Breve histria da hansenase: sua expanso do mundo para as Amricas, o Brasil e o Rio Grande do Sul e sua trajetria na sade

pblica brasileira
Trajectory in the Brazilian Public Health
Letcia Maria Eidt
Mdica dermatologista, Especialista em Hansenologia pela Sociedade Brasileira de Hansenologia, Mestre em Educao pela PUCRS, Preceptora do Programa de Residncias Integradas em Sade da Escola de Sade Pblica da Secretaria Estadual de Sade do Rio Grande do Sul. Ambulatrio de Dermatologia Sanitria E-mail: jose.arthur@bol.com.br

Resumo
Este trabalho faz uma reviso sobre a histria da hansenase atravs dos tempos, desde sua provvel origem na Antigidade at a sua vinda para as Amricas, o Brasil e o Rio Grande do Sul. Relata, tambm, a evoluo das polticas de sade pblica brasileiras adotadas para o seu controle e descreve algumas atitudes da sociedade para com os doentes de hansenase no passado. Este retrospecto histrico contribui para o conhecimento da doena, para a deteco de fatores predisponentes do binmio sade-doena e auxilia na compreenso dos sentimentos dos pacientes com relao a sua doena na atualidade. Palavras-chave: Hansenase; Histria; Sade Pblica; Polticas de Sade.

Abstract
This work makes a review about the history of the Hansens disease through the time, since its beginning until its arrival in Americas, in Brazil and in Rio Grande do Sul State. Reports the evolution of the public health policies for its control and describes some attitudes of the society with these patients in the past. This history helps to the knowledge of the disease, to the detection of the predisponent factors of the phenomenon health and disease and to understand the feelings of the patients about their disease in the present days. Key Words: Hansens Disease; History; Public Health; Health Policies.

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Introduo
A hansenase, conhecida desde os tempos bblicos como lepra (Bblia Sagrada, 1992), uma doena infecto-contagiosa de evoluo crnica que se manifesta, principalmente, por leses cutneas com diminuio de sensibilidade trmica, dolorosa e ttil. Tais manifestaes so resultantes da predileo do Mycobacterium leprae (M. leprae), agente causador da doena de Hansen, em acometer clulas cutneas e nervosas perifricas. Foi o mdico noruegus Gerhard Armauer Hansen, notvel pesquisador sobre o tema, que identificou, em 1873, este bacilo como o causador da lepra, a qual teve seu nome trocado para hansenase em homenagem ao seu descobridor (Foss, 1999 e Gomes, 2000). Durante as reaes (surtos reacionais), vrios rgos podem ser acometidos, tais como, olhos, rins, supra-renais, testculos, fgado e bao (Talhari e Neves, 1997). Se o M. leprae acometesse somente a pele, a hansenase no teria a importncia que tem em sade pblica. Em decorrncia do acometimento do sistema nervoso perifrico (terminaes nervosas livres e troncos nervosos) surgem a perda de sensibilidade, as atrofias, paresias e paralisias musculares que, se no diagnosticadas e tratadas adequadamente, podem evoluir para incapacidades fsicas permanentes (Brasil, 2001). Esta doena representa, ainda hoje, um grave problema de sade pblica no Brasil. Alm dos agravantes inerentes a qualquer doena de origem scio-econmica, ressalta-se a repercusso psicolgica ocasionada pelas seqelas fsicas da doena, contribuindo para a diminuio da auto-estima e para a auto-segregao do hanseniano (Eidt, 2000). A taxa de prevalncia no Brasil bastante varivel, oscilando entre 0,4 a 17 casos por 10.000 habitantes (Brasil, 2001). As Regies Norte e Nordeste apresentam as mais altas taxas de prevalncia, concentrando maior parte dos casos, e os Estados de Santa Catarina e Rio Grande do Sul j eliminaram a hansenase como problema de sade pblica, segundo os critrios da Organizao Mundial de Sade (OPS/ OMS, 2001). Conforme dados da Secretaria Estadual da Sade, no ano de 2002, o Rio Grande do Sul apresentou uma taxa de prevalncia de 0,22 (Camello, 2002). A hansenase tem tratamento e cura. Porm, se no momento do diagnstico o paciente j apresentar al-

guma deformidade fsica instalada, esta pode ficar como seqela permanente no momento da alta. Este dado refora a importncia do diagnstico precoce e do incio imediato do tratamento adequado para a preveno das incapacidades fsicas que a evoluo da doena pode causar. A multidrogaterapia (poliquimioterapia ou PQT) torna invivel o M. leprae, porm no recupera nem reverte as deformidades fsicas j instaladas. Concomitante ao tratamento farmacolgico, medidas de avaliao e preveno das incapacidades fsicas e atividades de educao para a sade, incluindo o autocuidado, devem ser desenvolvidas. Com a introduo das sulfonas, na dcada de 1940, para o tratamento da hansenase, o controle desta doena deixa de ser feito atravs do isolamento e da segregao do doente (Avelleira e Nery, 1998; Virmond, 1995). Destacamos que desde a dcada de 1950 no existe mais a norma de isolar, compulsoriamente, o doente de hansenase em hospitais-colnias para seu tratamento e a teraputica realizada em nvel ambulatorial, desde ento (Velloso e Andrade, 2002). No passado, entretanto, o tratamento dispensado aos doentes de hansenase era outro e sobre isto falaremos neste trabalho, em que ser abordado um pouco da histria da hansenase desde a Antigidade at os dias atuais, as polticas de sade pblica brasileiras adotadas para o seu controle ao longo dos tempos e as atitudes da sociedade para com o hanseniano no passado.

