Diarrea crnica: gua de evaluacin y tratamiento

Conceptos principales

Las principales causas de la diarrea crnica en Occidente son, por orden de frecuencia: o Sndrome de colon irritable o Intolerancia a la lactosa o Celiaqua o Infeccin del intestino delgado, incluidas la giardiosis y la proliferacin bacteriana o Enfermedad inflamatoria intestinal Es importante identificar la malabsorcin y la enfermedad inflamatoria intestinal, puesto que existen tratamientos especficos, aunque debe tener en cuenta que slo representan una minora de pacientes. La mayor parte de los pacientes con diarrea crnica tienen sndrome de colon irritable, que requiere distintos tratamientos. Entre ellos se incluyen cambios en la dieta, frmacos y tratamiento psicolgico.

Epidemiologa
La diarrea crnica es comn en los adultos. En el Reino Unido, un 5,3% de los hombres y un 4,3% de las mujeres informan acerca de deposiciones blandas de forma regular.1 La mayora de estos episodios tendr resultados negativos y se diagnosticar como:

Diarrea funcional si no hay dolor Sndrome de colon irritable, si est asociado con dolor o molestias abdominales

Importante
La diarrea funcional se ha clasificado independientemente del sndrome de colon irritable en una declaracin de consenso (Roma III).2 La declaracin la define como el paso continuo o recurrente de deposiciones blandas o acuosas sin dolor ni molestias abdominales.2

Epidemiologa de casos especficos

Sndrome de colon irritable
La prevalencia de pacientes con diarrea y dolor abdominal que cumplen los criterios de Roma II en cuanto al sndrome de colon irritable pueden llegar a 4 de 100 en el Reino Unido.3 La prevalencia es parecida tanto en las poblaciones industrializadas como en las tropicales.4 Existe una alta prevalencia en el sexo femenino de sndrome de colon irritable en quienes buscan atencin mdica. La prevalencia por sexo es mucho menor en los estudios extrahospitalarios, lo que refleja en parte la reticencia de los hombres jvenes a consultar al mdico.

Hipolactasia tipo adulto

La malabsorcin de la lactosa debida a hipolactasia desarrollada tras el destete es normal en todo el mundo. La enzima lactasa es necesaria para hidrolizar la lactosa disacrido en los monosacridos glucosa y galactosa, que s se pueden absorber. La hipolactasia tipo adulto se debe a una "desconexin" determinada genticamente de la sntesis de la enzima lactasa en el borde de cepillo de los enterocitos del intestino delgado. Existe una mutacin (T/C -13910) que evita esta desconexin normal del gen de la lactasa tras el destete, lo que tiene como consecuencia la persistencia en la produccin de lactasa en la vida adulta.5 La mutacin se produjo en el noroeste de Europa y se ha extendido hacia el sur y el este, por

lo que el origen racial es un gran predictor de la hipolactasia tipo adulto: la prevalencia es inferior en Europa Noroccidental (10%), de un 40% en los pacientes del sur del Mediterrneo y de Oriente Medio, y llega al 90% en los pacientes de Oriente. Una mutacin distinta parece explicar la persistencia de la lactosa en frica.

Celiaqua
La celiaqua tiene una prevalencia que vara de alrededor de 1 de 1000 en EE.UU. a 1 de 100 en el Reino Unido. Aunque muchos pacientes con enfermedad celaca son diagnosticados en la primera infancia, casi la mitad se diagnostican en la edad adulta y algunos a edad avanzada. Existe predisposicin gentica para desarrollar enfermedad celaca en un tercio de la poblacin, por lo que es evidente que tambin se requiere algn factor ambiental adicional.

Giardiasis
La giardiasis crnica es ms comn en personas que han vivido en los trpicos. Sin embargo, tambin se encuentra en quienes nunca han salido de zonas templadas, pero han estado expuestos a aguas subterrneas contaminadas, como excursionistas y campistas.

Enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa y colitis microscpica

La enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa tienen una prevalencia en Europa de alrededor de 14 y 24 por 10.000 respectivamente.6 Afectan normalmente a personas adolescentes y al comienzo de la edad adulta. Esto las diferencia de la colitis microscpica, un trastorno poco comn en ancianos, en quienes la prevalencia es de 2 por 10.000.

