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Paidia, 2002, 12(23), 113-132 UTILIZAES DA WISC-III NA AVALIAO NEUROPSICOLGICA DE CRIANAS E ADOLESCENTES

Mrio R. Simes Universidade de Coimbra - Portugal RESUMO: Este texto pretende evidenciar os principais contributos da Terceira Edio da Escala de Inteligncia de Wechsler (WISC-III) para a avaliao neuropsicolgica de crianas e adolescentes. Alguns indicadores so objeto de explorao: Quociente Intelectual da Escala Completa, Quociente Intelectual verbal, Quociente Intelectual de realizao, discrepncia(s) entre QIv e Qlr, ndices Factorials, anlise por subteste,variabilidade inter-testes, formas reduzidas, avaliao do nvel de funcionamento cognitivo pr-mrbido, testes neuropsicolgicos e funes psicolgicas examinadas a partir da WISC-III. Neste contexto, so revistos alguns dos principais estudos com grupos clnicos de crianas com leso cerebral traumtica, cancro, espinha bifida, hidrocefalia, epilepsia. feita uma referncia breve ao futuro prximo da investigao relativa utilizao neuropsicolgica da WISC-III. Palavras-chave: WISC-III, avaliao neuropsicolgica, testes neuropsicolgicos, investigao, grupos clnicos. USES OF THE WISC-III IN THE ASSESSMENT NEUROPSYCHOLOGICAL OF CHILDREN IT IS ADOLESCENT ABSTRACT: The present paper aims to explore the main clinical contributions of the Wechsler Intelligence Scale for Children-Third Edition (WISC-III) of child and adolescent neuropsychological assessment. Some of the main studies about WISC-III uses on neuropsychological assessment are reviewed. This analysis implies some references about Full Scale IQ, verbal and performance IQ and Index scores discrepancies, profile analysis, short forms, relationships between WISC-III and neuropsychological tests, premorbid prediction strategies. Some research data regarding patterns of cognitive functioning and the sensivity of the WISC-III among children with clinical problems like traumatic head injury, cancer, spina bifida, hydrocephalus and epilepsy are also presented. Finally, a brief reference is made on some trends for future research with neuropsychological WISC-III usage. Key-words: WISC-III, neuropsychological assessment, neuropsychological tests, research, clinical groups. Um dos primeiros e principais objetivos da Baron (2001) recorda que a avaliao avaliao neuropsicolgica foi o de identificar suneuropsicolgica foi freqentemente considerada jeitos com leso cerebral distinguindo-os dos sujeicomo concluda sempre que inclusse uma medida tos normais, ou localizar leses estruturais cuja exisde inteligncia geral (QI), uma prova de realizao tncia se suspeitava a partir da interpretao dos paescolar, um teste de despiste da linguagem e, mais dres de desempenho numa prova constituda por ocasionalmente, um exame rpido da motricidade e testes diversificados (como as Escalas de Inteligndas funes perceptivo-sensoriais. cia de Wechsler). Ainda numa perspectiva histrica A Escala de Inteligncia de Wechsler para Crianas - Terceira Edio (WISC-III; Wechsler, 1991) nos nossos dias a principal referncia, a Artigo recebido para publicao em maro de 2002; aceito em maio melhor e a mais utilizada medida da inteligncia de de 2002 - Servio de Avaliao Psicolgica. Faculdade de Psicologia e de Cincrianas e adolescentes, encontrando-se agora em cias da Educao da Universidade de Coimbra. Rua do Colgio Novo, fase de aferio em pases como o Brasil (cf. 3001-802 Coimbra (Portugal), E-maii. simoesmr@hotmail.com
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114 Mrio R. Simes Figueiredo, 2000) e Portugal. Alm disso, trata-se de um instrumento sempre presente na avaliao neuropsicolgica. A sua aplicao constitui parte integrante na avaliao neuropsicolgica compreensiva de crianas e adolescentes (cf., por exemplo, Anderson, Northam, Hendy & Wrennall, 2001; Groth-Marnat, Gallagher, Hale & Kaplan, 2000; Lezak, 1995; Riccio & Reynolds, 1998; Spreen & Strauss, 1998). Neste plano Manga e Fournier (1997) advertem que a WISC-LLT foi construda como um instrumento de avaliao da inteligncia e no como uma medida do funcionamento neurolgico. No entanto, e apesar de no ser propriamente uma prova neuropsicolgica, a WISC-III amplamente utilizada em neuropsicologia e encontra-se mesmo entre os instrumentos mais freqentemente usados em avaliao neuropsicolgica (Horowitz, Schatz & Chute, 1997) sendo includa na maioria das avaliaes neuropsicolgicas peditricas (Donders & Warschausky, 1996a). Este fato sugere que se trata de uma prova til e essencial no processo de avaliao neuropsicolgica. Toda a avaliao neuropsicolgica deve comportar um exame das funes intelectuais verbais e no verbais. O ideal mesmo comear a avaliao neuropsicolgica com o exame da inteligncia atravs da utilizao de uma prova de referncia como o caso da WISC-III. Esta prova serve para estabelecer um padro de comparao intra e interindividual e permite identificar um nvel global de aptido cognitiva (ou uma estimativa do potencial intelectual) e, assim, verificar se um desempenho pobre num teste sugere a presena de um dficit cognitivo especfico ou, pelo contrrio, constitui evidncia de dficit intelectual generalizado. Atravs dos seus subtestes a WISC-III viabiliza uma primeira distino entre aptides ou funes psicolgicas, proporcionando um ponto de referncia para o exame das funes corticais superiores. Neste contexto, a WISC-III serve para orientar as hipteses sobre as reas de disfuncionamento cognitivo e para a escolha das provas complementares, com o objetivo de alcanar um diagnstico diferencial. Nas palavras de Riccio & Reynolds (1998) o recurso inicial a uma prova de avaliao da inteligncia como a WISC-III essencial para fornecer uma linha-de-base para interpretar todas as outras funes. A seguir avaliao do funcionamento intelectual global atravs da WISC-III geralmente necessrio considerar tambm outras funes neuropsicolgicas e perspectivar a utilizao de provas neuropsicolgicas mais especficas. No modelo do teste de hipteses (Anderson & Gilandis, 1994; Saling, 1994; Walsh, 1994), os testes selecionados para um segundo momento de avaliao devem ter em considerao as reas cognitivas fortes e fracas evidenciadas pela criana na WISC-III e o modo como o perfil de aptido pode interagir com as exigncias colocadas criana em casa e na escola. Riccio e Reynolds (1998) defendem que devem ser avaliadas todas as aptides, ou pelo menos a maior parte das aptides cognitivas e das aptides de processamento de informao de ordem mais elevada, relevantes para a escolarizao da criana. Todavia, isoladamente, o exame da inteligncia no responde a muitas das necessidades da avaliao neuropsicolgica, uma vez que, como referem Anderson, Northam, Hendy e Wrennall (2001), a identificao do nvel intelectual no proporciona informaes relativamente a muitos aspectos do funcionamento que so relevantes para a funo do Sistema Nervoso Central (SNC). Alm disso, o QI observado em crianas com vrias perturbaes do SNC encontra-se freqentemente dentro da amplitude mdia. Isso significa que os testes de QI podem constituir um indicador insensvel a vrias disfunes neuropsicolgicas comuns e insidiosas justificando o recurso inevitvel a testes neuropsicolgicos mais especficos. Que interpretaes acerca do funcionamento neuropsicolgico podem ento ser viabilizadas a partir da aplicao de provas de inteligncia como a WISC-III e qual o seu grau de utilidade? O propsito do presente texto justamente o de analisar os contributos e as circunstncias de utilizao da WISC-III no contexto da avaliao e investigao neuropsicolgicas. Uma forma de responder a este objetivo pode passar pela anlise dos principais indicadores e potencialidades que esta escala de inteligncia proporciona: QIEC (Quociente Intelectual da Escala Completa), QIv (Quociente Intelectual verbal), Qlr

