Financiamiento de la salud en Argentina

Financiamiento de la Salud en Argentina

Federico Tobar INTRODUCCIN
En 1616 William Harvey expuso por primera vez la teora de la circulacin sangunea en el Colegio Real de Mdicos. El hecho es considerado hasta ahora el descubrimiento fisiolgico ms importante de la historia de la medicina. Pero sus consecuencias se extendieron ms all del cuerpo humano. En 1776 Adam Smith public La riqueza de las Naciones en el cual extrapola los principios de Harvey a la economa. Podra decirse que en su interpretacin, preservar intacta la circulacin de bienes y recursos es la mejor forma de alcanzar la salud de un sistema econmico. Casi al mismo tiempo Jeremy Bentham formulaba la primer consecuencia sanitaria de este postulado. Las ciudades medievales no tenan una buena circulacin de aire ni de agua, preservar y fomentar la circulacin era tambin saludable. Para los sistemas de salud la problemtica del financiamiento es anloga a la de la circulacin para los cuerpos. Podemos inferir que en trminos de la vida de un sistema de salud tambin preservar la circulacin de los flujos tanto financieros como de servicios, es un requisito para un adecuado funcionamiento. El anlisis del financiamiento del sistema de salud Argentino involucra tambin estudios similares al de Harvey. Para ello es importante distinguir cuales son los principales flujos financieros que circulan en el sector y quienes son sus destinatarios y beneficiarios. Con el objetivo de analizar en detalle la cuestin del financiamiento de la salud se puede sintetizar a travs de tres grandes cuestiones: a) La cuestin del gasto. Que se puede asociar a la pregunta:

b) La cuestin de las fuentes de

provienen los recursos?. c) La cuestin de los flujos de gasta? Cunto de ese gasto es controlable?

financiacin. Que se puede asociar a la pregunta: De dnde financiacin. Que se puede asociar a las preguntas: En qu se

Cunto se gasta en salud?

Los argentinos gastamos alrededor de 22 mil millones de pesos en salud en 2001i. Esto es mucho o es poco?. Depende de cmo se lo mire. En general se utilizan dos indicadores bsicos para evaluar el nivel de gasto sectorial. El primero lo relaciona con la economa, es el gasto en salud como porcentaje del Producto Bruto Interno -PBI-. El segundo lo relaciona con la poblacin, es el gasto por habitante (o per capita) en salud. Cuando se toma el gasto en salud como porcentaje del PBI Argentina se sita entre los pases donde la salud representa una porcin significativa de la economa (entre 8 y 9%), aproximndose a la media europea. Sin embargo, vale alertar que este indicador es muy sensible al denominador (el producto bruto), por lo cual puede subir o bajar sin que varen los niveles de gasto absoluto. Por ejemplo, como se observa en la tabla 1, entre 1998 y 2001 el gasto en salud en Argentina se retrajo en casi 2,4 mil millones de pesos, pero como fueron aos de recesin, el PBI del pas se retrajo otro tanto. Por lo cual aunque en trminos absolutos el gasto disminuy un 10%, en lo que respecta a su participacin en el ingreso nacional no se registraron modificaciones.

Cunto se gasta en salud?

Financiamiento de la salud en Argentina El gasto en salud por habitante es el indicador que diferencia a los pases desarrollados de los en vas de desarrollo. Lo que un pas gasta en un ao el otro quiz lo hace en un mes. En el 2002 el gasto por habitante en salud en Argentina fue de $ 6081. Esta cifra representa ms del doble del promedio de toda Amrica Latina, pero es muy inferior al de los pases desarrollados. En Argentina los recursos pblicos para el financiamiento de la salud constituyen algo ms de la mitad del total de fondos disponibles. Entre 1995 y 2001 la participacin del gasto pblico y privado sobre el total fue en promedio de 57 % y 43 % respectivamente (grfico 1.) Sin embargo, en los ltimos aos se produjo un cambio en la composicin entre los componentes pblico y privado

Tabla 1. Argentina. Evolucin del gasto en salud 1995-2001. Ao Gasto en Millones de $ % del PBI Gasto por habitante 1995 22.105 8,6% 635,8 1996 22.205 8,2% 630,5 1997 23.701 8,1% 652,9 1998 24.472 8,2% 677,4 1999 24.840 8,7% 678,7 2000 24.193 8,5% 653,3 2001 22.060 8,2% 609,0
Fuente: Tobar, F y colaboradores. El gasto en salud en Argentina y su mtodo de clculo. Ediciones Isalud N 5. Buenos Aires. 2002.

