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As narrativas em medicina: contribuies prtica clnica e ao ensino mdico

The narratives in medicine: contributions to medical practice and medical teaching


Elosa Grossman1 Maria Helena Cabral de Almeida Cardoso2

PALAVRAS-CHAVE Medicina Narrativa; Medicina na Literatura; Educao Mdica.

RESUMO

O objetivo do artigo discutir o papel da narrativa em Medicina. Aps realizao de pesquisa bibliogrfica explanatria e cuidadosa leitura analtica de contedo dos materiais publicados, concluiu-se que as narrativas em Medicina so um tpico de grande interesse para os profissionais de sade e acadmicos preocupados com a educao mdica no futuro imediato. Para englobar toda a gama de artigos e livros sobre o assunto, o presente artigo foi divido em trs partes com a finalidade de apresentar as formas de discusso mais comumente encontradas sobre o tema. A primeira articula-se a uma classificao das narrativas mdicas. A segunda sublinha as inter-relaes entre Medicina e Literatura, que vem sendo considerada como uma ferramenta fundamental para garantir a competncia narrativa to necessria ao soerguimento das hipteses diagnsticas a partir da histria da doena contada pelo paciente. Finalmente, so discutidas as posies atuais dos especialistas no que tange ao papel da narrativa na tica mdica. Tambm apontado como uma epistemologia narrativa sempre esteve contida no ensino e na prtica da Medicina

KEY-WORDS Narrative Medicine; Medicine in Literature; Education, Medical.

ABSTRACT

Recebido em: 26/07/2005 Aprovado em: 18/11/2005


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This article discusses the role played by medical narratives. After explanator y research and careful content analysis of the material published about the subject it was possible to conclude that medical narratives are a major issue for those physicians and scholars concerned with the immediate future of medical education. To encompass the broad range of articles and books about the subject, this article was divided into three parts for a better presentation of the presently most common forms of discussion around the issue. In the first part we elaborate a classification of medical narratives; the second highlights the links between Medicine and Literature, considered a fundamental tool for the improvement of narrative competence, so necessar y for the diagnostic process based on the histor y of the disease narrated by the patient.Finally we discuss the todays positioning of specialists with respect to the role of the narrative in the field of medical ethics. It also points out that a narrative epistemology has always been contained in medical education and practice.
Doutoranda da Ps-Graduao em Sade da Criana e da Mulher, Instituto Fernandes Figueira, Fundao Oswaldo Cruz , Mdica do Ncleo de Estudos da Sade do Adolescente da Universidade do Estado do Rio de Janeiro., Professora Assistente, Faculdade de Cincias Mdicas, Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, Brasil.
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Professora da Ps-graduao em Sade da Criana e da Mulher do Instituto Fernandes Figueira, Fundao Oswaldo Cruz. Pesquisadora do

REVISTA BRASILEIRA DE EDUCAO MDICA Rio de Janeiro, v .30, n 1, jan./abr. 2006

Departamento de Gentica Mdica Jos Carlos Cabral de Almeida, Instituto Fernandes Figueira, Fundao Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, Brasil.

Elosa Grossman / Maria Helena Cabral de Almeida Cardoso

As narrativas em medicina: contribuies prtica clnica e ao ensino mdico

Escrever procurar entender, procurar reproduzir o irreproduzvel, sentir at o ltimo fim o sentimento que permaneceria apenas vago e sufocador. Escrever tambm abenoar uma vida que no foi abenoada. (Clarice Lispector)

INTRODUO
Ao se ler a citao de Clarice Lispector vem mente a idia da escrita de uma histria que conta fatos e eventos para situar a experincia vivida cortada pelas emoes e sentimentos. E em toda histria est implcita a importncia da narrativa na estruturao da vida humana. A narrativa uma forma lingstica caracterizada, dentre outros aspectos, por: apresentar uma seqncia finita e longitudinal de tempo; pressupor a existncia de um narrador e de um ouvinte, cujas vises de mundo esto embutidas no como as histrias so contadas; preocupar-se com os indivduos e como eles se sentem assim como as pessoas se sentem a respeito deles; prover itens de informao no diretamente pertencentes ao desenrolar dos acontecimentos e, finalmente, engajar o ouvinte e o convidar a uma interpretao. O ato de narrar , na realidade, um movimento do presente para o passado no qual a descrio de aes e acontecimentos torna possvel refletir sobre si mesmo para se auto compreender e explicar-se1. Hoje h forte sustentao acadmica da importncia do estudo das narrativas como uma atividade central na prtica e ensino da Medicina2. Conceitualmente, Medicina e narrativa caminham juntas visto que mltiplas possibilidades narrativas so geradas pela doena: o adoecimento por ele mesmo, inscrito nos corpos; a descrio autobiogrfica dos pacientes; a transformao dos relatos destes pelos mdicos e o prprio curso da doena, expondo relaes entre linguagem, soma, indivduo e tempo3. A interpretao mdica cria metahistrias das doenas, a partir dos componentes das narrativas dos pacientes e da observao de sinais. As histrias e os eventos que se sucedem nas enfermidades so transmutados em narrativas mdicas, pedras fundamentais para o entendimento da complexidade dos processos humanos de adoecimento isto , a possibilidade de entender uma histria no contexto de outras histrias4. Literatura e Medicina compartilham uma longa trajetria de polinizao cruzada5. Confrontados com a experincia perturbadora da doena, os grupos humanos criam modelos para explicar o seu surgimento, a cura ou a morte. Os textos literrios captam, atravs da delicadeza dos autores, as idias e valores de uma sociedade sobre sade, doena e Medicina. s ve-

