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Instituto Me icano del Seguro Social

Instituto Mexicano del Seguro Social Direccin de Prestaciones Mdicas Unidad de Educacin Investigacin y Polticas de Salud Coordinacin de Educacin en Salud Divisin de Programas Educativos rea de Educacin Formativa

Solicitud de Inscripcin a Estudios de Posgrado

Folio Registro IMSS: 112231 Ao de inicio del curso: 2012 Fecha: 14-10-2011

Especialidad solicitada: GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA Nombre: HERNANDEZ GONZALEZ ALDO Matrcula (slo para trabajadores de base IMSS): Pais y fecha de nacimiento: MEXICO 07-01-1987 CURP: HEGA870107HMCRNL06 Estado civil: SOLTERO Talla saco o bata: GRANDE DOMICILIO PERMANENTE: Calle y nmero:
VICENTE GUERRERO 6 59

RFC: HEGA870107 Edad: 24 Nacionalidad:

MEXICANO/A

Nmero de hijos: 0 Talla calzado: 27.5 Talla falda o pantaln: 36

Colonia: XALTIPAC Estado: ESTADO DE MEXICO Clave LADA + Tlefono: 55 22289390 Celular:
5536422731

Delegacin o municipio: CHIMALHUACAN CP: 56346

En caso de emergencia comunicarse con: EMILIO HERNANDEZ PEREZ al telfono 55 22289390 ext. Escuela o Facultad de procedencia: INSTITUTO POLITECNICO NACIONAL , CENTRO INTERDISCIPLINARIO DE CIENCIAS DE LA SALUD
MILPA ALTA

Institucin donde realiz el Internado de Pregrado: SECRETARIA DE SALUD DEL DISTRITO FEDERAL Poblacin donde realiz (o est realizando) su Servicio Social: SAN PEDRO ATOCPAN Institucin donde realiz su Servicio Social: SECRETARIA DE SALUD DEL DISTRITO FEDERAL Fecha de trmino Servicio Social: 31-01-2012 Nmero de Cdula Profesional:
0000

Fecha Examen Profesional: 20-05-2011 Ttulo obtenido: MEDICO CIRUJANO Y

PARTERO NO NO 0 0 87.0 86.66

Internado de Pregrado en el IMSS: Servicio Social en el IMSS: Nmero de aos como Profesor en la Escuela de Medicina: Nmero de publicaciones en Revistas Mdicas: Calificacin en el Internado de Pregrado: Promedio de la carrera: Constancia de solvencia econmica (extranjeros): Constancia de retorno a su pas (extranjeros): SI ACTUALMENTE ES TRABAJADOR DEL IMSS, COMPLETE LA SIGUIENTE INFORMACI N: Categora:

Tipo de contratacin:

edumed.imss.gob.m :8080/RegistroED/imprime

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Instituto Me icano del Seguro Social

Unidad de adscripcin: SI ES HIJO DE TRABAJADOR DEL IMSS, COMPLETE LA SIGUIENTE INFORMACI N: Nombre del padre o madre: Unidad donde trabaja: Matrcula:

Ha realizado usted estudios de Posgrado: NO En caso afirmativo, anote el nombre de la institucin: Qu tipo de estudios? (Especialidad): ASPIRANTES EXTRANJEROS: Domicilio permanente en el pas de origen: Calle y nmero: Estado: Clave Lada: Telfono: Colonia: Pas:

Total o parcial:

Periodo:

al

No. de pasaporte:

NOTA: Estoy enterado de que en caso de ser aceptado para cursar una especialidad mdica en el IMSS es a travs de un concurso especial para aspirantes extranjeros, por lo que en caso de adquirir la nacionalidad mexicana y desear ejercer los derechos como tal, deber concursar nuevamente para obtener una plaza de residente nacional al igual que cualquier mexicano. Me comprometo a realizar la aportacin econmica anual, seg n las cuotas vigentes establecidas por el Instituto Mexicano del Seguro Social en el mes de febrero de cada ao. SISTEMA DE ESPECIALIZACI N MDICA EN EL IMSS (SEDE O SUBSEDE): Para las especialidades de Anestesiologa, Ciruga General, Gineco-Obstetricia, Medicina Interna y Pediatra, consulte el Sistema de Especializaci n Mdica (Pg. Web) y anote en orden de preferencia las 10 opciones de subsede en las que desee realizar el curso de especializacin y cada una deber corresponder a una sede diferente.
Opcin 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Sede o Subsede HOSPITAL GENERAL DE ZONA 2-A FRANCISCO DEL PASO Y TRONCOSO HOSPITAL GINECO PEDIATRIA 3-A MAGDALENA DE LAS SALINAS No seleccionada No seleccionada No seleccionada No seleccionada No seleccionada No seleccionada No seleccionada No seleccionada Delegacin DISTRITO FEDERAL 4 SURESTE DISTRITO FEDERAL 1 NOROESTE No seleccionada No seleccionada No seleccionada No seleccionada No seleccionada No seleccionada No seleccionada No seleccionada

De ser aceptado en el IMSS para ingresar al curso de especializacin: Me comprometo a realizar mi especialidad en la unidad del IMSS que se me asigne y tambin a efectuar los trmites necesarios para inscribirme en la Institucin Educativa que la reconozca. DECLARO NO SER TRABAJADOR DE BASE DEL IMSS Acepto ser excluido del sistema, si omito datos falseo informacin. Nombre y firma del aspirante: Para uso exclusivo de la Coordinacin de Posgrado Delegacin Sede

14-10-2011 / Ultima modif icacin: [ 03-11-2011 ] / Impresin: [ 03-11-2011 ]

edumed.imss.gob.m :8080/RegistroED/imprime

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