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ANEA, ASSOCIAO NACIONAL da ESPONDILITE ANQUILOSANTE

MANUAL DA ESPONDILITE

(ANQUILOSANTE)

FILIPE G. ROCHA (mdico fisiatra)

SECRETARIADO NACIONAL PARA A REABILITAO E INTEGRAO DAS PESSOAS COM DEFICINCIA 2002

Autor: Filipe G. Rocha Editor: Secretariado Nacional para a Reabilitao e Integrao das Pessoas com Deficincia Local e Data de Edio: Lisboa, 2002 Coleco: Cadernos SNR n. 17 ISBN: 972-9301-79-4 Depsito Legal: 186985/02 Pr-impresso, Impresso e Acabamentos: Graforim, Artes Grficas, Lda. Tiragem: 5000 ex.

NDICE
Manual da Espondilite Anquilosante Situar a Espondilite (Anquilosante) ................................................................................................................ Da Importncia Social da Espondilite Anquilosante...................................................................................... Espondilite Anquilosante e Espondiloartropatias.......................................................................................... Critrios de Diagnstico .............................................................................................................................................. Quadros Clnicos de EA e Espondiloartropatias.............................................................................................. Os Quadros Esquelticos das Espondilites .......................................................................................................... Estratgia Face Doena Acabada de Diagnosticar...................................................................................... Potencial Topogrfico das Manifestaes Patognicas............................................................................ O Atraso do Diagnstico................................................................................................................................................................ A Diversidade das Espondilites das Espondiloartropatias.................................................................................. Repercusses dos Bloqueios Espondilticos das Articulaes Intervertebrais.................................................................................................................................................... A Perspectiva Mecnica do Tratamento Preventivo.................................................................................... A EA como Fisiopatologia Biomecnica Multifactorial........................................................................................ Abordagem Alternativa .................................................................................................................................................. Conceitos de Espondilite Anquilosante (EA) e de Espondiloartropatia (Eapt) ............................................................................................................................ A Sndroma Espondiltica.......................................................................................................................................... As Interaces Mltiplas nas Espondilites ...................................................................................................................... Fixando Pontos Chaves .................................................................................................................................................... Possibilidades de conduzir a evoluo Introduo ........................................................................................................................................................................ Quem Somos e Porque Viemos Ter Consigo? .............................................................................................. Definio de Espondilite Anquilosante como Doena .............................................................................. Evoluo Expontnea e Condicionada da Espondilite Anquilosante ................................................ Compreender Nome da Doena e Caractersticas das Leses Focais ............................................ Compreender a Dificuldade do Doente em Localizar as Queixas........................................................ Origem e Causa Que Desencadeia a Inflamao ........................................................................................ Compreender a Espondilite como Doena Mecnica da Coluna Vertebral.............................................................................................................................................. Ter em Ateno Os Azimutes do Diagnstico................................................................................................ Critrios de B. Amor para as Espondiloartropatias........................................................................................ Critrios do Grupo Europeu para O Estudo das Espondiloartropatias ESSG.................................................................................................................... Critrios de Nova Iorque para a Espondilite Anquilosante.................................................................................... A Questo do Diagnstico de Base Clnica.......................................................................................................... Adeso A Um Plano Preventivo................................................................................................................................ O Diagnstico pela Imagem.................................................................................................................................... Programa de Condicionamento e Retardamento Evolutivo ........................................................................ Condies Prvias Necessrias............................................................................................................................ Programa Semanal de Exerccios Dirios .............................................................................................................. Compreender a EA numa Perspectiva Pragmtica........................................................................................ O Tratamento da EA. A Preveno Secundria a Nvel Esqueltico...................................................... A EA como Factor de Envelhecimento Esqueltico Antecipado............................................................ A Teraputica Medicamentosa pelos Aines .......................................................................................................... A Conduo da Evoluo pela Cinesiologia...................................................................................................... Outros Exerccios Perfeitos Para Quem Sofre de EA...................................................................................... 5 9 11 14 15 17 19 19 20 23 24 25 25 27 27 27 28 29 29 30 30 31 32 33 33 33 34 35 36 36 36 37 38 38 39 40 41 42 43 44 45 45

Espondilite Anquilosante Uma Questo Mecnica............................................................................................ Para Um Dialecto na Comunicao Sobre EA .................................................................................................... Desenvolvimento do Processo Patognico Esqueltico.................................................................................... A Abordagem das Sndromas Mecnicas das Espondiloartropatias........................................................ Aspectos da Organizao da Funo Esqueltica.............................................................................................. O Envelhecimento nas Espondilites .............................................................................................................................. As Espondilites das Diversas Espondiloartropatias............................................................................................ Espondiloartropatias e Espondilite Anquilosante .................................................................................................... Avaliao do Risco Evolutivo.......................................................................................................................................................... Manual da EA Abordagem Acadmica Convencional Genrico ................................................................................................................................................................................................ Prevalncia, Emergncia de Sintomas e Relao H/M ...................................................................................... Risco de Sofrer de Doena Espondiltica .................................................................................................................. Para ficar Claro............................................................................................................................................................................ Critrios de Roma, de Nova Iorque, de B. Amor, do ESSG........................................................................ Topografia das Manifestaes .............................................................................................................................................. Manifestaes Esquelticas Axiais ................................................................................................................................ Manifestaes Esquelticas Perifricas; Articulares e No Articulares................................................ Manifestaes Oculares e Viscerais .......................................................................................................................... Manifestaes Hematolgicas.......................................................................................................................................... Estudos Imagiolgicos................................................................................................................................................................ Onde Surpreender as Frentes Inflamatrias ........................................................................................................ A Que Estar Atento no Seguimento Mdico de Um Caso Agressivo.................................................... Objectivos do Seguimento Mdico............................................................................................................................ Parmetros Fidedignos para O Registo da Evoluo .......................................................................................... Metrologia Bsica dos Dfices e Metrologia para Pesquisa.............................................................................. Topografias No Esquelticas de Manifestaes de EA.................................................................................... Manual de EA; Abordagem Simplificada Prevalncia, Risco Gentico, Topografia dos Primeiros Sintomas ................................................................ Previso do Curso Evolutivo............................................................................................................................................................ Aspectos Mecnicos.................................................................................................................................................................... Potencial Multissistmico e a EA no Feminino ...................................................................................................... O Risco de EA nos Descendentes.............................................................................................................................. EA e Prioridades Cirrgicas ............................................................................................................................................ A Farmacologia na EA........................................................................................................................................................ EA e Desporto.............................................................................................................................................................................. Bsico Essencial para o Diagnstico........................................................................................................................ Perspectivas Complementares Sistematizar Acerca do Diagnstico.......................................................................................................................... Diversidade de Questes na EA .......................................................................................................................................... EA como Doena de Evoluo Crnica .................................................................................................................. Factores Gerais de Evoluo Catastrfica ............................................................................................................ Objectivos Estratgicos de Um Caso de Evoluo Agressiva ........................................................................

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A Medicina de Reabilitao na Espondilite Anquilosante .............................................................................. 71 Iconografia de Apoio ........................................................................................................................................................................ 75 Posfcio.................................................................................................................................................................................................................... 92 Sobre o autor (currculo breve).................................................................................................................................................. 93

MANUAL DA ESPONDILITE ANQUILOSANTE


SITUAR A ESPONDILITE (ANQUILOSANTE)
Para situar a espondilite no contexto das artrites e doenas reumticas apresentam-se duas classificaes elementares baseadas nas classificaes da Associao Reumatolgica Americana e da Liga Internacional Contra o Reumatismo

A (Baseada na Classificao da Associao Reumatolgica Americana) I Doenas Difusas do Tecido Conjuntivo


Artrite reumatide Algumas artrites juvenis Lupus eritematoso sistmico Esclerodermia Fascetes Difusas Polimiosites Vasculites

II Espondiloartropatias ou espondiloartrites
Espondilite anquilosante Algumas artrites juvenis Espondilites das artrites reactivas incluindo a sndroma de Reiter Artrites psorisicas Espondilites das enterites crnicas (D.de Crohn e colite ulcerosa) Espondiloartrites indiferenciadas

III Artroses, osteo-artroses ou osteo-artrites


Formas primrias e secundrias / Axiais e perifricas

IV Artrites com a presena do agente infectante nos focos de inflamao


Infeces osteo-articulares e periarticulares por bactrias, vrus,fungos e protozorios

V Artrites reactivas
A resposta inflamatria ocorre aps a infeco ter ocorrido noutra topografia do organismo. Inclui a febre reumtica.

VI Artrites associadas a patologia metablica, endcrina e sangunea


Gota Condrocalcinose Diabetes mellitus Doenas da tiride Doenas das paratirides Hemofilia Amiloidose

VII Artrites decorrentes de situaes neoplsicas


Tumores primrios Metstases Leucoses Mieloma mltiplo

VIII Artrites decorrentes de situaes neuro-vasculares e neurolgicas


Algodistrofias (osteo-artrodistrofia reflexa simptica) D. de Raynaud Artropatias de Charcot Sndromas neurolgicos de canal estreito,compresses radiculares e tronculares (sndroma do canal crpico, p. ex.)

IX Patologias dos tecidos cartilagneo e sseo


Displasia congnita da anca Condromalcia Osteoporose Osteomalcia Doena de Paget Doena de Forestier e outras hiperostoses difusas Necroses avasculares incluindo: Osteocondrites dissecantes Epifisites

X Patologia do alinhamento axial


Cifoses (D. de Scheuermann, Cifose espondiltica, Cifose senil) Escolioses Dismetrias dos membros inferiores

XI Patologia do alinhamento dos membros


Joelho valgo e joelho varo P plano e p cavo

XII Patologia de partes moles


Fibromialgia Lombalgias Cervicalgias Discopatias Bursites Tendinites Entesopatias Quistos

B (Baseadas na Classificao da Liga Internacional Contra o Reumatismo) I Articulares Inflamatrias


Febre Reumtica Artrite Reumatide Espondiloartrites ou espondiloartropatias Artrites Juvenis

II Articulares Infecciosas
Artrites spticas

III Articulares Degenerativas


Artroses, osteoartroses ou osteoartrites Osteocondroses Sndromas discais

IV No articulares
Paniculites Bursites Fascetes Fibrosites Fibromialgias Periartrites Tendinites e tenosinovites Entesopatias ou entesites

V Doenas difusas do colagneo


Lupus eritematoso sistmico Esclerodermia Polimiosite e dermatomiosite Vasculites incluindo poliarterite nodosa Doenas mistas do tecido conjuntivo Amiloidose

VI Reumatismos associados a alteraes do metabolismo


Gota Alcaptunria

VII Reumatismos associados a alteraes endcrinas


Acromeglia Hiper e hipotiroidismo Hiper e hipoparatiroidismo Diabetes mellitus Menopausa Osteoporose

VIII Reumatismos associados a hemopatias


Hemofilia Leucoses

IX Reumatismos associados a alteraes neurolgicas e neurovasculares


Neuroartropatias de Charcot Distrofia reflexa de Sudeck

X Manifestaes reumatismais associadas a neoplasias

DA IMPORTNCIA SOCIAL DA ESPONDILITE ANQUILOSANTE


A EA tem, entre ns, uma prevalncia no inferior a trs por mil habitantes maiores de doze anos. Em termos de prtica clnica de um mdico de famlia, que risco h de diagnstico perdido para actuao em tempo de eficcia biolgica? Que ateno dirigida eventualidade de um caso de espondilite (anquilosante) em todos os quadros de lombalgia que se agravam com o repouso, de artrite perifrica unilateral de indivduo novo ou de inflamao ocular aguda unilateral com fotofobia intensa? Qual a responsabilidade mdica de falhar o diagnstico de uma espondilite espondilartroptica em seu especfico tempo de utilidade real? Quais so os custos pessoais disso para o doente espondiltico e quais os custos sociais correspondentes para a comunidade? H uma pergunta que todo o clnico que trabalhe com patologia articular deve periodicamente fazer-se: Em que data fiz o meu ltimo diagnstico de espondilite a tempo dela no se tornar precocemente anquilosante / incapacitante? Quem sofre de EA no pode ser penalizado por sofrer de uma doena que, se no de todos os dias, rara nunca foi. Que tempo de evoluo de sintomas est o mdico disposto a aceitar para sentir a responsabilidade de fazer o diagnstico de EA? 1. Trs a seis meses aps o incio das queixas por aplicao dos critrios de Bernard Amor ou do Grupo Europeu para o Estudo das Espondiloartropatias? 2. Um a dois anos para poder aplicar os critrios de Nova Iorque? 3. O tempo necessrio para que qualquer radiologista tenha de referir a doena e sejam manifestos os critrios de Roma? 4. At que a deformidade esteja estabelecida e tudo apenas seja o nome a dar a uma tragdia pessoal que foi consentida? Caro colega da frente clnica, face a um diagnstico de Espondilite (Anquilosante) fuja oportunidade de abusar do lugar comum dizendo que uma doena reumatismal inflamatria crnica porque importa ter presente duas coisas: 1. Que se trata de uma patologia que empobrece e desorganiza a arquitectura esqueltica do aparelho locomotor, se deixada em evoluo livre... 2. Que esse empobrecimento pode ser muito retardado e a desorganizao perfeitamente impedida por meios disponveis e muito fceis. Na minha perspectiva as trs questes mais relevantes ao diagnstico de um novo caso so: 1. A possibilidade de vir a ocorrer uvete anterior aguda (UAA); 2. A perspectiva mecnica da orquestrao da conduo defensiva da evoluo da inflamao a nvel esqueltico axial e a nvel das cinturas plvica e escapulares; 3. A compreenso de se tratar de uma patogenia imunogentica que, eventualmente, se pode acompanhar ou complicar com manifestaes digestivas, urogenitais, dos lobos apicais dos pulmes e circulatrias centrais, nomeadamente de alteraes do ritmo e de leso valvular artica (insuficincia ou doena).

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ESPONDILITE ANQUILOSANTE & ESPONDILOARTROPATIAS


A Espondilite Anquilosante (EA) uma doena sistmica de origem imunogentica dependente de um contexto multifactorial, tanto gentico (terreno biolgico) como ambiental, que se exprime na clnica como uma sndroma inflamatria muito varivel no respeitante a: Estrutura tecidular que alvo dessas manifestaes inflamatrias; Topografia dos tecidos corporais atingidos; Agressividade do processo patognico gerador de leses; Expanso da rea atingida e rapidez com que esse alargamento se processa ao longo da evoluo que crnica; 5) Continuidade evolutiva ou descontinuidade com perodos de remisso e/ou exacerbao dos sintomas; E que agride, de forma muito caracterstica, a organizao mecnica do sistema esqueltico e, em especial, o esqueleto axial dorsal. A agresso inflamatria espondiltica do organismo pode ser separada em localizaes esquelticas e extra-esquelticas. As manifestaes esquelticas mais frequentes podem ser integradas nas seguintes sndromas: 1) Sndroma espondiltica, de evoluo anquilosante, se deixada sem condicionamento por exerccios dirios de preveno secundria; 2) Sndroma entsica (ou entesoptica) perifrica ou dispersa; 3) Sinovite aguda (como primeira manifestao) ou crnica (durante a evoluo de casos mais agressivos) de grandes articulaes dos quatro membros, sob a forma de monartrite ou oligoartrite. 4) Artrite coxofemural, unilateral ou bilateral, no contexto da evoluo de quadros agressivos; 5) Quadros de artrite perifrica intercalar e distal, que podem tomar aspectos destrutivos e desorganizadores da morfologia funcional, nos raros casos de alta agressividade patognica. As manifestaes extra-esquelticas abarcam uma diversidade de rgos e sistemas com destaque para: 1) Globo ocular: Uvete anterior aguda unilateral que pode ser repetitiva, mudando ou no de lateralidade; 2) Corao: Perturbaes do ritmo por alteraes da conduo e perturbaes da eficincia valvular (insuficincia artica ou doena artica) por alteraes do esqueleto fibroso valvular artico; 3) Pulmes: Alteraes fibrocavitrias dos lobos apicais (em alguns casos de longa evoluo); 4) Tracto urogenital: -Uretrites e cervicites componentes da Sndroma de Reiter nos casos de Espondilite Reactiva da Sndroma de Reiter; 5) Pele e particularmente os leitos ungueais de mos e ps: Leses cutneas das artropatias psorisicas; 6) Tubo digestivo ou colons: Leses, respectivamente, da doena de Crohn e da colite ulcerosa; 7) Fundo de saco menngeo: Leses multiqusticas provocando fenmenos radiculares (sndroma da cauda de cavalo). 1) 2) 3) 4)

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O facto de as manifestaes esquelticas de espondilite anquilosante poderem ser precedidas de uvete anterior aguda, de sndroma de Reiter, de dermatite cutnea, de doena de Crohn ou de colite ulcerosa ou de, reciprocamente, no decurso de uma espondilite anquilosante poderem ocorrer manifestaes de psorase ou de enteropatia inflamatria crnica deu origem necessidade de um quadro patolgico comum as ESPONDILOARTROPATIAS que as engloba a todas. DESTE MODO: ESPONDILOARTROPATIA Designao fisiopatolgica para um conjunto de doenas de origem imunogentica que partilham um diversificado potencial comum de manifestaes clnicas e de leses estruturais. QUADRO ESPONDILTICO da ESPONDILITE ANQUILOSANTE Quadro clnico caracterizado pela presena de inflamao das entsis e das sinvias articulares do sistema esqueltico axial dorsal (coluna vertebral) originando, nos casos graves de evoluo deixada expontnea: a. Dor acompanhada de rigidez que tende a evoluir para anquilose; b. Diminuio da informao proprioceptiva axial com tendncia a alinhamento incorrecto das estruturas de suporte com colapso do torax sobre a bacia e avano ceflico relativamente ao trax e bacia; c. Perda de massa ssea funcional dos segmentos atingidos; d. Remodelao patolgica com empobrecimento da morfologia funcional dos diversos componentes dos segmentos vertebrais e aparecimento de ossificao ectpica, em especial a nvel das diferentes entsis (formando sindesmofitos); e. Metaplasia ssea das estruturas articulares (fuso articular) estabelecendo-se continuidade de tecido sseo entre vrtebras vizinhas (artropnia do sistema) com formao de segmentos vertebrais longos, dismrficos e com eixo encurvado em cifose; f. Consequente fixao da distncia entre as inseres da musculatura satlite das articulaes extintas com bloqueio dos mecanismos reguladores do tonus, da circulao e do metabolismo conduzindo atrofia, fibrose e agravando o dfice informativo axial; g. Perda do ajuste postural ao conforto de transmisso de carga em repouso, ao alinhamento de posicionamento de vantagem mecnica em actividade de esforo, resposta a traumatismos por distribuio e disperso de esforos mediante mobilidade multifocal integrada (susceptibilidade a sobrecargas e acidentes traumticos); h. Fixao das relaes topogrficas entre os rgos da cavidade geral do corpo, isto , dos rgos intratorcicos e intra-abdominais ou plvicos e bloqueio das articulaes costo(disco)vertebrais e costo-transversrias com perda da mobilidade esqueltica torcica; i. Eventualmente, fixao da anquilose em desalinhamento ciftico ocorrendo: Colapso do trax sobre a bacia; Situao de perda da dimenso longitudinal anterior do abdmen com alongamento funcional da musculatura da parede (rectos abdominais, sistemas grande e pequeno oblquos e conjunto dos transversos abdominais); Consequente aumento da dimenso antero-posterior do abdmen com ptose e avano das vsceras mveis e consequente alongamento da alavanca de carga ponderal sobre o pilar anterior da coluna vertebral; Diminuio da elevao do centro frnico na fase expiratria (passiva) do diafragma por falta de presso intracavitria abdominal devido ao relaxamento da musculatura da parede pela situao de estarem funcionalmente alongados; Eventual dificuldade inspiratria (activa) da musculatura diafragmtica por diminuio da distncia intraabdominal entre o diafragma e o pavimento plvico; Diminuio ou incapacidade de estabilizao toraco-plvica por elevao da presso intra-

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abdominal (balo de suporte) mediante contraco da musculatura anterior do tronco com as cordas vocais cerradas (ocluso larngea). Focalizao repetitiva de esforos mecnicos s mesmas localizaes topogrficas duma coluna vertebral que perdeu a organizao segmentar e est funcionalmente reduzida a um pilar dismrfico com continuidade de tecido sseo. Consequente aumento do risco de fractura de fadiga (stress); Maior probabilidade de, em caso de ocorrer fractura, ela ser instvel pela razo de a remodelao estrutural ter extinto o diferencial de nvel de ruptura estrutural entre os pilares anterior e postero-laterais; Em caso de eventual deformidade ciftica global com vrtice na charneira toraco-lombar, forte probabilidade de evoluo para pseudartrose destrutiva exigindo cirurgia a dois nveis: focal de estabilizao associada a osteotomia lombar baixa de reorientao do esforo de carga realinhando-o, ao nvel do foco de fractura, sobre o pilar anterior.

O ESSENCIAL SOBRE A ESPONDILITE ANQUILOSANTE (EA) E AS ESPONDILOARTROPATIAS


A EA uma doena de potencial sistmico e expresso clnica inflamatria tendo origem numa disfuno imunitria que ocorre num terreno individual de predisposio gentica face a um estmulo desencadeante ambiental, provavelmente de origem microbiana. A EA pode constituir toda a doena (espondilite anquilosante) ou integrar-se, como componente sindrmica, num contexto patolgico mais amplo: espondilite da sndroma de Reiter, espondilite psorisica, espondilite das enteropatias inflamatrias crnicas (da doena de Crohn e da colite ulcerosa). Numa perspectiva inversa e abrangente, pode ser definido um conjunto de entidades clnicas muito diferentes: a espondilite anquilosante, a sndroma de Reiter, a psorase, a doena de Crohn, a colite ulcerosa que partilham um potencial comum de manifestaes e de leses. A este agrupamento de doenas foi dado o nome de ESPONDILOARTROPATIA a que foi acrescentada a entidade clnica de espondiloartropatia indiferenciada para incluir os quadros mal definidos, impossveis de classificar em qualquer das doenas referidas. Fazem parte do painel das manifestaes comuns das espondiloartropatias as seguintes sndromas: 1) Sndroma axial de espondilite (anquilosante) ascendente traduzindo-se por lombalgia baixa, raquialgia e rigidez das articulaes intervertebrais; 2) Sndroma entestica perifrica ou dispersa; 3) Monoartrite ou oligoartrite perifrica; 4) Artrite das articulaes das cinturas, nomeadamente artrite coxofemural unilateral ou bilateral, de padro especfico; 5) Artrites perifricas distais com potencial de evoluo grave 6) Uvete Anterior Aguda unilateral; 7) Uretrite e/ou cervicite uterina; 8) Enteropatia inflamatria crnica; 9) Leses eritemo descamativas crnicas da pele e leitos ungueais; 10) Alteraes inflamatrias da insero artica com insuficincia ou doena artica e perturbaes da conduo do estmulo com arritmia; 11) Leses fibrocavitrias dos lobos apicais dos pulmes; 12) Alteraes microqusticas do fundo de saco dural traduzindo-se como sndroma de cauda equina;

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CRITRIOS DE DIAGNSTICO
O caminho do diagnstico em tempo oportuno assenta na compreenso dos quadros de manifestaes acima referidos. O primeiro grande drama de quem sofre de EA chama-se credibilidade pessoal e espera por um diagnstico feito segundo critrios assentes em bases imagiolgicas de leses estabelecidas. Os critrios estabelecidos em Roma, substitudos pelos de Nova Iorque, por sua vez, substitudos pelos de Nova Iorque modificados, so critrios baseados em factos tardios se quisermos ter em conta a melhor oportunidade de programar e iniciar a execuo das medidas de condicionamento evolutivo destinadas a atrasar os dfices e a impedir as consequncias incapacitantes (preveno secundria na EA = preveno primria da perda de aptides esquelticas e motoras durante a evoluo da EA). Embora Os Critrios de Nova Iorque Modificados sejam insubstituveis para definir bem aquilo de que falamos em trabalhos de pesquisa e em estudos epidemiolgicos, em meu entender, a respeito da melhor convenincia para os eventuais doentes espondilticos da prtica clnica, os critrios mais teis afiguram-se-me os de Bernard Amor e os do Grupo Europeu para o Estudo das Espondiloartropatias.

Critrios de Roma,1963 (Kellgren, Jeffrey e Ball) 1. 2. 3. 4. 5. Imagem radiogrfica de sacro-ilete bilateral associada a uma das seguintes situaes: Lombalgia e rigidez com mais de trs meses de durao Dor e rigidez torcicas Limitao das amplitudes articulares da regio lombar Presena, sequelas ou histria clnica de uvete anterior aguda. Critrios de Nova Iorque, 1968 (Bennet e Wood) 1. Limitao da mobilidade da regio lombar da coluna vertebral nas amplitudes articulares de flexo anterior, flexes laterais e extenso 2. Presena ou histria de dor na transio dorsolombar ou na regio lombar da coluna vertebral 3. Variao dos permetros torcicos inspiratrio / expiratrio igual ou inferior a 2,5 centmetros I Haver diagnstico fundamentado de Espondilite Anquilosante se: a) Uma ou mais destas condies estiver associada a imagem radiogrfica de sacro-ilete bilateral de grau 3 ou grau 4; b) Houver associao quer de sacro-ilete unilateral de grau 3 ou 4 quer de sacro-ilete bilateral de grau 2 com a condio 1 ou com o conjunto das condies 2+3. II Haver diagnstico de provvel Espondilite Anquilosante se houver apenas sinais radiogrficos de sacro-ilete bilateral de grau 3 ou 4. Critrios de B. Amor para as Espondiloartropatias (EApts): Pontuao 1. Lombalgias ou dorsalgias nocturnas e/ou rigidez matinal ........................................ 1 2. Oligoartrite assimtrica ................................................................................................ 2 3. Dores glteas: mal definidas ............................................................................................................ 1 saltando de lateralidade .......................................................................................... 2 4. Dedo (mo ou p) em salsicha .................................................................................... 2

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5. Talalgia ou qualquer outra entesopatia ...................................................................... 6. Uvete Anterior Aguda ................................................................................................ 7. Uretrite no gonoccica ou cervicite que antecedeu uma artrite em menos de um ms, .............................................................................................. 8. Diarreia que antecedeu uma artrite em menos de um ms ...................................... 9. Presena de leses ou antecedentes de psorase ou balanite ou enterocolopatia crnica ........................................................................................ 10. Sinais radiogrficos de sacro-ilete bilateral, se em estadio dois ou acima, ou unilateral, se em estadio trs ou acima .............................................................. 11. Presena do HLA-B27 ou antecedentes familiares de EA, sndroma de Reiter, psorase, UAA ou enterocolopatia crnica ................................................................ 12. Melhoria das dores aps 48 horas de aine em doses teraputicas e retorno rpido das queixas s 48 horas de suspenso do mesmo ......................................

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Se desta listagem esto presentes os critrios bastantes para atingir a soma de 6 ou mais pontos, estar presente um caso de espondiloartropatia a esclarecer como entidade clnica.

Critrios do Grupo Europeu para o Estudo das Espondiloartropatias (EApts): Associao de - Raquialgia Inflamatria ou - Sinovite assimtrica ou predominando nos membros inferiores com uma das seguinte situaes: - Histria familiar de espondiloartropatia, uvete ou enterocolopatia; - Psorase; - Enterocolopatia inflamatria; - Entesopatia; - Imagem radiogrfica de sacro-ilete.

