ARTIGO ORIGINAL

AVALIAO DA AMPLITUDE ARTICULAR DO TORNOZELO EM CRIANAS COM PARALISIA CEREBRAL APS A APLICAO DE TOXINA BOTULNICA SEGUIDA DE FISIOTERAPIA1
EVALUATION OF THE WIDTH TO ARTICULATE OF THE ANKLE IN CHILDREN WITH CEREBRAL PARALYSIS AFTER THE APPLICATION OF BOTULINUM TOXIN PROCEEDED BY PHYSIOTHERAPY
Caroline Buarque FRANCO2, Larissa de Castro PIRES 3, Lucieny da Silva PONTES 4 e Emanuel de Jesus de SOUSA 5 .

RESUMO Objetivo: avaliar o grau de amplitude de movimento da articulao do tornozelo em crianas com paralisia cerebral, do tipo diparesia e tetraparesia espstica, aps a aplicao de toxina botulnica tipo A em msculos gastrocnmios, seguida por fisioterapia. Mtodo: estudo observacional e transversal, avaliando 10 crianas, de ambos os sexos, faixa etria de 2 a 7 anos, sendo 5 diparticas e 5 tetraparticas do tipo espstica, com presena de equinismo bilateral. Realizadas 3 avaliaes em intervalos pr e ps bloqueio, sendo que o grau de mobilidade do tornozelo, obtido atravs da goniometria articular. Resultados: constatou-se que a injeo intramuscular de toxina otulnica do tipo A aumentou o grau de movimento da articulao do tornozelo e, ainda, aumentou a pontuao na escala de atividades dinmicas. Concluso: a toxina botulnica tipo A combinada ao tratamento fisioteraputico um mtodo eficaz no processo de reabilitao de pacientes que apresentam espasticidade por seqela de PC. DESCRITORES: paralisia cerebral; espasticidade; toxina botulnica tipo A; fisioterapia.

INTRODUO Inmeras doenas do sistema nervoso central apresentam como complicao a espasticidade. A espasticidade definida como um aumento da resistncia muscular mobilizao passiva, sendo dependente da velocidade de estiramento muscular, muitas vezes associada a uma hiperreflexia secundria. Essa alterao motora resulta em fraqueza muscular e perda da habilidade motora, interferindo na mobilidade, no auto-cuidado e no posicionamento da criana.1 Nesta pesquisa foi abordada a Encefalopatia NoProgressiva Crnica da Infncia (ENPCI), tambm conhecida como Paralisia Cerebral (PC), nomenclatura utilizada no transcorrer do texto.1 A PC apresenta uma elevada incidncia no Brasil, sendo considerada um problema social e de sade
Recebido em 21.03.2006 - Aprovado em 28.06.2006
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pblica recm nascidos prematuros. Essa condio caracteriza-se por um conjunto de alteraes motoras, decorrentes de uma leso no crebro nas fases inicias do desenvolvimento. No tem carter progressivo e pode ser classificada com relao ao tnus muscular em espstica, atetsica, atxica e mista. A forma espstica a mais freqente sendo esta, elemento de estudo desta pesquisa.2 No que se refere distribuio da topografia da leso, a PC do tipo espstica pode ser: tetrapartica (quatro membros acometidos), dipartica (os membros superiores menos acometidos que os inferiores) ou hemipartica (acometendo o membro superior e inferior de um hemicorpo). 2, 3 A diplegia ocorre em 10 a 30 % dos pacientes com PC, e trata-se de um comprometimento dos