Utilizaes da WISC-III na avaliao Neuropsicolgica 115 (Quociente Intelectual de realizao), diferenas entre QIv e Qlr, ndices Fatoriais, resultados em subtestes isolados, recurso a Formas Reduzidas, estudos com grupos clnicos especficos. Quociente Intelectual Convm comear por referir um dos significados neuropsicolgicos da avaliao da capacidade intelectual atravs de uma escala de inteligncia como a WISC-III. Na investigao em neuropsicologia, a identificao preliminar do QI funda uma das precaues metodolgicas atualmente mais valorizadas na constituio de grupos clnicos. O exame normativo de funes como a linguagem, a memria ou a ateno requer, freqentemente, o controlo da varivel QI, sendo habitualmente exigido um QIEC > 85 (ou, mais raramente QIEC > 80) e a excluso de psicopatologia (ansiedade, depresso, distrbio da conduta), perturbaes neurolgicas (como epilepsia, tumores cerebrais, sndroma Gilles de La Tourette, neurofibromatose ou paralisia cerebral) ou dificuldades de aprendizagem. A avaliao neuropsicolgica, implementada atravs do recurso a provas mais especficas, requer habitualmente a observncia prvia dos mesmos critrios mnimos de QI. A indicao do QI necessria para um diagnstico rigoroso, para o prognstico e a reabilitao vocacional. No entanto, o QI pode no ser o indicador mais til numa interpretao clnica especfica. Neste plano, o interesse da WISC-III assenta, igualmente, na possibilidade de comparao entre o QIv e o Qlr. Fletche, Levin e Butler (1995) referem que muitos estudos comprovam a este respeito que nos casos de leso cerebral traumtica mais provvel encontrar um decrscimo nas medidas de inteligncia no verbais do que nas tarefas verbais. Outros parmetros de interesse na WISC-III radicam na obteno de um padro de resultados individuais em vrios subtestes, na conseqente identificao de um perfil cognitivo e na sua correlao com problemas neurolgicos, sem esquecer a anlise de caractersticas qualitativas do desempenho. Variaes nos resultados dos testes podem ser atribudas a variveis que no o verdadeiro nvel de aptido subjacente. QIv, Qlr, discrepncia(s) entre QIv e Qlr H investigao que relaciona o desempenho na WISC-III com a localizao da disfuno cerebral. Alguma evidncia de natureza correlacionai, no conclusiva, oferece suporte para a idia do QIv poder refletir o funcionamento do hemisfrio esquerdo, ao mesmo tempo que o Qlr traduziria a atividade do hemisfrio direito. Estas hipteses baseiam-se na distino entre competncias verbais e no-verbais, que histrica e empiricamente evidenciada atravs de estudos de anlise fatorial e que continua a ser aplicvel WISC-III. Neste contexto, do ponto de vista histrico, e de um modo particular em crianas, diferenas importantes entre QIv e Qlr nas Escalas de Inteligncia de Wechsler, tm sido usadas como um marcador de uma especializao hemisfrica ou de de processamento definidos de modo amplo, disfuno cerebral lateralizada e dificuldades da aprendizagem. Manga e Fournier (1997) referem que nas crianas a alterao do sistema nervoso se traduz num desenvolvimento deficiente das capacidades cognitivas, podendo acarretar mais deficits no campo perceptivo-espacial ou no lingstico. De um ponto de vista neurolgico, a WISC no tem servido para estabelecer uma conexo slida entre pontuaes na subescala verbal com funes associadas ao hemisfrio esquerdo, nem entre resultados na subescala de realizao com funes residentes do hemisfrio direito. Mais, a relao entre resultados nas Escalas de Inteligncia de Wechsler e as funes hemisfricas cerebrais mais frgil nas crianas (WISC) do que nos adultos (WAIS). A leso sofrida por um adulto no hemisfrio esquerdo pode afetar mais o QIv, do que o Qlr, sendo opostos os resultados para a leso no hemisfrio direito. Manga e Fournier sublinham que o desenvolvimento e plasticidade cerebrais no permitem que se observem nas crianas relaes semelhantes s encontradas com os adultos. Citando uma investigao de Riva e Cazzaniga (1986) aqueles autores lembram que quando se estudou o desempenho na WISC de crianas vtimas de leses cerebrais unilaterais, antes ou depois de completarem um ano de vida, os resultados indicaram que as leses no hemisfrio esquerdo afetavam tanto o QIv

deficits

116 Mrio R, Simes como o Qlr, independentemente do fato da leso ter sido antes ou depois de um ano de idade; no entanto, os efeitos revelaram-se mais negativos nos casos em que a leso ocorreu mais precocemente. Por outro lado, e tambm independentemente da leso ser anterior ou posterior a um ano de vida, a leso no hemisfrio direito afetava apenas o Qlr. A parte manipulativa da escala (Qlr) parece ser especialmente sensvel existncia de uma leso cerebral, de tal modo que as leses ocorridas na infncia tendem a mostrar um padro QIv > Qlr, "que parece associado maior sensibilidade das tarefas de manipulao da WISC-R alterao cerebral, mais do que localizao da leso cerebral" (Telzrow, 1989, p. 234). Num estudo longitudinal realizado por Moffitt e Silva (1987), apenas em 23% dos casos com discrepncia de 15 ou mais pontos se mantinha essa disparidade em dois ou mais nveis etrios e, em geral, a diferena no estava associada nem a perturbaes de tipo neurolgico, nem a outros problemas de comportamento ou de aprendizagem escolar (ainda que os casos em que o sentido da relao era QIv < Qlr tenham mostrado rendimento acadmico inferior ao das crianas com QIv > Qlr). Embora um maior nmero de sujeitos com dislexia apresente Qlr > QIv e um maior nmero de sujeitos de um grupo de controlo e sujeitos com distrbio de hiperatividade com deficits de ateno apresente um padro QIv > Qlr no foi identificado um padro significativo de assimetria entre QIv e Qlr. Apesar da discrepncia Qlr > QIv estar positivamente correlacionada com um melhor desempenho em testes de integrao viso-espacial do que em testes de linguagem, o padro QIv > Qlr no est associado de modo consistente a um melhor desempenho em testes de linguagem comparativamente realizao em testes de integrao viso-motora (Nielsen, Hynd & Hiemenz, 1998). Tem sido sugerido que uma discrepncia significativa entre o QIv e o Qlr (Qlr > QIv) pode significar um quadro de dificuldades de aprendizagem e/ ou a presena de um dficit da linguagem (Kamphaus, 1993). Em contraste, outros investigadores no consideram til a utilizao dos padres de discrepncia entre QIs, na diferenciao de crianas com dificuldades de aprendizagem (Humphries & Bone, 1993). Slate (1995), num estudo com trs grupos de crianas (dificuldades de aprendizagem, deficincia mental e outro tipo de diagnsticos) concluiu que todos os grupos apresentavam um Qlr superior ao QIv na WISC-III. No entanto, a discrepncia entre QIv e Qlr foi mais pequena nas crianas deste estudo do que a encontrada na amostra normativa. Num estudo com crianas com problemas na rea da linguagem, as discrepncias entre QIv e Qlr na WISC-III tambm foram pequenas (Phelps, Legouri, Nisewaner, & Parker, 1993). Ou seja, a investigao no tem proporcionado o necessrio apoio da validade das discrepncias QIv-QIr para fins de classificao ou de diagnstico clnico. Divergncias especficas entre QIv e Qlr na WISC-III no tem qualquer valor (Kamphaus, 1993) e pode originar diagnsticos ou classificaes errneas (Prifitera & Dersh, 1993). A investigao sugere que esta associao no clinicamente fivel (Lezak, 1998). So pois necessrias precaues na interpretao dessas discrepncias. Por exemplo, atribuir uma confiana excessiva ao valor da discrepncia Qlr > QIv como marcador das dificuldades de aprendizagem pode acarretar um diagnstico incorreto (e intervenes inapropriadas) ou conduzir ausncia de formulao diagnostica (e no prestao de servios de apoio especializado a crianas que apresentam dificuldades escolares). O mesmo se poder dizer, alis, em relao a outras condies clnicas. Quer isto dizer que a interpretao neuropsicolgica deve ser crtica e apoiar-se nas observaes feitas ao longo da administrao das provas. Um desvio de 15 pontos a favor Qlr no assinala obrigatoriamente um quadro de disfasia, ao mesmo tempo que uma discrepncia de valor idntico a favor do QIv no implica um perfil de dispraxia. A considerao dos resultados quantitativos jamais dever obscurecer as observaes qualitativas (Lussier & Flessas, 2001). A explorao do significado estatstico para a diferena entre o QIv e o QI, ainda que possa sugerir uma leso cerebral ou outro tipo de perturbao neurolgica, deve ser desencorajada na prtica de clnica infantil (Franzen, 2000; Reynolds, 1997a). No mesmo sentido, Kaufman (1994) aconselha que se tenha muita cautela no processo de interpretao diagnostica, inclusive no caso de discrepncias muito elevadas, uma vez que numa percentagem elevada de crianas nor-

