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EL MEDICO Y EL PACIENTE EN LOS PRÓXIMOS

AÑOS
Arturo Louro González Médico de Familia. Servicio de Atención
Primaria de Cambre, A Coruña, España. Actualizada el 30/06/2000.
http://www.fisterra.com/human/7medico/medi_pac.asp

1.- La información que reciben los Pacientes. Situación y


perspectivas.

La manera en que los pacientes obtienen información acerca de su


enfermedad y tratamientos está cambiando rápidamente. Aunque los
médicos son aún una fuente respetada y fiable de conocimiento, ya
no son la principal.

Los pacientes reciben abundante información relacionada con la salud


a través de los medios de comunicación (escritos y audiovisuales) y la
buscan cada vez más y de forma más activa en el personal de
enfermería, los grupos y organizaciones de pacientes e Internet. Esto
hace aumentar sus conocimientos y reclamar al sistema de salud el
mejor tratamiento posible para sus necesidades individuales. Este
mayor acceso por parte de pacientes y consumidores a la información
sobre temas de salud no está exento de riesgos, desde cuestionar
excesivamente los conocimientos o los consejos de su médico (lo que
puede dificultar la relación médico-paciente) hasta la generación de
expectativas excesivas en tecnologías de escasa efectividad o
disponibilidad remota.

Por el contrario acceder a información de calidad sobre temas de


salud puede ayudar a consumidores y pacientes a tomar decisiones
mejor fundadas sobre su salud y a demandar mayor calidad en los
servicios que reciben. Los pacientes buscan de manera cada vez más
activa esta información fiable, adaptada a su nivel de conocimiento y
al estado de su condición o enfermedad. Estamos entrando a una
época llena de oportunidades para mejorar la comunicación en el área
de la salud.

Líneas de trabajo:

• El papel de la administración. La administración debe poner a


disposición de los ciudadanos y pacientes información sobre
salud basada en las mejores evidencias científicas. La
información tiene que ser asequible, sistematizada, periódica y
fácilmente identificable. Este creciente interés en la sociedad
por los temas sanitarios y médicos es una oportunidad única y
un avance muy importante para la promoción de la salud
pública que actualmente los servicios públicos de salud no
están aprovechando adecuadamente.
Es de especial importancia el uso de la tecnología en todas sus
posibilidades. Cada vez más gente busca en Internet
información relacionada con la salud y aunque cada vez hay
más información disponible no toda tiene la misma calidad. La
administración debe ofrecer información propia fácilmente
identificable y orientar al usuario en la dirección de los sitios
más reconocidos (gubernamentales, sociedades científicas,
centros asistenciales) ayudándole así a seleccionar la
información.

• La calidad de la información periodística. Los pacientes


buscan una información distinta de la población general, lo que
debería ser tenido en cuenta a la hora de evaluar cuál es el
impacto de la información de los medios en personas con
patologías graves como es el cáncer.
Avanzar en la dirección de la información basada en la
evidencia requiere proporcionar una mayor cantidad de datos
de contexto para interpretar mejor el sentido de la información
facilitada, así como tener en cuenta la incertidumbre inherente
a la práctica clínica y a la traducción de los resultados de la
investigación en la definición de estrategias terapéuticas para
un paciente concreto.
La especialización en el campo de la salud por parte de los
periodistas ayudaría a evitar el sensacionalismo en la
información y evitaría crear falsas expectativas de curaciones
milagrosas entre la audiencia.

• El papel del médico. Los médicos deben animar al paciente a


expresarse. Para una buena relación es importante no sólo
conocer los síntomas físicos de la persona, sino también sus
costumbres y perspectivas acerca de la salud. Es importante
saber lo que el paciente ya conoce y averiguar si la persona
tiene conceptos erróneos acerca de su problema.
El cambio en las relaciones médico-paciente en este terreno
apunta en la dirección en la que los médicos opten por
compartir la responsabilidad de la información, ayudando al
paciente a distinguir entre informaciones correctas e
incorrectas, y consiguiendo una relación aún mejor con sus
pacientes, sobre todo con los que padecen enfermedades
crónicas y trastornos poco comunes.
• Los Grupos de pacientes. Es muy raro que una sola fuente o
tipo de información sea suficiente para un paciente. Los
pacientes, especialmente si su problema es grave, buscan
opiniones y apoyo fuera de la consulta médica, cada vez más en
grupos de pacientes.
Revisar la información disponible y determinar si es exacta o
relevante es una tarea difícil para los profesionales de la salud.
Más difícil aún lo es para la mayoría de los pacientes. Las
organizaciones de pacientes pueden prestar una ayuda
importante en este proceso. Los profesionales de la salud
deben considerarlas socios valiosos en el suministro de
información relevante y confiable para los pacientes y colaborar
con ellas evitando su manipulación por individuos, entidades o
empresas con un ánimo excesivamente comercial. La
administración no debe verles en actitud defensiva, debe
colaborar y asesorarles facilitando información relevante basada
en pruebas y fomentando sus tareas de apoyo y colaboración.