Proliferacin bacteriana en el intestino delgado

La proliferacin bacteriana en el intestino delgado, frecuentemente como consecuencia de aclorhidria, afecta hasta un 15% de los ancianos. En la mayor parte de dichos pacientes parece causar pocos sntomas. Sin embargo, donde hay "asas ciegas" o trastorno de propulsin, el flujo normal del intestino se altera y pueden proliferar las bacterias "colnicas" anaerbicas, provocando malabsorcin y prdida de peso.

Causas de la diarrea crnica

Las causas comunes de la diarrea crnica en adultos son, por orden de frecuencia:

Sndrome de colon irritable con diarrea o diarrea funcional Intolerancias alimentarias, por ejemplo, hipolactasia adquirida, intolerancia al trigo, intolerancia a la fructosa/fructanos y, rara vez, alergias alimentarias Celiaqua Enfermedad de Crohn Colitis ulcerosa Colitis microscpica Infeccin del intestino delgado o Giardiasis o Proliferacin bacteriana en el intestino delgado: Se puede deber a aclorhidria cuando las bacterias comensales son principalmente farngeas y provocan pocos sntomas Se puede deber a divertculos, dismotilidad o asas ciegas postquirrgicas cuando las bacterias son principalmente colnicas, por ejemplo, Escherichia coli, lo que provoca sntomas de malabsorcin Tambin es una caracterstica de pacientes con obstruccin intestinal subaguda debida a la radiacin o a ciruga previa o Espre tropical Insuficiencia pancretica crnica, cncer pancretico y fibrosis qustica

La insuficiencia pancretica se debe normalmente al alcoholismo; ahora se reconoce cada vez ms una pancreatitis crnica poco frecuente, autoinmune y que responde a los esteroides o Malabsorcin de sales biliares: probablemente recibe un diagnstico incorrecto, pero puede sospechar de ella en quienes la diarrea crnica se produzca repentinamente o est asociada con diarrea nocturna Enteritis por radiacin Neoplasia: cncer de colon, linfoma intestinal o Varios: drogas y alcohol o Desrdenes metablicos: hipertiroidismo, diabetes o Tumores neuroendocrinos: carcinoide, gastrinomas, vipomas o Isquemia mesentrica (poco frecuente) Neuropata autnoma Abetalipoproteinemia Linfangiectasia intestinal Enfermedad de Whipple
o

Importante
Muchas personas reconocen que determinados alimentos les provocan diarrea y los evitan, por lo que no consultan a un mdico. Sin embargo, las intolerancias alimentarias no reconocidas son una causa comn de diarrea crnica.

Caractersticas clnicas
Los pacientes con diarrea crnica pueden presentar los siguientes sntomas:

Dolor abdominal Prdida de peso Vmitos Esteatorrea y distensin abdominal Sangre en las heces Hemorragia menor: sangre roja brillante en el papel higinico.

Dolor abdominal
Mientras que todas las afecciones que provocan diarrea crnica pueden causar malestar abdominal, la presencia de dolor grave e incapacitante se debe habitualmente al sndrome de colon irritable. Normalmente, los episodios de dolor se producen en brotes, alcanzan un mximo y despus remiten, con varios das espordicos sin dolor. El dolor es a menudo de tipo clico y se puede aliviar tras la defecacin. Pueden precipitarlo el estrs y comer determinados alimentos. Las dems afecciones que pueden provocar dolor abdominal con diarrea son la enfermedad de Crohn, la pancreatitis crnica y el cncer pancretico. En otros desrdenes que provocan diarrea crnica, los pacientes sufren molestias de baja intensidad, a menudo con meteorismo y que mejoran tras la defecacin, lo que se puede confundir con el sndrome de colon irritable.

Prdida de peso
La prdida de peso es una caracterstica destacada en la enfermedad de Crohn, la pancreatitis crnica y el cncer pancretico. No suele producirse una prdida de peso en los pacientes con sndrome de colon irritable o diarrea funcional.

Los pacientes con malabsorcin suelen perder peso debido a que intentan evitar los sntomas comiendo menos. Por el contrario, los pacientes con pancreatitis crnica pierden peso a pesar de que aumentan su ingesta. La glucosuria tambin es un sntoma frecuente en dichos pacientes, que pueden desarrollar tanto insuficiencia pancretica exocrina como endocrina. Segn la historia natural de la pancreatitis dolorosa, el dolor es peor en el inicio de la enfermedad y disminuye gradualmente, especialmente en quienes dejan de ingerir alcohol.