zes so relatos de experincias pessoais, outras, narrativas sobre doenas e Medicina e, ainda, de forma menos objetiva, em alguns, a doena pode funcionar como metfora da cultura6. Como na fico, os relatos mdicos de cada caso particular envolvem subjetividades autorais, visto que o material selecionado e organizado com o intuito de adquirir coerncia e inteligibilidade. Em conseqncia, os registros de anamneses em pronturios e as descries de casos clnicos englobam reflexo, interpretao, elucubrao e pontos de vistas subjetivos. Nas ltimas duas dcadas um outro aspecto vem sendo valorizado por profissionais de sade, pacientes e estudiosos de tica: as narrativas e a tica mdica7. Embora a doena seja um fenmeno biolgico e material, a resposta humana a esse evento no biologicamente determinada ou aritmeticamente traduzvel. A singularidade de cada caso emerge no ato de narrar. Para perceb-la, o profissional necessita ser competente para seguir o fio da narrativa do paciente, dar sentido sua linguagem simblica, compreender o significado das histrias e imaginar a doena pela perspectiva do doente, muitas vezes contraditria. A forma como o paciente fala de sua doena, o modo como o mdico a representa em palavras, quem a escuta nas discusses clnicas, o que a audincia movida a sentir e pensar so dimenses ticas profundas envolvidas nos cuidados sade das pessoas. A Medicina, ancorada nos princpios das cincias biolgicas, um corpo prtico de conhecimentos construdos a partir do entendimento de casos particulares. Como assegura Hunter4, pode ser definida como uma cincia de indivduos, reportando-se no exclusivamente aos modos de escuta necessrios ao diagnstico, mas configurando-se num saber construdo na prtica que, sem abrir mo da razo cientfica, no est distanciado dos efeitos da experincia de adoecimento na vida do paciente e de seus familiares, situando a doena em um contexto maior da existncia humana. Este artigo, situado no vrtice da proliferao supersnica dos recursos tecnobiolgicos de diagnstico e tratamento das doenas, focaliza as discusses atuais sobre o papel das narrativas em Medicina, partindo de fontes bibliogrficas cujo objeto a formao mdica no novo milnio. Sua apresentao foi estruturada em trs partes distintas, embora articuladas. So discutidas as diferentes modalidades narrativas em Medicina, os argumentos para a articulao entre Literatura e Medicina nos currculos mdicos e as possibilidades de insero desse campo como mtodo de ensino-aprendizagem e, finalmente, o papel da narrativa na tica mdica, cada dia mais imprescindvel diante de uma sade que est sendo vista como um bem a ser autogerido, com base nos recursos disponveis numa sociedade de mercado globalizado.

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AS DIFERENTES MODALIDADES NARRATIVAS EM MEDICINA


Rita Charon8 chama ateno para a necessidade da competncia narrativa dos profissionais direta ou indiretamente ligados aos cuidados mdicos. Embora sua nfase recaia sobre a interao mdico-paciente, suas proposies ultrapassam o restrito ambiente da consulta para focar os elementos que corroboram a perspectiva da narrativa como central aos processos de sade e adoecimento. Uma doena, segundo Charon, tem seu tempo caracterstico de curso, uma complexa mistura de contingncia e causalidade, particularidades e similitudes comuns a outras doenas, uma tradio textual dentro da qual pode ser compreendida e um sistema metafrico que a desvenda. Foi levando em considerao esses elementos que se empreendeu uma tentativa de sistematizar as formas de narrativas presentes no campo de formao/informao mdica.