Utilizaes da WISC-III na avaliao Neuropsicolgica 117 mais se observa uma diferena de 15 ou mais pontos entre QIv e Qlr. Na interpretao da diferena entre QIv e Qlr deve ser considerada uma srie de fatores. Esta inclui a presena de problemas ao nvel da linguagem, audio, motricidade, motivao para a realizao e diferenas lingsticas ou culturais. Assim, apesar da discrepncia QIv-QIr poder ser utilizada para formular hipteses, a sua presena ou ausncia no pode ser encarada como evidncia conclusiva de uma incapacidade (Hynd, Cohen, Riccio & Arceneaux, 1998). Os limites da WISC-III (e da discrepncia QIvQlr) para o diagnstico neuropsicolgico devem ser distinguidos das suas potencialidades ao nvel da caracterizao cognitiva. Com freqncia a dicotomia QIv - Qlr parece revelar-se til para saber se a criana apresenta um dficit que apenas afeta as capacidades lingsticas (QIv), ou as capacidades perceptivo-espaciais (Qlr). Pela anlise do predomnio relativo destas competncias pode saber-se se as reas fracas da capacidade intelectual da criana correspondem s suas competncias lingsticas (QIv < Qlr), ou s competncias perceptivo-espaciais (Qlr < QIv). Podemos dizer que uma discrepncia significativa entre estes dois QIs tem uma possvel origem neurolgica caso, juntamente com os restantes resultados de uma avaliao neuropsicolgica suficientemente ampla e apropriada, contribua para um melhor conhecimento do problema apresentado pela criana e, conseqentemente, para a orientao no mbito da sua reabilitao. Vejamos agora como que estes indicadores (QIv, Qlr, discrepncias QIv-QIr) delimitam a caracterizao cognitiva de vrios grupos clnicos. Assim, as crianas com espinha bifida e/ou hidrocefalia podem ter um padro caracterstico de funcionamento neuropsicolgico que inclui dificuldades viso-motoras, compreenso reduzida da linguagem, problemas de memria e de ateno e QIv superior ao Qlr (Wills, 1993; Baron et al., 1995 citados por Olds, Ju & Dole, 1999).,0 QIv habitualmente mais elevado que o Qlr nas crianas com hidrocefalia, podendo traduzir competncias verbais superiores ao raciocnio abstrato e a aptides visoperceptivas fracas (Holler, Fennel, Crosson, Boggs & Mickle, 1995; Hurley, Dorman, Laatsch, Bell & D'Avignon, 1990). Alguns investigadores explicam estes deficits com base em leses na substncia branca do hemisfrio direito. Mesmo nos casos de hidrocefalia moderada, o QI e o desempenho acadmico situam-se aproximadamente um desvio-padro abaixo da mdia da populao normal (Hynd et al., 1998). Por sua vez, a investigao de GangorosaEmerson, Jansiewicz, Emerson, Groover e Grant (1999) sugere que crianas com fenilcetonria de Tipo IIA e de tipo IIB evidenciam um QIv significativamente mais reduzido comparativamente a um grupo de crianas com fenilcetonria de tipo clssico. Estudos de caso realizados por Fuld e Fisher (1977) sugerem que crianas com leso cerebral traumtica obtm resultados mais baixos em testes de inteligncia em comparao com estimativas do nvel intelectual anterior leso. No entanto, e mais uma vez, existe alguma controvrsia no que diz respeito s discrepncias entre QIv-QIr na WISC. Alguns estudos apontam para um padro de resultados QIv < Qlr; noutras pesquisas no foram encontradas diferenas (cf. Hynd et ai, 1998). Tem sido sugerido que os Qlr mais baixos podem resultar de deficits ao nvel da percepo viso-espacial ou da rapidez de processamento (Dalby & Obrutz, 1991). As crianas com leso cerebral traumtica apresentam com freqncia diminuies mais acentuadas ou mais persistentes no Qlr, do que no QIv, particularmente nos casos em que as leses so severas (cf. Dalby & Obrutz, 1991; Donders, 1997; Donders & Warschausky, 1997). A capacidade de ateno, a memria, a aptido motora ou a rapidez de processamento da informao encontram-se freqentemente afetadas nestes casos. Da que um ou mais deficits possam originar uma diminuio no desempenho dos subtestes que determinam o Qlr. Em contraponto aos Qlr mais reduzidos nos casos de leses severas comum o registro de QIv mais elevados em crianas que foram vtimas de leses no hemisfrio esquerdo, numa idade mais prematura, antes dos cinco anos de idade (Cohen, Branch, Willis, Weyandt & Hynd, 1992; Cohen, Branch, McKie & Adams, 1994; Dalby & Obrutz, 1991; Holler, Fennel, Crosson, Boggs & Mickle, 1995). Por outro lado, as crianas que sofreram le-

118 Mrio R. Simes soes no hemisfrio direito, tendem a apresentar um abaixamento nos QIv e Qlr (Woods, 1980). Woods interpreta esta evidncia como sendo consistente com uma contribuio inicial do hemisfrio esquerdo para as funes lingsticas. Como j foi referido, necessria precauo na inferncia de disfuno cerebral lateralizada, apenas com base nas discrepncias QIv-QIr na WISC-III. Este tipo de inferncia assenta na idia simplista de que o hemisfrio esquerdo regula primariamente as funes lingsticas, ao mesmo tempo que o hemisfrio direito se encontra envolvido essencialmente na mediao de tarefas viso-espaciais e no-verbais. prematuro concluir que os indivduos com leses unilaterais que envolvem o hemisfrio cerebral esquerdo devem apresentar discrepncias entre QIv-QIr (Qlr > QIv), ou que indivduos com leses unilaterais no hemisfrio direito manifestam resultados de acordo com o padro QIv > Qlr. A literatura referente a adultos encontra uma base reduzida para esta noo e a investigao com a populao peditrica ainda mais equvoca (cf. Hynd et ai, 1998). Por exemplo, Cohen, Branch, McKie e Adams (1994) investigaram um grupo reduzido de crianas que experienciaram um nico acidente vascular cerebral no hemisfrio esquerdo ou direito. Os resultados indicaram que as crianas com dano no hemisfrio esquerdo apresentam um declnio global nos testes de inteligncia, com uma discrepncia mnima entre o QIv-QIr a favor do Qlr (4 pontos). As crianas com dano no hemisfrio direito apresentaram um declnio acentuado apenas no Qlr (discrepncia de 13 pontos a favor do QIv). Numa srie de estudos, Jaffe & cols. seguiram um grupo de crianas com leso cerebral traumtica. Apesar de terem ocorrido ganhos substanciais um ano depois, os resultados no Qlr das crianas com leses severas ou moderadas permaneceram mais baixos do que os do grupo de controlo. Trs anos depois, as crianas e adolescentes com leses moderadas ou severas ainda apresentavam deficits no funcionamento intelectual, raciocnio adaptativo, memria, aprendizagem conceptual e noutras aptides (Jaffe, Polissar, Fay & Liao, 1995). Estas descobertas confirmam a tendncia da recuperao cognitiva ser inicialmente rpida e depois mais lenta. Num outro estudo sobre recuperao aps leso cerebral traumtica em crianas escolarizadas, Yates e Taylor (1997) investigaram a alterao em vrias medidas cognitivas incluindo os resultados obtidos no Qlr. O grau de incremento do Qlr (calculado a partir de uma Forma Reduzida da WISC-III que incluiu apenas os subtestes de Cubos e Composio de Objetos) estava relacionado com a severidade da leso (medida pelos resultados na Glasgow Coma Scale e dados da neuroimagem). Neste mbito, resta acrescentar que qualquer investigao sobre recuperao de desempenhos ter de contemplar questes inerentes s avaliaes repetidas, como o caso dos efeitos da prtica. Estes tm sido observados na subescala de realizao da WISC-III. Deste modo, os subtestes de realizao apoiam-se at certo ponto no fator novidade. ndices Fatoriais Relativamente s verses anteriores, a WISCIII inclui um novo teste (Pesquisa de Smbolos) e, com base em diferentes agrupamentos de subtestes identificados a partir de tcnicas de anlise fatorial, oferece a possibilidade de calcular ndices Fatoriais. Assim, para alm dos tradicionais resultados em QIs (QIEC, QIv e Qlr), passam a ser calculados resultados para quatro ndices Fatoriais. Estes ndices so definidos do seguinte modo: Compreenso Verbal (baseado nos subtestes Informao, Semelhanas, Vocabulrio e Compreenso); Organizao Perceptiva (compreende o Completamento de Gravuras, Disposio de Gravuras, Cubos e Composio de Objetos); Resistncia Distrao (composto pelos subtestes Aritmtica e Memria de Dgitos) e Rapidez de Processamento (definido pelos subtestes Cdigo e Pesquisa de Smbolos). A validade do modelo fatorial com quatro ndices tem recebido apoio em estudos de replicao independentes com crianas normais (Roid, Prifitera, & Weiss, 1993) e com leso cerebral traumtica (Donders & Warschausky, 1996a). No entanto, outros investigadores tm questionado a validade da estrutura de quatro fatores. Little (1992) observa que a Memria de Dgitos tem uma saturao mnima no fator Resistncia Distrao, sugerindo a supresso deste ndice. Por razes semelhantes, Sattler (1992) questiona a incluso da Disposio de Gravuras no