Histrico da Hansenase: do mundo para as Amricas, o Brasil e o Rio Grande do Sul

De acordo com Opromolla (1981, p.1), difcil afirmar, com certeza, a poca do aparecimento de uma doena baseada em textos antigos, a no ser que haja uma descrio razovel da mesma com citaes dos aspectos que lhe so mais caractersticos. Se no for assim, e se nos basearmos apenas em dados fragmentrios e em suposies dos tradutores daqueles textos, o assunto se torna confuso e gera uma srie de falsas interpretaes. E esse pensamento aplica-se hansenase, pois nem sempre encontramos, nos textos antigos, uma

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descrio clara e precisa de sua clnica, possibilitando algumas confuses a respeito de sua histria e evoluo, em diferentes regies do mundo, ao longo dos tempos.

Focos primitivos e expanso da hansenase pelo mundo

A hansenase, amplamente conhecida pela designao de lepra, parece ser uma das mais antigas doenas que acomete o homem e acredita-se que seja originria da sia (Jopling e McDougall, 1991 e Brasil, 1989). Outros autores (Brasil, 1989) tambm apontam a frica como bero desta doena. Ainda hoje, discute-se se a hansenase de origem asitica ou africana. Conhecida h mais de trs ou quatro mil anos na ndia, China e Japo, j existia no Egito quatro mil e trezentos anos antes de Cristo, segundo um papiro da poca de Ramss II (Servio Nacional de Lepra, 1960). H evidncias objetivas da doena em esqueletos descobertos no Egito, datando do segundo sculo antes de Cristo (Brasil, 1989). Conforme Opromolla (1981), no livro Nei Ching Wen, cuja autoria atribuda ao Imperador chins Huang Tin, traduzido entre 2698-2598 a.C., aparece o termo li-feng para designar paralisia grave e descrever um estado patolgico que provoca queda de sobrancelhas, ndulos, ulceraes, dormncia, mudana de cor da pele e desabamento do nariz. Outra possvel referncia, na literatura chinesa antiga, encontrada no livro Analects, datado de 600 a.C., poca da dinastia Chou. Neste escrito h referncias que um dos discpulos de Confcio sofria de uma doena parecida com a hansenase virchowiana, mas a descrio da mesma imprecisa e restam dvidas a respeito. Nesta poca a doena era conhecida como lai ping e Ta Feng (Opromolla, 1981). Skinsnes (1973) nos reporta que uma das mais autnticas descries da hansenase encontrada no manuscrito chins intitulado Remdios secretos completos, escrito por volta de 190 a.C., no qual encontra-se a descrio de uma doena que provocava a perda de sensibilidade e o aparecimento de manchas vermelhas que inchavam e depois se ulceravam, ocorrendo em seguida queda de sobrancelhas, cegueira, deformidade nos lbios, rouquido, ulcerao das plantas, desabamento de nariz e deslocamento de articulaes. Ainda conforme este autor, h escritos da

China que descrevem os primeiros sintomas do lai ping como dormncia da pele e sensao de vermes andando sob ela. Conforme Opromolla (1981), na ndia, o Sushruta Samhita, datado de 600 a.C., descreve hiperestesia, anestesia, formigamento e deformidades sob os termos vat-ratka e vatsonita. Sob a designao de kushtha, cita trs espcies de manifestaes cutneas principais: anestesia local, ulceraes e deformidades (queda dos dedos e desabamento do nariz). Nos Vedas (1400 a.C.) a hansenase mencionada como kushtha e, segundo Lowe (1947), alguns autores afirmam que nas Leis de Manu (1300-500 a.C.) h instrues sobre a profilaxia da hansenase. Para Opromolla (1981, p.2), h referncias de que a hansenase existia em muitos outros lugares da Terra nesses tempos antigos, mas na verdade o que houve foram tradues errneas de termos designando diferentes molstias. Nos tempos Babilnicos, por exemplo, h referncias sobre a hansenase como a palavra lepra, mas seu significado era de uma doena escamosa. A palavra epqu, que foi traduzida como lepra no Dicionrio Assrio, tambm significa escamoso. Ainda conforme este autor, a hansenase existia em pocas remotas no Egito e era citada no Papiro de Ebers (1300-1800 a.C.). Contudo, o que foi traduzido como lepra no referido documento era uma queixa de sintomas externos para o qual eram prescritos ungentos. Na traduo grega de textos hebraicos, a palavra tsaraath foi traduzida como lepra (leprs = escama). A palavra lepra tambm foi usada pelos gregos para designar doenas escamosas do tipo psorase e eles designavam a hansenase como elefantase (Opromolla, 1981). Citaes sobre a Doena de Hansen tambm so feitas na Bblia Sagrada (1992), entretanto, estas so confusas. Encontra-se, nos captulos 13 e 14 do Levtico, o termo hebreu tsaraath ou saraath para designar afeces impuras. Estes termos foram traduzidos como lepra em vrios idiomas, sem que se possa afirmar com certeza o seu significado original. Em hebraico, significavam uma condio de pele dos indivduos ou de suas roupas que necessitava purificao. Opromolla (1981) nos coloca que aqueles que apresentavam o tsaraath deveriam ser isolados at que os sinais desta condio desaparecessem. Ainda conforme a Bblia, o tsaraath na pele dos judeus seriam manchas