Portanto, a aprendizagem baseada em problemas, apontada como uma alternativa aos mtodos didticos convencionais, traz algumas vantagens, tais como: aumento da reteno de informao; desenvolvimento de uma base de conhecimento integrada; encorajamento em direo ao aprendizado como algo a ser construdo ao longo da vida; maior exposio experincia clnica, inclusive, em estgios mais precoces do currculo; aumento da vinculao estudante e profissional e da motivao geral10. Esses parecem ser argumentos convincentes para a utilizao dessa modalidade pedaggica em larga escala, inclusive porque o exerccio da clnica traz cotidianamente ao mdico a tenso inevitvel, ocasionada pela oposio constante entre subjetividade/objetividade, singularidade/universalidade, doente/ doena11.

2 - Narrativas de pacientes sobre suas doenas


As narrativas de pacientes abordam aspectos da vida, discusses sobre a doena e desequilbrios por ela impostos e, especialmente, so apresentados depoimentos sobre as capacidades individuais de agir para transformar essas novas realidades. Kleinman12, criador da expresso ilness narratives, postula que essa modalidade a forma pela qual os pacientes modelam e do sentido aos seus sofrimentos. Frank13 afirma que a pessoa que revela a sua doena por meio de uma histria transforma fato em experincia; a mesma doena que situa o corpo parte das outras pessoas, na narrativa transforma-se no elo comum de sofrimento que une corpos em suas vulnerabilidades compartilhadas. Hawkins14, com base em seu trabalho, centrado em patografias, isto , narrativas escritas por pacientes e posteriormente publicadas, prope que trs tipos de argumentao esto presentes nesse gnero literrio: a didtica, baseada numa experincia vivida que passada aos outros, no sentido de infundirlhes confiana e esperana; a irritada, que se volta contra a dor produzida nos corpos pelas tcnicas mdicas invasivas e, finalmente, o tipo de argumentao que qualifica como de positividade da mente, que toma a defesa da necessria integrao corpo/mente, reconhecendo as funes curativas das maneiras positivas de pensar. A atual nfase nas narrativas de pacientes parece ter sido impulsionada por mudanas ocorridas nos padres de morbidade. O relativo declnio de importncia das doenas infecciosas, nas quais se fundava o modelo biomdico, somado ao crescimento do impacto das doenas crnicas e degenerativas, determinou uma renegociao do papel do profissional de sade no cuidado de seus pacientes. As narrativas ganharam relevncia no estudo de doenas crnicas como um recurso para o entendimento do esforo empreendido pelos pacientes para lidar com suas situaes de vida cotidiana e, acima de tudo, com os proble-

1 - Casos construdos com propostas educativas


O mtodo PBL (Problem Based Learning - Aprendizado Baseado em Problemas) uma estratgia didtico-pedaggica centrada no aluno. Foi desenvolvido objetivando substituir aulas expositivas descontextualizadas do mundo real. Tem sido aplicado em escolas mdicas nos ltimos 30 anos e trata-se de mtodo de eficincia comprovada por pesquisas no campo da psicopedagogia e da avaliao de desempenho dos profissionais por ele formados. O problema o elemento central; um bom problema deve ser simples, objetivo, motivador, propor situaes sobre as quais o aluno possua algum conhecimento prvio ou j tenha vivenciado na prtica. Prope-se a formar profissionais autnomos, capazes de relacionar teoria e prtica e, especialmente, aptos a buscar informaes e a utiliz-las em seu processo cotidiano de tomada de deciso, em diferentes reas do conhecimento. Os casos apresentados so histrias construdas, englobando personagens que se movimentam em torno de uma situao central e de uma seqncia de eventos desencadeados por ela. Configuram-se em estruturas bastante flexveis para abarcar o conhecimento prtico, as dedues lgicas, os julgamentos e as tomadas de deciso no exerccio cotidiano da assistncia sade. Algumas vezes o enredo o mais importante, em outras, o detalhe, a mensagem subjacente ou a parbola que ressoa com as experincias e sentimentos do ouvinte/leitor representam a mensagem principal9. A matria prima utilizada na confeco dessa modalidade narrativa tangencia o real e o imaginado, tecendo a trama de histrias que buscam apresentar o caso tpico, localizado em contextos especficos.

