Sindrome nefrética Maria Medeiros Bahia INTRODUCAO A sindrome nefrotica (SN) representa um conjunto de sintomas, caracteri- zados por edema, proteinuria nefrética com hipoalbuminemia e dislipidemia as- sociados. O quadro clinico é causado pelo aumento da permeabilidade renal para macromoléculas, através da barreira de filtracao glomerular, resultando em per- da de proteina na urina. A proteinuria é considerada nefrética em criangas, quando a excregao uri- naria de proteinas é superior a 50 mg/kg por dia no exame de proteinuria de 24 horas e, em adultos, a partir de 3,5 g/dia. A hipoalbuminemia ¢ observada quan- doaconcentragao sérica de albumina é menor que 3 g/dL. Apesar da SN estar associada a muitas doengas renais, a forma mais comum na infancia (cerca de 90%) é a primaria ou idiopatica, sendo a SN por lesdes mi- nimas (SNLM) responsavel por, aproximadamente, 80% dos casos da doenga na infancia. ASN por les6es minimas é mais frequente em meninos do que em meninas (3:2). O primeiro episédio ocorre, normalmente, entre 2 e 6 anos de idade, com pico no terceiro ano de vida, e tem incidéncia de aproximadamente 2 a 7 casos por 100 mil criangas ao ano. QUADRO CLINICO * Edema: normalmente de carater insidioso, iniciando nas palpebras, poden- do evoluir para anasarca (edema em membros, face e palpebras, ascite, ede-990 Condutas pediatricas no pronto atendimento e na terapia intensiva ma de bolsa escrotal ou grandes labios), Em casos mais graves, pode apre. sentar também derrame pleural. Essa é a manifestagao clinica classica da SN, = Hipovolemia: pode haver sintomas inespecificos em criangas pequenas, como dor abdominal e nduseas por vasoconstricao, taquicardia e extremidades frias. A pressao arterial geralmente é normal ou um pouco elevada pela va. soconstricao sistémica. A hipotensao geralmente est4 presente quando a hi- povolemia é grave, necessitando de reanimagao fluidica. = InfecgGes: 0 Streptococcus pneumoniae é 0 agente mais frequente das infec- ges bacterianas em pacientes com sindrome nefrética; essas crian¢as po- dem apresentar peritonite bacteriana espontanea, celulites e septicemia. As infec¢des também podem ser virais, acometendo principalmente as vias aé- reas superiores. = Fenémenos tromboembélicos: a sindrome nefrética aumenta 0 risco de trom- bose, por perda urinaria de proteinas reguladoras da coagulacao. = Oliguria e insuficiéncia renal aguda: podem ocorrer, sendo resultantes da hi- povolemia. PATOGENESE A proteinuria na doenga glomerular é decorrente do aumento da filtragao de macromoléculas (como a albumina) através da parede capilar glomerular, queé composta de trés camadas: (1) a primeira de células endoteliais fenestradas; (2) a membrana basal glomerular; e (3) os processos podais da célula epitelial (tam- bém chamados podécitos). Os poros entre os processos podais sao fechados por uma fina membrana chamada diafragma da fenda. A filtragao de macromoléculas através da parede capilar glomerular ¢ nor- malmente regulada por dois mecanismos: barreira de carga elétrica e barreira de tamanho molecular. As células endoteliais e a membrana basal glomerular tém uma carga liquida negativa em razao dos polianions, como os proteoglicans. [ss0 cria uma barreira de carga a filtrac4o com moléculas aniénicas, como a albumina. Na SN por lesdo minima, a causa mais comum em criancas, ha perda de car- ga aniénica na barreira de filtragdo glomerular, sem nenhum dano estrutural ou alterac4o glomerular na microscopia éptica. No entanto, a microscopia eletron- ca demonstra apagamento e fusio dos processos podais do epitélio glomerulat A parede capilar glomerular também confere uma barreira por tamanho, possuindo poros funcionais com um raio aproximado de 40 a 45 A. Esses pos