HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO

MANUAL DE ANTIMICROBIANOS Comissão de Uso e Controle de Antimicrobianos (CUCA) Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto Superintendente: Prof. Dr. Milton Roberto Laprega Diretor Clínico: Prof. Dr. Carlos Gilberto Carlotti Junior Comissão de Uso e Controle de Antimicrobianos: Presidente: Prof. Dr. José Fernando de Castro Figueiredo Vice-presidente: Dr. Fernando Bellissimo Rodrigues Secretário: Dr. Luiz Sérgio D’Oliveira Rocha Membros Titulares Dr. Edson Antonio Nicolini Prof. Dr. Eduardo Melani Rocha Prof. Dr. José Fernando de Castro Figueiredo Dr. Fernando Belíssimo Rodrigues Dr. Hermes de Freitas Barbosa Dra. Letícia de Melo Profa. Dra. Maria Célia Cervi Dra. Maria de Fátima Galli S. Tazima Prof. Dr. Oswaldo M. Takayanagui Membros Suplentes Prof. Dr. João Carlos da Costa Dr. Gustavo Ribeiro de Oliveira Profa. Dra. Miriam de Lima Isaac Dra. Seila Israel do Prado Profa. Dra. Silvana Maria Quintana Representantes da Unidade de Emergência Titular: Dr. Adriano Miller Brunetti Dr. Luiz Sérgio D’Oliveira Rocha Suplente: Dr. Dino César P. da Motta Representantes da Divisão de Assistência Farmacêutica Titular: Sra. Sirlei Teresinha de Alcântara Suplente: Sra. Rejane Silva de Pádua Souza Representante do Laboratório de Microbiologia Titular: Prof. Dr. Roberto Martinez Suplente: Sra. Rosa Helena A. R. Gironi

2007
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APRESENTAÇÃO
A Comissão de Uso e Controle de Antimicrobianos apresenta a versão atualizada do seu Manual de Antimicrobianos, cujo objetivo é oferecer, aos médicos e estudantes de medicina que militam no Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto, um guia prático para orientar a indicação e prescrição de antimicrobianos. Foi elaborado por especialistas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo e do Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto, que levaram em conta não só as peculiaridades do Hospital e de seus diferentes Serviços, Clínicos e Cirúrgicos, mas também os dados obtidos pelo Laboratório de Microbiologia do Hospital. Esta publicação resume as indicações terapêuticas dos antimicrobianos em adultos e crianças de acordo com o agente etiológico, contém importantes capítulos sobre tratamento das principais infecções bacterianas do adulto e da criança e sobre o emprego profilático de antibióticos em cirurgia. Contempla ainda tabelas para a correção de doses para recémnascidos e para pacientes com insuficiência renal. Contém também informações sobre interações medicamentosas, biodisponibilidade de antimicrobianos e seus modos de aplicação; sobre antimicrobianos na gestação e durante o aleitamento materno. Incorpora, ainda, as recomendações sobre o uso de antibióticos e antifúngicos em pacientes neutropênicos, bem como as normatizações sobre a utilização de antifúngicos de alto custo no HCRP. O presente Manual foi elaborado de forma a facilitar o seu manuseio nas situações de rotina do atendimento médico e esperamos que se torne referência para a prescrição de antimicrobianos neste Hospital.

Prof. Dr. José Fernando de Castro Figueiredo Presidente da Comissão de Uso e Controle de Antimicrobianos Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto

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SUMÁRIO

TÓPICO QUIMIO-ANTIBIÓTICOTERAPIA EM ADULTOS COM FUNÇÃO RENAL NORMAL, DE ACORDO COM A ETIOLOGIA QUIMIO-ANTIBIÓTICOTERAPIA EM CRIANÇAS COM FUNÇÃO RENAL NORMAL, DE ACORDO COM A ETIOLOGIA TRATAMENTO DA INFECÇÃO URINÁRIA (ITU) EM ADULTOS PNEUMONIAS EM ADULTOS DA COMUNIDADE PNEUMONIAS NOSOCOMIAIS EM ADULTOS TRATAMENTO INICIAL DAS MENINGITES BACTERIANAS EM ADULTOS TERAPIA INICIAL DA SEPTICEMIA EM ADULTOS TRATAMENTO DAS CELULITES ORBITÁRIAS TERAPÊUTICA ANTIMICROBIANA EMPÍRICA INICIAL EM PACIENTES PEDIÁTRICOS CONTRA-INDICAÇÃO DE DOSE ÚNICA DIÁRIA DE AMINOGLICOSÍDEOS ANTIBIOTICOPROFILAXIA EM CIRURGIA TRATAMENTO ANTIMICROBIANO DA ARTRITE SÉPTICA EM ADULTOS TRATAMENTO DO PÉ DIABÉTICO DOSES DE ANTIMICROBIANOS PARA RECÉM-NASCIDOS USO DE ANTIMICROBIANOS NA GESTAÇÃO ANTIMICROBIANOS E ALEITAMENTO MATERNO INTERVALOS DE DOSES SUGERIDAS PARA PACIENTES COM INSUFICIÊNCIA RENAL INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS DE ANTIMICROBIANOS BIODISPONIBILIDADE DOS ANTIMICROBIANOS ANTIBIÓTICOS A SEREM EVITADOS EM PACIENTES COM DISTÚRBIO DA TRANSMISSÃO NEURO-MUSCULAR MODO DE APLICAÇÃO DE ANTIMICROBIANOS UTILIZAÇÃO DE ANTIBIÓTICOS EM PACIENTES COM NEUTROPENIA FEBRIL UTILIZAÇÃO DE ANTIFÚNGICOS EM PACIENTES COM NEUTROPENIA FEBRIL NORMAS PARA A UTILIZAÇÃO DE ANFOTERICINA B LIPOSSOMAL NORMAS PARA A UTILIZAÇÃO DE CASPOFUNGINA E VORICONAZOL

PÁGINA 4 19 38 39 39 40 41 42 44 55 56 65 66 67 68 70 72 74 75 75 76 77 84 96 98

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paciente imunossuprimido Bacillus anthracis Antraz Bacteroides fragilis Infecções abdominais Infecções ginecológicas -4- . Anfotericina B Itraconazol 400Iniciar com 5mg em 1mg/Kg/dose. única diária. A terapêutica Itraconazol 400mg/dia O tratamento é feito antifúngica não é em casos graves com corticosteróide rotineiramente (meses) indicada . 15d Metronidazol 500mgClindamicina 300EV 6/6h. 14-21d Septicemia e outras Imipenem 1g EV Infecções 8/8h. 12/12h. VO Mebendazol 100mg Levamizol 150mg VO.HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO QUIMIO-ANTIBIOTICOTERAPIA EM ADULTOS COM FUNÇÃO RENAL NORMAL Antibióticos/Quimioterápicos Etiologia Acinetobacter baumannii Observações Usar antibiograma como referência para o uso da droga Pode ser necessário prolongar o tratamento por 6 a 12 meses. Cloranfenicol 0. diluída tempo prolongado (no Não havendo reação em SG5% 500ml. 28d Actinomyces israellii Actinomicose Aeromonas hydrophila Mordedura de animais aquáticos Celulite Ciprofloxacina Amoxicilina e 400 mg EV de 12/12 clavulanato EV 1 gr de h 8/8 h Mebendazol 100mg Albendazol 400mg. VO. por 250 ml de SG5%. 12/12h. 6/6h. 28d ou Ampicilina 1g 6/6h EV. A terapêutica Itraconazol e/ou antifúngica não é tratamento cirúrgico rotineiramente em pacientes indicada. EV mínimo até a resolução adversa importante prescrever gota a gota em 6h até da neutropenia) 1mg/Kg/dia dose total aproximada de 2g. americanus Ascaris lumbricoides Ascaridíase Aspergillus sp Aspergiloma Aspergilose broncopulmonar alérgica Aspergilose invasiva. dose 600mg/d VO. Penicilina G Eritromicina 500mg cristalina-20 6/6h. a terapêutica poderá ser continuada com amoxicilina 500mg 8/8h VO.0 6/6 hs EV Ancilostomíase Ancylostoma duodenale N. VO. durante 14d Doxiciclina 100mg 12/12h. VO milhõesU/d. 14d. Nesses casos. durante 14d Hospitalares Penicilina G cristalina-20 milhõesU/d. 600mg EV 6/6h. 14d. doses fracionadas. 3d dose única. 3d dose única. doses 10-15d fracionadas 4/4h. Entidade Mórbida Primeira opção Alternativa Ampicilina/ Sulbactam 1.5-1. sintomáticos.5g EV 6/6h.

dose800mg/d EV.8-Fluconazol 4001-Candida 1mg/Kg/dose. aids. imidazóis. 2. 7d-21guilliermondi e única diária. Eritromicina 500mg Bartonella henselae Doença da arranhadura do 6/6h VO. 14d. B. – 14d vez ao dia por 7d. 14d VO 6/6h. e a gota em 6h até dose Candida krusei e total de 10mg/Kg– glabrata ao 30mg/Kg. 14d Ciprofloxacina Imipenem 1 gr ev de 400 mg EV de 8/8 h 12/12 h Calymatobacterium granulomatis Granuloma inguinal Candidíase Sistêmica Candida sp Candidíase oral / esofágica Cistite Estreptomicina pode ser substituida por gentamicina 1 mg/Kg/dose de 8/8h Causa de infecções recorrentes em pacientes com fibrose cística pode ser resistente aos carbapenêmicos Doxiciclina 100mg/d Eritromicina 500mg Eritromicina é VO. suisBrucelose e melitensis Bulkholderia cepacia Pneumonias ITU Observações A doença da arranhadura do gato pode regredir sem tratamento específico Ceftriaxone 2g/d. EV gota resistentes à Anf. após a infusão Fluconazol 150-mg VO Cremes à base de em dose única. VO 7d – 21d Fluconazol 200mg VO Anfotericina B em Sempre que possível. Vulvovaginite -5- . o tratamento seguir 100mg/d VO 5d 7d – 21 d ou supressivo com – 21 dias Cetoconazol 200mg/dNistatina é pouco eficaz . doses fracionadas. EV.45d + VO Rifampicina Estreptomicina 1g/d IM 600mg/d .10d-30d Bartonella quintana gato Angiomatose bacilar Peliosis hepática Borrelia burgdorferi Doença de Lyme Penicilina G cristalina20 milhõesU/d. 6 semanas . diluída emdias. 6/6h. primeira opção em gestantes Anfotericina B 0. fluconazol. 1 vesical. 10 remover cateter seguir 100mg/d VO 7d mg/200 ml de água. Fluconazol 200mg VO Itraconazol 200mg Em pacientes com no primeiro dia e a VO uma vez ao dia. 21d Doxiciclina 100mg Doxiciclina 100mg/d VO/d .HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO Antibióticos/Quimioterápicos Etiologia Entidade Mórbida Primeira opção Alternativa Doxiciclina 100mg 12/12h 10d.Caso haja infecção relacionada a cateter. no primeiro dia e a irrigação vesical. 14d Brucella abortus. 14d ou Doxiciclina100mg 12/12h VO. Clampar a sonda por 2 h. lusitaniae são SG5% 500ml. é obrigatória a remoção do mesmo.

milhõesU/d. 3. 21d 6/6h. de doagem de 12/12h. 10d IM/dose única . considerar Claritromicina 500mg 12/12h EV Linfogranuloma Doxiciclina 100mg/ Eritromicina 500mg VO Eritromicina Chlamydia venéreo de 6/6h. 14d Uretrite Azitromicina 1. 5 vezes em caso de por semana por neutropenia tempo indefinido. 100ml de SG5% gota Pode ser necessário a gota EV em 1h. 12/12h antidiftérico: 50.0 g Doxiciclina 100mg V. EV antitetânica humana doses fracionadas. V.14-21d hemograma Colite em pacientes SG5% gota a gota EV (ganciclovir) e com imunossuprimidos em 1 h.000-5.000 U 6/6h. 15d Corynebacterium JK Infecção relacionada Vancomicina 500 mg a cateter em de 6/6 h transplantados renais e doentes hematológicos -6- . em dose única. ou SAT 20. penicilina 100. (estearato) é trachomatis 12/12h.000U. 21d. globulina milhõesU/d. 21d.O. 14d perfringens milhõesU/d.14d. 6/6h. Doxiciclina 100mg/d dose única VO. A seguir creatinina sérica 6mg/Kg/d diluído em (foscarnet). o uso de Filgrastima uma vez/d. IM.0 g Doxiciclina 100 mg de dose única 12/12h. Amicacina 500 mg Ciprofloxacina EV ou Grupo CESP Indutor Citrobacter freundii ITU EV de 12/12 h VO de resistência Pneumonias quando em uso de cefalosporinas Septicemia Penicilina G Clindamicina 600mg EV Clostridium Gangrena gasosa cristalina-20-40 6/6h. VO 400.000U EV Difteria Eritromicina 500mg Penicilina G procaína Usar também soro Corynebacterium 6/6h.000diphteriae 10-15d Casos graves. uma vez/d.HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO Antibióticos/Quimioterápicos Etiologia Chlamydia psittaci Observações Entidade Mórbida Psitacose Primeira opção Alternativa Doxiciclina 100mg/d Eritromicina 500mg VO Casos graves VO. EV doses fracionadas.5g EV 6/6h 10d. 21d primeira opção em gestantes Tracoma Azitromicina 1g VO.000 UI dose G cristalina-20 única.O. doses fracionadas 4/4h. 7 d Endocervicite Azitromicina 1. 14 d Retinite Ganciclovir 5mg/Kg Foscarnet 60mg/Kg EV Acompanhar com Citomegalovirus Esofagite diluído em 100ml de em 1h de 8/8h. 14d Tétano Penicilina G Cloranfenicol Usar também gamaClostridium tetani cristalina-10 0.

não à 5-fluorcitosina Pacientes com aids 25mg/Kg cada 6 toleram mal a 5h. VO. VO. EV 15d. 10d + 6/6h. 300mg VO no segundo dia e a seguir 150mg .HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO Antibióticos/Quimioterápicos Etiologia Cryptococcus neoformans Observações Entidade Mórbida Meningencefalite Primeira opção Alternativa Anfotericina B 0.0g para o uso da droga infecções graves 12/12h EV. VO. 3d 10mg/Kg. 14d Enterobius vermicularis Enterobíase Mebendazol 100mg Pamoato de pirantel 12/12h. diluída seguido de fluconazol com aids necessitam em SG5% 500ml. VO -7- . A 10d drenagem cirúrgica não é o procedimento de escolha . Colite Metronidazol 750mg Tetraciclina 250mg Entamoeba 8/8h. EV oral 400 mg/d até obter de tratamento por tempo indefinido.(100mg/Kg/d). Ciprofloxacina Imipenem 1g 8/8h Usar antibiograma Enterobacter cloacae Pielonefrites 400mg 12/12h EV ou como referência (cepas hospitalares) Pneumonias Septicemias e outras Cefepime 2. pacientes única diária. VO.4g Considerar a VO/d 1-2d + 8/8h. 5. VO.VO 14d Abscesso hepático Metronidazol 500mg Metronidazol 2. Não há tratamento Cryptosporidium pacientes com aids 6/6h. Pode-se 12/12h.Fluconazol 800mg/d Para prevenir 1mg/Kg/dose.. 6 fluorcitosina razão semanas pela qual não deve ser empregada rotineiramente nesses casos.agulha. aspiração dos Paromomicina abscessos com 10mg/Kg 8/8h. 14d. VO 15d + histolytica Tetraciclina 250mg cloroquina 600mg VO 6/6h. 21-28d ou padronizado até o parvum Azitromicina 1200mg momento. dose única. gota a gota em 6h até LCR c/ cultura dose total aproximada negativa p/ criptococo que pode ser feito com fluconazol de 2g.8. no primeiro dia. VO. Diarréia crônica em Paromomicina 500mg Espiramicina 1g 8/8h. associar antidiarréico ao esquema. VO. associada ou 200mg/d .21-28d VO. dose EV durante 3 semanas recaídas.

VO. 8/8h. Ceftriaxona 1g EV Clavulânico 1. 14d. U/d. 10d nato 500mg VO 8/8h. 1mg/Kg/dose de 8/8h. doses 8/8h. gravidade 10d -8- . VO. EV.0g de Ceftriaxona 1g EV Diluir a dose de Pneumonia Septicemia6/6h ou Cefuroxima 12/12h.2g de 12/12h. + Gentamicina 8/8h. 14d administrar gota Gentamicina a gota em 30 min. 7d ou VO 10 d ou Ácido pipemídico Gentamicina 3mg/Kg/d 400 mg 12/12 h VO IM. VO. 15.5/3g 6/6h. Infecção urinária não Norfloxacina 400mg Cefalexina 500mg 6/6h complicada 12/12h. 7d ou Ceftriaxone 2g EV 12/12h 14d Nimorazol 250mg 8/8h. em SG5%. 7d (14d fracionadas. Giardíase Cancro mole Metronidazol 500 mg 8/8h. em 1002-Infecção urinária: 30d + Gentamicina – ml de SG5%. em 1h. 15d 8/8h.HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO Antibióticos/Quimioterápicos Etiologia Enterococcus faecalis Observações Entidade Mórbida Endocardite Primeira opção Alternativa Enterocytozoon bieuneusi Escherichia coli Penicilina G Ampicilina 1. EV. 15d Diarréia crônica em Albendazol 400mg Resposta terapêutica pacientes com aids 12/12h. EV 6/6 h. 14d Gentamicina em 100ml de SG5% e 750mg EV 8/8h. dose única.fracionadas. de 8/8h.5 g fracionadas 4/4 h ou mgKg/d.2d Giardia lamblia Haemophilus ducreyi Haemophilus influenzae Meningites Pneumonias Amoxicilina /ac. 1-Em hipersensíveis cristalina-20 milhões EV. 5d Eritromicina 500mg VO 6/6h 7d ou Amoxacilina/cla – vulanato 500mg VO 12/12h. em 1h de Amoxicilina 500 mg 3-5 mg/Kg/d. em doses Gentamicina – 3-5 Vancomicina 0. 14d Infecções respiratórias Amoxicilina 500 mg Amoxicilina/clavulaaltas de menor VO 8/8h. 10d variável. doses 6/6h. VO. EV. EV. 5d Azitromicina 1g VO dose única ou Ceftriaxona 250 mg IM dose única Cloranfenicol 500mg 6/6h EV 14d Profilaxia de contactantes indicada com Rifampicina 600mg VO 12/12h . 1mg/Kg/dose. VO. em na pielonefrite) 100 ml de SG 5%. EV. 15-30d + à penicilina . 7d 7d Pielonefrite Cefalotina 2.

Ceftriaxona 1g 12/12h Casos não graves EV.14d podem ser tratados por VO. 510d.14d Alternativa Amoxacilina 1 g 12/12h. 14d ou Amicacina 500mg 12/12h .81mg/Kg/dose. diluída em SG5% 500ml.0 g 8/8h Polinefrites mg 12/12 h EV. VO. 21d ou Ganciclovir 5mg/Kg diluído em 100ml de SG5% gota a gota EV em 1 h.0 g infecções graves 12/12 h EV.EV. Itraconazol 200mg/d Formas pulmonar VO 30d – 1 ano primária:tratamen-to geralmente dispensável. 5d. EV. 14d + Amoxicilina 1g 12/12h. Foscarnet 40mg/Kg 8/8h. VO Pirimetamina 75mg/d Associar ácido VO. VO. Acompanhar com hemograma (aciclovir e ganciclovir) e com doagem de creatinina sérica (foscarnet). 5x/dia VO. VO Valaciclovir 1g 12/12h. 14 dias + Metronidazol 500 mg 12/12h. 5-10d. dose única diária. ou EV Septicemias e outras Cefepime 2. VO. Legionelose Eritromicina 500 mg Doxicilina 100 mg 6/6h VO 14 d ou 12/12h VO 14d Claritromicina 500 mg 12/12 h VO 14d -9- Usar antibiograma como referência para o uso da droga . Meningencefalite Aciclovir 10mg/Kg Herpes simples 8/8h. 14d Pneumonias Cefuroxima 750 mg Pielonefrites 8/8h EV. 8/8h. mesmo imunocompeten-tes Itraconazol 400mg/d Para prevenir VO 6m-1ano recaídas. Klebsiella pneumoniae (cepas hospitalares) Legionella pneumophila Pneumonias Ciprofloxacina 400 Imipenem 1. EV. Ciprofloxacina 400mg Consultar 12/12h EV ou antibiograma. Isospora belli Klebsiella pneumoniae (cepas domiciliares) Diarréia crônica em Sulfametoxazol/ pacientes com aids Trimetoprim 800/160mg 6/6h. Entidade Mórbida Doença péptica Primeira opção Claritromicina 500mg 12/12h. 30d – 1 ano Histoplasma capsulatum paciente imunossuprimido Anfotericina B 0.HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO Antibióticos/Quimioterápicos Etiologia Helicobacter pylori Observações Associar Omeprazol 20mg 12/12h. que pode ser feito com itraconazol 100mg/d . 10-14d ou Gentamicina 1mg/Kg/dose. disseminado em pacientes imunossuprimidos Histoplasmose paciente imunocompetente Cetoconazol 400 mg/d-30 d – 1 ano SMX-TMP 800/160 VO 12/12h. genital Aciclovir 200mg e cutâneo 4/4h. VO. EV. VO. pacientes com aids necessitam de tratamento por tempo indefinido. EV gota a gota em 6h até dose total aproximada de 2g.14d.VO. de 12/12h. se usar pirimetamina. VO. 10d. Histoplasmose disseminada (extrapulmonar) tratamento durante 6m-1 ano. 14d folínico 15 mg/d. Herpes simplex Herpes oral.

U/d. 14-21d U/d. paucibacilar Hanseníase. + Clofazimina uma Rifampicina 600 mg. . 14d Penicilina G Ampicilina 1. Clofazimina 300 mg. Repetir s/n 2-Realizar ECG antes do início da nmetiglucamina e semanalmente após seu início. durante 24m . pelo mesmo penicilina. EV pode ser indicada aquosa a 30% contém gota a gota em 6h até em casos graves. uma vez ao ser supervisionado mês durante 6m Dapsona 100 mg/d. por tempo + Ciprofloxacina 750 indeterminado. O tratamento com VO + Rifampicina 600 Rifampicina deve mg. vez ao mês deve ser VO uma vez ao mês.8. por tempo indeterminado. O tratamento com VO + Clofazimina 50 Rifampicina e mg/d. doses fracionadas período cloranfenicol 500 4/4h. 15d mg EV 6/6h Amicacina 500 mg EVImipenem 1 gr EV de de 12/12 h 8/8 h ou ou Ciprofloxacina Meropenem 1 gr EV 400 mg EV de 12/12 h de 8/8 h Claritromicina 500mg Claritromicina Altas taxas de VO 12/12h + 500 mg VO 12/12h + falência ao Ethambutol Ethambutol 1200mg/d tratamento. VO. Idem.1-Anfotericina B metilglucamina 20 1mg/Kg/dose. quando há diluídos em 10 ml de intolerância à SG 25% EV uma vez Anfotericina B ao dia até dose convencional em acumulada máxima de paciente 200-250ml (12-14 imunossuprimido injeções). multibacilar Mycobacterium leprae Antimoniato de NAnfotericina B 0. doses fracionadas. 6/6h. Idem Idem Por 28 d Penicilina G Doxiciclina 100 mg cristalina-20 milhôes VO 12/12h. 1200mg/d. EV. dose lipossomal ou em mg/Kg/d (1 ml da única diária. VO. diluída emulsão lipídica ampola de solução em SG5% 500 ml.5-2g Em hipersensíveis à cristalina-20 milhões 4/4h. Dapsona 100mg/d.HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO Antibióticos/Quimioterápicos Etiologia Leishmania sp Observações Entidade Mórbida Calazar Primeira opção Alternativa Leptospira sp Leshmaniose cutâneo-mucosa Leptospirose Listeria monocytogenes Aborto Meningite Morganella morganii ITU Pneumonias Escaras Infecção sistêmica Mycobacterium avium-intracellulare em paciente imunossuprimido Mycobacterium leprae Hanseníase. + supervisionado. 85 mg de dose total aproximada principalmente antimoniato/ml de 2g.10 - . VO uma vez ao mês. mg VO 12/12h.

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Antibióticos/Quimioterápicos Etiologia
Mycobacterium tuberculosis

Observações

Entidade Mórbida

Primeira opção

Alternativa

Mycoplasma pneumoniae

Neisseria gonorrhoeae

Neisseria meningitidis

Nocardia sp

Outras bactérias anaeróbias (exceto B.fragilis)

Tuberculose em suas Isoniazida 400 mg/d+ Isoniazida 400 mg/d + Adicionar diferentes formas Rifampicina 600 mg/d Rifampicina 600 mg/d Piridoxina 40 mg clínicas + Pirazinamida 2g/d, + Ethambutol 1200 VO/d durante o VO, dose única diária mg/d, dose única período de uso da durante 2 meses. A diária, durante 2 Isoniazida. seguir Isoniazida 400 meses. A seguir Em pacientes com mg/d + Rifampicina Isoniazida 400 mg/d + aids o tempo total 600 mg, dose única Rifampicina 600 mg de tratamento diária, VO, durante 4 durante 4 meses ou deverá ser meses. Isoniazida 400 mg/d + estendido. Em casos Rifampicina 600 mg/d de intolerência + Estreptomicina 1g/d medicamentosa que por 2 meses. A seguir impossibilite o uso Isoniazida 400 mg/d + de drogas de Rifampicina 600 mg primeira linha, durante 4 meses. recomendamos entrar em contato com o especialista. Pneumonia Eritromicina Doxiciclina 100 mg 500 mg 6/6 h VO 14d 12/12h VO 14d ou Claritromicina 500 mg 12/12 h VO 14 d Uretrite Cipro 500 mg VO Tianfenicol 25 mg VO Tratar o parceiro dose única 12/12 h Endocervicite ou Ofloxacina 400 mg VO dose única ou Levofloxacina 250 mg VO dose única Artrite Endocardite Ceftriaxona 1 g EV Ciprofloxacina 500 12/12h 15-21d mg VO 15-21d Meningite Ampicilina 1,5-2,0 g, Cloranfenicol 500 mg, Profilaxia dos Endocardite EV, de 4/4 horas EV, de 6/6 h contatos feita com Rifampicina 600 mg 12/12h, VO, 2d Nocardiose Sulfametoxazol/Trime Sulfadiazina 1,5 g VO Casos menos graves toprim (SMX/TMP) 6/6 21-30d podem ser tratados 800mg/160mg, EV, também com SMX6/6h, 21d TMP VO. Em pacientes com aids a medicação deve ser utilizada continuamente. Abscessos Celulites Penicilina G Clindamicina 600 mg Cloranfenicol deve Pneumonias cristalina-20 milhões EV 6/6h ou ser priorizado em aspirativas U/d, doses Cloranfenicol 500 mg abscessos cerebrais Empiemas fracionadas, 6/6h EV 6/6h

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Antibióticos/Quimioterápicos Etiologia
Paracoccidioides brasiliensis

Observações

Entidade Mórbida
Paracoccidioidomicose

Primeira opção

Alternativa

Parvovirus B-19

Plasmodium falciparum

Plasmodium falciparum

Plasmodium vivax

Sulfadiazina 1,0-1,5g Anfotericina B 0,8Tratamento VO 6/6h; ou SMX- 1mg/Kg/dose, dose supressivo deve ser TMP 800 – 160 mg única diária, diluída mantido até a cura VO 8/8h ou 12/12h; em SG5% 500 ml, EV micológica, ou Cetoconazol 200 gota a gota em 6h, até evidenciada pela –400 mg/d dose única dose acumulada de 2g. negativação ou diária; ou Itraconazol estabilização em 100-200 mg VO, dose títulos baixos dos única diária. testes sorológicos. Aplasia de células Gamaglobulina vermelhas em humana 0,4g/Kg/d, pacientes com aids EV, dose única diária por 5-10d Malária terçã Mefloquina Artesunato 1 mg/Kg 1-Em caso de maligna (formas 1,0g dose única ou diluído em 50 ml vômitos, Cloridrato leves) Sulfato de Quinino SG5% (máx.50 mg), de Quinino 500mg 500 mg 8/8h VO, 3d + EV, gota a gota em 10 diluído em 500 ml Tetraciclina 500 mg minutos, de início. A de SG% EV 8/8 h 8/8h VO, 7d seguir repetir a mesma ou Artemeter dose 4, 24 e 48h. 4mg/Kg IM seguido Completar tratamento de 2mg/Kg 8/8h IM. após 24 h do término Mudar para VO do artesunato com assim que for mefloquina 1,0 g dose possível; única. 2-Em grávidas, Clindamicina 600 mg 6/6h EV Malária terçã Artesunato Cloridrato de Quinino Passar para VO maligna (formas 1 mg/Kg diluído em 20 mg/Kg diluídos em assim que possível. graves) 50 ml de SG 5% (máx. 500 ml de SG 5%, EV,Em grávidas utilizar 50 mg), EV, gota a gota a gota em 4 h. A Clindamicina 600 gota em 10 minutos, seguir 10 mg/Kg mg 6/6h, EV. O uso de início. A seguir diluídos em 500 ml de de quinina pode repetir a mesma dose SG 5%, EV, gota a induzir 4, 24 e 48h.Completar gota 8/8 h 4d+ hipoglicemia grave. tratamento após 24 h Clindamicina 20 do término do mg/Kg/d diluído em artesunato com SG 5%, EV, gota a mefloquina 1,0 g dose gota em 1h, 12/12, 7d. única. Malária terçã Cloroquina (1 comp Em caso de benigna =150 mg) 10 mg/Kg, vômitos, cloroquina VO, no primeiro dia, 5mg/Kg 8/8h EV seguido de 7,5 mg/Kg (300 mg de base 24 e 48h após + 8/8h) primaquina 15 mg/d, VO, 14d.