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mas de identidade que a doena gera. Como diz Morris15, cujos trabalhos centram-se na noo por ele chamada biocultural das doenas, a narrativa jamais substituir o laser, mas ajuda a apreender os fatores ambientais que provocam as enfermidades e auxilia pessoas que sofrem de doenas incurveis, para as quais o uso exclusivo de medicao no se mostra eficaz. Outros fatores tambm tiveram importncia para a valorizao da narrativa como parte epistemolgica da construo do saber mdico, entre eles, a maior difuso de informaes sobre as doenas e os debates pblicos sobre a efetividade da Medicina. As narrativas sobre doenas, segundo Bury16, enquadramse em trs grupos: narrativas contingentes, morais e centrais. As primeiras apresentam crditos sobre as origens da doena, as causas imediatas do evento mrbido e sobre os efeitos subseqentes do adoecimento na vida cotidiana. As narrativas morais proporcionam descries das mudanas mediadas pela relao indivduo, doena e identidade social, bem como dos mecanismos de (re)estabelecimento do status moral ou de manuteno de uma distncia social. As ltimas revelam conexes entre as experincias leigas particulares e nveis mais profundos de significado ligados ao sofrimento e doena. Hydn17 afirma que o interesse dos pesquisadores em narrativas tem sido focado em como as pessoas falam e apresentam eventos e no somente naquilo que dito. H uma crescente convico de que a narrativa no simplesmente um meio razoavelmente transparente e neutro para conduzir algo que se situa alm da linguagem e da histria. Particularmente, a forma da narrativa, sua apresentao e organizao, tambm transportam algo sobre a auto-imagem que o narrador espera conduzir ao ouvinte (leitor). Numa perspectiva sociolgica, este autor entende as narrativas como produtos sociais e culturais, expresses do sofrimento dos pacientes acometidos pelas doenas e, especialmente, sobre suas tentativas de reconstruo de suas vidas.

de uma argumentao, usualmente com a finalidade de atrair o leitor para um determinado ponto de vista; as discusses exploram os dois lados de um argumento; as explanaes explicam algo ao leitor; as descries detalham as particularidades de algum ou alguma coisa e os processos proporcionam instrues passo a passo sobre como realizar algo18.

4 - Anamneses sistematizadas em pronturios


Da histria clnica, registrada em formato padro, com mnimas variaes, constam: informaes de identificao, queixa principal, histria da doena atual, histria patolgica pregressa, reviso dos sistemas, histria familiar e histria social. A parte central do relato, a histria da doena atual, apresenta uma narrativa. Ela organiza as queixas do paciente em uma srie de pistas diagnsticas lgicas. Entretanto, essa modalidade narrativa, a primeira escuta, no soa como histria. Sua traduo da experincia real de adoecimento no se assemelha vida do paciente: JRN, sexo masculino, branco, 77 anos, queixa-se de dor e hiperemia conjuntival no olho direito h um dia, com piora da acuidade visual h um ms. tem o tom rotineiro dos registros oficiais e burocrticos, cujos narradores so apagados e cuja tonalidade imutvel e objetiva. A aflio que levou o senhor JRN a procurar atendimento est formatada em um recontar mdico, verso aplanada da histria original. Os motivos que o levaram a procurar atendimento podem ter sido a interferncia em sua atividade de trabalho ou na vida familiar, ou ainda, simplesmente, o medo de que desta vez a coisa seja sria. A experincia do paciente codificada em um diagrama com o objetivo de eliminar as irrelevncias e iluminar os conceitos fisiopatolgicos. Cardoso19 diz ser o pronturio o depositrio da primeira narrativa mdica; com base nele que os casos mdicos so apresentados. Texto, imagem, nmeros e grficos se misturam em uma narrativa econmica, mas inegavelmente individualizada. Alm dos eventos relacionados doena, constam informaes sobre insero social, hbitos alimentares, bem como, de forma direta ou indireta, so estabelecidas relaes causais entre os eventos selecionados.

3 - Narrativas disponveis em materiais informativos


Os materiais informativos (cartilhas, folhetos, websites, cartazes, dentre outros) dirigidos ao pblico leigo pacientes, familiares e curiosos representam a interface entre a cultura cientfica e a literria. Necessitam, ao mesmo tempo, de clareza e objetividade, a ponto de possibilitar uma comunicao auto-explicativa, mas no podem estar revestidos por uma moldura assptica e distante. Em geral, apresentam projeto grfico cuidadoso e adequado ao pblico-alvo. Essa modalidade narrativa inclui exposies, discusses, explanaes, descries e processos. Cada um desses gneros tem diferentes funes e propsitos. As exposies apresentam um ngulo

5 - Relatos de casos em sesses clnicas/ casos apresentados em revistas cientficas


Apesar dos avanos no conhecimento biomdico, o estudo de casos particulares continua sendo a base para a educao mdica e identificao de problemas para os quais as pesquisas sero aplicadas. Constituem-se no meio pelo qual mdicos comunicam uns aos outros seu entendimento a respeito de pacientes individualizados e seus problemas mdicos, o que foi feito para investig-los e solucion-los.