QUADROS CLNICOS DA EA e DAS EAPTs


O Quadro Clnico das Manifestaes Esquelticas das Espondiloartropatias caracterizado por: Predomnio da localizao da agresso inflamatria nas inseres sseas (entesis) das seguintes estruturas: ligamentos, cpsulas articulares, tendes e origens musculares. Este conjunto de estruturas est includo na denominao de entsis. Assim, podemos referir-nos a estas manifestaes pelos nomes de entesopatia (patologia das inseres) e de entesite (inflamao das inseres). Probabilidade do quadro inflamatrio incluir as membranas sinoviais, ou sinvia articular, originando artrite (inflamao articular). A sinvia existe no interior das articulaes mais diferenciadas produzindo um lubrificante protector das restantes estruturas. Comparando para ficar claro, est para as restantes estruturas das articulaes como a pleura est para a cavidade torcica e pulmes ou o peritoneu para os rgos abdominais. A sinovite da EA e das restantes espondiloartropatias no tem caractersticas prprias, isto , no apresenta qualquer especificidade relativamente s sinovites da maioria das outras doenas articulares. Para as pessoas menos informadas, explico que os conceitos de sinovite e artrite se sobrepe quanto ao seu significado porque nas articulaes a estrutura com resposta inflamatria a membrana sinovial. Quando uma articulao inflama, a inflamao inicia-se pela membrana sinovial, todas as restantes consequncias resultam deste primeiro fenmeno. No comete erro se confundir estes dois nomes.

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Embora haja a possibilidade de o primeiro sintoma se localizar numa grande articulao perifrica, por exemplo, num dos joelhos, numa das ancas, num dos ombros ou num dos joelhos, em especial quando a doena tem incio na adolescncia, o mais frequente a localizao inicial se processar nas Articulaes Sacro-ilacas. Dessa sacro-ilete resulta uma dor difcil de caracterizar e de localizar com preciso que, por vezes, muda de lateralidade e varia durante o dia, sendo caracterstico o agravamento durante o repouso nocturno. A pessoa atingida situa essa dor a nvel da regio lombar, da ndega ou da face posterior da coxa, mas sem nunca descer abaixo do joelho, persistindo mais de trs semanas (sendo o incio progressivo, raramente o doente aparece consulta antes disso). A evoluo espontnea faz-se com alargamento progressivo da inflamao s articulaes intervertebrais das regies lombar e dorso-lombar e, nos casos de maior agressividade patognica, a toda a coluna vertebral. Para adequada informao das pessoas que acabam de saber o diagnstico, de extrema importncia informar repetidamente que as manifestaes esquelticas das espondiloartropatias tem uma evoluo que varia muitssimo de caso para caso. Isto verdadeiro tanto para o nmero de articulaes que viro a ser atingidas pelo processo inflamatrio, como para a velocidade com que as leses evoluem ou ainda no respeitante a ocorrerem ou no manifestaes extra esquelticas (oculares ou viscerais) destas doenas. A pssima fama que a doena Espondilite Anquilosante (que serve de paradigma para as manifestaes esquelticas das restantes espondiloartropatias) teve at h poucos anos resultou de no estarem devidamente definidos e aferidos adequados parmetros de critrio diagnstico. Disso resultava ser impossvel o seu reconhecimento em fase inicial, isto , em tempo de programar a melhor defesa, e passarem por diagnosticar todos os casos de evoluo atenuada. Porque os casos menos graves ficavam por diagnosticar e os de evoluo grave s eram identificados depois de perdidas as oportunidades da boa defesa, no admira que este passado de erros tenha dado doena uma imagem aterrorizadora. O diagnstico era feito com atrasos que podiam atingir dez ou vinte anos, conforme o local e o pas, e, na realidade, aquilo que era diagnosticado no era a doena mas as consequncia de ela ter sido deixada em evoluo espontnea, em palavras populares ter sido deixada solta. Fazia-se, passe a expresso, o diagnstico rectroactivo de uma doena pelas consequncias que tinha sido obrigatrio evitar. O aparecimento dos critrios de Roma e, de seguida, dos critrios de Nova Iorque veio antecipar a possibilidade de diagnosticar a doena a meio tempo evolutivo mas continuou a ter como base consequncias da evoluo consentida: rigidez lombar, rigidez torcica, leses sacro-ilacas j suficientemente estabelecidas para permitirem traduo na imagem radiogrfica. O diagnstico por estes critrios continuou lesional, isto , ps funcional. O verdadeiro diagnstico Em Tempo Clnico entendido como reconhecimento do quadro inflamatrio em perodo que permita organizar um plano eficaz de controlo evolutivo da doena de modo a impedir ou atrasar e minimizar as consequncias previsveis da evoluo expontnea do caso est, agora, ao alcance de qualquer mdico interessado. De facto, o grande salto clnico, no respeitante a condies de fazer o diagnstico em perodo clinicamente frtil para medidas de preveno secundria, foi dado com a publicao de dois naipes de critrios de diagnstico de Espondiloartropatia. So Os Critrios de Bernard Amor e Os Critrios do Grupo Europeu para o Estudo das Espondiloartropatias. Esses critrios tem de ser bem conhecidos por todos os mdicos que enfrentem doentes com queixas do aparelho locomotor, por oftalmologistas, gastro-enterologistas, urologistas, dermatologistas e outros clnicos. O diagnstico tem de ser clnico, pr radiolgico, suspeitado pelo ouvido de quem sabe pr o doente a contar a sua histria e tem discernimento auditivo.

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Estes critrios permitem detectar quer os casos ligeiros ou de evoluo atenuada, quer a fase inicial, pr-lesional, dos casos de evoluo grave, quer as espondiloartropatias indiferenciadas. As espondiloartropatias indiferenciadas constituem um conceito novo e til uma gaveta nosolgica onde se colocam, para seguir de perto, os casos que no podem ser distribudos como espondilite anquilosante, artropatia psorisica, espondilite reactiva ou espondilite enteroptica (associada colite ulcerosa ou doena de Crohn). Muitas destas espondiloartropatias indiferenciadas viro, mais tarde, a definir-se melhor permitindo chegar ao correcto diagnstico definitivo.

OS QUADROS ESQUELTICOS DAS ESPONDILITES


Terreno: As espondilites so quadros esquelticos tendo como origem uma disfuno imunitria, isto , uma perturbao dos mecanismos de reconhecimento da individualidade molecular de algumas estruturas tecidulares do organismo. O terreno imunolgico ligado constituio gentica, isto , imuno-gentico. Estas especificidades de terreno biolgico, esto provadas tanto no patrimnio gentico como nos correspondentes factores antignicos. A investigao laboratorial dispe j de um modelo biolgico criado por engenharia gentica o ratinho transgnico B27 onde possvel verificar o equivalente da doena no homem. Mecanismo Patognico: A doena espondiltica exprime-se como uma sndroma inflamatria auto agressiva persistente. A agresso que deveria ser de defesa, e extinguir-se aps desaparecimento da molcula ambiental que activou o processo, fica dirigida contra estruturas tecidulares do prprio organismo em virtude de certos componentes moleculares no serem reconhecidos como tendo a mesma identidade orgnica, e pertencentes ao prprio, mas como corpos estranhos invasores. Ecloso do Processo: A ecloso do processo patolgico, gerador de leses, sinais e sintomas, suposto resultar da estimulao por um agente exterior ao organismo (agente ambiental). Sobre esses agentes desencadeantes (motores de arranque da doena), h dados de investigao que permitem supor serem agentes infecciosos intestinais ou uro-genitais. Esta hiptese parece provada para as espondilites que se integram nos quadros de artrite reactiva de que a sndroma de Reiter exemplo padro. Entidades Clnicas: Ao falarmos das espondilites das espondiloartropatias, h que ter em ateno ser a espondilite uma entidade sindrmica que pode aparecer em qualquer das diversas doenas includas no grupo das espondiloartropatias. A espondilite anquilosante esteve na origem da designao deste grupo por ser aquela doena que mais vezes apresenta manifestaes esquelticas caractersticas e fceis de reconhecer. O reverso extremamente importante: Em qualquer das doenas includas no grupo das espondiloartropatias podem ocorrer manifestaes de qualquer das restantes. Assim, todo o mdico que assuma a responsabilidade de fazer o seguimento de um caso de espondilite anquilosante tem de conhecer bem as manifestaes dominantes das restantes espondiloartropatias. Alis, o diagnstico em tempo das espondiloartropatias passa pela aptido de reconhecer as espondiloartropatias indiferenciadas como pertencentes ao grupo. Sintetizando o melhor possvel: H um grupo de nosologias clnicas (de doenas em sentido clnico) com potencial patognico multissistmico que se integram num campo patolgico mais amplo: as espondiloartropatias.

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A realidade dessa integrao manifesta-se pelo potencial de partilhar manifestaes comuns, pela existncia do fenmeno de agregao familiar e pela ligao a caractersticas antignicas prprias, ou melhor dizendo, imuno-genticas. O conceito de espondilartropatia traduz um fundo comum de susceptibilidades e de mecanismos de disfuno imunolgica, traduz uma patognese imunolgica comum. Cada espondilartropatia designada pelo seu nome de doena (diagnstico nosolgico ou entidade clnica) traduz um padro dos arranjos combinatrios possveis. Traduz a fisiopatologia inflamatria da disfuno imuno-gentica, isto , os rgos alvos e a extenso sistmica ou multissistmica. De acordo com os dados actualmente disponveis, est aceite pertencerem ao quadro das espondiloartropatias as seguintes doenas: Espondilite anquilosante, Artrites reactivas (S. de Reiter e outras), Espondilites enteropticas (ligadas Doena de Crohn e Colite ulcerosa), Espondilite psorisica e Espondilite Indiferenciada. Concluindo, O termo Espondilartropatia exprime uma situao imunolgica que classifica um grupo de doenas; O diagnstico da entidade clnica, presente em cada caso, dado pelo quadro e arranjo das manifestaes, sabendo-se que no h exclusividade de leses, sinais ou sintomas. No quadro das espondiloartropatias, a doena, isto , a entidade de diagnstico clnica, em que o quadro espondiltico (Sndroma Espondiltica) toma a expresso mais caracterstica a Espondilite Anquilosante. Assim, abordamos a EA como representativa do quadro de manifestaes esquelticas de qualquer das espondiloartropatias. Dor : Mal definida, persistente, predomnio nocturno, agravando-se com o repouso e aliviada com a mobilizao, o exerccio fsico e o banho quente; Rigidez : De predomnio matinal, est associada dor, tem de ser resolvida diariamente porque, de outro modo, conduz perda de movimentos a nvel das articulaes; Osteoporose: De aparecimento em estadio inicial da evoluo. A sindesmofitose no compensa o osso funcional perdido mas agrava a perda por alterar o padro morfolgico de resposta funcional como analizaremos noutra abordagem. Fatigabilidade para actividades habituais (fadiga anormal) Dificuldade em permanecer de p por talalgia plantar por fascete insercional (entesite) das fascias plantares; Outras entesopatias; Sinovite aguda com distenso por derrame sinovial de uma grande articulao perifrica (monoartrite) ou no simtrica at trs (oligoartite assimtrica). Habitualmente joelho, anca, tornoselo ou ombro. Manifestaes no esquelticas: Uvete: Inflamao sbita e muito incmoda de um s dos olhos com grande dificuldade de enfrentar a luz. Cuidado com o diagnstico fcil de conjuntivite aguda unilateral sem causa evidente em adolescente ou adulto jovem.

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ESTRATGIA FACE DOENA ESPONDILTICA ACABADA DE DIAGNOSTICAR:


Informao / Formao do prprio doente e de um familiar acompanhante do caso referindo a convenincia de entrar em contacto com a ANEA ou com um dos seus ncleos regionais; Condicionamento da evoluo com: Execuo de um programa semanal de exerccios a integrar nos hbitos pessoais com a ajuda dos familiares vivendo em comum; Utilizao, com bom critrio, do AINE que se mostre resultar melhor e ser melhor tolerado. Esta escolha tem de ser feita caso a caso e exige uma boa articulao mdico/doente/mdico; Se possvel, programa semanal, ou bissemanal, de exerccios em classe espondiltica, orientada por fisioterapeuta; Quinzena semestral de exerccios especficos em piscina teraputica (hospitalar ou aquecida acima de 30. C) ou termal; Programa de seguimento protoculado em instituio do S. N. de Sade competente para o efeito; Preparao do prprio e de um familiar prximo para o reconhecimento de possveis situaes de risco evolutivo e atitudes e comportamentos correctos face a crises de agudizao ou de complicaes. Treino em testes simples de seguimento da evoluo nos intervalos das observaes mdicas programadas.

POTENCIAL TOPOGRFICO DAS MANIFESTAES PATOGNICAS DE UM QUADRO CLNICO DE ESPONDILITE ANQUILOSANTE:


1. Globo Ocular: Saber no perder o diagnstico de uma uvete anterior aguda; 2. Sistema Esqueltico Ver mais frente; 3. Tubo Digestivo: A incidncia da doena de Crohn tem aumentado em toda a Europa e a colite ulcerosa pode originar sintomas pouco referidos pelo doente. Os Aines tem risco real sobre a parede gstrica e sobre a funo renal. A vigilncia programada sobre estes rgos tem de estar includa no seguimento mdico das EAs. O incio de uma EA precedida de um surto de colite aguda deve levar a pensar no diagnstico de espondilite como manifestao de Artrite Reactiva; 4. Tracto Uro-genital: No momento do diagnstico deve pesquisar-se no sentido da possibilidade de terem ocorrido infeces urogenitais; 5. Pele: A existncia de leses cutneas eritemo descamativas em qualquer topografia mas, sobretudo, em reas habituais de dermatite psorisica ou a existncia de leses ungueais de micose resistente a tratamento devem orientar o mdico para a probabilidade de espondilite psorasica; 6. Juno Cardio-artica: Perturbaes da conduo do estmulo cardaco com alteraes do ritmo e insuficincia ou doena valvular artica no adulto de meia idade devem fazer pen-

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sar na hiptese de espondilite anquilosante (alteraes do anel valvular e do septo interauricular); 7. Pulmes: Com o aumento da prevalncia da tuberculose pulmonar, surge o risco de leses fibrocavitrias das regies apicais dos pulmes dependentes de uma longa evoluo de EA, serem confundidas com casos graves de tuberculose pulmonar. Nestas situaes um exame radiogrfico da bacia ajuda a corrigir o diagnstico; 8. Rins: Os rins esto sujeitos a duas agresses nas EAs. Por um lado, a permanncia de uma inflamao crnica de longa durao. Pelo outro, a utilizao continuada de ani-inflamatrios. O seguimento de longo curso de um espondiltico inclui a avaliao peridica da funo renal. 9. Outros rgos; 10. Outros Sistemas: As espondiloartropatias so disfunes do sistema imunitrio que tem uma estreita relao com a hematologia. frequente a ocorrncia de uma ligeira anemia como sinal prprio da doena. Outras alteraes s podem ser interpretadas por clnicos experientes nesta matria. Observao Importante: Esta sistematizao no significa que a espondilite cause estes danos to vastos. Como comea a ser bem sabido, a Espondilite Anquilosante , frequentemente, uma doena de topografia restrita e de evoluo atenuada. A melhoria dos critrios de diagnstico, a difuso crescente destes critrios pelos mdicos que fazem clnica de primeira frente, a divulgao de a espondilite ser mais frequente do que era suposto, o enquadramento da EA na quadro abrangente das Espondiloartropatias, a elaborao de critrios para o diagnstico das formas indiferenciadas (Espondiloartropatia Indiferenciada) permitem, hoje em dia, ter uma ideia muito objectiva da grande variabilidade dos casos de espondilite / espondiloartropatia. As formas agressivas deixadas em evoluo livre sempre acabaram por ser diagnosticadas pelas consequncias evidentes. As formas atenuadas s tem sido diagnosticadas desde h uma dcada. O balano global das Espondilites / espondiloartropatias ainda est em curso. A razo desta abordagem dar um quadro de referncias do potencial patolgico das espondiloartropatias no seu conjunto, o que me parece muito til a quem se interesse pelas espondilites.

O ATRASO DE DIAGNSTICO NA ESPONDILITE ANQUILOSANTE


H diagnstico fceis e baratos que so feitos com grandes atrasos e com estudos caros. Atrasos de dez anos em doenas fceis de diagnosticar so o exemplo padro de crime clnico. H associaes de doentes com patologias de evoluo crnica que tm razes para se sentirem delicadamente preteridos e rejeitados para quem tem obrigao de aproveitar bem as propostas disponibilizadas. A gesto de uma doena prolongada a conduo da sua evoluo por interaco de Doente / Mdico / Familiar influente / Movimento associativo. O Seguimento clnico de um caso de doena de evoluo prolongada exige a disponibilidade de um mdico crnico. Mdico crnico significa que um dado doente encontra o mesmo mdico nas sucessivas consultas programadas. Disponibilidade significa o que a palavra quer dizer: um mdico disposto a cumprir sempre o programa escolhido como referncia do seguimento. A gesto de uma doena crnica implica a identificao de todos os seus riscos provveis, o colheita e o registo dos parmetros de seguimento e dispor de planos de aco imediata face a qualquer das complicaes provveis mas imprevisiveis.

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O Ministrio da Sade nunca controlar a pltora dos servios de urgncia se no aceitar o dilogo e, sobretudo, as propostas das associaes de pessoas que enfrentam doenas de evoluo prolongada. Todavia por demais sentida uma barreira de comunicao entre os cidados com um persistente problema de sade e as diversas entidades desse ministrio. As sndromas sociais que esto nas razes do desencanto a respeito dos cuidados de sade so bem conhecidos e mal aceites como tal. Basta citar trs deles: a) A questo acstica, isto , a questo do tempo curto ou da micro-dimenso cronolgica da consulta mdica (?) que no autoriza que o doente diga aquilo que gostaria de poder contar porque anda muito preocupado com isso. b) A questo da convico das entidades polticas que decidem com as certezas colhidas l fora (nos States). c) A questo da excluso da dimenso pedaggica do acto mdico com reduo da consulta a um acto tcnico de operrio diferenciado. Concluindo: Primeiro A chamada doena crnica exige que o doente seja competente para a conduzir fora dos piores caminhos e para ter critrios de escolha das melhores acessibilidades de tratamento; Segundo A doena evolutiva persistente ser melhor acompanhada nas consultas peridicas programadas se o mdico for sempre o mesmo (mdico crnico) e sobretudo se ele sofre de interesse por esse tipo de patologia;

GENRICO
A topografia das primeiras manifestaes espondilticas muito diversificada. Elas podem ocorrer num dos globos oculares (uvete anterior aguda unilateral); numa das grandes articulaes de um dos quatro membros perifricos (sinovie / artrite aguda); no(s) p(s) sob a forma de dor calcaneana plantar, geralmente bilateral, tornando insuportvel a permanncia em p por periodos prolongados; no esqueleto axial do dorso sob a forma de lombalgia baixa de predomnio nocturno; na pele e unhas (espondiltes psorisicas); na uretra ou tracto urogenital (espondilites da sndroma de Reiter); no tubo digestivo (espondilites enteropticas). A Espondilite Anquilosante uma patologia inflamatria mas no uma doena infecciosa. O arranque da susceptibilidade do terreno orgnico, imunitrio de base gentica, para o processo patolgica activo pode ser accionado por um agente ou um fragmento de um agente microbiano, que num contexto orgnico diferente de um outro indivduo no despertaria qualquer doena de evoluo crnica. Nunca se pode falar de paralisia no contexto de uma EA. O que pode suceder que no incio de uma crise muito aguda da doena, algumas pessoas se sintam bloqueadas pela dor, desistindo de fazer os movimentos mais banais; Remisses e exacerbaes. A EA e as manifestaes espondilticas das espondiloartropatias decorrem com perodos de remisso ou evoluo atenuada e perodos de retorno de sintomas ou de exacerbao em crise. Quanto previso da agressividade patognica na evoluo de cada caso, Bernard Amor encontrou, definiu e props um conjunto de critrios que permitem definir ao fim de dois anos o prognstico evolutivo provvel. No respeitante a factores agravantes da agressividade patognica, h estudos mdicos que do suporte opinio de que acidentes traumticos possam agravar a evoluo ou alargar a topografia das manifestaes s articulaes perifricas. No seguimento, a longo prazo, de uma EA, tem de haver alvos de ateno mdica: Corao, Pulmes, Olhos, Tubo digestivo, Pele, Rins e Sistema hematopoitico

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Vertentes do tratamento, onde obter o qu, onde praticar o qu? Na farmcia, o aine e, eventualmente outros frmacos; na residncia os exerccios dirios do programa semanal e eventual ajuste na disposio do mobilirio, decorao e equipamento domstico; no colectivo associativo, a classe semanal de exerccios tutelados, convvio e interaces de suporte relacional; na piscina teraputica institucional (hospitalar ou no) ou termal, a prtica activa da hidrocinesiterapia e, passiva, da climatologia. A medicina fsica na proteco das diversas aptides do aparelho locomotor entendido como uma mquina corporal que integra lgicas de sistemas mecnicos: Condicionamento da evoluo, atraso das anquiloses, defesa das dismorfias e dos alinhamentos patolgicos. Limitao de danos e substituio de mecanismos na conservao das funcionalidades inerentes s diversas aptides esquelticas. Compatibilizao do alto empenho preventivo com a produtividade no emprego. Custos econmicos e profissionais de uma m conduo da doena na estrada evolutiva. Da necessidade de vir a ser contemplada na Lei a possibilidade da meia baixa por perodos prolongados; Custos econmicos e financeiros de enfrentar a EA de modo eficaz e da falsa coragem de a ignorar como razo de encargos acrescentados. Rigidez e boa figura pessoal (apresentao fsica). Perder a mobilidade em bom alinhamento dos segmentos englobados nas fuses articulares; Cautelas no quotidiano: A escolha do calado e do vesturio; a escolha do equipamento domstico; o quarto de banho e as escadas; a escolha do automvel; cuidados a ter nos espaos pblicos e nas estradas. Medos e receios da paternidade / maternidade responsvel. A sobrecarga mecnica do esqueleto da me espondiltica no perodo ps parto. Os supostos diversos riscos de ser filho ou filha de me ou pai espondiltico. O terreno biolgico da susceptibilidade como um contexto polignico. Fazer ou no a caracterizao HLA-B27 dos filhos? A frente clnica na expresso espondiltica das espondiloartropatias. A interveno das diversas disciplinas mdicas (especialidades) que centram o seu interesse sobre a vertente esqueltica do aparelho locomotor. A articulao de um seguimento condicionante da evoluo e bloqueante dos efeitos da emergncia de complicaes. Situaes concretas. Definio de problemas. A lombalgia. A inflamao. A rigidez. A osteoporose. O dfice aferencial da propriocepo axial. A desorganizao da resistncia elstica. O empobrecimento do potencial de alinhamentos de vantagem. A fixao em alinhamento de deformidade e de desvantagem mecnica. A focalizao de sobrecargas mecnicas. A fractura de fadiga e as espondilodiscites. Sndroma da cauda equina. Pneumopatia apical fibrocavitria. Uvete. Talalgias. A Pele: Artrite psorisica Artrite psorisica sem psorase. O Tubo digestivo: Artropatias enteropticas. Sistematizao das topografias inflamatrias nas espondiloartropatias, esquelticas e extraesquelticas. Esquelticas: Entsis (capsulares e ligamentares ou tendinosas e fasciais) e Sinvias (articulaes axiais e perifricas ou tenosinvias). Extra esquelticas: vea; Conjuntiva ocular; Tracto urogenital; Tubo digestivo (D. de Crohn e colite ulcerosa); Pele (incluindo os leitos ungueal dos vinte dedos); Insero da aorta (aparelho valvular artico e ritmo dos estmulos cardacos); Lobos apicais dos pulmes. Diagnstico diferencial das sacro-iletes, a EA versus tuberculose e brucelose (geralmente unilaterais). Sinais imagiolgicos de EA. Diagnstico diferencial de EA com a cifose dos adolescentes por doena de Scheuermann.

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Parmetros de seguimento. Metrologia: Calin e grupo de Bath. Seguimento por objectivos. Testes bsicos ao alcance de um familiar de apoio. A documentao fotogrfica rudimentar. Componentes da fragilidade mecnica na EA. Contexto e interaco desses factores. Compreenso do empobrecimento dos mecanismos de resistncia elstica e de distribuio e absoro de esforos vectoriais. Factores no esquelticos de vulnerabilidade mecnica. Diminuio das aferncias proprioceptivas do sistema axial; Diminuio da massa muscular envolvente do esqueleto (diminuio do efeito disperso hidrosttica de vectores); Hrnias da parede abdominal. Previso e preveno dos factores de risco traumtico. Medidas de diminuio da sua probabilidade. Organizao do espao residencial. Escolha criteriosa da viatura de transporte pessoal. Espondilite e interaces familiares. A preveno da disfuno familiar. O recrutamento de um familiar de apoio a longo prazo e de vigilncia prxima. Preparao desse familiar para essas iniciativas. Preparao do doente espondiltico para aceitar esse apoio. Associativismo por partilha de riscos idnticos o civismo da inter-ajuda Aspectos histricos dos conhecimentos clnico e biolgico sobre EA. Bloqueios polticos a uma poltica de bom seguimento clnico e boa conduo da evoluo da doena. A surdez das entidades de Sade meia baixa proposta pela Anea. A no considerao da luta contra a inflamao espondiltica como justificativa da aquisio dos Aines a preos simblicos; Bloqueios institucionais: A no sistemtica considerao da artroplastia da anca como urgncia em casos de EA em evoluo por covardia clnica (no aplicao de critrios de diferena legitima por legtima razo objectiva); Incorrecta perspectiva do seguimento clnico considerado como rotina hospitalar a ser cumprida em perodos menos nobres por profissionais menos diferenciadas e / ou experientes;

A DIVERSIDADE DAS ESPONDILITES DAS ESPONDILOARTROPATIAS


Clinicamente a EA a expresso mecnica de uma patologia complexa que abarca mltiplas disciplinas mdicas: gentica, imunologia, patologia da inflamao, mecnica esqueltica, ventilao pulmonar, funo cardio-circulatria. A EA caracteriza-se por um empobrecimento da organizao mecnica do esqueleto corporal por diminuio da amplitude de movimento articular + osteoporose + empobrecimento da morfologia funcional da cortical do corpo vertebral + diminuio do nmero de andares intervertebrais + formao de segmentos longos eventualmente desalinhados em cifose. O mecanismo pelo qual isto se processa inflamatrio. Na origem fisiopatolgica h uma disfuno da resposta de defesa imunolgica face exposio a agentes externos, provavelmente microbianos, de indivduos com terreno de risco. So caractersticas da sndroma esqueltica da EA: a) Inflamao das inseres capsulo-ligamentares e tendinosas; b) As localizaes dominantes no esqueleto axial, desenvolvendo-se, a partir das articulaes sacro-ilacas, em sentido ceflico;

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A evoluo caracterstica faz-se pela sucesso de rigidez, anquilose, fuso ssea com macrossegmentao e remodelao cortical

AS ALTERAES DOS QUADROS VECTORIAIS AXIAIS NAS ESPONDILITES DAS ESPONDILOARTROPATIAS


Diminuio das amplitude de movimento dos andares intervertebrais atingidos; Encurtamento da cadeia de resposta por progressivo bloqueio sindesmoftico de um n. crescente de andares intervertebrais; Aparecimento de segmentos longos originando focalizao de cargas vectoriais nos primeiros andares intervertebrais livres que lhe fiquem adjacentes; Perda de massa ssea segmentar, diminuindo a resistncia estrutural + planificao da arcada funcional da cortical anterior; Diminuio do potencial de aferncias proprioceptivas com enfraquecimento de sentido postural, tendncia ao mau alinhamento intervertebral e, eventualmente, desiquilbrio de curvaturas e fixao de deformidades, a nvel dos segmentos longos resultantes das fuses intervertebrais;

REPERCUSSES DO BLOQUEIO ESPONDILTICO DAS ARTICULAES INTERVERTEBRAIS:


I NA RESPECTIVA MUSCULATURA SATLITE
A Sndroma espondiltica das espondiloartropatias origina uma progressiva limitao das amplitudes articulares globais o que limita a variao de comprimento das fibras musculares entre os momentos de encurtamento contrctil e os de alongamento por relaxamento recproco. Alm das inerentes repercusses trficas, fica alterada a regulao do tonus muscular pela lei de Sherrington (relaxamento recproco dos antagonistas pela contraco dos agonistas). Assim, por um lado, a associao de carncia de estmulos trficos com perturbaes da regulao do tonus origina hipotrofia muscular e, pelo outro, a desregulao do tonus muscular favorece a ocorrncia de sndromes lgicas fibromialgia like;

II NO ESQUEMA CORPORAL
No plano do esquema corporal, a espondilite origina dfice de aferncias proprioceptivas axiais por fibrose capsulo-ligamentar mutiladora das respectivas terminaes nervosas, interferncia de estmulos originados pelo fenmenos inflamatrio, que sero interpretados como dor, e por diminuio do nmero de andares intervertebrais funcionais.

