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FACULDADE DE MEDICINA VI SEMESTRE SEMIOLOGIA PEDITRICA E PUERICULTURA Prof. Silvana S.

Nader EXAME FSICO DO RECM-NASCIDO 1- INTRODUO: O exame do recm-nascido deve ser realizado imediatamente ao seu nascimento, na sala de parto. Deve ser avaliada as condies gerais dos sistemas cardio-respiratrio , neurolgico, gastrintestinal e geniturinrio . Qualquer anormalidade dever ser comunicada aos pais ainda na sala de parto. Dever ser passada uma sonda gstrica para descartar atresia de esfago, aspirao nasal para afastar atresia de coanas. Um exame detalhado e minucioso dever ser feito nas primeiras 24hs de vida com o objetivo de detectar anormalidades no identificadas ao nascimento ( e.g. luxao congnita do quadril, cardiopatia congnita), identificar problemas que podem surgir partir de alguma doena materna ou problemas familiares, e tambm dar oportunidade aos pais para fazer perguntas sobre o seu beb. 2-CONTAGEM DE APGAR: O escore de APGAR usado para avaliar o estado do recm-nascido no primeiro e quinto minutos de vida aps o nascimento. Avalia cinco sinais clnicos gerais da criana . Cada critrio recebe uma pontuao de zero a dois que somados daro o ndice de APGAR. A contagem feita no primeiro e quinto minutos. Os componentes mais importantes so a freqncia cardaca e respirao. O APGAR no dever ser usado para decidir a necessidade de reanimao em uma criana asfixiada, pois a reanimao dever ser iniciada antes do primeiro minuto de vida. Um escore de APGAR inferior a 7 no quinto minuto indica depresso do SNC e inferior a 4 depresso grave. SINAIS CLNICOS Freqncia cardaca Esforo resp. Tnus muscular Irritabilidade reflexa Cor 0 Ausente Ausente Flacidez Ausncia de respostas Cianose, palidez 1 Menos de 100 Lento e irregular Alguma flexo em membros Choro Cianose extrem. 2 Mais de 100 Bom, choro forte Movimentos ativos Choro vigoroso Todo rosado

3-CLASSIFICAO DO RN: O recm-nascido avaliado em relao a idade gestacional pelos critrios de Capurro que leva em considerao apenas caractersticas fsicas do RN, j o mtodo de Ballard avalia o RN em relao s caractersticas fsicas e neurolgicas o que d uma melhor correlao com a idade obsttrica e

permite determinar a idade gestacional de prematuros extremos, o que no acontece com o mtodo de capurro. O tempo de gestao classifica o RN em : A termo: idade gestacional de 37 a 42 semanas Prematuro: idade gestacional inferior a 36 semanas e 6 dias Psmaturos: idade gestacional superior a 42 semanas A classificao do estado nutricional feita associando-se idade gestacional (IG) com o peso de nascimento (PN) e utilizando-se a curva de Lubchenco( a mais usada) , ainda as curva de Usher ou de Alexander, pode-se classificar os RNs em 3 categorias: PIG (pequeno para idade gestacional)= PN abaixo do percentil 10 da curva . AIG (adequado para idade gestacional)= PN entre os percentil 10 e 90 da curva. GIG ( grande para idade gestacional)= PN acima do percentil 90 da curva. A classificao do estado nutricional do RN importante para identificar aqueles com risco para hipoglicermia e policitemia nos GIGs . Nos PIGs ocorre hipoglicemias, anomalias congnitas e infeces congnitas ( e.g toxoplasmose, rubola , sfilis ). MTODO DE CAPURRO
TEXTURA DA PELE 0- muito lisa 5- fina e lisa 10- algo mais grossa discreta descamao superficial 15- grossa, sulcos superficiais, descamao de mos e ps 20- grossa apergaminhada sulcos profundos PREGAS PLANTARES 0- sem pregas 5-marcas mal definidas na parte sup. da planta 10- marcas bem definidas sobre a metade anterior e sulco no tero anterior 15- sulco na metade ant. da planta 20- sulco em mais da metade ant da planta FORMA DA ORELHA 0- chata, disforme, pavilho no encurvado 8-pavilho parcialmente encurvado no bordo 16- pavilho parcialmente encurvado em toda parte superior 24- pavilho totalmente encurvado FORMAO DO MAMILO 0- visvel sem aurola 5- mamilo bem definido, arrola lisa e dimetro menor que 7,5mm 10-mamilo bem definido, aurola pontilhada, bordo levantado, dimetro menor que7,5mm 15- mamilo bem definido, aurola pontilhada, bordo levantado, dimetro maior que 7,5mm GLNDULA MAMRIA 0- no palpvel 5- palpvel menor que 5mm 10- entre 5-10mm 15- maior que 10mm