Diarrea hemorrgica
La diarrea hemorrgica con sangre en las heces sugiere colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn, aunque de forma menos frecuente se puede deber a cncer de colon.

Inicio agudo de la diarrea con vmitos

Cuando la diarrea aguda y los vmitos tpicos de la gastroenteritis aguda no se resuelven y el paciente presenta diarrea crnica, puede sugerir sndrome de colon irritable postinfeccioso. Esto supone el 6-17% de todos los pacientes con sndrome de colon irritable. La malabsorcin de sales biliares y la enfermedad celaca tambin se pueden presentar de este modo.

Esteatorrea y distensin abdominal

La esteatorrea se describe como heces grasas plidas que se pegan a la pared del inodoro y no se van fcilmente. Debe sospechar de enfermedad celaca, insuficiencia pancretica, giardiasis y proliferacin bacteriana en el intestino delgado en pacientes con malabsorcin de lpidos. La proliferacin bacteriana sintomtica en el intestino delgado se debe habitualmente a diverticulosis duodenal o yeyunal. Estas se observan normalmente en pacientes ancianos, que pueden presentar esteatorrea y distensin abdominal. Mientras que la enfermedad celaca solo se diagnosticaba asociada a esteatorrea, hoy da el fcil cribado con pruebas de transglutaminasa tisular o anticuerpos endomisiales ayuda a que normalmente se detecte antes de que la malabsorcin de lpidos sea obvia. La presentacin "clsica" menos comn de la enfermedad celaca se produce con prdida de peso, diarrea, esteatorrea, anemia e hipocalcemia.

Hemorragia externa menor

La hemorragia externa menor es un sangrado rectal caracterizado por la presencia de sangre en el papel higinico en lugar de mezclada con las heces y a menudo asociado con una defecacin dolorosa. Aunque es comn en todas las causas de diarrea, en estos pacientes debe excluir la enfermedad inflamatoria intestinal y el cncer de colon, en particular en edades superiores a los 50 aos y con un inicio de los sntomas reciente.

Patrones de la diarrea
Necesidad imperiosa de defecar
Todas las afecciones diarreicas pueden provocar urgencia y las heces son normalmente blandas y estn mal formadas.

Sntomas nocturnos
La diarrea debida al sndrome de colon irritable y la diarrea funcional rara vez despiertan al paciente, lo que las diferencia de los dems desrdenes que s pueden hacerlo. La diarrea diabtica y la debida a la malabsorcin de sales biliares suelen provocar diarrea nocturna.

Caractersticas especficas
Antes de diagnosticar el sndrome de colon irritable, debe buscar los siguientes sntomas de alarma, que han de motivar la evaluacin meticulosa de diagnsticos alternativos:

Edad superior a los 50 aos Breve historial de sntomas Prdida de peso documentada Sntomas nocturnos Sexo masculino Antecedentes familiares de cncer de colon Anemia Sangrado rectal Uso reciente de antibiticos

Enfoque del paciente

Si obtiene una historia detallada, puede quedar claro que la diarrea es debida a frmacos o tratamientos anteriores. Por ejemplo, si detecta que un paciente recibi radioterapia para cncer cervical y le ha provocado enteritis por radiacin, o bien que la diarrea se inici al comenzar un tratamiento con un frmaco como la metformina, se ahorrar de realizar muchas pruebas infructuosas.

Historia nutricional
Mientras que la mayora de los pacientes averiguarn por s mismos si determinados alimentos les provocan diarrea, merece la pena preguntar sobre hbitos alimenticios, en particular si se han producido cambios que coincidan con el inicio de la diarrea. Es conveniente preguntar sobre la ingesta excesiva de los siguientes ingredientes, ya que pueden provocar diarrea crnica:

Fructosa: se absorbe mal. Se encuentra en manzanas, naranjas, uvas, peras, zumos de fruta concentrados y bebidas para diabticos. Sorbitol: prcticamente no se puede absorber. Se encuentra en peras, ciruelas y manzanas Manitol: no se absorbe. Se encuentra en el chicle sin azcar, las pastillas de menta y los jarabes medicinales. Cafena: estimula la motilidad del colon. Vegetales y trigo: trigo, cebollas, puerros y algunos tubrculos, como los tupinambos, contienen cantidades sustanciales de azcares que se absorben mal (incluidos los fructanos, polmeros como la inulina y la rafinosa, as como escodarosa y estaquiosa). Recientemente se ha recomendado una dieta baja en oligosacridos, disacridos y monosacridos fermentables junto con alcohol polihdrico (FODMAP), lo que excluye muchos de los alimentos descritos anteriormente.

