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UNIVERSIDADE FEDERAL RURAL DO RIO DE JANEIRO
INSTITUTO DE VETERINÁRIA DEPARTAMENTO DE MEDICINA E CIRURGIA VETERINÁRIA IV-332 OBSTETRÍCIA VETERINÁRIA

DISTOCIAS FETAIS 1. DOENÇAS DA GESTAÇÃO

Perda fetal (reabsorção ou aborto): Pode ocorrer por cinergismo ou não. Após a morte do embrião os tecidos geralmente são reabsorvidos ou explusos, e o retorno do animal ao estro, depende de 2 fatores: se a morte ocorre sem que tenha havido reconhecimento materno da gestação (morte precoce) o ciclo estral normalmente não se altera. Se ocorrer após o reconhecimento (morte tardia) o ciclo estral será prolongado e ainda estará mais afetado caso haja envolvimento de processos infecciosos. Em cães, em alguns casos não infecciosos, ninhadas inteiras são reabsorvidas. Pensou-se que isto era devido a uma insuficiência de progesterona, mas não há nenhuma evidência real. A causa infecciosa mais frequente de perda fetal é Brucella canis, o herpesvírus também pode causar a morte fetal e mumificação. Nessa condição, a infecção do feto pode ser transplacentária em cadelas gestantes, mas mais comumente o recémnascido é infectado durante a passagem pelo canal do parto. Muito pouca informação está disponível sobre as causas de perda embrionária nãoinfecciosas na gata, mas sabe-se que são sensíveis à perda de embriões devido ao estresse. As causas infecciosas das perdas embrionárias incluem rinotraqueíte viral felina e panleucopenia felina que provocam abortamento, mumificação fetal e gatinhos natimortos e o vírus da leucemia felina (FeLV), que causa reabsorção fetal e aborto e é também responsável pela produção da síndrome do recém nato enfraquecido. Em bovinos causas nutricionais e infecciosas ocupam posição de destaque e em éguas o estresse e gestação gemelar. Em suínos as causas de perdas fetais não infecciosas estão associadas ao clima, nutrição, estresse, taxa de ovulação, falha nos fatores de reconhecimento feto-maternal normal, condições do útero, hormônios, e teratógenos. As causas infecciosas relacionadas a perda fetal (e também infertilidade) estão divididas em 3 grupos: Grupo 1: estão associados com agentes que estão presentes na maioria das populações de suínos. Em circunstâncias normais, esses organismos são geralmente inofensivos, mas podem agir como patógenos oportunistas quando outros fatores predisponentes permitem que eles obtenham acesso a um trato reprodutivo sensível. Os agentes mais comumente envolvidos são: Escherichia coli, Erysipelothrix rhusiopathiae, Listeria spp., Mycoplasma spp., Pasteurella spp., Salmonella spp., Klebsiella spp., Corynebacterium spp., Staphylococcus spp., Streptococcus spp. e Campylobacter spp. Os sinais clínicos podem incluir a falha de concepção, aborto, natimorto ou morte perinatal e endometrite. O diagnóstico e controle do Grupo 1 pode ser difícil devido à natureza ubíqua desses organismos em condições normais de populações saudáveis. As medidas de controle devem incluir a remoção de todos os fatores predisponentes e melhoria nas medidas de higiene para redução do número de agentes infecciosos aos indivíduos expostos. Higiene nas baias é particularmente importante. Grupo 2: resultado de infecções determinadas por microorganismos contagiosos que podem estar presentes em unidades de criação de suínos, por exemplo, enterovírus suíno e parvovírus suíno. Tais vírus raramente causam doença clínica em fêmeas adultas, mas eles são altamente contagiosos e podem espalhar-se rapidamente através de uma população suscetível. A parvovirose é endêmica na maioria dos rebanhos e pode causar falha reprodutiva associada a mortes embrionárias, mumificação, natimortos e subseqüente redução no tamanho da leitegada. O vírus foi isolado de leitões abortados e natimortos, de