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Antibióticos/Quimioterápicos Etiologia Entidade Mórbida Primeira opção Alternativa
Pneumocystis carinii Pneumonia em pacientes imunossuprimidos Sulfametoxazol/Trime Clindamicina 900 mg toprim (15 mg/Kg/d 8/8h, EV, + do trimetoprim) primaquina 15mg/d, diluído em 250-500 mlVO, 21d ou de SG5%, gota a gota pentamidina EV em 6 horas, 6/6h, 4mg/Kg/d, EV 21d. 21d.

Observações
Se pO2 <70 mmHg, associar, prednisona 40 mg 12/12h, VO por 5d, seguido por 40 mg/d VO por 5d, seguido por 20 mg/d VO por 11 d. Caso não seja recomendável a VO, usar doses equivalentes de hidrocortisona EV.

Norfloxacina 400 mg Cefalexina 500 mg 12/12 h, VO 14d 6/6h VO 10 d ou Gentamicina 3 mg/Kg/d IM, dose única, 7d – 10d Pneumonias Ceftriaxona 1g EV Cefalotina 2,0 g EV Diluir a dose de Septicemias 12/12h, 14d 6/6h 14d ou Gentamicina em 100 Gentamicina 1 ml de SG5% e mg/Kg/dose, EV, administrar gota a gota 8/8h, 14d ou em 30m. Cefuroxima 750 mg EV 8/8h, 14d Pneumonias Gentamicina Ciprofloxacina 400 Usar antibiograma Proteus vulgaris e outros Proteus indol Septicemias 1mg/Kg/dose, EV, mg 12/12h EV ou como referência para o + 8/8h, 14d ou Aztreonam 1-2g, uso da droga. Amicacina 500 mg 12/12h, EV 12/12h, EV ou Ceftriaxona 1g EV 12/12 h 14d. ITU Amicacina 500 mg EVImipenem 1 gr EV de Providencia sp de 12/12 h 8/8 h Grupo Cesp Pneumonias ou ou Ciprofloxacina Meropenem 1 gr EV 400 mg EV de 12/12 h de 8/8 h Pielonefrites Ceftazidima 2,0g 8/8h Imipenem 1g 6/6h EV, Usar antibiograma Pseudomonas Pneumonias + Amicacina 500 mg 14d ou como referência para o aeruginosa (cepas Septicemias e outras EV 12/12h ou Meropenem uso da droga hospitalares) infecções graves Cefepime 2g de 8/8h (quinolonas ou EV, 14d + Amicacina aztreonam são outras 500mg EV 12/12h alternativas) Anfotericina B 0,81-As doses iniciais de Rhizopus sp e outros Mucormicose rinocerebral 1mg/Kg/dose, dose Anfotericina B devem agentes de única diária, diluída ser aumentadas mais Zigomicose em SG5% 500 ml, EV rapidamente; gota a gota em 6h até 2-controlar dose total aproximada cetoacidose diabética; de 2g 3-debridamento cirúrgico quase sempre necessário. Proteus mirabilis

Pielonefrites

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EV. Esquistossomose Praziquantel 50 Oxamniquine 15-20 Permanecer em repouso mg/Kg/d. 15d Ceftriaxone 2. de 8/8h. em paciente sem imunodeficiência. Alternativa Rhodococcus equi Pneumonia em pacientes imunossuprimidos Tifo exantemático Febre maculosa Gastroenterites Rickettsia sp Salmonella sp Salmonella typhi Serratia marcescens Shigella sp Schistosoma mansoni Staphylococcus aureus (Cepas Oxacilina – Sensíveis) Cloranfenicol 500 mg 6/6hs EV. dose por 3 horas após a VO única. doses 3-5 mg/Kg/d. EV. mg/d. VO. podendo ser necessário uso prolongado dos medicamentos. EV. complicadas. a febre cair. 10d Norfloxacina 400 mg VO 12/12h. + Eritromicina 500 mg 6/6.5g 6/6h. mg/Kg/d. Doxiciclina 100 mg 12/12h VO. VO ingestão do Oxamniquine. diária. 7-10d 6/6h. em 3d. 7d tratamento das gastenterites não complicadas.14 - . VO. 15d. 15d 4/4h. após 100 mg. VO. EV pelo mesmo Depois. Vancomicina Septicemia Meningite 3-5 mg/Kg/d. em fracionadas.HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO Antibióticos/Quimioterápicos Etiologia Entidade Mórbida Primeira opção Vancomicina 500 mg 6/6h. 10d Ácido Nalidíxico – Não há benefício do 1g 6/6h VO. de 8/8h em 1h. . dose única 1h. EV em Teicoplanina 200-400 100 ml de SG 5% em 100 ml de SG5%. 5d tratamento das ou Ciprofloxacina gastrenterites não500 mg VO 12/12h.dose única. 7-10d Observações A duração do tratamento não está estabelecida. VO/d por 710d Pneumonia Oxacilina 1. doses 0. pacientes sem imunodeficiência.0g de Septicemias 12/12h Febre Tifóide Cloranfenicol 3g/d atéAmpicilina 1g 4/4h. O uso de antidiarréicos e antiespasmódicos é contra-indicado. Infecções cutâneas e Cefadroxil 500mg VO Eritromicina 500 mg outras de menor de 12/12h VO 6/6h ou gravidade Cefalexina 500 mg Doxiciclina 200 mg VO 6/6h. O uso de antiespasmó-dicos e antidiarreicos é contraindicado. EV ou fracionadas. Pneumonias Ceftriaxona 1g EV Ampicilina 1-2g EV Nas meningites Meningites 12/12h. 7-10d VO uma vez/d no primeiro dia e.5-2g EV Cefalotina 1-2 EV Em hipersensíveis à Endocardite 6/6h + Gentamicina – 6/6h + Gentamicina penicilina. completar 15d ITU Ciprofloxacina Imipenem 1 gr EV Grupo Cesp 400 mg EV de 12/12 h de 8/8 h Infecção de proteses ou Meropenem 1 gr EV Escaras de 8/8 h Enterocolite Norfloxacina 400mg Ácido nalidíxico 1 g Não há benefício do VO 12/12h. 2g VO até período.

de unidade. 1530d Febre reumática Penicilina G Estearato de (profilaxia) benzatina-1. em SG5%. de 4/4 h ou Cloranfenicol 500 mg. EV.penicilina. em doses 8/8h cepa. EV. de 6/6 h.ºou é feito por tempo (cepas oxacilina – Oxacilina 1-2 g EV. prolongado. EV Vancomicina 0. em doses 3g 6/6h. Em hipersensíveis à Septicemia cristalina-20 milhões EV. 24/24h.Cefuroxima 750mg EV 10d de 8/8h Pneumonia (unilobar) Amoxicilina 500mg Doxiciclina 100mg VO de 8/8h.000U 8/8h. Endocardite Penicilina G Cefalotina 1-2g 6/6h. Em caso de suspeita Streptococcus (múltiplos lobos) cristalina-20 milhões Clavulânico 1g EV de resistência da pneumoniae U/d. 7. em SG5%. por 12/12h VO.5 Meningite fracionadas 4/4h ou 6/6h. no Faringo-amigdalite IM 12/12h. 10 d mínimo.200. EV.5g Teicoplanina 200-400 Consultar Staphylococcus subcutâneas e outras EV 6/6. trocar Sensíveis) 6/6h de antibiótico a cada 2-3 semanas. VO por 10 dias. Celulite Penicilina G Amoxicilina 500 mg Necessário o uso Erisipela Escarlatina procaína-400. Penicilina G 5 milhões Meningite de 12/12 h. EV ou IM antibiograma aureus ( cepas de menor gravidade oxacilina – resistentes) Resistente aos Stenotrophomonas Infecção relacionada Sulfametoxazol/ a cateter Trimetoprim carbapenêmicos maltophilia 800mg/160mg EV de causa sepse em 12/12h pacientes em UTI Pneumonia Sulfametoxazol/ Consultar Septicemia Trimetoprim antibiograma Meningite 800mg/160mg EV de 12/12h ou de 8/8h Pneumonia Penicilina G Amoxicilina/ac.5.HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO Antibióticos/Quimioterápicos Etiologia Entidade Mórbida Primeira opção Alternativa Observações Staphylococus aureusOsteomielite crônica Lincomicina 600 mg Clindamicina 600 mg Como o tratamento 12/12h. 15d mg. Pneumonia U/d. Ceftriaxona fracionadas 4/4h ou ou 1g 12/12h EV 6/6h. por 7-10d 7/10d Septicemia Ceftriaxona 2g EV.15 - . IM 8/8h EV ou 6/6 h V. ou Ampicilina 1.000UEritromicina 250 mg IM 20/20-30/30d VO 12/12h Streptococcus pyogenes (grupo A) Streptococcus pyogenes (grupo A) . EV 6/6h. para a prevenção da febre reumática em crianças e adolescentes. EV. Infecções Vancomicina 0.

5g Clindamicina 600 mg Associar ácido cerebral ou 6/6h VO. 3d Observações Em hipersensíveis à penicilina. por tempo também com SMXindefinido indefinido. pacientes 28d. VO. dose única Neurocisticercose Albendazol 15 Praziquantel 50 É recomendável o mg/Kg/d.5-3g 6/6h. 8d mg/Kg/d. 28d + 6/6 VO ou EV 21-28d folínico 15 mg/d disseminada pirimetamina 50-100 + pirimetamina 50. de 8/8h. 21d uso simultâneo de dexametasona 16mg/d com o intuito de diminuir a resposta inflamatória. -paciente mg/d VO 2d e a seguir 100 mg/d VO 2d e a Para prevenir imunossuprimido 50-75 mg/d VO por seguir 50-75 mg/d VO recaídas. 1530d + Gentamicina – 3-5 mg/Kg/d. doses fracionadas. 3d mg/Kg VO.5g 6/6h. Após. Após. em 100 ml de SG5%. Aguda. VO. VO. com aids necessitam sulfadiazina 500mg clindamicina 300 mg de tratamento por 6/6h VO + 6/6h VO + tempo indefinido. Praziquantel 10 VO. por 28d. EV. Toxoplasmose Sulfadiazina 1-1. em 1h. EV. EV. por tempo VO. EV Alternativa Cefalotina 1-2g 6/6h. TMP 800/160 mg/d dose única. Vancomicina 0. Toxoplasmose Sulfadiazina 1 g 6/6h Associar ácido ganglionar. sem VO até o final da infecção congênita acometimento fetal gestação no RN Aguda. em 100 ml de SG5%. em SG5%. 15d Streptococcus Grupo Endocardite Viridans Strongyloides stercoralis Estrongiloidíase Taenia solium. Não ultrapassar 3g/d para o thiabendazol. em 1h. VO. ou Ampicilina 1. com 2cp de 8/8 h VO 8/8 h 3 semanas VO 2x/dia acometimento fetal 3 semanas . VO. aguda – VO. 15d Thiabendazol 25 mg/Kg 12/12h. 15-30d. 3d Repetir o tratamento após 7d. EV. 15-30d + Gentamicina – 35mg/Kg/d.16 - . pirimetamina 25 mg/d pirimetamina 25mg/d que pode ser feito VO.HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO Antibióticos/Quimioterápicos Etiologia Entidade Mórbida Primeira opção Penicilina G cristalina-20 milhões U/d. imunocompetente mg/d VO 2d e a seguir Muitas vezes o 25 mg/d VO por 14d tratamento não é necessário. durante a Espiramicina 1 g 8/8h Necessário avaliar gravidez. durante a Espiramicina 3mUI Clindamicina 600 mg Pirimetamina 25 mg gravidez. de 8/8h.VO. doses fracionadas. 28d + folínico 15 mg/d paciente pirimetamina 25-50 VO. saginata Toxoplasma gondii Toxoplasma gondii Albendazol 400 mg/d. Teníase Albendazol 400 mg/d. EV em doses fracionadas 4/4h ou 6/6h.

5d ou antidiarréicos. É esperada VO 6/6 h 15 d ou queda progressiva nos Doxiciclina 100 mg VO títulos de anticorpos.milhões U/d. 2. última dose. 28d ou normalização fracionadas. 15 d ou VDRL a cada três recente (1 por semana) Eritromicina 500 mg meses. por 5 dias Doença de Chagas Benzonidazol 5Terapêutica 7. VO. VO. Sífilis latente Penicilina G Benzatina Tetraciclina 500 mg VO Em gestantes. 30 d ou aconselha-se fazer (1 por semana).4 Doxiciclina 100 mg VO milhões. 2. 30 d ou benzatina. doses 12/12h. Tricomoníase Metronidazol 400 mg Metronidazol. . 2 doses 6/6h. 3d 6/6h. Tratar parceiro sexual 12/12h. dose única ou creme vaginal de Metronidazol 0.4 milhões IM 3 doses 6/6h. 60d formalmente indicada somente na fase aguda da doença.75%. há 20. 2. VO 6/6 h. VO. tardia e terciária 2. 14 dias Repetir o tratamento se houver persistência ou nova elevação dos mesmos. 8/8h VO. Cólera Tetraciclina 500 mg Eritromicina 500 mg Não utilizar 8/8h.4 milhões IM dose 6/6h 15d ou aconselha-se fazer única Eritromicina 500 mg dose adicional de pen.4 milhões IM dose única Penicilina G Benzatina Tetraciclina 500 mg VO Em gestantes.17 - .5mg/Kg/d. Neurossífilis Penicilina G cristalina Doxicilina 100 mg VO Após o tratamento. VO. Eritromicina 500 mg dose adicional de Pen. 15d Repetir o tratamento se houver persistência ou nova elevação dos mesmos (2 diluições ou mais). 14 d Cloranfenicol 500 mg progressiva do LCR e 6/6h. VO 6/6h 15d ou benzatina. 5d. após 1 12/12h.4 milhões IM. VO 7d Secnidazol ou Tinidazol 2g VO. Cotrimoxazol 800/160 antieméticos e mg. após a 12/12 h. antiespasmódicos.4 Doxiciclina 100 mg VO milhões. IM. 30 d. IM. 15d semana da 1ª dose Sífilis secundária e Penicilina G Benzatina Tetraciclina 500 mg VO Acompanhar com Sífilis latente 2. 30d queda dos títulos de Ceftriaxone 1 g dia por anticorpos no LCR.HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO Antibióticos/Quimioterápicos Etiologia Treponema pallidum Treponema pallidum Observações Entidade Mórbida Contactantes de sífilis em fase transmissível Sífilis primária Primeira opção Alternativa Treponema pallidum Trichomonas vaginalis Trypanosoma cruzi Vibrio cholerae Penicilina G Benzatina 2. 12/12h. 6/6h. 5g 2 vezes/dia.

000. SC. Acompanhar com hemograma. ALT. T4L 3/3 meses. Aciclovir 400 mg 8/8h. 3 vezes por semana + Ribavirina 1000-1250 mg. T4L 3/3 meses.000. VO. 5 vezes ao dia. SC. por tempo vezes por semana por indefinido 4-6 m ou Adefovir 10 mg/d. ALT. para prevenir nefrotoxicidade Infecção disseminada.18 - . VO. 5. gota a gota . VO. por 48 semanas Interferon alfa 3. . Excluir gravidez Genótipos 1 e 4 Vírus da hepatite C Genótipos 2 e 3 Acompanhar com hemograma.000U/d. por 24 semanas Aciclovir 800 mg 4/4h.000U. por 2 semanas. Excluir gravidez Vírus Varicellazoster Herpes Zoster localizado Varicela Acompanhar com hemograma Acompanhar com hemograma. + Ribavirina 1000-1250 mg/d. 2 semanas IM. ou Estreptomicina 1g/d IM. em pacientes imunossuprimidos Aciclovir 10 mg/Kg 8/8 h. VO. Adefovir pode ser nefrotóxico. Tratamento indicado somente em casos graves. EV. VO por tempo indefinido ou Entecavir 0. Primeira opção Alternativa Vírus da hepatite B Interferon-alfa Lamivudina 100 mg/d.5-1mg VO por tempo indefinido Interferon peguilado alfa 2a (180 μg) ou 2b (1. VO. creatinina 1 vez/mês e TSH. 5-10d.5 mcg/kg) 1 vez/semana.HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO Antibióticos/Quimioterápicos Etiologia Entidade Mórbida Hepatite crônica Observações Acompanhar com hemograma e provas de função tireoidiana. Diluir em pelo menos 500ml de SG5% e infundir lentamente. Yersinia pestis Peste Gentamicina Doxiciclina 100 mg/d 1mg/Kg/dose 8/8h. SC 5 VO. creatinina 1 vez/mês e TSH. 5-10d. 5-10d. Hepatite crônica Acompanhar com hemograma.

meses. prolongar o U/Kg/d. EV gota a prolongado e rápidamente: gota em 6h. VO. dose 2 – 5 mg/Kg/d. 1º d. 14–21d a terapêutica poderá 28d ( para > 8 anos) ser continuada com Ou Amoxicilina Ampicilina 50mg/Kg/d. até dose profilático 0. por tempo ser aumentadas mais em SG5%. 14d ( 50 mg Sulbactam e o uso da droga 150 mg Ampi ). De 6/6h. Aspergilose A terapêutica broncopulmonar antifúngica não é alérgica rotineiramente indicada . duodenale 3d dose única N. dose 3d única ou Piperazina 50-75 mg/Kg/d. 28d Ancilostomíase Mebendazol Albendazol Ancylostoma 100 mg. 2 mg/Kg/d. 12/12h. em SG5%. de 200 mg/Kg/d como referência para 6/6h. VO. tratamento por 6 a 12 De 4/4h. EV. 10-15 mg/Kg. Anfotericina B devem imunossuprimido única diária.200000 mg/Kg/d. durante 30 minutos.19 - . de 8/8h. 12/12h. 7d ou Piperazina 75-100 mg/Kg/d. EV. Aspergilose invasiva. americanus Mebendazol Levamizol Ascaris lumbricoides Ascaridíase 100 mg. diluída 1-2x/d. 14d Penicilina G Doxiciclina 4 Pode ser necessário Actinomyces israellii Actinomicose cristalina. Nesses casos. de 6/6h. e após. dose única (pode-se repetir após 48 h ) Aspergillus sp Aspergiloma A terapêutica antifúngica não é rotineiramente indicada. VO. VO. VO. 50-100 mg VO. 12/12h. VO. 200/mg/Kg/d.HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO QUIMIO-ANTIBIOTICOTERAPIA EM CRIANÇAS COM FUNÇÃO RENAL NORMAL Antibióticos/Quimioterápicos Etiologia Acinetobacter baumanii Observações Entidade Mórbida Septicemia Primeira opção Alternativa Tienamicina Ampicilina/Sulbactan Usar antibiograma 50 mg/Kg/d. VO. VO. Anfotericina B 0.Itraconazol As doses iniciais de paciente 1mg/Kg/dose.1 mg/Kg até total aproximada de 1m/Kg 25 mg/Kg . EV. de 12/12h.8.

1º d. 10d ( para > 8 anos) Penicilina G cristalinaCeftriaxone Borrelia burgdorferi Doença de Lyme 200. Doença da arranhadura do gato 40mg/Kg/d. Peliosis hepática 2 mg/Kg/d. VO. 6/6h. de ginecológicas 6/6h. 6 semanas (esquema em SG5%. 4/4h. VO. 10-15d Clindamicina Bacteroides fragilis Infecções cirúrgicas Metronidazol abdominais e 30mg/Kg/d. 40 mg/Kg/d. 1º d e melitensis e após. 12/12h. 2 mg/Kg/d. 45d (> 8 12/12h ( > 8 anos) + anos) + Rifampicina Gentamicina 15-20 mg/Kg/d. 12/12h. de 12/12h. de 40 mg/Kg/d. VO de granulomatis e após. de 12/12h. VO. e após. 14d (> 8 anos) Em < 8anos.20 - . EV. 40 mg/Kg/d. pode-se substituir a Doxiciclina pela SMZ+TMP . EV. 12/12h.HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO QUIMIO-ANTIBIOTICOTERAPIA EM CRIANÇAS COM FUNÇÃO RENAL NORMAL Antibióticos/Quimioterápicos Etiologia Bacillus anthracis Observações Entidade Mórbida Antraz Primeira opção Alternativa Penicilina G cristalinaEritromicina – 200.VO. 14d OMS). 14d. durante 30 recomendado pela minutos. EV.000U/Kg/d. EV. 1º d 4 mg/Kg/d. Eritromicina Calymatobacterium Granuloma inguinal Doxiciclina 4 mg/Kg/d.5 mg/Kg/di. VO. 8 mg/Kg/d (TMP). ou 14d Doxiciclina 4 mg/Kg/d. em SG5%. 2 mg/Kg/d. 3–7. 10 -15d durante 30 minutos. de 4 mg/Kg/d.VO. suisBrucelose 4 mg/Kg/d. VO. 14d ou durante 30 minutos. 8/8h ou 12/12h. 6/6h. de de 12/12h. 100 mg/Kg/d. em SG5%. EV. 14d ( para > 8 anos) Doxiciclina Doxiciclina Brucella abortus. quintana Angiomatose bacilar 6/6h. 10d e após. . e após.000 U/Kg/d. 14d 6/6h. de 12/12h. 14d Eritromicina Doxiciclina Bartonella henselae. EV. VO. 2 mg/Kg/d. VO. de de 4/4h. 2 mg/Kg/d. 1º d. 1º d.

21d (> 8 anos) Doxiciclina Eritromicina 4 mg/Kg/d. de 6/6h. e após. diluída 1x/d.21 - . VO. 7d em SG5% 500ml. Cistite Fluconazol 3-6 mg/Kg/d.5. 1x/d. o tratamento supressivo com Nistatina é pouco eficaz . 2 mg/Kg/d. após. 40 mg/Kg/d. Eritromicina 40mg/Kg/d. dose 2 mg/Kg/d. 7d Fluconazol 3-6 mg/Kg/d. 1x/d. 21d.Caso haja infecção associada a cateter. 1x/d. VO. mg/Kg VO. 2 mg/Kg/d. 1º d. VO. VO. VO. dose 4 –6 mg/Kg/d. 14d. 14d Eritromicina (> 8 anos) 40 mg/Kg/d. 1 vez ao d por 3-4d. 2.Fluconazol 1mg/Kg/dose. 7d Anfotericina B em irrigação vesical. e após. Dose total = 25mg/Kg Candidíase oral / esofágica Cetoconazol 5-10 mg/Kg/d. em 6 h. 5 1º d.HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO QUIMIO-ANTIBIOTICOTERAPIA EM CRIANÇAS COM FUNÇÃO RENAL NORMAL Antibióticos/Quimioterápicos Etiologia Candida sp Observações 1-Candida guilliermondi e lusitaniae são resistentes à Anf. remover cateter vesical. de e após. VO. 5d Vulvovaginite Chlamydia psittaci Psitacose Chlamydia trachomatis Linfogranuloma venéreo Tracoma Fluconazol 150 mg VO dose única Doxiciclina 4 mg/Kg/d. VO. 1º d. 5d ou Itraconazol 2-5 mg/Kg/d. B. única diária. 6/6h. Em pacientes com Aids. 21d . Cremes à base de imidazóis. VO. VO. 14d. 4d 12/12h. Sempre que possível. 6/6h. de 12/12h. Casos graves considerar Claritromicina 15mg/Kg/d. dose 4 mg/Kg/d. única diária. de 12/12h. de única diária. 1x/d. VO. de 12/12h. EV. é obrigatória a remoção do mesmo. EV. e Candida krusei ao fluconazol. 21d (> 8 anos) Azitromicina Doxiciclina 10 mg/Kg. Entidade Mórbida Candidíase Sistêmica Primeira opção Alternativa Anfotericina B 0. 1º d. 5mg/100ml de água. EV gota a gota.

de 4/4h. dose 3-6 mg/Kg/d. 4/4h. de 8/8h ou de 12/12h. EV. utilizar 10-12 fluconazol 200mg/d . durante 30 minutos. de tratamento por gota a gota em 6h até Em pacientes tempo indefinido. 25 mg/Kg. 10d Eritromicina Penicilina G procaína Casos graves. 5x/semana.8.000U/Kg/d.000– 300. SG5%. penicilina G cristalina 40 mg/Kg/d.Pacientes com fluorcitosina Aids toleram mal a 525mg/Kg/d . pacientes única diária. que dose total aproximada imunocomprometidos pode ser feito com de . 6 fluorcitosina razão pela qual não deve ser semanas empregada rotineiramente nesses casos.000U/Kg/d. EV. durante 30 minutos.Para prevenir 1mg/Kg/dose. em 10 d SG5%. em SG5%. associada mg/Kg/d. IM. 6/6h. VO. diluída cada 12 ou 24 h com aids necessitam em SG5% 500ml. EV. 10d 12/12h 200. em SG5%. 8/8h. 400. recaídas.000VO. cada 8-24h 5-6mg/Kg/d. ou não à 52. de U/Kg/d.Fluconazol 1. durante 30 minutos. 10-15d Anfotericina B 0. 14-21d. EV. .22 - . dose única diária. em 30 min. 30 mg/Kg/d EV 6/6h. 6/6h. 14d Penicilina G cristalinaMetronidazol – 200. Manutenção min.000 40 mg/Kg/d. gota a gota em 30 14-21d. de 180 mg/Kg/d. 100. diluido em diluído em SG5%.000U. 14d De 4/4h. EV. por tempo indefinido Clostridium perfringens Septicemia Gangrena gasosa Clostridium tetani Tétano Corynebacterium diphteriae Difteria Cryptococcus neoformans Meningencefalite Penicilina G cristalinaClindamicina 200. 90-120mg/Kg/d A seguir. EV durante 6-8 semanas.HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO QUIMIO-ANTIBIOTICOTERAPIA EM CRIANÇAS COM FUNÇÃO RENAL NORMAL Antibióticos/Quimioterápicos Etiologia Citomegalovirus Observações Acompanhar com hemograma (Ganciclovir) e dosagem de creatinina sérica (Foscarnet) Entidade Mórbida Retinite Esofagite Colite em pacientes imunossuprimidos Pneumonite Encefalite Primeira opção Alternativa Ganciclovir Foscarnet 10mg/Kg/d. EV. EV. EV.

