Livro - Sa - de Da Adolescente - Manual de Orienta - o - Febrasgo

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FEBRASGO - Manual de Orientao Sade da Adolescente

Sa de da
Adoles cen t e
Manual de Orientao
DIRETORIA
Presidente
Edmund Chada Baracat
Vice-Presidente Regio Norte
Rosival de Jesus Nassar de Souza
Vice-Presidente Regio Nordeste
Geraldez Tomaz
Vice-Presidente Regio Centro-Oeste
Gerson Pereira Lopes
Vice-Presidente Regio Sul
Cesar Pereira Lima
Vice-Presidente Regio Sudeste
Srgio Pereira da Cunha
Secretrio Executivo
Jacob Arkader
Vice-Secretrio Executivo
Francisco Alberto Rgio de Oliveira
Tesoureiro Executivo
Roberto Messod Benzecry
Tesoureiro Adjunto
Francisco Luiz Gonzaga da Silva
Comis s o de Edu ca o Con t in u a da
Srgio Pereira da Cunha
Hildoberto Carneiro de Oliveira
Patrocnio:
Ministrio da Sade
Federao Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrcia
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Au t or es
Afonso Celso Pinto Nazrio
Albertina Duarte Takiuti
lvaro da Cunha Bastos
Anna Lydia Pinho do Amaral
Carlos Alberto Diegoli
Carlos Augusto Alencar Jnior
Cristina Aparecida Falbo Guazzelli
Geraldo Rodrigues de Lima
Guilbert Ernesto de Freitas Nobre
Jao Luiz Pinto e Silva
Jao Tadeu Leite dos Reis
Jos Alcione Macedo Almeida
Jos Correa Barbosa
Jos Luiz de Oliveira Camargo
Laudelino de Oliveira Ramos
Liliane Diefenthaeler Herter
Luciane Maria Oliveira Brito
Luis Cavalcanti de Albuquerque Neto
Mara Solange Carvalho Diegoli
Maria Clia Mendes
Maria de Lourdes Caltabiano Magalhes
Maristela Carbol Patta
Marta Edna Holanda Digenes Yazlle
Marta Francis Benevides Rehme
Raimundo Antonio da Silva
Ricardo Cristiano Leal da Rocha
Roberto Zamith
Romualda Castro do Rego Barros
Srgio Mancini Nicolau
Zenilda Vieira Bruno
Zuleide Aparecida Flix Cabral
Edit or es
Sa de da
Adoles cen t e
Manual de Orientao
Federao Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrcia
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Apresentao
Uma das mudanas mais expressivas que se faz necessria no
incio deste sculo, o da humanizao no atendimento mdico-
paciente, em particular, de adolescentes, que representam 23,4% da
populao total.
Com a iniciao sexual cada vez mais precoce e, no raro, sob
condies sociais bastante desfavorveis, a sexualidade vivenciada
muitas vezes, com gravidez precoce, DST (Doenas Sexualmentes
Transmissveis), abortamentos, e agravos decorrentes de complicaes
na gravidez, parto e puerprio, entre outras.
Segundo o IBGE, o nmero de adolescentes menores que 15 anos
que engravidaram aumentou em 391% entre 1976 e 1994. A Pesquisa
Nacional sobre Demografia e Sade de 1996 mostrou que 18% das
adolescentes de 15 a 19 anos j tiveram pelo menos 1 filho ou esto
grvidas. Dados da Secretaria de Polticas de Sade - rea de Sade
do Adolescente e do Jovem (ASAJ) ligadas ao Ministrio da Sade,
demonstram que o percentual de partos em adolescentes entre 10 e
19 anos, proporcionalmente a todos os partos realizados pela rede
hospitalar do SUS no pas, aumentou de 22,34% em 1993 para 26,96%
em 1999. O aumento insiste quando avaliamos grupos de adolescentes
de faixa etria distintos: entre gestantes de 10 a 14 anos a incidncia
cresceu de 0,93% em 1993 para 1,22% em 1999 e entre gestantes de
15 a 19 anos aumentou de 21,41% em 1993 para 25,74% em 1999.
Os dados dizem respeito a gravidezes que chegaram at o final,
sendo provavelmente maior o nmero de adolescentes que
engravidaram mas abortaram, espontaneamente ou no. No Brasil os
nmeros so imprecisos, mas estima-se que exista uma provvel
relao de 1 aborto para cada 4,3 nascimentos com potenciais
conseqncias na fertilidade pelo aumento da incidncia de gravidez
ectpica, obstrues tubrias e histerectomia ps-aborto infectado.
Segundo o Ministrio da Sade, as complicaes de parto e puerprio
foram responsveis por 4,5% dos bitos em adolescentes entre 15 e
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19 anos (dados de 1991) e a associao de parto normal, causas
obsttricas e aborto, responsvel por 70% de todas as internaes em
adolescentes pelo SUS (dados de 1996).
Esta constatao tem levado instituies nas reas de sade a
desenvolverem programas destinados a profissionais que trabalham
com adolescentes, com a finalidade de promover conhecimentos e
habilidades necessrias para uma ao efetiva de carter educativo,
preventivo e curativo.
Foi com este objetivo que a FEBRASGO, em parceria com o
Ministrio da Sade, prope o projeto AdoleSER com sade:
Compromisso da FEBRASGO.
Este manual visa a proporcionar conhecimentos e habilidades nos
assuntos relacionados sade da adolescente de maneira a sensibilizar,
capacitar e aprimorar o tocoginecologista.
A DIRETORIA
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Prlogo
A ateno mdica da mulher nas vrias fases da vida se faz de
maneira diversa em decorrncia do estado de desenvolvimento fsico
dos rgos genitais e do grau de maturidade psquica. Assim a
adolescncia (que inclui a puberdade) caracteriza-se por um perodo
em que os caracteres sexuais secundrios apresentam seu maior
desenvolvimento, adaptando a jovem procriao. A conhecida
antecipao da maturidade fsica no foi acompanhada pelo
correspondente desenvolvimento psquico, resultando um indivduo
fisicamente apto a reproduo mas ainda imaturo psiquicamente.
O presente Manual tem como objetivo trazer informaes
sintticas, objetivas e prticas para os ginecologistas generalistas
que desejam conhecer melhor esta especial fase da vida da mulher:
A ADOLESCNCIA
Presidente da Comisso Nacional de
Ginecologia Infanto-Puberal
da FEBRASGO
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NDICE
Abordagem Clnica da Adolescente.....................................11
Desenvolvimento Puberal Anormal......................................16
Disfuno Menstrual............................................................30
Vulvovaginites........................................................................36
Anticoncepo: mtodos.......................................................42
Anticoncepo: Aspectos ticos ...........................................53
Gravidez na Adolescncia ...................................................58
Assistncia Pr-Natal..............................................................68
Aleitamento...........................................................................79
Sexualidade na Adolescncia..............................................88
Orientaes sobre Sexo Seguro na Adolescncia ................97
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O primeiro contato com a adolescente dever ser reali-
zado pela anamnese, quando se apresentam os motivos mais
freqentes de consulta naquela faixa etria, que so apresenta-
dos a seguir.
- Distrbios menstruais, manifestados na primeira fase
da adolescncia, a partir da menarca, durante os dois ou trs
primeiros anos da idade ginecolgica. Os ciclos menstruais
podem, ento, ser caracterizados por hipermenorragia ou me-
trorragia, sintomas da hemorragia uterina disfuncional. Torna-
se necessrio fazer diagnstico diferencial com discrasias san-
guneas, por meio de hemograma, TS, TC e contagem de pla-
quetas. A curetagem uterina desnecessria, porque o carcino-
ma do endomtrio no deve ser cogitado na adolescncia.
Podem ocorrer, tambm, ciclos hipooligomenorricos
e amenorria, na adolescncia. Nessas eventualidades, se as mens-
truaes so largamente espaadas, vlida a hiptese de ovri-
os policsticos, cabendo a realizao de alguns exames comple-
mentares, para a confirmao ultra-sonografia plvica, dosa-
gem de gonadotropinas, estradiol, progesterona e andrognios.
No caso de haver amenorria, preciso assinalar se a
falta da menstruao primria ou secundria. Na primeira
hiptese, lembrar de algumas possibilidades diagnsticas:
hipogonadismo-hipogonadotrpico e agenesia tero-vaginal.
ABORDAGEM CLNICA DA
ADOLESCENTE
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Em face da amenorria secundria, lembrar da possibilidade
de ser gravidez.
Em pacientes com retardo da menarca, associado a dor
plvica cclica, pensar em criptomenorria decorrente de obs-
truo mlleriana: imperfurao himenal, ou septo vaginal
imperfurado.
A dismenorria freqentemente de causa funcional,
mas tambm pode decorrer de causas orgnicas, como as infla-
maes plvicas e a endometriose. Nos ltimos anos, tm-se di-
agnosticado muitos casos de endometriose na adolescncia.
Exames indicados para confirmar essa hiptese diagnstica so
a determinao do nvel de CA 125 e a videolaparoscopia.
- Alteraes do desenvolvimento mamrio. Deve-se con-
siderar que o crescimento das mamas completa-se, em geral,
em torno dos 15 anos de idade. Podem ser observadas mamas
hipotrficas, com desenvolvimento desigual, supranumerrias
e hipertroficas. O diagnstico definitivo dessas malformaes
deve ser firmado ao final do perodo de puberdade. Ndulos
mamrios na puberdade correspondem, no geral, a fibroade-
nomas. Nos casos de patologia mamria, o exame indicado a
ultra-sonografia, devendo-se empregar a mamografia somente
em casos especficos, pois a hiperdensidade do parnquima ma-
mrio torna o exame ineficiente.
- Estatura. Constitui preocupao para os pais da ado-
lescente o fato de a menina no crescer o esperado por eles,
fazendo supor que no atingir uma altura mnima semelhante
mdia obervada em adolescentes da mesma idade. Neste par-
ticular, devem ser levados em conta fatores individuais, famili-
ares e genticos. O RX de mos e punhos exame complemen-
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tar de importncia para a avaliao da idade ssea. Cabe, tam-
bm, o exame funcional da tiride.
- Incio precoce da vida sexual. problema que causa,
atualmente, grande preocupao em todo o mundo. As adoles-
centes, nos primeiros anos que sucedem a menarca, no apre-
sentam amadurecimento psquico para enfrentar a prtica sexu-
al e no sabem adotar as medidas de proteo necessrias. As-
sim. o incio precoce da vida sexual propicia contaminao por
agentes causadores das doenas sexualmente transmissveis, in-
clusive pelo vrus da AIDS. Outra conseqncia a gravidez
indesejada, muito freqente nos dias de hoje. A educao sexual
de comprovada utilidade para prevenir os episdios referidos.
Diante de casos de vida sexual ativa na adolescncia , tambm,
importante a deteco da neoplasia intra-epitelial cervical, en-
contrando-se indicados os seguintes exames: colpocitologia
oncolgica e colposcopia. Em casos especiais; PCR, hibridizao,
bipsia e conizao do colo, so recomendveis.
- Procura de orientao contraceptiva. considervel,
na atualidade, a consulta de adolescentes que querem se prote-
ger da gravidez. Os mtodos anticoncepcionais devem ser ofere-
cidos consulente, cuidando-se de inform-las sobre as vanta-
gens e as desvantagens de cada um deles. importante acentuar,
nas recomendaes a serem apresentadas, que os mtodos com-
portamentais, ou naturais, apresentam alto nvel de falhas e que
os mais seguros so os hormonais (orais e injetveis) e o DIU.
Completada a anamnese, deve-se proceder ao exame
fsico geral. Neste particular, sero anotados a altura e o peso
das pacientes. O acentuado emagrecimento, que pode carac-
terizar a anorexia nervosa, e a obesidade, devem ser tratados
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sem demora. No exame fsico geral, deve-se observar a pilificao
(hirsutismo) e a eventual presena de acne e seborria, quase
sempre indicativos de ao andrognica aumentada.
Segue-se o exame ginecolgico. O exame das mamas
a primeira parte deste tempo propedutico. A inspeo e a
palpao permitem detectar as malformaes j referidas, bem
como surpreender a presena de algum ndulo (fibroadenoma).
A seguir, pratica-se a inspeo do abdome, principal-
mente da regio infraumbilical, onde se projetam os rgos
genitais internos, se aumentados de volume por formaes
tumorais.
O prximo tempo propedutico o exame dos rgos
genitais externos, cabendo a inspeo das formaes labiais, ves-
tibulares e do clitris.
Quanto ao exame dos rgos genitais internos, dispe-
se do toque vaginal, nos casos de hmen roto. Para as pacientes
de hmen ntegro, achamos deva ser dispensado o toque retal,
porque a ultra-sonografia e, eventualmente, a ressonncia mag-
ntica substituem-no com vantagem, para avaliar a forma e a
posio do tero e dos anexos. O toque retal, porm, tem sua
indicao em casos raros de carcinoma invasivo do colo do te-
ro, para estadiar a neoplasia, avaliando a infiltrao dos
paramtrios. Igualmente serve em casos de endometriose, haja
vista o possvel comprometimento do septo reto-uterino e dos
ligamentos tero-sacrais, nesta doena.
Em pacientes que apresentem quadro clnico indicativo
de puberdade tardia, deve-se distinguir a forma de Turner, com
baixa estatura e vrias malformaes (estigmas turnerianos), e a
forma pura, com estatura normal e sem malformaes. A ultra-
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sonografia plvica, que revelar as gnadas em fita, a deter-
minao da cromatina sexual e do caritipo so importantes
para confirmar o diagnstico.
Em casos de ambigidade genital, quase sempre indi-
cadores de estados intersexuais, igualmente se deve lanar mo
da cromatina sexual, do caritipo, da ultra-sonografia plvica
e, eventualmente, da bipsia gonadal.
No atendimento s adolescentes cabe, ainda, enfatizar
a importncia do relacionamento mdico-paciente. Cumpre
lembrar que a adolescncia perodo de transio para a idade
adulta, no qual predomina a instabilidade emocional. Assim, a
adolescente necessita de muita ateno do mdico, que precisa
demonstrar interesse em ouvi-la. Muitas vezes a adolescente vem
desacompanhada, consulta. Esta atitude quase sempre revela
que a jovem no conta com o apoio dos pais - principalmente
da me - no dia-a-dia familiar. Nessa circunstncia, a adoles-
cente espera do mdico orientao e conselhos para que possa
enfrentar seus problemas de vida.
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Puberdade a fase da vida na qual ocorre o desenvolvi-
mento das caractersticas sexuais secundrias principalmente
mamas, plos, bem como alteraes significativas do crescimento
e aspecto somtico. O incio da puberdade ocorre entre 8 e 13
anos. Em 80% dos casos, o fenmeno inicial o desenvolvi-
mento das mamas seguido pelo estiro puberal, crescimento
dos plos pudendos e axilares e finalmente a menarca.
PUBERDADE PRECOCE
Caracteriza-se puberdade precoce como sendo o de-
senvolvimento das caractersticas sexuais secundrias antes dos
8 anos de idade, o que se d em apenas 1 - 3% das meninas.
Ela pode ser classificada em:
- Puberdade precoce central (PPC).
- Puberdade precoce perifrica (PPP) isossexual ou heteros-
sexual.
- Telarca precoce.
- Pubarca precoce.
FISIOPATOLOGIA
Puberdade precoce central
1- Idioptica.
DESENVOLVIMENTO PUBERAL
ANORMAL
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2-tumores do SNC: tumores no-secretantes e tumores
secretantes de GnRH.
3-outras leses do SNC no-tumorais: anomalia congnita
(hidrocefalia, sndrome da sela trcica vazia, etc); sndrome de
Arnold - Chiari; encefalite; hidrocefalia, sarcoidose, tubercu-
lose, sndrome ps-cirrgica, sndrome ps-traumtica, sndro-
me ps-enceflica, abscesso cerebral, epilepsia, retardo mental,
sndrome de Silver, neurofibromatose, glioma ptico, cisto do
terceiro ventrculo, malformaes vasculares.
Puberdade precoce perifrica
1- Administrao exgena de estrognios e andrognios.
2- Distrbios da supra-renal: defeitos enzimticos (deficincia
da 21-hidroxilase; deficincia da 11-hidroxilase; deficincia da
3--hidroxidesidrogenase) e tumores de supra-renal.
3- Causa ovariana: cisto folicular, carcinomas, cistoadenomas,
gonadoblastomas, tumores das clulas da granulosa, tumores
de clulas lipodicas, tecomas, sndrome de McCune- Albright.
Etiologia desconhecida
- telarca precoce, pubarca precoce.
QUADRO CLNICO
O quadro clnico caracteriza-se pelo aparecimento dos
caracteres sexuais secundrios antes dos 8 anos. Outras mani-
festaes clnicas podem estar presentes, tais como: alteraes
do comportamento, convulses, alterao da viso, dor abdo-
minal. Ao exame fsico pode-se observar desenvolvimento do
parnquima mamrio e/ou dos plos pbicos e/ou axilares,
tumorao plvica ou abdominal e manchas.
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DIAGNSTICO
1- Anamnese
- antecedentes familiares: idade em que a me menstruou, ca-
sos semelhantes na famlia.
- antecedentes pessoais: deve-se iniciar com o pr-natal .Ques-
tionar sobre a presena de infees intra-uterinas, medicaes
e hormnios administrados durante a gravidez, tipo de parto,
tempo do perodo expulsivo, ndice de Apgar, e o tempo que
permaneceu internado. Desenvolvimento neuropsicomotor e
escolar; presena de intercorrncias clnicas, cirrgicas e infec-
ciosas, incio do desenvolvimento sexual secundrio, seqncia
observada e ocorrncia da menarca.
2- Exame fsico
- peso e altura, que devem ser anotados em grficos prprios e obser-
vados se esto dentro dos limites de normalidade para a idade,
- aspecto geral: presena de estigmas, distribuio da gordura,
presena de obesidade ou desnutrio, hirsutismo ou acne,
- desenvolvimento das mamas: a presena do broto mamrio,
simetria, e classificao segundo os critrios de Tanner,
- plos pbicos, caractersticas e classificao, tambm segundo
os critrios de Tanner,
- plos axilares,
- palpao da tireide e do abdome para identificar a presena
de tumores.
