando voc entra no quarto, nota que a lactente encontra-se aptica. Ela est respirando rapidamente, com esforo aumentado, conforme demonstrado por retraes torcicas de intensidade leve a moderada. Sua cor parece mosqueada. 7A Qual sua impresso inicial das condies da lactente com base em sua avaliao geral? Alguma interveno est indicada para tratar uma condio potencialmente fatal? Em caso afirmativo, quais so as intervenes indicadas?

Avaliao Geral

Avaliao Primria

Depois de pedir ajuda, voc fornece oxignio em alto fluxo e fixa o monitor e o oxmetro de pulso lactente. A freqncia cardaca da lactente de 210/min, com um ritmo regular, a freqncia respiratria 50/min, a presso arterial 55/40 mmHg e a temperatura axilar 36,1C. Ao exame, a lactente reage pouco aos estmulos verbais ou dolorosos. H um aumento do esforo respiratrio, com retraes torcicas de intensidade leve a mo-

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derada. A ausculta revela uma reduo da entrada de ar distal e estertores inspiratrios midos esparsos em ambas as bases pulmonares. O ritmo cardaco rpido e regular, sem sopros identificveis, mas os rudos cardacos so difceis de ouvir em decorrncia de seus rudos respiratrios e da freqncia cardaca alta. Seu pulso braquial e femoral fracamente palpvel, mas o pulso perifrico no palpvel. As extremidades esto frias e mosqueadas abaixo dos cotovelos e dos joelhos. O tempo de reenchimento capilar no p > 6 segundos. A pele est mosqueada, sem erupes cutneas. 7B 7C Como voc classificaria a condio da lactente nesse momento? Quais so suas decises e aes nesse momento?

Progresso do Caso

Depois de obter um acesso vascular e administrar um bolo de fluido de soluo cristalide, voc repete seu exame e obtm uma histria dirigida:

A doena mais recente da lactente comeou com vmitos e diarria (sinais). Ela foi uma recm-nascida de termo e estava bem de sade at a doena atual. Ela no tem alergias, no est sob uso de qualquer medicao. Por outro lado, seu passado mdico no apresenta fatos dignos de nota. Os vmitos duraram aproximadamente 1 dia, e ento ela teve 5 a 6 evacuaes de fezes moles em um dia. Ela estava molhando sua fralda normalmente (urina normal) at as ltimas 24 horas, quando seus pais notaram que ela estava mais inquieta e irritvel e no estava aceitando bem a mamadeira. Seu irmo mais velho tambm apresentou sintomas de gastroenterite na ltima semana, e atualmente encontra-se recuperado (evento).

Depois do bolo de fluido, a lactente teve aumento do trabalho da respirao, apresentando respiraes com gemido expiratrio. Os estertores midos continuaram sendo ouvidos bilateralmente. A ausculta carda-ca encontra-se inalterada. Sua freqncia cardaca flutua entre 200/min e 210/min. A freqncia respiratria varia de 50/min a 60/min. A presso arterial 60/45 mmHg, sem qualquer melhora no pulso. O oxmetro de pulso est registrando a leitura de modo intermitente, com a SpO2 exibida de 92% a 95%, sob oxignio em alto fluxo a 100%. O fgado da lactente firme e palpvel 3 cm abaixo do rebordo costal. Um teste de glicose beira do leito revela um valor de 80 mg/dl. 7D 7E 7F O que voc acha que est acontecendo? Por que no h melhora aps a administrao do bolo de fluidos? Quais so suas decises e aes nesse momento? Que exames laboratoriais e radiogrficos (avaliao terciria) seriam teis nesse momento.

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Progresso do Caso

Aps as intervenes adequadas, um colega obtm um acesso venoso femoral. Os resultados dos exames laboratoriais foram enviados para voc. A gasometria venosa era pH 7,25, PCO2 39, PO2 23, HCO3-13, dficit de base 10,5, saturao do oxignio 44%. O nvel de lactato no sangue venoso 7,5 mmol/l. A contagem de leuccitos sangneos, a contagem de plaquetas e a taxa de hemoglobina no apresentam resultados dignos de nota. O sdio 135 mEq/l, o potssio 4,4 mEq/l, o cloreto 97 mEq/l, o CO2 total 12 mEq/l, uria 23 mg/dl e a creatinina 1,1 mg/dl. Uma radiografia do trax refela infiltrados alveolares difusos bilateralmente, com um aumento da rea cardaca. Um eletrocardiograma mostra taquicardia com complexo estreito, com complexos QRS curtos em todas as derivaes perifricas. 7G Como voc interpreta os dados laboratoriais?

Concluso do Caso

Em vista dos achados laboratoriais, a paciente comea a ser tratada com milrinona (uma dose de ataque seguida por infuso contnua). (Nota: A abordagem para o suporte com drogas vasoativas complexa, e voc deveria consultar um especialista. Algumas vezes, o suporte com catecolaminas, com agentes como a dobutamina, pode ser indicado. Mas, em geral, um agente vasodilatador prefervel nestas condies, se a presso arterial for adequada. Consulte o Captulo 5: Tratamento do Choque e o Captulo 8: Tratamento Ps-Ressuscitao no Livro de SAVP para Prossionais de Sade para obter mais informaes sobre o manejo do choque cardiognico). A temperatura esofgica era 39,9oC enquanto a temperatura retal era somente 37,5oC Uma sonda nasogstrica colocada, e 50 ml de soluo fisiolgica gelada so instilados e, ento, a sonda retirada e substituda a cada 5 minutos para reduzir a temperatura central. Para eliminar o esforo respiratrio, voc fornece ventilao mecnica com sedao. Um acesso arterial instalado, para monitorizar a presso arterial e para obter amostras de sangue para a realizao de novos exames laboratoriais. O pulso perifrico da lactente agora est palpvel, com presso arterial de 75/45 mmHg e freqncia cardaca de 175/min. Para melhorar a oxigenao, a PEEP ajustada em 7 cm de H2O.

Resumo

Este caso ilustra as manifestaes clnicas de choque cardiognico. A apresentao inicial em alguns lactentes e crianas pode ser compatvel com choque hipovolmico ou com o choque sptico. A presena de gemido expiratrio em uma criana com perfuso inadequada sugere a presena de edema pulmonar e mais compatvel com choque car-

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diognico do que com um choque hipovolmico ou sptico. O choque cardiognico caracterizado por taquipnia e taquicardia acentuada, com aumento do esforo respiratrio. A presena de estertores midos juntamente com taquicardia acentuada, perfuso inadequada e aumento do tamanho do fgado so achados tpicos em pacientes com choque cardiognico. A abordagem teraputica para o choque cardiognico focada em intervenes que aumentam a perfuso tecidual e reduzem a demanda metablica. Desse modo, importante prestar ateno ao controle da temperatura e reduo do trabalho de respirao. Note que o edema pulmonar cardiognico resulta em um quadro clnico de doena do tecido pulmonar que necessita da mesma abordagem que usada quando existe um processo respiratrio primrio. A ventilao mecnica com aumento da PEEP frequentemente necessria depois da intubao, para reabrir os alvolos colapsados e manter a oxigenao e ventilao adequadas. Para obter informaes de manejo mais detalhadas consulte o Captulo 5: Tratamento do Choque no Livro de SAVP para Prossionais de Sade.

Caso 8
Introduo Note que os elementos deste casos so avanados, mas o caso ilustra uma das causas de choque em crianas. Todos os prossionais de sade do SAVP so encorajados a revisar a avaliao geral e primria neste caso e a fazer a reviso das Causas e Apresentao do Choque no nal das respostas deste caso. Voc chamado para ver um paciente de 15 anos de idade na enfermaria peditrica que teve o incio sbito de angstia respiratria e dor torcica. Ele foi admitido h 3 dias, aps ter sido atropelado por um carro. Seus ferimentos incluem uma fratura no fmur esquerdo e mltiplas contuses e abrases. A fratura do fmur foi estabilizada com fixao externa. Ele estava passando bem na enfermaria, at que se queixou de falta de ar. Avaliao Geral Quando voc entra no quarto, v um adolescente que parece ansioso. Ele apresenta taquipnia evidente e est diafortico. Ele est alerta, com a colorao da pele mosqueada. 8A Qual sua impresso inicial das condies da criana com base em sua avaliao geral? necessria alguma interveno nesse momento? Em caso afirmativo, quais so as intervenes necessrias?

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Avaliao primria

A freqncia respiratria do paciente 32/min, com as respiraes um pouco profundas e com retraes costais de intensidade leve. A freqncia cardaca 135/min, com pulso perifrico filiforme e pulso central fraco. Voc fixa um monitor cardaco, que mostra um ritmo sinusal regular, sem arritmias. Sua presso arterial 88/62 mmHg mensurada com cuff automtico. A temperatura 37,7C e a oximetria de pulso mostra uma SpO2 de 92% sob ar ambiente. Existem sibilos esparsos e alguns estertores midos notados com um ritmo regular rpido. A pele do garoto fria e mida, sem erupo cutnea. Ele est alerta e evidentemente ansioso; responde s perguntas de modo adequado e diz a voc que no est se sentindo bem. 8B 8C Como voc classifica a condio desse paciente? O que voc acha que est causando a angstia respiratria do paciente? Quais so suas decises e aes nesse momento?

Progresso do Caso

Em resposta administrao de oxignio de alto fluxo por uma mscara no reinalante (oxignio prximo a 100%), o paciente permanece em angstia e ansioso. Sua SpO2 aumenta para 98%, e a freqncia cardaca 130/min. A freqncia respiratria permanece aumentada, em aproximadamente 30/min. Aps o paciente receber 10 ml/kg de soluo fisiolgica normal IV, sua presso arterial 90/65 mmHg com pulso perifrico fraco, mas melhores em relao avaliao inicial. Ele diz a voc o seguinte, quando voc lhe pede para dar mais detalhes sobre no estar se sentindo bem:

Ele diz que se sente como se no conseguisse respirar, mas no apresenta dor com a respirao. Ele diz que se sente apavorado (sinais e sintomas). Ele no alrgico a nenhum tipo de medicao. Ele est recebendo codena e acetaminofeno para dor (medicaes). O restante de seu passado mdico no apresenta fatos dignos de nota. Ele almoou h aproximadamente uma hora (lquidos e ltima refeio). Ele relata que o incio da angstia respiratria foi sbito e que estava tudo OK com sua respirao antes desse evento.

Seu abdme est flcido, com o fgado aproximadamente 1 cm abaixo do rebordo costal direito. As veias cervicais parecem um pouco distendidas. 8D O que voc faria nesse momento? Que exames laboratoriais e no laboratoriais ajudariam voc a determinar a causa da condio patolgica deste paciente e o tratamento necessrio? Que condies podem causar este tipo de choque?

8E

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Progresso do Caso

Uma anlise da gasometria arterial obtida enquanto o paciente est recebendo oxignio a 100% em alto fluxo por mscara no reinalante revela: pH 7,37, PCO2, 34, PO2 277, dficit de base 5,8; bicarbonato 17,5 mmol/l; lactato 3,2 mmol/l. A glicose 178 mg/dl. O nmero de leuccitos 11.600, com contagem diferencial normal, a taxa de hemoglobina 12,2 g/dl e a contagem de plaquetas 233.000/mm3. Uma radiografia do trax mostra um infiltrado disperso na rea do lobo inferior direito; a rea cardaca parece estar levemente aumentada. Em resposta ao segundo bolo de fluidos, o paciente apresenta uma melhora da perfuso. Um ecocardiograma mostra um ventrculo direito distentido e um ventrculo esquerdo no preenchido totalmente, com aumento da contratilidade ventricular esquerda.

Concluso do caso

A criana tem o diagnstico de embolia pulmonar confirmado por uma TC de alta resoluo. O tratamento consiste da administrao de heparina, desde que ela no esteja hemodinamicamente instvel, aps a ressuscitao volmica.

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Casos cardacos Caso 9


Introduo Voc um paramdico e chega com seu colega de trabalho casa de uma criana de 6 anos de idade que apresentou um colapso sbito. A me da criana est realizando RCP quando voc entra na casa. Voc v uma criana sem vida, que pequena para sua idade, deitada no cho na sala de estar. A me est realizando compresses torcicas e o irmo da criana, que deixou voc entrar na casa, est chorando. A criana no est respondendo s compresses torcicas e se encontra flcida, com a colorao da pele mosqueada. 9A Quais so suas decises e aes iniciais?

Avaliao Geral

Progresso do Caso

Voc confirma que a criana est em parada cardaca. Voc e seu parceiro assumem a RCP no lugar da me. Voc aplica 2 ventilaes, mas tem dificuldade para conseguir uma elevao do trax. Enquanto seu parceiro est realizando uma srie de compresses, voc liga e fixa o DEA usando um sistema redutor de dose para crianas (ps para crianas). Voc pergunta para a me o que aconteceu. A me relata que seu filho foi submetido a um transplante renal h 4 anos. Mas o rim transplantado est falhando, e ele est novamente na lista de transplantes. Ele no tem passado bem nos ltimos dias e faltou sesso de dilise h 2 dias. Est agendado para ir sesso de dilise hoje. A me diz que a ltima vez que a criana se pesou estava com 20 kg. O ritmo a seguir observado no monitor:

9B 9C

Qual o ritmo? O que voc faria nesse momento? Ao realizar a RCP, qual a relao compresso-ventilao que voc utiliza?

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9D 9E 9F

Como voc ou seu parceiro podem melhorar a ventilao da vtima durante a RCP? Qual o significado da histria? Por que uma avaliao primria no realizada nessa progresso de caso?

Progresso do Caso

Voc aplica um choque e ento reinicia a RCP. Aps aproximadamente um minuto, seu parceiro tenta fazer a intubao endotraqueal com um tubo endotraqueal de 5 mm. Voc ausculta e pode ouvir rudos respiratrios sobre ambos os pulmes e no ouve ruidos de respirao sobre o abdome. Nessa hora, uma outra equipe do SAMU chega para ajudar. 9G 9H 9I 9J Por que outros procedimentos voc confirmaria o posicionamento do tubo endotraqueal? Quando voc administraria uma medicao a esta criana? Qual medicao voc usaria primeiro? O que voc pediria para os membros da nova equipe fazerem?

Progresso do Caso

Um detector de CO2 exalado colorimtrico fixado, mas no existe modificao da cor depois de 6 ventilaes, enquanto voc est aplicando compresses torcicas. J se passaram aproximadamente 2 minutos desde que voc aplicou o primeiro choque. Voc verifica o ritmo e ele no mudou em relao ao ritmo encontrado anteriormente. 9K 9L Voc retiraria o tubo endotraqueal? Em caso negativo, por que no? O que voc deve fazer agora? Se voc estiver usando um desfibrilador manual ao invs de um DEA, qual dose de energia de choque voc deve usar para o segundo choque e para os subseqentes?

Progresso do Caso

Aps aplicar um choque, voc reinicia a RCP (comeando com as compresses). Seus colegas conseguiram uma via de acesso IO, e epinefrina administrada durante as compresses. Voc continua as compresses e a ventilao por aproximadamente 2 minutos. Durante a RCP, um membro da nova equipe obtm as seguintes informaes:

O incio do colapso foi sbito e inesperado; o paciente havia se queixado de no estar se sentindo bem h vrios dias e no estava tomando suas medicaes devido presena de nuseas (sinais e sintomas). Ele sabidamente alrgico morfina com uma erupo cutnea. Ele est tomando um medicamento para presso arterial (anlodipina), calcitriol (formulao de vitamina D), um anticido para fixar fosfato, e ciclosporina (imunossupressor).

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A me relata que seu filho foi submetido a um transplante renal em virtude de uma obstruo congnita da uretra que provocou uma insuficincia renal crnica (passado mdico). Ela relata que seu filho comeu um pouco no caf da manh, h aproximadamente 2 horas (lquidos e ltima refeio). Ela disse que, quando o filho apresentou o colapso, ele simplesmente desmaiou enquanto estava sentado no sof (eventos que levam manifestao da doena).

Depois de cerca de 2 minutos de RCP aps o segundo choque, o DEA avisa para voc checar o ritmo. O ritmo a seguir observado no monitor:

9M 9N

O que voc deve fazer agora? Como a avaliao dirigida da histria pela regra mnemnica SAMPLE ajuda voc?

Progresso do Caso

Agora o paciente apresenta perfuso adequada. O CO2 exalado observado pelo detector colorimtrico, depois que voc transfere o paciente para a ambulncia. Voc ventila a criana em uma freqncia de aproximadamente 15 ventilaes por minuto e monitoriza atentamente seu pulso durante a transferncia para o pronto socorro. Durante o transporte, voc nota que ele apresenta pulso central fraco e pulso perifrico difcil de ser palpado. A via de acesso IO permanece em posio. Voc introduz uma outra via IV no brao direito da vtima, notando que ele tem um shunt/fstula arteriovenosa para dilise no brao esquerdo. 9O Quais avaliaes tercirias voc deve obter nessa criana aps a chegada ao PS?

Progresso do Caso

Os seguintes dados de seus exames laboratoriais so dignos de nota: pH 7,28, PCO2 32, PO2 427, dficit de base 13 sob oxignio a 100%. As concentraes de eletrlitos so sdio 135 mEq/l, potssio 6,9 mEq/l, cloreto 97 mEq/l, bicarbonato 12 mEq/l, glicose 165 mg/dl, uria 65 mg/dl e creatinina 5,6 mg/dl. A concentrao de fsforo 7,8 mmol/l e a de magnsio 2,3 mg/dl. Sua taxa de hemoglobina 7,8 g/dl.

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9P 9Q 9R

O que voc faria, com base nesses dados laboratoriais obtidos? Quais so as condies potencialmente reversveis que podem causar falha de resposta RCP? Se esta criana no tivesse respondido ao segundo choque, que medicao voc deveria administrar? Que nvel de energia voc deveria ter utilizado para os choques subseqentes?

Concluso do caso

A criana recebe uma dose de clcio e uma dose de bicarbonato de sdio, a seguir, recebe uma infuso de glicose e de insulina. A equipe de dilise chamada para iniciar a dilise. Um cateter arterial colocado, para monitorizao contnua da presso arterial. O paciente transportado para a UTI peditrica, para cuidados subseqentes, onde sua temperatura monitorizada atentamente e sua presso arterial e a perfuso continuam a melhorar. Ele acorda aproximadamente 2 horas depois de ser admitido UTI peditrica e responde as perguntas adequadamente. Esta criana apresentou uma fibrilao ventricular (FV) sbita, induzida por hiperpotassemia. Em crianas, a presena de uma causa subjacente de FV mais provvel do que os eventos isqumicos coronarianos sbitos que causam parada cardaca sbita em pacientes adultos. As causas subjacentes podem variar de miocardiopatia crnica e miocardite aguda a toxinas a causas induzidas por alteraes metablicas. A FV pode tambm se desenvolver durante a tentativa de ressuscitao da parada cardaca, principalmente no ambiente intra-hospitalar, onde a administrao freqente de epinefrina pode contribuir para o desenvolvimento de FV. Alm disso, provvel que uma grande quantidade de crianas hospitalizadas que desenvolvem FV durante uma tentativa de ressuscitao tenha uma predisposio para esse quadro devido doena cardaca subjacente. O ponto importante que os profissionais de sade sempre devem ter em mente as possveis condies reversveis que podem requerer tratamento especfico, a fim de obter uma evoluo bem sucedida.

Caso 10
Introduo Um socorrista avanado do SAMU leva uma criana de 18 meses de idade para o prontosocorro com RCP sendo realizada. A criana foi encontrada na piscina do fundo da casa, aps no ser vista por apenas alguns minutos. Quando eles chegaram, a criana parecia estar sem vida. Depois de aplicarem 2 ventilaes, eles no conseguiam palpar o pulso, ento, realizaram ciclos de compresses torcicas com ventilao com bolsa-valva-mscara. Os socorristas colocaram um tubo endotraqueal, obtiveram um acesso IO e deram uma dose de epinefrina.

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Avaliao geral

chegada, voc v uma criana pequena, flcida e plida com um tubo endotraqueal em posio; esto sendo realizadas compresses torcicas. Um monitor est fixado, e podemos observar apenas artefatos da RCP. 10A 10B Quais so suas prioridades de avaliao e tratamento no momento atual? Que medicao voc deve administrar a esta criana, caso seja confirmada a parada cardaca?

Progresso do Caso

Ao olhar para o monitor, voc v o ritmo abaixo. Nenhum pulso detectado com esse ritmo. Um aparelho de monitorizao de CO2 exalado fixado ao tubo endotraqueal e no capaz de revelar a presena de CO2 exalado. As compresses torcicas so reiniciadas. Voc utiliza um laringoscpio para examinar a via area, detectando que o tubo endotraqueal est no esfago.

10C 10D

10E

Quais so suas prioridades para o tratamento no momento atual? Como voc deve coordenar as compresses e as ventilaes, uma vez que o tubo endotraqueal esteja posicionado corretamente? Quais medicaes esto indicadas no tratamento dessa criana?

Progresso do Caso

O tubo endotraqueal da criana recolocado, sendo a posio confirmada pela presena de CO2 exalado, indicado por uma mudana leve da cor no detector colorimtrico de CO2. A RCP continua a ser realizada e uma dose de epinefrina administrada. Os pais chegam no prontosocorro e a me quer entrar para ver o filho.

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10F 10G 10H 10I Progresso do Caso

Voc deixaria a me entrar na sala de ressuscitao? Que informaes voc quer obter da famlia? Quais dados da avaliao secundria e terciria voc desejaria obter nesse momento? Quando voc faria uso de altas doses de epinefrina?

A criana voltou para um ritmo organizado aproximadamente 1 minuto depois de uma dose de epinefrina, mas o pulso difcil de palpar. Seu pulso central pouco palpvel. Sua temperatura retal 35,5C. A freqncia cardaca agora de aproximadamente 80/min. No existe esforo respiratrio, e a presso arterial 88/65 mmHg, mensurada com aparelho de presso arterial automtico. Sua determinao da glicose beira do leito 185 mg/dl. A gasometria arterial apresenta os seguintes resultados: pH 7,07, PaCO2 33, PaO2 135 (sob oxignio a 100%), dficit de base 18; lactato 8,8 mmol/l. O sdio 136 mEq/l, potssio 4,7 mEq/l, cloreto 101 mEq/l, CO2 total 9 mEq/l, uria 11 mg/dl e a creatinina 0,6 mg/dl. O nmero de leuccitos 18.300/mm3, a taxa de hemoglobina 12,8 mg/dl, a contagem de plaquetas 321.000/mm3. Uma histria dirigida revela os seguintes dados:

A criana foi encontrada sem vida em uma piscina (sinal). A criana no apresenta alergias conhecidas. Ele no est sob uso de nenhuma medicao. Ele nasceu de termo e encontrava-se saudvel, sem nenhum problema mdico (passado mdico). Ele comeu pela ltima vez h aproximadamente 3 horas (lquidos e ltima refeio). Seus pais achavam que ele estava brincando no quarto de brinquedos, quando a me percebeu que a porta para a piscina estava aberta. Ela acha que ficou longe de seu filho no mximo por 10 minutos (eventos que levam manifestao da doena). 10J 10K Como voc interpreta os resultados dos exames laboratoriais? Por que voc acha que a criana est com perfuso inadequada? Voc confia nos valores da presso arterial fornecidos pelo dispositivo automtico para leitura da presso arterial? Como voc trataria essa criana com base em seus achados atuais? Voc faria um reaquecimento dessa criana?

10L

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Concluso do Caso

A criana recebeu 5 ml/kg de soluo fisiolgica normal em alguns minutos, e iniciou-se uma infuso de epinefrina atravs de uma via de acesso IO. Um segundo acesso IV perifrico instalado. Em resposta infuso de epinefrina na dose de 0,15 g/kg por minuto, a freqncia cardaca aumentou para 125/min. O pulso central tornou-se mais prontamente palpvel e o pulso perifrico agora palpvel. O exame neurolgico mostra pupilas de 5 mm e que no reagem luz. Ele no est respirando e no reage aspirao do tubo endotraqueal. Tambm no existe resposta a estmulos na regio da cabea e pescoo. Uma radiografia do trax mostra infiltrados lineares bilaterais com rea cardaca normal. O radiologista indica que esse aspecto compatvel com aspirao. O paciente transportado para a UTI peditrica, depois que um relato feito equipe de enfermagem da UTI e ao mdico de planto da UTI. 10M Quais so suas prioridades ps-ressuscitao?

Caso 11
Introduo Um beb de trs meses de vida admitido no hospital com histria de angstia respiratria aps 2 dias de sintomas similares a um resfriado. Ele estava recebendo oxignio nasal a 2 l/min com SpO2 de 96% a 99% na mensurao feita anteriormente no mesmo dia. Mas agora voc chamado para avali-lo, pois o alarme de seu leito soou vrias vezes por causa de bradicardia com baixas saturaes de oxignio. Quando voc entra no quarto, v que a enfermeira est colocando um manguito de presso arterial em um beb vigoroso, rosado e taquipnico que est chorando muito alto. Voc nota que a cnula nasal est em posio e o oxmetro de pulso tem resultado de 98%. 11A 11B Avaliao Primria Qual sua impresso inicial das condies desse lactente com base em sua avaliao geral? Quais so suas decises e aes nesse momento?

Avaliao Geral

Voc ausculta movimentao bilateral do ar, com estertores midos difusos e sibilos esparsos. A entrada de ar perifrico est reduzida. O lactente tem um ritmo cardaco regular e rpido, com sopro de ejeo sistlico leve. O pulso perifrico 2 +, com enchimento capilar rpido. A freqncia cardaca 178/min, a freqncia respiratria 60/min, a presso arterial 98/60 mmHg, a temperatura 37,7C (axilar) e a SpO2 97% a 99%. O beb est vigoroso, com tono muscular bom e parece responder adequadamente durante o exame. Sua pele rosada, quente e seca. A fontanela anterior est normal.

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11C 11D Avaliao Secundria

Como voc classifica a condio da lactente nesse momento? Quais so suas aes nesse momento?

Sua histria SAMPLE revela os seguintes dados:

O lactente comeou a ter obstruo nasal h dois dias. Na noite passada, ele tinha dificuldade de ingerir fluidos por via oral. Esta manh, ele foi internado na enfermaria com um diagnstico de bronquiolite por vrus sincicial respiratrio (VSR). Sua irm mais velha teve um resfriado na semana passada. (sinais e sintomas). Ele no alrgico. Ele est recebendo doses intermitentes de epinefrina racmica nebulizada; alm disso, no est recebendo nenhum outro tipo de medicao. Seu passado mdico inclui o fato de que ele nasceu prematuramente aps 32 semanas. O paciente passou vrios dias na enfermaria, com angstia respiratria leve e ictercia. Desde que foi para casa, ele vem crescendo adequadamente e tem se mantido saudvel, sem histria de apnia. Sua freqncia cardaca , em mdia, de 168/min desde que foi internado, sem ser notada bradicardia at este evento recente. A enfermeira estava no quarto durante o ltimo acionamento do alarme do monitor e observou uma reduo da onda de oximetria de pulso. Mas quando ela aproximou-se do leito, todos os nmeros do monitor retornaram ao normal, e o lactente estava respirando a uma freqncia de 60/min. Os resultados dos exames laboratoriais internao no eram relevantes.

Um exame mais completo no revelou quaisquer anormalidades, exceto pela presena de lquido nas cavidades timpnicas; sem eritema. Aps o trmino do exame, voc observa o lactente por vrios minutos, sem qualquer estimulao e nota que, quando ele dorme, o monitor toca o alarme aps um minuto, por causa de bradicardia na faixa de 70/min a 80/min e SpO2 entre 80 e 85. 11E 11F 11G Progresso do Caso Como voc classifica as condies desse lactente nesse momento? Por que voc acha que este lactente est desenvolvendo bradicardia? Quais so suas aes nesse momento?

Em resposta aos estmulos, a freqncia cardaca e a saturao de oxignio do lactente rapidamente melhoram, e ele comea a chorar e se movimentar espontaneamente. Quando voc o deixa sozinho, dentro de alguns minutos ele torna-se flcido e pra de respirar e sua freqncia cardaca e a saturao de oxignio caem rapidamente.

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11H 11I

11J 11K

Como voc trataria a bradicardia deste lactente? Uma medicao ajudaria a corrigir a bradicardia? Quais medicaes esto indicadas para o tratamento da bradicardia, e quando elas esto indicadas? Quais so as causas comuns de bradicardia em lactentes e crianas? Como voc toma a deciso, se um lactente ou criana com bradicardia precisa da interveno? Quando voc forneceria RCP em um lactente ou criana com bradicardia?

Concluso do Caso

A enfermeira continua a estimular o lactente, at que ele chegue UTI peditrica. Na UTI, feita a intubao eletiva e ventilao com resoluo da bradicardia. Aps vrios dias de ventilao, o lactente foi extubado e subseqentemente evoluiu bem. Os lactentes, principalmente aqueles que nascem prematuros, algumas vezes desenvolvem apnia como parte da manifestao clnica de bronquiolite por VRS. Esses lactentes freqentemente respondem prontamente estimulao, com melhora na oxigenao e na ventilao, mas quando no so estimulados, param de respirar. Isso leva hipoxemia e bradicardia. Em geral, o nico tratamento efetivo prevenir a apnia dando suporte ventilao, at que a infeco viral siga seu curso natural. Esse caso ilustra a associao comum entre hipoxemia induzida por alteraes respiratrias e bradicardia em lactentes.

Caso 12
Introduo Voc est examinando um lactente de 6 semanas de vida que foi trazido ao prontosocorro, porque a me notou dificuldade respiratria, alimentao inadequada e vmitos neste dia. Voc examina um lactente com taquipnia evidente, com respiraes com gemido expiratrio, que parece irritvel e que no consolado pela me. Sua cor parece mosqueada e acinzentada. 12A 12B Com base em sua avaliao geral, qual sua impresso das condies desse lactente? A criana necessita de interveno imediata? Em caso afirmativo, qual interveno est indicada?

Avaliao geral

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Avaliao primria

Aps voc fornecer oxignio e colocar o lactente sob monitorizao, o lactente parece estar respirando adequadamente, ento voc prossegue com sua avaliao primria. A freqncia de pulso apresentada no oxmetro de pulso 275/min com SpO2 de 99% em um sistema de fornecimento de oxignio de alto fluxo. A presso arterial 72/55 mmHg. A ausculta dos pulmes revela estertores esparsos bilaterais nas bases do pulmo com entrada de ar regular. Respiraes com gemidos expiratrios ocasionais ainda so auscultadas. Voc ausculta um ritmo regular muito rpido; a freqncia to rpida que voc incapaz de dizer se existe um sopro. Voc no ouve ritmo em galope. O lactente tem pulso central fraco, e voc no consegue sentir o pulso perifrico. As extremidades esto frias, com tempo de enchimento capilar de pelo menos 5 segundos. O lactente permanece inquieto, com bom tono muscular e choro vigoroso. A pele parece menos mosqueada com a administrao de oxignio. O ritmo ao monitor observado abaixo.

12C 12D 12E 12F

Como voc classifica as condies desse lactente nesse momento? Este um ritmo com complexo estreito ou alargado? Por que essa diferenciao importante? Qual sua deciso e ao para este lactente? Quais seriam suas aes caso o lactente tivesse pulso perifrico prontamente palpvel e com este ritmo?

Progresso do Caso

Um sistema de fornecimento de oxignio de alto fluxo mantido, e o lactente intubado com uma cnula IV. O lactente continua irritvel e agitado. 12G O que voc deveria fazer agora e por qu?

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Progresso do Caso

A freqncia cardaca do lactente apresentou uma reduo transitria com a dose de adenosina, mas depois voltou novamente para 275/min. Uma segunda dose de adenosina (maior) tampouco foi efetiva, ento, aps uma pequena dose de midazolam, voc realiza cardioverso sincronizada na dose de 0,5 J/kg. Aps o choque, o monitor revela o ritmo observado abaixo, em uma freqncia de cerca de 165/min. Na reavaliao, o lactente continua a ter taquipnia, com a presena de alguns gemidos expiratrios. H uma melhora na cor e a SpO2 100%. A presso arterial 82/58 mmHg. O pulso pode ser palpado perifericamente, mas est fraco. O pulso central melhorou.

12H 12I 12J 12K

Como voc classifica as condies desse lactente nesse momento? Quais so suas aes nesse momento? Quais so as outras causas de taquicardia de complexo estreito? Quais so as causas de taquicardia de complexo alargado em lactentes e crianas?

Concluso do caso

Voc consulta um cardiologista peditrico. O lactente internado na UTI peditrica para uma monitorizao cuidadosa. Uma gasometria arterial feita e revela que o lactente tem acidose metablica leve. Uma vez que a presso arterial estabilizada e a perfuso melhora, voc administra ao lactente uma dose de lasix. O lactente tem uma boa resposta do dbito urinrio e melhora ao exame das condies respiratrias, aps algumas horas. O cardiologista peditrico recomenda que voc administre propranolol (um bloqueador -adrenrgico). Este lactente teve taquicardia supraventricular, mais provavelmente devido a uma via acessria no corao.

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Apndice
Introduo O apndice contm as respostas das perguntas apresentadas nos casos prticos. As respostas das perguntas dos casos prticos so agrupadas da seguinte maneira:

Contedo

Casos de angstia respiratria de 1 a 4 Casos de choque de 5 a 8 Casos cardacos de 9 a 12

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Casos de Angstia Respiratria Caso 1 Respostas


1A Quais so os 3 elementos da avaliao geral? A avaliao geral consiste de sua observao (auditiva e visual) da criana feita durante os primeiros segundos aps ter encontrado o paciente e enfoca a aparncia da criana, o trabalho da respirao e a circulao (cor).

1B

Qual sua impresso inicial das condies da criana com base em sua avaliao geral? A criana est com angstia respiratria, com aumento do trabalho da respirao. A principal dificuldade respiratria ocorre durante a fase inspiratria do ciclo o que sugere obstruo da via area superior. Sua aparncia ansiosa e a pele de cor plida podem indicar hipercapnia ou hipoxemia significativa, ou ambas. A criana necessita de interveno imediata? Voc deve estar preocupado com essa criana. Ela no est nitidamente em insuficincia respiratria, mas est em risco de desenvolv-la. O tratamento deve ser iniciado rapidamente, enquanto voc conclui sua avaliao primria. Em caso armativo, qual interveno est indicada? As intervenes imediatas mais adequadas so:

fornecer oxignio, sem deixar a criana se sentir ameaada (lembrese, o aumento da agitao do paciente piora a obstruo da via area superior) instalar um oxmetro de pulso iniciar a terapia adequada com epinefrina nebulizada ou com epinefrina racmica

Permitir que a criana permanea em uma posio confortvel (tal como no colo da me) para minimizar sua agitao, ao invs de coloc-la em uma maca. Embora o curso de SAVP sugira uma abordagem linear para a avaliao e o tratamento do paciente (Avaliar Classificar Decidir Agir), o fornecimento de cuidados ao paciente freqentemente inclui uma mistura dessas intervenes.
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Suas aes iniciais devem estar focadas em salvar a vida ou em intervenes para estabilizar o paciente. Suas aes posteriores iro provavelmente estar mais focadas no tratamento especfico. Baseie o tratamento subseqente na avaliao adicional e na classificao das condies do paciente, levando em considerao a etiologia provvel. Essas avaliaes e as abordagens revisadas terapia ocorrem continuamente durante seu atendimento ao paciente.

1C

Quais so os elementos do prximo passo de avaliao, a avaliao primria? A avaliao primria compreende uma avaliao ABCDE (Abertura das via areas, boa respirao, circulao, disfuno e exposio) incluindo os sinais vitais (e tambm a oximetria de pulso).

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1D

Qual sua classicao das condies atuais do paciente? Essa criana pequena apresenta obstruo da via area superior. Com base na histria, a obstruo mais provavelmente devida a uma infeco viral que levou ao desenvolvimento de crupe. Voc deve considerar que uma obstruo da via area por corpo estranho (OVACE) pode estar presente, mas a histria de incio relativamente lento com uma piora gradual dos sintomas torna uma OVACE improvvel. Os rudos agudos nas vias areas superiores sugerem que a obstruo das vias areas superiores esteja situada em um nvel imediatamente abaixo das pregas vocais (subgltica). Como a criana est atualmente observando voc e no parece to ansiosa, voc nota que sua funo respiratria e as condies clnicas apresentam melhora em resposta administrao de oxignio.

1E

Quais so seus prximos passos de deciso e ao? Os prximos passos adequados incluem a administrao de epinefrina por via inalatria ou epinefrina racmica para reduzir a obstruo das vias areas superiores. A administrao de dexametasona por via oral tambm seria adequada. Voc deve observar cuidadosamente essa criana em relao piora dos sintomas e possvel necessidade de intervenes adicionais. Voc pode agora obter uma histria mais detalhada e realizar um exame mais completo.

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O exame (avaliao secundria) pode ser adiado at que a criana esteja respirando mais confortavelmente depois do tratamento com epinefrina por via inalatria. Questes relevantes da histria incluem perguntar se a criana nasceu prematura, se foi submetida ventilao mecnica (que aumenta o risco de leso das vias areas superiores, predispondo obstruo das vias areas superiores com infeces subseqentes) ou se j teve algum episdio de crupe anteriormente. Uma histria de crupe sugere um problema de vias areas subjacentes (por ex., estenose subgltica, um hemangioma das vias areas ou papilomatose da laringe). No momento atual, existe pouca indicao para os exames laboratoriais, tais como uma gasometria arterial (avaliao terciria). 1F Uma SpO2 normal exclui a presena de insucincia respiratria? Em caso negativo, por que no? A insuficincia respiratria definida como a oxigenao ou a ventilao inadequada, ou ambas. A oximetria de pulso no avalia a efetividade da ventilao (isto , a eliminao de dixido de carbono). As crianas podem desenvolver hipoventilao com hipercapnia significativa, e se esto recebendo oxignio suplementar, podem manter uma SpO2 normal. Embora uma SpO2 normal seja um tanto tranquilizadora, a criana ainda necessita de uma avaliao cuidadosa para determinar se a ventilao est adequada. 1G Que outras condies causam obstruo das vias areas superiores? Muitas condies podem causar obstruo das vias areas superiores. Os sintomas da criana podem fornecer pistas para a localizao da obstruo. Por exemplo, o estridor inspiratrio agudo observado na presena de crupe; rudos de roncos inspiratrios so ouvidos com uma faringe flcida e com ocluso pela lngua. Retraes evidentes e uma obstruo intermitente total das vias areas superiores podem ser observadas em um lactente ou criana dormindo ou com hipertroa das tonsilas e das adenides. Corpos estranhos, abscesso periamigdaliano e retrofarngeo, laringomalcia e hemangiomas e plipos das vias areas so outros exemplos de condies que causam obstruo das vias areas superiores.

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Caso 2 Respostas
2A Qual sua impresso inicial das condies da criana e como deve ser sua avaliao geral? A aparncia inicial preocupante, devido ansiedade da criana e ao aumento do trabalho respiratrio, com esforo expiratrio forado prolongado. A criana ainda est alerta, o que sugere que ela ainda no esteja com insucincia respiratria, mas voc deve ficar preocupado devido avaliao geral da criana. A criana necessita de interveno imediata? Em caso armativo, qual interveno est indicada? Essencialmente, voc deve administrar oxignio para todas as crianas com esforo respiratrio e angstia respiratria significativa, enquanto realiza rapidamente sua avaliao primria.

2B

Qual o signicado do esforo expiratrio forado e prolongado? O esforo expiratrio forado e prolongado e o significativo esforo respiratrio global da criana so os elementos que mais chamam a ateno no exame fsico da criana. A presena de expirao forada e prolongada fortemente sugestiva de que a criana apresenta obstruo das vias areas inferiores. Quando a obstruo das vias areas grave, como observado nesta criana, um aumento tanto no esforo inspiratrio quanto no expiratrio so necessrios para superar a obstruo das vias areas de pequeno calibre. Um esforo aumentado durante todo o ciclo respiratrio sempre mais preocupante do que um aumento isolado no esforo expiratrio.
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2C

Qual sua classicao das condies da criana com base em sua avaliao primria? Essa criana apresenta angstia respiratria acentuada devido obstruo das vias areas inferiores. A incapacidade de falar utilizando mais de uma palavra por vez, sem interrupes, muito preocupante e confirma que o volume corrente da criana limitado.

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Com base em sua impresso atual, a criana necessita de interveno imediata nesse momento? Essa criana necessita de terapia urgente para melhorar a oxigenao. Em caso armativo, qual interveno est indicada? Administrar oxignio enquanto estiver tratando diretamente a causa da obstruo das vias areas inferiores. Em crianas, o tratamento especfico inicial tipicamente a terapia com albuterol por via inalatria, em combinao com corticoterapia. Os corticosterides por via parenteral esto indicados somente em crianas com angstia grave, que no podem receber terapia por via oral com segurana (por ex., a terapia oral comumente usada no PS). Determinada essa angstia respiratria grave da criana, se o controle mdico ou o protocolo do hospital permitirem a administrao de corticosterides IV seria uma medida sensata. Uma vez que a criana chegue no PS, o brometo de ipratrpio administrado por via inalatria deve ser usado em crianas com asma grave. Consulte o Captulo 2: Tratamento da Angstia/Insuficincia Respiratria no Livro de SAVC para Prossionais de Sade e o captulo sobre Farmacologia no site www.americanheart.org/cpr para obter mais detalhes sobre as medicaes para o tratamento da asma.

2D

Quais condies esto associadas com sibilos e uma fase expiratria prolongada e forada em lactentes e crianas? Em lactentes, os sibilos e um esforo expiratrio prolongado so mais comumente observados na presena de bronquiolite, uma infeco viral das vias areas de pequeno calibre. Em crianas mais velhas, esses sinais so mais comumente observados em associao com a asma.

2E

Qual o signicado da variabilidade no volume do pulso radial neste paciente? A variabilidade no volume de pulso palpvel dessa criana um sinal de pulso paradoxal. Note que essa variao do volume de pulso pode provocar leituras imprecisas da oximetria de pulso. Porque ocorre esta variabilidade? A forte reteno de ar nas vias areas inferiores causa hiperinsuao. A cada esforo inspiratrio, o corao comprimido pelos pulmes hiperinsuflados e pelo pericrdio. A compresso pericrdica se desenvolve porque o pericrdio fixo ao diafragma, e o diafragma est retificado em

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pacientes com asma grave. Cada vez que o paciente inspira, o diafragma se movimenta para baixo. Isso adiciona uma tenso extra ao pericrdio e impede o enchimento das cavidades cardacas. Desse modo, o volume sistlico reduzido durante a inspirao, produzindo um pulso paradoxal. Veja a Figura.

Pulmes hiperinsuflados comprimem o corao

O pericrdio fixo ao diafragma. Quando o diafragma abaixa, espreme o corao

Figura 1. Radiografia de trax de uma criana com asma ilustra a relao entre os pulmes e o corao. medida que o volume do pulmo aumenta, o corao comprimido. Alm disso, o pericrdio parietal fixo ao diafragma. Quando a criana inspira, o diafragma fica mais retificado e traciona o pericrdio com mais fora ao redor do corao. Ambas aes impedem o retorno venoso e, assim, comprometem o volume sistlico durante a inspirao, levando o pulso paradoxal.

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2F

Quais so os elementos da regra mnemnica SAMPLE?


Sinais e sintomas Alergias Medicaes Passado mdico Lquidos e ltima refeio Eventos que levaram apresentao

Quais so as perguntas especcas da histria mdica que voc est interessado em saber sobre esta criana? As respostas para as questes mnemnicas SAMPLE para essa criana incluem o seguinte:

Os sinais e sintomas comearam a ser notados 2 dias antes, com um resfriado que progrediu para uma tosse mais intensa no dia de hoje. Algumas vezes, a tosse da criana resultou em emese, e ela no era capaz de se alimentar direito por via oral.

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Ela tem histria de rinite alrgica, mas nenhuma outra alergia. Os nicos medicamentos que sua me deu a ela foram um xarope para tosse que no ajudou a melhorar o quadro. A histria clnica pregressa da paciente notvel por uma histria de tosse com resfriados prvios, mas ela nunca esteve to doente. Ela tambm tosse freqentemente noite e tem se queixado de aperto no trax e tosse aps correr. Sua ltima refeio por via oral foi h vrias horas (lquidos e ltima refeio). No houve nenhum evento que levou a essa doena alm do resfriado recente.

2G

Quais so suas prioridades para o tratamento no momento atual? A criana melhorou clinicamente em resposta s intervenes. Voc precisa manter a vigilncia, contudo, uma vez que a angstia respiratria pode se agravar, medida que os efeitos iniciais do tratamento com albuterol diminurem. Voc deve monitorizar e reavaliar a criana freqentemente durante o transporte at o servio de emergncia. De maneira ideal, a oximetria de pulso contnua deve ser mantida durante o transporte.
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2H

Que outras condies causam obstruo das vias areas inferiores? Alm da asma, uma infeco viral ou por micoplasma pode causar inflamao das vias areas de pequeno calibre. Em lactentes, esta condio apresenta-se como bronquiolite, com o vrus sincicial respiratrio (VSR) sendo a causa mais comum. Em crianas mais velhas ( 5 anos), o micoplasma a causa mais comum de infeco do trato respiratrio inferior associada a sibilos. A leso por inalao e analaxia tambm podem causar broncoespasmo, levando a sibilos e sinais de obstruo da vias areas inferiores.

Caso 3 Respostas
3A Qual sua impresso inicial das condies da criana com base em sua avaliao geral? A condio dessa criana muito preocupante, porque ela tem taquipnia signicativa e angstia respiratria e no est respondendo bem administrao de oxignio (a oximetria de pulso ainda est em torno de 85 apesar da administrao de oxignio).
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A criana necessita de interveno imediata? Ela precisa de intervenes rpidas para tentar melhorar sua oxigenao. Em caso armativo, qual interveno est indicada? A primeira interveno fornecer oxignio em alto fluxo e alta concentrao, usando uma mscara no reinalante. No momento atual, voc no capaz de determinar se a criana est com ventilao adequada mais informaes sero obtidas atravs da avaliao primria cuidadosa, com uma avaliao da qualidade dos ruidos respiratrios da criana. Voc deveria prever a necessidade de fornecer suporte ventilatrio mecnico nesta criana. 3B Qual o signicado do gemido expiratrio da criana? O gemido expiratrio sempre um sinal preocupante. Em casos de angstia respiratria, o gemido expiratrio quase sempre significa que a criana est tentando manter abertos os alvolos e as vias areas de pequeno calibre, pelo aumento da presso expiratria final. Quando o gemido expiratrio e a hipoxemia so observados juntos, existe uma alta probabilidade de que a criana tenha insucincia respiratria e v precisar de suporte da ventilao.
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3C

Como voc classicaria esta condio da criana? Essa criana tem angstia respiratria que mais provavelmente causada por uma leso no tecido pulmonar (parenquimatosa). Essa classificao baseada na presena de gemido expiratrio e hipoxemia que responde mal administrao de oxignio. A falta de resposta ao oxignio sugestiva de que os alvolos no estejam participando da troca gasosa, pois esto em colapso ou cheios de fluido (tal como edema ou sangue). Neste caso, o leo de lampio aspirado pode lesar o tecido pulmonar, romper o surfactante e estimular uma reao inflamatria aguda, levando hipoxemia, ao edema pulmonar e reduo da complacncia pulmonar. O grau de angstia respiratria e a falta de resposta ao oxignio indicam que a criana tem insucincia respiratria. difcil estimar o grau de hipercapnia nesta situao algumas crianas podem manter uma ventilao adequada, mesmo quando tm uma hipoxemia significativa. Uma anlise da gasometria arterial a nica maneira de quantificar a adequao da ventilao. Mas seu exame clnico freqentemente suficiente para que se reconhea quando a criana no est movimentando o ar adequadamente.

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3D

Quais so suas decises e aes iniciais? A falta de resposta ao oxignio em alto fluxo indica que a oxigenao desta criana ir melhorar somente com a aplicao de presso expiratria nal positiva (PEEP) para ajudar a recrutar os alvolos colapsados. Esta oxigenao pode ser feita de maneira no invasiva (por ex., BiPAP) ou atravs de um tubo endotraqueal durante a ventilao mecnica.

3E

Que condies esto associadas aos sinais e sintomas observados nesta criana? A doena do tecido pulmonar causada por uma variedade de condies que produzem colapso alveolar ou obstruo. Os alvolos so preenchidos com exsudato inflamatrio em crianas com pneumonia infecciosa. Tambm podem ser preenchidos com edema e graus variveis de clulas inflamatrias em crianas com sndrome da angstia respiratria aguda. As crianas com insucincia cardaca esquerda podem ter os alvolos preenchidos com um transudato (fluido contendo baixas concentraes de protena) produzido por presso capilar pulmonar alta. Outras causas menos comuns incluem a aspirao, como este caso, e uma hemorragia alveolar aguda.
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3F

Que equipamentos voc precisa para a intubao? Alm da monitorizao que est sendo realizada, voc precisar conseguir o seguinte:

Suprimento de oxignio, equipamento para as conexes ao dispositivo adjuvante de vias areas Dispositivo detector de CO2 exalado Equipamento para aspirao (cateter de aspirao de calibre grande ou aspirao com ponta para amigdala, alm de um cateter que possa passar atravs do tubo endotraqueal) Dispositivo bolsa-valva-mscara conectado a uma fonte de oxignio de alto fluxo Mscara facial (de tamanho correto) Tubos endotraqueais, de tamanho adequado (ou seja, o tamanho estimado e um tamanho 0,5mm acima e abaixo desse tamanho) Estilete do tubo endotraqueal Lmina do laringoscpio (de tamanho correto), reta ou curva, com lmpada funcionando Cabo do laringoscpio com conector e pilhas Fonte de luz de reserva (outro cabo e lmina de laringoscpio)

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Medicaes Fixador para tubo endotraqueal/fita adesiva Toalha ou almofada para ser colocada sob a cabea do paciente (para alinhar a via area) Tubo NG (de tamanho correto) Cnula orofarngea (de tamanho correto)

Uma fita de ressuscitao baseada no tamanho ou outra referncia til para estimar os tamanhos corretos dos equipamentos para a criana. A probabilidade de doena do tecido pulmonar muda sua idia sobre o equipamento de intubao necessrio? Quando selecionar um tubo endotraqueal para essa criana, voc deve levar em considerao que ele ir precisar de presses expiratrias finais maiores (isto , presso expiratria final positiva [PEEP]) e presses inspiratrias mximas relativamente altas, de modo que um tubo com cuff seria adequado, se estiver disponvel. Se um tubo com cuff for utilizado, lembre-se que voc deve monitorizar a presso do cuff e mant-la em valores < 20 cm de H2O, para evitar leso da via area. Para melhorar a oxigenao antes da intubao, uma bolsa inflada por fluxo, com uma mscara com selamento hermtico pode ser til, uma vez que voc pode facilmente fornecer presso positiva contnua na via area (CPAP) com este conjunto. Alternativamente, uma vlvula de PEEP pode ser fixada bolsa auto-inflvel. Voc deve prever a necessidade de PEEP aps a intubao.

3G

Qual o signicado da hora em que a criana comeu pela ltima vez? Voc deve assumir que o estmago da criana est cheio. Portanto, ela est sob risco de regurgitao e de aspirao do contedo gstrico. Alm disso, ela pode ter um pouco de leo de lampio ainda no estmago e voc quer evitar um segundo episdio de aspirao de leo de lampio durante a intubao. Para minimizar o risco desta criana, o profissional de sade com maior experincia em intubao deve realizar ou supervisionar de perto o procedimento de intubao. Voc deve usar o protocolo de Seqncia Rpida de Intubao (SRI). (Para obter mais informaes, consulte SRI no apndice dos Recursos sobre o Manejo da Via Area no site www.americanheart.org/cpr.) Uma vez que o sedativo/paralizante tenha feito efeito (e a criana perca os reflexos de tosse e vmito), um membro da equipe deve manter a presso cricide durante a tentativa de intubao.

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3H

Alm disso, para compor o equipamento, que outra atividade pr-intubao voc deveria levar em considerao? A ressuscitao bem sucedida desta criana requer um bom trabalho em equipe. importante que todos os membros da equipe saibam seus papis e que o lder da equipe se comunique claramente, informando suas necessidades. uma boa idia distribuir as funes antes da intubao. A comunicao clara importante, de modo que o lder da equipe saiba que medicaes esto sendo administradas e quando. Para mais informaes sobre a dinmica da equipe, consulte o Conceito da Equipe de Ressuscitao no site www.americanheart.org/org e na Parte 5 do Guia do Curso de SAVP. Tambm essencial que voc avalie a anatomia das vias areas do paciente. Voc deve conhecer e ter conana de que pode fornecer uma ventilao com bolsa-valva-mscara efetiva, se for necessrio, antes de administrar um bloqueador neuromuscular como parte da abordagem da seqncia rpida de intubao.
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3I

Que exames de avaliao terciria so adequados nesse momento? Aps a intubao, voc deve obter uma radiograa de trax para avaliar a profundidade da insero do tubo endotraqueal, a extenso da doena pulmonar da criana e o grau de insuflao pulmonar. Uma gasometria arterial tambm indicada para avaliar objetivamente a adequao da ventilao e para comparar o CO2 arterial da criana com as leituras do CO2 expiatrio final, caso a capnografia esteja sendo usada. Para obter mais informaes sobre a capnografia, consulte os Recursos sobre o Manejo da Via Area no site www.americanheart.org/cpr.
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3J

O que voc acha que aconteceu? Neste caso, considere as causas de deteriorao sbita em uma criana intubada. Elas podem ser relembradas pela regra mnemnica DOPE (consulte Intubao Endotraqueal no site www.americanheart.org/cpr). Ao exame, fica claro que o tubo endotraqueal descolocou-se da traquia. Como voc conduziria esta situao? Voc deve remover o tubo e os membros da equipe fornecem ventilao com bolsa-valva-mscara com 2 profissionais de sade, usando um ressuscitador manual inflado por fluxo, com um manmetro de presso. Voc

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ento reintuba com sucesso a traquia e conrma o posicionamento correto com o exame clnico e a deteco do CO2 exalado. A oxigenao e a ventilao da criana melhoram imediatamente aps a reintubao.
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Respostas do Caso 4
4A Qual sua impresso inicial com base em sua avaliao geral? A condio clnica desta criana muito preocupante, porque as pausas respiratrias indicam uma alterao do controle da respirao.

4B

A criana necessita de interveno imediata? Em vista dessa histria, voc tem que estar preocupado com o aumento da presso intracraniana ou com alguma outra emergncia neurolgica (por ex., convulses subclnicas ou um estado ps-ictal de uma convulso no observada). Voc deve acionar imediatamente a equipe de atendimento de emergncia grite por socorro, se for necessrio. Em caso armativo, qual interveno adequada nesse momento? Inicie a ventilao boca a mscara, com uma mscara e uma vlvula unidirecional, at que uma bolsa de ventilao esteja disponvel para voc fornecer ventilao com bolsa-valva-mscara com oxignio. Pea a um colega para colocar o paciente sob monitorizao cardaca e oximetria de pulso. Voc deve prever a necessidade de interveno nas vias areas.
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4C

Como voc classicaria esta condio da criana? Esta criana demonstra alterao do controle da respirao, caracterizada por pausas intermitentes na ventilao. Alm disso, a criana apresentou uma reduo da responsividade e reduo do tono das vias areas superiores, produzindo obstruo intermitente das vias areas superiores. A hipoventilao est presente e provavelmente est causando hipercapnia e hipxia.

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4D

Que decises e aes so adequadas nesse momento? Neste paciente, a maior preocupao que a hipercapnia e a hipxia estejam levando a um aumento adicional de sua presso intracraniana, resultando em herniao cerebral iminente. A estimulao dolorosa causou uma postura de descerebrao (ou seja, em extenso). Uma vez que tanto a hipercapnia quanto a hipoxemia podem contribuir para o aumento da presso intracraniana, voc deve tentar corrigir ambas as condies. Ele tambm tem uma freqncia cardaca relativamente lenta e irregular, com aumento da presso arterial, sendo que ambos so compatveis com aumento da presso intracraniana e com uma herniao iminente. Isto representa uma condio de emergncia necessitando de uma interveno imediata. Intervenes adequadas incluem o incio de ventilao com oxignio. Voc deve estar usando uma mscara com vlvula unidirecional, se necessrio, at que um dispositivo bolsa-valva-mscara com oxignio esteja disponvel. Seu objetivo fornecer hiperventilao leve, para ajudar a reduzir de maneira aguda a PaCO2 e aumentar a PaO2, para reduzir a presso intracraniana (PIC). Note que a hiperventilao desencorajada para a ventilao de rotina de pacientes com insuficincia cardiopulmonar ou leso cerebral. A hiperventilao, contudo, adequada quando existe sinais de herniao cerebral iminente (crebro ou tronco enceflico), como neste paciente. O controle central anormal ou inadequado do drive respiratrio uma causa de insuficincia respiratria que pode no se manifestar com sintomas de angstia respiratria, mas mesmo assim pode resultar em insuficincia respiratria. Como no existe angstia respiratria, algumas vezes mais difcil reconhecer que o paciente necessita de interveno urgente. Voc tambm ir melhorar a ventilao pela abertura adequada das vias areas da criana. Ela no est respondendo, de modo que sua lngua provavelmente est causando obstruo das vias areas superiores. A administrao IV de manitol ou de soluo siolgica normal a 3% seria adequada para ajudar a reduzir a PIC de maneira aguda. (Consulte Farmacologia no CD do aluno.) Se necessrio, uma cnula orofarngea pode ser introduzida, contanto que a criana permanea pouco responsiva aos estmulos e no apresente tosse ou reflexo de vmitos.
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4E

Voc deve parar de fornecer ventilao com bolsa-valva-mscara? No, voc deve continuar a fornecer ventilao assistida. A melhora inicial nas condies do paciente provavelmente reflete a efetividade de sua ventilao em reduzir a presso intracraniana aumentada.

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Voc intubaria este paciente? Sim, voc deve prosseguir com a insero de uma via area avanada.

4F

Se voc decidir intub-lo, que consideraes so importantes ao planejar a intubao desta criana? Voc deve usar medicaes para ajudar a reduzir a presso intracraniana durante a intubao endotraqueal. importante assegurar que todos os equipamentos necessrios estejam presentes antes de voc iniciar o procedimento. O prossional de sade que tem mais experincia em intubao endotraqueal deve realizar ou supervisionar de perto o procedimento de intubao. Ns reconhecemos que as instituies de ensino tm a obrigao de fornecer experincia e educao, para ajudar os novos profissionais de sade a aprenderem as habilidades essenciais.
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4G

Quais so os prximos passos adequados? Os prximos passos so usar a avaliao clnica e a deteco de CO2 exalado para conrmar o posicionamento do tubo endotraqueal. O tubo deve estar xado em posio. Confirme a profundidade correta da posio do tubo com uma avaliao clnica e com uma radiografia de trax. Registre a marca de profundidade do tubo endotraqueal (geralmente em centmetros) que se situa no lbio ou nos dentes, quando a posio do tubo for confirmada. Uma vez que muitos dos agentes usados para facilitar a intubao endotraqueal so de curta durao, o paciente deve receber agentes sedativos adicionais, para manter a sedao e, desse modo, ajudar a reduzir a presso intracraniana.

4H

Alm de aumento da presso intracraniana, que outras condies podem causar alterao do controle da respirao? Outras condies incluem overdose de drogas, condies metablicas causando coma (por ex., hiperamonemia), traumatismo craniano, convulses subclnicas e eventos vasculares, tais como o acidente vascular cerebral e a hemorragia subaracnidea.
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Causas e Apresentao da Insucincia Respiratria ou da Parada Respiratria


Introduo Em sntese, existem 4 tipos gerais de problemas respiratrios que levam insuficincia respiratria ou parada respiratria, conforme ilustrado nos casos prvios:

Obstruo da via area superior Obstruo da via area inferior Doena do tecido pulmonar (parenquimatosa) Alterao do controle da respirao

Essas condies so reconhecidas pelos sinais e sintomas especficos. Obstruo da Via Area Superior Os principais sinais clnicos de obstruo da via area superior ocorrem durante a fase inspiratria do ciclo respiratrio. A criana pode ter estridor, rouquido, ou alterao na voz ou no choro. Encontram-se presentes retraes inspiratrias, uso dos msculos acessrios da respirao e batimento das asas do nariz. A freqncia respiratria geralmente leve ou moderadamente elevada, uma vez que as freqncias respiratrias rpidas tendem a aumentar a gravidade relativa da obstruo das vias areas superiores. Os principais sinais clnicos de obstruo da via area inferior ocorrem durante a fase expiratria do ciclo respiratrio. A criana freqentemente apresenta sibilos e uma fase expiratria prolongada necessitando de um esforo expiratrio aumentado. A freqncia respiratria geralmente elevada, principalmente em lactentes cujas freqncias respiratrias comumente excedem 60/min. Quando a obstruo das vias areas inferiores compromete tanto a inspirao quanto a expirao, necessrio um esforo inspiratrio aumentado, e isso produzir retraes inspiratrias evidentes.

