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HOSPITAL DAS CLNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SO PAULO

MANUAL DE ANTIMICROBIANOS Comisso de Uso e Controle de Antimicrobianos (CUCA) Hospital das Clnicas de Ribeiro Preto Superintendente: Prof. Dr. Milton Roberto Laprega Diretor Clnico: Prof. Dr. Carlos Gilberto Carlotti Junior Comisso de Uso e Controle de Antimicrobianos: Presidente: Prof. Dr. Jos Fernando de Castro Figueiredo Vice-presidente: Dr. Fernando Bellissimo Rodrigues Secretrio: Dr. Luiz Srgio DOliveira Rocha Membros Titulares Dr. Edson Antonio Nicolini Prof. Dr. Eduardo Melani Rocha Prof. Dr. Jos Fernando de Castro Figueiredo Dr. Fernando Belssimo Rodrigues Dr. Hermes de Freitas Barbosa Dra. Letcia de Melo Profa. Dra. Maria Clia Cervi Dra. Maria de Ftima Galli S. Tazima Prof. Dr. Oswaldo M. Takayanagui Membros Suplentes Prof. Dr. Joo Carlos da Costa Dr. Gustavo Ribeiro de Oliveira Profa. Dra. Miriam de Lima Isaac Dra. Seila Israel do Prado Profa. Dra. Silvana Maria Quintana Representantes da Unidade de Emergncia Titular: Dr. Adriano Miller Brunetti Dr. Luiz Srgio DOliveira Rocha Suplente: Dr. Dino Csar P. da Motta Representantes da Diviso de Assistncia Farmacutica Titular: Sra. Sirlei Teresinha de Alcntara Suplente: Sra. Rejane Silva de Pdua Souza Representante do Laboratrio de Microbiologia Titular: Prof. Dr. Roberto Martinez Suplente: Sra. Rosa Helena A. R. Gironi

2007
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APRESENTAO
A Comisso de Uso e Controle de Antimicrobianos apresenta a verso atualizada do seu Manual de Antimicrobianos, cujo objetivo oferecer, aos mdicos e estudantes de medicina que militam no Hospital das Clnicas de Ribeiro Preto, um guia prtico para orientar a indicao e prescrio de antimicrobianos. Foi elaborado por especialistas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo e do Hospital das Clnicas de Ribeiro Preto, que levaram em conta no s as peculiaridades do Hospital e de seus diferentes Servios, Clnicos e Cirrgicos, mas tambm os dados obtidos pelo Laboratrio de Microbiologia do Hospital. Esta publicao resume as indicaes teraputicas dos antimicrobianos em adultos e crianas de acordo com o agente etiolgico, contm importantes captulos sobre tratamento das principais infeces bacterianas do adulto e da criana e sobre o emprego profiltico de antibiticos em cirurgia. Contempla ainda tabelas para a correo de doses para recmnascidos e para pacientes com insuficincia renal. Contm tambm informaes sobre interaes medicamentosas, biodisponibilidade de antimicrobianos e seus modos de aplicao; sobre antimicrobianos na gestao e durante o aleitamento materno. Incorpora, ainda, as recomendaes sobre o uso de antibiticos e antifngicos em pacientes neutropnicos, bem como as normatizaes sobre a utilizao de antifngicos de alto custo no HCRP. O presente Manual foi elaborado de forma a facilitar o seu manuseio nas situaes de rotina do atendimento mdico e esperamos que se torne referncia para a prescrio de antimicrobianos neste Hospital.

Prof. Dr. Jos Fernando de Castro Figueiredo Presidente da Comisso de Uso e Controle de Antimicrobianos Hospital das Clnicas de Ribeiro Preto

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SUMRIO

TPICO QUIMIO-ANTIBITICOTERAPIA EM ADULTOS COM FUNO RENAL NORMAL, DE ACORDO COM A ETIOLOGIA QUIMIO-ANTIBITICOTERAPIA EM CRIANAS COM FUNO RENAL NORMAL, DE ACORDO COM A ETIOLOGIA TRATAMENTO DA INFECO URINRIA (ITU) EM ADULTOS PNEUMONIAS EM ADULTOS DA COMUNIDADE PNEUMONIAS NOSOCOMIAIS EM ADULTOS TRATAMENTO INICIAL DAS MENINGITES BACTERIANAS EM ADULTOS TERAPIA INICIAL DA SEPTICEMIA EM ADULTOS TRATAMENTO DAS CELULITES ORBITRIAS TERAPUTICA ANTIMICROBIANA EMPRICA INICIAL EM PACIENTES PEDITRICOS CONTRA-INDICAO DE DOSE NICA DIRIA DE AMINOGLICOSDEOS ANTIBIOTICOPROFILAXIA EM CIRURGIA TRATAMENTO ANTIMICROBIANO DA ARTRITE SPTICA EM ADULTOS TRATAMENTO DO P DIABTICO DOSES DE ANTIMICROBIANOS PARA RECM-NASCIDOS USO DE ANTIMICROBIANOS NA GESTAO ANTIMICROBIANOS E ALEITAMENTO MATERNO INTERVALOS DE DOSES SUGERIDAS PARA PACIENTES COM INSUFICINCIA RENAL INTERAES MEDICAMENTOSAS DE ANTIMICROBIANOS BIODISPONIBILIDADE DOS ANTIMICROBIANOS ANTIBITICOS A SEREM EVITADOS EM PACIENTES COM DISTRBIO DA TRANSMISSO NEURO-MUSCULAR MODO DE APLICAO DE ANTIMICROBIANOS UTILIZAO DE ANTIBITICOS EM PACIENTES COM NEUTROPENIA FEBRIL UTILIZAO DE ANTIFNGICOS EM PACIENTES COM NEUTROPENIA FEBRIL NORMAS PARA A UTILIZAO DE ANFOTERICINA B LIPOSSOMAL NORMAS PARA A UTILIZAO DE CASPOFUNGINA E VORICONAZOL

PGINA 4 19 38 39 39 40 41 42 44 55 56 65 66 67 68 70 72 74 75 75 76 77 84 96 98

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QUIMIO-ANTIBIOTICOTERAPIA EM ADULTOS COM FUNO RENAL NORMAL


Antibiticos/Quimioterpicos Etiologia
Acinetobacter baumannii

Observaes
Usar antibiograma como referncia para o uso da droga Pode ser necessrio prolongar o tratamento por 6 a 12 meses. Nesses casos, a teraputica poder ser continuada com amoxicilina 500mg 8/8h VO.

Entidade Mrbida

Primeira opo

Alternativa
Ampicilina/ Sulbactam 1,5g EV 6/6h, durante 14d Doxiciclina 100mg 12/12h, 14-21d

Septicemia e outras Imipenem 1g EV Infeces 8/8h, durante 14d Hospitalares Penicilina G cristalina-20 milhesU/d, doses fracionadas, 6/6h, 28d ou Ampicilina 1g 6/6h EV, 28d

Actinomyces israellii Actinomicose

Aeromonas hydrophila

Mordedura de animais aquticos Celulite

Ciprofloxacina Amoxicilina e 400 mg EV de 12/12 clavulanato EV 1 gr de h 8/8 h Mebendazol 100mg Albendazol 400mg, 12/12h, VO, 3d dose nica, VO Mebendazol 100mg Levamizol 150mg VO, 12/12h, VO, 3d dose nica. A teraputica Itraconazol e/ou antifngica no tratamento cirrgico rotineiramente em pacientes indicada. sintomticos. A teraputica Itraconazol 400mg/dia O tratamento feito antifngica no em casos graves com corticosteride rotineiramente (meses) indicada . Anfotericina B Itraconazol 400Iniciar com 5mg em 1mg/Kg/dose, dose 600mg/d VO, por 250 ml de SG5%. nica diria, diluda tempo prolongado (no No havendo reao em SG5% 500ml, EV mnimo at a resoluo adversa importante prescrever gota a gota em 6h at da neutropenia) 1mg/Kg/dia dose total aproximada de 2g. Penicilina G Eritromicina 500mg cristalina-20 6/6h, VO milhesU/d, doses 10-15d fracionadas 4/4h, 15d Metronidazol 500mgClindamicina 300EV 6/6h, 14d. 600mg EV 6/6h, 14d. Cloranfenicol 0,5-1,0 6/6 hs EV

Ancilostomase Ancylostoma duodenale N. americanus Ascaris lumbricoides Ascaridase Aspergillus sp Aspergiloma

Aspergilose broncopulmonar alrgica Aspergilose invasiva, paciente imunossuprimido

Bacillus anthracis

Antraz

Bacteroides fragilis

Infeces abdominais Infeces ginecolgicas

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Antibiticos/Quimioterpicos Etiologia Entidade Mrbida Primeira opo Alternativa


Doxiciclina 100mg 12/12h 10d. Eritromicina 500mg Bartonella henselae Doena da arranhadura do 6/6h VO,10d-30d Bartonella quintana gato Angiomatose bacilar Peliosis heptica Borrelia burgdorferi Doena de Lyme Penicilina G cristalina20 milhesU/d, doses fracionadas, 6/6h, 14d Brucella abortus, suisBrucelose e melitensis Bulkholderia cepacia Pneumonias ITU

Observaes
A doena da arranhadura do gato pode regredir sem tratamento especfico

Ceftriaxone 2g/d, EV, 14d ou Doxiciclina100mg 12/12h VO, 21d Doxiciclina 100mg Doxiciclina 100mg/d VO/d ,45d + VO Rifampicina Estreptomicina 1g/d IM 600mg/d , 6 semanas , 14d Ciprofloxacina Imipenem 1 gr ev de 400 mg EV de 8/8 h 12/12 h

Calymatobacterium granulomatis

Granuloma inguinal Candidase Sistmica

Candida sp

Candidase oral / esofgica

Cistite

Estreptomicina pode ser substituida por gentamicina 1 mg/Kg/dose de 8/8h Causa de infeces recorrentes em pacientes com fibrose cstica pode ser resistente aos carbapenmicos Doxiciclina 100mg/d Eritromicina 500mg Eritromicina VO, 14d VO 6/6h, 14d. primeira opo em gestantes Anfotericina B 0,8-Fluconazol 4001-Candida 1mg/Kg/dose, dose800mg/d EV, 7d-21guilliermondi e nica diria, diluda emdias. lusitaniae so SG5% 500ml, EV gota resistentes Anf. B. e a gota em 6h at dose Candida krusei e total de 10mg/Kg glabrata ao 30mg/Kg. fluconazol; 2- Caso haja infeco relacionada a cateter, obrigatria a remoo do mesmo. Fluconazol 200mg VO Itraconazol 200mg Em pacientes com no primeiro dia e a VO uma vez ao dia, aids, o tratamento seguir 100mg/d VO 5d 7d 21 d ou supressivo com 21 dias Cetoconazol 200mg/dNistatina pouco eficaz . VO 7d 21d Fluconazol 200mg VO Anfotericina B em Sempre que possvel, no primeiro dia e a irrigao vesical, 10 remover cateter seguir 100mg/d VO 7d mg/200 ml de gua, 1 vesical. 14d vez ao dia por 7d. Clampar a sonda por 2 h. aps a infuso Fluconazol 150-mg VO Cremes base de em dose nica. imidazis.

Vulvovaginite

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Antibiticos/Quimioterpicos Etiologia
Chlamydia psittaci

Observaes

Entidade Mrbida
Psitacose

Primeira opo

Alternativa

Doxiciclina 100mg/d Eritromicina 500mg VO Casos graves VO, 21d 6/6h, 21d. considerar Claritromicina 500mg 12/12h EV Linfogranuloma Doxiciclina 100mg/ Eritromicina 500mg VO Eritromicina Chlamydia venreo de 6/6h, 21d. (estearato) trachomatis 12/12h, 21d primeira opo em gestantes Tracoma Azitromicina 1g VO, Doxiciclina 100mg/d dose nica VO, 14d Uretrite Azitromicina 1,0 g Doxiciclina 100 mg de dose nica 12/12h, 7 d Endocervicite Azitromicina 1,0 g Doxiciclina 100mg V.O. V.O. em dose nica. uma vez/d, 14 d Retinite Ganciclovir 5mg/Kg Foscarnet 60mg/Kg EV Acompanhar com Citomegalovirus Esofagite diludo em 100ml de em 1h de 8/8h,14-21d hemograma Colite em pacientes SG5% gota a gota EV (ganciclovir) e com imunossuprimidos em 1 h, de doagem de 12/12h,14d. A seguir creatinina srica 6mg/Kg/d diludo em (foscarnet). 100ml de SG5% gota Pode ser necessrio a gota EV em 1h, o uso de Filgrastima uma vez/d, 5 vezes em caso de por semana por neutropenia tempo indefinido. Amicacina 500 mg Ciprofloxacina EV ou Grupo CESP Indutor Citrobacter freundii ITU EV de 12/12 h VO de resistncia Pneumonias quando em uso de cefalosporinas Septicemia Penicilina G Clindamicina 600mg EV Clostridium Gangrena gasosa cristalina-20-40 6/6h, 14d perfringens milhesU/d, EV doses fracionadas, 6/6h, 14d Ttano Penicilina G Cloranfenicol Usar tambm gamaClostridium tetani cristalina-10 0,5g EV 6/6h 10d. globulina milhesU/d, EV antitetnica humana doses fracionadas, 3.000-5.000 U 6/6h, 10d IM/dose nica , ou SAT 20.000U EV Difteria Eritromicina 500mg Penicilina G procana Usar tambm soro Corynebacterium 6/6h, VO 400.000U, IM, 12/12h antidiftrico: 50.000diphteriae 10-15d Casos graves, penicilina 100.000 UI dose G cristalina-20 nica. milhesU/d, doses fracionadas 4/4h, 15d

Corynebacterium JK Infeco relacionada Vancomicina 500 mg a cateter em de 6/6 h transplantados renais e doentes hematolgicos -6-

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Antibiticos/Quimioterpicos Etiologia
Cryptococcus neoformans

Observaes

Entidade Mrbida
Meningencefalite

Primeira opo

Alternativa

Anfotericina B 0,8- Fluconazol 800mg/d Para prevenir 1mg/Kg/dose, dose EV durante 3 semanas recadas, pacientes nica diria, diluda seguido de fluconazol com aids necessitam em SG5% 500ml, EV oral 400 mg/d at obter de tratamento por tempo indefinido, gota a gota em 6h at LCR c/ cultura dose total aproximada negativa p/ criptococo que pode ser feito com fluconazol de 2g, associada ou 200mg/d , VO; no 5-fluorcitosina Pacientes com aids 25mg/Kg cada 6 toleram mal a 5h.(100mg/Kg/d), 6 fluorcitosina razo semanas pela qual no deve ser empregada rotineiramente nesses casos. Diarria crnica em Paromomicina 500mg Espiramicina 1g 8/8h, No h tratamento Cryptosporidium pacientes com aids 6/6h, VO,21-28d VO, 21-28d ou padronizado at o parvum Azitromicina 1200mg momento. Pode-se 12/12h, VO. associar antidiarrico ao esquema. Colite Metronidazol 750mg Tetraciclina 250mg Entamoeba 8/8h, VO, 10d + 6/6h, VO 15d + histolytica Tetraciclina 250mg cloroquina 600mg VO 6/6h, VO, 14d. no primeiro dia, 300mg VO no segundo dia e a seguir 150mg ,VO 14d Abscesso heptico Metronidazol 500mg Metronidazol 2,4g Considerar a VO/d 1-2d + 8/8h, EV 15d. aspirao dos Paromomicina abscessos com 10mg/Kg 8/8h, VO, 5- agulha.. A 10d drenagem cirrgica no o procedimento de escolha . Ciprofloxacina Imipenem 1g 8/8h Usar antibiograma Enterobacter cloacae Pielonefrites 400mg 12/12h EV ou como referncia (cepas hospitalares) Pneumonias Septicemias e outras Cefepime 2,0g para o uso da droga infeces graves 12/12h EV, 14d Enterobius vermicularis Enterobase Mebendazol 100mg Pamoato de pirantel 12/12h, VO, 3d 10mg/Kg, dose nica, VO

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Antibiticos/Quimioterpicos Etiologia
Enterococcus faecalis

Observaes

Entidade Mrbida
Endocardite

Primeira opo

Alternativa

Enterocytozoon bieuneusi Escherichia coli

Penicilina G Ampicilina 1,5/3g 6/6h, 1-Em hipersensveis cristalina-20 milhes EV, 15-30d + penicilina , U/d, EV, em doses Gentamicina 3-5 Vancomicina 0,5 g fracionadas 4/4 h ou mgKg/d, doses 6/6h, EV 6/6 h, em SG5%, 15- fracionadas, EV, em 1002-Infeco urinria: 30d + Gentamicina ml de SG5%, em 1h de Amoxicilina 500 mg 3-5 mg/Kg/d, doses 8/8h, 15d 8/8h, VO, 7d (14d fracionadas, EV, em na pielonefrite) 100 ml de SG 5%, em 1h, de 8/8h, 15d Diarria crnica em Albendazol 400mg Resposta teraputica pacientes com aids 12/12h, VO, 10d varivel. Infeco urinria no Norfloxacina 400mg Cefalexina 500mg 6/6h complicada 12/12h, VO, 7d ou VO 10 d ou cido pipemdico Gentamicina 3mg/Kg/d 400 mg 12/12 h VO IM, dose nica, 7d 7d Pielonefrite Cefalotina 2,0g de Ceftriaxona 1g EV Diluir a dose de Pneumonia Septicemia6/6h ou Cefuroxima 12/12h, 14d Gentamicina em 100ml de SG5% e 750mg EV 8/8h, 14d administrar gota Gentamicina a gota em 30 min. 1mg/Kg/dose, EV, 8/8h, 14d. Giardase Cancro mole Metronidazol 500 mg 8/8h, VO, 5d Eritromicina 500mg VO 6/6h 7d ou Amoxacilina/cla vulanato 500mg VO 12/12h, 7d ou Ceftriaxone 2g EV 12/12h 14d Nimorazol 250mg 8/8h, VO, 5d Azitromicina 1g VO dose nica ou Ceftriaxona 250 mg IM dose nica Cloranfenicol 500mg 6/6h EV 14d Profilaxia de contactantes indicada com Rifampicina 600mg VO 12/12h ,2d

Giardia lamblia Haemophilus ducreyi

Haemophilus influenzae

Meningites

Pneumonias

Amoxicilina /ac. Ceftriaxona 1g EV Clavulnico 1,2g de 12/12h, + Gentamicina 8/8h. EV. 1mg/Kg/dose de 8/8h, 14d Infeces respiratrias Amoxicilina 500 mg Amoxicilina/clavulaaltas de menor VO 8/8h, 10d nato 500mg VO 8/8h, gravidade 10d

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Antibiticos/Quimioterpicos Etiologia
Helicobacter pylori

Observaes
Associar Omeprazol 20mg 12/12h, VO,14d.

Entidade Mrbida
Doena pptica

Primeira opo
Claritromicina 500mg 12/12h, VO, 14d + Amoxicilina 1g 12/12h,VO,14d

Alternativa
Amoxacilina 1 g 12/12h, VO, 14 dias + Metronidazol 500 mg 12/12h, VO Valaciclovir 1g 12/12h, VO, 5d. Acompanhar com hemograma (aciclovir e ganciclovir) e com doagem de creatinina srica (foscarnet). Itraconazol 200mg/d Formas pulmonar VO 30d 1 ano primria:tratamen-to geralmente dispensvel. Histoplasmose disseminada (extrapulmonar) tratamento durante 6m-1 ano, mesmo imunocompeten-tes Itraconazol 400mg/d Para prevenir VO 6m-1ano recadas, pacientes com aids necessitam de tratamento por tempo indefinido, que pode ser feito com itraconazol 100mg/d , VO Pirimetamina 75mg/d Associar cido VO, 14d folnico 15 mg/d, VO, se usar pirimetamina. Ciprofloxacina 400mg Consultar 12/12h EV ou antibiograma. Ceftriaxona 1g 12/12h Casos no graves EV,14d podem ser tratados por VO. Foscarnet 40mg/Kg 8/8h, EV, 21d ou Ganciclovir 5mg/Kg diludo em 100ml de SG5% gota a gota EV em 1 h, de 12/12h, 10d.

Herpes simplex

Herpes oral, genital Aciclovir 200mg e cutneo 4/4h, 5x/dia VO, 510d. Meningencefalite Aciclovir 10mg/Kg Herpes simples 8/8h, EV, 5-10d. disseminado em pacientes imunossuprimidos Histoplasmose paciente imunocompetente Cetoconazol 400 mg/d-30 d 1 ano SMX-TMP 800/160 VO 12/12h, 30d 1 ano

Histoplasma capsulatum

paciente imunossuprimido

Anfotericina B 0,81mg/Kg/dose, dose nica diria, diluda em SG5% 500ml, EV gota a gota em 6h at dose total aproximada de 2g,

Isospora belli

Klebsiella pneumoniae (cepas domiciliares)

Diarria crnica em Sulfametoxazol/ pacientes com aids Trimetoprim 800/160mg 6/6h, VO, 14d Pneumonias Cefuroxima 750 mg Pielonefrites 8/8h EV, 10-14d ou Gentamicina 1mg/Kg/dose, EV, 8/8h, 14d ou Amicacina 500mg 12/12h ,EV.

Klebsiella pneumoniae (cepas hospitalares) Legionella pneumophila

Pneumonias Ciprofloxacina 400 Imipenem 1,0 g 8/8h Polinefrites mg 12/12 h EV, ou EV Septicemias e outras Cefepime 2,0 g infeces graves 12/12 h EV, Legionelose Eritromicina 500 mg Doxicilina 100 mg 6/6h VO 14 d ou 12/12h VO 14d Claritromicina 500 mg 12/12 h VO 14d -9-

Usar antibiograma como referncia para o uso da droga

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Antibiticos/Quimioterpicos Etiologia
Leishmania sp

Observaes

Entidade Mrbida
Calazar

Primeira opo

Alternativa

Leptospira sp

Leshmaniose cutneo-mucosa Leptospirose

Listeria monocytogenes

Aborto Meningite

Morganella morganii ITU Pneumonias Escaras Infeco sistmica Mycobacterium avium-intracellulare em paciente imunossuprimido

Mycobacterium leprae

Hansenase, paucibacilar Hansenase, multibacilar

Mycobacterium leprae

Antimoniato de NAnfotericina B 0,8- 1-Anfotericina B metilglucamina 20 1mg/Kg/dose, dose lipossomal ou em mg/Kg/d (1 ml da nica diria, diluda emulso lipdica ampola de soluo em SG5% 500 ml, EV pode ser indicada aquosa a 30% contm gota a gota em 6h at em casos graves, 85 mg de dose total aproximada principalmente antimoniato/ml de 2g. quando h diludos em 10 ml de intolerncia SG 25% EV uma vez Anfotericina B ao dia at dose convencional em acumulada mxima de paciente 200-250ml (12-14 imunossuprimido injees). Repetir s/n 2-Realizar ECG antes do incio da nmetiglucamina e semanalmente aps seu incio. Idem. Idem Idem Por 28 d Penicilina G Doxiciclina 100 mg cristalina-20 milhes VO 12/12h, 14-21d U/d, doses fracionadas, 6/6h, 14d Penicilina G Ampicilina 1,5-2g Em hipersensveis cristalina-20 milhes 4/4h, EV, pelo mesmo penicilina, U/d, doses fracionadas perodo cloranfenicol 500 4/4h, 15d mg EV 6/6h Amicacina 500 mg EVImipenem 1 gr EV de de 12/12 h 8/8 h ou ou Ciprofloxacina Meropenem 1 gr EV 400 mg EV de 12/12 h de 8/8 h Claritromicina 500mg Claritromicina Altas taxas de VO 12/12h + 500 mg VO 12/12h + falncia ao Ethambutol Ethambutol 1200mg/d tratamento. 1200mg/d, por tempo + Ciprofloxacina 750 indeterminado. mg VO 12/12h, por tempo indeterminado. Dapsona 100mg/d, O tratamento com VO + Rifampicina 600 Rifampicina deve mg, VO, uma vez ao ser supervisionado ms durante 6m Dapsona 100 mg/d, . O tratamento com VO + Clofazimina 50 Rifampicina e mg/d, VO, + Clofazimina uma Rifampicina 600 mg, vez ao ms deve ser VO uma vez ao ms, + supervisionado. Clofazimina 300 mg, VO uma vez ao ms, durante 24m

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Antibiticos/Quimioterpicos Etiologia
Mycobacterium tuberculosis

Observaes

Entidade Mrbida

Primeira opo

Alternativa

Mycoplasma pneumoniae

Neisseria gonorrhoeae

Neisseria meningitidis

Nocardia sp

Outras bactrias anaerbias (exceto B.fragilis)

Tuberculose em suas Isoniazida 400 mg/d+ Isoniazida 400 mg/d + Adicionar diferentes formas Rifampicina 600 mg/d Rifampicina 600 mg/d Piridoxina 40 mg clnicas + Pirazinamida 2g/d, + Ethambutol 1200 VO/d durante o VO, dose nica diria mg/d, dose nica perodo de uso da durante 2 meses. A diria, durante 2 Isoniazida. seguir Isoniazida 400 meses. A seguir Em pacientes com mg/d + Rifampicina Isoniazida 400 mg/d + aids o tempo total 600 mg, dose nica Rifampicina 600 mg de tratamento diria, VO, durante 4 durante 4 meses ou dever ser meses. Isoniazida 400 mg/d + estendido. Em casos Rifampicina 600 mg/d de intolerncia + Estreptomicina 1g/d medicamentosa que por 2 meses. A seguir impossibilite o uso Isoniazida 400 mg/d + de drogas de Rifampicina 600 mg primeira linha, durante 4 meses. recomendamos entrar em contato com o especialista. Pneumonia Eritromicina Doxiciclina 100 mg 500 mg 6/6 h VO 14d 12/12h VO 14d ou Claritromicina 500 mg 12/12 h VO 14 d Uretrite Cipro 500 mg VO Tianfenicol 25 mg VO Tratar o parceiro dose nica 12/12 h Endocervicite ou Ofloxacina 400 mg VO dose nica ou Levofloxacina 250 mg VO dose nica Artrite Endocardite Ceftriaxona 1 g EV Ciprofloxacina 500 12/12h 15-21d mg VO 15-21d Meningite Ampicilina 1,5-2,0 g, Cloranfenicol 500 mg, Profilaxia dos Endocardite EV, de 4/4 horas EV, de 6/6 h contatos feita com Rifampicina 600 mg 12/12h, VO, 2d Nocardiose Sulfametoxazol/Trime Sulfadiazina 1,5 g VO Casos menos graves toprim (SMX/TMP) 6/6 21-30d podem ser tratados 800mg/160mg, EV, tambm com SMX6/6h, 21d TMP VO. Em pacientes com aids a medicao deve ser utilizada continuamente. Abscessos Celulites Penicilina G Clindamicina 600 mg Cloranfenicol deve Pneumonias cristalina-20 milhes EV 6/6h ou ser priorizado em aspirativas U/d, doses Cloranfenicol 500 mg abscessos cerebrais Empiemas fracionadas, 6/6h EV 6/6h

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Antibiticos/Quimioterpicos Etiologia
Paracoccidioides brasiliensis

Observaes

Entidade Mrbida
Paracoccidioidomicose

Primeira opo

Alternativa

Parvovirus B-19

Plasmodium falciparum

Plasmodium falciparum

Plasmodium vivax

Sulfadiazina 1,0-1,5g Anfotericina B 0,8Tratamento VO 6/6h; ou SMX- 1mg/Kg/dose, dose supressivo deve ser TMP 800 160 mg nica diria, diluda mantido at a cura VO 8/8h ou 12/12h; em SG5% 500 ml, EV micolgica, ou Cetoconazol 200 gota a gota em 6h, at evidenciada pela 400 mg/d dose nica dose acumulada de 2g. negativao ou diria; ou Itraconazol estabilizao em 100-200 mg VO, dose ttulos baixos dos nica diria. testes sorolgicos. Aplasia de clulas Gamaglobulina vermelhas em humana 0,4g/Kg/d, pacientes com aids EV, dose nica diria por 5-10d Malria ter Mefloquina Artesunato 1 mg/Kg 1-Em caso de maligna (formas 1,0g dose nica ou diludo em 50 ml vmitos, Cloridrato leves) Sulfato de Quinino SG5% (mx.50 mg), de Quinino 500mg 500 mg 8/8h VO, 3d + EV, gota a gota em 10 diludo em 500 ml Tetraciclina 500 mg minutos, de incio. A de SG% EV 8/8 h 8/8h VO, 7d seguir repetir a mesma ou Artemeter dose 4, 24 e 48h. 4mg/Kg IM seguido Completar tratamento de 2mg/Kg 8/8h IM. aps 24 h do trmino Mudar para VO do artesunato com assim que for mefloquina 1,0 g dose possvel; nica. 2-Em grvidas, Clindamicina 600 mg 6/6h EV Malria ter Artesunato Cloridrato de Quinino Passar para VO maligna (formas 1 mg/Kg diludo em 20 mg/Kg diludos em assim que possvel. graves) 50 ml de SG 5% (mx. 500 ml de SG 5%, EV,Em grvidas utilizar 50 mg), EV, gota a gota a gota em 4 h. A Clindamicina 600 gota em 10 minutos, seguir 10 mg/Kg mg 6/6h, EV. O uso de incio. A seguir diludos em 500 ml de de quinina pode repetir a mesma dose SG 5%, EV, gota a induzir 4, 24 e 48h.Completar gota 8/8 h 4d+ hipoglicemia grave. tratamento aps 24 h Clindamicina 20 do trmino do mg/Kg/d diludo em artesunato com SG 5%, EV, gota a mefloquina 1,0 g dose gota em 1h, 12/12, 7d. nica. Malria ter Cloroquina (1 comp Em caso de benigna =150 mg) 10 mg/Kg, vmitos, cloroquina VO, no primeiro dia, 5mg/Kg 8/8h EV seguido de 7,5 mg/Kg (300 mg de base 24 e 48h aps + 8/8h) primaquina 15 mg/d, VO, 14d.