Utilizaes da WISC-III na avaliao Neuropsicolgica 119 clculo do fator Organizao Perceptiva. importante examinar a validade e utilidade dos ndices Fatoriais na elaborao de hipteses acerca do funcionamento neuropsicolgico. A partida encontramos neste nvel de anlise relativo aos ndices Fatoriais uma possibilidade adicional de identificar padres ou perfis de desempenho (reas cognitivas fortes e fracas), presentes tanto em crianas "normais" como em crianas pertencentes a condies clnicas ou a grupos diagnsticos. sugerido que os ndices Fatoriais podero permitir um estudo mais preciso da vulnerabilidade seletiva e das taxas diferenciais de recuperao no domnio da inteligncia. A interpretao a partir dos ndices Fatoriais poder mesmo ser considerada prefervel anlise dos padres dos subtestes, uma vez que a fiabilidade mais elevada nos resultados dos ndices Fatoriais. Como iremos ver de seguida, esta leitura parece ser mais legtima para os ndices Fatoriais constitudos por quatro subtestes (Compreenso Verbal e Organizao Perceptiva) do que para aqueles que incluem apenas dois (ndices Resistncia Distrao e Rapidez de Processamento). A leso cerebral traumtica peditrica pode causar deficits iniciais massivos, em vrias reas do funcionamento cognitivo. Neste contexto, Donders (1997) defende a possibilidade dos ndices Fatoriais permitirem discriminar os deficits viso-espaciais como causa primria dos resultados mais baixos no Qlr da reduzida Rapidez de Processamento, nos casos de leso cerebral. Os resultados de vrias investigaes recentes sugerem um padro comum de diminuio seletiva nos ndices Organizao Perceptiva e Rapidez de Processamento e no Qlr. Este padro de resultados raro na amostra de estandardizao da WISCIII, mas freqente aps um episdio de leso cerebral traumtica grave (Donders, 1996a, 1997; Donders & Warschausky, 1997). Os ndices Organizao Perceptiva e Rapidez de Processamento apresentam ainda correlaes estatisticamente significativas com variveis neurolgicas relacionadas com a localizao e a gravidade da leso (determinada pela durao do coma examinada a partir da Glasgow Coma Scale) e por dados provenientes de neuroimagem (Donders, 1997). O ndice Rapidez de Processamento mesmo o resultado que melhor se correlaciona com a durao do coma em crianas com leso cerebral traumtica severa (Donders & Warschausky, 1996a). Os resultados sugerem que a Organizao Perceptiva to sensvel, quanto o Qlr, s seqelas da leso cerebral traumtica e que os deficits na Rapidez do Processamento de informao so bastante comuns aps leso cerebral peditrica (Dennis, Wilkinson, Koski, & Humphreys, 1995; Donders & Warschausky, 1997). Ou seja, o ndice Rapidez de Processamento pode fornecer informao diagristica til, no que diz respeito capacidade da criana com leso cerebral traumtica processar informao com rapidez e eficincia. Este dado ilustra igualmente a importncia da administrao de rotina dos subtestes suplementares da WISC-III, como especificamente o caso da Pesquisa de Smbolos. O QIv e os ndices Compreenso Verbal ou Resistncia Distrao no se relacionam nem com a gravidade da leso, nem com a durao do coma (Donders, 1997), apoiando deste modo a idia de que estes parmetros no so sensveis aos efeitos da leso cerebral traumtica. A idade no momento de ocorrncia da leso parece apresentar algum valor preditivo do resultado obtido no ndice Compreenso Verbal, uma vez que as crianas mais velhas alcanam melhores desempenhos que as crianas mais novas. O ndice Compreenso Verbal pode refletir aptides completamente aprendidas que so com menor freqncia afetadas nos casos de leso cerebral traumtica. O ndice Resistncia Distrao parece no constituir, nestas crianas, uma medida apropriada da ateno. No caso de crianas com leso cerebral traumtica a avaliao dever ser complementada com medidas de ateno mais especficas (Donders, 1997). A idia de que as crianas com leso cerebral traumtica apresentam deficits na ateno (e na rapidez de processamento) encontra-se documentada na literatura (Dalby & Obrtuz, 1991; Fletcher etal, 1995). Resultados semelhantes foram encontrados na pesquisa de Tremont, Wittner, Miller e Mittenberg (1997) junto de 33 crianas com traumatismo craniano: QIv (mdia = 85.9) superior ao Qlr (mdia = 78.45); em 30% dos casos a diferena entre estes indicadores era significativa. No mesmo sentido foram identificadas discrepncias entre os ndices Com-

120 Mrio R. Simes preenso Verbal e Organizao Perceptiva e entre os ndices Resistncia Distrao e Rapidez de Processamento. Foram ainda observadas relaes significativas entre durao da amnsia ps-traumtica e QIs (r = -.34 a -.44) e entre resultados na Glasgow Coma Scale, o QIv e o QIEC (r = .31). Neste estudo, a medida estandardizada da amnsia ps-traumtica o melhor preditor do QIEC medido aps a leso. Num sentido parcialmente diferente encontram-se os resultados da investigao de Aubert e cols. (2001): o QIv, o QIEC e os ndices Compreenso Verbal e Rapidez de Processamento discriminam os desempenhos de 24 crianas com traumatismo craniano agudo dos resultados de crianas de um grupo de controlo. Com o objetivo de verificar se as presentes concluses se aplicam apenas a crianas com leso cerebral traumtica futuras investigaes devero examinar a estrutura fatorial e os subtipos de agrupamentos da WISC-III em grupos de crianas provenientes de grupos clnicos com outros tipos de disfuno cerebral. De um modo geral, os ndices Fatoriais correlacionam-se com testes neuropsicolgicos que medem constructos similares. Num estudo com 32 crianas candidatas cirurgia da epilepsia, foram observadas relaes entre deficits acadmicos especficos (identificados a partir de provas estandardizadas de realizao escolar) e padres caractersticos na WISC-III e em outros testes neuropsicolgicos. Neste sentido, os desempenhos reduzidos em testes de matemtica esto associados a um padro de resultados deficitrios em tarefas de resoluo de problemas e processamento no verbal (ndice Organizao Perceptiva da WISC-III, Children's Category Test, Visuo-Motor Integration) e realizaes pobres em testes de compreenso da leitura encontram-se ligados a em tarefas de processamento verbal (ndice Compreenso Verbal da WISC-III, Boston Naming Test, California Verbal Learning Test-Children) (Craggs, Stanford & Thornton, 1997). Os resultados so contraditrios no que se refere ao ndice Resistncia Distrao da WISCIII, tambm designado por Terceiro Fator. Uma pesquisa com 118 crianas e que recorreu a medidas auditivas e visuais do Test of Variables of Attention (TOVA) (Erros de Omisso, Erros de Intromisso, Tempo de Resposta, Variabilidade das Respostas, Respostas Antecipatrias, Respostas Mltiplas) sugere que o ndice-Resistncia Distrao constitui uma medida de ateno e da memria de trabalho (Gliko, Escalona, Reinehr, Proctor-Weber & Golden, 2001). Outra investigao com 426 crianas encaminhadas para avaliao neuropsicolgica, na sua maior parte com problemas neurolgicos e/ou psicopatolgicos, revela que o ndice Resistncia Distrao da WISC-III no uma medida vlida da ateno uma vez que aps o controlo de variveis como a idade e os efeitos do nvel intelectual aquele ndice no se correlaciona com medidas como o TOVA e vrias escalas de avaliao de comportamentos completadas por pais e professores (Greene, Marsh, Katell, Proctor-Weber & Golden, 2001). Por outras palavras, e mais uma vez, os ndices Fatoriais no devem ser usados isolada ou exclusivamente para formular inferncias clnicas de natureza diagnostica. Vrios estudos tm encontrado um apoio forte para os ndices Compreenso Verbal e Organizao Perceptiva mas apenas uma evidncia limitada para os ndices Resistncia Distrao e Rapidez de Processamento (Kush, 1996). A investigao futura dever fornecer linhas orientadoras adicionais para o uso e interpretao do terceiro e quarto fatores (Kamphaus, 1993; Kaufman, 1993) atravs do recurso aprovas neuropsicolgicas (Hynd et ai, 1998). possvel que os resultados nalguns dos ndices da WISC-III sejam muito heterogneos para que possam ser teis no exame diagnstico do funcionamento cognitivo. Anlise por subteste aconselhada a aplicao integral da totalidade dos subtestes da WISC-III. Todos os subtestes devem ser valorizados do ponto de vista da avaliao, incluindo os que so considerados como facultativos e no entram no clculo dos trs quocientes de base (QIv, Qlr, QIEC). Ao contrrio da anlise item a item, onde a apreciao qualitativa poder ser de grande importncia, a observao do perfil constitudo pelas pontuaes ponderadas de cada subescala e de cada subteste comporta uma explica-