La fuente de fibra diettica ms comn en el Reino Unido es el trigo, del que alrededor del 10% escapa a la absorcin en el intestino delgado y entra en el colon. Los productos que contienen trigo incluyen el pan, las galletas, la bollera, los cereales y la pasta, por lo que merece la pena cuestionarse su ingesta diaria. Debe preguntar sobre todo si estos productos estn fabricados con harina integral, ya que se absorbe peor que la harina blanca normal.

Antecedentes mdicos
Un historial de varios sntomas no gastrointestinales sin explicacin desde el punto de vista mdico, as como sntomas intestinales especficos son caractersticas comunes del sndrome de colon irritable que reflejan la ansiedad como un sntoma generalizado. No debe dejar de realizar una evaluacin exhaustiva, pero reconocer estos sntomas puede ayudarle a evitar pruebas excesivas innecesarias.

Frmacos
Los frmacos que pueden estar asociados a la diarrea incluyen:

Inhibidores de la bomba de protones, como el omeprazol Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina Betabloqueantes Estatinas Metformina cido mefenmico

Debe prestar atencin particular al uso reciente de antibiticos, ya que la incidencia de Clostridium difficile est aumentando y ya no se limita a los pacientes ingresados en el hospital.

Alcohol
La ingesta de un gran volumen de cerveza puede actuar como laxante. El abuso crnico de alcohol tambin se asocia con pancreatitis crnica.

Antecedentes familiares
La enfermedad de Crohn, la colitis ulcerosa, la enfermedad celaca, el sndrome de colon irritable y el cncer de colon muestran una importante influencia gentica.

Examen fsico
Al realizar el examen, debe evaluar el estado nutricional del paciente y buscar signos de malabsorcin o prdida de peso. Debe examinar los pacientes para comprobar si tienen:

Anemia Signos de deficiencia de hierro; uas estriadas, plidas o en cuchara Hipocratismo: observado en iletis de Crohn Signos de tirotoxicosis

Examen psicolgico
El examen psicolgico ayudado de cuestionarios sencillos, como la Escala de ansiedad y depresin hospitalaria o la escala del Cuestionario sobre la salud del paciente de 12 sntomas somticos (GHQ12SS), pueden ser de utilidad en el sndrome de colon irritable, sobre todo si indica somatizacin o ansiedad marcada.8

Exploracin abdominal
Busque cicatrices de cirugas anteriores. Pueden darle una pista para el diagnstico de obstruccin intestinal subaguda, adherencias secundarias o proliferacin bacteriana en el intestino delgado debido a un

asa ciega quirrgica. Tambin debe buscar dermatitis por radiacin como indicio de tratamiento previo mediante radioterapia. La mayor parte de las afecciones que provocan malabsorcin no producen signos fsicos anmalos en el abdomen. Si la malabsorcin persiste durante aos, puede conducir a hipoalbuminemia que provoca edema perifrico, deficiencia de hierro con uas quebradizas con forma de cuchara y osteomalacia con deformidad sea. El dolor sobre el asa sigmoide durante una palpacin profunda puede ser caracterstica del sndrome de colon irritable. Los pacientes con enfermedad de Crohn pueden tener asas apelmazadas de leo que provocan una masa palpable en el abdomen, normalmente en la fosa ilaca derecha. La sigmoidoscopia puede ser til para indicar la presencia de heces plidas caractersticas de esteatorrea o enfermedad inflamatoria intestinal, en especial colitis ulcerosa, en la que el recto suele estar inflamado.

