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la aNtiCieNCia de CoMer Mal

CoNteNido

La diabetes mellitus, escriben los doctores Juan C. Daz Zagoya e Isela Esther Jurez Rojop, y la maestra Teresa Ramn Fras, causa anual-

editorial
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Mil millones de desnutridos y mil millones de obesos

mente la muerte de cuatro millones de seres humanos, pgina 4; el

problema de la obesidad infantil en Mxico se recrudece particularmente en poblaciones del norte del

directorio
Gobernador Constitucional del estado de Nuevo len licenciado rodrigo Medina de la Cruz director General doctor luis eugenio todd subdirector licenciado Juan roberto zavala director editorial Flix ramos Gamio educacin profesor ismael Vidales delgado Ciencias bsicas y del ambiente doctor Juan lauro aguirre desarrollo Urbano y social ingeniero Gabriel todd Ciencias Mdicas doctor david Gmez almaguer Ciencias polticas y / o de administracin pblica Contador pblico Jos Crdenas Cavazos Ciencias de la Comunicacin doctora patricia liliana Cerda prez la Ciencia es Cultura licenciado Jorge pedraza educacin Fsica y deporte doctor scar salas Fraire las Universidades y la Ciencia doctor Mario Csar salinas Carmona diseo licenciada lindsay Jimnez espinosa licenciado Javier estrada Ceja arte Grfico arquitecto rafael adame doria Circulacin profesor oliverio anaya rodrguez asistente editorial licenciada edith Flores Ceballos

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Diabetes y obesidad, plagas gemelas de la modernidad Doctor Juan Cuauhtmoc Daz Zagoya et alii Obesidad y diabetes infantil Licenciada Laura Isabel Cruz ngeles Doctor Diego Benavides Hernndez Doctor Eduardo Garca Luna Martnez La educacin en el tratamiento de la diabetes Doctor Jess Fernando Ovalle Berumen Diabetes Tipo 1: su tratamiento y expectativas Doctora Ana Lilia Rodrguez Ventura Doctor Luis Miguel Dorantes lvarez La clula madre en la medicina moderna, una opcin para la diabetes mellitus? Doctor David Gmez Almaguer Agricultura y alimentacin para la eliminacin de la diabetes Doctor Mario Moiss lvarez Doctor Curtis Rempel El efecto protector de la soya en la nefropata diabtica Doctora Norma A. Bobadilla Doctora Roxana Rodrguez Cuidado de enfermera y automanejo en diabetes y obesidad Ph D Esther C. Gallegos La diabetes y la familia mexicana Doctora Marta Menjvar Iraheta Diabetes y ceguera Doctora Roco Salceda Sacanelles El sndrome metablico: una enfermedad del cerebro? Doctor Ruud M. Buijs et alii Breve explicacin de la epidemia de obesidad en el mundo y en Mxico Endocrinloga Magdalena Moreno

pas, sealan la licenciada Laura Isabel Cruz, y los doctores Diego Benavides y Eduardo Garca Luna, pgina 9; el doctor Fernando Ovalle seala, pgina 13, que la diabetes es una de las principales causas de ceguera, de amputacin de miembros inferiores, de enfermedad renal y otros males.

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Los doctores Luis Miguel Dorantes lvarez y Ana Lilia Rodrguez Ven-

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tura destacan, pgina 16, que la diabetes mellitus tipo 1 se presenta especialmente en nios cuyas edades fluctan entres seis y doce aos; el doctor David Gmez Almaguer analiza, pgina 19, la opcin que podran constituir las clulas madre en el tratamiento de la diabetes mellitus; los doctores Mario Moiss lvarez y Curtis Rempel destacan las labores que realizan diversos equipos de investigacin en Mxico, Canad y Estados Unidos, con miras a la eliminacin de la diabetes con base en la agricultura y la alimentacin, pgina 21.

portada

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CoNteNido

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Simposio Internacional Biotecnologa contra el hambre Panorama epidemiolgico de la obesidad Doctor Jess Zacaras Villarreal Avances en la genmica de la obesidad Doctor Samuel Canizales Quinteros M. C. Paola Len Mimila M. C. Hugo Villamil Ramrez Obesidad y sndrome metablico en la infancia y adolescencia Doctora Luz Leticia Elizondo Montemayor Obesidad y sus implicaciones en la salud Doctor Sergio Ziga Guajardo, FACE Terapia nutricional en el sndrome metablico Doctora Marcela Sandoval Garza La ansiedad por postres y comida chatarra, adictivos como cocana Maestro Rodrigo Soto Mecanismos biolgicos que regulan el hambre y la saciedad MSP Edna Judith Nava Gonzlez Hidratos de carbono e ndice glucmico Licenciada Mara del Carmen Mata Obregn Comida chatarra y menjurjes milagrosos Doctora Patricia Liliana Cerda Prez Celebran reunin nacional sobre la Educacin en Ciencia Abre la Pinacoteca Reminiscencias, de Javier Snchez Trevio Desde 2009, recibe PYASA el apoyo de FOMIX para diferentes proyectos Asqueroso Keith Raniere
La gravedad que la diabetes reviste en nuestro pas es objeto de anlisis por parte de la doctora Norma A.

Consejo editorial
presidente del Consejo de Ciencia y tecnologa de Nuevo len ingeniero Juan antonio Gonzlez archiga director del programa Ciudad internacional del Conocimiento ingeniero Jaime parada vila CaiNtra ingeniero enrique espino barros lozano itesM M. C. silvia patricia Mora Castro UaNl doctor Mario Csar salinas Carmona doctora diana resndez prez doctor alan Castillo rodrguez ingeniero Jorge Mercado salas

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Bobadilla, quien destaca, pgina 25, que el mal afecta al 11 por ciento de nuestra poblacin, y es la primera causa de muerte en mujeres, y la segunda en hombres; la doctora Esther C. Gallegos comenta, pgina 27, que las personas que padecen diabetes tienen, por lo general, mal control de la enfermedad, la cual progresa rpidamente hacia complicaciones que deterioran su bienestar y calidad de vida; la doctora Marta A. Menjvar

CieNCia CoNoCiMieNto teCNoloGia, revista mensual, con un tiraje de 10,000 ejemplares editor responsable: dr. luis eugenio todd prez. Nmero de Certificado de reserva otorgado por el instituto Nacional del derecho de autor: 04-2008052311205700-102. Nmero de Certificado de licitud de ttulo: No. 14158 Nmero de Certificado de licitud de Contenido: No. 11731. domicilio de la publicacin: andes No. 2722 Col. Jardn obispado, Monterrey, Nuevo len. imprenta: Milenio diario de Monterrey, s.a. de C.V., con domicilio en ave. avena No. 17 Col. Granja sanitaria ixtapalapa, estado de Mxico. distribuidor: Milenio diario de Monterrey, s.a. de C.V. con domicilio en ave. eugenio Garza sada sur No. 2245 Monterrey, Nuevo len.

dice, pgina 31, que la diabetes ha pasado de ser una enfermedad rara a una epidemia.

NOTA DE LA DIRECCIN: Esta edicin de la revista CIENCIA. CONOCIMIENTO. TECNOLOGA, fue realizada gracias al apoyo de FOMIX.

telfonos en la redaccin: 8346 7351 y 8346 7499 info@conocimientoenlinea.com las opiniones expresadas en los artculos son responsabilidad exclusiva de sus autores.

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Mil millones de desnutridos y mil millones de obesos


or solicitud de mltiples investigadores y por la circunstancia de haber sido invitados al evento sobre la biotecnologa de la pobreza, esta edicin est dedicada a uno de los problemas ms serios de la civilizacin contempornea. Me refiero a la pobre ciencia-arte de comer. Lo anterior est justificado, porque, en la actualidad, existimos mil millones de personas que comemos mal y demasiado, lo que provoca enfermedades como la arterioesclerosis precoz, hipertensin arterial, aumento en la frecuencia de cncer y diabetes tipo dos, ya que nos hemos agotado la insulina o hemos tenido una respuesta inmune a la mala frmula de nuestra dieta cotidiana. Basta decir que Nuevo Len es uno de los estados con mayor frecuencia de diabetes y patologas consiguientes en toda la repblica. Lo anterior fue tema en el Simposio Internacional: Biotecnologa contra el Hambre, que se celebr en Madrid, los das 27 y 28 de octubre pasado, bajo los auspicios de la Fundacin Areces y con la direccin del doctor Federico Mayor Zaragoza, ex director de la UNESCO, y de nuestro relator de los congresos de biotecnologa, profesor Albert Sasson. Ah se discuti cmo aplicar la innovacin biotecnolgica al serio problema de la pobreza y, fundamentalmente, al de la desnutricin. Esta frmula de comer poco y ser pobre, as como el marco de la ignorancia que la encuadra, son verdaderas patologas sociales, injustas, inmorales y lacerantes para cualquier conciencia, en el mundo del desarrollo cientfico y tecnolgico actual y de la globalizacin, que ha trado mltiples ventajas y algunas o muchas desventajas, por la falta de equidad de este progreso. La existencia de mil millones de seres que no comen lo suficiente, y que estn condenados a no poder aprender y a sufrir la injusta proliferacin de patologas derivadas de la desnutricin, constituye un insulto a la llamada sociedad de la economa libre. El problema tambin existe en nuestro pas: cerca de 15 millones de mexicanos padecen desnutricin y, por supuesto, tambin padecen la ignorancia generada por una educacin masificada, que no toma en cuenta que la falta de comida en los primeros aos condiciona el aprendizaje cognitivo, pero no la sensibilidad. Como el sistema educativo es: todos deben saber lo mismo, los mal comidos y, por tanto, pobres, son excluidos, ya que no pueden aprender los conocimientos a la velocidad de aqullos que viven en un estrato social y econmico superior.

En este nmero, ustedes observarn a invitados locales y nacionales, as como extranjeros, opinar y dar suficientes razones en el tema de la pobreza y, adems, proponer soluciones a la problemtica aqu descrita; es decir, la ciencia sabe cmo hacer las cosas, y lo nico que falta es que quienes toman las decisiones polticas y sociales, aprendan y ejerciten su poder a travs de la derrama social que condiciona el uso de un puesto importante, pues, como deca Daz Mirn: quin puede estar tranquilo cuando algunos gozamos de lo superfluo y otros carecen de lo estricto? Esto, deca tambin el bardo veracruzano, debe empujar a pensar, no en la poesa buclica o romntica que l mismo practic, sino en el coraje, la ira y la indignacin que cualquier conciencia debe tener cuando observa a uno de sus semejantes carente de las mnimas oportunidades de desarrollo y de equidad social. El documento, entonces, tiene un toque cientfico metodolgico bien establecido, con base en la calidad de quienes escriben y participan en esta revista; pero, cundo podemos darle el acento social y actuar con realismo y justicia en este serio problema de la obesidad, conviviendo con la desnutricin y con la miseria? Si cualquier persona del mundo de la ciencia no est indignado porque tenemos la solucin, pero no nos hacen caso, quin deber indignarse y a travs del atropello de una transformacin violenta, cambiar esta triste realidad? La ciencia naci para transformar el mundo en su beneficio y no en su perjuicio; por eso, los problemas del futuro se sintetizan, sealando que, en este bello mundo de desarrollo cientfico y tecnolgico acelerado, nos falta el marco tico bsico de comportamiento.

Pienso, luego existo

DESCARTES
1596 a 1650

Es irnico mil millones de obesos y mil millones de desnutridos No entiendo a mi mundo.

de la diabetes, la obesidad y la pobreza

CONOCIMIENTO

Doctor Juan Cuauhtmoc Daz Zagoya Mdico, con estudios de posgrado en la UNAM y Washington University Profesor en la Facultad de Medicina / UNAM y en la Divisin Acadmica de Ciencias de la Salud / UJAT Miembro de la Academia Nacional de Ciencias Investigador Nacional del SNI zagoya@unam.mx

diabetes y obesidad, plagas gemelas de la modernidad


Juan Cuauhtmoc Daz Zagoya Isela Esther Jurez Rojop Teresa Ramn Fras

Doctora en Ciencias Isela Esther Jurez Rojop Qumica Farmacobiloga, profesora investigadora Divisin Acadmica en Ciencias de la Salud Universidad Jurez Autnoma de Tabasco Investigadora Nacional del SNI

a diabetes mellitus tipo 2 es un trastorno metablico creciente, caracterizado por hiperglucemia, glucosuria y balance nitrogenado negativo, debidos a la deficiencia o la efectividad disminuida de la insulina. La epidemia de diabetes que padecemos se encuentra fuera de control. Afecta actualmente a millones de seres humanos en todo el mundo, y es la causa de muerte de aproximadamente cuatro millones de seres humanos cada ao. Las causas potenciales de esta epidemia incluyen el envejecimiento de la poblacin, las modificaciones en el estilo de vida, la actividad fsica limitada, la obesidad y la ingesta energtica elevada. La diabetes es un problema mayor de salud; en consecuencia, la incidencia de sus complicaciones y las enfermedades cardiovasculares tambin van en aumento, lo cual tiene un impacto negativo en la salud pblica y en la economa. Por lo tanto, es imperativo hacer todo lo necesario para controlar esta epidemia creciente. SNDROME METABLICO La resistencia a la insulina est presente en el 90 por ciento de los casos de diabetes. Esta resistencia es el centro del origen del llamado sndrome metablico, el cual lleva a que la captacin de glucosa estimulada por la insulina se acompae de intolerancia a la glucosa o de franca diabetes, pero tambin produce aumento de los triacilgliceroles, disminucin de los niveles de colesterol de lipoprotenas de alta densidad (HDL-C), presin arterial elevada y riesgo aumentado de enfermedad cardiovascular. El nivel de glucosa en sangre permite el diagnstico de diabetes, y el control de la glucemia es uno de los aspectos ms importantes para contener el progreso de la

CONOCIMIENTO

de la diabetes, la obesidad y la pobreza

enfermedad y sus complicaciones microvasculares asociadas. La glucosa misma parece que tambin juega un papel clave en las complicaciones macrovasculares. La hemoglobina glicada (HbA1c) es otro parmetro que se emplea en la actualidad para el diagnstico de diabetes. En vista de que esta prueba ha sido estandarizada, sirve tambin para valorar el grado de control del padecimiento. El punto de corte para el diagnstico de diabetes se establece en un valor de HbA1c igual o superior a 6.5 por ciento. Desde el punto de vista diagnstico, la utilizacin de los valores de glucemia y HbA1c dan cuatro posibilidades: HbA1c y glucemia diagnsticas, HbA1c y glucemia no diagnsticas, HbA1c diagnstica y glucemia no diagnstica y HbA1c no diagnstica y glucemia diagnstica. De las cuatro posibilidades, las dos primeras no representan ningn problema. La duda aparece con las dos situaciones discrepantes. Si la HbA1c es diagnstica y la glucemia no, es pertinente aceptar el diagnstico de diabetes, puesto que la HbA1c elevada nos est reflejando una hiperglucemia sostenida, aunque la glucemia del da de la prueba sea normal. Para el caso de la HbA1c no diagnstica con glucemia diagnstica, tambin es una situacin conflictiva, pero el diagnstico de diabetes debe mantenerse, no obstante que los valores resultantes sean discordantes. 314 MILLONES DE PREDIABTICOS En el Primer Congreso Internacional sobre Prediabetes y Sndrome Metablico, celebrado en Berln, se seal que a escala mundial haba 314 millones de personas con intolerancia a la glucosa, y que esta cifra podra llegar a 500 millones en el ao 2025. El trmino prediabetes fue introducido para describir a gente con intolerancia a la glucosa y valores de glucosa en ayunas alterados, que est en riesgo elevado de desarrollar diabetes en el futuro. El concepto de alto riesgo de desarrollar diabetes es difcil de comunicar al pblico en general, lo cual no ocurre con el trmino prediabetes, ms fcil de entender. De acuerdo con la Federacin Internacional de Diabetes, el sndrome metablico est presente en una persona cuando tiene obesidad central (circunferencia de la cintura 94 cm para los varones y 80 cm para las mujeres) ms un par de cualquiera de los siguientes factores: 1) niveles elevados de triacilgliceroles ( 150 mg/dL), 2) colesterol de HDL reducido (<40 mg/dL, en los varones y <50 mg/ dL en las mujeres), 3) presin arterial elevada (presin sistlica 130 mm Hg, o presin diastlica 85 mm Hg), 4) glucosa en plasma en ayunas elevada ( 100 mg/dL). Si la glucemia en ayunas est por arriba de 100 mg/dL, se recomienda hacer una prueba oral de tolerancia a la glucosa, aunque sta no es indispensable para definir la presencia del sndrome. PROGRAMA DE PREVENCIN En un programa de prevencin de diabetes, se estudiaron los casos de tres mil 234 voluntarios que tenan riesgo elevado de desarrollar diabetes. Todos los participantes tenan intolerancia a la glucosa, y presentaban niveles de glucosa en la sangre de entre 95 y 124 mg/dL y valores de

glucosa a las 2 h de 140 a 198 mg/dL en una prueba en la que se proporcionaron 75 g de glucosa por la va oral. Desde 1990, las compaas fabricantes de bebidas endulzadas han tenido xito en todo el mundo, al promover como parte de su mercadotecnia que se beba cuando se est activo, cuando una persona est descansando y buscando relajarse, cuando va a una fiesta, cuando requiere energa o vitaminas extras, cuando busca tener ms antioxidantes, etctera. En la poblacin americana de los aos 40, la ingestin energtica diaria en las bebidas fue en promedio de 100 a 200 caloras (420-840 Kj). En cambio, en el ao 2002, esta ingestin correspondi en promedio a 400 caloras (1,680 Kj) por da. Al ser analizados los datos del Departamento de Agricultura de los Estados Unidos, se encuentra que el consumo per cpita de bebidas suaves carbonatadas aument ms de 450 por ciento; de 49 litros promedio, en 1946, a 223 litros en el ao 2000. OBESIDAD INFANTIL EN MXICO En Mxico, en las encuestas nacionales de salud de 1999 y 2006, se hizo el estudio en los nios acerca de la ingestin calrica en las bebidas. En las ltimas dos dcadas, la obesidad infantil ha aumentado de manera importante en la poblacin infantil mexicana. La comparacin de los dos estudios mencionados arroj como resultado que, para 2006, la presencia de sobrepeso y obesidad en la poblacin escolar infantil se increment en 39.7 por ciento. Cuando los nios ingresan al ciclo primario, con seis aos de edad, la prevalencia de la obesidad era de 24.3 por ciento, y al terminar ese ciclo escolar, con doce aos de edad, la prevalencia de la obesidad fue de 32.5 por ciento, lo cual significa un incremento muy importante. Este aumento en la obesidad es el resultado de varios factores del estilo de vida; uno de ellos es el amplio consumo de bebidas en las familias mexicanas. La proporcin de familias que compra bebidas ligeras ha aumentado en los ltimos aos, as como los mililitros consumidos per cpita.

Maestra en Ciencias Teresa Ramn Fras Odontloga, profesora investigadora y directora de la Unidad Multidisciplinaria Comalcalco Universidad Jurez Autnoma de Tabasco

de la diabetes, la obesidad y la pobreza

CONOCIMIENTO

El incremento de la diabetes se refleja perfectamente en el consumo de carbohidratos refinados. El aumento en la prevalencia de la diabetes concuerda tambin con la disminucin en el consumo de fibra y con el uso creciente de jarabe de maz, un edulcorante ampliamente utilizado en el procesamiento de alimentos. Los alimentos ricos en carbohidratos refinados producen un aumento importante en los niveles de glucosa sangunea, lo que estimula al pncreas a secretar insulina. Estos estudios no prueban que el empleo de jarabe de maz haya producido el aumento en la diabetes, pero sus hallazgos apoyan la idea de que este jarabe, as como otros alimentos con carbohidratos refinados (harina blanca, arroz blanco, sacarosa), ponen a la poblacin que los consume en cantidades importantes, en riesgo de obesidad y diabetes.

AZCARES REFINADOS Y DIABETES En 2004, la Organizacin Mundial de la Salud propuso, como uno de los blancos para abatir la obesidad, la disminucin de los alimentos endulzados. Las observaciones de los investigadores en el campo hacen difcil rechazar que el exceso de azcar es daino para la salud. Los estudios epidemiolgicos tambin muestran que aquellas personas que consumen ms azcares refinados tienen mayor riesgo de desarrollar diabetes. En los Estados Unidos, en los aos 60 y 70, se recomend a la poblacin disminuir el porcentaje de grasa en la dieta; sin embargo, los que manufacturan comidas reemplazaron las grasas por cantidades mayores de carbohidratos, lo cual aument la plaga de la obesidad en lugar de combatirla. Fue en esta poca cuando la utilizacin del jarabe de maz se ampli grandemente. Los nutricionistas abogan ahora por una dieta que evite los azcares refinados e incluya frutas y verduras, adems de la realizacin de ejercicio fsico frecuente.

Es conveniente llamar la atencin sobre las bebidas energticas, como riesgo potencial para la salud de los nios y adolescentes. Hay dos tipos de bebidas que se pueden confundir entre s: uno corresponde a las bebidas para deportistas, que contienen carbohidratos, minerales, electrolitos y saborizantes, que se pretende remplacen agua y electrolitos perdidos a travs del sudor durante el ejercicio. Estas bebidas contienen caloras extras para el nio o adolescente. El agua es lo mejor para los que se involucran en la actividad fsica rutinariamente. El otro tipo de bebidas corresponde a las llamadas bebidas energticas que contienen estimulantes (cafena, guaran, taurina), las cuales no son apropiadas para los nios y adolescentes. Un bote de bebida contiene alrededor de 500 mg de cafena, la cual podra causar dao neurolgico y efectos cardiovasculares en los nios. En 2007, el reporte llamado Estndares para los Alimentos de las Escuelas, del Instituto de Medicina, recomend limitar los azcares en alimentos y bebidas; ofrecer agua sin limitaciones; restringir bebidas carbonatadas o con saborizantes; evitar el uso de bebidas para deportistas, excepto durante actividades deportivas vigorosas y prolongadas, y prohibir la venta de productos con cafena en las escuelas. NIVELES DE FRUCTOSA EN LA SANGRE Se han encontrado elevados (574 117 g/dL) niveles de fructosa en la sangre, en algunos pacientes diabticos, despus de la ingestin de alimentos, y estos pacientes tienen una prevalencia mayor de retinopata que los pacientes con niveles menores (94 43 g/dL) de fructosa. No se encontr correlacin entre la presencia de retinopata y los niveles de glucosa despus de la ingestin de alimento. El jarabe de maz, rico en fructosa, ha sido calificado como un azcar malo, pero hay otros reportes que sealan que es la ingestin de azcar y no el tipo de azcar lo que lleva a la ganancia de peso y otros problemas. El consejo, entonces, es que los azcares en la dieta no rebasen el diez por ciento de las caloras que se consumen diariamente. La presencia de diabetes se ha asociado con la mayor mortalidad por enfermedad cardiovascular, as como ma-yor mortalidad por otras causas, como cncer, enfermedades infecciosas, enfermedades mentales y del sistema nervioso central, hepatopatas, enfermedades gastrointestinales y accidentes. La presencia de diabetes en un individuo disminuye en forma significativa su expectativa de vida. El riesgo total de morir entre las personas que tienen diabetes es cuando menos del doble que el riesgo en las que no tienen el padecimiento. Aproximadamente la mitad de las personas que sufren de diabetes mueren debido a trastornos cardiovasculares. PANDEMIA DEL SIGLO XXI Por otro lado, la organizacin Mundial de la Salud ha catalogado a la obesidad como la primera pandemia no infecciosa del siglo XXI, porque su incidencia en nios y adultos va en aumento. Por mucho tiempo, un porcentaje importante de la gente pens que la grasa y el tejido adiposo

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eran algo malo, pero actualmente a este tejido ya no se le puede considerar nicamente como un depsito para almacenar grasa y mucho menos como algo malo. Las investigaciones han permitido comprender ms acerca de sus funciones como regulador del balance de energa; o sea, la relacin entre la energa ingerida y la energa almacenada y la consumida, y tambin como regulador del metabolismo; esto es, del procesamiento de los alimentos en componentes celulares. El tejido adiposo no slo sirve como material aislante y depsito de energa, sino que tambin es el rgano endocrino ms grande en el humano, que secreta diversas molculas seal, denominadas adipocinas; tiene receptores hormonales, factores de crecimiento y funciones complejas que afectan el proceso de reproduccin, el balance de energa y la presencia de ciertas enfermedades crnicas. Entre 1980 y 2008, el promedio mundial del ndice de Masa Corporal (peso en Kg/estatura m2, IMC) se increment en los adultos mayores de 20 aos, de 199 pases, en 0.4 Kg/m2, por dcada, en los varones y en 0.5 Kg/m2, por dcada en las mujeres. En el caso de Mxico, en el mismo perodo, el IMC se increment 0.7 Kg/m2 por dcada en los varones y 1.0 Kg/m2 por dcada en las mujeres, incrementos que fueron mayores a la cifra promedio mundial, sobre todo en el caso de las mujeres. No existen datos que analicen estas tendencias en los nios y adolescentes, lo que es imperativo llevar a cabo, para tener registros de la informacin en estos grupos etarios. En los adultos, las tendencias variaron considerablemente entre las distintas naciones incluidas en el estudio; sin embargo, los pases con menor incremento del IMC fueron aqullos que tienen un mayor grado de pobreza. Hay una relacin inversa entre el nivel econmico de un pas y el incremento del IMC. PROBLEMAS DE SALUD En Mxico, tanto la diabetes como la obesidad son problemas de salud muy graves, y representan una carga pesada para la economa. La prevalencia de la obesidad en el ao 2009, en la poblacin de 20 o ms aos, fue de 24.2 por ciento para varones, y 34.5 por ciento para mujeres; destaca la regin norte del pas, con prevalencia de 26.6 y 40.8 por ciento para hombres y mujeres, respectivamente. La prevalencia del sobrepeso fue de 37.4 por ciento para las mujeres y de 42.5 por ciento para los varones. En el caso de la poblacin infantil de Mxico, de cinco a 11 aos de edad, en el ao 2006, el sobrepeso estuvo en 16.5 por ciento, y la obesidad en el 9.4 por ciento de los nios, y en las nias hubo sobrepeso en 18.1 por ciento y obesidad en 8.7 por ciento. En el grupo de adolescentes de 12 a 19 aos, en el mismo ao 2006, en las mujeres la prevalencia de sobrepeso fue de 23.3 por ciento, y la de obesidad fue de 9.2 por ciento. En el caso de los varones, en ese mismo ao, la prevalencia del sobrepeso fue de 21.2 por ciento, y la obesidad, de 10 por ciento. La diabetes en Mxico tambin es un grave problema de salud. Segn los datos del estudio nacional de salud y nutricin 2006, recientemente revisados, la prevalencia de

la diabetes en la poblacin adulta, de ms de 20 aos, fue de 14.4 por ciento, una cifra ms elevada que la encontrada en los Estados Unidos. Para Mxico, la diabetes tambin es una epidemia creciente. Esta enfermedad se puede controlar con medicamentos y un estilo de vida saludable; sin embargo, entre los mexicanos en tratamiento clnico, slo un porcentaje menor al diez por ciento mantiene niveles adecuados de glucosa en sangre. Esto explica por qu, a pesar de llevar una terapia farmacolgica, un porcentaje importante de los pacientes padece algunas complicaciones microvasculares, como son prdida de la visin, dao renal y nefropata, as como dao cardiovascular o insuficiencia arterial, que en el futuro terminar con la amputacin de uno o ambos miembros inferiores. CINCO PASOS PARA LA SALUD El sobrepeso y la obesidad afectan al 70 por ciento de la poblacin adulta del pas, y esto condiciona el desarrollo de diabetes. Es, por lo tanto, el objetivo primordial de las acciones sanitarias el detener el crecimiento de estas plagas gemelas, que aquejan a nuestro pas, y reducir su prevalencia. La Secretara de Salud ha promovido lo que llama los cinco pasos para la salud: 1) muvete, 2) toma agua, 3) come frutas y verduras, 4) mdete (la cintura) y 5) comparte todo esto con familiares y amigos. El objetivo de estas notas es hacer conciencia en el lector sobre la gravedad que representan las plagas gemelas que afectan al mundo en este siglo XXI, plagas que podemos hacer decrecer y llegar a controlar, si echamos mano de distintos recursos, como es el conocer mejor la etiopatogenia de la diabetes y la obesidad; tener un mejor estilo de vida, una alimentacin sana, actividad fsica adecuada, frmacos ms efectivos y con escasos efectos indeseables. Estos recursos disponibles deben ser aplicados en primer lugar a nosotros mismos y luego a nuestro entorno, a travs de material de difusin como ste, que pretende contribuir modestamente a dicho propsito. Aun hay mucho por hacer. Segn un grupo de expertos, las preguntas que ligan a la diabetes y a la obesidad, que podrn ser respondidas a travs de continuar con la investigacin bsica, clnica y epidemiolgica combinadas, incluyen: 1)Por qu no todos los pacientes con obesidad desarrollan diabetes? 2) A travs de qu mecanismos contribuyen la obesidad y la resistencia a la insulina a la descompensacin de las clulas del pncreas? 3) Si se previene la obesidad, en cunto se lograr reducir la incidencia de diabetes? 4) Qu relacin existe entre la duracin de la diabetes y los beneficios de reducir el peso corporal a travs de ajustes en el estilo de vida, con medicamentos y ciruga baritrica, sobre la funcin de las clulas y la glucemia? 5) Qu se debe exigir para aprobar medicamentos y posibles tratamientos quirrgicos para prevenir la diabetes en pacientes con obesidad?

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CONOCIMIENTO

reFereNCias
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CONOCIMIENTO

de la diabetes, la obesidad y la pobreza

el problema del sobrepeso


Licenciada en Nutricin Laura Isabel Cruz ngeles MC, Directora de la Licenciatura en Nutricin / UDEM laura.cruz@udem. edu.mx Laura Isabel Cruz ngeles Diego Benavides Hernndez Eduardo Garca Luna Martnez

obesidad y diabetes infantil


a obesidad, definida como un exceso de tejido adiposo en el cuerpo, es actualmente considerada un problema de salud pblica en el mundo (James et al., 2001; Anderson y Butcher, 2006). En Amrica Latina, la prevalencia de este desorden coexiste con problemas asociados a la desnutricin, y se ha incrementado en las dos ltimas dcadas, fundamentalmente en poblaciones de nivel socioeconmico bajo, mujeres en edad reproductiva y escolares (Albala y Vo, 2000; Olaiz et al., 2006). En Mxico, la tendencia en la prevalencia de sobrepeso y obesidad en escolares ha sido evaluada por la Encuesta Nacional de Nutricin (ENN), cuyos resultados se publicaron en 1999 (Rivera-Dommarco et al., 2001) y por la Encuesta Nacional de Nutricin y Salud (ENSANUT) publicada en 2006 (Olaiz et al., 2006). Los resultados de dichas encuestas muestran que en los nios mayores de cinco y hasta once aos, la prevalencia de sobrepeso aument de un 18.6 por ciento, a 26.8 por ciento, entre 1999 y 2006. Asimismo, de acuerdo a la ENSANUT, la poblacin de la regin norte del pas tiene uno de los mayores ndices. Este aumento en la prevalencia de sobrepeso y obesidad en los nios constituye un serio problema por sus implicaciones a futuro. Al respecto, diversos estudios han mostrado que el desarrollo de sobrepeso u obesidad en la infancia aumenta el riesgo de presentar males crnicos, tales como enfermedades cardiovasculares, hipertensin, diabetes mellitus tipo 2 (DM2) y dislipidemia, entre otras (Dietz, 1998; Reilly, et al., 2003; Barquera, et al., 2007). SERIAS IMPLICACIONES DE LA DIABETES Lo anterior resulta por dems importante de considerar, ya que la DM2 y sus complicaciones se encuentran entre las principales causas de muerte entre los mexicanos (Olaiz-Fernndez, et al., 2007). Adems, el desarrollo de diabetes en la infancia y adolescencia aumenta el riesgo de enfermedades cardiovasculares, insuficiencia renal, deficiencia visual y amputaciones de las extremidades en la adultez temprana (Dietz, 1998; Reilly, et al., 2003). Por otra parte, es bien conocido tambin que la obesidad en nios y adolescentes tiene consecuencias inmediatas en los mbitos psicolgico y social. Al respecto, se ha documentado que los nios y adolescentes con obesidad son estigmatizados, y que 50 por ciento de los casos de bullying escolar ocurre entre este grupo de la poblacin (Puhl y Latner, 2007; Mclean, et al., 2009; Wang y Veugelers, 2008).

Doctor Diego Benavides Hernndez Coordinador de la Especialidad en Nutriologa Clinica y Obesidad / UDEM jbenavides7@ udem.edu.mx

Doctor Eduardo Garca Luna Martnez Director de la Divisin de Ciencias de la Salud / UDEM eduardo. garcialuna@udem. edu.mx

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La complicacin emocional puede ser tan seria, que inclusive trae como consecuencia que los nios se aslen y dejen de convivir con otras personas, para estar permanentemente en su habitacin con actividades individuales y sedentarias, como lo son los videojuegos y la computadora (Geier, et al., 2007). ESTRATEGIAS DE PREVENCIN Y TRATAMIENTO En la actualidad, la mayor parte de las estrategias de prevencin y tratamiento de sobrepeso y obesidad en la infancia consideran que ambas patologas tienen estrecha relacin con el consumo de energa y macronutrimentos, y con los niveles de actividad fsica (Rolland-Cachera et al., 1995; Deheeger et al., 1997; Davison y Birch 2001; NOM043-SSA2-2005; NOM-174-SSA1-1998), por lo que se centran en la modificacin de los hbitos y las conductas de los nios. Sin embargo, dichas estrategias tienen eficacia limitada (Golan y Weizman, 2001; Dehghan et al., 2005) ya que al centrarse slo en los hbitos y las conductas de los nios, se resta importancia al contexto social que las determina (Ortiz, 2002). Al respecto, el enfoque de investigaciones recientes se ha centrado en las conductas maternas relacionadas con la alimentacin y la formacin de los hbitos alimentarios en la infancia, como factores determinantes en el desarrollo de sobrepeso y obesidad infantil (Birch y Fisher, 1998; Birch, 1999; Fisher et al., 2000).

Las preferencias alimentarias y los patrones de seleccin de alimentos son conductas fenotpicas, que resultan de la interaccin entre los genes y el ambiente (Birch y Fisher, 1998). En este sentido, es importante considerar que si bien los padres proveen los genes, tambin, especialmente durante los primeros aos de vida, proveen el ambiente en el que stos son expresados. Es as que, durante la infancia, uno de los ambientes ms importantes en donde se desarrollan los hbitos relacionados con la alimentacin es el del hogar, a travs de la convivencia con la familia, en especial a travs de las relaciones que se establecen con los padres. Un fenmeno que se ha observado con respecto al desarrollo del sobrepeso y obesidad en las familias es la agregacin familiar de la obesidad, el cual consiste en el mayor riesgo que tienen los hijos de padres obesos de sufrir obesidad (Birch y Fisher, 1998). Al respecto, Flores et al. (2005), observaron que los escolares hijos de madres con obesidad tienen 3.4 veces ms riesgo de ser obesos (IC95% 2.96-4.00), en comparacin con los nios cuyas madres tienen un IMC normal. Estos resultados fueron ajustados por edad, sexo, escolaridad y talla de la madre, condiciones socioeconmicas e indigenismo. PREDISPOSICIN GENTICA A pesar de que sigue discutindose si la similitud en la dieta y la agregacin familiar de la obesidad son producto de factores genticos o influencias ambientales, los estudios tienden a dar ms peso a estas ltimas (Vauthier et al., 1996; Kromeyer-Hauschild et al., 1999). Bouchard y Perusse (1998) sugieren que los factores genticos operan en un contexto ambiental particular para producir fenotipos, y que la predisposicin gentica a la obesidad es expresada cuando los individuos son expuestos a ambientes especficos. Entre los mecanismos que se han propuesto para explicar la similitud de la dieta entre padres e hijos y la agregacin familiar de la obesidad, se encuentran el control materno y el modelaje. Los padres influencian los patrones de alimentacin de los nios, no slo a travs de la comida que les preparan, sino tambin a travs de las estrategias que utilizan para asegurar un consumo adecuado y balanceado de alimentos (Jonhson y Birch, 1994). Al respecto, los padres ejercen control en la alimentacin de sus hijos, cuando deciden qu alimentos deben consumir, en qu cantidades y cundo. Entre las estrategias que utilizan para controlar, se encuentra la restriccin o prohibicin de ciertos alimentos, as como ofrecimiento o imposicin de otros. Tambin se reconoce el uso de amenazas y recompensas para que consuman algunos alimentos y la utilizacin de stos como castigo o recompensa, por realizar ciertas actividades o conductas (Birch y Fisher, 1998). CAUSAS DEL CONTROL Con respecto al por qu los padres controlan la alimentacin de sus hijos, se han identificado tres situaciones que originan dichas conductas. La primera son los problemas para regular su propia conducta alimentaria. La segunda es la percepcin de que sus hijos estn en riesgo o tienen algn tipo de problema con su peso corporal. La tercera es que los nios muestran falta de regulacin en su consumo (Birch y Fisher, 1998). As, los padres controlan la alimentacin de sus hijos, con la creencia de que, al restringir el consumo de ciertos alimentos, sobre todo aquellos de alta densidad energtica, pueden reducir la preferencia que tienen sus hijos por ellos y piensan que al promover u obligarlos a consumir otros, como frutas y verduras, pueden hacer que los consuman ms. Sin embargo, Fisher y Birch (1998 y 1999), observaron que restringir el acceso a los alimentos aumenta el deseo de obtenerlos y consumirlos y concluyen que restringir el acceso a los alimentos apetitosos para los nios no es efectivo para promover su consumo moderado. Por otra parte, el control materno puede tener efectos negativos en el mecanismo de autorregulacin de consumo de energa del nio. Al respecto, se ha observado que los nios pueden ajustar natural y adecuadamente su consumo de energa en relacin con la densidad energtica de los

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alimentos y las actividades fsicas que llevan a cabo (Johnson, 2000). Dicho ajuste est mediado por un complejo sistema fisiolgico, en el que estn implicadas respuestas mecnicas, metablicas y hormonales (Birch y Fisher, 1998; Spruijt et al., 2002). DESINHIBICIN ALIMENTARIA Se sugiere que el control materno deteriora el mecanismo de autorregulacin, dado que altera la sensibilidad de los nios para detectar sus seales internas de hambre y saciamiento (Birch y Fisher, 1998). Esto trae como resultado desinhibicin alimentaria en el nio. Es decir, el consumo de alimentos, en lugar de estar regulado por seales de hambre y saciamiento, depende de factores externos. stos pueden ser disponibilidad de alimentos sabrosos, estado de nimo o contexto social en el que el nio se encuentre (Stunkard y Messick, 1985; Birch y Fisher, 1998; Towsend et al., 2001). Otro fenmeno relacionado con la alimentacin en el ncleo familiar, y que pudiera representar un factor de riesgo para el desarrollo de sobrepeso y obesidad, es la similitud en la dieta entre padres e hijos. Este fenmeno hace referencia a la correlacin positiva entre consumo de energa y macronutrimentos de padres e hijos (Fisher y Birch, 1995; Nguyen et al., 1996; Vauthier et al., 1996). Como parte de los resultados del estudio Framingham, Oliveria et al. (1992) concluyeron que los hbitos alimentarios de los padres afectan la calidad nutrimental de la dieta de los nios en edad preescolar.