III NA RESPOSTA ELSTICA AXIAL


No plano de resistncia elstica, a sindroma espondiltica origina: Perda de massa ssea (osteopnia) como fenmeno inicial acompanhante da inflamao; Empobrecimento da organizao morfolgica da cortical anterior dos corpos vertebrais por eroso das entesis do ligamento longitudinal comum anterior. As curvaturas de resposta elstica dessas paredes perdem-se e ficam planificadas, apresentando ao estudo imagiolgico de perfil o caracterstico aspecto de vrtebras quadradas (squaring); Aparecimento de sindesmofitos bloqueadores da motricidade do correspondente nvel de resposta.

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A PERSPECTIVA MECNICA DO TRATAMENTO PREVENTIVO


Na sndroma espondiltica das espondiloartropatias, o tratamento a preveno da disfuno mecnica pelo exerccio activo dirio segundo um programa semanal. O objectivo desse auto tratamento activo (activo no sentido de que o prprio indivduo doente a efectuar os movimentos e activo porque dirigido directamente estrutura inflamada) consiste em recuperar, todos os dias, aquela pequena parcela de amplitude de movimento que foi perdida nas 24 horas anteriores. Essa diria reconquista de liberdade de movimento proporciona, tambm, um reforo de aferncias proprioceptivas e oportunidade de restabelecer o equilbrio do tnus muscular. Num sentido mais amplo, reactiva as cinestesias motoras e o reconhecimento postural, melhora a a auto estima e, possivelmente, favorece a libertao de endorfinas de efeito analgsico. Em sntese, a estabilizao da evoluo para desorganizao geomtrica do esqueleto axial realiza-se desfazendo diariamente as aderncias, que a inflamao origina, e reforando todos os dias as aferncias axiais do sistema proprioceptivo.

ABORDAGEM DA EA COMO FISIOPATOLOGIA MECNICA MULTIFACTORIAL


Quase sempre o quadro clnico inicial da EA tem a expresso de artrite da fixao da coluna vertebral no anel plvico. Para compreender a Sndroma Espondiltica das Espondiloartropatias afigura-se-me essencial compreender a interrelao entre as fisiopatogenias inflamatria e vectorial. No plano da primeira, os dados objectivos acumulados tornam fcil deduzir que a espondilite anquilosante decorre do activar de um padro de susceptibilidade imunogentica de que a molcula B27 o ou um dos marcadores importantes. Para o arranque da doena ser imprescindvel o contacto com um agente externo ao organismo, provavelmente a infeco por determinados agentes microbianos a nvel do intestino ou do trajecto urogenital. Para as especificidades topogrficas das manifestaes inflamatrias das espondiloartropatias tem sido aventada, tambm, a probabilidade da existncia de outros marcadores biomoleculares. A discusso desse problema muito importante. A compreenso dos factores que condicionam que a inflamao ocorra na vea (uvete anterior aguda), numa s grande articulao perifrica (monoartrite do joelho, p.ex.), nas inseres capsulo-ligamentares discais e nas pequenas articulaes da coluna vertebral (sndroma espondiltica), na insero da fscia plantar (entesopatia calcaneana), no tubo digestivo (doena de Crohn e colite ulcerosa), no tracto urogenital (S.de Reiter), na pele (psorase), na estrurura intersticial dos lobos apicais dos pulmes ou na insero da aorta no ventrculo esquerdo, vir a ser de extraordinria importncia mas situa-se fora do mbito desta abordagem. O objectivo do que aqui escrevemos contribuir para compreender e divulgar factos relevantes para uma eficaz conduo clnica da evoluo do processo, enquanto no for descoberta a preveno do aparecimento da doena ou a cura do processo, uma vez desencadeado. Dizer que a EA como entidade clnica e a Sndrome Espondiltica das Espondiloartropatias, so doena reumatismal inflamatria crnica um pretexto para, habitualmente, ficar por a, sem fazer nada de til, seja a quem for, nem estimular o pensamento crtico sobre aquilo que, falta de melhor, deve ser proposto como comprovadamente benfico.

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Face a um diagnstico de espondilite, feito na hora de dever ser feito, encaro a situao como um largo painel de riscos a terem de ser neutralizados at que, eventualmente, o seguimento evolutivo (follow up) de dois anos venha demonstrar que se trata de um caso atenuado em que a preveno pode ser aligeirada. partida, a sndroma espondiltica tem o seguinte potencial empobrecedor do esqueleto axial dorsal: limitadora da funo articular tendendo a diminuir a amplitude de movimento dos andares atingidos pela expresso inflamatria; artropnica, isto , reduz por anquilose e a partir das articulaes sacro-ilacas, o nmero de andares de mobilidade do sistema linear vertebral; osteopnica, isto , diminui a massa ssea das vrtebras dos nveis atingidos; Coloca em situao de sobrecarga mecnica as articulaes dos andares no bloqueados por rigidez ou anquilose, em especial, os conjuntos articulares adjacentes a segmentos longos originados por sindesmofitose; Empobrece a propriocepo e desorganiza o esquema corporal ao mutilar por inflamao, fibrose e extino articular, a inervao capsulo-ligamentar dos nveis atingidos e ao imobilizar a musculatura satlite dos nveis bloqueados; Predispe por empobrecimento da sensibilidade proprioceptiva, por dor, desorganizao do esquema postural, por vivncia depressiva, por evoluo natural, para a fixao em deformidade ciftica; Quando essa desorganizao em cifose fixa do alinhamento vertebral permitido que se instale, o indivduo fica exposto a duas desvantagens mecnicas: a) O torax colapsa sobre a bacia; b) A cabea avana relativamente ao trax e linha de resistncia da coluna vertebral (pilar anterior); Em consequncia da aproximao traco plvica a funo ventilatria da motricidade diafragmtica prejudicada por diminuio do espao disponvel para mobilizar as vsceras abdominais; Pela mesma razo, a musculatura da parede abdominal fica na situao de funcionalmente alongada hipotnica, perdendo: a) a funo expiratria acessria b) a funo de conter as vsceras abdominais em posio recuada e elevada; Pela hipotonia da parede abdominal, o efeito de suporte toraco-plvico por balo de presso perde-se e a coluna vertebral sofre a correspondente sobrecarga de esforo mecnico; Ainda, por hipotonia da musculatura da parede e por cifose dorso lombar, o dimetro AP do abdomen cresce na proporo em que o dimetro longitudinal encurta e as vsceras avanam, aumentando o brao da alavanca de carga a ser suportada pelo pilar anterior da coluna lombar; Por efeito de fadiga muitos dos doentes espondilticos referem fadiga crnica e fatigabilidade fcil, acresce uma razo de mau alinhamento postural e baixa de tolerncia a actividades motoras.. A gravidade deste leque de factores patognicos est na sua interactividade. a liberdade desta interactividade que constitui o desencadear e evoluir de uma cachoeira catastrfica que leva aos resultados descritos no passado e que hoje so inaceitveis.

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MANUAL DA ESPONDILITE ANQUILOSANTE


ABORDAGEM ALTERNATIVA PARA PROFISSIONAIS DE SADE
Quem sofrer de ESPONDILITE ANQUILOSANTE tem de ser preparado para a aceitar e saber viver com esta doena de modo a conduzir-lhe a evoluo pelos caminhos menos desfavorveis. Se, ainda, no possvel extingui-la porque ningum sabe como desligar o motor inflamatrio que o mecanismo intermdio do processo patolgico, h que manter a ameaa na estrada da vida do indivduo espondiltico, como mais um cuidado no programa dos projectos pessoais. Se encontra uma pessoa nova a sofrer, h pouco tempo, desta doena, poucas coisas ter de retirar-lhe do seu projecto de vida mas ... h uma a ter de acrescentar-lhe e para sempre. Esse encargo acrescentado consiste em ter de desfazer, todos os dias, a rigidez que a doena espondiltica tiver originado nas 24 horas anteriores. Escolhemos uma escrita breve e coloquial, ajustada situao de profissionais de sade muito diversos, mas no evitamos nenhum aspecto com o fim de limitar a descrio da doena. A falta de rigor cientfico devida escolha dessa linguagem pouco tcnica penso que ser compensada pela facilidade de leitura. Tenho conscincia de que praticamente todos os profissionais de sade acabam tardiamente as tarefas profissionais dirias e terminam o dia nas piores circunstncias para uma leitura exigindo grande ateno e continuado esforo mental.

1. CONCEITOS de ESPONDILITE ANQUILOSANTE e de ESPONDILOARTROPATIAS.


Espondilartropatia uma entidade imunogentica e fisiopatolgica concebida para incluir um conjunto de quadros de sinais e sintomas (sndromas) que podem estar presentes num grupo de doenas (nosologias clnicas) aparentemente muito diferentes. Espondilartropatia , assim, um conceito abrangente que facilita a pesquisa mdica por permitir encontrar relacionamentos e pontos comuns em doenas clinicamente muito diferentes mas com unidade no respeitante aos mecanismos biomoleculares subjacentes s manifestaes. O estudo nessa perspectiva global poder trazer (espera-se) conhecimentos aplicveis soluo (tratamento, preveno ou cura) de situaes to diversas como psorase, doenas inflamatrias crnicas do intestino, uvete anterior aguda e sndroma de Reiter. A designao espondilartropatia foi escolhida pelo facto de qualquer das doenas abrangidas nesse conceito ter potencial para desencadear o quadro inflamatrio axial que caracterstico da espondilite anquilosante. Pelo referido, o que se vai dizer sobre espondilite anquilosante aplicvel s manifestaes espondilticas de qualquer das espondiloartropatias e, por facilidade de exposio, usarei sndroma espondiltica e espondilite com o significado de quadro de sinais e sintomas axiais caractersticos da espondilite anquilosante, independentemente do potencial de manifestaes em outras topografias orgnicas.

2. A SNDROMA ESPONDILTICA
As manifestaes da Espondilite Anquilosante no eixo esqueltico axial dorsal ou, como acabamos de referir, a Sndroma Espondiltica, originam um progressivo empobrecimento funcional da coluna vertebral, quer considerada como sistema de mobilidade e resistncia elstica quer como rgo

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de sensibilidade proprioceptiva postural fornecedor de aferncias s estruturas nervosas do esquema postural. Na descrio das componentes desse empobrecimento funcional que realiza um precoce envelhecimento global do aparelho musculo-esqueltico, inclumos: 1. O Bloqueio da mobilidade intersegmentar vertebral por sindesmofitose das articulaes discocorporais e/ou das articulaes interapofisrias com ou sem componente artrtica (sinovitica); 2. Reduo da massa ssea dos segmentos vertebrais (osteopnia /osteoporose); 3. Diminuio e desorganizao de aferncias nas terminaes nervosas dos sistemas capsulo-ligamentares das articulaes e musculatura satlite dos andares atingidos; Sofrimento doloroso interferindo com o conforto e o repouso em geral; 4. Sobrecarga de esforo das transies dos segmentos longos (originados por rigidez / anquilose) com os nveis de mobilidade intervertebral adjacentes; 5. Desgaste dos anis de reforo das corticais dos corpos vertebrais e rectificao da morfologia funcional, em goteira transversal, da parede cortical anterior; 6. Artrite das articulaes intervertebrais postero-laterais (articulaes interapofisrias); 7. Fixao da distncia entre as inseres da musculatura satlite dos nveis articulares extintos por anquilose ou fuso; 8. Remodelao da textura e da morfologia sseas nos segmentos longos originados por fuso ps anquilose. 9. Dificuldade do alinhamento do tronco por empobrecimento proprioceptivo, dor e diminuio do nmero de andares de mobilidade do sistema vertebral.

3. CONSEQUNCIAS DESTAS INTERACES MLTIPLAS


Quando, por falta de informao ou incria, a Sndroma Espondiltica deixada em evoluo espontnea surge a Sndroma Mecnica da Espondilite Anquilosante. A Sndroma Mecnica origina vrios nveis de dfice esqueltico conforme o nmero de andares de mobilidade perdida, o grau de envelhecimento da estrutura segmentar (perda de massa ssea e remodelao morfolgica segmentar), o dfice proprioceptivo, o padro da dor e a fatigabilidade de origem mltipla. Na sua forma mais grave, isto , na fase terminal dos casos de evoluo agressiva, deixados em evoluo expontnea (pouco importa a razo disso), o quadro incapacitante o seguinte: 1. Desalinhamento dos centros de massa dos conjuntos ceflico, torcico e plvico. 2. Na alinhamento em p, a vertical do centro de G ceflico passa a estar frente do trax e o centro de G do conjunto cabea + membros superiores + trax passa a estar avanado relativamente bacia; 3. Aproximao ao pbis da poro anterior do trax com diminuio do dimetro vertical do abdmen e alterao do tonus da musculatura da parede abdominal devido ao alongamento relativo por aproximao das suas inseres; 4. Em consequncia dessa hipotonia, aumento do dimetro sagital do abdmen permitindo que as vsceras se distanciem do pilar anterior da coluna vertebral, aumentando a alavanca da carga ponderal e agravando o esforo mecnico; 5. Pela mesma hipotonia da musculatura abdominal, num indivduo j sem ventilao por

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mobilidade costo-vertebral, a fase expiratria da ventilao pulmonar passa a estar ainda mais dificultada; 6. Sistema esqueltico axial reduzido a uma cicatriz segmentar de tecido sseo encurvado, frgil por pobreza de massa e frgil por remodelao morfolgica anmala e pela presena de tecido sseo ectpico. Em termos de Aparelho Locomotor, a Sndroma Mecnica Axial da espondilite das espondiloartropatias o mecanismo dismrfico e incapacitante que tornou, no passado, a doena to temvel e o nome to recusado. O mais importante face a uma situao de espondilite, seja por espondilite anquilosante, ela mesma (idioptica), seja por qualquer das outras espondiloartropatias, saber que a essncia do tratamento desta sndroma o auto exerccio preventivo dirio segundo um programa semanal, complementado com um classe espondiltica semanal sob responsabilidade de um tcnico especializado (se possvel, fisioterapeuta).

4. FIXANDO PONTOS CHAVES


A sndroma espondiltica das espondiloartropatias uma cachoeira de fenmenos imunogenticos e inflamatrios, de metabolismo sseo, de remodelao da configurao e da estrutura sseas, de empobrecimento aferencial proprioceptivo, com repercusses sobre: a) O esquema corporal e a postura do tronco, b) A mobilidade, o alinhamento, o comportamento elstico, a capacidade de absoro fisiolgica e a resistncia estrutural a vectores traumticos dependentes de esforos, agresses, aceleraes e desaceleraes, de todo o eixo esqueltico como um todo central. A sndroma espondiltica , tambm, uma patogenia de envelhecimento do esqueleto axial / central por regresso morfolgica, perda de massa, perda de andares osteo-articulares substitudos por uma longa difise de textura, contorno morfolgico e (frequentemente) alinhamento, anmalos, que pode ser aproveitada como modelo de estudo do envelhecimento esqueltico em geral .

COMPREENSO DA SNDROMA ESPONDILTICA POSSIBILIDADES DE CONDUZIR A SUA EVOLUO NA PTICA DA PESSOA ATINGIDA 1. INTRODUO
O autor e a Anea fazem votos de que o leitor, se for espondiltico, j no seja daqueles que foram vtimas de atraso diagnstico e a quem no foi referida a nossa existncia como associao cvica de interajuda. Como associao de espondilticos, fazemos votos de que este manual lhe tenha chegado s mos suficientemente a tempo de lhe ser muito til. Leia-o sem sem grandes receios mas com a determinao de quem est disposto a tomar a responsabilidade pela gesto do seu melhor bem a Sade, sejam quais forem as circunstncias. Vamos falar de todos os riscos do que seria um caso pssimo, daqueles casos completos que vem nos livros para estudantes de medicina. No pense em si enquanto l este manual. No final daremos dados para se situar na doena que nos justifica como associao. No salte captulos, nem comece pelo fim.

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Este no um texto de medicina, um manual escrito numa lgica de formao de cidadania responsvel nos diversos aspectos de sade, como questo individual, e da Sade, como sistema de cuidados a que tem direito de acesso, originados por ter como companhia uma espondilite anquilosante ou as manifestaes espondilticas de outra doena do mesmo grupo (espondiloartropatias). O que pretendemos que saiba e esteja disposto a defender-se dos riscos da sua doena ao melhor nvel do que hoje se sabe.

2. QUEM SOMOS E PORQUE VIMOS TER CONSIGO?


Agregamos pessoas que sofrem de manifestaes de espondilite anquilosante, seus familiares, seus amigos dispostos a prestar ajuda, mdicos interessados nas questes desta doena (vrias especialidades), outros quadros de sade nomeadamente fisioterapeutas e psiclogos, profissionais de pesquisa cientfica sobre questes relacionadas com a doena e as suas circunstncias. O objectivo primordial a interajuda de uma forma activa, com difuso de conhecimento, experincia e solues. Dizemos activa porque no pretendemos associados que cheguem para serem servidos. A interajuda uma queto de todos no alinhamento mental de que os amigos so para as ocasies e de que todos podem ser teis, a cada um, na hora prpria. Pretendemos fazer uma formao contnua da pessoa com doena espondiltica, tanto na perspectiva de consumidor frequente de cuidados de sade como na convenincia de saber ter acesso aos seus direitos e oportunidades, como, ainda, na auto-responsabilizao nas medidas de defesa contra a doena espondiltica e ao modo como tem de saber deixar-se ajudar pelos familiares e amigos, sem permitir tutela mas, tambm, sem que desperte equvocos geradores de conflitos (disfuno familiar). A presena de uma doena de evoluo crnica pe problemas para os quais no se nasceu ensinado e para os quais, presentemente, as instituies prestadoras de cuidados assistenciais no dispe de oportunidade para abordar. A Anea assume, entre outros, esse papel. Construiu essa tradio. Numa sntese clara, a finalidade da Anea engloba: A formao contnua das pessoas enfrentando os riscos da evoluo da espondilite (anquilosante) das diferentes espondiloartropatias; a formao dos familiares e amigos na arte de saber dar ajuda, conforme o momento de cada caso e a personalidade de cada pessoa; contributos formao de quadros da Sade (SNS) e outros prestadores de cuidados a espondilticos; apoio e colaborao s iniciativas de personalidades interessadas na pesquisa estatstica, biolgica, clnica, social ou outra, relacionadas com o diagnstico, o alargamento de conhecimentos, o tratamento, a efectiva acessibilidade aos direitos de sade, sensibilizao das instituies, dos diversos nveis do Poder, nomeadamente dos SNS, do MS e do SNRIPD.

3. DEFINIO DA ESPONDILITE ANQUILOSANTE COMO DOENA


Quando se manifesta de um modo que lhe tpico, o quadro de queixas instala-se de modo progressivo e a evoluo crnica embora sujeita a crises de agudizao ou de complicaes agudas. Atinge de modo muito caracterstico o sistema esqueltico axial, iniciando-se, geralmente, nas articulaes sacro-ilacas e expandindo-se, de seguida, regio lombar da coluna vertebral. Nos casos de evoluo mais agressiva, esta expanso pode incluir toda a coluna vertebral e as ancas. Os sintomas padro so dor lombar ou lombo gltea, podendo incluir a coxa e simular uma citica, acompanhada de dificuldade em mobilizar o tronco (rigidez da coluna), fadiga, por vezes,

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inflamao sbita e muito aguda de um s dos olhos com grande incmodo, vermelhido ocular e dor ao enfrentar a luz, por vezes, dificuldade em estar de p por dor calcaneana plantar, habitualmente bilateral. Uma caracterstica muito importante referida por todos os doentes o agravamento pelo repouso prolongado, em especial durante o sono, pelo que o doente tem dificuldade em dormir de uma s vez. De facto, acordam de madrugada com dores fortes que s diminuem saindo da cama, fazendo movimentos ou tomando um banho quente, ou as duas coisas, banho quente seguido de movimento. De um modo geral, o despertar sempre difcil e a parte mais temida do dia. O maior nmero de casos (pico de frequncia) surge entre os dezoito e os vinte e cinco anos e, de um modo geral, pode dizer-se que a doena aparece entre os quinze e os trinta e cinco anos. Quando aparece muito cedo na vida, entre os nove e os dezasseis anos, frequente que o sintoma inicial seja totalmente diferente do que foi dito e consista na inflamao aguda e unilateral de uma grande articulao dos membros inferiores, mais frequentemente um dos joelhos, que se apresenta distendido, quente e doloroso. A artrite sbita da anca ou do tornozelo num adolescente, com o teste para o factor reumatide negativo, tambm deve levantar a suspeita de poder ser o primeiro sinal de espondilite. De referir que a espondilite anquilosante no uma doena do esqueleto, um reumatismo das articulaes sacro-ilacas e dos ossos da coluna vertebral. Se, nos casos ligeiros, a doena pode ficar limitada bacia, tambm, em alguns casos, ela manifesta todo o potencial de agressividade sistmica e multissistmica. Ento, geralmente decorridos muitos anos, haver leses articulares perifricas e leses no esquelticas ao nvel do conjunto cardio-artico, dos lobos superiores dos pulmes, do tubo digestivo, da pele (nos casos de espondilite associada psorase). Estes aspectos sero abordados mais frente.

4. 1. EVOLUO EXPONTNEA DA ESPONDILITE ANQUILOSANTE OU 4. 2. EVOLUO CONDICIONADA DA ESPONDILITE (ANQUILOSANTE)


4. 1. No passado a espondilite anquilosante teve uma fama trgica. O diagnstico equivalia a uma condenao de incapacidade a mdio prazo por quatro razes: a) O diagnstico da doena era feita pelas suas piores consequncias tardias. S eram identificados os piores casos e com atrasos superiores a dez, muitas vezes, quinze anos de evoluo. b) Por no haver critrios de diagnstico suficientemente apurados nenhum caso era diagnosticado em incio, isto , em tempo de ser tentado qualquer tratamento til, e a maioria dos casos, isto , os casos de evoluo menos desfavorvel nunca eram reconhecidos. c) Por no estar descoberto que a melhor defesa contra os efeitos desta doena era a actividade fsica organizada como teraputica, fazia-se o contrrio do que tinha de ser feito: aparelhos gessados correctivos e ortteses tentando evitar as deformaes; d) A radioterpia era usada para controlo da cor. 4. 2. A descoberta de que o tratamento certo era: a) um programa semanal de exerccios dirios personalizado a cada caso; b) uma reviso clnica semestral ou anual com um perodo intensivo de exerccios em piscina teraputica durante duas ou trs semanas;

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c) O controlo da dor utilizando anti-inflamatrios (AINEs) e no anti-lgicos ou radioterpia; O conhecimento de que o rigidez pode ser muito retardada, a anquilose limitada na extenso e a deformidade, que incapacitava funcionalmente e deprimia visualmente, impedida de aparecer, deve obrigar-nos, hoje, a reescrever a evoluo da doena para aqueles pases que dispe de uma organizao da Sade digna do nome. Nesta posio preferimos passar a escrever Espondilite (Anquilosante) significando que h duas evolues, uma condicionada por medidas preventivas de cidados informados de pases evoludos, a outra a evoluo dependente de agressividade lesional + incria prpria e institucional e/ou bloqueio de acessibilidades a equipamentos de sade. A evoluo de um caso de espondilite anquilosante , hoje, um bom indicador de qualidade para qualquer servio nacional de sade e para o nosso SNS.

5. 1. COMPREENDER O NOME DA DOENA 5. 2. AS CARACTERSTICAS DAS LESES FOCAIS


1. a) Espndilo significa corpo da vrtebra, ou seja, o segmento sseo anterior que, com os discos intervertebrais adjacentes, constitui a unidade de suporte ou pilar anterior da coluna vertebral; b) ...ite significa inflamao. No caso desta doena inflamao sem infeco; c) Anquilosante significa que anquilosa, isto , que elimina o movimento entre duas peas vertebrais que se tornam solidrias e, numa fase seguinte, adquirem continuidade ssea (fuso ssea intersegmentar). medida que perde andares de mobilidade, a coluna vertebral reduz o nmero de segmentos que, em contrapartida, ficam com o dobro, o trplo, ou o qudruplo do comprimento. Em termos de funo mecnica, isso representa um menor potencial de alinhamento s condies de actividade de suporte e a concentrao de foras nas zonas de transio de um segmento alongado com os nveis de mobilidade que lhe fiquem adjacentes. 2. As estruturas tecidulares que esto sempre atingidas so as inseres sseas das cpsulas articulares, dos ligamentos e dos tendes do sistema esqueltico axial. Quanto maior for a densidade local destas estruturas maior a probabilidade de haver a inflamao. o que sucede a nvel das articulaes sacro-ilacas e a nvel da regio dorsal da coluna, onde se concentram um grande nmero de articulaes (cada vrtebra medio-dorsal estabelece trs articulaes com a vrtebra abaixo, trs com a vrtebra acima e duas com cada costela, no total de dez). situao de inflamao de inseres chama-se entesopatia. Assim, a espondilite anquilosante comea por ser uma entesite ou entesopatia do sistema articular axial, palavras que derivam de entsis (significando unio / insero) e ite (inflamao) ou patia (perturbao / doena). A dor calcaneana plantar referida em 3) tambm consequncia de uma entesopatia, neste caso, entesopatia da insero calcaneana da fscia plantar (inflamao da insero dos msculos da planta do p). A entesopatia sacro-ilaca e vertebral acompanhada por inflamao das correspondentes articulaes (artrite espondiltica).

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6. COMPREENDER A DIFICULDADE DO DOENTE EM LOCALIZAR AS QUEIXAS


As reas ricas de entesis so simultaneamente ricas de inervao proprioceptiva pelo que no de admirar que as entesopatias das espondilites despertem sofrimento doloroso importante. Porque a topografia dessas estruturas no tem correspondncia com a distribuio quer dos nervos perifricos, quer dos plexus ou das razes nervosas, as dores sentidas pelo doente sendo altamente incmodas so comparativamente muito difceis de localizar e circunscrever, o que pode levantar dvidas em profissionais de sade menos avisados. Alm do eixo vertebral, so regies ricas de inseres (enteses) os squions (ossos da bacia sobre o quais nos apoiamos quando sentados), os calcanhares, as regies peitorais e as inseres da musculatura da parede abdominal, quer na bacia quer nas ltimas costelas. Esta diversidade de topografia basta para compreender a dificuldade que a pessoa com EA tem em referir com convico o seu quadro pessoal de incmodos.

7. QUAL A ORIGEM DA EA E QUAL A CAUSA DESENCADEANTE?


As espondiloartropatias so doenas que tm origem em disfunes do Sistema Imunitrio que deixa de reconhecer determinadas estruturas moleculares de certos tecidos como pertencentes ao eu tecidular do organismo. O que h de comum em mais de 95% dos doentes de espondilite anquilosante a presena da molcula antignica B27 do sistema HLA. A presena dessa enorme molcula, hoje bem conhecida nos seus componentes e morfologia, representa uma susceptibilidade mas, ainda assim, s uma minoria da populao que a possui que desenvolve a doena, isto , s 2 a 3% daqueles 8% da populao geral que B27 positiva. A opinio dos investigadores que se tm dedicado a estes estudos de que necessria a aco de um agente exterior ao indivduo agente ambiental (microbiano e, possivelmente, bacteriano) para que, nos indivduos susceptveis, se d o arranque do processo autoagressivo inflamatrio. De acordo com os dados presentemente disponveis, o risco mximo de poder vir a desenvolver espondilite ser ser filho B27 + uma me espondiltica. Nesse caso a probabilidade poder atingir 30%.