Pruebas9
Anlisis de sangre
Debe realizar las siguientes pruebas:

Hemograma completo, ferritina srica, B-12 en suero, folato eritrocitario: la malabsorcin suele provocar anemia debida normalmente a deficiencia de hierro, vitamina B-12 o folatos Urea y electrolitos Pruebas funcionales hepticas y de albmina Calcio: la hipocalcemia se debe normalmente a la malabsorcin de la vitamina D Nivel de glucosa en sangre en ayunas: los pacientes con insuficiencia pancretica y prdida de peso pueden desarrollar insuficiencia endocrina del pncreas Velocidad de eritrosedimentacin o protena C reactiva: unos marcadores inflamatorios elevados pueden indicar enfermedad inflamatoria intestinal, pero por s mismos no son sensibles.

Pruebas serolgicas
La identificacin de anticuerpos en el suero puede ser de ayuda en el diagnstico. Debe solicitar las siguientes pruebas serolgicas, segn sea su sospecha sobre la causa de la diarrea:

Anticuerpos frente a la transglutaminasa tisular: tienen una alta sensibilidad y especificidad para la enfermedad celaca Anticuerpos de Helicobacter pylori: puesto que la gastritis por H. pylori prolongada puede provocar aclorhidria, que puede causar proliferacin bacteriana en el intestino delgado, debe comprobar la presencia de estos anticuerpos en ancianos con anemia ferropnica o proliferacin bacteriana en el intestino delgado ASCA: los anticuerpos del Saccharomyces cerevisiae son ms comunes en la enfermedad de Crohn que en la colitis ulcerosa o en la poblacin general (sin embargo, no son lo suficientemente sensibles o especficos para realizar un diagnstico).

Como Giardia lamblia es un organismo no invasivo, no genera anticuerpos especficos para diagnstico.

Pruebas de heces

Coprocultivo y examen microscpico de las heces

No suelen ser tiles en la diarrea crnica, excepto para identificar los quistes de G lamblia y Entamoeba histolytica, que no se ven normalmente en Europa Occidental, aunque son ms comunes en viajeros.

A pesar de que la grasa en las heces se puede detectar fcilmente por examen microscpico, no se suele realizar hoy da. La sensibilidad del examen microscpico de las heces a la hora de identificar los quistes de G lamblia es del 75% aproximadamente en el examen de la primera muestra y del 85% en la segunda. Tambin hay disponible una prueba ELISA para detectar el antgeno de giardia en las heces con una sensibilidad cercana al 100% pero, a diferencia de la endoscopia, no est disponible de forma generalizada.10 La biopsia duodenal es la forma ms fiable de diagnosticar la giardiasis. El examen microscpico de las heces tambin puede detectar otros parsitos, como gusanos, que se pueden ver asociados con espre tropical.

Calprotectina fecal
Se libera de las clulas inflamatorias y es elevada en la enfermedad inflamatoria intestinal. La calprotectina fecal tiene una sensibilidad del 89% para la enfermedad inflamatoria intestinal.11

Peso de las heces durante 24 horas

Aunque rara vez se realiza, excepto en casos difciles, el peso de las heces durante 24 horas puede servir de ayuda para distinguir el sndrome de colon irritable, en el que el peso de las heces es normal (menos de 250 g), de otras enfermedades diarreicas.

Otras pruebas
Endoscopia
Si hay pruebas de malabsorcin, debe programar una endoscopia y biopsia duodenal para detectar enfermedad celaca o espre tropical. An en ausencia de anticuerpos de transglutaminasa tisular, la enfermedad celaca sigue siendo una posibilidad, ya que el 5% de los pacientes con dicha enfermedad no tienen este tipo de anticuerpos. Ya que se trata normalmente de pruebas basadas en la IgA, vale la pena comprobar los niveles de inmunoglobulina para excluir la deficiencia de IgA que se encuentra en el 1% de la poblacin y puede dar un resultado falso negativo. La biopsia duodenal es la forma ms fiable de diagnosticar la giardiasis. Numerosos trofozotos, densamente adheridos a la mucosa duodenal se ven bajo microscopio. Las exploraciones con al menos dos biopsias duodenales permiten obtener niveles de deteccin cercanos al 100%7. La biopsia duodenal muestra atrofia vellositaria focal en el espre tropical.

Sigmoidoscopia
Una sigmoidoscopia permite la evaluacin de las heces y la mucosa colorectal, y proporciona un diagnstico en el caso de colitis ulcerosa.

Colonoscopia
En ausencia de signos de malabsorcin, debe considerar la realizacin de una colonoscopia, sobre todo en ancianos, para determinar la presencia de enfermedad inflamatoria intestinal o colitis microscpica y, en pacientes con diarrea de reciente aparicin, para excluir cncer de colon. Durante la colonoscopia, los divertculos se observan normalmente en ancianos, aunque en la mayor parte de las situaciones no sern responsables de los sntomas.

