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DERECHO MDICO DEFINICIN: Conjunto de conocimientos mdicos y biolgicos necesarios para la resolucin de los problemas que plantea el derecho, tanto en la aplicacin practica de las leyes como en su perfeccionamiento y evolucin. CONTENIDO Patologa forense Antropologa Odontologa Radiologa Entomologa o o o o Emisin de informes y dictmenes medicolegales solicitados a travs de los Institutos de Medicina Legal por los Juzgados, Tribunales y Fiscalas Control de evolucin de lesionados (V.D.C) Investigacin en el campo de la patologa Informes para el Registro Civil

* La patologa en vivos ms frecuentes de un forense son: agresiones, accidentes de trfico y salud mental. RESPONSABILIDAD PROFESIONAL Conceptos bsicos. La responsabilidad profesional y sus tipos. El mdico y el cdigo penal. El derecho (las leyes) surge como consecuencia de la organizacin humana en sociedad y tiene como finalidad organizar las relaciones entre las personas y resolver los conflictos humanos mediante la aplicacin de unas normas jurdicas. Derecho Pblico: Derecho Penal (Juz. Instruccin, Violencia sobre la mujer) Derecho Procesal Derecho del Trabajo (Juz. Social) Derecho Administrativo (Juz. Contencioso)

Valoracin del dao corporal Psiquiatra forense Toxicologa forense Biologa forense Criminalstica ORGANIZACIN Especialistas en medicina legal y forense

Derecho Privado: R.D. 127/1984 Va MIR como escuela profesional ? Recogida como Especialidad Va MIR en el Proyecto de RD por el que se crean nuevos ttulos de especialista de junio de 2011. Derecho Civil (Juz. 1 Instancia, Familia) Derecho Mercantil (Juz. de lo Mercantil)

Mdicos forenses - Cuerpo nacional - Oposicin nacional (265 temas) o Ejercicio escrito tipo Test o Ejercicio oral o Ejercicio prctico - Funcionarios de carrera - Asistencia tcnica a tribunales - Destinados en Institutos de Medicina Legal. - Funciones del mdico forense

Responsabilidad - Del latn respodere o Estar uno obligado u obligarse a la pena y resarcimiento correspondientes al dao causado o la culpa cometida o La responsabilidad profesional mdica se define como la obligacin que tiene los mdicos de reparar y satisfacer las consecuencias de los actos, omisiones y errores voluntarios e incluso involuntarios, dentro de ciertos lmites, cometidos en el ejercicio de su profesin. Causas de incremento - Progreso de la medicina o De Medicina contemplativa a toma de decisiones

2 Complejidad creciente o Medios tcnicos y personales - Cambio en la actitud social o Sociedad hedonista o Mal uso por profesionales del Derecho o Aumento de autonoma del paciente o Cultura de la reclamacin o Publicidad positiva y negativa o Confusin entre derecho a la salud y derecho a la curacin *Mdicos que se enfrentan a ms demandas por negligencias anuales son: neurociruga > ciruga torcica > ciruga gral > COT > ciruga plstica *Mayor frecuencia de mala praxis: pediatra > AP > gine > neurociruga *Se calcula que a la edad de 65 aos, el 75% de los mdicos en las especialidades de bajo riesgo se habra enfrentado a una demanda por negligencia, en comparacin con el 99% de los mdicos en las especialidades de alto riesgo. COMB (Colegio Oficial Mdicos Barcelona?) - Aumento de reclamaciones o 1986: 89 reclamaciones-109 mdicos o 2003: 323 reclamaciones -412 mdicos - Pocas prosperan o 1992-2003: 12,8%(3% penales)-87,2% Tipos de responsabilidad - Contencioso administrativa o Exigible cuando la asistencia sanitaria depende de una entidad pblica o Reclamacin econmica genrica o Los particulares tienen derecho a ser indemnizados por las Administraciones Pblicas correspondientes de toda lesin que sufran en cualquiera de sus bienes o derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesin sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios pblicos o Responsabilidad objetiva? - Civil o Contractual o extracontractual o Reclamacin econmica o Corresponde probar al demandante o Obligacin de medios (prestacin de servicios) no de resultados (contrato de obra) o o Responsabilidad objetiva Inversin carga de la prueba Dao desproporcionado res ipsa loquitur (las cosas hablan por s mismas)

*Obligacin de usar todos los medios, no de obtener resultados (en caso contrario sera negligencia) Penal o Denuncia o Querella Por que una u otra? o Formas de culpabilidad Dolo: accin voluntaria en la que la persona busca el resultado y lo conoce y aunque no lo busque lo conoce y acta conformndose con que ocurra Culpa: accin involuntaria que omite la debida diligencia y en ningn momento prev la produccin del dao. IMPRUDENCIA IMPRUDENCIA Muerte o lesiones Tipos o Leve o Grave o Profesional

Cdigo Penal Artculo 195. Omisin del deber de socorro: El que no socorriere a una persona que se halle desamparada y en peligro manifiesto y grave, cuando pudiere hacerlo sin riesgo propio ni de terceros agravndose las penas si la vctima lo fuere por accidente fortuito o por imprudencia Artculo 196. Omisin del deber de socorro aplicable al profesional (Denegacin de auxilio):

El profesional que estando obligado a ello, denegare asistencia sanitaria o abandonare los servicios sanitarios, cuando de la denegacin o abandono se derive riesgo grave para la salud de las personas,. previendo el legislador adems de la pena privativa de libertad la de inhabilitacin.

3 Artculo 199.2 Revelacin de secreto Artculo 397 Certificado falso

Elementos de la responsabilidad: - Infraccin del deber objetivo de cuidado o Lex artis. ad hoc (Ley de actuacin.para esto/especfico) - Que se derive un resultado o dao o Dao fsico, psquico, econmico o moral - Relacin de causalidad entre la falta de cuidados y el dao *La validez del Consentimiento Informado (CI) se juzga segn las leyes vigentes en el momento de los hechos *La negligencia puede ser grave aunque el dao sea mnimo o Causalidad adecuada Criterio topogrfico Criterio cronolgico Criterio de continuidad sintomtica Criterio cuantitativo Criterio de exclusin Concausas preexistentes El estado anterior

- Dao desproporcionado *Las cirugas son susceptibles de ello (por efectos de la intervencin pero no de la anestesia) *Mdicos sin especialidad: delito de intrusismo - Errores diagnsticos o Tratamiento sin haber alcanzado un diagnstico o Diagnstico sin haber visto al paciente o Diagnstico sin usar medios *No comprobar el resultado de una prueba (frec en urgencias) *No realizar las pruebas oportunas (frec en urgencias) o Equivocacin grosera *Realizacin de pruebas poco usadas o contraindicadas *Fallos quirrgicos como olvidar retirar gasas, grapas *Operar el miembro equivocado o intervenir el sitio errneo (es impune si no estaba sano) Ciruga en sitio errneo - Errores quirrgicos (ciruga en el sitio errneo) o Ciruga en lado errneo 59% o Ciruga en zona anatmica incorrecta 19% o Ciruga en paciente equivocado 12% o Procedimiento quirrgico diferente al planeado 10% - Frecuencias o COT 55%, Ciruga 20%, Neurociruga 14%, Urologa 11%. - Localizacin o Rodilla (artroscopia), pie y tobillo - En Espaa: o 18000 reclamaciones, 4000 sentencias, 25 casos o Siempre condena o El error ms frecuente fue el lado, la zona anatmica ms frecuente fue la rodilla y el procedimiento quirrgico ms frecuente fue la artroscopia o El 90 por ciento de estos errores se podran haber evitado si se hubiera seguido algn protocolo o Los factores asociados a estos episodios fueron la no utilizacin de un protocolo de prevencin y la no comprobacin por parte del cirujano de la documentacin clnica antes de pasar al quirfano. *No lograr los resultados prometidos (especialmente en clnicas privadas) es susceptible de condena

Causas de responsabilidad (algunas) - Consentimiento *La falta de CI es mala praxis y no una irregularidad administrativa *La falta de informacin por si sola da lugar a indemnizacin *La falta de informacin en s misma genera dao moral - Seguimiento inadecuado *La ausencia de seguimiento es causa de condena *La omisin de pruebas complementarias o retraso en su realizacin justifican condena *Si no existen sntomas patolgicos claros no se considera el retraso diagnstico - Transmisin de informacin *La falta de diagnstico por no consultar la HC se indemniza * Es deber del cirujano comprobar si se realiz consulta preanestsica *Adjuntar todos los datos de EF del paciente en su HC - Abandono del paciente *Semejante a homicidio

4 Recomendaciones: Cumplimiento de los preceptos legales de la Ley 41/2002 (autonoma del paciente), especialmente en lo relativo a consentimiento y documentacin clnica. Seguir los protocolos, pautas clnicas y tratamientos consensuados por las sociedades cientficas o por los servicios del centro sanitario, solicitando las exploraciones complementarias de acuerdo con el diagnstico efectuado. Dedicar tiempo al paciente Considerar la voluntad del paciente Evitar garantizar resultados Evitar crticas destructivas hacia otros compaeros No aceptar consultas telefnicas Establecer controles de calidad y extremar el cuidado en la seleccin del personal colaborador Dar parte por escrito de las deficiencias tcnicas y de medios a la direccin Creacin de oficinas de gestin de riesgos que establezca cauces de relacin con las familias en casos de litigios. 3. DERECHOS DE LOS PACIENTES Informacin sanitaria Consentimiento Autonoma en su decisin Confidencialidad NORMATIVA LEGAL Ley 14/ 1986 General de Sanidad o Art. 10. El paciente tiene derecho a: 1. respeto a su personalidad, dignidad humana e intimidad sin que pueda ser discriminado por razn de raza,sexo,econmico, 2. a la informacin sobre los servicios sanitarios 3. Confidencialidad de toda la informacin 4. A ser advertido de si los procedimientos de pronstico, diagnstico y teraputicos que se apliquen pueden serlo en funcin de un proyecto docente o de investigacin que, en ningn caso, podr comportar peligro adicional para su salud. En todo caso, ser imprescindible la previa autorizacin por escrito del paciente y la aceptacin por parte del mdico y de la Direccin del correspondiente centro sanitario 5. A que se le asigne un mdico, cuyo nombre se le dar a conocer, que ser su interlocutor principal con el equipo asistencial. En caso de ausencia, otro facultativo del equipo asumir tal responsabilidad. 6. a participar en las actividades sanitarias... 7. a utilizar las vas de reclamacin.... 8. a la eleccin de mdico.... 9. a obtener medicamentos y productos sanitarios..... relacionada con su proceso y con su estancia en instituciones sanitarias Convenio de Biomedicina de Oviedo (Convenio del Consejo de Europa para la proteccin de los derechos humanos y la dignidad del ser humano con respecto a las aplicaciones de la biologa y la medicina) o proteccin del ser humano en su dignidad e identidad o el inters y el bienestar del ser humano debe prevalecer sobre el inters de la sociedad y la ciencia o acceso igualitario a los beneficios de la sanidad

5 Consentimiento una intervencin en el mbito de la sanidad solo podr efectuarse despus de que la persona haya prestado su consentimiento debe recibir previamente una informacin adecuada consentimiento en menores e incapaces intervencin solo cuando redunde en su beneficio directo representante legal o autoridad participaran en la medida de lo posible la persona que sufra un trastorno mental grave solo podr ser sometida a tratamiento para ese trastorno sin su consentimiento cuando la ausencia de dicho tratamiento conlleve un riesgo de ser gravemente perjudicial para su salud y a reserva de las condiciones de proteccin previstas por la ley, que comprendan mecanismos de supervisin y control, as como medios de elevacin de recursos. no es necesario obtener el consentimiento (inicialmente) en situaciones de urgencia deben ser tenidos en cuenta los deseos expresados anteriormente o Vida privada y derecho a la informacin derecho a que se respete su vida privada cuando se trata de cuestiones de salud derecho a conocer toda la informacin con respecto a su salud pero deber respetarse el derecho a no saber excepcionalmente puede haber restricciones recogidas por ley respecto a lo anterior Ley 41/2002 de Autonoma del paciente (Ley 41/2002, de 14 de noviembre, bsica reguladora de la autonoma del paciente y de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica) o Principios bsicos 1. La dignidad de la persona humana y el respeto a la autonoma de su voluntad y a su intimidad orientarn toda actuacin sanitaria. 2. Toda actuacin en el mbito de la salud requiere, con criterio general, el consentimiento de los pacientes o usuarios tras una adecuada informacin. o 3. Derecho a decidir libremente entre las opciones clnicas disponibles o 4. a negarse al tratamiento *El paciente tiene el deber de facilitar los datos sobre su estado fsico con motivo de la asistencia sanitaria o Definiciones: paciente: la persona que requiere asistencia sanitaria y esta sometida a cuidados profesionales para el mantenimiento o recuperacin de su salud usuario: la persona que utiliza los servicios sanitarios de educacin y promocin de la salud, de prevencin de enfermedades y de informacin sanitaria Cap II.- Derecho a la informacin sanitaria Informacin asistencial Derecho del paciente y deber del mdico (Ley 41-2002 y Jurisprudencia). Art 4.1:Los pacientes tienen derecho a conocer, con motivo de cualquier actuacin en el mbito de su salud, toda la informacin disponible sobre la misma, salvando los supuestos exceptuados por la Ley. Forma parte de la lex artis Deber Deontolgico Que es? o Art 3: Informacin clnica: todo dato, cualquiera que sea su forma, clase o tipo, que permite adquirir o ampliar conocimientos sobre el estado fsico y la salud de una persona, o la forma de preservarla, cuidarla, mejorarla o recuperarla. Como debe ser la informacin? o Art 4.1: La informacin, que como regla general se proporcionar verbalmente dejando constancia en la historia clnica, comprende, como mnimo, la finalidad y la naturaleza de cada intervencin, sus riesgos y sus consecuencias.

6 Art 4.2: La informacin clnica forma parte de todas las actuaciones asistenciales, ser verdadera, se comunicar al paciente de forma comprensible y adecuada a sus necesidades y le ayudar a tomar decisiones de acuerdo con su propia y libre voluntad.(Toda y siempre, el paciente marca el ritmo) Quien la debe dar? o Art 4.3: El mdico responsable del paciente le garantiza el cumplimiento de su derecho a la informacin. Los profesionales que le atiendan durante el proceso asistencial o le apliquen una tcnica o un procedimiento concreto tambin sern responsables de informarle. o Art 10.7 Ley General de Sanidad. A que se le asigne un mdico, cuyo nombre se le dar a conocer, que ser su interlocutor principal con el equipo asistencial. A quin se debe dar la informacin? o Art 5.1: El titular del derecho a la informacin es el paciente. Tambin sern informadas las personas vinculadas a l, por razones familiares o de hecho, en la medida que el paciente lo permita de manera expresa o tcita .(No hay vulneracin de la ley de proteccin de datos en este supuesto) *Pareja de hecho: unin entre dos personas, de forma pblica y notoria, no unidas por matrimonio, con vida estable duradera con intereses comunes o Art 5.2: El paciente ser informado, incluso en caso de incapacidad, de modo adecuado a sus posibilidades de o comprensin, cumpliendo con el deber de informar tambin a su representante legal. Y si el paciente no est capacitado? o Art 5.3: Cuando el paciente, segn el criterio del mdico que le asiste, carezca de capacidad para entender la informacin a causa de su estado fsico o psquico, la informacin se pondr en conocimiento de las personas vinculadas a l por razones familiares o de hecho.(El criterio de capacidad lo valora el mdico, si lo considera conveniente con interconsulta con psiquiatra) Cuando no dar informacin? o Art 4.1: Adems, toda persona tiene derecho a que se respete su voluntad de no ser informada.(Dos opciones segn decisin del paciente: no informar a nadie, informar a personas vinculadas) o Art 9.1: La renuncia del paciente a recibir informacin est limitada por el inters de la salud del propio paciente, de terceros, de la colectividad y por las exigencias teraputicas del caso. Cuando el paciente manifieste expresamente su deseo de no ser informado, se respetar su voluntad haciendo constar su renuncia documentalmente, sin perjuicio de la obtencin de su consentimiento previo para la intervencin. o Art 5.4: El derecho a la informacin sanitaria de los pacientes puede limitarse por la existencia acreditada de un estado de necesidad teraputica. Se entender por necesidad teraputica la facultad del mdico para actuar profesionalmente o

7 sin informar antes al paciente, cuando por razones objetivas el conocimiento de su propia situacin pueda perjudicar su salud de manera grave. Llegado este caso, el mdico dejar constancia razonada de las circunstancias en la historia clnica y comunicar su decisin a las personas vinculadas al paciente por razones familiares o de hecho. (Llamado Privilegio Teraputico) Cap III.-Derecho a la intimidad Cap IV.- Respeto a la autonoma del paciente Consentimiento informado El C.I. forma parte del criterio de lex artis. La ausencia de documento de C.I. ha significado condena y su presencia absolucin (habitualmente en el mbito de la responsabilidad civil). Salvo excepciones en lo que respecta al C.I. corresponde al profesional probar su obtencin. En los casos de especialidades mdicas con resultado el Tribunal Supremo es ms exigente con la informacin. Requisitos o voluntariedad o informacin en cantidad suficiente o informacin comprensible. La informacin, a los efectos de obtener el consentimiento, es un proceso. Debe ser verbal, siempre debe ser recogida por escrito en la historia clnica y en ocasiones en un documento especfico. El consentimiento se puede revocar en cualquier momento la explicacin a un paciente mentalmente competente, de la naturaleza de su enfermedad o incapacidad, as como del balance entre los efectos de dicha enfermedad o incapacidad y los riesgos y beneficios de los procedimientos y tratamientos recomendados, solicitando su aprobacin para someterse a dichos procedimientos. La presentacin por parte del mdico debe ser entendible e imparcial, la colaboracin del paciente debe ser conseguida sin coercin, el mdico no debe sacar ventaja de su situacin dada su dominancia psicolgica Cmo? o El consentimiento ser verbal por regla general. Sin embargo, se prestar por escrito en los casos siguientes: intervencin quirrgica, procedimientos diagnsticos y teraputicos invasores y, en general, aplicacin de procedimientos que suponen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusin negativa sobre la salud del paciente.(Recomendaciones de sociedades cientficas, Comits de ticas asistenciales) Cuando no hace falta solicitar consentimiento? Art 9.2.: Los facultativos podrn llevar a cabo las intervenciones clnicas indispensables en favor de la salud del paciente, sin necesidad de contar con su consentimiento, en los siguientes casos: a) Cuando existe riesgo para la salud pblica a causa de razones sanitarias establecidas por la Ley. En todo caso, una vez adoptadas las medidas pertinentes, de conformidad con lo establecido en la Ley Orgnica 3/1986, se comunicarn a la autoridad judicial en el plazo mximo de 24 horas siempre que dispongan el internamiento obligatorio de personas. b) Cuando existe riesgo inmediato grave para la integridad fsica o psquica del enfermo y no es posible conseguir su autorizacin, consultando, cuando las circunstancias lo permitan, a sus familiares o a las personas vinculadas de hecho a l. (Urgencia?)