parecem estar localizados ao longo da membrana basal glomerular e através dos diafragmas da fenda entre os processos adjacentes podais epiteliais. Em compesInGOMme NEOUCS ragio, a largura da fenestra da célula endotelial é muito maior (375 a 400 A), per- mitindo a livre passagem de moléculas maiores. Mutagdes em proteinas de dia- fragma ou fenda do podécito (por exemplo, CD2AP, podocina e nefrina) estio relacionadas a formas hereditarias de SN congénita, infantil ou resistente a cor- ticoides. pROGNOSTICO Ao redor de 60 a 80% das criangas com SN corticossensivel apresentario um. ou mais episddios de descompensacio, e 60% tero mais de cinco episédios de recaida, Para essas criancas, o progndstico de longo prazo é geralmente bom, ea maioria diminui o ntimero de recaidas com o passat dos anos. J4 nos pacientes com SN refrataria ao tratamento pode ocorrer progressao para a doenca renal crnica. CLASSIFICACAO Quanto a etiologia, a SN em criangas é classificada em: « Primdria: ocorre na auséncia de uma doenga sistémica identificvel. Nesta categoria, esto os pacientes com SN idiopatica, que nao apresentam infla- macao glomerular na bidpsia renal, sendo chamada de SN por lesdes mini- mas, porque as alteragées histolégicas encontradas na microscopia éptica sao minimas. * Secundaria: refere-se 4 SN decorrente de uma doenga sistémica identificavel (por exemplo: hipus eritematoso sistémico, amiloidose, pirpura de Henoch- “Schénlein). * Congénita e infantil: ocorre em criangas com menos de | ano de idade e pode ser secundaria (principalmente por infeccao congénita) ou primaria. Dois tergos dos casos que ocorrem durante o primeiro ano de vida e até 85% dos casos que ocorrem durante os primeiros 3 meses de vida tém base genética emau prognéstico. Sindrome nefrética primaria ASN priméria é definida na auséncia de doenca sistémica, com a incidéncia *etada de 1,5 por 100 mil criangas pot ano. Nesta categoria existem dois sub- Stupos, -992 Condiutas pediatricas no pronto atendimento e na terapia intensive 1. Idiopatica ~ ou lesio minima é a forma mais comum de SN infantil, repre. sentando mais de 90% dos casos entre 1 e 10 anos de idade e 50% apés 19 anos de idade. E definida pela associagao de SN com achados de bidpsia re. nal de apagamento difuso dos processos podais na microscopia eletronica e alteragdes minimas na microscopia éptica. 2. Glomeruloesclerose segmentar focal (GESF) ~ como o préprio nome suge. re, caracteriza-se pelo aparecimento de esclerose com colapso capilar na mi croscopia dptica. Esse tipo de lesao vai acometer menos de 50% dos gloméru- los (dai o termo focal) e somente parte das alas de cada glomérulo lesado (por isso segmentar). Nido esta claro se esses dois padrdes microscépicos representam distirbios separados ou sio um espectro de um tinico processo patologico. A maioria dos pacientes com SN idiopatica tem achados histolégicos suges- tivos de lesio minima na microscopia 6ptica. A maioria dos pacientes com lesio minima (> 90%) responde a terapia com esteroides. A anilise multivariada no estudo International Study of Kidney Disease in Children (ISKDC), que avaliou 521 criancas na Asia, na Europa e nos Estados Unidos, demonstrou que os achados clinicos na apresentagao das criangas dfe- renciaram com preciso as com eso minima daquelas com outras doengas glo- merulares no momento do diagnéstico. Essas descobertas incluiram: = Idade abaixo de 6 anos. = Auséncia de hipertensio arterial. = Auséncia de hematuria. = Niveis normais do complement. "Fungo renal normal. ‘Com base nessas observagées, uma terapia inicial com esteroides é geralmen- te administrada a criancas com probabilidade de apresentar lesio minima, com base no diagnéstico clinico, evitando assim a bidpsia