De dnde provienen los recursos?

La primer distincin sobre las fuentes de financiamiento es la que discrimina cuando el origen de los recursos sectoriales es pblico privado. La diferencia central radica en quin decide su asignacin, si las personas (los individuos, las familias o las empresas) o la autoridad gubernamental correspondiente en cada jurisdiccin. Por este motivo, a nivel internacional se incluye dentro del Gasto Pblico tanto los fondos provenientes de impuestos como los fondos que con carcter compulsivo recauda la Seguridad Social.
Hasta enero del 2002 rigi en Argentina la Ley de Convertibilidad por la cual un peso argentina equivala a un dlar estadounidense. Por ese motivo, todos los valores aqu expresados pueden considerarse indistintamente en ambas monedas.
1

del gasto en salud, donde la importancia del sector privado aument pasando del 42 % del total de las erogaciones en 1995 al 45 % en 1999. Esta distribucin entre publico y privado es similar a la que se observa en Colombia dentro de Amrica Latina pero cuando se lo compara con los pases de la OCDE la tendencia es opuesta dado que el peso del gasto pblico es mucho mayor. Dentro del promedio nacional se esconden diferencias provinciales muy grandes. Hay jurisdicciones que tienen una relacin entre recurso pblicos y privados del orden 80% versus 20% como lo es el caso de Santa Cruz y otras donde la relacin es del 50% y 50% como provincia de Buenos Aires o Ciudad de Buenos Aires. Tambin el volumen de recuso cambia en cada caso. Cuando esta participacin pblico-privado es llevada a valores per cpita, se encuentra que la media de Argentina es de $31mensuales para el gasto privado pero

Financiamiento de la salud en Argentina existen jurisdicciones como Ciudad de Buenos Aires que tiene un gasto de $76 per cpita mes y en el otro extremo el caso de Misiones o Corrientes con un gasto per cpita mensual de $20.

Grfico 1. Argentina. Composicin del Gasto en Salud. Promedio 1995-2001

Privado 43%

PUBLICO (incluye recursos de obras sociales)

57 %

Fuente: Tobar, F y colaboradores. Op. Cit. 2002.

Generalmente en pases desarrollados con sistemas de salud con amplia cobertura el gasto de bolsillo o privado, es mucho menor que en pases menos desarrollados y con un nmero importante de su poblacin sin cobertura. Un estudio internacional estim que en los pases desarrollados el promedio de recursos pblicos representaba un 77% del gasto sectorial, mientras en los pases en vas de desarrollo la participacin del gasto de bolsillo se incrementaii. El anlisis de la relacin Gasto Pblico versus Gasto Privado en salud es tambin muy importante a la hora de realizar comparaciones entre pases. Esta relacin se basa fundamentalmente en la

modalidad organizativa del Sistema de Salud de cada pas. En Argentina, tanto por el carcter autnomo del sistema de obras sociales, como por el volumen de recursos con que operan, la distincin tradicional en dos categoras (pblico y privado) fue abierta a tres categoras diferenciadas: recursos pblicos, recursos privados y recursos de la seguridad social. Dentro del 56% de recurso pblicos un 61% corresponden a recursos de la seguridad social. Por este motivo, cuando se analiza la composicin de los recursos de salud segn las tres categoras se verifica que el componente mayor es el privado (grfico 2)

Financiamiento de la salud en Argentina Grfico 2. Argentina. Composicin del Gasto en Salud. Promedio 1995-2001

34% Obras Sociales

22% Pblico

43% Privado

Fuente: Tobar, F y colaboradores. Op. Cit. 2002.

En sntesis, el sistema de Salud Argentino involucra, al menos tres subsistemas claramente diferenciados con sus propios

esquemas de financiamiento y con una poblacin destinataria especfica. El cuadro 1 sintetiza esta estructura.

Cuadro 1. Estructura del sistema de salud argentino Subsistema Pblico Destinatarios Universal. Aunque atiende en su mayor parte a los sectores de baja renta. Sectores medios, integrados al mercado formal de trabajo. Fuentes de Financiamiento Impuestos o recursos fiscales. Se ejecutan a travs de los gobiernos, en los tres niveles jurisdiccionales (Nacin, provincias y municipios). Contribuciones sociales transferidas a las Obras Sociales; tanto sean ellas Nacionales, Provinciales, Municipales u otras pertenecientes, por ejemplo, a Universidades o Cuerpos Legislativos. Gasto privado o gasto de las familias, que est constituido por pagos directos (desembolsos directos) o de cuotas de seguros voluntarios (primas).