o o

8 Lmites del consentimiento informado y consentimiento por representacin Que es el consentimiento por representacin? o Art 9.3: Al no estar capacitado el paciente para prestar por si mismo consentimiento, lo prestan por el las personas vinculadas a l. Cuando se solicita el consentimiento por representacin? o Cap IV. Art 9.3: Se otorgar el consentimiento por representacin en los siguientes supuestos: a) Cuando el paciente no sea capaz de tomar decisiones, a criterio del mdico responsable de la asistencia, o su estado fsico o psquico no le permita hacerse cargo de su situacin. Si el paciente carece de representante legal, el consentimiento lo prestarn las personas vinculadas a l por razones familiares o de hecho. b) Cuando el paciente est incapacitado legalmente. c) Cuando el paciente menor de edad no sea capaz intelectual ni emocionalmente de comprender el alcance de la intervencin. En este caso, el consentimiento lo dar el representante legal del menor despus de haber escuchado su opinin si tiene doce aos cumplidos. Cuando se trate de menores no incapaces ni incapacitados, pero emancipados o con diecisis aos cumplidos, no cabe prestar el consentimiento por representacin. Sin embargo, en caso de actuacin de grave riesgo, segn el criterio del facultativo, los padres sern informados y su opinin ser tenida en cuenta para la toma de la decisin correspondiente. o Cuando se trate de menores no incapaces ni incapacitados, pero emancipados o con diecisis aos cumplidos, no cabe prestar el consentimiento por representacin Cuando no es vlido el consentimiento de un menor de 16 aos o ms? o Art 9.4: La interrupcin voluntaria del embarazo, la prctica de ensayos clnicos y la prctica de tcnicas de reproduccin humana asistida se rigen por lo establecido con carcter general sobre la mayora de edad y por las disposiciones especiales de aplicacin. o Disposiciones especiales: donante vivo o Ley Orgnica 2/2010, de 3 de marzo, de salud sexual y reproductiva y de la interrupcin voluntaria del embarazo. Disposicin final segunda. Modificacin de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, Bsica Reguladora de la Autonoma del Paciente y de Derechos y Obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica. El apartado 4 del artculo 9 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, Bsica Reguladora de la Autonoma del Paciente y de Derechos y Obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica, tendr la siguiente redaccin: La prctica de ensayos clnicos y de tcnicas de reproduccin humana asistida se rige por lo establecido con carcter general sobre la mayora de edad y por las disposiciones especiales de aplicacin. Art 13.4.: En el caso de las mujeres de 16 y 17 aos, el consentimiento para la interrupcin voluntaria del embarazo les corresponde exclusivamente a ellas de acuerdo con el rgimen general aplicable a las mujeres mayores de edad. Al menos uno de los representantes legales, padre o madre, personas con patria potestad o tutores de las mujeres comprendidas en

9 esas edades deber ser informado de la decisin de la mujer. Se prescindir de esta informacin cuando la menor alegue fundadamente que esto le provocar un conflicto grave, manifestado en el peligro cierto de violencia intrafamiliar, amenazas, coacciones, malos tratos, o se produzca una situacin de desarraigo o desamparo Real Decreto 825/2010, de 25 de junio, de desarrollo parcial de la Ley Orgnica 2/2010, de 3 de marzo, de salud sexual y reproductiva y de la interrupcin voluntaria del embarazo. Art 8. Consentimiento informado de las mujeres de 16 17 aos. Informacin a los representantes legales. 1. La mujer de 16 17 aos prestar su consentimiento acompaado de un documento que acredite el cumplimiento del requisito de informacin previsto en el apartado Cuarto del artculo 13 de la Ley Orgnica 2/2010, de 3 de marzo. El documento ser entregado personalmente por la mujer acompaada de su representante legal al personal sanitario del centro en el que vaya a practicarse la intervencin. 2. En el caso de prescindir de esta informacin, cuando la mujer alegue las circunstancias previstas en el apartado Cuarto del citado artculo 13, el mdico encargado de practicar la interrupcin del embarazo deber apreciar, por escrito y con la firma de la mujer, que las alegaciones de sta son fundadas, pudiendo solicitar, en su caso, informe psiquitrico, psicolgico o de profesional de trabajo social. Condiciones de la informacin y del consentimiento por escrito Qu informar. Cuanto? o Art 10.2: 1. El facultativo proporcionar al paciente, antes de recabar su consentimiento escrito, la informacin bsica siguiente: a) Las consecuencias relevantes o de importancia que la intervencin origina con seguridad. b) Los riesgos relacionados con las circunstancias personales o profesionales del paciente. (Personalizar la informacin para obtener el consentimiento) c) Los riesgos probables en condiciones normales, conforme a la experiencia y al estado de la ciencia o directamente relacionados con el tipo de intervencin. d) Las contraindicaciones. 2. El mdico responsable deber ponderar en cada caso que cuanto ms dudoso sea el resultado de una intervencin ms necesario resulta el previo consentimiento por escrito del paciente Cundo informar? o No recogido explcitamente o Es dudosa la validez del consentimiento firmado previamente de forma inmediata o La informacin ha de ser proporcionada con antelacin suficiente para que el paciente pueda reflexionar y decidir libremente (Ley 3/2001 de Galicia) Instrucciones previas Art.11.1: Por el documento de instrucciones previas, una persona mayor de edad, capaz y libre, manifiesta anticipadamente su voluntad, con objeto de que sta se cumpla en el momento

10 en que llegue a situaciones en cuyas circunstancias no sea capaz de expresarlos personalmente, sobre los cuidados y el tratamiento de su salud o, una vez llegado el fallecimiento, sobre el destino de su cuerpo o de los rganos del mismo. El otorgante del documento puede designar, adems, un representante para que, llegado el caso, sirva como interlocutor suyo con el mdico o el equipo sanitario para procurar el cumplimiento de las instrucciones previas. Art.11.3: No sern aplicadas las instrucciones previas contrarias al ordenamiento jurdico, a la lex artis, ni las que no se correspondan con el supuesto de hecho que el interesado haya previsto en el momento de manifestarlas. En la historia clnica del paciente quedar constancia razonada de las anotaciones relacionadas con estas previsiones. Art. 11.4: Podrn revocarse libremente en cualquier momento dejando constancia por escrito. Art. 11.5: Se crear en el Ministerio de Sanidad y Consumo el Registro nacional de instrucciones previas (RD 124/2007-BOE 402007) hacerlo. Esto implicar la interrupcin de dicha intervencin. Y todo debe constar por escrito en la HC. Informacin en el SNS Derecho a la informacin para la eleccin de mdico y de centro o Cap V.- La historia clnica o Cap VI.- Informe de alta y otra documentacin clnica Normas Autonmicas

*El paciente en proceso de muerte tiene derecho a recibir informacin, o a rechazarla, cuando esto ocurra se respetar dicha decisin, y se solicitar que designe a una persona para que sea esta quien reciba la informacin. Tambin podrn rechazar la intervencin sanitaria, aunque ello pueda poner en peligro su vida. Debe constar por escrito, si no puede firmar lo har otra persona en su lugar identificndose y explicando las razones por las cuales el paciente est incapacitado a

11 4. SECRETO PROFESIONAL 1. Intimidad: es el mbito en que los seres humanos gestionan libre y privadamente su mundo de valores (religiosos, filosficos, culturales, polticos, higinicos, sexuales, econmicos, etc.) y todo lo que tiene que ver, directa o indirectamente, con ellos. El derecho a la intimidad protege la intromisin no deseada de otras personas en ese espacio sin consentimiento expreso del interesado. 2. Confidencialidad: es el derecho de las personas a que aquellos que hayan entrado en conocimiento de datos ntimos suyos, no puedan revelarlos ni utilizarlos sin su autorizacin expresa. 3. Secreto: es el deber de las personas que conocen ciertos datos de otras de no revelarlos sin su consentimiento o sin habilitacin legal. 4. Secreto mdico: es el deber profesional de mantener oculta la intimidad del paciente y de no revelar los datos confidenciales de ste para fines ajenos a la propia asistencia sanitaria, mientras el paciente no lo autorice o no existan exigencias suficientemente importantes de bien pblico, evitacin de dao a terceros o imperativo legal La Ley General de Sanidad (Art. 10.3. Derecho de los pacientes): Confidencialidad de toda la informacin relacionada con su proceso y su estancia en las instituciones sanitarias. El Convenio de Biomedicina de Oviedo: Toda persona tendr derecho a que se respete su vida privada cuando se trate de informaciones relativas a su salud. La Ley 41/2002 de Autonoma del Paciente: (Art. 7 Derecho a la intimidad): Derecho que tiene toda persona a que se respete el carcter confidencial de los datos referentes a su salud, y a que nadie pueda acceder a ellos sin previa autorizacin amparada por la ley. CONFIDENCIALIDAD El paciente es el dueo de la informacin de su proceso Ley Bsica Reguladora de la Autonoma del Paciente y de Derechos y Obligaciones en Materia de Informacin y Documentacin Clnica de 2002 Ley Foral 17/2010, de 8 de noviembre, de derechos y deberes de las personas en materia de salud en la Comunidad Foral de Navarra. Secreto profesional: Constitucin Espaola: secreto profesional y regulacin del mismo (Art. 20 y 24.2) Ley de Enjuiciamiento Criminal Cdigo Penal (Art. 197.1-5 y 199.2) *La condena por cometer el delito de revelar el secreto profesional, HC, puede ser penal. Artculo 199 Cdigo Penal: 1. El que revelare secretos ajenos, de los que tenga conocimiento por razn de su oficio o sus relaciones laborales, ser castigado con la pena de prisin de uno a tres aos y multa de seis a doce meses. 2. El profesional que, con incumplimiento de su obligacin de sigilo o reserva, divulgue los secretos de otra persona, ser castigado con la pena de prisin de uno a cuatro aos, multa de doce a veinticuatro meses e inhabilitacin especial para dicha profesin por tiempo de dos a seis aos. I.-Intimidad en la exploracin y comunicacin - vctimas de delitos violentos - conversaciones en pasillos (identificacin de pacientes) - pantallas de ordenador e historias clnicas olvidadas II.-Revelacin de y acceso a la informacin sanitaria A) Frente a la administracin de justicia: - poner en conocimiento mediante el parte de lesiones cualquier delito conocido en el desempeo de su cargo - remitir informacin solicitada por el juzgado - comunicar a la autoridad judicial una determinada actuacin en el campo de la salud contra criterio del paciente: Internamiento psiquitrico (civil) Internamiento por razn de salud pblica (contencioso) Negativa al alta tras rechazar tratamiento (contencioso) Discrepancia en paciente no competente entre tutor y criterio mdico (fiscala-juez de guardia) - cuando el mdico acta como perito propuesto o aceptado por la autoridad judicial

LEY SOBRE SALUD: Ley de proteccin de datos de carcter personal DATOS ESPECIALMENTE PROTEGIDOS: Posibilidad de rectificacin? SECRETO PROFESIONAL: Tiene valor histrico, medicina unipersonal y medicina colectiva Y si en mi prctica mdica, o an fuera de ella, viese u oyere, con respecto a la vida de otros hombres algo que jams deba ser revelado al exterior, me callar considerando como secreto todo lo de ese tipo.

12 D) Menores: - menor emancipado o con 16 aos cumplidos o excepciones: interrupcin voluntaria del embarazo ensayos clnicos reproduccin humana asistida previstas especficamente por la Ley - menor de 16 aos es preceptivo informar a los representantes legales - discrepancia medico-menor-representante - delito cometido sobre un menor E) Trasplantes: - deber de confidencialidad: clave alfanumrica en la historia clnica - donantes vivos *El acceso a una HC de un paciente no correspondiente es susceptible de condena CDIGO PENAL TITULO X. Delitos contra la intimidad, el derecho a la propia imagen y la inviolabilidad del domicilio o CAPITULO I. Del descubrimiento y revelacin de secretos Artculo 197. [Supuestos] 1. El que, para descubrir los secretos o vulnerar la intimidad de otro, sin su consentimiento, se apodere de sus papeles, cartas, mensajes de correo electrnico o cualesquiera otros documentos o efectos personales o intercepte sus telecomunicaciones o utilice artificios tcnicos de escucha, transmisin, grabacin o reproduccin del sonido o de la imagen, o de cualquier otra seal de comunicacin, ser castigado con las penas de prisin de uno a cuatro aos y multa de doce a veinticuatro meses. 2. Las mismas penas se impondrn al que, sin estar autorizado, se apodere, utilice o modifique, en perjuicio de tercero, datos reservados de carcter personal o familiar de otro que se hallen registrados en ficheros o soportes informticos, electrnicos o

EL MDICO COMO PERITO Medicina asistencial o Diagnostica y trata enfermos con finalidad curativa o Inmediatez o En ocasiones no valora y recoge lesiones de poca entidad clnica o No se plantea causalidad habitualmente o Relacin continuada con el paciente o Obliga a guardar secreto al profesional Medicina pericial o La actuacin se plantea sobre hechos controvertidos y sirve de medio de prueba que auxilia a otros para tomar decisiones o No inmediatez o Son importantes las lesiones de poca entidad clnica o Se plantea la relacin de causalidad o Relacin espordica con el paciente o Releva del secreto al profesional

B) En el mbito sanitario: - trasmitir informacin a otros facultativos y el examen de estos de la historia clnica - comunicar enfermedades de declaracin obligatoria (numrica o nominal, en ocasiones urgente) - acceso a la informacin con fines epidemiolgicos, de salud pblica y de investigacin - declaracin de enfermedades potencialmente peligrosas para una actividad concreta??? C) Frente a personas vinculadas al paciente: ampliacin tcita o expresa acceso a la historia clnica paciente no competente revelacin de informacin sanitaria potencialmente peligrosa para terceros: o adecuada informacin o riesgo real y concreto o ignorancia de la persona infectable o beneficio mayor con la comunicacin

13 telemticos, o en cualquier otro tipo de archivo o registro pblico o privado. Iguales penas se impondrn a quien, sin estar autorizado, acceda por cualquier medio a los mismos y a quien los altere o utilice en perjuicio del titular de los datos o de un tercero. Se impondr la pena de prisin de dos a cinco aos si se difunden, revelan o ceden a terceros los datos o hechos descubiertos o las imgenes captadas a que se refieren los nmeros anteriores. Ser castigado con las penas de prisin de uno a tres aos y multa de doce a veinticuatro meses, el que, con conocimiento de su origen ilcito y sin haber tomado parte en su descubrimiento, realizare la conducta descrita en el prrafo anterior Si los hechos descritos en los apartados 1 y 2 de este artculo se realizan por las personas encargadas o responsables de los ficheros, soportes informticos, electrnicos o telemticos, archivos o registros, se impondr la pena de prisin de tres a cinco aos, y si se difunden, ceden o revelan los datos reservados, se impondr la pena en su mitad superior. Igualmente, cuando los hechos descritos en los apartados anteriores afecten a datos de carcter personal que revelen la ideologa, religin, creencias, salud, origen racial o vida sexual, o la vctima fuere un menor de edad o un incapaz, se impondrn las penas previstas en su mitad superior. Si los hechos se realizan con fines lucrativos, se impondrn las penas respectivamente previstas en los apartados 1 al 4 de este artculo en su mitad superior. Si adems afectan a datos de los mencionados en el apartado 5, la pena a imponer ser la de prisin de cuatro a siete aos. o o o determinar el efecto de un trabajo sobre la salud del trabajador verificar si el estado de salud de un trabajador pone en riesgo a l o a otras personas cuando este establecido por razn de la peligrosidad de la actividad

3.

4.

El Secreto Profesional es inherente al ejercicio de la profesin mdica y se entiende no slo como un deber del mdico sino tambin como un derecho del paciente. Obliga a todos los mdicos y afecta a lo que el paciente le haya confiado y lo que el mdico ha conocido tanto directa como indirectamente en el ejercicio de la profesin El secreto debe llevarse ms all de la muerte del enfermo, ya que esta no exime de la obligacin de mantener el silencio.

5.

6.

III.-Realizacin de exmenes mdicos con independencia del criterio del paciente - Exmenes mdicos con el fin de conseguir una prueba policial o judicial - Los exmenes mdicos en el mbito laboral tienen carcter voluntario. Excepciones (Ley Prev Riesgos laborales):

14 5. LEGISLACIN SOBRE DONACIN Y TRASPLANTE ASPECTOS TICOS EN DONANTE CADVER Muerte enceflica. Distribucin de rganos (donacin de cadver dirigida). Consentimiento presunto. Solicitud pblica de rganos/Mercado de rganos R.D. 2070/1999, de30 de diciembre. Regula las actividades de obtencin y utilizacin clnica de rganos humanos y la coordinacin territorial en materia de donacin y trasplante de rganos y tejidos Normas autonmicas generales o Ley Foral de Salud. Ley 10/1990 de 23 de noviembre. o Ley Foral 11/2002, de 6 de mayo. Derechos del paciente a las voluntades anticipadas, a la informacin y a la documentacin clnica. o Decreto Foral 297/2001, de 15 de octubre, por el que se aprueba el Reglamento de Sanidad Mortuoria o

ASPECTOS TICOS EN DONANTE VIVO La donacin dirigida a un ser querido La donacin no dirigida, en la que el donante dona un rgano a un conjunto general de enfermos que est a la espera de un rgano para trasplante La donacin dirigida a un extrao, por la que el donante elige donar a una persona concreta con la que no tiene ninguna conexin emocional previa.

NORMAS LEGALES NACIONALES Definiciones: o Organo: aquella parte diferenciable del cuerpo humano constituida por diversos tejidos que mantienen su estructura, vascularizacin y capacidad para desarrollar funciones fisiolgicas con grado importante de autonoma y suficiencia. (riones, corazn, hgado, pncreas, pulmones, intestino y otros) o Tejido humano: toda parte constituyente del cuerpo humano formada por clulas unidas por algn tipo de tejido conectivo (si no estn unidas por tejido conectivo se denominan simplemente clulas) rganos y tejidos: Exclusiones (de tejidos): o o o o La sangre, los componentes y los derivados sanguneos (RD 1088/2005) Los regulados por normas especficas Las clulas y tejidos utilizados como injertos autlogos dentro del mismo proceso quirrgico Los rganos o parte de rganos, si su fin es el de ser utilizados en el cuerpo humano con la misma funcin que el rgano completo

NORMAS LEGALES Normas generales nacionales o Constitucin espaola. o Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad. o CONVENIO de 4 de abril de 1997, ratificado por Instrumento de 23 de julio de 1999. Convenio para la Proteccin de los Derechos Humanos y la Dignidad del Ser Humano con respecto a las aplicaciones de la Biologa y la Medicina. o Ley 41/2002, de 14 de noviembre, bsica reguladora de la autonoma del paciente y de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica Normas especficas nacionales o Ley 30/1979, de 27 de octubre, de extraccin y trasplante de rganos o R.D. 1301/2006, de 10 de noviembre, por el que se establecen las normas de calidad y seguridad para la donacin, la obtencin, la evaluacin, el procesamiento, la preservacin el almacenamiento y la distribucin de clulas y tejidos humanos y se aprueban las normas de coordinacin y funcionamiento para su uso en humanos.