deficits

Utilizaes da WISC-III na avaliao Neuropsicolgica 121 o de natureza quantitativa. Os desempenhos da criana em cada subteste so, ao mesmo tempo, diretamente comparados com os resultados nos restantes subtestes e com os do seu grupo etrio, colocando assim em evidncia reas fortes e fracas. O reagrupamento de alguns subtestes, no interior de cada subescala, pode tambm revelar aspectos importantes para a explicao do funcionamento cognitivo da criana. Consideremos alguns exemplos de agrupamentos de subtestes que viabilizam uma anlise de perfis de resultados obtidos. Assim, a ateno e as memrias auditiva, de trabalho, imediata, ou a longo termo so fortemente solicitadas sempre que as pontuaes padronizadas dos subtestes Informao, Aritmtica e Memria de Dgitos apresentam alguma homogeneidade. Resultados fracos nestas provas so observados, com freqncia, em crianas desatentas-impulsivas. Muitas vezes, as crianas desatentas-impulsivas obtm igualmente resultados mais baixos nos subtestes Cdigo, Pesquisa de Smbolos e Labirintos. As competncias de integrao lingstica e de expresso do pensamento podem tambm ser postas prova pelos subtestes de Semelhanas, Vocabulrio e Compreenso. As competncias lexicais so examinadas a partir do Vocabulrio e da Informao. Por outro lado, existe uma estreita ligao entre os subtestes Cubos e Composio de Objetos que examinam o raciocnio no verbal e viso-espacial. O insucesso nestas provas constitui, muitas vezes, um ndice de desorganizao viso-espacial. O fracasso limitado apenas Disposio de Gravuras pode estar associado a uma fragilidade das competncias lingsticas. O exame das funes motoras ou prxicas pode ser considerado a partir da observao das respostas em tarefas motoras, como o caso dos Labirintos ou do Cdigo. Os subtestes Composio de Objetos, Labirintos e Cubos so potencialmente teis na avaliao neuropsicolgica da dispraxia. Num outro registo, Fennell (2000) sugere a presena de vrios subtestes da WISC-III numa Bateria Abreviada de Avaliao Neuropsicolgica da Criana, com o objetivo de examinar as seguintes funes: Cognio (Vocabulrio, Compreenso, Cubos e Composio de Objetos), Memria (Memria de Dgitos), Funes Frontais (Pesquisa de Smbolos e Labirintos). Por sua vez, Middleton (2001) seleciona numa bateria de avaliao neuropsicolgica algumas provas da WISC-III destinadas ao exame de determinadas funes: Cdigo e Pesquisa de Smbolos (Rapidez do Processamento de informao); QIv (Linguagem e comunicao); Qlr (Percepo visual); QIEC (Competncia intelectual geral). Retomando trabalhos de vrios investigadores (Goia, Isquith & Guy, 2001, pp. 329-336; Grgoire, 2000, pp. 176-204; Kaufman & Lichtenberger, 2000, 81-190; Lussier & Flessas, 2001, pp. 51-58) possvel sublinhar anlises relativas interpretao associadas aos subtestes considerados isoladamente. Sub-escala Verbal Informao. Mede o nvel dos conhecimentos adquiridos a partir da educao na escola e na famlia. Apela memria episdica a longo termo. Permite verificar a organizao temporal. Nas crianas que apresentam problemas de linguagem (disfasias), dificuldades de aprendizagem (deficits seqenciais) ou desateno-impulsividade particularmente freqente a existncia de um dficit na organizao temporal. Proporciona tambm uma idia acerca da curiosidade intelectual dos sujeitos mais velhos em relao s cincias. Semelhanas. Examina a capacidade de estabelecer relaes lgicas e a formao de conceitos verbais ou de categorias. Avalia a capacidade de sntese e de integrao de conhecimentos. um subteste difcil para as crianas com limitaes intelectuais. Pode ser o melhor resultado da subescala verbal para os sujeitos disfsicos que freqentemente apresentam um nvel elevado de inteligncia geral e, em especial, uma boa capacidade de sntese. Do ponto de vista da avaliao das funes executivas importante observar se a criana alcana a pontuao mxima nos itens atravs de uma nica resposta correta ou de explicaes pormenorizadas. Aritmtica. Avalia a capacidade de clculo mental, a compreenso de enunciados verbais de uma certa

122 Mrio R. Simes complexidade e a capacidade de raciocnio. bastante sensvel a um dficit de ateno (e falta de controlo da impulsividade). Requer uma boa capacidade da memria de trabalho (e da memria para seqncias de procedimentos) necessria para manter presente todos os elementos do problema a resolver. O examinador dever estar atento ao modo de resoluo adaptado pela criana, sobretudo quando a sua resposta est errada. Vocabulrio. Mede a competncia lingstica, os conhecimentos lexicais e, sobretudo, ^facilidade de elaborao do discurso. Tal como no subteste das Semelhanas, de observar a justeza do vocabulrio utilizado e a preciso do pensamento. Bernstein (2001) lembra que constitui uma simplificao grosseira considerar que o resultado nesta prova faculta alguma informao relativa integridade do hemisfrio esquerdo. Um desempenho baixo pode traduzir falta de familiarizao com o contexto educativo ou ausncia de experincia escolar. Um resultado elevado nesta prova de conhecimento do vocabulrio (freqentemente objeto de uma aprendizagem intensa) no constitui uma garantia de que o hemisfrio esquerdo se encontra intacto. Compreenso. Examina a capacidade do sujeito exprimir as suas experincias. Apela ao conhecimento de regras de relacionamento social. Permite observar quer a facilidade de argumentao (quando pedido ao sujeito para justificar as suas respostas), quer ^flexibilidade mental (quando solicitada uma segunda resposta ao mesmo item). Um resultado fraco pode sugerir uma certa forma de inrcia frontal (nos sujeitos que experimentam dificuldades neurolgicas na mobilizao dos seus recursos cognitivos durante a tentativa de evocao de vrios solues para um mesmo problema) ou revelar desconhecimento das regras sociais, falta de empatia e de julgamento (que caracterizam freqentemente os sujeitos que apresentam uma disjuno no verbal). Memria de Dgitos. A distino das tarefas nesta prova, tradicionalmente conceptualizada como sendo de memria verbal, defendida por investigadores como Riccio e Reynolds (1998) que contestam a habitual combinao dos resultados da Ordem Direta (ateno) e da Ordem Inversa (inteligncia geral). Em termos globais a prova de Memria de Dgitos est associada tambm ao processamento verbal auditivo (Pospisil, Selden, Michaels, DevarajuBackhaus & Golden, 2001). A Memria de Dgitos na Ordem Directa mede a memria auditiva seqencial e bastante sensvel capacidade de escuta e s flutuaes da ateno. Quando o sujeito repete todos os nmeros, mas no na ordem em que eles lhe foram apresentados, trata-se especificamente de capacidade de evocao seqencial em modalidade auditiva e no de um dficit de natureza mnsica ou atencional. A Memria de Dgitos no Sentido Inverso mede a capacidade de memria de trabalho. Esta tarefa geralmente mais difcil que a precedente. esperado que o resultado na Ordem Inversa seja um ou dois pontos inferiores ao obtido na Ordem Direta. Um resultado (excepcional) igual ou superior na Ordem Inversa parece indicativo do recurso a excelentes estratgias executivas e da utilizao preferencial de um modo de evocao visual (que substitui uma ateno auditiva enfraquecida).