8. COMPREENDER A ESPONDILITE (ANQUILOSANTE) COMO DOENA MECNICA DA COLUNA VERTEBRAL


Intercalada como uma ponte mvel e elstica entre a bacia e o crnio, a coluna vertebral um sistema articulado com 27 andares de mobilidade e 25 segmentos de resistncia elstica. O encaixe sagrado no anel plvico realiza-se por duas articulaes, as sacro-ilacas, que funcionam predominantemente como interfaces de implante e de distribuio de presso de orientao varivel conforme o alinhamento da prpria coluna e os esforos a que responde. A unio da coluna com o crnio , pelo contrrio, uma ligao de grande liberdade de movimento, distribuda pelas articulaes condilianas occipito-atloideias e pelas articulaes entre o Atlas e o Axis. Dizendo de outro modo, a coluna vertebral insere-se na bacia por uma articulao de fixao para, na outra extremidade, se ligar ao crnio por um sistema articular tipo cardan que proporciona o mximo de liberdade mecnica. A cabea sustentada, como um perifrico, flutuando na ponta de um chicote de defesa vertical que absorve continuamente, por adaptao do alinhamento, traumatismos decorrentes de aceleraes, vibraes e colises.

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A sndroma mecnica das manifestaes espondilticas das espondiloartropatias constitui uma exposio de todo o SNC aos efeitos mecnicos que a coluna vertebral como sistema axial dorsal vai, progressivamente deixando de ser capaz de absorver medida que vai diminuindo o nmero de andares (articulares) de mobilidade e enfraquecendo, por perda de massa ssea e reorganizao da morfologia, os andares (segmentares) de resistncia elstica. A espondilite anquilosante , deste modo, um dos paradigmas do envelhecimento precoce da coluna vertebral, incluindo todos os seus componentes, como iremos abordar mais frente.

9. TER EM ATENO OS AZIMUTES DO DIAGNSTICO


A tragdia que mais frequentemente atinge os espondilticos situa-se no erro mdico de aceitar como diagnstico feito a sndroma lomblgica, pressupondo (erradamente) que na pessoa nova todas as lombalgias so de etiologia mecnica e, para alm dos quarenta anos de idade, de origem degenerativa espondiltica. A lombalgia de agravamento nocturno tem de desencadear sempre a excluso das hipteses de um tumor dentro do canal raquidiano ou de uma espondilite. Num indivduo para alm dos quarenta /cinquenta anos provvel a etiologia espondiltica (degenerativa) mas, tambm, s depois de excluir as hipteses de tumor secundrio e de espondilartropatia pouco diferenciada. O diagnstico de lombalgia espondiltica tem de ser feito por excluso de todas as outras possveis causas e deve ser revisto sempre que o quadro de sintomas se modifique. O excesso de diagnsticos de lombalgia e de espondilose traduz, muitas vezes, preguia de perseguir um esclarecimento diagnstico at o fundamentar e, nessa medida, indicador de m prtica mdica. Incio progressivo, dificuldade do doente de localizar bem a dor ou, sequer, de dizer bem como ela , a associao da dor priso de movimentos (Dor e Rigidez), agravamento nocturno, melhoria pela actividade fsica e com os exerccios e banho quente, continuidade das queixas para alm dos trs meses, possibilidade de um antecedente infantil de artrite sbita e aguda de uma s das grandes articulaes dos membros inferiores, antecedente de inflamao aguda de um s dos olhos, possivelmente mal diagnosticada como conjuntivite trivial, referncia dificuldade de permanecer de p durante algum tempo, presena de quaisquer das doenas do grupo das espondiloartropatias nos familiares de primeiro grau, eventualmente, fadiga sem razes evidentes, velocidade de sedimentao elevada, dores esternais ou na base do trax nenhum mdico pode esperar que tudo isto se manifeste para, s ento, fazer o diagnstico de um quadro bvio de espondilite anquilosante. Tambm no admissvel ficar espera que os sinais radiogrficos de sacro-ilete venham satisfazer os critrios de Nova Iorque, modificados em 1984, porque isso significaria expor o doente perda de mais de dois anos de medidas de preveno de uma possvel evoluo catastrfica. Perseguir a certeza do diagnstico, em termos de exactido de uma entidade clnica leva a ter diagnsticos fora do prazo de utilidade, sem utilidade real. H razes suficientes para utilizar o conceito de espondiloartropatia como nosologia apropriada aos estudos de um painel de doenas que tm um fundo comum a nvel das alteraes bioqumicas do relacionamento celular. A sndroma espondiltica, a uvete anterior aguda, algumas artrites reactivas (incluindo a sndroma de Reiter), a psorase, as doenas inflamatrias crnicas do tubo digestivo (doena de Crohn e colite ulcerosa) aparecem em terrenos imuno-genticos comuns ou similares, o fen-

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meno da agregao familiar (cluster) frequente entre si e tm a estranhssimo caracterstica de terem o mesmo tipo de potencial de manifestaes clnicas, isto , qualquer sinal ou sintomas que julgamos caracterstica de uma delas, pode aparecer no decurso da evoluo de qualquer uma das restantes. Estas e outras razes justificaram a criao do conceito de espondiloartropatia como um grupo patolgico que as inclui, bem como s espondiloartropatias indiferenciadas que abrangem os casos difceis de classificar porque esto em fase de incio ou so quadros incompletos. Estes dois conceitos, espondiloartropatia e espondiloartropatia indiferenciada, tm-se mostrado de grande utilidade na prtica clnica, permitindo a criao de novos critrios de diagnstico e tomar atitudes de preveno secundria nos perodos em que so mais teis. nossa convico que a utilizao do conceito de espondiloartropatia e a aplicao dos critrios de Bernard Amor e do Grupo Europeu para o Estudo das Espondiloartropatias permitem significativas antecipaes na prescrio do tratamento condicionante da evoluo com impedimento ou atraso e limitao de consequncias.

CRITRIOS DE BERNARD AMOR PARA AS ESPONDILOARTROPATIAS


1. Dorsalgias ou lombalgias nocturnas e/ou rigidez matinal ...................................... 2. Oligoartrite assimtrica ............................................................................................ 1 2

3. Dores glteas mal localizadas ou mudando de lado .............................................. 1 ou 2 4. Dedo em salsicha (na mo ou no p) ...................................................................... 5. Entesopatia calcaneana (talalgia) ou outra .............................................................. 6. Uvete anterior aguda .............................................................................................. 7. Artrite precedida menos de um ms antes de uretrite ou cervicite no gonoccicas ...................................................................................................... 8. Artrite precedida, menos de um ms antes, de diarreia.......................................... 9. Manifestaes ou antecedentes de psoriase e/ou balanite e/ou Enterocolopatia crnica .................................................................................. 10. Sinais radiogrficos de Sacro-ilete bilateral em estadio 2 ou Sacro-ilete unilateral em estadio 3 .................................................................... 11. Positividade HLA-B27 e/ou antecedentes familiares de Espondilite Anquilosante, sndroma de Reiter, Psoriasis, Uvete ou D. inflamatria crnica do intestino ................................................................................................ 12. Boa resposta aos AINEs, com retorno dos sintomas, quando so suspensos, ao fim de 48 /48 horas.......................................................................... 2 2 2

2 2

Estaremos em presena de uma espondiloartropatia sempre que a soma da coluna da direita atingir ou ultrapassar o valor 6.

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CRITRIOS DO GRUPO EUROPEU PARA O ESTUDO DA ESPONDILOARTROPATIAS


Associao de - Raquialgia Inflamatria ou - Sinovite assimtrica ou predominando nos membros inferiores com uma das seguinte situaes: Histria familiar de espondiloartropatia, uvete ou enterocolopatia; Psorase; Enterocolopatia inflamatria; Entesopatia Imagem radiogrfica de sacro-ilete

1968, Critrios de Nova Iorque Para a Espondilite Anquilosante (Bennet e Wood) Limitao da mobilidade da regio lombar da coluna vertebral nas amplitudes articulares de flexo anterior, flexes laterais e extenso. Presena ou histria de dor na transio dorsolombar ou na regip lombar da coluna vertebral. Variao dos permetros torcicos inspiratrio / expiratrio igual ou inferior a 2,5 centmetros. I Haver diagnstico fundamentada de Espondilite Anquilosante se: c) Uma ou mais destas condies estiver associada a imagem radiogrfica de sacro-ilete bilateral de grau 3 ou grau 4 fica fundamentada a presena de espondilite anquilosante; d) Houver associao quer de sacro-ilete unilateral de grau 3 ou 4 quer de sacro-ilete bilateral de grau 2 com a condio 1 ou com o conjunto das condies 2+3. II Haver diagnstico de provvel Espondilite Anquilosante se Houver apenas sinais radiogrficos de sacro-ilete bilateral de grau 3 ou 4.

10. A QUESTO DO DIAGNSTICO CLNICO


Mais do que repetir o que est disponvel em todos os livros de texto preferimos propor esquemas de ateno e de suspeita: Uma uvete anterior aguda sem razo conhecida; Uma fascete plantar da insero calcaneana, impeditiva do indivduo permanecer muito tempo em p ou dores glteas persistentes mudando de lateralidade; Uma mono-artrite aguda de uma grande articulao perifrica; Uma lombalgia, sem contractura lombar unilateral, acompanhada de rigidez ao sair da cama, que se instala progressivamente, persiste mais de trs meses, se agrava com o repouso, respondendo bem ao calor, ao exerccio fsico e aos (medicamentos) anti-inflamatrios no esteroides (AINEs) e respondendo pouco aos anti-lgicos e relaxantes musculares; Em certas circunstncias, o aparecimento de tenosinovite mltipla a nvel das mos e dos ps originando o aspecto de dedos em forma de salsicha; Fadiga; Aumento (nem sempre) da velocidade de eritrosedimentao e da protena C com negatividade dos testes para o factor reumatide mas presena do antignio B27. Qualquer associao disto deve justificar a suspeita diagnstica de espondilite anquilosante e de outras espondiloartropatias.

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Os critrios de Nova Iorque para a EA continuam muito teis como instrumentos de confirmao de diagnstico, todavia, porque implicam a existncia de alteraes lesionais demonstrveis radiologicamente, a sua utilizao indevida se pretendermos fazer o diagnstico nos primeiros seis meses de evoluo. Nesse aspecto os critrios de Bernard Amor so vantajosos por permitir estabelecer o diagnstico em fase pr cicatricial. Pelo menos, enquanto no houver dados bioqumicos e estudos celulares que permitam identificar o incio da doena. O seguimento de um caso de EA ou de espondiloartropatia indiferenciada nos primeiros dois anos, permite estabelecer com relativa segurana a agressividade evolutiva. De referir a inutilidade de requisitar exames oblquos das SI quando o exame AP da bacia no revela alteraes SI. A concordncia de B27+ com uma cintigrafia mostrando excesso de captao do tecnsio a nvel SI ser um bom factor de apoio da hiptese. Em meu entender, necessrio alargar o quadro das manifestaes das espondiloartropatias ao estudo de qualquer delas. Mesmo para a espondilite anquilosante no basta pensar em entesite/artrite inflamatria crnica com possibilidade de surgir um quadro de uvete anterior aguda. Nas espondiloartropatias h necessidade de pensar largo. Se, por um lado, a EA est sub-reconhecida como entidade diagnstica, por outro, dentro das espondilites anquilosantes criteriosamente bem definidas, frequentemente, esto sub-diagnosticadas ou subavaliados quadros de osteoporose, de colite ulcerosa ou de doena de Crohn (com manifestaes sub-clnicas), fracturas de fadiga (stress) ou ps traumticas em evoluo para pseudartroses instveis, patologia pulmonar (ao nvel dos vrtices), quadros de bronquite crnica com enfisema pulmonar por tabagismo, manifestaes de entesopatia artica com alteraes do ritmo cardiaco e insuficincia ou doena artica (nos casos de longa evoluo). O referido revela a necessidade de entender sempre esta doena como um colectivo de quadros a detectar, a excluir e a rever ao longo do acompanhamento evolutivo mediante consultas mdicas peridicas e disponibilidade de acesso em caso de complicaes ou agudizao.

11. ADESO AO PLANO PREVENTICO OU DA ANCORAGEM DO EXITO DE UM SEGUIMENTO


Comea a ser dada a devida ateno aos aspectos vivenciais da doena como chave do xito a longo prazo. Nenhum seguimento eficaz se o empenhamento do prprio esmorece. O indivduo espondiltico pode fazer uma rpida aprendizagem de frustraes e desnimo, entrar em depresso e desistir de se tratar ou entrar em choque e ruptura com os familiares, originando disfuno familiar e eventualmente ruptura. A preparao de um familiar credvel para saber quando nada dizer, quando dar ajuda, como saber prestar essa ajuda, pode ser determinante e to necessrio como encontrar para cada caso o seu AINE mais indicado e a sua dosagem mnima eficaz. A indicao para a convenincia de visitar o ncleo associativo mais prximo da associao de doentes espondilticos ANEA beneficiando da troca de experincias vividas, de solues encontradas, de iniciativas em curso, das classes semanais de exerccios e de conhecimentos de acessibilidades so parte do tratamento complexo de uma doena complexa e muito varivel de caso para caso e no, mesmo indivduo, ao longo da evoluo.

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12. O DIAGNSTICO PELA IMAGEM


Em termos de radiologia, o exame mais sensvel, embora pouco especfico, o estudo por cintigrafia ssea. Na espondilite anquilosante a imagem obtida revela um excesso de captao do produto radioactivo ao nvel das sacro-ilacas. A bilateralidade do facto importante, porque a artrite infecciosa, por tuberculose ou por febre de malta, d imagem similar mas, habitualmente, unilateral. A segurana diagnstica, que pode demorar cerca de dois anos, vir a ser dada pelo aparecimento das imagens que caracterizam as diversas fases da artrite sacro-ilaca. Ver, adiante, em critrios. O exame simples da bacia em incidncia AP suficiente para confirmao diagnstica, definio do estadio evolutivo e vigilncia da integridade ou comprometimento das articulaes das ancas (coxo-femurais). Nas espondilites consideramos errado o estudo radiogrfico de toda a coluna vertebral em pelcula 30x90cm por grandes razes: no tem definio suficiente para ver o que necessrio procurar, sujeita um doente, que pode vir a necessitar de estudos repetidos, a um excesso de radiao em reas de hematognese. Alm da radiografia da bacia centrada para as articulaes sacro-ilacas e incluindo, sempre, as coxo-femurais, o estudo inicial de uma espondilite/ espondilartropatia deve incluir a regio dorsolombar para pesquisa de eventual formao de sindesmofitos a esse nvel. Se a amplitude das flexes laterais da coluna cervical se revelar diminuda ao exame fsico bi-manual, sobretudo em mulheres, estar indicado o estudo radiogrfico da coluna cervical, centrado s ltimas vrtebras e dirigido s articulaes postero-laterais. Para efeitos de documentao evolutiva da perda de elasticidade da coluna e para referncia no respeitante ao risco de deformao ciftica preferimos o estudo fotogrfico do perfil do dorso com a) a pessoa a beber um copo de gua, b) tentando atingir uma prateleira elevada e c) tentando levar as mos ao pavimento com os joelhos em extenso. Nos casos, menos frequentes, de evoluo com comprometimento perifrico distal (mos e ps) e para estudos viscerais, nomeadamente do corao, o estudo ecogrfico imprescindvel. Em caso de acidente, por ex. coliso automvel, queda em escadas ou na rua, agresso, todo o indivduo espondiltico com rigidez de coluna, deve ser socorrido como apresentando fractura instvel da coluna vertebral. Quando h anquilose ssea, perda de trabculas por osteoporose e remodelao das corticais, a reorientao da estrutura ssea propicia a ocorrncia de fractura fora das topografias habituais, difcil de reconhecer pelos meios disponveis nos servios de emergncia e altamente instveis. Em concluso Face a uma pessoa com espondilite anquilosante, em fase de anquilose instalada, que sofreu acidente de alguma importncia, sobretudo se h espasmo muscular ou dor quando o prprio esboa mobilizar-se, refere parestesias ou so demonstrveis alteraes neurolgicas por mnimas que sejam, h que pedir a presena de um neuro-cirurgio ou ortopedista de coluna e, com os devidos cuidados, efectuar o estudo o estudo da integridade (?) da coluna, do canal raquidiano e da espinal medula por TAC e sobretudo RMN.

13. PROGRAMA DE CONDICIONAMENTO E RETARDAMENTO DA EVOLUO


O essencial do tratamento desta doena o condicionamento da sua evoluo de modo a limitar-lhe os efeitos que conduzem ao envelhecimento precoce do eixo esqueltico e incapacidade global por fixao postural em alinhamento deformante. A chave disso est na execuo diria de um programa semanal de exerccios concebidos para, cada vez que so executados, restiturem:

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1. Ao sistema osteo-articular, os arcos da amplitude de movimento que a inflamao fez perder durante as 24 horas anteriores (ruptura de aderncias inflamatrias, interrompendo a organizao para fibrose cicatricial); 2. Aos centros enceflicos do esquema corporal, um quantum de aferncias proprioceptivas provenientes dos mecanismos capsulo-ligamentares das articulaes interapofisrias e das musculatura satlite loco-regional; 3. musculatura satlite das articulaes bloqueadas em rigidez reversvel a possibilidade de retomarem o tnus normal, aps contraces por estmulos nervosos centrais e relaxamento alongamento por reciprocidade da contraco dos msculos antagonistas; 4. Ao tecido fibroblstico em evoluo cicatricial um estmulo para metaplasia em fibrocartilagem, permitindo a conservao de amplitude de movimento com relevncia funcional; 5. Estmulos vectoriais para a manuteno da massa ssea e da normal arquitectura trabecular, limitando e revertendo a remodelao ssea em padres disfuncionais.

14 . CONDIES PRVIAS NECESSRIAS


O tratamento da sndroma espondiltica consiste no condicionamento favorvel, isto , o menos desfavorvel que for possvel, da evoluo do processo mediante o cumprimento de um rigoroso e personalizado programa semanal de exerccios dirios que se prope pessoa que enfrenta a doena, e que, depois, ser ajustado mediante observaes mdicas peridicas, conforme a evoluo do caso. As propostas mais cientificamente ajustadas a determinado caso falharo se no se atender ao seguinte: 1. A conduo da doena no pode tornar-se o equivalente de uma tortura. Os exerccios tem de ser tornados exequveis com um prvio controlo anti-lgico. Para esse efeito, os medicamentos especificamente anti-lgicos no tem indicao nas espondilites. A teraputica indicada so os agentes anti-inflamatrios no esteroides (os AINEs). So eles que tem de ser utilizados no controlo da dor. 2. H mltiplos agentes AINEs que tanto podem ser agrupados pela morfologia da molcula como pelo mecanismo do seu efeito.O que importa referir o facto da grande variabilidade de resposta individual, tanto em termos de tolerncia (sobretudo gstrica) como em termos de eficcia, tornar necessrio encontrar para o caso clnico de cada doente o seu AINE mais adequado. Isso s pode ser atingido por tentativas e referimos aqui este facto para que o doente no perca a inteira confiana no mdico que honestamente e segundo a melhor arte se esfora por encontrar, para cada caso, a melhor qumica. 3. A hora de tomar a medicao? Parece sensato privilegiar a proteco do repouso nocturno, permitindo um sono reparador e obter o mximo de efeito anti-inflamatrio enquanto as articulaes permanecem em longa imobilidade. Assim, habitual aconselhar a tomada do AINE, acompanhada de alimentos para proteco gstrica, ao deitar. 4. A pesquisa na rea dos AINEs prossegue muito empenhada no sentido de obter molculas com grande capacidade de bloquear os mecanismos da inflamao articular e entsica mas sem potencial para intervir nos mecanismos de defesa orgnica geral. 5. Acompanhar ou no a medicao AINE de um gastro protector ter de ser uma deciso tomado caso a caso por entendimento entre o mdico, que conhece os condicionamentos clnicos, e o prprio doente. De qualquer modo, a prescrio de gastro proteco a um indivduo espondiltico tem de ser administrativamente considerado em paridade com a necessidade de tomar o AINE. 6. Dificilmente se compreende que um indivduo espondiltico que necessita de tomar AINE para poder dormir, para poder efectuar os exerccios de condicionamento da evoluo e preveno da incapacidade motora, para o desempenho da actividade profissional e encargos familiares e gastro protectores para colmatar os riscos do anti-inflamatrio, no tenha esses dois medicamentos comparticipados a 90%. 7. impossvel cumprir um programa semanal de exerccios dirios com a durao de 20 a 30 minutos sem haver preparao de familiares no sentido de gerarem circunstncias doms-

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ticas propiciatrias disso. A abordagem de familiares, nesse sentido, tem de ser considerada pelos prestadores de cuidados de sade. De outro modo o a pessoa que enfrenta a ameaa anquilosante da sua espondilite no tem condies de fidelidade sua proteco e geram-se quezlias que instalam uma situao de Disfuno Familiar. Uma prestao de cuidados de sade mal arquitectado no exerccio da realidade dos casos clnicos no s a mais cara como um desperdcio e o instalar de uma tradio de m prtica. 8. Est provado ser a participao da pessoa com EA numa classe semanal de exerccios para espondilticos supervisionada por um(a) fisioterapeuta um dos grandes meios no s de fidelizar aos exerccios dirios como tambm de garantir estabilidade emocional, sentido de realidade e encontro de acessibilidades e solues adequadas face a crises de agudizaes e/ou complicaes. A classe semanal de exerccios para espondilticos, para alm do valor em si prpria um agente fidelizador do programa semanal de exerccios dirios sem o qual no se pode falar de tratamento da expresso espondiltica das espondiloartropatias.

15. PROGRAMA SEMANAL DE EXERCCIOS DIRIOS


1. ADOPO DE UM PROPRAMA GENRICO 2. CRITRIAS PARA UM PROGRAMA PERSONALIZADO 3. A ANCA, UMA ARTICULAO ESTRATGICA
1. A Associao Sua da Espondilite Anquilosante adoptou o programa semanal de exerccios dirios proposto por Peter Borter e Johannes Niklaus. Por gentileza dessa associao a ANEA editou em portugus uma verso autorizada do respectivo manual, para utilizao das pessoas que enfrentam a Espondilite (Anquilosante). Em fase inicial da doena e em estadios evolutivos sem comprometimento significativo das ancas ou rigidez extensa da coluna vertebral, este esquema parece-nos suficiente. Os exerccios so fceis de apreender, no se tornam aborrecidos com a repetio pela passagem dos dias e, de um modo geral, um programa destes, apesar de uma aparente simplicidade, solicita a mobilizao dos andares articulares em maior risco de fixao da rigidez e evoluo para fuso ssea intersegmentar. A respeito da importncia de cumprir este ou outro programa equivalente nunca demais repetir o seguinte: Ingerir anti-inflamatrios no cumprir o tratamento . certo que os AINEs so necessrios para que o doente de espondilite consiga dormir em paz, possa ter um acordar razovel, encurte o perodo de sofrimento matinal, possa cumprir as actividades profissionais, cumprir as tarefas familiares e sobretudo FAZER O TRATAMENTO DE DEFESA MECNICA. Se chamarmos tratamento quilo que realiza o objectivo de conservar a aptido motora, atrasar o envelhecimento precoce do esqueleto e impedir o aparecimento das deformidades que originam incapacidade global, ento o cerne do tratamento inicia-se no rigoroso cumprimento do PROGRAMA SEMANAL DE EXERCCIOS DIRIOS. O equvoco de considerar a reduo do nvel da inflamao, o alvio das dores e o encurtamento do perodo de rigidez matinal como domnio teraputico da situao, o mais curto caminho de chegar a uma evoluo catastrfica do caso. 2. Nos casos de evoluo agressiva, medida que os andares intervertebrais perdem mobilidade e anquilosam, a coluna vertebral empobrece como sistema esqueltico e transforma-se num nmero reduzido de segmentos longos e de poucos nveis de mobilidade reduzida sujeitos a sobrecargas de esforo mecnico. Sempre que j haja dfices fixados de mobilidade e de alinhamento importantes imprescindvel um ajustamento dos esquemas propostos, num duplo objectivo:

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Manter a exequibilidade do que proposto; Evitar a focalizao de esforos, isto , a transformao de uma cintica preventiva em sobrecarga de foras nas reas restrictas de um s nvel intervertebral, ainda com mobilidade, ou de um segmento longo (risco de fractura de fadiga (stress) com evoluo para pseudartrose). Nos casos menos frequentes de evoluo imparvel para anquilose de todos os andares da coluna, o primeiro objectivo passa a ser garantir o melhor alinhamento possvel para o longo osso cfalo-plvico que vai constituir-se. De facto no a perda de mobilidade entre a cabea, o tronco e a bacia que causam incapacidade mas o desalinhamento grave que lhe anda associado. Desalinhamento que pode e tem de ser prevenido a qualquer custo. A personalizao do esquema de exerccios uma deciso de mbito mdico e pressupe conhecimentos importantes a respeito de biomecnica esqueltica, de reserva cardiovascular e de tolerncia ao esforo. Pensamos abordar a personalizao do programa semanal de exerccios preventivos da evoluo desfavorvel da sndroma espondiltica das espondiloartropatias num dos prximos Cadernos de EA. 3. A Anca um problema diferente por ser uma articulao estratgica em qualquer fase da evoluo do quadro axial da doena. Por esta razo, teste periodicamente a mobilidade das suas ancas (articulaes coxo-femurais), em especial se a anquilose da coluna est a processar-se apesar dos seus esforos preventivos. Em vez de entrar em pnico, alargue a vigilncia s ancas e examine-as, todas as semanas, do seguinte modo: Deite-se de bruos com os membros inferiores juntos, faa a flexo dos joelhos, at as pernas ficarem na vertical, e comece a afastar os ps. Os ps devem poder afastar-se at as pernas formarem um V aberto e simtrico. Se isso no possvel, se aparece dor numa das virilhas, se uma perna abre muito menos, ento torna-se necessrio um novo estudo radiogrfico da bacia e um estudo da anca que permite menos abertura do V.

16. COMPREENDER A ESPONDILITE (ANQUILOSANTE) NUMA PERSPECTIVA PRAGMTICA


Para o entendimento das medidas bloquedoras da patognese mecnica das espondiloartropatias h convenincia em compreender a sua tendncia evolutiva em termos de mecnica esqueltica. til esquecer, por algum tempo, a caracterizao da doena como uma situao auto-agressiva, por erro imunitrio, em pessoas predisposta pela presena de uma molcula (B27) ligada identidade molecular tecidular (Sistema HLA) dependente de gene(s) de transmisso mendeliana, que, objectivamente, se exprime como um quadro inflamatrio axial peculiar que evolui para anquilose e fuso ssea intervertebral em vez de evoluir para instabilidade. Numa abordagem mecnica redutora, mas clinicamente muito til, a Espondilite (Anquilosante) uma entidade clnica que, em evoluo expontnea, origina: 1. Progressiva reduo do sistema esqueltico axial dorsal considerado como cadeia de interaces mecnicas. Nos casos mais graves essa reduo pode atingir a situao de restar um longo segmento sseo, remodelado, frgil e mal alinhado para a transmisso de foras longitudinais e para o relacionamento das grandes centros de massa; 2. Empobrecimento das aferncias proprioceptivas originadas no eixo esqueltico dorsal e estruturas satlites; 3. Bloqueio da parede musculo-esqueltica torcica num alinhamento de flexo ciftica e expiratria, por anquilose das articulaes costo-vertebrais e costo-transversrias;

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4. Fixao das distncias entre inseres para a musculatura satlite dos nveis intervertebrais que sofrem anquilose, resultando problemas de troficidade e de regulao do tnus; 5. Diminuio do dimetro AP do trax; 6. Diminuio do dimetro vertical do abdmen por aproximao esterno pbica resultando distase supra umbilical dos msculos rectos abdominais e hipotonia dos msculos infra umbilicais da parede abdominal com avano das vsceras mveis e aumento do dimetro AP da cavidade abdominal; 7. Afastamento em sentido ventral da linha de carga ponderal relativamente ao pilar de suporte da coluna vertebral por conjugao de factores, nomeadamente anquilose em deslordizao lombar e cifose toracolombar ou torcica + aumento do dimetro AP do abdmen com avano das vsceras. 8. Perda de massa ssea cortical e trabecular; 9. Remodelao da parede cortical anterior do corpo vertebral por desgaste inflamatrio dos anis (entsicos ou epifisrios) de reforo e planificao da correspondente arcada transversal da cortical anterior. 10. Reordenamento do alinhamento e da configurao das trabculas sseas; 11. Desorganizao do tonus muscular do grande sistema musculo- aponevrtico dorsal com aparecimento de quadros de sintomas fibromialgia like; 12. Focalizao de vectores, por estarem bloqueados os mecanismos de disperso e segmentao escalonada de esforos. Consequente risco de fracturas de stress de evoluo para pseudartrose grave de cura cirrgica complexa.

