MINISTRIO DA SADE

Secretaria de Ateno Sade Departamento de Aes Programticas Estratgicas

Manual de Ateno Mulher no Climatrio / Menopausa

1. edio 1. reimpresso Srie A. Normas e Manuais Tcnicos Srie Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos Caderno, n.9

Braslia DF 2008

 2008 Ministrio da Sade. Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra da rea tcnica. A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada na ntegra na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: http://www.saude.gov.br/bvs O contedo desta e de outras obras da Editora do Ministrio da Sade pode ser acessado na pgina: http://www.saude.gov.br/editora Srie A. Normas e Manuais Tcnicos. Srie Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos Caderno, n.9 Tiragem: 1. edio 1. reimpresso 2008 115.000 exemplares Elaborao, distribuio e informaes: MINISTRIO DA SADE Secretaria de Ateno Sade Departamento de Aes Programticas Estratgicas rea Tcnica da Sade da Mulher Esplanada dos Ministrios, Bloco G, Edifcio Sede, 6. andar, sala 629 CEP: 70058-900, Braslia DF Tel.: (61) 3315-2933 / 2082 E-mail: saude.mulher@saude.gov.br Home pages: http://www.saude.gov.br Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Ficha Catalogrfica

Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas Estratgicas. Manual de Ateno Mulher no Climatrio/Menopausa / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Aes Programticas Estratgicas. Braslia : Editora do Ministrio da Sade, 2008. 192 p. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos) (Srie Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos Caderno, n.9) ISBN 978-85-334-1486-0 1. Sade da Mulher. 2. Climatrio. 3. Menopausa. 3. Sade da Mulher. I. Ttulo. II. Srie.

NLM WJ 580 Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2008/0588 Ttulos para indexao: Em ingls: Handbook on Care of Woman in Menopause Em espanhol: Manual de Atencin a la Mujer en la Menopausia
EDITORA MS Documentao e Informao SIA trecho 4, lotes 540/610 CEP: 71200-040, Braslia DF Tels.: (61) 3233-1774 / 2020 Fax: (61) 3233-9558 E-mail: editora.ms@saude.gov.br Home page: www.saude.gov.br/editora

EQUPE EDITORIAL: Normalizao: Valria Gameleira da Mota Reviso: Mara Soares Pamplona Capa, diagramao e projto grfico: Alisson Albuquerque

SUMRIO

Apresentao 7 1 Ateno Integral Sade da Mulher no Climatrio 9 1.1 Evoluo das polticas para as mulheres no climatrio 9 1.2 A mulher no climatrio e a equidade 10 1.3 Climatrio: mais uma fase na vida da mulher 11 1.4 Alguns aspectos de gesto 13 2 Humanizao e tica na Ateno Sade da Mulher no Climatrio 15 2.1 Ateno humanizada mulher 16 2.2 tica na ateno sade 17 2.3 Alguns dilemas ticos 19 3 Aspectos Psicossociais da Mulher no Climatrio 21 4 Sexualidade 25 4.1 Envelhecimento e sexualidade 25 4.2 Alteraes orgnicas no climatrio e resposta sexual 26 4.3 Terapia hormonal e sexualidade 28 4.4 Recomendaes aos profissionais de sade 29 5 Fisiologia e Manifestaes clnicas a curto, mdio e longo prazo 31 5.1 Manifestaes clnicas a curto mdio e longo prazo 33 5.2 Manifestaes clnicas transitrias 33 5.3 Dstrbios Neurovegetativos 34 5.4 Manifestaes clnicas no transitrias 35 5.5 Alteraes Urogenitais 36 5.6 Distrbios Metablicos 37 6 Abordagem Clnica 39 6.1 Anamnese 39 6.2 Exame fsico 40 6.3 Exames complementares 41 6.4 Exames laboratoriais 42 7 Promoo da Sade e Medidas Preventivas Aplicadas ao Climatrio 47 7.1 Aes de promoo da sade 49 7.2 O peso excessivo (sobrepeso e obesidade) 50 7.3 Promoo da alimentao saudvel 51

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7.4 Alimentao saudvel: preveno e controle da osteoporose 51 7.5 Preveno do cncer 56 7.6 Atividade fsica 57 7.7 Atividade fsica na preveno e melhora de algumas doenas 58 7.8 Preveno e tratamento das distopias genitais 60 7.9 Sade Bucal medidas de preveno 63 7.10 Autocuidado 64 7.11 Cuidados com a pele 65 Sade Reprodutiva da Mulher no Climatrio 67 8.1 Anticoncepo no climatrio 69 8.2 Mtodos hormonais 70 8.3 Mtodos de barreira 74 8.4 Mtodos comportamentais 75 8.5 Esterilizao cirrgica 76 8.6 Gestao no climatrio 77 As Doenas Sexualmente Transmissveis e HIV/Aids no Climatrio 79 9.1 Doenas sexualmente transmissveis 79 9.2 Sndrome da Imunodeficincia Adquirida Aids 81 9.3 Efeitos colaterais dos ARV (anti-retrovirais) em relao aos agravos mais comuns no climatrio 83 9.4 Doenas sexualmente transmissveis/HIV 84 9.5 Terapia hormonal e interaes medicamentosas com anti-retrovirais 85 Agravos Sade mais Freqentes durante o Climatrio 87 10.1 Indisposio 87 10.2 Hipotireoidismo 88 10.3 Doenas Cardiovasculars (DCV) 88 10.4 Controle das DCV 89 10.5 Hipertenso Arterial Sistmica (HAS) 90 10.6 Obesidade 91 10.7 Diabetes Mellitus (DM) 92 10.8 Transtornos psicossociais 93 10.9 Alteraes gastrointestinais 94 10.10 Alteraes urogenitais 95 10.11 Alteraes da Sade Bucal 96 10.12 Efeitos do Tabagismo 97 Cncer no Climatrio 99 11.1 Epidemiologia do Cncer nas Mulheres 99

11.2 Deteco Precoce de Neoplasias Malignas no Climatrio 100 11.3 Cncer de mama 100 11.4 Diagnstico 104 11.5 Cncer do Colo Uterino 106 11.6 Cncer do Corpo do tero 109 11.7 Hiperplasia Endometrial 111 11.8 Cncer de Ovrio 114 11.9 Cncer de Vulva 116 11.10 Cnce de Pulmo 117 11.11 Cncer do Clon e Reto 119 11.12 Cncer de Pele 120 12 Osteoporose 123 12.1 Incidncia e Prevalncia 123 12.2 Etiologia da Osteoporose 125 12.3 Fatores de Risco da Osteoporose 126 12.4 Diagnstico da Osteoporose 126 12.5 Interpretao Clnica da Densitometria Mineral ssea 128 12.6 Preveno e Tratamento da Osteoporose 129 12.7 Medicamentos 131 12.8 Eficcia no Tratamento 133 13 Opes Teraputicas 135 13.1 Introduo 135 13.2 Terapia Hormonal 136 13.3 Indicaes da Terapia Hormonal 136 13.4 Efeitos Colaterais 136 13.5 Sugestes para prescrio da terapia hormonal 137 13.6 Intolerncia ou Contra-Indicaes aos Estrognios 138 13.7 Tratamento Medicamentoso no Hormonal 140 13.8 Medicina Natural e Praticas Complementares 141 13.9 Fitoterapia 141 13.10 A fitoterapia e o climatrio 143 13.11 Principais fitoterpicos utilizados no climatrio 143 13.12 Consideraes sobre a fitoterapia 146 13.13 Medicina Tradicional Chinesa-Acupuntura 148 13.14 Medicina Antroposofica 149 Referncias 150 Anexos 173

Anexo A Dez Passos para uma Alimentao Saudvel 173 Anexo B Escore de Framinghan revisado para mulheres 177 Anexo C Lista de medicaes e insumos essenciais na ateno as mulheres no climatrio 178 Anexo D Agenda da Mulher / Histria Clnica e Ginecolgica 182 Equipe tcnica 191

APRESENTAO

O Manual Ateno Integral Sade da Mulher no Climatrio/Menopausa elaborado pela rea Tcnica de Sade da Mulher do Ministrio da Sade, concretiza um dos objetivos da Poltica Nacional de Ateno Integral Sade da Mulher de qualificar a ateno s mulheres nessa fase da vida. Este manual contm diretrizes que orientam os profissionais de sade para a ateno integral e humanizada, considerando as diversidades e especificidades das mulheres brasileiras. Aborda princpios fundamentais da ateno em sade, como o acolhimento e a tica nas relaes entre profissionais e usurias, os aspectos emocionais e psicolgicos, a sexualidade e as possveis repercusses clnicas das transformaes hormonais que acompanham o climatrio/menopausa. Discute tambm as medidas preventivas e promotoras da sade, que incluem estmulo ao autocuidado e a adoo de hbitos de vida saudveis, que influenciam a qualidade de vida e o bem-estar das mulheres nesta fase. A abordagem diagnstica e as opes teraputicas preconizadas por este manual conferem uma viso holstica da mulher, atualizam dados sobre as indicaes corretas da terapia de reposio hormonal e incluem outras possibilidades de tratamento, como a fitoterapia, medicina antroposfica e a homeopatia. Esta publicao resultado do trabalho da rea Tcnica de Sade da Mulher e muitas outras reas do Ministrio da Sade, em parceria com especialistas no tema, advindos de sociedades cientficas e do movimento de mulheres pela sade. Ela possibilita uma viso global das orientaes do Ministrio da Sade no que se refere ateno sade da mulher no perodo do climatrio/menopausa, reconhecendo a necessidade de que as aes multiprofissionais sejam colocadas em prtica nos servios de sade e construindo, dessa forma, uma relao humanizada e respeitosa com as usurias.

1 ATENO INTEGRAL SADE DA MULHER NO CLIMATRIO

1.1 Evoluo das Polticas para as Mulheres no Climatrio

A sade da mulher, no Brasil, foi incorporada s polticas nacionais no incio do sculo XX e a ateno sade deste grupo populacional vem seguindo um processo de evoluo no qual os antecedentes podem ser considerados a partir da dcada de 70. Neste perodo o Ministrio da Sade adotava uma concepo mais restrita da sade da mulher, que se limitava sade materna ou ausncia de agravos associados reproduo biolgica. Na dcada de 1980 ocorreu o lanamento do documento Assistncia Integral Sade da Mulher: bases de ao programtica, que serviu de apoio para o Programa de Assistncia Integral Sade da Mulher, o PAISM, elaborado pelo Ministrio da Sade em 1983 e publicado em 1984. Esse programa incorporou o iderio feminista para a ateno sade da mulher, com nfase em aspectos da sade reprodutiva, mas com propostas de aes dirigidas ateno integral da populao feminina, nas suas necessidades prioritrias, significando uma ruptura com o modelo de ateno materno-infantil at ento desenvolvido. Nas prioridades estava includa a ateno ao climatrio, j que contemplava uma abordagem geracional da mulher em todas as fases da vida, da adolescente idosa. Dentro dessa perspectiva passaram a ser desenvolvidas, em diversos estados da federao, atividades de capacitao em ateno integral sade da mulher e em alguns deles, aes de sade especficas direcionadas s mulheres no climatrio. Nesse contexto, em 1994, foi lanada pelo Ministrio da Sade a Norma de Assistncia ao Climatrio. Em 1999, a rea Tcnica de Sade da Mulher do Ministrio da Sade incorporou no seu planejamento a ateno sade da mulher acima de 50 anos. No entanto, nenhuma ao especfica foi implementada naquela oportunidade. Um balano institucional realizado em 2002 apontou, entre outras, esta lacuna, considerando necessrio super-la. Em 2003, essa rea tcnica assumiu a deciso poltica de iniciar aes de sade voltadas para as mulheres no climatrio e incluiu um captulo especfico sobre esse tema no documento Poltica Nacional de Ateno Integral Sade da Mulher Princpios e Diretrizes. No Plano de Ao dessa poltica nacional com relao ao climatrio, o objetivo implantar e implementar a ateno sade da mulher no climatrio, em nvel nacional, que detalhado na estratgia de ampliar o acesso e qualificar a ateno com aes e indicadores definidos.

1.2 A Mulher no Climatrio e a Eqidade

As mulheres so a maioria da populao brasileira e as principais usurias do Sistema nico de Sade. Considerando a sade numa viso ampliada, diversos aspectos da vida esto a ela relacionados, como a alimentao, o lazer, as condies de trabalho, a moradia, a educao/informao e renda, as relaes sociais e familiares, a auto-imagem e a autoestima e o meio ambiente. Nessa perspectiva, a sade est para alm do simples acesso aos servios de sade ou ausncia de doena. Outras variveis relacionadas discriminao e aos preconceitos tambm compem o processo de sade-doena e aumentam a vulnerabilidade frente a determinados agravos que esto para a populao feminina mais relacionados com situaes de discriminao que aos fatores biolgicos. A eqidade um dos princpios do SUS e significa a garantia de acesso de qualquer pessoa, em igualdade de condies, aos diferentes nveis de complexidade do sistema, de acordo com a suas necessidades. Esse princpio est relacionado com a justia e a igualdade social e pretende romper as barreiras da discriminao e das desigualdades. Uma das principais discriminaes se refere s relaes de gnero. Enquanto o sexo define as caractersticas biolgicas de cada indivduo, gnero uma construo social e histrica dos atributos e papis da masculinidade e da feminilidade. O gnero delimita campos de atuao para cada sexo e d suporte elaborao de leis e suas formas de aplicao. Na maioria das sociedades as relaes de gnero so desiguais e com base nisso que se distinguem os papis do homem e da mulher na famlia, na diviso do trabalho, na oferta de bens e de servios. Em funo da organizao social das relaes de gnero, homens e mulheres esto expostos a padres distintos de adoecimento, sofrimento e morte. A discriminao por raa/cor e por etnia tambm determinante para o adoecimento das pessoas. O racismo uma doena social que repercute nas instituies, inclusive nos servios de sade. Apesar de ser crime no nosso pas, o racismo praticado de diversas formas, desde as mais sutis e disfaradas s violentamente explcitas. Ele se concretiza nos relacionamentos estabelecidos entre as pessoas. A dor e o sofrimento que no tm visibilidade concreta geram adoecimento e morte. Segundo dados do SADE BRASIL 2005, as mulheres negras tm menos chances de passar por consultas ginecolgicas completas, por consultas de pr-natal e de puerprio. A precariedade das condies de vida das mulheres negras leva-as a apresentar em maiores taxas de doenas relacionadas pobreza, como o cncer de colo de tero, cuja incidncia duas vezes maior do que entre as mulheres brancas. Alm disso, a populao negra est mais sujeita a anemia falciforme, a hipertenso arterial, a Diabetes mellitus e a infeco por HIV. tambm alta a ocorrncia de depresso, estresse e alcoolismo neste grupo populacional. Apesar destes e de outros dados, as polticas pblicas historicamente tm ignorado a perspectiva tnico-racial da mesma forma que a existncia do racismo institucional na sade. necessrio, portanto, que medidas sejam implementadas para o seu combate. Com relao s mulheres ndias, a ateno sua sade ainda precria e os

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dados epidemiolgicos disponveis so insuficientes. Na maioria dos povos indgenas, o envelhecimento encarado com respeito e as mulheres mais velhas, aps a menopausa, tornam-se mais aceitas e valorizadas, pois o significado do sangue menstrual assume conotao diversa da usual entre as no ndias. Mas em que pese este melhor espao social, as iniqidades na ateno sade dos povos indgenas ao longo da vida repercutem na sade das mulheres ndias. Para super-las so necessrias polticas contextualizadas na perspectiva do etnodesenvolvimento. Uma outra discriminao importante se refere orientao sexual. As polticas de sade precisam incorporar a agenda de necessidades das mulheres lsbicas. Esta agenda se refere a um atendimento ginecolgico que considere a homossexualidade, e que os profissionais de sade reconheam a orientao sexual como um direito de cidadania e a possibilidade de parte de sua clientela ser composta por pessoas no heterossexuais. Alguns problemas de sade devem ser priorizados no atendimento s mulheres lsbicas, como a vulnerabilidade s DST principalmente aids e hepatites e a sensibilizao delas para o risco de cncer de colo de tero e de mama. A discriminao geracional, com base na idade cronolgica, ocorre na nossa sociedade como algo naturalizado. Para as mulheres esta discriminao mais intensa e evidente. O mito da eterna juventude, a supervalorizao da beleza fsica padronizada e a relao entre o sucesso e a juventude so fatores de tensionamento que interferem na auto-estima e repercutem na sade fsica, mental, emocional e nas relaes familiares e sociais. Uma discriminao potencializa a outra e h diversos grupos femininos que tambm sofrem preconceitos e discriminaes. o caso das mulheres com deficincia, transtornos mentais e em situao de priso. Estratgias de humanizao e qualificao na ateno ao climatrio devem ser incorporadas pelo SUS, atendendo ao princpio da eqidade, em relao s variadas especificidades e diferenas que existem entre as mulheres. Perpassando toda esta problemtica est a questo da violncia contra a mulher, seja domstica, intrafamiliar ou sexual. A violncia atinge uma parcela importante da populao, repercute na sade e um grave problema de sade pblica. tambm um dos principais indicadores da discriminao de gnero contra a mulher, que ocorre tanto frente sociedade em geral, quanto aos prprios profissionais de sade. Mulheres que vivenciam situaes de violncia so tidas como poliqueixosas com suas queixas vagas e seus sintomas crnicos que no so esclarecidos em resultados de exames. Este quadro pode estar refletindo dores e traumas vivenciados, traduzidos por meio da psicossomatizao. As manifestaes da violncia podem ser agudas ou crnicas, fsicas, mentais ou sociais.

1.3 Climatrio: Mais uma Fase na Vida da Mulher

O climatrio definido pela Organizao Mundial da Sade como uma fase biolgica da vida e no um processo patolgico, que compreende a transio entre o perodo reprodutivo e o no reprodutivo da vida da mulher. A menopausa um marco dessa fase, correspondendo ao ltimo ciclo menstrual, somente reconhecida depois de passados 12

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meses da sua ocorrncia e acontece geralmente em torno dos 48 aos 50 anos de idade. De acordo com estimativas do DATASUS, em 2007, a populao feminina brasileira totaliza mais de 98 milhes de mulheres. Nesse universo, cerca de 30 milhes tm entre 35 e 65 anos, o que significa que 32% das mulheres no Brasil esto na faixa etria em que ocorre o climatrio. Pela histria, mltiplas condies fsicas e mentais foram atribudas menopausa. A crena de que distrbios do comportamento estavam relacionados com as manifestaes do trato reprodutivo, embora muito antiga, persistiu em nossos tempos. Dados atuais tm mostrado que o aumento dos sintomas e problemas da mulher neste perodo reflete circunstncias sociais e pessoais, e no somente eventos endcrinos do climatrio e menopausa. O climatrio no uma doena e sim uma fase natural da vida da mulher e muitas passam por ela sem queixas ou necessidade de medicamentos. Outras tm sintomas que variam na sua diversidade e intensidade. No entanto, em ambos os casos, fundamental que haja, nessa fase da vida, um acompanhamento sistemtico visando promoo da sade, o diagnstico precoce, o tratamento imediato dos agravos e a preveno de danos. Os profissionais de sade que atendem a clientela feminina devem cuidar para que haja a maior efetividade possvel. Os servios de sade precisam adotar estratgias que evitem a ocorrncia de oportunidades perdidas de ateno s mulheres no climatrio. Isto , evitar ocasies em que as mulheres entram em contato com os servios e no recebem orientaes ou aes de promoo, preveno e ou recuperao, de acordo com o perfil epidemiolgico deste grupo populacional. As oportunidades ocorrem durante a anamnese que valoriza a escuta, no exame clnico que inclui aferio do peso, da altura, da circunferncia abdominal e da presso arterial, no elenco de exames solicitados. Tambm no encaminhamento para grupos psico-educativos ou para outros profissionais (sade bucal, endocrinologia, cardiologia, ortopedia, oftalmologia, etc.), na orientao sobre sexualidade, alimentao saudvel, preveno do cncer e das DST/aids, na oferta de atividades de promoo da sade e outros recursos disponveis na rede, em outros servios pblicos e na comunidade. A cincia coloca disposio da sociedade diversos recursos, opes ou modalidades teraputicas e tecnologias para abordagem da sade das mulheres no climatrio, que devem, no entanto, ser utilizadas de modo criterioso e individualizado. Embora muitas das queixas comportamentais no climatrio possam ser explicadas por influncias socioculturais e psicolgicas, no significa que no existam importantes interaes entre biologia, psicologia e cultura. A medicalizao do corpo das mulheres, com o uso sistemtico de hormnios durante o climatrio tem sido uma prtica usual na medicina. As mulheres no climatrio no sofrem de uma doena (de carncia hormonal) e o tratamento hormonal deve ser encarado como uma opo teraputica para os casos em que existam indicaes especficas. fundamental que os profissionais de sade estejam informados e atualizados para procederem a uma abordagem menos agressiva e invasiva possvel. Por outro lado, h prticas e terapias tradicionais como a medicina antroposfica e a

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fitoterapia descritas no captulo Opes Teraputicas deste manual que, aliadas a um estilo de vida adequadamente saudvel no referente a alimentao, atividade fsica, sade mental e emocional podem apoiar de forma satisfatria a mulher durante o climatrio. Diante das diversas possibilidades necessrio que as mulheres tenham acesso informao sobre limites, riscos e vantagens de cada uma e acesso a atendimento humanizado e de qualidade que garanta seus direitos de cidadania. Este um desafio da sociedade e do SUS. A expectativa de vida para as mulheres brasileiras considerando todas as cores e raas, segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (2000), est em torno dos 72,4 anos. No caso das mulheres negras esta expectativa reduzida em 4 anos. Aps a menopausa que ocorre em torno dos 50 anos as mulheres dispem de cerca de 1/3 de suas vidas, que podem e devem ser vividos de forma saudvel, lcida, com prazer, atividade e produtividade. Grfico 1 Brasil: Esperana de vida ao nascer, por sexo e cor/raa
75,00 73.80

71.80 70,00

Mulheres Brancas Mulheres Negras

69.52 68.24

65.62 65,00 63.43 64.36

Homens Brancos
63.27

60.58 60,00 58.71 58.15 56.98 55,00

Homens Negros

50,00 1980 1991 2000

Fonte: IBGE; Censos de 1980, 1991 e 2000

1.4 Alguns Aspectos de Gesto

Para que a ateno sade da mulher no climatrio se concretize, uma passo fundamental a deciso poltica do gestor. Este grupo populacional precisa estar includo no planejamento e necessrio que haja recursos financeiros para implementao das aes, alm de apoio tcnico, envolvimento com a sociedade civil, entre outros elementos destinados a este fim. O planejamento envolve o estabelecimento de objetivos com metas, a existncia de uma organizao com responsabilidades definidas e um sistema de informao para medir o desempenho, com critrios de avaliao e monitoramento. Recomenda-se que as rotinas, fluxos e protocolos sejam estabelecidos para otimizar o atendimento e a utilizao

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dos recursos do SUS. Para racionalizar e qualificar a ateno, o sistema de sade deve adotar estratgias de co-gesto, com acolhimento, escuta qualificada, oferta programada e captao precoce na perspectiva da promoo da sade, considerando tambm um espao para a demanda espontnea. A implantao da ateno sade da mulher no climatrio pressupe a existncia de profissionais de sade devidamente capacitados(as) e sensibilizados(as) para as particularidades inerentes a este grupo populacional. A ateno bsica o nvel de ateno adequado para atender a grande parte das necessidades de sade das mulheres no climatrio e necessrio que a rede esteja organizada para oferecer atendimento com especialistas, quando indicado. Devem ser efetuadas parcerias com as reas de DST/Aids, de doenas crnicas no transmissveis incluindo o cncer, sade mental, odontologia, nutrio, ortopedia, entre outras. necessria tambm a organizao da referncia para realizao de exames conforme preconizado no captulo sobre Abordagem clnica (ver captulo 6). Outra questo importante a disponibilidade de medicamentos (anexo C), conforme definido no captulo sobre Opes Teraputicas (ver captulo 13). Em ambos os casos muito importante que uma previso quantitativa seja incorporada ao planejamento da rede de sade. Consultrios adequadamente montados para atendimento ginecolgico so suficientes, desde que disponham de balana antropomtrica, esfigmomanmetro e estetoscpio, alm de material de consumo e descartvel pertinente. Sugere-se tambm a existncia de ambiente destinado a atividades psicoeducativas. Neste ambiente podero tambm ser desenvolvidas prticas complementares de sade como grupo de apoio psicolgico, meditao, ioga, automassagem, etc. Como cidads de direitos, as mulheres no climatrio tambm devem ser chamadas a participar e exercer o controle social, nos espaos do SUS, nas experincias de gesto participativa, na mobilizao da comunidade para as aes de sade coletiva.

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2 HUMANIZAO E TICA NA ATENO SADE DA MULHER NO CLIMATRIO

Na vida da mulher h marcos concretos e objetivos que sinalizam diferentes fases, tais como a menarca, a gestao, ou a ltima menstruao. So episdios marcantes para seu corpo e sua histria de vida, que em cada cultura recebem significado diverso. A menstruao e a menopausa so fenmenos naturais da fisiologia feminina e por longo tempo foram tratados como incmodos e vistos como doena. Ainda nos dias de hoje h uma idia presente que associa feminilidade aos aspectos da fertilidade e da juventude. A discriminao de gnero, que interfere nas relaes sociais e culturais, pode fazer com que as mulheres no climatrio e especialmente aps a menopausa venham a se sentir incompetentes e incapazes de desempenhar normalmente suas atividades ou empreenderem-se em novos projetos de vida. Podem tambm vir a desenvolver alguma insegurana quando atingem a menopausa, seja pelo medo de adoecer ou pela maior conscincia do processo de envelhecimento. Envelhecer significa, entre outras coisas, tornar visvel a passagem do tempo, que inexorvel para homens e mulheres. A relao estabelecida entre mulher-belezajuventude no imaginrio da sociedade ocidental, est associada sade. Alm do fato concreto da interrupo dos ciclos menstruais, as mulheres nessa fase podem apresentar aumento das taxas de colesterol, doenas cardiovasculares, Diabetes mellitus, neoplasias benignas e malignas, obesidade, distrbios urinrios, osteoporose e doenas auto-imunes. Estes agravos, que no apresentam relao direta com a diminuio da funo ovariana, podem, no entanto, provocar uma mudana na imagem que a mulher tem de si, levando-a insegurana e ansiedade. Tais fatores, aliados a predisposies biolgicas, problemas de ordem subjetiva e social, podem evoluir gradualmente para um processo de depresso. Os profissionais de sade exercem importante funo no atendimento dessas mulheres, sendo necessrio que tenham esses aspectos em mente, qualifiquem sua escuta, acolham as queixas e estimulem a mulher a investir em si prpria, no seu autocuidado e a valorizarse. Devem contribuir para que cada mulher exera o protagonismo de sua histria de sade e de vida. importante assegurar que, apesar de algumas vezes apresentar dificuldades, o climatrio um perodo importante e inevitvel na vida, devendo ser encarado como um processo natural, e no como doena. s vezes vivenciado como uma passagem silenciosa (sem queixas); outras vezes, essa fase pode ser muito expressiva, acompanhada de sintomatologia que gera alteraes na rotina, mas, no geral, uma fase com perdas e ganhos, altos e baixos, novas liberdades, novas limitaes e possibilidades para as mulheres. Na ateno sua sade precisam ser oferecidas informaes detalhadas sobre as variadas facetas dessa nova etapa da vida, encorajando a mulher a viv-la com mais energia, coragem e a aprender os limites e oportunidades do processo de envelhecimento, abrangendo as transformaes que ocorrem durante esse perodo.

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Freqentemente, as queixas no aparecem durante a anamnese clnica em que os interrogatrios mdicos e dos demais profissionais da sade esto baseados; podem ser subliminados, aparecendo em conversas informais. Como j mencionado, cada mulher vivencia seu climatrio de acordo com sua singularidade. possvel que ocorram sintomas neuropsquicos, que muitas vezes so os primeiros a surgir (distrbios vasomotores, cefalia, ansiedade, depresso, fadiga, insnia, diminuio da libido, entre outros). Tambm as alteraes hormonais podem trazer algum desconforto para as mulheres ante o imprevisvel, diminuir sua capacidade produtiva, determinar disfunes em seu ritmo de sono-viglia, predisp-las fadiga e irritabilidade, exp-las a respostas de ampla labilidade emocional. Os profissionais de sade podem apoiar a mulher ajudando-a a encarar essa fase com mais tranqilidade e a vislumbrar novas possibilidades. importante que ela compreenda que, no processo de transformao, na medida em que integre em sua vida as mudanas, seus sintomas iro se modificando, at que um novo equilbrio seja encontrado.

2.1 Ateno Humanizada Mulher

Humanizao um conceito que pode ter diferentes significados. Se refere relao intersubjetiva entre a mulher e os profissionais de sade, diante do crescente uso de aparelhos, da tecnologia, ou da massificao do atendimento em unidades de sade. Tambm tem sido interpretada como a introduo do estudo de cincias humanas, especialmente psicologia, nos cursos de graduao da rea de sade. Um de seus significados mais profundos o reconhecimento da dignidade da pessoa. A Poltica Nacional de Humanizao, instituda em 2003 preconiza a humanizao como a valorizao dos diferentes sujeitos implicados no processo de produo da sade, incluindo e enfatizando os usurios, ao lado dos trabalhadores e dos gestores da sade. Nessa perspectiva tem como um dos princpios a autonomia e o protagonismo dos sujeitos valorizando a co-responsabilidade, a construo de vnculos solidrios e a participao coletiva no processo de ateno e de gesto. O profissional de sade que tem uma prtica humanizada aquele que oferece uma escuta atenta, que valoriza as diversas formas de comunicao e de expresso de sofrimento e que examina com cuidado a pessoa que o procura; profissional consciente de que para prestar um bom atendimento importante estabelecer uma relao que no seja superficial e que abra espao para a participao ativa dos demais profissionais da equipe de sade e da mulher, na construo de um projeto teraputico singular. A abordagem humanizada se baseia especialmente na possibilidade do acesso ao servio e ao tratamento e na resolutividade das demandas apresentadas e identificadas. Nenhuma mquina ou procedimento tcnico capaz de substituir o dilogo e o entendimento entre duas pessoas. O atendimento humanizado acolhe a mulher com suas queixas e no desvaloriza ou minimiza seus sintomas. Reconhece seus direitos a esclarecimentos e informaes, oferecendo-lhe noes sobre como preservar e ou promover a qualidade de sua vida, compartilhando as decises, informando alternativas de tratamento e respeitando sua opo, mesmo quando seja diversa da qual considera mais indicada, caso a mulher deseje procurar alvio para seus sintomas de outras formas ou por meio de diferentes abordagens teraputicas. Reconhece, ainda, que cada pessoa nica e pode trazer-lhe um enriquecimento, desde que o profissional se debruce na compreenso de sua singularidade.

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A observao emprica sugere que quanto menos o mdico se interessa pelo caso e dispe de tempo para o atendimento, mais medicamentos so prescritos e mais exames de laboratrio solicitados pratica a medicina farmacolgica e tecnolgica. Em um atendimento mais qualificado e humanizado importante que se constituam equipes com diversidade de profissionais, visando abranger outras especialidades mdicas e no mdicas. Enfim, para oferecer uma ateno que busca o bem-estar das mulheres no climatrio, preciso compreender a complexidade dessa fase e seu impacto para suas vidas: trata-se de uma fase de transio no processo de envelhecimento que freqentemente necessita de algumas adaptaes. Cabe aos profissionais de sade apoi-las na compreenso de que, se esse momento de crise, mais do que o luto pela perda da capacidade de gerar ou o temor quanto ao desconhecimento do que se seguir, trata-se de uma oportunidade de repensar a vida e aceitar que mudanas so fatos naturais na evoluo do ser humano.

2.2 tica na Ateno Sade

O ser humano ao mesmo tempo um ser biolgico, produto da natureza, e social, produto da cultura, e para resolver este conflito, que se desenvolve o sentido tico. De acordo com Chalita (2003), a tica o grande caminho para o encontro com a felicidade e ningum feliz se no faz feliz o outro. A Biotica parte da tica, ramo da filosofia que enfoca as questes referentes vida humana, portanto sade, tendo a vida como objeto de estudo. Tem como princpios norteadores a autonomia, a beneficncia, a no maleficncia e a justia. A autonomia refere-se ao respeito pela pessoa e incorpora duas questes ticas fundamentais: o respeito pela autonomia, em que, pela instrumentalizao do conhecimento possam deliberar sobre suas escolhas pessoais (auto-determinao) e a proteo de pessoas com autonomia alterada ou diminuda, situao na qual as pessoas vulnerveis ou dependentes devem ser protegidas contra danos ou abusos, como por exemplo, as mulheres indgenas, as presidirias e as com deficincia. No climatrio deve ser considerado o desejo da mulher perante a conscincia de seu estado de sade e as respectivas formas de tratamento, quando indicadas. O segundo princpio, beneficncia, caracteriza-se pela obrigao tica de maximizar benefcios e minimizar danos ou prejuzos. Este princpio deu origem a normas que exigem que os riscos da pesquisa e ou procedimentos sejam inferiores aos benefcios esperados. O pleno exerccio deste princpio requer competncia profissional, isto , conhecimento atualizado, habilidade e responsabilidade social. O terceiro princpio o da no-maleficncia, que probe infligir dano deliberadamente, ou seja, deve se preocupar antes de tudo, em no prejudicar. O ltimo princpio, o da justia, refere-se obrigao tica de tratar cada pessoa de acordo com o que moralmente certo e adequado, de dar o que lhe devido. Tambm conhecido por eqidade, exige que a distribuio de encargos e benefcios sejam equnimes para todos (justia distributiva). Este princpio encontra dificuldades na sua aplicabilidade, pois depende entre outros fatores da competncia do profissional contatado, grau de

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conhecimento da mulher e ou de seus familiares e dos rgos pblicos promotores de sade. O campo da Biotica um palco de lutas onde encontramos invariavelmente pessoas vulnerveis em busca da sade ou da cincia. Um dos maiores exemplos dessa vulnerabilidade na mulher o climatrio. Nesse perodo, de acordo com a integridade de sua sade, alm de fatores culturais, sociais, psicolgicos e emocionais, as mulheres podero apresentar maior ou menor sintomatologia. Podem observar transformaes no seu corpo, com sintomas diversos, estranhos, incompreensveis e muitas vezes difceis de serem verbalizados, destacando-se as ondas de calor, suores frios, insnia, tristeza, instabilidade emocional, modificaes nos hbitos sexuais, na pele e na distribuio da gordura corporal, com modificaes da silhueta. A intensidade dos sintomas e ou dos sinais clnicos influenciada principalmente por trs fatores: Ambiente sociocultural em que vive; Situao pessoal (estado psicolgico), conjugal, familiar e profissional; Diminuio de estrognio endgeno. Um equilbrio na avaliao desses fatores pode resultar em um climatrio sem sofrimento. Ao serem analisados, observa-se que nosso sistema de sade est mais preparado para tratar a reduo gradativa de estrognio por meio da medicalizao do que para promover sade e prevenir doenas. So necessrios investimentos voltados insero de aes de educao em sade, considerando os aspectos sociais e culturais de cada indivduo e de grupos populacionais, para oferta de informaes sobre hbitos saudveis, com incluso de orientaes dietticas, atividade fsica direcionada e estmulo ao autocuidado e realizao de exames preventivos. H algumas situaes que exigem dos profissionais de sade uma atitude diferente da conduta rotineira, para que a relao de confiana seja fortalecida. Por exemplo, quando surgem suspeitas diagnsticas de doenas graves, importante compartilhar o fato com a mulher. s vezes necessrio adiar ou fornecer gradativamente as informaes, at que ela se sinta mais segura. Nesses casos convm saber o que dizer e quando. Pode-se, ainda na fase de investigao diagnstica, indagar quanto a pessoa deseja saber: Eu prometo lhe dizer o que sei a respeito do que voc tem, se voc me perguntar. necessrio habilidade e tato para sentir o quanto a mulher deseja saber. s vezes uma pergunta como: ser que eu tenho cncer? pode esconder outras que no sero formuladas, como: Quando e como vou morrer? Vou sentir muita dor? interessante evitar longas explicaes sobre a patologia. Caso se constate que a mulher no tenha condies de conviver com o conhecimento de sua doena, preciso compartilhar com uma pessoa da famlia, ou de sua confiana o que ser feito e as razes dos exames e do tratamento escolhido. Um relacionamento baseado na confiana transmite tranqilidade e oferece segurana, que so suportes teraputicos fundamentais. Por outro lado, previne lides judiciais posteriores. Finalmente, caso seja necessria a interveno cirrgica ou outro procedimento mais invasivo, o (a) profissional dever solicitar a assinatura do consentimento informado da mulher ou de seu representante legal.

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2.3 Alguns Dilemas ticos

O objetivo do cuidado profissional em medicina e nas demais profisses da sade fazer o melhor para o paciente em seu ato ou tcnica, com embasamento cientfico, respeitando os critrios da humanizao, atento ao princpio primum non nocere. H situaes do atendimento ao climatrio que podem colocar o profissional de sade em posio vulnervel, como sujeito de aes no sistema judicirio ou no seu conselho profissional. importante estar atento e buscar atualizar-se constantemente, visto ser grande a velocidade com que se produzem e divulgam novos conhecimentos cientficos. Muitas condutas tradicionais, sob esta tica, podem ter perdido sua validade tcnica e tica. A seguir, apresentamos alguns exemplos de dilemas ticos.

2.3.1 Terapia hormonal

Em 1966, o Dr. Robert Wilson lanou o livro Feminine Forever, em que valorizava os benefcios da terapia de reposio hormonal para salvar as mulheres da tragdia da menopausa. Para o autor, o estrognio na terapia de reposio hormonal agiria como um elixir da juventude, que retardaria o envelhecimento, popularizando o conceito de que menopausa uma doena de deficincia hormonal. Muitos profissionais de sade ainda hoje reforam essa concepo medicalizando o atendimento e prescrevendo hormnios generalizadamente. Alm disso, grande parte ignora ou no considera outras opes de tratamento disponveis para alvio dos sintomas, que inclui atitudes mais saudveis, como alimentao adequada, atividades fsicas e eventualmente o uso de fitoterapia, homeopatia e/ou acupuntura. importante lembrar que nem todas as mulheres vivem essa fase da mesma maneira e algumas podem no apresentar sintomas. Todavia, a terapia hormonal pode ser utilizada sempre que houver indicao, individualizando cada caso, optando-se pelo esquema mais adequado, com a menor dose e pelo perodo necessrio. importante estar atento aos princpios ticos da beneficncia e da no maleficncia tendo em mente que qualquer procedimento teraputico desnecessrio, alm de infringir o princpio tico da beneficncia, pode desencadear futuras implicaes sade.

2.3.2 Cirurgia
A histerectomia a segunda cirurgia mais realizada em mulheres, s sendo superada pela cesareana. Apesar de ter indicaes precisas, alguns profissionais a adotam como procedimento de rotina ao atender uma mulher no climatrio, principalmente se h queixa de sangramento vaginal um pouco mais acentuado, antes mesmo de investigar a causa ou oferecer alternativas de tratamento. importante ter em mente que a histerectomia um procedimento invasivo e mutilante, que envolve riscos e complicaes diversas durante e ou aps o ato cirrgico. Alm disso, a mulher histerectomizada pode vir a sentir-se lesada, alm de fisicamente, tambm nos campos psicolgico e sexual.

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Quando houver indicao, esta deve ser precisa e muito discutida, ficando claro, tanto para a mulher quanto para o profissional, que o procedimento s indicado e realizado quando todos os outros tratamentos oferecidos falharam.

2.3.3 Pesquisas
A necessidade de investigao clnica em mulheres no perodo do climatrio vem se tornando cada vez mais necessria, medida que aumenta a expectativa mdia de vida da populao e que muitos estudos ainda vm sendo desenvolvidos em grupos populacionais restritos (indivduos jovens e saudveis). Ao mesmo tempo, impe-se o cumprimento das Normas para Pesquisa Envolvendo Seres Humanos conforme Resoluo n 196/96, do Conselho Nacional de Sade(CNS), respeitando as particularidades e possveis limitaes das pessoas em faixas etrias mais avanadas.

2.3.4 Fertilizao in vitro

Algumas mulheres, com a chegada ao perodo do climatrio e mesmo aps a menopausa no tendo filhos, podem apresentar o desejo de procriar. famoso o caso da inglesa que, com 59 anos, foi capaz de parir gmeos por meio da fertilizao in vitro, com vulos doados e fertilizados pelo esperma de seu companheiro. Hoje em dia j um direito de todas as mulheres o acesso fertilizao assistida e esse tema apresenta vrios aspectos ticos e sociais. Um desses o bem-estar da criana em potencial. Um argumento usado para tentar dissuadir o casal ou a mulher a possibilidade de que a me venha a falecer com o filho ainda jovem. Esse argumento no procede, pois o que importa a qualidade de vida da famlia enquanto houver a possibilidade de convivncia e, quanto a isso, no h como prever e nem cabe ao profissional opinar. Caso a mulher no climatrio deseje intensamente uma criana, o profissional dever esclarecer as dificuldades e os riscos inerentes ao processo e ao mesmo tempo informar que esse um direito que lhe assiste, encaminhando-a aos servios competentes.

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3 ASPECTOS PSICOSSOCIAIS DA MULHER NO CLIMATRIO

Estudos de gnero tm demonstrado diferentes modos de construo da subjetividade feminina a partir da insero social das mulheres em culturas descritas como patriarcais. Nestas sociedades o momento atual tem se caracterizado por transformaes nas quais as mulheres tm atuado como protagonistas. Papis sociais at ento restritos aos homens como, por exemplo, o de provedor financeiro da vida familiar so cada vez mais exercidos pelas mulheres, que tambm passaram a ocupar os diversos campos do espao pblico. As mudanas sociais esto interferindo no modo de envelhecer da mulher que se depara com todas as desvantagens acumuladas ao longo de uma vida de discriminao e desigualdades estruturais. No Brasil, vivemos um processo de feminizao da pobreza e da velhice. Segundo o Censo de 2000 (IBGE), a populao de mulheres negras brasileiras de 36 milhes e corresponde a aproximadamente 30% da populao feminina. A subnotificao da varivel cor (quesito cor) na maioria dos sistemas de informao da rea de sade tem dificultado uma anlise mais consistente sobre a sade da mulher negra no Brasil. Entre todas, portanto, as mulheres negras ainda vivem a dupla discriminao de sexo e de cor na sociedade brasileira. Nas famlias em que a mulher a referncia (chefes de famlia), seus ganhos so a nica fonte de renda, em 90% dos casos. Ou seja, alm de no existir uma renda complementar nestas famlias, cabe mulher realizar todas as tarefas da vida familiar e com um salrio, na maioria das vezes, muito aqum ao dos homens. A dificuldade de sobrevivncia econmica e de participao no mercado de trabalho, as infinitas responsabilidades familiares e domsticas, somadas aos preconceitos culturais em relao ao envelhecimento do corpo feminino, intensificam o sofrimento psquico das mulheres mais velhas que buscam atendimento nos servios pblicos de sade. Ao longo da vida, a mulher vivencia mudanas de diversas naturezas, como o evento da menarca, da iniciao sexual, da gravidez e da menopausa. As alteraes hormonais que levam ao fim do perodo reprodutivo, marcado pela menopausa, exigem adaptaes fsicas, psicolgicas e emocionais. Antigos conflitos podem emergir e so revividos nesta fase. O metabolismo como um todo sofre algumas alteraes, especialmente relacionadas s funes do sistema endcrino e diminuio da atividade ovariana. Os rgos genitais assim como o restante do organismo mostra, gradualmente, sinais de envelhecimento. Assim, o evento da menopausa pode ser vivenciado, por algumas mulheres, como a paralisao do prprio fluxo vital. Se insatisfeitas e desmotivadas, podem colocar em dvida tudo o que tm feito, com a sensao de que tudo est errado, sem saber bem o qu. uma sensao de que tudo se desorganizou, que a vida um caos. Muitas se referem a uma sensao de tragdia eminente. No passado, a condio de estar exclusivamente a servio dos demais, desconhecendo e/ou desvalorizando seus prprios desejos levava a mulher mais velha a desempenhar

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fortemente o papel de cuidadora (dos netos, dos filhos, dos pais e dos parentes). Hoje, o perodo do climatrio tem sido, para muitas, tempo de realizao de sonhos adiados. Apesar de enfrentarem dificuldades socioeconmicas, muitas passam a se ocupar de si mesmas, saindo do lugar de resignao que at ento lhes era imposto e buscam resignificar a vida, at ento vivida, para que possam construir o que h por vir. O envelhecer no s determinado pela cronologia, pelo passar dos tempos e pela condio social. tambm um processo fortemente associado s histrias pessoais. As mudanas corporais previstas podem impactar a auto-imagem feminina e potencializar um sofrer psquico, segundo a viso de cada sociedade a respeito da mulher mais velha. Nas ocidentais, a histria das mulheres passa pela histria de seus corpos. A trade da perfeio fsica juventude, beleza e sade pode trazer conseqncias psicolgicas no enfrentamento do processo de envelhecimento. Na mulher, soma-se aos preconceitos a respeito do envelhecer, o evento marcante da menopausa, com suas conseqncias fisiolgicas e psicolgicas. Pesquisas realizadas com diferentes grupos tnico-raciais sobre a influncia das atitudes de mulheres em face da vivncia da prpria menopausa demonstram que as reaes so diferentes. Nas culturas que desvalorizam a velhice e cultuam a juventude as reaes menopausa so mais negativas e, conseqentemente, podem potencializar um processo mais sintomatolgico. O horror de envelhecer pode perturbar a mulher muito antes da cessao da menstruao. A partir do momento em que ela comea a perder os encantos da juventude e percebe-se menos atraente, a mulher pode sentir que perdeu o seu valor pessoal. Assim, o sentido pejorativo que muitas sociedades do ao envelhecimento feminino faz com que as mulheres tenham dificuldades at em definir sua prpria experincia nesta etapa da vida. O fato de o climatrio ser caracterizado por mudanas biolgicas, psquicas e sociais talvez induza a associ-lo com doena. durante esta fase que as mulheres so mais medicalizadas com psicotrpicos. Alguns estudos mostram que h um ntido predomnio no uso de benzodiazepnicos entre as mulheres, quando comparado aos homens, e este uso tende a ser mais acentuado nas mulheres acima de 35 anos (de 3,7% entre 18 a 21 anos para 5,3% naquelas acima de 35 anos). Isto pode indicar tanto uma maior demanda, de medicamentos para amenizar diversos conflitos decorrentes de fatores relacionais, sociais e psicolgicos, como uma posio do profissional mdico de medicalizar a mulher em sofrimento antes de proporcionar a ela uma escuta mais qualificada. Dessa forma, importante que a prescrio de medicamentos seja feita de maneira criteriosa, visando obter o efeito desejado, considerando a avaliao individual. O potencial de dependncia destas substncias tambm deve ser revisto em cada avaliao, durante a deciso pela prescrio ou no de psicotrpicos. Felizmente, muitos profissionais de sade reagem contra essa prtica e compreendem que o climatrio uma etapa da vida das mulheres, com oportunidades de crescimento e de reavaliao. Opes passadas, atuais e futuras podem ser reconsideradas sob o prisma de novas necessidades. A prescrio indiscriminada e quase rotineira de terapia hormonal tambm tem contribudo para a construo de uma imagem negativa em relao s alteraes hormonais na fisiologia feminina. Na tentativa de combater um certo mal-estar fsico e psicolgico, caracterstico e passageiro desse momento de vida, muitos mdicos transformam as queixas ouvidas nas consultas ginecolgicas em uma doena, cujo tratamento passa a ser

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obrigatoriamente base de hormnios e antidepressivos, perdendo a oportunidade de uma abordagem integral, voltada para a promoo da sade. Diante dessas questes que se entrecruzam, possvel entender como um malestar psquico gerado e, quando expresso pela mulher que o vivencia, muitas vezes diagnosticado como sintoma depressivo. Vrios aspectos contribuem para um estado de humor depressivo: a diminuio da auto-estima, acompanhada de labilidade afetiva e irritabilidade, isolamento, dificuldades de concentrao e memria, alm de queixas relacionadas esfera sexual, mais especificamente diminuio de interesse sexual. No entanto, essas manifestaes no deveriam ser tratadas necessariamente com medicao psicoativa, mas entendidas como parte do complexo processo de reviso da vida. Cabe verificar se os episdios de tristeza ou sintomas depressivos esto associados histria prvia de depresso, ao pouco suporte psicossocial na maturidade ou ao possvel desconforto fsico e emocional, associados aos sintomas da menopausa. As reaes depressivas podem ser uma expresso afetiva comum desta fase da vida, j que se trata de um momento caracterizado por fatores psicossociais que alteram os papis familiares e sociais sada dos filhos de casa, aposentadorias, perda dos pais, relacionamentos conjugais muitas vezes desgastados e intensificam perdas interpessoais. Conflitos inerentes subjetividade, alm do prprio envelhecimento fsico com suas repercusses clnicas, podem fazer com que o climatrio passe a ser palco de sofrimento psquico. Apesar de o corpo feminino ser marcado pelo ciclo biolgico-reprodutivo, o destino da mulher no pode ser reduzido dimenso fisiolgica. No climatrio, as alteraes hormonais, acompanhadas pela desvalorizao esttica do corpo e por toda uma sintomatologia de intensidade varivel que no limite aparece como sofrimento depressivo sinalizam o envelhecimento inevitvel. Nesta etapa, as mulheres se do conta que a vida tem um fim. Trata-se de um tempo vivido com muita contradio, pois diante da percepo do limite de tempo cronolgico, certezas podem ruir e dvidas aumentarem. Esta inter-relao de aspectos biopsicossociais que abarca o climatrio, tem apontado para a importncia da participao de mulheres em grupos teraputicos de carter psicoeducativo. Ouvir outras mulheres que vivenciam problemas to semelhantes aos seus, pode contribuir para que uma mulher compreenda melhor o processo, d sentido s prprias vivncias do envelhecimento, amplie os grupos de amizades e aumente sua auto-estima. No compartilhamento de experincias, a crise pessoal pode encontrar novas possibilidades de se re-significar diante da complexidade enfrentada nesta etapa de vida. Cabe aos profissionais da sade incorporar na prtica a perspectiva da diversidade, atentando para a escuta de mulheres nas suas particularidades. As mulheres no climatrio vtimas de violncia, por exemplo, podem encontrar nesses espaos teraputicos um lugar para expressarem o sofrimento advindo das agresses psicolgicas, morais e fsicas vivenciadas e at ento no elaboradas. As mulheres lsbicas e as mulheres negras, que enfrentam no decorrer da vida, diversas manifestaes de discriminao, inclusive nos servios de sade, podero se beneficiar com aes equnimes de escuta e apoio. Esta tambm a situao das mulheres com deficincia que esto alcanando idade mais avanada. Dimenses psicossociais do climatrio como estas precisam ser vistas sob o olhar da incluso.

