ACTUALIZACIN

Historia natural de la arteriosclerosis. Expresividad clnica. Complicaciones agudas y crnicas

R. Torres-Grate, E. lvarez-Rodrguez y E. Calvo Manuel
Servicio de Medicina Interna I. Hospital Clnico San Carlos. Madrid.

PUNTOS CLAVE Etiologa. Las lesiones de la arteriosclerosis se producen como consecuencia de una respuesta exagerada del endotelio a un dao que es favorecido por unos factores de riesgo Daan el endotelio los niveles altos de lipoprotenas de baja densidad (LDL), el tabaco, la diabetes, la hipertensin, microorganismos, niveles altos de homocistena o la combinacin de varios. Patogenia. La placa comienza a formarse por el depsito de lpidos en la ntima, la aparicin de clulas y molculas inflamatorias (lesiones tipo I a IV) y, posteriormente, la sntesis de una cubierta fibrosa (lesin tipo V) La lesin va evolucionando, pudiendo complicarse con su rotura o trombosis y la aparicin de clnica aguda (lesiones tipo VI). Placa vulnerable. Un ncleo graso de consistencia blanda, con una cubierta fibrosa fina, con inflamacin activa y sometida a presiones y factores hemodinmicos, es vulnerable a la rotura. Clnica. Las complicaciones de la aterosclerosis se producen como consecuencia de la estenosis progresiva de un vaso o por el desprendimiento de trombos desde una placa complicada El desprendimiento de trombos desde una placa complicada origina una complicacin isqumica aguda, mientras que la estenosis progresiva ocasiona complicaciones crnicas. Diagnstico. La angiografa puede ver la estenosis que produce la placa en la luz arterial, pero no puede visualizar los componentes de la placa y por tanto predecir su vulnerabilidad Para visualizar stos y su vulnerabilidad a la rotura precisamos de tcnicas invasivas como la ultrasonografa intravascular, o no invasivas como la resonancia magntica.

Tipos de lesiones aterosclerticas

La arteria normal consta de tres capas: a) la ntima, formada por tejido conectivo con alguna clula mscular lisa (CML) y revestida de una monocapa de clulas endoteliales con importantes funciones como sintetizar molculas vasoactivas entre otras y actuar de barrera selectiva y superficie antitrombgena; b) la capa media, constituida por abundantes CML, y c) la capa adventicia, compuesta de fibras de colgena, fibras elsticas, fibroblastos y alguna CML, junto con los vasa vasorum, nervios y conductos linfticos.

Lesin tipo I. Clulas espumosas

Es una lesin slo objetivable mediante microscopa. Consiste en una acumulacin de pequeas gotitas de lpidos en el interior de algunos macrfagos infiltrados en la ntima que pasan a denominarse clulas espumosas. Existen adems otros macrfagos sin lpidos en mayor proporcin que en una arteria normal1. Estas lesiones aparecen ya en la infancia.

Lesin tipo II. Estra grasa

Puede verse ya a simple vista como una estra amarillenta. Consta de varias capas de clulas espumosas junto con macrfagos limpios de lpidos en mayor nmero que en la lesin tipo I. Adems, puede verse alguna CML con inclusiones lipdicas tambin en su interior y algn linfocito T. En el espacio extracelular podra aparecer algn depsito lipdico
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pequeo aislado. Estas lesiones tampoco alteran el flujo arterial. Se pueden clasificar en lesiones tipo IIa y IIb segn su propensin o no a progresar a lesiones avanzadas respectivamente. Las lesiones tipo IIa suelen tener ms clulas espumosas y suelen estar localizadas en lugares donde las fuerzas mecnicas favorecen el paso de LDL a la ntima (los mismos donde se produce el engrosamiento adaptativo antes menMedicine 2005; 9(38): 2525-2535

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cionado). La evolucin a lesiones avanzadas ocurre slo con factores de riesgo como la dislipidemia y la hipertensin arterial. La lesin tipo II aparece en el comienzo de la edad adulta2.

puede presentar depsitos lipdicos y la adventicia linfocitos, macrfagos y clulas espumosas.

Lesin tipo VI. Lesiones complicadas Lesin tipo III. Preateroma o lesin intermedia
La importancia de esta lesin radica en que, a pesar de seguir careciendo de repercusin clnica por s misma y no alterar el flujo sanguneo, aunque la ntima tenga ms grosor que la lesin tipo II, su presencia avisa de la probabilidad del desarrollo de una enfermedad futura. Est compuesta por pequeos depsitos de gotitas de lpido extracelular entre las CML por debajo de la capa de clulas espumosas. Estos pequeos cmulos lipdicos aumentan la matriz extracelular desplazando a las CML que haban migrado a la ntima y empiezan a sustituir a las fibras y proteoglicanos de la arteria normal. Parece ser que la mnima acumulacin de lpidos de los tipos I y II en gente joven no es la nica causa que sera responsable de la progresin a lesiones tipo III y avanzadas, y que estaran relacionados otros factores aditivos. Son las que frecuentemente se traducen en manifestaciones clnicas a partir de la cuarta dcada de la vida. Se denominan lesiones complicadas porque sobre lesiones tipo IV o V fundamentalmente se producen fisuras que pueden evacuar el contenido del ncleo graso, hemorragias o trombosis. La rotura de la placa hace que pase sangre a su interior y que se forme un trombo en su superficie. En ocasiones las pequeas hemorragias provienen de la rotura de alguno de los nuevos capilares formados dentro de la lesin. Las fisuras, hemorragias y trombosis aceleran el crecimiento de la lesin que, mediante la reparacin del defecto y la reabsorcin del trombo o la hemorragia, podr revertir a lesiones tipo IV o V, aunque esta ltima sea de mayor tamao y ms obstructiva. Se pueden dar episodios sucesivos como ste con lo que el grosor del fibroateroma o lesin tipo V aumentara con la superposicin de capas de colgeno. La rotura de la placa suele producirse en una regin donde existe inflamacin activa y se encuentra sometida a mayores fuerzas mecnicas, la cual, en las lesiones excntricas, se denomina hombro de la placa. En esta rotura intervienen diversos factores tanto intrnsecos como extrnsecos a la placa y que comentaremos ms adelante (ver Vulnerabilidad de la placa). La trombosis de la placa tambin puede originarse sin defecto en su superficie en algunas situaciones especiales como en presencia de un fibringeno elevado en plasma7 o de una lipoprotena (a)8 que inhibe la fibrinlisis.