5d .000 6/6h. de 8/8h. 15d em SG5%. 8/8h. padronizado até o VO. de penicilina. EV. VO. de hipolactasia 12/12h. de 15 mg/Kg/d.15d de 8/8h. 200. 14 a 28 momento. durante 30 minutos. EV. 15-30d + Vancomicina 40– 60 mg/Kg/d. 10 d Giardíase Metronidazol Nimorazol Giardia lamblia 15 mg/kg/d. EV. dose vermiculares 12/12h. de12/12h. EV a gota em 30 min. Gentamicina 3 – 7. 14d o uso da droga infecções graves Enterobiose Mebendazol Pamoato de Pirantel Enterobius 100 mg. VO. de 50 mg/kg/d. EV. 7d Pielonefrite Gentamicina Ceftriaxona Diluir a dose de Pneumonia 3-7. 15 d Diarréia crônica em Albendazol Resposta terapêutica Enterocytozoon paciente com Aids 10-15 mg/Kg/d. durante Gentamicina 30 minutos.5 mg/Kg/d.000 – 300. de 8/8h.HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO QUIMIO-ANTIBIOTICOTERAPIA EM CRIANÇAS COM FUNÇÃO RENAL NORMAL Antibióticos/Quimioterápicos Etiologia Cryptosporidium parvum Observações Entidade Mórbida Diarréia crônica em pacientes com Aids Diarréia em crianças imunocompetentes Primeira opção Alternativa Paromomicina Espiramicina Não há tratamento 30 – 50 mg/Kg/d. de 12/12h. de 3mg/Kg/d. EV ou IM. d 6/6h. 10d IM. VO. de 12/12h. 60-100 mg/Kg/d. 10d ou Ceftriaxona 100 mg/kg/d. variável bieuneusi dose única diária Infecção urinária não SMZ+TMP Cefalexina Escherichia coli complicada 8 mg/kg/d (TMP). 7d de 12/12h. 14d 20ml de SG5% e ou Cefuroxima administrar gota 50–100 mg/kg/d. de 10mg/Kg. 6/6h. SG5%. de U/Kg/d. VO.23 - . VO. IM. 14d de 6/6h.5 mg/Kg/d. VO. Em crianças é comum Manutenção 20 a ocorrência de mg/Kg/d. EV 100 mg/Kg/d. EV. 3 – 7. em SG5%. VO. EV ou Gentamicina em 10Septicemia ou IM. 7d 6/6h. de 4/4h . d. EV. de 2-4 semanas + EV. VO. como referência para (cepas hospitalares) Pneumonias Septicemias e outras de 12/12h. 5d 12/12h. de 12/12h.5 mg/Kg/d. VO. secundária Cefepime Imipenem Usar antibiograma Enterobacter cloacae Pielonefrites 50 mg/Kg/d. 7 d ou ou Nitrofurantoína Gentamicina 5-7 mg/kg/d. de 6/6h. 3d única Enterococcus faecalisEndocardite Penicilina G cristalinaAmpicilina Em hipersensíveis à 200–300 mg/Kg/d.

3 dias de 12/12h. dose única. EV 8/8h. 100 mg/Kg/d. 6/6h. 10d Doença péptica Claritromicina Associar Ranitidine 15mg/Kg/d. 14d Infecções respiratórias Amoxacilina Amoxacilina/clavulan altas de menor 50 mg/Kg/d. ou dose única Amoxacilina/clavulan ou ato Cipro 500 mg 2x/dia 30–50 mg/Kg/d. VO.HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO QUIMIO-ANTIBIOTICOTERAPIA EM CRIANÇAS COM FUNÇÃO RENAL NORMAL Antibióticos/Quimioterápicos Etiologia Entidade Mórbida Primeira opção Alternativa Haemophilus ducreyi Cancro mole Observações Haemophilus influenzae Helicobacter pylori Azitromicina Eritromicina 1g VO dose única ou 40 mg/Kg/d. de contactantes indicada 6/6h. EV. VO. 14d 8/8h. VO. de Ceftriaxona 6/6h 10d 250 mg IM. VO. 10d 30-40 mg/kKg/d. de 12/12h. EV. 4d 12/12h 10d (máximo 600 mg/d) Dexametasona 0. 6/6h. EV. EV. de 8/8h.24 - . de 4-6 mg/Kg/d. de 20 mg/d. VO. VO de ato gravidade 8/8h. VO. 10d Meningites Cloranfenicol Profilaxia de 100 mg/Kg/d.6 mg/Kg/d. 14d 12/12h + ou Amoxacilina Omeprazol 50 mg/Kg/d. VO. 4d Pneumonias Ampicilina Ceftriaxone 200 mg/Kg/d. 6/6h ou 12/12h 10d Cloranfenicol 100 mg/Kg/d. 14 d . EV. 10d ou Cefuroxima 50 – 100 mg/kg/d. EV de 100 mg/Kg/d. 10d ou com Rifampicina Ceftriaxone 20 mg/Kg/d. VO.

4/4h. única diária. 10-14d Formas leves: Itraconazol tratamento muitas 2 –5 mg/Kg/d. pacientes com Aids necessitam de tratamento por tempo indefinido. associada ou não à 5fluorcitosina 25mg/Kg/d . 6 semanas SMZ/TMP Pirimetamina 20 mg/Kg/d (TMP). de 8/8 ou de 12/12h. VO.8. de 8/8 ou de 12/12h.HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO QUIMIO-ANTIBIOTICOTERAPIA EM CRIANÇAS COM FUNÇÃO RENAL NORMAL Antibióticos/Quimioterápicos Etiologia Herpes simplex Observações Só casos graves ou pacientes de risco Entidade Mórbida Gengivoestomatite Primeira opção Aciclovir 5-10mg/Kg/dose. diluída 1-2x/d.5 mg/Kg/d.Itraconazol 1mg/Kg/dose. gota a gota. 12/12h. 14d 12/12h. em SG5%. 21-30d em SG5% 500ml. independente da idade e peso Aciclovir tópico. VO. dose 2 – 5 mg/Kg/d. EV. se usar Pirimetamina . EV gota a gota em 6h até dose total aproximada de 25 mg/Kg. de 6/6h. 21-30d SMX-TMP 800/160 VO 12/12h. VO. 5-10d ou 100–200 mg /dose. VO. durante 30 min. antes da fase vesicular Alternativa Genital e cutâneo Meningoencefalite Histoplasma capsulatum Histoplasmose -paciente imunocompetente -paciente imunossuprimido Isospora belli Diarréia crônica em pacientes com Aids Diarréia em crianças imunocompetentes Aciclovir 10mg/Kg/dose. VO. 1-2x/d. VO.25 - . que pode ser feito com itraconazol 100mg/d . 21-30d Anfotericina B 0. 15 –30d ou Roxitromicina 2. durante 30 min. vezes dispensável. 1-2mg/Kg/d. em SG5%. EV. VO Associar ácido folínico 5-10mg/d. de VO. gota a gota. 15d Para prevenir recaídas.

dose lipossomal ou em única diária. de pneumophila 6/6h. 14d ou infecções graves Ceftriaxona 100 mg/kg/d. 14d Leishmania sp Calazar Pneumonias Pielonefrites Observações Entidade Mórbida Primeira opção Alternativa Imipenem Usar antibiograma 60-100 mg/Kg/d. 10 ao d. 21d. EV. de 12/12h. EV. de 12/12h. 2 mg/Kg/d. gota em 6h. 14d Cefepime (cepas hospitalares) Pneumonias Pielonefrites 50 mg/Kg/d. 14d uso da droga cutâneo-mucosa Doxiciclina 4 mg/Kg/d.principal-mente (ampola= solução aquosa a 30% com 85 total aproximada de em pacientes 30 mg/Kg. de 8/8h.1-A anfotericina B 20mg/Kg/d.5. EV gota a indicada em casos gota em 6h. EV. em SG5%. lipossomal ou em diluído em 10-20 ml (máximo de 50 emulsão lipídica de SG 5%. EV gota a ser indicada em casos 5%. de 12/12h no 1º d.5. EV.HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO QUIMIO-ANTIBIOTICOTERAPIA EM CRIANÇAS COM FUNÇÃO RENAL NORMAL Antibióticos/Quimioterápicos Etiologia Klebsiella pneumoniae (cepas domiciliares) Gentamicina 3-7. 14d ou Ceftriaxona 100 mg/kg/d. 1-2 mg/Kg/d. e após. 4d ( para > 8 anos ) N-metilglucamina Anfotericina B 0. 1mg/Kg/dose. de 12/12h. de Septicemias e outras 12/12h. como referência para o 6/6h. 2-Realizar ECG antes do início da nmetilglucamina e semanalmente após seu início . EV. VO. imunossuprimidos. durante 30 minutos. EV. dose 1mg/Kg/dose. diluída em a 21 d) pode ser SG5%.VO. dose única ( 1-3 mg/Kg/d. uma vez mg/dose). diária. 12/12h. diluída emulsão lipídica pode em 10-20 ml de SG em SG5%. até dose graves. total aproximada de em pacientes 30 mg/Kg. 14d ou Amicacina 15mg/Kg/d. VO. em SG5%.5 mg/Kg/d.1-A anfotericina B 20mg/Kg/d. mg de 2-Realizar ECG antes antimoniato/ml) do início da nmetilglucamina e semanalmente após seu início N-metilglucamina Anfotericina B 0. EV. diluído única diária. EV. 14d ou Claritromicina 15mg/Kg/d. 14d Legionelose Eritromicina Legionella 40mg/Kg/d. durante 30 minutos. principalmente 3-4 semanas. 710d. até dose graves. imunossuprimidos.26 - . de 12/12h.

Tuberculose em suas Isoniazida Isoniazida Mycobacterium diferentes formas 10 mg/Kg/d + 10 mg/Kg/d + Adicionar Piridoxina tuberculosis clínicas Rifampicina Rifampicina 50 mg VO/d durante 10mg/Kg/d + 10mg/Kg/d + o período de uso da Pirazinamida Etambutol Isoniazida. VO. durante 30 Doxiciclina minutos. monocytogenes EV. VO. 14-21d ( para > 8 anos) Meningite Penicilina G cristalinaAmpicilina Em hipersensíveis à Listeria – 200. Em casos de Rifampicina Rifampicina intolerância 10 mg/Kg/d. mesmo período 100mg/Kg/d. no 1ºd. de 6/6h. Rifampicina recomendadamos 10mg/Kg/d.000–200000 100-200 mg/Kg/d. EV. Infecção sistêmica Claritromicina Altas taxas de Mycobacterium 15mg/Kg/d. durante 4 mseses ou impossibilite o uso VO. de 15d 6/6h. de penicilina. durante 4 meses. Isoniazida 10 mg/Kg/d +Rifampicina 10mg/Kg/d. U/Kg/d. 6/6h. de 4/4h.VO. Dose única diária.000U/Kg/d. 15mg/Kg/d. Após.HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO QUIMIO-ANTIBIOTICOTERAPIA EM CRIANÇAS COM FUNÇÃO RENAL NORMAL Antibióticos/Quimioterápicos Etiologia Leptospira sp Observações Entidade Mórbida Leptospirose Primeira opção Alternativa Penicilina G cristalinaAmpicilina 100. 200 mg/Kg/d. por tempo indeterminado. pelo Cloranfenicol durante 30 minutos. 10mg/Kg/d. IM. de 12/12h + Etambutol 15mg/Kg/d. VO. A seguir. em SG5%. por 2 meses. EV. medicamentosa que dose única diária. 10 d 4 mg/Kg/d. 35 mg/Kg/d. Em pacientes com dose única diária durante 2 meses.27 - . 2 mg/Kg/d. de 12/12h. entrar em contato + Estreptomicina com o especialista. VO. falência ao tratamento avium-intracellulare em paciente imunossuprimido VO. A A seguir. durante 4 meses Isoniazida das drogas de 10 mg/Kg/d + primeira escolha. 25-30mg/Kg/d. EV. Aids o tempo total de durante 2 meses. 10 d ou em SG5%. tratamento deverá ser seguir Isoniazida Isoniazida estendido para 9 10mg/Kg/d + 10 mg/Kg/d+ meses. . EV. 4/4h. de 12/12h.

pelo mesmo período . de 12/12h. dose manutenção deve ser 6/6h. podem ser tratados (SMZ/TMP) VO. 14d ou Claritromicina 15mg/Kg/d. pacientes com aids a 21d medicação deve ser utilizada continuamente. Em (TMP). EV.HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO QUIMIO-ANTIBIOTICOTERAPIA EM CRIANÇAS COM FUNÇÃO RENAL NORMAL Antibióticos/Quimioterápicos Etiologia Mycoplasma pneumoniae Observações Entidade Mórbida Pneumonia Primeira opção Eritromicina 40mg/Kg/d. VO. EV. 400. de 4/4h.O tratamento de 100 mg/Kg/d. Cloranfenicol 14d 100 mg/Kg/d. de ser priorizado em de 4/4h. Se RN. 40 mg/Kg/d. Penicilina G cristalinaClindamicina Cloranfenicol deve 200. EV micológica. IM. 14d Sulfadiazina Anfotericina B 0. 500mg VO dose dose única única ( não exceder 250 (em > 17 anos) mg) Ceftriaxona Ciprofloxacina 100 mg/Kg/d. Profilaxia dos contatos feita com Rifampicina 10 mg/Kg/dose. de 6/6h. de 6/6h. ou 10-15d (meningites) Ceftriaxona ou 30d (endocardites) 100 mg/Kg/d. EV de 6/6h. em SG5%.000 U/Kg/d. também com SMX20 mg/Kg/d 21-30d TMP VO.000U/Kg/d.28 - Doxiciclina 4 mg/Kg/d. VO. EV. EV. de 6/6 ou de Cetoconazol negativação ou 12/12 h . por 2 anos ou única diária. de 12/12h. títulos baixos dos Tempo de tratamento testes sorológicos variável (em média 2 anos).5. EV 500mg VO 15-21d 12/12h. . EV. EV. 5 mg/Kg/dose Sulfametoxazol/ Sulfadizina Casos menos graves Trimetoprim 120-150 mg/Kg/d. de 6/6h. 20 mg/Kg/d (TMP). VO. VO. VO. no 1º d. 15-21d (> 17 a) Penicilina G cristalinaAmpicilina 400 mg/Kg/d. 2 d. de 12/12h. gota a gota em 6h ou evidenciada pela VO. de 12/12h. VO. de 6/6h. 14d Alternativa Neisseria gonorrhoeae Uretrite Artrite Endocardite Neisseria meningitidis Meningite Endocardite Nocardia sp Nocardiose Outras bactérias anaeróbias (exceto B. de 6/6h. 5-10 mg/Kg/d. estabilização em dose única diária. EV. fragílis) Paracoccidioides brasiliensis Paracoccidioido micose Em hipersensíveis à penicilina Cloranfenicol 100 mg/Kg/d. 2 mg/Kg/d. 14d ( para > 8 anos) Ceftriaxona Ciprofloxacina 25-50 mg/Kg/d. e após. de 1mg/Kg/dose. diluída mantido até a cura SMX-TMP em SG5% 500ml. de 12/12h. 6/6h 14d ou abscessos cerebrais durante 30 minutos. em SG5%.

Sulfato de quinino 15SG5% (max. 500ml de SG5%. gota a gota em diluído em 500ml de vo. de início. 10 a 15a: 3cp) ou Sulfato de quinino 15 a 30 mg/Kg/d 8/8h vo. 7mesma dose 4. gota a 48h. Cloridrato leves e moderadas. SG% EV 8/8h ou Clindamicina 20A seguir repetir a Artemeter 4mg/Kg mg/Kg/dia 12/12h. Crianças maiores de 8 anos: Mefloquina como acima ou sulfato de quinino+ tetraciclina Malária Artesunato 1mg/Kg Cloridrato de quinino Terçã maligna formas diluído em 50 ml de 20mg/Kg diluídos em graves SG5%(max. tratamento após 24h Mudar para VO assim Crianças de 04 mesesdo término do que possível a 8 anos: artesunato com Mefloquina doseclindamicina única (4 a 7 meses:20mg/Kg/dia de 1/2cp. Completar 2mg/Kg. 6a a 9a: 2cp. gota a gota em gota a gota 4h. EV.29 - . completar gota 8/8h por 4d + tratamento após 24h Clindamicina do término do 20mg/Kg/d diluídos artesunato com em SG5% EV. seguir 10mg/Kg A seguir repetir a diluídos em 500ml de mesma dose 4. 50mg) de Quinino 500mg a 30 mg/Kg/d 8/8hEV. EV. IM seguido de d 48h. 24.4g/Kg/d. 7d.Em caso de Terçã maligna formas 3 meses: diluído em 50 ml de vômitos. 8m a 2a: 3/4cp. 5-10d Malária Crianças menores deArtesunato 1mg/Kg 1. 24. mg/Kg/dia divididas 12/12h por 7 d.12/12h por 7 dias. EV. a 10 minutos. de 8/8h IM. em 2 doses diárias por 7 dias Plamodium falciparum . 3d + Clindamicina 20mg/Kg/dia 12/12. gota a clindamicina 20 gota em 1 hora.HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO QUIMIO-ANTIBIOTICOTERAPIA EM CRIANÇAS COM FUNÇÃO RENAL NORMAL Antibióticos/Quimioterápicos Etiologia Parvovirus B-19 Observações Entidade Mórbida Aplasia de células vermelhas em pacientes com Aids Primeira opção Alternativa Plamodium falciparum Gamaglobulina humana 0. 50mg). 3 d +10 minutos. EV. de início. SG5%. 3a a 5a: 1cp. dose única diária.

Ceftriaxona de 6/6h. Cloroquina/3d (1cp=150 de cloroquina 5mg/Kg base). de 12/12h. de 6/6h. de 8/8h. 8/8h. 14d ou Amicacina 15 mg/Kg/d. anos: 3 comp. 14d Ceftazidima 150mg. 10d Cefalotina 100 mg/kg/d. EV.5 mg/kg/d. 10 d 50 mg/kg/d.HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO QUIMIO-ANTIBIOTICOTERAPIA EM CRIANÇAS COM FUNÇÃO RENAL NORMAL Antibióticos/Quimioterápicos Etiologia Plamodium vivax Observações Entidade Mórbida Malária Terçã benigna Primeira opção Alternativa Proteus mirabilis Pielonefrites Pneumonias Septicemias Proteus vulgaris e Pneumonias Septicemias outros Proteus indol-positivos Pseudomonas aeruginosa (cepas hospitalares) Pielonefrites Pneumonias Septicemias e outras infecções graves Crianças < 6 meses: ¼ Em caso de vômitos. durante 30 minutos ou Cefuroxima 50 – 100 mg/kg/d. no 1º dia e 1 e ½ Para a dosagem de primaquina em crianças comp. IM ou EV. EV.5 mg/kg/d.30 - .Kg/dia Imipenem Usar antibiograma de 8/8h+Amicacina 60-100 mg/Kg/d. 2 comp.12 a 15 com mais de 6 meses. Não usar e ½ comp. de 8/8h. em SG5%. Gentamicina 3-7. 14d uso da droga Cefepime 50mg/Kg de 8/8h ev 14 dias + Amicacina 15mg/Kg/dia de 12/12h ev . no 1º dia e 2 consultar especialista. 3 a 6 primaquina em anos: 1 comp 3d.5mg/Kg/d. durante 30 minutos. de 12/12h. durante 30 14d minutos. comp e ½ por 2 dias. de 8/8h. em SG5%. EV. EV. 14d ou Cefuroxima 50 – 100 mg/kg/d. 6m-11m: ½ comp. por 2 dias. 14d ou Gentamicina 100 mg/kg/d. EV. em SG5%.. Cefalexina IM ou EV. 3d. por 2 dias. VO. de 8/8h. 14d Gentamicina 3-7. 3-7. 7 a 11 anos: menores de 6 meses. como referência para o 15mg/Kg/dia ev 12/12h ou EV. no 1º dia base 8/8h). de EV. de 6/6h. 8/8h EV (300mg de 1 a-2 anos: 1 comp.

VO. durante 30 minutos.debridamento cirúrgico quase sempre necessário.5 mg/Kg/d . 1º d. Nalidíxico Ceftriaxona A indicação do 55 mg/Kg/d. IM ou EV. de Eritromicina gravidade 6/6h. Não há benefício do tratamento das gatrenterites nãocomplicadas. gota a gota em 6h até dose total aproximada de 25 mg/Kg Ac. 6/6 h. de 6/6h + de 6/6h + 6/6h. EV. 3. 10d e após. tratamento se justifica 6/6h. em SG5%. EV ou IM. EV. de 6/6h. EV. VO. 2. 15 d completando 15d Salmonella sp Gastrenterites 1-As doses iniciais de Anfotericina B devem ser aumentadas mais rápidamente. EV. durante 30 minutos. 3-7. 10d 40 mg/Kg/d. VO. de cair. VO.HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO QUIMIO-ANTIBIOTICOTERAPIA EM CRIANÇAS COM FUNÇÃO RENAL NORMAL Antibióticos/Quimioterápicos Etiologia Rickettsia sp Observações Entidade Mórbida Tifo exantemático Febre maculosa Primeira opção Alternativa Rhizopus sp Mucormicose rinocerebral Cloranfenicol Doxiciclina 100 mg/Kg/d. 10-15d de 12/12h. em indivíduos imunocompetentes Salmonella typhi Pneumonias Meningites Septicemias Febre tifóide Shigella sp Enterocolite Staphylococcus aureus (Cepas Oxacilina Sensíveis) Ac. IM ou EV. de 12/12h. 12/12h. Vancomicina Endocardite 100-200mg/Kg/d. dose única diária. 10d ( para > 8 anos) Anfotericina B 0. EV. de 100 mg/Kg/d.controlar cetoacidose diabética. EV. e após. 12/12h. 5-7 d Ceftriaxona Amicacina 15 100 mg/Kg/d. em SG5% de 8/8h. EV. 100 mg/Kg/d.5 mg/Kg/d. 15 mg/Kg/d. 15d de 8/8h. de 100 mg/Kg/d. de 12/12h. 5 d EV ou IM. de Septicemia EV. diluída em SG5%. 5 d.pela diminuição da 7d excreção da bactéria nas fezes e portanto pela < disseminação da doença Infecções cutâneas e Cefalexina Estearato de outras de menor 50 mg/Kg/d. Meningite Gentamicina Gentamicina 3-7. EV. VO. de mg/Kg/d.31 - . 40-60 mg/Kg/d. Nalidíxico Ceftriaxona 55 mg/Kg/d.81mg/Kg/dose. 10d Broncopneumonia Oxacilina Cefalotina Em hipersensíveis à penicilina. VO. 6/6h. 5. 10-15d Cloranfenicol 100 Ampicilina mg/Kg/d até a febre 200 mg/Kg/d. de 12/12h. EV. 5-7d ou Amicacina. 6/6h. 15 d 15d . 2 mg/Kg/d. de 4 mg/Kg/d.

000 de 6/6h.32 - . de 10-14d ou Vancomicina 40 mg/Kg/d.000 (>25 Kg). de 6/6h. 15d Vancomicina Teicoplanina 40–60 mg/Kg/di. EV. 1x/d Manutenção 5-10 mg/Kg/d. 10-14d Pneumonia (unilobar) Septicemia Meningite Penicilina G procaína Amoxacilina 400.HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO QUIMIO-ANTIBIOTICOTERAPIA EM CRIANÇAS COM FUNÇÃO RENAL NORMAL Antibióticos/Quimioterápicos Etiologia Entidade Mórbida Primeira opção Oxacilina 200 mg/Kg/d. 10 d Benzatina 600. Pneumonia (multiplos 100. 15d EV. lobos) U/Kg/d.000 6/6h. gota a gota. 14d Não usar Teicoplamina para tratar meningite devido sua baixa penetração liquórica Em caso de pacientes com imunodeficiência.000 U (<25 Kg) ou 1. de 6/6h.000 – 200. EV. IM ou EV. 50 mg/Kg/d. 10-14d 40 mg/Kg/d. em SG5%. 6/6h. associar Penicilina ou Ampicilina ao Cloranfenicol. trocar de antibiótico a cada 2-3 semanas Alternativa Clindamicina 25-40 mg/Kg/d. Cloranfenicol cepa. de Ceftriaxona 100 mg/Kg/d. de 6/6h. EV. IM ou EV. 10-14d de 12/12h. EV. EV. Eritromicina IM. EV. EV.000U 12/12h. 10-14d . VO. VO.000U 12/12h. 1x/d. em SG5% 100 mg/Kg/d. 1x/d Staphylococcus aureus Osteomielite (Cepas OxacilinaSensíveis) Staphylococcus aureus Infecções cutâneas e (Cepas outras de menor Multirresistentes) gravidade Pneumonia Septicemia Meningite Streptococcus Pneumoniae Vancomicina 40 mg/Kg/d. Cloranfenicol de 10-14d 100 mg/Kg/d. dose única Penicilina G cristalinaAmpicilina Em caso de pacientes com 200–400 mg/Kg/d. de 10mg/Kg/d. durante 2-4d + 40 mg/kg/d. Penicilina G 6/6h. de 4/4h. 10 d ou Penicilina G Procaína 400. 7-10d ou 8/8h. EV. EV. 15d Penicilina G cristalinaAmpicilina 200 mg/Kg/d. + Cloranfenicol ou 100 mg/Kg/d. de 6/6h 10 –14 d ou ou 4/4h. 12/12h. EV. EV.200. de 6/6h. ou suspeita de resistência da cepa. EV. ou 300. 6/6h. EV. de 8/8h ou 12/12h (em SG5%. de IM. de imunodeficiência. 15d Observações Como muitas vezes o tratamento é feito por tempo prolongado. EV.000 – 400. de Vancomicina 6/6h. 10-14d ou Ceftriaxona 100 mg/Kg/d. de 6/6h. + suspeita de resistência da U/Kg/d. 30 min ou Teicoplanina Ataque 10 mg/Kg/d. EV.

repouso por 3 horas dose única dose única após a ingestão do Oxamniquine Thiabendazol Albendazol Repetir após 7 d. 6/6h. EV.200. de minutos. EV.000U (até 25 Kg) Cefalexina ou 1. 15 mg/Kg/d. VO. de 20/20 d Penicilina G cristalinaAmpicilina Em hipersensíveis à 200-300mg/Kg/d. durante 30 + 6/6h. EV. 10d ou 600. de 12/12h. Cursos de até 2 12/12h. de ) e 12/12h 1.000(>25 50mg/Kg/d. EV Penicilina G Estearato de Benzatina Eritromicina 600. VO.5 mg/Kg/d.HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO QUIMIO-ANTIBIOTICOTERAPIA EM CRIANÇAS COM FUNÇÃO RENAL NORMAL Antibióticos/Quimioterápicos Etiologia Streptococcus pyogenes (grupo A) Observações É necessário o tratamento por 10 d. 3d dose única diária semanas podem ser necessários na síndrome de hiperinfecção .000 de 6/6h. penicilina. VO. de 4/4h. VO. 15-30d 40–60mg/Kg/d. de em SG5%. EV. 10d ou Penicilina G Amoxacilina Benzatina.000U (>25 Kg). U/KG/d. EV. 10d ou 6/6h. para a prevenção da febre reumática Entidade Mórbida Primeira opção Alternativa Faringo-amigdalite Penicilina G Estearato de Celulite Procaína eritromicina Erisipela Escarlatina 400. de 40mg/Kg/d. EV minutos.200. VO. de 8/8h. VO.000U (até 25Kg 250 mg VO. 15d durante 30 minutos. 15 d Praziquantel Oxamninique Permanecer em 50 mg/Kg/d. 2-4 Gentamicina semanas + 3 – 7. Vancomicina U/Kg/d. de 10-15 mg/Kg/d. no mínimo. VO. em 50mg/Kg/d. 10d.33 - . 3 – 7. 300. de 4/4h .000 – 400. de penicilina.000U IM. Gentamicina de 8/8h.5 mg/Kg/d.000 200-400mg/Kg/d. Endocardite Septicemia Broncopneumonia Meningite Febre reumática (profilaxia) Streptococcus viridans Endocardite Schistosoma mansoni Esquistossomose Strongyloides stercoralis Estrongiloidíase Penicilina G cristalinaAmpicilina Em hipersensíveis à 200. 6/6h. em SG5%.000-400. 25mg/Kg/d. durante 30 40-60mg/Kg/d. 15-30d.durante 30 minutos. de Kg) 6/6/h. IM. de aplicação única: 8/8h. em SG5%. EV Vancomicina em SG5%.

saginata Observações Entidade Mórbida Teníase Primeira opção Praziquantel 5-10 mg/Kg/. Na presença de 3x/semana. crianças maiores que VO.34 - . VO. dose única diária ou Niclosamida 40mg/Kg. dose única ou Mebendazol 200mg. fora do período neonatal . Quando há mg/d. 1mg/Kg/d. a dose + deve ser aumentada Sulfadiazina para 1o mg/d. após. aguda . 3x/semana ( em 2d. VO. 4 semanas Toxoplasmose ganglionar. de neutrófilos <500 / 12/12h. por 2 ou 6 meses 1 mês ou com (crianças com peso≥4. durante 1 ano mm3 . 12/12h.paciente imunocompetente.6 mg/Kg/d) com o intuito de diminuir a resposta inflamatória Ácido folínico 5mg Pirimetamina 2mg/Kg/d. Sulfadiazina 100 mg/Kg/d. 28d 8/8h. Se 100 mg/Kg/d.5Kg. hiperproteinor-raquia (≥1g/dl) e corioretinite ativa. suspensão da + Pirimetamina e Prednisona elevação de ácido 1mg/Kg/d. VO. até neutropenia (700 a completar 1ano 900 / mm3). VO. VO. VO. até a resolução do processo inflamatório Muitas vezes o tratamento não é necessário. por VO. 1mg/Kg/d. de 6/6h. VO. de simultâneo de 8/8h.HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO QUIMIO-ANTIBIOTICOTERAPIA EM CRIANÇAS COM FUNÇÃO RENAL NORMAL Antibióticos/Quimioterápicos Etiologia Taenia solium. 15d dexametasona ( 0. VO. VO. de 50mg/Kg/d. dar 10 acometimento severo) mg 3x/semana) e após. de folínico para 10 a 20 12/12h. 4d Alternativa Albendazol 10-15 mg/Kg/d. VO dose única Neurocisticercose Toxoplasma gondii Toxoplasmose congênita Albendazol Praziquantel Recomendável o uso 15 mg/Kg/d.

de máximo de 6/6h 28d 2. 1º d e após. 28d ou Repetir o tratamento Doxiciclina se houver persitência 4 mg/Kg/d. de títulos de anticorpos. 2 mg/Kg/d.VO. de 6/6h 28d ou Doxiciclina 4 mg/Kg/d.000U/Kg até o 40 mg/Kg/d. 2 mg/Kg/d. VO.VO. VO.Associar ácido 100 mg/Kg/d. de 6/6h pode ser feito ( máximo 25 mg). mesmos. 6/6h. 2 mg/Kg/d. Pirimetamina Pirimetamina 2-Para prevenir 2mg/Kg/d (máximo 2 mg/Kg/d. 28d ( > 8 anos) . VO tempo indefinido. Estearato de esperada queda Eritromicina progressiva nos 40mg/Kg/d. VO.VO.2milhões 25-50mg/Kg/d VO de U IM por semana por 6/6h. VO. 12/12h. com Aids necessitam primeiros ds e a VO por 28d. 1º d e ou nova elevação dos após. 28d ( > 8 anos) Sífilis latente tardia e Penicilina G Tetraciclina Idem Sífilis tardia Benzatina 1. 1º d e após. Após. que 1 mg/Kg/d 20 mg/Kg/d. VO. de reações sorológicas a U IM por semana por 6/6h. de 12/12h. 1 mg/Kg/d.35 - . 2d e recaídas. Penicilina G Estearato de Treponema pallidum Sífilis primária Benzatina eritromicina 50. Clindamicina tempo indefinido. 28d ou cada tres meses. É 5 semanas.4milhões U IM ou Doxicilina dose única 4 mg/Kg/d. VO. de 40mg/Kg/d. VO. Estearato de Eritromicina 40 mg/Kg/d. de tratamento por seguir. 6/6h.2milhões mg/Kg/d.HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO QUIMIO-ANTIBIOTICOTERAPIA EM CRIANÇAS COM FUNÇÃO RENAL NORMAL Antibióticos/Quimioterápicos Etiologia Toxoplasma gondii Observações Entidade Mórbida Cerebral Disseminada -paciente imunossuprimido Primeira opção Alternativa Sulfadiazina Clindamicina 1. 28d ou 10 semanas. pacientes 50 mg) nos 2 a seguir 1 mg/kg/d. VO + também com SMXVO por tempo Pirimetamina TMP 800/160mg /d indefinido. por dose única diária. 12/12h ( > 8 anos) 28d Sífilis secundária e Penicilina G Tetraciclina 25-50 Acompanhar com Sífilis latente recente Benzatina 1. VO + VO ou EV 21-28d + VO. de 6/6h folínico 5-10 mg/d.