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brancas deprimidas em que os plos tambm se tornavam brancos. Segundo Opromolla (1981), admite-se que a hansenase era desconhecida na Europa na poca de Hipcrates (467 a.C.). Nos trabalhos do Pai da Medicina no h referncias a qualquer condio que se assemelhasse quela doena. Aceita-se que as tropas de Alexandre o Grande, quando retornaram Europa depois da conquista do mundo ento desconhecido, tenham trazido indivduos contaminados com a doena nas campanhas da ndia (300 a.C.). Por volta do ano 150 d.C a doena j era bem conhecida. na Grcia, quando se encontram referncias mesma feitas por Aretaeus e Galeno. O primeiro autor, no seu trabalho intitulado Teraputica de Afeces Crnicas, designa a hansenase como elephas ou elefantase. Nesta mesma obra ele fala da semelhana da pele doente pele do elefante, que espessada. Foi ele quem introduziu o termo facies leonina para designar o aspecto da face do paciente infiltrada pela molstia. Estes autores j conheciam, bem no comeo da nossa era, a hansenase virchowiana, mas no fazem referncias a distrbios de sensibilidade (Opromolla, 1981). Segundo Jopling e McDougall (1991), da Grcia a Doena de Hansen foi lentamente disseminando-se para a Europa, carregada por soldados infectados (cruzados), comerciantes e colonizadores, sendo mais prevalente entre os sculos X e XV. Acontece, porm, que a hansenase era designada como lepra, como eram assim denominadas vrias outras doenas de pele que se supunham ser idnticas ou ter alguma relao com ela. O termo lepra absorveu, ento, outras designaes da doena como elefantase. Daniellsen e Boeck (1848) dizem que a palavra lepra era usada para designar diferentes patologias cutneas, uma vez que os mdicos antigos no tinham uma idia exata das doenas dermatolgicas. Alguns colocavam na mesma categoria o lquen, a psorase, a escabiose, o impetigo e a hansenase. Encontramos em Opromolla (1981) que o diagnstico da doena era feito de uma maneira imprpria, o que pode ter contribudo, mais ainda, para confuses a cerca da doena hansenase. A Lei de Strasbourg, no final do sculo XV, exigia que quatro pessoas fossem designadas para examinar um leproso: um mdico, um

cirurgio e dois barbeiros. Eles tinham que realizar os testes de urina e de sangue nos pacientes. Conforme este autor, uma pequena amostra de sangue era depositada em um recipiente com sal. Se o sangue se descompusesse, o paciente era so, caso contrrio, era considerado doente. Outra tcnica consistia em misturar a gua com o sangue. Se a mistura dos dois lquidos fosse impossvel, tratava-se do sangue de um hanseniano. Quando se juntavam gotas de sangue ao vinagre, se no houvesse formao de bolhas, igualmente era firmado o diagnstico de hansenase. A anlise de sangue tornou-se to importante para o diagnstico desta doena que um mdico da Alsacia escreveu que o teste sangneo era absolutamente necessrio para o seu diagnstico. Convm ressaltar, aqui, que o diagnstico de hansenase , predominantemente, feito pelo exame clnico e neurolgico do doente. Durante a Idade Mdia, segundo evidncias de que se dispe (Brasil, 1989), a hansenase teve alta incidncia na Europa e Oriente mdio. De acordo com Pinto (1995, p.134), os mdicos medievais consideravam a lepra simultaneamente uma doena contagiosa e hereditria, ou oriunda de uma relao sexual consumada durante a menstruao. O Conclio realizado em Lyon, no ano de 583, estabeleceu regras da Igreja Catlica para a profilaxia da doena. Essas regras consistiam em isolar o doente da populao sadia. Em algumas reas, como a Frana, essas medidas de isolamento foram particularmente rigorosas e incluam a realizao de um ofcio religioso em inteno do doente, semelhante ao ofcio dos mortos, aps o qual este era excludo da comunidade, passando a residir em locais especialmente reservados para esse fim. Era ainda obrigado a usar vestimentas caractersticas que o identificavam como doente e fazer soar uma sineta ou matraca para avisar os sadios de sua aproximao (Maurano, 1944). De acordo com Opromolla (2000), nos anos 1100 houve um grande surto de simpatia e piedade pelos hansenianos, encorajado pela Igreja. A criao das primeiras ordens religiosas dedicadas a prestar cuidados a estes doentes datam dessa poca. Essas ordens foram responsveis pela criao de asilos para abrigar os acometidos pela doena. A Igreja ensinava que estas pessoas infelizes eram os pobres de Cristo. Muitas pessoas interpretavam e acreditavam que o

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prprio Cristo havia morrido com a Doena de Hansen e por isso damas nobres, em uma espcie de fervor religioso, lavavam os ps dos doentes e abraavam seus corpos contaminados. Em muitos casos, estes devotos no corriam um risco maior do que o de adquirir a escabiose, em virtude das confuses diagnsticas j comentadas. Como resultado desta dedicao da comunidade os lazaretos, destinados a abrigar os pacientes com hansenase, foram fundados em todos os lugares. Mas, em virtude das confuses diagnsticas da poca. nestes poderiam existir tanto os hansenianos, como os portadores de outras doenas cutneas crnicas, pessoas sadias ou mendigos. Pode-se estimar a magnitude da hansenase na Europa no sculo XIII pela existncia de quase 20.000 leprosrios, ou lazaretos, naquele continente. Da mesma forma pode-se acompanhar o declnio da endemia europia, a partir do sculo XVII, pela desativao gradual dos mesmos asilos, que prosseguiu ao longo do sculo XVIII e primeira metade do sculo XIX (Maurano, 1944). Por volta de 1870, a hansenase j havia praticamente desaparecido em quase todos os pases da Europa e, mesmo na Noruega, onde ainda podia ser considerada endmica, sua incidncia j se achava em declnio. Admite-se que este declnio teve como causa principal a melhoria das condies scio-econmicas experimentadas pelos povos europeus ao longo das Idades Moderna e Contempornea. Ao mesmo tempo em que a hansenase tendia ao desaparecimento na Europa, mantinham-se os focos endmicos na sia e na frica e introduzia-se a doena no Novo Mundo, a partir das conquistas espanholas e portuguesas e da importao de escravos africanos. Durante o perodo da colonizao, a Amrica Latina tornou-se, gradativamente, uma nova rea endmica mundial (Servio Nacional de Lepra, 1960).