Normas y principios generales: (R.D. 1301/06; R.D.2070/99) o voluntariedad, altruismo, gratuidad, ausencia de nimo de lucro y anonimato

15 o o o equidad en la seleccin de receptores minimizar riesgos y complicaciones sistemas de evaluacin y control de calidad Requisitos para la donacin: o donante vivo o donante fallecido: certificacin de la muerte Autorizacin de Centro Constitucin de Organizaciones a nivel CCAA y Nacional

Respeto y proteccin a donante y receptor (R..D..1301//06.. R..D..2070//99) o Objetivos (finalidad teraputica) o Confidencialidad (donante y receptor) o Gratuidad (no gravoso) o Promocin y publicidad (prohibiciones) o Educacin y formacin 20) o o inters teraputico del receptor consentimiento explcito por escrito y/o ante autoridad Convenio Derechos humanos y Biomedicina: Extraccin de rganos y tejidos en donantes vivos (Cap. VI. Art 19 y

DONANTE DE TEJIDOS (R.D.1301/06) DONANTE VIVO o Mayor de edad, plenas facultades mentales (no incapaces) o En Menores de edad o incapaces : residuos quirrgicos o de progenitores hematopoyticos con indicacin teraputica vital para el receptor (uso alognico). S es posible para uso autlogo. o Consentimiento del representante legal. Or al menor o Consentimiento expreso, libre, consciente y desinteresado.(H Clnica) o En lo referente a la donacin de vivo es de aplicacin lo recogido en el Captulo IV de la Ley 41/2002 (El respeto a la autonoma del paciente; consentimiento informado directo o por representacin) o Finalidad teraputica o de investigacin DONANTE CADAVER La extraccin de tejidos podr hacerse: o Si no hay constancia de oposicin Expresa (Voluntades anticipadas) o Previa comprobacin fallecimiento. o Certificado mdico (mdico distinto extraccin o Tx). o Si judicial: autorizacin judicial

No podrn extraerse rganos o tejidos de un incapaz salvo: o o o o no disponer de donante capaz hermano/a del donante preservar la vida del receptor consentimiento de sus representantes legales y/o autoridad -

NORMAS LEGALES AUTONMICAS (D.F.297/2001 de sanidad mortuoria) Se posibilita el transporte de cadveres en vehculos de transporte sanitario para extraccin de tejidos dentro de las primeras 8 horas de su fallecimiento (Art.17). Se pueden enterrar antes del plazo general de 24 horas los cadveres autopsiados o sometidos a extraccin de rganos, tejidos o piezas anatmicas para trasplante (Art. 20.2)

LEGISLACIN ESPAOLA Ley 30/1979, sobre extraccin y Tx de rganos: - RD 2070 / 1999 (rganos) - RD 1301 / 2006 (tejidos) Gratuidad y confidencialidad de la donacin

(R.D. 2070/1999) Captulo III DONANTE VIVO o Mayor de edad, plenas facultades mentales y estado de salud adecuado (no incapaces o menores) o Consentimiento expreso, libre, consciente y desinteresado o Posibilidad de donacin de parte de un rgano

16 o Destino a una persona determinada o Informe preceptivo del Comit de tica del Hospital o Certificado mdico del estado de salud o Consentimiento expreso ante el Juez del R.C o 24 horas entre cesin y extraccin DONANTE CADAVER La extraccin rganos podr hacerse: o Previa comprobacin de la muerte. Diagnstico de muerte : Se basar en la confirmacin del cese irreversible de las funciones cardiorrespiratorias o del cese irreversible de las funciones enceflicas Cese irreversible de las funciones cardiorrespiratorias: Examen clnico adecuado tras un periodo apropiado de observacin Segn protocolos (Anexo I). Certificado mdico (1 mdico distinto extraccin o Tx) Cese irreversible de las funciones enceflicas: Coma arreactivo, de etiologa estructural conocida y carcter irreversible; se reconocer tras un examen clnico adecuado y un periodo determinado de observacin Segn protocolos (Anexo I) Certificado mdico firmado por 3 mdicos (distintos extraccin o Tx) o Si no hay constancia de oposicin expresa del fallecido. o Autorizacin judicial: Muerte accidental cuando medie una investigacin judicial. La autorizacin deber concederse previo informe forense si no obstaculiza la investigacin judicial. Y as poder realizar la extraccin de rganos. Puede ser: o Muerte violenta: accidental homicida suicida o Muerte sospechosa Muerte natural: sbita no certificada Harn falta: o Certificado de defuncin (PCR, muerte cerebral) o Informe mdico explicativo de las circunstancias personales y de ingreso en el Hospital. o Hoja acreditativa de que son distintos los mdicos trasplantadoresextractores y certificadores Muerte por ParadaCR Comunicacin al juzgado de instruccin, si no hay respuesta en contra en >15min, se toma muestra de sangre (orina, jugos gastr), se llevan a cabo las maniobras de preservacin, y con la autorizacin judicial se extraen los rganos. o

Captulo IV Requisitos para autorizar el Tx de rganos humanos: - Previo consentimiento informado - Archivado en la H Clnica - Identificacin en la H Clnica del donante, rgano y centro por clave alfanumrica Anexo I Protocolos de diagnostico y certificacin de la muerte para la extraccin de rganos de donantes fallecidos - Comit de protocolo diagnstico y certificacin de la muerte: Biotica, Medicina Intensiva, Neurologa, Neurociruga, Neuroradiologa, Neurofisiologa, Cardiologa, Pediatra, Medicina Nuclear, Jueces, Forenses, Coordinadores, CCAA, Ministerio Sanidad - CRITERIOS DIAGNSTICOS DE MUERTE ENCEFLICA o Diagnstico de muerte enceflica no complicada Diagnstico clnico Una primera exploracin

17 Repetir la exploracin neurolgica (perodo de observacin) A las 6 h. en caso de lesin destructiva conocida A las 24 h. en caso de encefalopata anxica Una exploracin clnica de muerte enceflica Una prueba instrumental de soporte diagnstico concluyente No es preciso perodo de observacin o Diagnstico de muerte enceflica en situaciones especiales Circunstancias que dificultan o complican el diagnstico clnico No lesin destructiva cerebral demostrable Lesin causal primariamente infratentorial Una exploracin clnica de muerte enceflica + Al menos una prueba instrumental de soporte diagnstico confirmatoria: OBLIGADO PRUEBAS INSTRUMENTALES DE SOPORTE DIAGNSTICO Evalan la funcin neuronal o EEG o Potenciales evocados (No en L. Infratentorial) Evalan el flujo sanguneo cerebral o Arteriografa cerebral de los 4 vasos o Angiografa cerebral por substraccin digital o Angiogammagrafa cerebral con radiofrmacos o Sonografa doppler transcraneal o Recin nacidos, lactantes y nios 1. Coma de etiologa conocida y de carcter irreversible 2. Se exige siempre la realizacin de una exploracin neurolgica sistemtica, completa y rigurosa 3. Perodo de observacin: variable y dependiente del tipo de lesin y la utilizacin de pruebas instrumentales DIAGNSTICO DE MUERTE POR PCR o maniobras de mantenimiento de viabilidad y preservacin o Constatacin de forma inequvoca de ausencia de latido cardaco y ausencia de respiracin espontnea durante un perodo no inferior a 5 minutos o Tras el adecuado perodo de maniobras de RCP o En situaciones de hipotermia (<32C), se deber recalentar el cuerpo antes de poder establecer la irreversibilidad de la parada

Mantenimiento de viabilidad y preservacin: El equipo encargado de la preservacin/extraccin solo iniciar sus actuaciones cuando el equipo mdico responsable de la RCP haya dejado constancia escrita de la muerte - especificar hora Casos judiciales: o Reanudar las maniobras de mantenimiento de flujo o sanguneo. o Comunicacin al juzgado existencia de donante potencial o Respuesta positiva juzgado / 15 min. sin respuesta negativa Extraccin de muestra de sangre (20 ml)... a disposicin del juzgado de instruccin Iniciar maniobras de preservacin Con autorizacin judicial: maniobras de extraccin de rganos o CADENA DE CUSTODIA: documento escrito en donde quedan reflejadas todas las incidencias de la muestra fecha y hora de la toma persona que la realiza lugar de la toma descripcin de la muestra: envase, precinto, identificacin condiciones de almacenamiento fecha y hora de entrega de la muestra

18 6. EL MDICO COMO PERITO El informe pericial en la valoracin del dao corporal. Causas y concausas de las lesiones. El estado anterior y las lesiones Medicina asistencial - Diagnostica y trata enfermos con finalidad curativa - Inmediatez - En ocasiones no valora y recoge lesiones de poca entidad clnica - No se plantea causalidad habitualmente - Relacin continuada con el paciente - Obliga a guardar secreto al profesional Medicina pericial - La actuacin se plantea sobre hechos controvertidos y sirve de medio de prueba que auxilia a otros para tomar decisiones - No inmediatez - Son importantes las lesiones de poca entidad clnica - Se plantea la relacin de causalidad - Relacin espordica con el paciente - Releva del secreto al profesional - Cdigo Deontolgico Artculo 62 1. El mdico tiene el deber de acudir a la llamada de los jueces y tribunales; auxiliar a las Administraciones en aquellos asuntos que, siendo de su competencia, redunden en el bien comn. 2. La cooperacin con la Justicia y la Administracin no debe significar menoscabo de los derechos del paciente. El mdico perito respetar el secreto profesional con las nicas excepciones detalladas en este mismo Cdigo. 3. El mdico que fuese citado como testigo, en virtud de nombramiento judicial, tiene la obligacin de comparecer. En el acto testifical se limitar a exponer los hechos que, en virtud de su condicin de mdico, haya visto u odo y que sean relevantes para la causa. Preservar el secreto mdico hasta donde sea posible y slo revelar aquello que sea estrictamente necesario para la resolucin del asunto judicial. En los pleitos civiles no podr dar informacin privilegiada obtenida confidencialmente por su condicin de mdico. 4. El mdico no debe aceptar una pericia mdica para la que no tiene capacitacin profesional o si no est dispuesto a defenderla en el juicio oral. Si fuese obligado a ello estar legitimado para acogerse a la objecin de ciencia. 5. El cargo de perito es incompatible con haber intervenido como mdico asistencial de la persona peritada. 6. Si la pericia mdica precisara de un reconocimiento mdico del peritado expresamente hecho a tal fin, el perito comunicar su identificacin personal y profesional, quin le nombra, la misin que le ha sido encargada, por quin, para qu y que sus manifestaciones pueden ser plasmadas en el informe y hacerse pblicas. Si el paciente se negara a ser examinado, el perito se limitar a ponerlo en conocimiento del mandante. 7. Las normas deontolgicas que regulan la exploracin de cualquier paciente para preservar su intimidad y pudor sern del mximo rigor, ya que el peritado, por su situacin procesal, se encuentra en situacin de inferioridad frente al perito. 8. El mdico no debera prestarse a actuar como testigo-perito. 9. Si en el curso de su actuacin el mdico perito descubriera algn hecho o circunstancia que conlleve un riesgo importante para la vida o salud del paciente o de terceros deber comunicarlo en primer lugar al interesado y eventualmente a la autoridad que corresponda. *Mayora de atenciones llevadas a cavo por un perito son: agresiones (42%), accidentes de trfico (17%), incapacidades (12%), salud mental (9%) Concepto de lesin: o MDICO: Alteracin anatmica o funcional originada por agentes externos o internos. o LEGAL: Dao ocasionado a la salud fsica o mental de una persona. CAUSAS: o Agentes externos: Mecnico, fsico, qumico, biolgico, psicolgicos. o Agentes internos: Esfuerzo contraccin m. Informe Es el documento mdico-legal ms extendido. Es un documento escrito emitido por orden de las autoridades o a peticin de los particulares. Tipos: o Informe mdico pericial. Dictamen emitido por persona fsica o jurdica en un procedimiento judicial, la cual posee unos conocimientos especiales en una materia

19 determinada, y que tiene por fin ayudar al Juzgador a valorar adecuadamente el mismo. Tipo Psiquiatra: Incapacidad. Internamiento. Imputabilidad. Responsabilidad profesional. Valoracin del dao corporal. (VDC) o Actuacin pericial mdica dirigida a conocer con exactitud y objetividad las consecuencias que un suceso traumtico ha tenido sobre la salud o integridad fsica o mental de una persona. o Aspectos formales: identificacin de perito, paciente-vctima, autoridad que solicita el informe,... o Objeto de la pericia: Descripcin de las lesiones o Fuentes del informe Externas: asistenciales, no asistenciales Internas: datos obtenidos de la anamnesis y exploracin del paciente o Parmetros medico legales Das de curacin o estabilizacin Con ingreso hospitalario Sin ingreso hospitalario Curacin vs estabilizacin lesional (secuelas). Distinguir: Hospitalizacin (67,98), impeditivos (55,27), no impeditivos (29,75). Factores que influyen en el t de curacin: 1. Naturaleza de la lesin. 2. Tipo de tratamiento. 3. Lugar fsico en que se lleva a cabo el tratamiento 4. Edad. 5. Enfermedades preexistentes. 6. Complicaciones, Das impeditivos Tratamiento requerido: VML Causalidad adecuada Criterios Simonin* Criterios Bradford Hill** Simplificacin de Criterios: Plausibilidad biolgica Criterio cronolgico Criterio topogrfico Criterio de intensidad Secuelas En accidentes de trfico es aplicable el llamado Baremo de trfico, Ley 34/2003, de 4 de noviembre, de modificacin y adaptacin a la normativa comunitaria de la legislacin en materia de seguros privados. Anatmicas, funcionales, estticas o psquicas. Baremacin: 1. Tablas AMA. 2. R.D. 1971/1999: Referente al procedimiento para el

20 reconocimiento, declaracin y calificacin del grado de minusvala. 3. Ley 34/2003 de modificacin y adaptacin a la normativa comunitaria de la legislacin en materia de seguros privados. *Contempla las indemnizaciones bsicas por lesiones permanentes (incluidos daos morales) Grado de incapacidad que provocan las secuelas Conclusiones Estado anterior: toda predisposicin patolgica o disminucin anatmica o funcional, conocida o no, que posee una persona en el momento de sufrir una lesin. (concausa preexistente) Clasificacin: (naturaleza). o C.p. fisiolgicas: Plenitud gstrica, vesical, embarazo. o C.p. teratolgicas: Defectos de osificacin, ectopias orgnicas, o C.P. patolgicas: D.M., hemofilia

Prembulo Objeto de la pericia Fuentes del informe Elementos que se han tenido en cuenta para realizar el informe Hallazgos Consideraciones medico legales Conclusiones Causalidad adecuada (concausas) Concepto: Factores extraos al comportamiento del agente lesivo, que se insertan en el proceso dinmico de la lesin, de tal forma que el resultado que se obtiene es diferente del que cabra esperar dada la naturaleza e intensidad del agente vulnerante.(necesarias y suficientes vs necesarias no suficientes). Clasificacin: 1. Preexistentes. 2. Contemporneas. 3. Subsiguientes. o Informe mdico asistencial. El estado anterior y las lesiones

21 7. DOCUMENTOS MDICO-LEGALES Todas aquellas actuaciones escritas o recogidas por escrito empleadas por el mdico en el ejercicio de su profesin en sus relaciones con autoridades, organismos oficiales, el pblico y los particulares. Parte o Es un documento breve mediante el cual se pone en conocimiento de la autoridad o el pblico un hecho concreto. o El mas conocido es el parte de lesiones que es el documento que tiene como finalidad informar al juez de la existencia de una lesin, para que este adopte las medidas procesales oportunas sobre la base de los datos proporcionados por el mdico y que se emite en cumplimiento de lo recogido en la Ley de Enjuiciamiento Criminal. o En l figuran: Datos de filiacin del facultativo. Datos de identificacin del paciente. Descripcin minuciosa de las lesiones Manifestacin de cmo se ha producido el hecho lesivo. Pronstico de las lesiones. Destino del paciente una vez atendido. Fecha, sealando la hora de la asistencia. Firma del facultativo responsable de la atencin mdica. Receta o es el documento mediante el cual el mdico da a conocer la prescripcin teraputica hecha a un paciente. o debe ser legible y tiene que recoger la va de administracin, dosis y pauta o frecuencia de forma clara. o avala la dispensacin bajo prescripcin facultativa y es vlida en todo el territorio nacional. o existen modelos especiales para la prescripcin de sustancias psicotrpicas y estupefacientes y para tratamientos de larga duracin Oficio Certificado o Es un documento mediante el cual un mdico da constancia de un hecho o hechos ciertos. o Legalmente (Art. 3 Ley Autonoma del paciente) se define el certificado mdico como la declaracin escrita de un mdico o o que da fe del estado de salud de una persona en un determinado momento. El artculo 22 de la misma Ley recoge que todo paciente o usuario de la sanidad tiene derecho a que se le faciliten los certificados acreditativos de su estado de salud. Caractersticas: No va dirigido a nadie en particular Se rellenan a instancias del interesado por lo que pueden utilizarse donde convenga al que lo tenga Relevan al mdico del secreto profesional. El cdigo penal tiene un artculo especfico en el que se recoge el castigo para el mdico que librare certificado falso (Art. 397. C.P.) Certificado Mdico Ordinario: Editados en papel oficial del Colegio de Mdicos. En todas las circunstancias en las que el facultativo tiene que certificar algo y no existe un modelo especfico para ello. Certificado Mdico de Defuncin (CMD): Editado en papel oficial del Colegio de Mdicos. Se usa para acreditar la muerte de una persona y su cumplimentacin es necesaria para poder inscribir un fallecimiento en el Registro Civil correspondiente. Corresponde al mdico de cabecera firmar el certificado de defuncin de un paciente Emisin del CMD: Qu tipos de muertes se pueden certificar? Muertes naturales. Aquellas que son el resultado final de un proceso morboso en el que no hay participacin de ninguna fuerza exgena o extraa al organismo. No se pueden certificar: Muertes violentas (causas externas) o Accidental. o Suicida. o Homicida. Ley (arts.340-343 LECr): Preceptiva autopsia judicial en muertes violentas o sospechosas de criminalidad.

