Choque hipovolmico, cardiognico, anafiltico, neurognico, sptico

Choque uma sndrome caracterizada pela incapacidade de o sistema circulatrio fornecer oxignio e nutrientes aos tecidos de forma a atender as suas necessidades metablicas. A insuficincia circulatria causa dano celular e leso em vrios rgos, que podem tornar-se irreversvel se o choque no for rapidamente corrigido. No se deve definir choque com base apenas na presso arterial, j que existem condies que pode haver hipotenso sem choque, com oferta e consumo adequados de oxignio. O conceito atual de choque e toda sua fisiopatologia envolvem um desequilbrio entre a oferta e a demanda celular de oxignio. Para que as necessidades metablicas celulares sejam atendidas, deve haver uma adequada oferta de oxignio. Esta oferta a quantidade total de oxignio transportada aos tecidos, e dependente de trs fatores: a concentrao de hemoglobina, o dbito cardaco e o contedo de oxignio no sangue arterial. Aps o estabelecimento do quadro de choque, vrios mecanismos compensatrios ocorrem para preservar o suprimento de oxignio a rgos vitais como corao e o crebro, atuando para restaurar pelo menos parcialmente o volume intravascular efetivo e aumentar o dbito cardaco. A moderna classificao do choque foi proposta por Weil em 1972, utilizando quatro categorias, baseadas na causa primria da anormalidade perfusional. Estas categorias, contudo, no so isoladas entre si, havendo considervel superposio entre os diversos tipos.

Choque Hipovolmico

No choque hipovolmico o desarranjo inicial a perda de volume circulante, com reduo do retorno venoso e diminuio do dbito cardaco e da oferta de oxignio. A presso arterial isoladamente no um bom indicador da severidade do choque hipovolmico, pois pode ser mantida em nveis prximos da normalidade devido vasoconstrio intensa (especialmente

em pacientes jovens e sem patologia prvia), devendo ser analisada em conjunto com outros parmetros na avaliao da gravidade do choque. Nas fases iniciais o choque hipovolmico rapidamente reversvel pela restaurao apropriada do volume intravascular. Contudo, se a perfuso tissular e a oferta de oxignio permanecem severamente diminudas, dano celular irreversvel pode ocorrer. O choque hipovolmico pode ser classificado em hemorrgico e no hemorrgico. O choque hipovolmico hemorrgico caracteriza por baixas presses de enchimento ventricular e presso capilar pulmonar associada a nveis reduzidos de hemoglobina e hematcrito. Pode ocorrer por perdas sanguneas externas ou por sangramentos ocultos, no exteriorizados. O choque hipovolmico no-hemorrgico resultante de perda apenas do componente lquido do compartimento intravascular. Geralmente estes casos so devidos perda excessiva de lquidos pelos tratos gastrointestinal ou urinrio. Tambm pode ser resultado de transudao para o meio extravascular, como ocorre nas queimaduras, traumatismos extensos em partes moles, peritonites, pancreatites e obstruo intestinal. Achados que suportam o diagnstico de choque hipovolmico no hemorrgico incluem baixas presses de enchimento e hematcrito normal ou elevado.

Choque Cardiognico

Choque cardiognico pode ser definido como uma incapacidade primria do corao de fornecer um dbito cardaco suficiente para as necessidades metablicas, na presena de um volume circulante adequado. Pode ser encontrado em diversas situaes clnicas, porm, sua principal causa a perda sbita de massa muscular por infarto agudo do miocrdio (IAM). O choque cardiognico ocorre em cerca de 7 a 10% dos casos de IAM, com mortalidade de 70 a 90%, sendo geralmente associado perda superior a 40% da massa muscular do ventrculo esquerdo. Esta perda pode ocorrer em conseqncia de um grande infarto ou com infartos menores sucessivos. O resultado do tratamento clnico no choque cardiognico extremamente desfavorvel. A mortalidade alta e os sobreviventes apresentam baixa expectativa de vida devido ao avanado grau de insuficincia cardaca que se estabelece. A infuso de drogas inotrpicas deve ser iniciada imediatamente. Vasodilatadores como a nitroglicerina ou nitroprussiato de sdio, podem ser benficos, pois diminuem a pr e ps-carga, reduzindo a congesto pulmonar e facilitando o esvaziamento ventricular. O uso de dispositivos de assistncia circulatria mecnica, o balo intra-artico, pode ser uma alternativa teraputica nos casos de grande perda de massa ventricular.