_______________________________________________ Prof. MSc. Ana Paula Lopes Marques (marquesapl@ufrrj.br) IV/DCMV/UFRRJ 2011

ORIGEM FETAL São quadros de má formação fetal. e se assemelham ao pergaminho (daí o nome). Feto Macerado: Pode ocorrer como conseqüência do fracasso de um aborto ou durante o momento do parto quando o feto ao ser expulso. cavalos. Grupo 3: infecções ocorrerem relativamente pouco. A forma mais comum de mumificação é a PAPIRÁCEA.br) IV/DCMV/UFRRJ 2011 . Mumificação é muito comum em suínos e é uma característica particular de infecção viral. que fica contorcido. mumificação fetal é comum em ninhadas grandes. mas tendem a resultar em perda reprodutiva grave. A alternativa mais controlada para essa exposição é a vacinação. O controle exige a exposição de todas as fêmeas para o vírus antes do início da vida reprodutiva. a mumificação pode ocorrer em apenas alguns embriões. em uma próxima gestação pode-se não ter o problema. em alguns casos. onde os líquidos fetais são reabsorvidos e as membranas fetais tornam-se murchas e secas. A mumificação pode ser classificada em: . ocorre uma inércia uterina. mas muitas vezes em espécies multíparas só é visto ao parto. natimortos e nascimento de leitões fracos. São exemplos a anencefalia. embora este tipo de estratégia não tem sempre sucesso). e é novamente é devido à superlotação do útero. aparece um corrimento muito fétido. Os sinais iniciais de leptospirose crônica são abortos. Na cadela. . Como são relacionadas ao feto. MSc. Após sua primeira exposição. torção do cordão umbilical ou outras causas que alterem a nutrição do feto causam a morte e um dos quadros abaixo: Mumificação: Se a morte do feto ocorre após a ossificação. A infecção pode ocorrer durante a primeira metade da gravidez. A contaminação promove a liquefação dos tecidos. Em espécies multíparas. A epidemiologia da doença é complicada pelo fato de que algumas cepas são especificamente adaptadas para o porco. Nos casos de mumificação a cérvix permanece fechada. A. mumificação fetal é uma característica da infecção pelo herpes vírus. Os dois últimos possuem causas genéticas e os monstros são decorrentes de fusão de dois zigotos. O manejo envolve a prevenção do contato entre as populações de suínos e de outros animais. que sugere o quadro. _______________________________________________ Prof. e da mucosa vaginal. também é visto em ninhadas grandes como conseqüência da superlotação do útero e de insuficiência da placenta. em decorrência. ou seja. porcos-espinhos e outros animais selvagens. a reabsorção completa do feto não pode ocorrer. que geralmente levam ao aborto.Hemática: o feto nasce envolvido em sangue metabolizado. icterohaemorrhagiae e hardjo. monstros. Infecções acidentais em suínos também podem resultar de canicola. O útero se contrai sobre o feto. A morte fetal por intoxicação. isso não interfere com a continuação da gestação de fetos vivos. uma imunidade irá se desenvolver. O feto mumificado é simplesmente expulso ao parto.Papirácia: ocorre um ressecamento dos tecidos. Certamente a reprodução fica comprometida. pois a cérvix encontra-se fechada. Em vez de reabsorção ocorre mumificação fetal. Os sorogrupos de leptospira de maior importância para as populações de suínos são australis (incluindo os sorovares bratislava) e pomona. O controle da leptospirose depende da combinação do uso de antibióticos e de manejo correto (estreptomicina Sistêmica 25 mg / kg de peso ou tetraciclinas orais na dose de 800 g por tonelada de ração têm sido usado para eliminar os portadores. de cor achocolatada (mais comum em bovinos). alterações morfológicas. e outros cães. Ocorre uma contaminação da luz uterina e. No gato. o prognóstico reprodutivo é ruim. por exemplo leptospirose e doença de Aujeszky.2 leitões que morreram logo após o nascimento. Ana Paula Lopes Marques (marquesapl@ufrrj. não fechamento do abdome e hidrocefalia. A vacinação é uma outra opção. Como a cérvix encontra-se parcialmente aberta. O feto pode ser retirado cirurgicamente. O prognóstico reprodutivo é de bom a reservado. não há contaminação e a gestação pode se prolongar por um longo período. a remoção manual e o uso de estrógeno são sugeridos.