22 Ley (arts.259-262 LECr): comunicacin autoridad judicial (parte judicial de defuncin). R (99) 3. Consejo De Ministros de los Estados Miembros, para la Armonizacin Metodolgica de las Autopsias Mdico-legales. o Indicacin general: en todas las muertes no naturales, obvias o sospechosas, tambin cuando exista demora entre el hecho causal y la muerte. Indicaciones concretas: homicidio o sospecha de homicidio, muerte sbita inesperada, incluyendo el sndrome de muerte sbita del lactante, violacin de derechos humanos, como es la sospecha de tortura o cualquier otra forma de maltrato, suicidio o sospecha de suicidio, sospecha de mala praxis mdica, accidentes de circulacin, laborales o domsticos, enfermedad profesional y ensayos, desastres tecnolgicos y naturales, muertes durante detenciones o muertes asociadas con actividades policiales o militares, cuerpos no identificados o restos seos. Ley (art.274 RRC): El facultativo que haya asistido al difunto en su ltima enfermedad o cualquier otro que reconozca el cadver. Colegiacin. Aquel que posea la informacin (datos) suficiente para cumplimentar correctamente el CMD. Los mdicos forenses tienen prohibido la emisin del CMD en el ejercicio de sus funciones. El CMD es un documento legal, no urgente, que ha de firmar un profesional que tenga conocimiento documentado de las causas de la muerte (Fundaci Jordi Gol i Gurina per a la Recerca a lAtenci Primria de Salut. Enero 2009). Qu datos necesito para emitir el CMD? Diagnstico de la muerte y su momento: Signos negativos de vida (cese funciones vitales). Signos positivos de muerte (fenmenos cadavricos). DIAGNSTICO DE LAS CAUSAS DE MUERTE o Diagnstico de presuncin. Presumimos la causa de la muerte. Medicina: Ciencia inexacta. Certeza mdica absoluta (pocas ocasiones). Certeza mdica de conviccin. o Conocimiento suficiente de la patobiografa. o Compatibilidad de la informacin. o Desenlace esperable (posible). Acreditacin de la identidad del cadver. Conocimiento de las causas de la muerte. Declaracin o se define como la exposicin verbal que un mdico legista presta bajo juramento como perito en causas criminales, pleitos civiles y dems casos previstos en las leyes y reglamentos. o caractersticas: se presta bajo juramento tiene carcter oficial y siempre supone un mandato de un tribunal o una autoridad

Muertes sospechosas de criminalidad (muertes dudosas) o Muertes sin asistencia mdica. o Muertes con posible responsabilidad mdica. o Cadveres deteriorados (descomposicin). o Muertes en privacin de libertad. o Muertes sbitas: Lactantes (SIDS) Adultos. Criterio clnico: Cronolgico (1-24 horas). Muerte repentina. Criterio mdico-legal: Muerte sbita e inesperada (imprevista). Aquella muerte imprevista, aparentemente de causa natural, pero de patologa desconocida, habitualmente rpida, que puede ser, en todo caso, sospechosa de haber tenido eventualmente un origen violento. Qu mdico puede emitir el CMD?

23 siempre versa sobre hechos examinados delante de la autoridad que hace declarar o se suele solicitar al principio de las actuaciones o su estructura formal es propia y caracterstica o se recoge por escrito y se firma por el declarante tras haberse ledo Informe o Es el documento mdico-legal ms extendido. o Es un documento escrito emitido por orden de las autoridades o a peticin de los particulares. o Tipos Informe Pericial Informe de Alta documento emitido por el mdico que tiene a su cargo la condicin de la informacin y asistencia sanitaria de un paciente y que debe emitirse al finalizar cada proceso asistencial y que debe especificar los datos de este, un resumen de su historial clnico, la actividad asistencial prestada, el diagnstico y las recomendaciones teraputicas. Incluida la informacin dada a quien? o Al paciente Artculo 21 de la Ley 41/2002 recoge que en caso de no aceptar el paciente o usuario el tratamiento prescrito, se propondr al paciente la firma del alta voluntaria. En caso de negarse a ello la direccin del centro a propuesta del mdico responsable, podr disponer el alta forzosa. El hecho de no aceptar el tratamiento prescrito no dar lugar al alta forzosa cuando existan tratamientos alternativos, aunque tengan carcter paliativo, siempre que o los preste el centro sanitario y el paciente acepte recibirlos. Estas circunstancias quedarn debidamente documentadas. En ltima instancia la direccin del centro comunicara al Juez de lo Contencioso, la negativa al alta para que este confirme o revoque la decisin o A los familiares o personas vinculadas al paciente, en su caso, esto es cuando el paciente por razn de incapacidad o fallecimiento no pueda recibir el mismo. o Se encuentra legalmente regulado en la Ley 41/2002 de autonoma del paciente, artculos tres y veinte. *Conjunto mnimo de datos de los informes clnicos (RD 1093/2001): Informe Clnico de alta IC de consulta externa IC de urgencias IC de atencin primaria I de resultados de pruebas de laboratorio I de resultados de pruebas de imagen I de cuidados de enfermera HC resumida Adems debern contener: o Datos del documento: fechas de ingreso y alta o Datos de la institucin emisora: denominacin del servicio de salud donde se presta servicio y direccin d ese centro o Datos personales del paciente: Nombre y apellidos o Datos del proceso asistencial: motivos de ingreso y alta Historia Clnica o conjunto de documentos que contiene los datos, valoraciones e informaciones de cualquier ndole sobre la

24 situacin y la evolucin de un paciente a lo largo del proceso asistencial. Documentacin clnica :el soporte de cualquier tipo o clase que contiene un conjunto de datos e informaciones de carcter asistencial Informacin clnica: todo dato, cualquiera que sea su forma, clase o tipo, que permite adquirir o ampliar conocimientos sobre el estado fsico y la salud una persona, o su forma de preservarla, cuidarla, mejorarla o recuperarla. La informacin que integra la Historia Clnica puede recibirse por tres vas: la informacin que proporciona el paciente al mdico, que debe ser veraz y completa. datos procedentes de la exploracin y exmenes complementarios realizados y solicitados por el mdico diagnstico, tratamiento prescrito y evolucin del paciente El paciente tiene derecho a que quede constancia de su proceso mdico por escrito u otro soporte tcnico adecuado. Tiene como finalidad facilitar la asistencia sanitaria y es obligatorio que se cumplimente por los profesionales mdicos que intervengan en un proceso, con criterio de unidad e integracin. Debe poder identificarse a todos los mdicos y personal sanitario que intervienen en la asistencia de un paciente. Propiedad Paciente Mdico Centro Integradora Contenidos mnimos: Hoja clnico-estadstica. Autorizacin de ingreso. Informe de Urgencias. Anamnesis y exploracin fsica. Evolucin. Ordenes mdicas. Hojas de interconsulta. Informes de exploraciones complementarias. Consentimiento informado. Informe de anestesia. Informe de Anatoma Patolgica. Informe de quirfano o registro de parto. Evolucin y planificacin de los cuidados de enfermera. Aplicacin teraputica de enfermera. Grfico de constantes. Informe clnico de alta. Conservacin y custodia La Historia Clnica se debe conservar como norma general como mnimo 5 aos el responsable de la custodia es la direccin del centro sanitario en los que se ejerza la medicina de forma privada e individualizada el responsable es el mdico es aplicable en cualquier caso lo dispuesto en la Ley Orgnica 15/1999 de Proteccin de Datos de Carcter Personal. Art 13.2. En cualquier caso, en la historia clnica deben conservarse, junto con los datos de identificacin del paciente, durante cinco aos, como mnimo, a contar desde la muerte del paciente: Las hojas de consentimiento informado, los informes de alta, los informes quirrgicos y el registro de parto, los datos relativos a la anestesia, los informes de exploraciones complementarias y los informes de necropsia.(LEY FORAL 29/2003, de 4 de abril, por la que se modifica parcialmente la Ley Foral 11/2002, de 6 de mayo, sobre los derechos del paciente a las voluntades anticipadas, a la informacin y a la documentacin clnica) El acceso a la Historia Clnica es limitado personal sanitario implicado en el diagnstico y tratamiento investigacin judicial, epidemiolgica, salud pblica y de investigacin y docencia. El acceso a la historia clnica con estos fines obliga a preservar los datos de identificacin personal del paciente, separados de los de carcter clnicoasistencial, de manera que como regla general quede asegurado el anonimato, salvo que el propio paciente haya dado su consentimiento para no separarlos. Se exceptan los supuestos de investigacin de la autoridad judicial en los que se considere imprescindible la unificacin de los datos

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25 identificativos con los clnico-asistenciales, en los cuales se estar a lo que dispongan los jueces y tribunales en el proceso correspondiente. el personal administrativo tendr acceso a la informacin necesaria para realizar su labor. toda persona que accede a una historia clnica tiene el deber de secreto sobre la informacin obtenida. el paciente tiene derecho a acceder a su Historia Clnica, derecho que puede ejercerse por representacin debidamente acreditada si el paciente ha fallecido tambin tienen acceso a la informacin las personas vinculadas a l por razones familiares o de hecho salvo prohibicin expresa previa del paciente. este derecho est limitado en cuanto a que su revelacin no puede hacerse en perjuicio de terceras personas y en cuanto a que los profesionales puedan oponerse a que se revelen sus anotaciones subjetivas. el acceso de un tercero a la Historia Clnica motivado por riesgo para su salud se limitara a los datos pertinentes. Es recomendable reservar un apartado especfico en la historia clnica para las anotaciones subjetivas. Es recomendable archivar separadamente la documentacin clnica que forma parte del contenido de la historia clnica, de toda la documentacin administrativa. La informacin debe compartirse con las personas involucradas en el seguimiento del paciente. Los familiares, dentro de ciertos lmites, tienen derecho de acceso a la informacin de los pacientes fallecidos, salvo que lo hayan prohibido expresamente stos, que afecte a su intimidad o tenga efectos sobre terceros.

RECOMENDACIONES En principio, la informacin no puede utilizarse con una finalidad distinta de aquella para la que fue recopilada y para la que el paciente dio su permiso. La cooperacin horizontal (en el mismo nivel), tanto intraprofesional (entre mdicos) como interprofesional (entre distintos profesionales que colaboran en unidades de atencin clnica) exige compartir cierto grado de informacin clnica recopilada por profesionales distintos de los que la utilizan para la atencin del paciente Establecer mecanismos que permitan la revisin tica de casos, en sesiones clnicas regulares. Debe controlarse quin est utilizando la historia desde su salida del fichero hasta su devolucin. Las hojas de interconsulta y las historias clnicas, que pasan por muchas manos entre su origen y destino y no todas implicadas en el tratamiento del paciente, deben ir en sobre cerrado. A travs del fax pueden llegar informaciones altamente sensibles. A menudo, se halla situado en lugares de acceso pblico.

26 8. AUTOPSIA MDICO-LEGAL TANATOLOGA FORENSE - Muerte somtica: cese irreversible de las funciones cardiorrespiratorias. R.D. 2070/99 de 30/12. - Muerte cerebral: cese irreversible de las funciones enceflicas. R.D. 2070//99 de 30//12 - Muerte celular: o periodo de latencia: energa aerbica o periodo de supervivencia: funcin (cae) y estructura progresivamente o periodo de resucitacin: funcin ausente y estructura o periodo de supravitalidad: funcin ausente y estructura FENMENOS CADAVRICOS ABITICOS - deshidratacin (signo: depresin de globos oculares) - enfriamiento - livideces - hipstasis (livor mortis) - rigidez (rigor mortis) Cambios que se producen en el cuerpo sin vida de una persona tras el momento en el que se extinguen los procesos bioqumicos vitales y el cuerpo queda expuesto a sufrir pasivamente la accin de las influencias ambientales AUTOPSIA - Examen de un cadver, que incluye el de rganos y estructuras internas despus de la diseccin, para precisar la causa de la muerte o el carcter de cambios patolgicos. - Autopsia clnica: o ley 29/80 y Real Decreto 2230/1982 o permiso familiar? Es costumbre solicitar el consentimiento para su realizacin a los familiares del fallecido, a pesar de regir en la ley la teora del consentimiento presunto. o tiene como finalidad determinar la causa de la muerte, establecer la correspondiente correlacin clnicopatolgica determinar la efectividad de un tratamiento, estudiar el curso y extensin de un proceso y su posible modificacin tras los tratamientos indicados y servir de apoyo para la formacin del personal sanitario. Autopsia mdico-legal Investigacin orientada a determinar la causa, manera y mecanismo de la lesin y muerte de una persona. Esta determinacin emplea mtodos y procedimientos cientficamente aceptados para valorar toda la informacin recogida, incluido el examen del cadver, las evidencias biolgicas o materiales y el examen del lugar de los hechos. o La autopsia mdico-legal puede difiere de la autopsia clnica: el tipo de examen requerido, los estudios complementarios necesarios, la importancia de la recogida y preservacin de indicios la necesidad de establecer una adecuada cadena de custodia de las muestras. o Ley de Enjuiciamiento Criminal (Artculos 343, 349, 353 y 778)11 o Ordenada por el Juez de Instruccin competente del caso o No hace falta solicitar la autorizacin a los familiares. o Se practica por los mdicos forenses o Servicios de Patologa de los Institutos de Medicina Legal o Cundo? muerte violenta accidental, suicida u homicida inmediata o tarda muerte sospechosa de criminalidad muerte sbita morfolgico OMS temporalforense: esperada, no esperada, sospechosa Los casos de muerte violenta, entendido en un sentido amplio del trmino. Los casos en que las circunstancias de la muerte, la falta de antecedentes mdicos o la rapidez del

27 fallecimiento tras el inicio de los sntomas hagan sospechar la influencia de algn factor externo. Muertes aparentemente naturales pero inexplicadas, bien por carecer el fallecido de antecedentes mdicos, bien porque los antecedentes existentes no justifiquen adecuadamente la muerte. Muertes en las que se sospeche o denuncie una actuacin negligente en un profesional sanitario. Muertes de personas bajo custodia (detenidos, presos,) Muertes debidas a enfermedades profesionales (por ejemplo, silicosis) en que as se determine por la legislacin. o Estudios complementarios Toxicolgicos Histopatolgicos Bioqumicos Biolgicos Criminalsticos o Precocidad en recogida o Toma de muestra de lugar adecuado o Cantidad suficiente o Evitar contaminacin o Envase y etiquetado o Conservacin o Cadena de custodia Informe de autopsia, contiene: Quin? identidad POR QUE? o Por razones ticas de humanidad o Por razones legales y administrativas o Para descargar o probar responsabilidades o Para permitir investigaciones posteriores La dificultad esta en relacin con el estado del cadver y tipo de catstrofe Tipos: o Positiva Caractersticas antropomtricas: tatuajes, cicatrices,.. Estudio radiolgico del cadver Huellas dactilares -Inmutables -Inalterables -Variables -Clasificables Odontologa

Fases Levantamiento y la investigacin de las circunstancias alrededor de la muerte. Llegar rpido Proteger escena: o Escena primaria o Escena/s secundaria/s Planificar actuacin Fijar escena Recogida, identificacin y preservacin de indicios Estudio del cadver antecedentes personales y familiares ropas y objetos personales examen externo o Fenmenos cadavricos o Marcas caractersticas o Lesiones o Rx examen interno o 3 cavidades o Cuello: anterior-posterior o Tcnicas especiales

28 ADN Presunta o probable Examen e identificacin por familiares de efectos personales o ropa Examen por familiares de la vctima (fotografa) Estudios antropomtricos Tcnicas de reconstruccin facial Cundo? data de la muerte inters legal y administrativo ms difcil en cadveres antiguos combinacin de mtodos (FCA) o Enfriamiento Perdida de calor: -conduccin -conveccin -radiacin -deshidratacin Mtodos de medicin: -manual -rectal -intracraneal -intraheptica temperatura ambiente temperatura inicial cadver: -lugar de medicin (1) -hora de medicin (1) -ejercicio previo (3//30) -causa de muerte dimensiones del cadver postura del cadver vestimenta aire en movimiento (humedad) medio o Livideces Hipostasis o coloracin rojizo violcea de la piel debida al acmulo de la sangre en los vasos de las zonas declives, que se produce tras el cese de la funcin cardiaca, respetando las zonas de presin Valoracin de: distribucin y color Transposicin (la colocacin del cadver puede dejar marcas del lugar donde se encontr) -desaparicin: total 4 (2-6h) -parcial 12 (6-16h) Equimosis posturales: diferenciar lividez de hematoma causa de muerte: -intoxicacin C.O. -hemorragia -hipotermia Cronologa de livideces -comienzo 45 (0-3h) -confluencia 3h (1-14 h). -fijadas 14h (12-16 h) -transposicin desaparicin: total 4 (2-6h) / parcial 12 (616h) Rigidez cadavrica El rigor mortis es una contraccin muscular normal ocurrida tras la muerte y fijada por la falta de ATP La rigidez musc aparece tb en: -pupilas -corazn -msculo dartos -msculo erector del pelo Instauracin: grupos musculares pequeos Evolucin : 4 fases 1 relajacin 2 comienzo (reversible): ATP <85% 3 instauracin (irreversible):ATP <15%

29 4 resolucin: destruccin de uniones musculares por proteasas Factores que influyen en la rigidez: -masa muscular -temperatura: calor, fro (congelacin) -actividad fsica previa a la muerte -causa de muerte: hipertermia, alteraciones SNC, intoxicacin (estricnina, CO), electrocucin Mtodos de medicin: -objetivas -subjetivas: presin digital, flexin articular Espasmo cadavrico -rigidez instantnea sin relajacin posterior -supone desgaste energtico intenso -afecta a grupos musculares localizados -se debe descartar previamente movimiento intenso o causa de muerte -valor de vitalidad Cronologa de rigidez: -inicio 3-6 (30-7) horas -mximo 6-12 (2-20) horas -restauracin tras ser vencida 2-8 horas -resolucin 18-36 horas bioqumica postmortal: incremento de potasio en humor vtreo o fenmenos oculares opacidad corneal: 1-2h/24h reactividad qumica pupilar: 1446h tensin intraocular: -con tonmetro (20- 1/8;2-6h no medible) -digital: ojo duro<48 horas; ojo blando>48h; no flujo 4d o Excitabilidad elctrica del msculo (musc orbicular) o Contenido gstrico o Factores ambientales evidencias cientficas: entomologa evidencias no cientficas De qu? causa y mecanismo de muerte causa o definicin: La causa fundamental es la enfermedad o lesin que inicia los eventos mrbidos que llevan directamente a la muerte o las circunstancias o hecho violento que produce el dao fatal. Sin la causa fundamental, la muerte no se hubiera producido. La causa inmediata se define como la enfermedad, dao o complicacin que directamente precede a la muerte. El intervalo entre ambas puede ser corto o largo (hasta de o