Lesin tipo IV. Ateroma

Es la primera lesin que se considera ya dentro de la aterosclerosis avanzada. Empiezan a aparecer alrededor de la tercera dcada de la vida y slo estrechan mnimamente la luz arterial, por lo que pueden no ser visibles con angiografa, aunque s con otras tcnicas como la ultrasonografa. Se trata ya de un gran depsito de lpidos extracelulares que desestructuran la ntima y forman lo que se ha llamado ncleo lipdico. Este ncleo graso se encuentra muy cerca de la capa media del vaso donde las CML han quedado desplazadas y se ven alteradas. En la ntima que se encuentra entre el ncleo lipdico y la luz arterial se encuentran macrfagos, CML, linfocitos y mastocitos. Los macrfagos y los linfocitos se sitan adems en la periferia del ncleo graso junto con capilares. Estas lesiones tienen forma de media luna y coinciden en localizacin con los aumentos de grosor de la ntima en la pared opuesta a las bifurcaciones arteriales. El ncleo lipdico se cree que se forma a partir de lipoprotenas insufladas directamente desde el plasma3 y tambin a partir de la apoptosis y necrosis de clulas espumosas y CML con lpido en su interior4,5, por lo que tambin se denomina ncleo necrtico6.

Lesiones tipo VII y VIII

Se consideran etapas finales de las lesiones aterosclerticas. Prcticamente no contienen ya lpidos que se han sustituido por depsitos minerales, principalmente calcio en las tipo VII, o colgeno en las tipo VIII. La progresin de unas lesiones a otras (fig. 1) nos permite entender su correlacin con los distintos sndromes clnicos. Adems, se ha demostrado que las lesiones de arteriosclerosis pueden involucionar en casi todas las fases mediante diversas actuaciones como son: inhibidores de la reductasa de la hidroxi-metil-glutamil-coenzima A (HMG-CoA) (estatinas), colestiramina, colestipol/niacina, dietas hipolipidemiantes, ejercicio e, incluso, mtodos quirrgicos9-17.

Lesin tipo V. Fibroateroma

Es el resultado de la sucesiva acumulacin de colgeno principalmente entre la luz arterial y el ncleo graso producido por las CML secretoras y sustituyendo a los proteoglicanos de la matriz extracelular normal. Esto se ve asociado a un aumento de grosor de la lesin que estenosa ms la luz arterial. En el fibroateroma los capilares son ms abundantes y pueden aparecer microhemorragias. Adems pueden verse afectadas otras capas de la arteria de manera que la media
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Vulnerabilidad de la placa
La arteriosclerosis es una patologa generalmente asintomtica hasta que produce estenosis de ms del 70% u 80% de la luz vascular, que en la vascularizacin coronaria por ejemplo se traducira en una angina estable. Sin embargo, estenosis inferiores del 50% suelen ser las causantes de otros sndromes agudos como el infarto de miocardio, la angina inesta50

HISTORIA NATURAL DE LA ARTERIOSCLEROSIS. EXPRESIVIDAD CLNICA. COMPLICACIONES AGUDAS Y CRNICAS

Edad

Tipo

Esquema y evolucin

Alteracin del vaso o del flujo

Factores intrnsecos a la placa

Clnica

Tipo I

Clulas espumosas Media ntima

Primera dcada Tipo II Estra grasa

Clulas espumosas Macrfagos

Posibilidad Aumento mnimo de regresin o inexistente del completa grosor del vaso; luz arterial normal

Silentes

Tipo III Preateroma Desde la tercera dcada Tipo IV Ateroma

CML

Pequeos depsitos de lpidos

Ncleo graso

Aumento del grosor de la pared con mnima reduccin de luz

Tipo V Fibroateroma Desde la cuarta dcada Tipo VI Lesin complicada

CHL y colgeno

Fibrosis del depsito de un trombo Trombosis recurrente

Ms grosor de la pared con reduccin progresiva de luz

Caractersticas del ncleo graso El tamao y la consistencia del ncleo graso influyen de manera fundamental en la estabilidad de la placa, siendo los ncleos lipdicos que ocupan ms del 40% del rea de la placa particularmente vulnerables20. En un estudio que se llev a cabo en pacientes con angina estable, los que desarrollaron un evento agudo tenan placas con un ncleo muy rico en lpidos21. Por otro lado, se ha demostrado la relacin entre la hipercolesterolemia en los fallecidos por muerte sbita y una predisposicin a la rotura de las placas ateromatosas22. Adems, los ncleos grasos que estn formados por steres de colesterol forman una masa ms blanda que los que sobre todo tienen colesterol libre, de una consistencia mayor y, por tanto, menos propensos a la rotura6. Cubierta fibrosa Una capa fina y con poco colgeno tiene ms probabilidades de romperse que otra gruesa y rica en colgeno.

Trombo

Trombos en la pared con posibilidad de oclusin total de la luz

Aparicin de clnica o silentes

Tipo VII Placa calcificada Desde la quinta dcada Tipo VIII Placa fibrosa

Progresin? Estabilizacin? Regresin?

