REEDUCATION DES TROUBLES DE LATTENTION ET DE LA MEMOIRE DE TRAVAIL

C. Vallat-Azouvi1, P. Azouvi1, P. Pradat-Diehl2 1Hpital R. Poincar, Garches 2Hpital Piti-Salptrire, Paris DU de rhabilitation neuropsychologique 11 mai 2007

En introduction
Lattention est un pr-requis toute autre fonction cognitive Tout comme lapprentissage constitue probablement un mcanisme central lors de la rcupration de fonctions aprs une lsion crbrale, lattention constitue le prrequis un apprentissage adquat (Moskovitch, 1994) Effet des troubles de lattention sur le comportement Evolution du concept dattention :
systme unitaire Conception modulaire : ensemble de sous-systmes.

Quels patients?
Traumatismes crniens :
troubles attentionnels initiaux Squelles long terme

AVC :
Les troubles sont souvent masqus en aigu par les troubles instrumentaux Peu valus de manire systmatique Etudes montrent lefficacit dune prise en charge

Quelques remarques
Sommeil? Fatigue? Traitement mdicamenteux? Elments psychopathologiques ou psychiatriques? Objectifs de la rducation?

Les premires tudes...

Quelques tudes montrent une influence de la motivation apporte par les consignes (appaisantes, motivantes ou provoquantes) sur des temps de raction chez des patients crbrolss crbrolss (Blackburn, 1958 ;
Shankweiler,1959 ; Sturm et Bssing, 1982)

Trois grands types de stratgies

Stimulation : rptition, difficult croissante, estompage progressif des indices, feed-back, encouragement, mdiation verbale, utilisation large de lordinateur, Conditionnement comportemental, Stratgies de compensation.

1. Techniques de stimulation
Revue de littrature sur 12 tudes (19831993), (Azouvi et al., 1998) 9 tudes de groupes, 5 tudes de cas Diffrents stades :
Subagu (<1an) : 5 tudes Chronique (>1 an) : 5 tudes Mixte : 2 tudes

Etudes non spcifiques

Malec et al. (1983)

Attention soutenue : jeux vido avec captures de cibles en mouvement 10 patients, 2 groupes (ABAB,BABA ; 1 semaine) Evaluation : Stroop, barrage, TR Pas deffet

Ponsford & Kinsella (1988)

Cas uniques, groupe contrle Mthodologie rigoureuse Condition de non entranement, rentranement avec outil informatique, rentranement plus feedback, condition de non entranement Mesures de TRC, transcodage de symboles, barrage de lettres, chelle de comportement attentionnelle, Amlioration individuelle mais sans relation avec le traitement

Sohlberg et Mateer (1987)

Etudes de quatre cas uniques Rentranement (informatis) : tches de TRS, TRC, preuves dattention alterne avec exercices darithmtique et dattention divise, Mesures : PASAT, test de relation spatiale Amlioration spcifique

ORM (orientation remediation module) Ben-Yishay et al. (1987)

Rducation pendant 6 ans, TC graves Traiter les diffrents dficits attentionnels
Dficit de lalerte, Augmentation de la variabilit attentionnelle lie un trouble de lattention slective, Maintien de lattention soutenue, Rponses diffres mal adaptes et persvratives

ORM suite
Amlioration dans les tches travailles, Amlioration des TRS visuels, empan de chiffres et description dimages, Spcificit sans gnralisation aux autres aspects attentionnels

Gray et Robertson (1992)

Etude de groupe (31 patients, 2 groupes) Rentranement (15 h) : TR, comparaison de nombres, stroop, attention divise Groupe contrle : questionnaire quizz Mesures : PASAT, questionnaire Amlioration uniquement en follow-up Pas damlioration aux chelles de vie quotidienne

Etudes non spcifiques : conclusions

Certaines tudes montrent des effets favorables mais limits certaines mesures psychomtriques Aucunes ne dmontrent une gnralisation aux situations de vie quotidienne Amlioration : consquence de lapprentissage dune stratgie permettant la rgulation de lattention et du niveau dveil cortical

Etudes spcifiques

Les processus attentionnels spcifiques (van Zomeren & Brouwer, 1994)