Repetir o tratamento se houver persitência ou nova elevação dos mesmos. 12 meses + Ribavirina sol. sem idade.000–300000 U/Kg/d. durante 30 min. 10-14d Interferon – alfa 6.000U/ m2. até que seja alterações de LCR. SC. de 8/8h. em SG5%. 50 mg/5ml . VO.000. durante 30 minutos.000300000 U/Kg/d.000. 12 meses Interferon – alfa 3. 3x/semana. EV.000U/Kg/d. de 4/4h. de 12/12h. durante 30 minutos. oral. até 2 benzatina testes negativos e 50. EV. de 6/6h. em SG5%.000U/ m2. em SG5%. Entidade Mórbida Neurossífilis Primeira opção Penicilina G cristalina 200. deve haver normalização progressiva do LCR e queda dos títulos de anticorpos no LCR. 3x/semana.HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO QUIMIO-ANTIBIOTICOTERAPIA EM CRIANÇAS COM FUNÇÃO RENAL NORMAL Antibióticos/Quimioterápicos Etiologia Treponema Pallidum Observações Após o tramento. da 2º à 4º semana. de 12/12h. 10 deve ser garantido em d todos os casos. com ou testes reagínicos a Penicilina G cada 3 meses.000U/Kg. 10 d Sífilis congênita (> 4 semanas de idade) Penicilina G Cristalina 200. por tempo indeterminado Acompanhar com hemograma e provas de função tireoidiana. SC. de 6/6h. Não está estabelecida a eficácia da lamivudina a longo prazo. 3x/semana. SC. documentada a cura com (2 testes reagínmicos acompanhamento negativos) para verificação de cura GARANTIDO) Vírus da hepatite B Hepatite crônica Lamivudina 4 mg/Kg/dose. 6 meses Penicilina G procaína O acompanhamento 50. IM. Vírus da hepatite C Hepatite crônica Interferon – alfa 3. clínico-laboratorial dose única diária.36 - . teste treponêmico dose única ( Casos com 15 meses de assintomáticos. IM. EV. 14d Alternativa Sífilis congênita (até 4 Penicilina G semanas de idade) Cristalina 50. na 1º semana.000U/Kg.000.000U/ m2.

. de 8/8 ou de 12/12h. em SG5%. 4/4h.5 mg/Kg/d. Acompanhar com hemograma . em SG5%. 14d ( > 8 anos) Varicela (imunocomprometido) Acompanhar com hemograma. 2 mg/Kg/d. imunossuprimidos de 8/8 ou de 12/12h. gota a gota. 5-10d ou 100–200 mg /dose. no 1ºd 8/8h . Aciclovir em pacientes 5-10mg/Kg/dose. EV. durante 30 min. VO. 4/4h. de 8/8 ou de 12/12h. EV.HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO QUIMIO-ANTIBIOTICOTERAPIA EM CRIANÇAS COM FUNÇÃO RENAL NORMAL Antibióticos/Quimioterápicos Etiologia Virus VaricellaZoster Observações Acompanhar com hemograma Tratamento indicado somente nos casos graves Entidade Mórbida Herpes zoster localizado ( Paciente imunocomprometido) Primeira opção Aciclovir 5-10 mg/Kg/dose. 5-10d ou 100–200 mg /dose. durante 30 min. gota a gota. VO.37 - . independente da idade e peso. VO. durante 30 minutos. em SG%. e após. EV. independente da idade e peso Peste Gentamicina Doxiciclina 5-7. independente da idade e peso Alternativa Yersinia pestis Aciclovir 5-10 mg/Kg/dose. Infecção disseminada. 4/4h. ou IM. em SG5%. 14d de 12/12h. EV. VO. 510d ou 100–200mg/dose. de 4 mg/Kg/d. durante 30 min.

Cefuroxima 500 mg VO de 8/8 h por 14 dias 3.HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO TRATAMENTO DE INFECÇÕES URINÁRIAS (ITU) EM ADULTOS COM A FUNÇÃO RENAL NORMAL Opções em ordem de prioridade A) ITU baixa (de comunidade) sem fatores predisponentes: 1. 2) Reavaliar a terapêutica de acordo com a resposta clínica e os resultados das culturas. Norfloxacina 400 mg VO por 7 dias * Recomendações: 1) Colher urocultura antes de iniciar a terapêutica. Ceftriaxona 1g de 12/12h 4. IM por 14 dias D) Pielonefrite aguda (de comunidade – tratamento hospitalar) (iniciar com drogas EV e assim que possível. Ciprofloxacina 200mg de 12/12h E) Pielonefrite aguda (de comunidade) em gestantes (iniciar com drogas EV e assim que possível. Ceftriaxona 1 g de 12/12h 3. 3) No caso de infecção hospitalar com germe já identificado. dose única diária 3.38 - . Gentamicina 3 mg/kg EV. Norfloxacina 400 mg VO de 12/12 h por 7 dias 2. Gentamicina 3 mg/kg dose única. Cefalexina 500 mg VO de 6/6 h por 7 dias C) Pielonefrite aguda (de comunidade – tratamento ambulatorial): 1. Nitrofurantoína 100 mg VO 6/6 h por 7 dias 4. passar via oral ou muscular por 14 dias): 1. buscar a escolha do antibiótico no antibiograma prévio. . Norfloxacina 400 mg VO por 7 dias 3. Cefuroxima 250 mg VO de 8/8 h por 7 dias 2. Cefalexina 500 mg VO de 6/6 h por 7 dias B) ITU baixa (de comunidade) em gestantes: 1. Cefuroxima 750 mg EV de 8/8 h 2. passar para via oral ou muscular por 14 dias): 1. Norfloxacina 400 mg VO de 12/12 h por 14 dias 2. Cefuroxima 250 mg VO 8/8 h por 7 dias 5. Ácido pipemídico 400mg vo de 12/12 h por 7 dias 3. Cefuroxima 750 mg EV de 8/8 h 2.

Doxiciclina VO 100 mg de 12/12 h Cefuroxima EV. estreptococo.ac. por 7 dias* **. velamento intersticial (+ alveolar?).39 - . 1g 8/8h. Agentes prováveis: micoplasma. *Outras opções: Novos macrolídeos. velamento 500 mg 8/8 h ou 8/8 h ou alveolar. 8/8h 5) Comunitária. clamídia. associada ao uso de ventilação mecânica ou em pacientes com uso prévio ou atual de antimicrobianos. 750 mg EV de 8/8 h moraxela. Claritromicina EV. VO. Clavulânico EV. **Em casos de insuficiência respiratória cogitar a associação de macrolídeos ou usar fluorquinolona com ação antipneumocócica.ac. 7) Hospitalar. Agentes Clindamicina VO. Clavulânico EV. 6) Hospitalar. atípica. Clavulânico EV. 600mg 8/8h ou prováveis: estreptococo e Amoxicilina. velamento alveolar. indicar Imipenem EV. 1g anos de idade. pacientes de 14 a 60 Amoxicilina VO. 500 Mg 12/12 h*. Haemophilus.HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO SUGESTÃO PARA TRATAMENTO ANTIMICROBIANO EMPÍRICO DE ADULTOS COM PNEUMONIA. aspirativa. 500 mg 6/6h. Agentes prováveis: idem ao item 1. de etiologia provável por estafilococo. ***Caso o paciente já estiver em uso de cefalosporina de terceira ou quarta geração ou quinolona. legionela. não associada ao uso de ventilação mecânica e sem uso prévio de antibióticos.ac.ac. 2) Comunitária paciente >60 anos ou Amoxicilina. Clavulânico VO. 2 g 6/6 h mais Gentamicina EV. Doxiciclina VO 100 mg de 12/12 h. . Amoxicilina. 15 mg/kg 12/12h VO por 14 a 21 dias*. Clavulânico VO. 1 g 12/12h ** gram negativos 3) Comunitária. Amoxicilina. 500 mg a 1g VO de Amoxicilina. 500 mg 8/8h. de início precoce. 1 g anaeróbios.ac. de início tardio. Ceftriaxona EV. Oxacilina EV. 4) Comunitária. 8/8 horas por 7 dias 8/8 h ou Agentes prováveis: pneumococo. mais Ceftriaxona EV 1 g 12/12h ou Fluorquinolona com ação antipneumocócica EV Cefalosporina de terceira geração associada a aminoglicosídeo ou Ciprofloxacina aminoglicosídeo associada a Cefalosporina de quarta geração associada a aminoglicosídeo ou Ciprofloxacina associada a aminoglicosídeo***. associado a aminoglicosídeo e considerar a associação da Vancomicina EV. 1mg/kg de peso de 8/8h . 1 g com comorbidades. NÃO GESTANTES E COM FUNÇÃO RENAL NORMAL Tipo de pneumonia Baixa gravidade Média e alta gravidade 1) Comunitária. fluorquinolonas com ação antipneumocócica. maior freqüência de bacilos Cefuroxima VO. 300mg 6/6h ou Clindamicina EV.

0g 8/8h. 1a opção Ampicilina 2g 4/4h. ou Ceftazidima 2g 8/8h mais Ampicilina 2g 4/4h. sem alterações de consciência ou sinais neurológicos focais. 4) Staphylococcus aureus. vancomicina e amicacina requerem infusão lenta. Klebsiella Ceftriaxona 2g 12/12h ou pneumoniae. 5) Escherichia coli. Vancomicina 1g 8/8h mais Vancomicina 1g 8/8h mais Ceftazidima 2g 8/8h. enterobactérias. estreptococo. milhões U 4/4h. . Ceftriaxona 2g 12/12h. Obs. outras Ceftazidima 2g 8/8h. Vancomicina 1. etiologia desconhecida. Ceftazidima 2g 8/8h mais Meropenem 2g 8/8h Amicacina 500mg 12/12 h 7) Meningite comunitária. sendo que a penicilina G. Meropenem 2g 8/8h. etiologia desconhecida ou duvidosa.40 - . 3) Priorizar o antibiograma. 6) Pseudomonas aeruginosa. Adulto <60 anos. Oxacilina 3g 6/6h. 2) A duração do tratamento. 3) Hemófilos. quando estiver disponível. Vancomicina 1g 8/8h Ceftriaxona 2g 12/12h mais Cloranfenicol 500mg 6/6 h. no mínimo de 10 a 15 dias. ou 2 a opção Ceftriaxona 2g 12/12h ou Etiologia 1) Pneumococo sensível à penicilina G. Ceftriaxona 2g 12/12h mais Ampicilina 2g 4/4h. Meropenem 2g 8/8h.HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO TRATAMENTO ANTIMICROBIANO DAS MENINGITES BACTERIANAS PURULENTAS EM ADULTOS NÃO GESTANTES COM FUNÇÃO RENAL NORMAL. Ceftriaxona 2g 12/12h. Penicilina G cristalina 4 a 5 Cloranfenicol 500mg 6/6 h.: 1) Todos antibióticos são administrados por via EV. 2) Pneumococo resistente à penicilina G. meningococo. listeria. é determinada pela melhora clínica e neurológica. 8) Meningite Hospitalar. Ceftriaxona 2g 12/12h.

Ciprofloxacina 200mg EV de 12/12h 1. .Vancomicina 500mg EV de 6/6h e Cefepime 2g EV de 8/8h e Amicacina 15mg/kg/dia de 12/12h Bexiga/Rins Próstata Instrumentação Urológica Coliformes Enterococos Coliformes Enterococos Enterobacter Acinetobacter S. coli Klebsiella Enterococos Coliformes B.HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO TERAPIA ANTIMICROBIANA INICIAL DA SEPTICEMIA EM ADULTOS Recomendações Gerais 1. 3.Preferir o uso de antibióticos bactericidas.Amoxacilina/clavulanato 1g EV de 8/8h e Amicacina 15mg/kg/dia EV de 12/12h 1.Ciprofloxacina 200mg EV de 12/12h 1.Amicacina 15mg/kg/dia de 12/12h ou Gentamicina 3-5mg/kg/dia de 8/8h e Ampicilina 2g EV de 6/6h.Vancomicina 500mg EV de 6/6h *A numeração refere-se à ordem de preferência e a dose é para adultos com função renal e hepática normais.Gentamicina 3-5mg/kg/dia EV de 8/8h ou Amicacina 15mg/kg/dia de 12/12h e Metronidazol 500mg EV de 8/8h ou Clindamicina 600mg EV de 6/6 h 1.41 - .Amicacina 15mg/kg/dia EV de 12/12h e Cefepime 2g EV de 8/8h ou Ceftazidima 2g EV de 8/8h 2. 4.Prescrever a dose máxima permitida.Usar sempre a via endovenosa. 5.Colher material para cultura antes de iniciar ou modificar a terapia. 2.V. Terapia Antibiótica Inicial da Septicemia de Acordo com a Topografia da Infecção e Patógenos Prováveis Topografia Vias Biliares Íleo Terminal Cólon Pelve Patógeno Provável E. fragilis Tratamento* 1. 2.aureus Cateteres I. Enxertos/Derivações 1.aureus Klebsiella Enterobacter Serratia Staphylococcus Coagulase negativa S.Adequar a escolha do antibiótico após a identificação do agente e resultado do antibiograma.

como patógenos mais comuns. H. Fusobacterium e Bacteroides spp. . influenzae. aureus . O termo celulite orbitária frequentemente é usado na literatura para incluir casos de abscesso sub-periostal e orbital associado à celulite. As culturas de material oriundo dos seios paranasais revelam presença de Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae e alguns estudos apontam predomínio de S.aureus. ADOLESCENTES E CRIANÇAS COM FUNÇÃO RENAL NORMAL Introdução As celulites pré-septais são mais comuns que as celulites orbitárias e as duas condições são mais comuns nas crianças. Há também relatos de isolamento de múltiplos patógenos. O seio etmoidal é o mais acometido. como Streptococcus anginosus (milleri). Abscesso sub-periostal é tão freqüente quanto a celulite orbitária não complicada e compreende 2 a 10% de todos os casos de infecção pré-orbital e orbitária. Moraxella catarrhalis: Peptoestreptococcus. H. aeróbios e anaeróbios. S.42 - . Culturas de abscessos mostram. S. seguido do maxilar. aureus. Microbiologia Oitenta a 90% dos casos de celulite orbitária e pré-septal ocorrem por extensão de processo infeccioso localizado em seios paranasais. influenzae não tipado e S.HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO TRATAMENTO DA CELULITE PRÉ-SEPTAL E ORBITÁRIA EM ADULTOS. Streptococcus do grupo A e C. Streptococcus do grupo A. pneumoniae. havendo relação entre o isolado e a idade. Eikenella.

entrar em contato com a CUCA .HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO TRATAMENTO DAS CELULITES PRÉ-SEPTAL E ORBITÁRIA EM ADULTOS. 3 a escolha: Cloranfenicol Tratamento por no 100 mg/kg/dia EV de 6/6h mínimo 14 dias. 4) O tempo total de tratamento deve ser avaliado de acordo com a evolução clínica do paciente. ADOLESCENTES E CRIANÇAS COM FUNÇÃO RENAL NORMAL Adultos * Opções IV: 1a escolha: Oxacilina 2g EV de 6/6h ou Cefalotina 2g EV de 6/6h 2 a escolha: Clindamicina 600mg EV de 8/8h.43 - . quando optado por antibióticoterapia VO. 1 a escolha: Clindamicina 25 1 a escolha: Clindamicina 600mg EV de a 40 mg/kg/dia EV de 8/8h 8/8h 2 a escolha: Amoxicilina a 2 escolha: Amoxicilina clavulanato 1g EV clavulanato 50 a 100 de 8/8h. Observações: 1) A Clindamicina para administração EV deve ser diluída em 250ml de SG5% e administrada gota a gota em 30 minutos. a Cefalexina 500 mg 1 escolha: Oxacilina 100mg/kg/dia EV de 6/6h ou VO de 6/6h. Celulite pré-septal: Secundária a doença periodontal Tratamento por no mínimo 14 dias. b) proptose. 6) Nos casos suspeitos de infecção hospitalar. Tratamento por no mínimo 7 dias. d) reflexo pupilar anormal. * Gestantes: Clindamicina: prescrever apenas a partir do terceiro trimestre de gestação. Amoxicilina clavulanato 500 mg . 1 a escolha Oxacilina 200 1 aescolha: Oxacilina 2 g EV de 6/6h + mg/kg/dia EV de 6/6h + Ceftriaxone 2g EV de 12/12h Ceftriaxone 100 mg/kg/dia Celulite orbitária (Inclusive secundária a 2 a escolha: Amoxicilina clavulanato. f) evidência radiológica de coleção ou inflamação pós-septa. cogitar intervenção cirúrgica se não houver melhora após 48 horas de uso dos antibióticos. 1g EV EV 12/12h de 8/8h 2 a escolha:Amoxicilina doença periodontal ou sinusite) 3 a escolha: Levofloxacina 500 EV mg/dia + clavulanato 100mg/kg/dia EV de 8/8h Clindamicina 600 mg EV de 8/8h. dacriocistite. 3) Nas celulites orbitárias. 5) Nos casos de menor gravidade. para os adultos. Levofloxacina: contra indicada durante a gestação. e) equimose conjuntival. c) decréscimo da acuidade visual. mg/kg/dia EV de 8/8h. Opções VO: Crianças até 40 Kg Celulite pré-septal: Secundária a trauma. adolescentes e crianças acima de 40Kg: Cefalexina 500 mg. 2) Os sinais de alerta para o diagnóstico de celulite orbitária são: a) limitação da movimentação do olho. lesão cutânea. estão disponíveis. Levofloxacina 500 mg. Cefalotina 100mg/kg/dia EV ou de 6/6h a Clindamicina 600 2 escolha: Clindamicina 25 a 40 mg/kg/dia EV de 8/8h mg VO de 8/8h. Clindamicina 150 e 300mg.

para pacientes ambulatoriais. por outro lado.000U 50mg/kg/dia 8/8h 30-50mg/kg/dia 6/6h 50mg/kg/dia 8/8h 50mg/kg/dia 8/8h 80-90mg/kg/dia 8/8h Tempo de Tratamento Dose única 10 dias 10 dias Otite média e S. catarrhalis10% Suspeita de Pneumococo® Alérgicos: Sinusite aguda 10 dias S.200.000U >25kg 1. pneumoniae 30% Amoxicilina H. influenzae 15. influenzae b Cloranfenicol Ceftriaxone 100mg/kg/dia 6/6h 100mg/kg/dia 6/6h 10 dias Epiglotite ***Suspeita de Pneumococo ®: idade < 2 anos uso de antibiótico no último mês freqüência em creche .44 - . pneumoniae 40% Amoxicilina mastoidite agudas H. o esquema poderá ser alterado mesmo sem agentes identificados de acordo com a epidemiologia local.HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO TERAPÊUTICA ANTIMICROBIANA EMPÍRICA INICIAL PARA AS PRINCIPAIS INFECÇÕES EM PACIENTES PEDIÁTRICOS Os dados contidos nas tabelas abaixo são para a terapêutica empírica inicial dos pacientes pediátricos em atenção hospitalar e.Falha de Tto: 25% Amoxa + Clavulanato M. pyogenes (15%) Penicilina benzatina ATENÇÃO: a grande maioria é Amoxicilina viral Alérgicos:eritromicina Dose <25kg 600. catarrhalis20% Amoxa + Clavulanato (7 dias após a Alérgicos: melhora clínica) H. Uma vez introduzido. estes esquemas deverão ser revistos à luz da sensibilidade do agente identificado. quando ocorrer evolução não favorável. influenzae 20% Falha de Tto: Idem otite média 10-14dias M. I INFECÇÃO RESPIRATÓRIA ALTA Síndrome ou Patógenos Tratamento. em algumas situações. doença Comentários Faringoamigdalite S.

influenzae suspeita de Pneumococo® 80-90mg/kg/dia 8/8h 7-10dias 5-7 dias 7-10dias 7-10 dias 5-7 dias 7-10dias 10-14 dias 10-14 dias ----10 dias 7-10 dias Tempo de Tratamento ----------10 dias Vírus sinicial respiratório Sintomático Viral Sintomático Strepto Grupo B.000U de 12/12h Eritromicina 50/mg/kg/dia 8/8h Mycoplasma pneumoniae 50/mg/kg/dia 6/6h C. urealyticum Vírus Sintomático apenas Toxemia. bacilos Ampicilina gram neg.hominis U. pneumoniae 200. Comentários Dose ----------150-200mg/kg/dia 12 5 mg/kg/dia 1x/dia 150-200mg/kg/dia 8/8h 7.000U/kg/dia 6/6h Ambulatorial: 400. progressão Oxacilina rápida.45 - .pneumatocele s porta de entrada Anaeróbios Penicilina cristalina ou Em pacientes hospitalizadosAmoxi/clavulanato ou tbém Bacilos Gram neg. carinii 200.000U/kg/dia 4/4h 50mg/kg/dia 8/8h 25-40mg/kg/dia 8/8h ou 6/6h 15mg/kg/dia 150 mg/kg/dia 8/8h 15 mg/kg/dia 1x/dia 100-150 mg/kg/dia 8/8h 40-60mg/kg/dia 6/6h 50mg/kg/dia 6/6h 100mg/kg/dia de SMX EV 6/6h 14-21 dias 10-14 dias 14 dias 21 dias . bacilos Ampicilina gram neg. S./Trimetoprim 50/mg/kg/dia 6/6h ----150-200mg/kg/dia 6/6h *Pneumonia afebril do lactente Pneumonia por S. Ceftazidima + Amicacina ou Cefepime Vancomicina Eritromicina Sulfametox. múltiplos focos pneumônicos. E. Procaína ou Amoxicilina400. aureus Pneumonia Aspirativa Pneumonia Hospitalar Bact Gram neg.000U/kg/dia 6/6h Penicilina Cristalina Ambulatorial: P.000U de 12/12h Penicilina Procaína ou 50/mg/kg/dia 8/8h Amoxicilina >5 anos S.000300.coli.5 mg/kg/dia 1x/dia 200mg/kg/dia 6/6h 50/mg/kg/dia 8/8h *Pneumonia afebril do lactente (vide abaixo) 6 meses-5anos S.pertussis Pneumocistose P. Clindamicina Amicacina se suspeita de Gram neg.(Klebsiella sp.HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO INFECÇÃO RESPIRATÓRIA BAIXA Síndrome ou doença Bronquiolite Traqueobronquite aguda Pneumonia Bacteriana Recém nascidos 0-7d Patógenos Tratamento. trachomatis Eritromicina M.aureus + Gentamicina 1mês-6 meses S. Proteus sp. pneumoniae H.Influenzae Ampicilina Ambulatorial: Amoxicilina 10 dias Penicilina Cristalina 200. + Gentamicina 7dias-1mês Strepto Grupo B. pneumoniae H. Pseudomonas aeruginosa) S..aureus Coqueluche B.

aeruginosa Dose Tempo de Tratamento 100mg/kg/d 12h 100mg/kg/d 6h 15-20mg/kg 1x/d 4-7mg/kg 1x/d 10 dias 50mg/kg/d 8h 50mg/kg/d 6-8h 8mg/kg/d (TMP) 12h não usar em crianças 55mg/kg/d 6h 5-7mg/kg/d 6h . Enterococcus spp. aeruginosa: a) ceftazidima b) cefepima Amoxacilina Eritromicina 50mg/kg/d 8h 50-100mg/kg/d 6h 10 dias Uretrite N. nalidíxico (> 3 meses) b)nitrofurantoína ITU Em paciente com nefropatia Os anteriores + P. b) ácido pipemídico c) ac. Comentários Paciente ≤ 1 mês: a) Ceftriaxona. b) ampicilina + amicacina ou gentamicina Paciente > 1 mês: − C/ compromet/ sistêmico a) amicacina ou genta b) amoxi+clavulanato c) cefalexina − S/ compromet/ sistêmico a) co-trimoxazol.46 - . coli 80% Proteus spp. Klebsiella spp. gonorrhoeae Chlamydia ssp e U.S/ compromet/ sistêmico a) amoxi+clavulanato 50mg/kg/d 8h b) cefalexina 50mg/kg/d 6-8h . urealyticum 7 dias .C/ compromet/ sistêmico a) cefalosporina 3a ou a 4G b) cfme antibiograma 150mg/kg/d 8h prévio 50mg/kg/dose 8-12h * Se provável P.HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO (ITU) Síndrome ou doença ITU Sem infecção urinária prévia Patógenos E. Enterobacter spp. Tratamento.

pneumoniae H. aureus SNC: Streptococcus do < 1 mês grupo B Ampicilina S.47 - . aureus Bacilos gramnegativos S. Comentários Oxacilina + amicacina ou Ceftriaxona Dose 200mg/kg/d 6h 20mg/kg 1x/d 100mg/kg/d 12h Tempo de Tratamento 10-14 dias Paciente > 1 mês Bacilos gramnegativos Se houver infecção do S. influenzae ≥ 3 meses: N. aureus 10-14 dias Sepse com foco pulmonar S. pnuemoniae Ceftriaxona H. aureus Domiciliar: Oxacilina + cloranfenicol Hospitalar: Vancomicina + amicacina 200mg/kg/d 6h 50-75 mg/kg/d 6h 40mg/kg/d 6h 20mg/kg 1x/d 10 -14 dias Sepse com foco intestinal Sepse com foco cutâneo Sepse após trauma fechado Bacilos gramnegativos Amicacina 20mg/kg 1xd leo adinâmico: amicacina + metronidazol 30mg/kg/d 6h Oxacilina (domiciliar) 200mg/kg/d 6h Vancomicina (hospitalar) 40mg/kg/d 6h Oxacilina (domiciliar) 200mg/kg/d 6h Streptococcus pyogenes S. aureus provável: Associar Vancomicina 300-400mg/kg/d 6h 200mg/kg/d 6h 100mg/kg/d 12h 100mg/kg/d 6h Sepse sem foco inicial aparente em paciente neutropênico 150mg/kg/d 8h 150mgkg/d 8h 20mg/kg 1x/d Reavaliar após 3-5 dias Total: ver protocolos 40mg/kg/d 6h Vancomicina: suspender após 5 dias se cultura não mostrar S. aureus + cefotaxima 1 mês < 3 meses: S. influenzae S. aureus S. aureus (Cefepime ou Ceftazidima) + Amicacina ou Cefepime monoterapia Se S. aureus 10-14 dias 10-14 dias .HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO SÍNDROME SÉPTICA Síndrome ou doença Sepse s/ foco inicial aparente e s/ internação prévia Paciente ≤ 1 mês Patógenos Tratamento. meningitidis Cloranfenicol S.

