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APOSTILA ESPECFICA PSICOLOGIA FHEMIG

- REPRODUO PROIBIDA

www.educapsico.com.br ndice: 1. Novo Cdigo de tica Profissional do Psiclogo. Pgina 3 2. Elaborao de laudo psicolgico: anlise, desenvolvimento e cuidados no processo de comunicao dos resultados do psicodiagnstico. Pgina 10 3. Entrevista psicolgica: definio, tipos e finalidades. Pgina 20 4. Identificao do problema, sinais e sintomas. Pgina 26 5. Psicodiagnstico: criana e adulto; tipos, fundamentos e passos do processo psicodiagnstico, aplicao, interpretao e anlise. Pgina 27 6. Psicopatologia: conceituao; alteraes da percepo, representao, juzo, raciocnio, memria, ateno, conscincia e afetividade; doenas de natureza psquica (alcoolismo, depresso, esquizofrenia, ansiedade). Pgina 52 7. Possibilidades de atendimento institucional. Pgina 70 8. Sade mental e trabalho: estruturas de personalidade, natureza e causa dos distrbios, mecanismos de ajustamento; transtornos mentais e do comportamento relacionados ao trabalho; atendimento em psicoterapia individual e de grupo. Pgina 71 9. Metodologias de diagnstico e de interveno em instituies de sade. Pgina 138 10. Fundamentos para o planejamento e a gesto do processo de trabalho em organizaes pblicas de sade. Pgina 141 11. Fundamentos para a avaliao dos servios de sade. Pgina 154 12. Transplante: legislao sobre transplantes no Brasil (SUS); o sistema de lista nica; o sistema de distribuio de rgos; abordagem e entrevista a fam lia do doador; legislao das comisses intra-hospitalares de doao de rgos e tecidos para transplantes (CIHDOTTs). Pgina 157 13. Modelo Brasileiro: SNT, CNCDOs, CIHDOTT. Pgina 173 14. Referncias Bibliogrficas. Pgina 175

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www.educapsico.com.br 1. Novo Cdigo de tica Profissional do Psiclogo.


CDIGO DE TICA PROFISSIONAL DO PSICLOGO O XIII Plenrio do Cons elho Federal de Psicologia entrega aos psiclogos e sociedade o novo Cdigo de tica Profissional do Psiclogo. O trabalho de construo democrtica deste Cdigo esteve sobre responsabilidade do XII Plenrio, sob a presidncia do psiclogo Odair Furtado e sob a coordenao do psiclogo Aluzio Lopes de Brito, ento Secretrio de Orientao e tica. Ao XII Plenrio coube tambm a formao do Grupo de Profissionais e Professores convidados, responsvel por traduzir os debates nacionais do II Frum Nacional de tica. Ao Grupo, nossos agradecimentos e elogios pelo trabalho de traduo fiel aos debates e preocupaes expressas no Frum. Em nossa Gesto, os resultados foram submetidos aprovao da Assemblia de Polticas Administrativas e Financeiras do Sistema Conselhos de Psicologia, APAF, quando foi finalizado o texto que ora se apresenta. Deixamos aqui registrado nosso reconhecimento aos colegas do XII Plenrio e a todos que, direta ou indiretamente, contriburam para os avanos obtidos e expressos neste novo texto. AOS PSICLOGOS Braslia, agosto de 2005. RESOLUO CFP N 010/05 Aprova o Cdigo de tica Profi ssional do Psi clogo. O CONS ELHO FEDERAL DE PSICOLOGIA, no us o de suas atribuies legais e regimentais, que lhe so conferidas pela Lei no 5.766, de 20 de dezembro de 1971; CONSIDERANDO o disposto no Art. 6, letra e, da Lei no 5.766 de 20/12/1971, e o Art. 6, inciso VII, do Decreto n 79.822 de 17/6/1977; CONSIDERANDO o disposto na Constituio Federal de 1988, conhecida como Constituio Cidad, que consolida o Estado Democrtico de Direito e legislaes dela decorrentes; CONSIDERANDO deciso deste Plenrio em reunio realizada no dia 21 de julho de 2005; RESOLV E: Art. 1 - Aprovar o Cdigo de tica Profissional do Psiclogo. Art. 2 - A presente Resoluo entrar em vigor no dia 27 de agosto de 2005. Art. 3 - Revogam-se as disposies em contrrio, em especial a Resolu o CFP n 002/87. Braslia, 21 de julho de 2005. Ana Merc s Bahia Bock Cons elheira-Presidente

APRES ENTAO

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Toda profisso define-se a partir de um corpo de prticas que busca atender demandas sociais, norteado por elevados padres tcnicos e pela existncia de normas ticas que garant am a adequada relao de cada profissional com seus pares e com a sociedade como um todo. Um Cdigo de tica profissional, ao estabelecer padres esperados quanto s prticas referendadas pela respectiva categoria profissional e pela sociedade, procura fomentar a autoreflexo exigida de cada indivduo acerca da sua prxis, de modo a respons abiliz-lo, pessoal e coletivamente, por aes e suas conseqncias no exerc cio profissional. A misso primordial de um cdigo de tica profissional no de normatizar a natureza tcnica do trabalho, e, sim, a de assegurar, dentro de valores relevantes para a sociedade e para as prticas desenvolvidas, um padro de conduta que fort alea o reconhecimento social daquela categoria. Cdigos de tica expressam sempre uma concepo de homem e de sociedade que determina a direo das relaes entre os indivduos. Traduzem-se em princpios e normas que devem se pautar pelo respeito ao sujeito humano e seus direitos fundament ais. Por constituir a expresso de valores universais, tais como os constantes na Declara o Universal dos Direitos Humanos; scioculturais, que refletem a realidade do pas; e de valores que estruturam uma profisso, um cdigo de tica no pode ser visto como em conjunto fixo de normas e imutvel no tempo. As sociedades mudam, as profisses trans formam-se e isso exige, tambm, uma reflexo contnua sobre o prprio cdigo de tica que nos orienta. A formulao deste Cdigo de tica, o terceiro da profisso de psiclogo no Brasil, responde ao contexto organizativo dos psiclogos, ao moment o do pas e ao estgio de desenvolvimento da Psicologia enquanto campo cientfico e profissional. Este Cdigo de tica dos Psiclogos reflexo da necessidade, sentida pela categoria e suas entidades representativas, de atender evoluo do contexto institucional-legal do pas, marcadamente a partir da promulgao da denominada Constituio Cidad, em 1988, e das legislaes dela decorrentes. Cons oant e com a conjuntura democrtica vigente, o pres ente Cdigo foi construdo a partir de mltiplos espaos de discusso sobre a tica da profisso, suas responsabilidades e compromissos com a promoo da cidadania. O processo ocorreu ao longo de trs anos, em todo o pas, com a participao direta dos psiclogos e aberto sociedade. Este Cdigo de tica pautou-se pelo princ pio geral de aproximar-se mais de um instrumento de reflexo do que de um conjunto de normas a serem seguidas pelo psiclogo. Para tant o, na sua construo buscou-s e: a. Valorizar os princ pios fundamentais como grandes eixos que devem orientar a relao do psiclogo com a sociedade, a profisso, as entidades profissionais e a cincia, pois esses eixos atravessam todas as prticas e estas demandam uma contnua reflexo sobre o contexto social e institucional.

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b. Abrir espao para a discusso, pelo psiclogo, dos limites e intersees relativos aos direitos individuais e coletivos, questo crucial para as relaes que estabelece com a sociedade, os colegas de profisso e os usurios ou beneficirios dos seus servios. c. Contemplar a diversidade que configura o exerc cio da profisso e a crescente insero do psiclogo em contextos institucionais e em equipes multiprofissionais. d. Estimular reflexes que considerem a profisso como um todo e no em suas prticas particulares, uma vez que os principais dilemas ticos no se restringem a prticas espec ficas e surgem em quaisquer contextos de at uao. Ao aprovar e divulgar o Cdigo de tica Profissional do Psiclogo, a expectativa de que ele seja um instrumento capaz de delinear para a sociedade as responsabilidades e deveres do psiclogo, oferecer diretrizes para a sua formao e baliz ar os julgamentos das suas aes, contribuindo para o fortalecimento e ampliao do significado social da profisso. 7PRINCPIOS FUNDAMENTAIS I. O psiclogo basear o seu trabalho no respeito e na promoo da liberdade, da dignidade, da igualdade e da integridade do ser humano, apoiado nos valores que embasam a Declarao Universal dos Direitos Humanos. II. O psiclogo trabalhar visando promover a sade e a qualidade de vida das pessoas e das coletividades e cont ribuir para a eliminao de quaisquer formas de negligncia, discriminao, explorao, violncia, crueldade e opresso. III. O psiclogo atuar com responsabilidade social, analisando crtica e historic ament e a realidade poltica, econmica, social e cultural. IV. O psiclogo atuar com res ponsabilidade, por meio do contnuo aprimoramento profissional, contribuindo para o desenvolvimento da Psicologia como campo cient fico de conhecimento e de prtica. V. O psiclogo contribuir para promover a universaliza o do acesso da populao s informa es, ao conhecimento da cincia psicolgica, aos servios e aos padres ticos da profisso. VI. O psiclogo zelar para que o exerccio profissional seja efetuado com dignidade, rejeitando situaes em que a Psicologia esteja sendo aviltada. VII. O psiclogo considerar as relaes de poder nos contextos em que atua e os impactos dessas relaes sobre as suas atividades profissionais, posicionando-se de forma crtica e em consonncia com os demais princ pios deste Cdigo. DAS RESP ONS ABILI DADES DO PSICLOGO Art. 1 So deveres fundamentais dos psiclogos: a) Conhecer, divulgar, cumprir e fazer cumprir este Cdigo;

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b) Assumir responsabilidades profissionais somente por atividades para as quais esteja capacitado pessoal, terica e tecnicament e; c) Prestar servios psicolgicos de qualidade, em condies de trabalho dignas e apropriadas natureza desses servios, utilizando princ pios, conheciment os e tcnicas reconhecidamente fundamentados na cincia psicolgica, na tica e na legislao profissional; d) Prestar servi os profissionais em situaes de calamidade pblica ou de emergncia, sem visar benefcio pessoal; e) Estabelec er acordos de prestao de servi os que respeitem os direitos do usurio ou beneficirio de servios de Psicologia; f) Fornecer, a quem de direito, na prestao de servios psicolgicos, informaes concernentes ao trabalho a ser realizado e ao seu objetivo profissional; g) Informar, a quem de direito, os resultados decorrentes da prestao de servios psicolgicos, transmitindo soment e o que for nec essrio para a tomada de decises que afetem o us urio ou beneficirio; h) Orientar a quem de direit o sobre os encaminhamentos apropriados, a partir da prestao de servios psicolgicos, e fornecer, sempre que solicitado, os documentos pertinentes ao bom termo do trabalho; i) Zelar para que a comercializao, aquisio, doao, emprstimo, guarda e forma de divulgao do material privativo do psiclogo sejam feitas conforme os princpios deste Cdigo; j) Ter, para com o trabalho dos psiclogos e de outros profissionais, respeito, considerao e solidariedade, e, quando solicitado, colaborar com estes, salvo impediment o por motivo relevante; k) Sugerir servios de outros psiclogos, sempre que, por motivos justificveis, no puderem ser continuados pelo profissional que os assumiu inicialmente, fornecendo ao seu substituto as informa es necessrias continuidade do trabalho; l) Levar ao conhecimento das instncias competentes o exerccio ilegal ou irregular da profisso, transgresses a princpios e diretrizes deste Cdigo ou da legislao profissional. Art. 2 Ao psiclogo vedado: a) Praticar ou ser conivente com quaisquer at os que caracterizem negligncia, discriminao, explorao, violncia, crueldade ou opresso; b) Induzir a convices polticas, filosficas, morais, ideolgicas, religiosas, de orientao sexual ou a qualquer tipo de preconceito, quando do exerccio de suas funes profissionais; c) Utilizar ou favorecer o uso de conhecimento e a utilizao de prticas psicolgicas como instrumentos de castigo, tortura ou qualquer forma de violncia; d) Acumpliciar-se com pessoas ou organizaes que exeram ou favoream o exerccio ilegal da profisso de psiclogo ou de qualquer outra atividade profissional;

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e) Ser conivente com erros, faltas ticas, violao de direitos, crimes ou contravenes penais praticados por psiclogos na prestao de servios profissionais; f) Prestar servios ou vincular o ttulo de psiclogo a servios de at endimento psicolgico cujos procedimentos, tcnicas e meios no estejam regulament ados ou reconhecidos pela profisso; g) Emitir documentos sem fundamentao e qualidade tcnicocientfica; h) Interferir na validade e fidedignidade de instrumentos e tcnicas psicolgicas, adulterar seus resultados ou fazer declaraes falsas; i) Induzir qualquer pessoa ou organizao a recorrer a seus servios; j) Estabelecer com a pessoa at endida, familiar ou terc eiro, que tenha vnculo com o atendido, relao que possa interferir negativamente nos objetivos do servio prestado; k) Ser perito, avaliador ou parecerista em situaes nas quais seus vnculos pessoais ou profissionais, atuais ou anteriores, possam afetar a qualidade do trabalho a ser realizado ou a fidelidade aos resultados da avaliao; l) Des viar para servio particular ou de outra instituio, visando benefcio prprio, pessoas ou organizaes atendidas por instituio com a qual mantenha qualquer tipo de vnculo profissional; m) Prestar servios profissionais a organizaes concorrentes de modo que possam resultar em prejuzo para as partes envolvidas, decorrentes de informaes privilegiadas; n) Prolongar, desnecessariamente, a prestao de servi os profissionais; o) Pleitear ou receber comisses, emprstimos, doa es ou vantagens outras de qualquer es pcie, alm dos honorrios contratados, assim como intermediar transaes financeiras; p) Receber, pagar remunerao ou porcentagem por enc aminhamento de servios; q) Realizar diagnsticos, divulgar proc edimentos ou apresentar resultados de servios psicolgicos em meios de comunicao, de forma a expor pessoas, grupos ou organizaes. Art. 3 O psiclogo, para ingressar, associar-se ou permanecer em uma organiz ao, considerar a misso, a filosofia, as polticas, as normas e as prticas nela vigentes e sua compatibilidade com os princpios e regras deste Cdigo. Pargrafo nico: Existindo incompatibilidade, cabe ao psiclogo recusar-se a prestar servios e, se pertinente, apres entar denncia ao rgo compet ente. Art. 4 Ao fixar a remunerao pelo seu trabalho, o psiclogo: a) Levar em conta a justa retribui o aos servios prestados e as condies do us urio ou beneficirio; b) Estipular o valor de acordo com as caractersticas da atividade e o comunicar ao usurio ou beneficirio antes do incio do trabalho a ser realizado; c) Assegurar a qualidade dos servios oferecidos independentemente do valor acordado. Art. 5 O psiclogo, quando participar de greves ou paralisaes, garantir que:

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a) As atividades de emergncia no sejam interrompidas; b) Haja prvia comunicao da paralisao aos usurios ou beneficirios dos servios atingidos pela mesma. Art. 6 O psiclogo, no relacionamento com profissionais no psiclogos: a) Encaminhar a profissionais ou entidades habilitados e qualific ados demandas que extrapolem seu campo de atua o; b) Compartilhar somente informaes relevantes para qualificar o servio prestado, resguardando o carter confidencial das comunicaes, assinalando a responsabilidade, de quem as receber, de preservar o sigilo. Art. 7 O psiclogo poder intervir na prestao de servios psicolgicos que estejam sendo efetuados por outro profissional, nas seguintes situaes: a) A pedido do profissional respons vel pelo servio; b) Em caso de emergncia ou risco ao beneficirio ou usurio do servio, quando dar imediata cincia ao profissional; c) Quando informado ex pressamente, por qualquer uma das part es, da interrupo volunt ria e definitiva do servio; d) Quando se tratar de trabalho multiprofissional e a interveno fizer parte da metodologia adotada. Art. 8 Para realizar atendimento no eventual de criana, adolescente ou interdito, o psiclogo dever obter aut orizao de ao menos um de seus responsveis, observadas as determinaes da legislao vigente: 1 No caso de no se apresentar um respons vel legal, o atendimento dever ser efet uado e comunicado s autoridades competent es; 2 O psiclogo responsabilizar-se- pelos encaminhamentos que se fizerem necessrios para garantir a prote o integral do atendido. Art. 9 dever do psiclogo respeitar o sigilo profissional a fim de proteger, por meio da confidencialidade, a intimidade das pessoas, grupos ou organizaes, a que tenha acesso no exerccio profissional. Art. 10 Nas situaes em que se configure conflito entre as exigncias decorrent es do disposto no Art. 9 e as afirmaes dos princ pios fundamentais deste Cdigo, excetuando-se os casos previstos em lei, o psiclogo poder decidir pela quebra de sigilo, baseando sua deciso na busca do menor prejuz o. Pargrafo nico Em caso de quebra do sigilo previsto no caput deste artigo, o psiclogo dever restringir-se a prestar as informaes estritamente necessrias.

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Art. 11 Quando requisitado a depor em juzo, o psiclogo poder prestar informaes, considerando o previsto neste Cdigo. Art. 12 Nos document os que embasam as atividades em equipe multiprofissional, o psiclogo registrar apenas as informaes necessrias para o cumprimento dos objetivos do trabalho. Art. 13 No atendimento criana, ao adolescente ou ao interdito, deve ser comunicado aos responsveis o estritamente essencial para se promoverem medidas em seu benefcio. Art. 14 A utilizao de quaisquer meios de registro e observa o da prtica psicolgica obedecer s normas deste Cdigo e a legislao profissional vigent e, devendo o usurio ou beneficirio, des de o incio, ser informado. Art. 15 Em caso de interrupo do trabalho do psiclogo, por quaisquer motivos, ele dever zelar pelo destino dos seus arquivos confidenciais. 1 Em caso de demisso ou exonerao, o psiclogo dever repassar todo o material ao psiclogo que vier a substitu-lo, ou lacr-lo para posterior utilizao pelo psiclogo substituto. 2 Em caso de extino do servio de Psicologia, o psiclogo respons vel informar ao Cons elho Regional de Psicologia, que providenciar a destinao dos arquivos confidenciais. Art. 16 O psiclogo, na realizao de estudos, pesquisas e atividades volt adas para a produ o de conheciment o e desenvolviment o de tecnologias: a) A valiar os riscos envolvidos, tanto pelos procedimentos, como pela divulgao dos resultados, com o objetivo de proteger as pessoas, grupos, organizaes e comunidades envolvidas; b) Garantir o carter voluntrio da participao dos envolvidos, mediante consentimento livre e esclarecido, salvo nas situaes previstas em legislao espec fica e respeitando os princpios deste Cdigo; c) Garantir o anonimat o das pessoas, grupos ou organizaes, salvo interesse manifesto destes; d) Garantir o ac esso das pessoas, grupos ou organiz aes aos res ultados das pesquisas ou estudos, aps seu encerramento, sempre que assim o desejarem. Art. 17 Caber aos psiclogos docentes ou supervisores esclarecer, informar, orientar e exigir dos estudantes a observncia dos princ pios e normas contidas neste Cdigo. Art. 18 O psiclogo no divulgar, ensinar, ceder, emprestar ou vender a leigos instrumentos e tcnicas psicolgicas que permitam ou facilitem o exerccio ilegal da profisso. Art. 19 O psiclogo, ao participar de atividade em veculos de comunicao, zelar para que as informa es prestadas disseminem o conhecimento a respeito das atribuies, da base cient fica e do papel social da profisso. Art. 20 O psiclogo, ao promover publicamente seus servios, por quaisquer meios, individual ou coletivamente: a) Informar o seu nome completo, o CRP e seu nmero de registro;

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b) Far referncia apenas a ttulos ou qualificaes profissionais que possua; c) Divulgar somente qualificaes, atividades e recursos relativos a tcnicas e prticas que estejam reconhecidas ou regulamentadas pela profisso; d) No utilizar o preo do servio como forma de propaganda; e) No far previso taxativa de resultados; f) No far auto-promoo em detrimento de outros profissionais; g) No propor atividades que sejam atribuies privativas de outras categorias profissionais; h) No far divulgao sens acionalista das atividades profissionais. DAS DISPOSIES GERAIS Art. 21 As transgresses dos preceit os deste Cdigo constituem infra o disciplinar com a aplicao das seguintes penalidades, na forma dos dispositivos legais ou regimentais: a) Advert ncia; b) Multa; c) Censura pblica; d) Suspenso do exerccio profissional, por at 30 (trinta) dias, ad referendum do Conselho Federal de Psicologia; e) Cassao do exerccio profissional, ad referendum do Conselho Federal de Psicologia. Art. 22 As dvidas na obs ervncia deste Cdigo e os casos omissos sero resolvidos pelos Cons elhos Regionais de Psicologia, ad referendum do Conselho Federal de Psicologia. Art. 23 Competir ao Conselho Federal de Psicologia firmar jurisprudncia quanto aos casos omissos e faz-la incorporar a este Cdigo. Art. 24 O pres ente Cdigo poder ser alterado pelo Conselho Federal de Psicologia, por iniciativa prpria ou da categoria, ouvidos os Conselhos Regionais de Psicologia. Art. 25 Este Cdigo entra em vigor em 27 de agosto de 2005. Fonte: www. pol.org.br/legislacao/pdf/cod_etica_novo.pdf

2. Elaborao de laudo psicolgico: anlise, desenvolvimento e cuidados no processo de comunicao dos resultados do psicodiagnstico. Informe Psicodiagnstico O informe, como dito anteriormente, refere-se ao resumo das concluses diagnsticas e prognosticas, e deve fazer parte de cada conjunto dos documentos relativos s avaliaes realizadas, seja num trabalho particular (como consultrio), seja em instituies; devendo ser guardados por um perodo de cinco anos (ARZENO, 1995; CFP, 2006). Karina de O. Lima CRP: 84326/06 Organizao e Coordenao 10

www.educapsico.com.br No trabalho institucional, a realizao do informe imprescindvel, uma vez que diversos profissionais podero ter acesso a este, como resposta a um pedido de avaliao, e at mesmo um outro profissional da rea de psicologia, seja devido rotatividade encontrada em tais estabelecimentos, ou pelo falto de este poder dar seguimento ao caso num trabalho teraputico, por exemplo (ARZENO, 1995). Por vezes pode ocorrer tambm um novo pedido de avaliao aps algum tempo, como no caso de alguma interveno teraputica ou cirrgica, o que permite uma comparao entre o informe atual e o anterior (ARZENO, 1995). Pelo fato de poder ser outro o profissional a realizar, ou a ter realizado, a avaliao, e por geralmente estes informes serem encaminhados de modo escrito, em forma de documento, a outros profissionais, no s da rea da sade, mas tambm educacional e judicial, a maneira de redigi-los bastante relevante, uma vez que qualquer informao colocada poder ser utilizada a favor, ou no, do paciente avaliado. A linguagem tcnica geralmente utilizada ao se enviar o documento a um outro profissional da mesma rea. Referindo-se a testes, termos comuns psicopatologia, psicoterapia, etc. Uma linguagem menos tcnica e mais concisa utilizada ao se emitir o informe a profissionais da rea da educao, tomando maiores precaues para no transparecer intimidades do caso que no se relacionem com campo pedaggico, ou deixar brechas para a utilizao de rtulos desnecessrios, sendo importante evidenciar potencialidades. Para mdicos, geralmente interessados em receber informaes sobre a presena ou ausncia de transtornos, o informe pode ser conciso, com respostas claras aos objetivos da avaliao. No campo judicial, o informe deve ser expresso em termos bastante inequvocos, afirmaes que no sejam dbias, definies e concluses claras e elucidativas, fazendo uso de alguns pontos do material utilizado e termos comuns ao mbito forense, para que as informaes passadas no sejam utilizadas como convier causa. J no informe para fins trabalhistas, este deve, preferencialmente, informar se os traos de personalidade requeridos para a funo, so presentes, adequados, aceitveis ou ausentes no aspirante ao cargo, lembrando-se de apresentar as potencialidades do sujeito, e at mesmo qual seria o cargo para o qual estas seriam mais aproveitadas (ARZENO, 1995). Karina de O. Lima CRP: 84326/06 Organizao e Coordenao 11

www.educapsico.com.br Algumas vezes, por insegurana, inexperincia, ou com a finalidade de fazer muito bem seu trabalho, o profissional psiclogo pode vir a colocar no documento de informe tudo o que foi observado durante a avaliao, porm, no se deve dizer absolutamente tudo, e sim o que foi solicitado e servir para esclarecer as concluses obtidas. Ou seja, importante dizer o necessrio e de uma forma que sempre possa ser interpretado com objetividade e no possa ser usado em prejuzo do sujeito avaliado (ARZENO, 1995; CFP, 2006). Documentos Emitidos pelos profissionais Psiclogos Dando continuidade s questes referentes maneira de se redigir os documentos de informe, o Conselho Federal de Psicologia, pela resoluo n 007/2003, instituiu um Manual de Elaborao de Documentos Decorrentes de Avaliaes Psicolgicas. Este ser utilizado nos tpicos a seguir a fim de elucidar, baseado nos preceitos do CFP, as definies, formas de apresentao, etc. dos documentos. Princpios para redao dos documentos Para a redao dos documentos, o psiclogo dever adotar tcnicas de linguagem escrita e os princpios ticos, tcnicos e cientficos de sua profisso. Quanto linguagem escrita, o documento deve apresentar uma redao bem estruturada, concisa, harmnica e clara, possibilitando a expresso do que realmente se quer comunicar. Desta forma, deve se restringir pontualmente s informaes que se fizerem necessrias, recusando qualquer tipo de considerao que no tenha relao com a finalidade do documento especfico. A clareza se revela na estrutura frasal, pela seqncia/ordenamento adequado dos contedos. A conciso se verifica no emprego da linguagem adequada, da palavra exata e necessria. Essa economia verbal requer do psiclogo a ateno para o equilbrio que evite uma redao muito sucinta ou o exagero de uma redao prolixa. Por fim, a harmonia est presente na correlao adequada das frases, no aspecto sonoro e na ausncia de vcios de linguagem e/ou cacofonias (sons desagradveis formados pela unio de palavras que podem dar a estas, sentido pejorativo, obsceno ou engraado). Karina de O. Lima CRP: 84326/06 Organizao e Coordenao

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www.educapsico.com.br A ordenao do documento deve possibilitar sua compreenso por quem o l, o que permitido pela coerncia gramatical, estrutura e composio de pargrafos ou frases. Frases e termos devem ser utilizados de forma compatvel com as expresses prprias da linguagem profissional, garantindo a preciso da comunicao, evitando a diversidade de significaes da linguagem popular, considerando a quem o documento ser destinado. O que no significa que a linguagem deva ser sempre tcnica, como dito no tpico anterior, e sim que quando h necessidade de termos mais simples, estes devem corresponder aos seus reais significados. Com relao aos princpios tcnicos, o documento deve considerar a natureza dinmica, no definitiva e no cristalizada do seu objeto de estudo. O profissional psiclogo, ao produzir documentos escritos, deve se basear exclusivamente nos instrumentais tcnicos (entrevistas, testes, observaes, dinmicas de grupo, escuta, intervenes verbais) que se caracterizam como mtodos e tcnicas psicolgicas para a coleta de dados, estudos e interpretaes de informaes a respeito do sujeito atendido, bem como sobre outros materiais e grupo atendidos e sobre outros materiais e documentos produzidos anteriormente e pertinentes matria em questo. Esses instrumentais tcnicos devem obedecer s condies mnimas requeridas de qualidade e de uso, devendo ser adequados investigao em questo. Outro fato importante de ser lembrado que todas as laudas, desde a primeira at a penltima, devem ser rubricadas, considerando que a ltima estar assinada, em toda e qualquer modalidade de documento. Por fim, fazendo referncia aos princpios ticos, ao elaborar um documento, o psiclogo dever sempre basear suas informaes nos princpios e dispositivos do Cdigo de tica Profissional do Psiclogo. Dentre estes, os cuidados em relao aos deveres do psiclogo nas suas relaes com a pessoa atendida, ao sigilo profissional, s relaes com a justia e ao alcance das informaes identificando riscos e compromissos em relao utilizao das informaes presentes nos documentos em sua dimenso de relaes de poder. Karina de O. Lima CRP: 84326/06 Organizao e Coordenao 13

www.educapsico.com.br Seria expressamente proibido realizar, sob toda e qualquer condio, do uso dos instrumentos, tcnicas psicolgicas e da experincia profissional da Psicologia na sustentao de modelos institucionais e ideolgicos que perpetuem qualquer forma de segregao. Deve-se realizar uma prestao de servio responsvel pela execuo de um trabalho de qualidade cujos princ pios ticos sustentam o compromisso social da Psicologia. Tipos de documentos Neste tpico sero apresentados conceito, finalidade e estrutura de cada tipo de documento que pode ser emitido pelo profissional psiclogo, a saber: declarao, atestado psicolgico, relatrio/laudo psicolgico e parecer psicolgico. I. Declarao Documento que visa informar a ocorrncia de fatos ou situaes objetivas relacionados ao atendimento psicolgico. Nele no devem ser feitos registros de sintomas, situaes ou estados psicolgicos. Tem a finalidade de declarar: Comparecimentos do atendido e/ou do seu acompanhante, quando necessrio; Acompanhamento psicolgico do atendido; Informaes sobre as condies do atendimento (tempo de acompanhamento, dias ou horrios). Quanto estrutura, a declarao deve expor: Registro do nome e sobrenome do solicitante; Finalidade do documento (por exemplo, para fins de comprovao); Registro de informaes solicitadas em relao ao atendimento (por exemplo: se faz acompanhamento psicolgico, em quais dias, qual horrio); Registro do local e data da expedio da declarao; 14

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www.educapsico.com.br Registro do nome completo do psiclogo, sua inscrio no CRP e/ou carimbo com as mesmas informaes. Assinatura do psiclogo acima de sua identificao ou do carimbo.

A declarao deve ser emitida em papel timbrado ou apresentar na subscrio do documento o carimbo, em que constem nome e sobrenome do psiclogo, acrescido de sua inscrio profissional (Nome do psiclogo / N. da inscrio). II. Atestado Psicolgico Este documento utilizado para certificar uma determinada situao ou estado psicolgico, e tem como finalidade afirmar sobre as condies psicolgicas de quem o solicita, por requerimento, com fins de: Justificar faltas e/ou impedimentos do solicitante; Justificar estar apto ou no para atividades especficas, aps realizao de um processo de avaliao psicolgica, dentro do rigor tcnico e tico; Solicitar afastamento e/ou dispensa do solicitante, subsidiado na afirmao atestada do fato, em acordo com o disposto na Resoluo CFP n. 015/96.

Ao se formular o atestado, as informaes devem restringir-se s solicitadas, contendo somente o fato constatado. Embora seja um documento simples, deve cumprir algumas formalidades. O atestado deve ser emitido em papel timbrado ou apresentar na subscrio do documento o carimbo, em que conste o nome e sobrenome do psiclogo, acrescido de sua inscrio profissional (Nome do psiclogo / N. da inscrio). Ele deve expor: Registro do nome e sobrenome do cliente; Finalidade do documento; Registro da informao do sintoma, situao ou condies psicolgicas que justifiquem o atendimento, afastamento ou falta podendo ser registrado sob o indicativo do cdigo da Classificao Internacional de Doenas em vigor; Karina de O. Lima CRP: 84326/06 Organizao e Coordenao 15

www.educapsico.com.br Registro do local e data da expedio do atestado; Registro do nome completo do psiclogo, sua inscrio no CRP e/ou carimbo com as mesmas informaes; Assinatura do psiclogo acima de sua identificao ou do carimbo.

Para evitar adulteraes no documento, os registros devem estar transcritos de forma corrida, ou seja, separados apenas pela pontuao, sem pargrafos. Caso haja necessidade da utilizao de pargrafos, o psiclogo deve preencher esses espaos com traos. importante ressaltar que o atestado emitido para justificar aptido ou no para determinada atividade, atravs do uso do psicodiagnstico, deve ter seu relatrio correspondente guardado nos arquivos profissionais do psiclogo, pelo prazo mnimo de cinco anos, ou o prazo previsto por lei. III. Relatrio ou Laudo Psicolgico Referem-se a uma apresentao descritiva acerca de situaes e/ou condies psicolgicas e suas determinaes histricas, sociais, polticas e culturais, pesquisadas no processo de avaliao psicolgica. Como todo documento, deve ser subsidiado nos dados colhidos e analisados, luz de um instrumental tcnico baseado em referencial tcnico-filosfico e cientfico adotado pelo psiclogo. Finalidade do relatrio ou laudo psicolgico: apresentar os procedimentos e concluses geradas pelo processo da avaliao psicolgica, relatando sobre o motivo do encaminhamento, as intervenes, o diagnstico, o prognstico e evoluo do caso, orientao e sugesto de projeto teraputico, bem como, caso necessrio, solicitao de acompanhamento psicolgico, limitando-se a fornecer somente as necessrias relacionadas demanda, solicitao ou petio. O relatrio psicolgico uma pea escrita de natureza e valor cientficos. Sendo assim, deve conter narrativa detalhada e didtica, com clareza, preciso e harmonia, tornando-se acessvel e compreensvel ao destinatrio. Os termos tcnicos devem, informaes

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www.educapsico.com.br portanto, estar acompanhados das explicaes e/ou conceituao retiradas dos fundamentos terico-filosficos que os sustentam. Quanto sua estrutura, o relatrio psicolgico deve conter no mnimo cinco itens: identificao, descrio da demanda, procedimento, anlise e concluso. Identificao Constitui-se da parte superior do primeiro tpico do documento com a finalidade de identificar: AUTOR/relator quem elabora - nome(s) do(s) psiclogo(s) que realizar(o) a avaliao, com a(s) respectiva(s) inscrio(es) no Conselho Regional.; INTERESSADO quem solicita - nome do autor do pedido (se a solicitao foi da Justia, se foi de empresas, entidades ou do cliente); ASSUNTO/finalidade o psiclogo indicar a razo, o motivo do pedido (se para acompanhamento psicolgico, prorrogao de prazo para acompanhamento ou outras razes pertinentes a uma avaliao psicolgica). Descrio da demanda Esta parte destina-se descrio das informaes referentes problemtica apresentada e dos motivos, razes e expectativas que produziram o pedido do documento. Nesta parte, deve-se apresentar a anlise que se faz da demanda, justificando o procedimento adotado. Procedimento Nesta parte sero apresentados os recursos e instrumentos tcnicos utilizados para coletar as informaes (nmero de encontros, pessoas ouvidas etc) luz do referencial terico-filosfico que os embasa. O procedimento adotado deve ser pertinente para avaliar a complexidade do que est sendo demandado. Anlise

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www.educapsico.com.br Na anlise, o psiclogo faz uma exposio descritiva de forma metdica, objetiva e fiel dos dados colhidos e das situaes vividas relacionados demanda. Como apresentado anteriormente, nos princpios tcnicos, O processo de avaliao psicolgica deve considerar que os objetos deste procedimento (as questes de ordem psicolgica) tm determinaes histricas, sociais, econmicas e polticas, sendo as mesmas, elementos constitutivos no processo de subjetivao. O documento, portanto, deve considerar a natureza dinmica, no definitiva e no cristalizada do seu objeto de estudo. Nessa exposio, deve-se respeitar a fundamentao terica que sustenta o instrumental tcnico utilizado, bem como princpios ticos e as questes relativas ao sigilo das informaes. Somente deve ser relatado o que for necessrio para o esclarecimento do encaminhamento, conforme explicita o Cdigo de tica Profissional do Psiclogo. O psiclogo, ainda nesta parte, no deve fazer afirmaes sem sustentao em fatos e/ou teorias, devendo ter linguagem precisa, especialmente quando se referir a dados subjetivos. Concluso Na concluso do relatrio, sero expostos o resultado e/ou consideraes a respeito de sua investigao. As consideraes geradas pelo processo de avaliao psicolgica devem transmitir ao solicitante tanto a anlise da demanda como do processo de avaliao psicolgica como um todo. Vale ressaltar a importncia de sugestes e projetos de trabalho que contemplem as variveis envolvidas durante todo o processo. Aps isto, o documento encerrado, com indicao do local, data de emisso, assinatura do psiclogo e o seu nmero de inscrio no CRP. IV. Parecer Psicolgico O parecer um documento fundamentado e resumido sobre uma questo focal do campo psicolgico cujo resultado pode ser indicativo ou conclusivo.

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www.educapsico.com.br Ele tem como finalidade apresentar uma resposta esclarecedora no campo do conhecimento psicolgico, atravs de uma avaliao especializada, de uma questoproblema, visando diminuir dvidas que esto interferindo na deciso, sendo, portanto, uma resposta a uma consulta, que exige de quem responde competncia no assunto. O psiclogo parecerista deve fazer a anlise do problema apresentado, destacando os aspectos relevantes e opinar a respeito, considerando os quesitos apontados e com fundamento em referencial terico-cientfico. Havendo quesitos, o psiclogo deve respond-los de forma sinttica e convincente, no deixando nenhum sem resposta. Quando no houver dados para a resposta ou quando o psiclogo no puder ser categrico, deve-se utilizar a expresso sem elementos de convico. Se o quesito estiver mal formulado, pode-se afirmar prejudicado, sem elementos ou aguarda evoluo. Quanto estrutura, tem-se que o parecer composto de quatro itens: identificao, exposio de motivos, anlise e concluso. Identificao Identifica o nome do parecerista e sua titulao, o nome do autor da solicitao e sua titulao. Exposio de Motivos Nesta parte o parecerista transcreve o objetivo da consulta e dos quesitos ou apresenta as dvidas levantadas pelo solicitante. Deve-se apresentar a questo em tese, no sendo necessria, portanto, a descrio detalhada dos procedimentos, como os dados colhidos ou o nome dos envolvidos. Anlise A discusso do Parecer Psicolgico se constitui na anlise minuciosa da questo explanada e argumentada com base nos fundamentos necessrios existentes, seja na tica, na tcnica ou no corpo conceitual da cincia psicolgica. Nesta parte, deve respeitar as normas de referncias de trabalhos cientficos para suas citaes e informaes. Karina de O. Lima CRP: 84326/06 Organizao e Coordenao

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www.educapsico.com.br Concluso Parte final do parecer. O psiclogo deve apresentar seu posicionamento, respondendo questo levantada. Em seguida, deve informar o local e data em que foi elaborado o documento e assin-lo. 3.Entrevista psicolgica: definio, tipos e finalidades. A entrevista um dos recursos tcnicos de que dispe o psiclogo para obter informaes, com o objetivo de pesquisa, avaliao, orientao e/ou aconselhamento, seja em contexto escolar, clnico, organizacional ou em outros. Historicamente, as tcnicas de entrevista tm origem na medicina e, j no campo da psicologia, foram elaboradas no contexto da psicoterapia e da psicometria. Segundo Winicott (1983) a psicanlise, ao se preocupar com a etiologia das doenas psiquitricas, passou a exigir do clnico o interesse pelos processos de desenvolvimento ps quico e no apenas pelos sintomas; assim os psicanalistas se tornaram pioneiros em tomar a histria do paciente (p. 115). Na viso de Bleger (1991) pode ser considerado uma entrevista uma relao humana na qual um dos integrantes devem procurar entender o que est acontecendo e atuar segundo esse conhecimento. A realizao dos objetivos possveis da entrevista da atuao de acordo com esse saber. O psiclogo utiliza uma tcnica psicolgica e concomitantemente lana mo de recursos advindos da psicologia para configurar a prpria situao da entrevista. Merece destaque a to debatida questo da (iluso da) neutralidade cientfica. Nesse sentido, Thiollent (1987) expe que a idia de neutralidade no verdadeira visto que medida que qualquer procedimento de investigao envolve pressupostos tericos, prticos e variveis segundo os interesses sociopolticos que esto em pauta no ato de conhecer. O referido autor apresenta uma viso sociolgica da questo referente ao posicionamento do entrevistador. A esse aspecto acrescentam-se os psicolgicos, como os valores, pensamentos e sentimentos, que no apenas perpassam mas constituem todo e qualquer encontro entre pessoas. Sendo assim, o entrevistador no est isento de comprometer os resultados de seu trabalho em funo de suas limitaes pessoais e profissionais. Entretanto, isso no significa descuido com os aspectos ticos, norteadores Karina de O. Lima CRP: 84326/06 Organizao e Coordenao 20

www.educapsico.com.br da atuao do psiclogo. Elementos mais minuciosos em relao entrevista psicolgica de maneira geral podem ser encontrados em Bleger (1991) e Pain (1992). Aspectos Tcnicos Em uma entrevista, espera-se que surjam elementos referentes quilo que o entrevistado conhece, ouviu falar e que tambm imagina, relacionados psicologia e ao trabalho do psiclogo, de maneira geral. Considerando-se tais elementos, torna-se mais fcil compreender determinados comportamentos e verbalizaes por parte de nosso sujeito. Na entrevista faz-se necessria uma efetiva interao interpessoal, com o profissional apresentando seus questionamentos, observando e ouvindo a pessoa entrevistada. A conduo do processo precisa ser respaldada tanto pelos pressupostos da teoria adotada pelo profissional quanto pelas condies subjetivas deste, ou seja, requer possibilidades efetivas de escutar, acolher e elaborar hipteses diagnsticas a respeito do caso. Durante a entrevista importante o psiclogo observar a postura corporal, os gestos, o tom de voz, a aparncia, a posio na cadeira, enfim, aspectos no verbais que fornecem dados fundamentais a respeito do entrevistado e seu posicionamento na circunstncia de entrevista. Estar atento, tambm, aos sentimentos despertados em si durante a entrevista fundamental para o psiclogo, pois fenmenos como a transferncia e a contratransferncia fazem parte de todo relacionamento interpessoal e seguramente vo configurar o processo de entrevista. O entrevistado atribui papis ao entrevistador e se comporta em funo destes. A respeito disso, Bleger (1991) afirma que com a observao desses fenmenos possvel colocar-se frente aos aspectos da conduta e da personalidade do entrevistado. Esses aspectos acrescentam uma dimenso importante do conhecimento da estrutura de sua personalidade e ao carter de seus conflitos. A contratransferncia nesse contexto, abrange as respostas do entrevistador s manifestaes do entrevistado. Envolve a histria pessoal daquele e esses sentimentos precisam ser considerados para um bom manejo e eficcia da entrevista. Tipos de Entrevistas

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www.educapsico.com.br A entrevista pode ser utilizada dentro de um processo avaliativo, seja de indivduos, seja da instituio como um todo. Tambm pode ser empregada com fins investigativos, no caso de uma pesquisa. E h pesquisas que tambm comportam processos avaliativos. Os tipos de entrevistas esto diretamente relacionados aos objetivos com que so empregadas. Existe a entrevista dirigida, composta de questes fechadas; a semidirigida, em que o sujeito orienta-se a partir de perguntas abertas; a centrada, que focaliza um tema especfico; a no diretiva, que gira em torno de um tema geral, e a clnica. De acordo com a situao, seja uma avaliao de uma criana com dificuldades escolares, seja uma pesquisa, por exemplo, cabe ao profissional decidir o tipo de entrevista mais pertinente. Em algumas circunstncias, comum iniciarmos a entrevista de maneira mais livre e depois apresentarmos algumas perguntas abertas, para o aprofundamento de temas no abordados pelo entrevistado. Com base em pesquisas na rea das cincias sociais, Thiollent (1987) mostra que entrevistas e questionrios (assim como testes) que, de maneira geral, favorecem pessoas de mesmo nvel sociocultural de quem elaborou os instrumentos. Esse dado leva-nos a pensar que alguns questionamentos apresentados ao indivduo entrevistado no necessariamente fazem parte de seu universo cotidiano e que por isso sua resposta pode refletir apenas nossa inabilidade em compreender a sua realidade. preciso um particular cuidado com perguntas que apenas conduzem confirmao daquilo que esperamos. O entrevistado deve falar por si. De maneira geral, a primeira entrevista caracteriza-se por um momento inicial mais livre, acompanhado, posteriormente e de acordo com a configurao da situao, de um direcionamento para o preenchimento de lacunas percebidas pelo profissional. A obteno de determinadas informaes imprescindvel para a compreenso do contexto, que nos permite formular hipteses que vo compondo o mosaico. Assim como outras tcnicas adotadas no trabalho do psiclogo, a entrevista merece uma ateno especial na formao profissional, sendo aqui compreendida como um momento privilegiado de escuta do outro, no qual o entrevistado busca um espao de acolhimento (Bleger, 1991). Assim, alm da funo avaliativa, a entrevista tambm pode

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www.educapsico.com.br apresentar-se como um momento teraputico, para o qual o psiclogo precisa estar atento. Entrevista Clnica De acordo com TAVARES (2000) A entrevista clnica um conjunto de processos de tcnicas de investigao, de tempo delimitado, dirigido por um entrevistador treinado, que utiliza conhecimentos psicolgicos, em uma relao profissional, com o objetivo de descrever e avaliar aspectos pessoais, relacionais ou sistmicos (indivduo, casal, fam lia, rede social), em um processo que visa a fazer recomendaes, encaminhamentos ou propor algum tipo de interveno em benefcio das pessoas entrevistadas. A entrevista clnica dirigida, ou seja, tem objetivos definidos e atravs dela que o entrevistador estrutura sua interveno. Todos os tipos de entrevista tm alguma forma de estruturao na medida em que a atividade do entrevistador direciona a entrevista no sentido de alcanar seus objetivos. (TAVARES, 2000) Papel do entrevistador necessrio habilidades do entrevistador para que ele esteja preparado para lidar com o direcionamento que o sujeito parecer querer dar a entrevista, de forma a otimizar o encontro entre a demanda do sujeito e os objetivos da tarefa. Quando o entrevistador confronta uma defesa, ele empaticamente reconhece ou pede esclarecimentos, est facilitando ou dificultando o processo. Portando necessrio que o entrevistador domine as especificaes da tcnica. Segundo TAVARES (2000) para realizar uma entrevista de modo adequado o entrevistador deve ser capaz de: 1. Estar presente, no sentido de estar inteiramente disponvel para o outro naquele momento sem a interferncia de outras pessoas; 2. Auxiliar o paciente para que ele se sinta a vontade e construa a possibilidade de uma aliana teraputica; 3. Facilitar a expresso dos motivos que levaram a pessoa at a consulta; Karina de O. Lima CRP: 84326/06 Organizao e Coordenao

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www.educapsico.com.br 4. Buscar esclarecimentos para colocaes vagas ou incompletas; 5. Confrontar esquivas e contradies de maneira gentil; 6. Tolerar a ansiedade relacionada aos temas evocados na entrevista; 7. Reconhecer defesas e modos de estruturao do paciente; 8. Identificar e compreender seus processos transferenciais; 9. Assumir a iniciativa em momentos de impasse; 10. Dominas as tcnicas que utiliza no seu trabalho; Outro ponto importante significa reconhecer a desigualdade intrnseca na relao, que d uma posio privilegiada ao entrevistador. Essa posio lhe confere poder e, portanto, a responsabilidade de zelar pelo interesse e bem-estar do outro. Tambm do entrevistador a responsabilidade de reconhecer a necessidade de treinamento especializado e atualizaes constantes ou peridicas. Papel do entrevistado O papel principal da pessoa entrevistada o de prestar informaes. Nos casos em que parece haver dificuldades de levantar a informao, bem provvel que o entrevistador tenha que centrar sua ateno na relao com a pessoa entrevistada, para compreender os motivos de sua atitude. Distores relacionadas a pessoas ou instituies interessadas na avaliao, a idias preconcebidas em relao psicologia ou sade mental e a fantasias inconscientes vinculadas a ansiedades pessoais acerca do processo. O resultado de uma entrevista depende largamente da experincia e da habilidade do entrevistador, alm do dom nio da tcnica. Criar um clima que facilite a interao nesse contexto e a abertura para o exame de questes ntimas e pessoais talvez seja o desafio maior da entrevista clnica. Nas entrevistas clnicas deseja-se conhecer em profundidade o sujeito, com o objetivo de entender qual a situao que o levou entrevista. Nessa situao o Karina de O. Lima CRP: 84326/06 Organizao e Coordenao 24

www.educapsico.com.br entrevistado porta-voz de uma demanda e espera um retorno que o auxilie. Nesses casos preciso que se crie um espao as manifestaes individuais e requer habilidades e conhecimentos especficos que permitam ao entrevistador conduzir adequadamente o processo. Essa especificidade clinica favorece que sejam utilizadas as entrevistas semiestruturas e de estruturao. De acordo com TAVARES (2000), as entrevistas podem ser classificadas em relao ao aspecto formal em: Estruturadas: Tem pouca utilidade na rea clinica. Ela mais utilizada em pesquisas onde se destinam basicamente no levantamento de informaes. utilizada praticamente como um questionrio. Semi-estruturadas: Tem um roteiro com tpicos pr-estabelecidos. So assim denominadas porque o entrevistador tem clareza de seus objetivos, de que tipo de informao necessria para atingi-los, de como essa informao deve ser obtida, quando ou em que seqncia, em que condies deve ser investigadas e como deve ser considerada. So de grande utilidade em settings onde necessria ou desejvel a padronizao de procedimentos e registro de dados, como nas clnicas sociais, na sade pblica, na psicologia hospitalar. Livre de estruturao: No tem o roteiro pr-estabelecido, no entanto tem certa estruturao, pois tem suas metas, o papel de quem a conduz e os procedimentos pelos quais possvel atingir seus objetivos. Segundo TAVARES (2000) todas as entrevistas requerem uma etapa de apresentao da demanda, de reconhecimento da natureza da natureza do problema e da formulao de alternativas de soluo e de encaminhamento. Elas podem ser classificadas em relao aos seus objetivos: Entrevista de triagem: O objetivo principal avaliar a demanda do sujeito e fazer encaminhamento. fundamental para avaliar a gravidade da crise, pois nesses casos, torna-se necessrio ou imprescindvel o encaminhamento para um apoio medicamentoso.

