TCNICAS EM COLANGIOGRAFIA TRANSHEPTICA PERCUTNEA E COLANGIOGRAFIA INTRAOPERATRIA 1.

Anatomia, Fisiologia e Fisio-Patologia da Vescula Biliar e Ductos Biliares A bile formada nos pequenos lbulos do fgado e percorre por pequenos ductos para ductos hepticos direito ou esquerdo. Os ductos hepticos direito e esquerdo encontram-se para continuar como ducto heptico comum. A bile carreada para a vescula biliar atravs do ducto cstico para armazenamento temporrio ou eliminada diretamente para dentro do duodeno pelo ducto biliar comum (coldoco), o qual se associa ao ducto pancretico. A vescula biliar um saco piriforme composto de fundo, corpo e colo. O fundo e a extremidade distal. A poro principal denominada corpo. A estreita extremidade proximal denominada colo, o qual continua como ducto cstico. A vescula biliar normal tem 7 a 10 cm de comprimento, cerca de 3 cm de largura e contm normalmente 30 a 40 ml de bile. A vescula biliar tem basicamente trs funes: armazenar a bile, para fins digestivos; concentrar a bile e contrair quando estimulada (acontece normalmente quando alimentos como gorduras ou cidos graxos esto no duodeno). A bile composta por gua, colesterol, gorduras, sais biliares e bilirrubina. Quando existe uma grande concentrao desses elementos pode ocorrer a formao de clculos. As duas formas de clculos (pedras) da vescula biliar so as de colesterol e de pigmento. Cerca de 80% dos clculos da vescula biliar so de colesterol. Os clculos podem bloquear o fluxo de bile plos canais biliares podendo ocasionar inflamao na vescula biliar, nos ductos ou at no fgado. Grande parte das pessoas que apresentam clculos na vescula biliar no possuem sintomas. So considerados assintomticos e muitas vezes no necessitam de tratamento. 2. Descrio da Colangiografia Trans heptica Percutnea (CTP) A CTP um dos tipos de colangiografia que revela os ductos biliares. Ela tambm geralmente realizada no departamento de radiologia, sendo mais invasiva do que as outras formas de colangiografia. Entretanto, d ao radiologista mais opes no diagnstico e ao tratamento de condies biliares. A CTP envolve a puno direta dos ductos biliares com uma agulha passando atravs do fgado. Uma vez dentro do ducto, injetado contraste iodado sob controle fluoroscpico. Radiografias exploradoras fluoroscpicas e radiografias convencionais so feitas durante o procedimento. O contraste das vias biliares obtido em 100% dos casos quando elas esto dilatadas, e em 50 e 60% dos casos quando tm calibre normal. O procedimento da CTP til pelos mesmos motivos da Colangiopancreatografia Endoscpica Retrgrada (CPRE), que detecta o local exato da leso, podendo tambm servir como mtodo de tratamento com a realizao de papilotomia e colocao de stents, sendo que a CTP tem a vantagem de permitir que o operador institua, se necessrio, a drenagem biliar. A CTP, alm de detectar o local exato da leso e mostrar tambm stios de obstruo, nem sempre visualizados pela CPRE, serve tambm para colocao de cateteres que sirvam de guia para uma futura cirurgia. A CTP reservada aos pacientes com obstruo biliar que necessitam de drenagem biliar permanente ou temporria. A bipsia com agulha de massas, drenagem