17. O TRATAMENTO DA ESPONDILITE ANQUILOSANTE A Preveno Secundria do Dfice Esqueltico


A nvel esqueltico, o tratamento da EA consiste no condicionamento da evoluo por interveno sobre os factores de organizao do empobrecimento morfolgico. Realiza-se: 1. Atrasando a evoluo da rigidez articular e o aparecimento de anquilose; 2. Atenuando a dor de origem capsulo-ligamentar e muscular a nvel dos focos inflamatrios, restabelecendo o movimento e a drenagem de metabolitos; 3. Promovendo a gnese de aferncias proprioceptivas diluidoras dos estmulos gerados pela situao inflamatria; 4. Quando a anquilose se torna inevitvel, condicionando que ela se estabelea sem deformidade de alinhamento, isto , sem desfigurao visual e sem afastamento dos eixos de carga e de suporte nas posies de em p e de sentado; 5. Prevenindo o aparecimento de deformao ciftica fixada ao nvel dorso-lombar que daria origem a: Colpso toraco-plvico, Diminuio da altura anterior do abdmen, Hipotonia da musculatura da parede abdominal por aproximao de inseres Limitao da eficcia inspiratria do diafragma e da reposio expiratria em posio alta por presso intra-abdominal; 6. Prevenindo o aparecimento de deformao ciftica fixada ao nvel mdio dorsal ou dorsal alto com:

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Deslordizao cervical, Avano ceflico relativamente ao trax, Bloqueio sub-occipital em extenso com limitao do horizonte visual; 7. Limitando a perda de massa ssea (osteopnia /osteoporose) e o associado empobrecimento da arquitectura cortical (configurao) e trabcular (alinhamento dos feixes de reforo); 8. Gerindo o tonus da musculatura satlite das articulaes anquilosadas, o acerto do tonus do sistema miofascial do dorso (resolvendo os problemas fibromialgia like) e prevenindo a hipotrofia muscular; 9. Prevenindo a evoluo para dismorfia da cabea femural, no s durante as crises de artrite, como tambm durante os periodos de evoluo sub-clnica (preveno do aparecimento de incongruncia de superfcies articulares) com exerccios rotatrios em descarga nas posies de decbito ventral e de sentado; 10. Controlando as manifestaes das entesopatias como um contexto metasttico inflamatrio indutor de disfunes articulares e de acelerao das manifestaes artrticas, dando particular ateno s entesopatias isquitica, aquiliana e da insero da fscia plantar, por interferirem com o apoio na postura de sentado e com a marcha; 11. Prevenindo a rigidez intervertebral dorsal fazendo marcha com reforo da dissociao de cinturas, isto , marcha com rotao em sentidos opostos dos dimetros biacetabular e biacromial; 12. Prevenindo a acelerao da evoluo catastrfica da anquilose intervertebral em alinhamento incapacitante pela cirurgia da anca com PTA (prtese total) logo que esteja perdida a extenso completa da anca; Preveno Secundria de Dfice Visual 1. Recurrendo de imediato a um oftalmogista, em caso de sintomas inflamatrios agudos do globo ocular. Preveno Secundria de Dfice Respiratrio 1. 2. 3. 4. Prevenindo ou retardando o aparecimento de rigidez costo-vertebral; Impedindo a anquilose costo-vertebral em deformidade ciftica; Impedindo o encurtamento da distncia esterno pbica; Eliminando os factores de bronquite crnica e enfisema pulmonar.

18. A ESPONDILITE ANQUILOSANTE COMO FACTOR DE ENVELHECIMENTO PRECOCE DO SISTEMA ESQUELTICO


A EA uma doena da Arquitectura Corporal que precocemente envelhecida de modo progressivo. Nesta perspectiva, a Sndroma Espondiltica das espondiloartropatias pode ser estudada como modelo patolgico para o estudo do envelhecimento musculo-esqueltico humano. O que que h de comum entre Sndroma espondiltica e envelhecimento? Resposta: A perda de massa ssea, osteopnia ou osteoporose; A diminuio das amplitudes de movimento dos andares articulares atingidos; A diminuio do nmero de andares de mobilidade da coluna vertebral; A diminuio das aferncias proprioceptivas e a alterao da sensibilidade proprioceptiva por

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destruio inflamatria e fibrtica de terminaes nervosas capsulo-ligamentares, desaparecimento dessas estruturas a nvel das fuses intersegmentares e gnese inflamatria de estmulos que sero interpretados como dor. A sndroma mecnica das manifestaes espondilticas das espondiloartropatias representa um modelo natural do envelhecimento precoce do sistema esqueltico axial dorsal por uma cachoeira de factores facilmente quantificveis, com repercusso sobre funes viscerais. Aquilo que na EA crnico a necessidade de, todas as manhs, ter de reconquistar a liberdade das amplitudes articulares do dia anterior. Aquilo que na EA tem de ser crnico a determinao de sobreviver com liberdade corporal, a determinao de no aceitar gradeamentos dentro do prprio, a deciso de saltar as grades articulares. A EA uma patologia que atinge: A economia de marcha (bloqueio da dissociao de cinturas); O ajuste mecnico aos esforos, isto , da capacidade de aproximar a linha de resistncia raquidiana da vertical de carga conforme as circunstncias. A perda dessa aptido de variar a geometria do alinhamento agrava a alavanca das cargas agravando os esforos vectoriais, por focalizao de vectores; A ventilao pulmonar; A mecnica da parede abdominal; interferindo com a altura anterior e, desse modo, gerando hipotonia e diastase de rectos anteriores do abdmen (associao da diminuio do dimetro longitudinal com o aumento do dimetro AP) e avano das vsceras, isto , afastamento da vertical da linha de carga do eixo do pilar anterior da coluna vertebral. Os mecanismos de absoro de vectores de acelerao e desacelerao A sensibilidade proprioceptiva.

19. A TERAPUTICA MEDICAMENTOSA PELOS AINEs


O controlo da inflamao no o controlo da evoluo da doena e muito menos o bloqueio do potencial de originar consequncias graves. A respeito dos AINE h pontos chave a ter em permanente ateno: Os Aine tem vantagens e riscos. O doente necessita deles para: poder dormir, ter um acordar aceitvel, manter a actividade profissional, social e domstica, poder realizar o programa semanal de exerccios espondilticos dirios. A tomada dos Aine tem estes objectivos. A escolha do melhor Aine tem de ser feita individualmente por tentativas e mediante confiana recproca e boa colaborao entre mdico e doente espondiltico. O que resulta melhor num caso seu conhecido pode ser inaceitvel para si porque d pouco efeito ou porque o seu organismo tolera mal essa composio qumica. Encontrado o medicamento ideal haver que encontrar, tambm por tentativas, a dose mnima eficaz. Em algumas pessoas ser necessrio proteger o estmago dos efeitos secundrios do Aine com um medicamento gastroprotector. Uma vez estabelecido o esquema de tratamento ele deve ser cumprido sem variaes. particularmente inconveniente compensar esquecimentos com doses duplas, a seguir, porque as curvas de efeito teraputico e de risco de efeitos indesejveis raramente so paralelas. Em sntese, a pessoa que enfrenta Espondilite Anquilosante tem de adquirir um sentido de disciplina militar. O que tem de ser, tem de ser a horas certas.

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20. A CONDUO DA EVOLUO PELA CINESIOLOGIA


Na espondilite (anquilosante) ou nos quadros espondilticos de qualquer das espondiloartropatias a cura da doena consiste em, todos os dias, recuperar o movimento que a doena fez perder desde o exerccio anterior. Um indivduo diabtico necessita de cumprir um regime alimentar apropriado Do mesmo modo, um indivduo com espondilite necessita cumprir o programa semanal de exerccios padronizados e, por vezes, personalizado para o caso. Para quem, sofrendo de espondilite, teve a sorte de dispor do diagnstico no incio da doena, antes de se terem instalados dfices fixos de movimentos e alinhamentos, o objectivo primordial dos exerccios deve dirigir-se manuteno das amplitudes de rotao do segmento torcico da coluna vertebral, da mobilidade respiratria torcica que lhe est associada, da extenso e flexo da coluna lombar, da capacidade de permanecer 20m deitado em decbito ventral (na posio de bruos), de ser capaz de se encostar a uma parede de modo a estabelecer contacto com a cabea, as costas, as ndegas e os calcanhares. A capacidade funcional da coluna cervical exercita-se com exerccios de flexo lateral (flexo da cabea para a direita e para a esquerda), mantendo o queixo retrado, e com exerccios de auto elongao ( encostado a uma parede baixar e retrair o queixo e levantar o mais possvel a poro posterior do crnio. As ancas protegem-se defendendo a esfericidade das cabeas femurais, sobretudo em perodos em que haja dor localizada s regies inguinais (virilhas), aos trocanteres (salincias laterais das ancas) ou s faces laterais dos joelhos. Um bom exerccio pode ser: deitar de bruos algum tempo, se necessrio depois de um banho quente e, de seguida, com os joelhos unidos, as pernas na vertical, flectindo os joelhos afastar lenta, progressiva e suavemente, os ps. O normal conseguir afastar os ps o suficiente para que as pernas desenhem um V bem aberto e simtrico. Se uma das pernas descai menos e aparece dor na virilha isso pode ser sintoma de artrite dessa coxo-femural, sendo aconselhvel um estudo radiogrfico de boa qualidade. Outro bom exerccio para a anca consiste em, na posio de sentado sobre um banco, cruzar uma perna (pousando o tornoselo sobre o joelho contrrio) e, a partir dessa posio, deixar cair o mais possvel o joelho da perna que cruzou. Se de um lado o joelho descai menos ou aparece dor na regio inguinal (virilha) convm estudar essa anca. No primeiro exerccio testa-se a rotao interna da anca em extenso e aduo. No segundo a rotao da anca em flexo e abduo. Se esses exames esto bem no provvel a existncia de leses importantes nas ancas e as dores regionais que existam podero ser consequncia quer da sacro-ilete, quer de uma crise inflamatria das inseres dos musculos glteos (msculos das ndegas) nas cristas ilacas (quadris) ou de bursite trocantrica (inflamao de uma pequena almofada junto insero dos tendes).

21. OUTROS EXERCCIOS PERFEITOS PARA QUEM SOFRE DE EA


Subir rampas ou escadas com as palmas das mos empurrando as faces anteriores das coxas, logo abaixo das virilhas. Este truque refora e consciencializa a dissociao das cinturas. A quadrupedia assimtrica; A ponte gltea; A mobilizao de dorso de gato;

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22. ESPONDILITE ANQUILOSANTE UMA QUESTO MECNICA


O nosso corpo tem uma geometria (configurao) que est continuamente a ser alterada visando objectivos mltiplos, em especial a economia de esforo, a comodidade, a eficcia, a segurana. Somos uma geometria que abre para o abrao, fecha para o choque, nos enrola para no perder calor e nos distende para o conforto de um banho de sol. Mesmo durante o sono, de modo peridico, alteramos a relao com a superfcie de apoio e revesamos as partes do corpo em compresso pelo prprio peso. Noutra perspectiva, , tambm, importante compreendermos que no h movimentos isolados do todo corporal. Quando um segmento move, seja um simples dedo, todos os restantes segmentos respondem mecanicamente para manter a inrcia, de repouso ou movimento, do todo restante, ou seja do centro de massa de todo o organismo. Nunca h movimentos segmentares circunscritos mas orquestraes muito globais mesmo para actividades aparentemente muito limitadas. Ao atingir a essncia da resposta central, a espondilite anquilosante uma patologia da organizao vectorial da actividade motora naquilo que melhor a define: O alinhamento segmentar de convenincia global: posturas de repouso em p e sentado, de alerta, de vantagem mecnica em esforo, de actividade cintica padronizada; A marcha nas suas variantes de marcha em plano sem obstculos, rampas a subir e a descer; escadas, transposio de obstculos; A ventilao pulmonar pela mobilidade da parede torcica.

23. PARA UM DIALECTO NA COMUNICAO A RESPEITO DE ESPONDILITE (ANQUILOSANTE)


Em poucas patologias ser mais importante dispor de um dialecto eficaz, situado entre a linguagem clnica ou cientfica e a coloquial emotiva / pouco precisa, do que na EA. Sendo um quadro de riscos e uma situao evolutiva a ter de se ir cuidando durante todos os dias da semana, justifica-se um esforo pedaggico por parte dos mdicos e outros quadros da sade.

24. DESENVOLVIMENTO DO PROCESSO PATOGNICO ESQUELTICO


Estadio pr inflamatrio Susceptibilidade Imunogentica B27 Susceptibilidade agravada pela existncia de um familiar do 1. grau portador de EA ou de outra doena do grupo das espondiloartropatias; Estadio per-inflamatrio Factores determinantes da estrutura tecidular a sofrer agresso inflamatria (sinvia, entesis, estruturas no esquelticas) Factores determinantes da macro topografia articular: Articulaes S.I.; Discovertebrais toracolombares; Interapofisrias cervicais;

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Ancas; Perifricas distais. Questes: Intervenincia de factores mecnicos? Osteoporose como resposta presena de metabolitos inflamatrios? Papel da inflamao capsulo-ligamentar sobre as terminaes nervosas geradoras de aferncias proprioceptivas para o centros do esquema corporal? Papel das entesopatias peitorais e das artrites manbrio-esternal, da snfise pbica e esterno-claviculares na cifosizao da coluna espondiltica? Jogo do contexto Inflamao + Reduo da mobilidade intervertebral + Dor + Osteoporose + Desaferenciao + Diminuio do n. de andares de mobilidade intervertebral + entesite da linha mdia anterior com dor traco Constituio da Sndroma Neuro-Mecnica: Enfraquecimento postural do alinhamento corporal por desaferenciao e interferncia de aferncias interpretadas como dor Macro segmentao do sistema vertebral com concentrao de esforos vectoriais nos andares mveis adjacentes Empobrecimento das constelaes de mobilidade articular (diminuio do n. de andares de mobilidade) Perda de mobilidade de rotao intervertebral dorsal, extinguindo a dissociao de cinturas durante a marcha e sujeitando a maior esforo as articulaes coxo-femurais.

25. ABORDAGEM DAS SNDROMAS MECNICAS DAS ESPONDILOARTROPATIAS


1. Compreender os estadios pr, per e ps inflamatrios; 2. O eclodir da inflamao: determinantes do desencadear do processo inflamatrio auto agressivo; 3. Factores determinantes da topografia da expresso inflamatria: Como Como Como Como primeira manifestao manifestao dominante manifestao tardia quadros extra esquelticos

4. A expresso inflamatria esqueltica inicial, no respeitante: Ao rgo sinovial Sinovite das monartrites (grandes articulaes perifricas) Sinovite das articulaes interapofisrias vertebrais

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Ao rgo de insero capsuloligamentar (Entesis) Entesite dos ligamentos das artc. sacro-ilacas. Entesites das articulaes axiais (disco-vertebrais toracolombares) Entesites miofasciais perifricas (entesite calcaneana da fscia plantar) Entesites tendinosas perifricas (aquiliana, do T. rotuliano) 5. A expresso inflamatria no esqueltica inicial Olho (vea) Uvete anterior aguda Tubo digestivo Doena de Crohn (Colons) Colite Ulcerosa Pele Psorase Tracto Urogenital Sindroma de Reiter Parnquima Pulmonar Alteraes fibro cavitrias dos lobos apicais Insero Ventricular da Aorta Septo (Alteraes da conduo AV) Aortite (insuficincia artica / doena artica)

26. ASPECTOS DA ORGANIZAO DA FUNO ESQUELTICA


ESQUELETO CENTRAL: Esqueleto Axial Dorsal Crnio Arco Plvico ESQUELETO VENTRAL: Face Suspenso esternocleido-mastoideia Suspenso Escapulo-occipital Arcadas costais Corda ventral mastoido-pbica AS CINTURAS OS PERIFRICOS DISTAIS O ESQUELETO SEGMENTAR INTERCALAR PARTES MOLES Inseres de ancoragem Terminaes nervosas

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Musculatura e mecanismos de transmisso Tecidos de interstcio Pele Nota: Estes temas sero abordados em caderno especfico.

27. O ENVELHECIMENTO NAS ESPONDILITES


Estreitamento das amplitudes de movimento dos andares intervertebrais atingidos (nveis de rigidez no sistema); Progressiva perda de eficcia mecnica do sistema esqueltico axial por sucessivas perdas de andares de mobilidade; Alongamentos segmentares com focalizao de esforos vectoriais; Perda de massa ssea + alterao da micro-arquitectura trabecular; Apagamento de morfologia funcional da cortical corporal; Empobrecimento aferencial do esquema postural Dfices de alinhamento postural Nota: Ver outras abordagens neste manual.

28. AS ESPONDILITES DAS DIVERSAS ESPONDILOARTROPATIAS


Foi reconhecido que um grupo de diferentes doenas com expresso reumatismal, consideradas em termos de prtica clnica como entidades autnomas, tinha mecanismos fisiopatolgicos comuns ou idnticos e apareciam em indivduos com afinidades genticas. O que dar individualidade clnica a estas entidades ser o tipo e proporo dos diversos sinais e sintomas comuns ao grupo. A constatao de existir entre elas o fenmeno da agregao familiar refora esta convico. As doenas em questo so as seguintes, Espondilite (anquilosante), Artrites reactivas (que incluem a sndroma de Reiter), Espondilartrite juvenil, Artrite psorisica, Espondilites das doenas inflamatrias crnicas do intestino (colite ulcerosa e doena de Reiter), as Espondiloartropatias indiferenciadas e, provavelmente, outros quadros clnicos como Uvete anterior aguda, SAPHO (sinovite, acne, postulose, hiperostose e ostete) e SEA (sndroma entesitico-artrtico). A denominao dada ao colectivo destas nosologias clnicas, encarado como conceito fisiopatolgico abrangente, foi de Espondilartropatia ou espondiloartropatias. Neste conceito de espondiloartropatias a Espondilite (Anquilosante) representa o paradigma no respeitante s manifestaes esquelticas axiais e entesopticas, razo pela qual , habitualmente, descrita em primeiro lugar. Segundo a minha experincia, facilita a compreenso da diversidade dos dos casos de EA considerar as seguintes sndromas: Axial, entestica e artrtica; Entestica no axial;

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Artrtica perifrica; Orgnicas no esquelticas. Na sndroma axial inclumos os quadros de sacro-ilete; entesite dos ligamentos longos, entesite disco-vertebral, artrite inter-apofisria, entesite capsulo-ligamentar das articulaes inter-apofisrias e artrite costo-vertebral/costo-transversria. Nas sndromas entesticas no axiais damos destaque fascete plantar e s fascetes, isquitica, da crista ilaca, do contorno inferior do trax e da regio peitoral, por razes de estratgia clnica. Nas sndromas de artrite perifrica incluimos: (As occipito-atloideias e atloido-axoideias ou charneira sub-occipital); As da linha mdia anterior: temporo-maxilares, esterno claviculares, manubrio-esternal e snfise pbica; As artrites das ancas; As artrites dos ombros: acromio-claviculares e gleno-humerais; As artrites dos joelhos e cotovelos; As artrites distais (tornoselo e p, antebrao, punho e mo) Nas manifestaes orgnicas no esquelticas inclumos: As uvetes; A inflamao da insero ventricular da aorta (os diversos graus de bloqueio do feixe de His e a insuficincia/doena articas); As alteraes fibro-cavitrias dos lobos apicais dos pulmes;

29. AVALIAO DO RISCO EVOLUTIVO


A evoluo da doena muito varivel podendo ter perodos de remisso e perodos de exacerbao. De um modo geral deve dizer-se que se est frente a uma forma clnica bengna quando ao fim de alguns anos no h extenso da anquilose regio torcica da coluna vertebral nem artrite coxofemural. Nas formas moderadas h diminuio significativa da mobilidade da coluna, h andares intervertebrais anquilosados, isto , a coluna tem menos andares de mobilidade articular, tem segmentos longos, tem menos mobilidade nos andares no anquilosados, mas no h colapso toraco-plvico nem avano ceflico relativamente ao trax. Pode haver alteraes coxo femurais com reduo das rotaes mas a extenso em aduo permite o bom alinhamento em p e a flexo permite levantar-se sem ajuda estando sentado. Embora as formas benignas e moderadas sejam as mais frequentes, dez a vinte por cento dos casos manifestam tendncia para uma evoluo agressiva. Geralmente so caracterizados por: Aparecimento da doena antes dos dezasseis anos de idade; Uma progressiva anquilose de toda a coluna que se transforma num nico segmento sseo unindo o crnio e a bacia;

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Aparecimento de alteraes artrticas das ancas originando rigidez articular em posio de dfice para a marcha; Aparecimento de manifestaes tenossinovticas nas mos ou ps (dedos em salsicha); Pouca resposta da inflamao e da dor aos AINEs; com indicadores biolgicos de inflamao muito elevados (VS e Protena C reactiva). Embora a correlao entre os desvios analticos e a evoluo clnica no seja forte, os seus nveis devem ser tidos em conta no contexto.

MANUAL DA ESPONDILITE ANQUILOSANTE ABORDAGEM ACADMICA CONVENCIONAL


Genrico Espondilite Anquilosante (EA) doena de potencial sistmico, de agressividade e topografia muito variveis, caracterizada por manifestaes de padro inflamatrio a nvel de enteses, articulaes cartilagneas e membranas sinoviais, que toma a expresso mais caracterstica a nvel do sistema esqueltico axial (coluna vertebral e estruturas com ela relacionadas) que est aceite ser uma patologia por disfuno imunitria que ocorre num terreno de predisposio multifactorial no respeitante a incidncia, topografia de leses e padro evolutivo. Segundo os dados presentemente disponveis, o quadro de manifestaes esquelticas pode constituir toda a doena (espondilite anquilosante essencial) ou ser parte sndrmica inserida no quadro clnico dum grupo de doenas diversas. O conjunto denominado por espondiloartrite ou espondiloartropatia e inclui as seguintes entidades clnicas: A EA, as espondilites de algumas artrites reactivas, onde se situa a sndroma de Reiter, a espondilite psorisica, as espondilites das enteropatias crnicas (doena de Crohn e colite ulcerosa), algumas artrites juvenis e as espondiloartropatias indiferenciadas. No estado actual do conhecimento, o que se diagnostica como um caso padro de EA poder vir a ter uma evoluo que, pelo aparecimento de manifestaes cutneas ou do tubo digestivo, necessite a correco para espondilite psorisica ou espondilite enteroptica, respectivamente. Associadas com a EA esto ainda certas formas de uvete anterior aguda, caracteristicamente unilaterais, que podem constituir o primeiro sintoma ou tornarem-se recidivantes e, nos casos de longa evoluo, manifestaes a nvel da insero da artria aorta, dos lobos superiores dos pulmes e da cauda equina. Embora a denominao que prevaleceu tenha sido a de espondilite anquilosante, os pases com tradio germnica preferem a designao de doena de Bechterew para a espondilite anquilosante, utilizando o nome de quem apresentou a primeira longa listagem de casos Vladimir von Bechterew, de modo a evitar assumir que a doena seja anquilosante em todos os casos. Para efeito de trabalhos epidemiolgicos e alguns outros, faz todo o sentido continuar a utilizar os critrios de diagnstico estabelecidos em 1968 (critrios de Nova Iorque) mas, para efeitos clnicos destinados a iniciar o condicionamento teraputico da evoluo espondiltica de qualquer das espondiloartrites em fase inicial pr-cicatricial demonstrvel, o importante aplicar os critrios de Bernard Amor ou os do Grupo Europeu para o Estudo das Espondiloartropatias (ESSG European Spondyloarthropathy Study Group) de que falamos adiante. A prevalncia da espondilite anquilosante (nmero de casos que se podem encontrar em cada 100 indivduos adultos) reflecte a prevalncia dos contextos imunogenticos das diferentes populaes e particularmente dos diversos subtipos da macromolcula B27 do sistema antignico de histocom-

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patibilidade. Poupando argumentos que aqui no fariam sentido, parece sensato dizer-se que para a populao residente em Portugal haver cerca de trs pessoas sofrendo de espondilite por cada mil (prevalncia de 0,2 a 0,3%) o que equivale a dizer que haver em Portugal vinte a trinta mil casos. Idade de emergncia dos sintomas; relacionamento de prevalncias no homem e na mulher; relacionamento da agressividade evolutiva no homem e na mulher. A EA surge geralmente entre os15 e os 35 anos e aceite que o aparecimento juvenil um sinal de provvel maior agressividade evolutiva. No respeitante proporo de homens e de mulheres atingidos, os dados vo no sentido de haver um caso feminino para cada 2 a 3 casos masculinos, mas possvel que a relao venha a descer mais. Foi suposto que o sexo feminino, alm de menos predisposto quanto incidncia, estava protegido contra a potencial agressividade evolutiva. Hoje sabe-se no ser bem assim. O que, genericamente, pode ser dito que h tendncia para que a filha de pai espondiltico que herdou o antignio B27, se vier a desenvolver a doena, sofra de um caso mais atenuado do que o filho de me espondiltica que herdou o antignio B27, se, tambm, vier a desenvolver a doena. Risco de emergncia da doena espondiltica As espondilites das espondiloartrites esto ligadas a terrenos de contexto imunogentico. No grupo das espondiloartrites frequente a existncia de vrios casos das diversas entidades clnicas na mesma famlia de sangue fenmeno da agregao familiar. Em particular quando a espondilite toda a doena espondilite anquilosante (EA) h um fortssimo relacionamento com o antignio HLA-B27. Mais de 95% dos doentes de EA possuem a molcula B27, so B27+. Falando em valores aproximados para a populao portuguesa, cerca de 8% ser B27+ mas, desses, s apenas 2% iro desenvolver a doena espondiltica. Se o indivduo B27+ tiver um doente espondiltico entre os familiares de sangue em primeiro grau isso deixa de ser assim e a probabilidade de desenvolver sobe a 20%. Para ficar claro: a) na globalidade da populao portuguesa 8% dos indivduos B27+, b) nessa populao B27+ a prevalncia de espondilticos de 2%, c) esses 2% situam-se de forma desigual sendo muito mais elevada para quem tenha pais, avs ou irmos espondiliticos, d) cerca de 5% dos doentes de espondilite no possui o antignio B27 a explicao para esses casos de que possuir outros antignios com um papel idntico, e) apesar de o antignio B27 ser um factor de predisposio para desenvolver a EA, o padro topogrfico e a agressividade evolutiva parecem estar dependentes de outros factores imunitrios e genticos. Falta conhecer muito sobre esses contextos Critrios Para O Diagnstico Clnico de Espondilite Anquilosante 1963, Critrios de Roma (Kellgren, Jeffrey e Ball) 2. 2. 3. 4. 6. Imagem radiogrfica de sacro-ilete bilateral associada a uma das seguintes situaes: Lombalgia e rigidez com mais de trs meses de durao Dor e rigidez torcicas Limitao das amplitudes articulares da regio lombar Presena, sequelas ou histria clnica de uvete anterior aguda.

1968, Critrios de Nova Iorque (Bennet e Wood) 4. Limitao da mobilidade da regio lombar da coluna vertebral nas amplitudes articulares de flexo anterior, flexes laterais e extenso

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5. Presena ou histria de dor na transio dorsolombar ou na regip lombar da coluna vertebral 6. Variao dos permetros torcicos inspiratrio / expiratrio igual ou inferior a 2,5 centmetros Haver diagnstico fundamentada de Espondilite Anquilosante se: a) Uma ou mais destas condies estiver associada a imagem radiogrfica de sacroilete bilateral de grau 3 ou grau 4; b) Houver associao quer de sacro-ilete unilateral de grau 3 ou 4 quer de sacro-ilete bilateral de grau 2 com a condio 1 ou com o conjunto dascondies 2+3. Haver diagnstico de provvel Espondilite Anquilosante se houver apenas sinais radiogrficos de sacro-ilete bilateral de grau 3 ou 4.

