Planejamento Situacional

em

Sade:

Do

Normativo

ao

Estratgico

Estela Mrcia Saraiva Campos1

2.1 O que envolve o ato de Planejar? Muitos estudiosos consideram o ato de planejar como a arte de elaborar o plano de um processo de mudana, onde o plano constitui-se no detalhamento do processo de mudana. Dessa forma, o planejamento um processo que depende fundamentalmente do conhecimento da situao atual e de se definir a situao que se quer alcanar - aquela a que se pretende chegar. Fica claro, ento, que a primeira questo a ser respondida ao iniciarmos um processo de planejamento exatamente: Onde queremos chegar? Quais os objetivos a serem alcanados? Qual a situao que consideramos ideal? Assim, no basta a um plano enunciar que as taxas de mortalidade infantil devem ser reduzidas. necessrio que o plano, em seu diagnstico, identifique as razes de taxas altas de mortalidade e que sejam elaboradas estratgias para enfrentar estas causas. Alm disso, para que as estratgias sejam implementadas, necessrio definir as atividades a serem realizadas e os recursos necessrios para que isto acontea. Portanto, o planejamento compreende um conjunto de conhecimentos prticos e tericos ordenados de modo a possibilitar interagir com a realidade, programar as estratgias e aes necessrias, e tudo o mais que seja delas decorrente, no sentido de tornar possvel alcanar os objetivos e metas desejadas. No setor da Sade, o planejamento o instrumento que permite melhorar o desempenho, otimizar a produo e elevar a eficcia e eficincia dos sistemas no desenvolvimento das funes de proteo, promoo, recuperao e reabilitao da sade.

2.2 - Evoluo histrico-conceitual do planejamento em sade na Amrica Latina2:

1 Enfermeira, Doutora em Sade Coletiva Instituto de Medicina Social/UERJ Professora Adjunta do Departamento de Sade Coletiva/Faculdade de Medicina - UFJF, Coordenadora de Projetos do NATES/UFJF. 2 Este texto compe um dos tpicos da tese de doutorado de Estela Mrcia Saraiva Campos, a qual tem o ttulo A Estratgia de Sade da Famlia e sua proposta de (Re) Estruturao do Modelo Assistencial do SUS: a perspectiva de quem molda sua operacionalizao. Doutorado em Sade Coletiva IMS/UERJ (2007).

As discusses para o desenvolvimento de mtodos de planejamento em sade na Amrica Latina foram originrias do pensamento cepalino3, o qual tinha na Teoria do Subdesenvolvimento a explicao para a relao centro-periferia (pases centrais e pases perifricos) e desenvolvimento econmico. Para o pensamento cepalino, a preocupao em desenvolver mtodos de planejamento tinha como premissa o uso mais racional dos recursos, na busca da eficincia de sua utilizao, o que possibilitaria o alcance de melhores resultados em relao ao desenvolvimento econmico. A dcada de sessenta foi marcada por momentos de difuso, crtica e evoluo do modelo de planejamento em sade. Em 1961, ocorreu a Conferncia de Punta Del Este, onde os ministros de Estado dos pases latino-americano reconheceram formalmente a importncia do planejamento como ferramenta, tanto da promoo do crescimento econmico, quanto da promoo do bem-estar social. Como resultado das discusses dessa reunio, a Organizao Pan-americana de Sade (OPAS) encomenda ao Centro de Estdios del Desarrollo (CENDES), da Universidade Central da Venezuela, a elaborao do documento Problemas Conceptuales y Metodolgicos de la Programacin de la Salud, o qual apresenta uma proposta metodolgica para formulao de planos nacionais de sade. Partindo da premissa que expressa a relao entre crescimento econmico e promoo do bem-estar social, esforos foram feitos com o objetivo de desenvolver mtodos de planejamento que pudessem ser utilizados na prtica da gesto de sistemas de sade. Inicialmente, tais esforos se concentraram no desenvolvimento de um mtodo que respondesse, prioritariamente, s preocupaes em relao ao melhor uso dos recursos, o que ocasionou a fundamentao do mtodo nos princpios do planejamento econmico, na busca da eficincia na utilizao dos recursos. A primeira iniciativa de elaborao de um mtodo ocorreu em 1964, atravs do CENDES, por solicitao da OPAS, conhecido como mtodo CENDES-OPAS. O mtodo incorpora como idia central a eficincia no uso dos recursos, entendimento ancorado nas cincias econmicas, com a identificao do problema central de maximizar resultados com recursos fixos ou minimizar recursos com resultados pr determinados. Para isto, o mtodo CENDES propunha uma metodologia para eleio de prioridades que estabelecia uma srie de critrios que orientassem as intervenes, com o objetivo de otimizar os recursos existentes. Basicamente, eram seguidos quatro critrios que determinavam a ordem em que os problemas de sade

Pensamento influenciado pela CEPAL Comisso Econmica para Amrica Latina e Caribe, criada em 1948 com o objetivo de monitorar as polticas direcionadas promoo do desenvolvimento econmico da regio latino-americana.

deveriam ser atacados. Destes, trs eram diretamente proporcionais prioridade que se dava ao problema, e o quarto agia de modo inversamente proporcional4: Critrios diretos:

A magnitude do dano (doena ou problema), expresso pelo nmero de mortes causadas; A vulnerabilidade - funo do impacto que as tcnicas disponveis poderiam exercer sobre a doena; A transcendncia que pretendia medir a relevncia que teria para uma determinada sociedade o grupo social mais afetado pela enfermidade em questo.

Critrio inverso: O custo da tcnica mais eficaz disponvel para evitar uma morte provocada pelo dano em considerao. Aliado aos critrios diretos, deveria ser considerado o custo de evitar o dano. Na opinio de Mattos (1993), apesar do mtodo CENDES/OPAS ter sido resultante das recomendaes da Carta de Punta del Este, sua proposta metodolgica no pode ser vinculada s premissas expressas pelo referido documento, elaborao de um mtodo de formulao de projetos na rea de sade. Para o autor, o CENDESOPAS significou uma proposta para adoo integral de programao em sade, expressa por um conjunto de idias sobre planejamento, sua insero na sociedade e apontando os passos lgicos da construo de uma metodologia de programao econmica em sade. Foi uma proposta de programao local, que promoveu a implantao de alguns conceitos como: dano, instrumentao, eficcia, rendimento e normatizao, inerentes ao carter economicista e normativo do mtodo. So pressupostos do mtodo CENDES/OPAS: a) o planejador externo realidade a ser planejada, a qual entendida como um objeto controlvel, caracterizado por comportamentos estveis e previsveis; b) possvel realizar um diagnstico nico da realidade, cujas variveis e parmetros permitem determinar o alcance timo ou no dos resultados, com vistas maximizao dos recursos, e c) a flexibilidade no incorporada ao mtodo e sim a racionalidade do ator poltico que, ao conhecer as solues propostas, poderia interferir modificando metas e prioridades.
Se diz que um critrio diretamente proporcional quando quanto maior for o valor do mesmo, maior a prioridade para a interveno; j no caso dos critrios inversamente proporcionais, quanto maior o valor, menor a prioridade.
4