de colees de lquido e a colocao de stents para drenagem esterna e interna (coledocoduodenal) podem ser realizadas por via percutnea. A principal indicao de CTP na ictercia obstrutiva na qual os exames mais simples no permitem a obteno de bons resultados. Se os ductos biliares esto dilatados, habitualmente no haver dificuldade de puncion-los percutaneamente. Uma vez que um ducto puncionado, a bile pode ser aspirada e introduzido em meio de contraste. Isto permite demonstrar o stio da obstruo e estudar as suas caractersticas. O diagnstico de um carcinoma que esteja determinando a obstruo das vias biliares poda ento ser confirmado. Este procedimento deve ser realizado com muito cuidado, uma vez que existe o risco de peritonite biliar, sobretudo se for utilizada a via de acesso anterior. Se tal complicao ocorrer, o cirurgio dever estar pronto no sentido de realizar uma laparotomia. A possibilidade de peritonite biliar ou de puno da vescula biliar menor quando se utiliza a via de acesso lateral ou posterior. A puno realizada introduzindose uma agulha fina aps infiltrao local de um anestsico na pele e no tecido celular subcutneo. 3. Riscos e Procedimento da CTP Um certo risco est associado a CTP devido puno de tecido heptico com agulha. Os trs principais riscos incluem: 1. Hemorragia heptica: pode ocorrer hemorragia heptica ou extravasamento da bile para a cavidade peritoneal. 2. Pneumotrax: como o fgado est prximo do hemidiafragma direito, a puno com agulha pode resultar em pneumotrax. Portanto, aps esse procedimento, uma radiografia de trax deve ser solicitada. 3. Escape da bile: pode escapar bile para dentro da cavidade peritoneal, contaminando o tecido adjacente. Alem do estudo dos ductos biliares, a CTP pode servir como procedimento teraputico para extrair clculos ou descomprimir ductos dilatados. Os sinais vitais do paciente so rigorosamente monitorizados durante e aps o procedimento. O sitio da puno preparado cirurgicamente. Aps dar o anestsico local, o radiologista insere a agulha dentro do fgado na localizao dos ductos biliares. Mais de uma puno pode ser necessria para localizar o ducto adequado. Sob a viso fluoroscpica, o radiologista ajusta a agulha enquanto injeta lentamente o meio de contraste. Uma vez preenchidos os ductos, radiografias exploradoras fluoroscpicas e radiografias convencionais so feitas. Uma grande agulha pode ser inserida para dentro do ducto que contm o clculo. Uma cesta especial ou um cateter curvo e passado sobre um guia de arame e posicionado prximo ao clculo. Sob controle fluoroscpico, o clculo pode ser extrado do ducto. 4. Sumrio de Procedimento da CTP Embora a puno transheptica percutnea seja realizada pelo radiologista, o tcnico de radiologia tem responsabilidades especificas. Essas incluem o seguinte: 1. Preparar o conjunto fluoroscpico.

2.

3. 4. 5. 6. 7. 8.

Estabelecer a bandeja estril e incluir a longa e fina agulha usada para o procedimento, (a agulha e do tipo Chiba ou "Skinny". Ela tem uma haste flexvel que permite a fcil manipulao durante a puno). Selecionar e preparar o contraste. Determinar se o paciente e hipersensvel ao contraste iodado. Providenciar aventais de chumbo para as demais pessoas na sala durante a exposio. Tomar as imagens exploradoras apropriadas para verificar a posio e a tcnica. Monitorizar o paciente durante o procedimento. Trocar os filmes fluoroscpicos conforme necessrio. Tomar radiografias do trax aps o procedimento se necessrias. 5. CTP e suas Indicaes

A CTP realizada nos seguintes casos: 1. Ictercia obstrutiva: se o paciente est ictrico e suspeita-se de dilatao dos ductos, uma obstruo dos ductos biliares pode ser a causa. A obstruo pode ser devido a clculo ou estenose biliar. 2. Extrao do calculo e drenagem biliar: a CTP permite ao radiologista diagnosticar a condio e, utilizando equipamento especializado, remover o clculo ou dilatar a poro restrita do trato biliar. O excesso de bile pode ser drenado durante a CTP para descomprimir os ductos biliares. 6. Tcnicas de CTP na Ictercia Obstrutiva Com a introduo da colangiografia, a explorao da via biliar em pacientes com ictercia obstrutiva tornou-se mais eficiente. A utilizao da agulha fina (agulha de Chiba) diminuiu considervel mente a morbidade associada e aumentou o uso do procedimento colangiogrfico. Com a agulha fina, virtualmente em 100% dos pacientes, a via biliar pode ser visualizada adequadamente quando dilatada e em 70%-80% dos pacientes, quando no dilatada. Nos pacientes ictricos com via biliar de calibre normal, a CTP exclui com segurana a presena de obstruo biliar, enquanto naqueles com ictercia obstrutiva o local da obstruo identificado e em muitos casos a causa da obstruo pode ser inferida. verdade, entretanto, que a causa da ictercia obstrutiva melhor identificada usando-se procedimentos diagnsticos associados, como a tomografia computadorizada, ultrassonografia e angiografia seletiva do tronco celaco e da artria mesentrica superior. A CTP um dos tipos de colangiografia que revela os ductos biliares. Ela tambm e geralmente realizada no departamento de radiologia, sendo mais invasiva do que as outras formas de colangiografia. Entretanto, d ao radiologista mais opes no diagnstico e ao tratamento de condies biliares. A CTP envolve a puno direta dos ductos biliares com uma agulha passando atravs do fgado. Uma vez dentro do ducto, injetado contraste iodado sob controle fluoroscpico. Radiografias exploradoras fluoroscpicas e radiografias convencionais so feitas durante o procedimento. 7. Descrio da Colangiografia Intraoperatria (CIO) Realizada pela primeira vez em 1932, a colangiografia intraoperatria (CIO)

