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TABLE DES MATIERES

CHAPITRES Anatomie de l'appareil visuel Qs il rouge non douloureux ^ il rouge douloureux traumatismes oculaires i f Les glaucomes Les manifestations oculaires-des maladies gnrales % Causes de ccit et baisse brutale de la vision > \ A L e s tumeurs de l'appareil visuel Q Les troubles de la motilit oculaire $ Les vices de rfraction ji%Le trachome ^ T h r a p e u t i q u e oculaire

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ANATOMIE DE L'APPAREIL

VISUEL

GENERALITES

L'oeil o u g l o b e oculaire est l'appareil f o n d a m e n t a l d e ia vision. Il s e t r o u v e d a n s la cavit orbitaire. Il est e n t o u r d e s e p t m u s c l e s d e s t i n s le mouvoir; il est p r o t g d a n s la partie antrieure par les p a u p i r e s . N o u s a l l o n s dcrire s u c c e s s i v e m e n t les diffrentes parties d e l'appareil d e la vision. I. C a v i t o r b i t a i r e o u o r b i t e : Les cavits orbitaires o u o r b i t e s sont d e u x p r o f o n d e s cavits situes d e c h a q u e c o t d e s f o s s e s nasales, e n t r e l'tage a n t r i e u r d u c r n e et le massif f a c i a l . Elles contiennent l'appareil d e la vision. C h a c u n e d e s c a v i t s a la f o r m e d ' u n e p y r a m i d e q u a d r a n g u l a i r e d o n t la b a s e est e n avant, le s o m m e t en arrire. O n dcrit l'orbite : (voir s c h m a cavits orbitaires) - 4 f a c e s o u parois, - 4 b o r d s o u a n g l e s , o u artes, - u n e base, - un s o m m e t . 1.1. L e s p a r o i s : externe. Elles s e distinguent e n parois suprieur, infrieure, interne et 1.1.1. Paroi s u p r i e u r e o u v o t e orbitaire : Elle est f o r m e par : - e n a v a n t par la lame horizontale d u f r o n t a l , - e n arrire par la petite aile d u s p h n o d e . 1.1.2. Paroi infrieure o u p l a n c h e r : Elle est constitue : - e n a v a n t et e n d e d a n s par la f a c e orbitaire d e l'apophyse d u maxillaire suprieur, - e n a v a n t et e n d e h o r s par ia f a c e interne d e l'apophyse orbitaire d e l'os malaire, - e n arrire le versant suprieur d e la s u r f a c e n o n articulaire de l'apophyse orbitaire d u palatin. 1.1.3. Paroi interne : Elle est f o r m e par la b r a n c h e m o n t a n t e d u maxillaire suprieur, l'os unguis, l'os p l a n u m d e l'thmode et la partie a n t r i e u r e d e la f a c e latrale d u c o r p s s p h n o d e . j

I 1.4. Paroi externe : Elle est constitue par l'apophyse orbitaire d e l'os malaire et par la grande aile du sphnode. 1.2. L a b a s e : Elle correspond a u rebord orbitaire. 1-3. L e s o m r m r t d e l ' o r b l f r : Il rpond l'extrmit interne de ia fente sphnodale. H. Oejl o u fllpb? o c u j a j r e : Le globe oculaire est la partie fondamentale de l'appareil d la

vision.

2 . i . j F o r m e ?t ctiroepejon :
II est irrgulirement sphriqua car sa partie antrieure constitue par la corne, promine sous la forme d'un segment d e sphre de plus petit rayon que le reste du globe oculaire. Le diamtre antro-postrieur du globe oculaire mesure environ 2 3 25mm 2 2 . Constitution anafrrnique (voir schma coupe sagittale du globe oculaire)
:

Le globe oculaire se compose d'une paroi et d'un contenu : - L a p a r o i : Elle est constitue par trois membranes concentriques, qui sont : Une membrane externe ou fibreuse constitue par la sclrotique et la corne. Une membrane moyenne musculo-vasculaire appele tractus uval. Une membrane interne o u nerveuse, la rtine. - L e c o n t e n u o u m i l i e u x t r a n s p a r e n t s d e l'oeil : Il est constitu par: Le cristallin, L'humeur acqueuse, Le corps vitr. 2 2 . 1 . Lg membrane fibreuse ; a. L a s c l r o t i q u e : C'est une membrane rsistante et inextensible qui affecte la forme de l'oeil; elle constitue les 5/6 postrieurs d e la membrane fibreuse. Sa surface externe est lisse et blanche. Elle prsente les insertions tendineuses des muscles moteurs d e l'oeil et de nombreux orifices destins au passage des vaisseaux et des nerfs du globe oculaire. 2

b. L a c o r n e : Elle est p l a c e e n a v a n t d e la sclrotique et constitue le s e g m e n t antrieur d e la t u n i q u e f i b r e u s e d e l'oeil. La c o r n e est a r r o n d i e , parfaitement t r a n s p a r e n t e et r e p r s e n t e u n s e g m e n t d e s p h r e d e p l u s petit diamtre q u e celui de la sclrotique. L a f a c e a n t r i e u r e d e la c o r n e a u n e f o r m e elliptique; s o n d i a m t r e transversal m e s u r e 1 2 m m , s o n d i a m t r e vertical 11mm. L'paisseur d e la c o r n e e s t d e 1 m m la priphrie et 0 , 8 m m a u centre. c. L e l i m b e s c l r o - c o r n e n : O n d o n n e le n o m d e limbe s c l r o - c o r n e n la z o n e d e structure u n p e u particulire par laquelle la c o r n e , la sclrotique et la m e m b r a n e m u s c u l o - v a s c u l a i r e s'unissent la p r i p h r i e d e la c o r n e . O n t r o u v e la partie p r o f o n d e d e cette z o n e u n r s e a u d e f a i s c e a u x fibrillaires conjonctivo-lastiques, a n a s t o m o s s entre eux, a p p e l s y s t m e trabculaire qui c o m m u n i q u e e n arrire a v e c la c h a m b r e a n t r i e u r e d e l'oeil. E n a v a n t d u s y s t m e trabculaire s e t r o u v e u n canal a n n u l a i r e : le c a n a l d e Schlem. 2.2.2. La m e m b r a n e m u s c u l o - v a s c u l a i r e : La m e m b r a n e m u s c u l o - v a s c u l a i r e est s i t u e e n d e d a n s d e la m e m b r a n e f i b r e u s e . Elle e s t a p p l i q u e d a n s p r e s q u e toute s o n t e n d u e sur la f a c e p r o f o n d e d e la sclrotique. O n lui distingue trois s e g m e n t s qui sont d'arrire e n a v a n t : La c h o r o d e , la z o n e ciliaire o u c o r p s ciliaire, l'iris. a. L a c h o r o d e : Elle est essentiellement constitue de v a i s s e a u x . Elle est situe e n t r e la sclrotique et la rtine d a n s les 2/3 postrieurs e n v i r o n d u g l o b e oculaire. Elle est r i c h e m e n t v a s c u l a r i s e et est r e s p o n s a b l e en g r a n d e p a r t i e d e la nutrition rtinienne. b. C o r p s o u z o n e c i l i a i r e : C'est la partie situe entre l'ora s e r r a t a (limite d e la rtine sensible) et l'iris. Le corps ciliaire est c o m p o s d u m u s c l e ciliaire et d e s p r o c s ciliaires. c. L ' i r i s : L'iris est la partie antrieure d e la m e m b r a n e m u s c u l o vasculaire. Il est plac c o m m e u n d i a p h r a g m e vertical circulaire e n a v a n t d u cristallin. S o n centre est p e r c d'un orifice a p p e l : la pupille.

2.2.3. M e m b r a n e nerveuse o u rtine La rtine est ia m e m b r a n e interne o u n e r v e u s e d u g l o b e oculaire. Elle est situe e n d e d a n s de la m e m b r a n e m u s c u l o - v a s c u l a i r e et recouvre toute la face interne d e cette m e m b r a n e . La rtine est divise e n d e u x parties principales : l'une postrieure, sensorielle, est la rtine proprement dite. l'autre antrieure, o u rtine cilio-rtinienne, a c o n s e r v ses caractres e m b r y o n n a i r e s et se trouve rduite d e u x c o u c h e s pithliales s u p e r p o s e s tapissant la f a c e interne du corps ciliaire et la f a c e p o s t r i e u r e d e l'iris. Les d e u x parties d e la rtine sont s p a r e s par l'ora serrata dont l'existence est d u e la diffrence b r u s q u e d'paisseur et de structure entre la rtine proprement dite et la rtine cilio-rtinienne. La rtine proprement dite est u n e m e m b r a n e mince, rose et t r a n s p a r e n t e p e n d a n t la vie, blanchtre a p r s la mort. Elle prsente deux f a c e s : externe et interne. La f a c e externe est a p p l i q u e sur la chorode mais ne lui a d h r e pas. La f a c e interne r p o n d a u c o r p s vitr; elle prsente d e u x z o n e s d'un aspect particulier : - la papille, - ia t a c h e j a u n e o u m a c u l a luta. a ) L a p a p i l l e : C'est u n e t c h e circulaire d e 1,5mm d e diamtre environ, situe e n regard d e l'orifice d u nerf optique. La papille est le point d e c o n v e r g e n c e des fibres optiques d e ia rtine q u i se rassemblent pour former le nerf optique. b) La tache jaune o u macula luta : teinte j a u n e , elliptique. H i s t o l o g i e d e l a retnt? :
W H aiilimif III I l'iiw i in tfxpuilirai ira linrr

C'est u n e d p r e s s i o n d e

La rtine h u m a i n e p r s e n t e d u point d e vue h i s t o l o g i q u e dix c o u c h e s ; d e l'extrieur v e r s l'intrieur o n trouve : - l'pithiium pigmentaire, - ia c o u c h e d e s p h o t o r c e p t e u r s : c n e s et b t o n n e t s , - la m e m b r a n e limitante externe, - la c o u c h e nuclaire externe ( f o r m e par les n o y a u x d e s cellules photorceptrices ), - la c o u c h e plexiforme externe, - la c o u c h e nuclaire interne, - la c o u c h e plexiforme interne, - la c o u c h e d e s cellules g a n g l i o n n a i r e s , - la c o u c h e d e s fibres optiques, - la m e m b r a n e limitante interne.

L e s v a i s s e a u x d e la r t i n e L'artre centrale de la rtine ( A . C . R . ) , branche de l'artre o p h t a l m i q u e , pntre d a n s le g l o b e suivant l'axe d u nerf optique. Elle m e r g e a u centre d e la papille et s e divise e n d e u x b r a n c h e s , l'une a s c e n d a n t e , l'autre d e s c e n d a n t e . C h a c u n e d e c e s b r a n c h e s se divise s o n tour et les r a m e a u x d e plus e n plus n o m b r e u x s'tendent jusqu' l'ora serrata. Les veines suivent e n sens inverse le trajet des artres; de leur r u n i o n nat ia v e i n e centrale de la rtine (V.C.R.). 2 2.4. Milieux transparents de l'oeil : O n d o n n e le n o m de milieux t r a n s p a r e n t s d e l'oeil aux l m e n t s a n a t o m i q u e s parfaitement transparents c o n t e n u s d a n s le g l o b e oculaire. Ils c o m p r e n n e n t : - Le cristallin, plac en arrire d e l'iris. - L'humeur a c q u e u s e , e n avant d u cristallin. - Le corps vitr, situ en arrire. a ) L e c r i s t a l l i n : C'est u n e lentille b i c o n v e x e , transparente, lastique, d e consistance f e r m e c h e z l'adulte. Il est situ e n arrire d e l'iris et e n avant d u c o r p s vitr. Les d e u x f a c e s c o n v e x e s d u cristallin, sont l'une antrieure, l'autre postrieure. Les rayons d e c o u r b u r e d e s faces d u cristallin s e modifient p e n d a n t l'accommodation g r c e l'lasticit d e cet o r g a n e . L e cristallin est m a i n t e n u e n place p a r d e s fibres t r a n s p a r e n t e s q u i vont d e la f a c e interne d u corps ciliaire la priphrie d u cristallin : o n d o n n e ce s y s t m e d e fibres le n o m d e z o n u l e d e Z i n n . b ) L ' h u m e u r a c q u e u s e : C'est u n liquide incolore, limpide qui remplit l'espace compris entre ta c o r n e et le cristallin. L'iris divise cet e s p a c e e n d e u x c h a m b r e s : l'une antrieure, l'autre p o s t r i e u r e qui c o m m u n i q u e n t entre elles par l'orifice pupillaire. c ) L e c o r p s v i t r : C'est un liquide v i s q u e u x , transparent , qui remplit toute la partie d e ta cavit oculaire situe e n arrire d u cristallin. Le c o r p s vitr est entour d'une m e m b r a n e dite h y a l o d i e n n e qui rsulte de la c o n d e n s a t i o n d e s c o u c h e s priphriques d u c o r p s vitr.

ML L e s m u s c l e s d e l ' o r b i t e : La cavit orbitaire contient sept muscles destins m o u v o i r le g l o b e et les paupires. Ces m u s c l e s sont : - L e releveur d e la p a u p i r e suprieure. - L e m u s c l e droit suprieur. - Le m u s c l e droit infrieur. - Le m u s c l e droit interne. - Le m u s c l e droit externe. - Le m u s c l e g r a n d oblique. - L e m u s c l e petit o b l i q u e Les m u s c l e s droits sont a u n o m b r e d e q u a t r e : suprieur, infrieur, interne . et externe. Ils s'tendent d u s o m m e t d e l'orbite l'hmisphre a n t r i e u r d u g l o b e oculaire. Les q u a t r e m u s c l e s droits naissent d u sommet d e l'orbite d ' u n t e n d o n c o m m u n a p p e l t e n d o n d e Z i n n , d i v e r g e n t e n avant, f o r m a n t e n s'largissant un c n e m u s c u l a i r e et qui s'insrent e n a v a n t sur la sclrotique. L'insertion sclroticale d e s m u s c l e s droits est u n e distance d e la c o r n e qui crot d u droit interne a u droit suprieur e n passant par le droit infrieur et le droit externe = spirale d e "filiaux ( 5 - 6 - 7 - 8 )
x

IV. L e s p a u p i r e s : Les p a u p i r e s sont d e u x voiles m u s c u l o - m e m b r a n e u x , mobiles, qui r e c o u v r e n t et protgent la partie a n t r i e u r e d u g l o b e oculaire. Par leurs m o u v e m e n t s , elles talent la surface d u g l o b e o c u l a i r e le liquide s c r t par les g l a n d e s lacrymales. O n distingue la p a u p i r e s u p r i e u r e et la p a u p i r e infrieure q u i sont s p a r e s l'une d e l'autre par la f e n t e p a l p b r a l e . Les p a u p i r e s sont constitues par sept plans s u p e r p o s s q u i d'avant e n arrire : ( voir s c h m a c o u p e d e la p a u p i r e s u p r i e u r e ) la p e a u , u n e c o u c h e de t i s s u cellulaire lche, le m u s c l e orbiculaire des p a u p i r e s , u n e d e u x i m e c o u c h e d e tissu cellulaire lche, u n p l a n fibro-lastique, u n e c o u c h e d e fibres m u s c u l a i r e s lisses, u n e c o u c h e m u q u e u s e , la conjonctive. sont

V. L ' a p p a r e i l l a c r y m a l : Il c o m p r e n d : - La g l a n d e lacrymale. - L e s v o i e s lacrymales. 5 1 La g l a n d e lacrymale : Elle est d e s t i n e scrter les larmes et s e c o m p o s e de d e u x portions ^ . - l'une orbitaire o u g l a n d e lacrymale principale, l'autre p a l p b r a l e o u g l a n d e lacrymale a c c e s s o i r e . L e s l a r m e s sont d v e r s e s sur la conjonctive par les c a n a u x e x c r t e u r s a u n o m b r e d e huit dix qui s'ouvrent d a n s la partie s u p r o - e x t e r n e d u c u l - d e s a c conjonctivai.
r J r

5.2. L e g j / g j e s l a c r y m a l e s : Les larmes s c r t e s par les g l a n d e s l a c r y m a l e s vont, g r c e a u m o u v e m e n t d e s p a u p i r e s , d a n s le lac lacrymal situ l'angle interne d e l'oeil. D u lac lacrymal, elles sont a m e n e s d a n s les f o s s e s n a s a l e s par les v o i e s lacrymales; celles-ci c o m m e n c e n t sur le b o r d libre d e s p a u p i r e s aux p o i n t s lacrymaux, le s a c lacrymal et le c a n a l lacrymo-nasal, (voir s c h m a g l a n d e s et v o i e s lacrymales)

L'OEIL ROUGE NON

DOULOUREUX

LES CONJONCTIVITES : L' oeil rouge est u n aspect qui est o b s e r v d a n s plusieurs affections oculaires; p a r m i ces d e r n i r e s : les conjonctivites. Les conjonctivites sont trs f r q u e n t e s . C e t e r m e e n g l o b e toutes les manifestations inflammatoires, infectieuses, irritatives, o u allergiques d e ia m u q u e u s e conjonctivale. L e s t a b l e a u x cliniques raliss sont n o m b r e u x et p o l y m o r p h e s . D e v a n t u n m a l a d e qui prsente u n e affection inflammatoire d e la conjonctive il f a u t : - affirmer ia conjonctivite - reconnatre les c o m p l i c a t i o n s ventuelles. - rechercher d e s a r g u m e n t s cliniques e n f a v e u r d e certaines tiologies. - orienter les e x a m e n s d e laboratoire. C e s t a p e s tant i n d i s p e n s a b l e s pour e s s a y e r d e prciser I* a g e n t c a u s a l , le pronostic et le traitement. CLASSIFICATION : A ) Conjonctivites a i g u s d e I' adulte et d e I' enfant : 1 ) Conjonctivites catarrhales : T y p e conjonctivite bacille d e W e e k s . 2 ) Conjonctivites p u r u l e n t e s : a ) Conjonctivite p n e u m o c o q u e s . b) Conjonctivite s t a p h y l o c o q u e s . c) Conjonctivite m n i n g o c o q u e s . d ) Conjonctivite s t r e p t o c o q u e s . e) Conjonctivite g o n o c o q u e s . 3) Conjonctivites p s e u d o - m e m b r a n e u s e s : T y p e conjonctivite d i p h t r i q u e . B ) Conjonctivites d e s n o u v e a u - n s : 1 ) L a conjonctivite lacrymale 2) La conjonctivite g o n o c o c c i q u e 3) La conjonctivite inclusions C ) Conjonctivites folliculaires : 1 ) Folliculose conjonctivale d e I' enfant 2 ) Conjonctivite t y p e piscine. D ) Conjonctivites virales : 1) Conjonctivite a d n o v i rus 2 ) Conjonctivite h e r p t i q u e 3) Conjonctivite antrovirus

Conjonctivites allergiques : 1) Les conjonctivites allergiques de I' adulte. 2 ) Les conjonctivites printanires de !' enfant. F) Conjonctivites mycosiques. G) Conjonctivites parasitaires H) Conjonctivites par agent physiques et chimiques. I) Trachome.

E)

C o n j o n c t i v i t e s a i g u s de,!' a d u l t e et de r.enfant..; 1) Conjonctivites caiarrhates: Type conjonctivite bacille de W e e k s : _ Il s' agit d' une affection conjonctivale aigu, trs contagieuse, gnralement bilatrale et qui, en de trs nombreuses rgions encore, volue en grande pidmie explosive et saisonnire, surtout dans les priodes chaudes et humides. Elle atteint aussi bien les enfants que les adultes. Elle est frquente en Afrique du nord et dans le bassin mditerranen. Elle est grave par elle-mme et par son association avec le trachome qu' lie propage. Elle se caractrise par : - un gros oedme des paupires, - une sensation de corps trangers, de picotements, - la photophobie est souvent intense mais en I' absence de lsions cornennes, - les scrtions sont d' abord acqueuses, puis muqueuses, filantes et ensuite muquo-purulentes et jauntres. - les cils sont agglutins. - la conjonctive bulbaire et palpbrale est hyperhmie de faon diffuse . Le diagnostic repose en fait essentiellement sur P examen bactriologique de ia scrtion: prsence de bacille de Weeks. Traitement : Le traitement classique repose sur I' instillation de collyres antibiotiques ou de sulfamides: Ttracyclines, ChoransuSfa, Rifamycine : plusieurs instillations par jour ( 6 8 f/j ). Il est indiqu de prolonger le traitement quelques jours aprs la gurison afin d'viter rechutes et rcidives . 2 ) Conjonctivites purulentes : a) Conjonctivite pneumocoques: Le dbut est gnralement brusque par des sensations de corps trangers, brlures et photophobie. Il existe une scrtion abondante, purulente franche ou rnuco purulente. Les paupires sont tumfies et rouges et leur bord libre prsente le plus souvent une lgre inflammation, parfois de petites lsions ulcreuses. L' ensemble de la muqueuse oculaire est hyperhmie, rouge et violace. C est I' examen microscopique de la scrtion qui va permettre de prciser le diagnostic en montrant le germe en cause: le pneumocoque.

A)

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b) Conjonctivite staphylocoques: En gnral, elle vient compliquer une blpharite ou d'autres manifestations staphylococciques ( orgelet, furonculose ). - scrtions purulentes assez paisses. - Adnopathie pr-auriculaire peu accuse. - L' examen bactriologique rvle la prsence du staphylocoque. c) Conjonctivite mningocoques : Elle survient le plus souvent chez des sujets dj profondment atteints de mningite ou d ' u n e autre affection srieuse. Sa forme clinique ne se diffrencie pas des autres conjonctivites purulentes. Le diagnostic tiologique est tabli par I' anamnse et par le laboratoire . d) Conjonctivite streptocoques : Il s' agit souvent d' une conjonctivite aigu purulente classique avec : - dbut brutal - scrtions purulentes - risque de complications cornonnes . On rencontre aussi des formes pseudo-membraneuses graves, le plus souvent chez des enfants, au dcours des fivres ruptives, scarlatine et rougeole. L' tat gnral est altr avec fivre 39 - 40. Chez I' adulte, la conjonctivite streptococcique peut raliser une forme lacrymale. e) Conjonctivite gonocoque : Chez I* adulte et chez I' enfant, il s' agit le plus souvent d' une contamination accidentelle ( mains souilles d' un malade atteint d ' u n e blennorragie urtrale o u vaginale, linge souill e t c . . ) . Elle se manifeste par : - gonflement et tumfaction des paupires. - rougeur et chmosis des conjonctives . - scrtions abondantes, jauntres, jaune-verdtre, purulentes - photophobie intense et malaise gnral. - adnopathie pr-auriculaire. L' examen du laboratoire permet de confirmer le diagnostic; prsence du gonocoque dans les scrtions. Traitement : Le traitement de toutes les conjonctivites purulentes pyognes rpond aux mmes impratifs: - Traitement essentiellement local. - Soins d ' h y g i n e locaux ( ce traitement ne doit commencer qu' aprs prlvement des scrtions pour examen bactriologique direct sur frottis, culture et antibiogramme, avec tude de la sensibilit du germe aux sulfamides et aux antibiotiques. - Instillations frquentes, 6 8 fois par jour.

- En cas de complications cornennes ,ou lorsque I' tat gnrai est dficient, il faut associer un traitement par voie gnrale: antibiothrapie ou sulfamidothrapie gnrale, ainsi que tout autre modificateur du terrain. 3) Conjonctivites pseudo-membraneuses : Type conjonctivite diphtrique : Elle est rare de nos j o u r s / m a i s redoutable. Elle est souvent associe une diphtrie nasale ou pharynge et s* accompagne d ' u n e altration de I' tat gnral, ( T leve, pleur, prostration La conjonctive tarsienne est recouverte d' une fausse membrane blancgristre. Une ncrose cornenne peut s' observer dans certaines formes graves de la conjonctivite diphtrique ( perte complte et dfinitive du globe ). Le laboratoire met en vidence dans les scrtions le bacille de Loeffler Le traitement sera avant tout gnral : il c o r i i s t e l associer : - Le srum antidiphtrique ( 10.000 40.000 U en une seule prise ) 1000 U par Kg de poids , injection rpte 12 heures plus tard puis jusqu' gurison complte. - Aux antibiotiques per os ( pnicilline, terramycine ), - Vit B1 B6 B12 : prvenir les complications d ' o r d r e nerveux B) C o n j o n c t i v i t e s d e s n o u v e a u - n s ; 1 ) La conjonctivite lacrymale du nouveau-n : { pneumocoque ) Elle est due une obstruction de la partie infrieure d u canal lacrymo-nasal et qui provoque une conjonctivite avec reflux la pression du sac lacrymal : la pression au niveau de !' angle interne de !' oeil fait refluer les larmes avec de petits flocons de pus. La conjonctivite ne gurit pas avec les collyres habituels. Le traitement consistera en P instillation d' antibiotiques, et lavage du sac lacrymal ; et en cas d ' c h e c , en la dsobstruction du canal lacrymal avec une sonde, ce qui amnera la gurison de la conjonctivite. 2) La conjonctivite purujente du nouveau-n ou ophtalmie purulente o u conjonctivite gonococcigue ; Elle est devenue heureusement exceptionnelle grce la mthode de Crd ( instillation la naissance de solution de nitrate d ' a r g e n t 1 % frachement prpare ). Le nouveau-n s'infecte : A u cours de l'/accouchementj au passage des voies gnitales de la mre atteinte de mtrite yonococcique. Ou aprs la naissance dans le lit de P accouche par les draps, le linge, les objets souiilsjde lochies. Les signes : Elle se manifeste ds le 2me ou le Sme jour aprs la naissance (signe de grande valeur ; Une conjonctivite survenant aprs le Sme jour n' est pas gonococcique en gnral ). Les paupires deviennent rouges , oedrnaties, difficiles ouvrir. La scrtion est purulente d ' e m b l e verdtre.

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Complications : ulcrations cornennes; et si le malade ri est pas trait temps, perforation de la corne, hernie de l'iris et fonte purulente de I' oeil. L e diagnostic se fera par la recherche du gonocoque dans les scrtions. Traitement : Prophylactique : - soit instillation de nitrate d argent ( Crd ) . - soit instillation d'antibiotiques : Terramycine. Curatif: - Antibiotiques par voie locale et gnrale. - Pnicilline I.M. au moins 15 jours ; Terramycine per os. Instillation de Terramycine en collyre toutes les heures, Auromycine en pommade . - Autres antibiotiques : Rifamycine.
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3) La conjonctivite inclusions : Elle ressemble la conjonctivite gonococcique; elle ragit bien . aux sulfamides par voie gnrale et aux antibiotiques locaux. - mais ici le dbut est tardif. 8 15 jours aprs la naissance. - Le laboratoire ne retrouve pas de germes, mais des inclusions intra-pithliales. - Elle gurit en rgle sans squelles; I' atteinte cornenne y est rare. C) Conjonctivites folliculaires : 1) Foliiculose conjonctivale de l ' e n f a n t . ; Elle est considre comme faisant partie de la diathse lymphatique des enfants ( souvent associe de grosses vgtations et de grosses amygdales ). - La gurison se fait spontanment, sans cicatrices, ni squelles, mme en P absence de tout traitement. - On la rencontre le plus souvent i' occasion d' un examen mthodique (inspection scolaire, examen de la rfraction ) chez des enfants atteints de vgtations adnodiennes ou de grosses amygdales. - Secondairement par la prsence de petites saillies ples, arrondies, sigeant de prfrence dans les rgions angulaires et sous la conjonctive palpbrale infrieure. - Sa dure en gnral est longue; elle disparat habituellement la fin de la croissance. (> 2) Conjonctivite type piscine : Initialement dcrite chez des sujets frquentant les piscines, cette conjonctivite survient en fait en dehors de cette notion iologique. " G' est une conjonctivite aigu. - Les conjonctives palpbrales sont hrisses de follicules. - On retrouve une petite adnopathie prtragienne . - L' volution se fait spontanment vers la gurison e n 2 3 mois. - Le frottis de raclage conjonctival montre I" existence d ' i n c l u s i o n s pithliales ressemblant celles d u trachome.

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Traitement : Les antibiotiques ( terramycine, auromycine, ) en instillations frquentes courtent la maladie. On peut associer des sulfamides per os. D) C o n j o n c t i v i t e s virales : Les conjonctivites virales reprsentent environ 1 5 % de I' ensemble des conjonctivites. De nombreux virus en sont responsables: les adnovirus sont les plus frquents. 1 ) Conjonctivites adnovirus : Les adnovirus sont classs en 37 srotypes, tropisme pour les muqueuses et les tissus lymphodes humains. La conjonctivite survient le plus souvent selon un mode pidermique. Aprs une incubation de 8 jours environ, le tableau clinique habituel est celui d' une conjonctivite folliculaire aigu avec adnopathie pr-auricuiaire. Un tableau particulier: la conjonctivite hmorragique avec larges flaques sous la conjonctive bulbaire et mme hmatomes palpbraux. L' atteinte conjonctivale fait souvent partie d ' u n tableau assez caractristique : - La fivre adno-qharvngo-conionctivale : Aprs un stade aigu de quelques jours , elle gurit sans squelles malgr I' apparition d" une K.P.S. dans la moiti des cas . - La krato-conionctivite pidmique : Elle des consquences socio-conomiques importantes par son extension. En une semaine, une K.P.S. se constitue ( endothliodesmtites - ractions iridociliaires ). L'inflammation conjonctivale disparat classiquement en 2 3 semaines. U acuit visuelle dpend d e la persistance des nodules sous-pithliaux cornens qui en rgle, disparaissent parfois seulement aprs plusieurs annes. Traitement : Il est limit car les antiviraux classiques sont inefficaces sur les adnovirus. Les corticodes locaux paraissent rduire les nodules cornens. Leur utilisation ne peut se faire que sous contrle clinique itratif. 2) Conjonctivite herptique ; La conjonctivite herptique est le plus souvent de type folliculaire aigu, avec adnopathies prtragiennes. Son volution est de 2 3 semaines. Elle peut prendre I' aspect d ' u n e conjonctivite ulcrative, parfois dendritique. Le diagnostic diffrentiel avec une conjonctivite adnovirus est indispensable avant le choix thrapeutique. Les examens de laboratoire sont les seuls moyens d u diagnostic. Traitement : De nombreux antiviraux sont efficaces. - l.D.U. ( lododsoxymidine ) - I D C . ( lododsoxycytidine ) * - Ara A ( Adnine Arabinoside ) Les corticodes sont contre-indiqus. 16

3) Conjonctivite entrovirus : La conjonctivite aigu hmorragique ( A.H.C.) due I" entrovirus 70 a fait son apparition sur terre a u moment de i alunissage d ' A p o l l o XI d ' o son nom de conjonctivite Apollo. -Aprs une courte incubation de 18 36 heures, le dbut de la conjonctivite est brutal marqu par F intensit des phnomnes inflammatoires : oedme palpeurs;, chmosis, douleur, - p a r F apparition d ' h m o r r a g i e s sous conjonctivales en flaques; et parfois un malaise gnrai avec fbricule 38. - Adnopathies prtragiennes, -KP.8. i r existe pas de traitement spcifique de la conjonctivite aigu hmorragique. - Antibiotiques locaux pour viter la surinfection. - Mesures prophylactiques.
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E) C o n j o n c t i v i t e s a l l e r g i q u e s ? -

Elles sont frquentes.