Obstruo da Via Area Inferior

Doena do Tecido Pulmonar (parenquimatosa)

Com a doena do tecido pulmonar (parenquimatosa), os pulmes da criana tornam-se rgidos, necessitando de esforos respiratrios aumentados durante a inspirao. Portanto, as retraes torcicas e o aumento do esforo respiratrio so comuns. A hipoxemia freqentemente acentuada. Pode ser causada por colapso alveolar ou pela presena de edema pulmonar e resduos inflamatrios nos alvolos, ou ambos, o que reduz a difuso de oxignio. A taquipnia comum e freqentemente bastante acentuada. O paciente geralmente tenta neutralizar o colapso das vias areas de pequeno calibre e dos alvolos pelo aumento dos esforos para manter uma presso expiratria final elevada; isto geralmente manifesto por respiraes com gemido expiratrio.

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Alterao do Controle da Respirao

Em casos de alterao do controle da respirao, o padro respiratrio anormal. Freqentemente, os pais iro dizer que a criana est respirando de um jeito estranho. Podem existir perodos de aumento da freqncia ou dos esforos, seguidos por diminuio da freqncia ou dos esforos, incluindo pausas respiratrias (apnia), ou a freqncia e/ou os esforos respiratrios da criana podem ser continuamente inadequados. O efeito final a hipoventilao. Essa situao clnica resulta de uma srie de condies, tais como leso do crebro ou do tronco enceflico, ou ambos, ou overdose de drogas.

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Casos de Choque Caso 5 Respostas


5A Qual sua impresso inicial das condies da criana, com base em sua avaliao geral? Esta lactente tem um quadro clnico preocupante, com taquipnia e reduo da resposta aos pais e ao meio ambiente. Com base na histria de vmitos e diarria, ela provavelmente teve uma gastroenterite viral e agora tem hipovolemia secundria perda de fluidos. A aparncia da lactente, com reduo da resposta, sugere que esta lactente esteja em choque.

5B

Esta lactente necessita de interveno imediata? Sim. Em caso armativo, qual interveno est indicada? Com base na sua avaliao geral, adequado fornecer oxignio e pedir socorro, para obter um acesso vascular e conseguir auxlio para fornecer cuidados para esta lactente. Esta lactente parece ter uma via erea aberta e est respirando adequadamente, ento no necessrio fazer ventilao. Para obter mais dados objetivos sobre as condies da lactente, voc deve prosseguir rapidamente com a avaliao primria e colocar a lactente sob monitorizao cardaca e de oximetria de pulso. Uma vez que o acesso vascular esteja estabelecido, inicie a ressuscitao volmica rpida.
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5C

Como voc classicaria esta condio da lactente? Os sinais vitais confirmam sua impresso clnica inicial de que a lactente est em choque. A lactente est hipotensa? Os limites inferiores da presso arterial sistlica que so considerados para definir a hipotenso so:

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< 60 mm Hg em lactentes durante o primeiro ms de vida < 70 mm Hg para lactentes de 1 a 12 meses de idade < 70 mm Hg + (2 x idade em anos) para crianas de 1 a 10 anos de idade

Caso um dispositivo de mensurao da presso arterial no esteja prontamente disponvel, a ausncia de pulso perifrico detectvel compatvel com choque hipotensivo. De fato, se o pulso perifrico for difcil de ser palpado, voc deve interpretar os resultados dos dispositivos de mensurao da presso arterial automticos com cautela, pois eles no so altamente confiveis nessas condies. (Para obter mais informaes, consulte o Captulo 4: Reconhecimento do Choque, no Livro de SAVP para Prossionais de Sade.) A incapacidade de um oxmetro de pulso em detectar a presena de pulso quando colocado nas extremidades deveria suscitar sua preocupao de que a criana tenha uma perfuso perifrica inadequada e esteja em choque. 5D Que decises e aes so adequadas nesse momento? Uma vez que esta lactente est em choque hipotensivo, voc deve estabelecer um acesso vascular rapidamente, para permitir a administrao de um ou mais bolos de cristalide isotnico. Tentativas rpidas de conseguir um acesso venoso perifrico so adequadas. Mas, caso elas no sejam prontamente bem-sucedidas, ento introduza uma agulha IO, pois a lactente est em choque hipotensivo. Os exames laboratoriais sero teis para determinar de maneira objetiva a gravidade do choque. Voc deve obter uma dosagem de glicemia beira do leito assim que for possvel, pois os lactentes em choque esto sob alto risco de hipoglicemia (consulte a resposta 5H abaixo). 5E Qual a denio de choque? O choque uma condio clnica na qual a perfuso tecidual inadequada para responder s demandas metablicas. Nesta lactente, o dbito cardaco global est aparentemente reduzido, mas lembre-se que em algumas formas de choque, o dbito cardaco pode estar aumentado (por ex., choque sptico). Para uma discusso mais detalhada sobre os tipos de choque consulte o Captulo 4: Reconhecimento do Choque, no Livro de SAVP para Prossionais de Sade. 5F Quais elementos da avaliao secundria voc gostaria de conhecer? Obtenha uma histria focada enquanto implementa as intervenes acima. A durao dos sintomas da criana, a presena de alergias, o uso de quaisquer medicaes, passado mdico, lquidos e ltima refeio e
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quaisquer eventos que tenham levado apresentao do lactente so elementos importantes da histria. A lactente mais provavelmente tem uma gastroenterite viral, com base na histria, mas voc deve procurar cuidadosamente pela presena de sinais sugestivos de uma causa diferente, como, por exemplo, sepse. Avalie a presena de erupes cutneas ou hematomas. Avalie o abdome (isto , o abdome est distendido e dolorido?), procurando detectar sinais de um problema cirrgico potencial, tal como um abdome agudo.
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5G

O que voc faria nesse momento? Nesta lactente, com choque hipotensivo, inadequado fazer mltiplas tentativas para a introduo de um cateter IV perifrico. Um profissional de sade altamente capacitado pode escolher tentar colocar um cateter venoso central, mas o prximo passo mais adequado para a maioria dos profissionais de sade colocar um cateter IO.

5H

Aps o acesso vascular ter sido obtido, que tipo de uido e em que quantidade voc administraria? Assim que a agulha esteja em posio, voc deve administrar 20 ml/kg de cristalide isotnico, na forma de soluo siolgica normal. Lembrese de usar uma vlvula trifsica ou uma bolsa de presso para administrar rapidamente o fluido, uma vez que, em geral, ele no ir fluir rapidamente atravs de uma agulha IV ou IO perifrica pequena. Com que velocidade voc deve administrar o bolo de uidos? O fluido deve ser administrado o mais rapidamente possvel, de maneira ideal em menos de 15 minutos. Qual exame laboratorial beira do leito extremamente importante? Se for aspirado o sangue no momento do acesso IO ser confirmado, voc deve realizar uma dosagem da glicemia beira do leito.
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5I

Quais so suas decises e aes nesse momento? Quando voc reavalia a lactente, ela est levemente melhor, mas continua muito taquicrdica e seu pulso perifrico ainda no palpvel. Esses achados indicam que um outro bolo de uido cristalide isotnico indicado.

5J

Quais estudos tercirios adicionais voc gostaria de obter? Os seguintes exames tercirios podem ajudar a avaliar a gravidade da acidose e a presena de hiponatremia ou de hipernatremia: Coleta de amostra de sangue para avaliar os eletrlitos sricos Repetio do teste de glicose beira do leito O hemograma completo ir ajudar a determinar se a lactente est anmica, e a contagem de leuccitos ir ajudar a identificar se a lactente est sob risco aumentado de sepse bacteriana (seja por uma contagem de leuccitos alta ou baixa); tambm ir confirmar se a lactente tem uma capacidade de transporte de oxignio adequada (isto , concentrao de hemoglobina) Culturas de sangue e urina, se a sepse for considerada um risco, com base na histria e no exame. Exame de urina til introduzir uma sonda vesical, tanto para monitorar o volume de urina produzida quanto para obter uma amostra de urina para anlise. Lembrese que o volume inicial de urina na bexiga no determina o dbito urinrio atual, uma vez que voc no sabe h quanto tempo a urina est depositada na bexiga. Uma sonda urinria de demora ir permitir uma avaliao constante da produo de urina, que fornece uma evidncia indireta da efetividade da perfuso renal.
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5K

De que modo os dados laboratoriais e o dbito urinrio lhe ajudam a classicar as condies da lactente? A contagem normal de leuccitos do lactente e a contagem de plaquetas sugerem que a lactente no tenha sepse bacteriana. A concentrao de hemoglobina adequada, ento a lactente no est anmica. O prossional de sade de cuidados avanados ir calcular o gap aninico em 23 mEq/l (incluindo o potssio no clculo); este um gap aninico elevado. Contudo, no to amplo quanto esperado pelas condies clnicas da criana. O cloro relativamente alto e o bicarbonato baixo. provvel que esta lactente tenha uma acidose mista com gap aninico

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e sem gap aninico, sendo esta ltima causada por perda de bicarbonato pela diarria aquosa. Isto importante para que se possa reconhecer essa condio, uma vez que ser mais difcil corrigir a acidose metablica, sem a administrao de bicarbonato ou de uma substncia que possa ser prontamente convertida em bicarbonato (por ex., acetato). Assim, alguns prossionais de sade avanados podem mudar o uido IV da criana, para usar acetato de potssio ao invs de cloreto de potssio, nesses casos. Existem abordagens diferentes que podem ser usadas nessa situao, tais como a adio de bicarbonato de sdio soluo siolgica seminormal ou o uso de acetato de potssio nos uidos de manuteno IV.

5L

Quais so suas decises e aes nesse momento? A concentrao de glicose continua baixa, ento, voc deveria administrar um outro bolo de glicose e deveria comear a infuso de manuteno da glicose. Os eletrlitos demonstram que a concentrao srica de sdio da lactente normal. Ento, a administrao de um uido isotnico por via IV, tal como a soluo salina normal ou a soluo de ringer lactato, adequada.
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Caso 6 Respostas
6A Qual sua impresso inicial das condies da criana, com base em sua avaliao geral? A aparncia desta criana muito preocupante, pois ela demonstra uma reduo da resposta ao meio ambiente. Sua histria de varicela com essas alteraes clnicas sugere a presena de sepse, uma vez que as erupes cutneas nas crianas com varicela fornecem uma porta de entrada para a superinfeco bacteriana. A criana necessita de interveno imediata? Uma vez que a presena de choque sptico considerada, importante acionar o sistema de atendimento de emergncia adequado, para obter ajuda adicional no tratamento do choque e na estabilizao da criana.

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Em caso armativo, qual interveno est indicada? Para comenar, esta criana parece estar respirando adequadamente, mas deve ser administrado oxignio para todas as crianas com choque, a fim de maximizar o fornecimento de oxignio para os tecidos. Para qualquer criana com possvel sepse ou choque sptico, voc deveria:

concluir a avaliao primria orientar os cuidados necessrios para colocar a criana sob monitorizao cardaca e oximetria de pulso estabelecer um acesso vascular administrar uidos em bolo rpido com cristalide isotnico (por ex.,soluo fisiolgica normal ou soluo de ringer lactato) conduzir uma reavaliao clnica

Enquanto voc conclui a avaliao primria e a avaliao secundria, outros profissionais de sade podem obter os exames laboratoriais necessrios, incluindo um rpido teste de glicose sangnea beira do leito e coleta de material para hemocultura.
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6B

Como voc classica esta condio da criana? A criana tem uma taquicardia signicativa, com perfuso perifrica adequada e presso arterial sistlica aceitvel (normal baixa) ao exame. Estes achados so compatveis com choque sptico compensado. Quais aes e decises so indicadas nesse momento? To logo o acesso vascular seja estabelecido, administre um bolo de uido rpido com cristalide isotnico (por ex.,soluo fisiolgica normal ou soluo de ringer lactato) seguido por uma reavaliao clnica.

6C

Qual o signicado da presso de pulso e do aumento da freqncia respiratria? Uma das caractersticas da sepse a presso de pulso ampla. (A presso de pulso a diferena entre as presses arteriais sistlica e diastlica. Consulte o Captulo 5: Tratamento do Choque no Livro de SAVP para Prossionais de Sade para obter mais informaes). O prossional de sade avanado ir lembrarse que, se a presso arterial diastlica for inferior ou igual a metade da presso

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arterial sistlica, a presso de pulso estar claramente aumentada ou ampliada. Este um achado compatvel com uma reduo da resistncia vascular sistmica. A causa mais provvel deste estado de vasodilatao uma sepse. A criana est taquipnica, sem aumento do esforo respiratrio. Isto caracterstico de choque, com o aumento da freqncia respiratria representando uma resposta compensatria para criar uma alcalose respiratria e contra-balanar a acidose metablica que caracteriza o choque.

6D

Que outras condies produzem uma presso de pulso ampla? Alm da sepse, uma presso de pulso ampla observada em crianas com choque medular (neurognico) e analtico (consulte o Captulo 4: Reconhecimento do Choque no Livro de SAVP para Prossionais de Sade). Uma presso de pulso ampla tambm observada em crianas com anemia significativa, tais como a criana com anemia falciforme, e em crianas com febre alta, principalmente quando a temperatura est caindo (isto , quando elas esto com vasodilatao para tentar eliminar o calor). Em ambas as situaes, a vasodilatao representa a necessidade de uma resistncia vascular sistmica baixa para manter a condio de dbito cardaco elevado. Na sepse, a vasodilatao resulta dos efeitos dos mediadores inflamatrios. Com a anemia, a reduo da capacidade de transporte de oxignio e a diminuio do contedo de oxignio so compensadas por um dbito cardaco elevado, para manter a oferta de oxignio para os tecidos. De maneira similar, o aumento da demanda metablica produzido pela febre requer um dbito cardaco mais alto, para manter o fornecimento de oxignio adequado. Outras condies clnicas menos comuns, que causam uma condio de vasodilatao, ocorrem em crianas com insucincia heptica crnica ou aguda e com tireotoxicose.

6E

Que exames de avaliao adicionais esto indicados? Durante a avaliao secundria, voc deve procurar evidncias de disfuno cardaca (procure auscultar um galope, avaliar o tamanho do fgado e avaliar a presena de distenso venosa nas veias do pescoo). Tambm procure evidncias de prpura e petquias sugestivas de coagulao intravascular disseminada ou de outras coagulopatias que possam complicar a sepse. Durante a histria dirigida, obtenha quaisquer informaes adicionais sobre a criana, incluindo:

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os sinais e sintomas recentes da criana se a criana tem quaisquer alergias aos antibiticos que voc pretende administrar se a criana est recebendo qualquer medicao o passado mdico da criana relevante para a condio atual a hora da ltima refeio e dos lquidos consumidos pela criana, prevendo a necessidade de intubao detalhes adicionais sobre esse evento ou a alterao mais recente na responsividade.

Um teste de glicose beira do leito importante, pois as crianas com sepse esto sob risco aumentado de hipoglicemia. As amostras de sangue para exames, tais como eletrlitos e hemograma (avaliao terciria), iro fornecer informaes adicionais que ajudaro a determinar a gravidade do choque e a identificar a etiologia e as complicaes resultantes do choque ou sua causa. Os prossionais de sade avanados consideraro til obter uma gasometria arterial ou venosa e a mensurao dos nveis srcos de lactato. Esses resultados iro ajudar a determinar de maneira objetiva a gravidade do choque. (Esses resultados so discutidos em maiores detalhes na apresentao do caso). Contudo, improvvel que a gasometria do sangue arterial esteja disponvel no consultrio do mdico.

6F

O que voc faria nesse momento? A repetio da avaliao demonstra uma leve melhora na freqncia cardaca da criana. A monitorizao da alterao da freqncia cardaca um elemento importante da avaliao do choque. Caso as intervenes corretas sejam feitas e sejam efetivas, a freqncia cardaca e a perfuso sistmica iro melhorar. A criana continua com uma taquipnia evidente e a presso de pulso ainda larga, com uma queda na presso arterial sistlica. importante reconhecer que a sepse uma condio clnica dinmica e que a reavaliao freqente e a ressuscitao com grandes volumes de uido so comumente necessrias. Portanto, esta criana requer um outro bolo de uido rpido, com cristalide isotnico (por ex., soluo siolgica normal ou soluo de ringer lactato) seguido por uma reavaliao das condies clnicas. Se estiverem disponveis, administre antibiticos adequados. Nesta paciente, a sepse por estafilococos um evento possvel, pois a pele a fonte provvel para a infeco. O profissional de sade avanado deve saber que a vancomicina uma medicao adequada, devido crescente freqncia de Staphylococcus aureus resistentes meticilina.

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Esta criana requer transporte urgente, o quanto antes, para o centro de cuidados tercirios mais prximo, com capacidade para cuidados crticos de pacientes peditricos.
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6G

Como voc classicaria as condies desta criana neste momento? Apesar de um total de 60 ml/kg administrados em 3 bolos de fluidos em menos de uma hora, a presso arterial sistlica desta criana indica que ela tem um choque hipotensivo que refratrio administrao de uidos. Quais aes e decises so indicadas? Com base no Algoritmo de Tratamento do Choque Sptico do SAVP (consulte o Captulo 5: Tratamento do Choque no Livro de SAVP para Prossionais de Sade) ela requer um suporte com medicaes vasoativas. Se possvel, os socorristas devem estabelecer um acesso venoso central, para administrar com segurana um vasoconstritor potente, tal como norepinefrina, dopamina em altas doses ou vasopressina. Caso o acesso venoso central no possa ser estabelecido, um acesso venoso perifrico seguro ou um acesso IO podem ser usados. Isto requer um segundo stio de acesso, pois os bolos de fluido no devem ser administrados atravs do mesmo stio que a infuso de medicaes vasoativas.

6H

Por que ela est apresentando deteriorao, apesar da administrao de uidos? A criana tem um choque sptico com vasodilatao. O choque sptico grave uma condio siolgica complexa, com hipotenso tipicamente resultando de uma combinao de vasodilatao arterial e venosa profunda, com comprometimento varivel da contratilidade cardaca e aumento da permeabilidade capilar. A venodilatao resulta em acmulo de sangue na circulao venosa, com reduo do retorno venoso para o corao e, portanto, reduo do dbito cardaco. O comprometimento da contratilidade cardaca pode reduzir a frao de ejeo, contribuindo para uma queda no dbito cardaco. O aumento da permeabilidade capilar contribui para uma hipovolemia relativa, apesar da administrao de uidos. A sepse uma forma de choque distributivo, pois caracterizada por uma m distribuio do uxo sangneo. Existe freqentemente um uxo sangneo excessivo para a musculatura esqueltica e um uxo sangneo insuciente para os intestinos, fgado e rins.

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6I

Quando voc adicionaria um suporte com medicaes vasoativas? Se o paciente no responde adequadamente ressuscitao com grandes volumes de uido, voc deve administrar drogas vasoativas. Agentes vasoconstritores potentes podem ser teis para manter a perfuso efetiva do crebro e corao e para reduzir o uxo excessivo para a musculatura esqueltica, redirecionando o uxo sangneo para a circulao esplncnica.

6J

Quais so as indicaes para administrar corticosterides em dose de choque? Se a criana requer agentes vasoativos potentes, muitos especialistas atualmente recomendam a adio de uma dose de choque de hidrocortisona. Note que esta uma dose pequena de esterides, em comparao com as doses maiores que foram usadas no tratamento da sepse nos ltimos anos tipicamente apenas 2 mg/kg de hidrocortisona so administrados como dose de ataque. Alguns especialistas recomendam a obteno de uma amostra de sangue para determinar a concentrao de cortisol ou a realizao de um teste de estimulao com ACTH, antes da administrao de hidrocortisona. Como muitos laboratrios no tm como dar um feedback sucientemente rpido sobre as concentraes de cortisol, a terapia com hidrocortisona pode ser iniciada empiricamente.

6K

Quando voc intubaria a criana e forneceria ventilao mecnica? Existe algum risco especial para o procedimento de intubao nesse paciente? A deciso de intubar e colocar a criana sob ventilao mecnica requer que voc pondere a necessidade de manter uma boa oxigenao e ventilao e de reduzir a demanda metablica oriunda do trabalho da respirao, contra os efeitos deletrios potenciais da ventilao com presso positiva sobre a presso intratorcica e a potencial reduo no retorno venoso e no dbito cardaco. Alm disso, os agentes sedativos so tipicamente necessrios para permitir a intubao endotraqueal, mas esses agentes podem reduzir a resposta ao hormnio do estresse endgeno da criana, resultando em um colapso cardiovascular sbito. Voc pode no perceber quanto a criana depende da resposta das catecolaminas intrnsecas, at que o agente sedativo seja administrado. Assim, importante que voc fornea uma ressuscitao volmica adequada e, se possvel, inicie a infuso de drogas vasopressoras (por ex., norepinefrina, epinefrina, ou dopamina) antes da intubao. Os agentes

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sedativos devem ser titulados, sendo administradas pequenas doses, at que se alcance o nvel de sedao necessrio para a intubao.
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6L

Voc pode administrar drogas vasoativas atravs de um cateter IV perifrico? Embora a administrao venosa perifrica no seja a ideal quando a criana tem um choque refratrio aos fluidos, o suporte com medicaes vasoativas pode ser feito atravs de um cateter venoso perifrico ou por acesso IO. Voc deve monitorizar rigorosamente o stio de infuso vascular, procurando detectar sinais precoces de infiltrao. Voc deveria infundir as medicaes vasoativas atravs de um acesso central, quando esse tipo de acesso estiver em posio. Como um detalhe para o prossional de sade avanado, quando um stio de infuso venosa central estabelecido aps o incio da infuso de uma medicao vasoativa por acesso venoso perifrico, freqentemente prefervel iniciar uma segunda infuso de medicao vasoativa atravs do acesso central e, ento, suspender a infuso perifrica quando um efeito adicional da medicao for observado. Se voc simplesmente trocar o cateter de infuso de acesso perifrico para central, a presso arterial do paciente pode cair rapidamente, pois sempre que uma infuso de medicao vasoativa ligada a um cateter de infuso, so necessrios vrios minutos para a infuso vasoativa preencher o cateter e alcanar o paciente.

6M

Alm da sepse, quais so as outras causas de choque distributivo? O choque distributivo caracterizado por uma m distribuio do fluxo sangneo devido vasodilatao inadequada. A vasodilatao inadequada caracterizada clinicamente por uma presso de pulso alargada, conforme citado anteriormente, e por uma certa evidncia de isquemia orgnica. Alm da sepse, o choque distributivo observado em crianas com anemia profunda, tais como uma criana com leucemia de incio recente, que pode apresentar-se com um nvel de hemoglobina to baixo quanto 3 g/dl ou menos. Nesse caso, muito embora o dbito cardaco seja alto, a concentrao de hemoglobina baixa reduz o contedo de oxignio arterial, o que causa um fornecimento insuficiente de oxignio para os tecidos, levando a metabolismo anaerbico e choque evidente. O choque distributivo tambm pode ser observado em uma criana com leso de medula espinal, interrompendo a inervao simptica para a vasculatura, resultando em vasodilatao profunda e em hipotenso (tambm chamado de choque medular).

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Analaxia tambm pode produzir liberao de histamina, que causa vasodilatao profunda e hipotenso intensa. O dbito cardaco em casos de anafilaxia tambm comprometido por elevao da resistncia vascular pulmonar, que pode causar distenso cardaca direita aguda e comprometimento do fornecimento de sangue do corao direito, atravs da circulao pulmonar, para o ventrculo esquerdo.
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Respostas do Caso 7
7A Qual sua impresso inicial das condies do lactente com base em sua avaliao geral? A avaliao geral sugere que existe perfuso inadequada, alterao das condies mentais e aumento do trabalho da respirao. No ficou imediatamente ntido se a lactente requer ventilao com bolsa-valva-mscara. Existem algumas intervenes indicadas para tratar uma condio potencialmente fatal? Sim. Em caso armativo, quais so as intervenes indicadas? Este lactente requer interveno com, pelo menos, administrao de oxignio e avaliao primria rpida para determinar se o problema clnico respiratrio, circulatrio, ou ambos. Voc precisar de ajuda adicional, ento voc deve acionar o sistema de atendimento de urgncia adequado para o seu ambiente de trabalho. Voc (ou colegas) devem colocar o lactente sob monitorizao cardaca e oximetria de pulso e devem administrar oxignio em alto uxo.
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7B

Como voc classicaria a condio do lactente nesse momento? Este lactente tem um choque hipotensivo.

7C

Quais so suas decises e aes nesse momento? Este lactente requer interveno urgente, incluindo a administrao de oxignio em alto fluxo (se ainda no tiver sido iniciada) e rpido estabelecimento do acesso vascular. Caso o acesso venoso central ou perif-

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rico no possa ser prontamente obtido, um acesso IO adequado neste lactente com choque hipotensivo. A causa da condio do paciente no est clara, e voc deveria considerar a possibilidade de um choque hipovolmico devido histria de vmitos e diarria. A gravidade das condies clnicas do lactente, entretanto, no compatvel com a histria, o que deveria sugerir que algo mais est causando a condio de choque hipotensivo da criana. Os 2 tipos comuns de choque que podem resultar nesta condio clnica mais grave so o choque sptico o choque cardiognico. A presso de pulso estreita mais compatvel com choque cardiognico do que com choque sptico, principalmente uma vez que existe aumento no trabalho da respirao, com estertores midos bilaterais. Com base nessas consideraes, a deciso sobre como comear a terapia. Para tratar a hipotenso, um bolo de uido indicado, mas com a possibilidade de choque cardiognico, abordagem adequada fornecer um bolo rpido de 5 a 10 ml/kg de cristalide isotnico, com avaliao cuidadosa durante a infuso do bolo de uido, e reavaliao aps o trmino desse procedimento. O prossional de sade avanado pode determinar que adequado o tratamento do trabalho da respirao atravs de intubao e ventilao mecnica. Mas este um procedimento de alto risco em pacientes com choque cardiognico, pois a presso arterial e o dbito cardaco podem ser muito dependentes da resposta de hormnio de estresse intrnseca. Caso seja feita sedao, a presso arterial do paciente pode cair imediatamente, levando parada cardaca. Assim, voc deve prever a necessidade de suporte com medicaes vasoativas e deve usar somente a quantidade mnima de sedao necessria para permitir a intubao. Se houver tempo antes da intubao, voc deve solicitar o preparo de uma infuso de epinefrina.
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7D

O que voc acha que est acontecendo? Por que no h melhora aps a administrao do bolo de uido? A histria de uma gastroenterite prvia, levando a esta doena clnica, sugestiva de uma miocardite viral aguda, com base na resposta inadequada a um bolo de uido. Este caso ilustra a importncia da reavaliao e da abertura para reconsiderar sua impresso clnica inicial, com base na resposta do paciente s intervenes. Este lactente parecia ter gastroenterite, mas a resposta infuso de fluidos sugere que este diagnstico seja incorreto. Ao invs disso, a probabilidade de um choque cardiognico maior, considerando-se a resposta descrita.

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7E

Quais so suas decises e aes nesse momento? Este lactente requer intervenes urgentes, para melhora do dbito cardaco e suporte adequado da oxigenao e da ventilao. Em crianas com choque cardiognico hipotensivo, a primeira prioridade aumentar a presso arterial, para promover uma perfuso adequada do corao e ajudar a restaurar a perfuso adequada para o crebro e para os outros rgos. Em curto prazo, um agente inotrpico e vasopressor, tal como a epinefrina, pode ser iniciado. A terapia subseqente deve focar a reduo do trabalho miocrdico, ento, um vasodilatador freqentemente usado, com ou sem um suporte inotrpico adicional. Para obter mais informaes sobre o tratamento do choque cardiognico, consulte o Captulo 5: Tratamento do Choque no Livro de SAVP para Prossionais de Sade. Alm disso, o tratamento do choque cardiognico inclui intervenes para reduzir a demanda metablica, assumindo o trabalho de respirao e reduzindo a temperatura, se o paciente estiver febril.

7F

Que exames laboratoriais e radiogrcos (avaliao terciria) seriam teis nesse momento? Assim como com todas as crianas (principalmente lactentes) em choque, voc deve avaliar os nveis sricos de glicose desta criana, para determinar se a criana est hipoglicmica (um teste de glicose beira do leito adequado). O prossional de sade avanado ir usar medidas objetivas adicionais da adequao do dbito cardaco, para ir ao encontro da demanda metablica, mensurando o grau de acidose metablica, com avaliao de uma gasometria venosa ou arterial. Uma gasometria venosa central tambm fornece informaes objetivas sobre o grau de extrao de oxignio, atravs da observao da saturao de oxignio venoso e da diferena entre a saturao de oxignio arterial e venoso (consulte Avaliao Terciria no Captulo 1: Avaliao Peditrica no Livro de SAVP para Profissionais de Sade). A saturao do oxignio venoso normal deve estar em torno de 70% a 75%. Evidncias de uma disfuno de rgo terminal incluem a avaliao da uria e da creatinina, bem como as provas de funo heptica. Uma radiograa de trax ir ajudar a confirmar se o corao est aumentado ou hipopreenchido, e ir demonstrar se existe evidncia radiogrfica de edema pulmonar compatvel com o exame clnico. Um ECG ir ajudar a determinar se existe uma arritmia e pode revelar achados (por ex., rea cardaca aumentada) compatveis com miocardite ou com um derrame pericrdico. Um ecocardiograma ajuda a avaliar objetivamente a funo cardaca e o tamanho das cmaras cardacas.
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7G

Como voc interpreta os dados laboratoriais? O prossional de sade avanado ir saber que a gasometria venosa conrma a presena de acidose metablica signicativa, com aumento da concentrao de lactato. A baixa saturao de oxignio no sangue venoso tambm indica que existe um aumento na extrao de oxignio devido ao dbito cardaco baixo e ao fornecimento insuciente de oxignio para os tecidos. A elevao nos nveis de uria e de creatinina uma evidncia de disfuno renal, mais provavelmente devida perfuso renal inadequada. A radiograa de trax conrma um aumento tamanho cardaco. O ECG compatvel com miocardite (complexos QRS pequenos). Resumo Em sntese, este lactente tem um choque cardiognico. As caractersticas de choque cardiognico incluem taquicardia acentuada com taquipnia e, freqentemente, aumento no trabalho da respirao. A presena de gemido expiratrio em uma criana com perfuso inadequada sugestiva de edema pulmonar secundrio a choque cardiognico. Note que o edema pulmonar cardiognico resulta em um quadro clnico de doena do tecido pulmonar, que necessita da mesma abordagem de um processo respiratrio primrio. A ventilao mecnica com aumento da PEEP frequentemente necessria depois da intubao, para recrutar (reabrir) os alvolos colapsados e para manter oxigenao e ventilao adequadas.
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Respostas do Caso 8
Nota: Este caso primariamente para profissionais experientes, embora as informaes de avaliao geral e primria e a reviso das Causas e da Apresentao de Choque, ao final das respostas deste caso, sejam teis para todos os profissionais de sade de SAVP.

8A

Qual sua impresso inicial das condies da criana com base em sua avaliao geral? A criana tem sinais de angstia respiratria, com ansiedade bvia e pele mosqueada. A pele mosqueada pode ser causada pelo choque ou por oxigenao inadequada. difcil dizer observao visual, mas sua condio mental alerta sugestiva de que ela esteja com perfuso cerebral adequada e que a SpO2 no muito baixo. preciso realizar alguma interveno? Sim.

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Em caso armativo, quais so as intervenes necessrias? No mnimo, voc precisa pedir socorro, acionar o sistema de atendimento de urgncia, iniciar a administrao de oxignio e colocar a criana sob monitorizao cardaca e de oximetria de pulso, enquanto continua com a avaliao primria.
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8B

Como voc classica a condio desse paciente? Ele tem sinais clnicos de angstia respiratria com hipoxemia e sinais de choque com perfuso inadequada. O incio sbito dessa combinao de sinais e sintomas sugestivo de um processo agudo que est afetando tanto a funo circulatria quanto a funo pulmonar da criana. O que voc acha que est causando a angstia respiratria do paciente? Embora seja possvel que haja pneumonia, o incio sbito no tpico de pneumonia. Ao invs disso, esta combinao de achados em um paciente que est imobilizado na cama, aps uma fratura de fmur, mais compatvel com uma embolia pulmonar.

8C

Quais so suas decises e aes nesse momento? Um prossional de sade de SAVP que iniciou h pouco tempo na carreira pode no estar familiarizado com o quadro de embolia pulmonar aguda. Esta uma condio relativamente incomum em crianas, e que pode passar despercebida em alguns casos. Causa uma reduo aguda e varivel no dbito cardaco devida obstruo do uxo sangneo que vai do corao direito para a circulao pulmonar e, em ltima anlise, para o corao esquerdo. A intensidade da obstruo depende do tamanho do mbolo. Shunt intrapulmonar, com conseqente hipoxemia, tambm comum, mas a ventilao, conforme documentada pela PaCO2 arterial, geralmente mantida. Nesta forma de choque obstrutivo, o tratamento depende da gravidade dos sintomas. Freqentemente, o paciente ir responder a um aumento na pr-carga (isto , bolos de uidos; consulte o Captulo 5: Tratamento do Choque no Livro de SAVP para Prossionais de Sade para obter uma explicao mais completa da pr-carga).

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A terapia com o objetivo de dissolver o cagulo (isto , terapia tromboltica) pode ser usada, mas est associada a maior risco de hemorragia, quando o paciente acabou de ser submetido a uma cirurgia ou foi vtima de um traumastismo recente (como nesta criana). Ao invs disso, o tratamento freqentemente de suporte, consistindo de terapia com uidos em bolo e a administrao aguda de heparina, procurando prevenir a formao de cogulos adicionais.
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8D

O que voc faria nesse momento? O paciente responde a uma infuso de 10 ml/kg de cristalide isotnico com uma certa melhora das condies clnicas, ento, a administrao de um outro bolo de uidos de pequeno volume seria adequada. Que exames laboratoriais e no laboratoriais ajudariam voc a determinar as causas da condio patolgica deste paciente e o tratamento necessrio? Uma gasometria arterial ajudaria o profissional de sade experiente a determinar o grau de desequilbrio entre a ventilao e a perfuso e o grau de acidose metablica, o que ajudaria a quantificar a magnitude do comprometimento da perfuso tecidual. Uma radiograa de trax seria adequada para excluir a possibilidade de pneumonia e avaliar o tamanho do corao do paciente. Um ecocardiograma pode ajudar a denir a presena de embolia pulmonar, demonstrando um aumento do volume do ventrculo e no trio direito e reduo do volume do ventrculo esquerdo. O ecocardiograma tambm ajuda a excluir um derrame pericrdico. Para conrmar o diagnstico de embolia pulmonar, o teste diagnstico mais comum tomograa computadorizada espiral com contraste IV.

8E

Que condies podem causar este tipo de choque? As 3 causas comuns de choque obstrutivo so embolia pulmonar, tamponamento pericrdico e pneumotrax hipertensivo. Todas as 3 so caracterizadas por uma obstruo no fluxo sangneo. A embolia pulmonar causa distenso do corao direito, pois a obstruo situada na artria pulmonar; as outras 2 causas resultam do comprometimento do enchimento dos ventrculos direito e esquerdo, portanto o corao ir parecer pequeno ao ecocardiograma. No tamponamento pericrdico, o tamanho do corao pode estar normal ou aumentado radiografia do trax. A radiografia de trax tambm til para confirmar o diagnstico de pneumotrax hipertensivo. De maneira ideal, o profissional de sade

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de SAVP deve suspeitar e tratar um pneumotrax hipertensivo com base no exame clnico, mais do que aguardar a confirmao radiogrfica. Uma causa menos comum de choque obstrutivo observada em recmnascidos com certas leses cardacas congnitas. Os recm-nascidos com obstruo cardiovascular congnita, tal como coarctao da aorta grave, podem se apresentar clinicamente quando o ducto arterioso comea a se fechar, geralmente nas primeiras 2 semanas de vida.
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Causas e Apresentao do Choque


Em resumo, existem 4 tipos de choque, conforme ilustrados nos casos prvios:

Choque hipovolmico Choque distributivo Choque cardiognico Choque obstrutivo

Estes tipos de choque so reconhecidos pelos seguintes sinais e sintomas.

Choque O choque hipovolmico caracterizado por taquicardia com presso Hipovolmico de pulso estreita. A criana tipicamente tem taquipnia silenciosa (isto , taquipnia sem um aumento no trabalho da respirao). O grau de anormalidade da perfuso (isto , a gravidade do comprometimento na perfuso sistmica) e a gravidade dos sintomas dependem da magnitude da hipovolemia, mas na criana, uma vasoconstrio intensa freqentemente mantm a presso arterial e a perfuso para o crebro. O choque hipovolmico grave (por ex., desidratao profunda) ou o choque hipovolmico sbito (por ex., choque hemorrgico) so tipicamente acompanhados de hipertenso. A histria muito importante no reconhecimento do choque hipovolmico, embora crianas com trauma no acidental (abuso infantil) freqentemente no tenham uma histria compatvel com seus sinais clnicos.

Choque Distributivo

A causa mais comum de choque distributivo a sepse, mas esta forma de choque pode ocorrer tambm como parte de uma anafilaxia ou por choque medular. O achado caracterstico nesta forma de choque uma distribuio anormal do volume e do fluxo de sangue devida vasodilatao inadequada. A vasodilatao inadequada leva ao achado clnico caracterstico que deve ser sugestivo de choque distributivo: uma presso de pulso ampla. De modo similar a outras formas de choque, as crianas em choque distributivo tm taquicardia e taquipnia. A taquipnia pode ser silenciosa ou pode ser acompanhada de trabalho da respirao aumentado. A taquipnia com trabalho da respirao aumentado provavelmente est presente se a sepse for causada por pneumonia, se existir broncoespasmo como parte da anafilaxia, ou se houver edema pulmonar como parte de angstia respiratria aguda, complicando a sepse.

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As crianas com sepse freqentemente apresentam vasodilatao, de modo que elas podem ter boa colorao e seu tempo de enchimento capilar pode ou no ser prolongado. Algumas crianas com determinados tipos de choque sptico apresentam tempo de enchimento capilar aumentado devido vasoconstrio (choque frio) enquanto outras tm um tempo de enchimento capilar muito curto, embora estejam em choque (choque quente). Se o volume sangneo dessas crianas for adequado, elas podem ter pulso forte, apesar da presso arterial baixa, mesmo quando estiverem evidentemente hipotensas.

Choque Crianas com choque cardiognico freqentemente parecem gravemente Cardiognico doentes, com perfuso inadequada e condies mentais alteradas. Diferentemente do choque hipovolmico, o aumento da vasoconstrio tende a levar a uma reduo adicional do dbito cardaco, muito embora possa ajudar a manter a presso arterial. De fato, a vasoconstrio pode comprometer a perfuso de rgos vitais, pela reduo adicional do dbito cardaco. Esses pacientes podem ter hipoxemia acentuada e trabalho da respirao aumentado devido ao edema pulmonar decorrente de um aumento na presso diastlica final do ventrculo esquerdo. Uma das caractersticas comuns nessas crianas a combinao de perfuso inadequada, taquipnia e respiraes com gemido expiratrio. O pulso central freqentemente muito fraco, e as crianas tipicamente tm taquicardia acentuada. Elas tambm podem ter hipertermia oculta. O profissional de sade com experincia ir reconhecer esse achado. A temperatura central encontra-se elevada, mas a temperatura axilar ou mesmo a temperatura retal podem no estar elevadas, porque a perfuso perifrica est to gravemente comprometida que o paciente no est perfundindo a pele ou a mucosa retal. Isso cria uma diferena entre as medidas da temperatura central e da temperatura perifrica. A perfuso cutnea inadequada significa que o paciente incapaz de perder calor; isso causa uma elevao adicional da temperatura central, que aumenta ainda mais demanda de oxignio e gera uma sobrecarga para a funo cardaca j inadequada do paciente. A taquipnia comum e freqentemente bastante acentuada.

Choque Obstrutivo

O conhecimento dos eventos que levam ao desenvolvimento desta condio muito importante para o reconhecimento da maioria das crianas com choque obstrutivo. A embolia pulmonar ocorre como um processo agudo, mais freqentemente em crianas mais velhas que ficaram imobilizadas ou em crianas com um distrbio subjacente que as torna propensas coagulao (desenvolvimento de cogulos).

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O pneumotrax hipertensivo e o tamponamento cardaco devem ser considerados em pacientes com trauma significativo, principalmente quando eles no apresentam melhora com a administrao de fluidos. As crianas com um pneumotrax hipertensivo tipicamente tm ruidos respiratrios diminudos no lado afetado; as crianas com um tamponamento cardaco tipicamente apresentam rudos cardacos diminudos e veias cervicais distendidas. Assim como ocorre com o choque cardiognico e o choque hipovolmico, essas crianas tm uma presso de pulso estreita com taquicardia. A qualidade do pulso pode variar com o ciclo respiratrio, em crianas com tamponamento cardaco e com pneumotrax: o volume do pulso diminui durante a inspirao e aumenta durante a expirao. O tamponamento cardaco pode ser rapidamente confirmado com um ecocardiograma.
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Casos cardacos Respostas do Caso 9


9A Quais so suas decises e aes iniciais? Voc no deve realizar uma avaliao primria completa nesse momento. A criana parece estar em parada cardaca. Caso voc conrme a parada cardaca, as intervenes mais importantes que voc pode fornecer so a realizao de RCP de alta qualidade e a xao de um monitor/desbrilador criana, assim que seja exeqvel. Se houver FV ou TV sem pulso, a criana necessitar que se tente a desbrilao. Quando voc iniciar a RCP nesse ambiente, ser til reunir informaes adicionais da me da criana sobre os eventos que possam ter levado parada.
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9B

Qual o ritmo? O ritmo brilao ventricular. O que voc faria nesse momento? Uma vez que um ritmo chocvel (FV ou TV sem pulso) tenha sido identicado, indicado o fornecimento rpido de um choque. No ambiente extra-hospitalar, para um colapso sbito testemunhado, as diretrizes observam que 2 minutos de RCP antes da desfibrilao podem melhorar a sobrevivncia, se os socorristas do SAMU no testemunharem a parada e o intervalo do acionamento do SAMU at a resposta for > 5 minutos. De maneira ideal, o diretor mdico ir determinar se deve ser fornecido primeiro a RCP ou um choque, para vtimas de colapso sbito testemunhado. Se uma criana for encontrada no responsiva (isto , ningum testemunhou um colapso sbito), 2 minutos de RCP so recomendados antes de voc fixar um DEA.

9C

Ao realizar a RCP, qual a relao compresso-ventilao que voc utiliza? A relao adequada para RCP realizada por 2 pessoas em uma criana de 15 compresses para 2 ventilaes, com cada ventilao sendo fornecida durante aproximadamente 1 segundo.

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9D

Como voc ou seu parceiro podem melhorar a ventilao durante a RCP? Este problema comum de dificuldade para produzir elevao do trax pode ser melhorado por:

melhor posicionamento do paciente tentar mover a cabea e o pescoo para uma posio mais anterior (como se fosse cheirar uma or) certicar-se de elevar o queixo ou a mandbula em direo mascara, em vez de pressionar a mscara para baixo em direo face.

A insero de uma cnula orofarngea tambm til para manter a patncia das vias areas. Se continuar a ter dificuldade, voc pode ter uma tendncia maior a realizar intubao endotraqueal precoce.

9E

Qual o signicado da histria? Uma vez que esta criana tem histria de insuficincia renal crnica, com piora da funo renal, e ele no foi ao tratamento de dilise, ele pode ter um distrbio metablico signicativo, principalmente hiperpotassemia. Uma vez que ele foi submetido a um transplante renal, ele provavelmente est imunossuprimido, de modo que voc deve tambm suspeitar de sepse.

9F

Por que uma avaliao primria no realizada nessa progresso de caso? Voc deve interromper a abordagem de avaliao sempre que reconhecer uma condio potencialmente fatal. Uma vez que esta criana est em parada cardaca, o tratamento da parada prioritrio sobre a realizao de uma avaliao detalhada.
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9G

Como voc conrmaria o posicionamento do tubo endotraqueal? Use um detector de CO2 exalado para confirmar o posicionamento do tubo. No existem informaes suficientes para recomendar ou contraindicar o uso de um dispositivo detector esofgico para confirmao do posicionamento do tubo em crianas em parada cardaca. Os dados disponveis foram relatados a partir de estudos de crianas > 20 kg de peso corporal, com perfuso adequada.

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9H

Quando voc administraria uma medicao a esta criana? Voc deve prever a necessidade de dar epinefrina, se a criana ainda estiver em parada cardaca aps 2 minutos de RCP, aps a tentativa de desbrilao.

9I

Qual medicao voc usaria primeiro? A epinefrina a medicao vasoativa administrada quando da persistncia da parada cardaca na prxima checagem do ritmo. Caso a FV esteja presente e o acesso IV/IO esteja em posio, de maneira ideal voc dar a medicao durante as compresses torcicas, e o quanto antes possvel, aps a checagem do ritmo (isto , antes ou imediatamente aps o segundo choque). Lembre-se que a administrao de medicaes por via IV ou IO, ao invs da administrao de medicaes por via endotraqueal so vias de administrao preferidas. A administrao de medicaes no deve retardar a aplicao do segundo choque. Assegure-se de seguir a administrao da medicao por via IV/IO com um bolo de soluo fisiolgica normal (5 a 10 ml) e continuar a RCP durante a administrao, para fazer circular a medicao.

9J

O que voc pediria para os membros da nova equipe fazer? Eles deveriam ser orientados a obter um acesso vascular. Uma vez que esta criana est em parada cardaca, pouco tempo deveria ser gasto na obteno de um acesso perifrico. Eles deveriam inserir rapidamente uma cnula IO, a menos que um acesso vascular perifrico possa ser obtido rapidamente. Um membro da equipe tambm deveria separar as doses de medicao que provavelmente sero necessrias, de modo que elas estejam prontas para administrao. Por fim, seria til obter uma histria adicional e checar a glicose beira do leito imediatamente.
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9K

Voc retiraria o tubo endotraqueal? Em caso negativo, por que no? O tubo endotraqueal no deveria ser removido. Uma vez que o tubo parece estar em posio, segundo o exame clnico, confirme o posicionamento por observao direta do tubo passando entre as pregas vocais. Durante a parada cardaca, o dbito cardaco e o fluxo de sangue pulmonar podem ser muito lentos para gerar um CO2 exalado suficiente. Caso o posicionamento do tubo seja confirmado, ento voc deveria avaliar cuidadosamente se compresses torcicas de boa qualidade esto sendo realizadas,

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em uma freqncia de pelo menos 100/min, com boa profundidade e com relaxamento completo do trax aps cada compresso.

9L

O que voc faria ento? Uma vez que a criana ainda est em FV, um outro choque indicado. adequado administrar uma dose de epinefrina: 2 ml (0,1 ml/kg de epinefrina 1:10.000 IV/IO, caso o acesso vascular esteja disponvel). Caso o acesso vascular no esteja disponvel, uma dose de 0,1 mg (0,1 ml de epinefrina a 1: 1.000) pode ser administrada atravs do tubo endotraqueal. A administrao IV ou IO preferida administrao da medicao por via endotraqueal. A administrao da medicao pelo tubo endotraqueal menos desejvel, pois produz nveis farmacolgicos e efeitos que no podem ser previstos. Se voc estiver usando um desbrilador manual ao invs de um DEA, qual dose de energia de choque voc deve usar para o segundo choque e para os subseqentes? A dose de energia adequada de 4 J/kg para este e todos os choques subseqentes, caso um desfibrilador manual esteja sendo usado. Caso use um DEA, voc deve utilizar um sistema atenuador de doses peditricas (ps e cabo), se disponvel.
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9M

O que voc faria a seguir? Um ritmo sinusal organizado observado. Voc deveria checar, para verificar se h pulso com este ritmo. Caso no haja pulso, o paciente tem atividade eltrica sem pulso. Reinicie a RCP e aplique uma segunda dose de epinefrina, caso a parada cardaca persista na prxima checagem do ritmo (voc acaba de administrar epinefrina 2 minutos antes, na ltima checagem do ritmo). Lembre-se de que todas as doses de epinefrina IV/IO neste caso deveriam ser doses padro; as altas doses de epinefrina no so indicadas para uso de rotina.

9N

Como a avaliao dirigida da histria pela regra mnemnica SAMPLE ajuda voc? A histria suscita preocupaes sobre a presena de um problema eletroltico (principalmente hiperpotassemia) causando a FV ou a presena de sepse. Este incio sbito do evento sugere de que a FV resulta

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de um problema metablico e que o tratamento para a hiperpotassemia esteja indicado. Neste caso, a administrao de epinefrina pode reduzir a concentrao de potssio e contribuir para reverter a causa da parada. Voc tambm deve considerar a administrao de clcio, de bicarbonato de sdio, de glicose mais insulina e possivelmente de uma dose de albuterol.
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9O

Quais avaliaes tercirias voc deve fazer nessa criana aps a chegada ao PS? Em vista da histria, a determinao dos eletrlitos, do fosfato e do magnsio so procedimentos importantes. Uma gasometria arterial ir ajudar a definir o grau de acidose metablica, que provavelmente ser de etiologia mista devida insuficincia renal e a acidose lctica associada isquemia global. Um hemograma completo pode ser til para documentar a adequao da capacidade de transporte de oxignio, uma vez que os pacientes com insuficincia renal freqentemente so anmicos. Uma radiograa do trax deve ser obtida para confirmar a profundidade de insero correta do tubo.
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9P

O que voc faria, com base nesses dados laboratoriais? Esta criana precisa de tratamento urgente para hiperpotassemia. Administre clcio, para proteger ou estabilizar o miocrdio dos efeitos da hiperpotassemia e para reduzir as chances de um novo distrbio do ritmo. O bicarbonato de sdio tipicamente administrado para elevar o pH srico e aumentar o fluxo de potssio do espao vascular para o intracelular. Mas o bicarbonato de sdio pode no ser muito efetivo, principalmente em pacientes com insuficincia renal crnica. A terapia mais efetiva uma infuso de glicose e insulina. Uma dose de albuterol nebulizado pode tambm ser efetiva para reduzir os nveis de potssio srico, mas seus efeitos so imprevisveis. O prossional de sade avanado deve saber que, se o paciente precisa de um suporte de medicao vasoativa, uma infuso de epinefrina seria uma boa escolha, uma vez que o efeito -adrenrgico ir fazer com que o potssio se movimente para dentro das clulas musculares, reduzindo suas concentraes plasmticas.

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9Q

Quais so as condies potencialmente reversveis que podem causar falha de resposta RCP? As causas potencialmente reversveis de parada cardaca so lembradas pelos 6 Hs e 5 Ts:

Hipovolemia, Hipxia (ou problema ventilatrio), excesso de ons de Hidrognio (acidose), Hipo-/Hiperpotassemia, Hipoglicemia e Hipotermia Toxinas, Tamponamento (cardaco), Tenso no trax), Trombose (cardaca ou pulmonar, sendo a ltimo mais comum em crianas) e Traumatismo (hipovolemia, aumento da presso intracraniana)

9R

Caso esta criana no seja capaz de responder a um segundo choque, que medicao voc deveria administrar? Se a criana tivesse permanecido em FV, a amiodarona (5 mg/kg) teria sido a prxima medicao a ser administrada. Se a FV persistir e hiperpotassemia provavelmente estiver presente, voc deve considerar o tratamento emprico da hiperpotassemia (isto , clcio, bicarbonato de sdio, glicose mais insulina). Que nvel de energia voc teria utilizado para os choques subseqentes com um desbrilador manual? As doses de choque com um desfibrilador manual sero de 4 J/kg para o segundo e os choques subseqentes, se voc estiver usando um desfibrilador monofsico ou bifsico. Consulte o captulo 7: Reconhecimento e Tratamento da Parada Cardaca no Livro de SAVP para Prossionais de Sade. Se a FV persistir aps a administrao de amiodarona, a aplicao de um outro choque e 2 minutos de RCP, ento outro choque e epinefrina deveriam ser administrados novamente. Este procedimento deveria ser acompanhado por um choque adicional e por uma segunda dose de amiodarona, caso na checagem do ritmo aps 2 minutos, depois da administrao de epinefrina, o paciente continuasse em parada com FV.
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Respostas do Caso 10
10A Quais so suas prioridades de avaliao e tratamento no momento atual? A abordagem inicial para o tratamento desta criana requer um esforo de equipe. Para assegurar que a equipe funciona efetivamente, to logo

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voc saiba que a criana est chegando em parada cardaca, o lder da equipe deve identicar as funes e as expectativas. Exemplos de funes do lder e da equipe incluem as seguintes:

Um membro da equipe aplica compresses. Um outro membro da equipe fornece ventilaes. Um membro adicional da equipe (se estiver disponvel) designado para substituir a pessoa responsvel pelas compresses; caso este socorrista adicional no esteja disponvel, os membros da equipe que realizam compresses e ventilaes podem trocar de funes enquanto o ritmo checado, a cada 2 minutos. Um membro da equipe obtm o acesso vascular e faz a coleta de material para os exames laboratoriais necessrios; este membro da equipe ir tipicamente administrar as medicaes. Uma outra funo de um membro da equipe fixar o monitor cardaco e o oxmetro de pulso ao paciente (este membro da equipe freqentemente pode administrar as medicaes). Uma outra pessoa da equipe tem a funo de documentar o que feito (este membro da equipe tambm pode servir como cronometrador). O lder da equipe tambm deveria designar algum para permanecer com a famlia; voc pode chamar algum ligado a um grupo religioso ou um assistente social, e pedir para essa pessoa ficar disponvel para quando os membros da famlia chegarem.

Logo depois da chegada da criana, voc deveria conrmar se o tubo endotraqueal est na posio correta. Durante o transporte, especialmente na entrada ou sada do veculo de transporte, o tubo endotraqueal pode deslocar-se, mesmo se inicialmente foi confirmado como estando na posio correta. Voc tambm deveria conrmar que a criana est em parada cardaca. Durante a tentativa de ressuscitao, o socorrista que realiza a compresso deve fornecer compresses torcicas de alta qualidade, permitindo o completo retorno do trax e minimizando as interrupes. Caso um ritmo organizado seja observado ao monitor, verifique se a criana tem perfuso detectvel com aquele ritmo. Caso a RCP seja reiniciada aps a checagem do ritmo, pea para que preparem uma dose de epinefrina juntamente com seringas de soluo fisiolgica normal, para serem administradas aps as doses da medicao. Assegure-se de checar a temperatura central da criana e obter uma concentrao de glicose beira do leito imediatamente. Por fim, pea para algum obter a histria sobre o que aconteceu, se for possvel.

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10B

Que medicao voc deve administrar a esta criana, caso seja conrmada a presena de uma parada cardaca? A medicao inicial indicada em casos de parada cardaca epinefrina em uma dose IV/IO de 0,01 mg/kg (0,1 ml/kg de soluo 1:10.000).
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10C

Quais so suas prioridades para o tratamento no momento atual? Voc deve remover o tubo endotraqueal existente e posicionar um tubo novo na traquia. Quando voc remove o tubo existente, geralmente uma boa idia primeiramente fornecer oxigenao e ventilao com um dispositivo bolsa-valva-mscara, enquanto prepara o equipamento necessrio para a intubao endotraqueal. Isso ir ajudar a oxigenar melhor os pulmes e, em ltima anlise, ir melhorar o fluxo sangneo para o corao e o crebro. Pode levar alguns minutos para preparar o equipamento de intubao, que inclui o conjunto de aspirao com um cateter de aspirao de tamanho adequado ou um dispositivo de aspirao amigdaliano. Como a ventilao foi fornecida para o esfago, provavelmente a criana ter distenso gstrica e estar sob alto risco de regurgitao e de aspirao, durante o procedimento de intubao. Use presso cricide durante a ventilao com bolsa-valva-mscara e insira uma sonda nasogstrica o quanto antes, aps a intubao, pois o alvio da distenso gstrica freqentemente ir melhorar a ventilao.

10D

Como voc deve coordenar as compresses e as ventilaes, uma vez que o tubo endotraqueal esteja posicionado corretamente? Uma vez que a posio do tubo endotraqueal seja confirmada na traquia, as compresses torcicas so aplicadas continuamente, em uma freqncia de pelo menos 100/min, enquanto as ventilaes so administradas na freqncia de cerca de 8 a 10 respiraes/min. Os socorristas no iro mais aplicar ciclos de compresses com pausas para ventilao.

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10E

Quais medicaes esto indicadas no tratamento dessa criana? A nica medicao que provavelmente ser efetiva nesta criana a epinefrina. No existem dados que apiem o uso de rotina de atropina, clcio ou bicarbonato nesses casos.
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10F

Voc deixaria a me entrar na sala de ressuscitao? As diretrizes de 2005 encorajam os prossionais de sade a dar famlia a sugesto de estar presente durante a RCP, desde que haja algum disponvel que possa dar ateno s necessidades da famlia. Os dados no demonstram que a experincia seja prejudicial aos pais. De fato, a maioria dos pais relata que essa presena foi til em sua resposta ao luto, quando a tentativa de ressuscitao no foi bem sucedida.

10G

Que informaes voc quer obter da famlia? Voc gostaria de obter, pelo menos, a histria SAMPLE, com certeza de identificar quaisquer informaes importantes sobre os sinais e sintomas antes do evento, quaisquer casos de alergia, o uso de medicaes, passado mdico, lquidos e a ltima refeio feita. Os eventos que levaram ao afogamento, incluindo uma estimativa do tempo que a criana ficou sem ser observada pode ser til, mas as lembranas dos pais so freqentemente imprecisas para estimarem o possvel tempo de submerso.

10H

Quais dados da avaliao secundria e terciria voc desejaria obter nesse momento? Voc deveria avaliar a criana, procurando pesquisar evidncias de trauma. Uma vez que exista um ritmo com perfuso adequada, voc deveria avaliar as condies neurolgicas, com ateno especial para o tamanho da pupila e a resposta pupilar luz e a resposta motora aos estmulos dolorosos. Os dados laboratoriais incluem uma gasometria arterial e a medida das concentraes de lactato. A maioria dos pacientes que sofrem afogamento no tem anormalidades eletrolticas clinicamente importantes e nem anormalidades imediatas em sistemas orgnicos, tais como rins ou fgado, mas os resultados dos exames laboratoriais tipicamente so obtidos para documentar os valores basais. Um hemograma completo freqentemente tambm obtido, mas geralmente no traz dados dignos de nota, alm de demonstrar uma elevao na contagem de leuccitos com desvio

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esquerda. O prossional de sade experiente saber que isto tipicamente causado por ao da epinefrina. Seria adequado obter as provas de coagulao, uma vez que ocorre leso endotelial difusa, na parada prolongada, levando freqentemente a evidncias pelo menos laboratoriais, de coagulopatia intravascular disseminada.

10I

Quando voc faria uso de altas doses de epinefrina? Embora a epinefrina em altas doses tenha sido recomendada nas diretrizes publicadas antes de 2005, um estudo recente em crianas no demonstrou benefcios e sugeriu que o uso de epinefrina em altas doses pode ser prejudicial em casos de parada cardaca em pacientes peditricos, especialmente quando ocorre asfixia. A epinefrina em altas doses pode ser indicada em circunstncias clnicas especficas, caracterizadas por baixa responsividade s catecolaminas. As condies de parada cardaca caracterizadas por baixa responsividade s catecolaminas incluem a ingesto de -bloqueadores e a ingesto de bloqueadores dos canais de clcio.
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10J

Como voc interpreta os resultados dos exames laboratoriais? Os dados dos exames laboratoriais confirmam uma acidose metablica grave, com concentraes de lactato elevadas, compatveis com metabolismo anaerbico acentuado. Alm disso, a PaO2 relativamente baixa, considerando que a criana est sendo ventilada com oxignio a 100%. Nesta criana, a etiologia da hipoxemia provavelmente oriunda de uma combinao de leso do tecido pulmonar (leso hipxica) e obstruo da via area baixa, por material particulado que provavelmente foi aspirado durante as tentativas de ressuscitao (Para uma discusso sobre pneumonia por aspirao, consulte o Captulo 3: Tratamento da Angstia/Insuficincia Respiratria no Livro de SAVP para Prossionais de Sade). Aps a estabilidade hemodinmica ser alcanada, a criana pode requerer ventilao mecnica com aumento da PEEP para ajudar a melhorar a oxigenao.