Sub-Escala de Realizao Completamente de Gravuras. o primeiro subteste da escala a ser aplicado podendo, por isso, esperarse que o resultado obtido seja negativamente influenciado pelo efeito de novidade, sobretudo numa criana tmida, por uma reao de inibio ansiosa. Apela a uma forma de memria visual e a um bom senso prtico. O examinador deve pedir ao sujeito, sobretudo aos mais velhos (10 anos ou mais), para nomear a parte que falta, uma vez que a resposta pode proporcionar um bom ndice das suas capacidades de acesso lexical (escolha da palavra exata) e da sua cultura geral. As crianas impulsivas, bem como os sujeitos disfsicos, freqentemente apresentam uma tendncia para utilizar termos vagos, em vez de evocar o termo exato. A semelhana do subteste Informao, uma fraca escolarizao, ou a pertena a meio scio-cultural desfavorecido, pode explicar a pobreza do vocabulrio utilizado pelo sujeito. Cdigo. Mede a capacidade de associar nmeros a smbolos e de memorizar corretamente essas associaes, a fim de executar a tarefa o mais rapidamente

Utilizaes da WISC-III na avaliao Neuropsicolgica 123 possvel. Avalia ^capacidade de aprendizagem mecnica, automatizada. Um bom resultado sugere um estilo seqencial preferencial. A reproduo dos smbolos requer uma boa caligrafia, muitas vezes ausente nas crianas impulsivas (os problemas neuromotores finos so freqentemente relacionados com esta problemtica). Um resultado fraco pode depender de uma dificuldade da memria cinestsica da seqncia gestual a executar, ou ser observado em certas crianas disprxicas. Disposio de Gravuras. Requer uma boa capacidade de anlise perceptiva, bem como uma integrao do conjunto das informaes disponveis. Uma pontuao fraca pode refletir um dano nas funes frontais de auto-regulao. A relao dos desenhos que compem cada histria exige uma forma de discurso interior que pode manifestar-se no funcional nos sujeitos que apresentam uma disfasia, sobretudo receptiva. Muitas vezes as crianas disfsicas evidenciam dificuldades na percepo do tempo e do espao, que podem ser detectadas nesta tarefa. Cubos. Examina a capacidade de organizao e processamento viso-espacial/no-verbal, a capacidade para decompor mentalmente os elementos constituintes do modelo a reproduzir. considerada uma medida de resoluo de problemas no verbais e usada como uma das contra-provas de deficits nas funes executivas. Neste contexto, permite identificar dificuldades de auto-monitorizao presentes quando a criana incapaz de reconhecer erros evidentes, mesmo quando desafiada a descobrir esses erros ou a comparar o seu trabalho com o estmulo, aps a aplicao formal do subteste. A escolha do tipo de estratgia (global, analtica ou sinttica) que permite a execuo da tarefa revela-se um excelente ndice da inteligncia no-verbal, bem como das capacidades de raciocnio viso-espacial. Dificuldades na manipulao do material e, sobretudo, na organizao espacial dos elementos, podem dificultar o desempenho neste subteste nos.casos de dispraxia de construo (e inteligncia normal). Em comparao com outras medidas de aptido viso-espacial, o subteste de Cubos supe o recurso a um funcionamento viso-perceptivo, capacidades construtivas, coordenao, rapidez psicomotora. Composio de Objetos. Mede a capacidade de organizar um todo a partir de elementos separados, apela capacidade de integrao perceptiva e sensvel dispraxia de construo. Proporciona uma oportunidade para observar diretamente a estratgia de resoluo dos problemas (itens). Pesquisa de Smbolos. Apela para a capacidade de discriminao perceptiva. Depende de uma boa capacidade de ateno visual e de memria de trabalho. Carone e cols. (2000) defendem que este subteste pode substituir no apenas o Cdigo, como refere por exemplo o manual americano da WISC-III, mas qualquer outro subteste de realizao, sem que essa alterao possa distorcer os resultados Qlr ou QIEC no exame de crianas com traumatismo craniano. As crianas impulsivas, ou com dficit de ateno, obtm com freqncia os resultados mais baixos, da subescala de realizao, no Cdigo e na Pesquisa de Smbolos. Quando o Cdigo melhor sucedido que a Pesquisa de Smbolos, prevalece a suspeita de uma dificuldade de ordem grafo-motora, associada execuo de smbolos inabituais, permanecendo totalmente preservadas as competncias perceptivas. Se a Pesquisa de Smbolos uma prova que apresenta resultados superiores relativamente ao Cdigo, trata-se de uma criana que no aprendeu a auto-regular o seu desempenho numa tarefa cronometrada, mais do que um dficit de ateno visual e/ou da discriminao perceptiva, ou da existncia de um controlo insuficiente da impulsividade. Labirintos. Examina a.capacidade de antecipao e de planificao, requer uma estratgia viso-espacial em memria de trabalho. bastante sensvel impulsividade do mtodo ou abordagem adaptada. As crianas mais jovens, que sofrem de dispraxia motora, apresentam dificuldades na realizao desta tarefa: o insucesso provm de uma incapacidade de planificao da sua execuo gestual, como se existisse uma desconexo entre a inteno e a realizao do gesto a efetuar. Variabilidade inter-testes Uma disperso acentuada das pontuaes nos vrios subtestes da WISC-III pode ter interesse clnico e introduzir informao adicional importante

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Mrio R. Simes Donders e Warschausky (1996b) comprovaram a validade de uma outra Forma Reduzida da WISC-III, numa amostra de crianas com leso cerebral traumtica, que permite o clculo de estimativas quer do QIEC, quer dos quatro ndices Fatoriais. Esta Forma incluiu as Semelhanas e o Vocabulrio (como medidas da Compreenso Verbal), Completamente de Gravuras e Cubos (como medidas de Organizao Perceptiva), Aritmtica e Memria de Dgitos (como medidas de Resistncia Distrao), e Cdigo e Pesquisa de Smbolos (como medidas de Rapidez de Processamento). Destes oito subtestes, seis foram escolhidos para a construo de um ndice da Escala Completa desta Forma Abreviada. Excluiram-se os subtestes Memria de Dgitos e Pesquisa de Smbolos, uma vez que normalmente no so considerados para o clculo do QIEC da WISC-III. Esta Forma Reduzida permite ao psiclogo economizar mais de um quarto do tempo de administrao e, ainda assim, obter a mesma informao, em termos de resultados nos ndices Fatoriais. As anlises realizadas utilizando a amostra de estandardizao americana da WISC-III apontam para um nvel de fiabilidade bastante aceitvel para esta Forma Reduzida. Os resultados desta investigao tambm apresentam para um nvel de validade aceitvel. necessrio proceder a validaes adicionais desta Forma Reduzida noutros grupos clnicos. Alm disso, esta Forma Reduzida no deve ser utilizada em contextos de tomada de deciso, sobretudo quando elevada a disperso de resultados padronizados entre os subtestes da Compreenso Verbal e/ou entre os subtestes da Organizao Perceptiva. Nestas circunstncias, desejvel a administrao dos restantes subtestes de cada uma das subescalas, bem como o clculo usual dos resultados nos ndices. Avaliao do nvel de funcionamento cognitivo pr-mrbido Compreender o nvel de funcionamento cognitivo pr-mrbido constitui uma rea de particular interesse na avaliao neuropsicolgica. A maior parte das tentativas para estimar o estatuto prmrbido dizem respeito inteligncia psicomtrica. Do ponto de vista da avaliao importante reco-

para o exame neuropsicolgio. Manga e Fournier (1997) referem que h tendncia para suspeitar da existncia de alguma alterao, neurolgica ou outra, sempre que a variabilidade inter-testes elevada (p. ex., pontos de corte superiores ao percentil 93 ou ao percentil 98). Formas Reduzidas O tempo disponvel para a avaliao neuropsicolgica pode constituir um problema, tanto mais que a aplicao da totalidade dos subtestes da WISC-in pode exigir mais do que uma hora. A utilizao de Formas Reduzidas da WISC-III tem sido sugerida sempre que a totalidade dos subtestes da escala no pode ser integralmente aplicada, devido a constrangimentos temporais ou fadiga do sujeito. Por outro lado, alguns destes subtestes no so sensveis a uma diminuio do funcionamento cerebral, quando comparados com medidas neuropsicolgicas especficas (Fletcher et ai, 1995). O nmero de testes que constitui estas Formas Reduzidas oscila freqentemente entre dois subtestes (Vocabulrio e Cubos), quatro subtestes (Semelhanas, Vocabulrio, Disposio de Gravuras, Cubos) ou mesmo seis subtestes (todos os atrs referidos). A partir de uma amostra de 568 crianas encaminhadas para avaliao neuropsicolgica Frazen e Smith-Seemiller (2001) verificaram que o recurso a Formas Reduzidas constitudas por seis testes no introduz vantagens adicionais relativamente ao uso de formas abreviadas que incluem dois subtestes ou quatro subtestes: as correlaes com o QIEC so relativamente elevadas, ainda que variveis (.87 a .97) em comparao com as correlaes entre 6 testes e o QIEC (.93 a .95). Uma Forma Reduzida da WISC-III, constituda pelos subtestes de Informao, Vocabulrio, Completamente de Gravuras, Cubos e Cdigo (coeficientes de correlao de .94 entre QI da forma abreviada e o QIEC), pode constituir uma alternativa razovel para avaliar as capacidades cognitivas de crianas diagnosticadas quer com distrbio de hiperatividade com dficit de ateno (Furgueson, McGuffin, Greenstein & Soffer, 1998), quer com perturbaes da conduta e perturbaes de oposio (Furgueson, Greenstein, McGuffin & Soffler, 1999).