renal. Pacientes com SN idiopatica sao ainda classificados com base na resposta i terapia com esteroides empiricos: = SN responsiva a esteroides ou corticossensivel ~ a maioria das criangas com SN idiopética é responsiva a esteroides (também conhecida como sindrome nefrética corticossensivel). Nesses pacientes, a lesdo histolégica mais provee. Sindrome Refrética, lesao minima, embora al, el Ea ve « jterapia com csteoids, respon. dam* isco muito bai cho fay, ’ Ea cara a ena renal Cronica, Tel No lon 2 resistente a esteroides ou “Orticorresict = aproxiny on esas criangas com SN idiopatica ng, "esponderig 4 rt@Mente 20% de i taxa de resposta é melhoy eme iancas mais noe Tay des. # sas a ter lesio minima. No IS pensas 4 . x Pie 10 anos de idade nan res nos d sate a corticosteroides tém ssiste re ec aay : nal dee com etnia africana oy hisp: eriangas ne Pacientes Estes Ulti mos. °°™ GSR 0s t XO de d, S tem des 993 tod ‘Pia com esteroi- pr S: que sio muito mais > Ceca de 19) POnderam **Ctianeas com me. : aos esteroides, Pacientes com SN "™ pior Prognéstico, pois a taxa de sobrevida re- gas caucasianas é de 8Proximadamente 50% em 10 anos e, em Anica, ainda Mais baix, a. Algumas crian- Presentam Mutagées gens éticas de protei- S NPHS2, NPHS} @ WT. om SN resistente a esteroides ay : podocitarias, incluindo og gene: ndente de esteroides oy, Corticodependente — ctiangas que depen- SN depe ticoterapia para controle de doenga e que descompensam emal- dem da cor "0, na reducio da dose do esteroide, ox, envolvimento de fato- gum ee infec¢des. Também S40 considerados Corticodependentes is orventes que descompensam da SN em até 15 dias apés Tetirada da me- os pacie: dicagao. ; ; is recidivas por um ivante frequente ~ criangas que apresentam 2 ou mais recidiva: P “sm x é es ou 4 recidivas em 1 ano, independentemente da se a sc Nonna recidivas so relacionadas a quadros infeccio- steroide. Normalmente as vas si ae we i zes por infecgdes de vias aéreas superiores, a nese pode de ‘ompensar a SN. Definicao de recidiva: (roveinira scimade a it aarti ima de 3,5 g/1,73 m?/24 horas ou telacao pro “ ee ; vere : ; 'S, hegativs i een 2,0 apds exames que demonstravam, ans : aoe oe - vn ipita i ontrole da > ste if ia (proteinuria abaixo de 4 mg/kg/dia) ec proteinuria (pi albumina e colesterol normais. a aria Sindrome nefrética secundar' istémicas, ou se- "as sistémicas, iada a doen¢: ‘4 a associad. aria é ida como ASN secundaria é defin ia ha dois sta categor! x ular. Ne io glome ha cause lesa “indatia a outro processo que Sbgrupos: renal - incluidos neste iOpsia P ‘ite- 50 glomerular na bidps' ex., por kipus erite Transtornos sem inflamagao ¢! (p. 5 branosa ‘al secun- tia mem! entar foc: : nefropa' se segm! 8UPo estao alguns casos ne) glomeruloesclero: _ icilamina), Matos Sistemico, penicil994 Condutas pediatricas no pronto atendimento e na terapia intensiva daria por perda de néfrons resultante de cicatrizacao renal ou hipoplasia e, raramente, distiirbios como a amiloidose. 2. Transtornos nefriticos associados a um sedimento urinério ativo (glébulos vermelhos ¢ cilindros celulares) ¢ & presenga de inflamagao glomerular na bi6psia renal. Uma variedade de distirbios esta incluida neste grupo: = Glomerulonefrite pés-infecciosa e endocardite infecciosa. = Lipus eritematoso sistémico. = Vasculites, como purpura de Henoch-Schénlein (vasculite IgA) e, rara- ‘mente, granulomatose com poliangiite (anteriormente denominada gra- nulomatose de Wegener) e poliangiite microscépica Outras causas incluem a doenga falciforme, que geralmente esté associada a glomeruloesclerose segmentar focal secundaria, sindrome de Alport e sindrome hemolitico-urémica. ETIOLOGIA A lesao minima é a histopatologia mais comumente observada