Seguro social

Privado

Los grupos de mayor ingreso que se proveen de servicios a travs de la compra directa y voluntaria en el mercado, o, contratan de seguros privados.

Fuente: Elaboracin propia

Los recursos fiscales constituyen los ingresos del sector pblico, tanto nacional como provincial y municipal e involucran tanto impuestos directos como indirectos. Los primeros involucran los ingresos provenientes de impuestos que se aplican sobre la renta o la riqueza (Ga-

nancias, Bienes Personales, etc.). Tienen la ventaja de una menor regresividad en la medida que se pueda establecer una relacin justa entre la renta o riqueza y la alcuota. Los Impuestos Indirectos involucran los ingresos provenientes de impuestos que se aplican sobre la produc-

Financiamiento de la salud en Argentina cin, circulacin y consumo de bienes o servicios (IVA, Impuestos Internos, etc.). Tienen la caracterstica de su mayor regresividad dado que existe una dificultad bastante importante en establecer las diferencias sociales al momento de gravar los consumos, por lo tanto generalmente lo pagan no slo los que ms pueden sino toda la poblacin. Las Contribuciones Sociales tambin conocidas como cotizaciones salariales, son los aportes de los trabajadores y las contribuciones de los empleadores. Corresponden a un monto que se descuenta de la hoja de pagos o salarios de los trabajadores formales y que es destinada los agentes del seguro social de salud (obras sociales). Durante los noventa en Argentina la alcuota de las contribuciones del empleador ha sido reducida del 6% al 5% (decreto 492/95). El monto que dej de ingresar a las Obras Sociales Nacionales y el INSSJyP por este motivo entre el ao 1995 y el 2000 se ha estimado en torno a los $15 mil millonesiii. El desfinanciamiento resultante termina por afectar la poblacin, en especial la de menores recursos, que tuvo que hacerse cargo en forma creciente de los gastos de salud directamente de su bolsillo. Tambin acrecienta la presin sobre el Subsector Pblico de Salud. En 2002 con la declaracin de Emergencia Sanitaria se restablecen las contribuciones definidas originalmente por la Ley 23.660. Esto implica recuperar en 1 punto porcentual las contribuciones patronales a favor de las obras sociales nacionales y del PAMI: Esta restitucin originalmente fue incluida en el Decreto 486/02 y luego fue incorporado en la Ley del Presupuesto Nacional (artculo 80). El gasto privado se divide en dos categoras bsicas. La primera es el desembolso directo de las personas o las familias, que generalmente es imprevisto o no programado. El segundo es el pago de cuotas de seguros de salud de afiliacin voluntaria. En trminos generales tales cuotas son consideradas Primas, aunque en Argentina la modalidad predominante de seguros privados se corresponde con la denominada medicina prepaga y no involucra reembolsos al paciente sino pagos a prestadores contratados.

Grfico 3. Argentina. Composicin de los recursos de financiacin de la salud segn fuente. 1997

Desembolso Directo

34%

33%

Contribuciones

11%
Primas y cuotas voluntarias

Recursos fiscales

22%
Fuente: Tobar, F y colaboradores. Op. Cit. 2002.