Tombosis residual? Regresin

Aumento del espesor de la pared con disminucin de la luz

Fig. 1. Resumen de la evolucin de la arteriosclerosis

ble, la muerte sbita o el ictus cerebral18,19. Se cree que esto puede suceder porque las lesiones grandes y estenticas suelen poseer una cpsula fibrosa ms gruesa y menor grado de inflamacin que otras lesiones con una cpsula ms fina que estenosa menos y que se encuentran en un proceso inflamatorio ms activo que predispone a su rotura, como veremos ms adelante. De este modo podemos decir que existen unos factores intrnsecos a la placa que definen la vulnerabilidad a la rotura entre los que se encuentran las caractersticas de su ncleo lipdico, la cubierta fibrosa, la inflamacin y la fatiga; y adems unos factores extrnsecos que actuaran como desencadenantes de la rotura de esas placas vulnerables19.
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Inflamacin de la placa La inflamacin desestabiliza la cubierta fibrosa y aumenta el riesgo de trombosis. De hecho, en el hombro de las lesiones excntricas es donde se acumulan ms clulas inflamatorias y ese lugar coincide con la localizacin habitual de la rotura23. Las clulas de la inflamacin producen citocinas y enzimas proteolticas que se han relacionado con la complicacin de la placa. Entre ellas el interfern gamma (IFN-) secretado por clulas T que interfiere en la sntesis del colgeno, la interleucina 18 (IL-18) que es una molcula proinflamatoria secretada por los macrfagos de la placa y predictor independiente de mortalidad cardiovascular24; el factor tisular (FT) expresado por los macrfagos y que promueve la trombosis y, sobre todo, las metaloproteasas (MP) que son enzimas proteolticas secretadas por los macrfagos que degradan la cubierta fibrosa favoreciendo su rotura, junto con otras proteasas y el factor de necrosis tisular alfa (TNF-) liberados por los mastocitos. Estos ltimos, adems, producen histamina que favorece el vasoespasmo y, por tanto, la aparicin de clnica25,26. La produccin de MP es inducida por
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mediadores inflamatorios como el IFN-, TNF-, IL-1, IL8, entre otros, y las partculas de LDL oxidadas27,28. De hecho, el tratamiento con estatinas se relaciona con la estabilidad de la placa disminuyendo la infiltracin de macrfagos y la expresin de MP por la inhibicin de la sntesis de prostaglandinas29. La presencia de neutrfilos tambin se ha constatado en placas rotas siendo capaces de sintetizar enzimas proteolticas que degradan el tejido fibroso30. Otro factor relacionado con el riesgo de rotura de la placa es la presencia de angiotensina II en las lesiones que se dan en pacientes con sndrome coronario agudo y no en los que tienen enfermedad coronaria estable31. Parece que la angiotensina II favorece la rotura al inducir la liberacin de IL-6 que estimula las MP32. Fatiga Un estrs continuo sobre la cubierta fibrosa no la rompe pero s la debilita y facilita su rotura. Presiones sobre la placa, cambios continuos del dimetro del vaso, curvaturas y fluctuaciones de la presin arterial debilitan la placa.

TABLA 1

Manifestaciones clnicas de la aterosclerosis

Localizacin arterial Arterias coronarias: Cardiopata isqumica Angina de pecho (estable/inestable) Infarto agudo de miocardio (IAM) Insuficiencia cardaca Trastornos del ritmo Muerte sbita Vasos supraarticos Isquemia cerebral Embolias por microtrombos plaquetarios o trombos de placas ulceradas en vasos carotdeos Claudicacin intermitente de los brazos (sndrome de robo de la subclavia) Aorta Forma oclusiva: isquemia crnica de vasos distales (sndrome de Leriche o trombosis aortoilaca) Forma aneurismtica: torcica/abdominal Ateroembolismo Arterias renales Tronco celaco y arterias mesentricas Aterosclerosis perifrica Tromboembolismo de la arteria renal: infarto renal Estenosis de la arteria renal. Hipertensin vasculorrenal ngor mesentrico Infarto mesentrico Isquemia crnica perifrica Isquemia arterial aguda Manifestaciones clnicas

Factores extrnsecos
Tensin circunferencial de la pared Viene dada por la ley de Laplace: a mayor presin arterial de la sangre, mayor dimetro de la luz del vaso y mayor tensin desarrollada en la pared. Si adems existen componentes en la pared que no pueden soportar bien el estrs (como el ncleo graso blando de steres de colesterol), la presin se redistribuye a la capa fibrosa ms resistente. Esta cubierta fibrosa si es ms fina soportar peor el estrs. Basndonos otra vez en Laplace, las lesiones que estenosan ms la luz del vaso tendrn menor probabilidad de romperse que las placas leves o moderadas con una luz mayor. Compresin de la placa La placa tambin puede romperse por un aumento de su presin interna debida a vasoconstriccin, sangrado desde los vasa vasorum, etc. Movimientos concntricos y longitudinales del vaso Propios de la propagacin del pulso. Factores hemodinmicos Parece que una velocidad alta de la sangre o sus turbulencias tambin pueden influir.

Cardiopata isqumica
Las arterias coronarias epicrdicas son una de las principales localizaciones de la aterosclerosis. La aparicin de isquemia miocrdica viene determinada por el flujo coronario, aunque no todas las situaciones de disminucin de flujo coronario ocasionan sntomas. En estas situaciones se utiliza el trmino de isquemia silente. Asimismo, el grado de disminucin del flujo coronario determina la aparicin de una entidad clnica u otra. As, en una estenosis coronaria del 75%, no es posible aumentar el flujo en las situaciones en las que se incrementa la demanda miocrdica, por lo que los sntomas aparecen durante el ejercicio o el estrs. Cuando la estenosis es superior al 80%, el flujo coronario est disminuido en reposo y ocasiona la aparicin de sintomatologa en reposo. Tambin influye la velocidad de aparicin de la estenosis. Cuando sta tiene un desarrollo gradual, aparecen vasos colaterales que ayudan a mantener el flujo coronario en reposo, aunque no cuando aumenta la demanda. Clsicamente se pensaba que la isquemia grave causaba un dao cardaco irreversible, pero con posterioridad se demostr que en ocasiones el dao es reversible. Debemos hablar de dos situaciones: 1. Aturdimiento: se refiere a la situacin en la que se ha producido una isquemia aguda grave sobre una zona que como consecuencia no se contrae, pero que tras reperfusin recupera la contraccin espontnea al cabo de cierto tiempo33,34. 2. Hibernacin: el miocardio hibernado es aquel que al sufrir una isquemia crnica no recibe la sangre necesaria para contraerse y, por tanto, no lo hace, pero el tejido es viable, de manera que si se aumenta el flujo sanguneo en el mismo, ste recupera la contractilidad33.
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Complicaciones agudas y crnicas