da SN infan- til. No estudo ISKDC mencionado anteriormente, de 521 criangas que apresen- taram SN sem doenga sistémica entre 1967 e 1974, os seguintes achados foram feitos com base na bidpsia renal: * Lesio minima ~ 77%. = Glomerulonefrite membranoproliferativa (MPGN) ~ 8%. * Glomeruloesclerose segmentar focal (GESF) ~ 7%. * Glomerulonefrite proliferativa ~ 2%. * Proliferacdo mesangial - 2%. * Glomerulosclerose focal e global - 2%. * Glomerulonefropatia membranosa ~ 2%. Oitenta por cento dos pacientes com lesdo minima e 50% dos com GESF apresentaram a doenga antes dos 6 anos de idade; em contraste, nenhum dos 39 pacientes com MPGN se apresentou antes desta idade, Estudos subsequentes demonstraram a prevaléncia crescente de glomeru- loesclerose segmentar focal (GESF). Se isso é em razao do verdadeiro aumento na prevaléncia ou resultado da melhor detec¢ao das alteragdes histol6gicas con- sistentes com a doenga na bidpsia renal, é desconhecido. Uma vez que o diag- néstico de GESF é feito pela deteccao de um ou mais glomérulos com glomert- ; iscer086 SEEMENLAT, NO se tc ial de esto mn etn de amostagem, otha de Ak i008 8729980 gene ‘ {aaienclas0 glomerular dog pga 0 dame re et oe = mene wANIFESTACOES CLINICAS scat principal da Sem enatiia sio achados menos comuns enn? “4. Hiperie 7 nalmente relacionadas a. casa tangas com sso ee ‘0 ‘Sausas secunditias des ‘minima sendo edema ASWidiopstica infantil comumente sepium incidents mo cn eg ne tess apés um incidents como uma infcn do to ean «zum pada de inset. O edema aumenta gradnamene eres qandoa retencio de iquidos excede de 3. 59% do peso corporal, Thicamente, o edema periorbital énotado primer, requntement, onscad erroneamente como una manifsagio de alein O edema donee dene da gravidade e, assim, a0 longo do di, oedema periorbital dinina! on 10 anos de idade ou com sinais de lupus eritematoso sistémico. ~ Sorologia para o virus da imunodeficiéncia humana (HIV) e para as he- it 6 isco. Patites B e C em populagées de alto ri i idade. * Bidpsia renal para criangas com idade acima de 12 anos dei Testes de urina 7 éde- ‘ frtica em criangas € * Prtsiniria de 24 horas ~ a proteimiria na faixa a th da Nida como a excrecao urinaria de proteinas maior q kg Ai steinas € ba- stativa da excrecdo de proteinas ‘Ome/m? por hora, A medigéo quantitative a olegbes de ntanto, “ada na coleta de urina de 24 horas. No & enas, Um método alternativo de santcom tempo definido em criansas PEO a medio dae x oteina na \or- “liacio quantitativa da excregao de Pr tra de urina pontual A Prop © proteina/creatinina total erm uma amo998 Condutas pedidtricas no pronto atendimento e na terapia intensiva na faixa nefrética é a partir de 2 mg proteinay 40 indicativa de proteim img creatinina. + Sumario de urina ~ a fita mede a concentracao de albumina pela reagio co. orimétrica entre a albumina e 0 azul de tetrabromofenol, que mede a con- centragao de proteinas em vez. da taxa de excregio de proteinase, portanto, nao pode ser usado para diagnosticar a SN. No entanto, na maioria dos pa- cientes com SN, a fita demonstra alta concentragao de albumina (3+ a 4+, 300 a > 1.000 mg/dL). Assim, é frequentemente usado como teste de triagem enquanto se aguarda a confirmagao por estudos quantitativos de excregio de proteinas. Pacientes com SN idiopatica tém sedimentos urinérios relativamente inativos (isto 6, corpos gordurosos ovais ¢ cilindros hialinos, mas poucos glébulos verme- Ihos enenhum elenco de células vermelhas ou outras). A hematiiria ¢ comumen- te observada em pacientes com glomerulonefrite, mas ocorre na GESE, e menos, comumente na lesio minima. Isso foi ilustrado no estudo mencionado anterior: mente sobre doengas renais em criangas (ISKDC): de 521 criangas que