Sendo assim, o papel do planejador era o de encontrar as tcnicas mais eficientes para enfrentar as doenas ou problemas de sade, de acordo com as prioridades determinadas. Esta definio de prioridades, baseada em critrios objetivos, dava ao mtodo uma aparncia cientfica que permitia postular, pelo menos teoricamente, que seria possvel definir prioridades e planejar de forma racional, independentemente de quem o fazia. O mtodo CENDES/ OPAS constituiuse na referncia central do planejamento em sade por quase uma dcada e muitos profissionais foram formados para implement-lo. A dcada de 70 foi marcada pela ascenso de movimentos progressistas em vrios pases da Amrica Latina, expressando a reivindicao de uma maior participao dos movimentos sociais nos processos decisrios. Tal movimento influenciou as discusses da III Reunio de Ministros, resultando no reconhecimento do direito universal sade e na institucionalizao da extenso de cobertura das aes de sade s populaes. Como resultado de tais discusses, surge o Plano Decenal das Amricas, o qual reforava o papel do Estado na formulao de polticas setoriais. So reforadas as proposies para obteno da racionalizao econmica dos recursos empregados no setor sade, alm de se apontarem diretrizes poltica (eqidade, papel do Estado) e organizacional (regionalizao, hierarquizao), assim como o surgimento de uma proposta de planejamento participativo de cunho instrumentalizador, mas que propunha a incorporao da populao. Em 1975, o Centro Pan-Americano em Sade (CPPS/OPAS) publica o documento Formulacin de polticas de salud, situa o planejamento em sade no terreno da poltica, resguardando a normatividade e linearidade existentes no mtodo CENDES/OPAS, mas com ganhos qualitativos, ao reconhecer que tanto o diagnstico quanto a imagem-objetivo so produes ideolgicas dos atores que vivem a realidade a ser planejada e, portanto, permeada de conflitos. Para Mattos (1993), essa dimenso estratgica precedida por uma anlise de viabilidade poltica, traduzida pela representao de adversrios e aliados. O reconhecimento deste campo de foras concreto e dinmico introduz uma ruptura epistemolgica em relao viso normativa e tecnocntrica (papel do planejador). Nesse sentido, o documento enfatizou a instrumentalizao do poder da autoridade poltica como tambm a normatizao do enfoque estratgico, o qual evoluiu para a apario da dimenso estratgica atual do planejamento em sade, trabalhado posteriormente por Mrio Testa. Na segunda metade da dcada de 70, essa primeira fase do planejamento entra em crise, ocasionada pela limitao das aes de planejamento em decorrncia dos regimes burocrtico-autoritrios. Associadas a tal fato, as crticas sobre a viso

normativa do planejamento ocasionaram, no final da dcada de 70 e incio da dcada de 80, o surgimento de um novo paradigma ao planejamento em sade sob o enfoque estratgico, trabalhado por Mrio Testa e Carlos Matus, ambos estudiosos da rea e oriundos da Comisso Econmica para Amrica Latina e Caribe (CEPAL). 2.3 Do Planejamento Normativo ao Estratgico Situacional5 O pensamento estratgico de Mrio Testa e a associao do enfoque situacional ao planejamento estratgico trabalhado por Carlos Matus encontram um ambiente propcio para o seu desenvolvimento, em decorrncia das aspiraes e compromissos com a redemocratizao em diversos pases. Tal contexto ocasionou a abertura de espaos no mbito do governo e da sociedade civil para a discusso e proposio de polticas sociais. Para Testa (1992), o pensamento estratgico visto numa perspectiva que divide a sociedade em classes antagnicas (dominantes/dominados) e, a partir dessa premissa, estabelece que a viso estratgica deva ser ancorada nos seguintes pressupostos bsicos: a) poder, entendido como uma ao consciente do povo que luta por sua liberdade; b) poltica, entendida como proposta de distribuio de poder e estratgias, e c) coerncia, estabelecida pela relao entre propsitos, mtodos para alcan-los e organizaes (instituio ou ator social) que se encarregam de faz-lo. Portanto, a organizao ocupa um papel central, seguido do mtodo, o qual deve permitir sua reviso crtica de maneira contnua, o que significa ser o menos normativo possvel (MATTOS, 1993). Para Carlos Matus (1987), o enfoque estratgico uma resposta crtica ao planejamento normativo, ao desconhecer os atores sociais que determinam o fluxo dos acontecimentos. Segundo Mattos (1993), o enfoque estratgico de Matus surge no mbito mais geral do planejamento econmico-social. Parte do reconhecimento da complexidade e da incerteza da realidade, onde os problemas se apresentam, em sua
5

Este texto foi construdo a partir de reflexes da tese de doutorado de Estela Mrcia Saraiva Campos, A

Estratgia de Sade da Famlia e sua proposta de (Re) Estruturao do Modelo Assistencial do SUS: a perspectiva de quem molda sua operacionalizao. Doutorado em Sade Coletiva IMS/UERJ (2007),

maioria, no estruturados6 e o poder se encontra compartido. Outro fato que orientou as reflexes de Matus foi sua preocupao central com a crise de governabilidade que assolou os governos latino-americanos. Tal contexto direcionou sua reflexo e conseqente proposta na necessidade de aumentar a capacidade de governar, entendendo o planejamento como um instrumento que favorece a inteno de submeter os acontecimentos e seu curso vontade dos homens, transformando-os em condutores. Para Matus (1993), qualquer perspectiva de governo envolveria trs dimenses chave, que passaram a ser conhecidas como o tringulo de governo de Matus: a) projeto de governo, ou seja, a relativa ao conjunto de propostas que caracterizam a perspectiva de ao do ator social em questo. b) capacidade de governo, relativa ao arsenal de ferramentas tericometodolgicas de que o ator social dispe para tentar implementar seu projeto. c) governabilidade, que diz respeito ao grau de controle que determinado ator social tem sobre as variveis e os recursos mais fundamentais para realizar seu projeto. A inteno de Matus a de justificar e desenvolver um conjunto de tcnicas, mtodos e habilidades que permitam ao ator social em situao aumentar suas capacidades de direo, gerncia, administrao e controle do sistema social em questo. Sendo assim, formula o mtodo de planejamento situacional, aplicvel em governos democrticos, onde existem diversos atores sociais em situaes de poder compartilhado, sendo a situao um recorte da realidade que inclui tudo e todos os que so relevantes para a perspectiva de ao do ator social que planeja, isto , tudo que influencia (ou pode influenciar) a ao (MATTOS,1993). As consideraes de Testa e Matus contriburam para reorientar os fundamentos bsicos do planejamento desenvolvido na Amrica Latina, o qual, enquanto esteve ancorado nos postulados do enfoque normativo, conduziu a uma prtica economista e tecnocrtica isolada do processo de governo e da razo poltica. Mattos (2001) considera que o procedimento normativo define um curso do processo de desenvolvimento que compreende as aes necessrias para cumprir determinados objetivos fixados a priori, sendo que as aes propostas no surgem do conhecimento dos fatores que explicam e determinam a conduta. Entende que entre a
6