Radiologa

TAC abdominal
En pacientes con antecedentes de alcoholismo que tengan dolor epigstrico que irradia hacia la espalda, debe solicitar un TAC para buscar atrofia y calcificacin pancretica, tpicas de la pancreatitis crnica, o una masa que sugiere cncer pancretico. La trabeculacin de la grasa de la pared intestinal engrosada puede sugerir enfermedad inflamatoria intestinal.

Estudio del trnsito con bario

Si hay signos de malabsorcin y la biopsia duodenal es normal, debe considerar la realizacin de un estudio del trnsito con bario. De este modo se puede identificar la enfermedad de Crohn o las anomalas estructurales como la diverticulosis yeyunal o la estenosis del intestino delgado, que pueden estar asociadas a proliferacin bacteriana en el intestino delgado.

Prueba de retencin de cido homoclico-taurina con selenio (Se75HCAT)

La malabsorcin de sales biliares se puede diagnosticar por el porcentaje de retencin de Se75HCAT. El Se75HCAT es un cido biliar radiomarcado emisor de rayos gamma. Se somete a recirculacin enteroheptica: se absorbe en el leon terminal y se excreta en el duodeno con la bilis. A los siete das, la retencin de este cido biliar radiomarcado es normalmente superior al 15%. Los pacientes con una malabsorcin significativa de cido biliar suelen retener menos del 5%, un nivel que predice claramente una buena respuesta a los agentes de unin de las sales biliares como la colestiramina.12

Prueba de hidrgeno en el aliento para glucosa y aspirado yeyunal

La proliferacin bacteriana en el intestino delgado (SIBO) se diagnostica con mayor comodidad con la prueba del aliento para glucosa. El paciente ingiere 50 g de glucosa en 180 ml de agua y, a continuacin, se realizan mediciones seriadas del hidrgeno en el aliento. Un aumento superior a 20 partes por milln es anmalo, ya que toda la glucosa se absorber normalmente antes de llegar a las bacterias del colon. La prueba del aliento es sencilla y se tolera bien, a diferencia de la mejor tcnica, que es el aspirado yeyunal con cultivo aerbico y anaerbico. Si se descubren ms de 105 unidades formando colonia por ml, sobre todo de bacterias de origen colnico, se respalda el diagnstico de proliferacin bacteriana significativa en el intestino delgado. La prueba de hidrgeno en el aliento para lactulosa se ha utilizado de forma extensa, aunque incorrectamente, en el diagnstico de SIBO, ya que un aumento precoz del hidrgeno en el aliento debido al trnsito rpido de boca a ciego no se puede diferenciar de un verdadero positivo.

Prueba de hidrgeno en el aliento para lactosa

Es la forma ms til de diagnosticar la hipolactasia. El paciente ingiere 50 g de lactosa en 180 ml de agua y se monitoriza el hidrgeno en el aliento durante tres horas. Un aumento superior a 20 partes por milln indica una malabsorcin significativa de la lactosa y guarda una buena relacin con los sntomas. Probablemente es preferible a un anlisis de sangre gentico o un ensayo basado en biopsia. Los niveles bajos de lactasa en la mucosa no predicen con fiabilidad la malabsorcin sintomtica de lactosa, mientras que una prueba de hidrgeno en el aliento para lactosa positivo s lo hace.

Comprobacin del funcionamiento del sistema nervioso autnomo

Es difcil comprobar directamente el sistema nervioso autnomo en el intestino. Es mejor utilizar pruebas cardiovasculares estndar como la respuesta a la inclinacin, la maniobra de Valsalva y la variabilidad del R-R mientras se respira profundamente para probar la funcin del sistema nervioso autnomo. Las

anomalas de estas pruebas estn relacionadas razonablemente bien con las anomalas del sistema nervioso autnomo en el intestino.