apresen- tavam SN priméria, a hematiria foi relatada em 59% dos pacientes com MPGN, 49% daqueles com GESF e 23% daqueles com lesio minima, Exames de sangue * Albumina sérica ~a hipoalbuminemia é um dos critérios que define a SN. A albumina sérica é tipicamente abaixo de 3 g/dL e pode ser tao baixa quanto 1 g/dL. + Embora a albumina sérica seja reduzida, as globulinas totais sdo relativamen- te preservadas em pacientes com SN. * Lipidios ~ a hiperlipidemia é uma caracteristica da SN. O colesterol total, tr glicerideos e lipidios totais séricos estao elevados. O aumento do colesterol é inversamente correlacionado com a concentracao sérica de albumina. * Estudos da fungao renal - a funcao renal esté moderadamente comprome- tida com elevagao da creatinina sérica na minoria de criangas com lesio m- nima, que se acredita ser, principalmente, decorrente da grave deplegio do volume intravascular. * A lesao renal aguda é uma ocorréncia comum em criangas hospitalizadas com SN. Os fatores de risco incluem infecg4o concomitante, exposiga0 4 agentes nefrotéxicos e SN resistente a corticosteroides.Sindrome nefrética 999 , Hemograma completo ~ a hemoglobina e o hematécrito podem estar au- mentados em criangas com SN, particularmente na lesio minima, como re- sultado da contragao do volume plasmatico. A trombocitose é comum, ¢ a contagem de plaquetas pode chegar a 500,000 a 1 milhao de contagens/iL. Hemoconcentra¢do e trombocitose podem contribuir para hipercoagulabi- lidade e complicages trombéticas, + Estudos de complemento — 0 teste do complemento sérico pode ser titi no diagndstico de uma doenga renal ou sistémica especifica que se apresenta com SN. Niveis baixos de C3 sao tipicamente observados em pacientes com GNMP e glomerulonefrite pés-infecciosa, enquanto os niveis baixos de C3 e C4 sio observados em pacientes com nefrite lipica. O complemento séri- co énormal em pacientes com SN idiopatica. + Eletrélitos - a hiponatremia pode estar presente em razio da diminuicao da excrecdo de agua livre resultante da estimulagao hipovolémica da liberacdo do horménio antidiurético (ADH). O potassio sérico pode ser alto em pa- cientes oligiricos. O calcio sérico € baixo como resultado da hipoproteine- mia, mas 0 cAlcio ionizado geralmente é normal. ABORDAGEM TERAPEUTICA Terapia inicial versus bidpsia Mais de 90% dos pacientes com lesdo minima respondem a terapia com es- terides dentro de 4 semanas. Assim, pode ser iniciada em pacientes que preen- cham os seguintes critérios para o diagnéstico clinico sem confirmagao do diag- ndstico por biépsia renal. Essa recomendacao baseia-se tanto na alta precisao do diagnéstico clinico quanto na alta taxa de resposta 4 terapia com esteroides nos pacientes com os seguintes critérios: * Idade acima de 1 ano e menor que 12 anos (pré-piiberes). * Auséncia de hipertensao arterial, hematuria macroscépica ou elevacéo acen- tuada da creatinina sérica. * Niveis normais do complemento. Usando essa abordagem, a bidpsia renal invasiva pode ser evitada em 80% ts criangas entre 1 e 10 anos que apresentem SN. Pacientes com SN responsiva ‘«steroides geralmente tem um desfecho favoravel.1000 Condutas pediatricas no pronto atendimento e na terapia intensiva Inibidores da enzima de conversao da angiotensina Os inibidores da enzima de conversao da angiotensina (iECA) podem redu- zir a proteintiria em até 50% dos pacientes com funcio renal e volume plasm: tico efetivo normais. Esté bem documentado que essas drogas reduzem a pro- teintiria e retardam a progressdo da doenga renal crénica quando estabelecida, Essa classe de drogas diminui a pressao intraglomerular e, adicionalmente, re- xragao celular e a expansao da matriz mesangial. Entretanto, nio ex CA ea redugiio da duza