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Trabalho realizado na Universidade da Amaznia (UNAMA)/ Fundao Pblica Estadual Hospital de Clnicas Gaspar Viana (FHCGV) Graduanda do Curso de Fisioterapia da UNAMA Graduanda do Curso de Fisioterapia da UNAMA Fisioterapeuta Mestra pela Universidade Federal de So Paulo/Escola Paulista de Medicina (UNIFESP/EPM) Mestre em Motricidade Humana pela Universidade Estadual do Par (UEPA), Mdico Neurologista do FHCGV.
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membros inferiores, comumente evidenciando uma acentuada hipertonia dos adutores, que configura em alguns doentes o aspecto semiolgico denominado sndrome de Little (postura com cruzamento dos membros inferiores e marcha em tesoura). H diferentes gradaes quanto intensidade do distrbio, podendo ser pouco afetado, tendo recuperao e bom prognstico, adaptando-se vida diria, enquanto outros no evoluem para um prognstico satisfatrio, apresentando graves limitaes funcionais.3 A tetraplegia espstica a forma mais grave de PC e acomete os lactentes a termo, que em geral so pequenos, afetando todo o corpo da criana, no entanto sua identificao precoce encontra-se prejudicada, j que geralmente, uma importante hipotonia antecede o quadro de espasticidade. Os tetraparticos apresentam alterao global de tnus muscular, diminuio da motricidade espontnea e da mobilidade articular, propiciando o surgimento de deformidades.3 Os programas de tratamento para PC do tipo diparesia e tetraparesia espstica, tm como principal meta diminuir a espasticidade, para possibilitar o mximo da potencialidade funcional e minimizar os problemas secundrios, como os encurtamentos e as contraturas. Dentre os recursos utilizados no tratamento da espasticidade, ultimamente, vem sendo difundida a neurlise qumica perifrica com a aplicao da Toxina Botulnica do tipo A (TBA). A TBA uma neurotoxina derivada do Clostridium botulinum. Essa substncia atua na juno neuro-muscular, impedindo a liberao da acetilcolina (Ach) e permitindo uma paresia muscular temporria (3 a 6 meses). Ela aplicada atravs de injeo intra-muscular no ponto motor do msculo. A ao qumica da TBA reduz a atividade muscular tnica ou fsica excessiva, levando a melhora do movimento passivo e ativo permitindo maior alongamento dos msculos abordados. A indicao dessa substncia se d em casos de espasticidade localizada num grupo muscular ou em apenas um msculo. Outras indicaes incluem o alvio de espasmos dolorosos, a melhora da higiene e cuidados com os pacientes, e do posicionamento para prevenir escaras e para facilitar o uso de rtese.4 Os possveis efeitos colaterais so reaes cutneas locais, e dor nos pontos de injeo, podendo tambm sofrer fraqueza nos msculos bloqueados adjacentes. So consideradas como contra-indicaes relativas, o uso de antibiticos do grupo dos aminoglicosdeos, afeces da juno neuromuscular e doenas do motoneurnio, gravidez e lactao.5 Aps a aplicao da TBA, o grupo muscular escolhido sofre uma reduo da espasticidade,
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facilitando os movimentos para a realizao do programa fisioteraputico, em que o fisioterapeuta deve desenvolver um protocolo de tratamento que vise acelerar e otimizar os resultados 1 Nesta pesquisa, a cinesioterapia foi inserida com o intuito de aumentar a amplitude de movimento (ADM), maximizando o controle seletivo, aumentando a fora muscular, melhorando a coordenao motora e outros componentes do desenvolvimento motor normal da criana.6 Na PC, a qualidade dos resultados torna-se maior, quanto mais cedo for administrada a TBA, evitando desenvolvimento de contraturas e permitindo que o msculo alongado cresa juntamente com o esqueleto sseo.7 Devido a crescente procura por esse tipo de tratamento, e pelas evidncias clnicas que registram seus benefcios nas seqelas motoras decorrentes da espasticidade, foi vivel a verificao da aplicabilidade da TBA em pacientes com diparesia e tetraparesia espstica por seqela de PC, devido ser um mtodo pouco invasivo, apresentando resultados imediatos e com efeitos colaterais mnimos e por retardar a necessidade de cirurgias ortopdicas em crianas portadoras da doena. OBJETIVO Avaliar o grau de amplitude de movimento da articulao do tornozelo em crianas com encefalopatia crnica no-progressiva da infncia, do tipo diparesia e tetraparesia espstica, aps a aplicao de Toxina Botulnica tipo A em msculos gastrocnmios seguida por fisioterapia. MTODO A pesquisa aprovada pelo do Comit de tica em Pesquisa da Universidade da Amaznia (UNAMA) e aceitao pela instituio. Os responsveis dos indivduos participantes assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido redigido para esse fim Estudo transversal, onde todas as avaliaes e aplicaes de Toxina Botulnica Tipo A foram realizadas na Fundao Pblica Estadual Hospital de Clnicas Gaspar Vianna (FHCGV), no setor ambulatorial, consultrio 8. Casustica composta por 10 pacientes, faixa etria de 2 a 7 anos, de ambos os sexos, cadastrados no S.U.S, os quais receberam doses injetveis de Toxina Botulnica do tipo A nos msculos gastrocnmios, direito e esquerdo. A seguir os pacientes reiniciaram as sesses de fisioterapia.
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As avaliaes clnicas realizadas, previamente, e aps as injees de toxina botulnica tipo A. Na avaliao de cada paciente, os dados foram registrados, previamente, injeo (pr-toxina), 15 dias aps a aplicao, e em 30 dias na avaliao final. Os 10 pacientes eram examinados seguindo a rotina a seguir relacionada: 1 - Foram coletados dados relacionados