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 importante que os servios de sade promovam grupos psicoeducativos, espaos de escuta que sanem as dvidas a respeito da vivncia do climatrio. Assuntos como o significado da menopausa, a vivncia da sexualidade, os estados depressivos, a vivncia do envelhecer e outros temas, sugeridos pelas prprias mulheres, podero alimentar as discusses desses grupos, sob a coordenao dos profissionais de sade sensibilizados e qualificados para essa ao. Cabe tambm a esses profissionais estimular a participao das mulheres em atividades comunitrias que incrementem estilos de vida mais saudveis. O compartilhamento de experincias possibilitar a construo de saberes acerca das crises inevitveis vivenciadas pelas mulheres no climatrio e oportunidades de expresso de sentimentos e sensaes, muitas vezes no elaborados conscientemente. A crtica sobre como a contemporaneidade tem potencializado o sofrimento psquico pode amenizar o senso de inadequao das mulheres em relao ao modo de estarem no mundo.

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4 SEXUALIDADE

A sexualidade das mulheres ainda , em parte, desconhecida, no somente para os homens, mas, sobretudo, para as prprias mulheres. Durante anos, o modelo de sexualidade dominante, normativo, aceito socialmente, o que corresponde sexualidade masculina. A ignorncia e os tabus que ainda rodeiam a sexualidade durante o climatrio trazem como conseqncia que, as diversas mudanas que acontecem no corpo e nas relaes sexuais nesse perodo da vida, so freqentemente atribudas, muitas vezes indevidamente, menopausa. O comportamento sexual humano influenciado por aspectos psicolgicos e socioculturais e est relacionado com a sade fsica e mental, com a qualidade de vida e a auto-estima. Entretanto, como o ser humano dotado de grande versatilidade, reagindo de maneira diversa e de acordo com cada situao, no raro se observar manifestaes da sexualidade mesmo em condies orgnicas, psicolgicas ou sociais adversas. No climatrio as repercusses hormonais no organismo da mulher se somam s transformaes biolgicas, psicolgicas, sociais e culturais. Embora os autores se refiram ao climatrio como sendo um fenmeno biopsicossocial, historicamente o enfoque maior tem sido dado aos fatores biolgicos, aos sinais e sintomas, inclusive referindo o climatrio algumas vezes como uma sndrome ou um perodo patolgico e anormal. Apesar de constituir uma etapa normal do ciclo biolgico da mulher, da mesma forma que a adolescncia, e no uma doena que incapacita ou a limita para a vida, verificase que alguns profissionais de sade, ao abordarem esse assunto, acabam por reforar uma viso do climatrio como um fato anormal ou uma doena. Visto desta maneira, julgam ser necessrio intervir quimicamente por meio de terapia medicamentosa, caracterizando o uso indiscriminado e muitas vezes desnecessrio de medicamentos. Talvez esta seja uma das razes pelas quais a terapia hormonal seja assunto de grande controvrsia.

4.1 Envelhecimento e Sexualidade

O envelhecimento sexual um dos fatores mais freqentemente apontados como fonte de angstia para mulheres e homens nessa fase da vida. Os conflitos so mais freqentes no ocidente do que em outras culturas como a oriental, principalmente devido desvalorizao dos indivduos mais maduros, incluindo as mulheres aps a menopausa. A sexualidade da mulher no climatrio carregada de muitos preconceitos e tabus. Isso porque existem vrios mitos que reforam a idia de que, nesse perodo, a mulher fica assexuada. Um deles a identificao da funo reprodutora com a funo sexual. Outro a idia de que a atrao ertica se faz s custas somente da beleza fsica associada jovialidade. H ainda um terceiro mito que considera a sexualidade feminina relacionada diretamente aos hormnios ovarianos, vinculando a diminuio da funo do ovrio com a diminuio da funo sexual.

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Segundo dados da literatura, muitas mulheres comparam sua experincia da menopausa da adolescncia. As duas compreendem um processo de adaptao, que pode ser inicialmente tumultuado. Em ambas as situaes so comuns flutuaes bruscas nos hormnios que podem gerar alguns sinais e sintomas, influenciando tambm os sentimentos, as relaes e a sexualidade. O mito da velhice assexuada associado concepo de que sexo possvel e bom apenas na juventude. Os estudos de Masters e Johnson (1979) sobre a sexualidade das pessoas idosas contriburam significativamente para uma viso mais ampla sobre o assunto e para desmistificar uma srie de tabus e preconceitos. Atualmente, com o aumento da expectativa de vida, a mulher passa uma parte significativa da sua vida no perodo do climatrio, tendo ainda muitos anos para desfrutar de uma sexualidade plena. Algumas mulheres nesse perodo podem sentir diminuio do desejo enquanto outras experimentam o processo inverso, ou seja, uma liberao do desejo e o exerccio de uma sexualidade menos conflituada. Nessa fase mais experiente da vida, o conceito de satisfao muda, permitindo a procura de novas formas para exercer a sexualidade, motivada pela sabedoria adquirida, melhor conhecimento do corpo e maturidade para buscar outras opes. Para alguns autores, a maior parte das barreiras sexuais no so propriamente sexuais, mas sim problemas e dificuldades que se refletem na vida sexual. A m qualidade de vida em geral um dos fatores mais impeditivos do exerccio pleno e da realizao sexual, em qualquer fase da vida.

4.2 Alteraes Orgnicas no Climatrio e Resposta Sexual

As modificaes orgnicas que ocorrem na mulher durante o climatrio no obrigatoriamente implicam na diminuio do prazer, mas podem influenciar a resposta sexual, que pode ser mais lenta. Em outras palavras, as alteraes fisiolgicas que ocorrem, pouco influem sobre a sexualidade, entretanto, podem limitar qualitativa e quantitativamente a resposta ertica. As mulheres no climatrio, mais freqentemente aps a menopausa, podem apresentar uma lubrificao vaginal menos intensa e mais demorada, sendo necessrio, s vezes, um maior estmulo sexual. possvel ocorrer tambm um adelgaamento dos tecidos vaginais, que pode levar dor nas relaes sexuais, tornando a perspectiva do sexo com penetrao, motivo de ansiedade e de falta de satisfao. O declnio da funo hormonal ovariana no climatrio determina modificaes significativas nos rgo genitais internos e externos que podem influenciar a resposta sexual. O maior efeito da deficincia estrognica sobre a pelve a diminuio do fluxo sanguneo, que pode promover alteraes no aparelho genital. Os plos pubianos tornamse escassos, h reduo de parte do tecido adiposo dos grandes lbios e retrao dos pequenos lbios e do clitris. As alteraes observadas na vagina devido diminuio dos nveis estrognicos so, freqentemente, mais marcantes do que as da genitlia externa.

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Os sintomas clssicos relacionados com o processo de hipotrofia genital que podem ocorrer devido ao hipoestrogenismo so: ressecamento vaginal, prurido, irritao, ardncia e sensao de presso. Esses sintomas podem influenciar a sexualidade da mulher, especialmente na relao sexual com penetrao, causando dor (dispareunia). Fatores relacionados com a manuteno da atividade sexual influenciam diretamente o epitlio e a fisiologia do aparelho genital inferior. A freqncia sexual, o uso de medicaes locais e exerccios de Kegel (ver captulo 7 sobre Promoo da Sade), podem melhorar os sinais j descritos, ou seja, podem modificar a perda da elasticidade vaginal e a lubrificao. O mito de que o fim da menstruao significa o fim da sexualidade totalmente falso. Ao contrrio, a viso e a prtica da sexualidade podem se tornar mais amplas e livres, entre outros motivos, pela ausncia da possibilidade de uma gravidez indesejada. A libido influenciada pela presena de outros hormnios, como os andrognios, que esto presentes durante toda a vida e nesta fase encontram menor contraposio estrognica. Manter uma atividade sexual desejada e prazerosa saudvel e o orgasmo pode melhorar a irrigao plvica e, conseqentemente, colaborar para manter o trofismo da plvis e da mucosa vaginal. O desejo sexual depende muito mais da natureza e da qualidade do relacionamento em si, do que das circunstncias da idade. Os sintomas da menopausa e as respostas sexuais no so os mesmos para todas as mulheres. necessrio compreender esses fatos de forma mais global, levando em considerao a integralidade da vida. A idade determina algumas mudanas fisiolgicas na resposta sexual, mas estas alteraes funcionais, que so menos ostensivas nas mulheres que nos homens, no podem ser dissociadas do contexto geral de outras funes orgnicas tambm modificadas pelo tempo. o organismo como um todo que se modifica com a idade e, dentro desse contexto, a sexualidade tambm se transforma. A maioria dos autores concorda que o ressecamento e a hipotrofia vaginal so causados pelo decrscimo da produo de estrognio. Em estudos sobre o efeito do tratamento hormonal em mulheres na menopausa, com queixas sexuais, foram verificados: a existncia de uma relao direta entre alguns sintomas como secura vaginal, dor penetrao e sensao de ardor e os nveis de estradiol. Esses sintomas responderam terapia estrognica local ou sistmica. J em relao a outros comportamentos sexuais mais complexos, como o desejo sexual e o orgasmo, a maioria dos autores considera a influncia de alguns fatores responsveis por esses fenmenos, entre os quais esto os psicolgicos, os socioculturais, os interpessoais e os biolgicos. Mulheres submetidas a cirurgias, como a mastectomia, a histerectomia e a ooforectomia, podem muitas vezes desenvolver um sentimento de mutilao e incompletude sexual. A presena de prolapsos genitais e incontinncia urinria tambm podem ser situaes constrangedoras, atuando sobre a sensualidade e a auto-estima. Mulheres que desenvolvem doenas endcrinas como Diabetes mellitus, hiperprolactinemia, hipotireoidismo e disfunes adrenais podem evoluir com diminuio da libido. Estudos vm demonstrando que doenas pulmonares relacionadas a algum grau de hipxia induzem reduo das concentraes sricas hormonais em ambos os sexos, refletindo-se

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sobre a funo sexual. Quadros depressivos, neoplasias malignas e insuficincia cardaca tambm influenciam na resposta sexual, assim como alguns medicamentos e tratamentos utilizados para essas situaes. Mulheres submetidas ao abuso ou violncia sexual tambm podem apresentar dificuldades no exerccio da sua plena sexualidade, especialmente em casos em que no foram devidamente acompanhadas por suporte psicolgico. Disfunes sexuais do(a) parceiro(a) podem desencadear dificuldades sexuais na mulher. Alm disso, o interesse e disponibilidade do(a) parceiro(a) so da mesma forma importantes para que a sexualidade possa continuar a ser exercida satisfatoriamente no climatrio, como em qualquer outra poca da vida. Em muitas situaes a falta de comunicao e at mesmo de compreenso e afeto entre os casais, com o culto individualidade da vida moderna, induz perda da cumplicidade e intimidade. Assim, pode ser rompido o elo amoroso das relaes, comprometendo o interesse e a resposta sexual. Os fatores sociais tambm podem contribuir para diminuir o desejo sexual. As atividades relacionadas com a reproduo social, tais como o desempenho das tarefas domsticas, o cuidado com as pessoas idosas, a dupla jornada construda socialmente, podem provocar uma sobrecarga fsica e mental que afeta negativamente o processo sadedoena. Nesse caso, a sobrecarga pode expressar-se como cansao, fadiga, depresso, ansiedade e diminuio do desejo sexual.

4.3 Terapia Hormonal e Sexualidade

O papel dos hormnios no tratamento de problemas sexuais bastante controverso. evidente o beneficio da estrogenioterapia no alvio dos sintomas vasomotores e geniturinrios. Em relao ao uso da testosterona, que tem sido recomendado para mulheres que apresentam diminuio do desejo sexual, alguns trabalhos sugerem que este hormnio pode aumentar a motivao sexual e/ou melhorar a resposta sexual. Outros estudos demonstram a possibilidade da interferncia de muitos outros fatores nesses resultados. O hipoestrogenismo pode acarretar alteraes do aparelho geniturinrio que, se no forem corrigidas, podem afetar a qualidade de vida da mulher no climatrio. A genitlia feminina e as vias urinrias tm origem embriolgica comum. Os epitlios vaginal e uretral possuem receptores de estrognio, de maneira que ambos so comprometidos com a queda dos nveis estrognicos e respondem terapia hormonal (TH), por via local ou sistmica. Quando so empregados esquemas adequados de esterides sexuais, os sintomas do climatrio podem ser aliviados ou mesmo eliminados, impedindo o aparecimento de disfunes sexuais decorrentes da deficincia hormonal. Contudo, vrios autores ressaltam que algumas mulheres mesmo no fazendo tratamento hormonal, continuam mantendo atividade sexual sem dificuldade. Esse fato atribudo regularidade da prtica sexual, entre outros aspectos. Um dos sintomas mais incmodos relatados pelas mulheres nessa fase da vida a fragilidade da mucosa vaginal, com sensao de ardor e prurido, que tambm pode ser

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tratados com outros meios no hormonais. Como a lubrificao nessa fase se faz mais lentamente, o perodo de estimulao sexual necessita ser mais prolongado, podendo ser utilizado um lubrificante antes da penetrao. As carcias tambm necessitam de mais delicadeza porque o adelgaamento leva maior sensibilidade da mucosa e do clitris. uma boa ocasio para desgenitalizar um pouco a sexualidade e descobrir outras zonas de prazer. O conhecimento acerca da sexualidade humana est em constante evoluo, havendo ainda algumas lacunas. Por isso, importante o aprofundamento sobre aspectos orgnicos e, principalmente, sobre os aspectos psicolgicos e socioculturais da mulher no climatrio, para nortear tanto as orientaes para a promoo da sua sade sexual, quanto conduta teraputica que se fizer necessria. Ao abordar questes da sexualidade, importante que se considere tanto a sade sexual quanto a sade reprodutiva, numa perspectiva do exerccio de direitos humanos. Muitas das dificuldades enfrentadas por algumas mulheres nessa poca da vida, com relao sexualidade, esto inseridas num contexto de mudanas de valores e de paradigmas na sociedade e se referem, inclusive, valorizao tanto da sade sexual quanto da sade reprodutiva. Uma estratgia importante para sua superao ter acesso a informaes sobre as mudanas biopsicossociais que ocorrem nesse perodo e os recursos teraputicos disponveis. Isso contribui tanto para a vivncia do climatrio com maior tranqilidade, segurana e satisfao quanto para o exerccio pleno da sexualidade sem culpa e sem preconceitos.

4.4 Recomendaes aos Profissionais de Sade

A atuao dos profissionais de sade deve incorporar aspectos como a escuta qualificada, a integralidade na ateno, a possibilidade de diversas orientaes sexuais e o estmulo ao protagonismo da mulher. Avaliar cuidadosa e individualmente cada caso com objetivo de identificar quais os fatores relacionados etiologia das dificuldades referidas, e muitas vezes at omitidas, favorece sensivelmente o resultado da conduta adotada. necessrio que os profissionais de sade busquem informaes na literatura recomendada (ver bibliografia utilizada no final deste manual) sobre a sexualidade humana e entendam as particularidades dessa faixa etria. No atendimento a essas mulheres, o profissional precisa entender as diferenas e semelhanas de cada uma, e antes de qualquer julgamento ou atitude preconceituosa, cumprir seu papel no auxlio da resoluo dos problemas. Ajudar as pessoas a aceitar as mudanas fsicas e a buscar sua prpria forma de exercer a sexualidade fundamental neste processo. Atitudes positivas por parte dos profissionais devem incluir diversas aes, tais como: estimular o auto-cuidado, que influencia positivamente na melhora da auto-estima e da insegurana que pode acompanhar esta fase (ver captulo 7 sobre Promoo da Sade); estimular a aquisio de informaes sobre sexualidade (livros, revistas ou por meio de outros recursos de mdia qualificada programas direcionados sobre o

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assunto) que estiverem disponveis; oferecer tratamento para as queixas relacionadas ao climatrio; encaminhar para os servios de referncia para avaliao, nos casos de indicao cirrgica, doenas endcrinas, pulmonares, psiquitricas (depresso), em busca de resoluo do fator primrio correlacionado, ou ajuste do tratamento, de modo a abordar a mulher de forma integral, respeitando sempre seu protagonismo; apoiar iniciativas da mulher na melhoria da qualidade das relaes, valorizando a experincia e o auto-conhecimento adquiridos durante a vida; estimular a prtica do sexo seguro em todas as relaes sexuais. O nmero de mulheres portadoras do HIV nesta faixa etria relevante por diversos motivos j mencionados (ver captulo 9) sobre DST e HIV/aids no climatrio; esclarecer s mulheres que utilizam a masturbao como forma de satisfao sexual, que essa uma prtica normal e saudvel, independente de faixa etria; estimular o reaquecimento da relao ou a reativao da libido por diversas formas, segundo o desejo e os valores das mulheres. A concluso desse captulo reafirma a necessidade de romper os esteretipos culturais da diminuio do desejo sexual no climatrio. A menopausa no o fim da vida, mas o comeo de uma nova etapa.

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5 FISIOLOGIA E MANIFESTAES CLNICAS A CURTO, MDIO E LONGO PRAZO

A instalao da menopausa, j definida anteriormente como perodo de 12 meses sem menstruaes, um fato previsvel e esperado, no climatrio, tanto quanto o incio dos ciclos menstruais na puberdade. Portanto, a srie de eventos endcrinos acontece de forma natural, com sua gama de sintomas e sinais semelhante menarca, sendo tambm necessria como nesta, uma fase de adaptao. Ocorrem variadas alteraes na estrutura e na funo ovariana, com gradativa diminuio da produo estrognica e conseqente aumento das gonadotrofinas hipofisrias, caracterizando um estado de hipogonadismo hipergonadotrfico. Dos aproximadamente dois milhes de folculos primordiais ovarianos que nascem com a menina e dos quais existem em mdia quatrocentos mil na ocasio da puberdade, somente algumas centenas ainda a acompanham no climatrio e os demais evoluem contnua e permanentemente para a atresia. Em conseqncia, o volume mdio dos ovrios diminui de 8 a 9cm na menacme para 2 a 3cm alguns anos aps a menopausa. A produo hormonal de estrognios e de andrognios, com predomnio do estradiol durante todo o perodo reprodutivo, tende a oscilar significativamente durante os anos que antecedem a cessao dos ciclos, diminuindo gradativamente com a instalao da menopausa. No entanto, permanece, aps a menopausa, uma produo basal de estrona, androstenediona, testosterona e mnima de estradiol e progesterona muitas vezes suficiente e capaz de manter o equilbrio endocrinolgico e clnico. Em mulheres submetidas a histerectomia, a instalao da menopausa ocorre artificialmente, embora os ovrios mantenham seu funcionamento. J nas situaes de ooforectomia bilateral, a menopausa pode ser acompanhada das manifestaes clnicas do hipoestrogenismo, ocorrendo com mais freqncia e intensidade do que na menopausa natural. Inicialmente, no perodo da transio menopausal, os ovrios vo se tornando menos sensveis aos estmulos gonadotrficos. Os folculos (clulas da granulosa) diminuem a produo de inibina e estradiol. O FSH se eleva e provoca uma hiperestimulao folicular, podendo ocorrer algumas vezes ovulaes precoces e encurtamento da fase folicular, sem alterao da fase ltea. O estradiol sofre flutuaes importantes, chegando muitas vezes a elevar-se consideravelmente. Conclui-se, portanto, que o aumento do FSH ocorre mais em funo da queda das concentraes sricas da inibina do que em funo da diminuio do estradiol, refletindo verdadeiramente a reserva folicular ovariana. Nesta fase o LH pode permanecer inalterado. A inibina, por sua vez, tem como funo a inibio da produo e/ou secreo das gonadotrofinas hipofisrias, especialmente o FSH. Faz parte do sistema de retrocontrole, no qual o FSH regula a sua produo de inibina. Estudos recentes sugerem que existe consistncia no papel da inibina imunorreativa, associada ao estradiol, na regulao do FSH durante a fase folicular com o avanar da idade.

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Na perimenopausa, que pode ser definida como o perodo de tempo prximo da menopausa, as alteraes hormonais tornam-se mais intensas, gerando um encurtamento ou alongamento dos ciclos, alm daqueles considerados normais. A maior parte dos ciclos so anovulatrios, podendo gerar sangramentos irregulares. Essa irregularidade tambm est relacionada com o hiperestmulo estrognico sem contraposio da progesterona, resultando em alteraes endometriais. Nesta fase, uma vez que j no h produo da progesterona suficiente pelo corpo lteo, pode ser necessria a complementao de progesterona cclica, para evitar hemorragias, indesejveis em qualquer perodo da vida das mulheres e indicativas de investigao endometrial. Quadro 1 Estgios/nomenclatura de envelhecimento normal reprodutivo

Finalmente a menopausa se instala quando h um esgotamento folicular ou insensibilidade dos receptores de gonadotrofinas nos folculos. Na ps-menopausa, o FSH poder estar aumentado cerca de 10 a 15 vezes, enquanto que o LH, de 3 a 5 vezes. O estradiol, por sua vez diminudo em at 80%, vai sendo nesta fase substitudo pela estrona, que predomina na ps-menopausa. O estradiol srico ento resultante da converso perifrica dos andrognios produzidos pelos ovrios (estroma) e supra-renais em estrona. Essa converso, atravs da aromatizao, pode ocorrer no tecido adiposo, fgado, msculos, rins e provavelmente na pele. Nas mulheres obesas, principalmente naquelas com resistncia insulina, h uma diminuio na produo da globulina carreadora dos hormnios esterides (SHBG), com uma maior quantidade de andrognios livres, que so transformados perifericamente em estrognios. Tambm na dependncia dessas converses hormonais, existem mulheres assintomticas, com sintomatologia discreta ou ainda com manifestaes andrognicas.

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Quadro 2 Comparao entre os Esterides na pr e ps- Menopausa Hormnio Estradiol Estrona Androstenediona Testosterona Progesterona Relao E2/E1 Pr-menopausa Mnimo 50 pg/ml 30 pg/ml 0,5 ng/ml >1 Mximo 500 pg/ml 300 pg/ml 2,0 ng/ml 0,3-0,8 ng/ml 20 ng/ml Ps-menopausa Mdia 5-25 pg/ml 20-60 pg/ml 0,3- 1,0 ng/ml 0,1-0,5 ng/ml 0,5 ng/ml <1

O climatrio compreende uma fase de transio caracterizada por flutuaes hormonais que podem levar a irregularidades menstruais at chegar amenorria. Clinicamente, os sinais e sintomas associados a essas mudanas podem se manifestar na dependncia de diversos fatores, desde os nveis hormonais basais individuais, resposta dos receptores, at a forma como a mulher vivencia estas mudanas. Ao mesmo tempo, a adoo de medidas promotoras de qualidade de vida com hbitos saudveis como alimentao equilibrada, atividade fsica adequada, postura pr-ativa perante a vida, capacidade de fazer projetos, atividades culturais, sociais, profissionais, ldicas e de lazer, so capazes de proporcionar sade e bem-estar a qualquer mulher, em qualquer idade.

5.1 Manifestaes Clnicas a Curto, Mdio e Longo Prazo

A maioria das mulheres apresenta algum tipo de sinal ou sintoma no climatrio, que varia de leve a muito intenso na dependncia de diversos fatores. Embora no Brasil, haja uma tendncia pelas sociedades cientficas em consider-lo como uma endocrinopatia verdadeira, a Organizao Mundial da Sade (OMS), define o climatrio como uma fase biolgica da vida da mulher e no um processo patolgico. Os sinais e sintomas clnicos do climatrio ainda podem ser divididos em transitrios, representados pelas alteraes do ciclo menstrual e pela sintomatologia mais aguda, e no transitrios, representados pelos fenmenos atrficos genitourinrios, distrbios no metabolismo lipdico e sseo.

5.2 Manifestaes Clnicas Transitrias

Existe uma ampla variao na freqncia e intensidade com que as mulheres de diferentes grupos etrios, tnicos raciais, nveis socioeconmicos e culturais relatam a ocorrncia de sintomas associados ao climatrio. A maioria dos estudos mostra que h um aumento na perimenopausa, sendo que mais de 50% das mulheres nos pases ocidentais industrializados os apresentam. So representados pelos clssicos sintomas neurovegetativos ou vasomotores como os fogachos, com ou sem sudorese e uma variedade de sintomas neuropsquicos. Podem aparecer de forma isolada, na mulher que ainda menstrua regularmente ou, como ocorre com mais freqncia, quando iniciam as alteraes do ciclo menstrual.

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Em adio aos sintomas clssicos de hipoestrogenismo, algumas mulheres relatam quadros clnicos que so sugestivos de concentraes sricas de estrognios elevadas, tais como distenso abdominal e mastalgia, principalmente na perimenopausa. Essas manifestaes clnicas refletem a intensa flutuao que os estrognios apresentam nessa fase, necessitando de uma abordagem clnica e teraputica especfica e individualizada. Os sintomas associados ao climatrio freqentemente no persistem nas mulheres idosas. No entanto, essa associao no significa que todos os sintomas sejam especficos desta faixa etria. Enquanto os sintomas vasomotores como os fogachos so tpicos deste perodo, os sintomas neuropsquicos, embora ocorram com certa freqncia nesta poca, principalmente nos pases ocidentais, no so especficos do climatrio. As alteraes do humor, a ansiedade e a depresso tambm so encontradas em outras faixas etrias e, portanto, no tm relao exclusiva com a insuficincia estrognica. Alm do mais, alguns sintomas so restritos a pases ocidentais, sendo que os poucos estudos feitos em outras populaes da frica e sia, revelaram que o declnio estrognico universal, mas no as manifestaes clnicas. Isso significa que nem toda mulher no climatrio afetada por sintomas relacionados insuficincia estrognica.

5.2.1 Alteraes menstruais

Durante a fase da transio menopausal, os ciclos menstruais apresentam variaes na regularidade e nas caractersticas do fluxo. Inicialmente pode ocorrer uma tendncia ao encurtamento gradativo da periodicidade, devido maturao folicular acelerada e conseqente ovulao precoce, o que pode ser seguido por uma fase ltea com baixa produo de progesterona e instalao de ciclos prio ou polimenorricos, com fluxo diminudo ou aumentado. Aps esta fase inicial comumente passam a ocorrer ciclos anovulatrios, iniciandose o maior espaamento entre as menstruaes. Isto ocorre em conseqncia de uma persistncia folicular longa, com produo irregular de estrognios podendo levar a ciclos espaniomenorricos e a perodos de amenorria. Nesta fase o fluxo poder apresentar aumento da durao e intensidade em conseqncia das alteraes endometriais expressando as alteraes hormonais, o que no deve descartar, sempre que necessrio, a investigao do endomtrio. O aumento dos nveis de FSH no incio do ciclo e a diminuio da progesterona na fase ltea indicam a proximidade da menopausa. A conduo adequada desta fase, quando gera desconfortos mulher, pode ser feita com suplementao progestnica peridica, conforme descrito no (ver captulo 13) sobre Opes teraputicas.

5.3 Distrbios neurovegetativos

5.3.1 Sintomas vasomotores
Os fogachos ou ondas de calor constituem o sintoma mais comum nas mulheres ocidentais, podendo ocorrer em qualquer fase do climatrio. Manifestam-se como sensao transitria sbita e intensa de calor na pele, principalmente do tronco, pescoo e face que pode apresentar hiperemia, acompanhada na maioria das vezes de sudorese. Alm

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disso, pode ocorrer palpitao e mais raramente, sensao de desfalecimento, gerando desconforto e mal-estar. Sua intensidade varia muito, desde muito leves a intensos, ocorrendo esporadicamente ou vrias vezes ao dia. A durao pode ser de alguns segundos a 30 minutos. A etiologia das ondas de calor controversa, sendo atribuda na maioria dos estudos a alteraes no centro termoregulador provocadas pelo hipoestrogenismo, levando a um aumento na noradrenalina e aumento dos pulsos de GnRH e do LH. O consumo de bebidas alcolicas ou lquidos e alimentos quentes, ambientes com alta temperatura, estresse, emoes intensas, aglomeraes de pessoas, ambientes abafados, uso de roupas quentes esto associadas com o desencadeamento dos fogachos, devendo ser evitadas. Outros sintomas neurovegetativos encontrados freqentemente so os calafrios, a insnia ou sono agitado, vertigens, parestesias, diminuio da memria e fadiga, que muitas vezes so relacionados a etiologias diversas ao climatrio.

5.3.2 Sintomas neuropsquicos

Compreendem a labilidade emocional, ansiedade, nervosismo, irritabilidade, melancolia, baixa de auto-estima, dificuldade para tomar decises, tristeza e depresso. Esses sintomas podem apresentar-se isoladamente ou em conjunto em algum perodo do climatrio em intensidade varivel. importante salientar que estas manifestaes podem ocorrer em qualquer outra fase da vida. Do ponto de vista biolgico, os estrognios podem desempenhar uma ao moduladora sobre os neurotransmissores cerebrais, especialmente a serotonina, relacionada ao humor. A diminuio do estrognio poderia influenciar os nveis de serotonina, podendo relacionar-se a um aumento dos casos de depresso durante o climatrio, em mulheres predispostas. Embora o aparecimento da depresso no climatrio seja mais comum que em outras etapas da vida, torna-se muito difcil a comprovao de que somente o hipoestrogenismo seja a sua origem, sugerindo uma etiologia multifatorial (ambiental, sociocultural e individual). Em relao aos fatores ambientais, fatores extrnsecos como estilo de vida (atividade fsica, dieta e tabagismo) podem influenciar diretamente os sintomas na perimenopausa.

5.3.3 Disfunes sexuais

A maioria dos problemas relacionados esfera sexual na peri ou aps a menopausa se referem s alteraes antomo-funcionais deste perodo, a partir dos fenmenos de hipo ou atrofia no aparelho genitourinrio. Entre as disfunes comportamentais, esto a diminuio da libido, da freqncia e da resposta orgstica, relacionadas a questes psicossexuais e hormonais. Desta forma, avaliao criteriosa deve ser feita no sentido de direcionar a conduta em relao ao tratamento farmacolgico ou a orientaes de comportamento, vide captulo sobre Sexualidade no Climatrio.

5.4 Manifestaes Clnicas No-Transitrias

Alguns sintomas e sinais clnicos relacionados ao processo de envelhecimento podem ocorrer durante o climatrio. Maiores detalhes na abordagem dessas manifestaes so apresentadas no Caderno de Ateno Bsica n 19 - Envelhecimento e Sade da Pessoa Idosa (MS) .

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5.5 Alteraes Urogenitais

5.5.1 Distopias
A etiologia dos prolapsos genitais relacionada a muitos fatores, como a constituio estrutural ssea e muscular da pelve, a qualidade da assistncia obsttrica, a paridade, fatores raciais, metabolismo do colgeno e envelhecimento dos tecidos. A insuficincia estrognica relativa que se inicia com o climatrio, desempenha papel relevante para o surgimento ou agravamento das distopias, devido diminuio da elasticidade e hipotrofia msculo ligamentar. No entanto, este um dos fatores responsveis pelo adelgaamento das estruturas, que um processo catablico geral do envelhecimento. Esse fenmeno tambm ocorre com mulheres jovens portadoras de doenas debilitantes, nutricionais, doenas neurolgicas ou associadas a deficincias constitucionais das estruturas de fixao e sustentao da pelve. Alm disso, esforos fsicos intensos e ou repetidos podem lesar permanentemente as estruturas plvicas. Fatores raciais tambm esto relacionados, ocorrendo com maior freqncia nas mulheres brancas em relao s orientais e pretas. Entre as distopias, em seus variados graus, esto as cistoceles, uretroceles, retoceles, prolapsos uterinos, da cpula vaginal e enteroceles. A ruptura perineal decorrente de laceraes de parto, embora no sejam distopias, so importantes por interferirem na funcionalidade das estruturas do assoalho plvico. O tratamento clnico das distopias genitais pode ser fisioterpico, por meio dos exerccios de Kegel (ver no captulo 7 sobre Promoo da Sade), medicamentoso ou com uso de pessrios. A indicao cirrgica precisa ser cuidadosa em relao oferta de resultados, em vista das recidivas freqentes, do processo gradativo de atrofia muscular e da complexidade das estruturas musculares, ligamentares e nervosas envolvidas, responsveis pela manuteno funcional e esttica do aparelho genital feminino.

5.5.2 Incontinncia urinria

A incontinncia urinria ou perda involuntria de urina um srio problema de sade que afeta milhes de pessoas e pode ocorrer em qualquer idade, tendendo a manifestar-se mais freqentemente no processo de envelhecimento, principalmente nas mulheres. Muitos tratamentos so utilizados para resoluo desta disfuno, como o caso das terapias comportamentais, que se baseia no treinamento da mico programada e em tcnicas para o fortalecimento do assoalho plvico. Alm disso, aps avaliao individual, podem ser indicados o tratamento medicamentoso e/ou cirrgico. Vale salientar que alm do aspecto fsico, so afetadas a esfera psicoemocional e social da mulher, que envergonhada, com freqncia no expe seu problema para os mdicos e afasta-se do convvio social. A incontinncia urinria ocorre devido a diversos fatores, como o enfraquecimento do assoalho plvico, adelgaamento do tecido periuretral, danos secundrios a partos, cirurgias, radiao, tabagismo, obesidade, distrbios neurolgicos e outros. Portanto, a conduta deve ser orientada pela natureza e intensidade da disfuno instalada.

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5.5.3 Fenmenos atrficos genitourinrios

As manifestaes clnicas em relao instalao do hipoestrogenismo se faz de forma diferente nas mulheres, na dependncia de diversos fatores produo basal de estrognio pelas supra-renais e ovrios, converso perifrica, obesidade, uso de medicamentos, freqncia sexual, sensibilidade individual s oscilaes hormonais, fatores psicoemocionais, alimentao, etc. Em relao ao tecido (mucosa) que reveste o aparelho genitourinrio a maioria das mulheres aps a menopausa apresenta algum grau de adelgaamento, diminuio de lubrificao e maior fragilidade nas relaes sexuais. Sintomas como disria, sndrome uretral, urgncia miccional, infeces urinrias, dor e ardor ao coito sugerem a necessidade de avaliao do grau de atrofia e instituio de tratamento, que pode ser local, preferencialmente, ou sistmico quando houver outras indicaes e ausncia de contra-indicaes, conforme apresentado no captulo 13 sobre Opes teraputicas.

5.6 Distrbios Metablicos

5.6.1 Alteraes no metabolismo lipdico
A condio do hipoestrogenismo pode influenciar a elevao dos nveis de colesterol e triglicrides, ocorrendo um aumento nas taxas de LDL e diminuio nas de HDL. Essa situao pode ser favorvel instalao de dislipidemia, aterosclerose, doena coronariana, infarto do miocrdio e acidente vascular cerebral, que esto entre as principais causas de mortalidade nas mulheres. Alm disso, podem ocorrer efeitos sobre a hemostasia, com o aumento de elementos envolvidos no mecanismo de coagulao. O aumento do fator VII (pr-coagulante), do fibrinognio e do PAI-1 (ativador do inibidor do plasminognio) pode levar a um estado de hipercoagulabilidade, aumentando assim o risco de tromboembolismo no climatrio.

5.6.2 Alteraes no metabolismo sseo

As alteraes relacionadas ao climatrio sobre o metabolismo sseo podem ser consultadas no captulo 12, sobre Osteoporose. Medidas preventivas precoces e promotoras de sade por meio da adoo de hbitos saudveis apresentadas no captulo 7 so consideradas as melhores formas de preservar a sade. Em casos de difcil controle, relacionados a fatores familiares ou outras doenas, ocorre a necessidade de tratamento medicamentoso.

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6 ABORDAGEM CLNICA

A avaliao clnica da mulher no climatrio deve ser voltada ao seu estado de sade atual e tambm pregresso e envolve uma equipe multidisciplinar. A ateno precisa abranger alm da promoo da sade, preveno de doenas, assistncia aos sintomas clnicos e possveis dificuldades dessa fase cabendo ao ginecologista muitas vezes o papel de clnico geral. Podem ocorrer, concomitantemente, patologias sistmicas, repercutindo em queixas como as dores articulares ou musculares, o ganho de peso gradativo, a depresso ou mesmo sintomas de um hipotireoidismo ainda no diagnosticado, simulado por uma coincidncia na transio hormonal ovariana. A importncia do ESCUTAR a mulher nessa fase fundamental para um diagnstico e acompanhamento adequados. Assim como necessria a ateno para no considerar que todas as mulheres apresentaro sintomas ou agravos relacionados com o hipoestrogenismo, tambm no se deve perder a oportunidade de identificar doenas que se tornam mais comuns com o avanar da idade, como Diabetes mellitus e hipertenso arterial ou realizar encaminhamentos que se faam necessrios. O ginecologista necessita ir alm de diagnosticar, tratar ou acompanhar as patologias, transtornos ou alteraes ginecolgicas. preciso adotar uma viso mais global da mulher, em sua integralidade, complexidade e sensibilidade peculiar, especialmente nessa etapa de vida. Muitas vezes apenas a escuta, orientaes simples e o esclarecimento sobre o que est ocorrendo com o organismo durante climatrio tranqiliza a mulher, ajudando-a a entender e aceitar melhor as possveis mudanas, estimulando-a a assumir mais amplamente o protagonismo de sua vida. O apoio psicolgico tambm importante e faz com que as mulheres se sintam compreendidas e acolhidas, o que repercute positivamente na melhora dos sintomas. Na ausncia de intercorrncias, a consulta ginecolgica da mulher no climatrio deve ser realizada a cada ano, principalmente em funo dos exames preventivos e orientaes de promoo da sade, assim como de acompanhar a evoluo desta fase. Na presena de intercorrncias, cada caso necessita de avaliao individualizada. Atividades de apoio mulher no climatrio direcionadas promoo, proteo e recuperao da sade envolvendo uma equipe multidisciplinar so estratgias que podem ser oferecidas rotineiramente pelos servios de sade, com resultados bastante positivos.

6.1 Anamnese
A histria da mulher deve ser semelhante a quela colhida durante a menacme, acrescida de alguns aspectos importantes para esta fase. Nas queixas clnicas, pode haver referncia a fogachos, insnia, irritabilidade, artralgia, mialgia, palpitaes, diminuio da memria e do interesse pelas atividades

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de rotina, da libido, dispareunia, astenia e sintomas gnito-urinrios relacionados com a hipotrofia das mucosas. A idade da menarca e a data da ltima menstruao/menopausa so importantes, alm da forma como cada uma se instalou. A presena de irregularidades menstruais comum nesta fase, necessitando abordagem individualizada. A avaliao dos antecedentes pessoais, familiares, menstruais, sexuais e obsttricos colaboram muito para o entendimento do momento atual. A orientao sexual da mulher uma informao importante e deve ser considerada sem preconceitos, de modo a oportunizar a abordagem desta questo durante a consulta. Este tambm um bom momento para investigar os mtodos de anticoncepo utilizados, a vulnerabilidade da mulher a DST/aids e sobre a realizao de exames preventivos do cncer do colo do tero e de deteco precoce do cncer de mama. Dados sobre o funcionamento gastrointestinal indicam a existncia ou o risco para o desenvolvimento de doenas. Da mesma forma so importantes informaes acerca de sintomas urinrios, como infeces ou incontinncia. imprescindvel investigar os hbitos alimentares (ingesta de fibras, gorduras, alimentos com clcio e carboidratos simples), atividades fsicas (tipo, regularidade e durao), alm da existncia de patologias concomitantes, uso de medicaes, alergias e problemas pessoais, do relacionamento amoroso ou familiar. Nos antecedentes familiares, a investigao sobre a ocorrncia de doenas crnicodegenerativas, como Diabetes mellitus, hipertenso arterial, doenas cardiovasculares, gastrointestinais, osteoporose, assim como de cncer de mama, tero (colo ou endomtrio), ovrios ou outros, indica a necessidade de maior ateno quanto adoo de medidas de preveno e de preservao da sade relacionadas.

6.2 Exame Fsico

A avaliao consta de um exame fsico geral, com ateno voltada para alguns aspectos especficos deste grupo etrio. Inicialmente, a verificao do peso e altura para clculo do ndice de Massa Corprea IMC (peso/altura) define a necessidade de um maior cuidado com a alimentao, quando detectados ndices de baixo peso (IMC<18,5), sobrepeso (IMC>25) ou obesidade (IMC>30). A verificao da presso arterial tambm de suma importncia, sendo uma boa oportunidade para rastreamento de alteraes, acompanhamento e encaminhamentos necessrios. A simples medida da circunferncia abdominal (> 80 cm nas mulheres), associada a outros fatores, indica a ateno para a avaliao da sndrome metablica (vide captulo 7) e risco cardiovascular. A inspeo deve iniciar pelo fscies, aspecto da pele, fneros, mucosas, seguida da ausculta cardaca e pulmonar, palpao da tireide e do abdmen e observao dos membros inferiores procura de edema e outras alteraes circulatrias ou ortopdicas. A sade bucal no envelhecimento apresenta algumas especificidades, portanto neste momento tambm oportuno verificar a condio dos dentes, gengivas e lngua e orientar a mulher para adoo de hbitos saudveis e consulta regular ao dentista.