Critrios de B. Amor para as Espondiloartropatias (EApts):

Pontuao 1 2 1 2 2 2 2 1 1 2 3 2 2

Lombalgias ou dorsalgias nocturnas e/ou rigidez matinal .............................................. Oligoartrite assimtrica .................................................................................................... Dores glteas mal definidas .............................................................................................................. saltando de lateralidade .............................................................................................. Dedo (mo ou p) em salsicha ........................................................................................ Talalgia ou qualquer outra entesopatia ............................................................................ Uvete Anterior Aguda ...................................................................................................... Uretrite no gonoccica ou cervicite que antecedeu uma artrite, em menos de um ms,................................................................................................ Diarreia que antecedeu uma artrite em menos de um ms ............................................ Presena de leses ou antecedentes de psorase ou balanite ou enterocolopatia crnica.......................................................................................... Sinais radiogrficos de sacro-ilete bilateral, se em estadio dois ou acima, ou unilateral, se em estadio trs ou acima ...................................................................... Presena do HLA-B27 ou antecedentes familiares de EA, sndroma de Reiter, psorase, UAA ou enterocolopatia crnica ................................................ Melhoria das dores aps 48 horas de aine em doses teraputicas e retorno rpido das queixas s 48 horas de suspenso do mesmo ........................

Se desta listagem esto presentes os critrios bastantes para atingir a soma de 6 ou mais pontos, estar presente um caso de espondiloartropatia a esclarecer como entidade clnica

Critrios do Grupo Europeu para o Estudo das Espondiloartropatias (ESSG) Associao de Raquialgia Inflamatria ou Sinovite assimtrica ou predominando nos membros inferiores com uma das seguinte situaes: Histria familiar de espondiloartropatia, uvete ou enterocolopatia; Psorase; Enterocolopatia inflamatria;

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Entesopatia Imagem radiogrfica de sacro-ilete Topografia das Manifestaes Clnicas (Sinais e Sintomas) a) Esquelticas axiais incluindo cintura plvica b) Esquelticas no axiais c) Oftlmicas d) Viscerais Manifestaes esquelticas axiais As manifestaes mais caractersticas da EA esto relacionadas com as articulaes sacro-ilacas e com a coluna vertebral. Uma das primeiras a dor. O que a caracteriza o aparecimento lento, a localizao imprecisa, a ligao aos perodos de repouso, o no ter limites definidos, a dificuldade em ser caracterizada, o no se acompanhar de sinais ou alteraes ao exame neurolgico, o interromper o sono da madrugada, o facto de se acompanhar de rigidez matinal da regio lombar ou do tronco, a boa resposta ao banho quente, actividade fsica e aos aine(s). Para o clnico no cometer o erro grave de adiar por vrios anos um diagnstico fcil tem de compreender que a palavra lombalgia uma ratoeira e que dor pela face posterior da coxa no significa citica. Uma lombalgia que se instalou lentamente e se agrava com o repouso e uma dor pela face posterior da coxa que no se acompanha de alteraes dos reflexos ou de positividade do sinal de Lasegue, nada tem que ver com leses discais, com dores de crescimento ou com espondilose. Nessa situao, em indivduo novo, no diagnstico diferencial, pode pensar-se em infeco da articulao sacro-ilaca ou de um corpo vertebral por tuberculose ou brucelose, em osteoma osteide ou em tumor intratecal mas o mais provvel ser Espondilite Anquilosante. As articulaes sacro-ilacas so profundas e muito estveis, por essa razo, o seu exame manual no fcil e exige manobras prprias, experincia e aplicao de fora. Esto descritas manobras que usam a anca e o fmur como alavancas mas entendo serem mais simples a impulso sagrada e a abertura da bacia. Na impulso sagrada o doente est deitado em decbito ventral e o mdico apoia a poro posterior da mo esquerda sobre a poro superior do sacro e a mo direita sobre a esquerda. O teste consiste em aplicar, de modo sbito, todo o peso do tronco. Se isso provoca dor sagrada ou gltea h artrite sacro-ilaca. A abertura da bacia faz-se com o doente em decbito dorsal confortvel e com os joelhos semiflectidos sobre almofada. Nesse posicionamento, o mdico cruza os antebraos de modo a colocar a palma da mo direita sobre a crista ilaca direita e a mo esquerda sobre a crista ilaca esquerda. O teste consiste em, de modo sbito, exercer presses em sentidos contrrios como se abrssemos uma caixa. O aparecimento da glutealgia que o doente conhece sinal de artrite sacro-ilaca. O espasmo muscular da musculatura das goteiras tambm um achado inicial frequente. Mandar fazer flexo anterior do tronco na posio de p e mantendo os joelhos em extenso, revela, mais do que uma diminuio, um modo cauteloso do doente a fazer ou uma falta de harmonia no desenho do arco de curvatura do dorso. Estamos a considerar fases iniciais da doenas e no a falar de deformidades instaladas por atraso de diagnstico. Manifestaes esquelticas perifricas articulares Uma forma de incio da doena, sobretudo frequente nos casos juvenis, a mono-artrite (sinovite) de uma grande articulao perifrica (frequentemente o joelho) ou uma oligoartrite assimtrica. O erro frequente era considerar um joelho distendido por derrame inflamatrio de um adolescente como uma forma de doena reumatide mesmo quando a pesquisa do correspondente factor

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resultava negativa. Ateno, face a uma artrite sbita do joelho de um adolescente sem bvia razo traumtica, procurar a existncia das vrias doenas do grupo das espondiloartropatias nos irmos, pais, tios e avs (o fenmeno da agregao familiar existe e tanto para a espondilite como entidade clnica como para o conjunto), pedir o factor reumatide e a pesquisa do antignio B27 e tirar as devidas concluses provisrias alertando o prprio e os familiares para a necessidade de uma seguimento a mdio prazo. Manifestaes esquelticas perifricas no articulares Uma forma no rara de primeira queixa o desconforto em permanecer em p por talalgias plantares, unilaterais ou bilaterais, ou por dores calcaneanas. Essas dores traduzem a existncia de entesite (o mesmo que entesopatia) da insero calcaneana da fascia plantar ou do tendo de Aquiles na tuberosidade do calcneo. Manifestaes oculares O diagnstico de espondilite Anquilosante pode nascer no consultrio de um oftalmologista que, face a uma uvete anterior aguda unilateral, entenda perguntar sobre eventuais dores de repouso nas regies lombo-gltea ou acerca de dores calcaneanas plantares. Face s uvetes anteriores agudas o risco est em confundi-las com conjuntivites banais e trata-las como tal. Os sinais de alarme para suspeitar de uvete so a intensa inflamao, a queixa de areias no olho inflamado, a impossibilidade de enfrentar a luz , a dor agravada pelo facto de enfrentar a luz com o olho contrrio (estando o inflamado tapado). Uvete anterior aguda uma urgncia para mdico oftalmologista; uvete anterior aguda unilateral razo para pensar largo, para pensar em termos de patologia inflamatria esqueltica. Manifestaes viscerais O potencial patognico da espondilite anquilosante inclui o partilhado pelas entidades clnicas agrupadas nas espondiloartropatias (o mesmo que espondiloartrites). Assim, podem surgir, no decurso da evoluo, manifestaes a nvel do sangue, da juno cardio-artica, dos lobos superiores dos pulmes, do tubo digestivo (geralmente intestinais), da pele, dos rins, da razes nervosas da cada de cavalo. Habitualmente, estas manifestaes s surgem aps longa evoluo e nos casos de maior agressividade patognica. Manifestaes hematolgicas laboratoriais A pesquisa da protena C reactiva parece ser o melhor indicador analtico de actividade e deve ser quantificada. Sobretudo nos casos que cursam com artrite perifrica, uma elevao da velocidade de sedimentao (que no reflecte com fidelidade a intensidade das manifestaes clnicas), uma ligeira e moderada anemia normoctica e normocrmica, uma moderada elevao da imunoglobulina A (IgA) e, por vezes, uma moderada fosfatase alcalina so frequentes. Concluindo, para alm deteco do factor antignico B27 e da quantificao da Protena C, as anlises sanguneas so importantes no tanto no respeitante ao processo patolgico mas no sentido de verificar que o tratamento aine est a ser bem tolerado. A este respeito os estudos laboratoriais devem incluir hemograma com contagem de plaquetas, ureia, creatinina e testes de funo heptica. Estudos Imagiolgicos Nos casos de manifestaes suspeitas mas insuficientes para satisfazer os critrios de diagnstico, pode justificar-se o pedido de cintigrafia ssea com tecnsio e a pesquisa do antignio B27. A ausncia de hiperfixao do tecnsio a nvel sacro-ilaco (considerando a sua grande sensibilidade) e um teste negativo para o antignio B27 (considerando que em 95% dos casos de EA ele est presente) podem ser importantes para excluir essa probabilidade. O inverso ( presena do antignio B27 e hiperfixao sacro-ilaca do tecncio) acrescentam dados suspeita mas no so decisivos.

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O exame mais til para confirmar uma espondilite (anquilosante) , todavia, um dos mais simples O simples exame radiogrfico da bacia em incidncia antero-posterior centrado ao sacro. O aparecimento de imagens de leses sacro-ilacas que satisfaam os critrios de Nova Iorque ser o arrumar das dvidas mas ter em conta que estes dados reflectem uma situao que pode estar atrasada de um ou dois anos. Concluso, a preveno do atraso de diagnstico e da perda do melhor momento para iniciar a conduo evolutiva da doena de modo preventivo definem a necessidade de aplicar os critrios do Grupo Europeu para o Estudo das Espondiloartropatias ou os critrios de B. Amor, no esperando pelas imagens radiogrficas de sacro-ilete. A tomografia axial computorizada dirigida s articulaes sacro-ilacas mais sensvel que a radiografia simples da bacia e pode esclarecer casos de dvida. A ecografia tem como principal papel o esclarecimento de algumas situaes de entesite, tenossinovite e bursite. Exemplos: identificao da entesite das inseres calcaneanas das fascias plantares nas talalgias plantares, a avaliao dos dedos em salsicha, a separao entre entesite da insero calcaneana do tendo de Aquiles e bursite. Onde surpreender as frentes inflamatrias no esqueleto axial Alm das articulaes sacro-ilacas; no pilar anterior de D10 (T10) a L1, sob a forma de entesite das inseres dos anis discais nas corticais dos corpos vertebrais; na juno lombo-sagrada; nas articulaes interapofisrias cervicais (sobretudo nos casos de evoluo agressiva e em mulheres); nos restantes andares intervertebrais da coluna; nas articulaes costo-vertebrais e condrocondrais; na articulao manubrio-esternal (em indivduos jovens), na snfise pbica, nas entesis das cristas ilacas e rebordo inferior do trax Onde surpreender as frentes inflamatrias no esqueleto no axial Nas ancas, nos joelhos (em idade juvenil, a monoartrite reversvel do joelho uma forma frequente de primeira manifestao) e articulaes das cinturas escapulares; nas enteses das fscias plantares, dos tendes de Aquiles, dos tendes rotulianos, das inseres glteas nos grandes trocanteres, e nas inseres dos msculos posteriores das coxas nas tuberosidades isquiticas A que estar atento no seguimento mdico de um caso agressivo? (A compreenso dos factores intervenientes na lgica patognica). a) A reduo de amplitude dos movimentos intervertebrais associada a sucessivas redues do seu nmero por anquilose seguida de fuso; b) A interferncia da inflamao capsular e ligamentar (e subsequente fibrose) com reduo das aferncias proprioceptivas axiais e a gnese de noxas lgicas; c) A perda global de massa ssea dos corpos vertebrais associada perda de morfologia funcional das corticais anteriores dos mesmos corpos; d) A hipermia e a estase regional; Interagem numa cachoeira catastrfica que (nos casos de grande agressividade patognica deixada em evoluo espontnea no condicionada por exerccios teraputicos) conduzem situao de: 1. 2. 3. 4. Geometria catica da arquitectura corporal; Relacionamento vectorial anormal entre os centros de massa ceflico e plvico; Desarmonizao dos dimetros e diminuio das capacidades do trax e do abdmen. Concentrao de esforos mecnicos.

Este contexto de factores e de consequncias intermdias tm de ser entendido pelos mdicos responsveis por um seguimento orientado por objectivos.

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Objectivos do seguimento mdico da evoluo de um caso agressivo de espondilite sujeito a condicionamento evolutivo: 1. Retardar o empobrecimento da coluna vertebral nas seguintes dimenses funcionais: a) Potencial de alinhamentos de vantagem mecnica (mobilidade intervertebral de ajustamento do eixo de suporte); b) Resistncia elstica a esforos e traumatismos, dependentes da morfologia funcional e da massa ssea funcional; c) Potencial como rgo proprioceptivo axial; d) Mobilidade ventilatria da parede torcica; e) Dissociao das cinturas plvica e escapulares permitindo uma marcha de baixo consumo energtico e de baixo desgaste estrutural; f) Fixao postural do tronco por tempo suficiente para permitir o desempenho eficaz e bem tolerado das actividades correntes (pessoais, domsticas, profissionais e sociais). Colheita de parmetros fidedignos para registo da evoluo e reconhecimento de situaes de alarme A pltora de propostas disponveis nesta finalidade prejudicam mais do que ajudam. Um programa vasto de verificaes, embora tecnicamente brilhante para efeitos acadmicos, , na realidade clnica, demolidor da sua exequibilidade. Preferimos o minimalismo essencial. Para verificar a presena e o grau de rigidez do segmento lombar da coluna vertebral seleccionamos o teste de Schobber: -com o indivduo em p, definir o nvel das duas cristas ilacas e marcar uma referncia cutnea sobre a coluna lombar, a partir dessa referncia marcar dois pontos na linha mdia do dorso, um dez centmetros acima, outro cinco centmetros abaixo, ficando definida uma distncia de 15cm. De seguida, o indivduo examinado faz uma esforada flexo de tronco mantendo os joelhos em extenso. Uma nova medio deve constatar que a distncia que era de 15 cm se alongou para 20 cm ou mais. Caso contrrio define-se uma situao de rigidez lombar. Numa anquilose completa o alongamento no ultrapassar 1 ou 1,5 cm. Para avaliar o grau de rigidez torcica preferimos a medio dos permetros inspiratrios e expiratrios a nvel dos 4. espaos intercostais; Para deteco e avaliao do comprometimento do segmento cervical C2 a C7 testamos a flexo lateral da cabea estabilizada nas mos do observador, no sentido de no permitir associar qualquer rotao compensadora; Para verificar a mobilidade entre C1 e C2 (a nvel do atlas sobre o axis) peo pessoa doente o gesto de dizer no com a cabea; Para verificar a mobilidade do crnio sobre o atlas, peo o gesto de dizer sim com a cabea; Para avaliar o alinhamento global da coluna vertebral peo pessoa espondiltica para encostar todo o dorso a uma parede (pode manter os calcanhares a uma mo travessa de distncia) e verifico: a) se h um espao livre entre a regio da cintura e a parede (persistncia do alinhamento lordtico lombar normal, b) se o ponto de mximo contacto topografia do vrtice de cifose se verifica a nvel da regio medio-dorsal (mdio torcica),

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c) possvel pessoa examinada fazer contactar com a parede a poro mais posterior do crnio mantendo a horizontalidade do olhar. Se isso no possvel, a distncia entre o occipital e a parede toma o nome de flecha occipital e define-se uma situao de deslordizao cervical ou de cifosizao global grave. Para verificar se um processo de artrite sacro-ilaca espondiltica se est a alargar em sentido ceflico peo pessoas espondiltica que faa flexo de ancas e tronco estando em p, de perfil para o mdico e mantendo os joelhos em extenso; Para verificar se h artrite ou rigidez das ancas pedir sucessivamente para: a) o doente se deitar em decbito ventral confortvel e simtrico. Qualquer dificuldade deste posicionamento exige um bom exame clnico da articulao coxofemural onde aparea a dificuldade ou o desconforto; b) Nessa posio de decbito ventral, com os joelhos flectidos em ngulo recto (pernas verticais), pedir para, conservando os joelhos unidos, afastar os ps de modo a que as duas pernas formem um V alargado e simtrico. Este teste compara as amplitudes de rotao interna das articulaes coxo-femurais em extenso. A assimetria do V traduz menor amplitude de movimento da anca correspondente ao p que descair menos. O aparecimento de dor na virilha tem o mesmo significado; No respeitante a testar os complexos articulares dos ombros, um teste global aproximativo consiste em, com os cotovelos encostados s paredes torcicas e os antebraos e mos na horizontal, pedir ao doente que afaste bilateralmente as mos tudo que lhe for possvel. Se a pessoa com espondilite executar esse movimento com facilidade e for capaz de cruzar os braos atrs do trax no haver significativo comprometimento artrtico dos ombros. A abduo dos membros superiores complexa e mais difcil de avaliar correctamente (pode existir uma aprecivel limitao mascarada pela associao de flexo, para os olhos de profissionais menos experientes ou atentos. Metrologia bsica dos dfices O teste de Schobber no um teste de diagnstico de EA ou da sndroma espondiltica das restantes espondiloartropatias. um teste de deteco ou da confirmao da rigidez do segmento lombar da coluna vertebral e a variao do alongamento ao longo do tempo tem muito interesse para a avaliao da evoluo dessa rigidez. Se, existir flecha occipital obrigatrio que ela seja medida em cms e aconselhvel que se verifique se h flecha significativa para a apfise espinhosa de C7 porque esta definiria em conjunto com o nvel do vrtice de cifose o padro de uma cifose dorsal, dorsolombar, ou global; Os sucessivos registos dos permetros inspiratrios e expiratrios do trax documentar, ao longo do tempo, a eficcia do programa cinesiolgico orientado para a preveno do empobrecimento ventilatrio da interface alvolo-capilar dos pulmes; As flexes laterais da coluna cervical podem ser avaliadas com algum rigor, tendo o cuidado de impedir as rotaes em C1/C2; A distncia dedos solo em flexo anterior do tronco reflecte mais a distensibilidade elstica da musculatura posterior das coxas do que a situao inflamatria articular. Todavia, como uma boa elasticidade desta musculatura importante para um bom amortecimento durante a marcha, o seu registo peridico faz sentido como indicador da eficcia da preparao fsica para a condio espondiltica.

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Metrologia para trabalhos de pesquisa Calin e a escola de Bath estudaram em pormenor conjuntos de indicadores no sentido de definirem escalas de actividade da doena Basdai (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) e de funcionalidade do indivduo Basfi (Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index. Seguimento clnico dos casos de espondilite anquilosante O mdico que aceite responsabilizar-se pelo acompanhamento de um caso de EA deve estar disponvel para garantir: 1. A apresentao de um plano preventivo bem estruturado incluindo: a introduo do aine que se mostre mais adequado e um programa semanal de exerccios dirios; 2. Tempo de contacto para a (in)formao do prprio e do seu familiar mais influente, visando: a obteno de uma boa adeso ao plano, a preveno da disfuno familiar, a preveno das vigarices dos charlates de sade, a definio dos sinais de risco evolutivo ou de emergncias (uvete anterior aguda p.ex.), programa de consultas peridicas imprescindveis, acesso ao contacto com outros doentes e a correspondente ncleo associativo da Anea. Topografias no esquelticas em que podem surgir manifestaes de EA 1. Globo ocular No fazer diagnsticos de conjuntivite unilateral sem bvia razo traumtica. A uvete anterior aguda espondiltica existe e uma urgncia oftalmolgica; 2. Tubo digestivo Esto descritas leses subclnicas da mucosa intestinal. A fibroscopia pode ser necessria para o esclarecimento de casos de colite ulcerosa ou de doena de Crohn (casos de espondilites enteropticas); 3. Tracto urogenital Alm das uretrites que antecedem trs semanas as espondilites das artrites reactivas podem surgir manifestaes de cervicite (em mulheres) e de uretrite no decurso de algumas espondilites; 4. Pele Quando as pontes sindesmofticas intervertebrais se apresentam pouco regulares, sobretudo a nvel dorsal, com aspecto prximo de osteofitos, torna-se necessrio reobservar com ateno toda a superfcie de pele e, em especial, o bordo livre de todas as unhasn na procura de manifestaes de psorase (espondilite psorisica); 5. Insero cardio-artica A palpao do pulso, a auscultao cardaca, o ECG e o ecocardiograma fazem todo o sentido no seguimento de um caso de EA aps duas ou trs dcadas de evoluo, no sentido de excluir ou detectar alteraes do ritmo cardaco e de insuficincia valvular artica por dilatao do anel fibroso; 6. Lobos superiores dos pulmes nos casos de grande agressividade patognica, aps longa evoluo, podem surgir alteraes fibrocavitrias dos lobos superiores dos pulmes que podem simular tuberculose pulmonar, em particular, quando aparece infeco por fungos aspergilus e ocorrem episdios de hemoptise; 7. Raizes nervosas da cauda equina Aps uma longa evoluo podem surgir alteraes neurolgicas por compresso radicular causada por alteraes qusticas das mennges; 8. Rins Como em qualquer processo inflamatrio prolongado, na espondilite pode aparecer insuficincia por amiloidose. A insuficincia renal pode, ainda, aparecer em consequncia de uma m utilizao dos aine(s). H que avisar o doente espondiltico no respeitante a no fazer associao de aines e, sobretudo, a no utilizar estes medicamentos de modo errtico. prefervel manter uma dosagem recomendada diria durante um perodo significativo do que pretender suspender repetidamente a teraputica, retomando-a com doses duplas que acrescentam pouco efeito teraputico e ultrapassam significativamente a margem de segurana; 9. Sangue As anlises sanguneas dirigem-se essencialmente a detectar sinais de depresso ou outras alteraes da srie mielide, a doseamentos da protena C reactiva e ao doseamento da ureia e da creatinina.

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Esta sistematizao no significa que a EA provoque todos estes tipos de danos ou alguns destes danos com tanta gravidade. A sua apresentao a profissionais de primeira linha destina-se a apresentar a doena em toda a sua riqueza e a despertar interesse por ela. Os casos de espondilite no so patologia montona que corre sempre mal mas, pelo contrrio, patologias de diagnstico fcil, de agressividade, topografia e evoluo muito diversificada, que respondem muito bem aos investimentos preventivos e teraputicos.

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MANUAL DA ESPONDILITE ANQUILOSANTE ABORDAGEM SIMPLIFICADA


ESPONDILITE ANQUILOSANTE (EA) ESPONDILOARTROPATIAS (EApts) Smula Rudimentar de Conhecimentos Orientadores
1 Prevalncia Provvel na Populao Portuguesa Entre 2 e 3 por mil, ou seja, nos dez milhes que somos haver perto de 30.000 pessoas sofrendo de EA, com diagnstico correcto, sem diagnstico feito ou com diagnstico errado. 2 Risco Gentico e Factor Ambiental A EA uma doena de terreno biolgico e de agente desencadeador ligado a um factor ambiental. Est provada a fortssima ligao ao marcador antignico B27 do Sistema HLA em relao com a constituio gentica do sexto cromossoma (mais de 95% dos indivduos com EA so B27 positivos. Os dados disponveis vo no sentido de que o referido terreno biolgico seja de contexto multifactorial no s quanto probabilidade de desenvolver a doena como no respeitante topografia das manifestaes e agressividade evolutiva do processo inflamatrio (ver seguinte). O agente exterior que activa a susceptibilidade em doena est provado ser uma bactria para as espondilites que ocorrem integradas numa artrite reactiva (Espondilite da Sndroma de Reiter, por ex.). Para as EA primrias e para outras espondiloartropatias a causa que activa o processo est por determinar. 3 Factores Determinantes da Localizao das Primeiras Manifestaes suposto que a doena espondiltica se inicie nesta ou naquela estrutura tecidular, nesta ou naquela regio, neste ou naquele rgo ou sistema, de acordo com o contexto (leque) de genes e antignios do terreno biolgico individual. 4 rgos e Topografias dos Primeiras Sintomas e Sinais. Globo Ocular Inflamao de um s dos olhos, sbita, intensa, sem causa traumtica, acompanhada de grande desconforto ao enfrentar a luz com qualquer dos olhos e mesmo com o olho contrrio tendo o olho doente tapado. muito importante no confundir esta situao de Uvete Anterior Aguda (UAA) unilateral que exige tratamento em oftalmologia com uma banal conjuntivite. Quando a UAA ocorre em indivduo B27+ com queixas dolorosas lombares muito provvel estar em incio uma EA; Grande Articulao Perifrica Quando num adolescente e sem razo aparente uma das grandes articulaes perifricas (joelho, anca, ombro, tornozelo por ex.) se apresenta em situao de artrite aguda com disteno por derrame sinovial no purulento e essa situao resolve por si em poucas semanas, h que ficar muito atento ao aparecimento de queixas lombares nos anos que se seguem. De facto, esta monoartrite (ou at uma artrite assimtrica de duas ou trs articulaes) pode ser a manifestao antecipada do que vir a ser uma EA; Calcanhar A queixa de dificuldade de permanecer parado em p, por dor calcaneana plantar ou dor na insero dos tendo de Aquiles, em pessoa nova e, em especial, se bilateral, deve conduzir suspeita de entesite das inseres das fascias plantares e dos tendes de Aquiles e fazer pensar na possibilidade de EA; Regio Lombar Baixa e Ndega A descrio clssica e a forma mais habitual da EA se revelar a forma de dor lombar baixa que se instala de forma progressiva at se tornar muito incmoda mas difcil de definir bem ou de localizar com preciso, que pode atingir a ndega e uma das coxas mas sem descer abaixo do nvel do joelho, no acompanhada de qualquer sinal de dfice nervoso ou irri-

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tao radicular, que pode saltar de lateralidade (passar de predomnio direito para esquerdo ou vice versa), que se agrava com o repouso, interferindo com o sono da madrugada, e se acompanha de rigidez do tronco ao sair da cama, que se alivia com actividade motora, exerccios de tronco, banho quente ou utilizao de um medicamento anti-inflamatrio no esteroide durante dois a trs dias. Este quadro de queixas dispensa a adio de qualquer dado imagiolgico como manifestaes radiogrficas nas articulaes sacro-ilacas e ou na regio toraco-lombar que j so sinais de leses fixadas. Com este quadro a suspeita de EA to forte que eliminadas, entre ns, as hipteses infecciosas de artrite tuberculosa e de artrite melitoccica (artrite ou espondilite pelo bacilo da febre de Malta), o programa de controlo das manifestaes inflamatrias e de condicionamento da evoluo por um programa semanal de auto-reabilitao diria deve ser iniciado de imediato, isto , iniciado na oportunidade certa. Aguardar dados radiolgicos que podem tardar um a mais anos pode significar desperdiar a melhor oportunidade de ser determinante no futuro. A pedir um estudo imagiolgico sensvel (mas sem especificidade) o que haver a pedir a cintigrafia ssea que demonstrar a existncia actividade inflamatria a nvel das articulaes sacro-ilacas. A existncia de dor lombar de agravamento nocturno sem sinais de sacro-ilete manipulao clnica (ou ao exame cintigrfico) exige o diagnstico com tumores primrios ou secundrios intratecais ou, pelo menos, dentro do canal raquidiano. Regio Cervical Deve ser acrescentado que, sobretudo no sexo feminino, eventualmente, o primeiro sintoma doloroso pode ocorrer a nvel cervical. Em toda a mulher com menos de quarenta anos que se queixe de cervicalgias no agravadas com o esforo, o mdico deve comear por testar-lhe a mobilidade lateral da coluna cervical, tendo o cuidado de estabilizar-lhe a cabea com as mos, de modo a impedir a substituio por movimentos de rotao e ou flexo/extenso. A flexo lateral testada com os cuidados referidos estuda a regio cervical de C3 a C7). Se, de modo simtrico, ocorre uma significativa diminuio justifica-se considerar, como provvel hiptese diagnstica, a presena de EA. 5 Como Se Diagnostica? O caminho do diagnstico em tempo oportuno assenta na compreenso dos quadros de manifestaes acima referidos. O primeiro grande drama de quem sofre de EA chama-se credibilidade pessoal e espera por um diagnstico feito segundo critrios assentes em bases imagiolgicas de leses estabelecidas. Os critrios estabelecidos em Roma, substitudos pelos de Nova Iorque, por sua vez, substitudos pelos de Nova Iorque modificados, so critrios baseados em factos tardios se quisermos ter em conta a melhor oportunidade de programar e iniciar a execuo das medidas de condicionamento evolutivo, de modo a atrasar os dfices e impedir as consequncias incapacitantes (preveno secundria na EA = preveno primria da perda de aptides esquelticas e motoras durante a evoluo da EA). Embora Os Critrios de Nova Iorque Modificados sejam insubstituveis para definir bem aquilo de que falamos em trabalhos de pesquisa e em estudos epidemiolgicos, em meu entender, na prtica clnica, os critrios mais teis afiguram-se-me os dirigidos s espondiloartropatias em geral (onde a EA se encontra includa) sejam os de Bernard Amor ou os do Grupo Europeu para o Estudo das Espondiloartropatias (EApts). A discusso desses critrios ultrapassa o mbito desta abordagem. 6 Previso do Curso Evolutivo da EA Acabada de Diagnosticar Como doena a EA pode ter todos os graus de agressividade evolutiva, tanto no que diz respeito rapidez com que evolui cada leso como no que respeita s reas que vir a atingir. No h uma espondilite, h tantas espondilites (anquilosantes) como casos de espondilite. Para ter uma ideia do prognstico evolutivo necessrio fazer o diagnstico cedo, acompanhar a doena dois anos, verificar como o quadro se modificou nesses dois anos, verificar como a frente inflamatria responde ao tratamento e conhecer a personalidade do doente e a correspondente adeso teraputica (saber como ele enfrentou a doena e aderiu ao plano teraputico prescrito). 7 A Sombra da Inflamao A inflamao a componente evidente do quadro espondiltico da EA primria e das restantes