atividade reflexa, trofismo muscular, graduao do tnus muscular dos msculos gastrocnmios na Escala de Ashworth modificada com o paciente em decbito dorsal, descalo, com os joelhos estendidos e com os ps posicionados fora da maca, realizando a dorsiflexo do tornozelo de forma rpida e lenta, para verificar o grau de resistncia do msculo durante a mobilizao passiva.

Quadro I. Distribuio geral dos pacientes de acordo com nome, idade, sexo, diagnstico funcional, tempo de realizao de fisioterapia e freqncia semanal, aplicao previa de TBA e h quanto tempo foi aplicada Tempo Aplicao Diag. fisioterapia Freq . prvia Tempo Nome Idade Sexo funcional (meses) semanal TBA (meses) L.S.T. F.V.R. A.V.M.S. S.L.C. A.O.S. 2 3 2 2 5 M F F F F TE TE DE DE TE 19 24 8 12 24 4 3 3 3 5 Sim Sim No No No 6 7 -

FONTE: Fichas de protocolo de trabalho

2 - Avaliao rpida e lenta do grau da amplitude articular de movimento do tornozelo foi realizada com uso do equipamento gonimetro (CARCI), atravs da goniometria articular, onde o paciente foi posicionado em decbito dorsal, para verificao da dorsiflexo do tornozelo, sendo que o gonimetro foi colocado abaixo do malolo lateral partindo para o marco zero. A ADM foi medida com a realizao da extenso de joelhos (direito e esquerdo) do paciente a 180o nas formas rpida e lenta. 3 - Avaliao da marcha e do engatinhar foi realizada de acordo com a escala validada de Atividades Funcionais Dinmicas aps aplicao de TBA. Todas as avaliaes realizadas pelas autoras. Critrios de incluso diagnstico de PC do tipo diparesia ou tetraparesia espstica; graduao na escala de Ashworth modificada graus 1, 1+ e 2; faixa etria entre 2 a 7 anos; equinismo bilateral; participantes de protocolo de fisioterapia.

Procedimento da aplicao de TBA Utilizada a Toxina Botulnica tipo A (BOTOX), produzida pelos laboratrios Allergan, Inc. acondicionada em frascos de 100 unidades/ camundongo (100 UM) na forma liofilizada conservados em geladeira a 6 C. Para minimizar a sensao dolorosa foi empregado 15 minutos antes, spray anestsico local composto de lidocana (Xylestesin). Foi feito, tambm, uso de material assptico no local da aplicao. As doses foram aplicadas, imediatamente, aps o preparo, sendo utilizadas seringas contendo o medicamento. As dosagens aplicadas, ambulatorialmente, posicionando-se os pacientes em decbito ventral horizontal sobre a maca. Aps a aplicao da toxina, os pacientes reiniciaram as sesses de fisioterapia normalmente, sendo instituda uma freqncia de no mnimo duas vezes por semana com durao de 1 hora.