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Antibiticos/Quimioterpicos Etiologia Entidade Mrbida Primeira opo Alternativa


Pneumocystis carinii Pneumonia em pacientes imunossuprimidos Sulfametoxazol/Trime Clindamicina 900 mg toprim (15 mg/Kg/d 8/8h, EV, + do trimetoprim) primaquina 15mg/d, diludo em 250-500 mlVO, 21d ou de SG5%, gota a gota pentamidina EV em 6 horas, 6/6h, 4mg/Kg/d, EV 21d. 21d.

Observaes
Se pO2 <70 mmHg, associar, prednisona 40 mg 12/12h, VO por 5d, seguido por 40 mg/d VO por 5d, seguido por 20 mg/d VO por 11 d. Caso no seja recomendvel a VO, usar doses equivalentes de hidrocortisona EV.

Norfloxacina 400 mg Cefalexina 500 mg 12/12 h, VO 14d 6/6h VO 10 d ou Gentamicina 3 mg/Kg/d IM, dose nica, 7d 10d Pneumonias Ceftriaxona 1g EV Cefalotina 2,0 g EV Diluir a dose de Septicemias 12/12h, 14d 6/6h 14d ou Gentamicina em 100 Gentamicina 1 ml de SG5% e mg/Kg/dose, EV, administrar gota a gota 8/8h, 14d ou em 30m. Cefuroxima 750 mg EV 8/8h, 14d Pneumonias Gentamicina Ciprofloxacina 400 Usar antibiograma Proteus vulgaris e outros Proteus indol Septicemias 1mg/Kg/dose, EV, mg 12/12h EV ou como referncia para o + 8/8h, 14d ou Aztreonam 1-2g, uso da droga. Amicacina 500 mg 12/12h, EV 12/12h, EV ou Ceftriaxona 1g EV 12/12 h 14d. ITU Amicacina 500 mg EVImipenem 1 gr EV de Providencia sp de 12/12 h 8/8 h Grupo Cesp Pneumonias ou ou Ciprofloxacina Meropenem 1 gr EV 400 mg EV de 12/12 h de 8/8 h Pielonefrites Ceftazidima 2,0g 8/8h Imipenem 1g 6/6h EV, Usar antibiograma Pseudomonas Pneumonias + Amicacina 500 mg 14d ou como referncia para o aeruginosa (cepas Septicemias e outras EV 12/12h ou Meropenem uso da droga hospitalares) infeces graves Cefepime 2g de 8/8h (quinolonas ou EV, 14d + Amicacina aztreonam so outras 500mg EV 12/12h alternativas) Anfotericina B 0,81-As doses iniciais de Rhizopus sp e outros Mucormicose rinocerebral 1mg/Kg/dose, dose Anfotericina B devem agentes de nica diria, diluda ser aumentadas mais Zigomicose em SG5% 500 ml, EV rapidamente; gota a gota em 6h at 2-controlar dose total aproximada cetoacidose diabtica; de 2g 3-debridamento cirrgico quase sempre necessrio. Proteus mirabilis

Pielonefrites

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Antibiticos/Quimioterpicos Etiologia Entidade Mrbida Primeira opo


Vancomicina 500 mg 6/6h, EV, + Eritromicina 500 mg 6/6, VO. Doxiciclina 100 mg 12/12h VO, 10d Norfloxacina 400 mg VO 12/12h, 7-10d

Observaes
A durao do tratamento no est estabelecida, podendo ser necessrio uso prolongado dos medicamentos.

Alternativa

Rhodococcus equi Pneumonia em pacientes imunossuprimidos Tifo exantemtico Febre maculosa Gastroenterites

Rickettsia sp Salmonella sp

Salmonella typhi

Serratia marcescens

Shigella sp

Schistosoma mansoni

Staphylococcus aureus (Cepas Oxacilina Sensveis)

Cloranfenicol 500 mg 6/6hs EV, 10d cido Nalidxico No h benefcio do 1g 6/6h VO, 7d tratamento das gastenterites no complicadas, em paciente sem imunodeficincia. O uso de antidiarricos e antiespasmdicos contra-indicado. Pneumonias Ceftriaxona 1g EV Ampicilina 1-2g EV Nas meningites Meningites 12/12h, 15d 4/4h, 15d Ceftriaxone 2,0g de Septicemias 12/12h Febre Tifide Cloranfenicol 3g/d atAmpicilina 1g 4/4h, a febre cair, VO. EV pelo mesmo Depois, 2g VO at perodo. completar 15d ITU Ciprofloxacina Imipenem 1 gr EV Grupo Cesp 400 mg EV de 12/12 h de 8/8 h Infeco de proteses ou Meropenem 1 gr EV Escaras de 8/8 h Enterocolite Norfloxacina 400mg cido nalidxico 1 g No h benefcio do VO 12/12h, 7-10d 6/6h, VO, 5d tratamento das ou Ciprofloxacina gastrenterites no500 mg VO 12/12h, complicadas, em 3d. pacientes sem imunodeficincia. O uso de antiespasm-dicos e antidiarreicos contraindicado. Esquistossomose Praziquantel 50 Oxamniquine 15-20 Permanecer em repouso mg/Kg/d,dose nica, mg/Kg/d, dose por 3 horas aps a VO nica, VO ingesto do Oxamniquine. Infeces cutneas e Cefadroxil 500mg VO Eritromicina 500 mg outras de menor de 12/12h VO 6/6h ou gravidade Cefalexina 500 mg Doxiciclina 200 mg VO 6/6h, 7-10d VO uma vez/d no primeiro dia e, aps 100 mg, VO/d por 710d Pneumonia Oxacilina 1,5-2g EV Cefalotina 1-2 EV Em hipersensveis Endocardite 6/6h + Gentamicina 6/6h + Gentamicina penicilina, Vancomicina Septicemia Meningite 3-5 mg/Kg/d, doses 3-5 mg/Kg/d, doses 0,5g 6/6h, EV ou fracionadas, EV, em fracionadas, EV em Teicoplanina 200-400 100 ml de SG 5% em 100 ml de SG5%, mg/d, EV, dose nica 1h, de 8/8h em 1h, de 8/8h, 15d. diria. - 14 -

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Antibiticos/Quimioterpicos Etiologia Entidade Mrbida Primeira opo Alternativa

Observaes

Staphylococus aureusOsteomielite crnica Lincomicina 600 mg Clindamicina 600 mg Como o tratamento 12/12h, IM 8/8h EV ou 6/6 h V.ou feito por tempo (cepas oxacilina Oxacilina 1-2 g EV, prolongado, trocar Sensveis) 6/6h de antibitico a cada 2-3 semanas. Infeces Vancomicina 0,5g Teicoplanina 200-400 Consultar Staphylococcus subcutneas e outras EV 6/6, 15d mg, 24/24h, EV ou IM antibiograma aureus ( cepas de menor gravidade oxacilina resistentes) Resistente aos Stenotrophomonas Infeco relacionada Sulfametoxazol/ a cateter Trimetoprim carbapenmicos maltophilia 800mg/160mg EV de causa sepse em 12/12h pacientes em UTI Pneumonia Sulfametoxazol/ Consultar Septicemia Trimetoprim antibiograma Meningite 800mg/160mg EV de 12/12h ou de 8/8h Pneumonia Penicilina G Amoxicilina/ac. Em caso de suspeita Streptococcus (mltiplos lobos) cristalina-20 milhes Clavulnico 1g EV de resistncia da pneumoniae U/d, EV, em doses 8/8h cepa, Ceftriaxona fracionadas 4/4h ou ou 1g 12/12h EV 6/6h, em SG5%, 7- Cefuroxima 750mg EV 10d de 8/8h Pneumonia (unilobar) Amoxicilina 500mg Doxiciclina 100mg VO de 8/8h, por 12/12h VO, por 7-10d 7/10d Septicemia Ceftriaxona 2g EV, Penicilina G 5 milhes Meningite de 12/12 h. de unidade, EV, de 4/4 h ou Cloranfenicol 500 mg, EV, de 6/6 h. Celulite Penicilina G Amoxicilina 500 mg Necessrio o uso Erisipela Escarlatina procana-400.000U 8/8h, VO por 10 dias, no Faringo-amigdalite IM 12/12h, 10 d mnimo, para a preveno da febre reumtica em crianas e adolescentes. Endocardite Penicilina G Cefalotina 1-2g 6/6h, Em hipersensveis Septicemia cristalina-20 milhes EV; ou Ampicilina 1,5- penicilina, Pneumonia U/d, EV, em doses 3g 6/6h, EV Vancomicina 0,5 Meningite fracionadas 4/4h ou 6/6h, EV 6/6h, em SG5%, 1530d Febre reumtica Penicilina G Estearato de (profilaxia) benzatina-1.200.000UEritromicina 250 mg IM 20/20-30/30d VO 12/12h

Streptococcus pyogenes (grupo A)

Streptococcus pyogenes (grupo A)

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Antibiticos/Quimioterpicos Etiologia Entidade Mrbida Primeira opo


Penicilina G cristalina-20 milhes U/d, EV em doses fracionadas 4/4h ou 6/6h, em SG5%, 1530d + Gentamicina 3-5 mg/Kg/d, doses fracionadas, EV, em 100 ml de SG5%, em 1h, de 8/8h, 15d Thiabendazol 25 mg/Kg 12/12h, VO, 3d

Observaes
Em hipersensveis penicilina, Vancomicina 0,5g 6/6h, EV

Alternativa
Cefalotina 1-2g 6/6h, EV, 15-30d; ou Ampicilina 1,5-3g 6/6h, EV, 15-30d + Gentamicina 35mg/Kg/d, doses fracionadas, EV, em 100 ml de SG5%, em 1h, de 8/8h, 15d

Streptococcus Grupo Endocardite Viridans

Strongyloides stercoralis

Estrongiloidase

Taenia solium, saginata

Toxoplasma gondii

Toxoplasma gondii

Albendazol 400 mg/d, No ultrapassar 3g/d para o thiabendazol. VO, 3d Repetir o tratamento aps 7d. Tenase Albendazol 400 mg/d, Praziquantel 10 VO, 3d mg/Kg VO, dose nica Neurocisticercose Albendazol 15 Praziquantel 50 recomendvel o mg/Kg/d, VO, 8d mg/Kg/d, VO, 21d uso simultneo de dexametasona 16mg/d com o intuito de diminuir a resposta inflamatria. Toxoplasmose Sulfadiazina 1 g 6/6h Associar cido ganglionar, aguda VO, 28d + folnico 15 mg/d paciente pirimetamina 25-50 VO. imunocompetente mg/d VO 2d e a seguir Muitas vezes o 25 mg/d VO por 14d tratamento no necessrio. Toxoplasmose Sulfadiazina 1-1,5g Clindamicina 600 mg Associar cido cerebral ou 6/6h VO, 28d + 6/6 VO ou EV 21-28d folnico 15 mg/d disseminada pirimetamina 50-100 + pirimetamina 50- VO; -paciente mg/d VO 2d e a seguir 100 mg/d VO 2d e a Para prevenir imunossuprimido 50-75 mg/d VO por seguir 50-75 mg/d VO recadas, pacientes 28d. Aps, por 28d. Aps, com aids necessitam sulfadiazina 500mg clindamicina 300 mg de tratamento por 6/6h VO + 6/6h VO + tempo indefinido, pirimetamina 25 mg/d pirimetamina 25mg/d que pode ser feito VO, por tempo VO, por tempo tambm com SMXindefinido indefinido. TMP 800/160 mg/d dose nica, VO. Aguda, durante a Espiramicina 1 g 8/8h Necessrio avaliar gravidez, sem VO at o final da infeco congnita acometimento fetal gestao no RN Aguda, durante a Espiramicina 3mUI Clindamicina 600 mg Pirimetamina 25 mg gravidez, com 2cp de 8/8 h VO 8/8 h 3 semanas VO 2x/dia acometimento fetal 3 semanas

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Antibiticos/Quimioterpicos Etiologia
Treponema pallidum Treponema pallidum

Observaes

Entidade Mrbida
Contactantes de sfilis em fase transmissvel Sfilis primria

Primeira opo

Alternativa

Treponema pallidum

Trichomonas vaginalis

Trypanosoma cruzi

Vibrio cholerae

Penicilina G Benzatina 2,4 milhes IM dose nica Penicilina G Benzatina Tetraciclina 500 mg VO Em gestantes, 2,4 milhes IM dose 6/6h 15d ou aconselha-se fazer nica Eritromicina 500 mg dose adicional de pen. VO 6/6h 15d ou benzatina, 2,4 Doxiciclina 100 mg VO milhes, IM, aps 1 12/12h, 15d semana da 1 dose Sfilis secundria e Penicilina G Benzatina Tetraciclina 500 mg VO Acompanhar com Sfilis latente 2,4 milhes IM, 2 doses 6/6h, 15 d ou VDRL a cada trs recente (1 por semana) Eritromicina 500 mg meses. esperada VO 6/6 h 15 d ou queda progressiva nos Doxiciclina 100 mg VO ttulos de anticorpos. 12/12h, 15d Repetir o tratamento se houver persistncia ou nova elevao dos mesmos (2 diluies ou mais). Sfilis latente Penicilina G Benzatina Tetraciclina 500 mg VO Em gestantes, tardia e terciria 2,4 milhes IM 3 doses 6/6h, 30 d ou aconselha-se fazer (1 por semana). Eritromicina 500 mg dose adicional de Pen. VO 6/6 h, 30 d ou benzatina, 2,4 Doxiciclina 100 mg VO milhes, IM, aps a 12/12 h, 30 d. ltima dose. Neurossfilis Penicilina G cristalina Doxicilina 100 mg VO Aps o tratamento, h 20- milhes U/d, doses 12/12h, 28d ou normalizao fracionadas, 6/6h, 14 d Cloranfenicol 500 mg progressiva do LCR e 6/6h, VO, 30d queda dos ttulos de Ceftriaxone 1 g dia por anticorpos no LCR. 14 dias Repetir o tratamento se houver persistncia ou nova elevao dos mesmos. Tricomonase Metronidazol 400 mg Metronidazol, Tratar parceiro sexual 12/12h, VO 7d Secnidazol ou Tinidazol 2g VO, dose nica ou creme vaginal de Metronidazol 0,75%, 5g 2 vezes/dia, por 5 dias Doena de Chagas Benzonidazol 5Teraputica 7,5mg/Kg/d, VO, 60d formalmente indicada somente na fase aguda da doena. Clera Tetraciclina 500 mg Eritromicina 500 mg No utilizar 8/8h, VO, 3d 6/6h, VO, 5d ou antidiarricos, Cotrimoxazol 800/160 antiemticos e mg, 8/8h VO, 5d. antiespasmdicos.

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Antibiticos/Quimioterpicos Etiologia Entidade Mrbida


Hepatite crnica

Observaes
Acompanhar com hemograma e provas de funo tireoidiana. Adefovir pode ser nefrotxico.

Primeira opo

Alternativa

Vrus da hepatite B

Interferon-alfa Lamivudina 100 mg/d, 5.000.000U/d, SC 5 VO, por tempo vezes por semana por indefinido 4-6 m ou Adefovir 10 mg/d, VO por tempo indefinido ou Entecavir 0,5-1mg VO por tempo indefinido Interferon peguilado alfa 2a (180 g) ou 2b (1,5 mcg/kg) 1 vez/semana, SC, + Ribavirina 1000-1250 mg/d, VO, por 48 semanas Interferon alfa 3.000.000U, SC, 3 vezes por semana + Ribavirina 1000-1250 mg, VO, por 24 semanas Aciclovir 800 mg 4/4h, 5 vezes ao dia, VO, 5-10d. Aciclovir 400 mg 8/8h, VO, 5-10d.

Hepatite crnica

Acompanhar com hemograma, ALT, creatinina 1 vez/ms e TSH, T4L 3/3 meses. Excluir gravidez

Gentipos 1 e 4

Vrus da hepatite C

Gentipos 2 e 3

Acompanhar com hemograma, ALT, creatinina 1 vez/ms e TSH, T4L 3/3 meses. Excluir gravidez

Vrus Varicellazoster

Herpes Zoster localizado Varicela

Acompanhar com hemograma Acompanhar com hemograma. Tratamento indicado somente em casos graves. Acompanhar com hemograma. Diluir em pelo menos 500ml de SG5% e infundir lentamente, gota a gota , para prevenir nefrotoxicidade

Infeco disseminada, em pacientes imunossuprimidos

Aciclovir 10 mg/Kg 8/8 h, EV, 5-10d.

Yersinia pestis

Peste

Gentamicina Doxiciclina 100 mg/d 1mg/Kg/dose 8/8h, VO, 2 semanas IM, ou Estreptomicina 1g/d IM, por 2 semanas.

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QUIMIO-ANTIBIOTICOTERAPIA EM CRIANAS COM FUNO RENAL NORMAL


Antibiticos/Quimioterpicos Etiologia
Acinetobacter baumanii

Observaes

Entidade Mrbida
Septicemia

Primeira opo

Alternativa

Tienamicina Ampicilina/Sulbactan Usar antibiograma 50 mg/Kg/d, EV, de 200 mg/Kg/d como referncia para 6/6h, 14d ( 50 mg Sulbactam e o uso da droga 150 mg Ampi ), EV, de 6/6h, 14d Penicilina G Doxiciclina 4 Pode ser necessrio Actinomyces israellii Actinomicose cristalina- 200000 mg/Kg/d, 1 d, prolongar o U/Kg/d, e aps, tratamento por 6 a 12 De 4/4h, em SG5%, 2 mg/Kg/d, VO, meses. Nesses casos, durante 30 minutos, de 12/12h, 1421d a teraputica poder 28d ( para > 8 anos) ser continuada com Ou Amoxicilina Ampicilina 50mg/Kg/d, de 8/8h, 200/mg/Kg/d, VO. De 6/6h, EV, 28d Ancilostomase Mebendazol Albendazol Ancylostoma 100 mg, VO, 12/12h, 10-15 mg/Kg, VO, duodenale 3d dose nica N. americanus Mebendazol Levamizol Ascaris lumbricoides Ascaridase 100 mg, VO, 12/12h, 50-100 mg VO, dose 3d nica ou Piperazina 50-75 mg/Kg/d, VO, 12/12h, 7d ou Piperazina 75-100 mg/Kg/d, VO, dose nica (pode-se repetir aps 48 h ) Aspergillus sp Aspergiloma A teraputica antifngica no rotineiramente indicada. Aspergilose A teraputica broncopulmonar antifngica no alrgica rotineiramente indicada . Aspergilose invasiva, Anfotericina B 0,8- Itraconazol As doses iniciais de paciente 1mg/Kg/dose, dose 2 5 mg/Kg/d, VO, Anfotericina B devem imunossuprimido nica diria, diluda 1-2x/d, por tempo ser aumentadas mais em SG5%, EV gota a prolongado e rpidamente: gota em 6h, at dose profiltico 0,1 mg/Kg at total aproximada de 1m/Kg 25 mg/Kg

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QUIMIO-ANTIBIOTICOTERAPIA EM CRIANAS COM FUNO RENAL NORMAL


Antibiticos/Quimioterpicos Etiologia
Bacillus anthracis

Observaes

Entidade Mrbida
Antraz

Primeira opo

Alternativa

Penicilina G cristalinaEritromicina 200.000U/Kg/d, 40 mg/Kg/d, 6/6h, EV, 4/4h, em SG5%, VO, 10 -15d durante 30 minutos, 10-15d Clindamicina Bacteroides fragilis Infeces cirrgicas Metronidazol abdominais e 30mg/Kg/d, EV, de 40 mg/Kg/d, EV, de ginecolgicas 6/6h, 14d 6/6h, 14d Eritromicina Doxiciclina Bartonella henselae, Doena da arranhadura do gato 40mg/Kg/d, VO, de 4 mg/Kg/d, 1 d, quintana Angiomatose bacilar 6/6h, 10d e aps, Peliosis heptica 2 mg/Kg/d, VO, de 12/12h, 10d ( para > 8 anos) Penicilina G cristalinaCeftriaxone Borrelia burgdorferi Doena de Lyme 200.000 U/Kg/d, EV, 100 mg/Kg/d, EV, de de 4/4h, em SG5%, 12/12h, 14d ou durante 30 minutos, ou 14d Doxiciclina 4 mg/Kg/d, 1 d, e aps, 2 mg/Kg/d, VO, de 12/12h, 14d ( para > 8 anos) Doxiciclina Doxiciclina Brucella abortus, suisBrucelose 4 mg/Kg/d, 1 d 4 mg/Kg/d, 1 d e melitensis e aps, e aps, 2 mg/Kg/d,VO, 2 mg/Kg/d,VO, 12/12h, 45d (> 8 12/12h ( > 8 anos) + anos) + Rifampicina Gentamicina 15-20 mg/Kg/d, VO, 37,5 mg/Kg/di, de de 12/12h, 8/8h ou 12/12h, EV, 6 semanas (esquema em SG5%, durante 30 recomendado pela minutos, 14d OMS). Eritromicina Calymatobacterium Granuloma inguinal Doxiciclina 4 mg/Kg/d, 1 d, 40 mg/Kg/d, VO de granulomatis e aps, 6/6h, 14d. 2 mg/Kg/d, VO, de 12/12h, 14d (> 8 anos)

Em < 8anos, pode-se substituir a Doxiciclina pela SMZ+TMP , 8 mg/Kg/d (TMP), VO, 12/12h.

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QUIMIO-ANTIBIOTICOTERAPIA EM CRIANAS COM FUNO RENAL NORMAL


Antibiticos/Quimioterpicos Etiologia
Candida sp

Observaes
1-Candida guilliermondi e lusitaniae so resistentes Anf. B. e Candida krusei ao fluconazol; 2- Caso haja infeco associada a cateter, obrigatria a remoo do mesmo. Em pacientes com Aids, o tratamento supressivo com Nistatina pouco eficaz . Sempre que possvel, remover cateter vesical.

Entidade Mrbida
Candidase Sistmica

Primeira opo

Alternativa

Anfotericina B 0,5- Fluconazol 1mg/Kg/dose, dose 4 6 mg/Kg/d, EV, nica diria, diluda 1x/d, 7d em SG5% 500ml, EV gota a gota, em 6 h. Dose total = 25mg/Kg

Candidase oral / esofgica

Cetoconazol 5-10 mg/Kg/d, VO, 1x/d, 7d

Fluconazol 3-6 mg/Kg/d, VO, 1x/d, 5d ou Itraconazol 2-5 mg/Kg/d, VO, 1x/d, 7d Anfotericina B em irrigao vesical, 5mg/100ml de gua, 1 vez ao d por 3-4d. Cremes base de imidazis. Eritromicina 40mg/Kg/d, VO, de 6/6h, 21d.

Cistite

Fluconazol 3-6 mg/Kg/d, VO, 1x/d, 5d

Vulvovaginite Chlamydia psittaci Psitacose

Chlamydia trachomatis

Linfogranuloma venreo

Tracoma

Fluconazol 150 mg VO dose nica Doxiciclina 4 mg/Kg/d, 1 d, e aps, 2 mg/Kg/d, VO, de 12/12h, 21d (> 8 anos) Doxiciclina Eritromicina 4 mg/Kg/d, 1 d, 40 mg/Kg/d, VO, de e aps, 6/6h, 14d. 2 mg/Kg/d, VO, de 12/12h, 21d (> 8 anos) Azitromicina Doxiciclina 10 mg/Kg, 1 d, dose 4 mg/Kg/d, nica diria, e aps, 5 1 d, aps, mg/Kg VO, dose 2 mg/Kg/d, VO, de nica diria, 4d 12/12h, 14d Eritromicina (> 8 anos) 40 mg/Kg/d, VO, 6/6h, 14d.

Casos graves considerar Claritromicina 15mg/Kg/d, de 12/12h, EV, 21d

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Antibiticos/Quimioterpicos Etiologia
Citomegalovirus

Observaes
Acompanhar com hemograma (Ganciclovir) e dosagem de creatinina srica (Foscarnet)

Entidade Mrbida
Retinite Esofagite Colite em pacientes imunossuprimidos Pneumonite Encefalite

Primeira opo

Alternativa

Ganciclovir Foscarnet 10mg/Kg/d, EV, de 180 mg/Kg/d, EV, de 8/8h ou de 12/12h, 8/8h, diluido em diludo em SG5%, SG5%, em 30 min, gota a gota em 30 14-21d. Manuteno min, 14-21d. 90-120mg/Kg/d A seguir, cada 8-24h 5-6mg/Kg/d, dose nica diria, EV, 5x/semana, por tempo indefinido

Clostridium perfringens

Septicemia Gangrena gasosa

Clostridium tetani

Ttano

Corynebacterium diphteriae

Difteria

Cryptococcus neoformans

Meningencefalite

Penicilina G cristalinaClindamicina 200.000 300.000 40 mg/Kg/d, EV, de U/Kg/d, EV, 6/6h, 14d De 4/4h, em SG5%, durante 30 minutos, 14d Penicilina G cristalinaMetronidazol 200.000U/Kg/d, 30 mg/Kg/d EV 6/6h, EV, de 4/4h, em 10 d SG5%, durante 30 minutos, 10d Eritromicina Penicilina G procana Casos graves, penicilina G cristalina 40 mg/Kg/d, 6/6h, 400.000U, IM, 100.000VO, 10d 12/12h 200.000U/Kg/d, EV, 4/4h, em SG5%, durante 30 minutos, 10-15d Anfotericina B 0,8- Fluconazol 1- Para prevenir 1mg/Kg/dose, dose 3-6 mg/Kg/d, EV, recadas, pacientes nica diria, diluda cada 12 ou 24 h com aids necessitam em SG5% 500ml, EV durante 6-8 semanas. de tratamento por gota a gota em 6h at Em pacientes tempo indefinido, que dose total aproximada imunocomprometidos pode ser feito com de , utilizar 10-12 fluconazol 200mg/d , 25 mg/Kg, associada mg/Kg/d. VO; ou no 52- Pacientes com fluorcitosina Aids toleram mal a 525mg/Kg/d , 6 fluorcitosina razo pela qual no deve ser semanas empregada rotineiramente nesses casos.