Idade gestacional 204+ contagem------sem ----dias

4-EXAME FSICO GERAL

4.1. Inspeo geral: Deve incluir a observao do estado geral , atitude , postura, colorao da pele , ritmo respiratrio, presena de anomalias, sinais ou anomalias que possam sugerir alguma patologia. 4.2 Antropometria: Peso, PC, PT, C . A tcnica a mesma usada para lactentes. O peso ao nascer, em um RN a termo, em mdia de 3.3Kg ,um pouco mais baixo no sexo feminino ( 3100g) do que no masculino , h uma perda ponderal fisiolgica de at 10% nos primeiros dias de vida e que recuperada at os primeiros 10- 15( no mximo) dias de vida. O comprimento em mdia de 50cm par as meninas e 51cm para os meninos ; a medida do permetro ceflico( PC ) deve estar entre 33 a 35cm, e o PT cerca de 31 - 33cm. 4.3 Pele: Usar luz natural. Observar colorao ( cianose, ictercia, palidez ), textura, umidade, elasticidade, pigmentao, presena de nevus, manchas, hemangiomas, vesculas, petquias. Diferenciar cianose central da perifrica. Tranqilizar a me em relao aos hemangiomas planos que devem desaparecer com o tempo, os cavernosos, quando no em reas de muito atrito, tambm a conduta expectante. 4.4 Fneros: O RN nasce com uma penugem chamada lanugo que mais abundante quanto mais prematuro o RN. Avaliar tambm a implantao, textura e distribuio dos cabelos. Avaliar formato das unhas e enchimento do leito ungueal. 4.5 Crnio: Forma, dimenses ( hidrocefalia, microcefalia ), suturas ( cavalgamento, disjuno), salincias anormais (bossa, cefalohematoma externo, meningocele, meningoencefalocele), simetria, fontanelas ( tamanho, tenso ) a fontanela anterior chamada de moleira, grande fontanela, fontanela bregmtica ou simplesmente fontanela, o fechamento da fontanela pode ocorrer entre os 4 e 26 meses em crianas normais. importante o acompanhamento do aumento do permetro ceflico. 4.6 Fcies: As estruturas da face, no conjunto, podem sugerir sndromes ou malformaes congnitas. Observar a simetria e forma, uma assimetria facial pode ser conseqncia de malposio intrauterina ou pode tambm ser paralisia do N. Facial. O filho de me diabtica nasce com face em forma de lua cheia. freqente o RN nascer com mscara equimtica como conseqncia de circular de cordo. 4.7 Olhos: Tamanho ( microftalmia = diminuio do globo ocular, buftalmia = aumento do globo ocular); posio ( hipertelorismo ocular = aumento da distncia entre os olhos, com achatamento da base do nariz); nvel ( exoftalmia = olhos salientes, enoftalmia = depresso dos olhos); abertura da fenda palpebral; esclerticas no RN so levemente azuladas, tornam-se amarelas em presena de ictercia; crnea ( verificar o tamanho, brilho, transparncia); cristalino opacidade do cristalino ocorre em ,por exemplo, catarata congnita; plpebras (ptose palpebral = queda inerte da plpebra sup., epicanto = prega cutnea semilunar, vertical no ngulo int. do olho, liga a plpebra sup. com a inf. ,