Tratamento de Dados As informaes foram inseridas no programa EPIINFO, verso 6.04 para anlise estatstica dos mesmos. Critrios de excluso As tabelas e grficos construdas no Microsoft Excel 2000. cirurgias ortopdicas prvias; Para a anlise da significncia foram utilizados os presena de deformidades estruturadas; aplicaes de agentes bloqueadores musculares seguintes testes: Teste T de Student para anlise da diferena entre as mdias, antes e depois do tratamento, prvias com menos de 6 meses; e o Teste Kappa para anlise de replicabilidade. O nvel 25% de faltas nas sesses de fisioterapia. de significncia foi p=0,05 (5%).
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RESULTADOS
Quadro II - Escala de Ashworth modificada para os msculos gastrocnmios direito e esquerdo

Escala de Ashworth modificada 1 1+ 2 Total

FONTE: Protocolo de pesquisa

Pr-aplicao 3 3 4 10

Aps 15 dias 5 3 2 10

Aps 30 dias 5 4 1 10

Quadro III - Valores mdios da ADM lenta do tornozelo direito e esquerdo, antes, 15 e 30 dias aps a aplicao msculos gastrocnmios ADM LENTA (Valores Mdios) PR Tratamento Aps 15 dias Aps 30 dias
FONTE: Protocolo de pesquisa p < 0.05 (Qui-quadrado) p=0,0081 (direito) e p=0,0095 (esquerdo)

da TBA nos

Articulao do tornozelo DIREITO 12,2 14,6 18,1 ESQUERDO 15,4 17,5 19,6

Quadro IV Valores mdios da ADM rpida do tornozelo direito e esquerdo, antes, 15 e 30 dias aps a aplicao da TBA nos msculos gastrocnmios ADM LENTA (Valores Mdios) PR Tratamento Aps 15 dias Aps 30 dias Articulao do tornozelo DIREITO 8,7 11,2 13,7 ESQUERDO 11,6 14,0 17,3

FONTE: Protocolo de pesquisa p < 0.05 (Qui-quadrado) p=0,0063 (direito) e p=0,0009 (esquerdo)

Quadro V Escala de Avaliao das Atividades Dinmicas

Grau 0 1 2 Total

Escala de Avaliao das Atividades Funcionais Dinmicas No realiza a atividade funcional Realiza a atividade em padro anormal Realiza a atividade em padro normal e coordenado, porm com alteraes qualitativas.