trouxeram a doena. Na Amrica do Sul ela veio, provavelmente, com os colonizadores espanhis e portugueses, pois os primeiros doentes de hansenase observados na Colmbia eram de origem espanhola. Ainda segundo dados do Servio Nacional de Lepra (1960), alguns autores atriburam ao Mal de Hansen as figuras de mutilaes encontradas em vasos da poca prcolombiana. Parece que o maior fator de expanso da hansenase nas Amricas foi o trfico de escravos. Foram os negros que introduziram a doena na Amrica do Norte pela Flrida, mas os chineses a difundiram na costa do Pacfico (Servio Nacional de Lepra, 1960). De acordo com Johnston (1995), no Canad os primeiros casos de hansenase teriam sido detectados em 1815, entre imigrantes e trabalhadores chineses. Na atualidade, todos os pases sul-americanos tm hansenase, sendo o Brasil o que apresenta as mais altas incidncia e prevalncia desta doena neste continente (OPS/OMS, 2001).

A chegada da hansenase no Brasil

Assim como em outras regies da Amrica, no havia hansenase entre os indgenas brasileiros. A doena entrou no Brasil, por vrios pontos do litoral, com os primeiros colonizadores portugueses, principalmente aorianos, e para sua disseminao muito contriburam os escravos africanos. Entretanto, outros povos europeus tambm colaboraram para sua disseminao posteriormente (Monteiro, 1987; Terra, 1926). Para Opromolla (2000), o papel desempenhado pelos escravos na introduo da hansenase no Brasil discutvel, pois era difcil a negociao de africanos que apresentassem leses cutneas. No Brasil, os primeiros casos da doena foram notificados no ano de 1600, na cidade do Rio de Janeiro (Yamanouchi et al, 1993), onde, anos mais tarde, seria criado o primeiro lazareto, local destinado a abrigar os doentes de Lzaro, lazarentos ou leprosos (Brasil, 1989). Opromolla (1981 e 2000) nos diz que os primeiros documentos que atestam a existncia da hansenase no territrio brasileiro datam dos primeiros anos do sculo XVII, tanto que em 1696 o governador Artur de S e Menezes procurava dar assistncia, no Rio de Janeiro, aos doentes j ento em nmero aprecivel. Aps os primeiros casos no Rio de Janeiro, outros focos da doena foram identificados, principalmente

A vinda da hansenase para as Amricas

Nas Amricas, a hansenase deve ter chegado entre os sculos XVI e XVII com os colonizadores, pois no h evidncias da existncia da molstia entre as tribos indgenas do Novo Mundo (Opromolla, 1981 e 2000). Conforme dados do Servio Nacional de Lepra (1960) e Opromolla (2000), nos Estados Unidos foram os franceses, fundadores do Estado de Louisiana, que

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na Bahia e no Par (Yamanouchi et al, 1993). Tal fato, conforme Ministrio da Sade (Brasil, 1989), levou as autoridades da poca a solicitarem providncias a Portugal, sem, entretanto, serem atendidas. Ainda segundo dados deste mesmo autor, as primeiras iniciativas do governo colonial s foram tomadas dois sculos depois do pedido das autoridades locais, com a regulamentao do combate doena por ordem de D. Joo VI. Entretanto, as aes de controle se limitaram construo de asilos e assistncia precria aos doentes. Encontramos em Opromolla (1981) que so dois os documentos mais antigos, referentes hansenase no Estado de So Paulo. Um a carta enviada ao Conde de Oyeiras, em 1765, onde o governador se refere ao perigo que corria a capitania em decorrncia da doena. O outro documento so coletneas das atas da cidade de So Paulo (1768) sobre o despejo de uma cigana doente a mando da vereana da cidade. O primeiro censo em So Paulo sobre o nmero de casos de hansenase foi em 1822, executado pelo Visconde de Oeynhausen, cujos dados no so conhecidos integralmente. O segundo censo foi realizado em 1851. Outros censos foram realizados depois, notando-se sempre um aumento do nmero de pacientes, o que acompanhava a marcha do progresso do Estado (Oprpmolla, 1981 e 2000). Em decorrncia do desenvolvimento da agricultura, novas terras foram sendo colonizadas e surgiu a necessidade de mo-de-obra. Como conseqncia houve a migrao de vrios doentes s mais diferentes regies do territrio brasileiro. Estes focos, muito distantes um dos outros, correspondiam s cidades mais importantes poltica ou economicamente (Calmon, 1940). Pernambuco era o mais importante centro aucareiro do mundo, a Bahia, capital da Colnia e o Rio de Janeiro progredia tanto que se tornou a sede do Governo posteriormente. So Paulo iniciava o desenvolvimento de sua agricultura, abandonando o esprito aventureiro que provocara a conquista de Minas Gerais, Gois e todo o Sul do Pas. De acordo com Maurano (1944), aps a introduo da molstia por diversos pontos da costa brasileira, correspondentes aos principais centros da Colnia, a infeco teria acompanhado a marcha da colonizao. De Pernambuco, um dos mais antigos centros da agricultura usineira, teria a molstia se estendido Para-