1 ) Les conjonctivites allergiques de S adulte ..; ' La plus part du temps elles apparaissent ci' une manire insidieuse. - Le prurit, la rougeur et le gonflement des paupires sont trs en faveur de F allergie. - Larmoiement, photophobie. - En biomicroscopie, la conjonctive est hyperhmie et prsente un aspect papilaire banal. 2) La conjonctivite phntanire-del'enfant : - Elle survient chez F enfant entre 4 - 8 - 1 0 ans. - Elle est remarquable par sa date de survenue: au printemps : Mars - Avril. - Les signes fonctionnels sont marqus par : - une photophobie majeure des scrtions filamenteuses A F examen biomicroscopique, sur la conjonctive, on retrouve des papilles saillantes, ttra ou polydriques, tasses les unes contre les autres comme des pavs ( forme pavimenteuse ) . Dans 1/4 des cas des complications cornennes peuvent se voir sous forme de petites ulcrations trophiques. Formes cliniques : - La forme bulbaire de ia conjonctivite printanire: L' examen ne montre pas le pavage caractristique mais un volumineux bourrelet blanchtre caractristique prilimbique, - La forme mixte : ou les deux formes sont associes. L' volution spontane se fait vers ia gurison la pubert. Traitement : I! consiste raccourcir F volution : - Dsensibilisation aprs enqute aiergologique. - Antihistaminiques ( sirop ). - Ou bien des prparations associant , petites doses, tes corticodes par voie gnrale et des antihistaminiques ( dans les formes rebelles).

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fonctionnelle -

Collyre a u cromoglycate de sodium. Collyre n o n cortisone a u propionate de sodium. La cryothrapie d e s follicules a pour effet d* attnuer la g n e et d e favoriser I' volution d e la maladie vers la sclrose. La greffe de m u q u e u s e buccale n' a q u ' u n effet palliatif.

F) C o n i o n c t t v i t e s m v c o s i q u e s : Elles sont rares: - M u g u e t : enduit hyalin sur la conjonctive. - Sporothricose, A c t i n o m y c o s e . G) Conjonctivites parasitaires : - Filariose : P r s e n c e d e parasites sur ia conjonctive. . T r a i t e m e n t : Notezine , extraction des fiiaires. - Cysticariose. ,. - M y a s e s sur la conjonctive. --. T r a i t e m e n t : Extraction d e s larves. C o n j o n c t i v i t e s ar a g e n t s c h i m i q u e s et p h y s i q u e s 1) Conjonctivites par a g e n t s c h i m i q u e s : divers

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- G a z d e c o m b a t ( Yprite ). - Produits v g t a u x et a n i m a u x ( poils d e chenille, p i n e s cactus) 2 ) Conjonctivites par a g e n t s p h y s i q u e s :

- R a d i a t i o n s solaires, rayons ultra-violets. - R a d i a t i o n s lectriques : ( travailleurs I* a r c lectrique, c i n a s t e s ) T r a i t e m e n t : I! est prventif. : Port de lunettes teintes. . Collyres protecteurs : Uvline*. *) L e t r a c h o m e : 1) Dfinition - G n r a l i t s : Le t r a c h o m e est u n e krato-cohjonctivit p i d e m i q u e transmissible volution g n r a l e m e n t c h r o n i q u e caractrise par la formation d follicules , une h y p e r p l a s i e papilaire, u n p a n n u s c o r n e n et des lsions cicatricielles typiques. L' a g e n t p a t h o g n e spcifique d u t r a c h o m e est le c h l a m y d i a e t r c h o m a t i s , bactrie parasitisme intracellulaire obligatoire. Lorsqu' o n parle d u trachome, il faut savoir q u e sa gravit e s t lie la misre, ta promiscuit et a u dfaut d ' h y g i n e . C e sont d e s lments e s s e n t i e l s s o n ciosion, s o n extension et sa gravit. Son e n d m i c i t est c o n s i d r a b l e e n A f r i q u e d u N o r d et d a n s d e s rgions d' Asie
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T o u t e affection surajoute a u t r a c h o m e peut p r o v o q u e r u n e p o u s s e volutive d e cette m a l a d i e : rle a g g r a v a n t des conjonctivites surajoutes, surtout la conjonctivite bacille de W e e k s . . 2) S v m p t o m a t o l o a i e : Le t r a c h o m e v o l u e e n 4 s t a d e s ( d ' a p r s Sa classification d e M a c C a l l e n ). Stade Stade Stade Stade 1 2 3 4 : : : : trachome trachome trachome trachome a u dbut. ia priode 0' tat. e n voie d e cicatrisation. cicatriciel.

2.1 Stade 1 : T r c h o m e e u d b u t : Le d b u t d u t r a c h o m e est d e s p i u s insidieux et est g n r a l e m e n t t o r p i d e ( larmoiement, p i c o t e m e n t ). Si o n r e t o u r n e les p a u p i r e s , o n peut noter I* e x i s t e n c e d e follicules t r c h o m a t e u x , le p i u s s o u v e n t situs e n t r e les d e u x b r a n c h e s d ' u n e bifurcation vasculaire. A c e stade, u n e x a m e n c y t o i o g i q u e d u produit d e r a c l a g e d e la conjonctive p a l p b r a i e s u p r i e u r e , permettrait d e retrouver les inclusions tntra-pithliales caractristiques du trachome. 2.2 S t a d e 2 : T r a c h o m e l a p r i o d e d ' t a t : S t a d e d u t r a c h o m e dit floride : S o u v e n t c e stade, o n note u n f a u x ptosis a v e c u n e f e n t e p a l p b r a i e troite. La c o n j o n c t i v e p a l p b r a i e s u p r i e u r e r e s s e m b l e u n e p e a u d' o r a n g e r u g u e u s e et g r a n u l e u s e ; et s o n n i v e a u o n n o t e la p r s e n c e d e follicules . A c e s t a d e , ils s o n t m a t u r e s , v o l u m i n e u x , t u r g e s c e n t s , o p a l e s c e n t s . U n e lgre p r e s s i o n d e I' o n g l e les fait clater d o n n a n t u n e s u b s t a n c e p u l p e u s e , j a u n e r o s e ( s i g n e p a t h o g n o m o n i q u e ). 2.3. S t a d e 3 : T r a c h o m e p r - c i c a t r i c i e l : La cicatrisation par s c l r o s e d e s follicules est le t e r m e n o r m a l d e I' affection ; a u c u n e conjonctivite ne laisse s a suite d e telles cicatrices. L' tat pr-cicatriciel p e u t n' apparatre qu* a u bout d e p l u s i e u r s a n n e s . A c e stade, e n m m e t e m p s q u e I* a p p a r i t i o n d e s cicatrices caractristiques, il subsiste a u n i v e a u de la conjonctive d e s l m e n t s e n activit, vritables lots g r a n u l e u x c o m p o s s d e follicules et d e papilles e n v o l u t i o n . Les tractus cicatriciels s e p r s e n t e n t s o u s d e u x f o r m e s : - traves fibreuses allonges, - toiles cicatricielles irrgulires. La d u r e d e c e s t a d e pr-cicatriciel est d e s p l u s v a r i a b l e s ; de q u e l q u e s semaines des annes.

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2.4. Stade 4 ; T r a c h o m e c i c a t r i c i e l : A ce stade, il n'y a pius de follicules. Sur la conjonctive tarsienne, existent des tractus blanchtres, irrguliers, entrecroiss et qui semblent converger vers une zone horizontale, au milieu du tarse, parallle la marge palpbraie : c' est la ligne d'Arlt. C est ce stade que sont le mieux visibles les ocelles limbiques. 3) Complications : 3.1. Comp;ications lacrymales : - Dacryocystite trchomateuse. - Atrsie ou oblitration des canaiicuies lacrymaux. - Dacryoadnite trchomateuse. 3.2. Complications conjonctivales : - Atrsie des c u l s j ^ e sacs conjonctivaux. - Xrosis : scheresse de la conjonctive et de la corne. 3.3. Complications palpbrales : - Tarsite trchomateuse. - Trichiasis : dviation des cils qui prennent une fausse direction, tendent pointer vers la fente palpbraie et plutard vers la corne. 3.4. Complications cornennes : Ulcres superficiels de la corne par desquamation de I' pithiium cornen entranant douleur et photophobie ; ils cicatrisent en donnant un astigmatisme irrgulier abaissant notablement I' acuit visuelle. - Parfois ulcrations graves : qui peuvent aller jusqu' la perforation. 4) Le diagnostic : il est clinique et biologique. - Clinique : . Follicules. . Pannus trchomateux. . Ocelles limbiqusY ' . Trichiasis. - Laboratoire : L' agent pathogne se prsente sous forme d' inclusions que I' on retrouve dans les frottis pithliaux de la conjonctive trchomateuse. 5) Traitement : f repose sur deux principes : - 1 - Amliorer I' tat gnral du malade - 2Faire voluer le processus trchomateux vers cicatrisation des lsions. 5 . 1 . Traitement suivant le stade : a- Stade S : - Collyre Chioranphnicoi-Sulfactamide : 4 fois par jour

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- Pommade Terramycine o u Rifamycine ou A u r o m y c i n e ie soir b- S t a d e il : - Traitement local ; . Collyre C h l o r a n S u l f a : 4 f o i s / jour . Pommade Terramycine ou A u r o m y c i n e o u R i f a m y c i n e le soir - Traitement gnral : Sulfamides.

. Soit Sultirne : 8 c p e n u n e s e u l e p r i s e 2 fois par s e m a i n e c h e z P adulte. 4 c p e n u n e s e u l e prise 2 f o i s par s e m a i n e c h e z I' enfant. . Soit G a n t r i s i n e : 3gr par j o u r p e n d a n t 15 jours. 2 g r par j o u r les 15 j o u r s suivants. 2 g r 10 j o u r s par mois p e n d a n t 3 6 mois. c- S t a d e III : m m e traitement q u e p o u r le stade il. d - S t a d e IV : m m e traitement q u e p o u r le stade III, surtout e n p r i o d e d ' e n d m i e s d e conjonctivites. 5.2. T r a i t e m e n t d e s c o m p l i c a t i o n s : - Ulcres : traitement h a b i t u e l d e s ulcres. - T r i c h i a s i s : Intervention chirurgicale. 5.3. Prophylaxie ; Elle est d o m i n e par la n o t i o n c o n d i t i o n s de vie et des o r g a n i s a t i o n s sanitaires. 5.4. T r a i t e m e n t d e m a s s e : E n z o n e d' e n d m i e , a p p l i c a t i o n d e p o m m a d e P A u r o m y c i n e o u la T e r r a m y c i n e les trois p r e m i e r s j o u r s d e c h a q u e mois matin et soir p e n d a n t 6 mois. de propret, des

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L'OEIL ROUGE

DOULOUREUX

I. G E N E R A L I T E S : La constatation d'une r o u g e u r o c u l a i r e c h e z un m a l a d e qui s e plaint d e ^ d o u l e u r s oculaires, priorbitaires o u d e c p h a l e s s a n s c a r a c t r e particulier doit toujours faire s o u p o n n e r u n e affection s r i e u s e d u g l o b e . 0/ u W V m m e , c h e z u n m a l a d e s e plaignant d e c p h a l e s o u p r s e n t a n t AC-^ e s et v o m i s s e m e n t s , un e x a m e n d u g l o b e o c u l a i r e permettra parfois d e lui rapporter c e s s y m p t m e s et p o u r r a viter u n e g r a v e e r r e u r d e diagnostic. ~L a r o u g e u r oculaire p r d o m i n e surtout a u t o u r d e l'anneau l i m b i q u e : c'est le c e r c l e prikratique. L'oeil r o u g e d o u l o u r e u x est rvlateur d'affection o c u l a i r e toujours s r i e u s e s qu'il importe d e b i e n diffrencier. N o u s dcrirons les principales \if affections qui sont : . V * Les kratites,^. f j . ^ f W * Les iridocyciites,-^ * Les p i s c l r i t e s , - - " n r " * Le g l a u c o m e par fermeture d e l'angle o u crise d e g l a u c o m e a i g u
6 n a u s 0

II. L E S K E R A T I T E S . 2.1} C a r a c t r e s c o m m u n s : D f i n i t i o n : C'est u n e atteinte inflammatoire d e la c o r n e . ty&y Signes fonctionnels: La r o u g e u r o c u l a i r e s ' a c c o m p a g n e : - d'une p h o t o p h o b i e intense. - d'une d o u l e u r vive t y p e d e corps tranger intra-oculaire, - a v e c b a i s s e d'acuit v i s u e l l e plus o u moins m a r q u e . Signes physiques: L'examen b i o m i c r o s c o p i q u e : - r e t r o u v e u n e h y p e r h m i e conjonctivale diffuse a v e c u n cercle prikra*W - p e r m e t d e diffrencier les d e u x types de kratites s e l o n qu'il existe o u n o n u n e perte d e s u b s t a n c e pithliale et s e l o n la t o p o g r a p h i e des lsions e n surface o u e n p r o f o n d e u r de la c o r n e

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2.2} L e s k r a t i t e s p i t h i i a l e s : Diagnostic positif : * par l'examen de la corne au biomicroscope en lumire blanche puis en lumire bleue aprs instillation d'une goutte de fiuorescine dans le cul-de- sac conjonctival infrieur; * s'il existe une perte de substance de la corne , elle sera dessine par la fiuorescine en vert; * l'examen la fiuorescine permet d'apprcier le nombre , la taille, la forme la profondeur, l'aspect des bords des ulcrations et de dcrire diffrents tableaux. D i a g n o s t i c tJoiooique: a) La k r a t i t e h e r p t i q u e : est la premire cause rechercher : VJL .vjv - C'est une affection grave, rcidivante, pouvant mettre en jeu le <S p*J-ZS _ypronostic visuel; v "t^J^ ^ " P tre isole ou associe une autre localisation cutane ou / \ A muqueuse, buccale ou gnitale; vy"* ^ " - elle revt classiquement la forme d'une ulcration dendritique ou en ^ v*^ < carte de gographie mais peut revtir la forme d'une kratoX ^ f j conjonctivite virale banale uni latrale; A. vc - Traitement : \k^r . Utilisation locale d ' a g e n t s antiviraux : pommade Acyclovir Zovirax ^ ^ ' d'antibiotiques pour viter la surinfection V\ V ^ ^ V et un cycloplgique ( Atropine ) L'utilisation d'un traitement corticode local o u gnral est absolument contreirtdique car elle peut favoriser l'extension de l'ulcre.
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b} L a k r a t i t e t r a u m a t i q u e : - Elle est de diagnostic facile par l'interrogatoire; son pronostic est gnralement bon aprs ablation de l'ventuel corps tranger; " * traitement : collyre et pommade cicatrisants collyre etjpommade antibiotiques collyre mydrFatique pansement ocuiaire - Nous y rattacherons les kratites par photo traumatisme ( haute altitude ou lampe bronzer ) ou coup d'arc lectrique dues aux rayons ultraviolets.
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c ) L a kratite m i c r o b i e n n e : - Elle est secondaire une ulcration traumatique o u une conjonctivite bactrienne; > - parfois l'infection s'tend en surface et en profondeur pouvant about r Y ^ la forme gravissime qu'est l'ulcre hypopion : ulcre centrai tendu en surface et en profondeur, bords irrguliers, dcods, )P/ infiltr, avec une lame de pus dans la chambre antrieure, " ^ ^ plus, la suppuration de la corne peut aboutir la
u n S i a e

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perforation avec panophtalmie et fonte purulente de l'oeil. - Traitement : Ds qu'une ulcration est infecte, le pronostic est srieux, surtout s'il s'y ajoute des facteurs d'aggravation (agent causai septique, terrain prdisposant : anasthsie cornenne, diabte, voies lacrymales impermables ), L'antibiothrapie par voie locale et gnrale s'impose associe des mydriatiques. il est ncessaire de faire un prlvement pour rechercher le germe en cause et faire un antibiogramme. La corticothrapie est contre-indique. 2.3) L e s kratites s f r o m a l e s : L e s s i g n e s c l i n i q u e s sont les mmes que les kratites superficielles, < mais elles sont moins douloureuses et la baissed'acuit visuelle est plus marque. ^ v / v_ > A u b i o m i c r o s c o p e :on voit des opacits blanches plus ou moins Y r O ^ denses et tendues, localises dans le stroma cornen qui ne prennent pas la ^ jj, fiuorescine puisqu'il n'y a pas de perte de substance. I^cKjJ^y v L ' t i o l o g i e est gnralement allergique et relve de nombreux agents , V y J ' y antigniques :allergie microbienne (surtout tuberculeuse, parfois syphilis) ^ f i r ^ candidosique o u virale (herps surtout, zona, oreillons, varicelle ). ^ X V * () * T r a i t e m e n t : contrairement aux kratites ulcreuses, il comportera la - ^ <Ji> prescription de collyres et d'injections sous-conjonctivales de corticodes ^ V ^
0

III. LES IRSDOCYCLITES : 3.1) D f i n i t i o n : C'est une atteinte inflammatoire de l'uve antrieure. 3.2) S i g n e s f o n c t i o n n e l s : Il s'agit de : * Douleur profonde du globe oculaire; f) * baisse d'acuit visuelle; * P
a s d e

\ ' #v.f V v

scrtions conjonctivaies ni de photophobie.

3.3) D i a g n o s t i c p o s i t i f : I! repose sur l'examen soigneux au biornicroscope qui retrouve : * Une hyperhmie conjonctivale avec cercle prikratique ; * la prsence dans le faisceau lumineux de ia lampe fente de cellules flottant dans l'humeur acqueuse, se manifestant comme des poussires brillant dans un rayon de'soleil : c'est l'effet t y n d a i l . * des prcipits blancs la face postrieure de la membrane de descemet Ce sont les prcipits rtrocornens. * un myosis irien avec rflexe photornoteur ient o u absent. * des synechies iridocristaliiniennes. 3.4) D i a g n o s t i c t i o i o g i q u e : Un bilan tiologique complet s'impose car l'iridocyclite ne reprsente parfois qu'un symptme d'une maladie gnrale. On recherchera une cause locale focale o u gnrale. <g ^>

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* C a u s e locale : c'est dire une affection oculaire. * C a u s e focale : c'est dire u n e affection dentaire, s i n u s i e n n e , urinaire, gnitale etc * Cause gnrale : - T u b e r c u l o s e , syphilis, toxoplasmose, virose - c a u s e rhumatopgique : Spondylarthrite a n k y l o s a n t e , s y n d r o m e d e Fiessinger Leroy Reiter - c a u s e allergique : streptocoque, staphylocoque, c a n d i d a albicans. - m a l a d i e g n r a l e : sarcodose, maladie de Behcet. Mats le plus souvent, malgr l e s investigations a p p r o f o n d i e s a u c u n e tiologie n'est retrouve. 3.5) E v o l u t i o n : Elle s e fait par p o u s s e s qui rgressent sous traitement m a i s qui laissent c h a q u e fois d e s s q u e l l e s plus graves. Complications : S y n e c h i e s iridocristalliniennes p o u v a n t aboutir la s c l u s i o n pupiiiaire r e s p o n s a b l e d'hypertonie oculaire s e c o n d a i r e d e cataracte c o m p l i q u e . 3.6) T r a i t e m e n t ; L o r s q u ' u n e tiologie est retrouve, on associera a u traitement s y m p t o m a t i q u e u n traitement spcifique. L o r s q u ' a u c u n e tiologie n'est retrouve, le traitement sera seulement symptomatique associant : * des mydriatiques : p a r a s y m p a t h i c o l y t i q u e s et s y m p a t h i c o m i m t i q u e s ( atropine, n o s y n p h r i n e , mydriaticum) * d e s anti-inflammatoires locaux : collyres et injections sous-conjonctivales b a s e d e corticodes * v e n t u e l l e m e n t u n e corticothrapie par v o i e g n r a l e . SV. L E S E P i S G L E R i T E S : 4.1) D f i n i t i o n : C'est u n e atteinte inflammatoire d e i'pisclre (fine m e m b r a n e (5s\ ^> situe s o u s la conjonctive bulbaire). 4.2) D i a g n o s t i c p o s i t i f : ^ \ . - ^ >r II s e fait a u b i o m i c r o s c o p e qui retrouve : J r \ ( ^ * 9 v i o l a c e , localise un secteur d e ia conjonctive bulbaire, parfois c e n t r e par un point j a u n e d u e la v a s o d i l a t a t i o n des vaisseaux ^ / conjonctivaux et pisclraux;
u n e r o u e u r

' \p

<A

o u , e u r

lective la pression d u n o d u l e d'pisclrite.

4.3} D i a g n o s t i c c o l o g i q u e : If s'agit g n r a l e m e n t d'une manifestation allergique d'origine 1e plus souvent rhumatismale. 4.4) T r a i t e m e n t : Il est s y m p i o m a t i q u e : collyres, p o m m a d e s b a s e de corticodes. V. G L A U C O M E P A R F E R M E T U R E D E L ' A N G L E ( G.F.A.) ou crise de glaucome aigu Affection relativement f r q u e n t e et g r a v e , c'est u n e c a u s e laquelle il faudra c o n s t a m m e n t penser devant un oeil r o u g e et douloureux. 5.1) D f i n i t i o n : C'est u n e hypertonie o c u l a i r e a i g u f par obstacle prtrabculaire d u e un b l o c a g e pupillaire. 5.2) F a c t e u r s p r d i s p o s a n t s : I! survient c h e z des sujets prdisposs, h y p e r m t r o p e s ayant un angle iridocornen et u n e c h a m b r e antrieure troits d u fait d e l'antroposition relative du cristallin. A l'occasion d'une semi-rnydriase (atropine, motion...), il s e produit un b l o c a g e pupiliaire : - l'humeur a c q u e u s e n e p o u v a n t passer entre le cristallin et l'iris, d p l i s s e et r e p o u s s e v e r s l'avant l'iris qui s'applique sur le t r a b c u l u m - l'angle i r i d o c o r n e n est alors f e r m et l'humeur a c q u e u s e ne peut plus s'chapper d e la c h a m b r e antrieure par le t r a b c u l u m qui est m a s q u par l'iris. 5.3) S i g n e s f o n c t i o n n e l s : C'est la s u r v e n u e brutale d e : * T r s violentes d o u l e u r s o c u l a i r e s pri-orbitaires, * p h o t o p h o b i e , larmoiement, * brouillard visuel, * parfois a c c o m p a g n s de signes digestifs : n a u s e s , v o m i s s e m e n t s . 5.4) S i g n e s p h y s i q u e s : L'examen b i o m i c r o s c o p i q u e retrouve : * une h y p e r h m i e conjonctivale a v e c cercle prikratique * u n e infiltration o e d m a t e u s e d e la c o r n e qui e x p l i q u e la b a i s s e d e l'acuit visuelle, * u n e c h a m b r e antrieure troite, * u n e pupille e n semi-rnydriase arflexique, * u n e h y p e r t o n i e oculaire : l'oeil est extrmement dur la p a l p a t i o n ( i m p r e s s i o n de bille de v e r r e ) ; cette hypertonie s e r a c o n f i r m e par ta prise d e la t e n s i o n oculaire l'aplanation, celle-ci p o u r r a atteindre 80 mmHg. * l'examen g o n i o s c o p i q u e , si l'tat c o r n e n le permet, m e t e n v i d e n c e u n a n g l e i r i d o c o r n e n f e r m sur 3 8 0 . * e x a m e n d e l'autre oeil : il est capital et retrouve les l m e n t s o c u l a i r e s p r d i s p o s a n t la f e r m e t u r e de l'angle : 26

- u n e c h a m b r e antrieure troite, - un angle ouvert m a i s troit. 5.5) T r a i t e m e n t : C'est u n e u r g e n c e m d i c a l e puis chirurgicale i m p o s a n t l'hospitalisation. Le traitement c o m p r e n d : * u n traitement mdical local et g n r a l : - injection intraveineuse d e 5 0 0 m g d ' a c t a z o l a m i d e , relaye par d e l'actazolamide en c o m p r i m s . - perfusion d e 2 5 0 c c d e mannitol 2 5 % . - collyre B b l o q u a n t : timoptol 0 , 5 % (1 goutte 2 fois par j o u r ) * d s q u e ia crise est refroicHe.il f a u t f a i r e : . soit u n e iridectomie p r i p h r i q u e a u laser Y A G , . soit u n e t r a b c u i e c t o m i e . * le traitement d e l'oeil a d e l p h e : le risque de bilatralisation i m p o s e la p r v e n t i o n par iridotomie p r i p h r i q u e a u laser Y A G

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LES TRAUMATISMES L INTRODUCTION :

OCULAIRES

L e s t r a u m a t i s m e s oculaires constituent u n chapitre important : - c a u s e d e ieur gravit: sis sont u n e des c a u s e s les pius f r q u e n t e s d e perte d u g l o b e oculaire. - c a u s e d e ieur f r q u e n c e , car ils intressent t o u t e s les c o u c h e s d e la p o p u l a t i o n : accidents d o m e s t i q u e s , d e travail, de la circulation ect.... Il faut insister sur le rle de leur prvention, qui n' est g u r e facile c h e z les enfants, m a i s plus a i s e c h e z l'adulte d a n s s o n travail et s e s d p l a c e m e n t s { l u n e t t e s protectrices, ce1n^|pe*de scurit ect... )." Le t r a u m a t i s m e peut p r e n d r e p l u s i e u r s f o r m e s ; ce p e u t tre: - une contusion - u n e plaie p n t r a n t e par instrument tranchant o u p i q u a n t - u n corps tranger intra-oculaire, - u n e brlure thermique?, chimique, lectrique o u par les radiations. IL C O N T U S I O N S D U G L O B E O C U L A I R E : Les c o n t u s i o n s d u g l o b e o c u l a i r e sont 1res f r q u e n t e s . Leur m c a n i s m e est v a r i a b l e ; il s'agit le p i u s s o u v e n t cl' u n c h o c direct par u n solide d e v o l u m e a s s e z rduit p o u r p a s s e r I' orifice antrieur d u c a d r e orbitaire, m a i s a s s e z m o u s s e p o u r n e pas traverser la c o q u e oculaire. F r a p p a n t l'oeil d'avant e n arrire, les f o r c e s affectent s u r t o u t le s e g m e n t antrieur, m a i s s'y a s s o c i e n t g a l e m e n t d e s lsions postrieures atteignant chorio-rine et nerf o p t i q u e . 2.1. Signes cliniques et diagnostic positif : A . L'interrogatoire prcise: - la d a t e d e l'accident, - la n a t u r e d e l'agent c o n t o n d a n t , - les s i g n e s a s s o c i s : tat d e choc, rflexe o c u l o - c a r d i a q u e e n c a s d e c o n t u s i o n violente. - les a n t c d e n t s o c u l a i r e s p a t h o l o g i q u e s . B . L'examen : s e r a s y s t m a t i q u e p l a n p a r p l a n . Il p r c i s e : lsions superficielles, r e c h e r c h a n t : un oedme echymotique des paupires, d e s lsions c u t a n e s p a i p b r a l e s , d e s lsions d e s v o i e s lacrymales, u n point s e n s i b l e o u u n e dnivellation d u c a d r e orbitaire la palpation. 2 ) La m e s u r e d e I' a c u i t visuelle. 1 ) Les -

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3) L' examen du segment antrieur au biomicroscope. 4) Le tonus ocuiaire sera, chaque fois que cela est possible mesur i'aplanation, o u dfaut aux doigts. 5) L'ophtalmoscopie et l'examen du segment postrieur. C . Un bilan radiologique: d'un corps tranger intra-oculaire. D . Un bilan systmatiquement. fonctionnel la recherche de lsions orbitaires,

de

l'oeil

indemne

sera

fait

Classiquement, les lsions contusives retrouves sont classes en deux groupes : '*'*.' - Les lsions du segment antrieur. - Les lsions d u segment postrieur. Elfes peuvent tre soit associes, soit exister sparment. 2.2, L s i o n s a n t r i e u r e s segment antrieur ". ou " Syndrome traumatique du

A . La c o n j o n c t i v e : Elle peut tre : - dchire, - ou le sige d'une hmorragie sous-conjonctivale. Dans les deux cas, une exploration peut tre ncessaire pour ne pas mconnatre une plaie sclrale, surtout si coexiste une hypotonie importante. B . La c o r n e : - i'ulcration est la plus frquente: de forme varie rpondant l'impact du projectile. L'oedme cornen localis ou diffus est secondaire l'atteinte de lendothliodescemet: vergetures o u rupture de la Descemet. - L'infiltration hmatique d>4a-corne est rarement primitive. C . L'iris : Les atteintes iriennes sont multiples et frquentes. 1 ) Dchirure ; - encoche du bord pupillaire. - rupture d u sphincter. - ddoublement du stroma. - dchirure irienne radiaire. 2) iridodialyse de taille variable : C'est une rupture de la racine de l'iris sa priphrie. La pupiile est dforme en " gueule de four ". 3) Mydriase post-traumatique : Elle est due : soit une atteinte des filets nerveux parasympathiques. - soit une rupture du sphincter de l'iris. on