3- Exames subsidirios
- dosagens hormonais: estrognios, FSH, LH, TSH, T3 e T4,
androstenediona, sulfato de deidroepiandrosterona, testoste-
rona, 17- hidroxiprogesterona,
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- raio X de mos e punhos para avaliar idade ssea,
- ultra-sonografia da pelve para avaliar o tamanho do tero, espes-
sura do endomtrio, tamanho dos ovrios e presena de cistos,
- raio X de crnio para verificar a sela trcica,
- tomografia computadorizada e/ou ressonncia magntica do
crnio e abdmen, e pelve,
- avaliao neurolgica, quando necessrio,
- teste do GnRH e da cortrosina,
- outros exames: eletroencefalograma, sorologia para toxoplas-
mose, tuberculose, etc.
Breyer et al. propem o seguinte esquema diagnstico:
TRATAMENTO
O tratamento da puberdade precoce visa:
1-supresso do eixo hipotlamo/hipfise/gonadal.

telarca telarca e pubarca pubarca
isoladamente isoladamente
idade ssea idade ssea idade ssea
normal avanada normal normal avanada
observar USG plvica e abdominal observar DHEAS
retornar de TC/ressonncia magntica retornar de testosterona
6/6meses teste com GnRH ou anlogo 3/ 3meses 17-OH-Prog
estradiol 11-DOC
TSH,T3,T4
17- OH prog , 11-DOC
ex.lab anormais ex. lab. normais
USG plvica e abdominal observar
Teste do ACTH retornar de 6/6m
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2-regresso dos caracteres sexuais secundrios, incluindo a pa-
rada das menstruaes.
3-desacelerao do avano da idade ssea em conjunto com a
retomada de velocidade de crescimento normal, com o objeti-
vo de assegurar estatura adequada na vida adulta.
4-resoluo dos problemas psicossociais associados ao desen-
volvimento puberal precoce.
5- remoo do fator etiopatognico
A abordagem teraputica da puberdade precoce deve
se basear nos seguintes tens:
1-Fator etiolgico
A determinao do fator etiolgico fundamental para o
sucesso da teraputica. Na grande maioria dos casos, o tratamento
deve ser acompanhado por uma equipe multidisciplinar. A extirpao
dos tumores deve ser feita sempre que possvel, embora, em alguns
casos tumores intracranianos (como prolactinomas ou hamartomas),
dependendo da localizao e tamanho, possam ser tratados clinica-
mente. O diagnstico das disfunes da tiride e orientao tera-
putica so obrigatrios para a correo da puberdade precoce.
A utilizao inadequada de hormnios, ou para corrigir
outras entidades patolgicas, como coalescncia de ninfas ou pela
ingesto de carnes que contenham esterides, pode ser responsa-
bilizada por muitos casos de telarca e/ou pubarca precoce.
As alteraes da supra-renal podem ser acompanhadas
de hirsutismo, acne, hipertenso, cujo tratamento consiste, na
maioria das vezes de terapia com corticide. As leses neurol-
gicas, causadas por agentes infecciosos, como toxoplasmose, tu-
berculose, devem ser tratadas com quimioterpicos especficos.
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2- Bloqueio das gonadotropinas
Importante salientar que o bloqueio das gonadotropinas
somente deve ser feito aps a comprovao de que a puberda-
de precoce de origem central (PPC), devido a um aumento
da produo das gonadotropinas. O diagnstico feito pelo
teste de estimulao das gonadotropinas.
Medicamentos utilizados na puberdade precoce:
a- agonistas do GnRH (GnRH-) - teis apenas para pu-
berdade precoce central.
Os anlogos utilizados sob a forma de depsito, para o
tratamento da puberdade precoce central, so administrados nas
dosagens de 0,06 a 0,6 mg/kg/dose/IM ou subcutnea. No Bra-
sil, existem atualmente disposio os seguintes medicamentos:
leuprolida (Lupron Depot) 3,75 mg, goserelina (Zoladex) 3,6
mg e triptorelina (Neodecapeptyl ) 3,75 mg. Estudos
desmontram que a administrao do anlogo melhora na altura
resultante na fase adulta, de 3 a 5 cm acima da altura prevista.
Importante salientar que:
1- O tratamento com doses intermitentes e inadequadas de an-
logos do GnRH, pode levar a progresso do quadro, pela ativi-
dade agonista dos mesmos. Nos primeiros 2 meses do trata-
mento, as pacientes com PPC podem ter aumento do desen-
volvimento mamrio, maturao ssea, e ocasionalmente san-
gramento menstrual (geralmente secundrio queda do
estrognio). Por isto, aconselhvel a inibio prvia da esti-
mulao ovariana com progestagnios.
2- Os anlogos so ineficazes no tratamento da PP de origem
perifrica.
A interrupo do tratamento geralmente ocorre quan-
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do a idade ssea atinge 12 anos ou a idade cronolgica ao re-
dor de 10 anos, embora alguns autores prefiram manter o tra-
tamento por perodo de tempo mais prolongado.
Efeitos colaterais: reao anafiltica, reaes mculo-
papulares, urticaria e abscessos. Como os anlogos podem cau-
sar reduo da massa ssea ainda no est claro qual a implica-
o de tratamento com anlogos a longo prazo sobre a densi-
dade ssea das crianas.
b-Acetato de medroxiprogesterona (AMP)
Atua bloqueando a secreo de gonadotropinas, por
meio de dois mecanismos: feedback negativo em nvel
hipotalmico/hipofisrio, e pela diminuio dos estrognios. O
AMP tambm reduz os receptores estrognicos, e portanto di-
minui a resposta fisiolgica a este hormnio. As doses utilizadas
so: 10 a 30 mg/dia /via oral ou 100 a 200 mg/semanal ou
quinzenal/IM. Embora haja reduo no desenvolvimento dos
caracteres sexuais secundrios, e bloqueio da menstruao, no
se demonstrou uma ao sobre a estatura final. Raramente tm
sido descritos efeitos glicocorticides.
c-Acetato de ciproterona
O acetato de ciproterona (ACP) um derivado da pro-
gesterona, que tem ao antiandrognica, atividade antigona-
dotrpica e inibe diretamente a esteroidognese adrenal e
ovariana. Possui ao efetiva na regresso dos caracteres sexuais
secundrios; entretanto os seus efeitos sobre a estatura permane-
cem controversos. Embora alguns trabalhos tenham demonstra-
do a ao benfica do tratamento sobre o crescimento linear e a
maturao ssea, a anlise estatstica no tem confirmado ao sig-
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nificativa. O ACP pode ser usado de 50 a 100 mg/m
2
/dia, via oral
em duas doses dirias. Ele atua inibindo a resposta do LH e GnRH,
e pela reduo dos receptores para o estrognio, resultando em
reduo da telarca e supresso da menstruao, regresso da
pilosidade axilar. Eventualmente podem ocorrer efeitos glicocorti-
cides (aumento do peso, acne), sonolncia e eosinofilia vaginal.
Embora rara, pode haver supresso da atividade da supra-renal,
quando administrado a longo prazo. Por isto a retirada do ACP
deve ser feito de forma descontnua e progressiva.
d-Danazol
Derivado da -etiniltestosterona, de ao antigonadotr-
pica, com atividade andrognica e ao antiestrognica. A dose
recomendada de 100 a 300 mg/VO, diariamente. Os efeitos
colaterais observados so crescimento de plos e aumento do peso.
CASOS ESPECIAIS
Telarca precoce isolada
A telarca precoce quando ocorre nos primeiros anos de
vida, geralmente um fato isolado, no merecendo tratamen-
to, desde que no apresente alterao na idade ssea.
Pubarca precoce isolada
Geralmente aparece em meninas com idade entre 6 e 7
anos, sem desenvolvimento das mamas e no necessita de trata-
mento se os exames da supra-renal estiverem normais.
PUBERDADE TARDIA
Define-se puberdade tardia como sendo a ausncia dos
caracteres sexuais secundrios aps 14 anos. A ausncia da me-
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narca aps os os 16 anos denominada amenorria primria.
A puberdade tardia pode ser dividida em 2 grupos:
- hipogonadismo hipergonadotrpico (comprometi-
mento primrio do ovrio):
-hipogonadismo hipogonadotrpico (comprometimen-
to secundrio do ovrio).
Hipogonadismo hipergonadotrfico
O hipogonadismo hipergonadotrfico ocorre quando
h comprometimento da produo hormonal pelos ovrios.
Nestes casos os nveis hormonais de estrognio e progesterona
so baixos, e as dosagens do LH e principalmente do FSH en-
contram-se aumentadas.
Pertencem a este grupo:
- disgenesia gonadal (disgenesia gonadal pura ou sndrome
de Turner);
- falncia ovariana secundria a irradiao, quimioterapia
ou cirurgia;
- ooforite autoimune;
- sndrome da resistncia ovariana s gonadotrofinas (sn-
drome de Savage);
- deficincia de 17--hidroxilase ou deficincia da aroma-
tase;
- outras: miotonia distrfica, sarcoidose, ooforite gonoccica,
infiltrao ovariana por tuberculose ou mucopolissacaridose,etc.
Hipogonadismo hipogonadotrpico
Hipogonadismo hipogonadotrpico o termo utiliza-
do para pacientes com nveis de gonadotrofinas baixos ou nor-
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mais e ausncia no desenvolvimento dos caracteres sexuais se-
cundrios e amenorria.
1-causa constitucional ou familiar;
2-alteraes no eixo hipotlamo-hipofisrio: tumores do sis-
tema nervoso central (SNC), doenas inflamatrias ou infeccio-
sas que acometem o SNC, sndrome de Kallmann, amenorria
da atleta, pan-hipopituitarismo, etc.
3-doenas que acometem o estado geral e nutritivo: desnu-
trio, anorexia nervosa, doena de Crohn, sndrome da imu-
nodeficincia adquirida, insuficincia renal e heptica, etc.
O quadro clnico caracteriza-se pela ausncia dos ca-
racteres sexuais secundrios aps os 14 anos. Ao exame fsico
observa-se ausncia de desenvolvimento do parnquima ma-
mrio e/ou dos plos pbicos e/ou axilares.
DIAGNSTICO
1- Anamnese
- antecedentes familiares: idade em que a me mens-
truou, casos semelhantes na famlia, endocrinopatias,
neuropatias ou tumores nos antecedentes familiares.
- antecedentes pessoais: desenvolvimento neuropsico-
motor e escolar, presena de intercorrncias infecciosas, cirr-
gicas ou clnicas (hipotiroidismo ou hipoglicemia), anomalias
congnitas, linfedema (sndrome de Turner) uso de medica-
mentos ou quimioterpicos, irradiao para tratamento de doen-
as malignas. Interrogar sobre dor abdominal, diarria, cefalias,
sintomas neurolgicos, olfato, mudanas no peso, distrbios
alimentares, atividade sexual, medicaes, estresse emocional,
drogadio, esportes competitivos, hirsutismo, etc.
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2- Exame fsico
- peso e altura, que devem ser anotados em grficos pr-
prios e observados se esto dentro dos limites de normalidade
para a idade;
- aspecto geral: presena de estigmas, distribuio da gor-
dura, presena de obesidade ou desnutrio, hirsutismo ou acne;
- palpao da tiride;
- palpao das mamas: avaliar a ausncia do broto mam-
rio, simetria e se presente classificar segundo os critrios de Tanner;
- plos axilares;
- palpao do abdomen;
- inspeo da genitlia externa; avaliar o crescimento
dos plos pbicos, caractersticas e classificao, tambm segun-
do os critrios de Tanner; efeito estrognico, clitoromegalia, e
orifcio himenal
- em adolescentes que j iniciaram a atividade sexual
deve-se realizar o exame de toque e especular. Em meninas vir-
gens postergamos o exame de toque retal e solicitamos o exame
de USG plvica, para no traumatizar.
3- Exames subsidirios
-caritipo e cariograma;
-dosagens hormonais: FSH e LH, estrognios totais,
prolactina, testosterona, SDHEA, 17-hidroxiprogesterona,
androstenodiona, TSH, T3, T4;
-USG plvica (para avaliar tero e ovrios) e abdomi-
nal (para avaliar aparelho urinrio, supra renal ou tumores);
- raio X de crnio, tomografia computadorizada e/ou
ressonncia magntica de crnio e abdomen;
27
-raio X de mo e punho esquerdo para avaliar idade ssea;

-teste da estimulao da hipfise com GnRH;
-teste de estimulao da supra-renal com ACTH;
-avaliao neurolgica, quando necessrio;
-outros exames: sorologia para tuberculose, HIV, avalia-
o heptica e renal, etc.
ESQUEMA DE INVESTIGAO DIAGNSTICA:
Exame fsico
Altura e peso
USG plvica e abdominal
Raio-X de mo e punho
FSH e LH, estrognios
FSH reduzido ou normal FSH elevado
prolactina, hemograma caritipo
TSH, T3, T4 dosagem de anticorpos
avaliao neurolgica, psicolgica, laparoscopia e bipsia ovariana
endocrinolgica e heptica
Teste do progestognio
Menstruou no menstruou
-ovrio presente, - administrar estrognio e progesterona
-produtor de estrognio -pesquisar malformao canalicular
-ausncia de malformao canalicular
28
TRATAMENTO
1- Correo da doena de base, especialmente em pacien-
tes com tumores do SNC, anorexia nervosa, desnutrio, hi-
perplasia da supra-renal, etc.
2- Terapia de reposio hormonal
Os objetivos da reposio hormonal so: induzir um
desenvolvimento mamrio e menstruao, aumentar a veloci-
dade de crescimento, e promover adequada massa ssea.
A idade para se iniciar a terapia de reposio hormonal
deve se basear nos seguintes parmetros: na massa ssea, no
fechamento da epfise dos ossos longos e nas repercusses psi-
colgicas da ausncia dos caracteres sexuais secundrios na
menina.
- em pacientes com tero intacto, a terapia de reposio
hormonal (TRH) requer o uso do estrognio e de progesterona;
- na ausncia de desenvolvimento mamrio deve-se iniciar a
TRH com baixas doses de estrognio, tais como 0,3 mg de es-
trognios conjugados por 6 a 12 meses, quando ento se au-
mentam as dosagens do estrognio para 0,625 mg ou 2 mg de
- estradiol at o desenvolvimento mamrio se completar e aps,
quando ento pode-se iniciar a administrao de progestagnios,
na dosagem de 5 ou 10 mg durante 10 a 14 dias do ms;
- esquema de manuteno da TRH: administrao de 0,625
mg de estrognios conjugados diariamente por 25 dias associa-
do com 5 a 10 mg de acetato de medroxiprogesterona por 10
a 14 dias, ou 0,05 mg de estradiol transdrmico por 2 semanas
e estrognios associados com progesterona via transdrmica nas
2 semanas seguintes, ou ainda 0,05 mg de estradiol
transdrmico continuadamente e 5 a 10 mg de acetato de me-
29
droxiprogesterona, por via oral, durante 10 a 14 dias do ms.
3- apoio psicolgico famlia e menina. Quando questio-
nado sobre o futuro obsttrico ser cauteloso na resposta para
no agravar o quadro psicolgico.
4- tratamentos complementares
-na sndrome de Turner e na disgenesia gondica pura antes
de iniciar a TRH deve-se pesquisar o caritipo, e na presena
do Y efetuar a ooforectomia bilateral, para evitar a transforma-
o da gnada em um tumor maligno (geralmente da linha
germinativa). Bagnolli prope a retirada da gnada em fita in-
dependentemente de presena do Y. A administrao do
hormnio do crescimento antes da TRH importante para
que a paciente tenha um melhor prognstico na estatura final;
- nas pacientes com hiperplasia da supra-renal aconselh-
vel iniciar o tratamento com o corticde e somente depois ava-
liar a necessidade ou no de repor estrognios e progestagnios;
- no hiperprolactinoma deve-se administrar bromocriptina,
na dosagem de 2,5 a 7,5 mg, divididos em duas tomadas diri-
as. Em caso de gravidez a maioria dos autores retiram a medi-
cao, mas alguns sugerem continuar com o medicamento du-
rante toda a gestao;
- na anorexia nervosa deve ser feita a TRH associada repo-
sio calrica e psicoterapia. Algumas pacientes necessitam
de internao para repor as calorias e os eletrlitos necessrios.
30
DISFUNO MENSTRUAL
As perdas sangneas genitais que acometem a mulher po-
dem ser fisiolgicas e patolgicas. A menstruao constitui o
clssico exemplo de sangramento fisiolgico; j o patolgico,
subdivide-se em orgnico e disfuncional.
A disfuno menstrual por anormalidades do ciclo decorre,
em geral, de alteraes morfolgicas ou funcionais de um ou mais
setores responsveis pelo desencadeamento da menstruao.
Define-se como sangramento uterino disfuncional toda
perda sangnea de origem uterina, na ausncia de gravidez
ou de qualquer afeco orgnica do trato genital. Representa-
ria, quase sempre, manifestao clnica de disfuno do eixo
hipotalmico-hipofisrio-ovariano.
A sua caracterizao , por excelncia, de excluso. , por-
tanto, provisria e, muitas vezes, tem-se que reconsider-la ao
se demonstrar alguma leso orgnica genital responsvel e no
diagnosticada previamente.
Incide, preferencialmente, nos dois perodos extremos da
vida da mulher, ou seja, na puberdade e no climatrio, sendo
responsvel pela tera parte dos casos de hemorragia genital.
O sangramento disfuncional na adolescncia , em sua
mais pura essncia, de origem endometrial. O quadro
histolgico varia de acordo com o momento em que o tecido
endometrial estudado. No entanto, os padres proliferativo e
hiperplsico so os de mais freqente registro; os estados
proliferativo e hiperplsico traduzem ao estrognica prolon-
gada, sem o efeito opositor da progesterona.
31
Classifica-se o sangramento disfuncional em anovulatrio e
ovulatrio. O primeiro detectado em 80% a 90% dos casos.