10K

Por que voc acha que a criana est com perfuso inadequada? Aps uma parada cardaca, a funo cardaca freqentemente inadequada. Ao ecocardiograma, o corao freqentemente no est contraindo efetivamente. Essencialmente, o paciente em geral tem um quadro clnico de choque cardiognico, que compatvel com a leso do corao por hipxia isquemia. Alguns pesquisadores chamam esta condio de miocrdio atordoado, uma vez que a recuperao da funo cardaca freqentemente ocorre com o suporte adequado.

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Voc cona nos valores da presso arterial fornecidos pelo dispositivo automtico de leitura da presso arterial? Neste caso de perfuso inadequada, com a ausncia de pulso perifrico detectvel, os dispositivos automticos de presso arterial no so conveis. Como voc trataria essa criana com base em seus achados atuais? Voc deveria tratar a criana como tendo um choque hipotensivo. Entretanto, neste caso, um bolo de fluido de grande volume no indicado, pois a criana provavelmente tem um choque cardiognico. Ao invs disso, voc deve administrar um bolo de uido de pequeno volume (5 a 10 ml/kg) de cristalide isotnico e deve repetir o bolo se houver melhora clnica, sem efeitos adversos. Os efeitos adversos incluiriam o agravamento das condies respiratrias. Alm disso, um agente inotrpico potente indicado. Uma infuso de epinefrina freqentemente usada nesses casos.

10L

Voc faria um reaquecimento dessa criana? Existem dados substanciais demonstrando que a febre prejudica os sobreviventes de parada cardaca. Alm disso, os dados tanto em adultos quanto em recm-nascidos sugerem que a hipotermia induzida para vtimas que permanecem em estado comatoso aps a ressuscitao de uma parada cardaca pode melhorar a sobrevivncia e a evoluo neurolgica. Portanto, esta criana no deveria ser submetida a reaquecimento ativo, a menos que voc considere que sua funo cardaca esteja sendo afetada adversamente pela hipotermia. Tipicamente, uma vez que a temperatura central seja de pelo menos 33 C, a funo cardaca no ser afetada adversamente, exceto que a freqncia cardaca pode ser lentificada, devido aos efeitos da hipotermia sobre o marca-passo sinusal.
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10M

Quais so suas prioridades ps-ressuscitao? Alm de evitar febre e manter uma temperatura central reduzida, voc precisa confirmar que o tubo endotraqueal est na profundidade de insero adequada, checando uma radiografia de trax. A colocao de um cateter arterial indicada para permitir a monitorizao contnua da presso arterial e fornecer um mtodo para avaliao freqente da gasometria arterial. Ajuste o suporte de medicaes vasoativas conforme a necessidade, para manter uma presso de perfuso adequada. Caso a criana tenha perfuso adequada, voc deveria constatar

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uma reduo da concentrao de lactato e o grau de acidose metablica apresentaria melhora imediata. Voc deveria manter a concentrao de glicose da criana dentro da faixa da normalidade. Podem se desenvolver convulses e uma monitorizao neurolgica cuidadosa indicada. Posicione uma sonda vesical, para monitorar o dbito urinrio e avaliar a adequao da funo renal. Um membro da equipe deve discutir as condies da criana e o prognstico com os familiares e avaliar o conhecimento e os desejos em relao terapia da criana. O tratamento de uma criana aps uma parada cardaca complexo. De maneira ideal, a criana deveria ser encaminhada para um centro mdico com especializao em cuidados crticos de pacientes peditricos, caso os recursos no estejam disponveis em sua instituio. Para obter informaes mais detalhadas sobre os cuidados ps-ressuscitao, consulte o Captulo 8 no Livro de SAVP para Prossionais de Sade.
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Respostas do Caso 11
11A Qual sua impresso inicial das condies desse lactente, com base em sua avaliao geral? Este lactente parece ter desconforto respiratrio e precisa de oxignio, mas est bem vigoroso, com a saturao de oxihemoglobina adequada e em relao freqncia cardaca.

11B

Quais so suas decises e aes nesse momento? Uma vez que voc foi chamado para avaliar esse lactente com bradicardia, voc pode pedir para avaliar uma tira de eletrocardiograma, para conrmar que o episdio de bradicardia foi real e no um problema com o monitor. Esteja a tira de eletrocardiograma disponvel ou no, importante avaliar cuidadosamente este lactente, uma vez que algum estava preocupado a ponto de cham-lo para avaliar o beb. Uma vez que nenhuma interveno necessria imediatamente, voc deveria prosseguir com sua avaliao primria.
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11C

Como voc classica a condio do lactente nesse momento? Com base em seu exame clnico, este lactente tem achados compatveis com doena do tecido pulmonar e obstruo da via area inferior. Ambas as condies so comuns em lactentes com bronquiolite viral.
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11D

Quais so suas aes nesse momento? Concluir a avaliao primria e prosseguir com a avaliao secundria. O lactente tem boa perfuso e a saturao de oxignio adequada, ento a razo para a bradicardia relatada no aparente.

11E

Como voc classica a condio desse lactente nesse momento? Alm da doena pulmonar, este lactente tem alterao do controle da respirao. A apnia descrita como apnia central, pois ele no est fazendo esforos para respirar. Esta condio difere da apnia obstrutiva, na qual o lactente tenta respirar, mas existe uma obstruo total ou intensa da via area (geralmente da via area superior).

11F

Por que voc acha que este lactente est desenvolvendo bradicardia? Em lactentes, diferentemente de crianas maiores e de adultos, a hipoxemia freqentemente leva apnia, ao invs de taquipnia ou hiperpnia (respiraes rpidas e profundas). Neste caso, a apnia central ocorre primeiro e resulta em hipoxemia, que a causa provvel da bradicardia deste lactente.

O prossional de sade avanado pode notar que, na tira de eletrocardiograma, esta bradicardia geralmente tem um complexo estreito e, algumas vezes, no tem onda P antes do complexo QRS, indicando que o n sinusal suprimido pelo tono vagal aumentado e um marca-passo diferente est produzindo a freqncia cardaca (consulte o Captulo 6: Reconhecimento e Tratamento de Bradiarritmias e Taquiarritmias no Livro de SAVP para Prossionais de Sade).

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Quais so suas aes nesse momento? O tratamento de bradicardia neste caso requer a estimulao do lactente, para que ele respire. Se o lactente no responder rapidamente

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estimulao, voc deve comear com a ventilao com bolsa-valvamscara.


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11H

Como voc trataria a bradicardia deste lactente? Este lactente responde estimulao, mas quando o lactente deixado sozinho, a apnia e a bradicardia sofrem recorrncia. O tratamento consiste de intubao endotraqueal com ventilao mecnica, para manter a ventilao e a oxigenao. Voc pode tentar usar um CPAP nasal, uma vez que algumas vezes a estimulao das pinas nasais e o CPAP j so suficientes para prevenir os episdios de apnia. Caso esta abordagem seja usada, o lactente precisa ser observado cuidadosamente quanto recorrncia de apnia.

11I

Uma medicao ajudaria a corrigir a bradicardia? Embora a atropina possa reverter a bradicardia nestes casos, no ir prevenir a hipoxemia e a hipercapnia que se desenvolvem com a apnia central. Que medicaes so indicadas para o tratamento da bradicardia, e quando elas so indicadas? A atropina indicada em condies nas quais a bradicardia causada por bloqueio cardaco ou causada por aumento do tono vagal e pode ser revertida com um agente anticolinrgico. Isto pode ser observado em algumas crianas com leses cardacas congnitas e pode ser observado em casos de overdose de clonidina ou de digoxina. A epinefrina a medicao alternativa usada para tratar a bradicardia sintomtica. A bradicardia sintomtica definida como uma perfuso inadequada, em associao com freqncia cardaca lenta. A abordagem inicial para a bradicardia fornecer oxigenao e ventilao suficientes. Caso a freqncia cardaca seja 60/min, com sinais de perfuso inadequada, apesar da oxigenao e da ventilao adequadas, voc deve fornecer compresses torcicas com a ventilao. Caso essas intervenes no sejam efetivas, ento voc pode administrar epinefrina para aumentar a freqncia cardaca. A dose de epinefrina para bradicardia sintomtica que no responde s intervenes respiratrias a mesma usada na parada cardaca (ou seja, 0,01 mg/kg).

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Quais so as causas comuns de bradicardia em lactentes e crianas? A bradicardia freqentemente resulta de hipoxemia, hipercapnia, ou ambas. A hipoxemia a causa mais comum. Uma outra causa relativamente comum de bradicardia em crianas a isquemia cardaca. Ela freqentemente resulta de choque grave ou pode ser observada em casos de psparada, quando um ritmo restaurado, mas o corao est atordoado e responde mal estimulao com catecolaminas endgenas ou exgenas. A bradicardia pode ser observada em crianas com doena cardaca, tais como miocardiopatia ou cardiopatia congnita, com leso do sistema de conduo aps cirurgia cardaca. No caso de bradicardia primria em crianas com doena cardaca (consulte o Captulo 6 no Livro de SAVP para Prossionais de Sade), a atropina freqentemente til e menos provvel de causar arritmias do que a epinefrina. As causas menos comuns de bradicardia so as condies que aumentam o tono vagal, como notado previamente, tais como a toxicidade por drogas, por agentes tais como narcticos, clonidina e altas concentraes sricas de digoxina, juntamente com o aumento do tono vagal que acompanha a leso cerebral ou o aumento da presso intracraniana.

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Como voc toma a deciso, se um lactente ou uma criana com bradicardia precisa da interveno? O Algoritmo de Bradicardia com Pulso em Paciente Peditrico para o tratamento de um lactente ou criana com bradicardia recomenda que voc baseie suas intervenes na gravidade dos sintomas, conforme definido pelos sinais clnicos de perfuso da criana associados bradicardia. Quando voc forneceria RCP em um lactente ou criana com bradicardia? Alguns pacientes com bradicardia crnica adaptam-se muito bem bradicardia e mantm uma perfuso adequada e no precisam de interveno, mesmo quando a freqncia cardaca inferior a 60/min. Entretanto os lactentes so especialmente dependentes da freqncia cardaca, para manter um dbito cardaco adequado, e freqentemente toleram mal a bradicardia. Assim, se o lactente ou a criana com perfuso inadequada (isto , pulso perifrico ausente, extremidades frias, tempo de enchimento prolongado e alterao das condies mentais) no melhoram em resposta ao suporte da ventilao com oxignio a 100%, voc deve fornecer compresses torcicas com a ventilao e preparar-se para a administrao de epinefrina.
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Respostas do Caso 12
12A Com base em sua avaliao geral, qual sua impresso das condies desse lactente? Voc deveria estar muito preocupado com a aparncia desse lactente. Ela tem angstia respiratria, com gemido expiratrio respirao, e cor mosqueada com irritabilidade. Este quadro clnico sugestivo de doena do tecido pulmonar, que freqentemente complicada por hipoxemia.

12B

A criana necessita de interveno imediata? Sim, a criana est com angstia respiratria grave. Em caso armativo, qual interveno est indicada? Sua primeira ao pedir socorro, de modo que voc possa fornecer rapidamente oxignio em alto uxo, com monitorizao cardaca e oximetria de pulso, e estabelecer um acesso vascular. O lactente tem um esforo respiratrio adequado, ento no existe a necessidade bvia ou evidente de fornecer suporte ventilatrio nesse momento.
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12C

Como voc classica as condies desse lactente nesse momento? Este lactente tem uma taquicardia (> 200/min) com perfuso inadequada.

12D

Este um ritmo com complexo estreito ou alargado? Uma vez que a freqncia cardaca excede em muito 200/min e a histria no sugere uma causa para choque levando taquicardia (isto , taquicardia sinusal), mais provavelmente o caso uma taquicardia supraventricular (TSV). Uma vez que voc observa um ritmo rpido no monitor, sua prxima deciso determinar se o ritmo estreito ou alargado. Por que essa diferenciao importante? Um ritmo estreito ( 0,08 seg) supraventricular, enquanto o ritmo alargado (> 0,08 seg) pode ser ou um ritmo supraventricular com conduo

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aberrante ou taquicardia ventricular (TV). Uma vez que essa discriminao freqentemente difcil, voc deveria tratar a taquicardia de complexo alargado como sendo TV, a menos que a criana sabidamente tenha uma conduo aberrante. Quando o paciente tem perfuso inadequada, com taquicardia de complexo alargado, a cardioverso sincronizada precoce est indicada. Caso a criana tenha taquicardia de complexo estreito, voc pode tentar a reverso farmacolgica, caso o acesso IV ou IO esteja prontamente disponvel.

12E

Qual sua deciso e ao para este lactente? Neste caso, as recomendaes para o tratamento so baseadas no Algoritmo para Taquicardia com Pulso Presente e Perfuso Inadequada em Casos Peditricos (consulte o Captulo 6 no Livro de SAVP para Prossionais de Sade). Com perfuso inadequada, o lactente provavelmente ir precisar de cardioverso sincronizada. Mas se voc tiver estabelecido um acesso vascular (ou ele possa ser prontamente estabelecido), voc pode primeiro tentar reverter o ritmo com a administrao de uma dose de adenosina, usando 0,1 mg/kg (primeira dose mxima de 6 mg) por infuso IV rpida. Voc pode tambm tentar reverter o ritmo com uma manobra vagal, colocando gua gelada em uma bolsa ou luva na face do lactente (sem obstruir o nariz do lactente), desde que as manobras vagais no atrasem a cardioverso farmacolgica ou eltrica. Para mais informaes sobre o tratamento da TSV, consulte o Captulo 6 no Livro de SAVP para Prossionais de Sade. Este lactente est irritvel e bem vigoroso, apesar da perfuso inadequada. Neste caso, o profissional de sade experiente pode considerar o uso de sedao antes da cardioverso. Fornea agentes de sedao com cautela, usando uma dose pequena de um benzodiazepnico (midazolam, 0,05 mg/kg uma escolha razovel), para fornecer amnsia para o choque (consulte Farmacologia no site www.americanheart.org/cpr).

12F

Quais seriam suas aes caso o lactente tivesse pulso perifrico prontamente palpvel com este ritmo? A presena de pulso adequado indica que este lactente tem perfuso adequada e no precisa de cardioverso imediata. Ao invs disso, voc pode tentar as manobras vagais e a administrao de adenosina, aps o acesso IV/IO estar estabelecido. Alm disso, voc deveria procurar consultar um cardiologista peditrico ou outro profissional de sade com conhecimento adequado, para ajud-lo no tratamento deste caso.
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12G

O que voc deveria fazer agora e por que? Uma vez que o lactente tem um acesso vascular disponvel, a administrao de uma dose de adenosina (0,1 mg/kg) um procedimento razovel. Lembre-se que esta medicao requer um mtodo de administrao rpida com 2 seringas. Uma vlvula trifsica freqentemente usada, de modo que a medicao possa ser administrada rapidamente, seguida imediatamente por uma infuso de soluo fisiolgica normal, para ajudar a distribu-la para a circulao central. Caso a dose inicial no seja efetiva, voc pode dobrar a dose e administrar essa nova dose uma vez.
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12H

Como voc classica as condies desse lactente nesse momento? O lactente tem uma melhora da perfuso aps a cardioverso bem sucedida para um ritmo sinusal adequado. O lactente ainda tem evidncias de doena do tecido pulmonar, que provavelmente secundria ao edema pulmonar da insuficincia cardaca congestiva induzida pela taquicardia.

12I

Quais so suas aes nesse momento? Neste momento, a melhor abordagem freqentemente uma observao cuidadosa, ao invs da administrao de uma medicao vasoativa. Lembre-se que a TSV pode ser induzida por catecolaminas, ento, administrar uma catecolamina pode reiniciar a TSV. Voc deveria obter um ECG para analisar o ritmo. O prossional de sade experiente pode procurar a presena de ondas delta ou de outras anormalidades ao ECG. Alm disso, caso ainda no tenha sido feita, a consulta com um cardiologista peditrico est indicada.

12J

Quais so as outras causas de taquicardia de complexo estreito? A deciso inicial (diagnstico diferencial) para definir as causas de taquicardia de complexo estreito entre a TSV e a taquicardia sinusal. A criana com taquicardia sinusal tipicamente tem uma histria compatvel com uma causa de taquicardia, tal como choque, sepse, febre alta, ou vmitos e diarria, levando desidratao grave. A TSV tipicamente associada a uma via de conduo extra para a conduo do impulso para o corao (consulte o Captulo 6 no Livro de SAVP para Prossionais de Sade). Outras causas cardacas de taquicardia de complexo estreito

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incluem o utter atrial e a fibrilao atrial, mas estes so ritmos pouco comuns em lactentes, a menos que eles tenham uma cardiopatia congnita subjacente.

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Quais so as causas de taquicardia de complexo alargado em lactentes e crianas? Conforme citado anteriormente, a taquicardia de complexo alargado pode resultar da conduo aberrante de uma TSV, mas voc deveria tratar a taquicardia de complexo alargado como TV, a menos que sabidamente a criana tenha conduo aberrante. A taquicardia de complexo alargado um ritmo relativamente pouco comum em crianas, mas pode ser observado em crianas com miocardiopatia, miocardite, cardiopatia congnita, ingesto de medicaes (principalmente antidepressivos tricclicos) e distrbios eletrolticos, principalmente hiperpotassemia. Em crianas com funo cardaca anormal ou anatomia anormal por quaisquer dessas razes citadas acima, a hipomagnesemia ou a hipocalcemia podem predispor ao desenvolvimento de TV.
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Aprenda e Viva

Conceito de Equipe de Ressuscitao

Introduo

Muitas tarefas devem ser realizadas durante a ressuscitao. Essa a situao na qual a equipe de trabalho desempenha sua funo. A equipe de trabalho divide as tarefas e multiplica as chances de uma ressuscitao bem sucedida. Equipes bem-sucedidas no somente tm experincia mdica e domnio das habilidades de ressuscitao, mas tambm demonstram uma comunicao eficaz e uma dinmica de equipe. Esta seo discute a importncia das funes da equipe, os comportamentos eficazes dos lderes e dos membros da equipe, e os elementos de dinmica eficazes da equipe de ressuscitao. Durante o curso, voc ter a oportunidade de praticar, desempenhando diferentes papis, como um membro de uma equipe de ressuscitao simulada, tendo inclusive a funo de lder de equipe.

Objetivos de Aprendizado

Ao final desta parte, voc deve ser capaz de: 1. Explicar a importncia de que os membros da equipe compreendam no somente suas funes, mas tambm a funo do lder da equipe. 2. Explicar a importncia de que o lder da equipe compreenda no somente sua funo, mas tambm a funo dos membros da equipe. 3. Explicar por que a fundamentao de ressuscitaes bem-sucedidas inclui tanto o domnio das habilidades bsicas, quanto uma dinmica efetiva da equipe. 4. Descrever os elementos importantes da dinmica eficaz da equipe de ressuscitao.

Fatos fundamentais:
Compreenso dos papis da equipe

Se voc um membro ou um lder de equipe durante uma tentativa de ressuscitao, voc deve compreender no somente sua funo, mas tambm as funes dos outros membros de sua equipe. Esta conscientizao ir ajud-lo a prever: Quais aes sero realizadas a seguir Como se comunicar e trabalhar na funo de membro ou lder da equipe

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Funes do Lder e dos Membros da Equipe


Funo do Lder da Equipe
A funo do lder da equipe multifacetada. O lder da equipe: Organiza o grupo Monitoriza o desempenho individual dos membros da equipe D suporte aos membros da equipe Imprime um comportamento excelente na equipe Treina e orienta Facilita a compreenso Enfoca os cuidados abrangentes ao paciente

Cada equipe de ressuscitao necessita de um lder para organizar os esforos do grupo. O lder da equipe responsvel por assegurar que cada coisa seja feita no tempo certo, da maneira correta, atravs da monitorizao e da integrao do desempenho individual dos membros da equipe. A funo do lder da equipe similar quela de um maestro, conduzindo cada um dos msicos. Como um maestro, o lder da equipe no toca os instrumentos, mas ao invs disso sabe como cada membro de sua orquestra se ajusta msica como um todo. Contudo, o lder da equipe deve ter proficincia em todas as habilidades especficas que necessitam ser realizadas durante a ressuscitao. Este nvel de experincia necessrio, porque ocasionalmente o lder da equipe atua dando suporte a um membro da equipe que pode ter apresentado dificuldades para realizar sua funo ou a tarefa designada. A funo do lder da equipe tambm inclui a impresso de um comportamento excelente e de habilidades de liderana na equipe e em outras pessoas que possam estar envolvidas ou interessadas na ressuscitao. O lder da equipe deve atuar como um professor ou guia, para ajudar a treinar futuros lderes de equipe e melhorar a efetividade da equipe. Aps a ressuscitao, o lder da equipe pode fornecer anlise, crtica e prtica na preparao para a prxima tentativa de ressuscitao. O lder da equipe tambm ajuda os membros da equipe a compreenderem porque determinadas tarefas so realizadas de um modo especfico. O lder da equipe deve ser capaz de explicar a sua equipe porque essencial minimizar as interrupes nas compresses torcicas, aplicar compresses rpidas e fortes, permitir que o trax retorne completamente aps cada compresso e ventilar sem hiperventilar!. Enquanto os membros da equipe mantm o foco em suas tarefas individuais, o lder da equipe deve estar atento, para prestar cuidados abrangentes ao paciente.

Funo dos Membros da Equipe

Os membros da equipe devem ser proficientes nas habilidades em que so treinados e esto autorizados a realizar dentro do mbito de sua prtica profissional. essencial para o sucesso da tentativa de ressuscitao que os membros da equipe sejam: Conscientes dos deveres de sua funo Preparados para cumprirem as responsabilidades de sua funo Bem treinados nas habilidades de ressuscitao Conhecedores dos algoritmos Compremetidos com o sucesso

Se no for sua responsabilidade coordenar a ressuscitao como lder da equipe, ento compreensvel que voc possa no ter o domnio de todas as tarefas especficas, tais como selecionar medicaes, interpretar ritmos ou tomar decises mdicas. Contudo, espera-se que voc tenha o domnio sobre suas reas de responsabilidade e que esteja comprometido com o sucesso da tentativa de ressuscitao.

Elementos da Dinmica Efetiva da Equipe de Ressuscitao

1
Comunicao em Ala Fechada

Ao se comunicar com os membros da equipe de ressuscitao, o lder da equipe deve usar uma comunicao em ala fechada, pondo em prtica os seguintes passos: 1. O lder da equipe d uma mensagem, ordem ou atribuio a um membro da equipe. 2. O lder da equipe confirma que a mensagem foi ouvida e compreendida, recebendo uma resposta clara e contato visual do membro da equipe. 3. O lder da equipe escuta a confirmao do membro da equipe de que a tarefa foi realizada, antes de designar uma outra tarefa.

O que fazer
Lder da Equipe Designar uma outra tarefa aps receber a confirmao oral de que a tarefa foi concluda, como por ex., Bem, agora que o acesso IV est estabelecido, aplique 1 mg de epinefrina. Informar o lder da equipe, quando uma tarefa comea ou termina, como por ex., O acesso IV est estabelecido.

Membros da equipe

O que no fazer
Lder da Equipe Membros da equipe Determinar mais tarefas, sem perguntar ou receber a confirmao de que uma atribuio foi concluda. Administrar medicaes sem notificar ou confirmar oralmente a ordem com o lder da equipe Esquecer de avisar que a droga j foi administrada ou que o procedimento j foi realizado Comear a falar, sem a confirmao de que voc recebeu a mensagem com clareza

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Mensagens Claras

Mensagens claras consistem de comunicao falada concisa, com discurso caracterstico, em um tom de voz controlado. Todas as mensagens e ordens devem ser pronunciadas de uma maneira calma e direta, sem falar alto ou gritar. A comunicao que no clara pode levar a atrasos desnecessrios no tratamento ou a erros de medicao. Por exemplo, O paciente recebeu propofol IV para que eu possa aplicar a cardioverso? No, eu achei que voc tivesse dito para dar propranolol. Falar alto ou gritar pode prejudicar a interao eficaz da equipe. Somente uma pessoa deve falar de cada vez.

O que fazer
Lder da Equipe Membros da Equipe Encorajar os membros da equipe a falar com clareza Repetir a solicitao da medicao prescrita Questionar uma ordem, caso haja a mnima dvida

O que no fazer
Lder da Equipe Balbucear ou falar sentenas incompletas Fornecer mensagens e ordens confusas sobre a prescrio de medicaes Falar alto, de modo esganiado ou gritar Sentir-se menosprezado por mensagens simples e concisas

Membros da Equipe

Cada membro da equipe deve saber suas funes e suas responsabilidades. Assim como peas de formatos diferentes compem um quebra-cabea, cada funo realizada por um membro de uma equipe nica e crtica para o desempenho efetivo da equipe. Quando Clareza de Funes as funes no so claras, o desempenho da equipe prejudicado. Sinais de funes mal e de Responsabilidades definidas incluem: Realizar a mesma tarefa mais de uma vez Deixar de fazer tarefas essenciais Independncia de atuao dos membros da equipe Para evitar a ineficincia, o lder da equipe deve delegar as tarefas com clareza. Os membros da equipe devem comunicar quando e se eles podem lidar com mais algumas responsabilidades. O lder da equipe deve encorajar os membros de sua equipe a participarem na liderana e no simplesmente seguirem cegamente as orientaes.

O que fazer
Lder da Equipe Membros da Equipe Definir com clareza todas as funes dos membros da equipe no cenrio clnico Buscar e realizar tarefas que estejam claramente definidas e sejam adequadas para seu nvel de competncia Pedir uma nova tarefa ou funo, se sua tarefa for muito difcil de ser realizada com base em sua experincia ou competncia

O que no fazer
Lder da Equipe Ser negligente ao designar as tarefas aos membros da equipe que esto disponveis Designar tarefas para membros da equipe que no esto seguros de suas responsabilidades Distribuir as atribuies de modo desigual, deixando alguns componentes da equipe com muitas coisas para fazer e outros com muito poucas Evitar assumir atribuies Assumir atribuies alm de seu nvel de competncia ou experincia

Membros da Equipe

No somente todos os membros da equipe devem saber suas prprias limitaes e capacidades, como tambm o lder da equipe deve estar consciente delas. Este conhecimento permite ao lder da equipe avaliar os recursos da equipe e solicitar apoio para os Conhecer as Limitaes membros da equipe, quando existir a necessidade de assistncia. Os membros da equipe de uma Pessoa devem prever as situaes nas quais venham a precisar de assistncia e informar ao lder da equipe. Durante a situao de estresse de uma tentativa de ressuscitao, no pratique nem experimente realizar uma nova habilidade. Se for detectada a necessidade de ajuda extra, solicite-a assim que possa. Lembre-se que solicitar ajuda no um sinal de fraqueza ou de incompetncia. melhor ter mais ajuda do que o necessrio do que no ter ajuda suficiente, pois isso pode afetar negativamente a evoluo do paciente.

O que fazer
Lder da equipe e membros da equipe Solicitar assistncia em uma fase precoce prefervel do que esperar at que o paciente piore at um ponto no qual a ajuda seja crtica Buscar a orientao de pessoal com mais experincia quando a condio do paciente piorar, apesar do tratamento primrio

O que no fazer
Lder da equipe e membros da equipe Rejeitar ofertas de outras pessoas para realizar uma tarefa designada, que voc incapaz de concluir em virtude de outras atividades muito embora a concluso da tarefa seja essencial para o tratamento Usar ou iniciar um tratamento ou terapia com o qual voc no est familiarizado, sem procurar a orientao de pessoas com mais experincia Assumir atribuies demais em um momento em que a ajuda est prontamente disponvel

Membros da Equipe

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Compartilhar os Conhecimentos

Compartilhar informaes um componente crtico para um desempenho efetivo da equipe. Os lderes da equipe podem ficar presos a uma abordagem diagnstica ou a um tratamento especfico. Trs tipos comuns de erros por uma abordagem limitada (tambm chamados erros de fixao) so: Est tudo certo Este, e somente este, o caminho correto Qualquer coisa menos isso Quando os esforos de ressuscitao no so efetivos, volte para os aspectos bsicos e tenha uma conversa em equipe. Bem, ns fizemos o seguinte... Ns estamos deixando de perceber alguma coisa?. Os membros da equipe devem informar ao lder da equipe sobre quaisquer modificaes nas condies do paciente, para garantir que as decises sejam tomadas com base em todas as informaes disponveis.

O que fazer
Lder da Equipe Encorajar que se desenvolva um ambiente de compartilhamento de informaes e pedir sugestes, se no tiver certeza sobre as melhores intervenes a serem feitas a seguir Pedir boas sugestes de idias para os diagnsticos diferenciais Perguntar se algo foi esquecido (por ex., o acesso IV deveria ter sido obtido ou certas medicaes deveriam ter sido administradas) Compartilhar informaes com outros membros da equipe

Membros da Equipe

O que no fazer
Lder da Equipe Ignorar as sugestes dos outros sobre o tratamento Avaliar superficialmente ou deixar de examinar os sinais clnicos que sejam relevantes para o tratamento Ignorar informaes importantes para melhorar sua funo

Membros da Equipe

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Interveno Construtiva

Durante uma tentativa de ressuscitao, pode ser necessria a interveno do lder ou de um membro da equipe, se houver a possibilidade de que uma ao prestes a ser realizada seja inadequada para tal momento. A interveno construtiva necessria, mas deve ser feita diplomaticamente. Os lderes da equipe devem evitar confrontao com os membros da equipe. Ao invs disso, realize uma anlise crtica posteriormente, se a crtica construtiva for necessria.

O que fazer
Lder da Equipe Membros da Equipe Pedir que uma interveno diferente seja iniciada, caso ela tenha uma prioridade mais alta Sugerir de modo confiante uma medicao ou uma dose alternativa Questionar um colega que est prestes a cometer um erro

O que no fazer
Lder da Equipe Membros da Equipe Deixar de realocar um membro da equipe que est tentando atuar alm de seu nvel de habilidades Ignorar um membro da equipe que est prestes a administrar uma medicao incorretamente

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Reavaliao e Resumo

Uma funo essencial do lder da equipe monitorizar e reavaliar: As condies do paciente As intervenes que j foram realizadas Os achados da avaliao Uma boa prtica para o lder da equipe resumir estas informaes em voz alta, como uma atualizao peridica para a equipe. Revise o status da tentativa de ressuscitao e anuncie o que planeja para os prximos passos. Lembre-se que as condies do paciente podem mudar. Mantenha-se aberto para a possibilidade de alterar os planos de tratamento e analisar novamente o diagnstico diferencial inicial. Pea informaes e resumos tambm do profissional de sade encarregado de ser o observador/registrador/cronometrador.

O que fazer
Lder da Equipe Prestar ateno contnua s decises sobre os diagnsticos diferenciais Revisar ou manter um registro atualizado das medicaes e dos tratamentos administrados e da resposta do paciente Prestar muita ateno s alteraes significativas nas condies clnicas do paciente e intensificar a monitorizao (por ex., freqncia respiratria e presso arterial) quando o paciente apresentar uma deteriorao das condies

Lder da equipe e membros da equipe

O que no fazer
Lder da Equipe Deixar de mudar a estratgia de tratamento, mesmo quando novas informaes dem suporte a esta mudana Deixar de informar equipe que est chegando sobre as condies vigentes e os planos de ao adicionais

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Respeito Mtuo

As melhores equipes so compostas por membros que compartilham um respeito mtuo uns para com os outros e que trabalham juntos de uma maneira cooperativa e harmnica. Para ter uma equipe de ressuscitao com um alto desempenho, todos devem deixar seu ego de lado e respeitar os outros durante a tentativa de ressuscitao, independentemente de qualquer experincia ou treinamento adicional que o lder da equipe ou determinados membros da equipe possam ter.

O que fazer
Lder da Equipe e Membros da Equipe Lder da Equipe Falar com um tom de voz controlado e amigvel Evitar falar alto ou demonstrar agressividade, se voc no foi entendido no princpio Reconhecer tarefas que j tenham sido realizadas corretamente, dizendo Obrigado, bom trabalho!

O que no fazer
Lder da Equipe e Membros da Equipe Falar alto ou gritar com os membros da equipe quando uma pessoa levanta sua voz, os outros tambm iro falar alto Comportar-se de modo agressivo, confundindo um comportamento diretivo com agresso No mostrar interesse pelos outros

Aprenda e Viva

Recursos para o Manejo da Via Area

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Contedo
Sistema de Oferta de O2 .................................................................................................. 3 Sistemas de Administrao de Alto Fluxo e de Baixo Fluxo ....................................... 4 Sistemas de Baixo Fluxo ............................................................................................. 4 Sistemas de Alto Fluxo ................................................................................................ 6 Acessrios de Vias Areas............................................................................................... 9 Cnula Orofarngea (COF) .......................................................................................... 9 Cnula Nasofarngea (CNF) ...................................................................................... 10 Ventilao com Bolsa-Valva-Mscara ............................................................................ 13 Compreenda o Equipamento para Ventilao com Bolsa-Valva-Mscara ................ 14 Selecione e Prepare o Equipamento .......................................................................... 20 Posicione a Criana .................................................................................................... 21 Aplique a Ventilao com Bolsa-Valva-Mscara ........................................................ 22 Monitorize a Efetividade das Ventilaes .................................................................. 25 Minimize o Risco de Distenso Gstrica .................................................................... 26 Procedimento para Intubao Endotraqueal .................................................................. 29 Prepare o Equipamento e o Pessoal .......................................................................... 31 Prepare a Criana para o Procedimento .................................................................... 35 Realize o Procedimento de Intubao Endotraqueal ................................................. 37 Confirme o Posicionamento Adequado do Tubo Endotraqueal ................................. 38 Procure e Trate as Causas de Deteriorao Aguda ................................................... 43 Pneumotrax Hipertensivo ............................................................................................. 46 Mscara Larngea ........................................................................................................... 47 Traqueotomia de Emergncia ......................................................................................... 48 Apndice ............................................................................................................................. 48 Dispositivos para Monitorizao da Funo Pulmonar .................................................. 49 Oximetria de Pulso ................................................................................................... 49 Monitorizao do CO2 Exalado .................................................................................. 54 Aspirao ....................................................................................................................... 57 Tcnica de Intubao Endotraqueal .............................................................................. 60 Utilizao do Laringoscpio ..................................................................................... 60 Visualizao da Epiglote ........................................................................................... 61 Procedimento de Intubao Detalhado .................................................................... 63 Seqncia Rpida de Intubao .............................................................................. 65 Configuraes Iniciais do Ventilador ......................................................................... 66 Resoluo de Problemas Durante a Ventilao do Paciente Intubado ..................... 69 Presso Positiva No Invasiva das Vias Areas ............................................................ 71 CPAP ......................................................................................................................... 71 BiPAP ........................................................................................................................ 73 Presso Expiratria Final Positiva (PEEP) ...................................................................... 73 Referncias Bibliogrficas .................................................................................................. 75

Sistemas de Oferta de Oxignio


Introduo Durante doenas e ferimentos graves, a incorporao de oxignio pelos pulmes e a distribuio para os tecidos esto tipicamente comprometidas, ao mesmo tempo em que a demanda tecidual de oxignio pode estar aumentada. O oxignio deve ser administrado em altas concentraes, para todas as crianas gravemente doentes ou feridas que apresentam insuficincia respiratria, choque ou depresso do sistema nervoso central. Assim que seja exeqvel, adicione umidificao aos sistemas de oferta de oxignio, para prevenir a obstruo das vias areas de pequeno calibre por secrees secas. Ao tentar administrar oxignio a uma criana alerta, o desejo de melhorar a oferta de oxignio deve ser comparado com os efeitos adversos da agitao, que pode ser produzida pela aplicao de qualquer equipamento de fornecimento de oxignio (por ex., mscara ou cnula) para a criana. A ansiedade pode aumentar o consumo de oxignio e a angstia respiratria. Por essa razo, permita que a criana alerta, em angstia respiratria, permanea com os pais ou com a pessoa que cuida da criana. Se necessrio, pea para uma pessoa em quem a criana confie, como por exemplo, o pai ou a me, colocar o equipamento de fornecimento de oxignio. Se uma criana est perturbada por um mtodo de fornecimento de oxignio (por ex., uma mscara), tente fornecer oxignio por uma tcnica alternativa (por ex., vapor de oxignio umidificado sob presso, dirigido para a boca e o nariz da criana). Para prevenir agitao adicional, permita que uma criana alerta em angstia respiratria permanea em uma posio confortvel, para facilitar uma patncia tima das vias areas e minimizar os esforos respiratrios. Administrao de Oxignio para uma Criana Inconsciente Se uma criana est sonolenta ou inconsciente, a via area pode tornarse obstruda por uma combinao de flexo do pescoo, relaxamento da mandbula, deslocamento da lngua contra a parede posterior da faringe e colapso da hipofaringe.1,2 Use as tcnicas de abertura manual da via area (por exemplo, inclinao da cabea-elevao do queixo ou elevao da mandbula, em casos de traumatismo) para abrir a via area antes de inserir uma via area orofarngea. Na criana sem suspeita de trauma, que est respirando espontaneamente, gir-la de lado, com o pescoo estendido, ir ajudar a manter a patncia da via area e a prevenir que a lngua caia para trs, obstruindo a passagem da via area.

Administrao de Oxignio a uma Criana Consciente

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Uma manobra de elevao da mandbula realizada adequadamente a maneira mais efetiva de abrir a via area em pacientes peditricos.3 Os prossionais de sade, contudo, freqentemente no tm experincia com a tcnica, pois ela no pode ser realizada em alguns tipos de manequim de RCP. Caso seja preciso, remova secrees, muco ou sangue da orofaringe e da nasofaringe usando aspirao. Uma vez que a via area esteja aberta e desimpedida, o oxignio pode ser administrado para uma criana inconsciente atravs de uma variedade de mtodos.

Sistemas de Fornecimento de Alto Fluxo versus Baixo Fluxo


Viso Geral Caso os esforos respiratrios espontneos sejam efetivos, o oxignio pode ser administrado por vrios sistemas de fornecimento. A escolha do sistema determinada pelas condies clnicas da criana e pela concentrao desejada de oxignio inspirado. Os sistemas de fornecimento de oxignio podem ser classificados como: Baixo fluxo/concentrao variada de oxignio (cnula nasal, mscara de oxignio simples) Alto fluxo/alta concentrao de oxignio (mscaras no reinalantes, bales de oxignio, mscara de Venturi, tenda facial e tendas de oxignio)

Sistemas de Baixo Fluxo


Introduo Em um sistema de baixo fluxo, o oxignio a 100% misturado com o ar ambiente que est entrando durante a inspirao, pois o fluxo de oxignio menor do que o fluxo inspiratrio do paciente e a mscara ou cnula no se adapta hermeticamente face. A concentrao de oxignio fornecido determinada pela taxa de fluxo inspiratrio do paciente e pela taxa de fornecimento de fluxo de gs, o que resulta em uma concentrao varivel de oxignio. Os sistemas de baixo fluxo em teoria podem fornecer uma concentrao de oxignio de 23% a 80%, embora esse fornecimento no seja confivel. Em lactentes pequenos, mesmo os sistemas de baixo fluxo podem resultar em uma alta concentrao de oxignio inspirado. A cnula nasal e a mscara de oxignio simples so sistemas de baixo fluxo.

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Cnula Nasal

A cnula nasal um dispositivo de fornecimento de oxignio de baixo fluxo, adequado para lactentes e crianas que requerem somente baixos nveis de oxignio suplementar. A concentrao final de oxignio inspirado depende da freqncia respiratria, do esforo respiratrio e do tamanho da criana.4 A cnula nasal pode fornecer altas concentraes de oxignio para lactentes pequenos. A concentrao de oxignio inspirado no pode ser determinada de maneira confivel a partir da taxa de fluxo de oxignio nasal, pois ela influenciada por outros fatores tais como: Resistncia nasal Resistncia orofarngea Taxa de fluxo inspiratrio Volume corrente Volume nasofarngeo e orofarngeo Uma taxa de fluxo de oxignio alta (> 4 l/min) atravs de uma cnula nasal irrita a nasofaringe e pode no melhorar de maneira aprecivel a oxigenao. Uma cnula nasal freqentemente no fornece oxignio umidificado e pode no fornecer oxignio suficiente, se as narinas estiverem obstrudas.

Mscara de Oxignio Simples

A mscara de oxignio simples um dispositivo de baixo fluxo. A concentrao mxima de oxignio inspirado de aproximadamente 60%, pois ocorre entrada de ar ambiente entre a mscara e a face e atravs das portas de exalao na lateral da mscara, durante a inspirao espontnea. A concentrao de oxignio fornecida para o paciente reduzida, se o requisito de fluxo inspiratrio espontneo do paciente for alto, a mscara estiver frouxa ou o fluxo de oxignio para a mscara for baixo. Uma taxa de fluxo de oxignio mnima de 6 l/min deve ser usada para manter uma alta concentrao de oxignio inspirado e para prevenir a reinalao do CO2 exalado. Vrios tipos de mscaras de oxignio podem ser usados para administrar oxignio umidificado, em uma ampla faixa de concentraes. As mscaras peditricas feitas em vinil macio freqentemente so mal toleradas por lactentes e crianas pequenas, mas podem ser bem aceitas por crianas maiores.

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Sistemas de Alto Fluxo


Introduo Em um sistema de alto fluxo, a taxa de fluxo e a capacidade reservatria fornecem um fluxo de gs adequado, que vai ao encontro das necessidades de fluxo inspirado mximo total do paciente. A entrada de ar ambiente no ocorre se o oxignio for fornecido por uma mscara hermeticamente adaptada face ou por um sistema fechado. Os sistemas de alto fluxo podem fornecer prontamente concentraes de oxignio inspiradas altas ou baixas. Eles fornecem uma concentrao de oxignio confivel, pois utilizam um misturador de ar e oxignio. Os sistemas de alto fluxo devem ser usados em ambientes de emergncia, para o fornecimento confivel de uma alta concentrao de oxignio inspirado para pacientes com risco real ou alto de desenvolvimento de hipxia. Os sistemas de alto fluxo incluem a mscara reinalante parcial com reservatrio, a mscara no reinalante com reservatrio, o balo de oxignio, a mscara de Venturi, a tenda facial e a tenda de oxignio. A mscara reinalante parcial (Figura 1) consiste de uma mscara facial simples, com uma bolsa de reservatrio. Fornece de maneira confivel uma concentrao de oxignio inspirado de 50% a 60%, desde que a taxa de fluxo de oxignio para a bolsa seja mantida constantemente acima da ventilao por minuto do paciente. Durante a expirao, parte do ar exalado flui para a bolsa reservatrio e se combina com oxignio fresco. Como essa poro inicial do gs exalado procedente da via area superior e no foi envolvida nas trocas gasosas respiratrias durante a respirao anterior, continua sendo rica em oxignio. Durante a inspirao, o paciente recebe gs predominantemente do fluxo de entrada de oxignio fresco e da bolsa reservatrio, assim a entrada de ar ambiente atravs das portas de exalao minimizada. A reinalao do CO2 exalado da mscara prevenida, desde que a taxa de fluxo de oxignio em direo bolsa seja maior do que a ventilao por minuto do paciente. Caso a taxa de fluxo de oxignio seja suficiente e a mscara se adapte com segurana, a bolsa reservatrio no deve esvaziar completamente durante a inspirao. Uma taxa de fluxo de oxignio de 10 a 12 l/min em geral a necessria.

Mscara Reinalante Parcial com Reservatrio

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Figura 1. Mscara reinalante parcial com reservatrio.

Mscara no Reinalante com Reservatrio

A mscara no reinalante com reservatrio consiste de uma mscara facial e uma bolsa reservatrio com as seguintes caractersticas: Uma vlvula incorporada na porta de exalao para prevenir a entrada de ar ambiente durante a inspirao. Uma vlvula posicionada entre a bolsa reservatrio e a mscara para prevenir o fluxo de gs exalado em direo ao reservatrio. Durante a inspirao, o paciente recebe oxignio a 100% da bolsa reservatrio e do fluxo de entrada de oxignio. O fluxo de oxignio em direo mscara ajustado para prevenir o colapso da bolsa. Uma concentrao de oxignio inspirado de 95% pode ser obtida com uma taxa de fluxo de oxignio de 10 a 15 l/min e pelo uso de uma mscara facial bem adaptada.

Balo de Oxignio

O balo de oxignio uma concha plstica transparente, que envolve a cabea de um recm-nascido ou de um lactente pequeno. Tipicamente, concentraes de oxignio de cerca de 40 a 60% so alcanadas com taxas de fluxo de oxignio altas ( 10 l/min). Uma taxa de fluxo adequada essencial para prevenir a reinalao do ar expirado. As vantagens do balo de oxignio incluem: bem tolerado por lactentes. Permite um acesso fcil ao trax, tronco e extremidades. Permite o controle da concentrao, da temperatura e da umidificao do oxignio inspirado. O tamanho do balo limita seu uso a pacientes menores de um ano de idade. Para minimizar a perda de calor em lactentes pequenos, use oxignio aquecido e umidificado.

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Mscara de Venturi

A mscara de Venturi um sistema de alto fluxo idealizado para fornecer de maneira confivel e previsvel concentraes de oxignio inspirado controladas de baixas a moderadas (25% a 60%). Este sistema usa um dispositivo especial de sada de oxignio da mscara, que cria uma presso subatmosfrica, com objetivo de permitir a entrada de uma quantidade especfica de ar ambiente para ser misturado com o fluxo de oxignio a 100%. Tenda facial uma mscara de plstico macio de alto fluxo, aberta que freqentemente melhor tolerada em crianas do que a mscara facial. Mesmo com uma taxa de fluxo de oxignio alta (10 a 15 l/min), concentraes estveis de oxignio inspirado superiores a 40% no podem ser administradas de maneira confivel, pois o ar ambiente inspirado juntamente com o fluxo de oxignio. As vantagens da tenda facial so que ela permite acesso face (por exemplo, para a aspirao), sem interromper o fluxo de oxignio, e pode ser menos assustadora para as crianas do que a mscara. A tenda de oxignio uma concha plstica transparente, que envolve a poro superior do corpo da criana (ou, em um lactente, o corpo todo). Pode fornecer mais de 50% de oxignio com taxas de fluxo altas, mas no pode fornecer de maneira confivel uma concentrao estvel de oxignio inspirado. O ar ambiente ir entrar na tenda sempre que esta for aberta. A tenda tambm limita o acesso ao paciente. Caso seja utilizado oxignio umidificado, o vapor resultante pode impedir a observao do paciente. Na prtica, uma tenda no fornece uma suplementao satisfatria de oxignio inspirado, se for preciso obter um nvel superior a 30% de oxignio inspirado.

Tenda Facial

Tenda de Oxignio

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Acessrios de Vias Areas Cnula Orofarngea (COF)


Descrio A cnula orofarngea (COF) consiste de uma aleta, um segmento curto para fixao com os dentes e um dispositivo recurvado. O dispositivo recurvado geralmente feito de plstico e com um formato idealizado de modo a fornecer um canal de ar e uma via para aspirao pela boca e faringe. desenhada para se adaptar sobre a superfcie da lngua, de modo a manter a lngua e os tecidos moles das estruturas hipofarngeas afastados da parede posterior da faringe. Uma cnula oral de tamanho adequado pode aliviar a obstruo causada pela lngua, sem prejudicar as estruturas larngeas. A COF pode ser usada em crianas inconscientes, caso os procedimentos para abrir a via area (por exemplo, manobra de inclinao da cabea - elevao do queixo ou elevao da mandbula) no sejam capazes de fornecer e manter uma via area livre e desimpedida. A COF no deve ser usada em pacientes conscientes ou semiconscientes, pois pode estimular o reflexo de nuseas e vmitos. A principal avaliao checar se o paciente tem os reflexos de tosse e vmitos preservados. Em caso afirmativo, no use a COF. Se a COF selecionada for muito grande, poder obstruir a laringe ou causar traumatismo s estruturas larngeas (Figura 2C). Se a COF selecionada for muito pequena ou se for inserida inadequadamente, provvel que pressione a base da lngua posteriormente, fazendo com que a lngua obstrua a via area (Figura 2D). Seleo da via area e procedimento de insero Os tamanhos da COF variam de 4 a 10 cm de comprimento (tamanhos de Guedel de 000 a 4), que devem servir para crianas de todas as idades. Siga os passos abaixo para escolher o tamanho adequado da COF e inseri-la corretamente.
Passo

Indicaes

Complicaes

1 2

Ao Posicione a COF contra a lateral da face da criana. A COF deve se estender do canto da boca at o ngulo da mandbula, resultando em um alinhamento adequado com a abertura gltica (Figura 2) Insira delicadamente a COF diretamente na orofaringe. O uso de um abaixador de lngua para empurrar a lngua para baixo pode ser til. Nota: A prtica de colocar a COF ao contrrio e de gir-la 180 graus pode causar danos aos tecidos e empurrar a lngua posteriormente.

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Aps a insero de uma COF, monitorize a criana e mantenha a cabea e a mandbula da vtima posicionadas adequadamente, de modo que a patncia da via area seja mantida. Faa aspirao da via area conforme a necessidade.

Figura 2. Seleo de uma via area oral. Uma via area de tamanho adequado ir aliviar a obstruo causada pela lngua, sem prejudicar as estruturas larngeas. O tamanho adequado pode ser estimado segurando-se a via area prxima face da criana (A). A ponta da via area deve ficar imediatamente aqum do ngulo da mandbula (linha pontilhada), resultando em um alinhamento adequado com a abertura gltica (B). Caso a via area oral seja muito grande, a ponta ir se alinhar posteriormente ao ngulo da mandbula (C) e obstruir a abertura gltica, empurrando a epiglote para baixo (C, seta). Caso a via area oral seja muito pequena, sua ponta ir se alinhar bem acima do ngulo da mandbula (D) e exacerbar a obstruo da via area, pressionando a lngua em direo hipofaringe (D, setas). Adaptado sob permisso de Cote e Todres.

Cnula Nasofarngea (CNF)


Descrio Uma cnula nasofarngea um tubo plstico ou de borracha macia que fornece uma via para o fluxo de ar entre as narinas e a faringe (Figura 3). Diferentemente das cnulas orais, a cnula nasofarngea pode ser usada em pacientes conscientes ou semiconscientes (pacientes com reflexo de tosse e vmito preservados). Elas tambm podem ser usadas em crianas com obstruo da via area superior que tenham comprometimento neurolgico. Este dispositivo pode ser usado para minimizar o traumatismo nasofarngeo, quando for necessrio fazer aspiraes freqentes.

Indicaes de Uso

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Complicaes

preciso tomar cuidado e inserir a cnula suavemente, para evitar complicaes. A cnula pode irritar a mucosa ou lacerar os tecidos das adenides e causar sangramento. Essas complicaes podem agravar a obstruo da via area e complicar o manejo da via area. As cnulas nasofarngeas esto disponveis nos tamanhos 12 F a 36 F. A cnula nasofarngea 12 F (aproximadamente o tamanho de um tubo endotraqueal de 3 mm) ir geralmente adaptar-se a nasofaringe de um lactente nascido a termo. Um tubo endotraqueal encurtado pode ser usado como uma cnula nasofarngea (Figura 3A). Um tubo endotraqueal encurtado tem a vantagem de ser mais rgido; portanto, mantm a patncia da via area, pois tem menor probabilidade de tornar-se obstrudo por compresso externa (por exemplo, quando a criana tem adenides volumosas) contudo, sua rigidez pode ser uma desvantagem, pois o tubo tem maior probabilidade de lesar os tecidos moles durante a passagem. Caso um tubo endotraqueal encurtado seja utilizado, um adaptador de 15 mm deve ser fixado firmemente, para prevenir o avano acidental da extremidade proximal alm das narinas, para dentro da nasofaringe. O tubo pode ser fixado com fita adesiva ao nariz, de um modo similar fixao da cnula nasotraqueal.
Passo Ao Compare a circunferncia externa da cnula nasofarngea com a abertura interna das narinas. A cnula selecionada no deve ser muito grande de modo a causar um empalidecimento mantido nas narinas. Mea o comprimento. O comprimento adequado da cnula aproximadamente a distncia da ponta do nariz at o tragus da orelha. Caso a cnula nasofarngea seja muito longa, pode causar bradicardia por estimulao vagal ou pode lesar a epiglote e as pregas vocais. A irritao mecnica da laringe ou da poro inferior da faringe pode estimular a tosse, os vmitos ou o laringoespasmo. Lubrifique a cnula com uma substncia solvel em gua. Insira a cnula atravs de uma narina em uma direo posterior perpendicular ao plano da face e passe-a suavemente ao longo do assoalho da nasofaringe (Figura 3B). Caso a cnula no passe prontamente, tracione-a e tente novamente a insero na outra narina.

Seleo da Cnula e Procedimento de Insero

Procedimentos

3 4

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Reavalie freqentemente. Muco, sangue, vmitos ou tecidos moles da faringe podem obstruir a cnula nasofarngea, que tem um dimetro interno pequeno. A avaliao freqente e a aspirao da cnula podem ser necessrias para assegurar a patncia.

Figura 3. A, cnulas nasofarngeas. Um tubo endotraqueal encurtado pode servir como substituto (para fornecer uma cnula mais rgida). B, posicionamento de uma cnula nasofarngea. C, um tubo endotraqueal encurtado (cortado) usado como cnula nasofarngea. Note que o adaptador de 15 mm padro deve ser fixado com firmeza na extremidade proximal do tubo endotraqueal ou o tubo deve ser fixado com fita adesiva ao nariz da vtima para prevenir seu avano inadvertido.

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Ventilao com Bolsa-Valva-Mscara


Introduo Na maioria das emergncias onde a ventilao assistida necessria, a ventilao com bolsa-valva-mscara efetiva geralmente ir fornecer oxigenao e ventilao adequadas at que o controle definitivo da via area possa ser alcanado. A ventilao com bolsa-valva-mscara pode ser to efetiva quanto a ventilao por um tubo endotraqueal, por perodos curtos de tempo, e pode ser mais seguro. Em ambiente extra-hospitalar, a ventilao com bolsa-valva-mscara pode ser suficiente durante a transferncia da cena de emergncia para o hospital, principalmente se o tempo de transporte for curto e os profissionais de sade no tiverem experincia na insero de vias areas avanadas. Todos os profissionais de sade que tratam de lactentes e crianas devem ser treinados para fornecer oxigenao e ventilao efetiva usando as tcnicas de bolsa-valva-mscara como um mtodo primrio de suporte da ventilao. Indicaes Caso os esforos respiratrios espontneos da criana sejam inadequados, (conforme avaliado pela presena de uma movimentao torcica insuficiente e de rudos respiratrios inadequados ou pela freqncia respiratria inadequada) apesar de uma via area patente, voc deve fornecer ventilao assistida. Na maioria dos casos de emergncias respiratrias, os lactentes e as crianas podem ser ventilados com sucesso com um dispositivo bolsa-valva-mscara, mesmo na presena de obstruo parcial da via area.5 Durante o curso de SAVP para profissionais de sade, voc ser avaliado quanto ao seu desempenho na ventilao com bolsa-valva-mscara efetiva. Revise os tpicos nesta seo, para estar preparado para o curso. Essa seo discute como fazer o seguinte: Conhecer o equipamento de ventilao com bolsa-valva-mscara Selecionar e preparar os equipamentos Posicionar a criana Realizar a ventilao com bolsa-valva-mscara Monitorizar a eficcia da ventilao Minimizar o risco de distenso gstrica

Tpicos

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Conhecer o Equipamento de Ventilao com Bolsa-Valva-Mscara


Mscara de Ventilao A mscara de ventilao se constitui de uma parte central plstica ou de borracha, uma rima ou aleta facial ou de selamento e um conector macho de 15 mm padro ou uma porta de 22 mm para conectar a um circuito de ventilao ou bolsa. A maioria das mscaras descartveis usadas para lactentes e crianas tem um cuff inflvel macio, com um volume sob a mscara relativamente grande. Em lactentes e crianas pequenas, o volume sob a mscara deve ser o menor possvel para reduzir o espao morto e minimizar a reinalao de gases exalados. De maneira ideal, a mscara deve ser transparente, permitindo que o socorrista observe a cor dos lbios da criana e a condensao sob a mscara (indicando expirao) e para detectar regurgitao. Existem dois tipos bsicos de bolsas de ventilao: Bolsas auto-inflveis Bolsas inflveis por fluxo As bolsas de ventilao usadas para a tentativa inicial de ressuscitao so geralmente auto-inflveis. As bolsas inflveis por fluxo so mais freqentemente usadas em ambientes intra-hospitalares, tais como as unidades de cuidados intensivos, salas de parto e centros cirrgicos. Bolsas AutoInveis Uma bolsa auto-inflvel com uma mscara facial fornece um meio rpido de ventilar o paciente em um caso de emergncia e no requer fonte de oxignio.6 O mecanismo de retorno da bolsa enche a bolsa auto-inflvel a partir de uma fonte de gs (se estiver disponvel) ou com o ar ambiente. Durante o reenchimento da bolsa, a vlvula de entrada de gs se abre e o oxignio suplementar (Figura 4A), se estiver disponvel, ou o ar ambiente (Figura 4B) penetra na bolsa. Durante a compresso da bolsa, a vlvula de entrada de gs fechada e se abre uma segunda vlvula que permite o fluxo de gs para o paciente. Durante a expirao do paciente, a vlvula de sada da bolsa (vlvula sem reinalao) se fecha e os gases exalados pelo paciente so eliminados para a atmosfera de modo a prevenir a reinalao de CO2. A concentrao de oxignio fornecida pela bolsa pode ser melhorada com a adio de um reservatrio na vlvula de entrada de gs, pelo qual a bolsa pode ser preenchida. Uma taxa de fluxo de entrada de oxignio mnima de 10 a 15 l/min (maior para bolsas de ventilao com maior volume) necessria para manter um volume de oxignio adequado no reservatrio.4

Bolsas de Ventilao

Como funciona

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O2 O2

O2

O2 a 100%

O2 Ar ambiente

O2

O2 a menos de 100%

Figura 4. Bolsa de ressuscitao manual auto-inflvel com mscara facial, com (A e B) e sem (C e D) reservatrio de oxignio. A, reexpanso da bolsa com reservatrio de oxignio. Quando a mo do profissional de sade libera a bolsa, o oxignio flui para dentro da bolsa, a partir de uma fonte de oxignio ou do reservatrio, ento a concentrao de oxignio na bolsa continua sendo de 100%. B, a compresso da bolsa com reservatrio de oxignio fornece oxignio a 100% para o paciente (seta roxa). O oxignio flui continuamente para o reservatrio. C, reexpanso da bolsa sem um reservatrio de oxignio. Quando a mo do socorrista libera a bolsa, o oxignio flui para dentro da bolsa, a partir de uma fonte de oxignio, mas o ar ambiente tambm entra na bolsa, ento a bolsa torna-se preenchida com uma mistura de oxignio e ar ambiente. D, a compresso da bolsa sem reservatrio de oxignio fornece oxignio misturado com ar ambiente (seta verde gua). Note que, com ambos os dispositivos, o ar exalado do paciente flui para a atmosfera prximo conexo da mscara com a bolsa (veja setas cinzas da mscara em A e C).

Conrmao da Fonte de Oxignio

A bolsa auto-inflvel pode funcionar sem uma fonte de oxignio e fornecer ar ambiente. Durante a tentativa de ressuscitao, o fluxo de oxignio e um reservatrio devem ser fixados ao dispositivo to logo estejam disponveis. O dispositivo ir continuar a fornecer ventilao, caso a fonte de oxignio seja desconectada. Portanto, a equipe de ressuscitao deve verificar freqentemente se o oxignio est fixado durante as tentativas de ressuscitao (por exemplo, escutar se h fluxo de oxignio, verificar se o tubo est fixado corretamente e a presso do tanque de oxignio adequada).

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Vlvula de segurana

Muitas bolsas auto-inflveis so equipadas com uma vlvula de segurana limitada por presso, ajustada em 35 a 45 cm de H2O para prevenir a ocorrncia de presses excessivas na via area. Quando fornecer ventilao durante a RCP, contudo, os requisitos de presso para fornecer um volume corrente final suficiente podem exceder esses limites. Caso a complacncia pulmonar seja inadequada ou a resistncia da via area seja alta, uma vlvula de segurana automtica pode resultar no fornecimento de um volume corrente insuficiente, conforme indicado por uma expanso inadequada do trax.7 As bolsas usadas para ventilao assistida durante a RCP no devem ter vlvula de segurana ou devem ter uma vlvula que seja facilmente ocluda (isto , inativada). Para ocluir a vlvula de segurana, comprima a vlvula com o dedo durante a ventilao ou gire a vlvula para posio fechada. A presso mxima de ventilao pode ser monitorada com um manmetro posicionado em linha com o dispositivo bolsa-valva-mscara.