 feita durante a cirurgia, geralmente uma colecistectomia. O cirurgio pode suspeitar de que clculos residuais esto localizados em um dos ductos biliares. Depois que a vescula removida, um pequeno cateter inserido na poro restante do dueto cstico. Um contraste iodado injetado, e radiografias convencionais so tomadas. A maioria das CIO exige o uso de uma unidade de raios X porttil com mA elevado e chassis com grade. Alguns cirurgies preferem usar fluoroscopia digital mvel para proporcionar uma imagem em tempo real dos ductos durante a injeo. As radiografias podem tambm ser produzidas se requisitadas pelo cirurgio. 8. Procedimentos da CIO 1. O tcnico de radiologia coloca o roupo cirrgico e assegura que a unidade porttil ou brao C esta funcionando e limpa. 2. Antes de o paciente ser preparado para a cirurgia, faa uma radiografia simples. Note a distancia do avano do filme a partir da cabeceira da mesa. Um dispositivo ou bandeja especial pode ser usado no posicionamento do chassis. 3. Revele a radiografia simples e ajuste a tcnica e conseqentemente a localizao do filme. 4. Uma vez que o cateter esteja no local, o cirurgio ira injetar 6 a 8 ml de contraste. 5. As radiografias so obtidas com a cooperao e a sincronizao do cirurgio, do anestesiologista e do tcnico. O anestesiologista controla a respirao do paciente. 6. As radiografias so reveladas e podem necessitar serem revisadas pelo radiologista. O tcnico pode transmitir o laudo escrito ou oral do radiologista para o cirurgio. Pelo menos duas e, de preferncia, trs radiografias so obtidas em posies um pouco diferentes. Cada exposio e precedida por uma injeo fracionada de contraste. As posies incluram AP, uma OPD ligeira e uma OPE ligeira. A OPD e til no afastamento dos ductos biliares da coluna dorsal, especialmente no paciente hipoestenico. 9. Precaues na Realizao da CIO a) Aventais protetores tm de ser providenciados para as pessoas que permanecem na sala. b) Alguns cirurgies diluem o contraste com soro fisiolgico para reduzir o risco de espasmo dos ductos biliares pode simular estenose biliar ou obstruo. Alm disso, um contraste muito denso pode encobrir pequenos clculos. c) Se a mesa cirrgica for inclinada para as incidncias oblquas, localize o chassis com grade no sentido transversal para evitar o corte da grade. d) Anuncie a radiografia que ser tirada dizendo "raio-X" numa voz clara. Isso permitira que os indivduos presentes na sala se afastem do tubo de raios X e do paciente. e) A fluoroscpia mvel ou brao C permite a avaliao em tempo real de como o contraste flui atravs dos ductos biliares. O cirurgio consegue, assim, especificar o ponto exato em que uma radiografia deve ser feita. Colangiografias com brao C continuam a ganhar popularidade entre os cirurgies e tcnicos de radiologia.