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O exame ginecolgico inicia-se pela avaliao mamria, com inspeo e palpao cuidadosa das mesmas, culminando na expresso papilar, na procura de descarga patolgica que, se encontrada, deve ser colhida e enviada para anlise. Na seqncia, so palpadas as axilas e a cadeia ganglionar, procura de alteraes, com descrio detalhada de suas caractersticas e localizao, quando encontrada. A palpao abdominal e da pelve direcionada investigao de anormalidades na parede e na cavidade, como dor ou alteraes nas caractersticas dos rgos internos, seja na sua localizao, volume, consistncia, mobilidade, etc. A seguir deve-se proceder inspeo cuidadosa da vulva com ateno para a ocorrncia de alteraes do trofismo, colorao ou adelgaamento da pele e mucosa. Na inspeo dinmica so comuns as distopias, com prolapsos genitais nos mais variados graus e naturezas, acompanhados ou no de roturas perineais, sendo um bom momento para indicao cirrgica quando necessrio e/ou orientao da necessidade de realizar exerccios para recuperao da tonicidade muscular da pelve descritos a seguir, no captulo 7 Promoo da Sade . Ao exame especular, a avaliao da rugosidade da mucosa e da lubrificao do colo e vagina podem refletir nitidamente o status hormonal. Nesse momento se observa a necessidade ou no do uso de estrognio oral ou tpico prvio ao exame, de preferncia aqueles base de estriol (creme) 2cc intravaginal por sete dias. O mesmo pode tambm ser usado regularmente 2cc intravaginal, uma a duas vezes por semana para melhora do trofismo da mucosa, diminuio do desconforto urogenital e ao coito e a predisposio maior a infeces.

6.3 Exames Complementares

Os exames complementares essenciais para o acompanhamento do climatrio esto abaixo relacionados, cuja indicao e periodicidade de realizao dever seguir as orientaes definidas de acordo com os protocolos clnicos adotados por este Ministrio seguindo cada especificidade. Avaliao laboratorial Mamografia e ultra-sonografia mamria (de acordo com as diretrizes de rastreamento para o cncer de mama) Exame Preventivo do cncer do colo do tero Ultra-sonografia transvaginal Densitometria ssea A rotina bsica de exames na primeira consulta da mulher no climatrio consta de exames para preveno de doenas, deteco precoce ou mesmo para a avaliao da sade em geral. Deve ser repetida com regularidade (semestral, anual, bianual, trianual) de acordo com os protocolos especficos em vigor, o que pode ser modificado na presena ou no de intercorrncias ou alteraes.

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6.4 Exames Laboratoriais

A instalao do climatrio gradativa e se evidencia clinicamente em maior ou menor grau a depender de vrios fatores. Porm a ocorrncia da menopausa eminentemente clnica, caracterizada pela cessao das menstruaes por um perodo de 12 meses ou mais. No h, portanto, necessidade de dosagens hormonais a no ser quando a menopausa for cirrgica e/ou houver dvidas em relao ao quadro hormonal. A dosagem do FSH suficiente para o diagnstico de hipofuno ou falncia ovariana, quando o resultado for maior do que 40 mUI/ml. Os exames laboratoriais de rotina para o acompanhamento do climatrio constam no quadro abaixo e devem ser colhidos aps 12 horas de jejum, exceo da pesquisa de sangue oculto nas fezes (PSO), que requer orientaes dietticas para os dias anteriores ao exame. As solicitaes de exames relacionados com investigaes mais especficas devem seguir as indicaes preconizadas para cada caso e sua possibilidade de realizao. Quadro 3 Exames laboratoriais para avaliao de rotina EXAME Hemograma TSH Glicemia Teste de tolerncia glicose (TTG) Colesterol total e HDL Triglicrides TGO, TGP AGRAVOS ASSOCIADOS Anemia, irregularidades menstruais, processos infecciosos, alteraes imunolgicas Distireoidismo Intolerncia glicose, diabetes Dislipidemias

Alteraes na funo heptica Infeco do trato urinrio, comprometiSumrio de urina (e urocultura) mento da funo renal Pesquisa de sangue oculto nas fezes (PSO) Doenas do aparelho digestivo

6.4.1 Rastreamento mamrio

A deteco precoce a principal estratgia para controle do cncer de mama. Segundo as recomendaes do Instituto Nacional do Cncer (INCA), o rastreio para deteco precoce do cncer mamrio, em mulheres assintomticas, assim como as condutas clnicas a serem adotadas para o diagnstico e tratamento devem seguir as recomendaes descritas - vide captulo 11 Cncer no Climatrio. Aes recomendadas: 1. Exame Clnico das Mamas O exame clnico das mamas faz parte do exame fsico de rotina, e deve ser realizado conforme as recomendaes tcnicas do Consenso para o Controle do Cncer de Mama/ Diretrizes Nacionais para Condutas Clnicas do Cncer da Mama (www.inca.gov.br).

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 Deve ser realizado em todas as mulheres, em qualquer idade, durante a consulta, por profissional qualificado, mdico ou enfermeiro; A partir dos 40 anos, deve ser realizado anualmente em todas as mulheres. 2. Mamografia A mamografia permite a deteco precoce do cncer, por ser capaz de descobrir leses em fase inicial. Neste exame, a mama comprimida e radiografada, de forma a fornecer melhores imagens, portanto, melhor capacidade de diagnstico. O desconforto provocado discreto e suportvel. Estudos sobre a efetividade da mamografia sempre utilizam o exame clnico como exame adicional, o que torna difcil distinguir a sensibilidade do mtodo como estratgia isolada de rastreamento. Deve ser solicitada de rotina para as mulheres com idade entre 50 e 69 anos, com o intervalo mximo de dois anos entre os exames. Est indicado o exame clnico das mamas e a mamografia anual, a partir dos 35 anos, para as mulheres pertencentes a grupos populacionais com risco elevado de desenvolver cncer de mama. So consideradas mulheres de risco elevado aquelas com: um ou mais parentes de primeiro grau (me, irm ou filha) com cncer de mama antes dos 50 anos; um ou mais parentes de primeiro grau com cncer de mama bilateral ou cncer de ovrio; histria familiar de cncer de mama masculina; leso mamria proliferativa com atipia comprovada em bipsia. As mulheres submetidas ao rastreamento devem ter garantido o acesso aos exames de diagnstico, ao tratamento e ao acompanhamento das alteraes encontradas. O auto-exame das mamas no deve substituir o exame clnico realizado por profissional de sade treinado para essa atividade e o INCA no estimula o auto-exame das mamas como estratgia isolada de deteco. Entretanto, o exame das mamas pela prpria mulher ajuda no conhecimento do corpo e deve estar contemplado nas aes de educao para a sade. As evidncias cientficas sugerem que o auto-exame das mamas no eficiente para o rastreamento e no contribui para a reduo da mortalidade por cncer de mama. Alm disso, o auto-exame das mamas traz consigo conseqncias negativas, como aumento do nmero de bipsias de leses benignas, falsa sensao de segurana nos autoexames falsamente negativos e impacto psicolgico negativo nos auto-exames falsamente positivos.

6.4.2 Preventivo ginecolgico

Conforme descrito anteriormente, a inspeo da vulva deve ser realizada rotineiramente uma vez ao ano, durante o exame fsico e caso haja anormalidades, devese proceder genitoscopia e bipsia (ver captulo 11). A coleta do material para citopatologia deve abranger a ectocrvice e endocrvice, e nas mulheres histerectomizadas, o fundo-de-saco vaginal. A ocorrncia de hipo ou atrofia da mucosa pode comprometer a qualidade do material citolgico, podendo ocorrer sangramentos por traumatismos e processo inflamatrio que so comuns nesta fase. A JEC

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(Juno Escamo Colunar) migra para o interior do canal endocervical, causando entropia e dificuldade de obteno das clulas glandulares na amostra. O pH vaginal tambm sofre alteraes, com tendncia alcalinizao e mudana da flora, predispondo muitas vezes ao crescimento bacteriano com ocorrncia de vaginite ou vaginose. As leses suspeitas identificadas devem ser biopsiadas e tratadas. A presena de atrofia que comprometa a qualidade do exame ou traga desconforto importante mulher, indica a utilizao prvia de estrognio vaginal. Preferencialmente utiliza-se estriol ou promestriene, aplicando-se 2 cc do creme durante sete dias e aguardando de trs a cinco dias (ideal) para a coleta. Quando a atrofia for intensa, pode ser utilizado creme base de estrognios conjugados, (1 a 2 cc do creme durante sete dias, aguardando de trs a cinco dias para coleta), sempre atentando para possveis alteraes endometriais, sangramentos ou mastalgia nas mais idosas ou mais sensveis ao tratamento hormonal. Em relao a condutas e outras especificidades do cncer genital, ver captulo 11, referente ao Cncer no Climatrio.

6.4.3 Investigao endometrial

A indicao da investigao endometrial na rotina est relacionada a sintomas genitais como sangramentos irregulares na pr, durante ou aps a instalao da menopausa. Mulheres, mesmo assintomticas, em utilizao de terapia hormonal (TH), moduladores seletivos dos receptores de estrognios (SERMs), tibolona, fitoterpicos e outros que apresentem ao estrognica, devem ser avaliadas atravs de ultra-sonografia da pelve, anualmente. Mtodos no invasivos: Teste de Progesterona: consta da administrao de 10mg de acetato de medroxiprogesterona durante 7 a 10 dias. O teste positivo quando da ocorrncia de sangramento uterino durante ou at 15 dias aps a suspenso da medicao, (quando no houver uso prvio de estrognio) o que sugere espessamento endometrial e indica necessidade de avaliao. Somente tem indicao aps a menopausa. Ultra-sonografia plvica (preferentemente por via transvaginal): possibilita a mensurao e observao do aspecto endometrial. considerado normal at 5mm (e at 8mm nas mulheres usurias de TH). Nos casos de espessamento obrigatrio prosseguir a investigao por histeroscopia e bipsia endometrial, ou mesmo curetagem para estudo anatomopatolgico. A propedutica por meio da utilizao dos mtodos invasivos para investigao endometrial, indicados a partir de anormalidades identificadas na ultra-sonografia, ser descrita no captulo referente ao Cncer no Climatrio.

6.4.4 Rastreamento ovariano

O rastreio de patologias ovarianas feito por meio da anamnese e do exame fsico, que indicam as manifestaes clnicas sugestivas de patologia ovariana, assim como

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de antecedentes familiares positivos que acrescentam risco a essas mulheres, o que requer avaliao dirigida (ver captulo 11 sobre cncer e climatrio). A ultra-sonografia transvaginal associada ou no dopplerfluxometria e dosagem do CA 125 so exames indicados na investigao de patologias ovarianas.

6.4.5 Avaliao ssea

As indicaes e critrios para realizao da densitometria ssea e marcadores de formao e reabsoro podem ser consultados no captulo 12 sobre Osteoporose.

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7 PROMOO DA SADE E MEDIDAS PREVENTIVAS APLICADAS AO CLIMATRIO

O Brasil tem passado por um acelerado processo de industrializao-urbanizao, o que se reflete em um profundo impacto na dinmica populacional, cultural e sanitria do pas. Como resultado da queda da mortalidade e da fecundidade, a populao envelheceu. Por outro lado, a insero de novos processos de trabalho determinou mudanas de estilos de vida, que vm sendo muitas vezes estimulados pela globalizao de mercados e da comunicao. Esses fatores refletem-se no quadro sanitrio do pas em um grande aumento da prevalncia de Doenas e Agravos No-Transmissveis (DANT), entre as quais se destacam as doenas do aparelho circulatrio, os cnceres, os traumas e o Diabetes mellitus. No Brasil, essas doenas so responsveis por 55,2% dos bitos totais e 58% dos anos de vida perdidos por mortes prematuras. Hipertenso arterial, tabagismo, consumo de lcool, inatividade fsica, obesidade e hipercolesterolemia so apontados pela Organizao Mundial da Sade (OMS), no The World Health Report 2002, como os principais fatores de risco para DANT, sendo que o padro alimentar est envolvido em trs deles. Diante dessa situao, o Ministrio da Sade estabeleceu a implementao de polticas promotoras de Modos de Viver Saudveis, incentivando iniciativas na rea de estruturao do sistema de vigilncia em Doenas Crnicas No Transmissveis (DCNT), seus fatores de risco e de proteo, em conformidade com as diretrizes da Estratgia Global de Alimentao Saudvel, Atividade Fsica e Sade, e Preveno do Tabagismo proposta pela OMS (2004). A publicao da Poltica Nacional de Promoo da Sade/MS (2006) ratifica o compromisso da atual gesto do Ministrio da Sade na ampliao e qualificao das aes de promoo da sade nos servios e na gesto do Sistema nico de Sade. O incremento das iniciativas intersetoriais de preveno e controle das principais doenas no transmissveis constitui uma prioridade. Um dos alicerces da atuao nesse contexto consiste na vigilncia integrada dos principais fatores de risco modificveis e comuns maioria das doenas crnicas, quais sejam o tabagismo, a alimentao no saudvel e a inatividade fsica, de acordo com o Plano Nacional da Sade Um Pacto pela Sade no Brasil (BRASIL, 2006). Os gestores do Sistema nico de Sade, na formulao e implementao de programas e aes de promoo, preveno e recuperao da sade, devem dispor de informaes e bases de evidncia acerca dos fatores de risco para doenas e agravos no transmissveis. A promoo da sade centra-se no compromisso tico de enfrentar as desigualdades de acesso aos modos de viver e aos ambientes favorveis sade por meio da construo de graus crescentes da autonomia dos indivduos, famlias e coletividades no autocuidado, no cuidado com os ambientes e na produo da sade.

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A menopausa e o climatrio so vivenciados conforme a histria de vida de cada mulher, considerando os fatores hereditrios, culturais, condies sociais e econmicas, o que interfere na freqncia e intensidade das manifestaes das doenas e desconfortos. Promover a sade das mulheres no climatrio considerar a relao de cada uma com seu prprio corpo, com as mudanas visveis que esto ocorrendo nele e suas reaes fsicas e emocionais nessa fase. reconhecer os reflexos de suas relaes na famlia, no emprego e na sociedade, ouvindo-as e garantindo-lhes a palavra, construindo espaos de dilogo, tanto individualmente, como tambm em grupo, para que possa haver um aprofundamento na vivncia, maior compreenso da questo e um intercmbio coletivo de experincias entre as prprias mulheres, facilitando a aquisio de novos conceitos, mudanas na mentalidade e modo de vida. A promoo da sade ocorre por meio da instituio de medidas para incorporar hbitos saudveis na rotina dessa populao, visando melhorar a qualidade de vida imediata, evitando assim que possam surgir doenas ou acentuar-se no climatrio e na velhice. Entre as aes de promoo sade aplicadas ao climatrio esto a adoo da alimentao saudvel, estmulo atividade fsica regular, implementao de medidas antitabagistas e para o controle do consumo de bebidas alcolicas, a no violncia, os cuidados quanto ao tempo e a qualidade do sono, sade bucal, pele e outras recomendaes de autocuidado. H formas simples de atuao e interveno que podem diminuir os impactos negativos da menopausa e preservar condies mais saudveis. A abordagem deve ser aquela que v a pessoa como um todo, considerando os diversos aspectos, tanto fsicos como emocionais, o energtico, o mental e o socioeconmico. O movimento de mulheres pela sade vem h muitas dcadas questionando a medicalizao do corpo feminino e o uso abusivo das tecnologias sobre a sade das mulheres. So propostas diversas solues mdicas e tcnicas para eventos normais da vida cotidiana, como a menstruao, o parto e a menopausa. A conversa entre o profissional de sade e a mulher na fase do climatrio precisa conter informaes claras e precisas sobre as mudanas que ocorrem no seu organismo. So essenciais orientaes sobre a importncia de incorporar hbitos alimentares nutritivos e uma rotina com prtica de exerccios fsicos, que podem atuar na diminuio do estresse e da depresso, no aumento da oxigenao tecidual, na manuteno da massa muscular e ssea, na melhora da funo cardiocirculatria, no aumento da resistncia, na sensao de bem-estar pela produo de endorfinas, alm de outros benefcios. O investimento no autocuidado, com medidas simples como no fumar, garantir um sono adequado, tomar sol pela manh ou cuidar da pele fazem bem para a auto-estima em qualquer fase da vida, especialmente no climatrio, onde as pequenas mudanas, se bem conduzidas, proporcionam resultados bastante positivos. As mulheres que se mantm ativas nas atividades de rotina, quer seja no cuidado com plantas, como no exerccio das funes profissionais e sociais, apresentam menos queixas. O climatrio uma fase da vida importante para a incorporao de novos hbitos, em que a mulher tem mais tempo para dedicar-se a si. fundamental reconhecer as

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necessidades, desejos e limites de cada uma, para que se sintam estimuladas a procurar ajuda, sempre que necessrio for, neste perodo de transio.

7.1 Aes de Promoo da Sade

7.1.1 Alimentao e nutrio no climatrio
A promoo da alimentao saudvel e a manuteno do peso adequado so fundamentais para promover a sade e o bem-estar durante toda a vida da mulher, principalmente no perodo do climatrio. A alimentao equilibrada importante para manter todas as funes do organismo em boas condies. Esta uma fase em que o crescimento e o desenvolvimento orgnico j se efetivaram e a alimentao estimular e manter o funcionamento adequado dos diversos rgos e sistemas. Vale ressaltar que o consumo inadequado de alimentos pode contribuir para agravos, como a osteoporose, e o consumo em excesso podem comprometer a sade com o surgimento da obesidade que, alm de ser uma doena crnica, pode aumentar os riscos para o desenvolvimento de hipertenso arterial, Diabetes mellitus e outras. Estas doenas constituem algumas das principais causas de morbimortalidade na populao adulta brasileira. necessrio fazer o diagnstico nutricional durante o atendimento clnico da mulher, pois por meio dele que identificamos o estado nutricional. O peso inadequado (baixo peso ou excesso de peso) fator de risco para o desenvolvimento e/ou agravamento de doenas. 7.1.2 Diagnstico nutricional Para realizar o diagnstico nutricional em mulheres adultas ( 20 e < 60 anos) o profissional de sade deve calcular o IMC (ndice de Massa Corporal): IMC = Peso (Kg) Altura(m2) Quadro 4 Pontos de Corte Estabelecidos para Adultos Segundo o IMC IMC (Kg/m2) < 18,5 18,5 24,9 25 29,9 30
Fonte: World Health Organization WHO.

Diagnstico Nutricional Baixo peso Adequado ou eutrfico Sobrepeso Obesidade

Para complementar o diagnstico nutricional do adulto, o profissional poder utilizar a medida da circunferncia da cintura. Este indicador correlaciona-se com o IMC e avalia o tecido adiposo visceral.

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Quadro 5 Risco de complicaes metablicas associadas obesidade na mulher estabelecidos para mulheres adultas de acordo com a medida de circunferncia da cintura Elevado 80 cm
Fonte: World Health Organization WHO.

Muito Elevado 88cm

7.2 O Peso Excessivo (Sobrepeso e Obesidade)

As prevalncias de sobrepeso e obesidade e do grupo das outras doenas crnicas no-transmissveis (DCNT) cresceram de maneira importante nos ltimos 30 anos. Neste cenrio epidemiolgico, destaca-se a obesidade por ser simultaneamente uma doena e um fator de risco para outras DCNT, com destaque para as cardiovasculares e diabetes que consistem nas principais causa de bitos em adultos. Este risco aumenta progressivamente de acordo com o ganho de peso. O excesso de peso tambm est associado a doenas como litase biliar, osteoartrite, alguns tipos de cncer, apnia do sono, refluxo gastroesofgico e hrnia de hiato. Quanto s diferenas de sexo e idade, pode-se observar que as prevalncias de obesidade so semelhantes para homens e mulheres at os 40 anos, mas entre a idade 40 a 65 anos as mulheres passam a apresentar prevalncia duas vezes maior que os homens. Indivduos com excesso de gordura abdominal (definida como obesidade andride) apresentam aumento do tecido adiposo visceral, que confere risco para distrbios metablicos, em especial a hipertenso arterial, independentemente do IMC, ao passo que a distribuio mais igual e perifrica (definida como obesidade ginecide) apresenta menores implicaes sade. Dessa forma a preveno e o diagnstico precoce da obesidade so importantes aspectos para a promoo da sade e reduo de morbimortalidade, aumento na durao e melhoria na qualidade de vida, como tambm influencia nas relaes sociais e na auto-estima da mulher. O IMC recomendado para a avaliao da obesidade em nvel populacional e na prtica clnica. De modo complementar com o objetivo de avaliar o excesso de gordura abdominal em adultas utiliza-se a medida da circunferncia da cintura conforme demonstrado anteriormente no item de Avaliao Nutricional. As recomendaes alimentares para a mulher na ps-menopausa em relao ao controle de peso no diferem das outras etapas da vida, devendo ser adotadas, portanto, o mais precocemente possvel, desde a infncia. A adoo da alimentao saudvel e o incentivo prtica de atividade fsica devem ser recomendadas em todas as fases do ciclo da vida. Apesar de uma baixa prevalncia da influncia dos fatores psicossociais e biolgicos, estes tambm devem ser avaliados para que os resultados sejam positivos. Nas mulheres obesas ou com sobrepeso, as calorias devem ser reduzidas a um ponto em que os estoques de gorduras sejam utilizados para se atingir as necessidades dirias de energia, o qual varia de acordo com as atividades realizadas pela mulher. A maioria dos adultos consegue reduo de peso com uma ingesto de 1.200 a 1.300 Kcal/dia. Portanto necessria a participao de uma equipe multidiscilplinar.

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Os profissionais da Ateno Bsica/Sade da Famlia devem dar orientaes gerais relacionadas alimentao e s prticas corporais/atividade fsica. Caso sejam necessrias orientaes nutricionais e de prticas corporais/atividades fsicas especficas, as equipes dos municpios que possuem nutricionista e/ou educador fsico na Ateno Bsica devem desenvolver um planejamento de ao conjunta. Se o municpio est organizado de forma a ter o nutricionista apenas na Ateno Especializada, deve, quando necessrio, ser garantido ao usurio o atendimento nesse nvel de ateno. Para mais detalhes consulte o Caderno de Ateno Bsica n. 12: Obesidade, Ministrio da Sade, 2006. Disponvel no site: www.saude.gov.br/nutricao.

7.3 Promoo da Alimentao Saudvel

A alimentao saudvel, associada prtica de atividade fsica e modos de vida saudveis so os principais elementos para promover sade e melhoria da qualidade de vida. Uma alimentao saudvel inclui refeies preparadas com alimentos variados, com tipos e quantidades adequadas a cada fase do curso da vida, compondo refeies coloridas e saborosas que incluam nutrientes tanto de origem vegetal como animal. Deve ser composta por trs refeies ao dia (caf da manh, almoo e jantar), intercaladas por pequenos lanches. Na fase adulta e na terceira idade, as diretrizes e princpios da alimentao saudvel seguem as recomendaes estabelecidas no Guia Alimentar para a Populao Brasileira (BRASIL, 2006). Alm disso, as mulheres devem ser incentivadas a tornarem o seu dia-a-dia mais ativo. A atividade fsica adotada ao longo da vida contribui para a preveno de muitas doenas e para uma melhor qualidade de vida. Uma vida mais ativa est associada diminuio do risco de desenvolver doenas crnicas no-transmissveis Ao final desse manual, no anexo A, esto disponveis os DEZ PASSOS PARA UMA ALIMENTAO SAUDVEL, direcionados para a populao brasileira saudvel com mais de 2 anos de idade, que podem ser diretamente reproduzidas e fornecidas s usurias. Estas recomendaes podem ser utilizadas para orientao individual ou coletiva, em atividades educativas. No caso especfico de algumas doenas, pode ser necessrio o encaminhamento para um nutricionista da unidade de sade ou de um servio de referncia.

7.4 Alimentao Saudvel: Preveno e Controle da Osteoporose

A osteoporose vem despontando nas ltimas dcadas como um importante problema de sade pblica, principalmente em mulheres. A alimentao tem papel fundamental para preveno e controle da osteoporose. O consumo excessivo de sdio e de carnes vermelhas (devido ao seu elevado teor de aminocidos sulfurados) est relacionado ao maior risco de osteoporose. Este mais um motivo para orientar o consumo moderado carnes vermelhas, sal e alimentos processados com alto teor de sdio.

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Os nutrientes mais diretamente associados com a preveno da perda ssea so o clcio e a vitamina D (ver Quadro, a seguir). A vitamina D est presente em alimentos como leite e seus derivados e nos ovos, mas a sua melhor fonte a exposio ao sol, que ativa a pr-vitamina D. O consumo de clcio deve ser estimulado durante a infncia e adolescncia para que haja uma boa formao do tecido sseo, essencial na preveno da osteoporose. A principal fonte de clcio o leite e seus derivados, porm para o adulto deve ser incentivado o consumo desses alimentos desnatados, para no exceder o consumo de gordura animal. Vale ressaltar que a prtica de atividade fsica tambm aumenta a absoro de clcio. O consumo regular de alimentos que so fontes de clcio e pr-vitamina D, a exposio ao sol em horrios recomendados (antes das 10 horas e aps as 16 horas) e a prtica regular de atividade fsica devem ser estimuladas e incentivadas pelo profissional de sade em todas as fases da vida. Crianas de 3 e de 4 a 8 anos necessitam, respectivamente, de 500mg e 800mg de clcio por dia. A necessidade diria de clcio dos adolescentes de ambos os sexos de 1.300mg. Os adultos de 19 a 50 anos devem consumir de 800mg a 1.000mg de clcio ao dia, enquanto os maiores que 50 anos e os idosos 1.200 mg de clcio por dia. Para mulheres com osteoporose preconizado o consumo de 1.500mg ao dia, associados a 400-800UI de vitamina D. Outras fontes de clcio, como brcolis, repolho, couve, tofu (queijo de soja), castanhas, peixes e frutos do mar, alm do leite e derivados (queijo, iogurte e coalhada), devem ser consumidos diariamente. A presena de magnsio, alm de outros minerais, fundamental para absoro do clcio. Quadro 6 Principais fontes de clcio Alimento Leite desnatado Iogurte desnatado Queijo pasteurizado Ricota Couve Agrio Caruru, folhas Espinafre Taioba, folhas Brcolis Castanha do Brasil Noz Peixe tipo pescadinha Peixe tipo sardinha Farinha de soja Gro de bico Feijo tipo carioca cru Guandu 134 157 323 253 135 133 455 98 141 86 146 105 332 167 206 114 123 129 Quantidade em 100g/ml

Fontes: 1. Unicamp. Tabela Brasileira de Composio de Alimentos Unicamp. 206 Verso II. Campinas: Nepa-Unicamp, 2006. Tabela de Composio de Alimentos /Anvisa.

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A partir dessas orientaes, ocorre a promoo da sade de forma geral e a diminuio do nmero de medicamentos a serem utilizados, o que diminui, alm das complicaes e efeitos colaterais, os custos para a sade. Ao se identificar determinadas necessidades nutricionais, por meio dos problemas inerentes condio de sade de cada usuria, possvel recomendar individualmente a complementao alimentar dos seguintes nutrientes, conforme quadro a seguir: NUTRIENTE FUNES Sua deficincia pode estimular o aumento da presso, arritmias e a fadiga. essencial para o bom funcionamento do tecido nervoso, muscular e sseo. Converte a vitamina D forma ativa e participa como co-fator de mais de 300 reaes bioqumicas do organismo. Reduz a perda de Ca e Mg, aumentando sua fixao no tecido sseo. Potencializa a atividade do estradiol e vitamina D, sendo importante tambm na formao de DHEA. Sensibiliza as membranas dos osteoblastos e estimula a produo de mucopolissacarides, reforando o tecido conjuntivo e a estrutura. co-fator para diversas reaes enzimticas. Estabiliza a produo de hormnio tireoideano, sendo importante na regulao da funo da tireide, sistema reprodutor e nervoso Age no crescimento sseo e protege contra a perda de massa ssea, sendo tambm importante para a funo neuronal e cutnea. essencial para a digesto e absoro de nutrientes no trato digestivo, modula a ao de vrios hormnios no organismo, inclusive estrognio e tem papel ativo na produo celular leucocitria para reao imunolgica. Evita arteriosclerose e produo de tecido neoplsico, sendo importante como co-fator para antioxidantes. Auxilia na produo de anticorpos e na ao dos esterides sexuais. FONTES Tof (queijo de soja), grmen de trigo, frutas secas, cereais integrais (aveia), lentilha, ervilha, amndoas, arroz integral, espinafre, abobrinha, verduras. Alimentos frescos, como frutas, verduras e legumes, evitando-se alimentos processados.

Magnsio

Boro

Mangans

Cereais integrais (aveia), vegetais verdes, levedura, gema de ovo, abacate.

Zinco

Farelo de trigo, carne vermelha, peixes, mariscos, gema de ovo, cereais integrais, espinafre, nozes, semente de girassol.

Selnio

Castanha-do-par (Brasil), milho, truta, escarola e cogumelos.

continua

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continuao

NUTRIENTE

Vitamina K

Vitamina D

Vitamina C

FUNES Importante para ao da osteocalcina e cido gama-carboxiglutmico, ambos necessrios para a produo dos ossos. Tambm essencial para produo dos fatores de coagulao. Regula o metabolismo do clcio e a calcificao ssea normal. tambm co-fator para o crescimento e a atividade neuronal. A complementao deve ser feita principalmente nas mulheres que no se expem de forma adequada luz do sol. Manuteno do colgeno e tecido conjuntivo (ossos, cartilagem, pele, dentes). Auxilia na formao de neurotransmissores, estabilizando aes do tecido nervoso. Participa do metabolismo do colesterol e diminui a oxidao da LDL. Estimula o sistema imune por meio de sua ao antioxidante, prevenindo infeces. o principal antioxidante do citoplasma, atuando como antinflamatrio por sua ao estimulante no citocromo P-450.

FONTES Verduras em geral. Pequenas quantidades em cereais, frutas e carnes.

Carne vermelha, frango, peixe, queijos, leite, manteiga, ovos.

Acerola, caju, goiaba, kiwi, laranja, pimento, verduras em geral.

continua

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continuao

NUTRIENTE

FUNES

FONTES B1: levedura de cerveja, sementes de girassol, feijo, aveia, fgado, arroz integral e pescados. B2: fgado, brcolis, leite, amndoas, iogurte, ovos, grmen de trigo, aves. B3: peixe (atum), frango, brcolis, sementes de girassol, requeijo. B6: arroz integral, peixe (atum), frango, fgado, uvas, repolho, grmen de trigo. B12: carnes, ovos e laticnios. cido pantotnico: fgado, feijo, semente de girassol, ovo, repolho, brcolis.

Complexo B

As vitaminas do complexo B funcionam como co-enzimas em inmeras reaes bioqumicas, atuando na diminuio da ansiedade, depresso e fogachos. So necessrias para o bom funcionamento do sistema nervoso, sseo e tecido conectivo, aumentando a formao de osteocalcina. Diminuem a formao de placas de ateroma, auxiliam a produo de cidos graxos e esterides e so essenciais na composio das clulas vermelhas.

Vitamina E

Cobre

cidos graxos insaturados

Diminui a degradao protica e lipdica (potente antioxidante), reduzindo a ateromatose e fogachos. Atua na manuteno dos tecidos de sustentao e pele. Atua na preveno da anemia e fadiga, na sustentao da pele, na composio e qualidade das cartilagens. Agem na manuteno da atividade neuronal, diminuindo ansiedade e fogachos. Diminuem ateromatose por diminuio da peroxidao lipdica e o aumento do HDL. Regulam a produo e ao tecidual dos esteroides, melhorando o trofismo da pele e da vagina. Reduzem a velocidade de crescimento tumoral (mama, endomtrio).

leos vegetais, grmen de trigo, cereais integrais, castanhas, sementes, abacate, vegetais folhosos, kiwi. Gro-de-bico, feijo branco, lentilha.

Semente de linhaa, azeite de oliva.

continua

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continuao

NUTRIENTE Cromo

FONTES Kiwi e outras frutas, vegetais, carnes, aves, peixes, essencial para a funo da insulileite e queijos, batata com na e o metabolismo dos lipdios casca, gros integrais, castanhas.

FUNES

7.5 Preveno de Cncer

Algumas mudanas nos hbitos alimentares podem tambm contribuir para a preveno do cncer e outras enfermidades crnicas, como a priso de ventre, por meio da introduo de uma dieta rica em fibras. Frutas, verduras, legumes e cereais integrais contm nutrientes, tais como vitaminas, fibras e outros compostos, que auxiliam as defesas naturais do corpo a destrurem os carcingenos antes que eles causem srios danos s clulas. Esses alimentos tambm podem bloquear ou reverter os estgios iniciais do processo de carcinognese e, portanto, devem ser consumidos com freqncia. Hoje j est estabelecido que uma alimentao rica nesses alimentos ajuda a diminuir o risco de cncer de pulmo, clon, reto, estmago, boca, faringe e esfago. Provavelmente, reduzem tambm o risco de cncer de mama, de bexiga, de laringe, de pncreas, e possivelmente, o de ovrio, endomtrio, crvix, tireide, fgado, prstata e rim. As fibras, apesar de no serem digeridas pelo organismo, ajudam a reduzir a formao de substncias cancergenas no intestino grosso e a diminuir a absoro de gorduras. Especial nfase deve ser dada ingesto de cebola, de brcolis, repolho e couveflor, de legumes vermelhos ou amarelos (cenoura, abbora, batata-baroa, batata-doce etc.) e das folhas em geral, principalmente os vegetais folhosos verde-escuros. Frutas ctricas como a laranja, o caju, a acerola, e muitas outras, como o mamo, devem ter seu consumo estimulado. Evidncias epidemiolgicas tm demonstrado que existe uma relao entre o consumo de frutas frescas e vegetais e a menor incidncia de cnceres originrios em epitlios de revestimento (de cavidade bucal, de esfago, de estmago e de pulmo). Tem se evidenciado que a vitamina A protege contra o cncer da cavidade bucal, faringe, laringe e pulmo, e possvel que a vitamina E diminua o risco de se desenvolver o cncer. A tendncia cada vez maior da ingesto de vitaminas em comprimidos no substitui uma boa alimentao e s deve ser feita com orientao mdica. Vale a pena frisar que a alimentao saudvel somente funcionar como fator protetor, quando adotada regularmente, no decorrer da vida. Neste aspecto, devem ser valorizados e incentivados antigos hbitos alimentares da populao brasileira, como o uso do arroz e do feijo. Entre os jovens comum a preferncia por alimentos como hambrguer, cachorroquente e batata frita. Tais alimentos incluem a maioria dos fatores de risco alimentares anteriormente relacionados e praticamente no apresentam nenhum fator protetor. Essa

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tendncia se observa no s nos hbitos alimentares das classes sociais mais abastadas, mas tambm nas menos favorecidas. Igualmente nesse grupo, o consumo de alimentos ricos em fatores de proteo, tais como frutas, verduras, legumes e cereais, baixo. Para maiores informaes, consulte o site do INCA (www.inca.gov.br).

7.5.1 Medicamentos e Cncer

Apesar da valiosa contribuio para o controle de muitas doenas, a incorporao de medicamentos pratica mdica produz tambm efeitos indesejveis, entre os quais a carcinognese. Entre alguns estudos, podem ser citados: o efeito carcinognico indubitvel da clornafazina e do melfalan. a evidncia que o clorambucil, o tiotepa e a ciclofosfamida so indutores de leucemias e cncer de bexiga. supressores imunolgicos, como a azatioprina e prednisona, j foram relacionados com linfomas malignos e com o cncer de pele. Quando administrados a transplantados, aumentam, agudamente, em meses, o risco de desenvolver o linfoma linfoctico e outros tumores malignos nesses pacientes. a fenacetina tem sido responsabilizada por tumores da pelve renal. a comprovao da relao entre o uso de dietilestilbestrol por mulheres grvidas e o desenvolvimento, em suas filhas expostas intra-tero ao hormnio, de adenocarcinoma de clulas claras de vagina. o uso de estrognios conjugados, para o tratamento dos sintomas da menopausa, correlaciona-se com uma maior ocorrncia do cncer de endomtrio, e alguns estudos relacionaram o cncer de mama com o uso prolongado de contraceptivos, antes da primeira gravidez.

7.6 Atividade Fsica

O sedentarismo, associado a uma alimentao no balanceada, apontado como a principal causa de ganho de peso. O exerccio combinado restrio energtica promove reduo no peso corporal, maximizando a perda de gordura e minimizando a perda de massa magra. A prtica regular de exerccio fsico resulta em muitos benefcios para o organismo, melhorando a capacidade cardiovascular e respiratria, promovendo o ganho de massa ssea, a diminuio da presso arterial em hipertensas, a melhora na tolerncia glicose e na ao da insulina. Portanto, as mulheres devem ser encorajadas a realizar atividade fsica regularmente. de fundamental importncia que haja um equilbrio entre a ingesto de calorias e o gasto energtico para que ocorra a reduo de peso. O exerccio escolhido pela mulher no climatrio deve ser agradvel, acessvel e fcil de fazer, contribuindo assim para seu bemestar, auto-estima e regularidade. So recomendadas atividades de variadas naturezas, dando-se prioridade aos exerccios aerbicos (caminhada, natao, hidroginstica) e

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musculao, desde que devidamente orientados por profissionais da rea. Estes podem ser exerccios programados (em academias, clubes ou parques) ou ainda em atividades de lazer (dana, jardinagem, jogos ao ar livre, brincadeiras com crianas, andar de bicicleta ou mesmo passear com o animal de estimao precisam ser estimulados). O Ministrio da Sade, seguindo os princpios da Estratgia Global da OMS, recomenda que os indivduos adotem nveis adequados de atividade fsica durante toda a vida. Diferentes tipos e quantidades so necessrios para se obter diferentes resultados na sade: a prtica regular de 30 minutos de atividade fsica de moderada intensidade, na maior parte dos dias da semana, reduz o risco de doenas cardiovasculares e diabetes, cncer de clon e de mama. O treinamento de resistncia muscular e equilbrio podem reduzir quedas e aumentar a capacidade funcional nos idosos. Maiores nveis de atividade fsica podem ser necessrios para o controle de peso. No Brasil, observa-se o aumento da expectativa de vida e o crescimento expressivo da populao idosa. Entretanto, a maior expectativa de vida da populao, se no acompanhada de investimento na promoo da sade dos indivduos, pode resultar em aumento de anos vividos com doenas crnicas no-transmissveis (DCNT) e Incapacidades. Assim, a possibilidade de preveno ou reverso de limitaes funcionais por meio da atividade fsica e do exerccio um assunto de grande interesse para a sade pblica no nosso Pas. A atividade fsica pode ser definida como qualquer movimento realizado pelo sistema esqueltico com gasto de energia. J o exerccio uma categoria da atividade fsica definido como um conjunto de movimentos fsicos repetitivos planejados e estruturados para melhorar o desempenho fsico. A aptido fsica definida pela presena de atributos relacionados habilidade no desempenho de atividades fsicas. Treinamento ou condicionamento fsico compreende a repetio de exerccios, durante perodos de semanas ou meses, com o objetivo de melhorar a aptido fsica. H mais de dez anos, anlise de estudos epidemiolgicos prospectivos demonstram que tanto o estilo de vida ativo, como um condicionamento aerbico moderado esto associados de forma independente diminuio do risco de incidncia de DCNT e da mortalidade geral por doenas cardiovasculares. Durante o climatrio, que integra mais uma etapa do processo de envelhecimento (que se inicia ao nascimento), aumenta a possibilidade de desenvolvimento de algumas desordens metablicas, sendo mais freqente a ocorrncia e o agravamento de determinadas doenas crnicas. A prtica de exerccios respiratrios, artes marciais ou outras prticas orientais como Yoga, Tai-Chi-Chuan, meditao, alm de melhorar o condicionamento fsico, auxiliam a promoo do equilbrio mental e emocional entre as mulheres. Alm de melhorar a sade global, a prtica de atividades fsicas constitui uma excelente estratgia contra a baixa da auto-estima.

7.7 Atividade Fsica na Preveno e Melhora de Algumas Doenas

7.7.1 Doenas cardiovasculares
O risco relativo para doenas cardiovasculares devido ao sedentarismo estimado

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em 1,9; para hipertenso arterial igual a 2,1 e do hbito de fumar igual a 2,5. J foi demonstrada uma relao inversa entre presso arterial e prtica de exerccios aerbicos, com diminuio da presso arterial sistlica e diastlica, tanto em indivduos normotensos como em hipertensos, mesmo aps ajuste por peso e gordura corporal.

7.7.2 Diabetes mellitus

Estudos longitudinais mostram que o aumento da atividade fsica reduz o risco de desenvolvimento de diabetes tipo 2, independente do grau de adiposidade. O exerccio aerbico de leve a moderada intensidade, em conjunto com leve perda de peso e dieta saudvel, diminui em 50% o risco de indivduos com intolerncia glicose evolurem para diabetes. Ensaios clnicos randomizados documentam que a prtica de exerccio fsico, associado as mudanas alimentares, produz redues relativas de 58% no risco de progresso para diabetes em menos de trs anos.

7.7.3 Obesidade
O aumento do nvel de atividade fsica por si s insuficiente para a perda ou a manuteno do peso de pessoas obesas. Quando associado dieta, j foi demonstrado que a atividade fsica e o exerccio contribuem para a perda de peso mais rpida, sem reduo concomitante de massa magra e com menor ndice de recidiva do aumento de peso. Dislipidemia: Hipercolesterolemia e Hipertrigliceridemia O exerccio aerbico de moderada intensidade pode elevar o HDL-colesterol (HDL-C), reduzir o colesterol total e os triglicrides. Aps a menopausa, freqentemente as mulheres evoluem com um perfil lipdico menos favorvel, com aumento do colesterol total, LDL-colesterol (LDL-C) e triglicrides, e reduo do HDL-C. Uma reviso de estudos transversais e longitudinais sugere que exerccios aerbicos regulares no perodo ps-menopausa aumentam os nveis de HDL-C, diminuem os nveis de LDL-C, do colesterol total e da gordura corporal.

7.7.4 Sndrome metablica

Essa sndrome, caracterizada basicamente por obesidade central, dislipidemia (HDL-C baixo e triglicrides elevado), hiperglicemia, hipertenso arterial sistmica e, muitas vezes, diminuio da fibrinlise, associada resistncia insulina e inflamao crnica e branda, pode potencialmente ser combatida pela prtica regular de atividade fsica de moderada intensidade.

7.7.5 Doenas do aparelho msculo-esqueltico

O envelhecimento est associado a mudanas na composio corporal, com reduo no contedo de gua (desidratao crnica), sseo (osteopenia) e muscular (sarcopenia)

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e aumento da gordura corporal. A inatividade fsica est relacionada a todos esses fatores. A osteoporose caracterizada pela perda de massa e desorganizao da estrutura ssea, sendo a principal causa de fraturas em idosos, principalmente em mulheres. O exerccio de resistncia muscular com carga est associado menor perda ssea ao longo da vida e ao aumento da densidade ssea na ps-menopausa. Atividades variadas podem ser realizadas para este fim. Musculao, hidroginstica e at a caminhada com passos rpidos podem ser indicados para a preveno da osteoporose, contribuindo para o aumento da densidade ssea em todo o esqueleto. Alm disso, estudo controlado envolvendo idosas com osteoporose, revelou aumento de perda ssea em seis meses nos controles, contra a manuteno da densidade mineral naquelas envolvidas em programas de exerccios com peso.

7.7.6 Cncer de clon

A anlise da relao entre atividade fsica e cncer de clon a partir de dados de estudos longitudinais e estudos caso-controle multicntricos mostrou que a atividade fsica no meramente um marcador de estilo de vida mais saudvel, mas sim um preditor independente, de efeito protetor para o cncer de clon.

7.7.7 Cncer de mama

A maioria dos estudos de reviso observa um menor risco de cncer de mama em mulheres ativas. H evidncias convincentes do decrscimo de risco de cncer de mama com a prtica de pelo menos quatro horas semanais de atividade fsica de intensidade moderada. Entretanto, as evidncias ainda so insuficientes no que se refere relao dose-resposta entre atividade fsica e o risco do cncer de mama.

7.8 Preveno e Tratamento das Distopias Genitais

7.8.1 Exerccios de Kegel
Os exerccios descritos a seguir apresentam comprovada eficcia para o reforo da musculatura do assoalho plvico e a conservao de sua esttica. A prtica dos exerccios de Kegel necessita de continuidade em sua realizao, que pode ser iniciada a qualquer momento, em qualquer lugar e em qualquer idade, independente da posio adotada (em p, sentada ou em decbito). Para identificar o grupo muscular a ser trabalhado, basta interromper o fluxo urinrio, pois a contrao ser proveniente da ao desses msculos, embora seja questionada a realizao dos exerccios durante a mico. Sugesto tcnica de realizao dos exerccios de Kegel: Deve ser contrado com fora o msculo pubo-coccgeo e mant-lo assim por trs segundos. Relaxar trs segundos e repetir consecutivamente. A durao das

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contraes deve aumentar gradativamente at chegar a dez segundos. Contrair e relaxar o mais rpido possvel, iniciando com 30 repeties, at chegar a 200 vezes. Em posio horizontal, encostar a coluna em uma base slida, com os joelhos dobrados e os ps apoiados no solo. Suspender a pelve e comear a contrair. Os exerccios podem ser realizados e incorporados s atividades dirias, gradativamente, em relao ao tipo, freqncia e fora muscular aplicada nas contraes. Existe assim, uma oportunidade nica para a formulao e a implementao de aes efetivas e estratgicas para reduzir substancialmente as morbidades/Incapacidades e mortes no Brasil por meio da melhoria dos hbitos alimentares e de atividade fsica. As evidncias cientficas so bastante convincentes ao mostrar a ligao entre manuteno de hbitos saudveis e a reduo de morbimortalidade por DCNT. Oportunidades para promover e manter a sade e prevenir o crescimento das DCNT devem ser criadas e difundidas no pas e no mundo. Em um pas como o Brasil, onde as desigualdades sociais e regionais so imensas, a garantia da segurana alimentar e nutricional pressupe a necessidade de um modelo de ateno sade que integre essas duas faces: a desnutrio e outras doenas associadas fome de um lado, e do outro, o sobrepeso/obesidade e as DCNT associadas. Dessa forma, prope-se que as intervenes em sade ampliem seu escopo, tomando como objeto os problemas e necessidades de sade, seus determinantes e condicionantes, de modo que a organizao da ateno e do cuidado envolvam, ao mesmo tempo, as aes e servios que operem sobre os efeitos do adoecer e queles que visem ao espao para alm dos muros das unidades e do sistema de sade, incidindo sobre as condies de vida e favorecendo a ampliao de escolhas saudveis por parte dos sujeitos e coletividades no territrio onde vivem e trabalham. As proposies da EG reforam a temtica intersetorial da segurana alimentar e nutricional no pas. A adoo desse conceito, em mbito mundial, redimensiona a alimentao e a nutrio como elementos essenciais para a promoo, proteo e recuperao da sade. A proposta de promoo da alimentao saudvel e da atividade fsica da Organizao Mundial da Sade deve ser encarada como um avano, trazendo para a esfera dos debates econmicos e de relaes externas do Pas os interesses da sade da populao.