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espondiloartropatias. O grande risco reside em a inflamao esgotar a ateno do mdico responsvel pelo seguimento de um caso de EA. A inflamao pode encobrir outros aspectos igualmente importantes como: osteopnia (perda de massa ssea); degradao da sensibilidade postural segmentar; fadiga desproporcional s outras manifestaes clnicas e laboratoriais; intensa remodelao ssea com, por um lado, apagamento da diferenciao morfolgica funcional e, pelo outro, neoformao de estruturas sseas disfuncionais; repercusso no sistema neuromuscular dos bloqueios articulares; manifestaes extra esquelticas (ver adiante) so alguns exemplos. 8 A EA como Doena Mecnica da Arquitectura Esqueltica A EA representa um empobrecimento dos mecanismos de resposta corporal a todas as foras mecnicas que atingem o organismo. Ao fim de alguns poucos anos de evoluo, a EA engloba na sua fisiopatologia factores mecnicos. Os casos mais graves so-no na medida em que a questo essencialmente inflamatria se torna essencialmente uma questo de desorganizao arquitectnica auto progressiva pelas alteraes morfolgicas estabelecidas. No passado foi cometido o gravssimo erro de tentar prevenir essas alteraes mecnicas com aparelhos (aparelhos gessados e ortteses). Esse erro no pode ser repetido. O tratamento correcto da EA baseado no movimento no stio certo, nos momentos certos, com as tcnicas de cinesiologia adequadas a cada caso e a cada seu momento de curso evolutivo; 9 Instabilidade Mecnica nos Casos de Evoluo Grave de EA Nos casos, pouco frequentes, de anquilose progressiva de toda a coluna vertebral pode suceder que, ao nvel sub-occipital, em vez de anquilose, ocorra evoluo para instabilidade, por predomnio de fenmenos destrutivos e amolecimento de ligamentos, que tem de ser detectada antes que origine danos neurolgicos centrais. Em especial, a estabilidade C1-C2 (atloido-axial) tem de ser suspeitada e excluda ou confirmada mediante competente imagiologia. O mesmo poder ser dito para as articulaes occipito-atloideias. Nota importante, cefaleias occipitais e manifestaes neurolgicas de irritao ou dfice radicular no so para serem manualmente exploradas por profissionais demasiado seguros de si e daquilo que sabem porque os riscos so demasiado graves. 10 A EA como Patologia de Potencial Multissistmico A EA no somente a manifestao esqueltica, por mecanismo inflamatrio, de uma disfuno autoimune sistmica. Na sua evoluo podem aparecer manifestaes em diversos rgos e sistemas. O mdico encarregado de conduzir a evoluo do caso tem de estar atento aos olhos (UAA); ao aparelho circulatrio central (insuficincia valvular artica e alteraes do ritmo cardaco e da hidrulica circulatria que da decorrem); aos pulmes (depois de muitos anos de evoluo, podem ocorrer alteraes fibro-cavitrias dos lobos apicais que os mdicos menos avisados podem confundir com tuberculose pulmonar); s manifestaes de irritao ou dfice radicular da cauda de cavalo por alteraes qusticas do saco menngeo (sobretudo nos casos em que toda a coluna se encontra fundida num longo e nico segmento sseo dorsal. 11 EA e Espondiloartropatias As manifestaes esquelticas de EA, com ou sem crises oculares de UAA unilateral, podem constituir toda a doena a situao diz-se Espondilite Anquilosante Primria, ou constiturem parte (sndroma) de um quadro de manifestaes patolgicas multissistmicas que engloba um grupo de doenas a que foi dado o nome de ESPONDILOARTROPATIAS atendendo ao facto de, no decurso de qualquer delas, poderem vir a surgir manifestaes de EA e, reciprocamente, a EA poder vir a mostrar-se ser apenas o primeiro quadro de qualquer das restantes. Assim, os textos mdicos de referncia definem espondilartropatia como um grupo de doenas que partilham o mesmo tipo de mecanismo patolgico e, por essa razo, o mesmo potencial de sintomas. As doenas presentemente includas so as seguintes: Espondilite Anquilosante / Uvete Anterior Aguda, sndroma de Reiter e outras artrites reactivas, psorase, doena de Crohn, colite ulcerosa e espondiloartropatia indiferenciada.

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12 A EA no sexo feminino No passado foi cometido o erro de supor a EA como uma patologia tpica do homem e rara na mulher. Embora continuem a ser feitos mais diagnsticos no sexo masculino, a relao homens/ /mulheres espondilticoa tem baixado medida que so propostos, aceites e utilizados critrios mais clnicos. Os dados mais recentes aconselham a referir uma proporo de 2,4 diagnsticos de EA em homens para 1 diagnstico de EA em mulheres. Talvez esta relao continue a baixar e talvez seja mais adequado fazer a proporcionalidade para as espondiloartropatias como conjunto com melhor suporte cientfico. 13 EA no Feminino: Gestao, Parto, Puerprio, Cuidados Maternais Ps Parto. Os dados presentemente disponveis parecem permitir a concluso de que as alteraes hormonais, metablicas e mecnicas da gestao no tem influncia significativa na evoluo ou nas manifestaes da EA durante o perodo de gravidez. No respeitante ao futuro bb pode ser dito que as investigaes j feitas no revelam diferenas de sade entre os filhos de espondilticas e de no espondilticas. No respeitante ao parto, o facto de a articulaes estarem fundidas tem pouca importncia, em contra partida muito importante que as articulaes coxo-femurais (ancas) tenham uma boa amplitude de abduo em flexo (permitam um bom afastamento de coxas), caso contrrio deve ser planeado o recurso via alta, isto , ao parto por cesariana. O ser me, sofrendo de EA, acarreta, todavia, o risco de descompensao mecnica, com agravamento de sintomatologia nas semanas seguintes ao parto/puerprio, por razo dos esforos decorrentes de levantar e recolocar o bb no bero (mamadas, banho, a conveniente dose de ternura etc.) e inerentes encargos domsticos acrescentados. 14 O Risco de Os Descendentes Virem a Sofrer de EA A EA no uma doena hereditria e a respeito das espondiloartropatias no faz sentido falar de preveno gentica. O que pode ser transmitido a parte dos descendentes um contexto de factores genticos que propiciam uma maior incidncia de casos de EA e de outras espondiloartropatias. De acordo com dados disponveis parece possvel dizer-se o seguinte: O risco de uma pessoa B27 positiva sem familiares de sangue sofrendo de espondiloartropatia (EA e outras) vir a ter de enfrentar uma EA de cerca de 2%. Os riscos dos filhos de espondilticos que herdem o marcador B27 (B27 positivos) so mais elevados: Se Se Se Se mulher filha de pai sofrendo de EA o risco de 14%, homem filho de pai sofrendo de EA o risco de 30%, mulher filha de me sofrendo de EA o risco de 40%, homem filho de me sofrendo de EA o risco de 60%.

Estes dedues tm todavia de ser interpretadas com reserva. So apresentadas como estmulo da ateno acerca da importncia dos estudos de campo e da necessidade de uma boa colaborao entre as associaes de doentes espondilticos e os investigadores. O que foi dito acima no se aplica aos filhos que no herdem o marcador B27 (B27 negativos). 15 A Questo de Pedir a Tipagem B27 aos Descendentes A concluso praticamente unnime dos maiores estudiosos desta questo vai no sentido de considerar que essa tipagem no deve ser feita por trs razes principais: No conhecido nenhum meio preventivo da EA; A famlia conhece bem os sintomas da doena para a reconhecer em devido incio, se vier a ocorrer; O detectar que um filho(a) B27+ acarreta prejuzos pessoais e deforma para a objectividade acerca de manifestaes reais da doena, se ela vier a ocorrer.

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16 EA e Prioridade das Solues Cirrgicas Nos casos de correcto (correcto = a em devido seu tempo) diagnstico no pode ser aceite que seja permitido que a evoluo fique espontnea e se instale uma deformao ciftica que venha a exigir a tremenda cirurgia que a osteotomia correctiva da coluna vertebral. Nas deformidades instaladas, havendo condies biolgicas que a permitam, e sobretudo se estiver em curso uma pseudartrose destrutiva a nvel toraco-lombar, a necessidade de uma osteotomia lombar pode ser uma absoluta emergncia de poucas semanas; Urgncia , tambm, a artroplastia de substituio total da anca quando uma situao de artrite coxo-femural espondiltica alterou a compatibilidade cefalo-acetabular e impede o correcto alinhamento em posio de p ou de sentado. As consequncias patognicas sobre a coluna vertebral de protelar esta soluo cirrgica dificilmente pode ser avaliada por quem no possua uma razovel experincia de fazer o seguimento mdico de espondilites mais graves. Acresce o facto perfeitamente documentado de os tecidos do indivduo espondiltico reagirem to bem (ou melhor) soluo protsica que os de um doente artrsico; Os critrios de cirurgia para as artrites perifricas dos, felizmente, muito raros casos de evoluo muito grave ultrapassa o mbito do que aqui deve ser referido; A cirurgia da insuficincia valvular artica deve respeitar os critrios habituais e os resultados no indivduo espondiltico no representam excepo. A interveno protelada para a fase de doena artica (associao de insuficincia e estenose) corresponde a intervir com pior prognstico; Raramente referida a cirurgia geral, todavia ela , no meu entender, uma absoluta necessidade em caso de distase de rectos abdominais (situao relativamente frequente em espondilticos), hrnias da parede abdominal e patologias venosas rectais e de membros inferiores. 17 Farmacologia: Custo / Benefcio e O que H de Novo? do conhecimento genrico que o combate da dor espondiltica se baseia na articulao de um anti-inflamatrio no derivado da cortisona (no esteroide) habitualmente designado por aine, com um programa individualizado e personalizado de exerccios mecnicos, com actividade fsica ajustada ao contexto, com uma vida organizada segundo um ritmo curto de imobilidade / actividade e com banho ou chuveiro quente no momento do dia mais oportuno e vivel. Nos artigos mdicos sobre utilizao dos aines raramente se encontram referncias explcitas no respeitante a: deve a medicao ser suficiente para controlar efectivamente a expresso inflamatria? ou deve utilizar-se no mnimo bastante para no contexto com outras medidas controlar a dor, tornar o repouso nocturno reparador, permitir a realizao diria do programa semanal de exerccios dirios, permitir o desempenho de actividade profissional para independncia econmica? Esta uma grande questo porque o custo dos frmacos aines no apenas financeiro mas tambm, e perigosamente, biolgico. Os medicamentos mais recentes parece terem resolvido o risco da hemorragia e outras perturbaes gstricas mas persistem os riscos de funo renal que progridem sem dar sintomas at estadios de grave insuficincia global bilateral. Em concluso, at que estejam disponveis novos progressos do conhecimento mdico, parece ser sensato: Usar os aine(s) na dosagem de equilbrio efeito anti-doloroso / risco de efeitos, sem aumentar a dose prescrita porque o efeito teraputico adicional ser acompanhado por um desproporcional exagero de riscos acrescentados adversos; Acompanhar a sua utilizao com testes analticos (urina e sangue) da funo renal, hematognea e outras que o clnico responsvel pelo caso entenda correcto; No utilizar essa medicao de forma indisciplinada e errtica mas de modo sustentado, s experimentando interromper a medicao depois de um significativo perodo sem queixas. Ento, se a suspenso durante trs dias no desencadear o retorno de manifestaes, ser lgico manter a suspenso. 18 EA e Desporto: Esquisso de Prtica Desportiva com Utilidade Teraputica O crebro dos desportistas , frequentemente, permevel a toda a horda de marginais promotores de eventos, competies e agressividades, com federaes de actividades ldicas transformadas

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em compulso de consumismos que deterioram o tempo livre, o bem estar, o centro das razes de viver, o convvio cordato. Em suma, mais vezes do que parecer aos distrados, o desporto infectar a qualidade de vida com razes sem razo e, no seu pior, encurtar a esperana de vida. Caro leitor, se tem o azar de enfrentar uma EA, fuja dos fanticos competitivos, dedique-se ao desporto ldico que d prazer com a simples prtica e dispense, em sua casa, a cmoda das medalhas e taas. O desporto de competio uma actividade profissional, uma forma de actividade financeira para o prprio e circunstantes. Estamos a falar de outra coisa, a falar do interesse de actividade desportiva sensata no condicionamento favorvel da sua EA. As trabculas dos segmentos sseos, as estruturas capsulo-ligamentares, as interfaces articulares, a musculatura satlite, devem ser solicitadas no mximo de amplitude fisiolgica, sem estices, sem concentrao focal de sobrecargas, sem acrescentar micro agresses, que agravem o nvel inflamatrio ou originem rupturas trabeculares. So de excluir desportos com alto risco de traumatismo violento sobre as articulaes perifricas pelo risco de a activarem a expanso do processo espondiltico. O ballet e outras actividades que integram intensas aceleraes sbitas so de excluir totalmente. 19. O Bsico Essencial Para O Diagnstico A forma mais frequente de incio da doena num adolescente ou adulto jovem o aparecimento de um quadro de dores progressivas, muito incmodas mas difceis de localizar, na regio lombar baixa e ndegas, acompanhada de priso dos movimentos da coluna (rigidez da coluna) podendo atingir as coxas mas nunca descendo abaixo dos joelhos, bilaterais ou unilaterais (mudando ou no de um lado para o outro), agravando-se durante a noite e interrompendo o sono da madrugada, que aliviam com a actividade fsica, exerccios /ou banho quente, no acompanhadas de sinais neurolgicos de dfice ou irritao. Como a consulta mdico a que o doente recorre se realiza, habitualmente, ao fim do dia (na melhor fase das 24 Horas) a possibilidade de as queixas serem interpretadas como um fenmeno de desajuste social ou profissional (e o diagnstico falhar) grande. Os primeiros grandes dramas de quem sofre de espondilite chamam-se credibilidade pessoal e atraso de diagnstico com desperdcio das melhores oportunidades de condicionar de modo preventivo a evoluo da doena. Outras formas de incio da doena, frequentes em adolescentes: Incio sob a forma de artrite aguda de uma grande articulao perifrica (joelho, anca, ombro, tibio-trsica) ou at de duas ou trs destas articulaes mas de modo assimtrico (nunca os dois joelhos ou as duas ancas etc.). A espondilite anquilosante (EA) est associada a um passado de erros de diagnstico por preconceitos clnicos. As formas de EA iniciadas por artrite perifricas foram sistematicamente interpretadas como formas bizarras de Artrite reumatide (AR) com todas as pssimas consequncias de um tratamento orientado nesse sentido. EA e AR so patologias totalmente diferentes, so paradigmas diferentes de patologia reumatismal. Embora no haja absolutos em clnica das doenas esquelticas, de um modo geral, pode dizer-se que a EA destroi as articulaes bloqueando-as e fixando as extremidades sseas intervenientes e a AR destroi as articulaes tornando-as instveis e friveis. No , tambm, raro que o primeiro sintoma seja: Incapacidade de um indivduo novo permanecer em p. A necessidade de um adolescente se sentar quando interrompa a marcha mais de alguns minutos, deve levar pergunta da razo disso. Uma dor calcaneana, plantar ou na insero do tendo de Aquiles, sobretudo se bilateral, forte razo para suspeitar de EA e orientar a pesquisa diagnstica nesse sentido. Formas de Incio No Esqueltico: O Globo Ocular: EA e Uvete Anterior Aguda Unilateral esto frequentemente associadas. O primeiro quadro de sinais e sintomas da patologia que vir a exprimir-se como Espondilite Anquilosante pode ser o aparecimento de uma inflamao ocular aguda, unilateral, sbita e muito incmoda, com impossibilidade de enfrentar a luz, sem bvia razo mecnica para que tal suceda. Uvete Anterior Aguda uma urgncia em termos de especialista de olhos (oftalmologista) e, por essa razo, no raro ser este profissional mdico quem encaminhe o doente para o diagnstico subjacente de EA.

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PERSPECTIVAS COMPLEMENTARES
I SISTEMATIZAR ACERCA DO DIAGNSTICO;
Afigura-se vantajoso sistematizar topograficamente o potencial de manifestaes que podem ocorrer, algumas das quais pouco frequentes ou tardias no decurso da evoluo: A Nvel Esqueltico: Sacro-ilete; Sndroma entestica e sinovtica das articulaes do sistema axial dorsal (coluna vertebral, rquis ou espinha dorsal); Sndroma entestico ou entesopatia (inflamao das inseres nos ossos) de tendes e fscias (tendes achatados em forma de faixa) em reas funcionalmente muito activas, por ex., a insero da fascia plantar na superfcie plantar do osso do calcanhar (calcneo), do tendo de Aquiles na parte posterior do mesmo osso, da insero dos msculos da ndega ou da parede abdominal nas cristas ilacas e nas costelas; Artrite de grandes articulaes perifricas; A Nvel No Esqueltico: Globo Ocular Tracto urogenital; Tubo digestivo; Pele Aparelho circulatrio (juno cardio-artica) Pulmes (regies apicais)

II A ESPONDILITE ANQUILOSANTE DE A a Z EXEMPLO DA DIVERSIDADE DE QUESTES A SEU PROPSITO


a) b) c) d) e) f) Terreno biolgico imunogentico de susceptibilidade; Agentes ambientais que despertem em uma resposta disfuncional; Arranque da auto-agresso inflamatria; Contexto gentico da topografia inicial da inflamao e do decurso evolutivo; Mecanismos da dor, rigidez, fadiga, osteopnia, alteraes dos testes analticos; Empobrecimento de influxos de aferncias nervosas para as estruturas neurolgicas centrais do esquema corporal; g) Empobrecimento do sistema esqueltico axial dorsal como rgo sensorial do alinhamento corporal; h) Disfuno do alinhamento intersegmentar da coluna vertebral i) Remodelao dismrfica do perfil funcional da parede anterior dos corpos vertebrais; j) Progressiva perda ascendente (pelvi-ceflica) de andares de mobilidade com alongamento de um pilar deslordisado / cifosado; k) Bloqueamento da musculatura satlite dos andares articulares extintos, com perturbao dos mecanismos de regulao do tonus e troficidade; l) Sobrecarga dos andares articulares restantes e em particular ao nvel do primeiro andar de resposta mvel; m) Progressiva perda de massa ssea funcional com aparecimento de estruturas sseas bloquedoras de resposta por deformao elstica; n) Perda ascendente dos alinhamentos posturais em situao de vantagem mecnica; o) Acrscimo de mialgias s dores sinovticas e entesopticas;

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p) Interferncia com a ventilao pulmonar por imobilizao costo-vertebral em limite expiratrio; q) Interferncia com o sistema miofascial oblquo (toraco-plvico) da parede abdominal; r) Entesopatias das inseres musculares do dorso, da linha mdia anterior, da crista ilaca, e periescapulares; s) Entesopatias perifricas distais: calcaneanas das fscias plantares, calcaneanas do tendo de Aquiles e outras do membro inferior e do membro superior; t) Alteraes do esqueleto fibroso das vlvulas articas e alterao das funes cardiacas da decorrentes; u) Alteraes fibrocavitrias dos lobos apicais dos pulmes; v) Uvete Anterior Aguda Unilateral; w) Manifestaes prprias das restantes espondiloartropatias; x) Situaes cirrgicas Ortopdicas y) Situaes cirrgicas no ortopdicas: Cirurgia geral / cirurgia cardiovascular; z) Patologias iatrognicas: por m escolha ou m utilizao da medicao prescrita e por descuidos com a vigilncia funcional dos rgos em risco, rim, sangue, fgado, por ex.

III A EA COMO DOENA DE EVOLUO CRNICA:


a) A necessidade de re-escrever a evoluo da EA quando sujeita a condicionamento por programa semanal de exerccios dirios; b) As condies de eficcia desse condicionamento, meios de (in)formao e acessibilidades sociais e institucionais; c) As situaes de emergncia na decurso da evoluo da EA; d) Os diversos padres de manifestaes esquelticas de EA; e) Os parmetros de seguimento a nvel mdico e a nvel do familiar treinado para prestar apoio; f) Os instrumentos de avaliao do estadio evolutivo, do dfice mecnico, da resistncia fadiga, g) A compreenso dos factores de desorganizao mecnica, seus sinais de alerta e avaliao da insuficincia esqueltica; h) O desastre mecnico na evoluo da EA, padres; i) O trip no controlo da evoluo: Exerccios de reabilitao diria da perda de amplitudes articulares perdidas nas 24 Horas precedentes + Classe espondiltica semanal + Reviso mdica semestral e duas a trs semanas de exerccios intensivos em descarga (piscina institucional com temperatura da gua igual ou superior a trinta graus Celsus); j) A personalizao e adequao ao momento evolutivo da prescrio galnica da cinesiologia diria e em classe semanal. O acerto do modelo genrico de programa semanal de exerccios dirios.

IV FACTORES GERAIS DE EVOLUO CATASTRFICA NA EA


Na Espondilite Anquilosante so factores de evoluo catastrfica: 1. Alta agressividade patognica do caso clnico; 2. Tempo de evoluo livre das manifestaes inflamatrias por atraso de diagnstico; 3. Confuso entre aco anti-inflamatria pela ingesto de AINEs e real programao teraputica eficaz; 4. Falta de aculturao do principal interessado e de um seu familiar directo de presena prximo; 5. Falta de ou rupturas no acesso aos meios institucionais de seguimento clnico e de resposta imediata, em caso de complicaes provveis mas de data de ocorrncia imprevisvel; 6. Indefinio de hierarquia de critrios para tomada de deciso;

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7. No considerar as calendarizaes das observaes de seguimento como aces inadiveis. O cumprimento de um planeamento de seguimento de uma doena crnica evolutiva com potencial incapacitante uma urgncia como qualquer outra urgncia mdica; 8. Atribuir a responsabilidade de um programa de seguimento mdico de um caso de espondilite ou espondilartropatia a um mdico em formao (Internato) ou sem experincia e critrios na patologia ou, sucessivamente, a diversos mdicos propiciar tragdia alheia; 9. Excluir o familiar mais influente do doente de um mnimo de formao sobre a doena e sobre o modo de colaborar e ajudar no melhor sentido ou obstar a que o doente se integre no ncleo mais prximo da associao de pessoas espondilticas Anea. 10. O pressuposto de que a prevalncia da EA baixa. Preto no branco, a prevalncia da EA similar de licenciatura em medicina, isto , a probabilidade de qualquer dos leitores se cruzar, no nosso pas, com um doente de espondilite (anquilosante) idntica probabilidade de se cruzar com um mdico. Ficar claro de uma vez por todas? Haver assim to poucos mdicos? 11. Pressupor que o seguimento criterioso e eficaz de um caso de EA clinicamente to simples como fazer o diagnstico na maioria dos casos. No . 12. Porque o diagnstico de EA pode ser fcil na maior parte dos casos esquecer, que para o encontrar em fase de espondilartropatia indiferenciada, pode ser necessrio ter muita ateno e um alto sentido de suspeita para essa hiptese. Feito o diagnstico a seu tempo, com os devidos critrios, cumprida a misso pedaggica individual e familiar, testados os aines e encontrado o mais eficaz e melhor tolerado, dirigido o doente associao de doentes, estabelecido o programa de tratamento com interveno activa e responsabilizado o principal interessado, calendarizadas as observaes peridicas do seguimento clnico, ainda assim mesmo, persistem quatro mecanismos que podem conduzir incapacidade: 1. A subvalorizao do potencial incapacitante da evoluo subclnica, continuada; 2. Os tempos desperdiados em lista de espera para atendimentos mdicos em casos de crise de agudizao / complicao; 3. As quebras de adeso ou de fidelidade ao programa de auto reabilitao diria por parte do prprio quebras de adeso (compliance); 4. Os atrasos na execuo das intervenes ortopdicas, uma vez definida a sua convenincia.

OBJECTIVOS ESTRATGICOS NA CONDUO DE UM CASO DE EVOLUO AGRESSIVA DE ESPONDILITE ANQUILOSANTE


1. Retardar a evoluo da rigidez no respeitante a: estreitamento das amplitudes articulares nos diversos andares intervertebrais atingidos; diminuio do nmero de andares intervertebrais bloqueados por anquilose; perda da possibilidade de anquilose final em alinhamento de convenincia mecnica. 2. Atrasar a metaplasia ssea do tecido cicatricial ps inflamatrio promovendo, com intervalos curtos, a ruptura focalizada de aderncias a nvel das interlinhas de deslizamento, isto , condicionando a evoluo cicatricial no sentido de obter fibrocartilagens pseudartrose like; 3. Reforar os estmulos das aferncias neurolgicas da coluna vertebral, encarada como rgo central de propriocepo postural, retardando a degradao da sensibilidade ao alinhamento axial; 4. Diminuir a perda de massa ssea (osteoporose) e de diferenciao morfo-funcional trabecular mediante reforo do retorno venoso a nvel dos focos inflamatrios por adequada estimulao mecnica das micro-estruturas corticais e trabeculares;

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5. Manter a estimulao trfica do tecido muscular satlite das articulaes inflamadas e reorquestrar a coordenao motora perturbada pela diminuio das amplitudes de mobilidade e nmero de andares de funcionalidade intervertebral; 6. Limitar os factores de remodelao ssea e de formao de tecido sseo ectpico-disfun cional; 7. Programar a preveno de acidentes mecnicos e educar comportamentos e medidas de limitao de danos, em caso de ocorrerem; 8. No perder o sentido de que a EA e as Eapts so, essencialmente, patologias sistmicas / multissistmicas.