Krahnstoever y Lipps (2002), observaron que los miembros de una misma familia, en el mbito del hogar, comparten preferencias y consumo de ciertos alimentos. Actualmente, el problema de sobrepeso y obesidad infantil va en aumento (Olaiz, et al., 2006), por lo que se estn proponiendo paradigmas emergentes que hacen hincapi en los procesos ambientales que influyen las conductas relacionadas con la salud. Si bien las causas del sobrepeso y obesidad en la infancia son numerosas, los resultados observados en diversos estudios ya mencionados previamente, muestran la importancia de considerar el ambiente en el que el nio se desarrolla, para poder elucidar los factores determinantes de la obesidad infantil y sus complicaciones. Sobre todo, la importancia de considerar las decisiones que los padres toman con respecto a la alimentacin de sus hijos durante los primeros aos de vida, ya que stas van a afectar el desarrollo de hbitos alimentarios que persistirn a lo largo de toda la vida. En ese sentido, es muy importante no perder de vista que los padres tienen la capacidad de moldear las preferencias de sus hijos, a travs de los alimentos que ellos mismos consumen, de los alimentos que les ofrecen y de las estrategias que utilizan para asegurar el consumo de los alimentos que ellos consideran saludables. Considerar la reeducacin de los padres, especialmente en los nuevos padres, se convierte en un asunto relevante para el control de este fenmeno multifactorial.

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reFereNCias
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es el mal una de las principales causas de mortalidad


Jess Fernando Ovalle Berumen

la educacin en el tratamiento de la diabetes


A MANERA DE INTRODUCCIN or diferentes razones, la diabetes es un verdadero problema de salud pblica; entre otras, por su alta prevalencia en la poblacin general; porque no respeta sexos, edades, clases sociales, ni razas; porque su frecuencia ha ido en aumento progresivo; porque afecta todos los rganos en el cuerpo humano. Adems, constituye una de las principales causas de ceguera, de amputaciones de miembros inferiores, de enfermedad renal, de enfermedad vascular central y perifrica, y, en fin, es tambin una de las mayores causas de mortalidad en la poblacin general. Es obvio, pues, por todas estas razones, que esta enfermedad es de las ms temidas en nuestra sociedad.

Las investigaciones epidemiolgicas nos han enseado que la prevalencia de este problema de salud es variable en diferentes partes del mundo, pero en todas ellas su frecuencia ha venido en aumento con el paso de los aos; en nuestro pas, en la dcada de los sesenta, se estimaba que aproximadamente el dos por ciento de la poblacin tena diabetes; en los ltimos estudios, esta cifra se fija en alrededor del diez por ciento; es decir, que se ha quintuplicado en los ltimos 50 aos.

Doctor Jess Fernando Ovalle Berumen Director de la Clnica de Diabetes Centro de Especialidades Mdicas Monterrey, N. L. jovalle370228@ yahoo.com

DATOS HISTRICOS INTERESANTES La diabetes seguramente ha acompaado al ser humano desde principios de la historia de la humanidad, pero la primera evidencia escrita de su existencia se registra en el Papiro Ebers. Este documento se encontr en una tumba cerca de Tebas, en 1862, y consiste en un rollo de pergamino de 20.23 metros de largo y 30 centmetros de ancho, el cual se encuentra en muy buen estado de conservacin. Data de mil 550 aos antes de Cristo, y en l se describen los sntomas de una persona que, de acuerdo a la descripcin, sufra de la enfermedad. Cuatrocientos aos antes de Jesucristo, Hipcrates report la amputacin de un pie en una persona que probablemente tena diabetes: una amputacin indolora de un miembro gangrenado, con poco o ningn sangrado.

DESCRIPCIN CLSICA La descripcin clsica de la enfermedad proviene de Arateo de Capadocia, en el siglo II de nuestra era: La diabetes es una enfermedad asombrosa la carne y la pierna se funden, convirtindose en orina; los enfermos no paran de orinar; la orina mana continuamente, como si las compuertas estuvieran abiertas; entre la aparicin y el posterior desarrollo de la enfermedad, transcurre un dilatado lapso, pero si se halla completamente desarrollada, el hombre se encuentra cerca del fin de sus das; la emaciacin sobreviene rpidamente, y despus de una vida miserable y llena de dolores, llega la muerte. El desarrollo de la investigacin cientfica y tecnolgica ha aclarado mucho sobre los mecanismos fisiopatolgicos de la diabetes, pero a pesar de que sabemos mucho

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ms sobre ella, no podemos an desentraar todos sus misterios, y por lo tanto no contamos an con un procedimiento efectivo para curarla; sin embargo, podemos con optimismo afirmar, sin faltar a la verdad, que contamos con recursos muy eficaces para controlarla, y de esta manera lograr que las personas con diabetes puedan vivir normalmente, con muy buena calidad de vida, y evitar, o por lo menos retrasar en forma significativa, el desarrollo de complicaciones. ASPECTOS GENERALES DEL TRATAMIENTO En este problema de salud, como casi en todas las otras enfermedades que ahora llamamos enfermedades crnico degenerativas, entre ellas la hipertensin arterial, la obesidad, las dislipidemias, etctera el tratamiento lo dividimos en no farmacolgico y farmacolgico. En el primero se incluyen, sobre todo, los cuidados que deben observarse en la alimentacin y el ejercicio. No hay la menor duda de que estos dos aspectos son muy efectivos, sobre todo cuando el problema apenas se inicia o no es muy severo. Sin embargo, cuando la alteracin fisiopatolgica es mayor, habitualmente se hace necesario el uso de agentes farmacolgicos; especficamente, en cuanto a la diabetes se refiere, contamos con una amplia gama de medicamentos, que a travs de diferentes mecanismos de accin, son capaces de controlar la enfermedad. Sin embargo, es necesario sealar que, independientemente de qu tratamiento se use, es indispensable que el paciente reciba una informacin completa y veraz sobre al padecimiento, Un proverbio antiguo reza: El primer paso hacia la curacin es el conocimiento de la enfermedad. Esto es perfectamente cierto en general para todas las enfermedades, pero especialmente cobra mayor vigencia en el manejo de la diabetes, Hace muchos aos, un pensador ingls, Thomas Willis, dijo: No es saber mucho, sino saber lo que es til, lo que hace a un hombre sabio; en otras palabras, necesitamos que las personas con diabetes sean sabias en cuanto a su enfermedad, pero eso no significa que deban tener un conocimiento enciclopdico del problema, sino que se les enseen -y aprendan bien-, aquellos aspectos que resulten tiles y prcticos para su control. ENFOQUE CENTRAL DEL TRATAMIENTO: LA EDUCACIN A principios del siglo XX, en Boston, Massachusetts, USA, un distinguido diabetlogo, el doctor Elliot P. Joslin, dijo algo que con frecuencia los mdicos olvidamos: La educacin no es una parte del tratamiento de la diabetes. Es el tratamiento. Se ha demostrado en mltiples estudios que, cuando una persona con diabetes tiene la informacin adecuada, y pone en prctica sus conocimientos para controlar su problema de salud, logra sobrevivir, con una calidad de vida normal, el mismo nmero de aos que hubiera vivido sin la enfermedad, ya que con un buen control se pueden evitar totalmente los sntomas y se pueden evitar o retrasar en forma importante, las complicaciones.

Desde luego, para que esta afirmacin sea cierta, se requiere que el paciente se mantenga siempre bien controlado, y es precisamente aqu donde empiezan los problemas, pues es muy frecuente que ni las personas con diabetes ni sus familiares, y lamentablemente a veces ni los profesionales de la salud que los atienden, conocen a ciencia cierta en qu consiste el control de la diabetes. TRES PREGUNTAS Dadas las limitaciones de espacio de este artculo, no es posible entrar en demasiados detalles, pero es sobremanera importante que los pacientes y sus familiares cercanos conozcan la respuesta a tres sencillas preguntas: 1.- En que consiste el control de la diabetes? 2.- Cmo lograrlo? 3.- Cmo evaluarlo?

1.- A menudo se cree que el control consiste en seguir muy bien una dieta, hacer ejercicio con regularidad, no olvidar tomar sus medicamentos o no olvidar aplicarse la insulina. Sin negar que esto sea importante, no constituye el control de la enfermedad. El verdadero control consiste en mantener los niveles de glucosa en la sangre iguales que los de una persona sana, en forma continua, todo el da y la noche, durante todo el tiempo. Si uno hace determinaciones de glucosa en la sangre, en una persona libre de la enfermedad, a diferentes horas, en el transcurso del da, puede observar que el organismo sano dispone de mecanismos muy efectivos para mantener la glucosa dentro de lmites estrechos: cuando est en ayunas, flucta entre 60 y 100 miligramos por ciento, y slo despus de tomar alimentos, este nivel se eleva. Pero, coma lo que coma, en general no sube por arriba de 160 mgs. por ciento. Esto ocurre una hora despus de haber tomado el alimento, y dos horas ms tarde la glucosa habr bajado a los niveles originales; por lo tanto, el control de la diabetes consiste en imitar a la naturaleza; es decir, lograr que, en la persona con la enfermedad, los niveles de glucosa sean iguales a los de una persona sana, a cualquier hora del da, cualquier da del ao. 2.- Cmo lograr el control deseado. Para entender esta parte de la explicacin, se hace necesario saber que todo el problema fisiopatolgico de la diabetes gira alrededor de la insulina, una hormona producida en el pncreas, rgano situado en el abdomen, por detrs del estmago. La insulina se encarga de permitir que la glucosa contenida en el torrente circulatorio penetre en las clulas, donde se requiere como combustible o fuente de energa.

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Cuando no hay suficiente insulina o la molcula de insulina no es normal o las clulas, por diferentes razones, se resisten a la accin de la hormona, la glucosa no puede penetrar en las clulas, y se concentra en la sangre, con lo que se elevan sus niveles por encima de lo normal. Estos niveles altos de glucosa, cuando permanecen mucho tiempo anormales, (meses o aos) producen dao en todos los tejidos del cuerpo humano, lo que se traduce, al paso del tiempo, en las llamadas complicaciones crnicas de la diabetes. Visto el problema desde este ngulo, con el nimo de simplificar la explicacin y sin faltar a la verdad, podemos asegurar que la causa de la diabetes es la falta de insulina, y por ende el tratamiento de la diabetes es la insulina. Cuando la enfermedad se inicia, el defecto en la produccin de insulina es leve, de tal suerte que, muchas veces, con recomendar a la persona que siga una dieta balanceada, que baje de peso y que haga ejercicio, se logra el control; en otras palabras, lo que se hace es quitarle un poco de trabajo al pncreas, para que, aunque su capacidad sea limitada, pueda mantener los niveles normales de glucosa en la sangre; es decir, el paciente se est controlando con insulina, con su propia insulina, que es la mejor del mundo; cuando la diabetes progresa, y la capacidad del pncreas es menor, aunque el paciente haga dieta o ejercicio o baje de peso, ya no es suficiente para lograr el control; en esas condiciones, tenemos que utilizar recursos farmacolgicos. LA INSULINA HACE SU TAREA Afortunadamente, en la actualidad contamos con una gran variedad de ellos, todos con diferentes mecanismos; pero todos ellos, de una o de otra forma, logran que el pncreas produzca ms insulina, o bien disminuye la resistencia que tienen algunos tejidos a la insulina; de manera que no son los medicamentos los que disminuyen la glucosa en la sangre, sino la insulina del propio paciente es la que hace la tarea. Finalmente, cuando el pncreas se agota, ningn medicamento logra el control y se hace necesario el uso de insulina exgena. Podemos concluir, as, que la causa de la diabetes es la falta de insulina, y su nico tratamiento es precisamente la insulina, ya sea endgena o exgena. 3.- En la actualidad, la evaluacin del control se realiza en forma relativamente prctica y sencilla. Disponemos de una serie de elementos; pero los ms tiles son el automonitoreo de los niveles de la glucosa en la sangre, realizados por el propio paciente, con pequeos aparatos (glucmetros), que con una gota de sangre y en unos cuantos segundos, nos proporcionan la informacin de la cantidad de glucosa circulante. Los equipos disponibles se han perfeccionado, y su sensibilidad y precisin los han convertido en un poderoso aliado para el control de la enfermedad; adems, su bajo costo los hace fcilmente accesibles para la mayora de las personas y de las instituciones. Hay que recordar que el nivel de glucosa en la sangre es rpidamente cambiante, y las excursiones de los

niveles pueden ser muy grandes en unos cuantos minutos; por esta razn, es necesario que las cuantificaciones se realicen varias veces durante el da, a diferentes horas, y se tome en cuenta su relacin temporal con la ingestin de alimentos. El uso racional de estos aparatos se ha convertido en un elemento indispensable en el manejo de la diabetes. Por otro lado, disponemos de la determinacin de la hemoglobina glucosilada, que nos permite tener una idea bastante clara del promedio de los niveles de la glucosa en la sangre durante los dos o tres ltimos meses. Consideramos que, si se combinan adecuadamente el automonitoreo y la hemoglobina glucosilada, podemos confiar plenamente en la evaluacin del grado de control de la enfermedad. Creemos que si las personas con diabetes conocen las respuestas a las tres preguntas anotadas arriba, estarn en inmejorable situacin para lograr un buen control de su enfermedad, y el pronstico ser mucho mejor.

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diabetes tipo 1:
su tratamiento y expectativas
de manera que, ante el mal control observado en la mayora de los pacientes, es importante buscar otras estrategias teraputicas, adems de seguir puntualizando sobre la importancia de prescribir un estilo de vida saludable, cuya evidencia de su beneficio es contundente para la prevencin 5,6 y tratamiento de la diabetes; aunque efectuarlo en la vida diaria es algo muy complejo, por diversos factores socioeconmicos y culturales7. Se sabe8 que, a pesar de los indudables adelantos obtenidos con el uso de las nuevas insulinas, las nuevas estrategias en su uso y las facilidades actuales para el automonitoreo (medicin de los niveles de glucosa sangunea por el propio paciente, en su domicilio), en la mayora de nuestros pacientes no se obtiene el control metablico ideal. Adems, actualmente el tratamiento es complejo para muchos pacientes, y requiere la administracin de varias dosis de insulina inyectadas, durante el da, por lo que resulta necesario considerar los potenciales beneficios de otras estrategias teraputicas, como es el trasplante de islotes pancreticos. Doctora Ana Lilia Rodrguez Ventura Endocrinloga Pediatra Mdico adscrito al Departamento de Endocrinologa / Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez Encargada de la Clnica de Diabetes del Hospital Infantil de Mxico Ana Lilia Rodrguez Ventura Luis Miguel Dorantes lvarez a diabetes mellitus es la principal causa de morbimortalidad en Mxico, e implica un alto costo econmico, por sus complicaciones asociadas;1; adems, disminuye de forma importante la calidad y esperanza de vida de quienes la padecen2. Existen dos tipos de Diabetes mellitus, que abarcan a la mayora de los pacientes: 1.- La diabetes mellitus tipo 1 o insulinodependiente, que se presenta ms frecuentemente en nios, especialmente entre seis y doce aos de edad, la cual es una enfermedad conocida como autoinmune, porque en el 80 por ciento de los casos podemos detectar anticuerpos generados por el propio organismo del individuo afectado, los que lesionan a las clulas pancreticas productoras de insulina. A partir del momento en que se detecta la enfermedad, y por el resto de su vida, estos pacientes requieren de la administracin de insulina para vivir. Este tipo de diabetes se presenta en aproximadamente 15 por ciento de los pacientes diabticos. 2.- La diabetes mellitus tipo 2, que es la ms frecuente, habitual del paciente adulto obeso, y que no requiere habitualmente insulina para su manejo. CONTROL DE LA GLUCOSA En estos pacientes, un buen control de la glucosa (azcar) en la sangre slo se logra en el 30 por ciento de los adultos3 y en el 11-30 por ciento de los nios4, por lo que es una prioridad disear estrategias que prevengan el mal control de la glucosa y la aparicin de sus complicaciones,

Doctor Luis Miguel Dorantes lvarez Endocrinlogo Pediatra Exjefe del Departamento de Endocrinologa / Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez Coordinador Mdico de la Clnica de Alteraciones de Crecimiento Sequoia lmdorantes44@ yahoo.com.mx

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TRATAMIENTO INTENSIVO CON INSULINA Actualmente, desde la experiencia obtenida por varios estudios, en los que se sigui a miles de pacientes diabticos, principalmente en Estados Unidos e Inglaterra (DCCT y UKPDS), la recomendacin internacional es la intensificacin de la terapia con insulina en diabetes tipo 1, y la administracin de insulina, desde etapas tempranas, en la diabetes tipo 2, y/o el uso de mltiples frmacos orales para combatir oportunamente la llamada glucotoxicidad, (trmino que se utiliza para denominar las lesiones que en mltiples rganos de nuestro cuerpo producen en nuestros pequeos vasos sanguneos, los niveles elevados de glucosa). En ambos casos, el objetivo es lograr un mejor control glucmico, a fin de disminuir la frecuencia de complicaciones crnicas. En el caso de la intensificacin de la terapia con insulina, la manera de hacerlo es aplicar 3 dosis o ms de insulina (mltiples dosis de insulina) o bien, usar microinfusoras subcutnea de insulina mecnicas llamadas coloquialmente bombas de insulina-, tratando de imitar la fisiologa propia de nuestro pncreas endocrino, el cual tiene una secrecin constante de insulina, todo el da, de forma basal, y adems tiene picos en su produccin, justo al momento de comer. De esta manera, se propone el uso de una insulina de accin lenta, cuyo efecto dura de 22 a 24 horas, la cual simule la secrecin basal del pncreas (por ejemplo la insulina glargina o detemir). El 50 por ciento de la dosis total de insulina se aplica como insulina lenta en una o dos ocasiones, y el restante 50 por ciento se distribuye en las principales comidas del da, utilizando una insulina de accin rpida o ultra rpida (por ejemplo, las insulinas lispro, glulisina,o insulina asprtica, que tienen un efecto que dura entre 4 y 8 horas). En esta forma, se simula la produccin aguda, o en picos, que tiene nuestro pncreas a la hora de nuestros alimentos: 20 por ciento en el desayuno, 20 por ciento en la comida y 10 por ciento en la cena; o bien, mediante la determinacin del factor de correccin o sensibilidad y la relacin insulina carbohidratos. Estos principios tienen una lgica importante: el factor de correccin (FC) o sensibilidad (FS) nos indica los mg/ dl que bajar el excedente de glucosa por cada unidad de insulina que nosotros administremos, con el fin de que la glucosa sangunea de antes de nuestros alimentos o preprandial, si rebasa 110mg/dl, disminuya al nivel de esta cifra. Y la relacin insulina carbohidratos (RIC) determina los gramos de carbohidratos que sern procesados por una unidad de insulina. DIFERENTES FACTORES EN CADA PACIENTE Para calcular el factor de correccin o sensibilidad, el mdico deber realizar una serie de clculos en forma individual; es decir, cada paciente tendr factores diferentes, de acuerdo con su sensibilidad a la insulina. Esto puede ser verdaderamente complicado, y ms an para el uso y comprensin de los pacientes, por lo que en la mayora de los casos, para iniciar el tratamiento, se usa el conteo de carbohidratos.

En pacientes de primera vez, se puede usar una unidad de insulina por cada 15 grs. de carbohidratos, cuantificados en cada uno de sus alimentos. Por ello, es necesario saber perfectamente cuntos gramos de carbohidratos estn contenidos en desayuno, comida y cena, y que se respete lo indicado para calcular la dosis correcta, para la cantidad de gramos de carbohidratos que se ingiere. Obviamente, ante esta intensificacin de terapia con insulina, tambin es importante realizar glucometras capilares (medicin de glucosa en la sangre capilar, utilizando aparatos manuales y porttiles) por lo menos cuatro veces al da o ms; de ah que ahora haya aparatos de monitoreo continuo, en los cuales cada cinco minutos se censa la glucosa capilar, y despus de dos o tres das se descarga la informacin, para saber de forma ms precisa cmo se debe ajustar insulina. Sin embargo, a pesar de estos avances tecnolgicos, incluidos los adelantos en las microinfusoras de insulina, hay mltiples trabajos en que se reportan disminuciones importantes de la HbA1c, al tener mltiples dosis de insulina y microinfusoras; empero, otros mencionan que no hay diferencias significativas entre uno y otro rgimen ni en la disminucin de HbA1c a largo plazo. Estudios slidos y bien realizados coinciden en que la principal ventaja de una microinfusora de insulina radica en la mejora de la calidad de vida del paciente. TRASPLANTE DE PNCREAS Y OTROS PROCEDIMIENTOS TERAPUITICOS El primer trasplante de un pncreas entero ocurri en 1966 en la Universidad de Minnesota, y despus, en 1974, ante la elevada mortalidad en todo el mundo, se busc otra alternativa, como el trasplante de islotes pancreticos, de tal forma que, para 1999, casi mil pacientes recibieron islotes pancreticos de humanos (alotrasplantes), pero solamente el 10 por ciento permaneci independiente de insulina por ms de un ao. Uno de los aspectos ms importantes de la investigacin en trasplantes de islotes tiene que ver con el procedimiento de aislamiento, pues la mxima tasa de islotes purificados hasta ahora alcanzados en los centros lderes es tan slo del 50 al 70 por ciento; tambin son motivo de continua investigacin las opciones para encontrar el mejor sitio de trasplante, la obtencin de una mejor vascularizacin de los islotes trasplantados, la visualizacin posterior al injerto y las estrategias anti-rechazo.9

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En la Universidad de Minnesota, un grupo demostr que cuatro de seis pacientes lograron permanecer independientes de insulina durante 3.4 aos en promedio, tras el trasplante de islotes, usando inmunosupresin mediante timoglobulina combinada con anticuerpos anti-TNF alfa, requiriendo ms de 11000 islotes equivalentes (IEQ)/kg de peso, usando 2-3 pncreas por persona 10 . Por otro lado, el grupo de la Universidad de Miami demostr que la infusin de islotes junto con GLP1 y anticuerpos anti-TNF alfa permiti independencia a la insulina en cuatro de cuatro pacientes, por 18 meses, haciendo infusiones de islotes de 5613 IEA/kg. Una paciente tuvo independencia a la insulina por ms de dos aos, tras haber recibido ms de 20000 IEQ/kg de peso despus de dos infusiones celulares trasplantadas11, 12. XENOTRASPLANTE, OTRA OPCIN Por otro lado, ante la escasez de donadores humanos de pncreas y el problema de compatibilidad, una opcin excelente podra ser el xenotrasplante; es decir, el trasplante de clulas derivadas de otra especie, como el cerdo. En Mxico, el doctor Rafael Valds y su equipo de trabajo, estudiaron 20 pacientes con diabetes tipo 1, a quienes se les colocaron 2-5 dispositivos en la pared abdominal, para formar colgena propia en su interior, y despus de 1-2 meses, colocar islotes pancreticos rodeados de clulas de Sertoli (derivados ambos tipos celulares de lechones), para crear una barrera natural inmunolgica y no requerir inmunosupresores. Al principio, algunos pacientes se mantuvieron con dosis muy bajas de insulina y tres de ellos alcanzaron la independencia de insulina por un periodo importante de entre tres y doce meses, y en el anlisis estadstico se comprueba que s hubo diferencias entre la HbA1c basal y posterior al implante de dispositivos y de los islotes porcinos. Tras 11 aos de seguimiento, ms del 80 por ciento mantiene una reduccin de su dosis de insulina superior al 30 por ciento, y una paciente slo se aplica 5U en todo el da. Se han generado diversos artculos en los cuales se describe el procedimiento, la evolucin clnica, la seguridad y el comportamiento inmunolgico observado13-17. La regeneracin de clula beta, mediante el uso de clulas madre embrionarias, tambin representa una teraputica potencial para la diabetes. Su eficacia y seguridad deben evaluarse cuidadosamente. Kroon demostr que el endodermo pancretico, derivado de clulas embrionarias humanas cultivadas, genera clulas beta productoras de insulina, que responden a niveles de glucosa in vitro; sin embargo, ninguna de las clulas generadas revirti diabetes en ratones.18 Otra alternativa teraputica son los genes aplicados al pncreas del paciente. Para regenerar clulas beta al liberar NeuroD en el pncreas de ratas con diabetes, se revirti su enfermedad, pero an faltan estudios en modelos animales mayores para despus extrapolarlo a humanos.19 CONCLUSIN En conclusin, los alotrasplantes y xenotrasplantes deben ser considerados como una posible opcin teraputica en un futuro ms o menos inmediato para el tratamiento de la diabetes. Y mientras se obtienen ms resultados de estos procedimientos, que parecen alentadores, es fundamental alcanzar el mejor tratamiento para pacientes con diabetes, con el fin de evitar las complicaciones que deterioran su calidad de vida e implican altos costos para cada paciente, su familia y la sociedad. Resulta crucial que nos enfoquemos en buscar las mejores estrategias que realmente logren que los pacientes sigan un estilo de vida saludable: actitud positiva, dieta saludable y ejercicio, el cual sigue siendo la piedra angular en el tratamiento del paciente con diabetes, pues a pesar de contar ahora con avances tecnolgicos en tratamiento y monitoreo, el buen control de los pacientes con diabetes sigue siendo pobre, no slo por el poco alcance para comprar todo lo nuevo, sino tambin por la mayor dificultad que se tiene actualmente para obtener y mantener un estilo de vida saludable.

reFereNCias

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Doctor David Gmez Almaguer Jefe del Servicio de Hematologa Hospital Universitario / UANL Sistema Nacional de Investigadores (nivel II) Academia Nacional de Medicina Academia Mexicana de Ciencias dr_gomez@terra. com.mx

la clula madre en la medicina moderna,


una opcin para la diabetes mellitus?
David Gmez Almaguer

l revisar en el diccionario la palabra madre, encontramos que se utiliza para describir obviamente a la mujer que tiene un hijo, a una mujer que es parte de un grupo religioso; tambin se utiliza en forma coloquial para festejar o para, incluso, insultar, etctera. Sin embargo, desde el punto de vista mdico o biolgico, la palabra madre quiere decir causa, origen o raz de algo; desde esta perspectiva, en el mundo de la medicina nos referimos a las clulas madre, como el origen de un tejido e incluso de un organismo completo. Los hematlogos estamos acostumbrados a usar el trmino clula madre para referirnos a aqullas que se pueden diferenciar en clulas sanguneas, pero que a su vez se pueden dividir, y de esta manera conservarse como un grupo que se puede auto renovar y diferenciar, sin afectar su nmero y potencial. Las conocemos tambin como clulas hematopoyticas. Por ello, estas clulas se utilizan para el trasplante autlogo o alognico de pacientes con enfermedades graves de la sangre, como la leucemia o la anemia aplstica, y se pueden tomar de la mdula sea (su lugar predilecto). Pueden ser estimuladas, para circular y dividirse, e incluso aumentar su nmero mediante el uso de filgrastim; por ello, tambin se pueden obtener de la sangre perifrica mediante afresis.

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EL CORDN UMBILICAL Por otra parte, se sabe que se encuentran naturalmente en gran cantidad en la sangre del cordn umbilical, lo cual ha causado furor y la creacin de bancos con fines pblicos, para proveer de clulas a pacientes carentes de donador familiar. Sin embargo, este hecho ha permitido la aparicin de bancos privados, con fines comerciales, que venden la esperanza o la seguridad de contar con clulas antlogas para su uso posterior o eventual, en caso de una catstrofe biolgica en un individuo determinado. En la medicina actual; es decir, en el siglo 21, aparece otra modalidad, que se inicia en el laboratorio y que ha permeado rpidamente, en forma un tanto desordenada, hacia la aplicacin clnica. Es decir, la utilizacin de clulas hematopoyticas (madre adultas), para ser llevadas a tejidos daados (agudamente o por enfermedades degenerativas), con la finalidad de mejorarlos o regenerarlos. Casi en todo el mundo desarrollado y en reas selectas del mundo en desarrollo se estn llevando a cabo aplicaciones clnicas para mejorar de todo: corazones, vasos sanguneos afectados por diabetes y arterioesclerosis, hgados con cirrosis, pulmones con fibrosis, riones, ojos, etctera.

utilizado este tipo de tratamientos en diferentes enfermos con lupus, esclerodermia, artritis reumatoide, enfermedad de Crohn y diabetes mellitus tipo I entre otros (1,2). En el Hospital Universitario hacemos trasplantes autlogos para pacientes con diabetes mellitus tipo I. Con ello se pretende reeducar al sistema inmune para detener el dao al pncreas del paciente, rgano productor de insulina. Este tratamiento, para lo cual se utilizan clulas autlogas hematopoyticas del paciente, se aplica con base en un protocolo de investigacin con registro local e internacional. Es, en nuestro entender, nico en Mxico. Hasta el momento actual, los resultados lucen prometedores y comparables a los obtenidos por un grupo de Brasil, que utiliza una metodologa ms costosa y agresiva. Otra opcin para mejorar al paciente diabtico es la aplicacin de clulas madre, obtenidas de la mdula sea del propio paciente, en la regin muscular gemelar de las piernas. Estas clulas se aplican en forma intramuscular, con el objetivo de mejorar la circulacin sangunea arterial y aminorar la posibilidad de amputaciones o neuropata perifrica. TERAPIA PROMETEDORA En este campo estamos convencidos de la bondad y utilidad del procedimiento. La terapia celular es prometedora en el tratamiento del paciente con diabetes; slo debemos ser cautos y buscar que los pacientes sean tratados en centros acadmicos y preferentemente de investigacin, para evitar caer en manos de charlatanes que abundan en el campo de la terapia celularDesafortunadamente actan en nuestro pas con cierta libertad. La imaginacin y creatividad deben ser acompaados de aspectos ticos fundamentales en el tratamiento de pacientes sin mayor esperanza. La diabetes mellitus ya tiene un mejor futuro, gracias al desarrollo de la ingeniera celular.

LLAMADO A LA CAUTELA El problema es que la presin por encontrar esta moderna fuente de la juventud o un nuevo coctel vuelve a la vida, es importante, y los profesionales de la salud no somos ajenos a ello. Existen numerosos expertos que hacen un llamado a la cautela, para no provocar falsas esperanzas de regeneracin en padecimientos diversos, y sugieren esperar estudios controlados para separar el mito de la realidad. Otro aspecto innovador en este campo es la utilizacin del trasplante de clulas hematopoyticas o madre adultas, para el tratamiento de enfermedades autoinmunes. Esto no es del todo nuevo; sin embargo, es un campo joven y de investigacin muy interesante. Bajo la idea de que el sistema inmune puede ser reeducado, la aplicacin de inmunoterapia con anticuerpos antilinfocito y quimioterapia en altas dosis, seguidas por infusin de clulas madre autlogas, promete obtener mejora duradera y posible curacin en pacientes con autoinmunidad grave. Se ha

reFereNCias
1. Marmont AM. Immunoablation followed or not by hematopoietic stem cells as intense therapy for severe autoinmune diseases. New persepectives, new problems. Haematologica 2001;86:337-345. 2. Burt RK, Loh Y, Pearce W, Beohar N, Barr WG, Craig R, et al. Clinical applications of blood derived and marrow derived stem cells for nonmalignant diseases. JAMA 2008;299:925-936mdica.

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agricultura y alimentacin, para la eliminacin de la diabetes


Mario Moiss lvarez Curtis B. Rempel EL PROYECTO FADE n grupo de consorcios (entre ellos asociaciones, centros de investigacin y empresas) de Canad, Estados Unidos y Mxico, se rene frecuentemente, desde hace cinco aos, para disear programas y acciones en beneficio de la regin. Despus de tiempo de discusiones, decidimos que una de las avenidas importantes para el desarrollo de los tres pases era la biotecnologa, y que debamos seleccionar un proyecto insignia para trabajar juntos, haciendo biotecnologa, para el beneficio regional de los estados de Manitoba, de Kansas y Missouri, y de nuestro querido Nuevo Len. Nuestro anlisis nos llev a definir como objetivo el contribuir a la solucin de un problema de salud comn en nuestros tres pases: la diabetes. Cremos que esta temtica podra ser muy interesante, no solamente en el contexto de investigacin, sino tambin en el de desarrollo de nuevos productos. As aparece el proyecto FADE, que significa Food and Agriculture for Diabetes Elimination. FADE es hoy un proyecto trinacional, en el que participan centros de investigacin de Canad, Estados Unidos y Mxico, para disear estrategias relacionadas con la agricultura y la alimentacin, para combatir la diabetes.

Como nuevoleoneses, debemos sentirnos muy orgullosos de este proyecto, en el que tenemos una participacin relevante. El Centro de Biotecnologa-FEMSA, del Tecnolgico de Monterrey, particularmente los grupos de investigacin coordinados por los doctores Sergio Serna Saldvar y Mario Moiss lvarez, han sido parte de la iniciativa FADE desde su concepcin. ACERCAMIENTO PREVENTIVO FADE se pregunta cmo podemos combatir el gran problema de la diabetes, pero no exclusivamente desde la trinchera del tratamiento (acercamiento teraputico), sino tambin desde la prevencin (con un acercamiento preventivo). Ms especficamente, FADE pretende contribuir a minimizar el problema de la diabetes a travs de un manejo adecuado de nuestra dieta, utilizando en nuestra alimentacin productos derivados de nuestro campo, productos que poseen ingredientes activos para controlar o inclusive atenuar los estragos de la diabetes. Por ello el nombre de Food and Agriculture for Diabetes Elimination no podra ser ms adecuado.