Matus (1993), apoiado em Ian Mitroff, utiliza as noes de problemas bem estruturados, quase estruturados e no estruturados. Os primeiros so problemas que, em geral, podem ser tratados segundo modelos determinsticos de anlise, pois se conhecem todas as variveis intervenientes e suas formas de articulao. Por outro lado, os dois outros tipos de problemas s podem ser tratados a partir de modelos probabilsticos e de intervenes criativas, j que fazem parte de situaes de incertezas quantitativas e/ou qualitativas, nas quais no se podem enumerar todas as variveis envolvidas e seus respectivos pesos na gerao do problema.

situao atual e o objetivo h uma trajetria eficaz que deve substituir o comportamento real a norma que sobrepe e tem coerncia com os objetivos. J o procedimento estratgico supe uma resposta do sistema diante de alteraes deliberadas, resposta que pode ser orientada para o cumprimento de objetivos conscientemente escolhidos. A norma um ponto para o qual se pretende conduzir o comportamento do sistema cuja trajetria do processo para alcanar a norma no deriva desta, mas de ajustes possveis e sucessivos no comportamento do sistema. O quadro, a seguir, apresenta uma sistematizao dos pressupostos do planejamento normativo e estratgico: Sistematizao dos pressupostos do planejamento normativo e estratgico
Planejamento normativo O sujeito do planejamento o Estado e o objeto a realidade econmico-social; sujeito e objeto so independentes e o primeiro controla o segundo. O diagnstico se guia pela busca da verdade objetiva, e deve ser nico. Explicar descobrir as leis que regem os objetos. A planificao pode identificar-se com o clculo do desenho de um deve serque discrepante do tende a ser,que revela o diagnstico. Desconsideram-se as incertezas e os eventos probabilsticos. O plano um produto de uma capacidade exclusiva de um Estado, e tem um final fechado. Planejamento estratgico O sujeito que planeja est comprometido no objeto planejado. H vrias explicaes da realidade condicionadas pelas respectivas inseres de cada ator. No h diagnstico nico. Os atores sociais geram possibilidades num sistema social criativo que s em parte est sujeito a leis. O planejamento tem que abarcar o problema de vencer a resistncia dos outros ao prprio plano. Em conseqncia, no pode se restringir ao deve ser, mas deve abarcar o pode ser e a vontade de fazer. Todo plano impregnado de incertezas. O plano no monoplio do Estado, donde h vrios planos em conflito, e o final est aberto.

Fonte: MATUS, 1982, p.13-16; MATUS, 1993, p. 73- 80) Nesse sentido, podemos inferir que a evoluo histrico-conceitual pela qual passa o planejamento da sade na Amrica Latina progride de um enfoque normativo para um enfoque estratgico. 2.4 Planejamento Estratgico Situacional: origem e concepo7
7

Este texto foi elaborado a partir das contribuies da apostila da disciplina: GESTO DOS SISTEMAS E

SERVIOS DE SADE organizada pelos professores Rosana Kuschnir, Adolfo Chorny, Maura Taveira

O ponto central desta nova concepo de planejamento estava no entendimento de que o planejador um ator social, e que este est inserido na realidade a ser planejada. parte de um jogo onde existem outros atores, com interesses e fora distintos. Diferente da concepo adotada no planejamento normativo, onde o planejador um agente externo ao sistema, no existem outros, assim como no existem conflitos. Esta nova abordagem representou uma mudana na concepo do papel do gestor governamental no processo de elaborao e implementao das polticas, tendo como primeira conseqncia desta primeira admisso que no existe apenas um diagnstico de quais so os problemas nem apenas uma explicao acerca de suas causas. Surge ento o planejamento estratgico, o qual orientado por trs vertentes bsicas: o pensamento estratgico de Mrio Testa, o planejamento situacional de Carlos Matus e o enfoque estratgico da Escola de Medelln. Mrio Testa, que havia participado da formulao do mtodo CENDES, desenvolve toda uma linha de formulao voltada discusso do poder, organizao como o espao onde se materializa o poder social e articulao entre poder tcnico a capacidade de gerar, acessar e manejar informaes de diferentes caractersticas -, o poder administrativo capacidade de designar e alocar recursos - e o poder poltico. Carlos Matus, economista que havia sido ministro no governo de Allende no Chile, no perodo de 1970-73, substituiu o fundamento bsico do planejamento normativo - no qual quem planeja est fora da ou sobre a realidade planejada e no coexiste nesta realidade com outros atores que tambm planejam, o que conduziria a uma prtica economicista e tecnocrtica isolada do processo de governo e da razo poltica. Trs o pressuposto estratgico de que - o ator que planeja est dentro da realidade e ali coexiste com outros atores que tambm planejam, Matus formula o mtodo de Planejamento Estratgico Situacional PES, aplicvel aos casos de governos democrticos, nos quais existem diversos atores sociais, em situaes de poder compartilhado. A terceira vertente do planejamento estratgico foi desenvolvida, fundamentalmente, pela Faculdade Nacional de Sade Pblica de Antioquia,
e Assis Mafort, para o curso Especializao em Gesto em Sade, Universidade Aberta do Brasil UAB Programa Nacional de Administrao Pblica PNAP.

Colmbia, com sede em Medelln. Esta escola representa a continuidade de um pensamento no interior do campo da sade, cujas origens remontam ao comeo dos anos 60 e que, ao longo de quase vinte anos, condicionou o agir da rea de planejamento da Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS). Adotando uma vertente mais operacional, define como objeto do processo de planejamento, os espaos-populao, entendidos no s como rea geogrfica, mas tambm como um espao complexo, histrico e multidimensional, - fsico, geogrfico, demogrfico, epidemiolgico, econmico, social, cultural e poltico. Nestes espaos, habitam grupos humanos suficientemente homogneos quanto s condies de vida e, em decorrncia, quanto s suas necessidades bsicas, dentre as quais as de sade. Estes espaos-populao esto inseridos num sistema social que se caracteriza por ser histrico, complexo, fragmentado, incerto e em conflito, caractersticas que justificam a adoo do enfoque estratgico no apenas do planejamento, mas tambm da gesto. Tomando tais referenciais o planejamento passa a ser entendido como um processo pelo qual determinamos que caminhos tomar para que cheguemos situao que se deseja. A definio acerca de aonde chegar e dos objetivos a serem alcanados no so nicas nem universais e variam de acordo com quem planeja. Logo, o plano, enquanto produto do processo de planejamento um instrumento flexvel que deve ser avaliado continuamente, e readaptado de acordo com as dificuldades encontradas na prtica. Assim sendo, o plano expressa os resultados de todo o processo de diagnstico, anlise e elaborao tcnica e poltica definio de acordos e pactos. Sua utilidade a de servir como bssola para nortear as atividades que so realizadas, apenas um instrumento, um meio para que orientaes que buscam concretizar as mudanas desejadas. 2.5- Os momentos do Planejamento Estratgico Situacional (PES) O texto a seguir tem com referncia Artmann,1997, que em seu artigo O PLANEJAMENTO ESTRATGICO SITUACIONAL NO NVEL LOCAL: um instrumento a favor da viso multissetorial, sintetiza a abordagem do PES metodologia, idealizada por Matus. Um primeiro destaque que deve ser trabalhado em relao ao PES a noo de planejamento adotada por Matus, entendida como um clculo que precede e preside a ao, vinculando intrinsecamente o planejamento ao e aos resultados/impactos. e sua proposta