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A MEDICINA DE REABILITAO NA ESPONDILITE ANQUILOSANTE


Abordagem genrica A reabilitao na espondilite anquilosante comea por ser a perspectiva com que o mdico compreende a doena, a sua evoluo espontnea e os meios de condicionar essa evoluo atrasando e minimizando efeitos patognicos. O que se pode fazer depende do que se sabe, da experincia que se tem e das perspectivas com que se joga esse conhecimento no concreto de cada caso, nos condicionamentos da personalidade de cada indivduo e nas suas circunstncias familiares e socio-profissionais. O exemplo de uma outra doena pode ajudar. Na diabetes mellitus a compreenso como patologia autoimune de gentica multifactorial veio alterar muitas convices fortemente estabelecidas, modificando horizontes de pesquisa, de preveno e de tratamento. Prosseguindo, frente a uma espondilite anquilosante, correctamente diagnosticada no perodo de ecloso clnica, no se deveria falar de reabilitao ou de medicina de reabilitao, mas de medicina fsica e de habilitao pedaggica do doente. A designao reabilitao ficaria restringida para as sequelas resultantes dos atrasos de diagnstico ou m conduo do seguimento preventivo, para as situaes pr e ps cirrgicas das deformidades cifticas e, nos casos de evoluo agressiva com comprometimento de articulaes perifricas, no pr e ps artroplastia. No entanto, se aceitarmos a existncia de um painel de riscos biolgicos como expresso de dfice, passa a fazer sentido falar de reabilitao em espondilite anquilosante em qualquer estadio evolutivo, mesmo para o estadio inicial sem leses macroscpicas. O tempo em que o mdico era activo e o doente obedientemente passivo histrico. No s passou de moda como representa, hoje, uma m prtica. A pessoa sofrendo de qualquer alterao de sade de evoluo prolongada no perde direitos nem obrigaes sobre si prprio, com ressalvas quanto s situaes de dfice mental que aqui no consideramos. Face ao doente a quem acaba de diagnosticar espondilite anquilosante, o primeiro cuidado de um clnico impedir que ele naufrague na informao e se torne dependente da doena, desistindo de cumprir o projecto de vida que tenha planeado ou assumido. Tentar resolver isso fornecendo o mnimo possvel de informao um erro corrente. O que parece cmodo como soluo de momento, a rever e complementar mais tarde, leva sistematicamente ao desastre evolutivo. Isso porque o doente impreparado vai resolver essa questo por baixo, depresso reactiva, ou por cima, rejeitando a doena e vivendo o tempo possvel. muito mais fcil aculturar o doente na hora certa do que tentar faze-lo mais tarde. O que o planeamento efectivo de preveno secundria? O que pretendo dizer com isto engloba: 1 A preveno sem tempos de ruptura, 2 Ao cuidado do prprio doente, 3 Ajustada ao estadio lesional e ao perfil evolutivo de cada caso, 4 Com reforo de familiares e amigos preparados para saberem prestar essa ajuda, 5 Com uma programada superviso mdica peridica, 6 Com listagem de endereos de emergncia, considerando a possibilidade de complicaes sbitas e imprevisveis, como bom exemplo a uvete anterior aguda. Persistem questes na espondilite anquilosante que so difceis de aceitar: 1 O diagnstico pode ser to fcil que se torna absurdo tentar compreender que continue a haver atrasos do mesmo, numa altura em que os erros grosseiros da prtica mdica j despertam consequncias jurdicas. 2 O seguimento destes doentes to apaixonante, proporcionando um relacionamento profissional mdico-doente to confiante e sustentado, e os resultados to demonstrveis, que difcil compreender o porqu de a nossa comunidade continuar a acumular maus resultados a longo prazo. De facto, s iniciativas de um grupo organizado de doentes no tem correspondido uma resposta clnica criativa. Possivelmente, os espondilticos (doentes de qualquer uma das espondiloartropatias com quadro clnico de E.A.) continuam a justificar pouca ateno devido a trs pressupostos errados:

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1 Que a prevalncia baixa em Portugal; 2 Que o seu diagnstico no uma urgncia e que a sacro-ilete um sinal suficientemente precoce; 3 Que, quando o diagnstico se impe, a medicina de reabilitao vai suficientemente a tempo do seu papel preventivo. Acreditar nisto ruinoso para os doentes espondilticos pelo seguinte: 1 Diagnosticar E.A. uma urgncia de seis meses. Os critrios de Roma e de Nova Iorque esto ultrapassados pelo aparecimento dos critrios do Grupo Europeu para o Estudo das Espondiloartropatias e pelos critrios de Bernard Amor, que necessrio passar a utilizar. 2 O perfil evolutivo de cada caso diagnosticado em seu devido tempo s pode ser razoavelmente definido ao fim de dois anos de seguimento. S ao fim desse perodo sensato aligeirar as medidas de preveno secundria, quando houver dados para definir um prognstico favorvel. partida, toda a espondilite tem de ser enfrentada como muito agressiva, de modo a no desperdiar as melhores oportunidades de defesa naqueles casos onde venha a definir-se grande agressividade, quer no respeitante intensidade da inflamao, quer em termos de extenso topogrfica. No entendimento de tudo isto, a E.A. exige do mdico: 1 Determinao para informar o doente, 2 Empatia para o proteger da informao, 3 Persuaso pedaggica para que o aconselhamento seja interiorizado e cumprido. Porque no h tratamento da E.A. sem habilitao do doente nas tcnicas de condicionar a evoluo do processo patolgico do modo menos desfavorvel, quer atrasando-o, quer impedindo alguns dos seus piores efeitos, no se pode aligeirar a comunicao com o doente. No entendimento de um contexto de riscos como deficincia, o diagnstico de qualquer espondilartropatia com manifestaes espondilticas impe o incio imediato de cuidados de reabilitao: Informao, formao e programao de um ritual motor dirio: Eis o problema. A E. A. uma tempestade inflamatria, isso to bvio para qualquer pessoa como a dor para o doente que a sofre. Pelo facto de ser assim, at um passado recente, monopolizou todas as atenes teraputicas, originando muito sofrimento, deformidade, perda de aptido motora e incapacidade orgnica global. Na percepo do doente espondiltico no informado, tal como numa tempestade em que o raio quem mata mas o trovo que assusta, a preocupao de resolver a dor que tira o sono faz cair o doente na ratoeira de aceitar a rigidez em posio de alvio. Na percepo do mdico no actualizado o importante resolver a inflamao, considerada primeiro motor de todos os males. Assim, a no preparao do doente para a montona tarefa de todos os dias reconquistar a liberdade articular perdida todas as noites vai determinar o habitual rumo incapacitante. No pretendo diminuir a importncia da inflamao mas, porque essa importncia consensual, pareceme mais til abordar outros factores determinantes, frequentemente esquecidos para no dizer sempre esquecidos. Quando, pela agressividade do caso, se torna de todo impossvel garantir a funcionalidade articular, ento, h que mudar para um objectivo menos ambicioso: atrasar a anquilose o mais possvel e conseguir que ela venha a constituir-se no alinhamento postural mais conveniente. Saber aceitar a derrota quanto mobilidade e ganhar no respeitante postura de convenincia funcional, uma forma elaborada de preparao para a sade. Em sntese, h que ter em conta balizas de orientao antes de qualquer deciso teraputica porque na E.A. a lgica aparente enganosa. Se, por um lado, como acabamos de afirmar, a defesa que importa contra o raio (inflamao), pelo outro, tambm se compreende mal que o raio no toda a tempestade, havendo outros factores patognicos a ter em ateno. A questo da dor outra questo de soluo ambgua. Parece lgico combate-la com antilgicos mas como todos sabem, no assim. A dor espondiltica combate-se controlando a sua causa directa que a inflamao. Controla-se a inflamao e resolve-se a dor. o AINE que importa. Qual deles ? H que encontrar o indicado a cada caso, isto , ao caso de cada doente. Tambm a este respeito mdico e doente tem de entender-se bem. Mas a defesa tem de ser mais abrangente. O xito contra a inflamao apenas uma batalha necessria para

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seguir em frente, um resultado a ser aplicado de imediato, um investimento preparatrio de outras aplicaes. Dito isto, entremos na interveno fundamental que, para vantagem de exposio, se pode resumir em itens: 1 Habilitao comportamental. Isso inclui informao, formao do prprio, formao de um familiar prximo com estabilidade emocional e poder afectivo, e proposta de contacto com a associao nacional de espondilticos ANEA. 2 Controlo da inflamao (e, deste modo, da dor, conforme j referido), encontrando, por tentativas, o AINE mais indicado ao caso de cada doente. 3 Aplicao de um esquema global de reabilitao, entendida numa perspectiva no bloqueada por definies rgidas. Assim, naquilo que pode importar ao doente espondilartroptico, consideramos ser do mbito da MFR: 3. 1 Compensar os dfices fixados pela utilizao criteriosa de reservas funcionais a diagnosticar (potencial de reabilitao); 3. 2 Atrasar a evoluo da doena e condiciona-la de modo a limitar os resultantes dfices e leses estruturais, mediante participao activa do prprio doente espondilartroptico. 3. 3 Dotar esse doente com planos de procedimentos e endereos de emergncia, face eventual ocorrncia de complicaes agudas imprevisveis, de que bom exemplo a uvete anterior aguda.. 3. 4 Garantir uma boa compliance (concordncia, adeso e persistncia) do doente ao plano de tratamento e preveno, nomeadamente no respeitante execuo dos exerccios dirios. 3. 5 Prevenir o colapso da personalidade pela depresso reactiva ou pela neurose de ansiedade, face a uma situao nova sem saber o que fazer e a quem recorrer. 3. 6 Prevenir a disfuno familiar, quer entendida como doena do agregado, quer como fonte adicional de sofrimento para o prprio ou, ainda, como desperdcio de um importante factor de apoio teraputico. 3. 7 Aceitar a interveno da associao de espondilticos na especificidade da suas competncias, referindo-a ao doente espondilartroptico e no recusando dialogar com ela. 3. 8 Apoiar o doente espondilartroptico nos seus direitos de sade, como perito da funo motora do aparelho musculo-esqueltico. 4 Ter o sentido dos objectivos funcionais a perseguir. Significa isto reabilitar luz dos ltimos conhecimentos da fisiopatologia mecnica. Dizendo de um modo mais sugestivo, de uma fisicopatologia mecnica que considere relevantes os seguintes aspectos: 4.1 Defender a viabilidade mecnica de uma ventilao pulmonar suficiente para esforos de grau moderado e mdio, mesmo quando a anquilose intervertebral se venha a processar. A este respeito, o importante raciocinar em termos geomtricos e compreender bem as relaes espaciais entre a bacia e o trax, tendo presente a necessidade de defender, a qualquer custo, a altura anterior da parede abdominal. Como rgo motor, o diafragma interage com a tonicidade muscular da parede abdominal e depende tanto da volumetria abdominal como da torcica, cuja importncia mais evidente. 4.2 Defender a normalidade do alcance visual. Na posio de p, o alinhamento correcto da cabea permite manter em harmonia as informaes proprioceptivas recebidas das estruturas musculo-esquelticas cervicais, labirnticas e oculares. H, que pensar na eventualidade de uma futura anquilose de toda a coluna. Isso implicar marcha sem sincinsias de tronco e propenso para desequilbrios e quedas. Com o horizonte visual reduzido a alguns passos em frente, a segurana da marcha ser mnima. 5 Defender a normal esfericidade das cabeas femurais, isto , a congruncia das superfcies articulares das ancas, porque, o esforo de carga durante a marcha agrava-se com a perda da rotao interna. O que h a fazer ? Deitar de bruos com os membros inferiores juntos e os joelhos flectidos a 90. Nessa posio afastar os ps o mais possvel e lentamente voltar a uni-los. Sentar com as ancas flectidas a 90 e cruzar, alternadamente, as pernas. De cada vez tentar que o joelho da perna cruzada desa o mais possvel. Estes dois exerccios so simples mas de extrema importncia. A dificuldade em executa-los deve constituir um sinal de alarme. Quando a artrite espondiltica da anca entra em fase de crise de extrema importncia limitar os perodos de marcha e utilizar ajuda mecnica na mo contraria, de modo a obter significativa descarga da presso articular. Isto s possvel se as diferentes articulaes do ombro contralateral permitem suportar o esforo compensatrio.

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6 Vigiar o esqueleto perifrico. As espondiloartropatias podem manifestar-se como artropatias perifricas, como teno-sinovites e como entesopatias. No esquecer que a artrite aguda e assimtrica o joelho pode ser o primeiro sintoma, sobretudo em adolescentes, e que o tratamento fsico particularmente indicado para leses de partes moles referidas. 7 Estar atento ao padro de marcha. Muitas pessoas tem um padro de marcha muito traumatisante para as articulaes tornadas plsticas pela inflamao. Se esse o caso, h que prescrever treino correctivo de marcha e, alm disso, prescrever uso de calado com taco de borracha macia e sola em cabedal. Desse modo atenua-se o choque de calcanhar e permite-se melhor reconhecimento sensorial do pavimento. Nos casos mais rebeldes, a teraputica ser prescrever o uso de palmilhas plantares para redistribuir a carga. 8 Orientar o doente no que diz respeito proteco traumatolgica, face eventualidade de um acidente, nomeadamente de estrada. Quem possui viatura prpria tem de ajustar o SEU ASSENTO s caractersticas da SUA COLUNA VERTEBRAL: Encosto de cabea, apoio de costas, assento, cinto de segurana volante, podem constituir um sistema de salvao ou um sistema de morte. Todo o condutor espondiltico deve verificar semanalmente este conjunto: Sentado na posio de conduo, empurra com fora o volante e, enquanto faz isso, tem de sentir a cabea, o dorso, a cintura, as ndegas e as coxas, transmitindo presso s diferentes partes do assento. Se tal no suceder, no vir a ser defendido em caso de coliso. , tambm, muito importante que, estando a olhar em frente, o contacto do crnio com o apoio de cabea se d altura dos olhos.. 9 Considerar a fadiga como um dos sndromas relevantes das espondiloartropatias, a avaliar e ter em conta. No contexto desta patologia representa um mecanismo intercalar, uma resultante e um factor. consequncia do desperdcio energtico causado pela inflamao, das dificuldades do repouso nocturno, do agravamento dos custos energticos da actividade motora por perda de sincinsias de ajuste do centro de gravidade, por perturbaes do tonus muscular dependentes da perda de articulaes intercaladas. um factor de evoluo desfavorvel porque contribui para a perda do bom alinhamento corporal e, nessa medida, para a rigidez em postura incapacitante. Uma parte significativa do xito das classes de exerccios espondilticos repousa na melhoria da aptido de esforo. Nas espondiloartropatias a fadiga anormal no se corrige com repouso acrescido mas com exerccios prescritos de modo individualizado s circunstncias. 10 Nas espondiloartropatias qualquer novo dfice focal altera os contextos funcional e de risco evolutivo. particularmente importante compreender e respeitar os tempos cirrgicos de interveno ortopdica. Protelar a artroplastia de uma anca artrtica em que a incongruncia de superfcies interfira com as amplitudes de extenso e flexo funcionais da marcha, originando sobrecarga destrutiva da anca colateral e da coluna vertebral, destruir todo um seguimento e um projecto de preveno / reabilitao com um nico erro. H outras cirurgias, ortopdicas ou no, que tem o seu tempo prprio. Um bom exemplo a aplicao de prtese valvular artica em caso da correspondente insuficincia descompensada. No compete aos polticos definir que estes casos e outras situaes, so urgncias para a pessoa sofrendo de espondiloartropatias. Urgncias de semanas ou meses, mas urgncias nesses prazos, isto , situaes que no podem entrar na mesma lista de espera so competncia e obrigao clnicas. 11 A depresso, existe na E.A., reactiva ou no, e h que entend-la de modo idntico ao utilizado para a fadiga. A depresso consequncia de um contexto de dificuldades e desvalorizaes sentidas e , por sua vez, factor importante de evoluo desfavorvel. Por vezes inter-actua com a disfuno familiar criando situaes de difcil ajuda. 12 A uvete anterior aguda inclui-se no quadro clnico das espondiloartropatias. A previso da necessidade de recurso de emergncia a um servio de oftalmologia obriga a que o espondiltico possua uma listagem de acessos disponveis e uma adequada informao sobre a evoluo do seu caso. 13 A defesa contra as consequncias adversas das espondiloartropatias assenta na utilizao efectiva e disciplinada da informao relevante que, em seu devido tempo, tenha sido prestada de modo pedagogicamente adequado personalidade da pessoa espondiltica e aos contextos de: leso, disfuno, prognstico evolutivo, situao familiar e projecto de vida, este ltimo a compatibilizar na medida do bom senso. Significa isto ter de defender o espondiltico com a ajuda dos seus melhores (familiares e amigos) e, tambm, com a ajuda daqueles que enfrentam idnticos problemas e dificuldades, com coragem, disciplina, solidariedade de grupo e organizao. Esquecer o papel da famlia e da respectiva associao de doentes crnicos, quando a haja, ser pretender exigir demasiado do doente. Importa preparar-lhe os familiares nas tcnicas de prestar-lhe a ajuda certa no momento certo, sem irritar, sem humilhar, sem ofender por impercia. um objectivo obrigatrio do mdico que faz o diagnstico e assume o encargo do seguimento. Felizmente, existe em Portugal uma associao nacional que pode prestar esta ajuda em correcta articulao com os diferentes interlocutores: a Associao Nacional da Espondilite Anquilosante (ANEA).

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ICONOGRAFIA DE APOIO

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1. Figura A coluna vertebral como um alinhamento em pilha de segmentos (corpos vertebrais) e de juntas (complexos articulares disco-vertebrais e articulaes interapofisrias) capaz de geometria varivel e de movimentos interdependentes.

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2. Figura Componentes Esquelticos resistentes s foras de compresso: Pontuado a verde O disco respondendo como estrutura plstica e hidrosttica; A verde contnuo As cartilagens dos pratos vertebrais e das diartroses interapofisrias; A azul A cortical ssea das faces anterior e antero-laterais dos corpos vertebrais, dotada de elasticidade; A preto As corticais sseas de resposta isomtrica: Muros posteriores dos corpos vertebrais, pedculos, pilares posterolaterais (stmos), lminas e apfises espinhosas (apfises transversas no representadas).

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3. e 4. Figuras Diagramas de um caso de evoluo muito agressiva demonstrando o encurtamento do sistema funcional raquidiano e a sua progressiva substituio por um crescente segmento longo a partir das regies lombo-sagrada e toraco-lombar.

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5. Figura A coluna vertebral interpretada como um sistema em linha de elasticidade contnua, interposto entre a inrcia plvica e os principais centros nervosos e rgos dos sentidos.

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6. Figura chamada a ateno para o facto de a coluna responder focal e globalmente s circunstncias de carga, Da esquerda para a direita desgravitada por imerso do indivduo em gua, em p, suportando esforos (o indivduo transporta cargas ou absorve o impacto de uma queda sobre os ps ou de uma acelerao vertical).

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7. Figura O deflagrar da inflamao espondiltica a nvel sacro-ilaco e da transio toraco-lombar. A inflamao est representada a vermelho

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8. Figura A inflamao foi substituda por anquilose, representada a preto, e a inflamao deslocou-se em sentido ceflico.

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9. Figura As reas de anquilose de origem lombo-sagrada e toraco-lombar coalesceram e constituiu-se uma longa difise que cresce seguindo a expanso da inflamao.

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10. Figura Apenas a regio cervical da coluna vertebral mantm a mobilidade e a elasticidade. A nvel do pescoo, a primeira mobilidade a perder-se sempre a de flexo lateral da cabea. Quando estes movimentos comeam a estar dificultados toda a ateno deve ser dirigida no sentido de impedir a deslordizao cervical (rectificao da lordose cervical normal) com avano ceflico relativamente ao tronco e aparecimento de flecha occipital. Os movimentos de rodar a cabea para a direita e para a esquerda, que se situam-se entre a primeira e a segunda vrtebras, e os de olhar para cima e para baixo, que se situam-se entre os cndilos do occipital e a primeira vrtebra atlas, so os ltimos a perder-se, pelo que a sua pesquisa no tem interesse como orientador de teraputica preventiva.

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11. Figura A inflamao atingiu as articulaes dos atlas com o axis e do crnio com o atlas. Abaixo de C2 o sistema vertebral / intervertebral extinguiu-se. Quando o tecido inflamatrio for substitudo por tecido cicatricial que ossifique ficar estabelecida uma continuidade de tecido sseo entre crnio e pelvis.

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12., 13. e 14. Figuras Esta srie de trao mnimo deve ser lida em paralelo com a srie diagonal da pgina 89. A primeira srie traduz a conduo eficaz da evoluo de um caso muito agressivo de espondilite. O indivduo perdeu toda a mobilidade do tronco mas salvou o alinhamento, a presena fsica social, o bom relacionamento de rgos torcicos e abdominais, no sofre de insuficincia respiratria porque o diafragma tem espao para compensar a perda da componente costal da ventilao pulmonar. A segunda srie a associao de um caso muito agressivo deixado em desastrosa evoluo expontnea.

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15. Figura Caso muito agressivo em evoluo deixada livre (expontnea) por incompetncia, incria e desleixo.

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POSFCIO
Aps este manual estar em disquete, aguardando entrega para edio, a Anea recebeu a oferta de Ankylosing Spondylitis, the facts escrito por Muhammad Asim Khan e editado pela Oxford University Press (ISBN 0 19 263282 5). Esta monografia pequena, o ingls e a terminologia so muito acessveis e est escrita de modo muito cuidado. Recomendo a sua leitura a todos os associados capazes de lerem em ingls. Asim Khan professor de medicina em Cleveland, sofre de EA desde criana e um dos grandes amigos da Anea. Alguns dos associados lembrar-se-o da afabilidade dele porque esteve connosco como conferencista no Congresso de Espondilite Anquilosante de Monte Estoril, 1995. A Anea adquiriu um exemplar para cada Ncleo Regional. Embora possam ser encontradas pequenas divergncias, decidi no modificar o meu texto. Como os leitores podem comprovar, no posso ser acusado de excessivo quando proponho, para a populao de mais de 12 anos residente em Portugal, uma prevalncia de 2,5 a 3%, isto , quando escrevo que o nmero dos nossos espondilticos atinge, pelo menos, o total de 25.000 (vinte e cinco mil).

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Acerca do Autor Smula Curricular referida a Julho de 2002

Filipe Gonalves de Rocha, Mdico Fisiatra de Carreira Hospitalar, Nascido em Ponte de Lima em 01 de Maio de 1935, Residente em Cascais desde 1970. 1. Licenciatura em Medicina e Cirurgia em 1959: Mdia de licenciatura 15 valores, Mdia de clnicas 16 valores, Ttulo da tese de licenciatura: Aspecto de Condicionamento Biolgico de Neoplasia (ensaio), Classificao 16 valores; 2. Internato Geral no Hospital Geral de Santo Antnio do Porto, 1962, Classificao final 19 valores; 3. Curso de Medicina Sanitria, 1961, Classificao final 16 valores; 4. Concurso de provas pblicas para ingresso no Quadro de Mdicos Escolares do IASE, Classificao de Muito Bom. 5. Exerceu o cargo de mdico escolar no Liceu Nacional de Oeiras, Perodo de 1970 a 1981; 6. Internato Complementar de Fisiatria (Md. Fsica e de Reabilitao), 1973, Classificao de Muito Bom com Distino; 7. Foi o mdico responsvel pela introduo da vertente fisitrica nos cuidados de sade dos Recolhimentos da Capital, estrutura de assistncia das Foras Armadas destinada a senhoras idosas, e sua implementao, Perodo de 1973 a 1978; 8. Chefiou a Unidade de Paraplgicos 1. Direito do CMR Alcoito de 1973 a 1974; 9. Foi Provido em Chefe de Servio Hospitalar do CMR por Portaria 690/74 de 24 de Outubro; 10. Abriu e dimensionou um Ambulatrio de Reabilitao de Adolescentes no CMR de Alcoito, dirigido s patologias do crescimento axial e s situaes ps traumticas do plexo braquial nos anos de 1973 e 1974; 11. Foi estagirio do Royal National Orthopaedic Hospital, sob orientao de The Institute of Orthopaedics of London, como bolseiro do British Council, em Outubro de 1978 e de 10 de Janeiro a 13 de Junho de 1979. O treino foi orientado no sentido do rigor do diagnstico etiopatognico e da escolha das solues, estando centrado nas diversas patologias esquelticas do sistema axial, do ombro, do plexo braquial, da mo e do p; 12. Abriu e dimensionou uma Unidade de Internamento Unidade 3.1 do CMR Alcoito vocacionada para a reabilitao dos doentes sofrendo de patologia musculo-esqueltica, Perodo de 1980 a 1986. Nota: A unidade foi fechada em virtude, ou a pretexto, de ruptura estrutural de pavimentos que vieram a ser escorados e reforados; 13. Foi Consultor de Fisiatria do Hospital Distrital de Cascais e, nessa qualidade, organizou a prestao de cuidados especficos da especialidade a doentes, quer do internamento quer do

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ambulatrio, criando a tradio e as estruturas de um atendimento clnico que estiveram na gnese do actual Servio de Fisiatria desse hospital, Perodo de dois anos; 14. Foi Director Clnico do CMR, por eleio mdica, Perodo de 1984 a 1986; 15. Foi Consultor de M. F. e de R. do Hospital de Ponta Delgada onde organizou o primeiro servio da especialidade na Regio Autnoma dos Aores, lanando as bases, as estruturas e a tradio do actual funcionamento do mesmo. Para esse efeito deslocou-se e permaneceu a uma semana em cada ms. Perodo de 1984 a 1988. Nessa qualidade de consultor, foi ouvido para o planeamento do actual hospital e presidiu ao concurso de provimento do fisiatra que o substituiu na direco do primeiro servio aoriano de medicina fsica e de reabilitao; 16. Foi eleito Director do CMR de Alcoito em Maio de 1987. Em 1988 o desempenho desse cargo foi confirmado por nomeao ministerial. Terminou o desempenho, ao fim do mandato de trs anos, Perodo de 1987 a Maio de 1990; 17. Foi Director Clnico do CMR, segundo mandato iniciado em 1988, em acumulao de funes com o cargo de Director, por nomeao ministerial. Perodo de 1988 a Maio de 1990. Nota: Terminou estas funes a seu expresso pedido no termo do mandato de Director do CMR (afirmao que tem suporte documental); 18. Planeou, abriu e promoveu o progressivo dimensionamento do primeiro servio de atendimento ambulatrio de medicina fsica e de reabilitao do Barlavento Algarvio (Centro de Reabilitao de Lagos da Misericrdia de Lagos) tendo organizado a seleco e a preparao do quadro de pessoal tcnico; 19. Exerceu a actividade de Medicina Desportiva no Futebol Club do Porto, rea de orto-traumatologia, sendo o responsvel pelos atletas profissionais e amadores, durante duas pocas, Perodo de 1967 a 1969; 20. Exerceu clnica privada da sua especialidade em clnica prpria. Prestou cuidados de medicina fsica e de reabilitao a particulares e em regime de conveno com diversos subsistemas de sade; 21. Participou na equipa do Projecto SPRINT/C 480 do Centro de Estudos Heursticos de Maximizao Tecnolgica Industrial, LNETI, 1989/1990, para um produto de reabilitao de que veio a ser construdo um prottipo industrial; 22. Foi vice-presidente da Sociedade Portuguesa de Medicina Fsica e de Reabilitao; Perodo 1990 a 1992; 23. Possui diversificada experincia de docncia em Sade e do planeamento de medidas da sade a nvel da Direco Geral dos Hospitais e do Secretariado Nacional de Reabilitao (actualmente, SNRIPD). Neste mbito, foi nomeado para diferentes comisses de estudo; 24. Situao e Actividades Actuais: A No respeitante carreira hospitalar, est na situao de aposentado desde Janeiro de 1996, aps ultrapassar 36 anos de servio e sessenta de idade; B No respeitante ao exerccio de actividade privada mantm a actividade profissional dando consultas na rea da vertente musculo-esqueltica do aparelho locomotor; C presidente da Associao Nacional da Espondilite Anquilosante desde o seu incio.

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D Colaborou na gnese e constituio da Federao Internacional de Espondilite Anquilosante ASIF, e pertenceu respectiva Comisso Executiva at Setembro de 1999. Deixou esse cargo por sua iniciativa tendo em vista a rotao pelos Diversos representantes nacionais; E Foi o responsvel pelo IV ASIF Council Meeting, Estoril, 1995; F Edita o Boletim Informativo da Anea, que atingiu o n. 55 e os Cadernos Espondilticos de que este manual corresponde ao n. 5.

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