La aterosclerosis en s misma no produce sintomatologa. Son slo sus complicaciones, ya sea la estenosis progresiva del vaso afecto, o bien el desprendimiento de trombos desde una placa complicada, las que justifican la aparicin de los sntomas, principalmente la isquemia distal al vaso afecto. Las lesiones aterosclerticas suelen ser mltiples, por lo que en un mismo paciente pueden coincidir sntomas de afectacin vascular en distintos rganos (tabla 1).
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Angina de pecho Se define como el dolor, opresin o malestar, generalmente torcico, atribuible a isquemia miocrdica transitoria35, pero sin necrosis miocrdica. Generalmente, los pacientes describen molestias precordiales como pesadez, presin, sensacin de asfixia, localizados tpicamente en la regin esternal. Puede irradiarse al hombro izquierdo y a ambos brazos, pero tambin puede extenderse a la espalda, cuello, mandbula, dientes y epigastrio. Normalmente los sntomas duran entre 1 y 5 minutos. Suelen producirse por el ejercicio o las emociones y aliviarse con el reposo. El umbral para su desarrollo vara segn las personas, con la hora del da y en funcin del estado emocional del paciente36. Desde el punto de vista pronstico y teraputico, se divide en37: Angina estable. Angina de esfuerzo en la que no ha habido cambios en su patrn de presentacin en el ltimo mes de evolucin. Generalmente es debida a obstrucciones coronarias por lesiones estenticas quiescentes. En funcin de la gravedad de la angina estable existe una clasificacin de la Canadian Cardiovascular Society38. Angina inestable. Ocasionada por placas aterosclerticas complicadas o circustancias extrnsecas al rbol coronario. sta incluye39: angina de reciente comienzo, angina progresiva, angina de reposo, prolongada, postinfarto, angina variante (prinzmetal). En la actualidad se incluye la angina inestable dentro de los sndromes coronarios agudos (SCA). Infarto agudo de miocardio La aparicin de un SCA est producida por la erosin o rotura de una placa de ateroma y la formacin de un trombo intracoronario. Dependiendo de la cantidad y duracin del trombo y la existencia o no de circulacin colateral y/o vasoespasmo ocasionan los distintos tipos de SCA40: 1. Infarto agudo de miocardio (IAM): trombosis extensa y duradera (infarto transmural). 2. Angina inestable: trombo lbil. 3. IAM no Q: oclusin coronaria transitoria (infarto subendocrdico). Clnicamente41 el infarto, en su presentacin tpica, se caracteriza por dolor de localizacin retroesternal, opresivo, que puede irradiarse a brazo izquierdo, cuello, mandbula, espalda o epigastrio, y acompaarse de sntomas vegetativos. Tiene una duracin superior a 30 minutos. El dolor puede no aparecer en pacientes diabticos y/o ancianos en los que puede cursar como disnea brusca, prdida de conocimiento, sensacin de debilidad, etc. En la mitad de los casos existe un factor precipitante como ejercicio fsico intenso o situacin de estrs emocional o de otra ndole. A la exploracin existe palidez, sntomas vegetativos y en algunos casos hiperreactividad simptica con taquicardia e hipertensin, o hiperreactividad parasimptica con bradicardia e hipotensin. El diagnstico se realiza mediante electrocardiograma, marcadores cardacos sricos y tcnicas de imagen cardaca. La cantidad de miocardio necrosado influye en la repercusin hemodinmica del infarto y clnicamente sta puede
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evaluarse mediante la clasificacin de Killip42. Los determinantes ms importantes del pronstico de un paciente con IAM son la funcin ventricular y la presencia o no de isquemia residual. La funcin ventricular depende de la cuanta y extensin del infarto y se puede medir mediante ecocardiograma. Insuficiencia cardaca (miocardiopata isqumica) En ocasiones la cardiopata isqumica puede manifestarse como insuficiencia cardaca (IC). Las causas de IC de origen coronario son: 1. En pacientes que han sufrido un IAM extenso o varios que han daado un rea contrctil extensa. 2. Presencia de un aneurisma ventricular como consecuencia de oclusiones en el territorio de la arteria descendente anterior. El aneurisma actuara como un rea discintica. 3. Presencia de miocardio hibernado, viable, pero no contrctil.