ba e a Alagoas, devido ao desenvolvimento agrcola dessas regies. E ao Cear, Maranho, Par e Amazonas pela ocupao desses Estados. De So Paulo, a infeco teria acompanhado os bandeirantes para Minas Gerais, Mato Grosso e Gois. E seria de So Paulo, tambm, o foco da hansenase para os Estados do Sul (Magalhes, 1882). O Amazonas deve ter recebido a hansenase do Par, onde era grande a prevalncia nos princpios do sculo XIX. As relaes com Belm, Santarm e Manaus eram intensas nessa poca por causa do desenvolvimento do comrcio (Arajo, 1933). Esse mesmo autor afirma que os nordestinos que iam Amaznia voltavam, freqentemente, leprosos (p.165). Segundo Matta (1924, p.181), o primeiro leproso registrado em Manaus data de 24 de fevereiro de 1908. A respeito ao papel do escravo africano na difuso da doena pelo nosso Pas, as opinies dos autores divergem sobre o assunto. Maurano (1944) reporta que os escravos africanos no teriam introduzido a doena, mas contribudo para a sua disseminao. Na poca Colonial, os critrios adotados para a entrada do escravo em nosso Pas eram muito rgidos, pois nenhum proprietrio arriscaria comprar um servial com leses de pele que pusessem em risco sua famlia e seus outros escravos. Monteiro (1987) nos lembra que a doena existia na frica, portanto existe a hiptese no trfico negreiro ter contribudo para o crescimento da hansenase no Brasil, pensamento este tambm compartilhado por Souza Arajo (1946). Maurano (1939), analisando a variao da freqncia da hansenase desde os tempos coloniais at sua poca, diz que a molstia foi muito intensa no perodo colonial da metade do sculo XVIII at incio do sculo XIX. A seguir, at os meados deste mesmo sculo, ela diminuiu de intensidade, tornando a se expandir com maior importncia a partir de ento, como conseqncia das correntes migratrias.

A hansenase no Rio Grande do Sul

De acordo com Cunha (1997), as primeiras estatsticas sobre hansenase, no Rio Grande do Sul, datam de 1905, porm, eram baseadas em informaes indiretas e no oficiais e o foco mais antigo de hansenase talvez tenha sido a cidade de Vacaria, onde a doena parece ter chegado difundida por paulistas no sculo XVIII. Quanto aos primeiros registros neste Estado,

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so importantes os relatrios de Souza Arajo (1918), que havia sido enviado pelo governo da Repblica para avaliar a real situao da doena no Pas. Conforme Maurano (1944), a Doena de Hansen disseminou-se em nosso Pas tanto pelas correntes migratrias internas, quanto pelas fronteiras de pases limtrofes. Esta idia corroborada por Velloso e Andrade (2002), que referem ser o contato constante com habitantes de pases limtrofes com o Rio Grande do Sul Argentina, Paraguai e Uruguai atingidos pela doena, um dos fatores de propagao da doena no Estado. Pensamento semelhante tem Bassewitz (1927) a respeito da chegada e disseminao da hansenase no Rio Grande do Sul. Nosso Estado deve ter recebido, alm do contgio brasileiro, doentes provenientes dos pases cisplatinos, dado o contato ininterrupto com os habitantes desses pases. Conforme o Servio Nacional de Lepra (1960), no Sul do Pas foram encontrados casos de hansenase provenientes de Portugal, Espanha, Frana, Rssia e pases Balcnicos. De acordo com Cunha (1997), a participao de imigrantes alemes e italianos, com novos focos de hansenase ao Rio Grande do Sul, no unnime entre os autores. Estes imigrantes tanto poderiam ter sido infectados em seus pases de origem, quanto nos navios que os transportaram para o Brasil. Como o perodo de incubao da doena longo, os primeiros casos s teriam aparecido anos aps a chegada dos imigrantes em solo gacho. De incio, a Doena de Hansen parece ter sido rara no Rio Grande do Sul. Sobre sua raridade nos escreve Magalhes (1882). Nessa poca conheciam-se apenas casos isolados, pertencentes a membros de uma mesma famlia. A partir de 1915, conforme Maurano (1944), comeou o incremento da molstia em nosso Estado. Segundo Faillace (1933), na dcada de 30, dois teros dos municpios do Rio Grande do Sul tinham casos registrados de hansenase. A partir de 1926, Borges de Medeiros comeou a divulgar a idia da construo de um hospital para abrigar os doentes com hansenase, sendo que em 1936 foi fundado um hospital provisrio em Porto Alegre e em 1940 foi inaugurado o Hospital Colnia Itapu pelo Presidente Getlio Vargas, localizado na cidade de Viamo, cerca de 60 Km de distncia da ca-

pital gacha (Cunha, 1997; Jornal do MORHAN, 2000). Em 1939, dos 86 municpios gachos, existiam doentes em 45 deles, num total de 450 doentes. Embora a incidncia no fosse uniforme, encontrava-se a doena no centro e nos quatro pontos cardinais do Estado (Maurano, 1944). Maurano (1944, p.60) nos diz que no obstante se encontrar a lepra na maioria dos municpios da Encosta da Serra (regio dos municpios para onde afluram os imigrantes), era nos municpios das fronteiras com Argentina (Misses) e com Santa Catarina (Planalto Mdio e do Nordeste) que se encontrava a maior incidncia da lepra.

