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Reviso de Literatura Fisioterapia aps prostatectomia Artigo submetido em 29/8/05; aceito para publicao em 30/3/06

A eficcia do tratamento fisioteraputico da incontinncia urinria masculina aps prostatectomia


Efficacy of Physical Therapy for Male Urinary Incontinence Following Prostate Removal

Livia Marie Kubagawa1, Jos Renato Ferreira Pellegrini1, Vanessa Pereira de Lima2, Adriana Luciana Moreno3

Resumo O cncer de prstata a malignidade mais comumente detectada em homens em pases industrializados e a prostatectomia radical o mtodo de tratamento mais eficaz para esse tipo de cncer. No entanto, essa operao causa algumas complicaes, entre elas, a incontinncia urinria. Este trabalho uma reviso bibliogrfica sobre a eficcia da atuao fisioteraputica no tratamento da incontinncia urinria em prostatectomizados. O mesmo aborda o cncer de prstata, bem como as suas formas de tratamento com destaque para a prostatectomia e suas possveis complicaes, enfatizando a incontinncia urinria, sua fisiopatologia e o seu respectivo tratamento fisioteraputico atravs da eletroestimulao, biofeedback, treinamento comportamental e exerccios para o assoalho plvico. Todas as abordagens mencionadas foram comprovadas, pelos autores consultados, como eficazes para a diminuio dos sintomas urinrios e obteno mais rpida da continncia urinria. Palavras-chave: Prostatectomia, Incontinncia urinria, Fisioterapia. Abstract Prostate cancer is the most frequently detected malignancy in men in industrialized countries, and radical prostatectomy is the most effective method for treating this cancer. However, the surgery can lead to some complications, including urinary incontinence. The current study reviews the efficacy of physical therapy in the treatment of postprostatectomy urinary incontinence. The study focuses on prostate cancer and its treatment modalities, specifically prostatectomy and possible complications such as urinary incontinence, pathophysiological aspects, and the respective physical therapy approaches: electric stimulation, biofeedback, behavioral training, and pelvic floor exercises. All the authors consulted demonstrated that the above-mentioned approaches can improve urinary symptoms and achieve earlier urinary continence. Key words: Prostatectomy, Urinary incontinence, Physical therapy.

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Fisioterapeuta Fisioterapeuta Mestranda em Cincias Mdicas pela Unifesp e docente do Centro Universitrio So Camilo. 3 Fisioterapeuta Doutoranda em Cincias da Sade da Disciplina de Ginecologia pela Unifesp e docente do Centro Universitrio So Camilo. Trabalho realizado no Centro Universitrio So Camilo. Endereo para correspondncia: Lvia Marie Kubagawa - Rua Jos Machado Ribeiro, 54 - Bairro do Limo Cep: 02722-170 - So Paulo, SP - Brasil. E-mail: lvia_kubagawa@hotmail.com.

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Kubagawa LM, et al

INTRODUO
A prstata, glndula de dimenses diminutas, localizada na base da bexiga, pode ser sede de dois processos distintos. O primeiro o crescimento benigno, chamado de hiperplasia, que acomete quase 90% dos homens aps os 40 anos e que produz dificuldade para a eliminao da urina. O segundo o cncer de prstata, que surge associado ou no ao crescimento benigno e que se manifesta quase sempre depois que os homens completam 50 anos.1 O cncer de prstata o tumor mais freqente no homem brasileiro, sendo as estimativas do INCA de 25.600 casos novos em 2002. Em 1999, foi responsvel por 7.223 bitos. Fatores genticos hereditrios, alteraes em genes somticos e hbitos alimentares esto relacionados ao desenvolvimento dessa neoplasia.2 A prostatectomia radical o mais antigo e possivelmente o mais eficaz mtodo de tratamento do cncer de prstata localizado. No entanto, essa operao causa muitas complicaes, entre as quais a incontinncia urinria a mais aflitiva3. Em muitos pacientes, a incontinncia melhora em alguns dias, semanas ou meses sem interveno. Em uma pequena proporo de pacientes, isso no ocorre.4 O tratamento da incontinncia aps a cirurgia depende do seu mecanismo, da sua importncia e do tempo ps-cirrgico. Pacientes com incontinncia causada pela hiperatividade da bexiga so bons candidatos para a fisioterapia, e normalmente adquirem a continncia normal em um ano. Todavia, pacientes que possuem incontinncia de esforo persistente so mais difceis para tratar.5 Para os pacientes que tiveram perda urinria no psoperatrio, exerccios para a musculatura plvica com biofeedback tm sido sugeridos para melhorar os sintomas e favorecer o retorno do controle urinrio 6 . A eletroestimulao tambm um mtodo que pode favorecer o sucesso dos exerccios para a musculatura plvica em pacientes com incontinncia aps a prostatectomia.7 De acordo com Kamben et al apud Kakihara,8 importante assinalar que a reeducao do assoalho plvico com trabalho da cinesioterapia para fortalecimento do msculo elevador do nus deve ser considerada como a primeira opo no tratamento da incontinncia urinria ps-prostatectomia radical. Esse trabalho consiste em uma reviso bibliogrfica sobre os recursos fisioteraputicos para o tratamento da incontinncia urinria aps prostatectomia com o
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objetivo de discutir a eficcia da fisioterapia na recuperao do controle urinrio.