7.8.2 Tabagismo
O aconselhamento s mulheres para parar de fumar cigarros ou semelhantes deve fazer parte da rotina de orientaes para a preveno de doenas. Atualmente, o nmero de mulheres fumantes est muito prximo ao dos homens, sendo que elas vm respondendo bem menos favoravelmente s medidas e campanhas anti-tabagismo. Evitar o tabagismo essencial para promoo da sade e preveno de muitas doenas.

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Entre seus inmeros efeitos nocivos, no climatrio o fumo estimula o SNC, provoca ansiedade e depresso, aumento do estresse oxidativo e destruio celular, prejudica a microcirculao, levando ao envelhecimento precoce; piora o prognstico cardiovascular; promove aumento da excreo de clcio com incremento da perda de massa ssea; est relacionado etiologia do cncer de pulmo, de boca, laringe, faringe, etc. e contribui para patologias variadas na cavidade oral. No climatrio, as mulheres tabagistas sofrem com a ocorrncia de sintomatologia mais acentuada, como no caso dos fogachos. Quando em uso de hormnios, normalmente necessitam do dobro da dosagem para obterem os benefcios desta teraputica, se comparadas s no fumantes. Mulheres que usam hormnios e fumam tm um risco at dez vezes maior de apresentar infarto do miocrdio, tromboembolismo e acidente vascular cerebral. O tratamento da dependncia do tabaco pode prevenir uma grande variedade de doenas crnicas de custo elevado, representando uma grande economia aos gastos com sade pblica. H evidncias suficientes que demonstram que orientaes sistemticas, com um programa educacional e seguimento atingem taxas de remisso de at 20%. O profissional, minimamente, deve realizar uma interveno breve, alertando a mulher tabagista em relao aos riscos a que ela est exposta.

7.8.3 Uso de bebidas alcolicas

As mulheres apresentam peculiaridades que parecem resultar em efeitos deletrios do lcool, tais como nveis sricos da enzima lcool-desidrogenase mais baixos, maior produo de gordura em relao gua corprea fazendo com que alcancem maior alcoolemia por dose ingerida corrigida pelo peso do que os homens , alm de variaes da metabolizao do lcool nas diferentes fases hormonais. Outra manifestao atribuda, ao menos em parte a fatores genticos, o fato de que as mulheres desenvolvem dependncia do lcool e complicaes mdicas associadas ingerindo menores quantidades de bebida e em menos tempo do que os homens. Um aconselhamento breve sobre o consumo de lcool e seus efeitos em usurias da substncia eficaz na reduo do consumo e das conseqncias mrbidas do lcool, embora mais em usurias com consumo leve a moderado do que nas dependentes graves.

7.8.4 Violncia domstica e sexual

As mulheres no climatrio passam por alteraes fisiolgicas que podem modificar caractersticas fsicas e psicolgicas antes no manifestadas ou que eram controladas com maior facilidade. Dores de cabea, insnia, alteraes de humor, irritabilidade, ansiedade e depresso se evidenciam e podem ser causas geradoras de situaes de violncia domstica, sexual, interpessoal, no trabalho e em outros espaos sociais. Nesse perodo, quando no h um bom entendimento sobre essa nova fase da vida pela prpria mulher e pessoas de seu convvio, as relaes intra e extrafamiliares podem ser afetadas de forma negativa, o que gera conflitos conjugais, com filhos adolescentes e jovens,

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com familiares idosos ou mesmo com aquelas que integram seu crculo de amizades. A violncia domstica nesse perodo pode ser observada com grande freqncia. No entanto, pouco valorizada, por ser lanada a responsabilidade sobre os sintomas da menopausa, em que a mulher, freqentemente acusada de histeria, falta de bom senso, agressividade. As discusses, as ofensas morais, a violncia fsica, a violncia sexual cometida por parceiros, ocorrem muitas vezes pelo no entendimento das mudanas hormonais, fsicas e psicolgicas que esto ocorrendo. necessrio que essas mulheres sejam devidamente acompanhadas e orientadas por profissionais de sade acerca dos cuidados e atitudes positivas que possam melhorar os fatores naturais do envelhecimento, a fim de que sejam reduzidas ao mximo (extinguidas) as situaes de vulnerabilidade violncia.

7.9 Sade Bucal Medidas de Preveno

A incorporao de hbitos e de modos de vida mais saudveis requer uma postura ativa e consciente da populao. A informao e a orientao bsica da populao constituem os meios mais efetivos para modificar a autopercepo em relao aos aspectos de sade, incluindo-se a sade bucal. Os profissionais de sade precisam conhecer as alteraes fisiolgicas que ocorrem com o avanar da idade, para que possam orientar as usurias quanto importncia da preveno e de se ter hbitos de higiene bucal. Para que no ocorra a doena periodontal, o importante a higienizao com o uso do fio dental e da escova de dente, pois mesmo com as alteraes hormonais, o processo de perda ssea ocorrer de forma menos expressiva. O impacto da osteoporose o maior determinante no fracasso da terapia de implante dental. Para se tratar o desconforto bucal preciso atuar na sua etiologia, que pode ser variada. Por exemplo, quando o problema est no uso de medicamentos, a prescrio ou dosagem podem ser revistas. Se as glndulas salivares no funcionam normalmente, mas ainda produzem alguma saliva, podero ser usados medicamentos que estimulem as glndulas a funcionarem melhor. Se a boca seca no pode ser eliminada, a umidade da boca poder ser restaurada de diversas maneiras, como por meio do uso de hidratantes bucais, como substituto da saliva e uso de solues bucais para diminuir a secura. Outras formas de prevenir o desconforto com o ressecamento bucal so: beber gua e bebidas sem acar com freqncia; evitar bebidas com cafena, como caf, ch, ou alguns refrigerantes; mascar gomas sem acar para estimular a fluxo salivar (se houver glndula salivar funcionando); no utilizar tabaco ou lcool; estar ciente de que alimentos condimentados ou salgados podem causar dor em uma boca seca;

7.9.1 Odontologia preventiva

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A prtica interdisciplinar fundamental na odontologia preventiva, pois o contato com os profissionais da rea odontolgica podem ocorrer tardiamente. Assim como os profissionais de sade, as mulheres precisam estar cientes dos potenciais problemas de sade sistmicos e localizados que ocorrem com o avanar da idade e da importncia da higiene bucal diria, principalmente medida que as condies debilitantes sistmicas se agravam.

7.9.2 Reabilitao bucal

Embora a odontologia preventiva seja prioritria, a reabilitao bucal, por meio de restauraes diretas e todos os tipos de prteses so importantes no restabelecimento da funo (mastigao, fonao e deglutio) e da esttica dos dentes, as quais influenciam o bem-estar do indivduo. A interveno curativa tem implicaes na alimentao, na autoimagem, na auto-estima e no convvio social. O uso inadequado de prtese total ou parcial (m adaptada, quebrada, frouxa) e a presena de dentes fraturados, restos radiculares devem ser diagnosticados precocemente e removidos para que esses fatores traumticos no se tornem uma leso que possa evoluir para malignizao. A dificuldade em se alimentar, falar e as queixas de dor so sinais e sintomas importantes de que alguma alterao bucal est ocorrendo. Higiene bucal/prtese A higiene da boca e das prteses fundamental na preveno de problemas bucais. indispensvel a orientao do profissional de forma individualizada, de acordo com a situao bucal e sade geral da usuria. Dicas de como orientar a higienizao Na presena de dentes naturais (ou implantados) deve ser orientada a escovao com escova macia e fio dental. Na presena de dentes e uso de prtese deve-se limpar a prtese fora da boca com escova e pasta de dentes (utilizar uma escova especifica para isso). Em seguida, se a prtese parcial for removvel, os dentes devem ser escovados e recolocados a prtese. Quando na ausncia de dentes ou de prtese, a limpeza da boca deve ser feita com fralda molhada em gua e no esquecer de limpar bem a lngua com escova de dente macia ou limpador de lngua, fazendo movimentos no sentido de dentro para fora, nunca com a escova voltada para o final da lngua, o que evita que machuque a garganta e para no causar nsia de vmito. A fluorterapia recomendada para manter os nveis de flor na cavidade oral e para ajudar na reduo da crie. Pode ser feito por meio do uso de pastas de dentes com flor.

7.10 Autocuidado
Os profissionais de sade, durante o atendimento s mulheres no climatrio, devem incentivar o autocuidado em geral, o que influencia na melhora da auto-estima e da insegurana frente s mudanas que podem acompanhar esta fase. Entre as orientaes

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gerais promotoras de sade e na preveno das doenas precisam ser estimuladas a exposio ao sol, a ingesto de gua, o sono adequado, sem interrupes, diariamente (entre 6 e 8 horas de sono profundo ao dia); os cuidados com a limpeza e a hidratao da pele e cabelos, auto-massagem, tcnicas de meditao e relaxamento e outras tantas formas que proporcionam o bem-estar fsico e psicoemocional. necessria a ateno em relao ao uso excessivo de medicamentos, comum nessa fase, como o caso dos diurticos, que podem provocar espoliao de minerais como magnsio, sdio e potssio; anticidos, que diminuem a acidez gstrica, alterando a digesto e absoro de nutrientes; antibiticos, que alteram a flora bacteriana normal, propiciando m absoro; laxantes, que aumentam a perda de nutrientes e podem levar dependncia; e sedativos e neurolpticos, que diminuem a atividade cerebral.

7.11 Cuidados com a Pele

O investimento na sade da pele inicia-se desde a juventude, com cuidados na exposio ao sol em horrios e durante perodos adequados (incio da manh e final da tarde), boa alimentao e no tabagismo. As conseqncias da falta de ateno com esses aspectos so visveis precocemente nas mulheres em idades mais maduras, com perda da elasticidade, manchas e rugas em maior nmero e profundidade. necessrio estimular hbitos saudveis e cuidados bsicos de limpeza, hidratao e proteo pele para que esta seja conservada com a melhor aparncia possvel durante o processo natural de envelhecimento.

7.11.1 Limpeza
Deve ser feita regularmente, ao menos duas vezes ao dia (manh e noite). A limpeza da face e do colo, na maioria das vezes, necessita somente gua fresca em abundncia, com auxlio de um sabonete neutro, nos casos de pele oleosa. O pescoo demonstra precocemente os efeitos do adelgaamento da pele e o envelhecimento. Portanto, nunca deve ser esquecido durante os cuidados com a pele. Quando possvel, o uso de um tnico (sem lcool) para fechar os poros aps a limpeza recomendado.

7.11.2 Hidratao e proteo

O uso dirio de um filtro solar com SFP 15 ou maior (preferentemente acima de 30), com base umectante no rosto, pescoo e mos todas as manhs aps a limpeza, permite que a pele seja protegida dos efeitos nocivos do sol e conserve a umidade necessria s clulas cutneas. Deve ser reaplicado periodicamente a cada trs ou quatro horas, sempre que possvel aps nova limpeza com gua. Uma mscara natural de tratamento pode ser feita com ingredientes como aveia, mel, iogurte sem acar e frutas como ma, banana ou morango. Pode ser aplicada sobre a pele uma vez por semana, durante 15 minutos, devendo ser retirada completamente, com gua em abundncia. recomendado no haver exposio ao sol durante ou aps o uso de mscaras. A ingesto de muita gua, chs e sucos contribui para a boa hidratao e beleza da

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pele, que se origina principalmente de dentro para fora, da sade interna.

7.11.3 Atividades psicoeducativas

Vrias aes voltadas sade psquica e orgnica das mulheres no climatrio podem ser desenvolvidas. Atividades em grupo com profissionais da rea de psicologia, enfermagem, assistncia social, medicina, fisioterapia, educao fsica e outros, qualificados para esse trabalho, podem realizar intervenes variadas em relao ao processo de envelhecimento saudvel. O objetivo principal seja em palestras, grupos previamente constitudos ou formados de forma inesperada durante a espera para consulta, estimular medidas e atitudes de promoo da sade e preveno de doenas, contribuindo para melhoria da auto-estima e da qualidade de vida dessas mulheres.

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8 SADE REPRODUTIVA DA MULHER NO CLIMATRIO

Os direitos sexuais e os direitos reprodutivos so direitos humanos j reconhecidos em leis nacionais e documentos internacionais sobre Direitos Humanos e em outros documentos consensuais. Nestas duas ltimas dcadas, registraram-se grandes avanos na legislao internacional e nacional sobre as dimenses da reproduo e da sexualidade como direitos de cidadania e Direitos Humanos. A implementao destes princpios em polticas pblicas o desafio dos governos dos pases que se pautam nestes novos marcos tericos, polticos e legais nacionais e internacionais. Destacam-se entre os marcos referenciais internacionais que definem os direitos sexuais e os direitos reprodutivos: Conferncia Internacional sobre Populao e Desenvolvimento (CIPD), realizada no Cairo/Egito, em 1994, que conferiu um papel primordial sade e aos direitos sexuais e aos direitos reprodutivos, abandonando a nfase na necessidade de limitar o crescimento populacional como forma de combater a pobreza e as desigualdades, focalizando-se no desenvolvimento do ser humano; IV Conferncia Mundial sobre a Mulher, realizada em Beinjing, em 1995, em que se reafirmam os acordos estabelecidos no Cairo e avana-se na definio dos direitos reprodutivos e dos direitos sexuais como Direitos Humanos, definindo-se os direitos sexuais de maneira mais autnoma em relao aos direitos reprodutivos. No captulo 7, da Plataforma de Ao do Cairo, os direitos reprodutivos esto definidos da seguinte forma: Esses direitos se ancoram no reconhecimento do direito bsico de todo casal e de todo indivduo de decidir livre e responsavelmente sobre o nmero, o espaamento e a oportunidade de ter filhos e de ter a informao e os meios de assim o fazer, e o direito de gozar do mais elevado padro de sade sexual e reprodutiva. Inclui tambm seu direito de tomar decises sobre a reproduo, livre de discriminao, coero ou violncia. Entre os direitos sexuais, por sua vez, incluem-se: 1. o direito de viver e expressar livremente a sexualidade sem violncia, sem discriminaes ou imposies e com respeito pleno ao corpo do(a) parceiro(a); 2. direito de escolher o(a) parceiro(a) sexual; 3. direito de viver plenamente a sexualidade sem medo, vergonha, culpa e falsas crenas; 4. direito de viver a sexualidade independentemente de estado civil, idade ou condio fsica; 5. direito de escolher se quer ou no quer ter relaes sexuais; 6. direito de expressar livremente sua orientao sexual heterossexual, homossexual, bissexual; entre outros.

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Os Programas e as Plataformas de Ao propostos nessas Conferncias enfatizam a necessidade de promover-se a igualdade entre homens e mulheres, como requisito essencial para a conquista de melhores condies de sade e de qualidade de vida. Exortam, tambm, os governos a propiciarem aos adolescentes informaes e servios adequados para ateno sua sade sexual e reprodutiva e enfatizam a necessidade de promoverse o efetivo envolvimento e co-responsabilidade dos homens, adultos e adolescentes, nas questes referentes sade sexual e sade reprodutiva. Para o pleno desenvolvimento de homens e mulheres, importante a construo de parcerias igualitrias, baseadas no respeito entre os parceiros e em responsabilidades compartilhadas. Portanto, fundamental o envolvimento dos homens com relao paternidade responsvel, preveno de gestaes no desejadas ou de alto risco, preveno das DST/HIV/aids, dividindo tambm com as mulheres as responsabilidades no cuidado dos filhos e na vida domstica. Em mbito nacional, como marcos referenciais em relao aos direitos sexuais e aos direitos reprodutivos, esto: Constituio Federal de 1988; Lei n 9.263, que regulamenta o planejamento familiar. A Constituio Federal, promulgada em 1988, inclui no Ttulo VIII da Ordem Social, em seu Captulo VII, art. 226, 7, a responsabilidade do Estado no que se refere ao planejamento familiar, nos seguintes termos: Fundado nos princpios da dignidade da pessoa humana e da paternidade responsvel, o planejamento familiar livre deciso do casal, competindo ao Estado propiciar recursos educacionais e cientficos para o exerccio desse direito, vedada qualquer forma coercitiva por parte de instituies oficiais ou privadas. A Lei n 9.263, de 12 de janeiro de 1996, que regula o 7 do art. 226 da Constituio Federal, que trata do planejamento familiar, estabelece em seu art. 2: Para fins desta Lei, entende-se planejamento familiar como o conjunto de aes de regulao da fecundidade que garanta direitos iguais de constituio, limitao ou aumento da prole pela mulher, pelo homem ou pelo casal. O Governo brasileiro pauta-se pelo respeito e garantia aos direitos sexuais e aos direitos reprodutivos e neste sentido coloca-se claramente contrrio a qualquer poltica com carter controlista da natalidade, ou seja, que implique em imposies do Governo sobre a vida reprodutiva de homens e mulheres. A superao da situao de pobreza existente no Pas passa pela implementao de polticas que promovam desenvolvimento sustentvel e distribuio mais igualitria da riqueza, diminuindo dessa forma as enormes desigualdades existentes. O Ministrio da Sade entende que fundamental o pleno exerccio dos direitos sexuais e dos direitos reprodutivos e, nessa perspectiva, lanou em maro de 2005, a Poltica Nacional dos Direitos Sexuais e dos Direitos Reprodutivos. Entre as principais diretrizes dessa Poltica esto:

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 Ampliao da oferta de mtodos anticoncepcionais reversveis no SUS (Sistema nico de Sade). Incentivo implementao de atividades educativas em sade sexual e sade reprodutiva para usurios (as) da rede de sade do SUS. Capacitao dos profissionais de sade da ateno bsica em sade sexual e sade reprodutiva. Implantao e implementao da ateno integral em reproduo humana assistida na rede SUS, para casais com infertilidade conjugal e para os casais portadores de doenas infecto-contagiosas (particularmente os portadores do HIV e das hepatites virais) e genticas que possam se beneficiar do uso dessa tcnica. Ampliao do acesso esterilizao cirrgica voluntria (laqueadura tubria e vasectomia) no SUS. Implementao da ateno sade sexual e sade reprodutiva dos (as) adolescentes e dos (as) jovens. Implantao e implementao de redes integradas para ateno s mulheres e adolescentes em situao de violncia sexual e domstica. Ampliao dos servios de referncia para a realizao do aborto previsto em lei e garantia de ateno humanizada e qualificada s mulheres em situao de abortamento.

8.1 Anticoncepo no Climatrio

O climatrio compreende a transio entre o perodo reprodutivo e o no reprodutivo. A instalao da irregularidade menstrual ocorre no incio desta fase, conseqente a diminuio da fertilidade e ocorrncia de alguns ciclos anovulatrios, ou com corpo lteo insuficiente. Em geral, nessa fase, as pessoas passam a buscar maior qualidade nas relaes sexuais, inversamente proporcional quantidade praticada na juventude, o que leva a uma diminuio da periodicidade. Devido a estes motivos, qualquer mtodo de anticoncepo adotado pelas mulheres tem maior eficcia nesta faixa etria. Em que pese a liberdade de escolha da mulher e/ou do casal, a prtica da anticoncepo no climatrio comporta grandiosa importncia, pois h uma maior possibilidade de complicaes maternas em uma gravidez nessa fase da vida. Alm disso, h maior ocorrncia de anomalias cromossmicas fetais e abortamentos espontneos. O risco relativo de mortalidade materna aumenta de prximo a 1 at os 30 anos para 4,9 dos 35-40 anos, para 8,3 dos 40-44 anos e 22,2 a partir dos 45 anos. A possibilidade de anomalias cromossmicas de 1/192 aos 35 anos; 1/66 aos 40 anos; 1/21 aos 45 anos e 1/10 aos 48 anos. Estatstica semelhante tambm ocorre em relao aos abortamentos, devido a vrios motivos, como as anomalias cromossomiais e a fase ltea inadequada. Nesta fase da vida, a gravidez pode ser muitas vezes indesejada por motivos de sade, sociais, econmicos e da prpria opo ou necessidade de ter mais tempo disponvel para atividades culturais, de laser e autocuidado, que tendem a ser dificultadas por ocasio

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da maternidade. Exceo se faz aos casos onde a chance ou a escolha da maternidade ocorre neste perodo e a vontade da mulher ou do casal, ciente dos riscos inerentes a este momento reprodutivo, imperativa, devendo ser respeitada. A mulher nessa fase da vida pode usar qualquer mtodo anticoncepcional, desde que no apresente alguma das condies clnicas que contra-indiquem o seu uso. A escolha do mtodo anticoncepcional deve ser livre e informada e deve levar em considerao fatores individuais e os riscos e benefcios relativos a cada mtodo. No existe um mtodo melhor que o outro, cada mtodo tem vantagens e desvantagens. Assim como tambm no existe um mtodo 100% eficaz, todos tm uma probabilidade de falha. Dessa forma, um mtodo pode ser adequado para uma pessoa e no ser para outra, por isso os profissionais de sade devem apoiar para que a pessoa escolha o mtodo mais adequado para si, ou seja, aquele que melhor se adapte ao seu modo de vida e sua condio de sade. A mulher deve ser orientada em relao natureza, funcionamento, modo de uso e efeitos colaterais possveis da escolha realizada, para propiciar uma boa adaptao. Por segurana, a contracepo nesta fase, quando requerida, deve ser interrompida somente um ano aps a menopausa instalada ou atravs da confirmao laboratorial (aumento do FSH acima de 40mIU/ml) e a Terapia Hormonal, quando indicada, somente tem lugar aps a suspenso de qualquer mtodo anticoncepcional hormonal. importante incentivar a adoo da dupla proteo, que consiste no uso do preservativo masculino ou feminino, associado a qualquer outro mtodo anticoncepcional escolhido. A dupla proteo estratgia fundamental a ser adotada, pois a epidemia de aids no Brasil continua em patamares elevados, tendo atingido, em 2003, 19,2 casos por 100 mil habitantes. Observa-se entre os homens uma tendncia de estabilizao. Entretanto, vem ocorrendo o crescimento da epidemia em mulheres, com maior taxa de incidncia registrada em 2003: 15 casos por 100 mil mulheres fenmeno que vem sendo conhecido como feminizao da epidemia. Continua crescendo, tambm, a forma de transmisso heterossexual. Este manual no se prope a uma abordagem detalhada dos mtodos contraceptivos, o que pode ser encontrado no manual do Ministrio da Sade: Assistncia em Planejamento Familiar manual tcnico, de 2002, a Poltica Nacional de Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos, de 2005, e a cartilha Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos: uma prioridade de governo (que se encontram disponibilizados em arquivo PDF, no site www.saude.gov.br), mas a oferecer informaes quanto aos mtodos mais utilizados nesta faixa etria, suas indicaes e particularidades no climatrio. A oferta dos mtodos contraceptivos nos servios de sade relaciona-se com a opo da mulher e/ou do casal, com a indicao clnica e com sua disponibilidade na rede pblica de sade.

8.2 Mtodos Hormonais

8.2.1 Anticoncepcional hormonal combinado oral (AHCO)
So comprimidos que contm dois hormnios sintticos (estrognio e progestgeno) parecidos com os produzidos pelos ovrios da mulher.

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No climatrio, alm de oferecer segurana contraceptiva com eficcia maior que 99%, apresentam algumas vantagens, como o controle do ciclo menstrual, diminuio da durao, da quantidade do fluxo, da dismenorria e da sndrome de tenso prmenstrual, que geralmente se intensificam nesta fase. Segundo vrios estudos realizados, outras vantagens indiretas se encontram na associao do uso dos AHCO e a diminuio na incidncia do cncer ovariano e endometrial, alm de possibilitar um controle da endometriose, dos leiomiomas uterinos e da ocorrncia de cistos funcionais ovarianos. Alm disso, oferecem reversibilidade, qualidade importante na poca atual, em que as mulheres mostram uma tendncia em adiar cada vez mais a maternidade. Devido aos riscos cardiovasculares, a medicao escolhida deve ser a de menor dose possvel de estradiol e progesterona, sendo esta ltima, preferencialmente, o mais semelhante natural, como a drospirenona, ou menos andrognica possvel, como o desogestrel e o gestodeno, por sua insignificante influncia sobre as lipoprotenas plasmticas. O tabagismo, a hipertenso arterial, as patologias mamrias ou endometriais, o diabetes, a obesidade, o alcoolismo, a hiperlipidemia, o comprometimento da funo heptica e histria de acidentes tromboemblicos contra-indicam o uso dos anticoncepcionais orais. A utilizao deste mtodo pode prosseguir at a menopausa, caso a mulher no apresente complicaes ou contra-indicaes medicao. Para a verificao da ocorrncia ou no da menopausa, necessrio dosar o FSH na fase folicular precoce ao ciclo que se segue parada do anticoncepcional. Valores maiores que 40 mUI/ml sugerem falncia ovariana, o que deve ser repetido e confirmado depois de 30 dias sem medicao, suspendendo assim o uso do mtodo.

8.2.2 Anticoncepcional hormonal oral s de progesterona (Miniplula)

Anticoncepcional hormonal oral que utiliza apenas a progesterona - levonorgestrel, noretisterona ou desogestrel, com a vantagem em ser uma alternativa quando contraindicado o uso dos estrognios. Apresenta poucos efeitos colaterais, e entre eles o mais comum o sangramento de disrupo, devido atrofia endometrial que pode provocar. Oferece eficcia um pouco inferior aos AHCO, o que contrabalanada pela menor fertilidade no climatrio. Pode ser utilizado durante a amamentao.

8.2.3 Anticoncepo hormonal injetvel

Esta escolha tem vantagens em relao anticoncepo por via oral, como um menor dano heptico, a no ocorrncia de interaes com outras medicaes tambm utilizadas pela via oral, alm de eficcia superior decorrente do no esquecimento da tomada diria. Existem dois tipos de anticoncepcionais injetveis: (a) o injetvel mensal, que uma combinao de um ster de um estrognio natural, o estradiol, e um progestgeno sinttico, diferentemente dos anticoncepcionais orais combinados, nos quais ambos os hormnios so sintticos; (b) o injetvel que contm apenas um progestgeno, o acetato de medroxiprogesterona, que liberado lentamente na circulao sangunea. Os injetveis

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combinados so usados mensalmente, enquanto aqueles apenas com progesterona, podem ser mensais, trimestrais ou semestrais. As contra-indicaes so basicamente as mesmas dos contraceptivos hormonais orais, podendo ser mantidos at a menopausa, caso no haja qualquer contra-indicao ou complicao associada. Os progestgenos isolados injetveis tm como vantagem poderem ser utilizados quando for contra-indicado o uso do estrgeno e tambm a facilidade do seu uso, quando as opes forem de longa durao. Porm, apresentam uma grande incidncia de efeitos indesejados como irregularidades menstruais com amenorria e sangramentos de disrupo, ganho de peso, depresso, diminuio da libido e muitas vezes, diminuio da lubrificao vaginal, provocando assim a descontinuidade do seu uso. Tambm foram relatados estudos de ocorrncia de perda ssea com seu uso prolongado. Alm disso, pode haver um atraso no retorno da fertilidade da mulher, aps a interrupo do seu uso. Assim sendo, no constituem uma boa escolha para a perimenopausa, restringindo sua indicao quando da impossibilidade do uso de outros mtodos.

8.2.4 Implantes
Os implantes subdrmicos so compostos de progesterona e tm a vantagem de poderem ser removidos a qualquer tempo, na ocorrncia de efeitos adversos. A durao longa, com segurana contraceptiva de 3 a 5 anos. As desvantagens so semelhantes a qualquer outro mtodo com utilizao exclusiva de progestgeno, porm tem reversibilidade da fertilidade mais rpida, com ausncia da substncia no plasma sangneo aps 48 horas da sua retirada.

8.2.5 Anel vaginal

Apresenta uma eficcia superior aos contraceptivos orais, devido a no depender do fator esquecimento, por ser introduzido na vagina at o 5 dia da menstruao e trocado apenas uma vez ao ms, proporcionando maior comodidade posolgica. O anel composto de estrognio e progesterona envoltos por uma camada de silstico microperfurada, com liberao constante dos hormnios para a corrente sangunea. Normalmente no causa sintomas gstricos, alm de ser metabolizado apenas uma vez no fgado e no interferir na absoro de outros medicamentos. Promove um bom controle do ciclo, embora tenha dosagens baixas. Suas contra-indicaes so as mesmas dos AHCO, alm da presena de crvico-colpites.

8.2.6 Adesivo anticoncepcional transdrmico

Em forma de patch medicado com estrognio e progestgeno, que so absorvidos atravs da pele. Provoca anovulao pelo mesmo mecanismo dos AHCO e do anel vaginal. Pode ser uma escolha apropriada em casos de intolerncia gstrica ou da dificuldade de uso das plulas anticoncepcionais pela ocorrncia de esquecimentos freqentes. Possui tambm uma alta eficcia sendo, claramente, uma opo confortvel a qualquer faixa etria. utilizado em ciclos de 28 (vinte e oito) dias: 21 (vinte e um) dias usando o adesivo e 7 (sete) dias de descanso. Cada adesivo usado por 7 (sete) dias. O custo mensal um

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fator que dificulta seu uso.

8.2.7 Plula anticoncepcional de emergncia

um mtodo indicado para evitar uma gravidez indesejada aps uma relao sexual desprotegida. Pode ser usada nas seguintes situaes: (a) relao sexual sem uso de nenhum mtodo anticoncepcional; (b) rompimento da camisinha; (c) em caso de deslocamento do diafragma ou retirada antes de seis horas aps a ltima relao sexual; (d) em caso do DIU sair do lugar ou se for expulso; (e) falha do coito interrompido, com ejaculao na vagina ou na vulva; (f) uso incorreto do mtodo da tabela ou do muco cervical; (g) esquecimento de tomar plulas ou injetveis; (h) nos casos de estupro. A plula anticoncepcional de emergncia no deve ser usada como mtodo anticoncepcional de rotina, ou seja, substituindo um outro mtodo anticoncepcional. Deve ser usada apenas em situaes emergenciais, porque a dose de hormnios grande. A plula anticoncepcional de emergncia no abortiva. Deve ser usada, no mximo, at cinco dias aps a relao sexual desprotegida, tomando-se os dois comprimidos de uma s vez ou em duas doses (a primeira dose at cinco dias aps a relao sexual e a segunda doze horas aps a primeira). Quanto mais rpido a plula for usada, maior a sua eficcia para evitar uma gravidez indesejada.

8.2.8 Dispositivo Intra-Uterino (DIU)

O dispositivo intra-uterino (DIU) um objeto pequeno de plstico flexvel, que pode ser recoberto de fios de cobre ou conter hormnio (DIU medicado). O DIU recoberto com cobre age provocando uma reao inflamatria pela presena de corpo estranho na cavidade uterina. H aumento da concentrao de vrios tipos de leuccitos, prostaglandinas e enzimas nos fluidos uterino e tubrio. Essas mudanas interferem na motilidade e vitalidade dos espermatozides e podem provocar alteraes nos vulos. O DIU no abortivo. O DIU mais usado o modelo de DIU TCu 380 A. Esse modelo o mais eficaz dos DIUs com cobre e seu efeito dura 10 anos aps a sua insero. A mulher que usa DIU pode apresentar aumento do sangramento menstrual e aumento na durao da menstruao ou apresentar clicas. Tais efeitos geralmente so discretos e no trazem problemas para a sade, a menos que a mulher tenha anemia severa. A fecundidade retorna logo aps a retirada do DIU. O DIU um bom mtodo para ser utilizado na pr-menopausa, desde que a mulher no apresente nenhuma condio que contra-indique o seu uso. Todas as mulheres que optarem pelo DIU devem ser orientadas ao uso do preservativo em todas as relaes sexuais, principalmente aquelas que tm mais de um parceiro sexual ou cujos parceiros tm outros parceiros/parceiras, pois o risco de desenvolver DIP (Doena inflamatria Plvica) na presena de DSTs maior em usurias de DIU.

8.2.9 Endoceptivo (DIU medicado)

Consta de um Dispositivo Intra Uterino que libera 20mg/dia de levonorgestrel, com eficcia de 99,8% em cinco anos aps a insero, agindo localmente no tero (endomtrio), com mnima absoro sangnea. Provoca diminuio gradativa do fluxo menstrual,

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podendo promover amenorria por atrofia endometrial, embora no provoque as reaes sistmicas relacionadas a progesterona. considerado atualmente um bom mtodo, por no influenciar endocrinologicamente o restante do organismo, enquanto contribui para o controle das hipermenorragias comuns desta fase. A grande dificuldade de sua utilizao est no valor e na necessidade de insero por ginecologista qualificado para isso. Enquanto algumas mulheres consideram como vantagem bloquear todos os sintomas e intercorrncias menstruais no climatrio, outras preferem acompanhar todo o processo de evoluo hormonal e de maturidade de seu organismo. Estas ltimas passam a conduzir esta etapa da vida com investimento em dieta, hbitos saudveis, exerccios fsicos, medicaes fitoterpicas, homeopticas ou acupuntura, optando desta forma, por mtodos contraceptivos no hormonais. A escolha do melhor mtodo eficaz para evitar uma gestao nesta fase to especial de maturidade fundamental e individual e a mulher precisa se sentir segura quanto contracepo adotada, sem, ter um preo alto de efeitos colaterais a pagar pelo desfrute de sua atividade amorosa e sexual,

8.3 Mtodos de Barreira

Estes mtodos se baseiam na obstruo da passagem dos espermatozides para o interior do tero, impossibilitando assim o seu encontro com o vulo. A eficcia desses mtodos est aumentada nesta faixa etria, devido a possibilidade de maior experincia na sua utilizao, assim como menor freqncia coital e maior ocorrncia de ciclos anovulatrios. Entre eles esto: a camisinha masculina (preservativo ou condom), a camisinha feminina, espermaticidas e o diafragma. Podem ser utilizados como opo nica ou associados a qualquer outro mtodo contraceptivo, proporcionando assim maior eficcia anticoncepcional. importante enfatizar, mais uma vez, que a incidncia da infeco pelo HIV e de casos de Aids vem aumentando entre as mulheres com mais de 50 anos, heterossexuais (ver captulo 12). Da ser uma estratgia fundamental o incentivo ao uso da camisinha masculina ou feminina.

8.3.1 Camisinha masculina ou preservativo

A camisinha considerada hoje um mtodo de excelncia pela dupla proteo que oferece: protege, ao mesmo tempo, das DST/HIV/Aids e da gravidez quando usada em todas as relaes sexuais, antes de qualquer contato do pnis com a vagina, com o nus ou com a boca. A camisinha masculina consiste em um envoltrio de ltex que recobre o pnis durante o ato sexual. Algumas so lubrificadas com silicone ou lubrificante base de gua, e algumas so revestidas tambm com espermicidas. A camisinha prtica. usada apenas na hora da relao sexual e no atrapalha o prazer sexual. Nunca devem ser usadas duas camisinhas ao mesmo tempo, nem masculina com feminina, nem duas masculinas, nem duas femininas, pois o risco de rompimento maior.

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Os parceiros sexuais, principalmente os de faixa etria mais avanada, precisam ser estimulados ao uso do preservativo, pois podem apresentar alguma resistncia, devido a dificuldades no mbito da esfera cultural, provocando distrbios psicossexuais, como o medo dos distrbios de ereo.

8.3.2 Camisinha feminina

A camisinha feminina consiste de um tubo de poliuretano com uma extremidade fechada e outra aberta, acoplada a dois anis flexveis tambm de poliuretano. J fabricada com lubrificante, para melhorar o desconforto e o rudo. Podem ser colocadas at 8 horas antes da relao sexual. Nunca devem ser usadas junto com o preservativo masculino. exemplo da camisinha masculina, a camisinha feminina tambm oferece dupla proteo e um bom mtodo, inclusive porque a mulher pode utiliz-lo se o parceiro no concordar em utilizar a camisinha masculina. preciso estimular o uso, ao passo que a camisinha feminina vem sendo gradativamente de forma crescente e ampla em todo o pas, como forma de garantir s mulheres sua proteo e autonomia.

8.3.3 Espermicidas
So substncias qumicas usadas para recobrir a vagina e o colo do tero antes ou durante as relaes sexuais, com o objetivo de impedir a penetrao dos espermatozides no canal cervical, e, bioquimicamente, imobilizar ou destruir os espermatozides. O produto espermicida base de nonoxinol 9 (N-9) a 2% o mais amplamente utilizado no Brasil e no mundo. Entretanto, o N-9 pode provocar irritao e/ou microfissuras na mucosa vaginal e cervical quando usado vrias vezes ao dia, aumentando o risco de infecciosidade e transmissibilidade de DST/HIV. Alm disso, podem agravar a colpite hipoestrognica (atrfica). A OMS orienta que as mulheres que tm risco aumentado para DST/HIV, especialmente as que tm relaes sexuais freqentes (diariamente), no devem usar o espermicida como mtodo contraceptivo. O espermicida, para o mximo de efetividade, deve ser usado com o diafragma ou com os preservativos. O espermicida efetivo por um perodo de uma hora aps ser colocado.

8.3.4 Diafragma
Consiste em um capuz macio de ltex ou silicone cncavo, com borda flexvel, que cobre o colo uterino, podendo ser colocado minutos ou horas antes da relao sexual. Previne algumas DST e complicaes por elas causadas, especialmente gonococos e clamdia. Entretanto, no protege contra HIV, HPV, herpes genital e tricomonas, porque no recobre a parede vaginal e a vulva. Pode ser usado com ou sem espermicida. Quando a mulher foi devidamente orientada para o seu uso, a colocao do diafragma to simples quanto de uma lente de contato e no di. O diafragma no deve ser retirado de 6 a 8 horas aps a ltima relao sexual. Quando o diafragma est bem colocado, no atrapalha a relao sexual, nem percebido pelo homem.

8.4 Mtodos Comportamentais

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Entre os mtodos comportamentais encontram-se: a Tabela (Ogyno-Knauss), Temperatura basal, Muco cervical (Billings), Sintotrmico (associao da tabela + muco cervical+ temperatura basal + observao dos sinais e sintomas que indicam o perodo frtil), o coito interrompido e a relao sexual sem penetrao vaginal. Os mtodos da Tabela (Ogyno-Knauss), Temperatura basal, Muco cervical (Billings) e Sintotrmico baseiam-se na absteno de relao sexual com penetrao vaginal temporria, durante o perodo frtil (periovulatrio), para propiciar a contracepo. Devido eficcia destes mtodos ser restrita e dependente da regularidade menstrual, s tm lugar enquanto os ciclos permanecerem regulares, conservando a periodicidade, o que pouco comum nesta faixa etria. Com relao ao coito interrompido, apesar de ser muito usado, no deve ser estimulado como mtodo anticoncepcional, porque grande a possibilidade de falha, pois o lquido que sai pouco antes da ejaculao pode conter espermatozides. s vezes, o homem no consegue interromper a relao antes da ejaculao. Alm disso, a prtica do coito interrompido pode gerar tenso e insatisfao entre o casal, pois a relao fica incompleta.

8.5 Esterilizao Cirrgica

8.5.1 Laqueadura tubria
Em franca decadncia nos pases mais desenvolvidos, devido ao planejamento familiar dispor atualmente de inmeros outros mtodos reversveis, de menor custo, menor risco e menores complicaes em longo prazo, a laqueadura tubrea (LT) ainda apresenta lugar de destaque como opo freqente em nosso pas. A deciso da esterilizao deve ser da mulher ou do casal, com a orientao dos profissionais de sade. Atualmente, com a maior ocorrncia de separaes de casais, as taxas de arrependimento aps as laqueaduras tubrias vm aumentando, pois em um relacionamento em seqncia, um filho poder ser desejado e a reversibilidade quase impossvel. A Laqueadura tubrea pode ser realizada por via laparoscpica, abdominal ou vaginal (culdoscopia), por variadas tcnicas, sendo um dos mtodos mais eficazes de contracepo. importante salientar que com o avano da idade, os riscos relacionados morbiletalidade so maiores e as queixas menstruais como o aumento do volume do fluxo, algia plvica, hipermenorria e outras irregularidades, tendem a piorar com a esterilizao cirrgica. Deve ser indicao de excluso, quando os benefcios realmente compensarem os riscos e no houverem outras opes.

8.5.2 Vasectomia
Ao contrrio da esterilizao feminina, a vasectomia deve ser incentivada por tratarse de um procedimento mais fcil e seguro, em relao esterilizao na mulher. uma tima forma de dividir a responsabilidade sexual e de procriao com o parceiro. Oferece tambm maior chance de reversibilidade, desde que seja precoce (at trs anos aps a

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cirurgia), embora somente deva ser realizada quando houver por parte do homem ou casal, plena convico da necessidade e desejo de esterilizao permanente. Muito tem sido investido para oferecer maior facilidade no acesso e possibilidades para a realizao da vasectomia e em informao e esclarecimento populao de que a vasectomia no interfere na qualidade da sexualidade masculina para que o nmero aumente consideravelmente em relao sobrecarga feminina neste sentido.

8.6 Gestao no Climatrio

Atualmente, muitas mulheres, com relao estvel ou no, tm optado por ter filhos aps os 35 anos, embora este perodo coincida com o declnio da fertilidade, devido ao envelhecimento natural dos ovrios. O potencial reprodutivo da mulher diminui gradativamente aps a terceira dcada de vida, mesmo que a funo ovariana permanea at a menopausa. Porm, a ocorrncia de amenorria, inclusive nesta fase, impe a realizao de um teste de gravidez quando o casal no estiver utilizando um mtodo contraceptivo seguro. No climatrio a possibilidade de ocorrncia de gestao menor, h uma maior incidncia de abortamentos e de malformaes congnitas, que refletem o envelhecimento e diminuio da qualidade do vulo, o que acontece gradual e naturalmente com a idade. Alm disto, com o passar do tempo, aumenta a possibilidade de desenvolvimento de infertilidade em decorrncia de doenas ginecolgicas, como as infeces plvicas e a endometriose. Na ocorrncia da gestao, os riscos maternos a partir dos 35 anos incluem a maior possibilidade de desenvolvimento de agravos como hipertenso arterial e Diabetes mellitus o que mais prevalente nas mulheres negras - relacionadas predisposio individual e ao processo metablico prprio do envelhecimento, agravadas pela condio da gestao, imprimindo um risco de morbidade e mortalidade maior mulher. A indicao de investigao de infertilidade em uma mulher aps os 35 anos ocorre aps 6 meses de tentativas para engravidar. Alm de uma histria clnica bastante cuidadosa na busca de etiologias possveis, procede-se anlise da ocorrncia de ovulao e da integridade e permeabilidade uterina e tubrea e do espermocitograma do parceiro. A reserva ovariana de uma mulher se refere ao nmero de folculos primordiais presentes nos ovrios naquele momento, relacionada diretamente com seu potencial reprodutivo, diminuindo mensalmente at a ocorrncia da menopausa. O valor preditivo da idade, hereditariedade, nmero de gestaes a termo anteriores e idade da menarca limitado na estimativa sobre as chances de gestao e de resposta aos tratamentos que envolvam induo de ovulao, devendo ser pesquisados outros parmetros que avaliem o potencial reprodutivo. So necessrios outros testes para anlise da reserva ovariana como parmetros para avaliao do potencial reprodutivo, como a dosagem do FSH e do Estradiol no 3dia do ciclo, a relao FSH/LH e o teste do clomifeno. A avaliao ultrassonogrfica do aparelho genital, principalmente do aspecto e volume ovariano, tambm pode contribuir no diagnstico de infertilidade. Quando a etiologia da infertilidade encontrada, procede-se ao tratamento especfico. Para casos de infertilidade tubrea, peritonial e sem causa aparente, procedimentos de reproduo assistida so, aps os 37anos, a primeira escolha de tratamento.

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As principais alternativas reprodutivas no climatrio se referem a melhorar a qualidade do ovcito das mulheres, atravs de vrias tcnicas, a seguir: Transferncia de Citoplasma: Prope injeo de citoplasma de ovcitos jovens (de doadoras frteis) em ovcitos de pacientes infrteis, sendo melhor o resultado em mulheres de comprovada baixa fecundidade. Ovodoao: Consiste na utilizao de ovcitos de uma doadora jovem para fertilizao pelos espermatozides do parceiro da receptora, quando esta infrtil. No climatrio, onde a reserva ovariana diminuda, esta , atualmente a melhor opo, no entanto, este procedimento precisa ser muito bem entendido e aceito pelo casal, pois envolve a carga gentica de outra mulher. Criopreservao de ovcitos e tecido ovariano: uma tcnica desenvolvida para manter a funo reprodutiva das mulheres que necessitam fazer quimioterapia, radioterapia, cirurgia plvica radical ou mesmo preservar a fertilidade permitindo assim que as mulheres submetidas a tratamento oncolgico ou que desejem postergar a concepo, possam dispor de seus ovcitos, sem prejuzo qualidade. Em frente s dificuldades reprodutivas no climatrio todas as opes indicadas devem ser consideradas, no aconselhamento, planejamento e acompanhamento das mulheres que desejarem gestar em idades mais avanadas, respeitando os princpios ticos e considerando as possveis repercusses fsicas e psicolgicas.