D. La c h a m b r e a n t r i e u r e : ' 1) Les hvphmas : - Collection de sang dans le bas fond de ia chambre antrieure, le petit hyphma sans dsordre lsionnel est frquent. Le patient sera mis au repos, avec un pansement oculaire; l'preuve l'eau provoque une chasse d'humeur acqueuse et claircit la chambre antrieure. - L'hmorragie massive masquant totalement les plans sous-jacents, avec douleurs oculaires et hypertonie existant d'emble o u 2 4 4 8 heures aprs est grave et peut entraner une infiltration hmatique de la corne. Il faut intervenir rapidement et vacuer chirurgicalement tous les caillots. 2) La prsence de vitr dans la chambre antrieure est parfois vidente. Si ia hernie vitrenne..est discrte, il faut la rechercher attentivement sur le rebord pupillaire en cas de subluxation du cristallin. E. Le c r i s t a l l i n : peut tre modifi dans : - sa transparence, . - son sige. 1) Transparence : La cataracte est une complication frquente. - La cataracte dite en " rosace " ou en " feuille de fougre "; opacification des couches sous-capsuiaires postrieures, le plus souvent, parfois sous-capsulaires antrieures. Elle peut rester stable ou voluer vers Sa cataracte totale. - La cataracte peut tre d'emble totale dans les traumatismes violents, avec parfois rupture capsulaire et issue de masses dans la chambre antrieure. La cataracte totale ncessite un traitement chirurgical. 2) Sige : a) S u b - l u x a t i o n : Elle sera recherche avec soin en cas: - d'iridodonsis aux mouvements du globe, - d'ingalit de profondeur de la chambre antrieure, - d ' u n e fine mche de vitr hernie dans la chambre antrieure. b ) La l u x a t i o n c o m p l t e est beaucoup plus rare, survenant sur des yeux prdisposs, sujets gs, myopes forts, microphakies, cataractes. Elle peut tre antrieure o u postrieure. F. L e s t r o u b l e s d u tonus : Ils sont dans le sens d'une hypo ou d ' u n e hypertonie. 1) L' hypertonie : Elle peut tre fugace, disparaissant vers le deuxime ou le troisime jour. - Les hypertonies prolonges peuvent avoir comme tiologie : 30

. soit les h m o r r a g i e s intraoculaires ( h y p h m a d a n s s a f o r m e massive, h m o r r a g i e d a n s le vitr ). . soit les c a u s e s cristalliniennes : sub-luxation et luxation cristallinienne. 2 ) L' h y p o t o n i e : A u x h y p o t o n i e s p r c o c e s , d e v a n t lesquelles il f a u d r a toujours liminer u n e rupture d e la c o q u e oculaire, o n o p p o s e r a tes h y p o t o n i e s d u r a b l e s a v e c o e d m e papillomaculaire. 2.3 . L e s l s i o n s t r a u m a t i g u e s d u s e g m e n t p o s t r i e u r : L ' b r a n l e m e n t d i s t a n c e est le plus souvent e n c a u s e . Il s'agit h a b i t u e l l e m e n t d'un t r a u m a t i s m e g r a v e d u massif facial a s s o c i o u n o n u n e fracture d e I* orbite. L e s manifestations p e u v e n t s e p r o d u i r e a u n i v e a u d u vitr, d e la rtine et d e la c h o r o d e . L' h m o r r a g i e d u v i t r : Elle e s t d'importance v a r i a b l e et sera d i a g n o s t i q u e p a r l'examen d e la lueur pupilteire. La t h r a p e u t i q u e m d i c a l e agit p e u sur le m t a b o l i s m e vitren et la rsorption h m a t i q u e s e fait p r o g r e s s i v e m e n t et lentement. Si le f o n d d'oeil reste inclairable a u bout d e six mois, on est a u t o r i s faire une vitrectomie par v o i e postrieure
A

B . Les lsions chorodiennes : Elles sont d e d e u x types, e s s e n t i e l l e m e n t h m o r r a g i q u e s : H m o r r a g i e s p r o f o n d e s , le p l u s souvent s o m b r e s . Il s'agit volontiers d ' h m a t o m e s c h o r o d i e n s d u p l e postrieur. L'volution est s o u v e n t d f a v o r a b l e laissant u n e cicatrice a t r o p h i q u e . C e s cicatrices sont b o r d e s de z o n e s r e m a n i e s a v e c migration p i g m e n t a i ! e. L e s ruptures de la m e m b r a n e de B r u c h , isoles o u a s s o c i e s u n e rupture d e la c h o r o d e sont souvent m a s q u e s d ' e m b l e par d e s hmorragies. C L e s l s i o n s r t i n i e n n e s : Elles sont de trois t y p e s : - Les h m o r r a g i e s , - L' o e d m e d e Berlin, - Le s y n d r o m e contusif de la rtine. 1 ) Les hmorragies : Elles sont d e s i g e v a r i a b l e a v e c u n e g r a n d e f r q u e n c e a u p l e postrieur et la partie antrieure d e la rtine. P e u a b o n d a n t e s , elles suivent la direction d e s fibres o p t i q u e s . A la priphrie, elles s e prsentent s o u s f o r m e d ' c l a b o u s s u r e s e n t o u r e s d ' o e d m e rtinien. 31

2 ) L' o e d m e d e Berlin : inhibition o e d m a t e u s e brutale de ia rtine d'aspect c o m p a r a b l e celui de l'occlusion de l'artre centrale de la rtine: m a c u l a r o u g e cerise, tranchant sur le f o n d blanchtre d u ple postrieur. A p r s d e u x o u trois jours, le trouble o e d m a t e u x d e la rtine s'attnue puis s'efface et ia vision s'amliore. Traitement : - R e p o s a u lit, - Mydriase ( r e p o s d e I' oeil ), - A n t i s p a s m o d i q u e et angioprotecteurs, - A n t i - i n f l a m m a t o i r e s , corticodes. L' volution fonctionnelle peut tre dfavorable e n c a s de constitution d'un pseudo-trou m a c u l a i r e o u e x c e p t i o n n e l l e m e n t u n e dchirure maculaire. Il faut le distinguer d u S y n d r o m e d e Purtscher fait d e n o d u l e s dysoriques confluents : taches b l a n c h e s , e x s u d a i s floconneux recouvrant e n partie les v a i s s e a u x rtiniens et sigeant sous la limitante interne. Le s y n d r o m e d e Purtscher survient a p r s les g r a n d e s c o m p r e s s i o n s thoraciques brutales. 3) Le s y n d r o m e contusif d e la choriortine p r i p h r i q u e : S a p h y s i o p a t h o l o g i e est la m m e q u e cello d e l'oedme d e Berlin ; muet fonctionneliement, il est d c o u v e r t par l'examen systmatique. Une surveillance d e l'volution s'impose : soit f a v o r a b l e : cicatrice choriortinienne. soit d f a v o r a b l e : d c h i r u r e o u dsinsertion d e la rtine I' o r a pouvant se c o m p l i q u e r de d c o l l e m e n t d e rtine. U n b a r r a g e p r c o c e d e s lsions permet d'viter le d c o l l e m e n t d e rtine. III. L E S P L A I E S P E R F O R A N T E S O U G L O B E O C U L A I R E ET CORPS ETRANGERS INTRA - OCULAIRES A. Plaies perforantes s a n s c o r p s trangers :

C est l'ouverture d u g l o b e o c u l a i r e p a r un a g e n t perforant : aiguille, lame A u x lsions eiies m m e s , se surajoute c o n s t a m m e n t le r i s q u e d e surinfection. O n ne doit j a m a i s perdre d e v u e la possibilit d'un t t a n o s o u d'une o p h t a l m i e s y m p a t h i q u e . * L' antibiothrapie par v o i e g n r a l e , la srothrapie antittanique, la corticothrapie sont d o n c essentielles dans la p r v e n t i o n des complications.

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1 ) Plaies d e la sclrotique et de la conjonctive : Les plaies conjonctivales sont souvent a s s o c i e s u n e plaie sclraie; si celle-ci est importante, o n peut noter u n e h e r n i e d e l'uve a v e c Issue d e vitr. La paie sclraie i m p o s e u n e intervention d ' u r g e n c e et, e n c a s de doute, o n ne d e v r a p a s hsiter pratiquer u n e exploration chirurgicale. 2)PJaiesdecorne : Elles p e u v e n t tre punctiformes ( par aiguille ), o u linaires ( section par verre, c o u t e a u ).... La section d e la c o r n e s' a c c o m p a g n e e n rgle d'une incarcration de l'iris d a n s ia plaie. Si le cristallin est intact, le pronostic est a s s e z b o n , surtout lorsque la plaie n'atteint pas l'aire pupillaire. Le traitement relve d e l'urgence : faire une suture m i n u t i e u s e de la plaie s o u s a n e s t h s i e g n r a l e et sous microscope. Si le cristallin est t o u c h a v e c soit u n e cataracte traumatique, soit u n e rupture de la cristallode antrieure a v e c p r s e n c e d e m a s s e s cristafliniennes d a n s la c h a m b r e antrieure, u n e p h a c o p h a g i e est indique. B -ks^oips_jb:a^ ; La pntration d'un corps tranger l'intrieur d u g l o b e oculaire est u n accident g r a v e . La r a d i o g r a p h i e s y s t m a t i q u e faite d e v a n t toute plaie d u g l o b e p e r m e t de r s o u d r e le p r o b l m e d u diagnostic positif et de localiser le corps tranger. A l'examen, certains signes sont v o c a t e u r s d'un corps tranger intra-oculaire. - U n e plaie c o r n e n n e perforante. - L'iris est travers et un t r o u est visible d a n s le s t r o m a irien. - A u niveau d u cristallin : - soit u n e simple opacit localise, - soit u n e cataracte t r a u m a t i q u e . Les c o m p l i c a t i o n s p r c o c e s sont d e nature infectieuses. Les c o m p l i c a t i o n s t a r d i v e s relvent surtout d e la n a t u r e c h i m i q u e d u corps tranger. Si le verre et l'aluminium sont tolrs indfiniment, il n'en est pas d e m m e d u fer p r o v o q u a n t ia s i d r o s e et d u cuivre la chalcose. L a sidrose est u n e o x y d a t i o n d e t o u s les tissus d e l'oeil par les sels d u fer ; il s'en suit u n e coloration vert -brun d e l'iris, d u cristallin et d u vitr tout fait caractristique. L'altration de I' E R G est le signe le plus prcoce. La chalcose se m a n i f e s t e cliniquement par deux signes caractristiques : - Le cercle vert d e la c o r n e : a n n e a u d e Kaiser Fleischer. - La cataracte e n fleur d e t o u r n e s o l verdtre. 33

Traitement : La rgle g n r a l e est q u e la p r s e n c e d'un c o r p s tranger intraoculaire i m p o s e p r e s q u e toujours s o n extraction d'urgence. Si le bless est v u tardivement, l'indication d'intervenir d o i t tre discute et d p e n d d e sa nature c h i m i q u e , d e s a localisation, a u t a n t q u e d e s d s o r d r e s o c u l a i r e s qu'il a produit. IV. L E S B R U L U R E S O C U L A I R E S : .Les b r l u r e s tiennent u n e placer essentielle d a n s le c h a p i t r e des t r a u m a t i s m e s oculaires. Elles sont caractrises : - par l'urgence n c e s s a i r e d e s traitements - leur gravit i m m d i a t e et long terme. Elles dterminent d e s lsions rarement limites la c o r n e . L'atteinte f r q u e n t a d e s p a u p i r e s , d e s conjonctives d u s e g m e n t antrieur, parfois d e f a o n bilatrale, confre aux brlures o c u l a i r e s u n caractre particulier. Nous tudierons : - les b r l u r e s c h i m i q u e s , - les b r l u r e s t h e r m i q u e s , - les brlures lectriques, - les radiations. 4.1. Les brlures chimiques : P r o f e s s i o n n e l l e s o u accidentelles, leur gravit tient c e q u e le rflexe d e c l i g n e m e n t n'a p a s j o u et q u e ia pntration c o n t i n u e d a n s les tissus o c u l a i r e s a u s s i longtemps q u e le produit c h i m i q u e n'a p a s t limin. . Le plus s o u v e n t les lsions sont e x t r m e m e n t graves. U n e x a m e n prcis p e u t tre effectu a u b i o m i c r o s c o p e m a i s il peut tre r e n d u difficile par l'importance d e s s i g n e s fonctionnels : d o u l e u r et photophobie. * Le bilan lsionnel peut montrer : e) Etat d e s p a u p i r e s : - U n e n c r o s e d u b o r d libre, - u n e atteinte d e s points lacrymaux, - d e s lsions d e la conjonctive tarsienne, si les p a u p i r e s p e u v e n t tre v e r s e s . b) Etat d e la conjonctive : Habituellement c h m o t i q u e s a v e c d e s z o n e s d e v a s o d i l a t a t i o n et surtout d'ischmie et de n c r o s e d e la conjonctive bulbaire d e v a l e u r pronostique considrable. c) Etat d e la c o r n e : - Ulcre pithlial simple o u exfoliation, - o e d m e stromal, - plis de la Descemet.

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) Exat de te chambre antftriourf. - calme ou avec phnomne de lyndall, - voire raction uvale considrable avec synechies.

e) Etat du cristallin : - parfois opalescent dans les atteintes oculaires svres. f) Troubles du tonus : - approximativement qu'hypotonie. * Formes tiologiques : a) Brlure par les acides : Les acides dtruisent l'albumine des tissus, sis forment d'emble une escarre sche qui limite l'action corrodant. Les lsions demeurent telles qu'elles ont t ralises a u moment de l'accident. ) Brlures par les bases : Les bases , a u contraire, dissolvent les albumines des tissus; elles sont caractrises par !e pouvoir qu'elles ont de continuer agir lentement et longtemps aprs la brlure. Deux substances sont particulirement redoutables: l'ammoniaque, - la chaux.
b

apprci,

avec

plus

souvent

hyper

* Traitement des brlures chimiques : Le traitement est d'une extrme urgence ; il vise trois buts : - viter l'extension de la ncrose, rtablir le mtabolisme corno-conjonctiva!, limiter les complications secondaires. a) Le lavage doit tre systmatique mme s'il a t dj effectu sur les lieux de l'accident : - lavage a u srum, grande eau, abondant et prolong jusqu' 20 ou 3 0 minutes, si on a la notion d'une brlure par base. - ablation des fragments solides du caustique on dplissant les culsde-sac (fragments de chaux et de c i m e n t , surtout). - lavage des voies lacrymales, si les points lacrymaux peuvent tre reprs. b) Un traitement chirurgical immdiat peut tre dcid : - ponction de chambre antrieure, surtout pour les brlures par base; elle doit tre prcoce, car les toxiques pntrent vite dans la chambre antrieure, peut tre rpte a u moindre doute. - opration de Passow : la section de la conjonctive au limbe favoriserait pour certains l'limination d u caustique. - un traitement mdical local est institu : antibiotiques locaux et atropine, sous-conjonctivales de vasodilatateurs, cic ttrisants. 35

c) Les troubles trophiques cornens et ia formation de symblpharons peuvent tre vits par : - excision des zones ncrotiques et leur remplacement par des greffes : conjonctive prleve sur l'oeil adelphe ou de muqueuse buccale. - protection de la corne : corticodes locaux (collyres et sousconjonctivales) sous surveillance stricte. Protection par lentille hydrophile et pansement, pour leur rle biologique et mcanique. 4-2. L e s b r l u r e s t h e r m i q u e s : a) Brlures par flamme : atteignent le plus souvent la face que les globes protgs par le rflexe de clignement et par le film lacrymal. Mais les paupires peuvent tre svrement touches. Dans les explosions, un effet de souffle avec lsions contusives peut s'ajouter aux brlures. b) Brlures par solides en fusion : Leur gravit dpend de la temprature du corps projet. - Les mtaux haut point de fusion dterminent des lsions extrmement graves, - les mtaux bas point de fusion (alliages de zinc, d'tain, de cuivre et de plomb) au contraire se refroidissent rapidement par vaporisation des larmes et se moulent dans les culs-de-sac. * c) Les brlures par le froid : Elles sont exceptionnelles, quoique des cas de lsions considrables des paupires et des globes aient t dcrits par exposition de trs basses tempratures en altitude (aronautique). On signale galement des brlures cornennes avec apparition de stries blanchtres dans le stroma cornen. 4.3. L e s b r l u r e s l e c t r i q u e s : Les courants haut voltage dterminent des brlures cutanes trs profondes limites en surface, indolores, aseptiques pouvant bien entendu intresser le globe et ses annexes. Toutes les structures de l'oeil peuvent tre atteintes si celui-ci se trouve sur le trajet du courant. Les cataracte.';:; sous-capsulaires d'apparition prcoce o u retarde, les opacits cornennes sous-pithliales en sont les manifestations les plus frquentes. 4-4. L e s r a d i a t i o n s : Les lsions dtermines a u niveau de la sphre oculaire par une radiation dpendent de la longueur d'onde de celles-ci. Les sources de radiation peuvent tre: - l'infrarouge, - le spectre visible, - l'ultraviolet, - les rayons X, - les rayons y 36

L e s formes cliniques des lsions oculaires par radiation sont multiples, il faut insister sur : - les phototraumatismes d u spectre visible : o b s e r v a t i o n directe d'une clipse solaire par exemple; d u fait d e la d e m i o b s c u r i t , l'intensit d e la radiation est s o u s e s t i m e , les lsions sont bilatrales. . S i g n e s fonctionnels : P h o t o p h o b i e , mtamorphopsies, p h o t o p s i e s , s c o t o m e central p o u v a n t tre dfinitif. . S i g n e s objectifs : trs variables : soit f o n d d'oeil n o r m a l , soit a s p e c t s o m b r e d e la m a c u l a , soit un o e d m e m a c u l a i r e gristre p a r s e m d'hmorragies, soit u n dcoUement exsudatif. A l'extrme, l'volution p o u v a n t se faire v e r s u n f a u x t r o u maculaire. - les lsions c o r n e n n e s par ultraviolets : o p h t a l m i e d e s n e i g e s . Elle survient a p r s p l u s i e u r s h e u r e s d'exposition a u x ultraviolets a t m o s p h r i q u e s s a n s lunettes d e protection. La c o r n e est d p o l i e a v e c p i q u e t f l u o + d a n s l'aire d e la f e n t e p a l p b r a i e . L'affection v o l u e e n 4 8 h e u r e s v e r s la g u r i s o n . l.;.-:} c a t a r a c t e s p a r radjatiinu? ionisantes : L e s c i r c o n s t a n c e s d'irradiation sont multiples : . irradiation t h r a p e u t i q u e : pithlioma d e s rtinoblastome etc.... . irradiation d e s r a d i o l o g u e s et d e s t e c h n i c i e n s , . bombe atomique.

paupires,

V. C O N C L U S I O N : Lors d e s t r a u m a t i s m e s o c u l a i r e s les lsions p e u v e n t tre multiples et intresser les diffrentes t u n i q u e s d u g l o b e o c u l a i r e ; les explorations doivent tre trs s o i g n e u s e s car d e s lsions m i n i m e s p e u v e n t tre facteurs d e c o m p l i c a t i o n s retardes. Les c o n s t a t a t i o n s c l i n i q u e s initiales s e r o n t s o i g n e u s e m e n t n o t e s et dtailles car leur i m p o r t a n c e m d i c o lgale est c o n s i d r a b l e lors d e l'volution clinique ultrieure.

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LES GLAUCOMES
I GENERALITES :

O n runit s o u s le n o m d e g l a u c o m e , u n certain n o m b r e d'affections fort diffrentes sur le p l a n tiologique et p a t h o g n i q u e , mais r u n i e s p a r u n trait c o m m u n , l'lvation d e ia t e n s i o n oculaire. II s'y a s s o c i e d e s altrations papillaires et d e s d g r a d a t i o n s d u c h a m p visuel. D o n c m a l g r la diversit p a t h o g n i q u e , il existe u n e s y m p t o m a t o l o g i e c o m m u n e t o u s les g l a u c o m e s dont l'aboutissant, si l'affection n'est p a s traite est la ccit. Nous tudierons successivement : - L e g l a u c o m e primitif a n g l e ouvert ( G P A O ). - Le g l a u c o m e par fermeture d e l'angle ( G F A ). - Le g l a u c o m e c o n g n i t a l . - L e s g l a u c o m e s secondaires. II. L e g l a u c o m e p r i m i t i f a n g l e o u v e r t ( G P A O ) : 2.1. Dfinition : Le G P A O e s t c o n s i d r c o m m e u n e n e u r o p a t h i e o p t i q u e a n t r i e u r e d'volution c h r o n i q u e et progressive, a c c o m p a g n e g n r a l e m e n t d'une h y p e r p r e s s i o n intra-oculaire, c a r a c t r i s e par d e s altrations p r i m t r i q u e s , u n e e x c a v a t i o n et u n e a t r o p h i e de la papille. L'lvation d e la p r e s s i o n intra-oculaire (PIO) est c o n s c u t i v e u n e perturbation d e l'excrtion d e l'humeur a c q u e u s e et l'examen q o n i o s c o p i q u e montre q u e l'angle i r i d o c o r n e n e s t toujours ouvert. 2.2. F a c t e u r s t i n l o q i q u e s : a) F r g u e n c e : L e G P A O est le p l u s f r q u e n t d e s g l a u c o m e s puisqu'il r e p r s e n t e e n f o n c t i o n d e s r g i o n s et d e s critres d i a g n o s t i q u e s 5 0 7 0 % d e l'ensemble des g l a u c o m e s . L e G P A O survient surtout c h e z d e s sujets d e plus d e 4 0 ans. La f r q u e n c e d e la m a l a d i e a u g m e n t e a v e c l'ge. E n g n r a l , les h o m m e s sont plus f r q u e m m e n t atteints q u e les f e m m e s : prs d e 3 % (C) c o n t r e 1 % (D). b) H r d i t d u G P A O : L'existence de f a c t e u r s g n t i q u e s est a d m i s e d e p u i s l o n g t e m p s d a n s la p a t h o g n i e d u G P A O . La m a l a d i e est 15 fois p l u s f r q u e n t e s c h e z les sujets dont les p a r e n t s proches sont g l a u c o m a t e u x . Le m o d e d e t r a n s m i s s i o n prcis d e la m a l a d i e est e n c o r e c o n t r o v e r s . 35

La thorie ia plus a d m i s e est celle d'Arnarly : la m a l a d i e s e transmettrait s e l o n u n m o d e p o l y g n i q u e multifactoriel. 2.3. E t u d e c l i n i q u e : O n distingue : * L e G P A O d b u t a n t o u G P A O a u stade p r p r i m t r i q u e , * Le G P A O la p h a s e d'tat. 2.3.1. Le GPAO au stade prprimtrique : S i g n e s f o n c t i o n n e l s : L a g r a n d e caractristique de cette affection est l'absence totale d e s y m p t m e s subjectifs. Le d i a g n o s t i c n'en est d o n c fait q u e par h a s a r d , l'occasion d'un e x a m e n systmatique, > C h e z les sujets plus j e u n e s , o n peut noter ia p r s e n c e d ' u n brouillard visuel, d e h a l o s colors autour d e s lumires o u d e s m a u x de tte. Signes objectifs : A l'examen : les signes cliniques qui c a r a c t r i s e n t c e t t e p r p r i m t r i q u e sont : * L'hypertension oculaire, * l'atteinte d e s fibres n e r v e u s e s rtiniennes, * la d i m i n u t i o n d e la surface de l'anneau neuro-rtinien ( A N R ) , * l'hmorragie papilaire.

phase

a) L ' h y p e r t e n s i o n o c u l a i r e : L a m e s u r e d e la t e n s i o n oculaire est u n t e m p s important d e l'examen. Elle doit tre faite de f a o n s y s t m a t i q u e lors de toute visite d'un patient adulte, surtout s'il est g d e p l u s de 4 0 ans. O n parle d'hypertonie o c u l a i r e lorsque la p r e s s i o n o c u l a i r e est g a l e o u s u p r i e u r e 2 1 m m H g lors d e trois m e s u r e s s u c c e s s i v e s . b) L'atteinte des fibres nerveuses : D e s p h o t o g r a p h i e s d u f o n d d'oeil r a l i s e s a v e c u n filtre b l e u permettent d e d c e l e r d e s s i g n e s d'atrophie des f i b r e s n e u r o - r t i n i e n n e s c a r a c t r i s e s p a r u n e interruption d e la striation n o r m a l e , s o u s f o r m e : * d'atrophie e n b a n d e o u e n secteur. * l'atrophie diffuse tant un s i g n e b e a u c o u p plus tardif. c ) L a d i m i n u t i o n d e la s u r f a c e d e l ' a n n e a u n e u r o - r t i n i e n : La m e s u r e d e la surface d e l'anneau n e u r o - r t i n i e n est r e n d u e p o s s i b l e par u n e s t r o p h o t o g r a p h i e d e la papille. N o r m a l e m e n t la surface d e l'anneau rieuro rtinien est d e 1,40 0 , 1 9 m m ' C h e z le g l a u c o m a t e u x : 1,06 0,31 m m * , d) L'hmorragie papilaire : L'hmorragie papilaire, souvent situe sur la bo; d u r e sclraie, est u n d e s signes les p l u s p r c o c e s d u G P A O

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Superficielle ou non, elle provient du rseau capillaire et a le plus souvent une forme d'esquille. On constate souvent lors de sa rsorption, une encoche de l'anneau papilaire au niveau de son sige, et l'apparition d'un dficit de fibres plus ou moins large ce niveau. 2-3.2. L e G P A O la p h a s e d'tat ; Une ttrade symptomatique caractrise la phase d'tat de la maladie : * Une lvation marque de la pression oculaire, * Une excavation caractristique de la papille, * Des altrations du champ visuel, * Un angle irido-cornen ouvert et normal. Nous dtaillerons les deux signes qui sont caractristiques de cette phase d'tat qui sont : l'excavation papilaire et les altrations du champ visuel. a) L ' e x c a v a t i o n papilaire : L'utilisation d u verre de Goldman gonioscopie ou du verre trois miroirs est conseille, car dans le mme temps, le mdecin apprcie l'tat du disque optique et celui de l'angle irido-cornen. L'excavation glaucomateuse volue suivant un schma assez strotyp : * A u d b u t : La largeur de l'anneau neuro-rtinien diminue dans la portion temporale de ia papille, sur le mridien vertical. Si la papille n'est pas excave physiologiquement, l'examen rvle l'apparition d'un rejet nasal des vaisseaux qui accompagne la constitution de l'excavation. S'il existe une excavation physiologique, celle-ci prsente une ovalisation grand axe vertical o u oblique. Les vaisseaux suivent la progression' de l'excavation et affectent une disposition en baonnette. * Puis l'excavation atteint la bordure papilaire pour rompre l'anneau neuro-rtinien en temporal suprieur o u infrieur ou les deux. L'excavation volue aussi e n profondeur et la lame crible devient visible. L'apprciation de l'excavation glaucomateuse se fait par l'valuation du rapport Cup-Disk ( C/D) : C/D vertical et C/D horizontal. Les rsultats sont exprims de 1/10 10/10 ( 0 , 1 1 ) b) Les altrations d u champ visuel : Trois objectifs sont assigns a u relev du champ visuel dans le G P A O : - identifier les dficits, - en valuer la profondeur et les limites, - en apprcier l'volutivit au cours des relevs successifs. Les techniques primtriques les plus utilises sont : - la primtrie cintique de Goldman, - la primtrie statique de Friedman, - la primtrie automatise.

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SI existe d e u x types d e dficits g l a u c o m a l e u x : - les dficits localiss o u scotomes, - les dficits gnraliss. C e s d e u x types d e dficits peuvent tre associs o u exister isolement. * L e s d f i c i t s l o c a l i s s : Ils sont essentiellement d e d e u x t y p e s : - S c o t o m e pricentral d a n s l'aire d e Bjerum, - ressaut nasal. * LSlrf#Jjfe.d|ffyi d e s Isoptres. 2A T j r j ^ x n e n t : L e traitement d u G P A O est mdical. Il n'est q u e s e c o n d a i r e m e n t p h y s i q u e o u chirurgical. L e traitement mdical d u G P A O est u n traitement substitutif; c'est dire : - qu'il doit tre poursuivi vie, - qu'il p e u t tre rgulirement remis e n q u e s t i o n , - qu'il ncessite u n contrle et u n e surveillance r g u l i r e 2.4.1. Les m o y e n s thrapeutiques : - M o y e n s mdicaux, Moyens physiques, - M o y e n s chirurgicaux.
a :

" s s e manifestent par u n e c o n t r a c t i o n g n r a l i s e

) Les moyens thrapeutiques mdicaux :

Ils sont r e p r s e n t s par

* L e s collyres 3 b l o q u a n t s : dont le c h e f d e file e s t le m a l a t e d e timolol : t i m o p t o l ( collyre 0,25 et 0 , 5 0 % ). En pratique clinique, les collyres p b l o q u a n t s doivent tre instills 1 2 fois par jour. Ils sont localement bien s u p p o r t s car ils n'entranent p a s d e modifications d e la pupille, ni d e l'accommodation; ils sont par c o n t r e r e s p o n s a b l e s d e b r a d y c a r d i e s voire d'arythmies. Ils sont contre-indiqus e n c a s : - d e b l o c s auriculo-ventriculaires d e d e u x i m e et t r o i s i m e d e g r . - d'insuffisance c a r d i a q u e et d e b r a d y c a r d i e s s i n u s a l e s . - d'asthme. * L e s m d i c a m e n t s c h o l i n e r g i q u e s r e p r s e n t s par : * Les a g e n t s p a r a s y m p a t h i c o m i m o t i q u e s , d o n t le c h e f d e file est la P i l o c a r p i n e { 0,5 4 % ). C'est le m y o t i q u e le p l u s prescrit : 1 goutte 4 fois par jour. Les anticholinestrasiques, tels q u e l ' E s e r i n e . Le D i f l u p i l et le Mintacol.