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Antibiticos/Quimioterpicos Etiologia
Cryptosporidium parvum

Observaes

Entidade Mrbida
Diarria crnica em pacientes com Aids Diarria em crianas imunocompetentes

Primeira opo

Alternativa

Paromomicina Espiramicina No h tratamento 30 50 mg/Kg/d, padronizado at o VO, de 6/6h, 14 a 28 momento. d. Em crianas comum Manuteno 20 a ocorrncia de mg/Kg/d, VO, de hipolactasia 12/12h. secundria Cefepime Imipenem Usar antibiograma Enterobacter cloacae Pielonefrites 50 mg/Kg/d, 60-100 mg/Kg/d, EV, como referncia para (cepas hospitalares) Pneumonias Septicemias e outras de 12/12h, EV, 14d de 6/6h, 14d o uso da droga infeces graves Enterobiose Mebendazol Pamoato de Pirantel Enterobius 100 mg, VO, de 10mg/Kg, VO, dose vermiculares 12/12h, 3d nica Enterococcus faecalisEndocardite Penicilina G cristalinaAmpicilina Em hipersensveis 200300 mg/Kg/d, de penicilina, 200.000 300.000 6/6h, EV, 15-30d + Vancomicina 40 60 mg/Kg/d, de U/Kg/d, EV, de 4/4h , Gentamicina 3 7,5 mg/Kg/d, d 6/6h, EV, 15d em SG5%, de 2-4 semanas + EV, SG5%, durante Gentamicina 30 minutos, de 8/8h, 3 7,5 mg/Kg/d, EV,15d de 8/8h, em SG5%, durante 30 minutos, 15 d Diarria crnica em Albendazol Resposta teraputica Enterocytozoon paciente com Aids 10-15 mg/Kg/d, VO, varivel bieuneusi dose nica diria Infeco urinria no SMZ+TMP Cefalexina Escherichia coli complicada 8 mg/kg/d (TMP), de 50 mg/kg/d, VO, de 12/12h, VO, 7d 6/6h, 7 d ou ou Nitrofurantona Gentamicina 5-7 mg/kg/d, VO, de 3mg/Kg/d, IM, 6/6h, 7d de 12/12h, 7d Pielonefrite Gentamicina Ceftriaxona Diluir a dose de Pneumonia 3-7,5 mg/Kg/d, EV 100 mg/Kg/d, EV ou Gentamicina em 10Septicemia ou IM, de 8/8h, 10d IM, de12/12h, 14d 20ml de SG5% e ou Cefuroxima administrar gota 50100 mg/kg/d, EV a gota em 30 min. 8/8h, 10d ou Ceftriaxona 100 mg/kg/d, EV ou IM, de 12/12h, 10 d Giardase Metronidazol Nimorazol Giardia lamblia 15 mg/kg/d, VO, de 15 mg/Kg/d, VO, de 12/12h, 5d 12/12h, 5d

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Antibiticos/Quimioterpicos Etiologia Entidade Mrbida Primeira opo Alternativa
Haemophilus ducreyi Cancro mole

Observaes

Haemophilus influenzae

Helicobacter pylori

Azitromicina Eritromicina 1g VO dose nica ou 40 mg/Kg/d, VO, de Ceftriaxona 6/6h 10d 250 mg IM, ou dose nica Amoxacilina/clavulan ou ato Cipro 500 mg 2x/dia 3050 mg/Kg/d, VO, 3 dias de 12/12h, 10d Meningites Cloranfenicol Profilaxia de 100 mg/Kg/d, EV, de contactantes indicada 6/6h, 10d ou com Rifampicina Ceftriaxone 20 mg/Kg/d, VO, 100 mg/Kg/d, EV, dose nica, 4d 12/12h 10d (mximo 600 mg/d) Dexametasona 0,6 mg/Kg/d, EV, 6/6h, 4d Pneumonias Ampicilina Ceftriaxone 200 mg/Kg/d, EV de 100 mg/Kg/d, EV, 6/6h ou 12/12h 10d Cloranfenicol 100 mg/Kg/d, EV, 6/6h, 10d ou Cefuroxima 50 100 mg/kg/d, EV 8/8h, 14d Infeces respiratrias Amoxacilina Amoxacilina/clavulan altas de menor 50 mg/Kg/d, VO de ato gravidade 8/8h, 10d 30-40 mg/kKg/d, VO, de 8/8h, 10d Doena pptica Claritromicina Associar Ranitidine 15mg/Kg/d, VO, de 4-6 mg/Kg/d, VO, de 12/12h, 14d 12/12h + ou Amoxacilina Omeprazol 50 mg/Kg/d, VO, de 20 mg/d, VO, 14d 8/8h, 14 d

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Antibiticos/Quimioterpicos Etiologia
Herpes simplex

Observaes
S casos graves ou pacientes de risco

Entidade Mrbida
Gengivoestomatite

Primeira opo
Aciclovir 5-10mg/Kg/dose, EV, de 8/8 ou de 12/12h, em SG5%, gota a gota, durante 30 min, 5-10d ou 100200 mg /dose, VO, 4/4h, independente da idade e peso Aciclovir tpico, antes da fase vesicular

Alternativa

Genital e cutneo Meningoencefalite

Histoplasma capsulatum

Histoplasmose -paciente imunocompetente -paciente imunossuprimido

Isospora belli

Diarria crnica em pacientes com Aids Diarria em crianas imunocompetentes

Aciclovir 10mg/Kg/dose, EV, de 8/8 ou de 12/12h, em SG5%, gota a gota, durante 30 min, 10-14d Formas leves: Itraconazol tratamento muitas 2 5 mg/Kg/d, vezes dispensvel; VO, 1-2x/d, 21-30d SMX-TMP 800/160 VO 12/12h, 21-30d Anfotericina B 0,8- Itraconazol 1mg/Kg/dose, dose 2 5 mg/Kg/d, VO, nica diria, diluda 1-2x/d, 21-30d em SG5% 500ml, EV gota a gota em 6h at dose total aproximada de 25 mg/Kg, associada ou no 5fluorcitosina 25mg/Kg/d , 6 semanas SMZ/TMP Pirimetamina 20 mg/Kg/d (TMP), 1-2mg/Kg/d, VO, de VO, de 6/6h, 14d 12/12h, 15 30d ou Roxitromicina 2,5 mg/Kg/d, VO, 12/12h, 15d

Para prevenir recadas, pacientes com Aids necessitam de tratamento por tempo indefinido, que pode ser feito com itraconazol 100mg/d , VO

Associar cido folnico 5-10mg/d, VO, se usar Pirimetamina

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Antibiticos/Quimioterpicos Etiologia
Klebsiella pneumoniae (cepas domiciliares) Gentamicina 3-7,5 mg/Kg/d, EV, de 8/8h, em SG5%, durante 30 minutos, 14d ou Amicacina 15mg/Kg/d, EV, de 12/12h, em SG5%, durante 30 minutos, 14d ou Ceftriaxona 100 mg/kg/d, EV, de 12/12h, 14d Cefepime (cepas hospitalares) Pneumonias Pielonefrites 50 mg/Kg/d, de Septicemias e outras 12/12h, EV, 14d ou infeces graves Ceftriaxona 100 mg/kg/d, EV, 12/12h, 14d Legionelose Eritromicina Legionella 40mg/Kg/d, VO, de pneumophila 6/6h, 14d ou Claritromicina 15mg/Kg/d, VO, de 12/12h, 14d Leishmania sp Calazar Pneumonias Pielonefrites

Observaes

Entidade Mrbida

Primeira opo

Alternativa

Imipenem Usar antibiograma 60-100 mg/Kg/d, EV, como referncia para o 6/6h, 14d uso da droga

cutneo-mucosa

Doxiciclina 4 mg/Kg/d, de 12/12h no 1 d, e aps, 2 mg/Kg/d, de 12/12h,VO, 4d ( para > 8 anos ) N-metilglucamina Anfotericina B 0,5- 1-A anfotericina B 20mg/Kg/d, EV, 1mg/Kg/dose, lipossomal ou em diludo em 10-20 ml (mximo de 50 emulso lipdica de SG 5%, uma vez mg/dose), dose nica ( 1-3 mg/Kg/d, 10 ao d, 21d. diria, diluda em a 21 d) pode ser SG5%, EV gota a indicada em casos gota em 6h, at dose graves,principal-mente (ampola= soluo aquosa a 30% com 85 total aproximada de em pacientes 30 mg/Kg. imunossuprimidos. mg de 2-Realizar ECG antes antimoniato/ml) do incio da nmetilglucamina e semanalmente aps seu incio N-metilglucamina Anfotericina B 0,5- 1-A anfotericina B 20mg/Kg/d, EV, dose 1mg/Kg/dose, dose lipossomal ou em nica diria, diludo nica diria, diluda emulso lipdica pode em 10-20 ml de SG em SG5%, EV gota a ser indicada em casos 5%, gota em 6h, at dose graves, principalmente 3-4 semanas. total aproximada de em pacientes 30 mg/Kg. imunossuprimidos, 1-2 mg/Kg/d, 710d. 2-Realizar ECG antes do incio da nmetilglucamina e semanalmente aps seu incio - 26 -

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Antibiticos/Quimioterpicos Etiologia
Leptospira sp

Observaes

Entidade Mrbida
Leptospirose

Primeira opo

Alternativa

Penicilina G cristalinaAmpicilina 100.000200000 100-200 mg/Kg/d, U/Kg/d, EV, de 4/4h, EV, de 6/6h, 10 d ou em SG5%, durante 30 Doxiciclina minutos, 10 d 4 mg/Kg/d, de 12/12h, no 1d. Aps, 2 mg/Kg/d, de 12/12h, VO, 14-21d ( para > 8 anos) Meningite Penicilina G cristalinaAmpicilina Em hipersensveis Listeria 200.000U/Kg/d, 200 mg/Kg/d, de penicilina, monocytogenes EV, 4/4h, em SG5%, 6/6h, EV, pelo Cloranfenicol durante 30 minutos, mesmo perodo 100mg/Kg/d, EV, de 15d 6/6h. Infeco sistmica Claritromicina Altas taxas de Mycobacterium 15mg/Kg/d, falncia ao tratamento avium-intracellulare em paciente imunossuprimido VO, de 12/12h + Etambutol 15mg/Kg/d, Dose nica diria, por tempo indeterminado. Tuberculose em suas Isoniazida Isoniazida Mycobacterium diferentes formas 10 mg/Kg/d + 10 mg/Kg/d + Adicionar Piridoxina tuberculosis clnicas Rifampicina Rifampicina 50 mg VO/d durante 10mg/Kg/d + 10mg/Kg/d + o perodo de uso da Pirazinamida Etambutol Isoniazida. 35 mg/Kg/d, VO, 15mg/Kg/d, VO, Em pacientes com dose nica diria durante 2 meses. Aids o tempo total de durante 2 meses. A A seguir, tratamento dever ser seguir Isoniazida Isoniazida estendido para 9 10mg/Kg/d + 10 mg/Kg/d+ meses. Em casos de Rifampicina Rifampicina intolerncia 10 mg/Kg/d, 10mg/Kg/d,VO, medicamentosa que dose nica diria, durante 4 mseses ou impossibilite o uso VO, durante 4 meses Isoniazida das drogas de 10 mg/Kg/d + primeira escolha, Rifampicina recomendadamos 10mg/Kg/d, VO, entrar em contato + Estreptomicina com o especialista. 25-30mg/Kg/d, IM, por 2 meses. A seguir, Isoniazida 10 mg/Kg/d +Rifampicina 10mg/Kg/d, durante 4 meses.

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Antibiticos/Quimioterpicos Etiologia
Mycoplasma pneumoniae

Observaes

Entidade Mrbida
Pneumonia

Primeira opo
Eritromicina 40mg/Kg/d, VO, de 6/6h, 14d ou Claritromicina 15mg/Kg/d, VO, de 12/12h, 14d

Alternativa

Neisseria gonorrhoeae

Uretrite

Artrite Endocardite Neisseria meningitidis Meningite Endocardite

Nocardia sp

Nocardiose

Outras bactrias anaerbias (exceto B. fraglis)

Paracoccidioides brasiliensis

Paracoccidioido micose

Em hipersensveis penicilina Cloranfenicol 100 mg/Kg/d, EV, de 6/6h. Profilaxia dos contatos feita com Rifampicina 10 mg/Kg/dose, VO, de 12/12h, 2 d. Se RN, 5 mg/Kg/dose Sulfametoxazol/ Sulfadizina Casos menos graves Trimetoprim 120-150 mg/Kg/d, podem ser tratados (SMZ/TMP) VO, de 6/6h, tambm com SMX20 mg/Kg/d 21-30d TMP VO. Em (TMP), EV, de 6/6h, pacientes com aids a 21d medicao deve ser utilizada continuamente. Penicilina G cristalinaClindamicina Cloranfenicol deve 200.000U/Kg/d, EV, 40 mg/Kg/d, EV, de ser priorizado em de 4/4h, em SG5%, 6/6h 14d ou abscessos cerebrais durante 30 minutos, Cloranfenicol 14d 100 mg/Kg/d, EV de 6/6h, 14d Sulfadiazina Anfotericina B 0,5- O tratamento de 100 mg/Kg/d, VO, de 1mg/Kg/dose, dose manuteno deve ser 6/6h, por 2 anos ou nica diria, diluda mantido at a cura SMX-TMP em SG5% 500ml, EV micolgica, 20 mg/Kg/d (TMP), gota a gota em 6h ou evidenciada pela VO, de 6/6 ou de Cetoconazol negativao ou 12/12 h . 5-10 mg/Kg/d, VO, estabilizao em dose nica diria. ttulos baixos dos Tempo de tratamento testes sorolgicos varivel (em mdia 2 anos). - 28 -

Doxiciclina 4 mg/Kg/d, de 12/12h, no 1 d, e aps, 2 mg/Kg/d, de 12/12h, VO, 14d ( para > 8 anos) Ceftriaxona Ciprofloxacina 25-50 mg/Kg/d, IM, 500mg VO dose dose nica nica ( no exceder 250 (em > 17 anos) mg) Ceftriaxona Ciprofloxacina 100 mg/Kg/d, EV 500mg VO 15-21d 12/12h, 15-21d (> 17 a) Penicilina G cristalinaAmpicilina 400 mg/Kg/d, 400.000 U/Kg/d, EV, de 6/6h, EV, de 4/4h, em SG5%, ou 10-15d (meningites) Ceftriaxona ou 30d (endocardites) 100 mg/Kg/d, EV, de 12/12h, pelo mesmo perodo

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Antibiticos/Quimioterpicos Etiologia
Parvovirus B-19

Observaes

Entidade Mrbida
Aplasia de clulas vermelhas em pacientes com Aids

Primeira opo

Alternativa

Plamodium falciparum

Gamaglobulina humana 0,4g/Kg/d, EV, dose nica diria, 5-10d Malria Crianas menores deArtesunato 1mg/Kg 1- Em caso de Ter maligna formas 3 meses: diludo em 50 ml de vmitos, Cloridrato leves e moderadas. Sulfato de quinino 15SG5% (max. 50mg) de Quinino 500mg a 30 mg/Kg/d 8/8hEV, gota a gota em diludo em 500ml de vo, 3 d +10 minutos, de incio. SG% EV 8/8h ou Clindamicina 20A seguir repetir a Artemeter 4mg/Kg mg/Kg/dia 12/12h, 7mesma dose 4, 24, IM seguido de d 48h. Completar 2mg/Kg, de 8/8h IM. tratamento aps 24h Mudar para VO assim Crianas de 04 mesesdo trmino do que possvel a 8 anos: artesunato com Mefloquina doseclindamicina nica (4 a 7 meses:20mg/Kg/dia de 1/2cp, 8m a 2a: 3/4cp,12/12h por 7 dias. 3a a 5a: 1cp, 6a a 9a: 2cp, 10 a 15a: 3cp) ou Sulfato de quinino 15 a 30 mg/Kg/d 8/8h vo, 3d + Clindamicina 20mg/Kg/dia 12/12, 7d. Crianas maiores de 8 anos: Mefloquina como acima ou sulfato de quinino+ tetraciclina Malria Artesunato 1mg/Kg Cloridrato de quinino Ter maligna formas diludo em 50 ml de 20mg/Kg diludos em graves SG5%(max. 50mg), 500ml de SG5%, EV, EV, gota a gota em gota a gota 4h. a 10 minutos, de incio. seguir 10mg/Kg A seguir repetir a diludos em 500ml de mesma dose 4, 24, SG5%, EV, gota a 48h. completar gota 8/8h por 4d + tratamento aps 24h Clindamicina do trmino do 20mg/Kg/d diludos artesunato com em SG5% EV, gota a clindamicina 20 gota em 1 hora, mg/Kg/dia divididas 12/12h por 7 d. em 2 doses dirias por 7 dias

Plamodium falciparum

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Antibiticos/Quimioterpicos Etiologia
Plamodium vivax

Observaes

Entidade Mrbida
Malria Ter benigna

Primeira opo

Alternativa

Proteus mirabilis

Pielonefrites Pneumonias Septicemias

Proteus vulgaris e Pneumonias Septicemias outros Proteus indol-positivos

Pseudomonas aeruginosa (cepas hospitalares)

Pielonefrites Pneumonias Septicemias e outras infeces graves

Crianas < 6 meses: Em caso de vmitos, Cloroquina/3d (1cp=150 de cloroquina 5mg/Kg base); 6m-11m: comp., 3d; 8/8h EV (300mg de 1 a-2 anos: 1 comp. no 1 dia base 8/8h). No usar e comp. por 2 dias; 3 a 6 primaquina em anos: 1 comp 3d; 7 a 11 anos: menores de 6 meses. 2 comp. no 1 dia e 1 e Para a dosagem de primaquina em crianas comp. por 2 dias;12 a 15 com mais de 6 meses, anos: 3 comp. no 1 dia e 2 consultar especialista. comp e por 2 dias. Gentamicina 3-7,5 mg/kg/d, Cefalexina IM ou EV, de 8/8h, 10 d 50 mg/kg/d, VO, de 6/6h, 10d Cefalotina 100 mg/kg/d, EV, Ceftriaxona de 6/6h, 14d ou Gentamicina 100 mg/kg/d, 3-7,5 mg/kg/d, IM ou EV, de EV, de 12/12h, 8/8h, em SG5%, durante 30 14d minutos, 14d ou Cefuroxima 50 100 mg/kg/d, EV, de 8/8h, 14d Gentamicina 3-7,5mg/Kg/d, EV, de 8/8h, em SG5%, durante 30 minutos, 14d ou Amicacina 15 mg/Kg/d, de 12/12h, EV, em SG5%, durante 30 minutos ou Cefuroxima 50 100 mg/kg/d, EV, de 8/8h, 14d Ceftazidima 150mg.Kg/dia Imipenem Usar antibiograma de 8/8h+Amicacina 60-100 mg/Kg/d, como referncia para o 15mg/Kg/dia ev 12/12h ou EV, de 6/6h, 14d uso da droga Cefepime 50mg/Kg de 8/8h ev 14 dias + Amicacina 15mg/Kg/dia de 12/12h ev

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Antibiticos/Quimioterpicos Etiologia
Rickettsia sp

Observaes

Entidade Mrbida
Tifo exantemtico Febre maculosa

Primeira opo

Alternativa

Rhizopus sp

Mucormicose rinocerebral

Cloranfenicol Doxiciclina 100 mg/Kg/d, EV, de 4 mg/Kg/d, 1 d, 6/6 h, 10d e aps, 2 mg/Kg/d, VO, de 12/12h, 10d ( para > 8 anos) Anfotericina B 0,81mg/Kg/dose, dose nica diria, diluda em SG5%, EV, gota a gota em 6h at dose total aproximada de 25 mg/Kg Ac. Nalidxico Ceftriaxona 55 mg/Kg/d, VO, de 100 mg/Kg/d, 6/6h, 5 d. EV ou IM, de 12/12h, 5-7d ou Amicacina, 15 mg/Kg/d, IM ou EV, de 12/12h, 5-7 d Ceftriaxona Amicacina 15 100 mg/Kg/d, EV, de mg/Kg/d, IM ou EV, 12/12h, 10-15d de 12/12h, 10-15d Cloranfenicol 100 Ampicilina mg/Kg/d at a febre 200 mg/Kg/d, de cair, EV, e aps, VO, 6/6h, EV, 15 d completando 15d

Salmonella sp

Gastrenterites

1-As doses iniciais de Anfotericina B devem ser aumentadas mais rpidamente; 2- controlar cetoacidose diabtica; 3- debridamento cirrgico quase sempre necessrio. No h benefcio do tratamento das gatrenterites nocomplicadas, em indivduos imunocompetentes

Salmonella typhi

Pneumonias Meningites Septicemias Febre tifide

Shigella sp

Enterocolite

Staphylococcus aureus (Cepas Oxacilina Sensveis)

Ac. Nalidxico Ceftriaxona A indicao do 55 mg/Kg/d, VO, de 100 mg/Kg/d, tratamento se justifica 6/6h, 5 d EV ou IM, 12/12h, 5- pela diminuio da 7d excreo da bactria nas fezes e portanto pela < disseminao da doena Infeces cutneas e Cefalexina Estearato de outras de menor 50 mg/Kg/d, VO, de Eritromicina gravidade 6/6h, 10d 40 mg/Kg/d, VO, de 6/6h, 10d Broncopneumonia Oxacilina Cefalotina Em hipersensveis penicilina, Vancomicina Endocardite 100-200mg/Kg/d, 100 mg/Kg/d, EV, 40-60 mg/Kg/d, EV, de Septicemia EV, de 6/6h + de 6/6h + 6/6h, Meningite Gentamicina Gentamicina 3-7,5 mg/Kg/d , EV, 3-7,5 mg/Kg/d, EV, 15d de 8/8h, em SG5% de 8/8h, em SG5%, durante 30 minutos, durante 30 minutos, 15 d 15d

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Antibiticos/Quimioterpicos Etiologia Entidade Mrbida Primeira opo
Oxacilina 200 mg/Kg/d, de 6/6h, EV, 15d

Observaes
Como muitas vezes o tratamento feito por tempo prolongado, trocar de antibitico a cada 2-3 semanas

Alternativa
Clindamicina 25-40 mg/Kg/d, EV, de 8/8h ou 12/12h (em SG5%, gota a gota, 30 min ou Teicoplanina Ataque 10 mg/Kg/d, IM ou EV, 1x/d Manuteno 5-10 mg/Kg/d, IM ou EV, 1x/d

Staphylococcus aureus Osteomielite (Cepas OxacilinaSensveis)

Staphylococcus aureus Infeces cutneas e (Cepas outras de menor Multirresistentes) gravidade Pneumonia Septicemia Meningite Streptococcus Pneumoniae

Vancomicina 40 mg/Kg/d, de 6/6h, EV, 15d Vancomicina Teicoplanina 4060 mg/Kg/di, de 10mg/Kg/d, 1x/d, 6/6h, EV, 15d EV, 15d

Penicilina G cristalinaAmpicilina 200 mg/Kg/d, Pneumonia (multiplos 100.000 200.000 de 6/6h, EV, lobos) U/Kg/d, EV, de 6/6h 10 14 d ou ou 4/4h, em SG5%, Cloranfenicol de 10-14d 100 mg/Kg/d, de 6/6h, EV, 10-14d

Pneumonia (unilobar)

Septicemia Meningite

Penicilina G procana Amoxacilina 400.000U 12/12h, 50 mg/Kg/d, VO, de IM, 7-10d ou 8/8h, 10 d ou Penicilina G Procana 400.000U 12/12h, Eritromicina IM, durante 2-4d + 40 mg/kg/d, VO, Penicilina G 6/6h, 10 d Benzatina 600.000 U (<25 Kg) ou 1.200.000 (>25 Kg), dose nica Penicilina G cristalinaAmpicilina Em caso de pacientes com 200400 mg/Kg/d, de imunodeficincia, ou 300.000 400.000 6/6h, EV, + suspeita de resistncia da U/Kg/d, EV, de 4/4h, Cloranfenicol cepa, em SG5% 100 mg/Kg/d, de Vancomicina 6/6h, EV, 10-14d 40 mg/Kg/d, de 6/6h, EV, + Cloranfenicol ou 100 mg/Kg/d, de Ceftriaxona 100 mg/Kg/d, 6/6h, EV, 10-14d de 12/12h, EV, 14d

No usar Teicoplamina para tratar meningite devido sua baixa penetrao liqurica Em caso de pacientes com imunodeficincia, ou suspeita de resistncia da cepa, associar Penicilina ou Ampicilina ao Cloranfenicol, de 10-14d ou Vancomicina 40 mg/Kg/d, de 6/6h, EV, 10-14d ou Ceftriaxona 100 mg/Kg/d, EV, 12/12h, 10-14d

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Antibiticos/Quimioterpicos Etiologia
Streptococcus pyogenes (grupo A)

Observaes
necessrio o tratamento por 10 d, no mnimo, para a preveno da febre reumtica

Entidade Mrbida

Primeira opo

Alternativa

Faringo-amigdalite Penicilina G Estearato de Celulite Procana eritromicina Erisipela Escarlatina 400.000U IM, de 40mg/Kg/d, VO, de 12/12h, 10d ou 6/6h, 10d ou Penicilina G Amoxacilina Benzatina, IM, em 50mg/Kg/d, VO, de aplicao nica: 8/8h, 10d ou 600.000U (at 25 Kg) Cefalexina ou 1.200.000(>25 50mg/Kg/d, VO, de Kg) 6/6/h, 10d. Endocardite Septicemia Broncopneumonia Meningite Febre reumtica (profilaxia)

Streptococcus viridans

Endocardite

Schistosoma mansoni Esquistossomose

Strongyloides stercoralis

Estrongiloidase

Penicilina G cristalinaAmpicilina Em hipersensveis 200.000-400.000 200-400mg/Kg/d, de penicilina, U/KG/d, EV, de 4/4h, 6/6h, EV Vancomicina em SG5%, durante 30 40-60mg/Kg/d, de minutos, 15-30d. 6/6h, EV Penicilina G Estearato de Benzatina Eritromicina 600.000U (at 25Kg 250 mg VO, de ) e 12/12h 1.200.000U (>25 Kg), de 20/20 d Penicilina G cristalinaAmpicilina Em hipersensveis 200-300mg/Kg/d, penicilina, 300.000 400.000 de 6/6h, EV, Vancomicina U/Kg/d, EV, de 4/4h , 15-30d 4060mg/Kg/d, de em SG5%, durante 30 + 6/6h, EV minutos, 2-4 Gentamicina semanas + 3 7,5 mg/Kg/d, EV, Gentamicina de 8/8h, em SG5%, 3 7,5 mg/Kg/d, EV,durante 30 minutos, de 8/8h, em SG5%, 15d durante 30 minutos, 15 d Praziquantel Oxamninique Permanecer em 50 mg/Kg/d, VO, 15 mg/Kg/d, VO, repouso por 3 horas dose nica dose nica aps a ingesto do Oxamniquine Thiabendazol Albendazol Repetir aps 7 d. 25mg/Kg/d, VO, de 10-15 mg/Kg/d, VO, Cursos de at 2 12/12h, 3d dose nica diria semanas podem ser necessrios na sndrome de hiperinfeco

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Antibiticos/Quimioterpicos Etiologia
Taenia solium, saginata

Observaes

Entidade Mrbida
Tenase

Primeira opo
Praziquantel 5-10 mg/Kg/, VO, dose nica ou Mebendazol 200mg, VO, 12/12h, 4d

Alternativa
Albendazol 10-15 mg/Kg/d, VO, dose nica diria ou Niclosamida 40mg/Kg, VO dose nica

Neurocisticercose

Toxoplasma gondii

Toxoplasmose congnita

Albendazol Praziquantel Recomendvel o uso 15 mg/Kg/d, VO, de 50mg/Kg/d, VO, de simultneo de 8/8h, 28d 8/8h, 15d dexametasona ( 0,6 mg/Kg/d) com o intuito de diminuir a resposta inflamatria cido folnico 5mg Pirimetamina 2mg/Kg/d, VO, por VO, 3x/semana ( em 2d, aps, 1mg/Kg/d, crianas maiores que VO, por 2 ou 6 meses 1 ms ou com (crianas com peso4,5Kg, dar 10 acometimento severo) mg 3x/semana) e aps, 1mg/Kg/d, Na presena de 3x/semana, at neutropenia (700 a completar 1ano 900 / mm3), a dose + deve ser aumentada Sulfadiazina para 1o mg/d. Se 100 mg/Kg/d, VO, de neutrfilos <500 / 12/12h, durante 1 ano mm3 , suspenso da + Pirimetamina e Prednisona elevao de cido 1mg/Kg/d, VO, de folnico para 10 a 20 12/12h, Quando h mg/d. hiperproteinor-raquia (1g/dl) e corioretinite ativa, at a resoluo do processo inflamatrio Muitas vezes o tratamento no necessrio. Sulfadiazina 100 mg/Kg/d, VO, de 6/6h, 4 semanas

Toxoplasmose ganglionar, aguda - paciente imunocompetente, fora do perodo neonatal

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Antibiticos/Quimioterpicos Etiologia
Toxoplasma gondii

Observaes

Entidade Mrbida
Cerebral Disseminada -paciente imunossuprimido

Primeira opo

Alternativa

Sulfadiazina Clindamicina 1- Associar cido 100 mg/Kg/d, VO, de 40mg/Kg/d, de 6/6h folnico 5-10 mg/d, 6/6h, VO + VO ou EV 21-28d + VO; Pirimetamina Pirimetamina 2-Para prevenir 2mg/Kg/d (mximo 2 mg/Kg/d, VO, 2d e recadas, pacientes 50 mg) nos 2 a seguir 1 mg/kg/d, com Aids necessitam primeiros ds e a VO por 28d. Aps, de tratamento por seguir, Clindamicina tempo indefinido, que 1 mg/Kg/d 20 mg/Kg/d, de 6/6h pode ser feito ( mximo 25 mg), VO + tambm com SMXVO por tempo Pirimetamina TMP 800/160mg /d indefinido. 1 mg/Kg/d, VO, por dose nica diria, VO tempo indefinido. Penicilina G Estearato de Treponema pallidum Sfilis primria Benzatina eritromicina 50.000U/Kg at o 40 mg/Kg/d, VO, de mximo de 6/6h 28d 2,4milhes U IM ou Doxicilina dose nica 4 mg/Kg/d, 1 d e aps, 2 mg/Kg/d,VO, 12/12h ( > 8 anos) 28d Sfilis secundria e Penicilina G Tetraciclina 25-50 Acompanhar com Sfilis latente recente Benzatina 1,2milhes mg/Kg/d, VO, de reaes sorolgicas a U IM por semana por 6/6h, 28d ou cada tres meses. 5 semanas. Estearato de esperada queda Eritromicina progressiva nos 40mg/Kg/d, VO, de ttulos de anticorpos. 6/6h, 28d ou Repetir o tratamento Doxiciclina se houver persitncia 4 mg/Kg/d, 1 d e ou nova elevao dos aps, mesmos. 2 mg/Kg/d,VO, 12/12h, 28d ( > 8 anos) Sfilis latente tardia e Penicilina G Tetraciclina Idem Sfilis tardia Benzatina 1,2milhes 25-50mg/Kg/d VO de U IM por semana por 6/6h, 28d ou 10 semanas. Estearato de Eritromicina 40 mg/Kg/d, VO, de 6/6h 28d ou Doxiciclina 4 mg/Kg/d, 1 d e aps, 2 mg/Kg/d,VO, de 12/12h, 28d ( > 8 anos)

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Antibiticos/Quimioterpicos Etiologia
Treponema Pallidum

Observaes
Aps o tramento, deve haver normalizao progressiva do LCR e queda dos ttulos de anticorpos no LCR. Repetir o tratamento se houver persitncia ou nova elevao dos mesmos.