O sangramento disfuncional pode ser ocasional ou crnico.
dito ocasional quando espordico, ocorrendo uma ou duas
vezes apenas; no adquire importncia clnica, a no ser que a per-
da sangnea seja intensa. O sangramento crnico aquele que se
repete em pelo menos trs ciclos consecutivos. irregular em sua
intensidade, durao e tempo de aparecimento, sendo totalmente
imprevisvel em relao s suas caractersticas.
Quanto fisiopatologia do sangramento anovulatrio, na
adolescncia, haveria, insuficincia do sistema hipotalmico-
hipofisrio-ovariano em responder ao estmulo positivo de
retrocontrole do estradiol.
importante frisar que ciclos anovulatrios no se acom-
panham obrigatoriamente de sangramento do tipo disfuncional.
Pelo contrrio, as perdas sangneas podem ser regulares e
cclicas, dificultando o diagnstico de anovulia.
O sangramento disfuncional da variedade ovulatria pode
ser secundrio a alteraes da fase pr-ovulatria e ps-ovula-
toria ou de ambas.
O encurtamento de uma ou de ambas as fases leva a ciclos
curtos, em geral menos de 20 dias (polimenorria).
O sangramento periovulatrio coincide com a ovulao,
por vezes acompanhando-se de dor abdominal e de mucorria
cervical. Deve-se deprivao estrognica que acompanha os
picos do LH e FSH. , em geral, de pequena intensidade e no
adquire importncia clnica, salvo em casos de infertilidade, por
prejudicar a qualidade do muco cervical.
J o sangramento devido a alteraes na fase ps-ovulatria
pode ser ocasionado por distrbios da ovulao ou at ciclo
aluteal.
32
No ciclo aluteal ocorre ovulao, porm as clulas
luteinizadas, no se sabe por que, no produzem progesterona.
Em tais casos, entretanto, o sangramento disfuncional, no
obrigatrio.
A insuficincia ltea decorre de crescimento folicular ina-
dequado e ou de ovulao imperfeita. Assim, o corpo lteo for-
mado tambm insuficiente. Pela menor produo de
progesterona h preparo incompleto do endomtrio, com ul-
terior encurtamento do intervalo menstrual e a fase ltea ten-
do menos de nove dias, (proio ou polimenorria). O endomtrio
revela amadurecimento defasado em pelo menos dois dias.
Em sntese, a eficiente funo do corpo lteo depende de
ovulao perfeita, ou seja, de adequado comportamento do FSH
e LH na fase folicular e de LH na segunda fase do ciclo.
Em alguns casos, a ao contnua da progesterona, mas
em quantidades insuficientes, causa descamao irregular do
endomtrio; pelo fato de alterar a liberao de prostaglandi-
nas, prolonga a regenerao, da camada funcional. Com isso, o
intervalo menstrual tende a aumentar. A descamao lenta e
o endomtrio mostra-se com aspecto secretor ao lado de reas
proliferativas, fruto de estmulo estrognico do ciclo subseqen-
te. Esse quadro corresponde a clssica descamao irregular do
endomtrio aps menstruaes imperfeitas, descrito por
Driessen, em 1944.
O quadro clnico caracteriza-se por desordem menstrual,
expresso da disfuno endcrina presente.
No sangramento anovulatrio, a perda sanguinea
imprevisvel e irregular quanto intensidade, durao e tempo
de aparecimento (geralmente hipermenorria ou metrorragia).
Os sangramentos ovulatrios advm do encurtarmento da
fase folicular ou da fase ltea e caracterizam-se por apresenta-
33
rem intervalos mais curtos (proiomenorria).
O diagnstico do sangramento uterino disfuncional emi-
nentemente clnico, baseando-se sempre nos dados dos exames
fsico e ginecolgico. O diagnstico, inicialmente provisrio,
feito por excluso, por meio do exame plvico, para eliminar
causas orgnicas.
Na anamnese, alm da caracterizao do distrbio mens-
trual, importante inquirir sobre medicamentos eventualmente
em uso, pois, no raro, o sangramento tem causa farmacognica.
Se perdas de sangue so referidas em outros locais do corpo,
provvel haver molstia hematolgica, da qual a irregularidade
menstrual pode ser o primeiro sintoma a ser investigado.
O exame fsico geral e o exame ginecolgico devem ser
minuciosos, de forma a afastar eventuais causas orgnicas. s
vezes, em decorrncia de reao da paciente ou da presena de
exuberante panculo adiposo, torna-se necessrio exame gine-
colgico sob narcose.
Para se chegar ao diagnstico, em certos casos, h a neces-
sidade de exames subsidiarios, em especial exame hematolgico,
e coagulograma e ultra-sonografia.
Na puberdade, em geral, pode-se prescindir da histeros-
copia e da curetagem uterina, uma vez que a hemorragia na
adolescente traduz, quase sempre, disfuno hormonal
(anovulia). Deve-se sempre investigar possveis discrasias
sangneas.
A ministrao de progestagnos isolados ou associados a
estrognios de grande valia para o diagnstico. Se persistirem
as perdas sanguneas por meio desse teste da plula, deve-se
suspeitar de leso orgnica intracavitria.
Quanto teraputica, na puberdade, como as perdas
sangneas so discretas ou de curta durao, opta-se pela con-
34
duta conservadora. Lembrar que na maioria das vezes os
sangramentos so a expresso clnica de ciclos anovulatrios,
que regridem espontaneamente. Indicam-se apenas medidas
de ordem geral, tais como ministrao de vitaminas, ferro e
antiinflamatrios no-hormonais. Eventualmente h a necessi-
dade de transfuso de sangue. Se o sangramento for abundan-
te preconiza-se a hormonioterapia.
Destacam-se, entre os medicamentos hormonais, os
estrognios, os progestagnios e a associao estrognio e
progestagnio.
Os estrognios (etinilestradiol, benzoato de estradiol,
estrognios conjugados) podem ser utilizados por via oral,
intramuscular ou intravenosa.
Preconiza-se, na fase aguda do sangramento, o seguinte
esquema teraputico: inicialmente, ministram-se estrognios
conjugados, na dose de 25 a 50 mg, em intervalos de quatro a
seis horas, por via intravenosa, durante no mximo 24 a 48
horas, a fim de coibir as perdas sangneas. Simultaneamente,
acrescenta-se plula anticoncepcional contendo 19 nor-
esteride (Linestrenol ou Norgestrel), na dose de dois compri-
midos no dia, durante 10 dias. Deve-se assinalar que o sangra-
mento que ocorre aps a pausa da plula , no geral, de peque-
na quantidade e durao, acompanhado de clicas intensas.
Nos casos extremos, em que a volemia est comprometida
e o sangramento no coibido com a teraputica hormonal,
recomenda-se curetagem uterina precedida ou no de histe-
roscopia. A curetagem uterina, alm de suprimir o sangramento
em 40% a 60% das vezes, permite a excluso de eventual leso
orgnica intracavitria e o estudo histolgico do endomtrio.
A curetagem, no entanto, constitui medida de exceo nas ado-
lescentes.
35
O tratamento de manuteno inclui medidas de ordem
geral, indispensveis para corrigir desvios ponderais, repor as
reservas de ferro e diagnosticar outras endocrinopatias. No se
deve omitir a psicoterapia superficial ou de apoio nos casos le-
ves, e assistncia psicolgica ou psiquitrica nos exemplos com
graves perturbaes da esfera psquica.
Tm-se empregado tambm os inibidores da sntese das
prostaglandinas, isto , os antiinflamatrios no-hormonais.
As prostaglandinas atuam nos vasos endometriais e inter-
ferem na hemostasia. Os inibidores da sntese das prostaglan-
dinas diminuem o fluxo sangneo menstrual, por alterar a re-
lao entre a tromboxana A2, de ao vasoconstritora e
agregante plaquetria, e a prostaciclina (PC12), de ao vaso-
dilatadora e antiagregante plaquetria.
Por fim, em jovens pode-se, excepcionalmente, proceder
embolizao temporria das artrias hipogstricas.
36
Os processos inflamatrios da vulva e da vagina na infn-
cia so muito comuns, representando 40% a 50% das consultas
ginecolgicas peditricas. A etiologia ampla. Na maioria das
vezes, entretanto, as vulvovaginites na fase pr-puberal decor-
rem de agentes microbianos inespecficos, podendo ser tratadas
por medidas simples e corriqueiras. importante salientar que,
na infncia, o contedo vaginal normal raramente se exterioriza,
exceto no perodo neonatal e aps a telarca. Na primeira even-
tualidade, a passagem transplacentria de estrognios mater-
nos estimula a atividade secretria das glndulas endocervicais
fetais e a transudao dos capilares da parede vaginal, aumen-
tando o contedo, que pode se exteriorizar como uma secreo
mucide, branca e sem odor. Com o declnio dos nveis de es-
trognios no ps-parto, o fluxo gradualmente regride, desapa-
recendo, em geral, aps seis semanas; a deprivao hormonal
pode ainda desencadear sangramento endometrial, de nature-
za fisiolgica. Logo aps a telarca, por mecanismo anlogo, o
contedo vaginal aumenta em resposta estimulao
estrognica, a qual intensifica a secreo endocervical, a
transudao dos capilares das paredes vaginais e a descamao
celular dos epitlios. A secreo mucide, branco-amarelada,
no irritante e sem odor.
VULVOVAGINITES
37
A genitlia feminina na infncia suscetvel infeco,
seja por fatores anatmicos e fisiolgicos, seja por hbitos
comportamentais. Destacam-se, entre os fatores predisponentes,
higiene urinria e fecal inadequadas, a pequena distncia entre
a frcula vaginal e o nus, a diminuta abertura himenal (que
pode dificultar a drenagem de secrees genitais), o tecido
adiposo e os plos da regio pbica pouco desenvolvidos e a
menor coaptao das formaes labiais. Por outro lado, o prin-
cipal mecanismo de defesa do trato genital feminino contra a
ascenso de microrganismos, isto , a autodepurao vaginal,
encontra-se inoperante nesta poca da vida. De fato, a
autodepurao decorre da presena do lactobacilo ou bacilo
de Dderlein, que apresenta vrias propriedades bactericidas,
das quais sobressaem a sua capacidade de produzir perxido
de hidrognio e endopeptidases e de converter o glicognio
das clulas vaginais descamadas em cido lctico, tornando o
pH vaginal bastante cido (em torno de 3,5 a 4,5) e com eleva-
da capacidade bactericida. Na infncia, a vagina encontra-se
pouco desenvolvida pela falta de ao estrognica e o pH situa-
se em torno de 6,5 a 7,5, favorecendo pois a infeco. Outros-
sim, os mecanismos locais de imunidade podem estar prejudi-
cados, diminuindo a capacidade de resistncia do hospedeiro.
Por fim, a obesidade, as doenas sistmicas (como o diabetes
mellitus), as dermatoses vulvares preexistentes, os estados de
imunodepresso e a antibioticoterapia de largo espectro, ali-
nham-se como fatores de risco potenciais na infncia.
A etiologia inespecfica em cerca de 70% dos casos.
Decorre de higiene fecal e/ou urinria inadequadas, o que, por
mecanismos pouco conhecidos, pode acarretar um desequilbrio
38
na homeostase bacteriana. O ecossistema vaginal na infncia
bastante complexo e vrios agentes microbianos parecem ser
constituintes normais, como os aerbios (estafilococos e
estreptococos, enterococos, E. coli, lactobacilos) e os anaerbios
(peptococos, peptoestreptococos, bacterides, entre outros).
Entretanto, em meninas com vulvovaginite, a proporo de
determinado microrganismo parece ser mais intensa; assim, os
anaerbios so mais numerosos ao passo que os lactobacilos e os
aerbios so menos comuns em crianas sintomticas. Por ou-
tro lado, a C. albicans foi isolada em apenas 3,2% entre meni-
nas assintomticas e em 25% nas sintomticas. Em sntese, a
criana com vulvovaginite apresenta maior populao de
anaerbios e de cndida, associada ao decrscimo de aerbios e
lactobacilos. Os fatores desencadeantes deste desequilbrio
microbiolgico e os mecanismos imunolgicos locais do hospe-
deiro so, entretanto, pouco conhecidos.
A principal manifestao clnica o corrimento genital,
de aspecto fsico varivel. Com freqncia h prurido e ardn-
cia vulvar, em particular quando a urina entra em contato com
os tecidos irritados, levando a escoriao, macerao, hiperemia
e edema da regio. Disria e polaciria podem estar presentes;
desta forma, o tratamento de infeco urinria na infncia deve
ser obrigatoriamente precedido do exame genital. Ao exame
fsico, evidncias de abuso sexual podem, eventualmente, ser
observadas, como arranhes, laceraes e mesmo rotura da
membrana himenal. Com muito maior freqncia, observam-
se sinais de m higiene, como o acmulo de secrees na regio
interlabial.
O diagnstico alicera-se na anamnese e no exame fsico.
39
importante salientar que crianas muito jovens no verbalizam
os sintomas com clareza e as queixas podem ser apenas de
irritabilidade ou a observao pelos pais de que a filha coa ou
arranha a genitlia ou senta com desconforto. Alguns aspectos cl-
nicos podem sugerir a etiologia envolvida. Assim, corrimento fti-
do associa-se flora anaerbia; fluxo purulento pode ser decor-
rente de corpo estranho e o aspecto hemorrgico relaciona-se a
neoplasias, a corpo estranho ou infeco por Shigella; nesta lti-
ma h, com relativa frequncia, diarria concomitante.
Na propedutica subsidiria destacam-se o exame a fresco
e a bacteriologia do contedo genital, a vaginoscopia (na suspeita
de corpo estranho, em casos de sangramento ou na coleta de ma-
terial para estudo microbiolgico) e o exame protoparasitolgico
(pesquisa de oxiros por swabe anal e vulvar).
O tratamento das vulvovaginites inespecficas consiste em
banhos de assento com solues anti-spticas, como o
permanganato de potssio, na diluio de 1:30.000, trs vezes ao
dia, durante 15 minutos, por 14 dias. Como medidas coadjuvan-
tes e profilticas, preconiza-se a orientao da maneira adequada
de se realizar as higienes urinria e fecal (enxugando a regio genital
com papel higinico da frente para trs). A limpeza ntima deve
ser feita com sabonetes no-irritantes, como os glicerinados ou por
algodo embebido em leo vegetal. Evitam-se calas apertadas e
calcinhas sintticas, dando preferncia s de algodo e o vesturio,
em particular as roupas ntimas, deve ser lavado em separado. Aqui
vale ressaltar que possvel, na infncia, a contaminao secund-
ria de alguns agentes sexualmente transmissveis por meio de fmites,
no se tratando propriamente de abuso sexual, como no caso da
gonococcia. De fato, embora a Neisseria gonorrhoeae tenha afini-
40
dade patognica pelo epitlio cilndrico, pode infectar o epitlio
pavimentoso vulvovaginal na infncia, pois este se encontra bas-
tante delgado nesta poca. Por fim, as mos da criana devem
estar sempre limpas e as unhas limpas e bem cortadas, evitando-se
desta forma, a inoculao secundria.
Na maioria dos casos, medidas singelas e de baixo custo,
como as citadas, so suficientes. Contudo, no havendo melhora
clnica aprecivel, recomenda-se a terapia antimicrobiana com
amoxicilina (Amoxil, Hiconcil) (20 a 40 mg/kg/dia, dividi-
dos em trs doses). Quando a irritao vulvar intensa, cremes
com corticosterides tpicos podem ser utilizados, como a
hidrocortisona a 1%, (Berlison, Stiefcortil).
Havendo persistncia dos sintomas aps duas semanas de
tratamento ou quando j de incio o corrimento abundante ou
purulento, pode-se realizar exame bacteriolgico do contedo
genital, alm da pesquisa de oxiros e da vaginoscopia, individua-
lizando a teraputica para cada caso. Outrossim, nestas condies,
a suspeita de abuso sexual deve ser descartada.
Por fim, o tratamento dos corrimentos especficos depen-
de da etiologia envolvida. Assim, recomenda-se em:
1- Vaginose:
Metronidazol (Flagyl) 30 mg/kg/dia, VO, 10 dias
Ampicilina (Binotal, Ampicil) 50 mg/kg/dia, VO, 10 dias
2- Candidase:
Clotrimazol (Canesten, Tricosten) Aplicao tpica
Miconazol (Gyno-Daktarin) (vulvar ou instilao vaginal)
Nistatina (Nistatina, Micostatin)
Violeta de genciana 0,5%
cido brico
Permanganato de potssio 1:20.000
41
3- Tricomonase:
Metronidazol (Flagyl) 30 mg/kg/dia, VO, 10 dias
4- Gonococcia:
Probenecid 50 mg/kg (at 1g), VO
+ +
Amoxicilina (Blenoral) 50 mg/kg (at 3 g), VO,
Ou dose nica
Penicilina G procana 100.000 U/kg (at 4.800.000 unida-
des), IM, dose nica
5- Oxiurase:
Mebendazol (Pantelmin, Vermirax) 5 ml ou 1 cp (100 mg), VO,
12/12 horas, trs dias.
Repetir aps 21 dias
42
INTRODUO
A adolescncia o perodo da vida em que ocorre um
importante desenvolvimento fsico e psquico, tornando o in-
divduo apto reproduo e perpetuao da espcie. uma
etapa de rpidas mudanas, tendo uma seqncia bem conhe-
cida do desenvolvimento fsico que sempre precede o psicol-
gico. , por assim dizer, o elo de ligao entre a infncia e a
idade adulta.
Como o desenvolvimento psquico ocorre aps o org-
nico, a menina pode atingir a nubilidade, ou seja, ciclos
ovulatrios que indicam a maturidade orgnica para a procria-
o, passando a apresentar um corpo de mulher jovem e frtil
sem ainda ter a maturidade para administr-lo.
Deve-se considerar ainda que a menarca ocorre cada
vez mais cedo, tendo passado de 16,5 anos em 1850 para 12,5
anos em 1970 e o casamento torna-se cada vez mais tardio.