obliqidade dos eixos palpebrais para fora e para cima uma das caractersticas da S. de Down; pupilas verificar a disposio no centro da crnea, se so redondas, e simtricas, reao luz. 4.8- Nariz: Forma, as malformaes congnitas mais comuns so s associadas ao lbio leporino. Base do nariz achatada e larga pode ocorrer em algumas sndromes. comum no RN , na pele do nariz um pontilhado amarelo-claro (millium facial) resultantes de hiperplasia das glndulas sebceas. Batimento de asas do nariz ocorre em casos de dispnia. 4.9 Boca/Faringe: Avaliar os lbios, plato duro e mole verificando a presena de lbio leporino, fenda palatina e Prolas de Epstein que so cistos de reteno de glndulas mucosas, sem significado patolgico. A mucosa oral lisa rsea e brilhante, no RN podemos encontrar a candidase oral ( sapinho) so placas esbranquiadas semelhantes a grumos de leite que ao se tentar retirar oferecem resistncia. A lngua pode apresentar um aumento do seu volume chamado de macroglossia que habitualmente acompanha alguma patologia , glossoptose a queda da lngua para trs, rnula uma formao cstica sublingual . Nas Gengivas o RN pode apresentar pequenos cistos de incluso amarelos, mais raramente, pode apresentar dentes. Avaliar a parede posterior da faringe e epiglote. 4.10 Orelhas: Em relao implantao do pavilho auricular existem variaes anatmicas , a implantao baixa encontra-se em graves malformaes renais e em vrias anomalias cromossmicas. Alteraes na forma do pavilho auricular podem ter significado antiesttico , alterao na audio at surdez completa. Na otoscopia verificar a permeabilidade do conduto auditivo , condies da membrana timpnica e das estruturas do ouvido mdio. Para testar a audio faz-se um barulho sbito , o que provocar o reflexo de Moro ( ver adiante). 4.11 Regio Cervical: Verificar forma, simetria e mobilidade do pescoo, presena de cistos, fstulas e tumores. Palpar clavculas pois fratura de clavcula pode acontecer ,em partos vaginais, principalmente em RNs grandes. Inclinao permanente e involuntria da cabea pode ocorrer em TORCICOLO congnito. 4.12 Trax: Inspeo: A forma do trax no RN arredondada, observar assimetrias, escavaes ou abaulamentos, retraes costais. O tipo respiratrio do RN abdominal .A freqncia respiratria em mdia de 44mrpm e deve ser contada em um minuto pois a respirao do RN irregular. Palpao: Frmito cardaco e traco-vocal ( durante o choro). Localizar o ictus cordis , no RN normal, entre terceiro e quarto EIE, para fora da linha hemiclavicular, avaliar sua sede extenso e fora. Percusso: No RN faz-se a percusso em casos de suspeita de pneumotrax , quando teremos timpanismo. Ausculta pulmonar: Auscultar simtrica e comparativamente todos os campos pulmonares. Ausculta cardaca : Auscultar os 4 focos cardacos, avaliando o ritmo o nmero de bulhas e a fones, observar a presena de sopros. A ausculta deve ser feita em todo o precrdio e regies vizinhas. Contar a FC que no RN de 130 +/- 30bpm.

4.13 Pulsos: Palpar pulsos radial, femoral e pedioso avaliando a amplitude. Pulso femoral e pedioso ausente com radial vigoroso indicativo de Coartao da Aorta. 4.14 Abdome : Inspeo : forma ( no RN globoso; abdome escavado pode significar hrnia diafragmtica que uma situao de urgncia ), distenso, peristaltismo visvel, circulao colateral, hrnias. Examinar com ateno o coto umbilical, devem estar presentes duas artrias e uma veia ( a presena de artria umbilical nica sugere a existncia de outras malformaes congnitas especialmente do trato geniturinrio), onfalocele congnita ( massa ao nvel do cordo umbilical tendo em seu contedo rgos abdominais, revestida pelo peritnio, dever ser feita a diferena com gastrosquise que uma massa tambm com contedo de rgos abdominais mas lateral ao coto umbilical). Aps a queda do coto umbilical observar a presena de secrees e granuloma umbilical. Ausculta: Identificar os rudos hidroareos, sua exacerbao ou ausncia. Palpao: Inicia-se fazendo a palpao superficial. verificando a sensibilidade e tenso. Na palpao profunda tenta-se identificar massas ou organomegalias. No RN a ponta do bao pode ser palpvel sem significado patolgico. O fgado palpvel cerca de 2cm do RCD. Os rins podem ser palpveis no RN. As massas abdominais mais comuns detectveis no Rn so : hidronefrose, rins multicsticos ou policsticos. Percusso: Normalmente o som timpnico, quando o timpanismo est aumentado pode ser sinal de pneumoperitnio, obstruo intestinal, aerofagia . macicez encontrado em casos de massa abdominal. 4.15 Regio Inguinal : Hrnias e gnglios 4.16 Genitlia : Menino: Identificar a abertura da uretra, quando ocorre o desenvolvimento incompleto resulta em hipospdia ( abertura uretral na face inf. do pnis) ou epispdia ( abertura uretral na face dorsal do pnis). Fimose a impossibilidade de exteriorizar completamente a glande considerado normal at os 3 primeiros anos de vida. Palpar os testculos na bolsa escrotal, caso no estejam presentes na bolsa podem ser apenas retrteis ( quando consegue-se trazer o testculo para a base da bolsa escrotal), ou criptorquidia (incapacidade do testculo descer at a bolsa);hidrocele (acmulo de liquido na bolsa escrotal que , na maioria das vezes reabsorve espontaneamente). Menina : Avaliar pequenos e grandes lbios, por ocasio do nascimento , at os primeiros dias de vida ocorre um edema local ,clitris relativamente desenvolvido , presena de secreo e sangue saindo da vagina decorrentes de fenmenos hormonais fisiolgicos . Avaliar a membrana hmenal , em caso de imperfurao geralmente no d qualquer manifestao at a puberdade , hidrocolpos um cisto mvel fazendo salincia entre os lbios vaginais e decorre da reteno , pelo hmen imperfurado, da secreo uterina. 4.17 Anus / Regio Sacrococcgea: avaliar prolapso, imperfurao e fstulas anorretais. Observar na regio sacrococcgea: seio pilonidal, spina bfida, meningocele, mielomeningocele, e teratomas. 4.18 Msculos e articulaes : Fora e mobilidade de todos os membros. O RN levemente hipertnico. Testar a mobilidade do quadril fazendo as manobras de Ortolani e Barlow.