Entidade Mrbida
Neurossfilis

Primeira opo
Penicilina G cristalina 200.000300000 U/Kg/d, EV, de 4/4h, em SG5%, durante 30 min, 14d

Alternativa

Sfilis congnita (at 4 Penicilina G semanas de idade) Cristalina 50.000U/Kg/d, EV, de 12/12h, na 1 semana, de 8/8h; da 2 4 semana, de 6/6h, em SG5%, durante 30 minutos, 10 d Sfilis congnita (> 4 semanas de idade) Penicilina G Cristalina 200.000300000 U/Kg/d, EV, de 6/6h, em SG5%, durante 30 minutos, 10-14d Interferon alfa 6.000.000U/ m2, 3x/semana, SC, 6 meses

Penicilina G procana O acompanhamento 50.000U/Kg, IM, clnico-laboratorial dose nica diria, 10 deve ser garantido em d todos os casos, com ou testes reagnicos a Penicilina G cada 3 meses, at 2 benzatina testes negativos e 50.000U/Kg, IM, teste treponmico dose nica ( Casos com 15 meses de assintomticos, sem idade, at que seja alteraes de LCR, documentada a cura com (2 testes reagnmicos acompanhamento negativos) para verificao de cura GARANTIDO)

Vrus da hepatite B

Hepatite crnica

Lamivudina 4 mg/Kg/dose, de 12/12h, VO, por tempo indeterminado

Acompanhar com hemograma e provas de funo tireoidiana. No est estabelecida a eficcia da lamivudina a longo prazo.

Vrus da hepatite C

Hepatite crnica

Interferon alfa 3.000.000U/ m2, 3x/semana, SC, 12 meses

Interferon alfa 3.000.000U/ m2, 3x/semana, SC, 12 meses + Ribavirina sol. oral, 50 mg/5ml

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Antibiticos/Quimioterpicos Etiologia
Virus VaricellaZoster

Observaes
Acompanhar com hemograma Tratamento indicado somente nos casos graves

Entidade Mrbida
Herpes zoster localizado ( Paciente imunocomprometido)

Primeira opo
Aciclovir 5-10 mg/Kg/dose, EV, de 8/8 ou de 12/12h, em SG%, durante 30 min, 510d ou 100200mg/dose, VO, 4/4h, independente da idade e peso

Alternativa

Yersinia pestis

Aciclovir 5-10 mg/Kg/dose, EV, de 8/8 ou de 12/12h, em SG5%, gota a gota, durante 30 min., 5-10d ou 100200 mg /dose, VO, 4/4h, independente da idade e peso. Infeco disseminada, Aciclovir em pacientes 5-10mg/Kg/dose, EV, imunossuprimidos de 8/8 ou de 12/12h, em SG5%, gota a gota, durante 30 min, 5-10d ou 100200 mg /dose, VO, 4/4h, independente da idade e peso Peste Gentamicina Doxiciclina 5-7,5 mg/Kg/d, de 4 mg/Kg/d, no 1d 8/8h , EV, em SG5%, e aps, durante 30 minutos, 2 mg/Kg/d, VO, ou IM, 14d de 12/12h, 14d ( > 8 anos)

Varicela (imunocomprometido)

Acompanhar com hemograma.

Acompanhar com hemograma

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TRATAMENTO DE INFECES URINRIAS (ITU) EM ADULTOS COM A FUNO RENAL NORMAL


Opes em ordem de prioridade A) ITU baixa (de comunidade) sem fatores predisponentes: 1. Norfloxacina 400 mg VO de 12/12 h por 7 dias 2. cido pipemdico 400mg vo de 12/12 h por 7 dias 3. Nitrofurantona 100 mg VO 6/6 h por 7 dias 4. Cefuroxima 250 mg VO 8/8 h por 7 dias 5. Cefalexina 500 mg VO de 6/6 h por 7 dias B) ITU baixa (de comunidade) em gestantes: 1. Cefuroxima 250 mg VO de 8/8 h por 7 dias 2. Norfloxacina 400 mg VO por 7 dias 3. Cefalexina 500 mg VO de 6/6 h por 7 dias C) Pielonefrite aguda (de comunidade tratamento ambulatorial): 1. Norfloxacina 400 mg VO de 12/12 h por 14 dias 2. Cefuroxima 500 mg VO de 8/8 h por 14 dias 3. Gentamicina 3 mg/kg dose nica, IM por 14 dias D) Pielonefrite aguda (de comunidade tratamento hospitalar) (iniciar com drogas EV e assim que possvel, passar via oral ou muscular por 14 dias): 1. Cefuroxima 750 mg EV de 8/8 h 2. Gentamicina 3 mg/kg EV, dose nica diria 3. Ceftriaxona 1g de 12/12h 4. Ciprofloxacina 200mg de 12/12h E) Pielonefrite aguda (de comunidade) em gestantes (iniciar com drogas EV e assim que possvel, passar para via oral ou muscular por 14 dias): 1. Cefuroxima 750 mg EV de 8/8 h 2. Ceftriaxona 1 g de 12/12h 3. Norfloxacina 400 mg VO por 7 dias

* Recomendaes: 1) Colher urocultura antes de iniciar a teraputica; 2) Reavaliar a teraputica de acordo com a resposta clnica e os resultados das culturas; 3) No caso de infeco hospitalar com germe j identificado, buscar a escolha do antibitico no antibiograma prvio.

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SUGESTO PARA TRATAMENTO ANTIMICROBIANO EMPRICO DE ADULTOS COM PNEUMONIA, NO GESTANTES E COM FUNO RENAL NORMAL
Tipo de pneumonia Baixa gravidade Mdia e alta gravidade 1) Comunitria, pacientes de 14 a 60 Amoxicilina VO, 500 mg a 1g VO de Amoxicilina- ac. Clavulnico EV, 1g anos de idade, velamento alveolar. 8/8 horas por 7 dias 8/8 h ou Agentes provveis: pneumococo, estreptococo, Haemophilus, Doxiciclina VO 100 mg de 12/12 h Cefuroxima EV, 750 mg EV de 8/8 h moraxela. VO, por 7 dias* **. 2) Comunitria paciente >60 anos ou Amoxicilina- ac. Clavulnico VO, Amoxicilina- ac. Clavulnico EV, 1 g com comorbidades, velamento 500 mg 8/8 h ou 8/8 h ou alveolar. Agentes provveis: idem ao item 1, maior freqncia de bacilos Cefuroxima VO, 500 Mg 12/12 h*. Ceftriaxona EV, 1 g 12/12h ** gram negativos 3) Comunitria, de etiologia provvel por estafilococo. Oxacilina EV, 2 g 6/6 h mais Gentamicina EV, 1mg/kg de peso de 8/8h . 4) Comunitria, aspirativa. Agentes Clindamicina VO, 300mg 6/6h ou Clindamicina EV, 600mg 8/8h ou provveis: estreptococo e Amoxicilina- ac. Clavulnico VO, Amoxicilina- ac. Clavulnico EV, 1 g anaerbios. 500 mg 8/8h. 8/8h 5) Comunitria, atpica, velamento intersticial (+ alveolar?). Agentes provveis: micoplasma, clamdia, legionela. 6) Hospitalar, de incio precoce, no associada ao uso de ventilao mecnica e sem uso prvio de antibiticos. 7) Hospitalar, de incio tardio, associada ao uso de ventilao mecnica ou em pacientes com uso prvio ou atual de antimicrobianos. Doxiciclina VO 100 mg de 12/12 h, Claritromicina EV, 15 mg/kg 12/12h VO por 14 a 21 dias*. mais Ceftriaxona EV 1 g 12/12h ou Fluorquinolona com ao antipneumoccica EV Cefalosporina de terceira gerao associada a aminoglicosdeo ou Ciprofloxacina aminoglicosdeo associada a

Cefalosporina de quarta gerao associada a aminoglicosdeo ou Ciprofloxacina associada a aminoglicosdeo***.

*Outras opes: Novos macroldeos, fluorquinolonas com ao antipneumoccica. **Em casos de insuficincia respiratria cogitar a associao de macroldeos ou usar fluorquinolona com ao antipneumoccica. ***Caso o paciente j estiver em uso de cefalosporina de terceira ou quarta gerao ou quinolona, indicar Imipenem EV, 1g 8/8h, associado a aminoglicosdeo e considerar a associao da Vancomicina EV, 500 mg 6/6h.

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TRATAMENTO ANTIMICROBIANO DAS MENINGITES BACTERIANAS PURULENTAS EM ADULTOS NO GESTANTES COM FUNO RENAL NORMAL.
1a opo Ampicilina 2g 4/4h, ou 2 a opo Ceftriaxona 2g 12/12h ou

Etiologia 1) Pneumococo sensvel penicilina G, meningococo, estreptococo, listeria. 2) Pneumococo resistente penicilina G. 3) Hemfilos.

Penicilina G cristalina 4 a 5 Cloranfenicol 500mg 6/6 h. milhes U 4/4h. Ceftriaxona 2g 12/12h. Ceftriaxona 2g 12/12h. Oxacilina 3g 6/6h. Vancomicina 1g 8/8h Ceftriaxona 2g 12/12h mais Cloranfenicol 500mg 6/6 h. Vancomicina 1.0g 8/8h. Meropenem 2g 8/8h.

4) Staphylococcus aureus.

5) Escherichia coli, Klebsiella Ceftriaxona 2g 12/12h ou pneumoniae, outras Ceftazidima 2g 8/8h. enterobactrias.

6) Pseudomonas aeruginosa. Ceftazidima 2g 8/8h mais Meropenem 2g 8/8h Amicacina 500mg 12/12 h 7) Meningite comunitria, Ceftriaxona 2g 12/12h. etiologia desconhecida ou duvidosa. Adulto <60 anos, sem alteraes de conscincia ou sinais neurolgicos focais. 8) Meningite Hospitalar, etiologia desconhecida. Ceftriaxona 2g 12/12h mais Ampicilina 2g 4/4h. ou Ceftazidima 2g 8/8h mais Ampicilina 2g 4/4h.

Vancomicina 1g 8/8h mais Vancomicina 1g 8/8h mais Ceftazidima 2g 8/8h. Meropenem 2g 8/8h.

Obs.: 1) Todos antibiticos so administrados por via EV, sendo que a penicilina G, vancomicina e amicacina requerem infuso lenta. 2) A durao do tratamento, no mnimo de 10 a 15 dias, determinada pela melhora clnica e neurolgica. 3) Priorizar o antibiograma, quando estiver disponvel.

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TERAPIA ANTIMICROBIANA INICIAL DA SEPTICEMIA EM ADULTOS


Recomendaes Gerais 1- Preferir o uso de antibiticos bactericidas. 2- Usar sempre a via endovenosa. 3- Prescrever a dose mxima permitida. 4- Adequar a escolha do antibitico aps a identificao do agente e resultado do antibiograma. 5- Colher material para cultura antes de iniciar ou modificar a terapia. Terapia Antibitica Inicial da Septicemia de Acordo com a Topografia da Infeco e Patgenos Provveis Topografia Vias Biliares leo Terminal Clon Pelve Patgeno Provvel E. coli Klebsiella Enterococos Coliformes B. fragilis Tratamento* 1- Amoxacilina/clavulanato 1g EV de 8/8h e Amicacina 15mg/kg/dia EV de 12/12h 1- Gentamicina 3-5mg/kg/dia EV de 8/8h ou Amicacina 15mg/kg/dia de 12/12h e Metronidazol 500mg EV de 8/8h ou Clindamicina 600mg EV de 6/6 h 1- Amicacina 15mg/kg/dia de 12/12h ou Gentamicina 3-5mg/kg/dia de 8/8h e Ampicilina 2g EV de 6/6h. 2- Ciprofloxacina 200mg EV de 12/12h 1- Amicacina 15mg/kg/dia EV de 12/12h e Cefepime 2g EV de 8/8h ou Ceftazidima 2g EV de 8/8h 2- Ciprofloxacina 200mg EV de 12/12h 1- Vancomicina 500mg EV de 6/6h e Cefepime 2g EV de 8/8h e Amicacina 15mg/kg/dia de 12/12h

Bexiga/Rins Prstata Instrumentao Urolgica

Coliformes Enterococos Coliformes Enterococos Enterobacter Acinetobacter S.aureus Klebsiella Enterobacter Serratia Staphylococcus Coagulase negativa S.aureus

Cateteres I.V.

Enxertos/Derivaes

1- Vancomicina 500mg EV de 6/6h

*A numerao refere-se ordem de preferncia e a dose para adultos com funo renal e heptica normais.

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TRATAMENTO DA CELULITE PR-SEPTAL E ORBITRIA EM ADULTOS, ADOLESCENTES E CRIANAS COM FUNO RENAL NORMAL

Introduo As celulites pr-septais so mais comuns que as celulites orbitrias e as duas condies so mais comuns nas crianas. O termo celulite orbitria frequentemente usado na literatura para incluir casos de abscesso sub-periostal e orbital associado celulite. Abscesso sub-periostal to freqente quanto a celulite orbitria no complicada e compreende 2 a 10% de todos os casos de infeco pr-orbital e orbitria. Microbiologia Oitenta a 90% dos casos de celulite orbitria e pr-septal ocorrem por extenso de processo infeccioso localizado em seios paranasais. O seio etmoidal o mais acometido, seguido do maxilar. As culturas de material oriundo dos seios paranasais revelam presena de Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae e alguns estudos apontam predomnio de S.aureus. Culturas de abscessos mostram, como patgenos mais comuns, S. pneumoniae, Streptococcus do grupo A, H. influenzae no tipado e S. aureus , havendo relao entre o isolado e a idade. H tambm relatos de isolamento de mltiplos patgenos, aerbios e anaerbios, como Streptococcus anginosus (milleri), Streptococcus do grupo A e C, S. aureus, H. influenzae, Moraxella catarrhalis: Peptoestreptococcus, Eikenella, Fusobacterium e Bacteroides spp.

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TRATAMENTO DAS CELULITES PR-SEPTAL E ORBITRIA EM ADULTOS, ADOLESCENTES E CRIANAS COM FUNO RENAL NORMAL

Adultos *
Opes IV: 1a escolha: Oxacilina 2g EV de 6/6h ou Cefalotina 2g EV de 6/6h 2 a escolha: Clindamicina 600mg EV de 8/8h. Opes VO:

Crianas at 40 Kg

Celulite pr-septal: Secundria a trauma, leso cutnea, dacriocistite. Tratamento por no mnimo 7 dias. Celulite pr-septal: Secundria a doena periodontal Tratamento por no mnimo 14 dias.

a Cefalexina 500 mg 1 escolha: Oxacilina 100mg/kg/dia EV de 6/6h ou VO de 6/6h. Cefalotina 100mg/kg/dia EV ou de 6/6h a Clindamicina 600 2 escolha: Clindamicina 25 a 40 mg/kg/dia EV de 8/8h mg VO de 8/8h.

1 a escolha: Clindamicina 25 1 a escolha: Clindamicina 600mg EV de a 40 mg/kg/dia EV de 8/8h 8/8h 2 a escolha: Amoxicilina a 2 escolha: Amoxicilina clavulanato 1g EV clavulanato 50 a 100 de 8/8h. mg/kg/dia EV de 8/8h.

1 a escolha Oxacilina 200 1 aescolha: Oxacilina 2 g EV de 6/6h + mg/kg/dia EV de 6/6h + Ceftriaxone 2g EV de 12/12h Ceftriaxone 100 mg/kg/dia Celulite orbitria (Inclusive secundria a 2 a escolha: Amoxicilina clavulanato. 1g EV EV 12/12h de 8/8h 2 a escolha:Amoxicilina doena periodontal ou sinusite) 3 a escolha: Levofloxacina 500 EV mg/dia + clavulanato 100mg/kg/dia EV de 8/8h Clindamicina 600 mg EV de 8/8h. 3 a escolha: Cloranfenicol Tratamento por no 100 mg/kg/dia EV de 6/6h mnimo 14 dias. * Gestantes: Clindamicina: prescrever apenas a partir do terceiro trimestre de gestao. Levofloxacina: contra indicada durante a gestao. Observaes: 1) A Clindamicina para administrao EV deve ser diluda em 250ml de SG5% e administrada gota a gota em 30 minutos; 2) Os sinais de alerta para o diagnstico de celulite orbitria so: a) limitao da movimentao do olho; b) proptose; c) decrscimo da acuidade visual; d) reflexo pupilar anormal; e) equimose conjuntival; f) evidncia radiolgica de coleo ou inflamao ps-septa; 3) Nas celulites orbitrias, cogitar interveno cirrgica se no houver melhora aps 48 horas de uso dos antibiticos; 4) O tempo total de tratamento deve ser avaliado de acordo com a evoluo clnica do paciente; 5) Nos casos de menor gravidade, quando optado por antibiticoterapia VO, esto disponveis, para os adultos, adolescentes e crianas acima de 40Kg: Cefalexina 500 mg; Clindamicina 150 e 300mg; Amoxicilina clavulanato 500 mg ; Levofloxacina 500 mg; 6) Nos casos suspeitos de infeco hospitalar, entrar em contato com a CUCA
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TERAPUTICA ANTIMICROBIANA EMPRICA INICIAL PARA AS PRINCIPAIS INFECES EM PACIENTES PEDITRICOS


Os dados contidos nas tabelas abaixo so para a teraputica emprica inicial dos pacientes peditricos em ateno hospitalar e, em algumas situaes, para pacientes ambulatoriais. Uma vez introduzido, estes esquemas devero ser revistos luz da sensibilidade do agente identificado; por outro lado, quando ocorrer evoluo no favorvel, o esquema poder ser alterado mesmo sem agentes identificados de acordo com a epidemiologia local.

INFECO RESPIRATRIA ALTA

Sndrome ou Patgenos Tratamento, doena Comentrios Faringoamigdalite S. pyogenes (15%) Penicilina benzatina ATENO: a grande maioria Amoxicilina viral Alrgicos:eritromicina

Dose <25kg 600.000U >25kg 1.200.000U 50mg/kg/dia 8/8h 30-50mg/kg/dia 6/6h 50mg/kg/dia 8/8h 50mg/kg/dia 8/8h 80-90mg/kg/dia 8/8h

Tempo de Tratamento Dose nica 10 dias 10 dias

Otite mdia e S. pneumoniae 40% Amoxicilina mastoidite agudas H. influenzae 15- Falha de Tto: 25% Amoxa + Clavulanato M. catarrhalis10% Suspeita de Pneumococo Alrgicos: Sinusite aguda

10 dias

S. pneumoniae 30% Amoxicilina H. influenzae 20% Falha de Tto: Idem otite mdia 10-14dias M. catarrhalis20% Amoxa + Clavulanato (7 dias aps a Alrgicos: melhora clnica) H. influenzae b Cloranfenicol Ceftriaxone 100mg/kg/dia 6/6h 100mg/kg/dia 6/6h 10 dias

Epiglotite

***Suspeita de Pneumococo : idade < 2 anos uso de antibitico no ltimo ms freqncia em creche
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INFECO RESPIRATRIA BAIXA Sndrome ou doena Bronquiolite Traqueobronquite aguda Pneumonia Bacteriana Recm nascidos 0-7d Patgenos Tratamento, Comentrios Dose ----------150-200mg/kg/dia 12 5 mg/kg/dia 1x/dia 150-200mg/kg/dia 8/8h 7,5 mg/kg/dia 1x/dia 200mg/kg/dia 6/6h 50/mg/kg/dia 8/8h *Pneumonia afebril do lactente (vide abaixo) 6 meses-5anos S. pneumoniae H.influenzae suspeita de Pneumococo 80-90mg/kg/dia 8/8h 7-10dias 5-7 dias 7-10dias 7-10 dias 5-7 dias 7-10dias 10-14 dias 10-14 dias ----10 dias 7-10 dias Tempo de Tratamento ----------10 dias

Vrus sinicial respiratrio Sintomtico Viral Sintomtico

Strepto Grupo B, bacilos Ampicilina gram neg. + Gentamicina

7dias-1ms Strepto Grupo B, bacilos Ampicilina gram neg., S.aureus + Gentamicina 1ms-6 meses S. pneumoniae H.Influenzae Ampicilina Ambulatorial: Amoxicilina

10 dias

Penicilina Cristalina 200.000U/kg/dia 6/6h Ambulatorial: 400.000U de 12/12h Penicilina Procana ou 50/mg/kg/dia 8/8h Amoxicilina >5 anos S. pneumoniae 200.000U/kg/dia 6/6h Penicilina Cristalina Ambulatorial: P. Procana ou Amoxicilina400.000U de 12/12h Eritromicina 50/mg/kg/dia 8/8h Mycoplasma pneumoniae 50/mg/kg/dia 6/6h C. trachomatis Eritromicina M.hominis U. urealyticum Vrus Sintomtico apenas Toxemia, progresso Oxacilina rpida, mltiplos focos pneumnicos,pneumatocele s porta de entrada Anaerbios Penicilina cristalina ou Em pacientes hospitalizadosAmoxi/clavulanato ou tbm Bacilos Gram neg. Clindamicina Amicacina se suspeita de Gram neg. Ceftazidima + Amicacina ou Cefepime Vancomicina Eritromicina Sulfametox./Trimetoprim 50/mg/kg/dia 6/6h ----150-200mg/kg/dia 6/6h

*Pneumonia afebril do lactente Pneumonia por S. aureus

Pneumonia Aspirativa

Pneumonia Hospitalar Bact Gram neg.(Klebsiella sp, E.coli, Proteus sp, Pseudomonas aeruginosa) S.aureus Coqueluche B.pertussis Pneumocistose P. carinii

200.000300.000U/kg/dia 4/4h 50mg/kg/dia 8/8h 25-40mg/kg/dia 8/8h ou 6/6h 15mg/kg/dia 150 mg/kg/dia 8/8h 15 mg/kg/dia 1x/dia 100-150 mg/kg/dia 8/8h 40-60mg/kg/dia 6/6h 50mg/kg/dia 6/6h 100mg/kg/dia de SMX EV 6/6h

14-21 dias

10-14 dias 14 dias 21 dias

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INFECO DO TRATO URINRIO (ITU)


Sndrome ou doena ITU Sem infeco urinria prvia Patgenos E. coli 80% Proteus spp. Klebsiella spp. Enterobacter spp. Enterococcus spp. Tratamento, Comentrios Paciente 1 ms: a) Ceftriaxona, b) ampicilina + amicacina ou gentamicina Paciente > 1 ms: C/ compromet/ sistmico a) amicacina ou genta b) amoxi+clavulanato c) cefalexina S/ compromet/ sistmico a) co-trimoxazol, b) cido pipemdico c) ac. nalidxico (> 3 meses) b)nitrofurantona ITU Em paciente com nefropatia Os anteriores + P. aeruginosa Dose

Tempo de Tratamento

100mg/kg/d 12h 100mg/kg/d 6h 15-20mg/kg 1x/d 4-7mg/kg 1x/d

10 dias
50mg/kg/d 8h 50mg/kg/d 6-8h 8mg/kg/d (TMP) 12h no usar em crianas 55mg/kg/d 6h 5-7mg/kg/d 6h

- S/ compromet/ sistmico a) amoxi+clavulanato 50mg/kg/d 8h b) cefalexina 50mg/kg/d 6-8h - C/ compromet/ sistmico a) cefalosporina 3a ou a 4G b) cfme antibiograma 150mg/kg/d 8h prvio 50mg/kg/dose 8-12h * Se provvel P. aeruginosa: a) ceftazidima b) cefepima Amoxacilina Eritromicina 50mg/kg/d 8h 50-100mg/kg/d 6h

10 dias

Uretrite

N. gonorrhoeae Chlamydia ssp e U. urealyticum

7 dias

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SNDROME SPTICA

Sndrome ou doena Sepse s/ foco inicial aparente e s/ internao prvia Paciente 1 ms

Patgenos

Tratamento, Comentrios Oxacilina + amicacina ou Ceftriaxona

Dose 200mg/kg/d 6h 20mg/kg 1x/d 100mg/kg/d 12h

Tempo de Tratamento 10-14 dias

Paciente > 1 ms

Bacilos gramnegativos Se houver infeco do S. aureus SNC: Streptococcus do < 1 ms grupo B Ampicilina S. aureus + cefotaxima 1 ms < 3 meses: S. pnuemoniae Ceftriaxona H. influenzae 3 meses: N. meningitidis Cloranfenicol S. aureus Bacilos gramnegativos S. aureus (Cefepime ou Ceftazidima) + Amicacina ou Cefepime monoterapia Se S. aureus provvel: Associar Vancomicina