Com isso, h uma distncia muito grande entre a maturidade
sexual e a vida adulta social. Aliado grande oportunidade para
manter relaes sexuais, devido ao estilo de vida moderno e aos
inmeros estmulos ambientais, cada vez mais abundantes, a
iniciao sexual tem se mostrado cada vez mais precoce. Natu-
ralmente, a idade em que as adolescentes se tornam sexualmente
ativas varia de um pas para outro, conforme sua cultura e seus
costumes locais.
Programas de educao sexual e facilidades para se ob-
ANTICONCEPO: MTODOS
43
ter assistncia contraceptiva tm mudado o comportamento de
adolescentes com mais de 15 anos com diminuio das taxas de
gestao, porm, o grupo das menores de 15 anos continua
sendo um desafio. Deve-se ressaltar a importncia desses pro-
gramas no apenas com relao gravidez indesejada, mas tam-
bm, com relao s doenas sexualmente transmissveis (in-
cluindo-se a sndrome da imunodeficincia adquirida - AIDS)
e abortos provocados, com todos os riscos vida que podem
acarretar, que passam a incidir cada vez mais nesse grupo, pa-
ralelamente atividade sexual cada vez mais precoce.
Para se reforar a importncia da intensificao desses
programas e da importncia do tema, deve-se considerar que
mesmo nos locais onde se encontram disponveis servios espe-
ciais de atendimento aos adolescentes, a procura de um mto-
do contraceptivo leva em mdia um ano aps a idade do pri-
meiro coito, ao passo que a primeira gestao ocorre, em m-
dia, em 6 meses do incio da atividade sexual.
ESCOLHA DO MTODO CONTRACEPTIVO
Idealmente um mtodo anticoncepcional deve ter efic-
cia de 100%, ser incuo, barato e reversvel. No entanto, este
mtodo ideal ainda no existe. No caso particular da adolescen-
te, no so apenas as qualidades do mtodo que vo propiciar
uma boa aderncia. A motivao da usuria e a participao do
parceiro so muito importantes, ainda mais que h uma tendn-
cia na adolescente em ser menos cuidadosa no uso do
contraceptivo, pois em geral, ela pensa que a gravidez indesejada
no vai ocorrer com ela, s ocorrendo com as outras.
Quando a adolescente procura o servio mdico para
obter um mtodo contraceptivo, ela deve ser tratada de manei-
ra personalizada, investigando-se o seu grau de motivao, a
44
participao do parceiro e o grau de cuidados que ter com o
mtodo. Claro que outros parmetros tambm so relevantes
como nmero de parceiros, doenas j existentes e outros. Toda
essa ateno deve ser dada pois nessa faixa etria que h os
maiores ndices de falha e de descontinuidade e na escolha do
mtodo, fundamental comparar riscos e benefcios para cada
adolescente.
Deve-se sempre lembrar que para situaes de urgn-
cia o condom uma boa opo, j que a relao sexual no-
programada (acidente sexual), embora ocorra em qualquer ida-
de, mais freqente na adolescncia; e que se houver rotura,
ainda h a disponibilidade da plula ps-coital.
CONTRACEPTIVOS HORMONAIS ORAIS
As plulas anticoncepcionais so, sem sombra de dvi-
da, o mtodo contraceptivo mais popular em todo o mundo,
particularmente entre as adolescentes. A contracepo hormo-
nal oral um mtodo bastante seguro e eficaz, se usado corre-
tamente, alm de a jovem no demonstrar ao parceiro que es-
tava preparada para o relacionamento sexual, o que ocorreria
se ela levasse condons na bolsa, por exemplo. No entanto, o uso
inadequado com maior ndice de falhas do mtodo ocorre en-
tre as adolescentes, sendo de 8% no primeiro ano em mulheres
com menos de 22 anos e com baixa renda. Apenas 66% com-
pletam o primeiro ano de uso e 48% o segundo, o que de-
monstra a necessidade de se enfatizar o uso correto e o retorno
peridico para novos exames.
A prescrio deve ser feita na ausncia completa de con-
tra-indicaes absolutas, sempre levando-se em considerao a
maturidade, a motivao e a freqncia de relaes sexuais, pois
45
quando as relaes so pouco freqentes, outro mtodo pode
se mostrar mais interessante.
Inicialmente prefere-se comear com as plulas de m-
dia dosagem (50 g de etinilestradiol) que apresentam menor
taxa de falhas e menor ndice de sangramento intermenstrual,
que so condies mais freqentes nas adolescentes. Com essa
dosagem um pouco maior tenta-se compensar o esquecimento
de tomar uma ou mais plulas ao ciclo, o que mais comum
nessa faixa etria. As plulas de menor dosagem (20, 30 ou 35
g de etinilestradiol) tm a vantagem de menor ocorrncia de
efeitos colaterais, mantendo-se a eficcia, desde que tomadas
com regularidade e so reservadas para aquelas pacientes que
apresentem efeitos adversos com a primeira escolha.
Desde que acompanhadas rotineiramente, no h ne-
cessidade de pausas para descanso. A incidncia de amenorria
ps-plula a mesma de outras faixas etrias e est mais relacio-
nada ao padro menstrual anterior do que com o tempo de uso
do mtodo.
J est provado que a plula no interfere no amadure-
cimento do eixo hipotlamo-hipfise-ovrio, nem na soldadu-
ra das epfises sseas. Meninas que receberam altas doses de
estrognios e progestagnios para evitar crescimento excessivo,
tiveram o LH o FSH e a resposta ao teste do GnRH normaliza-
dos em 2 a 5 meses da suspenso do tratamento. A inibio do
crescimento pela soldadura das epfises sseas s foi observado
com altas doses de estrognios e progestagnios (cerca de 10
vezes a dose das plulas convencionais).
O risco de morte em adolescentes tomando plula con-
traceptiva praticamente nulo, no havendo referncia na li-
teratura de nenhum bito atribuvel plula em usuria com
menos de 18 anos, estando os acidentes letais (infarto do
46
miocrdio, hemorragia subaracnidea) associados idade maior
do que 35 anos. No h relatos na literatura de complicaes
arteriais do uso dos contraceptivos hormonais em menores de
20 anos. Os acidentes venosos esto menos relacionados ida-
de, havendo, no entanto, apenas um caso de trombose venosa
profunda em adolescente que tomava estrognio em dose ele-
vada para deter o crescimento e apresentou trauma de extre-
midade.
O risco da adolescente adquirir neoplasias em decorrn-
cia do uso do contraceptivo hormonal oral praticamente
inexistente. O carcinoma de mama no teve incidncia aumen-
tada pelo uso das plulas, parecendo haver efeito protetor contra
doenas benignas (doena fibrocstica, fibroadenoma). O uso de
plula protege contra a neoplasia de endomtrio por evitar o de-
senvolvimento da hiperplasia endometrial (leso precursora) e
protege contra o carcinoma de ovrio pelo repouso ovulatrio
imposto aos ovrios. Havia a sugesto de relao com aumento
da incidncia de carcinoma de colo, no entanto, recentes estu-
dos demonstraram que essa aparente correlao no existe.
O aumento de peso pode ocorrer em decorrncia do
efeito anabolizante do progestagnio que aumenta o apetite e
altera o metabolismo dos carboidratos, ao passo que os estrog-
nios fazem depositar gordura nas mamas e quadris, alm da
reteno hdrica.
As usurias de plula tm quatro vezes menos chance de
desenvolver doena inflamatria plvica do que usurias de dis-
positivo intra-uterino e metade do risco daquelas sem nenhum
mtodo contraceptivo.
INJETVEL MENSAL
Esto disponveis no Brasil as associaes do enantato
47
de estradiol (10 mg) com o acetofenida de dihdroxiprogeste-
rona (150 mg) e do valerato de estradiol (5 mg) com enantato
de norestisterona (noretindrona) (50 mg).
Apresenta como vantagem eficcia muito elevada, sem
o risco de esquecimento que pode ocorrer com as plulas, apre-
sentando um mecanismo de ao semelhante s mesmas. A
absoro independe do trato gastrointestinal. Tem como des-
vantagens, ciclos menstruais mais irregulares do que quando
comparados plula e injees repetidas, o que pode ser um
problema, particularmente para a faixa etria em questo.
As principais indicaes so: a) usurias que no se lem-
bram de tomar o contraceptivo oral; b) pacientes com altera-
es psiquitricas ou institucionalizadas, no se podendo con-
tar com sua colaborao; c) pacientes com nuseas e vmitos ao
contraceptivo hormonal oral; d) sndrome de m-absoro,
gastrectomizadas e by-pass intestinal; e) como alternativa ao an-
ticoncepcional hormonal combinado oral.
MINIPLULA
Encontram-se disponveis as miniplulas com 0,35 mg
de acetato de noretindrona e com 30 mcg de levonorgestrel.
Devem ser tomadas continuamente, tendo poucos efeitos
colaterais gerais (no-menstruais) e sobre o eixo hipotlamo-
hipfise-ovrio. A incidncia de falhas , no entanto, elevada,
situando-se na faixa de 2,5 a 3,7 gestaes por 100 mulheres-
ano. Traz, como efeitos colaterais, irregularidades menstruais,
principalmente sangramento intermdio e amenorria. No caso
do acetato de noretindrona, apenas 66,8% das pacientes apre-
sentam ciclos de 25 dias e 1,4% de 21 a 24 dias. Modificaes
de peso so inexpressivas. No parece haver efeito teratognico
sobre o feto se ocorre gravidez em vigncia do seu uso. A inci-
48
dncia de prenhez ectpica parece estar aumentada.
A doena cardaca em adolescente pode se constituir em
uma indicao para a miniplula, se deseja um certo grau de pro-
teo e h contra-indicao ao contraceptivo hormonal combi-
nado e ao dispositivo intra-uterino. A plula de progestagnio
no altera o perfil hemodinmico, a coagulao sangnea, o perfil
lipdico, o metabolismo heptico e o metabolismo da glicose.
INJETVEL TRIMESTRAL
So injees de progestagnios aplicadas a cada 3 meses
com ao contraceptiva. O acetato de depomedroxiprogesterona
(ADMP) tem sido o mais utilizado, na dose trimestral de 150
mg intramuscular.
um mtodo altamente eficaz tendo indicao na ado-
lescncia para aquelas pacientes que no toleram outros mto-
dos ou no os usam corretamente. Suas principais indicaes
so: anemia falciforme e lactao, podendo ser utilizado nas
cardiopatas e nas pacientes psiquitricas, institucionalizadas ou
com retardo mental, cuja colaborao, exigida em outros m-
todos, pode no existir.
Trazem muitos benefcios: a) fcil administrao e alta
eficcia; b) longa durao; c) no inibem a lactao; d) diminu-
em a incidncia da molstia inflamatria plvica por alterao
do muco cervical; e) diminuem a ocorrncia de candidase
vulvo-vaginal; f ) previnem a anemia elevando o nvel de he-
moglobina (pela amenorria induzida).
Como desvantagens encontram-se: a) alteraes mens-
truais que ocorrem em cerca de 70% no primeiro ano, poden-
do acontecer amenorria, spotting e sangramento intermens-
trual, havendo retorno normalidade menstrual aps a sus-
penso em 50% at 6 meses e 85% em at um ano; b) injees
49
peridicas; c) aumento do peso corpreo de um a 5 quilos no
primeiro ano, o que pode ser inadequado em uma fase to de-
licada como o a adolescncia; d) elevao da glicemia e
insulinemia; e) podem atrasar o retorno fertilidade.
A descontinuidade deste mtodo muito elevada entre
jovens pelas alteraes menstruais freqentes. Como no se co-
nhece o seu efeito a longo prazo no eixo hipotlamo-hipofise, no
se recomenda o seu uso nos dois primeiros anos que se seguem
menarca, embora esta contra-indicao seja relativa, j que o
ADMP utilizado no tratamento da puberdade precoce idioptica,
havendo avano normal da puberdade com a sua suspenso.
DISPOSITIVO INTRA-UTERINO (DIU)
Pode ser usado naquelas adolescentes que j tiveram filhos
ou aborto, no sendo um mtodo atrativo para esta faixa etria de
um modo geral. Adolescente com rebaixamento intelectual tam-
bm so boas candidatas ao DIU, j que podem no colaborar
com o uso de outros mtodos que exijam participao ativa da
usuria. Os DIUs atuais medicados so menores do que os no-
medicados e podem ser utilizados mesmo em nulparas, mas efei-
tos colaterais como clicas, dismenorria, hipermenorragia, rea-
o vagal insero e expulso ocorrem menos freqentemente
com a multiparidade. Assim, a adolescente (em geral nulpara)
tem maior chance de rejeitar o mtodo, apresentando taxas de
descontinuidade variando de 26 a 81% em um ano, de acordo
com vrios autores.
Quanto menor a idade da usuria, maior o nmero de
parceiros por ano, de acordo com vrios trabalhos. Assim, nas
adolescentes, principalmente naquelas de menor idade, maior
a chance de contrair doenas sexualmente transmissveis. Ao
contrrio dos mtodos de barreira e dos contraceptivos
50
hormonais, o DIU diminui a resistncia a microrgamismos e
isso acaba favorecendo a ocorrncia de infeces em pacientes
especialmente expostas, como o so as adolescentes em geral.
Dessa forma, o DIU, que pode favorecer a ocorrncia de doena
inflamatria plvica em qualquer idade, no est indicado para
aquela adolescente que tem muitos parceiros ao ano ou se seu
parceiro nico tiver outras parceiras sexuais.
Atualmente tm-se utilizado os DIUs de cobre, princi-
palmente o TCu-380A, o Multiload e o Nova T.
O DIU impede a gravidez uterina em 99% e a tubria
em 95%, assim sendo, h a impresso de que o dispositivo au-
menta a incidncia de prenhez ectpica. Em todo caso, sempre
se deve pensar em gestao ectpica na usuria de DIU com
dor plvica e atraso menstrual.
O DIU poderia ser utilizado em adolescentes que se mos-
traram incapazes de utilizar outros mtodos e j ficaram grvidas
alguma vez, necessitando de orientao e acompanhamento rigoro-
sos. A adolescente casada ou com um s parceiro em relao mutu-
amente exclusiva, apresentando um risco mnimo de contrair doen-
as sexualmente transmissveis no apresenta restrio ao uso do dis-
positivo, comportando-se como uma mulher mais velha e casada.
MTODOS DE BARREIRA
So mtodos que exigem motivao constante, interfe-
rem com a dinmica do ato sexual e exigem, muitas vezes, a
cooperao mtua. No entanto, com o advento da AIDS, esses
mtodos ganharam fora, particularmente o condom. H que
se lembrar que as adolescentes, pela mltiplicidade de parcei-
ros, esto particularmente expostas a doenas sexualmente trans-
missveis (DST) e AIDS. Desta forma, se a motivao for gran-
de, os mtodos de barreira so uma boa opo.
51
Diafragma
Para jovens amadurecidas e motivadas, a taxa de conti-
nuidade tm sido elevada, at 83% em um ano com ndice de
gravidez de 2,9 por 100 mulheres-ano. Adolescentes mais jo-
vens no o utilizam por o considerarem volumoso, pela mani-
pulao dos genitais e sua associao com baixo ndice de pro-
teo contra a gravidez.
Deve ser colocado entre 4 e 6 horas antes do coito pro-
gramado, associado a espermaticida colocado at uma hora antes
do coito. O diafragma deve ser retirado at 8 horas aps o rela-
cionamento.
Condom
Se usado corretamente em todas as relaes, indepen-
dente de estar no perodo frtil ou no e com boa motivao, o
condom se mostra com alta eficcia, principalmente se associa-
do com espermaticidas.
um mtodo cujo uso deve ser estimulado pelo mdi-
co pois de fcil aquisio, sem efeitos colaterais nem contra-
indicaes, altamente eficaz contra DSTs e, atualmente, o ni-
co mtodo eficaz para a preveno da contaminao pelo vrus
da AIDS.
A limitao ao seu uso mais generalizado tem sido pela
transferncia da responsabilidade da contracepo para o rapaz.
Como inconvenientes h a quebra no relacionamento para a
colocao do preservativo, a diminuio da sensibilidade e a ne-
cessidade de sua aquisio em lugares pblicos e de serem carre-
gados consigo. Em tempos de AIDS, h a necessidade da adoles-
cente levar o condom em sua bolsa e estimular o parceiro a utiliz-
lo. Programas de distribuio gratuita de preservativos tm au-
mentado o seu uso.
52
H pesquisas de novos materiais (plsticos) para se pro-
duzir preservativos mais resistentes, mais finos e que preservem
mais a sensibilidade.
Espermaticidas
So facilmente obtidos. Tm como vantagem a preven-
o de certas DSTs, mas, se usados isoladamente, apresentam
ndice de falha proibitivo, devendo, portanto ser utilizados as-
sociados a mtodos de barreira. O agente disponvel no merca-
do o nonoxinol-9, mas outros produtos esto em pesquisa.
MTODOS COMPORTAMENTAIS
So a tabela de Ogino-Knauss, a temperatura basal, o
muco cervical e o mtodo sintotrmico. So mtodos desacon-
selhveis para adolescentes pela sua alta taxa de falha, tambm
pela irregularidade menstrual comum s adolescentes, pela fato
de muitas vezes a relao ocorrer de forma no programada,
no se podendo escolher um perodo no frtil. Exigem gran-
de motivao da usuria e conhecimento estreito do seu corpo,
o que no muito comum nesta faixa etria. Alm disso, no
protegem contra nenhum tipo de DST.
53
ANTICONCEPO:
ASPECTOS TICOS
A adolescncia uma fase que acarreta importantes mu-
danas biopsicossociais e que determina especificidades emoci-
onais e comportamentais que repercutem na sade sexual e
reprodutiva dos adolescentes, de ambos os sexos.
O elevado nmero de partos entre as adolescentes, o in-
cio cada vez mais precoce das relaes sexuais e o aumento das
DST/AIDS nessa faixa etria justificam a prestao de uma as-
sistncia adequada s necessidade da populao na faixa etria
de 10 a 19 anos.
Um servio de orientao em sade sexual e reprodutiva
para adolescentes deve estar preparado para entender e aten-
der a essas especificidades, proporcionando aos e s adolescen-
tes o direito a uma ateno eficaz e de qualidade.