Este alargamento do planejamento para alm do clculo representa um avano, na medida em que incorpora aspectos de gerncia, aspectos organizacionais e a nfase no momento ttico-operacional, ou seja, no planejamento da conjuntura e na avaliao e atualizao constante do plano. Outro ponto importante considerar o PES como um mtodo de planejamento por problemas e que trata, principalmente, dos problemas mal estruturados e complexos, para os quais no existe soluo normativa ou previamente conhecida como no caso dos problemas bem estruturados. Ou seja, daqueles em que possvel conhecem suas causas e como intervir. Alm do mais, fundamental que o problema seja definido e declaro, ou seja, reconhecido por um ator, sujeito que est presente na realidade, situao a ser planejada. Situar os problemas num contexto global mais amplo e complexo, permite manter a qualidade situacional e a riqueza da anlise de viabilidade e de possibilidades de interveno na realidade, ou seja, numa dada situao. Situao entendida enquanto um recorte problemtico da realidade feito em funo de um plano de ao. Para tanto, Matus desenvolve os conceitos de espao do problema e espao de governabilidade do ator, bem como prope o desenho de um plano de interveno em dois nveis: o plano de ao que abrange as causas dos problemas situadas dentro do espao de governabilidade do ator e o plano de demandas que aborda as variveis sob o controle de outros atores. A proposta metodolgica do PES identifica quatro momentos, conceito formulado para superar a idia de etapas, o que implica numa viso dinmica do processo de planejamento, que se caracteriza pela permanente interao de suas fases ou momentos e pela constante retomada dos mesmos. Os quatro momentos so assim denominados: explicativo, normativo, estratgico e ttico-operacional. Cada um desses momentos possui suas ferramentas metodolgicas especficas, que podem, no entanto, ser retomadas nos demais. Momento explicativo: selecionando e compreendendo o problema Momento da seleo e anlise dos problemas considerados relevantes para o ator social e sobre os quais este pretende intervir. Se a seleo feita por um grupo de pessoas, o uso de tcnicas como tempestade de idias, por exemplo, pode ser til para a construo de uma primeira listagem de problemas que, depois de agrupados por afinidade podero passar por um protocolo simples de seleo que servir para refletir sobre a relevncia dos mesmos

antes da seleo definitiva. Mesmo quando o ator tem claro quais os problemas que devem ser enfrentados, o protocolo til para confirmar (ou no) sua importncia estratgica. O protocolo inclui alguns critrios como: valor do problema para o ator principal, para outros atores e para a populao; custo econmico das solues; custo poltico do enfrentamento ou postergao do problema; eficcia da interveno, entre outros que podem ser acrescentados dependendo do mbito dos problemas. Por exemplo, para problemas de sade pode-se acrescentar o critrio impacto na qualidade de sade da comunidade ou populao. Selecionados os problemas, passa-se descrio dos mesmos atravs de indicadores ou descritores que o definam com clareza. Os descritores quantitativos ou qualitativos devem ser necessrios e suficientes para expressar o problema sem confund-lo com outros ou com suas prprias causas e consequncias. A verificao deste critrio de suficincia pode ser feita a partir da resposta afirmativa pergunta: "eliminadas as cargas negativas expressas pelos descritores, fica eliminado o problema?" Caso contrrio, necessrio rever os descritores. importante assinalar a fonte de verificao do descritor, ou seja, a procedncia da informao. A descrio, quando bem feita resultar nos indicadores que sero utilizados para avaliar os impactos do plano. Nem sempre possvel usar somente descritores quantitativos. s vezes preciso contar apenas com descritores qualitativos. importante lembrar que o descritor no explica o problema, mas o caracteriza, o expressa atravs de sintomas que o definem. Aps a descrio, os problemas devem ser analisados atravs da construo de uma rede de causalidade simplificada, hierarquizada segundo causas mais imediatas, causas intermedirias e causas de fundo. importante considerar a noo de espao de governabilidade o que significa que as causas devem ser corretamente colocadas dentro ou fora do espao de governabilidade do ator. No espao de governabilidade do ator esto situadas aquelas causas que esto sob o seu controle. Isto d uma primeira idia sobre o grau de governabilidade ou controle sobre o problema, o que pode ser considerado inclusive como um critrio ou filtro de seleo. H necessidade de se conhecer bem o problema para identificar corretamente os processos de causalidade. Com o fluxograma situacional bem realizado possvel identificar: - as relaes de determinao entre as causas e entre as causas e o problema tal como descrito sob a forma de indicadores (descritores); - as causas de maior poder de determinao;

- o grau de governabilidade sobre as causas, correspondendo aquelas situadas no espao de governabilidade s causas controladas pelo ator do plano; - as causas localizadas no espao fronteira que se referem s causas diretamente relacionadas com o problema, controladas por outros atores, e as causas situadas no espao fora do problema as quais se relacionam a causas que condicionam o problema, mas no fazem parte dele diretamente, sendo causas tambm de outros problemas. Dentre as vrias causas do problema esto aquelas que sero os pontos de enfrentamento do mesmo, os ns crticos, sobre as quais sero elaboradas as propostas de ao. Na seleo dos ns crticos, observam-se trs critrios representados pelas seguintes perguntas que devem ser aplicadas a cada causa do problema: a) A interveno sobre esta causa trar um impacto representativo sobre os descritores do problema, no sentido de modific-los positivamente ? b) A causa constitui-se num centro prtico de ao, ou seja, h possibilidade de interveno direta sobre este n causal (mesmo que no seja pelo ator que explica)? c) oportuno politicamente intervir ? Quando todas as trs questes so respondidas afirmativamente, o n deve ser selecionado como crtico, ou seja, como ponto de enfrentamento. A partir de ento, os ns crticos que representem ainda problemas muito gerais, que dificultem a viso clara de uma interveno, devem passar por um processo de descrio e anlise nos mesmos moldes do problema principal. Os descritores e indicadores dos ns crticos serviro como norteadores da avaliao dos resultados. Devem ser indicados os atores que controlam as variveis dos ns crticos o que ajudar a verificar o grau de governabilidade, da qual depende o plano de ao do ator-eixo e o plano de demandas. O exemplo a seguir ajudar a entender: problema: Alta mortalidade por diarria infantil e, ao explic-lo, encontra vrios ns crticos (NC1, NC2...) sendo que alguns se encontram dentro de seu espao de governabilidade e outros fora.

Ns crticos NC1 A populao mal informada quanto a noes de higiene NC2 Falta material de consumo bsico no posto como soro fisiolgico, etc.

Atores que o controlam A1, profissionais de sade, diretora da escola, professores, secretrio de sade A2, Secretrio Municipal de Sade

Cabe destacar que, quando o n crtico selecionado est dentro do espao de governabilidade do ator, mais fcil enfrent-lo, pois este controla os principais recursos dos quais dependem sua soluo, no entanto, pode ocorrer situao

contrria, um n crtico, onde a interveno direta no est ao alcance do ator-eixo. Contudo, se considerarmos a proposta do PES esta busca para a construo de solues criativas, envolvem a negociao com outros atores que controlem variveis importantes na situao problemtica. Portanto, se a causa tem um alto impacto sobre o problema, se existe oportunidade poltica de atuao e possvel intervir sobre ela, mesmo que esteja fora do espao de governabilidade do ator, vale a pena selecionla. A interveno sobre este n poder situar-se em um plano de demandas e depender da capacidade de negociao, da criatividade do ator(es) interessado(s).