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www.educapsico.com.br Entrevista de Anamnese: O objetivo principal o levantamento detalhado da histria de desenvolvimento da pessoa, principalmente na infncia. Entrevista Diagnstica (que podem ser sindrmicas ou dinmicas): De certo modo, toda entrevista clnica comporta elementos diagnsticos. Em outro sentido, empregamos o termo diagnstico de modo mais especfico, definindo-o como o exame e a anlise explcitos ou cuidadosos de uma condio na tentativa de compreend-la, explic-la e possivelmente modific-la. Implica descrever, avaliar, relaciona e inferir, tendo em vista a modificao daquela condio. A entrevista diagnstica pode priorizar aspectos sindrmicos ou psicodinmicos. O primeiro visa descrio de sinais (como por exemplo: baixa auto-estima, sentimentos de culpa) e sintomas (humor deprimido, ideao suicida) para a classificao de um quadro ou sndrome (Transtorno Depressivo Maior). O diagnstico psicodinmico visa descrio e compreenso da experincia ou do modo particular de funcionamento do sujeito, tendo em vista uma abordagem terica. Entrevistas sistmicas: Geralmente so utilizadas para avaliar casais e fam lias e podem focalizar a avaliao da estrutura ou da estria familiar. Essas tcnicas so muito variadas e fortemente influenciadas pela orientao terica do entrevistador. Entrevistas de devolutiva: Tem por finalidade comunicar ao sujeito o resultado da avaliao. importante, pois permite ao sujeito expressar pensamentos e sentimentos em relao s concluses e recomendaes do entrevistador. 4. Identificao do problema, sinais e sintomas. Segundo Dalgalarrondo (2000), a semiologia a cincia dos signos, podendo ser utilizada para o estudo das interaes em diversas reas do conhecimento (artes, por exemplo). A semiologia mdica algo mais especfico e diz respeito ao estudo dos sinais e sintomas das doenas. Tambm h o estudo dos sinais e sintomas dos transtornos mentais, o qual denominado semiologia psicopatolgica. O signo muito importante dentro da semiologia, e dele faz parte a lngua, os gestos, comportamentos (verbais e no verbais), entre outros. Eles podem ser entendidos como sinais, j que todos os signos possuem significao (Dalgalarrondo, 2000).

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www.educapsico.com.br Os profissionais da psicologia do especial ateno aos sinais comportamentais que podem ser vistos objetivamente, e tambm aos sintomas, queixas que so relatadas pelo paciente e constituem-se em vivencias subjetivas de alguma patologia, transtorno. Ainda segundo Dalgalarrondo (2000), os sintomas mdicos e psicopatolgicos so tanto um smbolo quanto um ndice (indicador). No primeiro caso, o sentido vai depender das relaes que este mantm com outros smbolos do sistema simblico total do paciente. J no que diz respeito a sua dimenso ndice os sintomas remetem a uma disfuno que est em um outro lugar do organismo e do aparelho ps quico. Os sinais e sintomas podem ser agrupados e a esses agrupamentos da-se o nome de sndromes, ou seja, nas sndromes so descritos sinais e sintomas recorrentes. Quando possvel identificar nos fenmenos fatores causai, curso homogneo, estados terminais tpicos, fatores genticos relacionados, mecanismos psicopatolgicos e psicolgicos, tratamentos previsveis, pode-se chamar de entidades nosolgicas ou transtornos e doenas especficos (Dalgalarrondo, 2000). 5. Psicodiagnstico: criana e adulto; tipos, fundamentos e passos do processo psicodiagnstico, aplicao, interpretao e anlise. De acordo com o Dicionrio Aurlio (1999), Avaliao refere-se : sf. 1. Ato ou efeito de avaliar (-se). 2. Apreciao, anlise. 3. Valor determinado pelos avaliadores. O termo avaliao abrangente e nos remete a diferentes conceitos, desta forma, para o Conselho Federal de Psicologia a Avaliao Psicolgica, um processo tcnico e cientfico realizado com pessoas ou grupos de pessoas que, de acordo com cada rea do conhecimento, requer metodologias especficas. Suas estratgias aplicam-se a diversas abordagens e recursos disponveis para o processo de avaliao (CUNHA, 2000). Ela dinmica e constitui-se em fonte de informaes de carter explicativo sobre os fenmenos psicolgicos, com a finalidade de subsidiar os trabalhos nos diferentes campos de atuao do psiclogo. Trata-se de um estudo que requer um planejamento prvio e cuidadoso, de acordo com a demanda e os fins aos quais a avaliao destina-se. Avaliao Psicolgica para Alchieri e Noronha (2004) : um exame de carter compreensivo efetuado para responder questes especficas quanto ao funcionamento psquico adaptado ou no de uma pessoa durante um perodo espec fico de tempo ou para Karina de O. Lima CRP: 84326/06 Organizao e Coordenao 27

www.educapsico.com.br predizer o funcionamento psicolgico da pessoa no futuro. A avaliao deve fornecer informaes cientificamente fundamentadas tais que orientem, sugiram, sustentem o processo de tomada de deciso em algum contexto especfico no qual a deciso precisa levar em considerao informaes sobre o funcionamento psicolgico (p. 44). Segundo Cunha (2000), o conceito de avaliao psicolgica muito amplo, englobando em si o psicodiagnstico. Este seria uma avaliao psicolgica de finalidade clnica, e no abarcaria todos os modelos possveis de avaliao psicolgica. Para a autora, o psicodiagnstico definido como um processo cientfico, limitado no tempo, que utiliza tcnicas e testes psicolgicos, em nvel individual ou no, seja para entender problemas luz de pressupostos tericos, identificar e avaliar aspectos especficos, seja para classificar o caso e prever seu curso possvel, comunicando os resultados, na base dos quais so propostas solues, se for o caso. Visa, assim, identificar foras e fraquezas no funcionamento psicolgico (CUNHA, 2000). A fim de caracterizar este processo, tem-se que o mesmo se d em uma situao bipessoal, com papis bastante definidos e com um contrato, havendo uma pessoa que pede ajuda (paciente) e uma que recebe o pedido e se compromete em solucion-lo, na medida do possvel, o psiclogo. Sua durao limitada e seu objetivo conseguir, atravs de tcnicas, investigar, descrever e compreender, de forma mais completa possvel, a personalidade total do paciente ou grupo familiar, abrangendo aspectos passados, presentes e futuros desta personalidade (OCAMPO & ARZENO, 2001). Mostra-se assim, como um processo cientfico, uma vez que parte do levantamento prvio de hipteses que sero confirmadas ou refutadas por meio de um plano de avaliao, com passos e tcnicas predeterminadas e objetivos especficos (CUNHA, 2000). Com os dados obtidos, faz-se uma inter-relao destes com as informaes obtidas a partir das hipteses iniciais, e uma seleo e integrao com os objetivos do psicodiagnstico, assim, os resultados so comunicados, a quem de direito,

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www.educapsico.com.br determinando-se quais dados devem ser apresentados para que seja possvel a oferta de subsdios para recomendaes e/ou decises (CUNHA, 2000). importante ainda salientar a qual pblico o psiclogo que realiza

psicodiagnstico atende. Este, geralmente, formado por profissionais mdicos (psiquiatras, pediatras, neurologistas, etc.), advogados, juzes e pela comunidade escolar, que encaminham seus clientes. H tambm, mas com menor freqncia, casos de procura espontnea do paciente ou familiar, principalmente quando recomendado por amigo ou outro membro da famlia (CUNHA, 200). O profissional psiclogo deve, por fim, atentar-se para a finalidade da investigao, para que as necessidades da fonte de solicitao sejam atendidas e seu trabalho tenha o impacto e crdito merecidos. Para tanto, ao se observar a dificuldade que o solicitante do encaminhamento pode apresentar ao requerer uma avaliao psicolgica, de sua responsabilidade encontrar meios de manter contato e uma boa comunicao com os diferentes profissionais com quem trabalha, para conhecer melhor suas necessidades e, o mais importante, esclarecer e determinar, em conjunto, o que se espera dele (CUNHA, 2000). Objetivos: O principal objetivo do processo psicodiagnstico conseguir uma descrio e compreenso da personalidade do paciente, de forma a explicar a dinmica do caso como aparece no material, integrando-o, posteriormente, num quadro global, sem esquecer-se de incluir tanto aspectos patolgicos quanto adaptativos. (OCAMPO & ARZENO, 2001). de suma importncia que o psiclogo tenha cincia sobre qual a finalidade, ou finalidades, do psicodiagnstico a ser realizado, que depende do motivo do encaminhamento. Isto confere ao profissional maiores condies de fazer escolhas mais acertadas quanto s tcnicas e materiais a serem utilizados (ARZENO, 1995) (CUNHA, 2000). Dentre os motivos que levam a este tipo de consulta tem que se distinguir basicamente dois tipos: o motivo latente e o motivo manifesto. O primeiro, caracterizado Karina de O. Lima CRP: 84326/06 Organizao e Coordenao

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www.educapsico.com.br por ser o mais oculto, inconsciente, que s vezes nem o cliente tem muita certeza, e, o ltimo, o mais consciente, geralmente o motivo que aparece num primeiro momento, quando o cliente perguntado sobre o porqu da consulta (ARZENO, 1995). Cunha (2000) aponta que existem um ou vrios objetivos em um processo psicodiagnstico, e que os mais comuns seriam os seguintes: Classificao simples: quando h a comparao da amostra do

comportamento do examinado com os resultados obtidos por outros sujeitos de uma populao com condies semelhantes dele (idade, escolaridade, sexo); os dados so fornecidos de modo quantitativo, e so classificados de maneira resumida e simplificada, como p.ex. em uma avaliao intelectual. Descrio: vai alm da anterior, uma vez que interpreta diferenas de escores, identifica potencialidades e fracassos, alm de descrever o desempenho do paciente, p.ex. avaliaes de dficit neurolgico. Classificao nosolgica: as hipteses iniciais so testadas tendo como referncia critrios diagnsticos. Uma avaliao com este objetivo pode ser realizada em diferentes situaes. Uma refere-se ao paciente no testvel, sendo assim, o profissional dever fazer um julgamento clnico acerca da presena ou no de sintomas significativos, para verificar atravs da comparao com outros pacientes da mesma categoria diagnstica o que este tem em comum com ela. A outra situao quando o paciente passvel de teste, assim, a possibilidade da realizao de um psicodiagnstico se faz possvel, e as hipteses iniciais podem ser testadas cientificamente, atravs da bateria de testes nesta situao no caberia somente conferir quais critrios diagnsticos so preenchidos pelo paciente. A classificao nosolgica auxilia na comunicao entre profissionais e contribui para o levantamento de dados epidemiolgicos de uma comunidade. Diagnstico diferencial: so investigadas irregularidades e inconsistncias dos resultados dos testes e/ou do quadro sintomtico para diferenciar categorias nosolgicas, nveis de funcionamento, alternativas diagnsticas ou natureza da

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www.educapsico.com.br patologia. Para tanto, o psiclogo de ter um vasto conhecimento em psicopatologia e sobre tcnicas sofisticadas de diagnstico. Avaliao compreensiva: considera o caso num sentido mais global. Tenta-se determinar o nvel de funcionamento da personalidade, examinam-se funes do ego (insight) e condies do sistema de defesas para que a indicao teraputica e/ou a previso das possveis respostas aos mesmos possam ser facilitadas. No h uma necessidade explcita do uso de testes, porm estes permitem evidncias mais precisas e objetivas, que podem contribuir na avaliao dos resultados teraputicos, por um reteste futuro. Entendimento dinmico: similar avaliao compreensiva, uma vez que enfoca a personalidade de modo global, mas a ultrapassa por pressupor um nvel mais elevado de inferncia clnica, utilizando uma dimenso mais aprofundada, na direo histrica do desenvolvimento, investigando conflitos, psicodinamismos e chegando a uma compreenso do caso com base num referencial terico. Requer uma conduo diferenciada das entrevistas e dos materiais de testagem. Preveno: prope identificar problemas precocemente, avaliar riscos, estimar foras e fraquezas do ego, de sua capacidade para enfrentar situaes novas, conflitivas, ansiognicas ou difceis. Geralmente utiliza-se recursos de triagem, para atingir uma maior populao em um menor nmero de tempo, mas tambm de grande utilidade numa avaliao individual, mais aprofundada. Prognstico: pode avaliar condies que possam influenciar, de algum modo, no curso de um caso. Ressalta-se que esta rea ainda exige maior estudo para aprimorar tanto a adequao da testagem utilizada, como sua coleta de dados estatsticos. Percia forense: contribui na resoluo de questes relacionadas com insanidade, competncia para o exerccio de funes de cidado, avaliao de incapacidade ou de comprometimentos psicopatolgicos que possam se associar com infraes de leis, etc. geralmente o psiclogo deve responder uma srie de quesitos pra instruir em decises importantssimas do processo, portanto, isto deve ser feito de forma clara, precisa e objetiva. Karina de O. Lima CRP: 84326/06 Organizao e Coordenao

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www.educapsico.com.br Etapas do processo: Os passos do psicodiagnstico no apresentam muitas diferenas de autor para autor, aqui ser utilizado um modelo baseado em Cunha (2000) e Arzeno (1995), sendo que a nica diferena entre estes est no fato de que Arzeno considera uma etapa anterior s apresentadas a seguir, sendo esta referente ao momento em que o consultante faz a solicitao de avaliao at o encontro com o profissional. As etapas so as seguintes: 1 momento: realizao da(s) primeira(s) entrevista(s) para levantamento e esclarecimento dos motivos (manifesto e latente) da consulta, as ansiedades, defesas, fantasias, e a construo da histria do indivduo e da famlia em questo. Nesta etapa ocorre a definio das hipteses iniciais e dos objetivos do exame. 2 momento: reflexo sobre material coletado na etapa anterior e sobre as hipteses iniciais a fim de planejar e selecionar os instrumentos a serem utilizados na avaliao. Em alguns casos se mostra de suma importncia as entrevistas incluindo os membros mais implicados na patologia do paciente e/ou grupo familiar. 3 momento: realizao da estratgia diagnstica planejada. Ocorre o levantamento quantitativo e qualitativo dos dados. relevante salientar que no deve haver um modelo rgido de psicodiagnstico, uma vez que cada caso nico, demonstrando necessidades nicas, sendo estas sanadas com instrumentos prprios para elas. 4 momento: estudo do material coletado. Nesta etapa faz-se a integrao dos dados e informaes, buscando recorrncias e convergncias dentro do material, encontrar o significado de pontos obscuros, correlacionar os instrumentos entre si e com as histrias obtidas no primeiro momento, formulando inferncias por estas relaes tendo como ponto de partida as hipteses iniciais e os objetivos da avaliao. 5 momento: entrevista de devoluo. Nela ocorre a comunicao dos resultados obtidos, as orientaes a respeito do caso e o encerramento do Karina de O. Lima CRP: 84326/06 Organizao e Coordenao 32

www.educapsico.com.br processo. Ela pode ocorrer somente uma vez, ou diversas vezes, uma vez que, geralmente, faz-se uma devolutiva de forma separada para o paciente (em primeiro lugar) e outra para os pais e o restante da famlia. Quando o paciente um grupo familiar, a devolutiva e as concluses so transmitidas a todos. O psiclogo deve se lembrar de que o processo psicodiagnstico no agradvel para o paciente, portanto importante ter bastante cuidado para no torn-lo persecutrio. Isto possvel quando o profissional explica como se d o processo j num primeiro encontro; evita que a(s) entrevista(s) inicial(is) se torne(m) um inqurito sem fim, causando muita ansiedade; explicita em linguagem acessvel e compreensvel o que esperado do paciente em cada etapa do processo (principalmente quando so utilizados testes); procura evitar que a entrevista de devoluo seja uma mera transmisso de concluses, sem que haja a oportunidade do paciente ou familiares expressarem suas reaes, e sim, que neste momento, ocorra um espao para que uma conversa se instaure, para que possveis dvidas possam ser sanadas e encaminhamentos realizados com maior esclarecimento. Ao final do processo psicodiagnstico, dependendo da fonte solicitante, necessrio que o psiclogo fornea um documento contendo as observaes e concluses a que chegou, o chamado laudo psicolgico. Trata-se de um parecer tcnico que visa subsidiar o profissional a tomar decises e um dos principais recursos para comunicar resultados de uma avaliao psicolgica. Seu objetivo apresentar materialmente um resultado conclusivo de acordo com a finalidade proposta de consulta, estudo ou prova e deve restringir as informaes fornecidas s estritamente necessrias solicitao (objetivo da avaliao), com a inteno de preservar a privacidade do paciente (SILVA, 2008). NOTA: cada etapa do processo psicodiagnstico est descrita de maneira mais detalhada no captulo 11 de Cunha (2000).

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www.educapsico.com.br Plano de Avaliao e Bateria de Testes Relembrando que o processo psicodiagnstico parte do levantamento prvio de hipteses que sero confirmadas ou refutadas por meio de um plano de avaliao, com passos e tcnicas predeterminadas e objetivos especficos, importante explorarmos um pouco o que seriam este plano de avaliao e as tcnicas subjacentes a este. Atravs do plano de avaliao, o qual se caracteriza por ser um processo, procurase identificar quais recursos auxiliariam o investigador (neste caso o psiclogo) a estabelecer uma relao entre suas hipteses iniciais e suas possveis respostas (CUNHA, 2000). Um dos fatores que podem colaborar com a escolha do material mais adequado para a investigao o encaminhamento feito por outro profissional, uma vez que este sugere um objetivo para o exame psicolgico. Porm, esta informao no suficiente, o psiclogo deve complement-la e confront-la com os dados objetivos e subjetivos do caso. Por isto, na maioria das vezes, este plano s estabelecido aps entrevistas com o sujeito e/ou responsvel (CUNHA, 2000). O plano de avaliao consiste ento em traduzir as perguntas sugeridas inicialmente em testes e tcnicas, programando a administrao de alguns instrumentos que sejam adequados e especialmente selecionados para fornecer subsdios para se chegar s respostas das perguntas iniciais. O que ir confirmar ou refutar as hipteses de modo mais seguro (CUNHA, 2000). importante ressaltar que a testagem de uma hiptese pode ser feita por diferentes instrumentos, e que a opo por um especfico deve levar em considerao os seguintes itens: caractersticas demogrficas do sujeito (idade, sexo, nvel sociocultural, etc.); suas condies especficas (comprometimentos sensoriais, motores, cognitivos permanentes ou temporrios); fatores situacionais (ex: medicao, internao, etc.) (ARZENO, 1995; CUNHA, 2000). Como pode ser observado ento, o plano de avaliao envolve a organizao de uma bateria de testes. Karina de O. Lima CRP: 84326/06 Organizao e Coordenao

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www.educapsico.com.br Segundo Cunha (2000), esta uma expresso usada para designar um conjunto de testes ou de tcnicas, que podem variar entre dois e cinco ou mais instrumentos, que so includos no processo psicodiagnstico para fornecer subsdios que permitam confirmar ou infirmar as hipteses iniciais, atendendo o objetivo da avaliao. A bateria de testes utilizada principalmente por duas razes: 1. por se considerar que nenhum teste sozinho conseguiria fazer uma avaliao abrangente da pessoa como um todo. 2. por se acreditar que o uso de diferentes testes envolve a tentativa de uma validao intertestes dos dados obtidos, diminuindo assim a margem de erro e provendo um fundamento mais embasado para se chegar a inferncias clnicas (Exner, 1980 apud CUNHA, 2000). Porm, importante ressaltar, para o segundo ponto, que embora isto garanta maior segurana nas concluses, no se deve utilizar um nmero extensivo de testes, para no aumentar, desnecessariamente, o nmero de sesses do psicodiagnstico e, conseqentemente, seu valor persecutrio. Cunha (2000) apresenta dois tipos de principais de baterias de testes: - as padronizadas: para avaliaes mais especficas - nestas a organizao da bateria provm de vrios estudos, que auxiliam a realizao de exames bastante especficos, como alguns exames neuropsicolgicos, mas o psiclogo pode incluir alguns testes, se necessrio; - e as no-padronizadas: mais comuns na prtica clnica - a bateria de testes selecionada de acordo com o objetivo da consulta e caractersticas do paciente, e, baseando-se nisto, durante o plano de avaliao, determina-se o nmero e tipos de testes, de acordo com sua natureza, tipo, propriedades psicomtricas, tempo de administrao, grau de dificuldade, e qualidade ansiognica. Devido grande variedade de questes iniciais e aos objetivos do

psicodiagnstico, constantemente a bateria de testes composta por testes psicomtricos Karina de O. Lima CRP: 84326/06 Organizao e Coordenao

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www.educapsico.com.br e tcnicas projetivas. E sua distribuio e seqncia devem ser consideradas levando-se em conta o tempo de aplicao, grau de dificuldade, o quanto de ansiedade pode gerar, e as caractersticas individuais do paciente (ARZENO, 1995; CUNHA, 2000). Quanto a isto, Cunha (2000) prope que medida que so apresentadas as tcnicas projetivas, maior a mobilizao de ansiedade, por oferecer estmulos pouco estruturados e o paciente ter que se responsabilizar pela situao e respostas dadas (uma vez que no h certo e errado). Sendo assim, coloca-se que o conveniente seria que houvesse uma alternncia entre tcnicas projetivas e psicomtricas, iniciando e terminando o processo com testes pouco ou no-ansiognicos para o paciente. Complementando, ao se organizar a bateria de testes, deve-se revisar quem o cliente, e quais as caractersticas e particularidades tanto do teste em si como de sua aplicao. Lembrando-se que o mais importante, o foco da investigao, o sujeito e no o teste. Testes Psicomtricos Os testes psicomtricos tm um carter cientfico, se baseiam na teoria da medida e, mais especificamente, na psicometria, usam nmeros para descrever os fenmenos psicolgicos, assim, so considerados objetivos (SILVA, 2008; FORMIGA, MELLO, 2000). Tem-se denominado mtodo psicomtrico o procedimento estatstico sobre o qual se baseia a construo dos testes, assim como a elaborao dos dados da investigao. Entretanto, quando se trata da metodologia utilizada para a obteno de dados, diz-se que um teste psicomtrico aquele cujas normas gerais utilizadas so quantitativas, o que quer dizer que o resultado um nmero ou medida (ESTCIO, 2008). Os itens do teste so objetivos e podem ser computados de forma independente uns dos outros, seguindo uma tabela (ex.: testes de inteligncia). A tcnica se caracteriza por ser de escolha forada, escalas em que o sujeito deve simplesmente marcar suas respostas. Primam pela objetividade, que traduzida em tarefas padronizadas. A correo ou apurao mecnica, portanto, sem ambigidade por parte do avaliador (ESTCIO, 2008; SILVA, 2008). Karina de O. Lima CRP: 84326/06 Organizao e Coordenao

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www.educapsico.com.br Para Alchieri e Cruz (2003, p.59 apud SILVA, 2008), os instrumentos psicomtricos esto basicamente fundamentados em valores estatsticos que indicam sua sensibilidade (ou adaptabilidade do teste ao grupo examinado), sua preciso (fidedignidade nos valores quanto confiabilidade e estabilidade dos resultados) e validade (segurana de que o teste mede o que se deseja medir). A seguir ser apresentado um importante exemplar destes testes. Escalas Wechsler de Inteligncia Desenvolvidas por David Wechsler, estas escalas tm sido includas entre os instrumentos mais conhecidos para avaliao da inteligncia (QI), embora no sirva somente para isto, e vm sendo constantemente revisadas para maior adaptao populao brasileira (CUNHA, 2000). So consideradas padro ouro nas avaliaes psicomtricas, sendo utilizadas cada vez menos para determinao de um nvel intelectual e cada vez mais para atender necessidades bastante especficas no diagnstico de psicopatologistas e avaliaes neuropsicolgicas, tendo variaes que permitem a avaliao desde crianas a idosos (CUNHA, 2000). A seguir sero expostas as duas verses mais usadas e mais recentes. Teste WISC III A Escala de Inteligncia Wechsler para Crianas (WISC-III), desenvolvida por David Wechsler em 1991, representa a terceira edio da Escala de Inteligncia Wechsler para Crianas (WISC) e tem por finalidade avaliar a capacidade intelectual de crianas (CUNHA, 2000). Como medida da capacidade intelectual geral, o WISC-III pode ser utilizado para diferentes finalidades, como por exemplo: avaliao psicoeducacional, diagnstico de crianas excepcionais em idade escolar, avaliao clnica, neuropsicolgica e pesquisa. Alm disso, o instrumento pode ser til no apenas para diagnsticos de deficincias ou avaliaes de uma criana, mas tambm para identificar as foras e fraquezas do sujeito Karina de O. Lima CRP: 84326/06 Organizao e Coordenao

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www.educapsico.com.br e fornecer informaes relevantes para a elaborao de uma programao educacional especfica para cada caso (FIGUEIREDO, 2000). O WISC-III composto por 13 subtestes, sendo 12 deles mantidos do WISC-R e um novo subteste, Procurador de Smbolos, organizados em dois grupos: Verbais e Perceptivos-motores (ou de Execuo), que so aplicados nas crianas em ordem alternadas, ou seja, um subteste de Execuo e depois um subteste verbal e vice-versa (WECHSLER, 2002). Os subtestes so organizados nos seguintes conjuntos: a) b) c) Subtestes Verbais: Informao, Semelhanas, Aritmtica, Vocabulrio,

Compreenso e Dgitos; Subtestes de Execuo: Completar Figuras, Cdigo, Arranjo de Figuras, Cubos, Armar Objetos, Procurar Smbolos e Labirintos. Subtestes Suplementares: Dgitos, Procurar Smbolos e Labirintos. Na elaborao do WISC-III, muitas investigaes foram realizadas (tericas e empricas) e, embora tenham sido realizadas melhoras substanciais e acrescentado importante nmero de itens novos, as caractersticas fundamentais do WISC e do WISCR mantiveram-se iguais no WISC-III (WECHSLER, 2002). Figueiredo (2000) aponta que, como no WISC-R, o WISC-III, formado por diversos subtestes que, individualmente, avaliam e predizem vrias dimenses da habilidade cognitiva, sendo que, quando agrupados, o desempenho das crianas nesses subtestes fornecem estimativas da capacidade intelectual das mesmas, a saber: QIs Verbal, de Execuo e Total (sendo que os subtestes Procurar Smbolos, Dgitos e Labirintos no entram neste compito). Alm da escala de QI, o teste tambm fornece os ndices Fatoriais, que estimam diferentes construtos subjacentes ao teste, sendo eles agrupados da seguinte maneira: a) Compreenso Verbal: Informao, Semelhanas, Vocabulrio e Compreenso; b) Organizao Perceptual: Completar Figuras, Arranjo de Figuras, Cubos e Armar objetos; Karina de O. Lima CRP: 84326/06 Organizao e Coordenao

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www.educapsico.com.br c) d) Resistncia Distrao: Aritmtica e Dgitos; Velocidade de Processamento: Cdigo e Procurar Smbolos.

A Escala de Inteligncia Wechsler para Crianas WISC-III foi desenvolvida levando em considerao a concepo da inteligncia como uma entidade agregada e global, ou seja, capacidade do indivduo em raciocinar, lidar e operar com propsito, racionalmente e efetivamente com o seu meio ambiente. Por esta razo, os subtestes foram selecionados com o objetivo de investigar muitas capacidades mentais diferentes, mas que juntas oferecem uma estimativa da capacidade intelectual geral da criana (FIGUEIREDO, 2000; WECHSLER, 2002). aconselhado que o teste seja aplicado de forma integral, incluindo todos os subtestes do WISC-III. Todos os subtestes devem ser valorizados do ponto de vista da avaliao, incluindo os que so considerados facultativos e no entram no clculo dos trs quocientes de base (QI-verbal, QI-execuo, QI-total) (CUNHA, 2000; FIGUEIREDO, 2000). Simes (2002) aponta que a observao do perfil constitudo pelas pontuaes ponderadas de cada subescala e de cada subteste comporta uma explicao de natureza quantitativa. Os desempenhos da criana em cada subteste so, ao mesmo tempo, diretamente comparados com os resultados nos restantes subtestes e com os do seu grupo etrio, colocando assim em evidncia reas fortes e fracas. O reagrupamento de alguns subtestes, no interior de cada subescala, pode tambm revelar aspectos importantes para a explicao do funcionamento cognitivo da criana. O mesmo autor afirma que na anlise item a item, ou seja, de cada subteste, ocorre a apreciao qualitativa, a qual, muitas vezes se mostra de grande relevncia, por permitir uma investigao mais acurada da especificidade medida por eles. Desta forma, Simes (2002) retomou trabalhos de vrios investigadores (Goia, Isquith & Guy, 2001, pp. 329-336; Grgoire, 2000, pp. 176-204; Kaufman & Lichtenberger, 2000, 81-190; Lussier & Flessas, 2001, pp. 51-58) a fim de esboar algumas anlises relativas interpretao associadas a cada subteste isoladamente, e que sero exibidas a seguir.

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www.educapsico.com.br Sub-escala Verbal a) Informao: mede o nvel dos conhecimentos adquiridos a partir da educao na famlia e na escola. Recorre memria de longo prazo. Permite verificar a organizao temporal. Nas crianas que apresentam problemas de linguagem (disfasias), dificuldades de aprendizagem (dficits seqenciais) ou desateno-impulsividade particularmente freqente a existncia de um dficit na organizao temporal. b) Semelhanas: avalia a capacidade de estabelecer relaes lgicas e a formao de conceitos verbais ou de categorias; alm da capacidade de sntese e de integrao de conhecimentos. um subteste difcil para as crianas com limitaes intelectuais. Pode ser o melhor resultado da subescala verbal para os sujeitos disfsicos que freqentemente apresentam um nvel elevado de inteligncia geral e, em especial, uma boa capacidade de sntese. importante observar se a criana alcana a pontuao mxima nos itens atravs de uma nica resposta correta ou de explicaes pormenorizadas. c) Aritmtica: Avalia a capacidade de clculo mental, a compreenso de enunciados verbais de uma certa complexidade e a capacidade de raciocnio. bastante sensvel a um dficit de ateno (e falta de controle da impulsividade). Requer uma boa capacidade da memria de trabalho (e da memria para seqncias de procedimentos) necessria para manter presente todos os elementos do problema a resolver. d) Vocabulrio: Mede a competncia lingstica, os conhecimentos lexicais e, sobretudo, a facilidade de elaborao do discurso. Assim como em Semelhanas, deve-se observar a equidade do vocabulrio utilizado e a preciso do pensamento. Um desempenho baixo pode traduzir falta de familiarizao com o contexto educativo ou ausncia de experincia escolar. e) Compreenso: Examina a capacidade do sujeito exprimir as suas experincias. Apela ao conhecimento de regras de relacionamento social. Permite observar a facilidade de argumentao (quando o sujeito justifica suas respostas), e a flexibilidade mental (quando solicitada uma segunda Karina de O. Lima CRP: 84326/06 Organizao e Coordenao 40

www.educapsico.com.br resposta ao mesmo item). Um resultado fraco pode sugerir uma certa dificuldade neurolgica do sujeito na mobilizao dos seus recursos cognitivos durante a tentativa de evocao de vrias solues para um mesmo problema ou revelar desconhecimento das regras sociais, falta de empatia e de julgamento (que caracterizam freqentemente os sujeitos que apresentam uma disfuno no verbal). f) Dgitos: na Ordem Direta, a prova mede a memria auditiva seqencial e bastante sensvel capacidade de escuta e s flutuaes da ateno. Quando o sujeito repete todos os nmeros, mas no na ordem em que eles lhe foram apresentados, trata-se especificamente de capacidade de evocao seqencial em modalidade auditiva e no de um dficit de natureza mnsica ou atencional. A Memria de Dgitos no Sentido Inverso mede a capacidade de memria de trabalho (inteligncia geral). Esta tarefa geralmente mais difcil que a precedente. esperado que o resultado na Ordem Inversa seja um ou dois pontos inferiores ao obtido na Ordem Direta. Um resultado (excepcional) igual ou superior na Ordem Inversa parece indicativo do recurso a excelentes estratgias executivas e da utilizao preferencial de um modo de evocao visual (que substitui uma ateno auditiva enfraquecida). Em termos globais esta prova est tambm associada ao processamento verbal auditivo. Sub-Escala de Execuo a) Completar Figuras: o primeiro subteste da escala a ser aplicado podendo, por isso, esperar-se que o resultado obtido seja negativamente influenciado pelo efeito de novidade, sobretudo numa criana tmida, por uma reao de inibio ansiosa. Recorre memria visual e a um bom senso prtico. b) Cdigo: Mede a capacidade de associar nmeros a smbolos e de memorizar corretamente essas associaes, a fim de executar a tarefa o mais rapidamente possvel. Avalia a capacidade de aprendizagem mecnica/automatizada. Um bom resultado sugere um estilo seqencial preferencial. A reproduo dos smbolos requer uma boa caligrafia, muitas vezes ausente nas crianas impulsivas (os problemas neuromotores finos so freqentemente relacionados com esta problemtica). Um resultado Karina de O. Lima CRP: 84326/06 Organizao e Coordenao 41

www.educapsico.com.br fraco pode dever-se a uma dificuldade da memria cinestsica capacidade da criana reter os movimentos motores necessrios
realizao grfica (PSICOPEDAGOGIA BRASIL, 2009) - da seqncia

gestual a executar, ou ser observado em certas crianas disprxicas (com dificuldades motoras e de linguagem). c) Arranjo de Figuras: Requer uma boa capacidade de anlise perceptiva, bem como uma integrao do conjunto das informaes disponveis. A relao dos desenhos que compem cada histria exige uma forma de discurso interior funcional, o que pode no ocorrer nos sujeitos que apresentam uma disfasia, sobretudo receptiva. Muitas vezes as crianas disfsicas evidenciam dificuldades na percepo do tempo e do espao, que podem ser detectadas nesta tarefa. d) Cubos. Examina a capacidade de organizao e processamento visoespacial/no-verbal, a capacidade para decompor mentalmente os elementos constituintes do modelo a reproduzir. considerada uma medida de resoluo de problemas no verbais e usada como uma das contra-provas de dficits nas funes executivas. Neste contexto, permite identificar dificuldades de auto-monitorizao presentes quando a criana incapaz de reconhecer erros evidentes, mesmo quando desafiada a descobrir esses erros ou a comparar o seu trabalho com o estmulo, aps a aplicao formal do subteste. A escolha do tipo de estratgia (global, analtica ou sinttica) que permite a execuo da tarefa revela-se um excelente ndice da inteligncia no-verbal, bem como das capacidades de raciocnio viso-espacial. Em comparao com outras medidas de aptido viso-espacial, o subteste de Cubos supe o recurso a um funcionamento viso-perceptivo, psicomotora. e) Armar Objetos. Mede a capacidade de organizar um todo a partir de elementos separados, recorre capacidade de integrao perceptiva. Proporciona uma oportunidade para observar diretamente a estratgia de resoluo dos problemas (itens). Karina de O. Lima CRP: 84326/06 Organizao e Coordenao capacidades construtivas, coordenao, rapidez

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f)

www.educapsico.com.br Procurar Smbolos: recorre capacidade de discriminao perceptiva. Depende de uma boa capacidade de ateno visual e de memria de trabalho. As crianas impulsivas, ou com dficit de ateno, obtm com freqncia os resultados mais baixos, da subescala de execuo, no Cdigo e no Procurar Smbolos.

g)

g) Labirintos: Examina a capacidade de antecipao e de planificao, requer uma estratgia viso-espacial em memria de trabalho. bastante sensvel impulsividade do mtodo ou abordagem adaptada. As crianas mais jovens, que sofrem de dispraxia motora, apresentam dificuldades na realizao desta tarefa: o insucesso provm de uma incapacidade de planificao da sua execuo gestual, como se existisse uma desconexo entre a inteno e a realizao do gesto a efetuar.

WAIS III As Escalas Wechsler de Inteligncia para adultos (WAIS), foram desenvolvidas a fim de auxiliar na avaliao do funcionamento intelectual de adolescentes e adultos. Mostrando-se como importantes recursos diagnsticos para identificar tanto diferentes habilidades cognitivas, quanto investigao do impacto de problemas emocionais, psiquitricos e neurolgicos no funcionamento cognitivo (NASCIMENTO, 2000). O objetivo de sua utilizao incide sobre a avaliao de problemas de aprendizagem, predio de desempenho acadmico futuro, diagnstico de transtornos psiquitricos e neurolgicos (NASCIMENTO, 2000). O WAIS III apresenta-se como uma verso mais recente do WAIS, publicada em 1997. composto pela mesma estrutura do WAIS R, sendo que houve um aumento de 32% de novos itens, e sua idade de aplicao atual vai de 16 a 89 anos (CUNHA, 2000). Pode ser indicado para medir a inteligncia geral, identificar potencialidades e fraquezas do funcionamento cognitivo e avaliar o impacto de problemas psicopatolgicos no funcionamento cognitivo (CUNHA; NASCIMENTO, 2000). Ele compreende 14 subtestes, sendo aplicados de forma alternada (subteste de execuo em seguida o verbal) iniciando pelo subteste de execuo Completar Figuras, Karina de O. Lima CRP: 84326/06 Organizao e Coordenao 43

www.educapsico.com.br mas, dependendo do objetivo da avaliao, a aplicao de todos no necessria. Para o clculo do QI total, por exemplo, so necessrios 11 subtestes (CUNHA, 2000). A seguir sero apresentados os subtestes que compe os conjuntos de aplicao (verbal e de execuo lembrando que os testes suplementares e opcional no entram no compito do QI total): a) Subtestes Informao, b) Verbais: Vocabulrio, e Semelhanas, de Aritmtica, Nmeros e Dgitos, Letras

Compreenso

Seqncia

(suplementar); Subtestes de Execuo: Completar Figuras, Cdigos, Cubos, Raciocnio Mental, Arranjo de Figuras, Procurar Smbolos (suplementar) e Armar Objetos (opcional); O WAIS III segue os mesmos passos para interpretao das outras Escalas Wechsler de Inteligncia, sendo assim, oferece a possibilidade de oferecer medidas referentes s escalas de QI (verbal, de execuo e total) alm dos ndices Fatoriais (NASCIMENTO, 2000). O que cada ndice Fatorial reflete e os subtestes referentes a cada um deles so: a) Compreenso Verbal: subtestes - Vocabulrio, Informao e Semelhanas; evidencia o conhecimento verbal adquirido e o processo mental necessrio para responder s questes, que seria a capacidade de compreenso (raciocnio verbal). b) Organizao Perceptual: formado pelos subtestes Cubos, Completar Figuras e Raciocnio Matricial; mede o raciocnio no-verbal, raciocnio fluido, ateno para detalhes e integrao visomotora. c) Memria de Trabalho: obtido pelos subtestes Aritmtica, Dgitos e Seqncia de Nmeros e Letras; est relacionado capacidade de atentarse para a informao, mant-la brevemente e process-la na memria, para em seguida, emitir uma resposta. d) Velocidade de Processamento: subtestes componentes Cdigos e Procurar Smbolos; refere-se resistncia distrabilidade, mede os

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www.educapsico.com.br processos relacionados ateno, memria e concentrao para processar, rapidamente, a informao visual. Testes/Tcnicas Projetivos (as) Os testes projetivos requerem respostas livres; sua apurao ambgua, sujeita aos vieses de interpretao do avaliador. O psiclogo trabalha com tarefas pouco ou nada estruturadas, a apurao das respostas deixa margem para interpretaes subjetivas do prprio avaliador, e os resultados so totalmente dependentes da sua percepo, dos seus critrios de entendimento e bom senso (SILVA, 2008). Os testes cuja metodologia projetiva so aqueles cujas normas so qualitativas, ou seja, so testes menos objetivos. O resultado se expressa atravs de uma tipologia. Por terem uma avaliao qualitativa, seus elementos (itens de teste) no podem ser medidos em separado. A constncia de certas caractersticas avaliadas no teste, como um todo, que dar a relativa certeza de um diagnstico (ex.: testes de personalidade em geral) (ESTCIO, 2008) Os testes de personalidade, como integrantes dos projetivos, medem as caractersticas de personalidade propriamente ditas, que no se referem aos aspectos cognitivos da conduta. Ex.: estabilidade emocional, atitude, interesse, sociabilidade, etc. Porm, sabe-se que a personalidade de um indivduo muda constantemente, portanto, o que realmente medido so as caractersticas mais ou menos constantes da personalidade, mas mesmo assim, em determinado momento (ESTCIO, 2008). A seguir, veja um exemplo destes testes. Teste do Desenho da Figura Humana (DFH) Ao final do sculo XIX, j se acreditava que o desenho de crianas podia ser avaliado como indicador do desenvolvimento psicolgico. Goodenough foi pioneira; em 1926 desenvolveu a primeira escala com critrios de anlise do Desenho da Figura Humana (DFH), como medida de desenvolvimento intelectual de crianas. Posteriormente, Harris, em 1963, revisou a escala e a expandiu, sendo esta passando a ser considerada como medida de maturidade (HUTZ; BANDEIRA, 2000). Karina de O. Lima CRP: 84326/06 Organizao e Coordenao

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www.educapsico.com.br Aps duas dcadas, Manchover, aps anlise de diversas observaes clnicas sobre a representao grfica de figuras humanas desenhadas por crianas e adultos que apresentavam problemas psicolgicos, publicou tais resultados em 1949, e assim surgiu um novo carter dado ao DFH, o projetivo. Este tipo de anlise se popularizou, hoje um dos mais utilizados como mtodo de avaliao da personalidade (HUTZ; BANDEIRA, 2000). DFH: Avaliao do desenvolvimento infantil Ao revisar e ampliar a escala de Goodenough, Harris (1963) j questionava o uso do DFH como teste de inteligncia, entendendo-o como medida de maturidade conceitual, ou seja, como a criana compreende o corpo humano, introduzindo o enfoque do desenvolvimento infantil no desenho, amplamente estudado por Koppitz (HUTZ, BANDEIRA, 2000). O instrumento, aps a colaborao de Koppitz, passou a ser um sistema de avaliao objetivo utilizado internacionalmente. Para a aplicao dessa tcnica, pede-se criana que faa o desenho de uma pessoa inteira em uma folha branca, tamanho ofcio, colocando a sua disposio um lpis preto nmero dois e uma borracha. A avaliao feita com um nico desenho, inclui 30 itens evolutivos, pontuados como ausentes ou presentes, que somados, gerando um escore global. A anlise tambm pode ser realizada na avaliao pela presena de itens esperados, comuns, incomuns e excepcionais conforme a idade da criana. (HUTZ, BANDEIRA, 2000). Esta forma de aplicao do DFH mede o desenvolvimento cognitivo. Atualmente, considerado pelo CFP, para avaliao do desenvolvimento cognitivo, a forma de correo proposta por Sisto, ainda tendo como referencia os estudos de Goodenough, baseado no modelo de Rasch, criado em 1960, o qual supe que ao responder um item do teste, a pessoa manifesta alguma quantidade de determinada habilidade. Assim, em cada nvel de habilidade, existe a probabilidade das pessoas desse nvel fornecerem resposta correta para aquele item. Os itens se apresentam ento de forma hierrquica de acordo com sua dificuldade e da habilidade do

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www.educapsico.com.br sujeito, de tal modo que as pessoas mais habilidosas desenharo os itens mais difceis e as menos, no (RUEDA, 2005). A escala solicita o desenho de uma pessoa e reduziu os itens a 30 diferentemente de Kopitz, que foram selecionados com vistas a se constiturem em uma escala e no em um simples inventrio de itens (VETOR EDITORA, 2009). O DFH Escala Sisto uma medida de inteligncia e est relacionada ao fator g, a operatoriedade (conceito de Piaget referente ao desenvolvimento cognitivo em crianas) e aprendizagem escolar (VETOR-EDITORA, 2009). Algumas vantagens apresentadas por este sistema de correo: menor nmero de itens (30); itens predominantemente masculinos e femininos (o sistema de correo o mesmo, mudam-se as normas); existncia de uma classificao hierrquica de itens de acordo com o sexo e a idade da criana; solicitao de apenas um desenho, no levando em considerao se a figura desenhada feminina ou masculina; esta forma de correo possibilita uma escala unidimensional (RUEDA, 2005). Alm destas, o sistema proposto por Sisto fornece as seguintes contribuies (VETOR EDITORA, 2009): 1) Estudo dos itens quanto ao funcionamento diferencial e a anlise de sua influncia. So tcnicas de anlises no disponveis poca para Goodenough; 2) A manuteno do carter evolutivo da proposta original, procurando selecionar os itens em relao s idades cronolgicas; 3) Alm de fornecer evidncias de validade em termos de desenvolvimento cronolgico e inteligncia como fez Goodenough fornece evidncias de validade em termos de desenvolvimento cognitivo na perspectiva de Piaget, ficando claro sua relao com a operatoriedade. DFH: Avaliao da Personalidade e Ajustamento Emocional Koppitz em 1968, props outra forma de avaliao descrita para a interpretao do DFH, quando passou a avaliar os aspectos emocionais em crianas pelo DFH, baseada nos estudos de Machover e Hammer. Estabelecendo uma escala de 30 indicadores

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www.educapsico.com.br emocionais que seriam suficientes para diferenciar crianas com e sem problemas emocionais (HUTZ; BANDEIRA, 2000). O DFH pode tambm ter uma avaliao que aborde a personalidade e seus aspectos estruturais e dinmicos. Esta forma de avaliao teve origem com as pesquisas de Machover, em 1949, e mostra-se como um dos mais ricos instrumentos para a investigao da personalidade e de caractersticas psicolgicas. Na aplicao, solicitado tambm que se faa o desenho DFH do sexo oposto primeira figura desenhada (em folhas separadas). H outra possibilidade, pedindo que se desenhe a pessoa na chuva, o que permitiria investigar as reaes do examinando a situaes de tenso. Recomendase ainda, a realizao de um inqurito ou a construo de uma histria sobre a figura (HUTZ; BANDEIRA, 2000). Machover (1967) afirma que, quando um sujeito realiza o Desenho da Figura Humana, refere-se necessariamente s imagens internalizadas que tem de si prprio e dos outros, e dessa forma ocorre projeo de sua imagem corporal. Ao se desenhar uma pessoa, o indivduo projeta a sua imagem corporal no papel, ou seja, como a figurao de nosso corpo formada em nossa mente, um modo pelo qual o corpo se apresenta para ns (Schilder, 1981, citado em HUTZ; BANDEIRA, 2000). Para Van Kolker (1984, citado em HUTZ; BANDEIRA, 2000), o desenho pode tambm ser a representao de outros aspectos do indivduo, como aspiraes, preferncias, pessoas vinculadas a ele, imagem ideal, padres de hbitos, atitudes para com o examinador e a situao de testagem. Trinca, 1987, corrobora estes fatos citando Levy, 1959, ao dizer que o desenho alm de veculo de projeo da imagem corporal, pode ser uma projeo de autoconceito, uma projeo de atitudes para com algum do ambiente, uma projeo da imagem ideal do eu, um resultado de circunstncias externas, uma expresso de padres de hbitos, uma expresso de tonalidade emocional, uma projeo de atitudes do sujeito para com o examinador e a situao, uma expresso de suas atitudes para com a vida e a sociedade em geral, sendo uma combinao de tudo isso. Alm do mais, o desenho pode ser uma expresso consciente ou pode incluir smbolos profundamente disfarados, expressivos de fenmenos inconscientes.