Ana Paula Lopes Marques (marquesapl@ufrrj. nos suínos está mais relacionado ao cio e também a nutrição. que quando grávidas o útero passa pela hérnia. Os diferentes graus de prolapso são a eversão. Nestes casos o feto se encontra morto e o prognóstico para a mãe é desfavorável. O diferencial entre estas duas é a presença do anel. pluríparas. mas é mais freqüentemente descrita em bovinos. Sob essas circunstâncias segue-se uma doença crônica e endometrite. que é raro nesta espécie e nos felinos. prolapso parcial e total. Mas.br) IV/DCMV/UFRRJ 2011 . Feto Enfisematoso: pode ocorrer no final da gestação. principalmente no final da gestação em que há uma aumento da pressão intra-abdominal. Em cadelas e gatas os casos que chegam à clínica geralmente já apresentam infecção e peritonite. No prolapso há exteriorização e inversão do assoalho. É muito comum em cadelas. Pode-se diferenciar hiperplasia do prolapso porque na primeira ocorre um edema na parte ventrall principalmente relacionado ao cio (alta de estrógenos). Hérnias abdominais ventrais (histerocele gravídica): ocorre em fêmeas que já possuem uma hérnia ventral. Ocorre uma contaminação do feto por microrganismos produtores de gás. pois há risco para o profissional. MSc. Há situações em que duas patologias podem ser confundidas com a histerocele gravídica e as três confundidas entre si. estes são incorporados na parede uterina e são difíceis de remover devendo-se fazer uma histerotomia. Às vezes há alguma confusão no diagnóstico porque algumas hiperplasias possuem o aspecto de prolapso. geralmente associado a tentativas de separar o coito e após o parto. Hiperplasia do assoalho vaginal em cadelas: as raças mais predispostas a esta afecção são fila e boxer e seus mestiços. Os suínos devem ser enviados para abate. As condições que levam a ocorrência de prolapso são a hereditariedade (maior incidência em certas raças) e a flacidez das estruturas que mantém a fixação da vagina. Clinicamente observa-se crepitação à palpação e maul cheiro. e por uma combinação de putrefação e autólise os tecidos moles são digeridos deixando uma massa de ossos do feto dentro do útero. A cadela normalmente apresenta uma condição de hiperplasia do assoalho vaginal. Todo feto que não consegue nascer. Em suínos é raro mas recomenda-se o abate. ORIGEM MATERNA Prolapso vaginal/cervicovaginal: durante a gestação acomete principalmente vacas. se a mucosa for mantida saudável e sem lacerações (o que é difícil) pode-se esperar reduzir o estímulo estrogênico. laterais e teto. fêmeas mantidas em sistema de confinamento em piso muito inclinado. independente do motivo. São elas o tumor de mama e a hérnia inguinal. que deve ser distinguido do prolapso verdadeiro. Caso não haja contaminação tenta-se um tratamento conservativo com histeriorrafia. recomendando-se ovariohisterectomia e lavagem abdominal. Dentre os fatores predisponentes enquadram-se as fêmeas mais velhas. Em sua maioria. voltar a mucosa e usar uma sutura em bolsa de fumo na vulva. o tratamento da hiperplasia é cirúrgico. As bactérias entram no útero através do colo dilatado. A intervenção deve ser cuidadosa. pode se tornar enfisematoso. até que passe todo o estímulo estrogênico. mas são pouco comuns. Em cadelas e gatas por vezes. Rupturas uterinas: podem ocorrer espontaneamente durante a gestação. Feto mumificado 2º terço da gestação (feto muito imaturo) Reprodutivo: reservado Mãe: bom Feto macerado 2º terço da gestação ou no parto Reprodutivo: ruim Mãe: reservado Feto enfisematoso Final da gestação Reprodutivo: ruim Mãe: reservado Época de ocorrência Prognóstico B. mas sempre associa-se hiperplasia à cio.3 Maceração fetal pode ocorrer em qualquer espécie. ou se o aumento de volume for discreto. _______________________________________________ Prof. assim como as raças braquiocefálicas.