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9 AS DOENAS SEXUALMENTE TRANSMISSVEIS E HIV/AIDS NO CLIMATRIO

9.1 Doenas Sexualmente Transmissveis

As doenas sexualmente transmissveis (DST) so um grupo de infeces de grande incidncia global, determinando graves conseqncias sade individual e coletiva. Infertilidade, infeces congnitas e at bito podem ser o desfecho dessas infeces, que experimentaram um declnio em sua incidncia com a descoberta e a ampla utilizao de antibiticos, a partir de meados do sculo 20, mas que no tardou a recrudescer, resultado de uma srie de novas posturas frente ao exerccio da sexualidade, com a difuso dos anticoncepcionais hormonais e uso insuficiente de preservativo. Mais recentemente, tambm os pases mais desenvolvidos vm experimentando a elevao das incidncias de sfilis e linfogranuloma venreo, por exemplo, assim como cepas de gonococos cada vez mais resistentes a antibiticos so identificadas em vrios pases. Uma importante caracterstica da histria natural dessas infeces em mulheres o fato de que cerca de 75% delas se desenvolver de modo discreto ou assintomtico, o que redunda em menores chances de diagnstico, maior perodo de transmissibilidade e maiores riscos de complicaes. Isto particularmente importante nas cervicites (gonococo e clamidia). As principais DST e seus agentes etiolgicos esto resumidos no quadro a seguir: Quadro 7 Sndromes clnicas, seus agentes, transmisso e cura. Sindrome DST Sfilis Agente Tipo bactria bactria vrus bactria bactria Transmisso Curvel Sexual sim sim sim sim sim sim sim no sim sim
continua

lceras

Treponema pallidum Haemophilus Cancro Mole ducreyi Herpes simplex Herpes vrus (HSV-2) Klebisiella Donovanose granulomatis Chlamydia Linfogranuloma trachomatis

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continuao

Sindrome

DST Vaginose bacteriana Candidase

Agente mltiplos Candida albicans Neisseria gonorrhoeae Chlamydia trachomatis Trichomonas vaginalis Papilomavrus Humano

Tipo bactria fungo bactria bactria protozorio vrus

Transmisso Curvel Sexual no no sim sim sim sim sim sim sim sim sim no

Corrimentos

Gonorria Clamdia Tricomoniase

Verrugas

Condiloma

A ocorrncia dessas infeces se d predominantemente em indivduos jovens, em idade reprodutiva, no entanto no desprezvel o acometimento de mulheres com mais de 35 anos. Com a evoluo da supresso hormonal fisiolgica, ocorrem modificaes no trofismo da vagina, assim como h uma diminuio do muco cervical, tornando o ambiente mais susceptvel, com a reduo dos mecanismos de defesa aos traumas advindos do ato sexual com penetrao. Aumenta assim a vulnerabilidade e conseqentemente o risco de infeces, incluindo o risco da transmisso do HIV. A vaginose bacteriana, apesar de no ser classificada como DST, e sim o resultado do desequilbrio da microbiota vaginal em mulheres predispostas, pode ser mais comum nessas mulheres. Evidncias vm demonstrando que tal fato pode estar associado ao aumento do pH vaginal aps a cessao dos ciclos menstruais. As DST podem ocorrer em mulheres no climatrio sem qualquer modificao em sua histria natural, ou seja, no h especificidades quanto ao perodo de incubao, na evoluo clnica e na resposta teraputica. Para maiores esclarecimentos, recomenda-se a utilizao da estratgia da abordagem sindrmica das DST, que uma a estratgia do Ministrio da Sade para o atendimento a portadores/as de queixas relacionadas s DST. Neste material, as DST so agrupadas em sndromes clnicas, de acordo com a presena de sintomas e sinais clnicos, e por essa razo no so teis na triagem de indivduos assintomticos, mas so extremamente sensveis em pacientes sintomticos. Para detalhes, ver Manual de controle das Doenas Sexualmente Transmissveis, 4 edio, Braslia 2006. Ministrio da Sade. Disponvel em: http://www. aids.gov.br.

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9.2 Sndrome da Imunodeficincia Adquirida Aids

A aids, por definio, caracteriza-se por imunodeficincia grave e por aparecimento de doenas oportunistas, sendo uma doena de notificao compulsria. De acordo com os dados do Ministrio da Sade, at junho de 2007, foram notificados 131.127 casos de Aids em mulheres, sendo que 40,72% tm mais de 35 anos. A maior incidncia ocorre entre 35 e 49 anos. Considerando que a demanda voluntria para a testagem do HIV nesta poca da vida seja relativamente baixa, quando comparada com mulheres mais jovens e em idade reprodutiva franca (em que h o oferecimento da testagem para o HIV no prnatal) estima-se que a incidncia da infeco pelo HIV, seja bem maior do que o nmero de casos identificados pelos servios de sade. A maioria dos casos de aids em mulheres ainda identificada na fase mais avanada da doena. Desta maneira, importante incentivar o diagnstico do HIV e iniciar o tratamento precocemente, conforme as Recomendaes para Terapia Anti-Retroviral em Adultos e Adolescentes Infectados pelo HIV do ano em vigncia. O mecanismo de transmisso mais freqente nesta populao especfica a relao heterossexual, sendo a mulher quatro vezes mais suscetvel do que o homem. O comportamento do parceiro, geralmente ignorado pelas mulheres, um dos fatores de risco que as coloca vulnerveis para a infeco pelo HIV e/ou outras DST. Alm destes dados, torna-se bastante dificultado (por motivos socioculturais e religiosos), o aconselhamento entre mulheres com mais de 40 anos, com unio heterossexual estvel ou no, na medida em que o(s) parceiro(s), na sua grande maioria, no crem na possibilidade de seu prprio estado sorolgico positivo. Outro fator a lembrar que nessa faixa etria h menor taxa de fecundidade, dificultando a negociao com o parceiro sexual para o uso do preservativo. H tambm menor demanda aos servios de sade para a testagem voluntria ou a oportunidade de receber aconselhamento para a realizao do teste anti-HIV, o que contribui para o aumento de infeces pelo HIV nessa populao. importante que os profissionais de sade que cuidam dessas mulheres ofeream o teste anti-HIV, possibilitando assim o diagnstico e tratamento precoce dessa condio, o controle da infeco e conseqentemente a preveno da doena (aids). Testes para deteco dos anticorpos anti-HIV devem ser oferecidos a todas as mulheres que procuram avaliao e tratamento para outras DST, pois esto expostas a um risco maior de infeco, principalmente quando se trata de doenas ulcerativas. Da mesma forma devero ser avaliadas para a presena de co-infeces sexualmente transmissveis, testando para sfilis, por exemplo, todas as mulheres com diagnstico do HIV. A transmisso do HIV ocorre por meio das relaes sexuais, da inoculao de sangue e derivados contaminados e da me infectada para o concepto. A transmisso nas relaes sexuais bidirecional tanto nas heterossexuais como nas homossexuais. O risco da transmisso aumenta com a prtica do intercurso anal, na presena de lceras genitais e quando o estado de imunodeficincia e os nveis altos RNA-HIV (carga viral) do transmissor mais avanado. A presena de doenas sexualmente transmissveis, os

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processos inflamatrios/infecciosos genitais, alm das relaes sexuais durante o perodo menstrual, aumentam a possibilidade de transmisso do HIV. O HIV provoca um amplo espectro de problemas clnicos que podem simular vrios tipos de enfermidades. Imediatamente aps a infeco e durante um perodo prolongado (2/4 semanas at 3 meses), existe um breve estado de portador(a) com anticorpos ainda no detectveis pelos testes anti-HIV disponveis (perodo de janela imunolgica). Durante esse perodo, o vrus se reproduz rapidamente at que o sistema imunolgico comece a reagir. O RNA do HIV ou o antgeno P24 (antgeno do capsdeo) detectvel no plasma, mesmo quando ainda no se detecta anticorpo contra o HIV. Dentro de uma a quatro semanas de infeco, alguns (umas) pacientes desenvolvem uma sndrome retroviral aguda ou infeco primria pelo HIV, com febre, mal-estar, exantema, artralgia, cefalia, faringite, mialgia e linfadenopatia generalizada, habitualmente durando de 3 a 14 dias, seguida por soroconverso para anticorpos contra o HIV. A sndrome retroviral aguda freqentemente confundida com infeco febril das vias areas superiores ou sndrome mononucleose smile. Estas manifestaes desaparecem, persistindo em geral a linfadenopatia generalizada (presena de gnglios em mais de duas cadeias extra-inguinais, maior que um centmetro de dimetro, com evoluo de trs ou mais meses, sem outros sinais ou sintomas associados). Assim, os pacientes passam a um estado de portador assintomtico com anticorpos positivos para o HIV. Alguns desenvolvem sintomas leves e sinais que no preenchem a condio definidora de aids. A leucopenia comum, anemia e trombocitopenia tambm podem ocorrer. A sndrome aguda do HIV acompanhada por sbita diminuio da contagem de clulas CD4, altos nveis de viremia plasmtica e concentraes considerveis de RNA-HIV no plasma. A recuperao clnica acompanhada pela reduo dos nveis de RNA plasmtico, representando o desenvolvimento da resposta T citotxica (T-CD4). A diminuio da contagem de clulas CD4 ocorre por morte celular induzida pelo HIV. A contagem de CD4 cai de forma progressiva. As concentraes plasmticas de RNA-HIV mostram um pico inicial durante a infeco aguda, diminuindo ento para um ponto de equilbrio como resultado da soroconverso e do desenvolvimento de uma resposta imunolgica. A doena avanada demonstrada pela contagem de clulas CD4 < 200/mm3 e pelo desenvolvimento de infeces oportunistas, determinadas neoplasias, sndrome consumptiva e complicaes neurolgicas. Vrios novos princpios de tratamento para a infeco pelo HIV surgiram na dcada de 90. Novos mtodos para avaliar rapidamente os efeitos das drogas sobre o HIV no sangue, isto , supresso dos nveis plasmticos de RNA-HIV, e uma melhor compreenso da rpida produo viral, mesmo nos estgios clinicamente inativos da infeco, alteraram a abordagem e o manejo clnico da doena, desde o seu aparecimento. O incio do tratamento da infeco pelo HIV tem como objetivo proporcionar um aumento da sobrevida com melhor qualidade ao indivduo infectado. A abordagem teraputica visa a maior reduo possvel da carga viral, pelo maior tempo possvel com o objetivo de deter a progresso da doena, prevenindo e/ou reduzindo a possibilidade do

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surgimento de variantes virais resistentes. Nesse sentido, importante o uso racional de medicamentos de modo a alcanar os objetivos clnicos, virolgicos e imunolgicos. O uso criterioso dos anti-retrovirais (ARV) visa preservar as opes teraputicas, minimizar os efeitos colaterais e txicos alm de maximizar a adeso ao tratamento. As recomendaes para a terapia anti-retroviral (TARV) so revisadas anualmente pelo Programa Nacional de DST/Aids e incorporam, sempre que necessrio, os avanos aceitos pela comunidade mdica e cientfica mundial. De acordo com o atual consenso para tratamento de adultos, os indicadores para as recomendaes teraputicas se baseiam nos sintomas, contagem de CD4 e carga viral. Est indicado o tratamento para todos pacientes infectados pelo HIV que estejam sintomticos(as), independentemente da contagem de CD4 e queles com CD4 menor do que 200 clulas/mm3. Para pacientes com quantitativos de clulas CD4 entre 200 e 350 clulas/mm3 o incio da terapia controverso, embora o incio da terapia anti-retroviral possa ser considerada de acordo com os parmetros imunolgicos (declnio na contagem de CD4), virolgicos (incremento nos valores da carga viral) e com outras caractersticas do paciente (motivao e capacidade de adeso). Est contra-indicado o incio da terapia em pacientes assintomticos com nveis de CD4 maior do que 350 clulas/mm3. A deciso da terapia inicial sempre deve incluir trs drogas, sendo dois inibidores da transcriptase reversa anlogos de nucleosdeos (ITRN), associado a um inibidor da transcriptase reversa no-anlogo de nucleosdeo (ITRNN) ou a um inibidor da protease (IP), o que significa que esquemas duplos (apenas com dois ITRN) no devem mais ser utilizados.

9.3 Efeitos Colaterais dos ARV (Anti-Retrovirais) em Relao aos Agravos mais Comuns no Climatrio
Vrios para-efeitos foram reconhecidos e atribudos aos anti-retrovirais, alguns desses efeitos txicos so potencialmente graves e podem limitar a capacidade ou o desejo do indivduo em manter o tratamento. As reaes adversas aos agentes antiretrovirais compreendem o desenvolvimento ou agravamento de Diabetes mellitus, alteraes lipdicas sricas associadas ao risco de doena coronariana e AVE, acidose ltica/esteatose do fgado atribuda aos anlogos de nucleosdeos e toxicidade heptica. A resistncia insulina observada em 30 a 90% dos pacientes tratados com inibidores da protease (IP). As alteraes na sensibilidade insulina e na glicemia ocorrem em 2 a 4 meses aps o incio da terapia anti-retroviral, e podem ser identificados pelos testes de tolerncia glicose. As alteraes nos lipdios sangneos surgiram como uma complicao importante do HAART ( Highly Active Antiretroviral Therapy Terapia de Alta Potncia), com a preocupao bvia do potencial de aterosclerose e doena coronariana prematura. Estudos demonstraram que a prpria evoluo da infeco pelo HIV estava associada a altos nveis de triglicerdios e reduo nos nveis de colesterol. Com o HAART, baseado em inibidores de protease (IP), geralmente h um aumento dos triglicerdios e do colesterol, podendo os nveis de triglicerdios ultrapassar 1000 mg/dl, com maior risco de pancreatite e aterosclerose. A hiperlipidemia com aumento do LDL e dos triglicerdios est mais associada ao HAART

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baseada em IP, especialmente aos esquemas associados com ritonavir. O efavirenz e possivelmente a nevirapina esto relacionados ao aumento do colesterol total e do HDL. Tambm comum em pacientes submetidos terapia anti-retroviral de alta potncia (HAART) o surgimento da redistribuio do tecido adiposo corporal. Esta condio de lipodistrofia foi relacionada inicialmente, ao uso de inibidores da protease (IP). A sndrome se associa a uma perda da gordura perifrica e ao acmulo de gordura na cavidade abdominal e na parte superior do tronco. O acmulo de gordura na parte superior do tronco tem sido relacionado com o uso de IP, porm atualmente est claro que os anlogos de nucleosdeos (ITRN) tambm desempenham um papel importante no desenvolvimento da lipodistrofia. J esto disponveis pelo SUS os tratamentos corretivos da lipodistrofia, nos centros de referncia, de acordo com a Portaria Ministerial n 2.582, de 2 de dezembro de 2004, validada pela Portaria da Secretaria de Ateno Sade de n 118, de 4 de fevereiro de 2005. Todos os anti-retrovirais foram implicados como causas de hepatotoxicidade. A acidose ltica com esteatose heptica pode ocorrer com os anlogos de nucleosdeos (ITRN). Os IP, especialmente o ritonavir, podem causar hepatotoxicidade e tambm ocorre hepatite medicamentosa com ITRNN especialmente a nevirapina. Deve ser feito um controle rigoroso das enzimas hepticas durante o tratamento. A monitorizao dos nveis das aminotranferases recomendada para todos os pacientes recebendo nevirapina, independentemente de terem ou no doena heptica subjacente. A osteonecrose e a necrose avascular so outras possveis complicaes tardias que podem ser atribudas ao HAART. A prevalncia descrita com base em ressonncia magntica de rotina de 1,3% a 4,4%. O local mais comum a cabea do fmur. A osteopenia e a osteoporose so relativamente comuns, embora no exista uma associao clara com agentes especficos, classes de medicamentos ou lipodistrofia.

9.4 Doenas Sexualmente Transmissveis/HIV

Desde 1993, o CDC (Centro de Controle de Doenas EUA) expandiu sua definio dos casos de aids, incluindo doenas ginecolgicas graves. Isso significa que em pacientes HIV positivos a presena de doenas como candidase freqente, persistente ou pouco responsiva ao tratamento; neoplasia intra-epitelial moderada a grave (SIL de alto grau) e doena inflamatria plvica, includas na categoria B (atribudas ou complicadas pelo HIV), caracterizam o desenvolvimento de aids. O mesmo ocorre na categoria C, que inclui lcera crnica por herpes simples e cncer de colo uterino invasivo. As alteraes da flora vaginal com o aumento da incidncia de vaginose bacteriana (Gardnerella vaginalis e outras bactrias) e candidase (vulvovaginite por cndida) esto entre as doenas mais comuns encontradas no trato genital inferior de pacientes soropositivas. Inicialmente, faz-se o tratamento convencional. Como as recidivas so habituais, em alguns casos necessria a utilizao de terapia supressiva. A evoluo da herpes (HSV) genital costuma ser mais arrastada e resistente aos tratamentos habituais. Quando as leses so extensas e se acompanham de infeco

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secundria, deve-se proceder ao tratamento da infeco e teraputica supressiva naquelas pacientes com mais de seis recidivas no perodo de um ano. Fazendo parte do cenrio das DST associadas, a sfilis aparece com importante incidncia nas pacientes soropositivas. O rastreio de rotina ser realizado por meio do VDRL e sua confirmao em casos positivos atravs de FTA-abs (Fluorescent Treponemal Antibody absorption), TPHA (Treponema pallidum Hemaglutination Assay) ou ELISA( Enzyme-linked Immunosorbent Assay). O tratamento se impe para titulagens ascendentes ou VDRL reagente, em qualquer titulao, especialmente quando so ttulos baixos, se no houver possibilidade de realizar testes confirmatrios ou sem documentao de tratamento anterior. A puno liqurica deve ser considerada para algumas pacientes com o objetivo de avaliar a ocorrncia de neurossfilis, que nesses casos pode ser mais incidente. Alm disso, o quadro clnico-laboratorial pode sofrer profundas modificaes, determinando dificuldades para o diagnstico e na qualidade da resposta teraputica. Seguindo-se as vaginoses bacterianas e as candidases, o HPV (Papilomavrus) tambm tem alta incidncia nessas pacientes. As leses por HPV costumam ter evoluo agressiva nas mulheres imunodeprimidas, com freqncia significativa de recidivas e progresso para neoplasia anogenital diretamente proporcional intensidade da imunodepresso. Diversos estudos prospectivos mostraram um aumento de dez vezes na freqncia de esfregaos colpocitolgicos alterados em mulheres que so portadoras do vrus HIV. Estes, em 97% das vezes apresentam incidncia de infeco pelo HPV. Demonstrou-se em estudo com mulheres HIV positivas gravemente imunossuprimidas que a incidncia de leso de alto grau (SIL de alto grau) extremamente alta, atingindo taxas superiores a 69%, estabelecidas por meio da identificao viral por PCR ou hibridizao molecular. importante ressaltar o fato de que a terapia anti-retroviral reduz tanto a incidncia de leses condilomatosas como as de alto grau, apesar da persistncia da infeco pelo HPV. De acordo com esses dados, a recomendao do Ministrio da Sade, semelhana do CDC, para o controle e o seguimento das mulheres positivas para o HIV, a realizao do exame colpocitolgico, cujo resultado sendo normal, dever ser repetido aps seis meses e se assim persistir, poder ser realizado anualmente nas pacientes com CD4 > 200 cels/mm3 (enquanto a paciente apresentar CD4 < 200cels/mm3 aconselha-se a realizao semestral da colpocitologia). Quando o citopatolgico apresentar leses inflamatrias e/ou atipias, dever ser repetido em trs meses. A presena de leses intra-epiteliais de significado indeterminado (ASC-US e ASC-H) realizar colposcopia e bipsia, se necessrio.

9.5 Terapia Hormonal e Interaes Medicamentosas com Anti-Retrovirais

Aspectos referentes TH (Terapia Hormonal) em mulheres no climatrio esto descritas no captulo 13 Opes Teraputicas. A deciso de iniciar ou dar continuidade ao tratamento hormonal deve sempre considerar a peculiaridade de cada mulher, procurando individualizar o regime teraputico a ser adotado, as doses e as vias a serem empregadas, o tempo de utilizao dos hormnios, os benefcios e os riscos desta modalidade de tratamento.

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A hormonioterapia, que baseada fundamentalmente na administrao de estrognio, mais comumente administrada por via oral, sofrendo metabolismo de dupla passagem heptica. O hormnio absorvido e metabolizado a nvel heptico, provocando a modificao de vrias protenas carreadoras (SHBG, CBG e TGB) sem prejuzo ao organismo e de outras que podem, eventualmente, serem prejudiciais (fatores da coagulao VII, IX, X e substrato de renina). Portanto, quando indicada a TH (Terapia Hormonal), prefervel utilizar o estrognio na forma de estradiol (valerato ou 17 Beta), por via parenteral nas pacientes em tratamento com anti-retrovirais, assim como nas hipertensas, hepatopatas ou com fenmenos tromboemblicos. A via vaginal mais indicada para pacientes com queixas exclusivamente urogenitais. A nicotina e alguns frmacos alteram a funo do citocromo P450, que responsvel direto pelo metabolismo heptico dos esterides sexuais. Altera, tambm, a converso mitocondrial do colesterol pregnenolona, comprometendo o metabolismo hormonal, reduz os nveis de LH e converte estradiol em 2-metoxi-estrona, metablito nocivo ao endotlio. conhecida a interao entre etinil-estradiol e inibidores de protease, notadamente o ritonavir e o nelfinavir, tambm devido utilizao da mesma via de metabolizao (citocromo P450 isoenzima CYP3A), havendo reduo de aproximadamente 50% dos nveis sricos do estrognio. Entretanto, este dado farmacolgico no resultou em alteraes clinicamente significativas, no havendo, at o momento, contra-indicao na associao de estrognios com anti-retrovirais. As estatinas podem apresentar interao com o efavirenz, devendo-se ento estar atento para a possibilidade de ocorrer toxicidade grave, havendo relato de casos de disfuno heptica e rabdomilise. Nessas situaes, d-se preferncia ao uso de pravastatin e fluvastatin, devido a sua maior segurana. O uso da TH em mulheres HIV positivas acompanham as mesmas indicaes e contra-indicaes daquelas com sorologia negativa. Cuidados especiais devem ser observados em pacientes em uso de HAART, onde, no raro, so observadas alteraes na funo heptica e no perfil lipdico.

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10 AGRAVOS SADE MAIS FREQENTES DURANTE O CLIMATRIO

A menopausa e o climatrio fazem parte de um processo de envelhecimento lento e contnuo, que comea com mudanas sutis do metabolismo. So adaptaes fisiolgicas do organismo s conseqncias de diversos fatores alguns deles muitas vezes agressivos ou txicos ao seu funcionamento. Da, paralelamente aos fatores hereditrios, psicolgicos e emocionais, a explicao do maior ou menor adoecimento ou condies de envelhecimento. A maturidade traz consigo um maior respeito para com o sistema glandular e a alimentao, conferindo a necessidade de reajustes em alguns hbitos de vida, para que o equilbrio seja mantido. Freqentemente sintomas so atribudos ao climatrio quando, no entanto, h outra patologia associada. As medidas preventivas e promotoras de sade que podem ser adotadas para evitar o aparecimento destas doenas so assunto do captulo 7, Promoo da Sade no Climatrio. As intervenes para preveno das doenas crdio e cerebrovasculares devem envolver todos os profissionais de sade da ateno bsica, assim como os especialistas que prestam assistncia s mulheres. A maior nfase precisa ser dada adoo de hbitos saudveis por meio de medidas para o abandono do tabaco, a realizao de atividades fsicas regularmente e a manuteno do peso corporal adequado. O consumo de uma dieta com baixa quantidade de gorduras saturadas, alta em frutas, vegetais, gros e fibras e com adequado aporte de protenas tambm deve ser incentivado. Estas recomendaes devem estar includas em cada atendimento, para ajudar as mulheres a reduzir seu prprio risco de doenas cardiovasculares e tambm porque elas esto em posio privilegiada, para influenciar mudanas de atitude e estilo de vida para seus filhos, para toda a famlia e pessoas de sua convivncia. A seguir, as principais manifestaes clnicas e agravos relacionados ao processo de envelhecimento, que podem ocorrer ou se agravar durante o perodo do climatrio.

10.1 Indisposio
Esta queixa comum a muitas mulheres com mais de 30 anos e se justifica muitas vezes to somente pelo excesso de atribuies a que se submetem. O estresse, a m alimentao, a falta de atividades fsicas so, muitas vezes, fatores que se relacionam a tal queixa. No entanto, em casos de fadiga crnica, as causas mais comuns so a anemia, hipoglicemia e o hipotireoidismo. Portanto, importante uma avaliao mais apurada, com anlise laboratorial sempre que este dado estiver presente. Muitas mulheres seguem dietas de restrio calrica pouco balanceada, comprometendo muitas vezes, a ingesto de nutrientes essenciais. De qualquer forma, uma alimentao equilibrada essencial, ou mesmo o uso de suplementos com ferro, cido flico, complexo B e vitamina C, alm de uma ingesto regular de carboidratos integrais (ver captulo 7) podem ser indicados.

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10.2 Hipotireoidismo
A insuficincia tireoidiana tem sido cada vez mais comum entre as mulheres, com uma instalao gradativa e muitas vezes no detectada aos exames clnicos (forma subclnica). Os sintomas no so especficos, o que muitas vezes retarda o diagnstico. No entanto, em face de um quadro de indisposio, transtornos menstruais, metabolismo lento com tendncia a aumento de peso, obstipao, queda de cabelos, ressecamento de pele, edema palpebral h de suspeitar de hipotireoidismo. Muitas vezes, por ser de instalao lenta e gradativa, os exames laboratoriais (TSH e T4 livre) no demonstram alteraes, sendo necessria a avaliao do anticorpo anti-tireoideano (AAT). A forma subclnica est presente em 65% da populao feminina a partir dos 65 anos. A histria familiar normalmente contribui para o diagnstico.

10.3 Doenas Cardiovasculares (DCV)

Atualmente as doenas cardiovasculares esto entre 3 das 10 mais freqentes causas de morte da populao feminina. Segundo Laurenti (2002), em pesquisa realizada para o MS, o acidente vascular cerebral (AVC) lidera a lista, seguido pela hipertenso arterial (7 lugar), e pela doena isqumica do corao (8 lugar). Vrios estudos sugerem que o estradiol apresenta uma funo protetora para a doena coronariana, mas segundo evidncias recentes, a terapia hormonal est associada ao aumento no risco da incidncia de eventos isqumicos cardiovasculares, bem como de tromboembolismo venoso. Desta forma, no existe no momento indicao para uso de qualquer forma ou dosagem de terapia hormonal com estrgenos e progestgenos como medida de preveno cardiovascular. Com a diminuio dos nveis sricos do estrognio no climatrio, os riscos passam a ser semelhantes aos dos homens da mesma faixa etria, embora estes nunca tenham apresentado este fator de proteo e apresentem riscos mais elevados tambm nesta faixa etria. natural a compreenso de que alteraes metablicas ocorrem gradativamente em ambos os sexos, tendo como conseqncia o aumento nos nveis de colesterol, principalmente o LDL, com perda da proteo do HDL. Este fenmeno pode ser evitado com a orientao clara e sistemtica para adoo de hbitos saudveis. A hipertenso arterial tem carter hereditrio, tanto em homens como em mulheres e associada com alguns hbitos e estilo de vida, como comer em excesso, principalmente quando se trata de dietas com muito sal, gordura e acar. H evidncias de que os principais fatores de risco para as doenas cardiovasculares sejam a hipertenso, o tabagismo, as dislipidemias (aumento do colesterol LDL, diminuio do HDL e aumento dos triglicerdeos), o Diabetes mellitus, a obesidade, o sedentarismo, a alimentao inadequada, o envelhecimento, os fatores psicossociais e a histria familiar. A hipercolesterolemia e o aumento dos triglicerdeos so elementos importantes para o desenvolvimento da aterosclerose e da doena coronariana. Enfatizar a preveno da doena coronariana na mulher aps a menopausa particularmente importante porque a incidncia dessa doena aumenta com a idade. A diminuio dos estrgenos naturais pode contribuir ao incremento do risco, sendo que aquelas que apresentam uma menopausa precoce ou cirrgica tm um risco aumentado para doena coronariana.

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A adoo de hbitos alimentares saudveis com controle do peso por meio da reeducao alimentar com reduo de sal, caf e gorduras saturadas, o abandono do cigarro, realizao de atividade fsica regularmente, consultas peridicas aos servios de sade para controle da presso arterial e do lipidograma, alm de medidas de planejamento das atividades e do tempo para o controle da ansiedade pela prtica de tcnicas de relaxamento, so eficazes na preveno dessas doenas. Para avaliao do risco global e classificao do risco cardiovascular da mulher, o Ministrio da Sade recomenda o Modelo de Framinghan (ver anexo II), embora no haja consenso no escore a ser utilizado, adaptado para o contexto brasileiro.

10.4 Controle das DCV

10.4.1 Objetivos primrios
Mulheres sem DCV Baixo risco: < 2 fatores de risco Manter os valores do LDL < 160mg/dl (sendo que o desejado < 130mg/dl) Alto risco: 2 fatores de risco Manter os valores do LDL < 130mg/dl Mulheres com DCV Manter os valores do LDL < 100mg/dl

10.4.2 Objetivos secundrios

Manter os valores do HDL >35mg/dl Manter os valores dos triglicerdeos < 200mg/dl Nota: os nveis considerados timos para as mulheres so de triglicrides 150mg/ dl e HDL 45mg/dl

10.4.3 Recomendaes
Para todas as mulheres 1. Investigar os hbitos alimentares como parte da avaliao de rotina. 2. Promover modificaes do estilo de vida: dieta saudvel, controle do peso corporal, atividade fsica adequada e regular, abandono do tabagismo. 3. Descartar causas secundrias de dislipidemia (hipotireoidismo, etc.). Mulheres sem DCV 1. Medir colesterol total (CT) e HDL e valorizar outros fatores de risco no lipdicos. O seguimento est baseado nos valores iniciais de CT (valores em mg/dl):

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 CT < 200, HDL 45: avaliar em 5 anos CT < 200, HDL < 45: seguimento com perfil lipdico total CT entre 200 239, HDL 45 e < 2 fatores de risco: avaliar em 1 a 2 anos CT entre 200 239, HDL< 45 e < 2 fatores de risco: seguimento com perfil lipdico total CT 240: seguimento com perfil lipdico total Orientar para uma dieta com ingesto diria de menos de 30% de gordura, sendo at 8 10% de gordura saturada. Mulheres com DCV 1. Medir perfil lipdico total (os valores podem levar entre quatro a seis semanas para estabilizar depois de um evento cardiovascular ou de um procedimento de revascularizao). 2. Promover uma dieta com menos de 30% de gordura, menos de 7% de gordura saturada. 3. Agregar terapia farmacolgica dieta se: LDL 220mg/dl em mulheres na pr-menopausa sem fatores de risco LDL 190mg/dl em mulheres na ps-menopausa com < 2 fatores de risco LDL 160mg/dl em mulheres com 2 fatores de risco LDL 100mg/dl em todas as mulheres com DCV A escolha do medicamento dever basear-se tambm nos nveis de triglicrides.

10.5 Hipertenso Arterial Sistmica (HAS)

A presena da hipertenso arterial aumenta trs a quatro vezes o risco da doena coronariana Controle da Presso Arterial em nveis normais:

10.5.1 Objetivos
Manter os valores da presso arterial menor que 140/90mmHg. Valores timos: menor que 120/80mmHg

10.5.2 Recomendaes
1. Aferir a presso arterial como parte da avaliao de rotina. 2. Os valores limtrofes de presso devem ser confirmados em sucessivas visitas. 3. O seguimento estar baseado na histria prvia, nos sintomas, na presena de outros fatores de risco e de danos nos rgos.

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4. Orientar para mudanas no estilo de vida (controle do peso corpreo, atividade fsica, restrio de sal, moderao no consumo de lcool). 5. Se os valores so > 140/90mmHg depois de trs meses de modificaes no estilo de vida ou se os valores iniciais so > 160mmHg de sistlica e > 100 de diastlica dever ser iniciado o tratamento farmacolgico individualizado.

10.6 Obesidade
Segundo alguns estudos o IMC (ndice de Massa Corprea) alcana o pico mximo entre os 50 e 59 anos. A mudana no metabolismo que acompanha o climatrio ocorre custa da reduo da lpase lipoprotica, responsvel, juntamente com o estrognio, por regular o acmulo de gordura e sua distribuio nos tecidos. H uma tendncia ao depsito de gordura perivisceral, com o desenvolvimento de um padro andride (abdominal) de distribuio de gordura. freqente a diminuio das atividades fsicas enquanto tambm ocorre uma menor necessidade calrica pelo organismo, devido maior lentido metablica, com uma substituio gradativa da musculatura por tecido adiposo. Este padro se relaciona com um risco elevado de doenas cardiovasculares, endcrinas e neoplasias. O IMC normal est entre 20 e 25 e calculado dividindo-se o peso pela altura ao quadrado (em metro) e a medida da circunferncia abdominal normal quando < 80cm. Outro parmetro adotado a relao cintura/quadril, que reflete a gordura central, em que um valor acima de 0,85 reflete aumento do risco cardiovascular. Quadro 8 Classificao de sobrepeso/obesidade em relao ao IMC Classificao Normal Sobrepeso Obesidade Grau I Obesidade Grau II Obesidade Grau III IMC De 18,5 a 24,9 De 25 a 29,9 De 30 a 34,9 De 35 a 39,9 a 40

Controlar o excesso de peso atual contribui para reduzir o risco de doena coronariana no futuro.

10.6.1 Tratamento da obesidade

10.6.1.1 Objetivos

ndices desejados: cintura < 80cm IMC : entre 18,5 e 24,9 kg/m
10.6.1.2 Recomendaes

1. Medir a circunferncia da cintura e o IMC como parte da avaliao de rotina.

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2. Adquirir e manter o peso ideal por meio de dieta e atividade fsica. 3. Recomendar e apoiar a diminuio de peso nas mulheres com HAS, dislipidemia, DM ou com antecedentes familiares de enfermidades cardiovasculares. 4. Controlar o aumento excessivo de peso durante a gestao. Orientaes dietticas relacionadas s atividades fsicas podem ser encontradas no captulo 7, sobre Promoo da sade. As recomendaes, bem como as indicaes para tratamento farmacolgico especfico das doenas abordadas neste captulo podem ser encontradas no CADERNO DE ATENO BSICA n 14 Preveno Clnica de Doena Cardiovascular, Crebrovascular e Renal Crnica, e n 12 OBESIDADE, ambos publicados em 2006, pelo Ministrio da Sade.(disponveis em www.sade.gov.br-publicaes)

10.7 Diabetes Mellitus (DM)

O consumo excessivo de carboidratos, principalmente os refinados, contribui para o desenvolvimento do diabetes tipo 2 ou da fase adulta, doena cuja incidncia vem crescendo com o aumento de peso da populao, aumentando conseqentemente o risco para doenas cardacas, hipertenso e acidentes vasculares cerebrais. O excesso de insulina pode provocar gradativamente a intolerncia glicose, reduzir o HDL colesterol e promover vasoconstrico arterial, alm de regular o armazenamento de gordura no corpo e a produo de colesterol. Por isso, o desenvolvimento do Diabetes mellitus tambm um importante fator de risco para a doena cardaca coronariana, incrementando-a de trs e sete vezes, enquanto que nos homens, de duas a trs vezes.

10.7.1 Formas de diabetes mellitus

Tipo-I: Deficincia de insulina. As mulheres jovens portadoras dessa endocrinopatia tm menarca tardia, ciclos irregulares e menopausa precoce, provavelmente por ser de etiologia auto-imune. insulino-dependente. Tipo-II: Resistncia insulina e disfuno das clulas beta. Responsvel por 90% dos casos de diabetes, interfere nos nveis dos hormnios sexuais, na gordura abdominal e no metabolismo da insulina, porm parece no afetar a idade da menopausa. A adoo de dieta hipoglicmica e atividade fsica diria favorecem o controle da glicemia, muitas vezes dispensando a medicao ou retardando o aparecimento da doena.

10.7.2 Controle do diabetes mellitus

10.7.2.1 Objetivos

Para populao em geral Glicemia < 110mg/dL (atualmente h tendncia em diminuir este valor para <100mg/dL).

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Para Diabticas Manter os valores de glicemia em: Pr-prandial = 80 a 120 mg/dl. Antes de deitar-se = 100 a 140mg/dl. Manter a hemoglobina glicosilada < 7%. Presso Arterial < 130/80. LDL < 100 mg/dL se houver antecedente de DCV. LDL < 130 mg/dLl se no houver antecedente de DCV, apesar de alguns pesquisadores considerarem ideal o LDL < 100 mg/dl para todas. Triglicrides < 150 mg/dL.
10.7.2.2 Recomendaes

1. Solicitar a glicemia como rotina para as mulheres com fatores de risco para DM. 2. Promover uma dieta para diabticas e orientar atividade fsica regular. 3. Controlar os outros fatores de risco como HAS, sobrepeso e obesidade. 4. Monitorizar as mulheres com diabetes com glicemia e hemoglobina glicosilada na avaliao de rotina. 5. Instituir farmacoterapia com hipoglicemiantes orais ou insulina, quando necessrio. Na perspectiva da promoo da sade importante que sejam tomados cuidados desde a infncia em relao ao consumo exagerado e freqente de doces, principalmente base de carboidratos simples, que tm rpida absoro, levando ao aumento da concentrao srica de glicose. Pode ainda, gerar sobrecarga pancretica, aumento na produo insulnica e caso no tratada levar a intolerncia glicose por resistncia insulina e finalmente a diabete. Em conseqncia ao aumento da insulina e de sua resistncia perifrica, ocorre maior desenvolvimento de aterognese por ao direta no vaso ou por alterar os fatores de risco para DCV.

10.8 Transtornos Psicossociais

Muitos fatores interferem com a gnese dos quadros psquicos no climatrio. A relao entre a falncia ovariana e tais sintomas parece no ser direta. Ao contrrio do transtorno disfrico pr-menstrual e dos transtornos puerperais do humor, no existe consenso sobre a existncia de uma verdadeira sndrome psicoafetiva associada ao hipoestrogenismo. A exemplo, uma maior prevalncia de transtorno depressivo unipolar no sexo feminino ocorre durante os primeiros anos reprodutivos da mulher em relao aos homens. Aps a menopausa, quando os nveis estrognicos esto baixos, mas constantes, no h diferena significativa na prevalncia de depresso entre os sexos. Deve ser considerado o histrico de sndrome depressiva como fator de risco para a intensidade dos sintomas fsicos (fogachos) e das alteraes de humor perimenopusicas. A influncia

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de fatores extrnsecos (alimentao, exerccio fsico, atividade ocupacional, social, lazer, etc.) e aspectos socioculturais podem determinar as diferenas dos sintomas psquicos. Quando ocorrem, os mais freqentes so: tristeza, desnimo, cansao, falta de energia, humor depressivo, ansiedade, irritabilidade, insnia, dficit de ateno, concentrao e memria, anedonia (perda do prazer ou interesse), diminuio da libido. Estes sintomas variam na freqncia e intensidade, de acordo com os grupos etrio e tnico, alm da interferncia dos nveis social, econmico e educacional. Nas culturas onde as mulheres no perodo do climatrio so valorizadas e nas quais elas possuem expectativas positivas em relao ao perodo aps a menopausa, o espectro sintomatolgico bem menos intenso e abrangente. Na maioria das vezes o apoio e incentivo da famlia para o incio ou manuteno de uma atividade ocupacional , profissional e social, com reintegrao da mulher ao seu papel de cidad ativa e produtiva, ajudando-a a destruir mitos, o suficiente para minimizar tais sintomas. Em outros casos, alm das medidas anteriores, necessria a introduo de tcnicas de relaxamento, meditao, yoga ou mesmo medicaes fitoterpicas, homeopticas ou de acupuntura, acompanhadas de suporte psicoterpico, com resultados bastante positivos. O tratamento dos casos mais graves deve ser feito pelo especialista e baseado em medicamentos antidepressivos e ou ansiolticos. A terapia hormonal pode ser indicada, quando o quadro for acompanhado por sintomas fsicos.

10.8.1 Controle dos transtornos psicossociais

10.8.1.1 Objetivos

Estimular, por meio das vrias medidas referidas, a adaptao positiva a situaes de estresse. Melhorar, no possvel, a qualidade de vida. Estabelecer e manter as conexes sociais.
10.8.1.2 Recomendaes

1. Valorizar a presena de situaes de estresse e a resposta das mesmas, como parte da avaliao de rotina. 2. Estimular a participao em atividades sociais de mulheres com tendncia ao isolamento. 3. Avaliar estados depressivos especialmente em mulheres que tenham apresentado um evento cardiovascular recente. 4. Considerar tratamento para depresso e ansiedade quando necessrio.

10.9 Alteraes Gastrointestinais

No climatrio podem ocorrer algumas queixas relacionadas ao trato digestivo que no apresentam relao direta com o hipoestrogenismo, mas interferem na qualidade de vida das mulheres nessa fase. So elas:

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 Sndrome da boca dolorosa: o desconforto na lngua ou mucosa oral, sem outras alteraes clnicas. Mais comum em tabagistas ou usurias de antidepressivos. O tratamento no sentido de estimular as glndulas salivares, por meio do aumento da ingesta hdrica e uso de gomas de mascar. Refluxo gastroesofgico: devido idade e mais comumente em obesas, ocorre a gradativa incompetncia do esfncter esofgico inferior. Os sintomas so pirose e regurgitao cida, alm de tosse, laringite e dor torcica encontradas com menor freqncia. O tratamento feito por meio da substituio de medicamentos que agravam o refluxo e uso de medicaes anti-secretoras gstricas, podendo chegar ao tratamento cirrgico nos casos em que no houver resposta satisfatria. Dispepsia: definida como dor ou desconforto no abdmen superior, associada ou no pirose, nuseas, vmitos e empachamento ps-prandial. Pode ser funcional, tratada atravs de bloqueadores de H2, pr-cinticos ou inibidores da bomba de prtons, ou orgnica, relacionada lcera pptica e a leses provocadas por medicamentos.

10.10 Alteraes Urogenitais

10.10.1 Distopias
A etiologia dos prolapsos genitais relacionada a muitos fatores, como a constituio estrutural ssea e muscular da pelve, a qualidade da assistncia obsttrica, a paridade, aos fatores raciais, ao metabolismo do colgeno e ao envelhecimento dos tecidos. A insuficincia estrognica relativa que se inicia com o climatrio, desempenha papel relevante para o surgimento ou agravamento das distopias, devido diminuio da elasticidade e hipo ou atrofia msculo ligamentar. No entanto, este um dos fatores responsveis pelo adelgaamento das estruturas, que um processo catablico geral do envelhecimento. Este processo tambm ocorre com mulheres jovens portadoras de doenas debilitantes, nutricionais, doenas neurolgicas ou associadas a deficincias constitucionais das estruturas de fixao e sustentao da pelve. Alm disso, esforos fsicos intensos e ou repetidos podem lesar permanentemente as estruturas plvicas. Fatores raciais tambm esto relacionados, ocorrendo com maior incidncia nas mulheres brancas em relao s orientais e negras. Entre as distopias em seus variados graus esto as cistoceles, uretroceles, retoceles, prolapsos uterinos, da cpula vaginal e enteroceles. A ruptura perineal decorrente de laceraes de parto, embora no seja distopia, importante no que se refere manuteno da funcionalidade das estruturas do assoalho plvico. O tratamento clnico das distopias genitais pode ser fisioterpico, atravs dos exerccios de Kegel (vide captulo 7), medicamentoso ou com uso de pessrios. A indicao cirrgica precisa ser criteriosa em relao oferta de resultados, em vista das recidivas freqentes, do processo gradativo de atrofia muscular e da complexidade das estruturas musculares, ligamentares e nervosas envolvidas, responsveis pela manuteno funcional e esttica do aparelho genital feminino.

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10.10.2 Incontinncia urinria

A incontinncia urinria ou perda involuntria de urina um srio problema de sade que afeta milhes de pessoas e pode ocorrer em qualquer faixa etria, tendendo a manifestar-se mais freqentemente com o aumentar da idade, principalmente nas mulheres, na perimenopausa. Muitos tratamentos so atualmente utilizados para resoluo desta disfuno, que muito alm do aspecto fsico, afeta a esfera psicoemocional e social do ser humano, que constrangido, pode ter receio de expor seu problema para o profissional de sade e afasta-se do convvio social. A incontinncia urinria ocorre devido a diversos fatores como: enfraquecimento do assoalho plvico, adelgaamento do tecido periuretral, danos secundrios a partos, cirurgias, radiao, tabagismo, obesidade, distrbios neurolgicos e outros. Alteraes relacionadas diretamente aos fatores hormonais sobre o aparelho genital podem ser vistas no captulo 5, sobre Fisiologia e manifestaes clnicas a curto, mdio e longo prazo .

10.11 Alteraes da Sade Bucal

Muitos problemas odontolgicos encontrados nas mulheres que esto no climatrio so, na realidade, acompanhados por mudanas fsicas, algumas das quais na cavidade bucal, sendo as mais comuns o desconforto bucal e a perda ssea alveolar resultante da osteoporose, sendo que esta pode ser tambm influenciada pelo fator etiolgico da doena periodontal que a infeco bacteriana. Principais Alteraes Fisiolgicas nas Mulheres no Climatrio: Mudanas nos nveis hormonais que podem afetar as glndulas salivares deixandoas durante o perodo do climatrio, tanto antes quanto aps a menopausa com uma sensao constante de secura na boca; Com a diminuio da produo do estrognio observamos alteraes na absoro de clcio da dieta e um aumento dos nveis de clcio na urina. Isso faz com que estes fatores sistmicos interajam com fatores locais aumentando o padro de perda ssea alveolar (doena periodontal).

10.11.1 Doena periodontal

A doena periodontal caracterizada pela reabsoro do osso alveolar e pela perda dos tecidos de insero dental e sua etiologia principal a infeco bacteriana, mas fatores de risco como a idade, alteraes imunes, uso de medicamentos, deficincias nutricionais, fumo, estresse, gentica e condies sistmicas como diabetes e outras alteraes hormonais acentuam esta doena. Se a pessoa faz a higienizao correta ela est menos propcia a sofrer alteraes bucais relacionadas a esses fatores de risco.

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10.11.2 Desconforto bucal

Vrios fatores podem levar a um processo de xerostomia e todos podem apresentar a boca seca, vez ou outra, especialmente se h apreenso, tristeza ou estresse. Caso a xerostomia constituir queixa freqente, dever ser avaliada, pois pode ser manifestao de problemas de sade mais srios ou alguma doena que merea maior ateno. Podem tambm apresentar secura dos tecidos bucais, palidez anormal dos tecidos gengivais, vermelhido e sangramento na escovao, resultando muitas vezes, em um aumento na incidncia de crie. O desconforto bucal inclui sintomas como: Sensao de secura e boca pegajosa Dificuldade de deglutio Sensao de queimao na lngua Sensao de secura na garganta Lbios rachados Paladar reduzido ou gosto metlico na boca Feridas na boca Mau hlito freqente Dificuldade de mastigar/falar Orientaes para a preveno dos agravos sade bucal podem ser consultadas no captulo 7, sobre promoo da sade.