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www.educapsico.com.br DFH e a Ansiedade O DFH pode ser utilizado tambm para a avaliao de aspectos especficos, tais com a ansiedade. Handler, em 1967, props uma escala para avaliao da ansiedade de adolescente e adultos, com 20 itens de ansiedade, estabelecendo critrios de escore para anlise de maneira formal, que abrangem tanto a ansiedade causada por situaes externas estressantes como causas intrapsquicas. Foram descritos vinte ndices, atribuindo-se escores de acordo com as caractersticas do desenho de cada um deles, em escalas de quatro ou dois pontos, onde, nesta ltima, a presena um indicador de ansiedade. Porm recomenda-se cautela na utilizao deste material com tal finalidade (HUTZ; BANDEIRA, 2000). O Sexo da Figura Sendo o DFH considerado uma expresso da auto-imagem de crianas que projetam suas identificaes e conflitos nos desenhos, seria esperado que os mesmos fossem correspondentes ao sexo da criana que o desenhou. Machover (1949) afirmou que crianas que desenham figuras do sexo oposto provavelmente apresentam um problema no desenvolvimento de sua identidade sexual. Vrios estudos mostraram que h uma tendncia geral das pessoas desenharem figuras do mesmo sexo, contudo, no h confirmao da hiptese lanada por Machover. Desta forma, o DFH no pode ser utilizado como indicador de patologia (HUTZ; BANDEIRA, 2000). Entrevista Ldica Segundo FRANCO e MAZORRA a entrevista ldica uma tcnica de investigao clnica da personalidade da criana introduzida inicialmente por Aberastury (1992). Nesse procedimento, o comportamento da criana observado em uma sala destinada ludoterapia, com brinquedos e material grfico. Tendo em vista que a atividade ldica a forma como a criana expressa suas fantasias, desejos e experincias, o emprego desses recursos tem como objetivo a instrumentalizao de suas possibilidades comunicacionais. (FRANCO e MAZORRA)

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www.educapsico.com.br No atendimento com criana a queixa inicial trazida pelos pais e esta geralmente se apresenta de forma confusa; neste momento o terapeuta tem que intervir como facilitador da comunicao dos problemas, buscando uma definio dos objetivos pretendidos. O profissional nesta situao deve ajudar aos pais a optarem pelo bem-estar da criana definindo ento metas para a atuao teraputica. A posio da criana, no processo teraputico, diferente, visto serem os pais ou outros responsveis, que buscam atendimento para ela. Em conseqncia, influenciam o estabelecimento de metas, concordam ou no com o plano de atendimento, e determinam at mesmo quando a terapia deve ser encerrada. De acordo com FRANCO e MAZORRA com freqncia os terapeutas entrevistam os pais antes de ver a criana individualmente de modo a obter informaes sobre os problemas apresentados, a histria dos problemas, formas anteriores de lidar com os problemas, as foras da criana, acontecimentos significativos na vida da criana, tais como mudana ou morte, alm de problemas ou doenas fsicas. Geralmente as crianas podem apresentar-se ansiosas em relao ao contato com o terapeuta. O profissional deve auxiliar os pais a pensarem sobre algumas maneiras de preparar a criana para este momento. Freqentemente com crianas com menos de 10 anos utiliza-se entrevistas ldicas (com jogos ou brinquedos). As entrevistas com jogos ou brinquedos podem ser parcialmente estruturadas ou no-estruturadas. Essas entrevistas geralmente tem como incio o modo totalmente no-estruturado, pois a criana faz uso livre dos materiais, o terapeuta de forma gradativa realiza perguntas sobre a problemtica ou questes referentes. Estas perguntas podem ser relacionadas ou no com o brinquedo embora estas ocorram quando a criana est em relao com ele, mas a criana deve estar vontade para responder quando estiver ocupada com atividades mais agradveis. As crianas variam na quantidade e tipo de verbalizao durante as sesses de brinquedo ou jogo. Seu discurso pode estar focado no brinquedo ou em outros tpicos. O material de jogo em brinquedo no precisa ser elaborado, mas deve incluir os seguintes materiais ou pelo menos alguns deles: blocos de madeira; bonecos flexveis e pequenos, Karina de O. Lima CRP: 84326/06 Organizao e Coordenao

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www.educapsico.com.br usados s vezes em casas de boneca, incluindo me, pai, menino, menina e beb; uma boneca-beb, talvez com uma genitlia anatomicamente perfeita; carros e caminhes pequenos; soldados, cowboys e ndios; marionetes; massa de modelar; pequenas armas de brinquedo; papel e lpis. A idia fundamental no uso de entrevistas ldicas a de que as crianas iro projetar suas questes-chaves no contedo do brinquedo e na maneira com que utilizam o material; as crianas geralmente usam o brinquedo para controlar suas preocupaes. Elas podem, indiretamente, revelar medos, fonte de raiva, preocupaes sexuais, culpa e conflito com os pais atravs do brinquedo. Atravs da observao do brinquedo possvel avaliar a inteligncia, criatividade, espontaneidade, defesas, habilidades perceptomotoras, processos de pensamento, organizao, percepo de si prprio e dos outros e a natureza dos processos de interao. O brincar com a criana pode oferecer informaes acerca de atitudes em relao a regras, modo de lidar com a vitria e a derrota, impulsividade, comportamentos dependentes e independentes, disposio para ser ensinada, estilos de aprendizagem, comportamento de expor-se a riscos, modo de iniciar uma interao e atitudes em relao competio. Os desenhos so considerados uma fonte rica de informaes, pois h muitas crianas que desenham espontaneamente durante a entrevista enquanto que outras s quando solicitadas. Outra tcnica muito utilizada o uso da fantasia que pode ser empregada no relato verbal de estrias fictcias, "onde a criana descreve os sentimentos dos personagens e as possveis regras que governam seus comportamentos, se deve ao fato de que este instrumento a fantasia favorece a identificao de possveis sentimentos da prpria criana, atravs de inferncias baseadas no seu relato verbal. Em algumas situaes, pede-se a criana que permanea de olhos fechados, enquanto descreve estrias irreais que devem ser imaginadas. ento solicitado que a criana complete a fantasia. Em seguida, desenhe o que imaginou; a cada contato com a criana so propostos cinco tipos de atividades para que escolha uma delas: desenho livre, desenho em quadrinhos, estrias de gravura, argila e construo de cena com brinquedos. Cada atividade finalizada com uma fantasia, sendo registrado o relato verbal da criana. A Karina de O. Lima CRP: 84326/06 Organizao e Coordenao 51

www.educapsico.com.br seguir, so feitas perguntas para tornar mais compreensveis os pontos obscuros e omisses, enquanto outros tipos de perguntas pretendem levar identificao de incoerncias no relato. Para a realizao da entrevista ldica pode ser usada uma caixa onde seja includo os seguintes materiais: papel sulfite, tinta a dedo, lpis de cor, lpis preto, lpis de cera, canetinhas hidrocor, apontador, borracha, cola, durex, barbante, tesoura sem ponta, palitinhos de madeira, revistinhas, livros, massa de modelar (de diversas cores), famlia de pano, famlia de animais selvagens e domsticos, revlver de brinquedo, carrinhos ou caminhes (pelo menos dois), xcaras e seus respectivos pires, fogo, panelinha, domin, blocos de madeira ou de plstico, pinos de encaixe, material de sucata, fantoches e jogos comerciais estruturados. As informaes obtidas atravs da avaliao devem ser interpretadas e integradas para proporcionar um entendimento mais profundo dos problemas apresentados. Esta formulao deve incluir comentrios sobre recursos e dficits especficos da personalidade e o modo como eles relacionam-se aos problemas, a gravidade do problema, variveis fisiolgicas, psicolgicas, familiares e scio-culturais que contribuem para o desenvolvimento e manuteno dos problemas, conseqncias dos problemas para a criana e a famlia e os meios atuais de lidar com os problemas. 6. Psicopatologia: conceituao; alteraes da percepo, representao, juzo, raciocnio, memria, ateno, conscincia e afetividade; doenas de natureza psquica (alcoolismo, depresso, esquizofrenia, ansiedade). Psicopatologia pode ser definida como a cincia que trata da natureza da doena mental. Esta cincia estuda inmeros fenmenos humanos e historicamente esses fenmenos estudados pela psicopatologia foram denominados doena mental (Dalgalarrondo, 2000).

Exame do Estado Mental Segundo CORDIOLI (2009) O exame do estado mental a pesquisa sistemtica de sinais e sintomas de alteraes do funcionamento mental, durante a entrevista Karina de O. Lima CRP: 84326/06 Organizao e Coordenao 52

www.educapsico.com.br psiquitrica. As informaes so obtidas atravs da observao direta da aparncia do paciente, da anamnese, bem como do relato de familiares e outros informantes como atendentes, amigos, colegas ou at mesmo autoridades policiais. O exame do estado mental no deve ser realizado apenas pelos psiquiatras, mas deve fazer parte do exame clnico do paciente, independente da sua morbidade. essencial no s para o diagnstico de possveis transtornos psiquitricos, como pode tambm oferecer indcios importantes de transtornos neurolgicos, metablicos, intoxicaes ou de efeitos de drogas. Cada funo mental considerada separadamente de uma forma paralela a um exame fsico. O resultado do exame e da entrevista clnica so combinados para se formular o diagnstico psiquitrico. Segundo CORDIOLI (2009) o exame inicia-se com uma descrio sumria sobre o local onde se realiza a entrevista (hospital, posto de sade, consultrio particular). Em seguida, descreve-se o motivo pelo qual est sendo realizada (avaliao para internao hospitalar ou tratamento ambulatorial, diagnstico, consultoria), seguindo-se de impresses sobre o paciente registradas pelo entrevistador sobre os seguintes aspectos: 1. Aparncia: O aspecto da pessoa avaliado, desde a idade, altura, peso, vesturio (se est limpo, sujo, aspecto bizarro, roupas incongruentes, muito coloridas). A atitude dominante durante a entrevista tambm alvo de considerao (se desconfiado, receptivo, evita responder s perguntas, etc) 2. Atividade psicomotora e Comportamento: Como a pessoa se move, posies do corpo (flexibilidade crea, comum na esquizofrenia hebefrnica ou hebefrenia), agitao psicomotora. Movimentos anormais como coria, tiques ou tremores tambm so descritos aqui. 3. Atitude frente ao examinador: Como o paciente se comporta durante o exame. Alguns limitam-se a responder somente o que o entrevistador pergunta. Outros so mais abertos, reticentes, fechados e at desconfiados, por vergonha, falta de vontade ou medo de contar suas experincias pessoais. Tambm podem ser hostis, numa tentativa de envergonhar ou humilhar o examinador; bajuladores, para agradar. Karina de O. Lima CRP: 84326/06 Organizao e Coordenao 53

www.educapsico.com.br importante que o entrevistador alm de anotar a postura indique alguns exemplos que o fizeram pensar daquela forma. 4. Comunicao com o examinador: Costuma-se separar discurso de pensamento. No geral, em discurso descreve-se o volume que a pessoa usa ao falar, fluxo, velocidade. Maneirismos, sotaques, hesitaes (ou bloqueios), tiques vocais so descritos aqui. 5. Sentimentos despertados: O entrevistador deve relatar a impresso emocional geral transmitida pelo paciente, ou seja, os sentimentos despertados em sua pessoa pelo paciente 6. Funes mentais 6.1 Conscincia: o reconhecimento da realidade externa ou de si mesmo em determinado momento, e a capacidade de responder aos seus estmulos. O nvel de conscincia avaliado em: Obnubilao/sonolncia, Confuso, Estupor, Hiperalerta. 6.2 Ateno: A ateno uma dimenso da conscincia que designa a capacidade para manter o foco em uma atividade. A ateno pode ser avaliada nos estados de: Vigilncia: designa a capacidade de voltar o foco da ateno para os estmulos externos Tenacidade: capacidade de manuteno da ateno ou de uma tarefa especfica. Concentrao: a capacidade de manter a ateno voluntria em processos internos do pensamento ou em alguma atividade mental As alteraes na ateno podem ser descritas como: Desateno: incapacidade de voltar o foco para um determinado estmulo. Distrao: incapacidade de manter o foco da ateno em determinado estmulo. Karina de O. Lima CRP: 84326/06 Organizao e Coordenao Coma,

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www.educapsico.com.br 6.3 Sensopercepo: designa a capacidade de perceber e interpretar os estmulos que se apresentam aos rgos dos sentidos. Os estmulos podem ser: auditivos, visuais, olfativos, tteis e gustativos. Na percepo avaliada a sensopercepo do paciente, ou seja, como ele recebe (sentidos) e percebe (interpretao) o mundo. Descreve-se aqui fennemos como alucinao e iluso. A natureza de cada experincia deve ser descrita em detalhes. Alucinaes auditivas, por exemplo, so comuns na esquizofrenia enquanto alucinaes visuais so frequentes em doenas orgnicas. Deve-se questionar sobre alteraes de todos os sentidos pois as alucinaes podem ser olfativas, cenestsicas, etc. Alguns dos sintomas de Kurt Schneider de primeira ordem so alucinatrios, como o eco do pensamento, gedankenlautverden, roubo do pensamento e isero de pensamentos. Despersonalizao (o indivduo sente-se irreal) e desrealizao (sente o mundo como irreal) tambm devem ser descritos aqui. Tambm importante verificar se as alucinaes ocorrem na segunda pessoa (conversa com o paciente) ou na terceira pessoa (conversam entre si) e se comandam o doente (atos homicidas ou suicidas). s vezes as alucinaes podem ser outros sons alm de vozes, como sinos, latidos, sons de motores, zumbidos, etc. Tambm podem ser outros fenmenos visuais como halos ou cores difceis de descrever. Estas so chamadas alucianes elementares Alucinaes extra-campinas so aquelas nas quais o paciente v ou ouve coisas fora de seu campo sensorial (ouvir uma voz a 3 km de distncia, ver atravs de paredes, etc). Deve-se questionar como a pessoa lida com as alucinaes, se so assustadoras, angustiantes ou prazerosas. 6.4 Orientao: capacidade do indivduo de situar-se no tempo, espao ou situao e reconhecer sua prpria pessoa.

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www.educapsico.com.br So feitas questes para saber se o paciente sabe onde est (orientao espacial) e o dia/ms/ano (orientao temporal). Questionar tambm se sabe quem e qual sua situao (orientao autopsquica). 6.5 Memria: a capacidade de registrar, fixar ou reter, evocar e reconhecer objetos, pessoas e experincias passadas ou estmulos sensoriais. Para fins de avaliao divide-se a memria em: sensorial, que recebe a informao dos rgos dos sentidos e a retm por breve perodo de tempo (0,5segundos); imediata, responsvel pelo registro de informaes ouvidas nos ltimos 15 a 20 segundos; recente, que divide-se em de curto prazo (5-10min) e de longo prazo (mais de 30 min); e remota, que a responsvel pela reteno permanente de informao selecionada. As alteraes e Transtornos mais comuns so: Amnsia: incapacidade parcial ou total de evocar experincias passadas. Amnsia imediata: geralmente existe um comprometimento cerebral agudo. Amnsia antergrada: o paciente esquece tudo o que ocorreu aps um fato ou acidente importante. Ex: traumatismo craniano, distrbio dissociativo (histeria). Amnsia retrgrada: esquecimento de situaes ocorridas anteriormente a um trauma, doena ou fato importante. Amnsia lacunar: esquecimento dos fatos ocorridos entre duas datas. Amnsia remota: esquecimento de fatos ocorridos no passado. 6.6 Inteligncia: capacidade de uma pessoa de assimilar conhecimentos factuais, compreender as relaes entre eles e integr-los aos conhecimentos j adquiridos anteriormente; de raciocinar logicamente e de forma abstrata manipulando conceitos, nmeros ou palavras. Capacidade de resolver situaes novas com rapidez e com xito mediante a realizao de tarefas que envolvam a apreenso de relaes abstratas entre fatos, eventos, antecedentes e consequncias, etc.

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www.educapsico.com.br As alteraes e transtornos mais comuns so avaliadas atravs de testes especficos. O mini mental state examination exemplo de questionrio que pode ser aplicado para esta avaliao. Podem-se encontrar casos de deficincia mental, demncia e incapacidade de abstrao. 6.7 Afetividade e Humor. Afeto a expresso de uma emoo e humor o estado emocional do indivduo, relatado pelo mesmo. O afeto de uma pessoa pode variar desde depressivo (depresso nervosa), elao ou eufrico, irritado e normal. Se a sensao que se tem ao final do exame de um estado depressivo, tal deve ser descrito em humor. Os vrios estados afetivos demonstram se uma pessoa demonstra uma expanso do seu afeto ou se o mesmo se encontra restrito (muitas vezes descrito como aplainado ou embotado). Tambm importante notar se o afeto est incongruente (por exemplo um indivduo ri ao invs de chorar quando lhe contam uma notcia triste). Aspectos culturais devem ser considerados. 6.8 Pensamento: o conjunto de funes integrativas capazes de associar conhecimentos novos e antigos, integrar estmulos externos e internos, analisar, abstrair,julgar, concluir, sintetizar e criar. Esta categoria dividida em forma (como a pessoa pensa) e contedo (o qu se pensa). Na maioria das vezes o indivduo com depresso profunda, ela no pensaem outra coisa a no ser o sucidio. Nada mais do que ela pensa, mais faz sentido. Como antes fazer as tarefas de costumes eram normais , passam a ser muito difceis. So elas: -O prazer de tomar banho; -Fazer a barba; -Trabalhar; -Conversar com outras pessoas, (torna-se insuportvel); -Concentrao quase 0 "Pensamento a mil"; -Pensamento de sucidio ou mesmo homicdio; -Convivncia com outras pessoas; -Pensamentos repetitivos, tagarelices; -Sonolncia excessiva ou insnia; Pensamento - Forma ou processo: Nesta categoria, avalia-se a velocidade do pensamento, fluxo e como est conectado A perturbao do pensamento formal ocorre quando h "presso" para se pensar (excessivamente rpido), fuga de idias, bloqueio do pensamento, desconexo do pensamento ou pensamento desagregado (quando h perda de associao entre as idias, podendo chegar ao ponto de "salada de palavras", quando Karina de O. Lima CRP: 84326/06 Organizao e Coordenao

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www.educapsico.com.br o paciente apenas responde palavras desconectadas. Tangencialidade (no responde s perguntas) e pensamento circunstancial (com diversos detalhes perdendo-se ou retardando-se a concluso da idia). Pensamento - Contedo: inclui as crenas da pessoa e o que discutido durante a entrevista. Estes podem ser idias intrusivas angustiantes (pensamento obsessivo), ruminaes (pensamentos recorrentes), fobias. Idias supervalorizadas, delrio, grandiosidade, irradiao do pensamento, preocupaes com o corpo (anorexia, bulimia), cimes patolgico tambm devem ser explorados. Uma pessoa deprimida pode ter idias de runas ("tudo est acabado") e desesperana. Idias suicidas e homicidas devem ser investigadas. 6.9 Juzo Crtico: a capacidade para perceber e avaliar adequadamente a realidade externa esepar-la dos aspectos do mundo interno ou subjetivo. Implica separarsentimentos, impulsos e fantasias prprios, de sentimentos e impulsos de outras pessoas. Refere-se, ainda, possibilidade de auto avaliar-se adequadamente e ter uma viso realista de si mesmo, suas dificuldades e suas qualidades. A capacidade de julgamento necessria para todas as decises dirias, para estabelecer prioridades e prever conseqncias. Os distrbios do julgamento podem ser circunscritos a uma ou mais reas, como dinheiro ou sexualidade, mantendo as demais reas adequadas. O paciente pode apresentadas alteraes como: falar coisas inapropriadas; ser inconveniente; gastar mais do que pode; no medir conseqncias; no se dar conta da gravidade da doena; no reconhecer limitaes. 6.10 Conduta: So os comportamentos observveis do indivduo: comportamento motor,atitudes, atos, gestos, tiques, impulsos, verbalizaes, etc Podem ser apresentadas as seguintes alteraes: Inquietao, agitao (hiperatividade, aumento de energia) ou retardo (hipoatividade, diminuio do interesse por atividades, lentificao dos movimentos e da fala) psicomotores; agressividade, sadismo, masoquismo; comportamento catatnico (ficar parado, sem qualquer movimento Karina de O. Lima CRP: 84326/06 Organizao e Coordenao

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durante

horas,

mesmo

em

posio

desagradvel,

www.educapsico.com.br podendo alternar-se com

hiperatividade), bizarro (fazer coisas absurdas ou estranhas, como revirar lixo)ou autista (concentrado em si mesmo e independente do mundo ao seu redor); negativismo (fazer o contrrio do que solicitado); tiques e cacoetes;comportamento histrinico (sentimentos expressos de forma exagerada e dramtica); risos imotivados; uso/abuso de lcool e drogas, fissura (ou "craving", perda do controle em busca do uso de SPA), roubo, vandalismo,exposio ao perigo; jogo, compras/gastos, comer compulsivos ou excessivos;mesquinhez; anorexia; tentativa de suic dio, suic dio, homicdio; aumento ou diminuio da atividade sexual, parafilias; tricotilomania; impulsividade;compulses (urgncia irresistvel de realizar um ato motor aparentemente sem motivo, repetitivo, estereotipado, reconhecido como sem significado; rituais,limpeza e ordem exagerados, evitaes); somatizaes, estados dissociativos (sintomas fsicos persistentes sem explicao plausvel), estados de transe; dimuio das habilidades sociais (no se dar conta que est se comportando mal em pblico), piora dos cuidados pessoais (higiene), isolamento social(evitar encontros com amigos, familiares); aparncia excntrica (diferente do seu grupo sociocultural, com roupas, ornamentos, postura ou trejeitos muito discrepantes). 6.11 Linguagem a maneira como a pessoa se comunica, verbal ou no verbalmente, envolvendo gestos, olhar, expresso facial ou por escrito. Podem ser encontradas na comunicao oral, escrita e mmica, espontnea ou em resposta. Exemplos: disartria (dificuldade na articulao da palavra), gagueira, bradilalia (falar muito devagar), taquilalia (falar muito rpido), ecolalia (repetir as ltimas palavras do interlocutor), afasia (no conseguir falar), logorria (no parar de falar), mutismo (ficar completamente quieto), vulgaridade (usar vocabulrio de baixo calo), coprolalia (uso de palavras obcenas); disgrafia (escrever palavras incorretamente); alteraes da m mica facial (ausncia, exagero, tiques). Neologismos (inveno de palavras com significados particulares para o paciente), salada de palavras e associao por rimas refletem um processo de pensamento desgregado. 7. Funes psicofisiolgicas

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www.educapsico.com.br 7.1 Sono: Insnia inicial, terminal, ou no meio da noite; hipersonia;sonambulismo; terror noturno; apnia do sono; alteraes do ciclo sono-viglia (SCO, Demncia), diminuio da necessidade de sono (Mania). 7.2 Apetite: Aumento ou diminuio, com ou sem alterao no peso (considerar variaes maiores que 5% do peso usual). 7.3 Sexualidade: diminuio ou aumento do desejo ou da excitao (depresso e mania); incapacidade de atingir o orgasmo; parafilias; ejaculao precoce, retardada, vaginismo. Doenas. ALCOOLISMO: O alcoolismo diz respeito aos abusos e dependncia de lcool, porm esse termo no utilizado pela maioria dos sistemas diagnsticos, como o caso do DSM IV (KAPLAN; SADOCK; GREBB, 2003). Os transtornos relacionados ao lcool apontados pelo DSM IV so os seguintes (KAPLAN; SADOCK; GREBB, 2003): Dependncia de lcool. Abuso de lcool. Intoxicao com lcool. Abstinncia de lcool. Transtorno amnstico induzido por lcool. Transtorno psictico induzido por lcool, com delrios. Transtorno psictico induzido por lcool, com alucinaes. Transtorno do humor induzido por lcool. Transtorno de ansiedade induzido por lcool, 60

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www.educapsico.com.br Disfuno sexual induzida por lcool. Transtorno do sono induzido por lcool.

ESQUIZOFRENIA: O incio da Esquizofrenia tipicamente ocorre entre o final da adolescncia e por volta dos 35 anos, sendo raro o incio antes da adolescncia (embora haja relatos de casos com incio aos 5 ou 6 anos). Os aspectos essenciais da condio so os mesmos em crianas, mas pode ser particularmente difcil fazer o diagnstico neste grupo etrio. Em crianas, os delrios e alucinaes podem ser menos elaborados do que aqueles observados em adultos, e as alucinaes visuais podem ser mais comuns. A Esquizofrenia tambm pode comear mais tarde (por ex., aps os 45 anos). Os casos de aparecimento tardio tendem a ser similares Esquizofrenia de incio mais precoce, exceto por uma proporo maior de mulheres, uma melhor histria ocupacional e maior freqncia de casamentos. A apresentao clnica tende mais a incluir delrios e alucinaes paranides, sendo menos propensa a incluir sintomas desorganizados e negativos. O curso geralmente crnico, embora os indivduos freqentemente respondam bastante bem aos medicamentos antipsicticos em doses menores. A Esquizofrenia envolve disfuno em uma ou mais reas importantes do funcionamento (por ex., relaes interpessoais, trabalho, educao ou higiene). SINAIS E SINTOMAS Os aspectos essenciais da Esquizofrenia so um misto de sinais e sintomas caractersticos (tanto positivos quanto negativos) que estiveram presentes por um perodo de tempo significativo durante 1 ms (ou por um tempo menor, se tratados com sucesso), com alguns sinais do transtorno persistindo por pelo menos 6 meses. Esses sinais e sintomas esto associados com acentuada disfuno social ou ocupacional. A perturbao no melhor explicada por um Transtorno Esquizoafetivo ou Transtorno do Humor com Caractersticas Psicticas nem se deve aos efeitos fisiolgicos diretos de uma substncia ou de uma condio mdica geral.

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www.educapsico.com.br Em indivduos com um diagnstico prvio de Transtorno Autista (ou outro Transtorno Invasivo do Desenvolvimento), o diagnstico adicional de Esquizofrenia aplicase apenas se delrios ou alucinaes proeminentes esto presentes por pelo menos 1 ms. Os sintomas caractersticos de Esquizofrenia envolvem uma faixa de disfunes cognitivas e emocionais que acometem a percepo, o pensamento inferencial, a linguagem e a comunicao, o monitoramento comportamental, o afeto, a fluncia e produtividade do pensamento e do discurso, a capacidade hednica, a volio, o impulso e a ateno. O diagnstico envolve o reconhecimento de uma constelao de sinais e sintomas associados com prejuzo no funcionamento ocupacional ou social. Os sintomas caractersticos podem ser conceitualizados como enquadrando-se em duas amplas categorias positivos e negativos. Os sintomas positivos parecem refletir um excesso ou distoro de funes normais, enquanto os sintomas negativos parecem refletir uma diminuio ou perda de funes normais. Os sintomas positivos incluem distores ou exageros do pensamento inferencial (delrios), da percepo (alucinaes), da linguagem e comunicao (discurso desorganizado) e do monitoramento comportamental (comportamento amplamente desorganizado ou catatnico). Esses sintomas positivos podem compreender duas dimenses distintas, que, por sua vez, podem estar relacionadas a diferentes mecanismos neurais e correlaes clnicas subjacentes: a "dimenso psictica" inclui delrios e alucinaes, enquanto a "dimenso da desorganizao" inclui o discurso e comportamento desorganizados. Os sintomas negativos incluem restries na amplitude e intensidade da expresso emocional (embotamento do afeto), na fluncia e produtividade do pensamento (alogia) e na iniciao de comportamentos dirigidos a um objetivo (avolio). OBS: Os medicamentos neurolpticos freqentemente produzem efeitos colaterais extrapiramidais que se assemelham muito ao embotamento afetivo ou avolio. A distino entre os verdadeiros sintomas negativos e os efeitos colaterais de medicamentos depende de um discernimento clnico envolvendo a gravidade dos

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www.educapsico.com.br sintomas negativos, a natureza e tipo de medicamento neurolptico, os efeitos de um ajuste da dosagem e os efeitos de medicamentos anticolinrgicos. Delrios: Os delrios so crenas errneas, habitualmente envolvendo a interpretao falsa de percepes ou experincias. Seu contedo pode incluir uma variedade de temas (por ex., persecutrios, referenciais, somticos, religiosos, ou grandiosos). Os delrios persecutrios so os mais comuns; neles a pessoa acredita estar sendo atormentada, seguida, enganada, espionada ou ridicularizada. Embora os delrios bizarros sejam considerados especialmente caractersticos da Esquizofrenia, pode ser difcil avaliar o grau de "bizarria", especialmente entre diferentes culturas. Os delrios so considerados bizarros se so claramente implausveis e incompreensveis e no derivam de experincias comuns da vida. Um exemplo de delrio bizarro a crena de uma pessoa de que um estranho retirou seus rgos internos e os substituiu pelos de outra, sem deixar quaisquer cicatrizes ou ferimentos. Um exemplo de delrio no-bizarro a falsa crena de estar sob vigilncia policial. Alucinaes: As alucinaes podem ocorrer em qualquer modalidade sensorial (por ex., auditivas, visuais, olfativas, gustativas e tteis), mas as alucinaes auditivas so, de longe, as mais comuns e caractersticas da Esquizofrenia, sendo geralmente experimentadas como vozes conhecidas ou estranhas, que so percebidas como distintas dos pensamentos da prpria pessoa. O contedo pode ser bastante varivel, embora as vozes pejorativas ou ameaadoras sejam especialmente comuns. As alucinaes devem ocorrer no contexto de um sensrio claro; aquelas que ocorrem enquanto o indivduo adormece (hipnaggicas) ou desperta (hipnopmpicas) so consideradas parte da faixa de experincias normais. Experincias isoladas de ouvir o prprio nome sendo chamado ou experincias que no possuem a qualidade de uma percepo externa (por ex., zumbidos na prpria cabea) tambm no so consideradas alucinaes caractersticas da Esquizofrenia.

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www.educapsico.com.br OBS: As alucinaes podem ser tambm um componente normal de uma experincia religiosa, em certos contextos culturais. Desorganizao do pensamento: A desorganizao do pensamento ("transtorno do importante da Esquizofrenia. O discurso dos indivduos com Esquizofrenia pode ser desorganizado de variadas maneiras. A pessoa pode "sair dos trilhos", saltando de um assunto para outro ("descarrilamento" ou "associaes frouxas"); as respostas podem estar obliquamente relacionadas ou no ter relao alguma com as perguntas ("tangencialidade"); raramente, o discurso pode estar desorganizado de forma to severa, que praticamente incompreensvel e se assemelha afasia receptiva em sua desorganizao lingustica (incoerncia, salada de palavras). Um comportamento amplamente desorganizado pode manifestar-se de variadas maneiras, indo desde o comportamento tolo e pueril at a agitao imprevis vel. Podem ser notados problemas em qualquer forma de comportamento dirigido a um objetivo, acarretando dificuldades no desempenho de atividades da vida diria, tais como organizar as refeies ou manter a higiene. A pessoa pode parecer mostrar-se acentuadamente desleixada, vestir-se de modo incomum (por ex., usar casacos sobrepostos, cachecis e luvas em um dia quente), pode exibir um comportamento sexual nitidamente inadequado (por ex., masturbar-se em pblico) ou uma agitao imprevisvel e sem um desencadeante (por ex, gritar ou praguejar). O comportamento muito desorganizado deve ser diferenciado de um pensamento formal",

"afrouxamento de associaes") defendida por alguns autores como o aspecto mais

comportamento meramente desprovido de objetivos e do comportamento organizado motivado por crenas delirantes. Similarmente, alguns casos de comportamento inquieto, irado ou agitado no devem ser considerados evidncia de Esquizofrenia, especialmente se a motivao for compreensvel. Karina de O. Lima CRP: 84326/06 Organizao e Coordenao

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www.educapsico.com.br Comportamentos motores catatnicos: Os comportamentos motores catatnicos incluem uma diminuio acentuada na reatividade ao ambiente, s vezes alcanando um grau extremo de completa falta de conscincia (estupor catatnico), manuteno de uma postura rgida e resistncia aos esforos de mobilizao (rigidez catatnica), resistncia ativa a instrues ou tentativas de mobilizao (negativismo catatnico), adoo de posturas inadequadas ou bizarras (postura catatnica), ou excessiva atividade motora sem propsito e no estimulada (excitao catatnica). Embora a catatonia tenha sido historicamente associada Esquizofrenia, o clnico no deve esquecer que os sintomas catatnicos so inespecficos e podem ocorrer em outros transtornos mentais (ver Transtornos do Humor com Caractersticas Catatnicas), em condies mdicas gerais (ver Transtorno Catatnico Devido a uma Condio Mdica Geral) e Transtornos do Movimento Induzidos por Medicamentos (ver Parkinsonismo Induzido por Neurolpticos). Subtipos O diagnstico de um determinado subtipo est baseado no quadro clnico que ocasionou a avaliao ou admisso mais recente para cuidados clnicos, podendo, portanto, mudar com o tempo. Critrios especficos so oferecidos para cada um dos seguintes subtipos: Tipo Paranide: h a preocupao com um ou mais delrios ou alucinaes auditivas freqentes. Nenhum dos seguintes sintomas proeminente: discurso desorganizado, comportamento desorganizado ou catatnico, ou afeto embotado ou inadequado. Tipo Desorganizado: todos os seguintes sintomas so proeminentes: discurso desorganizado, comportamento desorganizado e afeto embotado ou inadequado. Tipo Catatnico: h imobilidade motora evidenciada por cataplexia (incluindo flexibilidade crea ou estupor), atividade motora excessiva (aparentemente desprovida de propsito e no influenciada por estmulos externos), extremo negativismo (uma resistncia aparentemente sem motivo a toda e qualquer instruo, ou manuteno de Karina de O. Lima CRP: 84326/06 Organizao e Coordenao

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www.educapsico.com.br uma postura rgida contra tentativas de mobilizao) ou mutismo, peculiaridades do movimento voluntrio evidenciadas por posturas (adoo voluntria de posturas inadequadas ou bizarras, movimentos estereotipados, maneirismos proeminentes ou trejeitos faciais proeminentes), ecolalia ou ecopraxia. TRANSTORNOS DEPRESSIVOS . O Transtorno Depressivo Maior se caracteriza por um ou mais Episdios Depressivos Maiores (isto , pelo menos 2 semanas de humor deprimido ou perda de interesse, acompanhados por pelo menos quatro sintomas adicionais de depresso). Critrios Diagnsticos para Transtorno Depressivo Maior, Episdio nico A. Presena de um nico Episdio Depressivo Maior . B. O Episdio Depressivo Maior no melhor explicado por um Transtorno Esquizoafetivo nem est sobreposto a Esquizofrenia, Transtorno Esquizofreniforme, Transtorno Delirante ou Transtorno Psictico Sem Outra Especificao. C. Jamais houve um Episdio Manaco , um Episdio Misto ou um Episdio Hipomanaco. Critrios Diagnsticos para Transtorno Depressivo Maior, Recorrente

A. Presena de dois ou mais Episdios Depressivos Maiores Nota: Para serem considerados episdios distintos, deve haver um intervalo de pelo menos 2 meses consecutivos durante os quais no so satisfeitos os critrios para Episdio Depressivo Maior. B. Os Episdios Depressivos Maiores no so melhor explicados por Transtorno Esquizoafetivo nem esto sobrepostos a Esquizofrenia, Transtorno Esquizofreniforme, Transtorno Delirante ou Transtorno Psictico Sem Outra Especificao. C. Jamais houve um Episdio Manaco, um Episdio Misto ou um Episdio Hipomanaco. Nota: Esta excluso no se aplica se todos os episdios tipo manaco, tipo misto ou tipo hipomanaco so induzidos por substncia ou tratamento ou se devem aos efeitos fisiolgicos diretos de uma condio mdica geral. Karina de O. Lima CRP: 84326/06 Organizao e Coordenao 66

www.educapsico.com.br TRANSTORNOS DE ANSIEDADE A Ansiedade no DSM IV subdividida em: Agorafobia Ataque de Pnico Transtorno de Pnico Sem Agorafobia Transtorno de Pnico Com Agorafobia Agorafobia Sem Histria de Transtorno de Pnico Fobia Especfica Fobia Social Transtorno Obsessivo-Compulsivo Transtorno de Estresse Ps-Traumtico Transtorno de Estresse Agudo Transtorno de Ansiedade Generalizada Transtorno de Ansiedade Devido a uma Condio Mdica Geral Transtorno de Ansiedade Induzido por Substncia Transtorno de Ansiedade Sem Outra Especificao. Ataques de Pnico e Agorafobia ocorrem no contexto de diversos outros transtornos. Um Ataque de Pnico representado por um perodo distinto no qual h o incio sbito de intensa apreenso, temor ou terror, freqentemente associados com sentimentos de catstrofe iminente. Durante esses ataques, esto presentes sintomas tais como falta de ar, palpitaes, dor ou desconforto torcico, sensao de sufocamento e medo de "ficar louco" ou de perder o controle. A Agorafobia a ansiedade ou esquiva a locais ou situaes das quais poderia ser difcil (ou embaraoso) escapar ou nas quais o auxlio poderia no estar disponvel, no caso de ter um Ataque de Pnico ou sintomas tipo pnico. O Transtorno de Pnico Sem Agorafobia caracterizado por Ataques de Pnico inesperados e recorrentes acerca dos quais o indivduo se sente persistentemente preocupado.