A qualidade dessa ateno pressupe, minimamente:
Boa comunicao, com linguagem simples e sem julgamen-
tos morais ou valorativos;
Confidencialidade das informaes;
Privacidade no atendimento;
Disponibilidade constante de insumos, levando-se em con-
siderao a necessidade de dupla proteo;
Facilidade de acesso aos servios;
Profissionais qualificados para a especificidade do atendi-
mento;
nfase na parte educativa, em grupo, com metodologia que
54
motive mudanas de atividade e de comportamento;
Atendimento para ambos os sexos;
Ateno especial s faixas etrias mais precoces (10 a 14),
quando na unidade ou na regio se registra aumento de
gestao nesta faixa etria;
A avaliao integral do e da adolescente incluir a avaliao
psicossocial, alm do exame fsico;
Os/as adolescentes so o centro de interesse na entrevista.
Os pais ou familiares s estaro presentes se ele ou ela per-
mitir ou solicitar.
Recomenda-se, trabalhar aes educativas de preveno
nas unidades de sade, escola, centro de lazer, centro esportivo
ou cultural entre outros.
O atendimento de adolescentes e a prescrio de anti-
concepcionais tm gerado muita polmica quanto aos seus as-
pectos ticos e legais. A Constituio Federal em seu artigo 226
pargrafo 7 diz que: Fundado nos princpios da dignidade
da pessoa humana e da paternidade responsvel, o planejamento
familiar livre deciso do casal, competindo ao Estado propici-
ar recursos educacionais e cientficos para o exerccio desse di-
reito, vedada qualquer forma coercitiva por parte de institui-
es oficiais ou privadas. O artigo 227 tambm trata do as-
sunto estabelecendo que: dever da famlia, da sociedade e
do Estado, assegurar criana e ao adolescente, com absoluta
prioridade, o direito vida, sade, alimentao, educa-
o, ao lazer, profissionalizao, cultura, dignidade, ao
respeito, liberdade e a convivncia familiar e comunitria,
alm de coloc-los a salvo de toda forma de negligncia, discri-
minao, explorao, violncia, crueldade e opresso.
A lei no. 8080 define que a sade um direito funda-
55
mental do ser humano, devendo o Estado prover as condies
indispensveis ao seu pleno exerccio.
O Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA) nos arti-
gos 7 e 11 garante o direito a proteo vida e a sade
mediante a efetivao de polticas sociais pblicas e define que
deve ser assegurado atendimento mdico criana e ao adoles-
cente atravs do Sistema nico de Sade (SUS) garantindo o
acesso universal e igualitrio s aes e servios para a promo-
o, proteo e recuperao da sade.
Sabendo que a atividade sexual desprotegida pode com-
prometer a sade dos adolescentes, fica claro o nosso papel di-
ante das aes de preveno, ou seja, a realizao de atividades
educativas e a prescrio/ distribuio de camisinhas e demais
contraceptivos. Por outro lado, a necessidade de garantirmos
na consulta um momento de privacidade para o adolescente
sem a presena dos responsveis que fundamental para a abor-
dagem de questes referentes sexualidade.
Alm do ECA, o Cdigo de tica Medica resguarda o
direito ao sigilo, como mostram os captulos abaixo:
Captulo I: Princpios Fundamentais
- Art. 1 - A Medicina uma profisso a servio da sade do ser
humano e da coletividade e deve ser exercida sem discrimi-
nao de qualquer natureza.
- Art. 8 - O mdico no pode, em qualquer circunstncia, ou
sob qualquer pretexto, renunciar sua liberdade profissio-
nal, devendo evitar quaisquer restries ou imposies que
possam prejudicar a eficcia de seu trabalho.
- Art. 11 - O mdico deve manter sigilo quanto s informa-
es confidenciais de que tiver conhecimento no desempe-
56
nho de suas funes. O mesmo se aplica ao trabalho em
empresas, exceto nos casos em que seu silncio prejudique
ou ponha em risco a sade do trabalhador ou da comunida-
de.
Captulo IX Segredo Mdico
vedado ao mdico:
- Art. 102 Revelar fato de que tenha conhecimento em virtu-
de de sua profisso, salvo por justa causa, dever legal ou au-
torizao expressa do paciente.
- Art. 103 Revelar segredo profissional referente a paciente
menor de idade, inclusive a seus pais ou responsveis legais,
desde que o menor tenha capacidade de avaliar seu proble-
ma e de conduzir-se por seus prprios meios para solucion-
lo, salvo quando a no revelao possa acarretar danos ao
paciente.
Assim endossamos as recomendaes do Departamento
de Biotica e Adolescncia da Sociedade de Pediatria de So
Paulo relacionadas a seguir:
Os pais ou responsveis somente sero informados sobre o
contedo das consultas, como, por exemplo, nas questes
relacionadas sexualidade e prescrio de mtodos
contraceptivos, com o expresso consentimento do adoles-
cente.
A participao da famlia no processo de atendimento do
adolescente altamente desejvel. Os limites desse
envolvimento devem ficar claros para a famlia e para o jo-
vem. O adolescente deve ser incentivado a envolver a fam-
lia no acompanhamento dos seus problemas.
A ausncia dos pais ou responsveis no deve impedir o aten-
57
dimento mdico do jovem, seja em consulta de matrcula
ou nos retornos.
Em todas as situaes em que se caracteriza a necessidade da
quebra do sigilo mdico, o adolescente deve ser informado,
justificando-se os motivos para essa atitude.
Os adolescentes podem utilizar qualquer mtodo anticon-
cepcional desde que no apresentem alguma das condies cl-
nicas que contra-indiquem seu uso, conforme critrios de ele-
gibilidade descritos para cada mtodo.
58
INTRODUO
Nas ltimas dcadas tem se observado no Brasil um sig-
nificativo aumento da fecundidade no grupo de 15 a 19 anos.
Este fenmeno no tipicamente brasileiro, ou de pases em
desenvolvimento, tendo sido detectado, simultaneamente, em
pases europeus e tambm nos Estados Unidos. Em nosso pas,
o fenmeno tem acontecido de modo diversificado, sendo mais
marcado em algumas regies e alguns grupos sociais, princi-
palmente os mais pobres e menos educados.
Em todo o mundo, na atualidade, est sendo presenci-
ada a maior coorte de jovens que a histria da humanidade
conheceu, dividida no Brasil em 1996, de um total de 48,6
milhes de jovens, em 36,4% de pr-adolescentes (10-14 anos),
34,32% de jovens adolescentes (15 a 19 anos) e 29,54% de
jovens adultos (20 a 24 anos).
Em 1998, o sistema SUS registrou aproximadamente
700 mil partos entre adolescentes, destacando-se 37 mil entre
meninas de 10 a 14 anos de idade, 1,22% do total de partos.
Estimando-se pelo Registro Civil, a este contigente poderia se
adicionar ainda o equivalente a 16% dos partos que restaram
fora da contabilidade SUS, o que totalizaria ao redor de 850
mil nascimentos nesta faixa etrea, conformao fantstica da
magnitude do problema.
ETIOLOGIA
So muitas as causas relacionadas frequencia da gravi-
GRAVIDEZ NA ADOLESCNCIA
59
dez na adolescncia. Entre aquelas consideradas mais discuti-
das na literatura esto: maturao sexual precoce, incio da vida
sexual mais cedo, pouco conhecimento e uso de mtodos con-
traceptivos, retardo da idade ao casamento, fragilidade da tu-
tela familiar e processo acelerado de urbanizao, com mudan-
a significativa no estilo de vida.
Existe bem difundido na maioria dos pases, o conheci-
mento da chamada tendncia secular de menarca mais preco-
ce, com reduo de mais ou menos seis meses de seu apareci-
mento a cada gerao, com estabilizao ao redor de 12 anos
nos pases do primeiro mundo. Tambm conhecido o fato de
que o incio da ciclicidade menstrual, coincide com a
desacelerao do crescimento e conformao corprea avana-
da, tornando a menina adulta, apta a iniciao sexual e a pro-
criao.
Embora biologicamente formada, as adolescentes, em
grande parte das sociedades ocidentais, tm como tarefas (ob-
jetivos) principais a participao no processo formal de educa-
o, e conseqente melhora de oportunidade profissional no
mercado de trabalho. Na maior parte das vezes, tendem a adiar
a deciso do momento do casamento para idades mais tardias,
quando ento, deveriam (poderiam) iniciar sua vida sexual efe-
tiva. O estacionamento neste perodo socialmente ampliado,
combinado ao forte componente de estmulo sexual veiculado
pela mdia, so fatores que favorecem a iniciao sexual mais
precoce e determinam suas conseqncias. So dados da Bmfam
publicados em 1997, que em 1996, entre nossos jovens, 11,5
aos 15, 42,5 aos 18, e 61,1 % aos 20 anos j haviam iniciado
vida sexual.
A sano social negativa ao exerccio da sexualidade
antes do casamento, no contexto de que sexualidade e repro-
60
duo deveriam estar indissoluvelmente unidas, barreira de
acesso a informao, educao e preparao, para o exerccio
da sexualidade de modo prazeroso e responsvel, o que situa o
problema da gravidez na adolescncia na maneira como os adul-
tos, a escola, a famlia e outros entes sociais, o interpretam e o
manejam.
CONSEQNCIAS MDICAS
- Idade materna: tem sido informado que as conseqncias
mdicas so maiores, quanto mais nova a adolescente que
engravida. No existem evidncias, entretanto, de que a idade
materna de modo isolado, mesmo nas faixas mais inferiores,
determine aumento de risco obsttrico. Hipertenso gestacio-
nal, prematuridade, baixo peso ao nascer, descritos com fre-
qncia como associados a gestantes muito jovens, estariam re-
lacionadas na realidade a condies psicossociais adversas.
- Idade ginecolgica: o intervalo entre a menarca e a primei-
ra gravidez mais curto, tambm considerado varivel que com-
prometeria o prognstico obsttrico, tem sido rechaado em
trabalhos mais modernos, quando se controlam variveis
confundidoras.
- Controle Pr-natal: este um dos elementos-chave, na re-
soluo dos problemas habitualmente relacionados aos resulta-
dos negativos obsttricos e perinatais. As adolescentes em geral
so captadas mais tardiamente e so menos assduas a este tipo
de assistncia, fatos que se agravam em faixas de idade mais
precoces. A gravidez inadvertida e indesejada, a ambivalncia
do momento, a dificuldade de revelar sua presena para seu
parceiro e familiares, so condies referidas para a insuficin-
cia de cuidados pr-natais.
61
- Paridade: a repetio da gravidez em adolescentes, talvez
seja um dos mais graves problemas a afetar o desempenho ges-
tacional no perodo. Seria lcito esperar, que a experincia de
uma gravidez anterior estimularia a gestante a procurar se pro-
teger no futuro, ou por buscar um acompanhamento mais pre-
coce quando se sabe grvida, o que paradoxalmente no costu-
ma acontecer. A repetio da gravidez em geral no respeita
adequado intervalo intergestacional para a recuperao de sua
sade, impondo sobrecarga fsica e emocional a um organismo
em fase de desenvolvimento pondoestatural, ainda no com-
pletamente encerrado. Os recm-nascidos sero os mais preju-
dicados nestas cirscunstncias, por condies intra-uterinas des-
favorveis, que repercutem sobre seu peso final e durao da
gravidez.
- Fatores socioeconmicos e culturais: a escolaridade, a pre-
sena de um companheiro, o apoio da famlia, durante a gesta-
o e aps os parto, os hbitos de vida, como fumo, lcool, dro-
gas so fatores a ser identificados, se possvel resolvidos, e que
iro influenciar decisivamente sobre os resultados maternos e
perinatais.
CONSEQUNCIAS GESTACIONAIS
- Hipertenso: a incidncia entre adolescentes muito vari-
ada, encontrando-se nmeros entre 10 e 31%. Quando se con-
trolam os fatores confundidores (assistncia pr-natal, corre-
o de hbitos de vida e nutricionais, paridade, etc.) as cifras
so as mais baixas, no diferentes de idades superiores. As situ-
aes mais graves, como pr-eclmpsia e eclmpsia, so o
apangio do controle pr-natal insuficiente ou ausente, ou de
outros fatores intervenientes e agravantes.
62
- Anemias: a literatura informa que a gravidez em si, no se-
ria responsvel por estas situaes encontradas entre adolescen-
tes, mas sua condio de associao a pobreza, a desnutrio cr-
nica, a falta de cuidados higinicos e de sade. A multiparidade
em adolescentes parece ser um fator decisivo para esta complica-
o. No est todavia resolvido, se h desvantagem implcita na
coincidncia dos perodos de crescimento e desenvolvimento, da
me e do feto, para a gerao de anemias.
- Infeces: no existem referncias especiais sobre a maior
ocorrncia de infecces entre grvidas neste grupo etrio. En-
tre ns, estudos controlados, no mostraram infecces urinrias
com maior freqncia, como se apregoa.
- Ruptura Prematura de Membranas (RPM): os dados so
contraditrios, mas aparentemente no existem razes para atri-
buir adolescncia, maior risco para esta intercorrncia. Al-
guns autores encontraram taxas menores de RPM, que em ida-
des mais avanadas.
- Mortalidade Materna: admite-se que a gravidez aumente o risco
de mortalidade materna em extremos da vida reprodutiva. As cifras
internacionais mostram-se mais altas entre mes com menos de 20
anos, particularmente em comparao aquelas na faixa entre 20 e 30
anos, perodo de melhores resultados gestacionais e perinatais de toda
a idade reprodutiva feminina. Aps os 35 anos as cifras voltam a se
elevar, principalmente prximas do perodo perimenopausal.
COMPLICAES DO PARTO
1. Distcias sseas e Funcionais
Sempre se considerou que um dos problemas das ado-
lescentes durante o parto seria sua bacia, incompletamente de-
63
senvolvida, que propiciaria dificuldades na passagem do feto.
Estudos modernos, bem controlados, tm demonstrado clara-
mente que esta hiptese no se sustenta, e que embora medidas
seriadas com imagens ultra-sonogrficas e radiolgicas, demons-
trem algum crescimento da plvis aps a menarca, quando deste
evento, j esto presentes as condies necessrias para um par-
to transplvico sem dificuldades. Do mesmo modo, no se po-
dem comprovar alteraes especiais da contratilidade uterina,
e a ocorrncia de partos mais prolongados no se relaciona a
distcias funcionais, mas a coincidncia da estria anatmica e
a primiparidade comuns entre adolescentes.
2. Apresentao Fetal
J se considerou no passado, que entre adolescentes, pre-
dominavam ao momento do parto apresentaes e posies an-
malas, definidas por condies desfavorveis a uma adequada
acomodao na bacia imatura, conceito definitivamente aban-
donado.
3.Partos Operatrios
O maior nmero de operaes cesarianas entre adoles-
centes tem sido justificado por diversos pontos de vista. Um
deles, apoia-se na ocorrncia de maior incidncia de doenas
maternas intercorrentes ou prprias da gravidez, o que consta-
tamos no se comprova. Outro vem suportado em distcias de
parto, que tampouco puderam ser demonstradas. Finalmente,
alguns obstetras utilizam argumentos baseados na imaturidade
emocional das pacientes, dificuldade real que temos contorna-
do com adequada preparao pr-natal e uma boa assistncia
ao parto. Nossos nmeros e os da maioria da pesquisadores na-
cionais, tm ao contrrio, demonstrado at, taxas de cesrea
mais baixas que as de mulheres adultas. importante que se
64
lembre, que estas jovens mulheres, devem ter estes procedimen-
tos judiciosamente indicados e realizados, considerando-se o
risco de ter antes mesmo de completar 20 anos, seu futuro obs-
ttrico prejudicado ou comprometido.
Em nosso Servio o nmero de frcipe entre adolescentes
primparas bastante significativo, uma vez que a analgesia peridural
utilizada com freqncia nestas pacientes e o procedimento de
alvio materno-fetal faz parte da filosofia do atendimento.
PROGRAMA DE ATENDIMENTO GESTANTE
ADOLESCENTE
O principal aspecto a ser considerado para o atendi-
mento gestante adolescente baseado no enfoque biopsicos-
social de suas necessidades. Recomenda-se que a assistncia pr-
natal tenha carter multidisciplinar, com a formao de equipe
multiprofissional, treinada e sensibilizada, de preferncia cons-
tituda de mdico obstetra, enfermeira, psiclogo, assistente
social e fisioterapeuta, cuja finalidade dever ser a de preparar
a adolescente para o desenvolvimento da gravidez, para o par-
to e maternidade (incluindo enfaticamente a amamentao
natural).Caber a equipe, alm de oferecer os cuidados pr-
natais rotineiros, estabelecer vnculos da adolescente com o Ser-
vio, oferecer apoio psicossocial, e orientaes sobre a gravidez,
o parto, cuidados com o recm-nascido, aleitamento, anticon-
cepco e outros temas, por meio de intervenes educativas
continuadas. Sempre que possvel, deve-se estimular a partici-
pao do parceiro durante as consultas e tambm, preferenci-
almente no momento do parto.
As consultas pr-natais para adolescentes em nosso Servi-
o, so preferencialmente realizadas por mdicos treinados, em
posies superiores na equipe assistencial, pois estas clientes ne-
65
cessitam de um atendimento mais seguro e profissional, em
face das circunstncias especialmente complicadas que cercam
a ocorrncia destas gestaes.
O parto dever ser realizado em concordncia com as
normas da Obstetrcia moderna, considerando sempre a impor-
tncia da humanizao do atendimento em todas as instncias
de contato da paciente com a instituio. A facilitaco do acesso
do marido ou parceiro e ou familiares prximos durante a
parturio, so elementos decisivos para o melhor prognstico e
andamento do parto, alm de estar garantida pelo Estatuto da
criana e do adolescente. A utilizao ampliada de procedimen-
tos analgsicos e anestsicos, aliada ao apoio continuado da equi-
pe atendente, e a participao de acompanhantes, do mais con-
forto e segurana paciente, que se sente mais confiante e ob-
tm resultados melhores no desenlace do processo.