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Hunter4 afirma que as apresentaes de casos seguem rigorosamente convenes previamente estabelecidas; so narrativas estritamente ordenadas, em linguagem descritiva e de pobre tonalidade. Essa conformao permite a ocorrncia de um distanciamento emocional, considerado necessrio para o cuidado do paciente, bem como ressalta os padres de evidncia, o que, em ltima instncia, possibilitar a identificao do enigma posto pela doena. As apresentaes de caso procuram verter a interpretao individual do mdico da experincia de adoecimento do paciente, subjetiva e privada, em uma outra, objetiva e cientfica. Por um outro ponto de vista, trata-se de uma tentativa de transformao do sofrimento do paciente em uma verso medicamente reconhecvel e confivel4. Tradicionalmente o conhecimento mdico, desde Hipcrates at hoje, desenvolvido e transmitido via relatos de casos. Na acepo da epidemiologia contempornea, so conceituados como apresentaes detalhadas de um nico caso ou de poucos casos e representam uma forma importante de trazer doenas, especialmente aquelas mais raras, ao conhecimento mdico. Segundo Donnelly20, as apresentaes de caso encerram prticas de linguagem problemticas: Introduo da pessoa enferma meramente como um espcime biolgico. Essa caracterizao do paciente descreve-o exclusivamente em termos de seu transtorno biolgico. Traduo da queixa principal do paciente em linguagem biomdica. Utilizao de artifcios retricos que, de forma repetitiva, elevam a credibilidade dos mdicos e dos exames laboratoriais e lanam dvidas a respeito da confiabilidade dos testemunhos dos pacientes. Nesses relatos o paciente fala, refere, declara, afirma, nega; em contraste, os mdicos registram, observam, encontram. Nas informaes derivadas de exames complementares so utilizadas as expresses demonstram, refletindo a atribuio de uma revelao cientfica, independente de interpretao. Um outro dispositivo pretensioso repetidamente usado a voz passiva. Por exemplo, o bao foi palpado, em vez de palpei o bao. Charon3 diz que embora o mdico tenha pretenses de estar distanciado e ser onisciente em suas narrativas, inegvel o fato de que ele habita seu set de motivos, medos, esperanas e que, conseqentemente, a narrativa por ele produzida limitada por seu ngulo de viso e est sempre sendo engendrada com base nas seguintes caractersticas: A converso da histria do paciente em relatos focados exclusivamente no estabelecimento e curso da disfun-

o biolgica atual. A excluso das percepes e entendimento do paciente a respeito de sua doena e seus efeitos na vida cotidiana aponta para uma postura que desconsidera os medos, as dvidas e o sofrimento. A categorizao daquilo que dito pelo paciente como subjetivo, em contraposio objetividade dos achados de exame fsico e resultados laboratoriais. A transformao dos pensamentos e sentimentos dos pacientes em elementos patolgicos; por exemplo, tristeza traduzida em depresso. A falncia em registrar importantes mudanas na perspectiva do paciente, por exemplo, as opinies de pacientes portadores de doenas terminais a respeito de permanncia em unidades de terapia intensiva e a realizao de manobras invasivas.

LITERATURA E MEDICINA
Hunter4 afirma, de forma categrica, que a Medicina no uma cincia. Ela interpretativa e no simplesmente baseada em fatos; a capacidade de identificar-se com algo e intuir pode ser to importante no diagnstico e tratamento quanto o so os dados cientficos e a deduo lgica. Portanto, como a Literatura, diz respeito a pessoas e suas histrias e participa de forma tcita e explcita em valores culturais, concepes e ideologias. Charon3 postula que ensinar estudantes de Medicina a examinar os elementos de narrativas literrias prepara-os para leituras disciplinadas das caticas narrativas mdicas, quer sejam pronturios, imagens diagnsticas, histrias narradas pelos pacientes, exames fsicos ou cursos clnicos das doenas. Afirma que registros literrios de experincias de doena podem ensinar lies concretas e poderosas sobre as vidas dos indivduos doentes, bem como permitir aos mdicos reconhecer a fora e as implicaes de seus atos. As afirmaes dessas duas autoras servem de substrato para a argumentao de Verguese21. Os mdicos, segundo ele, muito se beneficiariam com o estudo de algumas ferramentas que os escritores utilizam, visto que tanto as narrativas literrias quanto as mdicas necessitam de trs D drama, desire, danger para se constiturem. Ao procurar um mdico, o paciente vive o seu drama particular, tem o desejo de no escutar ms notcias e, invariavelmente, sente medo. As narrativas mdicas, portanto, mais do que traduzirem um conflito e sua resoluo devem abarcar uma epifania, em ltima instncia, sua razo de existir. Afirma que o grande desafio do mdico comprometer-se com o paciente e sua famlia e encontrar esta revelao, mesmo que ela seja simplesmente o entendimento de que no h nada mais a ser feito sob o ponto de vista da Medicina.