Hansenase e Sociedade: sobre as regras sociais impostas aos hansenianos no passado

A hansenase, na sua marcha invasora pelo organismo, acarreta alteraes e deformidades fsicas, se no tratada precocemente. Contudo, a vitalidade orgnica e a conscincia do doente no se alteram. O hanseniano sofre mais moral do que fisicamente. Esta molstia, interpretada at mesmo como castigo divino, representa, desde os mais remotos tempos at os dias atuais, verdadeiro estigma social. considerada mais do que uma doena. Por vezes representa uma humilhao extrema e uma condenao por um mal que o doente no cometeu (Eidt, 2000). Da crena de sua contagiosidade e de sua incurabilidade nasceu o medo de contra-la e sofrer todos os males que ela representa, dentre os quais o de ficar estigmatizado. Da a repulsa que ela causava e o rigor social imposto aos seus portadores no passado. Carvalho (1932) nos fala sobre as regras sociais impostas aos hansenianos antigamente. Os doentes deveriam andar com a cabea coberta e com calados para no infectarem os caminhos por onde passassem. Conforme Maurano (1944), eram obrigados a usar uma indumentria especial. Sobre o corpo deveriam usar uma tnica ou hbito cor parda, castanha ou negra e, em alguns pases, deveriam ter sinais expostos sob a forma de mo ou L. Deveriam avisar de sua passagem por meio de campainhas ou de matracas. Em So Paulo, no ano de 1836, existiam leis que proibiam a parada de doentes, vindos de outros luga-

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res, nesta cidade, sob pena de expulso e internao hospitalar. Vrias leis paulistas os impediam de mendigar na cidade ou determinavam dias para este fim (Maurano, 1939). Conforme este autor, os hansenianos mendigavam tanto nas cidades, em pontos de maior movimento, como portas de igrejas, cemitrios e mercados, quanto das estradas. Era-lhes proibido lavar as roupas em lugares pblicos de uso comum, assim como s podiam passar beira das estradas, sem entrar nas cidades. Sofriam castigos se entrassem nos moinhos e padarias ou se tocassem em alimentos expostos. Quando pretendiam compr-los nos mercados, deveriam apont-los e toclos com uma vara longa de que andavam munidos. No podiam exercer qualquer profisso em que fosse necessrio o manuseio de alimentos, roupas e outros objetos que seriam usados por pessoas sadias. Era-lhes proibida, especialmente, a profisso de aougueiros. A lei mais antiga que conhecemos, referente proibio do exerccio de certas profisses por hansenianos, data de 1848, na Provncia de Minas Gerais (Veiga, 1897). Os doentes de hansenase tambm eram proibidos de comerem ou dormirem com pessoas sadias. Durante algum tempo no lhes era permitido casarem-se com cnjuges que no fossem tambm doentes. Aps a morte dos hansenianos, as suas casas, mveis e roupas eram queimados e seus filhos, se fossem sadios, ficavam em lugares cuidados pela comunidade local. Em muitos pases, embora isto no tenha sido observado no Brasil, os doentes eram considerados mortos civilmente e no podiam pleitear justia, contratar servios, vender produtos e nem deixar herdeiros (Maurano, 1944). Carvalho (1932, p.10) nos diz que os filhos dos leprosos no podiam ser batizados como as outras crianas pelo risco de polurem as guas da pia batismal. A criana era afastada de maneira que a gua lanada no casse sobre a pia. Este autor ainda comenta que os doentes no podiam ser enterrados nos cemitrios comuns e muito menos entrar nas igrejas ou em contato com as pessoas sadias. No Brasil, entretanto, no foi observado todo este rigor de uma maneira uniforme. A no ser o isolamento natural pela repulso que eles provocavam, no houve entre ns regras sistemticas contra os hansenianos. Pelo contrrio, a tendncia era olh-los com

piedade. Os administradores pblicos, alvo algumas excees, que adotaram medidas austeras e policiais, se portavam com certa brandura, inclusive convocando a populao a adotar esta postura. Em So Paulo, por exemplo, existia o bom senso de poupar do isolamento aqueles doentes que tivessem famlia, a fim de no sofrerem a violncia de serem arrancados de seu ambiente familiar e serem privados do convvio das pessoas que lhes eram mais importantes (Maurano, 1939). Todos estes fatos, aqui citados, no passavam de atos espordicos, realizados localmente, pois no existia nenhuma lei para aplicao sistemtica em todo o Brasil. Os prprios hospitais de Lzaros de Rio de Janeiro (Pinheiro, 1894) e da Bahia (Guedes, 1930) em que se notava muito rigor, verifica-se que a preocupao maior era com a profilaxia.

Crenas, Costumes e Tratamentos entre os Doentes de Hansenase no Passado: procura da cura

No Brasil, assim como em outros pases no mundo, a hansenase doena presente nas crenas e na cultura popular. Segundo Maurano (1944), os leigos atribuam como causa da hansenase a ingesto de certos alimentos, a partir de observaes naqueles lugares em que a doena existia de forma endmica. Assim, incriminava-se a carne de porco e o pinho em Minas Gerais e o peixe, o mel e algumas frutas em outras localidades. Entre outros, entretanto, havia a crena de que o bulbo do inhame, o caju e certas ervas medicinais a curassem. Sobre as guas minerais, Veiga (1897) nos conta que h referncias sobre as guas de Mariana (Minas Gerais) e Caldas Novas (Gois) como fonte de cura para aqueles que sofressem de hansenase. Uma lenda existente em nosso Pas refere-se crena que, se a doena fosse transmitida a sete pessoas, o seu portador seria curado. H relatos de um episdio, em So Paulo, em que os hansenianos invadiram uma cidade ao norte deste Estado, procurando passar o mal populao. Esta teria reagido com armas de fogo e os doentes morrido ou fugido. Na fuga teriam encontrado uma criana na estrada e avana-