Cefoxitina ou anaeróbicos.. pneumoniae Tratamento. antibióticos 3-5 dias Colangite: 7-10 dias Colecistite aguda e colangite aguda 100-150mg/kg/d 4-6h 150mg/kg/d 6h 100mg/kg/d 12h 30mg/kg/d 6h 100mg/kg/d 6h . faecalis Imipenem ou Até afebril por 48-72h 100-150mg/kg/d 4-6h 150mg/kg/d 6h 4-7mg/kg 1x/d 30mg/kg/d 6h Colecistite: Cirurgia + antibióticos por 24-48h Sem cirurgia. Ampicilina-sulbactam Clostridium spp. Ceftriaxona + Metronidazol ou E. Cocos anaeróbicos Enterobacteriaceae Bacteroides Enterococcus spp Entamoeba histolytica 200mg/kg/d 6h 100-150mg/kg/d 4-6h 150mg/kg/d 6h 4-7mg/kg 1x/d 30mg/kg/d 6h Abscesso hepático Metronidazol 30mg/kg/d 6h + Cefalosporina 3ª G ou Ampicilina-sulbactam 150mg/kg/d 6h ou 150mg/kg/d 6h Ampicilina + 4-7mg/kg/d 1x/d Gentamicina + 30mg/kg/d 6h Metronidazol Único: 1mês Múltiplos: > 4meses Apendicite aguda Bacilos gram-negativos Sem supuração: não Anaeróbicos usar antibióticos Com supuração: cefoxitina ou Ampicilina + Gentamicina + Metronidazol Bacilos entéricos Leve-moderada: Gram-negativos. bacteróides..48 - .HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO PERITONITE E INFECÇÃO INTRA-ABDOMINAL Síndrome ou doença Peritonite primária com hepatopatia Patógenos Bacilos entéricos Gram-negativos S. pneumoniae sem hepatopatia Streptococcus sp Peritonite secundária à perfuração intestinal Bacilos entéricos Gram-negativos Bacteroides fragilis Bacteroides spp. Comentários Ceftriaxona ou cefoxitina Penicilina cristalina Cefoxitina ou Ampicilina + Gentamicina + Metronidazol Dose 100mg/kg/d 12h 100-150mg/kg/d 4-6h Tempo de Tratamento 10-14 dias 10-14 dias 10-14 dias Peritonite primária S. Severa: Fusobacterium spp.

pneumoniae * (Se provável MRSA Streptococcus grupo Ausar Vancomicina) .Ampicilina + 7% Gentamicina S. aureus Oxacilina* + Enterobacteriacea Gentamicina S.Preferência conforme antibiograma Patógenos Dose 200 mil UI/kg/d 4-6h 3mg/kg/d 8h 300 mil UI/kg/d 4-6h 3mg/kg/d 8h Tempo de Tratamento Só Pen: 4 sem Pen + AG: 2 sem Sintomas < 3 meses: 4 semanas Sintomas > 3 meses: 6 semanas 6 semanas 3-5 dias 6 semanas 200mg/kg/d 4-6h 3mg/kg/d 8h 40mg/kg/d 6-12h Endocardite bacteriana 200mg/kg/d 4-6h 20mg/kg/d VO 8h 3mg/kg/d 8h 40mg/kg/d 6-12h 20mg/kg/d VO 8h 3mg/kg/d 8h 300mg/kg/d 6h 3mg/kg/d 8h 200mg/kg/d 4-6h 5.49 - . coagulase negativa Material prostético 2-12% a) MSSA Oxacilina + Rifampicina + Gentamicina b) MRSA Vancomicina + Rifampicina + Gentamicina HACEK –0-5% Cefalosporina 3a G ou Cultura negativa 0. Comentários Streptococcus viridansPenicilina + 32-43% Gentamicina Pneumococo 3-7% Enterococcus spp 7% Penicilina + Nutritionaly Gentamicina streptococcus Válvula Nativa a) MSSA Oxacilina C/ ou s/ Genta b) MRSA S.HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO INFECÇÕES CARDIOVASCULARES Síndrome doença ou Tratamento. aureus 27-33% Vancomicina S.5 – 7 mg/kg/d 8h 40mg/kg/d 6-12h > 6 semanas > 6 semanas 2 semanas > 6 semanas > 6 semanas 2 semanas 4 semanas 4 semanas Pericardite purulenta .

coagulase negativa Vancomicina + amicacina Estafilococos MSSA Oxacilina MSSA Vancomicina Ampicilina Susceptível Ampicilina Enterococcus sp Ampicilina Resistente Vancomicina c/ ou s/ Gentamicina Vancomicina Resistente Bacilos gram negativos E. coli Cefalosporina 3a G Enterobacter Carbapenêmicos Acinetobacter species Ampi-sulbactam ou Carbapenemicos S.HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO INFECÇÕES ASSOCIADAS A CATETERES Síndrome ou doença Tratamento. Comentários S aureus Empírico: S. maltophilia SMZ-TMP P.5-1mg/kg/d 14 dias após hemocultura negativa .50 - . aeruginosa Ceftazidima ou Cefepime c/ ou s/ Amicacina Candida sp Anfotericina B e Remover o cateter Patógenos Dose 40mg/kg/d 6-12h 15-20mg/kg/d 1x/d 14 dias Tempo de Tratamento 200mg/kg/d 6h 14 dias 40mg/kg/d 6-12h 4-7mg/kg 1x/d Discutir com CCIH Infecção cateter intravascular 150mg/kg/d 6h 14 dias 8mg/kg/d 6h (TMP) 150mg/kg/d 8h 150mg/kg/d 8h 20mg/kg 1x/d 0.

cristalina Cloranfenicol 100mg/kg/d 6h Meningite póstrauma Fechado ou fístula tardia Meningite no pósoperatório.HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO INFECÇÕES DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL (SNC) Síndrome ou doença Meningite Paciente < 2 meses Patógenos Bacilos gram-negativos. pneumoniae Tratamento. meningitidis 300 a 400mg /kg/d 4h 100mg/kg/d 6h Ampicilina + Cloranfenicol (Administrar dexametasona. pneumoniae N. pneumoniae. Até melhora radiológica .51 - . Empiema: necessita drenagem. Comentários Ampicilina + ceftriaxona (Cefotaxima nos primeiros 15 dias de vida) Dose 300 a 400mg/kg/d 4h 100mg/kg/d 12h 200mg/kg/d 8h Listeria 21 dias Pneumococo 14 dias Haemophillus 10 dias Meningococo 7 dias Tempo de Tratamento Paciente entre 2 meses e 5 anos Paciente ≥ 5 anos S. influenzae S. Streptococcus do grupo B L. meningitidis N. pneumoniae H. aureus é freqüente) 200mg/kg/d 4h 200mg/kg/d 4h 100mg/kg/d 6h 14-21 dias Abscesso: Até melhora radiológica. + vancomicina Bacilos gram-negativos Na suspeita de P. 15 a 30 100mg/kg/d 12h minutos antes do antibiótico) 300 a 400mg /kg/d 4h Ou Ceftriaxona 400mg/kg/d 4h Ampicilina ou Pen. cogulase negativo. H. monocytogenes. aeruginosa: ceftazidima Herpes simples Aciclovir Streptococcus sp 60-70% Penicilina Bacteroides 20-40% + metronidazol Enterobacteriaceae 25-33% S aureus 10-15% Oxacilina + cafalosporina 3a G Oxacilina + cloranfenicol 100mg/kg/d 12h 60mg/kg/d 6h 150mg/kg/d 8h 1500mg/m2/d 8h 400mg/kg/d 4h 30mg/kg/d 6h 10-14dias Abscesso cerebral S . Ceftriaxona S. meningitidis H. influenzae 10-14dias S. S.a ureus (pós cirúrgico ou pós Enterobacteriaceae –traumático) Tromboflebite do Os anteriores SNC (S. influenzae. com “shunt” ou trauma aberto Encefalite Abscesso cerebral (foco primário ou contíguo) e Empiema subdural S. aureus. N.

Bacteroides sp. Proteus Amoxicilina + sp.HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO INFECÇÕES RELACIONADAS AO TRAUMA Síndrome ou doença Pós queimadura Tratamento. influenzae b (<2 anos) S. aureus Streptococcus pyogenes H. Pseudomonas sp. OSSOS E ARTICULAÇÕES Artrite aguda Oxacilina ou Cefalotina Se<2 anos: associar Cloranfenicol Se gonococo: Adolescentes:N.52 - .000U/kg/dia 6/6h 100mg/kg/dia 12/12h 100mg/kg/dia 12/12h 3-4 semanas Osteomielite aguda hematogênica Dça Falciforme: Salmonella sp Se falciforme: em 50% Ceftriaxone Ferimento perfurante de pé: Pseudomonas aeruginosa Ceftazidima + Amicacina 200-300 mg/kg/dia 6/6h 100-200 mg/kg/dia 25-40mg/kg/dia 8/8h ou 6/6h 100mg/kg/dia 12/12h 150mg/kg/dia 8/8h 15 mg/kg/dia 1x/dia 4-6 semanas . Vancomicina S. Ceftazidima + epidermidis. epidermidis S.gonorrheae Dça Falciforme: Salmonella sp Penicilina Cristalina em 50-70% ou Ceftriaxone Se falciforme: Ceftriaxone S. 50mg/kg/dia 8/8h VO 25-50mg/kg/dia 12/12h EV 100-200mg/kg/dia 6/6h Penicilina Cristalina 200. aureus S.000U/kg/dia 4/4h Amoxicilina + 50mg/kg/dia 8/8h clavulanato 25-50mg/kg/dia VO Ampicilina/Sulbactam 12/12h 40mg SMX/kg/dia 12/12h SMX-TMP + 25-40mg/kg/dia 8/8h ou Clindamicina 6/6h Idem mordedura de cão/gato 7 dias 5-7 dias Mordida humana Strepto viridans S. Enterobacter Oxacilina sp.aureus Streptococcus sp. clavulanato Ampi/Sulbactam Patógenos Dose 150-200mg/kg/dia 6/6h 40-60mg/kg/dia 6/6h 150 mg/kg/dia 8/8h 15 mg/kg/dia 1x/dia Tempo de Tratamento Mordida de cobra Mordidas de cão e gato Pasteurella multocida S.aureus Bacteróides e Peptoestreptococos Idem mordedura de cão/gato 7-10dias INFECÇÕES DE PARTES MOLES. Amicacina Enterococos Klebsiella sp. Comentários S. aureus. S. pyogenes.pyogenes Oxacilina ou Cefalotina ou Clindamicina 200mg/kg/dia 6/6h 100mg/kg/dia 6/6h 100mg/kg/dia 6/6h 100. Fusobacterium sp.

Sistêmico:Cefalexina 2-3x/dia Eritromicina febre 50-100 mg/kg/dia 6/6h 40-50 mg/kg/dia 6/6h Erisipela Streptococcus pyogenes Penicilina Cristalina 100. celulite associada. Ac Furunculose tto tópico Fusídico. Tratar sistêmico se: lesões Neomicina/bacitracina múltiplas.000U 12/12h Celulite S. aureus Casos leves: somenteMupirocina. Bacteroides Penicilina ou 200. aureus Oxacilina + 200 mg/kg/dia 6/6h Bact Gram neg entéricos Gentamicina + 7. pyogenes.000200. lesões em couro Penicilina Benzatina cabeludo. aureus Oxacilina ou 200mg/kg/dia 6/6h S.5 mg/kg/dia 1x/dia Anaeróbios(Bacteróides e Clindamicina ou 40mg/kg/dia 8/8h ou Prevotella) Metronidazol 6/6h 30 mg/kg/dia 6/6h Piomiosite S.HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO Impetigo Crostoso Ac Casos leves: somenteMupirocina. Clindamicina ou 40mg/kg/dia 8/8h ou necrosante bacilos entéricos gram.200.53 - . tto tópico Fusídico. S. e outros anaeróbicos.pyogenes Cefalotina 100mg/kg/dia 6/6h Linfadenite aguda S. pyogenes Amoxicilina 50mg/kg/dia 8/8h regional S. Neomicina/bacitracina Sistêmico: Tratar sistêmico se: lesões 2-3x/dia múltiplas.000U Cefalexina >25kg 1.aureus Cefalexina 50mg/kg/dia 6/6h S.000U Eritromicina 50-80 mg/kg/dia 6/6h 40-50 mg/kg/dia 6/6h Impetigo bolhoso S.henselae (Arranhadura do Eritromicina 40 mg/kg/dia 6/6h Gato) Sulfametoxazol/Trime 40 mg de SMX/kg/dia toprim 12/12h 7-10 dias Dose única 7-10 dias 7-10 dias 7-10 dias 7-10 dias 7-10 dias 7-10dias 14-21 dias 10-14 dias 14-21 dias 10 dias 10 dias . pyogenes 100mg/kg/dia 6/6h Cefalotina H. aureus B. adenite associada <25kg 600.Metronidazol + 6/6h negativos Gentamicina 30 mg/kg/dia 6/6h 7. aureus 150-200mg/kg/dia 6/6h Oxacilina (exceto periorbitária) S.000U/kg/dia 6/6h Penicilina Procaína 400.000U/kg/dia 6/6h necrosante e fasciíte sp.5 mg/kg/dia 1x/dia Celulite perianal S.influenzae (em < 5 anos Se hemofilos: 100mg/kg/dia 6/6h Cloranfenicol com bacteremia) 50-100mg/kg/dia 6/6h Ambulatorial: Cefalexina Celulite anaeróbica Cloristidium sp.

april 2002 10.Randomized controlled trial comparing once daily and three times daily gentamicin in children with urinary tract infections. 7. Extended-interval aminoglycoside administration for children: a meta-analysis. 3a ed. Pediatrics may. nato 25-40 mg/kg/dia 6/6h ou Fusobactérias. 11. vol 22 no 4. vol 9. Adão Machado e Elvino Barros. Guidelines for the management of intravascular catheter-related infections. 2002 Guidelines for the use of antimicrobial agents in neutropenic with cancer. Pediatrics vol 114 no 4 oct 2004. Antimicrobianos: Consulta Rápida. set/oct 2002. Unique features of infective endocarditis in childhood. 2001. Reese and Betts. 8. IDSA.HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO INFECÇÕES ODONTOGÊNICAS Infecção odontogênica Streptococcus aeróbicos e Amoxicilina/Clavula 50mg/kg/dia 8/8h anaeróbicos.54 - . 2. 2003 4.80:125-131. 6. Pediatrics vol 114 no 1 july 2004 5. 2002 3. Sanford Guide. Clinical Infectious Disease. A Practical Approach to Infectious Disease. no 5. 2002. 9. bacteróidesClindamicina 8/8h 10 mg/kg no 1° dia e após Azitromocina 5/mg//kg 7-10 dias 5 dias Referências: 1. Once a daily aminoglycosides in patients with neutropenic fever. Once a daily ceftriaxone and gentamicin for the treatment of neutropenia. Oncology Pharmacotherapy. . Arch Dis Child 1999. Treatment of urinary tract infections among febril young children with daily intravenous antibiotic therapy at a day treatment center.

HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO CONTRA-INDICAÇÃO DE DOSE ÚNICA DIÁRIA DE AMINOGLICOSÍDEOS EM CRIANÇAS 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) Insuficiência renal moderada a grave Queimadura > 20% superfície corporal Ascites Síndrome séptica grave Diálise Endocardite Micobacteriose Doença hepática significante .55 - .

clindamicina.HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO ANTIBIOTICOPROFILAXIA EM CIRURGIA Neste manual constam os esquemas de antibioticoprofilaxia em vigência no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto.5g De 60-80mg 1.5g 0.6g 0.5g 2.5g 0.0g 0.0g 0.5g 60-80mg 1.0g 60-80mg 0.75g 1.56 - .5g 0.5g Doses subsequentes (EV) De 8/8h De 8/8h De 8/8h De 6/6h De 6/6h De 12/12h Alternativa para pacientes alérgicos Vancomicina Vancomicina Gentamicina + Metronidazol Esquema Antibiótico Cefazolina Cefuroxina Cefoxitina Clindamicina Vancomicina + Amicacina Metronidazol + Gentamicina Ceftriaxona Cefalotina + Gentamicina Vancomicina 1 2 3 4 5 6 7 8 De 12/12h De 6/6h De 8/8h De 6/6h Vancomicina + Gentamicina 9 Observações: 1) Doses para pacientes adultos com funções renal e hepática normais.0g 1. e aminoglicosídeos devem ser diluídos em SG5% e administrados gota a gota em 30 minutos.3g 0. . 2) Vancomicina. O momento de início da profilaxia antimicrobiana deve ser na indução anestésica.0g 60-80mg 0. Esquemas profiláticos: Dose na indução (EV) 2.5g Repique durante a cirurgia (EV) De 3/3h De 3/3h De 3/3h De 4/4h De 6/6h 12/12h De 4/4h De 6/6h De 6/6h De h/h De 6/6h De 6/6h Dose no repique (EV) 1.0g 1. É recomendado o repique (dose adicional no intra-operatório) do antimicrobiano conforme a sua meia vida sérica e o tempo de duração da cirurgia.0g 2.5g 0.0g 0.

2) Cirurgia Neurológica a) Com abertura da dura-máter: Duração<4h=esquema 5 por 24h Duração>4h=esquema 5 por 48h b) Sem abertura da dura-máter: Esquema 1 por 24h 3) Cirurgia Proctológica a) Herniorrafias: esquema 1 por 24h b) Colostomias: esquema 3 por 24h c) Reconstrução de trânsito intestinal: esquema 3 por 24h d) Excisões de lesões trans-anais: esquema 3 por 48h e) Hemorroidectomia complicada: esquema 3 por 24h f) Plastias anais: esquema 3 por 48h g) Retossigmoidectomia anterior. Nas cesarianas deve ser feita a aplicação da droga após o pinçamento do cordão umbilical. colectomia direita. cardiomiotomia à Heller: esquema 1 dose única c) Esofagectomias. jejunostomia: esquema 1 por 24h f) Gastrectomias: esquema 1 por 24h g) Hepatectomias: esquema 1 por 24h h) Desconexão ázigo-portal: esquema 1 por 24h i) Colescistectomia (aberta ou via laparoscópica): Cirurgia limpa: esquema 1 dose única Cirurgia contaminada: esquema 1 por 24h j) Derivação biliodigestiva percutânea ou endoscópica: Com sucesso: esquema 1 dose única .57 - . Se a cirurgia durar mais que 3 horas. “bypass” aorto ilíaco/aortofemural: esquema 7 ou 8 por 72h 5) Cirurgia Digestiva a) Hernioplastia inguinal. colectomia esquerda. colectomia segmentar.HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO 1) Cirurgia Toco ginecológica Usar esquema 1 em dose única. ileotiflectomia: esquema 6 por 24h h) Reconstrução de ileostomia e colostomia + fístula mucosa: Sem contaminação: esquema 6 por 24h Com contaminação: esquema 6 por 5 dias 4) Cirurgia Vascular a) endarterectomia de artérias carótidas: esquema 1 por 24h b) “Bypass” femuropoplíteo/femurodistal com veia: esquema 1 por 24h c) Implante de catéteres e amputações de MMII: esquema 1 por 24h d) Safenectomia interna com úlcera de MMII: esquema 1 por 24h e) Desbridamento de MMII: esquema 1 pôr 72h f) “Bypass” femuropoplíteo/femurodistal com prótese: esquema 7 por 24h g) aneurismectomia de aorta. incisional: esquema 1 dose única b) Hernioplastia hiatal. fazer o repique da dose. esofagoplastias: esquema 6 por 24h d) Intubação esofágica: esquema 1 por 24h e) Gastrostomia.

Exemplo: Apendicectomia c) Contaminada: esquema 3 por 24h Exemplo: Cirurgia de cólon 9) Cirurgia de Cabeça e Pescoço De acordo com o sistema de pontuação abaixo: Para todas as cirurgias em pacientes com mais de 3 pontos. ou com internação em CTI e UCO usar esquema 5 (acrescentar 1.Valor 2 para pacientes imunossuprimidos ou que sofreram radioterapia . Nas cirurgias em mãos e face usar esquema 9 por 5 a 7 dias. 8) Cirurgia de Urgência a) Cirurgia limpa com fatores de risco: esquema 1 dose única Exemplo: Herniorrafia.Valor 3 para cirurgias com mais de 3 horas de duração . Cirurgias cosméticas e reparadoras: esquema 1 ou 2 por 5 a 7 dias.HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO Sem sucesso: esquema 1 no intraoperatório e continuação com esquema 6 até 24h após a resolução cirúrgica definitiva k) Derivação biliodigestiva pós intubação biliar percutânea ou endoscópica (ressecções biliopancreáticas): esquema 6 por 24h 6) Cirurgia Plástica Desbridamentos e enxertias: esquema 2 por 24h. usar esquema 4 por 24h em quem tiver menos de 6 pontos e por 48h em quem tiver 6 pontos ou mais: . Pacientes internados há mais de 72h. seguido de cefuroxima VO por 5 a 7 dias.0g de vancomicina no perfusato da circulação extracorpórea).Valor 3 para pacientes diabéticos .Valor 3 para cirurgias potencialmente contaminadas .5g de cefuroxina no perfusato da circulação extracorpórea). .58 - . tromboembolectomia b) Cirurgia potencialmente contaminada: esquema 1 ou 3 por 24h.Valor 1 para cirurgias que necessitam de drenos.0g de cefalotina no perfusato da circulação extracorpórea) ou esquema 2 por 48h (acrescentar 1. colecistectomia. 7) Cirurgia Torácica Esquema 8 por 7 dias (acrescentar 1.

Mastoidectomias com Cefazolina na indução anestésica Ceftriaxona 2. claritromicina. tempo cirúrgico e de 8/8 horas por 24. Nasossinusal em Fistulas (1 ou 2 g.0g em 3 horas na dependência do tempo cirúrgico e de 8/8 horas por 24. exposição de duramater (1 ou 2 g. cefuroxima ou amocicilina + clavulanato.0g em 3 horas na dependência do tempo cirúrgico e de 8/8 horas por 24 .0g em 3 horas na dependência do cefuroxima por 7 a 10 dias. 1.0g EV/dia por 48 horas exposição de duramater e (1 ou 2g. Repetir 1. dependendo do peso do paciente > ou < 90 Kg). dependendo do peso do paciente > ou < 90 Kg). Cirurgia Endoscópica Cefazolina na indução anestésica Amoxicilina +clavulanato EV por 48h. dependendo do peso do tempo de tamponamento nasal e/ou do uso paciente > ou < 90 Kg). tempo cirúrgico e de 8/8 horas por 24. Repetir Alternativas: azitromicina. prescrição.0g em 3 horas na dependência do cefuroxima ou amoxicilina + clavulanato. Cirurgia Endoscópica Manter antibiótico ou antifúngico Manter antibiótico ou antifúngico já Nasossinusal em já instalado no pré-operatório instalado no pré-operatório seguindo os Rinossinusites complicadas seguindo os horários de sua horários de sua prescrição. claritromicina.0 gramas em 3 horas na cefuroxima ou amoxicilina + clavulanato. Microcirurgia Laríngea Cefazolina na indução anestésica Nenhum (1 ou 2g. Repetir do splint nasal Cirurgia Endoscópica Nasossinusal 1.0g em 3 horas na dependência do tempo cirúrgico e de 8/8 horas por 24. . dependendo do peso do paciente > ou < 90 Kg). claritromicina. dependendo do peso do paciente > ou < 90 Kg). Alternativas: azitromicina.0g em 3 horas na dependência do tempo cirúrgico e de 8/8 horas por 24. dependendo do peso do paciente > ou < 90 Kg). Timpanoplastias Cefazolina na indução anestésica Amoxicilina ou cefalexina por 07 dias. Implante Coclear dependência do tempo cirúrgico e de 8/8 horas por 24 a 48 horas se necessários. Mastoidectomias com Cefazolina na indução anestésica Amoxicilina + clavulanato EV por 48 h. Estapedotomias (1 ou 2 gramas. Repetir Manter VO no pós-operatório por 7 a 10 d 1. Uvulopalatofaringoplastias Cefazolina na indução anestésica Amoxicilina (50mg/Kg/dia) por 07 a 10 dias. dependendo do peso do paciente > ou < 90 Kg). Repetir Manter com amoxicilina + clavulanato ou Fístula Liquólica 1. Mastoidectomias Repetir 1.HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO 10) Cirurgia Otorrinolaringológica TIPO DE CIRURGIA Tonsilectomias Palatinas Faríngea INTRAOPERATÓRIO ou Não utilizar PÓS-OPERATÓRIO Somente quando houver presença secreção purulenta na tonsíla faríngea de Amoxicilina (50mg/Kg/dia) por 07 a 10 dias.59 - . Septoplastias Rinosseptoplastias Cefazolina na indução anestésica Cefalexina por 07 a 14 dias dependendo do Turbinectomias (1 ou 2 g. (1 ou 2g. Alternativas: azitromicina. Repetir Liquóricas 1.

60 - . 2) nas fraturas expostas com contaminação com terra ou com água não tratada associar metronidazol 500 mg EV de 8/8 horas ou 400 mg VO de 8/8 horas.Cefalotina 2g + Gentamicina 1mg/Kg (na sala de trauma).As doses de antibiótico devem ser feitas EV e em bolus. C) Fratura exposta grau III: . continuar com cefalotina 2g de 6/6 horas e gentamicina 1mg/Kg de 8/8 h até completar 48 horas.É necessário fazer antibiótico profilático. diluída em 100 ml de SG5% em 30 minutos. . 30 minutos antes de ser feito garrote.Cefalotina 2g (na sala de trauma) e 2 g de 6/6 horas até completar 48 horas. . .Caso haja necessidade de nova intervenção cirúrgica considerar a necessidade de novo esquema profilático.Doses para pacientes adultos com função renal e hepática normais. .Cefalotina 2g + Gentamicina 1mg/Kg (na sala de trauma). 3) é necessário fazer antibiótico profilático. continuar com cefalotina 2g de 6/6 horas e gentamicina 1mg/Kg de 8/8 h até completar 5 a 7 dias. . 2) Fraturas expostas: A) Fratura exposta grau I: . 5) A cefalotina e cefazolina devem ser feitas EV em bolus.HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO ANTIBIÓTICOPROFILAXIA EM FRATURAS ORTOPÉDICAS 1) Fraturas fechadas: A) Durante o ato operatório .Usar cefazolina na indução anestésica na dose de 2 g e fazer repique com 1 g de cefazolina a cada 3 horas de cirurgia. A gentamicina deve ser feita EV. B) Observações: . D) Para todas as outras faturas expostas: . * Observações 1) A classificação de grau da fatura utilizada é a de Gustilo-Anderson de 1984.A prescrição do antibiótico deve ser feita no dia anterior a cirurgia. B) Fratura exposta grau II: . 30 minutos antes de ser feito o garrote.O antibiótico deve ser feito necessariamente na indução anestésica.