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* Le dernier n des thrapeutiques antiglaucommateuses est une prostaglandine utilise pour faire baisser la pression intra-oculaire par stimulation de la voie uvo-sclrale. C'est le tatanoprost commercialis sous le nom de Xalatan. La posologie de rfrence est d'une goutte par jour instille le soir. * Les inhibiteurs de l'anhvdrase carbonique : L'actazolamide (Diamox, cp 250mg) est l'agent le plus prescrit en raison de son efficacit remarquable sur l'abaissement pressionnel par diminution de ia scrtion de l'humeur acqueuse. h)
L e s

moyens, p h y s i q u e s :

* La t r a b c u l o p l a s t i e ou trabculortraction est t ne prcieuse alternative a u traitement chirurgical du GPAO et mme parfois a u traitement mdical lorsque celui-ci est mal tolr. * La trabculoplastie se ralise au laser l'argon bleu-vert; la technique est galement valable si on utilise le laser Y A G en mode thermique. * Une centaine d'impacts sont appliqus a u niveau de l'angle iridocornen, plus prcisment sur le trabculum, raliss an une dsux sances. * La trabculoplastie abaisse en moyenne, suivant les auteurs, la pression intra-oculaire de 6 13mmHg. c ) Le traitement, c h i r u r g i c a l : la t r a b c u l e c t o m i a : La trabcutectomie est une intervention chirurgicale consistant rsquer, sous un volet scierai, une portion profonde du limbe sclrocornen contenant le trabculum et le canal de schlemm. C'est l'intervention de choix dans le GPAO. Elle permet une normalisation pressionnelle plus frquente, plus durable et plus physiologique. Actuellement ,de nouvelles techniques de chirurgies filtrantes ont permi de diminuer voire mme de rduire les complications per et surtout postopratoires : c'est la screctomie profonde non perforante. En gnral, l'attitude thrapeutique classique, en prsence d'un GPAO est la suivante : * Les p bloquants sont prescrits en premire intention sauf contreindications : Choisir le p bloquant le mieux tolr; il sera instill 2 fois par jour chaque 12 heures. * Si ce type de collyre n'est pas suffisamment efficace, un myotique (Pilocarpine 2%) sera rajout. * L'actazolamide ne sera utilise qu'ultrieurement. * L'efficacit de la trabculoplastie a quelque peu modifi cette attitude; le laser est indiqu lorsque le traitement mdical est insuffisant, mal tolr ou lorsque l'observance d u traitement mdical parat de mauvaise qualit. * La trabculeclomie reprsente la troisime tape dans la stratgie thrapeutique du GPAO.

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Certains a u t e u r s , n o t a m m e n t a n g l o - s a x o n s , p e n s e n t q u e le chirurgical doit tre d e p r e m i r e intention. III. L E G L A U C O M E P A R F E R M E T U R E D E L ' A N G L E ( G F A i : ou crise de glaucome aigu

traitement

Affection relativement f r q u e n t e et g r a v e , c'est u n e c a u s e laquelle il faudra c o n s t a m m e n t p e n s e r d e v a n t u n oeil r o u g e et d o u l o u r e u x . 3.1. Dfinition : C'est u n e h y p e r t o n i e oculaire a i g u par o b s t a c l e p r t r a b c u l a i r e d u e u n b l o c a g e pupillaire. 3.2. F a c t e u r s p r d i s p o s a n t s : Il survient c h e z d e s sujets p r d i s p o s s , h y p e r m t r o p e s a y a n t un a n g l e i r i d o c o r n e n et u n e c h a m b r e antrieurs troits d u fait d e l'antroposition relative d u cristallin. A l'occasion d ' u n e semi-rnydriase (atropine, motion...), il s e produit u n b l o c a g e pupillaire : - l'humeur a c q u e u s e n e p o u v a n t p a s s e r e n t r e l'iris et le cristallin, d p l i s s e et r e p o u s s e v e r s l'avant l'iris q u i s'applique sur le t r a b c u l u m . - L'angle iridocornen est alors f e r m et l'humeur a c q u e u s e n e peut p l u s s ' c h a p p e r d e la c h a m b r e antrieure par le t r a b c u l u m q u i est m a s q u par l'iris. 3.3. S i g n e s f o n c t i o n n e l s : C'est la s u r v e n u e brutale d e : * trs violentes d o u l e u r s o c u l a i r e s pri-orbitaires, * p h o t o p h o b i e , larmoiement, * brouillard v i s u e l , * parfois a c c o m p a g n s d e s i g n e s digestifs : n a u s e s , v o m i s s e m e n t s . 3.4. S i g n e s p h y s i q u e s : L'examen b i o m i c r o s c o p i q u e r e t r o u v e :

* u n e h y p e r h m i e conjonctivale a v e c cercle p r i k r a t i q u e , * u n e infiltration o e d m a t e u s e d e la c o r n e qui e x p l i q u e la b a i s s e de l'acuit visuelle, * u n e c h a m b r e antrieure troite, * u n e pupille e n semi-rnydriase arflexique, * u n e h y p e r t o n i e o c u l a i r e : l'oeil est e x t r m e m e n t d u r la palpation ( i m p r e s s i o n d'une bille d e v e r r e ) ; cette h y p e r ! o n i e s e r a c o n f i r m e par la p r i s e d e la t e n s i o n o c u l a i r e l'aplanation, celle-ci pourra atteindre SOmmHg. * l'examen g o n i o s c o p i q u e , si l'tat c o r n e n le permet, met e n v i d e n c e u n a n g l e i r i d o c o r n e n f e r m sur 3 6 0 .

e x a m e n d e l'autre oeil: il est capital et retrouve les l m e n t s o c u l a i r e s p r d i s p o s a n t s la f e r m e t u r e d e l'angle : - u n e c h a m b r e antrieure troite, - u n a n g l e ouvert m a i s troit. 3.5. T r a i t e m e n t : C'est u n e u r g e n c e m d i c a l e p u i s chirurgicale imposant l'hospitalisation. Le traitement c o m p r e n d : * un traitement m d i c a l local et g n r a l : - injection intraveineuse d e 5 0 0 rng d'actazolamide, r e l a y e par d e l'actazolamide e n c o m p r i m s . - p e r f u s i o n d e 2 5 0 c c d e mannitol 2 5 % , - collyre p b l o q u a n t : Timoptol 0 , 5 0 % ( 1 g o u t t e 2 fois p a r j o u r ) - d s q u e la crise est refroidie il faut faire : . soit u n e iridectomie a u laser Y A G , . soit u n e trabculectomie. -Le t r a i t e m e n t d e l'oeil a d e l p h e : le risque d e bilatralisation i m p o s e la p r v e n t i o n par iridectomie a u laser Y A G

IV. L E G L A U C O M E C O N G E N I T A L

Le g l a u c o m e congnital est u n e affection d e l'enfant lie u n e a n o m a l i e d e d v e l o p p e m e n t d e l'angle iridocornen. Il s'agit d'une affection g r a v e o u seul le traitement chirurgical p r c o c e peut viter la ccit. 4.1. Clinique : La f o r m e c l a s s i q u e s'observe e n g n r a l d a n s les six premiers m o i s d e la vie. C'est v e r s le t r o i s i m e o u le q u a t r i m e mois q u ' a p p a r a i s s e n t les s i g n e s d'alarme : * larmoiement propre, * photophobie, * et surtout a u g m e n t a t i o n d e la taille d e s c o r n e s qui d e v i e n n e n t m g a l i q u e s : le d i a m t r e horizontal m e s u r a u c o m p a s est s u p r i e u r 1 0 , 5 m m C h e z certains m a l a d e s c'est l'aspect o p a l e s c e n t d e s comcts q u i attire (attention; il s'agit d e f o r m e s g r a v e s , Phypertonie est telle qu'il y a rupture d e la D e s c e m e t et infiltration de la c o r n e par l'humeur a c q u e u s e . Il f a u t examiner i m m d i a t e m e n t l'enfant s o u s a n e s t h s i e g n r a l e pour pratiquer une tonomtrie qui rvlera l'hypertonie oculaire ( T O > 1 8 m m H g ) . La pression p h y s i o l o g i q u e n o r m a l e est, cet ge, d'environ 10 12 m m H g .

4 4

O n profite d e i'anesthsie g n r a l e pour : - o b s e r v e r s o i g n e u s e m e n t les papilles : Les papilles d e l'enfant sont infiniment plus fragiles q u e celles d e l'adulte et peuvent, d e c e fait, s'excaver trs facilement. - d e faire g a l e m e n t u n e g o n i o s c o p i e . Elle m o n t r e la p r s e n c e d e reliquats m s o d e r m i q u e s d a n s l'angle. . soit s o u s f o r m e d'une b a n d e blanchtre qui r e c o u v r e p e r o n scierai et c a n a l d e S c h l e m m , . soit s o u s f o r m e d'une insertion haute d e l'iris, d'aspect chatoyant, . soit s o u s f o r m e d'un voile translucide qui s e m b l e attirer ia p r i p h r i e d e l'iris v e r s Tonneau d e S c h w a l b e . En l'absence d e traitement, l'volution se fait vers la d i s t e n s i o n p r o g r e s s i v e du globe. Les g l o b e s d e v i e n n e n t monstrueux, s e m b l a b l e s a u x y e u x d e b o e u f (Buphtalmie). L e s c o m p l i c a t i o n s sont multiples et l'volution se fait v e r s la ccit. - Ulcres t r o p h i q u e s d e la corne, - luxation d u cristallin, - h m o r r a g i e m a s s i v e d e la c h a m b r e antrieure et d u vitr, a u m o i n d r e choc, - v o i r e rupture d u g l o b e . 4.2. eipicviiie : Le g l a u c o m e c o n g n i t a l est u n trouble d u d v e l o p p e m e n t d u m s o d e r m e d e l'angle i r i d o c o r n e n . L a p e r s i s t a n c e d e s d b r i s m s o d e r m i q u e s e m p c h e l'vacuation d e l'humeur a c q u e u s e a u n i v e a u d u c a n a l d e S c h l e m m D a n s la f o r m e typique, l'anomalie s e transmet s e l o n le m o d e rcessif autosomal. 4.3. JjrajteHierjrl : L e s g l a u c o m e s c o n g n i t a u x d o i v e n t tre o p r s le plus r a p i d e m e n t possible, car l'aggravation est rapide et il n'y a pas d e traitement mdical d u g l a u c o m e congnital. Les p r i n c i p a l e s interventions chirurgicales pratiques d a n s le g l a u c o m e c o n g n i t a l sont : - la g o n i o t e m i e de B a r k a n , - la t r a b c i i l e c t o m i e . Actuellement, l'attitude est la s u i v a n t e : - la c o r n e est t r a n s p a r e n t e : il faut faire u n e g o n i o t e m i e d e B a r k a n . Le principe est simple : il faut sectionner ie tissu m s o d e r m i q u e qui c o m b l e l'angle. Cette intervention d o n n e , d a n s l'ensemble d e b o n s rsultats. - E n c a s d'chec o u de c o r n e o p a q u e , il faut faire u n e trabculectomie.

V. L E S G L A U C O M E S

SECONDAIRES

U n g l a u c o m e est dit s e c o n d a i r e lorsque Phypertonie est : - soit la complication d'une affection oculaire antrieure, - soit associ a v e c certaines maladies oculaires d o n t elle a la m m e origine. O n dcrit : 5.1. Les hypertonies post-traumatigues :

* A p r s c o n t u s i o n , il existe parfois un h y p h m a important qui s ' a c c o m p a g n e souvent d'hypertonie oculaire. * D a n s d'autres cas, Phypertonie est s e c o n d a i r e u n e luxation posttraumatique d u cristallin. 5.2. L e s g l a u c o m e s p h a k o g n e s : * Le cristallin a n o r m a l e m e n t d v e l o p p d'un s y n d r o m e d e M a r c h e s a n i o u d'un s y n d r o m e d e Svlarfan peut crer un b l o c a g e pupillaire et s e c o m p l i q u e r d'hypertonie oculaire. * Lorsque le cristallin prsente u n e cataracte, le g l a u c o m e peut tre d c l e n c h par l'intumescence d e la lentille; celle-ci gonfle et r e p o u s s e e n avant la paroi irienne, crant u n b l o c a g e d e ia pupille et u n e fermeture d e l'angle. Le g l a u c o m e disparat a p r s o p r a t i o n d e la cataracte. * Il existe d'autres types d e g l a u c o m e s p h a k o l y t i q u e s a p r s rupture traumatique o u chirurgicale d e ia c a p s u l e cristailinienne. 5.3. L e s g l a u c o m e s s e c o n d a i r e s u n e a f f e c t i o n u v a l e : * Soit uvite hypertensive, * soit g l a u c o m e s e c o n d a i r e u n e s c l u s i o n pupillaire a v e c iris e n tomate d a n s les uvites chroniques. 5.4. L e s g l a u c o m e s s e c o n d a i r e s d e s a f f e c t i o n s v a s c t saires : * G l a u c o m e par l v a t i o n de la p r e s s i o n v e i n e u s e p i s c l r a l e : O n rencontre c e t y p e d'hypertonie o c u l a i r e d a n s l'exophtalmos pulsatile, les t u m e u r s mdiastinales c o m p r i m a n t la veine c a v e s u p r i e u r e , certaines t u m e u r s orbitaires o u intracrniennes. * Les g l a u c o m e s h m o r r a g i q u e s : - G l a u c o m e aprs t h r o m b o s e d e la v e i n e centrale d e la rtine, f o r m e i s c h m i q u e o u g l a u c o m e d u c e n t i m e jour. C'est le g l a u c o m e vasculaire a v e c r u b o s e irienne, r u b o s e d e l'angle iridocornen et hypertonie d o u l o u r e u s e .

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- G l a u c o m e d e la r u b o s e diabtique : La r u b o s e irienne est une complication tardive survenant sur d e s yeux porteurs d e lsions de rtinopathie d i a b t i q u e a v e c ischmie importante. L e s p r o b l m e s et l'volution sont voisins d e ceux d e l'hypertonie de la thrombose veineuse. 5.5. L e s g l a u c o m e s s e c o n d a i r e s d e s t u m e u r s i n f r a - o c u l a i r e s :

! * Angiomatose de Sturge Weber (angiome chorodien) * Hypertonie oculaire au cours des tumeurs malignes : D e v a n t u n e h y p e r t o n i e unilatrale dont le f o n d d'oeil est inclairable, il faut toujours p e n s e r u n e tumeur intra-oculaire ( m l a n o m e d e la chorode...). L'chographie est essentielle pour le diagnostic. 5.6. L e s h y p e r t o n i e s m d i c a m e n t e u s e s :

L e s h y p e r t o n i e s c o n s c u t i v e s i'usage de corticodes a u long cours par voie locale o u g n r a l e . CONCLUSION :

- Les g l a u c o m e s sont d e s affections graves. - L'volution s e fait d a n s t o u s les cas vers ia c c i t e n l'absence d e traitement. - D'o la n c e s s i t d e faire un diagnostic p r c o c e afin d'instituer ie traitement le plus adquat.

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LES MANIFESTATIONS OCULAIRES DES MALADIES GENERALES

Gnralits ; L' ophtalmologiste est f r q u e m m e n t sollicit pour clairer o u confirmer par son e x a m e n u n bilan gnra! qu'il soit d'ordre infectieux, cardio-vasculaire, e n d o c r i n i e n , o u n e u r o l o g i q u e . L' o e i l est la fois t m o i n et victime de la p a t h o l o g i e g n r a l e d e l'organisme. . La vascuarisation rtinienne est d e t y p e terminal, elle est le reflet d e la circulation c r b r a l e et rnale; c'est le seul r s e a u d e I' o r g a n i s m e qui p e u t tre o b s e r v directement et in vivo, g r c e l'ophtalmoscopie. N o u s n ' e n v i s a g e o n s d a n s cet e x p o s q u e les affections qui comportent avec le plus de frquence des manifestations o p h t a l m o l o g i q u e s et d a n s lesquelles l'examen ophtalmologique constitue u n l m e n t a p p r c i a b l e pour le diagnostic, le pronostic, o u la surveillance t h r a p e u t i q u e . C est ainsi q u e n o u s v e r r o n s s u c c e s s i v e m e n t les principales m a n i f e s t a t i o n s o p h t a l m o l o g i q u e s d e s affections survantes: - L' h y p e r t e n s i o n artrielle ( H T A ) - Le d i a b t e - L' h y p e r t e n s i o n intracrnienne: ( HIC ) . Craniostnose . Tumeurs crbrales - C e r t a i n e s m a l a d i e s infectieuses . Bactriennes: . Tuberculose . Syphilis . Parasitaires : t o x o p l a s m o s e . Le s y n d r o m e d ' i m m u n o d f i c i e n c e a c q u i s e : SIDA - L e s rhumatismes - La s c l r o s e e n plaque: S E P I. L' H Y P E R T E N S I O N ARTERIELLE

L' atteinte o c u l a i r e d a n s I' H T A sige p r i n c i p a l e m e n t d a n s le s e g m e n t postrieur, e n particulier, la rtine, la c h o r o d e , le nerf optique. L' accessibilit d u s e g m e n t postrieur I' o p h t a l m o s c o p e , l'angiographie f l u o r s c e i n i q u e , les d o n n e s histologiques ont permis u n e meilleure c o m p r h e n s i o n p h y s i o p a t h o l o g i q u e d e s lsions o b s e r v e s ,

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dont aucune n'est toutefois spcifique de I' HTA. L'examen ophtalmologique va permettre de mesurer la svrit de I' HTA, d'apprcier la qualit de la thrapeutique, d e rechercher des anomalies associes ncessitant un traitement spcifique. Diffrentes classifications ont t proposes pour apprcier les stades volutifs de I' HTA; en fait les signes sont souvent intriqus. 1.1. S m i o l o g i e g n r a l e o p h t a l m c s c o p i q u e : L' examen d u fond d'oeil constitue un temps important de I' examen d'un hypertendu. 1.1.1. Modification des vaisseaux: 1 Les artres: Les modifications portent sur le reflet le trajet artriel le calibre Modifications du reflet Normalement la paroi artrielle est transparente, translucide; les artres roses, fiexueuses. A u cours de I' HTA , on observe une modification de la coloration du fait de la surcharge et de l'paississement artriel: elles prennent une teinte mtallique, argente o u cuivre. C Modifications du trajet Les artres deviennent rigides, rectilignes, spastiques. Modifications du calibre On peut observer un rtrcissement du calibre artriel qui peut, parfois, tre gnralis: symptme trs important, ralisant un aspect du fond d'oeil dit " pauvre en vaisseaux " qui traduit I' angiospasme, de mauvais pronostic. 2 Les veines Les veines peuvent tre normales ou tortueuses, dilates, crases par les artres durcies. 3 Croisements artrio-veineux: L e s signes" d u croisement de G u n n C'est le signe le plus caractristique et le plus prcoce; il n'est d'abord vident que sur les gros troncs. La veine crase par l'artre durcie apparat dprime, comme efface. La veine e n amont du croisement est dilate, tortueuse. On dcrit diffrents degrs de gravit: (1) Signe de Gunn mineur: de la veine par l'artre. Simple crasement

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(2) Veine en amont dilate, dvie.

Signa de Gunn majeur:

(3) Signe de Gunn compliqu : Hmorragies, exudats pouvant aller jusqu' la thrombose 1.1.2 Modifications a u niveau de la papille : C est surtout r oedme papilaire: A u stade prcoce seul l'examen biomicroscopique peut le dceler : la papille est lgrement surleve par rapport au plan rtinien, les veines sont dilates, le pouls veineux est absent. Plus tardivement l'oedme est franc. La papille est entoure d' hmorragies superficielles, en flammches, de nodules cotonneux. Cet oedme est bilatral plus o u moins symtrique. Il tmoigne de la svrit de I' HTA. 1.1.3. Modifications de la rtine : On peut observer : Les hmorragies : Leur prsence indique une acclration du processus hypertensif et impose un traitement anti-hypertenseur urgent ainsi qu'une surveillance tensionneiie stricte et rapproche. L e s nodules cotonneux : Ou exsudats mous, o u nodules dysoriques Leur, prsence manifeste une altration grave, localise de la perfusion rtinienne. Ils sigent en bordure de la zone d'ischmie rtinienne. Ils disparaissent en un trois mois sans laisser de squelles. Les exsudats secs : Ils se prsentent comme des taches blancjauntres localises au ple postrieur, trs souvent en rayons de roue, centre sur la fova, constituant une toile maculaire. Un oedme rtinien plus ou moins diffus. Des occlusions de branches veineuses rtiniennes.

1.1.4. La pression de l'artre centrale de la rtine Diastolique = T A H Diastolique 2 C'est l'indice rtino-humral de Baillart. Une dissociation rtino-humrale en rapport avec une augmentation de ce rapport est un signe de mauvais pronostic pour r HTA. 1.2. Syndrome ophtalmoscopique : Normalement : T A C R

Diffrentes classifications ont t proposes pour I' HTA , mais comme toutes les classifications elles ne constituent que des schmas. En pratique, sur le plan clinique, on distingue :
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- L' HTA bnigne - L' HTA maligne 1.2.1. L' HTA b n i g n e : C est I' HTA de l'athrosclrose. - Les artres sont grles, cuivres. - O n observe un signe de croisement plus o u moins compliqu. - La rtinopathie peut se compliquer d'hmorragies et d'exsudats. 1.2.2. L ' H T A m a l i g n e : Au dbut : Artres grles, rtrcies, voquant un tableau d e rtinite angiospastique Se compliquant rapidement : d' oedme papilaire, c oedme T rtinien, d'hmorragies, de nodules cotonneux, d'exsudats secs. Sur le plan tiologique, ce tableau d ' H T A maligne est retrouv dans a) La rtinite albuminurique du sujet jeune : Devant toute HTA du sujet jeune, il faut rechercher une cause chirurgicale { rno-vasculaire ++ ). Si ia cause est traite temps, les lsions ophtalmiques peuvent tre rversibles. b) La toxmie gravidique : Le tableau clinique comprend un oedme gnralis, une protinurie et une HTA chez une primipare jeune, aprs la 24 semaine de gestation. L'apport d u fond d ' o e i l est trs important dans la conduite tenir : . (1 ) Au stade de dbut : Angiospastique - Vsodilatateurs - O n peut poursuivre la grossesse sous surveillance .(2) Au stade d'oedme papilaire, rtinien, d ' t o i l e maculaire, Il faut interrompre la grossesse

II.

LE

DIABETE

Les complications oculaires d u diabte sont de pius e n plus frquentes, depuis que I' insuline a permis une plus grande survie des diabtiques. Les deux principales complications sont : - La rtinopathie diabtique, qui fait toute la gravit du diabte. - La cataracte bilatrale. D' autres complications sont en rapport avec ia prdisposition des diabtiques pour l'infection.

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N o u s dcrirons s u c c e s s i v e m e n t les principales c o m p l i c a t i o n s a u n i v e a u d e s diffrentes t u n i q u e s oculaires. 2.1. Paupires, conjonctive, corne, voies lacrymales Orgelets rcidivants. Blpharites rptition. Ulcres h y p o p i o n . Dacryocystites.

2.2. Iris : Hyporflexie. R i g i d i t pupillaire ( m a u v a i s e dilatation m d i c a m e n t e u s e ritis R u b o s e irienne bilatrale trs s o u v e n t I' o r i g i n e d u g l a u c o m e novasculaire. 2.3. C r i s t a l l i n : Presbytie p r c o c e . Les troubles d e la rfraction, h y p e r m t r o p i e ( s u r v e n a n t en rgle e n d b u t d e traitement ) M y o p i e par c a t a r a c t e d b u t a n t e . - La cataracte bilatrale : Elle est caractristique par s o n a s p e c t et s o n v o l u t i o n rapide. Il s'agit d' u n e cataracte d o n t l'aspect est a s s e z particulier. Elle atteint ies d e u x yeux et s e traduit par des o p a c i t s relativement p a i s s e s , plus f l o c o n n e u s e s q u e p o u s s i r e u s e s , q u e I' o n o b s e r v e d a n s toutes les c o u c h e s d u cristallin, a v e c u n e p l u s g r a n d e c o n c e n t r a t i o n d a n s les c o u c h e s s o u s corticales a n t r i e u r e s et postrieures. La cataracte p e u t s' installer l'occasion d' u n d s q u i l i b r e d u diabte. Elle est d ' i n s t a l l a t i o n r a p i d e , parfois brutale ( a u d c o u r s d' u n c o m a ). Elle p o s e d e s p r o b l m e s chirurgicaux d u fait q u e le d i a b t i q u e est u n m a u v a i s terrain chirurgical. 2.4. L e s p a r a l y s i e s o c u l o m o t r i c e s Elles sont relativement f r q u e n t e s c h e z les d i a b t i q u e s p u i s q u e s e l o n les auteurs, elles t o u c h e n t entre 0,5 et 5 % d ' e n t r e eux. Elles sont f u g a c e s , transitoires, rcidivantes. Par o r d r e de f r q u e n c e d c r o i s s a n t e , est r e t r o u v e I' atteinte d u III, d u V I , d u IV. O n o b s e r v e g a l e m e n t d e s nvrites optiques.

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2.5. L a r t i n e : La rtinopathie d i a b t i q u e fait toute ia gravit d u diabte. Elle d e m e u r e u n e d e s p r e m i r e s c a u s e s d e ccit d a n s les pays industrialiss. Elle s ' i n s t a l l e a p r s dix q u i n z e ans d ' v o l u t i o n d u diabte. Elle est a g g r a v e par les d s q u i l i b r e s d u diabte. . La rtinopathie d i a b t i q u e est la traduction oculaire d ' u n e m i c r o a n g i o p a t h i e gnralise. Il existe un rapport direct entre la gravit d e la rtinopathie et le risque d e d c s par m a l a d i e c a r d i a q u e o u rnale. 2 . 5 . 1 . Clinique : Il est difficile de d o n n e r u n e classification c h r o n o l o g i q u e d e s lsions, car ie d e v e n i r d e c h a q u e c a s est extrmement variable. N a n m o i n s , il est habituel d e dcrire d e u x stades volutifs: - U n stade n o n prolifratif: ( R N P ) - U n stade prolifratif: ( R P ) L' a n g i o g r a p h i e e n f l u o r e s c e n c e est i n d i s p e n s a b l e d a n s I' t u d e d e cette affection. a) Rtinopathie n o n prolifrante: Les a n o m a l i e s restent limites a u p l a n rtinien { b a c k g r o u n d rtinopathy ) e I' absence de prolifration vasculaire m a c r o s c o p i q u e m e n t visible. Les lsions typiques : microanvrysmes, exsudais et h m o r r a g i e s , s u c c d e n t d e s o c c l u s i o n s capillaires, p r e m i e r stade d e la maladie. b) R t i n o p a t h i e prolifrante

Elle est c a r a c t r i s e par la no-vascularisation et les hmorragies. La prolifration v a s c u l a i r e est d ' a b o r d intra-rtinienne, p u i s les v a i s s e a u x traversent la limitante interne pour s'accoler la h y a l o d e postrieure; a p r s rtraction de cette dernire, ils f o n t saillie e n avant d u p l a n d e la rtine. La fragilit d e s n o - v a i s s e a u x est s o u r c e d ' h m o r r a g i e s . Les t u d e s prospectives m e n e s aux U S A . s o u s la d n o m i n a t i o n d e " Diabetic rtinopathy study " (D.R.S.) puis de " Eariy T r e a t m e n t of D i a b e t i c R t i n o p a t h y Study " (E.T.D.R.S.) ont a d o p t g a l e m e n t cette classification e n d e u x stades. U n s o u s g r o u p e "rtinopathie prprolirante" a t introduit pour indiquer u n risque l e v de complications n o v a s c u i a i r e s .