Intensit
Alerte phasique Vigilance Attention soutenue

Slectivit
Attention focalise Attention divise

Systme de supervision attentionnelle

Implications de la modularisation des processus attentionnels

Evaluations spcifiques Rducations spcifiques

Sturm et al. (1997)

Des dficits spcifiques ncessitent un traitement spcifique Programme de rentranement sur ordinateur
Alerte : conduite de voiture Vigilance : surveillance dun cran radar, Attention slective : ball trap ou safari photo Attention divise : simulateur de vol avec surveillance multiple

Patients vasculaires avec au moins 2 atteintes des modalits attentionnelles

Sturm et al., 97 : mthodologie

Evaluation de la rducation avec les subtests correspondants de la batterie TEA Thrapie pendant 14 semaines dun domaine Evaluation Reducation du second domaine, Evaluation post-thrapie

Sturm et al., 97 : rsultats

Amlioration spcifique au niveau de lintensit Slectivit : diminution du nombre derreur par la rducation spcifique mais aussi amlioration des TR par lentranement non spcifique Aggravation de certains troubles de lintensit si rducation seulement de la slectivit.

Park & Ingles (2001) : mta-analyse

30 tudes, 359 sujets Effet significatif seulement dans les tudes sans condition contrle, Effet significatif de lentranement tche spcifique mais pas de lentranement cognitif global.

Rducation exprimentale de lattention divise

(Couillet et al., en prparation)

12 patients TC svres en phase subaigu Deux phases successives de 6 semaines

A: rducation non spcifique (ligne de base) B: rducation spcifique 18 sances dune heure

Deux groupes randomiss:

AB BA

Tches utilises en rducation

Exercices raliss dabord en tche unique puis en tche double Utilisant des modalits diffrentes Augmentation progressive du niveau de difficult selon les progrs du patient

Contenu des sances en priode B

TCHES ATTENTIONNELLES SUR ORDINATEUR

TCHES AUDITIVO VERBALES

ou ou
Couples
CONVERSATION DISTRACTION CONTINUE DU PATIENT

TCHES PAPIER/ CRAYON

Rducation de lattention divise: synthse

Amlioration en 6 semaines de la fonction travaille sans amlioration de fonctions non-cibles (TR simples) avec transfert dans la vie quotidienne

Peu dtudes consacres la rducation de la mmoire de travail

Rducation spcifique des processus attentionnels
composantes attentionnelles (Sturm et al. 1997) de lattention divise (Gray et al., 1992 ; Couillet, 2002)

Rducation de ladministrateur central dans des cas de traumatismes crniens graves avec augmentation progressive de la charge en mmoire de travail associe une approche cologique (Coyette & Van der Kaa, 1995 ; Coyette et
al. 2003)

Rducation de ladministrateur central

(Cicerone, BI, 16, 3, 185-195, 2002) Working attention (Baddeley, 1993)
Patients traumatiss crniens lgers
>3 mois de laccident 2/6 pr-tests attentionnels chous

Groupe rduqu Groupe contrle (patients non rduqus) apparis : ge (m=31 ans), Sexe (3 femmes), Education (15,25 ans), Dlai post accident (8,25 mois vs 7 mois) Plaintes subjectives et dficits de la MDT

Programme de rducation Centr sur les oprations dallocation et de rgulation des ressources attentionnelles
Tches type n-back visuelles, jeux de cartes (1, 2 ou 3back) 3 niveau de complexit :
En tche simple Avec tches interfrentes :gnration alatoire verbale smantique ou de triades de lettres En double tche : tches reproduisant des situations de vie quotidienne individualises (prises de notes, vrification dinventaire)

Temps dchange propos des performances du patient et des relations avec les symptmes subjectifs (fatigue) 1h/semaine, 11 27 semaines

Amlioration pour les 4 patients traits sur 58,3% des mesures (vs 12,5%)
P1 P2 P3 P4 C1 C2 C3 C4 TMTA1 TMTA2 TMTB 1 TMTB 2 A.Sout 1 A.Sout 2 PASAT 1 PASAT 2 2&7Auto 1 2&7Auto 2 2&7Cont 1 2&7Cont 2 37 41 46 59* 20 25 42 57* 35 41 35 38 47 55 62 66 20 48* 37 50* 41 52* 46 57* 33 45* 52 62 20 52* 43 57* 42 63* 51 69* 61 57 58 65 34 57* 56 62 49 66* 35 75* 24 24 30 34 29 20 38 41 42 44 35 43 24 41* 36 49* 20 20 37 37 49 49 48 48 33 43 34 36 20 25 44 55* 28 32 26 30 27 27 41 46 20 20 24 29 34 34 35 34
* post t score - pr score t >10