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As preocupaes desse autor se estendem pobreza de metforas na Medicina moderna. As novas doenas, por exemplo, a AIDS, tm consumido muita ateno por parte dos mdicos, mas muito poucas metforas tm sido geradas por ela. Assegura que essa ausncia um triste reflexo dos novos tempos tecnolgicos, uma sugesto de que o romance da Medicina atrofiou e de que a capacidade de observar atentamente e criar j no est mais to evidente. Essa constatao nos alerta para o perigo de rompimento de uma necessria integrao entre teoria e prtica na Medicina. Para tratar de assunto de fundamental importncia, Castiel22 faz uso de uma metfora - a imagem mitolgica de Janus com suas duas faces. Para ele, a face cincia 22 busca estabelecer relaes estveis entre fenmenos que podem ser imbudos de carter geral atravs de leis imutveis, tendo como premissas preciso e capacidade de replicao. A outra, aquela da sabedoria prtica 22, um modo de agir no mundo, carreando em si a necessidade de lidar com particularidades impossveis de serem transmutadas em leis universais. O campo da Literatura e Medicina foi introduzido nas escolas mdicas americanas em 1972. Essa iniciativa foi fruto da ampla reflexo sobre como enfrentar o desafio da educao mdica de integrar excelncia tcnica e traos humanistas. Os cursos propostos tm nfases em variadas reas e utilizam-se de fontes diversas em seu desenvolvimento. Donohoe23, por exemplo, desenhou um curso que combina literatura (histrias curtas, ensaios e novelas) com artigos extrados de peridicos mdicos contemporneos, para promover a discusso sobre os determinantes sociais, econmicos e culturais das doenas. Soricelly, mdica, e Flood, professor de Literatura24, montaram uma disciplina com o objetivo de explorar as questes de gnero na Medicina. Blasco25, da Universidade de Santo Amaro, descreve em um artigo sua experincia no projeto Literatura e cinema para estudantes de Medicina em que quarenta estudantes de primeiro ao quinto ano da graduao, de diversas escolas mdicas do estado de So Paulo, discutiram, com base em obras literrias e filmes, a figura do mdico; o paciente e o sofrimento humano; doenas, limitaes e insanidades; tica e relaes humanas.

gram situaes complexas, o que os auxilia na conduo dessas situaes difceis. Os objetos e temas da tica no campo especfico da Medicina tm sofrido mudanas desde que a Biomedicina passou a assumir feies tecnobiocientficas, com o desenvolvimento exponencial de novos recursos tcnicos dirigidos especialmente ao diagnstico e ao tratamento26. Assim, alm dos dilemas morais tradicionais concernentes clnica problemas do nascer, viver, adoecer e morrer , essas circunstncias criaram situaes geradoras de novos problemas ticos. A abordagem narrativa de questes ticas revela os eventos individuais da experincia de adoecer em todas as suas contradies e significados, para interpretao e entendimento. Os dilemas morais so postos na moldura da biografia e da cultura do paciente. Segundo Rubin27, o mtodo de construo de narrativas pode aguar o juzo a respeito dos aspectos relacionados forma como so construdas as narrativas de um caso ou de um dilema tico, das vozes s quais dada autoridade, dos planos considerados relevantes e, por ltimo, das possveis solues consideradas. A virtude da abordagem narrativa o fato de sua utilizao forar os profissionais de sade a exporem suas concepes e preconceitos, confront-los e, em ltima instncia, trazer lealdade para o dilogo com o outro.

UMA NOVA FORMAO E UMA VELHA NOVA ESPISTEMOLOGIA NARRATIVA


Nas ltimas dcadas, a preocupao com a capacitao dos profissionais de sade uma realidade. As modificaes no perfil de morbi-mortalidade, bem como, a avalanche de novas informaes, em velocidade jamais vista anteriormente, tm levado a profundas reflexes sobre essa temtica. A nfase da formao mdica passou a estar centrada na interpretao de exames cada vez mais complexos e na prescrio de drogas potentes. Entretanto, os pacientes oferecem seus relatos pessoais em troca de cuidado; no esto apenas procurando o manejo de seus sintomas e um lugar seguro para o tratamento, querem, alm disso, entender e dar significado s suas prprias histrias28. O temor por uma forma tecnicista de encarar a prtica profissional constatado nas recomendaes das Diretrizes Curriculares Nacionais do curso de graduao em Medicina, de 2001. Estas sugerem a incluso curricular de dimenses ticas e humansticas que desenvolvam no aluno atitudes e valores orientados para a cidadania29. A questo acima abordada ultrapassou os limites disciplinares estando em foco em publicaes dirigidas ao pblico em geral, como o The New York Times30 e a Revista Veja31.