Momento normativo: as propostas de ao em diferentes cenrios Este o momento de desenhar o plano de interveno, ou seja, de definir a situao objetivo ou situao futura desejada e as operaes/aes concretas que visam resultados, tomando como referncia os ns crticos selecionados. A situao-objetivo , portanto a nova situao a ser atingida (com os problemas modificados positivamente) atravs do Plano por Operaes. Pode ser desenhada transformando-se os descritores do problema em novos indicadores desejados, os indicadores de resultado. Cada descritor dever ser transformado num resultado esperado, como decorrncia das provveis intervenes sobre o problema. Assim teremos um VDR (vetor de descrio de resultados) correspondente aos resultados finais a serem atingidos pelo plano. O exemplo abaixo possibilita esclarecer tal idia:
VDP (vetor de Descrio do Problema) D1 30% DAS INTERNAES AVALIADAS COMO DESNECESSRIAS D2- 45% DOS PRONTURIOS NO ATUALIZAM OU NO CUMPREM PRESCRIES VDR (Vetor de Descrio de Resultados) R1- 10% DAS INTERNAES AVALIADAS COMO DESNECESSRIAS R2- 100% DOS PRONTURIOS COM PRESCRIO ATUALIZADA E CUMPRIDA

Para cada n-crtico devero ser elaboradas uma ou mais operaes que correspondem s propostas de interveno sobre o mesmo. As operaes devero ser enunciadas de forma sinttica e devero expressar uma proposta de interveno, atravs de verbos que expressem aes concretas. Os produtos das operaes podem referir-se a bens e servios produzidos. Os resultados das operaes correspondem ao impacto produzido sobre os descritores do problema. Por exemplo, o produto de uma operao "campanha de vacinao contra o sarampo" deve ser x crianas vacinadas e deve gerar o resultado: "aumento da imunidade" medido atravs da diminuio do nmero de casos da doena. importante buscar indicadores

(quantitativos e/ou qualitativos) como forma de medir os resultados para que no se fique em hipteses ou divagaes. Cada operao ser desagregada (detalhada) em aes, que expressem com maior preciso o contedo das operaes e para cada ao deve ser identifica os produtos e os resultados. Deve-se ainda identificar os responsveis pelas operaes/aes e o tempo necessrio sua realizao. necessria a contnua reviso destas variantes no sentido de confrontar o comportamento previsto com o real para que quando houver desajustes se possa remodelar o plano. Este procedimento se faz necessrio concretamente no momento da implementao do plano, ou seja, no momento ttico-operacional que iremos descrever mais a frente. As intervenes sobre os problemas que esto sob a governabilidade do ator principal fazem parte do plano de interveno direta, o plano de ao. As operaes sobre problemas que fogem ao controle do ator e esto fora do seu espao de governabilidade devem constituir um plano de demandas.

Momento estratgico: construindo a viabilidade do plano Neste momento realizada a anlise de viabilidade do plano nas suas vrias dimenses: poltica, econmica, cognitiva, organizativa. No momento anterior j feita uma pr-anlise de viabilidade, mas agora necessrio um clculo mais profundo atravs da simulao. Caso a anlise de viabilidade aponte para intervenes no viveis importante pensar em estratgias para torn-las viveis. Mesmo raciocnio deve ser utilizado para operaes que exigem cooperao, confronto ou oposio com outros atores A anlise de viabilidade dever ser direcionada para a identificao da anlise da motivao dos atores frente s operaes do plano e pela anlise do grau de controle dos recursos necessrios implementao das operaes e aes por parte do conjunto de atores que apiam e do bloco que os rejeita. As operaes de consenso podem mais facilmente ser viabilizadas em relao s operaes de conflito, sendo que para esta ltima a definio de sua viabilidade fica em suspenso e vai depender da anlise da relao de foras, ou seja, da fora poltica de quem as apoia versus a fora de quem se coloca contrrio sua realizao e das estratgias desenvolvidas. No modelo do PES de Matus, o poder no um conceito abstrato, pois referese s capacidades de ao em geral e situacional, capacidades dinmicas por entender que os atores ora acumulam ou desacumulam poder. Para tanto, prope-se

comparar o grau de controle dos recursos de poder envolvidos especificamente em cada uma das operaes, fazendo a distino entre recursos de deciso e recursos de materializao. importante esta diferenciao porque o nvel de deciso de uma operao exige determinados tipos e recursos, ao passo que o nvel de operacionalizao ou funcionamento da proposta pode exigir recursos diversos. necessrio distinguir os recursos relevantes para cada operao (somente estes recursos entraro na anlise) e distribu-los proporcionalmente entre o conjunto dos atores que apiam e os que rejeitam as operaes numa escala de 0 a 100%. A construo de viabilidade para operaes de conflito no viveis o PES aponta cinco possibilidades, as quais so voltadas para os atores contrrios ao ou para aqueles indiferentes, visando a busca de apoio: 1) A utilizao de estratgias especficas que podem ser classificadas, segundo Matus (1994b), em: a) Imposio: corresponde ao uso da autoridade em relao ao outro ator; pode ser utilizada quando o ator eixo encontra-se em situao hierrquica superior ao ator contrrio. b) Persuaso: compreende uma ao de convencimento, de seduo em relao ao outro ator na busca de seu apoio e adeso, sem que para isto o ator eixo tenha que fazer qualquer concesso em relao ao seu projeto. c) Negociao cooperativa: implica na negociao onde existem interesses distintos, quando ambos os lados devero estar predispostos a fazer concesses, sendo que o resultado dever trazer ganhos positivos para os participantes d) Negociao conflitiva: implica na negociao onde existem interesses opostos e o resultado sempre trar perda para um ator e ganho para outro. e) Confrontao: corresponde a medio de fora entre os atores envolvidos (votao, por ex.). 2) A utilizao das operaes de consenso como "coringas", em qualquer momento da trajetria do plano, de forma inteligente, visando acumulao de foras. 3) A construo de operaes ttico-processuais (K) que no fazem parte do plano propriamente dito mas cumprem o objetivo de construir a viabilidade das operaes principais. Podem ser de vrios tipos dependendo do efeito que produzem, como por exemplo, surpresa, distrao, esclarecimento, intimidao e mobilizao.