Doctor Mario Moiss lvarez Investigador del Centro de BiotecnologaFEMSA Tecnolgico de Monterrey / Mxico mario.alvarez@ itesm.mx

Doctor Curtis B. Rempel Investigador del Richardson Centre for Functional Foods and Nutraceuticals Universidad de Manitoba / Canad

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APOYO DE LA OMS FADE ha recibido el respaldo de muchas organizaciones nacionales e internacionales. En particular, quisiramos compartir al lector que hemos recibido una carta de apoyo signada por Ronald Laporte, alto directivo de la Organizacin Mundial de la Salud. Dos centros de investigacin han sido claves en el desarrollo de la investigacin que ya estamos haciendo en FADE. El Centro de Biotecnologa-FEMSA, del Tecnolgico de Monterrey, ha sido la base de investigacin de FADE en Mxico. Este centro tiene una vocacin clara hacia el desarrollo de tecnologa. Tambin tiene, como una de sus misiones, el desarrollo de productos, entre ellos productos alimenticios con propiedades funcionales. Su contraparte canadiense es el Richardson Centre for Functional Foods and Nutraceuticals. Este centro de investigacin, muy importante en la regin de Manitoba, Canad, se especializa precisamente en el diseo y la evaluacin de productos de alto valor alimenticio y funcional. El doctor Sergio Othn Serna Saldvar y el doctor Curtis B. Rempel, del Centro de Biotecnologa-FEMSA y del Richardson Centre, respectivamente, han sido los lderes tcnicos de las investigaciones del grupo FADE. Otro protagonista muy importante de FADE es el Life Sciences Institute, de Missouri, Estados Unidos. Esta asociacin de Universidades y Centros de Investigacin de la Regin de Kansas City ha puesto a disposicin de FADE su muy robusta infraestructura de investigacin. Tambin desde hace varios aos, varias empresas han participado en esta iniciativa. Hemos buscado el apoyo y la opinin de empresas tan importantes como GRUMA. Grupo Maseca es uno de los aliados tecnolgicos que visualizamos claramente como estratgicos en el proyecto FADE. LA DIABETES EN AMRICA DEL NORTE Por qu existe este eco resonante en Mxico, Estados Unidos y Canad con respecto a la diabetes? Repasemos la numeralia de la diabetes en los tres pases. Slo para definir el contexto, algunos datos alarmantes: ms de nueve millones de canadienses padecen diabetes (el 25 por ciento de la poblacin). Cada hora, a veinte personas se les diagnostica diabetes en aquel pas. Se presume que 80 por ciento de las personas con diabetes van a morir de un ataque cardiaco o de un problema emblico. Tambin, alarmantemente, 42 por ciento de las personas que ahora padecen diabetes, sufrirn una malfuncin renal, y eventualmente requerirn dilisis. La diabetes en Canad es la causa principal de ceguera. El costo de la diabetes para el sistema canadiense se ha duplicado desde el ao 2000. En 2010 se estim en 12.2 billones de dlares (12,000 millones de dlares americanos). En Estados Unidos ms de 23.6 millones de personas padecen diabetes (10 por ciento de la poblacin). An ms alarmante es la tendencia: cada ao, a 1.6 millones de jvenes (de alrededor de 20 aos) se les diagnostica diabetes. La diabetes per se es la sptima causa de muerte en los Estados Unidos. Sin embargo, a las muertes directamente atribuidas a diabetes, habr que sumar un gran porcentaje de aqullas a las que la diabetes predispone, tales

como las atribuidas a afecciones cardiacas. Precisamente los desrdenes cardiovasculares son la segunda causa de muerte entre la poblacin estadounidense. La pregunta es: cuntas de estas muertes pueden ser prevenidas, si se contiene el avance de la pandemia de obesidad y diabetes en Estados Unidos? Sabemos que el riesgo de problemas cardiovasculares en una persona con diabetes se incrementa hasta en cuatro veces, con respecto a la poblacin normal. En Estados Unidos, el costo de la diabetes se estima en 164 billones de dlares anuales. SITUACIN EN MXICO Y la situacin en Mxico? El nmero de personas con diabetes o pre-diabetes est al alza. En Mxico, la poblacin aproximada de personas con diabetes asciende a entre 6.5 y 10 millones de personas, segn datos de la Federacin Mexicana de Diabetes (FMD). Sin embargo, casi dos mi-

llones de estas personas an no saben que padecen esta enfermedad (no han sido diagnosticadas). Se calcula que el siete por ciento de la poblacin general en Mxico la padece. En ciertos segmentos poblacionales, este nmero es an ms dramtico. Por ejemplo, en la frontera con Estados Unidos, muy probablemente por patrones caractersticos de alimentacin y vida (ms que por predisposicin gentica), el nmero escala hasta 15 por ciento. La prevalencia de la diabetes en habitantes de entre 65 y 74 aos es mayor al 20 por ciento. Adems, en 13 por ciento de la poblacin general se presentan estados de intolerancia a la glucosa y prediabetes. El 80 por ciento de las amputaciones mayores de miembros inferiores se realiza en pacientes con diabetes. La diabetes es en Mxico la tercera causa de muerte (directa o indirectamente) ms importante. El grupo de edad con ms muertes por diabetes se ubica entre los

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40 y los 55 aos. En personas de 40-59 aos, una de cada cuatro muertes se debe a complicaciones de la diabetes. Actualmente, una de cada tres muertes en Mxico reporta diabetes como causa secundaria (datos tomados de Accu Chek, Roche). DISEO DE PRODUCTGOS ALIMENTARIOS PARA PREVENCIN Y CONTROL Qu estrategias de prevencin y control de la diabetes tenemos a la mano como pas? Sin duda, la ms eficiente en trminos de costo-beneficio, es la basada en una alimentacin adecuada. Efectivamente, a travs de nuestra dieta, podemos controlar la diabetes. En el proyecto FADE,

pantes: capacidades de anlisis qumico instrumental (por ejemplo infraestructura de HPLC-masas, GC-masas, FTIR, etctera). ANLISIS PROTEMICO Y GENMICO Disponemos tambin de capacidades de cultivo celular, de tal modo, que podemos hacer ensayos en clulas para evaluar, por ejemplo, el efecto de compuestos presentes en un alimento en la funcin celular. Para evaluar esa funcin, es necesario utilizar herramientas de anlisis protemico y genmico (electroforesis 2D acoplada con espectrometra de masas, PCR cuantitativo, microarreglos, bioinformtica, Nanostring). Desde luego, a fin de desarrollar nuevos productos, requerimos de los laboratorios y las plantas piloto de Centros de Investigacin y empresas participantes. Adicionalmente, una vez desarrollado un producto y validado su potencial en clulas, es necesario conducir pruebas preclnicas (en animales de laboratorio) y clnicas (con voluntarios humanos). Es por eso que FADE colabora con investigadores y laboratorios dedicados a disear y conducir pruebas preclnicas y clnicas. As, desde la concepcin de un nuevo producto alimentario, pasando por su diseo y produccin en planta piloto, su caracterizacin bioqumica, y el estudio de sus efectos benficos en lneas celulares, animales y humanos, FADE busca aportar soluciones tcnicamente robustas y cientficamente validadas, al combate a la diabetes. UN EJEMPLO En FADE, hemos realizado un primer estudio sobre un producto alimentario particular, que ilustra el tipo de contribucin que pretendemos. En la planta piloto del Centro de Biotecnologa-FEMSA, del Tecnolgico de Monterrey, el grupo del doctor Sergio Serna formul y elabor variantes de tortillas de maz, con distintos porcentajes de harina de nopal y/o frijol. La eleccin de la tortilla, el frijol y el nopal para formular un producto alimentario para Mxico es obvia. Estos tres elementos son muy propios de nuestra cultura culinaria y estn muy arraigados en nuestra historia. Pero tambin, dada la creciente poblacin de mexicanos y descendientes de mexicanos en Estados Unidos y Canad, ciertamente el mercado de un producto como ste existe en aquellos dos pases. Ms an, el ciudadano canadiense y estadounidense, aun cuando no tenga lazos culturales con Mxico, se interesa cada vez ms por productos alimentarios mexicanos. ste es un mercado en franco desarrollo, particularmente en Estados Unidos. Ahora bien, enriquecer tortillas con nopal y frijol no constituye una novedad. Inclusive, en el mercado existen ya versiones de este producto. Nuestra aportacin residi en validar tcnicamente, mediante un ensayo con voluntarios humanos, las bondades (si es que alguna) de una tortilla suplementada con nopal/frijol sobre una tortilla comn. Para tal efecto, reclutamos tres grupos de voluntarios (por lo menos veinte personas en cada uno de los tres pases participantes). Administramos estas tortillas a los voluntarios, to-

queremos combatir la diabetes, recomendando productos alimentarios (validados con rigor cientfico) que tengan adems ciertas caractersticas: Que estn basados en productos de consumo tradicional en nuestros pases, culturalmente afines. Que posean atributos hednicos u organolpticos adecuados (y agradables) para nuestras tres regiones. Que sean alimentos prcticos, fcilmente ingeribles, adecuados por tanto a un ritmo de vida que impone restricciones de disponibilidad de tiempo para la sana alimentacin Que sean -relacionados con el punto anterior-, productos no perecederos y fcilmente transportables, de manera que puedan ser distribuidos ampliamente. A riesgo de incurrir en redundancia, en FADE nos interesa respaldar los productos derivados de nuestra investigacin, o aquellos diseados por otros grupos, con evidencia cientfica, realizando una documentacin estricta de los efectos positivos en salud de estos productos. Para tal propsito, dependemos importantemente de las plataformas de investigacin molecular de los centros partici-

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mando muestras de sangre en las horas posteriores a la ingestin del producto. En estas muestras, determinamos las concentraciones de azcar en la sangre con respecto al tiempo. En argot tcnico, diramos que evaluamos el ndice glucmico del alimento (ndice relacionado con el ritmo al que se libera la glucosa del producto a la sangre del consumidor). Los alimentos con almidn liberan paulatinamente glucosa a la sangre de quien los consume, proveyendo energa de una forma menos abrupta, ms controlada (diramos que distribuida en el tiempo). Se dice que un alimento que libera ms lentamente glucosa en la sangre tiene un ndice glucmico menor. Esta liberacin prolongada de azcar es deseable en pacientes con diabetes, en los que debemos evitar cambios sbitos en la concentracin de azcar en la sangre. La tortilla ya es, per se, un alimento que libera paulatinamente azcar (glucosa) en la sangre. Pero nuestros resultados demuestran conclusivamente que, enriqueciendo una tortilla con nopal y frijol, se logra una liberacin an ms controlada, ms lenta. Podemos afirmar entonces que algunas de las formulaciones de tortilla con nopal y/o frijol que probamos, poseen un ndice glucmico menor que una tortilla comn. Es una creencia emprica el que adicionar tortilla con nopal es bueno. La comprobacin estadstica rigurosa que hemos hecho en FADE, en tres grupos de tres distintos pases y con una diversidad tnica importante, es sin duda una contribucin sencilla pero muy relevante. Ayudar esto a mejorar las expectativas de mercado del producto en los tres pases? Es sta una contribucin importante para mejorar nuestra cultura de alimentacin? En FADE, modestamente, creemos que s.
Figura 1. Carta de apoyo del doctor Ronald La Porte, a los esfuerzos del proyecto FADE.

Figura 2. Dos centros de investigacin clave en el proyecto FADE: El Centro de Biotecnologa-FEMSA del Tecnolgico de Monterrey, en Nuevo Len (arriba); y El Richardson Centre for Functional Foods and Nutraceuticals de la Universidad de Manitoba, en Manitoba Canad (abajo).

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Norma A. Bobadilla Roxana Rodrguez l dao renal que conduce a insuficiencia renal terminal constituye la va final comn de una gran diversidad de enfermedades, entre las que destacan la diabetes y la hipertensin. Segn la Encuesta Nacional de Enfermedades Crnicas de la Secretara de Salubridad y Asistencia del ao 2000, cerca de 48.5 millones de mexicanos mayores de 20 aos presentan factores de riesgo que los predispone a desarrollar diabetes, como lo son: los hereditarios, la obesidad y la intolerancia a la glucosa. En Mxico, la diabetes afecta aproximadamente a un 11 por ciento de la poblacin, y es la primera causa de muerte en mujeres y la segunda en hombres. Alrededor del 30 al 40 por ciento de los pacientes con diabetes desarrollan enfermedad renal, por lo que en nuestro pas la insuficiencia renal crnica terminal (IRCT) constituye un problema econmico y de salud pblica. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) estima que 370 millones de personas en el mundo sern diabticas en 2030 (24). En Mxico, la Diabetes mellitus es la principal causa de incapacidad prematura y la tercer causa ms comn de muerte en adultos (1). Actualmente, existe una amplia investigacin que se enfoca a controlar las complicaciones agudas y crnicas de esta enfermedad, entre las que destaca la nefropata diabtica. Se estima que en Mxico hay ms de 500 mil diabticos con proteinuria, 100 mil o 200 mil de los cuales evolucionarn a insuficiencia renal en los prximos aos (6). FISIOPATOLOGA DE LA NEFROPATA DIABTICA La nefropata diabtica es una enfermedad progresiva, caracterizada por alteraciones hemodinmicas y el desarrollo concomitante de dao estructural. Los principales cambios histolgicos se observan en el glomrulo, el cual presenta hipertrofia glomerular, engrosamiento de la membrana basal glomerular (MBG) y expansin del mesangio, alteraciones que causan esclerosis glomerular y prdida progresiva de nefronas (7; 10).

el efecto protector de la soya en la nefropata diabtica

Tabla 1. Mecanismos cuya activacin se ha relacionado con la presencia de hiperglicemia y sus implicaciones.

MECANISMOS DE DAO RENAL Los mecanismos exactos que dan originan el desarrollo de nefropata diabtica son desconocidos, pero se han identificado varios factores asociados con la presencia de hiperglicemia, que pueden contribuir a la presencia de esta nefropata, y se resumen en la Tabla 1 (5; 12; 17; 19). LA RATA ZUCKER, MODELO DE NEFROPATA DIABTICA Los modelos experimentales de obesidad han sido muy tiles para comenzar a entender los mecanismos de dao renal inducidos por obesidad y/o diabetes, entre los cuales se encuentra el modelo experimental de la rata obesa homocigota Zucker (fa/fa), que presenta una mutacin autosmica recesiva del gen que codifica para el receptor de leptina. Estos animales exhiben un cuadro de sndrome metablico (2). Asimismo, desarrollan hipertensin glomerular, hipertrofia, proteinuria y glomeruloesclerosis focal y segmentaria, y mueren frecuentemente de enfermedad renal terminal (15). Adems, se ha reportado el aumento en la produccin Doctora Norma A. Bobadilla Doctora Roxana Rodrguez Unidad de Fisiologa Molecular Instituto de Investigaciones Biomdicas, Universidad Nacional Autnoma de Mxico Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn nab@biomedicas. unam.mx

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de agentes vasoconstrictores como la angiotensina II y la endotelina (18), as como la deficiencia en la sntesis de xido ntrico, factores que contribuyen a acelerar la progresin de la enfermedad renal crnica (4; 14). ESTRATEGIAS EXPERIMENTALES Diversos tratamientos se han dirigido hacia el dao renal inducido por diabetes. Entre los ms eficaces para atenuar la progresin del dao renal en modelos de nefropata diabtica, tanto en roedores como en humanos, se encuentran los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina I y los bloqueadores del receptor tipo 1 de la angiotensina II (8; 20). No obstante, ha surgido una nueva opcin teraputica, la protena de soya, la cual es altamente antioxidante (23). Se ha sugerido que la sustitucin de protena animal (aparentemente favorecedora de la progresin del dao renal) por protena vegetal, retarda el desarrollo y progresin de la enfermedad renal en humanos y en varios modelos experimentales de diabetes (7). PROTENA DE SOYA Y NEFROPATA DIABTICA La protena de origen vegetal y los fitoestrgenos, que pertenecen al grupo de compuestos fenlicos conocidos como flavonoides, son los principales componentes a los que se les han atribuido las acciones benficas de la soya en varios modelos de enfermedad renal crnica (3; 16; 22; 23)2285}(11; 21). Tambin se ha observado que las isoflavonas poseen un efecto hipocolesterolemiante (3; 16). En un estudio realizado en nuestro laboratorio, decidimos evaluar si la protena de soya en la dieta protega al rin del desarrollo de nefropata diabtica (23). Las ratas obesas Zucker, que se alimentaron con la protena casena durante 22 semanas, desarrollaron nefropata que se caracteriz por un incremento progresivo de la proteinuria, disminucin de la funcin renal y el desarrollo de glomeruloesclerosis y fibosis tbulo-intersticial. Adems, presentaron hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia e hiperinsulinemia. Tal y como se haba reportado en estudios previos (9; 13; 23), el consumo de la protena de soya evit la elevacin de los niveles sricos de colesterol y triglicridos en las ratas obesas Zucker. Interesantemente, la protena de soya redujo la excrecin urinaria de la molcula de dao renal Kim-1 (que es un marcador de dao tubular) y mejor la funcin renal en las ratas Zucker (9; 23). Todas las alteraciones estructurales observadas en las ratas alimentadas con casena se presentaron en menor proporcin en aquellas alimentadas con protena de la soya. De esta forma, nuestros resultados indicaron que el consumo de la protena de soya en las ratas Zucker obesas redujo la progresin de la nefropata diabtica. En resumen, la ingesta de protena de soya en la dieta fue capaz de reducir o revertir los efectos deletreos observados en las ratas alimentadas con la protena casena. Por lo tanto, todos estos estudios demuestran la ventaja de ingerir protena de soya en la dieta, para la proteccin contra la progresin del dao renal (22; 23).

reFereNCias
1. Instituto Nacional de Estadstica y Geografa. Estadsticas de Mortalidad. 2007. 2. Bray GA. The Zucker-fatty rat: a review. Fed Proc 36: 148-153, 1977. 3. Friedman M and Brandon DL. Nutritional and health benefits of soy proteins. J Agric Food Chem 49: 1069-1086, 2001. 4. Frisbee JC and Stepp DW. Impaired NO-dependent dilation of skeletal muscle arterioles in hypertensive diabetic obese Zucker rats. Am J Physiol Heart Circ Physiol 281: H1304-H1311, 2001. 5. Gurley SB and Coffman TM. The renin-angiotensin system and diabetic nephropathy. Semin Nephrol 27: 144-152, 2007. 6. Herrera AJ. [Arterial hypertension and diabetic nephropathy. Evidence based therapy]. Arch Cardiol Mex 73 Suppl 1: S66-S69, 2003. 7. Klahr S and Morrissey J. Progression of chronic renal disease. Am J Kidney Dis 41: S3-S7, 2003. 8. Lewis EJ, Hunsicker LG, Bain RP and Rohde RD. The effect of angiotensin-converting-enzyme inhibition on diabetic nephropathy. The Collaborative Study Group. N Engl J Med 329: 1456-1462, 1993. 9. Maddox DA, Alavi FK, Silbernick EM and Zawada ET. Protective effects of a soy diet in preventing obesity-linked renal disease. Kidney Int 61: 96-104, 2002. 10. ODonnell MP, Kasiske BL and Keane WF. Glomerular hemodynamic and structural alterations in experimental diabetes mellitus. FASEB J 2: 2339-2347, 1988. 11. Pedraza-Chaverri J, Barrera D, Hernandez-Pando R, Medina-Campos ON, Cruz C, Murguia F, Juarez-Nicolas C, Correa-Rotter R, Torres N and Tovar AR. Soy protein diet ameliorates renal nitrotyrosine formation and chronic nephropathy induced by puromycin aminonucleoside. Life Sci 74: 987-999, 2004. 12. Ramana KV, Friedrich B, Tammali R, West MB, Bhatnagar A and Srivastava SK. Requirement of aldose reductase for the hyperglycemic activation of protein kinase C and formation of diacylglycerol in vascular smooth muscle cells. Diabetes 54: 818-829, 2005. 13. Sakemi T, Ikeda Y and Shimazu K. Effect of soy protein added to casein diet on the development of glomerular injury in spontaneous hypercholesterolemic male Imai rats. Am J Nephrol 22: 548-554, 2002. 14. Schmidt RJ and Baylis C. Total nitric oxide production is low in patients with chronic renal disease. Kidney Int 58: 1261-1266, 2000. 15. Schmitz PG, ODonnell MP, Kasiske BL, Katz SA and Keane WF. Renal injury in obese Zucker rats: glomerular hemodynamic alterations and effects of enalapril. Am J Physiol 263: F496-F502, 1992. 16. Setchell KD. Phytoestrogens: the biochemistry, physiology, and implications for human health of soy isoflavones. Am J Clin Nutr 68: 1333S-1346S, 1998. 17. Sharma K and Ziyadeh FN. Hyperglycemia and diabetic kidney disease. The case for transforming growth factor-beta as a key mediator. Diabetes 44: 1139-1146, 1995. 18. Stepp DW and Frisbee JC. Augmented adrenergic vasoconstriction in hypertensive diabetic obese Zucker rats. Am J Physiol Heart Circ Physiol 282: H816-H820, 2002. 19. Tan AL, Forbes JM and Cooper ME. AGE, RAGE, and ROS in diabetic nephropathy. Semin Nephrol 27: 130-143, 2007. 20. Tanaka Y, Atsumi Y, Matsuoka K, Onuma T, Tohjima T and Kawamori R. Role of glycemic control and blood pressure in the development and progression of nephropathy in elderly Japanese NIDDM patients. Diabetes Care 21: 116-120, 1998. 21. Tomobe K, Philbrick DJ, Ogborn MR, Takahashi H and Holub BJ. Effect of dietary soy protein and genistein on disease progression in mice with polycystic kidney disease. Am J Kidney Dis 31: 55-61, 1998. 22. Trujillo J, Cruz C, Tovar A, Vaidya V, Zambrano E, Bonventre JV, Gamba G, Torres N and Bobadilla NA. Renoprotective mechanisms of soy protein intake in the obese Zucker rat. Am J Physiol Renal Physiol 295: F1574-F1582, 2008. 23. Trujillo J, Ramirez V, Perez J, Torre-Villalvazo I, Torres N, Tovar AR, Munoz RM, Uribe N, Gamba G and Bobadilla NA. Renal protection by a soy diet in obese Zucker rats is associated with restoration of nitric oxide generation. Am J Physiol Renal Physiol 288: F108-F116, 2005. 24. Wild S, Roglic G, Green A, Sicree R and King H. Global prevalence of diabetes: estimates for the year 2000 and projections for 2030. Diabetes Care 27: 1047-1053, 2004.

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Cuidado de enfermera y automanejo en diabetes y obesidad


Esther C. Gallegos LE,
INTRODUCCIN uando se padece diabetes, el cuidado de la salud se vuelve sumamente complejo, tanto para quienes la padecen, como para la familia. Con la obesidad, la situacin es an ms complicada, ya que generalmente no se le reconoce como enfermedad, y se ignora el papel crtico que juega como factor de riesgo en el desarrollo de la diabetes. El problema que enfrentamos no se limita a que cada vez tenemos ms personas diagnosticadas con diabetes (principalmente diabetes tipo 2 [DT2]) o con sobrepeso u obesidad, sino que quienes padecen estos problemas de salud, tienen mal control de la enfermedad, que progresa rpidamente hacia complicaciones que deterioran el bienestar y calidad de vida de los pacientes. La ms reciente Encuesta de Salud y Nutricin report que, en todo Mxico, un porcentaje muy bajo de personas con DT mantena buen control de la glucosa en su sangre, y que la alimentacin y la actividad fsica son los factores que menos se han modificado para favorecer un mejor manejo de la enfermedad.

Esther C. Gallegos LE, PhD Profesor de tiempo completo y exclusivo Facultad de Enfermera / UANL esther. gallegosc@ gmail.com

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MUCHO DEPENDE DEL PACIENTE El xito de los esfuerzos institucionales para disminuir las complicaciones de la diabetes, y retrasar o prevenir el desarrollo de la misma, dependen en ltima instancia de la decisin de la persona que padece la enfermedad, de seguir o no las indicaciones para su manejo, dadas por el personal de salud. Esta decisin se ve afectada por mltiples y diversos factores que el individuo tiene que reconocer, influir o modificar, para que se le facilite el automanejo del padecimiento. Entonces, el problema por resolver es hacer compatible la vida diaria del individuo con el tratamiento para la diabetes o para la obesidad. En este contexto se ubica el cuidado de enfermera para este grupo de pacientes, en el entendido de que el propsito es habilitar a los individuos (y a sus familias), para que lleven a cabo acciones de auto-cuidado en forma continuada, para favorecer el control de la glucosa, y mejorar as el bienestar y la calidad de vida. PROCESO DEL CUIDADO DE ENFERMERA El acercamiento de enfermera con el paciente crnico se hace bajo el marco de trayectoria de vida; es decir, en el entendido de que la observancia de las medidas de tratamiento son por toda la vida de la persona, lo que exige cierta flexibilidad, modulada por sus capacidades de anlisis, toma de decisiones y solucin de problemas. En consecuencia, enfermera utiliza estrategias educativas, consejera, adiestramiento y propiamente tcnicas en sus intervenciones profesionales dirigidas a personas con diabetes u obesidad. La forma de intervenir difiere sustancialmente si se trata de paciente hospitalizado o en control ambulatorio. Lo que se describe a continuacin corresponde al cuidado proporcionado al paciente en control ambulatorio. VALORACIN DEL PACIENTE Lo primero que las enfermeras indagamos es quin es la persona que sufre la enfermedad crnica. Adems de sus caractersticas demogrficas (edad, sexo, nivel socioeconmico) y clnicas (tiempo con la diabetes obesidad, complicaciones, tratamiento farmacolgico y otros), valoramos el conocimiento-comprensin que tiene acerca de la enfermedad y sus complicaciones; cmo percibe el apoyo que recibe de su familia para manejar su enfermedad y qu dificultades reconoce para llevar estrictamente el tratamiento mdico prescrito. El contacto con el paciente nos permite, adems, ir identificando qu habilidades especializadas ha desarrollado la persona para manejar en forma independiente la diabetes o la obesidad. Ejemplo de algunas de las ms importantes son: a) La capacidad de vigilar su evolucin en funcin de visin, sensibilidad en las extremidades inferiores, significado de los niveles de glucosa, colesterol (T, TG, LDL, HDL) y presin arterial. b) El manejo de la energa fsica, considerando posibles alti-bajos asociados a estados de hipo e hiperglucemia.

c) La habilidad de tomar, interpretar y actuar en consecuencia a las cifras de glucosa en la sangre registradas en su monitoreo por glucmetro. d) La capacidad de integrar el cuidado de la diabetes obesidad a sus rutinas de la vida diaria. El desarrollo de las capacidades necesarias para el autocuidado en la diabetes-obesidad, que permitirn que las personas manejen su enfermedad, se constituye en la meta de enfermera, al tratar a estos pacientes. El cumplimiento del tratamiento mdico es parte sustantiva de este cuidado integral, que se busca lleven a cabo los individuos por s mismos, en sus medios habituales de vida. Esto pide, en ocasiones, que las enfermeras conozcamos el hogar y la familia de las personas que sufren de estas enfermedades crnicas. Lo crtico es tener una propuesta a la medida de la persona y familia en cuestin, con respeto a lo bsico de la prescripcin, pero ajustndolo a las condiciones y posibilidades de los involucrados. Por ejemplo, en el caso de la alimentacin, no es slo el costo de los alimentos lo que hace que no se cumpla con la dieta apropiada, sino las preferencias del individuo y de la familia, las cuales son hbitos arraigados de toda una vida familiar. En casos como ste, la colaboracin de colegas nutricionistas permite disear mens aceptables, tanto para el individuo y su familia, como para los requerimientos del tratamiento del paciente con diabetes o con obesidad. CUIDADOS ESPECIALIZADOS En el proceso para desarrollar las capacidades especializadas de quienes padecen diabetes u obesidad, se otorgan medidas de cuidado que suplen una necesidad o requerimiento del momento, adems de servir como estrategia de aprendizajeenseanza para los pacientes. Ejemplos de estos cuidados especializados incluyen: a) Inspeccin de las extremidades inferiores y consejos para el buen cuidado de los pies. b) Interpretacin de las cifras de glucosa, HbA1c, CT, TG, HDL, LDL y qu hacer cuando estn por encima de lo recomendado. c) Organizacin de mens para toda la familia; orientacin sobre cmo leer las etiquetas de los alimentos, cmo balancear la dieta en funcin de los macro-nutrientes, aprender a comer fuera de casa. d) Ensear a identificar las seales de niveles bajos/altos de glucosa y qu hacer en ambas situaciones. e) Cmo manejar el estrs y la depresin. f) Cmo re-organizar la vida diaria, incluidas las actividades necesarias para manejar su enfermedad.

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LA FAMILIA EN EL MANEJO DE DIABETES Y OBESIDAD Un aspecto fundamental en el cuidado de personas con diabetes y obesidad es considerar a la familia. La familia se incluye desde dos perspectivas: como apoyo a la persona que padece la diabetes-obesidad y como individuos que estn en riesgo de desarrollar la enfermedad. Al respecto, se sabe que, en la mayora de los casos, hay en la familia ms de una persona con diabetes, y que la mayora de los miembros de la familia, emparentados con el obeso tienen la misma condicin. Con excepcin de los casos con diabetes en nios, la persona diagnosticada con diabetes manifiesta no recibir apoyo de los miembros de su familia; las formas de alimentacin de la familia no se modifican, no se motiva o acompaa al paciente en caminatas o ejercicio; no se comprometen con costos extraordinarios del tratamiento, etctera. Por su parte, los familiares argumentan que ellos no son los enfermos, por lo cual no tienen por qu modificar sus formas de comer, divertirse o comportarse en general.

DESCONOCIMIENTO En el fondo de toda esta situacin encontramos con frecuencia que los integrantes de la familia del paciente con diabetes u obesidad desconocen la importancia de su participacin en el cuidado, y de lo complicado que es seguir el tratamiento para controlar la diabetes y para perder o mantener el peso corporal en un lmite apropiado. En estas circunstancias, tratamos de incorporar en el proceso de habilitacin del paciente en su auto-cuidado, al menos al miembro de la familia reconocido como el cuidador. Incorporar a este cuidador-familiar significa que est presente en la mayora de los encuentros enfermera-paciente, y aprende sobre el padecimiento y el tratamiento, con la finalidad de que el paciente cuente con un apoyo efectivo cuando se encuentra en su hogar y tiene que enfrentar circunstancias que pueden no favorecer la observancia del tratamiento y los estilos de vida saludables indispensables en el manejo de la enfermedad crnica. La experiencia muestra que son las mujeres (esposas o hijas) quienes ms desempean este papel en las familias mexicanas. Cuando el caso nos lleva a considerar a la familia de la persona que sufre diabetes u obesidad como un conjunto de individuos en riesgo de desarrollar la diabetes, la intervencin de enfermera se enfoca a la familia como tal. El punto crtico es hacer llegar a cada uno de los familiares consanguneos la informacin de que hay probabilidades reales de que desarrollen la diabetes tipo 2; pero, sobre todo, explicarles que hay medidas inmediatas que pueden tomar para retrasar, o hasta prevenir la aparicin de la enfermedad.

ACCESO A LOS FAMILIARES Una barrera importante para llevar a cabo esta actividad es el acceso a los miembros de la familia, quienes regularmente, por sus actividades cotidianas, son difciles de contactar en conjunto y aun individualmente. La mejor estrategia que hemos encontrado hasta el momento es contactarnos telefnicamente o a travs del paciente o el cuidador, y hacer una cita en da y hora en que la persona o personas se encuentren en su hogar. En la conversacin con los miembros no enfermos de la familia, abordamos el tema de formas de prevencin de la diabetes, con nfasis en el consumo de una alimentacin balanceada y en cantidad controlada; el incremento de la actividad fsica, al grado de mantener un buen balance entre lo que consumen (alimentacin) y lo que gastan. Incluimos recomendaciones factibles, segn el tipo de familia y ambiente en que se desenvuelven. En el caso de los miembros con obesidad severa, generalmente les referimos con su mdico, a fin de tener una valoracin ms extensa que puede incluir la prueba de tolerancia a la glucosa. Ya sea que abordemos a la familia por medio de habilitar al cuidador, o que la abordemos como un conjunto de individuos en riesgo de desarrollar diabetes, hacemos el sealamiento de que es saludable para toda la familia seguir las indicaciones de una alimentacin saludable, de incrementar la actividad fsica y de buscar la deteccin temprana de otros factores de riesgo para desarrollar diabetes. Estos consejos llevan a comportamientos de apoyo al miembro de la familia que ya sufre de diabetes y a los que tienen sobrepeso u obesidad. En ltima instancia el automanejo ms efectivo de estas condiciones redundar en la disminucin de complicaciones propias de la diabetes, y en la disminucin de nuevos casos con diabetes; ambos aspectos son resultados a los que el personal de enfermera debe contribuir.

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la diabetes y la familia mexicana


Marta A. Menjvar Iraheta a diabetes es una enfermedad que afecta a las familias mexicanas en mltiples formas, ya sea por el gasto que representa, por el nmero de integrantes de la familia que la padecen, porque se presentan complicaciones de la enfermedad, porque incapacita a las personas para trabajar o porque la enfermedad aparece hasta en los integrantes ms jvenes de la familia. De cualquier forma, la diabetes representa un problema que, como familia y como sociedad, debemos conocer, estudiar y remediar. As, lo primero que tenemos que saber es que se trata de una enfermedad compleja y crnica, cuya caracterstica fundamental es una elevada concentracin de glucosa o hiperglucemia. Cualquiera que sea el origen de este incremento en la glucosa circulante en la sangre, el diagnstico es de diabetes. Las razones de la hiperglucemia son principalmente la ausencia o el mal funcionamiento de una hormona llamada insulina, la cual es la llave o molcula encargada de que las clulas internalicen la glucosa y de esta manera mantengan el azcar en la sangre en su nivel normal de 80 a 100 mg/ dL.

Doctora Marta A. Menjvar Iraheta Facultad de Qumica / UNAM menjivar@unam. mx

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CMO SE SIENTE UNA PERSONA CON ALTA GLUCOSA? Usualmente, la persona con alta glucosa tiene estos sntomas: Siente hambre, conocida como polifagia, debido a que las clulas no reciben aporte de glucosa. Orina con frecuencia. A este sntoma se le conoce como poliuria, y se debe a que la molcula de glucosa aumenta las cargas elctricas en la vejiga, con un efecto diurtico. Como consecuencia, la persona tiene mucha sed, lo que se conoce como polidipsia. La diabetes inicia lenta y silenciosamente con estadios de las tres P: polifagia, poliuria y polidipsia. Poco a poco, el aumento de la glucosa en la sangre se vuelve txico, irrita el capilar sanguneo y su acompaante comn es el aumento de la grasa en forma de triglicridos (hiperlipidemia) que por ser molculas energticas son utilizadas por las clulas carentes de glucosa. Por esta razn, durante la evolucin de la diabetes, las personas pierden peso, tienen hambre, sed, orinan mucho y sienten debilidad, por lo que entran en un proceso hiperglicmico crnico, que genera dao micro y macrovascular en varios rganos, con las complicaciones propias de la enfermedad, como son la retinopata, nefropata, cardiopata y neuropatia diabtica. ANTECEDENTES HISTRICOS La diabetes es una enfermedad antigua. Existen referentes de la enfermedad en el papiro Ebers (1500 a. C.) y en los textos de Ssruta, padre de la medicina hind (300 DC). Hoy da, la diabetes pas de ser una enfermedad rara a una epidemia. Esto se atribuye a factores de la vida moderna, como el sedentarismo, el estrs y la mala alimentacin. Sin embargo, a pesar de que en el mundo muchas comunidades comparten el cambio de vida, hay algunas que se han visto ms afectadas que otras. As, los mexicanos integramos poblaciones con el mayor incremento de diabetes en el mundo. Las encuestas nacionales indican que, en Mxico, la prevalencia de diabetes fue de 8.2 por ciento en 1993 (ENEC); de 10.9 por ciento en 2000 (ENSA), y de 14.4 por ciento en 2006 (ENSANUT), sin que hasta el momento haya una explicacin nica y comprobable acerca de este fenmeno expansivo de la enfermedad, por lo que, en este momento, los esfuerzos se encaminan hacia el estudio del componente hereditario como responsable de las diferencias poblacionales. Un ejemplo muy claro de la participacin de la herencia en comunidades aisladas son los indgenas pima, de Arizona, quienes tienen una de las frecuencias ms altas de diabetes, pues llegan a 42 por ciento, mientras que en el extremo bajo se presentan los bosquimanos de Bant, que son de los grupos poblacionales con menor incidencia de diabetes, con uno por ciento. LOS MEXICANOS Respecto de Mxico, conocemos que es un pas formado

por una gama de comunidades diversas, pero que proceden de un tronco comn de hace unos 15 mil o 18 mil aos; su inicio fue sedentario, que transit a ser nmada hace unos seis mil aos, y que dio lugar a cinco troncos lingsticos. Es muy factible que las condiciones de la poca nmada permitieran un proceso de seleccin natural, basado en la sobrevivencia en condiciones de poca disponibilidad de alimento, con la consecuente preferencia de aquellos sujetos capaces de guardar grasa y de usar los azucares lentamente. Ambas condicionantes hoy son clave para la susceptibilidad al desarrollo de obesidad y diabetes. De acuerdo con el Instituto Nacional de Estadstica, Geografa e Informtica (INEGI), los grupos indgenas de Mxico son 62, y los integran ms de 12 millones de personas. Por otro lado, para entender la conformacin del mestizo actual, se tiene que tomar en cuenta el efecto de la llegada y mezcla del indgena mesoamericano con los espaoles de hace ms de 500 aos, episodio que cambi el genotipo poblacional y dio lugar a un individuo latinoamericano con una carga gentica de aproximadamente 70 por ciento de ancestra indgena, 25 por ciento de ancestra espaola y 5 por ciento de ancestra africana, mezcla mestiza que distingue a los mexicanos actuales. SUSCEPTIBILIDAD GENTICA AL DESARROLLO DE DIABETES El conocimiento de la herencia humana tiene una larga historia. Ya Gregor Mendel describi, en el siglo XIX, el efecto del entrecruzamiento de la informacin de los ancestros sobre la descendencia; y ms recientemente, los aportes de la investigacin genmica nos han llevado a conocer la forma en que heredamos de nuestros padres las caractersticas fsicas o fenotipo, y ms an la susceptibilidad o la determinacin para sufrir enfermedades.

El proyecto Genoma Humano present al mundo un reporte de la secuencia completa de nuestro material gentico o DNA en el ao 2001, cuyo contenido de tres mil millones de pares de bases producen o codifican para aproximadamente 100 mil genes, que nos caracterizan como especie y a la vez nos diferencian como seres humanos nicos. A partir de este importante descubrimiento, en los ltimos aos ha surgido gran inters por el estudio de polimorfismos de una sola base o nucletido (SNPs) en genes que pudieran estar implicados como factores de riesgo para desarrollar enfermedades complejas y polignicas, como la diabetes; muchos genes han sido evaluados como probables candidatos a participar en la susceptibilidad para sufrir diabetes tipo 2.

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CONOCIMIENTO

Sin embargo, slo los genes que codifican para TCF7L2, PPARG, KCNJ11 y HNFA4, ABCA1 han demostrado tener consistentemente una fuerte asociacin como factores de riesgo para padecer diabetes tipo 2. En Mxico, existen estudios en poblacin mestiza, que han evaluado los genes ya estudiados en otras poblaciones, sin encontrar resultados prometedores; pero, en lo que respecta a la evaluacin de ambas poblaciones -mestiza e indgena-, al menos existen dos genes, HNF4A y ABCA1 evaluados por la Facultad de Qumica de la UNAM y el Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y la Nutricin Salvador Zubirn, que han mostrado asociacin al desarrollo de diabetes en la poblacin mestiza, y alta prevalencia en grupos indgenas. PRIMERA CAUSA DE MUERTE EN MXICO En este contexto, sumando el hecho de que la diabetes es la primera causa de muerte en Mxico, y conscientes de que las respuestas a la forma, frecuencia y complicaciones con las que se presenta la diabetes en el mestizo estn en sus ancestros que an existen en los grupos indgenas, es absolutamente necesario realizar la evaluacin genticomolecular del mayor nmero de grupos indgenas mexicanos. Apoya este planteamiento el reporte del Genoma del Mexicano, presentado por el INMEGEN en el ao 2009, en el que se concluy que es necesario conocer el genoma amerindio, para poder entender, tratar y disear frmacos para nuestra poblacin. PROGRAMACIN La programacin es el proceso de modificaciones permanentes en la estructura y funcin de los tejidos y sistemas del cuerpo humano, que se generan por estmulos o daos en momentos cruciales del desarrollo y crecimiento, du-

Figura 1. GNESIS DE LA DIABETES.

rante la etapa intrauterina y la infancia. Estudios epidemiolgicos en humanos han mostrado que factores ambientales desfavorables durante el embarazo y vida posnatal, contribuyen al desarrollo de intolerancia a la glucosa, resistencia a la insulina y a diabetes en la vida adulta. En Mxico, aproximadamente el 50 por ciento de la poblacin viven en pobreza, lo cual implica condiciones de desnutricin, que en gran medida contribuyen a la susceptibilidad al desarrollo de diabetes en la poblacin mexicana adulta. Finalmente, podemos decir que la diabetes afecta de manera importante a los mexicanos, y que esto se debe a la suma de muchos factores, que pasan de ser definiciones generales a historias familiares, en donde, como indica la figura 1, se suman a lo largo del tiempo: la edad en el imparable proceso de envejecimiento; el medio ambiente, que incluye sedentarismo, estrs y mala alimentacin; la herencia de susceptibilidad ancestral a la diabetes, y la programacin fetal, todo en un proceso acumulativo que incrementa el riesgo. Ahora, conocido el mbito de la diabetes en Mxico, debemos hacer, como nacin, una decidida inversin en la investigacin en diabetes; descifrar el componente gentico de los pueblos indgenas ofrecer una oportunidad nica para desarrollar abordajes diagnsticos y teraputicos de invaluable valor, para disminuir el gasto pblico destinado a esta enfermedad; y, no menos importante, mejorar la calidad de vida de la poblacin afectada. Sin embargo, entre tanto encontramos el camino hacia la solucin del problema, en primera instancia debemos trabajar en promover un cambio en aquellos factores modificables, supliendo el sedentarismo por ejercicio; el estrs, con actividades relajantes, como disminuir el ruido y las horas frente al televisor, entre otras modificaciones, as como hacer un cambio radical en la manera y contenido de los alimentos. Slo mediante un proceso claro, consciente y bien definido, se podr detener el avance de la epidemia de diabetes y construir un escenario promisorio para los mexicanos del futuro.