METODOLOGIA
O levantamento bibliogrfico foi realizado com publicaes entre os anos de 1997 a 2005 e pela Internet atravs do site da Bireme para consulta de seus acervos de dados como Lilacs, Medline, PubMed e Cochrane. As palavras-chave utilizadas foram fisioterapia, incontinncia urinria, prostatectomia, exerccios para o assoalho plvico, biofeedback, eletroestimulao e prstata. Todo material adquirido (livros, artigos cientficos, teses, dissertaes e acervos de audiovisual) foi arquivado e separado pelos diversos tpicos do trabalho. Esse material aps lido e analisado foi comparado para avaliao da eficcia ou no dos tratamentos de acordo com os diferentes autores. O trabalho baseou-se no que foi encontrado na reviso literria realizada e desenvolvido de acordo com as normas da ABNT.

DESENVOLVIMENTO
A fisioterapia considerada um tratamento adicional para incontinncia urinria, e raramente descrita como forma de tratamento padro em estudos sobre a incontinncia aps a prostatectomia.9

Exerccios para o assoalho plvico


Em 1948, Kegel foi o primeiro a preconizar exerccios para a musculatura do assoalho plvico, para aumentar a resistncia uretral e promover o controle urinrio. A aplicao dos exerccios de Kegel tem sido expandida a diversas aplicaes, mas a sua principal indicao continua sendo para a incontinncia secundria deficincia do esfncter. O objetivo dessa terapia a conscientizao da existncia e da funo do assoalho plvico. Como em qualquer cirurgia, a musculatura geral da regio permanece inibida, por isso ela deve ser treinada para recuperar o nvel de fora normal.10 Estudos como os de Chang et al.11, Moore, Griffiths e Hughton 7 , VAN Kampen et al. 9 e Kakihara 8 verificaram que a cinesioterapia eficaz quanto reduo dos sintomas urinrios, como: a diminuio da perda urinria devido ao aumento da fora de contrao da musculatura plvica, aumento do intervalo entre as mices e conseqentemente diminuio da freqncia urinria, diminuio do grau de incontinncia e tambm maior satisfao dos pacientes

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quanto qualidade de vida. Parekh et al.10 tambm verificaram que exerccios para o assoalho plvico no pr-operatrio, e reiniciados logo aps a retida da sonda vesical acelerariam a recuperao da continncia.

Treinamento comportamental
Um tratamento alternativo e conservador o treinamento comportamental, usando exerccios para a musculatura plvica, para ganho de fora e resistncia do assoalho plvico. Para realizar a contrao correta e isolada desses msculos, o paciente pode aprender a tcnica atravs de alguns mtodos: mtodos comportamentais, incluindo exerccios sob instrues verbais ou usando biofeedback. Porm, h poucos estudos publicados sobre o papel desses mtodos comportamentais na abordagem da incontinncia aps a prostatectomia 3 . No entanto, o treinamento comportamental um tratamento inicial apropriado porque no-invasivo e evita os riscos de efeitos colaterais como os tratamentos mdicos e cirrgicos, alm de estar baseado na hiptese de que as respostas da bexiga e o controle do esfncter so fisiologicamente adquiridos e podem ser reaprendidos6.