300-400mg/kg/d 6h 200mg/kg/d 6h 100mg/kg/d 12h 100mg/kg/d 6h

Sepse sem foco inicial aparente em paciente neutropnico

150mg/kg/d 8h 150mgkg/d 8h 20mg/kg 1x/d

Reavaliar aps 3-5 dias Total: ver protocolos

40mg/kg/d 6h

Vancomicina: suspender aps 5 dias se cultura no mostrar S. aureus 10-14 dias

Sepse com foco pulmonar

S. pneumoniae H. influenzae S. aureus

Domiciliar: Oxacilina + cloranfenicol Hospitalar: Vancomicina + amicacina

200mg/kg/d 6h 50-75 mg/kg/d 6h 40mg/kg/d 6h 20mg/kg 1x/d 10 -14 dias

Sepse com foco intestinal Sepse com foco cutneo Sepse aps trauma fechado

Bacilos gramnegativos

Amicacina 20mg/kg 1xd leo adinmico: amicacina + metronidazol 30mg/kg/d 6h Oxacilina (domiciliar) 200mg/kg/d 6h Vancomicina (hospitalar) 40mg/kg/d 6h Oxacilina (domiciliar) 200mg/kg/d 6h

Streptococcus pyogenes S. aureus S. aureus

10-14 dias 10-14 dias

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PERITONITE E INFECO INTRA-ABDOMINAL Sndrome ou doena Peritonite primria com hepatopatia Patgenos Bacilos entricos Gram-negativos S. pneumoniae Tratamento, Comentrios Ceftriaxona ou cefoxitina Penicilina cristalina Cefoxitina ou Ampicilina + Gentamicina + Metronidazol Dose 100mg/kg/d 12h 100-150mg/kg/d 4-6h Tempo de Tratamento 10-14 dias 10-14 dias 10-14 dias

Peritonite primria S. pneumoniae sem hepatopatia Streptococcus sp Peritonite secundria perfurao intestinal Bacilos entricos Gram-negativos Bacteroides fragilis Bacteroides spp. Cocos anaerbicos Enterobacteriaceae Bacteroides Enterococcus spp Entamoeba histolytica

200mg/kg/d 6h 100-150mg/kg/d 4-6h 150mg/kg/d 6h 4-7mg/kg 1x/d 30mg/kg/d 6h

Abscesso heptico

Metronidazol 30mg/kg/d 6h + Cefalosporina 3 G ou Ampicilina-sulbactam 150mg/kg/d 6h ou 150mg/kg/d 6h Ampicilina + 4-7mg/kg/d 1x/d Gentamicina + 30mg/kg/d 6h Metronidazol

nico: 1ms Mltiplos: > 4meses

Apendicite aguda

Bacilos gram-negativos Sem supurao: no Anaerbicos usar antibiticos Com supurao: cefoxitina ou Ampicilina + Gentamicina + Metronidazol Bacilos entricos Leve-moderada: Gram-negativos, Cefoxitina ou anaerbicos, bacterides, Ampicilina-sulbactam Clostridium spp., Severa: Fusobacterium spp., Ceftriaxona + Metronidazol ou E. faecalis Imipenem ou

At afebril por 48-72h 100-150mg/kg/d 4-6h 150mg/kg/d 6h 4-7mg/kg 1x/d 30mg/kg/d 6h Colecistite: Cirurgia + antibiticos por 24-48h Sem cirurgia, antibiticos 3-5 dias Colangite: 7-10 dias

Colecistite aguda e colangite aguda

100-150mg/kg/d 4-6h 150mg/kg/d 6h 100mg/kg/d 12h 30mg/kg/d 6h 100mg/kg/d 6h

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INFECES CARDIOVASCULARES Sndrome doena ou Tratamento, Comentrios Streptococcus viridansPenicilina + 32-43% Gentamicina Pneumococo 3-7% Enterococcus spp 7% Penicilina + Nutritionaly Gentamicina streptococcus Vlvula Nativa a) MSSA Oxacilina C/ ou s/ Genta b) MRSA S. aureus 27-33% Vancomicina S. coagulase negativa Material prosttico 2-12% a) MSSA Oxacilina + Rifampicina + Gentamicina b) MRSA Vancomicina + Rifampicina + Gentamicina HACEK 0-5% Cefalosporina 3a G ou Cultura negativa 0- Ampicilina + 7% Gentamicina S. aureus Oxacilina* + Enterobacteriacea Gentamicina S. pneumoniae * (Se provvel MRSA Streptococcus grupo Ausar Vancomicina) - Preferncia conforme antibiograma Patgenos Dose 200 mil UI/kg/d 4-6h 3mg/kg/d 8h 300 mil UI/kg/d 4-6h 3mg/kg/d 8h Tempo de Tratamento S Pen: 4 sem Pen + AG: 2 sem Sintomas < 3 meses: 4 semanas Sintomas > 3 meses: 6 semanas 6 semanas 3-5 dias 6 semanas

200mg/kg/d 4-6h 3mg/kg/d 8h 40mg/kg/d 6-12h

Endocardite bacteriana

200mg/kg/d 4-6h 20mg/kg/d VO 8h 3mg/kg/d 8h 40mg/kg/d 6-12h 20mg/kg/d VO 8h 3mg/kg/d 8h 300mg/kg/d 6h 3mg/kg/d 8h 200mg/kg/d 4-6h 5,5 7 mg/kg/d 8h 40mg/kg/d 6-12h

> 6 semanas > 6 semanas 2 semanas > 6 semanas > 6 semanas 2 semanas 4 semanas 4 semanas

Pericardite purulenta

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INFECES ASSOCIADAS A CATETERES


Sndrome ou doena Tratamento, Comentrios S aureus Emprico: S. coagulase negativa Vancomicina + amicacina Estafilococos MSSA Oxacilina MSSA Vancomicina Ampicilina Susceptvel Ampicilina Enterococcus sp Ampicilina Resistente Vancomicina c/ ou s/ Gentamicina Vancomicina Resistente Bacilos gram negativos E. coli Cefalosporina 3a G Enterobacter Carbapenmicos Acinetobacter species Ampi-sulbactam ou Carbapenemicos S. maltophilia SMZ-TMP P. aeruginosa Ceftazidima ou Cefepime c/ ou s/ Amicacina Candida sp Anfotericina B e Remover o cateter Patgenos Dose 40mg/kg/d 6-12h 15-20mg/kg/d 1x/d 14 dias Tempo de Tratamento

200mg/kg/d 6h 14 dias 40mg/kg/d 6-12h 4-7mg/kg 1x/d Discutir com CCIH

Infeco cateter intravascular

150mg/kg/d 6h 14 dias 8mg/kg/d 6h (TMP) 150mg/kg/d 8h 150mg/kg/d 8h 20mg/kg 1x/d 0,5-1mg/kg/d

14 dias aps hemocultura negativa

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INFECES DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL (SNC)


Sndrome ou doena Meningite Paciente < 2 meses Patgenos Bacilos gram-negativos, Streptococcus do grupo B L. monocytogenes, H. influenzae, S. pneumoniae, N. meningitidis N. meningitidis H. influenzae S. pneumoniae Tratamento, Comentrios Ampicilina + ceftriaxona (Cefotaxima nos primeiros 15 dias de vida) Dose 300 a 400mg/kg/d 4h 100mg/kg/d 12h 200mg/kg/d 8h Listeria 21 dias Pneumococo 14 dias Haemophillus 10 dias Meningococo 7 dias Tempo de Tratamento

Paciente entre 2 meses e 5 anos

Paciente 5 anos

S. pneumoniae N. meningitidis

300 a 400mg /kg/d 4h 100mg/kg/d 6h Ampicilina + Cloranfenicol (Administrar dexametasona, 15 a 30 100mg/kg/d 12h minutos antes do antibitico) 300 a 400mg /kg/d 4h Ou Ceftriaxona 400mg/kg/d 4h Ampicilina ou Pen.cristalina Cloranfenicol 100mg/kg/d 6h

Meningite pstrauma Fechado ou fstula tardia Meningite no psoperatrio, com shunt ou trauma aberto Encefalite Abscesso cerebral (foco primrio ou contguo) e Empiema subdural

S. pneumoniae H. influenzae

10-14dias

S. aureus, Ceftriaxona S. cogulase negativo, + vancomicina Bacilos gram-negativos Na suspeita de P. aeruginosa: ceftazidima Herpes simples Aciclovir Streptococcus sp 60-70% Penicilina Bacteroides 20-40% + metronidazol Enterobacteriaceae 25-33% S aureus 10-15% Oxacilina + cafalosporina 3a G Oxacilina + cloranfenicol

100mg/kg/d 12h 60mg/kg/d 6h 150mg/kg/d 8h 1500mg/m2/d 8h 400mg/kg/d 4h 30mg/kg/d 6h

10-14dias

Abscesso cerebral S .a ureus (ps cirrgico ou ps Enterobacteriaceae traumtico) Tromboflebite do Os anteriores SNC (S. aureus freqente)

200mg/kg/d 4h 200mg/kg/d 4h 100mg/kg/d 6h

14-21 dias Abscesso: At melhora radiolgica. Empiema: necessita drenagem. At melhora radiolgica

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INFECES RELACIONADAS AO TRAUMA


Sndrome ou doena Ps queimadura Tratamento, Comentrios S. aureus, Enterobacter Oxacilina sp. Pseudomonas sp. Vancomicina S. pyogenes, S. Ceftazidima + epidermidis, Amicacina Enterococos Klebsiella sp, Proteus Amoxicilina + sp. clavulanato Ampi/Sulbactam Patgenos Dose 150-200mg/kg/dia 6/6h 40-60mg/kg/dia 6/6h 150 mg/kg/dia 8/8h 15 mg/kg/dia 1x/dia Tempo de Tratamento

Mordida de cobra

Mordidas de co e gato

Pasteurella multocida S.aureus Streptococcus sp. Bacteroides sp. Fusobacterium sp.

50mg/kg/dia 8/8h VO 25-50mg/kg/dia 12/12h EV 100-200mg/kg/dia 6/6h Penicilina Cristalina 200.000U/kg/dia 4/4h Amoxicilina + 50mg/kg/dia 8/8h clavulanato 25-50mg/kg/dia VO Ampicilina/Sulbactam 12/12h 40mg SMX/kg/dia 12/12h SMX-TMP + 25-40mg/kg/dia 8/8h ou Clindamicina 6/6h Idem mordedura de co/gato

7 dias

5-7 dias

Mordida humana

Strepto viridans S. epidermidis S.aureus Bacterides e Peptoestreptococos

Idem mordedura de co/gato

7-10dias

INFECES DE PARTES MOLES, OSSOS E ARTICULAES


Artrite aguda Oxacilina ou Cefalotina Se<2 anos: associar Cloranfenicol Se gonococo: Adolescentes:N.gonorrheae Da Falciforme: Salmonella sp Penicilina Cristalina em 50-70% ou Ceftriaxone Se falciforme: Ceftriaxone S. aureus Streptococcus pyogenes H. influenzae b (<2 anos) S. aureus S.pyogenes Oxacilina ou Cefalotina ou Clindamicina 200mg/kg/dia 6/6h 100mg/kg/dia 6/6h 100mg/kg/dia 6/6h 100.000U/kg/dia 6/6h 100mg/kg/dia 12/12h 100mg/kg/dia 12/12h 3-4 semanas

Osteomielite aguda hematognica

Da Falciforme: Salmonella sp Se falciforme: em 50% Ceftriaxone Ferimento perfurante de p: Pseudomonas aeruginosa Ceftazidima + Amicacina

200-300 mg/kg/dia 6/6h 100-200 mg/kg/dia 25-40mg/kg/dia 8/8h ou 6/6h 100mg/kg/dia 12/12h 150mg/kg/dia 8/8h 15 mg/kg/dia 1x/dia

4-6 semanas

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Impetigo Crostoso

Ac Casos leves: somenteMupirocina, tto tpico Fusdico, Neomicina/bacitracina Sistmico: Tratar sistmico se: leses 2-3x/dia mltiplas, leses em couro Penicilina Benzatina cabeludo, adenite associada <25kg 600.000U Cefalexina >25kg 1.200.000U Eritromicina 50-80 mg/kg/dia 6/6h 40-50 mg/kg/dia 6/6h Impetigo bolhoso S. aureus Casos leves: somenteMupirocina, Ac Furunculose tto tpico Fusdico, Tratar sistmico se: leses Neomicina/bacitracina mltiplas, celulite associada, Sistmico:Cefalexina 2-3x/dia Eritromicina febre 50-100 mg/kg/dia 6/6h 40-50 mg/kg/dia 6/6h Erisipela Streptococcus pyogenes Penicilina Cristalina 100.000200.000U/kg/dia 6/6h Penicilina Procana 400.000U 12/12h Celulite S. aureus 150-200mg/kg/dia 6/6h Oxacilina (exceto periorbitria) S. pyogenes 100mg/kg/dia 6/6h Cefalotina H.influenzae (em < 5 anos Se hemofilos: 100mg/kg/dia 6/6h Cloranfenicol com bacteremia) 50-100mg/kg/dia 6/6h Ambulatorial: Cefalexina Celulite anaerbica Cloristidium sp, Bacteroides Penicilina ou 200.000U/kg/dia 6/6h necrosante e fascite sp. e outros anaerbicos, Clindamicina ou 40mg/kg/dia 8/8h ou necrosante bacilos entricos gram- Metronidazol + 6/6h negativos Gentamicina 30 mg/kg/dia 6/6h 7,5 mg/kg/dia 1x/dia Celulite perianal S. aureus Oxacilina + 200 mg/kg/dia 6/6h Bact Gram neg entricos Gentamicina + 7,5 mg/kg/dia 1x/dia Anaerbios(Bacterides e Clindamicina ou 40mg/kg/dia 8/8h ou Prevotella) Metronidazol 6/6h 30 mg/kg/dia 6/6h Piomiosite S. aureus Oxacilina ou 200mg/kg/dia 6/6h S.pyogenes Cefalotina 100mg/kg/dia 6/6h Linfadenite aguda S. pyogenes Amoxicilina 50mg/kg/dia 8/8h regional S.aureus Cefalexina 50mg/kg/dia 6/6h S. pyogenes, S. aureus B.henselae (Arranhadura do Eritromicina 40 mg/kg/dia 6/6h Gato) Sulfametoxazol/Trime 40 mg de SMX/kg/dia toprim 12/12h

7-10 dias

Dose nica 7-10 dias 7-10 dias 7-10 dias 7-10 dias

7-10 dias

7-10dias

14-21 dias

10-14 dias

14-21 dias 10 dias 10 dias

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INFECES ODONTOGNICAS
Infeco odontognica Streptococcus aerbicos e Amoxicilina/Clavula 50mg/kg/dia 8/8h anaerbicos; nato 25-40 mg/kg/dia 6/6h ou Fusobactrias; bacteridesClindamicina 8/8h 10 mg/kg no 1 dia e aps Azitromocina 5/mg//kg 7-10 dias 5 dias

Referncias: 1. Antimicrobianos: Consulta Rpida, Ado Machado e Elvino Barros. 3a ed, 2001. 2. Sanford Guide. 2002 3. A Practical Approach to Infectious Disease. Reese and Betts. 2003 4. Extended-interval aminoglycoside administration for children: a meta-analysis. Pediatrics vol 114 no 1 july 2004 5. 2002 Guidelines for the use of antimicrobial agents in neutropenic with cancer. IDSA. 6. Once a daily ceftriaxone and gentamicin for the treatment of neutropenia. Arch Dis Child 1999;80:125-131. 7. Once a daily aminoglycosides in patients with neutropenic fever. Oncology Pharmacotherapy, set/oct 2002, vol 9, no 5. 8. Unique features of infective endocarditis in childhood. Pediatrics may, 2002. 9. Guidelines for the management of intravascular catheter-related infections, Clinical Infectious Disease, vol 22 no 4, april 2002 10. Treatment of urinary tract infections among febril young children with daily intravenous antibiotic therapy at a day treatment center. Pediatrics vol 114 no 4 oct 2004. 11.Randomized controlled trial comparing once daily and three times daily gentamicin in children with urinary tract infections.

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CONTRA-INDICAO DE DOSE NICA DIRIA DE AMINOGLICOSDEOS EM CRIANAS

1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8)

Insuficincia renal moderada a grave Queimadura > 20% superfcie corporal Ascites Sndrome sptica grave Dilise Endocardite Micobacteriose Doena heptica significante

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ANTIBIOTICOPROFILAXIA EM CIRURGIA
Neste manual constam os esquemas de antibioticoprofilaxia em vigncia no Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto. O momento de incio da profilaxia antimicrobiana deve ser na induo anestsica. recomendado o repique (dose adicional no intra-operatrio) do antimicrobiano conforme a sua meia vida srica e o tempo de durao da cirurgia. Esquemas profilticos:
Dose na induo (EV) 2,0g 1,5g 2,0g 0,6g 0,5g 0,5g 0,5g 60-80mg 1,0g 2,0g 60-80mg 0,5g Repique durante a cirurgia (EV) De 3/3h De 3/3h De 3/3h De 4/4h De 6/6h 12/12h De 4/4h De 6/6h De 6/6h De h/h De 6/6h De 6/6h Dose no repique (EV) 1,0g 0,75g 1,0g 0,3g 0,5g 0,5g 0,5g De 60-80mg 1,0g 1,0g 60-80mg 0,5g Doses subsequentes (EV) De 8/8h De 8/8h De 8/8h De 6/6h De 6/6h De 12/12h Alternativa para pacientes alrgicos Vancomicina Vancomicina Gentamicina + Metronidazol

Esquema

Antibitico Cefazolina Cefuroxina Cefoxitina Clindamicina Vancomicina + Amicacina Metronidazol + Gentamicina Ceftriaxona Cefalotina + Gentamicina Vancomicina

1 2 3

4 5

7 8

De 12/12h De 6/6h De 8/8h De 6/6h

Vancomicina + Gentamicina

Observaes: 1) Doses para pacientes adultos com funes renal e heptica normais. 2) Vancomicina, clindamicina, e aminoglicosdeos devem ser diludos em SG5% e administrados gota a gota em 30 minutos.

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1) Cirurgia Toco ginecolgica Usar esquema 1 em dose nica. Nas cesarianas deve ser feita a aplicao da droga aps o pinamento do cordo umbilical. Se a cirurgia durar mais que 3 horas, fazer o repique da dose. 2) Cirurgia Neurolgica a) Com abertura da dura-mter: Durao<4h=esquema 5 por 24h Durao>4h=esquema 5 por 48h b) Sem abertura da dura-mter: Esquema 1 por 24h 3) Cirurgia Proctolgica a) Herniorrafias: esquema 1 por 24h b) Colostomias: esquema 3 por 24h c) Reconstruo de trnsito intestinal: esquema 3 por 24h d) Excises de leses trans-anais: esquema 3 por 48h e) Hemorroidectomia complicada: esquema 3 por 24h f) Plastias anais: esquema 3 por 48h g) Retossigmoidectomia anterior, colectomia segmentar, colectomia esquerda, colectomia direita, ileotiflectomia: esquema 6 por 24h h) Reconstruo de ileostomia e colostomia + fstula mucosa: Sem contaminao: esquema 6 por 24h Com contaminao: esquema 6 por 5 dias 4) Cirurgia Vascular a) endarterectomia de artrias cartidas: esquema 1 por 24h b) Bypass femuropoplteo/femurodistal com veia: esquema 1 por 24h c) Implante de catteres e amputaes de MMII: esquema 1 por 24h d) Safenectomia interna com lcera de MMII: esquema 1 por 24h e) Desbridamento de MMII: esquema 1 pr 72h f) Bypass femuropoplteo/femurodistal com prtese: esquema 7 por 24h g) aneurismectomia de aorta, bypass aorto ilaco/aortofemural: esquema 7 ou 8 por 72h 5) Cirurgia Digestiva a) Hernioplastia inguinal, incisional: esquema 1 dose nica b) Hernioplastia hiatal, cardiomiotomia Heller: esquema 1 dose nica c) Esofagectomias, esofagoplastias: esquema 6 por 24h d) Intubao esofgica: esquema 1 por 24h e) Gastrostomia, jejunostomia: esquema 1 por 24h f) Gastrectomias: esquema 1 por 24h g) Hepatectomias: esquema 1 por 24h h) Desconexo zigo-portal: esquema 1 por 24h i) Colescistectomia (aberta ou via laparoscpica): Cirurgia limpa: esquema 1 dose nica Cirurgia contaminada: esquema 1 por 24h j) Derivao biliodigestiva percutnea ou endoscpica: Com sucesso: esquema 1 dose nica
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Sem sucesso: esquema 1 no intraoperatrio e continuao com esquema 6 at 24h aps a resoluo cirrgica definitiva k) Derivao biliodigestiva ps intubao biliar percutnea ou endoscpica (resseces biliopancreticas): esquema 6 por 24h

6) Cirurgia Plstica Desbridamentos e enxertias: esquema 2 por 24h, seguido de cefuroxima VO por 5 a 7 dias. Nas cirurgias em mos e face usar esquema 9 por 5 a 7 dias. Cirurgias cosmticas e reparadoras: esquema 1 ou 2 por 5 a 7 dias.

7) Cirurgia Torcica Esquema 8 por 7 dias (acrescentar 1,0g de cefalotina no perfusato da circulao extracorprea) ou esquema 2 por 48h (acrescentar 1,5g de cefuroxina no perfusato da circulao extracorprea). Pacientes internados h mais de 72h, ou com internao em CTI e UCO usar esquema 5 (acrescentar 1,0g de vancomicina no perfusato da circulao extracorprea).

8) Cirurgia de Urgncia a) Cirurgia limpa com fatores de risco: esquema 1 dose nica Exemplo: Herniorrafia, colecistectomia, tromboembolectomia b) Cirurgia potencialmente contaminada: esquema 1 ou 3 por 24h. Exemplo: Apendicectomia c) Contaminada: esquema 3 por 24h Exemplo: Cirurgia de clon

9) Cirurgia de Cabea e Pescoo De acordo com o sistema de pontuao abaixo: Para todas as cirurgias em pacientes com mais de 3 pontos, usar esquema 4 por 24h em quem tiver menos de 6 pontos e por 48h em quem tiver 6 pontos ou mais: - Valor 3 para cirurgias potencialmente contaminadas - Valor 3 para pacientes diabticos - Valor 3 para cirurgias com mais de 3 horas de durao - Valor 2 para pacientes imunossuprimidos ou que sofreram radioterapia - Valor 1 para cirurgias que necessitam de drenos.

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10) Cirurgia Otorrinolaringolgica


TIPO DE CIRURGIA Tonsilectomias Palatinas Farngea INTRAOPERATRIO ou No utilizar PS-OPERATRIO Somente quando houver presena secreo purulenta na tonsla farngea de

Amoxicilina (50mg/Kg/dia) por 07 a 10 dias. Alternativas: azitromicina, claritromicina, cefuroxima ou amocicilina + clavulanato. Septoplastias Rinosseptoplastias Cefazolina na induo anestsica Cefalexina por 07 a 14 dias dependendo do Turbinectomias (1 ou 2 g, dependendo do peso do tempo de tamponamento nasal e/ou do uso paciente > ou < 90 Kg). Repetir do splint nasal Cirurgia Endoscpica Nasossinusal 1,0g em 3 horas na dependncia do tempo cirrgico e de 8/8 horas por 24 . Cirurgia Endoscpica Manter antibitico ou antifngico Manter antibitico ou antifngico j Nasossinusal em j instalado no pr-operatrio instalado no pr-operatrio seguindo os Rinossinusites complicadas seguindo os horrios de sua horrios de sua prescrio. prescrio. Cirurgia Endoscpica Cefazolina na induo anestsica Amoxicilina +clavulanato EV por 48h. Nasossinusal em Fistulas (1 ou 2 g, dependendo do peso do paciente > ou < 90 Kg). Repetir Liquricas 1,0g em 3 horas na dependncia do tempo cirrgico e de 8/8 horas por 24. Timpanoplastias Cefazolina na induo anestsica Amoxicilina ou cefalexina por 07 dias. Estapedotomias (1 ou 2 gramas, dependendo do peso do paciente > ou < 90 Kg). Alternativas: azitromicina, claritromicina, Mastoidectomias Repetir 1,0 gramas em 3 horas na cefuroxima ou amoxicilina + clavulanato. Implante Coclear dependncia do tempo cirrgico e de 8/8 horas por 24 a 48 horas se necessrios. Mastoidectomias com Cefazolina na induo anestsica Amoxicilina + clavulanato EV por 48 h. exposio de duramater (1 ou 2 g, dependendo do peso do paciente > ou < 90 Kg). Repetir Manter VO no ps-operatrio por 7 a 10 d 1,0g em 3 horas na dependncia do tempo cirrgico e de 8/8 horas por 24. Mastoidectomias com Cefazolina na induo anestsica Ceftriaxona 2,0g EV/dia por 48 horas exposio de duramater e (1 ou 2g, dependendo do peso do paciente > ou < 90 Kg). Repetir Manter com amoxicilina + clavulanato ou Fstula Liqulica 1,0g em 3 horas na dependncia do cefuroxima por 7 a 10 dias. tempo cirrgico e de 8/8 horas por 24. Microcirurgia Larngea Cefazolina na induo anestsica Nenhum (1 ou 2g, dependendo do peso do paciente > ou < 90 Kg). Repetir 1,0g em 3 horas na dependncia do tempo cirrgico e de 8/8 horas por 24. Uvulopalatofaringoplastias Cefazolina na induo anestsica Amoxicilina (50mg/Kg/dia) por 07 a 10 dias. (1 ou 2g, dependendo do peso do paciente > ou < 90 Kg). Repetir Alternativas: azitromicina, claritromicina, 1,0g em 3 horas na dependncia do cefuroxima ou amoxicilina + clavulanato. tempo cirrgico e de 8/8 horas por 24. - 59 -

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ANTIBITICOPROFILAXIA EM FRATURAS ORTOPDICAS 1) Fraturas fechadas: A) Durante o ato operatrio - Usar cefazolina na induo anestsica na dose de 2 g e fazer repique com 1 g de cefazolina a cada 3 horas de cirurgia. B) Observaes: - Doses para pacientes adultos com funo renal e heptica normais. - A prescrio do antibitico deve ser feita no dia anterior a cirurgia. - O antibitico deve ser feito necessariamente na induo anestsica. - necessrio fazer antibitico profiltico, 30 minutos antes de ser feito o garrote. - As doses de antibitico devem ser feitas EV e em bolus. 2) Fraturas expostas: A) Fratura exposta grau I: - Cefalotina 2g (na sala de trauma) e 2 g de 6/6 horas at completar 48 horas. B) Fratura exposta grau II: - Cefalotina 2g + Gentamicina 1mg/Kg (na sala de trauma), continuar com cefalotina 2g de 6/6 horas e gentamicina 1mg/Kg de 8/8 h at completar 48 horas. C) Fratura exposta grau III: - Cefalotina 2g + Gentamicina 1mg/Kg (na sala de trauma), continuar com cefalotina 2g de 6/6 horas e gentamicina 1mg/Kg de 8/8 h at completar 5 a 7 dias. D) Para todas as outras faturas expostas: - Caso haja necessidade de nova interveno cirrgica considerar a necessidade de novo esquema profiltico. * Observaes 1) A classificao de grau da fatura utilizada a de Gustilo-Anderson de 1984. 2) nas fraturas expostas com contaminao com terra ou com gua no tratada associar metronidazol 500 mg EV de 8/8 horas ou 400 mg VO de 8/8 horas. 3) necessrio fazer antibitico profiltico, 30 minutos antes de ser feito garrote. 5) A cefalotina e cefazolina devem ser feitas EV em bolus. A gentamicina deve ser feita EV, diluda em 100 ml de SG5% em 30 minutos.

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PROFILAXIA EM NEUROCIRURGIA

ESQUEMA PROPOSTO PARA USO EM ADULTOS. I. Esquema indicado para pacientes hospitalizados h menos de 7 dias e que no fizeram uso de antimicrobianos durante a internao.

1. ATO CIRURGICO EM STIO INFECTADO (USO TERAPUTICO) a) Agente Etiolgico Desconhecido: - Oxacilina: 2 g EV de 6/6h durante 10 dias - Cefitriaxona: 2 g EV de 12/12h durante 10 dias Se houver contaminao com terra, associar: - Metronidazol: 500mg EV de 6/6 horas durante 10 dias Indicar profilaxia antitetnica conforme a situao. Acompanhar com dosagem de creatinina a cada 2 dias; ajuste da dose ou de intervalo quando houver indicao. b) Agente Etiolgico Identificado: - Antibitico de acordo com o Antibiograma.

