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I n cio / Alim e n t os / Pu blica o Alim e n t os v olt a r I n for m e T cn ico n . 3 7 , de 2 8 d e j u lh o de 2 0 0 8

Botulismo Intestinal Em maio de 2007 um famoso noticirio semanal divulgou reportagem na qual relatou que 16% do mel brasileiro poderia estar contaminado com Clostridium botulinum. Produtores e comercializadores de mel representados na Cmara Setorial da Cadeia Produtiva do Mel e Produtos Apcolas, sob responsabilidade do Ministrio da Agricultura, Pecuria e Abastecimento mostraram-se muito preocupados com a repercusso daquela reportagem sobre o comrcio do produto. Assim, demandaram da Anvisa, representada naquela Cmara Setorial pela Gerncia de Aes de Cincia e Tecnologia de Alimentos/ Gerncia Geral de Alimentos/ Anvisa (GACTA/ GGALI/ Anvisa), manifestao sobre o assunto. Preocupada com essa possvel contaminao do mel brasileiro, a GACTA/ GGALI/ Anvisa pautou o assunto na 22 e 23 reunies ordinrias da Cmara Tcnica de Alimentos frum formado por especialistas de notrio saber, os quais fornecem suporte tcnico Gerncia Geral de Alimentos da Anvisa. Seguindo orientaes dos especialistas, aquela Gerncia estabeleceu contato com a Coordenao de Vigilncia das Doenas de Transmisso Hdrica e Alimentar/ Secretaria de Vigilncia em Sade/ Ministrio da Sade a fim de saber se haveria casos notificados de Botulismo Intestinal no pas. At aquele momento no havia qualquer notificao de caso confirmado da doena no Brasil. Com base em publicaes oficiais da Secretaria de Vigilncia em Sade/ Ministrio da Sade e publicaes cientficas sobre contaminao do mel brasileiro com C. botulinum elaborou-se o presente documento. 1 Descrio da doena O botulismo um doena neuroparaltica grave, no contagiosa, resultante da ao de uma potente toxina produzida pela bactria Clostridium botulinum. Apresenta elevada letalidade e deve ser considerado uma emergncia mdica e de sade pblica. Para minimizar o risco de morte e seqelas, essencial que o diagnstico seja feito rapidamente e que o tratamento seja institudo precocemente. Quando causado pela ingesto de alimentos contaminados, considerado como doena transmitida por alimento. A notificao de um caso suspeito considerada como surto. A exposio a alimentos com risco para presena de esporo de C. botulinum refora a suspeita em menores de um ano. Nas amostras de alimentos comum encontrar formas esporuladas do Clostridium botulinum, em especial no mel. importante salientar que neste alimento, devido ao alto contedo de acar e baixa atividade de gua, o esporo no tem condies de germinar e, portanto, no h produo de toxina. O botulismo intestinal s se inicia aps a transformao do Clostridium botulinum da forma esporulada para a forma vegetativa, que se multiplica e libera toxina no intestino. 2 Agente etiolgico O Clostridium botulinum um bacilo gram-positivo, anaerbio, esporulado e sua forma vegetativa produz toxinas patognicas para o homem. 3 Reservatrio Os esporos do Clostridium botulinum so amplamente distribudos na natureza, em solos e sedimentos de lagos e mares. So identificados em produtos agrcolas como legumes, vegetais e mel e em intestinos de mamferos, peixes e vsceras de crustceos. 4 Modo de transmisso O botulismo intestinal ocorre com maior freqncia em crianas com idade entre 3 e 26 semanas por isso foi inicialmente denominado botulismo infantil devido ingesto de esporos da bactria presentes no alimento, seguida de sua fixao e multiplicao no intestino. A ausncia da microbiota de proteo permite a germinao de esporos e a produo de toxina na luz intestinal. Em adultos so descritos alguns fatores predisponentes, como cirurgias intestinais, acloridria gstrica, doena de Crohn e/ou uso de antibiticos por tempo prolongado, que levaria alterao da flora intestinal. 5 Perodo de incubao O perodo de incubao no conhecido devido a impossibilidade de determinar o momento da ingesto de esporos. Perodos de incubao curtos sugerem maior gravidade e maior risco de letalidade. 6 Perodo de transmissibilidade No h relato de transmisso de uma pessoa a outra. 7 Manifestaes clnicas Nas crianas, o aspecto clnico do botulismo intestinal varia de quadros com constipao leve sndrome de morte sbita. Manifesta-se inicialmente por constipao e irritabilidade, seguidos de sintomas neurolgicos caracterizados por dificuldade de controle dos movimentos da cabea, suco fraca, disfagia, choro fraco, hipoatividade e paralisias bilaterais descendentes, que podem progredir para comprometimento respiratrio. Casos leves caracterizados apenas por dificuldade alimentar e fraqueza muscular discreta tm sido descritos. Em adultos, suspeita-se de botulismo intestinal caso apresentem paralisia flcida aguda, simtrica e descendente, com preservao do nvel de conscincia caracterizado por um ou mais dos seguintes sinais e sintomas: viso turva, diplopia, ptose palpebral, boca