Vasos supraarticos
Aterosclerosis carotdea La existencia de placas aterosclerticas carotdeas predispone al ictus43. Adems de reducir el dimetro del vaso, puede producirse una trombosis local y aumentar an ms la estenosis. La aterosclerosis carotdea generalmente es ms grave a 2 cm de la bifurcacin de la arteria cartida comn. El mecanismo de produccin de infarto puede ser por embolismo de material trombtico o bien por bajo flujo cerebral por inadecuada compensacin de la circulacin colateral. Las manifestaciones clnicas de la estenosis carotdea son el soplo carotdeo y sntomas y signos de isquemia del territorio afecto. Soplo carotdeo Es el signo ms importante de estenosis carotdea; sin embargo, su existencia no necesariamente implica estenosis. En distintas series se ha demostrado mediante ultrasonografa carotdea que las arterias cartidas son normales en aproximadamente el 30% de los pacientes que tienen soplo44. En pacientes asintomticos es un marcador no focal de aterosclerosis avanzada45, mientras que en pacientes con sntomas isqumicos indica estenosis moderada-intensa en el 75% de los pacientes46. Sntomas isqumicos Pueden ser transitorios o permanentes (ver enfermedad cerebrovacular). No hay ningn sntoma especfico. Una oclusin en territorio carotdeo puede ocasionar isquemia ocular (amaurosis fugax), sntomas hemisfricos y otros sntomas ms atpicos como sncope. Deterioro cognitivo La presencia de estenosis carotdea puede predisponer al deterioro cognitivo en ausencia de infarto o sntomas.
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Enfermedad cerebrovascular
Los ictus estn causados por una alteracin en la circulacin cerebral que puede ser focal o global. La isquemia cerebral focal podemos dividirla en: Ataque isqumico transitorio47 Disfuncin cerebral focal o monocular con una duracin inferior a 24 horas. Estos pacientes tienen un riesgo superior de ictus y de otros eventos vasculares. Infarto cerebral o ictus isqumico Alteracin de la circulacin cerebral con una duracin superior a 24 horas que ocasiona una necrosis tisular. Con fines teraputicos y preventivos interesa conocer la etiologa y mecanismo de produccin de estos eventos, por ello se ha propuesto la clasificacin TOAST (tabla 2)48,49. La isquemia cerebral global est ocasionada por un descenso sbito, importante y breve del flujo sanguneo cerebral que afecta a ambos hemisferios cerebrales de forma difusa con o sin afectacin de tronco cerebral y/o cerebelo. En cuanto al mecanismo de produccin podemos clasificar los ictus en: 1. Infarto cerebral trombtico, por oclusin o estenosis de una arteria intracraneal o de troncos supraarticos de etiologa aterosclertica. 2. Emblico: existe oclusin de una arteria intracraneal por un mbolo originado en otro punto del sistema vascular. Los mbolos ateromatosos proceden generalmente de una arteria intracraneal, troncos supraarticos o del cayado (embolismo arteria-arteria) (Ver aterosclerosis carotdea). 3. Hemodinmico: ocasionado por bajo gasto cardaco, hipotensin arterial o durante la inversin de la direccin del flujo sanguneo (fenmeno de robo). La sintomatologa de los ictus vara en funcin del territorio vascular afectado originando los grandes sndromes topogrficos.

Aterosclerosis artica
Aneurismas articos Los aneurismas son dilataciones localizadas de la aorta que incluyen las tres capas del vaso (ntima, media y adventicia)50. Se pueden clasificar en funcin de su morfologa as como de su localizacin. En cuanto a la morfologa pueden ser: 1. Fusiformes: la dilatacin es uniforme y simtrica e incluye toda la circunferencia de la aorta. 2. Saculares: la dilatacin est localizada en una nica porcin de la pared artica. 3. Pseudoaneurisma o falso aneurisma: coleccin de sangre o tejido conectivo por fuera de la pared de la aorta generalmente como resultado de una rotura. Segn la localizacin se dividen en: 1. Aneurismas de aorta ascendente: desde la vlvula artica hasta la arteria innominada. 2. Aneurismas del arco artico: aquellos que envuelven cualquiera de los vasos braquioceflicos. 3. Aneurismas de aorta descendente y toracoabdominales: distales a la arteria subclavia izquierda. A su vez stos se dividen segn la clasificacin de Crawford51 (tabla 3). Los ms frecuentes son los de la aorta descendente seguidos de la ascendente y por ltimo los del arco artico52. Aneurismas torcicos. Los aneurismas de la aorta ascendente torcica generalmente se originan por degeneracin qustica de la media. Suelen ser de tipo fusiforme y se asocian al sndrome de Marfan y sndrome de EhlersDanlos. Los aneurismas de aorta torcica descendente se asocian con aterosclerosis53. Pueden ser tanto saculares como fusiformes. La mayora de los pacientes estn asintomticos54 y se diagnostican incidentalmente. Cuando cursan con sntomas, son consecuencia del efecto masa. Si se produce regurgitacin artica de sangre, pueden ocasionar insuficiencia cardaca congestiva secundaria. Abdominales. La aorta abdominal es la localizacin ms frecuente de aneurismas. Se considera aneurisma a nivel abdominal cuando la aorta mide ms de 3 cm54. La mayora ocurren en el segmento de la aorta comprendido entre la arteria renal y la arteria mesentrica inferior. Los aneurismas de la aorta abdominal son consecuencia de multitud de factores, aunque la aterosclerosis es la etiologa ms frecuente, pero no est claro el mecanismo por el cual la ate-

TABLA 2

Clasificacin de ictus isqumicos

Tipo de ictus Localizacin/mecanismo Sifn carotdeo Arteria cerebral media Arterias vertebrales proximales a la arteria basilar media Arteria cerebral posterior Ictus de pequeo vaso (lacunar) Ramas penetrantes de las arterias cerebrales anterior, media o posterior y de las arterias basilares Cardaco: trombo ventricular, trombo en aurcula izquierda, enfermedad valvular reumtica, vlvula mecnica, fibrilacin auricular, etc. Enfermedad ateromatosa de aorta ascendente Ictus de otras etiologas Ictus de etiologa indeterminada

Ictus aterotrombtico de grandes vasos Bifurcacin de la arteria cartida comn

TABLA 3

Clasificacin de Crawford de aneurismas toracoabdominales

Tipo I Localizacin Desde el sexto espacio intercostal (cerca de la arteria subclavia) extendindose hasta el tronco celaco y arteria mesentrica superior. Pueden afectarse las arterias renales, pero no se extiende al segmento infrarrenal Desde el sexto espacio intercostal hasta la aorta abdominal. Frecuentemente se extienden hasta la bifurcacin artica Desde la mitad ms distal de la aorta torcica, por debajo del sexto espacio intercostal hasta la aorta abdominal Envuelven toda la aorta abdominal, desde el diafragma hasta la bifurcacin

Ictus emblico

II III IV

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rosclerosis causa enfermedad aneurismtica. Se habla de una predisposicin gentica en determinados pacientes55,56. Como consecuencia del menor flujo en el segmento aneurismtico se da un estancamiento sanguneo en las paredes del vaso originando trombos murales que pueden embolizarse a otras arterias. Sin embargo, la mayor complicacin es la rotura del aneurisma. La mayora de los pacientes se encuentran asintomticos, pero los que tienen sntomas suelen ser los pacientes menores de 50 aos que cursan con dolor abdominal hipogstrico o en regin lumbar57,58.