PAPEL DA NARRATIVA NA TICA MDICA


Os mdicos confrontam-se com vrios dilemas no exerccio da clnica: morais, ticos, legais, sociais, religiosos e econmicos. Nessas ocasies, questionam seus prprios valores. Ao escutar atentamente as histrias de pacientes, os profissionais de sade ampliam suas perspectivas, organizam e inte-

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Na primeira, em artigo intitulado Diagnosis goes low tech, discute-se a importncia da exposio dos estudantes de Medicina s humanidades, ensinando-os a prestar ateno s palavras dos pacientes, bem como, a entenderem a forma pela qual as emoes do profissional afetam suas percepes e, em ltima instncia, sua prtica clnica. Nele, Rita Charon, diretora do Departamento de Humanidades da Universidade de Columbia, afirma que as escolas mdicas no tm a capacidade de treinar alunos em empatia, mas assegura ser possvel e, acima de tudo, ser obrigao dos educadores equipar os estudantes com a habilidade de enxergar, articular, reter e compreender a posio dos pacientes. No artigo da revista Veja, intitulado Mdicos aprendem a escutar os pacientes, alm de se ressaltar a importncia da histria contada pelo paciente e da compreenso da essncia desse relato, a jornalista afirma: (...) a Medicina narrativa uma miragem num sistema de sade precrio como o brasileiro.31 Little32 afirma que o surgimento da expresso Medicina humanstica revela um movimento de repensar as dificuldades enfrentadas pelos servios de sade na maioria das sociedades do dito primeiro mundo. Aponta diversos fatores que atestam essa crise: profissionais de sade apresentam altas taxas de incidncia de doenas relacionadas ao estresse e da ordem da sade mental, inclusive com ndices de suicdio maior do que em outros grupos; litgios mdicos continuam em expanso e representam um custo alarmante; as despesas com servios e tecnologia caminham para um limite proibitivo de tolerncia, na maioria dos pases ocidentais; recursos humanos, fsicos e tecnolgicos esto distribudos de maneira desigual; altos investimentos em tecnologia produzem resultados diminutos na sade da populao e, finalmente, mas no menos importante, o fato dos indivduos que se sentem enfermos procurarem cada vez mais prticas de Medicina alternativa, por se sentirem mais bem ouvidos e cuidados, do que na Medicina convencional. Narrar uma manifestao que acompanha o homem desde a sua origem. As narrativas esto estruturadas sobre cinco elementos, quais sejam: os fatos, as personagens, o tempo, o espao e o narrador. Este ltimo configura-se como o elemento organizador de todos os outros componentes, o intermedirio entre o narrado e o autor, entre o narrado e o leitor. Este artigo apresentou com nfase o narrador-mdico, o narrador-Sherlock Holmes, ativo participante do crculo diagnstico, como o apresenta Hunter4. Em uma perspectiva dialgica bakhtiniana, ele pea chave no carter coletivo da produo de narrativas sobre as experincias de adoecimento de seus pacientes Nessa tarefa eminentemente interpretativa, o mdico , ao mesmo tempo, leitor e narrador, decodificador de pala-

vras e de corpos repletos de signos. A partir de um outro conceito bakhtiniano, heteroglossia ou plurilinguismo, os signos no apenas refletem o mundo, mas tambm o refratam, isto , com nossos signos, alm de descrevermos o mundo, construmos diversas interpretaes (refraes) dele, fruto do carter mltiplo e heterogneo das experincias concretas dos grupos humanos. Nessa mescla de histrias, signos, reflexes e refraes so ento construdas as narrativas em Medicina. Utilizando as ferramentas da crtica literria, distinguemse variantes do narrador: o que est fora dos fatos narrados, o narrador observador, geralmente onisciente, e um outro, o narrador personagem, testemunha ou protagonista. Conforme evidenciado na apresentao sobre as diferentes modalidades narrativas, percebe-se que h uma variao nas posies adotadas pelo narrador-mdico, bem como, no tipo de linguagem por ele utilizada. Narrativas emocionadas que visam atrair a platia; narrativas formais, em prol de um texto dito cientfico; narrativas vacilantes, pela dificuldade de estabelecimento de hipteses diagnsticas, e narrativas impessoais, armaduras protetoras contra o envolvimento emocional so algumas das variantes observadas.