30 aos). En este intervalo suele desarrollarse una secuencia fisiopatolgica condicionada por distintos factores que pueden influir en la muerte y que se conocen como causas intermedias (causas antecedentes). o causa inmediata, causa fundamental mecanismo o definicin: la cadena de eventos fisiolgicos que conectan la causa de la muerte con el momento en el que se produce el cese de las funciones vitales en general no debe ser incluido en los certificados de defuncin o causa Vs mecanismo ? Cmo? etiologa medico-legal natural violenta accidental suicida homicida indeterminada no clasificable Valorar los hallazgos morfolgicos y circunstancias o Clasificacin de Adams y Hirsch (hallazgos morfolgicos) Tipo I -hallazgos morfolgicos incompatibles con la vida -explicacin del mecanismo de muerte Tipo II -enfermedad potencialmente letal -circunstancias y toxicologa? Tipo III -patologa marginal -circunstancias y toxicologa! Tipo IV -lesin estructural no demostrable -historia y exclusin Tipo V -causa de muerte no determinable -M.S. del Adulto (OMS) Autopsia blanca (muerte sbita con corazn estructuralmente normal) (V Adams et al) Conocer las circunstancias de la muerte y el historial clnico personal y familiar Realizar una autopsia completa, con estudio microscpico de todos los rganos, que incluya el estudio del sistema de conduccin cardiaco. Anlisis qumico-toxicolgico negativo. Niveles de electrolitos y glucosa en el humor vtreo dentro de lo normal. DESCOMPOSICIN CADAVRICA Autolisis Conjunto de procesos fermentativos anaerbicos que tienen lugar en el interior de la clula por la accin de las propias enzimas tisulares o sin intervencin bacteriana o enzimas lisosomales o periodos: lisis lisosomal (horas) lisis nuclear (das) o rganos afectados Putrefaccin Accin de bacterias y hongos

31 Fases y cronologa: Cromtica: mancha verde abdominal 48h a 3-15 das o Enfisematosa red venosa formacin de gas das semanas o Colicuativa ampollas y vesculas despegamiento de piel y faneras color negruzco semanas meses o Esqueletizacin 2-5 aos evolucin interna variable evolucin asimtrica - Fauna cadavrica y accin depredadores Entomologa: o mas precoz al aire libre o localizacin o huevos-larvas (enz.proteolticos) Factores que influyen: o intrnsecos al sujeto masa corporal causa de muerte o extrnsecos al sujeto temperatura-humedad-viento altitud fotoincidencia expo. intemperie Factores que influyen: o temperatura ambiente o medio del cadver: aire-libre agua:2 tierra:8 o causa de muerte o factores personales PROCESOS NATURALES CONSERVADORES DEL CADAVER o detienen la putrefaccin procesos parciales o mixtos identificacin tarda de lesiones Son: o Adipocira transformacin grasa de los tejidos olor terroso, caseoso, amoniacal visible a los 3 meses: 70 % del cuerpo cidos grasos blanquecino y huntuoso completo a los 12 meses: duro y quebradizo condiciones ambientales favorecedoras: agua estancada o poco corriente suelo arcilloso o hmedo superposicin de cadveres condiciones individuales favorecedoras nios mujeres obesos o Momificacin Se presenta a partir del sexto mes post mortem y se inicia en partes expuestas donde haya poco agua y grasa, como son los pabellones auriculares, nariz y dedos. data: recientes o pesadas < 1 ao antiguas o ligeras aos de evolucin permiten identificacin tarda del individuo o de causa de muerte condiciones ambientales favorecedoras: sequedad, calor y corriente de aire condiciones individuales favorecedoras nios recin nacidos (por la poca cantidad de bacterias en el TGI), mujeres, delgados causa de muerte: deshidratacin, hemorragia o Corificacin o Procesos mixtos

GRANDES CATSTROFES

32 Autopsia mdico-legal (AML) o IDENTIFICACIN o data de muerte o causa y mecanismo de muerte o etiologa medicolegal Actuacin medico forense o Planificacin (dimensionar la respuesta) n fallecidos conocido (x 4 familiares) caractersticas de la poblacin afectada estado de los cadveres o levantamiento cuadriculado de la zona planificar rastreo acotamiento de hallazgos fotografa y vdeo recogida de cadveres sin manipulacin o deposito provisional etiquetado inicial documento sexo edad aproximada caractersticas generales del cadver o deposito definitivo caractersticas fcil acceso zonas separadas de trabajo refrigeracin-congelacin luz instalaciones zona recepcin cadveres zona de autopsias zona administrativa zona de identificacin-duelo zona embalsamamiento Objetivos de la investigacin forense (buscar evidencias del desastre a travs del examen de autopsia) o recogida y reconstruccin de cadveres o autopsias medico-legales identificacin estudio qumico-toxicolgico y serolgico Metdica de AML o recepcin del cadver y comprobacin del etiquetado fotografa del cadver vestido y sin despojarle de objetos personales o recogida, etiquetado (con la misma referencia) y fotografiado de efectos personales y ropas del cadver o fotografa de cadver desnudo o estudio radiolgico completo incluido radiologa para odontologa o recogida de huellas para estudio necrodactilar* o prctica de autopsia medico-legal completa con recogida de muestras* o examen odontolgico y establecimiento de ficha dental* o embalsamamiento o conservacin cadavrica *Fases de la identificacin del cadver RECOMENDACIONES MDICO-ASISTENCIALES Prestar la atencin mdica adecuada y confirmar en su caso el fallecimiento Suministrar informacin completa al mdico forense sobre los antecedentes del fallecido respetando las normas legales y ticas Documentar la posicin del cadver previa a la manipulacin del mismo, las lesiones que observa y las que se han podido derivar de la actuacin mdica practicada. En cadveres sometidos previamente a atencin mdica no deben retirarse las vas, tubos endotraqueales, catteres u otros elementos empleados en el tratamiento del paciente antes de su traslado a la morgue, debindose informar al forense de la asistencia prestada al fallecido con el fin de diferenciar las lesiones iatrognicas de las no debidas a la atencin sanitaria. Notificar al forense la medicacin suministrada al paciente y si la hubiera la existencia de una muestra de sangre premortem del fallecido con el fin de valorar su repercusin y utilidad, respectivamente, en un estudio toxicolgico post-mortem. Trasladar las ropas del cadver a la morgue en el mejor estado posible evitando al cortarlas distorsionar daos previos (orificios de bala, arma blanca). Proteger en lo posible los indicios que puedan tener inters para el estudio medico-legal, evitando el lavado de zonas de especial significado forense (manos, orificios naturales,). o

33 9. PATOLOGA DE LAS HERIDAS I Definicin de lesin: o legal: ataque a la integridad fsica o psquica de una persona o mdica: dao que se produce en cualquier parte del cuerpo debido a la aplicacin de una fuerza mecnica Factores que influyen en la produccin de una lesin: o naturaleza del arma o velocidad de impacto o extensin de la superficie corporal o tipo de fuerza aplicada o regin golpeada Clasificacin: o erosiones (escoriaciones) o hematomas (equmosis, cardenales, contusiones,...) o heridas contusas (laceraciones) o heridas por arma blanca o fracturas, luxaciones, esguinces,... Las agresiones suponen ms del 10% de las atenciones en un Servicio de Urgencias Hospitalario Es habitual que coexistan lesiones de distinto tipo provocadas por un mismo agente lesivo. Pueden tener poco inters clnico pero tienen gran inters medico-legal tanto en Patologa como en Clnica Forense o o por friccin figuradas (lesin que dibuja el objeto con que se produjo)

HEMATOMAS acumulo sanguneo en la piel o tejido blando con integridad de la epidermis equmosis - hematoma ; intradrmico - subdrmico cuando el traumatismo afecta a un rgano interno (pulmn, hgado, bazo,...) y se constata, es mas correcto utilizar el trmino de contusin es incorrecto utilizar el trmino contusin para describir un traumatismo relatado por el paciente sin lesin visible Diferenciar: reciente (morado) de antiguo (amarillento) Factores que afectan a la formacin y visualizacin de los hematomas: o cantidad de fuerza aplicada o edad o zona y tipo de tejido o profundidad de la coleccin sangunea o paso del tiempo o condiciones de salud de la vctima o movimiento de los hematomas Evolucin y data o cambio de color con el paso del tiempo rojizo-azulado-verdoso -amarillento influido por tamao hematoma, edad de la vctima e idiosincrasia personal excepciones (hematoma conjuntival) o histologa: gran variabilidad hemosiderina 48-72 h hematoidina > 7 das Importancia mdico-legal o hematomas postmortem o clculo de la data o identificacin del objeto (de superficie roma, irregulares) o identificacin del mecanismo (golpe) o hematomas no visibles (hematomas int, la sangre se distribuye en funcin de la fuerza de gravedad) en vivo en cadver

EROSIONES Lesin en la piel que afecta a la epidermis: sangrado? Tipo de impacto: o perpendicular: lesin figurada (ej: marca de reloj causada por presin sobre la piel) o tangencial: permite determinar la direccin (se ven flecos en sentido contrario a la direccin del impacto) Evolucin: 1 fase: formacin de costra vitalidad (2-18 horas); perimortem apergaminamiento 2 fase: regeneracin epitelial (30-70 h) 3 fase: formacin de tejido de granulacin (5-8 das) 4 fase: regresin 12 das Por o uas: (lesiones tpicas de lucha en cara, cuello) estticas dinmicas

HERIDAS CONTUSAS

34 Solucin de continuidad en la piel como consecuencia la accin de una fuerza contundente que la estira, aplasta, rompe o arranca. Si afecta a rganos o tejidos internos es mas correcto usar el trmino laceracin suelen asentar en zonas donde hay hueso subyacente o direccin y profundidad de la herida (la profundidad es muy superior a la longitud del arma ya que, al ser la piel/msculo de consistencia elstica, el arma introduce hacia dentro por la fuerza del golpe y penetran ms que el tamao de la hoja) heridas que indican movimiento (frecuente que entre vctima y agresor haya movimiento) fuerza necesaria para la produccin de las heridas: hueso<cartlago<piel punta afilada velocidad de aproximacin tensin en la piel posicin vctima-agresor vitalidad etiologa medico-legal

o o

*Pueden ser superficiales o profundas Caractersticas: o bordes irregulares y contundiidos o presencia de puentes cutneos en su interior o si hay lesin sea subyacente es irregular o si hay pelos en el interior de la herida no estn cortados Importancia medico-legal (importante para reconstruir los hechos) o identificacin del objeto o diagnostico diferencial o etiologa medico-legal o vitalidad

o o o

HERIDAS POR ARMA BLANCA Soluciones de continuidad en la piel producidas por instrumentos con filo Clasificacin en funcin del arma: o armas punzantes o armas cortantes o armas punzo-cortantes o armas inciso-contusas Caractersticas: o bordes limpios no contundidos o no puentes cutneos en el interior o si hay lesin sea subyacente esta suele ser lineal o si hay pelo en el interior suele estar cortado

*Importante el estudio de imprecisin, localizacin y repeticin de heridas Importancia mdico-legal o caractersticas del arma (forma, medidas, si existen una o mas armas que produjeron lesin) o tipo de hoja o anchura de la hoja o longitud de la hoja o caractersticas especiales

35 10. PATOLOGA DE LAS HERIDAS II HERIDAS POR ARMA DE FUEGO Arma de fuego o Concepto o Partes culata, cajn de mecanismos, can o Clasificacin Longitud del can: cortas, largas Constitucin. tpicas, atpicas Carga: proyectil nico, proyectil mltiple Masa del proyectil: pequeo calibre, gran calibre elementos que integran los disparos o Plvora Gases de explosin. Llama. Negro de humo. Granos de plvora quemados y sin quemar. o Proyectil. o Taco (disparos de carga mltiple). o El conjunto de estos elementos ocasiona la herida por arma de fuego, que posee una serie de caractersticas especficas propias y diferenciadas en el mbito de la patologa forense. *La lesin la produce el proyectil (y tambin la plvora). morfologa de las heridas o Factores relacionados con el arma o Distancia de disparo: contacto-boca de jarro contacto virtual-quemarropa corta distancia larga distancia Las heridas ser diferentes en funcin de: Arma de fuego de nima rayada; proyectil nico (pistola) Entrada contacto: o orificio: cintilla de contusion (hematoma alrededor del orificio de entrada) hueso subyacente piel desgarrada en estrella o elementos de disparo ausentes en la piel (estn por debajo) o monxido de carbono o impresin del arma o orificio de salida ms pequeo que el de entrada (pero ms grande que la bala) contacto virtual: o orificio o elementos de disparo presentes (zona de quemadura; zona de tatuaje: los fragmentos no combustionados de plvora se impactan en la piel, indeleble; zona de ahumado) o monxido de carbono corta distancia (15cm-1m): o orificio o elementos de disparo presentes quemadura (aparece en contacto virtual: los gases de la plvora queman la piel) negro de humo 15cm-30cm (contacto virtual) polvora 45cm-90cm (contacto virtual) larga distancia (>1m): o orificio o elementos de disparo ausentes

*Direccin del proyectil: rectilneo / oblicuo (segn orificio de entrada) Heridas de arma en hueso: crneo Salida: (no siempre hay orificio de salida; no presenta elementos del disparo) distancia calibre y tipo del proyectil Trayectoria:

36 entrada-salida (direccin del disparo) orificio-elementos de disparo (El trayecto se caracteriza porque el conducto est rodeado de una zona de necrosis o esfacelo, por fuera de la cual se encuentra una infiltracin hemorrgica.) rx previa posicin vctima-agresor Arma de fuego de nima lisa; proyectil mltiple (escopeta) Puede considerarse que cada uno de los proyectiles, sean perdigones o postas en razn de su dimetro, provoca una herida en el punto de contacto con la superficie corporal: va a dar lugar a un orificio de entrada y un trayecto Entrada contacto: o orificio o elementos de disparo ausentes o monxido de carbono o impresin del can o taco contacto virtual (0-15 cm): o orificio o elementos de disparo presentes: quemadura negro de humo tatuaje de polvora o monxido de carbono o taco corta-media distancia (15cm-1,5m): o orificio: 0-30cm: asimetra 30-100cm:rat hole (agujero de rata) > 100cm: satlites o elementos de disparo presentes: quemadura (30cm) negro de humo (50cm) tatuaje de polvora (100cm) o taco media-larga distancia (> 1,5 m) o orificio: 6-10m no central 1/3 dimetro menor en cms = distancia ms o elementos de disparo ausentes o taco (2m) Salida: distancia tamao del proyectil localizacin del impacto Trayectoria: entrada- salida orificio-elementos de disparo rx previa posicin vctima - agresor o Caractersticas: 1) El orificio de entrada. (suele ser ms pequeo que la bala por la elasticidad de la piel) 2) El trayecto. 3) El orificio de salida (si lo hubiere). Cuando existe orificio de entrada y trayecto hablamos de heridas penetrantes y si hay orificio de salida, de heridas perforantes. Todo lo anterior con arreglo a las lesiones producidas por un solo proyectil o por mltiples proyectiles. problemas medico-legales: o distancia (corta: existen elementos / larga: no existen elementos) o orificio de entrada y salida (no suele ser problema, normalmente se identifican, con lupa) o trayectoria y direccin del disparo o etiologa medico-legal Autopsia completa Estudios complementarios Rx previa Residuos de disparo Toxicologa Autopsia: o levantamiento o rx previa o direccin o toxicologa o etiologa medico-legal: localizacin numero distancia residuos de disparo (recogida de elementos) manchas de proyeccin arma (identificacin)

37 toxicologa 11. PATOLOGA DE LAS HERIDAS III DIAGNSTICO DE VITALIDAD DE LAS HERIDAS Problema clsico en medicina legal Muerte celular proceso Periodo de incertidumbre +/- 6 horas Diagnstico macroscpico o hemorragia en tejido o presencia de cogulos o retraccin de tejidos Diagnstico microscpico o histolgico 3-6 horas presencia de leucocitos (in vivo: bordes infiltrados de reaccin inflamatoria), degradacin de Hb o actividad enzimtica 1-3 horas incremento de actividad perifrica (ATP, esterasas, fosfatasa alcalina) o marcadores bioqumicos 0-50 minutos Aminas vasoactivas (serotonina: pico a los 20min, histamina: pico a los 30min)

EXPLOSIONES Artefactos convencionales o Onda de alta presin - Onda de baja presin o Mas dao en lugares cerrados Tipos de lesiones por explosin o Lesiones primarias El efecto de la onda explosiva se debe a: Fenmeno de pulverizacin en el mbito de las interfases lquido-gas (alvolos pulmonares). Fenmeno de explosin de las vsceras huecas al aumentar la presin de los gases que contienen. Fenmenos mecnicos por la transmisin de la onda de presin a travs de las paredes y superficie orgnica. Rotura timpnica Lesin mas frecuente 0,3 atmsferas Marcador de lesiones por onda ? Pueden asociarse lesiones en la cadena osicular Pulmn El segundo rgano afectado en frecuencia Primera causa de muerte Rotura alveolar, hemorragia, contusin pulmonar, neumotorax, neumomediastino,... Es el origen de un posible embolismo cerebro/espinal Colon: Tercera en frecuencia rganos slidos: Indican barotrauma intenso Globo ocular: Rotura del globo, hipema, retinitis,... Cerebro: Contusin y embolismo gaseoso o Lesiones secundarias: metralla o Lesiones terciarias: Por destruccin de edificios y estructuras o/y proyeccin del cadver. o Lesiones cuaternarias: Quemaduras, inhalacin de txicos (CO, cianuro,...) Autopsia (problemas mdico-legales) o identificacin: victima explosivo o localizacin: explosivo-victima

HERIDAS DE DEFENSA O LUCHA enfrentamiento entre agresor y agredido se sospechan si hay desorden en el lugar de los hechos su ausencia no excluye lucha su presencia puede en ocasiones por movimientos agnicos del fallecido En agresor: o lesiones erosivas o hematomas o mordeduras En agredido: o indican que en algn momento y de alguna manera la vctima era consciente de la agresin o su presencia no excluye alevosa o su ausencia indica que la vctima no fue capaz de defenderse o localizacin

38 extremidades superiores: mano (nudillos, palma) antebrazo (borde cubital) extremidades inferiores zona peribucal tipo de lesiones hematomas heridas por arma blanca (cortantes) Cada de un cuerpo desde un plano de sustentacin a un plano sensiblemente ms bajo. Diferenciarlo de cada (traumatismo en mismo plano de sustentacin) Etiologa Suicida: bastante frecuente. Forma ms recuente de suicidio en Espaa (en medio urbano) Accidental: ms frecuente. Accidente laboral (construccin) Homicida: poco frecuente porque requiere ser superior en fuerza al sujeto que se quiere asesinar. Lesiones Externas: Lesiones cutneas poco extensas Internas Esquelticas o Cada sobre extremidad superior del cuerpo o Cada sobre extremidad inferior del cuerpo o Cada sobre el lateral Viscerales o Roturas de vsceras macizas Autopsia medico-legal Levantamiento Compatibilidad de lesiones Lesiones de defensa o lucha Toxicologa Intoxicacin 16% Sumersin 14% Arma de fuego 4% Varones>mujeres El arma est presente en el lugar del hecho. Es frecuente hacerlo ante el espejo Distancia de disparo no superior a la longitud del brazo (podemos encontrar sistemas extravagantes como atarle al gatillo un lazo y disparar con el pi) Lugares de eleccin: mentn, boca, sien y zona precordial (suele encontrar el torso desnudo) Manchas de proyeccin en arma y manos de la vctima Residuos de disparo en manos de la vctima (plvora). Podemos encontrar el arma en manos de la victima Poco frecuente en lugares inaccesibles (nuca) Arma blanca 2% (es frecuente ver varios tipos de heridas, puesto que falla y vuelve a intentarlo) Lugares de eleccin:

LESIONES AUTOINFLIGIDAS Situaciones mas probables o lesiones suicidas sin llegar a consumarlo o Autolesiones con el fin de llamar la atencin (Sindrome de Munchasen) o Lesiones provocadas habitualmente en un menor con el fin de provocar su atencin mdica (Sindrome de Munchasen por poderes) o autolesiones que se atribuyen a una agresin por otra u otras personas o autolesiones en el contexto de una enfermedad mental grave Hallazgos sugestivos o cortes superficiales que raramente ponen en peligro la vida del paciente o las incisiones son regulares, de profundidad similar al principio y al final de la lesin o los cortes suelen ser mltiples, paralelos, evitan zonas vitales y de especial sensibilidad (ojos, labios, pabellones auriculares,) o asientan sobre sienes, mejillas, cuello, brazos, manos o en diestros son mas numerosas en el lado izquierdo o si asientan sobre zonas habitualmente cubiertas por ropa, esta no esta afectada

o o o

LESIONES DE ETIOLOGA SUICIDA: PRECIPITACIN Muertes suicidas 15% 50 % no dejan nota En ocasiones el diagnostico diferencial con otras etiologas es complejo Mecanismos: o Ahorcadura 37% o Precipitacin 25%

39 Cuello (degello: de izda a dcha si es diestro, mayor profundidad al inicio que en la terminacin en cola de rata) Muecas o Mltiples o Ms abundantes en lado contralateral Trax: o Precordial o nica / varias o Ropa retirada Tpicamente mltiples Cervical Cortes de prueba Mas profunda en su origen y menos en la zona distal Causa de muerte o Hemorragia o Embolia gaseosa o Obstruccin vas areas Atropello (por tren 2%) Accidentes de trfico, RASUPSI,? Estrangulacin, electrocucin, sofocacin, carbonizacin. 12. PRINCIPIOS FSICOS DEL ACCIDENTE DE TRFICO *Centro Europeo para la Prevencin de Lesiones *Fsica aplicada Energa: Cintica, Potencial o Energa: capacidad de realizar un trabajo o E. cintica: a medida que la velocidad Movimientos relativos: velocidad, aceleracin o Velocidad: depende de la distancia (espacio) y el tiempo Velocidad media Velocidad instantnea o Aceleracin: depende de la velocidad y el tiempo Aceleracin media Aceleracin instantnea a medida que la deformacin (masa) o Movimiento relativo: movimiento escogido por el observador. Cada observador utiliza referencias distintas. Es importante relacionar las observaciones. (2 vehculos, A y B, se mueven en el espacio, con un vector de posicin y una velocidad distintas cada uno). El movimiento se realiza con respecto a una referencia. Dinmica: las leyes de Newton 1 Ley de la inercia: Todo cuerpo conserva el estado de reposo o de movimiento rectilneo uniforme a no ser que sea obligado a cambiar su estado mediante la aplicacin de una fuerza 2: La resultante de las fuerzas que actan sobre una partcula es igual a la variacin de su cantidad de movimiento respecto del tiempo. F=ma 3 Ley de accin y reaccin: Si una partcula A ejerce una fuerza sobre B, la partcula B ejerce sobre A una fuerza igual en mdulo y direccin y dirigida en sentido opuesto. o Coche ejerce una fuerza (F1=accin) contra un rbol, este ejerce una fuerza (F2=reaccin), y ambas variables dependen de F1. Existe la posibilidad de colapso de la estructura impactada, para evitarlo reduciramos F2 Aplicacin a los accidentes de trfico

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*El trax soporta como lmite una carga de 600daN (400daN = airbag). Se produce una compresin dependiendo de aceleracin, fuerza, criterio de viscosidad y umbral de velocidad.

40 *Factores de compresin torcica: del vehculo (fallo estructural, rigidez excesiva), sistema de retencin (retencin excesiva, colisin interior vehculo) Sobre el trax se ejercen la 1 y 3 ley de newton. *Engineering: tcnica, mejora de los vehculos. La ITV (mantenimiento de vehculos) y los planes del gobierno han mejorado esto *Desde el inicio del frenazo la velocidad del coche va disminuyendo a medida que pasa el tiempo (para una velocidad de 16m/s tarda en reaccionar pisando el freno 1seg, el freno acta en 0,25seg, pasan unos 3 seg hasta que se detiene el coche. Esto depende de la velocidad y la masa, que proporcionan al coche una fuerza) *En una colisin sin frenada, la velocidad va disminuyendo conforme pasa el tiempo. Desde la colisin hasta la detencin del coche que va a 16m/s pasan unos 60-120ms. Dependiendo a su vez de la velocidad y la masa que proporcionan una fuerza) *Las leyes de la fsica se aplican sobre todos los cuerpos *Importante la educacion: formacin pedaggico-psicolgica. Civilizacin del ciudadano (tanto del conductor como del peatn) 3 impactos: 1. Coche-obstculo 2. Conductor-coche: frecuente las articulaciones (rodilla) 3. rganos: ojo con el material que va suelto dentro del coche. Los animales deben ir tambin atados. Mecanismos de dao: o Distensin o Compresin o Lineal o Torsin o Cizalla o Aplicacin de diferentes fuerzas en sentidos opuestos Rotura cardaca: impacto y desplazamiento siguen una misma direccin pero sentidos opuestos (fuerza de cizalla) o 13. ACCIDENTES DE TRFICO Y ATROPELLOS *Los muertos por accidente de trfico suponen un 17,23% de la mortalidad. *Existe un descenso notorio del nmero de vctimas mortales en accidentes desde el ao 1997 *2 causa de muerte de los ltimos 10 aos *Fallecen conductores > ocupantes > atropellados En la muertes en AT el estudio necrpsico tiene como finalidad o Establecer la causa de muerte y determinar si tiene relacin o no con el accidente y en que medida (muerte natural previa, muerte diferida hospitalaria, patologa preexistente,). o Establecer la extensin y naturaleza de las lesiones y la compatibilidad con el mecanismo etiolgico. o Establecer la etiologa medico-legal con especial inters al diagnostico diferencial accidental-natural, accidental-suicida. o Determinar si en el accidente han podido influir otros factores externos de tipo txico o de otro origen. o Establecer la identidad de la vctima especialmente si las lesiones son muy extensas o se ha producido una carbonizacin del cuerpo. o Excepcionalmente, cuando el cadver es encontrado tiempo despus del suceso establecer la data del fallecimiento. el dao tisular se produce como consecuencia de un cambio brusco de velocidad (aceleracin-desaceleracin) por trauma directo o indirecto. la cantidad de dao estar en relacin de la fuerza aplicada y la amplitud de la superficie afectada. la mayora de los accidentes se deben a colisiones frontales (hasta el 80%) segn otros autores los impactos frontales no llegan al 50% de los accidentes siendo ms frecuentes los impactos fronto-laterales o laterales

*La carrocera contiene elementos duros en su estructura (montantes, cimbra) El vehculo puede ser la causa del accidente, pero menos frecuente. Mantener la ITV TIPOS DE COLISIONES 1. Vehculo-obstculo

41 2. Ocupante-vehculo (En el conductor, lo primero que ocurre es el choque contra el volante, con lo que aparece una lesin por impactacin en el precordio. Las marcas del cinturn de seguridad delatan al conductor en caso de querer ocultarlo) 3. rganos-esqueleto: - Tercer impacto: impacto que experimentan los rganos del ocupante debidos a sus movimientos relativos AUTOPSIA Craneofacial: Impacto de cristales Lesiones craneales: o heridas contusas o fracturas de crneo: fractura secundaria en fosa anterior, fractura transversa, fractura en anillo alrededor del foramen magno o hemorragias cerebrales o hematomas subdurales: hematoma entre duramadre y aracnoides por rotura del puente venoso del seno dural o hematomas epidurales: fractura lineal que rompe la A. menngea produciendo hematoma entre crneo y duramadre o hemorragias subaracnoideas Columna cervical (pueden ser mortales) o Hiperflexin-hiperextensin o Fractura-luxacin C1-C2. o Esguince cervical Rotura artica: mecanismos o La sangre asciende a velocidad hasta impactar en el cayado que sumado al impacto de la columna o esternn se produce como pellizcos seos que daarn la Aorta o Traccin rotacin Pulmones: o traumatismo directo (contusin pulmonar) postero-inferior que asienta a nivel paravertebral o tras rotura de alguna costilla o que se produzcan lesiones parenquimatosas por aumento de la presin intratorcica tras el impacto. Cardaco o contusin o laceracin o rotura de vscera cardiaca o diseccin de una arteria coronaria Abdominal o o o pueden producirse por impacto directo del volante o por el cinturn. hgado esplnicas

*En Espaa utilizamos el de 3 puntos. El ms seguro el de 4 puntos Lesiones por cinturn de seguridad: o Lesiones en partes blandas: Lesiones en cara anterior de hombro y trax Esguince cervical. o Lesiones viscerales: Contusin pulmonar. Lesiones en vsceras abdominales (hgado, bazo,) o Lesiones seas: Fracturas costales y esternales. Raramente fracturas en columna cervical o dorsal. Lesiones por airbag: o Producidas por el propio saco: Traumatismos en la ATM. Erosiones en cara, cuello y trax. o Producidas por el gas: Queratitis qumica. Broncoespasmo en asmticos. Lesiones cutneas (dermatitis). Lesiones en accidentes de motocicleta (lesiones suelen ser graves) o Los traumatismos craneoenceflicos causan el 80% de las muertes. (fractura en bisagra o fractura en anillo). Traumatismos vertebrales. o Son mortales: fractura cervical, fractura craneal con lesin meningoenceflica. o En un 53% de los casos se producen fracturas en pelvis y extremidades inferiores. Tambin luxaciones o Ms habitualmente se dan lesiones erosivas por friccin tras cada y arrastre. Lesiones incisas o inciso-contusas por partes del vehculo son ms graves. o Tras la proyeccin del cuerpo se pueden dar lesiones internas. Lesiones en accidentes de bicicleta o traumatismos craneoenceflicos o al ser golpeados por un vehculo con proyeccin posterior y atropello Tanto en bicicletas como en motos se puede producir: atropello, cada, choque (con obstculo, con vehculo)

42 Si la fractura se produce en las dos extremidades y al mismo nivel la vctima estaba quieta en el momento del impacto Mecanismo: traccin / compresin flexin Dado que con frecuencia se produce la cada del peatn sobre el vehculo o el suelo la supuesta lesin con frecuencia es el traumatismo craneoenceflico con fractura de base de crneo. Son frecuentes las fracturas de pelvis, costillas y EE SS. Si estas fracturas se concentran en un lado ste suele ser el contrario al impacto primario Autopsia: o determinar la causa de muerte: inmediata diferida: Hemorragia por rotura diferida de aorta torcica o de un hematoma subcapsular heptico o esplnico. Formacin de un hematoma subdural tras un periodo ms o menos amplio de lucidez. Embolia pulmonar o El traumatismo incrementa la coagulabilidad de la sangre. o La contusin localizada en extremidades inferiores puede producir una trombosis venosa en el punto del impacto. o La lesin puede provocar el encamamiento de la vctima facilitando la aparicin de trombosis en las extremidades inferiores. o Un TEP que ocluya ms del 60% de la luz de los vasos pulmonares provoca la muerte de forma instantnea. o Los sntomas previos suelen incluir disnea, sincope, dolor torcico, vrtigos y mareos por la hipoxia y hemoptisis. o Slo en el 10% de los casos se detectan infartos pulmonares que si son perifricos provocaran clnica como dolor torcico y si son peribronquiales pueden provocar hemoptisis. o El diagnstico necrpsico de TEP obliga a buscar el origen del mismo siendo necesario entonces disecar las extremidades hasta detectar el origen de los mbolos (la trombosis venosa).

ATROPELLOS Accidente ms frecuente en ciudad, va en aumento. Fases: 1) Choque: lesiones por golpe directo. Se da siempre. Vehculo que alcanza al peatn. 2) Cada: lesiones por golpe indirecto. Es una cada acelerada, porque el peatn sale propulsado. 3) Aplastamiento: lesiones por compresin. 4) Arrastre: lesiones por traccin y erosin si queda enganchado al vehculo. Velocidad del vehculo, la edad de la vctima y el tipo de vehculo En el caso de atropello a un adulto, por un vehculo convencional, el 75-80% de los mismos se producen tras un impacto lateral y con una velocidad igual o inferior a 40 km/h

*A una velocidad >23km/h un peatn puede ser lanzado sobre el coche, sufriendo lesiones en la cabeza contra el parabrisas. Luego puede caer hacia los lados, o a mayor velocidad, ser arrojado sobre el techo. *Estructuras del vehculo responsables de lesiones en diferentes estructuras anatmicas: Parachoques: EEII Cap y guardabarros: pelvis, cabeza y pecho (en nios: abdomen) Parabrisas: cabeza Naturaleza de las lesiones: o Cutneas (despegamiento de la piel a nivel de aponeurosis produciendo derrame linftico, marcas de ruedas quedan tatuadas, despegamientos epidrmicos por atropello de EE) o Extremidades Lesiones en partes blandas: Medir altura de la lesin con respecto al taln Fracturas en tibia Forma en cua siendo la base de la cua el punto de impacto Si el peatn est caminando y el impacto se produce sobre la extremidad que aguanta el peso la fractura es a menudo oblicua. Si la extremidad afectada es la que est en el aire la fractura suele ser transversa.

43 Sepsis: shock sptico, C.I.D. y subsiguiente fracaso multiorgnico y muerte SDRA: progresiva fibrosis pulmonar Embolia grasa o Se produce por liberacin de glbulos de grasa tras un traumatismo que pasan a la circulacin venosa producindose inicialmente la embolizacin pulmonar y posteriormente la embolizacin sistmica una vez la grasa traspasa los capilares pulmonares o un 90% de las personas que han sufrido lesiones esquelticas tienen en algn grado embolia grasa o slo tiene signos clnicos menos del 10% comienza a las 24-72 horas del traumatismo con sintomatologa de disnea, taquipnea y taquicardia o clnica neurolgica o en el 20-50% de los casos aparece una erupcin petequial difusa en zonas no declives (trax, prpados y cara). o en un 10% de los casos de embolia grasa con clnica se produce el fallecimiento del paciente. o AP: presencia de grasa en pulmn y en otros rganos (cerebro, corazn) demostrable histolgicamente con tcnicas especiales de tincin. determinar la presencia de un cuadro patolgico previo que puede influir en el resultado como concausa ms o menos determinante (aneurisma de Aorta) determinar si hay patologa que explica una muerte natural previa al traumatismo y que justifica la muerte y el accidente (isquemia miocrdica y fractura de base de crneo, TEP y fractura de base de crneo) determinar si lesiones fueron en vida o postmortem determinar si hubo falta por parte de la vctima (alcohol, drogas, epilepsia) determinar si hubo falta por parte del conductor (alcohol, drogas, velocidad) dx etiolgico entre suicidio, homicidio y accidente dx del atropello como tipo de violencia dx del vehculo o dx del mecanismo de atropello y sus fases

*Prudencia al volante!!!

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44 14. ASFIXIAS MECNICAS Asfixia: o Gramaticalmente: detencin del pulso o Mdicamente: la dificultad o imposibilidad del intercambio de oxgeno con incremento de dixido de carbono Alveolar (ventilacin) transporte (Hb: anoxia anmica) vascular (circulacin) Hstico (intercambio gaseoso con tejidos: cada de la tensin arterio-venosa) o Medico legal: cuando un cuerpo no recibe o utiliza cantidades adecuadas de oxigeno Puede ser por: o Sofocacin: trmino amplio que abarca diferentes tipos de asfixia como atmsfera viciada y asfixiante, asociada con la falta de oxgeno. Sofocacin: asfixia por obstruccin de los conductos de aire por encima de la epiglotis, incluyendo la nariz, boca y faringe (tapar la boca y nariz, cada de la lengua) Atragantamiento: por debajo de la epiglotis (cuerpos extraos) o Espacios reducidos, atrapamiento, atmsfera viciada: asfixia en un ambiente inadecuado por la reduccin de oxgeno, desplazamiento de oxgeno por otros gases o por los gases que causan interferencia qumica con el consumo de oxgeno y la utilizacin o Estrangulacin: asfixia por el cierre de los vasos sanguneos y / o conductos de aire en el cuello como resultado de presin externa en el cuello (estrangulacin con ligadura, manual, colgadura). El surco es horizontal. La piel puede deslizarse hacia abajo estando las lesiones externas ms bajas que las internas o Asfixia mecnica: asfixia por restriccin de movimientos respiratorios, ya sea por la posicin del cuerpo o por compresin externa del pecho Asfixia postural: tipo de asfixia en la que la posicin del individuo afecta la habilidad para respirar Traumtica: causada por la compresin externa del pecho por un objeto pesado. o Ahogo: asfixia por inmersin en un lquido inundacin masiva de las vas respiratorias

SIGNOS CLSICOS DE ASFIXIA hemorragias petequiales o 0,1 a 2 mm o mecanismo de produccin: rotura de vnulas o por el esfuerzo de respirar, al intentar vencer la oclusin de las vas respiratorias o localizacin: externa (cuello, nuca y espalda) interna (subconjuntivales, mucosa gstrica, subpericrdicas) congestin visceral (rbol traqueobronquial, meninges, pulmones, hgado) congestin general (cianosis en cara, labios, orejas, bajo las uas de manos y pies. En las asfixias mecnicas se denomina congestin o hiperemia pasiva, que determina una intensa coloracin rojo-azulada de las mismas partes.) edema pulmonar (por lesin alveolar que aumenta permeabilidad) enfisema agudo subpleural fluidez de la sangre, color negro; en cavidades dchas del corazn no cogulos tejido cerebral anmico (por compresin de las cartidas y vertebrales por ahorcamiento) o hiperhmico (si no se comprimen las vertebrales)

COMPRESIN CERVICAL EXTRNSECA Definicin medico-legal: muerte producida por hipoxia cerebral inducida mecnicamente acompaada de signos fsicos de impedimento de retorno venoso o el dao hipxico se produce por falta de perfusin y/o obstruccin de drenaje Mecanismo de muerte o anoxia anxica: Traquea 15 kg o anoxia ceflica V. yugular 2 kg A. cartida 5 kg A. vertebrales 30 kg o inhibicin vagal o lesin medular cervical