No puerprio, fundamental a ateno ao estmulo ao
aleitamento natural, preferencialmente em regime de alojamen-
to conjunto, oportunizando a me aes que aumentem sua
seguranca no trato com a criana, e reforcem seus laos de
afetividade na relao me-beb. No instante da alta hospitalar,
enfatizar a necessidade de um retorno de controle ao fim do pe-
rodo puerperal, na qual podero ser iniciados os procedimen-
tos de orientaco para uma adequada contracepco futura.
CONCLUSES
- As adolescentes, de um modo geral, tm evoluo duran-
te a gravidez e parto satisfatria, nada diferente daquela das
faixas etreas superiores.
- Muitos dos resultados obsttricos desfavorveis atribudos
condio de adolescentes, devem-se coincidncia da adoles-
cncia e nuliparidade.
66
- As condies sociais desfavorveis que cercam a gravidez
na adolescncia, so as principais causas que determinam re-
sultados maternos e perinatais adversos, comparativamente
gestantes com mais idade.
RECOMENDAES
- Servios especiais para atendimento da adolescente grvida
- Assistncia multiprofissional
- Profissionais motivados
- Assistncia revista continuamente
- Integrao institucional ao programa
- Divulgao permanente comunidade onde est o servio
- Estmulo participao familiar
- Resguardo do segredo mdico-paciente
- Renovao e atualizao de leis e costumes
- Educao sexual
ASPECTOS LEGAIS E TICOS
Os aspectos legais e ticos do atendimento das adoles-
centes grvidas, esto relacionados privacidade, confidencia-
lidade, sigilo mdico, respeito autonomia e capacidade de
julgamento do cliente.
De modo geral, a insegurana, o receio, e mesmo a
ambigidade que observamos entre profissionais e instituies
envolvidos neste tipo de atendimento, devem-se a inexistncia
de normas tcnicas apropriadas, cdigos e leis pertinentes ao
momento atual, o que possibilitaria a diminuio das dvidas
sobre o amparo legal dos diferentes procedimentos.
Desde a antigidade, os menores tm sido considera-
dos imaturos e incapazes de tomar sua prprias decises,
transferidas (apropriadas) para seus pais, familiares, tutores ou
67
outros adultos. O conceito de menor adulto est sendo cada
vez mais aceito e defendido. A avaliao da capacidade do ado-
lescente e do risco so, entretanto, de responsabilidade do m-
dico. Nesta tica, quando for o caso, o consentimento informa-
do dever ser concedido pelo prprio adolescente, ampliado
para os pais e responsveis apenas em situaes especiais (risco
de vida, prejuzo da conscincia para deciso, etc.). A respon-
sabilidade do adolescente dever ser constantemente avaliada.
A confidencialidade definida como um acordo entre
o mdico, ou profissional de sade, e o jovem, em que os assun-
tos tratados durante a consulta no podero ser passadas a seus
pais ou outrem sem o consentimento expresso do paciente.
Apoia-se em regras de tica mdica, mediante princpios mo-
rais e de autonomia, originados dos conceitos hipocrticos. Lem-
brar que a verbal mais fcil de manter que a escrita e que
alm disso, aplica-se a todos os membros da equipe atendente.
68
INTRODUO
A gravidez na adolescncia deve ser considerada como
um problema de sade pblica, pelas repercusses por ela
provocadas e pelo crescente incremento em sua incidncia. No
Brasil, a taxa de gravidez entre jovens varia muito entre os ser-
vios, mas estima-se que aproximadamente 20 a 25% das ges-
tantes sejam adolescentes.
Segundo dados do Ministrio da Sade, entre 1993 e
1996, ocorreu um aumento do nmero de partos realizados
entre adolescentes. Entre as jovens com 10 a 14 anos o nmero
de partos cresceu de 26505 para 31911, enquanto que, na
faixa etria dos 15 aos 19 anos, aumentou de 611608 para
675839 partos.
A anlise dos fatores responsveis por este incremento
mostra-nos a complexidade do problema, com a existncia de
uma grande rede multicausal que tornam as adolescentes es-
pecialmente vulnerveis gravidez. Dentre estes, citariamos ape-
nas alguns: diminuio na idade mdia da menarca, iniciao
sexual cada vez mais precoce, dificuldade de dilogo com a fa-
mlia, especialmente os pais, despreparo das escolas para lidar
com a sexualidade e a preveno da gravidez, o pensamento
mgico de que nunca a gravidez ir ocorrer com a prpria ado-
lescente, a desinformao sobre os mtodos anticonceptivos, o
desconhecimento de seu manuseio e/ou a falta de acesso a es-
tes, deficincia dos servios de sade, especialmente os pbli-
cos, no atendimento s adolescentes e a perspectiva de um pro-
ASSISTNCIA PR-NATAL
69
jeto de vida por meio da gravidez (ser me e dona de casa).
ASPECTOS BIOPSICOS SOCIAIS
Das alteraes biopsicossociais que ocorrem na gravi-
dez, principalmente nessa fase da vida, talvez a que sofra me-
nor impacto, pelo menos aps os 16 anos, seja a biolgica. O
aspecto psicolgico dos mais complexos. Ela ainda no com-
pletou seu amadurecimento psicolgico, razo pela qual ainda
est cheia de dvidas, angstias e receios da vida em geral e da
gravidez em particular (Silva, 1987).
Segundo Pedro Luiz P. Aleixo, tornar-se me adoles-
cente vencer uma outra crise de crescimento e, na situao de
me solteira, a adolescente supera duas crises simultneas: aquela
inerente s dificuldades psicolgicas acentuadas de sua condi-
o de adolescente e aquela pelo seu estado de gestao margi-
nal. Resta-lhe apenas, para sua maior afirmao, que a socieda-
de no lhe imponha restries continuao de sua vida nor-
mal com o filho. O trabalho de parto, dentro desta linha de
raciocnio, no dever apresentar dificuldades psicolgicas par-
ticulares e ser o eplogo daquela dupla realizao.
A atitude da me adolescente em face da maternidade
e da criana ser influenciada pelo momento vital que est atra-
vessando e, por ser uma adolescente, necessitar muito da aju-
da de uma equipe de sade, por meio de uma abordagem
interdisciplinar durante todo o processo.
Na maioria dos casos, o pai que acompanha a me ado-
lescente tambm um adolescente que dever ser orientado e
tambm ter um atendimento especial. Se a menina no est
preparada para ser me, muito menos o est o menino para ser
pai. Da a importncia, mais uma vez, da equipe de sade para
estimular o compromisso com a situao, partindo do trabalho
70
com a me adolescente e com sua famlia, ou possibilitando-lhe
a elaborao de uma separao que no tenha caractersticas
de rompimento.
A equipe responsvel ter que trabalhar tambm o aban-
dono escolar, a formao profissional e o ambiente familiar.
Fatores que tm grande peso na aceitabilidade da gravidez.
A tenso emocional pr-natal pode funcionar fisiolgica e
psicologicamente como fator de risco; o risco mdico isoladamen-
te no suficiente para comprometer o resultado gestacional.
DIFICULDADES INICIAIS NA ASSISTNCIA
PR-NATAL
Tradicionalmente se tem associado a maternidade na
adolescncia com um risco maior de complicaes, na gestao
e no parto. No entanto, j existem informaes disponveis su-
ficientes que demonstram que os resultados so similares aos de
mulheres maduras. O que realmente aumenta a incidncia de
alteraes a falta de controle pr-natal, costumeira neste gru-
po etrio. Alm disso, deve-se ressaltar as implicaes psicosso-
ciais acarretadas jovem, especialmente no crescimento de seu
filho e em suas possibilidades de desenvolvimento pessoal.
A assistncia pr-natal, precocemente iniciada e regu-
larmente mantida, fator essencial para a adequada evoluo
do binmio me-filho. Os resultados maternos e neonatais se-
ro tanto melhores quanto maior for o nmero de consultas,
mais amplo o acesso aos servios e mais qualificados os profissi-
onais envolvidos.
Atender adolescentes representa um desafio s habili-
dades do mdico. Vrias razes existem para justificar tal afir-
mativa, dentre elas: a diferena de comportamento entre um e
outro adolescente e a variabilidade de conduta do mesmo jo-
71
vem nas diferentes etapas da adolescncia.
Diante de um caso de gravidez o mdico tem duas al-
ternativas: ou assume a orientao ou encaminha a um especi-
alista treinado ou a uma equipe multidisciplinar que inclua obs-
tetra, psiclogo, enfermeira e assistente social (o ideal ). No caso
de assumir a orientao, precisam-se seguir alguns princpios
fundamentais:
- Tentar incluir o parceiro, quando este aceitar, demonstrar
desejo ou interesse;
- Persuadir a adolescente a incluir seus pais ou responsveis
na discusso do problema;
- Ajudar de maneira eficiente na deciso, sem influir por
seus preconceitos;
- No esquecer que a adolescente tem direito ao segredo
profissional nenhuma informao pode ser dada a algum,
mesmo aos pais, sem a permisso da paciente.
Quando a jovem se v grvida ela enfrenta quatro
alternativas:
- Continua a gravidez, une-se com o pai da criana e cria o filho;
- Continua a gravidez e cria a criana, permanecendo solteira;
- Continua a gravidez e d a criana para adoo;
- Busca alguma forma de abortar.
O profissional responsvel pelo atendimento dos jovens
precisa ter bem claro que a gravidez desagradvel para a mai-
oria, devastadora para algumas e mais ou menos reparvel para
poucas.
Teoricamente o pr-natal adequado seria aquele inicia-
do no primeiro trimestre e com um mnimo de cinco consul-
tas, idealmente oito. Alcanar estes objetivos, na adolescente,
pode ser nossa primeira dificuldade.
O primeiro motivo o atraso no incio do acompanha-
72
mento pr-natal, fato comum entre as adolescentes. As princi-
pais causas so negligncia, inaceitabilidade da gravidez (isso
no pode estar acontecendo comigo) ou ocultao proposital
por medo da rejeio familiar. freqente, tambm, a jovem
tentar esconder os sintomas sujestivos da gestao e negar, mes-
mo quando existem sinais evidentes de gravidez. Em virtude de
tudo isso, comum o incio do pr-natal no segundo trimestre
gestacional, quando j no mais possvel ocultar a gravidez ou
quando todas as tentativas de terminar com a gestao falha-
ram.
O retorno s consultas tambm pode ser difcil, seja por
questes sociais e/ou econmicas, seja pela falta de confiana
no servio ou no mdico pr-natalista.
fundamental reduzir as barreiras existentes entre o
mdico e a adolescente, inspirando confiana esta e permi-
tindo adequado tratamento e aconselhamento. O pr-natalista
dever ter, portanto, a capacidade de realizar o exame clnico
apropriado, respeitando o medo com que a paciente enfrenta
este momento inicial. essencial saber ouvir sem julgar, no
ter idias preconcebidas e dedicar tempo suficiente adoles-
cente e ao seu parceiro (freqentemente esquecido!).
importante, ainda, que o mdico adote, com profissi-
onalismo, atitude fraterna e humanitria, aliviando ansiedades,
medos e mitos existentes. Logicamente essas atitudes estaro
casadas firmeza necessria para o cumprimento das medidas
implementadas no pr-natal. Em relao aos familiares o
momento de enfatizar que a adolescente precisa de compreen-
so. No mais o momento para repreenses ou castigos.
Ainda entre os problemas que podero comprometer a
assistncia pr-natal, especificamente ligados baixa idade das
pacientes, devemos destacar: depresso pelo estado gestacional
73
inoportuno, depresso pelo abandono da famlia ou do parcei-
ro, imaturidade fsica nas mais jovens, imaturidade psicolgica
e desnutrio ou insuficiente ganho de peso.
PR-NATAL
O pr-natal, individual ou em grupo, deve ser realiza-
do em instituio de sade que disponha de equipe
multiprofissional e multidisciplinar para o atendimento da ado-
lescente. Na realidade, o que garante o sucesso da assistncia
prestada a qualidade desta equipe, a participao ativa da
gestante e de seus familiares, especialmente o pai da criana, e
o apoio dos rgos assistenciais, principalmente governamen-
tais.
O atendimento dever ser realizado em local e horrio
especficos para as gestantes adolescentes. A crtica ou os co-
mentrios gestao, de grvidas de maior idade, podero ini-
bir as adolescentes, dificultando seu retorno. O encontro de
outras grvidas jovens, em situao semelhante sua, poder
torn-la mais confiante e segura.
O profissional de sade que primeiro recebe a gestante
tem papel fundamental na adeso ao pr-natal. Costuma-se
afirmar, com certa propriedade, que a primeira impresso a
que fica. Portanto, este profissional dever estar devidamente
preparado para lidar com as jovens adolescentes.
Na primeira consulta, obrigatoriamente realizada por
obstetra, deveremos:
- Colher cuidadosa anamnese, iniciando com os antecedentes
familiares (destaque para hipertenso, diabetes, tiroidopatias,
gemelaridade), pessoais (no esquecer o uso de drogas, o taba-
gismo, o consumo de lccol, as viroses, os abusos sexuais e a
violncia fsica) e os obsttricos (lembrar os abortamentos, es-
74
pecialmente provocados, os partos prvios, principalmente pre-
maturos, os natimortos ou neomortos e os recm-nascidos de
baixo peso).
- Definir a data da ltima menstruao e, se possvel, da
concepo, para auxiliar-nos na determinao da idade gesta-
cional (lembrar as irregularidades menstruais e a utilizao ina-
dequada dos mtodos anticoncepcionais nesta faixa etria).
- Realizar exame fsico completo, mensurar peso, altura e
presso arterial.
- Examinar as mamas, com especial ateno para a regio
mamilar (preparao para amamentao).
-Mensurar, quando possvel, a altura do fundo uterino e
auscultar os batimentos cardacos fetais aps a 10
a
/12
a
semana
gestacional.
-Realizar exame especular para avaliao do colo uterino e
coleta da secreo crvico-vaginal para exames citolgico e bac-
teriolgico (havendo suspeita de infeces especficas, culturas
do contedo podero ser realizadas).
-Quando necessrio realizar toque vaginal.
-Avaliar o estado nutricional e os hbitos alimentares da ges-
tante.
-Os exames laboratoriais devero ser solicitados, tambm, na
consulta inicial: hemograma completo, glicemia de jejum,
tipagem sangnea, VDRL/FTA-ABS, sorologia para rubola,
toxoplasmose e hepatite do tipo B, ELISA anti-HIV tipos I e II,
sumrio de urina com urinocultura, citologia crvico-vaginal.
- O exame ultra-sonogrfico deve ser solicitado o mais pre-
cocemente possvel quando existe alguma intercorrncia ou
quando h necessidade de definio precisa da idade gestacio-
nal. Consideramos essencial um exame ultra-sonogrfico por
volta da 20
a
a 22
a
semana gestacional. Nesta poca, a definio
75
da idade gestacional ainda relativamente precisa (erro de apro-
ximadamente uma semana) e a anatomia fetal avaliada com
excelente qualidade, permitindo o diagnstico da maioria das
anomalias congnitas em mos experimentadas.
Alm dos exames citados, outros sero solicitados de
acordo com a necessidade de cada caso.
Neste primeiro contato esclarecimentos so absoluta-
mente necessrios. A orientao diettica, o esclarecimento so-
bre os exerccios fsicos, os cuidados higinicos e informaes
sobre hbitos de vida saudveis devero ser fornecidos. A pres-
crio de medicamentos para o tratamento das intercorrncias
mais freqentes ser efetuada. Quando a consulta inicial ocor-
rer j no segundo trimestre, ou ao alcanar o trmino do ter-
ceiro ms, o obstetra prescrever suplemento de vitaminas e
minerais, especialmente sulfato ferroso e cido flico, visando a
profilaxia e o tratamento da anemia ferropriva e megaloblstica.
As consultas subseqentes sero realizadas a cada ms,
at a 32
a
semana gestacional, quinzenalmente, entre a 32
a
e
36
a
semana, e semanais, no termo. Caso complicaes clnicas,
obsttricas (especialmente a doena hipertensiva especfica da
gravidez) e/ou psicossociais (extrema pobreza, baixa auto-esti-
ma, abandono do parceiro e/ou da famlia, depresso, etc.) o
justifiquem, retornos mais amides sero realizados. Nestas oca-
sies, ser rotineira a anamnese sobre as queixas anteriores, in-
vestigao de novas intercorrncias, a confirmao do uso das
medicaes prescritas, especialmente suplementos vitamnicos
e minerais, o seguimento das medidas previamente recomen-
dadas e a indagao da percepo da movimentao fetal.
Devemos orientar, a cada retorno, sobre o preparo dos
mamilos, especialmente aps a 26
a
semana. Caso haja ganho
insuficiente ou excessivo de peso, novas orientaes dietticas e
76
sobre os hbitos de vida devero ser recomendadas. A vacina-
o antitetnica dever ser prescrita nas no imunizadas ou
naquelas que precisem reforar sua vacinao prvia (ltima
dose h mais de cinco anos).
No exame fsico obsttrico, mensurar peso e presso ar-
terial, determinar a altura do fundo uterino, auscultar os
batimentos cardacos fetais, definir situao, posio e apresen-
tao fetais (quando possvel) e verificar a presena de edemas.
Em relao aos exames laboratoriais devemos repetir
hemoglobina, hematcrito, VDRL e sumrio de urina, se poss-
vel com urinocultura, a cada trimestre. Se as sorologias iniciais
para rubola e toxoplasmose foram negativas, devero ser, tam-
bm, reavaliadas. Nas pacientes consideradas de risco, repetir,
ainda, a sorologia para hepatite B e o teste anti-HIV.
Realizamos o teste simplificado de tolerncia glicose,
com a ingesto de 50 gramas de dextrosol e avaliao uma hora
aps, por volta da 28
a
semana gestacional. Resultados acima de
140 mg/dl obrigaro realizao da curva glicmica de trs
horas, com ingesto de 100 gramas de dextrosol. Neste exame,
dois resultados alterados definiro o diagnstico do diabetes.
Em pacientes Rh negativas, independente do passado
obsttrico e da tipagem sangnea do suposto pai, realizaremos
o teste de Coombs indireto.