prolif te correlagao evidente entre os efeitos hemodinamicos do: proteiniria. O efeito anti-hipertensivo é obtido em algumas horas, enquanto 0 efeito antiproteintirico maximo pode ocorrer somente apés 1 més de tratamen- to, sugerindo assim um mecanismo nao hemodinamico. O efeito antiproteini- rico é dose-dependente e ocorre mesmo com niveis normais de pressao arterial, sendo exacerbado pelo uso concomitante de dieta hipossédica e também coma adminis 10 dessas drogas é semelhante em adultos e criangas, Tratamento das infeccées Fatores que favorecem as infeccdes nos pacientes com SN: + Nivel sérico de IgG diminuido por perda urinaria. * Fungao anormal do linfécito. + Niveis diminufdos dos fatores beta (proativador do C3) e D (via alternativa do complemento) com diminuigio da opsonizagao de bactérias encapsula- das como o Streptococcus pneumoniae. = Uso de esteroides e imunossupressores para o tratamento. (Os agentes infecciosos mais comuns so Streptococcus pneumoniae, Staphy- lococcus aureus (celulite), Escherichia coli e Haemophilus influenzae, devendo set a antibioticoterapia adequada para cada um. Tromboembolismo O risco de tromboembolismo pode variar de 1,8 a 5% em pacientes nefréti- cos. Os fatores a seguir estdo relacionados ao aumento do risco de tromboem- bolismo:eee. Sin anormalidades da cascata dg C rome netrética : | + * aumento da sintese hepatica esto: Xe XIII, fibrinogénio ¢ fator d, _ perda urinaria de inibidores na Ce proteina S._ #0 como Antitrombina Ii, smote: . Agregagao plaquetaria aumentada 3 » Prote(- . Hiperviscosidade do sangue pilizagao prolongada, 1001 ores de oe “YON Willebrang 8° ~ LIL y, y 2S, VIL, Vy 4a coagulaeg a ul, sas S Vezes, _ (aumento dg _srombocitose, uso de diuréticos), BEnio, hiperlipidemia imo- rma ente, a tr¢ é Normalmente, ombose © venosa Profunda, envoh : je membros inferiores, ileofemorais vendo veias Profundas de i 0 renal, devendo-se suspeitar dessa si de ocorrer trombose de eid " ; do ocorre hematuria ma- 'a¢d0 quan aguda. vacina¢ao Deve-se ter um Cuidado especial com a imunizacio de Pacientes nefroticos Indicar imuniza¢ao contra pneumococo, Varicela e gripe. Vacina da gripe deve ser anual e incluir familiares re micilio. sidentes no mesmo do- Adiar vacinagao até que a dose de prednisona esteja menor que 1 mg/kg/dia. A vacina polio oral (Sabin) e outra vacinas de virus vivos estio contraindi- cadas para pacientes nefréticos em uso de esteroides ou terapia imunossu- pressora. dislipidemia na sindrome nefrotica , do "aA hiperlipidemia da SN é caracterizada pelo aymenty do, ae do VLDL, LDL e da lipoproteina A, com niveis normais ou a ee HDL. Os triglicérides aumentam mais tardiamente volver outras causas Os Mecanismos da dislipidemia s40 complexos € ¢ i tei- ati ntada de lipoprot “km da hipoalbuminemia e da sintese hepatica aume : diminuigao da depuragao, em da dimi Nr eee saan 0 endotélio vascular. ‘ jpoproteica a on cepto- ‘ Patte Pela menor ligagao da lipase Hempel ha defeilne a. P ‘intese do LDL esta aumentada, ma: bolismo do LDL. jo e catal TS no figado, resultando em menor captacao €tratamento envolve dieta hipolipidica e uso de drogas hipolipemiantes como as estatinas, que reduzem a sintese do colesterol pela inibicao da 3-hidro. xi-3-metilglutaril-coenzima A. Diretrizes do KDIGO Doenga Renal: Melhorando os Resultados Globais (KDIGO) foi estabelec. do em 2003 e é uma organizagao internacional focada em melhorar o resultado do tratamento de pacientes com doenga renal no mundo. Em 2012, um comité de trabalho desenvolveu as seguintes diretrizes parao manejo de criangas com SN sensivel a esteroides: * Terapia inicial - com prednisona de 60 mg/m? ou 2 mg/kg ao dia, por 4a6 semanas (dose maxima de 60 mg/dia), seguida por prednisona