10. CIO e suas Indicaes As CIO so realizadas com os seguintes propsitos: 1. 2. 3. 4. Revelar quaisquer colelitos no-detectados previamente (principal finalidade) Investigar a permeabilidade do trato biliar Determinar o estado funcional da papila de Vater Evidenciar pequenas leses, estreitamentos ou dilataes nos ductos biliares

PNCREAS O pncreas uma glndula digestiva acessria alongada situa-se retroperitoneal e transversalmente atravs da parede abdominal posterior, atrs do estmago, entre o duodeno direita e o bao esquerda. A raiz do mesocolo transverso situasse ao longo de sua margem anterior. O pncreas produz secreo excrina (suco pancretico proveniente das clulas que entram no duodeno, e secrees endcrinas (glucagon e insulina proveniente das ilhotas pancreticas), que entram no sangue. dividido em quatro partes: cabea, colo, corpo e cauda. A cabea do pncreas a parte expandida da glndula envolvida pela curvatura do duodeno, em forma de "C". O processo uncinado, uma projeo da parte inferior da cabea, estende-se medialmente para esquerda, posterior artria mesentrica superior. O colo do pncreas curto e estende-se esquerda da artria e veia mesentrica superior. O corpo do pncreas continua-se a partir do colo e situa-se esquerda da artria e veia mesentrica superiores. A cauda do pncreas est intimamente relacionada com o hilo do bao e com a flexura esquerda do colo. A cauda relativamente mvel e passa entre as lminas do ligamento esplenorrenal com os vasos esplnicos. O ducto pancretico comea na cauda do pncreas e corre atravs do parnquima da glndula para sua cabea, onde se curva inferiormente e se funde com o ducto coldoco. O ducto coldoco cruza a face pstero-superior da cabea do pncreas ou engastado na sua substncia. O ducto pancretico e o ducto coldoco se unem para formar uma ampola hepatopancretica curta e dilatada, que se abre na parte descendente do duodeno, no pice da papila maior do duodeno. O msculo esfncter do ducto pancretico, o msculo esfncter do dueto coldoco e o msculo esfncter da ampola hepatopancretica em torno da ampola hepatopancretica, so esfncteres musculares lisos que controlam o fluxo de bile e suco pancretico para o duodeno. O ducto pancretico acessrio drena o processo uncinado e a parte inferior da cabea do pncreas e se abre no duodeno na papila menor do duodeno. Normalmente, o ducto acessrio comunica-se com o ducto pancretico principal, mas em algumas pessoas ele um ducto separado. As artrias pancreticas derivam principalmente dos ramos da artria esplnica. As artrias pancreticoduodenais superiores, anterior e posterior, so ramos da artria gastroduodenal. E as artrias pancreticoduodenais inferiores, anterior e posterior, so ramos da artria mesentrica superior, suprema da cabea do pncreas. As veias pancreticas so tributrias das partes esplnica e mesentrica superior da veia porta do fgado; contudo, a maioria delas esvazia-se na veia esplnica. Os vasos linfticos pancreticos seguem os vasos sanguneos. A maioria deles termina nos linfonodos pancreticoduodenais que situam ao longo da artria esplnica, mas alguns vasos terminam nos linfonodos pilricos. Vasos eferentes proveniente desses linfonodos drenam para os linfonodos celacos, hepticos e mesentricos superiores. Os nervos do pncreas so derivados dos nervos vago e esplncnico torcico que passam atravs do diafragma. As fibras nervosas parassimpticas e simpticas alcanam o pncreas passando ao longo das artrias proveniente do plexo celaco e plexo mesentrico superior. Elas so vasomotoras (simpticas) e parenquimatosa (simpticas e parassimpticas para as ilhotas e clulas acinares pancretica) na sua distribuio.