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seca, disartria, disfagia ou dispnia na ausncia de fontes provveis de toxina botulnica, como alimentos contaminados, ferimentos ou uso de drogas. O botulismo intestinal tem durao de duas a seis semanas, com instalao progressiva dos sintomas por uma a duas semanas, seguida de recuperao em trs a quatro semanas. 8 Complicaes Desidratao e pneumonia por aspirao podem ocorrer, precocemente, antes mesmo da suspeita de botulismo ou do primeiro atendimento no servio de sade. Infeces respiratrias podem ocorrer em qualquer momento da hospitalizao. A longa permanncia sob assistncia ventilatria e os procedimentos invasivos so considerados importantes fatores de risco. 9 Diagnstico clnico A anamnese e exames fsico e neurolgico do paciente so imprescindveis para o diagnstico do botulismo intestinal. Por ser uma doena do sistema nervoso perifrico, o botulismo no est associado a sinais de envolvimento do sistema nervoso central. Movimentos involuntrios, diminuio do nvel de conscincia, ataxia, crises epilpticas (convulses), espasticidade, assimetria significativa da fora muscular e dficit sensitivo em indivduos normais no so manifestaes indicativas do botulismo. 10 Diagnstico laboratorial O diagnstico laboratorial mais comum consiste na deteco da toxina botulnica por meio de bioensaio em camundongos. Realiza-se tambm o isolamento da bactria atravs de cultura de amostras. 11 Tratamento O sucesso do tratamento da doena est diretamente relacionado precocidade com que iniciado e s condies do local em que realizado. Apia-se em dois conjuntos de aes: tratamento de suporte e tratamento especfico. 12 Prognstico Um tratamento de suporte meticuloso pode resultar em completa recuperao. A letalidade do botulismo diminui de forma considervel quando a assistncia mdica dos pacientes prestada em unidades de terapia intensiva (UTI). Mortes precoces geralmente resultam de falha em reconhecer a gravidade da doena e retardo em iniciar a terapia. Quando as mortes ocorrem aps a segunda semana, geralmente resultam de complicaes, como as associadas ventilao prolongada. 13 Aspectos epidemiolgicos Os casos de botulismo intestinal tm sido notificados na sia, Austrlia, Europa, Amrica do Norte e Amrica do Sul. A incidncia e a distribuio real no so precisas porque os profissionais de sade em poucas ocasies suspeitam de botulismo. Ele pode ser responsvel por 5% dos casos de morte sbita em lactentes. Nos Estados Unidos so notificados aproximadamente 100 casos por ano. 14 Aspectos sanitrios Cereser e colaboradores (2008), realizando reviso bibliogrfica, revelaram que pesquisas microbiolgicas em todo o mundo tm encontrado esporos de Clostridium botulinum entre 4 e 25% das amostras estudadas. Schocken-Iturrino e colaboradores (1999) pesquisaram a presena de esporos de C. botulinum em 85 amostras de mel obtidas aleatoriamente em diversas fontes comerciais (supermercados, pequenos apirios e entrepostos) de quatro Estados brasileiros (Mato Grosso do Sul, Rio Grande do Norte, Rio Grande do Sul e So Paulo). Dessas amostras, vinte e trs (27,06%) apresentaram crescimento de microrganismos com turbidez e produo de gs. Esfregaos confirmaram as culturas como bastonetes Gram-positivos produtores de esporos. As demais 62 (72,94%) amostras apresentaram outros tipos de bactrias, principalmente cocos. Das 85 amostras analisadas, seis foram positivas para C. botulinum (7,06%), das quais duas foram identificadas como produtoras de toxinas A (considerada uma das mais perigosas para humanos), uma, de toxina B e as outras trs, de toxina D. Rall e colaboradores (2003), pesquisando 100 amostras de mel vendido em supermercados, feiras-livres