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diabetes y ceguera
Roco Salceda Sacanelles

a diabetes mellitus, referida comnmente como diabetes, es un grupo de enfermedades metablicas, que se caracteriza por elevadas concentraciones de glucosa en la sangre, a lo que se le denomina hiperglucemia; sta ocurre por una deficiencia en la produccin de insulina por el organismo (diabetes tipo 1) o bien porque las clulas del organismo no responden adecuadamente a la insulina que produce (diabetes tipo 2). La diabetes es uno de los principales problemas de salud pblica en el mundo. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) report, en el ao 2000, una prevalencia de 171 millones y estima que en 2030 habr 366 millones de diabticos. En el ao 2000 se reportaron dos millones 170 mil nuevos casos, y la OMS estima que los nuevos casos en 2030 se elevarn a seis millones 130 mil. En Mxico, las cifras han alcanzado proporciones epidmicas: en 1955 fue la causa de mil 500 muertes, y en el ao 2000, de ms de 47 mil. La diabetes se acompaa de cambios crnicos en el metabolismo, que llevan a cambios anatmicos y funcionales, y causan, en el largo plazo, tres principales complicaciones: nefropata, neuropata y retinopata. La retinopata se refiere comnmente a daos vasculares; sin embargo, se presentan tambin alteraciones y muerte de las neuronas, lo que puede llevar a la ceguera.

Doctora Roco Salceda Sacanelles Investigadora, Instituto de Fisiologa Celular Universidad Nacional Autnoma de Mxico rsalceda@ifc.unam. mx

Figura1. Esquema del ojo de los vertebrados.

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MILES DE CASOS DE CEGUERA CADA AO En Mxico, la retinopata diabtica es causa de entre 12 mil y 24 mil casos de ceguera cada ao, lo que tiene una gran repercusin, no slo en el mbito personal y familiar, sino tambin en el laboral y econmico. La visin es el proceso por el cual conocemos el mundo que nos rodea, a travs de la formacin de imgenes del mismo. La luz que entra en el ojo es refractada por la crnea, pasa por la pupila al cristalino y ste la proyecta a la retina. La retina es el tejido nervioso que cubre el fondo del ojo, capaz de convertir la energa fotoqumica en energa elctrica, integrar estos resultados y transmitirlos al cerebro, donde la informacin se analiza y procesa para formar imgenes.

en la estructura de las molculas de la crnea y del cristalino, hacindolos opacos (catarata), lo que altera sus propiedades de refraccin de la luz que llega a la retina. La retinopata diabtica puede ser de tipo no proliferativa o proliferativa. La primera es una alteracin en la permeabilidad de los vasos, causada por la prdida de los pericitos y una disminucin en la funcin de barrera de las clulas endoteliales. La proliferante se presenta cuando los vasos que corren por la retina se bloquean e impiden la irrigacin (isquemia), lo que induce la formacin de nuevos vasos, que son muy frgiles, se hinchan y se pueden romper. Los dos tipos de retinopata diabtica pueden causar edema de la mcula, y el resultado final es la ceguera. El principal mecanismo causal de la ceguera en esta retinopata es el adelgazamiento de la retina en la mcula, como consecuencia del edema. La incidencia de la retinopata est relacionada con el tipo y la duracin de la diabetes, y se presenta en el 90 por ciento de los pacientes con 10 a 15 aos del padecimiento. Un aspecto importante se refiere a los factores de riesgo, que incluyen la obesidad, estilo de vida sedentaria y la hipertensin. A la fecha, el tratamiento ms utilizado es la foto coagulacin, que consiste en disparos de lser sobre la retina afectada. Aunque el tratamiento evita que la enfermedad empeore, no revierte el dao de la retina. FACTORES IMPORTANTES Estudios clnicos indican que la hiperglucemia y un pobre control metablico son factores importantes en el desarrollo de la retinopata. Los estudios clnicos han demostrado que la reduccin de los niveles de glucosa en la sangre, mediante el tratamiento con insulina u otro medicamento hipoglucemiante, retarda la aparicin de los signos relacionados con la retinopata. Si bien el control de la glucemia afecta el desarrollo y progreso de la retinopata, la recuperacin de la normoglicemia no detiene el progreso de la misma; a la fecha, ningn tratamiento puede evitar esta complicacin.

Figura 2. Esquema de la estructura de la retina. Se representan los distintos tipos de neuronas que forman la retina. Bastones (1), Conos (2), Clulas Horizontales (3), Clulas Bipolares (4), Clulas Amacrinas (5), Clulas Ganglionares (6).

La retina est formada por distintos tipos celulares; los fotorreceptores (conos y bastones) reconocen y transforman la luz en energa elctrica, que los otros tipos de neuronas pueden identificar y modificar en seales que transmiten al cerebro, donde se forman las imgenes. Por lo anterior, es evidente que las alteraciones en el funcionamiento de la retina llevan a modificaciones visuales e incluso a la ceguera. Aunque se considera que la retinopata diabtica es una enfermedad de tipo vascular -dao de los vasos que irrigan la retina-, se conoce que anteriores a stas, ocurren alteraciones de las neuronas retinianas. As, se conoce que los pacientes diabticos presentan una disminucin en su visin nocturna y una menor capacidad para discriminar contrastes y color. ALTERACIONES VISUALES Asimismo, resultados de diferentes grupos de investigacin han demostrado varias anormalidades bioqumicas y fisiolgicas en la retina de pacientes diabticos y en modelos experimentales, que indican que la funcin de las neuronas est alterada. Adicionalmente, la diabetes puede causar alteraciones visuales, debido a que las modificaciones metablicas que la caracterizan, producen cambios

Figura 3. Fondo de un ojo normal.

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Aunque se desconocen los mecanismos que llevan a la retinopata, actualmente se plantean al menos dos hiptesis: La prdida del balance entre los componentes oxidantes y antioxidantes producidos por las clulas, a lo que se le llama estrs oxidante. La retina, debido a su exposicin continua a la luz y su composicin qumica, es altamente susceptible a dao oxidativo. En este sentido, en modelos experimentales de diabetes, varios grupos de investigacin, incluso el mo, han demostrado deterioro en la capacidad antioxidante de la retina, la cual se asocia a la muerte celular; sin embargo, los estudios clnicos son ambiguos. La segunda hiptesis plantea que la glucosa en altas concentraciones es txica. La glucosa es el principal substrato energtico de la mayora de las clulas del organismo. La glucosa es transportada del torrente sanguneo hacia las clulas, y su metabolismo proporciona energa para sus funciones. Cuando la cantidad de glucosa excede los requerimientos de la clula, la glucosa se almacena en forma de glucgeno, que puede romperse a glucosa cuando la clula la necesita. La hormona insulina participa en la homeostasis de la glucosa y el contenido de glucgeno en varios tejidos, principalmente en el msculo, hgado y tejido graso, pero se desconoce su funcin en la retina. La retina es un tejido metablicamente muy activo, por lo que requiere de un elevado suministro de glucosa que obtiene de la circulacin, y el glucgeno es su principal reserva energtica; sin embargo no se conocen los mecanismos que regulan la utilizacin de glucosa y /o sus reservas. El conocimiento de estos mecanismos es relevante, ya que los pacientes diabticos, debido a su condicin, presentan frecuentemente episodios de hipoglucemia, lo que pudiese llevar a una deficiencia energtica para las funciones de la retina, lo que podra empeorar su condicin. METABOLISMO DE LA GLUCOSA En mi grupo de trabajo hemos estudiado el metabolismo de la glucosa en la retina, y demostramos la presencia de concentraciones relativamente bajas de glucgeno en la retina de ratas normales, valores que incrementaron considerablemente en la retina de ratas diabticas, lo que sugiere alteraciones en el metabolismo de la glucosa. No sabemos si este incremento en la cantidad de glucgeno es una respuesta protectora a las elevadas concentraciones de glucosa, o si ejerce un efecto daino sobre las neuronas; su esclarecimiento es objeto de estudio. Es evidente que, para prevenir el deterioro visual, es importante el diagnstico temprano de la retinopata diabtica, un estricto control glucmico y vigilancia oftalmolgica peridica. Para lograr esto, se requiere de polticas pblicas que permitan mejorar el diagnstico y tratamiento a los pacientes, as como educar a la poblacin para que siga estos lineamientos. Es importante tambin el desarrollo de nuevas terapias, particularmente regenerativas, pero su establecimiento depende de los avances en la investigacin bsica.

Figura 4. Fondo de ojo. El examen del fondo del ojo permite observar la severidad de la retinopata diabtica: hemorragias retinianas, exudados duros, manchas algodonosas, entre otras alteraciones.

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CONOCIMIENTO

el sndrome metablico: Una enfermedad del cerebro?

Ruud M Buijs, Ph. D Hypothalamic Integration Mechanisms Instituto de Investigaciones Biomdicas RuudBuijs@gmail. com

Doctor Roberto Salgado Hypothalamic Integration Mechanisms Instituto de Investigaciones Biomdicas

Q.F.B. Mara del Carmen Basualdo Hypothalamic Integration Mechanisms Instituto de Investigaciones Biomdicas

RESUMEN a alta incidencia mundial de obesidad ha trado como consecuencia una tambin alta incidencia de enfermedades metablicas, entre ellas la diabetes, la hipertensin arterial y la dislipidemia, que han desencadenado el llamado sndrome metablico, que en Mxico ha alcanzado proporciones alarmantes. En este artculo, mostramos evidencias de que el reloj biolgico, que normalmente nos adapta a los cambios cclicos del ambiente, sufre alteraciones debido al estilo de vida moderno, que implica baja actividad fsica durante el da e ingesta abundante de comida en la noche, y que los ritmos circadianos alterados son factor promotor de la obesidad y del sndrome metablico.

Doctora Carolina Escobar Facultad de Medicina Departamento de Anatoma Universidad Nacional Autnoma de Mxico

MS Y MS OBESIDAD Son diversas las causas del sndrome metablico y la obesidad. En general, hay consenso de que el incremento desmesurado en la incidencia de obesidad tiene como principal causa la abundancia de comida en la sociedad moderna. En la evolucin social, el hombre se ha enfrentado mayormente a la escasez, y solamente en el ltimo siglo se ha encontrado con la abundancia de alimentos.

Ruud M Buijs / Roberto Salgado / Mara del Carmen Basualdo / Carolina Escobar

Por ello, los mecanismos de adaptacin a la escasez se han desarrollado mejor que los relacionados con la abundancia; a ello se suma el incremento en la disponibilidad de comida dulce y grasosa, que contribuye a la sobreingesta de caloras y, por tanto, a la acumulacin de grasa en el organismo. EL RELOJ BIOLGICO NOS MARCA EL TIEMPO A lo largo de la evolucin, la necesidad de estimar el tiempo y anticiparse para conseguir alimento, requiri que los organismos se adaptaran a los cambios cclicos de luz-oscuridad, y que organizaran sus periodos de actividad y de descanso. En todos los organismos, estos mecanismos se han desarrollado con el fin de predecir el inicio y el final del da. El sistema que permite la estimacin del tiempo se conoce como sistema circadiano. En todas las clulas del cuerpo hay mecanismos de reloj que marcan el paso del tiempo de diversas formas; adems, en los mamferos, el cerebro y ms precisamente la regin ventral del hipotlamo, contiene el nico reloj autnomo: el ncleo supraquiasmtico.

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Esta estructura genera ciclos de actividad, y transmite diariamente, a todos los tejidos del cuerpo, las seales del tiempo, va hormonal y por el sistema nervioso autnomo. Mediante estas seales, los mecanismos homeostticos de los tejidos fluctan y se preparan para la actividad o el descanso. Este legado de la evolucin ha permitido que nuestro ambiente interno sufra los cambios necesarios que favorecen el inicio de la actividad o el sueo, y permiten a nuestro cuerpo guardar o utilizar energa para un da intenso de trabajo. Un ejemplo de esto es el incremento diario de los niveles de glucosa, que sucede justo antes de iniciar la actividad. MUTACIONES EN EL AMBIENTE CAUSA DE OBESIDAD? Durante el ltimo siglo, el estilo de vida ha cambiado dramticamente en los pases industrializados. La comida es muy abundante, se multiplican los refrigerios, y la ingesta ms fuerte de alimento se hace al final del da. Al mismo tiempo, se ha reducido considerablemente el ejercicio fsico. Mas an, para algunas personas, la actividad fsica no necesariamente coincide con el periodo de luz natural, ya que la electricidad permite tener actividad intensa durante la noche. Como resultado de estas seales temporales distorsionadas, el sistema circadiano sufre alteraciones. El ritmo interno en el organismo normalmente debe ser congruente con la conducta del individuo, la actividad fsica y la ingesta de alimento; si estos procesos no coinciden con las seales del reloj biolgico, este desbalance lleva a la prdida de los ritmos circadianos, con lo cual ya no se presentan incrementos de actividad metablica que anticipen y acompaen las horas de mxima actividad, lo que puede ser la principal causa del sndrome metablico. Desde la perspectiva del desarrollo evolutivo, estos cambios pueden parecer una mutacin ambiental abrupta. EL BALANCE DE LA VIDA La base del balance entre el sistema circadiano y el resto del organismo radica en la organizacin de las seales de salida del reloj biolgico. Las seales de tiempo del hipotlamo se transmiten al resto del cuerpo, va las hormonas de la glndula pituitaria, y recientemente hemos demostrado la importante contribucin del sistema nervioso autnomo en esta transferencia de ritmo. Obviamente, la ventaja del sistema nervioso autnomo es que consigue enviar las seales del reloj biolgico con mucha mayor resolucin y rapidez a los rganos y tejidos especficos. Otro aspecto importante es que todos los tejidos del cuerpo expresan genes reloj, que normalmente tienen un ritmo en consonancia con el reloj biolgico. EL RITMO EN NUESTROS RGANOS PUEDE INFLUIR EN LA COMIDA Estudios recientes han demostrado que estos genes reloj ejercen funciones muy importantes en la coordinacin del

metabolismo en las clulas del cuerpo. Esto significa que estas interacciones del metabolismo y los genes reloj son determinantes para el consumo y almacenamiento de energa en los tejidos. Por mecanismos no totalmente esclarecidos, en los ltimos aos se ha observado que este balance puede ser alterado simplemente por comer fuera de tiempo. En experimentos recientes, hemos demostrado que la disociacin entre la hora de ingestin de comida y las seales del reloj biolgico dan como resultado alteraciones en el ritmo de los diversos tejidos, con respecto al reloj central. Ms an, nuestros experimentos han demostrado que horarios incorrectos en la ingesta de comida dan como resultado que las ratas presenten, en poco tiempo, varios signos de sndrome metablico. Asimismo, hemos obtenido evidencias de que, ante esta disociacin entre las horas de alimentacin y las seales del reloj biolgico, se alteran patrones de actividad neuronal y oscilaciones metablicas. INFORMACIN DE NUESTRO CEREBRO Otras estructuras del cerebro que coordinan la actividad del sistema autnomo se llegan a modificar por la prdida de sincrona del reloj biolgico, y provocan un desbalance de seales a tejidos, asociadas con la regulacin metablica que puede ser causa del sndrome metablico. Por ejemplo, el tejido graso fue por mucho tiempo considerado blanco de las hormonas o tejido inervado slo por el sistema nervioso simptico. Recientemente, hemos demostrado que seales del sistema parasimptico, que proyecta del ncleo motor del vago al tejido graso, modula la sensibilidad a la insulina y a la glucosa, as como regula el metabolismo de grasa por un camino anablico. Este proceso permite al cerebro estimular la quema de grasa (simptico) o la acumulacin de la misma (parasimptico). Tambin hemos demostrado que en el cerebro existe una asombrosa capacidad de especializacin de neuronas en el hipotlamo y el reloj biolgico. Por ejemplo: neuronas presentes en el hipotlamo proyectan tanto al tejido intra abdominal como al subcutneo. Esto significa que los rganos intra abdominales, entre ellos, el hgado y el pncreas, as como la grasa visceral, reciben seales de las mismas neuronas. En el momento en que se ingiere el alimento, se estimulan las seales de salida del parasimptico al pncreas, lo que da como resultado la secrecin de insulina. Al mismo tiempo, el sistema nervioso autnomo estimula la sensibilidad a la insulina en el hgado y en la grasa abdominal. Al recorrerse el horario de alimentacin hacia la noche, se estimula la secrecin de insulina en la noche, cuando el reloj biolgico promueve mayor eficiencia en la acumulacin de grasa intra abdominal, a expensas de la glucosa. Esto explica por qu las alteraciones en los patrones de alimentacin llevan a la acumulacin de grasa abdominal, que est asociada con el sndrome metablico y con la insensibilidad a la insulina. Estas evidencias explican cmo el cambio del estilo de vida en los pases industrializados puede llevar al sndrome metablico. El aumento en su incidencia no necesariamente es ocasionado por consumir demasiada comida, sino que puede ser consecuencia del consumo de alimento en el momento equivocado.

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CONOCIMIENTO

obesidad y sndrome metablico

breve explicacin de la epidemia de obesidad en el mundo y en Mxico

La obesidad representa uno de los principales problemas de salud en el mundo.

Endocrinloga Magdalena Moreno Catedrtica de la Universidad Veracruzana

Magdalena Moreno ctualmente, la obesidad representa uno de los principales problemas de salud en el mundo, no slo por el aumento de la prevalencia, sino por el incremento en el grado de obesidad entre quienes la padecen. Por su alta prevalencia, se ha convertido en uno de los principales problemas de salud pblica, que se encuentra en proceso de expansin en todo el mundo. En Mxico su crecimiento ha sido ms rpido que en otros pases. Mxico alcanz en 2010 el primer lugar en la lista de pases de la OECD con mayor nmero de personas con sobrepeso y obesidad, por encima de Estados Unidos. La cifra se elev de 34.5 por ciento en 1988, a 69.3 por ciento en 2006, de acuerdo con el Programa Nacional de Salud.

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La obesidad es una enfermedad crnica, compleja, producto de la interaccin de una serie de factores genticos, ambientales y de estilo de vida, heterognea en cuanto a su expresin clnica, y constituye un factor de riesgo para el desarrollo de numerosas comorbilidades, entre las que sobresalen las siguientes: sndrome metablico, diabetes mellitus 2, hipertensin arterial, dislipidemia, enfermedad coronaria, enfermedad vascular cerebral, enfermedad de vescula biliar, osteoartritis, apnea del sueo y ciertos tipos de cncer (ovario, mama, colon). El sndrome metablico es una asociacin de elementos que se consideran de los ms peligrosos factores de riesgo para cardiopata isqumica; esta asociacin comprende: obesidad abdominal, DM2 y prediabetes, elevacin de triglicridos, baja de HDL-C, colesterol total y LDL-C elevado, e hipertensin arterial. AFECTADA UNA CUARTA PARTE DE LA POBLACIN MUNDIAL Se estima que una cuarta parte de la poblacin adulta del mundo tiene sndrome metablico, y tiene tres veces ms riesgo de presentar enfermedad cardiovascular, y dos veces ms riesgo de morir por esta causa (infarto al corazn o enfermedad vascular cerebral), que la poblacin sin el sndrome metablico. La asociacin de elementos de factores de riesgo para enfermedad cardiovascular, que tipifican el sndrome metablico, es ahora considerada como el impulsor de la epidemia de cardiopata isqumica. El sndrome metablico, que antecede y despus se asocia con la diabetes y sus complicaciones microvasculares y macrovasculares, es el precursor ms importante de estas enfermedades.

La Encuesta Nacional de Salud y Nutricin 2006 (ENSANut 2006) revel que el 39 por ciento de la poblacin adulta sufre de sobrepeso, y otro 30 por ciento, de obesidad. La prevalencia de sobrepeso es ms alta en hombres (42.5 por ciento), que en mujeres (37.4 por ciento), al revs que la obesidad, mujeres con 34.5 por ciento, y hombres con 24.2 por ciento.

Los criterios diagnsticos de sndrome metablico, de la Federacin Internacional de Diabetes (IDF), son: 1.-Circunferencia de la cintura: hombres >94 cm; mujeres >80 cm (europeo)* NCEP/ATPIII ( Programa Nacional de Educacin en Colesterol, panel de adultos no. 3) : 1.-Circunferencia de cintura: hombres > 102cm, mujeres >88cm (USA)* Ms dos de los siguientes cuatro factores: a.- Triglicridos elevados: > 150mg/dl (1.7 mmol/L), o tratamiento especfico para anormalidades de los lpidos.

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CONOCIMIENTO

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simposio internacional

biotecnologa
contra el hambre
Madrid, 27 y 28 de octubre de 2011 PRESENTACIN Coordinadores: Albert Sasson (presidente de la Asociacin BioEuroLatina), y Carlos Malpica (vicepresidente de la Asociacin BioEuroLatina), con la colaboracin de la Asociacion BioEuroLatina. CRISIS ALIMENTARIA En 2007-2008, el mundo padeci una grave crisis alimentaria (que se aadi a la crisis financiera, econmica y ambiental), cuyos mayores sntomas fueron: Un auge indito en el precio de los agro-productos y de los alimentos. Violencia en las ciudades de varios pases en desarrollo, para exigir alimentos y seguridad alimentaria. Inestabilidad social, que amenaza el orden poltico en varios pases, y una nueva cara del hambre en el mundo. En el ao 2009, segn datos de la Organizacin de las Naciones Unidas para la Alimentacin y la Agricultura (FAO), ms de mil millones de personas sufran de hambre (desnutricin y malnutricin), incluidos no slo los que padecan de hambre crnica, sino tambin los que haban perdido el poder de comprar alimentos, debido a la crisis econmica y social. El objetivo del milenio -ya muy corto de miras- de reducir al 50 por ciento el nmero de hambrientos en el mundo en 2015, fijado por las Naciones Unidas en 2000, no ser alcanzado. La causa principal de esta crisis alimentaria global es (y no slo fue) un abastecimiento insuficiente de alimentos. Durante ms de cuatro decenios, la agricultura no ha recibido la prioridad merecida en trminos de inversiones nacionales, de asistencia internacional para el desarrollo y de gobernanza. Despus de la Revolucin Verde, que tuvo un impacto innegable en Asia y en Amrica Latina (y casi nulo en frica Subsahariana) durante los aos 1970, se opinaba que los alimentos seran abundantes y baratos y que se trataba ms de distribucin desigual que de produccin. La verdad es que hace falta producir ms alimentos y de manera ms eficaz; es decir con menos agua, menos insumos (fertilizantes y pesticidas), y enfrentar el impacto del cambio climtico. Tambin se debe luchar contra el despilfarro de alimentos en pases ricos y contra la pandemia de la mala alimentacin, al mismo tiempo que hace falta alcanzar seguridad alimentaria y equidad en la distribucin de los alimentos, va la solidaridad y la gobernanza democrtica. PRECIOS VOLTILES En 2011, los sntomas de crisis alimentaria no han desaparecido. Los precios de los agroproductos han aumentado de nuevo y seguirn siendo voltiles. Los retos de la seguridad alimentaria; es decir, asegurar una produccin suficiente de alimentos, con el nivel suficiente de calidad e inocuidad, en lo nacional e internacional, as como el desafo de una comida ms cara, deben ser enfrentados resueltamente. Cmo? En 2050, habr que alimentar a nueve mil o diez mil millones de personas en el planeta, de tal modo que la produccin agroalimentaria tendr que incrementarse proporcionalmente.

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CONOCIMIENTO

Se debe dar prioridad a la pequea agricultura de subsistencia, a la agricultura familiar, que puede no slo alimentar a los campesinos (75 por ciento de la hambruna en el mundo se ubica en las zonas rurales), sino tambin abastecer los mercados locales y urbanos. Se trata no slo de ayudar tcnicamente a este tipo de agricultura (semillas mejoradas, uso de buenas tecnologas tradicionales, como son los fertilizantes orgnicos y biofertilizantes, insumos diversos) sino tambin socialmente (por ejemplo, con los programas Fome Zero y Bolsa Familia en Brasil). Tambin es importante mejorar la infraestructura (carreteras, medios de transporte, locales de almacenamiento), y proteger a los pequeos agricultores contra las importaciones de agro-productos baratos, el dumping y la competencia desigual. OTRA REVOLUCIN VERDE Una segunda revolucin doblemente verde es necesaria y alcanzable. Tenemos las mismas herramientas que antes, pero tambin otras nuevas. Son: La buena agronoma: fertilizacin orgnica de los suelos, fijacin biolgica del nitrgeno atmosfrico, rotacin de cultivos, siembra directa (sin labranza), manejo ms eficiente del agua (regado de goteo, auge del rendimiento agrcola por unidad de agua consumida), semillas mejoradas La biotecnologa de cultivos: seleccin asistida de variedades con marcadores genticos; transferencia de genes (cultivos genticamente modificados o mejorados: la soya, maz, la colza, la berenjena, el arroz, el algodn, etctera, con ms de 140 millones de hectreas cultivadas en el mundo en 2010). Hoy existen variedades de hasta ocho genes transferidos (en vez de uno o dos) con resistencia a plagas y tolerancia a herbicidas; en unos aos, se podrn transferir hasta veinte genes en la misma variedad. En 2012 se comercializar en Estados Unidos la primera variedad de maz tolerante a la sequa.

Estos cultivos, genticamente modificados, no slo tienen rasgos agronmicos interesantes, como tolerancia a herbicidas o resistencia a patgenos y plagas, sino tambin rasgos de calidad nutricional mejorada (pro-vitamina A, hierro, zinc, aminocidos esenciales, cidos grasos insaturados, omega 3, etctera). La bio-fortificacin de cultivos; es decir, su enriquecimiento en micronutrientes, es un campo de investigacin y desarrollo muy importante. Se puede alcanzar por la va de la seleccin convencional o por la ingeniera gentica (caso del arroz dorado enriquecido en beta-caroteno o pro-vitamina A). La genmica de plantas y de cultivos; es decir, la secuenciacin de su genoma y el estudio de la funcin de los genes as identificados. Estos estudios, como en el caso del arroz, maz, trigo, soya, frijol, papa, meln, etctera, tendrn un gran impacto sobre los rendimientos, la resistencia a patgenos, la tolerancia al estrs abitico (adaptacin al cambio climtico) y la calidad nutricional. El conjunto de estas posibilidades tcnicas asociadas a la voluntad poltica y a las medidas de carcter social y econmico, pueden contribuir a la seguridad alimentaria en el mundo y, de este modo, a la paz, porque donde el hambre prevalece, la paz no puede existir. INVESTIGACIN CIENTFICA CONTRA HAMBRE Y POBREZA Este simposio internacional, patrocinado por la Fundacin Ramn Areces, y organizado en estrecha colaboracin con la Asociacin BioEuroLatina (Madrid) que promueve la cooperacin en biotecnologa entre Europa y Amrica Latina, pretende, gracias a los resultados de estudios concretos, nacionales y regionales, demostrar que la investigacin cientfica constituye la accin ms eficaz en la lucha contra el hambre y la pobreza. En cierto modo, este simposio internacional da seguimiento a la conferencia internacional organizada en Segovia, en abril de 2010, por el Ministerio Espaol de Ciencia e Innovacin, sobre Ciencia contra la pobreza, cuando Espaa ejerca la Presidencia de la Unin Europea. Este simposio de la Fundacin Ramn Areces rene a cientficos e investigadores espaoles y de varios pases, con un alto nivel de experiencia en el laboratorio y en el terreno, con el fin de exponer los resultados de programas y proyectos de biotecnologa, aplicada al incremento y mejora de la produccin agroalimentaria

CONOCIMIENTO

Federico Mayor 27/10/2011

el hambre es la mayor vergenza de la humanidad

iNaUGUraCiN

Nos encontramos ante el olvido del mundo; seguramente piensan que no pueden hacer nada al respecto. Diariamente se gastan cuatro mil millones de dlares en armamento. Tan slo China gastar 110 mil millones de dlares en 2011. Existe una inercia para asegurarse la seguridad blica ante conflictos que puedan desarrollarse por situaciones de desigualdad que se viven en el mundo. Ya no se puede seguir tolerando que la gente viva as. En el ao 2009, debido al aumento en el precio de los alimentos, se increment el nmero de seres humanos con desnutricin y/o malnutricin, al pasar de 860 millones de personas, a mil millones. El sistema de mercado nos ha llevado por un camino que hace que cada vez ms personas se sumen a las estadsticas mundiales del hambre. Entre los objetivos del milenio contra la pobreza extrema y el hambre, se estipulaba que para el ao 2015 se reducira el hambre a la mitad. La cifra no slo no ha bajado, sino que se agrava cada vez ms, con incrementos mayores, debido en parte a la crisis y a la falta de voluntad de los gobiernos. Ante esta situacin, se tienen que replantear los objetivos del milenio, para que nunca ms una sexta o una sptima parte de la poblacin mundial viva en esas condiciones. Tenemos que aumentar la calidad de vida de las personas, mediante el mejoramiento de la alimentacin, los servicios de salud, el medio ambiente, y con aumento en la produccin agrcola. Hay que facilitar la agricultura local y favorecer las nuevas tecnologas de riego, pues el 72 por ciento del agua disponible se consume en la agricultura. El gran desafo es, sin duda, la acuacultura, pues la superficie del mar representa el 70 por ciento de todo el planeta. BIOTECNOLOGA PARA MEJORAR LA PRODUCTIVIDAD La biotecnologa presenta una solucin para mejorar la productividad, la resistencia contra plagas y la disminucin y/o eliminacin de plaguicidas. El mundo ha llegado a los siete mil millones de personas. Es cierto que hay una disminucin en el ndice de natalidad; pero, por otro lado, hay menor ndice de mortandad, y la longevidad de las personas ha aumentado. Existe un dficit en la alimentacin y, por otro lado, un exceso en los pases industrializados, que crean las patologas de la sobrealimentacin. La pirmide poblacional incluye cada vez ms gente de mayor edad, lo que representa una carga significativa para los modelos sociales actuales de bienestar.

ada da, mueren de hambre 60 mil personas; 35 mil son nios de entre uno y cinco aos.

Se tiene que asegurar que las cosechas sean de calidad y que la seguridad alimentaria sea prioritaria para proteger la salud de las personas. La comunidad cientfica est preocupada por la pobreza y el hambre. La Fundacin Areces busca favorecer que el conocimiento se difunda por entidades pblicas y privadas en colaboracin con el Ministerio de Ciencia.

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es vergonzoso que en esta poca haya gente con hambre

Albert Sasson Los precios de los alimentos han subido y no van a bajar nunca. Sern siempre caros, a partir de ahora, pues el cambio climtico afecta a pases como Tailandia, sumergido en el agua, y Vietnam, que tambin pierde cosechas por el exceso de agua. En Rusia, con los incendios de 2010, la oferta de trigo cay en picada, etctera. Los pases van a garantizar la seguridad alimentaria de su poblacin, antes de seguir exportando alimentos. En 2011 se vive otra crisis alimentaria, y el pronstico para el 2012 an es peor. Con el precio del petrleo muy alto, los fletes suben y, por lo tanto, aumenta el precio de los insumos, como los fertilizantes. El cambio climtico seguir destruyendo cosechas, y la falta de inters de los gobiernos locales y regionales en fomentar una cultura orientada hacia el apoyo al agricultor frena la produccin. Y si a esto agregamos el problema en la distribucin de los alimentos, no se genera un equilibrio en su consumo. Debido a que no se producen suficientes alimentos, se imponen restricciones a las exportaciones, y las reservas alimentarias van a la baja. Aunado a todo esto, tenemos los ejemplos de pases como China y Brasil, que cada vez demandan ms alimentos similares o iguales a los de los pases desarrollados. De los mil millones de hambrientos y/o desnutridos en el mundo, 600 millones estn en Asia, 240 en frica, 37 en Latinoamrica, y 20 en pases desarrollados. EN UN MUNDO CON HAMBRE NO HAY PAZ Planteamientos: 1) Pequea agricultura familiar. Primero se alimentan ellos y, si sobra, se alimenta a los pueblos vecinos.

l hambre es el resultado de una serie de factores. Para combatirla hay que: Reducir la pobreza extrema. Los pobres se encuentran en zonas rurales. Hay que fomentar la pequea agricultura y mejorar las condiciones de los campesinos. Se puede demostrar que, con la biotecnologa, se puede salir del problema del hambre. En 2007 empez la crisis mundial de los alimentos, que reviste estas caractersticas: 1) El auge indito de los precios de los alimentos y, por lo tanto, de la materia prima. En los pases pobres, los alimentos consumen el 60 por ciento del ingreso por familia. En los pases desarrollados, slo el 20 por ciento. 2) Violencia en las calles. Los gobiernos son responsables, pues la gente busca los factores bsicos como alimentos y trabajo. De all se derivan los conflictos de la primavera rabe. La estabilidad de los pases se ve amenazada por el hambre. Cada vez hay ms hambrientos crnicos, y ahora peor, con el desempleo. A finales de 2010 y principios de 2011, 40 millones de personas pasaron al estrato de aqullos que viven con hambre crnica. A pesar de que en el ao 2009 las cosechas fueron abundantes, los precios fueron voltiles. En 2011, la cifra de personas con hambre crnica aument hasta los mil millones de habitantes.

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2) Las familias van a la escuela y con un programa social y vacunas, podrn mejorar su situacin de pobreza. 3) Es urgente una nueva Revolucin Verde. Tenemos las herramientas: Irrigacin por goteo, que garantiza la utilizacin del agua hasta la ltima gota. Fijacin del nitrgeno, para enriquecer las tierras. Rotacin de cultivos. Cultivo sin labranza. Semillas mejoradas. Biotecnologa. Cultivos genticamente modificados. Genmica, genomas de los cultivos, por ejemplo el chile o el maz. Para hacer esto, se requiere de la intervencin de la ciencia, solidaridad mundial contra la pobreza y el hambre y, sobre todo, buscar la dimensin tica. Un cientfico Hind dijo: A hungry man is an angry man.

reGlaMeNtaCiN
Cmo atravesar las barreras para hacer una diferencia en 20 aos? Cules son los retos gobales? Abastecimieno alimentario. Estimular la economa rural para mantener la cohesin social. Establecer una poltca global para el desarrollo de los productos agrcolas. Seguridad alimentaria. Nutricin y salud. Bioenerga y biomateriales. Alimentar a dos mil millones de personas ms. El mundo es ms rico y urbano. Reducir el consumo de agua en la agricultura, del 72 por ciento actual del total. Incrementar la produccin de comida en 70 por ciento. Se incrementa la agricultura en un 1.4 por ciento por ao, cuando requerimos 1.7 por ciento. Los pases importadores no invierten en agricultura. Estados Unidos exportar productos agrcolas por 140 mil millones de dlares, y slo se invierte el uno por ciento en investigacin. El cambio climtico incrementar las prdidas en agricultura en un 25 por ciento. Se requiere de una agricultura sostenible, para lo cual hay que: Mejorar el Ecosistema Mejorar la fertilidad de las cosechas Reducir el uso de qumicos Mejorar la calidad del agua y reducir su uso Esta agricultura debe ser econmicamente sostenible y socialmente aceptada. Para ello, se requiere: Innovacin Cosechas resistentes a insectos Cosechas transgnicas Menos equipo para la cosecha y, por ende, menos gasto en combustible. Biotecnologa en cosechas de frutas y verduras, para reducir el uso de pesticidas. Existen muchos casos de ingeniera gentica en muchos pases que han aumentado su produccin entre 5 y 75 por ciento, con una gran disminucin de productos qumicos. INQUIETUD AMBIENTAL Existen riesgos reales o solo potenciales? La evidencia recopilada hasta la fecha indica que hay factores muy bajos, o casi nulos, de riesgo, y que esos riesgos seguramente son menores que el uso de los qumicos y pesticidas en las cosechas y su efecto en la salud. Los aspectos socioeconmicos son, entre otros: *Mejorar salud y disminucin de costos. *Mayor disponibilidad de comida y ms amplios beneficios. *Preocupacin del control de la industria, manteniendo un control local. *Preocupacin por incrementar la huella ecolgica a travs de la agricultura modificada. COSTOS DE LA REGULACIN *falta de capacidad para comprender las nuevas tecnologas. *La difusin del conocimiento es lenta y ambigua. *Se necesitan proyectos de evaluacin compartida entre pases. *Cmo se van a evaluar las nuevas tecnologas? Muchas de las tecnologas actuales se han desarrollado en el sector pblico y pequeas empresas, y debido a que los procesos de aprobacin no estn claramente definidos,

Roger Beachy Director del Instituto Nacional de Alimentacin y Agricultura de E.E.U.U.