PROFILAXIA 2. CIRURGIAS POTENCIALMENTE CONTAMINADAS E LIMPAS a) Sem abertura de Dutra-Mter e/ou Seios Para-nasais - Cefazolina 2 g EV na induo anestsica; repique durante a cirurgia 1g EV de 3/3h ou a cada litro de sangue perdido; doses subseqentes 1g EV de 8/8h (2 doses) por 24h, considerando a hora da ltima dose na sala cirrgica. b) Com abertura de Dura Mter e/ou Seios Para-nasais - Clindamicina 600mg EV diluda em 100ml de SF 0,9% em 30 minutos na induo anestsica + 300mg EV em 100ml de SF 0,9% em 30 minutos de 6/6h (3 doses) por 24 horas. - Amicacina 500mg EV na induo anestsica e aps 500mg de 12/12h (2 doses) por 24 horas. Fazer repique no intra-operatrio. Clindamicina 300mg EV em 100ml de SF 0,9% de 4/4h ou a cada litro de sangue perdido e Amicacina 500mg EV de 12/12h ou a cada litro de sangue perdido.

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3. TREPANAES C/ FUNO VENTRICULAR, DERIVAES LIQURICAS DEFINITIVAS, DERIVAES VENTRICULARES EXTERNAS, MONITORAO DA PIC, FSTULAS LIQURICAS - Cefazolina 2,0 g EV na induo anestsica + 1 g 8/8h (2 doses), por 24 horas. - Amicacina 500 mg EV na induo anestsica + 1 dose de 12/12h (2 doses) por 24 horas OBS. Nas derivaes externas e monitorizao da presso intracraniana dever ser colhido LCR para anlise e cultura 2 vezes por semana. 4. PACIENTES USANDO ANTIMICROBIANOS POR OUTRAS INFECES Manter a profilaxia programada como se no estivesse em uso de antibitico, caso no haja incompatibilidade entre as drogas. 5. GRUPO DE CIRURGIAS COM BAIXO RISCO DE INFECO Hemilaminectomia ou laminectomia com resseo de hrnia de disco; laminectomia descompressiva lombar ou cervical; artrodese de coluna por via anterior ou posterior; cirurgia de nervo perifrico (sndrome do tnel do carpo, neurlise, enxertos). - Cefazolina 2,0 g EV na induo anestsica + 1 g EV de 8/8h (2 doses) por 24h. II. Esquema indicado para pacientes hospitalizados h mais de 7 dias, ou que fizeram uso de antimicrobianos durante a internao

- Vancomicina 500 mg EV + 500 mg EV de 6/6 h (3 doses) por 24h. - Amicacina 500 mg EV + 500 mg de 12/12 h (2 doses ) por 24h. Fazer repiques das drogas no intra-operatrio, Vancomicina 500mg 6/6h ou a cada litro de sangue perdido e Amicacina 500mg 12/12h ou a cada litro de sangue perdido.

OBSERVAES a) ADMINISTRAO DOS ANTIMICROBIANOS Iniciar na induo anestsica. No caso da vancomicina iniciar 1 hora antes do comeo programado da cirurgia. Este procedimento deve ser comunicado enfermagem para ser realizado na Sala de Espera do Centro Cirrgico. VANCOMICINA diluir em 100 ml de SF 0,9% e correr EV em 30 minutos. AMICACINA diluir em 100 ml de SF 0,9% e correr EV em 30 minutos. CEFAZOLINA fazer diretamente EV, lentamente. CLINDAMICINA diluir em 100 ml de SF 0,9% e correr EV em 30 minutos.

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b) NO DILUIR MAIS DE UM ANTIMICROBIANO NO MESMO SORO c) NO CASO DE SUSPEITA OU COMPROVAO DE ALERGIA S CEFALOSPORINAS USAR: CLINDAMICINA 600mg EV DILUDA EM 100ML DE sf 0,9% EM 30 MINUTOS + 300mg DE 6/6H (3 DOSES) POR 24 HORAS. d) NO ACRESCENTAR ANTIMICROBIANOS NO SORO UTILIZADO PARA LAVAR O CAMPO OPERATRIO e) NAS DOSES SUBSEQENTES DE USO DE ANTIMICROBIANOS POR 24 HORAS, CONSIDERAR O HORRIO DE APLICAO SEGUNDO A LTIMA DOSE APLICADA NO INTRA-OPERATRIO.

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ANTIBIOTICOPROFILAXIA EM CIRURGIA PEDITRICA


CIRURGIA ANTIBITICO DOSE NA INDUO Postectomia Dilataes(1) Herniorrafias/Orq
uidopexia(2)

REPIQUE DURANTE CIRURGIA ------3/3h --2/2h 12/12h

DOSE NO REPIQUE ------30mg/Kg --12,5mg/Kg 50mg/kg/dia 5mg/Kg/dia

DOSES SUBSEQUENTES ------12/12h --6/6h 12/12h

ALTERNATIVA

NO NO NO Cefuroxina NO Cefoxitina Ampicilina+ Gentamicina Cefazolina

---------40mg/Kg --30mg/Kg Obs. 8

-------

Cirurgia Intersexo(3) Drenagem torcica Hernioplastia Hiatal Cirurgias neonatais torcicas(4) Cirurgias biliares(5) Cirurgias abdominais(6) Cirurgias cervicais(7)

---

40mg/Kg/dia

3/3h 4/4h 6/6h ---

60mg/Kg/dia A mesma

8/8h 8/8h

Associar Gentamicina

Metronidazol + 7,5mg/Kg/do Gentamicina NO se + 5mg/Kg/dia ---

---

---

Obs: 1) Procedimentos endoscpicos e anais. 2) Em pacientes prematuros, cardiopatas e com derivao ventrculo peritoneal Cefazolina (60mg/Kg/dia) por 24 horas. 3) Manter esquema se ocorrer sondagem vesical prolongada. 4) As cirurgias neonatais abdominais seguem o mesmo esquema das cirurgias abdominais. 5) Associa-se a gentamicina por causa das anastomoses intestinais. 6) Incio do antibitico 24 horas antes da cirurgia, sendo Metronidazol (EV) e Gentamicina (IM). 7) Fstulas branquiais e cisto tireoglosso. 8) Utilizar as doses de acordo com a idade de vida.
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TRATAMENTO ANTIMICROBIANO DA ARTRITE SPTICA EM ADULTOS (Opes em ordem de prioridade) A) Artrite sptica (de comunidade) em pacientes adultos com funo renal normal e no-gestante: 1. Oxacilina 2g EV de 6/6 h + Gentamicina 1mg/Kg EV cada 8h 2. Cefalotina 2g EV de 6/6 h + Gentamicina 1mg/Kg EV cada 8h 3. Clindamicina 600mg EV de 8/8 h + Gentamicina 1mg/Kg cada 8h. (pacientes alrgicos s penicilinas e cefalosporinas) B) Artrite sptica (de comunidade) em pacientes com alterao da funo renal: 1. Cefuroxima 750mg EV (corrigir conforme o clearance de creatinina) 2. Oxacilina 2g EV de 6/6h + Ceftriaxona 1g EV de 12/12h C) Artrite sptica (de comunidade) em pacientes gestantes: 1. Cefuroxima 750mg EV de 8/8 h 2. Oxacilina 2g EV de 6/6 h + Ceftriaxona 1g EV de 12/12h D) Artrite sptica aps interveno cirrgica (hospitalar): 1. Vancomicina 500mg EV de 6/6 h + Cefepime 2g EV de 12/12h *Recomendaes: 1) Colher cultura do lquido sinovial antes do incio da antibioticoterapia. 2) Adequar a antibioticoterapia conforme a evoluo clnica e o resultado de culturas. 3) Usar antibioticoterapia EV por pelo menos 7 dias. 4) o tempo habitual de tratamento de 2 semanas para o estreptococo, H. influenzae, e cocos gram negativos e de 3 semanas para estafilococo e bacilos gram negativos. 5) Sempre que possvel fazer lavagem da articulao.

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TRATAMENTO ANTIMICROBIANO DAS INFECES DO P DIABTICO EM ADULTOS NO GESTANTES (Opes em ordem de prioridade) A) Infeces leves, com tratamento ambulatorial: 1. Cefalexina 500mg VO de 6/6h 2. Clindamicina 300mg VO de 6/6h 3. Cefuroxima 500mg VO de 12/12h 4. Amoxicilina/clavulanato VO 500mg de 8/8h B) Infeces graves com tratamento hospitalar: 1. Clindamicina 600mg EV de 8/8h + Ceftriaxona 1g EV de 12/12h 2. Clindamicina 600mg EV de 8/8h + Ciprofloxacina 200mg EV de 12/12h 3. Ampicilina/Sulbactam 3g EV de 8/8 4. Ertapenem 1g EV/d *Recomendaes: 1) Adequar antibitico conforme resultado de culturas. 2) Corrigir as doses conforme o clearence de creatinina 3) O Desbridamento cirrgico freqentemente necessrio. 4) O tempo habitual de tratamento de 14 dias, caso haja a presena de osteomielite necessrio prolongar a terapia para pelo menos 4 semanas de tratamento.

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DOSES DE ALGUNS ANTIMICROBIANOS PARA RECM-NASCIDOS (mg/Kg ou UNIDADES/Kg)


0-4 semanas Peso<1200g 7.5 18/18h 2.5 18/18h 2.5 18/18h Idade da Criana < 1 semana > 1 semana <1200-2000g >2000g <1200-2000g >2000g 7.5 12/12h 7.5-10 12/12h 7.5-10 8/8 10 8/8h ou 12/12h 2.5 12/12h 2.5 12/12h 2.5 12/12h 2.5 12/12h 2.5 8/8 ou 12/12h 2.5 8/8 ou 12/12h 25000U 8/8h 2.5 8/8h 2.5 8/8h 25000U 6/6h

Droga Amicacina Gentamicina Tobramicina

Via EV, IM EV, IM EV, IM

Penicilina G crist. EV, IM Penicilina G proc. IM Ampicilina Oxacilina Cefotaxima Ceftazidima Ceftriaxone2 Aztreonam Vancomicina Clindamicina Metronidazol Eritromicina EV, IM EV, IM EV, IM EV, IM EV, IM EV, IM EV

25000U 12/12h 25000U 12/12h 25000U 8/8h

50000U 24/24h 50000U 24/24h 50000U 24/24h 50000U 24/24h 25-100 12/12h 25 12/12h 50 12/12h 50 12/12h 50 24/24h 30 12/12h 15 24/24h 25-100 12/12h 25 8/8h 50 12/12h 50 12/12h 50 24/24h 30 12/12h 10-15 12/12 18/18h 5 12/12h 7.5 24/24h 10 12/12h 25-100 8/8h 25 8/8h 50 8/8h ou 12/12h 50 8/8h ou 12/12h 50 24/24h 30 8/8h 10-15 8/8h 12/12h 5 8/8h 7.5 12/12h 10 12/12h 25 24/24h 20 12/12h 25-100 8/8h 25 8/8h 50 8/8h 50 8/8h 50 24/24h 30 8/8h 10-15 8/8h12/12h 5 8/8h 7.5 12/12h 10 8/8h 25 24/24h 20 12/12h 25-100 6/6h 25 8/8h 50 6/6 ou 8/8h 50 8/8h 50-75 24/24h 30 6/6h 15 a 20 8/8h 5 6/6h 7.5 12/12h 10 8/8h 25 12/12h 20 8/8h

EV, IM, VO 5 12/12h EV, VO 7.5 48/48h VO 10 12/12h

Cloranfenicol1 EV, VO 25 24/24h 25 24/24h Imipenen EV, IM 20 18/18-24/24h 20 12/12h 1 O dobro da dose deve ser usada em meningites.

2 Esta droga no deve ser usada em hiperibilirrubinmicos Adaptado de: Red Book, 1997; Neonatal Drug Formulary, 1998.

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USO DE ANTIMICROBIANOS NA GESTAO Antibitico


Aciclovir Albendazol Aminoglicosdeos Anfotericina B Azitromicina Cefalosporinas Cetoconazol Claritromicina Clindamicina Cloranfenicol Eritromicina Etambutol Etionamida Fluconazol Imipenem Izoniazida Itraconazol Mebendazol Meropenem Metronidazol Nitrofurantona Penicilinas Penicilinas + betalactamase Pentamidina Quinolonas Pirazinamida Pirimetamina Inibidor da

Categoria de risco 1
B C D B B B C C B C B Seguro X C C C C C B B B B B C C C

Efeitos nocivos fetais


No relatados Teratognico para animais de laboratrio. Contra-indicado pelo risco de potencial leso fetal. Potencial otoxicidade Potencila nefrotoxicidade, no relatado teratogenicidade No relatados Contra-indicado por risco de teratognese e outras alteraes para feto No relatados Potencial risco de sndrome cinzenta do recm-nascido com o uso no ltimo trimestre Evitar o uso do sal estolato pelo risco de colestase (principalmente materna) Contra-indicado pelo risco de teratognese e outras alteraes txicas ao feto Potencial toxicidade para o sistema nervoso central, por interferir no metabolismo da piridoxina. Usar vitamina B6 associada Contra-indicado pelo risco de teratognese e outras alteraes txicas ao feto Teratognico para animais de laboratrio. Contra-indicado pelo risco de potencial leso fetal. No relatados Risco de anemia hemoltica neonatal, com uso no final da gestao, mas raro. No relatados No relatados Contra-indicado pelo risco de teratognese e outras alteraes txicas ao feto. Malformaes congnitas em animais de laboratrio (fenda platina, focomielia, sindactilia e outros). Risco potencial de ao teratognica em fetos humanos, principalmente no primeiro trimestre da gestao. Usar o cido folnico associado. Duvidoso. Fenda palatina e espinha bfida em animais. Discutvel reduo de membros e hipoprotrombinemia em fetos humanos.

Rifampicina

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Sulfametaxozol/trimetoprim Sufadiazina Tiabendazol Vancomicina


1

C C X C

Evitar sobretudo no primeiro e terceiro trimestre de gestao. Usar cido folnico associado Evitar no terceiro trimestre da gestao. Usar cido folnico associado Teratogncio para animais de laboratrio. Contra-indicado pelo risco de potencial leso fetal. Potencial ototoxicidade e nefrotoxicidade

Avaliao da segurana para o feto segundo a United States Food and Drug Admnistration. Categoria A = Estudos controlados no mostram risco para o feto; B = Nenhuma evidncia de risco para o feto. Estudo em animais mostram risco para o concepto, mas sem evidncia para humanos. Estudo em animais no mostram risco para o feto, embora no haja estudo em humanos. O uso da droga justificado quando necessria; C = Riscos para fetos humanos desconhecido, no existem estudos em seres humanos. O risco no pode ser descartado, pois no existem estudos em animais ou os estudos em animais comprovam toxicidade fetal. Nesta categoria, o potencial benefcio do uso da droga pode justificar o risco potencial do seu uso; D = existem evidncia de risco para o feto humano. Estudos realizados ou comprovao aps o licenciamento mostram risco de leso fetal. Tambm nesta categoria o potencial benefcio da droga pode superar o risco; X = contra-indicado na gravidez.

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ALEITAMENTO MATERNO E ANTIMICROBIANOS


Prof. Dr. Luiz Antonio Del Ciampo Prof. Dr. Rubens Garcia Ricco Antimicrobiano Possveis efeitos sobre o lactente

Sensibilizao, alergias, modificao da flora intestinal, interferncia em resultados de culturas, rash cutneo, candidase, diarria. Bloqueio neuromuscular, depresso central e respiratria em prematuros devido imaturidade da excreo renal. H um Aminoglicosdeos caso relatado de evacuao sanguinolenta quando a lactante recebeu gentamicina associada a clindamicina. Ototoxicidade, nefrotoxicidade. Sensibilizao, alergias, modificao da flora intestinal, interferncia em resultados Cefalosporinas de culturas, monilase, diarria Risco de hipoprotrombinemia e hipermelanose com uso de latamoxef Sensibilizao, alergias, modificao da flora intestinal, interferncia em resultados Macroldeos de culturas, irritabilidade, ictercia, hepatotoxicidade, estenose de piloro, alteraes digestivas. Se usar eritromicina, preferir a forma estearato. Sensibilizao, alergias, modificao da flora intestinal, interferncia em resultados Penicilinas de culturas, rash cutneo, candidase, diarria. Descalcificao dentria, artropatias, perfurao intestinal, colite pseudomembranosa. Anemia hemoltica e ictercia principalmente em crianas com Quinolonas deficincia de G6PD. Fototoxicidade, erupo cutnea. No amamentar. Sensibilizao, alergias, rash cutneo, diarria, hemlise. Devido sua ligao com a albumina podem favorecer o aumento dos nveis de bilirrubina circulante. Risco de kernicterus. Evitar o uso se forem crianas prematuras, doentes, submetidas a Sulfonamidas stress, ictricas ou com deficincia de G6PD. Sensibilizao, alergias, modificao da flora intestinal, interferncia em resultados Tetraciclinas de culturas, manchas escuras nos dentes, diarria, inibio do crescimento sseo. Evitar uso de doxiciclina e tratamento por mais de 10 dias. Sulfametoxazol/trimetoprim Anemia, exantema, elevao dos nveis de bilirrubinas. Evitar se o lactente for menor que 2 meses. Sensibilizao, alergias, modificao da flora intestinal, interferncia em resultados de culturas, recusa do leite, vmitos, flatulncia, disfuno heptica e renal, colapso cardiovascular, alteraes comportamentais, hemlise, ictercia. Pode suprimir a Cloranfenicol medula ssea. Sndrome Cinzenta. Risco de reaes idiossincrsicas. Evitar se a criana tiver menos que 1 ms de idade, devido ao risco de depresso medular. Cuidado com crianas com deficincia de glicuronil transferase. Sensibilizao, alergias, modificao da flora intestinal, interferncia em resultados de culturas, diarria, evacuao sanguinolenta, colite pseudomembranosa. Clindamicina Sensibilizao, alergias, modificao da flora intestinal, interferncia em resultados Lincomicina de culturas, rash cutneo, diarria, colite pseudomembranosa. Antisspticos do Trato Anemia hemoltica e ictercia, principalmente em pacientes com deficincia de Urinrio G6PD. Evitar em pacientes prematuros
Nitrofurantona, Metenamina

Imipenem, Meropenem, Aztreonam cido clavulnico, Sulbactam, Tazobactam

Efeitos desconhecidos sobre o lactente Efeitos desconhecidos sobre o lactente

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ALEITAMENTO MATERNO E ANTIMICROBIANOS (continuao)

Antibiticos polipeptdicos Efeitos desconhecidos sobre o lactente


(Polimixina B, Colistina, Bacitracina)

Vancomicina Sulfonas (Dapsona) Clofazimina Colistimetato Melasalazina Novobiocina Metronidazol Tinidazol Isoniazida Rifampicina

Sensibilizao, alergias, modificao da flora intestinal, interferncia em resultados de culturas, nefrotoxicidade, ototoxicidade. Hemlise em crianas com deficincia de G6PD. Anemia hemoltica, ictercia, hipermelanose. Descolorao da pele, hipermelanose. Sensibilizao, alergias, modificao da flora intestinal, resultados de culturas. Diarria erferncia em

Sensibilizao, alergias, modificao da flora intestinal, interferncia em resultados de culturas, rash cutneo, inibio da glicuronil transferase, kernicterus. Anorexia, nuseas, vmitos, diarria, intolerncia secundria lactose, gosto amargo no leite, discrasia sangunea, insnia, distrbios neurolgicos. Efeitos mutagnicos e carcinognicos em animais. Uso tpico mais seguro. Se utilizar dose de 2 gramas/dia, via oral, interromper o aleitamento por 24 horas. Efeitos mutagnicos Anemia, ictercia. Toxicidade heptica, ocular e neurolgica. Possibilidade de desenvolver deficincia de piridoxina. Efeitos carcinognicos (?). Avaliar periodicamente a criana quanto possibilidade de neurite perifrica. Ictercia, pode colorir o leite. Ictercia, toxicidade ocular.

Etambutol Antifngicos Antivirais (No retrovirais) Anti-retrovirais Flucitosina pode apresentar efeitos graves sobre o lactente. Cetoconazol pode causar insuficincia adrenal e hepatotoxicidade; em doses superiores a 400 mg/dia podem diminuir a sntese de cortisol e de testosterona. Apresentao em cremes ou pomadas so mais seguras. Cidofovir pode apresentar efeitos txicos. Trifluridina pode ter efeitos mutagnicos. Amantadina pode causar rash cutneo, vmitos e reteno urinria. Mes HIV positivas no podem amamentar

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INTERVALOS DE DOSES (EM HORAS) SUGERIDOS PARA PACIENTES COM INSUFICINCIA RENAL, DE ACORDO COM O CLEARANCE DE CREATININA
Antimicrobiano
Aciclovir (ev) Aciclovir (vo) Amicacina Amoxi/clavulanato Ampicilina Ampicilina/sulbactan Cefalexina Cefalotina Cefepime Ceftazidima Ceftriaxona Cefuroxima Cetoconazol Ciprofloxacina Claritromicina Clindamicina Cloranfenicol Doxiciclina Eritromicina Fluconazol Gentamicina Imipenem Lincomicina Meropenem Metronidazol Norfloxacina Oxacilina Penicilina G Pirimetamina Sulfa/Trimetoprim Sulfadiazina Tobramicina Vancomicina

Faixas de Clearance 50-80 10-50 <10


8 4 12 8 6 6-8 6-8 6 8-12 8-12 12-24 8 12-24 12 12 6-8 6 12-24 6 24 8-12 6-8 8 8 8 12 4-6 4 24 12 8 8-12 24 12 6-8 24-36 12 6-8 8-12 8-12 6-8 12-24 12-24 12-24 12 12-24 12 12-24 6-8 6 12-24 6 48 12-24 8-12 12 12 8 12 4-6 4-6 24 18 12 12-24 48 24 12 36-48 24 8-12 24 12-24 12 24-48 24-48 12-24 24 12-24 24 24 6-8 6 12-24 6 72 24-48 12-24 24 24 12 24 4-6 8-12 24 24-48 24 24-48 7 dias

Correo aps hemodilise


Administrar 75% da dose normal aps administrar dose igual a normal aps administrar 1g aps administrar dose de 500mg aps administrar 250mg aps administrar a dose igual a normal aps administrar 250mg aps Administrar 1g aps Administrar dose igual a normal aps

Administrar dose igual a normal aps Administrar metade da dose aps Administrar dose igual aps Administrar dose igual aps

Administrar dose de 1 a 1,5 milho aps Administrar metade da dose aps Administrar metade da dose aps Administrar metade da dose aps

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RECOMENDAES DE DOSES DE TUBERCULOSTTICOS PARA PACIENTES ADULTOS COM FUNO RENAL REDUZIDA E PARA PACIENTES ADULTOS EM HEMODILISE*
Medicamento Isoniazida Rifampicina Pirazinamida Etambutol Cicloserina Etionamida PAS-cido paraaminossaliclico Estreptomicina Capreomicina Kanamicina Amicacina

Alterar frequncia?
No No Sim Sim Sim No No Sim Sim Sim Sim

Dose e intervalos recomendados para pacientes com clearance de creatinina <30ml/min ou em hemodilise
300mg uma vez ao dia ou 900mg 3 vezes por semana 600mg uma vez ao dia ou 600mg 3 vezes por semana 25-35mg/Kg por dose, 3 vezes por semana (no diariamente) 15-25mg/Kg por dose, 3 vezes por semana(no diariamente) 250mg 1 vez ao dia ou 500mg por dose, 3 vezes por semana** 250-500mg/dose, diariamente 4g/dose, duas vezes ao dia 12-15mg/kg por dose, 2 ou 3 vezes por semana(no diariamente) 12-15mg/Kg por dose,2 ou 3 vezes por semana(no diariamente) 12-15mg/Kg por dose,2 ou 3 vezes por semana(no diariamente) 12-15mg/Kg por dose,2 ou 3 vezes por semana(no diariamente)

* Notas: 1) Doses-padro devem ser dadas, a menos que haja intolerncia. 2) Pacientes em hemodilise devem receber a medicao aps a dilise. 3) A monitorizao de nveis sricos deve ser considerada para garantir a absoro adequada, sem acmulo, e evitar toxicidade. 4) No h dados relativos a pacientes em dilise peritoneal. At que haja dados, iniciar com as doses recomendadas para pacientes em hemodilise e monitorizar nveis sricos para avaliar a adequao. ** A propriedade de doses dirias de 250 mg no est estabelecida. Deve ser feita a monitorizao neurolgica cuidadosa para a pesquisa de sinais de neurotoxicidade Observao: Pacientes com funo renal reduzida, porm com o clearance de creatinina superior a 30 ml/min devem ser tratados com a dose padro, porm a monitorizao dos nveis sricos deve ser feita para evitar a toxicidade.

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INTERAES MEDICAMENTOSAS DE ANTIMICROBIANOS


Antibitico
Aminoglicosdeos

Drogas que interagem


1) Vancomicina, diurticos, cefalosporinas, anfotericina B, polimixinas, aciclovir 2) Bloqueadores neuromusculares 3) Anticoagulantes orais 1) Alopurinol e 2) Anticoncepcionais orais 3) Anticoagulantes orais 1) lcool 2) Aminoglicosdeos, vancomicina, polimixinas, diurticos 1) Teofilina e carbamazepina 1) Teofilinas 2) Warfarin e glibenclamida 3) Ciclosporina

Efeitos adversos possveis


1) Aumento da nefrotoxicidade 2) Bloqueio neuromuscular 3) Potencializa efeito anticoagulante 1) Aumento de incidncia de rash cutneo 2) Diminuio da eficcia de anticoncepo 3) Aumento do tempo de protrombina 1) Reao tipo dissulfiram, principalmente com cefalosporinas de terceira gerao 2) Aumento da nefrotoxicidade 1) Aumento da concentrao destas drogas

Amoxicilina/ ac. clavulnico Ampicilina/ Sulbactam Cefalosporinas

Claritromicina Ciprofloxacina

Cetoconazol

Doxiciclina Eritromicina Fluconazol

1) Aumento da concentrao 2) Aumento da ao 3) Aumento da nefrotoxicidade e aumento da concentrao de ciclosporina 4) Antiinflamatrios no esteroidais 4) Convulses 1) Rifampicina 1) Diminui o efeito de ambas as drogas 2) Anticidos, bloqueadores H2 2) Diminuio da absoro do cetoconazol 3) Fenitona 3) Altera os efeitos das duas drogas 4) Anticoagulantes 4) Aumenta o efeito anticoagulante 5) Terfenadina 5) Aumento do intervalo QT, e arritimias 1) Barbitricos, fenitona, Carbamazepina, e 1) Aceleram a inativao da doxiciclina lcool 2) Anticoncepcionais e anticoagulantes 2) Interferncia com efeito destas drogas 1) Warfarin, carbamazepina, ciclosporina, 1) Aumento da concetrao srica destas drogas teofilina 2) Inibio do metabolismo da tefernadina 2) Tefernadina 1) Ciclosporina 1) Aumento da concentrao 2) Anticoagulantes cumarnicos, e 2) Aumento da ao destas drogas anticoagulantes orais 3) Fenitonas 3) Aumento da concentrao da fenitona e 1) Bloquadores neuromusculares 1) Warfarin 2) lcool 1) Anticoncepcionais orais 1) Prolonga efeito paralisante 1) Potencializa efeito anticoagulante 2) Reao tipo dissulfiram 1) Diminuio do efeito contraceptivo

Lincomicina Clindamicina Metronidazol Penicilinas Rifampicina

Sulfonamidas

Vancomicina

1) Anticoagulantes orais, antidiabticos orais, 1) Reduo da atividade destas drogas verapamil, ciclosporinas, teofilina, quinidina, anticoncepcionais orais, barbitricos, corticoesterides, digitlicos, bloqueadores beta adrenrgicos 2) Cetoconazol 2) Dimuio da concentrao com o cetoconazol 1) Ciclosporina 1) Reduo do efeito da ciclosporina 2) Anticoncepcionais orais 2) Diminuio da eficcia de anticoncepo 3) Anticoagulantes orais 3) Aumento do efeito anticoagulante 4) Fenitona 4) Aumento do efeito da fenitona 5) Metotrexato 5) Aumento da toxicidade do metotrexato 1) Aminoglicosdeo 1) Aumento da nefrotoxicidade - 74 -

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BIODISPONIBILIDADE E INTERFERNCIA DAS MEDICAES COM OS ALIMENTOS


Antibitico
Ampicilina Ampicilina/sulbactam Amoxicilina Amoxicilina/clavulanato Azitromicina Cefalexina Cefuroxima Cetoconazol Ciprofloxacina Claritromicina Clindamicina Cloranfenicol Doxicilina Eritromicina Metronidazol Norfloxacina Sulfa/trimetoprim Sulfadiazina Rifampicina

% absoro
35- 55% 80% 74- 92% 60% 37% 90-100% 30-52%

Interferncia com alimentos


Diminui a absoro No interfere No interfere No interfere, assim como com anticidos Diminui absoro, assim como anticidos Alimento retarda um pouco absoro mas no interfere na efetividade Aumento da absoro, inclusive com o leite Administrar com suco de limo. melhor absorvido em meio cido. Os anticidos ou bloqueador H2 diminuem a absoro No interfere, no usar anticidos contendo alumnio, clcio, e magnsio No interfere No interfere No interfere Admnistrar com alimentos, no tomar leite ou outros derivados com clcio, magnsio ou alumnio Diminui a absoro No interfere Tomar longe das refeies No interfere Absoro quase completa quando admnistrada com substncias alcalinas, como o bicarbonato Interfere; administrar em jejum

65- 85% 55% 90% 75- 90% >90% com alimentos 80% 70-90%

DROGAS A SEREM EVITADAS EM PACIENTES COM DISTRBIOS DA TRANSMISSO NEUROMUSCULAR

Aminoglicosdeos Polimixinas Sulfas Eritromicina Clindamicina Lincomicina Imipenem/cilastatina.