dessa musculatura devem levar a uma contrao profiltica como um ato motor automtico contra eventos de esforo, isso auxilia a diminurem os episdios de incontinncia e a freqncia da troca de absorventes para um retorno mais rpido da continncia aps a prostatectomia.10 Floratos et al. 3 e Bales et al. 6, em seus estudos, concluram que o biofeedback tambm eficaz para reduzir sintomas urinrios, porm tambm foi concludo que esse no intensifica os efeitos dos exerccios para a musculatura plvica quanto melhora da incontinncia e nem quanto ao tempo de recuperao da continncia.

Eletroestimulao
Outra forma de ganho muscular pode ser feita atravs da estimulao eltrica com o uso de dispositivos cutneos, endo-anais. Eletrodos colocados no perneo por via percutnea, entre outros, promovem um aumento na resistncia esfincteriana e reduo na contrao detrusora (estimulao dos nervos pudendo e plvico).12 O mecanismo preciso de ao da eletroestimulao em humanos ainda no est comprovado, embora tenha sido demonstrado que o estmulo sensrio que segue pelo nervo pudendo pode inibir a atividade do detrusor em homens. Muitos especialistas acreditam que nenhuma forma de estimulao eltrica implantada consiga, atravs da estimulao dos nervos aferentes pudendo, pelo percurso eferente, causar a contrao da musculatura plvica estriada. H uma inibio da atividade inapropriada do detrusor, embora o mecanismo aferente ainda no tenha sido esclarecido. Existe um consenso de que a ao da musculatura estriada capaz de promover a inibio do detrusor neste contexto. Todavia, os dados que suportam esta hiptese permanecem incompletos.14, 15 A estimulao crnica fortalece a musculatura estriada e a hipertrofia, as fibras de contrao rpida e lenta. Acredita-se que a eletroestimulao uma terapia neuromoduladora a qual afeta os sinais neurais que controlam a incontinncia, porm isso alcanado apenas pela estimulao crnica.16 No h relatos de morbidade significante dessa forma de terapia. Efeitos colaterais que so comuns com tratamento medicamentoso no acompanham este tratamento, porm alguns pacientes relatam algum desconforto ou irritao local. Pacientes com marcapasso (ou outros implantes eltricos) devem considerar mtodos alternativos de tratamento, baseados teoricamente nos riscos eltricos. No entanto, no h nenhuma anlise econmica dessa terapia. Sabe-se que, nos Estados Unidos, estes estimuladores so muito caros,
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Biofeedback
Outro mtodo o biofeedback que se baseia na transmisso de conhecimentos, para o paciente, a respeito do processo biolgico em questo, a incontinncia urinria, objetivando um controle voluntrio sobre esse processo, a partir dos sintomas e sinais por ele apresentados.12 O biofeedback tem um efeito modulatrio sobre o Sistema Nervoso Central (SNC). O treinamento do controle voluntrio eficiente da funo do assoalho plvico capaz de reestabilizar os circuitos neuronais e otimizar a funo dos alvos perifricos. Estes mecanismos so controlados pelo SNC. A plasticidade do SNC permite a ao desses mecanismos.13 Embora as tcnicas de biofeedback possam acelerar o retorno da continncia e/ou melhorar o controle urinrio aps a prostatectomia em alguns pacientes, existe um alto custo com o uso desse mtodo. Crticos do biofeedback, em pacientes prostatectomizados, tm discutido a eficcia desse mtodo e que os custos associados no so justificados.6 Teoricamente, o ganho de fora dos msculos do assoalho plvico, seguido do treinamento com biofeedback, associado a exerccios especficos, para esta musculatura, promover a realizao do mecanismo de fechamento uretral primrio. A melhora da conscientizao, da fora e o treinamento

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portanto eles no tm muita popularidade entre os especialistas que tratam a incontinncia.15 Wille et al.16 avaliaram os efeitos dos exerccios para a musculatura plvica, eletroestimulao e biofeedback na incontinncia urinria aps a prostatectomia radical randomizando 139 pacientes em trs grupos que realizariam respectivamente cinesioterapia, cinesioterapia mais biofeedback e cinesioterapia, biofeedback e eletroestimulao. Foi verificado que as diferenas entre os grupos no eram estatisticamente significantes. Portanto conclui-se que os tratamentos com eletroestimulao e biofeedback contribuem para reduo dos sintomas urinrios, mas no otimizam os efeitos dos exerccios na reabilitao da incontinncia.