Tratamiento
Tratamiento de enfermedades especficas
Sndrome de colon irritable y diarrea funcional13

Exclusin nutricional
Se han sugerido como tratamiento distintas formas de exclusin nutricional. Mientras que a pacientes puntuales que toman excesivas cantidades de caf, fruta o salvado les puede beneficiar, a menudo el efecto es decepcionante. En ensayos no controlados se ha visto que excluir el trigo y los productos lcteos ha favorecido hasta a un 40% de los pacientes.14 Recientemente se ha demostrado en estudios no controlados que una dieta baja en FODMAP beneficia a algunos pacientes con sndrome de colon irritable. Estos descubrimientos se han confirmado en una prueba de tolerancia controlada por placebo de doble ciego con soluciones claras que contienen fructosa y fructanos o glucosa.15 Aunque algunas de las ventajas en la prctica clnica se deben al placebo, el tratamiento es realmente seguro, siempre que se realice bajo vigilancia diettica para evitar deficiencias nutricionales.16

Frmacos
La loperamida es un tratamiento sintomtico til, no slo porque reduce la frecuencia de las deposiciones, sino tambin porque proporciona al paciente una sensacin de control. El temor de la urgencia y la defecacin inoportuna pueden dominar la vida de los pacientes. Una vez que saben que pueden controlarlo, el temor a los sntomas se atena considerablemente y la calidad de vida mejora. Desafortunadamente, aunque resulta efectivo para tratar la diarrea, a menudo no ayuda a paliar el dolor abdominal y puede producir una desagradable sensacin de distensin (meteorismo). Los antagonistas de los receptores de 5HT3 han mostrado ser moderadamente efectivos en el sndrome de colon irritable, y es necesario un nmero de 7 para el tratamiento (el nmero de pacientes que se necesita tratar para conseguir que mejore un paciente ms que cuando se administraba placebo).17 Lamentablemente, el alosetrn no est disponible en el Reino Unido y, aunque se ha probado su eficacia, se ha dejado de comercializar debido a los raros casos de colitis isqumica (1 de 700). El ramosetrn y el ondansetrn son antagonistas de los receptores de 5HT3 alternativos de los que hay algunas evidencias clnicas de sus beneficios. Los antidepresivos tricclicos, como la amitriptilina, se usan con frecuencia y son particularmente efectivos en el sndrome de colon irritable con diarrea. Funcionan mejor en pacientes que no tienen depresin, en dosis bajas, cuando probablemente actan ms como ansiolticos que como antidepresivos. Los pacientes tambin los toleran mejor en dosis bajas, 10-30 mg por la noche. La amitriptilina es especialmente efectiva en pacientes con sndrome de colon irritable con diarrea, posiblemente debido a sus propiedades anticolinrgicas.

Intolerancias alimentarias
Si usted o el paciente sospechan de una intolerancia, debe realizar un ensayo de exclusin. A diferencia de una alergia real, el paciente puede tolerar normalmente pequeas cantidades del alimento sospechoso. Los pacientes con hipolactasia pueden seguir tomando leche si est pretratada con enzimas lactasa bacterianas. La exclusin de la lactosa slo es relevante si los pacientes consumen ms de 240 ml de leche o la cantidad de lactosa equivalente (12 g). A dosis ms bajas, los pacientes con hipolactasia no desarrollan ms sntomas que cuando se les suministra una leche libre de lactosa similar.

Prueba de tolerancia diettica

Aunque no existan pruebas, la opinin de los expertos recomienda plenamente que si el paciente mejora tras un simple ensayo de exclusin, se debe realizar una prueba de tolerancia diettica, incorporando de nuevo el alimento sospechoso para confirmar definitivamente que el alimento determinado induce los sntomas de forma reproducible, para evitar una restriccin de dieta innecesaria.

Celiaqua
Normalmente, el paciente debe seguir una dieta sin gluten de por vida, puesto que incluso pequeas cantidades de gluten pueden producir atrofia vellosa crnica, lo que puede inducir malabsorcin y osteoporosis.