Depois de transcorrido um período de tempo coincidente com a duração fisiológica da gestação na espécie a fêmea apresenta edema vulvar. gatas e porcas) com estro prolongado que são cobertas no mesmo cio dois ou mais machos. Nesta ocasião há manifestação de comportamento típico da fase prodrômica do parto de “fazer ninho” e comumente a adoção de objetos inanimados. Estas fêmeas comumente apresentam um forte instinto materno ou o desejo de procriação. É uma patologia freqüente nos bovinos. Há aumento do peso corpóreo e do volume abdominal concomitante ao desenvolvimento do aparelho mamário. Algumas fêmeas apresentam represamento de leite com conseqüente processo inflamatório e formação de abscesso mamário. sem que tenha havido fertilização com ou sem cópula. corrimento vaginal viscoso. hidronefrose e rins císticos. A liberação da fêmea para a reprodução satisfaz o desejo de procriação e evita a pseudociese. esquistossomo reflexo). coelhas.br) IV/DCMV/UFRRJ 2011 . Pode ocorrer em eqüinos. . Ocasionalmente estas fêmeas tornam-se mães adotivas devido ao seu instinto materno. Etiopatogenia: é um distúrbio hormonal ovariano em que ocorre persistência do(s) corpo(s) lúteo(s) metaéstrico que mantém a fêmea em uma fase luteínica. e torções ou compressões do cordão umbilical.Hidropisia dos Anexos Embrionários ou Fetais: é o aumento do volume do liquido alantoidiano e/ou amniótico além dos limites fisiológicos durante o terço final do período gestacional. Ana Paula Lopes Marques (marquesapl@ufrrj. Diagnostico Diferencial: o principal diagnóstico diferencial se faz com a própria gestação onde estão presentes os sinais maternos ou prováveis da gestação e os sinais fetais ou certos da gravidez.Superfecundação: Fêmeas multíparas (cadelas. retenção láctea. e recomenda ainda a inibição do cio com o uso de progestágenos. suínos e felinos.4 Pseudociese: é também denominada de falsa gravidez ou gravidez psicológica. principalmente nas gestações gemelares e tem sido descrita em cães sendo rara nas demais espécies. O desenvolvimento do aparelho mamário pode acarretar em processos inflamatórios. Sintomas: após a ocorrência de um cio a fêmea desenvolve todos os sinais clínicos de gestação sem a existência de feto no útero materno. Estes tratamentos não são seguros e confiáveis e resultam em efeitos colaterais indesejáveis. Fêmeas multíparas tem cérvix pouco desenvolvida e seu fechamento pode não ser perfeito. As hidropisias não apresentam uma causa definida. ocorrendo ocasionalmente nas gatas. O útero encontra-se muito aumentado e atônico. Há uma alta produção de progesterona que mantém níveis hormonais semelhantes aos da fase gestacional determinando alterações clinicas no aparelho mamário e no trato reprodutor. Tratamento: a literatura especializada cita o tratamento a base de hormônios como os estrógenos ou a testosterona. A hidropisia pode evoluir de forma branda com poucos sintomas ou de forma rápida com acentuada manifestações sintomáticas. Os principais achados anatomopatológico nos fetos são: más-formações fetais (anencefalia. Outros problemas relacionados à gestação: . éguas e nas mulheres. edema mamário. Outras desenvolvem piometra após reincidências de pseudociese. hidronefrose. Este fenômeno é de ocorrência comum nas cadelas. sendo os fetos pouco desenvolvidos para a idade _______________________________________________ Prof. . como nas gestações gemelares. A terapêutica homeopática tem se mostrado a terapêutica de eleição no tratamento e controle da pseudociese e de suas complicações. e secreção láctea. mamite e abscesso. MSc. Se torna um problema quando se deseja a reprodução controlada entre uma fêmea e um determinado macho. O tratamento cirúrgico por meio da histerectomia e/ou ooforectomia pode ser recomendado na fase de anestro ou na ocorrência de piometra. sendo o principal medicamento a Pulsatila nigricans 6CH. Alguns animais que desenvolvem as hidropisias apresentam-se com desnutrição ou com sobrecargas orgânicas. É um distúrbio endócrino no qual a fêmea comporta-se como se estivesse prenha. Os partos se dão com intervalos apreciáveis e fetos de idades diferentes. quando ocorre o cio e não há disponibilidade de machos para a cópula. enquanto outros apresentam alterações estruturais e funcionais nas membranas cório-alantóide.Superfetação: uma outra fecundação em uma fêmea já gestante. No útero desenvolve-se uma hiperplasia endometrial cística que predispõe ao aparecimento de piometrite. em trabalho de parto ou em pós-parto.