Cautela: Vlvulas Boca de Peixe ou com Aleta

Os dispositivos de bolsa-valva-mscara auto-inflveis com uma vlvula de sada (no reinalante) tipo boca de peixe ou aleta no fornecem um fluxo contnuo de oxignio para a mscara. No use esse tipo de bolsa para fornecer suplementos de oxignio para um paciente que est respirando espontaneamente. Essa vlvula abre somente se a mscara comprida ou se a mscara est selada hermeticamente na face e a criana gera uma fora inspiratria significativa para abrir a vlvula. Embora essas vlvulas possam abrir durante a inspirao, muitos lactentes no so capazes de gerar a fora inspiratria necessria para abrir a vlvula de escape, portanto, podem no inspirar a mistura rica em oxignio contida na bolsa. O dispositivo bolsa-valva-mscara deve ser adequado para o tamanho do paciente e para as condies, de modo que o operador possa ter a sensao da complacncia pulmonar do paciente. Um pulmo com complacncia pulmonar inadequada rgido ou difcil de ventilar. Um aumento sbito na rigidez pulmonar durante a ventilao com bolsa pode indicar obstruo da via area, reduo da complacncia pulmonar ou pneumotrax. O pulmo distendido por presses de insuflao excessivas, presso expiratria final positiva (PEEP) ou altas taxas de respirao assistida com tempo de expirao curto tambm pode causar a sensao de pulmes rgidos durante a ventilao.

Sensao de Mudana na Complacncia Pulmonar

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PEEP

A aplicao de PEEP pode melhorar a oxigenao em pacientes com doena do tecido pulmonar ou com baixos volumes pulmonares por recrutamento alveolar. Fornea PEEP durante a ventilao com uma bolsa, adicionando um disco ou esfera com vlvula compatvel ou uma vlvula de PEEP com disco magntico ao sistema de bolsa-valva-mscara ou tubo mscara. No use ressuscitadores manuais auto-insuflveis equipados com vlvula de PEEP para fornecer CPAP durante a respirao espontnea, pois a vlvula de sada na bolsa requer uma presso inspiratria negativa alta para ser aberta. As bolsas de ventilao infladas por fluxo requerem fluxo de gs para funcionar. So usadas primariamente em ambientes de pacientes internados, tais como unidades de terapia intensiva ou centro cirrgico. As bolsas infladas por fluxo so freqentemente denominadas bolsa de anestesia, pois freqentemente eram usadas para fornecer ventilao durante procedimentos cirrgicos. Uma ventilao segura e efetiva com esses dispositivos requer mais experincia do que a necessria para usar os ressuscitadores manuais auto-inflveis. Para obter a ventilao, o profissional de sade deve ser capaz de ajustar o fluxo de gs fresco, ajustar a vlvula de controle de sada e assegurar um selamento adequado com a mscara facial. Por essas razes, somente pessoas treinadas e experientes deveriam usar os ressuscitadores manuais inflados por fluxo.8 Uma bolsa de ventilao inflada por fluxo9 consiste em uma bolsa reservatrio com um conector padro de 15 mm/22 mm, uma porta de entrada de fluxo de gs fresco e uma porta de sada (Figura 5). A porta de sada geralmente inclui uma vlvula ou grampo ajustvel. O volume das bolsas reservatrios o seguinte:

Bolsas Inadas por Fluxo

Idade Lactentes Crianas Adultos

Volume da bolsa reservatrio (ml) 500 600 a 1.000 1.500 a 2.000

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a. Bolsa b. Conector c. Porta de entrada do fluxo de oxignio d. Porta de sada com vlvula ajustvel e. Porta para monitorizao da presso

Figura 5. Bolsa inflada por fluxo. A, com um manmetro de presso. B, sem um manmetro de presso.

Como Funciona

As bolsas infladas por fluxo no contm uma vlvula que evite a reinalao, ento, a composio do gs inspirado determinada pela taxa de fluxo de gs fresco. A nica vlvula no sistema a vlvula de alvio de presso ou vlvula expiratria. Essa vlvula deve ser ajustada para manter o volume de gs na bolsa reservatrio, de modo a manter a presso positiva adequada e permitir uma taxa de fluxo de entrada de oxignio suficiente para eliminar os gases exalados. Durante a ventilao com uma bolsa inflada por fluxo, ajuste o fluxo de entrada de gs fresco para pelo menos 250 ml/kg por minuto. Um aumento na taxa de fluxo de entrada de gs fresco reduz o risco de reinalao de CO2. O uso de um manmetro de presso em linha recomendado como um guia para prevenir presses de insuflao excessivas e como uma maneira de monitorar a constncia da insuflao de uma ventilao para outra. Contudo, a ventilao efetiva indicada pela adequada elevao do trax mais do que por uma presso indicada no manmetro.

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Abaixo so apresentadas as complicaes que podem resultar de um ajuste inadequado da vlvula de alvio de presso:

Se... A vlvula de alvio da presso oferece uma resistncia excessiva ao fluxo de sada da bolsa. A bolsa se reencher lentamente.
A vlvula de alvio da presso estiver muito aberta.

Ento... A bolsa torna-se distendida e produz uma alta presso na via area.

Complicao Potencial para barotrauma e potencial alterao do retorno venoso com potencial para hipotenso. A taxa de ventilao A taxa de ventilao limitada. inadequada ou volume corrente insuficiente. Os gases iro escapar Caso haja colapso da bolsa, a ventilao da bolsa muito efetiva (taxa e/ou rapidamente e a volume corrente) ser bolsa reservatrio ir impossvel at que haja colapsar quando for o reenchimento do pressionada. reservatrio.

Uso durante a ventilao espontnea

Sistemas de ventilao inflados por fluxo podem ser usados para fornecer oxignio suplementar durante a ventilao espontnea, mesmo em lactentes pequenos, pois no existem vlvulas de fluxo para serem abertas durante a inspirao. Quando usado para fornecer suplemento de oxignio, a taxa de uxo do gs fresco para inar a bolsa deve ser pelo menos 3 vezes a ventilao-minuto do paciente ou a remoo de CO2 exalado pode ser inadequada. Alm disso, PEEP ou CPAP podem ser fornecidos atravs desta bolsa por obstruo parcial da vlvula de alvio de presso ajustvel at o nvel desejado de PEEP (geralmente 5 a 10 cm de H2O) ser alcanado. PEEP ou CPAP podem ser fornecidos somente com a utilizao de uma mscara com adaptao hermtica ou por um tubo de traqueostomia ou endotraqueal.

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Selecione e Prepare o Equipamento


Escolha do Tamanho da Mscara As mscaras para ventilao esto disponveis em uma variedade de tamanhos. A mscara deve se estender da ponte do nariz at a prega mentoniana, cobrindo o nariz e a boca, mas evitando comprimir os olhos da criana (Figura 6). A mscara deve fornecer um selamento hermtico. Caso o selamento no seja hermtico, os volumes de insuflao no sero suficientes e uma ventilao no efetiva ir ocorrer.

Figura 6. rea adequada da face para aplicao da mscara facial. Note que no aplicada presso sobre os olhos.

Escolha do Tamanho da Bolsa

As bolsas de ventilao so encontradas em diferentes tamanhos. As bolsas de ressuscitao usadas para ventilao em recm-nascidos a termo, lactentes e crianas devem ter um volume mnimo de 450 a 500 ml. As bolsas de ventilao para recm-nascidos (250 ml) podem ser insuficientes para dar suporte ao volume corrente e aos tempos de inspirao mais prolongados de lactentes e recm-nascidos de termo maiores. Estudos utilizando manequins de lactentes demonstraram que a ventilao efetiva dos lactentes pode ser conseguida usando-se bolsas de ressuscitao peditrica (ou bolsas maiores).10 Independentemente do tamanho do dispositivo bolsa-valva-mscara, use somente a fora e o volume corrente necessrio para fazer com que haja uma elevao visvel do trax.

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Teste do Dispositivo

Todos os componentes da bolsa auto-insuflvel e da mscara devem ser checados antes do uso, para assegurar seu funcionamento adequado. Siga os procedimentos abaixo para testar o dispositivo: Cheque a bolsa, procurando detectar se h de vazamentos, ocluindo o orifcio de sada com sua mo e comprimindo a bolsa. Cheque as vlvulas de controle de fluxo do gs, procurando detectar seu funcionamento adequado. Cheque a vlvula de segurana (se houver), para assegurar que ela pode ser ocluda com facilidade. Cheque o acesso de oxignio, para garantir uma conexo segura ao dispositivo e fonte de oxignio. Procure ouvir o som do fluxo de oxignio entrando na bolsa. Assegure-se que o cuff da mscara (se houver) est insuflado de maneira adequada.

Posicione a Criana
Posio do Farejador Durante a ventilao com bolsa-valva-mscara, pode ser necessrio movimentar a cabea e o pescoo da criana suavemente, em uma variedade de posies, para determinar o posicionamento ideal para a patncia da via area e a efetividade da ventilao. A posio do farejador sem hiperestenso do pescoo geralmente adequada para lactentes e crianas pequenas. Para posicionar uma criana na posio do farejador, coloque a criana em posio supina. Flexione o pescoo da criana para frente sobre os ombros enquanto estende a cabea sobre o pescoo. Posicione a abertura do canal auditivo externo para que fique na mesma linha ou anterior face anterior do ombro, enquanto a cabea estendida (Figura 7). Evite a hiperestenso extrema do pescoo do lactente, pois isso pode produzir obstruo da via area. Crianas com mais de 2 anos de idade podem requerer a colocao de coxim sob a regio occipital, para obter o posicionamento ideal da via area. Em crianas menores e em lactentes, pode ser necessrio colocar o coxim sob os ombros ou na poro superior do tronco, para prevenir uma flexo excessiva do pescoo, que pode ocorrer quando a proeminente poro occipital repousa sob a superfcie na qual a criana est apoiada. Aps ter posicionado a criana ou lactente, verifique se a vtima est na posio do farejador correta. A abertura do canal auditivo externo deve estar no mesmo plano ou frente (anterior) da face anterior do ombro.

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Figura 7. Posicionamento correto da criana com mais de 2 anos de idade, para a ventilao e a intubao endotraqueal. A, com o paciente deitado sobre uma superfcie plana (por exemplo, uma cama ou mesa), os eixos oral (O), farngeo (F) e traqueal (T) passam atravs de trs planos divergentes. B, um lenol ou toalha dobrado posicionado sob a regio occipital alinha os eixos farngeo e traqueal. C, extenso da articulao atlanto occipital resulta no alinhamento dos eixos oral, farngeo e traqueal. Note que o posicionamento adequado situa o canal auditivo externo anteriormente ao ombro. D, posicionamento incorreto com flexo do pescoo. E, posio correta para lactente. Note que o canal auditivo externo est posicionado anteriormente ao ombro. Reproduzido sob permisso de Cot e Todres.

Realize Ventilao com Bolsa-Valva-Mscara


Tcnicas de Ventilao com BolsaValva-Mscara com um Prossional de Sade A ventilao com bolsa-valva-mscara com um profissional de sade usando a tcnica do E-C descrita abaixo

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Passo Ao Abra a via area e sele a mscara na face com uma mo 1


(Figura 8) Para abrir a via area e fazer um selamento entre a mscara e a face, na ausncia de suspeita de leso da coluna cervical, incline a cabea da vtima para trs e use um ou dois dedos (isto , o dedo mnimo e possivelmente o anelar) posicionados atrs do ngulo da mandbula, para elevar a mandbula para cima e para frente. Esta manobra simultnea de inclinao da cabea e elevao da mandbula ir abrir a via area, movendo a lngua para longe da parede posterior da faringe, impulsionando a mandbula para frente e abrindo a boca. medida que voc eleva a mandbula em direo mscara, voc tambm sela a mscara contra a face.
Caso a face do paciente seja muito grande ou a mo do profissional de sade seja muito pequena para conseguir segurar a parte da frente da mscara e a parte posterior da mandbula, use uma via area oral e a tcnica do EC. Em ambos os casos, o objetivo primrio elevar a mandbula em direo mscara e a manobra secundria pressionar a mscara contra a face.

A tcnica de abertura da via area com selamento entre a mscara e a face chamada de tcnica do E-C e descrita abaixo. Os dedos mdio, anular e mnimo de uma mo (formando uma letra E) so posicionados ao longo da mandbula para elev-la na direo anterior, ento o polegar e o dedo indicador da mesma mo (formando a letra C) fazem um selamento para manter a mscara sobre a face. Evite pressionar os tecidos moles abaixo do queixo (rea submentoniana), pois tal presso pode empurrar a lngua em direo regio posterior da faringe, produzindo compresso da via area e obstruo. Se possvel, a boca deve estar aberta dentro da mscara, seja como resultado da manobra de elevao da mandbula ou pelo posicionamento de uma via area orofarngea. Com a outra mo, comprima a bolsa de ventilao para fornecer um volume corrente que produza elevao visvel do trax.

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Figura 8. Tcnica de aplicao da mscara facial com uma mo.

Tcnica de Ventilao Bolsa-ValvaMscara com 2 Prossionais de Sade

A ventilao com bolsa-valva-mscara com 2 profissionais de sade mais efetiva em muitas circunstncias do que a ventilao com bolsavalva-mscara com um profissional de sade, e preferida sempre que possvel. A ventilao por 2 profissionais de sade pode ser necessria nas seguintes situaes: Quando existe dificuldade em fazer o selamento entre a face e a mscara. Quando existe uma resistncia significativa da via area (isto , em casos de asma) ou por complacncia pulmonar inadequada (isto , pneumonia ou edema pulmonar).11 Quando a imobilizao da coluna cervical necessria. Um profissional de sade usa ambas as mos para abrir a via area e manter hermtico o selamento entre a mscara e a face, enquanto outro profissional de sade comprime a bolsa de ventilao (Figura 9). Ambos os profissionais de sade devem observar e assegurar que h elevao do trax com cada ventilao.

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Figura 9. A tcnica de ventilao com bolsa-valva-mscara com 2 profissionais de sade pode fornecer uma ventilao mais efetiva do que a ventilao por um profissional de sade, quando existe uma obstruo significativa da via area ou uma complacncia pulmonar inadequada. Um profissional de sade usa ambas as mos para abrir a via area e manter hermtico o selamento entre a mscara e a face, enquanto o outro profissional de sade comprime a bolsa de ventilao.

Monitorize a Efetividade da Ventilao


Parmetros Clnicos Avalie freqentemente a efetividade da oxigenao e da ventilao por monitorizao dos seguintes parmetros, procurando as evidncias de melhora ou de deteriorao das condies clnicas: Elevao visvel do trax a cada ventilao Saturao de oxignio CO2 exalado Freqncia cardaca Presso arterial Entrada de ar perifrico Resposta do paciente (por exemplo, aparncia, cor, agitao)

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Resoluo de Caso uma ventilao efetiva no seja alcanada (isto , no se observe Problemas elevao do trax), faa o seguinte: nos Casos Reposicione/abra novamente a via area: tente elevar ainda mais a de Ventilao mandbula e assegurar que a criana foi colocada em uma posio de Inecaz farejador. Verifique o tamanho adequado da mscara e assegure um selamento hermtico da mscara sobre a face. Aspire a via area, se necessrio. Cheque a fonte de oxignio. Cheque a bolsa de ressuscitao e a mscara. Trate a insuflao gstrica. Paciente Respirando Espontaneamente Em pacientes respirando espontaneamente, respiraes suaves com presso positiva administradas com um dispositivo bolsa-valva-mscara devem ser sincronizadas cuidadosamente, para otimizar os esforos inspiratrios da criana. Se as ventilaes aplicadas no forem coordenadas com os esforos da criana, a ventilao com bolsa-valva-mscara pode ser ineficaz e pode estimular tosse, vmitos, laringoespasmo e insuflao gstrica, que iro impedir ainda mais uma ventilao efetiva.

Minimize o Risco de Distenso Gstrica


Introduo A insuflao ou distenso do estmago se desenvolve freqentemente durante a ventilao com bolsa-valva-mscara. A insuflao gstrica especialmente provvel quando a ventilao assistida fornecida em casos de obstruo parcial da via area ou por complacncia pulmonar inadequada (ou seja, quando presses de insuflao muito altas so necessrias). A distenso gstrica se desenvolve se uma taxa de fluxo inspiratrio excessiva ou uma presso de ventilao muito grande so utilizadas. A distenso gstrica tambm mais provvel de se desenvolver durante a ventilao com bolsa-valva-mscara de pacientes inconscientes ou pacientes em parada cardaca, pois o esfncter gastroesofagiano ir abrir em uma presso mais baixa do que a normal, nesses pacientes. A insuflao gstrica pode comprometer a ventilao efetiva, limitando os volumes pulmonares. Minimize a insuflao gstrica realizando as seguintes manobras: Modifique a tcnica de ventilao. Introduza uma sonda NG ou OG (isto , descompresso gstrica). Aplique presso cricide.

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Modique a Tcnica de Ventilao

Durante a ventilao, minimize a insuflao gstrica em pacientes inconscientes ou letrgicos, atravs das seguintes manobras: Fornecimento de inspirao em um segundo, permitindo um tempo suficiente para a expirao. Fornecimento apenas do volume corrente suficiente para produzir elevao visvel do trax. Ventilao em uma taxa mais lenta, para evitar presses inspiratrias mximas excessivas. Em pacientes intubados, uma sonda NG (nasogstrica) ou OG (orogstrica) deve ser posicionada aps a via area estar protegida pela intubao endotraqueal, a menos que uma distenso abdominal gasosa esteja impedindo a ventilao com bolsa-valva-mscara. Uma sonda gstrica interfere com o fechamento do esfncter gastroesofagiano inferior. A insero de uma sonda gstrica antes da intubao aumenta o risco de uma possvel regurgitao e aspirao do contedo do estmago. A aplicao de presso cricide durante a ventilao pode prevenir a insuflao gstrica e pode prevenir a regurgitao e a aspirao do contedo gstrico.12,13 A presso cricide oclui a regio proximal do esfago por deslocar a cartilagem cricide posteriormente e comprimir o esfago entre o anel cricideo rgido e a coluna cervical. Esta tcnica pode requerer um profissional de sade adicional (Figura 10), caso a presso cricide no possa ser aplicada pelo profissional de sade que est segurando a bolsa contra a face.12-14 Aplique presso cricide (Figura 10) somente em uma vtima inconsciente (isto , uma vtima sem reflexo de tosse ou vmitos).12-14 A presso cricide indicada somente em pacientes inconscientes, pois pode causar dor, nuseas e vmitos, em pacientes conscientes.

Insero de uma Sonda NG ou OG

Aplique Presso Cricide

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Cartilagem cricide

Esfago ocludo

Vrtebra cervical

Figura 10. Presso cricide (manobra de Sellick)

Procedimento de Presso Cricide

Siga os passos abaixo, para realizar presso cricide:


Passo Ao Localize a cartilagem cricide. A cartilagem cricide o primeiro anel traqueal, localizado por palpao da banda horizontal proeminente inferior cartilagem tireide e membrana cricotireidea. Aplique presso firme usando a ponta de um dedo em lactentes e o polegar e o dedo indicador em crianas. Evite presso excessiva sobre a cricide, pois isso pode produzir compresso traqueal e obstruo ou distoro da anatomia da via area superior.15

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Procedimento de Intubao Endotraqueal


Introduo A ventilao atravs de um tubo endotraqueal posicionado adequadamente um mtodo efetivo e confivel de ventilao assistida. Contudo, a intubao endotraqueal requer treinamento especial, alm de habilidade tcnica e experincia para posicionar e manter com sucesso o tubo na via area. A intubao pode nem sempre ser adequada, quando realizada fora do hospital, dependendo de fatores como a experincia e o treinamento dos profissionais de sade e do tempo de transporte. Em alguns sistemas de emergncia, a taxa de sucesso da intubao peditrica relativamente baixa e a taxa de complicaes alta.16 Em outros sistemas com profissionais de sade mltiplos, o segundo nvel de profissionais de sade extra-hospitalar pode ter treinamento e experincia suficiente para realizar intubao com segurana e efetividade.17 Unidades crticas dedicadas ou a equipe de transporte inter-hospitalar (incluindo a equipe de transporte por helicptero) freqentemente tem treinamento suficiente e experincia constante para conseguir uma taxa de sucesso alta na intubao endotraqueal, com uma taxa de complicaes baixa.18,19 A colocao de qualquer via area avanada em lactentes e crianas deve ser realizada em um sistema de cuidados de sade que inclua um processo de melhora contnua da qualidade. Entre elas, se incluem o estabelecimento de protocolos (por exemplo, incluindo indicaes para intubao bem como para confirmao do posicionamento do tubo), monitorizao do treinamento da experincia do profissional de sade, monitorizao das taxas de complicaes e um sistema para treinamento de recuperao. Vantagens da Intubao Endotraqueal A ventilao atravs de um tubo endotraqueal posicionado corretamente um mtodo efetivo e confivel de ventilao assistida pelas seguintes razes: A traquia isolada do esfago melhorando a ventilao e o fornecimento de oxignio sem insuflao do estmago. O risco de aspirao pulmonar do contedo gstrico reduzido. As secrees e os resduos podem ser aspirados das vias areas. As compresses torcicas podem ser aplicadas continuamente sem a necessidade de pausa para ventilaes. O tempo de inspirao e a presso inspiratria mxima podem ser controlados. PEEP ou CPAP podem ser fornecidos se necessrio.

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Indicaes

Indicaes para a intubao endotraqueal podem incluir: Comprometimento do controle da ventilao pelo SNC. Obstruo da via area (funcional ou anatmica). Perda dos reflexos de proteo da via area (isto , tosse, vmitos). Esforo respiratrio excessivo. Oxigenao inadequada apesar da administrao de oxignio. Necessidade de uma via area avanada e controle da ventilao durante sedao profunda ou durante o transporte do paciente. Necessidade de controle da ventilao em pacientes com aumento da presso intracraniana.

Tpicos

Durante o curso de SAVP para Profissionais de Sade, voc ser avaliado quanto s habilidades de intubao endotraqueal, de acordo com o mbito de sua prtica. Revise os tpicos nesta seo, para estar preparado para o curso. Esta seo discute como fazer o seguinte: Montar o equipamento e a equipe Preparar a criana para o procedimento Realizar o procedimento de intubao endotraqueal Confirmar o posicionamento adequado do tubo endotraqueal Pesquisar e tratar as causas de deteriorao aguda Consulte tcnica de intubao endotraqueal no site www.americanheart. org/cpr, para obter informaes mais detalhadas.

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Montagem do Equipamento e da Equipe


Lista de Checagem do Equipamento Monte todo o equipamento necessrio antes de iniciar o procedimento de intubao endotraqueal. Veja abaixo uma lista de checagem dos equipamentos e das medicaes necessrias:
Tabla 1. Lista de checagem de equipamentos para intubao endotraqueal.
Sim? No? Monitor cardaco Cuff de presso arterial automtico Equipamento de infuso intravenosa Suprimento de oxignio, equipamento para conexes ao dispositivo coadjuvante das vias areas Dispositivo detector esofgico (tcnica de aspirao) Dispositivo detector de CO2 exalado: capnometria (qualitativa) ou dispositivo de mensurao de CO2 exalado: capnografia (contnua, quantitativa) Oxmetro de pulso Dispositivo para aspirao e cateter de aspirao (confirmar funcionamento; cateter prximo da cabea do paciente) Bolsa-valva-mscara conectada fonte de oxignio de alto fluxo Tubos endotraqueais, tamanho adequado (todos os tamanhos devem estar disponveis para uso em casos de emergncia, tipicamente um tamanho acima e abaixo do tamanho previsto para o paciente devem estar ao alcance durante a tentativa de ressuscitao) Estilete do tubo endotraqueal Lmina do laringoscpio (curva e reta disponveis) com a lmpada funcionando Cabo do laringoscpio com conector e bateria Fonte de luz de reserva (um outro cabo e lmina de laringoscpio) Seringa de 5 a 10 ml para testar o balo do tubo endotraqueal (fixada ao balo piloto) Agentes pr-medicao: lidocana, opiides (tais como fentanila), atropina e agentes defasciculantes Agentes analgsicos: opiides Agentes sedativos/anestsicos: etomidato, propofol, metohexital, tiopental, midazolam, quetamina Agentes paralticos: succinilcolina, vecurnio, pancurnio Fixador de tubo endotraqueal disponvel comercialmente Contentores para as mos do paciente, se este estiver desperto Recipientes para as prteses dentrias do paciente, se necessrio Toalha ou almofada para colocao sob a cabea do paciente (para alinhar a via area) Equipamentos especiais conforme a necessidade, para manejo da via area difcil ou para complicaes previstas Equipamento

Modificar quando necessrio.

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Tubos Endotraqueais

Observe os seguintes pontos de referncia no tubo endotraqueal: Marcas calibradas (em centmetros) para usar como pontos de referncia durante o posicionamento e para facilitar a deteco da movimentao no intencional do tubo. Marca das pregas vocais, que quando posicionadas no nvel da abertura gltica indicam que a ponta do tubo deve estar na posio mdia da traquia (Figura 11). Os tubos endotraqueais podem ter cuff ou no.

Marcador da prega vocal

Figura 11. A, Tubo endotraqueal sem cuff com marcadores de distncia. B, Tubo endotraqueal com cuff com marcadores de distncia

Tubos Endotraqueais com cuff

Um tubo endotraqueal com cuff deve ter um cuff de baixa presso e grande volume. As consideraes relativas ao uso dos tubos endotraqueais com cuff so as seguintes.20-22 Em ambiente hospitalar, os tubos endotraqueais com cuff tm sido considerados to seguros quanto os tubos sem cuff para o manejo de lactentes e crianas, embora eles no tenham sido avaliados em recmnascidos. Os tubos com cuff podem ser preferidos em certas circunstncias tais como: Complacncia pulmonar inadequada (por exemplo, pneumonia ou SARA) Alta resistncia da via area (por exemplo, mal-asmtico) Vazamento de ar gltico importante Os profissionais de sade devem usar um tamanho adequado do tubo endotraqueal e devem monitorizar o posicionamento do tubo e a presso de

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insuflao do cuff (note que a frmula para estimar o tamanho do tubo com cuff, em funo da idade varia em relao utilizada para os tubos sem cuff). Mantenha a presso de insuflao do cuff < 20 cm de H2O.23 Tubos Endotraqueais sem Cuff Os tubos endotraqueais sem cuff podem ser usados em lactentes e em crianas pequenas. Como o estreitamento anatmico normal ao nvel da cartilagem cricide pode fornecer um cuff funcional, um tubo endotraqueal com cuff pode no ser necessrio. Embora o dimetro interno do tubo endotraqueal de tamanho adequado possa ser aproximadamente equivalente ao tamanho do dedo mnimo da criana, a estimativa do tamanho do tubo por este mtodo pode ser difcil e pouco confivel.24, 25 Estime o tamanho correto do tubo endotraqueal utilizando os seguintes parmetros: Comprimento do corpo Frmulas baseadas na idade A estimativa do tamanho do tubo com base no comprimento do corpo da criana fornece uma estimativa mais precisa do tamanho adequado do tubo endotraqueal do que a estimativa com base na idade da criana.26 As fitas de ressuscitao codificadas por cores podem ser teis para identificar o tamanho correto do tubo endotraqueal em crianas cujo peso seja de at aproximadamente 35 kg.26 Duas frmulas baseadas na idade tambm podem ser usadas para estimar o tamanho do tubo endotraqueal (dimetro interno em mm) em crianas de um a dez anos de idade. Consulte a Tabela 2. Todas essas estratgias somente estimam o tamanho adequado do tubo. O tubo de tamanho estimado e tubos 0,5 mm maiores e menores do que o tamanho estimado devem estar prontamente disponveis. Aps a intubao, verifique o tamanho correto do tubo e seu posicionamento. Verique o Tamanho Correto do Tubo aps a Insero Para verificar o tamanho correto do tubo aps a insero, primeiro assegure-se de que a ventilao esteja adequada. Em geral, se o tubo de tamanho correto, voc dever ouvir um vazamento de ar, quando a presso na via area for mantida em de 20 a 25 cm de H2O. A ausncia de som de vazamento de ar apesar da manuteno de uma presso na via area superior a 25 cm de H2O sugestiva de que o tubo seja muito grande ou de que o cuff esteja muito insuflado. Isto aumenta o risco de leso da via area. Se um tubo com cuff for inserido, voc deve desinflar o cuff at que possa escutar um vazamento de ar com a manuteno da presso na via area sustentada de 20 a 25 cm de H2O.

Selecione o Tamanho Correto do Tubo Endotraqueal

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Um som de vazamento de ar audvel em presses inferiores a 20 cm de H2O sugestivo de que o tubo seja pequeno em relao traquia da criana. Um tubo que menor do que o ideal pode ser adequado, se a criana no precisar de presses altas na via area, mas freqentemente ir resultar em um grande vazamento de ar, se a criana tiver uma resistncia da via area muito alta ou pulmes rgidos. Alguns ventiladores podem compensar de maneira efetiva este vazamento de ar. O fator importante para monitorizar a efetividade da ventilao. Tamanhos de tubo endotraqueal recomendados so listados na Tabela 2.

TABELA 2. Diretrizes para o tamanho da lmina do laringoscpio, do tubo endotraqueal e do cateter de aspirao
Idade do paciente Lmina do laringoscpio Dimetro interno do tubo endotraqueal (mm)* Sem cuff: idade (anos) +4 4 Com cuff: idade (anos) + 3 4 Distncia da poro mdia da traquia at os lbios ou gengivas (cm)* < 44 semanas de idade gestacional: 6 + peso (kg) Cateter de aspirao (F)*

2 x tamanho do tubo endotraqueal (mm)

Lactente pr-termo Lactente a termo 6 meses 1 ano 2 anos 4 anos 6 anos 8 anos 10 anos 12 anos Adolescente

Miller 0 Miller 0-1 Wis-Hipple 1 Miller 1 Wis-Hipple 1,5 Miller 2 Macintosh 2

> 44 semanas de idade gestacional: 3 x tamanho do tubo endotraqueal (mm) 2,5; 3,0 sem cuff 8 5a6 6a8 8 8 8 10 10 12 12 12 12

3,0; 3,5 sem cuff 9 a 10 3,5; 4,0 sem cuff 10,5 a 12 4,0; 4,5 sem cuff 12 a 13,5 4,5 sem cuff 4,0 com cuff 5,0; 5,5 sem cuff 4,5 com cuff 5,5 sem cuff 5,0 com cuff 6,0 com cuff 6,5 com cuff 7,0 com cuff 7,0; 8,0 com cuff 13,5 15 16,5 18 19,5 21 21

Miller 2 Macintosh 2 Macintosh 3 Macintosh 3 Miller 3

* As frmulas fornecem uma estimativa do tamanho aproximado do tubo endotraqueal, da distncia do tubo endotraqueal at o marcador que est alinhado com os lbios, quando o tubo est na profundidade adequada, e do tamanho adequado do cateter de aspirao. Um tubo endotraqueal 0,5 mm maior e um tubo 0,5 mm menor do que os tamanhos estimados devem estar prontamente disponveis.
Modificaes do osciloscpio esto disponveis para as lminas de Miller 0 e 1. Esses dispositivos podem reduzir a probabilidade de hipoxemia durante a laringoscopia em lactentes.

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Laringoscpio

O laringoscpio consiste de um cabo, baterias e uma lmina, com uma fonte de luz. Cheque o laringoscpio antes da tentativa de intubao, para assegurar que a lmina est fixada corretamente ao cabo e que a luz est funcionando. Se a lmpada piscar ou falhar, voc pode vir a precisar de uma nova lmpada ou de pilhas novas no cabo. Para mais informaes, consulte o captulo Utilizando o laringoscpio no Apndice. Organize a equipe e assegure-se de que todos os membros da equipe compreendem suas funes e responsabilidades.

Organize a Equipe

Prepare a Criana para o Procedimento


Introduo Prepare a criana para o procedimento de intubao, como se segue: Fornea oxignio suplementar. D assistncia ventilao, se adequado (consulte as Consideraes Especiais para a Seqncia Rpida de Intubao, a seguir, e Seqncia Rpida de Intubao no Apndice). Estabelea a monitorizao. Posicione a criana. Fornea Oxignio Suplementar Fornea oxignio suplementar antes da intubao endotraqueal, se a criana tiver um ritmo com perfuso adequada. Administre altos fluxos de oxignio atravs de uma mscara com adaptao hermtica. Tipicamente, vrios minutos de fornecimento de oxignio iro eliminar o ar que est normalmente presente nos pulmes da criana. Mesmo se a saturao de oxihemoglobina (SpO2) da criana for 100% antes da aplicao de uma mscara de oxignio, administre oxignio antes da tentativa de intubao. D assistncia ventilatria somente se o esforo respiratrio da criana for insuficiente. Assegure-se de que a criana est posicionada adequadamente, quando for realizar a ventilao assistida (consulte Posicione a Criana abaixo). Caso a seqncia rpida de intubao (SRI) esteja planejada, evite a realizao de ventilao com bolsa-valva-mscara com presso positiva, se possvel, pois isso pode insuflar o estmago e aumentar o risco de vmitos e de aspirao (consulte Seqncia Rpida de Intubao no Apndice). Caso um trauma na cabea e pescoo ou traumatismos mltiplos estejam presentes, imobilize manualmente a coluna cervical durante a ventilao e durante as tentativas de intubao.

D Assistncia Ventilatria, Se Adequado

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Estabelea a Monitorizao

Estabelea a monitorizao da freqncia cardaca e da SpO2 antes do procedimento de intubao. Em algumas circunstncias (por exemplo, parada cardaca ou se houver dificuldade de fornecer uma ventilao adequada com dispositivo bolsa-valva-mscara), pode ser necessrio realizar intubao imediatamente, sem demora para aplicao de monitores. Durante as tentativas de intubao, essencial que voc monitore a SpO2 continuamente.27 Isto especialmente importante se a resposta bradicrdica hipoxemia tiver sido suprimida por pr-medicao com um agente anticolinrgico (isto , atropina).

Posicione a Criana

Posicione a criana, preparando-a para intubao endotraqueal. Alinhe os eixos da boca, faringe e traquia, de modo que a glote possa ser visualizada. Consulte Visualizao da Epiglote no Apndice.
Para todos os pacientes, o alinhamento adequado da cabea e pescoo conseguido tipicamente quando a abertura do canal auditivo est situada acima ou exatamente na parte superior do ombro, quando o paciente est em posio supina e voc olha para o paciente lateralmente (Figura 7C). Quando a cabea e o pescoo esto no alinhamento correto, a criana fica com uma aparncia como se estivesse colocando a cabea para frente, para cheirar uma flor.

Criana Maior que Dois Anos de Idade

Para uma criana com mais de dois anos de idade (sem a suspeita de leso na coluna cervical), posicione a cabea da criana em um pequeno travesseiro ou em uma toalha dobrada28, para facilitar o deslocamento anterior simultneo da cabea sobre o pescoo, com uma leve extenso do pescoo, ou seja, levante o queixo para posicionar a criana na posio de farejador (Figura 7C). Nota: caso haja suspeita de leso da coluna cervical, use a estabilizao cervical manual para manter a coluna cervical em uma posio neutra.

Crianas com Menos de Dois Anos de Idade

Posicione lactentes e crianas pequenas com menos de dois anos de idade sob uma superfcie plana, com uma leve extenso do pescoo28, ou seja, levante o queixo da criana para a posio de farejador (Figura 7E). As crianas pequenas no precisam de um deslocamento anterior da cabea sobre o pescoo, pois isso ocorre naturalmente quando se posiciona a cabea do paciente em uma superfcie plana (quando a regio occipital proeminente repousa sobre uma superfcie plana, o pescoo do paciente fica levemente flexionado). O posicionamento de um pequeno travesseiro ou cobertor dobrado sob os ombros da criana ou na poro superior do torso pode ajudar a manter o alinhamento adequado da boca, faringe e traquia para a intubao.

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Realize o Procedimento de Intubao Endotraqueal


As Tentativas Devem Ser Curtas As tentativas de intubao devem ser curtas. Tentativas que durem mais de 30 segundos podem produzir hipoxemia profunda, principalmente em lactentes cujos volumes pulmonares pequenos e o aumento do consumo de oxignio depletam rapidamente as reversas de oxignio. Em geral, interrompa uma tentativa de intubao, se voc observar qualquer um dos achados a seguir: Hipoxemia significativa (queda na saturao de oxihemoglobina) Cianose Palidez Diminuio da freqncia cardaca Caso a intubao seja interrompida, ventile o paciente imediatamente com oxignio a 100%, usando uma mscara ou um dispositivo bolsa-valvamscara, para melhorar a freqncia cardaca e a oxigenao, antes de tentar a intubao novamente. Nos casos em que o paciente est instvel e difcil de oxigen-lo ou ventil-lo com bolsa-valva-mscara, voc pode decidir que a necessidade de estabelecer uma via area avanada supera a necessidade de corrigir uma queda transitria na oxigenao ou na freqncia cardaca, durante a intubao. Nestes casos, a intubao deve ser realizada ou supervisionada de perto pelo profissional de sade mais habilidoso da equipe. Procedimento Siga os passos abaixo para realizar um procedimento de intubao endotraqueal:
Passo Ao 1 Use o laringoscpio para controlar a lngua e visualizar a epiglote e as pregas vocais. Para obter maiores detalhes, consulte Visualizao da Epiglote no Apndice. 2 Insira o tubo endotraqueal. Para maiores detalhes, consulte Procedimento de Intubao Detalhado no Apndice. 3 Posicione o tubo endotraqueal de modo que a ponta fique situada na poro mdia da traquia, conforme guiado pelo seguinte: Tubo sem cuff: posicione o marcador gltico preto do tubo no nvel das pregas vocais. Em tubos com linhas pretas tracejadas, insira o tubo at que a segunda linha preta fique situada imediatamente abaixo das pregas vocais. Tubo com cuff: insira o tubo at que o cuff esteja posicionado imediatamente abaixo das pregas vocais.

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Segure o tubo em posio e confirme o posicionamento do tubo endotraqueal usando a avaliao clnica e um dispositivo (consulte Confirme o Posicionamento Adequado do Tubo Endotraqueal abaixo). Fixe o tubo endotraqueal face do paciente com adesivo (por exemplo, tintura de benzona) e fita ou atravs de um dispositivo disponvel comercialmente.
Durante a RCP pode ser difcil manter o tubo endotraqueal na posio adequada. O tubo endotraqueal deve ser mantido fixo e sua posio reconfirmada a intervalos regulares.

Registre os marcadores de distncia nos lbios, para permitir a deteco de um deslocamento no intencional do tubo endotraqueal. Consulte a Tabela 2 para obter a distncia estimada desde a poro mdia da traquia at os lbios ou as gengivas. Mantenha a cabea do paciente em uma posio neutra. A movimentao excessiva da cabea pode deslocar o tubo como se segue.29,30 Flexo da cabea ou do pescoo movimenta o tubo mais para dentro na traquia. Extenso da cabea ou pescoo desloca o tubo mais para fora da traquia. Monitorize o posicionamento do tubo durante o transporte, aps o paciente ter sido movimentado (por exemplo, de uma maca para um leito hospitalar) e caso haja deteriorao das condies do paciente.

Nota: consulte Ajustes Iniciais do Ventilador no Apndice.

Conrme o Posicionamento Adequado do Tubo Endotraqueal


Introduo Voc deve confirmar o posicionamento adequado do tubo endotraqueal imediatamente aps sua insero, durante o transporte do paciente, aps o paciente ter sido movimentado (por exemplo, de uma maca para um leito hospitalar) e sempre que as condies do paciente sofrerem deteriorao. Embora nenhum mtodo de confirmao seja 100% confivel, o uso de tcnicas de confirmao reduz o risco de deslocamento ou mal posicionamento do tubo passarem desapercebidos. Confirme o posicionamento do tubo endotraqueal por: Exame fsico Dispositivos de confirmao

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Exame Fsico

Confirme o posicionamento do tubo ET por exame fsico:

Procure observar se h elevao torcica adequada e simtrica durante a ventilao com presso positiva. Procure ouvir se os rudos respiratrios so iguais sobre os campos pulmonares proximais e perifricos (isto , nas axilas). Em lactentes e em crianas pequenas, os rudos respiratrios podem ser transmitidos e auscultados muito baixos sobre o epigstrio. Isto muito diferente dos rudos de borbulhas, altos, que ocorrem quando existe uma intubao esofagiana inadvertida.31

A simetria e a igualdade dos rudos respiratrios aps a intubao ET podem ser afetadas pela doena ou por leses subjacentes do paciente. Caso os rudos respiratrios sejam assimtricos antes da intubao (por exemplo, como resultado de um derrame pleural ou pneumotrax), os achados do exame pr-intubao devem servir como referncia basal para comparao aps a intubao. Se voc tiver uma forte suspeita de posicionamento esofagiano do tubo, remova o tubo endotraqueal e ventile o paciente com uma bolsa-valvamscara. Caso o posicionamento do tubo seja duvidoso, realize uma laringoscopia direta, para visualizar o posicionamento do tubo. Dispositivos A confirmao do posicionamento do tubo endotraqueal tambm envolve de Conrma- a avaliao usando um dispositivo de confirmao: o Avaliao Dispositivo

Evidncia de CO2 exalado

Aspirao de ar da traquia

Melhora na SpO2

Dispositivos para monitorizao e deteco de CO2 exalado (por exemplo, dispositivo colorimtrico, capnografia) Dispositivo detector esofgico (para crianas com mais de 20 kg de peso corporal) com ritmo com perfuso adequada Oximetria de pulso

Confirmao de que o tubo endo- Radiografia de trax traqueal est inserido na profundidade correta na traquia

Dispositivos de Monitorizao e Deteco de CO2 Exalado

Os dispositivos de monitorizao e deteco de CO2 exalado reagem ao CO2 exalado proveniente do posicionamento adequado do tubo endotraqueal. A deteco de CO2 exalado em pacientes com mais de 2 kg de peso corporal, com um ritmo com boa perfuso, tem boa especificidade e sensibilidade para o posicionamento do tubo endotraqueal na traquia. Os dispositivos que detectam o CO2 incluem os detectores colorimtricos e a capnografia e capnometria contnuas.

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O CO2 exalado deve ser detectado usando-se um dispositivo colorimtrico, se o tubo endotraqueal estiver na traquia de um lactente (mesmo em lactentes com peso muito baixo ao nascer) ou crianas com ritmo cardaco com perfuso adequada. Os fabricantes do dispositivo recomendam que a avaliao do CO2 exalado seja realizada aps 6 ventilaes manuais (com presso positiva), pois estas ventilaes iro eliminar quaisquer resduos de CO2 que possam ter sido forados em direo ao estmago durante a ventilao com bolsa-valva-mscara antes da intubao. Enquanto voc administra as 6 ventilaes, pode checar os rudos respiratrios na regio anterior do trax, nas axilas e sobre o epigstrio. Nos pacientes com ritmo cardaco com perfuso adequada, a confirmao de que o tubo est posicionado na traquia assinalada por:32,33 Alterao positiva na cor, no caso de dispositivos colorimtricos Presena de uma medida capnomtrica ou de uma onda capnogrfica Embora a deteco de CO2 exalado indique que o tubo esteja situado na traquia, ela no conrma que o tubo est na posio ideal na traquia. Por exemplo, CO2 exalado pode ser detectado com a intubao do brnquio principal direito. Por essa razo, o uso do CO2 exalado no substitui a necessidade de documentar o posicionamento adequado do tubo na traquia pelo exame clnico e pela avaliao da profundidade de insero atravs de uma radiografia de trax ps-intubao.
Um detector de CO2 exalado colorimtrico de tamanho adulto recomendado para uso em pacientes com peso corporal > 15 kg. O detector para adulto ir adicionar uma grande quantidade de espao morto na extremidade proximal do tubo endotraqueal da criana. Em um lactente, o dispositivo para adultos pode levar a um resultado falso-negativo. Isso ocorre por que o volume exalado pequeno pode no criar uma concentrao suficiente de CO2 no detector para causar reao e alterao na cor. Caso um dispositivo colorimtrico peditrico no esteja disponvel, use o dispositivo do tamanho para adulto com cautela, para confirmar inicialmente ou repetidas vezes o posicionamento do tubo endotraqueal, mas no mantenha o dispositivo fixado ao tubo endotraqueal.

O CO2 exalado pode no ser detectado, apesar do correto posicionamento do tubo endotraqueal na traquia (falso negativo) nas seguintes situaes:
Parada cardaca ou dbito cardaco muito baixo Na parada cardaca, o dbito cardaco (e, assim, o fluxo de sangue pulmonar) est ausente. Mesmo quando feita a RCP, o dbito cardaco e o fluxo sangneo pulmonar se encontram significativamente reduzidos, ento pouco CO2 fornecido para os pulmes. Como resultado disso, pouco CO2 detectado no gs exalado.32,34,35

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Bolo IV de epinefrina

Obstruo grave da via area ou edema pulmonar

Peso corporal < 2 kg

Se uma criana recebe um bolo IV de epinefrina, o fluxo sangneo pulmonar pode ser reduzido temporariamente, resultando na distribuio insuficiente de CO2 para os pulmes, e o CO2 no gs exalado pode ser muito baixo para ser detectado.36 Se uma criana tiver uma obstruo grave da via area (por exemplo, no mal asmtico) ou edema pulmonar, o CO2 presente nos pulmes pode no ser detectado por um dispositivo detector de CO2 exalado na extremidade proximal do tubo.34,37,38 Embora a maioria dos relatos de preciso dos dispositivos de CO2 exalado tenham includo lactentes com mais de 2 kg de peso corporal, estudos mais recentes tem documentado a preciso mesmo em lactentes pr-termo pequenos, com ritmo com perfuso adequada. Contudo, lactentes extremamente pequenos (com menos de 1 kg)39 e principalmente lactentes com fluxo sangneo pulmonar baixo podem no gerar CO2 suficiente para ser detectado pelo dispositivo detector qualitativo de CO2 exalado.

O CO2 exalado pode ser detectado erradamente, apesar do posicionamento incorreto do tubo endotraqueal no esfago ou na faringe (falso positivo) nas seguintes situaes:
Contedo gstrico cido Drogas cidas (por exemplo, epinefrina) Se o dispositivo detector de CO2 exalado estiver contaminado com contedo gstrico cido ou com drogas cidas (por exemplo, epinefrina administrada por via endotraqueal), um dispositivo colorimtrico de CO2 exalado pode registrar uma alterao colorimtrica positiva, mesmo que o tubo endotraqueal esteja situado no esfago. Nesta situao, no ocorre mudana da cor de uma respirao para a outra. Voc deve descartar o dispositivo e substitu-lo. Caso a ventilao com bolsa-valva-mscara seja fornecida antes da intubao, uma parte do ar exalado pode ser forada para dentro do esfago e do estmago. Isto pode resultar na deteco inicial de CO2, apesar do posicionamento esofagiano do tubo endotraqueal. Este CO2 no deveria ser detectvel aps a aplicao de 6 ventilaes, pois 6 ventilaes so suficientes para eliminar todo o CO2 presente no estmago e no esfago.

Ar exalado no estmago ou no esfago

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Dispositivos Detectores Esofgicos

O uso de um dispositivo detector esofgicos (DDE) para confirmar o posicionamento do tubo endotraqueal baseado no fato de que um bulbo auto-inflvel colapsado ou uma seringa pode facilmente se encher com ar aspirado de um tubo endotraqueal que est na traquia, que tem um suporte de cartilagem. Contrariamente, se o tubo endotraqueal estiver situado no esfago, a fixao de um bulbo desinflado ou as tentativas de aspirar a seringa levaro ao colapso das paredes do esfago, impedindo o enchimento do bulbo ou da seringa.40
Comprima o bulbo de aspirao e fixe-o ou uma seringa ao tubo ET. Se o tubo endotraqueal estiver colocado corretamente na traquia, o bulbo ir expandir novamente de imediato. Se uma seringa for utilizada, voc ser capaz de retirar ar com a seringa. Se o tubo traqueal estiver inserido incorretamente no esfago, no haver reexpanso (ou haver uma expanso muito lenta) do bulbo. Se for usada a seringa, voc no ser capaz de aspirar ar com a seringa.

A preciso dos DDEs para identificar o posicionamento esofgico do tubo varia de acordo com o tipo de paciente e a situao clnica. Em crianas com mais de 20 kg de peso corporal e com ritmo com perfuso adequada, o DDE pode ser muito sensvel para identificar o posicionamento esofgico do tubo.41-43 Em crianas com mais de 20 kg em parada cardaca, ele pode ser usado para complementar a avaliao clnica e o detector de CO2 exalado para confirmar o posicionamento do tubo endotraqueal. No existem dados suficientes em relao preciso desse dispositivo em lactentes e crianas com menos de 20 kg de peso corporal, ou durante a parada cardaca, para recomendar o uso rotineiro de um DDE.44, 45 Alguns estudos em adultos em parada cardaca tm demonstrado que, embora o DDE tenha alta sensibilidade na deteco do posicionamento esofgico do tubo traqueal, pode haver uma falsa sugesto de posicionamento esofgico de tubos que esto posicionados corretamente na traquia (baixa especificidade para o posicionamento esofgico do tubo). O DDE pode no ser confivel em pacientes com obesidade mrbida46 e naquelas pessoas nos estgios finais da gravidez.47 Oximetria de pulso Em uma criana monitorizada com oximetria de pulso contnua, o SpO2 tipicamente aumenta ou permanece alta aps uma intubao endotraqueal bem sucedida (isto , o posicionamento correto na traquia) e a ventilao com oxignio a 100%, a menos que a criana tenha comprometimento na difuso de oxignio ou um desequilbrio grave na ventilao-perfuso. Mas no confie na oximetria de pulso para confirmar o posicionamento correto do tubo endotraqueal. A SpO2 elevada somente um elemento da avaliao clnica.

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Radiograa de Trax

Obtenha uma radiografia de trax o quanto antes, aps a intubao endotraqueal, para verificar a profundidade correta de insero do tubo endotraqueal. A extremidade distal do tubo deve estar posicionada no meio da traquia, a meia distncia entre a carina e as clavculas (isso ir correlacionar-se com aproximadamente o nvel da 4a vrtebra torcica). A extremidade do tubo deve ficar situada bem acima da carina (isto , acima do nvel da 6a vrtebra torcica). O posicionamento da cabea e do pescoo pode afetar a localizao da extremidade do tubo. O profissional de sade deve considerar o posicionamento da cabea quando avalia a profundidade do posicionamento do tubo pela radiografia de trax e deve tentar manter a cabea do paciente em uma posio neutra (Figura 12).

Extremidade do tubo endotraqueal

Carina

Figura 12. Avaliao do posicionamento do tubo endotraqueal atravs de uma radiografia de trax.

Pesquise e Trate as Causas de Deteriorao Aguda


Causas de Deteriorao Sbita Pacientes intubados esto sob risco de desenvolver uma variedade de problemas potencialmente fatais relacionados com um via area avanada que incluem o deslocamento ou a obstruo da via area, complicaes da ventilao mecnica e falha nos sistemas de fornecimento de oxignio ou de ventilao.

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A deteriorao sbita de um paciente intubado pode ser causada por uma das seguintes complicaes, que podem ser lembradas pela regra mnemnica DOPE:

D O P

Deslocamento do tubo da traquia Obstruo do tubo

O tubo pode se deslocar para fora da traquia ou pode se deslocar em direo aos brnquios principais (direito ou esquerdo) A obstruo pode ser causada por:

secreo, sangue, pus corpo estranho dobramento do tubo Pneumotrax O pneumotrax simples geralmente resulta em uma deteriorao sbita na oxigenao (refletida por uma queda sbita da SpO2) e na expanso do trax no lado envolvido. O pneumotrax hipertensivo pode produzir deteriorao na oxigenao, na ventilao e na expanso do trax no lado envolvido, do mesmo modo que um pneumotrax simples. Alm disso, provvel que esteja associado reduo do dbito cardaco e hipotenso. Outros sinais de pneumotrax hipertensivo incluem um desvio na traquia, afastando-a do lado do pneumotrax. Falha do equipamento O equipamento pode falhar por diversas razes tais como: desconexo do suprimento de oxignio da bolsa de ressuscitao vazamento no circuito do ventilador falha de fornecimento de energia para o ventilador m funo das vlvulas

Avaliao das condies do paciente

Caso as condies de um paciente intubado deteriorem, a primeira prioridade dar suporte de oxigenao e ventilao efetiva. Enquanto tentado realizar esse suporte, voc deve avaliar rapidamente o paciente, procurando determinar e corrigir a causa da deteriorao. Se o paciente estiver recebendo ventilao mecnica, fornea ventilao manual com uma mscara, enquanto avalia a via area do paciente, sua ventilao e a oxigenao, conforme apresentado abaixo: Observe a elevao do trax e a simetria dos movimentos torcicos. Ausculte ambos os lados do trax na regio anterior e na linha axilar mdia, e sobre o estmago. Ausculte cuidadosamente sobre os campos pulmonares laterais, procurando determinar a presena de assimetria nos rudos respiratrios ou rudos anormais tais como chiados.

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Cheque os monitores (por ex., oximetria de pulso e, se estiver disponvel, capnografia). Cheque a freqncia cardaca (deve ser adequada para a idade e as condies clnicas). Aspire a via area avanada, se houver suspeita de obstruo por secrees. Use sedativos analgsicos ou bloqueadores neuromusculares, se necessrio, para reduzir a agitao do paciente. Administre esses agentes somente aps excluir a possibilidade de uma causa passvel de correo do distrbio agudo e garanta que voc capaz de fornecer ventilao com presso positiva. Sua avaliao inicial ir determinar a urgncia da resposta necessria. Caso voc no consiga verificar se o tubo endotraqueal est posicionado corretamente, a visualizao direta do tubo passando atravs da glote aconselhada. Se a condio da criana estiver deteriorando e voc tiver uma forte suspeita de que o tubo endotraqueal no est mais situado na traquia, voc pode precisar remov-lo e fornecer ventilao com bolsavalva-mscara. Agitao do Paciente Se a patncia e o posicionamento do tubo endotraqueal forem confirmados e a falha na ventilao mecnica e a presena de pneumotrax forem excludas, avalie a oxigenao e a perfuso. Se a oxigenao e a perfuso forem adequadas ou se mantiverem inalteradas, possvel que a agitao do paciente, movimentao excessiva ou dor estejam interferindo com a ventilao adequada. Caso isso ocorra, o paciente pode precisar de um ou mais dos seguintes procedimentos: Analgesia para controle da dor (por exemplo, fentanila ou morfina). Sedao para tratar ansiedade e agitao (por exemplo, lorazepam e midazolam). Agentes bloqueadores neuromusculares combinados com analgesia ou sedao para otimizar a ventilao e minimizar o risco de barotrauma ou de deslocamento acidental do tubo. A capnografia contnua til durante a ventilao mecnica, como um coadjuvante da avaliao clnica. Uma queda sbita no CO2 exalado pode indicar deslocamento do tubo endotraqueal, enquanto uma queda gradual no CO2 exalado pode indicar desenvolvimento de obstruo do tubo endotraqueal. Alm disso, a capnografia pode ajudar a detectar hipoventilao ou hiperventilao, que pode ocorrer inadvertidamente durante o transporte e os procedimentos diagnsticos.48 Um detector colorimtrico ou a capnografia devem ser usados durante o transporte intra-hospitalar e inter-hospitalar.
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Pneumotrax Hipertensivo
Denio O pneumotrax hipertensivo uma condio na qual entra ar no espao pleural atravs de uma leso no parnquima pulmonar ou nas vias areas. Se o paciente estiver recebendo ventilao com presso positiva, o ar se acumular e a presso aumentar no espao pleural, levando ao colapso do pulmo no lado afetado. Se no for tratado, a presso resultante no espao pleural no lado afetado desviar o mediastino em direo ao lado contralateral e prejudicar a ventilao, o retorno venoso e o dbito cardaco. Insuficincia cardiopulmonar e a parada cardaca podem ocorrer. Diagnstico imediato e tratamento rpido so essenciais para a sobrevivncia do paciente. O pneumotrax hipertensivo indicado pelos seguintes sinais distintivos: Reduo dos rudos respiratrios e da expanso pulmonar no lado afetado. Distenso das veias do pescoo (pode ser difcil de ser visualizada em lactentes). Desvio da traquia em direo ao lado contralateral (pode ser difcil de ser observado). Hiper-ressonncia no lado afetado. Tenha em mente que podem estar presentes somente alguns desses sinais em um paciente com pneumotrax hipertensivo. Para otimizar a probabilidade de detectar rudos sonoros assimtricos devido a um pneumotrax, ausculte a linha axilar mdia onde os rudos transmitidos a partir do lado no afetado so mnimos. Presena de Pneumotrax hipertensivo pode complicar um trauma ou a ventilao Pneumotrax com presso positiva. A presena de pneumotrax deve ser suspeitada Hipertensivo em vtimas de traumatismo torcico com objetos contundentes ou em quaisquer pacientes intubados que deteriorem subitamente durante a ventilao com presso positiva (incluindo a ventilao excessiva com bolsa-valva-mscara ou bolsa e tubo endotraqueal). Como o tubo endotraqueal tende a entrar no brnquio principal direito quando se desloca em direo via area, o pneumotrax hipertensivo ocorre mais freqentemente no lado direito.

Sinais

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Tratamento

O tratamento de um pneumotrax hipertensivo consiste de uma descompresso imediata com agulha. Tipicamente, voc no dever aguardar a confirmao por radiografia de trax pois o atraso pode resultar em deteriorao adicional do paciente com possvel parada cardaca.

Figura 13. Localizao da descompresso do pneumotrax hipertensivo.

Insira um cateter sobre agulha de calibre 16 a 20 atravs do segundo espao intercostal, acima da parte superior da terceira vrtebra na linha clavicular mdia (Figura 13). Um jato de ar ser ouvido aps a descompresso com agulha bem sucedida. Um dreno torcico deve ser posicionado to logo seja exeqvel.

Mscara Larngea
Resumo A mscara larngea (ML) um dispositivo usado para manter a via area em um paciente inconsciente ( contra-indicada em pacientes com reflexo de vmito preservado). Consiste de um tubo com uma projeo semelhante a uma mscara com cuff na extremidade distal (a extremidade de insero). A ML inserida na faringe e introduzida at que seja sentida uma resistncia quando o tubo penetra na hipofaringe. O balo , ento, insuflado, selando a hipofaringe e deixando a abertura distal do tubo imediatamente acima da abertura da glote. Isto fornece uma via area atravs da luz da ML at a traquia. As MLs so amplamente utilizadas em centros cirrgicos e fornecem um meio efetivo de ventilao e oxigenao. Estudos sobre a anestesia em pacientes peditricos tm documentado uma taxa mais alta de complicaes com o uso de ML em crianas menores, em comparao com adultos. A taxa de complicao diminui com o aumento na experincia do profissional.49,50

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No existem dados suficientes para apoiar ou contra-indicar a recomendao de uso de rotina de ML para crianas em parada cardaca. A ML pode ser um acessrio de via area alternativo aceitvel para profissionais de sade experientes durante a parada cardaca, em pacientes peditricos, quando a intubao endotraqueal for difcil de ser conseguida.

Traqueostomia de Emergncia
Resumo A traqueostomia de emergncia pode ser um procedimento salvador de vidas, caso os esforos para o alvio de uma obstruo grave da via area no sejam bem sucedidos. Este procedimento requer treinamento e experincia para que seja realizado com segurana. Em geral, a traqueostomia de emergncia realizada somente por profissionais de sade experientes, tais como cirurgies gerais e otorrinolaringologistas (especialistas em ouvido, nariz e garganta). A traqueostomia , de maneira ideal, realizada em centro cirrgico, onde o equipamento especializado e a equipe treinada esto disponveis. Contudo, em uma situao de emergncia, a traqueostomia pode ser realizada no leito do paciente. Caso um tubo de traqueostomia padro no esteja disponvel, um tubo endotraqueal de tamanho pequeno pode ser posicionado na via area como medida temporria.