Isquemia mesentrica aguda65 El cuadro aparece ante la oclusin aguda de los vasos mesentricos, ya sea por un mbolo creado a distancia, o por trombosis de una placa de ateroma. Clnicamente se caracteriza por la aparicin de dolor abdominal intenso de tipo clico y de localizacin periumbilical al inicio, que evoluciona a difuso y constante. Puede acompaarse de vmitos, anorexia, diarrea y estreimiento. Analticamente existe gran leucocitosis de predominio polimorfonuclear. La evolucin es hacia la gangrena intestinal con peritonitis difusa. Tiene muy mal pronstico y el tratamiento de eleccin es quirrgico. Isquemia mesentrica crnica (angina intestinal) Se manifiesta por episodios de dolor abdominal recurrentes como consecuencia de un flujo intestinal insuficiente durante perodos de aumento de la demanda. El paciente tpico tiene historia de tabaquismo y enfermedad aterosclertica. Aproximadamente la mitad de los pacientes tiene historia conocida de enfermedad coronaria66. El dolor es de carcter sordo o espasmdico, intermitente, de localizacin mesogstrica, a los 15-30 minutos de la ingestin de una comida y de varias horas de duracin. La angina intestinal se caracteriza por prdida de peso ocasionada por disminucin de la ingesta (aversin a la comida). Una tercera parte de los pacientes presenta nuseas, vmitos y saciedad precoz. El estudio angiogrfico se considera de eleccin en todo paciente con sospecha clnica de angina intestinal. Otras pruebas diagnsticas como los ultrasonidos67, angiorresonancia68 y el consumo de oxgeno69 intestinal muestran signos indirectos de limitacin del flujo esplcnico pero no establecen la presencia o ausencia de isquemia intestinal.

Ateroembolismo
La enfermedad ateroemblica es una grave complicacin de la aterosclerosis, caracterizada por la obstruccin de mltiples pequeas arterias por cristales de colesterol59. Suele producirse en pacientes de edad avanzada, con ateromatosis intensa de la aorta y con factores de riesgo tpicos de enfermedad cardiovascular60. Puede ocurrir espontneamente, tras la realizacin de procedimientos intervencionistas (arteriografa, cateterismo cardaco61, angioplastia coronaria58,62) o ciruga vascular, y ms raramente asociado al tratamiento anticoagulante o fibrinoltico. Las manifestaciones clnicas dependen de los rganos afectados y aparecen entre pocas horas y varias semanas despus de la manipulacin63. Los riones, las vsceras abdominales y la piel de las extremidades inferiores son los rganos ms afectados, aunque tambin pueden afectarse cerebro, msculo esqueltico y retina. Las lesiones cutneas son las ms frecuentes (hasta el 90%). En la mayora de los pacientes aparece livedo reticularis en miembros inferiores y regin lumbar, pero tambin puede aparecer acrocianosis con pulsos conservados, ndulos cutneos, necrosis o ulceracin63,64. La afectacin renal ocurre en aproximadamente el 50% de los pacientes con distintos grados de insuficiencia. Asimismo, puede desarrollarse hipertensin arterial o agravamiento de la misma. Cuando se afecta el sistema digestivo puede cursar con dolor abdominal, diarrea, hemorragia digestiva o pancreatitis. El sistema nervioso se afecta en el 23% de los casos ocasionando infartos cerebrales, ataques isqumicos transitorios, amaurosis fugax o deterioro cognitivo. Los mbolos de colesterol tambin se pueden observar en la retina como pequeas manchas amarillas en la bifurcacin de las arteriolas64. En las pruebas de laboratorio pueden aparecer eosinofilia, hipocomplementemia y elevacin de reactantes de fase aguda, aunque son datos inespecficos63. El diagnstico se confirma con la visualizacin de los cristales de colesterol en biopsia cutnea o renal59.

Aterosclerosis a nivel renal

Tromboembolismo de la arteria renal70 Conlleva la obstruccin aguda de una o ms de las arterias renales principales o de sus ramas. La trombosis suele ser el proceso final de una estenosis progresiva de los vasos renales sobre la que acta un proceso desencadenante. Las causas de la trombosis aguda pueden ser un episodio de bajo gasto, trombosis de un aneurisma artico, diseccin artica o tras manipulaciones vasculares, aunque en individuos sanos con arterias renales no aterosclerticas puede darse tras traumatismos. El embolismo de colesterol tambin puede ocasionar obstruccin aguda de las arterias renales (ver Aterosclerosis artica). Desde el punto de vista clnico, el grado de afectacin depende de la magnitud de la oclusin. Los casos de obstruccin completa e infarto renal cursan con dolor profundo sbito en flanco acompaado de fiebre, nuseas y vmitos con leucocitosis, aumento de aspartato amino transferasa (AST), lactato deshidrogenasa (LDH) y fosfatasa alcalina. Tambin se produce insuficiencia renal aguda o progresiva en funcin de si la oclusin es completa, bilateral o unilateral. Asimismo puede haber hipertensin brusca por liberacin de renina por parte del tejido isqumico. El diagnstico
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Aterosclerosis a nivel intestinal