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1. Rtinop. non prolifrante A. Rtinopathie du fond " background - microanvrysmes - hmorragies intrartiniennes - exsudats - oedme maculaire 8.Rtinopathie prprolifrante - veines dilates - nodules cotonneux - ischmie priphrique - anomalies microvasculaires intrartiniennes(AMIR) - hmorragies intrartiniennes tendues

IL Rtinopathie prolifrante -nDvascularisation papilaire -novascularisation rtinienne -hmorragies intravitrennes -Prolifration fibrovasculaire -Dcollement de rtine par traction - Novascuiarisation irienne

2.5.2. T r a i t e m e n t Il faut d ' a b o r d insister sur I' quilibre d u diabte, surtout q u a n d la rtinopathie e s t p e u v o l u e . L a p h o t o c o a g u l a t i o n a u laser I' a r g o n e s t a c t u e l l e m e n t le traitement l e choix; mais c e n'est q u ' u n e t h r a p e u t i q u e palliative. III. U H Y P E R T E N S I O N INTRA-CRANIENNE

3.1. L e s craniostnoses : La f e r m e t u r e p r c o c e d' u n e o u plusieurs sutures d e s o s d u c r n e , e n t r a n e c h e z I' enfant, u n e c r a n i o s t n o s e d o n t la c o n s q u e n c e majeure est u n trouble d u d v e l o p p e m e n t d u c e r v e a u , et u n trouble d e la vision p a r retentissement sur le nerf o p t i q u e . - L a f e r m e t u r e d e toutes l e s sutures constitue l'oxycphalie. - L a f e r m e t u r e d e la s u t u r e sagittale, ia s c a p h o c p h a l i e . - C e l l e d e la suture transverse, la t r i g o n o c p h a l i e La fermeture d e s sutures a p o u r c o n s q u e n c e : U n r e f o u l e m e n t e n avant d e la b a s e d u c r n e a v e c e x o p h t a l m i e bilatrale e t hypertlorisme. U n e traction s u r les nerfs o p t i q u e s a v e c risque d' atrophie optique. Et surtout u n e souffrance crbrale, u n e H I C d o n t la traduction majeure e s t r o e d m e papilaire bilatral : C e t o e d m e papilaire p e u t c o n d u i r e I' atrophie o p t i q u e si sa c a u s e n' e s t p a s traite. ,
c

La radiographie d u crne montre la fermeture des sutures et les impressions digitiformes. La constatation d'un oedme papilaire bilatral au cours d' une craniostnose doit imposer l'intervention chirurgicale ( crnectomie ). 3.2. L e s t u m e u r s c r b r a l e s : Il appartient souvent I' ophtalmologiste de faire le premier le diagnostic d'une tumeur crbrale. En effet, les manifestations oculaires ouvrent souvent la scne. La tumeur crbrale se manifeste par : - Des signes d ' H I C dont la traduction ophtalmoscopique est l'oedme papilaire bilatral - Des paralysies oculomotrices. - Des troubles du champ visuel. Actuellement, on ne doit pas attendre le stade de I' HIC pour faire ie diagnostic de tumeur crbrale. 3.2.1. U oedme papilaire l\ est toujours bilatral parfois plus important d ' u n cot que de I' autre. On peut observer un oedme papilaire associ une atrophie optique controlatrale dans le syndrome de Foster-Kennedy. 3.2.2. Les paralysies oculomotrices Elles ont une grande valeur localisatrice. Une paralysie d u VI bilatrale n" est souvent qu' un signe d ' H I C . Une paralysie du VI associe : Une paralysie du VI et du VII Des cphales et un oedme papilaire est en faveur d' une tumeur de I' angle ponto-crbelleux Une paralysie d u III associe des cphales, un oedme papilaire chez le sujet jeune fait voquer un anvrysme de la carotide. 3.2.3. Les troubles du champ visuel Ce sont les signes les plus prcoces. De grande valeur localisatrice. Les dficits les plus caractristiques que l'on observe sont : - L' hmianopsie bi-temporale. - L' hmianopsie latrale homonyme. a) L' hmianopsie bi-temporale ( HBT ) Elle signe l'atteinte d u chiasma. Signe capital du syndrome chiasmatique qui associe : * Une hmianopsie bi-temporale. * Une atrophie optique bilatrale ou un syndrome de Foster-Kennedy Les tiologies du syndrome chiasmatique sont variables: * Chiasmatique: Gliome du chiasma.

5 5

* Supra-ohiasmatique:

C* an'topharyngiome Winingiome de ta P A S Tumeur du 3 Ventricule Tumeur du lobe frontal

* Infra-chiasmatique: Adnome de r hypophyse Les explorations neuroradiologiques, notamment la tomodensiiomtrie ( Scanner ) , confirment le diagnostic et la localisation 'des tumeurs crbrales. b) L' hmianopsie latrale homonyme : ( HLH ) Elle signe I' atteinte des voies optiques rtro-chiasmatiques Les tumeurs postrieures s'accompagnent : * d ' u n e HLH * d ' u n oedme papilaire bilatral. Les tumeurs les plus frquentes sont pour la localisation: - sus-tentorielle : Les tumeurs d u lobe occipital. - sous-tentorielle : Les tumeurs du cervelet. IV. L E S MALADIES INFECTIEUSES : - 4 . 1 . Les maladies bactriennes : 4.1.1. La tuberculose: La tuberculose prsente surtout des manifestations par allergie a u bacille de Koch ou ses toxines. a) Kratoconjoctivite phlyctnulaire : Phlyctne unique ou multiple cheval sur le limbe avec pinceau vasculaire sur la conjonctive en regard. Affection du jeune enfant observe au cours d' une infection tuberculeuse rcente ou aprs vaccination au BCG. Il s'agit d' un signe d'hypersensibilit tuberculeuse. Evolution : La kratoconjonctivite est en soi une affection bnigne, mais les rcidives sont frquentes. Traitement : Corticothrapie locale. b) Kratite interstitielle tuberculeuse : Elle apparat sous forme d'un infiltrat nodulaire profond suivi rapidement d' une infiltration vasculaire sous forme de vaisseaux profonds L' volution peut se faire en une seule pousse o u en pousses successives. La cicatrisation se fait sous forme d' une taie plus ou moins profonde La participation ciliaire est la rgle. La maladie s' intrique dans un contexte d' une hyperergie tuberculinique.

5 6

Les corticodes amliorent I' volution des lsions c o r n e n n e s , mais sont e n gnral insuffisants amener la g u r i s o n . C'est la dsensibilisation la tuberculine qui d o n n e d e meilleurs rsultats. c) Iridocyclite: cornens en taches de bougies. aigu avec prcipits rtro

d ) La chorodite t u b e r c u l e u s e : La chorodite t u b e r c u l e u s e folliculaire est d u e la localisation d u bacille d K o c h sur la c h o r o d e ( e s s a i m a g e d u B K par voie sanguine) L e s foyers se prsentent sous f o r m e de b o u t o n s b l a n c jauntres, arrondis, de petit diamtre, profonds, c o n t o u r s m a l dlimits, d i s s m i n s sur toute la rtine a p p e l s t u b e r c u l e s de Bouchu. 4.1.2. La syphilis : N o u s a s s i s t o n s actuellement syphilis d e p u i s r p i d m i e d u SIDA.

une

recrudescence

de

la

a) Kratite interstitielle syphilitique : O b s e r v e surtout a u c o u r s d e la syphilis congnitale. Elle t o u c h e I' enfant e n t r e 6 et 15 ans. Elle atteint u n oeil puis I* autre. Elle v o l u e e n trois s t a d e s : - Infiltration diffuse d e la corne, lui d o n n a n t un a s p e c t d e c o r n e en porcelaine. - V a s c u l a n s a t i o n : d o n n a n t un a s p e c t d e c o r n e r o u g e cerise. Etat d e rsolution a v e c opacit c o r n s n n e sequellaire et v a i s s e a u x d s h a b i t s . La kratite interstitielle syphilitique est c o n s i d r e c o m m e u n e raction d ' a l l e r g i e . L e B W est d a n s 9 0 % d e s c a s positif; et le traitement spcifique est i n d i q u . b) La syphilis d e s c e n t r e s nerveux : * La m n i n g i t e syphilitique d e la b a s e Les manifestations les plus caractristiques sont L e s paralysies oculomotrices, qui sont c e s t a d e f u g a c e s et rcidivantes. La diplopie constitue le s i g n e rvlateur. La p a r a l y s i e d u III est la p l u s f r q u e n t e La p a r a l y s i e d u V I est souvent bilatrale. La papiilite qui v o l u e v e r s I' atrophie o p t i q u e .

57

* Le tabs Les paralysies oculomotrices sont a u stade d e t a b s confirm, massives, durables, dfinitives. Il existe u n v r i t a b l e t a b s o p h t a l m i q u e , d a n s lequel les paralysies oculomotrices constituent le seul signe d u t a b s j u s q u ' la mort. Le s i g n e d ' A r g y l i - R o b e r t s o n : D a n s 7 0 9 0 % d s t a b s il est bilatral. C est la disparition d u rflexe p h o t o - m o t e u r a v e c c o n s e r v a t i o n d u rflexe I' a c c o m o d a t i o n - c o n v e r g e n c e . L' a t r o p h i e o p t i q u e est o b s e r v e d a n s 3 % d e s c a s . Elle survient habituellement 15 2 0 a n s a p r s le c h a n c r e 4.2. L e s maladies parasitaires : Il est c l a s s i q u e d' o p p o s e r la t o x o p l a s m o s e c o n g n i t a l e et la t o x o p l a s m o s e a c q u i s e d e I* enfant o u d e I' adulte. Le t o x o p l a s m o s e est u n parasite unicetlulaire t a n s m i s I" h o m m e par les a n i m a u x d o m e s t i q u e s . La c o n t a m i n a t i o n s e ferait, soit par la c o n s o m m a t i o n d e v i a n d e m a l cuite, o u e n c o r e par v o i e respiratoire. Les s i g n e s d e la t o x o p l a s m o s e c o n g n i t a l e sont : * Retard psychomoteur * Calcifications intracrbraies d i s s m i n e s . Cicatrices t r s p i g m e n t e s d e la choriortine. Dformations osseuses. Lors d e la t o x o p l a s m o s e a c q u i s e , a u n i v e a u de I' oeil, o n retrouve, d e s f o y e r s choriortiniens plus o u m o i n s i m p o r t a n t s a v e c trouble vitren. Le t r a i t e m e n t , Spcifique d u parasite r e p o s e sur l'association : - Pyrimethamine, - Sulfadiazine, - Rovamycine. V. L E S Y N D R O M E D ' I M M U N O D E F I S C I E N C E A C Q U I S E : S I D A Le S I D A s e dfinit c o m m e u n e m a l a d i e v o q u a n t u n e atteinte d e l'immunit m d i a t i o n cellulaire. Il e s t li u n e infection par u n rtrovirus, le H I V ( H u m a n Immuno-dficiency Virus ) ou VIH. Les manifestations o p h t a l m o l o g i q u e s d u S I D A sont f r q u e n t e s , survenant, en m o y e n n e , c h e z 6 7 % d e s patients a u c o u r s d e I' v o l u t i o n d e la m a l a d i e . Certaines sont m m e rvlatrices d e la m a l a d i e ( importance d u rle d e I' o p h t a l m o l o g i s t e d a n s le diagnostic )
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Les atteintes oculaires au cours du SIDA se retrouvent soit: - a u niveau du segment postrieur, - au niveau d u segment antrieur, - ou neuro-ophtalmologiques
1

5.1. : Atteintes du segment postrieur : 5.1.1. Microangiopathie rtinienne : a) Nodules cotonneux : C'est le signe le plus frquemment rencontr au cours d u SIDA. lis traduisent la microvasculopathie d u SIDA . Ils ri entranent pas de signes fonctionnels. Ce sont des lsions rtiniennes, superficielles, blanchtres, duveteuses, floconneuses, bords flous, prdominant a u ple postrieur, fugaces, disparaissant sans squelles. b) Vascularites rtinennes : Ce sont des privascularites priphriques atteignant prfrentiellement les veines sous forme d ' e n g a g e m e n t vasculaire. 5.1.2. infections choriortiniennes Elles conduisent souvent la ccit. :

a) La rtinite ncrosante C M V : Infection Sa plus frquente au cours du SIDA. Elle peut tre uni o u bilatrale, sous forme de placards jauntres exsudatifs, hmorragiques, d'extension centrifuge. b) Rtinochorodite toxoplasmique : C est ia deuxime cause d' infection rtinienne au cours du SIDA. I! s' agit de foyers de couleur chamois, profondment situs sous ia rtine, le plus souvent au ple postrieur ; il n' existe pas d' hmorragies. 5.2. A t t e i n t e s d u s e g m e n t a n t r i e u r : 5.2.1. Zona ophtalmique :

Il affecte habituellement les sujets gs. Sa survenue chez un sujet jeune doit faire penser au SIDA. Des complications cornennes et uvales peuvent s' y associer. Traitement : Acyclocir par voie gnrale. 5.2.2. Manifestations tumorales :

a) Sarcome de Kaposi : C est une varit d ' a n g i o m a t o s e pouvant atteindre ia peau, les muqueuses et les viscres. 50

La ocalisation ophtalmique s inscrit dans la forme dissmine de la maladie. Le sarcome de Kaposi sige sur les paupires, la conjonctive et le cul de sac infrieur.
1

b) Le molluscum contagiosum : Tumeur cutane, virale, contagieuse, elle est due un virus ; le pox-virus. Elle sige sur le cou, la face, sur le bord libre des paupires. Traitement : ablation avec cautrisation ou cryoapplication. 5.3. M a n i f e s t a t i o n s n e u r o - o p h t a l m o l o g i q u e s : Elles sont trs varies . Il peut s'agir de : - Paralysies oculomotrices, - Anomalies pupilaires, - Altrations du champ visuel, '- Oedme papilaire, - Atrophie optique. VI. LES RHUMATISMES : Les manifestations ophtalmologiques sont essentiellement dans les rhumatismes chroniques.

observes

6.1. Les rhumatismes aigus ; Dans le RAA, la seule complication observe est ia survenue de nodules d'pisclrite lors des pousses 8.2. L e s r h u m a t i s m e s c h r o n i q u e s : 6.2.1. La maladie de Still : C est un rhumatisme de I' enfant qui associe: Splnomgalie, fivre, adnopathies, ruptions cutanes. Les atteintes articulaires sont symtriques et peu dformantes. La triade ophtalmologique associant : Uvite, cataracte et kratite en bandelette est caractristique . Les signes d'uvite bien visibles au niveau du segment antrieur, prcipits de cyclite gros, blancs, nombreux, tyndall d e I' humeur acqueuse, synechies postrieures avec souvent sclusion pupillaire . Une kratite en bandelette trs caractristique chez I' enfant; on ne la retrouve pas, en effet, dans d ' a u t r e s circonstances cet ge . C est une opacit sigeant sous I' pithlium cornen, au niveau de la membrane de Bowman, fentre et rappelant de la mie de pain; puis elle volue pour raliser une bande barrant la corne en son mridien horizontal.

6 0

Une cataracte de type chorodien, c' est dire secondaire I' uvite, qui se complte, devient blanche, intumescente. L' inflammation ncessite une corticothrapie gnrale intense et prolonge. 6.2.2. Polyarthrite chronique volutive :

Les complications peuvent s' observer dans les formes cliniquement videntes ou a u stade de dbut. Les plus frquentes sont les complications sclrales : - Episclrites, - Sclrite nodulaire ncrosante caractrise par P apparition sur la sclre d ' u n nodule saillant centre blanc; ce nodule s' ouvre a u sommet avec issue d' un liquide puriforme, il volue vers la cicatrisation laissant une zone d'amincissement sclraie brune. - La sclromalacie perforante est observe dans les formes volues de polyarthrite chronique volutive. Elle ralise des zones de dgnrescences sclrales prilimbiques de gravit extrme { r i s q u e de perforation ). L' uvite peut se voir sous forme: - d ' u v i t e totale - ou d ' u v i t e postrieure avec hyaiite importante. 6.2.3. Spondylarthrite ankylosante :

Observe surtout chez I' adulte jeune, c' est une arthrite prdominance vertbrale. Sur le plan ophtalmologique on peut observer - Une iridocyclite trs synchiane, rcidivante; les synechies postrieures sont prcoces, mais se rompent facilement la mydriase mdicamenteuse, en laissant sur la cristallode antrieure le dcalque de leur emplacement. VII. L A S C L E R O S E EN P L A Q U E : ( SEP ) Maladie de la substance blanche, caractrise par la dsintgration de la gaine de myline, en plaques dissmines, d' tiologie non encore lucide . Elle touche le sujet jeune entre 18 et 40 ans, un peu plus frquemment la f e m m e . O n conoit l'importance des signes cliniques ophtalmologiques, qui bien souvent, sont les symptmes rvlateurs de cette maladie. 7.1, Les signes cliniques ophtalmologiques regroupent en quatre atteintes : - les atteintes sensorielles - les signes oculomoteurs - les signes vascuaires - les troubles sensitifs.
61

: se

7 . 1 . 1 . Les atteintes

sensorielles

La nvrite o p t i q u e est le s i g n e le plus frquent d a n s F volution d e cette maladie, trs souvent rvlatrice d e la maladie, elle peut p r c d e r de longtemps la confirmation d u p r o c e s s u s d e sclrose dissmine. * La f o r m e a i g u est ia plus typique et la plus f r q u e n t e . S . F : - Baisse brutale d e I' acuit visuelle - D o u l e u r s orbitaires a u g m e n t e s par les m o u v e m e n t s oculaires - Cphales C.V: S c o t o m e central F.O: T r s s o u v e n t n o r m a l L' v o l u t i o n est n o r m a l e m a i s les rcidives sont f r q u e n t e s . * L a paoillite :est une f o r m e m o i n s frquente; e n plus d e s s i g n e s de la f o r m e a i g u , il existe l'ophtaimoscopie et ia f l u o r o g r a p h i e u n e papille o e d m a t e u s e . * L' atrophie optique : uni o u bilatrale, elle est s o u v e n t limite au bord t e m p o r a l . 7.1.2. Les troubles vascuiaires

C'est e s s e n t i e l l e m e n t la priphlbite; elle est retrouve d a n s 2 3% des cas . 7.1.3. Les troubles de ia motilit :

* Les paralysies o c u l a i r e s nuclaires sont f r q u e n t e s ; I' atteinte d u V ! est plus f r q u e n t e q u e celle d u IIS. La diplopie r g r e s s e e n q u e l q u e s jours. * L' atteinte d e s v o i e s s u p r a n u c i a i r e s + Limitation d e ia verticalit , de la latralit , d e la c o n v e r g e n c e , * Le n y s t a g m u s est un s i g n e prcoce; il est r e t r o u v d a n s 5 0 % d e s cas. C' est u n signe f o n d a m e n t a l de la S E P p u i s q u ' il fait partie d e la triade c l a s s i q u e d e CHAP.COT : * Nystagmus * Tremblement * Parole s c a n d e

62

7.1,4. Les

troubles

sensitifs

* D o u l e u r s : t y p e d e nvralgies d a n s le territoire du' V , o u orbitaires, sympataigies. * Des hypoesthsies: e n g o u r d i s s e m e n t de la f a c e anesthsie comenne tardive Traitement pousses. : La eorticothrapie est la pius utilise lors des

CONCLUSION

Il e s t important p o u r le m d e c i n praticien d e c o n n a t r e les manifestations ophtalmologiques des maladies gnrales pour orienter j u d i c i e u s e m e n t leurs m a l a d e s vers P o p h t a l m o l o g i s t e et a p p r c i e r P a i d e q u e celui-ci p e u t apporter d a n s P t a b l i s s e m e n t d u diagnostic, P v a l u a t i o n d u pronostic, o u la s u r v e i l l a n c e d e ia thrapeutique. En effet, si P e x a m e n o p h t a l m o l o g i q u e est d a n s la majorit des c a s u n l m e n t d ' a p p o i n t a u d i a g n o s t i c il peut en tre u n l m e n t d t e r m i n a n t ; il peut g a l e m e n t orienter les investigations et g u i d e r la t h r a p e u t i q u e ; il p e r m e t surtout d e d c e l e r u n e m a n i f e s t a t i o n o p h t a l m o l o g i q u e , d e la traiter efficacement avant la s u r v e n u e de c o m p l i c a t i o n s g r a v e s qui p e u v e n t c o n d u i r e la ccit. Il c o n f i r m e la n o t i o n f o n d a m e n t a l e q u e le m a l a d e est u n et d o n c d e la n c e s s i t d' u n e a p p r o c h e pluridisciplinaire d e la m a l a d i e

C A U S E S DE C E C I T E E T B A I S S E DE L A VISION

BRUTALE

INTRODUCTION : La ccit reprsente, l'chelle mondiale, u n important p r o b l m e d e sant publique. D a n s les r g i o n s rurales d e s pays en voie d e d v e l o p p e m e n t o les affections ccitantes svissent e n c o r e s o u s le m o d e e n d m i q u e , il n'est pas rare q u ' u n trois pour cent d e s habitants soient atteints d e ccit ( ccit par t r a c h o m e et infections associes, cataracte, g l a u c o m e , o n c h o c e r c o s e , xrophtalmie, l p r e . . ) Dans les p a y s industrialiss qui ont matris les infections o c u l a i r e s et qui p o s s d e n t u n e infrastructure mdico-sanitaire a d a p t e la d e m a n d e , les taux c o r r e s p o n d a n t s sont d e l'ordre d e 0 , 2 % (ccit par d g n r e s c e n c e m a c u l a i r e lie l'ge, rtinopathie diabtique, t r a u m a t i s m e s e t c . ) . A i n s i , 9 0 % d e s a v e u g l e s d u m o n d e , dont le n o m b r e a t e s t i m e n v i r o n q u a r a n t e millions e n 1984, vivent d a n s les pays n voie d e d v e l o p p e m e n t . 8 0 % d e s c a s d e ccit r e c e n s s auraient p u tre p r v e n u s o u g u r i s par d e s m o y e n s simples. Cette estimation s e fondait sur la dfinition internationale qui r e g r o u p e s o u s le t e r m e ccit " u n e acuit visuelle infrieure 0,05 pour le meilleur o e i l " o u "l'incapacit d e compter les doigts d'une m a i n p r s e n t e u n e d i s t a n c e d e trois mtres". I. L E S C A U S E S D E C E C I T E : Si l'on rduit la vision sa plus simple expression, elle c o m p r e n d 4 t a p e s : * Il y a d'abord f o r m a t i o n d e l'image sur la rtine, travers le s y s t m e o p t i q u e : c o r n e plus cristallin. * Puis il y a n a i s s a n c e d e l'influx nerveux au n i v e a u d e Ppithlium sensoriel d e la rtine, * ensuite il y a transmission d e l'influx le long d e s n e u r o n e s constituant la voie optique, * et enfin, il y a interprtation d e ce m e s s a g e a u n i v e a u d u cortex occipital. * T o u t e atteinte d e l'une de ces 4 t a p e s peut tre l'origine d e ccit c u r a b l e o u dfinitive.

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A / C a u s e s d e c c i t c h e z l'enfant : 1 ' L e s atteintes c o r n e n n e s : Toute altration de la transparence de la corne peut entraner une baisse visuelle voire un tat de ccit. a) Sclrocorne : Anomalie congnitale de la corne, il s'agit essentiellement d'une absence de diffrenciation du tissu propre de la corne qui garde une disposition anarchique et reste opaque. En l'absence d'anomalies associes, une kratoplastie prcoce sera envisage pour viter l'amblyopie. b) Le glaucome congnital avec mgalocorne opaque : Dans le glaucome congnital, au stade tardif, non opr, la corne est oedmatie, opaque, avec des ulcres trophiques. La face postrieure de la corne prsente des stries hyalines, vergetures, qui traduisent des ruptures de la membrane de Descemet. c) L'avitaminose A avec xrophtalmie : Cette maladie est propre la petite enfance en ce qui concerne les manifestations svres. L'avitaminose A entrane une kratite superficielle se traduisant par une mtaplasie pithliale. La forme grave ccitante est associe un taux de mortalit lev. d) Les infections microbiennes de la corne : lis s'accompagnent d'une infiltration des couches de la corne, qui au maximum volue vers la perforation et ia perte du globe. En cas de cicatrisation des pacifications squellaires peuvent tre plus o u moins importantes. 2/ L a t t e i n t e s c r i s t a l l i n i e n r t e s :
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Ce sont les cataractes ou opacification du cristallin. Les cataractes congnitales .peuvent tre totales, uni ou bilatrales, zonulaires ou nuclaires. Quand la cataracte est totale et bilatrale, le pronostic est sombre car le dveloppement de la fonction visuelle ne peut se faire. Il faut oprer assez rapidement entre le troisime et le quatrime mois. 3' Atteintes d u ple postrieur : a) La fibroplasie rtrolentale ou rtinopathie des prmaturs : La rtinopathie d u prmatur consiste e n une prolifration excessive du systme vasculaire rtinien de certains prmaturs, soumis une oxygnation intempestive.
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C'est une affection grave, qui a fait son apparition la priode o on oxygnait systmatiquement et haute dose les prmaturs, mais qui est devenue exceptionnelle depuis que l'on sait utiliser bon escient l'oxygne. Dans les formes graves, il existe un magma . Jtrolental, fait de rtine dcolle et d'un tissu fibreux : c'est la fibroplasie rtrolentale. b) Les hrdodgnrescences choriortiniennes : Ce sont des affections d'origine hrditaires, de nature dgnratives : caractrises par un vieillissement acclr des tissus qui meurent prmaturment : on parle d'abiotrophie. Elles peuvent tre centrales o u priphriques. * Hrdodgnrescences taptortiniennes priphriques o u rtinopathie pigmentaire typique. A u fond d'oeil : prsence d'amas de forme toile rappelant des ostoblastes en priphrie rtinienne. * Hrdodgnrescence taptortinienne centrale : La maladie de Stargardt : La forme prcoce ou maladie de Best ou disque vitelliforme de la macula. La maladie volue rarement vers la ccit; le patient garde toujours une acuit visuelle < 1/10. c) La choriortinite toxoplasmique : Dans la toxoplasmose congnitale, la choriortinite toxoplasmique no-natale, peut tre volutive ou cicatricielle. L'examen d u fond d'oeil montre un vaste placard blanc de chorodite localise le plus souvent a u ple postrieur. Si la lsion est maculaire, le rsultat fonctionnel est dsastreux. d) Les tumeurs : reprsentes essentiellement par le rtinoblastome. C'est un cancer de la rtine, prolifration de cellules neuro-pithliales : rtinoblastome ou rtinocytome, qui apparat chez le jeune enfant, souvent au cours de la premire anne; dans la majorit des cas avant l'ge de trois ans. Les circonstances de dcouverte sont : * le classique aspect d'oeil de chat amaurotique (reflet pupillaire blanchtre). * Strabisme, cataracte unilatrale, hypertonie oculaire avec o u sans buphtalmie, hyphma unilatral. L'examen du fond d'oeil montre une masse plus ou moins volumineuse, bossele, blanchtre parcourue de novaisseaux. L'volution en l'absence de traitement est catastrophique. La tumeur envahit la cavit endoculaire avec perte fonctionnelle de l'oeil, franchit lame crible, gagne le nerf optique, pntre la boite crnienne et peut donner des mtastases crbromninges et osseuses. 4/ A t t e i n t e d u nerf o p t i q u e : * Ce sont les a t r o p h i e s o p t i q u e s qui sont l'origine de baisse importante de la vision, voire de ccit. Atrophie optique post-traumatique dans les traumatismes crniens.

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Atrophie optique crbrales, craniostnose

par

hypertension

intracrnienne

tumeurs

Les traumatismes oculaires : Les traumatismes sont une des causes les plus frquentes de perte du globe oculaire. Le traumatisme peut prendre plusieurs formes; ce peut tre : * Une contusion, une plaie pntrante par instrument tranchant ou piquant, avec ou sans corps tranger intraoculaire, et une brlure thermique, chimique o u lectrique. Les circonstances de survenue d'un traumatisme sont multiples: accidents domestiques, les jeux, accidents de ia circulation e t c . . Il faut insister sur le rle de leur prvention, qui n'est gure facile chez les enfants. B / C A U S E S DE CECITE CHEZ L' A D U L T E : 1/ Par a t t e i n t e c o r n e n n e : a) Les dystrophies cornennes : Ce sont toutes les dystrophies et dgnrescences acquises: * k r a t i t e s n e u r o p a r a l y t i q u e s : Ulcre central allure torpide et indolore. L'volution, en l'absence de traitement, est souvent pjorative L'ulcre peut cicatriser au prix d'un leucome cornen. Mais souvent, toujours de faon insidieuse, la ncrose se poursuit jusqu' la perforation avec panophtalmie. La tarsoraphie s'impose jusqu' cicatrisation. * K r a t i t e par l a g o p h t a l m i e : en cas ectropion cicatriciel ou exophtalmie importante. de paralysie faciale,

* K r a t i t e s s c h e s en cas de scheresse oculaire avec xrosis cornoconjonctival. b ) Les infections microbiennes ; * Le t r a c h o m e : Parmi les manifestations ophtalmologiques des chlamydiae, le trachome reprsente l'atteinte la plus grave et reste un problme de sant publique dans les pays en voie de dveloppement. Le trachome est une "kratoconjonctivite" transmissible volution gnralement chronique, caractrise par la formation de follicules, une hyperplasie papilaire, un pannus cornen et entranant des lsions cicatricielles typiques. Maladie ubiquitaire, le trachome est une maladie de la misre et de la promiscuit, de l'ignorance et de la faim. C'est un vritable flau social mondial, puisque l'OMS estime 500 millions le nombre de trchomateux dissmins dans les cinq continents, dont 200 millions de mal voyants et de 7 9 millions d'aveugles.