45 Ahorcadura con cada libre Nudo submentoniano Lesin medular por fractura cervical: C2 - C3 (fractura de la horca) Parada cardiaca de origen neurognico: Disfuncin cardaca estimulada de forma remota (Remotely Stimulated Cardiac Dysfunction: RSCD) Insulto cardiaco acumulado (Cardiac Cumulative Insult: CCI) Instantneo paro cardaco neurognico (Instantaneus Neurogenic Cardiac Arrest: INCA) Estrangulacin a mano Estrangulacin a lazo Estrangulacin antebraquial Ahorcadura anoxia anxica (PO2 (N: 21%, crtica: 13%, mortal <7%) anoxia ceflica parada cardiaca de origen neurognico* lesin medular cervical Suplicio (presos condenados a muerte) Fisiopatologa: Se comprimen la trquea y las cartidas (las arterias vertebrales necesitan entre 10 y 20 Kg. para lesionarse) Tambin se presiona el seno carotdeo, hecho que puede provocar la muerte por estimulacin vagal o Mecanismos de muerte: Asfixia: la lengua ocluye la orofaringe al desplazarse hacia atrs. Es el mecanismo msfrecuente. Anemia cerebral: lo ms frecuente es que se compriman las venas provocando un ahorcado azul; si la fuerza es mayor tambin se comprimen las cartidas y las arterias cerebrales provocando un ahorcado blanco. Inhibicin: al estimular el seno carotdeo se activa el vago, que provoca muerte sbita con hipotensin, bradicardia y PCR Lesiones medulares: raro. Ms frec. en el suplicio por caer desde alto. o Exmen externo Surco: Ascendente hacia el nudo / horizontal Profundidad variable Interrumpido en el nudo nico Infratiroideo Apergaminado o Exmen interno: campo exange Partes blandas: Hematomas musculares o Baja frecuencia o Zona exange o Hemorragias epiperiostales en ECM Lesiones vasculares Cartidas 20% Vertebrales o Intravascular 25% o Perivascular 50% Hemorragias en mucosas: 5% Esqueleto larngeo Fracturas: 25% Estrangulacin (frecuentemente criminal, podra ser accidental) o manual: homicida siempre o o

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*Depende de la tensin de la ligadura y el ngulo de flexin con el plano horizontal *Si el sujeto se queda suspendido en vilo, sin tocar el suelo, es una ahorcadura completa; si toca el suelo es incompleta o Dao cerebral Grado de interferencia con la oxigenacin Tipo y rapidez de instauracin del mecanismo Nivel de oxgeno consumido por la vctima Estado de salud y edad del sujeto Presencia de txicos (alcohol y depresores SNC) en la vctima

ETIOLOGA MDICO-LEGAL Ahorcadura: compresin de vas respiratorias por el peso del propio cuerpo (Con solo 3,5 Kg. se puede ahorcar una persona, es decir, simplemente con el peso de su cabeza.) o Suicida 95% (forma ms frecuente de suicidio en el medio rural) o Accidental 5% o Homicida: la ms improbable (en intento de disimular un homicidio)

46 Exmen externo: Hematomas y erosiones (tamao, forma y localizacin) Impresiones digitales en cuello, estigmas ungueales, escoriaciones y araazos Signos clsicos de asfixia poco marcados porque respira entre medias Infiltraciones hemorrgicas, lesiones carotdeas y fracturas. antebraquial: homicida ausencia de lesiones hematomas erosiones (choke hold: estrangulacin mantenida) a lazo: Homicida 77% Suicida 23% Exmen externo: Surco (factor mecnico caracterstico) Horizontal Uniforme Contorno completo Mltiple Infratiroideo / supratiroideo Fondo blando Ascendente Incompleto Apergaminado Ausente: o Tipo de lazo o Humedad Signos de asfixia notorios Trastornos circulatorios: congestin y tumefaccin de la cara Con frecuencia hay ms de un mecanismo u otras lesiones asociadas (arma blanca, traumatismos contusos, etc) que pueden ser tambin causa de muerte. Exmen interno: Partes blandas Hematomas musculares o Mano > lazo > antebrazo o Extensas en lazo: mecanismo mixto? o Lazo homicida > lazo suicida Tambin pueden aparecer por: RCP Sumersin Musculatura cricoaritenoidea posterio Hemorragias en lengua o perifricas o centrales o Mecanismo de produccin Compresin mecnica: hioides arco dental Congestin craneal Lesiones vasculares: infrecuentes Hemorragias en mucosas: 50% Simtricas, cono elstico Esqueleto larngeo Fracturas o Rx previa o Tiroides (cuerno superior) > hioides (asta mayor) o Por presin directa o traccin de membrana tirohioidea o A mano: Alta frecuencia (73%) o A lazo: 46% o Factor edad o

SUMERSIN *Dilucin parcial de la sangre y congestin retrgrada. *Agua en el estmago no indica que se bebiera antes de morir. Pero agua en el duodeno s indica que se bebi antes de morir. *Picos estivales de estas muertes. *Ruptura de las paredes alveolares al entrar la columna de aire bruscamente en ahogados azules. *Dx: test de diatomeas (presentes en el agua), que se quedan en los pulmones.

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47 Definicin: forma de asfixia mecnica de entidad propia, en la que la muerte se produce por respirar (ahogados azules) o perder la respiracin (hidrocucin: PCR sbita y reversible en relacin con la digestin; ahogados blancos) en un medio lquido, generalmente el agua. La muerte producida por la inmersin total o parcial en un lquido. El diagnstico de estos casos se realiza, la mayora de las veces, por exclusin Es una entidad bastante frecuente en nuestra actividad profesional, estimndose que representa un 15% de todos los casos estudiados en el campo de la Patologa Forense, siendo el 72% hombres y el 28% mujeres. Clasificacin: o Dependiendo del momento de la muerte: Primaria. Secundaria. o Dependiendo de la zona anatmica cubierta por el lquido: Completa. Incompleta. o Dependiendo del tipo de medio de sumersin: Agua dulce. Agua salada. Fisiopatologa o Muerte por penetracin de agua en las vas respiratorias: Fase de inspiracin profunda. Fase de apnea voluntaria, que privoca: Fase de inspiracin forzada (irresistible), provocada por la estimulacin sobre el tronco cerebral de las concentraciones elevadas de CO2. Fase convulsiva (desorientacin que hace que el sujeto busque la salida hacia el fondo) Fase de anoxia cerebral irreversible, que conducir irremediablemente a la muerte (enfisema hidroareo, dilatacin e insuficiencia de VD, inyeccin de VCava, hidremia y hemodilucin de sangre del VI) o El mecanismo ntimo por el que se produce la muerte por la penetracin de agua en las vas respiratorias, es diferente dependiendo de la naturaleza de la misma: anoxia anoxica (apnea voluntaria aspiracin de agua: entra al pulmn, comprime aire residual + congestin heptica y cerebral por entrada de agua al estmago + hemodilucin de cavidades izdas: mezcla de agua-sangre llega a ventrculo izdo) En agua dulce: hemodilucin e hipervolema hiponatrema, hemolisis hiperkaliemia En agua salada: hemoconcentracin e hipovolemia hipernatremia o Muerte por laringoespoasmo o Muerte por un mecanismo de inhibicin o Muerte por hipotermia Hallazgos en autopsia o Hbito externo Alteracin de los fenmenos putrefactivos, con enlentecimiento de la evolucin, evolucionando rpidamente al retirar el cadver, apareciendo, en la mayora de los casos, la mancha verde a nivel torcico. Livideces cadavricas de color rojo claro y ms extensas, que contrasta con la extrema palidez del resto de la superficie corporal.* Cadver con mayor frialdad en la superficie cutnea.* Cutis anserina, (piel de gallina) por la contraccin de los msculos erectores de los pelos: vital o postmortem* Maceracin cutnea, ms evidente en la palma de la mano y en la planta del pie (zonas gruesas)* Retraccin de la piel del escroto, del pene y de los pezones, por el fro* *Por permanencia del cadver en el agua Ocasionalmente, puede observarse un proceso adipocrico parcial o total. Hongo de espuma: No siempre se encuentra en los sumergidos. Tambin podemos hallarlo en aquellas muertes diferentes a la sumersin, que se acompaan de un gran edema pulmonar (muerte por reaccin adversa a drogas). Si lo encontramos en un ahogado, es un signo inequvoco de vitalidad. Espasmo cadavrico: Su incidencia es muy baja. Cuando aparece, lo mismo que el anterior, es un signo claro de sumersin intravital. Lesiones traumticas: causa de la muerte mecanismos coadyuvantes (lanzamiento al agua desde altura) intentos de salida del medio lquido

48 lesiones postmortales por el arrastre del cadver sobre el lecho del ro, el choque contra estructuras rocosas provocado por el oleaje depredadores acuticos o Hbito interno: Sangre oscura y ms fluida. Congestin de todos los rganos. Excesiva salida de sangre en el momento de retirar la calota craneal. Equmosis petequiales. Dilatacin del trax y distensin abdominal. Relajamiento de la epiglotis. Presencia de hemorragias en las celdas etmoideas y en el odo medio y celdas mastoideas, que se traducen como focos de infiltracin hemorrgica en el peasco del temporal (signo de Niles) y en el techo del etmoides. Su aparicin es muy frecuente en los sumergidos, aunque pueden aparecer tambin en otras circunstancias (traumatismos crneoenceflicos, procesos obstructivos crnicos de las fosas nasales...) que si se llegan a poder excluir, este signo adquiere una gran importancia en el diagnstico de la vitalidad de la sumersin. En tracto respiratorio Espuma trqueo-bronquial. Tiene el mismo origen y significado que el hongo de espuma. Cuerpos extraos trqueo-bronquiales procedentes del medio en el que se produjo la sumersin. Modificaciones pulmonares: Aumento de tamao; hemorragias subpleurales ms extensas que las habituales (equmosis de Paltauf); sensacin de crepitacin (enfisema hidroaereo); congestin y gran edema TGI Rotura de la mucosa de la unin esfagogstrica Presencia lquido de similares caractersticas que el del medio de sumersin en el estmago, en una cantidad superior a 500 ml Presencia de lquido de sumersin, en cualquier cantidad, en el duodeno e incluso en partes mas distales del intestino delgado. Problemas medico-forenses: o Diagnstico de la sumersin. Hallazgos de autopsia: Todos aquellos signos que ponen de manifiesto la vitalidad de la sumersin, son utilizados como constatacin diagnstica, teniendo siempre en cuenta las limitaciones de los mismos. Pruebas complementarias Exmenes radiolgicos Exmenes bioqumicos Exmenes microscpicos: o Histopatolgico o Diatomeas Siempre ha de realizarse por personal experto. Deben de ser reducidos al mnimo los riesgos de contaminacin en el proceso analtico La presencia de diatomeas en los pulmones nicamente, tiene escaso valor diagnstico. Se han detectado diatomeas en cadveres de personas no ahogadas. Ha de determinarse previamente el umbral, en nmero de especmenes por 100 g de tejido, de la impregnacin diatomeica en la poblacin general. No hay posibilidad de diferenciar la antigedad de las diatomeas halladas en un tejido. Han de encontrarse especies similares en el agua donde se produjo la sumersin, en los pulmones y en el resto de los rganos del ahogado. Data de la sumersin: depende de: Temperatura media del agua Hinchamiento del cadver Cambios cromticos Desprendimiento de epidermis y del cabello Estado de las manos, uas Presencia de colgajos de piel Etiologa medico-legal Accidental: es la ms frecuente, representando un 566% de todas las sumersiones

49 Suicida representa un 42% de todas las sumersiones (2 + frec). Homicida (raro; sumersin de un cadver) 15. VIOLENCIA EN EL MBITO FAMILIAR Violencia de gnero: ejercida por el varn sobre la mujer. Violencia domstica: ejercida en el mbito familiar sobre mujer o personas vulnerables; o sobre las personas que por su especial vulnerabilidad se encuentran sometidas a custodia o guarda en centros pblicos o privados. Tipos de maltrato o abuso fsico o abuso psquico o emocional o abuso sexual o abandono (autoabandono) o expoliacin (abuso econmico) o sindrome de Mnchausen por poderes Formas de maltrato por accin o por omisin intencional o no intencional Consideraciones de inters: o Frecuencia desconocida: fenmeno iceberg o Fenmeno recurrente (proceso) impunidad importancia de identificacin precoz ciclo de violencia o Interrelacin entre los distintos tipos de maltrato o tipo de lesiones contusin - hematoma erosin - abrasin herida contusa - laceracin herida por arma blanca fractura o En ocasiones existe gran dificultad diagnstica o probatoria: SIDS (S de Muerte Sbita Infantil) MSBP (S de Munchausen por Poderes) violencia psquico o Patrn lesivo sugestivo pero no especfico? nios ms especfico o Baja deteccin en el mbito sanitario 3% mujeres atendidas por traumatismo 14% de mujeres atendidas por traumatismo que tienen pareja. o Falta de formacin del personal sanitario iniciar la formacin desde la Universidad

50 MENORES Se refiere a: muerte violenta del menor, SIDS y malos tratos del menor. Frecuencia: o 7672 investigaciones de maltrato a nios 45% probados 22% sospecha 29% no probados 4% falsas denuncias tipo de abuso o fsico 23% (25%) o sexual 9% (10%) o abandono 38% (46%) o emocional 23% (37%) Lesiones accidentales o mortales: asfixia mecnica, sumersin, incendio, o no mortales: cadas accidentales, quemaduras, semiahogamientos, intoxicaciones, animales domsticos (mordeduras de perro),... Lesiones fsicas o Hematomas en diferentes estados de evolucin (cefalohematoma, auricular, duodenal, pancretico, piel: pellizcos, subperistico) Las lesiones ms frecuentes se localizan en piel y mucosas Distinta data en misma localizacin Localizacin atpica accidental Identificacin del objeto o Heridas (mordiscos, flagelacin) Caractersticas y localizacin o Quemaduras (de cigarrillo, en guante, en calcetn: bordes ntidos) Requiere investigacin Accidental Distintos grados Salpicaduras Intencionada Tatan el objeto Con nivel y similar grado o Fracturas (huesos largos en espiral, esplnica, heptica) La sospecha de maltrato (grave) requiere la realizacin de una serie sea Fracturas en distinta localizacin en distintos estadios de curacin Localizacin Huesos largos o Metafisarias o Diafisarias Costillas Lesiones neurolgicas o Fracturas craneales No hay patrones patonogmnicos Son mas sospechosas las fracturas Complejas Depresivas No parietales Diastsicas o Lesiones enceflicas Sndrome del nio agitado (shaken baby syndrome) HSB , HSA, edema cerebral Hemorragias retinianas (60-90%) Otras lesiones (70%): fracturas costales Ausencia externa de TCE Frecuencia (U.K) 12,8/100.000 Mortalidad 12-30%. Dao cerebral significativo 60-70% de los que sobreviven Ingreso cadver, en coma o con cuadro convulsivo Causa de muerte: edema cerebral Lesiones asociadas en unin crneo medular y en insercin ECM (Esternocleidomastoideo) o Lesiones viscerales Duodeno Mayor frecuencia Hematoma intramural 2 y 3 porcin Asociado a otras lesiones intra y extraabdominales Clnica diferida (6-18 h) de suboclusin intestinal Pncreas Segunda causa asociado a dao duodenal con frecuencia Unin cabeza-cuerpo Lesin mas frecuente es la laceracin y posterior formacin de pseudoquistes o Mordeduras

51 o Alopecia (areata) o Hemorragia (conjuntival, retiniana, boca) o Arrancamiento del pabelln auricular Abandono o higiene, vestido y alimentacin inadecuada o mnimo control educativo o responsabilidades excesivas para la edad o supervisin insuficiente (accidentes frecuentes) o atencin mdica deficiente Maltrato psquico Sndrome de Mnchausen por poderes o descrito en 1977 por Meadow o caractersticas en el 95% de los casos es la madre quien provoca la enfermedad sntomas y signos difcilmente explicables ausentes cuando no esta el cuidador el nio es sometido a mltiples actos mdicos el cuidador es muy colaborador con el equipo mdico el cuidador no muestra gran preocupacin a pesar de la aparente gravedad del cuadro o Data de lesiones o Relacin de causalidad Casos especiales o menores valorar explicacin cuidador si ingreso, serie osea o adultos denuncia falsa o interesada o Diferenciar lesiones cutneas provocadas de accidentales Hematomas, equimosis, laceracin, heridas Provocadas: orejas, mejillas, boca, hombros espalda, glteos, genitales, muslo, palmas de manos, plantas de pies Accidentales: frente, mentn, codos, caderas, rodillas, espinillas, dorso de manos y pies Mordisco Provocado: >3cm de separacin entre huella de caninos Accidental: <3cm

ANCIANOS El maltrato a personas mayores se define como la accin nica o repetida, o la falta de la respuesta apropiada, que causa dao o angustia a una persona mayor y que ocurre dentro de cualquier relacin donde exista una expectativa de confianza Declaracin de Toronto OMS 2002 3%-5% de las personas mayores maltratador o 2/3 descendientes adultos o cnyuges o 1/3 institucional El 1% de los mayores se siente maltratado por sus familiares, aunque el 5% de cuidadores reconoce que les agreden (Maltrato de personas mayores en la familia en Espaa. Centro Reina Sofa. Valencia Junio 2008) Factores de riesgo o Deterioro fsico o cognitivo en el anciano o Enfermedad mental o dependencia en el cuidador dependencia del econmica del cuidador o Aislamiento social del anciano

ACTUACIN MEDICO-LEGAL mbito medico asistencial o protocolo especfico: violencia de gnero o aviso a fiscala: menores o no contemplado: ancianos mbito medico legal: o protocolo especfico: violencia de gnero o valoracin genrica: menores y ancianos Examen de la vctima en dependencias de clnica forense a requerimiento del juzgado o precoz o fotografa de lesiones Examen de la vctima en centro hospitalario tras ingreso en el mismo Realizacin de informe pericial: o Agente y mecanismo lesivo

52 o Historia de violencia familiar previa o Situaciones de estrs en el mbito familiar Signos de sospecha o retraso entre la produccin de la lesin y la bsqueda de asistencia facultativa o explicaciones poco consistentes o no compatibles con la lesin por parte del cuidador o presencia en un servicio mdico de un enfermo con importante dficit funcional fsico o mental sin cuidador o hallazgos de laboratorio inconsistentes con la historia proporcionada por el cuidador o visitas frecuentes a servicios de urgencias por exacerbaciones de enfermedades crnicas por inadecuada administracin de medicacin ??? Actuacin mdico-legal: o evaluacin de la competencia mental o interrogatorio del paciente aisladamente o examen de la apariencia general o superficie corporal: piel y mucosas o sangrado vaginal o rectal o fracturas ocultas o signos de sujecin o enfermedades psiquitricas - Solicitar los servicios profesionales del letrado del servicio de atencin jurdica a la mujer o de otro abogado de su confianza - Ambos servicios de urgencias funcionan las 24h del da en todo el territorio a travs del 112 - Recordar que una vctima de agresin sexual dispone de tratamiento especfico y gratuito en la seccin de asistencia a las vctimas de delito *En los presuntos delitos contra la libertad sexual, el mdico debe ser imparcial y escptico. Los delitos contra la libertad sexual incluyen las 3 A: acoso, abuso y agresin Actuacin mdico-legal o Examen de la vctima en dependencias del Servicio de Ginecologa donde ha acudido la vctima con independencia de que medie denuncia o Exploracin clnico-legal tras consentimiento de la vctima o Recogida de indicios biolgicos para remisin a laboratorios de referencia o Nuevo examen 24-48 horas despus Protocolo de actuacin en las agresiones sexuales o Generalidades 96% mujeres 25 aos 80% un solo asaltante 61% asaltante conocido 80% uso de fuerza 27% uso de arma 83% penetracin vaginal 32% penetracin digital 25% penetracin oral 17% penetracin anal 3,5% penetracin con objeto 67% lesiones en el cuerpo EE, cabeza y cuello 53% lesiones genitales 13% frotis en fresco positivo 48% evidencia de espermatozoides en laboratorio ETS: 5,5% clamidia, 3% gonorrea o Finalidad asistencial

AGRESIN SEXUAL *Qu hacer en caso de agresin sexual: - Acudir al hospital ms cercano y solicitar reconocimiento mdico y exmen ginecolgico por mdicos forenses - No destruir ninguna de las posibles pruebas que puedan servir para la investigacin judicial - Presentar denuncia: - Informarse en el servicio de asistencia a las vctimas - Iniciar cuanto antes el asesoramiento legal - Presentar la denuncia en la comisara de polica presentando informe mdico - Solicitar la presencia del psiclogo de guardia que har funciones de acompaamiento y elaborar un informe de intervencin que se adjuntar a las diligencias previas.