_______________________________________________ Prof. A freqüência cardíaca encontra-se aumentada. diz-se que o diâmetro ou peso do feto está além da capacidade da pélvis materna. DOENÇAS DO PARTO (parte 2) DISTOCIAS DE ORIGEM FETAL Os problemas relativos ao parto podem ser causados pelo feto. . tais como processos infecciosos. O feto se torna causa de distocias quando ocorre hipertrofia fetal.br) IV/DCMV/UFRRJ 2011 . Em gatas o mais comum é a presença de um único gatinho. A extensão não é comumente realizada em carnívoros e suínos. Esta manobra é extremamente arriscada e de difícil execução. .Descargas vaginais durante a gestação: associadas a aborto bacteriano ou endometrite. b. Disposição fetal anômala: O modo como o feto se dispõe no interior do útero materno é denominado de estática fetal e o seu estudo é de grande importância nas fêmeas uníparas. Porém. O animal se apresenta com transtornos gerais. fetotomia ou tomotocia. intoxicações ou iatrogenias farmacológicas. sem apetite e manifestando muito desconforto e evitando mudar de posição. d. Quando ocorre a morte fetal durante a gestação não ocorre o desencadeamento do parto e pode se desenvolver uma gestação prolongada. o que é facilmente realizado pelo histórico e exame clínico. Geralmente ocorre um parto prematuro e o feto morre logo após o nascimento. Neste caso. Esta manobra é empregada na retificação da posição ventral para a posição dorsal. Tração: significa a aplicação de força às partes presentes do feto com o objetivo de suplementar ou em alguns casos de substituir as forças maternas. Tanto quanto possível a força de repulsão deve ser exercida nos intervalos entre os esforços expulsivos. Observa-se uma dispnéia com movimentos respiratórios superficiais e curtos. Ana Paula Lopes Marques (marquesapl@ufrrj. além de gemidos expiratórios. traumatismos. Esta manobra visa extrair o feto do canal do nascimento e pode ser aplicada manualmente. 2. podendo ser manual ou com forquilha. o que se denomina de hipertrofia fetal absoluta. Em todos estes casos há uma desproporção materno-fetal. No diagnostico diferencial: deve-se descartar a ocorrência ascite ou mucometra. Rotação: é a alteração da posição do feto pelo movimento rotacional ao redor do seu eixo longitudinal. Morte Fetal: O feto a termo participa ativamente do processo dinâmico do parto. morte fetal ou disposição fetal anômala. gatas e porcas podem ser: a. polidipsia e uma desidratação intensa. A resolução desta situação poderá ocorrer por indução do parto. A gestante pode apresentar alterações do estado geral e das funções vitais devido à compressão e deslocamento de órgãos abdominais. Manobras obstétricas: são manobras praticadas sobre o feto nas manipulações obstétricas e em cadelas. MSc. o pulso é fraco e filiforme com reduzida plenitude vascular. Diversas causas podem estar implicadas. Retropulsão: significa pressionar o feto do canal do nascimento para dentro do útero. a posição e a postura fetal.5 gestacional e comumente apresentam-se edemaciados e com ascite. Há timpanismo. É empregada para retificação de qualquer disposição fetal anômala. o que é denominado de distocia fetal. Na resenha da estática fetal descreve-se a apresentação. constipação e ressecamento intestinal. Versão: significa a alteração da apresentação transversa ou vertical para a apresentação longitudinal por movimento binário do feto.Gestação prolongada: em suínos e cães normalmente está associada com morte fetal tendo como causa uma toxemia que leva a inércia uterina primária. Hipertrofia fetal: O feto pode se apresentar em dimensões avantajadas para a sua espécie ou raça na presença de uma pélvis materna de dimensões normais. Na descrição da estática fetal utilizam-se referências inerentes à mãe e/ou ao feto. c. quando o feto apresenta tamanho compatível com a sua raça e a parturiente possui uma pélvis diminuta diz-se que se trata de uma hipertrofia fetal relativa.