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www.educapsico.com.br O Transtorno de Pnico Com Agorafobia caracteriza-se por Ataques de Pnico recorrentes e inesperados e Agorafobia. A Agorafobia Sem Histria de Transtorno de Pnico caracteriza-se pela presena de Agorafobia e sintomas caractersticos de ataques de pnico sem uma histria de Ataques de Pnico inesperados. A Fobia Especfica caracteriza-se por ansiedade clinicamente significativa provocada pela exposio a um objeto ou situao especficos e temidos, freqentemente levando ao comportamento de esquiva. A Fobia Social caracteriza-se por ansiedade clinicamente significativa provocada pela exposio a certos tipos de situaes sociais ou de desempenho, freqentemente levando ao comportamento de esquiva. O Transtorno Obsessivo-Compulsivo: As Transtorno Obsessivo-Compulsivo so obsesses caractersticas ou essenciais do

compulses

recorrentes

suficientemente severas para consumirem tempo (isto , consomem mais de uma hora por dia) ou causar sofrimento acentuado ou prejuzo significativo. Em algum ponto durante o curso do transtorno, o indivduo reconheceu que as obsesses ou compulses so excessivas ou irracionais. Em presena de outro transtorno do Eixo I, o contedo das obsesses ou compulses no se restringe a ele. A perturbao no se deve aos efeitos fisiolgicos diretos de uma substncia (por ex., droga de abuso, medicamento) ou de uma condio mdica geral. As obsesses so idias, pensamentos, impulsos ou imagens persistentes, que so vivenciados como intrusivos e inadequados e causam acentuada ansiedade ou sofrimento. A qualidade intrusiva e inadequada das obsesses chamada de "egodistnica".* O termo refere-se ao sentimento do indivduo de que o contedo da obsesso estranho, no est dentro de seu prprio controle nem a espcie de pensamento que ele esperaria ter. Entretanto, ele capaz de reconhecer que as obsesses so produto de sua prpria mente e no impostas a partir do exterior (como na insero de pensamento). Karina de O. Lima CRP: 84326/06 Organizao e Coordenao 68

www.educapsico.com.br As obsesses mais comuns so pensamentos repetidos acerca de contaminao (por ex., ser contaminado em apertos de mos), dvidas repetidas (por ex., imaginar se foram executados certos atos, tais como ter machucado algum em um acidente de trnsito ou ter deixado uma porta destrancada), uma necessidade de organizar as coisas em determinada ordem (por ex., intenso sofrimento quando os objetos esto desordenados ou assimtricos), impulsos agressivos ou horrorizantes (por ex., de machucar o prprio filho ou gritar uma obscenidade na igreja) e imagens sexuais (por ex., uma imagem pornogrfica recorrente). Os pensamentos, impulsos ou imagens no so meras preocupaes excessivas acerca de problemas da vida real (por ex., preocupao com dificuldades atuais, como problemas financeiros, profissionais ou escolares) e no tendem a estar relacionados a um problema da vida real. O indivduo com obsesses em geral tenta ignorar ou suprimir esses pensamentos ou impulsos ou neutraliz-los com algum outro pensamento ou ao (isto , uma compulso). Um indivduo assaltado por dvidas acerca de ter desligado o gs do fogo, por exemplo, procura neutraliz-las verificando repetidamente para assegurar-se de que o fogo est desligado. As compulses so comportamentos repetitivos (por ex., lavar as mos, ordenar, verificar) ou atos mentais (por ex., orar, contar, repetir palavras em silncio) cujo objetivo prevenir ou reduzir a ansiedade ou sofrimento, ao invs de oferecer prazer ou gratificao. As apresentaes do Transtorno Obsessivo-Compulsivo em crianas geralmente so similares quelas da idade adulta. Lavagens, verificao e rituais de organizao so particularmente comuns em crianas. As crianas em geral no solicitam ajuda, e os sintomas podem no ser ego-distnicos.* * Pensamentos ego-distnicos so aqueles percebidos como intrusivos, como algo que no prprio. O Transtorno de Estresse Ps-Traumtico caracteriza-se pela revivncia de um evento extremamente traumtico, acompanhada por sintomas de excitao aumentada e esquiva de estmulos associados com o trauma. P.ex. Um determinado sujeito no Karina de O. Lima CRP: 84326/06 Organizao e Coordenao 69

www.educapsico.com.br conseguir chegar perto de piscinas e lagos, mar, uma vez que no passado presenciou um afogamento fatal de um familiar. O Transtorno de Estresse Agudo caracteriza-se por sintomas similares queles do Transtorno de Estresse Ps-Traumtico, ocorrendo logo aps um evento extremamente traumtico. O Transtorno de Ansiedade Generalizada caracteriza-se por pelo menos 6 meses de ansiedade e preocupao excessivas e persistentes. 7. Possibilidades de atendimento institucional. O ser humano antes de ser pessoa sempre um grupo, mas no no sentido de que pertence a um grupo, e sim no de que sua personalidade o grupo (BLEGER, 1980, p. 97 apud ANACLETO; ANACLETO; PEREIRA, 2005). A Psicologia institucional para Bleger no um mero campo de atuao, o mais importante que um campo de investigao. Para este autor a partir da anlise da prtica psicolgica nas instituies pode-se investigar os fenmenos que envolvem cada um dos problemas e situaes que so trabalhadas nessa prtica. Assim, a cincia teria como base a prtica. Para este autor o diagnstico, planejamento, bem como uma proposta de interveno dentro de uma instituio devem consider-la como um todo, ou seja, desde aspectos fsicos a aspectos humanos que constituem tal instituio. Alm disso, o psiclogo institucional deve ter claro que preciso ultrapassar os objetivos das pessoas que lhe contratam (equipe administrativa) e chegar aos seus objetivos de trabalho tambm atravs dos sintomas que so identificados durante o diagnstico institucional. O psiclogo institucional deve ter como base a atividade humana dentro da instituio, mas para isso deve ter informaes sobre a instituio que est inserido. Alguns pontos devem ser pesquisados, a saber: situao e objetivos da instituio, onde ela est localizada e como se relaciona com a comunidade em volta, como est organizada e quais so suas normas, como e onde foi fundada, como se relaciona com

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www.educapsico.com.br outras instituies, seus resultados e como ela prpria obtm dados do seu desempenho, informaes sobre as pessoas que trabalham na instituio (quem so, quantos, etc.). Bleger afirma que o psiclogo deve ter aes relativas psico-higiene, isto , visando a populao sadia e a promoo de sade. Ele vai intervir nos relacionamentos interpessoais, vai explicitar o que muitas vezes est implcito. Segundo o autor anteriormente referido deve-se lanar mo da indagao operativa, a qual compreende a observao dos fatos, seus detalhes e seqncia temporal; compreenso dos acontecimentos e de como eles se relacionam; uso dessa compreenso para fazer apontamentos, interpretaes e reflexes. Para Bleger o psiclogo um catalisador, um depositrio de conflitos e isso pode fazer com que a instituio haja no sentido de anular suas aes. Ele deve ter claro que isso acontece e tentar modificar os mecanismos utilizados pela instituio. 8. Sade mental e trabalho: estruturas de personalidade, natureza e causa dos distrbios, mecanismos de ajustamento; transtornos mentais e do comportamento relacionados ao trabalho; atendimento em psicoterapia individual e de grupo. So apresentadas a seguir algumas teorias que tratam das estruturas da personalidade: Toda a teoria de Freud est baseada no pressuposto de que o corpo a fonte bsica de toda a experincia mental. E afirmou que no h descontinuidade nos eventos mentais, isto , estes, conscientes ou no, so influenciados por fatos que os precederam no passado, so ligados uns aos outros. A esse pressuposto foi denominado o termo Determinismo Psquico. Em sua primeira explanao (Primeira Tpica) sobre o estado da conscincia, Freud interessou-se tambm em suas reas menos expostas, as quais ele chamou de inconsciente e pr-consciente. Primeira Tpica: Primeiro Modelo do Aparelho Psquico Inconsciente: parte do funcionamento mental que deposita os desejos instintivos e necessidades e aes fisiolgicas. Para Freud, ao longo da vida do sujeito, o inconsciente torna-se um depsito para idias sociais inaceitveis, memrias traumticas e emoes dolorosas colocadas fora da mente pelo mecanismo da represso psicolgica. Na viso Karina de O. Lima CRP: 84326/06 Organizao e Coordenao 71

www.educapsico.com.br psicanaltica, o inconsciente se expressa no sintoma. Pensamentos inconscientes no so diretamente acessveis por uma ordinria introspeco, mas podem ser interpretados por mtodos especiais e tcnicas como a livre-associao, anlise de sonhos e atos falhos presentes na fala, examinados e conduzidos durante o processo analtico. Consciente: atravs dele que se d o contato com o mundo exterior. Inclui sensaes e experincias das quais h a percepo a cada momento. Freud no considerava este aspecto da vida mental o mais importante uma vez que h uma pequena parte de nossos pensamentos, sensaes e lembranas perceptveis todo o tempo. Pr-consciente: a parte situada entre o consciente e o inconsciente. Parte do inconsciente que pode se tornar consciente com facilidade, na medida em que a conscincia precisa de lembranas para desempenhar suas funes. (P. ex: nome de pessoas, datas importantes, endereos, entre outros). Pulses (trieb) ou instintos (instinkt) Pulso (em alemo: trieb): processo dinmico que consiste numa presso ou fora (carga energtica, fator de motricidade) que faz tender o organismo para um alvo. Instinto (em alemo: instinkt): esquema de comportamento herdado, prprio de uma espcie animal, que pouco varia de um indivduo para outro, que se desenrola segundo uma seqncia temporal pouco suscetvel de alteraes, e que parece corresponder a uma finalidade (LaPlanche e Pontalis, 1975). Os instintos bsicos foram divididos por Freud em duas foras antagnicas, representadas pelos instintos de vida (responsveis pela sobrevivncia do indivduo e da espcie) e pelos instintos de morte (agressivos e destrutivos). Por estes instintos, uma energia pode fluir, fazendo com que uma satisfao instintual possa ser substituda por outra e se submeter a adiamentos. O mecanismo instintual complexo. Segundo Freud: Os instintos sexuais fazem-se notar por sua plasticidade, sua capacidade de alterar suas finalidades, sua capacidade de se substiturem, que permite uma satisfao instintual ser substituda por outra, e por sua possibilidade de se submeterem a adiamentos... ( 1933, livro 28, Ed. Bras.)

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www.educapsico.com.br Impulso: Energia que possui uma origem interna, situada entre o corpo (somtico), isto , em uma regio deste corpo onde nasce uma excitao e o psquico. Libido: impulsos sexuais e impulsos de autoconservao. Os primeiros so os responsveis pela manuteno da vida da espcie e esto relacionados reproduo, j os segundos so os responsveis pela manuteno da vida do indivduo (comer, beber, dormir, etc). Catexia do objeto: processo de investimento da energia libidinal, em idias, pessoas, objetos. A mobilidade original da libido perdida quando h a catexia voltada para um determinado objeto. A catexia est relacionada aos sentimentos de amor, dio, raiva, que podem ser relacionados aos objetos. O luto, no qual pode haver um desinteresse por parte do indivduo pelas ocupaes normais e a preocupao com o recente finado pode ser interpretado neste sentido, como uma retirada de libido dos relacionamentos habituais e cotidianos e uma extrema catexia da pessoa perdida. Princpio do Prazer / Processo primrio: Explicado pelo mecanismo psquico em que os impulsos agem no sentido de busca de prazer e evita o desprazer (prazer causado pela reduo da tenso, desprazer causado pelo acmulo de tenso produzida no interior do aparelho psquico). Este princpio rege as primeiras experincias da vida de um beb recm-nascido, tendo como caracterstica central a ausncia de contradio, no leva em conta a realidade. Freud nominou este funcionamento de processos mentais primrios. H satisfaes alucinatrias neste perodo, em que o beb na ausncia do objeto de satisfao tem uma revivescncia perceptiva de algo que proporcionou prazer no passado. Princpio de Realidade / Processo secundrio: As experincias pelas quais o beb vai passando, fazem com que esse sujeito passe a considerar a realidade para que suas satisfaes sejam obtidas sem que a alucinao seja o meio de alcan-las. A satisfao passa a considerar adiamentos e atrasos, porm desta maneira se mostra mais segura e provoca menor risco para a integridade do indivduo. Este mecanismo foi denominado processo secundrio e co-existe ao lado dos processos primrios, isto , um processo

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www.educapsico.com.br no substitui o outro, os dois formam um complexo mecanismo de funcionamento psquico. Fantasia: Modo de pensar inconsciente que no leva em conta a realidade. Est presente nas brincadeiras infantis, sonhos, sintomas neurticos. regida pelo processo primrio. Pulso de Vida: Freud reformulou sua teoria sobre os impulsos. Aglutina todos eles em Pulso de Vida (Eros) e Pulso de Morte (Thnatos). Os impulsos de autoconservao e os impulsos sexuais, responsveis pela preservao da vida e da espcie, passam a fazer parte da pulso de vida, porm esta no se resume atividades vitais mas tambm atividades que levam o sujeito a construir (p.ex.: unio com outros indivduos, estudo, trabalho, etc). Pulso de Morte compulso repetio: Freud ao analisar sonhos, percebeu que eventos desagradveis, como lembranas de guerra, poderiam ser constantemente repetidos. Freud ir ento reformular sua teoria das pulses, antes dividida em impulsos de autoconservao e impulsos sexuais. Explica que repeties, em sonhos ou mesmo em atos, pudessem ser fruto do que ele chamou de pulso de morte e estas estariam em contradio com o princpio do prazer que rege as pulses de vida. O impulso de morte estaria presente no interior da vida ps quica dos indivduos (sob a forma de autodestruio, masoquismo, etc.), podendo ser projetado para o mundo externo sob a forma de agressividade, destruio, sadismo, entre outras. Segunda Tpica: Segundo Modelo do Aparelho Psquico Freud a fim de apreender a complexidade do dinamismo do aparelho psquico reelaborou a sua concepo sobre a estrutura da personalidade. Entretanto, a primeira concepo (aparelho dividido em cs, ics e pr-cs) no foi abandonada, ela foi integrada nova concepo. Tal concepo foi denominada 2 tpica. Nesta, a personalidade dividida em trs partes que mantm relaes mtuas entre si. So elas o ID, o EGO e o SUPEREGO. Id: (es em alemo, a forma latina do pronome neutro isto). Refere-se parte inacessvel da personalidade. Corresponde ao conceito inicial de inconsciente, apesar de tambm o ego e o superego possurem aspectos inconscientes. Alm disso, o ID o reservatrio dos instintos (tanto de vida quanto de morte) e da energia libidinal e ele que Karina de O. Lima CRP: 84326/06 Organizao e Coordenao 74

www.educapsico.com.br fornece e satisfaz as exigncias do Ego e do Superego, fornecendo toda a energia para eles. Apesar de seus contedos serem quase todos inconscientes, o Id tem o poder de agir na vida mental de um indivduo. Caractersticas do Id Catico e Desorganizado. As leis lgicas do pensamento no se aplicam a ele. Impulsos contraditrios coexistem lado a lado, sem que um anule ou diminua o outro. Atemporal: Fatos que ocorreram no passado convivem paralelamente e sem desvantagem de intensidade, com relao a fatos que ocorreram recentemente. orientado pelo princpio do prazer, isto , seu objetivo reduzir a tenso sem levar em considerao os atrasos, adiamentos e o outro. No leva em conta a realidade. Assim regido pelo processo primrio, em que as satisfaes so obtidas por meio de atos reflexos e fantasias. Ego: Segundo Freud, o Ego desenvolvido com o passar da vida do indivduo. Parte do ID que passa a ser influenciada pelo mundo externo, e que passa a funcionar como uma defesa protetora contra o que ameaa a vida psquica. regido segundo o processo secundrio, onde predominam a realidade e a razo. Tem por objetivo ajudar o Id a satisfazer suas pulses, porm de forma racional, planejada, escolhendo lugares, objetos e momentos socialmente aceitos. receptivo tanto s excitaes internas quanto externas ao indivduo. Os investimentos libidinais, embora oriundos do Id passam necessariamente pelo Ego. Embora muitas caractersticas do Ego coincidam com o consciente muitos contedos inconscientes tambm o compe. o caso dos mecanismos de defesa, instrumentos do Ego para lidar com a tenso emanada pelo Id. O ego portanto exerce funo de sntese, contato e defesa. Superego (Ideal do Ego e Ego-Ideal): Forma-se a partir do Ego. Exerce funo crtica e normativa e tambm de formao de ideais. Forma-se a partir do declnio do Complexo de dipo, a partir da interiorizao das imagens idealizadas dos pais. Age conscientemente e tambm inconscientemente. Restries inconscientes so indiretas podendo aparecer sob Karina de O. Lima CRP: 84326/06 Organizao e Coordenao 75

www.educapsico.com.br a forma de compulses e proibies. o responsvel pela auto-estima, conscincia moral e sentimentos de culpa. Em relao ao Ego pode-se dizer que o superego age como modelo e obstculo. Modelo com relao ao ideal, obstculo, com relao ao proibido. Ansiedade: Provocada por um aumento de tenso ou desprazer desencadeado por um evento real ou imaginrio. Traz uma ameaa para o Ego. Exemplo de estressores que podem levar ansiedade: perda de um objeto desejado, perda de amor (rejeio), perda de identidade (prestgio), perda da auto-estima (desaprovao do superego que resultam em culpa ou dio em relao a si mesmo). Mecanismos de defesa do Ego: O ego muitas vezes no consegue lidar com as demandas do Id e com a cobranas do superego. Quando isto acontece, provocando ansiedade, alguns mecanismos de defesa aparecem. Vejamos agora alguns mecanismos de defesa: Sublimao: Defesa bem sucedida contra a ansiedade, pois ele diminui a tenso. O aumento de tenso ou desprazer desviado para outros canais de expresso socialmente aceitveis como, por exemplo, a criao artstica. Mecanismos de defesa patognicos: Defesas que no eliminam a tenso apenas a encobrem. O ego protege o indivduo inconscientemente, atravs de distores da realidade. Por outro lado no possibilitam um conhecimento real sobre os desejos, medos e necessidades. So eles: Recalcamento: Por fora de um contra-investimento, um ato psquico ou uma idia excludo da conscincia e jogado para o inconsciente. Por exemplo, esquecimento de fatos traumticos acontecidos na infncia (ato violncia, acidente, entre outros). Fatos que s so acessados atravs da anlise ou sonhos. Represso: Mecanismo consciente, que atua como censura. A moral do sujeito est ligada a este mecanismo. Envolve a no-percepo, a conscincia de algo que traz constrangimento ou sofrimento. Pode atuar nas lembranas, na percepo do presente (p. ex. no percebendo algo da realidade: no caso da morte de algum pelo qual um sujeito tinha sentimentos de amor e dio. Na ocasio de seu falecimento os sentimentos tanto de hostilidade quanto de perda podem no ser percebidos e este sujeito pode Karina de O. Lima CRP: 84326/06 Organizao e Coordenao

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www.educapsico.com.br mostrar-se indiferente.) e at mesmo no funcionamento do corpo ( p. ex.: Uma mulher pode reprimir tanto um desejo sexual que pode chagar a tornar-se frgida). Negao: Est relacionado represso. O sujeito nega a existncia de alguma ameaa ou evento traumtico ocorrido. Por exemplo: negao de um diagnstico grave, negao da iminncia de morte de um ente querido, negao de algo que aconteceu no passado, fantasia de que alguns fatos no ocorreram ou no foi bem assim. Racionalizao: Redefinio da realidade. Processo de colocar motivos aceitveis para atos ou idias inaceitveis. Culpar um objeto por falhas pessoais ao invs de culpar-se a si mesmo. Por exemplo: dar explicaes racionais para a perda de um emprego ou relacionamento convencendo-se de que estes objetos perdidos possuam defeitos. Formao Reativa: Inverso da realidade. O impulso cada vez mais ocultado. Um sentimento contrrio colocado no lugar de outro para disfar-lo. Por exemplo, atribuir repugnncia e nojo ao sexo, quando os impulsos sexuais no podem ser satisfeitos. Impulsos agressivos podem dar lugar a comportamentos solcitos e amigveis. Isolamento: Uma idia ou ato sofre o rompimento de suas conexes com outras idias e pensamentos. O fato isolado passa a receber pouca ou nenhuma reao emocional, como se eles tivessem relacionados a outro sujeito. Fatos podem ser relatados sem sentimento quando um sujeito fala de contedos que foram isolados de sua personalidade. P. ex.: um sujeito fala sobre traio conjugal, demonstrando compreenso e indiferena ao assunto, enquanto no passado este sujeito j passou por uma situao de traio conjugal, na qual houve sofrimento. Projeo: Colocar algo do mundo interno no mundo externo. Desejos, intenes e sentimentos que so ignorados em si mesmo so atribudos a outras pessoas, objetos ou animais. P. ex.: Um pai pode dizer ao seu filho que este no cumpre suas tarefas, que este no ser bem-sucedido, que este no tem aprovao dos outros, quando na verdade este sentimento para com ele mesmo. Regresso: Escapar da realidade. Retorno do sujeito a etapas de desenvolvimento anterior, que foram mais agradveis, com menos frustrao e ansiedade. Exemplo: falar como criana, destruir propriedades, roer unhas, por o dedo no nariz, vestir-se como criana, dirigir rpida e imprudentemente, entre outros. Karina de O. Lima CRP: 84326/06 Organizao e Coordenao 77

www.educapsico.com.br Deslocamento: Acontece quando o objeto que satisfazia um impulso do Id no est presente. A pessoa ento desloca este impulso para outro objeto. Por exemplo: gritar com um cachorro, quando a tenso foi provocada por um outro estressor, ou bater numa criana quando uma agressividade no pode ser expressada em direo ao fator desencadeante. Neurose: Os mecanismos de defesa contra a ansiedade podem ser encontrados em indivduos saudveis, porm quando esto fortemente associados e trazem dificuldades sociais caracterizam-se enquanto neuroses. Por exemplo: fobias, transtorno obsessivocompulsivo (TOC), histeria, entre outros. Freud revelou a presena de uma sexualidade infantil. Seria esta a responsvel pela compreenso de toda a vida psquica posterior na fase adulta. Atravs de suas observaes ele categorizou o desenvolvimento infantil em fases psicossexuais do desenvolvimento. O corpo cercado de regies (zonas) ergenas que sob estimulao provocam sensaes prazerosas. Ao nascer o beb vai descobrindo tais reas atravs da estimulao. Freud associou a satisfao atravs desta estimulao fases de desenvolvimento infantil. So elas: fase oral, fase anal, fase flica, fase genital, perodo de latncia e fase genital. O termo fixao foi designado para descrever um estado em que parte da libido permanece investida em uma das fases psicossexuais, devido uma frustrao na fase atual ou satisfao excessiva na fase anterior. Fase Oral: A primeira zona ergena a boca, lngua e mais tarde dentes, estimulada atravs da amamentao e do seio materno. Alm disso, ao ser amamentada, a criana tambm confortada, acalentada e acariciada. A boca neste momento a nica parte do corpo que a criana pode controlar. A fase oral desenvolvida tardiamente pode incluir a gratificao de instintos agressivos com o uso dos dentes para morder o seio. Fase Anal: Por volta dos dois anos de idade a criana aprende a controlar os esfncteres anais e a bexiga. A obteno deste controle fisiolgico provoca sensaes de prazer. Alm disso, as crianas vo percebendo que este controle pode ser alvo de elogios e Karina de O. Lima CRP: 84326/06 Organizao e Coordenao

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www.educapsico.com.br ateno por parte dos pais. Acontece, porm, que a criana pode perceber que ir ao banheiro algo sujo e traz repugnncia, uma vez que hbitos de higiene so treinados cercando esta zona ergena de tabus e proibies. Fase Flica: Acontece quando as crianas se do conta da diferena sexual. As meninas se do conta da falta de um pnis, enquanto os meninos se do conta da presena de um. O foco do prazer deixa de ser o nus e passa a ser o genital. As crianas demonstram interesse em explorar e manipular esses genitais. Dvidas e fantasias aparecem, como por exemplo, por que as meninas no tem pnis, se elas conseguem urinar, etc. O pai e a me passam a ser objetos de curiosidade e interesse tambm. Podem manifestar cimes da ateno dada um pelo outro no casal, comum que brinquem ou perguntar se podem se casar com os pais. Neste momento, frente aos desejos incestuosos e masturbao, a realidade e a moral colocada pelos pais entram em conflito com os impulsos do Id. Nesta fase aparece o conflito de substituir os pais e a rivalidade contra aquele que est tomando o seu lugar. Este conflito foi denominado por Freud de Complexo de dipo, inspirado no mito grego do dipo Rei, de Sfocles no sc. V antes de Cristo. O jovem dipo, sem saber de quem era filho realmente, mata o pai e se casa com a me, mais tarde quando descobre a verdade, ele prprio arranca seus dois olhos. Complexo de dipo A Lei, a Castrao: O Complexo de dipo acontece diferentemente para as meninas e meninos. Freud explicou o Complexo de dipo masculino mais detalhamente, de forma parecida com o que acontece no mito do dipo rei. Para o menino, que deseja estar prximo de sua me, o pai aparece como um rival. Ao mesmo tempo ele tambm deseja o amor e afeio de seu pai e desta forma ele vive um conflito de desejar o amor dos pais e ao mesmo tempo tem-los. Junto com o desejo de tomar o lugar do pai est o medo de ser machucado. Ele interpreta este anseio como um temor de que seu pnis seja cortado, que nesta poca o rgo de sua satisfao de prazer. Este o chamado temor de castrao. Esse complexo acaba sendo reprimido, permanece inconsciente. tarefa do superego (que est em desenvolvimento) impedi-lo de aparecer ou at mesmo que haja uma reflexo sobre ele.

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www.educapsico.com.br Para as meninas o complexo foi chamado de Complexo de Electra. Assim como para os meninos, para as meninas o primeiro objeto de amor a me, uma vez que ela a fonte de alimento, afeto e segurana. Mas ela perceber que a me no pode lhe dar aquilo que lhe falta: um pnis. Surge a uma hostilidade frente me e seu interesse ser destinado ao pai, aquele que pode lhe dar um pnis ou um substituto deste. No conflito das meninas, parece haver uma menor represso e o que foi observado que elas permanecem nesta situao edipiana por mais tempo e at mesmo a resoluo pode ser incompleta. Para os meninos a castrao que os faz superar o complexo de dipo. instaurada a lei da proibio, a interdio paterna. Para as meninas justamente a castrao que faz iniciar Complexo de dipo. A resoluo do Complexo: a ansiedade de castrao nos meninos far com que eles abandonem seus desejos incestuosos pela me e superem o complexo identificandose ao pai. As meninas tambm passam a identificar-se com a me e assumem uma identidade feminina. Passa a buscar nos homens similaridades do pai. Perodo de latncia: Independentemente de como se dar a resoluo deste conflito com os pais, a maioria das crianas por volta dos 5 anos de idade passam a demonstrar interesse em outros relacionamentos, como nas amizades, esportes, entre outros. A represso feita pelo superego neste momento bem sucedida e os desejos no resolvidos da fase flica no perturbam mais. A sexualidade no avana mais e os anseios sexuais at diminuem. Fase Genital: Nesta fase final do desenvolvimento psicossexual meninos e meninas, conscientes de suas identidades sexuais distintas comeam a buscar formas de satisfazer suas necessidades erticas e interpessoais. Os impulsos sexuais pr-genitais que acabem no tendo xito na sexualidade genital podem ento ser recalcados ou sublimados, isto , transformados em atividades socialmente produtivas. Narcisismo: Narcisismo primrio:

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www.educapsico.com.br Em 1914, Freud diferenciou a libido do ego da libido do objeto. Pode-se falar tambm em auto-erotismo e amor objetal. Durante as primeiras experincias do beb o ego ainda no est formado, e o auto-erotismo (satisfao pelo e no prprio corpo: chupar o dedo, morder o p...) vem como uma forma de satisfao libidinal. Depois, na impossibilidade de manter-se como seu prprio objeto de amor, este indivduo volta-se finalmente para um objeto externo, desenvolvendo o que Freud chamou de amor objetal. Neste amor objetal o sujeito deve fazer escolhas e para que isto ocorra o indivduo deve ter percorrido os estgios psicossexuais do desenvolvimento e at mesmo elaborado o complexo de dipo. O narcisismo primrio termina quando o desenvolvimento psicossexual se completa. Narcisismo secundrio: A escolha objetal pode dar-se de duas maneiras. Existe a escolha anacltica e a escolha narcisista. Na escolha anacltica, o indivduo busca no objeto de amor por exemplo, a mulher ou o homem que uma vez o protegeu, h portanto uma renncia ao prprio narcisismo que ele j viveu. J na escolha narcisista, o indivduo busca no amor objetal por exemplo a sua prpria imagem, ele ama algum que apresenta caractersticas bem semelhantes s que ele prprio possui ou possuiu, ou gostaria de possuir. Manifestaes do Inconsciente: Freud percebeu, atravs do mtodo da associao-livre e a partir dos relatos de sonhos de seus pacientes que o inconsciente no se revela diretamente, atravs da conscincia e sim de forma encoberta. O inconsciente aparece ento nos sonhos, aparentemente sem nexo e sentido, nas chistes e atos-falhos. Sonhos e elaborao onrica: Forma de satisfao de desejos que no foram ou no puderam ser realizados. Os contedos do sonho so contedos manifestos, isto , so manifestados, diferentemente de contedos latentes, que no conseguem aparecer. Nos sonhos, embora apaream de maneira no clara, os contedos aparecem disfarados, distorcidos pelos mecanismos de deslocamento e da condensao. Esta distoro permite que o desejo seja aceitvel ao ego, uma vez que no estado de viglia muitas aes so inaceitveis devido represso e moral, no temendo punies.

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www.educapsico.com.br Fisiologicamente a funo do sonho manter o sono, proporcionar um momento de satisfao para que o indivduo no desperte. Assim, durante o sonho h uma satisfao adicional ou uma reduo da tenso, pois energias acumuladas so descarregadas, mesmo que no tenha havido uma realizao na realidade fsico-sensorial dos desejos. Nos sonhos traumticos, nos pesadelos, tambm h reduo de tenso e produo de prazer. Muitos sonhos traumticos de guerra que aconteciam repetidamente durante o sono de alguns indivduos que viveram situaes de guerra, foram interpretados por Freud como uma necessidade de elaborao da situao traumtica. Essas repeties podem ajudar o indivduo de alguma forma a elaborar suas angstias, temores e dio. A interpretao de um sonho para Freud s ter sentido no prprio discurso do indivduo. Regras gerais podem no ser vlidas. trabalho do analista ajudar o paciente a interpretar o sonho. O livro de Freud publicado em 1900, A interpretao dos Sonhos considerado dentro de sua obra, um dos livros mais importantes. Chistes, ato falhos: assim como nos sonhos o inconsciente se manifesta nos chistes (brincadeiras, piadas) e atos falhos (troca de nome aparentemente acidental, erro de endereo, entre outros). Esta apario do inconsciente dada atravs dos mecanismos de condensao e deslocamento. No decorrer de seus atendimentos e a partir de alguns casos de abandono de tratamento, Freud percebeu a importncia de analisar e perceber a expectativa projetada e sentimentos, tanto negativos quanto positivos, do paciente para com seu analista e do analista para com seu paciente. Tais sentimentos estariam contribuindo para o sucesso do tratamento ou fracasso, dependendo de como fossem manejados. A partir da, ele criou o conceito de transferncia e contra-transferncia. Transferncia: Transferncia um fenmeno na psicologia, caracterizado pelo direcionamento inconsciente de sentimentos de uma pessoa para outra. Foi primeiramente descrita por Freud, quem reconheceu sua importncia para a psicanlise para uma melhor compreenso dos sentimentos dos pacientes. A relao pacienteKarina de O. Lima CRP: 84326/06 Organizao e Coordenao 82

www.educapsico.com.br terapeuta sob o contexto da livre-associao, sem risco de juzos alheios, permite a construo de um relacionamento indito para o paciente. A transferncia que surge nesta relao torna-se, ento, o instrumento teraputico principal, na medida em que permite a atualizao dos contedos inconscientes que permeiam as relaes interpessoais do paciente. Contra-transferncia: O analista deve tomar cuidado com a contra-transferncia, isto , com o processo contrrio em que afetos do analista so transferidos para o paciente, o que pode dificultar a relao teraputica. Jacques Lacan Marie mile Lacan (1901-1981), foi um psicanalista francs. Formou-se em Medicina e especializou-se em Psiquiatria. Trabalha como interno da Enfermaria Especial para alienados da Chefatura de Polcia. Interesse-se pelo estudo das psicoses e em toda sua obra haver um aprofundamento sobre tratamento de psicticos. Estuda literatura e filosofia e aproxima-se dos surrealistas. Num primeiro momento faz parte da IPA (International Psicoanalises Association) mas depois acaba saindo e afirmando que os ps-freudianos haviam se desviado da proposta Freudiana. Prope ento um Retorno a Freud . Estuda lingstica e antropologia estrutural (Levi-Strauss) e incorpora esses conhecimentos em sua teoria. Fica assim sendo representante importante do Estruturalismo. Para Lacan h trs registros psquicos: o registro no Campo Imaginrio, o registro no Campo Simblico e o Registro no Campo do Real. a partir do campo simblico, atravs da fala, da linguagem possvel que haja o acesso ao inconsciente, que foi definido pelo autor como estruturado como uma linguagem. Seu ensino deu-se primordialmente atravs de seminrios e conferncias. REGISTROS: Imaginrio: Forma-se a partir do Estdio do Espelho: Descrito como o momento em que a criana descobre, constri uma imagem de si. Pode prescindir de um espelho, onde uma imagem projetada ou no Karina de O. Lima CRP: 84326/06 Organizao e Coordenao

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www.educapsico.com.br necessariamente, pois o outro tambm faz a funo de espelho. No caso de uma pessoa cega, por exemplo. Ponto decisivo na origem do ser, momento de constituio do ser. Antes h a noo de um corpo despedaado. No estdio do espelho este corpo d lugar a uma imagem totalizada do corpo. Passa a haver uma diviso entre um mundo interno e externo. No h um eu antes do estdio do espelho. A brecha, a hincia que havia antes entre o corpo e sua imagem ento preenchida. Uma unidade e uma subjetivao e tambm alienao, subjugao da criana sua imagem, aos seus semelhantes, ao desejo de sua me. Lacan descreve uma identificao primria da criana com a sua prpria imagem e a qualifica de imaginria, uma vez que a criana identifica-se com algo que no ela prpria mas que lhe permite reconhecer-se.

1 etapa: a criana reconhece na imagem do espelho uma realidade ou pelo menos a imagem de um outro. 2 etapa: A criana no mais tenta pegar este objeto real, este outro que estaria detrs do espelho. 3 etapa: A criana reconhece este outro como sendo sua prpria imagem. Esta relao com o espelho, ou relao especular, tem traos em comum com a relao da criana com sua me. Traos imaginrios, cujas caractersticas so: relao imediata, indistino, identificao narcsica, alienao. A criana deseja no s receber os cuidados e afeto de sua me, mas tambm que seja o que falta a essa me, deseja ser um todo, um complemento. H uma indistino da criana com a me. Em termos lacanianos esta criana deseja ser o Falo desta me, aquele que detm o poder de possuir o que falta ao outro. Falo no deve se confundido, portanto, com o rgo sexual, com o pnis. O indivduo tem por desejo ser o desejo de sua me. E por isto que a definio de desejo na teoria lacaniana : o desejo o desejo do outro. Simblico: Karina de O. Lima CRP: 84326/06 Organizao e Coordenao

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www.educapsico.com.br Acesso ordem simblica: a partir do Complexo de dipo. 1 tempo do dipo: Coincide com a 3 etapa do Estdio do espelho. A criana que queria ser o falo da me, onde havia uma indistino dela com esta prpria me, privada disto pelo pai. Este priva a me de um Falo, uma vez que a criana percebe que este pai desejo da me. O pai portanto, quem tem o falo. Acontece a o encontro com a Lei do Pai. 2 tempo do dipo: interdio do pai; castrao (ser castrado significando no ter o Falo). Esta castrao mostra ao sujeito que h uma FALTA , uma falta de ser. Passagem do ser ao ter. Se a me aceita a lei do paterna, a funo paterna a criana ento se identificar ao pai, aquele quem tem o falo e haver a entrada na ordem simblica. A criana sai da relao dual com a me para entrar ento em na trade familiar. O simblico traz consigo a cultura, a linguagem e a civilizao. 3 tempo do dipo: acesso ao Nome-do-Pai e ordem simblica. O inconsciente estruturado como linguagem: ao aceder linguagem o sujeito dominado e constitudo pela ordem simblica. O sujeito entra na trama da linguagem. Lacan enquanto pesquisador no campo da lingstica, traz a contribuio de F. de Saussure sobre significantes e significados, inerentes a esta trama da linguagem. A lngua, o cdigo, refere-se aos significantes. Significantes so desde oposies fonemticas at locues compostas (frases...) ( Semiologia) O discurso pronunciado refere-se aos significados. (Semntica). Supremacia do significante: Os significados so apenas variaes individuais e s ganham coerncia dentro da coerncia da rede significante.

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www.educapsico.com.br Rede ou cadeia significante: significantes expressos possuem outros significantes associados, muitos inconscientes. Por exemplo: as inscries : Homem / Mulher nas portas de banheiros pblicos, tem por traz destes significantes muitos outros relativos cultura da segregao dos sexos. H leis que regem a linguagem e o inconsciente: a metfora e a metonmia. Metfora : correspondente do termo Freudiano de condensao. Parte pelo todo. H uma substituio. Sincronia. Por exemplo, dizer a um homem: Voc um touro. O significante Touro engloba outros: fora, resistncia , braveza .... Metonmia: correspondente do termo Freudiano de deslocamento. Todo pela parte. H uma combinao. Diacronia. Exemplo: Sou Estagirio. Este significante esconde outros tantos como, ainda no possuo um ttulo, minha responsabilidade ainda no a de um profissional, Estou numa fase de transio, um estgio pelo qual devo passar para alcanar algo. Real Toca naquilo que no sujeito o "improdutivo", resto inassimilvel, aquilo que se passa no corpo mas no consegue ser totalmente simbolizado. Estruturas clnicas: Neurose, Psicose, Perverso. Dependem principalmente do que se passou durante as fases inicias: Estdio do Espelho e vivncia do dipo. Perverso: No dipo s aceitar a castrao se houver a possibilidade de transgredi-la. Frente angstia de castrao h a mobilizao de recursos defensivos para contorn-la. Defesas: fixao e a regresso, e denegao da realidade. Dificuldade de perceber a ausncia do pnis na me. Mecanismos constitutivos da homossexualidade e do fetichismo. Perverso feminina traz uma discusso problemtica. Perverso descrita e percebida nos homens. Traos: desafio e transgresso. No consegue assumir a sua parte perdedora.

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www.educapsico.com.br Desejo: orientado pela questo da castrao. No h o desejo do desejo do outro. No h a renncia ao objeto primordial. A nica lei do desejo a sua e no do outro. Neurose: Aceita a obrigatoriedade da castrao, se submetendo a ela de bom ou mal grado, mas desenvolve uma nostalgia sintomtica diante da perda sofrida. Neurose Obsessiva: Nostlgicos do ser. Sentem-se amados demais pela me. A me poderia encontrar nesta criana o que supostamente espera do pai. Criana se coloca numa posio de suplncia satisfao do desejo materno. Como se esta satisfao lhe tivesse sido uma falha. Quer assegurar o controle onipotente do objeto. Ocupa o lugar de gozo do outro. Competio e rivalidade. Traos: economia obsessiva do desejo. Carter imperioso da necessidade e do dever. Obstinao. Organizao obcecante do prazer. Ambivalncia. Isolamento, Anulao Retroativa. Neurose Histrica: Questo do passo a dar na assuno da conquista do falo, que se d no declnio do Complexo de dipo. O pai tem direito ao falo e por isso que a me o deseja. Mas acredita que o pai s o tem porque tirou da me, que quem o possua anteriormente. H assim uma reivindicao permanente pelo fato de a me tambm poder t-lo e o prprio sujeito tambm poder t-lo. Implicitamente h uma sensao no histrico de que ele no pode ter o falo. Traos: reivindicao do ter. Seduo: mais colocada a servio do falo do que de seu

desejo. Evita o encontro com a falta. Indeciso permanente. No desejo histrico h uma constante: permanecer insatisfeita. Psicose: A psicose est relacionada com uma passagem mal sucedida pelo estdio do espelho. O estdio do espelho responsvel pela estruturao do sujeito humano. Os psicticos estariam presos ao corpo despedaado, que existe antes da identificao do corpo imagem especular. H, portanto, nos psicticos uma falha na dinmica imaginria, marcada pelas identificaes com o outro, com o semelhante. H um acidente na organizao de seu psiquismo, que formado a partir da linguagem.

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www.educapsico.com.br Os fenmenos elementares da psicose so: alucinaes auditivas ou visuais, interpretaes delirantes, afrouxamento dos elos associativos, e alteraes diversas de linguagem. Carl Jung Carl Gustav Jung nasceu em 1875 na Sua, cursou Medicina e especializou-se em Psiquiatria. Ingressou nas Universidades de Basilia e Zurique para estudar medicina, j tinha noes de Kant e Goethe. Depois teve interesse pelas idias de Schopenhauer e Nietzsche, idias que influenciaram a construo de sua Psicologia Analtica. Ento, com tal interesse pelo homem, tanto biolgica como espiritualmente, a Psicologia entra na sua vida. Em 1900, Jung conclui a faculdade de medicina e saiu da Basilia para ser o segundo assistente no Hospital Psiquitrico Burgholzli em Zurique. O hospital era dirigido por Eugen Bleuler, que utilizava a teoria do associacionismo, que tem como base experincias de associao verbal. Bleuler tambm trazia Psiquiatria uma base psicolgica. Os estudos de Bleuler e seus colaboradores, como Jung, voltam-se esquizofrenia. Neste modelo havia uma pessoa, o experimentador, que dizia palavras isoladas, chamadas palavras indutoras. Este pedia que o sujeito do experimento respondesse com a primeira palavra que viesse a sua mente, a chamada palavra induzida, a cada palavra indutora. Era medido o tempo de resposta entre dizer a palavra indutora e responder a palavra induzida. Com suas experincia, Jung observou as diferentes reaes nos sujeitos, e com isso veio a hiptese de que essas palavras deveriam atingir contedos emocionais das pessoas, ou ainda reas de bloqueio afetivo de que os sujeito no tinham conscincia. Jung se interessava pelos estudos feitos por Freud. Notando uma proximidade entre seus estudos e aqueles feitos por Freud. Dessa maneira, aproxima-se da Psicanlise.

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www.educapsico.com.br Desde ento, essas experincias tornaram-se uma forma de explorar o inconsciente. Buscava com palavras indutoras descobrir os contedos inconscientes que estavam sendo alcanados e denominou-os complexo psquico, ou seja, idias ou representaes afetivamente carregadas e autnomas da psique consciente. A origem do complexo uma situao psquica considerada incompatvel tanto com a atitude como com a atmosfera consciente de costume, pois, h um ncleo que possui alta carga afetiva. Este passa a estabelecer associaes com outros elementos, formando assim a chamada psique parcelada. A afinidade entre as idias de Freud e Jung deteriorou-se com a publicao da Psicologia do Inconsciente, em 1912 (revista em 1916), em que Jung apresenta noes parecidas entre as fantasias psicticas e os mitos antigos. Nisso, incentivado por colegas, amigos e pacientes cria sua Escola. Para o desenvolvimento de suas teorias Jung utilizou conhecimento de mitologia (trabalhos em colaborao com Kerensky) e Histria e culturas de pases como Mxico, ndia e Qunia Jung adoeceu e faleceu em 06 de junho de 1961, em Kusnacht. Criou a Psicologia Analtica e visto como um dos grandes expoentes do sculo XX. Deixa contribuies cientficas importantes para o estudo e compreenso da alma humana. Em sua obra constam as questes espirituais, enquanto fenmenos psquicos. Inconsciente Coletivo. O inconsciente coletivo so sensaes, pensamentos e memrias compartilhadas por todos os seres humanos, independente das diferenas de raa, cultura e individuais. O inconsciente coletivo se compe do que ele chamou de arqutipos, ou imagens primordiais, ou seja, so experincias comuns a toda humanidade, tais como: enfrentar a morte de um ente e cuja manifestao simblica encontra-se nos mitos, nas grandes religies, nas fantasias, na Alquimia, nos contos de fadas e outros. O arqutipo traduz-se, ento, em imagens formadas a partir da interao com ambiente, sendo assim, preenchidas por materiais da realidade.

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www.educapsico.com.br A noo de arqutipo, postulando a existncia de uma base psquica comum a todos os humanos, permite compreender por que em lugares e pocas distantes aparecem temas idnticos, nos contos de fadas, nos mitos nos dogmas e ritos das religies, nas artes, na filosofia, nas produes do inconsciente de modo geralseja nos sonhos de pessoas normais, sejam em delrios dos loucos (SILVEIRA, 1971). Para Jung os arqutipos so elementos necessrios para a auto-regulao da psique. Processo de Individuao e os Arqutipos. Atravs do processo de individuao o homem realiza sua potencialidade ou auto desenvolvimento, ou seja, tornar-se um ser nico. Os principais arqutipos descritos no processo de individuao so: a Persona, a Sombra, a Anima, o Animus e o Self. Abaixo descrevemos cada um desses arqutipos. - Persona: a forma que nos apresentamos ao mundo. o nosso carter; atravs dela nos relacionamos com as outras pessoas. A Persona inclui nossos papis familiares, profissionais e nossa expresso pessoal. O termo Persona derivado da palavra latina equivalente mscara. Ento, para se adaptar ao ambiente em que vive, o indivduo assume os papis que lhe cabem nas diferentes situaes em que se encontra, tentando preench-los e corresponder s expectativas. O Ego identifica-se com a Persona em maior ou menor grau, isto se torna, ento, uma fonte de neuroses, pois, ningum vive inteiramente dentro dos moldes que so determinados pela conscincia coletiva. - Sombra: o centro do inconsciente pessoal, o ncleo do material que foi reprimido da conscincia. medida que o Ego rejeita a imagem ideal que tem de si, o indivduo passa a se defrontar com um outro lado, dos seus defeitos e impulsos contrrios aos padres e ideais sociais. Este outro lado foi chamado de Sombra, ou seja, a Sombra aquilo que consideramos inferior em nossa personalidade, aquilo que descuidamos e nunca desenvolvemos em ns mesmos.