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MODO DE APLICAO E SOLUES COMPATVEIS PARA DILUIO DE ANTIMICROBIANOS, EM ADULTOS


Medicamento
Aciclovir

Vias
EV, VO

Solues compatveis Modo de administrao EV

SG5%, SF 0,9%, At 500mg em 100ml, at 1g em 200 ml SF 0,45% Infundir em 1 hora Amicacina EV, IM SG5%, SF 0,9%, SF0,45% Diluir em 100 a 200ml, e infundir em 30 a 60 minutos Ampicilina EV, VO Aplicar em bolus Cefalosporinas EV, VO, IM Aplicar em bolus Ciprofloxacina EV, VO SF 0,9%, SF 0,45%, SG5% Infundir em 30 a 60 minutos, j vem em frasco com 100 ml para infuso Claritromicina EV, VO SG5%, SF 0,9%, Reconstituir a ampola em 10 ml de gua destilada SF 0,45%, Ringer e depois diluir em 250 ml de soluo e infundir em 1 hora Clindamicina EV, VO SG5%, SF 0,9% Aplicar em 30 a 60 minutos. No exceder mais do que 30 mg/min Cloranfenicol EV, VO Aplicar em bolus Gentamicina EV, IM SG5%, SF 0,9%, SF0,45% Diluir em 100 a 200ml, e infundir em 30 a 60 minutos Imipenem EV, IM SG5%, SF 0,9%, Infundir em 30 minutos at dose de 500mg, e em SF 0,45% 40 a 60 min para a dose de 1 g. Para a dose IM existe preparao apropriada Lincomicina EV, IM, VO SG5%, SF 0,9% Diluir ampola em pelo menos 100ml e infundir em 1 hora Metronidazol EV, VO SG5%, SF 0,9% J vem em bolsa com 100 ml para infuso. Infundir EV em 1 hora Meropenem EV SG5%, SF 0,9%, Aplicar EV em bolus, com diluio de 500mg em SF 0,45% 10 ml, 1g em 20ml Oxacilina EV SG5%, SF 0,9% Aplicar EV em bolus lentamente para evitar flebite ou Diluir em 100 ml e infundir em 30 minutos Penicilina G benzatina IM Aplicar somente em glteos Penicilina G cristalina EV SG5%, SF0,9%, Diluir em 50 a 100ml, e infundir em 30 minutos SF 0,45% de 4/4 horas ou Aplicar gota a gota contnuo e trocar a soluo a cada 6 horas Penicilina G procana IM Polimixina EV SG5% Usar contnuo. Diluir 500.000 U em 300 a 500ml Sulfa/ Trimetoprim EV, VO SG5%, SF 0,9%, Infundir em 30 a 90 minutos, Diluir 1 ampola em SF 0,45% 125 ml, 2 ampolas em 250 ml, 3 ampolas em 500 ml Vancomicina EV SG5%, SF 0,9% Diluir em 100ml, e infundir em 30 a 60 minutos

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ABORDAGEM DO PACIENTE NEUTROPNICO FEBRIL


1. Definio Neutropenia febril pode ser definida como febre (temperatura igual ou maior que 38C por pelo menos 1 hora ou temperatura acima de 38,3C a qualquer momento) detectada em paciente com menos de 500 neutrfilos/mm3 ou com menos de 1.000 neutrfilos/mm3 com tendncia a reduo deste nmero. O nmero dos neutrfilos, a velocidade de desenvolvimento da neutropenia e sua durao so importantes fatores determinantes do risco de infeco. 2. Estratificao de risco A populao de pacientes neutropnicos febris constitue-se de um grupo extremamente heterogneo, abrangendo desde pacientes de baixo risco at pacientes de alto risco de complicaes graves e morte. Isto apresenta vrias implicaes, uma vez que o manejo dos pacientes de baixo risco pode ser simplificado, mais confortvel e menos oneroso para os cofres pblicos. Muitos sistemas de estratificao de risco foram desenvolvidos nos ltimos anos com o objetivo principal de separar o grupo de baixo risco do restante dos grupos. Devido a facilidade do uso e sua maior capacidade de deteco de pacientes de baixo risco, optamos por usar o sistema baseado no Multinacional Association for Supportive Care in Cncer Predictive Model (Tabela 1), aonde uma pontuao maior ou igual a 21, define a frao de baixo risco. No entanto, no intuito de adaptar este sistema a nossa realidade e diminuir o nmero de falso-positivos, os pacientes portadores de leucemia mielide aguda, leucemia linfide aguda em induo/consolidao e os pacientes submetidos a transplante autlogo e alognico, no sero considerados como de baixo risco independente da pontuao (Tabela 2). Tabela 1: Multinacional Association for Supportive Care in Cncer Predictive Model (MASCC) Caractersticas da doena Pontuao Sem sintomas ou sintomas mnimos 5 Sintomas moderados 3 Sem hipotenso 5 Sem DPOC 4 Tumor slido ou neoplasia hematolgica sem 4 histria prvia de infeco fngica provvel ou confirmada* Infeco domiciliar 3 Sem desidratao 3 Idade < 60 anos 2

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Tabela 2- Estratificao de risco Baixo risco MASCC 21 Sem outros critrios de alto risco Alto risco MASCC <21 3. Avaliao do paciente Devido baixa contagem de neutrfilos, os processos inflamatrios so frustros ou discretos, e geralmente h uma pobreza de sintomas ou sinais. Cerca de 48 a 60% dos pacientes neutropnicos com febre tm infeco oculta ou detectvel. Deve ser obtida histria detalhada dos eventos recentes, hora de incio da febre, sintomas de qualquer natureza, procedimentos invasivos, local da infuso da quimioterapia. A data e o tipo de quimioterapia so importantes para prever a durao da neutropenia e identificar fatores de risco para infeco, como a mucosite. A dor, mesmo que pouco intensa, deve ser valorizada. O paciente deve ser examinado detalhadamente em busca do provvel foco. Os principais stios de infeco so: pulmo, pele (incluindo stios de puno, incluindo local de puno e bipsia medular, regio peri-ungueal), foco urinrio, regio perineal e perianal, faringe, regio periodontal, esfago e olhos. Devem ser colhidos, antes do incio de antibioticoterapia, culturas para bactrias e fungos: hemocultura (2 amostras de sangue perifrico ou, se o paciente for portador de cateter venoso central, 1 amostra de sangue perifrico e outra de sangue do cateter); urocultura; swabs nasal, anal e de orofaringe (somente admisso, para caracterizar colonizao por germes resistentes a oxacilina ou fungos invasivos, como Candida tropicalis, Aspergillus), e culturas de outros locais suspeitos, se houver, como de secreo peri-cateter ou coprocultura. A anlise comparativa entre o nmero de colnias bacterianas em amostras de sangue perifrico e de cateter importante para determinar se o stio da infeco o cateter. So indicativos de infeco relacionada ao cateter a obteno do mesmo germe em uma cultura de sangue perifrico e em nmero maior ou igual a 15 CFU na cultura semi-quantitativa da ponta do cateter. Caso o paciente apresente leses orais, deve ser colhido exame citolgico (esfregao) para pesquisa de hifas de fungos ou de incluses virais (colorao de Schorr). Alm de hemograma completo, devem ser feitos radiografias de trax, urina rotina, bem como avaliao laboratorial da funo renal (uria e creatinina) e heptica (TP, albumina, protena total, bilirrubinas, TGO, TGP, GT, FA, DHL). Pode-se, mesmo em vigncia de infeco nestes stios, no encontrar leuccitos em urina, escarro e outros lquidos.
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Leucemia mielide aguda Leucemia linfide aguda em induo/consolidao Transplante autlogo Transplante alognico

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Tomografia computadorizada (TC) de alta resoluo de trax revela pneumonia em mais da metade dos pacientes neutropnicos com achados normais radiografia de trax. Em relao s infeces de seios da face, a TC figura entre os exames mais importantes, especialmente, na avaliao de sinusopatia fngica. Nos pacientes de moderado e alto risco, conforme estratificao de risco, e nos pacientes com histria de infeco fngica provvel ou confirmada prvia, deve-se realizar na admisso, CT de alta resoluo de trax e CT de seios da face. Caso no haja nenhuma alterao, a CT de alta resoluo de trax deve ser repetida a cada 4-7 dias ou antes, conforme avaliao mdica, enquanto durar a neutropenia e o paciente permanea febril, no intuito de deteco precoce de infeces fngicas invasivas. Nos pacientes de baixo risco e sem histria de infeco fngica prvia, a avaliao tomogrfica deve ser realizada conforme a apresentao clnica e avaliao radiolgica iniciais(Tabela 3) Tabela 3: Indicao de tomografia computadorizada na neutropenia febril Baixo risco Moderado e Alto risco TC de trax de alta resoluo Radiografia de trax alterada Admisso e a cada 4 - 7 dias, ou suspeita clnica de caso o paciente permanea pneumonia neutropnico e febril TC de seios da face Radiografia de seios da face Admisso e conforme alterada ou suspeita de sinusite avaliao mdica 4. Antibioticoterapia emprica Como a progresso de infeces em neutropnicos pode ser muito rpida e fatal, e considerando-se que admisso no possvel distinguir com segurana os pacientes nos quais a febre no causada por infeco, a antibioticoterapia emprica preconizada. Pacientes neutropnicos sem febre, mas com sinais de infeco devem ser tratados da mesma forma que os neutropnicos febris. Na seleo do antibitico devem ser considerados: o perfil de ocorrncia de infeces no Servio, as bactrias mais frequentes e sua susceptibilidade aos antibiticos. Mais de 80% das infeces em pacientes imunocomprometidos ocorrem a partir da microbiota colonizadora do prprio paciente, mas esta rapidamente substituda por germes hospitalares aps a internao. Atualmente, as bactrias Gram-positivas so responsveis por 60 a 70% dos episdios de bacteremia, embora a taxa de bacteremias por Gram-negativos venha aumentando (Escherichia coli, Klebsiella spp) nos ltimos anos. No entanto, em levantamento preliminar e em pacientes portadores de leucemia aguda do nosso Servio, observou-se que 65% dos episdios de bacteremia foram por germes Gram-negativos, especialmente, Escherichia coli e Klebsiella sp. Alm disso, os Gram-negativos ainda so agentes etiolgicos importantes de infeces sem bacteremia. Alguns dos Grampositivos causadores de infeces em pacientes neutropnicos podem ser oxacilinaresistentes (estafilococos coagulase-negativos, enterococos resistentes vancomicina, ou Corynebacterium jeikeium), porm, como a infeco por estes germes mais indolente, o incio da antibioticoterapia com vancomicina pode ser postergado por

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alguns dias sem aumento do risco de vida, embora se prolongue a durao da internao. 5. Escolha do antibitico A antibioticoterapia deve ser iniciada prontamente, instituindo-se tratamento com drogas bactericidas, de largo espectro, por via endovenosa e em doses teraputicas mximas. Os pacientes devem ser monitorados com frequncia (no mnimo duas vezes ao dia se estveis) Figura 1: Terapia emprica inicial nos pacientes neutropnicos febris baseada na estratificao de risco
Febre aps 72h de ATB

Avaliao clnica, laboratorial e estratificao de risco


Risco moderado e alto - Mucosite grave? -Colonizao por pneumococo ou estafilococos resistentes? -Profilaxia com ciprofloxacina? -Infeco relacionada cateter? -Instabilidade hemodinmica? -Gram positivo isolado em cultura?

Baixo risco

e/ou neutrfilos < 500

SIM

NO

Cefepime (avaliar associao de vancomicina)

Discutir tratamento domiciliar amoxicilina/cido clavulnico + ciprofloxacina

SIM TMO alognico em uso de ciclosporina?

NO

TMO alognico em uso de Ciclosporina?

NO Ceftazidima + Amicacina + Vancomicina

SIM

Cefepime + vancomicina

NO Ceftazidima + Amicacina

SIM Cefepime

Estudos tm mostrado no haver diferenas entre monoterapia e combinaes de duas drogas. Por isso, a monoterapia com o cefepime tem sido o esquema de escolha at ento utilizado em nosso Servio. No entanto, dados recentes vm demonstrando resistncia crescente cefepime em nosso Hospital, especialmente de Pseudomonas aeruginosa.
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Vrios servios preconizam o uso da associao de um -lactmico antiPseudomonas com um aminoglicosdeo. Os esquemas mais usados so: amicacina com um dos trs grupos de drogas: cefalosporina com atividade anti-Pseudomonas (ceftazidima, cefepime), carboxi ou ureidopenicilina com atividade anti-Pseudomonas (ticarcilina-clavulanato ou piperacilina-tazobactan) ou um carbapenmico (imipenemcilastatina ou meropenem). A literatura tem mostrado resultados semelhantes com as combinaes acima, mas o esquema mais usado ceftazidima + amicacina. Se possvel, o nvel srico dos aminoglicosdeos dever ser monitorado durante o tratamento. H estudos em andamento com novas quinolonas (moxifloxacin e levofloxacin) associados a lactmicos ou glicopeptdeos (vancomicina). As vantagens dos esquemas com duas drogas so o potencial efeito sinrgico, mnima emergncia de resistncia durante o tratamento e uma tendncia diminuio do tempo de defervescncia. As desvantagens so o aumento da toxicidade (nefrolgica, otolgica e alteraes eletrolticas, como hipocalemia) e a no cobertura para alguns Gram-positivos, como S. aureus oxacilina sensvel, e pneumococos (exceto com cefepime e ticarcilina-clavulanato). Por isso, recomendamos nesta atualizao, um esquema de tratamento inicial baseado na estratificao de risco e nos dados epidemiolgicos do nosso Servio. Nos pacientes de risco moderado e alto risco, com exceo dos pacientes submetidos a TMO alognico em uso de ciclosporina, devido ao alto risco de nefrotoxicidade, adotamos como esquema emprico inicial, a combinao de ceftazidima e amicacina. No caso dos pacientes de baixo risco e nos pacientes submetidos a TMO alognico que esto em uso de ciclosporina , mantm-se a monoterapia com cefepime (Figura 1). A associao de vancomicina ao esquema emprico inicial s deve ser considerada em situaes especiais, como: a) infeces graves relacionadas a cateter (ex.: bacteriemia, celulite), b) colonizao conhecida do paciente por pneumococo resistente a penicilina e cefalosporina ou S. aureus oxacilina-resistente, c) hemocultura positiva para Gram-positivo (ainda no identificado) d) instabilidade cardiovascular e) mucosite grave ps-quimioterapia em altas doses f) pacientes em uso profiltico de quinolonas. A dose preconizada da vancomicina de 1g IV 12/12h, diluda em 100ml de soro fisiolgico em 1 hora. Havendo suspeita de infeco por anaerbios, tais como espcies de Clostridium no perfringens, associadas a gengivite necrotizante, celulite perianal, deve-se associar outro antibitico como metronidazol (500 mg IV 6/6h ou 8/8h) ou clindamicina (600 mg IV 8/8h ou 12/12h). O paciente com cateter venoso central: Os principais agentes de infeces relacionadas com cateter venoso central so Staphylococcus aureus e estafilococos coagulase-negativos, e geralmente h resposta ao tratamento com antibitico endovenoso sem que haja retirada do cateter. controversa
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a tentativa de, alm do tratamento sistmico, tratar o cateter com infuso de antibiticos pelo lmen do cateter ou com solues contendo antibitico e heparina (antibiotic lock therapy). Caso haja tunelite, embolia sptica e hipotenso associada suspeita de infeco relacionada ao cateter, o mesmo deve ser retirado imediatamente. Define-se tunelite como flogose ao longo do trajeto subcutneo de cateter implantado, em mais que 2 cm do local de sada do mesmo, com ou sem infeco concomitante da corrente sangunea. Outras indicaes de retirada imediata do cateter so infeces por espcies de Bacillus ou Acinetobacter, Pseudomonas aeruginosa, Stenotrophomonas maltophilia, Corynebacterium jeikeium, enterococos resistentes a vancomicina e fungemia. O cateter deve ser retirado e feito debridamento do tecido infectado.
Manejo da antibioticoterapia na primeira semana de tratamento

A mudana no esquema de antibiticos depender do quadro clnico do paciente e do tempo esperado para a recuperao do nmero de granulcitos no sangue perifrico. A figura 2 mostra o fluxograma de avaliao da antibioticoterapia inicial modificado do Consenso de Neutropenia Febril da Sociedade Americana de Infectologia

Figura 2

Durao da antibioticoterapia Afebril 3 dias


Neutrfilos > 500/mm3 por 2 dias seguidos Neutrfilos < 500/mm3 Neutrfilos > 500/mm3

Febre
Neutrfilos < 500/mm3

Parar antibiticos aps 2 dias afebril se neutrfilos > 500/mm3

Perspectiva de recuperao da contagem de neutrfilos > 500/mm3ou Mucosite ou Quadro clnico alterado

Reavaliar antibioticoterapia aps 4-5 dia com neutrfilos > 500/mm3

Ver figura 3

Clnicamente bem, cultura negativa, mas sem perspectiva imediata de recuperao da contagem de neutrfilos

Manter Atb

Interromper Atb quando afebril por 5-7 dias

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Febril aps 72h e neutrfilos < 500

Figura 3.
Agente etiolgico conhecido? No Sim Paciente estvel, sem alterao do quadro clnico, com critrios de baixo risco e com previso de contagem de neutrfilos >500 em 5 dias Sim Indicao de vancomicina? No Trocar por carbapenmico 72 horas Adicionar vancomicina 72 horas Afebril Febril Adicionar antifungico * Se em uso de vancomicina, Trocar cefepime ou ceftazidima + amicacina por carbapenmico Se em uso de carbapenmico, adicionar vancomicina Manter antibioticoterapia Febril Manter antifngico Febril Manter antibioticoterapia

Adequar teraputica ao agente isolado

No

Sim

*conforme protocolo especfico

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NORMAS PARA A UTILIZAO DE AGENTES ANTIFNGICOS EM PACIENTES ONCO-HEMATOLGICOS E SUBMETIDOS A TRANSPLANTE DE MEDULA SSEA NO HCFMRP-USP INTRODUO A infeco fngica hospitalar, de carter oportunista, ocorre na maioria das vezes aps a quebra de barreiras cutneas e/ou mucosas, devido a procedimentos invasivos ou procedimentos teraputicos aos quais esto submetidos os pacientes (sondagem vesical de demora, acesso venoso central, ventilao mecnica, procedimentos cirrgicos, nutrio por sonda nasoenteral, nasogstrica, parenteral e o uso de antimicrobianos). O uso intensivo de antibiticos, antifngicos e quimioterpicos, no mbito mdico e veterinrio, tem levado ao surgimento de microorganismos resistentes ou tolerantes a eles. O reflexo deste cenrio tem sido o investimento em pesquisas de novos medicamentos que possam satisfazer as necessidades atuais de tratamento antifngico. Desta forma, nos ltimos anos ocorreram avanos na introduo de novas drogas e suas diversas classes, assim como de novas formulaes da anfotericina B. A utilizao dos derivados azlicos remonta a 1944, com a descoberta dos derivados azicos, verificando-se a atividade in vitro do benzimidazol. Em 1958, a in2 ria farmacutica introduziu no mercado o clormidazol. O primeiro imidazlico sistmico foi o miconazol, utilizado clinicamente a partir da dcada de 70. Nos anos 80 expandiu-se o uso dos imidazlicos, favorecido pela administrao oral do cetoconazol, cuja ao baseia-se na inibio da sntese de esteris da parede celular. O final da dcada de 80 e o incio dos anos 90 assistiram a chegada dos derivados triazlicos de primeira gerao, fluconazol e itraconazol. Primeiro triazlico introduzido na prtica clnica a partir de 1990, o fluconazol, foi seguido aps dois anos, do itraconazol. Triazlicos mais recentes oferecem um espectro mais amplo de atividade quando comparado aos triazlicos iniciais, entre os quais foram desenvolvidos os de segunda gerao (terconazol, saperconazol, electrazol e genaconazol) e os de terceira gerao (voriconazol, posaconazol e o ravuconazol). Recentemente foram descritas novas classes de antifngico, as equinocandinas, dentre as quais a caspofungina est disponibilizada para uso clnico em infeces causadas por Aspergillus spp e Candida spp.

NOVOS ANTIFNGICOS VORICONAZOL O voriconazol um derivado do fluconazol. Apresenta ao fungicida atuando na sntese do ergosterol da membrana celular. Atualmente tem seu uso aprovado na terapia contra espcies de Candida, Aspergillus e Fusarium. Deve-se salientar a sua atividade contra espcies de Candida resistentes ao fluconazol (C. krusei e C. glabrata). A biodisponibilidade, quando usado por via oral, superior a 80%, sendo a sua meia vida srica de 6 horas, com ligao protica de 65%. Distribui-se pelos lquidos e tecidos orgnicos, alm de alcanar o lquido cefalorraquidiano (50% da concentrao sangunea). A sua metabolizao heptica com eliminao renal de 80% da dose sob a forma de metablitos.
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Algumas drogas interagem com o voriconazol, diminuindo o nvel srico da mesma, devido a induo das enzimas do citocromo P450. So elas: fenitona, ciclosporina, rifampicina e a rifabutina. J o uso de eritromicina, ritonavir e omeprazol aumenta o nvel srico do voriconazol. Vale lembrar que o voriconazol aumenta o nvel srico da ciclosporina e da warfarina. Com isso, seria de interesse a dosagem srica da ciclosporina para se evitar subdoses ou nveis txicos da medicao. Os efeitos colaterais mais freqentes, na maioria reversveis aps a suspenso da droga, so: nuseas, vmitos e dor abdominal, viso turva e diminuio da acuidade visual associada perda das distines das cores, e elevao das aminotransferases, AST e ALT.

A dose recomendada por via endovenosa de 6mg/kg de 12/12 horas e em seguida 4mg/kg de 12/12 horas. Quando a via oral possvel, utilizar a dose 400mg de 12/12 horas e em seguida 200mg de 12/12 horas, lembrando sempre de tomar a medicao afastada das refeies (1 hora antes ou aps). Nos casos de insuficincia heptica moderada a dose deve se reduzida pela metade. CASPOFUNGINA As equinocandinas so antibiticos lipopeptdeos obtidos originalmente de fungos da espcie Aspergillus nidulans vr. echinalatus. A estrutura central um hexapeptdeo cclico contendo cadeias lipdicas. O primeiro representante da classe foi a equinocandina B, em 1974, na Alemanha. A caspofungina uma pneumocandina com atividade contra espcies de Candida e Aspergillus. A droga tem ao fungicida devido inibio da enzima glucana-sintetase. Desta maneira impede a formao da glucana, rompendo a integridade da parede celular do fungo. A sua forma de administrao exclusivamente por via endovenosa. Apresenta ligao proteca de 80 a 96%, com meia vida de 10 horas. A sua eliminao por via heptica, desta forma no necessita de ajuste na insuficincia renal. Segundo o FDA (USA) esta medicao est autorizada na teraputica de infeces causadas por espcies de Candida e Aspergillus. Os efeitos colaterais mais encontrados so elevao das transaminases, febre, mal estar, vmitos, nuseas e diarria. As interaes medicamentosas tambm so vistas para a caspofungina e sempre deve ser lembradas. O uso concomitante da ciclosporina pode elevar o nvel srico da mesma. J o uso do tracolimus, carbamazepina, dexametasona, efavirenz, nelfinavir, nevirapina, fenitona e rifampicina diminuem a concentrao da caspofungina, sendo indicado para estes casos um aumento da dose para 70mg/dia. A dose recomendada por via endovenosa de 70mg no primeiro dia, seguida de 50mg/d a partir do segundo dia. No caso de insuficincia heptica moderada a dose deve ser reduzida pela metade.

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Quadro 1. Algumas particularidades do voriconazol e da caspofungina Voriconazol Composio qumica Formas de apresentao Atividade antifngica Imidazol, Oral e IV Largo espectro de atividade (leveduras e fungos filamentosos) Caspofungina Equinocandina IV Aspergillus spp Candida spp ineficaz contra Cryptococcus

Indicaes teraputicas aprovadas Ajuste de doses

Candida spp, Aspergillus spp Candida spp Infeces graves por Fusarium Aspergillus ssp Insuficincia heptica moderada Insuficincia heptica reduzir para metade da dose. moderada reduzir para metade da dose Idade <2 anos; Hipersensibilidade ao frmaco; evitar a formulao IV na Idade < 18 anos; insuficincia renal moderada a Insuficincia heptica grave; grave (Clearance creatinina<50 ml/min); Terfenadina, Astemizol, Cisapride, Pimozide, Quinidina, Rifampicina, Carbamazepina, Ciclosporina Fenobarbital, Alcalides do centeio, Sirolimus; Efavirenz, Nevirapina, Fenitona, Rifabutina. Rifampicina, Dexametasona, Fenitona, Carbamazepina. Tacrolimus, Ciclosporina, Omeprazol.