PrTratamento 7 3 0 10

Aps 15 dias 4 6 0 10

Aps 30 dias 4 6 0 10

FONTE: Protocolo de pesquisa P < 0.05 (Qui-quadrado) p=0,0888

DISCUSSO A paralisia cerebral do tipo espstica manifesta-se por um desequilbrio de fora e uma alterao do tnus muscular, em vista disso, a espasticidade um fator agravante, que compromete o desenvolvimento motor normal, impedindo que a criana adquira habilidades necessrias, para uma qualidade de vida satisfatria.8
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Ultimamente, muito tem sido estudado sobre os efeitos benficos do bloqueio qumico neuromuscular, no tratamento da espasticidade. A toxina botulnica do tipo A tem sido utilizada, h vrios anos, para o tratamento das mais diversas nosologias como no estrabismo, blefaroespasmo, no torcicolo espasmdico
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e nas distonias focais de membros superiores e dentre outras. Atualmente a TBA vem sendo utilizada com sucesso no tratamento da espasticidade. 9 Muitos estudos tm comprovado a eficcia da TBA no tratamento de pacientes portadores de PC. Difazio8 , em 1993, realizou um estudo retrospectivo, no qual foram realizadas anlise de 250 fichas de crianas com PC desde 1993, tratadas com TBA, fisioterapia, terapia ocupacional e rteses. Em 86% das crianas o grau de espasticidade na escala de Ashworth foi de um a dois pontos, havendo uma diminuio de espasticidade nos membros inferiores, e, assim, os ganhos incluiam uma melhora na capacidade de se manterem em p por perodos mais longos, com melhora no padro de marcha, da higiene pessoal, facilitao na utilizao de rteses e melhor ajuste ortopdico adiando a realizao de cirurgias8 . Vrias pesquisas demonstram melhora no grau de amplitude de movimento aps a injeo de TBA em msculos espsticos. 8,9,10,11,12 Os resultados obtidos nesta pesquisa, confirmam os dados da literatura, com relao aos benefcios conseguidos no tnus muscular. Atravs da escala de Ashworth modificada, pde-se investigar a espasticidade dos msculos gastrocnmios. Fazendo uma comparao, entre os resultados conseguidos aps a aplicao da TBA, conforme mostrado no quadro 2, os indivduos apresentaram uma melhora clnica com relao ao grau de espasticidade. De acordo com o quadro 2, nota-se que ao final da pesquisa, apenas 1 paciente apresentou grau 2, 4 pacientes grau 1+ e 5 pacientes grau 1 da escala. Um dos objetivos deste estudo era procurar estabelecer medidas de comparao das amplitudes articulares de movimentos do tornozelo nas formas rpida e lenta, por meio das avaliaes realizadas, previamente, ao bloqueio qumico, e aproximadamente, aps, 15 e 30 dias da neurlise qumica, conforme os quadros 3 e 4, notou-se melhora nos graus da amplitude articular de movimento do tornozelo direito e esquerdo em todos os pacientes participantes do estudo. Nesta pesquisa, a avaliao do grau de amplitude de movimento articular do tornozelo foi realizada pela goniometria. Utilizaram-se as medidas goniomtricas nas formas rpida e lenta, para o grau de mobilidade total de dorsiflexo do tornozelo e nesse caso, a adoo da posio neutra (0) foi feita com auxlio do gonimetro. De acordo com o quadro 3, o teste T Student atestou que houve diferenas estatisticamente significantes, sendo maiores os valores obtidos entre o 15 ao 30 dia no tornozelo direito (p=0,0081) e
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esquerdo (p=0,0095), atravs da goniometria realizada para os valores mdios em graus da ADM do tornozelo na forma lenta para o movimento total. O quadro 4 demonstra os valores mdios da amplitude articular do tornozelo direito e esquerdo na forma rpida, perodo compreendido entre o 15 e o 30 dia aps a aplicao da TBA. Verificou-se diferena, estatisticamente, significante para o tornozelo direito (p=0,0063) e para o tornozelo esquerdo (p=0,0009), quando comparados com o perodo prbloqueio at o 15 dia ps-bloqueio, confirmando a importncia do tratamento fisioteraputico combinado. Sendo, que aps o bloqueio qumico, a tendncia haver um maior relaxamento muscular e, com isso facilitar o ganho de ADM, sendo que os achados dessa pesquisa confirmam os dados encontrados na literatura. Durigon13 mediante o desafio de medir as mnimas mudanas nas atividades funcionais de crianas submetidas a tratamento fisioteraputico, desenvolveu uma pesquisa com crianas portadoras de PC, em que validou uma escala de atividades funcionais dinmicas. A escala tem o propsito de avaliar funes ou habilidades, e no o desempenho motor implcito na funo. Com relao escala de atividades funcionais dinmicas, conforme demonstra o quadro 5, no se observou diferenas, estatisticamente, significantes (p=0,0888) atravs da anlise realizada pelo Teste Kappa. Todavia, houve melhora clnica observada no aumento dos pontos da escala, sendo sugerido a realizao de um estudo com uma casustica maior ou a realizao do tratamento fisioteraputico por um perodo mais prolongado. A literatura atual faz referncia importncia da fisioterapia aps bloqueio qumico. Com o tratamento fisioteraputico ocorre a inibio da atividade reflexa patolgica, possibilitando a adequao teraputica do tnus muscular, facilitando dessa forma, padres de movimentao prximos da normalidade, conseqentemente, aumentando a mobilidade articular, com a melhora da funcionalidade e evitando o surgimento de deformidades.1 0 Todos os participantes deste estudo estavam inseridos em um programa de tratamento fisioteraputico, tanto antes, como aps a injeo da TBA, cumprindo uma freqncia semanal de no mnimo 2 sesses fisioteraputicas. Muito importante para que haja no sucesso do tratamento, que o paciente esteja engajado em um processo de reabilitao, de modo que aps o procedimento, os msculos antagonistas aos injetados possam ser trabalhados especificamente.1 4