COLANGIOPANCREATOGRAFIA ENDOSCOPICA RETROGRADA - CPER Apesar da CPER, ser um exame invasivo indicado quando outros mtodos no provm nenhum resultado positivo, j que em processos no invasivos como a US abdominal, TC, US endoscpica, TC helicoidal, CPER por RMN. Um diagnstico mais preciso ser inevitvel, sendo ento necessria a CPER. 1. Indicaes 1.1 Ictercia Colesttica de Causa No Esclarecida Numa primeira tentativa de diagnstico tem - se ento o US e a TC, que do a viso apenas das dilataes das vias biliares. A CPER mostra com maior sensibilidade a causa da colestase, com tratamento clnico nas hepatopatias crnicas e cologangite esclerosante primria, ou de tratamento endoscpico ou cirrgico, em clculos e tumores. Outro achado a compresso vascular do hepatocoldoco pela artria heptica direita. 1.2 Dor Abdominal de Causa No Esclarecida A maior causa a dor sentida pelo paciente no quadrante superior do abdmen, na sua parte posterior. O achado mais freqente o cncer de pncreas pela CPER e tambm pelo uso da MN com o CA19.9 um marcador tumoral para pncreas. Alm da pancreatite crnica em sua fase inicial. 1.3 Esclarecimento Etiolgico das Pancreatites Agudas Recorrentes encontrado nesses casos as microlitase biliar, cuja interrupo parcial do fluxo da secreo biliar leva a pancreatite. H tambm uma anomalia congnita de fuso, onde o broto dorsal no se funde com o broto ventral do pncreas, dificultando tambm a passagem das secrees. 1.4 Dor Abdominal Tipo Biliar Ps Colecistectomia Em uma situao cirrgica onde ainda restaram clculos no coldoco. Estenose cicatricial da via biliar, levando a uma menor vascularizao do coldoco, pelo uso de cauterizao, e fstulas biliares. Restando a disfuno do esfncter de Oddi. 1.5 Avaliao Pr Teraputica da Pancreatite Crnica e do Pseudocisto Pancretico Principalmente requisitada quando a inteno e avaliar se h dilatao difusa do Wirsung, para anastomose com o jejuno, ou ainda estenose em seu seguimento. O mtodo usado e de opacificao da via biliar, para verificar uma suposta compresso do coldoco. Cistos encontrados maiores do que 5cm, comprimem a regio vizinha, sendo necessrio dren-los por via cirrgica, endoscpica. Nota-se que o objetivo de pacientes com estes cistos avaliar se h comunicao entre os canais pancreticos. Um agravante relativamente srio a infeco que esse mtodo pode causar. O

endoscopista, ou o cirurgio dever faz-lo somente sob a cobertura de antibiticos. Antes e depois da drenagem.

1.6 Diagnstico do Cncer de Pncreas Surge principalmente no ducto, o que precocemente poder mostrar alteraes desses canais e do parnquima glandular. Bipsias sero retiradas da estenose do canal do Wirsung, sob controle da radioescopia. Este mtodo poder solucionar as dvidas entre pancreatite crnica e carcinoma pancretico. 1.7 Fstulas Biliares ou Pancreticas O vazamento biliar ocorre principalmente aps o ato cirrgico ou traumas. O rompimento causado no ducto biliar e a sua possvel desconexo no qual incorrer no interrompimento do fluxo da bile. Temos tambm a fstula do coto cstico aps a colecistomia devido a um clculo residual, o que leva a um aumento da presso intraductal, havendo vazamento deste coto. A persistncia desse vazamento incorrer em tratamento muitas vezes exploradores, afim de reter e diminuir a presso no ducto e fechamento de fstulas. 2. Contra Indicaes Nos casos de estenoses das vias estudadas, se estas no se dilatam. Gastrectomizado, sem a reconstituio do trnsito de Billroth II. Divertculo duodenal. 3. Equipamentos Duodenoscpio Flexvel com Objetiva Lateral, de Fibra ptica ou Eletrnico. Similar ao aparelho endoscpico, com uma lmina de metal na sua extremidade, com movimentos adicionais. Fonte de luz de halognio ou xenon, transmitida ao interior por fibra ptica, ou ainda por micro cmera. Cateteres de teflon. Escovas para citologia e pinas de bipsias. Cateter de Fogarty, com balo para retirada de clculos, e papila aumentada, afim de reter o contraste nas vias biliares para melhor estudo. Intensificador de imagem, do tipo seriogrfo ou radioescopia. 4. Preparo Para o Exame Esclarecer o paciente e seus familiares sobre o benefcios e riscos. Manter jejum de 8 horas. Deitado sobre a mesa de exames, este receber doses de sedativos, e antiespasmdicos, antibiticos por veia perifrica. Anestesia-se a orofaringe com xilocana spray, tambm para suprimir o reflexo do vmito, enquanto o endoscpio de fibra ptica introduzido at o duodeno, onde identifica - se a papila de Vater. Uma vez isolado ampola hepatopancretica, um pequeno cateter de teflon a atravessa, onde se faz a injeo de pequenas fraes de MC diludo a 30%. Com a ajuda da radioescopia realizam-se as radiografias das reas de interesse.