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www.educapsico.com.br - Anima e Animus: so os arqutipos feminino e masculino. So componentes contrasexuais inconscientes, ou seja, medida que a conscincia do homem masculina, haver uma outra parte feminina em seu inconsciente e vice-versa para a mulher. A Anima geralmente representada por princesa, fada, sereia etc. J o Animus representado como prncipe, heri, feiticeiro etc. Para Jung, a Anima a personificao das tendncias psicolgicas femininas na psique do homem, tais como: sentimentos, estados de humor, sensibilidade e outros J na mulher o Animus personifica as caractersticas masculinas, como pensamentos rgidos. Estes so arqutipos que determinam o encontro do eu com o outro. - Self: chamado por Jung de arqutipo central, ou seja, o arqutipo da ordem, da totalidade da personalidade, organizador e determina o desenvolvimento psquico. O processo de individuao tem como meta o Self. Como o processo de individuao uma aproximao entre consciente e inconsciente, ou seja, eles se complementam, o Ego no ser mais o centro. Este centro se constituir num ponto de equilbrio que garante uma base slida para a personalidade. O Self simbolizado em sonhos ou imagens de forma impessoal, como um crculo ou quadrado, ou de forma pessoal como um velho ou uma velha sbia, uma criana divina, ou na forma de outro smbolo de divindade. Todos estes so smbolos da totalidade, unificao, ou equilbrio dinmico, os objetivos do processo de individuao. Introverso e Extroverso. Para Jung cada indivduo se caracteriza de acordo com como voltado para seu interior ou para o exterior. A energia daqueles que so introvertidos se direciona para seu mundo interno, enquanto a energia do extrovertido se direciona mais para seu mundo externo. Mas, nenhum indivduo apenas introvertido ou extrovertido, muda de acordo com a ocasio em que algumas vezes a introverso mais apropriada e, em outras situaes a extroverso mais adequada. Uma exclui a outra, portanto no se pode manter ambas ao mesmo tempo e uma no melhor do que a outra. Karina de O. Lima CRP: 84326/06 Organizao e Coordenao

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www.educapsico.com.br Os dois tipos de pessoas so necessrios no mundo. Mas, o ideal que cada indivduo seja flexvel e possa adotar uma das duas de acordo com o que for necessrio, e que haja um equilbrio. a) Introvertidos Os introvertidos esto ligados em seus prprios pensamentos e sentimentos, em seu mundo interior, com tendncia introspeco. Mas, tem que se tomar cuidado para que estas pessoas no mergulhem de forma excessiva em seu mundo interior, tornando raro seu contato com o ambiente externo. b) Extrovertidos J os extrovertidos esto ligados ao mundo externo das pessoas e dos objetos. So pessoas sociveis e conscientes do que acontece sua volta. So pessoas que tm como base as idias de outros, e acabam no desenvolvendo suas prprias idias e opinies. Tm que se proteger para que no sejam englobados pelo mundo externo. Pensamento; Intuio; Sensao e Sentimento Para Jung, confrontando-se o inconsciente pessoal e integrando-o com o inconsciente coletivo, representado no arqutipo da sombra coletiva, um paciente pode alcanar um estado de individuao, ou a integridade, atravs da reconciliao dos diversos estados da personalidade, que dividido tambm nas subvariveis, tais como, pensamento, intuio, sensao e percepo. - Pensamento: uma maneira diferente de preparar julgamentos e tomar decises. As pessoas em que predomina o pensamento so consideradas reflexivas e, tm como caracterstica fazer grandes planos. O pensamento est relacionado com a verdade e com julgamentos. - Intuio: uma forma de acionar informaes das experincias passadas, objetivos futuros e processos inconscientes. Os intuitivos do mais importncia ao que poderia vir a acontecer, ou que seria possvel, que s vivncias. Eles relacionam prontamente as experincias passadas complacentes e as experincias relevantes atuais. - Sensao: classificada junto com a intuio, pois, so formas de adquirir informaes e no formas de tomar decises. A Sensao est ligada experincia direta, na percepo de detalhes, de fatos concretos, ou seja, o que se pode ver, tocar. Os

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www.educapsico.com.br sensitivos respondem ao presente, tm facilidade de lidar com crises e emergncias cotidianas. - Sentimento: uma maneira alternativa de preparar julgamentos e tomar decises. Os sentimentais so voltados para o lado emocional da experincia, de preferncia emoes fortes. Do valor consistncia e princpios abstratos. Suas decises so tomadas de acordo com seus valores. Smbolos Para Jung, priori o inconsciente se expressa atravs de smbolos. Ele se interessa por smbolos naturais, que so produes espontneas da psique individual. Os smbolos coletivos tambm so importantes e geralmente so imagens religiosas. Para ele um smbolo alguma coisa em si mesma, algo dinmico, que representa uma dada situao psquica do indivduo. Pode ser um termo, um nome ou uma imagem familiar na vida diria, mas possui significados alm do convencional e bvio. Sonhos Os sonhos possuem mais emoes intensas e imagens simblicas que nosso pensamento consciente. Trabalham como pontes entre consciente e inconsciente. Para Jung, a funo dos sonhos tentar equilibrar o nosso psicolgico atravs da produo de um material do sonho que refaz o equilbrio ps quico total. Mecanismos de ajustamento O termo ajustamento tem relao com ajustar-se ao que aceito, desejvel. Como forma de proteger o aparelho ps quico, os mecanismos de defesa deformam ou suprimem a realidade para evitar uma percepo aversiva, e assim, proteger o aparelho ps quico. Os mecanismos de defesa so processos realizados pelo ego e so inconscientes (Schultz & Schultz, 1998; Bock, 1995). Mais sobre mecanismos de defesa encontra-se em outros tpicos dessa apostila. Sade Mental A doena mental pode ter diferentes causas e em muitos casos mais de um fator atua como causa. Fatores genticos, orgnicos, sociais, de personalidade podem ser determinantes para o aparecimento de uma doena mental. Cerca de 30% dos trabalhadores so acometidos por transtornos mentais leves e 5 a 10% por transtornos mentais graves (OMS apud Ministrio da Sade do Brasil, 2001). Karina de O. Lima CRP: 84326/06 Organizao e Coordenao

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www.educapsico.com.br Na sociedade capitalista o trabalho mediador da integrao social e tem uma grande importncia para a sade (fsica e mental) das pessoas. Os fatores do trabalho que influenciam na sade das pessoas so muitos, ou seja, h uma multiplicidade de fatores envolvidos na determinao de doenas mentais e comportamentais relacionadas ao trabalho. Condies de emprego, subemprego, mudanas no trabalho (promoo, nova funo, queda), entre outros, podem ser fontes de stress para os trabalhadores (Ministrio da Sade do Brasil, 2001). Para Codo (2002) apud Jacques (2003), quanto mais liberdade, autonomia e controle o trabalhador tem no seu ambiente de trabalho, mais favorveis a sade o ambiente de trabalho. A perda de controle gera sofrimento e sensaes de desprazer no trabalhador. Este autor tem uma perspectiva psicossocial da sade mental, ou seja, admite que o trabalho tem um papel estruturante na vida do ser humano. Desta forma, no possvel analisar e pensar no bem estar psquico do individuo sem pensar nas relaes que o mesmo estabelece com o trabalho. Codo, juntamente com outros autores, seus colaboradores, tem como objetivo em seus trabalhos identificar quadros psicopatolgicos e relacion-los a categorias profissionais. Sobre a importncia de suas investigaes e do seu mtodo investigativos pode-se recorrer s palavras do prprio autor: este mtodo de investigao, com seus avanos e recuos, foi responsvel pela descoberta da sndrome do trabalho vazio entre bancrios, parania entre digitadores, histeria em trabalhadores de creches e burnout em educadores" (CODO, 2002, p.185 apud JACQUES, 2003). Segundo Codo (1997, 2002), em Jacques (2003) o trabalho deve gerar significado para o homem e as doenas psquicas relacionadas ao trabalho ocorrem quando este atinge sua dimenso geradora de significado. Codo e seus colaboradores elaboraram uma metodologia baseada em 13 escalas de trabalho, uma clnica (por exemplo, a escala de histeria e de depresso) e uma de alcoolismo. Alm desses instrumentos, so utilizados nessa metodologia um protocolo de observao e so analisadas entrevistas que tinham por finalidade diagnosticar a psicodinmica. Portanto, cruzam-se informaes do trabalho com escalas clnicas, informaes objetivas e subjetivas so utilizadas (JACQUES, 2003).

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www.educapsico.com.br Para a preveno de doenas mentais relacionados ao trabalho so necessrias aes de vigilncia aos ambientes e condies de trabalho (Ministrio da Sade do Brasil, 2001). Quando h o diagnstico de uma doena relacionada ao trabalho deve-se proceder da seguinte forma: 1. verificar a necessidade de afastamento do trabalhador (total ou parcial) do ambiente de trabalho, podendo ser esse afastamento temporrio ou permanente; 2. Solicitar emisso do CAT pela empresa e preencher o LEM para encaminhar ao INSS; 3. acompanhar como o caso evolui; 4. notificao ao SUS de piora do caso; 5. busca por outros casos e tambm por fatores de risco na empresa e em empresas que trabalham no mesmo ramo de atividades; 6. recomendaes empresa sobre fatores de controle e proteo que devam ser adotados (Ministrio da Sade do Brasil, 2001). A AMA apud Ministrio da Sade do Brasil (2001) aponta as deficincias ou disfunes casadas pelas doenas mentais relativas ao trabalho, a saber: limitaes em atividades cotidianas (vida diria); exerccio de funes sociais (diz respeito a capacidade de comunicao eficiente com outras pessoas); concentrao, persistncia ou ritmo (capacidade de completar tarefas); deteriorizao ou descompensao no trabalho (o individuo no consegue se adaptar a situaes estressantes). A portaria 1399 de 1999 aponta os transtornos mentais e de comportamento relacionados ao trabalho. Veja: Demncia em outras doenas especficas classificadas em outros locais (F02.8) Delirium, no-sobreposto demncia, como descrita (F05.0) Transtorno cognitivo leve (F06.7) Transtorno orgnico de personalidade (F07.0) Transtorno mental orgnico ou sintomtico no especificado (F09.-) Alcoolismo crnico (relacionado ao trabalho) (F10.2) Episdios depressivos (F32.-) Estado de estresse ps-traumtico (F43.1) Neurastenia (inclui sndrome de fadiga) (F48.0) Outros transtornos neurticos especificados (inclui neurose profissional) (F48.8) Transtorno do ciclo viglia-sono devido a fatores no-orgnicos (F51.2) Karina de O. Lima CRP: 84326/06 Organizao e Coordenao 95

www.educapsico.com.br Sensao de estar acabado (sndrome de burn-out g, sndrome do esgotamento profissional) (Z73.0) DEMNCIA EM OUTRAS DOENAS ESPECFICAS CLASSIFICADAS EM OUTROS LOCAIS CID-10 F02.8 apud Ministrio da Sade do Brasil (2001). Demncia conceituada como sndrome, geralmente crnica e progressiva, devida a uma patologiaenceflica, de carter adquirido, na qual se verificam diversas deficincias das funes corticais superiores, incluindo: memria, pensamento, orientao, compreenso, clculo, capacidade de aprender, linguagem e julgamento. A conscincia no afetada e as deficincias cognitivas so acompanhadas e, ocasionalmente, precedidas por deteriorao do controle emocional, da conduta social ou da motivao (Bertolote, 1997). Pode estar associada a inmeras doenas que atingem primria ou secundariamente o crebro, entre elas, epilepsia, alcoolismo, degenerao hepatolenticular, hipotireoidismo adquirido, lpus eritematoso sistmico, tripanosomase, intoxicaes, doenas pelo HIV, doena de Huntington g, doena de Parkinson g, ocorrncia de infartos mltiplos, outras doenas vasculares cerebrais isqumicas e contuses cerebrais repetidas, como as sofridas pelos boxeadores (Ministrio da Sade do Brasil, 2001, p. 164). Os fatores de risco so: - Exposio a toxinas como monxido de carbono (CO), sulfeto de hidrognio (HS); sulfeto de carbono; metais pesados (mangans, mercrio, chumbo e arsnio); derivados organometlicos (chumbo tetraetila e organoestanhosos). Critrios diagnstico: comprometimento ou incapacidade manifestada pelo declnio das funes cognitivas (corticais superiores), como: capacidade de aprendizagem, memria, ateno, concentrao, linguagem, nvel de inteligncia, capacidade de resolver problemas, juzo crtico e comportamento social adequado; comprometimento ou incapacidade pessoal para as atividades da vida diria. Para o tratamento o trabalhador deve ser afastado da exposio as substncias acima citadas, deve ter acesso aos benefcios do SAT, deve ser atendido em suas necessidades emocionais e tambm ser tratado com frmacos e por ltimo necessrio Karina de O. Lima CRP: 84326/06 Organizao e Coordenao

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www.educapsico.com.br realizar um manejo da situao de trabalho, com informaes a gerncia e colegas de trabalho sobre o diagnstico do paciente e tambm buscando novos casos naquele ambiente. No que diz respeito preveno deve-se realizar vigilncia dos ambientes, das condies de trabalho e dos efeitos ou danos sade. Assim, necessrio medidas de controle ambiental com a finalidade de eliminao e/ ou reduo dos nveis de exposio e tambm realizar anlise ergonmica do trabalho, da atividade. DELIRIUM, NO-SOBREPOSTO DEMNCIA - CID-10 F05.0 apud Ministrio da Sade do Brasil (2001).
Delirium uma sndrome caracterizada por rebaixamento do nvel de conscincia, com distrbio da orienta o (no tempo e no espao) e da ateno (hipovigilncia e hipotenacidade), associada ao comprometimento global das funes cognitivas. Podem ocorrer alteraes do humor (irritabilidade), da percepo (iluses e/ou alucinaes especialmente visuais), do pens ament o (ideao delirante) e do comportament o (reaes de medo e agit ao psicomot ora). Geralmente, o paciente apresenta uma inverso caracterstica do ritmo viglia-s ono com sonolncia diurna e agitao noturna. Pode vir acompanhada de sintomas neurolgicos como tremor, asterixis, nistagmo, incoordenao motora e inc ontinncia urinria. Geralmente, o delirium tem um incio sbito (em horas ou dias ), um curso breve e flutuante e uma melhora rpida assim que o fator causador identificado e corrigido. O delirium pode ocorrer no curso de uma demncia, pode evoluir para demncia, para recuperao completa ou para a morte. Apresenta distintos nveis de gravidade, de formas leves a muito graves. (Ministrio da Sade do Brasil, 2001, p. 166).

A exposio s toxinas monxido de carbono (CO), dissulfeto de hidrognio (H2S) (substncias asfixiantes) e ao sulfeto de carbono so fatores de risco para o Delirium no sobreposto a demncia. Critrios diagnsticos: rebaixamento do nvel da conscincia traduzido pela reduo da clareza da conscincia em relao ao ambiente, com diminuio da capacidade de direcionar, focalizar, manter ou deslocar a ateno. o aspecto fundamental entre os critrios diagnsticos para o delirium;

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www.educapsico.com.br alteraes na cognio, tais como dficit de memria, desorientao, perturbao de linguagem ou desenvolvimento de uma perturbao da percepo que no explicada por uma demncia preexistente, estabelecida ou em evoluo; perturbao que se desenvolve ao longo de um curto perodo de tempo (horas a dias), com tendncia a flutuaes no decorrer do dia; existncia de evidncias a partir da histria, exame fsico ou achados laboratoriais de que a perturbao conseqncia direta ou indireta, associada a uma situao de trabalho. Para o tratamento o trabalhador deve ser afastado da exposio as substncias acima citadas, deve ter suporte fsico visando evitar acidentes e ser tratado com frmacos quando estiverem presentes e se insnia acontecerem (uso do haloperidol) podem e ser alucinaes utilizados benzodiazepnicos) anticonvulsivantes. No que diz respeito preveno deve-se realizar vigilncia dos ambientes, das condies de trabalho e dos efeitos ou danos sade. Assim, necessrio medidas de controle ambiental com a finalidade de eliminao e/ ou reduo dos nveis de exposio (por exemplo, monitoramento da qualidade do ar, organizar o trabalho de forma que o menor nmero de trabalhadores fiquem expostos as substncias txicas pelo menor tempo possvel, uso de equipamentos de segurana, entre outros) e tambm realizar anlise ergonmica do trabalho, da atividade (por exemplo, verificar o contedo das tarefas, ritmo e intensidade do trabalho, fatores psicossociais e individuais, uso de equipamentos de segurana, entre outros). Feito o diagnstico deve-se, como j citado anteriormente, proceder da seguinte forma: 1. verificar a necessidade de afastamento do trabalhador (total ou parcial) do ambiente de trabalho, podendo ser esse afastamento temporrio ou permanente; 2. Solicitar emisso do CAT pela empresa e preencher o LEM para encaminhar ao INSS; 3. acompanhar como o caso evolui; 4. notificao ao SUS de piora do caso; 5. busca por outros casos e tambm por fatores de risco na empresa e em empresas que trabalham no convulses

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www.educapsico.com.br mesmo ramo de atividades; 6. recomendaes empresa sobre fatores de controle e proteo que devam ser adotados. TRANSTORNO COGNITIVO LEVE CID-10 F06.7 apud Ministrio da Sade do Brasil (2001).
Transtorno cognitivo leve caracteriza-se por alteraes da memria, da orientao, da capacidade de aprendizado e redu o da capacidade de concentrao em tarefas prolongadas. O paciente se queixa de intens a sensao de fadiga mental ao exec utar tarefas mentais e um aprendizado novo percebido subjetivamente como difcil, ainda que objetivamente consiga realiz-lo bem. Esses sintomas podem manifestar-se precedendo ou sucedendo quadros variados de infeces (inclusive por HIV ) ou de distrbios fsicos, tanto cerebrais quanto sistmicos, sem que haja evidncias diretas de comprometimento cerebral (Ministrio da Sade do Brasil,

2001, p. 169). Os fatores de risco so: - Exposio s toxinas: chumbo e seus compostos txicos; mangans e seus compostos txicos; mercrio e seus compostos txicos; sulfeto de carbono; tolueno e outros solventes aromticos neurotxicos; tricloroetileno, tetracloroetileno, tricloroetano e outros solventes orgnicos halogenados neurotxicos; outros solventes orgnicos neurotxicos. - Exposio a nveis elevados de rudo. Problemas no desempenho cognitivo, tais como dificuldades de memria, dificuldades de aprendizado e de concentrao so utilizados para o diagnstico de Transtorno Cognitivo Leve. Para o tratamento do Transtorno cognitivo leve relacionado ao trabalho deve se afastar o paciente do ambiente de trabalho. Frmacos como benzodiazepnicos para a
ansiedade e insnia e tambm antidepressivos podem ser utilizados. Dependendo da gravidade pode ser nec essrio a reabilitao neuropsicolgica e tambm a reabilitao profissional.

As medidas de preveno so as mesmas j citadas quando discutidos outros transtornos, a saber: realizar vigilncia dos ambientes, das condies de trabalho e dos efeitos ou danos sade. Assim, necessrio medidas de controle ambiental com a Karina de O. Lima CRP: 84326/06 Organizao e Coordenao 99

www.educapsico.com.br finalidade de eliminao e/ ou reduo dos nveis de exposio (por exemplo, monitoramento da qualidade do ar, organizar o trabalho de forma que o menor nmero de trabalhadores fiquem expostos as substncias txicas pelo menor tempo possvel, uso de equipamentos de segurana, entre outros) e tambm realizar anlise ergonmica do trabalho, da atividade (por exemplo, verificar o contedo das tarefas, ritmo e intensidade do trabalho, fatores psicossociais e individuais, uso de equipamentos de segurana, entre outros). importante que se tenha a participao de trabalhadores nos nveis gerenciais para promoo de sade e mudanas no ambiente que visem preveno de doenas ocupacionais. Sobre a conduta, no caso de ser confirmada essa doena, deve-se proceder como j citado no incio desse texto. TRANSTORNO ORGNICO DE PERSONALIDADE CID-10 F07.0 apud Ministrio da Sade do Brasil (2001).
Transtorno orgnico de personalidade conceituado como a alterao da personalidade e do comport amento que aparec e como um transtorno concomitante ou residual de uma doen a, leso ou disfuno cerebral. Caracterizase por uma alterao significativa dos padres habituais de comport amento pr-mrbido, particularmente no que se refere expresso das emoes, necessidades e impulsos. As funes cognitivas podem estar comprometidas de modo particular ou mesmo exclusivo nas reas de planejamento e antecipao das provveis conseqncias pessoais e sociais, como na chamada sndrome do lobo frontal, que pode ocorrer no apenas associada leso no lobo frontal, mas tambm a leses de outras reas cerebrais circunscritas

(Ministrio da Sade do Brasil, 2001, p. 171).

Os fatores de risco relativos ocupao so: - Exposio s seguintes substncias: brometo de metila; chumbo ou seus compostos txicos; mangans e seus compostos txicos; mercrio e seus compostos txicos; sulfeto de carbono; tolueno e outros solventes aromticos neurotxicos ; tricloroetileno, Karina de O. Lima CRP: 84326/06 Organizao e Coordenao

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www.educapsico.com.br tetracloroetileno, tricloroetano e outros solventes orgnicos halogenados neurotxicos; outros solventes orgnicos neurotxicos. Para o diagnstico desse transtorno devem estar presentes dois ou mais dos seguintes aspectos: capacidade consistentemente reduzida de perseverar em atividades com fins determinados, especialmente aquelas envolvendo perodos de tempo mais prolongados e gratificao postergada; comportamento emocional alterado, caracterizado por labilidade emocional, alegria superficial e imotivada (euforia, jocosidade inadequada) e mudana fcil para irritabilidade, exploses rpidas de raiva e agressividade ou apatia; expresso de necessidades e impulsos sem considerar as conseqncias ou convenes sociais (roubo, propostas sexuais inadequadas, comer vorazmente ou mostrar descaso pela higiene pessoal); perturbaes cognitivas na forma de desconfiana, ideao paranide e/ou preocupao excessiva com um tema nico, usualmente abstrato (por exemplo: religio, certo e errado); alterao marcante da velocidade e fluxo da produo de linguagem com aspectos, tais como circunstancialidade, prolixidade, viscosidade e hipergrafia; comportamento sexual alterado. O tratamento tem como objetivo a reabilitao social. Os frmacos

benzodiazepnicos para a ansiedade e insnia, antidepressivos, carbamazepina para controle da impulsividade e antipsicticos para comportamentos disruptivos podem ser utilizados. Em muitos casos a aposentadoria por invalidez pode ser necessria. As medidas de preveno so as mesmas j citadas quando discutidos outros transtornos, a saber: realizar vigilncia dos ambientes, das condies de trabalho e dos Karina de O. Lima CRP: 84326/06 Organizao e Coordenao

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www.educapsico.com.br efeitos ou danos sade. Assim, necessrio medidas de controle ambiental com a finalidade de eliminao e/ ou reduo dos nveis de exposio (por exemplo, medidas de limpeza, organizar o trabalho de forma que o menor nmero de trabalhadores fiquem expostos as substncias txicas pelo menor tempo possvel, uso de equipamentos de segurana, entre outros) e tambm realizar anlise ergonmica do trabalho, da atividade (por exemplo, verificar o contedo das tarefas, ritmo e intensidade do trabalho, fatores psicossociais e individuais, uso de equipamentos de segurana, entre outros). importante que se tenha a participao de trabalhadores nos nveis gerenciais para promoo de sade e mudanas no ambiente que visem preveno de doenas ocupacionais. Sobre a conduta, no caso de ser confirmada essa doena, deve-se proceder como j citado no incio desse texto. TRANSTORNO MENTAL ORGNICO OU SINTOMTICO NO-ESPECIFICADO CID-10 F09.- apud Ministrio da Sade do Brasil (2001).
Este termo compreende uma srie de transtornos mentais agrupados por terem em comum uma doena cebral de etiologia demonstrvel, uma leso cerebral ou out ro dano que leva a uma disfuno que pode ser primria, como nas doenas, leses ou danos que afetam direta e seletivamente o crebro, ou secundria, como nas doenas sistmicas nas quais o crebro um dos mltiplos rgos envolvidos. Fazem parte desse grupo a demncia na doena de Alzheimer ,
g

a demncia vascular, a sndrome amnsica orgnica (no-induzida por lcool ou psicotrpicos ) e


g

vrios outros transtornos orgnicos (alucinose, estado catatnico, delirante, do humor, da ansiedade), a sndrome ps-encefalite e ps-traumtica, incluindo, tambm, a psicose orgnica e a psicose sintomtica (Ministrio da Sade do Brasil, 2001, p.173).

Para o diagnstico desse transtorno devem estar presentes dois ou mais dos seguintes aspectos: - Exposio s seguintes substncias: brometo de metila; chumbo e seus compostos txicos; mangans e seus compostos txicos; mercrio e seus compostos txicos; sulfeto de carbono; tolueno e outros solventes aromticos neurotxicos; tricloroetileno, Karina de O. Lima CRP: 84326/06 Organizao e Coordenao

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www.educapsico.com.br tetracloroetileno, tricloroetano e outros solventes orgnicos halogenados neurotxicos; outros solventes orgnicos neurotxicos.

O diagnstico baseado em evidncias de doena, leso ou disfuno cerebral ou de


uma doena fsica sistmica, associada a uma das sndromes relacionadas.

As medidas de preveno so as mesmas j citadas quando discutidos outros transtornos relacionados a ocupao, a saber: realizar vigilncia dos ambientes, das condies de trabalho e dos efeitos ou danos sade. Assim, necessrio medidas de controle ambiental com a finalidade de eliminao e/ ou reduo dos nveis de exposio (por exemplo, medidas de limpeza, organizar o trabalho de forma que o menor nmero de trabalhadores fiquem expostos as substncias txicas pelo menor tempo possvel, uso de equipamentos de segurana, entre outros) e tambm realizar anlise ergonmica do trabalho, da atividade (por exemplo, verificar o contedo das tarefas, ritmo e intensidade do trabalho, fatores psicossociais e individuais, uso de equipamentos de segurana, entre outros). Feito o diagnstico deve-se, como j citado anteriormente, proceder da seguinte forma: 1. verificar a necessidade de afastamento do trabalhador (total ou parcial) do ambiente de trabalho, podendo ser esse afastamento temporrio ou permanente; 2. Solicitar emisso do CAT pela empresa e preencher o LEM para encaminhar ao INSS; 3. acompanhar como o caso evolui; 4. notificao ao SUS de piora do caso; 5. busca por outros casos e tambm por fatores de risco na empresa e em empresas que trabalham no mesmo ramo de atividades; 6. recomendaes empresa sobre fatores de controle e proteo que devam ser adotados. importante que se tenha a participao de trabalhadores nos nveis gerenciais para promoo de sade e mudanas no ambiente que visem preveno de doenas ocupacionais. ALCOOLISMO CRNICO RELACIONADO AO TRABALHO CID-10 F10.2 apud Ministrio da Sade do Brasil (2001). Karina de O. Lima CRP: 84326/06 Organizao e Coordenao

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Alcoolismo refere-se a um modo crnico e continuado de usar bebidas alcolicas, caracterizado pelo descontrole peridico da ingesto ou por um padro de consumo de lc ool com episdios freqentes de intoxicao e preocupa o com o lcool e o seu uso, apesar das conseqncias adversas desse comportamento para a vida e a sade do us urio. Segundo a OMS, a sndrome de dependncia do lcool um dos problemas relacionados ao trabalho. A Sociedade Americana das Dependncias, em 1990, considerou o alcoolismo como uma doena crnica primria que tem seu desenvolvimento e manifestaes influenciados por fatores genticos, psicossociais e ambient ais, freqentemente progressiva e fatal. A pert urbao do controle de ingesto de lcool caracteriza-se por ser contnua ou peridica e por distores do pensamento, caracteristicamente a negao, isto , o bebedor alcolico tende a no reconhecer que faz uso abusivo do lcool (Ministrio da

Sade do Brasil, 2001, p.175). Vrios so os fatores psicossociais relacionados ao alcoolismo, sendo que o trabalho est entre eles. Algumas ocupaes tem sido mais relacionadas ao alcoolismo, a saber: aquelas que se caracterizam por ser socialmente desprestigiadas e rejeitadas; atividades nas quais a tenso est sempre presente, de grande densidade de atividade mental, atividades montonas, tediosas e que ocasionem um isolamento do convvio humano; atividades que envolvem afastamento prolongado do lar. Diagnstico: As manifestaes devem ocorrer juntas, de forma repetida durante um perodo de 12 meses, devendo ser explicitada a relao da ocorrncia com a situao de trabalho: um forte desejo ou compulso de consumir lcool em situaes de forte tenso presente ou gerada pelo trabalho; comprometimento da capacidade de controlar o comportamento de uso da substncia em termos de incio, trmino ou nveis evidenciado pelo uso da substncia em quantidades maiores ou por um perodo mais longo que o pretendido ou por um desejo persistente ou por esforos infrutferos para reduzir ou controlar o seu uso; um estado fisiolgico de abstinncia quando o uso do lcool reduzido ou interrompido; evidncia de tolerncia aos efeitos da substncia de forma que haja uma necessidade de quantidades crescentes da substncia para obter o efeito desejado; Karina de O. Lima CRP: 84326/06 Organizao e Coordenao 104

www.educapsico.com.br preocupao com o uso da substncia, manifestada pela reduo ou abandono de importantes prazeres ou interesses alternativos por causa de seu uso ou pelo gasto de uma grande quantidade de tempo em atividades necessrias para obter, consumir ou recuperar-se dos efeitos da ingesto da substncia; uso persistente da substncia, a despeito das evidncias das suas conseqncias nocivas e da conscincia do indivduo a respeito do problema. Pode estar relacionado ao desenvolvimento de outros transtornos, a saber: delirium (delirium tremens); demncia induzida pelo lcool; transtorno amnsico induzido pelo lcool; transtorno psictico induzido pelo lcool; outros transtornos relacionados ao lcool: transtorno do humor induzido pelo lcool, transtorno de ansiedade induzido pelo lcool, disfuno sexual induzida pelo lcool, transtorno do sono induzido pelo lcool. Para o tratamento devem ser utilizadas diversas estratgias teraputicas, sendo que em muitos casos pode ser necessrio o afastamento do trabalho. Veja as estratgias teraputicas que normalmente so utilizadas: psicoterapia; interveno farmacolgica (ansiolticos e antidepressivos); grupos de mtua ajuda, freqentar centros de ateno diria. No que diz respeito preveno deve-se realizar vigilncia dos ambientes, das condies de trabalho e dos efeitos ou danos sade. Assim, necessrio medidas de controle ambiental com a finalidade de eliminao e/ ou reduo dos nveis de exposio aos fatores de risco e tambm realizar anlise ergonmica do trabalho, da atividade. Sobre a conduta, no caso de ser confirmada essa doena, deve-se proceder como j citado no incio desse texto. EPISDIOS DEPRESSIVOS CID-10 F32.- apud Ministrio da Sade do Brasil (2001).
Os episdios depressivos caracterizam-se por humor triste, perda do interesse e prazer nas atividades cotidianas, sendo comum uma sensao de fadiga aumentada. O paciente pode se queixar de dificuldade de concentrao, pode apresentar baixa auto-estima e autoc onfiana, desesperana, idias de culpa e inutilidade; vises desoladas e pessimistas do futuro, idias ou atos suicidas. O sono encontra-se freqentemente perturbado, geralmente por insnia terminal. O

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paciente se queixa de diminuio do apetite, geralmente com perda de peso sensvel. Sintomas de ansiedade so muito freqentes. A angstia tende a ser tipicamente mais intensa pela manh. As alteraes da psicomot ricidade podem variar da lentificao agitao. Pode haver lentificao do pensamento. Os episdios depressivos devem ser classificados nas modalidades: leve, moderada, grave sem sintomas psicticos, grave com sintomas psicticos (Ministrio da Sade do Brasil,

2001, p. 178). Alguns fatores de risco so: decepo e frustrao no ambiente de trabalho, nvel elevado de exigncia, excessiva competio, queda no nvel da hierarquia que ocupava, perda afetiva, demisso. Alm disso, a exposio s substncias brometo de metila; chumbo e seus compostos txicos; mangans e seus compostos txicos; mercrio e seus compostos txicos; sulfeto de carbono; tolueno e outros solventes aromticos neurotxicos; tricloroetileno, tetracloroetileno, tricloroetano e outros solventes orgnicos halogenados neurotxicos; outros solventes orgnicos neurotxicos. tambm so fatores de risco. Diagnstico: A presena de pelo menos cinco dos sintomas abaixo, por um perodo de, no mnimo, duas semanas, sendo que um dos sintomas caractersticos humor triste ou diminuio do interesse ou prazer, alm de: marcante perda de interesse ou prazer em atividades que normalmente so agradveis; diminuio ou aumento do apetite com perda ou ganho de peso (5% ou mais do peso corporal, no ltimo ms); insnia ou hipersonia; agitao ou retardo psicomotor; fadiga ou perda da energia; sentimentos de desesperana, culpa excessiva ou inadequada; diminuio da capacidade de pensar e de se concentrar ou indeciso;

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www.educapsico.com.br pensamentos recorrentes de morte (sem ser apenas medo de morrer), ideao suicida recorrente sem um plano especfico ou uma tentativa de suicdio ou um plano especfico de suicdio. No tratamento devem ser utilizadas as seguintes estratgias: psicoterapia, uso de frmacos (antidepressivos, dependendo da gravidade de cada caso), intervenes psicossociais. Deve ser avaliado e indicado quando necessrio o afastamento do paciente do ambiente de trabalho. No que diz respeito preveno deve-se realizar vigilncia dos ambientes, das condies de trabalho e dos efeitos ou danos sade. Assim, necessrio medidas de controle ambiental com a finalidade de eliminao e/ ou reduo dos nveis de exposio aos fatores de risco e tambm realizar anlise ergonmica do trabalho, da atividade. Feito o diagnstico deve-se, como j citado anteriormente, proceder da seguinte forma: 1. verificar a necessidade de afastamento do trabalhador (total ou parcial) do ambiente de trabalho, podendo ser esse afastamento temporrio ou permanente; 2. Solicitar emisso do CAT pela empresa e preencher o LEM para encaminhar ao INSS; 3. acompanhar como o caso evolui; 4. notificao ao SUS de piora do caso; 5. busca por outros casos e tambm por fatores de risco na empresa e em empresas que trabalham no mesmo ramo de atividades; 6. recomendaes empresa sobre fatores de controle e proteo que devam ser adotados. ESTADO DE ESTRESSE PS-TRAUMTICO CID-10 F43.1 apud Ministrio da Sade do Brasil (2001).
O estado de estresse ps-traumtico caracteriza-se como uma resposta tardia e/ou protrada a um evento ou situao estressante (de curta ou longa durao) de natureza excepcionalmente ameaadora ou catastrfica. E, reconhecidamente, causaria extrema angstia em qualquer pessoa. So exemplos: os desastres naturais ou produzidos pelo homem, acidentes graves, testemunho de morte violenta ou ser vtima de tortura, estupro, terrorismo ou qualquer outro crime. O pacient e experimentou, testemunhou ou foi confrontado com um evento ou eventos que

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implicaram morte ou ameaa de morte, leso grave ou ameaa da integridade fsica a si ou a outros (Ministrio da Sade do Brasil, 2001, p. 181).

Os fatores de risco relacionados ao trabalho so: realizao de trabalhos perigosos que tenham, por exemplo, responsabilidade com vidas humanas e de acidentes. Diagnstico: Pacientes que apresentem quadros de incio at 6 meses aps um evento ou perodo de estresse traumtico* caracterizados por: evento ou situao estressante (de curta ou longa durao) de natureza excepcionalmente ameaadora ou catastrfica, aos quais o paciente foi exposto, em uma situao de trabalho ou relacionada ao trabalho; rememoraes ou revivescncias persistentes e recorrentes do evento estressor em imagens, pensamentos, percepes ou memrias vvidas e/ou pesadelos e/ou agir ou sentir como se o evento traumtico estivesse acontecendo de novo (incluindo a sensao de reviver a experincia, iluses, alucinaes e episdios dissociativos de flashback, inclusive aqueles que ocorrem ao despertar ou quando intoxicado) e/ou angstia quando da exposio a indcios internos ou externos que lembram ou simbolizam um aspecto do evento traumtico e/ou reao fisiolgica exacerbada a indcios internos ou externos que simbolizem ou lembrem um aspecto do evento traumtico); atitude persistente de evitar circunstncias semelhantes ou associadas ao evento estressor (ausente antes do trauma) indicada por: - esforos para evitar pensamentos, sentimentos ou conversas associadas ao trauma; - esforos para evitar atividades, lugares ou pessoas que tragam lembranas do trauma; - incapacidade de relembrar, parcial ou completamente, alguns aspectos importantes do perodo de exposio ao estressor; Karina de O. Lima CRP: 84326/06 Organizao e Coordenao

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www.educapsico.com.br - interesse ou participao significativamente diminuda em atividades importantes; - sentimentos de distanciamento ou estranhamento dos outros; - distanciamento afetivo (por exemplo, incapacidade de ter sentimentos amorosos); - sentimento de futuro curto (por exemplo, no espera mais ter uma carreira, casamento, filhos, uma expectativa de vida normal); - sintomas persistentes de estado de alerta exacerbado; - dificuldade para adormecer ou permanecer dormindo; - irritabilidade ou exploses de raiva; - dificuldade de concentrao; - hipervigilncia; - resposta exagerada a susto. No que diz respeito preveno deve-se realizar vigilncia dos ambientes, das condies de trabalho e dos efeitos ou danos sade. Assim, necessrio medidas de controle ambiental com a finalidade de eliminao e/ ou reduo dos nveis de exposio aos fatores de risco e tambm realizar anlise ergonmica do trabalho, da atividade. Feito o diagnstico deve-se, como j citado anteriormente, proceder da seguinte forma: 1. verificar a necessidade de afastamento do trabalhador (total ou parcial) do ambiente de trabalho, podendo ser esse afastamento temporrio ou permanente; 2. Solicitar emisso do CAT pela empresa e preencher o LEM para encaminhar ao INSS; 3. acompanhar como o caso evolui; 4. notificao ao SUS de piora do caso; 5. busca por outros casos e tambm por fatores de risco na empresa e em empresas que trabalham no mesmo ramo de atividades; 6. recomendaes empresa sobre fatores de controle e proteo que devam ser adotados. NEURASTENIA (Inclui Sndrome de Fadiga) CID-10 F48.0 apud Ministrio da Sade do Brasil (2001). Karina de O. Lima CRP: 84326/06 Organizao e Coordenao 109

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A caracterstica mais marcant e da sndrome de fadiga relacionada ao trabalho a presena de
*

fadiga constante, acumulada ao longo de meses ou anos em situaes de trabalho em que no h oportunidade de se obter descanso necessrio e suficient e. A fadiga referida pelo paciente como sendo constante, como acordar cansado, simultaneamente fsica e mentalmente, caracterizando uma fadiga geral. Outras manifestaes importantes so: m qualidade do sono, dificuldade de aprofundar o sono, despert ares freqentes durante a noite, especificamente ins nia inicial, dificuldade para adormecer ou a cabea no consegue desligar, irritabilidade ou falta de pacincia e desnimo. Outros sintomas que podem fazer parte da sndrome so: dores de cabea, dores musculares (geralmente nos msculos mais utilizados no trabalho), perda do apetite e malestar geral. Trat a-se, em geral, de um quadro crnico (Ministrio da Sade do Brasil, 2001, p.

184). So fatores de isco relacionados ao trabalho: - ritmos de trabalho acelerados; grandes jornadas de trabalho e jornada de trabalho em turnos alternados. - exposio a: brometo de metila; chumbo e seus compostos txicos; mangans e seus compostos txicos; mercrio e seus compostos txicos; sulfeto de carbono; tolueno e outros solventes aromticos neurotxicos; tricloroetileno, tetracloroetileno, tricloroetano e outros solventes orgnicos halogenados neurotxicos; outros solventes orgnicos neurotxicos. Diagnstico est baseado em: queixas persistentes e angustiantes de fadiga aumentada aps esforo mental ou queixas persistentes e angustiantes de fraqueza e exausto corporal aps esforo fsico mnimo; pelo menos dois dos seguintes: sensao de dores musculares, tonturas, cefalias tensionais, perturbaes do sono, incapacidade de relaxar, irritabilidade, dispepsia; paciente incapaz de se recuperar por meio do descanso, relaxamento ou entretenimento; durao do transtorno de pelo menos trs meses. Karina de O. Lima CRP: 84326/06 Organizao e Coordenao 110

www.educapsico.com.br O tratamento deve ter o objetivo de mudanas nas condies de trabalho. Uso de frmacos (ansiolticos e hipnticos) para insnia e irritabilidade. No que diz respeito preveno deve-se realizar vigilncia dos ambientes, das condies de trabalho e dos efeitos ou danos sade. Assim, necessrio medidas de controle ambiental com a finalidade de eliminao e/ ou reduo dos nveis de exposio aos fatores de risco e tambm realizar anlise ergonmica do trabalho, da atividade. Feito o diagnstico deve-se, como j citado anteriormente, proceder da seguinte forma: 1. verificar a necessidade de afastamento do trabalhador (total ou parcial) do ambiente de trabalho, podendo ser esse afastamento temporrio ou permanente; 2. Solicitar emisso do CAT pela empresa e preencher o LEM para encaminhar ao INSS; 3. acompanhar como o caso evolui; 4. notificao ao SUS de piora do caso; 5. busca por outros casos e tambm por fatores de risco na empresa e em empresas que trabalham no mesmo ramo de atividades; 6. recomendaes empresa sobre fatores de controle e proteo que devam ser adotados. OUTROS TRANSTORNOS NEURTICOS ESPECIFICADOS (Inclui Neurose

Profissional) CID-10 F48.8 apud Ministrio da Sade do Brasil (2001).


O grupo outros transtornos neurticos especificados inclui transtornos mistos de comportamento, crenas e emo es que tm uma associao estreita com uma determinada cultura. Segundo a CID-10, a neurose ocupacional, que inclui a cimbra de escrivo , est includa neste grupo. A
,*

categoria neurose profissional definida por Aubert (1993) como uma afeco psicgena persistente, na qual os sintomas so expresso simblica de um conflito psquico, cujo desenvolvimento encontra-se vinculado a uma determinada situao organizacional ou profissional (Ministrio da Sade do Brasil, 2001, p. 186).

Os fatores de risco relacionados ao trabalho so: problemas relacionados ao emprego e ao desemprego; mudana de emprego; ameaa de desemprego; ritmo de trabalho penoso; condies difceis de trabalho; outras dificuldades fsicas e mentais relacionadas ao trabalho. Karina de O. Lima CRP: 84326/06 Organizao e Coordenao

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www.educapsico.com.br Sintomas como cansao, desinteresse pelo trabalho e outras atividades, irritabilidade, alteraes do sono normalmente esto presentes. No que diz respeito preveno deve-se realizar vigilncia dos ambientes, das condies de trabalho e dos efeitos ou danos sade. Assim, necessrio medidas de controle ambiental com a finalidade de eliminao e/ ou reduo dos nveis de exposio aos fatores de risco e tambm realizar anlise ergonmica do trabalho, da atividade. Sobre a conduta, no caso de ser confirmada essa doena, deve-se proceder como j citado no incio desse texto. TRANSTORNO DO CICLO VIGLIA-SONO DEVIDO A FATORES NO-ORGNICOS CID-10 F51.2 apud Ministrio da Sade do Brasil (2001).
O transtorno do ciclo viglia-sono devido a fatores no-orgnicos definido como uma perda de sincronia entre o ciclo viglia-sono do indivduo e o ciclo viglia-sono socialment e estabelecido como normal, result ando em queixas de insnia, interrupo precoc e do sono ou de sonolncia excessiva. Esses transtornos podem ser psicognicos ou de origem orgnica presumida, dependendo da contribuio relativa de fat ores psicolgicos, psicossociais ou orgnicos. O transtorno do ciclo viglia-sono relacionado ao trabalho pode ser includo nessa categoria, uma vez que, por definio, det erminado pela jornada de trabalho noite em regime fixo ou pela alternncia de horrios diurnos, vespertinos e/ou noturnos, em regime de revezamento de turnos

(Ministrio da Sade do Brasil, 2001, p. 189).

Os fatores de risco podem ser orgnicos (fatores que influenciam a sade), circunstncias econmicas e sociais, problemas relacionados com o emprego e com o desemprego, trabalho em turnos ou trabalho noturno; condies de trabalho. O diagnstico se baseia nos seguintes fatores: adiantamento ou atraso de fases do ciclo viglia-sono, dificuldades para dormir, interrupes freqentes no sono, sonolncia em excesso durante a viglia e percepo de sono de m qualidade. Na circunstncia relacionadas s

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www.educapsico.com.br presena desses fatores deve-se realizar exames para diagnstico diferencial para
distrbios de sono no-relacionados com a organizao do trabalho.

Veja os aspectos clnicos que devem estar presentes para o diagnstico desse transtorno. padro viglia-sono do indivduo fora de sincronia com o ciclo viglia-sono desejado, que normal em uma dada sociedade particular e compartilhado pela maioria das pessoas no mesmo ambiente cultural; como resultado da perturbao do ciclo viglia-sono, indivduo com insnia durante o principal perodo de sono e hipersonia durante o perodo de viglia quase todos os dias, por pelo menos um ms ou recorrentemente por perodos mais curtos de tempo; quantidade, qualidade e tempo de sono insatisfatrios como causa de angstia pessoal marcante ou interferncia com o funcionamento pessoal na vida diria, social ou ocupacional; inexistncia de fator orgnico causal, tal como condio neurolgica ou outra condio mdica, transtorno de uso de substncia psicoativa ou de um medicamento. No que diz respeito ao tratamento so indicados repousos intrajornadas, prtica de cochilo entre as pausas. Se necessrio mudana no horrio de trabalho. Para preveno deve-se organizar o trabalho buscando que o sistema de turnos seja utilizado o m nimo possvel e que quando este esteja presente haja um maior nmero de horas de descanso para os trabalhadores. Feito o diagnstico deve-se, como j citado anteriormente, proceder da seguinte forma: 1. verificar a necessidade de afastamento do trabalhador (total ou parcial) do ambiente de trabalho, podendo ser esse afastamento temporrio ou permanente; 2. Solicitar emisso do CAT pela empresa e preencher o LEM para encaminhar ao INSS; 3. acompanhar como o caso evolui; 4. notificao ao SUS de piora do caso; 5. busca por outros casos e tambm por fatores de risco na empresa e em empresas que trabalham no

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www.educapsico.com.br mesmo ramo de atividades; 6. recomendaes empresa sobre fatores de controle e proteo que devam ser adotados. importante que se tenha a participao de trabalhadores nos nveis gerenciais para promoo de sade e mudanas no ambiente que visem preveno de doenas ocupacionais. SENSAO DE ESTAR ACABADO (SNDROME DE BURN-OUT OU SNDROME DO ESGOTAMENTO PROFISSIONAL) CID-10 Z73.0 apud Ministrio da Sade do Brasil (2001).
A sensao de estar acabado ou s ndrome do es gotamento profissional um tipo de resposta prolongada a estressores emocionais e interpessoais crnicos no trabalho. Tem sido descrita como resultant e da vivncia profissional em um contexto de relaes sociais complexas, envolvendo a representao que a pessoa tem de si e dos outros. O trabalhador que antes era muito envolvido afetivamente com os seus clientes, com os seus pacientes ou com o trabalho em si, desgasta-se e, em um dado momento, desiste, perde a energia ou se queima complet ament e. O trabalhador perde o sentido de sua relao com o trabalho, desint eressa-se e qualquer esforo lhe parece intil (Ministrio da Sade do Brasil, 2001, p. 191).

Para o diagnstico podem ser identificados: histria de grande envolvimento subjetivo com o trabalho, funo, profisso ou empreendimento assumido, que muitas vezes ganha o carter de misso; sentimentos de desgaste emocional e esvaziamento afetivo (exausto emocional); queixa de reao negativa, insensibilidade ou afastamento excessivo do pblico que deveria receber os servios ou cuidados do paciente (despersonalizao); queixa de sentimento de diminuio da competncia e do sucesso no trabalho. Sintomas inespecficos: insnia, fadiga, irritabilidade, tristeza, desinteresse, apatia, angstia, tremores e inquietao.