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* Clinique : Le t r a c h o m e est u n e maladie chronique; son volution ne p r s e n t e a u c u n caractre cyclique mais peut durer de n o m b r e u s e s a n n e s et m m e toute une vie. A u diptyque o p h t a l m o l o g i q u e q u e reprsente la kratoconjonctivite trchomateuse, o n peut s c h m a t i q u e m e n t isoler : Le t r a c h o m e conionctival voluant classiquement e n 4 stades ( M a c Callan) : * Le t r a c h o m e I : initial o u t r a c h o m e incipiens : il s e manifeste par les s i g n e s c l a s s i q u e s d'une conjonctivite discrte. * L e t r a c h o m e II o u t r a c h o m e floride : ralisant l'aspect d e "conjonctivite granuleuse". * Le t r a c h o m e III o u t r a c h o m e prcicatriciel. * Le t r a c h o m e IV est le stade cicatriciel d e la m a l a d i e Le t r a c h o m e c o r n e n : Les manifestations c o r n e n n e s d e la kratoconjonctivite t r c h o m a t e u s e sont c o n s t a n t e s d a n s l'volution d u t r a c h o m e . Elles sont d s i g n e s par le t e r m e d e " p a n n u s t r c h o m a t e u x ". * Les principales complications d u t r a c h o m e : C o m p l i c a t i o n s lacrymales : d a c r y o a d n i t e , atteinte d e s v o i e s lacrymales d'excrtion, dacryocystite. L e s surinfections b a c t r i e n n e s : font toute la gravit d u t r a c h o m e et sont responsables, e n g r a n d e partie, d e s f o r m e s ccitantes de la m a l a d i e . L e s p y o g n e s b a n a u x et surtout le bacille d e K o c h - W e e k s et d e M o r a x peuvent tre l'origine d'ulcres g r a v e s d e la c o r n e v o l u a n t p o u r leur propre c o m p t e (leucomes, taies, s t a p h y l o m e s antrieurs a p r s perforation d u g l o b e ) . L e s c o m p l i c a t i o n s palpbrales sont p a r m i les plus f r q u e n t e s : L'entropion trichiasis est g n r a t e u r d e lsions m c a n i q u e s d e la c o r n e : ulcrations, infiltrations vasculaires et cellulaires constituant le p a n n u s complication. L'aboutissement ultime d e c e s a g r e s s i o n s m c a n i q u e s c o n j u g u e s l'atteinte d e s g l a n d e s lacrymales est la kratinisation d e s p i t h l i u m s conjonctivo-cornens: c'est le r e d o u t a b l e "xrosis t r c h o m a t e u x " ralisant l'aspect d'oeil d e marbre. La m a l a d i e a alors dfinitivement a v e u g l le patient. 2*/ Par atteinte c r i s t a l l i n i e n n e : L a cataracte. La cataracte r e p r s e n t e la p r i n c i p a l e c a u s e d e ccit d a n s les p a y s e n v o i e d e d v e l o p p e m e n t . D'aprs les t u d e s faites a u sein d e l'OMS, la moiti d e s c a s d e ccit e n r e g i s t r s ( 3 5 4 0 Millions) d a n s le m o n d e sont s e c o n d a i r e s u n e cataracte. La cataracte est u n e affection c u r a b l e par un geste chirurgical s i m p l e et bien codifi. . C e s ccits entrent d a n s le g r o u p e d e s ccits curables. 68

Les cataractes sniles ou lies l'ge sont de loin les plus frquentes. Ce sont elles qui reprsentent la principale cause de ccit et font de la cataracte, dans les pays en voie de dveloppement, un vritable problme de sant publique. Une tude pidmiologique ralise dans notre pays en 1992 a rvl que la prvalence de la cataracte snile est de 1 7 , 1 % a u sein de la population adulte ge de 4 0 ans et plus et environ 600.000 le nombre de cataracte oprer l'chelle nationale. On peut dfinir la cataracte comme une opacification d u cristallin revtant le type anatomoclinique d'une atteinte corticale, nuclaire o u sous-capsulaire postrieure, entranant une baisse d'acuit visuelle progressive qui volue lentement vers la ccit. Le traitement actuel est l'extraction extracapsulaire avec mise en place d'un implant de chambre postrieure. 3/ Par atteinte r t i n i e n n e : Dans les pays dvelopps, les affections rtiniennes telles la rtinopathie diabtique, les dgnrescences maculages lies l'ge (DMLA), prennent dans les statistiques une importance de plus en plus croissante. La prvalence de la rtinopathie diabtique a augment de faon parallle celle d u diabte, depuis que l'esprance de vie des diabtiques a t amliore par l'insuline et les traitements modernes. Les complications sont redoutables et voluent le plus souvent vers la ccit. - Hmorragies rtiniennes et rtino-vitrennes, - novascularisation rtinienne et prpapillaire, - oedme maculaire, - dcollement de rtine par traction. La dgnrescence maculaire lie l'ge (DMLA) et ses complications demeure la cause la plus frquente de ccit dans les pays dvelopps aprs l'ge de 65ans. La prvalence est de 9 % aux Etats Unis. La DMLA et l'ensemble des lsions maculaires dgnratives non inflammatoires acquises survenant sur un oeil auparavant normal, apparaissent aprs l'ge d e 50ans et entranent une altration de la fonction maculaire et de la vision centrale. 4 " / Par atteinte d e la p a p i l l e et d u nerf o p t i q u e : Les glaucomes : Les diffrents types de glaucomes reprsentent et reprsenteront une importante cause de ccit aussi bien dans les pays en voie de dveloppement que dans les pays dvelopps. Le glaucome primitif angle ouvert (GPAO) est le plus frquent, et hlas, le plus difficile dpister, prvenir et affronter sur le plan de la sant publique. Le G P A O est considr comme une neuropathie optique antrieure d'volution chronique et progressive, accompagne gnralement d'une hyperpression intra-oculaire, caractrise par des altrations primtriques, une excavation et une atrophie de la papille.

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Les e n q u t e s de p r v a l e n c e et les c a m p a g n e s d e d p i s t a g e s y s t m a t i q u e restent d e ralisation dlicate, c o t e u s e s et d e p e u d'efficacit, car la m e s u r e de la pression intra-oculaire d o i v e n t tre ajouts l'examen de la papille o p t i q u e et le relev d u c h a m p visuel. D'autres c a u s e s de baisse importante d e vision et/ou d e ccit par atteinte d u nerf o p t i q u e : - T u m o r a l e s : les m n i n g i o m e s , - d g n r a t i v e s : la sclrose e n plaques, - t o x i q u e s : nvrites o p t i q u e s rtrobulbaires a l c o o l o - t a b a g i q u e s o u mdicamenteuses. 5/ L e s t r a u m a t i s m e s : Il est relativement rare q u e les t r a u m a t i s m e s o c u l a i r e s p r o v o q u e n t ia ccit, mais ils p e u v e n t tre r e s p o n s a b l e s d'un trs g r a n d n o m b r e d e pertes unilatrales d e la vision. Les t r a u m a t i s m e s oculaires m i n e u r s , tels q u e la p r s e n c e d e c o r p s t r a n g e r s d a n s les yeux, sont trs f r q u e n t s d a n s les z o n e s rurales d e s p a y s en d v e l o p p e m e n t . Ngligs, ils p e u v e n t entraner u n e p e r t e de vision par infection o c u l a i r e secondaire. O n r e n c o n t r e actuellement un n o m b r e croissant d e t r a u m a t i s m e s o c u l a i r e s lis l'industrialisation et aux a c c i d e n t s d e la circulation. il. B A I S S E S B R U T A L E S D E L A V I S I O N : La b a i s s e brutale d e la vision constitue le motif le plus important d e consultation et surtout le motif le p l u s f r q u e n t des u r g e n c e s o p h t a l m o l o g i q u e s . Les c a u s e s les plus f r q u e n t e s sont : - Les traumatismes, - la crise d e g l a u c o m e aigu, - les o c c l u s i o n s vasculaires : (artre centrale d e la rtine, v e i n e centrale d e la rtine), - les h m o r r a g i e s d a n s le vitr, - le d c o l l e m e n t d e la rtine, - les inflammations importantes d u s e g m e n t antrieur et d u s e g m e n t postrieur. - ies n e u r o p a t h i e s o p t i q u e s 1 / L e s t r a u m a t i s m e s : T o u s les t r a u m a t i s m e s a v e c atteinte des t u n i q u e s d u globe s'accompagnent d e baisse brutale d e la vision, surtout e n c a s d e t r a u m a t i s m e s violents : - plaie c o r n e n n e o u c o r n o s c l r a l e , - h m o r r a g i e totale d a n s la c h a m b r e antrieure, - rupture d e la cristallode ( cataracte t r a u m a t i q u e ), - h m o r r a g i e d a n s le vitr, - les corps t r a n g e r s intraoculaires, - luxations et a v u l s i o n s d u g l o b e oculaire.
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2/ La c r i s e d e g l a u c o m e a i g u (G FAI : la d o u l e u r et la b a i s s e d e la vision sont les d e u x s i g n e s qui o u v r e n t le t a b l e a u d e la crise d e g l a u c o m e a i g u . 3/ L e s o c c l u s i o n s v a s c u l a i r e s : a) O c c l u s i o n d e l'artre centrale de la rtine : Fonctionnellement, c'est u n e perte subite e t totale d e la vision d'un oeil. Celle-ci est totale, s a n s p e r c e p t i o n de la lumire a v e c rflexe p h o t o m o t e u r pupillaire direct a b o l i , alors q u e le rflexe c o n s e n s u e l reste n o r m a l . L e t a b l e a u o p h t a l m o s c o p i q u e est caractristique: le c h a m p rtinien est le s i g e d'un trouble laiteux o e d m a t e u x ( o e d m e i s c h m i q u e ) sur lequel t r a n c h e p a r contraste la m a c u l a sous f o r m e d'une t a c h e r o u g e cerise. Les artres sont grles, filiformes, s e g m e n t e s . L e s c a u s e s or*i d i v e r s e s : - m a l a d i e g n r a l e e m b o l i s a n t e (maladie mitrale c h e z les j e u n e s ) , - a r t r i o s c l r o s e c h e z les sujets p l u s gs. b) O c c l u s i o n d e la v e i n e centrale de la jrtjne
:

Le trouble visuel apparat subitement, mais la vision n'est p a s abolie; c'est l'impression d'un brouillard visuel-diffus qui a m n e le m a l a d e consulter. L'image o p h t a l m o s c o p i q u e est caractristique: la papille est rouge, o e d m a t e u s e ; les v e i n e s sont dilates, tortueuses, noirtres, b o u d i n e s ; les h m o r r a g i e s e n tranes et e n f l a m m c h e s e n t o u r e n t la papille : i m a g e c l a s s i q u e d u "soleil d e f e u d'artifices". Des e x s u d a t s n u m m u l a i r e s p a r s m e n t souvent les t r a n e s h m o r r a g i q u e s . Les c a u s e s sont g a l e m e n t d i v e r s e s : - diabte, HTA, h m o p a t h i e s , a t h r o s c l r o s e inflammations. 4/ Hjlmojrray^ :

Les p a n c h e m e n t s d e s a n g d a n s le vitr p r o v i e n n e n t d e s v a i s s e a u x d u c o r p s ciliaire, de la c h o r o d e o u d e la rtine. Leur tiologie, leur localisation et leur intensit sont d i v e r s e s . - d'origines t r a u m a t i q u e s , elles a c c o m p a g n e n t s o u v e n t les plaies perforantes, - les h m o r r a g i e s dites m d i c a l e s s e r e n c o n t r e n t a u c o u r s de i'HTA, d u diabte, d e s h m o p a t h i e s . - la m a l a d i e d e Eales : h m o r r a g i e rcidivante d u sujet j e u n e , q u i s e r s o r b e d e plus e n plus difficilement. - la d c h i r u r e rtinienne qui v a p r o v o q u e r u n d c o l l e m e n t d e la rtine peut rompre un petit v a i s s e a u et entraner u n e h m o r r a g i e importante.

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5/ LiLdoHement de rtine : Le plus frquent est le dcollement de rtine rhegmatogne. Le dbut est habituellement brutal par un trouble plus ou moins important de la vision. Celui-ci est souvent prcd de prodromes : phosphnes, mouches volantes. Trs rapidement apparat un voile noir plus ou moins opaque qui encoche une partie quadrantale o u altitudinale du champ visuel. L'examen ophtalmoscopique permet de faire le diagnostic. La rtine dcolle est saillante, blanchtre, plisse; la recherche de la dchirure est un temps capital. 6/ Les i n f l a m m a t i o n s d u s e g m e n t a n t r i e u r et d u s e g m e n t p o s t r i e u r Ces baisses brutales de la vision inflammations de vitr ou hyalites importantes. 7/ L e s n e u r o p a t h i e s o p t i q u e s : Toutes les neuropathies optiques inflammatoires, infectieuses ischmiques peuvent tre l'origine d'une baisse brutale de la vision. a) La neuropathie ischmique : L'ischmie aigu de ia tte d u nerf optique ou ischmie papilaire aigu est une affection de l'ge mur, qui se traduit par une baisse de l'acuit visuelle uni puis souvent bilatrale, qui comporte en ophtalmoscopie un oedme papilaire ple, peu saillant, partiel ou total, confirm par l'angiographie, un dficit primtrique variable mais le plus frquemment altitudinal infrieur, qui volue vers l'atrophie optique et qui a pour tiologie essentielle l'artriosclrose, l'artrite temporale de Norton, les autres vascularites systmiques, mais qui peut galement paratre isole. b) Les neuropathies inflammatoires : Le signe majeur dans la plus part des cas est la baisse de l'acuit visuelle, uni ou bilatrale, allant de la simple gne la ccit complte sans perception lumineuse. Cette atteinte est gnralement brutale survenant en quelques heures o u quelques jours. L'aspect ophtalmoscopique est variable; il peut s'agir : - d'un gonflement papilaire, auquel on donne le nom de papiilite. - d'une papille normale correspondant une nvrite dite rtrobuibaire. Etiologie : L'atteinte inflammatoire o u infectieuse du nerf optique peut se situer dans le contexte d'une maladie infectieuse vidente et le problme est surtout celui du diagnostic positif, ou apparatre cliniquement primitive et le problme est celui d u diagnostic tiologique.
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se

rencontrent

dans

les

et

Les d o n n e s f o u r n i e s par l'interrogatoire, i'examen clinique et les e x a m e n s c o m p l m e n t a i r e s sont n c e s s a i r e s . Le bilan peut d c e l e r p l u s i e u r e s c a u s e s possibles. Les tiologies sont c l a s s e s e n : c a u s e s locales : t o u t e s les affections intra-oculaires peuvent s ' a c c o m p a g n e r d'un o e d m e papilaire. c a u s e s l o c o r g i o n a l e s : les sinusites, les affections d e n t a i r e s , a m y g d a l i e n n e s etc.... causes gnrales : - Parasitaires T o x o p l a s m o s e , o n c h o c e r c o s e , t o x o c a r a canis, cysticercose. - B a c t r i e n n e s : m n i n g i t e s bactriennes, s e p t i c m i e , e n d o c a r d i t e , syphilis, t u b e r c u l o s e . - V i r a l e s : varicelle, z o n a , myxovirus Syndromes uvomnings : Vogt-Koyanagi-Harada, Behcet, ophtalmie sympathique. L e b i l a n peut tre a u s s i totalement ngatif, faisant v o q u e r u n e p r e m i r e p o u s s e d e s c l r o s e e n p l a q u e s q u i s e confirmera v e n t u e l l e m e n t plus tard.

OI^LUSJCM

L a baisse brutale d e la vision constitue l'urgence n1 e n o p h t a l m o l o g i e . Les c a u s e s sont multiples et g n r a l e m e n t g r a v e s . Pour c e l a la prise e n c h a r g e d u m a l a d e doit tre s r i e u s e afin d e m e n e r b i e n l'enqute tiologique.

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LES TUMEURS DE L' APPAREIL VISUEL

Les t u m e u r s d e l'appareil visuel sont f r q u e n t e s et varies. Elles peuvent se dvelopper partir de tous les tissus de l'oeil et de ses annexes. La f r q u e n c e est c h a n g e a n t e en fonction de l'ge; c'est ainsi q u e les tumeurs les plus frquentes : * C h e z l'enfant sont : - Tumeurs bnignes : . le kyste dermode, . le gliome d u nerf optique, . les h m a n g i o m e s capillaires - Tumeurs malignes ; . le rtinoblastome, . le r h a b d o m y o s a r c o m e , . les infiltrats leucmiques. * C h e z l'adulte : - Tumeurs bnignes : les m n i n g t o m e s d u nerf optique, . les h m a n g i o m e s caverneux. - Tumeurs malignes : . . . . le m l a n o m e malin de la chorode le l y m p h o m e n o n Hodjkinien, les tumeurs d e la g l a n d e lacrymale, les p i t h l i o m a s d e s paupires.

N o u s dcrirons les principales tumeurs b n i g n e s et malignes d e l'enfant et de l'adulte I. L e s t u m e u r s d e l ' a p p a r e i l visuel,, d e . e n f e r i t ; A. Les t u m e u r s b n i g n e s : 1 7 L e s kystes d e r m o d e s : sont les p l u s f r q u e n t e s d e s t u m e u r s congnitales. Il s'agit d'une t u m e u r b n i g n e mais dont l'volution peut tre extrmement, g r a v e e n cas d e d v e l o p p e m e n t intra-orbitaire important. Il en rsulte une exophtaimie, souvent latralise, sans troubles visuels, sans d o u l e u r s ni troubles o c u i o - m o t e u r s . Le diagnostic e n est radiologique, montrant parfois u n e e n c o c h e o s s e u s e a v e c une raction prioste caractristique

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D'autres f o r m e s peuvent tre dcrites * la forme fronto-ortoitaire effondrement du plafond de neurochirurgicale. qui peut voluer d a n s le crne a p r s l'orbite et ncessite une intervention

* Le kyste d e la q u e u e d u sourcil ; Cliniquement, il est souvent r e m a r q u la n a i s s a n c e mais il n'inquite vraiment qu' la pubert : p r i o d e c o r r e s p o n d a n t un a c c r o i s s e m e n t de volume Il est situ la limite externe d u sourcil et il a d h r e a u plan osseux. L'extirpation chirurgicale se fait s o u s a n e s t h s i e loco-rgionale. Le kyste est d e c o n s i s t a n c e pteuse et parfois fluctuante. Il est n c e s s a i r e q u e l'extirpation soit totale; incomplte, elle exposerait des rcidives. A n a t o m i q u e m e n t : il contient une bouillie graisseuse, b l a n c h e o u parfois d e c o n s i s t a n c e huileuse, m l e de poils. 2 7 L e g l i o m e d u nerf o p t i q u e : C e sont d e s tumeurs d u tronc d u nerf o p t i q u e par o p p o s i t i o n aux t u m e u r s des g a i n e s (qui sont d e s m n i n g i o m e s ) . ils atteignent d a n s 3/4 des c a s l'enfant d e moins d e 10 a n s . L'exophtalmie est le premier signe, axile, indolore, s a n s troubles de la motilit oculaire, la baisse d e l'acuit visuelle peut tre difficile reconnatre c h e z le trs j e u n e enfant, mais elle p r c d e l'exophtalmie. Le f o n d d'oeil confirme l'atteinte d u nerf optique: o e d m e papilaire e n c a s d e localisation antrieure d e la tumeur, atrophie o p t i q u e d e t y p e primitif surtout e n c a s de localisation postrieure, plus rarement a t r o p h i e o p t i q u e bords flous. Sur les clichs r a d i o l o g i q u e s standard, o n peut noter u n a g r a n d i s s e m e n t d u t r o u o p t i q u e homolatral. U n e f o r m e clinique particulire est l'association u n e m a l a d i e d e Recklinghausen. L'volution est locale, mais u n e tumeur n o n traite peut e n v a h i r le chiasma. Traite, le pronostic est b o n sur le p l a n g n r a l mais la ccit est invitable. H i s t o l o g i q u e m e n t : ce sont d e s tumeurs d u tissu de soutien o l i g o d e n d r o c y t o m e s et a s t r o c y t o m e s dont il existe plusieurs f o r m e s . 3 7 Les h m a n g i o m e s capillaires : C e sont les p l u s f r q u e n t e s d e s t u m e u r s d e l'orbite c h e z l'enfant. Ils ralisent u n e e x o p h t a l m i e progressive, isole, v a r i a b l e d a n s le temps, s'accentuant a u x cris et aux efforts. La coloration bruntre d e s p a u p i r e s o u de la conjonctive e n regard est caractristique Ils sont b i e n limits, difficile extirper. Ils sont faits d'anses capillaires, d e m m e taille et d e m m e structure q u e les capillaires n o r m a u x entre lesquels o n trouve de n o m b r e u s e s cellules m s e n c h y m a t e u s e s . A p r s q u e l q u e s a n n e s

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d'volution, il se produit u n e f i b r o s e pri-vasculaire p r o v o q u a n t u n e oblitration d e s e s p a c e s s a n g u i n s et la r g r e s s i o n s p o n t a n e d e l'angiome. B. L e s t u m e u r s m a l i g n e s : 1 7 Les rtinoblastomes : Ce sont d e s t u m e u r s d e la rtine visuelle de l'enfant, c a r a c t r i s e s par u n e apparition p r c o c e , leur bilatralit f r q u e n t e , leur c a r a c t r e g n t i q u e . Elles s e - manifestent habituellement d a n s les deux o u trois p r e m i r e s a n n e s , mais p e u v e n t s e voir c h e z d e s enfants d e q u e l q u e s s e m a i n e s , et trs e x c e p t i o n n e l l e m e n t c h e z l'adulte. Leur bilatralit est relativement f r q u e n t e : 1/4 1/3 d e s c a s . a) Clinique : Les c i r c o n s t a n c e s d e d c o u v e r t e sont e x t r m e m e n t n o m b r e u s e s . * Le pius s o u v e n t u n e l e u c o c o r i e , c l a s s i q u e "oeil d e chat a m a u r o t i q u e " visible a u d b u t sous certains clairages, attire l'attention. * Parfois u n e atteinte d u s e g m e n t antrieur : - ingalit pupillaire, la mydriase devant faire s u s p e c t e r u n e amaurose, - uvite: de t y p e nodulaire, parfois p s e u d o - h y p o p i o n , - r u b o s e irienne, - cataracte , qui peut m a s q u e r l'volution d e la t u m e u r rtinienne, - b u p h t a l m i e unilatrale, - h m o r r a g i e d e la c h a m b r e antrieure souvent i m p u t e u n traumatisme, * U n strabisme o u un n y s t a g m u s . T o u s c e s signes imposent l'examen d u f o n d d'oeil qui p e r m e t t r a d e faire le diagnostic. L'examen clinique ncessite habituellement l'anesthsie g n r a l e . L'examen d u f o n d d'oeil doit tre soigneux, q u a d r a n t par quadrant, j u s q u ' e n priphrie : L'aspect est diffrent, s e l o n q u e le d v e l o p p e m e n t est e n d o o u exophytique : - Tumeurs dveloppement endophytique : Elles se prsentent sous l'aspect do masses blanchtres, bords polycycliques, irrguliers, taisant saillie par rapport a u p l a n rtinien, de surface irrgulire, bosseles, d ' t e n d u e variable, e n v a h i s s a n t le vitr. La v a s c u l a r i s a t i o n est un l m e n t capital : les v a i s s e a u x rtiniens sont dilats et p r s e n c e de n o v a s c u l a r i s a t i o n . - Tumeurs dveloppement exophytique : L'extension s e fait vers les c o u c h e s internes d e la rtine : les nodules t u m o r a u x ne forment pas u n e m a s s e saillante mais p r o v o q u e n t un d c o l l e m e n t de rtine. ,

Quand les milieux ne sont pas transparents , l'examen chographique est systmatiquement demand, qui permet d'affirmer la prsence d'une noformation ou d'un dcollement de rtine suspect. La radiologie met parfois en vidence des calcifications intraoculaires qui sont un bon argument diagnostique. Le Scanner (tomodensitomtrie) dtermine la situation, les limites et l'extension. b) L'volution : L'volution est fonction de la multifocalit de la tumeur et surtout de sa varit endo ou exophytique. Quoiqu'il en soif, les points importants sont l'atteinte du nerf optique et. l'envahissement choroido-sclral. L'volution sans traitement, est dramatique ; la mort peut survenir ; - soif, par envahissement du nerf optique, dterminant une dissmination encphalo-mninge. - soit par mtastases osseuse et hpatique. ) Traitement Les indications thrapeutiques diffrent selon l'uni ou la bilatralit de fa tumeur. * T u m e u r s u n i l a t r a l e s ; Le plus souvent diagnostiques un stade avanc, elles ncessitent l'nuclation ; celle-ci doit tre faite avec prcaution, en coupant le nerf optique le pius en arrire possible aprs section des muscles obliques. Aprs examen anatomopathologique : - si le nerf optique n'est pas envahi : on peut s'abstenir de tout autre traitement mais une surveillance stricte est indispensable de la cavit d'nuclation et de l'autre oeil. - si le nerf optique est envahi : la radiothrapie haute nergie (btatron) est indispensable. D'autres emploient des applications de cobalt 60.
c

* T u m e u r s b i l a t r a l e s ; Dans la plus pari des cas : l'nuclation de l'oeil le pius atteint est ncessaire et il faut essayer de une thrapeutique conservatrice pour le deuxime oeil. Les tumeurs de petite taille n'atteignant que le 1/3 de ia rtine relvent de thrapeutiques conservatrices locales. Les applicateurs radioactifs (disques de Siallard) reprsentent le traitement de choix. 2/ Les rhabdomyosarcomes : Ce sont les plus communes des tumeurs malignes de l'orbite, trs rapidement volutives. Elles se prsentent sous deux aspects principaux : * Tumeurs intra-orbitaires dveloppement antrieur, dterminant le pius souvent une exophtalmie non axile du fait de leur situation supro-nasale prfrentielle.
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* Tumeurs peint de dpart sous-conjonctival, plus rares, se prsentent sous la forme d'une tumfaction rougetre globule, cheval sur le rebord orbitaire et le globe. L'volution est toujours mortelle par mtastases hpatiques et pulmonaires, parfois prsentes ds le premier examen. Ces tumeurs ne sont pas radiosensibles; le traitement ne peut tre que chirurgical avec un complment de chimiothrapie qui a modifi le pronostic de ces tumeurs. Les antimitotiques les plus actifs sont : - le cyclophosphamide, - la vincristine, - l'actinomycine, - l'adriamycine. Le schma adopt comporte une cure d'attaque de 7 jours, et une polychimiothrapie d'entretien de 18 mois.
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3 7 Les infiltrats leucmiques : L'infiltration orbitaire uni ou bilatrale survient le plus souvent en fin d'volution. L e s t u m e u r s d e l'appareil v i s u e l d e l'adulte : A. L e s t u m e u r s b n i g n e s : 1 7 Les hmangiomes caverneux : contrairement aux angiomes capillaires, les hmangiomes caverneux n'involuent pas, bien au contraire leur croissance est progressive. - Clinique : L'angiome caverneux ralise une exophtalmie progressive, axile, compression du nerf optique, hypermtropie acquise, plis chorodiens; la diplopie est tardive. L'augmentation de taille au cours de la grossesse est classique. L'hmorragie spontane provoque une exophtalmie aigu. - Traitement : Exrse chirurgicale. 2 7 Les tumeurs nerveuses : - Mningiome du nerf optique, - Gliome priphrique. a) Le mningiome : C'est une tumeur de l'adulte de la cinquantaine. * Clinique : L'exophtalmie est le premier signe, non pulsatile, irrductible, axile ou dvie en bas et en dehors. * Examen radiologique :

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- l'hyperostose ractionne! le est typique, se traduisant par une condensation osseuse. - largissement unilatral du canal optique. * Le mningiome primitif de l'orbite est rarement dvelopp au dpens des gaines d u nerf optique proche du canal optique. Il s'agit le plus souvent d'un mningiome intracrnien d'origine duraie propag l'orbite. * Le traitement est neurochirurgical avec exrse aussi complte que possible. b) Le gliome priphrique ou neurmome ou sshwanome : sont des tumeurs bnignes des nerfs priphriques constitues d'une prolifration des cellules de Schwan. * De croissance trs lente, la tumeur se rvle par une exophtalmie isole, indolore. Par la suite s'installent des signes de compression. *Le neurinome peut tre associ une maladie de Recklinghausen. * L'exrse chirurgicale des petites tumeurs encapsules, trs clivables, donne de bon rsultats. B. L e s t u m e u r s m a l i g n e s ; 1 7 Le mianorne malin de la chorode : C'est la tumeur endoculaire la plus frquente de l'adulte. apparat plus frquemment aprs 50 ans. a) Circonstances de dcouverte : Le pius souvent il s'agit : - d'une baisse de l'acuit visuelle, - d'une amputation progressive du champ visuel, - quand la rgion maculaire est envahie : . mtamorphopsies, . dficit visuel, . scotome relatif ou absolu. b) L'examen du fond d'oeil montre : - un soulvement rtinien circonscrit de coloration gristre ou tigr avec des hmorragies, des anses irrgulires de pigments. - e n arrire de la rtine souleve, la tumeur est parfois visible sous forme de voussure. - il existe un double rseau vasculaire. D'autres signes peuvent aider au diagnostic : - dilatation des vaisseaux pisciraux en regard de la tumeur. - hypoesthsie cornenne. - la transiilumination sclraie montre un arrt de transmission de la lumire. c) Le diagnostic est avant tout clinique, mais il faut le confirmer par des examens complmentaires : - l'angiographie en fluorescence, - i'chographie en mode A et surtout en mode B.

Elle

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d) T r a i t e m e n t ; La conduite t h r a p e u t i q u e ia plus utilise est : * Le traitement c o n s e r v a t e u r est rserv a u m o n o p h t a l m e et lorsque ia tumeur est de petite taille : soit p o s e d'un d i s q u e radioactif d e Stalard a u cobalt, - soit par p r o t o n t h r a p i e : irradiation d e s m l a n o m e s par f a i s c e a u d e p r o t o n s acclrs. Ce traitement conservateur (protonthrapie) t e n d de p l u s e n plus se gnraliser. * L'nuclation a v e c o u s a n s prothse est le traitement q u a n d la tumeur est importante. classique

2 7 L e s l y m p h o m e s n o n Hodikiniens : lis sont f r q u e n t s : 5 0 % d e s t u m e u r s de l'orbite d e l'adulte. Ils se manifestent par : - u n e e x o p h t a l m i e irrductible, indolore, - d e s troubles ocuiornoteurs, - un o e d m e papbrai souvent important. Il est important de rechercher d'autres localisations ( g a n g l i o n s , foie, rate, p o u m o n s ). T r a i t e m e n t : R a d i o t h r a p i e et chimiothrapie. 3 7 Les t u m e u r s d e ia g l a n d e lacrymale sont p e u f r q u e n t e s . C h e z l'adulte, les t u m e u r s les plus r e n c o n t r e s sont les t u m e u r s pithliales o u tumeurs mixtes b n i g n e s o u a d n o m e s p l e i o m o r p h e s . Les t u m e u r s mixtes m a l i g n e s o u c a r c i n o m e s ont u n pronostic trs pjoratif. 4 7 Les p i t h l i o m a s d e s p a u p i r e s : Ce s o n t les plus f r q u e n t e s des tumeurs m a l i g n e s d e s p a u p i r e s . Il existe d e u x types histologiques: - les p i t h l i o m a s basocellulaires = 8 0 % - les p i t h l i o m a s spinocellulaires = 2 0 % Il faut o p p o s e r l'pithlioma basocellulaire caractre m a l i n purement, local et relativement d e b o n pronostic, et l'pithlioma s p i n o c e l l u l a i r e o le pronostic est a s s o m b r i par la possibilit d'apparition plus o u m o i n s rapide d e mtastases g a n g l i o n n a i r e s . CONCLUSION : Les t u m e u r s d e l'appareil visuel ont bnfici d e s p r o g r s raliss e n matire d'explorations : a n g i o g r a p h i e , c h o g r a p h i e , t o m o d e n s i t o m t r i e , en matire d e traitement : c h i m i o t h r a p i e , d i s q u e s d e Stalard, p r o t o n t h r a p i e Ces progrs ont s e n s i b l e m e n t amlior le pronostic d e s t u m e u r s m a l i g n e s , c e p e n d a n t le r t i n o b l a s t o m e c h e z l'enfant et le m l a n o m e malin de la c h o r o d e chez l'adulte restent d e s affections r e d o u t a b l e s .