A nivel intestinal la aterosclerosis ocasiona cuadros agudos por oclusin arterial tras trombosis sobre la placa de ateroma o cuadros crnicos en situaciones de aumento de la demanda en el lecho vascular esplcnico.
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se confirma con arteriografa renal, aunque tambin pueden utilizarse la tomografa computarizada (TC) abdominal con contraste y la urografa intravenosa. Estenosis de la arteria renal La estenosis de la arteria renal aterosclertica ocasiona insuficiencia renal crnica (IRC) por prdida de tejido funcional renal. Se estima que la enfermedad renovascular isqumica es la causa de entre el 5% y 22% de los pacientes con IRC avanzada71,72. La mayora de estos pacientes, adems, presentan datos de enfermedad vascular a otros niveles. Si la estenosis es unilateral, el rin contralateral se hipertrofia para mantener la funcin renal, hasta que aparecen nuevos procesos patolgicos que conllevan al deterioro renal. Asimismo, la estenosis de la arteria renal constituye la etiologa del 2%-5% de las hipertensiones arteriales73. La hipertensin arterial (HTA) renovascular se sospecha ante una historia clnica de hipertensin de difcil control en un paciente de 50 aos o ms con sntomas vasculares a otros niveles o sntomas de hiperaldosteronismo. Tambin debe sospecharse en aquellos pacientes que presentan aumento de creatinina srica tras la administracin de un frmaco inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA)72. Estos pacientes tienen un rin atrfico unilateral y el sedimento de orina presenta pocas clulas con proteinuria levemoderada. El diagnstico se basa en la prueba de captopril, el estudio dplex y la angiorresonancia.

neo del mismo ocasionando la acumulacin de metabolitos del cido lctico. La localizacin de los sntomas indica el lugar de la estenosis. El dolor de reposo indica un grado ms avanzado de insuficiencia arterial. Suele afectar a las partes ms distales del miembro y se agrava con el decbito, por lo que los pacientes tienen tendencia a mantener las piernas colgando74. En la exploracin fsica se observan las lesiones trficas como prdida de vello en la extremidad afecta, disminucin de la temperatura y frialdad. Asimismo, es muy importante la exploracin de los pulsos perifricos, ya que una disminucin en la intensidad de los mismos con respecto a la extremidad contralateral o la aparicin de soplos nos indican la posible existencia de insuficiencia arterial crnica. Formas clnicas en funcin de la localizacin. 1. Obliteracin aortoilaca (sndrome de Leriche): patologa obstructiva a nivel de la bifurcacin aortoilaca. Cursa con claudicacin de pantorrilla, muslos y glteos e impotencia. 2. Obliteracin femoropopltea: es la ms frecuente. Cursa con claudicacin intermitente de la pantorrilla. 3. Obliteracin tibioperonea o distal: cursa con claudicacin del pie. 4. Oclusiones en extremidades superiores con estenosis de arterias subclavia, axilar o braquiales; ocasionan claudicacin de hombro, bceps, etc. Cabe mencionar en este apartado el sndrome de robo de la subclavia que aparece ante obstrucciones de dicha arteria y en situaciones en las que la extremidad superior es sometida a ejercicio fsico, captndose en esta situacin flujo del sistema vertebrobasilar homolateral ocasionando una insuficiencia vertebrobasilar con vrtigo, ataxia, cadas, defectos de visin, etc. Isquemia arterial aguda Es el sndrome que aparece como consecuencia de la interrupcin ms o menos brusca del flujo arterial de una extremidad. Esta interrupcin puede estar causada por: 1. mbolo arterial: casi siempre originado en el corazn en pacientes con patologa cardaca subyacente. 2. Trombosis arterial: ya sea por aterosclerosis progresiva con disminucin de flujo, estasis y posterior trombosis o bien por hemorragia intraplaca o hipercoagulabilidad local. Desde el punto de vista clnico la isquemia arterial aguda debe sospecharse ante la existencia de los siguientes sntomas (se denomina por el sndrome de las 5 P74): 1. Dolor (pain): localizado distalmente, de intensidad creciente, irradiacin proximal conforme avanza la isquemia. Posteriormente desaparece con anestesia del miembro por afectacin de las terminaciones nerviosas por la isquemia. 2. Parestesia (parestesia): con sensacin de acorchamiento y adormecimiento distal. 3. Parlisis (parlisis): por afectacin de los nervios motores y tejido muscular. 4. Palidez (palior): palidez o cianosis del miembro, con frialdad. El llenado venoso es dificultoso, por lo que las venas superficiales aparecen colapsadas. 5. Ausencia de pulso (pulselessness): aunque el nivel de ausencia del pulso no se corresponde con el nivel de frialdad debido a que puede existir circulacin colateral.
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Aterosclerosis perifrica
Isquemia crnica perifrica La causa ms frecuente de la misma es la aterosclerosis, y son las extremidades inferiores las que se afectan con mayor frecuencia. La aterosclerosis ocasiona la disminucin de aporte sanguneo por lesiones estenosantes de las arterias correspondientes, que segn el grado de afectacin cursan con distintos cuadros clnicos74. Aqu nos referiremos principalmente a las extremidades inferiores. Existen varios estados de insuficiencia arterial crnica, es la llamada clasificacin de la Fontaine75 (tabla 4). Clnicamente la claudicacin intermitente se caracteriza por dolor, sensacin de cansancio o disconfort que ocurre en la masa muscular de la pierna afecta, generalmente al caminar que cede con el reposo. Ocurre cuando la demanda de oxgeno del msculo esqueltico es superior al flujo sangu-