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aumentan los costos. Existe una dicotoma asociada entre la aprobacin local y la global. Esta problemtica hace que se desincentiven la inversin y la innovacin. En Estados Unidos, Europa y China, se han realizado mltiples estudios de la biotecnologa y sus efectos en las cosechas, y todos concluyen que el proceso es seguro. La mxima preocupacin de todos es la seguridad alimentaria. Estamos convencidos de que la biotecnologa posee un potencial enorme para llevar a cabo los retos que se nos presentan, pero el objetivo prioritario es romper con el crculo vicioso de la poca comunicacin que existe entre los polticos y los cientficos. Y ms bien son los primeros los que huyen de lo desconocido, para no arriesgar su permanencia en el poder.

agricultura en brasil

de un mercado de subsistencia, a uno de competitividad

n el ao 1970, Brasil se propuso pasar de una agricultura tradicional a una basada en la ciencia y la tecnologa. En 1973 se abrieron centros de investigacin, que enfocaron su atencin en los siguientes recursos: *Plantas tropicales y Animales *Plantas adaptadas a temperaturas tropicales *Ganado *Madera y Fibras *Fijacin del Nitrgeno en la tierra, para los cultivos de maz, caa de azcar, trigo, y soya *Integracin de cultivos y ganado *Control Biolgico *Caa de azcar y etanol *Uvas y vino PRODUCCIN AGRCOLA EN PEQUEA ESCALA Existen dos millones 14 mil 167 pequeas granjas en el noreste de Brasil, con las cuales se trata de evitar que las personas emigren a las ciudades. El problema del bajo ingreso en las zonas rurales no se puede solucionar slo con la agricultura. Se requieren soluciones integrales. La agricultura de competitividad est basada en la ciencia y tecnologa como pilar principal. En el ao 2010, Brasil export productos por 70 billones de dlares. Se expandi la agricultura en la zona del Cerrado, que es de carcter tropical. Brasil es el productor de soya nmero dos en el mundo, gracias a que utiliza una tecnologa muy productiva, que les permite, al recolectar la soya, con slo un lapso de diez minutos, sembrar maz para la siguiente temporada.

Profesor Elisio Contini ENDEPA, Agencia Gubernamental

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Brasil integra el cultivo con el ganado, y aprovecha tres cultivos intercalados por ao, con lo que alimentan tambin a las reses, y no labran la tierra. Ahorran emisiones de Co2, y con la fijacin del nitrgeno en la tierra, se ahorran ocho billones de dlares al ao, valorando slo los aspectos econmicos directos, sin agregar otros conceptos indirectos. En el campo brasileo se utiliza la nanotecnologa, la biotecnologa, la bioseguridad, el rastreo por satlite y, por ltimo, las semillas transgnicas. En el ao 2010, el 76.2 por ciento de los cultivos de soya y el 26.7 por ciento de los de algodn fueron transgnicos,. El maz de la temporada de verano fue 44.4 por ciento de valor transgnico, y el de invierno, con un 75.4 por ciento. En 1976 se producan mil 256 kilogramos de cultivos por hectrea, y en el 2010 esa cifra subi a tres mil 239 kilogramos por hectrea. En 1980 se producan 1.5 millones de toneladas de carne, y 2011 va a cerrar con 13 millones. La bioenerga derivada de la caa de azcar es utilizada ms que la gasolina tradicional, pues el 90 por ciento del parque vehicular tiene propiedades hbridas, que pueden utilizar ambos combustibles. La produccin y exportacin de azcar, caf, naranjas, soya, tabaco, etanol, maz, etctera estn siempre en los primeros y segundos lugares mundiales. Las proyecciones del proyecto 2010-2019 estiman que se producir un 37.5 por ciento ms de alimento. El negocio de la agricultura: desarrollo y sustentabilidad Los pilares principales son: 1) Garantizar el ingreso a los agricultores. 2) Mejorar la infraestructura y la logstica. 3) Fortalecer las exportaciones. 4) Continuar con la investigacin y desarrollo, pioneras y lderes en agricultura tropical. 5) Mejorar la proteccin sanitaria. 6) Las instituciones pblicas necesitan mejorar para aprovechar al mximo las sinergias.

agricultura de subsistencia en la regin andina


Profesora Mara Andrea Uscategui n Colombia y Bolivia se utilizan los transgnicos. En 1996, Colombia implant un plan para poder competir internacionalmente.

Fueron pioneros en el desarrollo de capacidad, bioseguridad e investigacin en la biodiversidad. Se enfocaron en los cultivos de maz, algodn, soya y rosas. En el ao 2000 introdujeron el clavel azul, en 2003 mejoraron el algodn, en 2007 empezaron la siembra de maz transgnico controlado; en 2009 introdujeron la rosa azul, y en 2010 cultivaron la soya transgnica. Un ejemplo benfico para la mujer colombiana fue el algodn transgnico, pues gracias a l fue posible reducir los costos de produccin, aumentar la calidad de vida de las mujeres recolectoras, que tenan as ms tiempo para atender a sus familias, Disminuy el uso de herbicidas y, sobre todo, disminuy la contratacin de hombres. Esto dio ms poder a las mujeres en sus comunidades. Otro ejemplo fue el del maz transgnico, que aument en 30 por ciento el rendimiento de sus cosechas. La biotecnologa es un sector prioritario para el Gobierno 2010-2014.

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agricultura de subsistencia en amrica Central y el Caribe


Profesor Carlos Borroto Cuba a zona es importadora de alimentos. Se encuentra en una geografa especialmente sensible al cambio climtico, debido a que estos pases tienen frontera con la costa. La temperatura del agua ha aumentado, y esto generar mayores turbulencias atmosfricas. Urge mejorar la distribucin de los alimentos disponibles. Tiene que darse un incremento sustancial de produccin de alimentos, debido a la creciente poblacin urbana de los pases, y todo esto debe llevarse a cabo de manera sostenible. En Cuba se fomenta el cultivo de biotecnologa vegetal, el cultivo de tejidos, sus bioproductos. Existe un caso de estudio en la adquisicin de plaguicidas qumicos. En 1990 se utilizaban 21 mil cien toneladas; en 1998, siete mil 900; en el ao 2002, cuatro mil 200, y en el ao 2003, mil 900. Se disminuy en 11 veces su uso. Otro caso es el control de garrapatas. Se vacun al ganado contra las enfermedades contenidas en las garrapatas, y el efecto ms positivo fue una disminucin importante en las muertes de personas que caan enfermas al contaminarse a travs de los alimentos.

agricultores en pequea escala


Abdourahamane Sangar

frica desafos y oportunidades

ersiste la subsistencia en la agricultura, lo que se aplica al 90 por ciento de los agricultores del frica Central y del Oeste (WCA). Son extremadamente pobres, y entre ellos predomina el cultivo extensivo. Esta regin de frica tiene el menor ndice de productividad de la tierra y de la mano de obra en el mundo. El cultivo promedio de cereal obtiene menos de mil kilogramos por hectrea, y el suministro alimentario slo se obtiene en aos puntuales. Las desventajas son varias: acceso limitado al crdito, una limitada transferencia tecnolgica y poco acceso a los mercados. La poltica socio econmica es desfavorable, y no puede usarse para enfrentar las crisis alimentarias. Existe sobreexplotacin de la tierra, debido al alto nmero de la poblacin. Hay pocas organizaciones de agricultores, y stas tienen poca fuerza. El 75 por ciento de las patentes las concentran slo cinco compaas, y la tecnologa est monopolizada. Se requiere la transferencia de conocimientos y acceso a los mercados. Actualmente hay proyectos para la realizacin de cultivos transgnicos, pero es necesario atraer la inversin pblica. Se requiere crear un marco legal para regular la bioseguridad.

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Mesa Redonda Con el cambio climtico las especies van a tener que sobrevivir en entornos donde antes no lo hacan. Las enfermedades van a trasladarse a otros pases y se erradicarn ciertas especies. Todo esto obligar a buscar soluciones nuevas en los pases afectados. El impacto va ser mayor en donde hay pobreza, falta de agua y falta de comida. Sobrevivirn Europa, Estados Unidos, etctera Europa es el primer donante de ayudas de emergencia. Se requieren condiciones polticas aceptables para poder llevar a cabo estas soluciones. El problema del hambre se va a solucionar cuando el ciudadano se involucre de manera individual, pues por ms que se utilice la ciencia para compensar la falta de voluntad poltica, no va a ser suficiente. Tenemos que despertar como sociedad, para poder beneficiarnos de los avances tecnolgicos. La indiferencia ante estos problemas nos ha hecho ms fros, pese a los problemas de los que menos tienen. La educacin tiene que respaldar el cambio. El hambre crea inestabilidad en el mundo. La inmigracin masiva sera una catstrofe para el mundo y, por ltimo, las enfermedades mutarn y afectarn a las personas que no tienen inmunidad ante las nuevas enferme-

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b.- Colesterol HDL bajo: < 40mg/dl (0.9mmol/L) en hombres y < 50mg/dl (1.1mmol/L) en mujeres, o tratamiento especfico para anormalidades de los lpidos. c.-Presin arterial elevada: sistlica >130 diastlica > 85mm Hg, tratamiento para hipertensin diagnosticada previamente. d.-Glucosa plasmtica de ayuno elevada: > 100mg/dl (5.6mmol/L) diagnstico previo de DM2 . *En la circunferencia de cintura, la IDF marca valores tnicos especficos; el riesgo de comorbilidades en la poblacin mexicana es de >90 cm en hombres y >80 cm en mujeres.

reFereNCias
La informacin de las tablas se tom de: Sociedad Mexicana de Nutricin y Endocrinologa Federacin Internacional de Diabetes Encuesta Nacional de Salud y Nutricin 2006

El aumento de la incidencia del Sndrome Metablico ha sido paralelo al de la obesidad. Y esta ltima es la consecuencia de cambios muy importantes del estilo de vida en los pases industrializados, y sobre todo, en los pases en vas de desarrollo. Todo lo anterior sugiere que la prevencin de la obesidad es, tal vez, la forma ms directa y efectiva de prevenir el sndrome metablico y sus costosas consecuencias.

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panorama epidemiolgico de la obesidad


Jess Zacaras Villarreal MAGNITUD DEL PROBLEMA e 1980 a la fecha, la prevalencia de obesidad y sobrepeso en Mxico se ha triplicado, de modo que nuestro pas ocupa el segundo lugar de prevalencia mundial de obesidad, despus de Estados Unidos de Amrica. De acuerdo con la Encuesta Nacional de Salud y Nutricin 2006, el 39 por ciento de la poblacin adulta sufre de sobrepeso, y otro 30 por ciento, de obesidad, a lo que habra que agregar los problemas en otros grupos de edad. Las prevalencias de sobrepeso y obesidad en nios y en adolescentes en Mxico ascienden a 26 y 31 por ciento, respectivamente. Estas cifras nos hablan de una epidemia que afecta a todos los grupos de edad, a todas las clases sociales, y sigue creciendo a un ritmo acelerado. En el caso particular de Nuevo Len, segn la ENSANUT (2006), cuatro de cada 100 nios y nias menores de cinco aos de edad tienen baja talla, y siete de cada cien tienen sobrepeso; poco ms de una cuarta parte de los nios en edad escolar y un tercio de los adolescentes presentan sobrepeso u obesidad. Siete de cada diez adultos mayores de 20 aos presentan exceso de peso (IMC25) y 78 por ciento de este grupo de edad tiene obesidad abdominal.

su impacto y la respuesta institucional

Doctor Jess Zacaras Villarreal Secretario de Salud Gobierno del Estado de Nuevo Len lourdeshuertaperez @hotmail.com

COSTOS ECONMICOS La epidemia implica costos significativos para el sistema de salud pblica, para la sustentabilidad del rgimen de pensiones y para la estabilidad econmica y social de la poblacin, especialmente de los sectores ms pobres. El sobrepeso y la obesidad son de empo-

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brecimiento, porque disminuyen la productividad laboral y provocan gastos catastrficos en salud, relacionados con enfermedades crnicas. Actualmente, 12 por ciento de la poblacin que vive en pobreza tiene diabetes y 90 por ciento de esos casos se pueden atribuir al sobrepeso y obesidad. El costo directo estimado que representa la atencin mdica de las enfermedades atribuibles al sobrepeso y la obesidad se increment en un 61 por ciento en el periodo 2000-2008, al pasar de 26 mil 283 millones de pesos a 42 mil 246 millones de pesos. Para 2017, se estima que dicho gasto alcance los 77mil 919 millones. Durante 2008, represent el 33.2 por ciento del gasto pblico federal en servicios de salud a la persona. El costo total (directo e indirecto) del sobrepeso y la obesidad ha aumentado de 35 mil 429 millones de pesos en 2000, a 67 mil 345 millones de pesos en 2008. La proyeccin es que, para 2017, el costo total ascienda a 150 mil 860 millones de pesos. EL IMPACTO PARA LA SALUD El impacto que estas enfermedades tienen no slo en la mortalidad, sino en la morbilidad y en la calidad de vida, representa una enorme carga tanto para el individuo, su familia, el sistema de salud y la sociedad en general. El sobrepeso y la obesidad, son detonadores de los principales riesgos a los que se enfrenta la poblacin mexicana y el sistema de salud, como son: diabetes, hipertensin arterial, dislipidemias, enfermedad coronaria, enfermedad vascular cerebral, osteoartritis, y los cnceres de mama, esfago, colon, endometrio y rin, entre otras. Se calcula que estos factores de riesgo son responsables de alrededor de 50 mil muertes directas al ao CAUSAS DEL SOBREPESO Y LA OBESIDAD El incremento en las cifras de sobrepeso y obesidad es resultado de

diversos factores: Se ha dejado de practicar la lactancia materna hasta los seis meses de vida; se ha incrementado la esperanza de vida; se han modificado las dietas y hbitos alimentarios, debido al crecimiento econmico, a la urbanizacin, incorporacin de la mujer a la fuerza de trabajo, masificacin de la produccin de alimentos, invencin de la refrigeracin y conservacin industrial de alimentos (enlatado, alto vaco, pasteurizacin, etctera; se han abaratado los precios relativos de los alimentos procesados versus los frescos, por economas de escala, transporte, conservacin y almacenaje. La mayora de los nios compra los alimentos en la escuela, en lugar de llevar un refrigerio; hay una alta disponibilidad de alimentos densamente energticos; el consumo de azcar ha aumentado significativamente entre la poblacin en general. En 2003, fue de casi 48 kilogramos per cpita, ms del doble del promedio mundial (21kilogramos per cpita); hay poca disponibilidad de frutas y verduras; existe dificultad para el acceso al agua potable; el consumo de bebidas representa 22.3 por ciento de la ingesta calrica de los adultos mexicanos, mientras que el resto, 77.7 por ciento, proviene del consumo de alimentos slidos. Existen limitaciones de recursos humanos, espacios y materiales para la prctica de actividad fsica, y ha disminuido la actividad fsica de la poblacin; slo 35 por ciento de las personas de entre 10 y 19 aos de edad son activas. Ms de la mitad de adolescentes pasan 14 horas semanales o ms frente a la televisin. LA RESPUESTA INSTITUCIONAL En respuesta al crecimiento de esta epidemia mundial, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) promovi la Estrategia Mundial sobre Alimentacin Saludable, Actividad Fsica y Salud. El 20 de enero de 2010 se firm en Mxico el Acuerdo Nacional para la Salud Alimentaria: Estrategia contra el sobrepeso y la obesidad, la cual se constituye en una poltica nacional de carcter intersectorial, que reconoce el origen multifactorial del problema. En cumplimento de esta poltica, en Nuevo Len se disearon programas estratgicos que buscan incidir en la obesidad y el sobrepeso: revirtiendo, deteniendo y desacelerando su crecimiento, los cuales a continuacin se presentan: Programa de Activacin y Alimentacin Saludable para la Prevencin de la Obesidad y el Sobrepeso (PASOS). El gobierno del Estado, comprometido con la solucin a esta problemtica, cre el Programa de Activacin y Alimentacin Saludable para la Prevencin de la Obesidad y el Sobrepeso (PASOS), con la participacin activa, hasta el da de hoy, de ms de 150 instituciones, que, haciendo un frente comn, buscan modificar el comportamiento individual, familiar y comunitario, con la puesta en marcha de polticas y acciones integradoras, interinstitucionales y sociales, dirigidas a promover una alimentacin sana y el aumento de la actividad fsica cotidiana. De esta manera, PASOS incorpora estrategias innovadoras; es incluyente, y articula el trabajo de todos los actores de la sociedad con un abordaje de los determinantes de la salud que influyen en la obesidad y el sobrepeso. Todos los sectores trabajan con grupos especficos de poblacin, que promueven entornos para una alimentacin

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saludable y el incremento de la actividad fsica. Los sectores involucrados son: Salud, Educacin, Empresarial, Legislativo y Social, quienes, partiendo de sus reas de competencia, aportan diversas estrategias: El sector salud integra una coalicin con las Instituciones de Salud para el desarrollo de programas con nfasis en alimentacin, activacin fsica y estilos de vida saludables, para sus empleados y usuarios bajo el mismo marco contextual. La industria alimentaria y/o restaurantera aumenta la oferta de alimentos y comidas saludables, e incorpora en los proyectos de empresas socialmente responsables el tema de la alimentacin y actividad fsica hacia sus empleados, familias y comunidad. El sector legislativo asegura un marco jurdico de sustentabilidad y permanencia de los elementos del Acuerdo Estatal para la Alimentacin Saludable y la Actividad Fsica para la familia neolonesa. El sector social informa y llega a todos los entornos (centros de trabajo, comunidad y hogares) para integrar la participacin comunitaria y crear sinergia. El sector educativo integra todos los niveles educativos: educacin bsica, media y superior, en el desarrollo de programas dirigidos a una cultura de alimentacin saludable, a la mejora de la oferta alimentaria y de los expendios de alimentos. SALUD PARA APRENDER Como parte de los programas operados dentro del sector educativo, se encuentra Salud para Aprender (SPA) el cual se emprende con el trabajo conjunto de la Secretara de Educacin y la Secretara de Salud del Estado de Nuevo Len. SPA convoca a una red de instituciones, y desarrolla en el colectivo escolar sus capacidades, su salud e incrementa el aprovechamiento del estudiante de educacin bsica, mediante programas anticipatorios, integrados y efectivos, y brinda un servicio de cobertura total a ms de un milln de estudiantes de educacin bsica. Este programa en Nuevo Len ha generado polticas pblicas por la alimentacin, las cuales fueron publicadas el 23 de noviembre en el Peridico Oficial del Estado de Nuevo Len. A casi dos aos del arranque de este programa, los logros para la alimentacin saludable son significativos: El Programa Salud para Aprender fue el punto de encuentro para firmar una Alianza Estratgica con la Industria de Alimentos y Bebidas -indito hasta ese momento- donde la industria participa activamente en la creacin de alimentos y bebidas acordes a las necesidades de nutricin de los escolares, cumpliendo as con la normativa nacional y estatal. En el componente de cultura alimentaria, se alcanz una cobertura del cien por ciento para el milln de alumnos de educacin bsica, experiencia nica en todo el pas. Se ha culminado la primera fase (con una tercera parte de escolares de Nuevo Len) para integrar el Expediente Mdico del Escolar /Ficha Evolutiva de Escolar, con la deteccin oportuna de los principales problemas que ponen en riesgo la salud de los escolares por medio de pruebas de tamizaje (incluido el sobrepeso y obesidad), y aquellos escolares que presenten problemas, se refieren para su atencin. Para ambos programas: PASOS y SPA, se han establecido lneas de seguimiento y evaluacin, a travs de metodologas cientficas que generen evidencias del impacto de estos programas en sus diferentes componentes. Uno de ellos es la Encuesta Estatal de Salud y Nutricin Nuevo Len 2011, diseada para identificar, entre otros temas, daos a la salud, factores de riesgo que puedan desencadenar algunas enfermedades; factores ambientales, socioeconmicos, culturales, y estilos de vida asociados con la salud y las enfermedades. Asimismo, brindar informacin para evaluar el impacto de las acciones estratgicas del programa PASOS.

VISITAS DOMICILIARIAS El estudio ha determinado realizarlo cada cinco aos. En este 2011 se habrn visitando cuatro mil 672 viviendas en el Estado de Nuevo Len, el cual se dividi en cuatro regiones: Regin Metropolitana, Regin Norte, Regin Sur y Regin Centro, en cada una de las cuales se visitaron mil 168 domicilios. Actualmente se lleva un 92 por ciento de avance, y se est ya en la fase de procesamiento electrnico de la informacin. Adicionalmente, se ha aplicado el Diagnstico (lnea basal) de los Establecimientos de Consumo Escolar (ECOES) y la Ficha Evolutiva del Escolar. Ambos programas son acciones tangibles que forman parte de la poltica pblica de Nuevo Len en materia de salud, y dan testimonio del compromiso asumido por la autoridad gubernamental, la sociedad civil, las empresas y todos los sectores que pueden contribuir a enfrentar este complejo problema que representa la obesidad y el sobrepeso. Es as como Nuevo Len se constituye en el primer Estado en aplicar modelos de intervencin interinstitucionales, multifactoriales, de vanguardia, los cuales a un ao de operacin presentan evidencias de amplia cobertura, posicionamiento, con resultados tangibles, que generan evidencia cientfica.

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de la diabetes, la obesidad y la pobreza

CONOCIMIENTO

avances en la genmica de la obesidad


Doctor Samuel Canizales Quinteros Maestro en Ciencias Bioqumicas. Doctor en Ciencias Biomdicas Departamento de Biologa Celular Facultad de Qumica / UNAM Unidad de Biologa Molecular y Medicina Genmica Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn Paola Len Mimila Hugo Villamil Ramirez Samuel Canizales Quinteros EPIDEMIOLOGA DE LA OBESIDAD a obesidad puede ser descrita como un exceso de tejido adiposo, resultado de un balance positivo de energa, el cual ocurre cuando la ingesta calrica excede al gasto energtico. En las ltimas dcadas, la prevalencia de obesidad se ha incrementado a rangos epidmicos en la mayor parte del mundo. En Mxico, los datos ms recientes muestran que cerca del 70 por ciento de individuos adultos, y aproximadamente el 30 por ciento de la poblacin infantil padecen sobrepeso u obesidad. El rpido incremento en las tasas de obesidad se ha atribuido a cambios sociales que han llevado al aumento de la disponibilidad de alimentos con un alto contenido calrico, as como a un progresivo descenso de la actividad fsica. Sin embargo, a pesar de que el ambiente obesognico debe contribuir de manera importante al desarrollo de la obesidad, ste no explica la gran variabilidad interindividual que se presenta en la susceptibilidad a esta patologa y sus principales complicaciones metablicas como la diabetes tipo 2, dislipidemias, hipertensin, entre otras.

M.C. Paola Len Mimila Maestra en Ciencias Bioqumicas

M.C. Hugo Villamil Ramirez Maestro en Ciencias

ESTUDIO DE GENES CANDIDATOS Y LIGAMIENTO GENTICO Distintos estudios en familias y gemelos sugieren que la acumulacin de grasa corporal tiene una

CONOCIMIENTO

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base gentica, no slo para las formas monognicas de obesidad, sino tambin para la obesidad polignica comn. Estos estudios han demostrado que el peso corporal y la obesidad se encuentran fuertemente influenciados por factores genticos, con una heredabilidad estimada de hasta 70 por ciento. Debido a que los genes que participan en las formas monognicas de obesidad explican slo una pequea parte de la contribucin gentica requerida para el desarrollo de la obesidad comn polignica, ha sido necesario el uso de distintas estrategias para la identificacin de los genes asociados al desarrollo de la obesidad polignica comn, las cuales pueden clasificarse dependiendo del diseo y metodologa utilizada. Tal es el caso del estudio de genes candidatos, los cuales son seleccionados con base en su relevancia en la biologa del adipocito y en la fisiopatologa de la obesidad, as como los estudios de ligamiento gentico, los cuales a travs del anlisis de marcadores genticos del tipo microsatlite, han permitido identificar distintos loci (regiones cromosmicas) ligados a la obesidad, tanto monognica como a la obesidad comn polignica; esta ltima, a travs del anlisis de variables continuas (rasgos cuantitativos, QTL del ingls quantitative trait loci) como el peso corporal o el IMC (Figura 1).

proyecto internacional del mapa de haplotipos (HapMap), encaminado a definir el rango de variacin gentica comn en el genoma humano, mediante la utilizacin de la informacin obtenida a travs de patrones de desequilibrio de ligamiento, lo que ha permitido identificar SNPs tiles para los estudios de asociacin de todo el genoma. A diferencia de los estudios de genes candidatos, los GWAS tienen un enfoque libre de hiptesis, y se busca identificar nuevas variantes genticas asociadas con la obesidad o rasgo de inters y, por tanto, ampliar nuestra comprensin de la fisiopatologa de inters. Estos estudios buscan en la totalidad del genoma niveles de resolucin ms alta que los estudios de ligamiento, y son capaces de localizar con mayor exactitud el locus asociado a la enfermedad. Los estudios de GWAS tienen la ventaja de no requerir participantes relacionados, lo cual permite tener grandes tamaos de muestra e incrementar el poder para detectar asociaciones con efectos modestos. Las limitaciones potenciales de los GWAS se basan en la consideracin de la hiptesis de que variantes comunes son causa de enfermedades comunes, lo cual se ha puesto en duda recientemente, ya que los genes identificados para la obesidad en su conjunto explican muy poco del 70 por ciento de la heredabilidad calculada para esta patologa. Sin embargo, esto no niega el hecho de que el enfoque de los GWAS ha sido el ms exitoso para la identificacin de variantes nuevas asociadas a la obesidad. Desde el ao 2007 a la fecha, los GWAS han identificado al menos 50 loci fuertemente asociados a obesidad, IMC (ndice de masa corporal), ndice cintura/cadera, porcentaje de grasa corporal. Uno de los genes ms importantes identificado con esta estrategia es FTO (gen asociado a masa grasa y obesidad), el cual tiene un riesgo atribuible de casi 20 por ciento para el desarrollo de la obesidad; sin embargo, slo explica cerca del uno por ciento de la variabilidad del IMC.

El mapa gentico de la obesidad humana resume los principales hallazgos genticos obtenidos para la obesidad comn, y reporta la asociacin de 127 genes candidatos con la obesidad o fenotipos relacionados, de los cuales slo el 20 por ciento han sido replicados en al menos cinco estudios. Entre ellos, se encuentran genes involucrados en la regulacin del gasto energtico, metabolismo de lpidos y diferenciacin del tejido adiposo, as como genes involucrados en la regulacin de la ingesta. De igual manera, existen reportes de ms de 253 QTLs asociados fenotipos relacionados con obesidad como IMC y circunferencia de cintura. ASOCIACIN DEL GENOMA COMPLETO (GWAS) EN OBESIDAD Con el conocimiento del genoma humano, se dio inicio a una nueva etapa para el estudio de las enfermedades complejas, como la obesidad, lo que ha permitido identificar variantes genticas comunes asociadas a la obesidad poblacional. Los estudios de asociacin del genoma completo (GWAS, genome-wide association studies) se basan en los datos genmicos de millones de polimorfismos de un slo nucletido (SNP, single nucleotide polymorphism) obtenidos en el
Figura 2. Participacin a nivel del hipotlamo de los genes asociados a la obesidad identificados a travs de GWAS. Las interacciones entre neuropptidos en el hipotlamo regulan la homeostasis energtica y la ingesta calrica. Las seales provenientes de la dieta y nutrientes circulantes estimulan (+) o inhiben (-) la produccin de pptidos. La activacin de neuronas NPY/AGRP promueve la ingesta de alimentos, en tanto la activacin de POMC/CART tiene el efecto opuesto. Los genes nuevos asociados a obesidad e identificados a travs de los GWAS se expresan principalmente en el hipotlamo (enmarcados en rojo). Aunque, su funcin en la regulacin del peso corporal an no ha sido descrita

De manera interesante, diversos estudios han identificado variantes en el gen del receptor 4 de melanocortina (MC4R) asociadas a la obesidad comn. Mutaciones en este gen son las ms frecuentes para la obesidad mongenica

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CONOCIMIENTO

de inicio temprano, lo que muestra que los genes causales de formas de obesidad monognicas tambin participan en el desarrollo de la obesidad comn. Aun cuando la lista de genes identificados a travs de los GWAS es amplia (Tabla 1), es de llamar la atencin que la mayora de los loci asociados a la obesidad o rasgos relacionados son expresados principalmente en el cerebro, particularmente en el hipotlamo, lo que sugiere una funcin predominante de los mecanismos de regulacin del balance energtico (mecanismos de hambre y saciedad) sobre aquellos involucrados en el metabolismo del adipocito (Figura 2.). Sin embargo, se requieren estudios adicionales que permitan dilucidar los mecanismos a travs de los cuales, los genes identificados por los GWAS participan en el desarrollo de la obesidad.

tabla 1. principales variantes genticas asociadas a la obesidad identificadas a travs de GWas


Cromosoma Gen Smbolo Nombre Posible Funcin SNP AR Efecto en el aumento IMC

1q25

SEC16B, RASAL2

SEC16 homologo B

Organizacin de sitios transicionales del RE y transporte de protenas

rs10913469

0.026 Z-score 0.11 Kg/m2

1p31

NEGR1

Regulador de crecimiento neuronal 1

Desarrollo neuronal

rs2815752 rs2568958

A A

0.10 Kg/m2. 0.030 Z-score 0.13 Kg/m2

2p25

TMEM18

Protena transmembranal 18

Desarrollo neuronal

rs6548238 rs7561317

C G

0.26 Kg/m2 0.043 Z-score 0.19 Kg/m2

3q27

ETV5, DGKG SFRS10,

ETS variante 5

Factor Transcripcional

rs7647305

0.043 Z-score 0.19 Kg/m2

4p13

GNPDA2

Glucosamina 6 fosfato deaminasa 2

Enzima alostrica

rs10938397

0.19 Kg/m2

10p12

PTER

Gen relacionado fosfodi-

Tiene una funcin en apoptosis

rs10508503

0.017 Z-score 0.07 Kg/m2

11p11

MTCH2

Receptor hormo-nal concen-

Promueve la ingesta de alimentos

rs10838738

0.07 Kg/m2

11p14

BDNF

Factor neurotrpico derivado del cerebro

Regulacin del desarrollo, respuesta a estrs, desrdenes del humor, involucrado en conducta alimentaria y regulacin del peso corporal

rs4923461

0.043 Z-score 0.19 Kg/m2

12q13

FAIM2/ BCDIN3

Molcula inhibitoria de Fas apoptotica 2

Involucrado en apoptosis

rs7138803

0.020 Z-score 0.09 Kg/m2

16p11

SH2B1

Homologo SH2-B

Implicado en sealizacin de leptina

rs7498665 rs8049439

G C

0.15 Kg/m2 0.034 Z-score 0.15 Kg/m2

16q12

FTO

Gen asociado a obesidad y masa grasa

Involucrado en regulacin del balance energtico

rs9939609 rs9930506 rs1121980 rs9939609 rs8050136 rs1421085

A G A A A C

0.10 Z-score 0.4 Kg/m2 0.13 Z-score 0.66 Kg/m2 0.06 Z-score 0.26 Kg/m2 0.33 Kg/m2 0.08 Z-score 0.35 Kg/m2 0.08 Z-score 0.35 Kg/m2

CONOCIMIENTO

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16q23

MAF

Homologo del oncogen de fibrosarcoma V-maf musculoaponeurtico

Involucrado en desarrollo y diferenciacin celular, notablemente del sistema inmune, pncreas y tejido adiposo

rs1424233

0.030 Z-score 0.13 Kg/m2

18q11

NPC1

Enfermedad de Niemann-Pick, tipo C1

Involucrado en el transporte de lpidos en el sistema nervioso central, hgado y macrfagos

rs1805081

0.032 Z-score 0.14 Kg/m2.

18q21

MC4R

Receptor de melanocortina 4

Inhibe la ingesta de alimentos e incrementa el rango metablico

rs17782313 rs12970134 rs17782313 rs12970134 rs17782313

C A C A C

0.05 Z-score 0.22 Kg/m2. 0.25 Kg/m2. 0.20 Kg/m2. 0.044 Z-score 0.19 Kg/m2. 0.074 Z-score 0.32 Kg/m2.

19q13

KCTD15

Dominio de tetramerizacin del canal de potasio 15

Expresado en hipotlamo

rs11084753 rs29941

G C

0.06 Kg/m2. 0.04 Z-score 0.17 Kg/m2.

OTROS MARCADORES GENTICOS Aun cuando la mayora de los resultados de los GWAS han sido altamente reproducibles, en conjunto explican slo entre el 2 y al 3 por ciento de la variacin del IMC. Por tanto, se deben considerar otras formas de variacin gentica que permitan contribuir al conocimiento de la genmica de esta patologa, tales como la identificacin de variantes de baja frecuencia (hiptesis: variantes poco frecuentes de riesgo para la obesidad comn); variaciones en el nmero de copias; factores epigenticos; estudios funcionales y, probablemente, uno de los puntos ms importantes tratar de entender las interacciones gen-gen, gen-ambiente, con el objetivo de mejorar el poder discriminativo de los factores genticos.

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de la diabetes, la obesidad y la pobreza

CONOCIMIENTO

En este sentido, se ha sugerido que SNPs de baja frecuencia y variaciones en el nmero de copias (CNVs, copy Lumber variations) pueden explicar un porcentaje mayor de la heredabilidad en comparacin con las variantes comunes identificadas por GWAS. Actualmente se han descrito dos CNVs comunes asociados con el IMC y la obesidad, una eliminacin 45 kb ro arriba del gen regulador 1 de crecimiento neuronal (NEGR1), detectada a travs de un metanlisis de 15 GWAS y un CNVs en la regin cromosmica 10p11.22, la cual incluye al gen del receptor del polipptido Y (PPRY1), regulador clave de la homeostasis energtica. ESTUDIOS GENTICOS EN LA POBLACIN MEXICANA A pesar de que la poblacin mexicana representa uno de los grupos de estudio ms interesantes (por mestizaje tnico y la prevalencia elevada de obesidad) para la identificacin de los genes que participan en la obesidad comn, son an pocos los estudios realizados en este campo. Nuestro grupo de investigacin ha confirmando la participacin de algunos genes ya conocidos, como es el receptor de peroxisoma-proliferador-activado gamma (PPARG); as como de otros cuyo papel en el desarrollo de la obesidad an est en discusin, identificados a travs de estudios tipo GWAS, como el gen FTO, el cual aumenta en ms de tres veces el riesgo de obesidad mrbida en la poblacin mexicana. De igual manera, se ha logrado identificar genes que no haban sido relacionados con la obesidad, como es la variante R230C del transportador de colesterol ABCA1, exclusiva del componente indgena, la cual se asocia a un mayor riesgo de obesidad y fenotipos relacionados, como el sndrome metablico y la diabetes tipo 2. Sin embargo, se requieren estudios adicionales que permitan identificar otras variantes genticas de riesgo para la obesidad en nuestra poblacin. En conclusin, la epidemia de la obesidad representa un serio problema de salud pblica en la mayora de los pases, incluso Mxico. Aunado a esto, la obesidad es el principal factor de riesgo para el desarrollo de distintas enfermedades como diabetes tipo 2, hipertensin arterial, dislipidemias, cardiopata isqumica, cncer, y algunos tipos de cncer, entre otras. Es por ello que el conocimiento de las bases genticas y moleculares que predisponen al desarrollo de esta patologa podra contribuir al impulso de acciones preventivas y teraputicas aplicables en los programas de salud pblica.

reFereNCias
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CONOCIMIENTO

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obesidad y sndrome metablico en la infancia y adolescencia


Luz Leticia Elizondo Montemayor UNA EPIDEMIA a obesidad ha existido en la poblacin a travs de la historia de la humanidad, pero solamente hasta las ltimas dcadas su incremento ha sido tal, que se ha transformado en una epidemia. Un tercio de la poblacin mundial tiene obesidad y un porcentaje similar tiene sobrepeso. Las tasas de obesidad se han triplicado en los ltimos 20 aos en los pases en desarrollo.1 Actualmente, Mxico ocupa el primer lugar mundial en obesidad, tanto en nios como en adultos.2 Uno de cada tres nios y adolescentes en el mundo tiene sobrepeso u obesidad.3 Lo mismo ha sucedido en Mxico. Segn la Encuesta Nacional de Salud y Nutricin 2006,4 el 26 por ciento de los nios de entre 5 y 11 aos de edad, y una tercera parte de los adolescentes, tiene sobrepeso u obesidad. El aumento entre 1999 y 2006 fue de 39.7 por ciento. El incremento ms alarmante fue el de obesidad en los nios (77 por ciento) comparado con el de las nias (47 por ciento).

de 6 a 12 aos, tiene sobrepeso u obesidad.5 Un nio o adolescente obeso tiene una alta probabilidad de convertirse en un adulto obeso: cerca del 25 por ciento de los nios obesos de edad pre-escolar permanecen obesos en la adultez; 50 por ciento de los nios obesos a los 6 aos de edad y el 80 por ciento de los que son obesos entre los 10 y 18 aos, tambin permanecen obesos hasta la adultez.6 Ms an, la obesidad adulta que proviene de una niez con sobrepeso u obesidad es mucho ms severa que aquella que comenz en la edad adulta;7 sobre todo cuando la obesidad inici antes de los ocho aos.8 Las nias tienen mayor predisposicin a desarrollar obesidad persistente durante la adolescencia debido a los cambios en la composicin del cuerpo que ocurren en la pubertad.9 EXCESO DE PESO Y DISTRIBUCIN DE LA GRASA La Organizacin Mundial de la Salud recomienda la utilizacin de las nuevas tablas para nios y adolescentes hasta los 20 aos de edad. Son tablas especficas de talla, edad y sexo para determinar el grado de obesidad. La distribucin de la grasa corporal tiene importancia extrema.