Metronidazol: 500mg EV de 6/6 horas durante 10 dias Indicar profilaxia antitetânica conforme a situação.Amicacina 500mg EV na indução anestésica e após 500mg de 12/12h (2 doses) por 24 horas. ajuste da dose ou de intervalo quando houver indicação.9% em 30 minutos de 6/6h (3 doses) por 24 horas. PROFILAXIA 2. b) Agente Etiológico Identificado: .HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO PROFILAXIA EM NEUROCIRURGIA ESQUEMA PROPOSTO PARA USO EM ADULTOS. considerando a hora da última dose na sala cirúrgica.61 - . . b) Com abertura de Dura Máter e/ou Seios Para-nasais . associar: . Acompanhar com dosagem de creatinina a cada 2 dias. Fazer repique no intra-operatório.9% de 4/4h ou a cada litro de sangue perdido e Amicacina 500mg EV de 12/12h ou a cada litro de sangue perdido. 1. repique durante a cirurgia 1g EV de 3/3h ou a cada litro de sangue perdido.9% em 30 minutos na indução anestésica + 300mg EV em 100ml de SF 0.Oxacilina: 2 g EV de 6/6h durante 10 dias . ATO CIRURGICO EM SÍTIO INFECTADO (USO TERAPÊUTICO) a) Agente Etiológico Desconhecido: .Cefitriaxona: 2 g EV de 12/12h durante 10 dias Se houver contaminação com terra. doses subseqüentes 1g EV de 8/8h (2 doses) por 24h.Clindamicina 600mg EV diluída em 100ml de SF 0.Antibiótico de acordo com o Antibiograma.Cefazolina 2 g EV na indução anestésica. . Esquema indicado para pacientes hospitalizados há menos de 7 dias e que não fizeram uso de antimicrobianos durante a internação. I. Clindamicina 300mg EV em 100ml de SF 0. CIRURGIAS POTENCIALMENTE CONTAMINADAS E LIMPAS a) Sem abertura de Dutra-Máter e/ou Seios Para-nasais .

lentamente.9% e correr EV em 30 minutos. Vancomicina 500mg 6/6h ou a cada litro de sangue perdido e Amicacina 500mg 12/12h ou a cada litro de sangue perdido. neurólise.Cefazolina 2. II. por 24 horas. FÍSTULAS LIQUÓRICAS . Esquema indicado para pacientes hospitalizados há mais de 7 dias. Nas derivações externas e monitorização da pressão intracraniana deverá ser colhido LCR para análise e cultura 2 vezes por semana. DERIVAÇÕES LIQUÓRICAS DEFINITIVAS.62 - . .Vancomicina 500 mg EV + 500 mg EV de 6/6 h (3 doses) por 24h.0 g EV na indução anestésica + 1 g 8/8h (2 doses). . PACIENTES USANDO ANTIMICROBIANOS POR OUTRAS INFECÇÕES Manter a profilaxia programada como se não estivesse em uso de antibiótico.0 g EV na indução anestésica + 1 g EV de 8/8h (2 doses) por 24h. OBSERVAÇÕES a) ADMINISTRAÇÃO DOS ANTIMICROBIANOS Iniciar na indução anestésica. TREPANAÇÕES C/ FUNÇÃO VENTRICULAR.Amicacina 500 mg EV na indução anestésica + 1 dose de 12/12h (2 doses) por 24 horas OBS. .Amicacina 500 mg EV + 500 mg de 12/12 h (2 doses ) por 24h. CLINDAMICINA – diluir em 100 ml de SF 0. AMICACINA – diluir em 100 ml de SF 0. No caso da vancomicina iniciar 1 hora antes do começo programado da cirurgia. 4. . CEFAZOLINA – fazer diretamente EV. DERIVAÇÕES VENTRICULARES EXTERNAS. GRUPO DE CIRURGIAS COM BAIXO RISCO DE INFECÇÃO Hemilaminectomia ou laminectomia com resseção de hérnia de disco. Este procedimento deve ser comunicado à enfermagem para ser realizado na Sala de Espera do Centro Cirúrgico. ou que fizeram uso de antimicrobianos durante a internação . VANCOMICINA – diluir em 100 ml de SF 0. artrodese de coluna por via anterior ou posterior.9% e correr EV em 30 minutos. 5. Fazer repiques das drogas no intra-operatório.9% e correr EV em 30 minutos. enxertos).HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO 3. cirurgia de nervo periférico (síndrome do túnel do carpo.Cefazolina 2. caso não haja incompatibilidade entre as drogas. MONITORAÇÃO DA PIC. laminectomia descompressiva lombar ou cervical.

HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO b) NÃO DILUIR MAIS DE UM ANTIMICROBIANO NO MESMO SORO c) NO CASO DE SUSPEITA OU COMPROVAÇÃO DE ALERGIA ÀS CEFALOSPORINAS USAR: CLINDAMICINA 600mg EV DILUÍDA EM 100ML DE sf 0.9% EM 30 MINUTOS + 300mg DE 6/6H (3 DOSES) POR 24 HORAS. . d) NÃO ACRESCENTAR ANTIMICROBIANOS NO SORO UTILIZADO PARA LAVAR O CAMPO OPERATÓRIO e) NAS DOSES SUBSEQÜENTES DE USO DE ANTIMICROBIANOS POR 24 HORAS.63 - . CONSIDERAR O HORÁRIO DE APLICAÇÃO SEGUNDO A ÚLTIMA DOSE APLICADA NO INTRA-OPERATÓRIO.

7) Fístulas branquiais e cisto tireoglosso. sendo Metronidazol (EV) e Gentamicina (IM). 5) Associa-se a gentamicina por causa das anastomoses intestinais. 6) Início do antibiótico 24 horas antes da cirurgia. 8) Utilizar as doses de acordo com a idade de vida. cardiopatas e com derivação ventrículo peritoneal Cefazolina (60mg/Kg/dia) por 24 horas. 2) Em pacientes prematuros. 3) Manter esquema se ocorrer sondagem vesical prolongada.5mg/Kg 50mg/kg/dia 5mg/Kg/dia DOSES SUBSEQUENTES ------12/12h --6/6h 12/12h ALTERNATIVA NÃO NÃO NÃO Cefuroxina NÃO Cefoxitina Ampicilina+ Gentamicina Cefazolina ---------40mg/Kg --30mg/Kg Obs.5mg/Kg/do Gentamicina NÃO se + 5mg/Kg/dia --- --- --- Obs: 1) Procedimentos endoscópicos e anais.64 - .HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO ANTIBIOTICOPROFILAXIA EM CIRURGIA PEDIÁTRICA CIRURGIA ANTIBIÓTICO DOSE NA INDUÇÃO Postectomia Dilatações(1) Herniorrafias/Orq uidopexia(2) REPIQUE DURANTE CIRURGIA ------3/3h --2/2h 12/12h DOSE NO REPIQUE ------30mg/Kg --12. . 8 ------- Cirurgia Intersexo(3) Drenagem torácica Hernioplastia Hiatal Cirurgias neonatais torácicas(4) Cirurgias biliares(5) Cirurgias abdominais(6) Cirurgias cervicais(7) --- 40mg/Kg/dia 3/3h 4/4h 6/6h --- 60mg/Kg/dia A mesma 8/8h 8/8h Associar Gentamicina Metronidazol + 7. 4) As cirurgias neonatais abdominais seguem o mesmo esquema das cirurgias abdominais.

5) Sempre que possível fazer lavagem da articulação. Vancomicina 500mg EV de 6/6 h + Cefepime 2g EV de 12/12h *Recomendações: 1) Colher cultura do líquido sinovial antes do início da antibioticoterapia. Cefuroxima 750mg EV (corrigir conforme o clearance de creatinina) 2. Oxacilina 2g EV de 6/6 h + Ceftriaxona 1g EV de 12/12h D) Artrite séptica após intervenção cirúrgica (hospitalar): 1. influenzae. e cocos gram negativos e de 3 semanas para estafilococo e bacilos gram negativos.65 - . . Cefuroxima 750mg EV de 8/8 h 2. Oxacilina 2g EV de 6/6h + Ceftriaxona 1g EV de 12/12h C) Artrite séptica (de comunidade) em pacientes gestantes: 1. 2) Adequar a antibioticoterapia conforme a evolução clínica e o resultado de culturas. Clindamicina 600mg EV de 8/8 h + Gentamicina 1mg/Kg cada 8h. Cefalotina 2g EV de 6/6 h + Gentamicina 1mg/Kg EV cada 8h 3. Oxacilina 2g EV de 6/6 h + Gentamicina 1mg/Kg EV cada 8h 2. 3) Usar antibioticoterapia EV por pelo menos 7 dias.HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO TRATAMENTO ANTIMICROBIANO DA ARTRITE SÉPTICA EM ADULTOS (Opções em ordem de prioridade) A) Artrite séptica (de comunidade) em pacientes adultos com função renal normal e não-gestante: 1. (pacientes alérgicos às penicilinas e cefalosporinas) B) Artrite séptica (de comunidade) em pacientes com alteração da função renal: 1. 4) o tempo habitual de tratamento é de 2 semanas para o estreptococo. H.

. Clindamicina 600mg EV de 8/8h + Ciprofloxacina 200mg EV de 12/12h 3.66 - .HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO TRATAMENTO ANTIMICROBIANO DAS INFECÇÕES DO PÉ DIABÉTICO EM ADULTOS NÃO GESTANTES (Opções em ordem de prioridade) A) Infecções leves. Ertapenem 1g EV/d *Recomendações: 1) Adequar antibiótico conforme resultado de culturas. 2) Corrigir as doses conforme o clearence de creatinina 3) O Desbridamento cirúrgico é freqüentemente necessário. com tratamento ambulatorial: 1. Ampicilina/Sulbactam 3g EV de 8/8 4. Clindamicina 600mg EV de 8/8h + Ceftriaxona 1g EV de 12/12h 2. Cefalexina 500mg VO de 6/6h 2. caso haja a presença de osteomielite é necessário prolongar a terapia para pelo menos 4 semanas de tratamento. Amoxicilina/clavulanato VO 500mg de 8/8h B) Infecções graves com tratamento hospitalar: 1. Cefuroxima 500mg VO de 12/12h 4. Clindamicina 300mg VO de 6/6h 3. 4) O tempo habitual de tratamento é de 14 dias.

5 18/18h 2.5 8/8 ou 12/12h 2.5 12/12h 2. IM EV. IM Penicilina G proc. IM EV. IM.5 18/18h 2.5 12/12h 7. VO 5 12/12h EV.5 12/12h 10 8/8h 25 24/24h 20 12/12h 25-100 6/6h 25 8/8h 50 6/6 ou 8/8h 50 8/8h 50-75 24/24h 30 6/6h 15 a 20 8/8h 5 6/6h 7.5 48/48h VO 10 12/12h Cloranfenicol1 EV.5 24/24h 10 12/12h 25-100 8/8h 25 8/8h 50 8/8h ou 12/12h 50 8/8h ou 12/12h 50 24/24h 30 8/8h 10-15 8/8h 12/12h 5 8/8h 7.HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO DOSES DE ALGUNS ANTIMICROBIANOS PARA RECÉM-NASCIDOS (mg/Kg ou UNIDADES/Kg) 0-4 semanas Peso<1200g 7.5 18/18h Idade da Criança < 1 semana > 1 semana <1200-2000g >2000g <1200-2000g >2000g 7. 1997. IM 20 18/18-24/24h 20 12/12h 1– O dobro da dose deve ser usada em meningites. Neonatal Drug Formulary.5-10 12/12h 7. IM EV.67 - . VO 25 24/24h 25 24/24h Imipenen EV. . EV.5 12/12h 10 8/8h 25 12/12h 20 8/8h EV. 1998.5 8/8 ou 12/12h 25000U 8/8h 2.5-10 8/8 10 8/8h ou 12/12h 2. IM Penicilina G crist.5 8/8h 25000U 6/6h Droga Amicacina Gentamicina Tobramicina Via EV. 2– Esta droga não deve ser usada em hiperibilirrubinêmicos Adaptado de: Red Book.5 12/12h 2.5 12/12h 2. IM EV. IM EV.5 8/8h 2. IM Ampicilina Oxacilina Cefotaxima Ceftazidima Ceftriaxone2 Aztreonam Vancomicina Clindamicina Metronidazol Eritromicina EV.5 12/12h 2. IM EV.5 12/12h 10 12/12h 25 24/24h 20 12/12h 25-100 8/8h 25 8/8h 50 8/8h 50 8/8h 50 24/24h 30 8/8h 10-15 8/8h12/12h 5 8/8h 7. IM EV 25000U 12/12h 25000U 12/12h 25000U 8/8h 50000U 24/24h 50000U 24/24h 50000U 24/24h 50000U 24/24h 25-100 12/12h 25 12/12h 50 12/12h 50 12/12h 50 24/24h 30 12/12h 15 24/24h 25-100 12/12h 25 8/8h 50 12/12h 50 12/12h 50 24/24h 30 12/12h 10-15 12/12 18/18h 5 12/12h 7. IM EV. VO 7.

Não relatados Risco de anemia hemolítica neonatal. Fenda palatina e espinha bífida em animais. Contra-indicado pelo risco de potencial lesão fetal. Duvidoso. principalmente no primeiro trimestre da gestação. Risco potencial de ação teratogênica em fetos humanos. Usar o ácido folínico associado. não relatado teratogenicidade Não relatados Contra-indicado por risco de teratogênese e outras alterações para feto Não relatados Potencial risco de síndrome cinzenta do recém-nascido com o uso no último trimestre Evitar o uso do sal estolato pelo risco de colestase (principalmente materna) Contra-indicado pelo risco de teratogênese e outras alterações tóxicas ao feto Potencial toxicidade para o sistema nervoso central. focomielia. Não relatados Não relatados Contra-indicado pelo risco de teratogênese e outras alterações tóxicas ao feto. por interferir no metabolismo da piridoxina. Potencial otoxicidade Potencila nefrotoxicidade.68 - . Contra-indicado pelo risco de potencial lesão fetal. mas é raro. Discutível redução de membros e hipoprotrombinemia em fetos humanos. Rifampicina C . sindactilia e outros). Malformações congênitas em animais de laboratório (fenda platina. Usar vitamina B6 associada Contra-indicado pelo risco de teratogênese e outras alterações tóxicas ao feto Teratogênico para animais de laboratório.HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO USO DE ANTIMICROBIANOS NA GESTAÇÃO Antibiótico Aciclovir Albendazol Aminoglicosídeos Anfotericina B Azitromicina Cefalosporinas Cetoconazol Claritromicina Clindamicina Cloranfenicol Eritromicina Etambutol Etionamida Fluconazol Imipenem Izoniazida Itraconazol Mebendazol Meropenem Metronidazol Nitrofurantoína Penicilinas Penicilinas + betalactamase Pentamidina Quinolonas Pirazinamida Pirimetamina Inibidor da Categoria de risco 1 B C D B B B C C B C B Seguro X C C C C C B B B B B C C C Efeitos nocivos fetais Não relatados Teratogênico para animais de laboratório. com uso no final da gestação.

. X = contra-indicado na gravidez. B = Nenhuma evidência de risco para o feto. mas sem evidência para humanos. Estudo em animais não mostram risco para o feto. O uso da droga é justificado quando necessária. Usar ácido folínico associado Evitar no terceiro trimestre da gestação. pois não existem estudos em animais ou os estudos em animais comprovam toxicidade fetal. Estudos realizados ou comprovação após o licenciamento mostram risco de lesão fetal. D = existem evidência de risco para o feto humano. Também nesta categoria o potencial benefício da droga pode superar o risco. não existem estudos em seres humanos. O risco não pode ser descartado. o potencial benefício do uso da droga pode justificar o risco potencial do seu uso. Contra-indicado pelo risco de potencial lesão fetal.HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO Sulfametaxozol/trimetoprim Sufadiazina Tiabendazol Vancomicina 1 C C X C Evitar sobretudo no primeiro e terceiro trimestre de gestação. Estudo em animais mostram risco para o concepto. C = Riscos para fetos humanos desconhecido. Usar ácido folínico associado Teratogêncio para animais de laboratório. Nesta categoria. Categoria A = Estudos controlados não mostram risco para o feto. Potencial ototoxicidade e nefrotoxicidade Avaliação da segurança para o feto segundo a United States Food and Drug Admnistration. embora não haja estudo em humanos.69 - .

rash cutâneo. Não amamentar. Cuidado com crianças com deficiência de glicuronil transferase. Síndrome Cinzenta. interferência em resultados Penicilinas de culturas. preferir a forma estearato. modificação da flora intestinal. diarréia Risco de hipoprotrombinemia e hipermelanose com uso de latamoxef Sensibilização. vômitos. Dr. disfunção hepática e renal. submetidas a Sulfonamidas stress. alergias. elevação dos níveis de bilirrubinas. principalmente em pacientes com deficiência de Urinário G6PD. hemólise. Sensibilização. Bloqueio neuromuscular. alergias. Evitar se o lactente for menor que 2 meses. artropatias. diarréia. interferência em resultados Macrolídeos de culturas. diarréia. icterícia. modificação da flora intestinal. modificação da flora intestinal. candidíase. alterações comportamentais. Sulbactam. recusa do leite. diarréia. depressão central e respiratória em prematuros devido à imaturidade da excreção renal. Antissépticos do Trato Anemia hemolítica e icterícia. exantema. modificação da flora intestinal. manchas escuras nos dentes. candidíase.70 - . icterícia. colite pseudomembranosa. interferência em resultados Tetraciclinas de culturas. Sensibilização. alergias. Meropenem. alergias. colapso cardiovascular. irritabilidade. nefrotoxicidade. colite pseudomembranosa. alergias. Anemia hemolítica e icterícia principalmente em crianças com Quinolonas deficiência de G6PD. rash cutâneo. Há um Aminoglicosídeos caso relatado de evacuação sanguinolenta quando a lactante recebeu gentamicina associada a clindamicina. interferência em resultados de culturas. diarréia. rash cutâneo. hepatotoxicidade. Luiz Antonio Del Ciampo Prof. Metenamina Imipenem. Sulfametoxazol/trimetoprim Anemia. doentes. Risco de kernicterus. alergias. devido ao risco de depressão medular. modificação da flora intestinal. Fototoxicidade. Evitar se a criança tiver menos que 1 mês de idade. Clindamicina Sensibilização. alterações digestivas. flatulência. erupção cutânea. Descalcificação dentária. Sensibilização. Se usar eritromicina. estenose de piloro. alergias. Evitar uso de doxiciclina e tratamento por mais de 10 dias. Tazobactam Efeitos desconhecidos sobre o lactente Efeitos desconhecidos sobre o lactente . inibição do crescimento ósseo. diarréia. interferência em resultados de culturas. monilíase. interferência em resultados Lincomicina de culturas. modificação da flora intestinal. alergias. Sensibilização. diarréia. modificação da flora intestinal. Aztreonam Ácido clavulânico. Ototoxicidade. ictéricas ou com deficiência de G6PD.HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO ALEITAMENTO MATERNO E ANTIMICROBIANOS Prof. Evitar o uso se forem crianças prematuras. Dr. evacuação sanguinolenta. Rubens Garcia Ricco Antimicrobiano Possíveis efeitos sobre o lactente Sensibilização. alergias. interferência em resultados Cefalosporinas de culturas. colite pseudomembranosa. modificação da flora intestinal. Devido à sua ligação com a albumina podem favorecer o aumento dos níveis de bilirrubina circulante. interferência em resultados de culturas. Risco de reações idiossincrásicas. rash cutâneo. Sensibilização. hemólise. Sensibilização. Pode suprimir a Cloranfenicol medula óssea. perfuração intestinal. Evitar em pacientes prematuros Nitrofurantoína.

Apresentação em cremes ou pomadas são mais seguras. diarréia.² resultados de culturas. hipermelanose. gosto amargo no leite. Colistina. pode colorir o leite. Toxicidade hepática. modificação da flora intestinal. Etambutol Antifúngicos Antivirais (Não retrovirais) Anti-retrovirais Flucitosina pode apresentar efeitos graves sobre o lactente. Anorexia. Diarréia erferência em Sensibilização. Sensibilização. interferência em resultados de culturas. vômitos e retenção urinária. Descoloração da pele. Amantadina pode causar rash cutâneo. vômitos. Icterícia. Uso tópico é mais seguro. via oral. hipermelanose. Efeitos carcinogênicos (?). Efeitos mutagênicos Anemia. alergias. icterícia. Cetoconazol pode causar insuficiência adrenal e hepatotoxicidade. Mães HIV positivas não podem amamentar . inibição da glicuronil transferase. interromper o aleitamento por 24 horas. interferência em resultados de culturas. kernicterus. em doses superiores a 400 mg/dia podem diminuir a síntese de cortisol e de testosterona. Possibilidade de desenvolver deficiência de piridoxina. icterícia.HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO ALEITAMENTO MATERNO E ANTIMICROBIANOS (continuação) Antibióticos polipeptídicos Efeitos desconhecidos sobre o lactente (Polimixina B. Bacitracina) Vancomicina Sulfonas (Dapsona) Clofazimina Colistimetato Melasalazina Novobiocina Metronidazol Tinidazol Isoniazida Rifampicina Sensibilização. Cidofovir pode apresentar efeitos tóxicos. toxicidade ocular. modificação da flora intestinal. alergias.71 - . Efeitos mutagênicos e carcinogênicos em animais. ototoxicidade. Hemólise em crianças com deficiência de G6PD. Anemia hemolítica. discrasia sanguínea. intolerância secundária à lactose. insônia. alergias. náuseas. distúrbios neurológicos. modificação da flora intestinal. Avaliar periodicamente a criança quanto à possibilidade de neurite periférica. Icterícia. Se utilizar dose de 2 gramas/dia. ocular e neurológica. Trifluridina pode ter efeitos mutagênicos. nefrotoxicidade. rash cutâneo.

72 - .HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO INTERVALOS DE DOSES (EM HORAS) SUGERIDOS PARA PACIENTES COM INSUFICIÊNCIA RENAL. DE ACORDO COM O CLEARANCE DE CREATININA Antimicrobiano Aciclovir (ev) Aciclovir (vo) Amicacina Amoxi/clavulanato Ampicilina Ampicilina/sulbactan Cefalexina Cefalotina Cefepime Ceftazidima Ceftriaxona Cefuroxima Cetoconazol Ciprofloxacina Claritromicina Clindamicina Cloranfenicol Doxiciclina Eritromicina Fluconazol Gentamicina Imipenem Lincomicina Meropenem Metronidazol Norfloxacina Oxacilina Penicilina G Pirimetamina Sulfa/Trimetoprim Sulfadiazina Tobramicina Vancomicina Faixas de Clearance 50-80 10-50 <10 8 4 12 8 6 6-8 6-8 6 8-12 8-12 12-24 8 12-24 12 12 6-8 6 12-24 6 24 8-12 6-8 8 8 8 12 4-6 4 24 12 8 8-12 24 12 6-8 24-36 12 6-8 8-12 8-12 6-8 12-24 12-24 12-24 12 12-24 12 12-24 6-8 6 12-24 6 48 12-24 8-12 12 12 8 12 4-6 4-6 24 18 12 12-24 48 24 12 36-48 24 8-12 24 12-24 12 24-48 24-48 12-24 24 12-24 24 24 6-8 6 12-24 6 72 24-48 12-24 24 24 12 24 4-6 8-12 24 24-48 24 24-48 7 dias Correção após hemodiálise Administrar 75% da dose normal após administrar dose igual a normal após administrar 1g após administrar dose de 500mg após administrar 250mg após administrar a dose igual a normal após administrar 250mg após Administrar 1g após Administrar dose igual a normal após Administrar dose igual a normal após Administrar metade da dose após Administrar dose igual após Administrar dose igual após Administrar dose de 1 a 1.5 milhão após Administrar metade da dose após Administrar metade da dose após Administrar metade da dose após .

3 vezes por semana (não diariamente) 15-25mg/Kg por dose. e evitar toxicidade. porém com o clearance de creatinina superior a 30 ml/min devem ser tratados com a dose padrão. 2 ou 3 vezes por semana(não diariamente) 12-15mg/Kg por dose.HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO RECOMENDAÇÕES DE DOSES DE TUBERCULOSTÁTICOS PARA PACIENTES ADULTOS COM FUNÇÃO RENAL REDUZIDA E PARA PACIENTES ADULTOS EM HEMODIÁLISE* Medicamento Isoniazida Rifampicina Pirazinamida Etambutol Cicloserina Etionamida PAS-ácido paraaminossalicílico Estreptomicina Capreomicina Kanamicina Amicacina Alterar frequência? Não Não Sim Sim Sim Não Não Sim Sim Sim Sim Dose e intervalos recomendados para pacientes com clearance de creatinina <30ml/min ou em hemodiálise 300mg uma vez ao dia ou 900mg 3 vezes por semana 600mg uma vez ao dia ou 600mg 3 vezes por semana 25-35mg/Kg por dose. 3 vezes por semana** 250-500mg/dose.73 - . 3 vezes por semana(não diariamente) 250mg 1 vez ao dia ou 500mg por dose. . Até que haja dados. Deve ser feita a monitorizaçào neurológica cuidadosa para a pesquisa de sinais de neurotoxicidade Observação: Pacientes com função renal reduzida.2 ou 3 vezes por semana(não diariamente) * Notas: 1) Doses-padrão devem ser dadas. a menos que haja intolerância. 3) A monitorização de níveis séricos deve ser considerada para garantir a absorção adequada. iniciar com as doses recomendadas para pacientes em hemodiálise e monitorizar níveis séricos para avaliar a adequação.2 ou 3 vezes por semana(não diariamente) 12-15mg/Kg por dose. 4) Não há dados relativos a pacientes em diálise peritoneal. porém a monitorização dos níveis séricos deve ser feita para evitar a toxicidade. ** A propriedade de doses diárias de 250 mg não está estabelecida. sem acúmulo. 2) Pacientes em hemodiálise devem receber a medicação após a diálise.2 ou 3 vezes por semana(não diariamente) 12-15mg/Kg por dose. diariamente 4g/dose. duas vezes ao dia 12-15mg/kg por dose.

barbitúricos. anticoncepcionais orais. bloqueadores H2 2) Diminuição da absorção do cetoconazol 3) Fenitoína 3) Altera os efeitos das duas drogas 4) Anticoagulantes 4) Aumenta o efeito anticoagulante 5) Terfenadina 5) Aumento do intervalo QT. diuréticos 1) Teofilina e carbamazepina 1) Teofilinas 2) Warfarin e glibenclamida 3) Ciclosporina Efeitos adversos possíveis 1) Aumento da nefrotoxicidade 2) Bloqueio neuromuscular 3) Potencializa efeito anticoagulante 1) Aumento de incidência de rash cutâneo 2) Diminuição da eficácia de anticoncepção 3) Aumento do tempo de protrombina 1) Reação tipo dissulfiram. digitálicos. polimixinas. 1) Redução da atividade destas drogas verapamil. vancomicina. clavulânico Ampicilina/ Sulbactam Cefalosporinas Claritromicina Ciprofloxacina Cetoconazol Doxiciclina Eritromicina Fluconazol 1) Aumento da concentração 2) Aumento da ação 3) Aumento da nefrotoxicidade e aumento da concentração de ciclosporina 4) Antiinflamatórios não esteroidais 4) Convulsões 1) Rifampicina 1) Diminui o efeito de ambas as drogas 2) Antiácidos. cefalosporinas. ciclosporina. diuréticos. polimixinas. corticoesteróides. quinidina. fenitoína. Carbamazepina. 1) Aumento da concetração sérica destas drogas teofilina 2) Inibição do metabolismo da tefernadina 2) Tefernadina 1) Ciclosporina 1) Aumento da concentração 2) Anticoagulantes cumarínicos. anfotericina B. ciclosporinas. carbamazepina. e arritimias 1) Barbitúricos. aciclovir 2) Bloqueadores neuromusculares 3) Anticoagulantes orais 1) Alopurinol e 2) Anticoncepcionais orais 3) Anticoagulantes orais 1) Álcool 2) Aminoglicosídeos.74 - . e 1) Aceleram a inativação da doxiciclina álcool 2) Anticoncepcionais e anticoagulantes 2) Interferência com efeito destas drogas 1) Warfarin.HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS DE ANTIMICROBIANOS Antibiótico Aminoglicosídeos Drogas que interagem 1) Vancomicina. bloqueadores beta adrenérgicos 2) Cetoconazol 2) Dimuição da concentração com o cetoconazol 1) Ciclosporina 1) Redução do efeito da ciclosporina 2) Anticoncepcionais orais 2) Diminuição da eficácia de anticoncepção 3) Anticoagulantes orais 3) Aumento do efeito anticoagulante 4) Fenitoína 4) Aumento do efeito da fenitoína 5) Metotrexato 5) Aumento da toxicidade do metotrexato 1) Aminoglicosídeo 1) Aumento da nefrotoxicidade . antidiabéticos orais. teofilina. principalmente com cefalosporinas de terceira geração 2) Aumento da nefrotoxicidade 1) Aumento da concentração destas drogas Amoxicilina/ ac. e 2) Aumento da ação destas drogas anticoagulantes orais 3) Fenitoínas 3) Aumento da concentração da fenitoína e 1) Bloquadores neuromusculares 1) Warfarin 2) Álcool 1) Anticoncepcionais orais 1) Prolonga efeito paralisante 1) Potencializa efeito anticoagulante 2) Reação tipo dissulfiram 1) Diminuição do efeito contraceptivo Lincomicina Clindamicina Metronidazol Penicilinas Rifampicina Sulfonamidas Vancomicina 1) Anticoagulantes orais.