TABLA 4

Clasificacin de la isquemia crnica perifrica

Estadio I: existen lesiones arteriales demostrables por arteriografa, pero sin ninguna o escasa sintomatologa Estadio II: sntomas con el ejercicio, permaneciendo asintomtico en reposo: claudicacin intermitente II a: claudicacin intermitente no incapacitante (a ms de 150 metros) II b: claudicacin intermitente incapacitante (menos de 150 metros) Estadio III: dolor en reposo Estadio IV: lesiones trficas y gangrena

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Diagnstico de la placa
Hemos visto que la vulnerabilidad de la placa depende de unos factores intrnsecos a ella como su composicin y unos desencadenantes extrnsecos. Debido a ello, las lesiones que se complican no necesariamente son aqullas con mayor grado de estenosis en su luz. Por ello, se hace necesario el desarrollo de tcnicas diagnsticas que no slo nos informen del estrechamiento de la luz arterial como la angiografa, sino de la composicin de la placa. Podemos clasificar estas tcnicas en invasivas, no invasivas y la determinacin de marcadores en plasma76.

Termografa intravascular
Tambin consiste en la introduccin de un catter que esta vez mide la temperatura. Esto se basa en que la reaccin inflamatoria que se da en las placas vulnerables hace que aumente el calor a nivel local. Parece ser que el remodelado positivo y la presencia de MP-9 tambin aumentan la temperatura80, aunque no existe una evidencia clara de que el aumento de la temperatura local se relacione con un aumento de la vulnerabilidad de la placa76.

Espectroscopia
Se basa en que cada tipo de tejido emite y absorbe los distintos tipos de luz de una manera caracterstica. Se puede usar en combinacin con la IVUS o con la tomografa de coherencia ptica (OCT) ya que detecta mejor el colesterol81.

Ultrasonografa intravascular
Consiste en la introduccin de un catter capaz de emitir ultrasonidos que despus generan una imagen. Es una tcnica invasiva, pero que se ha considerado el gold standard en el diagnstico de la placa vulnerable. Es capaz de diferenciar el tejido calcificado, el ncleo lipdico y el tejido fibroso, aunque no es la que tiene mejor resolucin, ya que no permite cuantificar el grosor de la cubierta fibrosa ni su grado de inflamacin77. Se han desarrollado distintas aplicaciones de la ultrasonografia intravascular (IVUS). Takano et al78 midieron mediante IVUS la distensibilidad y dureza de la placa, ya que el remodelado positivo que se ha dado en la evolucin de la lesin sin estenosis de la luz, y que por su composicin es ms vulnerable a la rotura, presenta mayor distensibilidad y menor dureza. Sus limitaciones pasan por ser un mtodo con diferencias interobservador a menudo con artefactos y la dificultad de distinguir entre un trombo y un ncleo rico en lpidos por su resolucin. Adems, el catter no puede acceder a estenosis graves.

Resonancia magntica intravascular

Obtiene imgenes de alta resolucin sin exponer al paciente a la radiacin ni a los contrastes inicos intravasculares. Sin embargo es una tcnica que requiere mucho tiempo y los ciclos cardaco y respiratorio pueden producir artefactos76.

Tomografa computarizada
Es una tcnica de imagen no invasiva utilizada para detectar y, sobre todo, cuantificar depsitos de calcio en la placa de ateroma. La presencia de calcio podra indicar indirectamente un aumento de la vulnerabilidad de la placa pero no existe una evidencia cientfica clara que relacione la cantidad de calcio en la placa con la probabilidad de aparicin de un episodio cardaco. De hecho, la American Heart Association no recomienda la cuantificacin del calcio como cribado en pacientes asintomticos79. Sus ventajas son que, adems de ser una tcnica no invasiva, dura poco tiempo, requiere poca colaboracin del paciente, obtiene resultados en el momento, no es muy cara y conlleva menor radiacin para el paciente que la angiografa77. Sus inconvenientes: que el depsito de calcio aumenta con la edad y la variabilidad interobservador.

Angioscopia
Consiste en la visualizacin directa de la superficie intravascular de la placa, por lo que identifica claramente cualquier rotura de la lesin o la presencia de un trombo. Tampoco puede acceder a estenosis importantes de la luz y, sobre todo, no nos da informacin sobre el resto de la estructura de la pared vascular. Otra limitacin es que precisa de la instilacin de suero salino o de la oclusin proximal del vaso para la visualizacin.

Resonancia magntica
Es la mejor tcnica no invasiva, ya que aporta una muy alta resolucin sin radiar al paciente. Puede visualizar los componentes de la placa y adems hemorragias y trombos. Al aadir contraste, puede identificar zonas de inflamacin, por tanto, ms vulnerables. Experimentalmente se ha utilizado en el seguimiento de la progresin y regresin de la placa y en el remodelado arterial. Tambin existe la posibilidad de utilizarla como gua en una intervencin intravascular. Su efectividad se ve limitada en vasos pequeos o muy sinuosos y con el artefacto del movimiento cardaco y respiratorio.
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Tomografa de coherencia ptica

Es una tcnica parecida a la IVUS, slo que en lugar de ultrasonidos utiliza una luz infrarroja. Su resolucin es mejor, por lo que permite diferenciar la ntima del ncleo graso y medir el grosor de la cubierta fibrosa incluso si sta es muy fina79. Sin embargo, tambin precisa de la instilacin de suero salino ya que la sangre absorbe luz. Adems, la profundidad de penetracin es limitada.
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Marcadores serolgicos
Se han investigado varios marcadores de la inflamacin con el objeto de que puedan predecir un evento cardiovascular. Entre ellos estn la protena C reactiva (PCR) ultrasensible o la IL-6. La primera es una de las ms estudiadas. Es un marcador inespecfico de la inflamacin, muy sensible, y que se ha demostrado que se asocia a un curso clnico y pronstico peores82,83. En cualquier caso, se necesitan ms estudios al respecto, ya que podran convertirse en nuevas dianas teraputicas.

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