Alm da avaliao ecogrfica do primeiro trimestre
(quando necessria) e da que preconizamos por volta da 20
a
a
22
a
semana, costumamos realizar outros exames por volta do
final do segundo trimestre e prximo ao parto. A anlise com
Doppler ser solicitada somente se intercorrncias, especialmen-
te a hipertenso e o retardo de crescimento intra-uterino, justi-
ficarem sua realizao.
Avaliamos a vitalidade fetal prioritariamente com a per-
77
cepo materna dos movimentos fetais. No termo, ou se altera-
es aconselharem seu uso previamente, utilizamos a
cardiotocografia anteparto. Em casos de exames duvidosos
complementamos a avaliao com o perfil biofsico fetal.
O atendimento em grupo, sob orientao, no transcor-
rer do pr-natal, deve ser incentivado por favorecer a troca de
experincias, especialmente em relao gestao, o parto e o
puerprio. Deve-se fazer a adolescente conhecer as modifica-
es anatmicas e funcionais da gravidez, o mecanismo do par-
to e do nascimento. Tcnicas dinmicas, que proporcionem a
participao ativa das gestantes, devero ter prioridade. Deve-
se usar linguagem de fcil entendimento e deixar que os temas
sejam de interesse das gestantes e, se possvel, escolhidos pelas
mesmas. Os parceiros e/ou familiares sero estimulados a parti-
cipar das reunies.
Aulas educacionais com os adolescentes sobre a segu-
rana e a ateno aos seus futuros filhos devero ser realizadas.
Deve-se ensin-los a manter a amamentao, de preferncia
exclusiva, a se preocurar com a vacinao das crianas, a reco-
nhecer precocemente os sinais e sintomas das infeces, a
previnir os acidentes e intoxicaes domsticas e a reconhecer
as alteraes que devem levar os pais a procurarem atendimen-
to mdico. Informaes sobre o desenvolvimento da criana,
principalmente no primeiro ano, sero, tambm, de extremo
valor.
No final da gravidez, a paciente ser encaminhada para
a maternidade de referncia levando consigo o carto da ges-
tante, no qual estar registrado a evoluo gestacional durante
o pr-natal. A maternidade ideal seria aquela com profissionais
sensibilizados para o atendimento a adolescentes. No hospital,
aps o parto, todas as informaes inerentes parturio e ao
78
recm-nascido devero, tambm, ser anotadas para que a jo-
vem me possa levar de volta instituio de sade onde foi
feito o pr-natal.
O tratamento no trabalho de parto e na parturio da
paciente adolescente no deve ser influenciado por sua idade.
Seus problemas obsttricos no diferem daqueles de mulheres
maduras. As indicaes e contra-indicaes induo do parto
ou via de parto so as mesmas para uma mulher de 15 ou de
35 anos. Os principios obsttricos, no a idade da paciente,
devem ditar a conduta neste momento.
79
INTRODUO
fato inconteste a elevao significativa na incidncia de
gravidez na adolescncia no apenas no Brasil, como no mundo, o
que vem preocupando sobremaneira os profissionais de sade e a
sociedade, destacando-se como um problema de Sade Pblica.
Com esse pensamento consideramos de fundamental
importncia a abordagem sobre este tema neste grupo etrio.
O aleitamento materno o melhor alimento para o re-
cm-nascido, pois contm os elementos nutritivos adequados
para o seu crescimento e desenvolvimento.
O ato de amamentar um comportamento aprendido
socialmente; portanto, deve ser ensinado tanto para a me como
para o seu filho. Na pedagogia do aleitar e amamentar, a equi-
pe de sade dever estar capacitada para a promoo do aleita-
mento materno. Neste aspecto, registramos a Declarao Con-
junta da OMS/UNICEF (1989) Dez passos para um feliz
aleitamento materno:
1. Dispor de uma poltica por escrito, relativa ao aleitamen-
to natural que sistematicamente seja dada a conhecer a todo o
pessoal de atendimento de sade.
2. Capacitar a todo o pessoal de sade de maneira que este-
ja em condies de colocar em prtica essa poltica.
3. Informar a todas as gestantes sobre os benefcios que ofe-
rece o aleitamento materno, e a maneira de coloc-lo em prtica.
4. Ajudar as mes a iniciar o aleitamento durante a meia
hora seguinte ao parto.
ALEITAMENTO
80
5. Mostrar s mes como se deve dar de mamar criana e
como manter o aleitamento, inclusive se precisam separar-se
de seus filhos.
6. Proporcionar aos recm-nascidos somente leite materno,
sem nenhum outro alimento ou bebida, a menos que estejam
indicados pelo mdico.
7. Facilitar a convivncia das mes e recm-nascidos duran-
te as 24 horas do dia (alojamento conjunto).
8. Incentivar o aleitamento natural sob livre demanda.
9. No dar s crianas alimentadas no peito, bicos ou chu-
petas artificiais.
10. Incentivar o estabelecimento de grupos de apoio ao alei-
tamento materno e, procurar que as mes entrem em contato
com eles, quando sarem do hospital ou clnica.
A gravidez na adolescncia merece cuidados especiais
pela equipe de sade que deve estar capacitada, habilitada e
perfeitamente sintonizada com esta populao, haja vista tra-
tar-se de um grupo em processo de crescimento e desenvolvi-
mento em que os problemas sociais, emocionais e de sade,
podem transformar-se em complicadores. Tendo em vista esses
fatores de risco psicolgicos, socioculturais e de sade, de-
vem-se buscar estratgias apropriadas para que, ao se prestar
assistncia adolescente grvida, fale-se sobre o aleitamento ma-
terno, examinem-se as mamas, no pr-natal; aps o parto faa-
se o incio precoce do aleitamento, ou seja, durante os primei-
ros 30 minutos, incentive-se o alojamento conjunto, aes
educativas de apoio ao aleitamento materno exclusivo; aps a
alta hospitalar, reforar as informaes, orientar para a busca
de referncias tanto nos servios de sade, quanto nos grupos
da comunidade para a manuteno do aleitamento materno.
O incentivo ao aleitamento materno deve ser evidencia-
81
do para a me adolescente pelo seus benefcios tanto para o beb
quanto para ela.
Nesses benefcios enfatizar a proteo feita pelo colostro,
o primeiro leite, equivale a uma primeira vacina posto que
rico em anticorpos principalmente contra as infeces intesti-
nais, doenas respiratrias e a gripe provocada pelo
Haemophilus influenzae tipo B.
Outros benefcios que devem ser ressaltados: fortaleci-
mento do vnculo me/filho, crescimento e desenvolvimento
adequados, risco de morbimortalidade diminudo, reforo do
sistema imunolgico.
Para a me devemos ressaltar: a diminuio do sangra-
mento, proteo contra ao cncer de mama e ovrios, retorno
da silhueta com maior rapidez.
Para a famlia/comunidade: o leite materno um inves-
timento financeiro, pois repercute positivamente na economia
domstica e retarda a volta da fertilidade, se a exclusividade se
mantm ate o sexto ms de vida do beb.
Este artigo apresenta a importncia do aleitamento na-
tural para o crescimento e desenvolvimento da criana, a sade
da me, a sade reprodutiva e da comunidade. Faz-se uma abor-
dagem sinttica da anatomia da mama e fisiologia da lactao,
enfatizando a composio do leite materno. Ressalta-se a impor-
tncia do exame das mamas bem como chama-se ateno para o
uso das drogas durante a amamentao, finaliza-se com a nfase
da pega do mamilo pelo beb ou seja, tcnica de amamentao
que conduzir a uma boa alimentao natural do mesmo.
NOES DE ANATOMIA
As mamas so glndulas localizadas na face anterior do
trax, distribuindo-se da 2
a
ou 3
a
costela, superiormente, at a
82
6
a
ou 7
a
costela, inferiormente; medialmente, vai da borda la-
teral do esterno linha axilar anterior ou mdia, lateramente.
Descansa posteriormente sobre a fscia dos msculos grande
peitoral, serrtil anterior, oblquo externo e bainha anterior do
reto abdominal. Coberta por pele, apresenta no centro uma
rea circular pigmentada, denominada arola, tendo uma ele-
vao cilndrica, na poro central designada de mamilo ou
papila.
A arola rodeada por glndulas sudorparas e sebceas;
abrigando no seu interior glndulas sudorparas modificadas
que se hipertrofiam na gravidez constituindo os tubrculos de
Montgomery, que produzem uma substncia que atua lubrifi-
cando a mama.
Existe bastante suprimento sanguneo para a mama. Sua
irrigao provm principalmente da artria torcica interna; a
principal drenagem venosa feita pela veia axilar, ao passo que
os linfonodos axilares so responsveis pela maior parte da dre-
nagem linftica, cerca de 75%. Recebe inervao dos ramos
cutneos dos nervos espinais torcicos.
ESTRUTURA DA MAMA E FISIOLOGIA DA
LACTAO
A mama constituda por lobulos que terminam em
ductos lactferos abrindo-se na papila. Abaixo da arola, estes
ductos dilatam-se formando os seios lactferos, nos quais o leite
produzido pelos alvolos armazenado.
A estrutura da mama varivel dependendo da idade,
gravidez e lactao.
A mama sofre modificaes bastante acentuadas duran-
te o ciclo gravdico-puerperal.
O incio da produo do leite lactognese depende
83
da interao de diversos hormnios, sendo atribudo a brusca
queda da barreira metablica a lactopoiese, isto , a manuten-
o da lactao.
LACTAO
Tudo se inicia com a suco que estimula os nervos da
papila e arola e, por meio desses impulsos aferentes provocam,
na neuro-hipfise, a secreo de ocitocina que, por sua vez, esti-
mula a contrao dos mioepitelicitos para ejeo lctea.
Sem o estmulo da suco a lactao cessa e o tecido
retorna ao repouso.
Composio do leite materno:
O leite humano constitudo de protenas, gorduras,
carboidratos, sais minerais e vitaminas, tendo a gua como ve-
culo.
O pH do leite humano de 7,1, com variaoes entre
6,7 a 7,4.
Os nutrientes apresentam os seguintes valores [g/litro]:
Lactose : 72,0 2,5
Protena : 10,5 2,0
Gordura : 39,0 4,0
Convm ressaltar que o leite do incio contm mais gua,
lactose e sais, e o leite do final tem mais gordura, conseqente-
mente mais calorias.
EXAME DAS MAMAS
As mamas sofrem variaes de forma a depender da ida-
de, poca do desenvolvimento puberal (estgio de Tanner),
adiposidade, nmero de gravidezes.
Deve ser explicada adolescente a necessidade do exa-
me minucioso das mamas e as modificaes pelas quais elas vo
84
passar no decorrer do ciclo gravdico-puerperal. Suas etapas
so: inspeo esttica, inspeo dinmica, palpao das mamas
e das regies axilares, supra e infraclaviculares e regio da ma-
mria interna.
Nesta ocasio, deve-se incentivar o aleitamento mater-
no e j explicar os dez passos para o sucesso do mesmo. Outro
enfoque deve ser dado a intercorrncias clnicas por acaso surgidas
durante o ciclo gravdico-puerperal e tambm o cuidado com
suas mamas para o aleitamento.
A AMENORRIA DE LACTAO COMO MTODO
DE PLANEJAMENTO FAMILIAR - LAM
Caso a me amamente exclusivamente com leite de pei-
to, freqentemente, inclusive durante a noite, nas primeiras oito
semanas, funciona como um mtodo contraceptivo, sendo de-
signado de amenorria lactacional LAM, explicado pela inibi-
o da funo ovariana pelas elevadas taxas de prolactina (PRL).
indicada para espaar as gravidezes durante os primei-
ros 6 meses aps o parto.
As mes de bebs menores de seis meses ao fazerem uso
exclusivo do leite materno, enfatizando as mamadas noturnas,
tero a proteo de 98% contra nova gravidez.
Aps os seis meses, j com a introduo de novos alimen-
tos, na perspectiva do cardpio da famlia, podem continuar ama-
mentando, posto que o uso de anticoncepcionais orais, no caso da
miniplula, garantir o espaamento das gestaes por dois anos.
AMAMENTAO E USO DE DROGAS
Admite-se que qualquer droga ou substncia qumica ad-
85
ministrada me pode cruzar a placenta em propores distintas e
esse transporte via placenta para o feto e de substncias do feto
para a me ocorre em torno da 5
a
semana de vida intra-uterina.
desconhecida a passagem de muitas drogas para o
leite materno e as citaes como no h dados disponveis
surgem na literatura mundial.
Para melhor compreenso, dividimos em 3 grupos o uso
destas drogas durante a amamentao:
Grupo A uso contra-indicado durante a lactao , sendo
necessrio suspender a amamentao temporria ou definiti-
vamente. Ex : sais de ouro, anfetaminas , cocana, herona, LSD,
tamoxifeno, andrgenos, bromocriptina, cabergolina,
misoprostol, estrgenos em doses elevadas, amiodarona,
antineoplsicos, citotxicos, imunossupressores e outros.
Grupo B uso criterioso durante a lactao, podendo ser usa-
dos em doses ocasionais/habituais, contudo monitorar a criana
para efeitos indesejveis. Ex: fenilbutazona,indometacina,
cloranfenicol, sulfametoxazol, clindamicina, antivirais,
antimicticos, antimalricos, antidepressivos, alguns
anticonvulsivantes, antipsicticos, hipoglicemiantes orais,
corticosterides em doses elevadas/uso prolongado, antituss-
genos, omeprazol.
Grupo C uso sem problemas durante a lactao, sendo
potencialmente seguro em doses habituais. Ex: diclofenaco,
piroxicam, paracetamol, dipirona, penicilina, ampicilina,
cefalosporinas, anti-helmnticos, benzodiazepnicos, anticoncep-
cionais, adrenalina, insulina, tiroxina, anticidos, broncodila-
tadores orais e inalados, heparina, betabloqueadores, digitlicos,
anti-hipertensivos.
86
RELAO ADOLESCENTE E EQUIPE DE SADE -
O PAPEL DO PR-NATAL
O pr-natal deve ser iniciado o mais precoce possvel,
de preferncia em servios que disponham de atendimento es-
pecializado para adolescentes, pois o fluxograma e a rotina de
atendimento j orientam de modo mais especfico este grupo
etrio.
As entrevistas com a equipe de sade, devem mostrar
transparncia, apoio, carinho e ateno, considerando-se que a
maioria dos adolescentes possui problemas de ordem
psicossocial, necessitando de entender o relacionamento como
uma forma de dilogo e de parceria.
Assim sendo, a equipe interdisciplinar responsvel pela
abordagem deste grupo deve envidar todas as estratgias poss-
veis para garantir a adeso dos adolescentes quanto ao conheci-
mento, funcionamento e potencialidade do corpo, na perspec-
tiva da responsabilidade individual e social do cidado. Nesse
processo, o estabelecimento de uma relao respeitosa, tolerante
e afvel o passaporte necessrio para que a auto-estima do
adolescente seja estimulada.
A tcnica corretamente ensinada e aplicada o cami-
nho para a obteno de sucesso na amamentao. Fundamen-
talmente recomenda-se que a me coloque-se em posies que
lhes sejam confortveis, estando sentada ou deitada, permitindo
ao recm-nascido acesso fcil e seguro s mamas, com uma pega
do mamilo adequada, incluindo a arola para que haja uma
suco competente. Nesse processo o contato pele a pele essen-
cial no aprimoramento do vnculo afetivo me-filho.
Com a pega correta, a amamentao evolui prazerosa-
mente, esvaziando a primeira mama, antes de lev-lo outra .
Recomenda-se a sua alternncia.
87
O reforo positivo da amamentao, pela equipe de sa-
de, por meio do seu papel pedaggico, reforando, solucio-
nando problemas, dirimindo dvidas, entusiasmando a jovem
me, afagando a sua auto-estima e enfim, buscando conscientiz-
la da maternidade e paternidade responsveis.
88
Apesar da evidente melhoria na abertura dos(as) adoles-
centes com a sua famlia, ou com seu mdico, com os quais se
fala com mais liberdade sobre sexualidade, esse quadro ainda
no a regra e pesquisas demonstram ainda muito desconheci-
mento neste campo.
Por outro lado, o(a) adolescente confunde ainda sexua-
lidade com genitalidade. A sexualidade no se limita aos rgos
genitais e ao ato sexual. uma situao que j se inicia com o
nascimento e ir abranger o corpo inteiro. Sexualidade um
processo de aprendizagem e, infelizmente, a estrutura social e
cultural repercute na maioria das vezes de maneira negativa
sobre a pessoa de modo a torn-la disfuncional. Cada vez
mais freqente a demanda de adolescentes em consultrios
buscando ajuda em uma problemtica sexual, tipo impo-
tncia, ejaculao precoce e dificuldade de orgasmo nas mu-
lheres.
Estudos recentes demonstram que quando o(a) adoles-
cente vivencia uma sexualidade em que a insatisfao predomi-
na, seja por medo de falha ertil ou por no controlar a
ejaculao suficientemente, ou quando o orgasmo no aconte-
ce pelo coito; ele(a) tem uma tendncia a no se preocupar
com aspectos de preveno. A este respeito, o uso do lcool e o
relacionamento longo entre os namorados tendem tambm para
o no cuidado preventivo.
SEXUALIDADE NA
ADOLESCNCIA
89
Observa-se aumento de gravidezes no-programadas e
abortos em adolescentes, assim como a crescente contamina-
o pelo HIV visto, a maioria dos doentes de AIDS pertencem
a faixa de adultos jovens (25 a 35 anos), tendo provavelmente
se contaminado na adolescncia.
O argumento que alguns mdicos usam, de que a ori-
entao contraceptiva estimula a atividade sexual, no encon-
tra amparo na prtica. E a relutncia em no orientar uma ado-
lescente na contracepo no desestimula a liberdade sexual.
Outros argumentos evocados no-prescrio de contracepti-
vos dizem respeito a aspectos de ordem legal, moral e tica, e
do tambm nfase s dificuldades e efeitos colaterais dos m-
todos para esta faixa etria. A essncia do problema est bem
descrita na frase de Rezende e Nahoum: O mdico no deve,
nem pode, ser mero executor de leis, a basto contraditrias.