CONSIDERAES FINAIS
As pessoas expressam-se pelo olhar, pelo toque, pela fala, pelo corpo, at pela no expresso. Aventurar-se nesse universo exige dos profissionais de sade encontrarem formas adequadas de olhar, ouvir, sentir e interpretar. Para isso, no podero lanar mo de receitas prontas e universais, desvalorizando as singularidades de cada um e as diversidades atreladas a contextos scio-culturais plurais. Em artigo da Folha de So Paulo, Ivan Miziara33, mdico, jornalista e poeta afirma: Uma das explicaes que os estudiosos da prtica mdica postulam para a perda de humanidade na relao entre mdicos e doentes que, ao preferir viver em simbiose com as mquinas e as mais modernas drogas, em detrimento de seu relacionamento pessoal com os pacientes (transformados em meros objetos de estudo), o mdico tende a desvalorizar seu papel de agente ativo da cura, tornando-se, por ironia, ele tambm um simples objeto Em relao simbiose homem-mquina, Haraway34 nos alerta que as novas tecnologias no so apenas ferramentas, prteses ou extenses para os sentidos; mas sim nos oferecem novas possibilidades de experincia e espacialidade, reconfigurando os conceitos de humano e de mquina, estabe-

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lecendo novas formas de interao que se caracterizam por no respeitar as fronteiras antolgicas humano/tecnologia; interior/exterior; pensante/no pensante. Dimenses ticas e humansticas, educao dos sentidos, sujeitos e subjetividades so algumas das tantas maneiras de expresso da pungente necessidade de incluso de tais dimenses no cotidiano do trabalho mdico. A distino entre doena e estar doente destacada na lngua inglesa, quando se distingue disease (doena) de illness (estar doente). Se o profissional de sade no se acercar do mundo do paciente, lidar apenas com uma doena. A nfase nas narrativas em Medicina parece ser um caminho profcuo para aproximar o mdico do mundo do paciente, a ajud-lo a entender o que a doena representa para cada indivduo em particular. O modelo biomdico, portanto, obscurece e menospreza aspectos emocionais, sociais e culturais da doena. Ao enfocar a atividade de contar histrias e suas mltiplas interpretaes como cerne da prtica clnica, as narrativas literrias apresentam-se como importantes ensinamentos da arte da comunicao mdico-paciente. Entretanto, apesar desta certeza, inclusive j apontada em diretrizes oficiais sobre contedos do currculo de graduao em Medicina, as iniciativas ainda so incipientes nas Escolas Mdicas brasileiras. A literatura brasileira, com toda a sua riqueza, auxiliar os profissionais de sade na compreenso dos labirintos da psicologia humana e dos mecanismos da vida social. Configura-se, assim, como um valioso instrumento de aquisio de conhecimento para um melhor encaminhamento de dilemas tcnicos e ticos presentes no cotidiano do exerccio profissional. Bacamarte, personagem da obra O Alienista de Machado de Assis35, entrega-se de corpo e alma cincia, ignora sua famlia, o homem como indivduo e a sociedade. Interfere na vida da pacata cidade de Itagua com a idia de criar um manicmio, que lhe seria um meio de estudar os limites entre razo e loucura. Manuel Bandeira,36 no poema Pneumotrax, fala da vida que poderia ter sido e no foi. O paciente, vtima de febre, hemoptise, dispnia e suores chama o mdico que, na impossibilidade de adotar uma conduta teraputica medicamentosa ou manobras invasivas salvadoras (pneumotrax), diz ao paciente que a nica coisa a fazer tocar um tango argentino. Fabrcio, funcionrio de uma repartio pblica, gostava muito de Zizinha. Um dia, recebeu uma carta de sua amada, participando-lhe que o pai resolvera passar um ms em Caxambu, com a famlia, e pedindo-lhe que tambm fosse, pois ela no teria foras para viver to longe dele. Ao solicitar uma licena para viajar, frente s dificuldades encontradas, alegou estar doente. Ao procurar o mdico para a concesso de um

atestado, apesar de no se sentir doente e apenas adotar um disfarce, recebe o diagnstico de cardialgia sintomtica da ditese artrtica. Essas palavras enigmticas tiveram um grande efeito sobre ele, febre e mal estar que duraram vinte dias37. Os enredos e personagens de Machado de Assis, Manuel Bandeira e Artur Azevedo constituem-se em fontes que propiciam o levantamento de questes a serem refletidas sob o ponto de vista da responsabilidade social, da tica e das relao mdico-paciente. Segundo Birman38, a subjetividade inequivocamente uma das matrias primas do campo da educao; em torno dela giram as engrenagens desse campo com suas prticas e finalidades. Afirmamos, da mesma forma, sem temor, que o exerccio clnico h que se valer do instrumental tcnico-cientfico objetivo atrelado s interpretaes e intuies dos mdicos.

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Endereo para correspondncia


Elosa Grossman Ncleo de Estudos da Sade do Adolescente. Boulevard 28 de Setembro 109 Pavilho Floriano Stoffel, Vila Isabel, CEP 20551-030 Rio de Janeiro Brasil e-mail: egrossman@openlink.com.br

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