Financiamiento de la salud en Argentina El grfico 3 presenta la composicin del total de recurso que ingresan al sector salud cada ao segn la apertura de fuentes expuesta. Como se puede observar el principal componente es el desembolso directo que es el ms regresivo, es decir aquel por el cual los ms pobres deben destinar una parte ms significativa de sus Ingresos para financiarlos bienes y servicios de salud. Le siguen en importancia las contribuciones sociales y slo luego los recursos fiscales. Por ltimo cabe observar que si bien el monto que representan las cuotas de prepagos y seguros privados de salud ha crecido durante la dcada del noventa, el mismo ha sufrido importantes bajas en los ltimos dos aos debido a desafiliaciones y el pase a planes de menor costo. $ 28,17. El 96% de los recursos restantes es destinado bienes y servicios asistenciales, esto significa un monto del orden de los $21.040 millones en 2001 o un valor por habitante al ao del orden de los $580. Una segunda distincin de los destinos finales del gasto es aquella que discrimina entre recursos operativos (gastos corrientes) e inversiones (gastos de capital). La diferencia substantiva es que mientras los primeros se consumen en el perodo bajo anlisis (generalmente un ao o ejercicio fiscal), los segundos incrementan el patrimonio del pas y con ello su capacidad instalada. Estudios anteriores consideraron que por cada $4 destinados a equipamiento mdico se destina $1 a obras e instalacionesv. Adems, se verific que durante la dcada del noventa por cada $7 destinados a la adquisicin de equipamiento mdico importado se destin $3 a la adquisicin de equipamiento mdico de produccin local. En funcin de estos datos y a partir de la informacin relativa a la importacin de equipamientos mdicos, se obtuvo el monto total en inversiones de salud en Argentina que rondara los $400 millones, esto represent un 1,8% de los recursos sectoriales en el 2001 o alrededor de $11 por habitante al ao. Una tercer categora distinguira mercados especficos en el sector salud. En este sentido, el antecedente ms importante en Argentina es un trabajo de Jorge Katz y Alberto Muozvi. A finales de la dcada del ochenta estos autores estimaban que cuatro mercados se disputaban el total de los recursos: un mercado de servicios de internacin, un mercado de servicios ambulatorios (mdicos), un mercado de aseguramiento y un mercado de medicamentos e insumos. Los autores sealaban que: ... es el conflicto distributivo y no las necesidades mdicoasistenciales de la poblacin lo que est

En qu se gasta?
Adems de contemplar de donde provienen los recursos es necesario preguntarse hacia donde van. En ese sentido la primer distincin debe ser entre acciones de salud pblica (como por ejemplo acciones de prevencin, promocin y regulacin) y acciones asistenciales. Cabe entonces preguntarnos: Qu parte del financiamiento sectorial es destinado a cada una de esas acciones? cmo es en otros pases? De acuerdo a estudios anteriores se ha considerado que aunque algunas obras sociales y prepagas desarrollan unas pocas actividades de prevencin las mismas no resultan significativas en trminos de recurso empleadosiv. Slo el 20% del gasto pblico sectorial (gubernamental) se destina acciones de prevencin y regulacin que pueden consideradas ntegramente como bienes pblicos. Esto significa que en el 2001 se destinaron alrededor de 1.020 millones de pesos a acciones de salud pblica, lo cual representa un 4,6% del gasto total o un monto por habitante ao del orden de los

Financiamiento de la salud en Argentina determinando las pautas de funcionamiento del mercado de la salud, ante la creciente falta de capacidad regulatoria por parte de la autoridad pblicavii. En ese entonces cada uno de los cuatro mercados consegua apropiarse prcticamente la misma porcin del mercado equivalente a un 25% de los recursos totales. Existen subsidios indirectos del subsector pblico al privado y de la seguridad social. Los mismos se producen cuando una persona que cuenta con cobertura de obras sociales o medicina prepaga se atiende en un servicio pblico. Se ha estimado que el 30% de los recursos de los servicios pblicos es destinado a la asistencia de personas con coberturaviii. Esto involucra un subsidio del orden de los $4,9 por persona por mes. En algunos casos ese subsidio es recuperado a travs del cobro a la seguridad social por las prestaciones. Se trata de los descuentos realizados a travs de la figura del hospital Pblico de Gestin Descentralizada.

Los flujos de financiacin

A continuacin se presenta un grfico que representa los flujos de financiacin sectorial partiendo de los siguientes supuestos: Los beneficiarios del subsector pblico no son solo los pertenecientes al segmento de la poblacin que no tiene cobertura de obras sociales ni prepagas.

Cunto de ese gasto es controlable?

Esta ltima pregunta para el anlisis del financiamiento en salud es la que permite evaluar alternativas de reforma. En ese sentido cabe desagregar en relacin a: a) las fuentes, y b) los objetos, items o funciones del gasto. a) En lo que respecta a las fuentes la tendencia durante los noventa ha sido a transferir parte de la financiacin a los usuarios. Esto se refleja en la participacin creciente del gasto privado directo sobre el gasto total del sector. La medida de poltica ms fuerte consisti en la reduccin de 1% en las contribuciones patronales que financian las obras sociales. El Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados (ms conocido como Pami) que es la mayor obra social del pas tanto en cantidad de afiliados como en presupuesto, fue incorporada al presupuesto nacional a principios de la dcada