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Fragoso et al15 realizaram um estudo recente com objetivo de avaliar a expectativa e a realidade dos pacientes submetidos a bloqueio neuromuscular com TBA, e constataram que os efeitos positivos da toxina, como restaurao funcional dos msculos-alvo e melhora nas atividades de vida diria, desperta grande expectativa aos responsveis dos pacientes. Durante esta, os responsveis das crianas, mesmo sendo de baixa classe econmica e social eram informados quanto doena e tratamento. Sendo assim, esperavase obter resultados favorveis aps a aplicao de TBA, o que facilitou a realizao do tratamento.

espstica, quando aplicada em msculos gastrocnmios, aumentando o grau de amplitude de movimento do tornozelo, tanto na forma lenta como na forma rpida. 2 - Observou-se que a TBA reduz a hipertonia muscular atravs da graduao na escala de Ashworth modificada. 3 - O estudo mostrou que a TBA, quando complementada por fisioterapia, um elemento facilitador de atividades funcionais atravs da graduao na escala de atividades funcionais dinmicas, contribuindo para a melhora clinica global dos pacientes que receberam o medicamento 4 - Novos estudos devem ser realizados CONCLUSO 1 - A TBA combinada fisioterapia mostrou ser envolvendo um maior nmero de participantes; com til no tratamento da espasticidade de pacientes acompanhamento fisioteraputico por um maior perodo portadores de PC do tipo diparesia e tetraparesia de tempo.

SUMMARY EVALUATION OF THE WIDTH TO ARTICULATE OF THE ANKLE IN CHILDREN WITH CEREBRAL PARALYSIS AFTER THE APPLICATION OF BOTULINUM TOXIN PROCEEDED BY PHYSIOTHERAPY
Caroline Buarque FRANCO, Larissa de Castro PIRES, Lucieny da Silva PONTES e Emanuel de Jesus de SOUSA.

Objective: to evaluate the degree of width of movement of the articulation of the ankle in children with cerebral paralysis, of the type diparetic and tetraparetic spastic, after the application of Botulinum Toxyn type A in gastrocnemius muscles proceeded by physiotherapy. Method: were accomplished a study prospective, traverse and observacional, they were appraised 10 children, of both sexes, presenting an age group from 2 to 7 years, being 5 diparetic and 5 tetraparetic of the type spastic, with presence of bilateral bilateral equinus .Were accomplished 3 evaluations in intervals before and powders blockade, and the degree of mobility of the ankle obtained through the goniometry to articulate. Results: it was verified that the injection intramuscular of Botulinum Toxyn type A increased the degree of movement of the articulation of the ankle and still, it increased the punctuation in the scale of activities dynamics. Conclusion: the Botulinum Toxyn type A combined with physiotherapy is an effective method in the process of patient rehabilitation that they present spasticity for sequel of Cerebral Paralysis. Key words: Cerebral Paralysis; Spasticity; Botulinum Toxin type A; Physiotherapy.

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Endereo para correspondncia Caroline Buarque Franco Av. Braz de Aguiar, n 564, apt 1301, Bl. A Nazar, Belm - PA, CEP. 66035-000 Telefone: (91)3222.6793 ou 9902.2492 e-mail: karolinytc@hotmail.com

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