Contra-indicaes

Interaes medicamentosas (frmacos contraindicados) Interaes medicamentosas (ajuste da dose do antifngico) Interaes medicamentosas (reduo da dose do frmaco associado) Dose de ataque

IV- 6mg/kg, cada 12 horas; Oral (>40Kg)- 400 mg de 12/12 horas IV- 70 mg Dose de manuteno IV- 4mg/kg cada 12 horas; Oral (>40 kg)- 200 mg cada 12 IV 50 mg (se > 80 kg 70 horas mg) Efeitos secundrios mais Febre, cefalia, nusea e vmito, Cefalia, nusea e vmito, frequentes diarria, edemas perifricos, diarria, anemia; elevao das exantema. enzimas hepticas, exantema, flebites.
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ANFOTERICINA B DESOXICOLATO E FORMULAES LIPDICAS A anfotericina B um antibitico polinico, cuja molcula contm uma srie consecutiva de sete tomos de carbono de dupla ligao. Possui efeito fungisttico ou fungicida, dependente da concentrao da droga e da espcie do fungo. O desoxicolato acrescentado na composio da medicao convencional aumenta a solubilidade da soluo, cuja apresentao farmacutica tem os seguintes componentes: 50 mg de anfotericina B, 41 mg de desoxicolato e 25,5 mg de fosfato de sdio (tampo). A anfotericina B atua ligando-se e alterando especificamente os esteris da membrana celular das clulas do fungo (ergosterol), que tm composio diferente do esterol das clulas humanas, que o colesterol. Liga-se aos esteris da membrana celular do fungo, o que altera sua permeabilidade e a clula perde potssio e molculas pequenas. A anfotericina B apresenta atividade in vitro e in vivo contra os seguintes patgenos: Candida spp (exceto Candida lusitaniae), Aspergillus spp, Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis, Paracoccidoides brasiliensis, Blastomyces dermatitides, Sporothrix schenkii e Rhodotorula rubra. A anfotericina B alcana concentraes teraputicas nos pulmes, fgado, bao, rins, glndula supra-renal, msculos e outros tecidos, porm no atinge concentraes satisfatrias em cogulos sanguneos, fibrina e atravessa com dificuldade a barreira hematoenceflica. O antibitico liga-se a protenas do soro em 95%. Sua meia-vida inicial de 24 a 48 horas, com meia-vida terminal de 15 dias. A excreo principalmente renal, de forma lenta. Pouco se alteram os nveis sangneos em pacientes com insuficincia heptica, por isso no necessrio o ajuste de dose da medicao nesta situao. A anfotericina B desoxicolato pode interagir com outras medicaes que no so antifngicos, causando aumento na ao dos bloqueadores neuromusculares e aumento da perda de potssio quando administrado concomitante com corticosterides Os efeitos adversos imediatos, que ocorrem durante a administrao da medicao, so comuns, e incluem febre, mal-estar, cefalia, calafrios, nusea, vmitos, hipertenso arterial e erupo cutnea. Alm disso, como efeitos colaterais tardios, pode ocorrer toxicidade a vrios rgos, sendo a toxicidade renal a principal delas, alm de miocardite (arritmias), anemia normocrmica e normoctica (hemlise e diminuio da eritropoetina), leucopenia e plaquetopenia (que so raras), e tromboflebite. Distrbio hidroeletroltico, principalmente a hipopotassemia, ocorre em cerca de 25% dos pacientes. A nefrotoxicidade, observada em muitos pacientes, decorrente da vasoconstrico renal intensa, reduzindo com isso, o fluxo sanguneo e levando as alteraes degenerativas e regenerativas dos tbulos proximal e distal A nefrotoxicidade da anfotericina B dose e tempo dependentes, mas pode depender tambm das caractersticas de cada paciente. Desta forma, a hidratao nestes pacientes com soluo salina de suma importncia, alm de se observar um tempo mnimo de 6 horas para a infuso da medicao. Na dcada de 90 foram desenvolvidas as formulaes lipdicas da anfotericina B, com o prncipal objetivo de reduzir seus efeitos adversos imediatos e tardios: 1) anfotericina B incorporada a lipossomas (Ambisome); 2) anfotericina B preparada em fosfolpides, denominada anfotericina B lipdico-complexa (ABLC); 3) preparao em disperso coloidal (Amphocil; Amphotec).
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A anfotericina B incorporada a liposomas preparada a partir do disterolfosfatidilglicerol, colesterol e fosfatidilcolina, apresentando em sua estrutura uma vescula lipossomal. A anfotericina B lipdico-complexa (ABLC) constituda por um complexo de macromolculas, composto de dimiristoil fosfatidilglicerol e anfotericina B, dispostas em forma de roseta de fitas. A preparao em disperso coloidal uma mistura de anfotericina B com sulfato de colesterol, dispondo-se em discos de 100nm de dimetro por 4 nm de largura As preparaes lipdicas da anfotericina B tm a mesma atividade antifngica da droga convencional (desoxicolato). A anfotericina B em disperso coloidal associada tambm com toxicidade imediata administrao e no oferece vantagens neste aspecto quando comparada com a anfotericina B convencional. Todos as trs formulaes lipdicas so menos nefrotxicas e causam menos anemia do que a anfotericina B desoxicolato. No entanto, mantm em potencial suas caractersticas txicas permanecendo crtico o monitoramento cuidadoso dos pacientes que recebem qualquer formulao desta droga.

ESTRATIFICAO DE RISCO PARA INFECO PACIENTES NEUTROPNICOS COM FEBRE

FNGICA

EM

(Temperatura acima 38,0C ou submetido a TMO alognico mesmo no neutropnico, em tratamento antibacteriano de amplo espectro sem resoluo da febre aps 7 dias de terapia e sem identificao de germe ou foco). Critrios de alto risco para infeco fngica 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Tempo estimado de neutropenia acima de 15 dias. Transplante alognico (neutropenia ou GVHD). Histria de infeco fngica (provada e provvel) prvia. Altas doses de citarabina (LMA e LLA). Uso de corticide acima de 30 mg/dia mais neutropenia acentuada. Colonizao fngica em mais de 1 stio (Candida spp). Gastroenterite induzida por medicamentos levando a maior possibilidade de fungemia.

Critrios de baixo risco para infeco fngica 1. Transplante autlogo. 2. Pacientes no includos nas definies de alto risco. A investigao diagnstica nestes pacientes deve incluir histria clnica e exame fsico completos; colheita de amostras de hemocultura para bactrias e fungos; urocultura; swab anal e de orofaringe; coleta de secreo de orofaringe para pesquisa de CMV; exames radiolgicos (Rx de trax, tomografia computadorizada de trax de alta resoluo).
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TERAPIA ANTIFNGICA EMPRICA PARA PACIENTES DE ALTO RISCO

> 7 dias Febril

USO DE CICLOSPORINA OU DE DROGAS NEFROTXICAS

FUNO RENAL

***Creatinina > 2mg/dl e/ou Cl<50 ml/min

Creatinina <2mg/dl e/ou Cl>50 ml/min

Voriconazol* ou Anfotericina B Formulao lipdica Anfotericina B desoxicolato * Usar a formulao oral. Caso haja impossibilidade de administrao oral, usar Anfotericina B de formulao lipdica de menor custo. Na eventual substituio da anfotericina B desoxicolato por formulao lipdica, estas podero ser utilizadas na dosagem de 1mg/kg/dia quando a dose acumulada total j tiver alcanado 400mg e o paciente mostrar evidncias clnicas de controle da infeco fngica. ** Em pacientes peditricos ou com peso inferior a 45kg, considerar apenas o clearance de creatinina como critrio de troca da medicao.
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CONTROLE DE EFEITOS COLATERAIS DA ANFOTERICINA B

Anfotericina B desoxicolato

Efeitos colaterais imediatos Efeitos colaterais tardios Creat> 2mg/dl e/ou Cl<50ml/min

Verificar medidas Especficas** 1)Reduo da dose ***, caso a dose acumulada acima de 400mg e paciente tenha evidncia de melhoria clnica. Sem resposta Sem resposta aps duas dosagens de creatinina Voriconazol* ou Anfotericina B formulao lipdica Voriconazol* ou Anfotericina B Formulao lpidica

______________________________________________________________________ *Usar a formulao oral. Caso haja impossibilidade de administrao por via oral, usar Anfotericina B de formulao lipdica de menor custo. **Pr administrao de bloqueadores de sntese de prostaglandinas, de antihistamnicos, de meperidina ou de corticosterides ou, ainda, reduo da velocidade dainfuso diria. ***A reduo da dose da anfotericina B desoxicolato apenas ser possvel se o tratamento j tiver atingido a dose acumulada acima de 400mg. Com isso, a dose poder ser reduzida, sempre levando em considerao as condies clnicas do paciente.
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TERAPIA ANTIFNGICA EMPRICA PARA PACIENTES DE BAIXO RISCO

> 7 DIAS FEBRIL

EM USO DE PROFILAXIA ANTIFNGICA COM TRIAZLICO? NO Fluconazol 400mg/d SIM Cr>2mg/dl Eou CL<50 Ml/min NO Voriconazol* ou Anfotericina B Formulao lipdica

Sim

Anfotericina B desoxicolato**

______________________________________________________________________ * Usar a formulao oral. Caso haja impossibilidade de administrao por via oral, usar Anfotericina B de formulao lipdica de menor custo.

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TERAPIA DE INFECES FNGICAS COM AGENTE IDENTIFICADO OU PROVVEL


a) Candida albicans Localizada: fluconazol 200-400mg VO ou EV de 12/12 hrs por 7 dias. Sistmica: fluconazol 400-800mg/d EV, passando para via oral assim que possvel, por14 dias a partir da ltima hemocultura positiva. Alternativa: anfotericina B desoxicolato 0,6-0,8mg/kg/d, dose total: 10-20mg/kg. b) Candida, espcies krusei, parapsilosis, lusitaniae, guilliermondii Localizada: fluconazol 200-400mg VO ou EV de 12/12 hrs por 7 dias. Sistmica: fluconazol 400-800mg/d, EV, passando para via oral assim que possvel, por perodo acima de 14 dias de tratamento. Alternativa: anfotericina B desoxicolato 0,81,0mg/kg/d (limitado a 50mg/d), dose total: 15-30mg/kg. c) Candida glabrata Localizada: fluconazol 200-400mg VO ou EV de 12/12 hrs por 7 dias. Sistmica: anfotericina B desoxicolato 0,8-1,0mg/kg/d (dose mxima diria de 50mg), dose total: 15-30mg/kg. Alternativa: fluconazol 400-800mg/d, EV, passando para via oral assim que possvel, durante um perodo maior que 14 dias a partir da ltima hemocultura positiva. (apenas 1% de resistncia de C.glabrata isoladas de episdios de fungemia, Brasil 2003-04).

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Candida spp

Sistmica Localizada

No menngeas

Menngeas

Candida albicans

Fluconazol 200400 mg/d VO ou EV

Fluconazol 600/800 mg/d VO ou EV de 12/12 horas

Candida espcies Krusei, parapsilosis, lusitaniae, guiliermondii:

Candida globrata

Fluconazol 400800mg/d por 14 dias Alternativa: Anfotericina B desoxicolato 0,6-0,8mg/kg/d dose total: 10-20mg/kg

Fluconazol 400800mg/d acima de 14 dias Alternativa: Anfotericina B Desoxicolato 0,81,0mg/kg/d dose total:1530mg/kg

Anfotericina B desoxicolato 0,81,0mg/kg/d dose toal: 1530mg/kg Alternativa: Fluconazol 400800mg/d acima de 14 dias

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c) Aspergillus spp Infeco confirmada ou provvel: anfotericina B desoxicolato, 1mg/kg/d, EV, durante um perodo mnimo de 14 dias. Havendo contra-indicao do uso da anfotericina B desoxicolato, dever ser prescrito o voriconazol VO, 400mg no 1 dia e 200mg de 12/12h a partir do 2 dia. A apresentao endovenosa deve ser requerida quando o paciente no tiver condies de administrao via oral. Nesse caso, administrar 6mg/kg de 12/12h no 1dia e 4mg/kg de 12/12h a partir do 2dia. A caspofungina ser indicada apenas nos casos de falha teraputica com a anfotericina B formulao lipdica em pacientes com insuficincias renais moderada e graves, associadas impossibilidade de administrao oral do voriconazol. A dose da caspofungina preconizada 70mg EV na primeira dose com doses subseqentes de 50mg EV. Aspergillus spp

Creat> 2,0mg/dl Voriconazol * ou Anfotericina B de Formulao lipdica

Creat<2,0mg/dl Anfotericina B desoxicolato 1mg/kg/d

Sem melhora**

Sim

Efeitos colaterais Imediatos ou tardio No Manuteno do tratamento por Pelo menos 14 dias

Falha teraputica

Caspofungina

* Usar a formulao oral. Caso haja impossibilidade de administrao por via oral, usar Anfotericina B de formulao lipdica de menor custo. ****Pr administrao de bloqueadores de sntese de prostaglandinas, de antihistamnicos, de meperidina ou de corticosteride ou, ainda, reduo da velocidade da infuso diria

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d) Fusarium spp: Voriconazol VO, 400mg no 1dia e 200mg de 12/12h a partir do 2dia. A apresentao endovenosa deve ser requerida quando o paciente no tiver condies de administrao via oral. Nesse caso, administrar 6mg/kg de 12/12h no 1dia e 4mg/kg de 12/12h a partir do 2dia, por no mnimo de 14 a 21dias. Alternativa: anfotericina B desoxicolato 1mg/kg/d. f) Infeces invasivas por Mucorales: Anfotericina B desoxicolato 1 a 1,2mg/kg/d, at completar dose total mnima de 20 a 30mg/kg de peso.

______________________________________________________________________ Obs. Essas recomendaes foram discutidas e elaboradas em conjunto com a Diviso de Hematologia do Departamento de Clnica Mdica e aprovadas pela CUCA em setembro de 2.006.

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NORMATIZAO DO USO DE ANFOTERICINA B LIPDICA NO HCFMRPUSP Com o objetivo de reduzir os efeitos colaterais da Anfotericina B desoxicolato (convencional) foram desenvolvidas diferentes formulaes lipdicas da droga. Provavelmente, por determinarem menor concentrao da droga livre no sangue e nos tecidos, as formulaes lipdicas so menos txicas do que a anf B convencional. So menos frequentes os efeitos adversos imediatos infuso e os efeitos tardios, como nefrotoxicidade e anemia. Esta toxicidade reduzida representa a maior vantagem e a indicao principal do uso das Anfotericinas lipdicas. A anfotericina B lipossomal, comercializada com o nome Ambisome o resultado da incorporao do antibitico a lipossomas. Transportada no interior destas vesculas de lipdeos, a anfotericina B liberada depois da fagocitose e destruio dos lipossomas nas clulas do sistema monoctico-macrofgico. Alm dos lipossomas. A anfotericina B pode ser preparada em partculas de fosfolipdios, chamada anfotericina B complexo lipdico - ABLC Abelcet. Uma outra estratgia consiste em sua preparao como disperso coloidal, usando o sulfato colesteril sdico no lugar do desoxicolato, dando origem anfotericina B em disperso coloidal ABCD Amphocil. Resultados de experimentos in vitro e com vrios modelos animais de infeco mostram que, em doses equivalentes, a anfotericina B lipdica tem ao antifngica igual ou inferior da anfotericina B convencional. Clinicamente, as formulaes lipdicas vm sendo avaliadas no combate diversas infeces fngicas, principalmente a candidase, a aspergilose e a criptococose em doentes imunossuprimidos. Um fator limitante da utilizao das formulaes lipdicas da anfotericina B o preo dos medicamentos , muito superior ao da anfotericina B convencional. Considerando a eficcia, a toxicidade e o custo do tratamento comparativamente anfotericina B convencional , a prescrio de anfotericina B lipdica no Hospital das Clnicas da FMRP-USP, para pacientes com idade superior a 12 anos, deve atender s seguintes indicaes e esquemas teraputicos: 1. Toxicidade da anfotericina B desoxicolato convencional (anf B-D): 1.1 Nefrotoxicidade: Disfuno renal caracterizada por 1) Elevao progressiva, acima dos valores normais, dos nveis de uria e creatinina e/ou do potssio de soro durante terapia com anf B-D nas doses iniciais ou com a dose de manuteno de 1 mg/Kg de peso/dia, e 2) Persistncia de nveis sricos de creatinina e/ou do potssio superiores a, respectivamente, 2,5mg/dL e 6,0mEq/L em duas dosagens feitas 96 horas aps a reduo da dose para 0,5mg/Kg/dia, com tendncia ao aumento desses nveis se continuado o esquema de dose reduzida. A manuteno com este esquema de anf B-D pode seguir at o final do tratamento se houver melhora e estabilizao da funo renal. 1.2 Anemia: Reduo progressiva do volume eritrocitrio circulante durante a terapia com 1mg/Kg de peso/dia de anf B-D, trazendo variao negativa alm de 8% no hematcrito, comparativamente ao valor pr-terapia, associada a manifestaes clnicas que tornem necessria a transfuso de papa de hemcia.

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1.3 Reaes imediatas infuso: Caracterizada por efeitos adversos graves, repetidos a cada infuso da droga, no se atenuando com a continuao de terapia e no sendo prevenveis com a pr-adminstrao de bloqueadores da sntese de prostaglandinas, de antihistamnicos, de meperidina ou de corticosterides ou, ainda, com a reduo da velocidade da infuso diria. Duas ou mais das seguintes manifestaes durante a infuso podem indicar a substituio por anf B lipca: temperatura > 39,0C, freqncia cardaca > 120/min, presso arterial >160 x 100mmHg, arritmia cardaca , freqncia respiratria > 30/min, e broncoespasmo. 1.4 Nos casos de toxicidade da anf B-D, a sua substituio por anf B-L ser feita em dose diria equivalente, ou seja, manuteno com 1mg/Kg de peso/dia. Excepcionalmente, em pacientes com infeco fngica grave, a anf B lipdica poder ser prescrita na dose de 3mg/Kg/dia. Em ambos os casos, a dose total acumulada no tratamento dever ser igual dose total anteriormente prevista para anf B-D. 2. Ineficcia aparente da anfotericinaB-D 2.1 Caracterizao da ineficcia: doentes com infeco fngica grave aos quais j tenha sido administrada anf B-D em dose cumulativa mnima de 400 mg ( 7 mg/Kg), sem benefcio teraputico, avalido pela persistncia ou agravamento do(s) foco(s) infecciosos(s) e surgimento de complicaes, com risco de perda de vida curto prazo. 2.2 A prescrio de anf B lipdica em casos de aparente falha da anf B-D dever ser feita em dose de 3mg/Kg de peso corporal/dia. A dose total a ser administrada dever ser equivalente prevista para anf B-D, salvo excees s serem justificadas. 3. Tratamento da leishmaniose visceral 3.1 Casos de leishmaniose visceral resistente ou recidivante aps tratamento completo com quimioterpicos antimoniais ou com intolerncia devido toxicidade destas drogas. 3.2 Leishmaniose visceral em imunossuprimidos 3.3 Nos casos definidos acima, o tratamento poder ser feito com anfotericina B lipdica na dose de 50mg/dia, durante 21 dias, ou 150mg/dia ( 3mg/Kg/dia) durante 7 dias, podendo ser prolongado em casos de imunossupresso.

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NORMATIZAO DO USO DE ACETATO DE CASPOFUNGINA E VORICONAZOL NO HCFMRP-USP As equinocandinas representam uma nova classe de drogas antifngicas e a primeira droga deste grupo disponvel comercialmente o Acetato de Caspofungina, que est aprovado para tratamento de infeces invasivas por Candida spp e Aspergillus spp, especialmente em pacientes imunocomprometidos que no melhoram com a teraputica convencional ou que tenham apresentado reaes colaterais graves mesma. Existem evidncias de que o Acetato de Caspofungina tem eficcia comparvel aos antifngicos j disponveis e, nas situaes acima descritas, a caspofungina apresenta baixa incidncia de efeitos colaterais. Est disponvel exclusivamente na apresentao para uso endovenoso, em frascos contendo 70 mg e 50 mg do princpio ativo. Recomenda-se, por infuso endovenosa lenta, a dose nica de ataque de 70 mg no primeiro dia e, a partir do segundo dia, 50 mg por dia a cada 24 h. A durao do tratamento deve se basear na gravidade da doena subjacente, na recuperao da imunodepresso e na resposta clnica. O voriconazol um agente antifngico triazlico de terceira gerao de amplo espectro de ao, atuando em espcies de Candida, inclusive nas espcies resistentes ao fluconazol, e em fungos filamentosos como Fusarium, Aspergiluus e Scedosporium. Dessa forma, est indicado para o tratamento de infeces invasivas por Candida spp, Aspergillus spp, Fusarium spp e Scedosporium spp. Est disponvel na apresentao em comprimidos contendo 50 mg e 200 mg e tambm para infuso endovenosa, em frasco-ampola de 200 mg. Recomenda-se uma dose de ataque de 400 mg nas primeiras 24 h para indivduos com 40 Kg ou mais de peso e, em seguida, 200 mg de 12/12 h. Para pacientes com menos de 40 Kg de peso a dose recomendada 200 mg de 12/12 h nas primeiras 24 h e a seguir 100 mg de 12/12 h. A durao do tratamento deve se basear na gravidade da doena subjacente, na recuperao da imunodepresso e na resposta clnica. Como o voriconazol metabolizado por meio do sistema do citocromo P450, apresenta um grande nmero de interaes medicamentosas. Portanto, ao prescrev-lo, deve-se analisar suas potenciais interaes com as demais drogas em uso e fazer as correes pertinentes.
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INTERAES MEDICAMENTOSAS DO VORICONAZOL Droga Alcalides do Ergot Antiretrovirais: Inibidores de protease ITRNN Carbamazepina Ciclosporina Cumarnicos: Warfarina Fenoprocumona Acenocumarina Estatinas Omeprazol Fenobarbital Fenitona Primidona Quinidina Rifabutina Rifampicina Sirolimus (rapamicina) Sulfonilurias Tacrolimus (FK-506) Terfenadina Astemizol Cisaprida Pimozida Interao Recomendao concentrao plasmtica dos alcalides do Contra-indicada a associao Ergot concentrao plasmtica dos IP concentrao plasmtica do Voriconazol concentrao plasmtica dos ITRNN nvel do voriconazol nvel do voriconazol concentrao plasmtica da Ciclosporina Potencializa o efeito anticoagulante dos cumarnicos concentrao plasmtica da Estatina concentrao plasmtica do Omeprazol nvel do voriconazol concentrao plasmtica da Fenitona; nvel do voriconazol nvel do voriconazol concentrao plasmtica da Quinidina concentrao plasmtica da Fenitona; nvel do voriconazol nvel do voriconazol concentrao plasmtica da Sirolimus Evitar a associao. No h estudos conclusivos in vivo. Monitorizar cuidadosamente quanto a qualquer reao adversa ou perda de eficcia do esquema ARV Contra-indicada a associao Reduzir a dose da ciclosporina pela metade; monitorizar os nveis sricos da cicloporina Monitorizar cuidadosamente o Tempo de Protombina Reduzir a dose de Estatina Reduzir a dose do Omeprazol pela metade Contra-indicada a associao Evitar uso concomitante. Monitorar os nveis sricos de Fenitona Evitar uso concomitante Evitar uso concomitante Evitar o uso concomitante Contra-indicada a associao Contra-indicada a associao.

concentrao plasmtica da Sulfoniluria Monitorizar cuidadosamente os nveis de glicemia Reduzir a dose do Tacrolimus em concentrao plasmtica da Tacrolimus 1/3 e monitorizar o nvel srico desta droga Contra-indicada a associao concentrao plasmtica das drogas e maior risco de aumento do intervalo Q-T

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EFEITOS INDESEJVEIS REPORTADOS POR PACIENTES QUE RECEBERAM O VORICONAZOL

1. muito comuns (>1/10): Febre; cefalia; dor abdominal; nuseas; vmitos; diarria; edema perifrico; rash; distrbios visuais (percepo visual alterada, percepo de cores alteradas, embaamento visual, fotofobia). 2. comuns (>1/100 e <1/10): Calafrios, astenia, lombalgia, dor no peito, edema facial, sndrome gripal, dor no local da injeo, hipotenso, troboflebite, flebite, ictercia, queilite, TGOTGP-GGT-LDHBilirrubinas-Fosfatase Alcalina, gastroenterite, trombocitopenia, anemia, leucopenia, prpura, pancitopenia, hipocalemia, creatinina elevada, insuficincia renal aguda, hematria hipoglicemia, tontura, alucinaes, confuso mental, depresso, ansiedade, tremor, agitao, parestesia, sndrome da angstia respiratria, edema pulmonar, sinusite. Outro alerta que pacientes com clearance de creatinina abaixo de 50ml/ min no devem fazer uso da apresentao EV devido possibilidade de acmulo do veculo do voriconazol (ciclodextrina), cujas conseqncias ainda so desconhecidas.

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INTERAES MEDICAMENTOSAS DA CASPOFUNGINA Droga Carbamazepina Ciclosporina Dexametasona Efavirenz Nevirapina Fenitona Rifampicina Tacrolimus (FK-506) Interao nvel srico da caspofungina nveis sricos de caspofungina nveis sricos de TGO e TGP nvel srico da caspofungina nvel srico da caspofungina nvel srico da caspofungina nvel srico da caspofungina nvel srico da caspofungina nvel srico da Tacrolimus Recomendao Considerar aumento da dose da caspofungina Associao no recomendada Considerar aumento da dose da caspofungina Considerar aumento da dose da caspofungina Considerar aumento da dose da caspofungina Considerar aumento da dose da caspofungina Considerar aumento da dose da caspofungina Monitorizar o nvel srico desta droga

EXPERINCIAS ADVERSAS RELACIONADAS AO USO DA CASPOFUNGINA EFEITO COLATERAL Febre Calafrios Vmitos Trombofeblite/flebite Diarria Hipertenso Taquicardia Nusea Tremor TGP TGO Fosfatase alcalina HB Albumina Leucopenia % 7,0 5,3 3,5 3,5 2,6 1,8 1,8 1,8 1,8 10,6 13,0 10,5 12,3 8,6 6,2

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QUADRO 1: RECOMENDAO PARA A NORMATIZAO DO USO DE ACETATO DE CASPOFUNGINA EM INFECES COMPROVADAS POR ESPCIES DE CANDIDA Espcie de Candida Indicao Indicada em: C. albicans a) Falta de resposta teraputica1 com fluconazol por perodo C. parapsilosis mnimo de 7 dias(6mg/Kg/d EV) e com anfotericina B C. tropicalis desoxicolato (1,0 mg/Kg/d), aps dose acumulada 350 mg. b) Toxicidade anfotericina B2 C. krusei C. glabrata Indicada em: a) falta de resposta teraputica1 com anfotericina B desoxicolato (1,0 mg/Kg/d), aps dose acumulada de 350 mg. b) toxicidade anfotericina B2 Indicada em: a) falta de resposta teraputica1 com fluconazol (EV, 6 a 10 mg/Kg), por perodo mnimo de 7 dias e o antifungigrama mostrar resistncia a anfotericina B

C. lusitaniae

1- Falha de resposta teraputica a anfotericina B ou fluconazol: a) persistncia de hemoculturas positivas aps tempo mnimo estipulado acima; b) persistncia de culturas positivas em amostras de tecidos profundos coletados aps o perodo de tratamento referido no item 2; c) demonstrao de resistncia em teste de sensibilidade in vitro; d) constatao, por mtodo laboratoriais e de imagem, de ampliao de foco infeccioso atribudo ao fungo. 2- Toxicidade da anfotericina B: a) reaes respectivas durante as infuses, caracterizadas por arritmia cardaca, alteraes hemodinmica graves e insuficincia respiratria, as quais no puderam ser controladas com pr-medicao ou com ajuste da velocidade da infuso; b) toxicidade renal, caracterizada por nvel de creatinina srica persistindo acima de 3,0mg/dL, mesmo aps reduo de dose at 0,5 mg/Kg/dia.

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QUADRO 2: RECOMENDAO PARA A NORMATIZAO DO USO DE ACETATO DE CAPOFUNGINA OU VORICONAZOL EM INFECES COMPROVADAS POR FUNGOS FILAMENTOSOS Fungos Recomendao O Acetato de Caspofungina ou Voriconazol esto indicados em: a) falta de resposta teraputica1 com anfotericina B desoxicolato (1,0 mg/Kg/d), aps dose acumulada de 350 mg; b) toxicidade anfotericina B2 Obs.: Aps estabilizao do quadro considerar a troca por voriconazol VO devido sua boa biodisponibilidade e menor custo. O Voriconazol a droga de escolha para tratamento destas infeces devendo-se considerar a via oral sempre que possvel devido sua boa biodisponibilidade e menor custo.

Aspergillus spp

Fusarium spp

1- Falha de resposta teraputica a anfotericina B ou fluconazol: a) persistncia de hemoculturas positivas aps o perodo mnimo estipulado acima; b) persistncia de culturas positivas em amostras de tecidos profundos coletados aps o perodo de tratamento referido no item 2; c) demonstrao de resistncia em teste de sensibilidade in vitro; d) constatao, por mtodo laboratoriais e de imagem, de ampliao de foco infeccioso atribudo ao fungo. 2- Toxicidade da anfotericina B: a) reaes respectivas durante as infuses, caracterizadas por arritmia cardaca, alteraes hemodinmica graves e insuficincia respiratria, as quais no puderam ser controladas com pr-medicao ou com ajuste da velocidade da infuso; b) toxicidade renal, caracterizada por nvel de creatinina srica persistindo acima de 3,0mg/dL, mesmo aps reduo de dose at 0,5 mg/Kg/dia. Obs.: Em caso de candidase e aspergilose, quando houver indicao de uso de anfotericina B e a formulao desoxicolato no puder ser empregada em razo de nefrotoxicidade, a CUCA e a Farmcia do HCFMRP-USP podero optar pela liberao de formulao lipdica de anfotericina B como alternativa a, respectivamente, caspofungina e voriconazol, levando em considerao o menor custo do tratamento do paciente.

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