EL CASO MONTERREY Un estudio realizado en la zona metropolitana de Monterrey, N.L., mostr que el 41.2 por ciento de los nios

Doctora Luz Leticia Elizondo Montemayor Directora del Centro de Investigacin en Nutricin Clnica y Obesidad Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud Tecnolgico de Monterrey Campus Monterrey lelizond@itesm.mx

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CONOCIMIENTO

La grasa acumulada en el abdomen es la peligrosa y se identifica mediante la medicin de la circunferencia de cintura, porque sta es reflejo de la cantidad de grasa intra-abdominal o grasa visceral. El incremento de la circunferencia de cintura conlleva un riesgo aumentado de resistencia a la insulina, diabetes, alta presin, elevacin de colesterol malo y triglicridos y baja de colesterol bueno, hgado graso, hepatitis grasa, infarto del corazn y embolias.10 FACTORES QUE INFLUYEN Aunque, a final de cuentas, la obesidad es un desbalance entre las caloras que el nio come y las que gasta, en el desarrollo de obesidad intervienen una variedad amplia de factores ambientales, psicosociales, conductuales, culturales, infecciosos, hormonales y la actividad fsica, as como factores genticos, farmacolgicos, prenatales y perinatales, entre otros.9 Algunos factores tempranos de la vida ejercen gran influencia para el desarrollo de la obesidad infantil y del adolescente. Un peso bajo al nacer o un peso elevado, se relacionan con el riesgo posterior de desarrollar obesidad9. Existe un fenmeno llamado adiposidad de rebote. Cuando los nios presentan obesidad antes de los 6 aos de edad, el riesgo de padecer obesidad por el resto de la vida se incrementa mucho.11 Aunque todo lo anterior puede ejercer cierta influencia, la obesidad infantil est determinada fuertemente por los factores ambientales, causados por una vida sedentaria y un exceso de caloras consumidas, incluidas las bebidas azucaradas, los refrigerios no saludables (chatarra), las porciones grandes de alimentos y los restaurantes de comida rpida. Adems, la disminucin de la actividad fsica y el incremento en el nmero de horas pantalla frente al televisor, video juegos o computadora, contribuyen tambin a las tasas en aumento de la obesidad.12 CONSECUENCIAS DE LA OBESIDAD La obesidad se ha asociado a un nmero importante de enfermedades, la mayor parte de ellas son ms severas en la medida en que aumenta el grado de obesidad. Hoy en da, los nios y adolescentes con obesidad presentan muy comnmente enfermedades que antes se vean solamente en adultos, como diabetes tipo 2, alta presin, colesterol elevado, bajo colesterol bueno,12 enfermedad de las arterias coronarias13, clculos en la vescula, hgado graso, hepatitis grasa, cirrosis14, dao renal, sndrome de ovario poliqustico, alteraciones del sueo,15 deformacin de articulaciones y osteoporosis, adems de enfermedades emocionales como baja autoestima, depresin, aislamiento social y ansiedad.12 La tabla 1 muestra las consecuencias ms comunes relacionadas con la obesidad. La obesidad peditrica puede acortar la expectativa de vida en aos con un efecto igual al de todos los cnceres combinados.16

tabla 1. Complicaciones de la obesidad


Adaptado de: Terapia Mdica Nutricia en Ginecologa y Obstetricia. Elizondo Montemayor Luz Leticia, Hernndez Escobar Claudia, Zamora Ma. Teresa. Editorial McGraw-Hill, Mxico, 2011. ISBN: 978-607-15-0447-0

Cardiovasculares Alta presin Triglicridos elevados Ateroesclerosis Colesterol alterado Engrosamiento de arterias Placas de grasa en arterias Crecimiento del corazn Infarto Vrices Cogulos en pulmones Metablicas Resistencia a la insulina Diabetes mellitus tipo 2 Gota Sndrome metablico Deficiencia de vitamina D Hepticas Hgado Graso Hepatitis grasa Cirrosis heptica Pulmonares Dificultad para respirar Quedarse dormido por falta de oxgeno Alta presin en pulmones Exacerbacin de asma Genitourinarias Sndrome de ovarios poliqusticos Irregularidades menstruales Infertilidad Incontinencia urinaria Impotencia Alteraciones hormonales

Cncer Mama Colon Prstata Matriz Neurolgicas Embolia Alta presin cerebral Citica Gastrointestinales Clculos en la vescula Reflujo gastroesofgico Hernias Renal Prdida de protenas Falla renal Dermatolgicas Manchas Estras por distensin Crecimiento de vello Vrices Celulitis Hongos en pliegues Ortopdicas Deformaciones de articulaciones Desgaste de cartlagos Psicolgicas Depresin Ansiedad Baja autoestima Suicidio Pobre calidad de vida Sociales Aislamiento social Discriminacin

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EVALUACIN MDICA Cuando un nio o adolescente es evaluado por su pediatra o mdico familiar por alguna enfermedad o por consulta de revisin peridica, si tiene sobrepeso u obesidad es importante considerar las enfermedades asociadas a la obesidad y realizar exmenes de sangre para descartarlas. Algunos expertos han recomendado que en todos los nios con sobrepeso se mida un perfil de lpidos, insulina y glucemia en ayuno.17 La Asociacin Americana de Pediatra indica este abordaje (tabla 2). PREVENCIN El reporte de la Asociacin Americana del Corazn en Estados Unidos (AHA) en el ao 2008, afirma que la estrategia para la prevencin de la obesidad infantil y del adolescente est dirigida a la poblacin principalmente, y al individuo en particular. Los abordajes para la poblacin se enfocan en cambios ambientales y en las polticas pblicas y gubernamentales. La mayor parte de los esfuerzos han sido implementados en las escuelas. El currculo acadmico, el currculo de actividad fsica, el cambio en las comidas escolares, los alimentos en la cafetera, las mquinas de comida y refrescos y los programas post-escolares, pueden incrementar la actividad fsica y mejorar los patrones de alimentacin.18 Pero la manera mejor y definitiva de prevenir el sobrepeso y la obesidad, es que los padres establezcan patrones sanos de alimentacin y de actividad fsica. stos incluyen limitar el tiempo permitido para computadoras, video juegos, televisin, etctera); fomentar la prctica de algn deporte todos los das, y una alimentacin saludable. En este ltimo aspecto, no comprar ni mantener en la despensa comida chatarra de ninguna especie, y sustituir sta por abundantes frutas y verduras,

tabla 2. Consejos para mejorar la alimentacin y la salud


Adaptado de: Baker et al. Overweight Children and Adolescents: A Clinical report of the NASPGHN. JPGN 40:533-543. 2005

Solamente agua y bebidas sin caloras entre comidas y en snacks Solamente 240 ml de bebida con caloras por da Siempre leche descremada al 1% 2% Llevar lonche a la escuela (no comprar): sndwich, fruta, ensalada, vegetales y leche baja en grasa Se puede volver a servir solamente verduras o frutas Las porciones de carne deben ser del tamao de la palma. Las porciones de almidones deben ser de a taza. El resto del plato de vegetales y fruta Ir a restaurantes una sola vez por semana; evitar los de comidas rpidas y bufetes. Evitar las galletas, dulces y chocolates bajos en grasas (pues contienen azcares) Evitar las galletas, dulces y chocolates bajos en azcar (pues contienen gran cantidad de grasas) Utilizar spray para engrasar los utensilios de cocina No frer ni empanizar los alimentos Utilizar granos enteros, pan integral, cereal y pastas de grano Guardar las frutas y vegetales en la parte superior del refrigerador Eliminar de la casa tentaciones como galletas, papitas y nieve Las ensaladas deben contener vegetales (no queso ni jamn ni huevo ni tocino) Las comidas deben servirse en la mesa Apagar la televisin durante las comidas Planear las comidas con anticipacin Comer despacio Comprar los alimentos semanalmente para asegurar su frescura Comer dentro de horarios, sin saltarse comidas.

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as como enviar un saludable refrigerio escolar y controlar las porciones de los alimentos. EL TRATAMIENTO El nio o adolescente que padece obesidad o sobrepeso debe recibir un tratamiento individualizado de un profesional de la salud en una unidad o clnica de salud, o en un consultorio particular. Estas intervenciones son muy intensas, pero son las que tienen mejor posibilidad de xito. Las principales estrategias son la intervencin diettica y el aumento de la actividad fsica, con metas de tratamiento basadas en la edad, severidad de la obesidad y los resultados de la evaluacin de factores de riesgo y enfermedades asociadas. Esto debe acompaarse, en una situacin ideal, de terapia conductual, con la finalidad de lograr cambiar los hbitos del nio o adolescente. Es crtico que la familia se involucre; de otra manera, las posibilidades de xito para el nio o adolescente son mnimas. Se sabe que las costumbres familiares sobre la alimentacin determinan fuertemente el peso del nio. La familia debe comenzar por eliminar la cultura de premiar cualquier esfuerzo logro acadmico, deportivo o familiar, con comida,19,20 Igualmente debe considerarse que el tratamiento es a largo plazo, puesto que la obesidad es un problema a largo plazo. MANEJO DEL PESO La Sociedad Americana del Corazn (AHA)21 ha establecido las guas para el tratamiento de nios y adolescentes con obesidad, con base en la edad, grado de obesidad y presencia de enfermedades asociadas, como resistencia a la insulina, problemas de colesterol, triglicridos o alta presin. Existen tres metas potenciales para el manejo del peso dependiendo de la edad y severidad de la obesidad: 1.) disminuir el ritmo en la ganancia de peso para alcanzar un peso de mantenimiento; 2.) mantener el peso para mejorar el mismo conforme se incrementa la talla; y 3.) prdida de peso gradual a un ritmo de 1 a 2 kilogramos/ mes. La prdida de peso debe ser gradual y perfectamente monitoreada mediante una alimentacin balanceada detallada, por un profesional de la salud, ya que si la restriccin de alimentos y caloras sobrepasa lo deseado y establecido por la Sociedad Americana del Corazn, se corre el riesgo de detener el crecimiento en la estatura del nio o adolescente. Existen cinco elementos guas importantes para el tratamiento de la obesidad: Establecer las metas y abordaje de tratamiento, bien planeadas, de manera individualizada, basada en la edad, severidad de la obesidad y presencia de enfermedades asociadas. Involucrar a la familia o los cuidantes en el tratamiento. Proveer consejera y monitoreo frecuente. Considerar las variables psicolgicas, conductuales y sociales en el plan de tratamiento. Proveer recomendaciones para cambios dietticos e incremento en la actividad fsica que se implementen en el ambiente familiar y que promuevan la salud, el crecimiento y el desarrollo.

tabla 3. beneficios del ejercicio en pacientes con sobrepeso y obesidad


Adaptado de: Terapia Mdica Nutricia en Ginecologa y Obstetricia. Elizondo Montemayor Luz Leticia, Hernndez Escobar Claudia, Zamora Ma. Teresa. Editorial McGraw-Hill, Mxico, 2011. ISBN: 978-607-15-0447-0

Metablicas Bajar de peso Mejora en triglicridos y colesterol Aumento del colesterol bueno Disminucin en el riesgo de diabetes tipo 2 Reduccin en la obesidad abdominal Incremento en el metabolismo Cardiovascular Mejora en la funcin del corazn Mejora en la oxigenacin Disminucin de las placas de grasa en las arterias Disminucin del engrosamiento de las arterias coronarias Reduccin en la presin arterial Mejora en las vrices Msculos y huesos Tonificacin de msculos Incremento en la fuerza Conservacin de la masa magra Incremento en la flexibilidad Psicolgicas Aumento en la sensacin de energa y bienestar Mejora en la auto-imagen y autoestima Disminucin en la ansiedad Mejora en los sntomas de depresin Reduccin en el riesgo de cncer Reduccin en el riesgo de osteoporosis Mejora en la capacidad respiratoria

MANEJO DIETTICO Las modificaciones dietticas son especficas para la edad. La meta principal es proveer las caloras necesarias, as como la cantidad de carbohidratos, protenas, grasas, vitaminas y minerales indispensables para mantener la salud y promover el crecimiento y desarrollo. Es muy importante enfatizar la educacin nutricia hacia el tamao de las porciones que corresponden segn la edad, ya que los nios con obesidad ingieren porciones desproporcionadamente grandes para su edad; habitualmente comen porciones semejantes a las de un adulto. Segn

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el tamao de la porcin que corresponda a cada edad, se deben incluir cinco porciones de frutas y vegetales, tres porciones de lcteos bajos en grasas, seis porciones de granos enteros, la cantidad adecuada de fibra (la edad en aos + 5g/d), y limitar el consumo de sal a < 6 g/da y de azcares a lo menos posible.22 La tabla 2 indica consejos muy tiles. TERAPIA CONDUCTUAL Y APOYO EMOCIONAL La terapia conductual es por dems importante en los nios y adolescentes para lograr el cambio de hbitos dietticos y de actividad fsica. La Asociacin Americana de Pediatra (AAP)23 y el Colegio Americano de Medicina del Deporte24 han determinado que los nios y adolescentes deben realizar diariamente 60 minutos de actividad fsica y ver menos de 2 horas por da de tiempo pantalla (televisin, videojuegos, computadora, etc.). El ejercicio fsico provee muchos beneficios, como prevencin de riesgos futuros, incremento en la sensibilidad a la insulina, reduccin de colesterol, aumento del colesterol bueno, disminucin de triglicridos y de la presin arterial, a la vez que mejora la autoestima y la socializacin a travs de actividades grupales. La tabla 3 muestra todos los beneficios del ejercicio fsico. SNDROME METABLICO Se ha mencionado ya que los nios y adolescentes con sobrepeso u obesidad, tienen un riesgo elevado de padecer diversas enfermedades, las cuales se han agrupado bajo el trmino de sndrome metablico. Un nio o adolescente tiene sndrome metablico, cuando presenta tres o ms de los siguientes: circunferencia de cintura elevada, azcar elevada en sangre, alta presin, triglicridos elevados, o baja de colesterol bueno. La posibilidad de tener sndrome metablico en los nios, aumenta de forma directa con el grado de obesidad.25-28 La presencia de sndrome metablico en nios y adolescentes obesos es de alrededor de 25 por ciento, y puede llegar hasta 50 por ciento en aqullos con obesidad grave29 En un estudio que se hizo en Monterrey, N.L., 39 por ciento de los nios de 6 a 12 aos, con sobrepeso y obesidad tuvieron sndrome metablico.30 Los nios obesos tienen un riesgo 400 por ciento mayor de tener alta presin, triglicridos elevados y baja de colesterol bueno12,31 y diabetes mellitus 2,32,33 dependientes del grado de obesidad. La presencia de diabetes tipo 2 en los adolescentes se ha incrementado por un factor de ms de 10 en las ltimas dos dcadas; la diabetes tipo 2 ahora representa hasta 45 por ciento de los casos de diabetes de recin diagnstico en los pacientes peditricos.15 Tambin tienen mayor predisposicin a padecer enfermedad cardiovascular34 y hepatitis grasa que puede evolucionar a cirrosis.14 El tratamiento del sndrome metablico debe constar de un abordaje integral, similar al de la obesidad, que incluya en primer lugar la instauracin de hbitos alimentarios saludables y la prctica de actividad fsica. La prdida de peso gradual, de acuerdo a los lineamientos mencio-

nados con anterioridad, es primordial35. Debe realizarse un enfoque individualizado, segn las distintas enfermedades correspondientes al sndrome metablico que padezca el nio o adolescente, y stas deben ser abordadas por el personal de salud especializado en ellas. CONCLUSIN La obesidad infantil y del adolescente se ha convertido en la enfermedad nmero uno en Mxico y en el mundo. El enfoque, tanto individual como en la poblacin general, debe estar dirigido a la prevencin, lo que implica disminuir la aparicin de obesidad en todos los grupos de edad, a travs de la instauracin de intervenciones dietticas y de actividad fsica, y en el caso de los que la padecen, el abordaje es el tratamiento individualizado temprano. A final de cuentas un individuo puede tener grandes metas a corto, mediano y largo plazo, pero ninguna de ellas se lograr si no goza de una buena salud. La obtencin de un peso ideal y un estilo de vida que se base en una adecuada alimentacin y actividad fsica es la mejor manera de prevenir la obesidad, tratarla, y asegurar la salud.

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CONOCIMIENTO

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obesidad y sus implicaciones en la salud


Sergio Ziga Guajardo

nteriormente, se consideraba la obesidad como una condicin del organismo que se poda presentar en algunos individuos y que no tena relacin con problemas de salud. A partir de junio de 1999, en un comunicado de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), A la Obesidad se le considera ahora como una enfermedad por si misma. La Obesidad es una determinante principal de muchas enfermedades no transmisibles e induce Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2), Enfermedad Coronaria Cardaca (ECC), Apopleja, incrementa el riesgo de varios tipos de cncer, enfermedades de vescula biliar, afecciones msculo-esquelticas y problemas respiratorios, y puede producir una mortalidad prematura. DEFINICIN La obesidad puede definirse como una enfermedad en la que el exceso de grasa corporal se ha acumulado a un grado en que la salud se puede ver afectada. El grado de exceso de grasa, su distribucin dentro del organismo y las consecuencias en la salud varan considerablemente entre individuos obesos. Desde hace un par de dcadas, la prevalencia de obesidad se ha incrementado en un ritmo alarmante, en los pases desarrollados, y en los que estn en vas de desarrollo; el sobrepeso y la obesidad desplazan ahora los intereses ms tradicionales de la salud pblica, como la desnutricin y las enfermedades infecciosas. Hay pases con prevalencia muy baja de obesidad, tomando en cuenta un ndice de Masa Corporal (IMC) mayor de 30 Kg/M2, como Japn, Korea, Noruega, Suiza. Pero hay otros en los que la prevalencia es muy alta, como el Reino Unido, Mxico y los Estados Unidos (EUA). Segn reportes del Instituto Nacional de Salud de EUA, la obesidad se ha incrementado en los ltimos aos, con una prevalencia de 23 a 26 por ciento en los aos 60, hasta llegar a cerca de 35 por ciento en las ltimas encuestas. En Mxico, la Encuesta Nacional de Enfermedades Crnicas (1993) report una prevalencia nacional de obesidad (IMC > 30 Kg/m2) de 21.4 por ciento en adultos mayores de 20 aos, con ms incidencia en los estados del norte y menor en los del centro de la repblica. Posteriormente, en la Encuesta Nacional de Salud (2000), se report que la prevalencia nacional subi a 24.4 por ciento. De la misma manera, el sobrepeso (IMC entre 25 y 29.9 KG/M2) que se report en 38 por ciento en la encuesta de 1993, se elev 39.8 por ciento en el ao 2000. Si juntamos ambos

indicadores, tenemos que en la poblacin adulta mexicana casi dos terceras partes tienen algn grado de sobrepeso u obesidad. Por la ms reciente Encuesta Nacional de Salud y Nutricin (ENSANut, 2006) tambin nos hemos dado cuenta que tanto el sobrepeso, como la obesidad, siguen incrementando su prevalencia en la poblacin adulta. La prevalencia es mayor en mujeres de edades entre 45 y 55 aos (41 a 43 por ciento), pero aun en las mujeres jvenes, de 20 a 30 aos, llega a ser de 14 a 21 por ciento. En todas las dcadas de la vida, la obesidad afecta ms a las mujeres que a los hombres. SITUACIN EN NUEVO LEN Los tres estados con mayor prevalencia de obesidad en Mxico son Tamaulipas, Coahuila y Baja California Sur; los menos, Oaxaca, Hidalgo, Puebla y Tlaxcala. En Nuevo Len, realizamos una encuesta con medicin de la estatura, el peso y algunos datos demogrficos en los nios de edad escolar primaria, tomando una muestra aleatoria de todas las escuelas primarias dependientes de la Secretara de Educacin, pblicas y privadas, del sector urbano, del semiurbano y rural. Encuestamos y medimos a ms de tres mil nios de entre 6 y 12 aos de edad. Encontramos en forma global un 43.1 por ciento de sobrepeso y obesidad. Este resultado es mayor que lo reportado por las encuestas de salud de los EUA en poblacin de la misma edad. Si no se toman medidas encaminadas a reducir este problema, ser imposible contener la epidemia de obesidad y sus co-morbilidades en nuestra poblacin adulta en aos por venir. ETIOPATOGENIA La obesidad no es una Maldicin, ni tampoco se presenta por mala suerte; hay una serie de factores etiopatognicos que se deben tomar en cuenta, como la herencia, alimentacin, ejercicio y algunas enfermedades endcrinas. De manera simplista, se presenta la obesidad cuando hay un balance inadecuado entre la ingesta y el gasto de energa (caloras). La base gentica es muy importante, y no podemos modificarla. Cerca del 25 al 40 por ciento de las diferencias individuales en la masa de grasa corporal podran depender de factores genticos. Menos de un 15 por ciento de los casos de obesidad se deben a trastornos endocrinolgicos, como el hipotiroidismo, el sndrome de

Doctor Sergio Ziga Guajardo, FACE Mdico Internista y Endocrinlogo Profesor de Medicina Facultad de Medicina y Hospital Universitario Doctor Jos Eleuterio Gonzlez / UANL Jefe de Medicina Interna Clnica Cuauhtmoc y Famosa Primer Presidente de la Federacin Mexicana de Diabetes Presidente de la Sociedad Mexicana de Nutricin y Endocrinologa, A.C. ao 2000 sergiozungua@ gmail.com

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cushing o la acromegalia. Hay un apartado de factores que causan obesidad y se consideran Iatrognicos, como la sobrealimentacin, el sedentarismo; el aumento de peso se puede explicar tambin por el uso de medicamentos. FISIOPATOLOGA Entre los mecanismos involucrados en la fisiopatologa de la obesidad, slo mencionaremos los actores principales. Es una interrelacin complicada entre el tejido adiposo, el aparato digestivo y el sistema nervioso central, as como la conducta alimentaria. Cuando en el tejido adiposo se incrementa el nmero y tamao de las clulas, se producen una serie de factores llamados citosinas del tejido adiposo o adipocitosinas, de las que la mayor parte producen efectos adversos a la salud, con incremento en el proceso inflamatorio, aumento en la coagulabilidad de la sangre, en la resistencia a la insulina, alteracin de los neurotransmisores y del control de los ncleos arcuato, paraventricular y ventromedial, que controlan el apetito y la saciedad y aumentan la actividad del sistema nervioso parasimptico, y disminuyen la actividad del sistema simptico. La nica hormona producida por el tejido adiposo, que se considera benfica para la salud, es la adiponectina, que ejerce un efecto favorable en la sensibilidad a la insulina, disminuye el proceso inflamatorio, mejora el estado de hipercoagulabilidad de la sangre. Desafortunadamente, cuando el tejido adiposo es abundante en el abdomen o dentro de l, la adiponectina disminuye su concentracin y su efecto. NDICE DE MASA CORPORAL El ndice de Masa Corporal es el mtodo que ha dado una excelente correlacin con las tcnicas de medicin directa de grasa corporal, y cualquiera lo puede utilizar. El IMC es la relacin entre el peso medido en kilogramos, dividido por la estatura medida en metros al cuadrado (Kg/M2). En la tabla se observa la clasificacin de la obesidad con este mtodo. El ideal para el hombre sera 22.5 Kg/M2 y en la mujer 21 Kg/M2.

CLASIFICACIN Hay tres maneras de clasificar la obesidad. Etiolgica: se toma en cuenta la causa del problema; puede ser de origen gentico, secundaria a un problema endcrino, iatrognica, por uso de medicamentos, por lesin hipotalmica o esencial (cuando no se encuentra origen). Dependiente del ndice de Masa Corporal, De acuerdo con la distribucin topogrfica de la grasa. Se conoce que los depsitos de grasa pueden ser principalmente en el tejido celular subcutneo de las extremidades; sobre todo en los glteos y muslos (predominantemente inferior, perifrica o ms propia en mujeres o tipo pera), o puede acumularse en el tronco, y abarca el tejido celular subcutneo de trax y abdomen, pero incluye la grasa intra-abdominal o mesentrica (predominantemente superior o central, ms propia de los hombres o tipo manzana). El comportamiento del tejido adiposo es diferente, y depende del sitio de depsito; es mucho ms activa, metablicamente hablando, la grasa del tronco que la de las extremidades, y esto est en relacin con el aumento en la resistencia a la insulina, por la produccin incrementada de adipocitosinas y la disminucin de la adiponectina. CUADRO CLNICO No hay sntomas clsicos de obesidad. Los que con mayor frecuencia se presentan son: cansancio, sudoracin excesiva, falta de aire, trastornos del sueo, incontinencia urinaria, dolor de espalda alta o baja, dolores articulares, sndrome de apnea del sueo, infertilidad, adems de los causados por el mayor volumen, como accidentes en el hogar. Entre los sgnosmas encontrados, tenemos acantosis nigricans en cuello o zonas de presin, hirsutismo, osteoartritis, principalmente de cadera o rodilla. Se encuentra tambin resistencia a la insulina, alteracin de los lpidos en la sangre, hipoventilacin pulmonar, hipoxia; frecuentemente presentan sndrome de pickwick; alteraciones cardiovasculares, hipertensin arterial, cardiopata isqumica, miocardiopata, stasis venoso. Hiperuricemia y gota son ms frecuentes; colelitiasis, reflujo gastroesofgico, esteatosis heptica no alcohlica. La frecuencia de algunos tumores malignos es mayor en los obesos; el de mama y endometrio en la mujer, y el de prstata y recto en el hombre. TRATAMIENTO Ante esta situacin, la persona debe hacer cambios en su estilo de vida, entre otros, en estos renglones: nutricin, ejercicio fsico, terapia conductual, mediante farmacoterapia o ciruga Los cambios en la alimentacin deben ser la base del manejo no farmacolgico, junto al ejercicio. Se debe intentar disminuir la ingesta calrica y aumentar el gasto energtico. No son necesarias las dietas de muy bajas caloras; con reducir entre 500 a 600 caloras diarias de la alimentacin, se logra bajar hasta dos o tres kilogramos por mes, y si esto se acompaa con un programa de ejercicio aerbico regular, en el que se pueden gastar entre 200 y 300 caloras ms, se asegura que la disminucin del peso sea constante y pueda durar ms tiempo. La mejor dieta es aqulla que el paciente lleva a cabo y la sigue por un periodo prolongado de tiempo. Lo ms recomendable es una alimentacin balanceada de bajas caloras y que se acompae de un programa de ejercicio y tambin, muy importante, de cambios en la conducta alimentaria. Para el tratamiento conductual, frecuentemente es necesario apoyarse en un profesionista en el rea, sea psiclogo o psiquiatra, para lograr resultados ms duraderos. Se debe controlar el estrs, la depresin y la baja autoestima; investigar si hay comportamientos obsesivo-compulsivos; investigar la historia previa de abuso sexual o prdida de los padres o disfuncin familiar en las etapas tempranas de la vida, y trabajar en esos hallazgos. METAS REALISTAS Se deben establecer metas realistas para el paciente en relacin con el peso ideal; promover que los cambios en la conducta alimentaria y la prdida de peso

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que se logre sean para obtener un mejor estado de salud, independientemente de que se logre el peso ideal. Las tcnicas para lograr esos objetivos son automonitoreo, control de estmulos, desarrollo de conductas alternativas frente a la alimentacin, entrenamiento en habilidades sociales, estructura cognitiva y abordaje de la imagen corporal. El ejercicio produce cambios muy favorables: hay mejora en la resistencia a la insulina, en disminucin de la grasa intra-abdominal; aumenta el colesterol de la lipoprotena de alta densidad; disminuyen los triglicridos, los marcadores de respuesta inflamatoria, la coagulabilidad, y aumenta la fibrinlisis; mejora la tensin arterial, adems de los beneficios en la condicin fsica, acondicionamiento cardiovascular, movilidad de articulaciones, aumento de masa muscular. TRATAMIENTO FARMACOLGICO El tratamiento farmacolgico debe utilizarse como apoyo al tratamiento diettico y al ejercicio, nunca como tratamiento nico. Al utilizar frmacos, se requiere la estricta supervisin de un mdico con conocimiento profundo de las acciones y los efectos indeseables que se puedan presentar. Las indicaciones para prescribir frmacos son: Obesidad con IMC > 30 Kg/m2 Falla a los cambios en el estilo de vida Pacientes con morbilidades asociadas, como diabetes mellitus tipo 2, hipertensin arterial, dislipidemias, trastornos articulares o de columna y con IMC > 27 Kg/m2. CLASIFICACIN DE AGENTES ANTIOBESIDAD: Surten Efecto en el Sistema Nervioso Central Disminuyen el apetito Aumentan la saciedad Disminuyen la absorcin de nutrientes en el tubo digestivo Aumentan el gasto energtico Los medicamentos que disminuyen el apetito, verdaderos anorexgenos, se han utilizado desde hace muchos aos; actan sobre la recaptura de neurotransmisores sinpticos, aumentan la disponibilidad y producen una disminucin o supresin del apetito. Se utilizaba metanfetamina, que actualmente est fuera del mercado por sus efectos adversos importantes. An podemos encontrar dietilpropin, fentermina, fenproporex, clobenzorex, mazindol y fenilpropanolamina. Estos medicamentos producen tolerancia y son adictivos, por lo que no se recomienda utilizarlos por ms de tres a cuatro meses Generan nerviosismo, ansiedad, insomnio, euforia, sequedad de boca, diaforesis, nusea, estreimiento, palpitaciones, y pueden elevar la tensin arterial. Su eficacia es mayor cuando se compara a placebo, y se logra disminur aproximadamente de 2 a 8 kilogramos en estudios a 24 semanas. Los medicamentos que aumentan la saciedad actan sobre los receptores de serotonina, y estimulan su liberacin en la sinapsis e inhiben su recaptura; no producen adiccin significativa, y por ello tienen menos potencial de abuso. Los que se utilizaban hasta hace algunos aos son la fenfluramina y la dexfenfluramina. Actualmente no estn disponibles en el mercado, ya que la fenfluoraminafue utilizada en conjunto con fentermina produjo eventos adversos graves de carcter pulmonar y de alteracin de vlvulas cardacas. En este grupo se pueden considerar los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina, que fueron aprobados para el tratamiento de la depresin y trastornos obsesivo-compulsivos. En esos estudios se observ disminucin de peso en el corto plazo. Se sigui estudiando ese efecto, y se lleg a tener un inhibidor selectivo que poda utilizarse para el tratamiento de la obesidad: la sibutramina. El efecto de la sibutramina es de favorecer la saciedad, para disminur la ingesta, estimular la termognesis y aumentar el gasto energtico. Hace poco se retir del mercado, por haber presentado efectos adversos importantes en personas mayores de 60 aos y con enfermedad cardiovascular demostrada.

INHIBIDORES DE LA ABSORCIN DE NUTRIENTES Disponemos en el mercado de la tetrahidrolipstatina, Orlistat. Es un inhibidor de la lipasa pancretica en la luz intestinal, con lo que se disminuye la degradacin de los triglicridos en un 30 por ciento. Al no ser degradados a cidos grasos libres y monoglicridos, no se absorben y son eliminados en el excremento. Esto lo pueden llegar a presentar hasta un 30 por ciento de quienes utilizan el medicamento, y depende de la cantidad de grasa que se ingiere en la dieta; si se controla la grasa de la dieta, los efectos son menores y transitorios. La eficacia para disminuir de peso se ha demostrado en mltiples estudios y se logra una baja de aproximadamente 4 a 8 kilogramos menos que placebo en estudios a 24 semanas. Actualmente, se tienen reportes del uso a largo plazo y se puede utilizar con seguridad hasta por cuatro aos. ESTIMULANTES DE LA TERMOGNESIS Desde el uso de hormonas tiroideas hace muchos aos, se han buscado sustancias que puedan estimular la termognesis, y de esa manera aumentar el gasto energtico. Un grupo de frmacos son los agonistas B-3 adrenrgicos, que regulan la liplisis, termognesis y motilidad gastrointestinal; adems, intervienen en la oxidacin de la glucosa y la liberacin de cidos grasos libres de los depsitos de grasa visceral. Algunos antiepilpticos, como el topiramato, estn en estudio, por su combinacin con otras sustancias de mecanismo de accin diferente; tendremos que esperar los resultados de los estudios fase 3. Se utilizaron en el pasado algunos compuestos que tienen un mecanismo de accin diferente a lo usual, a travs del bloqueo de los receptores CB1 de endocanabinoides que se encuentran en diversos lugares de la economa, y se lograron reducciones importantes de peso al ser comparados con placebo en estudios de 24 a 52 semanas, que ofrecieron ventajas en relacin a mejora en la concentracin de lpidos, en la TA y en la sensibilidad a la insulina. TRATAMIENTO QUIRRGICO El tratamiento quirrgico se indica cuando el IMC es > 40 KG/M2 Obesidad Mrbida o cuando es de 35 Kg/M2 y se tienen comorbilidades importantes; cuando no ha habido respuesta adecuada a otros tratamientos y se tienen entre 18 y 60 aos de edad. La ciruga restrictiva puede ser con banda gstrica ajustable o con gastroplasta vertical con banda; ms recientemente, la manga gstrica. Las cirugas que inducen mala-absorcin de nutrientes son: by-pass gstrico en Y de roux y la derivacin biliopancretica. El estndar de oro sigue siendo el by-pass gstrico, con lo que se obtiene reduccin de hasta un 70 por ciento del exceso de peso en un ao; se puede mantener la disminucin por tiempo prolongado, y ha demostrado mejorar la sobrevida de los pacientes, al compararlo con los mtodos no quirrgicos.

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terapia nutricional en el sndrome metablico

almacena en el rea del abdomen se asocia a una resistencia a los efectos que tiene la insulina sobre la glucosa y los cidos grasos en el cuerpo. La insulina es una hormona que se produce en el pncreas, y que permite que la glucosa que obtenemos de los alimentos se convierta en energa. Cuando las clulas se resisten a aceptar esta hormona, se acumula en la sangre, causando hiperinsulinemia, y como no hay quien ayude a la glucosa a entrar en las clulas y ser transformada en energa, sus niveles tambin van a la alza, provocando hiperglucemia, caractersticas principales de la diabetes mellitus tipo 2. Estos efectos, entre otras cosas, pueden daar el tejido de los vasos sanguneos; acumular grasas en la sangre y causar presin alta, promoviendo enfermedades cardiovasculares. Por qu? Desde predisposicin gentica, hasta la distribucin de la grasa en el cuerpo son factores de riesgo para este sndrome. EL DIAGNSTICO Siguiendo los criterios de la Federacin Internacional de Diabetes (tambin hay criterios similares de la Organizacin Mundial de la Salud y del Programa Nacional de Educacin en Colesterol de Estados Unidos), el sndrome metablico se diagnostica cuando existe: Circunferencia abdominal mayor o igual a 80 centmetros en mujeres, y mayor o igual a 90 centmetros en hombres (datos para grupos tnicos en Mxico), sumado a dos de los siguientes: Triglicridos >150 mg/dl o estar en tratamiento para disminuirlos. Colesterol HDL (llamado colesterol bueno)<40 mg/dl en hombres, <50 mg/dl en mujeres, o estar en tratamiento para subirlo. Presin arterial sistlica >130 mmHg, presin arterial diastlica >85 mmHg, o estar en tratamiento para hipertensin (en la lectura de la presin arterial, al primer valor se le llama sistlico y al segundo diastlico). Glucosa en la sangre estando en ayunas >100 mg/ dl o haber sido diagnosticado con diabetes mellitus tipo 2 previamente.

Marcela Sandoval Garza

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Doctora Marcela Sandoval Garza Coordinadora de Vinculacin Maestra de Ctedra Bachillerato Internacional / Mdico y de Biociencias Campus Eugenio Garza Sada Direccin de Enseanza Media Tecnolgico de Monterrey m.sandoval@itesm. mx www.itesm.edu

a comida en exceso nos est matando, sin lugar a dudas. El estrs, la cultura, los estilos de vida y hasta nuestra gentica pudieran no estar de nuestro lado. La oferta de productos por parte de la industria alimentaria es cada vez ms calrica y menos completa para los requerimientos de nuestro cuerpo. Lo que no es vlido es estar desinformado; son muchas las enfermedades que podemos asociar a la alimentacin desbalanceada, incompleta e inadecuada. Obesidad, diabetes mellitus, cardiopatas, vasculopatas, artrosis y cncer son parte de una lista que pareciera interminable, y el sndrome metablico pudiera liderarla. EL CONCEPTO El sndrome metablico no es una enfermedad, sino un grupo de caractersticas relacionadas con la sobrealimentacin y el sedentarismo. Cuando la ingesta de caloras es excesiva para lo que el cuerpo necesita, y stas no se queman, se acumulan en forma de grasa, y permiten el sobrepeso y la obesidad. Particularmente, la grasa que se

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DIETAS RECOMENDADAS En general, existen diferentes tipos de dietas que se describen adecuadas para tratar el sndrome metablico; sin embargo, las que ms se han recomendado son: 1.- La Dieta Mediterrnea: se basa en ingerir frutas, vegetales, granos enteros, aceite de oliva, leguminosas y nueces (en cada tiempo de comida); pescados y mariscos (al menos dos veces por semana); aves, huevos, quesos y yogur (en porciones moderadas, diariamente o semanalmente), y carnes y azcares (infrecuentemente). En un estudio publicado por el Journal of the American Medical Association, en el ao 2004, se encontr que los pacientes que seguan la Dieta Mediterrnea, comparada con una dieta basada en un 50 a 60 por ciento de carbohidratos, 15 a 20 por ciento de protenas y <30 por ciento de grasa, obtuvieron mayor reduccin de peso, de niveles de presin arterial, lpidos, marcadores de inflamacin, y adems mejoraron la resistencia a la insulina; todo esto en un periodo de dos aos. EL TRATAMIENTO El tratamiento indicado consiste en atacar directamente las causas. Siguiendo la definicin del sndrome metablico, los factores que habr que eliminar sern aquellos que estn directa o indirectamente relacionados con el sobrepeso y la obesidad. Es decir, las vas de tratamiento debern incluir: Perder peso: la recomendacin ser siempre llegar al valor saludable para las caractersticas individuales de la persona, o bien se puede considerar una prdida hasta del 10 por ciento del peso total, en una primera etapa. Hacer ejercicio: es importante recordar que el cuerpo est diseado para hacer ejercicio y que, de no hacerlo, se considera que se encuentra en un mal estado de salud. Reducir el riesgo para la diabetes tipo 2: este rubro incluye estar en un peso saludable y tener una dieta completa, equilibrada, suficiente y adecuada. Disminuir el colesterol en la sangre: se pondr nfasis en una dieta baja en grasas totales. Reducir la presin arterial sistmica: se pondr nfasis en una dieta que, principalmente, restringe la ingesta de sodio. Dejar de fumar: el tabaquismo es un hbito relacionado con enfermedades crnicas. La actividad fsica, sumada a una dieta completa, equilibrada, suficiente y adecuada, romper con la asociacin de condiciones que permiten el sndrome metablico. El objetivo primordial ser eliminar la obesidad abdominal, disminuyendo el peso total del siete al diez por ciento durante el primer ao de tratamiento. Despus de esta prdida, se recomienda continuar con la terapia nutricional, hasta alcanzar un ndice de masa corporal saludable, menor a 25 kg/m2. Para calcular las necesidades de caloras en una persona, es importante saber que se requieren aproximadamente de 22 a 24 kcal para mantener un kilogramo de peso en un adulto normal, con una variabilidad de 20 por ciento. Con este clculo genrico, ser ms fcil hacer una recomendacin acertada para la cantidad de caloras por persona, cuando se busca bajar de peso. Por otro lado, la distribucin de nutrientes se tendr que realizar segn las caractersticas presentes del sndrome metablico, para atacar las causas. Un ejemplo de men para un da en Dieta Mediterrnea incluye: Desayuno: yogur bajo en grasas, con granola, almendras, avena y moras. Comida: un pimiento grande lleno de arroz; una porcin pequea de fuente de protena (carne, por ejemplo), tomate y finas hierbas, ensalada de verduras frescas, pan integral y una copa de vino tinto para acompaar. Cena: ensalada de atn con aceitunas, verduras frescas, aceite de oliva y agua para acompaar.