e comrcio porta-a-porta em vrias cidades do Estado de So Paulo, observaram que todas as amostras foram negativas para Salmonella, Shigella e coliformes totais, mas 3% delas apresentaram esporos de C. botulinum. Alm disso, observaram a presena de fungos e leveduras em 64% das amostras, sendo que somente 25% excederam os critrios estabelecidos, atingindo contagens que variaram de zero a 1,5 x 105 UFC/g. Observaram ainda pequenos bastonetes Gram-positivos esporognicos em 42% das amostras. Ragazani e colaboradores (2008) analisaram cem amostras de mel comercializadas por ambulantes, mercados e feiras livres, em seis Estados do Brasil (So Paulo, Mato Grosso, Gois, Minas Gerais, Cear, Santa Catarina). Em 61% das amostras, observaram a presena de bactrias esporuladas. Dentre essas amostras, 39% apresentaram bactrias sulfito-redutoras, sendo que 11% eram do gnero Clostridium e 28% do gnero Bacillus. Dentre os 11% isolados de Clostrdios, 7% foram confirmados como sendo Clostridium botulinum. Assim os resultados obtidos por Ragazani e colaboradores (2008) reforam a recomendao de que o mel no deve ser includo na dieta de crianas menores de um ano de idade. 15 Notificao Conforme a Portaria SVS/MS n. 5, de 21 de fevereiro de 2006, o botulismo doena de notificao compulsria. A suspeita de um caso de botulismo exige notificao vigilncia epidemiolgica local e investigao imediata. Uma vez caracterizada a suspeita de botulismo, tal fato deve ser comunicado, imediatamente, aos nveis hierrquicos superiores e reas envolvidas na investigao, dando incio ao planejamento das aes. 16 Estratgias de preveno A populao deve ser orientada sobre o preparo, a conservao e o consumo adequado dos alimentos associados a risco de adoecimento. Especificamente no caso do botulismo intestinal, os pais e educadores devem ser alertados para no incluir o mel na alimentao de crianas menores de um ano de idade. Medidas sanitrias cabveis devem ser adotadas de acordo com a legislao vigente e a situao encontrada. 17 Bibliografia BOTULISMO Infantil Cidade de Nova Iorque, 2001-2002. Morbidity and Mortality Weekly Report, v.52, n.2, Jan. 17, 2003. Acesso em: 2 ago. 2007. Traduzido em 27 jan. 2003 por: Moura Filho, E. A. de, em parceria CGPNI/CENEPI/FUNASA/MSOPAS.

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BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Guia de vigilncia epidemiolgica. 6.ed. Braslia : Ministrio da Sade, 2005. p.170186. Srie A. Normas e Manuais Tcnicos. Acesso em 2 ago. 2007. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Doenas infecciosas e parasitrias: guia de bolso. 6.ed. rev. Braslia : Ministrio da Sade, 2005. p.59-64. Srie B. Textos Bsicos de Sade. Acesso em: 2 ago. 2007. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Inclui doenas na relao nacional de notificao compulsria, define doenas de notificao imediata, relao dos resultados laboratoriais que devem ser notificados pelos Laboratrios de Referncia Nacional ou Regional e normas para notificao de casos. Portaria SVS/MS n. 5, de 21 de fevereiro de 2006. Acesso em: 2 ago. 2007. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Manual integrado de vigilncia epidemiolgica do botulismo. Braslia: Editora do Ministrio da Sade, 2006. 88 p. Srie A. Normas e Manuais Tcnicos. Acesso em: 2 ago. 2007. CERESER, N.D.; COSTA, F.M.R.; ROSSI JNIOR, O.D.; SILVA, D.A.R. da; SPEROTTO, V.da R. Botulismo de origem alimentar. Cincia Rural, Santa Maria, v.38, n.1, p.280-287, jan-fev, 2008. Acesso em: 16 jul 2008. RAGAZANI, A.V.F.; SCHOKEN-ITURRINO, R.P.; GARCIA, G.R.; DELFINO, T.P.C.; POIATTI, M.L.; BERCHIELLI, S.P. Esporos de Clostridium botulinum em mel comercializado no Estado de So Paulo e em outros Estados brasileiros. Cincia Rural, Santa Maria, v.38, n.2, mar-abr 2008. Acesso em: 16 jul 2008. RALL, V.L.M.; BOMBO, A.J.; LOPES, T.F.; CARVALHO, L.R.; SILVA, M.G. Honey consumption in the state of So Paulo: a risk to human health? Anaerobe, v.9, n.6, p.299-303. 2003. SCHOCKEN-ITURRINO, R.P.; CARNEIRO, M.C; KATO, E.; SORBARA, J.O.B.; ROSSI, O.D.; GERBASI, L.E.R. Study of the presence of the spores of Clostridium botulinum in honey in Brazil. FEMS Immunology and Medical Microbiology, v.24, n.3, p. 379382. Jul. 1999

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