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TROUBLES DE LA. MOTILITE OCULAIRE


INTRODUCTION : Les d s q u i l i b r e s o c u l o - m o t e u r s sont n o m b r e u x et varis. Sous c e t e r m e n o u s e n g l o b o n s les troubles d'origine paralytique o u paralysies o c u l o motrices d e l'adulte et les troubles fonctionnels o u strabisrnes d e l'enfant. A p r s u n bref rappel d e s b a s e s anatorniques et p h y s i o l o g i q u e s de ia motilit oculaire, n o u s tudierons ia symptornatologie d e ces d e u x affections ainsi q u e leurs c a u s e s et leur traitement. L Rappel ana otnique : Les m o u v e m e n t s de c h a q u e oeil sont a s s u r s par six m u s c l e s : - 4 m u s c l e s droits : droit suprieur, droit infrieur, droit externe, droit interne - 2 m u s c l e s o b l i q u e s : l'oblique suprieur o u grand o b l i q u e , l'oblique infrieur o u petit oblique. C e s m u s c l e s ont u n e d o u b l e insertion (insertion d'origine et terminaison). - u n e insertion o s s e u s e fixe, a n a t o m i q u e - u n e insertion oculaire, sclraie, mobile, p h y s i o l o g i q u e jnnervatiori : L'innervation de la m u s c u l a t u r e e x t r i n s q u e et intrinsque de l'oeil est a s s u r e par 3 paires de nerfs o c u l o m o t e u r s . - Le nerf moteur o c u l a i r e c o m m u n ( M O C ) o u i l l m e paire c r n i e n n e . - Le nerf p a t h t i q u e o u I V m e paire c r n i e n n e . - Le nerf moteur o c u l a i r e e x t e r n e o u V l m e paire c r n i e n n e Le IIS ( M O C ) innerve toute ia m u s c u l a t u r e e x t r i n s q u e et intrinsque de l'oeil l'exception d u droit e x t e r n e qui est innerv par le VI et le g r a n d o b l i q u e par le IV. Le III innerve d o n c : - le releveur d e la p a u p i r e suprieur, - le droit interne et le droit suprieur, - le droit infrieur, - le petit o b l i q u e , - le m u s c i e ciliaire ( m u s c l e d e l'accommodation) - le m u s c l e sphincter d e l'iris ( m u s c l e d e la dilatation/ c o n s t r i c t i o n de la pupille

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II. R a p p e l p h y s i o l o g i q u e : Action des muscles en position primaire : Si l'axe visuel est d a n s le p i a n d u muscle, le m o u v e m e n t sera simple, c'est le cas des muscles droits externe et interne: - le droit externe est abducteur, - le droit interne est adducteur. Si l'axe visuel n'est p a s d a n s le p l a n d'action d u muscle, le m o u v e m e n t sera complexe; c'est le c a s des m u s c l e s droits verticaux et d e s muscles obliques, ils auront u n e triple a c t i o n : horizontale, verticale et rotatoire.

dr.super

dr. interne

pet.oblique

dr. externe

dr.infer

9 < J

Ce s c h m a r s u m e l'action d e s muscles. Oeil droit v u p a r derrire. A c t i o n d e s m u s c l e s s u i v a n t la p o s i t i o n d u g l o b e . Notion de c h a m p d'action des muscles

DtSup

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Gd Obi

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E n pratique, il faut retenir q u e les muscles droits verticaux ont leur action maximale e n a b d u c t i o n et q u e les m u s c l e s o b l i q u e s e n a d d u c t i o n .

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Antagonistes homolatraux : Il existe d a n s u n m m e oeil 3 paires d e muscles antagonistes : - Droit interne (adduction) et droit externe (abduction) - Droit suprieur (lvateur) et droit infrieur (abaisseur), - G r a n d oblique (abaisseur et intorteur) et petit o b l i q u e (lvateur et extorteur). Les synergiques opposs : C e sont les m u s c l e s qui ont le m m e c h a m p d'action d a n s les d e u x yeux, il existe 6 paires d e m u s c l e s s y n e r g i q u e s o p p o s s : - Droit e x t e r n e droit - droit interne g a u c h e (regard droite), - Droit interne droit - droit-externe g a u c h e (regard g a u c h e ) , - Droit suprieur droit - petit oblique g a u c h e (regard e n haut et droite) - Droit infrieur droit - g r a n d o b l i q u e g a u c h e (regard e n b a s et droite), - Droit infrieur g a u c h e - g r a n d oblique droit (regard e n b a s et g a u c h e ) - Petit o b l i q u e droit -droit s u p r i e u r g a u c h e (regard e n h a u t et g a u c h e ) Lois des mouvements oculaires : * Loi d'innervation r c i p r o q u e d e S h e r r i n o t o n : A u sein d'un c o u p l e d'antagonistes, q u a n d u n m u s c l e s e contracte, l'autre s e relche. * Loi de c o r r e s p o n d a n c e motrice de Hering : Dans tout m o u v e m e n t binoculaire, i'influx n e r v e u x est e n v o y e n quantit q u i v a l e n t e a u m u s c l e qui, sur c h a q u e oeil effectue le m m e mouvement. III. E T U D E C L I N I Q U E : A . P a r a l y s i e s o c u l o m o t i l c e s ( P.O.M ) : 1 7 Les signes f o n c t i o n n e l s : a) L a d i p l o p i e : S i g n e cardinal d e la p a r a l y s i e oculomotrice, c'est ia s e n s a t i o n d e voir d o u b l e . C'est elle qui a m n e le m a l a d e consulter. D a n s la plupart d e s cas, elle n c e s s i t e u n e vision binoculaire d v e l o p p e , c'est p o u r q u o i elle fait dfaut c h e z le j e u n e enfant. Il peut s'agir d'une v i s i o n t r o u b l e et n o n d o u b l e lorsque les d e u x images sont trs l g r e m e n t d c a l e s (parsies). b) F a u s s e o r i e n t a t i o n : C'est u n e a p p r c i a t i o n e r r o n e d e la situation d e s objets d a n s l'espace. Par e x e m p l e : Paralysie d u droit externe droit, q u a n d o n prsente u n objet d a n s le c h a m p d'action d u m u s c l e paralys, d a n s c e c a s droite, le sujet m a n q u e l'objet et v a "frapper" trop droite.

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c) L e s s i g n e s a s s o c i s : Malaise, vertiges, n a u s e s , 2 7 Les signes objectifs : a) A t t i t u d e v i c i e u s e d e i a t t e : C'est u n e attitude c o m p e n s a t r i c e destine lutter contre ia diplopie. b) D v i a t i o n o c u l a i r e : T r s souvent v i d e n t e l'inspection de la position d e s y e u x d a n s le r e g a r d d e loin o u aiors par l'tude d e s rflexes c o r n e n s o b t e n u s e n projetant la lumire d'un o p h t a l m o s c o p e a u n i v e a u d e s d e u x yeux. C o n v e r g e n c e => d v i a t i o n e n d e d a n s , divergence -z> d v i a t i o n e n d e h o r s dviation verticale, si u n g l o b e est pius haut q u e l'autre. c) L i m i t a t i o n d ' e x c u r s i o n d e s m o u v e m e n t s d u g l o b e d a n s le c h a m p d ' a c t i o n d u m u s c l e p a r a l y s : Elle s e fait par ; - E t u d e d e s m o u v e m e n t s m o n o c u l a i r e s => ductions. - E t u d e d e s m o u v e m e n t s binoculaires => versions. d) E n plus il f a u t faire un e x a m e n o p h t a l m o l o g i q u e complet. 3 / B i o l o g i e . d e s .paralysies o c u l o m o t r i c e s : Elles sont difficiles affirmer; leurs c a u s e s sont n o m b r e u s e s : 1. P.O.M c o n g n i t a l e s : L e t r a u m a t i s m e obsttrical est souvent invoqu. Il peut agir sur le m u s c l e lui-mme o u sur le c e r v e a u p a r fracture d u c r n e . 2. P.O.M t r a u m a t i q u e s : Tous les traumatismes crniens ou orbitaires peuvent s'accompagner d e p a r a l y s i e s o c u l o m o t r i c e s . L'atteinte directe d'un o u p l u s i e u r s muscles peut tre o b s e r v e d a n s ies plaies p n t r a n t e s . Dans les grands traumatismes orbito-faciaux, les dsquilibres o c u l o m o t e u r s sont f r q u e n t s et c o m p l e x e s . 3. Affections d e l'orbite et affections de v o i s i n a g e : - Inflammation a i g u - t u m e u r s de l'apex orbitaire, - e x o p h t a l m o s pulsatile, - t u m e u r s d e la s p h r e O.R.L. 4. M a l a d i e s infectieuses g n r a l e s et intoxications. - T y p h o d e , scarlatine, - le z o n a o p h t a l m i q u e , diphtrie. - intoxication par ie p l o m b , barbituriques, - diabte, a v i t a m i n o s e .

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5. Maladies du systme nerveux central : - causes les plus frquentes : hypertension intra-cranienne, sclrose en plaque, syphilis nerveuse. - syndromes vascuiaires : hmorragies, ramollissement, anvrysmes. 6. Migraine ophtalmique 7. Les paralysies myognes : - myasthnie - rnyosite orbitaire. 4 7 Traitement des paralysies oculomotrices : Etiologique : il dpend de la cause retrouve. Symptomatique : vitaminothrapie B 1 , B6, B12. Orthoptique : prismes Chirurgical au stade de squelles.

B. LES S T R A B I S M E S F j p N g T j O j f j l ^ j L S : Le strabisme est une affection courante qui atteint 4 5% de la population et dont 5 8 % prsentent une amblyopie fonctionnelle. Nous distinguons : - Les strabismes convergents ou sotropies - Les strabismes divergents ou exotropies - Les strabismes avec composante verticale. 1 7 Strabismes convergents o u sotropies : les plus frquents. On rencontre 4 5 strabismes convergents pour un strabisme divergent. a) E s o t r o p i e s a c c o m o d a t l v e s p u r e s ; Elles sont sous la dpendance directe de l'accommodation et dont le dbut se situe entre 2 ans et demi - 3 ans. Le pius souvent rfractives pures, lies une hypermtropie non corrige. La dviation disparat avec la correction. b) E s o t r o p i e s n o n a c c o m o d a t i v e s : Elles sont gnralement congnitales, non en rapport avec l'hypermtropie et le port de verres correcteurs ne corrige pas la dviation. Elles sont de plus mauvais pronostic car elles apparaissent un ge o la vision binoculaire n'est pas labore. 2l L e s s t r a b i s m e s d i v e r g e n t s o u e x o t r o p i e : Les exotropies sont moins nombreuses que tes sotropies. Elles sont diffrentes par les caractres suivants : - Elles sont dbut tardif : 7 - 8 ans.

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- Elias sont intermittentes permettant u n e v i s i o n binoculaire n o r m a l e . Elles sont d e meilleur pronostic. a ) L e s exotropies a o m o d a t i v e s : C'est le strabisme d i v e r g e n t d e ia m y o p i e m o y e n n e a c q u i s par insuffisance d e c o n v e r g e n c e . C h e z les m y o p e s moyens, i'accommodation est a b a n d o n n e car ils n'en ont plus b e s o i n pour voir net, ainsi la c o n v e r g e n c e , n'tant plus sollicite, est relche. La correction o p t i q u e de la m y o p i e traite l'exotropie. b) Les exotropies n o n a c c o m o d a t i v e s ; Elles s o n t c o n g n i t a l e s , n o n en rapport a v e c u n e m y o p i e et d e m a u v a i s pronostic. La correction o p t i q u e rie gurit p a s l'exotropie. c) Les e x o t r o p i e s s e c o n d a i r e s ; Les e x o t r o p i e s p e u v e n t tre s e c o n d a i r e s u n e a m b l y o p i e fonctionnelle o u o r g a n i q u e , o u s e c o n d a i r e s u n e sotropie ( v o l u t i o n n o r m a l e ) o u iatrognes, a p r s s u r c o r r e c t i o n chirurgicale d'une sotropie. 3 7 Les strabismes verticaux : L'lment vertical p e u t tre primaire par h y p e r a c t i o n d e s m u s c l e s o b l i q u e s d a n s les strabismes c o n g n i t a u x o u p l u s rarement s e c o n d a i r e l'lment horizontal 4 7 T r a i t e m e n t c!u s t r a b i s m e f o n c t i o n n e l : Le t r a i t e m e n t d'un s t r a b i s m e c o n s i s t e d'abord par la c u r e d e l'ambiyopie qui est p r s e n t e d a n s p l u s d e la moiti d e s c a s et qui est u n e c a u s e d e ccit m o n o c u l a i r e e n l'absence d e traitement. a ) T r a i t e m e n t d e l'lment s e n s o r i e l : * T r a i t e m e n t o p t i q u e de l'amtropie : U n e correction a d q u a t e est d'atropinisation. * T r a i t e m e n t orthoptique par : - o c c l u s i o n totale, - secteurs, - pnalisation optique, - prismes.

ncessaire

aprs

jours

b ) T r a i t e m e n t chirurgical d e l'lment moteur : il consiste e n un affaiblissement d e s m u s c l e s droits internes (en c a s d'sotropies), e x t e r n e s (en c a s d'exotropies), verticaux (en cas d'hypertropies). 86

CONCLUSION

Le d i a g n o s t i c d ' u n t r o u b l e o c u l o m o t e u r n e p o s e a u c u n e difficult. Il est p a r contre p i u s dlicat d'entreprendre un traitement chirurgical de l'lment moteur, u n e fois le p r o b l m e d e t'amblyopie rgl.

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LES

V I C E S DE

REFRACTIONS

I- G E N E R A L I T E S : L'oeil est l'organe de la .vision. Quelles q u e soient les c a u s e s qui a m n e n t un m a l a d e consulter, le premier temps de l'examen sera toujours d'apprcier la qualit d e ia vision. Pour cela la c o n n a i s s a n c e de la rfraction d e l'oeil est indispensable. L'oeii r e p r s e n t e un systme optique convergent de p u i s s a n c e et d'axe tel q u e s o n foyer image se t r o u v e sur la rtine, c'est dire q u e l'image d'un objet situ l'infini se forme sur la rtine. L'image f o r m e sur la rtine est relle, renverse mais n o u s la v o y o n s droite (effet d e p s y c h o p h y s i o l o g i e ) et p l u s petite q u e l'objet. Le fait q u e l'image s e f o r m e a u n i v e a u d e la rtine d p e n d de trois facteurs : * la longueur d e l'oeil, * la p u i s s a n c e d u s y s t m e convergent, * l'indice de c e systme. 1 ) L a l o n g u e u r d e l'oeil : Elle est variable. D a n s la majorit d e s c a s , la longueur e s t situe entre 23,5 et 24,5 m m . 2) La p u i s s a n c e d u s y s t m e c o n v e r g e n t : Elle est e n m o y e n n e d e 5 8 , 6 4 dioptries, a v e c d e s variations allant de 5 3 6 4 dioptries. La p u i s s a n c e d e c o n v e r g e n c e d u s y s t m e o p t i q u e d e l'oeil mi ralise par l'association d e p l u s i e u r s dioptres s p h r i q u e s : - le dioptre c o r n e n antrieur qui spare le film lacrymal d u tissu propre d e la corne. Ce dioptre a u n e i m p o r t a n c e capitale car s a p u i s s a n c e trs f o r t e est e n m o y e n n e d e 4 8 , 8 3 dioptries. - le d i o p t r e c o r n e n postrieur s p a r e le t i s s u propre d e la c o r n e d e l'humeur a q u e u s e .Il p o s s d e u n p o u v o i r d e d i v e r g e n c e d e 5,88 dioptries. - les dioptres cristalliniens a n t r i e u r et postrieur sparent le t i s s u propre d u cristallin d e l'humeur a q u e u s e d'une part, d u corps vitr d'autre part. Leur p u i s s a n c e totale est trs v a r i a b l e d e 12,5 22 dioptries et jusqu' 3 3 dioptries d a n s l'accommodation. - Pour raliser le s y s t m e c o n v e r g e n t d e l'oeil interviennent g a l e m e n t la distance s p a r a n t les dioptres et le p o u v o i r d e c o n v e r g e n c e d e l'humeur a q u e u s e et d u c o r p s vitr d u s leur indice diffrent d e celui d e l'air.

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3) L'indice de. rfraction d u systme optique: ii est gal en m o y e n n e 1,33.11 reste fixe d a n s tous tes yeux. C'est en opposition aux deux prcdents facteurs un lment constant. Le systme optique de l'oeil est ainsi constitu pour voir l'infini. M a i s l'exprience quotidienne montre que la vision reste nette m m e pour ies objets rapprochs. C e m c a n i s m e d'adaptation ia vision d e prs est l'accommodation. L'accommodation est d o n c la facult q u e p o s s d e l'oeil d e modifier sa rfraction afin de voir net diffrentes distance. Le p u n c t u m r m o t u m (PR) est le point le pius l o i g n qui d o n n e u n e vision nette, il est situ l'infini { 5 mtres) p o u r l'oeil normal o u emmtrope. Le p u n c t u m proximum { PP) est le point le plus r a p p r o c h q u ' u n oeil peut voir net e n a c c o m m o d a n t a u m a x i m u m . La distance situ e entre le PP et l'oeii est variable a v e c l'ge d u sujet. Chez le j e u n e e n f a n t , elle est d e 4 6 c m , 2 0 a n s elle d e 15 c m ; 4 0 ans elle est de 35 cm. L e m c a n i s m e d ' a c c o m m o d a t i o n est d a u c h a n g e m e n t d e c o u r b u r e d u cristallin qui a u g m e n t e s a puissance. Le rayon d e c o u r b u r e cristallin d i m i n u e lors de l'accommodation. Ceci est s o u s Sa d p e n d a n c e d u muscle ciliaire. O n a p p e l l e r a oeil e m m t r o p e o u oeil normal u n oeil constitu d e teile f a o n q u e les i m a g e s se forment sur la rtine. Lorsque l'image n e se f o r m e pas sur la rtine, o n parle d'amtropies. !!- L E S A M E T R O P U S O U V I C E S DE R E F R A C T I O N : l'hypermtropie la m y o p i e * Les amtropies cylindriques : l'astigmatisme, * Les autres a m t r o p i e s : * la presbytie, * l'aphaquie, * l'anisomtropie. 2-1 ) L ' h y p e r m t r o p i e ; Dfinition: L'hypermtropie est un dfaut o p t i q u e caractris par le fait qu'un f a i s c e a u d e rayons lumineux parallles v e n a n t d e l'infini , t o m b a n t sur l'oeii a u repos, n'est pas f o c a l i s sur la rtine mais e n arrire d'elle. La vision , q u a n d l'oeil est a u r e p o s est d o n c f l o u e toute distance, mais le sujet j e u n e e s s a i e de r a m e n e r l'image nette sur ia rtine e n a u g m e n t a n t la c o n v e r g e n c e d u systme o p t i q u e par l'accommodation. L'oeil h y p e r m t r o p e est d o n c trop court et sa p u i s s a n c e trop petite.

O n distingue :

C*.. p* Le% amtropies s p h r i q u e s <

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* Clinique : Le sujet h y p e r m t r o p e a c c o m m o d e c o n s t a m m e n t p o u r voir net m m e a u loin. C e t t e a c c o m m o d a t i o n c o n s t a n t e entrane d e s troubles : - c p h a l e s frontales, - picotements oculaires, - r o u g e u r oculaire, - c h e z l'enfant d e s troubles de la vision binoculaire : s t r a b i s m e c o n v e r g e n t , - c h e z le sujet j e u n e l'hypermtropie peut tre latente; c'est surtout l'ge et l'activit d u sujet q u i c o n d i t i o n n e le motif d e c o n s u l t a t i o n . * Etiologie : L'hypermtropie relve d e c a u s e s diverses : - l'hypermtropie axile : t a diminution d e l'axe antro-postrieur d e l'oeil est la c a u s e la plus f r q u e n t e . U n e diminution d e la l o n g u e u r axiale de 1 m m e n t r a n e u n e h y p e r m t r o p i e d e 3 dioptries. - l'hypermtropie d e c o u r b u r e : par dfaut d e c o u r b u r e d e la c o r n e , d a n s les affections c o n g n i t a l e s o u acquises. U n e a u g m e n t a t i o n d u r a y o n d e c o u r b u r e d e 1 m m entrane u n e h y p e r m t r o p i e d e 6 dioptries. - L'hypermtropie d'indice : s e voit c h e z le sujet g d a n s certains types d e cataracte. * E v o l u t i o n : En rgle g n r a l e l'hypermtropie est stationnaire . * Traitement : L'hypermtropie se c o r r i g e par d e s verres c o n v e x e s o u c o n v e r g e n t s qui a u g m e n t e n t la p u i s s a n c e d u s y s t m e optique. il faut prescrire le v e r r e le plus fort qui d o n n e Sa meilleure a c u i t v i s u e l l e afin d e r e l c h e r a c c o m m o d a t i o n c o n s t a n t e qui n'est p a s p h y s i o l o g i q u e . 2.2) L a m y o p i e : -k D f i n i t i o n : La m y o p i e est u n e a m t r o p i e s p h r i q u e d a n s l a q u e l l e les r a y o n s lumineux parallles v e n a n t d e l'infini s e croisent e n avant d e la rtine. L'oeil est trop c o n v e r g e n t , la v i s i o n est f l o u e surtout d e loin. * Clinique : C l i n i q u e m e n t il s'agit d'une m a l a d i e p o l y m o r p h e et o n p e u t d a n s un but de simplification distinguer d e u x sortes d e m y o p i e : la m y o p i e b n i g n e et la m y o p i e m a l i g n e o u m y o p i e maladie. - la m y o p i e b n i g n e : C'est u n e m y o p i e d e p u i s s a n c e v a r i a b l e mais g n r a l e m e n t infrieure 6 dioptries. La v i s i o n de loin est faible; la vision d e prs est p l u s o u m o i n s n o r m a l e . Le f o n d d'oeil est n o r m a l . Elle s e corrige parfaitement p a r d e s verres divergents.

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- La myopie forte ou myopie maladie : Elle se manifeste un ge prcoce; le dfaut de vision est trs important et augmente avec l'ge. La vision est imparfaite mme aprs correction; elle ne dpasse pas 4 5/10, L'examen d u fond d'oeil retrouve : - une papille de grande taille - un staphylome myopique autour de la papille ou conus myopique (zone d'atrophie chorio-rtinienne), - au niveau de la macula on peut voir diverses lsions ; remaniement pigmentaire non spcifique, une atrophie chorodienne, une tache de Fuchs (tache noire secondaire une hmorragie chorodienne). - le champ rtinien est ple prsentant des plages d'atrophie chonortiniennes surtout nombreuses au ple postrieur. - en priphrie rtinienne on retrouve des lsions pigmentes, des palissades, du givre. Ces lsions dgnratives doivent tre recherches et traites temps par une photocoagulation au laser pour viter la survenue d'un dcollement de rtine, E t i o l o g i e : la cause la plus frquente est l'augmentation de la longueur axiale d u globe oculaire qui ralise la myopie axile. * Evolution : La myopie se caractrise par une tendance l'aggravation. La forte myopie prdispose aux complications suivantes : - dcollement de rtine, - cataracte prcoce, - tache de Fuchs avec perte de ia vision centrale * Traitement : Le traitement de la myopie peut tre optique, chirurgical, physique. - Le traitement optigue : par des verres divergents ou concaves; il faut prescrire le verre divergent le plus faible qui donne la meilleure acuit visuelle Les lentilles de contact trouvent leur indication dans la myopie forte car ils donnent une meilleure acuit visuelle et un meilleur champ de vision, - Traitement chirurgical ou kratotomie radiaire : elle est indique dans les myopies moyennes entre trois et six dioptries; elle consiste faire des incisions radiaires sur la corne, ce qui entrane une diminution du pouvoir de convergence de la corne. - Traitement physigue : par le laser EXCIMER, indiqu dans les myopies moyennes (jusqu' -8 dioptries), il modifie le rayon de courbure de la corne par des photoablations de tissu cornen. 2.3 ) L ' a s t i g m a t i s m e : D f i n i t i o n : Un systme optique astigmate ne donne pas d'un point une image ponctuelle, mais deux images linaires, dites focales; la focale
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antrieure est d o n n e par le m r i d i e n te pius rfringent et ia postrieure par le moins rfringent; c h a c u n e est perpendiculaire son mridien d'origine. L'astigmatisme peut tre myopique, h y p e r m t r o p i q u e , rgulier o u irrgulier. * C l i n i q u e : Les troubles e n g e n d r s par l'astigmatisme sont f o n c t i o n d e son i m p o r t a n c e et d e s o n type; il peut s'agir d o n c d'une diminution d e l'acuit visuelle, d e c p h a l e s o u d e f a t i g u e visuelle, d e p h o t o p h o b i e et d e blpharite. * E v o l u t i o n : L'astigmatisme est e n gnra! stable.

* T r a i t e m e n t : La correction se fait l'aide d e verres c y l i n d r i q u e s divergents en cas d'astigmatisme myopique, convergents en cas d'astigmatisme h y p e r m t r o p i q u e . 2.4) L a p r e s b y t i e : * D f i n i t i o n : C'est un troubie de ia vision d e prs d u e la d i m i n u t i o n progressive a v e c i'ge d u p o u v o i r a c c o m m o d a t i o n . * C l i n i q u e : Le sujet l o i g n e le texte lire; u n e lecture p r o l o n g e lui p r o v o q u e d e s c p h a l e s , des p i c o t e m e n t s et parfois une r o u g e u r oculaire. * E v o l u t i o n : Elle est progressive; la presbytie d b u t e e n g n r a l v e r s l'ge de 4 0 a n s et a u g m e n t e p r o g r e s s i v e m e n t j u s q u ' 6 0 a n s ( 6 5 a n s a c c o m m o d a t i o n est nulle). * T r a i t e m e n t : La presbytie se corrige par d e s v e r r e s c o n v e r g e n t s ; e n g n r a l o n prescrit : +1,5 dioptrie 4 5 a n s , +2 dioptries 5 0 a n s , +2,5 5 5 ans +3 dioptries 6 0 a n s . 2.5) L ' a p h a q u i e : * D f i n i t i o n : L'oeil a p h a q u e est par dfinition celui qui est d p o u r v u d e cristallin. C e t t e a p h a q u i e peut tre chirurgicale (aprs intervention d e cataracte) o u t r a u m a t i q u e . L'oeil a p h a q u e priv d e s o n cristallin est c o n s i d r c o m m e un oeil trs h y p e r m t r o p e qui a p e r d u s o n a c c o m m o d a t i o n . T r a i t e m e n t : la correction peut s e faire soit : - par d e s v e r r e s c o n v e x e s d'une p u i s s a n c e de 12 dioptries e n v i r o n , - par d e s lentilles d e contact, - o u par u n e implantation intra-oculaire e n c h a m b r e antrieure o u e n c h a m b r e postrieure, 2.6) L ' a n i s o m t r o p t e : * D f i n i t i o n : O n dit qu'il y a a n i s o m t r o p i e lorsqu'il existe diffrence de rfraction entre les deux y e u x suprieure deux dioptries. *

une

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* S J M La t o l r a n c e d e s individus vis vis de l'entrave qu'elle M 3 a p p o r t e ia vision binoculaire e s t trs variable. L e s s y m p t m e s clinique sont a l c r s : - des s i g n e s b a n a u x d e fatigue visuelle, - d e s troubles d e la vision binoculaire. il peut s'agir, par exemple, d'un sujet prsentant : - u n oeil m y o p e et l'autre h y p e r m t r o p e o u e m m t r o p e , - o u u n oeil e m m t r o p e et l'autre a p h a q u e .
* T r a i t e m e n t : La correction s e fait e n g n r a l par d e s v e r r e s d e contact e u par d e s m o y e n s plus m o d e r n e s ( kratotomie radiaire, laser E X C I M E R , e n c a s de m y o p i e , uni latrale ).

Il est important d e b i e n connatre les diffrents v i c e s de rfraction et leur correction. Ils constituent u n e tape importante d a n s l'examen d u m a l a d e en ophtalmologie.