4) A elaborao da operaes em forma de mdulos que se adaptem s mudanas do plano e do cenrio, modificando-se determinados aspectos para atingir os objetivos previstos. 5) A trajetria ou ordenao temporal das operaes. A melhor trajetria a que respeita a precedncia de determinadas operaes e permite uma acumulao progressiva de poder que ajude na viabilizao do plano. Pode ser empregado mais de um tipo de estratgia, como por exemplo, a de autoridade conjugada com uma estratgia de persuaso. Sempre que possvel, segundo Matus, prefervel evitar a confrontao direta e o conflito aberto pelo alto desgaste que pode significar. Melhor investir em estratgias de negociao e cooperao na busca de maior apoio e legitimao para os projetos. Momento ttico-operacional: a gesto o plano Elaborado o plano (flexvel e adaptvel conjuntura), feita a anlise de viabilidade, chega-se ao momento da ao, da implementao do plano. Na viso do PES, planejamento e gesto so inseparveis, o plano no o desenho no papel, mas um compromisso de ao que visa resultados, impacto nos problemas selecionados, que se traduzem em novas situaes mais favorveis do que a situao inicial. Para acompanhar a realizao do plano de maneira a produzir impactos reais, so necessrias formas adequadas de gerenciamento e monitoramento. Matus ao discutir a Teoria das Macroorganizaes apresenta trs sistemas : 1) Agenda do Dirigente: o "dirigente" pode ser uma equipe de trabalho responsvel pelo plano. Ela deve se preocupar com os problemas e questes importantes e delegar os demais. No devemos esquecer que estamos tratando de planejamento estratgico, portanto o plano seletivo, trata das questes estratgicas, sendo que todas as demais devem fazer parte da programao de atividades que extensiva. As questes estratgicas e as questes de rotina devem ser tratadas de forma diferenciada. Se todos se preocupam com tudo com a mesma intensidade, no mnimo, no se alcanam solues criativas. muito comum os dirigentes gastarem praticamente todo o tempo com urgncias/emergncias e negligenciarem o que importante e estratgico. As questes urgentes sempre parecem importantes pela premncia do tempo, mas, sem a concentrao da ateno e do tempo nos problemas estratgicos, no possvel alcanar a situao objetivo.

2) Sistema de Petio de Prestao de Contas: Deve-se prestar contas regularmente do andamento das operaes que compem o plano. Para que a prestao de contas se efetive realmente, deve haver algum que tenha a funo de solicitar e pessoas concretamente responsveis pelas operaes e cada uma das aes do plano. Por isso a nfase no momento normativo do desenho das operaes na responsabilizao pessoal pelas atividades.

3) Sistema de Gerncia por Operaes: deve constituir-se em um sistema recursivo, at os nveis mais operacionais (aes, subaes) guiado pelo critrio de eficcia, ou seja, como as operaes e aes realizadas afetam o VDP dos problemas. Sem esta responsabilizao, torna-se impossvel a avaliao do grau de realizao do plano e das necessidades de adaptao ou possvel reviso mediante mudanas na situao. Ao lado destes, fundamental o Sistema de Monitoramento ou Acompanhamento e Avaliao do Plano, o qual vai suprir as demandas de informao dos outros sistemas acima e permitir avaliar o desenvolvimento do plano tanto em relao aos seus resultados finais quanto aos seus processos intermedirios. As variveis a serem monitoradas, segundo o PES, so: - os descritores do problema; - os descritores dos ns-crticos; - a implementao das operaes considerando recursos e produtos e o tempo; - os processos relacionados aprovao e implementao das operaes como aprovao de aes, alocaes de recursos, designao de responsabilidades, etc; - o comportamento das variantes (cenrios) e a possibilidade de surpresas; - a evoluo estratgica do plano atravs de verificao dos resultados das estratgias implementas e a necessidade de modificaes. O texto referencia apresenta um modelo de matriz de monitoramento, mas com certeza o melhor formato ser aquele que respondem ao plano e seus atores. Abaixo segue uma proposta de matriz: Nome do indicador clculo Valor encontrado meta

data/ perodo de avaliao

fonte de verificao

% de n de notificaes not.incorretas compulsrias

Relatrios de superviso da Vig. em

incorretas
viso multissetorial, Artmann, Elizabeth, p. 21, elizabeth

Sade

Fonte: texto: O Planejamento Estratgico Situacional no nvel local: um instrumento a favor da

2.4 Discusses Atuais do Planejamento em Sade8 Desenvolver uma reflexo sobre as atuais discusses e produes cientficas que tm reorientado as concepes terico-metodolgicas da rea do Planejamento em Sade requer, em um primeiro momento, identificar os diferentes conceitos e/ou denominaes que tm sido disponibilizados nas literaturas nacional e latinoamericana sobre planejamento, em geral, e o planejamento em sade. O estudo desenvolvido por Vilasbas (2006) sistematizou um leque variado de denominaes para o termo planejamento, utilizadas por estudos da rea temtica e que expressam uma pluralidade de entendimentos. Dessa forma, o planejamento tem sido designado como: [...] um processo social, um mtodo, uma tcnica, uma ferramenta ou tecnologia de gesto, uma mediao entre diretrizes polticas de uma organizao e a subjetividade dos trabalhadores (VILASBAS,2006. p. 18). Conforme destaca Vilasbas, para Alberchts (2003) o planejamento uma prtica que acontece e inseparvel da realidade scio-histrica concreta dos sujeitos que compem a realidade a ser planejada. Os sujeitos, com seus valores, crenas, lutas e prticas constroem a imagem objetivo que querem alcanar, conformando uma racionalidade intrnseca ao planejamento. Nesse sentido, o planejamento pode ser entendido como uma ao social9, a qual, seguindo a compreenso de Weber (1994), apresenta trs modos de determinao: a) racional, baseada em fins voltados para o xito ou em valores; b) emocional, conduzida pelos afetos e c) tradicional, fundamentada em costumes. Para o autor, esses trs modos de determinao da ao social interagem. Pensando na ao planejadora dos atores sociais, mesmo que essa tenha uma determinao racional como tipo ideal, certamente h componentes afetivos e tradicionais que moldam. Vilasbas (2006, p.19) destaca que:

Este texto compe um dos tpicos da tese de doutorado de Estela Mrcia Saraiva Campos, a qual tem o ttulo A Estratgia de Sade da Famlia e sua proposta de (Re) Estruturao do Modelo Assistencial do SUS: a perspectiva de quem molda sua operacionalizao. Doutorado em Sade Coletiva IMS/UERJ (2007).

Para Weber (1994), ao social uma ao que, quanto ao seu sentido visado pelo agente ou pelos agentes, refere-se ao comportamento de outros, orientando-se por este curso.