2.- Las Tomas de decisión en los procesos. Situación y


perspectivas.
La sociedad es ahora más activa, más reivindicativa, más
demandante, más exigente a todos los niveles. Este cambio también
se refleja en las personas con cualquier problema de salud. "Los
pacientes están mejor informados y están cambiando de actitud
desde la pasividad hasta la actividad responsable, pasando por la
impaciencia". Cada vez más se ven menos pacientes pasivos, un
porcentaje más alto de personas que tienen actitudes más
impacientes y otro grupo más activamente responsable e informado.

Líneas de trabajo:

• El paciente debe participar activamente. Los profesionales


deben facilitar al paciente el conocimiento del pronóstico,
riesgos, alternativas terapéuticas y precauciones. La
información además debe ser clara, sencilla y comprensible.
Esto le ayudará a participar activamente en cada una de las
fases de su enfermedad: etiología, evolución, tratamiento y
expectativas de los procesos. Puede así decidir con
conocimiento de causa.
La relación con el paciente ha de basarse en el respeto mutuo y
en el reconocimiento de las ventajas que para ambos supone
trabajar de forma colaborativa. El médico aporta sus
conocimientos técnicos y el paciente su propia experiencia, las
circunstancias sociales, sus preferencias… Ambos deben
aceptar la incertidumbre que siempre acompaña la traducción
de los resultados de las investigaciones a la realidad clínica de
un paciente concreto.
• El consentimiento informado. La información es un deber
médico y no solamente desde el punto de vista ético o como
instrumento para mejorar la relación con el paciente sino
también legal. Es una de las claves de la responsabilidad del
facultativo. La historia clínica debe reflejar claramente cuál es
el problema que plantea el paciente, cómo se le explica y cuál
es la valoración y su grado de implicación. Aunque en algunos
centros sanitarios existen formularios en los que se explica a
los pacientes los riesgos y posibilidades de algunos
procedimientos generalmente quirúrgicos y se recoge la
conformidad por escrito (consentimiento informado) muchos
pacientes ven su uso como una formalidad y piensan que es un
medio de protección del médico y del hospital. Algunos
profesionales también lo entienden así.

3.- La Entrevista Médica. Situación y perspectivas.


La información sobre salud se ha multiplicado en los últimos años y
está contribuyendo a modificar la tradicional relación médico-
paciente. Vivimos un cambio en el modelo de relación: desde un
modelo clásico paternalista a uno más participativo por parte del
paciente en la toma de decisiones. El modelo clásico se caracteriza
por una relación claramente dominada por el médico, con el enfermo
en actitud pasiva. En el modelo contrapuesto el paciente decide
después de que el médico le ha explicado las distintas opciones.
Investigaciones sobre este tema demostraron que todos los pacientes
desean recibir información amplia sobre su enfermedad pero no todos
desean participar activamente en la decisión terapéutica final. Un
grupo mayoritario de la población, que aumenta con la edad, prefiere
que sea el médico quien se responsabilice en último término de ella.
Por otro lado los sistemas de salud están experimentando
importantes cambios, uno de los más generalizados es el intento de
reducir costes. De forma directa unas veces e indirecta otras esto se
traduce en recortar el tiempo que los médicos pueden dedicar a sus
pacientes. Y el tiempo se relaciona directamente con el trato, la
dimensión más valorada por los pacientes en su relación con el
médico. Por encima de su cualificación técnica (de la que no dudan y
que se la presuponen) y de las instalaciones sanitarias, el trato
recibido es lo que más importa al paciente. Este se relaciona con el
tiempo disponible y con las habilidades de comunicación.
Curiosamente en ningún momento de su formación pregrado ni
postgrado se presta mayor importancia a estas habilidades.