2.- La dieta DASH: limita el consumo de sodio a 2,400 mg por da, y recomienda ms lcteos que la Mediterrnea. Es baja en grasas saturadas, colesterol y la cantidad de grasa total; promueve la disminucin de la ingesta de carne roja y azcares en alimentos y bebidas; hace nfasis en frutas, vegetales y lcteos libres o bajos en grasa, as como en productos de grano entero, pescados, aves y nueces; es rica en potasio, magnesio, calcio, protena y fibra. En un estudio publi-cado en Diabetes Care, en el ao 2005, la dieta DASH, comparada con una dieta de reduccin, con nfasis en opciones de comida saludable, result con mayores mejoras en colesterol HDL, triglicridos, presin arterial diastlica y glucosa en ayunas, adems de la prdida de peso. Un ejemplo de men diario DASH con 2,000 kcal y 2,300 mg de sodio incluye: Desayuno: taza de avena instantnea, un mini bagel con una cucharada de crema de cacahuate, un pltano mediano y un vaso de leche bajo en grasas.

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Comida: un sndwich de pechuga de pollo, con pan integral; queso cheddar natural, bajo en grasas; lechuga y tomate, acompaado por meln y un vaso de jugo de manzana. Cena: una taza de espagueti, con de taza de salsa vegetariana para espagueti; queso parmesano; ensalada de espinacas con zanahorias, championes y vinagreta; taza de elote desgranado y taza de peras enlatadas. Entre comidas: una taza de yogur con fruta, bajo en grasa, sin azcar aadida, y 1/3 de taza de almendras.

3.- Una dieta basada en alimentos con bajo ndice glucmico: se promueve el reemplazo de los granos refinados por granos enteros, frutas y vegetales, y la eliminacin de las bebidas azucaradas. En general, se define como ndice glucmico - IG a la medida del impacto relativo que tienen los alimentos con carbohidratos sobre la glucosa en la sangre. Se aplican los siguientes valores para clasificar (usando la glucosa como referencia): IG bajo: 55 o menos IG medio: 56 a 59 IG alto: 60 o ms Es importante mencionar que, a principios de los aos ochenta, tres estudios mostraron que cuando los alimentos basados en carbohidratos formaban parte de una comida mixta, las diferencias entre los IG de cada uno de los alimentos por separado, ya no existan. Esto limita la utilidad clnica del IG en los mens diarios. Una lista de alimentos con bajo ndice glucmico incluye (de menor a mayor): Yogur bajo en grasas, cacahuates, esprragos, brcoli, coliflor, apio, pepino, berenjena, lechuga, pimientos, espinacas, tomate, calabacitas, cerezas, leche entera, espagueti, frijoles, lentejas, leche de soya, pasta integral, pera, zanahorias cocidas, duraznos y naranjas, entre otros. Adems de la importancia de la terapia nutricional, ser importante fomentar la actividad fsica en un esquema de al menos 30 minutos (de preferencia 60 o ms) de ejercicio de intensidad moderada, continuo e intermitente, 5 veces por semana como mnimo (de preferencia diario). El tratamiento para sndrome metablico tambin incluye terapias para cambios de comportamiento en el estilo de vida, as como medicamentos antidiabticos, antihipertensivos y otros que modifican los niveles de colesterol y triglicridos en la sangre.

EL PRONSTICO Los resultados dependern del apego al tratamiento. Al mejorar la calidad y cantidad de los alimentos, y al realizar actividad fsica, se perder peso corporal, con la consecuente reduccin de probabilidades de adquirir el sndrome metablico; o, bien, de presentar las complicaciones secundarias de la diabetes mellitus tipo 2 o la obesidad, tales como las enfermedades en el corazn y los vasos sanguneos, principalmente. La palabra clave es la prevencin. Es importante crear una cultura de alimentacin sana, de manera que pueda ser replicable; es decir, ensear a nuestros padres, hijos, hermanos, pareja. La vida que hoy en da llevamos nos obliga a hacernos a la idea de que el estrs ya es parte de la misma, y que no nos puede manejar. Comer por ansiedad en atracones, utilizar videojuegos como medio de entretenimiento y optar por la comida con caloras huecas (las que no necesitamos y se convierten en grasa almacenada), nos lleva a consecuencias graves, tarde o temprano. Si a pesar del factor cultural, tambin existe el gentico, ya no debe existir duda de que la prevencin es lo ms importante, sobre todo cuando se trata de enfermedades crnicas, como este conjunto de condiciones, conocido como sndrome metablico. En conclusin, existen diversas medidas de terapia nutricional para el paciente diagnosticado con sndrome metablico. El mejor ser aquel que se moldee a las necesidades y gustos del paciente, as como a su estilo de vida. Por esto es importante la valoracin individual, a fin de reconocer los factores de riesgo y atacarlos uno por uno, con una dieta completa, equilibrada, suficiente y adecuada. Cuida mucho tu cuerpo; es el nico lugar que tienes para vivir.

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la ansiedad por postres y comida chatarra adictivos como cocana

Rodrigo Soto

unca he sido muy adepto a la ingesta de postres, aunque no niego que me agrada incorporar algo de azcar a mi dieta, sobre todo bajo la premisa de que la glucosa es alimento neuronal. Por lo anterior, me ha resultado interesante observar, cuando estoy en algn restaurante, cmo los individuos con los que comparto mesa o aqullos en las inmediaciones del lugar, se apresuran a terminar sus platillos principales para proceder a solicitar la carta de postres y pedir lo conducente. Sin embargo, lo curioso reside en que algunas personas que piden ese postre para saciar su aparente hambre, denotan una especie de ansiedad cuando les llega, similar tal vez a lo que sucede con un nio menor a un ao cuando llora para solicitar su leche y se calma al tener la mamila en la boca. En este tenor, encontr informacin importante en el sitio de bloomberg, especficamente en el escrito de Robert Langreth y Duane Stanford, titulado: Fatty Foods Addictive Like Cocaine in Growing Body of Scientific Research. La tesis de este escrito es la siguiente: la comida chatarra y las bebidas azucaradas no solamente son en parte responsables del sobrepeso y obesidad en el mundo, sino que tambin pueden hacer al cerebro adicto a estos sabores, de igual forma que lo hacen la nicotina, la cocana u otras drogas similares. Incluso, algunos estudios de escaneo cerebral revelan que los obesos y los comedores compulsivos muestran disturbios en su sistema de recompensa, similar a lo que sucede con los consumidores de droga. CARGA COLOSAL El sobrepeso y la obesidad representan, en todo el mundo, una carga colosal para los presupuestos mdicos, y causan graves problemas a la poblacin. Para comprender un poco mejor este mercado, segn informacin de la Organizacin Mundial de la Salud, tenemos lo siguiente: *Desde 1980, la obesidad se ha ms que duplicado en todo el mundo. *En 2008, mil 500 millones de adultos (de 20 y ms aos) tenan sobrepeso. Dentro de este grupo, ms de 200 millones de hombres y cerca de 300 millones de mujeres eran obesos. *El 65 por ciento de la poblacin mundial vive en pases donde el sobrepeso y la obesidad cobran ms vidas de personas que la insuficiencia ponderal. *En 2010, alrededor de 43 millones de nios menores de cinco aos tenan sobrepeso.

Maestro Rodrigo Soto Economa de las Ideas rsotomoreno@ yahoo.com

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EL CASO MXICO Hablando en especfico del caso de Mxico, la informacin de CNN es impactante, pues se dice que del mercado de mil 200 millones de personas que sufren obesidad, 70 millones son mexicanos (obesos y con sobrepeso), segn lo obtenido tambin por la OMS. Este problema se estima que generar costos a Mxico por al menos 150 mil millones de pesos en los siguientes diez aos, adems de generar costos indirectos por 23 mil millones anuales, segn informacin del doctor Jos ngel Crdova Villalobos, secretario de Salud de Mxico. Como lo sabemos, pero lo remarca la Organizacin para la Cooperacin y el Desarrollo Econmico (OCDE), Mxico se encuentra en el primer lugar en sobrepeso y obesidad, pues las cifras del estudio titulado y publicado por esta misma organizacin: La obesidad y la economa de la prevencin, se advierte que nuestro pas debe actuar para detener esta epidemia, ya que el 70 por ciento de los mexicanos tienen sobrepeso y 30 por ciento, obesidad. Este mal tambin aqueja a los pequeos, pues los datos de CNN muestran que ms de cuatro millones de nios de entre 5 y 11 aos la padecen. CARACTERSTICAS ADICTIVAS Si aunado a todo lo descrito, agregamos que en verdad las grasas de la comida chatarra, el azcar y la fructuosa de las bebidas, as como la grasa y el endulzante de ciertos postres poseen caractersticas adictivas, similares a lo que sucede en el cerebro con las descargas de dopamina y fijacin neuronal, por la activacin del sistema de recompensa, estimulado por una droga como la cocana, entonces el problema se potencia. El escrito de Langreth y Stanford seala que el azcar y la grasa siempre han estado presentes en la dieta de los seres humanos y que nuestro cuerpo est diseado para procesarlas, pero el problema se presenta cuando al procesamiento de los alimentos se le aaden altas cantidades de azcar, grasas malas y harinas, adems de que el alto consumo de todo esto deriva en la mencionada obesidad y el sobrepeso. LA ANSIEDAD Para el doctor David Ludwig, investigador de Harvard, los alimentos altamente procesados causan picos y declives en la ingesta de azcar en la sangre, y logran la ansiedad, para volver a incorporar esa azcar al cuerpo. Es as que Langreth y Stanford comentan que la constante estimulacin de nuestro cerebro con alimentos cargados de caloras y grasas procesadas desensibiliza el circuito cerebral, e invita a que las personas tengan que consumir mayores cantidades de alimentos chatarra para mantener su estado de placer ligado a la dopamina. Para corroborar lo descrito en las lneas de arriba, Langreth y Stanford hablan sobre un estudio realizado en 2010, en la Universidad de Texas, donde se estudi con resonancia magntica a 26 mujeres con sobrepeso, cuando sorban una malteada con helado de Haagen Dazs y chocolate Hersheys, para determinar las partes del cerebro que se activaban.

A las mismas 26 mujeres se les volvi a analizar seis meses despus, y se descubri que aqullas que ganaron peso mostraron reducida actividad en el cuerpo o ncleo estriado, que es una regin del cerebro que procesa la recompensa; esto, claro, cuando sorban de nuevo la misma preparacin de malteada. Adems, en otros estudios similares, se proyectaban fotos de malteadas a ciertas personas, y se les examinaba su cerebro mediante imagen de resonancia, y se pudo observar que se prendan las mismas regiones que logran la hiperactividad de un alcohlico cuando est a punto de recibir su trago, y mostraron entonces claros sntomas de adiccin. RATAS ADICTAS En otro estudio de la Universidad de Princeton, se busc identificar si las ratas podan hacerse adictas a una solucin de agua con un diez por ciento de azcar, cantidad similar a lo que contiene un refresco embotellado o enlatado. Esa solucin se les permita durante todo el da, lo que dio como resultado que las ratas subieran de peso y que cuando se les bloqueaba la sensacin de azcar con otra droga, mostraban claros signos de ansiedad y estrs, as como temblores por la falta de la misma, como si fueran adictas, segn dice Bartley Hoebel. Lo ms impresionante vino cuando, en un experimento en Francia, en 2007, Serge Ahmed, neurocientfico de la Universidad de Bordeaux, demostr que las ratas, al ser expuestas a tomar agua con sacarina, preferan la misma en comparacin a tener cocana disponible. En resumidas cuentas, su adiccin al dulce de la sacarina era ms fuerte que la adiccin causada por la droga prohibida. De acuerdo a lo aqu descrito, es muy interesante remarcar que si bien es cierto que consideramos la ingesta de comida en exceso como una adiccin, los datos anteriores dan mucho mayor sustento a la capacidad que tienen las grasas procesadas y los azcares en bebidas, de atrapar al cerebro en un ciclo adictivo, adems de que, al consumir estos productos de grasa chatarra y azucarados, lesionamos de cierta forma nuestro sistema de recompensa, y es por ello que, para obtener el mismo placer de la ingesta de esa comida, requerimos aumentar la cantidad, y de ah que venga sin lugar a dudas el sobrepeso o la temible obesidad, pero todava ms preocupante si la adiccin y fijacin de disparo neuronal correspondiente es similar a lo producido por drogas fuertes, como la cocana. Para finalizar, quiero puntualizar dos cosas: Primero, de acuerdo a diversos estudios, como lo descrito por Nikhil Swaminathan, en su artculo de Scientific American, titulado A Lean Gen for Low Cal Longevity, se demuestra que una dieta correcta, as como la restriccin en la cantidad de caloras requeridas, ayuda directamente a aumentar la esperanza de vida. Por otro lado, The Lancet encontr recientemente, en un estudio en 2009, en el cual incluy a 900 mil personas, que la obesidad moderada reduce la esperanza de vida entre dos y cuatro aos, y la obesidad severa la reduce hasta en diez aos. Pensemos antes de caer en un crculo sin retorno, vicioso, de la adiccin a la comida chatarra y a los postres.

impacto en el tratamiento de la obesidad y la diabetes tipo 2

Mecanismos biolgicos
que regulan el hambre y la saciedad

MSP Edna Judith Nava Gonzlez, NC Coordinadora del rea de Formacin de Nutriologa Clnica: Enfermedad Coordinadora de Desarrollo Institucional Profesora de tiempo completo Facultad de Salud Pblica y Nutricin / UANL Estudiante de Doctorado en la Facultad de Enfermera Presidenta del Captulo Nuevo Len del Colegio Mexicano de Nutrilogos, A. C. ednajnava@ hotmail.com

Edna Judith Nava Gonzlez l avance en la neurobiologa de la nutricin y la regulacin gentico-molecular del hambre y la saciedad empieza a dejarnos vislumbrar que la ingesta de alimentos necesita de diferentes filtros biolgicos, y que se integren las seales en la corteza cerebral (filtro cortical), provenientes de estmulos asociados a los alimentos y al hambre (olor, visin, sabor, etctera), y se integren tambin las seales de ingesta por recompensa y adiccin, que involucra, en el cerebro, a los centros dopaminrgicos y canabinoides, localizados en la amgdala, el sistema mesocorticolmbico y el ncleo acumbente cerebral. A estos centros intracerebrales se les ha denominado el filtro emocional/del placer por ingerir alimentos, y comunican sus acciones a travs de sustancias denominadas neurotransmisores. Parece ser que los filtros cortical y emocional/del placer se coordinan de manera muy estrecha con un filtro metablico, encargado de metabolizar los alimentos ingeridos (figura 1). De esta manera, se ha podido dilucidar que, dentro de la comunicacin cerebral-

Figura 1. Los filtros metablico y emocional y del placer por ingerir alimentos. Existen factores emocionales y de placer relacionados con la ingesta de alimentos, que se han denominado factores de recompensa o glotonera y que son altamente subjetivos o adictivos. Entre los ms importantes, se encuentran el sistema dopaminrgico y canabinoide, que influyen profundamente en la adiccin y en la recompensa por ingerir alimentos. Se denominan filtros emocionales y de placer, por alimentarnos, y se integran con el filtro metablico, para controlar el apetito da a da.

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intestinal, la participacin del filtro emocional y del placer es necesaria para el control de la ingesta de alimentos. Los neurotransmisores y metabolitos de este filtro influyen potentemente en las adicciones a los alimentos, al placer y recompensa por ingerirlos, y se integran de manera muy interesante y especial con los filtros metablicos centrales y perifricos y el filtro cortical. HORMONAS GASTROINTESTINALES La presencia de nutrientes en el tracto gastrointestinal genera seales muy potentes, que informan al cerebro de esta disponibilidad. La grelina se secreta de la mucosa del estmago vaco, y es la nica hormona gstrica que genera seales que estimulan la ingesta de alimentos. Sus niveles plasmticos se elevan antes de comer, y disminuyen despus de la ingesta de alimentos. Todas las otras hormonas gastrointestinales producen saciedad. Se empiezan a identificar como seales relacionadas con la nutricin, y dan lugar al principio emergente, indicando que tales seales codifican para nutrientes especficos. As, la sealizacin y expresin de dos potentes hormonas intestinales de saciedad, CCK y PYY, parece depender principalmente de grasas y protenas, mientras que la glucosa y los hidratos de carbono parecen estimular las seales en las clulas enteroendcrinas para la expresin de otras hormonas de saciedad, denominadas incretinas, especialmente la hormona duodenal GLP-1 (figura 2).

proporcin al contenido calrico de los alimentos. Una vez secretado, se une a los receptores Y, bloqueando la accin del neuropptido Y, que es el ms potente neurotransmisor, que estimula el apetito en el cerebro. Por lo tanto, el PYY causa un efecto muy potente de saciedad e inhibicin del apetito. Es por esto que se le ha denominado el freno ileal, ya que adems causa una marcada disminucin del vaciamiento gstrico y el trnsito intestinal. SEALES DE SACIEDAD Estas seales de saciedad se integran con las seales a largo plazo que controlan los niveles de grasa corporal y la homeostasis energtica, desde la grasa y su producto principal, la leptina (figura 3), hasta llegar al ncleo del tracto solitario (NTS) e integrarse con las seales catablicas (POMC) y anablicas (Neuropptido Y) en el hipotlamo, para indicar las porciones y tamao de los alimentos ingeridos da a da.

Figura 3. Regulacin del Balance Energtico. Desde hace ya 15 aos, hemos aprendido que las seales que regulan los depsitos de grasa a largo plazo provienen de la periferia, desde el tejido adiposo y el pncreas, a travs de la leptina y la insulina, denominados seales de adiposidad, y llevan el mensaje de las cantidades de energa acumulada hacia los centros del hambre en el hipotlamo, para indicar a las vas catablicas que inhiban la ingesta de alimentos, o a las anablicas, para incrementar la ingesta de nutrientes y mantener un balance apropiado de dichos depsitos.

Figura 2. Efectos fisiolgicos de las incretinas, con respecto al metabolismo de la glucosa e insulina, la saciedad y el metabolismo postprandial. Cuando se ingiere un alimento con carbohidratos, las clulas L del intestino producen GLP-1, y este pptido produce cuatro efectos fisiolgicos: a) produce su efecto incretina, de estimular una potente secrecin de insulina desde el pncreas, b) inhibe la secrecin de glucagn, c) disminuye o enlentece el vaciamiento gstrico y d), muy importante, produce un efecto de saciedad marcado. El descubrimiento de este pptido intestinal, que controla la secrecin normal de insulina desde el pncreas y causa saciedad e inhibicin del apetito, ha dado lugar al descubrimiento de la medicacin antidiabtica Exenatide, de uso comn en diabticos, que acta como anlogo de GLP1 y mejora la funcin de la insulina, al tiempo que normaliza los niveles de glucosa elevados en estos pacientes.

El pptido intestinal P doble Y (PYY) es secretado postprandialmente, en la regin distal del leon intestinal, en

Las seales de saciedad tambin se integran con las seales desde los islotes pancreticos, representadas por la amilina y la insulina principalmente, y, por supuesto, los pptidos de saciedad gastrointestinales (Grelina, GLP-1 y PYY), para que despus de la absorcin y digestin de nutrientes, se pueda efectuar una apropiada regulacin postpandrial metablica en el hgado, y en el msculo y la periferia, y entonces los macronutrientes ingeridos (aminocidos, grasas e hidratos de carbono), son metabolizados o almacenados apropiadamente. A este control multihormonal del metabolismo postprandial se le ha denominado el filtro metablico. Este filtro metablico regula el peso corporal y los niveles de adiposidad en lmites muy estrechos, de manera que acta como el termostato que controla la temperatura. El conocer que existen mensajes o seales desde el sistema gastrointestinal hacia los centros del hambre en el hipotlamo (que es una regin en el cerebro que controla las sensaciones de saciedad), nos ha dado un inmenso panorama y la posibilidad de manipular las seales que causan saciedad, para inducir que las personas puedan, de alguna manera, ingerir menos caloras da a da. El punto importante es tener en mente que todas estas seales desde el intestino se liberan con la llegada de los alimentos. Prcticamente indican, no solamente al cerebro, sino a los rganos que se encargan del metabolismo de los alimentos ingeridos, como son el hgado, el msculo, el pncreas, entre otros, que hemos empezado a digerir y absorber alimentos, por lo que en realidad todo el mecanismo que controla la saciedad y el

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tamao de la porcin ingerida est ntimamente relacionado con el metabolismo postprandial. CIRUGA BARITRICA Estos postulados se basan en lo que hemos aprendido en los ltimos aos sobre la ciruga baritrica. Cuando un paciente obeso presenta indicaciones y condiciones para efectuarle la ciruga baritrica, y es intervenido quirrgicamente, pierde hasta 50 kilos de peso. Lo ms significativo que se observa en estos pacientes es que su hambre es prcticamente nula; tienen una sensacin de saciedad muy fuerte, y se llenan muy rpidamente con la ingesta de una cantidad muy pequea de alimentos y caloras. Las razones por las que la ciruga baritrica disminuye profundamente el apetito, se relacionan con un efecto hormonal y metablico continuo de estar enviando seales al cerebro, desde el intestino, indicando que estamos saciados, como si hubiramos comido en exceso. Este efecto hace que las personas operadas, al ingerir alimentos, sientan que se llenan muy rpido y comen muy poco. Se ha observado que tal vez sera posible provocar estas seales de saciedad con una distribucin en la composicin de macronutrientes en la dieta, en un intento por modular estas seales de saciedad desde el intestino hacia el cerebro e imitar lo que sucede en la ciruga baritrica. A este enfoque se le ha denominado el filtro metablico que induce saciedad desde el intestino, y que, como mencionamos antes, se encuentra principalmente bajo control de PYY. LA ESTRATEGIA DE LA DIETA En realidad, si efectuamos un anlisis del enfoque dietoteraputico que se utiliza para disminuir la ingesta de alimentos y caloras en personas con exceso de grasa corporal, nos encontramos con que los profesionales de la salud que se dedican al rea de la nutricin, utilizan como estrategia una recomendacin impresa en un papel que comnmente denominamos la dieta, que intenta modificar los hbitos de alimentacin nada saludables de personas con exceso de peso, y quiz ya complicados con morbilidades tales como diabetes, por lo que se les indica exclusivamente, a manera de recomendacin, que disminuyan las caloras que da a da estaban ingiriendo. No cabe duda de que estas estrategias dietoteraputicas se han efectuado a travs de guas establecidas por prestigiosos cuerpos acadmicos y grupos de investigacin, que han analizado con profundidad y con base en la investigacin cientfica, qu tipo de alimentos, qu tipo de macronutrientes y qu cantidad precisa de caloras por kilogramo de peso corporal son necesarias en un individuo dado para mejorar su salud y su calidad de vida. DIABETES Y OBESIDAD, AL ALZA Sin embargo, al parecer, el aumento inevitable da a da de la pandemia de diabetes y obesidad, que demuestra un incremento lineal y sostenido, desde hace ms de 15 aos, de los problemas de salud pblica, que son las primeras causas de muerte, podra indicar que estas estrategias, altamente validadas por la medicina en evidencia, relacionadas con el haber determinado la cantidad calrica ideal para una mejor calidad de vida, y transmitidas a travs de estrategias individuales en el consultorio y a travs de estrategias de salud pblica hacia la poblacin, exclusivamente con recomendaciones, no han cumplido su cometido, ya que, al parecer, la gente comn no sigue con la dedicacin esperada y durante el tiempo necesario dichas recomendaciones dietoteraputicas, lo que da lugar a que estos serios problemas de salud pblica sigan en aumento. Esto nos lleva a preguntarnos por qu, si las estrategias dietoteraputicas han sido cuidadosamente diseadas con medicina basada en evidencia, al parecer no funcionan, cuando el mensaje le llega a la gente con estos padecimientos, secundarios a un exceso de grasa corporal. Y esto lo notamos tambin en el aumento sostenido de las prevalencias de estos trastornos de riesgo cardiovascular, de origen metablico, relacionados con la nutricin, y en algo tan simple como la amplia documentacin cientfica, que reporta que prcticamente el 85

por ciento de los pacientes con obesidad que se someten a un tratamiento cualquiera, recupera el peso perdido en un lapso de tres a cinco aos. Estos resultados son completamente diferentes cuando se analizan los datos de xito en pacientes con obesidad mrbida, sometidos a ciruga baritrica, y en los porcentajes de remisin de diabetes en estos pacientes operados. La respuesta quiz empieza a aclararse, si tratamos de entender cmo funciona el filtro metablico que induce saciedad desde el intestino en nuestros pacientes obesos. Estos conceptos nutriolgicos actuales son muy novedosos, y se basan en situaciones muy simples, que ahora empezamos a entender y empezamos a darnos cuenta, en un intento desesperado por encontrar alguna estrategia dieto teraputica ms efectiva para ofrecer a los pacientes que cursan con exceso de grasa corporal. Y se parte del hecho de que, cuando una persona tiene hambre, busca comida, la encuentra, come, queda satisfecho y se llena y entonces termina de comer. Todos seguimos este ritual de alimentacin; el punto clave es entender que el hecho de comer, llenarse y dejar de comer, implica el tamao de la porcin que se ingiere. Entonces, el que una persona se siente a ingerir alimentos y despus de llenarse termine de comer, es igual al tamao de la porcin ingerida. Actualmente, conocemos, tanto por estudios en humanos y animales, como gracias a las enseanzas de la ciruga baritrica, cules son las sustancias que se liberan desde el intestino hacia el cerebro, a la llegada de los alimentos, y causan saciedad. Prcticamente desde el estmago hasta la parte final del intestino delgado, denominada el leon, se van liberando diferentes sustancias, cuando los alimentos tocan estas partes especficas del sistema gastrointestinal, para indicarle al cerebro qu tipo de composicin en estos alimentos o qu tipo de macronutrientes van a digerirse y absorberse.

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FILTRO METABLICO Para concluir, parece posible, en la actualidad, intentar un bosquejo integrativo del filtro metablico que induce saciedad, y del filtro emocional/de placer, para la ingesta de alimentos. Estos estmulos llegan a la corteza y nos impulsan a buscar alimentos; esta sensacin de hambre es el resultado de la activacin del sistema canabinoide central y perifrico, y de la grelina, desde el estmago (figura 4). Dependiendo de los estmulos, se podr tambin activar el sistema dopaminrgico, que nos insta a ingerir por placer y glotonera diferentes cantidades de alimentos. Al ingerirlos, se activan las seales de saciedad gastrointestinales, para preparar el filtro metablico, que tambin activar seales desde la grasa hacia el hipotlamo, para indicar al pncreas el inicio de la secrecin de insulina.

reFereNCias
Van Citters GW, Lin HC. Ileal brake: neuropeptidergic control of intestinal transit. Curr Gastroenterol Rep 8(5):367-73, 2006. Karra E, Batterham RL. The role of gut hormones in the regulation of body weight and energy homeostasis. Mol Cell Endocrinol 316(2):120-8, 2010 Diniz Mde F, Azeredo Passos VM, Diniz MT. Bariatric surgery and the gut-brain communication-the state of the art three years later. Nutrition26(10):925-31, 2010.

Figura 4. Mensaje de saciedad desde el sistema gastrointestinal hasta los centros del hambre en el cerebro. Estos mensajes viajan a travs del nervio vago, desde el duodeno y el leo intestinal, hasta los centros integrativos del hambre en el cerebro, principalmente el ncleo del tracto solitario y el hipotlamo.

Esta estimulacin pancretica coordina el manejo del metabolismo postprandial en hgado y msculo, para el almacenamiento y utilizacin de los macronutrientes ingeridos. El tracto gastrointestinal enva tambin seales desde el leon a travs de PYY, para tratar de regular el tamao de la porcin ingerida. Se espera que, en el futuro, la ciencia sea capaz de identificar receptores intestinales especficos que puedan sensar el contenido de los diferentes macronutrientes disponibles para su absorcin durante las horas posteriores a la ingesta de comida. Parece ser que estamos en los albores de empezar a dilucidar cmo podramos modular la ingesta de alimentos y el tamao de la porcin ingerida, basados en la biologa, que, desde el intestino, tiene bajo su control las sensaciones de hambre y saciedad.

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Hidratos de carbono e ndice glucmico


Mara del Carmen Mata Obregn nos de los pilares fundamentales en que se debe sustentar el tratamiento de la diabetes y la obesidad, entre otras enfermedades crnicas, son, ante todo, la educacin nutricional y el apego a una alimentacin saludable. En la actualidad, muchas dietas para el control del peso se basan en la restriccin de caloras, pero la regulacin del peso corporal parece estar influida no slo por la cantidad de energa ingerida, sino tambin por la composicin de la dieta. Los alimentos ricos en hidratos de carbono son los ms temidos por las personas con tendencia a aumentar de peso y contraer la diabetes, y son tambin los primeros que se eliminan o restringen en las dietas para lograr un control del peso. A partir de los aos setenta, qued establecida la importancia para la salud, de una dieta con un contenido en hidratos de carbono de 55-65 por ciento. En 1998, la Organizacin de las Naciones Unidas para la Alimentacin y la Agricultura (FAO), as como la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), ratificaron esta posicin. El Congreso Americano, el Ministerio de Salud Canadiense y el Instituto de Medicina de la Academia Nacional de Ciencias de EEUU revaloraron las recomendaciones, como resultado de un panel de expertos en 2002, y ampliaron el valor energtico de hidratos de carbono a 45-65 por ciento. Esta recomendacin es de utilidad para la planeacin de la dieta; sin embargo, es necesario indicar qu tipo de hidrato de carbono se requiere consumir. FALTA DE HIDRATOS DE CARBONO PROPICIA OBESIDAD Muchos estudios demuestran que los individuos obesos tienen consumos mayores de grasa y menores de hidratos de carbono, que los individuos de peso normal. A partir de estos datos, se ha sealado que una dieta pobre en hidratos de carbono se asocia con el desarrollo y mantenimiento de la obesidad. Diversos estudios transversales, diseados especficamente para examinar la relacin entre dieta y obesidad, encuentran una correlacin positiva entre ingesta de grasa y obesidad y una correlacin negativa entre ingesta de hidratos de carbono y obesidad.

Licenciada Mara del Carmen Mata Obregn Especialista en Nutriologa Clnica Coordinadora del Laboratorio y Cuidado Nutricio Profesor de tiempo completo Facultad de Salud Pblica y Nutricin / UANL carmen_mata_o@ hotmail.com maria.mataob@ uanl.mx

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EFECTOS DE LOS HIDRATOS DE CARBONO EN LA DIETA Las dietas suficientes en hidratos de carbono complejos contienen una gran cantidad de agua y fibra. Estas dietas se caracterizan por tener una baja densidad energtica (en kcal/g) al compararlas con las dietas ricas en grasa. Adems, estas dietas tienen un mayor volumen, por lo que se produce la sensacin de saciedad antes que con las dietas suficientes en grasas. MAYOR GASTO ENERGTICO Por otra parte, se ha demostrado que el aumento en el consumo de hidratos de carbono se asocia con una elevacin del gasto energtico, que podra deberse a uno o varios de los siguientes mecanismos: Un incremento de la termognesis producida por la dieta. Sabemos que la dieta induce una termognesis en una cantidad que es aproximadamente el 10-15 por ciento de la ingesta energtica total, cuando la dieta tiene una composicin normal. Cuando se ingiere un nico tipo de macronutriente pasa a ser: a) De un 20 a un 30 por ciento del total de la ingesta energtica, despus de haber tomado protenas. b) De un 5 a un 10 por ciento, despus de tomar hidratos de carbono. c) De un 0 a un 13 por ciento, despus de una ingesta de grasa. Estas diferencias estn relacionadas con el diferente costo de transporte, conversin y almacenamiento de los nutrientes (termognesis obligatoria), y con una termognesis facultativa extra, despus de la ingesta de hidratos de carbono. Utilizacin metablica de los hidratos de carbono. Estos componentes de la dieta, cuando se ingieren, promueven su propia oxidacin y aumentan la concentracin de insulina plasmtica, y como consecuencia incrementan la captacin de glucosa por las clulas y su posterior oxidacin. Sin embargo, la grasa de la dieta es principalmente almacenada en el tejido adiposo, (debido a una estimulacin de la lipoproteinlipasa por parte de la insulina) durante la fase posprandial. REGULADOS LOS HIDRATOS DE CARBONO El balance de hidratos de carbono est estrictamente regulado: los ingeridos, en 24 horas son oxidados durante ese perodo de tiempo.

Los sujetos genticamente predispuestos a la obesidad tienden a acumular grasa, ms que a oxidarla, especialmente cuando toman dietas ricas en lpidos. Tambin parece que las personas con obesidad tienen una insensibilidad al efecto saciante de la grasa, y que son menos capaces de regular su ingesta energtica, porque tienen menor capacidad de oxidar grasa en respuesta al consumo de una dieta rica en grasa. Por todas estas razones, conviene restringir el consumo de lpidos en las dietas de las personas con tendencia a la obesidad; pero, adems, los individuos obesos consumen voluntariamente el doble de energa, si toman alimentos ricos en grasa respecto a cuando toman una dieta rica en hidratos de carbono. Tambin se ha demostrado, recientemente, que en individuos con obesidad, que han conseguido adelgazar, resulta ms eficaz para el mantenimiento del peso, seguir una dieta rica en hidratos de carbono y pobre en grasa, que el seguir una dieta hipocalrica. ATENCIN EN LOS CARBOHIDRATOS Con el reconocimiento de la importancia fisiolgica de la hiperglucemia posprandial, se ha enfocado la atencin en los carbohidratos, el nico nutriente que altera directamente la concentracin de la glucosa en la sangre. Para una eleccin de alimentos saludables, es necesario considerar tanto la composicin qumica como el efecto metablico de los hidratos de carbono, en razn de que la naturaleza qumica de los mismos no es suficiente para describir sus efectos fisiolgicos. NDICE GLUCMICO Una propuesta interesante es el uso del ndice Glucmico (IG) propuesto por el doctor David Jenkins en el ao de 1981, con lo que se abri una puerta hacia el conocimiento del efecto fisiolgico de los alimentos con alto contenido en hidratos de carbono. El ndice Glucmico es una forma numrica de describir la rapidez de absorcin de los hidratos de carbono de un determinado alimento. Se mide comparando el incremento de la glucemia, inducido por un alimento aislado, en condiciones isoglucidicas (50g hidratos de carbono), por el inducido por un alimento de referencia, el ms utilizado de los cuales es la glucosa pura. (IG= rea bajo la curva del alimento a estudiar x 100/ rea bajo la curva del alimento de base).

Los valores del ndice Glucmico se agrupan en tres categoras. IG altos >70, IG medios o intermedios 56-69, IG bajos de 0-55.