Utilizaes da WISC-III na avaliao Neuropsicolgica 125 nhecer que muitas crianas com leso cerebral moderada evidenciam problemas cognitivos e comportamentais cujo aparecimento anterior ocorrncia da leso. Por isso, o conhecimento do funcionamento cognitivo prvio da criana essencial para compreender as conseqncias e quantificar as mudanas na aptido global ocorridas aps uma leso cerebral ou uma doena neurolgica (epilepsia, tumor cerebral, meningite, etc). A estimativa da inteligncia pr-mrbida nas crianas arrasta uma srie dificuldades especficas adicionais, que resultam do fato das suas aptides no estarem completamente desenvolvidas e de com freqncia elas no alcanarem nveis de funcionamento estveis antes do incio da leso ou da doena. Tais fatos explicam o relativo fracasso das tentativas para desenvolver medidas de competncia prmrbida para crianas (Yates & Taylor, 1997). Utilizando os dados de estandardizao americana da WISC-ffl, Vanderploeg, Schinka, Baum, Tremont e Mittenberg (1998) desenvolveram dois mtodos para estimar a competncia pr-mrbida nas crianas. Um deles consistiu em estimar o QI a partir de variveis demogrficas, constituindo a mdia dos anos de escolarizao dos pais e o grupo tnico da criana os melhores preditores. No outro mtodo de estimativa da inteligncia pr-mrbida foram utilizadas estas variveis demogrficas e o melhor desempenho nos subtestes de Vocabulrio ou de Completamento de Gravuras. Os dois subtestes da WISC-HI foram escolhidos pela sua adaptabilidade leso (recuperao rpida dos desempenhos). A utilidade potencial destes subtestes, como estimativa do nvel pr-mrbido de funcionamento cognitivo, diminui com o tempo. Outros investigadores tm sugerido a utilizao da informao relativa inteligncia dos pais ou irmos, como um ndice da competncia esperada nas crianas (Baron, 2001; Boll & Stanford, 1997; Redfield, 2001; Reynolds, 1997a, 1997b). Nos casos de exposio de crianas a determinadas substncias qumicas como o chumbo? a informao acerca dos QIs dos pais ou irmos freqentemente utilizada pelos advogados de defesa sendo comparada com o QI da criana (Mealey's National Lead Litigation Conference, 1999 citado em Redfield, 2001). A inteligncia encontra-se correlacionada significativamente entre os membros da mesma famlia, mas a um nvel que limita a fiabilidade das estimativas do QI de uma criana com base em medidas de competncia de outros membros da famlia. Testes neuropsicolgicos e funes psicolgicas examinadas a partir da WISC-III Alguns estudos recorrem a resultados na WISC-III como critrio de validao de provas (neuro)psicolgicas. Outros estudos examinam ainda, em diferentes grupos clnicos, as relaes entre resultados na WISC-III e testes neuropsicolgicos considerados como tendo fundamentos slidos. Estes dois aspectos, a seguir abordados, permitem compreender melhor as relaes entre constructos e o significado dos desempenhos na WISC-III. Neste plano, a investigao sugere que as medidas de funes executivas so relativamente independentes do desempenho de testes de inteligncia. A partir de uma amostra de 421 crianas encaminhadas para avaliao neuropsicolgica, com perturbaes neurolgicas e/ou psicopatolgicas, Reinehr, Mleko, Escalona, Borosh e Golden (2001) constataram a existncia de relaes estatisticamente significativas, quase sempre de sentido negativo (-0.19 a -0.42), entre os desempenhos nos vrios indicadores que possvel obter a partir da WISC-III e em provas reputadas de avaliao de funes executivas (Wisconsin Card Sorting Test, Trail Making Test AeB). Outros estudos sugerem a existncia de uma relao significativa entre inteligncia (examinada a partir da WISC-III) e a memria (avaliada com o Test of Memory and Learning) em alunos com dificuldades de aprendizagem (Raggio, D'Amato & Hoerig, 1999). A partir de um grupo de 330 crianas encaminhadas para avaliao neuropsicolgica observouse que a inteligncia e a memria, respectivamente avaliadas atravs da WISC-III e do Wide Range Assessment Memory and Learning (WRAML), constituem competncias cognitivas fortemente interdependentes (van den Broek, Sellers, Golden, Burns & Drabman, 2001). Outros estudos que apontam para a ausncia de correlaes entre a WISC-III e outras provas neuropsicolgicas (Wide Range

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Mrio R. Simes lescentes pertencentes a grupos sem dificuldades ou com problemas neurolgicos bem definidos. Investigaes com outros grupos clnicos A esmagadora maioria das investigaes recenseadas incluem crianas com idades compreendidas entre os 6 e os 12 anos, encaminhadas para situaes de avaliao neuropsicolgica. Nalguns casos a natureza reduzida das amostras inviabiliza a generalizao dos resultados. Alguns dos indicadores que possvel obter a partir da WISC-III (QIv, Qlr, QIEC, ndice Compreenso Verbal, subtestes de Vocabulrio e Composio de Objetos) discriminam os desempenhos de 24 crianas com diagnstico psiquitrico dos resultados de 21 crianas sem diagnstico que faziam parte de um grupo de controlo. Os autores desta investigao (Natale, Burns, Golden, Escalona, Mleko & Valley-Grey, 2001) explicam estas discrepncias como conseqncia dos efeitos cumulativos dos problemas psicopatolgicos no desenvolvimento intelectual. Epilepsia. A criana com epilepsia apresenta com freqncia um nvel mais baixo de funcionamento intelectual ("normal fraco", "zona limite") no que se refere ao QIv, Qlr, QIEC, bem como aos ndices Fatoriais (Cohen, Branch, Riccio & Hall, 1991). Para uma melhor compreenso das relaes entre epilepsia e inteligncia necessrio considerar variveis como a idade de aparecimento das crises (o risco de dficit intelectual maior quando as convulses tm incio na primeira infncia), o tipo de epilepsia, os efeitos isolados e combinados das medicaes antiepilticas. Neste contexto, a WISC-III pode ser usada tambm na despistagem das funes especficas (memria, ateno, etc.) mais afetadas por aquelas variveis. Cancro, A avaliao neuropsicolgica e o recurso WISC-III servem para identificar seqelas e declnios progressivos e especficos no padro de funcionamento cognitivo secundrios ao cancro no SNC, ou em resultado dos tratamentos radiolgicos: por exemplo, dificuldade de aquisio de informao nova (cf. Hill & Rath, 1998; Palmer, Glass, Redddick, Goloubeva, Gajjar, Merchant & Mulhern, 2000). HIV. O QIEC determinado a partir do recurso a uma