Choque Anafiltico

As reaes alrgicas do tipo I, ou anafilticas, so mediadas por anticorpos da classe IgE. Como parte da reao ao antgeno, os anticorpos so gerados e ligados a receptores de superfcie nos mastcitos e basfilos com alta afinidade por sua poro Fc. Se a poro Fab dos anticorpos se ligarem a um antgeno, ocorre a ativao de mltiplos sistemas enzimticos intracelulares, levando produo e liberao de vrios mediadores qumicos vasoativos (histamina, prostaglandinas, leucotrienos), causando vasodilatao, aumento da permeabilidade vascular e inflamao. A reao ocorre pouco tempo aps a exposio ao antgeno caracterizada por sensao de sufocamento, broncoespasmo, edema larngeo, angioedema, respirao ruidosa, transudao pulmonar e alteraes cutneas agudas urticariformes. As seguintes alteraes hemodinmicas so encontradas: baixas presses de enchimento ventricular, dbito cardaco baixo, resistncia vascular sistmica reduzida e em geral hematcrito elevado.

Choque Neurognico

A insuficincia circulatria perifrica aguda de causa neurognica acontece nos casos de sofrimento intenso do tronco cerebral, precedendo a morte enceflica, com falncia hemodinmica e vasodilatao generalizada por perda do tnus vasomotor simptico, ou em leses da medula espinhal alta, caracterizando o choque espinhal. Este ltimo inclui hipotenso arterial secundria a vasodilatao perifrica pela deficiente atividade autonmica simptica e pela hipotonia e paralisia musculares. A diminuio da inervao simptica resulta em reduo do dbito cardaco, pois provoca reduo da contratilidade miocrdica e do retorno venoso pelo aumento do volume sanguneo no sistema capacitncia venosa secundria e venodilatao. Finalmente, reflexos cardacos em nvel espinal tambm esto abolidos, pois a leso T1 a T4 leva perda de inervao simptica cardaca, facilitando a bradicardia uma vez que a inervao vagal parassimptica permanece preservada.

Choque Sptico

Este termo refere-se ao estgio avanado de uma sndrome progressiva, denominada sepse. Termos como sepse, septicemia, bacteriemia, sndrome sptica, choque endotxico, choque

sptico so usados como sinnimos, dando margem a confuses e um conhecimento impreciso da fisiopatologia. Choque sptico pode ser causado por uma variedade de microorganismos. Os mais freqentemente envolvidos so as bactrias gram-negativas (50% dos casos) e grampositivas (30 a 35% dos casos). O restante abrange bactrias menos comuns, fungos, vrus e at protozorios. Apesar de a sepse poder afetar qualquer faixa etria, o risco maior para pessoas acima dos 65 anos, pois a defesa contra infeces requer uma complexa interdependncia de diversos sistemas que podem ser comprometidos pela idade avanada e pela presena de condies co-mrbidas que aumentam a suscetibilidade s infeces. Fatores que predispem sepse por qualquer agente incluem desnutrio, alcoolismo, diabetes melito, neoplasias, AIDS, doenas leucoproriferativas, cirrose heptica,

queimaduras, tratamento com imunossupressores e procedimentos invasivos. O processo, na sepse, comea com a proliferao do microorganismo no foco da infeco. O organismo pode invadir a corrente sangunea diretamente, levando as hemoculturas positivas, ou pode proliferar apenas localmente e liberar vrias substncias na circulao. O choque sptico caracterizado inicialmente por dbito cardaco reduzido, devido hipovolemia e ao baixo retorno venoso que existe na maior parte dos casos. Diversos fatores contribuem para a diminuio do volume intravascular: a) Desidratao produzida por febre, taquipnia, reduo da ingesto de lquidos e eventualmente vmitos, diarria, poliria, sangramentos e seqestrao em cavidades; b) Aumento da permeabilidade vascular e transudao para o espao extravascular; c) Aumento da capacitncia venosa por venodilatao; d) Sntese protica redirecionada para a produo de diversas protenas da fase inflamatria aguda em detrimento da sntese de albumina, com reduo da presso coloidosmtica intravascular. Aps a adequada reposio volmica, os achados tpicos do choque sptico so: dbito cardaco elevado e resistncia vascular reduzida, com tendncia ao aumento progressivo da resistncia vascular pulmonar.

Tratamento do Choque

A maior parte dos casos de choque requer administrao de volume intravascular. O maior desafio neste ponto restaurar rapidamente as presses de enchimento ventricular a um nvel timo sem comprometer secundariamente a funo respiratria por sobrecarga hdrica.