10.12 Efeitos do Tabagismo

Hoje no mundo, estima-se que 250 milhes de mulheres so consumidoras dirias de produtos do tabaco. Estudos indicam ainda que o consumo de derivados do tabaco causa em torno de 50 doenas diferentes, principalmente as doenas cardiovasculares (infarto, angina) o cncer e as doenas respiratrias obstrutivas crnicas DPOC - (enfisema e bronquite), Em relao aos outros riscos de doenas tabaco-relacionadas, as mulheres fumantes alm de terem maiores tendncias de desenvolverem cncer em geral, doenas cardiovasculares, DPOC, tambm apresentam outros tipos de riscos especficos ao gnero. Alm disso, a depresso, co-morbidade psiquitrica mais comumente associada ao tabagismo, mais freqente entre mulheres, sendo um dos fatores que contribuem para dificultar a cessao e aumentar a probabilidade de recada aps a parada do hbito de fumar. Estudos tambm mostram que mulheres comeam e continuam a fumar para manterem-se magras, aspecto bastante explorado nas estratgias de marketing, de produtos especficos para o pblico feminino. O medo do ganho de peso aps a cessao do tabagismo maior entre mulheres, o que tem sido importante fator de recada.

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No Brasil, o cncer de pulmo a segunda causa de morte por cncer entre as mulheres. Alm disso, observa-se que a mortalidade por cncer de pulmo nesse grupo est aumentando de forma mais rpida do que entre os homens. O tabagismo tambm tem sido associado de forma consistente com cncer de colo de tero, embora ainda no esteja esclarecido em que extenso essa associao independe da infeco pelo HPV. Alguns estudos sugerem que a exposio passiva fumaa de tabaco, principalmente durante a adolescncia, associada com um maior risco de cncer de mama, embora essa associao ainda continue incerta, necessitando de maiores pesquisas. Quanto sade reprodutiva, entre as mulheres que usam contraceptivo oral e fumam, o risco de desenvolverem doenas cardiovasculares passa a ser 20 a 40 vezes maior quando comparado com o risco entre mulheres que no fumam e nem usam contraceptivos. Alguns estudos sugerem que o tabagismo pode alterar a funo menstrual aumentando o risco de dismenorria, amenorria secundria e outras irregularidades menstruais. A menopausa em fumantes se instala mais precocemente que em no fumantes, alm de poderem apresentar sintomas de menopausa mais severos. Mulheres que fumam com 60 anos ou mais tambm sofrem uma reduo da densidade mineral ssea nos ossos do quadril, quando comparadas s no fumantes. No mundo mais de meio milho de mulheres morrem a cada ano devido a doenas relacionadas ao tabaco. E medida que o consumo de tabaco cresce entre as mulheres tambm cresce a mortalidade por doenas causadas pelo tabaco nesse grupo. Nos pases desenvolvidos onde as mulheres j vm fumando h muito tempo, a taxa de mortalidade devido a doenas causadas pelo tabaco responde por 25 a 30% de todas as mortes femininas no perodo do climatrio. Atualmente, o cncer de pulmo o segundo em mortalidade nas mulheres brasileiras, que mantm alto ndice de tabagismo. O Ministrio da Sade, vem desenvolvendo aes voltadas para o tabagismo e as questes de gnero por meio de campanhas de esclarecimento na mdia, assim como pelas proibies do fumo em ambientes pblicos e de trabalho est desenvolvendo aes voltadas para o tabagismo e s questes de gnero, com o objetivo de controlar as doenas tabaco-relacionadas no pas, envolvendo especialmente as mulheres.

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11 CNCER NO CLIMATRIO

11.1 Epidemiologia do Cncer nas Mulheres

A distribuio da incidncia e da mortalidade por cncer nas mulheres de fundamental importncia para o conhecimento epidemiolgico deste agravo, desde os aspectos etiolgicos at o estabelecimento de medidas de controle. As estimativas do nmero de casos novos oferecem base para o planejamento e aprimoramento das aes que visam a preveno e ateno em todos os nveis. Para o ano de 2008, so esperados 234.870 casos novos de cncer para o sexo feminino no Brasil. Estima-se que os tumores mais incidentes neste grupo populacional, exceto os tumores de pele no melanoma (59.120 casos novos), so os de mama, colo do tero, clon e reto e pulmo. Tabela 1 Estimativa do nmero de casos novos de cncer (exceto pele no melanoma) em mulheres, Brasil, 2008 Localizao Mama Feminina Colo do tero Clon e Reto Traquia, Brnquio e Pulmo Estmago Leucemias Cavidade Oral Pele melanoma Esfago Outras localizaes
Fonte: Estimativa 2006/Instituto Nacional do Cncer/MS

N casos novos 49400 18680 14500 9460 7720 4320 3780 2970 2650 62270

A distribuio dos casos ocorre de forma heterognea nas unidades da federao e capitais do pas com grande variao regional na distribuio das taxas brutas de incidncia de cncer de forma geral ou por localizao primria. Com algumas excees, as taxas so maiores nas regies Sul e Sudeste e menores nas regies Nordeste e Norte, com valores intermedirios na regio Centro-Oeste (quadro 8).

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Quadro 9 Coeficientes de incidncia* estimados para os tipos de cncer mais freqentes (exceto pele no-melanoma) em mulheres, no Brasil e regies geogrficas, 2008 Brasil Mama feminina (51) Colo do tero (19) Clon e Reto (15) Pulmo (10) Estmago (8) Regio Norte Regio Nordeste Regio CentroOeste Mama feminina (38) Regio Sudeste Mama feminina (68) Regio Sul Mama feminina (67) Colo do tero (24)

Mama Colo do feminina tero (22) (28) Mama feminina (16) Estmago (5) Pulmo (5,0) Clon e Reto (4)

Clon Colo do Colo do e Reto tero (18) tero (19) (21) Clon e Reto (6) Estmago (5) Pulmo (5) Clon e Reto (11) Pulmo (9) Estmago (6)

3 4 5

Clon Colo do e Reto tero (18) (22) Pulmo (11) Estmago (10) Pulmo (16) Estmago (10)

* Taxa bruta por 100 mil mulheres Fonte: Estimativa 2006/Instituto Nacional do Cncer/MS

11.2 Deteco Precoce de Neoplasias Malignas no Climatrio

A freqncia das neoplasias malignas maior no perodo aps a menopausa. Desta forma, aes de deteco e diagnstico precoces devem ser disponveis, pois contribuem para a preveno, tratamento em fases iniciais e aumento da sobrevida das mulheres. necessrio tambm informar as mulheres no climatrio sobre os fatores de risco de desenvolvimento de cncer, as medidas preventivas e de deteco precoce, estimulandoas a consultar regularmente um servio de sade. Aes educativas e de informao para as mulheres so fundamentais e as oportunidades devem ser aproveitadas na consulta individual e nas atividades educativas de grupo. Este captulo no se prope a ser utilizado como referncia no tratamento das neoplasias apresentadas a seguir. O objetivo a abordagem da mulher no climatrio em relao preveno, rastreamento e diagnstico precoce dos cnceres mais incidentes na mulher brasileira, a fim de subsidiar o (a) profissional de sade em como proceder at o devido encaminhamento ao servio especializado.

11.3 Cncer de Mama

O cncer de mama o segundo tipo de cncer mais freqente no mundo e o primeiro entre as mulheres. Sua incidncia apresentou um crescimento contnuo na ltima dcada,

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o que pode ser resultado de mudanas scio-culturais, demogrficas e tambm pela melhoria do acesso aos servios de sade, que propicia o diagnstico. Apesar do bom prognstico quando diagnosticado e tratado precocemente, as taxas de mortalidade por cncer de mama continuam elevadas no Brasil porque a doena ainda diagnosticada em estdios avanados. Com base nas informaes dos Registros Hospitalares do Instituto Nacional do Cncer - Inca, no perodo 2000/2001, 50% dos tumores de mama foram diagnosticados nos estdios III e IV. O cncer de mama provavelmente o mais temido pelas mulheres devido sua alta incidncia, estimada em 51 casos/100 mil mulheres para 2008 e, sobretudo, pelos seus efeitos psicolgicos, que afetam a percepo da sexualidade e a prpria imagem pessoal. Ele relativamente raro antes dos 35 anos de idade, mas acima desta faixa etria sua incidncia cresce rpida e progressivamente.

11.3.1 Fatores de risco

Os grupos populacionais com risco elevado para o desenvolvimento do cncer de mama so: Mulheres com histria familiar de pelo menos um parente de primeiro grau (me, irm ou filha) com diagnstico de cncer de mama, abaixo dos 50 anos de idade; Mulheres com histria familiar de pelo menos um parente de primeiro grau (me, irm ou filha) com diagnstico de cncer de mama bilateral ou cncer de ovrio, em qualquer faixa etria; Mulheres com histria familiar de cncer de mama masculino; Mulheres com diagnstico histopatolgico de leso mamria proliferativa com atipia ou neoplasia lobular in situ. Outros fatores de risco para o cncer de mama so: Idade, obesidade, menarca precoce, menopausa tardia, primeira gravidez aps os 30 anos, nuliparidade, exposio a radiaes ionizantes, terapia hormonal, ingesto regular de lcool. A idade considerada um importante fator de risco. Quanto maior a idade, maior a probabilidade de a mulher ter cncer de mama. A obesidade aps a menopausa um dos principais fatores de risco para o cncer de mama. A ingesto regular de lcool, mesmo em quantidade moderada, tambm identificada como fator de risco.

11.3.2 Preveno e deteco precoce

Embora alguns fatores ambientais ou comportamentais estejam associados a um risco aumentado de desenvolver o cncer de mama, estudos epidemiolgicos no fornecem evidncias conclusivas que justifiquem a recomendao de estratgias especficas de preveno primria. Hbitos saudveis como a alimentao balanceada, abandono do tabagismo e do alcoolismo e atividade fsica regular devem ser estimulados visando

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promoo da sade e a preveno das doenas crnicas no-transmissveis em geral. A avaliao da real necessidade e durao da Terapia Hormonal (TH) no climatrio e a reduo do contato com radiaes ionizantes devem ser tambm consideradas. Em relao s mulheres com mutaes genticas que predispem a um risco maior de cncer de mama, identificadas pelo aconselhamento gentico, no h um consenso nacional sobre a conduo destes casos. Da mesma forma, no h estudos sobre a eficcia da quimioprofilaxia na populao feminina brasileira que justifiquem sua recomendao. A base da preveno do cncer de mama a sua deteco precoce (preveno secundria), por meio do diagnstico das leses em estgios iniciais e o tratamento oportuno destas. As medidas recomendadas so: - Rastreamento anual por meio do exame clnico das mamas (ECM) para todas as mulheres a partir de 40 anos de idade. Este procedimento compe o atendimento integral sade da mulher, devendo ser realizado em todas as consultas clnicas, independente da faixa etria (vide Caderno de Ateno Bsica n. 13 - Controle dos Cnceres do Colo do tero e das Mamas): - Rastreamento por mamografia, para as mulheres com idade entre 50 a 69 anos, com o intervalo mximo de dois anos entre os exames; - Exame clnico da mama e mamografia anual, a partir dos 35 anos, para as mulheres pertencentes a grupos populacionais com risco elevado de desenvolver cncer de mama; - Garantia de acesso ao diagnstico, tratamento e seguimento para todas as mulheres com alteraes nos exames realizados. Para mulheres com mamas muito densas, a ultra-sonografia mamria pode ser indicada. A ultra-sonografia (USG) o mtodo de escolha para avaliao por imagem das leses palpveis, em mulheres com menos de 35 anos. Naquelas com idade igual ou superior a 35 anos, a mamografia o mtodo de eleio. Ela pode ser complementada pela ultra-sonografia nas seguintes situaes: Ndulo sem expresso, porque a mama densa ou porque est em zona cega na mamografia; Ndulo regular ou levemente lobulado, que possa ser um cisto; Densidade assimtrica difusa, que possa ser leso slida, cisto ou parnquima mamrio. A ultra-sonografia complementar no deve ser solicitada nas leses Categoria 2 e 5 (BI-RADS) microcalcificaes, distoro da arquitetura e densidade assimtrica focal.

11.3.3 Exame clnico das mamas

O exame clnico das mamas (ECM) parte fundamental da propedutica para o diagnstico de cncer e quando realizado por um mdico ou enfermeira treinados, pode

102

detectar tumor de at 1 (um) centmetro, se superficial. O ECM deve ser realizado como parte do exame fsico e ginecolgico, constituindo a base para a solicitao dos exames complementares. Para sua adequada realizao, o ECM o deve seguir os seguintes passos, conforme as recomendaes tcnicas do Controle do Cncer de Mama: Documento de Consenso (INSTITUTO NACIONAL DO CNCER, 2004). inspeo esttica e dinmica; palpao das axilas; palpao da mama com a mulher em decbito dorsal com os braos estendidos acima da cabea. A sensibilidade do ECM varia de 57% a 83% em mulheres com idade entre 50 e 59 anos e em torno de 71% nas que esto entre 40 e 49 anos.

11.3.4 Mamografia
A mamografia permite a deteco precoce do cncer, pois identifica leses em fase inicial, ainda no palpveis. Estudos sobre a efetividade da mamografia sempre utilizam o exame clnico como exame adicional, o que torna difcil distinguir a sensibilidade do mtodo como estratgia isolada de rastreamento. A sensibilidade varia de 46% a 88% e depende de fatores tais como: tamanho e localizao da leso, densidade do tecido mamrio (mulheres mais jovens apresentam mamas mais densas), qualidade dos recursos tcnicos e habilidade de interpretao do radiologista.

11.3.5 Auto-exame das mamas

O Instituto Nacional do Cncer/MS preconiza que o exame das mamas realizado pela prpria mulher ajuda no conhecimento do corpo, porm no deve ser uma estratgia isolada de deteco precoce do cncer de mama. Evidncias cientficas sugerem que o auto-exame das mamas no eficiente para o rastreamento e no contribui para a reduo da mortalidade por cncer de mama. Alm disso, o auto-exame das mamas pode possibilitar o aumento do nmero de bipsias de leses benignas, falsa sensao de segurana nos exames falsamente negativos e impacto psicolgico negativo nos exames falsamente positivos. Portanto, o exame das mamas realizado pela prpria mulher no substitui o exame fsico ECM realizado por profissional de sade (mdico/a ou enfermeiro/a) qualificado para essa atividade. A preveno terciria envolve o tratamento adequado do cncer a fim de minimizar danos e facilitar o processo de reabilitao. Avanos tecnolgicos tm sido direcionados para o diagnstico precoce e o tratamento no sentido de melhorar o prognstico e sobrevida das mulheres.

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11.3.6 Quadro clnico

O cncer de mama quando palpvel apresenta-se como ndulo ou tumor em uma das mamas, acompanhado ou no de dor, descarga papilar, alteraes na pele da mama, abaulamentos, retraes ou um aspecto semelhante a casca laranja. Podem tambm surgir ndulos palpveis na(s) axila(s).

11.4 Diagnstico
11.4.1 Diagnstico das leses palpveis
Em mulheres com menos de 35 anos, as leses palpveis tm a ultra-sonografia (USG) como mtodo de escolha para avaliao por imagem. Naquelas com idade igual ou superior a 35 anos, a mamografia o mtodo de eleio e pode ser complementada pela ultra-sonografia nas seguintes situaes: Ndulo sem expresso radiolgica, porque a mama densa ou porque est em zona cega na mamografia; Ndulo regular ou levemente lobulado, que possa ser um cisto; Densidade assimtrica difusa, que possa ser leso slida, cisto ou parnquima mamrio. A ultra-sonografia complementar no deve ser solicitada nas leses Categoria 2 e 5 do Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS), microcalcificaes, distoro da arquitetura e densidade assimtrica focal. A edio de 2003 do BI-RADS est disponvel na internet na pgina do Colgio Americano de Radiologia (http://www.acr.org) Se houver leses suspeitas deve-se buscar a confirmao do diagnstico no servio de referncia de mdia complexidade. O diagnstico pode ser citolgico, por meio de puno aspirativa por agulha fina (PAAF), ou histolgico, quando o material for obtido por puno, atravs de agulha grossa (PAG) ou bipsia cirrgica convencional. A PAAF um procedimento ambulatorial, de baixo custo e de fcil execuo, que dispensa o uso de anestesia e raramente apresenta complicaes. A PAG ou core biopsy tambm um procedimento ambulatorial, realizado sob anestesia local, que fornece material para diagnstico histopatolgico (por congelao, quando disponvel), permitindo inclusive a dosagem de receptores hormonais. Nas leses palpveis com imagem negativa (mamografia e ultra-sonografia), prosseguir a investigao com PAAF, PAG ou bipsia cirrgica. Havendo indisponibilidade da realizao de exames de imagem est indicada a investigao por meio da PAAF ou PAG.

11.4.2 Diagnstico citopatolgico

Os critrios citolgicos para a avaliao das leses mamrias podem ser categorizados como:

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 padro citolgico benigno, negativo para malignidade; padro citolgico positivo para malignidade - apresenta celularidade alta, com clulas epiteliais atpicas, geralmente isoladas e com citoplasma intacto, ausncia de ncleos nus e reduo da coeso celular. Sempre que possvel acompanha a especificao diagnstica do processo; padro citolgico de malignidade indeterminada (tumor papilar, tumor filide); padro citolgico suspeito para malignidade (leso epitelial proliferativa com atipias).

11.4.3 Diagnstico histopatolgico

O relatrio histopatolgico deve conter os elementos necessrios para o adequado manuseio clnico da mulher sob o ponto de vista prognstico e teraputico, apresentando a descrio das caractersticas da neoplasia, do estado linfonodal, do comprometimento das margens cirrgicas de resseco e o resultado dos marcadores prognsticos avaliados por imunohistoqumica. O diagnstico prvio fornecido por meio das punes reduz o estresse da mulher quanto ao conhecimento do procedimento cirrgico a que ser submetida, otimiza o planejamento das atividades do centro cirrgico, alm de ser de custo inferior quando comparado a uma internao para bipsia cirrgica convencional.

11.4.4 Diagnstico das leses no palpveis detectadas na mamografia

A conduta nas leses no palpveis segue a proposta do sistema BI-RADS, publicado pelo Colgio Americano de Radiologia (ACR) e recomendada pelo Colgio Brasileiro de Radiologia (CBR), em reunio de Consenso em 1998(www.acr.org). Nos casos Categoria 3 (BI-RADS) deve ser realizados dois controles radiolgicos (mamografias) com intervalo semestral, seguidos de dois controles com intervalo anual. Nas leses Categoria 4 e 5 (BI-RADS) est indicado estudo histopatolgico, que pode ser realizado por meio de PAG, mamotomia ou bipsia cirrgica. Por tratar-se de leso no palpvel, a bipsia cirrgica deve ser precedida de marcao (MPC - marcao pr-cirrgica), que pode ser guiada por raios X (mo livre, biplanar ou estereotaxia) ou por ultra-sonografia. PAG e mamotomia podem ser guiadas por raios X (estereotaxia) ou por ultrasonografia. Se houver disponibilidade, recomenda-se eleger a USG para guia de procedimento invasivo, quando a leso for perceptvel pelos dois mtodos. Nos casos de PAG e mamotomia com resultado histopatolgico benigno, necessrio saber como foi o procedimento para decidir a conduta. O procedimento (PAG, mamotomia) considerado adequado se produzir fragmentos

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ntegros (mnimo 3) se a leso for atingida. Nas leses Categoria 4 (BI-RADS), nos casos de procedimento adequado e resultado histopatolgico benigno, deve-se fazer dois controles radiolgicos com intervalo semestral, seguidos de dois controles com intervalo anual; nos casos no adequados indicar bipsia cirrgica. Nas leses Categoria 5 (BI-RADS), se o resultado histopatolgico for benigno, deve-se proceder investigao com bipsia cirrgica, tanto nos casos de procedimento adequado, quanto nos casos de procedimento no adequado. A bipsia cirrgica tambm est indicada nos casos de exame histopatolgico radial scar, hiperplasia atpica, carcinoma in situ, carcinoma microinvasor e material inadequado, quando a bipsia for realizada em material obtido por meio PAG ou mamotomia.

11.4.5 Estadiamento
O estadiamento do cncer de mama baseado na classificao dos Tumores Malignos, TNM, proposta pela Unio Internacional Contra o Cncer (UICC), conforme as caractersticas do tumor primrio, dos linfonodos das cadeias de drenagem linftica do rgo em que o tumor se localiza, e a presena ou ausncia de metstases distncia.

11.4.6 Tratamento
O cncer de mama deve ser abordado por uma equipe multidisciplinar para o tratamento integral da mulher. As modalidades teraputicas disponveis atualmente so a cirrgica e a radioterpica para o tratamento loco-regional e a hormonioterapia e a quimioterapia para o tratamento sistmico. Informaes detalhadas sobre o estadiamento e tratamento do cncer de mama podem ser obtidas no site do INCA (www.inca.gov.br), em cncer/condutas clnicas.

11.5 Cncer do Colo Uterino

No Brasil, o cncer de colo do tero a segunda neoplasia maligna mais comum entre as mulheres (exceto cncer de pele no-melanoma), sendo superado apenas pelo cncer de mama. Para o ano de 2008 estima-se a ocorrncia de 18680 novos casos de cncer do colo do tero. O cncer do colo do tero a quarta causa de morte por cncer em mulheres no pas. O estdio da doena, conforme dados dos hospitais que adotam o registro hospitalar de cncer, avanado em 70% dos casos, o que reduz a possibilidade de cura. A mdia de idade das mulheres com Leso Intra-epitelial (LIE) 15 anos mais jovem do que das mulheres com cncer invasor sugerindo uma lenta progresso da doena. Nos ltimos anos, o carcinoma invasor do colo uterino acometeu mais freqentemente mulheres jovens, principalmente em decorrncia da maior incidncia de papilomavrus neste grupo etrio. Todavia, observou-se o aumento da incidncia de carcinoma in situ em mulheres aps a menopausa, o que justifica a importncia da continuidade das aes de preveno

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e deteco precoce nesta fase da vida da mulher.

11.5.1 Fatores de risco:

Os principais os fatores de risco identificados para o cncer do colo do tero so: baixa condio scio-econmica incio precoce da atividade sexual multiplicidade de parceiros sexuais tabagismo (diretamente relacionado quantidade de cigarros fumados) higiene ntima inadequada uso prolongado de contraceptivos orais e DIU (Dispositivo Intra Uterino), devido ao no uso de preservativos imunodeficincia A mulher em situao de risco pode ser identificada durante o atendimento pelos profissionais de sade e deve receber ateno particularizada. A data do ltimo exame preventivo realizado, antecedente de algum tipo de tratamento no colo do tero, sangramento vaginal intermenstrual, sangramento vaginal ao coito (sinusiorragia), so tens que devem ser investigados. Infeco por herpes-vrus como marcador da atividade sexual, tabagismo, corticoterapia, diabetes, lpus e AIDS (situaes de imuno-supresso) compem a identificao de um perfil de risco. Estudos recentes mostram ainda que o HPV (vrus do papiloma humano) tem papel importante no desenvolvimento da neoplasia das clulas cervicais e na sua transformao em clulas cancerosas. Este vrus est presente em mais de 90% dos casos de cncer do colo do tero.

11.5.2 Preveno e deteco precoce

A preveno primria do cncer de colo de tero consiste em evitar o aparecimento da doena por meio de aes sobre o ambiente e os fatores de risco. Dentre estas se destacam o estmulo ao sexo seguro, por meio do uso de preservativos para evitar o contgio pelo HPV (vrus que tem papel importante no desenvolvimento deste cncer e de suas leses precursoras); e a diminuio da exposio ao tabaco. A preveno secundria consiste na deteco precoce pela realizao do exame preventivo do cncer do colo do tero e no tratamento oportuno das leses precursoras e do carcinoma in situ. O rastreamento citolgico a principal estratgia para deteco precoce da doena. O exame consiste da anlise de clulas oriundas da ectocrvice e da endocrvice, colhidas no colo do tero. tcnica de alta eficcia, baixo custo, indolor e, de modo geral, bem aceita pela populao. O exame pode ser realizado em unidades bsicas de sade que tenham recursos materiais e humanos qualificados para realiz-lo.

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Toda mulher que tem ou j teve atividade sexual deve submeter-se a exame preventivo peridico, especialmente se estiver na faixa etria dos 25 aos 59 anos de idade. Inicialmente, um exame deve ser feito a cada ano e, caso dois exames seguidos (no intervalo de 1 ano) apresentarem resultado normal, o exame pode passar a ser feito a cada trs anos).

11.5.3 Recomendaes para o exame

Para realizao do exame preventivo em padro que garanta a qualidade dos resultados, a mulher deve evitar relaes sexuais, uso de duchas ou medicamentos vaginais e anticoncepcionais locais nas 48 horas anteriores ao exame. Alm disto, o exame no deve ser feito no perodo menstrual, pois a presena de sangue pode prejudicar o diagnstico citolgico. Por vezes, em decorrncia do dficit estrognico, a visualizao da juno escamo-colunar e da endocrvix encontra-se prejudicada, assim como pode haver dificuldade no diagnstico citopatolgico devido atrofia do epitlio. Nestes casos recomenda-se o uso de cremes de estrognio intravaginal (dar preferncia ao estriol, devido baixa ocorrncia de efeitos colaterais) por 7 dias antes do exame, aguardando um perodo de 3 a 7 dias entre a suspenso do creme e a realizao da colheita do exame preventivo. Na impossibilidade do uso do creme, a estrogenizao pode ser feita atravs da administrao oral de estrognios conjugados por 07 a 14 dias (0,3 mg /dia), a depender da idade, inexistncia de contra-indicaes e grau de atrofia da mucosa. A qualidade do exame depende da observao de critrios especficos. As mulheres que apresentarem anormalidades citopatolgicas aps a estrogenizao, devem ser encaminhadas colposcopia imediata e a conduta depender dos achados encontrados; nas que apresentarem achados colposcpicos negativos nova citologia dever ser realizada em seis meses (com estrogenizao prvia). A coleta deve ser feita na ectocrvice e endocrvice, e no fundo de saco vaginal (nas mulheres histerectomizadas). No est contra-indicada a realizao do exame em mulheres grvidas desde que a escova de colheita de material no seja introduzida no canal endocervical. fundamental que os servios de sade incorporem a orientao sobre a importncia do exame preventivo na ateno s mulheres no climatrio. A sua realizao peridica, com padro de qualidade e garantia do seguimento adequado das mulheres com exames alterados, permitir reduzir incidncia e a mortalidade por cncer do colo do tero na populao de risco. A preveno terciria envolve o tratamento do cncer invasivo com o objetivo de minimizar danos e facilitar o processo de reabilitao.

11.5.4 Diagnstico
O diagnstico do cncer do colo do tero pode ser feito em 90% dos casos a partir do exame preventivo do cncer do colo do tero (colpocitologia onctica), observadas as recomendaes tcnicas ideais de realizao. Nos casos de leses de alto risco, devem ser realizadas a colposcopia e a bipsia, seguidas do exame histopatolgico do material biopsiado.

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11.5.5 Quadro Clnico

Existe uma fase pr-clnica (sem sintomas) do cncer do colo do tero, em que a deteco de possveis leses precursoras feita atravs da realizao peridica do exame preventivo. Conforme a doena progride, os principais sintomas so: sangramento vaginal, corrimento e dor. Em fases mais avanadas, o odor pode estar presente.

11.5.6 Tratamento
Na vigncia de anormalidades citolgicas deve-se proceder conforme as Diretrizes Nacionais da Nomenclatura Brasileira para Laudos Cervicais e Condutas Preconizadas. As condutas dependem de avaliao individualizada, que abrangem desde controles citolgicos peridicos, colposcopia, bipsia do colo e estudo histopatolgico de um fragmento da leso, at conizao, em casos de LIE (leses intraepiteliais) de alto grau. A partir do diagnstico de invaso, deve ser feito o encaminhamento aos centros de ateno oncolgica.

PLANO DE AO PARA O CONTROLE DO CNCER DE MAMA E DO COLO DO TERO As estratgias de preveno e controle do cncer do colo do tero e da mama tm por objetivo reduzir a incidncia, a mortalidade e as repercusses fsicas, psquicas e sociais desses tipos de cncer, por meio da oferta de servios para a preveno e deteco em estgios iniciais da doena e para o tratamento e reabilitao das mulheres. Tais constataes motivaram a construo do Plano de Ao para o Controle do Cncer de Mama e do Colo do tero no Brasil com o objetivo de alcanar as metas de reduo da taxa de incidncia para o cncer de colo de tero e das taxas de mortalidade, para ambos. O Plano apresenta seis diretrizes estratgicas e aes a serem desenvolvidas nos distintos nveis de ateno sade. So elas: Aumento da Cobertura da PopulaoAlvo; Garantia da Qualidade; Fortalecimento do Sistema de Informao; Desenvolvimento de Capacitaes; Mobilizao Social e Desenvolvimento de Pesquisas. Estas diretrizes esto sendo implementadas no SUS em todo o pas com a urgncia possvel, visando garantir os resultados almejados, em um curto espao de tempo.

11.6 Cncer do Corpo do tero

11.6.1 Epidemiologia
O cncer do corpo do tero predominantemente uma doena das mulheres aps a menopausa com a idade mdia do diagnstico em torno dos 60 anos. A incidncia tende a aumentar a partir dos 50 anos sendo que apenas 5% dos casos ocorrem antes dos 40 anos. O adenocarcinoma do endomtrio responde por cerca de 95% dos casos de cncer do

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corpo do tero enquanto que menos de 5% dos casos so sarcomas. Os adenocarcinomas se originam do endomtrio enquanto que os sarcomas se originam do endomtrio ou da camada muscular do tero.

11.6.2 Fatores de risco

O endomtrio um tecido hormnio responsivo que sofre o efeito proliferativo do estrognio e secretor da progesterona. A transformao proliferativa atpica e neoplsica tem sido associada a uma exposio estrognica crnica no antagonizada pela progesterona ou progestgenos. O cncer de endomtrio associado ao estrognio (adenocarcinoma) pode progredir de um estgio pr-maligno (hiperplasia adenomatosa) para maligno. Porm vale lembrar que nem toda a hiperplasia adenomatosa evolui para cncer. Alguns raros cnceres de endomtrio so de predisposio familiar, sendo que, nesses casos, o risco de desenvolver a doena pode chegar a 50%. O cncer de endomtrio tambm mais comum em mulheres com antecedente de cncer de mama, clon ou ovrio. As hiperplasias atpicas so as que apresentam o maior risco de evoluir para cncer. Outros fatores de risco so: Terapia estrognica no antagonizada por progesterona ou progestgeno. Menarca precoce/menopausa tardia. Tumores secretores de estrognio. Nuliparidade, anovulao crnica. Caractersticas demogrficas: idade avanada, raa caucasiana, status scio econmico elevado. Doenas associadas: Diabetes mellitus, obesidade, hipertenso, colecistopatias. Radioterapia plvica prvia.

11.6.3 Histria natural e padro de disseminao

O crescimento inicial do cncer de endomtrio ocorre na camada glandular que reveste a cavidade uterina, sendo desta forma, o sangramento vaginal aps a menopausa, sintoma presente em 90 % das mulheres. Com o crescimento progressivo, o tumor estende-se pela cavidade endometrial at o segmento inferior, podendo comprometer o colo do tero. A invaso do miomtrio pode ocorrer simultaneamente. A extensa rede linftica propicia o comprometimento dos gnglios pararticos no abdome superior, dos ligamentos de sustentao, linfonodos plvicos, inguinais superficiais, nas mais variadas combinaes. A bexiga, o clon e anexos podem ser comprometidos por invaso direta. Fragmentos de tumor podem migrar pelas Trompas de Falpio e atingir a cavidade abdominal. A disseminao hematognica pouco freqente. A disseminao distncia se faz para o pulmo, fgado, ossos e crebro.

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11.7 Hiperplasia Endometrial

a proliferao do endomtrio com alteraes glandulares arquiteturais e citolgicas que variam desde endomtrio proliferativo desordenado at modificaes complexas de difcil distino do adenocarcinoma bem diferenciado. Quanto mais atpica for a hiperplasia, maior risco de evoluir para carcinoma. Pode ser conseqncia de estmulo estrognico prolongado, endgeno ou exgeno, no antagonizado pela progesterona ou progestgenos. As hiperplasias endometriais so classificadas como simples com ou sem atipia, ou complexa com ou sem atipia.

11.7.1 Quadro clnico

O cncer de endomtrio deve ser considerado na mulher aps a menopausa com sangramento vaginal, na perimenopausa com sangramento abundante e persistente, e na transio menopausal nas mulheres obesas ou oligovulatrias, com padro anormal de sangramento. Mulheres assintomticas podem, ocasionalmente, exibir clulas endometriais no exame preventivo de cncer do colo do tero. Outros sintomas incluem piometra, dor plvica ou massa plvica.

11.7.2 Diagnstico
Qualquer mulher que apresente sangramento uterino anormal dever ser investigada. O exame plvico essencial incluindo exame retal. Baseado em slidas evidncias, o rastreamento em mulheres assintomticas com ultra-sonografia transvaginal poder resultar em exames adicionais desnecessrios, dolorosos e com riscos de infeco e sangramento. A maioria dos cnceres endometriais diagnosticada pelos sintomas referidos, e em alta proporo dos casos, o diagnstico feito em estgios precoces, apresentando altos ndices de sobrevida. O rastreamento desta neoplasia em populao de risco, por meio do uso de diferentes mtodos e, no somente um, a mais adequada maneira de se promover o diagnstico precoce. Teste da progesterona: tem indicao na ps-menopausa e consiste em administrao de 10 mg de acetato de medroxiprogesterona por via oral durante 10 dias com sangramento por deprivao at 15 dias aps o trmino da medicao caso haja proliferao endometrial prvia. Se o teste for positivo, h necessidade de se prosseguir na investigao com a ultra-sonografia plvica por via transvaginal, de preferncia, que poder indicar histeroscopia e bipsia endometrial. O teste apresenta resultado falso-positivo em 56% das vezes (teste positivo e endomtrio atrfico), e falso negativo em 6% das mulheres aps a menopausa, porm, quando negativo apresenta alta acurcia. O teste da progesterona pode ser utilizado como rastreamento populacional para deteco de leses precursoras e carcinomatosas do endomtrio. Ultra-sonografia plvica transvaginal: o mtodo de rastreamento de patologia endometrial, miometrial e ovariana, que fornece informaes referentes ao volume do tero, espessura e caractersticas do endomtrio. O exame deve ser

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sempre realizado imediatamente aps o trmino do sangramento, seja menstrual ou provocado (aps o teste da progesterona) para visualizao da camada basal do endomtrio , possibilitando o diagnstico de possveis alteraes , sem o efeito proliferativo induzido pelos hormnios, aumentando assim sua acurcia . Nestas condies e em mulheres aps a menopausa sem terapia hormonal e com a espessura endometrial a partir de 5 milmetros dever ser investigado. Bipsia de endomtrio: pode ser realizada em ambulatrio sem necessidade de anestesia ou dilatao do colo. Obtm-se o diagnstico em 90% das vezes. aceita como primeiro passo de investigao, devendo ser valorizada apenas quando positiva, devido a falsos negativos (leses focais ou em locais de difcil acesso). Curetagem uterina com dilatao do colo: considerada anteriormente a tcnica padro ouro, , nos dias atuais, raramente utilizada devido aos riscos e ao custo, tendo sido substituda pela bipsia de endomtrio e pela histeroscopia, onde esta disponvel. Caso haja suspeita de cncer de endomtrio e a histeroscopia no estiver disponvel, dever ser obrigatoriamente realizada. A bipsia de endomtrio no substitui a curetagem uterina em casos de suspeita de cncer quando a histeroscopia no for disponvel. Histeroscopia com bipsia endometrial: possibilita a avaliao do canal cervical, da cavidade endometrial e cornos uterinos, com identificao de leses focais orientando a coleta de amostragem endometrial. Pode ser realizada no ambulatrio sem sedao ou anestesia em 90% dos casos. Apresenta sensibilidade de 95% e especificidade de 85%, considerada atualmente o padro ouro para investigao endometrial. A avaliao pr-cirrgica da extenso da doena importante para a deteco de doena inopervel e consiste de exame fsico, laboratoriais, raio X de trax, eletrocardiograma e o CA-125. A tomografia computadorizada, urografia excretora e ressonncia magntica devem ser reservadas para aquelas com doena avanada ou risco cirrgico severo. O tratamento das co-morbidades deve ser individualizado uma vez que essas mulheres so freqentemente idosas, diabticas e hipertensas.

11.7.3 Conduta nas hiperplasias

Hiperplasia simples sem atipia na transio menopausal acetato de medroxiprogesterona 20 mg/dia por 6 meses. Hiperplasia simples com atipia na transio menopausal histerectomia Aps a menopausa histerectomia, exceto nos casos em que no h condies cirrgicas, quando ento opo o uso do acetato de medroxiprogesterona em altas doses 200 mg IM a cada 2 meses, num total de 3 doses. O acompanhamento dever ser realizado em 6 meses.

11.7.4 Estadiamento

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O estadiamento cirrgico do cncer de endomtrio o adotado pela FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics 1988), que permite identificar certos fatores prognsticos que no podem ser determinados pelo estadiamento clnico tais como: histologia, profundidade da invaso, disseminao linftica, extenso da invaso cervical, metstases abdominais e citologia peritoneal. Os tumores so classificados em categorias de I a IV de acordo com a extenso para o miomtrio, colo, serosa, vagina ou rgos prximos e distncia. O grau de diferenciao das clulas tumorais definido de G1 a G3, sendo G1 para os tumores bem diferenciados at G3 para os tumores indiferenciados. Quanto maior o estadiamento pior o prognstico. Quanto mais indiferenciado os tumores, maior a probabilidade de invaso miometrial e metstases para linfonodos plvicos.

11.7.5 Tratamento
Cirurgia A abordagem cirrgica consiste de lavado peritoneal, da histerectomia total abdominal, extra-fascial, salpingooforectomia bilateral, linfadenectomia parartica e plvica seletiva e omentectomia. Realiza-se o inventrio da cavidade abdominal e linfonodos retroperitoneais. Cirurgias mais extensas so recomendadas para os casos de tumores que invadem o colo do tero, entretanto, mais freqente o uso da combinao de histerectomia extra-fascial e radioterapia plvica externa. Quimioterapia Considerada medida paliativa, indicada em mulheres com metstases. A doxorrubicina e a cisplatina isoladas ou combinadas, so as drogas mais freqentemente usadas no momento. Radioterapia O reconhecimento da importncia dos fatores prognsticos nos achados cirrgicos desestimulou a prtica da radioterapia pr-operatria, sendo indicada como teraputica adjuvante. Pode ser a nica abordagem nos tumores inoperveis ou em mulheres sem condies clnicas de serem submetidas a um ato cirrgico. Hormonioterapia O acetato de megestrol, o acetato de medroxiprogesterona e o tamoxifeno tm sido usados nos casos de recidiva.

11.7.6 Preveno
A preveno primria consiste na reduo dos fatores de risco evitveis, adoo de dieta equilibrada e atividade fsica regular. A preveno secundria refere-se ao diagnstico e tratamento das leses precursoras (hiperplasia adenomatosa) e da doena assintomtica e sintomtica.

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IAG1 Estdio I e II
Sem tratamento adjuvante
Lavado peritoneal HTA + SOB Omentectomia Linfadenectomia seletiva

Estdio III
IA,G2,3 IB,G1,2,3 Estdio III IC, G1,2,3 II, G1,2,3

Estdio IV
Radioterapia adjuntiva
Radioterapia + Hormonioterapia Considerar quimioterapia

Laparotomia Lavado peritoneal HTA + SOB Omentectomia

11.8 Cncer de Ovrio

11.8.1 Epidemiologia
O cncer do ovrio uma das neoplasias malignas ginecolgicas mais freqentes. Diversos tipos histolgicos compem o universo dos tumores malignos do ovrio. Os tumores epiteliais so os mais freqentes enquanto que os tumores germinativos, os tumores mullerianos mistos e tumores do estroma ovariano so mais raros. Aproximadamente 5 a 10% dos tumores so familiares e trs padres diferentes de hereditariedade foram identificados (cncer de ovrio, cncer de ovrio e mama e cncer de ovrio e colo-retal). A incidncia dos tumores epiteliais de ovrio aumenta com a idade e a idade mdia de diagnstico est em torno de 60-65 anos enquanto que os tumores germinativos acometem as mulheres mais jovens. Cerca de 90% dos tumores de ovrio so do tipo celmico (epitelial). Estes tumores geralmente so diagnosticados em estgios avanados, quando j ocorreu extensa disseminao pela cavidade abdominal e plvica, devido a implantes peritoneais. Os tumores epiteliais do ovrio esto entre as neoplasias malignas ginecolgicas mais freqentes.

11.8.2 Fatores de risco

Fatores hormonais, ambientais e genticos tm sido identificados como importantes no desenvolvimento do cncer de ovrio. Cerca de 90% dos cnceres de ovrio so espordicos, isto , no apresentam fator de risco reconhecido. A infertilidade, a menarca precoce e a menopausa tardia so fatores que aumentam o risco enquanto que a alta paridade e o uso de anticoncepcionais diminuem o risco. A hiptese da ovulao incessante

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postula que o risco de cncer de ovrio funo direta do nmero de ciclos ovulatrios ao longo da vida, pelos sucessivos processos de reparao pelos quais passaria a superfcie do ovrio. Cerca de 10% dos cnceres de ovrio apresentam um componente familiar. Histria familiar o fator de risco isolado mais importante. As mulheres com maior risco parecem ser aquelas com dois ou mais parentes de primeiro grau com cncer de ovrio. Mulheres com um parente de primeiro grau e outro de segundo grau com cncer de ovrio tem menor risco.

11.8.3 Quadro clnico

O cncer de ovrio assintomtico na maioria das vezes. Os sinais e sintomas so inespecficos. Os sintomas ocorrem pelo aumento do volume do tumor com ou sem compresso de estruturas adjacentes. A ocorrncia de sintomas indica estadio avanado da doena, onde o desconforto, o aumento do volume abdominal, a dor abdominal e plvica so os sintomas e sinais mais freqentes.

11.8.4 Diagnstico
A avaliao inicial das mulheres com suspeita de cncer de ovrio deve incluir anamnese, exame fsico, alguns exames laboratoriais e a dosagem do marcador tumoral CA 125. Um exame ginecolgico apurado pode detectar aumento de volume dos ovrios ou nodulaes no fundo de saco reto-vaginal. Em algumas situaes, a solicitao de exames de imagens como a Ultra-sonografia abdominal, a Tomografia Computadorizada e Ressonncia Nuclear Magntica de abdome permitem avaliar a extenso de doena abdominal e plvica. At o momento no existem programas de rastreamento para deteco precoce do cncer do ovrio. Mesmo nas populaes de alto risco para cncer do ovrio, no parece haver benefcio da utilizao de US transvaginal e dosagem do CA 125 como estratgia de rastreamento. A extenso da leso primria, a disseminao peritoneal e o comprometimento de rgos distncia so fatores prognsticos importantes assim como o tipo histolgico, a idade no momento do diagnstico, o volume de doena e o grau de diferenciao tumoral.

11.8.5 Estadiamento
O sistema de estadiamento da FIGO utilizado para o cncer de ovrio. A classificao reflete o padro de disseminao deste tipo de tumor. Na ocasio do diagnstico a grande maioria das mulheres apresenta tumor estadio III (extenso extraplvica e comprometimento peritoneal).

11.8.6 Preveno
A ooforectomia profiltica est associada a risco menor de cncer do ovrio em mulheres de alto risco (mutaes genticas no BRCA1 e BRCA2), a partir de evidncias obtidas em estudos populacionais.

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11.9 Cncer de Vulva

11.9.1 Epidemiologia
O cncer de vulva doena da mulher idosa mas tambm pode eventualmente ser observado nas mulheres na transio menopausal. Os tumores malignos da vulva respondem por um nmero pequeno de casos entre todos os tumores ginecolgicos. O carcinoma epidermide o tipo histolgico predominante, embora outros tipos histolgicos como sarcomas, melanomas e adenocarcinomas podem estar presentes. A idade mdia de diagnstico 60-65 anos.

11.9.2 Fatores de risco

Diversos fatores esto associados ao cncer vulvar. Entre eles temos: obesidade, hipertenso, Diabetes mellitus, menopausa precoce e nuliparidade. So considerados fatores de risco para cncer vulvar a infeco pelo HPV e a idade.

11.9.3 Quadro clnico

O cncer de vulva invasivo incide mais freqentemente em mulheres aps a menopausa com queixa de prurido vulvar crnico e com leso ou ndulo vulvar. Algumas leses precursoras podem simular o cncer de vulva, tais como a Doena de Paget da vulva, a distrofia e a neoplasia intraepitelial de vulva.

11.9.4 Diagnstico
O Cncer vulvar tem alto ndice de cura quando diagnosticado precocemente. Qualquer leso vulvar deve ser biopsiada. Vrios so os procedimentos utilizados para o diagnstico das neoplasias vulvares, sendo que a maneira mais eficaz de diagnosticar promover a inspeo meticulosa da regio vulvar durante o exame ginecolgico e proceder a bipsia rotineira de toda rea suspeita. Frente a leso, deve-se proceder a vulvoscopia/genitoscopia que realizada com a utilizao de lentes de aumento (colposcpio), realizando-se a inspeo ampliada de toda vulva, da regio perineal, perianal, anal, das pregas interglteas e intercrurais e da vagina, a fim de se excluir a multicentricidade ou multifocalidade das leses. A aplicao de cido actico a 5% torna o epitlio anormal mais evidente, direcionando a bipsia. Utilizase tambm o teste de Collins, que consiste na embrocao de toda a vulva com azul de toluidina a 1%. Impe-se tambm o exame do colo uterino. A bipsia da vulva pode ser realizada com anestesia local e requer a incluso da pele circunjacente assim como o tecido conjuntivo subjacente como margem de segurana, a fim de que o patologista possa adequadamente avaliar a profundidade da invaso estromal. Leses menores que 1 cm de dimetro deve ser globalmente excisadas.

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11.9.5 Estadiamento
O estadiamento do cncer de vulva dado pelo sistema de estadiamento cirrgico do FIGO (1988). Tumores localizados na vulva e sem comprometimento linfonodal e distncia so os que apresentam o melhor prognstico.

11.9.6 Preveno
A identificao e tratamento das leses pr-invasivas (Doena de Paget da vulva, distrofia vulvar e neoplasia vulvar intra-epitelial) permite evitar alguns casos de cncer de vulva invasivo.