Líneas de trabajo:

• La entrevista clínica. La entrevista médica es la llave de una


relación médico-paciente satisfactoria. La entrevista consiste
en obtener información suficiente para llegar a unos
diagnósticos clínicos y también conocer aquello que hace al
paciente único y distinto de las demás personas. No es una
simple recogida de datos, existe una relación interpersonal que
ha de ser positiva para que comience a ser terapéutica.
Una buena relación médico paciente requiere una entrevista
efectiva. De un encuentro que no siga los principios básicos de
la entrevista resulta a menudo un diagnóstico inseguro y un
inconveniente importante para establecer un tratamiento
correcto. Una entrevista correcta debe ser llevada a cabo por
un buen entrevistador, con una técnica apropiada dentro de una
relación continuada y con garantías de confidencialidad.
Cualquiera que sea el modelo sanitario adaptado por una
comunidad debe garantizar que el médico disponga de tiempo
para dedicar a sus pacientes.

• Formación específica. Impartir cursos de entrenamiento en


habilidades de relación con afectados de enfermedades graves
como el SIDA proporcionó una importante ayuda a los
sanitarios para conseguir una mejor atención. La mejora de
muchos profesionales de la sanidad en lo referente a sus
habilidades de relación ha comportado un mejor desempeño de
su trabajo, en el que es necesario establecer una buena
relación de ayuda, hablar de temas delicados como sexualidad,
muerte, etc. y también el tratamiento de personas con

• Problemas de consumo activo. Es necesario formarse.


• El papel del ordenador. Se ha demostrado que el ordenador no
tiene porqué interferir de forma negativa en el encuentro con el
paciente. Al contrario se siente como algo necesario y puede
ayudar a mejorar la confianza en el médico. Sin embargo
plantea problemas graves de confidencialidad en el manejo de
los datos. Sistemas que identifiquen a la persona que accede a
las historias clínicas, que impida el acceso a personas no
autorizadas y que impidan la acumulación de gran cantidad de
ellos parecen necesarios para que los médicos usen esta
tecnología sin reparos y los pacientes confíen.

4.- La Formación Continuada.


Los avances que se están produciendo en las ciencias de la salud son
impresionantes. Los avances tecnológicos, nuevos y potentes
medicamentos, pronto la genómica y sus aplicaciones aceleran la
necesidad de la formación continuada. Un texto médico ya no tiene
vigencia alguna después de 5 años o incluso menos. Los médicos,
aún los que tienen una especialidad muy restringida, manejan gran
cantidad de información y muy cambiante.
Por otro lado la esperanza de vida ha aumentado considerablemente
en nuestro país. Esto supone importantes cambios en la prevalencia
de los problemas de salud. Además los nuevos y caros tratamientos
se utilizan cada vez más en personas con menores expectativas de
vida.

Líneas de trabajo:

• La formación continuada es cada día más necesaria en la


medida en que los conocimientos evolucionan de una forma
más rápida y acelerada
• Las nuevas tecnologías facilitan y abaratan considerablemente
esta formación y crean enormes posibilidades de intercambio y
un acceso prácticamente universal a los avances más recientes.
La tecnología permite el acceso a información de alta calidad
sobre la que apoyarse para tomar decisiones.

5.- Las Actividades Preventivas.


En la Unión Europea prácticamente toda la población tiene
garantizada la asistencia sanitaria. En los últimos años ha crecido de
forma significativa el presupuesto destinado a sanidad en todos los
países sin que la salud de las personas haya aumentado en la misma
proporción. Por otro lado todos los agentes implicados parecen
coincidir en que hay que controlar el gasto entre otros motivos
porque parece que la salud depende más de otros factores que de la
inversión en atención sanitaria. Las condiciones ambientales y
factores sociales influye en el estilo de vida de los ciudadanos y estos
estilos son determinantes en la situación de salud.
Líneas de trabajo:

• Es imperativo el desarrollo de estrategias eficientes que incidan


en los estilos de vida como medio para reducir los problemas de
salud más importantes
• Los esfuerzos para mejorar la salud de la población deberían
encaminarse a actividades preventivas que hayan demostrado
ser eficaces. Con los avances de la genómica es probable que
aparezca una revolución en este terreno, los consejos serán
más personales y efectivos porque se conocerán con más
detalle los riesgos individuales
• La atención primaria ha demostrado especial interés en los
últimos años por el desarrollo de actividades preventivas en la
consulta médica. El sistema de salud debería incentivar la
implementación de esta práctica y promover especialmente
estas actividades en los equipos de atención primaria.
6.- El Trabajo en Equipo, la Mejora Continua y la Práctica
basada en Pruebas.
Cuanto mayores son el nivel de bienestar y la cultura sanitaria más se
demanda y se consume asistencia médica y mayor calidad se reclama
en la misma. Las consultas de atención primaria y otros servicios
dependientes del segundo nivel están saturados o incluso
desbordados. A pesar de que en las encuestas típicamente los
pacientes refieren unos índices de satisfacción altos, algunos estudios
dejan claro que su calidad es muy mejorable. El acceso a los
servicios, cantidad y calidad de la información recibida, coordinación
entre niveles, trato recibido… son algunas dimensiones donde los
déficits son más evidentes.
Tampoco se puede decir que en el personal sanitario haya un nivel de
satisfacción alto.
Líneas de trabajo:

• Es necesario rediseñar los sistemas, mejorar la eficiencia,


mejores resultados, alto nivel de confidencialidad y mejores
resultados clínicos
• Deben promoverse políticas de mejora continua en los centros
sanitarios que permitan ofrecer unos servicios de alta calidad
midiendo esta no solo mediante parámetros científico- técnicos
sino de aceptación por los usuarios. En el diseño de las mejoras
deben participar los profesionales que habitualmente realizan
las tareas, estudiando los procesos y disminuyendo la
variabilidad con lo que estarán más satisfechos y ofrecerán
servicios mejor aceptados por los ciudadanos. Cada miembro
del equipo debe participar de alguna manera en el plan de
trabajo anual y conocer la progresión del equipo en el alcance
de los objetivos marcados.
• Se deben promover sistemas de recogida de opinión de los
pacientes, no solo para mantener una política de imagen sino
para tenerlas en cuenta en el diseño y mejora de los procesos.
Deben tenerse en cuenta especialmente las necesidades de las
personas que más cuidados necesitan aunque éstas no acudan
a demandar los servicios.
• Debe mejorarse la comunicación entre los distintos niveles
asistenciales poniendo en marcha experiencias de consulta
telefónica, vía web o por correo electrónico
• Las guías de práctica clínica deben ser comunes y basadas en
las evidencias científicas existentes. No debe existir límite
alguno a la capacidad de resolución de problemas ni
restricciones al acceso de pruebas complementarias a los
médicos de cabecera si la petición se basa en guías
previamente aceptadas por el sistema de salud. La limitación de
acceso a petición de pruebas al médico de atención primaria no
debe hacerse basándose en opiniones de otros profesionales del
sistema que lo utilizan de manera defensiva dificultando el
acceso del paciente a los servicios, desviándolo a otras
empresas y retrasando los diagnósticos.
• Los pacientes deben tener acceso ilimitado a los cuidados de
salud y a la información que necesiten cuando la necesiten. Las
citas deben ser en el mínimo tiempo posible, preferiblemente
en el día o al día siguiente. Deben desarrollarse sistemas que
permitan que los pacientes obtengan su cita vía web, o
telefónicamente con agilidad, o facilitársela en el propio centro
cuando se trate de una derivación. El médico debe ser accesible
telefónicamente y mediante correo electrónico.
• El trato que se les dispense ha de ser personal. El sistema ha
de tener una elevada capacidad para ofrecer los cuidados más
efectivos y solo esos cuidados
• Los médicos tendrán que tener un sentido común basado en la
evidencia científica y deberán tener a su alcance las
herramientas necesarias para evaluar la calidad de la
información.
• Sistemas de ayuda en línea que mejoren la capacidad resolutiva
de los médicos y que les oriente en el uso apropiado de
recursos utilizando las evidencias científicas más recientes.

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Autores:
Arturo Louro González
Médico de Familia.
Servicio de Atención Primaria de Cambre, A Coruña, España.
Actualizada el 30/06/2000.