de 40 mg/m? ow 1,5 mg/kg em dias alternados (dose maxima de 40 mg/dia) e continuada por 2a 5 meses com redugao da dose. " Recaidas frequentes ~ prednisona de 60 mg/m? ou 2 mg/kg ao dia (dose mé- xima de 60 mg/dia) até que os testes de proteina na urina sejam negativos ou acompanhados por 3 dias consecutivos, seguidos de prednisona de 40 mg em dias alternados/m* ou 1,5 mg/kg (dose maxima de 40 mg/dia) por, pelo menos, 4 semanas. = Recidivas frequentes ou doenca dependente de esteroides - terapia com pred- nisona de 60 mg/m? ou 2 mg/kg ao dia (dose maxima de 60 mg/dia) até que 05 testes de proteina na urina sejam negativos ou acompanhados por 3 dis consecutivos, seguidos de exames alternativos. Prednisona didria por, pelo menos, 3 meses. A dose de prednisona em dias alternados deve ser a menot dose necessaria para manter a remissio sem efeitos adversos, Em pacientes nos quais a terapia em dias alternados nao for eficaz em manter a remissio, a menor dose possivel de prednisona didria é administrada para manterare- missao para minimizar os efeitos colaterais adversos. A prednisona diiria deve ser administrada a pacientes durante episédios de infecgao do trato res piratério superior e outras infecgdes associadas & recaida, Os agentes imunossupressores devem ser administrados a criangas com doett a recidivante frequente ou dependentes de esteroides que desenvolvam efeitos adversos relacionados a estes. Os dados sio insuficientes para escolher entre 08 seguintes agentes; a selegio de medicamentos baseia-se na eficacia relatads, 08 efeitos adversos, na disponibilidade local e no custo:eae ee eet 0s inibidores de calcineurina incluem ciclosporina (dose inicial de 45 mg/kg ao dia, administrada em 2 doses divididas) ou tacrolimo (dose inicial de 0,1 mg/kg a0 dia, administrada em 2 doses divididas). Micofenolato de mofetila (MMF) (dose inicial de 1.200 mg/m? ao dia, admi- nistrada em 2 doses divididas por, pelo menos, 12 meses). O rituximabe (um anticorpo monoclonal anti-CD20) deve ser considerado ape- nas para criancas que falharam na terapia combinada de prednisona e outros. + agentes poupadores de corticosteroides ¢ tém sérios efeitos adversos da terapia. Tanto a mizoribina quanto a azatioprina nao séo recomendadas no tratamen- to de criangas com SN. rienta¢Ses da Sociedade Canadense de Nefrologia Uma reviséo das diretrizes do KDIGO por um grupo de trabalho de nefro- stas pediatricos canadenses concordou com a maioria das recomendagdes do GO, incluindo terapia de primeira linha com esteroides. No entanto, varias, as de incerteza foram identificadas, incluindo a duragao da terapia com este- ides, tanto para a apresentagao inicial e recaidas subsequentes, definicao de re- téncia a esteroides quanto para a escolha de agentes de segunda linha apés a spia com esteroides. Como resultado, as seguintes modificagdes foram obser- com base na revisao da literatura disponivel: Duragao mais longa do curso inicial de esteroides, além de 12 semanas e até 6 meses. imitar a terapia esteroide diaria ou em dias alternados para criangas com doenca dependente de esteroides e mudar para uma terapia conservadora de esteroides de segunda linha (por exemplo, agente alquilante ou inibidor de calcineurina). A maioria dos nefrologistas pedidtricos canadenses usou o ta- crolimo (inibidor de calcineurina) como o primeiro agente de segunda linha. No entanto, o grupo de trabalho observou que o tempo e 0 uso de agentes alquilantes versus inibidores de calcineurina permanecem sem solugao. A cobertura de medicamentos para 0 MMF nao esta disponivel universal- mente no Canada. A definigao de resistencia aos esteroides foi modificada para entre 4 € 8 se- manas, em vez de uma definigao hist6rica de 8 semanas. eer