pasada. Esto involucra la posibilidad de una sustitucin de fuentes. Puesto que su presupuesto podra ser cubierto de forma parcial con recursos fiscales recaudados va impuestos. Sin embargo, en la prctica este aporte fiscal no se concret y el presupuesto del Pami ha venido diminuyendo de forma sostenida. Qu posibilidades existen hoy de definir nuevas fuentes para la financiacin sectorial?. Muy reducidas. En primer lugar, la posibilidad de transferir cargos al usuario a travs de copagos y coseguros se ha limitado mucho luego de una profunda y sostenida recesin que coloc a ms de la mitad de la poblacin por debajo de la lnea de pobreza. En segundo lugar, aumentar las alcuotas de aportes y contribuciones patronales puede tener un efecto negativo sobre el nivel de actividad y, en especial sobre los niveles de morosidad. La restitucin del punto perdido durante los noventa ya es de por si un logro significativo. En tercer lugar, los mecanismos de recaudacin que la experiencia internacional pre-

Financiamiento de la salud en Argentina senta como ms adecuados ya han sido implementados en el pas pero no fueron captados por el sector salud. Se trata del impuesto a las transacciones financieras (operaciones bancarias) que en Brasil es responsable por la mayor parte de la financiacin del Sistema nico de Salud, y de los denominados impuestos saludables. Estos ltimos involucran el gravamen de actividades que perjudican la salud para captar recursos que permitan financiar acciones de salud. En Argentina el mayor potencial recaudador consistira en una contribucin especfica sobre el tabaco. b) En lo que respecta a los destinos del gasto las posibilidades son algo mayores. En ese sentido la crisis financiera del sector opera como una oportunidad ya que al retraerse los recursos se estableci un nivel muy bajo de financiacin para casi todos los servicios. Cuando se logre una reactivacin se podr redefinir prioridades sobre los recursos adicionales que se obtengan. En el contexto de emergencia sanitaria el Ministerio de Salud de la Nacin ha definido a la provisin de insumos (en particular medicamentos) y a las acciones de Atencin Primaria como prioridades absolutas. Otra pregunta asociada es quin puede controlar este gasto. Es de sealar que el carcter descentralizado del sistema de salud ha disminuido la capacidad del Estado nacional para controlar el gasto y los flujos sectoriales. As, en el 2001 el Ministro de Salud del Gobierno Nacional oper con un presupuesto equivalente al 3,4% del gasto total del sector. Esto implica que disear e implementar un cambio en las modalidades de financiacin del sistema requiere de una fuerte articulacin poltica y de la construccin de consenso entre los diferentes actores que integran el sector.

Argentina. Organizacin y flujos financieros del Sistema de Salud. 2001

2.3 15 5 2.3 4.9 43.9 2.490 7.399 5. 102

Financiamiento de la salud en Argentina

7.093 22.0 68.1 33.0 29.1 22.1 2.3 51.6

Financiamiento de la salud en Argentina

Referencias
i

Velzquez, G. Madrid, Y. Quick , J..Reforma sanitaria y financiacin de los medicamentos. Serie Economa de la Salud y Medicamentos, Nro.6. 1998. OMS. Ginebra. Pag.4. iii Ventura, Graciela. Impacto de la reduccin de los costos laborales sobre el sistema de salud. PIA-Isalud. Disponible On line en: http://www.isalud.com/htm/index3.htm iv Ver: Gonzlez Garca, Gins; Tobar, Federico (1999). Ms salud por el mismo dinero. Ediciones Isalud. Buenos Aires.1999. Pgina 206. v VER: TOBAR, Federico & GONZALEZ GARCIA, Gins. Inversiones en salud en la Repblica Argentina. En: AES. Equidad, eficiencia y calidad ; el desafo de los modelos de salud. Buenos Aires. Ediciones Isalud. 1995. Pginas 259-276. Ver Tambin: BOLSINGER, Carlos; GONZLEZ GARCA, Gins; TOBAR, federico. Anlisis de los procesos de inversin en ambiente y salud en Argentina Serie estudios PIA nro.29, O.P.S. O.M.S. 1995. Washington D.C. vi KATZ, Jorge; MUOZ, Alberto. Organizacin del sector salud: Puja distributiva y equidad. Buenos Aires. CEAL-CEPAL. 1988 vii Op Cit. viii Ver: Gonzlez Garca, Gins; Tobar, Federico (1999). Ms salud por el mismo dinero. Ediciones Isalud. Buenos Aires.1999.

Isalud N 5. Buenos Aires. 2002.

ii

Tobar, F y colaboradores. El gasto en salud en Argentina y su mtodo de clculo. Ediciones