En rsum :
Pas deffet sur la vitesse de traitement (TMT) Effet sur des tests dattention et de mmoire de travail Diminution des plaintes values lchelle dvaluation des comportements attentionnels (Ponsford & Kinsella) Stabilit des performances du groupe contrle

Serino et al.
(Abstract, Brain and cognition 60, 193-217, 2006) Brain Injury, 21 (1),11-9, 2007 Patients traumatiss crniens Groupe exprimental (9 patients) vs groupe Contrle (6 patients) apparis en ge et svrit du traumatisme

Mthodologie
(Serino et al., 2006)
LB1
Pr-traitement

LB Pr
Entranement cognitif

LBPost

metacognitive training (conscience du trouble, anxit)

PASAT Diminution des intervalles interstimuli (4000, 3000, 2600, 2200 et 1800 ms)

Rsultats
(Serino et al., 2006) Amlioration des performances aprs entranement cognitif
Attention divise N-back Fluence verbale Grber et Buschke

Spcificit??? Pas damlioration

Vigilance Vitesse de traitement

Rducation informatise de la MDT

(Wersterberg et al, 2003)
Patients vasculaires et traumatiss crniens Tches de MDT visuelle, dempans de chiffres, de lettres et de non-mots Amlioration
Des tches entranes Des tches dattention et dinhibition (stroop)

Augmentation de lactivit crbrale (IRMf) dans la rgion du striatum du ct de la lsion, aprs la rducation

Entranement chez des sujets non crbrolss Olesen et al.(Nature Neuroscience, vol 7, 1, 75-79, 2003)
Etude 1
3 sujets, 3 tches de MDT (visuo-spatiales) pendant 5 semaines

Tches entranes
Pas de diffrence au niveau qualitatif, tendance tre plus rapide (non significatif)

Tches non entranes : meilleures performances

Corkin, Vitesse de traitement au Stroop, Matrice de Raven

Augmentation de lactivit crbrale (IRMf) dans les rgions prfrontale et paritale

Nature Neuroscience 7, 75 - 79 (2003) Increased prefrontal and parietal activity after training of working memory Pernille J Olesen, Helena Westerberg & Torkel Klingberg

Etude 2
Olesen et al.(2003) 8 sujets, 5 semaines dentranement 5 IRMf pendant la priode dentranement Questionnaires sur les stratgies utilises :
chunks pour 6 sujets sur 8 demble modifications des stratgies au cours de lentranement

Nature Neuroscience 7, 75 - 79 (2003) Increased prefrontal and parietal activity after training of working memory Pernille J Olesen, Helena Westerberg & Torkel Klingberg

Nature Neuroscience 7, 75 - 79 (2003) Increased prefrontal and parietal activity after training of working memory Pernille J Olesen, Helena Westerberg & Torkel Klingberg

Augmentation de lactivit crbrale dans les rgions prfrontale et paritale, du thalamus et noyau caud

Rducation de la mmoire de travail verbale

Vallat-Azouvi et al.
(Brain Injury, 19 (3), 1157-1164, 2005) Rducation de la boucle phonologique et de ladministrateur central chez un patient aprs accident vasculaire crbral parital gauche Etude exprimentale en cas unique avec lignes de bases multiples Elaboration dun programme spcifique, hirarchis Efficacit sur les composantes de la mmoire de travail (spcificit) et son transfert en vie quotidienne

Mthodologie de la thrapie
Modle de Baddeley (1996) et rducation de lattention Rentranement spcifique adressant ladministrateur central et la boucle phonologique Huit types de tches comprenant chacune six niveaux de difficult
Longueur (nombre de syllabes, de lettres) Degr dimagerie Frquence

Etude de la faisabilit auprs de 15 sujets contrles

Tches de rentranement verbales

Reconstitution de mots sur pellation orale Reconstitution de mots sur pellation orale avec lettres manquantes Epellation orale Reconstitution de mots partir des syllabes

Tches de rentranement (suite)