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www.educapsico.com.br No tratamento devem ser utilizadas as seguintes estratgias: psicoterapia, uso de frmacos (antidepressivos e ansiolticos), intervenes psicossociais. A gravidade de cada caso deve ser avaliada para aplicao dessas estratgias. No que diz respeito preveno deve-se realizar vigilncia dos ambientes, das condies de trabalho e dos efeitos ou danos sade. Sobre a conduta, no caso de ser confirmada essa doena, deve-se proceder como j citado no incio desse texto. Atendimento em Psicoterapia individual e grupal. Cordioli (2008) afirma que (...) existem mais de 250 modalidades distintas de psicoterapias, descritas de uma ou outra forma em mais de 10 mil livros e em milhares de artigos cientficos relatando pesquisas realizadas com a finalidade de compreender a natureza do processo psicoterpico e os mecanismos de mudana e de comprovar a sua efetividade, especificando em que condies devem ser usados e para quais pacientes (p. 20). Sem a inteno de esgotar o tema, apresentaremos agora algumas teorias e tcnicas psicoterpicas importantes na atualidade: Psicoterapia Psicodinmica Breve David H. Malan De acordo com Yoshida (1990), a partir de 1950, o movimento de psicoterapia breve ganha fora com vrios grupos de pesquisadores que buscavam definir critrios de seleo, alteraes de tcnicas e os efeitos que poderia se esperar a partir delas. Neste contexto, destacam-se dois grupos que trabalhavam independentemente: um na Clnica Tavistock, em Londres, dirigido por David Malan, e o outro no Hospital Geral de Massachusetts, em Boston, dirigido por Peter E. Sifneos. Para esta autora, o grupo da Tavistock, com o objetivo de resgatar o mtodo original de Freud, desenvolveu uma tcnica de psicoterapia que inclui vrios tipos de recursos tcnicos disponveis na psicanlise: anlise da resistncia, interpretao Karina de O. Lima CRP: 84326/06 Organizao e Coordenao

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www.educapsico.com.br transferencial, interpretao de sonhos e fantasias. O procedimento adotado por eles consistia em fazer uma avaliao psicodiagnstica, composta de entrevistas clnicas e utilizao de testes, para da se estabelecer uma hiptese psicodinmica bsica. Esta hiptese busca identificar o conflito primrio do paciente, no qual sua problemtica atual constitui uma reedio. Com base nesta hiptese se estabelece um objetivo especfico e limitado, que consiste no foco ou tema especifico para interpretao. Com isso em mos, se defini o procedimento teraputico mais estratgico a ser adotado. Lemgruber (1984) diz que para Malan o objetivo ou o foco deve ser formulado idealmente em termos de uma interpretao essencial, na qual se baseia o processo teraputico. De forma mais especifica, Lemgruber (1984) destaca que segundo Malan os trs recursos tcnicos que o terapeuta pode usar para buscar o foco so: Interpretao seletiva: onde se busca interpretar sempre o material do paciente em relao ao conflito focal. Ateno seletiva: atravs da qual se busca todas as relaes possveis do material que o paciente traz com o conflito focal ( diferente da ateno flutuante da psicanlise clssica). Negligncia seletiva: leva o terapeuta a evitar qualquer material que possa desvilo do foco. Yoshida (1990) ressalta que a atitude do terapeuta para Malan ativa, utilizandose de interpretaes seletivas, ateno seletiva e negligncia seletiva. Ele deve procurar manter a focalizao sobre os elementos da hiptese psicodinmica bsica. Esta tcnica conhecida com o nome de Psicoterapia Focal. Peter E. Sifneos Yoshida (1990) coloca que Sifneos props uma tcnica de psicoterapia denominada Psicoterapia Breve Provocadora de ansiedade (Short-Term AnxietyProvoking Psychotherapy, STAPP) indicada para casos em que os sintomas neurticos so claramente identificveis e onde a problemtica edipiana est em primeiro plano, como por exemplo, na fobia e nas formas brandas de neuroses obsessivas. O Karina de O. Lima CRP: 84326/06 Organizao e Coordenao 116

www.educapsico.com.br procedimento proposto consiste em pedir para o paciente escolher qual dificuldade emocional considera prioritria. Em seguida o terapeuta faz um levantamento detalhado da histria de vida do paciente, com o objetivo de se formular uma hiptese psicodinmica que d conta de explicar os conflitos emocionais subjacentes s dificuldades vividas por ele. Desempenhando o papel de avaliador e professor, o terapeuta formula questes provocadoras de ansiedade, que estimulem o paciente a enfrentar e examinar reas do conflito emocional que numa outra situao evitaria. As sesses ocorrem na posio de face a face e desde o incio dito para o paciente que o tratamento ter uma durao de doze a dezoito sesses. Hector Fiorini Fiorini (1995) prope a Psicoterapia de esclarecimento, que consiste em um trabalho egico com base terica psicanalista. Para ele o estudo das funes egicas importante para a compreenso da dinmica do comportamento e tambm para entender os mecanismos de ao das influncias sobre este comportamento. Este estudo tambm se faz importante para a eficcia teraputica, j que o xito ou o fracasso de uma psicoterapia dependem da evoluo adequada ou do descaso pelos recursos egicos do paciente. Uma das principais razes que fazem Fiorini priorizar o ego, alm do descaso terico que se deu a ele at ento, que este potencialmente plstico e tem bastante mobilidade se comparado com a inrcia atribuda ao superego e ao id. O que permite uma base para a compreenso da ao teraputica e de uma diversidade de recursos corretivos. O ego uma dimenso de especial interesse para todo o enfoque diagnstico, prognstico e teraputico. De acordo com Hegenberg (2004), para Fiorini o papel do terapeuta semelhante ao de um docente, ou seja, ele assume uma postura pedaggica, colocando-se no lugar do saber. Na Psicoterapia Breve de Fiorini, o terapeuta realiza o manejo das sesses, a indicao de livros e filmes, a sugesto de condutas, como por exemplo, propor viagens, falar com algum sobre algum assunto fundamental para o problema do paciente. O Karina de O. Lima CRP: 84326/06 Organizao e Coordenao 117

www.educapsico.com.br terapeuta busca dar condies para a criao de um contexto de discriminao e esclarecimento, em que o insight abre espao para a experincia emocional corretiva. O trabalho proposto por Fiorini (1995) predominantemente cognitivo, com durao de 3 a 6 meses, voltado para o futuro e para a realidade factual (social) do cliente. O terapeuta mais ativo, com ateno voltada para o foco, usando interpretaes transferenciais apenas para diluir os obstculos, com o objetivo de fortalecer reas livres de conflitos. Fiorini (1995) destacou alguns tipos de intervenes verbais de um terapeuta em psicoterapia breve, so elas: Interrogar o paciente, solicitando dados precisos, com o objetivo de ampliar e esclarecer o relato; Propiciar informao; Confirmar ou retificar os conceitos do paciente sobre sua situao; Clarificar, ou seja, reformular o relato do paciente para que certos contedos adquiram mais relevo; Recapitular, resumir o processo de cada sesso e do conjunto do tratamento; Assinalar relaes entre dados; Interpretar o significado de comportamentos do paciente; Sugerir atitudes determinadas, mudanas a titulo de experincia; Indicar especificamente a adoo de certos comportamentos com carter de prescrio, intervenes de cunho diretivo; Dar enquadramento tarefa; Meta-interveno, ou seja, comentar ou avaliar o porqu de ter usado determinada interveno; Outras intervenes: cumprimentar, anunciar interrupes, variaes ocasionais de horrios, etc. Ele tambm aponta a necessidade de diferentes tipos de intervenes, tais como: intervenes corporais (gestos, postura corporal e olhares) e intervenes para-corporais (tom de voz, intensidade e ritmo da fala). Karina de O. Lima CRP: 84326/06 Organizao e Coordenao 118

www.educapsico.com.br Psicoterapia Breve de Orientao Psicanaltica segundo Braier De acordo com o autor acima citado na Psicoterapia Breve tem-se a finalidade de levar o paciente a superar seus sintomas e problemas atuais, ou seja, centra-se na realidade do paciente. Alm disso, busca-se o desenvolvimento do paciente e tambm que ele adquira ou readquira a capacidade de tomar decises. Desta forma o foco teraputico em torno do problema, da queixa, dos sintomas relatados pelo paciente. Nesse sentido, associao livre deve girar em torno do foco teraputico. Alm disso, o papel ativo do terapeuta essencial para o sucesso do processo psicoterpico (BRAIER, 2001). Braier afirma que a psicoterapia breve surge porque havia uma grande demanda de pacientes vindos das instituies. Sobre a tcnica, alguns aspectos imprescindveis so: estabelecer prazo para trmino (este varia de acordo com o paciente e se for realizado em instituies tambm de acordo com os prazos que estas determinam), responsabilidades do terapeuta e paciente, como ser feito o tratamento, usa-se esclarecimentos, confrontaes e assinalamentos, estabelecer relaes entre experincias significativas e condies atuais, clarificao de percepes individuais, esclarecimentos de perspectivas individuais, entre outras. Alm disso, a psicoterapia deve levar o paciente ao insight dos conflitos existentes, mesmo que esse no seja completo (BRAIER, 2001). Nesse tipo de psicoterapia muito importante a entrevista inicial e alguns objetivos devem ser considerados nesse momento e so citados por Braier, a saber: a) estabelecimento do vnculo; b) levantamento da histria clnica e das queixas; c) psicodiagnstico, tambm enfatizando o prognstico; d) contrato teraputico. Alguns pacientes que, segundo Braier no se beneficiam em grande escala da psicoterapia breve de orientao psicanaltica so: pacientes com psicose crnica, pacientes com doenas psicossomticas e psicopatias, toxicomanias, pacientes pervertidos e com caracteropatias graves, pacientes com pouca tolerncia a frustrao e ansiedade, com debilidades egicas, pacientes que no tem motivao para o tratamento, entre outros. Psicoterapia de Apoio. Karina de O. Lima CRP: 84326/06 Organizao e Coordenao 119

www.educapsico.com.br Introduo. Existe pouca literatura especifica publicada na rea de Psicoterapia de Apoio (PA), o que leva a uma ausncia de definies de tcnicas, objetivos e intervenes para esta prtica clnica. Porm, Aristides Cordioli (1993) afirma que ela uma modalidade teraputica bastante utilizada, particularmente em pacientes caracteriolgicos graves ou psicticos. Ainda segundo este autor, as razes para este certo menosprezo, que ela vem sendo considerada menos eficaz, mais superficial e de menor valor em se comparada com as prticas teraputicas que so voltadas para o insight. Cordioli (1993) salienta que muitas das intervenes tpicas em PA como o aconselhamento, a sugesto, o controle ativo, quando inadequadamente utilizadas podem provocar efeitos iatrognicos 1 ao estimularem a dependncia e a regresso, em vez de provocarem o crescimento emocional e autonomia. Cordioli (1993) citando Dewald (1981) diz que o objetivo da PA o alvio dos sintomas e a mudana do comportamento manifesto, sem dar nfase a modificao da personalidade nem a resoluo de conflitos inconscientes. Em PA no se trata de trazer conscincia conflitos inconscientes, ante a incapacidade do ego em integrar ou resolver tais conflitos, pois isso levaria a um aumento da ansiedade. Dewald propem ainda o exame das diferentes defesas utilizadas pelo paciente, reforando-as ou encorajando-as, ao invs de question-las e desfaz-las. Este autor menciona ainda que as prticas especficas possveis para PA so: a sugesto, o conforto moral, as explicaes intelectuais entre outras. De maneira mais especifica, Cordioli (1993) define a PA como uma forma de terapia que tem como principal objetivo manter ou restabelecer o nvel de funcionamento prvio do paciente. Esta meta ser buscada mediante o reforo de mecanismos de defesas adaptativos, o afastamento de presses ambientais demasiado intensas e a adoo de medidas que visam o alvio dos sintomas. Com isso procura-se promover o crescimento emocional, estimulando ativamente a ultrapassagem das etapas evolutivas, alm de visar a aquisio de maturidade emocional mediante a promoo da autonomia,
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Efeitos patolgicos causados pelo prprio tratamento.

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www.educapsico.com.br a consolidao de uma identidade prpria, atravs o estabelecimento de uma autoimagem estvel e integrada do self, e a melhorar a capacidade de julgamento da realidade. Ou seja, suas intervenes visam predominantemente o fortalecimento do ego, por tanto, valem-se de tcnicas psicolgicas como a sugesto, o aconselhamento, a educao, o controle ativo, a clarificao e a confrontao. Um tratamento de PA pode durar dias, semanas, meses ou at anos. Cordioli (1993) a classifica de acordo com seu tempo de durao em: Psicoterapias de apoio de longa durao: destinadas a pacientes com importantes incapacidades do ego, tais como, psicticos, portadores de transtornos caracteriolgicos graves, ou com atrasos ou dficits evolutivos acentuados, e que no apresentam condies para um tratamento dirigido ao insight. Psicoterapias de apoio de curta durao: destinadas a controlar crises agudas que ocorrem ou isoladas ou no curso das terapias prolongadas, e restabelecer o nvel de funcionamento prvio do paciente. Avaliao do Paciente Ainda segundo Cordioli (1993), as Psicoterapias de Apoio so usadas isoladamente ou associadas a outras terapias em pacientes com diferentes graus de comprometimento das funes do ego. Por tanto, os candidatos mais tpicos para a PA so os que tm: teste de realidade comprometido, ou seja, inabilidade para separar fatos de fantasias, e para reconhecer os limites entre si mesmo e o outro, implicando no risco de desenvolver um quadro psictico se fosse submetido a uma psicoterapia voltada ao insight; controle de impulsos deficiente, mais especificamente, necessidade freqente de exteriorizar os afetos de uma maneira destrutiva para si e para os outros, implicando em dificuldade de conter e examinar sentimentos; relaes interpessoais pobres ou incapacidade de estabelecer e manter um relacionamento estvel, no qual se inclui um nvel razovel de confiana, de intimidade e de trocas; dificuldade de ter emoes adequadas, ou melhor, os afetos so experimentados de forma exagerada ou inibida em relao situao de que os provoca; pouca capacidade de sublimao, apresentando dificuldade para canalizar energia para atividades criativas; pouca capacidade de Karina de O. Lima CRP: 84326/06 Organizao e Coordenao 121

www.educapsico.com.br introspeco, pouco interesse ou curiosidade em compreender-se; dificuldade em comunicar seus sentimentos ao terapeuta, nvel intelectual baixo. Para que seja realizada uma psicoterapia de apoio com qualidade, Cordioli (1993) destaca que importante que seja feita uma cuidadosa avaliao clnica do paciente, que inclua a identificao dos sintomas, fatores desencadeantes, diagnstico nosogrfico2 e aspectos de personalidade como a compreenso profunda da psicodinmica do paciente. Para o planejamento das intervenes a serem utilizadas no processo teraputico essencial entender suas motivaes inconscientes, o uso de mecanismos de defesas preferenciais, o conflito psquico, a relao paciente-terapeuta, ter uma viso das etapas evolutivas, dos sucessos e dos fracassos nos diferentes perodos crticos e dos aspectos sadios e das vulnerabilidades do indivduo. Mais especificamente, Cordioli (1993) apresenta a avaliao do paciente nos seguintes termos: Diagnstico Clnico: obtido atravs da historia clnica do paciente e de um exame psiquitrico. Diagnstico da Personalidade: com o objetivo de identificar os dficits no funcionamento do ego, mecanismos de defesas patolgicos predominantes e o nvel de organizao da estrutura da personalidade. Diagnstico Dinmico: identificao de lacunas em processos evolutivos bsicos, das defesas predominantes, da capacidade de avaliar a realidade, dos aspectos sadios do ego e rigidez do superego. O autor prope tambm que aps a avaliao importante que o terapeuta elabore uma explicao provisria para a origem dos dficits identificados. E o planejamento geral das intervenes de apoio deve ser orientado por esta explicao. Tipos e descrio das Intervenes Cordioli (1993) afirma que as intervenes em PA tm o objetivo de fortalecimento das funes egoicas, a partir disso descreve algumas.
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Diagnostico que descreve e classifica.

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www.educapsico.com.br Sugesto Interveno que tem por objetivo induzir uma idia, sentimento ou alterar a vontade do paciente. o recurso utilizado nas situaes em que o paciente, por limitaes pessoais, no consegue perceber as alternativas, examin-las criticamente, e selecionar a mais conveniente, em funo da realidade. Neste caso, o terapeuta introduz idias novas, prope alternativas sobre como conduzir-se em diferentes situaes, assinando as conseqncias e deixando ao paciente a responsabilidade pela escolha. Ou seja, o terapeuta vale-se de sua prpria capacidade de examinar a realidade, emprestando-a temporariamente ao paciente, que a utiliza para tomar as suas decises. Porm, a utilizao deste recurso deve ser provisria, por perodo de tempo limitado, determinado pela incapacidade do paciente para exercer tal funo, pois o risco de sua perpetuao pode favorecer a dependncia e retardo da autonomia. Controle ativo o recurso tcnico no qual o terapeuta, valendo-se de sua autoridade, assume funes de ego-auxiliar, decidindo e executando (ele mesmo ou auxiliares por ele designados) funes que o paciente momentaneamente incapaz de desempenhar. Este tipo de procedimento mais indicado para psicticos ou situaes de grande descontrole emocional. Reasseguramento a interveno atravs da qual o terapeuta demonstrar aprovao ou concordncia sobre determinadas atitudes ou idias do paciente, estimulando-o a tomar decises difceis. Os elogios tm por objetivo aumentar a auto-estima do paciente, mostrando acreditar em suas capacidades. Porm, estes tm que ser sinceros e verdadeiros, baseados em fatos concretos e reais. Aconselhamento So sugestes e recomendaes sobre atitudes e decises que o terapeuta d ao paciente de forma ativa, com a finalidade de reforar os aspectos sadios de sua personalidade, ou para reduzir sintomas provocadores de stress, ou ainda para evitar Karina de O. Lima CRP: 84326/06 Organizao e Coordenao 123

www.educapsico.com.br crises. O terapeuta deve se guiar pelas necessidades do paciente e no por seus prprios valores, desejos e aspiraes. Esta tcnica no deve ser confundida com o controle ativo, pois nesta ocorrem proibies e ordens ao paciente e no aconselhamento oferecido uma explicao racional das vantagens ou desvantagens da atitude aconselhada. Mas este tambm um recurso de uso breve e excepcional, utilizado em pacientes muito regressivos, ou em situaes de crise aguda, nas quais a capacidade de avaliar a realidade est comprometida. Ventilao (desabafo) a comunicao por parte do paciente de emoes ou sentimentos reprimidos, os quais so revividos de uma forma emocionalmente carregada, superando, assim, a represso a que conflitos e situaes traumticas estavam submetidos. Para que isto ocorra fundamental que o paciente sinta-se seguro e acolhido pelo terapeuta, que exista um clima de confiana, onde o paciente saiba que ser ouvido e no vai haver rejeio do que vai falar. Educao interveno na qual o terapeuta d informaes ao paciente sobre a gnese de seus sintomas, e o ensina como control-los, suprimi-los ou evit-los. Aspectos Gerais da Tcnica Cordioli (1993) destaca alguns aspectos gerais para a utilizao das tcnicas em psicoterapia de apoio e que se diferenciam das psicoterapias de orientao analtica. O primeiro destes aspectos o fato do terapeuta no manter uma posio neutra na relao teraputica, pois ele deve mostrar, ativamente, envolvimento, simpatia e atitude de apoio. Porm, importante que o terapeuta tome cuidado e evite grandiosidade, onipotncia e seus vieses pessoais. Outro aspecto que deve ser levado em conta, que em PA a associao livre desaconselhada, sendo aconselhada a descrio detalhada dos fatos dirios, nos quais se manifestem as foras e debilidades do ego. Portanto, o foco no aqui e agora, estimulando-se os relatos dos eventos recentes mais significativos. comum em PA, o Karina de O. Lima CRP: 84326/06 Organizao e Coordenao 124

www.educapsico.com.br estabelecimento de tarefas semanais ou quinzenais e suas revises durante as sesses para reforo e apoio dos avanos, anlise e superao das dificuldades. Usualmente no so feitas interpretaes transferenciais, apenas quando a transferncia constitui uma resistncia ao tratamento. Podem, tambm, ser utilizadas para evidenciar relaes simbiticas de dependncia, ou de mecanismos primitivos como a dissociao e a identificao projetiva. Praticamente no utilizada interpretao com objetivo de tornar manifesto o contedo latente, no entanto, so utilizadas intervenes com o intuito de diminuir a ansiedade, atravs do aumento de autoconhecimento, mais para aumenta do que para desfazer as defesas. Em PA, as sesses so normalmente semanais, mas podem ser quinzenais ou mensais, dependendo da necessidade do caso. Mas os encontros devem ser previsveis e regulares. Aconselhamento O Aconselhamento constitui, atualmente, uma rea especifica da Psicologia, abrangendo um importante setor de especializao da cincia psicolgica. uma prtica que se desenvolveu nos campos da: orientao educacional, higiene mental, orientao profissional, psicometria, servio social de caso e psicoterapia. Desenvolvimento Histrico Segundo Ruth Scheeffer (1964), o desenvolvimento histrico do Aconselhamento surge ligado a alguns movimentos psicolgicos renovadores, tais como: 1) O aparecimento da orientao profissional, mais especificamente, quando Parsons fundou seu Servio de Orientao Profissional em Boston, em 1909, que limitava-se a fornecer aos clientes informaes relativas ao mundo profissional, sem se preocupar com as tcnicas de relacionamento entre orientador e orientando, com uma atuao de carter esttico. Mais tarde, em 1924, iria se definir a orientao profissional como o fortalecimento de informaes e conselhos sobre a escolha da profisso, pautado na experincia do orientador. J em 1937, a orientao profissional adquire maior Karina de O. Lima CRP: 84326/06 Organizao e Coordenao 125

www.educapsico.com.br dinamismo, neste momento, Meyer a define como o processo no qual o indivduo assistido com o objetivo de este encontrar, de acordo com as suas caractersticas pessoais, a profisso mais adequada. Nesta poca, predominava a nfase na aplicao de testes psicolgicos, porm, j se admitia que a orientao fosse um processo que visa ajudar o orientando a fazer algo para si. Aps o auge dos testes psicolgicos, de 1940 1950, foi dada maior importncia relao orientador e orientando na situao de aconselhamento do processo de orientao profissional. Sem dvidas, o maior influenciador desta mudana foi Carl Rogers, com suas teorias de orientao no-diretiva no aconselhamento psicolgico. 2) A criao de Servios de Higiene Mental para adultos, inclusive de Centro de Aconselhamento Pr-Matrimonial e Matrimonial, nos E.U.A., favorece a criao de campo de atuao para o aconselhamento. 3) As instituies de Assistncia Social que precisavam dar aos clientes, alm de assistncia mdica e financeira, oportunidades de expresso e alvio de suas cargas emocionais constituram um outro campo de atuao para desenvolvimento do aconselhamento psicolgico. 4) Uma outra oportunidade de aplicao do aconselhamento foi desenvolvimento dos servios de assistncia psicolgica nas empresas. Definio Ainda segundo Scheeffer (1964), o termo aconselhamento j foi tradicionalmente associado a vrias situaes, tais como: fornecer informaes, dar conselhos, criticar, elogiar, encorajar, apresentar sugestes e interpretar ao cliente o significado de seu comportamento. Mas, suas definies sofreram mudanas no decorrer de sua histria. Suas primeiras definies eram concisas e estticas, Scheeffer (1964) cita Garrett (1942) que definia aconselhamento com uma conversa profissional. Mais tarde o aconselhamento passou a ser definido em termos mais dinmicos e operacionais. Scheeffer (1964) atribui a Carl Rogers (1941) este tipo de conceituao quando o definiu como um processo de contatos diretos com o indivduo, no qual a principal meta lhe oferecer assistncia na modificao de suas atitudes e comportamentos.

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www.educapsico.com.br Scheeffer (1964) aponta outras definies que tm sido dadas ao aconselhamento. Como, por exemplo, a de Mac Kinney (1958) que diz que o aconselhamento uma relao interpessoal na qual o conselheiro deve perceber o indivduo em sua totalidade psquica, com o objetivo de lhe ajudar a se ajustar mais efetivamente a si prprio e ao seu ambiente. Nesta concepo, nota-se que o planejamento do aconselhamento d nfase ao ajustamento do indivduo ao ambiente em que est inserido. Outro exemplo, de definio dado pelo autor, a elaborada por Tolberg (1959), nela o aconselhamento delimitado enquanto uma relao entre duas pessoas na qual o aconselhador, mediante a situao estabelecida e a sua competncia especial, proporciona uma situao de aprendizagem, na qual o indivduo, uma pessoa normal, ajudado a conhecer a si prprio, e as suas possibilidades e potencialidades, a fim de fazer o uso adequado de suas caractersticas. Percebe-se nesta definio que o aconselhamento visto como uma situao de aprendizagem e aplicvel a pessoas normais. Considerando e sintetizando as definies apresentadas, Scheeffer (1964), define aconselhamento como uma relao face a face de duas pessoas, na qual uma delas ajudada a resolver dificuldades de ordem educacional, profissional, vital e utilizar melhor seus recursos pessoais (p.14), ele completa destacando a importncia de se tomar o indivduo em sua totalidade no processo de aconselhamento. Mtodos de Aconselhamento Os mtodos de aconselhamento vm sofrendo alteraes no decorrer de sua histria, modificando suas tcnicas, os princpios que o norteiam e sua dinmica. Scheeffer (1964) faz um apanhado histrico dos principais mtodos de aconselhamento, dividindo-os em: Mtodo Autoritrio: Os primeiros mtodos desenvolvidos para o aconselhamento se caracterizam pelo elevado nvel de autoritarismo. Basicamente, suas aes consistiam na repreenso e na ameaa dos orientados. Este tipo de mtodo est, hoje, praticamente abandonado, pela falta de sentido humanitrio, por serem pouco duradouras e por conseguirem

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www.educapsico.com.br modificaes muito superficiais. So aes que seguem mais no sentido de reprimir do que de modificar. Mtodo Exortativo O orientador trabalha com o objetivo de conseguir que o orientado faa uma promessa: deixar de beber, de jogar, de bater na esposa, etc. Ou seja, o trabalho caracteriza-se pela obteno de um termo de compromisso ou uma promessa formal do orientando, de acordo com o que o orientador acha ser melhor para ele. At recentemente, este mtodo vem sendo usado em vrios contextos orientacionais, apesar de seus inconvenientes: o fato de ser baseado numa exigncia externa e que, muitas vezes, no pode ser, por motivos internos, atendida, gera, alm do problema existente, um sentimento de culpa pelo no cumprimento da promessa. Mtodo Sugestivo Caracteriza-se fundamentalmente pelo emprego de tcnicas sugestivas, na qual, procura-se provocar uma modificao no comportamento e nas atitudes do sujeito, atravs de sugestes sobre o progresso obtido, como, por exemplo, o encorajamento: voc est mais calmo; mais corajoso; etc. ainda bastante usado atualmente. Consiste na supresso do problema e atravs do encorajamento e suporte, o indivduo, se convence que o problema no existe. Ressurgiu, com mais nfase, com o hipnotismo. Catarse Foi utilizada pela Igreja Catlica, onde era baseada na confisso. Consiste em expressar problemas para outra pessoa que ir proporcionar orientao. Este mtodo foi trazido para a teraputica por Freud, que o utilizou na Psicanlise de maneira sistemtica e profunda com o objetivo de liberar o individuo de recalques, angstias, etc. Aplicada de maneira continua pode mobilizar o inconsciente. um mtodo bastante utilizado por quem faz aconselhamento. Mtodo Diretivo

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www.educapsico.com.br o mtodo que conta com o maior numero de seguidores dentro da rea do aconselhamento. Nele o orientador age como dirigente, seleciona os tpicos que sero discutidos, define os problemas, descobre as causa e sugere solues ou prope planos de ao. Baseia-se na orientao mdica, pois d bastante importncia para o histrico do caso e procura realizar um diagnstico e um prognstico. Este tipo de orientao pode gerar um efeito iatrognico, a dependncia do orientando, visto que a responsabilidade das solues est a cargo do orientador. No deixa de ser um aconselhamento do tipo autoritrio, embora no em carter rgido. Mtodo Interpretativo Na orientao diretiva, alm da persuaso e conselhos, tambm se utiliza as tcnicas interpretativas. baseado no estudo da dinmica da personalidade, o que permite uma melhor compreenso do comportamento e a possvel descoberta das causa que o motivam. Pode ser considerada uma tentativa de mudar o comportamento atravs de uma explicao e interpretao intelectual. Mtodo No-Diretivo Mtodo iniciado por Carl Rogers apresenta as seguintes caractersticas: d maior responsabilidade da direo da entrevista ao orientando, isto , a entrevista centralizada na pessoa do orientando; visa pessoa, mais do que o problema apresentado; proporciona a oportunidade de um amadurecimento pessoal; no se d grande importncia ao contedo fatual e intelectual, mas ao emocional. O papel do orientador consiste em clarificar os contedos emocionais do trazidos pelo orientando, no h a preocupao de se elaborar um diagnstico, como na orientao diretiva. Mtodo Ecltico Consiste na aplicao de conceitos e tcnicas dos diversos mtodos apresentados acima. Caracteriza-se pela utilizao das tcnicas, consideradas pelo orientador, mais satisfatrias e eficientes para a situao apresentada pelo cliente. dada grande nfase a habilidade do orientador em selecionar, manejar e aplicar a tcnica mais adequada s exigncias do cliente. Karina de O. Lima CRP: 84326/06 Organizao e Coordenao

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www.educapsico.com.br Terapia Comportamental A terapia comportamental implica principalmente, conforme (FRANKS E WILSON, 1975, APUD CABALLO, 2002), na aplicao dos princpios derivados da investigao na psicologia experimental e social, para o alvio do sofrimento das pessoas e o progresso do funcionamento humano, assim sendo, implica na alterao ambiental e na interao social, mais que na alterao direta dos processos corporais por meio de procedimentos biolgicos. Os mesmos autores colocam que tal terapia apresenta objetivos educativos e as tcnicas facilitam um maior autocontrole. Na aplicao da terapia comportamental, normalmente se negocia um acordo contratual no qual se especificam procedimentos e objetivos mutuamente agradveis. Aqueles que empregam os enfoques comportamentais de modo responsvel, guiam-se por princpios ticos amplamente aceitos. (p. 11). A anlise do Comportamento tem suas razes tericas no Behaviorismo Radical, o qual enfatiza a determinao ambiental sobre o sujeito. Para esta corrente terica, o comportamento dos sujeitos ocorre (desenvolve-se e modifica-se) em funo de certas condies ambientais especificveis. (CABALLO, 2002, p. 62). Em outras palavras, o sujeito determinado pelo ambiente fsico, cultural, social e histrico que o cerca. Assim sendo, Caballo (2002) apresenta a anlise funcional como o recurso utilizado para avaliar e propor mudanas comportamentais de modo a atingir os objetivos teraputicos. A anlise funcional especifica as condies ambientais das quais o comportamento funo, ou seja, permite a descrio detalhada das relaes funcionais entre as variveis antecedentes e o comportamento em questo, e entre o comportamento e suas conseqncias, relaes estas tambm conhecidas como trplice contingncia do comportamento: estmulo-resposta-conseqncia (S-R-C). com base na identificao destas relaes que o terapeuta, segundo Lettner e Rang (1988), pode levantar hipteses de aquisio e manuteno do comportamento, a fim de escolher procedimentos e objetivos adequados para a interveno. importante ressaltar que a atividade psicolgica no consiste, como pode parecer em um primeiro momento, em aprendizados estereotipados, pr-fixados mecanicamente. Karina de O. Lima CRP: 84326/06 Organizao e Coordenao 130

www.educapsico.com.br Trata-se de classes de comportamento de acordo com as definies de estmulo propostas por Skinner, em 1975. No cabe neste momento o aprofundamento sobre a teoria da aprendizagem que sustenta a terapia comportamental, mas para maiores esclarecimentos pode-se consultar Caballo (2002). Reitera-se apenas, de acordo com tal autor, que o importante nesta teoria identificar a funo do comportamento, e no a sua topografia. O terapeuta comportamental utiliza-se de muitos recursos durante o processo teraputico, e o relacionamento terapeuta-cliente, assim como em outras abordagens tericas, sua primeira preocupao. O relacionamento direcionado pelo terapeuta e, segundo Lettner e Rang (1988), depende de diversos fatores, entre eles a histria anterior de comportamentos de cada membro, aspectos de contato visual adequado, linguagem ao nvel de compreenso do cliente, postura que denote ateno e ao mesmo tempo descontrao, vesturio e ambiente onde se desenvolve a relao. Para o bom andamento da psicoterapia, este relacionamento fundamental para que o cliente aceite as orientaes psicoterpicas e confie no terapeuta, para tanto necessrio que o terapeuta domine as tcnicas de entrevista, saiba reforar diferencialmente as verbalizaes do cliente, saiba controlar a prpria ansiedade, e seja capaz de proporcionar uma audincia no punitiva ao paciente. O reforamento positivo outro recurso disponvel ao terapeuta comportamental, o qual tem sua base no grande princpio da teoria da aprendizagem, que afirma que os comportamentos so mantidos por suas conseqncias, uma vez que h uma relao de contingncia entre uma resposta e sua conseqncia, quando a conseqncia depende da ocorrncia da resposta. Assim, o reforamento positivo implica na apresentao de um estmulo positivo, reforador, ou seja, uma recompensa. O efeito do uso deste recurso o aumento gradual da resposta que o precede, at sua ocorrncia mais ou menos estvel. Logo, o terapeuta pode utilizar o reforo diretamente em sua relao com o cliente. Por exemplo, o terapeuta pode reforar diferencialmente, com elogios verbais, a ocorrncia de comportamentos assertivos em clientes com baixo repertrio de assertividade. Vale lembrar tambm a possibilidade de utilizao do reforamento negativo, ou seja, a

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www.educapsico.com.br retirada de um estmulo aversivo. O reforo negativo tambm aumenta a probabilidade de ocorrncia da resposta. H diversas maneiras de utilizar esses tipos de reforamento, tais formas de programar o reforo so chamadas de esquemas de reforamento. O esquema de reforo contnuo implica em um reforo a cada resposta apresentada pelo cliente, o qual produz freqncia baixa e estvel de ocorrncia do comportamento e baixo nvel de resistncia extino. O esquema de reforo intermitente segue critrios de tempo ou de nmeros de comportamentos para liberar o reforo, o qual gera uma freqncia de comportamentos mais alta e a resistncia extino maior. O reforo diferencial, citado acima, consiste em reforar diferentemente as respostas, ou seja, reforar umas e extinguir outras, no sentido de modelar3 o comportamento de acordo com o planejamento final. O reforo condicionado diz respeito a um estmulo que anteriormente no tivesse propriedades reforadoras e passa a adquiri-las de uma maneira condicionada quando associado sistematicamente a um estmulo reforador, funcionando ento como estmulo discriminativo para a ocorrncia da resposta que o produz. O reforamento simblico ocorre quando o estmulo reforador apresentado aps a ocorrncia da resposta um smbolo a ser trocado pelo paciente por reforadores condicionados. (LETTNER e RANG, 1988). Certamente, depende dos objetivos do terapeuta a escolha do melhor esquema de reforamento para cada situao clnica. A discriminao e a generalizao tambm podem ser utilizadas pelo terapeuta. A discriminao consiste em reforar positivamente um comportamento na presena de um estmulo, e extinguir a ocorrncia deste comportamento na presena de outros estmulos. (LETTNER E RANG, 1988, p. 76). E a generalizao acontece aps um processo de discriminao, o qual aumenta a probabilidade de ocorrncia da resposta reforada na presena de estmulos que tenham caractersticas semelhantes ao estmulo discriminativo. (LETTNER E RANG, 1988, p. 77).

A modelagem do comportamento baseia-se nos princpios de reforo diferencial e aproxi mao sucessiva, que consiste na escolha progressiva de novos comportamentos a reforar, dentro de uma hierarquia de comportamentos pertencentes a uma mes ma classe de respostas, at atingir-se um critrio preestabelecido de desempenho considerado desejvel.

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www.educapsico.com.br A extino do comportamento a quebra da relao de contingncia que existe entre uma resposta e sua conseqncia, o que produz o efeito de reduzir gradual e definitivamente a freqncia do comportamento que deixou de ser reforado. Deixar que uma resposta ocorra sem ser seguida por suas conseqncias usuais, ou permitir que o cliente tenha acesso aos estmulos reforadores sem a ocorrncia da resposta que antes o produzia, faz com que o comportamento antes mantido por esta relao de contingncia perca sua fora e diminua de freqncia. (LETTNER E RANG, 1988, p. 75). H comportamentos que so extintos com mais facilidades que outros. A medida que indica a fora do condicionamento chamada de resistncia extino, a qual, segundo Lettner e Rang (1988), possui como critrio o nmero de respostas ou tempo que o organismo demora para atingir as freqncias no condicionadas de ocorrncia do comportamento. Para uma interveno comportamental mais efetiva, sugere-se que o terapeuta tenha formas de mensurar a freqncia e mesmo a topografia do comportamento antes de iniciar o processo teraputico em si, como linha de base para avaliar, ao final do processo, as mudanas adquiridas com a interveno. E, para avaliar a durao de um efeito teraputico, muitos terapeutas utilizam-se do seguimento, tcnica que consiste no acompanhamento e avaliao da problemtica do paciente aps algum tempo de alta. A psicoterapia comportamental dispe ainda de inmeras tcnicas que podem ser utilizadas na interveno psicoterpica, mas no possvel, no espao deste texto, abord-las com profundidade. Assim, apenas citaremos as mais importantes, que so facilmente encontradas nas referncias bibliogrficas indicadas: Esvaecimento desvanecimento (fading out); Condicionamento Clssico; Dessensibilizao Sistemtica; Autocontrole; Frustrao; Resistncia Frustrao; Registro de comportamento; Economia de Fichas; Relaxamento Muscular; Tcnicas de Dessensibilizao Autoadministrada; Pais como agentes de mudana pais como terapeutas; Desempenho de Papis ou Treino de papis (role-play); Treinamento assertivo; Modelao; Contrato de Contingncias; Punio; Time out; Reforamento Negativo; Sensibilizao (terapia aversiva); Sensibilizao Encoberta; Inundao (flooding) ou terapia implosiva; Prtica negativa; Habituao (ou adaptao); Supresso de resposta (ansiedade); Princpio de Karina de O. Lima CRP: 84326/06 Organizao e Coordenao 133

www.educapsico.com.br Premack; Feedback auditivo atrasado (DAF); Biofeedback; Terapia Racional Emotiva (Ellis); Terapia Cognitiva (Beck); Terapia cognitiva (Meichemnaum) ou treino autoinstrucional; Tratamento de projeo do futuro; Treinamento de habilidades sociais; Inoculao de estresse; Ensaio comportamental; Tarefas Comportamentais; Terapia da enurese por despertador; Treinamento do controle da bexiga; Inteno Paradoxal; Preveno de resposta; Inverso de hbito; Foco Sensorial e foco genital; Tcnica de compresso (squeeze); Recondicionamento orgsmico (treinamento de masturbao); Terapia Sexual conjunta; Dessensibilizao masturbatria; Dilatadores hegar; Parada no pensamento (thought-stopping); Fam lia instrutora; Imaginao emotiva. Dentre estas tcnicas citadas, h algumas de controle aversivo, e os autores Lettner e Rang (1988) ressaltam que apesar das inmeras restries, em alguns casos utilizase o controle aversivo especialmente quando est em risco a segurana ou integridade fsica do cliente, ou quando a severidade do distrbio muito grande, e outros recursos para a reduo na freqncia de respostas no podem ser usados ou so ineficientes. (p. 80). H autores que distinguem tcnicas operantes e tcnicas respondentes, mas, como os comportamentos dos clientes e os processos por que passam, sejam operantes ou respondentes, podem ocorrer ao mesmo tempo, Lettner e Rang (1988) julgaram prefervel descrever as tcnicas sem esta separao formal. Por fim, os autores esclarecem que praticamente impossvel fazer uma prescrio de tcnicas exclusivas, ou mais apropriadamente utilizveis para cada distrbio de comportamento. Se o terapeuta tem formao adequada nenhuma escolha de tcnicas se far, sem antes efetuar-se uma anlise funcional que identifique e descreva claramente o distrbio do comportamento e suas relaes com variveis do meio ambiente. Caber a cada terapeuta a escolha da tcnica que julgar mais adequada a cada caso, o que tambm uma caracterstica da terapia comportamental. Terapia Cognitivo-Comportamental A Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) tem o seu foco voltado para os processos cognitivos, os quais esto envolvidos na origem e desenvolvimento das Karina de O. Lima CRP: 84326/06 Organizao e Coordenao 134

www.educapsico.com.br psicopatologias. O que produz a queixa do paciente no so diretamente os estmulos ambientais, mas sim o processamento cognitivo seletivo falho (atribuio de significados) da realidade pessoal do indivduo, ou seja, uma distoro das cognies diante das possveis interpretaes da realidade. (NEVES NETO, 2003, p. 18). o processamento cognitivo que faz a mediao dos processos psicolgicos, tais como a expresso de emoes e a execuo de comportamentos, desta forma acredita-se dar mais relevncia para o indivduo e sua construo pessoal deste processamento. Assim, as intervenes do psicoterapeuta cognitivo-comportamental tomam por base os pensamentos dos clientes. Para tal, utiliza-se a classificao dos pensamentos quanto ao grau de ajustamento psicossocial e cultural para com o seu meio (disfuncionais ou primitivos e funcionais ou maduros), bem como a identificao de como o prprio cliente se ajusta aos seus valores e o quanto este conjunto de dispositivos aproxima ou distancia o indivduo de seus mais diversos objetivos. (NEVES NETO, 2003). Os erros sistemticos ou distores cognitivas podem ocorrer durante o processamento de informaes sobre si mesmo, o mundo e o futuro. Esses erros reforam as cognies que podem ser adaptativas ou desadaptativas. (BECK, 1997, apud NEVES NETO, 2003, p. 20). Os mesmos podem ser: inferncia arbitrria, abstrao seletiva, hipergeneralizao, magnificao e minimizao, personalizao, pensamento dicotmico4. O objetivo da TCC, segundo Neves Neto (2003), a substituio de cognies disfuncionais por pensamentos mais flexveis e pautados na interao entre indivduo e seu ambiente. (p. 15). A TCC, conforme o mesmo autor, atualmente defende uma postura integrativa de psicoterapia, ou seja, renem-se sistematicamente tcnicas cientificamente embasadas das diversas abordagens tericas existentes em psicologia clnica, tais como psicoterapia comportamental, psicoterapia interpessoal, psicodinmica, gestalt, logoterapia, etc. A terapia cognitiva fornece uma estrutura terica unificadora dentro da qual as tcnicas clnicas de outras abordagens psicoteraputicas estabelecidas e validadas podem ser apropriadamente incorporadas (...) fornece um paradigma

Para maiores esclarecimentos destes erros indica-se a consulta referncia bib liogrfica indicada.

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www.educapsico.com.br coerente e ao mesmo tempo evolutivo para a prtica clnica. (BECK E ALFORD, 2000, apud NEVES NETO, 2003, p. 17). Ao terapeuta cognitivo-comportamental tambm so possveis inmeras tcnicas como recurso teraputico, citaremos apenas algumas questes importantes. A postura ativa consiste no estabelecimento de uma relao teraputica entre cliente e psicoterapeuta embasada na trade: calor humano, compreenso emptica e interesse genuno. Novamente a aliana teraputica o passo inicial e fundamental para o bom andamento do processo teraputico. Outro componente o que se denominou chamar de empirismo colaborativo, ou seja, no oferecer primeiramente as respostas para o paciente, mas criar condies para que este as encontre e teste suas cognies. A TCC diretiva, ou seja, um processo orientado para os problemas do presente, uma vez que estes geralmente so mais fceis e garantem um aumento de adeso do cliente s intervenes futuras e mais amplas. E tambm educativa, na qual discute-se com o paciente sobre o modelo cognitivo-comportamental de psicoterapia, sobre a natureza de seu problema, o processo psicoteraputico e prepara-se para a preveno de recadas. A seqncia de sesses previamente estabelecida pelo terapeuta, o que caracteriza a TCC como estruturada. H tambm o planejamento teraputico personalizado, que se baseia nos achados de pesquisas que demonstram tratamentos eficazes para as queixas do paciente, mas no de modo rgido a ponto de ignorar mudanas nas queixas ou problemas emergenciais da vida. Esta estrutura e planejamento da TCC, possibilitam que este processo teraputico seja de prazo limitado, ou seja, os objetivos so priorizados no acordo entre paciente-terapeuta. Uma vez tratados, novos objetivos podem ser ou no estipulados. Uma tcnica bastante utilizada consiste nas tarefas de casa, que so atividades complementares consulta e que visam aumentar a efetividade e a generalizao dos

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www.educapsico.com.br efeitos da psicoterapia. Com este recurso a psicoterapia permanece mais tempo na vida do paciente e este se sente tambm mais envolvido com a resoluo de seus problemas. A respeito da utilizao das tcnicas, Neves Neto (2003) ressalta que uma boa tcnica em geral flui naturalmente dentro das sesses, e requer habilidade do terapeuta ao empregar este poderoso recurso, no entanto, as tcnicas no substituem o papel da relao teraputica. Novamente no ser possvel dentro deste texto a abordagem detalhada das principais tcnicas utilizadas na TCC. Para maior aprofundamento da temtica indica-se a consulta s referncias sugeridas (Manual de tcnicas cognitivo-comportamentais, de Keith S. Dobson). Apresenta-se apenas as mais utilizadas de cada abordagem terica. Comportamentais: relaxamento muscular progressivo, agenda de atividades, anlise do comportamento, exposio, treino do manejo da ansiedade, reforamento, agendamento de atividades (semanal/diria), treino de discriminao, treino de contato, agenda diria, contrato, controle de estmulos, relaxamento autgeno, modificao de resposta, preveno de resposta, observao do comportamento. Cognitivas: terapia cognitiva geral, auto-reforamento, resoluo de problemas, auto-verbalizao, dessensibilizao sistemtica (imaginao), autocontrole, terapia racional emotiva (Ellis), terapia cognitiva (Beck), automonitorao, eliciao de cognies, parada de pensamento, inoculao de stress, explicao alternativa, ensaio cognitivo, registro de pensamentos disfuncionais, linha do tempo. Teoria da aprendizagem social: treino de assertividade, treino de habilidades sociais, modelao. Outras tcnicas: terapia de casais, empatia, aconselhamento, terapia de famlia, terapia sexual. Psicoterapia de Grupo A psicoterapia de Grupo pode ser feita em diferentes abordagens tericas, sendo que cada uma delas possui suas caractersticas.