Apndice Contedo
Esta seo contm os seguintes tpicos:
Tpico Dispositivos de Monitorizao da Funo Respiratria Oximetria de Pulso Monitorizao do CO2 Exalado Aspirao Tcnica de Intubao Endotraqueal Usando o Laringoscpio Visualizao da Epiglote Procedimento Detalhado de Intubao Seqncia Rpida de Intubao Ajustes Iniciais do Ventilador Soluo de Problemas Durante a Ventilao de Pacientes Intubados Presso Positiva No Invasiva das Vias Areas Presso Expiratria Final Positiva PEEP Ver pgina 49 49 54 57 60 60 61 63 65 66 69 71 73

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Dispositivos de Monitorizao da Funo Respiratria Oximetria de Pulso


Introduo O oxmetro de pulso um dispositivo prtico, no invasivo que calcula a saturao de oxihemoglobina arterial (SaO2). A oximetria de pulso pode ser usada para monitorar: A saturao de oxihemoglobina A tendncia na saturao de oxihemoglobina em resposta interveno teraputica A saturao de oxihemoglobina a porcentagem de hemoglobina que saturada com oxignio e esta saturao no igual oferta de oxignio para os tecidos. Oferta de oxignio produto do contedo de oxignio arterial (concentrao de hemoglobina e sua saturao mais oxignio dissolvido) pelo dbito cardaco. Tambm importante notar que a saturao de oxihemoglobina no fornece informaes sobre a efetividade da ventilao (eliminao de CO2). Se estiver disponvel, a oximetria de pulso deve ser usada durante a estabilizao de uma criana com angstia respiratria ou com insuficincia respiratria e tambm durante os cuidados psressuscitao e em qualquer transporte para cuidados definitivos. O oxmetro de pulso no funcionar durante os episdios de choque grave ou de parada cardaca, pois preciso detectar um sinal pulstil. Como Funciona A oximetria de pulso fornece uma estimativa da saturao arterial de oxihemoglobina SaO2 usando duas ondas de luz que passam atravs de um leito tecidual pulstil para determinar, de maneira no invasiva, a porcentagem de hemoglobina que est na forma de oxihemoglobina (SpO2). A oximetria de pulso fornece a leitura da SpO2. O oxmetro de pulso consiste de 2 diodos emissores de luz (LEDs) que transmitem luz vermelha e luz infravermelha. Um fotodetector/sensor que recebe a luz e um microprocessador que calcula a absoro relativa de luz vermelha e infravermelha ocorrendo em um leito tecidual. Para calcular o SpO2, os LEDs devem ser posicionados em um dos lados do leito tecidual cutneo (por exemplo, dedo das mos, dedo dos ps, lbulo da orelha ou at mesmo na mo de um lactente) e o fotodetector posicionado no lado oposto do leito tecidual. Deve haver um fluxo sangneo pulstil suficiente no leito tecidual para o dispositivo funcionar. Ambos os LEDs piscam atravs do tecido, enviando sinais para o fotodetector. O oxmetro
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de pulso calcula a SpO2 com base na absoro calculada de luz vermelha versus a de infravermelha. A oxihemoglobina absorve mais luz infravermelha do que vermelha enquanto a hemoglobina reduzida (hemoglobina no ligada ao oxignio) absorve mais luz vermelha do que infravermelha. Interpretao das Leituras

Uma SPO2 em ar ambiente igual ou superior a 94%, quando o paciente respira ar ambiente, geralmente indica que a oxigenao adequada. SpO2 abaixo de 90% em uma criana com 100% de oxignio por mscara no reinalante geralmente uma indicao da necessidade de interveno adicional. A idade, o gnero, a presena de anemia, ictercia ou a pigmentao escura da pele tem pouco ou nenhum efeito sobre as leituras da oximetria de pulso. Vrias condies, entretanto, iro levar a leituras equivocadas ou incapacidade do dispositivo calcular a SpO2 (ver abaixo).

Conrmar a Validade dos Dados do Oxmetro

O oxmetro de pulso requer um fluxo sangneo pulstil para determinar a SpO2. Diferentes marcas de oxmetro de pulso variam enormemente quanto velocidade com que refletem o desenvolvimento de hipoxemia e preciso em situaes de baixo fluxo. Todos os dispositivos so imprecisos, a menos que consigam identificar a freqncia cardaca atravs da deteco do pulso. Conrme a validade dos dados obtidos pelo oxmetro, avaliando a aparncia do paciente e comparando a freqncia cardaca mostrada no oxmetro com aquela mostrada no monitor cardiorrespiratrio do leito ou ao exame fsico. Caso o oxmetro no seja capaz de detectar um sinal ou indicar uma queda na SpO2, voc dever avaliar imediatamente o paciente, ao invs de considerar que h um erro do dispositivo. Caso a freqncia cardaca mostrada no se correlacione com a freqncia cardaca do paciente ou se a aparncia do paciente no corresponder ao nvel relatado de saturao de oxihemoglobina, o oxmetro pode no estar funcionando corretamente.

Preciso das Leituras em Ambientes Clnicos

A oximetria de pulso fornece uma estimativa precisa da saturao de oxihemoglobina, mas no fornece evidncias da oferta de oxignio e no avalia diretamente a efetividade da ventilao (eliminao de dixido de carbono). A oximetria de pulso pode ser imprecisa nas seguintes condies:

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Condio Parada cardaca Choque ou hipotermia

Causa/Soluo Causa: ausncia de fluxo sangneo pulstil Soluo: o dispositivo no ser til durante a parada cardaca Causa: o sensor pode no detectar um sinal pulstil devido vasoconstrio perifrica Soluo: melhorar o fluxo sangneo (tratar o choque). Talvez voc encontre um stio alternativo (principalmente um que seja mais proximal) que ir fornecer um sinal pulstil suficiente

Movimentao, tremores ou luz de cabeceira muito forte

Causa: falsa onda pulstil e valores imprecisos da SpO2 Soluo: mude o sensor para um stio mais proximal. Cubra delicadamente o dispositivo em posio (isto , se estiver posicionado em um dedo, cubra suavemente o dedo para reduzir a incidncia de luz ambiente)

Problema com a Causa: sinais de pulso baixo ou ausente interface sonda-pele Soluo: tente um stio alternativo ou sensor alternativo na pele Mal alinhamento do sensor fotodetector com os diodos emissores de luz Arritmias cardacas com baixo dbito cardaco Causa: sinais de pulso baixo ou ausente Soluo: Reposicione o dispositivo de modo que os diodos fiquem localizados diretamente em linha com o leito tecidual pulstil Causa: as arritmias interferem com a deteco de sinais pulsteis e com o clculo da freqncia de pulso Soluo: tratar as arritmias

Demora em Reetir a Deteriorao das Condies do Paciente

As leituras do oxmetro de pulso podem no refletir de imediato uma deteriorao nas condies do paciente. As causas da demora nui atraso incluem: Tempo de resposta. Falha em avaliar a ventilao diretamente. Falha em refletir as concentraes de hemoglobina. Tempo de resposta (algumas vezes denominado de atraso) refere-se demora entre a deteriorao na oxigenao do paciente e a apresentao dessa deteriorao refletida pela SpO2. Este atraso devido em parte ao clculo dos sinais que ocorre a cada 5 a 20 segundos. O atraso mais longo em alguns dispositivos do que em outros. O oxmetro de pulso no avalia diretamente a ventilao. Como resultado disso, pode haver atraso significativo entre uma mudana na tenso de oxignio alveolar e as leituras do oxmetro. Por exemplo, se um paciente recebendo oxignio suplementar desenvolve apnia ou hipoventilao, pode haver oxignio suficiente nos alvolos para manter a saturao de oxignio arterial por vrios minutos. Assim, se a ventilao cessa, mas o dbito cardaco inicialmente permanece adequado em uma criana que

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est recebendo oxignio a 100%, podem se passar vrios minutos antes que a SpO2 comece a cair. O contedo de oxignio no sangue o produto da concentrao de hemoglobina pela sua saturao mais a quantidade de oxignio dissolvida no sangue. Um paciente anmico pode ter uma saturao de oxihemoglobina adequada (SpO2 adequada) mas uma concentrao de hemoglobina inadequada para manter um contedo suficiente de oxignio. O profissional de sade deve estar consciente da concentrao de hemoglobina do paciente quando monitorizar a oximetria de pulso. Carboxihemoglobinemia e Metahemoglobinemia A oximetria de pulso distingue somente a oxihemoglobina da hemoglobina reduzida (hemoglobina no ligada ao oxignio). Conseqentemente, a leitura no precisa na presena de outras hemoglobinas, inclusive: Carboxihemoglobina Metahemoglobina Caso essas ou outras condies que afetam a saturao de oxihemoglobina estejam presentes, a saturao de oxignio na hemoglobina arterial pode ser determinada usando co-oximetria. A cooximetria, um dispositivo mais sofisticado que usa outras ondas de luz adicionais, pode avaliar melhor a saturao de oxihemoglobina na presena desses outros tipos de hemoglobina. Carboxihemoglobinemia Nveis elevados de carboxihemoglobina (carboxihemoglobinemia) ocorrem com a intoxicao por monxido de carbono e podem estar presentes em pessoas que fumam muito. Como a hemoglobina tem uma afinidade muito maior pelo monxido de carbono do que pelo oxignio, ela ir formar carboxihemoglobina preferencialmente a oxihemoglobina, resultando em uma reduo no contedo de oxignio arterial. A carboxihemoglobina, assim como a oxihemoglobina, absorve mais luz infravermelha do que luz vermelha, portanto pode ser considerado como oxihemoglobina no clculo da SpO2. Com a carboxihemoglobinemia (por exemplo, em casos de intoxicao por monxido de carbono) o oxmetro de pulso (SpO2) que relata a saturao de oxihemoglobina ir apresentar leituras falsamente altas, com aumento por volta de 1% a cada 1% de carboxihemoglobina circulante.

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Metahemoglobinemia

Nveis elevados de metahemoglobina (metahemoglobinemia) podem resultar de uma condio congnita ou de exposio a toxinas ou a drogas. A metahemoglobina absorve igualmente a luz vermelha e infravermelha. Na presena de metahemoglobinemia significativa, a SpO2 estar falsamente alta e pode permanecer em 85% apesar de uma hipoxemia significativa (uma queda na saturao arterial de oxihemoglobina). O posicionamento correto do sensor fundamental para a leitura precisa da SpO2. Leituras falsamente baixas ocorrem quando o sensor no est posicionado simetricamente (isto , os dois LEDs no esto localizados atravs do leito tecidual na direo fotodetector). O reposicionamento da sonda pode resultar em uma melhora imediata nas leituras de SpO2. Problemas com o posicionamento do sensor tambm podem estar relacionados com um fluxo sangneo varivel atravs das arterolas pulsteis cutneas. Alm de aplicar o sensor em um dedo da mo ou do p, as seguintes localizaes podem ser usadas para resolver problemas de posicionamento:
Se Sensores para lactentes no estiverem disponveis Vasoconstrio intensa estiver presente e nenhum sinal pulstil for detectado nas extremidades O paciente estiver inconsciente Use Use um sensor de adulto ao redor da mo ou do p do lactente Aplique um sensor de lactente no lbulo da orelha Aplique o sensor nas narinas, na bochecha, no canto da boca e at mesmo na lngua51

Uso Correto do Equipamento

O equipamento de oximetria de pulso deve ser usado da seguinte maneira: Use o equipamento compatvel conforme recomendado pelo fabricante. No misture os sensores de um fabricante com a unidade computadorizada de outro. No use um sensor com a superfcie trincada, pois os LEDs podem entrar em contato com a pele causando queimaduras.

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Monitorizao de CO2 Exalado


Introduo A monitorizao do CO2 exalado pode ser uma ferramenta valiosa, quando combinada com a avaliao clnica para confirmar o posicionamento correto do tubo endotraqueal e para avaliar as tendncias na ventilao do paciente. O CO2 exalado pode ser monitorizado usando um dispositivo que detecta a presena ou a ausncia de CO2 no gs exalado (detector colorimtrico) ou um detector que determina continuamente o CO2 no gs exalado (chamado capnometria, se um nmero apresentado no visor, ou capnografia, se o dispositivo mostra o ar exalado como uma forma de onda). O CO2 corrente final o CO2 exalado mximo prximo ao final da expirao. O CO2 corrente final ir se aproximar e pode ser usado para monitorizar as tendncias na PCO2 arterial, a menos que haja ventilao de espao morto, dbito cardaco muito baixo (ou parada cardaca) ou uma freqncia respiratria extremamente rpida. Em lactentes e crianas respirando espontaneamente, os valores normais da PCO2 corrente final variam de 36 a 40 mmHg.
Em pacientes com perfuso inadequada ou com obstruo das vias areas mais baixas, a capnografia pode subestimar o PCO2 arterial. Em pacientes com perfuso inadequada, a reduo no fluxo sangneo pulmonar reduz o CO2 alveolar e, portanto, as concentraes de CO2 exalado. Com obstruo da via area baixa, o aprisionamento de gs e a demora na expirao tambm podem levar a um PCO2 corrente final falsamente baixo.

Fisiologia da Monitorizao do CO2 Exalado

O Uso da Monitorizao do CO2 Exalado

A deteco de CO2 pode tornar-se uma ferramenta valiosa para usar com a avaliao clnica, a fim de confirmar o posicionamento correto de um tubo endotraqueal. Esta tcnica tem demonstrado ser especialmente precisa na confirmao do posicionamento do tubo endotraqueal em crianas com peso superior a 2 kg e que tenham um ritmo com perfuso adequada, mas tambm parece ser precisa mesmo em lactentes com peso ao nascer mais baixo. Uma queda sbita no CO2 exalado, em um paciente intubado, especialmente em um paciente com ritmo com perfuso adequada, pode indicar um deslocamento do tubo ou sua obstruo. A deteco de CO2 exalado um mtodo no invasivo efetivo para avaliar indiretamente o dbito cardaco gerado pela RCP. Se a ventilao for razoavelmente constante durante a RCP, ento as alteraes no CO2 exalado refletiro variaes no dbito cardaco. Em vrias sries de casos em pacientes adultos com parada cardaca, a sobrevivncia foi baixa se o mximo exalado era < 10 mmHg durante a RCP.

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Monitores Qualitativos e Quantitativos

Vrios tipos de dispositivos podem ser usados para detectar o CO2 exalado e monitorar o CO2 por 2 mtodos: Qualitativo (colorimtrico) Quantitativo (capnometria e capnografia) Consulte Intubao Endotraqueal para obter maiores informaes sobre o uso da monitorizao do CO2 exalado para confirmar o posicionamento do tubo endotraqueal.

Qualitativo

Os monitores qualitativos (colorimtricos) so baseados em uma reao qumica entre o CO2 exalado e um detector qumico impregnado em uma tira de papel. Quando o CO2 est presente, a cor do papel tipicamente ir mudar de sua cor basal para amarelo.* Para lembrar-se o que a mudana da cor indica na maioria dos detectores, use a seguinte regra mnemnica: Sem alteraoSem CO2 detectado Amarelo*Sim, o CO2 foi detectado
*Note que alguns detectores usam um sistema de cores diferentes daquele apresentado aqui, portanto voc deve estar familiarizado com o dispositivo usado no seu ambiente clnico.

A intensidade de cor indica faixas amplas de concentrao de CO2 detectadas. Mas aquela concentrao ser afetada pelo espao morto dentro do detector propriamente dito e pelo volume exalado pelo paciente. Anlise Quantitativa Os dispositivos quantitativos denominados capnmetros determinam a concentrao de CO2 usando detectores de absoro de luz infravermelha. Quando um capnmetro inclui um monitor grfico da concentrao de CO2, isto chamado capnografia. A capnografia tipicamente revela uma onda de concentrao de CO2 exalado contnua com um mostrador digital do CO2 corrente final (Figura 14). O uso de capnografia contnua recomendado em pacientes intubados pois pode ajudar a identificar imediatamente condies potencialmente fatais, tais como deslocamento ou obstruo de uma via area avanada. Os dispositivos quantitativos podem incluir um detector de CO2 fixado a um tubo endotraqueal ou uma cnula nasal especializada que contm sensor de CO2.

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Figura 14. A, Onda do capngrafo de CO2 corrente final normal durante a ventilao mecnica atravs de um tubo endotraqueal, em um paciente com dbito cardaco normal. B, Onda do capngrafo de CO2 corrente final atravs de um tubo endotraqueal durante uma RCP com compresses torcicas efetivas (baixo dbito cardaco).

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Aspirao
Dispositivos de Aspirao Os dispositivos de aspirao podem ser portteis ou unidades de parede. Os dispositivos de aspirao portteis so de transporte fcil, mas podem no fornecer um poder de suco adequado. Uma fora de suco de -80 a -120 mmHg geralmente necessria.52 Os dispositivos de aspirao com bulbo ou seringa so de uso simples e no requerem uma fonte de vcuo externa, mas podem ser insuficientes em pacientes maiores. As unidades de aspirao montadas em paredes devem ser capazes de fornecer um vcuo de mais de -300 mmHg quando o tubo fixado em suco mxima.52 Para evitar trauma da via area, um dispositivo de aspirao (que no um bulbo ou seringa) deve ter um regulador ajustvel da fora de aspirao quando usado em crianas. Um tubo de aspirao no colapsvel de boca larga deve sempre ser fixado unidade de aspirao e pontas farngeas semi-rgidas (pontas para aspirao de amgdalas) e cateteres de tamanho adequado devem estar disponveis. Indicaes A aspirao de secrees, sangue, vmitos ou mecnio (em lactentes recm-nascidos) da orofaringe, nasofaringe ou traquia pode ser necessria para obter ou manter a patncia da via area. As complicaes da aspirao incluem: Hipxia Estimulao vagal e bradicardia Nuseas e vmitos e suas complicaes potenciais Leso de tecido mole Agitao e suas complicaes em pacientes instveis Tanto os cateteres flexveis macios quanto os rgidos esto disponveis: Use um cateter de aspirao plstico flexvel macio para aspirao de secrees fluidas da orofaringe e nasofaringe ou quando realizar aspirao da via area avanada. Use uma cnula de aspirao com boca larga rgida (ponta de amgdala) para a aspirao mais efetiva da orofaringe, principalmente se houver matria particulada espessa ou sangue.

Complicaes

Cateteres Macios versus Rgidos

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Tamanho dos Cateteres Procedimentos de Aspirao Orofarngea

Consulte a Tabela 2 para o tamanho do cateter de aspirao.

Siga os passos abaixo para realizar a aspirao da orofaringe:


Passo Ao 1 Insira suavemente a extremidade distal do cateter de aspirao ou do dispositivo de aspirao na orofaringe, acima da lngua, em direo posio posterior da faringe. 2 Aplique aspirao ocluindo a extremidade do cateter enquanto traciona o cateter com um movimento de rotao ou de torso. 3 Para minimizar a hipoxemia, as tentativas de aspirao geralmente no devem exceder 10 segundos. As tentativas podem ser precedidas ou seguidas por um curto perodo de administrao de oxignio a 100%. Obviamente se a via area estiver ocluda (por exemplo, por sangue) tentativas mais prolongadas podem ser necessrias, pois no ser possvel fornecer oxigenao adequada ou ventilao sem uma patncia da via area.

Monitorize a freqncia cardaca da criana, a oximetria de pulso e a aparncia clnica durante a aspirao. Em geral, caso se desenvolva bradicardia ou a aparncia clnica deteriore, interrompa a aspirao e administre oxignio em alta concentrao at que a freqncia cardaca retorne ao normal. Procedimento de Aspirao do Tubo Endotraqueal Siga os passos abaixo para realizar a aspirao do tubo endotraqueal:
Passo Ao 1 Use uma luva estril para segurar e avanar o cateter de aspirao estril para o interior do tubo endotraqueal. Evite a contaminao da poro do cateter que inserida no tubo. 2 Insira suavemente o cateter no tubo endotraqueal at uma profundidade que deveria alcanar aproximadamente ou ligeiramente alm de 1 a 2 cm da ponta do tubo na traquia.
A insero do cateter muito alm da ponta do tubo endotraqueal no recomendada, pois pode lesar a mucosa endotraqueal ou estimular tosse e broncoespasmo.

Aplique aspirao, ocluindo a abertura lateral do cateter enquanto traciona o cateter com um movimento rotatrio ou de torso. Note que a mo que oclui a abertura lateral no est enluvada. As tentativas de aspirao tipicamente no devem exceder 10 segundos. Para evitar hipoxemia, preceda e siga as tentativas por um curto perodo de ventilao com oxignio a 100%. Para ajudar a remover muco espesso ou outro material que se deposite na via area, voc pode instilar 1 ou 2 ml de soluo fisiolgica estril na via area, antes de realizar a aspirao. Fornea ventilao com presso positiva para dispersar a soluo fisiolgica antes de fazer a aspirao.

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Monitorize a freqncia cardaca da criana, a saturao de oxignio e a aparncia clnica durante a aspirao. Caso se desenvolva bradicardia ou haja deteriorao da aparncia clnica, tipicamente voc deve interromper a aspirao e fornecer ventilao com alta concentrao de oxignio at o retorno da freqncia cardaca normalidade. Caso o tubo endotraqueal esteja obstrudo e voc esteja tentando eliminar a obstruo, tentativas de aspirao levemente mais prolongadas podem ser adequadas. Entretanto, se voc no puder eliminar rapidamente a obstruo, pode precisar remover o tubo e fornecer ventilao com bolsa-valva-mscara at que o tubo possa ser reposicionado.

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Tcnica de Intubao Endotraqueal Usando o Laringoscpio


Fonte de Luz Os laringoscpios convencionais tm uma lmpada na lmina que serve como fonte de luz. Os laringoscpios de fibra ptica tm uma fonte de luz no interior do cabo e a lmina tem um feixe de luz por fibra ptica ao invs de uma lmpada. As lminas convencionais e com bra ptica e os cabos NO so intercambiveis. Quando usar um laringoscpio convencional, se a luz na aleta da lmina estiver fraca, piscando ou no iluminar o suficiente, a lmina pode estar posicionada inadequadamente no cabo ou a lmpada na lmina ou as baterias colocadas no interior do cabo podem precisar ser reajustadas ou substitudas. De maneira ideal, voc deve ter uma segunda lmina e um segundo cabo funcionando como reserva durante o procedimento de intubao. Lmina e Cabo A lmina do laringoscpio pode ser curva ou reta (Figura 15A e 15B). Tamanhos diversos esto disponveis. Os cabos podem ser peditricos ou de adultos. Os cabos de adultos e peditricos iro se adaptar em todas as lminas de maneira intercambivel. Para fixar a lmina ao cabo: Segure a lmina e o cabo paralelos. Encaixe a endentao em forma de letra U na lmina em uma pequena barra no topo do cabo. Aps a endentao estar alinhada com a barra, pressione a lmina para frente at ouvir um estalido sobre a barra. Levante a lmina para cima e afastando-a do cabo, at que encaixe em posio perpendicular ao cabo (Figura 15C).

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Figura 15. Lminas do laringoscpio. A, lmina curva. B, lmina reta. C, fixao da lmina do laringoscpio ao cabo.

Lngua Epiglote Valcula Glote Traquia

Esfago

Figura 16. Posio da lmina do laringoscpio quando usando (A) uma lmina reta e (B) uma lmina curva. Note que a lmina reta pode freqentemente ser usada do mesmo modo que a lmina curva (isto , a ponta da lmina pode ser posicionada na valcula).

Visualizao da Epiglote
Tcnicas Segure o cabo do laringoscpio com sua mo esquerda e insira a lmina em direo ao lado direito da boca, deslocando a lngua para a esquerda. Siga o contorno natural da faringe at a base da lngua (Figuras 16 e 17). Posicione a ponta da lmina a nvel da valcula (isto , o espao entre a epiglote e a base da lngua). Visualize (identifique) a epiglote. Como uma tcnica alternativa, uma vez que a ponta da lmina esteja na base da lngua (na valcula) e a epiglote seja observada, movimente a extremidade proximal da lmina em direo ao lado direito da boca e ento empurre a lngua em direo linha mdia para ter o controle da lngua.

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Visualizao da laringe conseguida usando as seguintes tcnicas: Lmina reta Tente visualizar a abertura da glote elevando a mandbula com a lmina na direo do eixo longo do cabo do laringoscpio. Se a glote no for visvel, use a ponta da lmina para elevar a epiglote (Figura 16A). Note que uma lmina reta tambm pode ser usada do mesmo modo que a lmina curva isto , a ponta pode ser posicionada na valcula. Lmina curva Insira a ponta da lmina curva na valcula para deslocar a lngua anteriormente (Figura 16B). Aps a lmina estar posicionada adequadamente, exera trao para cima em direo ao eixo longo do cabo para deslocar a base da lngua e a epiglote anteriormente, expondo a glote. Evite inserir a lmina no esfago e ento retir-la lentamente para visualizar a glote. Essa prtica aumenta o risco de traumatismo na laringe. No use o cabo e a lmina em movimentos excessivos ou de alavanca. No use os dentes superiores ou a gengiva como ponto de apoio. Essas prticas podem lesar os dentes e reduzir a visualizao da laringe.

Valcula

Epiglote

Lngua

Glote Esfago

Cordas vocais

Figura 17. A, introduo do laringoscpio. B, viso do operador da anatomia com os reparos anatmicos.

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Procedimento de Intubao Detalhado


Procedimento de Intubao Endotraqueal Abaixo so detalhados os passos para realizao do procedimento de intubao endotraqueal.
Passo Ao 1 Prepare o equipamento e selecione o tubo endotraqueal de tamanho adequado (tenha outros tamanhos prontamente disponveis). Posicione a cabea da criana de modo que os eixos da boca, faringe e traquia estejam alinhados. 2 Mantenha o cabo do laringoscpio em sua mo esquerda e insira a lmina conforme descrito acima (Figura 16 e 17) para descolar a lngua e a epiglote e visualizar a abertura da glote (para maiores informaes, consulte visualizao da epiglote acima). 3 Insira o tubo endotraqueal a partir do canto direito da boca (e no na direo da lmina do laringoscpio) de modo que voc possa visualiz-lo passando atravs da abertura da glote. Um assistente pode facilitar a capacidade do profissional de sade visualizar a abertura da glote fazendo os seguintes procedimentos: Aplicar suavemente uma trao para a direita no canto direito da boca do paciente. 4 Aplicar presso cricide (somente para pacientes inconscientes). Posicione o tubo endotraqueal de modo que a ponta do tubo esteja situada na posio mdia da traquia segundo as indicaes a seguir: Tubo sem cuff: posicione a marca gltica preta do tubo no nvel das pregas vocais. Em tubos com linhas pretas tracejadas, insira o tubo at a segunda linha preta imediatamente abaixo das pregas vocais. Tubo com cuff: insira at que o cuff esteja posicionado imediatamente abaixo das pregas vocais Segure o tubo em posio e confirme o posicionamento do tubo endotraqueal usando a avaliao clnica e um dispositivo (consulte Confirme o Posicionamento do Tubo Endotraqueal no site www. americanheart.org/cpr). Fixe o tubo endotraqueal na face do paciente com um adesivo (por exemplo, tintura de benzoina) e fita ou com um dispositivo disponvel comercialmente.
Durante a RCP pode ser difcil manter o tubo endotraqueal em posio adequada: o tubo endotraqueal deve ser mantido e fixado de maneira segura e sua posio confirmada novamente em intervalos regulares.

Observe o marcador de distncia nos lbios para permitir a deteco de um deslocamento no intencional do tubo endotraqueal (consulte a Tabela 2 para obter informaes sobre as distncias desde a poro mdia da traquia at os lbios ou gengivas).

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Mantenha a cabea do paciente em uma posio neutra. A movimentao excessiva da cabea pode deslocar o tubo da seguinte maneira:29,30 A flexo da cabea ou do pescoo movimenta o tubo mais para dentro da traquia. A extenso da cabea e do pescoo desloca o tubo mais para fora da traquia. Monitorize o posicionamento do tubo durante o transporte, aps o paciente ser movimentado (por exemplo, da maca para o leito hospitalar) e sempre que houver deteriorao das condies do paciente.

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Seqncia Rpida de Intubao


Viso Geral A seqncia rpida de intubao (SRI) uma tcnica de intubao que usa medicaes para induzir uma sedao rpida e paralisar o paciente que est sob alto risco de regurgitao e aspirao. Entre eles, incluem-se pacientes que possam ter muito contedo estomacal devido ingesto recente de alimentos ou que tenham quaisquer condies que retardem o esvaziamento gstrico (por exemplo, trauma, ingesto txica, obstruo intestinal). A SRI contra-indicada em qualquer paciente que possa ter uma via area difcil ou anormal. A SRI deveria ser realizada somente por profissionais de sade adequadamente treinados que tenham proficincia na avaliao e manejo da via area peditrica e que conheam as doses, os efeitos colaterais, as indicaes e contra-indicaes das medicaes usadas no procedimento. Uma SRI segura e efetiva requer a seguinte srie de passos cuidadosos (Tabela 3):

Tabela 3. Passos da seqncia rpida de intubao

Passo
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Descrio Preparao antes do procedimento


Histria mdica rpida e avaliao fsica focada Preparo (isto , equipamento, equipe, medicaes) Monitorizao Procedimento Pr-oxigenao Pr-medicao (isto , agentes anticolinrgicos, proteo da PIC, defasciculao, analgesia) Sedao Presso cricide e ventilao assistida (se necessrio) Bloqueio neuromuscular (paralisia farmacolgica) Intubao endotraqueal Manejo ps-intubao Observao e monitorizao ps-intubao Sedao contnua e paralisia

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O procedimento de SRI completo no indicado em pacientes em parada cardaca ou em pacientes em coma profundo que requeiram intubao imediata. Se o paciente em coma tiver uma presso intracraniana (PIC), possivelmente a SRI ainda est indicada para reduzir a elevao na PIC que acompanha a laringoscopia e intubao. Contra-indicaes relativas da SRI incluem: Preocupao do profissional de sade de que a tentativa de intubao ou a ventilao com bolsa-valva-mscara possam no ser bem sucedidas. Edema larngeo ou facial, trauma ou distoro significativa. Respirao espontnea e ventilao adequada em pacientes com tono muscular e posicionamento adequado para manter a via area. Uma discusso completa da SRI est fora dos objetivos do curso de SAVP para profissionais de sade.

Ajustes Iniciais do Ventilador


Introduo A ventilao mecnica ou manual inicial de um paciente intubado em geral deve fornecer oxignio a 100% em uma taxa adequada para a idade da criana e suas condies clnicas (Tabela 4). O volume corrente fornecido deve ser o suficiente para causar elevao do trax. O baixo dbito cardaco promove shunt intrapulmonar e hipxia. Como o risco de hipxia alto aps a ressuscitao, fornea uma concentrao de oxignio inspirada inicial de 100% e ento titule a dose para manter a saturao de oxignio PaO2 dentro dos objetivos. Quando usar a ventilao por volume, o volume corrente inicial deve ser adequado para movimentar o trax, tipicamente 6 a 10 ml/kg. Se houver um grande vazamento de ar ao redor do tubo endotraqueal, volumes correntes maiores ou um modo de ventilao controlada por presso podem ser necessrios. Se um vazamento de ar substancial comprometer a ventilao, pode ser necessrio substituir o tubo endotraqueal por um tubo mais calibroso ou um tubo com cuff. Caso o volume corrente fornecido seja adequado, a expanso torcica e os rudos respiratrios devem ser adequados e a PaCO2 deve ser adequada para a condio clnica do paciente (isto pode no significar nveis normais). O tempo de inspirao deve ser no mnimo de 0,5 segundo. Para a maioria das crianas, o tempo de inspirao varia de 0,5 a 1 segundo.

Oxignio

Volume Corrente

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Presso Inspiratria Mxima

Quando usar a ventilao limitada presso, a presso inspiratria mxima inicial deve ser ajustada para o nvel mais baixo que produza uma expanso adequada do trax e bons rudos respiratrios. Quando usar um ventilador limitado por presso e ciclado por tempo, ajuste a presso inspiratria mxima (PIM) de acordo com o tamanho do paciente e a complacncia pulmonar para assegurar uma ventilao e expanso do trax adequadas. Quando a complacncia pulmonar for normal, uma ventilao efetiva pode ser alcanada com presses inspiratrias mximas de aproximadamente 20 cm de H2O e um tempo de inspirao de 0,6 a 1 segundo. Presses inspiratrias mais altas (30 a 35 cm de H2O) so freqentemente necessrias na presena de doena pulmonar ou reduo da complacncia do pulmo. Se possvel, ajuste os parmetros da ventilao mecnica para limitar a exposio em longo prazo s presses inspiratrias mximas maior que 35 cm de H2O. O uso de presses inspiratrias mais altas por curto prazo pode ser necessrio em circunstncias especiais de ressuscitao (por exemplo, aspirao de contedo gstrico, asma).

Freqncia Respiratria

Quando fornecer suporte de ventilao mecnica para um paciente com pulmes normais, administre oxignio a 100% em uma freqncia tpica de 20 a 30 ventilaes por minuto para lactentes, 16 a 20 ventilaes por minuto para crianas e 8 a 12 ventilaes por minuto para adolescentes. Quando houver doena pulmonar, taxas mais altas podem ser necessrias para assegurar uma ventilao adequada. O fornecimento de freqncia respiratria rpida reduz o tempo disponvel para exalao. Na presena de asma, bronquiolite ou outras condies que causam aprisionamento de ar, a ventilao mecnica em taxa rpida pode resultar em hiperinsuflao e alto risco de barotrauma, inclusive pneumotrax. Sob essas condies, fornea o volume corrente alvo em uma freqncia de ventilao relativamente lenta (20 a 25 ventilaes por minuto para lactentes, 12 a 20 ventilaes por minuto para crianas e 8 a 12 ventilaes por minuto para adolescentes) e aceite como normal uma hipercapnia moderada a leve persistente (hipercapnia permissiva).53 Considere o uso de agentes bloqueadores neuromusculares durante a ventilao mecnica de um paciente com aprisionamento de ar, pois os esforos respiratrios espontneos da criana freqentemente contribuem para uma maior obstruo da via area.

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PEEP

A intubao endotraqueal inutiliza a funo gltica e elimina a presso expiratria final positiva (PEEP) fisiolgica criada durante o fechamento da glote na tosse normal, na fala e no choro. Para manter uma capacidade residual funcional adequada, fornea um PEEP de 2 a 5 cm de H2O quando iniciar a ventilao mecnica. Nveis mais altos de PEEP podem ser necessrios se o recrutamento pulmonar for desejado, como em um paciente com doena alveolar difusa ou desequilbrio acentuado entre ventilao e perfuso. PEEP aumenta a capacidade residual funcional, reduz o shunt intrapulmonar e pode aumentar a complacncia pulmonar. Contudo, altos nveis de PEEP podem produzir barotrauma, impedir o retorno venoso sistmico, distorcer a geometria do ventrculo esquerdo e reduzir o dbito cardaco. Se o PEEP comprometer significativamente o dbito cardaco, provvel que reduza a oferta de oxignio. O PEEP ideal deveria ser determinado para cada paciente, com reavaliao freqente.

Ajustes Inicias do Ventilador

Tabela 4. Ajustes inicias do ventilador*

Oxignio Volume corrente


(volume de ventilao)

100% 6 a 10 ml/kg 0,5 a 1 segundo 20 a 35 centmetros de H2O (o nvel mais baixo que resultar em uma expanso torcica adequada) Lactentes: 20 a 30 ventilaes por minuto Crianas: 16 a 20 ventilaes por minuto Adolescentes: 8 a 12 ventilaes por minuto 2 a 5 cm de H2O (ajuste para otimizar a oferta de oxignio)

Tempo de inspirao Presso inspiratria mxima


(ventilao limitada por presso)

Freqncia respiratria

PEEP

PEEP indica presso expiratria final positiva. *Esses ajustes devem ser adaptados com base na avaliao clnica e na anlise da gasometria arterial. Para ventiladores a volume. Para ventiladores limitados por presso e ciclados por tempo.

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Soluo de Problemas Durante a Ventilao de Pacientes Intubados


Problemas, Causas e Solues Os problemas podem aparecer durante a ventilao manual ou mecnica mesmo quando o tubo est posicionado adequadamente. Suspeite da presena de um problema se voc observar que: A expanso do pulmo no adequada. A oxigenao ou a ventilao so inadequadas conforme documentado pela oximetria de pulso, monitorizao do CO2 exalado ou anlise da gasometria arterial. Revise os seguintes problemas, causas e solues.
Problema Vazamento de ar no tubo endotraqueal em grande quantidade Causa Tubo ET muito pequeno Soluo Substitua o tubo endotraqueal, por um maior Use um tubo endotraqueal com cuff (em casos nos quais uma presso da via area alta for necessria, um tubo endotraqueal com cuff pode ser prefervel a um tubo sem cuff*).20 Assegure o correto posicionamento e tamanho do tubo ET. Monitorize e mantenha a presso de insuflao do cuff menor que 20 centmetros de H2O.
*Nota: Insufle o cuff apenas at que o vazamento de ar desaparea.

Feche a vlvula de escape Abertura vlvula A complacncia de escape pulmonar Aumente a insuflao e as na bolsa de inadequada (por presses do cuff conforme ventilao manual exemplo, submerso a necessidade para alcanar ou edema pulmonar)7 uma ventilao efetiva. Resistncia da via area alta (por exemplo, bronquiolite ou asma) Vazamento no Vazamento est Mude para uma bolsa dispositivo bolsa- presente em diferente. Para detectar valva-mscara ou qualquer uma das vazamento em uma bolsa no sistema vrias conexes do suspeita, oclua a porta dispositivo bolsanormal conectada ao tubo valva-mscara endotraqueal enquanto comprime a bolsa. No deveria haver vazamento de ar da bolsa durante a compresso.
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Elevao insuficiente do trax

Confirme os problemas fornecendo um volume ventilatrio maior (usando Distenso gstrica uma bolsa de ventilao), Distenso abdominal enquanto observa a parede do trax, procurando Obstruo do tubo, detectar sua movimentao, deslocamento do auscultando os rudos tubo ou pneumotrax respiratrios e observando a distenso gstrica. A colocao de uma sonda NG ou OG pode ser necessrio. Volume corrente inadequado Assegure-se de que todas as conexes do circuito do ventilador estejam bem fixas. Verifique se todos os ajustes do ventilador (principalmente volume corrente e presso inspiratria mxima) esto corretas. Durante a ventilao manual, assegure-se de que o tubo est patente (faa a aspirao do tubo se necessria) e que o tubo est na posio correta. Realize descompresso com agulha do pneumotrax, se indicado. No site www.americanheart. org/cpr, no item Intubao Endotraqueal consulte Causas de Deteriorao Sbita (DOPE) em Pesquise e Trate as Causas de Deteriorao Aguda. Reduo do volume corrente e da freqncia respiratria. Reduo do tempo inspiratrio para aumentar o tempo de exalao.

Aprisionamento de ar e comprometimento do dbito cardaco

Volume corrente, freqncia respiratria ou tempo de inspirao excessivos Empilhamento de respiraes (tambm chamado auto-PEEP)

Considere outras causas de expanso inadequada dos pulmes ou de colapso pulmonar tais como pneumotrax, hemotrax, obstruo do tubo endotraqueal e PEEP inadequada.

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Presso Positiva No Invasiva das Vias Areas


Introduo Em pacientes selecionados, o suporte da ventilao pode ser fornecido sem a colocao de uma via area avanada (invasiva). A aplicao no invasiva de presso positiva na via area pode ser usada no tratamento de crianas com insuficincia respiratria aguda ou crnica, e pode ser til no manejo de algumas crianas com insuficincia cardaca congestiva. A presso positiva no invasiva da via area elimina a necessidade de insero de uma via area avanada e evita as complicaes potenciais relacionadas. Os mtodos de aplicao de presso positiva no invasiva na via area so: Presso positiva contnua na via area (CPAP). Presso positiva na via area em dois nveis (BiPAP).

CPAP
Resumo A CPAP uma forma de suporte da ventilao que mantm a presso da via area positiva constante, tipicamente em 5 a 10 centmetros de H2O durante todo o ciclo respiratrio. O paciente controla a freqncia respiratria, o volume corrente e o tempo de inspirao. CPAP: Melhora a oxigenao e a ventilao (isto , mantm o calibre da via area de grande calibre e melhora o recrutamento alveolar e os volumes pulmonares). Reduz o trabalho da respirao. Pode manter patncia da via area e oxigenao adequadas sem a necessidade de ventilao assistida. Indicaes para a CPAP A CPAP melhora a troca gasosa por oposio s foras que causam um colapso da via area dinmica, em casos de obstruo da via area superior (Figura 18). A CPAP especialmente til em pacientes com colapso alveolar, reduo da complacncia pulmonar, hipoxemia e taquipnia. A CPAP mais freqentemente usada em crianas com traqueomalcia, apnia obstrutiva do sono, doena pulmonar restritiva, edema pulmonar cardiognico, atelectasia ps-operatria e doena neuromuscular. Em recm-nascidos, a CPAP nasal usada no tratamento de uma variedade de condies respiratrias que incluem a apnia do prematuro e a sndrome da angstia respiratria.

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Efeitos Adversos da CPAP

Complicaes com CPAP so incomuns. A maioria dos problemas esta associada a uma mscara com adaptao excessivamente hermtica. Os efeitos potenciais da CPAP incluem ansiedade do paciente, aerofagia, distenso gstrica, tosse improdutiva, aspirao do contedo gstrico regurgitado, hipotenso, barotrauma, hipoventilao e eroso da pele facial. A CPAP tipicamente fornecida por mscara ou por dispositivo nasal. CPAP com mscara A CPAP com mscara54 aplicada com uma mscara leve e transparente. A mscara no deve ficar totalmente hermtica, um pequeno vazamento de ar mais confortvel para o paciente e est associado a menor ndice de complicaes. A maioria dos dispositivos idealizada para funcionar com este vazamento. O dispositivo de fornecimento de fluxo de CPAP dever: Fornecer altos fluxos (isto , excedendo em duas vezes a ventilaominuto). Ter uma concentrao de oxignio inspirado ajustvel. Manter os nveis de CPAP constantes, independentemente do fluxo atravs das vlvulas resistoras limiares. Durante a CPAP com mscara, fundamental monitorizar a resposta do paciente, principalmente o nvel de conforto, a freqncia respiratria e a saturao de oxignio (SpO2). O paciente que est se beneficiando da CPAP com mscara geralmente parece confortvel com uma reduo observada na freqncia respiratria e melhora na aerao. A oximetria de pulso til para titular a concentrao de oxignio inspirado. A CPAP pode ser fornecida manualmente com uma bolsa de insuflao por fluxo. A bolsa de auto-insuflao equipada com vlvulas PEEP no dever ser usada para fornecer CPAP durante a respirao espontnea devido presso expiratria negativa elevada que necessria para abrir a vlvula de sada. CPAP nasal CPAP nasal54 comumente fornecida com pinas nicas ou duplas (binasais). Essas pinas esto disponveis em formato curto (nasal) ou longo (nasofarngeo). As mscaras nasais foram desenvolvidas de modo a fornecer CPAP efetivamente, causando um traumatismo mnimo no nariz.

Tcnica de CPAP

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As cnulas nasais com dimetro externo de 3 mm e fluxos de at 2 l/ min tm sido utilizadas para fornecer CPAP. O fornecimento de presso efetiva com as cnulas nasais pode ser difcil, devido aos baixos fluxos e ao vazamento entre a cnula e a passagem do nariz torna difcil a manuteno da CPAP.

BiPAP
Resumo BiPAP uma forma de ventilao com presso positiva no invasiva caracterizada por presso varivel durante cada ciclo respiratrio. Em alguns sistemas, a presso da via area cai para facilitar a exalao, mas se eleva novamente durante a inspirao. Outros no so sincronizados com os esforos respiratrios. BiPAP geralmente fornecido por mscara facial, mas alguns sistemas funcionam com mscara nasal. Assim como com a CPAP, o paciente que recebe a BiPAP dever estar respirando espontaneamente e voc dever controlar a freqncia respiratria, o volume corrente e o tempo de inspirao. BiPAP difere de CPAP por causa das seguintes caractersticas: Ao invs de uma presso na via area nica (constante) que mantida durante a CPAP, na BiPAP as presses na via area durante a expirao e a inspirao podem ser ajustadas de maneira independente para para uma melhora do trabalho do respirao. Presses de via area mais altas durante a inspirao podem dar um suporte efetivo para a inspirao e a ventilao, com as presses expiratrias finais mais baixas usadas para produzir os efeitos da PEEP (ver abaixo). A sensibilidade para os esforos inspiratrios do paciente pode ser ajustada.

Presso Expiratria Final Positiva PEEP


Introduo A presso expiratria final positiva PEEP um coadjuvante da ventilao produzido por manuteno da presso area positiva, tipicamente em 5 a 10 cm de H2O, durante a fase expiratria do ciclo do ventilador ou durante a ventilao com uma bolsa de ventilao. Os efeitos de PEEP incluem: Aumento na capacidade residual funcional Reduo na resistncia total da via area Aumento na complacncia pulmonar dinmica Melhora na oxigenao

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Os efeitos benficos da PEEP so associados ao recrutamento dos alvolos e preveno do colapso alveolar, resultando em melhor oxigenao e reduo dos esforos respiratrios. Indicaes para a PEEP A PEEP freqentemente usada para corrigir a oxigenao inadequada caracterizada por atelectasia, edema pulmonar, reduo da capacidade residual funcional e anormalidades na ventilao-perfuso.
Sem PEEP Obstruo da via area Com PEEP PEEP de 10 cm H2O

Cordas vocais Obstruo (por a exemplo, crupe)

Figura 18. A, obstruo da via area superior causada por laringoespasmo ou obstruo mecnica (por exemplo, crupe) resulta em colapso dinmico da traquia extratorcica (setas verdes) durante a inspirao. B, a aplicao de aproximadamente 10 cm de H2O de presso expiratria final positiva (PEEP) durante a respirao espontnea freqentemente alivia a obstruo (setas) mantendo a patncia da via area. Caso esta manobra simples no alivie a obstruo, a ventilao com presso positiva pode ser necessria. Reproduzido sob permisso de Cote CJ. Pediatric anesthesia. In: Miller RD, ed. Anesthesia. 3rd ed. New York, NY: Churchill Livingstone; 1990:911

Efeitos Adversos da PEEP

O efeito da PEEP sobre o dbito cardaco determinado pelo nvel de presso aplicado, a pr-carga do paciente, a complacncia pulmonar e outros aspectos da funo pulmonar subjacente do paciente. Altos nveis de PEEP podem causar reduo do dbito cardaco devido a aumento na presso intratorcica, com reduo subseqente no retorno venoso. A PEEP tambm pode distorcer a geometria do ventrculo esquerdo. Outros efeitos adversos da PEEP incluem possvel barotrauma e elevao da PIC. A PEEP pode ser administrada durante a ventilao mecnica ou de maneira no invasiva durante a ventilao com bolsa-valva-mscara. PEEP pode ser fornecido com uma bolsa de insuflao por fluxo ou com uma bolsa auto-inflvel por adio de uma esfera com mola ou um disco magntico com vlvula de PEEP ao dispositivo bolsa-valva-mscara.

Tcnica de PEEP

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Aprenda e Viva

Procedimentos de Acesso Vascular

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Seleo do Stio e Prioridades de Acesso Vascular


Introduo Aps as necessidades de oxigenao e ventilao terem sido atendidas em uma criana doente ou ferida, a prxima prioridade do tratamento o acesso vascular. O acesso vascular pode ser estabelecido para os propsitos de ressuscitao volmica, administrao de fluidos, de eletrlitos, de nutrio ou de medicao, coleta de material para os exames laboratoriais e monitorizao da hemodinmica. O stio e as prioridades de acesso vascular dependem da experincia e das habilidades do profissional de sade e das circunstncias clnicas. Ao realizar qualquer procedimento de acesso vascular, o profissional de sade deve analisar a situao clnica, implementar as precaues universais e seguir os protocolos relacionados esterilidade. Durante o Suporte Avanado de Vida O acesso vascular vital para a administrao de medicaes e fluidos durante o suporte avanado de vida, mas pode ser difcil de ser obtido no paciente peditrico.1-5 Considere os seguintes aspectos ao avaliar as opes de acesso vascular:

O estabelecimento rpido do acesso vascular mais importante do que o stio de acesso. Durante o tratamento do choque grave, estabelecer o acesso intrasseo (IO) se no puder alcanar rapidamente um acesso venoso.5-9 Quando for exeqvel, tenha o acesso IO e perifrico ou o acesso venoso central simultaneamente. Durante a parada cardaca no paciente peditrico, tente estabelecer o acesso vascular em um stio que no requeira interrupo das compresses ou da ventilao.10 O acesso IO imediato recomendado, se nenhum outro acesso intravenoso (IV) j estiver disponvel. Se um acesso venoso central for necessrio durante a RCP ou o choque descompensado, o stio mais seguro para tentar o acesso a veia femoral. Estabelecer o acesso pelas veias femorais no requer que a RCP seja interrompida, e o manejo das vias areas ser provavelmente menos complicado se este stio for utilizado. O acesso vascular central pode ser obtido atravs da cateterizao da veia umbilical no recm-nascido, se as veias umbilicais ainda estiverem patentes. A canulao arterial possibilita uma mensurao direta e contnua da presso arterial e o acesso coleta de amostras de sangue para avaliao da oxigenao, da ventilao e do equilbrio cido-base.

Durante a tentativa de ressuscitao, se um tubo endotraqueal estiver em posio, mas ainda no houver um acesso vascular disponvel, voc pode administrar medicaes lipossolveis para ressuscitao atravs do tubo endotraqueal.11 Essas medicaes podem ser memorizadas usando a regra mnemnica NELA:
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Naloxona Epinefrina Lidocana Atropina

Uma vez que a absoro das medicaes atravs da rvore traqueobrnquica e os nveis de medicaes e os efeitos resultantes so imprevisveis, a administrao de medicaes de ressuscitao por qualquer via vascular ou IO prefervel via traqueal. Nota: A administrao intracardaca de medicaes durante a RCP com trax fechado no recomendada. As injees intracardacas aumentam o risco de lacerao da artria coronria, de tamponamento cardaco, de pneumotrax e de injeo intramiocrdica, com necrose miocrdica aguda resultante.12-14 Durante as Situaes que No So de Emergncia A canulao venosa perifrica o mtodo preferido de acesso vascular na maioria das situaes que no so de emergncia. Um cateter calibroso comumente utilizado para obter acesso na extremidade proximal superior. Os cateteres com dimetro menor permitem uma canulao venosa fcil e confivel na maioria dos lactentes e crianas.

Durante a fase de ps-ressuscitao, um cateter venoso central o Durante a Fase de Ps- mtodo de acesso preferido. Ele fornece acesso seguro e possibilita a ressuscitao monitorizao da presso venosa central. Mas para evitar complicaes e atrasos, somente profissionais de sade com experincia e habilidades significativas devem realizar este procedimento. Implementao das Precaues Universais As precaues universais so medidas de controle da infeco que tm por objetivo reduzir a exposio e a transmisso de microorganismos patognicos do sangue e de outros fluidos corporais entre pacientes e profissionais de sade. De acordo com os princpios de precaues universais, o sangue e os fluidos corporais de todos os pacientes so considerados como infectados independentemente do risco de infeco relacionado ao paciente. Ao realizar os procedimentos de acesso vascular, seja particularmente cuidadoso para seguir os padres prticos de segurana ao manusear objetos pontiagudos. Faa o seguinte, para implementar as precaues universais:

Lave as mos com gua e sabo antes e aps os procedimentos. Use barreiras de proteo tais como luvas, aventais, mscaras, culos de proteo. Use instrumentos e equipamentos estreis ou desinfectados. Use equipamentos descartveis de nico uso para todas as injees. Descarte os objetos pontiagudos contaminados imediatamente em recipientes prova de punctura e impermeveis.
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Coloque os campos contaminados em sacos plsticos impermeveis e prprios para descarte de material hospitalar e manipule os sacos de modo adequado. Adote polticas e diretrizes adequadas ao local.

Acesso Intra-sseo
Introduo O estabelecimento do acesso vascular em uma criana criticamente ferida ou doente em choque pode ser difcil, mas o acesso imediato IV ou IO essencial para administrar os fluidos e as medicaes necessrias. Poucos profissionais de sade podem realizar tcnicas de acesso avanadas tal como acesso venoso direto ou acesso venoso central rapidamente e com segurana. Uma demora no estabelecimento do acesso vascular pode ser potencialmente fatal. As demoras podem ser evitadas pelo uso de canulao IO. A canulao IO um mtodo relativamente simples e eficaz de estabelecer rapidamente o acesso vascular quando o planejamento da administrao oportuna de fluidos ou medicaes necessrio e outros meios falharam ou esto alm da capacidade tcnica do profissional de sade. Ele fornece acesso a um plexo venoso no colapsvel da medula ssea, que serve como uma via rpida, segura e confivel de administrao de medicaes, solues cristalides, colides e de sangue, durante a tentativa de ressuscitao. O acesso IO pode ser realizado em crianas de todas as idades, e pode ser obtido em 30 a 60 segundos. Em determinadas circunstncias (por ex., choque grave com vasoconstrio grave ou parada cardaca), ele pode ser o meio inicial de tentativa de acesso vascular. A canulao IO fornece fluidos e medicaes para a circulao central no prazo de alguns segundos. No demore para estabelecer o acesso IO durante a tentativa de ressuscitao de uma criana criticamente doente ou ferida, se nenhum acesso IV estiver em posio.

Locais

Muitos locais so adequados para a infuso IO. A poro proximal da tbia, imediatamente abaixo da placa de crescimento, um stio freqentemente utilizado. A poro distal da tbia, imediatamente acima do malolo medial, a poro distal do fmur e a espinha ilaca superior anterior tambm so usadas. As contra-indicaes para o acesso IO incluem:

Contraindicaes

Fraturas e ferimentos por esmagamento prximos ao local de acesso Condies nas quais o osso seja frgil, tal como em casos de osteognese imperfeita Tentativas prvias de estabelecer o acesso no mesmo osso

Evite a canulao IO, se houver infeco nos tecidos suprajacentes.


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Procedimento Intra-sseo
Procedimento Voc pode usar o seguinte procedimento para estabelecer um acesso intra-sseo: Passo 1 Ao Estabelea um acesso na poro proximal da tbia, posicione a perna com uma leve rotao externa. Identifique a tuberosidade da tbia imediatamente abaixo da articulao do joelho. O lugar de insero a parte plana da tbia, aproximadamente 1 a 3 cm (aproximadamente a largura de 1 dedo) abaixo e medialmente essa proeminncia ssea (Figura 1).

Sempre leve em considerao as precaues universais, ao tentar obter um acesso vascular. Desinfete a pele suprajacente e a rea circundante com um agente adequado. O estilete deve permanecer em posio durante a insero, para prevenir que a agulha torne-se obstruda com osso ou tecido. Estabilize a perna em uma superfcie firme, para facilitar a insero da agulha. No coloque sua mo atrs da perna do paciente. Nota: Se uma agulha IO padro ou uma agulha para medula ssea no estiver disponvel, uma agulha hipodrmica calibrosa padro pode ser usada em substituio, mas a luz pode tornarse obstruda com osso ou com medula ssea durante a insero. Agulhas para puno lombar, curtas e calibrosas, com estiletes podem ser usadas em uma emergncia, mas elas no so as agulhas preferidas para uso IO, porque entortam facilmente. Uma pina hemosttica pode ser usada para ajudar a controlar a agulha durante a insero. Use pelo menos uma agulha hipodrmica ou de puno lombar calibre 18 para este propsito. Insira a agulha atravs da pele sobre a superfcie nteromedial da tbia, em direo perpendicular tbia. Essa medida direciona a agulha, para evitar leso da placa de crescimento. Use um movimento giratrio com presso suave, mas firme. Continue a inserir a agulha atravs do osso cortical, at que exista uma diminuio sbita da resistncia, quando a agulha penetra no espao medular. Se a agulha for colocada corretamente, ela deve permanecer firme facilmente sem apoio.

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Lactente

Tuberosidade tibial Tuberosidade tibial Via de insero IO (abaixo e medial tuberosidade tibial) Lugar de insero IO

Adolescente
Lugar de insero IO

Crista ilaca Espinha ilaca anterior superior

Espinha ilaca posterior superior

Localizao tibial distal para crianas mais velhas

Lactente

Criana

Figura 1. A, Reparos anatmicos gerais para a insero IO na perna de um lactente. B, Localizaes da insero de acesso IO na poro proximal da tbia e na poro distal do fmur em crianas mais velhas. C, Localizao da insero de acesso IO na crista ilaca. D, Localizao da insero de acesso IO na poro distal da tbia. E, Tcnica para imobilizar a perna enquanto estiver girando a agulha de acesso IO para dentro da perna de um lactente.

6 7

Remova o estilete e fixe uma seringa. A aspirao do contedo da medula ssea e de sangue no canho da agulha confirma um posicionamento adequado. O sangue pode ser enviado para ser examinado no laboratrio. (Nota: Sangue ou medula ssea podem no ser aspirados na totalidade dos casos). Infunda um pequeno volume de soluo fisiolgica e observe o aparecimento de inchao no stio de insero ou posteriormente, na extremidade oposta ao stio de insero. (O inchao ser observado se a agulha tiver atravessado o osso cortical posterior). O fluido deve ser infundido facilmente, com injeo de soluo fisiolgica pela seringa. Existem vrios mtodos para estabilizar a agulha. Voc pode colocar fita adesiva sobre a aleta da agulha, para fornecer algum suporte, e posicionar compressas de gaze em ambos os lados da agulha, para um suporte adicional. Quando conectar o tubo IV, fixe o tubo pele, para evitar o deslocamento da agulha pela tenso aplicada sobre o tubo. A ressuscitao volmica pode ser fornecida atravs de uma vlvula fixada extenso do tubo ou por infuso de fluido sob presso. Quando utilizar uma bolsa de fluido pressurizada, tome cuidado para evitar a ocorrncia de embolia.

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Qualquer medicao que possa ser administrada por via IV, tambm pode ser dada pela via IO, incluindo infuses de medicaes vasoativas, tal como epinefrina gota a gota. Todas as medicaes administradas em bolo devem ser seguidas por uma injeo rpida de soluo fisiolgica.

Aps a Insero do Acesso IO

Aps a insero do cateter/agulha IO tenha em mente os seguintes pontos:

Cheque o local freqentemente em relao a sinais de inchao e deslocamento da agulha. O fornecimento de fluidos ou de medicaes atravs de uma agulha deslocada pode causar complicaes graves, tais como necrose do tecido ou sndrome compartimental. As agulhas IO devem ser reservadas para o uso em curto prazo, geralmente por menos de 24 horas. A substituio por um acesso vascular para uso prolongado geralmente realizada em ambiente de cuidados intensivos.

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Acesso Venoso Central


Introduo A canulao venosa central fornece uma via mais estvel e confivel de acesso venoso do que a canulao venosa perifrica. uma opo til quando voc no consegue uma canulao perifrica ou quando as condies da criana esto estveis e h tempo para estabelecer um acesso vascular mais seguro. O acesso venoso central tambm permite a monitorizao hemodinmica e a coleta de amostras de sangue venoso central para uma avaliao laboratorial. O uso desta via elimina os problemas resultantes da administrao de agentes irritantes ou de medicaes vasoconstritoras. Isso ocorre, porque existe um risco mais baixo de extravasamento e as medicaes so diludas pelos altos volumes de fluxo do sangue venoso central.

Complicaes As complicaes da cateterizao venosa central ocorrem mais freqentemente em lactentes e em crianas do que em adultos. As complicaes mais comuns so infeco, trombose e tromboflebite supurativa. As seguintes aes podem reduzir o risco de complicaes:

Limite a canulao venosa central a pacientes com indicaes apropriadas. Quando possvel, pratique uma tcnica assptica meticulosa durante a insero e a manuteno do cateter. Retire o cateter, assim que possvel.3,15,16

Quando a adeso tcnica assptica no puder ser assegurada (isto , quando os cateteres so introduzidos durante uma emergncia mdica), substitua todos os cateteres assim que possvel e no mximo em at 48 horas.17 Como para todos os procedimentos, os profissionais de sade devem realizar a canulao venosa central somente quando os benefcios potenciais superarem os riscos previstos. Um profissional de sade com experincia na tcnica e conhecimento das caractersticas peculiares da anatomia venosa central em lactentes e em crianas deve realizar ou supervisionar diretamente o procedimento.16,18-21 Dispositivos Tipo Doppler O conhecimento dos pontos de reparo anatmicos essencial para a colocao bem sucedida e segura de um cateter venoso central. Os dispositivos de ultra-som ou doppler podem ajud-lo a localizar os vasos centrais, e podem melhorar sua taxa de sucesso da canulao venosa central.22-27

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Tcnica de Seldinger

A tcnica de Seldinger16 (fio guia) especialmente til para estabelecer o acesso vascular central. Esta tcnica permite a introduo de cateteres (Figura 2) na circulao venosa central, depois que um acesso venoso inicial tiver sido obtido usando uma agulha de pequeno calibre com paredes finas ou um cateter sobre a agulha. Uma vez que voc tenha obtido um fluxo livre de sangue atravs do cateter ou pela agulha pequena, introduza no vaso um fio guia flexvel pela agulha ou cateter. Ento, retire a agulha ou o cateter por sobre o fio guia, enquanto mantm o fio guia em posio (Figura 2). Para facilitar a passagem do cateter ou introduzir uma bainha, faa uma inciso na pele e no tecido subcutneo superficial, usando uma lmina n 11, introduza a lmina diretamente sobre o lugar onde o fio guia penetra na pele. Para a maioria dos cateteres, voc ir passar um dilatador sobre o fio guia penetrando no vaso e depois retirar o dilatador antes de posicionar o cateter. Finalmente, passe um cateter largo ou uma bainha de introduo de cateter por sobre o fio guia, penetrando no vaso, e retire o fio guia.