4.19 Membros Sup. e Inf. : Examinar dedos e artelhos. Observar e palpar musculatura. 5- EXAME NEUROLGICO : O exame neurolgico inicia pela avaliao do sensrio ( alerta, irritado, deprimido, torporoso, letrgico, comatoso...). Aps avaliar a posio ou atitude; geralmente a posio de flexo mas pode variar em funo da apresentao no parto ( ceflica, plvica, de face ). A movimentao dos membros no coordenada, em decbito ventral h lateralizao da face. Pequenos tremores finos so fisiolgicos , se forem grosseiros e persistentes devem ser investigados pois podem estar relacionados com distrbios metablicos como hipoglicemia e hipocalcemia. O tnus muscular um guia importante na avaliao neurolgica e na sua evoluo : o RN normal a termo hipertnica; o prematuro hipotnico e o psmaturo muito hipertnico em condies normais . H uma srie de reflexos prprios do RN e que so chamados de transitrios porque, medida que o SNC vai se desenvolvendo vo desaparecendo. Devem ser obrigatoriamente testados em todos os RNs. REFLEXOS PRPRIOS DO RN : 5.1 Reflexo de Moro: reflexo do abrao, um movimento global do qual participam os membros sup. e inf. ; facilmente provocado por um som ou soltando-se subitamente o RN que estava seguro nos braos. A coluna vertebral arqueia-se para trs, a face mostra surpresa, os braos e mos se abrem, encurvam-se para frente num movimento que simula um abrao; as pernas se estendem e depois e depois se elevam; pode acompanhar-se de choro. A ausncia ou reduo deste reflexo indica grave leso do SNC. Quando assimtrico pode significar paralisia braquial, sfilis congnita ( pseudo paralisia de Parrot) ou fratura de clavcula ou mero. Desaparece aos 3-4 meses de idade. 5.2 Reflexo da Preenso Palmar e Plantar: o examinador pressiona com a polpa digital as regies palmar e plantar do RN; a resposta palmar a flexo dos dedos abraando os dedos do examinador, j a resposta plantar na flexo dos artelhos em direo sola do p. O reflexo palmar desaparece entre o 4 e 6 ms. O reflexo plantar desaparece at os 6 meses. 5.3 Reflexo da Fuga asfixia: colocando-se o RN em decbito ventral, de modo que as narinas fiquem obstrudas pelo plano onde est deitado, o RN faz uma rotao da cabea para respirar melhor. 5.4 Reflexo da Suco: ao tocar-se os lbios do RN com um objeto, produz-se vigorosos movimentos de suco. Pode estar ausente nos prematuros. Desaparece aos 3 meses em viglia e aos 6 meses no sono. Sua ausncia no Rn a termo indica leso cerebral. 5.5 Reflexo de Fossadura: tambm chamado da procura ou dos pontos cardeais: excitando uma das bochechas do RN com o dedo, ele vira a face para o lado estimulado, abrindo a boca, procurando sugar. 5.6 Marcha Reflexa: sustentando-se o RN sob as axilas em posio supina, encosta-se um dos ps do RN sobre o plano. Este contato vai desencadear uma flexo do outro membro inf. Que se adianta

e vai tocar o plano frente, desencadeando uma sucesso de movimentos que simula a deambulao. Desaparece aos 2 meses. 5.7 Cutneo Plantar: pesquisa-se riscando, com a unha ou estilete, a sola do p do RN na sua borda externa, desde o calcanhar at a ponta. Aproximadamente at um ano de idade, o reflexo cutneo plantar se faz em extenso, os dedos se estendem e se abrem em leque, simulando o sinal de Babinsky. 5.8 Reflexo de reptao ou Propulso: coloca-se o RN em decbito ventral; as mos do examinador apoiam a planta dos ps do RN; este reage, deslocando-se para frente, simulando um engatinhar.

BIBLIOGRAFIA: 1- PERNETTA,C. Semiologia Peditrica, 5 ed., Guanabara Koogan , RJ, 1990 2- BATES,B. Propedutica Mdica, 4 ed., Guanabara Koogan, RJ, 1990 3- LISSAUER ,T. e CLAYDEN, G.- Manual Ilustrado de Pediatria, 1 ed, Guanabara Koogan, RJ,1997