No se harmonizam contexto legal, preceito religioso, cdigo
de deontologia, cincia e conscincia.
As estatsticas por outro lado demonstram que a maio-
ria dos(as) adolescentes quando procuram o mdico j apre-
sentam atividade sexual completa, apesar de no terem uma
compreenso adequada do seu corpo e acesso s informaes
das formas de evitar a fecundao.
Acredita-se que anualmente um milho de jovens na
faixa de 15 a 25 anos so atingidos pelas doenas sexualmente
transmissveis (DST) e que um nmero significativo destes fica
estril, como conseqncia da referida doena. Imagine uma
pessoa (adolescente) que est iniciando sua vida sexual plena e
se v portador de uma doena inflamatria plvica, adquirida
por uma prtica sexual. Sem dvida, de se esperar, no seu
desenvolvimento sexual, sentimentos de insegurana, perda de
auto-estima e outras conseqncias negativas.
90
Neste captulo propomos discutir alguns aspectos deste
tema vastssimo, profundo e complexo que o da sexualidade
na adolescncia, dando nfase aos problemas sexuais tipo: dis-
funes sexuais, parafilias ou desvios sexuais, distrbios de iden-
tidade sexual, homossexualidade entre outros.
DISFUNES SEXUAIS NA ADOLESCNCIA
Quando uma pessoa se v diante de um bloqueio de
natureza orgnica e/ou psicognica, existe a possibilidade dela
desenvolver interrupo em uma das trs fases que compem
o ciclo da resposta sexual (desejo, excitao e orgasmo).
Neste caso, o transtorno sexual denominado disfuno
sexual, que constitui a situao clnica mais freqentemente en-
frentada pelo mdico. De uma maneira simplista, podemos clas-
sificar as disfunes sexuais em:
Disfunes do desejo
Disfunes da excitao
Disfunes do orgasmo
Dispareunia e vaginismo
As disfunes sexuais na adolescncia tm origem na
maioria das vezes, tanto na falta de uma educao sexual que
substitua os mitos e tabus, quanto na exigncia social do de-
sempenho sexual que transforma o sexo em um jogo competiti-
vo com regras e juizes. So problemas basicamente de fundo
psicossocial que aparecem quando no se concretiza a fantasia
social estabelecida para a intimidade sexual.
O outro motivo de problemas sexuais nessa faixa etria
a nfase no coito ou no orgasmo como componentes principais
da relao sexual. Esta postura ofusca o prazer do jogo ertico
das preliminares alm de gerar ansiedade, medo e sentimento de
culpa.
91
Entre adolescentes masculinos, a principal queixa de
disfuno eretiva (impotncia) que pode ser primria - des-
de a iniciao sexual ou secundria - depois de algum tempo.
Dentre as principais causas de impotncia podemos citar os
mitos do pnis pequeno e da mquina masculina (tipo ho-
mem no falha) associados ao temor do desempenho. Proble-
mas psicolgicos mais profundos, advindos de conflitos no de-
senvolvimento psicossexual infantil podem tambm fazer parte
da etiologia da disfuno ertil.
Aconselhamento sexual, visando reduo da ansieda-
de, melhoria da comunicao, mudana de foco na relao
(brincar e prazer, ao invs de ereo e coito) e compreenso das
distores cognitivas que esto na base do problema; levam a
resultados, na maioria das vezes, satisfatrios. Atualmente, po-
demos tambm, se necessrio utilizar de medicaes facilitadoras
da ereo, tais como: sildenafil ou fentolamina, por um deter-
minado tempo.
A ejaculao precoce pode ser considerada fisiolgica
na adolescncia j que estes esto em aprendizagem no que
concerne sua iniciao sexual. Outros aspectos alm da apren-
dizagem facilitam a ausncia de controle ejaculatrio por parte
do adolescente, como a novidade de parceira que pode ser fre-
qente pela prtica da monogamia seriada (namoros a curto
intervalo de tempo), o espaamento das relaes sexuais e lo-
cais imprprios na realizao do sexo (automvel, casa da na-
morada, escada, etc.) onde a privacidade no existe e tenso
grande.
Perdas transitrias do apetite sexual podem ocorrer de-
vido experincias frustrantes mal elaboradas, como a perda
de ereo ou a precocidade ejaculatria.
Entre adolescentes femininas, a ausncia ou perda do
92
desejo sexual mais comum do que entre rapazes, podendo
resultar de ortodoxia religiosa e represso sexual, histria de
estupro, incesto ou pedofilia e desconhecimento do corpo er-
tico. Inapetncia sexual transitria pode resultar de uma falha
mal elaborada, como acontece quando existe a obsesso de se
ter orgasmo e este no acontece.
A adolescente, por sua fisiologia endcrina, apresenta-
ria uma grande facilidade em atingir a fase de excitao
(transudao vaginal). Dificuldade em atingir a fase de excita-
o poderia levar a quadros de dispareunia (dor coital). O pro-
blema de lubrificao vaginal nessa faixa etria normalmente
se d por estado emocional negativo (grande tenso, por exem-
plo) ou por jogos sexuais inadequados (em locais imprprios
ou grande rapidez nas carcias) ou por causa orgnica, princi-
palmente vulvovaginites, que podem resultar em dispareunia
(dor no coito) prejudicando a excitao.
A anorgasmia a maior queixa entre as adolescentes e
sua principal causa a desinformao ou ansiedade. Mitos como
orgasmo clitoriano e vaginal, o orgasmo tem que ser pelo
coito e o orgasmo deve ser simultneo criam a ansiedade
necessria para impedir o orgasmo.
Infelizmente, deparamos com meninas de 13 a 18 anos,
com histria de relao sexual plena h apenas 3 ou 4 meses,
queixando-se de ausncia de orgasmo, ou quando tem orgas-
mo necessitam da manipulao do clitris, o que na opinio
delas errado e insatisfatrio. Este relato, que poderia fazer
parte de um conceito normal em sexologia, por ignorncia
(que refora os mitos) vem carregado de deteriorao da auto-
estima, ansiedade e dificuldades nos relacionamentos.
Existem problemas sexuais que na verdade tm razes
psicolgicas profundas na sua origem, porm na maioria dos
93
casos os problemas sexuais entre adolescentes se devem a causas
psicolgicas superficiais ou educacionais. Os problemas org-
nicos so raros, principalmente devido a condio da juventu-
de.
DESVIOS SEXUAIS
Com uma freqncia bem menor, o clnico abordar
um outro tipo de transtorno sexual, denominado parafilias, tam-
bm conhecidas como desvios sexuais ou perverses.
Nos desvios sexuais pressupe-se a necessidade, pelo in-
divduo, de um objeto ou de objetivos inaceitveis socialmente
para a sua satisfao sexual. Em outras palavras, para obter pra-
zer sexual a pessoa paraflica imagina ou realiza atos inusitados
ou extravagantes, de modo quase exclusivo.
A questo dos desvios sexuais entre os adolescentes deve
ser olhada diferentemente dos adultos. Em geral, essas experi-
ncias so transitrias e passageiras. lgico que podemos de-
tectar nesta etapa da vida desvios como: sadomasoquismo,
fetichismo, travestismo, exibicionismo, e outros j bem caracte-
rizados e no apenas experincias paraflicas.
DISTRBIOS DE IDENTIDADE SEXUAL
Os distrbios de identidade sexual dizem respeito ao
transexualismo (incompatibilidade entre a anatomia genital e a
identidade sexual). O indivduo possui corpo masculino, po-
rm sente-se feminino (transexual de homem a mulher); ou
possui genitlia feminina, porm percebe-se como homem
(transexual de mulher a homem). mais freqente o atendi-
mento nos centros especializados de homens com sndrome
transexual. Em geral esses transtornos aparecem na infncia
(ainda no podem ser chamados nesta fase de transexualismo)
94
ou podem vir apresentar-se ao mdico na adolescncia ou ida-
de adulta. Essas pessoas podem ser assexuadas, homossexuais
ou heterossexuais, no que diz respeito ao seu padro sexual prin-
cipal. apropriado afirmar que, no presente, no existe teoria
alguma que explique, suficientemente, a gnese do
transexualismo (Bianco, 1993).
Bianco considera como indispensvel a observao dos
seguintes critrios para o diagnstico dessa patologia:
Sensao persistente de inconformidade com os genitais
que possui.
Desejo de eliminar seus genitais e substitu-los por aqueles
do sexo oposto.
Vontade de viver como um membro do sexo oposto.
Ausncia de enfermidades orgnicas e/ou transtornos psi-
quitricos (sndrome mental - orgnica e/ou sndrome funcio-
nal psictica).
HOMOSSEXUALIDADE NA ADOLESCNCIA
O relacionamento com pessoas do mesmo sexo, no obri-
gatoriamente genital, constitui o que chamamos de comporta-
mento homossexual. Por outro lado a homossexualidade existe
quando o desejo sexual predominante ou quase exclusivo pelo
mesmo sexo. No implica, entretanto, em uma obrigatria con-
duta homossexual.
Em 1974, a Academia Americana de Psiquiatria dei-
xou de considerar a homossexualidade um distrbio mental,
colocando-a como uma forma alternativa de expresso sexual.
Posteriormente, outras entidades mdicas de outros pases se-
guiram o mesmo caminho.
A homossexualidade resistiu tambm a todos os mode-
los que tentam explicar isoladamente a sua etiologia. Gentica,
95
endcrina, psicolgica e/ou ambiente, no explicam individu-
almente todos os casos de homoerotismo. O que se nota uma
preocupao muito grande de se descobrir a causa para poder
evit-la. Temos porm que aprender a lidar e conviver com esta
dvida.
A homossexualidade um problema bastante freqen-
te no grupo de idade a que nos referimos e faz parte do nosso
trabalhos clnico.
Neste particular (adolescncia), algumas colocaes de-
vem ser feitas:
1. Diferentemente da masturbao, das carcias amorosas e
do coito, a atividade homossexual tende a ser espordica e pas-
sageira.
2. Podem ser consideradas como normais, fazendo parte
da transio da bissexualidade infantil para a heterossexualidade
adulta.
3. Esto presentes nesta fase, com mais freqncia que na
vida adulta (talvez por menor policiamento), as fantasias, atra-
o e desejo por pessoa do mesmo sexo.
4. A necessidade de se estabelecer para os adolescentes um
papel rgido, masculino ou feminino, no satisfatria.
5. No verdadeiro que o homossexual masculino seja
afeminado e a homossexual feminina seja masculinizada.
6. Uma orientao sexual predominantemente homoertica
na adolescncia nem sempre significa homossexualidade adulta.
7. Existe uma homossexualidade, geralmente transitria,
chamada de circunstancial, em jovens submetidos a prises,
internatos, etc.
8. O adolescente homossexual, ao contrrio do que se pen-
sa, pode ser to feliz como os heterossexuais, dependendo do
que estes fizerem com ele.
96
9. Existe um grupo de pessoas que procuram ajuda porque
temem se tornar homossexuais (pseudo-homossexuais).
No raro que a homossexualidade s vezes s esteja na
cabea dos pais. Nestes casos, os adolescentes nos relatam os
ganhos na manuteno da suspeita de serem homossexuais,
porque assim os pais se fazem presentes; ou porque tendo pa-
pel afeminado (rapazes) ou masculinizado (moas) os pais asso-
ciam a condio ser homossexual o que no verdade.
97
INTRODUO
Os adolescentes, atualmente, tm iniciado a atividade
sexual cada vez mais precoce, o que tem contribudo para au-
mentar a incidncia de gravidez nesta fase da vida e tambm,
tem permitido o contato desses jovens com as doenas sexual-
mente transmissveis (DST), o que motivo de preocupao
dos profissionais da sade e da educao.
Na grande maioria das vezes, os adolescentes desconhe-
cem as formas seguras de prevenir essas situaes, e mais ainda
os aspectos importantes das manifestaes de sua sexualidade.
notrio o desinteresse por grande parte desses jovens em
buscar esclarecimentos sobre o tema, em vista de uma caractersti-
ca prpria deste grupo, que acreditar que com eles nada aconte-
ce. Os adolescentes, geralmente, procuram orientaes, mas fre-
qentemente esbarram em dificuldades para encontr-las.
Baseada nessas consideraes, aes educativas so pro-
postas, o que implica na capacitao de pessoas para transmitir
informaes objetivas e corretas sobre as formas de preveno
de gravidez e DST, alm de noes sobre o desenvolvimento e
comportamento sexual do indivduo.
PREVENO DE GRAVIDEZ NA ADOLESCNCIA
Indicar um mtodo contraceptivo na adolescncia no
tarefa fcil, pois cada caso deve ser analisado individualmen-
ORIENTAES SOBRE SEXO
SEGURO NA ADOLESCNCIA
98
te. Alm disso, existem fatores sociais, mdicos, psicolgicos e
ticos que geram muita controvrsia.
A grande dificuldade na utilizao dos mtodos anticoncep-
cionais pelos adolescentes vem da falta de informaes adequadas e
precisas sobre os mesmos. A orientao na escola, em geral, escassa e
menos ainda no ambiente familiar, apesar de haver atualmente, litera-
tura expressiva sobre o tema. O acesso aos mtodos anticoncepcionais
limitado por desconhecimento e fatores econmicos.
Para se indicar um mtodo contraceptivo, primeiramen-
te, necessrio uma anamnese minuciosa, exame clnico geral,
ginecolgico e, em alguns casos, exames complementares. Em
seguida, devem-se apresentar todos os mtodos disponveis e
indicados para o uso na adolescncia, com suas vantagens e
desvantagens, individualizando cada caso.
A anticoncepo hormonal constitui no mtodo de es-
colha na adolescncia, principalmente os anticoncepcionais orais
de baixa dosagem; podem ser usados ainda os injetveis, e oca-
sionalmente a anticoncepo de emergncia.
Os mtodos de barreira tambm so indicados, porm
deve ser ressaltado o cuidado com a sua adequada utilizao,
afim de que sua eficcia no seja comprometida. Destaca-se a
importncia do uso do preservativo, mesmo na vigncia de outro
mtodo, podendo ainda ser associado ao espermicida.
desaconselhvel o uso do dispositivo intra-uterino na
adolescente nulpara. No entanto, naquelas que j tiveram fi-
lhos uma boa opo, caso a relao conjugal seja monogmica.
Os mtodos comportamentais no so bem indicados
nesta fase da vida, devido s constantes variaes que ocorrem no
ciclos menstruais, e tambm por exigirem mudana de atitudes.
Alm do que, a atividade sexual dos jovens nem sempre pro-
gramada, o que pode dificultar a utilizao destes mtodos.
A laqueadura tubrea e vasectomia so mtodos con-
99
tra-indicados na adolescncia, no existem condies especiais.
PREVENO DE DST NA ADOLESCNCIA
Com o crescente nmero de casos de DST no mundo atual,
decorrente da falta de conhecimento e cuidados de preveno, torna
imperativo o fornecimento de orientaes aos adolescentes, quanto ao
risco de transmisso dessas doenas, principalmente da Aids.
importante enfatizar que estas doenas so, na gran-
de maioria das vezes, transmitidas pelo ato sexual. O tipo de
prtica sexual, as caractersticas e o nmero de parceiros so
fatores ligados ao aumento de risco de contrair infeco. Por
isso, os adolescentes devem ser orientados quanto a necessida-
de de conhecer o parceiro, evitando aqueles que apresentam
fatores de risco para a infeco pelo HIV, alm de incentiv-los
ao relacionamento sexual com parceiro nico.
Outra forma de contgio o contato com parceiros vicia-
dos em drogas injetveis, devendo ser evitado o compartilhamento
de agulhas e seringas contaminadas. A transfuso sangnea, tam-
bm, considerada uma forma de transmisso dessas doenas, mas
atualmente, o controle tem sido bastante rigoroso.
Uma das medidas preventivas recomendadas o uso
rotineiro e correto de preservativo. Deve ser enfatizado a for-
ma de utilizao do condom, com orientao quanto ao modo
de colocao e retirada. O preservativo deve ser de material de
excelente qualidade e de preferncia lubrificados. Deve-se evi-
tar lubrificantes que possam danificar o ltex ou irritar e lesar a
parede vaginal predispondo a infeco.
Outra forma de preveno contra as DST so as orien-
taes quanto s prticas sexuais, as quais podem ser classifica-
das como de alto, mdio e baixo risco. So consideradas prti-
cas sexuais de alto risco aquelas que acarretam irritaes, fissuras
e at laceraes de tecidos, facilitando a penetrao de microrga-
100
nismos e causando infeco. Dentre estas prticas podemos ci-
tar: sexo anal, erotismo braquiorretal, duchas retais ou enemas,
utilizao de corpos estranhos e anilngus. Estas prticas sexuais
tornam-se de mdio risco quando associadas ao uso de preser-
vativo. As prticas de baixo risco so aquelas de contato vagi-
nal, anal, oro-vaginal e oro-anal, associadas a algum tipo de
barreira como o condom ou o papel-filme, que deve ser usado
tanto no contato oro-vaginal quanto no oro-anal.
importante informar os adolescentes sobre o beijo, o
qual faz parte das manifestaes da sexualidade, o que sendo
praticado com suavidade diminui o risco de leses na mucosa
e, conseqentemente, de contaminao.
PLANEJAMENTO DAS MEDIDAS PREVENTIVAS
Os adolescentes poderiam receber estas orientaes em
locais do seu convvio tais como: escola, grupos de jovens, reas de
recreao, grupos de orientao em postos de sade e em qual-
quer lugar onde eles possam se encontrar. Essas aes educativas
podem ser feitas por pessoas treinadas e capacitadas, que promo-
veriam discusso, reflexo e conscientizao, com o objetivo de
determinar mudanas de comportamentos. O treinamento desses
indivduos deve ser feito por uma equipe multidisciplinar envol-
vendo mdicos, enfermeiros, psiclogos e assistentes sociais.
Todas estas medidas preconizadas no asseguram resul-
tados totalmente efetivos, porm so tentativas que buscam di-
minuir o nmero de gestaes e DST na adolescncia, e pro-
curam melhorar as relaes sexuais humanas.

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