explicam quais foram e como foram aplicados os exerccios para a musculatura plvica, e nenhum estudo especificou qual a tcnica cirrgica utilizada. Somente Bales et al.6 e Parekh et al.10 relataram que foi o mesmo cirurgio o qual fez as prostatectomias do estudo e Floratos et al.3 relataram que quatro cirurgies realizaram as operaes.

CONCLUSO
Verificamos atravs dessa reviso a importncia do tratamento fisioteraputico (exerccios para o assoalho plvico, eletroestimulao e biofeedback), na reabilitao da incontinncia urinria, aps prostatectomia radical, como tratamento do cncer de prstata localizado. Por meio da bibliografia consultada, foi possvel notificar a eficcia da fisioterapia quanto aos sintomas urinrios, como: a diminuio da perda urinria devido ao aumento da fora de contrao da musculatura plvica, aumento do intervalo entre as mices e, conseqentemente, diminuio da freqncia urinria, diminuio do grau de incontinncia e tambm maior satisfao dos pacientes quanto qualidade de vida. Alm disso, a fisioterapia no pr e ps-operatrios logo aps a retirada da sonda vesical mostrou-se mais efetiva do que apenas a fisioterapia tardia semanas aps a cirurgia ao reduzir o tempo para a obteno da continncia, sendo seus melhores resultados nos primeiros quatro meses do ps-operatrio. No entanto, no houve diferenas significantes entre os tratamentos com exerccios para o assoalho plvico, eletroestimulao e biofeedback, ou seja, a hiptese de que a eletroestimulao e o biofeedback otimizariam os efeitos dos exerccios no foi comprovada pelos autores consultados. Ao realizar esse trabalho, notamos a carncia de publicaes sobre o tema. Em contra partida, a incidncia da incontinncia urinria masculina ainda alta, o que demonstra a necessidade de mais estudos controlados e randomizados para ampliar o conhecimento do tema e dessa forma proporcionar ao paciente a melhor opo de tratamento.

DISCUSSO
O tratamento da incontinncia ps-cirrgica depende do seu mecanismo, da sua importncia e do tempo psoperatrio 5, 14 . De acordo com Zermann et al. 17 a fisioterapia deve ser iniciada um dia aps a retirada da sonda vesical para a obteno da continncia o mais rpido possvel. Tambm, vivel iniciar os exerccios antes da retirada da sonda vesical. Alm disso, um estudo urodinmico essencial para uma avaliao detalhada da incontinncia ps-prostatectomia e um exame retal digital necessrio para avaliar o trabalho muscular plvico. Eles tambm reportam a importncia do estadiamento do tumor, pois o tamanho anatmico da prstata afeta o procedimento cirrgico durante o qual pode-se causar uma possvel leso da musculatura estriada. Nenhum estudo citado acima especificou o tipo de incontinncia apresentada pelos pacientes. O tempo aps a cirurgia, em que se realizou a primeira avaliao e iniciou-se a terapia, foi variado entre os estudos; alguns logo aps a retirada da sonda vesical e outros semanas aps a cirurgia. A mdia de idade dos pacientes tambm foi diferente entre os estudos. Quanto aos critrios de avaliao, apenas Bales et al. 6 consideraram o estadiamento do tumor como critrio de incluso no estudo, Chang et al.11 e Wille et al.16 utilizaram testes urodinmicos para avaliar a incontinncia de forma mais objetiva e no somente os pad tests e questionrios sobre sintomas urinrios, que so mais subjetivos. Nenhum estudo avaliou a fora muscular do assoalho plvico antes e aps a cirurgia. O perodo de acompanhamento dos pacientes depois da prostatectomia foi diversificado, e o nmero de participantes dos estudos, tambm, variou desde apenas 9 no estudo de Kakihara,8 at 139 no estudo de Wille et al.16. Por sua vez, Wille et al.16 no
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