75 - . cálcio.90% >90% com alimentos 80% 70-90% DROGAS A SEREM EVITADAS EM PACIENTES COM DISTÚRBIOS DA TRANSMISSÃO NEUROMUSCULAR Aminoglicosídeos Polimixinas Sulfas Eritromicina Clindamicina Lincomicina Imipenem/cilastatina. É melhor absorvido em meio ácido. .HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO BIODISPONIBILIDADE E INTERFERÊNCIA DAS MEDICAÇÕES COM OS ALIMENTOS Antibiótico Ampicilina Ampicilina/sulbactam Amoxicilina Amoxicilina/clavulanato Azitromicina Cefalexina Cefuroxima Cetoconazol Ciprofloxacina Claritromicina Clindamicina Cloranfenicol Doxicilina Eritromicina Metronidazol Norfloxacina Sulfa/trimetoprim Sulfadiazina Rifampicina % absorção 35.55% 80% 74. magnésio ou alumínio Diminui a absorção Não interfere Tomar longe das refeições Não interfere Absorção quase completa quando admnistrada com substâncias alcalinas. não tomar leite ou outros derivados com cálcio. como o bicarbonato Interfere. e magnésio Não interfere Não interfere Não interfere Admnistrar com alimentos. não usar antiácidos contendo alumínio. assim como com antiácidos Diminui absorção. assim como antiácidos Alimento retarda um pouco absorção mas não interfere na efetividade Aumento da absorção. inclusive com o leite Administrar com suco de limão.85% 55% 90% 75. administrar em jejum 65.92% 60% 37% 90-100% 30-52% Interferência com alimentos Diminui a absorção Não interfere Não interfere Não interfere. Os antiácidos ou bloqueador H2 diminuem a absorção Não interfere.

1g em 20ml Oxacilina EV SG5%. Infundir em 30 minutos até dose de 500mg. SF 0.45% Diluir em 100 a 200ml. VO SG5%. SF 0. IM SG5%.9%. IM Aplicar em bolus Ciprofloxacina EV. Ringer e depois diluir em 250 ml de solução e infundir em 1 hora Clindamicina EV. SF0. SF0.9%. VO SG5%. e infundir em 30 a 60 minutos . SF 0. SF 0. 3 ampolas em 500 ml Vancomicina EV SG5%. Para a dose IM existe preparação apropriada Lincomicina EV. SF 0.9% Aplicar EV em bolus lentamente para evitar flebite ou Diluir em 100 ml e infundir em 30 minutos Penicilina G benzatina IM Aplicar somente em glúteos Penicilina G cristalina EV SG5%.9% Diluir ampola em pelo menos 100ml e infundir em 1 hora Metronidazol EV. SF 0. SF 0.45%. Até 500mg em 100ml. IM SG5%. Infundir em 30 a 90 minutos. SF 0. IM. IM SG5%. VO SG5%.45% Diluir em 100 a 200ml.9%. VO SF 0. 2 ampolas em 250 ml.9%.9% Já vem em bolsa com 100 ml para infusão. com diluição de 500mg em SF 0. e infundir em 30 a 60 minutos Ampicilina EV. SF0. VO Soluções compatíveis Modo de administração EV SG5%.45% 10 ml.45%.9%. Diluir 1 ampola em SF 0. VO Aplicar em bolus Cefalosporinas EV. SG5% Infundir em 30 a 60 minutos. SF 0. VO. Diluir 500.9% Aplicar em 30 a 60 minutos. e infundir em 30 minutos SF 0. SF 0.9%. até 1g em 200 ml SF 0. e infundir em 30 a 60 minutos Imipenem EV.9% Diluir em 100ml. Reconstituir a ampola em 10 ml de água destilada SF 0. SF 0.9%. Diluir em 50 a 100ml. e em SF 0.45% Infundir em 1 hora Amicacina EV.45% 40 a 60 min para a dose de 1 g. SF 0.45% de 4/4 horas ou Aplicar gota a gota contínuo e trocar a solução a cada 6 horas Penicilina G procaína IM Polimixina EV SG5% Usar contínuo. Infundir EV em 1 hora Meropenem EV SG5%. EM ADULTOS Medicamento Aciclovir Vias EV.9%.9%. VO SG5%.45% 125 ml. Aplicar EV em bolus. Não exceder mais do que 30 mg/min Cloranfenicol EV. VO Aplicar em bolus Gentamicina EV.000 U em 300 a 500ml Sulfa/ Trimetoprim EV. já vem em frasco com 100 ml para infusão Claritromicina EV. VO SG5%.76 - . SF 0.HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO MODO DE APLICAÇÃO E SOLUÇÕES COMPATÍVEIS PARA DILUIÇÃO DE ANTIMICROBIANOS.

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ABORDAGEM DO PACIENTE NEUTROPÊNICO FEBRIL
1. Definição Neutropenia febril pode ser definida como febre (temperatura igual ou maior que 38°C por pelo menos 1 hora ou temperatura acima de 38,3°C a qualquer momento) detectada em paciente com menos de 500 neutrófilos/mm3 ou com menos de 1.000 neutrófilos/mm3 com tendência a redução deste número. O número dos neutrófilos, a velocidade de desenvolvimento da neutropenia e sua duração são importantes fatores determinantes do risco de infecção. 2. Estratificação de risco A população de pacientes neutropênicos febris constitue-se de um grupo extremamente heterogêneo, abrangendo desde pacientes de baixo risco até pacientes de alto risco de complicações graves e morte. Isto apresenta várias implicações, uma vez que o manejo dos pacientes de baixo risco pode ser simplificado, mais confortável e menos oneroso para os cofres públicos. Muitos sistemas de estratificação de risco foram desenvolvidos nos últimos anos com o objetivo principal de separar o grupo de baixo risco do restante dos grupos. Devido a facilidade do uso e sua maior capacidade de detecção de pacientes de baixo risco, optamos por usar o sistema baseado no Multinacional Association for Supportive Care in Câncer Predictive Model (Tabela 1), aonde uma pontuação maior ou igual a 21, define a fração de baixo risco. No entanto, no intuito de adaptar este sistema a nossa realidade e diminuir o número de falso-positivos, os pacientes portadores de leucemia mielóide aguda, leucemia linfóide aguda em indução/consolidação e os pacientes submetidos a transplante autólogo e alogênico, não serão considerados como de baixo risco independente da pontuação (Tabela 2). Tabela 1: Multinacional Association for Supportive Care in Câncer Predictive Model (MASCC) Características da doença Pontuação Sem sintomas ou sintomas mínimos 5 Sintomas moderados 3 Sem hipotensão 5 Sem DPOC 4 Tumor sólido ou neoplasia hematológica sem 4 história prévia de infecção fúngica provável ou confirmada* Infecção domiciliar 3 Sem desidratação 3 Idade < 60 anos 2

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Tabela 2- Estratificação de risco Baixo risco • MASCC ≥ 21 • Sem outros critérios de alto risco Alto risco • MASCC <21 • • • • 3. Avaliação do paciente Devido à baixa contagem de neutrófilos, os processos inflamatórios são frustros ou discretos, e geralmente há uma pobreza de sintomas ou sinais. Cerca de 48 a 60% dos pacientes neutropênicos com febre têm infecção oculta ou detectável. Deve ser obtida história detalhada dos eventos recentes, hora de início da febre, sintomas de qualquer natureza, procedimentos invasivos, local da infusão da quimioterapia. A data e o tipo de quimioterapia são importantes para prever a duração da neutropenia e identificar fatores de risco para infecção, como a mucosite. A dor, mesmo que pouco intensa, deve ser valorizada. O paciente deve ser examinado detalhadamente em busca do provável foco. Os principais sítios de infecção são: pulmão, pele (incluindo sítios de punção, incluindo local de punção e biópsia medular, região peri-ungueal), foco urinário, região perineal e perianal, faringe, região periodontal, esôfago e olhos. Devem ser colhidos, antes do início de antibioticoterapia, culturas para bactérias e fungos: hemocultura (2 amostras de sangue periférico ou, se o paciente for portador de cateter venoso central, 1 amostra de sangue periférico e outra de sangue do cateter); urocultura; swabs nasal, anal e de orofaringe (somente à admissão, para caracterizar colonização por germes resistentes a oxacilina ou fungos invasivos, como Candida tropicalis, Aspergillus), e culturas de outros locais suspeitos, se houver, como de secreção peri-cateter ou coprocultura. A análise comparativa entre o número de colônias bacterianas em amostras de sangue periférico e de cateter é importante para determinar se o sítio da infecção é o cateter. São indicativos de infecção relacionada ao cateter a obtenção do mesmo germe em uma cultura de sangue periférico e em número maior ou igual a 15 CFU na cultura semi-quantitativa da ponta do cateter. Caso o paciente apresente lesões orais, deve ser colhido exame citológico (esfregaço) para pesquisa de hifas de fungos ou de inclusões virais (coloração de Schorr). Além de hemograma completo, devem ser feitos radiografias de tórax, urina rotina, bem como avaliação laboratorial da função renal (uréia e creatinina) e hepática (TP, albumina, proteína total, bilirrubinas, TGO, TGP, γGT, FA, DHL). Pode-se, mesmo em vigência de infecção nestes sítios, não encontrar leucócitos em urina, escarro e outros líquidos.
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Leucemia mielóide aguda Leucemia linfóide aguda em indução/consolidação Transplante autólogo Transplante alogênico

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Tomografia computadorizada (TC) de alta resolução de tórax revela pneumonia em mais da metade dos pacientes neutropênicos com achados normais à radiografia de tórax. Em relação às infecções de seios da face, a TC figura entre os exames mais importantes, especialmente, na avaliação de sinusopatia fúngica. Nos pacientes de moderado e alto risco, conforme estratificação de risco, e nos pacientes com história de infecção fúngica provável ou confirmada prévia, deve-se realizar na admissão, CT de alta resolução de tórax e CT de seios da face. Caso não haja nenhuma alteração, a CT de alta resolução de tórax deve ser repetida a cada 4-7 dias ou antes, conforme avaliação médica, enquanto durar a neutropenia e o paciente permaneça febril, no intuito de detecção precoce de infecções fúngicas invasivas. Nos pacientes de baixo risco e sem história de infecção fúngica prévia, a avaliação tomográfica deve ser realizada conforme a apresentação clínica e avaliação radiológica iniciais(Tabela 3) Tabela 3: Indicação de tomografia computadorizada na neutropenia febril Baixo risco Moderado e Alto risco TC de tórax de alta resolução Radiografia de tórax alterada Admissão e a cada 4 - 7 dias, ou suspeita clínica de caso o paciente permaneça pneumonia neutropênico e febril TC de seios da face Radiografia de seios da face Admissão e conforme alterada ou suspeita de sinusite avaliação médica 4. Antibioticoterapia empírica Como a progressão de infecções em neutropênicos pode ser muito rápida e fatal, e considerando-se que à admissão não é possível distinguir com segurança os pacientes nos quais a febre não é causada por infecção, a antibioticoterapia empírica é preconizada. Pacientes neutropênicos sem febre, mas com sinais de infecção devem ser tratados da mesma forma que os neutropênicos febris. Na seleção do antibiótico devem ser considerados: o perfil de ocorrência de infecções no Serviço, as bactérias mais frequentes e sua susceptibilidade aos antibióticos. Mais de 80% das infecções em pacientes imunocomprometidos ocorrem a partir da microbiota colonizadora do próprio paciente, mas esta é rapidamente substituída por germes hospitalares após a internação. Atualmente, as bactérias Gram-positivas são responsáveis por 60 a 70% dos episódios de bacteremia, embora a taxa de bacteremias por Gram-negativos venha aumentando (Escherichia coli, Klebsiella spp) nos últimos anos. No entanto, em levantamento preliminar e em pacientes portadores de leucemia aguda do nosso Serviço, observou-se que 65% dos episódios de bacteremia foram por germes Gram-negativos, especialmente, Escherichia coli e Klebsiella sp. Além disso, os Gram-negativos ainda são agentes etiológicos importantes de infecções sem bacteremia. Alguns dos Grampositivos causadores de infecções em pacientes neutropênicos podem ser oxacilinaresistentes (estafilococos coagulase-negativos, enterococos resistentes à vancomicina, ou Corynebacterium jeikeium), porém, como a infecção por estes germes é mais indolente, o início da antibioticoterapia com vancomicina pode ser postergado por

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especialmente de Pseudomonas aeruginosa. Escolha do antibiótico A antibioticoterapia deve ser iniciada prontamente. embora se prolongue a duração da internação. a monoterapia com o cefepime tem sido o esquema de escolha até então utilizado em nosso Serviço. dados recentes vêm demonstrando resistência crescente à cefepime em nosso Hospital. No entanto.HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO alguns dias sem aumento do risco de vida. Os pacientes devem ser monitorados com frequência (no mínimo duas vezes ao dia se estáveis) Figura 1: Terapia empírica inicial nos pacientes neutropênicos febris baseada na estratificação de risco Febre após 72h de ATB Avaliação clínica.Mucosite grave? -Colonização por pneumococo ou estafilococos resistentes? -Profilaxia com ciprofloxacina? -Infecção relacionada à cateter? -Instabilidade hemodinâmica? -Gram positivo isolado em cultura? Baixo risco e/ou neutrófilos < 500 SIM NÃO Cefepime (avaliar associação de vancomicina) Discutir tratamento domiciliar amoxicilina/ácido clavulânico + ciprofloxacina SIM TMO alogênico em uso de ciclosporina? NÃO TMO alogênico em uso de Ciclosporina? NÃO Ceftazidima + Amicacina + Vancomicina SIM Cefepime + vancomicina NÃO Ceftazidima + Amicacina SIM Cefepime Estudos têm mostrado não haver diferenças entre monoterapia e combinações de duas drogas. 5. . por via endovenosa e em doses terapêuticas máximas. laboratorial e estratificação de risco Risco moderado e alto . de largo espectro. instituindo-se tratamento com drogas bactericidas.80 - . Por isso.

deve-se associar outro antibiótico como metronidazol (500 mg IV 6/6h ou 8/8h) ou clindamicina (600 mg IV 8/8h ou 12/12h). b) colonização conhecida do paciente por pneumococo resistente a penicilina e cefalosporina ou S. diluída em 100ml de soro fisiológico em 1 hora. aureus oxacilina-resistente. mantém-se a monoterapia com cefepime (Figura 1). um esquema de tratamento inicial baseado na estratificação de risco e nos dados epidemiológicos do nosso Serviço. Por isso. aureus oxacilina sensível. As desvantagens são o aumento da toxicidade (nefrológica. A associação de vancomicina ao esquema empírico inicial só deve ser considerada em situações especiais. É controversa . com exceção dos pacientes submetidos a TMO alogênico em uso de ciclosporina. mas o esquema mais usado é ceftazidima + amicacina. celulite). como: a) infecções graves relacionadas a cateter (ex.81 - . Se possível. Há estudos em andamento com novas quinolonas (moxifloxacin e levofloxacin) associados a β−lactâmicos ou glicopeptídeos (vancomicina). carboxi ou ureidopenicilina com atividade anti-Pseudomonas (ticarcilina-clavulanato ou piperacilina-tazobactan) ou um carbapenêmico (imipenemcilastatina ou meropenem). celulite perianal. cefepime). adotamos como esquema empírico inicial. c) hemocultura positiva para Gram-positivo (ainda não identificado) d) instabilidade cardiovascular e) mucosite grave pós-quimioterapia em altas doses f) pacientes em uso profilático de quinolonas. No caso dos pacientes de baixo risco e nos pacientes submetidos a TMO alogênico que estão em uso de ciclosporina .: bacteriemia. mínima emergência de resistência durante o tratamento e uma tendência à diminuição do tempo de defervescência. Os esquemas mais usados são: amicacina com um dos três grupos de drogas: cefalosporina com atividade anti-Pseudomonas (ceftazidima. A dose preconizada da vancomicina é de 1g IV 12/12h. e pneumococos (exceto com cefepime e ticarcilina-clavulanato). As vantagens dos esquemas com duas drogas são o potencial efeito sinérgico. recomendamos nesta atualização. como S. como hipocalemia) e a não cobertura para alguns Gram-positivos. a combinação de ceftazidima e amicacina. otológica e alterações eletrolíticas. Havendo suspeita de infecção por anaeróbios.HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO Vários serviços preconizam o uso da associação de um β-lactâmico antiPseudomonas com um aminoglicosídeo. o nível sérico dos aminoglicosídeos deverá ser monitorado durante o tratamento. devido ao alto risco de nefrotoxicidade. O paciente com cateter venoso central: Os principais agentes de infecções relacionadas com cateter venoso central são Staphylococcus aureus e estafilococos coagulase-negativos. associadas a gengivite necrotizante. Nos pacientes de risco moderado e alto risco. tais como espécies de Clostridium não perfringens. e geralmente há resposta ao tratamento com antibiótico endovenoso sem que haja retirada do cateter. A literatura tem mostrado resultados semelhantes com as combinações acima.

Outras indicações de retirada imediata do cateter são infecções por espécies de Bacillus ou Acinetobacter. Caso haja tunelite. além do tratamento sistêmico. cultura negativa. Define-se tunelite como flogose ao longo do trajeto subcutâneo de cateter implantado. o mesmo deve ser retirado imediatamente. O cateter deve ser retirado e feito debridamento do tecido infectado. embolia séptica e hipotensão associada à suspeita de infecção relacionada ao cateter. em mais que 2 cm do local de saída do mesmo.HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO a tentativa de. “tratar” o cateter com infusão de antibióticos pelo lúmen do cateter ou com soluções contendo antibiótico e heparina (“antibiotic lock therapy”). com ou sem infecção concomitante da corrente sanguínea.82 - . Stenotrophomonas maltophilia. mas sem perspectiva imediata de recuperação da contagem de neutrófilos Manter Atb Interromper Atb quando afebril por 5-7 dias . Corynebacterium jeikeium. A figura 2 mostra o fluxograma de avaliação da antibioticoterapia inicial modificado do Consenso de Neutropenia Febril da Sociedade Americana de Infectologia Figura 2 Duração da antibioticoterapia Afebril 3 dias Neutrófilos > 500/mm3 por 2 dias seguidos Neutrófilos < 500/mm3 Neutrófilos > 500/mm3 Febre Neutrófilos < 500/mm3 Parar antibióticos após 2 dias afebril se neutrófilos > 500/mm3 Perspectiva de recuperação da contagem de neutrófilos > 500/mm3ou Mucosite ou Quadro clínico alterado Reavaliar antibioticoterapia após 4-5 dia com neutrófilos > 500/mm3 Ver figura 3 Clínicamente bem. Pseudomonas aeruginosa. enterococos resistentes a vancomicina e fungemia. Manejo da antibioticoterapia na primeira semana de tratamento A mudança no esquema de antibióticos dependerá do quadro clínico do paciente e do tempo esperado para a recuperação do número de granulócitos no sangue periférico.

com critérios de baixo risco e com previsão de contagem de neutrófilos >500 em 5 dias Sim Indicação de vancomicina? Não Trocar por carbapenêmico 72 horas Adicionar vancomicina 72 horas Afebril Febril Adicionar antifungico * Se em uso de vancomicina. Trocar cefepime ou ceftazidima + amicacina por carbapenêmico Se em uso de carbapenêmico.83 - . adicionar vancomicina Manter antibioticoterapia Febril Manter antifúngico Febril Manter antibioticoterapia Adequar terapêutica ao agente isolado Não Sim *conforme protocolo específico . sem alteração do quadro clínico. Agente etiológico conhecido? Não Sim Paciente estável.HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO Febril após 72h e neutrófilos < 500 Figura 3.

84 - . A utilização dos derivados azólicos remonta a 1944. A biodisponibilidade. com ligação protéica de 65%. acesso venoso central. do itraconazol. ocorre na maioria das vezes após a quebra de barreiras cutâneas e/ou mucosas. além de alcançar o líquido cefalorraquidiano (50% da concentração sanguínea). é superior a 80%. dentre as quais a caspofungina está disponibilizada para uso clínico em infecções causadas por Aspergillus spp e Candida spp. nutrição por sonda nasoenteral. entre os quais foram desenvolvidos os de segunda geração (terconazol. utilizado clinicamente a partir da década de 70. Nos anos 80 expandiu-se o uso dos imidazólicos. saperconazol. nasogástrica. as equinocandinas. glabrata). devido a procedimentos invasivos ou procedimentos terapêuticos aos quais estão submetidos os pacientes (sondagem vesical de demora. . verificando-se a atividade in vitro do benzimidazol. quando usado por via oral. krusei e C. Triazólicos mais recentes oferecem um espectro mais amplo de atividade quando comparado aos triazólicos iniciais. Apresenta ação fungicida atuando na síntese do ergosterol da membrana celular. procedimentos cirúrgicos. O uso intensivo de antibióticos. Em 1958. O reflexo deste cenário tem sido o investimento em pesquisas de novos medicamentos que possam satisfazer as necessidades atuais de tratamento antifúngico. parenteral e o uso de antimicrobianos). Aspergillus e Fusarium. favorecido pela administração oral do cetoconazol. posaconazol e o ravuconazol). fluconazol e itraconazol. a in2 ria farmacêutica introduziu no mercado o clormidazol. de caráter oportunista. cuja ação baseia-se na inibição da síntese de esteróis da parede celular. ventilação mecânica. O final da década de 80 e o início dos anos 90 assistiram a chegada dos derivados triazólicos de primeira geração. A sua metabolização é hepática com eliminação renal de 80% da dose sob a forma de metabólitos. Distribui-se pelos líquidos e tecidos orgânicos. sendo a sua meia vida sérica de 6 horas. assim como de novas formulações da anfotericina B. NOVOS ANTIFÚNGICOS VORICONAZOL O voriconazol é um derivado do fluconazol.HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO NORMAS PARA A UTILIZAÇÃO DE AGENTES ANTIFÚNGICOS EM PACIENTES ONCO-HEMATOLÓGICOS E SUBMETIDOS A TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA NO HCFMRP-USP INTRODUÇÃO A infecção fúngica hospitalar. electrazol e genaconazol) e os de terceira geração (voriconazol. o fluconazol. com a descoberta dos derivados azóicos. Desta forma. Primeiro triazólico introduzido na prática clínica a partir de 1990. no âmbito médico e veterinário. nos últimos anos ocorreram avanços na introdução de novas drogas e suas diversas classes. tem levado ao surgimento de microorganismos resistentes ou tolerantes a eles. foi seguido após dois anos. Deve-se salientar a sua atividade contra espécies de Candida resistentes ao fluconazol (C. Atualmente tem seu uso aprovado na terapia contra espécies de Candida. Recentemente foram descritas novas classes de antifúngico. antifúngicos e quimioterápicos. O primeiro imidazólico sistêmico foi o miconazol.

e elevação das aminotransferases.HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO Algumas drogas interagem com o voriconazol. Os efeitos colaterais mais freqüentes. mal estar. com meia vida de 10 horas. Vale lembrar que o voriconazol aumenta o nível sérico da ciclosporina e da warfarina. Quando a via oral é possível. visão turva e diminuição da acuidade visual associada à perda das distinções das cores. echinalatus. O uso concomitante da ciclosporina pode elevar o nível sérico da mesma. O primeiro representante da classe foi a equinocandina B. em 1974. seguida de 50mg/d a partir do segundo dia. Os efeitos colaterais mais encontrados são elevação das transaminases. As interações medicamentosas também são vistas para a caspofungina e sempre deve ser lembradas. rompendo a integridade da parede celular do fungo. efavirenz. CASPOFUNGINA As equinocandinas são antibióticos lipopeptídeos obtidos originalmente de fungos da espécie Aspergillus nidulans vr. rifampicina e a rifabutina. vômitos. diminuindo o nível sérico da mesma. Já o uso do tracolimus. desta forma não necessita de ajuste na insuficiência renal. Apresenta ligação proteíca de 80 a 96%. Desta maneira impede a formação da glucana. nelfinavir. A caspofungina é uma pneumocandina com atividade contra espécies de Candida e Aspergillus. São elas: fenitoína. vômitos e dor abdominal. dexametasona. ciclosporina. são: náuseas. ritonavir e omeprazol aumenta o nível sérico do voriconazol. .85 - . fenitoína e rifampicina diminuem a concentração da caspofungina. utilizar a dose 400mg de 12/12 horas e em seguida 200mg de 12/12 horas. Nos casos de insuficiência hepática moderada a dose deve se reduzida pela metade. Com isso. No caso de insuficiência hepática moderada a dose deve ser reduzida pela metade. na Alemanha. Segundo o FDA (USA) esta medicação está autorizada na terapêutica de infecções causadas por espécies de Candida e Aspergillus. AST e ALT. seria de interesse a dosagem sérica da ciclosporina para se evitar subdoses ou níveis tóxicos da medicação. sendo indicado para estes casos um aumento da dose para 70mg/dia. A dose recomendada por via endovenosa é de 70mg no primeiro dia. devido a indução das enzimas do citocromo P450. na maioria reversíveis após a suspensão da droga. nevirapina. lembrando sempre de tomar a medicação afastada das refeições (1 hora antes ou após). carbamazepina. A dose recomendada por via endovenosa é de 6mg/kg de 12/12 horas e em seguida 4mg/kg de 12/12 horas. A sua forma de administração é exclusivamente por via endovenosa. náuseas e diarréia. febre. A droga tem ação fungicida devido à inibição da enzima glucana-sintetase. A sua eliminação é por via hepática. A estrutura central é um hexapeptídeo cíclico contendo cadeias lipídicas. Já o uso de eritromicina.