Figura 2. A tcnica de Seldinger para a colocao de cateter. A, introduza a agulha no vaso selecionado e introduza a extremidade flexvel do fio guia no vaso. B, Retire a agulha, deixando o fio guia em posio. C, Usando movimentos giratrios, introduza progressivamente o cateter no interior do vaso. D, Retire o fio guia, e conecte a um dispositivo de fluxo adequado ou a um dispositivo de monitorizao. Modificado de Schwartz AJ, Cote CJ, Jobes DR, Ellison N. Central venous catheterization in pediatrics. Scientific exhibit.

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Cateterizao O acesso veia femoral (Figura 3) permite o acesso veia cava inferior. da Veia Os profissionais de sade freqentemente usam a veia femoral para o Femoral acesso vascular de emergncia, uma vez que uma veia relativamente fcil de ser cateterizada. Um nmero menor de complicaes imediatas ocorre quando este stio usado.20,28,29 A cateterizao tambm no requer interrupo das compresses ou das ventilaes. A tcnica de Seldinger provavelmente o mtodo mais confivel para acesso ao sistema venoso central atravs da veia femoral durante uma emergncia. Em geral, a veia femoral direita prefervel para a cateterizao. A abordagem da veia do lado direito mais fcil quando o operador destro, e o cateter apresenta uma probabilidade menor de migrar para o plexo venoso lombar posterior. Tal migrao pode levar a uma eroso no espao subaracnide.30 Consulte o Procedimento de Cateterizao da Veia Femoral. Cateterizao A cateterizao da veia jugular externa relativamente segura, porque a veia superficial e fcil de ser vista. As maiores desvantagens desse lugar so: da Veia Jugular Comprometimento potencial das vias areas pela extenso e rotao Externa do pescoo para expor a veia O ndice de sucesso de colocao central do cateter baixo, porque o ngulo de entrada da veia jugular externa na veia subclvia agudo.31,32 Consulte o Procedimento de Cateterizao da Veia Jugular Externa. Cateterizao da Veia Jugular Interna A figura 3 mostra a veia jugular interna em relao artria cartida, ao msculo esternocleidomastide e a clavcula. A veia jugular interna direita prefervel esquerda, porque existe menos chance de produzir um pneumotrax (o pice do pulmo e da pleura direitos situam-se mais inferiormente em relao ao lado esquerdo) e o risco de ferimento ao ducto torcico eliminado. O cateter pode passar em uma via direta, a partir da veia jugular interna imediatamente atravs da veia inominada, em direo veia cava superior. Trs abordagens so possveis para a cateterizao da veia jugular interna: as vias posterior, anterior e central (mdia).3,32 Nenhuma abordagem claramente superior s demais.33-37 A via central alta parece ser a mais amplamente utilizada, mas o profissional de sade deve escolher a via com base em sua experincia. Consulte o Procedimento de Cateterizao da Veia Jugular Interna.

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Veia jugular interna Msculo esternocleidomastideo Artria e veia subclvias

Veia cava superior

Veia braquiceflica

Figura 3. Veias centrais do trax e do pescoo em relao anatomia da regio.

Cateterizao A veia subclvia em lactentes e crianas podem ser cateterizada atravs da via infraclavicular.38-40 A taxa de complicao, contudo, alta quando da Veia esta via usada durante as emergncias, especialmente em lactentes.40,41 Subclvia Por essa razo, a veia subclvia geralmente no a via de escolha para crianas pequenas, quando existe a necessidade de um acesso de urgncia. Mas um profissional de sade experiente pode preferir a veia subclvia. Este procedimento no necessita de imobilizao de uma extremidade, de modo que o cateter no ir limitar a movimentao do paciente aps a insero. Consulte o Procedimento de Cateterizao da Veia Subclvia.

Espinha ilaca anterior superior Nervo femoral Artria femoral Veia femoral Ligamento inguinal

Tubrbulo pubiano

Figura 4. Veia femoral. A, Anatomia. B, Tcnica de cateterizao.

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Procedimento de Cateterizao da Veia Femoral


Procedimento Voc pode usar o seguinte procedimento para cateterizao da veia femoral (Figura 4B): Passo Ao 1 Imobilize a perna, com rotao externa leve. Coloque uma pequena toalha ou fralda sob as ndegas do lactente, para aplanar a rea inguinal. A colocao do lactente nesta posio tornar o ngulo de entrada menos agudo e facilitar a entrada para o interior da veia. 2 Identifique a artria femoral pela palpao ou, se o pulso estiver ausente, pelo achado do ponto mdio entre a espinha ilaca anterior superior e a snfise pbica. Note que as pulsaes na rea femoral durante as compresses torcicas podem se originar da veia femoral ou da artria femoral.42 Se a RCP estiver em andamento, tente puncionar a agulha no ponto mdio, uma vez que o ponto de pulsao pode ser arterial ou venoso durante a RCP. 3 Use uma agulha calibre 25, longa (2,5 a 4 cm) para administrar anestsico local. Voc tambm pode usar esta agulha para ajudar a localizar a veia femoral. Usando tcnica estril, acesse a veia femoral usando uma agulha de paredes finas. Insira a agulha um dedo de profundidade abaixo do ligamento inguinal e imediatamente medial artria femoral. Aplique presso negativa suave com uma seringa de 3 ml acoplada e introduza a agulha lentamente. Direcione a agulha paralelamente ao pulso arterial (geralmente em direo ao umbigo) em um ngulo de 45. 4 Quando voc observar um fluxo livre de sangue para a seringa, desconecte a seringa da agulha e introduza um fio guia atravs da agulha. Retire a agulha e introduza o cateter venoso central adequado sobre fio guia usando a tcnica de Seldinger (descrita anteriormente). 5 Uma vez que voc tenha documentado o retorno livre de sangue e um fluxo livre da infuso, fixe o cateter ou a bainha de introduo do cateter em posio com material de sutura. Aplique um curativo oclusivo, estril. 6 Obtenha uma radiografia, para verificar se a extremidade do cateter est posicionada corretamente. Nota: Os passos 4 a 6 so comuns maioria das seqncias de cateterizao venosa central.

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Procedimento de Cateterizao da Veia Jugular Externa


Procedimento A veia jugular externa fornece uma outra via de acesso para a circulao venosa central. Embora essa veia seja um excelente stio para o acesso venoso, pode ser difcil introduzir um fio guia ou um cateter no interior da circulao central, porque o ngulo de entrada na veia subclvia agudo. Voc pode usar o seguinte procedimento para a cateterizao da veia jugular externa: 1 Contenha a criana em uma posio com inclinao de 30 da cabea (Trendelemburg) com a cabea virada para o lado oposto ao que ser puncionado (Figura 5). Ausculte e documente os rudos respiratrios bilateralmente, antes de iniciar o procedimento. O lado direito prefervel. Usando uma tcnica estril, puncione a pele ligeiramente distal ou ao lado da veia jugular externa visvel, com uma agulha com calibre 16 ou 18. Esta punctura ir facilitar a entrada do cateter atravs da pele. Use a ponta do dedo mdio (3) de sua mo no dominante para ocluir temporariamente a veia imediatamente acima da clavcula, imitando o efeito de um torniquete. Estique a pele sobre a veia, imediatamente abaixo do ngulo da mandbula. Deixe a veia se distender completamente e, ento, use o polegar da mo no dominante para imobilizar a veia. Para a cateterizao perifrica, insira um cateter sobre agulha curto, no interior da veia, e prossiga conforme descrito para a cateterizao venosa perifrica. Para o acesso venoso central, insira um fio guia atravs do cateter sobre agulha, retire o cateter curto, e insira sobre o guia um cateter maior, conforme descrito para a cateterizao da veia jugular interna.

Nota: Siga os passos 4 a 6 no item Cateterizao da Veia Femoral para completar a cateterizao da veia jugular externa. Ausculte e documente os rudos respiratrios. Se voc tentou realizar uma cateterizao venosa central, verifique com uma radiografia de trax se a extremidade do cateter est posicionada corretamente na veia ou acima da juno da veia cava superior e do trio direito. Exclua a possibilidade de ocorrncia de pneumotrax e de hemotrax.

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Veia jugular externa Msculo esternocleidomastide

Figura 5. Posicionamento do paciente para cateterizao da veia jugular interna ou externa.

Procedimento de Cateterizao da Veia Jugular Interna


Procedimento A seguinte tcnica comumente utilizada com as vias anterior, central e posterior de cateterizao da veia jugular interna. O lado direito do pescoo prefervel por diversas razes:

O pice do pulmo e da pleura direitos inferior ao do lado esquerdo, de modo que o risco de pneumotrax menor. A trajetria da veia jugular interna direita para o trio direito mais reta. O risco de leso ao ducto torcico eliminado.

Voc pode usar o seguinte procedimento para a cateterizao da veia jugular interna: Passo Ao 1 Se nenhuma leso da coluna cervical estiver presente, hiperextenda o pescoo do paciente atravs da colocao de uma toalha enrolada posicionada transversalmente embaixo dos ombros. 2 Contenha a criana em uma posio com inclinao de 30 da cabea (Trendelemburg) com a cabea virada para o lado oposto ao que ser puncionado (Figura 5).43 Ausculte e documente os rudos respiratrios bilateralmente antes de iniciar o procedimento. Identifique o msculo esternocleidomastide e a clavcula.

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Use uma agulha longa (2,5 a 4 cm) com calibre 25 para administrar anestsico local. Voc pode tambm usar esta agulha para ajudar a localizar a veia jugular interna. Use a tcnica de Seldinger para acessar a veia jugular interna. Se o paciente estiver respirando espontaneamente, sem suporte de presso positiva, impea a entrada inadvertida de ar na veia cava superior. Para impedir esta entrada de ar, use seu dedo para ocluir quaisquer agulhas ou cateteres abertos, durante a inspirao do paciente, e tente introduzir o fio guia durante a expirao. Se o fio guia avanar em direo ao trio direito, podem ocorrer contraes atriais prematuras. Introduza o cateter at a juno da veia cava superior com o trio direito (determine primeiramente, a distncia utilizando reparos anatmicos superficiais).

Nota: Siga os passos 4 a 6 no item Cateterizao da Veia Femoral para concluir a cateterizao da veia jugular externa. Ausculte e documente os rudos respiratrios. Verifique com uma radiografia de trax se a extremidade do cateter est posicionada corretamente na veia ou acima da juno da veia cava superior e do trio direito. Exclua a possibilidade de ocorrncia de pneumotrax e de hemotrax. Abordagens Comuns Existem 3 abordagens comuns para a cateterizao da veia jugular interna (Figura 6). O profissional de sade deve estar familiarizado com uma das tcnicas ao invs de tentar aleatoriamente todas as 3.

Via anterior. Use seus dedos indicador e mdio (2 e 3) para palpar a artria cartida medialmente na margem anterior do msculo esternocleidomastide. Introduza a agulha no ponto mdio desta margem anterior, em um ngulo de 30 com o plano coronal. Direcione a agulha caudalmente e em direo ao mamilo ipsilateral (Figura 6A). Via central. Identifique um tringulo formado pelas 2 pores (cabeas esternoclaviculares) do msculo esternocleidomastide com a base da clavcula. Introduza a agulha no pice desse tringulo, em um ngulo de 30 a 45 com o plano coronal. Direcione a agulha caudalmente e em direo ao mamilo ipsilateral. Se voc no conseguir penetrar o cateter na veia, retire a agulha at chegar prximo da superfcie da pele e redirecione a agulha em direo caudal, ao longo do plano sagital (isto , menos lateralmente). No direcione a agulha medialmente ao plano sagital, uma vez que voc ir provavelmente puncionar a artria cartida (Figura 6B). Via posterior. Introduza a agulha profundamente na cabea esternal do msculo esternocleidomastide, na juno dos teros mdio e inferior da margem posterior (ou seja, imediatamente acima do ponto onde a veia jugular externa cruza esse msculo). Posicione a agulha em direo incisura supraesternal (Figura 6C).

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Incisura supraesternal

Direcione para

Artria cartida comum

Cabea esternal e cabea clavicular do msculo esternocleidomastide

Direcion

e para

Veia jugular interna

Direcione para a incisura supraesternal

Msculo esternocleidomastide Veia jugular externa

Figura 6. Tcnica para cateterizao da veia jugular interna. A, Via anterior. B, Via central. C, Via posterior.

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Procedimento de Cateterizao da Veia Subclvia


Procedimento Voc pode usar o seguinte procedimento para a cateterizao da veia subclvia: Passo Ao 1 Se nenhuma leso da coluna cervical estiver presente, hiperextenda o pescoo do paciente e abra os ngulos costoclaviculares atravs da colocao de uma toalha enrolada diretamente embaixo e paralela coluna torcica. 2 Contenha a criana em uma posio com inclinao de 30 da cabea (Trendelemburg) com a cabea virada para o lado oposto ao que ser puncionado. Flexionar ligeiramente o pescoo e virando a cabea em direo ao local de punctura, quando usar a abordagem do lado direito em lactentes, pode melhorar a probabilidade de corrigir a posio do cateter.44 O lado direito o prefervel. Ausculte e documente os rudos respiratrios bilaterais antes de voc iniciar o procedimento. Identifique a juno dos teros mdio e medial da clavcula. Use uma agulha longa (2,5 a 4 cm) com calibre 25 para administrar anestsico local. Voc tambm pode usar esta agulha para ajudar a localizar a veia subclvia (consulte o passo 6). Injete soluo fisiolgica estril rapidamente com uma agulha, cateter ou seringa. Usando uma tcnica estril, introduza uma agulha com paredes finas imediatamente abaixo da clavcula, na juno dos teros mdio e medial da clavcula. Lentamente introduza a agulha, enquanto aplica presso negativa suave com uma seringa acoplada; posicione a agulha em direo ponta de um dedo colocado na incisura supraesternal. A seringa e a agulha devem estar paralelas ao plano frontal, direcionadas medialmente e ligeiramente em direo cranial, abaixo da clavcula, em direo face posterior da extremidade esternal da clavcula (ou seja, a extremidade inferior da ponta do dedo na incisura esternal) (Figura 7). Uma vez que voc tenha obtido um fluxo livre de sangue, indicado pelo refluxo retrgrado para dentro da seringa, gire o bisel para a posio caudal. Essa posio ir facilitar a colocao do cateter ou fio guia dentro da veia cava superior. Desconecte cuidadosamente a seringa, enquanto estiver estabilizando a posio da agulha. Coloque um dedo acima do canho da agulha para prevenir a obstruo e a embolia area.

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Durante uma respirao com presso positiva ou expirao espontnea, introduza um fio guia atravs da agulha. Introduza o fio guia no interior do trio direito. A entrada do fio guia no interior do trio direito freqentemente produz contraes atriais prematuras. Se ocorrerem arritmias atriais ou ventriculares, retire o fio guia alguns centmetros. Conclua a cateterizao da veia usando a tcnica de Seldinger. Demonstre o retorno de sangue livremente de todas as vias de acesso do cateter e, subseqentemente, um fluxo livre do lquido infundido. Se o sangue no refluir livremente de imediato, o cateter pode estar alojado contra a parede de um vaso ou na parede do trio direito. Retire o cateter ligeiramente e repita a aspirao. (Voc pode realizar esta seqncia de retirada/ aspirao duas vezes.) Se voc ainda no observar o retorno de sangue, deve considerar que o cateter no est no vaso e remover o cateter.

Nota: Siga os passos 5 e 6 no item Cateterizao da Veia Femoral para concluir a cateterizao da veia subclvia. Ausculte e documente os rudos respiratrios. Verifique com uma radiografia de trax se a extremidade do cateter est posicionada corretamente na veia ou acima da juno da veia cava superior e do trio direito. Exclua a possibilidade de haver um pneumotrax e um hemotrax.

Clavcula

Veia subclvia

Figura 7. Cateterizao da veia subclvia.

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Distrbios do Ritmo/ Procedimentos da Eletroterapia

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Procedimento para Monitorizao Cardaca


Introduo O tratamento de qualquer paciente gravemente ferido ou doente necessita da avaliao da freqncia cardaca e do ritmo cardaco (monitorizao cardaca). Siga estes passos para realizar a monitorizao cardaca. Faa as modificaes especficas para o seu dispositivo. Passo 1 2 Ao Ligue o monitor/desbrilador. Fixe as derivaes ao paciente:

Procedimento

Derivao branca no ombro direito Derivao vermelha no flanco esquerdo ou abdome Derivao terra (preto, verde, marrom) no ombro esquerdo

Nota: Em unidades com pacientes cardiovasculares, a monitorizao com 5 derivaes pode ser usada. Para a monitorizao com 5 derivaes, a derivao verde colocada sob a branca, na parte inferior do torso. A derivao marrom colocada no meio do trax.

Colocao dos eletrodos para a monitorizao ECG.

Ajuste o dispositivo para o modo de monitorizao manual do ECG (e no para o modo de DEA ou ps convencionais) para evidenciar o ritmo nas derivaes padres dos membros inferiores (I, II, III). Cheque visualmente a tela do monitor e avalie a freqncia cardaca e o ritmo cardaco.

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Intervenes de Emergncia para Taquiarritmias


Introduo As intervenes de emergncia especficas para taquiarritmias incluem:

Manobras vagais Cardioverso sincronizada

Manobras Vagais
Introduo Em lactentes e crianas normais, a freqncia cardaca apresenta queda com a estimulao do nervo vago. Em pacientes com taquicardia supraventricular (TSV), a estimulao vagal pode eliminar a taquicardia. Vrias manobras estimulam a atividade vagal. Os ndices de sucesso dessas manobras em eliminar as taquiarritmias variam, dependendo da idade da criana, do nvel de cooperao e das condies subjacentes. Se possvel, obtenha um ECG de 12 derivaes antes e depois da manobra; registre e monitorize o ECG continuamente durante a manobra. Se o paciente estiver estvel e o ritmo no sofrer reverso, voc pode repetir a tentativa. Se a segunda tentativa falhar, selecione um outro mtodo ou fornea terapia farmacolgica. Se o paciente estiver instvel, tente as manobras vagais somente enquanto feito o preparo para o tratamento de cardioverso eltrica ou farmacolgica. No atrase o tratamento definitivo com manobras vagais. Manobra Aplicao de gelo na face Descrio Esta a manobra vagal mais efetiva em lactentes e em crianas pequenas. Mtodo Um mtodo misturar gelo triturado com gua, em um saco plstico ou dentro de uma luva (Figura 1). Enquanto estiver fazendo o registro do ECG, aplique a mistura de gua gelada face do lactente por apenas 10 a 15 segundos. No obstrua a ventilao (isto , cubra somente a fronte, os olhos, e a ponte do nariz). Se o mtodo for bem sucedido, a TSV ser eliminada em segundos.

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Figura 1. gua gelada aplicada face do lactente para a estimulao vagal, em uma tentativa de eliminar a TSV. Note que o saco de gua gelada no cobre as narinas ou a boca e no obstrui a ventilao.

Manobra de Valsalva

Outras manobras vagais podem ser efetivas e parecem ser seguras, com base em dados obtidos em larga escala em crianas mais velhas, em adolescentes e em adultos. Crianas mais velhas podem ser ensinadas a usar essas manobras nelas mesmas. Mtodo Ensine a criana a: Soprar atravs de um canudo obstrudo Soprar seu polegar, como se ele fosse uma corneta, sem deixar escapar nenhum ar enquanto estiver soprando. Prender a respirao como se estivesse fazendo fora para defecar Prender a respirao, enquanto se coloca gelo na face

No use os mtodos a seguir para induzir atividade vagal:


Aplicao de presso ocular externa Massagem carotdea

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Cardioverso sincronizada
Introduo A cardioverso sincronizada usada para crianas com taquiarritmias (TSV, taquicardia ventricular [TV] com pulso, utter atrial, fibrilao atrial), que esto:

Instveis (isto , associada a evidncias de comprometimento cardiovascular, tais como perfuso inadequada, hipotenso ou insuficincia cardaca) requerendo cardioverso imediata por um profissional de sade adequadamente capacitado. estveis permitindo a cardioverso eletiva orientada pelo cardiologista peditrico

Durante a cardioverso sincronizada, a eletroterapia administrada atravs de ps adesivas ou de ps seguras manualmente. Voc precisar posicionar o desbrilador/monitor no modo sincronizado (sync). O modo sync tem por objetivo aplicar a energia imediatamente aps a onda R do complexo QRS. Tcnica Siga estes passos para realizar a cardioverso sincronizada. Faa as modificaes especficas para o seu dispositivo. Passo 1 2 3 Ao Considere a possibilidade de sedao, mas no atrase a cardioverso imediata em um paciente instvel. Ligue o monitor/desfibrilador (monofsico ou bifsico). Fixe os eletrodos do monitor criana (branco direita, fumaa sobre o fogo - preto em cima e vermelho em baixo, esquerda) e assegure-se de observar adequadamente o ritmo da criana. Interprete o ritmo cardaco. Conrme a indicao para a cardioverso sincronizada. Pressione o boto de controle SYNC para programar o modo de sincronizao. Procure os marcadores na onda R indicando o modo de sincronizao. Se necessrio, ajuste o ganho do monitor, at que os marcadores sync sejam observados em cada onda R.

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Selecione o nvel de energia adequado. O nvel de energia inicial para cardioverso sincronizada 0,5 a 1 J/Kg. Se a taquiarritmia persistir aps a primeira tentativa, duplique a dose para 1 a 2 J/kg. Selecione as maiores ps convencionais ou as ps adesivas que se adaptem parede do trax sem se tocarem. Prepare as ps e a superfcie condutora para a colocao. Posicione as ps/ps descartveis corretamente. (Consulte os passos 2, 3 e 4 no Procedimento para Desfibrilao Manual no site www.americanheart.org/cpr.) Anuncie para os membros da equipe: Carregando o cardioversor - afastem-se! Pressione o boto de CARGA. Quando o cardioversor estiver totalmente carregado, afaste-se do paciente. Para garantir a segurana durante a cardioverso, sempre anuncie quando voc estiver prestes a aplicar um choque (por ex., Eu vou aplicar o choque no trs. Um, me afastei. Dois, voc est afastado, o oxignio est afastado. Trs, todo mundo afastado. Direcione o fluxo de oxignio para longe do trax do paciente e considere a possibilidade de desconectar temporariamente a bolsa ou o circuito de ventilao do tubo endotraqueal durante a aplicao do choque. Pressione os botes DESCARGA simultaneamente nas ps convencionais ou o boto de CHOQUE no cardioversor. Cheque o monitor para avaliar o ritmo. Caso a taquiarritmia persista, aumente o nvel de energia (joules), de acordo com o algoritmo apropriado. Acione o modo sync aps a aplicao de cada choque sincronizado, caso o paciente permanea em um ritmo taquicrdico. A maioria dos desbriladores volta para o modo no sincronizado aps a aplicao de um choque sincronizado. Esta programao permite que um choque imediato seja aplicado, se a cardioverso produzir FV.

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Procedimento para Desbrilao Manual


Introduo Os choques de desfibrilao so indicados para o tratamento da fibrilao ventricular (FV) ou da taquicardia ventricular (TV) sem pulso. Para tratar a FV/TV sem pulso efetivamente, voc precisa saber operar um desfibrilador manual e realizar a desfibrilao manual. Siga estes passos para operar um desfibrilador/monitor manual (seja bifsico ou monofsico) e tente uma desfibrilao manual. Faa as modificaes especficas para o seu dispositivo. Passo Ao 1 Ligue o monitor / desbrilador. Selecione as ps convencionais ou ps descartveis adequa2 das. Fixe as ps adesivas dos eletrodos. Selecione as maiores ps ou as ps adesivas que se adaptem parede do trax sem se tocarem. Peso corporal/ Idade 10 kg ( aproximadamente 1 ano de idade) < 10 kg (< 1 ano de idade) 3 Tamanho das ps/ps descartveis

Procedimento

Ps grandes para adultos (8 a 13 cm) Ps adesivas para adultos Ps pequenas para lactentes (4,5 cm) Ps adesivas peditricas

Prepare as ps/ps descartveis para a identicao do ritmo e aplicao do choque Se usar ps convencionais, aplique pasta ou gel para eletrodo a elas. A colocao das ps convencionais diretamente na pele desnuda do criana diminui a corrente aplicada. Nota: no use ps embebidas em soluo fisiolgica ou gel para ultra-som. No use compressas com lcool, porque elas podem representar um risco de incndio e produzir queimaduras no trax. Se voc estiver usando ps com eletrodos adesivos, retire o papel protetor da parte posterior das ps. Posicione as ps convencionais ou as ps adesivas de modo que o corao esteja entre elas. Posicione uma p convencional ou p descartvel no lado superior direito do trax, abaixo da clavcula, ao longo do bordo esternal superior direito do paciente. Coloque a outra p convencional/p adesiva lateralmente ao mamilo esquerdo, na linha axilar anterior (posicionada sob e esquerda do mamilo e entre o mamilo e a axila). Certifique-se de que as ps convencionais no se toquem. No sobreponha as ps adesivas.
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Um mtodo alternativo colocar as ps convencionais/ps adesivas em uma posio anterior-posterior, com uma delas posicionada imediatamente esquerda do esterno e a outra nas costas. O posicionamento anterior-posterior pode ser necessrio, se a vtima for um lactente e somente estiverem disponveis ps convencionais/ps adesivas de tamanho grande. Em casos de dextrocardia, posicione as ps adesivas em uma imagem espelhada do posicionamento padro. Ajuste o dispositivo para o modo manual (e no para o modo de DEA). Se necessrio, ajuste o boto DERIVAO para evidenciar o ritmo: nas derivaes padres I, II, III dos membros (se as derivaes ECG forem usadas); ps convencionais (se forem usadas ps convencionais, ao invs das ps adesivas). Interprete o ritmo cardaco. Conrme a indicao para desbrilao. Ajuste o boto ENERGIA para selecionar o nvel de energia adequado. Uma dose inicial de 2 J/kg (onda bifsica ou monofsica) recomendada. Se esta dose no eliminar a FV ou a TV sem pulso, aplique doses subseqentes de 4 J/kg. Aplique presso forte s ps convencionais, para criar um bom contato entre a p e a pele. Assegure um bom contato entre a pele e a p com eletrodo adesivo. Se uma grande quantidade de plos do trax impedir um bom contato entre a pele e o eletrodo, faa rapidamente uma tricotomia na rea e reaplique a p convencional/p adesiva. Podem ser necessrias modificaes em situaes especiais. Situao especial Vtima dentro da gua Desfibrilador ou marca-passo implantado Modicao Remova a vtima para fora da gua e seque rapidamente o trax. No posicione uma p adesiva diretamente sobre um dispositivo implantado, porque o dispositivo pode reduzir o fornecimento da corrente para o corao. Posicione a p adesiva a uma distncia de pelo menos 1 polegada (2,5 cm) ao lado do dispositivo implantado.

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Adesivo No posicione uma p adesiva diretamente transdrmico com sobre um adesivo com medicamentos. medicamentos Se o adesivo com medicamentos estiver situado na regio onde a p vai ser colocada, remova-o e seque a pele da criana, antes de fixar a p adesiva. 10 Pressione o boto de CARGA para carregar o desbrilador. O boto CARGA est localizado ou no desfibrilador ou em uma ou em ambas as ps convencionais. Se o dispositivo necessitar de mais do que 10 segundos para carregar, os profissionais de sade podem reiniciar as compresses torcicas, at que o dispositivo esteja carregado e pronto para a aplicao do choque. Afaste-se do paciente quando o desbrilador estiver completamente carregado. Para garantir a segurana durante a desfibrilao, sempre anuncie quando voc estiver prestes a aplicar um choque. D um aviso com voz forte e firme, antes de aplicar cada choque (esta seqncia completa deve levar menos de 5 segundos). Voc pose usar um aviso parecido com este:

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Vou aplicar o choque quando disser TRS. Um, me afastei. Assegure-se de que voc no tem contato fsico com o paciente, com a maca ou com outro equipamento. Dois, voc est afastado. Faa uma inspeo visual, para assegurar que ningum est em contato com o paciente ou com a maca. Em especial, cheque o profissional de sade que aplica as ventilaes. As mos dessa pessoa no devem estar tocando o equipamento de ventilao, inclusive a via area avanada. Assegure-se de que no h fluxo de oxignio sobre o trax do paciente. Direcione o fluxo de oxignio para longe do trax do paciente e considere a possibilidade de desconectar temporariamente a bolsa ou o circuito de ventilao do tubo endotraqueal durante a aplicao do choque. Trs, todo mundo est afastado. Cheque mais uma vez, antes de pressionar o(s) boto(es) de CHOQUE.

Voc no precisa usar exatamente essas palavras, mas deve avisar os outros que voc est prestes a aplicar o choque e que todos devem se afastar.

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Pressione o(s) boto(es) de CHOQUE para fornecer a corrente. Pressione: o nico boto de CHOQUE localizado no desfibrilador ou ambos os botes de CHOQUE nas ps convencionais, simultaneamente Reinicie imediatamente a RCP, comeando pelas compresses torcicas, por aproximadamente 2 minutos.

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Princpios bsicos de eletrocardiograma

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Introduo

Revise os princpios bsicos do ECG para aumentar seu conhecimento sobre o eletrocardiograma (ECG). No curso de SAVP para Profissionais de Sade voc deve ser capaz de identificar os principais ritmos durante as simulaes de casos e nos testes dos casos principais.

Eletrocardiograma
Ciclo Cardaco Normal O ECG de superfcie uma representao grfica da seqncia de despolarizao e repolarizao miocrdica. Cada ciclo cardaco normal (Figura 1) consiste de:

Onda P Complexo QRS Onda T

A despolarizao eltrica comea no n sino atrial na juno da veia cava superior com o trio direito e avana atravs do tecido atrial para o n atrioventricular (AV) onde a velocidade de conduo fica temporariamente lentificada. Ento progride atravs do feixe de His e do sistema Purkinje para despolarizar o miocrdio ventricular (Figura 2). A primeira deflexo no ECG de superfcie (onda P) representa a despolarizao de ambos os trios. O tempo necessrio para a despolarizao passar atravs dos trios, do n AV e do sistema His-Purkinje representado pelo intervalo PR. O complexo QRS representa a despolarizao do miocrdio ventricular. A repolarizao ventricular caracterizada no ECG de superfcie como o segmento ST e a onda T (Figura 3).

INTERVALO PR INTERVALO QRS

Figura 1. O eletrocardiograma.

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N sinusal

N AV Feixe de His

Ramo esquerdo Diviso posterior Diviso anterior

Ramo direito

Fibras de Purkinje

Figura 2. O sistema de conduo cardaca.

Figura 3. Relao do ECG com a anatomia do sistema de conduo

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Freqncia Cardaca

A freqncia cardaca normal influenciada pela idade da criana, nvel de atividade e condio clnica. A faixa de freqncia cardaca normal declina gradualmente com a idade1-5 (Tabela). Existe uma ampla variao na freqncia cardaca normal entre cada faixa etria. A temperatura da criana, as condies emocionais e a condio sonoviglia tambm influenciam na freqncia cardaca. Tabela 1. Freqncias cardacas normais por idade:
Idade Recm-nascido a 3 meses 3 meses a 2 anos 2 a 10 anos Mais de 10 anos Freqncia desperto 85 a 205 100 a 190 60 a 140 60 a 100 Mdia 140 130 80 75 Freqncia dormindo 80 a 160 75 a 160 60 a 90 50 a 90

A freqncia cardaca mensurada em batimentos por minuto. Reproduzido de Gillette e cols,6 sob permisso

Monitorizao Cardaca

As crianas com evidncia de instabilidade respiratria ou cardiovascular devem ser monitoradas continuamente ao ECG. Quando houver arritmias, um ECG de 12 derivaes freqentemente necessrio para complementar a monitorizao contnua no leito (3 derivaes). A monitorizao da freqncia cardaca e do ritmo cardaco pode ser til tanto na seleo quanto na modificao da terapia:

Alteraes adequadas na freqncia cardaca ou no ritmo aps as intervenes podem indicar que o paciente est respondendo bem terapia. A falta de alterao ou o agravamento na freqncia cardaca ou na arritmia podem indicar deteriorao nas condies do paciente e a necessidade de modificao da terapia.

ECG de Boa Qualidade

O impulso ECG conduzido do paciente para o monitor cardaco atravs de cabos fixados ao paciente com ps adesivas descartveis ou com eletrodos de metal e tiras. Em um ECG normal de boa qualidade:

as ondas P, os complexos QRS e as ondas T so visveis o tacmetro disparado pela onda R, mas no pela onda T os artefatos esto ausentes

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Posicionamento dos Eletrodos

Posicione os eletrodos convencionais na periferia da poro anterior do trax para evitar interferncias com o exame cardiopulmonar e as compresses torcicas, caso estas venham a se tornar necessrias. Geralmente, voc deve posicionar os eletrodos nos ombros ou na superfcie lateral do trax ou no abdme ou coxa (Figura 4). Traados ECG tambm podem ser obtidos atravs dos eletrodos adesivos transcutneos do monitor/desfibrilador/marca-passo, na maioria dos monitores/desfibriladores e em alguns DEAs.

Figura 4. Posicionamento dos eletrodos para monitorizao do ECG

Artefatos ao ECG
Artefatos Comuns O ECG fornece informaes sobre a atividade eltrica do corao, mas no da efetividade da contratilidade miocrdica ou da qualidade da perfuso tecidual. A terapia deve sempre ser guiada pela avaliao clnica (por exemplo, avaliao da responsividade, enchimento capilar, perfuso de rgo terminal, presso arterial) correlacionada com informaes derivadas do ECG. Os artefatos e o mal-posicionamento dos eletrodos ou seu deslocamento podem colaborar para a ocorrncia de discrepncias entre o exame clnico e os dados obtidos ao ECG. Cinco dos artefatos mais comuns ao ECG so os seguintes:

Uma linha reta (lembrando assistolia) ou uma linha ondulada (lembrando uma fibrilao grosseira) pode ser causada por um fio solto ou um eletrodo de monitorizao solto. Uma onda T alta pode ser confundida pelo monitor de freqncia cardaca, sendo considerada uma onda R, fazendo com que a freqncia cardaca seja dobrada de modo que a freqncia cardaca digital apresentada no monitor ser duas vezes a freqncia cardaca (e a freqncia do pulso) intrnsecas (Figura 5A).

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O incorreto posicionamento da derivao pode obscurecer a onda P (pode lembrar um bloqueio cardaco). Um artefato de inferncia eltrica de 60 ciclos ou muscular (lembrando a FV) (Figura 5B). Artefato de movimentao (percusso torcica/fisioterapia ou movimentao do lactente podem imitar uma arritmia ventricular [Figura 5])

Presso arterial

Figura 5. A, ECG com uma onda T alta contada pelo tacmetro do monitor como uma onda R. Como resultado disso, a freqncia cardaca digital apresentada duas vezes a freqncia cardaca intrnseca real do paciente; B, Assistolia com artefato muscular sobreposto seguido por artefato de 60 ciclos (60 hz) lembrando FV. C, Artefato similar TV produzido por fisioterapia pulmonar. O traado inferior da onda arterial demonstra pulso associado com um ritmo sinusal subjacente, mas o artefato ao ECG causado pela fisioterapia pulmonar lembra uma TV.

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Captulo 9
Farmacologia
Resumo
Introduo
Este captulo contm informaes sobre as medicaes citadas no Livro de SAVP para Profissionais de Sade. Um resumo das indicaes e doses das medicaes apresentadas neste captulo pode ser encontrado no Guia do Curso de SAVP (Parte 10: Farmacologia). A base cientfica para o tratamento farmacolgico de lactentes e crianas gravemente doentes ou feridos dinmica. Os avanos nas opes de tratamento e na terapia farmacolgica ocorrem rapidamente. Recomenda-se aos leitores que verifiquem as modificaes nas doses recomendadas, nas indicaes e contra-indicaes nas seguintes fontes: Atualidades no Atendimento Cardiovascular de Emergncia (Currents in Emergency Cardiovascular Care), que est disponvel na Internet no endereo www.americanheart.org/cpr; o Livro de ACE e a bula de cada medicao ou dispositivo mdico indicado. Este captulo contm informaes farmacolgicas selecionadas. O enfoque bsico destas informaes a farmacologia desses agentes quando usados para o tratamento de crianas gravemente doentes ou feridas. O contedo deste captulo no deve ser considerado uma informao completa sobre a farmacologia dessas medicaes.

Doses das Medicaes

Nota

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Adenosna
Classificao: Antiarrtmico Indicaes: TSV Formas Disponveis: Injeo: 3 mg/ml Dose e Administrao:

TSV
IV/IO Primeira dose Segunda dose Aes: Estimula os receptores de adenosina no corao e na musculatura lisa vascular Bloqueia rapidamente a conduo pelo n AV Interrompe as vias de reentrada pelo n AV Permite o retorno do ritmo sinusal em pacientes com TSV, inclusive naqueles com TSV associada sndrome de WolffParkinson-White (WPW) Deprime a automaticidade do n sinusal Farmacocintica: Absoro Distribuio Metabolismo Excreo Meia-vida Farmacodinmica: IV/IO Incio rpido, se administrada em bolo rpido Pico desconhecido Durao geralmente < 1 minuto Monitorizao: Monitorize a presso arterial freqentemente e o ECG ininterruptamente Efeitos Adversos: SNC OLHOS e ORL RESP CV GI PELE sensao de cabea vazia, tontura, formigamento nos braos, amortecimento, apreenso, viso turva, cefalia gosto metlico, sensao de aperto na garganta dispnia, hiperventilao, broncospasmo hipotenso, bradicardia transitria ou assistolia, taquiarritmias atriais, angina, palpitaes nuseas rubor facial, sudorese (no aplicvel para a via de administrao IV/IO) eritrcitos, endotlio vascular eritrcitos, o endotlio rapidamente incorpora e metaboliza a adenosina urina 10 segundos 0,1 mg/kg IV/IO em infuso rpida (dose mxima 6 mg) 0,2 mg/kg IV/IO em infuso rpida (dose mxima 12 mg)

Consideraes Especiais: Se possvel, registre a fita de ritmo durante a administrao. Administre por acesso venoso central, se possvel; caso contrrio, administre pela via IV/IO na extremidade proximal. Administre a adenosina IV/IO rapidamente, seguida imediatamente de injeo rpida de soluo fisiolgica (5 a 10 ml). A teofilina um antagonista do receptor de adenosina e reduz a eficcia da adenosina.

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Farmacologia

Albumna
Classificao: Produto hemoderivado (expansor de volume plasmtico) Indicaes: Choque Trauma Queimaduras Formas Disponveis: Injeo: 5% (5 g/100 ml), 25% (25 g/100 ml) Dose e Administrao:

Choque, Trauma, Quemaduras


IV/IO Aes: Expande o volume intravascular por efeito colide onctico. Por ser uma molcula grande, a albumina tem maior probabilidade de permanecer no espao intravascular por mais tempo que o cristalide administrado. O efeito onctico pode ajudar a expandir o espao intravascular por captar gua do compartimento extravascular. D suporte para a pr-carga e o dbito cardaco. Farmacocintica: Absoro Distribuio Metabolismo Excreo Meia-vida Farmacodinmica: IV/IO Incio 15 a 30 minutos Pico desconhecido Durao desconhecida Monitorizao: Monitorize a funo cardiorrespiratria e a perfuso sistmica. Efeitos Adversos: RESP CV PELE MISC Precaues: Procure sinais de edema pulmonar. A albumina se liga ao clcio, portanto, as infuses rpidas podem reduzir a concentrao de clcio ionizado, provocando hipotenso. A albumina tambm se liga a muitas medicaes, como a fenitona, que podem reduzir a concentrao da medicao livre e seu efeito teraputico. A infuso de albumina pode aumentar a concentrao srica de sdio, pois ela preparada com soluo fisiolgica. edema pulmonar, aumento da freqncia respiratria, broncospasmo sobrecarga de fluidos, hipotenso, taquicardia, hipertenso (se houver sobrecarga de fluidos) erupo cutnea, urticria, rubor febre (no aplicvel para a via de administrao IV/IO) inicialmente, para o espao intravascular; depois, atravs do espao extracelular em uma velocidade dependente da permeabilidade capilar heptico desconhecida varivel (afetada pelas condies clnicas); geralmente < 24 horas 0,5 a 1 g/kg IV/IO em infuso rpida (10 a 20 ml/kg da soluo a 5%)

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Consideraes Especiais: So raras as reaes similares s da transfuso de hemoderivados. Para administrao IV, use nas primeiras 4 horas aps a abertura do frasco. A albumina a 5% geralmente usada sem diluio. A albumina a 25% pode ser administrada sem diluio ou diluda em soluo fisiolgica.

Albuterol
Classificao: Broncodilatador, agente 2-adrenrgico Indicaes: Asma Anafilaxia (broncospasmo) Hiperpotassemia Formas Disponveis: Soluo para uso por nebulizador: 0,5% (5 mg/ml) Soluo pr-diluda para uso por nebulizador: 0,63 mg/3 ml soluo fisiolgica, 1,25 mg/3 ml soluo fisiolgica, 2,5 mg/3 ml soluo fisiolgica (0,083%) Inalador dosimetrado (ID): 90 g/puff Dose e Administrao:

Asma, Anaflaxa (leve moderada), Hperpotassema


ID 4 a 8 puffs (inalao) a cada 20 minutos, se necessrio, com espaador peso < 20 kg peso > 20 kg 2,5 mg/dose (inalao) a cada 20 minutos 5 mg/dose (inalao) a cada 20 minutos

Nebulizador

Asma, Anaflaxa (grave)


Nebulizador contnuo

0,5 mg/kg por hora em inalao contnua (dose mxima de 20 mg/h) 4 a 8 puffs (inalao) por tubo endotraqueal a cada 20 minutos, se necessrio, ou com espaador, se no estiver intubado

ID (recomendado, se a criana estiver intubada)

Ao: Estimula os receptores 2-adrenrgicos, provocando broncodilatao, taquicardia, vasodilatao, movimentao do potssio do espao extracelular para o intracelular (o nvel srico de potssio diminuir). Farmacocintica: Absoro Distribuio Metabolismo Excreo Meia-vida Farmacodinmica: Inalao Incio 5 a 15 minutos Pico 1 a 1,5 horas Durao 4 a 6 horas bem absorvido desconhecida heptico (extensivo), tecidos urina 3 a 8 horas

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Farmacologia

Monitorizao: Monitorize a SpO2, a presso arterial, o murmrio vesicular e o ECG ininterruptamente. Considere a possibilidade de verificar a concentrao de potssio, principalmente se estiver baixa antes da administrao ou se altas doses de albuterol forem usadas. Efeitos Adversos: SNC OLHOS e ORL RESP CV GI PELE tremores, ansiedade, insnia, cefalia, tontura, alucinaes, alterao do olfato secura no nariz e na garganta, irritao no nariz e na garganta, gosto ruim na boca tosse, sibilo, dispnia, broncospasmo (estes efeitos colaterais so raros) palpitaes, taquicardia, hipertenso, angina, hipotenso, arritmias azia, nuseas, vmitos, diarria rubor facial, sudorese, angioedema

Contra-indicaes: Taquiarritmias, doena cardaca grave ou hipersensibilidade ao albuterol ou s aminas adrenrgicas Consideraes Especiais:

Pode ser combinado no mesmo nebulizador com o brometo de ipratrpio H um aumento no risco de taquiarritmia, quando combinado com teofilina ou pelo uso simultneo de outros agentes
adrenrgicos (p. ex., terbutalina, dopamina).

Alprostadl (PGE1)
Classificao: Vasodilatador, prostaglandina Indicaes: Cardiopatia congnita dependente do ducto (para manter a patncia do ducto arterioso) Leses cianticas (p. ex., transposio dos grandes vasos, atresia tricspide, tetralogia de Fallot) Leses do lado esquerdo do corao ou leses obstrutivas da aorta ascendente (p. ex. sndrome do corao esquerdo hipoplsico, estenose artica crtica, coartao da aorta e arco artico interrompido) Formas Disponveis: Injeo: 500 g/ml Dose e Administrao:

Cardopata Congnta Dependente do Ducto (todas as formas)


IV/IO Inicial Manuteno Aes: Atua pelos receptores PGE1 causando vasodilatao de todas as artrias e arterolas (inclusive do ducto arterioso) Inibe a agregao plaquetria Estimula a musculatura lisa uterina e intestinal Farmacocintica: Absoro Distribuio Metabolismo Excreo Meia-vida (no aplicvel para a via de administrao IV/IO) ampla endotlio do pulmo (90% metabolizado em uma passagem) urina 5 a 10 minutos 0,05 a 0,1 g/kg por minuto em infuso IV/IO 0,01 a 0,05 g/kg por minuto em infuso IV/IO

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Farmacodinmica: IV/IO Incio em poucos segundos Pico < 1 hora (leses cianticas); vrias horas (leses acianticas) Monitorizao: Monitorizar a SpO2, freqncia respiratria, presso arterial, ECG e temperatura ininterruptamente. Efeitos Adversos: SNC RESP CV GI GU MS PELE ENDO HEMAT ELETROL MISC Precaues: Doses mais altas esto associadas a aumento no risco de efeitos adversos. O extravasamento pode causar escarificao e necrose tecidual. Consideraes Especiais: A medicao tambm pode ser administrada atravs de um cateter arterial umbilical posicionado prximo ao ducto arterioso. A prostaglandina E1 deve ser mantida sob refrigerao at ser administrada. Um mtodo para determinar o volume de preparo da infuso multiplicar 0,3 pelo peso corporal do lactente em quilos. O resultado o nmero de miligramas de prostaglandina a adicionar a uma quantidade suficiente de diluente (SG 5% ou soluo fisiolgica) para produzir uma soluo que totalize 50 ml. Uma taxa de infuso de 0,5 ml/hora controlada por uma bomba de infuso fornece 0,05 g/kg por minuto. convulses apnia (complicao comum), broncospasmo vasodilatao (comum), hipotenso, bradicardia, taquicardia, parada cardaca obstruo ao esvaziamento gstrico, diarria insuficincia renal proliferao cortical dos ossos longos (aps um tratamento prolongado, observada radiograficamente como uma neoformao de osso periosteal) rubor, edema, urticria hipoglicemia coagulao intravascular disseminada, leucocitose, hemorragia, trombocitopenia hipocalcemia febre (comum)

Amodarona
Classificao: Antiarrtmico (Classe III) TSV TV (com pulso) Parada cardaca sem pulso (FV/TV sem pulso) Formas Disponveis: Injeo: 50 mg/ml, 15 mg/ml (soluo aquosa sem lcool benzlico e polissorbato 80) Dose e Administrao:

TSV, VT (com pulso)


IV/IO 5 mg/kg IV/IO como dose de ataque em 20 a 60 minutos (dose mxima 300 mg), repetir at uma dose mxima diria de 15 mg/kg (2,2 g em adolescentes)

Parada Cardaca Sem Pulso (FV/TV sem pulso)


IV/IO 5 mg/kg IV/IO em bolo (dose mxima 300 mg), pode ser repetida at uma dose mxima diria de 15 mg/kg (2,2 g em adolescentes)

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Farmacologia

Aes: Prolonga a durao do potencial de ao e o perodo refratrio efetivo Lentifica a freqncia sinusal Prolonga os intervalos PR e QT Inibe os receptores - e -adrenrgicos no competitivamente Farmacocintica: Absoro Distribuio Metabolismo Excreo Meia-vida Farmacodinmica: IV/IO Incio em poucas horas Pico 2 a 3 dias Durao 2 semanas a meses aps suspenso do uso da medicao Monitorizao: Monitorizar a presso arterial e o ECG ininterruptamente. Efeitos Adversos: SNC RESP cefalia, tontura, movimentos involuntrios, tremores, neuropatia perifrica, mal-estar, fadiga, ataxia, parestesia, sncope fibrose pulmonar, inflamao pulmonar, SARA (Nota: Respirao agnica foi relatada em recm-nascidos como uma complicao do conservante lcool benzlico na forma no hidrossolvel da droga; o produto hidrossolvel no est associado a esse problema) principal toxicidade: hipotenso arterial, bradicardia, disfuno do n sinusal, parada sinusal, ICC, intervalo QT prolongado, torsades de pointes nuseas, vmitos, diarria, dor abdominal erupo cutnea, fotossensibilidade, descolorao da pele para tom azul acinzentado, alopcia, equimose, necrlise epidrmica txica, rubor hipertireoidismo, hipotireoidismo (comum com o uso crnico) anormalidades da coagulao (no aplicvel para a via de administrao IV/IO) ampla heptico bile/fezes, urina (mnima) 15 a 50 dias (doses por via oral tm meia-vida muito longa)

CV GI PELE ENDO HEMAT Precaues:

No se recomenda a administrao de rotina, em combinao com procainamida (ou outros agentes que prolongam o intervalo QT), sem consultar um especialista. Use com cautela na presena de insuficincia heptica. A amiodarona inibe o sistema do citocromo P450 e, portanto, pode aumentar a concentrao da medicao e o risco de toxicidade de diversos agentes (p. ex., diltiazem). Contra-indicaes: Disfuno sintomtica do n sinusal, bloqueio AV primrio de 2 ou 3 graus Consideraes Especiais: Devido meia-vida longa e s interaes farmacolgicas potenciais, recomenda-se consultar um cardiologista antes do uso de amiodarona em condies que no sejam de parada cardaca.

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Atropna
Classificao: Anticolinrgico Indicaes: Tratamento da bradicardia sintomtica (geralmente secundria estimulao vagal) Toxinas/overdose (p. ex., organofosfatos, carbamato) Seqncia rpida de intubao (SRI): (idade < 1 ano, 1 a 5 anos recebendo succinilcolina, > 5 anos recebendo a segunda dose de succinilcolina) Formas Disponveis: Injeo: 0,05; 0,1; 0,3; 0,4; 0,5; 0,8; 1 mg/ml Dose e Administrao:

Bradicardia (sintomtica)
IV/IO 0,02 mg/kg IV/IO (dose mnima 0,1 mg, dose nica mxima para crianas 0,5 mg, dose nica mxima para adolescentes de 1 mg). A dose pode ser repetida uma vez (a dose mxima total para crianas 1 mg; a dose mxima total para adolescentes 2 mg). Doses mais altas podem ser necessrias para o tratamento da intoxicao por organofosfatos. 0,04 a 0,06 mg/kg por via endotraqueal

ET

Toxnas/Overdose (p. ex., organofosfatos, carbamato)


IV/IO < 12 anos > 12 anos 0,02 a 0,05 mg/kg IV/IO inicialmente, depois, repita a administrao via IV/IO a cada 20 a 30 minutos, at a reverso dos sintomas muscarnicos 0,05 mg/kg IV/IO inicialmente, depois, 1 a 2 mg via IV/IO a cada 20 a 30 minutos, at a reverso dos sintomas muscarnicos

SRI
IV/IO IM Aes: Bloqueia a acetilcolina e outros agonistas muscarnicos nos stios neuroefetores parassimpticos Aumenta a freqncia cardaca e o dbito cardaco por bloqueio da estimulao vagal Reduz a produo de saliva e aumenta a viscosidade salivar Causa midrase Farmacocintica: Absoro Distribuio Metabolismo Excreo Meia-vida Farmacodinmica: IV/IO Incio 2 a 4 minutos Pico 2 a 4 minutos Durao 2 a 6 horas (no aplicvel para a via de administrao IV/IO) cruza a barreira hematoenceflica heptico urina, inalterada (70% a 90%) 2 a 4 horas (mais prolongada se a idade for < 2 anos) 0,01 a 0,02 mg/kg IV/IO (dose mnima 0,1 mg, dose mxima 1 mg) 0,02 mg/kg IM

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Farmacologia

Monitorizao: Monitorizar a SpO2, a presso arterial e o ECG ininterruptamente. Efeitos Adversos: SNC OLHOS/ORL CV GI GU PELE Precaues: Para evitar a bradicardia paradoxal, no use menos que a dose mnima (ou seja, 0,1 mg). Documente claramente se for utilizada para pacientes com ferimentos na cabea, pois a atropina compromete o exame das pupilas (causando dilatao pupilar). Contra-indicaes: Glaucoma de ngulo fechado, taquiarritmia, tirotoxicose Consideraes Especiais: A medicao inibe a resposta bradicrdica hipxia. Monitorize a SpO2 com oximetria de pulso. Use a medicao em qualquer criana com bradicardia no momento da intubao endotraqueal. Considere o uso da medicao para evitar aumento das secrees bucais se for usada quetamina. Considere o uso da medicao para evitar bradicardia quando for usada succinilcolina em um lactente ou criana pequena, principalmente na presena de hipxia e de acidose. cefalia, tontura, movimentos involuntrios, confuso mental, psicose, ansiedade, coma, rubor, sonolncia, fraqueza viso turva, fotofobia, glaucoma, dor nos olhos, dilatao pupilar, obstruo nasal, boca seca, alterao do paladar taquicardia, hipotenso, bradicardia paradoxal, angina, contraes ventriculares prematuras, hipertenso nuseas, vmitos, dor abdominal, obstipao, leo paraltico, distenso abdominal reteno urinria, disria erupo cutnea, urticria, dermatite de contato, pele seca, rubor, reduo da sudorese

Cloreto de Clco
Classificao: Eletrlito Indicaes: Hipocalcemia Hiperpotassemia Considerar uso para tratamento da hipermagnesemia Considerar uso para tratamento da overdose por bloqueadores dos canais de clcio Formas Disponveis: Injeo: 100 mg/ml (10%) Dose e Administrao:

Hpocalcema, Hperpotassema, Hpermagnesema, Overdose de Bloqueadores dos Canas de Clco


IV/IO 20 mg/kg (0,2 ml/kg) IV/IO em infuso lenta contnua durante a parada cardaca (se houver hipocalcemia conhecida ou suspeita); pode ser repetida se a indicao clnica documentada ou suspeita persistir. Faa infuso por 30 a 60 minutos para outras indicaes.

Aes: Necessrio para a manuteno dos sistemas nervoso, muscular, esqueltico, reaes enzimticas, contratilidade cardaca normal, coagulao do sangue Afeta a atividade secretora das glndulas endcrinas e excrinas

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Farmacocintica: Absoro Distribuio Metabolismo Excreo Meia-vida Farmacodinmica: IV/IO Incio imediato Pico rpido Durao varivel Monitorizao: Monitorizar a presso arterial e o ECG. Efeitos Adversos (note que a overdose pode produzir hipercalcemia e seus sinais): CV PELE ELETROL Precaues: No use rotineiramente durante as tentativas de ressuscitao (pode contribuir para a leso celular). A medicao no recomendada para o tratamento rotineiro da assistolia e da AESP, a menos que haja suspeita ou confirmao de hipocalcemia. Evite a administrao rpida (pode causar efeitos cardiovasculares adversos p. ex., bradicardia principalmente se o paciente estiver recebendo digoxina). Contra-indicaes: Hipercalcemia, toxicidade por digitlicos, FV (exceto se houver suspeita de hiperpotassemia) Consideraes Especiais: Uma dose de 20 mg/kg de cloreto de clcio a 10% (0,2 ml/kg) IV ou IO equivale a 5,4 mg/kg de clcio elementar. A administrao venosa central prefervel, se possvel. Quando infundir clcio e bicarbonato de sdio, em casos de emergncia, irrigue o cateter com soluo fisiolgica antes e depois da infuso de cada medicao para evitar a formao de um precipitado insolvel na luz do cateter. hipotenso, bradicardia, assistolia, encurtamento do intervalo QT, bloqueio cardaco, parada cardaca, arritmias esclerose das veias perifricas, trombose venosa, queimaduras/necrose (ocorre com a infiltrao dos tecidos circundantes) hipercalcemia (com overdose) (no aplicvel para a via de administrao IV/IO) extracelular heptico, incorporao ssea fezes (80%), urina (20%) desconhecida

Dexametasona
Classificao: Corticosteride Indicaes: Crupe (leve a grave) Asma (leve moderada) Edema cerebral vasognico (p. ex., por tumor ou abscesso cerebral) Formas Disponveis: Injeo: 4, 10 mg/ml Xarope: 0,5 mg/5 ml Soluo oral: 0,1; 1 mg/ml

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Farmacologia

Dose e Administrao:

Crupe
Moderado a grave Insuficincia respiratria iminente 0,6 mg/kg VO/IM/IV x 1 dose (dose mxima 16 mg) 0,6 mg/kg IV (dose mxima 16 mg)

Asma
Leve a moderada 0,6 mg/kg VO/IM/IV a cada 24 horas 2 doses (dose mxima 16 mg)

Edema Cerebral Vasognco


1 a 2 mg/kg IV/IO de dose de ataque; depois, 1 a 1,5 mg/kg por dia, divididos a cada 4 a 6 horas (dose mxima diria 16 mg) Aes: Reduz o nmero e a ativao dos linfcitos, eosinfilos, mastcitos e macrfagos e deprime a produo e liberao de citocinas pr-inflamatrias Inibe o vazamento vascular induzido por mediadores pr-inflamatrios Restaura as junes endoteliais rompidas Intensifica a expresso dos receptores -adrenrgicos na superfcie celular, ajudando a restaurar a responsividade s catecolaminas Farmacocintica: Absoro Distribuio Metabolismo Excreo Meia-vida Farmacodinmica: rpida absoro pelas vias oral e IM (no aplicvel com a via de administrao IV/IO) ampla distribuio; age como no receptor intracelular heptico urina, bile/fezes 3 a 4,5 horas para o clearance; o efeito farmacolgico muito mais prolongado

VO
Incio Pico Durao Monitorizao: Monitorizar a SpO2, a presso arterial e o ECG. Efeitos Adversos: SNC OLHOS E ORL CV GI MS PELE ENDO HEMAT ELETROL 1 hora 1 a 2 horas 2,5 dias

IM
< 1 hora 8 horas 6 dias

depresso, cefalia, irritabilidade, insnia, euforia, convulses, psicose, alucinaes, fraqueza infeces por fungos, aumento da presso intra-ocular, viso turva hipertenso, tromboflebite, embolia, taquicardia, edema diarria, nuseas, distenso abdominal, pancreatite fraturas, osteoporose rubor, sudorese, acne, m reparao de feridas, equimose, petquias, hirsutismo supresso do eixo hipotlamo - hipofisrio - adrenal, hiperglicemia, reteno de sdio e de fluidos hemorragia, trombocitopenia hipopotassemia

Consideraes Especiais: O uso por mais de alguns dias pode causar hipertenso, hiperglicemia e aumento no risco de sangramento gstrico.

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Dextrose (Glcose)
Classificao: Carboidrato Indicaes: Hipoglicemia Formas Disponveis: Injeo: SG 5% (0,05 g/ml), SG 10% (0,1 g/ml), SG 50% (0,5 g/ml) Dose e Administrao:

Hpoglcema
IV/IO 0,5 a 1 g/kg por via IV/IO

Concentrao
SG 50% SG 25% SG 10% SG 5%

Dose
1 a 2 ml/kg 2 a 4 ml/kg 5 a 10 ml/kg 10 a 20 ml/kg

Ao: Essencial para a respirao celular, processo pelo qual a energia qumica das molculas de alimento metabolizada para produzir ATP Monitorizao: Use o teste rpido de determinao dos nveis de glicose para confirmar rapidamente a suspeita de hipoglicemia e monitorizar a resposta terapia. Efeitos Adversos: PELE ENDO esclerose das veias (com concentraes hipertnicas de glicose) hiperglicemia, hiperosmolaridade

Precaues: No administrar a medicao rotineiramente durante as tentativas de ressuscitao, a menos que a presena de hipoglicemia tenha sido documentada. Consideraes Especiais: A terapia com glicose em bolo para o tratamento da hipoglicemia documentada deve, geralmente, ser seguida de uma infuso contnua de glicose. A concentrao mxima recomendada para administrao em bolo SG 25% (pode ser preparada como SG 50% 1:1 com gua estril). A concentrao mxima para a administrao para recm-nascidos SG 12,5% (0,125 g/ml).