Giardiasis crnica
Suele ser efectivo el metronidazol de 800 mg cada ocho horas durante cinco das.18

Enfermedad inflamatoria intestinal

La enfermedad de Crohn del intestino delgado se puede tratar con budesonida y mesalazina utilizando formulaciones diseadas para que el frmaco llegue al intestino delgado. Debe tratar la colitis ulcerosa con prednisolona de 30 a 40 mg o con budesonida de 9 mg inicialmente y reducir la dosis en 5 mg por semana para la prednisolona y en 3 mg cada dos semanas para la budesonida. Si el paciente tiene una recada rpida al interrumpir los esteroides, debe comenzar terapia con azatioprina o mercaptopurina, que tarda entre cuatro y seis semanas en ser completamente efectiva. Sin embargo, si el paciente se siente lo suficientemente mal, es necesaria una respuesta aguda. En tal caso, es necesario administrarle otro ciclo de prednisolona o budesonida para eliminar los sntomas, mientras se espera el inicio del efecto de la azatioprina o la mercaptopurina. Cuando estos frmacos sean completamente efectivos, se pueden retirar los esteroides. Las infusiones de anticuerpos anti-TNF se reservan normalmente para la enfermedad de Crohn cuando responde mal a la pauta anterior. La ciruga se reserva para los pacientes cuya enfermedad sea resistente a la terapia farmacolgica (consulte las directrices sobre el tratamiento de la enfermedad inflamatoria intestinal de British Society of Gastroenterology para obtener ms informacin).19

Colitis microscpica
Puede ser difcil de tratar, pero responde a la budesonida, inicialmente 9 mg diarios y reduciendo la dosis a 3 mg diarios, con o sin mesalazina. Puede utilizar loperamida para controlar los sntomas residuales.

Proliferacin bacteriana en el intestino delgado

Se trata de una enfermedad recurrente crnica en la que la causa subyacente suele ser irreversible. Normalmente se debe tratar con ciclos de antibiticos intermitentes. El antibitico con mayor evidencia es la norfloxacina.20 Las alternativas son el metronidazol y la tetraciclina. Se deben administrar antibiticos solamente durante cinco a 10 das. El paciente debe esperar para ver si los sntomas reaparecen. Si lo hacen, se deben administrar ms antibiticos, preferiblemente de forma rotatoria para evitar el desarrollo de microorganismos resistentes a los frmacos. Los pacientes con graves trastornos de la movilidad subyacentes, normalmente a consecuencia de esclerodermia, pueden beneficiarse de los frmacos procinticos, entre los que se incluye la

metoclopramida, la eritromicina o el octreotide, aunque en estas condiciones poco comunes, la base de la evidencia es dbil.

Espre tropical
Se debe tratar con tetraciclina de 250 mg cada seis horas en combinacin con cido flico de 5 mg al da durante tres meses.21 El cido flico est previsto para potenciar la recuperacin de la mucosa.

Insuficiencia pancretica
La abstinencia del alcohol es lo ms importante en los pacientes con insuficiencia pancretica debida a su consumo excesivo. Cuando la insuficiencia pancretica se debe a pancreatitis autoinmune, se ha demostrado que responde al tratamiento con corticosteroides.22 Ambos tipos se beneficiarn de suplementos de enzimas pancreticas que contienen cantidades adecuadas de lipasa, amilasa y proteasas. El paciente puede esparcirlas en los alimentos o tomarlas como cpsulas intercaladas con las comidas para asegurar una mezcla adecuada con los alimentos. La dosis normal es de tres o cuatro cpsulas con la comida principal y de dos a tres con tentempis. Puesto que estas enzimas se desnaturalizan con el cido gstrico, los agentes antisecretores como los inhibidores de la bomba de protones pueden mejorar la respuesta clnica.

Malabsorcin de las sales biliares

Se trata de una afeccin satisfactoria para el diagnostico, puesto que responde drsticamente al agente de unin de las sales biliares en polvo de colestiramina, 4 g tres veces al da. Las alternativas incluyen colesevelam en comprimidos, que se puede tolerar mejor. La respuesta depende de la gravedad de la malabsorcin. Casi todos los pacientes con ms del 5% de retencin de Se75HCAT responden en siete das, mientras que slo aproximadamente la mitad de los que tienen una retencin entre el 5% y el 10% lo hacen. Cuando la retencin es superior al 10%, no existe ninguna respuesta adecuada.

Diarrea inducida por frmacos

En la diarrea inducida por frmacos, puede que no siempre sea viable cambiar a un frmaco alternativo. En dichos pacientes, es aceptable continuar con el frmaco daino y comenzar terapia con loperamida o codena para aliviar los sntomas.

Diarrea diabtica
Los efectos de la neuropata autnoma son difciles de revertir. El tratamiento sintomtico con loperamida o codena puede ser de ayuda. Se debe tratar la proliferacin bacteriana si se produce.