11.10 Cncer de Pulmo

11.10.1 Epidemiologia
No Brasil, considerando o sexo feminino, o cncer de pulmo ocupa o segundo lugar entre as causas de morte e o quarto lugar em incidncia.. Tem sido observado que mesmo com a alta efetividade da preveno primria, por meio da preveno e do controle do tabagismo, a sua incidncia permanece elevada, a partir de dados que demonstram que as taxas em mulheres vm aumentando enquanto as taxas nos homens tm se mantido estveis, com tendncia ao declnio. Segundo dados do INCA, as taxas de mortalidade por cncer de pulmo entre 1979 e 2000 evidenciaram que houve um aumento de 134% entre as mulheres, tendo passado de 2,33/100.000 para 5,33/100.000.

11.10.2 Fatores de risco

O risco atribuvel ao tabagismo na ocorrncia do cncer de pulmo superior a 90%, o que o torna potencialmente susceptvel a medidas preventivas de sade pblica. Outros fatores de risco, como a exposio a poeiras minerais, slica, asbesto e pesticidas, tambm foram relacionados ao cncer de pulmo.

11.10.3 Quadro clnico

Alm da histria de tabagismo ativo, passivo ou exposio a outros fatores de risco ainda h os sintomas ou sinais de alerta para o cncer de pulmo, que incluem: Tosse persistente ou com piora progressiva Dor no peito constante Escarro com sangue Dispnia, chiado ou rouquido Pneumonia ou bronquite recorrente

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 Inchao em face e pescoo Perda do apetite ou perda de peso Cansao Estes sintomas podem ser causados por cncer de pulmo ou outras doenas. importante o controle desses sinais com o auxlio de um clnico geral ou pneumologista.

11.10.4 Diagnstico
O diagnstico precoce dificultado, pois a ocorrncia dos sintomas tardia. Apenas 20% so descobertos em fase inicial. Na ocorrncia de algum sintoma suspeito, os antecedentes pessoais, o histrico do fumo, a exposio ambiental e ocupacional e antecedentes familiares de cncer so importantes. Aps o exame fsico e anlise da radiografia dos campos pulmonares, caso haja suspeita de cncer, poder ser solicitada a citologia de escarro e, com o objetivo da avaliao do estadiamento e extenso da leso, uma tomografia computadorizada. A broncoscopia (endoscopia respiratria) deve ser realizada para avaliar a rvore traqueobrnquica e eventualmente permitir a bipsia. fundamental obter um diagnstico preciso, seja pela citologia ou pelo estudo anatomopatolgico. Uma vez obtida a certeza da doena realiza-se o estadiamento. Existem vrios procedimentos possveis para obter a amostra para estudo, e a deciso vai depender de cada caso: Broncoscopia Aspirao por agulha fina Toracocentese Toracotomia Apesar do cncer de pulmo poder metastatizar para qualquer rea do corpo, os locais mais comuns de metstases so para o prprio pulmo, ossos, crebro, fgado e as supra-renais. As metstases podem causar dificuldades respiratrias, dores sseas, dores abdominais, dores de cabea, fraqueza e/ou confuso mental.

11.10.5 Tratamento
O tratamento depende de vrios fatores como tipo, tamanho, localizao, extenso do tumor e estado geral do paciente. Muitos tratamentos diferentes e combinaes de tratamento podem ser usados para o controle do cncer de pulmo e/ou para aumentar a qualidade de vida com a reduo dos sintomas. O tipo de cirurgia depende da localizao do tumor. Alguns tumores so inoperveis devido ao tamanho ou localizao e alguns pacientes podem no ter condies fsicas de suportar uma cirurgia de grande porte. Muitas vezes a radioterapia combinada com a quimioterapia sem cirurgia como tratamento principal contra o cncer de pulmo. A radioterapia pode ser usada para diminuir sintomas como dispnia.

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11.10.6 Preveno
O controle do tabagismo e da exposio ocupacional aos agentes cancergenos so as principais formas de preveno do cncer de pulmo. Informaes e orientaes especficas para apoio ao fumante podem ser encontradas no Consenso Nacional de Abordagem e Tratamento do Fumante, no site http:\\www.inca.gov.br

11.11 Cncer do Clon e Reto 11.11.1 Epidemiologia

O cncer clon-retal responsvel por 8% dos cnceres que acometem as mulheres e abrange tumores que atingem o intestino grosso, nas pores do clon e do reto. Tratase de uma doena tratvel e freqentemente curvel quando localizada no intestino, sem extenso para outros rgos. A maior incidncia de casos ocorre na faixa etria entre 50 e 70 anos, mas as possibilidades de desenvolvimento j aumentam a partir dos 40 anos.

11.11.2 Fatores de risco

Os principais fatores de risco so: idade acima de 50 anos histria familiar de cncer de clon e reto histria pessoal pregressa de cncer de ovrio, endomtrio ou mama dieta com alto contedo de gordura, carne e baixo teor de clcio obstipao crnica obesidade tabagismo sedentarismo Doenas inflamatrias do clon como retocolite ulcerativa crnica, Doena de Crohn, algumas condies hereditrias (Polipose Adenomatosa Familiar - FAP) e Cncer Clon-Retal Hereditrio sem Polipose (HNPCC) tambm so fatores de risco.

11.11.3 Preveno
A preveno primria inclui o estmulo aos fatores de proteo, como a atividade fsica regular e a alimentao pobre em gorduras animais e rica em frutas, vegetais e cereais. Os alimentos protetores so aqueles ricos em fibras, clcio, selnio, folato, vitaminas A, C e E e carotenos. A reduo do tabagismo e do consumo excessivo e prolongado de bebidas alcolicas so tambm recomendados.

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11.11.4 Deteco precoce

O cncer clon-retal quando detectado em seu estgio inicial possui grandes chances de cura, diminuindo a taxa de mortalidade associada ao tumor. Mulheres com mais de 50 anos devem se submeter anualmente ao exame de pesquisa de sangue oculto nas fezes1. Indivduos com exame positivo devem realizar colonoscopia. As mulheres com histrico pessoal ou familiar de cncer de clon e reto, portadoras de doena inflamatria do clon (retocolite ulcerativa e Doena de Crohn) e de algumas condies hereditrias (FAP e HNPCC) devem ser avaliadas cuidadosamente e, se necessrio, encaminhadas ao especialista.

11.11.5 Quadro clnico

Mulheres acima de 50 anos com anemia de origem indeterminada e que apresentam a suspeita de perda crnica de sangue no hemograma, devem realizar endoscopia gastrointestinal superior e inferior. Outros sintomas que podem ocorrer so dor abdominal, massa abdominal, melena, obstipao, diarria, nuseas, vmitos, fraqueza e tenesmo.

11.11.6 Diagnstico
O diagnstico da doena feito atravs de bipsia endoscpica com estudo histopatolgico.

11.11.7 Tratamento
A cirurgia o tratamento primrio e envolve a retirada de parte do intestino afetada e os linfonodos prximos a esta regio. Muitos tumores do reto so tratados com cirurgias que preservam o esfncter anal, atravs da utilizao dos grampeadores, evitando assim as colostomias. Aps o tratamento cirrgico, a radioterapia associada ou no quimioterapia utilizada para diminuir a possibilidade da recidiva do tumor. Quando a doena est disseminada, com metstases para o fgado, pulmo ou outros rgos, as chances de cura diminuem.

11.12 Cncer de Pele

11.12.1 Epidemiologia
O cncer de pele o mais comum entre todos os cnceres, em ambos os sexos. Podem ser classificados como cncer de pele melanoma e no melanoma. O cncer de pele no melanoma tem uma incidncia alta, porm uma mortalidade baixa. O cncer de pele melanoma tem uma incidncia baixa, porm uma mortalidade alta. O risco de cncer de pele no-melanoma na populao feminina brasileira de 65 casos novos para cada 100 mil mulheres, enquanto que o melanoma, 4 casos para cada 100 mil mulheres.
1

Em relao ao cncer de colo-retal no h, at o momento, consenso do INCA sobre o seu rastreamento (populacional ou oportunstico). A recomendao da OMS (2002) o diagnstico precoce para esse tipo de cncer.

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11.12.2 Fatores de risco

O principal fator de risco para o cncer de pele a exposio radiao UltraVioleta (UV). Alguns fatores ambientais so capazes de influenciar o nvel de radiao UV. A exposio ao sol no perodo entre 10-14h, a proximidade da linha do equador, altitudes elevadas e a diminuio da camada de oznio aumentam a exposio radiao UV. Pessoas de pele, cabelo e olhos claros esto sob maior risco, pois se queimam com facilidade sem se bronzearem. Outros fatores de risco so histria familiar de cncer de pele e episdios pregressos de queimadura solar.

11.12.3 Quadro clnico

A maioria das leses ocorre em regies expostas ao sol e se apresentam como mculas, ppulas, ndulos ou lceras que requerem um certo conhecimento para identific-las como leses malignas. Deve-se suspeitar de cncer quando a leso uma lcera que no cicatriza, uma ceratose actnica que apresenta alteraes como ulcerao ou sangramento e ulcerao ou nodularidade em regio exposta radiao ionizante. Os melanomas podem se apresentar como manchas ou ndulos enegrecidos (leses pigmentadas) ou no, com mudanas de colorao, bordas e dimetro.

11.12.4 Diagnstico
As leses suspeitas devem ser removidas para diagnstico histopatolgico. Para as leses suspeitas de melanoma deve-se preferir a bipsia excisional bipsia incisional.

11.12.5 Estadiamento
Os melanomas so classificados de acordo com os nveis de invaso na pele. A classificao pelo sistema de Clark e pelo sistema de Breslow so as mais utilizadas.

11.12.6 Preveno
A preveno do cncer de pele se baseia na diminuio da exposio radiao UV no trabalho (quando o trabalho realizado ao ar livre) ou no lazer. culos escuros, protetor solar (FPS 15 ou mais), bons e chapus de abas largas, camisas de mangas longas, guarda-sis e barracas so recomendados.

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12 OSTEOPOROSE

A osteoporose definida como uma doena sistmica progressiva que leva a uma desordem esqueltica, caracterizada por fora ssea comprometida, predispondo a um aumento do risco de fratura. Fora ssea primariamente reflete integrao entre densidade e qualidade ssea (NIH Consensus Conference, 2001).

12.1 Incidncia e Prevalncia

A osteoporose considerada pela Organizao Mundial da Sade (OMS) como a Epidemia Silenciosa do Sculo, atualmente um problema de sade pblica no mundo inteiro devido ao aumento na expectativa de vida das populaes. Afeta indivduos de maior idade, de ambos os sexos, principalmente mulheres aps a menopausa, que tambm apresentam mais fraturas. No Brasil, somente uma a cada trs pessoas com osteoporose diagnosticada e destas somente uma em cada cinco recebe algum tipo de tratamento, com uma taxa anual de aproximadamente 100.000 fraturas de quadril. Cerca de 10 milhes de brasileiros (as) sofrem com a osteoporose e 24 milhes de pessoas tero fraturas a cada ano, sendo que 200.000 indivduos morrero como conseqncia direta de suas fraturas.

12.1.1 Formao ssea

Uma formao ssea adequada nas duas primeiras dcadas de vida fundamental para se evitar a osteoporose, sendo que o pico da massa ssea atingido logo aps o trmino do crescimento linear. A gentica contribui com cerca de 70% para o pico de massa ssea, enquanto o restante fica por conta da ingesto de clcio, exposio ao sol, prtica de atividades fsicas durante toda vida, especialmente durante a puberdade aproximadamente 60% da massa ssea so formados durante o desenvolvimento puberal. Aps a menarca, a taxa de aumento de massa ssea desacelerada, no entanto uma formao mnima permanece em mdia at os 35 anos de idade. As mulheres no climatrio podem apresentar uma diminuio acelerada da massa ssea aps a ltima menstruao, a qual pode ser at 10 vezes maior do que a observada no perodo de pr-menopausa. Nos primeiros 5 a 10 anos que seguem a ltima menstruao essa perda pode ser de 2% a 4% ao ano para osso trabecular e de 1% ao ano para o osso cortical.

12.1.2 Organizao do esqueleto

A osteoporose se desenvolve como decorrncia de uma desordem de remodelao ssea. O esqueleto adulto composto de 80% de osso cortical (compacto) e 20% trabecular (esponjoso). O colo femural tem 75% de osso cortical e a coluna lombar tem 66% de osso trabecular. O osso trabecular apresenta um metabolismo maior que o cortical.

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Estima-se que ao longo da vida, a mulher possa perder 35% do osso cortical e 50% do osso trabecular.

12.1.3 Remodelao ssea

um processo contnuo de formao e reabsoro ssea (com sinergismo das funes dos osteoblastos e osteoclastos), relacionado homeostasia de clcio e fsforo. O ciclo completa-se geralmente em 8-12 semanas. Na osteoporose ocorre um desequilbrio no processo de remodelao predominando a reabsoro sobre a formao e, conseqentemente, diminuio da massa ssea.

Na formao ssea vrios so os fatores que influenciam, sendo os nutricionais e os hormonais os de maior importncia. Nutricionais: As vitaminas D, A e C, alm do Clcio, Magnsio, Boro, Mangans e vitamina K so imprescindveis para a formao de massa ssea. As deficincias de sais minerais, vitaminas essenciais e protenas na alimentao acarretam distrbios na funo osteoblstica. Hormonais: Paratormnio (PTH): quando ocorre a diminuio da taxa de Clcio no plasma, as paratireides so estimuladas a liberar o seu hormnio (paratormnio), que vai atuar sobre as clulas do tecido sseo, aumentando o nmero de osteoclastos, promovendo absoro da matriz ssea calcificada. Os ossos tornam-se descalcificados e sujeitos a fraturas (ostete fibrosa) e mostram cavidades de reabsoro de tecidos fibrosos no calcificados. Hormnios Tireoidianos: a calcitonina ou tireocalcitonina, atuam opondo-se ao paratormnio. A calcitonina atua inibindo a reabsoro ssea, diminuindo o clcio sangneo. Admite-se que a calcitonina e o paratormnio agem juntos para impedir ou neutralizar qualquer alterao significativa da regulao homeosttica da concentrao de clcio no plasma. Hormnio do Crescimento: nos processos de remodelao ssea, atua com aumento das atividades de reabsoro e neoformao ssea, nas zonas endo e periostais. Hormnios sexuais: os hormnios sexuais, tanto o masculino (testosterona) como os femininos (estrognios), de algum modo desempenham um papel importante na

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determinao da velocidade de maturao do tecido sseo. Em uso experimental, os estrognios tm demonstrado que induzem um aumento da osteognese, aparentemente devido a uma inibio na funo de reabsoro do PTH (paratormnio). Baseado nesse efeito sobre a reabsoro ssea, os estrognios so ainda utilizados no tratamento da osteoporose. O uso prolongado, produz inativao das clulas progenitoras, determinando, como conseqncia, uma predominncia dos processos de reabsoro sobre os de osteoformao, questionando desta forma, a terapia aplicada. Por outro lado, h estudos que comprovam que os estrognios agiriam estimulando a osteoneognese e assim facilitariam a reparao de fraturas, porm mais estudos esto sendo realizados com o objetivo de maior esclarecimento em relao a indicao, doses e tempo de tratamento. Corticides Adrenais: Corticides em pequenas doses causam uma inibio na osteoformao e, indiretamente, uma aparente elevao da reabsoro ssea.

12.2 Etiologia da Osteoporose

A instalao da Osteoporose resulta de anos de perda ssea. Pode ser classificada em primria, quando no apresenta causa bem definida, e secundria, nos casos em que identificada sua etiologia, conforme exposto no quadro abaixo: Quadro 9 Possveis Causas de Osteoporose Secundria
Endocrinopatias: Hiperparatireoidismo, Tireotoxicose Condies de hipoestrogenismo aps a menopausa (fisiolgica, cirrgica ou iatrognica), Hipogonadismo; Hipertireoidismo, Diabetes mellitus, Hiperprolactinemia, prolactinoma Hipercortisolismo Sndrome de Cushing; Outras patologias que afetam o metabolismo sseo: Desnutrio, Neoplasias produtora de paratohormnio Uso prolongado de corticides, heparina, anticonvulsivantes; Anorexia nervosa; Doena Pulmonar Obstrutica Crnica Doenas hematolgicas/ infiltrativas da medula como mastocitose; mieloma, leucemias e linfomas Aids; Doenas renais; Doenas do aparelho conjuntivo como: artrite reumatide, osteognese imperfecta; Doenas gastrointestinais como sndrome de m-absoro, doena inflamatria intestinal, doena celaca e colestase; Ps transplantes; e Imobilizao prolongada.

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12.3 Fatores de Risco da Osteoporose

Os fatores de risco para osteoporose e fraturas sseas podem ser divididos em maiores e menores, conforme tabela abaixo: Quadro 10 Fatores de Risco para Osteoporose MAIORES Fratura anterior causada por pequeno trauma; Sexo feminino; Baixa massa ssea; Raa branca ou asitica; Idade avanada em ambos os sexos; Histria familiar de osteoporose ou fratura do colo do fmur; Menopausa precoce (antes dos 40 anos) no tratada; Uso de corticides. MENORES Doenas que induzam perda de massa ssea; Amenorria primria ou secundria; Menarca tardia, nuliparidade; Hipogonadismo primrio ou secundrio; Baixa estatura e peso (IMC <19kg/m); Perda importante de peso aps os 25 anos; Baixa ingesto de clcio, alta ingesto de sdio; Alta ingesto de protena animal; Pouca exposio ao sol, imobilizao prolongada; quedas freqentes; Sedentarismo, tabagismo e alcoolismo; Medicamentos (como heparina, ciclosporina, hormnios tireoidianos, anticonvulsivantes e ltio); Alto consumo de xantinas (caf, refrigerantes base de cola, ch preto).

12.4 Diagnstico da Osteoporose

12.4.1 Histria clnica
fundamental na histria clnica a pesquisa minuciosa dos fatores de risco para a osteoporose e para fraturas. Deve-se considerar a avaliao de mulheres aps a menopausa que apresentam um ou mais fatores de risco citados anteriormente (QUADRO I0) e aps os 65 anos independentemente da presena de fatores de risco. A osteoporose uma doena assintomtica, e geralmente o primeiro sinal a fratura, sendo as de vrtebras, fmur e antebrao as mais freqentes.

12.4.2 Exame fsico

Os seguintes itens so de fundamental importncia na avaliao das mulheres com risco para osteoporose:

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 estatura; peso corporal; cifose dorsal (moderada a acentuada); abdmen protuso; outras deformidades esquelticas; sinais fsicos de doenas associadas osteoporose, como por exemplo, exoftalmia (hipertireoidismo), deformidades e edema articular (artrite reumatide), fscies cushingide, etc.

12.4.3 Avaliao laboratorial

Deve ser dirigida principalmente excluso das doenas que causam perda ssea e para avaliar os distrbios do metabolismo mineral que tambm contribuem para isso. Hemograma completo, dosagem de TSH, VHS, dosagens de clcio e fsforo, uria e creatinina plasmtica, fosfatase alcalina total (com a finalidade de avaliar a presena de defeitos na mineralizao ou osteomalcia, especialmente nos idosos) e anlise urinria (EAS). Para avaliao laboratorial especfica, quando houver possibilidade, outros exames podem ser solicitados, como a calciria de 24 horas, e outros que sero solicitados pelo/a especialista.

12.4.4 Avaliao laboratorial especfica.

Para avaliao laboratorial especfica, outros exames podem ser solicitados pelo/a especialista, de acordo com a necessidade de cada caso e da disponibilidade. Entre eles esto: Calciria de 24 horas, para avaliar perda de clcio; Cortisol urinrio e /ou teste de supresso com 1mg de dexametasona noite para investigar Sndrome de Cushing; PTH, se houver suspeita de hiperparatireoidismo. Da mesma forma, podem contribuir para o diagnstico quando necessrio, os marcadores de formao e de reabsoro ssea, que so a fosfatase alcalina ssea, a osteocalcina e o pr-colgeno tipo I C-Terminal Peptdeo (PICP), assim como os marcadores de reabsoro ssea, como a hidroxiprolina, desoxipiridolina, piridinolina e o Ntx. A piridinolina e desoxipiridinolina so dosadas na urina; como esto presentes nas ligaes do colgeno, so indicadoras do catabolismo sseo e no sofrem influncia da dieta.

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12.4.5 Avaliao por imagem

No diagnstico por imagem so utilizadas radiografias e a densitometria ssea. O exame radiogrfico pode mostrar diminuio da densidade ssea, porm s so detectadas alteraes quando a perda ssea for superior a 30%, sendo baixa sua sensibilidade diagnstica. indicada para a avaliao das fraturas. A densitometria mineral ssea (DMO) exame de referncia para o diagnstico da osteoporose realizada pela avaliao da coluna lombar, do colo do fmur, e antebrao, segundo os critrios da OMS. Dever ser realizada em mulheres consideradas de alto risco para osteoporose e de apresentar fratura (Quadro 10). Quadro 11 Indicaes de Realizao de Densitometria ssea Mulheres acima de 65 anos; Mulheres com deficincia estrognica com menos de 45 anos; Mulheres peri e ps-menopausa com fatores de risco (um maior ou dois menores, conforme quadro I); Mulheres com amenorria secundria prolongada (por mais de 1 ano); Todos os indivduos que tenham apresentado fratura por trauma mnimo ou atraumtica; Indivduos com evidncia radiolgica de osteopenia ou fraturas vertebrais; Homens acima de 70 anos; Indivduos que apresentem perda de estatura (maior do que 2,5cm) ou hipercifose torcica; Indivduos em uso de corticosterides, por trs meses ou mais (doses superiores ao equivalente de 5mg de prednisona); Mulheres com ndice de massa corporal abaixo de 19kg/m2; Portadores de doenas ou uso de medicaes associadas perda de massa ssea; Monitoramento de tratamento da osteoporose. Para o acompanhamento da eficcia do tratamento recomendado repetir o exame entre 12 a 24 meses.

12.5 Interpretao Clnica da Densitometria Mineral ssea

Os resultados so apresentados por meio de: 1. Valores absolutos Densidade mineral ssea (DMO): Os valores absolutos so importantes, pois so os utilizados para monitorizar as mudanas da DMO ao longo do tempo;

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2. T-Score Calculada em desvios-padres (DP), tomando como referncia a DMO mdia do pico da massa ssea em adultos jovens. Os critrios diagnsticos propostos pela OMS baseados neste parmetro so: at -1,0 DP normal de -1,1 a -2,5DP osteopenia abaixo de -2,5DP osteoporose abaixo de -2,5DP na presena de fratura osteoporose estabelecida. Esta classificao est bem definida para mulheres aps a menopausa. No h consenso no uso desses critrios em outras situaes clnicas (jovens, homens e osteoporose secundria). 3 Z-Score Calculado em desvios-padres (DP) tomando como referncia a DMO mdia esperada para indivduos da mesma idade, etnia e sexo. Resultados exibindo Z-Score 2,0 DP ou abaixo podem sugerir causas secundrias de osteoporose, sugerindo a necessidade de investigar outras doenas associadas.

12.6 Preveno e Tratamento da Osteoporose

Evidncias sugerem que, se medidas preventivas forem adotadas, a incidncia de osteoporose pode cair dramaticamente. A preveno deve comear na infncia com a realizao de exerccios com freqncia regular, associada a uma dieta equilibrada e rica em clcio e exposio regular ao sol (que converte a pr-vitamina D3 em vitamina D3), alm da melhoria das condies de equilbrio e viso. Se essas medidas forem tomadas, todos os indivduos atingiro o seu potencial mximo de aquisio de massa ssea. Desse modo, com a chegada da menopausa ou se houver necessidade de utilizar drogas que aumentam a reabsoro ssea, o indivduo ter uma reserva ssea adequada, mantendo os ossos mais resistentes. O tratamento da osteoporose tambm inclui dieta, atividade fsica, exposio solar, alm das medidas preventivas de quedas e uso de medicamentos. No uso de medicamentos, o mecanismo de ao de cada droga deve ser avaliado para a escolha ideal. Os mais utilizados so os inibidores da reabsoro ssea, que podem ser utilizados isoladamente ou como terapia adjuvante. No caso da osteoporose secundria, alm das medidas citadas anteriormente, a terapia dever ser direcionada doena de base estabelecida. Em 24 de julho de 2002, foi publicada a Portaria MS/GM n 470 que aprova o Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para o Tratamento da Osteoporose Bisfosfonados, Calcitonina, Carbonato de Clcio, Vitamina D, Estrognios e Raloxifeno. Contm o conceito geral da doena, critrios de diagnstico, critrios de incluso/excluso de pacientes no protocolo de tratamento, esquemas teraputicos preconizados para o tratamento da osteoporose e mecanismos de acompanhamento e avaliao desse tratamento. de carter nacional, devendo ser utilizado pelas secretarias de sade dos estados, do Distrito Federal e dos municpios, na regulao da dispensao dos medicamentos nele previstos.

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12.6.1 Dieta
necessrio adotar uma alimentao equilibrada, porm voltada para a oferta dos componentes (oligo-elementos) essenciais na sntese ssea como as calorias, o clcio, a pr-vitamina D, o magnsio, zinco, boro, vitamina K e vitamina C diariamente. Uma lista de alimentos com os respectivos teores das vitaminas e minerais citados (clcio, magnsio, magans, boro e vitaminas K e C), est disponvel no captulo 7 sobre Promoo da sade no climatrio. Uma lista de alimentos com os respectivos teores de clcio, magnsio, mangans, boro e vitaminas K e C est disponvel no captulo 7 sobre Promoo da sade no climatrio.

12.6.2 Clcio
Todas as mulheres se beneficiaro de uma dieta rica em clcio ou da sua suplementao para manuteno da sade em geral e em particular do tecido sseo. Crianas de 3 e de 4 a 8 anos necessitam, respectivamente, de 500mg e 800mg de clcio por dia. A necessidade diria de clcio dos adolescentes de ambos os sexos de 1.300mg. Os adultos de 19 a 50 anos devem consumir de 800mg a 1.000mg de clcio ao dia enquanto os maiores que 50 anos e os idosos, 1.200 mg de clcio por dia. Para mulheres com osteoporose preconizado o consumo de 1.500mg ao dia, associados a 400800 UI de vitamina D. O clcio pode ser pouco absorvido na presena de alimentos ricos em oxalato, como o espinafre, a batata-doce e o aspargo; ou ricos em fitato, como o farelo de trigo. A presena de magnsio, alm de outros minerais, fundamental para absoro do clcio. Nos casos de suplementao medicamentosa, deve-se dar preferncia ao clcio quelato e ao carbonato de clcio, devido a sua maior absoro, em relao ao gluconato e ao lactato. Nas mulheres propensas a litase renal, o citrato de clcio deve ser preferido.

12.6.3 Vitamina D
A vitamina D pode ser adquirida por meio da alimentao, medicao e exposio ao sol, no mnimo 15 minutos ao dia, em horrios e durante perodos adequados (incio da manh e final da tarde). No caso da necessidade de suplementao, deve ser administrada na dose de 400 a 800 UI/dia, especialmente em mulheres acima de 65 anos, institucionalizadas ou com osteoporose estabelecida. Entretanto, reviso sistemtica demonstrou que ainda permanecem dvidas quanto ao uso de vitamina D e derivados isoladamente para preveno de fraturas.

12.6.4 Exerccios
Hbitos saudveis, como a prtica regular de exerccios, so de grande importncia para a manuteno da densidade mineral ssea e para o tratamento da osteoporose. Evidncias demonstraram a efetividade da prtica regular de exerccios para a preveno da osteoporose na mulher. Especificamente os exerccios aerbicos e com peso (musculao), tm sido associados com manuteno e ganho da massa ssea em mulheres aps a menopausa, tanto na coluna vertebral, quanto no quadril observando

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sempre as possibilidades de cada uma. Em mulheres com osteoporose estabelecida devese evitar exerccios de alto impacto pelos riscos de fraturas que podem acarretar. Alm dos efeitos benficos sobre o tecido sseo, a prtica regular de exerccios melhora o equilbrio, a elasticidade e a fora muscular, que em conjunto diminuem os riscos de quedas e, conseqentemente, de fraturas. Recomenda-se caminhadas de 30 a 45 minutos no mnimo trs a quatro vezes por semana preferentemente luz do dia. Outras informaes complementares podem ser encontradas no captulo 7 sobre Promoo da Sade.

12.6.5 Medidas de preveno de quedas

Para pessoas com maior risco, o ambiente domstico deve ser adaptado para diminuir ao mximo o risco de quedas, que aumentam naturalmente com a idade, por diversos fatores, como por exemplo, alguns medicamentos que comprometem o equilbrio e a coordenao motora. Cuidados especiais devem ser dedicados em relao ao banho, com uso de tapetes de borracha e chinelos antiderrapantes, assim como em relao a evitar tapetes escorregadios. Devem ser alertadas sobre a maior facilidade de quedas ao levantar da mesa s refeies, assim como da cama. Os calados utilizados devem ser apropriados para aumentar a rea de contato com o solo e assim diminuir riscos. Barras de apoio podem ser colocadas em ambientes como corredores, banheiros, escadas, alm de manter o ambiente constantemente com alguma iluminao e aumentar a altura do vaso sanitrio tambm so medidas eficazes.

12.7 Medicamentos
12.7.1 Critrio de incluso no protocolo de tratamento
Critrio de incluso no protocolo de tratamento o diagnstico de osteoporose definida por escore T igual ou inferior a 2,5 desvios-padro, com ou sem fratura prvia. Os critrios de excluso dependem das contra-indicaes e precaues de acordo com cada droga. Na preveno da osteoporose glicocorticide-induzida a suplementao de clcio 1000mg ao dia e vitamina D 400-800UI ao dia, via oral, ajudam na preveno da perda ssea, devendo ser iniciados no incio do tratamento com glicocorticides que tenham durao mais de trs meses. Mulheres com deficincia de esterides sexuais devem ser avaliadas individualmente quanto aos riscos e benefcios em relao possibilidade de tratamento hormonal concomitante. Para aquelas que apresentarem densitometria mineral ssea abaixo da normal (escore T < -1,0), deve-se iniciar um bisfosfonato. Os esquemas de administrao referentes a cada medicamento podem ser encontrados na Portaria MS/GM n 470, publicada em 24 de julho de 2002. As drogas apresentadas abaixo podem ser utilizadas no tratamento (e preveno) da osteoporose.

12.7.2 Bifosfonatos
Os bifosfonatos podem ser indicados para aumentar a massa ssea corporal. O uso do alendronato de sdio em doses dirias (10mg) ou semanais (70mg) promove o aumento

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da densidade mineral ssea corporal. Ocorre reduo no risco de fraturas vertebrais tanto em mulheres com fraturas como naquelas sem fraturas prvias. Os efeitos adversos mais freqentes so os relacionados ao aparelho gastrointestinal. Deve ser administrado com gua, em jejum, 30 minutos antes do caf da manh, e recomenda-se no deitar ou recostar-se nos 30 minutos subseqentes ingesto do medicamento. A administrao de risedronato sdico 5mg por dia ou 35mg em dose nica semanal promove o aumento da densidade mineral ssea na coluna vertebral e no colo do fmur, assim como na totalidade dos ossos do organismo. Estudos demonstram reduo nas taxas de fraturas em mulheres com e sem fraturas prvias. O uso do risedronato causa poucos efeitos gastrointestinais. Deve ser ingerido em jejum, com gua, ou duas horas antes ou aps uma refeio, e deve-se permanecer 30 minutos sem deitar.

12.7.3 Terapia estrognica (com progestgeno nas mulheres com tero)

Estudos observacionais sugerem um benefcio desta terapia nos ossos, entretanto, tais estudos so passveis de vises, principalmente de seleo e o efeito de querer viver. Vrios ensaios clnicos de preveno primria (mulheres sem osteoporose) e de preveno secundria (mulheres com osteoporose) demonstram o benefcio da terapia hormonal na densidade mineral ssea. Quando o objetivo principal a reduo do risco de fraturas, os ensaios clnicos de preveno primria falham, embora resultados de recente metanlise, que incluiu preveno primria e secundria, sugiram a reduo de fraturas por meio da terapia com estrognios. De qualquer forma os estudos observacionais que embasam a terapia hormonal na preveno primria no sustentam esta indicao quando confrontados com os resultados de ensaios clnicos. Na preveno secundria, um nico ensaio clnico que incluiu 75 mulheres osteoporticas com fraturas de vrtebras, demonstrou benefcio em reduzir o nmero de novas fraturas. Atualmente esta terapia no considerada como primeira opo para a preveno e tratamento da osteoporose, porque apesar dos benefcios que propicia para a atenuao dos sintomas climatricos, apresenta importantes riscos relacionados ao cncer de mama e ao tromboembolismo. Quando houverem indicaes clnicas relacionadas ao climatrio, a terapia hormonal no deve ser considerada de primeira escolha isoladamente no tratamento da osteoporose estabelecida, mas poder ser til quando associada a um bisfosfonato. Algumas opes de TH podem ser encontradas no captulo 13, referente a Opes teraputicas.

12.7.4 SERMs (Moduladores Seletivos de Receptores de Estrognios)

O raloxifeno um SERM que promove aumento na densidade mineral ssea no fmur e coluna vertebral. O tratamento com raloxifeno, 60mg ao dia, indicado para reduo o risco de fraturas vertebrais em mulheres com ou sem fraturas vertebrais prvias. Efeitos adversos incluem cimbras de membros inferiores, sintomas vasomotores

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e tromboembolismo venoso.

12.7.5 Calcitonina
A calcitonina um hormnio produzido em glndula tireide tendo ao efetiva na diminuio da atividade dos osteoclastos, inibindo a reabsoro ssea. Necessita de administrao no oral, uma vez que a absoro por esta via baixa. Atualmente, a sua maior indicao como analgsica nos casos de fraturas na dose de 200UI por dia, via intranasal.

12.7.6 Outras opes

Embora no estejam contemplados na portaria supracitada, outros tratamentos e drogas tm sido estudados, como o ibandronato e o cido zoledrnico. De qualquer forma, so importantes algumas consideraes sobre o uso do Paratormnio e da fitoterapia.
12.7.6.1 Paratormnio (PTH)

O PTH estimula a formao e a reabsoro ssea, dependendo da forma de administrao. A infuso contnua promove reabsoro ssea. Ao contrrio, a administrao intermitente (via subcutnea) acarreta formao ssea. Ensaios clnicos controlados mostraram que a administrao diria subcutnea de PTH (20 ou 40 microgramas) diminui o risco de fraturas em mulheres aps a menopausa, com osteoporose.
12.7.6.2 Fitoterapia

A fitoterapia apresenta substncias que so estrutural e funcionalmente semelhantes ao 17-estradiol atuando como SERMs, tendo portanto efeitos estrognicos, principalmente em receptores especficos. Os mais estudados e utilizados para preveno e tratamento da perda ssea so as isoflavonas, encontradas principalmente na soja e no trevo vermelho. Quanto sua ao na preveno da osteoporose aps a menopausa, estudos bem controlados ainda no demonstraram com segurana que previnem a perda da massa ssea ou reduzem a incidncia de fraturas. Entretanto, se o uso da soja e das isoflavonas for institudo desde cedo (infncia e adolescncia), h uma manuteno importante da massa ssea na senilidade, de acordo com vrios estudos realizados em pases orientais, onde o consumo de soja grande em todas as idades.

12.8 Eficcia do Tratamento

A avaliao peridica da densidade mineral ssea por meio do uso de densitometria ssea de dupla emisso em intervalos de 1,5 a 2 anos a melhor maneira de controlar a resposta ao tratamento. O objetivo principal da monitorizao verificar se a mulher no est perdendo massa ssea mesmo com determinada terapia. Mulheres com ganho ou

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manuteno da massa ssea devem ser encorajadas a continuar o tratamento. O tratamento da osteoporose essencialmente de longa durao. As mulheres devem ser orientadas que o uso das medidas e drogas para preveno ou tratamento da osteoporose traz proteo adicional, por algum tempo, aps a parada do tratamento e que a estabilizao ou o aumento da densidade ssea ocorre lentamente com a implantao da teraputica. A deciso final sobre a durao e o tipo da terapia deve basear-se na avaliao clnica individualizada, considerando suas caractersticas, necessidades e possibilidades.

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13 OPES TERAPUTICAS

13.1 Introduo
O climatrio contempla algumas mudanas que podem ocorrer em maior ou menor intensidade, durante o perodo que acompanha a diminuio da funo ovariana. Desta forma, a instituio de tratamento especfico, como a teraputica medicamentosa hormonal ou no hormonal e/ou terapias no medicamentosas podem ser necessrias quando bem indicadas. Qualquer que seja a abordagem teraputica essencial observar que a ateno integral mulher no climatrio inclui medidas gerais, orientao diettica e apoio psicolgico. Neste contexto a mulher deve ser vista como protagonista de sua vida e a ela caber, desde que devidamente informada e com apoio profissional, a opo de como vivenciar esta fase. A teraputica hormonal (TH), quando adotada, deve ser individualizada s necessidades da mulher e condicionada fase em que ela se encontra, isto , na transio menopausal (perimenopausa) ou aps a menopausa, conforme descrito no captulo 5, sobre Fisiologia e manifestaes clnicas a curto, mdio e longo prazos. O Quadro 1 resume os principais tipos de terapias que podem ser utilizadas no climatrio. Apesar dos riscos, a hormonioterapia ainda a escolha mais eficaz para o tratamento das manifestaes clnicas, principalmente dos fogachos. Contudo, para mulheres que experimentaram efeitos adversos significativos, que no desejam o tratamento hormonal ou para as quais esta conduta contra-indicada, h alternativas como os medicamentos no hormonais e outras formas de terapia no medicamentosa, como a acupuntura e a medicina antroposfica.
Medicamentosa Hormonal Estrogenioterapia Moduladores isolada Seletivos do Progestagenioterapia Receptor de isolada Estrognio Associao SERMs estroprogestativa (Tamoxifeno, Associao estro- Raloxifeno) ** andrognica Sim No No No Sim Medicamentosa no Hormonal Agentes ** Suplemento Antidopaminrgicos, Bisfosfonados de Clcio e Antidepressivos Vitamina Hipno-sedativos D** Vasoativos

Tipos de Tratamento e seus efeitos

*Sintomas Climatricos Alteraes Sim Urogenitais Distrbios da Sim Sexualidade Preveno de Sim osteoporose

Sim No Sim No

No No No Sim

No No No Sim

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13.2 Terapia Hormonal

O tratamento pela administrao de hormnios visa, em especial, combater os sintomas vasomotores, o ressecamento vaginal (que causa a dispareunia) e da pele, preservar a massa ssea, melhorar o sono, impedir a deteriorizao da funo cognitiva e estimular a libido. Resultados de metanlises e do estudo WHI sobre terapia estroprogestativa e cncer de clon retal indicam reduo significativa no risco de desenvolver a doena. A proteo do estrognio exgeno parece estar associada reduo da produo secundria de cidos biliares, que podem iniciar ou promover modificaes neoplsicas no epitlio colnico. Contudo, h ainda controvrsias sobre esta hiptese.

13.3 Indicaes da Terapia Hormonal

As sociedades cientficas internacionais entraram em consenso de que a TH deve ser iniciada para alvio dos sintomas desagradveis relacionados reduo dos esterides sexuais, como as alteraes menstruais, fogachos/sudorese e aqueles conseqentes atrofia urogenital. A dose ministrada deve ser a mnima eficaz para melhorar os sintomas, devendo ser interrompida assim que os benefcios desejados tenham sido alcanados ou os riscos superem os benefcios. Atualmente, a TH no deve mais ser iniciada com o objetivo de preveno primria ou secundria de doena cardiovascular. O mesmo ocorre em relao osteoporose, em que a TH no a primeira escolha de tratamento, j que existem outras condutas com resultados bastante satisfatrios, a no ser que hajam tambm outras indicaes para a terapia hormonal (ver captulo 12, sobre Osteoporose). Contra-Indicaes Absolutas Terapia Hormonal: Cncer de Mama; Cncer de Endomtrio; Doena Heptica Grave; Sangramento Genital No Esclarecido; Histria de Tromboembolismo Agudo e Recorrente; Porfiria. Entre as contra-indicaes relativas esto a hipertenso arterial e o Diabetes mellitus no-controlados, a endometriose e miomatose uterina.

13.4 Efeitos Colaterais

13.4.1 Progestgenos
Dor nas mamas, clicas abdominais, alteraes de humor, fadiga, depresso, irritabilidade, alteraes na pele, ganho de peso, ansiedade e dores generalizadas, sendo dependentes da dose e tipo do progestgeno utilizado.

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13.4.2 Estrognios
Nuseas, distrbios gastrointestinais (quando utilizados por via oral), sensibilidade mamria, dor de cabea, reteno de lquido, edema; provvel estmulo a leiomiomas e endometriose. H variaes individuais e at mesmo entre os diferentes compostos estrognicos, no que se refere aos efeitos colaterais.

13.4.3 Controvrsias
A TH no deve substituir outras medidas de preveno primria ou secundria das doenas cardiovasculares, segundo os estudos HERSHeart and Estrogen/Progestin Replacement Study I e II e o WHI (Womens Health Initiative). Para preveno desses agravos, medidas j consagradas, realizadas durante a assistncia ao climatrio, como a prtica regular de exerccios, dieta apropriada e uso de teraputica especfica tm sua eficcia vastamente comprovada. Estudos confirmam que a terapia estroprogestativa aumenta o risco do desenvolvimento do cncer de mama. Depresso: em relao ao chamado status menopausal quanto aos sintomas psquicos do climatrio, h muitas controvrsias. Um estudo na Universidade de Harvard, com 996 mulheres, revela que aquelas com antecedentes depressivos desenvolveram mais alteraes hormonais ao longo do seguimento, sendo a depresso um fator de risco associado ao desenvolvimento precoce de sintomas vasomotores e irregularidades menstruais. Os efeitos na doena de Alzheimer so ainda questionveis, principalmente, aps os resultados do estudo WHI. Mulheres em uso de terapia antiretroviral devem ser avaliadas com reserva em relao ao uso de TH (ver captulo 9 sobre HIV/ aids e outras DST no Climatrio).

13.5 Sugestes para Prescrio da Terapia Hormonal

13.5.1 Estrognio e progestgenos
Em mulheres na pr ou perimenopausa (transio menopausal), com ciclos eumenorricos, sintomatologia vasomotora intensa (fogachos) e que no apresentam contra-indicaes, preconizam-se estrognios conjugados eqinos (0,3 mg a 0,625mg, VO, do 5o ao 25o dia do ciclo) ou 17-estradiol (25 g a 50 g, por via transdrmica, do 5o ao 24o dia do ciclo) associados ao acetato de medroxiprogesterona ou ao acetato de nomegestrol (2,5 a 5 mg, VO, do 13o ao 24o dia) ou a outro progestgeno (drosperinona, trimegestona, diidrogesterona ou gestodeno). Naquelas com espaniomenorria, empregam-se estrognios conjugados eqinos (0,625 mg, por via oral), ou estradiol, ou 17 Beta-estradiol (50 g, por via transdrmica) ou valerato de estradiol (1 a 2mg, por via oral) ao dia, do dia 1o ao dia 25 de cada ms,

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associados ao acetato de medroxiprogesterona ou acetato de nomegestrol (5mg, por via oral) ou diidrogesterona (10 mg, por via oral) ou progesterona natural (200 a 300 mg, por via oral ou vaginal) ou gestodeno (25mcg/dia, por via oral), nos ltimos 14 dias. Outra opo seria apenas o uso do progestgeno se no houver sintomas vasomotores. Nos casos de sangramento uterino anormal (hipermenorragia, menorragia, metrorragia) indicado, aps prvia avaliao endometrial (ultra-sonografia e se possvel, histeroscopia com bipsia dirigida), o esquema preconizado para o tratamento do sangramento uterino disfuncional. Mulheres com Diabetes mellitus ou com resistncia insulnica, obesas, nulparas e/ou com histria de anovulao crnica, so de alto risco para neoplasia endometrial. Nas mulheres em que a TH indicada aps a suspenso dos ciclos e no apresentam contra-indicaes, administram-se estrognios eqinos conjugados (0,3 a 0,625 mg/dia, por via oral), estradiol micronizado (1 a 2mg/dia, por via oral) ou valerato de estradiol (1 a 2mg/dia, por via oral) ou 17 Beta-estradiol (25ug a 50 g/dia ou 0,5g a 1,5g, por via transdrmica, na forma de adesivo ou gel, respectivamente), diariamente, sem interrupo. Em mulheres com tero, qualquer forma de estrogenioterapia, deve ser associado um progestgeno, que pode ser o acetato de medroxiprogesterona ou acetato de nomegestrol (5mg/dia, por via oral) ou diidrogesterona (10 mg/dia, por via oral ou progesterona natural, (200 a 300 mg, por via oral ou vaginal) ou gestodeno (25 mcg/dia), sempre do 1o ao 14o dia de cada ms. possvel utilizar estrognios sem pausa e um progestgeno por 14 dias a cada dois ou trs meses. Com esse esquema, pode haver sangramento uterino peridico. possvel utilizar tambm as associaes hormonais, como valerato de estradiol associado ao acetato de medroxiprogesterona, acetato de ciproterona ou levonorgestrel; estrognios conjugados associados acetato de medroxiprogesterona; estradiol associado ao acetato de noretisterona, diidrogesterona, trimegestona, drosperinona ou gestodeno, todos por via oral; 17 Beta-estradiol associado ao acetato de noretisterona, por via transdrmica, entre outras associaes. Para mulheres histerectomizadas, preconiza-se apenas o uso de estrognios conjugados (de 0,3 a 0,625 mg/dia por via oral), ou 17 Beta-estradiol (25 g a 50 g/ dia ou 0,5g a 1,5g, por via transdrmica, na forma de adesivo ou gel, respectivamente), ininterruptamente. s mulheres com atrofia urogenital (vaginite atrfica, sndrome uretral ou incontinncia urinria) e sem as demais indicaes de TH sistmica, recomenda-se o uso exclusivo da estrogenioterapia tpica vaginal. Utilizam-se estriol ou promestriene, (2cc do creme, uma a duas vezes por semana). Quando a atrofia for intensa e houver urgncia nos resultados, pode ser utilizado creme base de estrognios eqinos conjugados (1 a 2cc do creme, uma ou mais vezes por semana), sempre atentando para possveis sintomas ou sinais sistmicos, como as alteraes endometriais ou mastalgia nas mulheres mais idosas e/ou mais sensveis ao tratamento hormonal.