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TABLA DE VALORES DEL IG En el ao 2002, Foster y colaboradores publicaron una tabla internacional de valores de IG, con la finalidad de iniciar su evaluacin y aplicacin poblacional y clnica. Se debe mencionar que existen factores extrnsecos relacionados con el ambiente del alimento, y los ms importantes son la forma, el contenido de azcar aadida y el proceso del alimento. En el siguiente cuadro se describen algunos de los efectos en la respuesta posprandial y el IG.

reFereNCias
1.- Jenkins DJ, Wolever TM, Taylor RH, Barker H, Fielden H, Baldwin JM y cols: Glycolic index of Foods: a physiological basis for carbohydrates. Am J. Clinic Nutr. 1981: 34:362-6 2. Ortega RM, Redondo MR, Zamora MJ, LpezSobaler A, Andrs P. Eating behaviour and energy and nutrient intake in overweight/obese and normal-weight spanish elderly. Ann Nutr Metab 1995; 39: 371-378 3. Astrup A, Raben A. Carbohydrate and obesity. Int J Obes 1995; 5 (Supl): 27-37 4. Gibney MJ. Epidemiology of obesity. Int J Obes 1995; 19 (Supl) 5: 1-3 5. Westerterp KR. Food quotient, respiratory quotient, and energy balance. Am J Clin Nutr 1993; 57 (Supl): 759-765 6. Acheson KJ, Schutz Y, Bessard T, Ravussin E, Jquier E, Flatt JP. Nutritional influences on lipogenesis and thermogenesis after a carbohydrate meal. Am J Physiol 1984; 246: E62-E70 7. Schutz Y, Flatt JP, Jquier E. Failure of dietary fat intake to promote fat oxidation: a factor favouring the development of obesity. Am J Clin Nutr 1989; 50: 307-314 8. Jquier E. Obesity. Impairment of energy intake or of energy expenditure. Ann Endocrinol (Pars) 1995; 56: 87-92 9. King NA, Blundell JE. Individual differences in substrate oxidation and macronutrient selection. Int J Obes 1995; 19 (Supl 2): 33 10. Swinburn B, Ravussin E. Energy balance or fat balance? Am J Clin Nutr 1993; 57 (Supl): 766-771 11. Astrup A, Raben A, Buemann B, Sorensen C, Toubro S, Christensen NJ. Low resting metabolic rate in subjects predisposed to obesity. The role of thermogenic

Factores que influyen en el iG de los alimentos.


A mayor contenido de amilosa, menor el IG. A mayor contenido de amilopectina, mayor el IG. Entre ms fibra contenga el alimento, ms bajo es el IG. A mayor contenido de protena en un alimento rico en HC, ms bajo IG. A mayor contenido de grasa en un alimento rico en HC, ms bajo IG Entre ms cido es el alimento, ms bajo el IG. Entre ms modificado est el alimento respecto de su forma original, ms alto el ndice glucmico. Entre ms procesado sea el alimento, mayor su IG. G Y SU IMPACTO EN LA SALUD Un meta-anlisis reciente de trabajos de casos-controles, aleatorios, muestra que el IG puede aportar beneficios adicionales al control de la diabetes mellitus. Se ha sugerido que individuos con sobrepeso, al ser tratados con una dieta con IG bajo, tendran una mayor reduccin de peso y grasa corporal, comparados con aqullos que utilizan una dieta con IG alto. Se ha corroborado, en estudios clnicos de intervencin, que la sustitucin de alimentos con IG bajo por IG alto, eleva los niveles de triglicridos sricos y reduce los niveles de cHDL. Faltan an evidencias suficientes y concordantes, a largo plazo, para avalar la utilizacin del IG en la prevencin de patologas crnicas no transmisibles. El IG tiene una potencialidad de ser til como una herramienta clnica; sin embargo, no se debe tomar como un concepto aislado, sino considerarlo dentro de intervencin nutricional en la planeacin de una dieta saludable, realizando estrategias de orientacin nutricional encaminadas a la seleccin de alimentos saludables, con IG bajos.

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Comida chatarra y menjurjes milagrosos


Patricia Liliana Cerda Prez ientras en todo el mundo, entre cuatro y cinco por ciento de los presupuestos de salud se gastan en enfermedades vinculadas con la diabetes, y en Mxico este padecimiento, junto con la obesidad, se ha constituido en el reto ms grande por solucionar en materia de salud pblica, el ciudadano es bombardeado por publicidad engaosa, tanto alimenticia como farmacutica, con lo cual se frena cualquier tarea preventiva en contra de este mal. Un diabtico en casa significa, para una familia, gastos extraordinarios, que se traducen en cuatro o cinco mil pesos mensuales, slo en consultas y medicamentos. A ello deben aadirse otros costos no financieros, pero no por ello menos desgastantes, como es el hecho de que algunos pacientes con diabetes viven esquemas de estrs, ansiedad o dolor emocional. PRODUCTOS MILAGRO Lo anterior parece ignorado por las agencias publicitarias. Basta sentarse a ver el televisor; leer algn diario, revista o pgina de internet, para comprobarlo. Los medios promocionan medicamentos que curan todo, desde cncer hasta diabetes o hipertensin; frmulas mgicas, de un antes y despus, para bajar de peso milagrosamente; productos naturales y soluciones encantadoras, que siempre son nuevos descubrimientos y hasta ts, lquidos o pomadas, procedentes, dicen, de las culturas maya, azteca, zapoteca e incluso egipcia. Como contraparte, poco se difunde la opinin de mdicos o expertos sobre tales temas. Mucho menos se establece conciencia de que, en Mxico, la diabetes mellitus ocupa el primer lugar en nmero de defunciones cada ao -tanto en hombres como en mujeres-, con tasas de mortalidad ascendente en ambos sexos, con ms de 70 mil muertes y 400 mil nuevos casos anuales. Segn reportes del Instituto Nacional de Nutricin, en una dcada, el nmero de mexicanos con obesidad se increment de 9 a 24 por ciento; es decir, 15 puntos porcentuales ms, y en esta alza influye el tipo de alimentacin que hemos adoptado y los estilos de vida sujetos a estrs, ansiedad o depresin, que suele caracterizar sobre todo a las grandes urbes. INCIDENCIA DE LA DIABETES Esta institucin indica que 14 de cada cien personas mayores de 20 aos padecen diabetes; cerca del 50 por ciento de los diabticos desconocen que estn enfermos. Slo para atender el problema de obesidad y sus consecuen-

cias, se destinan 54 millones de pesos diarios. A este gasto, deben aadirse los costos por baja productividad; ausencia por enfermedad; retiro o muerte prematura, como un efecto indirecto sobre las familias y el sistema productivo a causa de la diabetes. Estos seran datos como para perder el apetito y, aun as las cosas siguen. No importa que el propio presidente Felipe Caldern explicara que en ocho aos se increment en ms del 60 por ciento la atencin a enfermedades relacionadas con sobrepeso y obesidad, y el gasto para ello pas de mil 500 millones de euros a dos mil 330 millones de euros, el equivalente al Seguro Popular de todo el ao 2009. Con tales cifras, resulta sorprendente el escaso control sobre los espacios publicitarios que llegan a infantes, hombres y mujeres, con alimentos masivamente sugeridos, aun y cuando estn saturados de azcares, carbohidratos, saborizantes y dems, los cuales suelen difundirse como nutritivos. A ello, todava debemos agregar que en medio de las repetitivas crisis econmicas, la dieta de las familias con menos recursos es cada vez menos sana. En Monterrey, ricos y pobres beben refrescos embotellados desde la maana hasta la madrugada, en lugar de leche o aguas frescas, como lo hacan sabiamente las abuelas. Los almuerzos han sido sustituidos por tacos maaneros, que suelen repetirse por las noches; colateralmente, el sedentarismo se acrecienta; la gente no se ejercita, por desidia o por temor, ante la inseguridad. La comida rpida desplaz vertiginosamente a la tradicional y, aunque en las bolsas de frituras te digan la leyenda: come frutas y verduras, nadie explica a las familias el dao silencioso que le traer, por el consecuente deterioro en sus hbitos alimenticios, el preferir productos industrializados, rpidos pero alejados de la dieta tradicional del mexicano, basada en frijol, maz, granos o comida fresca. ENGAOS A LA POBLACIN No hay medicamentos mgicos o frmulas patentadas para atender el sobrepeso. De poco sirven los esfuerzos del personal de salud, cuando mediticamente no se controla aquello que se publicita e incita a la poblacin a consumir con engaos, triquiuelas y mentiras abiertas, eso s, bien diseadas tecnolgicamente, para hacerles creer que son verdaderas. En esto, como en otros temas de salud, las leyes, el sistema de salud y el ciudadano deben tener la palabra, por encima de la seductora industria publicitaria.

Doctora Patricia Liliana Cerda Prez Coordinadora del Centro de Investigaciones FCC / UANL cerda35@ hotmail.com

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Celebran reunin nacional sobre la educacin en Ciencia


l
a ciencia es un factor de desarrollo; es una inversin para el progreso y es identidad cultural; la ciencia modifica el medio ambiente; el arte espiritualiza la ciencia, y la historia de la civilizacin contempornea tiene que ver con la ciencia, al grado de que los grandes cambios del mundo han sido a travs de de modificaciones en la capacidad de pensar, como es el caso de Descartes. Las aseveraciones las hizo el doctor Luis Eugenio Todd, director general de la Coordinacin de Ciencia y Tecnologa del Estado, durante la celebracin de la Reunin Nacional Innovar y mejorar el mundo a travs de la Educacin en Ciencias, celebrada en el hotel Ancira, en la ciudad de Monterrey, el pasado 15 de noviembre. En el evento, organizado por la Secretara de Educacin de Nuevo Len y el organismo denominado Innovacin en la Enseanza de la Ciencia, Todd fungi como moderador en la mesa de trabajo Educacin, Productividad y Empleo. Participaron el doctor Anders Hedberg, ex presidente de la Fundacin Bristol Myers Squibb y consultor para temas de educacin en Ciencias; el doctor Leopoldo Rodrguez, miembro del Consejo de INNOVEC, A, C., y el doctor Jaime Valds Sias, de Motorola Solutions. Los tres destacaron, en su oportunidad, la importancia de despertar el inters por la ciencia en los estudiantes de educacin bsica. En su intervencin, Todd destac la importancia de la ciencia, de la cual dijo que es hermana de las matemticas; y si uno no sabe matemticas, no sabe contar; y si no sabe contar, no sabe pensar, y si no sabe pensar, no tiene mtodo cientfico, y por lo tanto no podr crear e insertarse en el fenmeno productivo y de generacin de riqueza. POCA IMPORTANCIA A LA CIENCIA EN MXICO Agreg Todd que, desgraciadamente, en Mxico no se le da mucha importancia a la ciencia, al grado de que el gobierno destina a este rubro apenas el 0.4 por ciento del Producto Interno Bruto, mientras que Suecia le destina casi el 4 por ciento, y Estados Unidos, el 2.6 por ciento. Dijo, por otra parte, que en Mxico no debemos olvidar cuatro materias fundamentales para el progreso: saber contar, saber leer y escribir, utilizar la computadora y aprender ingls o chino.

la califica todd como factor de desarrollo

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abre la pinacoteca reminiscencias, de Javier snchez trevio


Hernando Garza, Saskia Jurez, Javier Snchez Trevio y Seora Elvira Lozano de Todd / Foto, Isabel Gonzalez Avitia, Pinacoteca de Nuevo Leon.

exposicin homenaje al autor

a Pinacoteca de Nuevo Len presenta, desde el pasado mircoles 16 de noviembre del ao en curso, la Exposicin-Homenaje Reminiscencias, de Javier Snchez Trevio. Respecto de este evento, la seora Elvira Lozano de Todd, directora de la institucin, seal que la Pinacoteca y el Consejo para la Cultura y las Artes de Nuevo Len, que preside la licenciada Carmen Junco, realizan este merecido homenaje al maestro Javier Snchez Trevio, una figura indiscutible de la plstica nuevoleonesa, quien a lo largo de ms de 50 aos, ha trabajado incansablemente en su vocacin como creador, y nos da ejemplo de fortaleza y constancia; pero, principalmente, muestra una generosa y admirable entrega a la enseanza de las artes, rubro en que ha formado decenas de generaciones de alumnos. En la exposicin, el pblico podr apreciar cmo el artista plasma, a travs del retrato, del paisaje y del color, la identidad de nuestros pueblos, principalmente del noreste de Mxico: sus montaas, sus valles y sus desiertos, con singular maestra y un trazo pleno de fuerza expresiva. ALUMNO Y MAESTRO EN EL TALLER DE ARTES PLSTICAS l, como otros grandes artistas, fue alumno y luego maestro del legendario Taller de Artes Plsticas de la Universidad de Nuevo Len. Cuenta con numerosas exposiciones en los mbitos local, nacional e internacional, con premios y reconocimientos a lo largo de su destacada trayectoria artstica. Su obra forma parte del acervo de la Pinacoteca de Nuevo Len. La maestra Saskia Jurez, destacada artista plstica regiomon-

tana, realiz los comentarios sobre la obra y trayectoria de Javier Snchez Trevio. La seora Lozano de Todd agradeci el apoyo de CONARTE, de la empresa VITRO, as como del doctor Jess Ancer Rodrguez, rector de la Universidad Autnoma de Nuevo Len, y del licenciado Rogelio Villarreal Elizondo, secretario de Extensin y Cultura de la UANL, por su apoyo para la realizacin de esta exposicin. Durante la ceremonia de homenaje le fue entregada al maestro Snchez Trevio la Presea Pinacoteca de Nuevo Len, por su destacada contribucin al enriquecimiento cultural de Nuevo Len y Mxico, por su reconocida trayectoria de ms de 50 aos en el ejercicio y enseanza de las artes plsticas, y por ser un pilar en el desarrollo de la cultura de Nuevo Len. MUESTRA RETROSPECTIVA Reminiscencias es una muestra retrospectiva, conformada por un conjunto de 50 obras de pequeo y mediano formato, realizadas en diversas tcnicas, como leo, dibujo, acuarela y escultura, que abarcan desde 1959 hasta 2011. La seleccin de las obras fue realizada por el artista Gerardo Cant, y la museografa estuvo a cargo de Elisa Tllez. Dentro de la sala se encuentran algunos textos sobre la obra de Javier Snchez Trevio, escritos por promotores culturales y poetas, como Andrs Huerta. La exposicin se encuentra ubicada en la Sala Permanente de la planta baja de la Pinacoteca de Nuevo Len, y permanecer abierta al pblico hasta finales de marzo de 2012.

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programa bien estructurado, dice el gerente de la empresa

desde 2009, recibe pyasa el apoyo de FoMiX para diferentes proyectos

a empresa Plsticos y Alambres, S. A. de C. V., constituida en su totalidad por capital netamente mexicano, brinda servicio al sector industrial desde 1976, ao en que naci, con una reducida planta de diez empleados. A la fecha, con alrededor de 200 trabajadores, entre los cuales hay varios ingenieros expertos en robtica o en metalurgia, y doctores en qumica, ha ampliado su radio de accin, y surte no slo al mercado nacional, sino a Estados Unidos, pases de Europa, y a Japn, China, Corea, entre otros. El ingeniero Ricardo C. Gonzlez, gerente general de la firma, dialog con la revista Ciencia / Conocimiento / Tecnologa, y destac de manera particular el hecho de que, desde hace tres aos, la compaa ha recibido el apoyo de los denominados Fondos Mixtos (FOMIX), para el desarrollo de diferentes proyectos. Record que, hace algunos aos, funcionarios de uno de sus clientes, una gran compaa multinacional, les hicieron conocer la existencia de los referidos fondos, en los que participan el gobierno federal, a travs de CONACYT; el gobierno del Estado, a travs de la Secretara de Economa, y las empresas seleccionadas para recibir el Apoyo econmico, que han de tener el respaldo de la academia; es decir, de alguna institucin de educacin superior. DESARROLLO DE PROYECTOS As dijo- nuestra empresa, que tiene dos grandes mercados: el au-

tomotriz, comprendidos aqu los fabricantes de autopartes, y los fabricantes de aparatos de refrigeracin y lnea blanca, procedi a la creacin de su Departamento de Nuevos Proyectos, y llegado el momento solicit y obtuvo- en el ao 2009, el apoyo de FOMIX para la concrecin del proyecto denominado Desarrollo, Diseo y Construccin de una Trefiladora para Alambre de Acero. En el ao 2010, hizo la empresa una nueva solicitud, en esta ocasin para el proyecto denominado Desarrollo de Fundentes para Grandes Espesores de Placa, para Aplicacin en Torres Elicas. El apoyo le fue otorgado, y un tercer apoyo le fue aprobado para el ao en curso, manifest el gerente general, quien agreg que tienen proyectado presentar nuevos proyectos en los aos siguientes. RAZONES DEL XITO Ricardo C. Gonzlez consider que los tres proyectos presentados se han constituido en verdaderos xitos, lo que atribuy principalmente a tres factores: 1.- Los programas de apoyo estn bien estructurados por parte de la Secretara de Desarrollo Econmico, la cual proporciona un manual de procedimientos muy claro, de modo que, siguindolo, la concesin del apoyo es casi un hecho. 2.- Las instancias oficiales cumplen en tiempo y forma para el depsito de los apoyos ofrecidos.

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3.- En el caso de la empresa Plsticos y Alambres, se logr la integracin de un buen equipo de colaboradores, tanto externos como externos, para la realizacin del proyecto. COLABORADORES EXTERNOS Al hablar de los colaboradores externos, Ricardo C. Gonzlez hizo hincapi en el hecho de que han realizado proyectos conjuntos, tanto con la Universidad Autnoma de Nuevo Len, como con el Tecnolgico de Monterrey. Asimismo, han recibido apoyo importante de la Corporacin Mexicana de Investigacin en Materiales (COMIMSA) y del Centro de Investigacin en Qumica Aplicada (CIQA), instituciones federales de investigacin, ambas del Consejo Nacional de Ciencia y Tecnologa (CONACYT). Ricardo C. Gonzlez manifest ms adelante que por los productos que fabricamos, no hemos tenido necesidad de campaas publicitarias. A nuestra compaa no la conoce mucha gente, pero s es conocida en el medio industrial en que se desenvuelve. Tenemos dos mercados: el automotriz y el de refrigeracin y lnea blanca. En el mercado automotriz vendemos productos consumibles, como soldaduras, para los fabricantes de equipo original; es decir, a las plantas, tanto en Mxico, como en el extranjero, y tambin vendemos estos mismos productos a los fabricantes de autopartes. No solamente a los fabricantes de carros, sino a los que fabrican partes para carros, tanto en Mxico, como en Estados Unidos. En otro mercado, fabricamos partes para quienes fabrican equipos de refrigeracin y aparatos de lnea blanca. CAPITAL MEXICANO Seal que la compaa, cien por ciento mexicana, mediana empresa, cuenta desde hace ms de 15 aos con el certificado ISO 9000. Asimismo, ha recibido el certificado NSF International (National Sanitization Foundation, y desde los inicios, cada ao hemos reinvertido gran parte de nuestras ventas en el desarrollo de procesos propios, de tecnologa propia, y tenemos varias patentes, otorgadas por los gobiernos de Mxico y de los Estados Unidos, as como de otros pases. Cada patente explic- debe solicitarse en cada pas, como es el caso del mercado europeo, y de Japn, China, Corea, etctera, porque cada pas tiene su oficina de patentes, y no por el hecho de que est aprobada en Estados Unidos, otros pases la van a aprobar. Tiene uno que contratar abogados o despachos especiales de los diferentes pases para hacer los trmites correspondientes, y en esos pases revisan si no hay algo parecido, y si es novedad en ese pas, la conceden. En el caso de Amrica Latina agreg- casi siempre, una patente otorgada por el gobierno americano tiene validez en todos los pases; en cambio, no es lo mismo en China, Japn, Corea, que son pases ms fuertes, y ellos ponen sus propias reglas, sobre todo China, desde que entr a la Organizacin Mundial de Comercio (OMC), hace dos aos, con el compromiso de respetar las patentes.

EMPRESA NICA Por otra parte, el gerente general de PYASA manifest que la empresa es el nico fabricante mexicano integrado, que fabrica tanto la soldadura como los fundentes, y en el mundo slo hay otras dos compaas que estn en ese caso, obviamente ms grandes, pero nosotros nos defendemos. Esas compaas estn una en Estados Unidos y una en Alemania, y en nuestro campo de accin tenemos tecnologa de punta. La empresa inici sus actividades en Monterrey, y despus se cambi al Parque Industrial Ciudad Mitras, donde funciona en la actualidad. La rotacin de personal es poca, y tenemos varios ingenieros expertos en robtica, varios ingenieros metalrgicos, as como doctores en qumica, lo mismo que varios consultores alrededor del mundo, que son especialistas en diferentes reas. Son de Europa, de Japn, China y de los Estados Unidos.

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asqueroso
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por Keith Raniere

Con Uds. Monster, el gato. onster era un espcimen felino verdaderamente milagroso. Aunque jams alcanz plenamente su potencial en algunas reasCuddles mi primer gato era mucho ms grande y feroz (pero la historia de Cuddles la dejaremos para otra ocasin)Monster vivi cada una de sus siete vidas al mximo. De hecho, es probable que haya vivido vidas adicionales, que tom prestadas de gatos circunvecinos, que no las necesitaban. Contra todas las predicciones del veterinario, Monster sobrevivi muchos traumas fsicos. No le puedo decir cuantas veces Monster, al parecer al borde de la muerte, recibi los santos leos y visitas finales de amigos y parientes. Una vez en particular, en una fresca noche de verano, ms de 10 de nosotros nos apilamos en coches, peregrinando, hasta la cama de terapia intensiva de nuestro fiel amigo y mascota, para despedirle en su camino hacia el ms all. A la maana siguiente, nos recibi, con los ojos brillantes, hambriento, listo para irse a casa, y mucho mejor, Monster. En una ocasin, durante sus ltimos meses, post-ciruga, con una sonda en el cuello, se escap de la casa y desaparecipor ms de una semana. Regres a casa triunfante, ms fuerte (y sorprendentemente ms robusto) de lo que se haba ido! Cmo le hace un gato para alimentarse por una sonda que trae en el cuello? Este misterio permanece sin resolver. Cada vez que Monster padeca los embates fsicos de la enfermedad, lo pesbamos a diario, regocijndonos por cada onza de peso ganado. Creo que esta batalla aplica a todos nuestros seres queri-

dos: cuando por enfermedad pierden peso, con frecuencia queremos que recuperen la grasa que tanta falta les hacede hecho, bromeamos felices si llegan a ponerse rechonchos. Como en tiempos antiguos, el peso se vuelve seal de salud y prosperidad. Ahora pensemos en un nio gordo. Qu diferente respondemos muchos de nosotros! La gente gorda, floja y descuidada (oh s, aunque estn bien vestidos, todos los gordos seguramente son descuidados) es objeto de mucho desprecio. He aqu algunos de nuestros ms autnticos pensamientos contra el nio gordo: A ese gordo que lo pongan a dieta! Seguro todo el da se la pasa echado frente a la tele come y come. Qu asco! Deberan de castigarlo y forzarlo a esforzarse y bajar la grasa! Es flojo, lento y lo nico que le importa es llenar la panza! Debo burlarme de este nio panzn, perturbarlo y perseguirlo para hacerlo que se mueva. Cuando se enciende nuestro prejuicio contra un adulto con sobrepeso tendemos a pensar, muy adentro, algo as: De seguro vive en una casa obscura y sucia. Seguro se pasa horas comiendo a escondidas. No le importa la dems gente, slo quiere estar encerrado comiendo como marrano. Gordo perezoso, descuidado, apestoso y pegajoso. Vive para comer, y todo lo que hace es para darse vuelo dndole gusto al gusto. Si por l fuera todo el da estara sentado comiendo y nada ni nadie le importara. A veces, cuando no podemos dejar salir nuestras frustraciones gordiles (ya sea porque somos demasiado civilizados o porque nos da demasiado miedouna persona gorda, an tratndose de un nio, puede estar muy fuerte) dejamos en paz a la persona gorda; nos alejamos, no nos involucramos. Mucha personas detestan a la gente gorda y tienen profundos prejuicios en su contra. Bueno, claramente no es la grasa en s lo que detestanlas mismas personas enojadas sienten gozo cuando un ser querido demacrado, luchando por su vida, recupera un poco de grasaes lo que imaginamos que la grasa simboliza, y esto slo es el principio de un problema con profundas races.

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Grito primario
Cmo llegamos a asociar la grasa con la flojera, el descuido y/o la autoindulgencia? An si hacemos esta asociacin, porqu luego pasamos a detestar a la gente gorda? Esta pregunta tiene una respuesta de tres picos, pero primero debemos hacer una digresin hacia un estado de honestidad pura y autntica. Ver Ud., la mayora de la gente hace mucho que se desasoci de la conciencia de sus verdaderos sentimientos, cubrindolos con una muy gruesa fachada intelectual y social. Tmese un minuto para verdaderamente examinar y SENTIR la siguiente situacin simple, comn e inocente: Est Ud. de pi entre una muchedumbre en algn ladoposiblemente un elevador o un evento socialy alguien pierde levemente el equilibrio y le da un empujn involuntario. Nadie sali lastimado. Bueno, si hemos de ser realmente sensibles a nuestros impulsos instantneos, muchos de nosotros descubriremos un sentimiento y un dilogo ms o menos as: La persona le da el empujn involuntario. Hay un instante de ira, luego el reconocimiento mental de que no pas nadano hay daos, no hay derramamiento de bebidas, no hay necesidad de culpar. Una pequea voz se oye en el altavoz de su mente, Ah, estoy bien. Esta es una situacin normal. Esto le sucede a toda la gente. Luego procede a reprimir su ira hasta hacerla desaparecer, sonrer cortsmente como debe hacer la gente civilizada (debe hacer es un conjunto de reglas impuestas por la presin de nuestros padres y la sociedad desde la infancia) y fingir que no sucedi nada. Si actuara verdaderamente sin inhibicin, sin procesar sus emociones, probablemente hara caso a la naturaleza: La persona le da el empujn involuntario. Su cuerpo responde a esto activando el mecanismo de pelea o fuga. Como la intrusin parece ser menor es probable que el cuerpo entre en preparacin para la pelea. En este punto, si fuera Ud. fiel a su programacin, probablemente golpeara al ofensor en retribucinun poco ms fuerte que el empujn recibidopara ya sea demostrar superioridad o derrotar al oponente. En trminos prcticos, su impulso es a saltar en reaccin con mayor fuerza e ira.

lante. Nuestros cuidadores nos impusieron esta nocin en el nombre de darnos una buena educacin. A muy temprana edad aprendimos lecciones vitales de compartir y dar. Nuestra habilidad de considerar a los dems no surge sin dificultades y tribulaciones. Aunque puede que, y de hecho, nos sintamos con derecho a obtener algo o a que las cosas salgan como queremos, con frecuencia el camino paternal y socialmente aceptable es ceder. Al principio, luchamos para que se cumplan nuestros deseos al pie de la letra, y despus aprendemos a convencernos de someternos. De hecho, normalmente se nos obliga a subyugar nuestros deseos inmediatos mediante una fuerza externamente inducida llamada educacin o crianza. Rpidamente aprendemos a suprimir nuestras reacciones inmediatas para obtener ms de lo que queremos. Esta supresin tiene un precio.

Primer pico: sentirnos con derecho


Si yo no puedo tenerlo, nadie ms puede. As es como nos sentimos cuando hemos suprimido un deseo, sufriendo a travs del dolor de no obtener algo, slo para ver que alguien ms sale premiado y lo est disfrutando. Los nios expresan esto constantementelos adultos slo lo sienten, con frecuencia desconectados e inconscientes por completo de estas emociones. Despus de todo, no es muy adulto decir, Pero porqu Juanito s tiene un buen auto y yo no? Qu injusto! Todos sabemos cmo van a responder los dems a este tipo de expresiones. Nos dirn muchas cosas acerca del dinero, el esfuerzo, potencial para ganar, y empleos. Pero nuestro nio interior, la parte de nosotros que slo experimenta, que no piensa ni sabe, que es muy simple, directa y visceral, no entiende ninguna de estas cosas. Este nio muy interior, que mantiene abiertas tantas cosas positivas en nuestra psicologa, se siente con derecho a que las cosas salgan como quiere. Si esta parte experimenta privacin, tender a la ira. La mayora de nosotros no podemos comer lo que queramos sin consecuencia. Aprendemos esto de la manera difcil a travs de mtodos directos e indirectos de presin social y funciones corporales. La privacin natural de la libertad alimenticia irrestricta detona ira contra aquellos que al parecer no estn restringidos. As las cosas, hasta que aceptemos plenamente nuestras elecciones de ingesta en base a valores gozosos, sin sentirnos jams privados, sentiremos ira contra quienes (aquellos que percibimos como gordos) no estn restringidos.

ps!
Si en realidad todos nos comportramos asespecialmente en un elevador repletopodramos empezar una reaccin en cadena masiva, como un sistema mltiple de pinball, todos colisionando y reaccionando, y golpeando cada vez ms fuerte hasta que... bueno, se puede Ud. imaginar las posibilidades! Pero en vez de esto, reprimimos y sonremos. Incluso puede que preguntemos si nuestro oponente se encuentra bien. Esta no es nuestra naturaleza; es nuestro entrenamiento. Odiar a los gordos no es nuestra naturaleza. As que cual es el entrenamiento que recibimos?

La naturaleza llama, mam contesta


Por ms que tenemos una parte de nosotros que disfruta sentirnos vivos, la fuerza, la vitalidad y la energa, hay tambin una parteuna parte muy necesariaque disfruta el confort, el descanso, la saciedad, y una existencia inconsciente, sin esfuerzo y sin responsabilidad. Esta es la experiencia primaria de la vida que tuvimos como infantes, y est asociada primitivamente con el cuidado, el amor y el estar a salvo. Esta parte nunca nos deja. Cuando estamos en las condiciones ms comprometidas nos retiramos a esta parte buscando refugio. Pero en algn punto del camino, descubrimos que la vida no giraba completamente alrededor nuestro y aprendimos que necesitbamos ceder para salir ade-

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Segundo pico: conspiracin


El siguiente evento en nuestro entrenamiento es la generacin de miedo (el cual con slo activar un botn mental puede convertirse en ira) a las repercusiones de otros. En resumidas, tenemos miedo a meternos en problemas por asociacin. Hay un patrn visceral muy profundo que algunas personas sienten cuando son testigos de otra persona haciendo algo incorrecto en su presencia. Esto se manifiesta en los adultos maduros como ira (con frecuencia enmudecida en desagrado o incomodidad) hacia la gente que rompe las reglas. Si se siente a un nivel profundo, posiblemente inconsciente, privado de la habilidad de slo saciar sin considerar las consecuencias, o a las dems personas, puede experimentar un deseo visceral de no exponerse a personas que parecen no seguir estas reglas. Una vez que transforme su conducta, de estar basada en reglas sociales, a ser motivada por la verdadera eleccin basada en sus valores, esta aversin desaparecer.

Una vez que este tipo de intelecto es alcanzado, un nio puede no solo enojarse por lo que otras personas obtienen, si no tambin por lo que pudieran estar pensando. Algunos adultos experimentan ira contra la gente desconsiderada. Hay al menos dos razones principales para esto. Primero, la gente desconsiderada hace ms difcil nuestra vida. Con frecuencia esta dificultad adicional es despreciable, pero es amplificada por una segunda experiencia proyectiva de la intencin de la persona desconsiderada; imaginamos que nos est ignorando. En el peor de los casos, la ira es derivada de un sentimiento impotente de no ser escuchado. El no ser escuchados nos recuerda ocasiones en las que le hemos implorado a nuestros padres, a otras personas, o incluso al universo mismo, para que las cosas cambien, pero no fuimos escuchados. A fin de cuentas, este indicio de futilidad inspira un miedo al aislamiento impotente que cuestiona la base misma de la autoestima. La gente gorda amenaza sin querer a los dems de esta forma: la gente que no ha experimentado la consideracin verdaderamente libre de obligacin idealmente toda consideracin proviene del amor y no de las reglas de la obligacintemen y resienten su mentalidad proyectada en la falta de consideracin de la gente gorda.

Ejemplos brillantes
Los nios buscan en los adultos las seales de cmo comportarse y lo que es deseable. Los adultos, a su vez, buscan en los hroes de la actualidad, modelos de estima y autoestima, para guiarlos a una posicin segura y respetada en la sociedad. En la actualidad, la mayora de estos hroes llegan a nosotros a travs de los medios.

Tercer pico: proyeccin


A esos gordos no les importa nadie ms que ellos mismos. Si los dejo continuar con esa actitud, tendr que trabajar ms duro para sobrevivir. No estn cargando su propio peso (un muy substancial peso) as que todos tenemos que hacer ms. Este entrenamiento surge ms tarde en el desarrollo de los nios conforme empiezan a aprender que las dems personas tienen mente propia. Si le pregunta Ud. a nios pequeos, entre los 3 y los 6 aos, la siguiente pregunta podr observar este efecto (este tipo de pregunta es a veces llamada Prueba de SallyAnne): Juanito deja su juguete favorito en la sala y se sale al jardn a jugar. Su mam toma el juguete y lo pone en su recmara. Cuando Juanito regresa a casa, dnde va a buscar su juguete primero? Los nios ms pequeos indicarn que Juanito buscar su juguete en su recmara. Estos nios no reconocen que Juanito no tena manera de saber que haban movido su juguete. Simplemente asumen que su mente y conocimientos son importados a cada personaje.

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Imgenes hechas de luz, consideradas bellas, adornan nuestras pantallas y son representadas en los medios impresos. Estas figuras son extremas y estn ms all del alcance de la gente comntal vez sea por eso que las vemos como modelos y no slo personas. Pero lo que empieza como una leccin inocente, de moderacin, pasada de padres a hijos, se vuelve exagerada con toda la negacin y auto-represin amplificada asistentes. Es la leccin de restringir al cuerpo para apoyar a la mente; la leccin de levantarnos por encima del mbito fsico para alcanzar el amor. Esta leccin puede resultary lo escorrompida: la negacin de nuestra naturaleza fsica es representada como el ms alto ideal, y se juzga la totalidad del valor de la persona por la demacracin de la carne. Se nos ensea a juzgar al libro por su portada, y a la persona por su cuerpopero las tendencias naturales de ese cuerpo en s deben ser destrudas! Odiemos a nuestros propios cuerpos por sus deseos, pero juzgumonos mutuamente por la apariencia de esos mismos cuerpos! La identificacin de la gordura con una obediencia infantil, egocntrica y dbil a la experiencia corporal, no slo es inexacta, sino que es peligrosa. Es el tipo ms sutil de prejuicio, porque no slo busca rechazar a quienes son diferentescon piel diferente, ropa diferente, idioma diferente, o sexo diferente. Al contrario, rechaza cualquier evidencia de una parte de nosotros que todos conocemos bien: la parte en la que vivimos cuando acabbamos de empezar a vivir, la parte que viaj con nosotros al crecer hacia la adultez; la parte que est con nosotros an ahora, inextricablemente, al leer este artculo. Es la parte directa, y por dems honesta, que simplemente quiere vivirtodo lo dems en nuestra vida terrenal proviene de ella. Nuestro cuerpo ciegamente almacena grasa en un intento por sostenerse, de ser necesario, contra las condiciones adversas de la hambruna y el fro. El cuerpo de cada persona lleva a cabo esta tarea protectora de manera diferente y distintano hay dos personas que controlen su peso exactamente igual. El cuerpo es inocente con sus mecanismos y deseos. Es nuestra labor amarlo y respetarlo, sin embargo encontrar la forma de vivir ptimamente nuestras vidas. Ninguna otra persona nos puede dar la frmula precisa para hacer esto, sin embargo cada uno de nosotros tiene esa misma lucha exactamente. Hace mucho en nuestras vidas, nacimos en la inocencia. Al crecer, necesitamos aprender a ser inautnticos con nosotros mismos para poder volvernos socialmente aceptables (en nuestros momentos ms claros y autnticos, la mayora de nosotros realmente s tenemos un instante en el que le queremos pegar al torpe pasajero del elevador). Hacemos tanto procesamiento slo por ser aceptables! La mayor parte de este procesamiento es innecesario. Pero si nunca nos quitamos la gruesa fachada de formas socialmente impuestas, jams sabremos siquiera de nuestro propio prejuicio. As que debemos regresar de la negacin civilizada a la autenticidad primitiva (esto no quiere decir que debemos actuar en base a nuestra naturaleza primitivaslo hay que experimentarla). Una vez que hayamos llegado, podemos empezar a elegir nuestro curso sin el resentimiento a la obligacin forzada. Al llegar a ese punto, las decisiones personales de otros ya no nos causarn ira, y nuestro prejuicio iracundo se disolver en compasin; las personas ya no sern oponentes; ya no amenazarn con recordarnos nuestras partes hace mu-

cho abandonadas; finalmente seremos autnticos. Actualmente, las dificultades de los dems a veces nos asustan al presentar posibilidades que hace mucho negamos por miedo. Estas posibilidades no son siempre buenas para nosotros, y abandonarlas no siempre es malo. Pero la no-aceptacin de posibilidades, especialmente con respecto al prjimo, por nuestro miedo o sentimientos de tener derecho, es el peor tipo de prejuicio; no slo es prejuicio contra estas personas, si no tambin contra nuestro propio ser conocido.

Una vida con un cuerpo


Toda la gente gorda lucha con su cuerpo; toda la gente flaca tambin. De hecho, todas las personas luchan con sus cuerpos, no hay excepcin, todos por igual. Amo a mi particular cuerpo. Es mi mejor, y ms verdadero aliado. Cuando me pego en el dedo del pi, no maldigo al vehculo que simplemente obedeca mis comandos errneos. Ira Ud. a sentarse junto al lecho de su mejor amigo, estando ste enfermo o fsicamente debilitado, a maldecirlo por su postracin? O tratara de nutrirle hasta alcanzar la salud, incluso permitiendo que se pusiera un poco gorditoo tal vez incluso muy gorditosi estuviera batallando con otras cosas? Nuestro cuerpo es literalmente este mejor amigonos servir fielmente hasta que ya no pueda. Qu tanto ama Ud. a este amigo? Ser el ltimo amigo que conozca en este planeta.

Traduccin del ingls por Farouk Rojas

Acerca de Executive Success Programs, Inc. Executive Success Programs, Inc.MR (ESP) ofrece programas de entrenamiento enfocados en crear consistencia en todas las reas y ayudar a desarrollar las habilidades prcticas, emocionales e intelectuales que la gente necesita para alcanzar su mximo potencial. Todos los programas de ESP utilizan una tecnologa punta con patente en trmite llamada Cuestionamiento Racional MR, una ciencia basada en la creencia que entre ms consistentes sean las creencias y patrones de conducta de un individuo, ms exitoso ser en todo lo que haga. El Cuestionamiento RacionalMR permite a las personas volver a examinar e incorporar percepciones que pueden ser la base de limitaciones autoimpuestas. Mayores informes: info@nxivm.com