53 Deteccin y tratamiento de las lesiones fsicas y psicolgicas Prevencin de un posible embarazo Prevencin de una enfermedad de transmisin sexual Primeras 24h: exmen mdico (acciones legales, estudio forense) Gine: o tratamiento de lesiones o pruebas de embarazo o test ETS (frotis exudado) examen en fresco citologa PCR Clamidia y Gonorrea Urgencias + Infecciosas: o Obtencin de muestras para serologa virus: VHB-C, HIV, Sfilis o Repetir a las 6, 12 y 24 semanas Iniciar Tratamiento emprico con CIPROFLOXACINO 500mg dosis nica / o Ceftriaxona 250 mg i.m.d.u.+ (Azitromicina 1gr d.u.) o + (Doxiciclina100mg 1cada 12h./7dias. Profilaxis frente Hepatitis B y frente VIH (Combivir 1 c 12/h + Kaletra 2 c 12h)un mes. Remitir a Consulta Infecciosas Seguimiento en consulta de Ginecologa e Infecciosas Finalidad del exmen mdico-legal Identificar y recoger indicios biolgicos o no biolgicos, relevantes para la investigacin, de la superficie corporal y de los orificios naturales Identificacin y documentacin de lesiones en la superficie corporal y en los orificios naturales Identificar y documentar consumo de sustancias txicas Identificar y documentar enfermedades preexistentes Documentacin de hallazgos negativos Donde? Servicio de Ginecologa de un Centro Hospitalario: Centros de referencia? Por quien? Conjuntamente por Gineclogo y Mdico Forense. Se limitar la presencia en la exploracin al personal estrictamente necesario: Personal especializado y mismo sexo? o Cuando? El examen de una vctima de agresin sexual es una urgencia medico-legal. Debe enfatizarse a los cuerpos policiales que el examen mdico en una vctima de agresin sexual es prioritario a otras actuaciones. El reconocimiento se debe hacer cuanto antes con independencia de que medie denuncia siempre que la agresin relatada se haya producido en las 96 horas anteriores (7 das) o se refiera sangrado o flujo vaginal anormal. Cmo? LA EXPLORACIN La atencin clnico-legal tiene dos fases. La obtencin de informacin La exploracin fsica. Previamente a cualquier actuacin se deber obtener el consentimiento de la vctima (incluir en el consentimiento referencia a toma de fotografas y uso de informacin con fines de investigacin preservando la privacidad) La entrevista privacidad uso de documentos prediseados lavado, cambio de ropa, beber, orinar,... tipo de agresin: n, vas de penetracin,.. consumo reciente de drogas (7-21 das) historia mdica (psiquitrica) relaciones sexuales previas los ltimos 4 das (10 das) El examen medico-legal La ropa El examen de la superficie corporal El examen genital Otras muestras de inters Lesiones superficie corporal Indicios superficie corporal Lesiones regin genital Indicios orificios naturales Indicios exploracin genital o Persistencia de espermatozoides Vagina hasta 7 das Ano hasta 3 das

o o

54 Boca hasta 2 das Otras muestras de inters o Indubitadas Torundas de boca de la vctima salvo penetracin oral; esperar 48-72 horas o recoger otra muestra Pelos pbicos Pelos cuero cabelludo o Lubricantes de preservativos (persistencia entre 5-48 horas) o Txicos 4-7 das Orina Sangre con FNa y OxK (tubo gris) Pelo Drogas facilitadoras de agresin sexual Fcil de conseguir Fcil de administrar y difciles de detectar Provoca prdida o disminucin importante del nivel de conciencia Causa amnesia antergrada Material forense: Documentos: contenido del kit, cuestionario CAJA Bata desechable con puo elstico para el mdico forense que realiza el exmen y toma las muestras 2 mascarillas desechables 1 par de guantes de talla grande y 1 par mediana 1 espculo vaginal desechable de cremallera tamao estndar y otro virgen 1 impermeable para cubrir a vctima 1 sabana celulosa cubrecamilla 1 bolsa de basura para recogida de desechos Para la recogida de muestras: 8 kits con: 8 cajas, 16 hisopos, 8 viales con agua estril y 24 precintos 4 sobres pequeos color marron para recogida de muestras de pelo, uas 2 sobres grandes color blanco para ropa interior 7 precintos rojos rectangulares pequeos para cerrar los sobres 1 precinto grande rojo para precintar la caja 1 braga desechable 1 pinza metlicas 1 peine pequeo desechable 1 cortauas con recogeuas Instrucciones de uso del kit con formulario Para la recogida de muestra de referencia de la vctima: 1 sobre grande marrn con 1 caja, 2 hisopos, 1 vial de agua estril y 3 precintos Problemtica en menores Es normal que sea normal 236 casos condenados 28% normal (Normal, variantes de la normalidad y otros) 49% no especficos 9% sospechosos (de abuso o trauma) 5% sugestivos 9% evidencias (claras) Cuando hacer el examen Posicin de examen Lesiones diagnsticas Medidas himenales Categora 4 evidencia clara de trauma contuso o penetracin o Hallazgos que no tienen otra explicacin que trauma sobre el himen o tejidos perianales Laceracin aguda del himen Equimosis en himen Seccin completa del himen cicatrizada hasta la base Ausencia de tejido himenal en la mitad inferior del himen confirmada en posicin genupectoral. ETS Examen y recogida de muestras en sospechosos Previo consentimiento Previa orden judicial

AUTOPSIA DEL NIO MALTRATADO Incluye:

55 Medidas antropomtricas completas: peso, talla, permetro craneal y torcico,... o Estudio radiolgico completo del cadver previamente a la apertura de cavidades. o Descripcin exhaustiva de lesiones: localizacin, tamao, color,... o Examen detallado de orificios naturales (boca, genitales y ano) en bsqueda de lesiones que orienten hacia agresin fsica o sexual. o Apertura de cavidades incluido el cuello, diseccin subcutanea en bsqueda de hematomas ocultos, extraccin de globos oculares para valorar hemorragias retinianas,... o Estudio toxicolgico completo y bioqumico si hay sospecha de muerte por abandono. Muerte violenta Vs SIDS o Levantamiento Historia del embarazo. Seguimiento peditrico. ltima vez que hizo una comida: hora, tipo de comida, cantidad. Posicin del nio en la cuna. Si dorma slo. Temperatura de la habitacin. Intento de RCPA. Cuadros infecciosos previos. Enfermedades en otros miembros de la familia. Antecedentes de SIDS en la familia o Autopsia completa o 16. LA MUJER COMO VCTIMA DEFINICIN Todo acto de violencia basado en la pertenencia al sexo femenino que tenga o pueda tener como resultado un dao o sufrimiento fsico, sexual o psicolgico para la mujer, as como las amenazas de tales actos, la coaccin o la privacin arbitraria de la libertad, tanto si se producen en la vida pblica como en la privada (Asamblea general de U.N., 1993). Todo acto de violencia que resulte, o pueda resultar en dao o sufrimiento fsico, sexual, o psicolgico en la mujer, incluyendo la coercin o la privacin arbitraria de la libertad, tanto en la vida pblica como privada. (Heise, 1994). La violencia de gnero a que se refiere la presente Ley comprende todo acto de violencia fsica y psicolgica, incluidas las agresiones a la libertad sexual, las amenazas, las coacciones o la privacin arbitraria de libertad. (Ley Orgnica 1/2004 de medidas de proteccin integral contra la Violencia de Gnero). Conjunto de lesiones fsicas y psquicas resultantes de las agresiones repetidas llevadas a cabo por el hombre sobre su cnyuge o mujer a la que estuviese o haya estado unido por anloga relacin de afectividad. (Lorente Acosta, delegado del gobierno para la violencia de gnero) Violencia de gnero: ejercida por el varn sobre la mujer. Violencia domstica: ejercida en el mbito familiar sobre mujer o personas vulnerables; o sobre las personas que por su especial vulnerabilidad se encuentran sometidas a custodia o guarda en centros pblicos o privados. rdenes de proteccin: Proteccin integral que supone la adopcin de medidas cautelares de naturaleza penal y civil as como otras de tipo social y asistencial. Delito/Falta: En funcin de la gravedad de la infraccin penal. Prisin/no prisin. Delitos privados/pblicos: Se requiere o no denuncia del interesado para perseguirlos.

REGULACIN EN EL CDIGO PENAL

56 Bajo la rbrica del delito de lesiones : Dentro de los tipos agravados de lesiones uno especfico. Malos tratos a la mujer. o Art.153 1- El que por cualquier medio o procedimiento causare a otro menoscabo fsico o una lesin no definidos como delito en ste Cdigo, o golpease o maltratase de obra a otro sin causarle lesin, cuando la ofendida sea, o haya sido esposa, o mujer que est o haya estado ligada a l por una anloga relacin de afectividad aun sin convivencia, .. pena de prisin de 6 meses a 1 ao .. 3- Las penas previstas en los apartados 1 y 2 se impondrn en su mitad superior cuando el delito se perpetre en presencia de menores, o utilizando armas, o tenga lugar en el domicilio comn o en el de la vctima, o se realice quebrantando una pena de las contempladas en el art. 48 de este Cdigo o quebrantando una medida cautelar o de seguridad de la misma naturaleza. 4- No obstante lo previsto en los apartados anteriores, el Juez o Tribunal, razonndolo en sentencia, en atencin a las circunstancias personales del autor y las concurrentes en la realizacin del hecho, podr imponer la pena inferior en grado. - Dentro de los delitos relacionados con las torturas y otros delitos contra la integridad fsica. Delito de violencia domstica habitual o Art. 173.2: El que habitualmente ejerza violencia fsica o psquica sobre quien haya sido su cnyuge o sobre persona que est o haya estado ligada a l por una anloga relacin de afectividad aun sin convivencia, .. ser castigado a pena de prisin de 6 meses a 3 aos sin perjuicio de las penas que pudieran corresponder a los delitos o faltas en que se hubieran concretado los actos de violencia fsica o psquica. Se impondrn penas en su mitad superior cuando alguno de los actos de violencia se perpetren en presencia de menores, o utilizando armas, o tengan lugar en el domicilio comn o en el domicilio de la vctima, o se realicen quebrantando una pena de las contempladas en el art. 48 de este Cdigo o una medida cautelar o de seguridad o prohibicin de la misma naturaleza. o Art.173.3: Para acreditar la habitualidad a que se refiere el apartado anterior, se atender al nmero de actos de violencia que resulten acreditados as como a la proximidad temporal de los mismos, con independencia de que dicha violencia se haya ejercido sobre la misma o diferentes vctimas de las comprendidas en este artculo Art. 148 (delito de lesiones). Pasa de pena de prisin de 6 meses a 3 aos a de 2 a 5 aos si la vctima fuere o hubiere sido esposa, o mujer que estuviere o hubiere estado ligada al autor por una anloga relacin de afectividad an sin convivencia.

L.O. 1/2004 DE PROTECCIN INTEGRAL CONTRA LA VIOLENCIA DE GNERO Artculo 1. Objeto de la Ley. 1. La presente Ley tiene por objeto actuar contra la violencia que, como manifestacin de la discriminacin, la situacin de desigualdad y las relaciones de poder de los hombres sobre las mujeres, se ejerce sobre stas por parte de quienes sean o hayan sido sus cnyuges o de quienes estn o hayan estado ligados a ellas por relaciones similares de afectividad, aun sin convivencia. 2. Por esta Ley se establecen medidas de proteccin integral cuya finalidad es prevenir, sancionar y erradicar esta violencia y prestar asistencia a sus vctimas. 3. La violencia de gnero a que se refiere la presente Ley comprende todo acto de violencia fsica y psicolgica, incluidas las agresiones a la libertad sexual, las amenazas, las coacciones o la privacin arbitraria de libertad. TTULO I Medidas de sensibilizacin, prevencin y deteccin: mbito educativo. mbito de la publicidad y los medios de comunicacin. mbito sanitario. TTULO II Derechos de las mujeres vctimas de violencia de gnero: derecho a la informacin, a la asistencia social integral y a la asistencia jurdica gratuita. Derechos laborales y prestaciones de la Seguridad Social. Derechos de las funcionarias pblicas. Derechos econmicos. TTULO III Tutela institucional : Delegacin especial del gobierno contra la violencia sobre la mujer. Observatorio estatal de violencia sobre la mujer. Unidades especiales en las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad del Estado.

57 TTULO IV Tutela penal: Suspensin de penas. Comisin de delitos durante la suspensin de penas. Sustitucin de penas. Proteccin contra las lesiones. Proteccin contra los Malos Tratos (153 CP). Proteccin contra las amenazas. Proteccin contra las coacciones. Quebrantamiento de condena. Proteccin contra las vejaciones leves. Administracin penitenciaria. TTULO V Tutela judicial: de los juzgados de violencia sobre la mujer. Normas procesales civiles. Normas procesales penales. Medidas judiciales de proteccin y seguridad de las vctimas. Del fiscal contra la violencia sobre la mujer. ELEMENTOS QUE SUSTENTAN LA RELACIN MALTRATADORVCTIMA Diferencia de poder: Fsica y/o psquica y/o econmica. Impunidad: Intimidad del hogar. Restricciones sociofamiliares. La duracin de la relacin al poner la denuncia en el 50% de los casos oscila entre 1-5 aos. Slo el 5% de los casos tienen estudios de COU o Superiores. En el 30% la tipologa de la agresin es psquica, en el 25% es fsica y en el 45% es mixta. El 30% denuncian abuso sexual. El 20% denuncia amenaza o intimidacin con arma blanca. La causa a la que atribuyen las denunciantes la causa del maltrato es en el 30% los celos, el 20% al alcohol y las drogas (fundamentalmente al alcohol) y el 10% a un trastorno de personalidad. El 60% de las denunciantes presentan clnica psicolgica, un 10% de ellas no reciben tratamiento mdico y en un 15% se prev que queden secuelas psicolgicas permanentes.

PRUEBA DEPURADA APCM (Inventario de evaluacin del maltrato a la mujer por su pareja) Cuestionario que responde la vctima en relacin a las actitudes de su agresor: degradacin de la apariencia fsica, insultos delante de otras personas, trato como si fuese boba, le dice que no podra cuidar de s mismo sin ella, criticas sobre cmo lleva la casa

CICLO, ESPIRAL O PENDIENTE DE LA VIOLENCIA Acumulo de la tensin. Descarga en forma de violencia fsica. o Marido: 67%. o Mecanismo: mixto 64% (puetazo, empujn, patada, bofetadas, con objetos). o Tipos: contusiones y erosiones. o Zona: cara, EESS, crneo, trax. Arrepentimiento o reconciliacin o luna de miel. Resultado: Sometimiento y sumisin.

DATOS JUDICIALES ESTADSTICOS 2005-2008. Resumen de los 3 primeros aos de ley integral - Procedimientos penales ingresados en los juzgados de violencia sobre la mujer (JVM): 480.663 - Renuncias a la continuacin del proceso: 20.209 (Renuncia: manifestacin de la vctima de que el proceso no continue) - Alto porcentaje de vctimas extranjeras - El 81,25% fueron juzgados por lo penal y 18,75% juzgados por lo civil o Tipos de medidas penales: privativa de libertad (85%), prohibicin de comunicacin (79%), prohibido volver al lugar del delito (19%) o Sentencias penales: Condenatorias 79% Absolutorias 21% o Tipos de medidas civiles: prestacin alimentos (22%), atribucin de vivienda (20%), suspensin guarda y custodia (8%) PROTOCOLO MF DE VALORACIN URGENTE DEL RIESGO DE VIOLENCIA DE GNERO

ESTADSTICAS DEL MALTRATO EN NAVARRA EN EL AO 2005. Prcticamente el 50% sufren agresiones aisladas. El 20% no acuden a la consulta a pesar de estar citadas, la mayora porque retira la denuncia. El 33% de las denunciantes son extranjeras. De ellas el 75% son latinoamericanas y el 10% de pases rabes. El rango de edad de las denunciantes es de 18-70 aos. Dentro de este rango el mayor porcentaje es entre 25-29 aos (28%). La edad de inicio de la relacin de las denunciantes oscila entre 15-49 aos dndose el mayor numero de casos entre 20-24 aos (30%).

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Fuentes de informacin. Juicio clnico estructurado. o Antecedentes de violencia NO de gnero. Situacin sentimental y laboral (ltimo ao).Salud mental del agresor. Historia de violencia contra la pareja. Agresin actual. Vulnerabilidad de la vctima Pruebas complementarias: o Escala de prediccin de riesgo de violencia grave contra la pareja (EPV-R). Incluye: datos personales, situacin de la relacin de pareja, tipo de violencia, perfil del agresor, vulnerabilidad de la vctima y valoracin final del riesgo de violencia grave. Valoracin mdico-forense del riesgo de VG Informe mdico-forense de VRVGde violencia grave contra la pareja (EPV-R) Protocolo comn de actuacin sanitaria, 2007. Casos.