Assessment Memory and Learning, Continuous Performance Test) colocam em questo muitas estratgias interpretativas (van den BroeK, Mattis & Golden, 1998). Neste contexto, Chandler, Burns, Sellers, Golden e Willen (2001) referem a superioridade da WISC-III (em comparao com o WRAML) na diferenciao de grupos clnicos (hiperactividade com dfice de ateno/dificuldades de aprendizagem) relativamente a grupos controlo (existncia de um funcionamento intelectual superior ao funcionamento mnsico) na deteco de deficits de processamento. Por sua vez, o Peabody Picture Vocabulary Test-Revised (PPVT-R) pode constituir um instrumento de despistagem apropriado do QIv e ndice Compreenso Verbal da WISC-ITI em crianas com traumatismo craniano (Natale et ai, 2000). Com base nos resultados da WISC-III, WISCR e Halstead-Reitan Neuropsychological Battery, Gray, Livingston, Marshall, Jennings e Haak (1999) sugerem a possibilidade das crianas em idade escolar, encaminhadas para avaliao, manifestarem principalmente diferenas de nvel mais do que no padro de funcionamento neuropsicolgico. As relaes entre constructos (inteligncia, memria, linguagem, ateno, etc.) tm sido objeto de alguma investigao que necessrio continuar recorrendo WISC-III e a outras provas de referncia que habitualmente fazem parte da avaliao neuropsicolgica. Uma melhor compreenso das relaes entre estas variveis (neuro)psicolgicas constitui um apoio decisivo para o trabalho de diagnstico e prognstico. este o contexto de um nosso projeto de investigao, presentemente em curso e que pretende comparar os resultados obtidos em diferentes instrumentos de avaliao que examinam funes cognitivas distintas (WISC-III, provas neuropsicolgicas de memria, linguagem, ateno, funes executivas, etc.) em grupos normativos e em grupos clnicos. Aperfeioar a base conceptual de provas neuropsicolgicas, viabilizada pela considerao do nvel intelectual (e de vrios outros parmetros interpretativos) e pelas vrias possibilidades de comparao entre diferentes testes neuropsicolgicos, um dos objetivos essenciais deste projeto. Outro objetivo inclui a elaborao de dados normativos relativos aos desempenhos em testes neuropsicolgicos por parte de crianas e ado-

Utilizaes da WISC-III na avaliao Neuropsicolgica 127 Forma Reduzida WISC-III discrimina no apenas o desempenho de 9 crianas com HIV de 11 crianas com traumatismo craniano moderado ou com distrbio de hiperatividade com dficit de ateno, diferenciando igualmente os desempenhos das crianas com HIV na WISC-III relativamente a provas de memria e aprendizagem como o WRAML (no HIV o QI mais reduzido do que os resultados naquela prova de memria e aprendizagem) (Simpson, Patton, Widmayer, Peterson, Starratt, Burns & Kehoe, 1999). Um outro estudo evidencia a existncia de correlaes estatisticamente significativas entre nmero de clulas D-4 (que constitui um indicador da progresso da doena) e os ndices Rapidez do Processamento e Resistncia Distrao (Askinazi, Grant, Legido & Bagarazzi, 2000). Sndroma de Gilles de la Tourette. As crianas com este problema tm geralmente um rendimento intelectual na WISC-III semelhante s crianas do seu grupo etrio. Os resultados no Qlr so significativamente inferiores, especialmente devido ao desempenho nos subtestes com tempo limite. Ainda que obtenham sucesso no mesmo nmero de itens as crianas necessitam de mais tempo para responder, o que sugere a existncia de uma lentido ideativa (e no um problema de raciocnio). As dificuldades nas tarefas de planificao podem ser ilustradas a partir dos erros de planificao nos Labirintos. Lussier e Flessas (2001) referem a presena de uma disfuno frontal nas crianas com este diagnstico. Testar os limites Existem vrios tipos de materiais complementares que reforam o uso e a interpretao dos resultados com a WISC-III. Um exemplo recente, neste contexto, o da WISC-III PI ("WISC-in como Instrumento de Avaliao de Processos", Kaplan, Fein, Morris, Kramer & Delis, 1999) que corresponde a um conjunto de procedimentos desenvolvidos com o objetivo de assegurar uma compreenso mais completa acerca das razes (ou processos) subjacentes a um resultado particular. Tendo em vista esta compreenso das dificuldades, pode ser desejvel testar-os-limites (testingthe-limits) durante ou aps a aplicao da totalidade da prova. Para os subtestes Disposio de Gravuras, Cubos, Composio de Objetos, Labirintos, pode permitir-se que a criana termine a sua tarefa depois do tempo limite, caso ela manifeste esse desejo. Vrios resultados fora dos limites de tempo permitidos, apontam para uma lentido no tratamento da informao, de natureza perceptiva ou ideativa, ou ainda por uma lentido na execuo associada a um problema motor. Por vezes, desejvel que se aplique a prova para l do nmero consentido de erros consecutivos, verificando assim se o sujeito consegue resolver outros itens com um nvel de dificuldade superior. Neste caso, o fracasso em itens fceis freqentemente considerado como indicador de um dficit de ateno ou ainda de uma extraordinria lentido na adaptao tarefa, que sugere ansiedade ou rigidez cognitiva. Assim, Lussier e Flessas (2001) propem o clculo de novas cotaes ponderadas, que permitiram uma melhor apreciao das reas fortes e fracas da criana sem constrangimentos de tempo. Poder ser proposta criana qualquer outra adaptao na apresentao de um item, que possa ser til e facilite a emisso de uma resposta. Futuro prximo O papel da avaliao neuropsicolgica centrado na localizao cerebral diminuiu substancialmente com o advento da neuroimagem e de outras tcnicas diagnosticas atualmente disponveis (Tomografia Computadorizada, Ressonncia Magntica, Tomografia por Emisso de Positres, Tomografia Computadorizada por Emisso de Fotes). Estas permitem uma circunscrio mais precisa das leses cerebrais. A elucidao das relaes crebro-comportamento passa pois, de forma decisiva, pelo recurso a estas novas tecnologias de visualizao do crebro. Neste contexto, de esperar um melhor conhecimento das variveis neuropsicolgicas colocadas em jogo na resposta aos vrios subtestes e indicadores proporcionados pela WISC-III. Existem j alguns dados que ilustram o fato de que alguns processos e funes avaliados pela WISC-HI podero ter alguma associao teoricamente consistente com sistemas neurolgicos (Hynd, Cohen, Riccio & Arcenaux, 1998). A pesquisa exploratria de Patton, Selevan-Eisenstein, Burns, Montgomery, Simco e Widmayer (2000) procura

128 Mrio R. Simes quantificar as relaes entre a atividade alfa, identificada a partir da electroencefalografia quantitativa, e a inteligncia. Alguma evidncia experimental apoia igualmente a ligao entre localizao anatmica e desempenhos de crianas normais no ndice Compreenso Verbal (Morgan, Hynd, Hall, Novey & Eliopulos, 1997 citados em Hynd & cols., 1998). A investigao futura poder facultar mais informaes acerca da localizao das funes e processos mentais avaliados nos vrios subtestes da WISC-III. At l a WISC-III continuar a proporcionar informao de grande utilidade que necessrio interpretar, nomeadamente, no contexto dos dados provenientes da utilizao de uma bateria (apropriada) de testes neuropsicolgicos. Referncias Bibliogrficas Anderson, V., Northam, E., Hendy, J. & Wrennall, J. (2001). Developmental neuropsychology: A clinical approach. East Sussex: Psychology Press. Anderson, V. & Gilandis, A. (1994). Neuropsychological assessment of learning disabilities. In S. Touyez, D. Byrne & A. Gilandis (Eds.), Neuropsychology in clinical practice (pp. 128-161). New York: Academic Press. Askinazi, L.A., Grant, M.L., Legido, A., & Bagarazzi, M.L. (2000). The relationship between performance on neuropsychological test measures and immunologic and virologic markers of disease progression in HIV infected children. Archives of Clinical Neuropsychology, 15, 801-802. Aubert, M.J., Chandler, M., Willen, E., Burns, W.J., Golden, C.J., Widmayer, S., Peterson, L., Starratt, C. & Puranik, S. (2001). Memory, verbal comprehension, and processing speed discriminate children with TBI. Archives of Clinical Neuropsychology, 16, 772. Baron, I.S. (2001). Clinical implications and practical applications of child neuropsychological evaluations. In K.O. Yeates, M.D. Ris & H.G. Taylor (Eds.), Pediatric neuropsychology: Research, theory, and practice (pp. 439-456). New York: Guilford. Bernstein, J.H. (2001). Developmental neuropsychological assessment. In K. O. Yates, M. D. Ris & H. G. Taylor (Eds.), Pediatric neuropsychology: Research, theory, and practice (pp. 405-438). New York: Guilford. Boll, T.J. & Stanford, L.D. (1997). Pediatric brain injury. In C.R. Reynolds & E. Flecher-Janzen (Eds.), Handbook of clinical child neuropsychology (2 ed., pp. 140-156). New York: Plenum.
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Este trabalho insere-se no contexto de um projeto de investigao financiado pela Fundao para a Cincia e a Tecnologia (FCT): "Aferio de testes neuropsicolgicos para a populao portuguesa". A redao deste texto beneficiou igualmente do apoio do Centro de Psicopedagogia da Universidade de Coimbra.

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