Estimation du nombre de lettres dans un mot Chemin alphabtique Arrangement de mots dans lordre alphabtique Acronymes Empan de lecture (en rptition ou lecture)

 Dfil de mots
1, 2 ou 3 back

Dfil de question
1, 2 ou 3 back

Tches de rentranement non verbales

Dplacement sur un chiquier Dplacement dans un cube Calculatrice N-back visuel (cartes formes, jouer, non verbalisable) Difficults supplmentaires=vitesse de prsentation

Deux tudes de cas : mesures

Ligne de base 1 Ligne de base 2 (3 mois aprs LB1) Post-thrapie 1 (9 mois aprs LB2) Post-thrapie 2 (3 mois aprs PostT 1)

Mthodologie de la thrapie
Rentranement spcifique mettant en jeu la fois les oprations de stockage et de traitement et sollicitant ladministrateur central, la boucle phonologique et le calepin visuo-spatial Deux sances hebdomadaires, 8 mois

 Patient 1

Patients

28 ans, directeur financier GCS =12, avec dgradation secondaire Lsions axonales diffuses avec lsions paritales gauches

Patient 2
30 ans, cuisinier GCS=8, APT= 3 days Lsions axonales diffuses

Dans les deux cas : difficults de retour au travail Evaluations respectivement 30 et 36 mois aprs lAVP

Premire valuation patient 1

Plaintes
difficults dans les runions difficults pour soutenir une conversation et fatigabilit intellectuelle

Evaluation neuropsychologique : dficit de la mmoire de travail avec prservation de la mmoire long terme

Premire valuation Patient 2

Trs peu de plaintes
Maintenir une conversation Mmoire immdiate Difficult de concentration Fatigue

Anosognosie relative ? Dficit de la mmoire de travail avec une bonne rcupration des capacits de mmoire long terme
Associs des lments dysexcutifs (inhibition)

Mthodologie
2 lignes de base ( 3 mois dintervalle) avant la thrapie Follow-up 3 mois aprs la thrapie (patient 1)

Mthodologie de la thrapie
Rentranement spcifique adressant ladministrateur central, la boucle phonologique et le calepin visuo-spatial Deux sances par semaine pendant 8 (P1) or 6 (P2) mois

En rsum Patients TC
Stabilit des lignes de bases pr-thrapie Amlioration aprs la thrapie
Mesures spcifiques Questionnaire des plaintes en vie quotidienne (uniquement pour le patient 1)

Pas damlioration des mesures non-cibles

Discussion - Conclusion
Efficacit de la thrapie
Amlioration des performances dans les valuations spcifiques de mmoire de travail Non explique par la rcupration spontane Gnralisation aux tches cognitives non entranes et transfert dans la vie quotidienne

Discussion - Conclusion (2)

Spcificit
Absence damlioration dans des tches nimpliquant pas les processus de mmoire de travail

Hypothse cognitive de restauration Limites Dpression, anxit, manque de motivation, trouble du comportement

2. Le conditionnement comportemental
Wilson & Robertson (1992)
TC svre 9 mois auparavant Eclipses attentionnelles durant la lecture Entranement domicile sur un roman, en augmentant les temps de lecture sans clipse (A) Puis avec un bruit de fond distracteur (B) Gnralisation durant la phase B un texte professionnel

Le conditionnement comportemental Wood (1987)

Renforcement positif
Rcompense si le patient reste concentr sur sa tche pendant des priodes dau moins 2 mn Amlioration dans 2 cas sur 3 Sans modification des tests cognitifs

3. Stratgies de compensation
Peu tudies Mise en place de routines comportementales destines pallier les difficults potentielles dans la vie quotidienne Utilisation large de la mdiation verbale Tches cibles sur un comportement problmatique (conduite, conversation, tche professionnelle)

Time-pressure management (Fasotti & Kovacks, 2000)

Apprentissage de 4 tapes dans une tche concrte (prparation des repas) :
Analyse de la tche Planification pour prvenir au maximum la pression temporelle Procdure durgence si pression temporelle excessive Excution du programme

En conclusion..
Efficacit des thrapies cognitives spcifiques Ncessit dune valuation spcifique Intgre un BNP complet Ncessit de questionnaire en vie quotidienne Approche globale moins spcifique galement intressante

Merci pour votre attention