O centro de gravidade do feto mais próximo à cabeça. o ísquio. deslocamento inferior da cabeça (postura em vértice) Considerações finais _______________________________________________ Prof. A tendência natural do feto e de se dispor com o seu dorso contra a curvatura maior do útero. As manobras que podem ser empregadas são retropulsão seguida de tentativas de rotação do feto. nas idades gestacionais iniciais permite uma apresentação posterior. desvio lateral da cabeça. Posição lateral ou lombo-ilíaca direita ou esquerda iv. às contrações abdominais e aos movimentos das vísceras abdominais adjacentes. Contudo. reto e períneo. c. Apresentação dorso-transversa v. As forças naturais que produzem as alterações na polaridade do feto não estão totalmente compreendidas. acarretando problemas somente aqueles que apresentam membros flexionados. Apresentação ventro-vertical obliqua iv. e longitudinal posterior quando insinuar primeiro os membros posteriores. posição dorso-sacral ou dorso-pubiana com flexão de todas as articulações dos apêndices moveis. Apresentação ventro-transversa b. Tipos de apresentação defeituosa: i. Anomalias mais observadas em carnívoros e suínos são: Postura de flexão de carpo. postura de flexão do ombro ou retenção completa do(s) membro(s) anterior(es). É denominada de apresentação longitudinal quando as colunas vertebrais do feto e da mãe estão paralelas. Ana Paula Lopes Marques (marquesapl@ufrrj. Após estas manobras se efetiva a extração fetal por tração manual. Posição Fetal: É conceituada como sendo a relação existente entre partes bem definidas do feto. Posição lateral ou lombo-pubiana • Correção: nestas posições há graves riscos de lesões na vagina. Todas as distocias que surgem dos defeitos de apresentação são sérias e na maioria dos casos somente é resolvida por meio de intervenção cirúrgica. Apresentação longitudinal posterior ii. Quando a coluna vertebral do feto se dispõe transversalmente à coluna vertebral da mãe tem-se a apresentação transversa. Apresentação Fetal: É a relação existente entre a coluna vertebral do feto e a coluna vertebral da mãe. Esta disposição postural de flexão universal proporciona o máximo de economia de espaço. é presumível que ocorram movimentos fetais reflexos devido às contrações uterinas. MSc. Posição lateral ou dorso-iliaca direita ou esquerda ii. Nos fetos indiferentes pode-se empregar a rotação mecânica com a forquilha de Cämmerer ou de Kuhn. o que acarreta em distocias fetais graves.br) IV/DCMV/UFRRJ 2011 . como o dorso. A disposição anátomofisiológica do feto no final da gestação corresponde à apresentação longitudinal anterior. o púbis e o sacro. Posição ventral ou dorso-pubiana • Correção: nestas posições provoca-se uma resposta convulsiva reflexa do feto seguido por rotação do feto na direção apropriada. e partes bem caracterizadas da mãe. Postura Fetal: É a relação existente entre partes moveis do feto e seu próprio corpo. Apresentação dorso-vertical obliqua iii. Recebe a denominação de longitudinal anterior quando o feto insinuar primeiro os membros anteriores.6 Resenha da Estática fetal e sua correção: a. Com o feto vivo geralmente é indicada a cesariana. Nas fêmeas multíparas cerca de 30% a 40% dos fetos nascem em apresentação longitudinal posterior. iii. A correção por meio de manobras obstétricas em todos os casos é realizar a versão do feto de modo que uma apresentação vertical ou transversa seja convertida em uma apresentação longitudinal. A tração será exercida após correção da posição. como o ílio. A sua nomenclatura é dada de acordo com cada estrutura móvel. Tipos de defeitos de posição fetal e sua correção: i. o lombo e a cabeça.

2004. 1 ed. Saunders. pois há um constante perigo de perfuração acidental do útero. 2004. Os defeitos em apresentação posterior e transversa são os de correção mais dificultosa e na grande maioria dos casos só ocorre correção através de cirurgia ou fetotomia. _______________________________________________ Prof. J. a suplementação de líquidos fetais. Obstetricia Veterinária.B. Arthur's Veterinary Reproduction and Obstretics. G. Iowa: Blackwell Scientific Publications. JEAN.. WEAVER. T. Literatura consultada: FUBINI. Philadelphia: W. Ana Paula Lopes Marques (marquesapl@ufrrj. LANDIM-ALVARENGA. 2001. 868p.br) IV/DCMV/UFRRJ 2011 . N. E.. 320p.B. F. A...B. 607p. G. C. W. JACKSON. 260p. A. Handbook of Veterinary Obstetrics. Bovine surgery and lameness. Philadelphia: W. ENGLAND G. S. Farm animal surgery.7 A distocia fetal será mais simples quando ela ficar a nível de postura e complexa quando for a nível de apresentação. 2 ed. PARKINSON. p. Saunders. DUCHARME. NOAKES. C. 2005. 2 ed.. P. 158-167. . E as mais complexas quando forem combinadas. STEINER. PRESTES. N. ST. 1 ed. 8 ed. D.. Philadelphia: W. D. 2006.. G.. MSc.. a retropulsão e a execução de tração adequada após lubrificação do canal vaginal. Saunders. Nas manobras obstétricas é de grande importância a anestesia epidural. São Paulo: Guanabara Koogan. O cuidado e a delicadeza são de grande valor.

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