Dfendramna
Classificao: Anti-histamnico Indicaes: Choque anafiltico (aps a administrao de epinefrina) Formas Disponveis: Injeo: 10, 50 mg/ml Dose e Administrao:

Choque Anafltco
IV/IO/IM Aes: Compete com a histamina pelos stios receptores H1 Reduz a resposta alrgica por um bloqueio da histamina 1 a 2 mg/kg IV/IO/IM a cada 4 a 6 horas (dose mxima 50 mg)

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Farmacologia

Farmacocintica: Absoro Distribuio Metabolismo Excreo Meia-vida Farmacodinmica: (no aplicvel com a via de administrao IV/IO) ampla heptico (95%) urina 2 a 8 horas

IM
Incio Pico Durao 30 minutos 1 a 4 horas 4 a 8 horas

IV/IO
imediato desconhecido 4 a 8 horas

Monitorizao: Monitorizar a SpO2 e a presso arterial ininterruptamente. Efeitos Adversos: SNC OLHOS E ORL CV RESP GI GU PELE HEMAT MISC tontura, sonolncia, m coordenao motora, fadiga, ansiedade, euforia, confuso mental, parestesia, neurite, convulses, reao distnica, alucinaes, sedao (pode causar excitao paradoxal em crianas) viso turva, dilatao pupilar, zumbido, entupimento nasal, secura no nariz, boca ou garganta hipotenso, palpitaes, taquicardia rigidez do trax nuseas, vmitos, diarria reteno urinria, disria, freqncia de mico alterada fotossensibilidade, erupo cutnea trombocitopenia, agranulocitose, anemia hemoltica anafilaxia

Precaues: A medicao pode exacerbar o glaucoma de ngulo fechado, hipertireoidismo, lcera pptica e obstruo do trato urinrio.

Dobutamna
Classificao: Catecolamina, agente -adrenrgico Indicaes: Insuficincia cardaca congestiva Choque cardiognico Formas Disponveis: Injeo: 12,5 mg/ml Diluies previamente preparadas: 1 mg/ml, 2 mg/ml, 4 mg/ml Dose e Administrao:

Insufcnca Cardaca Congestva, Choque Cardognco


IV/IO 2 a 20 g/kg por minuto em infuso IV/IO (titulado at o efeito desejado)

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Aes: Estimula os receptores 1 (efeito predominante) Aumenta a freqncia cardaca (efeito sobre o n SA) Aumenta a contratilidade miocrdica, a automaticidade e a velocidade de conduo (efeito ventricular) Estimula dos receptores 2, que aumentam a freqncia cardaca e causam vasodilatao Estimula e inibe os receptores , que tendem a suprimir a vasoconstrio, mas a dobutamina tem efeitos bloqueadores -adrenrgicos intrnsecos, aumentando o risco de hipotenso pela vasodilatao Farmacocintica: Absoro Distribuio Metabolismo Excreo Meia-vida Farmacodinmica: IV/IO Incio 1 a 2 minutos Pico 10 minutos Durao < 10 minutos ao suspender a infuso Monitorizao: Monitorizar a presso arterial e o ECG ininterruptamente. Efeitos Adversos: SNC CV GI HEMAT Precaues: O extravasamento da dobutamina pode produzir isquemia tecidual e necrose. No misture com bicarbonato de sdio. Consideraes Especiais: A medicao inativada por solues alcalinas. Considere cuidadosamente a presena de choque sptico vasodilatado, pois a medicao tende a reduzir ainda mais a resistncia vascular sistmica. ansiedade, cefalia, tontura hipotenso, hipertenso, palpitaes, taquiarritmias, contraes ventriculares prematuras, angina nuseas, vmitos, mucosite mielossupresso, neutropenia, trombocitopenia, anemia (no aplicvel com a via de administrao IV/IO) fluido extracelular heptico, renal urina 2 minutos

Dopamna
Classificao: Catecolamina, vasopressor, inotrpico Indicaes: Choque cardiognico Choque distributivo Formas Disponveis: Injeo: 40, 80, 160 mg/ml Pr-diludas em SG 5%: 0,8; 1,6; 3,2 mg/ml

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Farmacologia

Dose e Administrao:

Choque Cardognco, Choque Dstrbutvo


IV/IO Aes: Estimula os receptores -adrenrgicos Aumenta o RVS (por constrio das arterolas) Estimula os receptores 1-adrenrgicos Aumenta a freqncia cardaca (efeito sobre o n SA) Aumenta a contratilidade miocrdica, a automaticidade e a velocidade de conduo (efeito ventricular) Estimula os receptores 2-adrenrgicos Aumenta a freqncia cardaca Reduz a resistncia vascular sistmica Estimula os receptores dopaminrgicos Causa vasodilatao renal e esplncnica Aumenta os nveis de sdio renal e a perda de gua por ao direta sobre os tbulos renais Farmacocintica: Absoro Distribuio Metabolismo Excreo Meia-vida Farmacodinmica: IV/IO Incio 1 a 2 minutos Pico 10 minutos Durao < 10 minutos ao suspender a infuso Monitorizao: Monitorizar a presso arterial e o ECG Efeitos Adversos: SNC RESP CV GI GU HEMAT Precaues: Altas taxas de infuso (> 20 g/kg por minuto) podem produzir vasoconstrio perifrica, renal e esplncnica e isquemia. No misture com bicarbonato de sdio. A funo tireide pode ser afetada pelo uso prolongado, pois a dopamina pode inibir a liberao de TSH. cefalia dispnia palpitaes, contraes ventriculares prematuras, TSV, TV, hipertenso, vasoconstrio perifrica nuseas, vmitos, diarria insuficincia renal aguda necrose local (com infiltrao), gangrena (no aplicvel com a via de administrao IV/IO) espao extracelular heptico, renal urina 2 minutos 2 a 20 g/kg por minuto em infuso IV/IO (titulado at o efeito desejado)

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C a p t u l o 9
Consideraes Especiais: As infuses com altas concentraes e grandes volumes devem ser administradas por um cateter venoso central. A medicao inativada por solues alcalinas. Os efeitos so dependentes da dose: infuses mais lentas (1 a 5 g/kg por minuto) em geral estimulam os receptores dopaminrgicos e -adrenrgicos; os efeitos -adrenrgicos tornam-se mais evidentes medida que aumenta a taxa de infuso.

Epnefrna
Classificao: Catecolamina, vasopressor, inotrpico Indicaes: Anafilaxia Asma Bradicardia (sintomtica) Crupe Parada cardaca sem pulso Choque (hipotensivo) Toxinas/overdose (p. ex. bloqueador -adrenrgico, bloqueador dos canais de clcio) Formas Disponveis: Injeo: 1:1.000 aquosa (1 mg/ml), 1:10.000 aquosa (0,1 mg/ml) Auto-injetor via IM 0,3 mg (0,3 ml soluo 1:1.000) Auto-injetor junior IM infantil (para pacientes de 10 a 30 kg) 0,15 mg (0,3 ml soluo 1:2.000) Soluo racmica: 2,25% Dose e Administrao:

Anaflaxa
IM 0,01 mg/kg (0,01 ml/kg) 1:1.000 IM na coxa a cada 15 minutos, se necessrio (dose mxima 0,5 mg) ou auto-injetor IM 0,3 mg (para pacientes 30 kg) ou auto-injetor junior IM infantil 0,15 mg (para pacientes 10 a 30 kg) IV/IO 0,01 mg/kg (0,1 ml/kg) 1:10.000 IV/IO a cada 3 a 5 minutos (dose mxima 1 mg) em casos de hipotenso se a hipotenso persistir, apesar da administrao de fluidos e da injeo IV/IO, considere o uso de infuso IV/IO contnua de 0,1 a 1 g/kg por minuto

Asma
SC 0,01 mg/kg (0,01 ml/kg) 1:1.000 SC a cada 15 minutos (dose mxima de 0,5 mg; 0,5 ml)

Bradcarda (sintomtica)
IV/IO 0,01 mg/kg (0,1 ml/kg) 1:10.000 IV/IO a cada 3 a 5 minutos (dose mxima 1 mg; 1 ml)

Crupe
Nebulizador soluo racmica a 0,25 ml (2,25%) misturada em 3 ml de soluo salina normal por nebulizador se a doena for moderada grave (ou seja, com estridor em repouso) em lactentes ou em crianas pequenas; at 0,5 ml misturados em 3 ml de soluo salina normal para crianas maiores ou 3 ml 1:1.000 por nebulizador (pode ser misturado em 3 ml de soluo fisiolgica)

Parada Cardaca Sem Pulso


IV/IO ET 0,01 mg/kg (0,1 ml/kg) 1:10.000 IV/IO a cada 3 a 5 minutos (dose mxima IV/IO 1 mg) 0,1 mg/kg (0,1 ml/kg) 1:1.000 via endotraqueal a cada 3 a 5 minutos

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Farmacologia

Choque (hipotensivo)
Infuso IV/IO 0,1 a 1 g/kg por minuto em infuso IV/IO (considere o uso de doses mais altas se necessrio)

Toxnas/Overdose (p. ex., bloqueador -adrenrgico, bloqueador dos canais de clcio)


IV/IO Infuso IV/IO Aes: Estimula os receptores -adrenrgicos em velocidades mais altas de infuso, em geral > 0,3 g/kg por minuto em lactentes e crianas pequenas. Crianas mais velhas precisam de uma taxa mais lenta de infuso para obter a vasoconstrio (a resposta dependente da dose, mas difcil de predizer em pacientes individuais). Aumenta a RVS (pela constrio das arterolas, reconhecida por aumentar a presso arterial diastlica) Estimula os receptores 1-adrenrgicos Aumenta a freqncia cardaca (efeito sobre o n SA) Aumenta a contratilidade miocrdica, a automaticidade e a velocidade de conduo (efeito sobre o n SA, n AV e efeito ventricular) Estimula os receptores 2-adrenrgicos (predomina em taxas de infuso mais baixas, em geral 0,3 g/kg por minuto) Aumenta a freqncia cardaca (efeito sobre o n SA) Causa broncodilatao Causa vasodilatao das arterolas, queda da RVS reconhecida pela reduo na presso arterial diastlica. Dados disponveis sugerem que a vasodilatao ocorra preferencialmente nos leitos vasculares da musculatura esqueltica e a infuso pode resultar em uma reduo relativa na perfuso esplncnica, quando usada no tratamento do choque. Farmacocintica: Absoro Distribuio Metabolismo Excreo Meia-vida Farmacodinmica: a absoro IM afetada pela perfuso (no aplicvel com a via de administrao IV/IO) desconhecida heptico, renal, endotlio desconhecida 2 a 4 minutos 0,01 mg/kg (0,1 ml/kg) 1:10.000 IV/IO (dose mxima IV/IO 1 mg); se no responder, considere o uso de doses mais altas, de at 0,1 mg/kg (0,1 ml/kg) 1:1.000 IV/IO 0,1 a 1 g/kg por minuto em infuso IV/IO (considere o uso de doses mais altas se a hipotenso for refratria a esta dose)

IM
Incio Pico 5 a 10 minutos desconhecido

IV/IO
imediato em 1 minuto

(Inalao)
1 minuto desconhecido

Monitorizao: Monitorizar a Spo2, a presso arterial e o ECG ininterruptamente. Efeitos Adversos: SNC RESP CV GI GU ENDO tremores, ansiedade, insnia, cefalia, tontura, fraqueza, sonolncia, confuso mental, alucinaes, hemorragia intracraniana (por hipertenso grave) dispnia arritmias (principalmente taquiarritmias, p. ex. TSV e TV), palpitaes, taquicardia, hipertenso, elevao do segmento ST, disfuno miocrdica ps-ressuscitao nuseas, vmitos isquemia vascular renal hiperglicemia, estado hiperadrenrgico ps-ressuscitao 237

C a p t u l o 9

ELETROL MISC Precaues:

hipopotassemia (efeito direto da movimentao do potssio para dentro da clula, devido estimulao adrenrgica; pode ser usado para tratar hiperpotassemia) aumento dos nveis de lactato (independente de qualquer variao na perfuso orgnica; faz parte da resposta de neoglicognese, dificultando o uso do lactato como um marcador da isquemia)

Doses altas podem produzir vasoconstrio, que pode comprometer a perfuso orgnica. Doses baixas podem aumentar o dbito cardaco com redirecionamento do fluxo sangneo para a musculatura esqueltica e reduzir o fluxo sangneo renal e esplncnico. Aumenta a demanda miocrdica de oxignio (por aumento na freqncia cardaca, na contratilidade miocrdica e, com doses mais altas, aumento da RVS). Pode haver isquemia tecidual e necrose se ocorrer infiltrao IV. O acesso venoso central prefervel para a administrao desta medicao. As catecolaminas so inativadas por solues alcalinas. Observe por pelo menos 2 horas aps o tratamento do crupe, procurando detectar a presena de rebote (ou seja, recorrncia de estridor). Contra-indicaes: TV induzida por cocana Consideraes Especiais: Quando administrado por via IM em casos de anafilaxia, os dados demonstram que a melhor absoro ocorre pela injeo na coxa, em vez de no msculo deltide. No se recomenda a administrao subcutnea para o tratamento da anafilaxia, pois a absoro lenta em comparao com a via IM.

Furosemda
Classificao: Diurtico da ala Indicaes: Edema pulmonar Sobrecarga de fluidos Formas Disponveis: Injeo: 10 mg/ml Dose e Administrao:

Edema Pulmonar, Sobrecarga de Fludos


IV/IM Aes: Atua sobre o ramo ascendente da ala de Henle, inibindo a reabsoro de sdio e cloro, provocando excreo de sdio, cloro, clcio, magnsio e gua; o aumento da excreo de potssio ocorre no tbulo distal em troca de sdio Aumenta a excreo de potssio no tbulo distal, como um efeito indireto Farmacocintica: Absoro Distribuio Metabolismo Excreo Meia-vida absoro IM no documentada (no aplicvel para a via de administrao IV/IO) desconhecida heptico (30% a 40%); a maior parte excretada na forma inalterada urina, fezes 0,5 a 1 hora 1 mg/kg IV/IM (dose mxima usual de 20 mg para pacientes que no fazem uso crnico de diurticos de ala)

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Farmacologia

Farmacodinmica:

PO
Incio Pico Durao Monitorizao: Monitorize a presso arterial e o ECG. 0,5 a 1 hora 1 a 2 horas 6 a 8 horas

IM
0,5 hora desconhecido 4 a 8 horas

IV
5 minutos 0,5 hora 2 horas

Monitorize a glicose sangnea, uria/creatina, cido rico, hemograma completo, gasometria do sangue arterial. Monitorize os eletrlitos: potssio, sdio, cloro, clcio, magnsio e o CO2 total. Efeitos Adversos: SNC OLHOS E ORL CV GI GU MS PELE ENDO HEMAT ELETROL MISC cefalia, fadiga, fraqueza, vertigem, parestesia perda auditiva, dor de ouvido, zumbido, viso turva, boca seca, irritao bucal hipotenso ortosttica, angina, modificaes ao ECG (pelas anormalidades dos eletrlitos), colapso circulatrio nuseas, vmitos, diarria, cimbras abdominais, irritao gstrica, pancreatite poliria, insuficincia renal, glicosria cimbras musculares, rigidez prurido, prpura, sndrome de Stevens Johnson, sudorese, fotossensibilidade, urticria hiperglicemia trombocitopenia, agranulocitose, leucopenia, anemia, neutropenia hipopotassemia, hipocloremia, hipomagnesemia, hiperuricemia, hipocalcemia hiponatremia alcalose metablica

Consideraes Especiais: A hipopotassemia pode ser significativa e requer monitorizao rigorosa e terapia de reposio.

Hdrocortsona
Classificao: Corticosteride Indicaes: Insuficincia supra-renal (pode ser associada a choque sptico) Formas Disponveis: Succinato de sdio injetvel em frascos de 100, 250, 500 e 1.000 mg Dose e Administrao:

Insufcnca Supra-Renal
IV/IO Aes: Reduz o nmero e a ativao dos linfcitos, eosinfilos, mastcitos e macrfagos e deprime a produo e a liberao de citocinas pr-inflamatrias Inibe o vazamento vascular induzido pelos mediadores pr-inflamatrios Restaura as junes endoteliais rompidas Reduz a secreo de muco Intensifica a expresso dos receptores -adrenrgicos na superfcie celular, ajudando a restaurar a responsividade s catecolaminas 2 mg/kg em bolo IV/IO (dose mxima 100 mg)

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C a p t u l o 9
Farmacocintica: Absoro Distribuio Metabolismo Excreo Meia-vida Farmacodinmica: IV/IO Incio rpido Pico desconhecido Durao 8 a 24 horas Efeitos Adversos: SNC OLHOS E ORL CV GI MS PELE ENDO HEMAT MISC depresso, cefalia, modificaes do humor infeces por fungos, aumento da presso intra-ocular, viso turva hipertenso arterial diarria, nuseas, distenso abdominal, lcera pptica fraturas, osteoporose, fraqueza rubor, sudorese, tromboflebite, edema, acne, m reparao de feridas, equimose, petquias, prurido hiperglicemia, supresso do eixo hipotlamo-hipofisrio hemorragia, trombocitopenia, hipercoagulabilidade aumento do risco de infeco (no aplicvel para a via de administrao IV/IO) ampla distribuio; age no receptor intracelular heptico (extensivo) urina 3 a 5 horas

Consideraes Especiais: Considere a mensurao dos nveis de cortisol antes de usar em crianas em choque. Alguns centros realizam o teste de estimulao com cosintropina antes de administrar hidrocortisona.

Inanrnona
Classificao: Inibidor da fosfodiesterase, inodilatador Indicaes: Disfuno miocrdica e aumento da RVS/RVP (p. ex., no choque cardiognico com RVS alta, ICC ps-cirurgia cardaca) Formas Disponveis: Injeo: 5 mg/ml Dose e Administrao:

Dsfuno Mocrdca e Aumento da RVS/RVP


IV/IO dose de ataque de 0,75 a 1 mg/kg em bolo lento IV/IO em 5 minutos (administre por perodos mais prolongados se o paciente estiver instvel), pode ser repetido 2 vezes (dose de ataque total mxima 3 mg/kg) 5 a 10 g/kg por minuto em infuso IV/IO Aes: Aumenta a contratilidade miocrdica Reduz a pr e ps-carga por relaxamento da musculatura lisa vascular

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Farmacologia

Farmacocintica: Absoro Distribuio Metabolismo Excreo Meia-vida Farmacodinmica: IV/IO Incio 2 a 5 minutos Pico 10 minutos Durao varivel Monitorizao: Monitorize a SpO2, a presso arterial e o ECG ininterruptamente Efeitos Adversos: RESP CV GI PELE HEMAT Precaues: A hipovolemia pode agravar os efeitos hipotensivos da medicao. A medicao pode intensificar a destruio de plaquetas. A trombocitopenia mais freqente com a inanrinona que com a milrinona. Pode haver acmulo da medicao, em casos de insuficincia renal e em pacientes com baixo dbito cardaco. A medicao pode ser co-infundida com solues de glicose, mas no deve ser diluda primariamente em uma soluo contendo glicose. Consideraes Especiais: A dose de ataque pode causar hipotenso significativa. Se o paciente estiver hemodinamicamente instvel, administre a dose de ataque lentamente e monitorize a presso arterial rigorosamente. Prepare-se para administrar cristalide isotnico (e, possivelmente, um vasopressor) conforme necessrio, para o tratamento da hipotenso. hipoxemia (pelo aumento no desequilbrio V/Q) hipotenso, arritmias, angina nuseas, vmitos, dor abdominal, hepatotoxicidade, ascite, ictercia reaes alrgicas, irritao das veias trombocitopenia (no aplicvel para a via de administrao IV/IO) desconhecida heptico (50%) urina (10% a 40% inalterado); metablitos (60% a 90%) 2 a 10 horas

Ipratrpo, Brometo de
Classificao: Anticolinrgico, broncodilatador Indicaes: Asma Formas Disponveis: Soluo para uso por nebulizador: 0,02% (500 g/2,5 ml) ID: 18 g/puff Dose e Administrao:

Asma
Nebulizador 250 a 500 g (administrado por via inalatria) a cada 20 minutos 3 doses

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C a p t u l o 9
Aes: Bloqueia a ao da acetilcolina nos stios parassimpticos na musculatura lisa brnquica, provocando uma broncodilatao. Inibe as secrees das glndulas serosas e mucosas que revestem a mucosa nasal. Farmacocintica: Absoro Distribuio Metabolismo Excreo Meia-vida Farmacodinmica: Via Inalatria (INA) Incio 1 a 15 minutos Pico 1 a 2 horas Durao 3 a 6 horas Monitorizao: Monitorize a SpO2 ininterruptamente Efeitos Adversos: SNC OLHOS E ORL RESP CV GI PELE ansiedade, tontura, cefalia, nervosismo boca seca, viso turva (dilatao pupilar) tosse, agravamento do broncospasmo palpitaes nuseas, vmitos, cimbras abdominais erupo cutnea mnima no cruza a barreira hematoenceflica heptico (mnimo) desconhecida 2 horas

Consideraes Especiais: O ipratrpio no absorvido pela corrente sangunea; seus efeitos colaterais cardiovasculares so mnimos. O ipratrpio administrado por via inalatria pode dilatar a pupila devido deposio inadvertida de soluo nebulizada nos olhos.

Ldocana
Classificao: Antiarrtmico (classe IB) Indicaes: FV/TV sem pulso Taquicardia de complexo largo (com pulso) Seqncia rpida de intubao (SRI) (proteo da PIC) Formas Disponveis: Injeo e infuso preparada em SG 5% 0,2% (2 mg/ml), 0,4% (4 mg/ml), 0,8% (8 mg/ml)

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Farmacologia

Dose e Administrao:

FV/TV Sem Pulso, Taquicardia de Complexo Largo (com pulso)


IV/IO Inicial Manuteno ET RSI IV/IO Aes: Aumenta o limiar de estimulao eltrica do ventrculo e do sistema His-Purkinje (estabilizando a membrana cardaca e reduzindo a automaticidade) Reduz a presso intracraniana por inibio dos canais de sdio nos neurnios, que reduzem a atividade metablica Farmacocintica: Absoro Distribuio Metabolismo Excreo Meia-vida Farmacodinmica: IV/IO Incio 1 a 2 minutos Pico desconhecido Durao 10 a 20 minutos, devido rpida distribuio; eliminao terminal 1,5 a 2 horas Monitorizao: Monitorize a presso arterial e o ECG ininterruptamente Efeitos Adversos: SNC OLHOS E ORL CV RESP GI PELE convulses (altas concentraes), cefalia, tontura, movimentos involuntrios, confuso mental, tremor, sonolncia, euforia zumbido, viso turva hipotenso, depresso miocrdica, bradicardia, bloqueio cardaco, arritmias, parada cardaca dispnia, depresso ou parada respiratria nuseas, vmitos erupo cutnea, urticria, edema, inchao, flebite no local de injeo IV (no aplicvel para a via de administrao IV/IO) eritrcitos, endotlio vascular heptico, metablitos ativos urina bifsica (8 minutos, 1 a 3 horas) 1 a 2 mg/kg IV/IO 1 mg/kg em bolo IV/IO de dose de ataque 20 a 50 g/kg por minuto em infuso IV/IO (repita a dose em bolo se a infuso for iniciada > 15 minutos aps o bolo inicial) 2 a 3 mg/kg via endotraqueal

Precaues: A alta concentrao plasmtica pode causar depresso miocrdica e circulatria. Contra-Indicaes: Batimentos de escape ventricular de complexo largo com bradicardia, bloqueio cardaco de alto grau Consideraes Especiais: Reduzir a dose de infuso se a ICC grave ou o baixo dbito cardaco estiverem comprometendo o fluxo sangneo renal e heptico. Pode reduzir a resposta da PIC durante a laringoscopia para a realizao da SRI. Atenua a resposta de presso intra-ocular durante a laringoscopia para a realizao da SRI.

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C a p t u l o 9

Magnso, Sultado de
Classificao: Eletrlito, broncodilatador Indicaes: Asma (condio asmtica refratria) Torsades de Pointes Hipomagnesemia Formas Disponveis: Injeo: 100 mg/ml (0,8 mEq/ml), 125 mg/ml (1 mEq/ml), 250 mg/ml (2 mEq/ml), 500 mg/ml, (4 mEq/ml) Dose e Administrao:

Asma (mal asmtico refratrio), Torsades de Pointes, Hpomagnesema


IV/IO Bolo IV/IO 25 a 50 mg/kg se houver TV sem pulso com torsades 25 a 50 mg/kg IV/IO em 10 a 20 minutos para TV com pulso associada a torsades ou hipomagnesemia 25 a 50 mg/kg IV/IO em infuso mais lenta (15 a 30 minutos) para o tratamento de mal asmtico dose mxima 2 g Aes: Inibe a incorporao de clcio, causando um relaxamento da musculatura lisa Tem ao antiarrtmica Farmacocintica: Absoro Distribuio Metabolismo Excreo Meia-vida Farmacodinmica: IV/IO Incio imediato Pico depende da durao da infuso Durao 30 minutos Monitorizao: Monitorize o ECG ininterruptamente, a SpO2 e a presso arterial freqentemente Efeitos Adversos (a maioria est relacionada hipermagnesemia): SNC RESP CV GI MS PELE ELETROL confuso mental, sedao, depresso dos reflexos, paralisia flcida, fraqueza depresso respiratria hipotenso, bradicardia, bloqueio cardaco, parada cardaca (pode se desenvolver pela administrao rpida da medicao) nuseas, vmitos cimbras rubor, sudorese hipermagnesemia (no aplicvel para a via de administrao IV/IO) ampla incorporado pelas clulas e pelo osso urina desconhecida

Precaues: Os bolos rpidos podem causar hipotenso grave e bradicardia. Contra-Indicaes: Insuficincia renal Consideraes Especiais: Tenha mo o cloreto de clcio (ou o gluconato de clcio), se necessrio, para reverter a toxicidade por magnsio.

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Farmacologia

Metlprednsolona
Classificao: Corticosteride Indicaes: Asma (mal asmtico) Choque anafiltico Formas Disponveis: Injeo: 40, 125, 500, 1.000, 2.000 mg Dose e Administrao:

Asma (mal asmtico), Choque Anafltco


IV/IO/IM IV Aes: Reduz o nmero e a ativao dos linfcitos, eosinfilos, mastcitos e macrfagos, resultando na depresso da produo e da liberao de citocinas pr-inflamatrias Inibe o vazamento vascular induzido pelos mediadores pr-inflamatrios Restaura as junes endoteliais rompidas Reduz a secreo de muco Intensifica a expresso dos receptores -adrenrgicos na superfcie celular, ajudando a restaurar a responsividade s catecolaminas Farmacocintica: Absoro Distribuio Metabolismo Excreo Meia-vida Farmacodinmica: IV/IO Incio rpido Pico desconhecido Durao 1 a 2 dias Efeitos Adversos: SNC CV GI MS ENDO HEMAT MISC depresso, cefalia, modificaes do humor, fraqueza hipertenso, embolia hemorragia, diarria, nuseas, distenso abdominal, pancreatite, lcera pptica fraturas, osteoporose, artralgia hiperglicemia hemorragia, trombocitopenia, leucocitose transitria anafilaxia (rara) (no aplicvel para a via de administrao IV/IO) ampla distribuio; liga-se ao receptor esteride intracelular heptico (extensivo) urina 3 a 5 horas para o clearance; a durao do efeito farmacolgico mais prolongada Dose de ataque Manuteno 2 mg/kg IV/IO/IM (dose mxima 80 mg) Nota: usar sal acetato IM 0,5 mg/kg IV a cada 6 horas ou 1 mg/kg a cada 12 horas at 120 mg/dia

Consideraes Especiais: O sal acetato recomendado para uso IM.

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Mlrnona
Classificao: Inibidor da fosfodiesterase, inodilatador Indicaes: Disfuno miocrdica e aumento da RVS/RVP (p. ex. no choque cardiognico com RVS alta, ICC ps-cirurgia cardaca) Formas Disponveis: Injeo: 1 mg/ml Diluies previamente misturadas em SG 5%: 200 g/ml Dose e Administrao:

Dsfuno Mocrdca e Aumento da RVS/RVP


IV/IO Dose de ataque de 50 a 75 g/kg IV/IO em 10 a 60 minutos Infuso de 0,5 a 0,75 g/kg por minuto IV/IO Aes: Aumenta a contratilidade miocrdica Reduz a pr-carga e a ps-carga por relaxamento da musculatura lisa vascular Farmacocintica: Absoro Distribuio Metabolismo Excreo Meia-vida Farmacodinmica: IV/IO Incio 2 a 5 minutos Pico 10 minutos Durao varivel (1,5 a 5 horas) Monitorizao: Monitorize a presso arterial e o ECG ininterruptamente. Monitorize rotineiramente a contagem de plaquetas. Efeitos Adversos: SNC CV GI HEMAT ELETROL Precaues: A hipovolemia pode agravar os efeitos hipotensivos da medicao. A medicao tem meia-vida mais curta e menor efeito sobre as plaquetas que a inanrinona. A medicao pode se acumular em pacientes com insuficincia renal ou baixo dbito cardaco. Consideraes Especiais: Tempos mais prolongados de infuso reduzem o risco de hipotenso. cefalia, tremor hipotenso, arritmias ventriculares, angina nuseas, vmitos, dor abdominal, hepatotoxicidade, ictercia trombocitopenia hipopotassemia (no aplicvel para a via de administrao IV/IO) desconhecida heptico (12%) urina, inalterada (83%), metablitos (12%) 2,4 horas

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Farmacologia

Naloxona
Classificao: Antagonista dos receptores opiides Indicaes: Reverso narctica (opicea) Formas Disponveis: Injeo: 0,4, 1 mg/ml Dose e Administrao:

Reverso Narctca (opicea)


Nota: A reverso total indicada para a toxicidade por narcticos secundria overdose; doses significativamente menores so necessrias para pacientes com depresso respiratria associada ao uso de narcticos teraputicos. Reverso total: 0,1 mg/kg IV/IO/IM/SC em bolos a cada 2 minutos, se necessrio (dose mxima 2 mg) Reverso total no necessria: 1 a 5 g/kg IV/IO/IM/SC (titulado at obter o efeito) 0,002 a 0,16 mg/kg por hora em infuso IV/IO Ao: Compete com os opiceos nos stios receptores opiides (revertendo os efeitos opiides) Farmacocintica: Absoro Distribuio Metabolismo Excreo Meia-vida Farmacodinmica: IV/IO Incio 1 minuto Pico desconhecido Durao 20 a 60 minutos (varivel e dependente da dose) Monitorizao: Monitorize a SpO2, a presso arterial e o ECG ininterruptamente Efeitos Adversos: SNC RESP CV GI convulses, sonolncia, nervosismo hiperpnia, edema pulmonar FV/TV, taquicardia, hipertenso, assistolia (principalmente se for administrada a dose total de reverso) nuseas, vmitos rpida absoro aps a administrao IM, ou SC (no aplicvel para a via de administrao IV/IO) rpida heptico urina 1 hora (at 3 horas em recm-nascidos)

Efeitos Adversos: A repetio da dose geralmente necessria, pois a meia-vida da naloxona normalmente mais curta que a meia-vida do opiide que est sendo revertido. A administrao para lactentes filhos de mulheres viciadas pode precipitar convulses ou outros sintomas de abstinncia. Em pacientes com overdose, estabelea uma boa ventilao assistida antes de administrar naloxona, para evitar a estimulao simptica excessiva. A medicao reverte os efeitos dos analgsicos narcticos; considere a administrao de analgsicos no narcticos para o tratamento da dor. Consideraes Especiais: A medicao exerce alguns efeitos analgsicos.

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C a p t u l o 9

Ntroglcerna
Classificao: Vasodilatador, anti-hipertensivo Indicaes: Insuficincia cardaca congestiva Choque cardiognico Formas Disponveis: Injeo: 0,5; 5; 10 mg/ml Injeo pr-diluda em SG 5%: 100 g/ml, 200 g/ml, 400 g/ml Dose e Administrao:

Insufcnca Cardaca Congestva, Choque Cardognco


IV/IO 0,25 a 0,5 g/kg por minuto em infuso IV/IO; a dose pode ser aumentada para 0,5 a 1 g/kg por minuto a cada 3 a 5 minutos, se necessrio, at 1 a 5 g/kg por minuto (dose mxima 10 g/kg por minuto em crianas) Em adolescentes, inicie com 10 a 20 g por minuto (Nota: Esta dose no por kg por minuto) e aumente at 5 a 10 g por minuto a cada 5 a 10 minutos, at um mximo de 200 g por minuto Ao: Libera xido ntrico, que estimula a produo de GMPc; GMPc um mensageiro intracelular que relaxa a musculatura lisa vascular. A ao maior no sistema venoso e no leito vascular pulmonar, com um efeito relativamente menor sobre a resistncia arterial sistmica. Farmacocintica: Absoro Distribuio Metabolismo Excreo Meia-vida Farmacodinmica: IV/IO Incio 1 a 2 minutos Pico desconhecido Durao 3 a 5 minutos Monitorizao: Monitorize a presso arterial e o ECG ininterruptamente Efeitos Adversos: SNC RESP CV PELE cefalia, tontura hipoxemia (pelo aumento no desequilbrio V/Q) hipotenso postural, taquicardia, parada cardaca, sncope, bradicardia paradoxal rubor, palidez, sudorese (no aplicvel para a via de administrao IV/IO) desconhecida heptico (extensiva); nenhum metablito ativo urina 1 a 4 minutos

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Farmacologia

Norepnefrna
Classificao: Inotrpico, vasopressor, catecolamina Indicaes: Choque hipotensivo (geralmente distributivo) (ou seja, associado baixa resistncia vascular sistmica e que no responde ressuscitao volmica) Formas Disponveis: Injeo: 1 mg/ml Dose e Administrao

Choque Hpotensvo
IV/IO Aes: Estimula os receptores -adrenrgicos (aumenta o tono da musculatura lisa) Ativa os receptores miocrdicos 1-adrenrgicos (aumento da contratilidade e da freqncia cardaca). O efeito sobre a freqncia cardaca bloqueado pela estimulao dos baroceptores que resulta de efeitos vasoativos. Farmacocintica: Absoro Distribuio Metabolismo Excreo Meia-vida Farmacodinmica: IV/IO Incio < 30 segundos Pico 5 a 10 minutos Durao 10 minutos aps a suspenso da infuso Monitorizao: Monitorize a presso arterial e o ECG ininterruptamente Efeitos Adversos: SNC RESP CV GU PELE Precaues: Se ocorrer infiltrao IV, pode ocorrer isquemia tecidual intensa, com necrose grave, devido a efeitos vasoconstritores potentes. No misture com bicarbonato de sdio. Consideraes Especiais: De maneira ideal, as infuses devem ser administradas por um cateter venoso central. A medicao inativada por solues alcalinas. cefalia, ansiedade angstia respiratria hipertenso, taquicardia, bradicardia, arritmias insuficincia renal necrose local (infiltrao) (no aplicvel para a via de administrao IV/IO) espao extracelular heptico, renal, nervos simpticos urina 2 a 4 minutos 0,1 a 2 g/kg por minuto em infuso IV/IO (titulado at o efeito desejado)

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Oxgno
Classificao: Elemento qumico, gs Indicaes: Hipxia/hipoxemia Angstia/insuficincia respiratria Choque Trauma Insuficincia cardiopulmonar Parada cardaca Seqncia rpida de intubao (SRI) (pr-oxigenao) Formas Disponveis: 100% Dose e Administrao:

Hpxa/Hpoxema, Angsta/Insufcnca Respratra, Choque, Trauma, Insufcnca Cardopulmonar, Parada Cardaca


Administre O2 a 100% inicialmente por sistema de administrao de O2 de alto fluxo; titular at o efeito desejado

SRI (pr-oxigenao)
Administre O2 a 100% atravs de uma mscara facial bem adaptada, por pelo menos 3 minutos (se houver ventilaes espontneas)

Sstema de Fornecmento Sistema de Baixo Fluxo


Cnula Nasal

Oxgno (%)

Taxa de Fluxo (l/mnuto)

22 a 60 (dependendo do tamanho do paciente e da taxa de fluxo) 35 a 60

0,25 a 4

Mscara de Oxignio

6 a 10

Sistema de Alto Fluxo


Tenda facial Campnula de O2 Tenda de oxignio Mscara de reinalao parcial com reservatrio Mscara no reinalante com reservatrio Mscara de Venturi Aes: Aumenta a saturao de oxignio arterial Aumenta o contedo de oxignio arterial Pode melhorar a distribuio de oxignio se o dbito cardaco for adequado < 40 80 a 90 > 50 50 a 60 95 25 a 60 (dependendo do tipo de mscara) 10 a 15 10 a 15 > 10 10 a 12 10 a 15 Varivel

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Farmacologia

Monitorizao: Monitorize a SpO2 ininterruptamente. Efeitos Adversos: SNC OLHOS E ORL RESP GI Precaues: Taxas de fluxo insuficientes fornecidas por mscara de oxignio, campnula de O2 e tenda de oxignio podem reter CO2. O sistema de oferta de O2 pode obstruir as vias areas de pequeno calibre devido ao ressecamento das secrees. Consideraes Especiais: Titule a terapia com base na SpO2, assim que o fornecimento adequado de oxignio for alcanado. Vedao hermtica da mscara e altas taxas de fluxo nos sistemas com reinalao so requisitos necessrios para fornecer a concentrao mxima de oxignio. O colapso do reservatrio da bolsa nos sistemas sem reinalao indica escape de ar ou uma taxa inadequada de fluxo. Associe um umidificador ao sistema de oferta de O2 to logo seja vivel. Em crianas com algumas condies cardacas cianticas com fisiologia ventricular nica (p. ex. aps a cirurgia paliativa, antes da correo da sndrome do corao esquerdo hipoplsico), use o oxignio com cautela. Nessas crianas, o equilbrio do fluxo sangneo sistmico, em comparao ao fluxo sangneo pulmonar, pode ser alterado substancialmente pelos efeitos da administrao de oxignio sobre a resistncia vascular pulmonar. Consulte um especialista antes do uso, caso tenha dvida. cefalia (altas taxas de fluxo) mucosas ressecadas (altas taxas de fluxo) obstruo das vias areas (devido ao ressecamento das secrees) distenso gstrica (altas taxas de fluxo)

Procanamda
Classificao: Antiarrtmico (classe IA) TSV Flutter atrial TV (com pulso) Formas Disponveis: Injeo: 100, 500 mg/ml Dose e Administrao:

TSV, Flutter Atral, TV (com pulso)


IV/IO Aes: Deprime a excitabilidade do msculo cardaco Reduz a velocidade de conduo no trio, no feixe de His e no ventrculo. Aumenta o perodo refratrio Farmacocintica: Absoro Distribuio Metabolismo Excreo Meia-vida (no aplicvel para a via de administrao IV/IO) rpida heptico, para metablitos ativos N-acetilprocainamida (NAPA) urina, inalterada (50% a 70%) 2,5 a 4,5 horas (procainamida); aproximadamente 6 a 8 horas (NAPA) 15 mg/kg IV/IO dose de ataque em 30 a 60 minutos

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Farmacodinmica: IV/IO Incio rpido Pico 15 a 60 minutos Durao 3 a 6 horas Monitorizao: Monitorize a presso arterial e o ECG ininterruptamente, com enfoque no intervalo QT. Efeitos Adversos: SNC CV GI PELE HEMAT Precaues: Consulte um especialista quando estiver usando este agente. No se recomenda a administrao rotineira, em combinao com amiodarona (ou outros agentes que prolongam o intervalo QT), sem antes consultar um especialista. O risco de hipotenso e os efeitos inotrpicos negativos aumentam com a administrao rpida. Portanto, esta medicao no um agente adequado para o tratamento de FV e TV sem pulso. Reduza a dose para pacientes com funo renal ou cardaca inadequada. Consideraes Especiais: Monitorize as concentraes de procainamida e NAPA. cefalia, tontura, confuso mental, psicose, inquietao, irritabilidade, fraqueza hipotenso, efeitos inotrpicos negativos, intervalo QT prolongado, torsades de pointes, bloqueio cardaco, parada cardaca nuseas, vmitos, diarria, hepatomegalia erupo cutnea, urticria, edema, inchao, prurido, rubor sndrome de lpus eritematoso sistmico, agranulocitose, trombocitopenia, neutropenia, anemia hemoltica

Sdo, Bcarbonato de
Classificao: Agente alcalinizante, eletrlito Indicaes: Acidose metablica (grave) Hiperpotassemia Overdose de bloqueadores dos canais de sdio (p. ex. antidepressivo tricclico) Formas Disponveis: Injeo: 4% (0,48 mEq/ml), 4,2% (0,5 mEq/ml), 7,5% (0,89 mEq/ml), 8,4% (1 mEq/ml) Injeo (pr-misturada): 5% (0,6 mEq/ml) Dose e Administrao:

Acdose Metablca (grave), Hperpotassema


IV/IO 1 mEq/kg em bolo lento IV/IO

Overdose de Bloqueadores dos Canas de Sdo (p. ex. antdepressvo trcclco)


IV/IO 1 a 2 mEq/kg IV/IO em bolo at o pH srico ser > 7,45 (7,50 a 7,55 para intoxicao grave), seguido de infuso IV/IO de 150 mEq NaHCO3/l em soluo, para manter a alcalose

Ao: Aumenta os nveis de bicarbonato no plasma, o que exerce um efeito tampo sobre os ons H+ (revertendo a acidose metablica) formando dixido de carbono; a eliminao de dixido de carbono atravs do trato respiratrio aumenta o pH.

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Farmacologia

Farmacocintica: Absoro Distribuio Metabolismo Excreo Meia-vida Farmacodinmica: IV/IO Incio rpido Pico rpido Durao desconhecida Monitorizao: Monitorize a SpO2 e o ECG ininterruptamente. Monitorize a gasometria do sangue arterial com especial ateno ao pH, quando adequado. Efeitos Adversos: SNC RESP CV GI GU PELE ELETROL MISC Precaues: Assegure uma ventilao adequada, pois a ao de tamponamento produz CO2, que cruza a barreira hematoenceflica e as membranas celulares mais rapidamente que o (HCO 3). Se a ventilao for inadequada, o aumento do nvel de CO2 pode resultar em acidose liqurica paradoxal e intracelular A medicao pode inativar as catecolaminas. Quando combinada com sais de clcio, precipita na forma de cristais de carbonato de clcio insolveis, que podem obstruir o cateter ou o tubo IV. Consideraes Especiais: A medicao no deve ser administrada atravs da via endotraqueal. Irrigue o tubo IV/IO com soluo fisiolgica, antes e aps as infuses. irritabilidade, cefalia, confuso mental, estimulao, tremores, hiperreflexia, tetania, convulses, fraqueza depresso respiratria, apnia arritmia, hipotenso, parada cardaca distenso abdominal, leo paraltico clculos cianose, edema, esclerose/necrose (infiltrao), vasodilatao hipernatremia, hiperosmolaridade alcalose metablica, ganho de peso, reteno de gua (no aplicvel para a via de administrao IV/IO) ampla (fluido extracelular) combina-se com os prtons, incorporado pelas clulas urina, expirado na forma de CO2 desconhecida

Sdo, Ntroprussato de
Classificao: Vasodilatador, anti-hipertensivo Indicaes: Choque cardiognico (associado a RVS elevada) Hipertenso arterial (grave)

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Formas Disponveis: Injeo: 50 mg Dose e Administrao:

Choque Cardognco (RVS alta), Hpertenso (grave)


IV/IO < 40 kg > 40 kg 1 a 8 g/kg por minuto em infuso IV/IO 0,1 a 5 g/kg por minuto em infuso IV/IO

Ao: Relaxa o tono em todos os leitos vasculares (arteriais e venosos) atravs da liberao de xido ntrico. Essa vasodilatao resulta em uma reduo nas presses de enchimento cardaco e na ps-carga ventricular direita e esquerda. Farmacocintica: Absoro Distribuio Metabolismo Excreo Meia-vida Farmacodinmica: IV/IO Incio 1 a 2 minutos Pico rpido Durao 1 a 10 minutos aps suspender a infuso Monitorizao: Monitorize a SpO2 e o ECG ininterruptamente. Monitorize os nveis de tiocianato (deve ser < 50 mg/l) e de cianeto (txico se > 2 g/ml) nos pacientes tratados com infuso prolongada, principalmente se a taxa for > 2 g/kg por minuto ou em pacientes com disfuno heptica ou renal. Efeitos Adversos: SNC CV GI ENDO MISC Precaues: A hipovolemia pode agravar os efeitos hipotensivos da medicao. A toxicidade por cianeto e tiocianato pode ocorrer se administrado em taxas altas, por > 48 horas, ou para pacientes com reduo da funo renal ou heptica (a medicao metabolizada pelas clulas endoteliais para cianeto e depois metabolizada no fgado para tiocianato). Consideraes Especiais: A medicao geralmente preparada em SG 5% e pode ser administrada em solues contendo salina. Use um equipamento especial de administrao ou envolva o reservatrio da medicao com papel alumnio ou em outro material opaco, para proteger a substncia da deteriorao por exposio luz. Uma vez preparada, use a soluo imediatamente. A soluo recm-preparada pode ter uma colorao amarronzada bem clara, sem quaisquer alteraes em sua potncia. A medicao pode reagir com uma variedade de substncias para formar produtos de reao altamente coloridos. convulses (toxicidade por tiocianato), tontura, cefalia, agitao, reduo dos reflexos, inquietao hipotenso arterial, bradicardia, taquicardia nuseas/vmitos/cimbras abdominais (toxicidade por tiocianato) hipotireoidismo toxicidade por cianeto e tiocianato (no aplicvel para a via de administrao IV/IO) fluido extracelular clulas endoteliais e eritrcitos (para o cianeto), depois heptico (para o tiocianato) urina (tiocianato) 3 a 7 dias (tiocianato)

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Farmacologia

Terbutalna
Classificao: Agonista seletivo 2-adrenrgico, broncodilatador Indicaes: Asma (mal asmtico), hiperpotassemia Formas Disponveis: Injeo: 1 mg/ml Dose e Administrao:

Asma (mal asmtco), Hperpotassema


IV/IO SC 0,1 a 10 g/kg por minuto em infuso IV/IO, considere a administrao de uma dose de ataque de 10 g/kg em 5 minutos 10 g/kg SC a cada 10 a 15 minutos, at iniciar a infuso IV/IO (dose mxima 0,4 mg)

Ao: Estimula os receptores 2-adrenrgicos Causa broncodilatao Causa vasodilatao das arterolas Provoca movimentao intracelular de potssio (reduz os nveis sricos de potssio) Farmacocintica: Absoro Distribuio Metabolismo Excreo Meia-vida Farmacodinmica: IV/IO Incio rpido Pico desconhecido Durao 2 a 6 horas Monitorizao: Monitorize a SpO2, a presso arterial e o ECG ininterruptamente. Efeitos Adversos: SNC CV GI tremores, ansiedade, cefalia, tontura, estimulao palpitaes, taquicardia, hipertenso, hipotenso, arritmias, isquemia miocrdica nuseas, vmitos (no aplicvel para a via de administrao IV/IO) fluido extracelular heptico (parcial) primariamente inalterada na urina 3 a 16 horas

Consideraes Especiais: Assim como outros agonistas 2-adrenrgicos, a terbutalina pode reduzir as concentraes de potssio, o que pode ser til do ponto de vista teraputico. A medicao deve ser usada com cautela em crianas com hipopotassemia.

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Aprenda e Viva

Segurana e Preveno

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Avaliao da Cena para Prossionais de Sade em Ambiente Extra-Hospitalar


Realize uma Avaliao da Cena Para os profissionais de sade em ambiente extra-hospitalar, uma avaliao da cena sempre o primeiro passo antes da avaliao do paciente. natural querer agir rapidamente em casos de uma criana gravemente doente ou ferida e comear imediatamente a fornecer os cuidados de sade. Contudo, uma pesquisa rpida sobre o ambiente circundante ir identificar condies de segurana e riscos para a equipe de emergncia, para quem cuida da criana e para a prpria vtima. Uma vez que voc identifique os riscos, pode implementar precaues de segurana adequadas e melhorar as chances de um resgate bem sucedido ou de uma melhor ressuscitao. Ao avaliar a cena, esteja alerta para os seguintes aspectos: Substncias contaminantes e doenas transmissveis Riscos ambientais Sinais de alerta de cenas de crime ou violncia Materiais perigosos Substncias Contaminantes e Doenas Transmissveis Pesquise a cena, procurando detectar riscos de: Contaminao por sangue ou por fluidos corporais Doenas transmissveis (por ex., evidncias de varicela ou meningococcemia) Contaminantes transportados pelo ar Outros materiais potencialmente infecciosos De acordo com as precaues padro, trate todo o sangue humano e fluidos corporais (por ex., saliva) como sendo infecciosos. Tome outras precaues, com base nos riscos identificados presentes na cena. Por exemplo, em algunas situaes as luvas descartveis podem ser a nica precauo necessria. Em outras situaes, a equipe de emergncia pode precisar se proteger no apenas com luvas descartveis, mas tambm com culos de proteo, mscaras e em alguns casos, com respiradores N95 ou HEPA. Riscos de Segurana Ambientais Pesquise a cena, procurando detectar possveis riscos de segurana ambientais. Tome as medidas adequadas para garantir a segurana de toda a equipe de emergncia, da criana e de seus acompanhantes antes de realizar a avaliao de um paciente. Exemplos de possveis riscos de segurana so: Fios eltricos desencapados Prdios sob risco de desabamento devido a incndio ou terremoto Veculos instveis em locais de colises Trfego que vem em sua direo
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Sinais de Alerta de Cenas de Crime ou Violncia

Caso voc seja encaminhado para uma possvel cena de crime ou uma cena onde violncia ou abuso tenha ocorrido, prossiga com cautela. Esteja atento quanto aos seguintes sinais de alerta: Vozes altas ou pessoas discutindo Evidncias de arrombamento Armas usadas ou visveis Evidncias de uso de lcool ou de drogas Um silncio incomum Avalie a cena cuidadosamente e realize as aes adequadas. Lembrese que a sua segurana e a segurana de seus colegas a prioridade nmero um. Se o centro de telecomunicaes no identificar o local como uma cena de crime e voc suspeitar que um crime tenha ocorrido, acione imediatamente as autoridades competentes. Nunca entre na cena se a sua segurana no estiver assegurada. Uma vez na cena, note o ambiente que circunda a criana. Procure evidncias de abuso infantil ou de possveis maus tratos pela pessoa que cuida da criana. Inclua quaisquer observaes relevantes da cena nas informaes que voc fornece para o hospital que vai receber o caso ou para o mdico que tratar da criana.

Materiais Perigosos

Esteja alerta sobre incidentes que possam envolver materiais perigosos. Exemplos de materiais perigosos que voc pode encontrar em casa ou no local de trabalho incluem: Derramamento de combustveis ou vazamento de gasolina Derramamento de tinta Pesticidas e fertilizantes Monxido de carbono (por ex., se o detector estiver soando) Odores incomuns que possam indicar a fabricao de drogas Substncias qumicas Ps no identificados Possveis explosivos Rtulos, embalagens ou outros materiais podem fornecer informaes importantes para a identificao de uma substncia como sendo prejudicial. Pode ser necessrio chamar uma equipe especial, para identificar adequadamente as substncias envolvidas. Muitas cidades tm equipes treinadas que respondem em casos de incidentes com materiais prejudiciais (hazmat) como parte de seus deveres profissionais. O corpo de bombeiros local tem informaes de contato para agncias que fornecem guias sobre toxicologia, perigos biolgicos e de doenas e sobre substncias qumicas perigosas. O centro de controle de intoxicaes local uma outra fonte de informaes.

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Reduo do Risco de SIDS


Introduo

A sndrome da morte sbita do lactente (SIDS, sudden infant death syndrom) uma causa importante de morte em lactentes com menos de 1 ano de idade, com a maioria das mortes ocorrendo em lactentes de 2 a 4 meses de idade.1 A SIDS algumas vezes chamada de morte do bero. Este tipo de morte ocorre subitamente e no pode ser explicada, mesmo aps uma pesquisa detalhada do caso, uma autpsia completa, um exame da cena da morte e uma reviso da histria clnica.2 A causa de SIDS desconhecida. Provavelmente uma variedade de condies causadas por vrios mecanismos esto envolvidas, incluindo a asfixia por reinalao com reduo do despertar e possivelmente resposta reduzida hipoxemia ou hipercapnia.3 A SIDS ocorre muito mais freqentemente em lactentes que dormem de barriga para baixo (sobre o abdome) do que em lactentes que dormem de barriga para cima (de costas) ou de lado.4-6 O decbito ventral, principalmente em uma superfcie macia, considerado como que contribuindo para a asfixia por reinalao.3 Este tipo de asfixia ocorre quando o ar fica aprisionado prximo da boca e do nariz do lactente, resultando em reinalao (isto , respirao do ar expirado). A reinalao reduz o oxignio inspirado e aumenta o dixido de carbono. Os fatores de risco primrio de SIDS incluem: Dormir em decbito ventral Dormir em uma superfcie muito mole5,6 Tabagismo secundrio7,8 Outros fatores que tm sido associados a um aumento do risco de SIDS incluem os meses de inverno, renda familiar mais baixa, gnero masculino, mes que fumam cigarros ou que so viciadas em drogas, histria de eventos aparentemente potencialmente fatais e baixo peso ao nascer. O costume que tm alguns pais de dividir a cama com o lactente pode aumentar o risco de SIDS.9

Fatores de Risco de SIDS

Reduo do risco de SIDS

A incidncia de SIDS caiu 40%10 aps a Campanha de Orientao pblica Back to Sleep (de costas para dormir) ter sido introduzida nos Estados Unidos em 1992. Esta campanha educa as pessoas que cuidam de bebs para colocarem os lactentes de costas para dormir, ao invs de coloc-los de barriga para baixo. A Fora Tarefa da American Academy of Pediatrics sobre SIDS publicou uma declarao de poltica interna em 2005.11 As recomendaes para reduzir o risco de SIDS so resumidas nesta declarao e so apresentadas resumidamente abaixo.

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Recomendaes Posicione o lactente deitado de costas (isto , em decbito dorsal) para dormir. Nota: dormir de lado no to seguro e nem recomendado. Posicione o lactente sobre uma superfcie rme para dormir. Um colcho firme com cobertura adequada recomendado. No deixe objetos macios ou roupa de cama solta ao redor do lactente durante o sono. Evite fumar durante a gravidez. Posicione o lactente em um local separado, mas dormindo prximo dos adultos. Compartilhar a cama com um lactente dormindo, prtica comum nos Estados Unidos e em outros pases do Ocidente, associado ao aumento no risco de SIDS, em comparao com a alternativa de deixar o lactente dormir em uma cama separada. O risco de SIDS reduz quando o lactente dorme em um bero, cestinha, ou em uma outra cama no mesmo quarto que a me. A American Academy of Pediatrics recomenda que o lactente possa ser trazido para as camas dos pais para a amamentao ou para a troca de fraldas, mas considera que ele deva voltar para o seu prprio bero ou cestinho quando os pais estiverem prontos para voltar a dormir. Considere o uso de uma chupeta. A reduo do risco de SIDS associada ao uso de chupeta bastante convincente. Evite superaquecimento. Vista o lactente com roupas leves para dormir. A temperatura no quarto de dormir deve ser mantida confortvel para um adulto com roupas leves. Evite o excesso de cobertores. Evite dispositivos comerciais que so vendidos para reduzir o risco de SIDS. No existem evidncias de que o uso dos vrios dispositivos disponveis no mercado reduza a incidncia de SIDS. No existem evidncias de que o uso de monitores domsticos reduza a incidncia de SIDS.

Mais informaes sobre a declarao da poltica da AAP esto disponveis na internet no endereo: http://aappolicy.aappublications.org/cgi/content/full/pediatrics;116/5/1245. Acessado em 31 de Agosto de 2006.

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Referncias bibliogrcas
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Parada Cardaca Sbita


Introduo

A parada cardaca sbita (PCS) devida fibrilao ventricular (FV) ou taquicardia ventricular (TV) incomum em lactentes e em crianas. A PCS torna-se mais comum em adolescentes. Uma estimativa dos casos nos Estados Unidos de aproximadamente 500 episdios por ano.1 Os sinais prodrmicos de alerta, tais como sncope, pr-sncope ou dor torcica, so sentidos em somente metade dos pacientes.3 As causas da PCS peditrica so principalmente de natureza cardaca (consulte a Tabela e a Figura).2,4 A miocardiopatia hipertrfica estava presente em aproximadamente 36% dos pacientes com PCS em um estudo.5 A origem anmala da artria coronria esquerda na cspide coronria direita (com o vaso coronrio posicionado entre a aorta e a artria pulmonar) estava presente em 19% dos pacientes no mesmo estudo.5 A sndrome do QT longo, uma outra causa de PCS peditrica, est sendo diagnosticada com freqncia crescente em crianas e adolescentes.6 Commotio Cordis causado por um trauma sbito no trax durante a repolarizao do miocrdio, tambm uma causa rara de PCS em crianas e adolescentes. Entre as drogas de abuso e os estimulantes que causam PCS peditrica esto a efedra e a cocana. Todas as condies enumeradas na Tabela podem levar a FV ou TV.

Causas de PCS

No sentido dos ponteiros do relgio: Miocardiopatia hipertrfica Commotio cordis Anomalias das artrias coronrias Hipertrofia ventricular esquerda Miocardite Ruptura artica (sndrome de Marfan) Miocardiopatia arritmognica do VD Ponte miocrdica Estenose artica Doena arterial coronariana Miocardiopatia dilatada Prolapso ou degenerao da vlvula mitral Asma Outros

Figura. Causas de PCS em Atletas Jovens. Baseado nos percentuais de Maron BJ. Sudden death in young athletes. N Engl J Med. 2003;349:10641075.

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Preveno

A preveno da PCS envolve tanto medidas de preveno primria quanto secundria. As medidas de preveno primria envolvem: Triagem para os fatores de risco Identificao de paciente sob risco e encaminhamento para tratamento Aumento da conscientizao do pblico As medidas de preveno secundria envolvem: Reconhecimento imediato, ressuscitao de alta qualidade e uso do DEA em ambientes extra-hospitalares (treinamento de RCP e DEA para socorristas leigos) Plano de resposta mdica de emergncia escolar

Triagem para os Fatores de Risco para PCS

Os profissionais de sade devem triar os pacientes, procurando detectar fatores de risco para PCS. Como muitas das causas de PCS so genticas, uma vez que o primeiro familiar afetado seja identificado, uma pesquisa detalhada do envolvimento dos familiares restantes fundamental. A triagem de rotina com avaliao antes da participao em atividades atlticas, atravs de um formulrio de avaliao enumerando questes sobre o paciente e a histria familiar que possam revelar um risco de PCS, uma medida adequada. Tal formulrio endossado pelas seguintes entidades mdicas: American Academy of Pediatrics (AAP), American Academy of Family Physicians, American College of Sports Medicine, American Medical Society for Sports Medicine, American Orthopaedic Society for Sports Medicine e American Osteopathic Academy of Sports Medicine, e podem ser encontrados no endereo www.aap.org/sections/sportsmedicine/spmedeval.pdf. O eletrocardiograma de rotina e as triagens com ecocardiograma so procedimentos que no tm uma boa relao custo-efetividade e que podem levar a diagnsticos errados.7 Tais testes deveriam ser usados a critrio do profissional de sade, com base nos achados da histria e do exame fsico. As questes que podem revelar pacientes sob risco ou com histria familiar de PCS devem ser feitas a quaisquer crianas ou adolescentes ativos, que cheguem ao pronto-socorro ou em ambulatrios. Isto especialmente importante se o paciente estiver sendo avaliado por causa de convulses, sncopes, arritmia ventricular complexa ou palpitaes. O exame fsico pode revelar achados especficos, tais como presso arterial anormal ou pulso anormal, um sopro cardaco, uma arritmia ou a caracterstica sindrmica.8 Contudo, preciso ter ateno para enfocar primariamente o paciente e a histria familiar, pois muitas crianas e adolescentes sob risco de PCS no tm achados significativos ao exame fsico.

Identicao de Pacientes sob Risco e Encaminhamento para Tratamento

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Se a histria ou o exame fsico levarem a uma suspeita de risco de PCS, encaminhe o paciente para um cardiologista peditrico, com experincia no diagnstico e no tratamento de alteraes cardacas incomuns que causem PCS. O tratamento adequado, incluindo terapia mdica, restrio da atividade e outras modalidades, deve ser implementado assim que o diagnstico dos fatores de risco de PCS seja confirmado.
Aumento da Conscientizao do Pblico

Faa o esforo de orientar os familiares e a sua comunidade local sobre os sinais de alerta de PCS.