H sempre uma finalidade ou propsito subjacente ao ato de planejar: seja para a obteno do xito, alcanado numa relao eu objeto ou eu-outro, seja para a obteno de um rendimento compartilhado entre atores sociais em situao. Nessa concepo, a teoria do planejamento, conforme destaca Matus (1993), fundamentar-se-ia em teorias da ao social, o aproximando mais do campo da poltica, ao se posicionar no espao das decises de uma sociedade quanto ao seu futuro. A dimenso tecnolgica traduz as definies do planejamento como um mtodo, uma tcnica, uma ferramenta de gesto, ou seja, os meios que possibilitam desenhar, elaborar e acompanhar a implementao de planos de aes sob uma determinada realidade. Vilasbas (2006), referenciando alguns autores (GIORDANI,1979; PAIM, 1986;RIVERA,1989; TEIXEIRA, 1996; CAMPOS,2003), destaca que as diferenas entre as definies acima descritas, alm de variarem em funo do papel que o Estado, em contextos especficos, exerce na formulao e implementao das polticas, podem tambm estar relacionadas a interaes entre distintas racionalidades, presentes no ato de planejar e com o papel atribudo ao planejamento na construo de alternativas para as realidades sociais. O que h de comum nessas definies a idia do planejamento como meio que orienta e instrumentaliza a conduta humana para o alcance de uma determinada finalidade. Nesse sentido, o planejamento uma tcnica, que no exclui seu carter social, produz uma transformao de um objeto (imagem objeto) em um produto, o qual vinculado s finalidades a serem alcanadas. E, sendo assim, aproxima o planejamento forma de orientao da ao humana, com vistas ao alcance de uma dada finalidade, associando o ato de planejar ao conceito de processo de trabalho, definido como uma tecnologia10 que possibilita a transformao desejada, permitindo que o planejamento seja abordado como um determinado tipo de trabalho (VILLASBAS, 2006). No caso do planejamento em sade, o objeto deste trabalho so as prticas de sade realizadas em uma instituio e, nesse sentido, Vilasbas (2006, p. 19) destaca que: [...] pode-se admitir que as prticas de planejamento agiriam sobre a organizao das prticas de sade de modo a torn-las coerentes
Tomamos como definio de tecnologia a usada por MendesGonalves (1994): um conjunto de saberes e instrumentos que expressa [...] a rede de relaes sociais em que seus agentes articulam a sua prtica em uma totalidade scia (MENDES-GONALVES, 1994, p.32).
10

com os princpios orientadores da finalidade da ao institucional, contribuindo para a implementao das polticas de sade nesse mbito. No bojo desse debate, estudiosos brasileiros sobre planejamento, ao tomarem o enfoque estratgico como eixo das discusses, vm buscando, a partir da dcada de 90, no apenas a aplicao de metodologias pr-existentes, mas elaborar propostas terico-metodolgicas fundamentadas na constatao de que o planejamento tem como razo de existir sua capacidade instrumental ao propiciar a operacionalizao de organizaes e grupos para atingir seus fins. Confirma que seu campo metodolgico visa os meios como seu fim. No entanto, o dilema dos estudiosos tem sido de recolocar junto racionalidade instrumental a questo da subjetividade que envolve as organizaes. Para Campos (2000), o trnsito entre estes dois plos racionalidade instrumental e subjetividade, no tem sido fcil; apesar disso, a autora enfatiza a necessidade de construir alguma nova instrumentalidade capaz de dar conta do dilema eficcia/realizao pessoal dos trabalhadores. A autora considera que [...] se trata de falsa dicotomia entre instrumentalizao e subjetivao. Dicotomia que ns, planejadores, deveremos enfrentar e questionar, se quisermos atingir a vocao teleolgica da rea(CAMPOS, 2000, p.724). Concordamos com a autora de que se trata de uma falsa dicotomia, pois impossvel separar do ato de planejar as dimenses do processo social de sua instrumentalidade, j que esta ltima operada pelos sujeitos. Em um de seus estudos, Campos (2000a.) destacou as reflexes realizadas por alguns estudiosos da rea, que propem contrapor racionalidade inerente ao planejamento, em especial ao Planejamento Estratgico Situacional (PES), a nfase na eficcia/realizao profissional. Rivera (1992) e Gallo (1992) propem a reflexo sobre o planejamento como meio de ao comunicativa. Rivera (1992) prope uma anlise reconstrutiva do PES, aproximando-se da Teoria do Agir Comunicativo de Habermas11, e, dessa forma,
Habermas visualiza o resgate de uma racionalidade comunicativa em esferas de deciso do mbito da interao social que foram penetradas por uma racionalidade instrumental. A penetrao da racionalidade instrumental no mbito da ao humana interativa produz um esvaziamento da ao comunicativa e, ao reduzi-la sua prpria estrutura de ao, gerou, no homem contemporneo, formas de sentir, pensar e agir fundadas no individualismo, no isolamento, na competio, no clculo e no rendimento, que esto na base dos problemas sociais. Habermas em sua teoria parte da premissa de que o homem no reage simplesmente a estmulos do meio, mas atribui um sentido s suas aes e, graas linguagem, capaz de comunicar percepes e desejos, intenes, expectativas e pensamentos. Vislumbra a possibilidade de que, atravs do dilogo, o homem possa retomar o seu papel de sujeito. Pois, as comunicaes que os sujeitos estabelecem entre si, mediadas por atos de fala, dizem respeito sempre a trs mundos: o mundo objetivo das coisas, o mundo social das normas e instituies e o mundo subjetivo das vivncias e dos sentimentos. As relaes com esses trs mundos esto presentes, ainda que no na mesma medida, em todas as interaes sociais (HABERMAS, 1987).
11

busca revalorizar [...] as estratgias de negociao e de cooperao, em prol da legitimidade dos planos [...], o que implica assumir uma perspectiva mais descentralizadora do mundo, trazendo [...] tona o mundo social dos atores para alm da fria compreenso do planejamento enquanto tecnologia [...] (RIVERA,1989, p. 89). A

proposta de Rivera expressa o entendimento do autor da necessidade de se fazer um contraponto com [...] determinismos que Matus atribui estrutura econmica, o poder
determinante da estrutura tcnica e o rigor explicativo de contornos pragmticos (RIVERA, 1989, p.90). Gallo (1992) faz uma critica do agir instrumental e de sua colonizao da vida. Em seus estudos o autor buscou, atravs da anlise das conformaes histricas entre as relaes Estado/Sociedade/Razo e Poder, explicar que tais elementos tm sido operados de modo a diagnosticar, delimitar e definir os caminhos sociais, tendo como resultado: [...] a monetarizao e a burocratizao do mundo vivido; o bloqueio das aes comunicativas e a despolitizao da sociedade; a impossibilidade desta definir suas normas autonomamente, de se tornar sociedade instituinte. a derrota da inteno e a vitria da tcnica (GALLO, 1992, p.32). Outro grupo de estudiosos da rea reflete sobre o enfoque do planejamento como subsdio da gesto democrtica e participativa. Destaque s consideraes de Gasto Campos (1989), ao vincular o planejamento a modelo inovador de gesto no mbito da instituio, aproximando-se da concepo de Testa, ao entender o planejamento como uma ferramenta capaz de opor-se a que as leis de mercado sejam as nicas ordenadoras dos sistemas mdico-sanitrios. Dessa forma, o autor espera que o planejamento seja resgatado como instrumento capaz de promover mudanas, fazendo apelo sua dimenso teleolgica. E, sendo assim, os planos deveriam operacionalizar snteses entre as diretrizes de eficincia e as de eficcia; entre a sade pblica (prtica mais coletiva) e o atendimento mdico individual (baseado na clnica mdica). dessa forma que o autor espera que o planejamento seja incorporado ao debate sanitrio brasileiro, sendo um instrumento capaz de promover uma gesto democrtica e participativa, por entender o planejamento como mais um item da gesto. A questo nuclear do autor :