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www.educapsico.com.br Muitos pacientes, com diferentes transtornos, podem se beneficiar da terapia grupal, porm Ito, Roso, Tiwari, Kendall, Asbahr (2008) apontam alguns critrios que devem ser considerados para a composio do grupo, a saber: Balanceamento do grupo por gnero, idade e gravidade do transtorno a ser trabalhado. Alguns pacientes, como por exemplo, aqueles que apresentam depresso, transtornos de personalidade e/ ou so muito agressivos e exigentes no se beneficiam dessa teraputica. Pacientes com o nvel de gravidade do transtorno semelhantes devem compor o grupo. O grupo deve ter cerca de seis participantes para dois terapeutas. O nmero de sesses deve ser por volta de 12, com durao de duas horas cada uma e sendo estas semanais. 9. Metodologias de diagnstico e de interveno em instituies de sade. Campos, Barros e Castro discutem a promoo de sade como estratgia para enfrentar os problemas sanitrios do pas e contribuir para a melhoria da qualidade de vida da populao. Afirmam que posies terico-polticas culminam em prticas, assim importante pensar nessas posies para refletir sobre essas prticas. Ao se pensar em Promoo de Sade uma pergunta surge: Como cuidar da sade de sujeitos e coletividades?. Considera-se inicialmente nessa reflexo, o conceito ampliado de sade, ou seja, sade algo multideterminado, sendo determinada, entre outras coisas, pela maneira como a sociedade, nas quais os indivduos so integrados, organiza seu modo de produo. Com base nesse conceito, as aes em sade necessitam serem integradas as outras polticas pblicas e econmicas (CAMPOS; BARROS; CASTRO). Assim, os profissionais de sade devem focar no mais as doenas e sim os sujeitos. Tambm a proposta de poltica nacional de Promoo de Sade deve ser Transversal e integradora. Alm disso, a promoo de sade tambm deve ser intersetorial, abrangendo, por exemplo, questes relativas ao meio ambiente, nutrio, moradia, uso de drogas, entre outras. Para que haja intersetorialidade necessrio o dilogo entre os setores, alm da co-gesto e co-responsabilidade. Tambm populao deve estar envolvida, no sentido de rastrear as suas necessidades e buscar alternativas Karina de O. Lima CRP: 84326/06 Organizao e Coordenao

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www.educapsico.com.br para as mesmas, para isso importante o fortalecimento dos movimentos sociais (CAMPOS; BARROS; CASTRO). Os modos de vida da populao tambm devem ser pensados pela poltica de promoo de sade, contudo necessrio compreender/ considerar a estrutura social e econmica em que as necessidades e hbitos da populao so produzidos (CAMPOS; BARROS; CASTRO). Na promoo de sade h um trabalho pela autonomia dos sujeitos e das coletividades e esses so preparados para buscar solues e formas de vida que atendam as suas necessidades e desejos (CAMPOS; BARROS; CASTRO). A poltica de Promoo de Sade deve considerar que o sistema capitalista gera necessidades de consumo contnuo, fato que traz conseqncias a sade dos sujeitos. Assim, deve investir na capacidade de auto-regulao dos sujeitos e tambm cobrar atitudes do Estado que contribuam para no deixar os sujeitos to vulnerveis a quaisquer situaes de risco, ou seja, uma das palavras de ordem co-responsabilizao (CAMPOS; BARROS; CASTRO). Campos, Barros e Castro propem uma articulao entre os conceitos de promoo de sade e reduo de danos. Veja os eixos temticos de trabalho citados no artigo: Modos de viver; Condies e relaes de trabalho; Ambientes; Intersetorialidade; Educao/ Formao/ Comunicao; Integralidade. O apoio matricial trata-se de uma metodologia de trabalho que complementa a prevista em sistemas hierarquizados: mecanismos de referncia e contra-referncia, protocolos e centro de regulao. Seu objetivo oferecer retaguarda assistencial e suporte tcnicopedaggico s equipes de referencia (CAMPOS, 2007). Essa metodologia pretende assegurar maior eficcia e eficincia ao trabalho em sade e investir na construo de autonomia dos usurios. As equipes de referncia objetivam ampliar as possibilidades de construo de vnculo entre profissionais e usurios e, ainda, pressupem uma lgica anloga para profissionais de policlnicas ou hospitais (terapeutas ocupacionais, psiquiatras e psiclogos que trabalham em centros de apoio psicossocial;

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www.educapsico.com.br de infectologistas, enfermeiros e assistentes sociais no programa de DST/AIDS; de ortopedistas, cirurgies e enfermeiros em departamentos de trauma etc (CAMPOS, 2007). Dessa forma, a equipe de referncia um grupo organizacional cujo objetivo, tambm, tirar o poder das profisses e corporaes de especialistas, reforando o poder de gesto da equipe interdisciplinar. Cada equipe de referncia tem um registro e um cadastro dos seus casos. A proposta de equipes de referncia extensiva para hospitais, centros de referncia, enfermarias, unidades de urgncia ou de terapia intensiva. (CAMPOS, 2007). Existem duas maneiras para estabelecer o contato entre referncias e apoiadores: encontros peridicos e regulares e em caso de emergncia o profissional de referncia aciona o apoio matricial (contato pessoal, eletrnico ou telefnico) (CAMPOS, 2007). Estes contatos podem-se desenvolver em trs planos fundamentais: - atendimentos e intervenes conjuntas entre o especialista matricial e alguns profissionais da equipe de referncia; - o apoiador pode programar para si mesmo uma srie de atendimentos especializados, mantendo contato com a equipe de referncia; - o apoio restringe-se troca de conhecimento e de orientaes entre equipe e apoiador. Em campinas foram criados Ncleos de Sade Coletiva e organizou-se apoio em reas clnicas (sade mental, nutrio e reabilitao fsica) (CAMPOS, 2007). H obstculos estruturais, ticos, polticos, culturais, epistemolgicos e subjetivos ao desenvolvimento desse tipo de trabalho integrado sade (CAMPOS, 2007). O nome matricial sugere que profissionais de referncia e especialistas mantenham uma relao horizontal e no vertical como recomenda a tradio dos sistemas de sade. J o termo apoio sugere ordenar a relao entre referncia e especialista. O termo foi retirado do mtodo Paidia (CAMPOS, 2007). Houve uma diviso do trabalho na Medicina e na sade. Assim, estruturam-se organizaes de sade com elevado grau de departamentalizao. Analisando o hospital

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www.educapsico.com.br e o ambulatrio verifica-se, na maioria, que se dividem em departamentos ordenados conforme profisses e especialidades mdicas (CAMPOS, 2007). O SUS introduziu a diretriz do controle social. O apoio matricial depende da existncia de espaos coletivos em que as equipes de sade compartilhem a elaborao de planos gerenciais e de projetos teraputicos e depende, tambm, de uma ampla reformulao da mentalidade e da legislao do sistema de sade (CAMPOS, 2007). Os profissionais acostumaram-se a valorizar o trabalho autnomo, mas o apoio matricial promove encontros entre distintas perspectivas e obriga os profissionais a comporem projetos teraputicos com outras racionalidades e vises de mundo (CAMPOS, 2007). As equipes de referncia e o apoio matricial buscam um trabalho coletivo e definem de maneira mais precisa a responsabilidade sanitria. A maioria das especialidades e profisses de sade trabalha com um referencial sobre o processo sade e doena restrito. Outros tendem a valorizar o social na explicao desse fenmeno tambm geram solues restritas a essa linha de interveno e isso observado, ainda, entre os adeptos de explicao subjetiva (desejo ou cognio) (CAMPOS, 2007). 10. Fundamentos para o planejamento e a gesto do processo de trabalho em organizaes pblicas de sade. H diversas pesquisas em gesto e avaliao de sade no Brasil aps a criao do SUS em 1988. H mltiplas correntes tericas nessa produo, sendo que a Sociologia aparece em destaque. H uma disputa entre essas correntes, a qual influncia tanto os pesquisadores quanto aqueles que tomam as decises em Sade Pblica (Gestores e avaliadores). Assim, nota-se que estes so influenciados por diferentes maneiras de interpretar a realidade, as quais tm fundamento nas correntes tericas acima citadas, porm nem sempre as pessoas tm conscincia dessa influncia (LINS; CECCILIO, 2007). Produes nas Cincias humanas em Gesto e Avaliao em Sade: Estrutural e funcionalista:

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www.educapsico.com.br Lins e Ceclio (2007) utilizam Parson para sintetizar essa forma de pensamento, o qual tem as seguintes caractersticas: ausncia formal de conflitos de interesse entre os sujeito, j que os mesmos introjetaram os interesses da sociedade; h na sociedade a busca pelo consenso que levaria a homeostase; divergncias so disfunes que devem ser incorporadas pelo sistema; a gesto deve ter como base a disciplina e o controle racionalidade gerencial hegemnica. Citam tambm Aguilar e Ander-Egg (1995), os quais atribuem racionalidades prprias ao desempenho de papis especficos na sociedade. Parson via a instituio como uma sociedade em miniatura. A teoria estruturalfuncionalista de Parson influenciou muitas intervenes em gesto e avaliao em pases como Alemanha, Estados Unidos, Inglaterra e Brasil, juntamente com as teorias clssicas de Taylor e Fayol (LINS; CECCILIO, 2007). Donabedian influenciou muito a rea de avaliao de sade e sua teoria seria uma aplicao da teoria de sistemas sade, tendo como foco a ateno mdica. Propunha a avaliao em sade a partir de um trip metodolgico: estrutura, processo e resultado. Sua obra influenciou profissionais das mais diversas reas em avaliao de sade (LINS; CECCILIO, 2007). Os pesquisadores ligados a teoria dos sistemas faziam crticas idia mecnica de instituies proposta na produo estrutural-funcionalista. Contudo, o paradigma continua funcionalista, pois no h espao para conflitos de interesse. Assim, mede-se o resultado da organizao, sem levar em conta os distintos interesses dos indivduos que dela fazem parte (LINS; CECCILIO, 2007). Teoria da Ao: Os trabalhos dessa teoria se filiam sociologia fenomenolgica, que tem como autoridades Schultz (1979) e Berger e Luckmann (1994). Posicionam-se contrariamente ao positivismo, que preza pela objetividade, consideram o aspecto subjetivo para o estudo da dinmica social (LINS; CECCILIO, 2007). A metodologia dessa teoria se baseia no estudo dos atores ou pequenos grupos situados biograficamente, o estudo dos estoques de conhecimento com os quais interpretam e dos significados que atribuem ao fenmeno para sua melhor compreenso (LINS; CECCILIO, 2007). Essa teoria tambm utilizada para a anlise das organizaes, como exemplo de autores que fazem isso tem-se Erhard Friedberg. Definem as instituies como Karina de O. Lima CRP: 84326/06 Organizao e Coordenao 142

www.educapsico.com.br produes dos indivduos que nelas interagem e como reflexos das estruturas e significados prevalentes na sociedade em cada momento histrico (LINS; CECCILIO, 2007). Estruturismo ou estruturacionismo: Linha de pensamento que busca acabar com a dicotomia entre subjetivismo e objetivismo. Nessa linha defendido o conceito de Dualidade, a partir do qual se pensa as estruturas sociais constitudas atravs da ao humana e tambm so o prprio meio dessa constituio (LINS; CECCILIO, 2007). Pierre Bourdieu um dos expoentes dessa linha. Usa em seus escritos a idia de hbitos (disposio estvel para agir em certa direo) e a partir dela prope o conceito de habitus que seria um sistema de disposies durveis, estruturas estruturadas predispostas a funcionarem como estruturas estruturantes (Bourdieu, 1983, p. 61 apud Lins e Ceclio (2007). Campo seria o lcus no qual os agentes encontram-se fixados num primeiro momento e a se v as relaes de poder. Movimento Institucionalista: Surge na Frana, na dcada de 60. constitudo por diversas tendncias, tendo destaque a Esquizoanlise com Gilles Deleuze e Felix Guattari e Anlise Institucional, tambm conhecida como Socianlise com George Lapassade e Ren Lourau. Esta ltima prope uma diferena entre os conceitos de organizao e instituio, sendo essa diferena importante para que se entenda a dinmica social(LINS; CECCILIO, 2007). Lapassade e Loureau (1972) apud Lins e Ceclio (2007) afirmam que instituio a forma assumida pela reproduo e produo de relaes sociais num dado modo de produo, ou a maneira de agir e pensar que o indivduo encontra preestabelecida. J no que diz respeito ao conceito de instituio os referidos autores apontam dois significados: 1) conjuntos prticos que perseguem objetivos; 2) para designar algumas condutas ou processos sociais. Apontam ainda trs momentos do conceito de instituio: a) Universalidade (normas, aquilo que institudo); b) Particularidade (instituinte) e c) Singularidade (formas necessrias para atingir certa finalidade, momento da institucionalizao). Os analistas institucionais afirmam que o sentido da organizao externo a ela tanto na histria, quanto no modo de produo e na formao social que se constitu. A Karina de O. Lima CRP: 84326/06 Organizao e Coordenao

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www.educapsico.com.br Socianlise foi aplicada a prtica social dos grupos e das instituies (LINS; CECCILIO, 2007). Campos metodolgicos de interveno organizacional: Foram escolhidas trs abordagens em carter arbitrrio para a construo desses campos metodolgicos de interveno organizacional, sendo que essa idia de campo inspirada na idia de homnima de Bourdieu significando diferenciao das esferas sociais, como especialistas (LINS; CECCILIO, 2007). Esses campos buscam ser categorias analticas baseadas nas teorias da estruturao (Guiddens), estruturacionismo (Bourdieu), fenomenologia sociolgica (Schutz, Berger, Luckmann), estrutural funcionalista (Parsons e Talcott) e anlise institucional (Lourau e Lapassade) (LINS; CECCILIO, 2007). De acordo com Lins e Ceccilo (2007) h trs momentos da instituio (socianlise) para definio de trs campos de interveno ideais: 1. Campo metodolgico de intervenes universalistas (CMIU): h a predominncia da memria na prtica dos atores. A ao desses atores determinada pela estrutura (regras legislao, normas oficiais), por isso a criatividade dos mesmos determinada pela estrutura. Organizao entendida como um sistema ou um organismo que tende a homeostase. Governabilidade normativa impera. 2. Campo metodolgico de intervenes particularistas (CMIP): os interesses dos pequenos grupos norteiam as aes nas organizaes. Preza-se pela liberdade dos atores. A criatividade desses atores partilhada no grupo e a governana deve ser capaz de fazer aflorar essa criatividade. 3. Campo metodolgico de intervenes singulares (CMIS): nesse h a busca pela sntese dialtica entre estrutura e ao, entre memria e criatividade, norma e liberdade, subjetividade e objetividade. Admite os diversos segmentos presentes na organizao, desfazendo dicotomias como explorados e exploradores exercendo aes que so transformadoras e cristalizadas ao mesmo tempo. Esses campos foram utilizados por Lins e Ceccilo (2007) para anlise de teses e dissertaes da rea de gesto e avaliao em sade produzidas no Brasil de 2000 a 2004. Foram encontrados trabalhos: No referencial estrutural-funcionalista; Karina de O. Lima CRP: 84326/06 Organizao e Coordenao

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www.educapsico.com.br Busca por novos paradigmas em autores contemporneos; Acredita-se que esse esquema de anlise pode contribuir para novas leituras e anlises de proposies e intervenes organizacionais na rea de sade. A formao de recursos humanos para o SUS (Sistema nico de Sade) algo bastante problemtico no Brasil, j que os profissionais que se formam no pas no esto prontos para lidarem com a complexidade desse sistema, alm de no terem a viso coletiva de sade, estando presos a modelos biomdicos (Brasil - Ministrio da Sade, 2004). Constata-se que os currculos dos cursos que formam profissionais para a sade do destaque a uma viso hospitalocntrica, deixando para segundo plano os contedos sobre o SUS. Apesar dessa pouca importncia que se d ao SUS nos currculos de formao desses profissionais, muitos deles iro atuar como gestores nesse sistema (Brasil - Ministrio da Sade, 2004). Os estudantes da rea da sade tm demonstrado preocupao com a situao acima citada (Brasil - Ministrio da Sade, 2004). Diante dessa situao a Escola de Sade Pblica do Estado do Rio Grande do Sul (ESP/RS) buscou uma articulao os estudantes da rea da sade, criando assim a Assessoria de Relaes com o Movimento Estudantil e Associaes CientficoProfissionais da Sade, buscando o desenvolvimento de projetos que valorizem o SUS e a viso coletiva de sade. Projetos como Escola de Vero do Rio Grande do Sul foram realizados j em 2002, data de criao da Assessoria de Relaes com o Movimento Estudantil e Associaes Cientfico-Profissionais da Sade (Brasil - Ministrio da Sade, 2004). Apesar desses avanos apoiados pelo Movimento Estudantil ainda no se encontra em quantidade suficiente polticas pblicas de desenvolvimento de recursos humanos para o SUS que tenham como alvo os estudantes e os cursos de formao de profissionais da sade (Brasil - Ministrio da Sade, 2004). De acordo com o Caderno VER-SUS do Ministrio da Sade (2004), encontra-se previsto na legislao brasileira pontos tratando da formao Recursos Humanos e o Papel dos Gestores Pblicos no Brasil, a saber: Karina de O. Lima CRP: 84326/06 Organizao e Coordenao 145

www.educapsico.com.br 1 - Constituio Nacional de 1988 Artigo 200 o: Ao Sistema nico de Sade compete, alm de outras atribuies, nos termos da Lei: III - ordenar a formao de Recursos Humanos na rea da sade; V - incrementar em sua rea de atuao o desenvolvimento cientfico e tecnolgico. 2 - Lei Orgnica da Sade de 1990 Artigo 6o: Esto includas no campo de atuao do SUS: III - a ordenao da formao de recursos humanos na rea da sade; X - o incremento, em sua rea de atuao, do desenvolvimento cientfico e tecnolgico. Artigo 14o: Devero ser criadas Comisses Permanentes de integrao entre os servios de sade e as instituies de ensino profissional e superior. Pargrafo nico: Cada uma dessas Comisses ter por finalidade propor prioridades, mtodos e estratgias para a formao e educao continuada dos recursos humanos do Sistema nico de Sade na esfera correspondente, assim como em relao pesquisa e cooperao tcnica entre essas instituies. Artigo 15 o: A Unio, os Estados, o Distrito Federal e os Municpios exercero, em seu mbito administrativo, as seguintes atribuies: IX - participao na formulao e na execuo da poltica de formao e desenvolvimento de recursos humanos para a sade; XIX - realizar pesquisas e estudos na rea da sade. Artigo 27 o: A poltica de recursos humanos na rea da sade ser formalizada e executada articuladamente pelas diferentes esferas de governo, em cumprimento dos seguintes objetivos:

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www.educapsico.com.br I - organizao de um sistema de formao de recursos humanos em todos os nveis de ensino, inclusive de ps-graduao, alm da elaborao de programas de permanente aperfeioamento de pessoal; Pargrafo nico: Os servios pblicos que integram o SUS constituem campo de prtica para o ensino e pesquisa, mediante normas especficas elaboradas conjuntamente com o sistema educacional. Artigo 30 o: As especializaes na forma de treinamento em servio sob superviso sero regulamentadas por Comisso Nacional, [instituda junto ao Conselho Nacional de Sade], garantida a participao das entidades profissionais correspondentes.

Percebe-se que apesar da existncia de leis, pouco se avanou na construo de bases slidas para a formao de recursos humanos em sade que estejam em consonncia com os princpios do SUS. Haddad apud Brasil - Ministrio da Sade (2004) afirma que necessria uma nova definio do objeto, espao e das aes de trabalho do profissional da sade. No sculo XX h uma transio do modelo fordista de trabalho para o modelo chamado de flexibilizao produtiva, fato que implica novos significados ao trabalho, sendo que novas exigncias so feitas ao trabalhador, a saber: necessidade de ampla qualificao, aumento do trabalho intelectual em detrimento do trabalho manual, crescimento do trabalho informal (Brasil - Ministrio da Sade, 2004). Esse novo panorama no mundo do trabalho gerou discusses no campo da educao, das quais a necessidade de novas competncias para o trabalho nos diversos setores, dos quais tambm o campo da sade (Brasil - Ministrio da Sade, 2004). Seria necessrio normalizar as competncias em sade, formar os profissionais tendo como referncia essas competncias e por ltimo avaliar e certificar por essas competncias. Contudo, v-se, segundo Ramos apud Brasil - Ministrio da Sade (2004) que na sua maioria, os currculos por competncia nada mais so do que currculos pautados em normas de competncia. Ainda para o autor acima referido para um currculo realmente pautado em competncias dever-se-ia ter uma preocupao com a Karina de O. Lima CRP: 84326/06 Organizao e Coordenao

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www.educapsico.com.br aprendizagem em ritmo individual e gradual e desenvolver a capacidade de autoavaliao. Constata-se ainda a necessidade de formao continuada e permanente dos profissionais de sade. Motta (1998) apud Brasil - Ministrio da Sade (2004) afirma que a formao permanente objetiva transformar o profissional em sujeito, deixando-o no centro do processo de ensino-aprendizagem. J a educao continuada de acordo com Ricas (1994) apud Brasil - Ministrio da Sade (2004) seria relativo a atividades de formao aps o curso de graduao com o objetivo de atualizao e aquisio de novos conhecimentos/ informaes. Esses programas de educao continuada ou permanente devem considerar que todo profissional de sade tem uma viso sobre sade e suas prticas tm relao com tais vises. necessrio, ir alm de questes tericas e conceituais e pensar nesses processos acontecendo em meio a relaes de trabalho, as quais devem ser entendidas como relaes sociais que tem diferentes intenes e conflitos. Deve-se ter um esforo no sentido de mobilizar e organizar novas estratgias de ao, no que diz respeito a formao de recursos humanos para sade(Brasil - Ministrio da Sade, 2004). Veja agora, a ttulo de ilustrao, o que diz o programa UNI. Este programa surgiu a partir de uma anlise de sade, da participao popular e da educao de profissionais de
sade na Amrica Latina. Prticas hegemnicas, assim como pensamentos hegemnicos so impossveis no campo da sade. Assim, no UNI formas de ao e de pensamento so construdas constantemente a partir do contexto em que se est inserido (Brasil - Ministrio da Sade,

2004). No programa UNI h uma tentativa de revalorizao da ao poltica e dos sujeitos sociais, a partir do trabalho com parcerias. As prticas desse programa so baseadas no ensino-aprendizagem, na investigao, na prtica profissional em sade, nas prticas sanitrias, na participao da populao, e na busca constante pelo exerccio da cidadania. O programa UNI foi construdo na Amrica Latina que saia de governos autoritrios (Brasil - Ministrio da Sade, 2004). Os projetos do programa UNI so planejados a partir da abordagem coletiva dos problemas. As prticas no so definidas a priori a partir de alguma teoria, mas so decididas coletivamente e a populao, juntamente com os alunos da Universidade e

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www.educapsico.com.br professores, pensam nessas prticas e decidem at mesmo as prioridades (Brasil Ministrio da Sade, 2004). As pessoas apresentam uma grande motivao em participar de projetos que tambm foram idealizados por elas e essa ao coletiva facilita a comunicao entre os segmentos sociais e as instituies de sade (Brasil - Ministrio da Sade, 2004). Um outro ponto importante que pode ser pensado a partir do programa UNI a adoo de concepes pedaggicas crticas, reflexivas e problematizadoras e metodologias de ensino que permitissem a participao ativa dos estudantes em diferentes e novos cenrios de ensino. (Brasil - Ministrio da Sade, 2004). Para finalizar, as propostas de formao de recursos humanos devem considerar os aspectos como equidade, qualidade e eficincia. Devem tambm pensar na democratizao, na maior participao social (Brasil - Ministrio da Sade, 2004). CEBES (Centro Brasileiro de Estudos de Sade) O Movimento Sanitrio almeja que as demandas da sociedade sejam vistas como um todo. Busca-se ento uma hegemonia da relao entre classe/Estado/Sociedade. (FLEURY, 1997). Com a criao do CEBES, institucionalizou-se o movimento sanitrio organizando-se, quanto ao sistema de sade, na definio de um projeto comum de estratgias e tticas de ao coletiva. O CEBES representou um novo saber que ressaltasse as relaes entre sade e estrutura social; ampliao da conscincia sanitria e a organizao do movimento social (FLEURY, 1997). Existem duas concepes da ao do CEBES que polarizam os interesses de grande nmero de associados. A primeira tem como objetivo desenvolver polticas de sade mais adequadas realidade brasileira tendo o CEBES como um conjunto de tendncias renovadoras do setor sade. A segunda concepo quer desenvolver atividades voltadas comunidade (FLEURY, 1997). Tais concepes visam desenvolver o CEBES como um rgo democrtico e que preconiza a democratizao do setor sade, tendo como uma das marcas a unificao dos servios de sade pblica sem fins lucrativos (FLEURY, 1997). A democracia nos anos 70 tinha um forte contedo anrquico e contra-cultural. A partir dos anos 80 a democracia institucionalista recorreu ao conceito estratgico de Karina de O. Lima CRP: 84326/06 Organizao e Coordenao

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www.educapsico.com.br desenvolvimento da conscincia sanitria como forma de articulao de diferentes nveis (FLEURY, 1997). Segundo Fleury (1997), a Reforma Sanitria definida como um processo de transformao da norma legal e do aparelho institucional que regulamenta se responsabilizando pela proteo sade dos cidados e corresponde a um efetivo deslocamento do poder poltico em direo s camadas populares, cuja expresso material se concretiza na busca do direito universal sade e na criao de um sistema nico sob a gide do Estado. O CEBES consolidou-se no documento apresentado no I Simpsio sobre Poltica Nacional de Sade na Cmara Federal, em outubro de 1979. A constituio do movimento sanitrio como uma poltica abrange uma conscincia sanitria e aliava a organizao poltica do movimento social com a busca da formulao de um projeto alternativo para o sistema de sade (FLEURY, 1997). Bobbio (1994) apud Fleury (1997) encontra dois sentidos bsicos para o conceito de democracia: a formal e a substancial. Na democracia formal, destaca-se a idia de liberdade, j na democracia substancial, destaca-se o contedo tico baseado na solidariedade e no desenvolvimento integral da comunidade poltica. Schumpeter (1984) apud Fleury (1997) define mtodo democrtico como aquele acordo institucional para se chegar a decises polticas em que os indivduos adquirem o poder de deciso atravs de uma luta competitiva pelos votos da populao. Chau (1990, apud Fleury, 1997) ainda nos mostra a relao entre Estado interventor e economia oligoplica embutida nesta definio e resume os traos do modelo schumpeteriano. Este modelo traz o esvaziamento do contedo moral da democracia e, tambm, a pressuposio de que o homem poltico seja, essencialmente, um consumidor e apropriador, reduzindo a participao cidad escolha dentre as ofertas polticas tornando os cidados alienados quanto a esta questo. Hirst (1992:13, apud Fleury, 1997) prope o gerenciamento econmico por meio da coordenao dos grandes interesses sociais e da orquestrao do acordo pela negociao entre os grupos de interesse. Defende o corporativismo e o pluralismo e conclui, ainda, que a representao corporativa dos interesses organizados pode fortalecer a democracia. Karina de O. Lima CRP: 84326/06 Organizao e Coordenao

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www.educapsico.com.br J Macpherson apud Fleury (1997) formula um tipo de democracia participativa priorizando os movimentos sociais e almejando a ampliao do espao poltico pela sociedade civil. Acredita que tal modelo seja compatvel com a democracia liberal. Falando, ainda, sobre o termo democracia temos Robert Dahl que identifica dois eixos histrico-analticos de desenvolvimento poltico das sociedades: o eixo da liberao e o eixo da participao (FLEURY, 1997). Com estas questes, deixam de lado a necessidade de um processo institucional que assegure a igualdade bsica da cidadania e o fato de que o encontro entre liberalizao e participao subestima a participao ao espao estrito do governo representativo. Poulantzas (1981) apud Fleury (1997) assinala os pontos cruciais: - a democracia no pode prescindir da dimenso liberal; - a jurisdio das relaes polticas conseqncia inevitvel; - a cidadania resgata a mediao entre Estado e Sociedade; - a burocracia estatal requerida como fundamento da igualdade poltica dos cidados; - a cidadania compreendida em toda sua complexidade contraditria; - a participao cidad nas decises coletivas que afetam a comunidade poltica deve ser resguardada por um corpo de regras; - o sistema de representao com base territorial e definio da participao atravs dos mecanismos de organizao tem sido escolhido como o que melhor garante a igualdade de condies para que opinies individuais sejam consideradas nas decises coletivas; - a cidadania requer a positivao dos direitos sociais e atuao estatal como garantia de sua vigncia; - a dimenso social da democracia exige novas formas concomitantes de participao no poder poltico; - a combinao do sistema de representao territorial com uma modalidade de representao corporativa; - a combinao do sistema representativo com a participao direta em organizaes pblicas auto-geridas pretende transformar a correlao de foras, alterando o equilbrio da hegemonia dominante. A democracia da Reforma Sanitria possua as seguintes bases fundamentais: formulao de uma utopia igualitria; garantia da sade como direito individual e a Karina de O. Lima CRP: 84326/06 Organizao e Coordenao

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www.educapsico.com.br construo de um poder local o qual ganhou foras com a gesto social democrtica. Sendo assim, assume a igualdade como principal meta (FLEURY, 1997). Contudo, sabe-se que existe a desigualdade e novas tendncias na sociedade brasileira e isso faz com que esse modelo igualitrio no seja feito de forma imediata. Grupos buscaram fugir do Sistema nico de Sade com suas regras uniformizadoras (FLEURY, 1997). Quanto ao conceito do direito sade tem-se uma concepo ampliada e a sade que assume a condio de funo pblica e foi traduzido em uma base legal e normativa, incluindo a Constituio Federal, a Lei Orgnica, as Constituies Estaduais, as Normas Operacionais Bsicas e etc (FLEURY, 1997). a garantia constitucional de que a populao atravs de suas entidades representativas poder participar do processo de formulao das polticas de sade e do controle da sua execuo, em todos os nveis desde o federal at o local. As Conferncias de Sade nas trs esferas do governo so as instncias mximas de proposio. dever das instituies oferecer informaes e conhecimentos necessrios para que a populao se posicione sobre as questes que dizem respeito sua sade (FLEURY, 1997). A globalizao vem alterando tanto as formas produtivas e as relaes econmicas quanto o papel dos Estados nacionais. Neste contexto, os estados latino-americanos, em crise fiscal e administrativa, enfrentam-se com diversidade de demandas e expectativas geradas no processo de participao democrtica (FLEURY, 1997). O CEBES protagonizou o movimento sanitrio brasileiro, ainda sobre a ditadura militar, dando um novo conceito ao movimento e sendo, pela viso poltica, como um movimento exclusivamente reformista (NETO, 1997). O Parlamento foi utilizado como espao para debate pblico sobre a Sade e para a organizao do movimento sanitrio brasileiro. Prefeitos e vereadores comprometidos com o movimento tinham esta questo em suas plataformas eleitorais (NETO, 1997). A produo acadmica informada politicamente, tambm foi importante para o movimento sanitrio no Brasil, medida que estimulou e promoveu o debate, divulgao do movimento pela srie de livros e pela Revista Sade em Debate, construo de contra-politicas ou de polticas alternativas e ocupao de espaos institucionais (NETO, 1997). Karina de O. Lima CRP: 84326/06 Organizao e Coordenao 152

www.educapsico.com.br O Desafio dos Hospitais O convnio MEC-MPAS foi precursor no processo de fortalecimento do setor pblico. Depois vieram as Aes Integradas de sade. No incio dos anos 80 os asilos do Ministrio da Sade transformaram-se em hospitais gerais ou especializados. Por mais mudanas que ocorriam no setor sade, no so marcantes para a Reforma Sanitria (BARBOSA, 1997). Somente em 90 a gesto hospitalar e a importncia do hospital no SUS ganharam espao e pde ser algo considervel. Nessa dcada acontecia a sua evoluo e desenvolvimento, por mais que ocorriam crises, e o nvel de ateno hospitalar era imprescindvel nesse processo (BARBOSA, 1997). Vecina Neto e Malik (1991) apud Barbosa (1997) propuseram uma anlise da crise que envolve o setor sade em trs dimenses: a primeira em nvel estrutural, a segunda em um nvel organizacional e no terceiro plano esto as causas de carter individual. O municpio o melhor mbito para tratar a questo sade, uma vez que o ente federado mais prximo da realidade da populao, sendo capaz de identificar as peculiaridades e as diversidades locais e por isso estaria mais acessvel participao, avaliao e fiscalizao dos cidados, usurios diretos do sistema (BARBOSA, 1997). No processo de descentralizao h uma redistribuio das responsabilidades s aes e servios de sade entre vrios nveis de governo, a partir da idia de quanto mais perto do fato a deciso for tomada, mais chance haver desta deciso ser acertada (BARBOSA, 1997). Segundo Mendes, 1993, apud Barbosa, 1997, descentralizar no significa tornar independentes as unidades de sade, mas sim criar uma relao biunvoca entre as dimenses centralizao e descentralizao, onde a cada momento de descentralizao deve corresponder um outro, de centralizao subordinada. Assim, o processo da reforma constitucional no campo da administrao pblica brasileira induziu utilizao de modelos de maior autonomia das organizaes estatais. Introduzem-se os contratos de gesto que expressam uma nova racionalidade para tal administrao e permitem uma abrangente concepo de gesto (BARBOSA, 1997). A Constituio, no art. 198, determina que as aes e os servios pblicos de sade se integrem em uma rede regionalizada e hierarquizada, constituindo um nico sistema de Karina de O. Lima CRP: 84326/06 Organizao e Coordenao 153

www.educapsico.com.br sade, organizados de forma descentralizada, com direo nica em cada esfera de governo e com a participao da comunidade (BARBOSA, 1997). 11. Fundamentos para a avaliao dos servios de sade. Campos (2008) afirma que h uma grande preocupao da populao com os servios de sade e que apesar dos progressos o SUS ainda no atende a maioria das necessidades de sade da populao brasileira. O SUS no foi colocado como prioridade no pas, exceto em alguns municpios, com os quais se pode comprovar a possibilidade de um atendimento pblico em sade. As organizaes estatais no so eficientes e isso gera um descrdito com relao as mesmas (CAMPOS, 2008). Tambm h uma falta de governana no que diz respeito ao SUS e este no um sistema, pois no funciona em rede com base populacional e territorial (CAMPOS, 2008). necessrio um sistema integrado em sade, mas ainda h muito o que fazer (Campos, 2008). A reforma sanitria estruturou o Sistema nico de Sade para responder a realidade social, poltica e administrativa caracterizada pelas complexas especificidades regionais excludas do modelo preponderante (BRASIL Ministrio da Sade, 2007). Atualmente h o desafio da efetivao do Pacto pela Sade e acordos entre as trs esferas de gesto do SUS. Introduzem-se mudanas no processo de gesto do sistema e nas formas de relao intergovernamental no mbito da sade. A substituio do atual processo de habilitao pela adeso solidria aos Termos de Compromisso de Gesto; a regionalizao solidria e cooperativa como eixo estruturante do processo de descentralizao; a integrao das vrias formas de repasse de recursos federais e a unificao dos vrios pactos existentes so mecanismos que fortalecem a gesto do sistema e ampliam a possibilidade de construo da equidade (BRASIL Ministrio da Sade, 2007). Deve haver muita responsabilidade dos gestores quanto sade porque o direito desta significa, em ultima instncia, a defesa da vida. Dessa forma, em quase todos os pases, a avaliao na rea da sade prioridade (BRASIL Ministrio da Sade, 2007). Para o processo de avaliao do desempenho do sistema nico de sade necessrio que todos os envolvidos com o sistema de sade compreendam os problemas que afetam Karina de O. Lima CRP: 84326/06 Organizao e Coordenao

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www.educapsico.com.br os resultados de sua ao e construam algo que permita super-los (BRASIL Ministrio da Sade, 2007). A consolidao do SUS exige a ampliao de sua legitimidade social e o fortalecimento de apoio polticos. Segundo PNAD 2003, 75% da populao tm acesso assegurado exclusivamente pelo sistema pblico e parte da populao, mesmo tendo sistema suplementar, tambm utiliza a rede pblica para aes de sade pblica e para procedimentos mais complexos e de maior custo (BRASIL Ministrio da Sade, 2007). So enormes os desafios para tornar efetivos os princpios para avaliao do sistema pblico: universalidade do acesso, integralidade da ateno igualdade de direitos, descentralizao e participao social (BRASIL Ministrio da Sade, 2007). O sistema de sade permanece burocratizado e verticalizado; so precrios os sistemas de referncia; as aes ofertadas nem sempre satisfazem s necessidades da populao; sendo tambm precria interao entre equipes. Porm, no h como avaliar o sistema de sade somente atravs do SUS. Aproximadamente 34 milhes de pessoas (cerca de 19% da populao) recebem ateno sade por meio do segmento provado (BRASIL Ministrio da Sade, 2007). A Agncia Nacional de Sade Supletiva ANS vem desenvolvendo um projeto de avaliao. A avaliao de desempenho do sistema de sade (pblico ou privado) depender se os processos propostos e resultados sero compatveis aos seus objetivos (BRASIL Ministrio da Sade, 2007). A tarefa de avaliar o desempenho do sistema de sade se apresenta nas dimenses poltica e tcnica-operativa. O sistema pblico de sade brasileiro, sob as diretrizes e princpios do SUS, representa um novo marco jurdico-legal com contedos ticos, sociais e polticos (BRASIL Ministrio da Sade, 2007). A constituio do sistema de sade pblico causou desequilbrios estruturais, desorganizao na composio e articulao entre servios, iniqidades no acesso e uma cultura sanitria que a sade assistncia mdica. Para a diretriz metodolgica na avaliao deve-se considerar a proposta elaborada pelo Projeto Desenvolvimento de Metodologia de Avaliao do Desempenho do Sistema de Sade Brasileiro PROADESS. A proposta metodolgica em relao aos componentes pblico e privado compreende: acesso, efetividade, eficincia, respeito ao Karina de O. Lima CRP: 84326/06 Organizao e Coordenao direito das pessoas,

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www.educapsico.com.br aceitabilidade, continuidade, adequao e segurana. A equidade considerada como dimenso transversal (BRASIL Ministrio da Sade, 2007). A Constituio Federal entende que a sade direito do cidado. Segundo o artigo 5 da Lei 8.080/90, cabe ao SUS (1) identificar e divulgar fatores condicionantes e determinantes da sade; (2) formular polticas para reduzir agravos e estabelecer condies que assegurem acesso universal e igualitrio a aes e servios de sade para sua promoo, proteo e recuperao; e (3) realizar ateno integral, articulando aes assistenciais e de preveno. Assim, condiciona-se a produo de sade em ordem social e econmica (BRASIL Ministrio da Sade, 2007). A avaliao em relao ao SUS mede seu prprio desempenho como poltica pblica; a estrutura e a organizao das redes de ateno sade; inclui planejamento; garante acesso universal; tem participao social em sade. (BRASIL Ministrio da Sade, 2007). Pode, ento, definir dois grupos: o que rene dimenses e indicadores que se apresentam como determinantes e aqueles que efetivamente se apresentam como dimenses e indicadores de desempenho propriamente dito, resultados das aes sanitrias (BRASIL Ministrio da Sade, 2007). O SUS tem um espectro de atuao mais amplo. Compete a ele, segundo o artigo 200 da Constituio Federal: controlar e fiscalizar procedimentos, produtos, substncias de interesse para a sade e participar da produo de medicamentos, equipamentos e outros insumos; executar aes de vigilncia sanitria e epidemiolgica, bem como as de sade do trabalhador; ordenar a formao de recursos humanos na rea da sade; participar da formulao e da execuo das aes de saneamento bsico; incrementar em sua rea de atuao o desenvolvimento cientfico e tecnolgico; fiscalizar e inspecionar alimentos, bebidas e gua para consumo humano; - participar do controle e fiscalizao da produo, transporte, guarda e utilizao de substncias e produtos psicoativos, txicos e radioativos; - colaborar na proteo do meio ambiente e do trabalho (BRASIL Ministrio da Sade, 2007). Deve-se considerar, tambm, na avaliao do SUS, as prioridades e os objetivos governamentais expressos no Plano Plurianual (PPA) 2004/2007. A avaliao deve produzir anlises em mbito federal, estadual e municipal. A realizao as avaliao do sistema em mbito nacional responsabilidade do Ministrio da Sade. O MS assegurar Karina de O. Lima CRP: 84326/06 Organizao e Coordenao 156

www.educapsico.com.br a cooperao tcnica descentralizada e apoiar a constituio de Comits de Avaliao de Desempenho nas unidades federadas, promovendo a articulao entre as equipes das secretarias e centros de excelncia acadmica (BRASIL Ministrio da Sade, 2007). Com base no processo de monitoramento da avaliao devero ser produzidos notas tcnicas regulares para orientar o processo decisrio; estudos pontuais; produo regular de Relatrio de Avaliao de Desempenho do Sistema de Sade (BRASIL Ministrio da Sade, 2007). 12. Transplante: legislao sobre transplantes no Brasil (SUS); o sistema de lista nica; o sistema de distribuio de rgos; abordagem e entrevista a famlia do doador; legislao das comisses intra-hospitalares de doao de rgos e tecidos para transplantes (CIHDOTTs).
LEI N 9.434 de 4 de Fevereiro de 1997 Dispe sobre a remoo de rgos, tecidos e partes do corpo humano para fins de transplante e tratamento e d outras providncias. O PRESIDENTE DA REPBLICA Fao saber que o Congresso Nacional decreta e eu sanciono a seguinte Lei: CAPTULO I DAS DISPOSIES GERAIS Art. 1 . A disposio gratuita de tecidos, rgos e partes do corpo humano, em vida ou post mortem, para fins de transplante e trat amento, permitida na forma desta Lei. Pargrafo nico. Para os efeitos desta Lei no esto compreendidos ent re os tecidos a que se refere este artigo o sangue, o esperma e o vulo. Art. 2 . A realizao de transplant es ou enxertos de tecidos, rgos ou part es do corpo humano s poder ser realizada por estabelecimento de sade, pblico ou privado, e por equipes mdicocirrgicas de remoo e transplante previamente autorizados pelo rgo de gesto nacional do Sistema nico de Sade. Pargrafo nico. A realizao de transplant es ou enxert os de tecidos, rgos ou part es do corpo humano s poder ser aut orizada aps a realizao, no doador, de todos os testes de triagem para diagnstico de infeco e infestao exigidos para a triagem de s angue para doao, segundo dispem a Lei n" 7.649, de 25 de janeiro de 1988, e regulamentos do Poder Executivo.
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CAPTULO II

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DA DISPOSIO POST MORTEM DE TECI DOS, RGOS E PARTES DO CORPO HUMANO PARA FINS DE TRANSPLANTE Art. 3 . A retirada post mortem de tecidos, rgos ou partes do corpo humano destinados a transplante ou tratamento dever ser prec edida de diagnstico de morte enceflica constatada e registrada por dois mdicos no participantes das equipes de remoo e transplant e, mediante a utilizao de critrios clnicos e tecnolgicos definidos por resoluo do Cons elho Federal de Medicina. 1 Os pront urios mdic os, contendo os resultados ou os laudos dos exames referentes aos diagnsticos de morte enceflica e cpias dos documentos de que tratam os arts. 2, Pargrafo nico; 4 e seus pargrafos; 5; 7, 9, 2, 4, 6 e 8; e 10, quando couber, e detalhando os atos cirrgicos relativos aos transplant es e enxertos, sero mantidos nos arquivos das instituies referidas no art. 2 por um perodo mnimo de cinco anos. 2 . As instituies referidas no art. 2 enviaro anualmente um relatrio contendo os nomes dos pacientes receptores ao rgo gestor estadual do Sistema nico de Sade. 3 Ser admitida a pres ena de mdico de confiana da famlia do falecido no ato da comprova o e atestao da morte enceflica. Art. 4 Salvo manifestao de vontade em cont rrio, nos termos desta Lei presume-se autoriz ada a doao de tecidos, rgos ou partes do corpo humano, para finalidade de transplantes ou teraputica post mortem. 1 A expresso "no-doador de rgos e t ecidos" dever ser gravada, de forma indelvel e inviolvel na Carteira de identidade Civil e na Carteira Nacional de Habilitao da pessoa que optar por essa condio. 2 A gravao de que trata este artigo ser obrigatria em todo o territrio nacional a todos os rgos de identificao civil e departamentos de trnsito, decorridos trinta dias da publica o desta Lei. 3 O portador de Carteira de Identidade Civil ou de Carteira Nacional de Habilitao emitidas at a data a que s e refere o pargrafo anterior poder manifestar sua vontade de no doador de tecidos, rgos ou part es do corpo aps a morte, comparecendo ao rgo oficial de identificao civil ou departamento de trnsito e procedendo gravao da expresso "no-doador de rgos e tecidos". 4 A manifestao de vontade feit a na Carteira de Identidade Civil ou na Carteira Nacional de Habilita o poder ser reformulada a qualquer momento, registrando-se, no documento, a nova declarao de vontade. 5 No caso de dois ou mais documentos legalment e vlidos com opes diferentes, quanto condio de doador ou no, do morto, prevalecer aquele cuja emisso for mais recent e.
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Art. 5 A remoo post mortem de tecidos, rgos ou partes do corpo de pessoa juridicamente incapaz poder ser feita desde que permitida expressament e por ambos os pais ou por seus responsveis legais Art. 6 vedada a remoo post morrem de tecidos, rgos ou part es do corpo de pessoas no identificadas. 7 (VETADO) Pargrafo nico. No cas o de morte sem assistncia mdica, de bito em decorrncia de causa mal definida ou de outras situaes nas quais houver indicao de verific ao da caus a mdica da morte, a remoo de tecidos, rgos ou partes de cadver para fins de transplante ou t eraputica somente poder ser realizada aps a autorizao do patologista do servio de verificao de bito responsvel pela investigao e citada em relatrio de necrpsia. Art. 8 Aps a retirada de partes do corpo, o cadver ser condignament e recomposto e entregue aos parentes do morto ou seus res ponsveis legais Para sepultamento. CAPTULO III DA DlSPOSlO DE TECIDOS, RGOS E PARTES DO CORP O HUMANO VIVO PARA FI NS DE TRANSPLANTE OU TRATAMENTO Art. 9 . permitida pessoa juridicamente capaz dispor gratuitamente de tecidos, rgos ou partes do prprio corpo vivo para fins de trans plante ou teraputicos. 1 - (V ETADO) 2 - (V ETADO) 3 S permitida a doao referida neste artigo quando se t ratar de rgos duplos, de partes de rgos, tecidos ou partes do corpo cuja retirada no impea o organismo do doador de continuar vivendo sem risco para a sua integridade e no repres ente grave comprometimento de suas aptides vit ais e s ade mental e no cause mutilao ou deformao inaceit vel, e corresponda a uma nec essidade teraputica comprovadamente indispensvel pessoa rec eptora. 4 O doador dever autorizar, Preferencialmente por escrito e diante de testemunhas, especificamente o tecido, rgo ou parte do corpo objeto da retirada. 5 A doa o poder ser revogada Pelo doador ou pelos res ponsveis legais a qualquer momento antes de sua concretizao. 6 O indivduo juridicament e incapaz, com compatibilidade imunolgica comprovada, poder fazer doao nos casos de t rans plante de medula ssea, desde que haja cons entimento de ambos os pais ou seus responsveis legais e autoriz ao judicial e o ato no oferecer risco para a sua sade.
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7 vedado gestante dispor de tecidos, rgos ou partes de seu c orpo vivo, exceto quando se tratar de doao de tecido para ser utizado em transplante de medula ssea e o ato no oferecer risco sua sade ou ao fet o. 8 O auto t rans plante depende apenas do consentimento do prprio indivduo, registrado em seu pronturio mdico ou, se ele for juridicamente incapaz, de um de seus pais ou respons veis legais. CAPTULO IV DAS DISPOSIES COMPLEMENTARES Art.- 10. O transplante ou enxert o s se far com o consentimento expresso do receptor, aps aconselhamento sobre a excepcionalidade e os riscos do procedimento. Pargrafo nico. Nos c asos em que o recept or s eja juridicamente inc apaz ou cujas condies de sade impeam ou comprometam a manifestao vlida de sua vontade, o consentimento de que trata este artigo ser dado por um de seus pais ou responsveis legais. Art. 11. proibida a veiculao, atravs de qualquer meio de comunicao social de anncio que configure: a) publicidade de estabelecimentos autorizados a realizar transplantes e enxertos, relativa a estas atividades; b) apelo pblico no sentido da doao de tecido, rgo ou part e do corpo humano para pessoa determinada, identificada ou no, ressalvado o disposto no pargrafo nico; c) apelo pblico para a arrecadao de fundos para o financiament o de transplante ou enxerto em beneficio de particulares. Pargrafo nico. Os rgos de gesto nacional, regional e local do Sistema nico de Sade realizaro periodicament e, atravs dos meios adequados de comunicao social campanhas de esclarecimento pblico dos beneficies esperados a partir da vigncia desta Lei e de estmulo doao de rgos. Art. 12. (VETADO) Art. 13. obrigatrio, para todos os estabelecimentos de sade, notificar, s centrais de notificao, capta o e distribuio de rgos da unidade federada onde ocorrer, o diagnstico de morte enceflica feito em pacientes por eles atendidos. CAPTULO V DAS SANES PENAIS E ADMINISTRATIV AS Seo I Dos Crimes Art. 14. Remover tecidos, rgos ou partes do corpo de pessoa ou cadver, em desacordo com as disposies desta Lei: Pena - recluso, de dois a seis anos, e multa de 100 a 360 dias-multa.