Ressuscitao em Campo

Quando h suspeita de PCS (um colapso sbito em uma pessoa at ento saudvel), o profissional de sade que atua sozinho deve acionar o SAMU e localizar um DEA (se estiver disponvel), e ento retornar para o local onde est a vtima, para iniciar a RCP, pois a desfibrilao rpida e a RCP imediata so fundamentais para a sobrevivncia. Quando vrios circunstantes estiverem presentes, um profissional de sade pode permanecer com a vtima para comear a RCP, enquanto um outro aciona o SAMU e localiza o DEA. Quando o DEA no estiver disponvel imediatamente, a RCP de alta qualidade pode prolongar a durao da FV (prolongando assim o tempo em que a desfibrilao pode ser tentada). E pode dobrar ou triplicar a chance de sobrevivncia para qualquer intervalo at a desfibrilao.

Plano de Resposta de Emergncia Escolar

O Plano de Resposta de Emergncia Mdica para Escolas foi introduzido pelo AHA em janeiro de 2004 e foi endossado pela American Academy of Pediatrics, pelo American College of Emergency Physicians, pela National Association of School Nurses e pela American Red Cross.9 Esta iniciativa de sade pblica encoraja as escolas a implementarem um plano para responder as emergncias mdicas potencialmente fatais. Ele consiste de 5 elementos fundamentais: Comunicao efetiva e eciente no campus (faa uma conexo entre todas as partes do campus, incluindo casas de campo, salas de aula afastadas e reas de lazer e de prtica esportiva; permita que os funcionrios da escola ou os alunos acionem o SAMU imediatamente, quando ocorrer uma emergncia) Plano de resposta coordenado e prtico (deve ser desenvolvido juntamente com a enfermaria da escola, os mdicos da equipe atltica ou da escola, os treinadores esportivos e outros socorristas do SAMU local)

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Reduo de risco (inclui precaues de segurana para prevenir leses e a identificao de alunos e funcionrios com condies mdicas que possam resultar em PCS) Treinamento e equipamento para primeiros socorros e RCP (vrios professores devem ser treinados como instrutores de RCP e primeiros socorros, e todos os alunos do ensino mdio deveriam receber treinamento em RCP) Implementao do programa de DEA por socorrista leigo nas escolas com necessidade estabelecida (consulte os Critrios para Programas de DEA para Socorrista Leigo)
Critrios para Programas de DEA para Socorristas Leigos

Os critrios para necessidades estabelecidas de um Programa de DEA para socorristas leigos so: Probabilidade razovel de uso do DEA em 5 anos ou um incidente necessitando de tal uso nos ltimos 5 anos Criana ou adulto na escola aparentemente sob risco de PCS O tempo entre o acionamento do SAMU e o choque (intervalo desde a notificao do SAMU at a colocao do desfibrilador) < 5 minutos no pode ser alcanado com confiana com o servio SAMU convencional e o tempo entre colapso e o choque (intervalo desde o colapso da vtima at a colocao do desfibrilador) < 5 minutos pode ser alcanado confiavelmente por treinamento e primeiro socorristas leigos equipados. Os critrios usados no estudo North American Public Access Defibrillation para prever os locais de provvel PCS em adultos foram locais com > 250 adultos acima de 50 anos de idade presentes por mais de 16 horas por dia.10

Quatro Elementos para o Sucesso dos Programas de DEA para o Socorrista Leigo

Quatro elementos so fundamentais para o sucesso do programa de DEA para os socorristas leigos: Resposta planejada e bem executada (normalmente requer uma superviso de um profissional de sade) Treinamento de potenciais socorristas em RCP e no uso de DEA (incluindo atualizaes conforme a necessidade) Coordenao com SAMU local Processo de melhora de qualidade constante (com exerccios prticos e avaliao de incidentes)
Artigo adaptado de Ellison A, Riehle TJ, Berger S, Campbell RM. Preventingwith the goal of eradicatingsudden cardiac death in children. Contemporary Pediatrics. Oct 1, 2005

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Referncias bibliogrcas
1. 2. 3. 4. 5. 6. Berger S, Kugler JD, Thomas JA, et al. Sudden cardiac death in children and adolescents: introduction and overview. Pediatr Clin North Am. 2004;51:1201-1209. Maron BJ. Sudden death in young athletes. N Engl J Med. 2003;349:1064-1075. Liberthson RR. Sudden death from cardiac causes in children and young adults. N Engl J Med. 1996;334:1039-1044. Riehle TJ, Campbell RC. Screening for sudden cardiac death using the preparticipation physical exam. Congenital Cardiol Today. 2005;3:12. Maron BJ, Shirani J, Poliac LC, et al. Sudden death in young competitive athletes. Clinical, demographic, and pathological profiles. Jama. 1996;276:199- 204. Vincent GM. The Long QT and Brugada syndromes: causes of unexpected syncope and sudden cardiac death in children and young adults. Semin Pediatr Neurol. 2005;12:15-24. Seto CK. Preparticipation cardiovascular screening. Clin Sports Med. 2003;22: 23-35. Facial features clue to new syndrome. http://www.hopkinschildrens.org/pages/ news/CCNSpring05/patient.html. Accessed September 9, 2005. Hazinski MF, Markenson D, Neish S, et al. Response to cardiac arrest and selected life-threatening medical emergencies: the medical emergency response plan for schools: A statement for healthcare providers, policymakers, school administrators, and community leaders. Circulation. 2004;109:278-291. The Public Access Defibrillation Trial Investigators. Public-access defibrillation and survival after out-of-hospital cardiac arrest. N Engl J Med. 2004;351:637- 646.

7. 8. 9.

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Lista de checagem de segurana da criana e do lactente

Aprenda e Viva

A Lista de checagem de segurana pode ajud-lo a aprender quais so os riscos de ferimento em casa, A Lista de checagem de segurana tambm apresenta o que voc deve fazer para reduzir os riscos. impossvel eliminar todos os riscos de todas as crianas. Por isso, voc deve saber como responder a uma situao de emergncia. Os itens de segurana apresentados nos quadros sombreados so de aquisio obrigatria ( = item comprado)

Ao

Eu tomo esta precauo de segurana ( = Sim)

Segurana no carro 1. Certifique-se que todos os ocupantes do carro estejam usando cintos de segurana corretamente. 2. Faa as crianas com menos de 12 anos de idade ficarem no banco traseiro e usarem corretamente os cintos infantis ou os cintos para ombro adequados para sua idade. 3. Use uma cadeira para lactente, voltada para trs, para lactentes at que pesem pelo menos 9 kg e tenham no mnimo 1 ano de idade. Prenda todas as cadeirinhas infantis no banco traseiro do carro. Prenda a cadeirinha de acordo com as instrues do fabricante. Para verificar se a cadeira segura, tente empurrar a cadeira para frente, para trs e de um lado para o outro. Fixe o cinto para assegurar-se que a cadeira no se desloca mais que1 cm. Para um ajuste adequado, a fivela e a trava do cinto (se necessrias) devem ser localizadas bem abaixo da estrutura ou em direo ao centro da cadeira. 4. Aguarde at que a criana pese 9 kg e tenha pelo menos 1 ano de idade e possa sentar-se com um controle adequado da cabea antes de passar a usar uma cadeira reversvel ou cadeira maior na posio voltada para frente. Prenda todas as cadeirinhas infantis no banco traseiro do carro. 5. Use uma cadeira com cinto posicionador especial para crianas que pesam 18 a 36 kg. Prenda a cadeira com um cinto de trs pontas (cinto para os ombros e abdominal) no banco traseiro do carro. Se algum anteparo estiver disponvel, prenda-o prximo ao corpo da criana. Instale adequadamente os fixadores adicionais, se necessrio. Item de segurana Cadeira de segurana para lactente

Item de segurana Cadeira de segurana para crianas

Item de segurana - Cadeira com prolongamento e cinto de segurana ajustvel

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Ao

Eu tomo esta precauo de segurana ( = Sim)

Os itens de segurana apresentados nos quadros sombreados so de aquisio obrigatria ( = item comprado)

6. As crianas no podem ser mantidas com segurana com um cinto para ombro e abdome, at que tenham pelo menos 148 cm de altura, pesem 36 kg e possam se sentar no banco do carro com seus joelhos curvados sobre a ponta do banco. Sempre use uma combinao de cinto para ombros abdome para conter as crianas que estejam sentadas no banco de um automvel. O cinto para os ombros deve se adaptado cruzando o ombro e o osso do peito. use uma cadeira com cinto posicionador especial para ter certeza que o cinto est posicionado adequadamente. No prenda o cinto para os ombros por baixo do brao da criana. Todas as crianas com 12 anos de idade ou menos devem ser sentadas no banco traseiro do veculo. Segurana Interna Geral 7. Coloque uma etiqueta com os nmeros dos telefones de emergncia fixada prxima ou sobre o aparelho telefnico. Inclua os telefones do sistema SAMU, da polcia, do corpo de bombeiros, do mdico ou do hospital local, do centro de controle de intoxicaes da regio e seu nmero de telefone. 8. Instale detectores de fumaa no teto nas reas externas e corredores onde as crianas dormem ou descansam e em cada andar de um lance de escadas. Teste o alarme mensalmente e substitua as baterias duas vezes por ano (por exemplo, no final da primavera e no incio do outono, quando os relgios so ajustados devido ao incio e ao final do horrio de vero). 9. Assegure-se de que h duas sadas de emergncia desobstrudas na casa, berrio, sala de aula ou outra rea onde as crianas provavelmente possam ficar. 10. Desenvolva e treine um plano de fuga em caso de incndio. 11. Certifique-se de que um extintor de incndio funcionando adequadamente esteja disponvel. 12. Certifique-se de que todos os aquecedores de ambiente sejam aprovados pela comisso de segurana. Eles devem estar em condies de funcionamento com segurana. Eles devem ser posicionados fora do alcance de crianas e a pelo menos 1 metro de distncia de cortinas, papis e mveis. Os aquecedores devem ter uma cobertura de proteo. 13. Assegure-se de que todos os foges a lenha sejam inspecionados anualmente e estejam com uma ventilao adequada. Mantenha os foges longe do alcance de crianas. 14. Assegure-se de que os fios eltricos no estejam desencapados ou sobrecarregados. Mantenha-os longe do alcance de crianas. 2006 Edio original em ingls: American Heart Association 2008 Edio em portugus: American Heart Association Item de segurana Extintor de incndio Item de segurana Etiqueta com os nmeros dos telefones de emergncia Item de segurana Detectores de fumaa

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Ao

Eu tomo esta precauo de segurana ( = Sim)

Os itens de segurana apresentados nos quadros sombreados so de aquisio obrigatria ( = item comprado) Item de segurana Dispositivo plstico de proteo de tomadas

15. Em todas as tomadas eltricas, instale dispositivos antichoque (dispositivos plsticos de proteo) ou protetores de tomada. 16. Para prevenir que as crianas sofram quedas, sempre mantenha uma mo sobre o lactente que esteja sentado ou deitado em um lugar alto como um trocador. 17. Coloque os lactentes.saudveis e nascidos a termo para dormir de costas ou de lado. No coloque os lactentes para dormir de barriga para baixo. 18. Certifique-se de que o bero seguro. O colcho do bero deve ser bem adaptado, no havendo um espao superior a 2 dedos de largura entre o colcho e o estrado do bero. A distncia entre as ripas da lateral do bero deve ser inferior a 2/ 3/8 polegadas (de modo que a cabea do lactente no fique presa). No coloque material muito fofo, bichos de pelcia ou cobertores ou acolchoados muito grossos no bero em que o lactente vai dormir. 19. Assegure-se de que escadas, corrimos, varandas e sacadas sejam resistentes e estejam em boas condies de manuteno. 20. Mantenha os corredores e escadas bem iluminados, para evitar quedas. 21. Instale cercas infantis na parte superior e inferior de escadas. (No use cercados pantogrficos com espaos amplos na parte superior. A cabea da criana pode ficar presa nesse tipo de cercados e a criana pode ser estrangulada.) 22. No deixe as crianas brincarem com andadores para bebs. 23. Para prevenir quedas, coloque travas (disponveis para compra em lojas de ferragem) em todas as janelas. Coloque telas nas partes inferiores das janelas que ficam sempre abertas. 24. Guarde remdios e vitaminas fora do alcance das crianas em recipientes prova de crianas.

Item de segurana Cercas infantis (NOT accordiontype)

Item de segurana Travas para janelas, telas Item de segurana - Frascos com tampas prova de crianas,

25. Guarde produtos de limpeza fora da vista e do alcance das crianas. Armazene e rotule todos os venenos de uso domstico, mantendo-os em seus recipientes originais, em armrios trancados e altos (e no embaixo da pia ou tanque). No guarde venenos ou substncias qumicas em garrafas de refrigerante. Guarde os produtos de limpeza longe dos alimentos. 2006 Edio original em ingls: American Heart Association 2008 Edio em portugus: American Heart Association

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Ao

Eu tomo esta precauo de segurana ( = Sim)

Os itens de segurana apresentados nos quadros sombreados so de aquisio obrigatria ( = item comprado) Item de segurana Travas ou trancas de segurana nos armrios

26. Instale travas ou trancas de segurana nos armrios que contenham itens potencialmente perigosos e que estejam ao alcance de crianas. 27. Mantenha bolsas que contenham vitaminas, remdios, cigarro, fsforos, jias e mquinas calculadoras (que tenham baterias pequenas fceis de serem engolidas) fora do alcance das crianas. 28. Instale uma tranca ou gancho olhal com ferrolho na porta que d acessos ao poro ou garagem, para impedir que as crianas entrem nesses locais. Ponha uma trava na parte superior do batente da porta. 29. Mantenha fora do alcance das crianas as plantas que possam ser perigosas. (muitas plantas so txicas. Cheque no centro de controle de intoxicaes de sua localidade.) 30. Assegure-se de que as caixas de brinquedos tenham tampas leves, no tenham tampas ou possuam dobradias de segurana. Segurana na cozinha 31. Para reduzir o risco de queimaduras: Mantenha utenslios de cozinha, alimentos e lquidos quentes fora do alcance das crianas. Coloque alimentos e lquidos quentes longe da beirada da mesa. Cozinhe nos queimadores de trs sempre que possvel e posicione os cabos das panelas em direo ao centro do fogo. Evite usar toalhas e suportes para pratos que possam ser puxados, respingando alimentos ou lquidos quentes. Mantenha cadeiras altas e banquetas afastadas do fogo. No deixe salgadinhos ou guloseimas perto do fogo. Ensine s crianas pequenas o significado da palavra quente. 32. Mantenha fora do alcance da criana todos os alimentos e objetos pequenos (inclusive bales de festa infantil) que possam sufoc-la. Teste o tamanho dos brinquedos com um rolo de papel higinico. Se for possvel colocar um brinquedo dentro do rolo, ele pode asfixiar uma criana pequena. 33. Mantenha facas e outros objetos afiados fora do alcance das crianas.

Item de segurana Travas nas portas do poro e da garagem

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Os itens de segurana apresentados nos quadros sombreados so de aquisio obrigatria ( = item comprado)

Segurana no banheiro 34. Banhe as crianas em gua com um profundidade de no mais que 1 ou 2 polegadas. Permanea com os lactentes e crianas pequenas durante todo o tempo do banho. No deixe lactentes pequenos ou crianas em idade prescolar na banheira sob os cuidados de irmos jovens. 35. Use tapetes ou adesivos antiderrapantes na banheira. Item de segurana adesivos ou tapetes para banheiro

36. Ajuste a temperatura mxima do aquecedor de gua em 120 a 130F (48,9C a 54,4C) ou temperatura mdia. Teste a temperatura com um termmetro. 37. Mantenha aparelhos eltricos (rdios, secadores de cabelos, aquecedores de ambiente, etc.) fora do banheiro ou fora da tomada, longe da gua e fora do alcance das crianas. Armas de fogo 38. Se as armas de fogo so guardadas em casa, mantenhaas trancadas e fora da viso e do alcance das crianas. Trave e descarregue cada arma individualmente antes de guard-las. Guarde a munio em local separado das armas de fogo. Segurana nas reas externas 39. Certifique-se de que os equipamentos da rea de lazer esto montados e fixados corretamente, de acordo com as instrues do fabricante. A rea de lazer deve ter uma superfcie plana e macia, como areia ou fragmentos de madeira. 40. Certifique-se de que as crianas conhecem as regras de segurana para andar de bicicleta: Usar um capacete de proteo. Usar a bicicleta de tamanho correto. Andar do lado direito de uma via (com trfego). Usar sinalizao manual e vestir roupas brilhantes ou refletivas. 41. No deixe as crianas brincarem com fogos de artifcio. 42. Assegure-se de que a criana est protegida adequadamente quando anda de patins ou skate: Usar um capacete e dispositivos de proteo nos joelhos e cotovelos. Andar de skate somente em quadras ou parques sem trnsito de veculos. Item de segurana Capacete, joelheiras e cotoveleiras Item de segurana Capacete para ciclismo Item de segurana trava de gatilho, caixas trancadas para armas de fogo

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Os itens de segurana apresentados nos quadros sombreados so de aquisio obrigatria ( = item comprado)

43. Assegure-se de que a criana est protegida adequadamente ao andar de tren ou tubbing. Andar de tren somente durante o dia em reas seguras e supervisionadas distantes de veculos automotores. 44. Assegure-se de que a criana est protegida adequadamente ao participar de esportes de contato: preciso fornecer instrues e superviso adequada por um adulto. Os colegas de equipe tm aproximadamente o mesmo peso e tamanho. utilizado um equipamento de segurana adequado. 45. Para reduzir o risco de mordidas de animais, ensine as crianas Como manusear e cuidar de um animal de estimao. Nunca tentar separar animais que estejam brigando, mesmo quando um animal conhecido estiver envolvido na briga. Evitar o contato com animais desconhecidos. 46. Se voc tem uma piscina em casa, assegure-se de que ela est totalmente fechada por cercas que tenham pelo menos 1,5 metros de altura e que todos os portes tenham autofechamento e autotravamento. No deve haver acesso direto (sem um porto com trava) da casa para a rea da piscina. Alm disso: Um adulto deve sempre supervisionar as crianas enquanto esto na piscina. Nunca deixe a criana nadar sozinha. Troque a roupa das crianas, retirando mais e vestindo-as com roupas comuns e remova todos os brinquedos da rea da piscina quando as crianas terminarem de nadar. Todos os adultos e crianas mais velhas devem aprender a realizar a RCP. Reservatrios de gua em propriedades prximas devem ser protegidas de uso por crianas no supervisionadas. Item de segurana cerca de 1,5 metros de altura ao redor da piscina com porto de autotravamento e autofechamento Item de segurana Equipamento de segurana para esportes de contato

Nota: Grande parte das informaes de segurana apresentadas na tabela acima baseada no programa SAFEHOME e no Programa Childrens Trafc Safety da Universidade de Vanderbilt, em Nashville, Tennessee, EUA. O Departamento de Sade Pblica de Massachusetts desenvolveu o programa SAFEHOME como parte do Programa Statewide Comprehensive Injury Prevention. A Diviso Federal de Sade Materno-Infantil fundou o programa SAFEHOME O Departamento de Transporte e o Programa de Segurana em Auto-estradas do governo do Tennessee fundaram o Programa Childrens Traffic Safety. 2006 Edio original em ingls: American Heart Association 2008 Edio em portugus: American Heart Association

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Aprenda e Viva

Aspectos ticos e Legais da RCP em Criana

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Viso Geral
Introduo Esta seo explora os princpios ticos e legais subjacentes aos cuidados de crianas gravemente feridas ou doentes, principalmente no contexto das tentativas de ressuscitao e no suporte avanado de vida em pediatria. A discusso consiste de 4 sees:

Princpios ticos Consideraes ticas na tomada de decises clnicas As ordens para no tentar a ressuscitao (NTR) Presena da famlia durante a tentativa de ressuscitao

Objetivo do Aprendizado

Aps concluir esse material, voc deve ser capaz de:

Citar as implicaes ticas e legais dos cuidados do paciente que uma criana Discutir a relao entre o profissional de sade, os pais da criana e a criana na tomada de decises sobre limitar a terapia ou no tentar a ressuscitao Explicar os princpios gerais para a realizao das ordens NTR Descrever os benefcios potenciais da presena da famlia durante a tentativa de ressuscitao e as estratgias para melhorar seu sucesso

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Introduo
Metas da RCP e do SAV A tcnica de compresses torcicas externas para se tentar a ressuscitao foi introduzida h quatro dcadas.1 Desde ento, um conjunto crescente de evidncias tm demonstrado que a RCP uma tcnica de emergncia eficaz, que pode salvar vidas e pode ser realizada tanto por profissionais de sade quanto por socorristas leigos. A RCP tem se tornado uma modalidade de tratamento padro, o que suscita alguns questionamentos legais e ticos importantes. As metas em longo prazo tanto para RCP quanto para o suporte avanado de vida (SAV) so as mesmas apresentadas para outras intervenes mdicas:

Preservar a vida Restaurar a sade Aliviar o sofrimento Limitar a incapacidade

A RCP tenta prevenir a morte clnica, uma meta valiosa na maioria das situaes. Mas existem situaes nas quais a RCP pode no ser bemvinda ou pode at ser indesejada. As tentativas de ressuscitao tanto bem sucedidas quanto mal-sucedidas podem conflitar com os desejos do paciente ou de sua famlia, ou podem resultar em um aumento ou prolongamento do sofrimento e da incapacidade. As decises sobre o uso de RCP, principalmente em ambientes extra-hospitalares, so complicadas pela necessidade de que os profissionais de sade decidam em poucos segundos se iro ou no iniciar as tentativas de ressuscitao. Os profissionais de sade podem no estar conscientes dos desejos do paciente e de seus familiares. Princpios Norteadores e Consideraes A pesquisa por princpios para nortear a conduta de profissionais de sade potenciais que esto diante de uma pessoa que tenha desenvolvido parada respiratria, parada cardaca ou um problema potencialmente fatal, parte de uma pesquisa constante e maior sobre o impacto da tecnologia mdica moderna na relao profissional de sade-paciente tradicional. Quando o indivduo que est enfrentando uma situao potencialmente fatal um lactente, criana ou adolescente, outras consideraes podem ser importantes. Entre elas se incluem:

A criana deve ser autorizada ou encorajada a participar da tomada de decises mdicas? Qual a condio legal do adolescente para tomar decises sobre cuidados de sade para si mesmo? Existem limites quanto aos tipos de decises que os pais podem tomar sobre seus filhos?

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O que acontece quando um profissional de sade no concorda com a deciso de um pai sobre os cuidados de sade de uma criana?

Em adultos, muitas decises relacionadas ressuscitao so ditadas por desejos expressos previamente do paciente sobre suas preferncias quanto ao fim da vida. Por outro lado, pacientes peditricos raramente expressaram tal preferncia e freqentemente no so capazes de fazlo. As decises sobre a ressuscitao em crianas so geralmente baseadas na tentativa dos pais e dos profissionais de sade de estabelecerem qual ao deveria ser a melhor para servir os interesses da criana.

Princpios ticos
Introduo Durante a maior parte da histria mdica, os mdicos tm sido guiados por princpios derivados do juramento de Hipcrates. O juramento de Hipcrates dominante instrui os mdicos a usarem seu conhecimento e habilidades para beneficiarem os pacientes e protegerem seus pacientes dos perigos. Os autores contemporneos tm notado a ausncia de uma funo explcita do paciente na tomada de decises no juramento hipocrtico. Esta postura fortemente paternalista no mais adequada, em uma era em que uma tecnologia altamente invasiva pode deixar imprecisos os limites entre benefcios e prejuzos.2 A viso atual enquadra a relao mdico-paciente como um processo colaborativo. O mdico contribui com seu conhecimento de medicina, suas habilidades, critrios e recomendaes. O paciente contribui com uma avaliao pessoal dos benefcios potenciais e dos riscos inerentes ao tratamento proposto. Nesta abordagem, os princpios morais importantes de respeito autonomia do paciente e o direito legal de autodeterminao so incorporados. Os seguintes princpios ticos parecem ser aceitos em muitas culturas Denies dos Princpios como um elemento norteador para a tomada de deciso mdica. ticos Princpios Denio Justia Seja justo na distribuio das terapias de cuidados de sade entre as pessoas Beneficncia Procure beneficiar o paciente Respeito Respeito autodeterminao das pessoas com autonomia capacidade para tomarem decises No causar Evitar infringir leses desnecessrias malefcios

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A importncia relativa desses princpios, entretanto, varia de cultura para cultura. Nos Estados Unidos, existe uma forte nfase na autonomia do paciente. Na Europa, freqentemente existe uma maior confiana nos profissionais de sade, que so escolhidos como se recebessem o dever tico de tomar as decises mdicas nos melhores interesses do paciente. Em algumas culturas, a preocupao com a comunidade supera os desejos e a necessidade dos indivduos e, em outras, as decises so tomadas no pelo paciente, mas por um de seus familiares.

Princpios ticos
Benecncia

Respeito pela Autonomia

No Causar Malefcios

Figura 1. Princpios ticos que norteiam a tomada de decises mdicas.

A Benecncia Como Princpio Fundamental Para o Paciente Peditrico

Para o paciente peditrico, a beneficncia, a obrigao de procurar o que o melhor interesse da criana, o princpio fundamental. A maioria das crianas ainda no tem capacidade de tomar decises mdicas complexas, ento a aplicao desse princpio fundamental de beneficncia significa que:

Os profissionais de sade devem buscar fazer o que o melhor interesse da criana Os pais, em exerccio de sua autoridade para tomar decises pelas crianas, tambm devem procurar fazer o que o melhor interesse da criana Quando profissionais de sade e pais no concordam, o desentendimento geralmente surge por diferentes pontos de vista sobre o que melhor para a criana

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Consideraes ticas e a Tomada de Deciso Mdica


Trs Elementos da Tomada de Deciso Mdica A tomada de deciso mdica inclui decises sobre quando e se oferecer, continuar, manter ou suspender as intervenes de suporte vida. Trs elementos importantes a serem considerados quando da tomada dessas decises so os seguintes:

A interveno indicada (ftil)? Os desejos do paciente esto sendo respeitados? As cargas da interveno excedem seus benefcios?

O algoritmo de consideraes ticas (Figura 2) ilustra a seqncia dessas questes.3 Cada questo requer que o profissional de sade compreenda e considere todas as informaes relevantes.

Consideraes ticas
Deciso de suspender ou manter uma interveno Sim
Suspender a interveno

Interveno ftil?

No
As preferncias do paciente foram respeitadas?

Sim

Siga a preferncia

No
A carga excede os benefcios?

Sim

Suspender a interveno

Figura 2. Algoritmo de consideraes ticas.

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A interveno Ftil?
Denio de Ftil A American Medical Association afirmou que os mdicos no tm obrigao de fornecer tratamentos inteis ou fteis. Existem controvrsias considerveis, entretanto, sobre o significado do termo ftil e suas implicaes para a tomada de decises unilateral pelos mdicos.4 De acordo com as Diretrizes ACE 2005 para RCP e ACE, um tratamento mdico considerado ftil se o objetivo do tratamento no puder ser alcanado. Os principais determinantes da futilidade ou da inutilidade do tratamento mdico so:

Se uma determinada terapia ser efetiva em alcanar seu efeito pretendido. Se a terapia oferece quaisquer benefcios para o paciente, que possam incluir um impacto benfico sobre a durao da vida ou sobre a qualidade da vida.

Uma interveno que no ir ou que no poder alcanar quaisquer benefcios para o paciente considerada ftil. As Decises Quanto a Cessar ou Suspender a RCP com Base na Futilidade As decises sobre parar ou suspender a RCP podem ser adequadas quando no se espera que o paciente v sobreviver. As ordens para no se tentar a ressuscitao (NTR) so freqentemente escritas por pacientes que tm doena irreversvel ou terminal, e para os quais a ressuscitao simplesmente iria prolongar o processo de morte.5 Consulte no tentar a ressuscitao mais adiante nessa discusso. Os mdicos esto preocupados em no tomar decises unilaterais quanto suspenso ou manuteno das intervenes de suporte vida, quando o paciente ou os pais da criana tm uma oposio expressa a esse plano. As decises quanto a iniciar ou suspender a RCP so freqentemente baseadas em julgamento de valor sobre as metas importantes da terapia.6 importante reconhecer os critrios de valor subjetivo inerentes em termos como sem esperanas, irreversvel e terminal. Os mdicos devem encorajar um dilogo franco entre os responsveis e tentar chegar a um consenso sobre se iro cessar ou manter as intervenes salvadoras de vida.7

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Obrigao de Fornecer Cuidados Requeridos Pelos Pais por Pacientes ou Familiares

Os pacientes ou familiares podem solicitar que sejam feitos tratamentos que os profissionais de sade consideram inadequados. Os mdicos no so obrigados a fornecer tal tipo de tratamento, quando existe um consenso cientfico e profissional de que o tratamento no efetivo.8 Por exemplo, a RCP no precisa ser realizada em um paciente com sinais de morte irreversvel. Nem os profissionais de sade so obrigados a realizar a RCP, caso no se espere que esse procedimento e as medidas de suporte avanado de vida restaurem o retorno efetivo de circulao espontnea (RCE).

Critrios Para As evidncias cientficas demonstram que poucos critrios podem preNo Iniciar a dizer com preciso a inutilidade da RCP. Dada essa incerteza, todos os pacientes em parada cardaca deveriam receber tentativas de ressusciRCP tao, exceto nas seguintes situaes: O paciente tem uma ordem NTR vlida O paciente tem sinais de morte irreversvel, tais como rigidez cadavrica, decapitao, decomposio ou lividez Nenhum benefcio fisiolgico pode ser esperado, pois as funes vitais deterioraram apesar da terapia mxima (por exemplo, choque cardiognico ou sptico progressivo) As tentativas de realizar RCP colocariam o profissional de sade em risco de leso fsica

Nem os socorristas leigos nem os profissionais de sade deveriam estabelecer um critrio sobre a qualidade de vida presente ou futura de uma vtima de parada cardaca. Eles no deveriam tomar decises sobre o incio da RCP com base nas condies neurolgicas atuais ou previstas. Tais julgamentos freqentemente so imprecisos. A qualidade de vida no deve ser usada como um critrio para manter a realizao da RCP, contra os desejos do paciente ou de um responsvel autorizado legalmente a tomar decises pelo paciente. Condies tais como leso cerebral irreversvel ou morte cerebral no podem ser avaliadas confiavelmente em entrevistas por um profissional de sade que realiza RCP, no momento da parada cardaca ou da tentativa de ressuscitao.9-24

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A deciso de suspender os esforos de ressuscitao em ambiente Suspenso dos Esforos hospitalar repousa sobre o mdico responsvel pelo tratamento. Esta deciso pode ser baseada em muitos fatores, que incluem: de Ressuscitao em Tempo desde a parada at o incio da RCP Ambiente Tempo desde a parada at a desfibrilao Intra Doena co-mrbida hospitalar Condio pr-parada Ritmo de parada inicial Avaliao da reversibilidade Nenhum desses fatores isoladamente ou em combinao claramente preditivo da evoluo. O colapso testemunhado, a RCP por circunstante e um curto intervalo desde o colapso at a chegada dos profissionais so aspectos que melhoram as chances de sobrevivncia. Em muitos relatos de evoluo da ressuscitao em pacientes peditricos, a chance do paciente ter alta do hospital com vida e sem seqelas neurolgicas diminui na medida em que a durao da tentativa de ressuscitao aumenta.25-29 No passado, as crianas submetidas ressuscitao prolongada e com ausncia de RCE aps duas doses de epinefrina eram consideradas de sobrevida improvvel.30 Contudo, a sobrevida livre de seqelas aps a ressuscitao intra-hospitalar por perodos incomumente prolongados foi documentada recentemente.31-33 Como resultado disso, os esforos de ressuscitao prolongados devem ser considerados para lactentes e crianas com FV ou TV recorrente ou refratria, toxicidade por drogas ou leso hipotrmica primria. O profissional de sade responsvel deve suspender as tentativas de ressuscitao, caso exista um alto grau de certeza de que o paciente no ir responder ao suporte de vida avanado adicional. Os profissionais de sade de SBV que iniciam a RCP em ambiente extraSuspenso dos Esforos hospitalar devem continuar esse procedimento at que ocorra uma das de Ressusci- seguintes condies: tao em Restaurao da circulao efetiva espontnea e da ventilao Ambiente O cuidado for transferido para um profissional mdico de emergncia Extrade nvel mais elevado, que possa determinar que o paciente no reshospitalar ponde s tentativas de ressuscitao Critrios confiveis indicando morte irreversvel estiverem presentes O profissional de sade no for capaz de continuar devido exausto, presena de perigos ambientais ou a continuao dos esforos de ressuscitao puser outras vidas em risco Uma ordem NTR vlida for apresentada para o profissional de sade
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Os desfibriladores so equipamentos padro exigidos em ambulncias na maioria dos estados dos EUA, ento, a ausncia de um ritmo chocvel ao desfibrilador aps uma tentativa adequada de RCP pode ser o critrio principal para a suspenso do SBV, na ausncia da chegada em tempo hbil da equipe de suporte avanado de vida. As autoridades do SAMU estaduais ou locais devem desenvolver protocolos sobre o incio e a suspenso do SBV em reas onde o suporte avanado de vida no est prontamente disponvel ou possa tardar significativamente. Circunstncias locais, recursos e o risco para os profissionais de sade devem ser levados em considerao. Resumo Seja muito cuidadoso ao tomar decises quanto suspenso ou o no incio de uma interveno com base na futilidade desse procedimento. Baseie suas decises em dados concretos e em critrios mdicos.

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Os Desejos do Paciente Esto Sendo Respeitados?


Introduo Em adultos, os desejos expressos em relao RCP e s intervenes de suporte vida so geralmente respeitados e ditam quais cuidados mdicos sero fornecidos. Por outro lado, as crianas no so consideradas competentes do ponto de vista legal para tomarem decises mdicas por si mesmas, embora existam algumas excees notveis.

Pacientes A determinao de competncia em relao tomada de decises mCompetentes dicas pode ser complicada e pode ser crtica para a tomada de decises adequadas sobre a ressuscitao. Os pacientes podem ter a capacidade de tomar decises para algumas alternativas mdicas, mas no para outras. Um paciente tambm pode perder a capacidade de tomar certas decises devido s suas condies mdicas, por medicamentos ou por outros fatores. Compatvel com o princpio de autodeterminao, o direito de um paciente competente recusar a RCP virtualmente absoluto.34,35 Os juzes tm um direito limitado sobre um paciente competente para recusar o tratamento salvador de vidas, em somente algumas circunstncias estritamente definidas, tais como permitir que tal tratamento preserve a vida de um pai para o bem de uma criana dependente.36 O grau at o qual a dor, as medicaes ou a condio mental podem afetar temporariamente ou de um modo permanente a capacidade de tomada de decises tambm deve ser avaliado.37,38 Sobre a doutrina do consentimento, uma vez que a competncia esteja estabelecida, o paciente tem o direito de recusar o tratamento, inclusive medidas salvadoras da vida, mesmo se a deciso parecer tola ou irracional para os demais. Infelizmente, os estudos sugerem grande disparidade nas prticas mdicas relacionadas s discusses sobre a ressuscitao em pacientes competentes.39,40 A comunicao entre os profissionais de sade, pacientes e seus familiares sobre o assunto relacionado ressuscitao pode ser influenciada por fatores outros alm das consideraes mdicas. Por exemplo, diferenas entre os profissionais de sade e o paciente, ou os familiares do paciente, em relao aos valores sociais e ticos podem influenciar a comunicao. Vises divergentes sobre a adequao da incluso de crianas, adolescentes ou at mesmo adultos competentes em tais discusses tambm podem ter impacto na tomada de deciso.

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Autoridade para Tratar um Menor

Em geral, a permisso de um pai ou responsvel necessria antes de tratar um menor com uma condio mdica. Uma exceo para essa regra feita se a criana est sofrendo de uma condio que provavelmente ir causar leses graves, caso o tratamento no seja iniciado e os parentes no estejam disponveis para fornecer uma permisso. No adie o tratamento nessas situaes. Os estados norte-americanos freqentemente permitem excees nas quais um menor possa consentir em alguns ou em todos os tratamentos mdicos, nos casos em que esto vlidas as leis de menores emancipados ou menores maduros.

Menores O direito de autodeterminao nos Estados Unidos reconhecido como Emancipados existindo na idade legal da maturidade, que de 18 anos de idade na maioria dos estados norte-americanos. A maioria dos estados norte-americanos tem criado mecanismos pelos quais os menores tm a garantia de autoridade para consentir o tratamento mdico sob certas condies. As crianas que so emancipadas legalmente podem dar consentimento para um tratamento mdico. Elas tambm podem recusar receber um tratamento mdico. Embora a legislao e as regulamentaes relacionadas aos menores emancipados variem de estado para estado, a maioria dos estados dos EUA reconhece os menores como emancipados quando ocorre qualquer uma das condies a seguir:

Casamento Gravidez Economicamente auto-sustentvel Paternidade Exercendo servio militar

Menor Maduro

As regras de estatuto do menor maduro permitem o consentimento dado por menores, se o tratamento for adequado, e o menor for considerado capaz de compreender as conseqncias clnicas e as opes teraputicas.41 Em muitas comunidades, os estatutos permitem que os menores dem consentimento para o tratamento de condies especficas, tais como doenas venreas, tratamentos relacionados gravidez, contracepo e abuso de substncias. A capacidade de uma criana ou adolescente participar na tomada de decises se desenvolve gradualmente, na medida em que ela alcana sua maturao cognitiva e psicossocial.42 A perspectiva caracteristicamente concreta e imediatista de uma criana pequena evolui para compreenso de conceitos abstratos e mais voltados para o futuro, medida que essa criana vai amadurecendo. Isso torna a criana mais capaz de interpretar e integrar experincias da vida cotidiana, e de lidar com situaes complexas, compreender riscos e benefcios e ponderar adequadamente as

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conseqncias potenciais de suas decises. Os profissionais de sade devem envolver as crianas na tomada de deciso mdica e nas discusses em um nvel adequado para sua maturidade. O consentimento para alguns tratamentos no essenciais pode ser adequado para crianas de sete anos de idade ou mais. Expresses persistentes de contrariedade em crianas pequenas deveriam ser consideradas com cautela.43 Os menores podem expressar o desejo de ter a manuteno do suporte de vida.44 Os profissionais de sade podem subestimar a capacidade de alguns adolescentes para lidarem com os conceitos de morte, doena terminal e as conseqncias de suas decises.43,45 Em vrios casos julgados recentemente, os juzes tm autorizado os profissionais que prestam cuidados de sade a reconhecerem as decises de adolescentes mais velhos, quanto recusa de aceitar as tentativas de ressuscitao46,47. Quando existe um desacordo entre os pais e um paciente adolescente mais velho, o envolvimento de um processo judicirio pode ser necessrio para resolver esse desacordo. Regra dos Sete A regra dos Sete pode ser usada como um guia geral para avaliao da capacidade da criana em participar na tomada de decises mdicas.48

Idade da criana < 7 anos de idade 7 a 13 anos de idade 14 a 21 anos de idade

Capacidade legal Incapaz Refutao da presuno de incapacidade Refutao da presuno de capacidade

Presume-se que uma criana abaixo de sete anos de idade no tenha capacidade de tomar decises relativas aos cuidados mdicos. A criana entre sete e treze anos de idade presumidamente incapaz de tomar a maioria das decises mdicas, embora isso dependa da complexidade da deciso mdica e da maturidade da criana. Algumas crianas nesta faixa etria podem ser capazes de participar em alguns processos de tomada de deciso mdica. Crianas e adolescentes que tm catorze anos de idade ou mais presumidamente devem ser considerados como tendo capacidade de participar na maioria das tomadas de deciso mdica e deveria ser permitido que elas participassem, a menos que houvesse evidncias suficientes de que essas crianas no tm capacidade para isso. Deciso Mdica e as Crianas Mais Velhas As crianas devem ser envolvidas na tomada de deciso, no nvel adequado para sua maturidade e deve-se pedir-lhes consentimento para a tomada de decises de cuidados de sade, quando capazes. Embora os indivduos com menos de 18 anos de idade raramente possuam uma autorizao legal para consentir em seus prprios tratamentos de sade,

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(exceto sobre situaes especificamente definidas [por exemplo, menores emancipados e para condies de sade especficas, tais como doenas sexualmente transmissveis e gravidez]), a recusa de uma criana mais velha deveria ser considerada com seriedade. Caso os pais e uma criana mais velha estejam em conflito sobre um plano de tratamento, todos os esforos devem ser feitos para resolver o conflito. O uso de fora raramente adequado no fornecimento de cuidados mdicos para adolescentes.

As Cargas da Interveno Excedem Seus Benefcios?


Introduo A maioria das intervenes mdicas para crianas no so fteis e, na maioria dos casos, a criana no tem capacidade para tomar decises relativas a elas. Portanto, a base tica para decidir se vamos iniciar uma interveno determinada pelo fato de se os benefcios da interveno superam as cargas que possam resultar dela. Os primeiros profissionais de sade que chegam cena de uma parada cardaca so encorajados a iniciar todas as medidas de RCP, a menos que seja indicado o contrrio (ver Critrios Para No Inciar a RCP). Definir se o equilbrio entre o benefcio e as cargas de uma interveno favorvel no uma deciso exclusivamente baseada em critrios mdicos, mas requer de maneira inerente uma avaliao de valores. Como difcil saber os desejos prvios de menores, a deciso dos pais em recusar a RCP ou outro tratamento de suporte da vida das crianas medida por um teste de melhor interesse.

Recusa do Tratamento de Suporte de Vida

Espera-se que os tutores exeram seu bom senso em relao ao melhor interesse da criana, do ponto de vista dessa criana ou seja, aquilo que a criana escolheria, se tivesse competncia para tanto.49
Sob a lei dos Estados Unidos, os menores so geralmente considerados incompetentes para fornecer um consentimento de importncia legal sobre seus cuidados de sade. Os pais ou responsveis tm o poder de tomar essas decises pela criana. A lei tem respeitado as decises tomadas, exceto onde essas medidas ponham em risco a sade, o bem estar ou a vida da criana. A incapacidade dos pais (quando definida por determinao legal) ou evidncias de negligncia ou abuso tambm podem invalidar os pais como capazes de tomar decises legais por uma criana.

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Manejo do Conito

As decises de fornecer terapias de suporte vida para lactentes e crianas gravemente doentes devem ser individualizadas e baseadas em uma discusso cuidadosa e nas consideraes sobre qual o melhor interesse do paciente e de seus familiares.50 Como a maiorias das crianas no pode tomar decises relacionadas aos cuidados de sade por si mesma, existe o potencial para conflito entre os profissionais de sade e os pais sobre como servir da melhor maneira possvel aos interesses da criana. Isto pode suscitar questionamentos sobre se a capacidade dos pais para tomarem decises pela criana limitada, e sob quais condies um profissional de sade pode desafiar as decises de um pai. Via de regra, a lei protege os direitos naturais dos pais de criarem os filhos livres de interferncias indesejadas. Isso presume que os pais iro agir segundo o melhor interesse de seus filhos. Caso os pais no sejam capazes de fornecer para suas crianas pelo menos um padro mnimo de cuidados mdicos, o governo pode evocar o estatuto de proteo da criana, para complementar os desejos dos pais. Em geral, os juizes determinam tais intervenes, quando a recusa dos pais em fornecer cuidados de sade coloca a criana sob risco significativo de leso grave, mesmo se a deciso dos pais for motivada genuinamente por convices familiares fortes.51,52 Caso os pacientes, seus representantes legais ou pais estejam em desacordo sobre o melhor curso de ao, voc pode consultar fontes tais como:

Um mdico consultor ou um colega supervisor O mdico de cuidados primrios que atende o paciente O comit de tica do hospital Um agente de proteo criana em mbito governamental (como um ltimo recurso).

Quando as crianas com condies crnicas e potencialmente fatais esto vivendo em creches sob jurisdio estadual, as ambigidades sobre a abrangncia da autoridade de tomada de deciso investida em tutores que tm a custdia da criana, especialmente decises sobre a RCP e o suporte prolongado da vida, devem ser resolvidas e podem requerer o envolvimento de um processo legal.

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Ordens Para No Tentar de Ressuscitao (NTR)


As Ordens NTR em Ambiente Intrahospitalar Uma vez que a deciso tenha sido tomada de que a RCP no seria adequada para um paciente em um evento de parada respiratria ou cardaca, o mdico que atende o caso deveria escrever uma ordem NTR no pronturio do paciente. O mdico deveria incluir uma nota no pronturio, explicando a razo da ordem NTR e quaisquer outras limitaes especficas em relao aos cuidados de sade. A maioria dos hospitais tem adotado polticas formais, que governam as ordens NTR para pacientes internados. Tais polticas devem incluir o seguinte:

Requisies de que as ordens NTR sejam redigidas pelo mdico que atende o caso, ao invs de um mdico em treinamento, e incluam uma nota no pronturio explicando a razo da deciso e identificando os participantes no processo de tomada de decises. O intervalo recomendado para a renovao ou reviso dessas ordens. Diretrizes enumerando as circunstncias nas quais uma reviso judicial necessria.40,53

As ordens NTR dadas oralmente devem ser apoiadas por ordens por escrito. Por exemplo, se o mdico que atende o caso no est fisicamente presente, a equipe de enfermagem pode aceitar uma ordem NTR por telefone, com a compreenso de que o mdico ir assinar a ordem NTR imediatamente ao chegar ao hospital. As ordens NTR deveriam ser revistas periodicamente, principalmente se houver alterao nas condies do paciente. Objetivo de uma Ordem NTR O objetivo de uma ordem NTR deveria ser especfico sobre quais intervenes devem ser evitadas. Uma ordem NTR no evita automaticamente intervenes tais como administrao de fluidos parenterais, de nutrio, o fornecimento de oxignio, de analgesia, sedao, medicaes antiarrtmicas ou vasopressoras, a menos que estas sejam includas na ordem. Por exemplo, alguns pacientes podem optar por aceitar a desfibrilao e as compresses torcicas, mas no aceitarem a intubao e a ventilao mecnica. Embora seja adequado oferecer algumas intervenes e no outras, com base na preferncia do paciente e nos benefcios potenciais e cargas especficas de uma determinada interveno, nunca adequado escrever ordens para realizar um cdigo lento, com o objetivo de dar a iluso de uma tentativa de RCP efetiva.

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Comunicao para Todos os Prossionais de Sade Envolvidos

As decises para limitar os esforos de ressuscitao devem ser comunicadas com clareza para todos os profissionais de sade envolvidos nos cuidados do paciente. As ordens NTR devem ser revistas antes da cirurgia pelo anestesiologista, pelo cirurgio que ir realizar o procedimento e o paciente ou seu representante, para determinar sua aplicabilidade no centro cirrgico e no perodo de recuperao ps-operatrio imediato. Sob certas circunstncias, as ordens NTR podem se aplicar aos cuidados extra-hospitalares de pacientes doentes terminais, quando a documentao adequada for fornecida para o SAMU local. Algumas leis estaduais, entretanto, impedem que a equipe extra-hospitalar honre as ordens NTR hospitalares expedidas para uma determinada criana. Os protocolos NTR extra-hospitalares devem ser claros para todos os envolvidos, por exemplo (mdicos, pacientes, familiares, entes queridos e para os profissionais de sade de cuidados extra-hospitalares).

Ordens NTR em Ambiente Extrahospitalar

Presena da Famlia Durante as Tentativas de Ressuscitao


Introduo De acordo com vrias pesquisas,54-58 a maioria dos familiares adultos gostaria de estar presente durante as tentativas de ressuscitao de um ente querido. Os pais e os familiares freqentemente no so capazes de perguntar se poderiam estar presentes, mas o profissional de sade deveria oferecer a oportunidade, sempre que possvel.54-62 Os familiares podem sentir menos ansiedade, depresso e comportamento de luto mais construtivo se estiverem presentes durante os esforos de ressuscitao.63 Os familiares freqentemente no tm estado presentes durante a tentativa de ressuscitao de uma criana ou de outro parente. Os profissionais de sade tm opinies diferentes sobre a presena de familiares nas tentativas de ressuscitao. Algumas preocupaes se relacionam com o potencial dos membros da famlia tornarem-se perturbadores ou interferirem com os procedimentos de ressuscitao, a possibilidade de sncope de um familiar e a possibilidade de aumento da exposio responsabilidade penal. Na ausncia de dados que documentem o prejuzo e luz dos dados que sugerem que pode ser til, oferecer a familiares selecionados a oportunidade de estarem presentes durante a tentativa de ressuscitao parece ser um procedimento razovel e desejvel.

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Consideraes em Ambiente Intrahospitalar

Consideraes sobre a presena de familiares durante as tentativas de ressuscitao incluem as seguintes:


Se possvel, planeje antecipadamente Determine um membro da equipe para permanecer com a famlia, para responder perguntas, esclarecer informaes e oferecer reconforto.64 Fornea um espao suficiente para acomodar todos os familiares que estiverem presentes Seja sensvel presena da famlia durante a comunicao entre os membros da equipe Tome cuidado ao permitir que crianas pequenas estejam presentes durante as tentativas de ressuscitao, sua falta de maturidade pode imped-los de compreender o que est acontecendo.

Consideraes em Ambiente Extrahospitalar

Em ambiente extra-hospitalar, tipicamente os familiares esto presentes durante as tentativas de ressuscitao de um ente querido. Embora os profissionais de sade de ambiente extra-hospitalar possam estar muito concentrados nos esforos de ressuscitao, fornecer explicaes rpidas para os familiares e a oportunidade de que eles permaneam com seus entes queridos podem ser procedimentos reconfortantes. Alguns sistemas pr-hospitalares fornecem visitas de seguimento para os familiares, aps uma tentativa de ressuscitao mal sucedida.

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Aprenda e Viva

Corrente de Sobrevivncia

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Corrente de Sobrevivncia Peditrica


Introduo Aps completar a Corrente de Sobrevivncia Peditrica, voc deve ser capaz de:

identificar os elementos fundamentais (elos) da Corrente de Sobrevivncia peditrica reconhecer que a preveno da doena e de ferimentos o componente mais efetivo da Corrente de Sobrevivncia para melhorar as condies de sade de crianas compreender os papis da comunidade em geral, das pessoas que cuidam de crianas e dos profissionais de sade na preveno e tratamento de ferimentos e doenas crticas em crianas

Corrente de Sobrevivncia Peditrica da AHA

Figura 1. Corrente de Sobrevivncia Peditrica da AHA.

Conceito

A Corrente de Sobrevivncia Peditrica ilustra a seqncia de intervenes crticas para prevenir a morte em crianas. Tanto os cidados, quanto as pessoas que cuidam de crianas e os profissionais de sade compartilham o propsito comum de reduzir a morte em crianas causada por doena ou ferimentos. A Corrente de Sobrevivncia no se inicia com a realizao de RCP; ela comea com a preveno de ferimentos e da parada cardaca como o primeiro elo e continua com intervenes crticas realizadas tanto nos ambientes extra-hospitalar quanto intra-hospitalar. A Corrente de Sobrevivncia Peditrica uma srie de 4 elos: Elo 1 Descrio A preveno de ferimentos ou de parada um passo efetivo e importante para a reduo da incidncia de bitos e para a melhora dos cuidados de sade das crianas.

Preveno de ferimentos ou de parada

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Reconhecimento precoce da parada cardaca e realizao de RCP efetiva

Acionamento precoce do SAMU

Suporte Avanado de Vida (SAV) precoce

O profissional de sade deve reconhecer a parada cardaca e iniciar a RCP imediatamente. O profissional de sade deve realizar uma RCP de alta qualidade, fazendo compresses fortes, rpidas, permitindo o retorno completo do trax posio normal aps cada compresso, e minimizando as interrupes. Quando um ferimento ou a doena grave for identificada no ambiente extra-hospitalar, o servio de atendimento mdico de urgncia (SAMU) deve ser notificado o mais rapidamente possvel, geralmente telefonando para 192. O profissional de sade que atua sozinho que encontra uma criana que no responde, em um ambiente extra-hospitalar (isto , no um colapso sbito), deve aplicar 2 minutos de RCP e ento acionar o SAMU. Notifique o sistema de resposta de emergncia (SRE) se adequado. Os profissional de sade de SAVP devem tratar a doena e o ferimento no mbito de seu treinamento e experincia.

A Corrente de Sobrevivncia Peditrica um lembrete que reduzir o nmero de ferimentos e a incidncia de mortes em crianas uma responsabilidade de todos. Salvar a vida da criana envolve uma combinao de esforos da comunidade em geral, das pessoas que cuidam de crianas e dos profissionais de sade. Primeiro Elo

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O primeiro elo, preveno de ferimentos ou de parada , a longo prazo, o caminho mais eficaz para a preveno de mortes de lactentes e crianas. As principais causas de morte em lactentes e crianas incluem:1

Ferimentos Parada respiratria Sndrome da Morte Sbita do Lactente (SIDS) Sepse Doena neurolgica

Os ferimentos so a principal causa de morte em crianas e adultos jovens, e resultam em mais bitos na infncia do que todas as outras causas combinadas.1 Muitos ferimentos podem ser prevenidos. Esse o motivo pelo qual preferimos nos referir a eles como ferimentos, em vez de acidentes. As causas mais comuns de ferimentos fatais na infncia, passveis de preveno, so os ferimentos em passageiros de veculos automotores, ferimentos em pedestres, ferimentos envolvendo bicicletas, afogamentos, queimaduras e ferimentos por armas de fogo. A obstruo das vias areas uma outra causa de bito passvel de preveno.2 A preveno de ferimentos em crianas responsabilidade de todos. Como cidados da comunidade, podemos promover padres de segurana para proteger as crianas em seus locais de moradia e lazer. Como profissionais da sade, podemos educar e encorajar os pais e pessoas que cuidam de crianas a adotar medidas preventivas para proteg-las. Iniciativas de preveno importantes incluem as seguintes:

Reduzir o risco de SIDS Prevenir os ferimentos por veculos automotores Intensificar o uso correto de sistemas de conteno de crianas nos veculos Reduzir a gravidade dos ferimentos relacionados a bicicletas, especialmente atravs de intensificao do uso correto de capacetes Prevenir afogamentos Prevenir ferimentos por queimadura Prevenir ferimentos como pedestres Prevenir ferimentos por arma de fogo Prevenir a obstruo das vias areas superiores (obstruo das vias areas por corpo estranho)

O aumento do suporte e a implementao dessas iniciativas podem reduzir substancialmente a incapacidade e a morte entre as crianas.

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Segundo Elo

O segundo elo, RCP precoce e eficaz, um componente do suporte bsico de vida (SBV). Se o profissional que responde emergncia um socorrista leigo ou um profissional de sade, a RCP precoce e ecaz crtica para a evoluo da parada cardaca peditrica. Tanto o retorno bemsucedido da circulao espontnea quanto a sobrevivncia livre de seqelas em crianas esto associados realizao de RCP imediata.3,4 A RCP no deve apenas ser iniciada rapidamente, como tambm deve ser efetiva. A RCP freqentemente no bem realizada, mesmo por profissionais.5,6 A qualidade da RCP est comprometida quando as compresses so superficiais demais ou lentas demais, se as compresses so interrompidas com muita freqncia (causando uma presso de perfuso coronria reduzida) ou se for fornecida ventilao excessiva. Os circunstantes devem iniciar a RCP imediatamente, e a RCP deve ser de alta qualidade. As caractersticas a seguir so indicativas de compresses torcicas de boa qualidade:

Fazer compresses fortes: comprimir com fora suficiente para deprimir aproximadamente um tero a metade do dimetro antero-posterior. Liberar completamente a compresso, permitindo um retorno total do trax posio normal. Fazer compresses rpidas: comprimir em uma freqncia de aproximadamente 100 compresses por minuto. Permitir o retorno completo do trax posio normal: Permitir que o trax retorne completamente a sua posio normal entre as compresses possibilita que o corao seja preenchido com sangue. Minimizar as interrupes nas compresses torcicas.

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Ao aplicar compresses torcicas, aplique compresses fortes e rpidas, possibilite o retorno completo do trax a sua posio normal e minimize as interrupes. As compresses torcicas e a ventilao devem ser coordenadas da seguinte maneira: RCP com 1 Profissional de Sade O profissional de sade que atua sozinho deve realizar 30 compresses torcicas seguidas por 2 ventilaes efetivas (relao de 30:2), com pausas nas compresses torcicas que sejam as mais curtas possveis. Abra as vias areas antes de aplicar as ventilaes. RCP com 2 Profissionais de Sade Se 2 profissionais de sade esto presentes, um deles deve realizar as compresses torcicas, enquanto o outro mantm a via area aberta e realiza ventilaes com uma relao de 15:2, com uma pausa nas compresses torcicas a mais curta possvel. Nota: Para uma discusso completa sobre a RCP em crianas, consulte o Livro de SBV para Prossionais de Sade da American Heart Association. Terceiro Elo

O terceiro elo, acionamento precoce do SAMU ou PS, tambm um componente do SBV. No hospital ou local de trabalho, uma equipe de profissionais de sade pode agir em substituio ao SAMU. Quando o primeiro profissional de sade que responde situao de emergncia estiver sozinho na cena de uma parada cardaca peditrica, o bom senso deve ser usado para determinar se ele deve realizar a RCP primeiro ou se deve acionar o SAMU/PS primeiro.

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Realizar a RCP primeiro: Se a parada no for testemunhada, considere que seja uma parada respiratria (por obstruo das vias areas). Como a parada cardaca peditrica comumente o resultado de insuficincia respiratria progressiva, a oxigenao e a ventilao so necessrias. O profissional de sade que atua sozinho deve aplicar 5 ciclos (aproximadamente 2 minutos) de RCP antes de deixar a criana para acionar o SAMU (telefone 192) ou o PS.

Aplicar 5 ciclos de RCP antes de telefonar para 192 a abordagem padro para o acionamento precoce do SAMU ou do PS, quando o profissional de sade que atua sozinho encontra um lactente ou uma criana que no responde.

Acionar o SAMU ou o PS primeiro: Se a parada testemunhada e sbita, o profissional de sade deve suspeitar de uma parada cardaca por arritmia primria (isto , fibrilao ventricular ou taquicardia ventricular sem pulso). Como a RCP precoce e a desfibrilao precoce so crticas para a sobrevivncia de uma parada cardaca sbita, um profissional de sade que est sozinho deve acionar o SAMU (telefonando para 192 ou para outro nmero de resposta de emergncia) ou o PS antes de iniciar a RCP para parada sbita testemunhada.4,7,8 Quando uma criana apresenta um colapso subitamente, o profissional de sade deve: localizar um DEA (se disponvel) quando for telefonar para o SAMU ou para o PS ento, deve retornar at onde a criana est, para iniciar os passos de RCP usar o DEA quando adequado

Quando 2 ou mais prossionais de sade estiverem presentes para o tratamento de uma vtima de qualquer idade, o segundo e o terceiro elos devem ser realizados simultaneamente: um profissional de sade deve iniciar a RCP enquanto o outro aciona o SAMU/PS e localiza o DEA e outros equipamentos de emergncia adequados cena.

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Quarto Elo

O quarto elo, SAV peditrico imediato, inclui a estabilizao, o transporte e os cuidados ps-ressuscitao. Os primeiros 3 elos podem ser realizados por qualquer pessoa responsvel, mas o quarto elo de responsabilidade dos profissionais de sade. O profissional de sade de SAVP no apenas deve ser diligente nos esforos para reconhecer e tratar os ferimentos e a doena crtica antes que as condies da criana levem parada cardaca, mas ele deve tambm usar efetivamente as habilidades SAV para fornecer os cuidados de ressuscitao e de ps-ressuscitao quando ocorre uma parada cardaca. Os profissionais de sade tm nveis variveis de treinamento e experincia. Mesmo assim, todos tm a responsabilidade de responder, dentro de seu mbito da prtica, a uma emergncia peditrica. Os cursos de SAVP da AHA fornecem educao e treinamento em nveis bsicos e complexos de emergncia peditrica e de cuidados crticos. Para obter mais informaes, ligue para 877-AHA-4CPR (242-4277) ou entre em contato com www.americanheart.org/cpr. Concluso Uma vez que a parada cardaca peditrica esteja em curso, a chance de uma evoluo favorvel (principalmente com sobrevivncia livre de seqelas neurolgicas) cai substancialmente. O foco do Curso de SAVP para Prossionais de Sade prevenir os ferimentos em casos peditricos e evitar a parada cardaca peditrica atravs do reconhecimento precoce e do tratamento imediato e adequado da insucincia respiratria ou choque. um objetivo da AHA que o aluno que se inscreva em um curso de SAVP venha a obter as informaes e as habilidades necessrias para tratar a insuficincia respiratria e o choque, prevenir alguns episdios de parada cardaca e fornecer cuidados ideais para crianas com eventos potencialmente fatais.

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