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do sobre ela s dentadas at ela sangrar, a fim de garantir a transmisso da doena. Conta-se tambm que muitos doentes fingiam-se de mortos nas estradas, esperando que os viajantes descessem de suas montarias para ajud-los e os outros doentes, escondidos no mato, avanariam para passar-lhes o mal. Ainda desta crena, as mulheres doentes recorriam prostituio para conseguirem sua cura (Maurano, 1944). Outra lenda existente, segundo Maurano (1939), a de que os doentes de hansenase que proferissem pragas eficazes teriam sua molstia transmitida a outras pessoas e a sua cura garantida. Sobre formas de tratamento surgidas a partir destas crenas, Carvalho (1932) comenta sobre o emprego de ervas medicinais sobre as leses cutneas, cauterizadas com banhos vapor, associadas a dietas especiais, laxantes e remdios emticos.Maurano (1939) descreve a tcnica de desidratar e debilitar o paciente, o que levava to somente reduo do tamanho das leses. Este autor refere, ainda, a tcnica do banho de contraste (de um banho muito quente o doente passava, de imediato, para uma banheira de gua gelada) e o emprego da saliva de pessoas jovens e sadias para transformar a hansenase em alergia.

As Polticas de Sade Brasileiras para o Controle da Hansenase atravs dos tempos

Segundo dados do Servio Nacional de Lepra (1960), as medidas legislativas mais importantes at o sculo XX, ditadas para o controle da hansenase no territrio nacional, foram: Lei tornando obrigatrio o isolamento dos doentes de hansenase no Rio de Janeiro, decretada em 1756; o regulamento assinado em 1787 por D. Rodrigo de Menezes para o hospital da Bahia; o isolamento obrigatrio dos doentes no Estado do Par em 1838; proibio do exerccio de certas profisses pelos hansenianos em 1848 e de 1883 expedio de legislao apropriada com a criao de hospitais-colnias em Sabar. Conforme Maurano (1939), a endemia hansnica evolua h, aproximadamente, trs sculos no Brasil e pouco ou quase nada havia sido feito para conter sua expanso. Foi Emlio Ribas que, no ano de 1912, durante o I Congresso Sul Americano de Dermatologia e Sifi-

ligrafia do Rio, destacou a importncia da notificao compulsria e de se tratar a hansenase com rigor cientfico, alm do isolamento humanitrio em hospitais-colnias que no apenas abrigassem os doentes, mas, tambm, trabalhassem a questo da profilaxia, entre elas, afastar os filhos recm-nascidos sadios de seus pais doentes e dar-lhes assistncia nos educandrios ou preventrios. Este sanitarista aconselhava a ao conjunta do Estado, dos Municpios e da comunidade para resolver a questo da hansenase em territrio brasileiro. Nesta poca destaca-se o envolvimento de Oswaldo Cruz, no Rio de Janeiro, e de Alfredo da Matta, no Amazonas. Por volta de 1916, era instituda, na cidade do Rio de Janeiro, a Comisso de Profilaxia da Lepra, da qual fazia parte Adolfo Lutz. Neste mesmo ano, Carlos Chagas presidiu o 1o. Congresso Americano de Lepra tambm nesta cidade (Velloso e Andrade, 2002). O perodo compreendido entre 1912 e 1920 se constitui numa fase intermediria da histria da hansenase no Brasil, com o reconhecimento do problema pelas autoridades sanitrias. Emlio Ribas, Oswaldo Cruz e Alfredo da Matta comearam a denunciar o descaso do combate endemia e a tomar medidas isoladas em suas reas de atuao, merecendo destaque a iniciativa de Emlio Ribas em So Paulo (Brasil, 1989). Conforme Velloso e Andrade (2002, p.17), as disposies do controle da lepra em vigor na poca eram o recenseamento, a notificao obrigatria do paciente e daqueles com os quais convivia, a juzo da Sade Pblica, o isolamento obrigatrio no domiclio, se a sua permanncia no lar no constitusse risco aos demais, e a assistncia pecuniria a esses doentes. Na dependncia das condies sociais do caso, o isolamento dava-se em colnias agrcolas, sanatrios ou hospitais com ampla assistncia mdica e social, vigilncia sanitria (exames clnico e bacteriolgico) dos doentes em domiclio e das pessoas que os cercavam, vigilncia dos casos suspeitos, proibio de mudar de residncia sem prvia autorizao das autoridades sanitrias, interdio do aleitamento materno aos filhos de leprosos e afastamento imediato dos mesmos para preventrios especiais, alm da interdio da entrada de estrangeiros com lepra. Em 1920, com a criao do Departamento Nacional de Sade Pblica, por Carlos Chagas, foi instituda a Inspetoria de Profilaxia da Lepra e Doenas Ve-