Quinidina. Ciclosporina Fenobarbital.86 - . anemia. insuficiência renal moderada a Insuficiência hepática grave. Aspergillus spp Candida spp Infecções graves por Fusarium Aspergillus ssp Insuficiência hepática moderada Insuficiência hepática reduzir para metade da dose. Fenitoína. Cefaléia. cada 12 horas. Terfenadina. Rifampicina. Cisapride. Rifabutina. Carbamazepina. Sirolimus. cefaléia.HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO Quadro 1.200 mg cada 12 IV – 50 mg (se > 80 kg – 70 horas mg) Efeitos secundários mais Febre. enzimas hepáticas. Carbamazepina. moderada reduzir para metade da dose Idade <2 anos. Astemizol.6mg/kg. Contra-indicações Interações medicamentosas (fármacos contraindicados) Interações medicamentosas (ajuste da dose do antifúngico) Interações medicamentosas (redução da dose do fármaco associado) Dose de ataque IV. Tacrolimus. Fenitoína. Nevirapina. grave (Clearance creatinina<50 ml/min). Pimozide. Ciclosporina.400 mg de 12/12 horas IV. Algumas particularidades do voriconazol e da caspofungina Voriconazol Composição química Formas de apresentação Atividade antifúngica Imidazol.70 mg Dose de manutenção IV. Efavirenz. elevação das exantema. flebites. . evitar a formulação IV na Idade < 18 anos. náusea e vômito. náusea e vômito. Rifampicina. Alcalóides do centeio. exantema. Oral (>40Kg). Hipersensibilidade ao fármaco. diarréia. Oral (>40 kg). Omeprazol. Dexametasona. Oral e IV Largo espectro de atividade (leveduras e fungos filamentosos) Caspofungina Equinocandina IV Aspergillus spp Candida spp ineficaz contra Cryptococcus Indicações terapêuticas aprovadas Ajuste de doses Candida spp. edemas periféricos. frequentes diarréia.4mg/kg cada 12 horas.

fígado. com o príncipal objetivo de reduzir seus efeitos adversos imediatos e tardios: 1) anfotericina B incorporada a lipossomas (Ambisome®). reduzindo com isso. cuja molécula contém uma série consecutiva de sete átomos de carbono de dupla ligação. Histoplasma capsulatum. Cryptococcus neoformans. Na década de 90 foram desenvolvidas as formulações lipídicas da anfotericina B. dependente da concentração da droga e da espécie do fungo. anemia normocrômica e normocítica (hemólise e diminuição da eritropoetina).87 - . e tromboflebite. A nefrotoxicidade. principalmente a hipopotassemia. cefaléia. Aspergillus spp. baço. Pouco se alteram os níveis sangüíneos em pacientes com insuficiência hepática. além de miocardite (arritmias). é decorrente da vasoconstricção renal intensa. porém não atinge concentrações satisfatórias em coágulos sanguíneos. vômitos. 2) anfotericina B preparada em fosfolípides. com meia-vida terminal de 15 dias. Sua meia-vida inicial é de 24 a 48 horas. Desta forma. fibrina e atravessa com dificuldade a barreira hematoencefálica. Distúrbio hidroeletrolítico. Amphotec®). . leucopenia e plaquetopenia (que são raras). rins. músculos e outros tecidos. ocorre em cerca de 25% dos pacientes. 3) preparação em dispersão coloidal (Amphocil®.HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO ANFOTERICINA B DESOXICOLATO E FORMULAÇÕES LIPÍDICAS A anfotericina B é um antibiótico poliênico. náusea. Coccidioides immitis. O antibiótico liga-se a proteínas do soro em 95%. que é o colesterol. além de se observar um tempo mínimo de 6 horas para a infusão da medicação. A anfotericina B alcança concentrações terapêuticas nos pulmões. A anfotericina B desoxicolato pode interagir com outras medicações que não são antifúngicos.5 mg de fosfato de sódio (tampão). Paracoccidoides brasiliensis. 41 mg de desoxicolato e 25. Possui efeito fungistático ou fungicida. por isso não é necessário o ajuste de dose da medicação nesta situação. Além disso. a hidratação nestes pacientes com solução salina é de suma importância. A anfotericina B atua ligando-se e alterando especificamente os esteróis da membrana celular das células do fungo (ergosterol). que ocorrem durante a administração da medicação. glândula supra-renal. O desoxicolato acrescentado na composição da medicação convencional aumenta a solubilidade da solução. e incluem febre. calafrios. denominada anfotericina B lipídico-complexa (ABLC). são comuns. observada em muitos pacientes. Blastomyces dermatitides. Liga-se aos esteróis da membrana celular do fungo. o que altera sua permeabilidade e a célula perde potássio e moléculas pequenas. o fluxo sanguíneo e levando as alterações degenerativas e regenerativas dos túbulos proximal e distal A nefrotoxicidade da anfotericina B é dose e tempo dependentes. como efeitos colaterais tardios. mas pode depender também das características de cada paciente. cuja apresentação farmacêutica tem os seguintes componentes: 50 mg de anfotericina B. A anfotericina B apresenta atividade in vitro e in vivo contra os seguintes patógenos: Candida spp (exceto Candida lusitaniae). que têm composição diferente do esterol das células humanas. sendo a toxicidade renal a principal delas. causando aumento na ação dos bloqueadores neuromusculares e aumento da perda de potássio quando administrado concomitante com corticosteróides Os efeitos adversos imediatos. mal-estar. A excreção é principalmente renal. pode ocorrer toxicidade a vários órgãos. hipertensão arterial e erupção cutânea. Sporothrix schenkii e Rhodotorula rubra. de forma lenta.

coleta de secreção de orofaringe para pesquisa de CMV. swab anal e de orofaringe. 3. 2. Gastroenterite induzida por medicamentos levando a maior possibilidade de fungemia. Transplante autólogo. colesterol e fosfatidilcolina. dispondo-se em discos de 100nm de diâmetro por 4 nm de largura As preparações lipídicas da anfotericina B têm a mesma atividade antifúngica da droga convencional (desoxicolato). Uso de corticóide acima de 30 mg/dia mais neutropenia acentuada. 5. Altas doses de citarabina (LMA e LLA). urocultura. . tomografia computadorizada de tórax de alta resolução). 7. Pacientes não incluídos nas definições de alto risco. dispostas em forma de roseta de fitas. Critérios de baixo risco para infecção fúngica 1. A anfotericina B lipídico-complexa (ABLC) é constituída por um complexo de macromoléculas. A preparação em dispersão coloidal é uma mistura de anfotericina B com sulfato de colesterol.88 - . Colonização fúngica em mais de 1 sítio (Candida spp). apresentando em sua estrutura uma vesícula lipossomal. exames radiológicos (Rx de tórax. em tratamento antibacteriano de amplo espectro sem resolução da febre após 7 dias de terapia e sem identificação de germe ou foco). ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO PARA INFECÇÃO PACIENTES NEUTROPÊNICOS COM FEBRE FÚNGICA EM (Temperatura acima 38. Transplante alogênico (neutropenia ou GVHD). colheita de amostras de hemocultura para bactérias e fungos. Tempo estimado de neutropenia acima de 15 dias. 4. Todos as três formulações lipídicas são menos nefrotóxicas e causam menos anemia do que a anfotericina B desoxicolato. No entanto.HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO A anfotericina B incorporada a liposomas é preparada a partir do disterolfosfatidilglicerol. 2. Critérios de alto risco para infecção fúngica 1. 6. A anfotericina B em dispersão coloidal é associada também com toxicidade imediata à administração e não oferece vantagens neste aspecto quando comparada com a anfotericina B convencional. mantêm em potencial suas características tóxicas permanecendo crítico o monitoramento cuidadoso dos pacientes que recebem qualquer formulação desta droga.0°C ou submetido a TMO alogênico mesmo não neutropênico. composto de dimiristoil fosfatidilglicerol e anfotericina B. A investigação diagnóstica nestes pacientes deve incluir história clínica e exame físico completos. História de infecção fúngica (provada e provável) prévia.

.HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO TERAPIA ANTIFÚNGICA EMPÍRICA PARA PACIENTES DE ALTO RISCO > 7 dias Febril USO DE CICLOSPORINA OU DE DROGAS NEFROTÓXICAS FUNÇÃO RENAL ***Creatinina > 2mg/dl e/ou Cl<50 ml/min Creatinina <2mg/dl e/ou Cl>50 ml/min Voriconazol* ou Anfotericina B Formulação lipídica Anfotericina B desoxicolato * Usar a formulação oral. Na eventual substituição da anfotericina B desoxicolato por formulação lipídica. usar Anfotericina B de formulação lipídica de menor custo. estas poderão ser utilizadas na dosagem de 1mg/kg/dia quando a dose acumulada total já tiver alcançado 400mg e o paciente mostrar evidências clínicas de controle da infecção fúngica.89 - . ** Em pacientes pediátricos ou com peso inferior a 45kg. considerar apenas o clearance de creatinina como critério de troca da medicação. Caso haja impossibilidade de administração oral.

sempre levando em consideração as condições clínicas do paciente.HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO CONTROLE DE EFEITOS COLATERAIS DA ANFOTERICINA B Anfotericina B desoxicolato Efeitos colaterais imediatos Efeitos colaterais tardios Creat> 2mg/dl e/ou Cl<50ml/min Verificar medidas Específicas** 1)Redução da dose ***. **Pré administração de bloqueadores de síntese de prostaglandinas. Com isso. usar Anfotericina B de formulação lipídica de menor custo. Sem resposta Sem resposta após duas dosagens de creatinina Voriconazol* ou Anfotericina B formulação lipídica Voriconazol* ou Anfotericina B Formulação lípidica ______________________________________________________________________ *Usar a formulação oral. a dose poderá ser reduzida. de antihistamínicos. . ainda. Caso haja impossibilidade de administração por via oral. redução da velocidade dainfusão diária.90 - . ***A redução da dose da anfotericina B desoxicolato apenas será possível se o tratamento já tiver atingido a dose acumulada acima de 400mg. caso a dose acumulada acima de 400mg e paciente tenha evidência de melhoria clínica. de meperidina ou de corticosteróides ou.

usar Anfotericina B de formulação lipídica de menor custo.HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO TERAPIA ANTIFÚNGICA EMPÍRICA PARA PACIENTES DE BAIXO RISCO > 7 DIAS FEBRIL EM USO DE PROFILAXIA ANTIFÚNGICA COM TRIAZÓLICO? NÃO Fluconazol 400mg/d SIM Cr>2mg/dl Eou CL<50 Ml/min NÃO Voriconazol* ou Anfotericina B Formulação lipídica Sim Anfotericina B desoxicolato** ______________________________________________________________________ * Usar a formulação oral.91 - . Caso haja impossibilidade de administração por via oral. .

passando para via oral assim que possível.81. Alternativa: anfotericina B desoxicolato 0. EV. Sistêmica: anfotericina B desoxicolato 0. dose total: 15-30mg/kg. por14 dias a partir da última hemocultura positiva. lusitaniae.8mg/kg/d.glabrata isoladas de episódios de fungemia.6-0. parapsilosis. Alternativa: fluconazol 400-800mg/d. c) Candida glabrata Localizada: fluconazol 200-400mg VO ou EV de 12/12 hrs por 7 dias. dose total: 15-30mg/kg. .8-1. espécies krusei.92 - . Brasil 2003-04). passando para via oral assim que possível. Sistêmica: fluconazol 400-800mg/d. dose total: 10-20mg/kg.0mg/kg/d (dose máxima diária de 50mg). passando para via oral assim que possível. guilliermondii Localizada: fluconazol 200-400mg VO ou EV de 12/12 hrs por 7 dias. EV. Sistêmica: fluconazol 400-800mg/d EV. Alternativa: anfotericina B desoxicolato 0. por período acima de 14 dias de tratamento.HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO TERAPIA DE INFECÇÕES FÚNGICAS COM AGENTE IDENTIFICADO OU PROVÁVEL a) Candida albicans Localizada: fluconazol 200-400mg VO ou EV de 12/12 hrs por 7 dias. (apenas 1% de resistência de C.0mg/kg/d (limitado a 50mg/d). durante um período maior que 14 dias a partir da última hemocultura positiva. b) Candida.

lusitaniae. parapsilosis.81.0mg/kg/d dose total:1530mg/kg Anfotericina B desoxicolato 0.0mg/kg/d dose toal: 1530mg/kg Alternativa: Fluconazol 400800mg/d acima de 14 dias .8mg/kg/d dose total: 10-20mg/kg Fluconazol 400800mg/d acima de 14 dias Alternativa: Anfotericina B Desoxicolato 0.93 - .6-0.HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO Candida spp Sistêmica Localizada Não meníngeas Meníngeas Candida albicans Fluconazol 200400 mg/d VO ou EV Fluconazol 600/800 mg/d VO ou EV de 12/12 horas Candida espécies Krusei.81. guiliermondii: Candida globrata Fluconazol 400800mg/d por 14 dias Alternativa: Anfotericina B desoxicolato 0.

****Pré administração de bloqueadores de síntese de prostaglandinas. A apresentação endovenosa deve ser requerida quando o paciente não tiver condições de administração via oral. Havendo contra-indicação do uso da anfotericina B desoxicolato. Nesse caso. ainda. 1mg/kg/d.HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO c) Aspergillus spp Infecção confirmada ou provável: anfotericina B desoxicolato. de antihistamínicos.0mg/dl Anfotericina B desoxicolato 1mg/kg/d Sem melhora** Sim Efeitos colaterais Imediatos ou tardio Não Manutenção do tratamento por Pelo menos 14 dias Falha terapêutica Caspofungina * Usar a formulação oral. de meperidina ou de corticosteróide ou.94 - . A caspofungina será indicada apenas nos casos de falha terapêutica com a anfotericina B formulação lipídica em pacientes com insuficiências renais moderada e graves. administrar 6mg/kg de 12/12h no 1ºdia e 4mg/kg de 12/12h a partir do 2ºdia.0mg/dl Voriconazol * ou Anfotericina B de Formulação lipídica Creat<2. deverá ser prescrito o voriconazol VO. 400mg no 1º dia e 200mg de 12/12h a partir do 2º dia. EV. Caso haja impossibilidade de administração por via oral. durante um período mínimo de 14 dias. usar Anfotericina B de formulação lipídica de menor custo. Aspergillus spp Creat> 2. associadas à impossibilidade de administração oral do voriconazol. redução da velocidade da infusão diária . A dose da caspofungina preconizada é 70mg EV na primeira dose com doses subseqüentes de 50mg EV.

95 - . por no mínimo de 14 a 21dias. administrar 6mg/kg de 12/12h no 1ºdia e 4mg/kg de 12/12h a partir do 2ºdia. A apresentação endovenosa deve ser requerida quando o paciente não tiver condições de administração via oral. 400mg no 1ºdia e 200mg de 12/12h a partir do 2ºdia. . Nesse caso.HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO d) Fusarium spp: Voriconazol VO. Essas recomendações foram discutidas e elaboradas em conjunto com a Divisão de Hematologia do Departamento de Clínica Médica e aprovadas pela CUCA em setembro de 2. até completar dose total mínima de 20 a 30mg/kg de peso. Alternativa: anfotericina B desoxicolato 1mg/kg/d. f) Infecções invasivas por Mucorales: Anfotericina B desoxicolato 1 a 1.2mg/kg/d.006. ______________________________________________________________________ Obs.

usando o sulfato colesteril sódico no lugar do desoxicolato. A manutenção com este esquema de anf B-D pode seguir até o final do tratamento se houver melhora e estabilização da função renal.5mg/dL e 6. acima dos valores normais.96 - .2 Anemia: Redução progressiva do volume eritrocitário circulante durante a terapia com 1mg/Kg de peso/dia de anf B-D. com tendência ao aumento desses níveis se continuado o esquema de dose reduzida. as formulações lipídicas vêm sendo avaliadas no combate à diversas infecções fúngicas. Uma outra estratégia consiste em sua preparação como dispersão coloidal. Transportada no interior destas vesículas de lipídeos. a toxicidade e o custo do tratamento comparativamente à anfotericina B convencional . para pacientes com idade superior a 12 anos. deve atender às seguintes indicações e esquemas terapêuticos: 1. muito superior ao da anfotericina B convencional. como nefrotoxicidade e anemia.5mg/Kg/dia. e 2) Persistência de níveis séricos de creatinina e/ou do potássio superiores a. dando origem à anfotericina B em dispersão coloidal – ABCD – “ Amphocil”. trazendo variação negativa além de 8% no hematócrito. . a anfotericina B lipídica tem ação antifúngica igual ou inferior à da anfotericina B convencional. as formulações lipídicas são menos tóxicas do que a anf B convencional. a aspergilose e a criptococose em doentes imunossuprimidos. respectivamente. Resultados de experimentos “in vitro” e com vários modelos animais de infecção mostram que. a prescrição de anfotericina B lipídica no Hospital das Clínicas da FMRP-USP. dos níveis de uréia e creatinina e/ou do potássio de soro durante terapia com anf B-D nas doses iniciais ou com a dose de manutenção de 1 mg/Kg de peso/dia. Esta toxicidade reduzida representa a maior vantagem e a indicação principal do uso das Anfotericinas lipídicas. principalmente a candidíase. 2.0mEq/L em duas dosagens feitas 96 horas após a redução da dose para 0. a anfotericina B é liberada depois da fagocitose e destruição dos lipossomas nas células do sistema monocítico-macrofágico. por determinarem menor concentração da droga livre no sangue e nos tecidos. comparativamente ao valor pré-terapia.1 Nefrotoxicidade: Disfunção renal caracterizada por 1) Elevação progressiva. Provavelmente. em doses equivalentes. associada a manifestações clínicas que tornem necessária a transfusão de papa de hemácia. Um fator limitante da utilização das formulações lipídicas da anfotericina B é o preço dos medicamentos . Além dos lipossomas. comercializada com o nome “Ambisome” é o resultado da incorporação do antibiótico a lipossomas. 1.ABLC – “Abelcet”.HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO NORMATIZAÇÃO DO USO DE ANFOTERICINA B LIPÍDICA NO HCFMRPUSP Com o objetivo de reduzir os efeitos colaterais da Anfotericina B desoxicolato (convencional) foram desenvolvidas diferentes formulações lipídicas da droga. chamada anfotericina B complexo lipídico . São menos frequentes os efeitos adversos imediatos à infusão e os efeitos tardios. Clinicamente. A anfotericina B lipossomal. Toxicidade da anfotericina B desoxicolato convencional (anf B-D): 1. Considerando a eficácia. A anfotericina B pode ser preparada em partículas de fosfolipídios.

3 Nos casos definidos acima.HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO 1. Em ambos os casos.2 A prescrição de anf B lipídica em casos de aparente falha da anf B-D deverá ser feita em dose de 3mg/Kg de peso corporal/dia. de antihistamínicos. Ineficácia aparente da anfotericinaB-D 2. 3. a anf B lipídica poderá ser prescrita na dose de 3mg/Kg/dia. 1.3 Reações imediatas à infusão: Caracterizada por efeitos adversos graves. a dose total acumulada no tratamento deverá ser igual à dose total anteriormente prevista para anf B-D. arritmia cardíaca . ou seja. ou 150mg/dia (≅ 3mg/Kg/dia) durante 7 dias. A dose total a ser administrada deverá ser equivalente à prevista para anf B-D. pressão arterial >160 x 100mmHg. salvo exceções s serem justificadas. repetidos a cada infusão da droga. ainda. sem benefício terapêutico.97 - . com a redução da velocidade da infusão diária. não se atenuando com a continuação de terapia e não sendo preveníveis com a pré-adminstração de bloqueadores da síntese de prostaglandinas. 3. o tratamento poderá ser feito com anfotericina B lipídica na dose de 50mg/dia. manutenção com 1mg/Kg de peso/dia. avalido pela persistência ou agravamento do(s) foco(s) infecciosos(s) e surgimento de complicações. de meperidina ou de corticosteróides ou.1 Casos de leishmaniose visceral resistente ou recidivante após tratamento completo com quimioterápicos antimoniais ou com intolerância devido à toxicidade destas drogas.0ºC. . em pacientes com infecção fúngica grave. e broncoespasmo. durante 21 dias.4 Nos casos de toxicidade da anf B-D.1 Caracterização da ineficácia: doentes com infecção fúngica grave aos quais já tenha sido administrada anf B-D em dose cumulativa mínima de 400 mg (≅ 7 mg/Kg). freqüência cardíaca > 120/min. Duas ou mais das seguintes manifestações durante a infusão podem indicar a substituição por anf B lipíca: temperatura > 39. com risco de perda de vida à curto prazo. freqüência respiratória > 30/min.2 Leishmaniose visceral em imunossuprimidos 3. Excepcionalmente. a sua substituição por anf B-L será feita em dose diária equivalente. Tratamento da leishmaniose visceral 3. podendo ser prolongado em casos de imunossupressão. 2. 2.

em seguida. Está disponível na apresentação em comprimidos contendo 50 mg e 200 mg e também para infusão endovenosa. A duração do tratamento deve se basear na gravidade da doença subjacente. ao prescrevê-lo.HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO NORMATIZAÇÃO DO USO DE ACETATO DE CASPOFUNGINA E VORICONAZOL NO HCFMRP-USP As equinocandinas representam uma nova classe de drogas antifúngicas e a primeira droga deste grupo disponível comercialmente é o Acetato de Caspofungina. Recomenda-se. que está aprovado para tratamento de infecções invasivas por Candida spp e Aspergillus spp. Dessa forma. está indicado para o tratamento de infecções invasivas por Candida spp. 200 mg de 12/12 h. inclusive nas espécies resistentes ao fluconazol. A duração do tratamento deve se basear na gravidade da doença subjacente. a dose única de ataque de 70 mg no primeiro dia e. atuando em espécies de Candida. Recomenda-se uma dose de ataque de 400 mg nas primeiras 24 h para indivíduos com 40 Kg ou mais de peso e. especialmente em pacientes imunocomprometidos que não melhoram com a terapêutica convencional ou que tenham apresentado reações colaterais graves à mesma. Está disponível exclusivamente na apresentação para uso endovenoso. e em fungos filamentosos como Fusarium. apresenta um grande número de interações medicamentosas. Aspergiluus e Scedosporium. na recuperação da imunodepressão e na resposta clínica. por infusão endovenosa lenta. nas situações acima descritas. Aspergillus spp. Existem evidências de que o Acetato de Caspofungina tem eficácia comparável aos antifúngicos já disponíveis e. a partir do segundo dia. em frascos contendo 70 mg e 50 mg do princípio ativo. Para pacientes com menos de 40 Kg de peso a dose recomendada é 200 mg de 12/12 h nas primeiras 24 h e a seguir 100 mg de 12/12 h. Portanto. na recuperação da imunodepressão e na resposta clínica. a caspofungina apresenta baixa incidência de efeitos colaterais. deve-se analisar suas potenciais interações com as demais drogas em uso e fazer as correções pertinentes. O voriconazol é um agente antifúngico triazólico de terceira geração de amplo espectro de ação. Como o voriconazol é metabolizado por meio do sistema do citocromo P450. em frasco-ampola de 200 mg. 50 mg por dia a cada 24 h.98 - . . Fusarium spp e Scedosporium spp.

Não há estudos conclusivos in vivo. Monitorar os níveis séricos de Fenitoína Evitar uso concomitante Evitar uso concomitante Evitar o uso concomitante Contra-indicada a associação Contra-indicada a associação.99 - . ↓ nível do voriconazol ↓ nível do voriconazol ↑ concentração plasmática da Quinidina ↑ concentração plasmática da Fenitoína. ↓ nível do voriconazol ↓ nível do voriconazol ↑ concentração plasmática da Sirolimus Evitar a associação. ↑ concentração plasmática da Sulfoniluréia Monitorizar cuidadosamente os níveis de glicemia Reduzir a dose do Tacrolimus em ↑ concentração plasmática da Tacrolimus 1/3 e monitorizar o nível sérico desta droga Contra-indicada a associação ↑ concentração plasmática das drogas e maior risco de aumento do intervalo Q-T .HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS DO VORICONAZOL Droga Alcalóides do Ergot Antiretrovirais: Inibidores de protease ITRNN Carbamazepina Ciclosporina Cumarínicos: Warfarina Fenoprocumona Acenocumarina Estatinas Omeprazol Fenobarbital Fenitoína Primidona Quinidina Rifabutina Rifampicina Sirolimus (rapamicina) Sulfoniluréias Tacrolimus (FK-506) Terfenadina Astemizol Cisaprida Pimozida Interação Recomendação ↑ concentração plasmática dos alcalóides do Contra-indicada a associação Ergot ↑ concentração plasmática dos IP ↑ concentração plasmática do Voriconazol ↑ concentração plasmática dos ITRNN ↓ nível do voriconazol ↓ nível do voriconazol ↑ concentração plasmática da Ciclosporina Potencializa o efeito anticoagulante dos cumarínicos ↑ concentração plasmática da Estatina ↑ concentração plasmática do Omeprazol ↓ nível do voriconazol ↑ concentração plasmática da Fenitoína. monitorizar os níveis séricos da cicloporina Monitorizar cuidadosamente o Tempo de Protombina Reduzir a dose de Estatina Reduzir a dose do Omeprazol pela metade Contra-indicada a associação Evitar uso concomitante. Monitorizar cuidadosamente quanto a qualquer reação adversa ou perda de eficácia do esquema ARV Contra-indicada a associação Reduzir a dose da ciclosporina pela metade.

dor no peito. diarréia. embaçamento visual. dor no local da injeção. depressão. hipocalemia. gastroenterite.100 - . pancitopenia. leucopenia. dor abdominal. náuseas. ansiedade. cefaléia. distúrbios visuais (percepção visual alterada. . sinusite. anemia. ↑ TGOTGP-GGT-LDHBilirrubinas-Fosfatase Alcalina. parestesia. edema pulmonar. edema facial. muito comuns (>1/10): Febre. trombocitopenia. fotofobia). percepção de cores alteradas. comuns (>1/100 e <1/10): Calafrios. síndrome da angústia respiratória. edema periférico. icterícia. hematúria hipoglicemia. 2. síndrome gripal. agitação. tremor. hipotensão. tontura. queilite. lombalgia.HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO EFEITOS INDESEJÁVEIS REPORTADOS POR PACIENTES QUE RECEBERAM O VORICONAZOL 1. troboflebite. cujas conseqüências ainda são desconhecidas. rash. alucinações. confusão mental. insuficiência renal aguda. creatinina elevada. vômitos. púrpura. astenia. flebite. Outro alerta é que pacientes com clearance de creatinina abaixo de 50ml/ min não devem fazer uso da apresentação EV devido à possibilidade de acúmulo do veículo do voriconazol (ciclodextrina).

101 - .5 3.0 5.8 10.0 10.3 3.8 1.8 1.5 2.HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS DA CASPOFUNGINA Droga Carbamazepina Ciclosporina Dexametasona Efavirenz Nevirapina Fenitoína Rifampicina Tacrolimus (FK-506) Interação ↓ nível sérico da caspofungina ↑ níveis séricos de caspofungina ↑ níveis séricos de TGO e TGP ↓ nível sérico da caspofungina ↓ nível sérico da caspofungina ↓ nível sérico da caspofungina ↓ nível sérico da caspofungina ↓ nível sérico da caspofungina ↓ nível sérico da Tacrolimus Recomendação Considerar aumento da dose da caspofungina Associação não recomendada Considerar aumento da dose da caspofungina Considerar aumento da dose da caspofungina Considerar aumento da dose da caspofungina Considerar aumento da dose da caspofungina Considerar aumento da dose da caspofungina Monitorizar o nível sérico desta droga EXPERIÊNCIAS ADVERSAS RELACIONADAS AO USO DA CASPOFUNGINA EFEITO COLATERAL Febre Calafrios Vômitos Trombofeblite/flebite Diarréia Hipertensão Taquicardia Náusea Tremor ↑ TGP ↑ TGO ↑ Fosfatase alcalina ↓ HB ↓ Albumina Leucopenia % 7.5 12.3 8.6 13.6 6.6 1.8 1.2 .

2.Toxicidade da anfotericina B: a) reações respectivas durante as infusões. b) persistência de culturas positivas em amostras de tecidos profundos coletados após o período de tratamento referido no item 2. por período mínimo de 7 dias e o antifungigrama mostrar resistÊncia a anfotericina B C. . b) toxicidade à anfotericina B2 Indicada em: a) falta de resposta à terapêutica1 com fluconazol (EV.0mg/dL. de ampliação de foco infeccioso atribuído ao fungo. por método laboratoriais e de imagem. b) toxicidade renal. tropicalis desoxicolato (1.102 - . mesmo após redução de dose até 0.HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO QUADRO 1: RECOMENDAÇÃO PARA A NORMATIZAÇÃO DO USO DE ACETATO DE CASPOFUNGINA EM INFECÇÕES COMPROVADAS POR ESPÉCIES DE CANDIDA Espécie de Candida Indicação Indicada em: C. albicans a) Falta de resposta à terapêutica1 com fluconazol por período C.0 mg/Kg/d). parapsilosis mínimo de 7 dias(6mg/Kg/d EV) e com anfotericina B C.5 mg/Kg/dia. caracterizadas por arritmia cardíaca. após dose acumulada de 350 mg. após dose acumulada 350 mg. alterações hemodinâmica graves e insuficiência respiratória. caracterizada por nível de creatinina sérica persistindo acima de 3. d) constatação. b) Toxicidade à anfotericina B2 C. krusei C. 6 a 10 mg/Kg).0 mg/Kg/d). c) demonstração de resistência em teste de sensibilidade in vitro. as quais não puderam ser controladas com pré-medicação ou com ajuste da velocidade da infusão.Falha de resposta terapêutica a anfotericina B ou fluconazol: a) persistência de hemoculturas positivas após tempo mínimo estipulado acima. glabrata Indicada em: a) falta de resposta à terapêutica1 com anfotericina B desoxicolato (1. lusitaniae 1.

. por método laboratoriais e de imagem.Toxicidade da anfotericina B: a) reações respectivas durante as infusões. levando em consideração o menor custo do tratamento do paciente. de ampliação de foco infeccioso atribuído ao fungo.103 - . O Voriconazol é a droga de escolha para tratamento destas infecções devendo-se considerar a via oral sempre que possível devido à sua boa biodisponibilidade e menor custo.0mg/dL. após dose acumulada de 350 mg. a CUCA e a Farmácia do HCFMRP-USP poderão optar pela liberação de formulação lipídica de anfotericina B como alternativa a. as quais não puderam ser controladas com pré-medicação ou com ajuste da velocidade da infusão. respectivamente. 2.0 mg/Kg/d).Falha de resposta terapêutica a anfotericina B ou fluconazol: a) persistência de hemoculturas positivas após o período mínimo estipulado acima. caspofungina e voriconazol.: Após estabilização do quadro considerar a troca por voriconazol VO devido à sua boa biodisponibilidade e menor custo.: Em caso de candidíase e aspergilose. caracterizada por nível de creatinina sérica persistindo acima de 3. c) demonstração de resistência em teste de sensibilidade in vitro.5 mg/Kg/dia. alterações hemodinâmica graves e insuficiência respiratória. Aspergillus spp Fusarium spp 1. mesmo após redução de dose até 0. Obs. b) toxicidade à anfotericina B2 Obs. caracterizadas por arritmia cardíaca. b) toxicidade renal.HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO QUADRO 2: RECOMENDAÇÃO PARA A NORMATIZAÇÃO DO USO DE ACETATO DE CAPOFUNGINA OU VORICONAZOL EM INFECÇÕES COMPROVADAS POR FUNGOS FILAMENTOSOS Fungos Recomendação O Acetato de Caspofungina ou Voriconazol estão indicados em: a) falta de resposta à terapêutica1 com anfotericina B desoxicolato (1. quando houver indicação de uso de anfotericina B e a formulação desoxicolato não puder ser empregada em razão de nefrotoxicidade. d) constatação. b) persistência de culturas positivas em amostras de tecidos profundos coletados após o período de tratamento referido no item 2.

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