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LE TRACHOME
I. G E N E R A L I T E S . D E F I N I T I O N : Les manifestations cliniques d e s chlamydioses h u m a i n e s semblent en progression constante. Parmi les manifestations o p h t a l m o l o g i q u e s des chlamidiae, le t r a c h o m e reprsente l'atteinte la plus g r a v e et reste u n p r o b l m e d e sant p u b l i q u e d a n s les pays e n voie de dveloppement. Le t r a c h o m e est une "krato-conjonctivite transroissible volution g n r a l e m e n t chronique, caractrise par la formation de follicules, u n e hyperpiasie papilaire, un p a n n u s cornen et entranant d e s lsions cicatricielles t y p i q u e s " (dfinition d e s experts de l'OMS -1955). IL E P I D E M I O L O G I E , R E P A R T I T I O N G E O G R A P H I Q U E : M a l a d i e ubiquitaire, le t r a c h o m e est une maladie de ia m i s r e et d e ia promiscuit ( S e r g e n t ) , de l'ignorance { N a t a l ) et d e ia faim laquelle l'enfance paie un lourd tribut. C'est un vritable flau social mondial p u i s q u e l'OMS estime 5 0 0 millions le n o m b r e de trchomateux dissmins d a n s les cinq continents d o n t 2 0 0 millions d e malvoyants et 7 9 millions d ' a v e u g l e s . L'agent p a t h o g n e est le c h l a m i d i a t r a c h o m a t i s p o s s d a n t tous les caractres d e s bactries mais s o u m i s un d v e l o p p e m e n t par cycle intracellulaire obligatoire. L'immunofluorescence a permis de distinguer 15 srotypes diffrents d a n s cette espce. Les srotypes A, B, Ba, C, d e virulence diffrente, sont r e s p o n s a b l e s d u t r a c h o m e et des conjonctivites inclusion. R e t e n o n s sur le p i a n p h y s i o p a t h o g n i q u e , q u e cette c h l a m y d i a p r o v o q u e par son exotoxine ( M i t z u i ) la f o r m a t i o n d e follicules a u d p e n s d e la c o u c h e a d n o d e paissie d e la conjonctive. E n regard, l'pithlium conjonctiva! prsente une h y p e r p i a s i e rapidement importante. Les follicules se d v e l o p p e n t , se ncrosent l'extrieur et. entrent e n involuiion. O n a s s i s t e alors l'apparition d'une raction fibreuse prenant la place de i'hyperpiasie folliculaire et aboutissant, d e s lsions cicatricielles irrversibles, vritable " c i r r h o s e " d u chorion, caractre p a t h o g n o m o n i q u e d u t r a c h o m e qui le distingue a b s o l u m e n t des autres conjonctivites folliculaires. Le rservoir d e virus est l'homme. La contagiosit d u t r a c h o m e est certaine, mais relative. Les agents d e t r a n s m i s s i o n directe sont nombreux, surtout les objets d e toilette. Le rle vecteur d e s m o u c h e s a t d m o n t r par N i c o l f e , C u e n o d et B l a n c mais elles sont d a v a n t a g e le vecteur des conjonctivites saisonnires Le p o u est p r o b a b l e m e n t un rservoir de virus o u u n agent de transmission.

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Parmi' tes facteurs c o l o g i q u e s et p i d m i o l o g i q u e s g n r a u x , o n sait q u e Ses c o n j o n c t i v i t e s s a i s o n n i r e s , bactriennes o u virales ont un rle de facteur favorisant, prdisposant o u aggravant. L e r l e d u t e r r a i n est important, la m a l a d i e t r c h o m a t e u s e volue diffremment s e l o n les individus : les parasttosos, les avitaminoses, les carences alimentaires crent un terrain f a v o r a b l e l'implantation et la dissmination d u t r a c h o m e . L e s f a c t e u r s c o n o m i q u e s e t s o c i a u x ont u n e action favorisante indiscutable d a n s la p r o p a g a t i o n et la prennit de la maladie,

IILCiJI^UE :
Le t r a c h o m e est une maladie chronique. Son volution ne prsente a u c u n caractre cyclique mais peut durer de n o m b r e u s e s a n n e s et m m e toute u n e vie. L'affection est particulirement p o l y m o r p h e selon le srotype, le terrain o u les n o m b r e u x facteurs aggravant dj cits. . D u diptyque o p h t a l m o l o g i q u e q u e reprsente la krato-conjonctivite t r c h o m a t e u s e , o n peut s c h m a t i q u e m e n t isoler : - L e t r a c h o m e c o n j o n c t i v a i voluant classiquement e n 4 stades ( M a c Callan) : L e t r a c h o m e I, i n i t i a l o u t r a c h o m e i n c i p i e n s . U se manifeste par les signes c l a s s i q u e s d'une conjonctivite discrte. L e t r a c h o m e il o u t r a c h o m e floride est b e a u c o u p p l u s caractristique, ralisant l'aspect d e "conjonctivite granuleuse", a v e c ' * la p r s e n c e de n o m b r e u s e s papilles rouges, c h a r n u e s c e n t r e s par u n b o u q u e t vasculaire. * surtout la p r s e n c e de n o m b r e u x follicules blancs, j a u n t r e s , o p a l e s c e n t s r e s s e m b l a n t d u frai de grenouille qui sont p a t h o g n o m o n i q u e s d u t r a c h o m e et reprsente d e s a m a s d e cellules lymphodes d a n s la conjonctive. L e t r a c h o m e III o u t r a c h o m e p r c i c a t r i c i e l a v e c c o e x i s t e n c e lsions p r c d e n t e s et apparition d e s cicatrices fibreuses. des

L e t r a c h o m e IV est le stade cicatriciel d e la m a l a d i e . La conjonctive p l e "fleur d e pcher" est z b r e d e cicatrices s c i r e u s e s blanchtres caractristiques : tractus, toiles, ligne d'Arlt, cicatrice rtractile te long d u b o r d palpbral. - Le trachome cornen : Les manifestations c o r n e n n e s d e la krato-conjonctivite t r c h o m a t e u s e sont c o n s t a n t e s d a n s l'volution d u trachome. Elles sont d s i g n e s par te t e r m e de " p a n n u s trchomateux".
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L e p a n n u s s y m p t m e ("foulant, L a r m a n d e , Longo) volutives est constitu par : - u n e z o n e d e kratite vasculaire (pluie d e fins e n v a h i s s a n t ia partie s u p r i e u r e d e la c o r n e partir d u - u n e z o n e d e kratite a v a s c u l a i r e (infiltration t r c h o m a t e u x d u limbe suprieur).

des premires phases v a i s s e a u x superficiels limbe suprieur). cellulaire et follicules

S e l o n la p r d o m i n a n c e d'un d e c e s lments a n a t o m i q u e s , o n distingue plusieurs t y p e s d e p a n n u s s y m p t m e : p a n n u s tenuis, v a s c u l o s i s , v a s c u l o granuleux, f o i l i c u l o m e c o r n e n . L'volution s p o n t a n e d e la krato-conjonctivite t r c h o m a t e u s e n'entrane la plus part d u t e m p s q u e d e s s q u e l l e s c o r n o - c o n j o n c t i v a l e s relativement b n i g n e s . M a i s h l a s de n o m b r e u s e s c o m p l i c a t i o n s v i e n n e n t mailler cette volution et f a i r e t o u t e la gravit d u t r a c h o m e . IV.LES C O M P L I C A T I O N S DU T R A C H O M E N o u s ne c i t e r o n s q u e les principales : - C o m p l i c a t i o n s l a c r y m a l e s : dacryoadnite, atteinte d e s voies lacrymales d'excrtion, dacryocystite. - L e s s u r i n f e c t i o n s b a c t r i e n n e s font toute la gravit d u t r a c h o m e et sont r e s p o n s a b l e s , en g r a n d e partie, d e s f o r m e s ccitantes de la maladie. Les p y o g n e s b a n a u x et surtout le bacille d e k o c h - w e e k s et de M o r a x p e u v e n t tre l'origine d'ulcres g r a v e s d e la c o r n e v o l u a n t p o u r leur propre c o m p t e ( l e u c o m e s , taies, s t a p h y l o m e s antrieurs a p r s p e r f o r a t i o n d u g l o b e ) . L e s c o m p l i c a t i o n s p a l p b r a l e s sont parmi les plus f r q u e n t e s . Elles entranent d a n s leur sillage d'autres c o m p l i c a t i o n s c o r n e n n e s , f a c t e u r s de n o m b r e u s e s m a l v o y a n c e s et ccits. E n effet, la rtraction cicatricielle d u tarse d v i e les cils v e r s la c o r n e . L ' e n t r o p i o n t r i c h i a s i s ainsi cr est g n r a t e u r d e lsions m c a n i q u e s d e la c o r n e : ulcrations, infiltrations vasculaires et cellulaires constituant le p a n n u s c o m p l i c a t i o n L'agression p r o l o n g e d e la c o r n e par les cils trichiasiques p r o v o q u e l'apparition d e p a n n u s p s e u d o - t u m o r a u x a v e c f o r m a t i o n de g r a n u l o m e s o u p a p i l l o m e s c o r n e n s . L'aboutissement ultime d e c e s a g r e s s i o n s m c a n i q u e s c o n j u g u e s l'atteinte des g l a n d e s lacrymales est la kratinisation d e s p i t h l i u m s conjonctivo-cornens : c'est le r e d o u t a b l e "xrosis t r c h o m a t e u x " ralisant l'aspect d'oeil d e marbre. La m a l a d i e a alors dfinitivement a v e u g l sa proie
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V . L E D I A G N O S T I C OU

TRACHOME sur l'association d'un p a n n u s t r c h o m a t e u x : t a r s i e n s suprieurs e t / o u limbiques et/ou d e c h l a m y d i a e a u frottis conjonctival (inclusions

Le d i a g n o s t i c p o s i t i f s e f o n d e - ia p r s e n c e d e follicules - la p r s e n c e d e follicules - la p r s e n c e d'inclusions d ' H a i b e r s t a e d e r P r u w a z e k ).

Le d i a g n o s t i c d i f f r e n t i e l se pose a v e c les autres c h l a m y d i o s e s o c u l a i r e s : - conjonctivite inclusion d u n o u v e a u - n ; - la foiliculose infantile; - les conjonctivites inclusion d e l'adulte; - la limbo conjonctivite printanire o u des tropiques. Le d i a g n o s t i c r t r o s p e c t i f s e f e r a aisment ia constatation des s q u e l l e s spcifiques de l'affection : - s q u e l l e s conjonctivales : t r a v e s f i b r e u s e s , toiles cicatricielles, ligne d'Arlt ; - s q u e l l e s c o r n e n n e s , lunule t r c h o m a t e u s e d e m i l l e t , o c e l l e s limbiques d e B o n n e t , p a n n u s s q u e l l e s , modifications d'paisseur o u d e t r a n s p a r e n c e d e la c o r n e . Le d i a g n o s t i c d e l a b o r a t o i r e r e p o s e essentiellement sur : - l'examen direct d e s produits de g r a t t a g e d e l'pithlium conjonctival: inclusions, plasmocytes, cellules d e L e b e r - V i l l a r d ; L'isolement sur immunofluoresoence m t h o d e s trouvent ophtalmologiques des cultures de cellules, les techniques de micro( W a n g et G r a y s t o n ) , l o n g u e s et c o t e u s e s . C e s plutt ieur intrt d a n s les m a n i f e s t a t i o n s extrachlamydioses.

VI.LE T R A I T E M E N T DU T R A C H O M E : Le traitement peut fort h e u r e u s e m e n t enrayer l'volution parfois d r a m a t i q u e d e la m a l a d i e a b a n d o n n e s o n v o l u t i o n s p o n t a n e . R a p p e l o n s qu'il convient d e proscrire f o r m e l l e m e n t les m t h o d e s de destruction d e s lsions c o n j o n c t i v o - c o r n e n n e s , qu'elles soient m c a n i q u e s , c h i m i q u e s o u p h y s i q u e s a p p l i q u e s d e p u i s les t e m p s b i b l i q u e s . Deux g r a n d s principes d o i v e n t g u i d e r la t h r a p e u t i q u e : - amliorer l'tat g n r a ! d u m a l a d e e n traitant toute affection g n r a l e , latente o u concomitante; - agir sur la m a l a d i e t r c h o m a t e u s e e n f o n c t i o n d u stade, d e s s q u e l l e s o u d e s complications d e l'affection.
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L e t r a i t e m e n t mdical : Il est essentiellement r s e r v a u t r a c h o m e e n volution. Les S u l f a m i d e s et les S u l f a m i d e s r e t a r d (Sulfactamide, Gantrisine, Sultirne) sont trs efficaces. La v o i e g n r a l e est p l u s active q u e la voie locale { collyres, injections sous-conjonctivales). Les meilleurs rsultats sont o b t e n u s e n associant la v o i e g n r a l e et locale. Les a n t i b i o t i q u e s p e u v e n t g a l e m e n t s'administrer pa les trois v o i e s : gnrale, collyre o u p o m m a d e , o u sous-conjonctivales. C e sont tes antibiotiques "large s p e c t r e " et pouvoir d e diffusion intracellulaire qui sont les meilleurs a g e n t s t h r a p e u t i q u e s : ttracyclines (auromycine) et surtout l'oxyttracycline (Terramycine). Le dernier n d e s antibiotiques utiliss d a n s le traitement m d i c a l d u t r a c h o m e est l a z y t h r o m y c i n e c o m m e r c i a l i s e s o u s le n o m d e Z y t h r o m a x , pris en une dose unique. L e t r a i t e m e n t c h i r u r g i c a l s'adresse aux complications et a u x s q u e l l e s d u trachome. La cure c h i r u r g i c a l e d e l'entropion -trichiasis par les t e c h n i q u e s d e T r a b u t , C u e n o d et N a t a f vitera les d r a m a t i q u e s c o n s q u e n c e s c o r n e n n e s des complications p a l p b r a l e s . Le traitement d e s squelles c o r n e n n e s et n o t a m m e n t d u x r o s i s trchomateux exige ia m i s e e n o e u v r e d e t e c h n i q u e s plus s o p h i s t i q u e s (kratoplasties, etc..) qui ne sont ralisables q u e d a n s d e s centres spcialement quips La mise e n o e u v r e d'une tactique t h r a p e u t i q u e contre le t r a c h o m e p o s e d e nombreux problmes. Le traitement individuel est. m a i n t e n a n t b i e n codifi. Le traitement squentiel p a r p o m m a d e antibiotique p e n d a n t 6 mois obtient la g u r i s o n d a n s 7 5 % d e s cas. Le traitement squentiel s u l f a m i d e par voie g n r a l e aboutit 8 5 % d e g u r i s o n . L'association d e la v o i e locale la voie g n r a l e permet d'obtenir j u s q u ' 8 8 % de g u r i s o n Le traitement de m a s s e i n d i s p e n s a b l e d a n s les z o n e s d ' e n d m i e t r c h o m a t e u s e p o s e d e s p r o b l m e s d e sant p u b l i q u e spcifiques c h a q u e pays : d u c a t i o n sanitaire d e la p o p u l a t i o n , formation de p e r s o n n e l m d i c a l et para-mdical c o m p t e n t et, b i e n e n t e n d u , des m o y e n s f i n a n c i e r s importants. Les actions d e m a s s e doivent tre g u i d e s par le concept d e s o i n s d e sant primaires, s e c o n d a i r e s et tertiaires p r o m u l g u s , e n 1978, la c o n f r e n c e d'Alma-Ata 98

Le traitement prophylactique
ii i m ririiiiiiiniif i m u ii i m , f wm miiinbiiiii m i T i fin m m i

Les chiffres officiels d e 5 0 0 millions d e t r c h o m a t e u x d a n s le m o n d e suffisent montrer q u e le t r a c h o m e est u n d e s flaux qui porte u n prjudice social et c o n o m i q u e c o n s i d r a b l e aux p a y s qui e n sont atteints. O n peut qurir m d i c a l e m e n t ia maladie mais les m e s u r e s individuelles n e suffisent pas. L e vrai traitement d u t r a c h o m e devrait tre u n traitement p r o p h y l a c t i q u e . P u i s q u e les e s s a i s d e v a c c i n a t i o n n'ont pas apport les rsultats e s c o m p t s , la vraie p r o p h y l a x i e d u t r a c h o m e devrait tre d o m i n e par l'amlioration d e s conditions d e vie : hygine, d u c a t i o n , alimentation, o r g a n i s a t i o n sanitaire l'chelon d e l'individu et de la collectivit puisqu'il est p r o u v q u e " le t r a c h o m e recule d e v a n t la civilisation" ( C u e n o d ) . C e n'est q u ' c e prix q u e sera r a d i q u c e f l a u vieux c o m m e le m o n d e qui reste e n c o r e actuellement u n e d e s principales c a u s e d e c c i t vitables.

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THERAPEUTIQUE OCULAiRE

I. I N T R O D U C T I O N : Les t h r a p e u t i q u e s g n r a l e s et locales d e s m a l a d i e s o c u l a i r e s , ainsi q u e ies indications respectives, ont t e x p o s e s a u cours d e s p r c d e n t s chapitres. Le but de c e chapitre est de rappeler les principes d'utilisation et de d o n n e r q u e l q u e s prcisions i n d i s p e n s a b l e s lors d e l'emploi des m d i c a m e n t s en ophtalmologie. Nous t u d i e r o n s surtout les t h r a p e u t i q u e s locales, car elles sont p r o p r e s l'ophtalmologie. . L E S T H E R A P E U T I Q U E S L O C A L E S : Eiles c o m p o r t e n t l'utilisation d e s collyres e n instillation, d e s p o m m a d e s en application, les injections sous-conjonctivaies, intracamrulaires et. intravitrennes. 2.1. Les collyres : Les collyres sont d e s p r p a r a t i o n s liquides d e s t i n e s t r a i t e m e n t des m a l a d i e s oculaires. Ils doivent, d e f a o n imprative, se c o n s e r v e r le plus l o n g t e m p s p o s s i b l e et leur c o m p o s i t i o n doit tre s o u m i s e d e s critres d e t o l r a n c e et d e stabilit svres. La partie d e l'oeil qui a b s o r b e le mieux les collyres est ia c o n j o n c t i v e , g r c e s o n s y s t m e capillaire trs riche et aux a n a s t o m o s e s qu'il c o n t r a c t e a v e c le systme ciliaire antrieur. Le v h i c u l e peut tre acqueux, le plus e m p l o y , o u rarement huileux, pour ies s u b s t a n c e s insolubles d a n s l'eau. Les collyres ont u n e action i m m d i a t e et brve, maximale a u n i v e a u de la conjonctive et d e la c o u c h e superficielle d e la corne, p e u d a n s ia c h a m b r e antrieure, nulle d a n s le s e g m e n t postrieur. La pntration et ia d u r e d'efficacit d e s collyres sont trs v a r i a b l e s s e l o n les produits e m p l o y s . N o u s c l a s s e r o n s les principaux collyres s e l o n leur m o d e d'action : 2.1.1.Les mvdri&iques : Ils sont utiliss pour obtenir u n e m y d r i a s e : - d a n s u n but diagnostic : . e x a m e n d u f o n d d'oeil . skiascopie

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- dans un but thrapeutique : . prvenir ou rompre les synechies . mettre l'oeil au repos (en cas d'uvite ou de kratite) Le principes actifs agissent : - soit comme parasympathicolytiques entranant une mydriase par paralysie du sphincter pupillaire, - soit comme sympathicomimtiques, provoquant une mydriase active due la contraction du dilatateur de l'iris. e) Les parasympathicolytiques : * Le chef de file est l'Atropine : utilise la concentration de 0,3 - 0,5% chez l'enfant, 1 et 2 % chez l'adulte. La mydriase se produit en 10 - 20 mn; elle dure 8 - 8 jours et s'accompagne d'une paralysie de l'accommodation. Bien que l'atropine soit un alcalode trs utile et efficace dans la pathologie d u segment antrieur, elle a certains inconvnients : - elle est toxique. Un flacon d'atropine 1 % , de 10cc, contient pius d'alcalode qu'il n'en faut pour tuer un adulte. - elle augmente le tonus oculaire, peut provoquer une crise de glaucome aigu chez les sujets prdisposs. - l'allergie locale l'atropine se caractrise par une dermatite "en lunettes", parfois une raction gnrale caractrise par une scheresse de la bouche, rougeur de la face, hyperthermie, tachycardie, dlire. * Lorsque l'atropine est mal tolre, on peut la remplacer par la S c o p o l a m i n e 2%. Elle est galement toxique , mais moins allergisante, * L'homav/opine 1 % a le mme effet que l'atropine, mais son action ne dure pas plus de 2 4 heures. * Le m y d r i a t i c u m (N thyl - N gamma picotilamide) obtient une mydriase rapide, mais fugace; c'est le mydriatique le plus couramment utilis en consultation. b) Les sympathicomimtiques : * L ' a d r n a i i n e 1p1000 o u 1 % est peu utilise en ophtalmologie. * La n c s y n p h r i n e en solution de 5 15% est trs utilise pour renforcer l'action de l'atropine ou d u mydriaticum. 2.2.1. Les mvotiques : Les mvotiques contractent la pupille et abaissent la tension oculaire. a) Les parasvmpathicomimtiques : (mvotiques directs - cholinergiques) *La p i l o c a r p i n e est le myotique le pius classique, utilis en concentration de 0,5 4 % . Son action est assez rapide, mais sa dure d'action est variable de quelques heures 12 heures. Posologie en gnrai 3 5 fois par jour.

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* G l a u c o s t a t et C a r b a c h o S i n e ont aussi un effet c h o l i n e r g i q u e . Les a n t i c h o l i n e s t r a s i q u e s : * E s r i n e : la plus utilise * Diflupyl > p e u utiliss * Mfntacoi 2.1.3. Les antiseptiques : D'utilisation a n c i e n n e , iis ont g a r d d e s qualits i n d n i a b l e s e n c e qui c o n c e r n e leur t o l r a n c e et leur activit. * L e n i t r a t e d ' a r g e n t 1 % utilis d a n s la prophylaxie d e la conjonctivite gonococcique du nouveau-n. * L e s u l f a t e d e z i n c 2 5 % d o n n e de b o n s rsultats d a n s le traitement de la b l p h a r o c o n j o n c t l v i t e a n g u l a i r e (bacille de M o r a x ) * L e b l e u d e m t h y l n e 1 % reste le plus e m p l o y d e s colorants, il est trs p e u allergisant. 2.1.4. Les s u l f a m i d e s : Ils sont solubles, s t a b l e s . e t actifs contre conjonctivaux. ils pntrent b i e n d a n s l'oeil. Ils s'utilisent antibiotiques. * Le S u l f a c f a m i d e s o d i q u e 10 - 2 0 % est trs * Le S u l f a f u r a s o t (gantrisine) 1 5 % est actif sur 2.1.5. Les antibiotiques : P r e s q u e t o u s les antibiotiques a c t u e l s sont utiliss e n collyre. La f r q u e n c e d e s instillations doit tre la plus g r a n d e p o s s i b l e (6 8 f/j) Le s p e c t r e d'action des a n t i b i o t i q u e s est lectif, d'o la n c e s s i t rechercher les antibiotiques large s p e c t r e d'action et les associations. Les collyres les plus f r q u e m m e n t e m p l o y s : - Pnicilline, - Nomycine (0,3%), - Rifocine (1%), - Chloramphnicoi (0,4%), - Bacitracine, - Rifamycine, - Cyclines : Terramycine Ttracyoine -, - Streptomycine (affection t u b e r c u l e u s e ) 102 la plus part d e s seuls ou germes aux

associs

b i e n tolr. ie g e r m e d u t r a c h o m e .

de

2.1.6. Les antiviraux : Les infections virales sont de plus en plus frquentes : kratite herptique,kratoconjonctivite pidemique adno-virus, kratite vaccinal Le traitement est d'autant plus efficace que le cas est rcent. Les antiviraux existent surtout sous forme de gel et/ou pommade. (I.D.U , IDC, ARA. A, Acyclovir, Virophta e t c . . ) 2.1.7. Les collyres corticodes : Ce sont ies mdicaments de choix de beaucoup d'affections oculaires inflammatoires ou allergiques Les indications sont trs nombreuses; ils sont d'une excellente efficacit mais il ne faut pas oublier les dangers d u traitement corticode local.. * Ils freinent la cicatrisation, * ils favorisent la dissmination des maladies virales et des mycoses, * ils peuvent augmenter la tension oculaire chez les sujets prdisposs. Comme tes antibiotiques, ils peuvent tre utiliss seul o u associs des antiseptiques o u des antibiotiques. if est capital de rappeler que les collyres corticodes sont formellement corrtre-indiqus en cas d'ulcre de corne f l u o + . 2.1.8. Les collyres anesthsiques : Ils sont utiliss en consultation ( prise de ia tension oculaire, examen d u FO a u verre trois miroirs ), aux urgences (extraction de CE) au bloc opratoire (prparation du malade l'anesthsie locale). Les plus utiliss sont : - la novsine, - la lignocane (xylocane), - la ttracane (pentocane). 2.2. ! ^ s _ o o m m ^ : La plupart des collyres que nous venons d'tudier ont leur quivalent en pommade. Les pommades ralisent un vhicule retard. \ Les avantages d'application des pommades sont : - elles permettent l'emploi de substances insolubles dans l'eau, - elles permettent de diminuer la frquence des instillations, - il est avantageux de l'appliquer le soir. Les inconvnients : - les pommades sont en gnra! plus allergisantes que les collyres. Les pommades sous forme d e gel sont utilises dans les infections virales : - Iduviran son efficacit est consiatable en peu de jours et en aucun cas le traitement ne doit dpasser 8 10 jours. Une prescription prolonge provoque une action toxique sur la cicatrisation cornenne. - pommada ou g! Ara A 3%, - Acyclovir : pommade o u gel, le plus utilis actuellement. 2.3. jLgjLiirjyiec^^ C'est une voie qui permet d'obtenir dans l'oeil une concentration plus ieve qu'avec Ses collyres ou la mdication gnrale.

1. 0 3

A p r s avoir instill u n collyre a n e s t h s i q u e , o n dirige t a n g e n t i e l l e m e n t a u g l o b e u n e s e r i n g u e trs fine, la conjonctive s e perfore assez facilement. O n peut injecter : - d e s antibiotiques e n cas d'infection, - d e s corticodes e n c a s d'inflammation, - d e s vasodilatateurs e n c a s d e brlures, - l'adrnaline 1 % pour rompre d e s s y n e c h i e s et obtenir u n e m y d r i a s e maximum. 2-4. L e s i n j e c t i o n s i n t r a c a m r u l a i r e s : Le but est d'injecter directement d a n s la c h a m b r e a n t r i e u r e la s u b s t a n c e active. A p r s a n e s t h s i e d e contact (novsine, ttracane), le produit est inject directement d a n s la c h a m b r e antrieure. O n injecte p a r voie intracamrulaire soit : - d e s corticodes surtout solubles, d a n s les iridocyclites; o n y joint parfois d e l'adrnaline. - plus rarement d e s antibiotiques. 2.5. L e s i n j e c t i o n s i n t r a v i t r e n n e s : O n peut injecter d a n s le vitr des corticodes, d e s antibiotiques et d e antiviraux. C'est un traitement d ' u r g e n c e de c e r t a i n s c a s d r a m a t i q u e s ; le risque n'est pas n g l i g e a b l e . Actuellement, cette v o i e est d e plus e n plus utilise d a n s les rtinites n c r o s a n t e s c y t o m g a l o v i r u s a u c o u r s d u SIDA - Injection intravitrenne d e Gancyclovir o u C y m e v a n : T r a i t e m e n t d'attaque : 2 injections IV par s e m a i n e d e 0.1ml T r a i t e m e n t d'entretien : 1 injection IV par s e m a i n e - utilise e n c a s d e contre-indication d e la v o i e g n r a l e ( l e u c o p n i e importante). HE. L E S T H E R A P E U T I Q U E S G E N E R A L E S :

L'efficacit d'un traitement administr par v o i e locale o u p a r e n t r a l e d p e n d avant tout d e sa pntration a u n i v e a u d e l'appareil o c u l a i r e et d e s e s annexes. 1. L e s a n t i b i o t i q u e s : La plupart d e s antibiotiques sont utiliss e n o p h t a l m o l o g i e . La pntration d e s antibiotiques a u - d e l d e la barrire hmatc. o c u l a i r e sera d'autant plus facile : - q u e le poids molculaire est plus faible, - qu'il n'y a p a s d'azote d a n s la formule, - qu'il s'agit d'un corps liposoluble. L'antibiothrapie par voie g n r a l e sera plus efficace lorsque le g e r m e e n c a u s e est isol, a v e c un a n t i b i o g r a m m e . Le d o s a g e d e s antibiotiques est identique celui a p p l i q u e n m d e c i n e

2. L e s c o r t i c o d e s : Les indications, ies contre-indications, ie d o s a g e , ies d a n g e r s et ies prcautions d'application d e ia corticothrapie sont a n a l o g u e s ceux e m p l o y s en m d e c i n e interne. L e S o i u m d r o l e n flash intraveineux est souvent utilis e n o p h t a l m o l o g i e d a n s les affections inflammatoires c h r o n i q u e s rcidivantes : - uvites chroniques, - m a l a d i e d e Behcet, - s y n d r o m e d e V o g t - k o y a n a g i - Harada, - les n e u r o p a t h i e optiques, - l'ophtalmopathie B a s e d o w i e n n e , - les p s e u d o t u m e u r s inflammatoires Flash de Soiumdrol : 100 500mg/j p e n d a n t 1 0 - 1 5 jours, a v e c relais par voie orale d o s e lentement d g r e s s i v e . 3. L e s i m m u n o s u p p r e s s e u r s : Les plus utiliss sont : - le c h l o r a m i n o p h n e ( c h l o r a m b u c i l ) ia d o s e d e 0 , 2 m g / kg/j. - le c y c l p p h o s o h a m i d e ( E n d o x a n ) ia d o s e d e 2mg/kg/j La supriorit d e s o n e m p l o i e n " b o l u s " intraveineux a t rapport par un g r a n d n o m b r e d'auteurs. - la c y c l o s p o r i n e A est u n n o u v e l i m m u n o m o d u i a t e u r utilis d a n s les m a l a d i e s a u t o - i m m u n e s la d o s e d e 5mg/kg/j. U n c o n t r l e rgulier d e s f o n c t i o n s h m a t o l o g i q u e s , h p a t i q u e s et rnales est r a l i s e t o u s les mois.
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- Les hypotonisants gnraux :

- A c t a z o l a m i d e ( D i a m o x ) : est un inhibiteur d e l'anhydrase carbonique. E n c a s d'hypertonie, il p r o v o q u e u n e chute d e ia t e n s i o n o c u l a i r e par la d i m i n u t i o n d e ia scrtion d ' h u m e u r a c q u e u s e . Les d o s e s j o u r n a l i r e s sont d e 1 2 cp/j. Il faut c o m p e n s e r la fuite p o t a s s i q u e par la p r e s c r i p t i o n d e sels de potassium. - Le M a n n i t o l e n IV : La d o s e d e mannitol est d e 1 3g / k g /

p a s s e r e n une h e u r e environ La c h u t e m a x i m a d u t o n u s o c u l a i r e est o b t e n u e a u b o u t d'une h e u r e et le retour a u chiffre initial se fait vers la 9 m e heure.

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