13.6 Intolerncia ou Contra-Indicaes aos Estrognios

Para as mulheres com intolerncia ou contra-indicao aos estrognios, como terapia medicamentosa pode-se utilizar:

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 Acetato de medroxiprogesterona isolado (150 mg/dia, IM, a cada 90 dias), repetindo sempre que os sintomas vasomotores reaparecerem. preciso ateno com os efeitos colaterais como depresso, reteno hdrica e aumento do ndice massa corprea. Fitoterapia. No caso dos fitoestrognios so necessrios cuidados com as neoplasias estrognio-dependentes. SERMS (moduladores seletivos dos receptores de estrognio): tamoxifeno (10mg/ dia, VO) nas mulheres que tiveram cncer de mama, ou raloxifeno (60mg/dia, VO). Estes dois frmacos podem ser administrados no tratamento da osteoporose. Contudo, podem aumentar os sintomas vasomotores. Outros frmacos podem ser indicados, conforme o Quadro 12, no incio deste captulo.

13.6.1 Tibolona
Estudos clnicos mostram benefcios com o emprego da tibolona, derivado noresteride, com efeito, antigonadotrfico, progestacional, andrognico e estrognico, no apenas sobre os sintomas climatricos e na massa ssea, como tambm sobre a sexualidade. Todavia, houve aumento no diagnstico de cncer em usurias de tibolona no The Million Women Study and Breast Cancer. No entanto, h dvidas quanto metodologia empregada nesse estudo e controvrsias em relao ao seu uso em mulheres com cncer de mama.

13.6.2 Andrognios
Atualmente, h tendncia mundial em se utilizar doses hormonais mnimas eficazes para melhorar ou abolir os sintomas, com o objetivo de reduzir os riscos relacionados ao seu uso. Os andrognios tm relevantes funes fisiolgicas nas mulheres, sendo que alguns pesquisadores acreditam que o declnio dos seus nveis, que ocorre com a idade, pode se manifestar pela trade de sintomas caracterizada por diminuio da libido, falta de motivao e fadiga persistente. A deficincia andrognica ocorre mais freqentemente em mulheres que foram submetidas ooforectomia bilateral no menacme, j que os ovrios representam uma das principais fontes. Quando a mulher se encontra na ps-menopausa, os nveis de testosterona normalmente diminuem, especialmente se ela estiver sob terapia estrognica (TE), que pode reduzir significativamente a testosterona biodisponvel, pelo aumento da globulina transportadora de hormnios sexuais (SHBG). Estudos sugerem o papel benfico dos andrognios ao nvel do SNC, incluindo efeitos positivos sobre humor, cognio, memria e libido. Experincias clnicas com a associao estrognio-andrognio ou com andrognio isolado mostram que os benefcios sade excedem o potencial risco, quando o tratamento corretamente manejado. Em extensa reviso sobre o uso de andrognios orais alquilados, como a metiltestosterona, conclui-se que os efeitos virilizantes (hirsutismo, acne, mudana

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da voz e alopcia) so dose e durao dependentes. Estudos constatam no haver risco aumentado para distrbios cardiovasculares, com o uso em longo prazo de baixas doses. Com relao toxidade heptica, relatos de ictercia e carcinoma hepatocelular so extremamente raros com as doses habitualmente empregadas, ou seja, de 1,25mg/dia a 2,5mg/dia. Com o surgimento dos derivados da testosterona natural, que liberam doses mais constantes e reduzidas e asseguram boa eficcia com mnimos efeitos adversos, haver possibilidade da reposio andrognica no climatrio oferecer mais benefcios s mulheres que necessitem, associados ou no TH convencional. Outra forma de administrao por meio da manipulao de propionato de testosterona a 2% ou 3% em forma de creme para uso na vulva (mucosa dos pequenos lbios e clitris), duas a trs vezes por semana. A forma tpica necessita de nica passagem heptica e est relacionada a menos efeitos gastrointestinais.

13.7 Tratamento Medicamentoso no Hormonal

O tratamento medicamentoso no hormonal pode melhorar os sintomas vasomotores, sobretudo quando leves ou moderados. As mulheres com quadros de ansiedade e/ou depresso, relacionados ou no ao climatrio, podem se beneficiar tambm com esses recursos. As principais indicaes dessa modalidade teraputica so: para mulheres que no desejam a hormonioterapia; para mulheres que apresentam efeitos colaterais durante a TH; contra-indicao TH; para mulheres sintomticas em que a resposta terapia hormonal insatisfatria. As opes atualmente disponveis no mercado so os agentes antidopaminrgicos, antidepressivos, hipno-sedativos, vasoativos e os que atuam no eixo hipotalmicohipofisrio. Quadro 13 Tratamento medicamentoso no hormonal Classe de Medicamentos Frmaco Dose 100mg/dia 100mg/dia 10 a 20mg/dia Mecanismo de Ao Ao central Ao central Ao perifrica

Veraliprida Antidopaminr- Sulpiride gicos Domperidone Antidepressivos Venlafaxina Carbonato Antidepressivos de ltio tricclicos Imipramina Nomifensina Antidepressivos Cloridrato tetracclicos de fluoxetina

37,5mg a 75mg/ Ao central inibidores da recapdia tao da serotonina e noradrenalina 300mg/dia 25 a 50mg/dia 25 a 50mg/dia. 20mg/dia Ao central Ao central Ao central Ao central
continua

140

continuao

Classe de Medicamentos Hipno-sedativos

Frmaco

Dose

Mecanismo de Ao Agem no metabolismo do cido gama-aminobutrico Ao inibidora das catecolaminas

Fenobarbital 50mg/dia Alfametildopa Benciclano Cinarizina 250mg a 500mg/dia 300mg/dia

Vasoativos

Clonidina Derivadas do Esporo do Centeio Nicergolina Propanolol Bromoergocriptina Ciclofenil

Ao vasodilatadora cerebral e perifrica Ao anti-histamnica, age por 75mg/dia competio H 1 Ao hipotensora, agonista alfa0,1 a 0,2mg/dia adrenrgico 4,5 a 20mg/dia 300mg/dia 80mg/dia Ao vasodilatadora Ativadora do metabolismo cerebral Ao beta-bloqueadora

Atuam no eixo hipotalmicohipofisrio

1,25 a 2,5mg/dia Deprime os pulsos de LH 200 a 400mg/dia Ao na reduo do FSH e Prolactina

13.8 Medicina Natural e Prticas Complementares

O Ministrio da Sade lanou a Poltica Nacional de Prticas Integrativas e Complementares no SUS (PNPIC), para normatizar sua utilizao no Sistema nico de Sade, ampliando assim as possibilidades para garantia da integralidade na ateno sade. A Poltica foi aprovada pelo Conselho Nacional de Sade, em 15 de dezembro de 2005, e visa tambm atender necessidade de conhecer, apoiar, incorporar e implementar experincias que j vm sendo desenvolvidas na rede pblica de muitos estados e municpios do pas. A PNPIC no SUS contempla, em seu documento, inicialmente, a medicina tradicional chinesa acupuntura, homeopatia, fitoterapia, medicina antroposfica e o termalismo social crenoterapia. Tais sistemas e recursos envolvem abordagens que buscam estimular os mecanismos naturais de recuperao da sade por meio de tecnologias eficazes, com nfase na escuta acolhedora, no desenvolvimento do vnculo teraputico e na integrao do ser humano com o meio ambiente e suas relaes sociais. H uma ampliao da viso do processo sade-doena, valorizando o autocuidado.

13.9 Fitoterapia
Desde a Declarao de Alma-Ata, em 1978, a Organizao Mundial da Sade (OMS) tem expressado a sua posio a respeito da necessidade de valorizar a utilizao de plantas medicinais no mbito sanitrio, considerando que 80% da populao mundial utiliza essas plantas nos seus cuidados bsicos com a sade. Ao lado disso, destaca-se a participao dos pases em desenvolvimento nesse processo, j que possuem 67% das espcies vegetais do mundo. Em alguns pases Europeus, como a Alemanha, a fitoterapia j utilizada h mais

141

de 30 anos e reconhecida pelos organismos oficiais de sade, sendo que na atualidade, mais de 50% dos medicamentos prescritos na Alemanha so fitoterpicos. A OMS publicou, em maio de 2005, o documento Poltica Nacional de Medicina Tradicional e Regulamentao de Medicamentos Fitoterpicos (National Policy on Traditional Medicine and Regulation of Herbal Medicines) onde apresenta e discute a situao mundial a respeito das polticas e regulamentao nessa rea, onde se incluiu o Brasil. O Brasil possui inmeras vantagens e oportunidades para o desenvolvimento dessa teraputica, como a maior diversidade vegetal do mundo, o uso de plantas medicinais associado ao conhecimento tradicional e tecnologia para validar cientificamente este conhecimento. Alm desses fatores, h o crescente interesse popular e institucional, pela implementao da fitoterapia no SUS. H ainda vrios documentos elaborados e publicados, dando nfase introduo de plantas medicinais e fitoterpicos no SUS. Em adio queles j citados, encontram-se a Portaria n 3.916/98, que aprova a Poltica Nacional de Medicamentos e a Resoluo n 338/04, do Conselho Nacional de Sade, que aprova a Poltica Nacional de Assistncia Farmacutica, ambas referindo-se utilizao das plantas medicinais e fitoterpicos no processo de ateno sade. A fitoterapia uma teraputica caracterizada pelo uso das plantas medicinais e suas diferentes formas farmacuticas, sem a utilizao de substncias ativas isoladas, ainda que de origem vegetal (NETTO, 1998). Conceitualmente, fitoterpico todo medicamento obtido empregando-se exclusivamente matrias-primas ativas vegetais. caracterizado pelo conhecimento da eficcia e dos riscos de seu uso, assim como pela reprodutibilidade e constncia de sua qualidade. A sua eficcia e segurana so validadas por meio de levantamentos etnofarmacolgicos de utilizao, documentaes tcnico-cientficas em publicaes ou ensaios clnicos fase 3. No se considera medicamento fitoterpico aquele que, na sua composio, inclua substncias ativas isoladas, de qualquer origem, nem as associaes destas com extratos vegetais (RDC 48, 16/3/2004/Anvisa). As plantas medicinais e/ou fitoterpicos podem ser utilizados em um ou mais dos seguintes produtos: planta medicinal in natura, planta medicinal seca, fitoterpico manipulado e fitoterpico industrializado. As plantas medicinais, in natura ou secas, podem ser utilizadas na forma de sucos, chs, emplastros, etc. e so geralmente de uso popular. Nos ltimos anos, tem havido o crescimento do uso de fitoterpicos na forma de extratos padronizados, que apesar de preservarem a maior parte das substncias encontradas na planta de origem, apresentam um elemento diferenciador a substncia marcadora ou padro. Tal substncia deve ser encontrada sempre na proporo ou concentrao predeterminada, garantindo a qualidade e eficcia do produto para que possa ser considerada um medicamento. Os extratos podem ser veiculados sob vrias formas, desde que a substncia-padro esteja na dose correta, como por exemplo, hiprico a 0,3% de hipericina; cimicfuga racemosa entre 2,5 e 8% de 27-deoxiactena.

13.10 A Fitoterapia e o Climatrio

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A fitoterapia, na atualidade, tem se mostrado como importante opo teraputica no climatrio, especialmente no tratamento da sintomatologia associada. Para o climatrio descompensado, particularmente, existem fitoterpicos com propriedades estimulantes sobre os receptores hormonais especficos (receptores beta), melhorando assim, as manifestaes clnicas apresentadas. O grande diferencial desses fitoterpicos a sua ao altamente seletiva, sendo considerados Moduladores Seletivos dos Receptores Estrognicos (SERMs), o que faz com que tais substncias tenham baixssimos ndices de efeitos colaterais. Os principais fitoterpicos utilizados no climatrio so comumente conhecidos como fitoestrognios por sua ao estrognio-smile, embora, por serem moduladores, possam exercer tambm ao antiestrognica a depender da quantidade de hormnios circulantes no organismo, como no caso das flutuaes hormonais e picos hiperestrognicos na prmenopausa. A atividade biolgica extrnseca desses fitoterpicos decorre de sua composio qumica, que contm anis fenlicos heterocclicos similares aos estrognios naturais e sintticos compatveis aos receptores beta-estrognicos. Entre eles, os mais utilizados para o climatrio so o Glycine Max, Trifolium pratense e a Cimicfuga racemosa, apesar de existirem muitos outros fitoterpicos com esta finalidade. Para os sintomas psicoemocionais que podem acompanhar esta fase da vida da mulher, existem fitoterpicos para alvio de quadros leves e moderados de depresso e ansiedade, utilizados tambm em cardiologia, neurologia, psiquiatria, etc. necessrio, para otimizar os efeitos dos fitoterpicos, que ao incio do tratamento seja corrigida eventual disbiose, caracterizada por m digesto, m absoro dos alimentos, constipao e gases intestinais. O quadro pode ser resolvido por meio de modificaes das condies alimentares: restrio de acares e farinceos, aumento de fibras vegetais e introduo de probiticos. importante que alguns fitoterpicos, como Glycine Max, Trifolium pratense e a Cimicfuga racemosa no sejam tomados em horrios prximos ingesto de alimentos, para garantir a devida absoro da dose administrada, pois os mesmos tm sua absoro aumentada em meio cido.

13.11 Principais Fitoterpicos Utilizados no Climatrio

13.11.1 soja (glycine max)
A soja contm isoflavonas, que so as substncias com maior quantidade de estudos para o climatrio e que esto indicadas s mulheres que desejam conduzir esta fase utilizando terapias baseadas em plantas medicinais, em detrimento da terapia hormonal, pelos efeitos colaterais que estes apresentam ou ainda nos casos em que h contraindicaes ao uso da hormonioterapia. Sua ao predominantemente estrognica-smile para os sintomas do climatrio, bem como para a melhora do perfil lipdico. Embora ainda sem suficiente comprovao cientfica para justificar os usos citados a seguir, inmeros trabalhos vm sendo desenvolvidos no sentido de referenciar sua utilizao na manuteno da massa ssea, ao antioxidante, ao antinflamatria e atividade antitumoral pela inibio de tecido neoplsico. Pesquisas relacionadas ao uso de plantas medicinais contendo isoflavonas, ainda no

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comprovaram alteraes significativas no endomtrio ou tecido mamrio. Nesse sentido, o Instituto Nacional do Cncer/MS vem desenvolvendo, no Servio de Ginecologia Oncolgica do Hospital do Cncer II, um estudo com isoflavonas em pacientes tratadas de cncer ginecolgico. Os objetivos da pesquisa so a avaliao da eficcia das isoflavonas frente aos sintomas do climatrio, a possvel melhora dos ndices de colesterol e fraes e a ocorrncia de alteraes nos tecidos mamrio e endometrial das pacientes submetidas ao tratamento por irradiaes (www.Inca.gov.br). Especificaes de prescrio: Soja (Glycine max) Extrato padronizado de 40% a 70% de isoflavonas. Uso: 50 a 180mg por dia, que devem ser divididos em duas tomadas (12/12h). Possveis efeitos colaterais: alergias, interferncia com a absoro de certos minerais (pela presena de cido ftico), constipao, flatulncia, nuseas e irritao gstrica.

13.11.2 Trevo vermelho (trifolium pratense)

um fitocomplexo que tem na sua composio vrias isoflavonas, alm de outros componentes da planta. Vem sendo utilizado por longa data para diversas finalidades, sendo til para os sintomas do climatrio devido a sua forte ao estrognica-smile. Pesquisas tm mostrado tambm uma boa perspectiva para a manuteno dos perfis sseo e lipdico, assim como ao antineoplsica, inflamatria, cicatrizante e cumarnica, diminuindo a coagulabilidade sangnea e a perfuso perifrica. No entanto, os produtos registrados pela Anvisa se referem padronizao e dosagem especficas para ao alvio dos fogachos. Especificaes de prescrio: Trevo vermelho extrato padronizado a 8% de isoflavonas. Uso: 40mg a 60mg por dia com dose nica diria. Possveis efeitos colaterais: semelhantes aos de produtos base de isoflavonas. O uso concomitante de anticoagulantes orais ou heparina pode ter seu efeito potencializado. O uso de contraceptivos hormonais, bem como de tamoxifem podem sofrer interferncia. Drogas de metabolizao heptica como antialrgicos (fexofenadine), antifngicos (itraconazol, cetoconazol) antineoplsicos (paclitaxel, vimblastina, vincristina) e redutores de colesterol (sinvastatina, lovastatina), podem ter sua ao alterada. Contra-indicaes: hipersensibilidade aos componentes da frmula e presena de coagulopatias. Mulheres gestantes ou amamentando no devem fazer uso. Em caso de manipulao cirrgica de mdio e grande porte interromper o uso 48 horas antes do procedimento.

13.11.3 Cimicfuga (cimicifuga racemosa)

utilizado para o tratamento dos sintomas do climatrio, tendo ao central (hipotalmica) e perifrica, nos receptores. Est indicado principalmente para os sintomas neurovegetativos do climatrio (fogachos) e age na melhora da atrofia da mucosa vaginal (ao perifrica).

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Especificaes de prescrio: Cimicfuga racemosa Extrato padronizado entre 2,5 e 8% de 27-deoxiactena. Uso: 40 a 80mg/dia. Pode ser associada s isoflavonas. Possveis efeitos colaterais: so muito raros. Incluem dor abdominal, diarria, cefalia, vertigens, nusea, vmito e dores articulares.

13.11.4 Hiprico (hiperico perforatum)

uma planta de reconhecidas propriedades antidepressivas e calmantes, podendo ser indicada para quadros leves a moderados de depresso no endgena. Atua no SNC inibindo a recaptao de vrios neurotransmissores, entre eles a serotonina relacionada ao equilbrio emocional e ao humor. Especificaes de prescrio: Extrato padronizado a 0,3% de hipericinas Uso: 300 a 900 mg ao dia. No caso de utilizar a maior dose (900 mg), dividir em 3 tomadas dirias. Possveis efeitos colaterais: Irritao gstrica, sensibilizao cutnea - fotodermatite, insnia, ansiedade. Contra-indicaes: gravidez, lactao. Evitar exposio ao sol.

13.11.5 Valeriana (valeriana officinalis)

Conhecida mundialmente pelo seu efeito sedativo, alvio da ansiedade e insnia. Especificaes de prescrio Extrato seco com 0,8% de cidos valernicos. Uso: 300 a 400mg ao dia, divididos em duas a trs tomadas. Possveis efeitos colaterais: Hipersensibilidade aos componentes da frmula. Devem ser respeitadas as dosagens, pois em excesso pode causar cefalia e agitao. Grandes quantidades podem induzir a sonhos, dispepsia e reaes alrgicas cutneas. Contra-indicaes: hipersensibilidade, gestao e lactao.

13.11.6 Melissa (melissa officinalis)

Pode ser utilizada para o alvio de ansiedade, insnia e algumas desordens digestivas como clicas intestinais, flatulncia, dispepsia, alm de outras indicaes, principalmente quando associada valeriana.

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Especificaes de prescrio: Extrato seco: No menos que 0,5% de leo voltil contendo citral; no menos que 6% de derivados hidroxicinmicos totais, calculados como cido rosmarnico. Uso: 80 a 240mg ao dia, em trs tomadas. Possveis efeitos colaterais: Entorpecimento e bradicardia em indivduos sensveis. Contra-indicaes: gestantes, portadores de glaucoma e de hipertiroidismo e hipersensibilidade aos constituintes da planta. A associao de valeriana com melissa j pode ser encontrada comercialmente e tem sido indicada como indutor do sono e para ansiedade.

13.12 Consideraes Sobre a Fitoterapia

13.12.1 Orientaes sobre uso de TH e fitoterapia
A TH poder ser associada fitoterapia durante a transio de uma terapia outra, assim como o uso de medicaes para ansiedade, insnia e depresso concomitante ao uso de hormnios. A utilizao de medicamentos para a osteoporose pode ser feita em associao fitoterapia. A mudana do regime teraputico de TH para fitoesterides, quando indicada, deve ser gradativa, com introduo imediata e diria da dose efetiva de fitoterpicos e retirada gradual dos hormnios: um comprimido em dias alternados no primeiro ms, um a cada trs dias no segundo ms e um a cada quatro dias no terceiro ms. Os mesmos cuidados devem ser tomados em relao ao rastreamento de neoplasias hormnio-dependentes .

13.12.2 Tempo de uso e acompanhamento

O acompanhamento destas pacientes o mesmo que est recomendado no captulo referente abordagem clnica. Exames regulares (bioqumica do sangue, exames preventivos do cncer, mamografia, ultra-sonografia da pelve, densitometria ssea) devem ser solicitados respeitando a mesma rotina. No existe um limite definido para o trmino da teraputica, desde que no sejam detectadas contra-indicaes ou complicaes associadas. Sem dvida, a introduo da fitoterapia vem oferecer mais tranqilidade s mulheres na medida em que se apresenta como opo para abordagem medicamentosa no climatrio. Muitas pesquisas ainda esto em curso, de modo que, nos prximos anos, maiores esclarecimentos podero ser demonstrados sobre o uso desses medicamentos, principalmente para aquelas mulheres que apresentem restries TH ou no desejam utiliz-los.

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13.12.3 Homeopatia
A homeopatia constitui um sistema mdico-teraputico que existe h mais de 200 anos como uma prtica mdica de regras fixas de tratamento e cura, cujo uso vem se ampliando e aperfeioando progressivamente no Brasil e no mundo. O aspecto doutrinrio/filosfico da homeopatia est baseado na viso vitalista do ser humano, na existncia de um princpio vital que anima nosso organismo e a sua importncia na manuteno da vida e da sade. Foi criada e desenvolvida pelo mdico alemo Samuel Hahnemann a partir do final do sculo XVIII, quando publicou no ano de 1796, um estudo intitulado Ensaio sobre um novo princpio para a determinao do poder curativo das drogas e exames dos princpios prvios, no qual adota o princpio da semelhana Similia similibus curantur o semelhante curando o semelhante enunciado por Hipcrates no sculo IV a.C., como um dos fundamentos da homeopatia. Esse princpio evidenciado quando uma dada substncia capaz de causar efeitos em um organismo sadio, pode tambm curar efeitos semelhantes a estes num organismo doente. O medicamento homeoptico pode ter origem mineral, vegetal, ou biolgica e produzido por meio de sucessivas diluies e dinamizaes do insumo ativo. Na prtica da homeopatia o profissional deve reconhecer a maneira como cada pessoa manifesta seus sintomas numa dada enfermidade, assim como a forma que reage e se relaciona com o meio em que vive, seus hbitos de vida, seus desejos, medos, averses e outras caractersticas. Desta forma, constri um estudo global do indivduo e sua forma de adoecimento possibilitando a prescrio do medicamento mais eficaz para cada caso. Por isso se diz que a homeopatia trata doentes e no somente doenas. A implementao da homeopatia no SUS representa uma importante estratgia para a construo de um modelo de ateno centrado na sade uma vez que: recoloca o sujeito no centro do paradigma da ateno, compreendendo-o nas dimenses fsica, psicolgica, social e cultural. Na homeopatia o adoecimento a expresso da ruptura da harmonia dessas diferentes dimenses. Dessa forma, essa concepo contribui para o fortalecimento da integralidade da ateno sade; fortalece a relao mdico-paciente como um dos elementos fundamentais da teraputica, promovendo a humanizao na ateno, estimulando o autocuidado e a autonomia do indivduo; atua em diversas situaes clnicas do adoecimento como, por exemplo, nas doenas crnicas no-transmissveis, nas doenas respiratrias e alrgicas, nos transtornos psicossomticos reduzindo a demanda por intervenes hospitalares e emergenciais, contribuindo para a melhoria da qualidade de vida dos usurios; contribui para o uso racional de medicamentos, podendo reduzir a frmacodependncia; Nesse sentido a homeopatia vem a ser uma relevante opo teraputica para a diminuio dos sintomas indesejveis do perodo do climatrio, contribuindo para o bemestar da mulher, possibilitando o reequilbrio orgnico e emocional nesta fase.

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 importante ressaltar a necessidade do conhecimento especializado por parte do profissional para a sua devida utilizao como uma opo teraputica para a sade da mulher mais especificamente na fase do climatrio, enfatizando a sua indicao para aquelas que apresentem limitaes ou contra-indicao para a terapia medicamentosa hormonal ou no hormonal, ou que optem por este tipo de tratamento.

13.13 Medicina Tradicional Chinesa-Acupuntura

A Medicina Tradicional Chinesa (MTC) caracteriza-se por um sistema mdico integral, originado h milhares de anos na China. Utiliza linguagem que retrata simbolicamente as leis da natureza e que valoriza a inter-relao harmnica entre as partes visando integridade. Como fundamento, aponta a teoria do Yin-Yang, diviso do mundo em duas foras ou princpios fundamentais, interpretando todos os fenmenos em opostos complementares. O objetivo desse conhecimento obter meios de equilibrar essa dualildade. Tambm inclui a teoria dos cinco movimentos que atribui a todas as coisas e fenmenos, na natureza, assim como no corpo, uma das cinco energias (madeira, fogo, terra, metal, gua). Utiliza como elementos a anamnese, palpao do pulso, observao da face e da lngua em suas vrias modalidades de tratamento (acupuntura, plantas medicinais, dietoterapia, prticas corporais e mentais). A acupuntura um tecnologia de interveno em sade que aborda, de modo integral e dinmico, o processo sade-doena no ser humano, podendo ser usada isolada ou de forma integrada com outros recursos teraputicos. Originria da MTC, a acupuntura compreende um conjunto de procedimentos que permitem o estmulo preciso de locais anatmicos definidos por meio da insero de agulhas filiformes metlicas para promoo, manuteno e recuperao da sade, bem como para preveno de agravos e doenas. O efeito teraputico da estimulao de zonas neurorreativas ou pontos de acupuntura foi, a princpio, descrito e explicado numa linguagem de poca, simblica e analgica, consoante com a filosofia clssica chinesa. No ocidente, a partir da metade do sculo XX, a acupuntura foi assimilada pela medicina contempornea, e graas s pesquisas cientficas empreendidas em diversos pases, tanto do oriente como do ocidente, seus efeitos teraputicos foram reconhecidos e tm sido paulatinamente explicados em trabalhos cientficos publicados em respeitadas revistas cientficas. Admite-se, atualmente, que a estimulao de pontos de acupuntura provoca a liberao, no sistema nervoso central, de neurotransmissores e outras substncias responsveis pelas respostas de promoo de analgesia, restaurao de funes orgnicas e modulao imunitria. A OMS recomenda a acupuntura aos seus Estados Membros, tendo produzido vrias publicaes sobre sua eficcia e segurana, capacitao de profissionais, bem como mtodos de pesquisa e avaliao dos resultados teraputicos e das medicinas complementares e tradicionais. O consenso do National Institute of Health, dos Estados Unidos, referendou a indicao da acupuntura, de forma isolada ou como coadjuvante, em vrias doenas e agravos sade. A MTC inclui, ainda, prticas corporais (lian gong, chi gong, tuina, tai-chi-chuan); prticas mentais (meditao); orientao alimentar; e o uso de plantas medicinais (fitoterapia tradicional chinesa). No Brasil, a acupuntura foi introduzida h cerca de

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30 anos. Em 1988, por meio da Resoluo n. 5/88, da Comisso Interministerial de Planejamento e Coordenao (Ciplan), teve suas normas fixadas para atendimento nos servios pblicos de sade. Em 1999, o Ministrio da Sade inseriu na tabela Sistema de Informaes Ambulatorias (SIA/SUS), do Sistema nico de Sade, a consulta mdica em acupuntura (cdigo 0701234), o que permitiu acompanhar a evoluo das consultas por regio e em todo pas. Dados desse sistema demonstram um crescimento de consultas mdicas em acupuntura, em todas as regies e, em 2003, foram 181.983 consultas. Diante do exposto, necessrio repensar, luz do modelo de ateno proposto pelo Ministrio da Sade, a insero dessa prtica no SUS, considerando a necessidade de aumento de sua capilaridade para garantir o princpio da universalidade.

13.14 Medicina Antroposfica

A medicina antroposfica (MA) foi introduzida no Brasil h aproximadamente 60 anos e apresenta-se como uma abordagem mdico-teraputica complementar, de base vitalista, cujo modelo de ateno est organizado de maneira transdisciplinar, buscando a integralidade do cuidado em sade. Os mdicos antroposficos utilizam os conhecimentos e recursos da MA como instrumentos para ampliao da clnica, tendo obtido reconhecimento de sua prtica por meio do Parecer 21/93 do Conselho Federal de Medicina, em 23/11/1993. Entre os recursos que acompanham essa abordagem mdica destaca-se o uso de medicamentos baseados na homeopatia, na fitoterapia e outros especficos da medicina antroposfica. Integrado ao trabalho mdico est prevista a atuao de outros profissionais da rea da sade, de acordo com as especificidades de cada categoria. As experincias na sade pblica tm oferecido contribuies aos campos da educao popular, arte, cultura e desenvolvimento social. No SUS, secretarias municipais de sade de vrios estados, por meio de equipes multidisciplinares vinculadas Estratgia Sade da Famlia, vem oferecendo atendimentos baseados nesta abordagem de prticas no alopticas representadas pela medicina antroposfica, juntamente com a homeopatia, fitoterapia e a acupuntura (incluindo massagem, terapia artstica e aplicaes externas). Considerando ainda a pequena representatividade no SUS e as avaliaes iniciais positivas que os servios apresentam acerca de sua insero, a PNPIC prope, no mbito das experincias consolidadas, a implementao de observatrios de medicina antroposfica, com o objetivo de aprofundar os conhecimento sobre suas prticas e seu impacto na sade.

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ANEXOS

Anexo A Dez Passos para uma Alimentao Saudvel

Vamos apresentar para voc os Dez Passos para uma Alimentao Saudvel. Estes passos podem e devem ser seguidos por todas as pessoas da famlia com mais de 2 anos de idade. No necessrio que voc tente adotar todos os passos de uma vez e tambm no precisa seguir a ordem dos nmeros. Para iniciar, escolha aquela orientao que lhe parea mais fcil, interessante ou desafiadora e procure segui-la todos os dias. Caso em algum dia voc no consiga, no desanime; tente novamente no dia seguinte. Quando sentir que o passo escolhido j faz parte da sua rotina, ento acrescente um novo. 1. Faa pelo menos trs refeies (caf da manh, almoo e jantar) e dois lanches saudveis por dia. No pule as refeies. Fazendo todas as refeies, voc evita que o estmago fique vazio por muito tempo, diminuindo o risco de ter gastrite e de ficar com muita fome e exagerar na quantidade quando for comer. Evite beliscar, pois isso vai ajudar voc a controlar o peso. Aprecie a sua refeio. Coma devagar, mastigando bem os alimentos. Saboreie refeies variadas dando preferncia a alimentos saudveis tpicos da sua regio e disponveis na sua comunidade. Escolha os alimentos mais saudveis, lendo as informaes e a composio nutricional nos rtulos dos alimentos. Siga as normas bsicas de higiene na hora da compra, da preparao, da conservao e do consumo de alimentos. A higiene essencial para a reduo dos riscos de doenas transmitidas pelos alimentos e pela gua. 2. Inclua diariamente seis pores do grupo dos cereais (arroz, milho, trigo pes e massas), tubrculos como as batatas e razes como a mandioca/macaxeira/aipim nas refeies. D preferncia aos gros integrais e aos alimentos na sua forma mais natural. Alimentos como cereais (arroz, milho, trigo pes e massas), preferencialmente na forma integral; tubrculos como as batatas e as razes so as mais importantes fontes de energia e devem ser os principais componentes da maioria das refeies. Nas refeies principais, preencha a metade do seu prato com esses alimentos. Se utilizar biscoitos para os lanches, leia os rtulos: escolha os tipos e as marcas com menores quantidades de gordura total, gordura saturada, gordura trans e sdio. 3. Coma diariamente pelo menos trs pores de legumes e verduras como parte das refeies e 3 pores ou mais de frutas no caf da manh, nas sobremesas e lanches.

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Frutas, legumes e verduras so ricos em vitaminas, minerais e fibras, e devem estar presentes diariamente nas refeies, pois contribuem para a proteo sade e na diminuio do risco de ocorrncia de vrias doenas. Varie o tipo de frutas, legumes e verduras consumidos durante a semana. Compre os alimentos da poca (estao) e esteja atenta para a qualidade e o estado de conservao deles. Para alcanar o nmero de pores recomendadas necessrio que esses alimentos estejam presentes em todas as refeies e lanches do dia. D preferncia a verduras e legumes crus. Procure combinar verduras e legumes de maneira que o prato fique colorido, garantindo, assim, diferentes nutrientes. Sucos naturais de fruta feitos na hora so os melhores; a polpa congelada perde alguns nutrientes, mas ainda uma opo melhor que sucos artificiais, em p ou em caixinha. 4. Coma feijo com arroz todos os dias todos os dias ou, pelo menos, cinco vezes por semana. Esse prato brasileiro uma combinao completa de protenas e bom para a sade. Misture uma parte de feijo para duas partes de arroz, cozidos. Varie os tipos de feijes usados (preto, da colnia, manteiguinha, carioquinha, verde, de corda, branco e outros) e as formas de preparo. Use tambm outros tipos de leguminosas (soja, gro de bico, ervilha seca, lentilha, fava). As sementes (de girassol, gergelim, abbora e outras) e as castanhas (do Brasil, de caju, nozes, nozes-pecan, amndoas, amendoim e outras) so fontes de protenas e de gorduras de boa qualidade. 5. Consuma diariamente trs pores de leite e derivados e uma poro de carnes, aves, peixes ou ovos. Retirar a gordura aparente das carnes e a pele das aves antes da preparao torna esses alimentos mais saudveis! Leite e derivados so as principais fontes de clcio na alimentao. Carnes, aves, peixes e ovos fazem parte de uma alimentao nutritiva e contribuem para a sade e para o crescimento saudvel. Todos so fontes de protenas, vitaminas e minerais. Os adultos devem preferir leite e derivados com menores quantidades de gorduras (desnatados). Coma mais peixe e frango e sempre prefira as carnes magras. Procure comer peixe fresco pelo menos duas vezes por semana; tanto os de gua doce como salgada so saudveis. Coma, pelo menos uma vez por semana, vsceras e midos, como o fgado bovino, moela, corao de galinha, entre outros. Esses alimentos so excelentes fontes de ferro, nutriente essencial para evitar anemia.

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6. Consuma, no mximo, uma poro por dia de leos vegetais, azeite, manteiga ou margarina. Reduza o consumo de alimentos gordurosos, como carnes com gordura aparente, embutidos (salsicha, lingia, salame, presunto, mortadela), queijos amarelos, frituras e salgadinhos, para, no mximo, uma vez por semana. Use pequenas quantidades de leo vegetal quando cozinhar (canola, girassol, milho, algodo e soja), sem exagerar nas quantidades. Uma lata de leo por ms suficiente para uma famlia de quatro pessoas. Use azeite de oliva para temperar saladas, sem exagerar na quantidade. Prepare os alimentos de forma a usar pouca quantidade de leo, como assados, cozidos, ensopados e grelhados. Evite cozinhar com margarina, gordura vegetal ou manteiga. Na hora da compra, d preferncia a margarinas sem gorduras trans ou a marcas com menores quantidades desse ingrediente (procure no rtulo essa informao). 7. Evite refrigerantes e sucos industrializados, bolos, biscoitos doces e recheados, sobremesas doces e outras guloseimas como regra da alimentao. Coma-os, no mximo, duas vezes por semana. Consuma no mximo uma poro do grupo dos acares e doces por dia. Valorize o sabor natural dos alimentos e das bebidas evitando ou reduzindo o acar adicionado a eles. Diminua o consumo de refrigerantes e de sucos industrializados; a maioria dessas bebidas contm corantes, aromatizantes, acar ou edulcorantes (adoantes artificiais) que no so bons para a sade. Prefira bolos, pes e biscoitos doces preparados em casa, com pouca quantidade de gordura e acar, sem cobertura ou recheio. 8. Diminua a quantidade de sal na comida e retire o saleiro da mesa. A quantidade de sal por dia deve ser, no mximo, uma colher de ch rasa, por pessoa, distribuda em todas as refeies do dia. Utilize somente sal iodado. No use sal destinado ao consumo de animais, que prejudicial sade humana. Evite consumir alimentos industrializados com muito sal (sdio) como hambrguer, charque e embutidos (salsicha, lingia, salame, presunto, mortadela), salgadinhos e outros produtos, como conservas de vegetais, sopas, molhos e temperos prontos. Leia o rtulo dos alimentos e prefira aqueles com menor quantidade de sdio. O consumo excessivo de sdio aumenta o risco de hipertenso arterial e doenas do corao e rins. Utilize temperos como cheiro verde, alho, cebola e ervas frescas e secas ou suco de frutas, como limo, para temperar e valorizar o sabor natural dos alimentos.

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9. Beba pelo menos dois litros (seis a oito copos) de gua por dia. D preferncia ao consumo de gua nos intervalos das refeies. A gua muito importante para o bom funcionamento do organismo das pessoas em todas as idades. O intestino funciona melhor, a boca se mantm mida e o corpo hidratado. Use gua tratada, fervida ou filtrada, para beber e preparar refeies e sucos. Oferea gua para crianas e idosos ao longo de todo o dia. Eles precisam ser estimulados ativamente a ingerir gua. Bebidas aucaradas como refrigerantes e sucos industrializados no devem substituir a gua. 10. Torne sua vida mais saudvel. Pratique pelo menos 30 minutos de atividade fsica todos os dias e evite as bebidas alcolicas e o fumo. Alm da alimentao saudvel, a atividade fsica regular importante para a manter um peso saudvel. Movimente-se! Descubra um tipo de atividade fsica agradvel! O prazer tambm fundamental para a sade. Caminhe, dance, ande de bicicleta, jogue bola, brinque com crianas. Aproveite o espao domstico e espaos pblicos prximos a sua casa para movimentar-se. Convide os vizinhos e amigos para acompanh-la. Incentive as crianas a realizarem brincadeiras mais ativas como aquelas que voc fazia na sua infncia e ao ar-livre: pular corda; correr; pular amarelinha; esconde-esconde; pega-pega; andar de bicicleta e outras. Evitar o fumo e o consumo freqente de bebidas alcolicas tambm ajuda a diminuir o risco de doenas graves, como cncer e cirrose, e pode contribuir para melhorar a qualidade de vida. Mantenha o seu peso dentro de limites saudveis. Se voc tem entre 20 e 60 anos, veja no quadro abaixo o seu IMC (ndice de Massa Corporal), que mostra se o peso est adequado para a altura. Para calcular, divida o seu peso, em quilogramas, pela sua altura, em metros, elevada ao quadrado. IMC=P (peso) A (altura X altura) VALORES DO IMC (kg/m2) Menor que 18,5 18,5 a 24,99 25 a 29,99 Maior que 30 ESTADO NUTRICIONAL Baixo peso Peso adequado Sobrepeso Obesidade

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Anexo B Escore de Framinghan Revisado para Mulheres

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Anexo C Lista de Medicaes e Insumos Essenciais na Ateno s Mulheres no Climatrio

Classe de Medicamentos SERMs (Moduladores Seletivos de Receptores de Estrognios) Frmaco Apresentao/Via de administrao Indicao

Cloridrato de Raloxifeno Glycine Max (Isoflavonas) Trifolium pratense (Trevo Vermelho)

60mg via oral

Reduo do risco de fraturas vertebrais Sintomas do climatrio, hipocolesterolemia

50 a 180mg via oral

40 a 60mg via oral Sintomas do climatrio

Cimicfuga racemosa 40 a 80mg via oral Sintomas do climatrio Fitoterpicos Hiperico perforatum (Hiprico) Valeriana officinalis (Valeriana) Melissa officinalis (Melissa) Preservativos masculinos 300mg via oral 300mg via oral 180mg Unidade Sintomas do climatrio, ansiedade, depresso Ansiedade, insnia Ansiedade, insnia Anticoncepo/Preveno DST Anticoncepo/Preveno DST Anticoncepo Anticoncepo Anticoncepo Anticoncepo Falha do mtodo contraceptivo, violncia sexual
continua

Camisinha feminina Unidade DIU Mtodos Contraceptivos Anticoncepcionais orais Anticoncepcionais injetveis Diafragma Plula anticoncepcional de emergncia DIU T Cu 380 A Intrauterino Variadas via oral Variadas Intramuscular Unidade Variadas via oral

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continuao

Classe de Medicamentos

Frmaco Alfametildopa

Apresentao/Via de administrao 250mg a 500mg/dia 50mg via oral via oral

Indicao Ao inibidora das catecolaminas Hipertenso arterial Hipertenso arterial

Antihipertensivos / Vasoativos

Atenolol Captopril Alfametildopa Propanolol

250mg a 500mg via Ao inibidora das oral catecolaminas 80mg via oral 25mg via oral 100 UI/ml subcutneo 40mg via oral Antitabagismo Ao beta-bloqueadora Anti-hipertensivo e diurtico Diabetes

Diurticos Hipoglicemiantes Estatinas Terapia antitabagista

Hidroclorotiazida Insulina Hipoglicemiante oral Sinvastatina

Terapia de Reposio Goma de mascar de Nicotina ou adesivo Bupropiona Azitromicina Doxiciclina Fluconazol 1g via oral dose nica 100mg via oral 150mg via oral 500mg a 2g via oral

DST DST Candidase Tricomonase, vaginose bacteriana Tricomonase, vaginose bacteriana Candidase, vulvovaginites Osteoporose Osteoporose
continua

Antimicrobianos Metronidazol

Metronidazol creme 5g via vaginal Isoconazol creme Alendronato disssdico Risedronato sdico 5g via vaginal 10mg via oral 5mg via oral

Bifosfonatos

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continuao

Classe de Medicamentos Suplementos alimentares

Frmaco Carbonato de clcio Vitamina D Nortriptilina/ Cloridrato de Amitriptilina Venlafaxina

Apresentao/Via de administrao

Indicao

1.000mg a 1.500 mg Osteoporose via oral 400mg a 800mg via Osteoporose oral 25mg via oral Ao centralinibidores da 37,5 mg a 75mg via recaptao da serotonina e oral noradrenalina 300mg via oral 25 a 50mg/dia 20 mg via oral 50 mg via oral 75mg via oral 0,1 a 0,2mg via oral Ao central Ao central Ao central Agem no metabolismo do cido gama-aminobutrico Ao anti-histamnica, age por competio H 1 Ao hipotensora, agonista alfa-adrenrgico Ao vasodilatadora Ativadora do metabolismo cerebral Deprime os pulsos de LH Ao na reduo do FSH e prolactina
continua

Antidepressivos

Carbonato de ltio Imipramina Bupropiona Cloridrato de fluoxetina

25 a 50mg via oral Ao central

Hipno-sedativos Fenobarbital Cinarizina Clonidina

Vasoativos

Derivadas do Esporo 4,5 a 20mg/dia do Centeio Nicergolina 300mg/dia 1,25 a 2,5mg/dia 200 a 400mg/dia

Atuam no eixo hipotalmicohipofisrio

Bromoergocriptina Ciclofenil

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continuao

Classe de Medicamentos

Frmaco

Apresentao/Via de administrao

Indicao

Estriol a 1% Hipotrofia da mucosa 1g intravaginal Creme vaginal vaginal Estrognios 0,3mg ou 0,625mg Sintomas do climatrio Conjugados Eqinos via oral Acetato de 10mg via oral Medroxiprogesterona Hormnios Estradiol Acetato de Noretisterona Tibolona 25mcg ou 50mcg adesivo ou gel transdrmico 0,35mg via oral 2,5mg via oral Sangramentos irregulares, controle endometrial, teste da progesterona Sintomas do climatrio Sintomas do climatrio controle endometrial e do sangramento Sintomas do climatrio Sangramentos irregulares, controle endometrial.

Progesterona Natural 100 a 300 mg via Micronizada oral ou vaginal

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Anexo D Agenda da Mulher/Histria Clnica e Ginecolgica

Sugesto de roteiro para atendimento e de incentivo para o uso deste instrumento pelas mulheres usurias do Sistema nico de Sade, como fonte de informaes sobre sua sade, histria clnica e exames realizados. Pode ser acessada e reproduzida na ntegra pelo site <www.saude.gov.br> link cidado link Sade da Mulher Publicaes.

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EQUIPE TCNICA

Superviso Geral:
Maria Jos de Oliveira Arajo Regina Coeli Viola

Coordenao da Elaborao/Reviso:
Giani Silvana Schwengber Cezimbra

Autores:
Adson Roberto Frana dos Santos Ana Lcia Vasconcelos Clia Regina Andrade Costa Cludia Arajo de Lima Daphne Rattner Dcio Luis Alves Edmund Chada Baracat Eduardo Campos de Oliveira Giani Silvana Schwengber Cezimbra Gulnar Azevedo e Silva Mendona Helenice Alves Teixeira Gonalves Isa Paula Hamouche Abreu Kelva Karina Nogueira de C. de Aquino Luciane Maria Oliveira Brito Maria Amlia de Almeida Telles Maria Auxiliadora da Silva Benevides Maria Elisabeth Mori Silvia Cavalcanti Tnia das Graas Mauadie Santana Valdir Monteiro Pinto.

Colaborao Tcnica:
Ana Cristina Ribeiro Fonseca Celina Mrcia Cerqueira e Silva Dilian Adelaine da Silva Goulart Edenice Reis da Silveira Francisco Cordeiro Janana Gomes Bordini Fagundes Janana Rodrigues Cardoso

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Jos Maria Soares Jnior Karime da Fonseca Porto Mie Okamura Mnica de Assis Ronaldo Corra Ferreira da Silva Rosa Maria Sampaio Vilanova de Carvalho Snia Maria Santos Silva Vera Lcia Decnop Coelho

Reviso Tcnica:
Ivis Bezerra de Andrade Maria Auxiliadora da Silva Benevides Snia Maria Rolim Rosa Lima

EDITORA MS Coordenao-Geral de Documentao e Informao/SAA/SE MINISTRIO DA SADE SIA, trecho 4, lotes 540/610 CEP: 71200-040 Telefone: (61) 3233-2020 Fax: (61) 3233-9558 E-mail: editora.ms@saude.gov.br Home page: http://www.saude.gov.br/editora Braslia DF, junho de 2008 OS 0588/2008

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