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nreas. As aes de controle de ento priorizavam a construo de leprosrios em todos os Estados endmicos, o censo e o tratamento com o leo de chaulmoogra. Conforme Carneiro (2002), foi neste perodo que Eduardo Rabello, ocupando o cargo de Inspetor Geral da Lepra, elaborou a primeira legislao brasileira da hansenase e das doenas venreas. Foi tambm em 1920, com a criao da Inspetoria de Lepra e Doenas Venreas (ILDV), primeiro rgo federal destinado campanha contra a hansenase, que houve uma sensibilizao em todo o Pas quanto ao problema do Mal de Hansen, ocasio em que foram postas em prtica as idias promovidas por Emlio Ribas. Segundo Velloso e Andrade (2002), o isolamento dos pacientes teve seu incio em 1927. At 1934, ano da extino do ILDV, foi feita a reforma dos servios de sade pblica e foram fundados inmeros hospitais-colnias e preventrios para conter a endemia. Ainda em 1934, foi criada a Diretoria dos Servios Sanitrios nos Estados, que teve, entre outras atribuies, cuidar do problema da hansenase (Servio Nacional de Lepra,1960). Com a nova organizao do Ministrio da Educao e Sade, em 1937, foi extinta a Diretoria dos Servios Sanitrios nos Estados, surgindo em seu lugar a Diviso de Sade Pblica, responsvel pelo controle da hansenase no territrio nacional. Em 1941, nova reforma na sade pblica cria o Servio Nacional de Lepra, do Departamento Nacional de Sade. A partir de ento, o problema desta doena teve uma avaliao mais metdica e ampla, como h muito exigia a gravidade da endemia hansnica at ento (Servio Nacional de Lepra, 1960). Data desta poca a criao dos dispensrios, servios ambulatoriais para investigao de casos novos e observao de casos suspeitos que seriam internados, caso fosse confirmado o diagnstico. Conforme Nogueira e cols. (1995, p.19), o advento da sulfona no incio da dcada de 40, trouxe grande atento comunidade cientfica, uma vez que se acreditava possvel o controle desta molstia, foram realizadas grandes mudanas nas polticas de controle da doena e o tratamento atravs do isolamento compulsrio foi abolido. Atualmente, desde a dcada de 1950, o tratamento desta molstia feito em nvel ambulatorial. Conforme Ferreira et. al. (1983) e Velloso e Andrade (2002), o

internamento compulsrio dos doentes de hansenase foi abolido por lei, em todo o Brasil, no ano de 1954. Nogueira et. al. (1995) comentam sobre as mudanas nas polticas de controle da doena que efetivaram a extino do isolamento compulsrio, a partir da dcada de 1960. Com o fim do isolamento compulsrio, os doentes poderiam sair dos asilos, se assim o quisessem, e o tratamento poderia ser feito em centros de sade. Porm, aps dcadas de segregao, muitos escolheram continuar nos leprosrios, simplesmente porque no tinham para onde voltar e nem como se sustentar na sociedade sadia com o dinheiro da aposentadoria que recebiam (Monteiro, 1987). Surge ento, a partir da dcada de 1960, modificao dos mtodos profilticos e nas polticas de controle da hansenase, baseada na descentralizao do atendimento e aumento da cobertura populacional, tratamento ambulatorial com sulfona, controle de comunicantes e educao sanitria (Velloso e Andrade, 2002). Em 1964, com o trmino da Campanha Nacional de Lepra, o nvel federal transferiu a responsabilidade do Programa para os Estados. A mudana do nome lepra para hansenase, proposta por diversos autores na dcada de 1960, buscou afastar as fantasias e os preconceitos sobre a molstia, alm de favorecer a educao para a sade (Rotberg, 1977). Todas as pessoas envolvidas com a doena devem divulgar, sempre que possvel, os novos e atuais conceitos sobre a hansenase: doena curvel, de baixa contagiosidade e contra a qual a maioria da populao tem defesas imunolgicas naturais. No ano de 1976, novas polticas para o controle da hansenase determinam aes que visavam a educao em sade, acompanhamento de comunicantes e aplicao de BCG, deteco de casos novos, tratamento dos doentes e preveno e tratamento das incapacidades fsicas que a doena pode causar (Velloso e Andrade, 2002). No incio da dcada de 1980, a Organizao Mundial da Sade passou a recomendar a poliquimioterapia (PQT), com esquema teraputico apropriado a cada forma clnica da doena, para o controle e cura da hansenase. Alm dos medicamentos da PQT, medidas como diagnstico precoce, vigilncia dos comunicantes, preveno e tratamento das incapacidades fsicas e educao para a sade fazem parte das

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polticas atuais. Este o esquema vigente em todo o territrio nacional na atualidade, sendo que no Rio Grande do Sul, a PQT foi implementada a partir de julho de 1992 (Gomes et al., 1998; Peres, 1997). Na atualidade, conforme dados do Ministrio da Sade (Brasil, 2004), a prevalncia da hansenase no Brasil de 3,88 doentes para cada dez mil habitantes, sendo que a OMS considera eliminada como problema de sade pblica quando a taxa de prevalncia menor do que um doente para cada dez mil habitantes. A hansenase tem alta prevalncia nos Estados do Acre, Amap, Amazonas, Maranho, Mato Grosso, Par, Piau, Rondnia e Roraima. Santa Catarina e Rio Grande do Sul j eliminaram a hansenase e So Paulo, Rio Grande do Norte e Distrito Federal esto prximos de atingir a eliminao. O Rio Grande do Sul atingiu a meta de eliminao em 1995, e em 2002 a taxa de prevalncia foi de 0,22.

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Consideraes Finais
A importncia desta evoluo histrica, discorrida desde os primrdios da humanidade at os dias atuais, encontra-se no fato de possibilitar a divulgao de conhecimentos acerca da hansenase e dos fatores contribuintes para o seu surgimento e controle, contribuindo, desta maneira, com a epidemiologia. Permite, ainda, a compreenso de diversas atitudes e sentimentos dos doentes de hansenase que chegam para atendimento pela equipe de sade fragilizados, deprimidos e at mesmo revoltados, tendo em vista as discriminaes e preconceitos vivenciados ao longo dos tempos e, tambm, na atualidade. A partir desta compreenso, possvel prestar tratamento integral ao hanseniano, tanto na esfera biolgica, quanto na psicossocial.

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Recebido em: 27/01/2004 Aprovado em: 01/06/2004

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