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1 Se o crime cometido mediante paga ou promessa de recompensa ou por out ro motivo torpe: Pena - recluso, de trs a oito anos, e muita, de 100 a 150 dias-multa. 2 Se o crime praticado em pessoa viva, e result a para o ofendido: I - incapacidade para as ocupa es habituais, por mais de trinta dias; II - perigo de vida, III - debilidade permanente de membro, sentido ou funo; IV - acelerao de parto: Pena - recluso, de trs a dez anos, e multa de 100 a 200 dias-multa. 3 Se o crime praticado em pessoa viva, e result a para o ofendido: I - incapacidade permanente para o trabalho; II - Enfermidade incurvel; IIII - perda ou inutilizao de membro, sentido ou fun o; IV - deformidade permanent e; V - abort o: Pena - recluso, de quat ro a doze anos, e multa de 150 a 300 dias-multa. 4 Se o crime praticado em pessoa viva e resulta morte: Pena - recluso, de oito a vinte anos, e multa de 200 a 360 dias-multa. Art. 15. Comprar ou vender tecidos, rgos ou panes do corpo humano: Pena- recluso, de trs a oito anos, e multa de 200 a 360 dias-multa. Pargrafo nico. Incorre na mesma pena quem promove, intermedeia, facilita ou aufere qualquer vantagem com a transao. Art. 16. Realizar transplante ou enxerto utilizando tecidos, rgos ou partes do corpo humano de que se tem cincia terem sido obtidos em desacordo com os dispositivos desta Lei. Pena-recluso, de um a seis anos, e multa, de 150 a 300 dias-multa. Art. 17. Recolher, transportar, guardar ou distribuir partes do corpo humano de que se tem cincia terem sido obtidos em desacordo com os dispositivos desta Lei: Pena - recluso, de seis meses a dois anos, e multa, de 100 a 250 dias-multa. Art. 18. Realizar transplante ou enxerto em desacordo com o disposto no art. 10 desta Lei e seu pargrafo nico: Pena - deteno, de seis meses a dois anos. Art. 19. Deixar de recompor cadver, devolvendo-lhe aspecto condigno, para sepultamento ou deixar de ent regar ou ret ardar sua entrega aos familiares ou interessados: Pena - deteno, de seis meses a dois anos. Art. 20. Publicar anncio ou apelo pblico em desacordo com o disposto no art. 11: Pena - multa, de 100 a 200 dias-multa.

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Seo II Das Sane s Administrativa s Art. 21. No caso dos crimes previstos nos arts. 14, 15, 16 e 17, o estabelecimento de sade e as equipes mdico cirrgicas envolvidas podero ser desautoriz adas temporria ou permanentemente pelas aut oridades competentes. 1 Se a instituio particular, a autoridade competente poder mult-la em 200 a 360 dias-multa e, em caso de reincidncia, poder t er suas atividades suspensas temporria ou definitivamente, sem direito a qualquer indenizao ou compensao por investimentos realizados. 2 Se a instituio particular, proibida de estabelecer contratos ou convnios com entidades pblicas bem como se beneficiar de crditos oriundos de instituies governamentais ou daquelas em que o Estado acionista, pelo prazo de cinco anos. Art. 22. As instituies que deixarem de manter em arquivo relatrios dos transplantes realizados, conforme o disposto no art. 3, 1, ou que no enviarem os relatrios mencionados no art. 3, 2, ao rgo de gesto estadual do Sistema nico de Sade, esto sujeitas a multas de 100 a 200 dias multa. 1 Incorre na mesma pena o estabelecimento de sade que deixar de fazer as notificaes previstas no art. 13. 2 Em caso de reincidncia, alm de multa, o rgo de gesto estadual do Sistema nico de Sade poder determinar a desaut orizao temporria ou permanent e da instituio. Art. 23. Sujeita-se s penas do art. 59 da Lei n. 4.117, de 27 de agosto de 1962, a empresa de comunicao social que veicular anncio em desacordo com o disposto no art. 11. CAPTULO VI DAS DISPOSIES FINAIS Art. 24. (VETADO) Art. 25. Revogam-se as disposies em contrrio, particularmente a Lei n. 8.489, de 18 de novembro de 1992, e o Decret o n. 879, de 22 de julho de 1993. Braslia, 4 de fevereiro de 1997; 176 da Independncia 109 da Repblica. Fernando Henrique Cardoso Nelson A. Jobim Carlos C sar de Albuquerque LEI N 10.211 de 23 de maro de 2001 Altera dispositivos da Lei n 9. 434, de 4 de fevereiro de 1997, que "dispe sobre a remoo de rgos, tecidos e partes do corpo humano para fins de transplante e trat amento". O PRESIDENTE DA REPBLICA Fao saber que o Congresso Nacional decreta e eu sanciono a seguinte Lei:

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CAPTULO I DAS DISPOSIES GERAIS "Art. 1 Os dispositivos adiante indicados, da Lei n 9.434, de 4 de fevereiro de 1997, passam a vigorar com a seguinte redao: "Art. 2 ...................................................................... "Pargrafo nico. A realizao de transplant es ou enxertos de tecidos, rgos e partes do corpo humano s poder ser aut orizada aps a realizao, no doador, de todos os testes de triagem para diagnstico de infeco e infestao exigidos em normas regulament ares expedidas pelo Ministrio da Sade." (NR) "Art. 4 A retirada de tecidos, rgos e partes do corpo de pessoas falecidas para transplantes ou outra finalidade teraputica, depender da autoriza o do cnjuge ou parent e, maior de idade, obedecida a linha sucessria, reta ou colateral, at o segundo grau inclusive, firmada em documento subscrito por duas testemunhas presentes verificao da morte." (NR) "Pargrafo nico. (VE TADO)" "Art. 8 Aps a retirada de tecidos, rgos e partes, o cadver ser imediatament e necropsiado, se verificada a hiptes e do pargrafo nico do art. 7 , e, em qualquer caso, condignamente recomposto para ser entregue, em seguida, aos parentes do morto ou seus res ponsveis legais para sepultamento." (NR) "Art. 9 permitida pessoa juridic ament e capaz dispor gratuitamente de tecidos, rgos e partes do prprio corpo vivo, para fins teraputicos ou para transplantes em cnjuge ou parentes consangneos at o quarto grau, inclusive, na forma do 4 deste artigo, ou em qualquer outra pessoa, mediante autorizao judicial, dispensada esta em relao medula ssea.

........................................................................." (NR) "Art. 10. O transplante ou enxerto s s e far com o consentimento expresso do receptor, assim inscrito em lista nica de espera, aps aconselhamento sobre a excepcionalidade e os riscos do procedimento." (NR) " 1 Nos casos em que o receptor seja juridicamente incapaz ou cujas condies de sade impeam ou c ompromet am a manifestao vlida da sua vontade, o consentimento de que trata este artigo ser dado por um de seus pais ou responsveis legais." (NR) " 2 A inscrio em lista nica de espera no confere ao pretenso rec eptor ou sua famlia direito subjetivo a indenizao, se o transplante no se realizar em dec orrncia de alt erao do estado de rgos, tecidos e partes, que lhe seriam destinados, provocado por acidente ou incidente em seu transporte." (NR)

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Art. 2 As manifestaes de vontade relativas retirada "post mortem" de tecidos, rgos e partes, constantes da Carteira de Identidade Civil e da Carteira Nacional de Habilitao, perdem sua validade a partir de 22 de dezembro de 2000. Art. 3 Ficam convalidados os atos praticados com base na Medida Provisria n 2.083-32, de 22 de fevereiro de 2001. Art. 4 Ficam revogados os 1 a 5 do art. 4 da Lei n 9.434, de 4 de fevereiro de 1997. Art. 5 Esta Lei ent ra em vigor na data de sua publicao. Braslia, 23 de maro de 2001; 180 da Independncia e 113 da Repblica. FERNANDO HENRIQUE CARDOS O Jos Gregori e Jos Serra

Legislao das comi sse s intra-hospitalares de doao de rgos e tecidos para transplantes (CIHDOTT s). Portaria n 905/GM Em 16 de agosto de 2000. O Ministro de Estado da Sade, no uso de suas atribuies, Considerando a Lei n 9.434, de 04 de fevereiro de 1997, que dispe sobre a remoo de rgos, tecidos e part es do corpo humano para fins de transplante e tratamento e d outras providncias; Considerando o Decret o n 2.268, de 30 de junho de 1997, que regulamenta a Lei supracitada; Considerando a P ortaria GM/MS n 3.407, de 05 de agosto de 1998, que aprova o Regulamento Tcnico sobre as atividades de transplante e dispe sobre a Coordenao Nacional de Trans plantes; Considerando a Portaria GM/MS n 3432, de 12 de agosto de 1998, que estabelece os critrios de classificao e cadastramento de Unidades de Terapia Intensiva; Considerando a P ortaria GM/MS n 479, de 15 de abril de 1999, que cria os mecanismos para a implanta o dos Sistemas Estaduais de Referncia Hospitalar em Atendimento de Urgncias e Emergncias; Considerando a necessidade de ampliar os avan os j obtidos na c aptao de rgos e na realizao de transplantes; Considerando a necessidade de envolver, de forma mais efetiva e organizada, os hospitais integrantes do Sistema nico de Sade/SUS no esforo coletivo de captao de rgos, especialmente aqueles que disponham de Unidades de Tratamento Intensivo cadastradas como de tipo II e III, que sejam integrantes dos Sistemas Estaduais de Referncia Hospitalar em Atendimento de Urgncias e Emergncias e que sejam hospitais que realizem transplantes;

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Considerando a necessidade de aprimorar o funcionamento das Centrais de Notificao, Captao e Distribuio de rgos, dotando-as de instrumentos que permitam sua melhor articulao com os hospitais integrantes do Sistema nico de Sade/S US, e Considerando que a existncia e funcionamento de Comisses Intra-hospitalares de Transplantes permitem uma melhor organizao do proc esso de captao de rgos, melhor identificao dos potenciais doadores, mais adequada abordagem de seus familiares, melhor articulao do hospit al com a respectiva Central de Notifica o, Captao e Distribuio de rgos/CNCDO, o que, por fim, viabilizam uma amplia o qualitativa e quantitativa na captao de rgos, resolve: Art. 1 Estabelecer que a obrigatoriedade da existncia e efetivo funcionamento de Comi sso Intra-hospitalar de Transplantes passa a integrar o rol das exigncias para cadastramento de Unidades de Tratamento Intensivo do tipo II e III, estabelecidas pela Portaria GM/MS n 3.432, de 12 de agosto de 1998, e para incluso de hospitais nos Sistemas de Referncia Hospitalar em Atendimento de Urgncias e Emergncias, nos tipos I, II e III, fixadas pela Portaria GM/MS n 479, de 15 de abril de 1999. 1 A Comisso de que trata este Artigo dever ser instituda por ato formal da dire o de cada hospital, devendo ser composta por, no mnimo, 03 (trs) membros int egrantes de seu corpo funcional, dentre os quais 01 (um) designado como Coordenador Intra-hospitalar de Transplantes; 2 A Comisso ter as seguintes atribuies, que devero estar claramente estabelecidas em seu Regimento Interno: a - organizar, no mbito do hospital, o processo de captao de rgos; b - articular-se com as equipes mdicas do hospital, especialmente as das Unidades de Tratamento Intensivo e dos S ervios de Urgncia e Emergncia, no sentido de identificar os potenciais doadores e estimular seu adequado suporte para fins de doao; c - articular-se com as equipes encarregadas da verificao de morte enceflica, visando a assegurar que o processo seja gil e eficiente, dentro de estritos parmetros ticos e morais; d - coordenar o processo de abordagem dos familiares dos pot enciais doadores identificados, assegurando que esta ao seja, igualmente, regida pelos mais estritos parmetros ticos e morais; e - articular-se com os respectivos Institutos Mdicos Legais para, quando for o caso, agilizar o processo de necrpsia dos doadores, facilitando, quando possvel, a realizao do procedimento no prprio hospital to logo seja procedida a retirada dos rgos; f - articular-se c om a respectiva Central de Notific ao, Captao e Distribuio de rgos, sob cuja coordenao esteja, possibilitando o adequado fluxo de informaes; g - apresent ar, mensalment e, Relat rio de Atividades CNCDO.

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Art. 2 Estabelecer que, a contar da publica o desta Portaria, no sero cadastradas UTI do tipo II ou III ou includos hospitais nos Sistemas Estaduais de Referncia Hospitalar em Atendimento de Urgncias e Emergncias, que no comprovem, em seus processos de cadastramento, a criao e funcionament o de suas respectivas Comisses Intra-hos pitalares de Transplantes. 1 A comprovao de que trata este Artigo se dar pelo envio dos atos de instituio da Comisso, devidamente chancelados pelo responsvel pela CNCDO qual o hospital esteja vinculado, anexos ao processo de cadastramento; 2 Para os hospitais que j contam com UTI cadastradas como de tipo II ou III ou que j sejam integrantes dos Sistemas Estaduais de Referncia Hospit alar em Atendimento de Urgncias e Emergncias, o prazo para adequao a esta norma de um 01 (ano), a contar da publicao desta Portaria; 3 Os hospitais de t rata o 2 deste Artigo devero, no prazo estipulado, enviar S ecretaria de Assistncia Sade/Departamento de Redes e Sistemas Assistenciais, a documentao comprobatria da instituio de suas respectivas Comisses Intra-hospitalares de Transplantes, devidamente chancelada pelo responsvel pela CNCDO qual o hospital esteja vinculado; 4 O no cumprimento do prazo estabelecido acarret ar a perda da classificao, como tipo II ou III, pela UTI do hospital faltoso e/ou a excluso do Hospital do Sistema Estadual de Referncia Hospitalar em Atendiment o de Urgncias e Emergncias e, consequentemente, a suspenso da remunerao adicional a que hoje faz jus. Art. 3 Incluir as exigncias abaixo discriminadas no rol das estabelecidas pela Portaria GM/MS n 3.432, de 12 de agosto de 1998, para o c adastramento de hospitais realizao de transplantes das classes I, II e III: a - a obrigat oriedade da existncia e funcionamento de Comisso Int ra-hospitalar de Transplantes; b - a obrigatoriedade da participao do esforo de captao e retirada de rgo, em articulao com a respectiva CNCDO; c - a obrigatoriedade de haver indic ao de uma instituio parceira que atue como hospit al captador, no cas o do hospital no realizar captao de rgos, no contar com Atendimento de Urgncias e Emergncias e no estar vinculado a uma Organizao de P rocura de rgos ou Crneas; 1 A Comisso de que trata a alnea "a" deste Artigo dever ser instituda, ter as at ribuies, e ser condio para cadastramento, em conformidade com o estabelecido nos Artigos 1 e 2 desta Portaria; 2 No caso de hospitais j cadastrados para a realizao de transplant es, o prazo para adequao presente norma de noventa 90 (dias), a contar da publicao desta Portaria;

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3 Os hospitais de trata o 2 deste A rtigo devero, no praz o estipulado, enviar S ecretaria de Assistncia Sade/Departamento de Redes e Sistemas Assistenciais, a documentao comprobatria da instituio de suas respectivas Comisses Intra-hospitalares de Transplantes, devidamente chancelada pelo responsvel pela CNCDO qual o hospital esteja vinculado; 4 A participao do es foro de captao e retirada de rgos de que trata a alnea "b" deste Artigo se dar por meio do trabalho desenvolvido pela Comisso Intra-hospitalar de Transplantes e, especialmente, pela participao do hospital, com suas respectivas equipes mdicas, das escalas estabelecidas pela CNCDO para a retirada de rgos; 5 A instituio parceira indicada como hospital captador, objeto da alnea "c" deste Artigo, dever manifestar concordncia por at o formal da sua dire o, que dever ser anexada documentao de que trata o 3; 6 O hospital j cadastrado para a realizao de transplantes tem o prazo de novent a 90 (dias), a contar da publicao desta Port aria, para articular-se com a respectiva CNCDO e iniciar sua participa o das escalas estabelecidas para a retirada de rgos, fato que dever ser atestado pela CNCDO quando do envio da documenta o de que trata o 3; 7 O no cumprimento das exigncias no prazo estabelecido acarretar o descadastramento do hospital faltoso, para realizao de transplantes. Art. 4 Estabelecer que, a contar da publicao desta Port aria, no sero cadastradas hospitais para realizao de transplantes das classes I, II ou III que no comprovem, em seus processos de cadastramento, a cria o e funcionamento de suas respectivas Comisses Intra-hospitalares de Trans plantes. Art. 5 Determinar que todos os rgos captados e retirados conforme estabelecido por esta Portaria, devero ser destinados respectiva Central de Notificao, Captao e Distribuio de rgos, que os distribuir obedecendo s listas nicas de receptores e a toda legislao em vigor. Art. 6 Esta portaria entra em vigor na dat a de sua publicao, revogadas as disposies em contrrio. JOS SERRA. PORTARI A MS N. 1.262, DE 16 DE JUNHO DE 2006 - DOU 19/06/2006. O MINIS TRO DE ESTA DO DA SADE, INTE RINO, no uso de suas atribuies, e Considerando as disposies da Lei n 9.434, de 4 de fevereiro de 1997, e do Decreto n2.268, de 30 de junho de 1997; Considerando a necessidade de ampliar os avanos j obtidos na captao de tecidos de doadores em parada cardio-res piratria; Considerando a Portaria n 1.752/GM, de 23 de setembro de 2005, que determina a

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constituio de Comisso Int ra-Hos pitalar de Doao de rgos e Tecidos para Trans plante (CIHDOTT) em todos os hospitais pblicos, privados e filantrpicos com mais de 80 leitos; e considerando a Portaria n 1006/MS/MEC, de 27 de maio de 2004, e a P ortaria n 1.702/GM, de 17 de agosto de 2004, referente criao da reestruturao dos hospitais de ensino no mbito do Sistema nico de Sade e a necessidade de organizar os indicadores e metas para as diversas instituies, resolve: Art. 1 Aprovar o Regulamento Tcnico para estabelecer as atribuies, deveres e indicadores de eficincia e do potencial de doao de rgos e tecidos relativos s Comisses Intrahospit alares de Doao de rgos e Tecidos para Transplant e (CIHDOTT), anexo a esta Portaria. Art. 2 Prorrogar, at 30 de junho de 2006, o prazo estabelecido no art. 9 da Portaria n1.752/GM, de 23 de setembro de 2005, publicada no Dirio Oficial da Unio n 196, de 27 de setembro de 2005, Seo 1, pg. 54 . Art. 3 Esta Portaria entra em vigor na data de sua publica o. JOS AGENOR LVA RES DA SILVA Captulo I DA COMISSO INTRA -HOSPITA LAR DE DOA O DE RGOS E TECIDOS PA RA TRANSP LANTE Seo I Da Estrutura Art. 1 A Comi sso Intra-Hospitalar de Doao de rgos e Tecidos para Transplante deve ser composta por no mnimo tr s membros de nvel superior, integrante s do corpo funcional do estabelecimento de sade, dentre os quais 1 (um) mdico ou enfermeiro, designado como Coordenador Intra-Hospi talar de Doao de rgos e Tecidos para Transplante. 1 A Comisso de que trata este artigo dever ser instituda por ato formal da direo de cada hospital e estar diret ament e vinculada diretoria mdica do estabelecimento. 2 Os membros da Comisso no devem ser integrantes de equipe de transplante e/ou remoo de rgos ou tecidos ou int egrar equipe de diagnstico de morte enceflica. 3 O coordenador dever ter certificao de Curso de Formao de Coordenadores Int raHospitalares de Doa o de rgos e Tecidos para Transplante, ministrado pelo Sistema Nacional de Transplante (S NT) ou pelas Centrais de Notificao, Capt ao e Distribuio de rgos dos Estados ou Distrito Federal, validado pelo SNT. 4 Os coordenadores em exerc cio tero o prazo at 31 de dezembro de 2006 para se adequarem exigncia do pargrafo anterior. Seo II Das Atribuies Art. 2 Cabe Comisso Intra-Hospit alar de Doao de rgos e Tecidos para Transplante: I - articular-se com a Central de Notificao, Capt ao e Distribuio de rgos do Estado ou Distrito Federal (CNCDO), notificando as situaes de possveis doaes de rgos e tecidos;

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II - identificar os recursos diagnsticos disponveis na instituio, necessrios para a avaliao do possvel doador de rgos e/ou tecidos; III - articular-se com os profissionais de sade encarregados do diagnstico de morte enceflica e manuteno de potenciais doadores, objetivando a otimizao do processo de doao e captao de rgos e tecidos; IV - organizar, no mbito da instituio, rotinas e prot ocolos que possibilitem o processo de doao de rgos e tecidos; V - garantir uma adequada entrevista familiar para solicitao da doao; VI - promover programa de educao continuada de todos os profissionais do estabelecimento para compreenso do processo de doao de rgos e tecidos; VII - disponibilizar os insumos necessrios para a captao efetiva de rgos e tecidos no hospital. Art. 3 Cabe Comisso Intra-Hospitalar de Doao de rgos e Tecidos para Transplante, em conjunto com a Central de Notificao, Capta o e Distribuio de rgos (CNCDO): I - avaliar a capacidade da instituio, diagnosticando a potencialidade da captao de rgos e tecidos; II - definir, juntamente com o diretor mdico do estabelecimento de sade, os indicadores de qualidade, com bas e no nmero de potenciais doadores na instituio, considerando as suas caractersticas; III - definir os parmetros a serem adotados no acompanhament o das metas da contrat ualizao determinadas pela Port aria n 1.702//GM de 2004, e encaminhar ao gestor local os indicadores de desempenho estabelecidos para o hos pital; IV - adotar estratgias para otimizar a captao de rgos e tecidos, estabelec endo metas de atuao com prazo determinado; V - promover programas de educao/sensibilizao continuados dirigidos comunidade; e VI - estabelecer critrios de eficincia possibilitando anlise de resultados. Seo III Das Responsabilidades Art. 4 A Comisso Intra-Hospitalar de Doao de rgos e Tecidos para Transplante tem os seguintes deveres: I - elaborar regiment o interno e manual de atribuies, rotinas e respons abilidades; II - manter os registros de suas atividades (relatrios dirios, formulrios, atas de reunies, document os de notificaes e doaes etc, III - arquivar e guardar adequadamente doc ument os do doador, protocolo de verificao de morte enceflica, termo de c onsentimento esclarecido, exames laboratoriais e outros, de acordo com a Lei n 9.434, de 4 de fevereiro de 1997;

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IV - apresentar mensalmente os relatrios a CNCDO, conforme modelo no Anexo III; V - supervisionar todo o processo iniciado, desde a identificao do doador, incluindo a retirada de rgos e/ou tecidos, a entrega do corpo do doador famlia e responsabilizarse pela guarda e conservao e encaminhamento dos rgos e tecidos, conforme orientao da respectiva CNCDO; VI - promover e organizar o acolhimento s famlias doadoras durante todo o processo de doao no mbit o da instituio; e VII - promover, nos estabelecimentos autorizados para realizao de transplantes de rgos e/ou tecidos, o acompanhamento dos indicadores de eficincia da atividade dos servios de transplante, relacionados com sobrevida e qualidade de vida de pacientes transplantados e encaminhar essas informa es a CNCDO. Seo IV Dos Indicadores de Potencial de Doao da Instituio e de Eficincia no Desempenho das Atividades. Art. 5 Os critrios para determinao dos indicadores do potencial de doao de rgos e tecidos e de eficincia, utilizados para avaliar o desempenho das atividades so os seguintes: I - nmero de leit os; II - taxa de ocupao; III - tempo mdio de hospitalizao; IV - nmero de hospitalizaes; V - nmero de leit os de UTI e existncia de respiradores mecnicos em outros setores do estabelecimento de sade; VI - taxa de mortalidade geral da instituio com diagnsticos da causa base; VII - nmero total de bitos; VIII - taxa de mortalidade em UTI; IX - nmero de ocorrncias de mortes enc eflicas diagnosticadas e notificadas a CNCDO; X - notificaes a CNCDO de potenciais doadores de tecidos; XI - no caso de doao de rgos, o t empo mdio entre a concluso do diagnstico de morte e entrega do corpo aos familiares e de todas as etapas intermedirias; XII - nmero de doaes efetivas de crneas; XIII - taxa de consentimento familiar em relao ao nmero de entrevistas realizadas; e XIV - causas de no remoo especificadas se por cont raindicao mdica, condi o de no doador em vida, ausncia de familiares presentes, identidade desconhecida, etc. 1 A possibilidade de c aptao de crneas para transplante est diretamente relacionada ao nmero de bitos na instituio, sendo considerado adequado: I - Entrevistar os familiares de pacientes falecidos no hospital oferecendo a possibilidade de doao de crneas, garantindo a efetivao da doa o em um praz o mximo de 6 horas aps a

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constatao do bito, em 100% dos casos, excetuando-se as contra-indica es mdicas definidas pela CNCDO e Banco de Olhos vinculado. II - Obter um mnimo de 20% de captao efetiva de crneas em relao aos casos entrevistados. 2 A possibilidade de capt ao de rgos para t ransplante est diretament e relacionada ocorrncia de bitos em pacient es internados nas Unidades de Tratamento Intensivo ou unidades que disponham de equipamento de ventilao mecnica, sendo considerado adequado: I - Notificar a CNCDO 100% dos casos de ocorrncias de diagnstico de morte enceflica conforme resoluo do Conselho Federal de Medicina em vigor e Art. 13 da Lei 9434 de 4 de fevereiro de 1997, em pacient es internados nas Unidades de Tratamento Intensivo ou out ras unidades no hospital que disponham de ventiladores mecnicos. A ocorrncia de situaes de morte enceflica nas Unidades de Tratament o Intensivo est estimada entre 10 a 14% do total de bitos, podendo variar conforme as caractersticas do hospital. II - Entrevistar, em 100% desses casos, os familiares do paciente falecido, oferecendo a possibilidade de doa o de rgos, excetuando-se as contra-indica es mdicas, definidas pela CNCDO. III - Obter um mnimo de 30% de efetivao da doao de rgos sobre o total de casos notificados a CNCDO. IV - Obter no mnimo, 60% de consentimento familiar doao considerando os casos em que foi aplicada a entrevista familiar. V - Conduzir todas as etapas diagnsticas de qualificao do pot encial doador de rgos em no mximo 18 horas. 3 A possibilidade de captao de tecidos musculoesquelticos, pele, vlvulas cardac as, outros tecidos e partes do corpo humano dever ser organizada pela CNCDO em regies de abrangncia de Bancos de Tecidos especficos, facilitando os trmites logsticos necessrios adequada captao, acondicionamento e transporte do material coletado ao Banco de Tecidos. 4 Compete ao Coordenador da Comisso, em conjunto com o Coordenador da CNCDO, determinar os indicadores para a instituio, na forma do disposto no caput deste Artigo. Captulo II DOS CURSOS DE FORMA O DE COORDE NADOR INTRA -HOSPITA LAR DE DOA O DE RGOS E TECIDOS PARA TRA NSPLA NTE Art. 6 O currculo do Curs o de Formao de Coordenador Intra-Hospitalar de Doao de rgos e Tecidos para Transplante deve seguir as seguintes diretrizes:

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I - det eco de potencial doador; II - seleo do doador; III - manuteno do doador de rgos e tecidos; IV - diagnstico de morte enceflica; V - entrevista familiar para doao e at eno famlia do doador; VI - retirada dos rgos e tecidos; VII - meios de preservao e acondicionament o dos rgos e tecidos; VIII - transporte dos rgos e tecidos; IX - informaes sobre o doador a CNCDO; X - recomposio do corpo do doador; XI - logstica do processo doao-transplante; XII - tica em doao e transplante; XIII - critrios de distribuio de rgos; e XIV - aspectos legais. Pargrafo nico. A carga horria estabelecida para o Curso de Formao de Coordenador Intra-Hospitalar de Transplante deve ser de no mnimo 24 horas. Art. 7 Instruir que outros aspectos a s erem abordados durante a realizao do curso sejam relacionados : I - possibilidade de capacitao para a elaborao de um programa estratgico prativo para detectar a existncia de possveis doadores na instituio; II - possibilidade de capacitao para promoo de educao continuada na instituio; III - possibilidade de capacitao para a organizao de um sistema de controle de qualidade de todas as aes realizadas durante o proc esso de doao de rgos e tecidos; e IV - possibilidade de capacitao para a organiza o da equipe de trabalho e treinamento dos integrantes.

Abordagem da famlia do doador. Vrios so os obstculos no que diz respeito a doao de rgos. A equipe de captao extremamente importante nesse processo e ela quem procura o doador e prope fam lia a doao (RECH; RODRIGUES, 2007). O processo se inicia quando o diagnstico de morte enceflica feito e no h nenhuma contra-indicao doao. Busca-se a a famlia do doador em potencial para

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www.educapsico.com.br propor a doao. Casos de doao de crneas podem ser autorizados at mesmo pelo telefone (RECH; RODRIGUES, 2007). Rech e Rodrigues (2007) apontam que o melhor momento para se abordar a questo da doao com os familiares parece ser logo aps a notcia da morte, tcnica denominada de desacoplamento. Duas equipes participam desse processo. Primeiro o mdico intersivista informa sobre a morte enceflica e esclarece todas as dvidas da famlia. Num segundo momento, uma outra equipe faria a investidura para a doao de rgos. No que diz respeito a entrevista com esses familiares, orienta-se que as pessoas que iro realizar essa entrevista sejam especificamente treinadas para isso, e os profissionais psiclogos, mdicos, assistentes sociais e enfermeiros podem realiza-la. Alm disso, importante que eles estejam seguros e demonstrem uma preocupao com a famlia, j que esses fatores esto relacionados com maiores taxas de consentimento (RECH; RODRIGUES, 2007). Tambm aconselhvel que esta seja feita em ambiente calmo e confortvel, livre de interferncias e com a participao dos membros da famlia e possveis amigos desejados pela famlia. No incio deve-se permitir que a famlia fale sobre seus sentimentos, sobre o que aconteceu com seu familiar/ amigo e tambm suas dvidas e deve-se certificar que todos ali presentes tenham claro que o doador em potencial, seu ente querido est morto (RECH; RODRIGUES, 2007). Segue-se ento com os esclarecimentos sobre a doao, sobre as conseqncias no corpo e no velrio, o fato da famlia no ter que arcar com nenhum custo relativo a doao, entre outras preocupaes que os familiares possam ter. Nesse momento tambm reiterado a famlia a possibilidade de voltar atrs sobre o consentimento da doao mesmo aps a assinatura do termo (RECH; RODRIGUES, 2007). Deve ser garantido a famlia um tempo para refletir sobre a doao longe do entrevistador e da equipe. Alm disso, deve-se respeitar a deciso da famlia e no impor juzos de valo e moral, fazendo-os sentir-se confortveis com qualquer que seja a sua deciso (RECH; RODRIGUES, 2007). 13. Modelo Brasileiro: SNT, CNCDOs, CIHDOTT. SNT Karina de O. Lima CRP: 84326/06 Organizao e Coordenao 173

www.educapsico.com.br Hoje, no Brasil, mais de 555 estabelecimentos de sade so autorizados pelo Sistema Nacional de transplante (SNT) a realizar transplantes, o que faz com que Brasil tenha um dos maiores programas pblicos de transplantes (sade.gov.br). O funcionamento baseado na legislao vigente j foi abordado no item anterior dessa apostila. CNCDOs As Centrais de Notificao, Captao e Distribuio de rgos tem suas atribuies previstas na lei 9434 (j transcrita nessa apostila). Conta hoje com 24 centrais estaduais, alm de centrais regionais (saude.gov.br). No site sade.gov.br CMCDOs, a saber:
1. O receptor preenche uma ficha e faz exames para determinar suas caractersticas

encontra-se listada a forma de funcionamento do

sangneas, da estatura fsica e antignicas (o caso dos rins);


2. Os dados so organizados em um programa de computador. A ordem cronolgica

usada principalmente como critrio de desempate;


3. Quando aparece um rgo, ele submetido a exames e os resultados so

enviados para o computador;


4. O programa faz o cruzamento entre os dados de doador e receptor e apresenta

dez opes mais compatveis com o rgo;


5. Os dez pacientes no so identificados pelo nome para evitar favorecimento. S

suas iniciais e nmeros so mostrados. Nesta etapa, todos os profissionais da central tm acesso ao cadastro;
6.

O laboratrio refaz vrios exames e realiza outros novos com material armazenado desse receptor. Nesse momento, o receptor ainda no comunicado;

7. A nova bateria de exames aponta o receptor mais compatvel. Nessa etapa, o

acesso ao cadastro fica restrito chefia da central;


8. O mdico do receptor contatado para responder sobre o estado de sade do

receptor. Se ele estiver em boas condies, o candidato a receber o novo rgo. Se no estiver bem de sade, o processo recomea; Karina de O. Lima CRP: 84326/06 Organizao e Coordenao 174

www.educapsico.com.br 9. O receptor contatado e decide se deseja o transplante e em que hospital far a cirurgia. CIHDOTT J abordado no item anterior dessa apostila. 14. Referncias Bibliogrficas: ALCHIERI, J. C e NORONHA, A. P. P. Conhecimento em avaliao psicolgica. Estudos em Psicologia, PUC-Campinas, v. 21, n. 1, p. 43-52, janeiro/abril 2004. ANACLETO, Andra de Carvalho, ANACLETO, Maria Imaculada de Carvalho, PEREIRA, Marta de Paula et al. Vnculos institucionais: uma experincia asilar. Rev. SPAGESP. [online]. dez. 2005, vol.6, no.2 [citado 26 Junho 2009], p.37-42. Disponvel na World Wide Web: >. ISSN 1677-2970. AMARAL, J.R. Diagnstico e Classificao dos Transtornos Mentais. (DSM-IV), 4a edio, Artes Mdicas, Porto Alegre, 1995. ARZENO, M. E. G. Psicodiagnstico Clnico: novas contribuies. Trad. Beatriz Affonso Neves. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1995. BARBOSA, P. R. Gesto em sade: o desafio dos hospitais como referncia para inovaes em todo o sistema de sade. In FLEURY, S. (Org.) Sade e democracia: a luta do CEBES So Paulo: Lemos, 1997. Disponvel em: In: American <http://pepsic.bvspsi.org.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S167729702005000200005&lng=pt&nrm=iso

Psychiatric Association - Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais

<http://www.opas.org.br/observatorio/arquivos/Destaque87.pdf> Acesso em 14/06/2009. BRAIER, E. A. Psicoterapia breve de orientao psicanaltica. So Paulo: Martins Fontes, 2001 BRASIL, Ministrio da Sade. Doenas relacionadas ao trabalho: relacionados ao trabalho. Manual de em:

procedimentos para os servios de sade. 2001. Captulo 10 - Transtornos mentais e do comportamento Disponvel <http://dtr2001.saude.gov.br/editora/produtos/livros/genero/livros.htm#d> Karina de O. Lima CRP: 84326/06 Organizao e Coordenao 175

www.educapsico.com.br BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade. Ver SUS Brasil: cadernos de textos. Braslia: Ministrio da Sade, 2004. Disponvel em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/CadernoVER_SUS.pdf> CABALLO, Vicente E. Manual de tcnicas de terapia e modificao do

comportamento. 1 reimpresso. So Paulo: Livraria Santos Editora, 2002. CAMPOS, Gasto Wagner de Sousa e DOMITTI, Ana Carla. Apoio matricial e equipe de referncia: uma metodologia para gesto do trabalho interdisciplinar em sade. Cad. Sade Pblica [online], v.. 23, n. 2, p. 399-407, 2007. ISSN 0102-311X. Disponvel em: <http://www.ensp.fiocruz.br/csp/pes.html> CAMPOS G. W.; BARROS, R.; CASTRO, A. M. Avaliao de poltica nacional de promoo da sade. Disponvel em: <http://www.opas.org.br/servico/arquivos/Sala5503.pdf. Acesso em 14/06/2009 CAMPOS, Gasto Wagner de Sousa. Desafios polticos e organizacionais do SUS: vinte anos de poltica pblica. Cad. Sade Pblica [online]. 2008, v.24, n.10, p..2200-2200. ISSN 0102-311X. Disponvel em: <http://www.ensp.fiocruz.br/csp/pes.html> CONSELHO FEDERAL DE PSICOLOGIA. Manual de Elaborao de Documentos Decorrentes de Avaliaes Psicolgicas. 2003 CONSELHO FEDERAL DE PSICOLOGIA. Manual de Orientaes. 2006. CORDIOLI, A.V. Psicoterapias, abordagens Atuais. Porto alegre: Artes Medicas, 1993. CORDIOLI, A. V.; ZIMMERMANN, H. H. KESSLER, F. Rotina de Avaliao do Estado Mental. Manual UFRG. Disponvel em: http://www.ufrgs.br/psiq/Avalia%C3%A7%C3%A3o%20%20do%20Estado%20Mental.pdf acesso em 27 de maio 2009. CUNHA, J. A. et al. Psicodiagnstico V. 5.ed. revisada e ampliada. Porto Alegre: Artmed, 2000.

Karina de O. Lima CRP: 84326/06 Organizao e Coordenao

176

www.educapsico.com.br DALGALARRONDO, Paulo. Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais. Porto Alegre: Artmed, 2000. FIGUEIREDO, V. L. M. WISC- III. In: CUNHA, J. A. et al. Psicodiagnstico V. 5ed. rev. ampliada. Porto Alegre: Artmed, 2000. FIORINI, H.J. Teoria e Tcnicas Psicoterpicas. Rio de Janeiro: Francisco Alves, 1995. FLEURY, S. A questo democrtica na sade. In FLEURY, S. (Org.) Sade e democracia: a luta do CEBES So Paulo: Lemos, 1997. Disponvel em:

<http://www.opas.org.br/observatorio/arquivos/Destaque87.pdf> Acesso em 14/06/2009. FORMIGA, N. S.; MELLO, I. Testes psicolgicos e tcnicas projetivas: uma integrao para um desenvolvimento da interao interpretativa indivduo-psiclogo. Psicologia cincia e profisso. [online]. jun. 2000, vol.20, no.2, p.12-19. Disponvel na World Wide Web: <http://pepsic.bvs-psi.org.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S141498932000000200004&lng=pt&nrm=iso>. ISSN 1414-9893. FRANCO, M. ; MAZORRA, L.. Criana e luto: vivncias fantasmticas diante da morte do genitor. Estud. psicol. (Campinas), Campinas, v. 24, n. 4, Dec. 2007 . Available from <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103166X2007000400009&lng=en&nrm=iso>. access on30 May 2009. doi: 10.1590/S0103166X2007000400009 ITO, Lgia M et al. Terapia cognitivo-comportamental da fobia social. Rev. Bras. Psiquiatr. [online]. 2008, vol. 30, supl. 2 ISSN 1516-4446. doi: 10.1590/S151644462008000600007. Acesso em 29/01/2009. JACQUES, Maria da Graa Corra. Abordagens terico-metodolgicas em sade/doena mental & trabalho. Psicol. Soc., Belo Horizonte, v. 15, n. 1, Jan. 2003. Available from <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S010271822003000100006&lng=en&nrm=iso>. access on01 July 2009. doi: 10.1590/S010271822003000100006. JUNG,C.G. A Energia Psquica. Petrpolis, Vozes, 1984. Karina de O. Lima CRP: 84326/06 Organizao e Coordenao

177

www.educapsico.com.br JUNG,C.G. O Desenvolvimento da Personalidade. Petrpolis, Vozes, 1981. JUNG,C.G. Prtica da Psicoterapia. Petrpolis, Vozes, 1981. JUNG, C.G. Memrias, Sonhos e Reflexes. Rio de Janeiro, Nova Fronteira, 1981. HUTZ, C. S.; BANDEIRA, D. R. Desenho da Figura Humana. In: CUNHA, J. A. et al. Psicodiagnstico V. 5ed. rev. ampliada. Porto Alegre: Artmed, 2000. LAPLANCHE, J; PONTALIS, J.B. Vocabulrio da psicanlise. So Paulo: Martins Fontes, 1991. LETTNER, Harald W., e RANG, Bernard P. Manual de Psicoterapia Comportamental. So Paulo: Manole, 1988. LINS, A.M.; CECLIO, L.C.O. Organizational intervention fields: the contribution of Humanities to a critical view of the proposals on health organizations management. Interface - Comunic., Sade, Educ., v.11, n.23, p.503-14, set/dez 2007< Acesso em 14/06/2009. LACAN, J. Escritos. Rio de Janeiro: Jorge Zahar Ed. 1998. NASCIMENTO, E. WAIS III. In: CUNHA, J. A. et al. Psicodiagnstico V. 5ed. rev. ampliada. Porto Alegre: Artmed, 2000. NETO, E. R. A via do Parlamento. In FLEURY, S. (Org.) Sade e democracia: a luta do CEBES So Paulo: Lemos, 1997. Disponvel em:

<http://www.opas.org.br/observatorio/arquivos/Destaque87.pdf> Acesso em 14/06/2009. NEVES NETO, Armando Ribeiro das, (org). Psicoterapia Cognitivo-Comportamental Possibilidades em clnica e sade. 1 ed. Santo Andr, SP: ESETec Editores Associados, 2003. OCAMPO, M. L S.; ARZENO, M. E. G.; PICCOLO, E. G. et al. O processo psicodiagnstico e as tcnicas projetivas. Traduo de Miriam Felzenszwalb. 10.ed. So Paulo: Martins Fontes, 2001. Organizao Mundial de Sade. Classificao de transtornos mentais e de comportamento: CID-10. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1993. Karina de O. Lima CRP: 84326/06 Organizao e Coordenao 178

www.educapsico.com.br RECH, Tatiana H.; RODRIGUES FILHO, dison Moraes. Entrevista familiar e consentimento. Rev. bras. ter. intensiva, So Paulo, v. 19, n. 1, Mar. 2007 . Available from 507X2007000100011< RUEDA, F.J.M. DFH Escala Sisto e Matrizes Progressivas Coloridas de Raven: estudos de validade. Itatiba, 2005. Dissertao (Mestrado em Psicologia) Universidade So Francisco. SCHEEFFER, R. Aconselhamento Psicolgico. So Paulo: Editora Fundo de Cultura, 1964. SILVA, V. G. Os Testes Psicolgicos e as suas Prticas. Disponvel em < http://www.algosobre.com.br/psicologia/os-testes-psicologicos-e-as-suas-praticas.html
Acesso em: 21 jul. 2008. >.

<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103-

507X2007000100011&lng=en&nrm=iso>. access on23 June 2009. doi: 10.1590/S0103-

TAVARES, M. Entrevista clnica. In: CUNHA, J. A. et al. Psicodiagnstico V. 5.ed. revisada e ampliada. Porto Alegre: Artmed, 2000. WECHSLER, D. WISC-III: Escala de Inteligncia Wechsler para Crianas: Manual. 3 ed.; So Paulo: Casa do Psiclogo, 2002. YOSHIDA, E.M.P. Psicoterapias Psicodinmicas Breves e Critrios

Psicodiagnsticos. So Paulo: Editora Pedaggica e Universitria Ltda, 1990. http://www.transplantes.pe.gov.br/arquivos/portaria_905_card.doc< 23/06/2009. http://www.adote.org.br/pdf/portaria_1262.pdf> Acesso em 23/06/2009. http://dtr2001.saude.gov.br/transplantes/centrais.htm#< Acesso em 23/06/2009. Acesso em

Karina de O. Lima CRP: 84326/06 Organizao e Coordenao

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