[...] como utilizar o instrumental da gesto para propiciar a construo de sujeitos mais livres e criativos, comprometidos com viso de mundo mais solidria e com o resgate do valor de uso do trabalho (CAMPOS 2000, p. 727). Refletir sobre o planejamento como subsdio da gesto democrtica e participativa vem levando Merhy (1995) a apreender sobre o planejamento como tecnologia da ao. Dessa forma, o autor ancora suas reflexes em trs dimenses bsicas: a) Planejamento como instrumento dos processos de gesto das organizaes, destacando que, nesse contexto, ocorrem processos de trabalho. Alerta que a construo de tecnologias de governar o processo histrico de uma organizao pode levar a uma prxis totalitria, que alcana a eficincia. No entanto, Campos (2000a.) destaca que tal processo tambm pode expressar [...] um modo paradigmtico do que significagovernar o processo de trabalho (CAMPOS, 2000a., p.727). b) Planejamento como prtica social transformadora, determinando novas relaes sociais. Essa dimenso possibilita a construo de uma tecnologia que promova a liberao dos processos de trabalho, oportunizando o uso de ferramentas que promovam a liberao do que o autor denomina de trabalho vivo12, o que poder efetivamente levar a um aumento da eficincia e eficcia dos meios. Como destaca Campos (2000a.), liberar os processos de trabalho tem como grande desafio [...] desenvolver algum instrumental que desse conta de desgovernar o processo de trabalho, em particular o da sade, o qual j esta fortemente governado: pelas lgicas dos saberes, das formaes corporativas, das diretrizes organizacionais (CAMPOS, 2000a, p.727). c) Planejamento como mtodo de ao governamental, tecnologia de gesto/produo de polticas. Nessa perspectiva, o planejamento se apresenta como uma ferramenta governamental. As reflexes de Merhy apontam para mltiplas racionalidades do agir racional intrnseco ao planejamento. Apontam que, no caso do planejamento ser campo da gesto de polticas, sua dimenso instrumental propicia o desenvolvimento de mtodos cujos processos so prescritivos e normatizadores, por terem como propsito
12

Franco (2003), citando Merhy (1997, 2000) apresenta a concepo do autor sobre tecnologias de trabalho em sade, que sugere outras categorias para designar as tecnologias de trabalho, quais sejam: aquelas centradas em mquinas e instrumentos, chamadas de tecnologias duras, aquelas do conhecimento tcnico, tecnologias leve-duras, e das relaes, tecnologias leves. Essas tecnologias operam o Trabalho Morto e o Trabalho Vivo em ato, compondo assim um amlgama em processos de produo da assistncia sade que determinam o ncleo tecnolgico do trabalho, ou melhor, a Composio Tcnica do Trabalho (CTT) (FRANCO, 2003, p.121-122).

a lgica da poltica e da conformao histrica dos processos institucionais. Ao passo que, para o planejamento ser instituinte de mudanas, deve avanar nas ideologias que possam desconstruir a viso determinista e fechada do agir instrumental. Campos (2000a.), a partir de tais reflexes, conclui que os estudiosos da rea tm se apoiado em referenciais terico-metodolgicos existentes, buscando utiliz-los e reelabor-los, de modo a terem instrumentos teis ao sucesso de projetos. No entanto, todo gerente, coordenador ou integrante de equipe de sade deveria receber formao e ser orientado para operar com esses conhecimentos no cotidiano de seus processos de trabalho, tornando a prtica cotidiana planejada e assim potencializadora de uma gesto demacrtica e participativa. Segundo Matus (1993), planeja quem governa, isto , os sujeitos que assumissem sua condio de atores sociais, de modo individual ou coletivo, seriam os sujeitos planejadores. Isto , indivduos, grupos ou instituies que tivessem interesse e capacidade de agir, de modo provisrio ou permanente, em uma situao.

Bibliografia: Artmann, E., Azevedo, C.S. & S, M.C., 1997. Possibilidades de aplicao do enfoque estratgico de planejamento no nvel local de sade: anlise comparada de duas experincias. Rio de Janeiro: Cadernos de Sade Pblica, 13(4):723-740, out-dez, 1997. CAMPOS, E.M.S. A Estratgia de Sade da Famlia e sua proposta de (Re)estruturao do Modelo Assistencial do SUS: A perspectiva de quem molda sua operacionalizao. Rio de Janeiro, 2007. 206 p. Tese (Doutorado em Sade Coletiva) Instituto de Medicina Social. Universidade do Estado do Rio de Janeiro. CAMPOS, R.O. Planejamento e razo instrumental: uma anlise da produo terica sobre planejamento estratgico em sade, nos anos noventa, no Brasil. In: Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, 2000, 16(3): 723-731. CAMPOS,G.W.S.; CHAKOUR,M. & SANTOS, R. Sobre especialidades mdicas e estratgias para integr-las ao Sistema nico de Sade (SUS). In: Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v.13, p.141-144, 1997. CAMPOS, G.W.S. A reforma da reforma: repensando a sade. So Paulo: Hucitec,1992. 356p. GALLO,E. Razo, poder e poltica. Para repensar o planejamento. In: GALLO,E. Planejamento criativo: novos desafios em polticas de sade (E.Gallo, J. Rivera & M. E. Machado, org.) Rio de Janeiro: Editora Relume-Dumar, 1992, p.11-40. HABERMAS, J. Teoria de la accin comunicativa I - Racionalidad de la accin y racionalizacin social. Madri: Taurus, 1987, p. 123-167. MATUS, C. Poltica, planejamento e governo. Braslia: Srie IPEA 143v.2 ,591 p. 1993.

MATUS, C. Politica y plano. Ediciones Iveplan Cordiplan. Venezuela, 1987. Matus, C., 1994b. Guia de Anlisis Terico. Curso de Governo e Planificao. Caracas: Fundacin Altadir. MENDES-GONALVES, R.B. Tecnologia e organizao social das prticas de sade: caractersticas tecnolgicas do processo de trabalho na rede estadual de centros de sade de So Paulo. So Paulo: Hucitec-ABRASCO, 1994. 278 MERHY, E.E., Planejamento como tecnologia de gesto: Tendncias e debates do planejamento em sade no Brasil. In: MERHY, E.E.. Razo e Planejamento (E. Gallo, org.) So Paulo/Rio de Janeiro: Hucitec/ABRASCO, 1995, p. 117-148. RIVERA, F.J.U. O planejamento situacional: Uma anlise reconstrutiva. In: RIVERA, F.J.U. Planejamento Criativo: novos desafios em polticas de sade (E.Gallo, J. Rivera & M. E. Machado, org.) Rio de Janeiro: Editora Relume-Dumar, 1992, p.41-92. RIVERA, F.J.U. A programao local de sade, os distrito sanitrios e a necessidade de um enfoque estratgico. In: Cadernos de Sade Pblica. Rio de Janeiro: v.5 (1): 60-81, 1989. TESTA, M. Pensando a Sade. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1992. VILASBAS, A.L.Q. Prticas de planejamento e implementao de polticas de sade no mbito municipal. 2006. 129 p. Tese (Doutorado em Sade Pblica) Instituto de Sade Coletiva, Universidade Federal da Bahia. Salvador, 2006. WEBER, M. Conceitos sociolgicos fundamentais. In: WEBER,M. Economia e sociedade. Braslia: Ed. UNB. 1994. p.3-35.