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ANAMNESIS A.-DATOS DE IDENTIFICACIN Nombre: Fecha de Nacimiento: Edad: Domicilio actual: Colegio: Curso: Profesor (a) jefe: Jornada: Previsin: Datos proporcionados por: Parentesco: B.- ANTECEDENTES FAMILIARES GRUPO FAMILIAR R.U.T.: Lugar: Fono:
: ____ Unin matrimonial ____ Padres separados ____ Unin libre ____ Vive con otros familiares ____ Otros (especifique) ______________________________________________ Edad: Profesin: Ingresos: Edad: Profesin: Ingresos:
Nombre del padre: Nivel escolar: Lugar de trabajo: Nombre de la madre: Nivel escolar: Lugar de trabajo: Nombre tutor o persona a cargo del menor: Nivel escolar: Lugar de trabajo: Domicilio: Hermanos:
Profesin: Ingresos:
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C. DESARROLLO EVOLUTIVO C.1.-EMBARAZO Duracin: _____De trmino ____ Prematuro N meses ____ ____ Postmaduro Estado de la madre: _____ Sntomas de prdida _____ Diabetes gestacional _____ Anemia _____ Convulsiones _____ Intoxicaciones _____ Edema (retencin de lquido) _____ Accidentes _____ Rubola _____ Hipertensa _____ Pre-eclampsia Estado psicolgico:
(relaciones afectivas con el padre, hijo deseado, aceptacin de la familia, etc.)
C.2.- PARTO _____ Normal _____ Frceps _____ Inducido _____ Cesrea _____ Placenta previa Estado del nio(a) al nacer _________grs. Peso _______cms. Talla ______ Apgar Otros:
(color, problemas respiratorios, incubadora, etc.)
Fij la cabeza:____________ Se sent solo: ____________ Gate: __________________ Se par:_________________ Camin: _________________ Camin solo: ______________ Actividad Motora: ______Normal _____Hiperactivo _____Hipoactivo Se visti solo: ______________ Control de esfnter: Vesical: Edad diurno:___________ Edad nocturno:__________ Anal: Edad diurno:___________ Edad Nocturno:__________
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C.5.- DESARROLLO ALIMENTICIO (marcar con X dificultades observadas) Succin:______________ deglucin:_________ masticacin: ________ Especificar dificultades:
Sarampin ______ Rubola _______Meningitis Escarlatina ______ Tos convulsiva _______Encefalitis Paperas ______ Fiebres altas _______Convulsiones Varicela ______ Epilepsia _______Ausencias Otitis crnica ______ Alergias _______Bronquitis Enfermedades cardacas _______ Enfermedades broncopulmonares
_____ T.E.C.
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Epilepsia, convulsiones. Alcoholismo. T.B.C. Enfermedades venreas. Enfermedades neuropsiquitricas. Dificultades para hablar. Dificultades para aprender a leer. Torpeza motora.
No A veces)
E.- DESCRIPCION DE CONDUCTAS. (Conteste Si E.1.- Emocionales _____ Tranquilo _____ Quejumbroso _____ Triste _____ Ansioso _____ Inquieto _____ Inseguro _____ Inestable _____ Llorn _____ Alegre _____ Destructivo
E.2.- Sociales _____ Introvertido _____ Independiente _____ Atento _____ Comunicativo _____ Extrovertido _____ Retrado _____ Generoso _____ Sociable _____ Agresivo _____ Colaborador _____ Aptico _____ Teme al castigo ____ Temor a la crtica _____ Se desanima fcilmente _____ Intolerancia a la frustracin _____ Desacata normas Fobias o miedos. Cules
F.- SINTOMATOLOGIA ESPECIFICA: F.1.- Trastornos del sueo: _____ Insomnio _____ Sonambulismo _____ Pesadillas _____ Hipersomnia _____ Temores nocturnos _____ Sin dificultades
F.2.- Trastornos de la alimentacin: _____ Anorexia _____ Glotonera _____ Bulimia _____ Inapetente Fobia alimenticia especfica___________________________
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Dolor de cabeza mareos diarreas estitiquez urticarias vmitos cada del pelo onicofagia se queja continuamente sin tener nada.
G.- HISTORIA ESCOLAR: G.1.- Evolucin del aprendizaje. Curso Ao Edad Promovido Causa repitencia Establecimiento
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OBSERVACIONES: