Atencao Saude Crinca 0 12 Anos

MINISTRIO DA SADE GRUPO HOSPITALAR CONCEIO GERNCIA DE SADE COMUNITRIA
Ateno Sade da Criana
De 0 a 12 anos
Maria Lucia Medeiros Lenz Rui Flores
Organizadores
Porto Alegre - RS
Editora Hospital Nossa Senhora da Conceio S.A. 2009
Graus de Recomendao (resumo com enfoque de terapia/preveno e etiologia/risco) A: ensaios clnicos randomizados e reviso sistemtica de ensaios clnicos randomizados consistentes. B: estudos de coorte, caso-controle e ecolgicos e reviso sistemtica de estudos de coorte ou caso-controle consistentes ou ensaios clnicos randomizados de menor qualidade. C: sries de casos, estudos de coorte e caso-controle de baixa qualidade. D: opinies de especialistas sem maior evidncia explcita ou baseadas em fisiologia.
Fonte: Centre for Evidence-Based Medicine CENTRE FOR EVIDENCE-BASED MEDICINE. Levels of evidence. Disponvel em: <http://www.cebm.net/index.aspx?o=1025>. Acesso em: 03/12/2008
Ateno Sade da Criana De 0 a 12 anos
Presidente da Repblica
Luiz Incio Lula da Silva
Ministro da Sade
Jos Gomes Temporo
Grupo Hospitalar Conceio Diretoria Diretora-Superintendente

Jussara Cony
Diretor Administrativo e Financeiro

Gilberto Barichello
Diretor Tcnico
Ivo Leuck
Gerente de Ensino e Pesquisa

Lisiane Ber Possa
Gerente do Servio de Sade Comunitria

Ney Bragana Gyro
Coordenador do Servio de Sade Comunitria

Edelves Vieira Rodrigues
Apoio Tcnico em Monitoramento e Avaliao de Aes de Sade

Rui Flores
MINISTRIO DA SADE GRUPO HOSPITALAR CONCEIO GERNCIA DE SADE COMUNITRIA
Ateno Sade da Criana
De 0 a 12 anos
Organizadores
Porto Alegre - RS
Editora Hospital Nossa Senhora da Conceio S.A. 2009
Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP) B823a Brasil. Ministrio da Sade. Grupo Hospitalar Conceio. Gerncia de Sade Comunitria Ateno sade da criana de 0 a 12 anos / organizao de Maria Lucia Medeiros Lenz, Rui Flores. Porto Alegre : Hospital Nossa Senhora da Conceio, 2009. 200 p. : il. ISBN 978-85-61979-01-0 1. Medicina de famlia e comunidade. 2. Ateno primria em sade. 3. Sade da criana. I. Lenz, Maria Lucia Medeiros. II. Flores, Rui. III.Ttulo. CDU 616-055.5/.7
Ficha catalogrfica elaborada por Luciane Berto Benedetti, CRB 10/1458.
Agradecimentos
Agradecemos a todas as mes de nosso territrio, com quem tanto aprendemos e a quem ensinamos a cuidar de crianas.
s mes que nos guiaram na elaborao destas rotinas com os seus preciosos depoimentos.
Aos nossos colegas do Servio de Sade Comunitria que nos apoiaram e souberam nos substituir nos momentos em que realizvamos este trabalho.
A Gerncia de Ensino e Pesquisa, sempre disponvel para nos orientar e nos dar o apoio necessrio.
As colegas Izabel Alves Merlo e Luciane Benedetti pelo apoio na reviso bibliogrfica.
Dedicatria
Dedicamos esse trabalho s crianas de nosso territrio e a seus familiares, que nos escolhem como profissionais para acompanhar sua sade.
Organizadores Maria Lucia Medeiros Lenz Rui Flores Revisor Andr Klafke de Lima Autores Agente Comunitria de Sade Ana Lcia da Costa Maciel (Colegiado Mdicos de famlia e comunidade Andr Klafke de Lima (US Santssima Trindade) Carla Berger (US Jardim Itu) Lcia Takimi (US Floresta) Maria Lucia M. Lenz (Monitoramento e Avaliao) Rui Flores (Monitoramento e Avaliao) Nutricionistas Aline Gerlach (Apoio Matricial - SSC) Lena Azeredo de Lima (Apoio Matricial - SSC) Odontlogas Ananyr Porto Fajardo (GEP) Caren Bavaresco (US Baro de Bag) Idiana Luvison (US Floresta) Psiclogas Camila Guedes Henn (US Baro de Bag) Carolina Chassot (Residente US Coinma) Maria AmliaVidal (US Conceio) Simone Bertoni (US Floresta) Tcnicas de Enfermagem Ana Cristina Capellari (US Coinma) Cntia Furcht (US Baro de Bag)
Coordenao dos ACS)
Assistente Social Agda Henk (US Coinma) Auxiliar administrativa Simone Nascimento Silva (US Conceio) Enfermeiras Karla Livi (Secretaria Municipal de Sade
Coordenao Pr-Nen e Pr-Parar) Lisiane Devinar Perico (US Divina Providncia) Margaret Ivanir Schneider (US Sesc) Rosmre Lasta (US Divina Providncia)
Farmacuticas Elineide Camillo (Apoio Matricial - SSC) Jaqueline Misturini (Apoio Matricial - SSC) Fonoaudilogas Letcia Wolff Garcez (Hospital da Criana Maristela C Tamborindeguy Frana (Hospital da
Conceio) Criana Conceio)
Autor Convidado Celso Gutfreind Psiquiatria, psicanalista e escritor. Doutor em psicologia pela Universidade Paris 13, ps-doutor em psiquiatria da infncia pela Universidade Paris 6. Professor da Fundao Universitria Mrio Martins. Autor de cerca de 20 livros, entre ensaios, poemas e literatura para crianas. Revisores Externos Gabriela Unchalo Eckert - Mdica Oftalmologista. Especialista em Oftalmopediatria e Estrabismo/Escola Paulista de Medicina UNIFESP. Mdica do Instituto da Criana com Diabete e Ambulatrio de Oftalmologia do Hospital Nossa Senhora da Conceio. Lucia Mariano da Rocha Silla Mdica Hematologista. Prof Adjunta da FAMED da UFRGS. Prof Programa de Ps-Graduao em Medicina: Cincias da Sade UFRGS. Chefe do Servio de Hematologia e Transplante de Medula ssea do HCPA Mrcia Regina Vtolo - Nutricionista. Doutora em cincias biolgicas. Professora Adjunta II do Departamento de Sade Coletiva da Universidade Federal de Cincias da Sade de Porto Alegre. Professora do Progama de Ps-Graduao em Cincias Mdicas da UFCSPA. Consultora da Cordenao Geral da Poltica de Alimentao e Nutrio do Ministrio da Sade em Nutrio Infantil. Paula R. Vargas - Mdica Pediatra. Coordenadora do Servio de Referncia em Triagem Neonatal do Estado do RS - Hospital Materno Infantil Presidente Vargas.
Apresentao
"O ESPRITO ESBOA, MAS O CORAO QUE MODELA" Auguste Rodin (1840-1917)
A criana e o adolescente sempre nos motivam. Se representam vida, o que encontraramos de melhor? A chegada de um beb na famlia ou mesmo em qualquer lugar faz preencher todos os espaos, toda a ateno, traz alegria, renovao e esperana. Ns no nos sentimos diferentes e representamos, neste momento, profissionais de sade que enfatizam a preveno. A criana no um esboo de gente, mas nos faz acreditar que ainda h tempo e que podemos participar da construo de uma vida que precisa, mais do que tudo, de afeto. Na ateno primria, temos ainda mais privilgios, porque alm de iniciarmos o cuidado no pr-natal, conhecemos o contexto familiar e acompanhamos a criana ao longo de sua trajetria. Ao escrever as Rotinas de Ateno Sade da Criana de 0 a 12 anos, partimos de nossa prtica, da experincia de colegas e preceptores que implementaram o Programa da Criana no SSC em 1992, das falas de nossos pacientes, das melhores evidncias cientficas e, inerentemente, de nossa experincia como crianas e como pais. Nos preocupamos em abordar aspectos fundamentais para a proteo da sade da criana, entre eles como preparar o ninho para melhor receb-la, em visit-la, oferecer suporte a seus pais ou cuidadores, estimular o fortalecimento de vnculos que sero importantes para toda a sua vida , e identificar situaes que as coloquem em risco e pessoas que tambm representem rede de apoio em momentos suscetveis. Desejamos que todas as crianas possam ouvir, ver, falar, sorrir, crescer e desenvolver toda a sua potencialidade para conhecer o mundo e viver. Gostaramos de poder prevenir as doenas e comeamos nos preocupando com aquelas passveis de imunizao. Se a criana vir a adoecer, precisamos agir rapidamente, evitar que a situao se agrave e escolher o melhor tratamento. Abordamos tambm a violncia e preveno de leses no intencionais, que tanto aparecem nos dias de hoje. Com essa inteno, esboamos um trabalho em conjunto, fortemente integrado, que permitiu que nos conhecssemos ainda mais como pessoas e profissionais. Nos rendeu muitas horas de trabalho, muita troca de e-mails e tambm muito prazer. Contudo, ainda apenas esboamos, porque na prtica que a individualidade do pequeno paciente e o jeito de cada um em atend-lo que iro modelar com o corao, um bom trabalho. Maria Lucia Medeiros Lenz
Sumrio
1. A chegada da criana na famlia ..................................................................................... 13
1.1 A famlia de uma criana recm-nascida....................................................................................................14 1.2 A formao do vnculo/apego.....................................................................................................................14 1.3 O desenvolvimento da funo parental ......................................................................................................15 1.4 Dificuldades comuns desta fase.................................................................................................................15 1.5 Nascimento de um segundo filho ...............................................................................................................16 1.6 Estimulando a formao de uma rede de apoio mais ampla ......................................................................17 1.7 Concluindo sobre a ateno famlia neste momento ...............................................................................17
2. Visita domiciliar para a famlia do recm-nascido........................................................... 19 3. A primeira consulta do recm-nascido ............................................................................ 23

3.1 A poca ideal para a primeira consulta ......................................................................................................23 3.2 O contedo da consulta .............................................................................................................................23 3.3 Avaliaes e orientaes ...........................................................................................................................26
4. Anamnese, exame fsico e aconselhamento antecipado nas consultas subseqentes . 31

4.1 Freqncia de visitas ao mdico por faixa etria........................................................................................31 4.2 Anamnese .................................................................................................................................................31 4.3 Exame fsico ..............................................................................................................................................32 4.4 Aconselhamento antecipado ......................................................................................................................35
5. Solicitao de Exames Complementares ....................................................................... 41

5.1 Hemograma...............................................................................................................................................42 5.2 Exames de fezes e comum de urina (EPF e EQU).....................................................................................43 5.3 Perfil lipdico ..............................................................................................................................................44 5.4 Nvel srico de chumbo..............................................................................................................................45 5.5 Rastreamento de doenas sexualmente transmissveis (DST)...................................................................46
6. Imunizaes .................................................................................................................... 49
6.1 Calendrio de vacinao da criana no Brasil............................................................................................49 6.2 Vacinao de crianas nascidas de mes infectadas pelo HIV ..................................................................50 6.3 Descrio e conduta frente a alguns eventos adversos comuns a vrios imunobiolgicos.........................52
7. Triagem auditiva neonatal e sua implicao no desenvolvimento da linguagem ........... 55

7.1 Indicadores de risco para perdas auditivas congnitas, do perodo neonatal ou progressivas na infncia2 55 7.2 O teste da orelhinha e a tcnica de realizao...........................................................................................56 7.3 Rotinas para a realizao da TANU ou teste da orelhinha .........................................................................56 7.4 Seguimento da criana a partir da TANU ou Teste da orelhinha ................................................................57 7.5 Perda auditiva e suas implicaes no desenvolvimento da Criana nfase na linguagem.......................58
8. Avaliao do crescimento e desenvolvimento ................................................................ 61

8.1 O crescimento da criana ..........................................................................................................................61 8.2 O desenvolvimento da criana ...................................................................................................................68
9. Alimentao Saudvel..................................................................................................... 77
9.1 Aleitamento materno..................................................................................................................................77 9.2 Alimentao da criana de 6 meses a 2 anos ............................................................................................84 9.3 Alimentao saudvel prevenindo a anemia ..............................................................................................89 9.4 Alimentao de crianas de 2 a 6 anos......................................................................................................89 9.5 Alimentao de crianas de 7 a 12 anos....................................................................................................91 9.6 Preveno da obesidade em crianas .......................................................................................................92
10. Suplementao Alimentar ............................................................................................. 99
10.1 Suplementao de ferro ........................................................................................................................ 100 10.2 Suplementao de vitamina D ............................................................................................................... 103 10.3 Suplementao de vitamina A ............................................................................................................... 103 10.4 Suplementao de vitamina K ao nascer............................................................................................... 105 10.5 Suplementao de zinco........................................................................................................................ 105
11.Uso de medicamentos e outras substncias durante a amamentao........................ 107

11.1 Uso de lcool, cigarro e drogas de abuso durante a amamentao ....................................................... 109
12. A sade bucal da criana de 0 a 12 anos ................................................................... 111

12.1 Recomendaes para crianas de 0 a 3 anos ....................................................................................... 112 12.2 Recomendaes para crianas de 3 a 6 anos ....................................................................................... 114 12.3 Recomendaes para crianas de 6 a 9 anos ....................................................................................... 114 12.4 Recomendaes para crianas de 9 a 12 anos ..................................................................................... 115 12.5 Orientaes na ocorrncia de traumatismo Dentrio ............................................................................. 116 12.6 Doenas bucais comuns na infncia...................................................................................................... 117 12.7 Resumo das orientaes da sade bucal .............................................................................................. 118
13. Preveno de leses no intencionais ........................................................................ 123

13.1 Os diferentes momentos de se fazer preveno .................................................................................... 123 13.2 Fatores de risco para leses no intencionais ....................................................................................... 124 13.3 Proteo para leses no intencionais .................................................................................................. 125 13.4 Orientaes aos familiares e s crianas para controle e preveno de leses no intencionais........... 125
14. Violncia: preveno, manejo e identificao de vulnerabilidade na infncia e adolescncia ................................................................................................................................... 129
14.1 Formas de violncia............................................................................................................................... 130 14.2 Suspeitando de maus-tratos e violncia ................................................................................................ 132 14.3 Manejo dos casos.................................................................................................................................. 134 14.4 Preveno de violncia.......................................................................................................................... 137
15. Rede social e direito das crianas ............................................................................... 143 16. Promoo, narrao, brincadeira e imaginao em sade ......................................... 147 17. Programas prioritrios sade da criana no SSC .................................................... 153
17.1 Programa de Gestantes......................................................................................................................... 153 17.2 Pr-Nen / Programa da Criana........................................................................................................... 153 17.3 Programa de Asma................................................................................................................................ 154 17.4 De volta pra casa................................................................................................................................... 154
18. Rotinas de agendamento das consultas de reviso e formas de encaminhamento... 155

18.1 Agendamento ps-parto ........................................................................................................................ 155 18.2 Agendamento das consultas de reviso subseqentes.......................................................................... 156
19.Sistema de informao e avaliao do Programa da Criana do Servio de Sade Comunitria .................................................................................................................................... 157
19.1 Ficha de visita domiciliar famlia do recm-nascido............................................................................. 157 19.2 Folha de atendimento criana de 0-12 anos ....................................................................................... 158 19.3 Guia de acompanhamento das crianas de 0-12 anos .......................................................................... 158 19.4 Ficha de primeiro atendimento do Pra-Nen.......................................................................................... 158 19.5 Boletim de Atendimento......................................................................................................................... 159 19.6 Indicadores de avaliao da implantao do Protocolo.......................................................................... 159
20. Anexos ......................................................................................................................... 161
A CHEGADA DA CRIANA NA FAMLIA
1. A chegada da criana na famlia

Camila Guedes Henn Maria Amlia Vidal Simone Bertoni O Pedro foi o beb mais esperado desse mundo. Chegou para iluminar e dar sentido minha vida. Hoje posso dizer que tudo se tornou pequeno e insignificante diante da alegria que o Pedro Henrique me proporciona e dos sorrisos que ele j esboa. Agradeo a Deus todos os dias por ter me abenoado com essa criana to feliz e maravilhosa que o meu filho.
Maria, 40 anos, me de Pedro Henrique, 5 meses. Moradora da rea de atuao da US Baro de Bag.
A gravidez constitui um perodo de muitas expectativas, no s para a gestante, mas para toda a famlia, que se prepara para a chegada de um novo membro. E cada criana que nasce no parte de um contexto vazio, mas sim de um ambiente familiar repleto de expectativas, crenas, valores e metas, que influenciaro na formao desse sujeito em desenvolvimento . Por esse motivo, ao atender uma criana, o profissional de sade no pode v-la como um ser isolado, mas como parte de seu contexto familiar, com caractersticas e funcionamento prprios. importante prestar ateno relao que os membros da famlia estabelecem com a criana, maneira como se dispem a cuidar dela, seu percurso escolar desde os primeiros anos, enfim, forma como ela recebida e endereada ao mundo [D]. A equipe de sade deve ainda compreender e orientar os pais sobre a formao de vnculos e o fortalecimento da parentalidade
APOIO TCNICO EM MONITORAMENTO E AVALIAO DE AES DE SADE DO SERVIO DE SADE COMUNITRIA
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13
ATENO SADE DA CRIANA DE 0 A 12 ANOS
[D]. O profissional precisa estar atento para possveis e freqentes dificuldades que se apresentam e estimular a construo de uma rede, inclusive na equipe de sade, que sirva de apoio famlia [D]. Um instrumento til e facilitador para uma melhor compreenso da famlia no ciclo de vida o genograma. Alm de proporcionar viso clara e ampla dos membros da famlia e de como se relacionam, retrata graficamente a histria e o padro familiar [D]. Recente reviso sobre influncias ambientais na sade mental da criana referiu estudo que acompanhou crianas desde o pr-natal at adolescncia (Rochester Logitudinal Study). Os fatores encontrados como determinantes da sade mental de crianas referem-se em sua maioria a fatores familiares: histria de doena mental materna, nveis elevados de ansiedade materna, perspectivas parentais limitadas, interao limitada entre criana e me, chefe da famlia sem ocupao qualificada, baixa escolaridade materna, famlias de grupos tnicos minoritrios, famlias monoparentais, presena de eventos estressantes e famlias com quatro ou mais filhos (Sameroff, Seifer, Barocas Zax & Greenspan, 1987, citado por Halpern) [B].
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1.1 A famlia de uma criana recm-nascida

O profissional de sade, desde o pr-natal, deve estar atento a que mudanas e necessidades de adaptao ocorrem nas famlias diante do nascimento de um novo ser. E que adaptar-se no uma tarefa fcil, especialmente quando se trata do primeiro filho. Neste caso, os pais necessitam ajustar seu sistema conjugal, criando um espao para os filhos. Alm disso, preciso aprender a unir as tarefas financeiras e domsticas com a educao dos filhos. Estudo realizado no territrio de atuao do Servio de Sade Comunitria evidencia que o bom relacionamento do casal est associado a um maior apoio do pai lactao e uma maior participao dele nos cuidados com a criana [B]. Cabe ressaltar que a mudana com o nascimento da criana ocorre no apenas na famlia nuclear, mas tambm na famlia ampliada, que passa por uma alterao importante em seus papis, avanando um grau em seu sistema de relacionamentos: irmos tornam-se tios, sobrinhos tornam-se primos, pais tornam-se avs, dentre outros exemplos de alteraes na configurao familiar [D]. E dentro deste contexto familiar ou de seu substituto (instituies ou pessoas que exeram a funo de cuidadores) que acontecero as primeiras relaes da criana, to importantes para seu desenvolvimento psicossocial. Os laos afetivos formados, em especial entre pais e filhos, influenciam no desenvolvimento saudvel do beb e determinam modos de interao positivos que possibilitam o ajustamento do indivduo aos diferentes ambientes de que ele ir participar [D].
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1.2 A formao do vnculo/apego

O apego, vnculo emocional recproco entre um beb e seu cuidador, constri-se baseado em relacionamentos preliminares estabelecidos ainda com o feto e com a criana imaginada pelos pais, antes mesmo do seu nascimento. Aps o nascimento, o beb, para sobreviver, precisa de algum que cuide dele e que assegure que suas necessidades fsicas (alimentao, limpeza, cuidado proteo, dentre outras) e psicossociais (sentir-se seguro, amado, protegido, valorizado) sejam atendidas. Qualquer atividade por parte do beb que provoque uma resposta do adulto 14
pode ser considerada um comportamento de busca de apego: sorrir, chorar, sugar e olhar nos olhos. Por isso, importante que o profissional de sade, em contato com esta famlia observe cuidadosamente como os cuidadores, em especial a me, reagem a tais comportamentos: so afetuosos? Oferecem contato fsico freqente ao beb? Reagem de forma irritada ou agressiva ao choro?
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[D]. Por vezes, o modo como se do estas reaes aos comportamentos do beb podem
ser indicativos se esta famlia precisa de auxlio para superar esse momento de crise. A prtica da amamentao favorece a formao de vnculo entre me e filho e deve ser estimulada. Entretanto, o aleitamento materno no um comportamento inato, e sim um hbito. Essa prtica depende de aprendizado e da interao positiva entre os fatores culturais e sociais [D].
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1.3 O desenvolvimento da funo parental

Considerando que a relao que se estabelece entre pais e filhos fundamental para os futuros relacionamentos da criana, o profissional de sade deve estar atento e estimular o desenvolvimento da parentalidade [D], definida como o conjunto de remanejamentos psquicos e afetivos que permitem ao adulto tornar-se pai ou me . O termo parentalizar designa a influncia positiva que exerce uma pessoa sobre o sentimento que tem um adulto de ser pai e me e referese vivncia da identidade parental e aos sentimentos de competncia dos pais com relao aos cuidados que eles dispensam ao seu beb. Quem pode exercer essa parentalizao? O beb, durante suas interaes com os pais, os conjugues podem parentalizar um ao outro, a famlia ampliada e os profissionais que trabalham com pais e bebs . Os profissionais de sade podem auxiliar na formao da parentalidade oferecendo espao para manifestao de sentimentos comuns durante esse processo: medo de no conseguir manter a vida e o crescimento de seu beb, medo de no conseguir envolver-se emocionalmente com o seu beb de modo autntico e pessoal (e de que ele no se desenvolva emocionalmente), preocupao em como criar o beb, se ir ou no permitir sistemas de apoio necessrios e medo de no conseguir modificar-se ou reorganizar sua identidade
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[D].
Conhecendo e identificando a presena desses sentimentos, podemos estimular o pai, a me ou substitutos, evitando julgamentos e valorizando sempre as boas prticas em atender as necessidades de seu filho. Os profissionais devem disponibilizar aos pais, sempre que desejarem, grupos de apoio que promovam a aquisio de habilidades na formao da parentalidade [A].
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1.4 Dificuldades comuns desta fase

O nascimento de um beb, em especial quando se trata do primeiro filho, pode ser considerado como um evento propcio ao surgimento de problemas emocionais nos pais, tais como depresso e manifestaes psicossomticas , os quais podem afetar o modo como se relacionam com seu filho. O baby blues refere-se a uma manifestao transitria do humor, freqente e que aparece no decorrer dos primeiros dias ps parto (com intensidade maior em torno do 3 e 6 dia aps parto). A purpera apresenta um estado de fragilidade e de hiperemotividade transitria (choro fcil, irritabilidade, tristeza ou hipersenbilidade) que no considerado depresso psAPOIO TCNICO EM MONITORAMENTO E AVALIAO DE AES DE SADE DO SERVIO DE SADE COMUNITRIA
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parto. O manejo adequado inclui uma orientao sobre a sua freqncia e transitoriedade, estmulo manifestao de sentimentos e a aceitao de apoio [D]. A depresso ps-parto, cuja incidncia varia entre 12 e 19% , pode constituir um problema que afeta no apenas a me, mas tambm o beb e at mesmo o prprio pai. Estudo brasileiro recente evidencia que mes com depresso puerperal tm maior risco para desmame precoce nos primeiros dois meses
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[B]. Sabe-se ainda que os bebs, por dependerem muito da
qualidade dos cuidados e do modo como a me responde s suas demandas, tornam-se especialmente vulnerveis depresso ps-parto. Tendo em vista a influncia deste quadro no contexto familiar e na relao me-beb , o profissional de sade deve estar atento presena de sintomas compatveis com depresso [D], principalmente em relao poca de incio (mais tardio que o baby blues, em torno da 5 e 6 semana puerperal), sua intensidade e durao: irritabilidade ou choro freqente, sentimentos de desamparo, desesperana, falta de energia e motivao, desinteresse sexual, transtornos alimentares e do sono, incapacidade de lidar com novas situaes e queixas psicossomticas. Uma vez detectados estes sintomas, a purpera deve ser melhor avaliada pela equipe de sade.
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1.5 Nascimento de um segundo filho

O nascimento de um segundo filho tambm um acontecimento que altera a dinmica familiar, muitas vezes gerando ansiedade, sendo diferente do nascimento do primeiro em funo das mudanas dele decorrentes. O nascimento de um irmo algo que exerce impacto sobre o comportamento do primognito, o qual tem que aprender a lidar com a diviso do amor e da ateno dos pais, que antes eram dirigidos exclusivamente a ele. comum, no primognito, o aparecimento de sintomas fsicos, tais como febre e alergia, bem como retrocessos na linguagem e na alimentao, propenso ao choro, aumento de birra e manifestaes de agressividade . E este acontecimento, muitas vezes, gera sofrimento no apenas para a criana, mas tambm para as mes, por perceberem a vulnerabilidade do primognito, o qual necessitaria de cuidados especiais para se adaptar, e pelas dificuldades dele em lidar com a chegada do beb. Por esse motivo, importante que o profissional esteja atento s mudanas decorrentes deste acontecimento, tranqilizando, apoiando e orientando a famlia para que esta consiga superar, da melhor maneira, este momento de crise. Algumas pequenas orientaes podem ser muito importantes para auxiliar a famlia neste processo. Desde a gestao do segundo filho, os pais devem conversar com o primognito sobre o irmozinho, estimulando-o a compartilhar pequenas responsabilidades e a participar da preparao para a chegada do novo beb. J aps o nascimento, em alguns casos, as disputas entre os irmos originam-se na busca de ateno dos pais, sendo o irmo visto como um rival na busca pelo afeto e pelo tempo deles. Por esse motivo, importante que os pais consigam organizar um tempo especial para passar com cada um dos filhos, dando ateno exclusiva a ele e propondo atividades do seu interesse [D]. Entretanto, no se pode esquecer que a criana precisa de espao para expressar sua raiva e seu cime, aprendendo a fazer isso de forma no violenta. A existncia desse espao fundamental tambm para que ela consiga, por outro lado, expressar seu carinho e amor pelo irmo .
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1.6 Estimulando a formao de uma rede de apoio mais ampla

Os desafios enfrentados pela famlia neste momento de chegada de um novo ser traduzem a importncia de uma rede de apoio social que promova a superao do estresse, a resoluo de conflitos e o restabelecimento de uma dinmica familiar saudvel, para que esta famlia no venha inclusive a desenvolver padres de relacionamento disfuncionais, tais como: maus tratos criana, violncia intrafamiliar, abuso de substncias, conflitos, dentre outros [D]. As mes devem ser estimuladas a ampliar redes sociais de apoio, uma vez que isso resulta em interao positiva na relao me-beb [B]. Cabe aos profissionais de sade identificar pessoas que possam oferecer suporte famlia, destacando-se os prprios membros familiares, como avs, tios, primos e tambm amigos, companheiros, vizinhos e profissionais. Essa rede poder oferecer suporte de diversas formas: apoio material ou financeiro, executando pequenas tarefas domsticas, cuidando dos outros filhos, orientando, prestando informaes e oferecendo suporte emocional [C]. O profissional deve estar atento tambm s novas configuraes familiares e ao papel ocupado pelas avs, que tm sido, em muitas famlias, as principais cuidadoras. Em alguns casos, o papel desempenhado pelas avs ultrapassa o de apoiadoras no cuidado, sendo elas as responsveis pelos cuidados fsicos e afetivos destas crianas . Percebe-se que este fenmeno de distribuio de papis, que na famlia tradicional eram fortemente delimitados, hoje encontra-se flexibilizado, principalmente nas classes mais populares .
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1.7 Concluindo sobre a ateno famlia neste momento

Considerando todos os aspectos mencionados at ento, ressalta-se a importncia da famlia em proporcionar ambiente social e psicolgico favorvel ao desenvolvimento da criana e promoo de sua sade mental, uma vez que esses fatores influenciam mais do que as caractersticas intrnsecas do individuo [B]. A famlia desempenha tambm papel primordial na transmisso de cultura, tradies espirituais e manuteno dos ritos e costumes. Ela a matriz da aprendizagem humana, com significados e prticas culturais prprias que geram modelos de relao interpessoal e de construo individual e coletiva. Os acontecimentos e as experincias familiares propiciam a formao de repertrios comportamentais, de aes e resolues de problemas com significados universais e particulares . Referncias
1. DE BEM, L. A.; & WAGNER, A. Reflexes sobre a construo da parentalidade e o uso de estratgias educativas em famlias de baixo nvel scio-econmico. Psicologia em Estudo, v. 11, n. 1, p. 63-71, 2006. 2. BRASIL. Ministrio da Sade. Agenda de compromissos para a sade integral da criana e reduo da mortalidade infantil. Braslia, DF: Ed. Ministrio da Sade, 2005. 3. DEMOTT, K. et al. Clinical guidelines and evidence. Review for post natal care: routine post natal care of recently delivered women and their babies. London: National Collaborating Center For Primary Care And Royal College of General Practitioners. Disponvel em: http://www.nice.org.uk/guidance/index.jsp?action=download&o=30146>. Acesso em: jun. 2008. 4. CARTER, B.; MCGOLDRICK, M. (Org.). As mudanas no ciclo de vida familiar: uma estrutura para a terapia familiar. 2. ed. Porto Alegre: Artes Mdicas, 2001.
7 5
17
5. HALPERN, R.; FIGUEIRAS, A. Influncias ambientais na sade mental da criana. Jornal de Pediatria, Rio de Janeiro, v. 80, n. 2, p. S104-S110, abr. 2004. Suplemento. 6. FALCETO, O.G.; GIUGLIANI, E.R.J., FERNANDES, C.L. Couples Relationship and breastfeeding: is there an association? Journal of Humam Lactation, v. 19, 2004. 7. DESSEN, M. A.; POLONIA, A. C. A famlia e a escola como contextos de desenvolvimento humano. Paidia, Ribeiro Preto, v. 17, n. 36, p. 21-32, jan./abr. 2007. 8. PAPALIA, D. E.; OLDS, S. W.; FELDMAN, R. D. Desenvolvimento humano. 8. ed. Porto Alegre: Artmed, 2006. 9. BRAZELTON, T. B.; CRAMER, B. G. As primeiras relaes. So Paulo: Martins Fontes, 1992. 10. CORRA FILHO, L.; CORRA, M. H. G.; FRANA, P. S. Novos olhares sobre a gestao e a criana at os trs anos: sade perinatal, educao e desenvolvimento do beb. Braslia, DF: L.G.E, 2002. 11. STERN, D. A constelao da maternidade. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1997. 12. SCHWENGBER, D. D. S.; PICCININI, C. A. O impacto da depresso ps-parto para a interao mebeb. Estudos em Psicologia, Natal, v. 8, n. 3, p. 403-411, set./dez. 2003. 13. RUSCHI, G. E. C. et al. Aspectos epidemiolgicos da depresso ps-parto em amostra brasileira. Revista de Psiquiatria do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, v. 29, n. 3, p. 274-280, set./dez. 2007. 14. HASSELMANN, ML; WERNECK, GL;. SILVA, CVC. Symptoms of postpartum depression and early interruption of exclusive breastfeeding in the fi rst two months of life. Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, 24 Sup 2:S341-S352, 2008 15. FRIZZO, G. B.; PICCININI, C. A. Interao me-beb em contexto de depresso materna: aspectos tericos e empricos. Psicologia em Estudo, Maring, v. 10, n. 1, p. 47-55, jan./abr. 2005. 16. PICCININI, C. A. et al. O nascimento do segundo filho e as relaes familiares. Psicologia: teoria e pesquisa, Braslia, DF, v. 23, n. 3, p. 253-262, jul./set. 2007. 17. PEREIRA, C. R. R. Acordo de paz: saiba como estimular a boa convivncia entre irmos. Zero Hora, Porto Alegre, p. 2, 28 abr. 2008. 18. DESSEN, M. A.; BRAZ, M. P. Rede social de apoio durante transies familiares decorrentes do nascimento de filhos. Psicologia: teoria e pesquisa, Braslia, DF, v. 16, n. 3, p. 221-231, set./dez. 2000. 19. AZEVEDO, G. C. B. O papel que avs exercem na criao dos netos na sociedade contempornea. Trabalho de concluso de curso no publicado. Universidade do Vale do Rio dos Sinos UNISINOS, So Leopoldo, Brasil, 2007.
18
VISITA DOMICILIAR PARA A FAMLIA DO RECM-NASCIDO
2. Visita domiciliar para a famlia do recm-nascido

Maria Lucia Medeiros Lenz Ana Lcia da Costa Maciel Gostei muito, mesmo, de ter sido visitada pela agente de sade. Fiquei mais tranqila, falei sobre o parto e como foi no hospital. Achei timo que j me trouxeram a consulta agendada para o dia seguinte. Consultei no sexto dia aps o nascimento do meu beb. Achei importante ter sido questionada sobre como eu estava me sentindo, como estava amamentando e quais eram os hbitos normais do beb, principalmente de sono e de horrio livre pra amamentao
Suzen Vieira, 21 anos, me de Eduardo 1ms e 5 dias. Moradora do territrio da US Jardim Leopoldina
Eu estava um pouco perdida, meu primeiro filho, no conhecia o Posto e fiz o prnatal com mdico do convnio. Achei um sinal de interesse e tambm foi bom que j trouxeram a data e hora da consulta marcada. J fui at l, fiz o teste do pezinho e a BCG e hoje mesmo estou indo consultar. Gostei muito de como fui atendida, vou seguir levando meu filho na Unidade Leopoldina
Elaine Kramer, 35 anos, me de Leanderson, 15 dias, moradora do territrio da US Jardim Leopoldina.
Quando eu fui visitada, logo aps o nascimento do meu filho, eu no estava em casa porque ele ainda ficou mais 15 dias no hospital. Mas eu gostei, vi que se interessam pela gente. De qualquer maneira, mesmo que eu no tivesse sido visitada, teria ido consultar. A gente sabe que tem algumas mes que acham que, como o beb saiu h pouco do hospital, no preciso consultar em seguida no Posto.(...) imagino que teria sido bom se, durante essa visita, fosse falado sobre os cuidados com o beb, principalmente de como cuidar do umbigo, que uma coisa que me deixava com muito medo
Karina, 24 anos, me do Felipe, 1 ano e 5 meses. Moradora do territrio da US Sesc.
A visita domiciliar uma das atribuies das equipes de sade de ateno primria e uma das principais atividades preconizadas para o agente comunitrio de sade pelo MS . Estudo recente evidencia que a visita domiciliar e as atividades que envolvem bebs e crianas so as atividades preferidas dos agentes comunitrios de sade de Porto Alegre . Avaliao realizada no Servio de Sade Comunitria do Grupo Hospitalar Conceio confirma e ainda salienta que a visita ao recm-nascido a atividade que mais gratifica o ACS . Aproximando a equipe de sade do contexto de vida das famlias, a visita domiciliar torna-se um instrumento importante para troca de informaes vinculadas s necessidades particulares de cada indivduo, favorecendo, desta forma, atividades educativas e mais humanizadas. Visitar gestantes e recm-nascidos uma prtica comum em muitos pases. Essa atividade vem crescendo em funo do reconhecimento de que os primeiros anos de vida so determinantes na sade do ser adulto .
4 3 2 1
19
Reviso de vrios estudos, predominando estudos americanos, mostra boas evidncias do benefcio de visitas durante o perodo pr e ps-natal nas seguintes situaes : desenvolvimento da parentalidade [B], melhora de alguns problemas de comportamento da criana (segundo os pais) [B], melhora no desenvolvimento cognitivo de grupos especficos, como prematuros e recm-nascidos de baixo peso [B], reduo de leses no intencionais [A], melhora na deteco e manejo da depresso ps-parto [B], melhora na prtica de amamentao [A]. A mesma reviso identifica evidncias inconclusivas em relao ao fato de que a visita domiciliar possa interferir em situaes como abuso, cobertura vacinal ou reduo de hospitalizao, pois os estudos revisados foram considerados pouco claros em relao metodologia da visita domiciliar em si (os profissionais que devem realiz-la, a maneira como deve ser realizada em cada situao e por quanto tempo devem ser realizadas) . No entanto, encontramos um estudo que mostra um desfecho positivo na reduo de violncia /negligncia com crianas, trata-se de um estudo realizado nos
8 5 4,5
EUA,
onde
ocorreram
visitas
domiciliares
realizadas
por
enfermeiras,
especificamente para mes adolescentes, primparas, solteiras e com baixo nvel scioeconmico [A]. Estudo recente realizado no Brasil refora a importncia de identificar sinais de depresso materna ps-parto, uma vez que tenha sido identificado um risco aumentado de desmame nos primeiros dois meses de vida entre as mes que se apresentam deprimidas [B]. A partir dos depoimentos das mes, da satisfao dos profissionais em realizar esta atividade e das evidncias cientficas, optamos por recomendar a continuidade desta prtica de visitar as famlias dos recm-nascidos, desenvolvida h mais de vinte anos no SSC e recomendada pelo Programa Pra-nen da Secretaria Municipal de Porto Alegre . Enfatizamos que as visitas sejam estendidas s gestantes para estimular e auxiliar no preparo para receber o beb, uma vez que alguns desfechos tm fatores que podem ser corrigidos antes do nascimento. Salientamos ainda que a maioria dos estudos que avaliou o impacto de VDs na sade da criana utilizou um programa de VDs que iniciou durante a gestao e prolongou-se nos primeiros anos de vida . Seguindo as recomendaes dos ACS do SSC, depoimentos das famlias e evidncias cientficas, modificamos o contedo desta visita, que dever ser guiada por formulrio especfico (anexo 1) e que tem como objetivo: facilitar acesso ao servio de sade (ver item 16) possibilitar ou fortalecer vnculo das famlias com as equipes de sade escutar e oferecer suporte emocional nessa etapa de crise vital da famlia (ver item 1) estimular o desenvolvimento da parentalidade (ver item 1) orientar sobre os cuidados com o recm-nascido (ver item 3) identificar sinais de depresso puerperal (ver item 1) promover o aleitamento materno exclusivo at o 6 ms de vida (ver item 9) prevenir leses no intencionais (ver item 12)
5 7 6
20
VISITA DOMICILIAR PARA A FAMLIA DO RECM-NASCIDO
Referncias
1. BRASIL. Ministrio da Sade. Programa de Agentes Comunitrios de Sade PACS. Braslia, DF: Ed. Ministrio da Sade, 2001. 2. FERRAZ, L.; AERTS, D. O cotidiano de trabalho do agente comunitrio de sade no PSF em Porto Alegre. Cincia & Sade Coletiva, Rio de Janeiro, v. 10, n. 2, p. 347-355, abr./jun. 2005. 3. BRASIL. Ministrio da Sade. Grupo Hospitalar Conceio. Servio de Sade Comunitria. Colegiado Multiprofissional de Coordenao dos ACS do SSC/GHC: relatrio de avaliao. Porto Alegre, 2005. 4. NICE. Ante and post-natal home-visiting programmes: a reviews evidence briefing 1st edition february 2004. BULL, J. et al. Ante and post-natal home-visiting programmes: a reviews evidence briefing. 2004. Disponvel em: <www.nice.org.uk/aboutnice/whoweare/aboutthehda/hdapublications/ante_and_postnatal_homevisiting_ev idence_briefing.jsp>. Acesso em: 21/08/2008. 5. ELKAN, R. et al. The effectiveness of domiciliary health visiting: a systematic review of international studies and a selective review of the British literature. Health Technology Assessment, Downey, v. 4, n. 13, 2000. Disponvel em:< http://www.hta.ac.uk/execsumm/summ413.shtml>. Acesso em:20/08/2008 6. HASSELMANN, M. H.; WERNECK, G. L.; SILVA, C. V. C. S. Symptoms of postpartum depression and early interruption of exclusive breastfeeding in the first two months of life. Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 24, n. 2, p. S341-S352, 2008. Suplemento. 7. PORTO ALEGRE. Secretaria Municipal da Sade. Centro de Vigilncia em Sade. Programa Pra-nen. Porto Alegre, 1997. 8. OLDS, D. L. et al. Long-term effects of home visitation on maternal life course and child abuse and neglect: fifteen-year follow-up of a randomized trial. JAMA, Chicago, v. 278, n. 8, p.637-643, aug. 1997.
21
A PRIMEIRA CONSULTA DO RECM-NASCIDO
3. A primeira consulta do recm-nascido

O que eu mais queria dessa primeira consulta que o mdico a examinasse bem. Queria ter certeza que estava tudo bem com ela. Essa consulta no pode ser apressada. Acho importante receber orientao sobre a amamentao. A primeira consulta da minha filha foi muito importante pra mim, mesmo no sendo me de primeira viagem
Luciana, 36 anos, me de Marina, 1 ano. Moradora da rea de atuao da US Floresta
Maria Lucia Medeiros Lenz
A possibilidade de acompanhar famlias ao longo do tempo mantm os profissionais da ateno primria em uma situao
1
privilegiada
no
reconhecimento de situaes que necessitam ser mais bem entendidas e acompanhadas . Em servios de ateno primria, como o Servio de Sade Comunitria, o profissional que realiza o pr-natal freqentemente o que seguir acompanhando a famlia durante a puericultura. Sendo assim, o fundamental vnculo entre equipe de sade e a famlia do recm-nascido [D] para o acompanhamento da criana vem ocorrendo pelo menos desde o pr-natal. O nascimento de um beb um momento de transio-chave do ciclo de vida da famlia , e o surgimento de dvidas, inseguranas e questionamentos so extremamente comuns . A famlia dever reconhecer a equipe de sade como um ponto de apoio para a superao desta etapa
2,4 4 3 2
[D], que se constitui na necessidade de adaptao presena de um novo ser no sistema

3
familiar, da representao de novos papis e do realinhamento de relacionamentos .
3.1 A poca ideal para a primeira consulta

A primeira consulta do recm-nascido, segundo recomendao do Ministrio da Sade e da Sociedade Brasileira de Pediatria , dever acontecer antes dos quinze dias de vida [D], momento propcio para estimular e auxiliar nas dificuldades do aleitamento materno exclusivo, orientar e realizar imunizaes, verificar a realizao do teste do pezinho, reforar a realizao do teste da orelhinha e para estabelecer ou reforar rede de apoio famlia.
5 4
3.2 O contedo da consulta

Os cuidados com a sade do beb e sua famlia devem ser sempre individualizados durante sua primeira consulta. Recomendamos a utilizao de formulrios especficos para o registro das consultas (anexos 2 e 3 ). Esses formulrios vm sendo atualizados a partir de material produzido e utilizado pelas equipes desde a implantao do Programa da Criana no SSC (1992) e de sua
2,4,6
[D]. No entanto, as recomendaes descritas a seguir so extensivas a todos os recm-nascidos
23
reestruturao em 1996. Instrumentos como estes so reconhecidos como facilitadores da comunicao entre pais e profissionais [C]. 3.2.1 Anamnese Procura-se avaliar principalmente as condies do nascimento (tipo de parto, local do parto, peso ao nascer, idade gestacional, ndice de Apgar, intercorrncias clnicas na gestao, parto, perodo neonatal e tratamentos realizados)
2,4,6 2
[D] e os antecedentes familiares (condies

4,6
de sade dos pais e irmos, nmero de gestaes anteriores, nmero de irmos)
[D].
ndice de Apgar no quinto minuto entre 7 a 10 considerado normal. Apgar 4, 5 ou 6 considerado intermedirio e relaciona-se, por exemplo, a prematuridade, medicamentos usados pela me, malformao congnita, e no significa maior risco para disfuno neurolgica. ndices de 0 a 3 no quinto minuto relacionam-se a maior risco de mortalidade e leve aumento de risco para paralisia cerebral. No entanto, um baixo ndice Apgar, isoladamente, no prediz disfuno neurolgica tardia [D]. 3.2.2 Exame fsico completo Um exame fsico completo deve ser realizado na primeira consulta de puericultura [D]. consenso que o exame fsico e seus achados devem ser descritos e compartilhados com os pais, como forma de facilitar-lhes a percepo das necessidades do beb [D]. O quadro a seguir refere-se a uma adaptao das recomendaes do Ministrio da Sade e do NICE para exame fsico nas primeiras semanas de vida.
Quadro 1. Tpicos do exame fsico na primeira consulta do recm-nascido
Tpicos do exame fsico Peso, comprimento e permetro ceflico
2,4
4 2 2 4 7
[D].
Desenvolvimento social e psicoafetivo Estado geral
Face Pele
Aes especficas Avaliar comprimento e permetro ceflico. Avaliar o peso em relao ao peso ao nascer. Considera-se normal uma perda de peso de 10-15% ao nascer e a sua recuperao aps o 15o dia de vida. O permetro ceflico com medidas acima ou abaixo a dois desvios padres, pode estar relacionado a neuropatologias como microcefalia (de causa gentica ou ambiental) e hidrocefalia, necessitando desta forma melhor avaliao e encaminhamento8. Observar e avaliar o relacionamento da me/cuidador e dos familiares com o beb: como respondem s suas manifestaes, como interagem com o beb e se lhe proporcionam situaes variadas de estmulo. Avaliar postura normal do recm-nascido extremidades fletidas, mos fechadas e o rosto, geralmente, dirigido a um dos lados. Observar padro respiratrio presena de anormalidades como batimentos de asas do nariz, tiragem intercostal ou diafragmtica e sons emitidos. Avaliar estado de viglia do recm-nascido avaliar o estado de alerta, sono leve ou profundo e o choro. Identificar sinais de desidratao e/ou hipoglicemia: pouca diurese, m ingesto (no consegue mamar ou vomita tudo que mama), hipoatividade e letargia. A temperatura axilar normal situa-se entre 36,4o C e 37,2o C. No necessita ser medida rotineiramente em crianas assintomticas, exceto na presena de fatores de risco, como hipertermia materna durante o parto. Pesquisar assimetria, malformao, deformidade ou aparncia sindrmica. Observar presena de: 1. edema (se generalizado pensar em doena hemoltica perinatal, iatrogenia por uso de colides ou cristalides em excesso, insuficincia cardaca, sepse; se localizado, sugere trauma de parto). 2. palidez (sangramento, anemia, vasoconstrio perifrica ou sinal de arlequim palidez em um hemicorpo e eritema do lado oposto, por alterao vasomotora e sem repercusso clnica). 3. cianose (se generalizada, pensar em patologias cardiorespiratrias graves; se localizada em extremidades ou regio perioral, pensar em hipotermia).
Continua LEITE, W.L. et al. Aes Materno-Infantis: ateno sade da criana. Servio de Sade Comunitria do Grupo Hospitalar Conceio, 1996.
24
continuao Tpicos do exame fsico
Crnio
Olhos
Orelhas e audio Nariz Boca Pescoo Trax
Abdmen
Aes especficas 4. ictercia (considera-se anormal quando iniciada nas primeiras 24h ou depois do 7o dia de vida e/ou com durao maior que 1 semana em RN a termo e 2 semanas em pr-termo)9 Pesquisar assaduras, pstulas (impetigo), bolhas palmoplantares (sfilis). Esclarecer a famlia quanto benignidade do eritema txico. Examinar fontanelas: a fontanela anterior mede de 1-4cm, tem forma losangular, fecha-se do 9 ao 18o ms e no deve estar fechada ao nascimento. A fontanela posterior triangular, mede cerca de 0,5 cm e fecha-se at o segundo ms. No devem estar trgidas, abauladas ou deprimidas. Bossa serossangunea e cefalohematomas (mais delimitado que a bossa e involui mais lentamente) desaparecem espontaneamente. Reflexo fotomotor 9 projeta-se um feixe de luz em posio ligeiramente lateral a um olho. A pupila deve se contrair rapidamente. O teste deve ser repetido no outro olho, devendo ser comparado com o primeiro. Avalia basicamente a estrutura antomo-funcional. Teste do reflexo vermelho ou Bruckner Test 9 deve ser realizado na penumbra (para a pupila ficar mais dilatada), com o oftalmoscpio colocado aproximadamente a 50 a 100 cm de distncia dos olhos da criana (o importante que oftalmoscpio ilumine os dois olhos simultaneamente), observando-se o reflexo vermelho nos dois olhos. Se for notado um reflexo diferente entre os olhos ou a presena de opacidade, esta criana dever ser avaliada por um oftalmologista com urgncia, pois poder ter patologias como: catarata congnita, retinoblastoma ou retinopatia da prematuridade10. importante lembrar que todos os prematuros com 32 semanas ou menos e/ou menores de 1500g devem ser avaliados com dilatao de pupila por oftalmologista na 6 semana de vida e acompanhados de acordo com quadro clnico, pois o teste do reflexo vermelho detecta retinopatia da prematuridade apenas de grau 5, j com descolamento de retina e sem muito prognstico visual. Conjuntivites as plpebras podem estar edemaciadas (reao ao nitrato de prata a 1% rede), e a regresso espontnea em 24-48h. A presena de secreo purulenta evidencia uma conjuntivite e, principalmente no RN, importante descartar infeco por gonococo, clamdia e herpes vrus5. A conduta correta de sempre coletar secreo e solicitar bacteriolgico e bacterioscpico. A coleta pode ser feita do fundo de saco, com esptula para suabe, e encaminhada ao laboratrio de microbiologia em meio de cultura. Deve-se iniciar imediatamente aps a coleta tratamento com colrio (tobramicina ou ofloxacina) e, aps o resultado, tratar de acordo com agente etiolgico. O grande risco a conjuntivite por gonococo, pois a bactria pode penetrar na crnea intacta e causar perfurao ocular em 24h. Estrabismo (ou esotropia) e nistagmo lateral so comuns nesta fase, devendo ser reavaliados posteriormente. Os recm-nascidos podem apresentar eventualmente algum tipo de desvio ocular, pois a viso binocular s estar bem desenvolvida entre 3 e 7 meses. Raramente o estrabismo congnito tem seu diagnstico feito antes dos 6 meses de vida10. O exame para seu diagnstico est descrito no item 4. A idade ideal para encaminhamento a partir dos 4 meses. Orientar para a Triagem Auditiva Neonatal Universal (TANU) ou teste da orelhinha. As justificativas para triagem universal, o teste e as situaes de risco para deficincia auditiva esto descritas no item 7. Observar tambm implantao, tamanho e simetria das orelhas. Avaliar forma e presena de secreo (sfilis) Alteraes morfolgicas podem representar dificuldade para a pega durante a amamentao, necessitando suporte e acompanhamentos adequados. Observar vula, tamanho da lngua (macroglossia), palato, freio lingual, colorao dos lbios. Avaliar assimetria facial e posio viciosa da cabea. O torcicolo congnito tem resoluo espontnea em 90% dos casos. No entanto, nos casos mais persistentes, pode ser necessria correo cirrgica (protelada at os trs anos de idade)11 Avaliar assimetria sugere malformaes cardacas, pulmonares, coluna ou arcabouo costal. Palpar clavculas, avaliando se h fraturas que poderiam acarretar diminuio ou ausncia de movimentos do brao. A fratura de clavcula manejada simplesmente prendendo o brao ao trax para proporcionar conforto ao beb11; tem carter benigno e ocorre formao de calo sseo em 2-3 semanas. Orientar involuo espontnea de mamas, que podem estar ingurgitadas ou com presena de secreo leitosa (passagem de hormnios maternos). Observar sinais de sofrimento respiratrio (tiragens, retrao xifoidiana, batimentos de asas do nariz, gemidos, estridor). Contar freqncia cardaca, que normalmente varia entre 120 a 160 bpm. Observar cianose, abaulamento pr-cordial, turgncia jugular, ictus cordis, sopros cardacos e verificar pulsos. Observar respirao, que basicamente abdominal e entre 40 a 60 irm. Observar a forma do abdmen se aumentado pode sugerir presena de lquido, distenso gasosa, visceromegalias, obstruo ou perfurao abdominal; se escavado, pode indicar hrnia diafragmtica. Diagnosticar a presena de hrnias inguinal e umbilical (os casos de hrnia inguinal tm indicao cirrgica imediata devido ao risco de encarceramento ou estrangulamento e, nos casos de hrnia umbilical, aguarda-se regresso espontnea at 12 meses, dependendo do tamanho da hrnia)12, distase dos retos abdominais e agenesia da musculatura abdominal. Verificar a presena de granuloma umbilical aps a queda do coto resolvido com uso de nitrato de prata. Se a regio umbilical estiver vermelha, edemaciada e com secreo ftida, indica onfalite e a criana deve ser encaminhada para a emergncia17
continua
25
continuao Tpicos do exame fsico Genitlia
nus e reto Sistema osteoarticular
Coluna vertebral Avaliao neurolgica
Aes especficas Palpar bolsa escrotal para identificar a presena dos testculos. Quando os testculos no forem palpveis na bolsa escrotal na primeira consulta do recm-nascido, a me pode ser orientada que trata-se de uma situao comum, especialmente em prematuros (9,2 a 30%) e que na maioria das vezes os testculos descem at os trs meses de vida, quando dever ser reavaliado. Se aos seis meses no forem palpados na bolsa escrotal, a criana deve ser encaminhada para melhor avaliao e tratamento13. O acmulo de lquido peritoneal ao redor do testculo caracteriza hidrocele, que em geral tem regresso lenta com resoluo espontnea at os dois anos13. A fimose fisiolgica ao nascimento. Deve-se observar a localizao do meato urinrio para excluir hipospdia ou epispdia. Na genitlia feminina, os pequenos lbios e clitris esto mais proeminentes. Pode haver secreo esbranquiada, s vezes hemorrgica, devido passagem de hormnios maternos, que se resolve espontaneamente. Verificar a permeabilidade anal, bem como a posio do orifcio. Examinar membros superiores e inferiores, a resistncia extenso ou flexo dos membros ou flacidez excessiva e a presena de paralisia. Identificar presena de p torto, que pode ser desde posicional (corrige espontaneamente ou com imobilizao) at um p torto congnito grave, associado inclusive a outras anormalidades congnitas11. O exame da flexibilidade do p ajuda na diferenciao, mas o ideal encaminhar para o ortopedista para melhor avaliao e escolha do tratamento. Verificar a presena de luxao congnita de quadril atravs do teste de Ortolani e Barlow 2,7,14,15 descrito no item 4 Examinar toda a coluna, em especial a rea lombo-sacra, percorrendo a linha mdia. Observar reflexos arcaicos (suco, preenso palmo plantar e Moro) que so atividades prprias do recm-nascido a termo, sadio. Observar postura de flexo generalizada e lateralizao da cabea at o final do primeiro ms. Observar presena de movimentos normais e espontneos de flexo/extenso dos membros. O tnus normal de semiflexo generalizada9
3.3 Avaliaes e orientaes

3.3.1 Avaliar a presena de situaes de risco sade do recm-nascido
2,6
[D]
Situaes de risco apontadas pelo MS (MS, 2005): residente em rea de risco, baixo peso ao nascer (< 2.500g), prematuridade (< 37 semanas gestacionais), asfixia grave ou Apgar menor que 7 no 5 minuto, internaes/intercorrncias, me adolescente (< 18 anos), me com baixa escolaridade (menos de 8 anos de estudo), histria de morte em criana com menos de 5 anos de idade na famlia [D]. Situaes de risco complementadas pelo Programa Pr-nen da SMS de PA (SMS, 2004): aleitamento materno suspenso ou misto, gestao gemelar, malformao congnita, mais de 3 filhos morando juntos, ausncia de pr-natal, problemas familiares e scio-econmicos que interfiram na sade da criana, problemas especficos da criana que interfiram na sua sade, a no realizao de vacinas, identificao de atraso no desenvolvimento [D]. Observao: a Coordenao do Programa Pra-nen da SMS de Porto Alegre informa (comunicao pessoal em junho/2008) que est prevista uma reviso das situaes de risco descritas acima e que a partir deste estudo, provavelmente algumas modificaes sero realizadas. Entre as situaes familiares consideradas de risco, encontramos: gravidez de alto-risco ou eventos traumticos para a me durante a gestao, presena de rupturas e conflitos do casal quando da descoberta da gravidez, separaes e lutos na famlia, me em situao de sofrimento agudo ou diagnstico de doena mental, parto difcil ou traumtico, pais com dificuldades de assumir a parentalidade (tornar-se pai e tornar-se me), famlias com problemas mltiplos (drogadio, alcoolismo, pobreza, doenas crnicas)
6,16 6 4 o
[D].
26
3.3.2 Avaliar e orientar aos pais os sinais de perigo na criana menor de 2 meses e a necessidade de procurar atendimento de emergncia [D] As crianas menores de 2 meses podem adoecer e morrer em um curto espao de tempo por infeces bacterianas graves. Sinais que indicam necessidade de encaminhamento ao servio de referncia com urgncia : criana no consegue beber ou mamar, vomita tudo que ingere, apresenta convulses ou apnia (20 segundos sem respirar), FC abaixo de 100 bpm, letargia ou inconscincia, respirao rpida (> 60 mrm), movimentando-se menos que o normal, febre (37,5
o o 17 2
C ou mais), hipotermia (menos que 35,5 C), tiragem subcostal, batimentos de asas do nariz, cianose (generalizada) ou palidez importante, ictercia visvel abaixo do umbigo ou nas primeiras 24 horas de vida, gemidos, fontanela abaulada, secreo purulenta do ouvido, umbigo hiperemiado (hiperemia estendida pele da parede abdominal) e/ou com secreo purulenta (indicando onfalite), pstulas na pele (muitas e extensas), irritabilidade ou dor manipulao [D]. 3.3.3 Promover e apoiar o aleitamento materno exclusivo formao/fortalecimento do vnculo pais-beb [B] A criana que alimentada somente com leite materno at os seis meses de vida apresenta menor morbidade e maiores so os efeitos benficos sua sade [B]. Estimular a amamentao, orientando a livre demanda (freqncia e durao) [A] e no prescrevendo desnecessria complementao com outros leites [C] so algumas das orientaes que sero melhor abordadas no item 9. A formao ou fortalecimento do vnculo pais-beb importante (auxiliar os pais na percepo das necessidades do beb e estimul-los a prover os cuidados necessrios) [B]. Os profissionais devem ainda propiciar espao para o esclarecimento de dvidas e manifestaes de sentimentos do cuidador em relao ao beb
2,6 2 2 2 2 2 2,9 17
[A] e auxiliar na
[D]. Orientar os pais sobre o desenvolvimento

2
social do beb pode promover maior vnculo entre eles [B]. Os pais devem ser orientados, se estiverem interessados, em como participar de atividades educativas que ofeream suporte emocional e auxiliem na formao da parentalidade [A]. 3.3.4 Orientaes gerais sobre cuidados com o recm-nascido A lavagem de mos por todas as pessoas que tm contato com o nen deve ser orientada em todas as visitas de puericultura, com o objetivo de evitar a propagao de vrus causadores de doenas respiratrias
2 18 2
[A]. Orientar o banho, cuidado com o coto umbilical (mantendo-o limpo e

4,5
seco) [A], troca de fraldas, preveno de assaduras, hbitos de sono e diferentes tipos de choro o risco de morte sbita do lactente
2,15
[D]. Orientar a posio supina (de barriga pra cima) para dormir e a sua relao de proteo com [B] e a evitar co-leito, para a preveno de acidentes, como cair da cama, ser prensado ou sufocado por um dos pais e tambm para a preveno de morte sbita, principalmente em crianas menores de 4 meses em situaes com agravantes (quando os pais tm hbito de ingerir bebida alcolica, usam medicao para dormir, esto muito cansados ou so fumantes) [B]. Tambm por segurana, os pais devem ser instrudos a no dormir com o beb em sofs ou poltronas [B]. Existem tambm boas evidncias para o aconselhamento antecipado do choro noturno [A] e os diferentes significados do choro: fome, desconforto, dor
9 19 2 2
27
[D]. Durante a avaliao de uma criana cujos pais queixam-se de choro excessivo, os seguintes aspectos devem ser avaliados: estado geral da criana, histria pr-natal e perinatal, momento de incio e durao do choro, hbitos de alimentao, diurese, evacuao, dieta da me (se amamentando), histria familiar de alergias, resposta dos pais frente ao choro e fatores que aliviam ou agravam o choro [D]. 3.3.5 Prevenir acidentes
2,9 2
[A]
15
Alm das recomendaes anteriores de cuidados com o beb, cuidar a temperatura do banho (a temperatura ideal da gua de 37C) mesmo que com pouca gua
2 15
[B] e no deixar a criana sozinha na banheira,

21
[C]. Orientar para proteger as grades do bero (a distncia entre as [D]. Utilizar cobertas leves e travesseiro
2
ripas da grade do bero no devem ser superior 6 cm)
firme para evitar sufocao . Orientar para no aquecer leite materno, frmula infantil ou outros lquidos em forno de micro-ondas devido ao risco de escaldamento [D]. Lquidos aquecidos nestes aparelhos podem ficar mornos na poro mais externa do recipiente, enquanto que no seu interior, principalmente na parte superior pode estar fervendo.
22 21
O transporte em automvel deve
ser sempre no banco traseiro, em cadeirinha especial para lactente, com cinto de segurana e a criana deve ficar posicionada de costas para o motorista [A]. 3.3.6 Realizao do teste do pezinho
9,14
[A]
20
O "teste do pezinho" realizado na rede de Ateno Primria de Sade de Porto Alegre, conforme o Programa Nacional de Triagem Neonatal , permite a deteco logo aps o nascimento da fenilcetonria, hipotireoidismo congnito e hemoglobinopatias, doenas que podem ser tratadas, prevenindo o retardo mental que as duas primeiras podem ocasionar e as infeces e outras complicaes que freqentemente podem levar morte de crianas com hemoglobinopatias. A pesquisa de hemoglobinopatias inclui a deteco de anemia falciforme e do trao falciforme, que, mesmo assintomtico, traz implicao gentica para a famlia. Est previsto para 2009 a incluso do rastreamento da fibrose cstica em Porto Alegre por recomendao do MS (comunicao pessoal em agosto de 2008). O teste do pezinho ou triagem neonatal dever ser feito a partir do 3 dia de vida, quando j ocorreu uma ingesto adequada de protenas e possvel analisar com mais segurana o metabolismo da fenilalanina, evitando-se falsos resultados negativos para fenilcetonria. Alm disso, a dosagem de TSH nas primeiras 24 horas de vida pode levar a um aumento de falsos positivos para hipotireoidismo congnito. Assim, o exame deve ser coletado entre o 3 e 7 dia de vida. Embora no seja o ideal, aceita-se que seja coletado at o 30 dia de vida. A equipe de sade, frente a resultados alterados, deve contatar o Servio de Referncia de Triagem Neonatal do Estado do RS (Hospital Materno Infantil Presidente Vargas fone 3328.3368), quando provavelmente nova coleta ser orientada, conforme cada situao. Recomendamos aos profissionais, principalmente aos que realizam a coleta, a leitura complementar do Manual de Triagem Neonatal do MS disponvel no site do Ministrio da Sade .
20
28
3.3.7 Estimular para a realizao da TANU ou teste da orelhinha do SSC. As formas de agendamento esto descritas no item 7. 3.3.8 Orientar calendrio de imunizaes [D]
2
23
[B]
A triagem neonatal universal (TANU) oferecida a todos os recm-nascidos do territrio
importante certificar-se de ter sido feita a 1 dose de hepatite B no hospital e indicar realizao de BCG na Unidade. Ver imunizaes no item 6. 3.3.9 Combinar calendrio de consultas Orientar retorno no 30 dia de vida e combinar novas consultas conforme critrios de risco e calendrio indicado no item 4.
o
Referncias
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29
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30
ANAMNESE, EXAME FSICO E ACONSELHAMENTO ANTECIPADO NAS CONSULTAS SUBSEQENTES
4. Anamnese, exame fsico e aconselhamento antecipado nas consultas subseqentes

Carla Berger Mesmo sendo meu segundo filho, acho que necessrio consultar todo o ms. importante que o mdico examine a criana de cima a baixo, principalmente o corao e o pulmo. A gente precisa ter certeza tambm se eles esto ganhando peso. O que eu acho de receber orientaes? Penso que o importante mesmo que as dvidas da gente sejam esclarecidas. Acho tambm que as orientaes sobre amamentao so muito necessrias.
Marisa, 30 anos, me de Andr Luiz, 1 ano e 6 meses. Moradora da rea de atuao da US Divina Providncia
Ao pactuar com os pais o calendrio de consultas, devemos sempre levar em considerao o contexto familiar, as necessidades individuais e os fatores de risco e resilincia. No existem estudos bem delineados avaliando o impacto e o nmero ideal de consultas para crianas assintomticas, e talvez nunca existam, devido a uma limitao tica: privar crianas de aes preventivas j consagradas em busca de evidncias . No territrio do Servio de Sade Comunitria, em que mais de 1/3 das crianas so consideradas de alto-risco para morbimortalidade, com alta freqncia de internaes nos primeiros anos de vida , recomendamos consultas de reviso de sade, conforme freqncia e contedo apresentados a seguir [D].
1, 3, 4, 5, 6, 8 2 1
4.1 Freqncia de visitas ao mdico por faixa etria

Recomendamos, conforme bibliografias consultadas
4, 5, 6, 2, 7
[D], um nmero mnimo de
sete consultas no primeiro ano de vida: a primeira consulta anterior aos 15 dias de vida, depois aos 30 dias de vida, 2, 4, 6, 9, 12 e 15 meses. Estas faixas etrias foram consensuais entre diversos grupos nacionais e internacionais, por serem momentos de oferta de imunizaes e de orientaes de promoo e preveno adequadas para as idades. tambm recomendada uma consulta aos 2 anos, outra entre os 4 e 6 anos, outra entre os 7 e 9 anos e uma aos 12 anos de idade, pelos mesmos motivos citados anteriormente
3, 8, 5, 9
[D].
4.2 Anamnese
fundamental que profissional e paciente estabeleam uma relao de confiana ao longo do acompanhamento. Estabelecer canais de comunicao que permitam a construo de parcerias entre a equipe de sade, crianas e familiares importante e facilita as relaes, diviso de tarefas e responsabilidades
1, 2, 4, 10, 11
[D].
31
Aprimorar as habilidades de comunicao tem sido considerado uma ao fundamental. Perguntas abertas facilitam a compreenso dos motivos para a consulta, alm de permitirem que o profissional explore condies no bem explicadas. Exemplos: O que voc gostaria de me contar hoje?, Ocorreu alguma mudana importante na famlia, desde a nossa ltima consulta?, Existe algo no comportamento do Fulano que os preocupa? dormindo mal?, Por que voc no o trouxe antes?
2, 4. 1, 2, 4
[D] importante ainda evitar
abordagens intrusivas ou interpretativas que no propiciam a descrio natural dos fatos: Ele est Alm disso, vale lembrar questes que facilitam a comunicao: ter empatia, demonstrar interesse, valorizar questionamentos, informar claramente, certificar-se de ter sido entendido, resumir o que foi combinado at a prxima consulta
1, 2, 4, 12
[D]. Mesmo que neste momento o foco principal seja a criana, difcil avaliar o bem estar
desta sem prestar ateno no bem estar da me. Estudo recente realizado no Brasil refora a importncia de identificar sinais de depresso materna ps-parto, uma vez que tenha sido identificado um risco aumentado de desmame nos primeiros dois meses de vida entre as mes que se apresentam deprimidas
13
[B].
4.3 Exame fsico

Um exame fsico completo da criana, descrito no item 3, deve ser realizado na primeira consulta com mdico ou enfermeira. A repetio do exame completo em todas as consultas no est justificada
1,3, 14
[C].
Alguns procedimentos especficos do exame fsico da criana e do adolescente nos primeiros doze anos de vida, freqentemente recomendados, merecem discusso: 4.3.1 Dados antropomtricos A monitorizao do crescimento de forma rotineira amplamente aceita por profissionais de sade e um componente da consulta da criana no mundo inteiro. O peso, estatura e permetro ceflico, colocados nos grficos de crescimento, so recomendveis em todas as consultas, para crianas de risco ou no, at os 2 anos de idade, embora no haja estudos bem delineados para comprovar se esta prtica traz benefcios para as crianas freqncia de visitas sugeridas no sub-item 4.1. O ndice de Massa Corporal (IMC) teve seu uso validado em crianas como bom marcador de adiposidade e sobrepeso , alm de seu valor na infncia poder ser preditivo do IMC da vida adulta.
17 16 3, 8, 10, 15
[D].
Entre os 2 e 12 anos de idade, aferir peso e altura e plotar no grfico conforme a
Em vista destes fatos recomendamos a plotagem de peso, estatura/comprimento nas

18
curvas de IMC por idade e gnero, desde o nascimento. 4.3.2 Rastreamento para displasia do quadril
H conflito na literatura consultada sobre a efetividade na reduo de desfechos clnicos com o rastreamento para displasia de quadril. Mesmo assim, os protocolos recomendam a sua realizao
3, 10, 14,19
, pois o diagnstico precoce (anterior aos 3 - 6 meses de idade) importante na

20
escolha de tratamentos menos invasivos e com menores riscos de complicaes [D].
32
Um guideline da Academia Americana de Pediatria indica que meninos sem risco ou com histria familiar de sub-luxao do quadril tm o menor risco de terem displasia de quadril, meninas sem risco e meninos nascidos de apresentao plvica tm risco intermedirio e meninas com histria familiar de sub-luxao do quadril e nascidas de apresentao plvica tm o mais alto risco para displasia de quadril21 [D]. Se optado por realizar o rastreamento, deve-se proceder as manobras de Barlow (provocativa do deslocamento) e Ortolani (sua reduo) nas primeiras consultas (15 dias, 30 dias e 2 meses), testando um membro de cada vez, conforma ilustrao a seguir. A observao da limitao da abduo dos quadris e o encurtamento de um dos membros inferiores devem ser os exames de rastreamento nas consultas aps os 3 meses de idade, ou seja, na consulta dos 4m, 6m, 9m e 12m. Quando a criana comea a deambular, a partir da consulta dos 12 ou 15m, a observao da marcha da criana o exame de escolha, e Trendelenburg positivo*, marcha anserina** e hiperlordose lombar possibilitam o diagnstico 20 [D].
*Trendelemburg positivo: Cada membro inferior sustenta metade do peso do corpo; quando um membro inferior levantado, o outro suporta todo o peso, resultando numa inclinao do tronco para o lado do membro apoiado. A inclinao do tronco realizada pelos msculos abdutores do quadril, uma vez que suas inseres esto fixadas no membro apoiado e a fora de contrao exercida nas suas origens na plvis. Conseqentemente a plvis inclina, levantando do lado que no suporta peso. A falha deste mecanismo diagnosticada pela positividade do sinal de Trendelenburg, ocorrendo a queda da plvis ao invs de sua elevao no lado no apoiado. **Marcha Anserina. H oscilaes da bacia, as pernas esto afastadas, h hiperlordose lombar, como se o paciente quisesse manter o corpo em equilbrio, em posio ereta. A inclinao do tronco para um lado e para o outro confere marcha a semelhana da marcha de um ganso, da o nome de marcha anserina.
Barlow
Ortolani
Fonte: http://www.cssd.us/images/medicalinfo/hip3.gif
4.3.3 Ausculta cardaca No h evidncias contra ou a favor de realizar ausculta cardaca e palpao de pulsos em crianas. Alguns protocolos sugerem fazer ausculta cardaca e palpao de pulsos no mnimo trs vezes no primeiro semestre de vida, repetindo no final do primeiro ano de vida [D]. 4.3.4 Avaliao da viso As causas mais comuns de diminuio da acuidade visual em crianas so a ambliopia (reduo da viso sem uma leso orgnica detectvel no olho) e seus fatores de risco (estrabismo, anisometropia, catarata e ptose) e erros de refrao (miopia e hipermetropia).
22 1
As 33
evidncias atuais no determinam a efetividade de testes para a preveno de deficincias visuais (quais devem ser feitos, com que periodicidade e se o examinador deve ser proficiente na tcnica do teste). Se optar pela realizao do teste do reflexo vermelho, este deve ser aplicado na primeira consulta do recm nascido (ver item 3) e repetido aos 4, 6 e 12 meses e na consulta dos 2 anos de idade
23,24,25
[D].
O estrabismo pode ser avaliado pelo teste da cobertura e pelo teste de Hirschberg. O teste da cobertura utilizado para diagnsticos de desvios oculares e deve ser realizado a partir dos 4 meses de idade, pois a presena de estrabismo anterior a este perodo pode ser um achado normal. Utiliza-se um oclusor colocado a 10-15 cm de um dos olhos da criana, atraindo a ateno do olho descoberto com uma fonte luminosa. Ao descobrir o olho previamente coberto, observa-se a reao deste. A movimentao em busca da fixao do foco de luz pode indicar estrabismo. Este procedimento deve ser repetido no outro olho. O teste de Hirschberg realizado colocando um foco de luz a 30 cm da raiz nasal da criana e observa-se o reflexo nas pupilas; qualquer desvio do reflexo do centro da pupila manifestao clnica de estrabismo realiz-los nas consultas dos 4, 6 e 12 meses
27 26
[B]. Sugerimos
[D]. Ao mesmo tempo, a identificao de
problemas visuais deve ser feita mediante preocupao trazida pelos pais e pela ateno do profissional de sade. Se houver suspeita de alguma alterao, a partir deste momento, a criana deve ser encaminhada ao especialista [D]. Acuidade visual: importante observar que a criana pequena no se queixa de dificuldades visuais. Por isso, a partir dos 3 anos est indicada a triagem da acuidade visual, usando-se tabelas de letras ou figuras quando a criana vier para consulta de reviso nos intervalos sugeridos no sub-item 4.1. Devem ser encaminhadas ao oftalmologista: crianas de 3 a 5 anos que tenham acuidade inferior a 20/40 ou diferena de duas linhas entre os olhos e crianas de 6 anos ou mais que tenham acuidade inferior a 20/30 ou diferena de duas linhas entre os olhos.
3, 23, 27, 28, 29 27
[D].
4.3.5 Avaliao da audio H evidncias de que o rastreamento universal da audio em recm nascidos efetivo.
30,31
[B].
Para mais informaes sobre a avaliao da criana em relao audio leia o item 7 deste protocolo. 4.3.6 Aferio da presso arterial A Hipertenso Arterial Sistmica (HAS) uma doena freqente no adulto e o fator de risco mais importante para o desenvolvimento de aterosclerose, de doena coronariana, de insuficincia cardaca, de acidente vascular cerebral e para a progresso de doena renal crnica.
32
A equipe de ateno primria sade tem um papel fundamental na deteco dos

33
casos de HAS, atravs de medidas corretas e seqenciais da presso arterial (PA)
[D].
H consenso na literatura, mas sem embasamento em estudos bem delineados, de que a presso arterial deve ser aferida a partir dos 3 anos de idade, nas consultas de rotina. Sugerimos
34
que se faa uma medida aos 3 anos, outra no incio da idade escolar (6 anos) e outra na adolescncia (aos 12 anos)
1, 33
[D].
Recomendamos consultar o anexo 6 e 7 para instrues sobre a correta tcnica de aferio e avaliao da PA em crianas. O quadro a seguir apresenta a classificao da PA em menores de 18 anos.
Quadro 1. Classificao da presso arterial em menores de 18 anos

Mdia das 2 ltimas de 3 aferies da Presso Arterial na consulta PA sistlica e diastlica < percentil 90 PA sistlica mdia e/ou diastlica mdia entre o percentil 90 e 95 PA sistlica mdia e/ou diastlica mdia > percentil 95
33
Definio Normal Normal alta Alta ou hipertenso arterial
4.3.7 Rastreamento para Criptorquidia A criptorquidia isolada a anomalia congnita mais comum ao nascimento. e raramente aps os 6-9 meses.
34, 35 34
A migrao
espontnea dos testculos ocorre geralmente nos primeiros 3 meses de vida (70 a 77% dos casos) Se os testculos no foram palpveis na primeira consulta ou
3,34,36,37
forem retrteis, o rastreamento deve ser realizado nas visitas rotineiras de puericultura
[B].
Se aos 6 meses no forem encontrados testculos palpveis no saco escrotal, necessrio encaminhar cirurgia peditrica para tratamento. Se forem retrteis, devem ser monitorados a cada 6 a 12 meses entre os 4 e 10 anos de idade, pois pode ocorrer da criana crescer mais rpido que o cordo espermtico nesta idade e os testculos sarem da bolsa escrotal testculos e problemas com a fertilidade em adultos [D].
34 34
[D]. O
tratamento precoce da criptorquidia com cirurgia resulta em grande diminuio de cncer de
4.4 Aconselhamento antecipado

Embora considerado importante para promoo da sade e valorizado pelos pais, os profissionais destinam um tempo desprezvel orientao preventiva. Em consultas de ateno primria, no podemos deixar de abordar quatro itens fundamentais: dar ateno queixa principal, revisar os problemas j apresentados, enfatizar a preveno e promoo oportunas e estimular a mudana de hbito na busca por cuidado [D]. As orientaes baseadas em fortes evidncias de acordo com a faixa etria so as seguintes: 4.4.1 Posio para dormir Os pais e cuidadores devem ser alertados quanto ao risco de morte sbita em crianas at 4 meses e de que a melhor maneira de prevenir colocando a criana para dormir de barriga para cima (posio supina), e no de lado ou bruos. Deve-se evitar o co-leito. A cama/bero deve ser firme, e no deve haver lenis ou cobertores frouxos ou objetos macios em volta da criana
3,10 38 1
[B].
35
4.4.2 Preveno de infeco viral respiratria A lavagem de mos por todas as pessoas que tm contato com o beb deve ser orientada em todas as visitas de puericultura, com o objetivo de evitar a propagao de vrus causadores de doenas respiratrias
39,40
[A].
4.4.3 Aconselhamento para evitar gravidez No h evidncias de estudos originais que recomendem o aconselhamento para evitar gravidez na adolescncia. Um consenso sugere que aconselhamento preventivo seja dado em visitas rotineiras a partir dos 12 anos, ou antes, se a criana estiver sexualmente ativa. Devem-se abordar os diferentes mtodos contraceptivos, lembrando que o melhor mtodo para evitar gravidez nessa faixa etria a abstinncia [D]. 4.4.4 Aconselhamento para evitar o uso do tabaco No h evidncias de estudos originais que avaliem que o aconselhamento para que crianas ou adolescentes evitem o uso de tabaco seja efetivo, porm consenso que a partir dos 10 anos deve-se abordar o assunto nas consultas mdicas rotineiras [D]. Por outro lado, h diversos ensaios clnicos randomizados que demonstraram que intervenes na famlia podem prevenir o fumo em adolescentes [A]. 4.4.5 Aconselhamento para realizar atividade fsica Em crianas de 2 a 18 anos, deve haver aconselhamento para realizao de 30 a 60 minutos por dia de atividade fsica moderada ou vigorosa, apropriada para idade, entre 3 e 5 vezes por semana. Esta atividade pode ser cumulativa durante o decorrer do dia, somando as horas de atividade fsica na escola com as extra-classe
42,43 41 3 3
[A].
Segundo a Sociedade Brasileira de Medicina do Exerccio e do Esporte, as crianas e adolescentes aparentemente saudveis podem participar de atividades de baixa e moderada intensidade, ldicas e de lazer, sem a obrigatoriedade de uma avaliao pr-participao formal
44
[D]. importante que algumas condies bsicas de sade como uma nutrio adequada estejam atendidas para que a atividade fsica seja implementada. O risco de complicaes cardiovasculares na criana extremamente baixo, exceto quando existem cardiopatias congnitas ou doenas agudas. A presena de algumas condies clnicas, tais como asma, obesidade e diabetes melito, exigem a adoo de recomendaes especiais, que devem ser identificadas e quantificadas [D]. 4.4.6 Aconselhamento para no ingerir bebidas alcolicas A Fora Tarefa Americana concluiu que no h evidncias suficientes para recomendar o rastreamento do uso de bebidas alcolicas por adolescentes [D]. Por outro lado, em crianas de 7 a 12 anos, de fundamental importncia reforar a preveno e educao para evitar o uso abusivo de bebidas alcolicas, tanto atravs da abordagem no ncleo familiar, quanto na escola
3,14,46,47 45
[B].
36
4.4.7 Aconselhamento em relao a hbitos alimentares (Ver item 9) 4.4.8 Aconselhamento e preveno de leses no intencionais (Ver item 12)
Referncias
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39
SOLICITAO DE EXAMES COMPLEMENTARES
5. Solicitao de Exames Complementares

Lcia Takimi Andr Klafke de Lima Os exames complementares so, como o prprio nome diz, complementares consulta mdica, visando ao estabelecimento de diagnsticos que a anamnese e exame fsico no so capazes de estabelecer fidedignamente sozinhos. Durante o acompanhamento de puericultura, podem sugerir intercorrncias que demandem a solicitao de exames complementares. Entretanto, uma dvida freqente dos profissionais de sade que fazem o acompanhamento de crianas quando devem ser solicitados exames complementares para crianas assintomticas, e quais deles. O objetivo deste captulo avaliar criticamente, a partir da melhor evidncia disponvel, quais exames complementares devem ser solicitados a crianas assintomticas em seu acompanhamento na unidade de sade, e com qual periodicidade. O ditado popular mais vale prevenir do que remediar nem sempre verdadeiro. As atividades de preveno secundria devem ser vistas pelo profissional de sade com o mesmo rigor cientfico que as curativas. Alis, deveriam passar por um estrito controle de qualidade, maior que aquele para atividades curativas, j que sero oferecidas a pacientes que muitas vezes no as esto solicitando e que, em muitos casos, esto saudveis. Deve-se atentar para a necessidade de conhecer a histria natural da doena e o ponto crtico de irreversibilidade (o tempo em que oportuno fazer o diagnstico precoce de forma que permita um melhor curso da doena pela pronta interveno). Deve-se ter em mente as seguintes questes: que evoluo tm os casos sem tratamento? Em que e a quem beneficia o diagnstico precoce? O que acrescenta em qualidade de vida? Qual o custo-benefcio? Para que se cumpra este princpio bsico, necessrio que o ponto crtico de irreversibilidade se situe na fase de diagnstico precoce possvel, no antes (quando conhecer o diagnstico s acrescenta sofrimento ao paciente ao fazer-lhe consciente muito antes de um problema irreversvel), nem depois (na fase de diagnstico clnico usual, pois ento o diagnstico por rastreio no afetar o prognstico do paciente). Convm que os profissionais de sade conservem o bom senso clnico que aplicam s medidas curativas para lembrar sempre que as atividades preventivas tm tanto benefcios quanto riscos e que preciso estabelecer um balano apropriado e valorizar tambm os custos (monetrio e de oportunidade), ao dispensar recursos tempo, pessoal e insumos.
1
41
A seguir, analisaremos os exames complementares costumeiramente solicitados em consultas de puericultura ou comumente indicados na literatura, sob o prisma da Medicina Baseada em Evidncias.
5.1 Hemograma
No h, at o momento, estudos de delineamento adequado (com grau A de recomendao) para avaliar o impacto (eficcia ou efetividade) do rastreamento de anemia em crianas assintomticas. O que existe so estudos associando anemia a desfechos mrbidos. Por isso, enfatiza-se que todas as recomendaes no sentido do rastreio da anemia so baseadas em desfechos substitutos, estando sujeitas a vises. Na ausncia de estudos bem delineados, deve-se levar em conta a prevalncia de anemia em cada grupo populacional para decidir quais so os de maior risco e que mais provavelmente se beneficiariam de rastreamento . Ento, sugere-se avaliar as caractersticas, fatores de risco e proteo da criana e da comunidade em que vive para, assim, posicionar-se sobre a pesquisa de anemia para cada paciente. O grupo etrio de maior prevalncia (e, portanto, de maior risco) de anemia so as crianas menores de 24 meses, particularmente as de 9 a 18 meses, pelo rpido crescimento associado ingesto freqentemente inadequada de ferro nesta faixa etria
2, 3, 4, 5, 6, 7 2
[D]. Embora
ainda no haja um levantamento nacional, estudos apontam que aproximadamente metade dos pr-escolares brasileiros sejam anmicos, com a prevalncia chegando a 67,6% entre 6 e 24 meses de vida . O Programa Nacional de Suplementao de Ferro, do Ministrio da Sade, recomenda suplementao a TODAS as crianas de 6 a 18 meses (a partir dos 4 meses para as que no estiverem em aleitamento materno exclusivo) e mais cedo para as de baixo peso ao nascer e prematuras <37 semanas
3 3
. O CDC tambm recomenda profilaxia a partir dos 6 meses para as

2 4
crianas que no recebem ferro suficiente atravs da alimentao complementar , e a OMS recomenda que a suplementao seja estendida at os 24 meses de idade suplementao alimentar) [D]. Dessa forma, no h necessidade de diagnstico laboratorial de rotina para todas as crianas, desde que ocorra a suplementao de ferro para a preveno. O prprio Ministrio da Sade no prev hemograma subseqente para controle da anemia em todas as crianas (correspondncia pessoal) [D]. Na ausncia de boas evidncias cientficas sobre o assunto, o CDC , o U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) e a AAP
2 5 6
(ver item 10
recomendam iniciar o
rastreamento em lactentes de risco para anemia (prematuros, com baixo peso ao nascer, alimentados com leite de vaca ou frmula no fortificada ou com necessidades especiais de sade) entre os 9 e 12 meses de idade [D]. Kohli-Kumar, em editorial no Pediatrics, sugere que a pesquisa de anemia recomendada pela AAP para os 9 a 12 meses de idade seja postergada para entre 15 a 18 meses, sob a justificativa que a anemia ferropriva desenvolve-se gradualmente, e entre os 9 e 12 meses no teria havido tempo suficiente para que esta se desenvolvesse em crianas que receberam suplementao de alimentos ou frmulas fortificadas com ferro [D]. O CDC sugere pesquisa anual de anemia em crianas de alto risco para anemia ferropnica (i.e., 42
6
com dieta pobre em ferro, acesso limitado a alimentos, pela pobreza ou negligncia, ou necessidades de sade especiais) entre os 2 e 5 anos de idade [D]. H estudos recomendando a realizao da dosagem de hemoglobina e hematcrito em meninas, na poca da menarca
2,7 2
[B].
Diante disso, optamos por recomendar o rastreamento sistemtico para anemia apenas para crianas de risco (quadro 1). Recomendamos que o rastreamento para essas crianas de risco ocorra na consulta de 9 ou 12 meses, se no tiverem tido suplementao, ou aos 15 meses de vida, se tiverem tido suplementao de ferro, continuando anualmente at os 5 anos de idade. Recomendamos tambm rastreamento para as meninas na consulta dos 12 anos. Abaixo, apresentamos um quadro que estratifica as crianas pela faixa etria, sexo e fatores de risco e apresenta a conduta diante da necessidade de rastreio e suplementao.
Quadro 1. Classificao das crianas conforme idade, presena de fatores de risco para anemia e conduta 2, 3, 4, 8 diante da necessidade de suplementao e rastreamento [D]
Classificao GRUPO 1 (< de 12 meses) A.Crianas em aleitamento materno (exclusivo at os 6 meses) B.Crianas em uso de frmulas com leite de vaca no enriquecidas com ferro C. Prematuros sadios e bebs pequenos para idade gestacional (PIG) D.Prematuros com histria de hemorragia perinatal; gestao mltipla; ferropenia materna grave durante a gestao (Hb <8); hemorragias uteroplacentrias; hemorragias neonatais (ou mltiplas extraes sangneas) GRUPO 2 (risco em > 24 meses) Dieta pobre em ferro (vegetarianos, excesso de laticnios [mais de 2 copos de leite por dia ou equivalente] e carboidratos, baixa ingesto de frutas e verduras), pica, infeces freqentes, hemorragias freqentes ou profusas (epistaxes, sangramentos digestivos), cardiopatias congnitas cianticas, uso prolongado de AINE e/ou corticides por via oral, fatores ambientais (pobreza, acesso limitado a alimentos) GRUPO 3 ( meninas > 11 anos) Mulheres no grvidas em idade frtil - rastrear para anemia a cada 5 -10 anos. Conduta A. 1-2 mg/kg/dia de ferro dos 6 aos 24 meses. Se no tiver sido suplementada, solicitar hemograma entre 9 e 12 meses. B. 1-2 mg/kg/dia de ferro dos 4 aos 24 meses. Se no tiver sido suplementada, solicitar hemograma entre 9 e 12 meses. C. 2mg/kg/d aps 1 ms de vida, por 2 meses, depois reduzir para 1-2mg/kg/d, at 24 meses. Solicitar hemograma aos 15 meses. D. 2-4 mg/kg/dia de ferro dos 2 aos 6 meses, quando deve ser solicitado hemograma. Se normal, reduzir a dose para 1-2mg/kg/dia at os 24 meses; se anemia, manter dose de tratamento. Nova pesquisa de anemia aos 15 meses. Solicitar hemograma e agir conforme o resultado. Sugere-se pesquisa anual neste grupo de risco at os 5 anos de idade. Tratar anemia com 3mg/kg/dia de ferro e aconselhar os pais sobre dieta rica em ferro.
Solicitar hemograma e agir conforme o resultado. Se anemia, tratar com 60-120mg/dia de ferro.
Ateno: crianas advindas de reas endmicas de malria devem primeiro ser tratadas adequadamente para malria para depois receber suplementao de ferro.
5.2 Exames de fezes e comum de urina (EPF e EQU)

No h documentao cientfica de que a realizao rotineira destes exames, em crianas e jovens assintomticos, tenha qualquer impacto em sua sade. Muitos protocolos recomendam, com bases empricas, a realizao de exames qualitativos de urina e testes rpidos para triagem de bacteriria assintomtica, mas sem especificar os benefcios clnicos com a realizao desses exames. O exame parasitolgico de fezes pode ser realizado em crianas que vivam em reas de alto risco, mas no existem recomendaes a respeito da freqncia ideal [D].
8
43
5.3 Perfil lipdico

Sabe-se que metade das crianas com dislipidemia tornar-se- adulto dislipidmico. O tratamento da dislipidemia na infncia tem-se mostrado eficaz em diminuir os nveis de lipdeos em populaes selecionadas, mas nenhum estudo avaliou o impacto deste tratamento em desfechos clnicos (p.ex. eventos cardiovasculares) na infncia ou idade adulta . A Academia Americana de Pediatria divulgou nova recomendao em julho de 2008 sobre rastreamento e tratamento de colesterol para crianas. Recomenda pesquisar o perfil lipdico (colesterol, HDL, triglicerdeos e LDL) em crianas e adolescentes cujos pais ou avs apresentaram doena cardiovascular precoce (antes de 55 anos para homens e 65 anos para mulheres) ou cujos pais tenham nveis de colesterol total acima de 240mg/dl. Tambm recomenda pesquisar pacientes cuja histria familiar desconhecida ou com outros fatores de risco para doena cardiovascular, incluindo obesidade, hipertenso ou diabete. O rastreio seria a partir dos 2 anos de idade, a cada 3-5 anos. Ao invs de ponto de corte fixo para o valor normal, recomenda avaliar os nveis de lipdeos especficos para idade e sexo (sendo anormal acima do percentil 95 e limtrofe entre o 90 e 95) [D]. A introduo de tratamento farmacolgico a partir dos 8 anos, com estatinas, se as medidas dietticas e exerccios no se mostrarem eficazes, foi a recomendao mais controversa deste consenso . A Fora Tarefa Americana concluiu que a evidncia insuficiente para recomendar a favor ou contra o rastreio rotineiro de dislipidemia em crianas e adolescentes (at os 20 anos) recomendaes. O Previnfad
10 9 13 12 11
[D].
Exatamente pela falta de boas evidncias sobre o assunto, os consensos diferem em suas descreve recomendaes de algumas importantes instituies internacionais, que consistem na solicitao de colesterol total ou colesterol total e HDL como screening ou j do perfil lipdico completo a partir dos 2 anos de idade para crianas e adolescentes de risco (obesos, tabagistas, com pais ou avs dislipidmicos ou com doena cardiovascular precoce), seguido por tratamento, se necessrio, que vai desde dieta at tratamento farmacolgico. Diante da falta de evidncias consistentes, recomendamos considerar a solicitao de colesterol total em crianas filhas de pais dislipidmicos (com posterior solicitao de perfil lipdico completo se colesterol total percentil 90-95) e perfil lipdico em crianas obesas ou cujos pais ou avs apresentaram doena cardiovascular precoce (<55 anos em pais ou avs ou <65 anos em mes ou avs) aos 2 anos, entre 4 e 6 anos, entre 7 e 9 anos e aos 12 anos, tratando conforme os resultados.
44
Quadro 2. Distribuio dos valores normais de lipdeos e lipoprotenas em indivduos de 5 a 19 anos 12 conforme sexo e faixa etria
Homens 10-14 a 161 173 191 201 58 74 94 111 94 109 123 133 Mulheres 10-14 a 159 171 191 205 68 85 104 120 94 110 126 136 37 40 45 52
IDADE Colesterol total mg/dl P 50 P 75 P 90 P 95 Triglicerdeos mg/dl P 50 P75 P 90 P 95 LDL mg/dl P 50 P 75 P 90 P 95 HDL mg/dl
5-9 a 153 168 183 186 48 58 70 85 90 103 117 129
15-19 a 152 168 183 191 68 88 125 143 93 109 123 130
IDADE Colesterol total mg/dl P 50 P 75 P 90 P 95 Triglicerdeos mg/dl P 50 P75 P 90 P 95 LDL mg/dl P 50 P 75 P 90 P 95 HDL mg/dl
5-9 a 164 177 189 197 57 74 103 120 98 115 125 140 36 38 48 52
15-19 a 157 176 198 208 64 85 112 126 93 110 129 137 35 38 43 51
P 05 38 37 30 P 05 P 10 43 40 34 P 10 P 25 49 46 39 P 25 P 50 55 55 46 P 50 P: percentil. Adaptado do Lipid Research Clinic Pediatric Prevalence Study
5.4 Nvel srico de chumbo

No existem estudos bem delineados avaliando a efetividade do rastreamento para intoxicao assintomtica por chumbo em crianas. Entretanto, h estudos documentando as conseqncias da intoxicao por chumbo e a efetividade do tratamento com quelantes quando a concentrao srica for muito alta . Crianas de 1 a 5 anos assintomticas e sem fatores de risco no devem ser triadas para plumbemia de rotina risco aumentado chumbo [D]. Os fatores de risco relacionados intoxicao por chumbo na literatura so: exposio a reas de grande trfego, moradia em casa com pintura antiga, exposio ao lixo industrial e domstico, dormir prximo ao solo, contato com gua contaminada, baixo nvel educacional dos pais e pobreza. Outros fatores importantes, ligados maior absoro, so deficincias orgnicas de ferro, clcio e zinco . Em breve teremos dados sobre os fatores de risco de exposio para chumbo na rea de atuao do SSC rea.
14 14 14 15 15 14
[D]. O USPSTF considera que a evidncia insuficiente para recomendar
ou no a pesquisa rotineira de chumbo srico em crianas assintomticas entre 1 a 5 anos com [D]. J o CDC e a OMS recomendam rastreamento em crianas de 0 a 5 anos de alto risco para intoxicao por este metal em locais de maior prevalncia de intoxicao por
, o que poder subsidiar a deciso sobre o rastreamento em crianas da nossa
45
5.5 Rastreamento de doenas sexualmente transmissveis (DST)

A infeco por clamdia a doena bacteriana sexualmente transmissvel mais comum nos EUA e Europa. Em mulheres, a infeco por clamdia pode resultar em uretrite, cervicite, doena inflamatria plvica (DIP), infertilidade, gestao ectpica e dor plvica crnica. Durante a gestao, est relacionada a complicaes como aborto, ruptura prematura de membranas, trabalho de parto prematuro, baixo peso ao nascer e mortalidade infantil
16
. A segunda doena
sexualmente transmissvel (DST) mais prevalente nos EUA a gonorria, com mesma distribuio etria e complicaes ginecolgicas similares. Nos homens, a infeco por clamdia discreta, ao contrrio da gonorria, que pode apresentar uretrite sintomtica e epididimite . Mulheres de at 25 anos, sexualmente ativas, no-usurias de mtodo contraceptivo de barreira ou com sintomas de cervicite (friabilidade cervical, secreo mucopurulenta ou sangramento intermenstrual) devem ser avaliadas para infeco por clamdia
18 17
. O USPSTF
recomenda pesquisa anual para este grupo de risco, com testes de amplificao do cido nuclico, que tm alta especificidade e sensibilidade. Podem ser feitos com urina e swabs vaginais. ATENO: este exame ainda no realizado pelo laboratrio do GHC; o exame disponvel em nosso servio imunofluorescncia indireta, feito por laboratrio terceirizado, cuja acurcia limitada para infeces no complicadas, pois difcil distinguir se os anticorpos so de infeco prvia ou atual
17
Sugere-se, portanto, reservar a imunofluorescncia indireta para clamdia apenas para pessoas de alto risco (i.e. mulheres com contato sexual sem preservativo com parceiro com DST) ou diagnstico de indivduos sintomticos. Fatores associados infeco por gonococo, inclusive em indivduos assintomticos, so: parceiros com DSTs, idade inferior a 30 anos, idade da primeira relao sexual inferior a 17 anos, sangramento endocervical induzido por swab, e dor abdominal baixa ou plvica gonococo, atravs de Gram e cultural de secreo cervical ou uretral
18 18, 19, 20
[B].
Portanto, o profissional deve estar atento a estes fatores para decidir quanto ao rastreamento de . Lembramos que o mesmo meio de transporte utilizado para pesquisa de estreptococo beta-hemoltico pode ser usado para o gonococo, sendo vivel at 12 horas, em temperatura ambiente. Preencher a requisio (SADT) solicitando pesquisa para gonococo, informando de onde foi coletada a secreo (cervical, uretral). Na prtica, o gonococo est associado clamdia, pois os fatores de risco so os mesmos. Na vigncia de uretrite ou cervicite, a abordagem sindrmica, para ambas as bactrias [D]. Tambm h boas evidncias para solicitar anti-HIV para indivduos de alto risco (homens homossexuais ou bissexuais, prostitutas, usurios de drogas injetveis, pessoas com doena sexualmente transmissvel, contatos sexuais com portadores do HIV e pessoas de pases com alta prevalncia de infeco por HIV) [A].
18 21
Referncias
1. GRVAS CAMACHO, J. et al. Problemas prcticos y ticos de la prevencin secundaria: a propsito de dos ejemplos en pediatra. Revista Espaola de Salud Pblica, Madrid, v. 81, n. 4, p. 345-352, 2007.
46
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IMUNIZAES
6. Imunizaes
Lisiane Devinar Prico Cntia Furcht "Acho importante vacinar meu filho, previne as doenas. Ele bem valente, nem chora."
Sheila, me de Nicolas, 4 anos, moradora do territrio da US Baro de Bag.
"Fao vacina pr prevenir, pr no ficar doente. Gosto, at peo pr fazer exame de sangue, no tenho medo, melhor do que ter que ficar num hospital depois"
Paola, 12 anos, moradora do territrio da US Baro de Bag.
indiscutvel o relevante papel de preveno e promoo que as imunizaes desempenham na Ateno Primria Sade. Poucas aes so to fortemente evidenciadas como sendo capazes de proteger a sade infantil e de impactar na incidncia e prevalncia de doenas na infncia [D]. As vacinas que so preconizadas pelo Calendrio Bsico de Vacinao da Criana do Ministrio da Sade
2 1
encontram-se disponveis no cotidiano de trabalho das unidades bsicas da rede pblica de sade. Este calendrio poder ser complementado por outras vacinas, cuja importncia e eficcia so tambm evidenciadas e que esto disponveis, at o presente momento, nos Centros de Referncia de Imunobiolgicos Especiais (CRIES) para situaes particularmente indicadas [D] (anexo 9) ou em clnicas de vacinao da rede privada. O processo de tomada de deciso sobre a introduo de novas vacinas no calendrio de vacinao pelo Ministrio da Sade subsidiada pelo Comit Tcnico Assessor de Imunizaes (CTAI), que realiza a avaliao da relao entre o custo da utilizao universal (para todas as crianas no pas) e o real impacto desta ao no comportamento epidemiolgico da doena na populao [D].
4 3
6.1 Calendrio de vacinao da criana no Brasil.

O quadro 1 apresenta o calendrio de vacinao da criana no Brasil de acordo com idade, vacinas, doses e doenas a serem evitadas. Trata-se do calendrio do MS [D] modificado, onde foram acrescentadas (realadas em cinza) vacinas que so recomendadas pela Sociedade Brasileira de Pediatria [D]. Para algumas vacinas, estudos descritos por esta instituio, conferem um grau de recomendao maior que D. No entanto optamos por no discrimin-los neste protocolo, em razo da necessidade de uma reviso sistemtica para a correta avaliao dos estudos originais que conferem maior grau de recomendao.
5 2
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Quadro1. Calendrio de Vacinao do Ministrio da Sade, modificado.

Idade Ao nascer 1 ms 2 meses Vacinas BCG Vacina contra hepatite B (1) Vacina contra hepatite B Vacina tetravalente (DTP + Hib) (2) VOP (vacina oral contra plio) VORH (Vacina Oral de Rotavrus Humano) (3) Pneumococo Meningococo C Vacina tetravalente (DTP + Hib) VOP (vacina oral contra plio) VORH (Vacina Oral de Rotavrus Humano) (4) Pneumococo Meningococo C Doses dose nica 1 dose 2 dose 1 dose 1 dose 1 dose 1 dose 1 dose 2 dose 2 dose 2 dose 2 dose 2 dose Doenas evitadas Formas graves de tuberculose Hepatite B Hepatite B Difteria, ttano, coqueluche, meningite e outras infeces causadas pelo Haemophilus influenzae tipo b Poliomielite (paralisia infantil) Diarria por Rotavrus Pneumonia Meningite por Meningococo tipo C Difteria, ttano, coqueluche, meningite e outras infeces causadas pelo Haemophilus influenzae tipo b Poliomielite (paralisia infantil) Diarria por Rotavrus Pneumonia Meningite por Meningococo tipo C Difteria, ttano, coqueluche, meningite e outras infeces causadas pelo Haemophilus influenzae tipo b Poliomielite (paralisia infantil) Hepatite B Pneumonia Influenza(Gripe) Influenza(Gripe) Febre amarela Sarampo, rubola e caxumba Pneumonia Meningite por Meningococo tipo C Varicela Hepatite A Poliomielite (paralisia infantil) Difteria, ttano e coqueluche Hepatite A
3 meses 4 meses
5 meses 6 meses
Vacina tetravalente (DTP + Hib) 3 dose VOP (vacina oral contra plio) 3 dose Vacina contra hepatite B 3 dose Pneumococo 3 dose Influenza 1 dose 7 meses Influenza (5) 2 dose 9 meses Vacina contra febre amarela (6) dose inicial 12 meses SRC (trplice viral) dose nica Pneumococo 4 dose Meningococo C 3 dose Varicela dose nica Hepatite A 1 dose 15 meses VOP (vacina oral contra plio) (7) Reforo DTP (trplice bacteriana) 1 reforo 18 meses Hepatite A 2 dose 4-6 anos DTP (trplice bacteriana) 2 reforo Difteria, ttano e coqueluche SRC (trplice viral) reforo Sarampo, rubola e caxumba 10 anos Vacina contra febre amarela Reforo Febre amarela (1) A primeira dose da vacina contra a hepatite B deve ser administrada na maternidade, nas primeiras 12 horas de vida do recm-nascido. O esquema bsico se constitui de 03 (trs) doses, com intervalos de 30 dias da primeira para a segunda dose e 180 dias da primeira para a terceira dose. Prematuros menores de 33 semanas ou 2.000g e recm-nascidos a termo com peso inferior a 2.0000g devero receber uma dose extra com dois meses de idade (0, 1, 2 e 6 meses). (2) O esquema de vacinao atual feito aos 2, 4 e 6 meses de idade com a vacina Tetravalente e dois reforos com a Trplice Bacteriana (DTP). O primeiro reforo aos 15 meses e o segundo entre 4 e 6 anos. (3) possvel administrar a primeira dose da Vacina Oral de Rotavrus Humano a partir de 1 ms e 15 dias a 3 meses e 7 dias de idade (6 a 14 semanas de vida). (4) possvel administrar a segunda dose da Vacina Oral de Rotavrus Humano a partir de 3 meses e 7 dias a 5 meses e 15 dias de idade (14 a 24 semanas de vida). O intervalo mnimo preconizado entre a primeira e a segunda dose de 4 semanas. (5) Influenza a partir dos 6 meses com 2 doses na primeira vacinao e uma dose anual. (6) A vacina contra febre amarela est indicada para crianas a partir dos 09 meses de idade, que residam ou que iro viajar para rea endmica (estados: AP, TO, MA, MT, MS, RO, AC, RR, AM, PA, GO e DF), rea de transio (alguns municpios dos estados: PI, BA, MG, SP, PR, SC e RS) e rea de risco potencial (alguns municpios dos estados BA, ES e MG). Se viajar para reas de risco, vacinar contra Febre Amarela 10 (dez) dias antes da viagem. (7) O reforo de VOP e DPT ser realizado aos 15 meses caso a dose de VOP e Tetravalente do 6 ms tenham sido administradas aos 6 meses. Em caso de atraso na vacinao do 6 ms, este reforo ser aprazado para 1 ano aps a data da administrao Fonte: MS2 e SBP5
6.2 Vacinao de crianas nascidas de mes infectadas pelo HIV

Crianas filhas de me e/ou pai infectados pelo HIV so oriundas de ambientes onde pode haver maior exposio a infeces como tuberculose e hepatite B. Por isso, a vacinao contra a tuberculose (vacina BCG-ID) e contra o vrus da hepatite B dever ser iniciada, preferencialmente, na maternidade, logo aps o nascimento. Como o tempo para a definio do diagnstico de infeco pelo HIV longo, no se justifica a postergao do incio da vacinao das crianas 50
IMUNIZAES
assintomticas, expostas por via vertical (durante a gravidez e o parto) ao HIV, sob o risco de deix-las sem proteo. Recomenda-se que, durante o acompanhamento, as crianas recebam todas as vacinas do calendrio oficial, a menos que se enquadrem em uma das condies abaixo [D]: Pais HIV positivo - no caso especfico da vacina oral contra a plio, deve-se estar atento ao fato de que o vrus vacinal pode ser transmitido aos pais imunodeficientes e, nesta condio, ser recomendada a administrao da Vacina Injetvel contra Poliomielite [D].
6 6
Crianas com suspeita clnica de infeco pelo HIV/AIDS ou com diagnstico definitivo de infeco pelo HIV. As possveis modificaes do calendrio, segundo a classificao clnicoimunolgica, so apontadas a seguir [D]. O calendrio a seguir deve ser adaptado s circunstncias operacionais ou
6 6
epidemiolgicas sempre que necessrio e se aplica em sua totalidade somente s crianas comprovadamente infectadas pelo HIV [D]. Anteriormente a prescrio das vacinas, faz-se necessria a leitura das observaes descritas nas observaes do Quadro 2.
Quadro 2. Calendrio de imunizaes para crianas infectadas pelo HIV (MS)
Idade (meses) 0 1 2 Vacinas Vacina contra Hepatite B BCG ID Vacina contra Hepatite B DTP (Trplice bacteriana) ou DTPa (Trplice bacteriana acelular) Hib (Haemophilus influenzae tipo b) Vacina Injetvel contra Poliomielite ou Vacina Oral contra Poliomielite Vacina contra Pneumococo 7valente DTP (trplice bacteriana) ou DTPa (Trplice bacteriana acelular) Hib (Haemophilus influenzae tipo b) Vacina Injetvel contra Poliomielite ou Vacina Oral contra Poliomielite Vacina contra Pneumococo 7valente DTP (trplice bacteriana) ou DTPa (Trplice bacteriana acelular) Hib (Haemophilus influenzae tipo b) Vacina contra Hepatite B Vacina Oral contra Poliomielite Influenza Vacina contra Pneumococo 7valente Influenza Hib (Haemophilus influenzae tipo b) Vacina contra Hepatite B Vacina contra Hepatite A Vacina Trplice Viral (Sarampo, Rubola, Caxumba) Vacina contra Varicela Vacina contra Pneumococo 7valente DPT ou DPTa (Trplice bacteriana acelular) Vacina Injetvel contra Poliomielite ou Vacina Oral contra Poliomielite Vacina contra Varicela Vacina contra Hepatite A Vacina polissacardica contra pneumococo 23-valente Trplice Viral Vacina polissacardica contra pneumococo 23-valente DTP ou DTPa Vacina Injetvel contra Poliomielite ou Vacina Oral contra Poliomielite
6
Dose 1a dose dose nica 2a dose 1 dose 1 dose 1 dose 1 dose 2 dose 2 dose 2 dose 2 dose 3a dose 3a dose 3a dose 3a dose 1a dose 3a dose 2a dose 4a dose 4a dose 1a dose 1a dose 1a dose 4a dose 4 dose 3 dose VIP ou 4 dose VOP 2 dose 2a dose 1a dose 2a dose 2 dose 5 dose 4 dose VIP ou 5 dose VOP
7 12
15
18 24 48 60
continua
51
Quadro 2. Calendrio de imunizaes para crianas infectadas pelo HIV (MS)

Observaes: BCG ID: deve-se administrar ao nascimento ou o mais precocemente possvel. Para as crianas que chegam aos servios ainda no vacinadas, a vacina s deve ser indicada para crianas assintomticas e sem imunodepresso. No se indica a revacinao de rotina. Vacina contra hepatite B: iniciar ao nascimento, preferencialmente nas primeiras 12 horas de vida. Se a me for HbsAg positivo, aplicar simultaneamente, em outro local, imunoglobulina humana hiperimune contra hepatite B. Em caso de criana comprovadamente infectada pelo HIV, aplicar uma quarta dose, de 6 a 12 meses aps a terceira, mesmo que a me no seja HbsAg positivo. Para as crianas com evidncia clnica ou laboratorial de imunodeficincia, recomenda-se a utilizao do dobro da dose de rotina. Vacina contra poliomielite: deve-se dar preferncia para a vacina inativada (VIP), duas doses com intervalos de 2 meses, iniciando aos 2 meses de idade, com reforo aos 15 meses e entre os 4 e 5 anos. As doses da srie primria (3 doses no primeiro ano de vida e uma quarta dose aos 15 meses) podem ser feitas com a vacina oral (VOP), caso no esteja disponvel a vacina inativada. Em crianas maiores (acima de 15 meses), ou naquelas que apresentarem sinais de imunodeficincia, deve-se usar a vacina inativada (VIP), completando-se quatro doses. Crianas que convivem com pessoas imunodeficientes tambm devem receber a vacina inativada. Caso esteja disponvel, prefere-se a utilizao da DTPa (componente pertussis acelular), por causar menos reaes adversas. Podem-se utilizar vacinas combinadas como a DTP/Hib, DTPa + Hib + VIP e DTPa + Hib + VIP + HepB, com indicao potencial em casos de alteraes no sangue, como por exemplo a diminuio do nmero de plaquetas. Deve-se ressaltar, no entanto, a inexistncia de estudos que comprovem a eficcia desses esquemas em crianas infectadas. Quando a vacina combinada que contenha DTP ou DTPa + Hib for utilizada na vacinao de rotina, no primeiro ano de vida, obrigatoriamente dever ser aplicada a quarta dose da Hib a partir dos 12 meses de idade. Vacina contra varicela: deve ser aplicada em crianas nas categorias N1 (crianas sem alteraes clnicas e sem comprometimento imunolgico) e A1 (crianas com leves alteraes clnicas e sem comprometimento imunolgico). Recomenda-se, caso disponvel, uma segunda dose, com um intervalo mnimo de um ms e mximo de trs meses. Vacina contra Hib: as crianas maiores de 12 meses e menores de 18 anos, nunca vacinadas, devem receber duas doses, com intervalo de 12 meses. Vacina contra influenza: deve ser aplicada a partir dos seis meses de idade e repetida em dose nica anual, levandose em conta a sazonalidade da infeco. Utiliza-se meia dose (0,25 mL) at 36 meses de idade e aps essa idade, 0,5 mL. As crianas com menos de nove anos de idade, ao receberem a vacina pela primeira vez, requerem duas doses com intervalo de quatro a seis semanas. Vacina contra pneumococo: as crianas entre 12 e 23 meses no vacinadas, ou com esquema vacinal incompleto no primeiro ano de vida, devero receber duas doses da vacina conjugada 7-valente (VP7), com oito semanas de intervalo. As crianas entre dois e 10 anos de idade devero receber duas doses da vacina polissacardica (23PS), com intervalo de trs anos, mesmo que tenham feito anteriormente a VP7. Os maiores de 10 anos devem receber duas doses da vacina 23PS - ministra-se a segunda dose cinco anos ou mais aps a primeira. No se deve aplicar mais de duas doses da vacina 23PS. Vacina trplice viral (contra sarampo, caxumba e rubola): no deve ser aplicada nas crianas com sintomatologia grave (categoria clnica C) ou imunodepresso grave (categoria imunolgica 3). Caso tenha recebido duas doses, no h necessidade de dose adicional. Vacina contra hepatite A: indicada a partir dos 12 meses de idade, em duas doses, com intervalo entre seis e 12 meses. Vacina contra febre amarela: a eficcia e segurana para os pacientes portadores do HIV no esto estabelecidas. Pode ser recomendada, levando-se em considerao a condio imunolgica do paciente e a situao epidemiolgica local. A vacina conjugada contra o meningococo C, aos 3, 5 e 7 meses e a partir de 12 meses em dose nica, deve ser recomendada de acordo com as condies epidemiolgicas regionais ou locais. Fonte: MS- DST/AIDS6
6.3 Descrio e conduta frente a alguns eventos adversos comuns a vrios imunobiolgicos
As vacinas esto entre os produtos de maior segurana de uso. Entretanto, possvel que haja reaes at mesmo graves com a sua utilizao. No que se refere utilizao de imunizao passiva, os eventos adversos so muito mais freqentes aps a aplicao de produtos de origem no-humana (soros preparados em eqinos). A orientao (anexo 8) destina-se aos servios de rotina de imunizao, com os seus recursos habituais, devendo ser adaptada s circunstncias operacionais e experincia e treinamento de cada grupo [D].
7
Referncias
1. BLANK, D. A puericultura hoje: um enfoque apoiado em evidncias. Jornal de Pediatria, Rio de Janeiro, v. 79, n. 1, p. S13-S22, maio/jun. 2003. Suplemento.
52
IMUNIZAES
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<www.aids.gov.br/data/Pages/LUMIS6B3265E4PTBRIE.htm>. Acesso em: 10/072008.
7. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Manual de vigilncia epidemiolgica de eventos adversos ps-vacinao. Braslia, DF: Ed. Ministrio da Sade, 2007.
53
TRIAGEM AUDITIVA NEONATAL E SUA IMPLICAO NO DESENVOLVIMENTO DA LINGUAGEM
7. Triagem auditiva neonatal e sua implicao no desenvolvimento da linguagem

Letcia Wolff Garcez Maristela C. Tamborindeguy Frana ... foi muito importante. Se no tivesse o teste seria difcil descobrir que minha filha no ouve. Minha filha muito esperta!.
Rejane, me de Manuela, paciente do HNSC e HCC, com diagnstico de perda auditiva (protetizada e acompanhada)
A Triagem Auditiva Neonatal Universal (TANU), mais conhecida como Teste da Orelhinha, uma avaliao que busca detectar a perda auditiva congnita e/ou adquirida no perodo neonatal o mais precocemente possvel. Deve ser realizado em todos os recm-nascidos (da o termo universal), preferencialmente at o final do primeiro ms, o que possibilitar um diagnstico mais definitivo por volta do 4 e 5 ms, bem como o incio da reabilitao at os 6 meses de idade isso, menores as seqelas decorrentes da privao auditiva
3,4 1,2
[B]. Dessa forma, maiores sero as possibilidades de diagnstico e interveno adequados e, com [B]. A efetividade da TAN na identificao da perda auditiva a motivao para novas investigaes na atualidade, mas ainda h necessidade de mais estudos controlados de alta qualidade e com seguimento das populaes, principalmente nos casos de alto risco para perda auditiva .
5
7.1 Indicadores de risco para perdas auditivas congnitas, do perodo neonatal ou progressivas na infncia2
Histria familiar de perda auditiva congnita. Permanncia na UTI por mais de 5 dias, envolvendo: circulao extra-corprea, ventilao assistida, exposio a medicamentos ototxicos e diurticos de ala, hiperbilirrubinemia com nveis de exsangineotransfuso, infeces intrauterinas como, citomegalovirose, herpes, rubola, sfilis e toxoplasmose. Anomalias craniofaciais. Sndromes com perda auditiva sensorioneural ou condutiva associadas, dentre as quais: Waardenburg, Alport, Pendred, Jervell e Lange-Nielson. Doenas neurodegenerativas, como neuropatias sensoriomotoras, sndrome de Hunter, ataxia de Friedreich e sndrome de Charcot-Marie-Tooth. Infeces ps-natais associadas perda auditiva sensorioneural, incluindo meningites bacterianas e virais confirmadas (especialmente herpes vrus e varicela). Traumatismos cranioenceflicos (TCEs), especialmente fraturas do osso temporal. 55
Quimioterapia.
7.2 O teste da orelhinha e a tcnica de realizao

O teste da orelhinha consiste em procedimentos eletrofisiolgicos, objetivos, no causando dor ou desconforto. Portanto, no necessitam da participao ativa do examinado. So recomendadas tcnicas associadas de Potencial Evocado Auditivo de Tronco Enceflico Automtico (PEATE) mais conhecido como BERA e Emisses Otoacsticas (EOA), que tecnicamente so testes de screening de alta acurcia
2,5,6
[B]. As EOA so a opo atualmente
utilizada para a triagem auditiva no HCC e podem detectar alteraes perifricas (cocleares ou condutivas). O critrio utilizado o passa-falha, ou seja, o beb passa no exame quando h presena de otoemisses, o que indica funcionamento coclear (das clulas ciliadas externas) adequado. Quando falha, por ausncia de otoemisses, porque h funcionamento coclear alterado ou presena de componente condutivo (como vernix, lquido na orelha mdia, alterao na presso da tuba auditiva ou anatomia desfavorvel do conduto auditivo externo). Nos casos de bebs que apresentam fatores de risco para perda de audio, a indicao que seja realizada a associao das tcnicas de OEA e BERA triagem com o objetivo de investigar tambm a integridade da via auditiva
2,7,8
. A partir de 2009 estes exames passam a ser realizados em todos
os recm-nascidos internados na UTI e UCI Neonatal do HCC. Os exames so realizados por meio de aparelho porttil, e as condies ideais para a realizao do teste envolvem um ambiente silencioso, com o beb tranqilo e preferencialmente dormindo.
7.3 Rotinas para a realizao da TANU ou teste da orelhinha

Todas as crianas que nascem na maternidade do Hospital Nossa Senhora da Conceio (HNSC) e permanecem no alojamento conjunto, ao receber alta, so agendadas para realizao do teste da orelhinha no ambulatrio do Servio de Fonoaudiologia do mesmo hospital. Na implantao do Programa de Triagem Auditiva, em setembro de 2006, as testagens aconteciam no leito do alojamento conjunto aps 24 horas de vida do beb. Ao longo de alguns meses, foi observado alto ndice de reteste por crianas que falharam no exame (46%), possivelmente em razo da presena de vernix no conduto auditivo externo. Em funo disso, decidiu-se modificar o fluxo e passar a avaliar os bebs em nvel ambulatorial em torno dos 10 -15 dias de vida. Tal procedimento reduziu a proporo de reteste para 5-10%, aproximando os resultados aos achados da literatura. Crianas que necessitam de internao na UTI e UCI neonatal do Hospital da Criana Conceio (HCC) realizam o teste durante esse perodo. Isso ocorre porque h recomendao de utilizao de protocolo especfico para recm-nascidos internados em unidades de cuidados intensivos e/ou intermedirios, em virtude dos fatores de risco a que esto expostos . Se, por algum motivo, a criana no realizou o teste no perodo neonatal, pode ser encaminhada at os dois anos de vida, pelo profissional responsvel, ao Ambulatrio do Desenvolvimento da Audio e Linguagem do HCC.
2
56
O quadro a seguir resume as rotinas de encaminhamento para o teste da orelhinha no GHC.

Quadro 1. Formas de agendamento do teste da orelhinha nas crianas do territrio de atuao do SSC.
Crianas moradoras do territrio do SSC 1. nascidas no HNSC e internadas em UTI ou CTI neonatal do HCC 2. nascidas no HNSC e com alta da maternidade me tem alta da maternidade com teste agendado para ser feito no HNSC entre o 10 - 15 dia de vida. Em situao de no comparecimento, familiar poder re-agendar ligando para o Servio de Fonoaudiologia do HNSC 3357-2049 3. nascidas em outros hospitais e < de 2 anos de idade a unidade poder agendar teste no HCC pelo fone 33572015. No dia do exame levar a requisio (SADT) Formas de agendamento do teste da orelhinha realizam o teste durante a hospitalizao
7.4 Seguimento da criana a partir da TANU ou Teste da orelhinha

Crianas que passam na triagem (otoemisses presentes) e no tm fator de risco associado recebem alta. As que passam no teste mas apresentam fator de risco para perda auditiva so acompanhadas at os 36 meses de idade no ambulatrio de desenvolvimento da audio do HCC, sendo a famlia orientada a agendar a primeira reviso no ambulatrio do HCC aos 6 meses de idade. Crianas que apresentam alterao na triagem (ausncia de resposta em uma ou ambas orelhas) tm o reteste agendado para o prazo mximo de 30 dias, tambm em nvel ambulatorial. A efetividade em longo prazo dos programas de triagem auditiva no depende somente do diagnstico precoce da perda auditiva, mas principalmente da interveno precoce e dos recursos adequados a serem aplicados para otimizar cada tratamento e definir a melhor interveno
9
[A].
Crianas com perda auditiva diagnosticada devem ser encaminhadas para protetizao e terapia fonoaudiolgica o mais precocemente possvel, a fim de se maximizar as potencialidades, possibilitando formas de comunicao e prevenindo assim possveis agravos sade e ao desenvolvimento [B]. Uma criana que falha no reteste encaminhada, pelo fonoaudilogo que realiza o exame, avaliao conjunta de otorrinolaringologia e fonoaudiologia no Servio de Fonoaudiologia do HNSC. A partir dessa avaliao, define-se nova conduta: bebs que apresentam alteraes condutivas recebem tratamento otorrinolaringolgico e seguem em acompanhamento aps a concluso dessa interveno; aqueles que no apresentam alteraes condutivas tm seguimento atravs de avaliaes auditivas completas, at a concluso do diagnstico, que no deve ultrapassar os 6 meses. Nos casos em que for detectada perda auditiva, inicia-se o processo de reabilitao auditiva por meio de Aparelho de Amplificao Sonora Individual (AASI ou Prtese Auditiva), acompanhamento e terapia fonoaudiolgica. O Fluxograma a seguir resume o seguimento da criana a partir da TANU. O HNSC habilitado em alta complexidade pelo Ministrio da Sade, atravs das Portarias 587 e 589/2004, a conceder este benefcio para usurios do SUS.
3
57
Fluxograma 1. Seguimento dos pacientes a partir da realizao do Teste da Orelhinha Teste da Orelhinha (TANU)
Criana passou na triagem (otoemisses presentes)
Crianas com alteraes na triagem (em uma ou ambas as orelhas)
Sem fator de risco
Com fator de risco
Reteste agendado para no mximo 30 dias aps o primeiro teste
Passa no reteste
Falha no reteste
Alta
acompanhada pelo servio de fonoaudiologia do HCC at os 3 anos a (1 reviso aos 6 meses)
Avaliao com otorrinolaringologista e fonoaudilogo no HNSC que definir novos exames, acompanhamento e tratamento
7.5 Perda auditiva e suas implicaes no desenvolvimento da Criana nfase na linguagem

Estima-se que a prevalncia da perda auditiva neonatal de 3 a 5 para cada 1000 nascimentos em bebs que no apresentam riscos para perda auditiva, aumentando para 2 a 4 em cada 100 nascidos quando provenientes de UTI prematuridade
13,14 4,10-12
. Estudos mostram que bebs de risco
tm maior chance de falhar na triagem auditiva, principalmente quando se refere . A linguagem um claro exemplo de funo superior do crebro, cujo desenvolvimento se sustenta, por um lado, em uma estrutura anatomofuncional geneticamente determinada e, por outro, no estmulo verbal dado pelo meio. Portanto, dependente de fatores orgnicos, cognitivos e emocionais. Dentre os aspectos orgnicos, envolvem-se as funes do sistema sensrio-motororal e, sobretudo, a audio. Segundo alguns autores
3,15
, a perda auditiva congnita bilateral
permanente influencia o desenvolvimento da comunicao e, em alguns casos, a sade mental e o desenvolvimento cognitivo. O inicio do tratamento no primeiro ano de vida pode minimizar a maioria desses efeitos adversos [B]. Por isso que a identificao e o diagnstico da perda auditiva devem acontecer at os trs meses, e o incio da habilitao e uso do AASI (aparelho de amplificao sonora individual) at os seis meses de idade . Apesar disso, como concludo na 58
16 3
reviso sistemtica da AHRQ (2001) , ainda faltam estudos prospectivos de coorte controlados que comprovem a real influncia do dficit auditivo sobre a linguagem [B]. Para a criana, os primeiros anos de vida so determinantes no que se refere s habilidades auditivas e de linguagem, pois a etapa de maior plasticidade neuronal da via auditiva. Por isso, quando privada da estimulao sonora e dos sinais acsticos da linguagem oral, tende a apresentar dficit significativo no seu desenvolvimento lingstico e a excluir-se, podendo apresentar importantes distrbios emocionais e de aprendizagem; ao passo que, ouvindo bem, os estmulos so recebidos de forma adequada e a informao se transforma e se traduz em conhecimento de mundo, organizao do pensamento e, finalmente, em expresso de linguagem a fala
3, 17
Dessa forma, a deteco precoce da perda auditiva permite uma interveno adequada e um prognstico mais favorvel ao seu desenvolvimento, com a minimizao de seqelas orgnicas, cognitivas e emocionais social da criana . Seguem pontos de referncias sobre o desenvolvimento e aquisio da linguagem infantil : 1 ano: sons rudimentares, balbucio; 1 a 2 anos: primeiras palavras; 2 anos: pequenas frases; 3 a 4 anos: frases, perguntas, contraes verbais (50 a 70% dos sons corretos); 4 anos: todos os fonemas (sons da lngua portuguesa) e ajustes (90% dos sons corretos); 4 a 5 anos: aquisio completa e automatizada. Precisamos lembrar que esta cronologia no deve ser analisada de forma estanque, serve apenas de parmetro. Para avaliar a linguagem de uma criana, devem ser considerados vrios fatores e, por vezes, um olhar multiprofissional.
19 18 16
[B]. Uma perda auditiva, ainda que discreta, pode alterar o
desenvolvimento da comunicao oral e ter impacto no desenvolvimento cognitivo e na integrao
Referncias
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59
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60
AVALIAO DO CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO
8. Avaliao do crescimento e desenvolvimento

Aline Gerlach Carla Berger Agda Henke Ana Cristina Capellari Carolina Chassot Rosmre Lasta No tinha percebido ainda que meu filho estava desnutrido. Ao pesar e medi-lo na Unidade de Sade, fui orientada em como acompanhar seu ganho de peso na carteirinha da criana
Vera, 35 anos, me de Diego, moradora do territrio da US Costa e Silva
8.1 O crescimento da criana

O processo crescimento dinmico e um
1
contnuo,
expresso pelo aumento do tamanho corporal. Constitui um dos indicadores de sade da criana
[D]. O processo de crescimento influenciado por fatores intrnsecos (genticos) e extrnsecos (ambientais), dentre os quais destacam-se a alimentao, a sade, a higiene, a habitao e os cuidados gerais com a criana, que atuam acelerando ou retardando esse processo [D]. Deve-se ter um olhar tambm para o crescimento intra-uterino, pois uma srie de estudos propem que alteraes no crescimento fetal e infantil podem ter efeitos permanentes na sade adulta [D]. O acompanhamento sistemtico do crescimento e ganho de peso permite a identificao de crianas com maior risco de morbimortalidade [D] atravs da sinalizao precoce da desnutrio [D]. Um estudo evidenciou melhora do conhecimento das mes sobre o crescimento de seu filho com o aconselhamento atravs da utilizao das curvas de crescimento. . A vigilncia nutricional e o monitoramento do crescimento objetivam promover e proteger a sade da criana e, quando necessrio, por meio de diagnstico e tratamento precoce para sub ou sobre-alimentao , evitar que desvios do crescimento possam comprometer sua sade atual e qualidade de vida futura [D]. Estudos sobre a epidemiologia do estado nutricional tm dado mais ateno ao peso e ao ndice de massa corprea do que altura , porm a altura tambm tem sido associada a vrios desfechos e causas de mortalidade . O retardo estatural representa atualmente a caracterstica antropomtrica mais representativa do quadro epidemiolgico da desnutrio no Brasil [D]. O melhor mtodo de acompanhamento do crescimento infantil o registro peridico do peso e estatura da criana na caderneta de sade da criana [D]. O Organizao Mundial de Sade (OMS) e o Ministrio da Sade recomendam a utilizao dos valores de referncia para o acompanhamento do crescimento e ganho de peso das
11 10 9 7 8 7 6 5 4 3 2
61
curvas da OMS de 2006 (crianas menores de 5 anos) e 2007 (faixa etria dos 5 aos 19 anos) [D]. 8.1.1 Monitorao e avaliao do crescimento
12
Em 1993, o Comit de especialistas da OMS ressaltou que o padro de crescimento utilizado (NCHS 1977) apresentava problemas, sendo o maior deles o fato de as crianas includas no estudo terem recebido aleitamento artificial. Assim, iniciou-se um estudo para a elaborao de um conjunto de curvas adequadas para avaliar o crescimento e estado nutricional de crianas at a idade pr-escolar. Em 2006, a OMS apresentou as novas curvas de crescimento infantil, que representam o crescimento infantil normal sob condies ambientais timas. O conjunto das novas curvas da OMS um instrumento tecnicamente robusto e representa a melhor descrio existente do crescimento fsico para crianas menores de 5 anos de idade
13
[D]. Foi
criado a partir da combinao de estudo longitudinal entre nascimento e 24 meses e estudo transversal de crianas entre 18 e 71 meses. Teve como base um estudo com amostra de 8.500 lactentes e crianas sadias de quatro continentes. Foram critrios de incluso populacional: condies socioeconmicas favorveis, baixa mobilidade da populao para permitir acompanhamento, pelo menos 20% de mes dispostas a seguir as recomendaes de aleitamento materno, existncia de suporte ao aleitamento materno e presena de instituies colaborativas qualificadas. Os critrios de incluso individuais foram: ausncia de restries ambientais, econmicas ou de sade, limitadores do crescimento, mes no fumantes, mes dispostas a amamentar, gravidez no gemelar, nascimento a termo e ausncia de morbidade significativa. O padro da OMS deve ser usado para avaliar crianas de qualquer pas, independentemente de etnia, condio socioeconmica e tipo de alimentao [D]. Entretanto, na hora em que vamos interpretar a posio do nosso paciente na curva, devemos lembrar que o critrio utilizado para a definio quanto adequao do peso, estatura e IMC para a idade nas curvas foi estatstico: 3% das crianas com as caractersticas descritas acima (saudveis, com boas condies scio-econmicas, gestao no gemelar, nascimento a termo, suporte ao aleitamento materno) foram arbitrariamente definidas como com baixo peso para a idade, baixa estatura para a idade, baixo peso para estatura e baixo IMC para a idade, enquanto outras 3% foram consideradas com peso elevado para a estatura, peso elevado para a idade e obesidade, sem que os valores arbitrados correspondessem a critrios para definio de doena (associao com algum desfecho ruim). Diante disso, esses valores devem servir para identificar pacientes que merecem avaliao adicional, no para j tax-los de doentes, dada a natureza no prescritiva dos esquemas amostrais em que essa referncia internacional baseada . Portanto, para que uma criana seja efetivamente classificada dentro de um desses grupos de alterao nutricional, necessria a avaliao das caractersticas individuais e do meio onde ela vive, para que possamos atribuir as causas para estar fora da curva e agir sobre elas, quando possvel. Em 2007, a OMS apresentou as novas curvas de crescimento para as crianas dos 5 aos 19 anos (http://www.who.int/childgrowth). Essas curvas foram construdas utilizando o banco de 62
13 12
dados do National Center for Health Statistics (NCHS) de 1977 para as crianas dos 5 aos 19 anos. Foi utilizada a amostra original dos participantes de 1 a 24 anos, e acrescentaram-se os dados de crianas de 18 a 71 meses provenientes do padro de crescimento da OMS, visando facilitar o alisamento na transio aos 5 anos de idade. Foram aplicados os mtodos estatsticos mais atuais para o desenvolvimento de referncias para crianas pr-escolares . O Ministrio da Sade, juntamente com a Vigilncia Alimentar e Nutricional (SISVAN) , adota os seguintes parmetros para avaliao do estado nutricional de crianas (menores de 10 anos) : peso por idade, estatura por idade, peso por estatura e IMC por idade. J para a faixa etria dos 10 aos 20 anos incompletos, adotado como parmetro de avaliao do estado nutricional o IMC por idade e a estatura por idade . A incluso do IMC como parmetro de avaliao permite que a criana seja melhor avaliada na sua relao peso x estatura/comprimento. Ele auxilia na classificao de crianas que em um determinado perodo estiveram desnutridas e tiveram o comprometimento de sua estatura, possibilitando uma melhor identificao de crianas com excesso de peso e baixa estatura. J o peso por idade limita-se a mostrar se a criana est com peso abaixo do recomendado para a sua idade, mas no mostra se a sua estatura j foi comprometida. O IMC j foi validado em crianas como bom marcador de adiposidade e sobrepeso, apresentando estreita correlao com outros parmetros que avaliam a porcentagem de gordura corprea, como as pregas cutneas, a densitometria e a bioimpedncia eletromagntica . Alm da validao do IMC como bom marcador de adiposidade em crianas, o interesse pelo seu uso cresceu medida que se notou que o IMC mensurado na infncia pode ser preditivo em relao ao IMC na idade adulta . Guo et al
19 20 18 17 16 15 14
encontraram correlao positiva em
adolescentes com altos valores de IMC e risco de sobrepeso e obesidade na idade adulta, alm de j se ter evidncias da associao dos valores do IMC em crianas menores de dois anos com obesidade na adolescncia e idade adulta . Por isso, recomendamos o seu uso desde o nascimento . As tcnicas adequadas de antropometria podem ser encontradas no site do Ministrio da Sade .(http://dtr2004.saude.gov.br/dab/docs/eventos/2a_mostra/vigilancia_alimentar_nutricional _materiais.pdf). Para clculo do IMC (ndice de Massa Corporal) dever ser aplicada a frmula a seguir, aps realizar a mensurao de peso e estatura ou comprimento da criana. Os quadros a seguir apresentam os pontos de corte para avaliao do estado nutricional da criana utilizados pela Vigilncia Alimentar e Nutricional (SISVAN) do MS.
Quadro1. Pontos de corte de peso para idade para crianas menores de 10 anos
Valores Crticos Diagnstico Nutricional < Percentil 0,1 do Percentil 0,1 e < Percentil 3 Percentil 3 e < Percentil 97 Percentil 97 Peso muito baixo para idade Peso baixo para a idade Peso adequado ou eutrfico Peso elevado para a idade
12 22 21
IMC= Peso (kg) Altura2(m)
63
Quadro 2. Pontos de corte de estatura para idade para crianas menores de 10 anos
Valores Crticos Diagnstico Nutricional < Percentil 3 Percentil 3 Baixa estatura para a idade Estatura adequada para a idade
Quadro 3. Pontos de corte de peso por estatura para crianas menores de 10 anos
Valores Crticos Diagnstico Nutricional < Percentil 3 Percentil 3 e < Percentil 97 Percentil 97 Peso baixo para estatura Peso adequado ou eutrfico Peso elevado para a estatura
Quadro 4. Pontos de corte de IMC por idade para menores de 20 anos

Valores Crticos Diagnstico Nutricional < Percentil 3 Percentil 3 e < Percentil 85 Percentil 85 e < Percentil 97 Percentil 97 Baixo IMC para idade IMC adequado ou eutrfico Sobrepeso Obesidade
Quadro 5. Pontos de corte de altura por idade para > de 10 anos e < de 20 anos de idade
Valores Crticos Diagnstico Nutricional < Percentil 3 Percentil 3 Altura Baixa para a idade Altura adequada para a idade
Fonte: Norma Tcnica. Orientaes para a coleta e anlise de dados antropomtricos em servios de sade. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Coordenao Geral da Poltica de Alimentao e Nutrio.
8.1.2 Condutas recomendadas para algumas situaes de crescimento da criana com at 5 anos de idade (adaptado de Ministrio da Sade, 2001) [D] Peso/Idade de P > 97 - risco de sobrepeso e/ou obesidade Verificar a existncia de erros alimentares, orientar a me para uma alimentao mais adequada de acordo com as normas para alimentao da criana sadia, excetuando-se bebs em aleitamento materno exclusivo (ver item 9); Encaminhar para a nutrio, se disponvel; Realizar uma avaliao clnica (ver item 8.1.3.2). Peso/Idade: entre P 3 e P 0,1 - baixo peso para a idade Para crianas menores de 2 anos: Investigar possveis causas, com ateno especial para o desmame (ver item 8.1.3.1); Orientar a me sobre a alimentao complementar adequada para a idade; Retornar no intervalo mximo de 15 dias; Se a criana no ganhar peso: solicitar acompanhamento com nutricionista, se disponvel ou solicitar discusso de caso com nutricionistas do Apoio Matricial. 64
4
Para crianas maiores de 2 anos: Investigar possveis causas com ateno especial para a alimentao, intercorrncias infecciosas, cuidados com a criana, afeto, higiene e informar me (ver item 8.1.3.1); Tratar intercorrncias clnicas; Se peso/estatura for < P3: solicitar acompanhamento com nutricionista se disponvel ou solicitar discusso de caso com nutricionistas do Apoio Matricial. Encaminhar para o servio social, se necessrio; Realizar nova consulta com intervalo mximo de 15 dias. P < 0,1 - peso muito baixo para a idade Investigar possveis causas, com ateno especial para o desmame (especialmente nos < 2 anos), alimentao, intercorrncias infecciosas, cuidados com a criana, afeto, higiene e informar me (ver item 8.1.3.1); Tratar intercorrncias clnicas; Encaminhar para atendimento com nutricionista; Encaminhar para o servio social, se disponvel; Realizar nova consulta com intervalo mximo de 15 dias.
8.1.3 Avaliao clnica da criana com baixo peso e da criana obesa 8.1.3.1 Baixo peso (IMC 3) A melhor forma de iniciar esta investigao atravs do entendimento da fisiopatologia. H quatro etiologias bsicas para a criana estar com o crescimento abaixo do esperado:
23
Ingesto calrica inadequada: preparao incorreta da frmula lctea, hbitos alimentares inadequados, consistncia da alimentao, problemas comportamentais que afetem a alimentao, pobreza e falta de alimentos, negligncia, relacionamento conflituoso entre pais e filhos, dificuldades mecnicas de alimentao (dano ao sistema nervoso central, anomalias congnitas). Leia mais sobre a alimentao adequada da criana no item 9. Absoro inadequada: doena celaca, fibrose cstica, atresia biliar, alergia ao leite de vaca, deficincia de vitaminas ou minerais (escorbuto), enterocolite necrotizante Metabolismo aumentado: hipertireoidismo, infeces crnicas (doena renal, neoplasias, imunodeficincias), hipoxemia (cardiopatia congnita, doena pulmonar) Utilizao defeituosa: anormalidades genticas (Down), infeces congnitas (Rubola), desordens metablicas (mucopolisacaridoses). Atravs de uma anamnese minuciosa e de um atento exame fsico, levando em conta a
classificao fisiopatolgica acima, possvel realizar o diagnstico da maioria das causas de baixo peso, sem haver necessidade de solicitar exames complementares [B]. Quando j se esmiuou as diversas possibilidades e no se encontra uma causa para o baixo ganho de peso, alguns exames que se pode utilizar so: hemograma completo e EQU [D].
23 24
65
8.1.3.2 Criana obesa (IMC 97) Da mesma forma que na criana de baixo peso, necessria a investigao do hbito alimentar e perfil de atividade fsica desta criana.
25
importante levar em conta que, aps os 6 anos de idade, a probabilidade de a criana persistir obesa de mais de 50%, e que 70 a 80% dos adolescentes obesos permanecero obesos na vida adulta.
26
O diagnstico e acompanhamento precoce ajudam a evitar a progresso da doena e suas comorbidades, enfatizam hbitos de vida saudveis em crianas e suas famlias, descartam causas genticas e impactam na auto-estima. sua diferenciao:
27 26
A obesidade pode ser de causa idioptica ou endgena, conforme quadro 6, que auxilia na
Quadro 6. Caractersticas da obesidade idioptica e endgena

Obesidade Idioptica > 90% casos Estatura alta (acima P50) Histria familiar de obesidade comum Desenvolvimento cognitivo normal Idade ssea normal Exame fsico normal Obesidade Endgena < 10% casos Estatura baixa (abaixo P5) Histria familiar de obesidade incomum Desenvolvimento cognitivo prejudicado Idade ssea atrasada Exame fsico com estigmas
As causas mais comuns de obesidade endgena so o hipotireoidismo e a Sndrome de Cushing (em geral iatrognica pelo uso de corticides sistmicos).
26
Levando em considerao que mais de 90% das causas de obesidade so idiopticas recomendamos primeiramente uma avaliao clnica mais cuidadosa, antes da solicitao de exames complementares. Sugerimos que esta criana seja vista com uma freqncia regular pelo profissional que a acompanha e que sejam traadas metas a longo prazo para este acompanhamento, visto que uma doena crnica de difcil adeso ao tratamento. 8.1.4 Particularidades da criana prematura ou com crescimento intra-uterino inadequado O acompanhamento do crescimento de crianas prematuras ou com peso inadequado para a idade gestacional exigem um cuidado maior, pois elas no tiveram seu crescimento intrauterino adequado. Aproximadamente 10% das crianas nascidas no SSC so prematuras . O ideal acompanhamento das crianas prematuras exige a utilizao de curvas especficas
29 28
ou que se corrija a idade cronolgica at que completem 2 anos de idade para a
utilizao das curvas padro. A idade corrigida (idade ps-concepo) traduz o ajuste da idade cronolgica em funo do grau de prematuridade. Considerando que o ideal seria nascer com 40 semanas de idade gestacional, deve-se descontar o nmero de semanas que faltaram para atingir essa idade gestacional , ou seja, uma criana nascida com 36 semanas, o peso aos dois meses ser registrado na idade de um ms. A maioria dos autores recomenda utilizar a idade corrigida na avaliao do crescimento e desenvolvimento de pr-termos no mnimo at os 2 anos de idade,
30
66
para no subestim-los na comparao com a populao referncia [D]. A correo pela idade gestacional permite detectar mais precisamente um perodo de crescimento compensatrio, que geralmente ocorre prximo do termo, em pr-termos de diversas idades gestacionais . O crescimento compensatrio (catch up) caracterizado por uma velocidade acelerada no crescimento que ocorre aps um perodo de crescimento lento ou ausente, o que permite que prtermos, que apresentam peso, comprimento e permetro ceflico abaixo do percentil mnimo de normalidade nas curvas de crescimento ps-natal, consigam equiparar o seu crescimento ao de lactentes a termo nos primeiros anos de vida. Em geral, ocorre primeiro com o permetro ceflico, seguido pelo comprimento e depois pelo peso . Crianas que alm de serem prematuras, apresentaram restrio de crescimento intrauterino tm mdias inferiores de peso, comprimento e permetro ceflico aos 2 anos de idade corrigida, quando comparados com controles da mesma idade gestacional. A restrio do crescimento ps-natal, mais especificamente o menor permetro ceflico, por sua vez, relaciona-se com atraso no desenvolvimento neuropsicomotor aos 2 anos de idade corrigida . Apesar de toda criana com peso de nascimento inferior a 2.500g ser considerada de risco, bebs prematuros (nascidos com menos de 37 semanas de gestao) com peso adequado para a idade gestacional tm melhor prognstico (excetuando-se os de menos de 1000g), especialmente aqueles que vivem em condies ambientais favorveis. Tais crianas apresentam crescimento ps-natal compensatrio, chegando ao peso normal para a idade ainda durante o primeiro ano de vida . Toda a criana com histria de baixo peso ao nascer deve ser considerada como criana de risco nutricional e acompanhada com maior assiduidade pelos servios de sade, principalmente no primeiro ano de vida [D]. Isso no apenas pelo risco aumentado de internaes
36 4 35 34 33 32
31
[B] e maior mortalidade infantil primeiro ano de vida
37
[B], mas tambm pelo risco
aumentado de desenvolver doenas crnico-degenerativas na vida adulta, tais como hipertenso arterial sistmica, infarto do miocrdio, acidentes vasculares cerebrais e diabetes, quando ao longo da vida h um ganho excessivo de peso [D]. O peso ao nascer, que reflexo do desenvolvimento intra-uterino, est inversamente ligado a suspeita de atraso no desenvolvimento neuropsicomotor aos 12 meses [B]. Da mesma forma, o comprimento ao nascer reflete o crescimento intra-uterino e tem sido sugerido que isso pode afetar mais tarde a altura [D]. Alm disso, o crescimento ps-natal tambm tem sido relacionado com a altura alcanada na idade adulta
7,39 9 38 3
[B]. Justifica-se, ento, um
acompanhamento especial do desenvolvimento das crianas com baixo peso ao nascer e as provenientes de famlias com condies socioeconmicas menos favorveis durante o primeiro ano de vida [B]. As crianas desnutridas que sobrevivem idade adulta tendem a ter menor rendimento escolar, reduo da produtividade econmica, menor altura, e, no caso das mulheres, descendentes com menor peso ao nascer rapidamente esto particularmente em
40,41 38
. E como agravante, as crianas que sofreram
desnutrio intra-uterina ou nos primeiros anos de vida e que mais tarde passaram a ganhar peso risco de doenas crnicas cardiovasculares e 67
metablicas . Isso sugere que o dano sofrido no incio da vida leva incapacidade permanente, e que pode afetar tambm as geraes futuras. Sua preveno provavelmente ir trazer importantes benefcios de sade, educao e econmicos [D]. Doenas crnicas so particularmente comuns em crianas subnutridas que experimentam rpido ganho de peso aps a infncia . 8.1.5 Particularidades do crescimento durante a puberdade: A OMS, em 1995, define a adolescncia como o perodo do desenvolvimento humano entre 10 e 19 anos, caracterizado pelo processo de transio entre a infncia e a vida adulta, com mudanas somticas, psicolgicas e sociais. Compreende tambm a puberdade, em que se observa crescimento somtico acelerado, com a ocorrncia do pico de crescimento estatural (estiro) e de maturao biolgica (ssea e sexual) . O crescimento e desenvolvimento de adolescentes nem sempre padro, mas vai depender do estgio puberal em que o adolescente se encontra. Assim, importante, para a avaliao do crescimento e ganho de peso, alm do uso das curvas de crescimento da OMS, identificar o estgio puberal no qual o adolescente se encontra. Nos meninos, o primeiro sinal de puberdade o aumento do volume testicular (acima de 3ml), seguido do aumento de plos pubianos e do tamanho do pnis. A ejaculao representa a maturidade reprodutiva, e, ao contrrio do que ocorre no sexo feminino, o estiro de crescimento mais tardio e duradouro, permanecendo aps a maturao dos rgos sexuais primrios e secundrios. Os plos axilares e faciais surgem mais tardiamente. Nas meninas, o broto mamrio (telarca), uni ou bilateral, o primeiro sinal da puberdade e coincide com o incio do estiro de crescimento. Segue-se ento o desenvolvimento de plos pubianos (pubarca) e posteriormente a menstruao (menarca). Cerca de 12-24 meses aps a telarca, inicia a desacelerao do crescimento. Considera-se atraso puberal nos meninos a ausncia de sinal de puberdade aps os 14 anos e/ou ausncia de sinal de pubarca e volume testicular de 3ml ou menos. Nas meninas, a puberdade tardia definida como ausncia de caracteres secundrios at os 13 anos de idade, ou ausncia de menarca at os 16 anos. Em situao de atraso puberal, a equipe deve encaminhar para consulta mdica para melhor avaliao e investigao complementar .
44 43 41 41
42
8.2 O desenvolvimento da criana

O conceito de desenvolvimento amplo e refere-se a uma transformao complexa, contnua, dinmica e progressiva, que inclui, alm do crescimento, maturao, aprendizagem e aspectos psquicos e sociais [D]. Costuma-se falar em desenvolvimento de forma distinta entre desenvolvimento fsico, cognitivo e psicossocial, como uma forma de facilitar o estudo do desenvolvimento humano. Mas cabe apontar que estes aspectos esto interligados e influenciam-se mutuamente durante a vida do indivduo [D]. 8.2.1 Acompanhando e avaliando o desenvolvimento infantil O acompanhamento do desenvolvimento da criana na ateno primria objetiva sua promoo, proteo e deteco precoce de alteraes passveis de modificao que possam 68
repercutir em sua vida futura. Isso ocorre principalmente por meio de aes educativas e de acompanhamento integral da sade da criana [D]. Estudo de reviso da prtica da puericultura concluiu que testes formais para deteco de problemas de desenvolvimento apresentam baixo valor preditivo e que h controvrsias sobre os benefcios efetivos do diagnstico precoce de distrbios de desenvolvimento [D]. No entanto, a identificao e interveno precoces so consideradas fundamentais para o prognstico das crianas com distrbios de desenvolvimento [D]. Desta forma, de relevncia a monitorizao do desenvolvimento de crianas e jovens, sendo que, os principais protocolos preconizam a avaliao objetiva de habilidades motoras, comunicao, interao social e cognitivas nas consultas de superviso de sade
5,4,7,8,9 6 4
[D].
3,4,10
As avaliaes do desenvolvimento da criana so realizadas atravs das informaes e opinies dos pais sobre o desenvolvimento do filho [D]. H estudos mostrando que a opinio
3
em relao ao desenvolvimento do filho em mes com maior escolaridade potencialmente til como subsdio para identificar crianas com atraso no desenvolvimento [D]. Recomenda-se procurar ouvir, informar e discutir assuntos que dizem respeito s habilidades desenvolvidas e maneira como a criana as explora, relacionando-as aos riscos de leses no intencionais e medidas para sua preveno [D]. H consenso na literatura de que os pais so bons observadores e detectores das deficincias apresentadas por seus filhos, mostrando alta sensibilidade, especificidade e valor preditivo
10, 6 3
[D].
Para facilitar a identificao e avaliao dos marcos e aspectos do desenvolvimento da criana durante as consultas preconizadas neste protocolo, apresentamos o quadro 7. 8.2.2. Distrbios no desenvolvimento Em relao prevalncia de distrbios de desenvolvimento, a literatura refere a no existncia de estudos consistentes, em crianas abaixo de trs anos . Os fatores de risco para problemas de desenvolvimento podem ser classificados como genticos (ex: sndrome de Down), biolgicos (ex: prematuridade, hipxia neonatal, meningites) e/ou ambientais (familiares, ambiente fsico, sociais) ambientais
10,6 15
[D]. No entanto, a maior parte dos traos de desenvolvimento da criana de
origem multifatorial e representa a interao entre a herana gentica e os fatores

13,16,17
[D]. Estudo de coorte realizado em Pelotas identificou fatores de risco para atraso
no desenvolvimento aos doze meses, so eles: pobreza, baixo-peso ao nascer, prematuridade, mais de trs irmos morando juntos, desmame precoce e baixo peso para a idade. Considerando tambm que o acmulo de fatores de risco potencializaram o surgimento de atraso nestas crianas [B]. O baixo peso ao nascer e a prematuridade so eventos que podem retardar o desenvolvimento da criana
13,19 15
[D]. Os recm-nascidos prematuros e de baixo peso apresentam
um fator de risco maior para o surgimento de alteraes globais em seu desenvolvimento, como linguagem, motricidade, aprendizagem e atraso neuropsicomotor, podendo, contudo, evoluir durante os primeiros dois anos de vida para padres da normalidade na maioria dos casos. No entanto, as maiores taxas de deficincia ocorrem nas menores faixas de peso e idade gestacional, tendo correlao com a incidncia de complicaes no perodo neonatal
18
[B]. Estudo de coorte 69
evidenciou que as crianas com baixo peso ao nascer tiveram quatro vezes mais chance de apresentar problemas em relao quelas com maior peso, e o fator prematuridade teve mais chance (60%) de evidenciar problemas no desenvolvimento [B]. Conforme estudo descritivo realizado em um hospital Pblico de Porto Alegre, a prematuridade e baixo peso baixo ao nascer caracterizam risco ao desenvolvimento da criana. Entre as crianas com baixo peso ao nascer e prematuras estudadas, 49,4 % apresentaram atraso em seu desenvolvimento, sendo que, a maior freqncia de atraso ocorreu nas reas motora (77,9%), comunicativa (58,4%), pessoal social (57,1%) [D]. A manifestao dos distrbios de desenvolvimento muito varivel e pode predominar a deficincia mental, fsica, auditiva, visual ou relacional. A deficincia mental caracteriza-se por um estado de reduo notvel do funcionamento intelectual significativamente inferior mdia, que se inicia durante o perodo de desenvolvimento da criana e est associado a limitaes em pelo menos dois aspectos do funcionamento adaptativo: comunicao, cuidados pessoais, atividades de vida diria, habilidades sociais, utilizao dos recursos comunitrios, autonomia, aptides escolares, lazer e trabalho. A hipoxia perinatal e as infeces congnitas so as patologias mais prevalentes que levam deficincia mental [D]. Os distrbios com predomnio motor, como exemplo a paralisia cerebral, costumam ser diagnosticados mais facilmente que os de linguagem ou cognitivos. No entanto, estes ltimos tm maior correlao com o status do futuro desenvolvimento do que as alteraes na evoluo do comportamento motor. Embora as deficincias graves possam ser reconhecidas ainda na infncia, distrbios de linguagem, hiperatividade e transtornos emocionais no so comumente diagnosticados antes dos trs ou quatro anos de idade
10 6 19 15
[D]. Da mesma forma, distrbios de

10,15
aprendizagem raramente so identificados antes do ingresso da criana na escola
[B].
Os distrbios do desenvolvimento de predomnio relacional caracterizam-se por distrbios na interao social, comunicao, atividade imaginativa e de interesse. Uma parte dessas crianas apresenta dficits cognitivos, sendo o autismo a doena mais grave deste amplo espectro de entidades [D]. O tratamento de uma criana com distrbio do desenvolvimento dever ser individualizado e depende muito de sua etiologia. O adequado manejo poder variar desde orientaes aos pais sobre a importncia da relao entre o desenvolvimento e a maneira como lidam com ela e da sua interao com a criana, nos casos da falta de estmulo, ou necessidade de exames complementares e tratamento imediato de patologias associadas, como a toxoplasmose ou o hipotireoidismo congnito. O tratamento funcional deve ser institudo a todos os casos independentemente da etiologia [D]. Inmeras experincias demonstram que a estimulao nos primeiros anos de vida, para crianas com atraso no desenvolvimento j estabelecido ou naquelas com risco de atraso, melhora seu desempenho, devendo, portanto seu incio ser incentivado o mais precocemente possvel
10, 6 15 10 6
, [B].
70
Quadro 7. Aspectos do desenvolvimento da criana de 0-12 anos

poca das consultas mnimas preconizadas no SSC 15 dias
2,3,11,12,13,14
Aspectos do desenvolvimento da criana de 0-12 anos
Entre 1-2 meses predomnio do tnus flexor, assimetria postural e a preenso reflexa. Reflexos: apoio plantar, suco e preenso palmar desaparecem at o 6ms. preenso dos artelhos - desaparece at o 11ms. cutneo plantar: obtido pela estmulo da poro lateral do p. No RN desencadeia extenso do hlux. A partir do 13 ms ocorre flexo do hlux. A partir desta idade a extenso patolgica. reflexo de Moro: segurar a criana pelas mos e liberar bruscamente seus braos. Deve ser sempre simtrico. incompleto a partir do 3 ms e no deve existir a partir do 6 ms. tnico-cervical: rotao da cabea para um lado com conseqente extenso do membro superior e inferior do lado facial e flexo dos membros contralaterais. realizada bilateralmente e deve ser simtrica. Desaparece at o 3 ms. 1m Entre 1-2 meses Percepo melhor de um rosto distncia entre o beb e seio materno2. 2m Entre 2 e 3meses - sorriso social11. Entre 2- 4 meses fica de bruos, levanta cabea e ombros. Em torno de 2 meses- Inicia a ampliao do campo de viso, visualiza e segue objetos com o olhar2. 4m Aos 4 meses preenso voluntria das mos Entre 4-6 meses - vira a cabea na direo de uma voz ou objeto sonoro. Aos 3 meses adquire noo de profundidade2. 6m Em torno dos 6 meses inicia a noo de permanncia do objeto2*. A partir do 7 ms senta sem apoio. Entre 6 a 9 meses arrasta-se, engatinha. Entre 6- 8 meses reao a pessoas estranhas. 9m Entre 9m e 1 ano engatinha ou anda com apoio. Em torno do 10 ms - fica em p sem apoio. 12m Entre 1 ano e 1 ano e 6meses anda sozinho. Em torno de 1 ano acuidade visual de um adulto2. 15m Entre 1 ano e 6m a 2 anos corre ou sobe degraus baixos. 2 anos Entre 2 a 3 anos diz seu prprio nome e nomeia objetos como seus. Em torno dos 2 anos reconhece-se no espelho e comea a brincar de faz-de-conta (atividade que deve ser estimulada, pois auxilia no desenvolvimento cognitivo e emocional, ajudando a criana a lidar com ansiedades, conflitos, a elaborar regras sociais13. Entre 2 e 3 anos pais devem comear aos poucos a retirar fraldas e ensinar o uso do penico3. 4 a 6 anos Entre 3 a 4 anos veste-se com auxlio. Entre 4 a 5 anos conta ou inventa pequenas histrias. Comportamento predominantemente egocntrico, mas com o passar do tempo outras crianas comeam a se tornar importantes14. A partir dos 6 anos: criana passa a pensar com lgica, embora predominantemente concreta. Memria e habilidade de linguagem aumentam. Ganhos cognitivos melhoram a capacidade de tirar proveito da educao formal. Autoimagem se desenvolve, afetando a auto-estima. Amigos assumem importncia fundamental14. A criana comea a compreender a constncia de gnero, e a segregao entre os gneros muito freqente nesta idade (meninos no se misturam com meninas e vice-versa). 7 a 9 anos A partir dos 7 anos: comea a desenvolver o julgamento global de autovalor, integrando sua auto percepo, fechando algumas idias sobre quem ele , como deve ser, etc. A influncia dos pares (amigos, colegas da mesma idade) adquire grande importncia nesta etapa da vida, enquanto a influncia dos pais diminui2. 10 a 12 anos A partir dos 10 anos: mudanas relacionadas puberdade, estiro de crescimento (primeiro nas meninas, em torno dos 11 anos, depois nos meninos, em torno dos 13 anos)2. * Permanncia do objeto - capacidade de perceber que os objetos que esto fora do seu campo visual seguem existindo. Em torno de um ano de idade esta habilidade est completamente desenvolvida na maioria dos bebs
8.2.3 Orientaes aos pais Estudo de reviso sobre puericultura evidencia que os profissionais abordam pouco assuntos em que os pais gostariam de ser mais bem orientados, como: choro, padro de sono, treinamento de esfncteres, disciplina [D]. A seguir abordaremos alguns destes assuntos.
5
71
8.2.3.1 O controle de esfncteres Estudo de extensa reviso bibliogrfica aponta que o controle esfincteriano reconhecido como um marco do desenvolvimento infantil
20
[D]. Os mtodos utilizados e a poca do incio do
treinamento so variveis, dependendo de cada cultura. No entanto, constata-se que o controle vem sendo postergado na maioria dos pases. Observa-se tambm que o treinamento inadequado, por exemplo, de incio precoce, sem respeitar a maturao da criana, aumenta o risco para o aparecimento de disfunes como enurese, encoprese, constipao e recusa em ir ao banheiro. Conforme estudo de coorte, realizado em Pelotas, 2004, (ainda no publicado), a maioria dos pais apresenta expectativas irreais relacionadas idade ideal para treinamento, no levando em considerao o estgio do desenvolvimento e as habilidades necessrias para o controle de esfncteres. Considera-se treinamento precoce em torno dos 18 meses e treinamento tardio aps os 36 meses. Entretanto, a idade ideal para iniciar o treinamento varia de criana para criana: algumas entre 18 e 24 meses j mostram sinais de que esto prontas; outras no se mostram prontas antes dos dois anos e meio [D]. 8.2.3.2 Padro de sono e dificuldades para dormir Os recm-nascidos dormem tanto durante o dia quanto noite, mas, depois de algumas semanas, o sono diurno comea a diminuir. Em torno dos 6 meses de vida, os bebs comeam a ter padres de sono, embora isso varie muito entre eles. A quantidade total de horas de sono de que os bebs precisam e o nmero de sonecas diurnas diminue ao longo dos primeiros anos de vida, tendo uma mdia de 13 horas de sono por dia aos dois anos de idade, com variaes individuais. Bebs que no desenvolvem uma regularidade evidente de sono e viglia podem estar demonstrando algum problema, como uso de droga pela me durante a gravidez ou dano cerebral [D]. As crianas que se apresentam com problemas de sono necessitam de uma histria focalizada em comportamentos durante o sono e a viglia. Avalia-se a idade de incio do problema, em que circunstncias ele ocorre, o prejuzo que causa criana e a seus cuidadores, a persistncia do problema e os fatores associados com a melhora e a piora dos sintomas. Tambm til avaliar as expectativas da famlia relacionadas com o sono, a histria familiar de transtorno de sono e a descrio das prticas habituais de sono da famlia. Realiza-se um dirio do sono, ou seja, uma descrio temporal do sono da criana em 24 horas, durante uma ou duas semanas, e compara-se com o esperado para a sua idade. importante ensinar aos pais as condutas e manejos gerais diante desses transtornos. Em primeiro lugar, ambos os pais devem estar de comum acordo em relao rotina para a hora de dormir; caso contrrio, a criana percebe a ambivalncia. Uma rotina coerente importante e permite o estabelecimento de um ciclo sonoviglia adequado [C]. 8.2.3.3 Comportamento A partir dos dois anos, a criana desenvolve seu senso de identidade, reconhecendo-se como uma pessoa, atribuindo conceitos a si mesma. um momento em que a criana comea a reivindicar maior autonomia, quando os pais devem ajud-la a fixar os limites ao mesmo tempo encontrar sua autonomia e ter maior independncia. Ao encarar as expresses de vontade prpria 72
11 2 20
da criana como um esforo normal e saudvel por independncia, e no como teimosia, os pais e cuidadores podem ajud-la a adquirir o autocontrole, contribuir para seu senso de competncia e evitar conflitos excessivos. importante apontar tambm que nessa idade as crianas aprendem muito atravs de observao, de forma que o exemplo dos pais torna-se uma fonte importante para a criana identificar comportamentos aceitveis e inaceitveis . Este um momento em que a equipe de sade pode contribuir ajudando os pais a encontrarem esse equilbrio, entre a flexibilidade necessria para a explorao da autonomia e a colocao de limites claros e consistentes, tambm necessrios para que a criana aprenda a se auto controlar. A fase da pr-adolescncia trata-se de outro perodo crtico, em que a famlia precisa encontrar um equilbrio entre oferecer proteo e segurana atravs de limites claros e proporcionar liberdade suficiente para que o pr-adolescente possa explorar o novo mundo que se apresenta. O incio da puberdade e a fase da adolescncia so marcados por uma srie de mudanas fsicas, psicolgicas, sexuais, cognitivas e sociais. A menarca um smbolo da maturao sexual feminina, e geralmente vem associada a sentimentos positivos e negativos. No caso dos meninos, as erees e primeiras ejaculaes tambm trazem este significado. O dilogo com os pais, professores e outros profissionais ajudam o pr-adolescente a compreender melhor estas mudanas, a expressar sua ambivalncia e a aceit-las como parte do seu processo de desenvolvimento, j que comum um certo distanciamento dos pais durante esse perodo [D]. No entanto, a formao de vnculo com a equipe de sade poder auxiliar a famlia e o adolescente a compreenderem as mudanas que ocorrem neste perodo, mediando os possveis conflitos.
13 13
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th
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76
ALIMENTAO SAUDVEL
9. Alimentao Saudvel
Lena Azeredo de Lima Aline Gerlach "Para mim, a primeira vez foi bem desastrosa. Parecia que nem eu, nem ele, sabamos o que estvamos fazendo. Depois foi maravilhoso. A coisa que mais gostava era a chegada da hora de mamar. um momento nico. Gosto de chegar em casa e dar mama. Coisa bem de me e filho. S eu que fao isso. No tem como ningum substituir."
Luciana - me do Guilherme. Unidade Baro de Bag SSC/GHC
Comer bom, delicioso, saboroso!

Elisa, 5 anos. Unidade de Sade Jardim Leopoldina SSC/GHC.
Cuidar da alimentao legal porque no botam apelidos, a gente corre mais, ningum pega e joga melhor futebol.
Matheus, 9 anos. Unidade de Sade Jardim Leopoldina SSC/GHC.
A alimentao da criana desde o nascimento e nos primeiros anos de vida tem repercusses ao longo de toda a vida do indivduo
1,2,3,4
[D].
A abordagem da criana pela equipe de sade deve destacar a importncia dos hbitos alimentares na promoo da sade. Essa prtica possibilita o controle dos desvios alimentares e nutricionais e a preveno de vrias doenas na infncia e na futura vida adulta, entre as quais, as deficincias nutricionais, doenas crnicas, sobrepeso e obesidade reunidos em Montpellier em 2005
4,7 4,5,6
[D].
Uma alimentao saudvel, ou boa prtica alimentar, foi definida por especialistas como a ingesto de alimentos adequados em quantidade e qualidade para suprir s necessidades nutricionais, permitindo um bom crescimento e desenvolvimento da criana. Considera-se tambm que a consistncia adequada dos alimentos pode proteger a criana de aspirao, e sua quantidade no deve exceder a capacidade funcional dos seus sistemas orgnicos cardiovascular, digestrio e renal
4,8
[D].
9.1 Aleitamento materno

Uma alimentao saudvel inicia com o aleitamento materno , que isoladamente capaz de nutrir de modo adequado a criana nos primeiros 6 meses de vida
4,9,10,11,12,13 5
[A].
E, a partir do sexto ms, devem ser introduzidos alimentos complementares, e o aleitamento materno mantido pelo menos at os dois anos . A situao do aleitamento materno no Brasil tem melhorado. Estudos mostram que a tendncia de aumento da prtica da amamentao progressiva e persistente, porm ainda h espao para melhoras . Pesquisa sistemtica durante Campanha Nacional de Vacinao mostra que, no SSC, 50% das
14 10
77
crianas so amamentadas exclusivamente ao seio at o quarto ms de vida, e 43% at o sexto ms.

15
Aconselhamento comportamental e educao para a prtica de aleitamento materno so recomendados

16
[B]. O apoio amamentao deve ser disponibilizado independentemente do

17
local de prestao de cuidados suporte prtica de amamentar
[A], e as mes devem receber informao de como buscar
18
[C].
9.1.1 Aconselhamento em amamentao Os profissionais de sade devem disponibilizar o tempo que for necessrio para dar o apoio me e ao seu beb durante o incio e a continuao da amamentao [D]. A freqncia e a durao ilimitada (livre demanda) das mamadas devem ser incentivadas
17, 18 17
[A].
Os profissionais devem conversar sobre a experincia de amamentar e identificar as dificuldades da amamentao. A depresso materna ps parto fator de risco para desmame precoce [B], o que refora a importncia do profissional estar atento para os sinais de depresso puerperal (ver item 1). Tambm devem orientar sobre uma possvel ocorrncia de dor nas mamas, rachaduras e ingurgitamento mamrio e dar suporte extra para uma me que tenha mamilo invertido
18 19
[D]. A
mastite lactacional pode ser evitada atravs de medidas que impeam a instalao da estase ltica, tais como: a boa pega, o aleitamento sob livre demanda, o esvaziamento completo da mama durante a amamentao, a ordenha do peito nos casos de produo de leite maior que a demanda do lactente e, tambm, o estmulo ao aleitamento materno e ao autocuidado . No caso de ingurgitamento mamrio e mastite lactacional, o tratamento orientado deve ser a ordenha manual das mamas . J nos casos de trauma mamilar, o profissional de sade dever : Ajudar a me a adotar a tcnica adequada de amamentar. Orientar a me a manter a regio mamilo-areolar seca e aerada. Orientar expor os mamilos ao sol do incio da manh ou final da tarde. Fazer expresso do leite no final da mamada, passando-o e toda regio mamilo-areolar, e deixar secar naturalmente. No usar medicamentos tpicos. A me deve ser incentivada a relatar imediatamente qualquer sinal ou sintoma de mastite para os profissionais de sade que a acompanham, alm de manter a lactao
18 21 21 20
[C].
Caso a me perceba uma insuficiente produo do leite materno, a tcnica de aleitamento materno e a sade do beb devem ser avaliadas, e a mulher deve ser apoiada para ganhar confiana na sua capacidade de produzir leite suficiente para seu beb [C]. A descrio da tcnica adequada e os benefcios do aleitamento materno devem ser apresentados aos pais
18 18
[D].
Tcnica de Amamentao A tcnica de amamentao est adequada quando :

21
78
ALIMENTAO SAUDVEL
A cabea do beb est no mesmo nvel da mama da me, e o queixo tocando-a. A boca est bem aberta. O lbio inferior est virado para fora. As bochechas esto arredondadas (no encovadas) ou achatadas contra a mama, V-se pouco a arola durante a mamada, mais a poro da arola superior do que a inferior. A mama parece arredondada, no repuxada. Suces so lentas e profundas: o beb suga, d uma pausa e suga novamente (suco, deglutio e respirao). A me pode ouvir o beb deglutindo. O corpo do beb est totalmente voltado para o corpo da me (posio barriga com barriga), e um dos braos est ao redor do corpo da me. A cabea e o corpo do beb esto alinhados. A me est sentada de forma confortvel e relaxada. No necessrio limpar a arola. Banho dirio e uso de um suti limpo so suficientes. Caso se observe alguma das situaes abaixo, faz-se necessria reavaliao da tcnica de
amamentao : O beb apresenta as bochechas encovadas durante a suco ou realiza rudos audveis da lngua. A mama da me est esticada/deformada durante a mamada ou mamilos com estrias vermelhas ou reas esbranquiadas ou achatadas quando o beb larga a mama. A me apresenta dor durante a amamentao.
22
9.1.2 Benefcios do aleitamento materno exclusivo A criana que alimentada somente com leite materno at os 6 meses de vida apresenta menor morbidade, e maiores so os efeitos benficos sua sade
18
[B]. Existem evidncias de

22
que no h vantagens em se iniciar os alimentos complementares antes dos seis meses (salvo em alguns casos individuais), podendo, inclusivamente, haver prejuzos sade da criana Benefcios para o beb: Diminuio de morbidade
18
[B].
[B], especificamente relacionada a infeces como

22
23 22
[B]: [B],
meningite bacteriana, bacteremia, diarria enterocolite necrozante, otite mdia pr-termos.

22
[C], infeco no trato respiratrio
[B], infeco do trato urinrio, sepse de incio tardio em

18, 23
Alguns estudos sugerem diminuio das taxas de morte sbita do lactente (vrus sincicial respiratrio)
24
[B].
Reduo de hospitalizaes: aleitamento materno reduz risco de hospitalizao por VSR [C]. Estudo de Pelotas mostrou risco de hospitalizao por bronquiolite 7 vezes maior em crianas amamentadas por menos de um ms. E as crianas no amamentadas nos primeiros 3 meses tiveram chance de hospitalizao 61 vezes maior do que as crianas amamentadas exclusivamente [B].
22
Reduo de Alergias
22
[B]: 79
o o o
O aleitamento materno exclusivo reduz o risco de asma e de sibilos recorrentes. O aleitamento materno protege contra o desenvolvimento de dermatite atpica; A exposio a pequenas doses de leite de vaca durante os primeiros dias de vida parece aumentar o risco de alergia ao leite de vaca, mas no afeta a incidncia de doenas atpicas no futuro; Os efeitos benficos do aleitamento materno observados em todas as crianas so particularmente evidentes em crianas com histria familiar de doenas atpicas.
22
Reduo da Obesidade [B]. O aleitamento materno sem restries diminui a perda de peso inicial do recm-nascido favorece a recuperao mais rpida do peso de nascimento leite mais rpida
22 22 22
[B],
[B], promove uma descida do

22
[B], aumenta a durao do aleitamento materno, estabiliza os nveis de

22
glicose do recm-nascido
22
[C], diminui a incidncia de hiperbilirrubinemia
[D] e previne
ingurgitamento mamrio [D]. Benefcios para a me: Involuo uterina mais rpida e reduo na hemorragia uterina ps-parto, devido ao aumento da ocitocina [B]. Retorno ao peso anterior mais rpido Maior interao me-beb . Aspectos econmicos: leite materno no tem custos
23 27 26 23 23
[B].
25
Auxlio no aumento do intervalo entre as gestaes
[B]. [D].
Praticidade: leite materno est sempre pronto para servir. Diminuio do risco de cncer de mama e ovrio [B].
9.1.3 Tipos de leite materno Colostro: Secretado at 7 dias aps o parto. adequado ao recm-nascido, pois apresenta maiores quantidades de fatores imunolgicos, minerais, vitamina E e vitamina A comparados ao leite de transio e ao leite maduro. O colostro rico em protenas, contm baixo teor de lipdios e calorias. Apresenta um efeito laxante que favorece o estabelecimento da flora bfida no sistema digestivo e a expulso do mecnio . Leite de transio: Secretado entre o 7 dia e o 14 dia. o leite intermedirio entre o colostro e o maduro. Leite de maduro: Secretado aps o 15 dia. um leite completo e o mais adequado para a criana. Apresenta quantidade suficiente de gua, lactose e aminocidos essenciais (cistina e taurina). Contm fatores de proteo (anticorpos, leuccitos, lactoferrina, fator bfido) e enzimas (lpase). Tem distribuio de macronutrientes adequada: 1% de protenas (fcil digesto) e 4% de gorduras (cidos graxos essenciais - cido graxo linoleico e linolenico e colesterol). E apresenta vitaminas e minerais na quantidade adequada .
21 21
80
ALIMENTAO SAUDVEL
9.1.4 Definio de prticas de alimentao infantil : Amamentao exclusiva: A criana recebe leite materno (incluindo leite ordenhado). Permite que a criana receba: soro oral, vitaminas, minerais e medicamentos. No permite que a criana receba qualquer outro lquido ou alimento. Amamentao predominante: A criana recebe leite materno (incluindo leite ordenhado) como fonte predominante de nutrio. Permite que a criana receba: certos lquidos (gua, ch, suco de fruta), soro oral, vitaminas, minerais e medicamentos. No permite que a criana receba nada mais (especialmente outros leites). Amamentao complementar: A criana recebe leite materno (incluindo leite ordenhado) e alimentos semi-slidos e slidos. Permite que a criana receba: qualquer outro lquido ou alimento incluindo outros leites e frmulas infantis. Amamentao: A criana recebe leite materno (incluindo leite ordenhado). Permite que a criana receba: qualquer outro lquido ou alimento incluindo outros leites e frmulas infantis. Alimentao com mamadeira: A criana recebe qualquer lquido (incluindo leite materno) ou alimentos semi-slidos oferecidos em mamadeira. Permite que a criana receba: qualquer outro lquido ou alimento incluindo leite materno, outros leites e frmulas infantis. 9.1.5 Contra indicaes para a amamentao
30
28
Condies maternas infecciosas que contra-indicam o aleitamento materno (AM): Mes portadoras do HIV ou HTLV (vrus linfotrfico humano de clulas). Condies maternas infecciosas que contra-indicam temporariamente o AM: Infeco materna pelo citomegalovrus (CMV) contra-indica o AM em prematuros com menos de 32 semanas. Infeco pelo vrus herpes zoster e herpes simples, nos casos de leso da mama; Infeco pelo vrus da varicela, se as leses surgirem 2 dias antes ou at 5 dias aps o parto. Infeco materna pelo vrus da hepatite C (HCV), no caso de fissura nos mamilos ou carga viral elevada. Hansenase, em caso de leso na pele da mama e/ou quando a doena no estiver sob controle (no tratada ou com incio de tratamento inferior a 3 meses). Infeco materna pelo Tripanosoma cruzi (doena de chagas), na fase aguda e na ocorrncia de sangramento do mamilo. Mes bacilferas (tuberculose) com secreo nasal e bucal podem amamentar, desde que higienizem as mos e protejam a boca e o nariz. Condies maternas no infecciosas que contra-indicam o AM Mes em quimioterapia ou radioterapia. Mes em exposio ocupacional e/ou ambiental a metais pesados (chumbo, mercrio, entre outros). Mes que usam drogas que contra indiquem o aleitamento materno. Fenilcetonria: possvel amamentar bebs com fenilcetonria [A]. Entretanto necessrio que os pacientes tenham consultas freqentes no servio de referncia,
30
81
possibilitando ajustes dietticos constantes e controle metablico adequado, evitando nveis indesejveis . 9.1.6 Alimentao antes dos 6 meses em situaes em que o aleitamento materno no possvel
30
Nesta situao, as crianas podem ser encaminhadas para o nutricionista, nas unidades em que h o profissional. Na impossibilidade de aleitamento materno, antes do sexto ms dever ser utilizada uma frmula de partida ou de 1 semestre e, a partir do sexto ms, recomenda-se uma frmula infantil de seguimento ou de 2 semestre amamentado
33,34,35 4,33
[D]. A frmula infantil consiste em leite modificado para
atender s necessidades nutricionais e no agredir o sistema digestrio do beb no . Trata-se de leites em p comercializados e disponveis em supermercados. Os profissionais devem estar atentos e orientar que nem todo o leite em p uma frmula infantil, pois existe leite de vaca em p. Observamos em nossa prtica o questionamento sobre o custo elevado das frmulas infantis, que realmente apresentam um custo superior ao leite de vaca. No entanto, a partir do 4 ms, com a introduo de papas salgadas com carne e de papas de frutas, a utilizao da frmula no apresenta maior custo do que somente a utilizao de leite de vaca. O leite de vaca (in-natura, integral, p ou fluido) no considerado alimento apropriado para crianas menores de um ano as seguintes inadequaes
4,33,34 4,34,9,36,33
[D] pelo risco de anemia [A]
37,36,13
, alm de apresentar
[D]:
Gorduras: contm baixos teores de cido linolico, sendo 10 vezes inferior s frmulas. Carboidratos: sua quantidade insuficiente, sendo necessrio o acrscimo de outros acares, freqentemente mais danosos sade, como a sacarose, com elevado poder cariognico. Protenas: fornece altas taxas, com conseqente elevao da carga renal de soluto. Apresenta relao casena/protenas do soro inadequada, comprometendo a digestibilidade. Minerais e eletrlitos: fornece altas taxas de sdio, potssio, clcio e cloretos, contribuindo para a elevao da carga renal de solutos, deletria principalmente para os recm-nascidos de baixo peso. Vitaminas: baixos nveis de vitaminas C, D e E e, quando fervido ou diludo, diminui os nveis de vitaminas do complexo B. Oligoelementos: so fornecidas quantidades insuficientes, com baixa biodisponibilidade de todos os oligoelementos, salientando-se o ferro e o zinco. A prpria composio do leite de vaca integral, com excessivo contedo de clcio e fsforo e baixa quantidade de vitamina C, contribui para diminuir ainda mais a biodisponibilidade de ferro oriundo de outras fontes alimentares. O consumo regular do leite de vaca integral em crianas menores de 1 ano pode tambm
levar sensibilizao precoce da mucosa intestinal e induzir hipersensibilidade s protenas do leite de vaca, predispondo ao surgimento de doenas alrgicas e de micro-hemorragias na mucosa intestinal, o que contribui ainda mais para o aumento da deficincia de ferro
4,9,13,34,36
82
ALIMENTAO SAUDVEL
Os sistemas digestrio e renal do lactente so imaturos, o que os torna incapazes de lidar com alguns metablitos de alimentos diferentes do leite humano mamadeiras . O quadro 1 apresenta o volume e nmero de mamadeiras para a criana no amamentada, de acordo com sua faixa etria e, o quadro 3 apresenta o esquema alimentar para crianas no amamentadas.
Quadro 1. Volume e freqncia da Frmula Infantil (FI) para crianas no amamentadas, de acordo com a idade.
Idade 1 semana-30 dias 30-60 dias 2-4 meses 4-8 meses > 8 meses Volume 60-120ml 120-150ml 150-180ml 180-200ml 200 Nmero de refeies/dia 6-8 6-8 5-6 2-3 2-3
1,2 4,34,33
Para as crianas no amamentadas, deve-se oferecer gua nos intervalos entre as
Fonte: adaptado do Guia Prtico de Preparo de Alimentos para crianas menores de 12 meses que no podem ser amamentadas.
9.1.6.1 Orientaes para crianas menores de quatro meses na impossibilidade de adquirir Frmula Infantil (FI) Na impossibilidade da aquisio de FI, nos 4 primeiros meses se utiliza o leite de vaca das formas descritas a seguir
30
[D].
Se leite integral lquido: diluio 1/3 de gua fervida e 2/3 de leite (fervido, se for o pasteurizado - de saquinho). Se leite em p: 10%, ou seja: 1 colher de sobremesa rasa (10g) em cada 100ml de leite reconstitudo. Exemplo da reconstituio de 150ml de leite: medir 50 ml de gua fervida acrescentar 1 colher e meia de ch de leite em p (15g) mexer com vigor (at dissolver) completar o volume at 150ml. Obs: para acrescentar o cido graxo linolico , adicionar leo vegetal (3%), ou seja, para cada 100ml de leite lquido ou reconstitudo, 1 colher de ch de leo rasa
40 1;39 39
. No se deve
41.
acrescentar amido ou acar , a no ser em caso de crianas desnutridas que no aceitam volumes adequados de leite, em que necessrio aumentar a densidade energtica
9.1.6.2 Orientaes para crianas maiores de quatro meses na impossibilidade de adquirir Frmula Infantil (FI) A partir dos 4 meses no necessrio diluir o leite lquido, e reconstitui-se o leite em p 15%, ou seja, 1 colher de sopa cheia (15g) em cada 100ml reconstitudo exemplo: Para 200ml de leite: medir 100 ml de gua fervida
1,30,40
[D]. Segue o
83
acrescentar 2 colheres de sopa cheia de leite em p (30g). mexer com vigor completar o volume at 200ml
9.2 Alimentao da criana de 6 meses a 2 anos

No Brasil, no perodo de 1998 a 2002, por iniciativa do MS e apoio da Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS), foram elaboradas as recomendaes alimentares para crianas menores de 2 anos. Esse trabalho, que contou com a participao de cerca de 300 profissionais de sade e nutrio de todo o pas, foi embasado no diagnstico prvio da situao alimentar e nutricional das crianas nessa faixa etria e nos resultados de um estudo nacional qualitativo sobre as prticas maternas de alimentao de menores de 2 anos realizado na ocasio . O conjunto de recomendaes foi denominado Dez Passos para uma Alimentao Saudvel: Guia Alimentar para Crianas Menores de Dois Anos, publicado para subsidiar os profissionais de sade a promover prticas alimentares saudveis para a criana pequena [D]. A seguir, apresentaremos os 10 passos com as observaes pertinentes a cada etapa: Passo 1 Dar somente leite materno at os seis meses, sem oferecer gua, chs ou quaisquer outros alimentos. Passo 2 A partir dos seis meses, introduzir de forma lenta e gradual outros alimentos, mantendo o leite materno at os dois anos de idade ou mais. A partir dos seis meses, o uso exclusivo de leite materno no supre todas as necessidades nutricionais
1,2,10 1 1
da
criana,
sendo
necessria
introduo
de
alimentos
complementares meses
30,41
Crianas que no recebem leite materno devem iniciar a complementao aos 4 .

1,2,4,9
A partir desse momento, a me deve oferecer gua criana
Tranqilizar a me quanto aceitao dos alimentos. comum a criana rejeitar no incio por no estar acostumada com esse novo processo no significando que ela no goste de um ou outro alimento . Insistir na oferta dos alimentos que foram rejeitados. Em mdia, a criana precisa ser exposta a um novo alimento de oito a dez vezes para que o aceite bem .
9 41
84
ALIMENTAO SAUDVEL
Oferecer o peito aps a refeio sempre que a criana no tiver consumido quantidades adequadas de alimentos [D]. Passo 3 Aps os seis meses, dar alimentos complementares (cereais, tubrculos, carnes, leguminosas, frutas, legumes), trs vezes ao dia, se a criana receber leite materno, e cinco vezes ao dia, se estiver desmamada. Os quadros a seguir apresentam o esquema alimentar para a introduo da alimentao complementar ao longo do dia e de acordo com a idade da criana. Oferecer papa de fruta e papa salgada com carne, desde o primeiro dia
41 41
[D]. A papa [A].
salgada deve ser feita de forma equilibrada com um alimento dos grupos 1, 2, 3 e 4 (ver quadro 4: Alimentos Bsicos). A introduo tardia da carne pode prejudicar as reservas de ferro
Quadro 2. Esquema alimentar para crianas amamentadas
Perodo Manh Intervalo Almoo LM Papa de fruta Papa salgada com carne Lanche Papa de fruta + LM 6-7 meses LM Papa de fruta Papa salgada com carne Papa de fruta + LM 8-10 meses 10-12 meses LM + po ou biscoito 1 fruta Papa salgada ou refeio bsica da famlia 1 Fruta ou LM ou po ou biscoito Janta LM Papa salgada com carne Ceia LM LM Papa salgada ou refeio bsica da famlia LM LM LM= Leite Materno Po ou bolo ou biscoito+ Leite ou leite batido com fruta Refeio bsica da famlia A partir de 12 meses LM + po, bolo ou biscoito 1 fruta Refeio bsica da Famlia
37,41
Quadro 3. Esquema alimentar para crianas no amamentadas

Perodo Manh Intervalo Almoo Lanche Janta Ceia 4 -10 meses 180-210ml FI* Papa de fruta Papa salgada Papa de fruta Papa salgada 180-210ml FI* 10-12 meses 210ml FI* 1 Fruta Papa salgada ou refeio bsica da famlia 1 Fruta ou biscoito Papa salgada ou refeio da famlia 210ml de FI* 240ml LV FI = Frmula infantil LV=Leite de vaca Po, bolo ou biscoito + LV ou LV batido com fruta Refeio bsica da famlia A partir 12 meses 240ml LV 1 Fruta Refeio bsica da famlia
Passo 4 A alimentao complementar dever ser oferecida sem rigidez de horrios, respeitando-se sempre a vontade da criana.
85
importante estabelecer os horrios, mas sem rigidez. A prtica de dar sucos, chs e mamadeiras a qualquer hora deve ser desestimulada, pois a criana que belisca no aceita as refeies em quantidades adequadas, diminuindo o volume ingerido desses alimentos [D]. Recomenda-se alimentar a criana lenta e pacientemente at que ela se sacie, jamais forando-a a comer Passo 5 A alimentao complementar deve ser espessa desde o incio e oferecida com colher; comear com consistncia pastosa (papas/purs) e, gradativamente, aumentar a consistncia at chegar alimentao da famlia. No incio da alimentao complementar, os alimentos devem ser preparados
41 9,42,43 41
especialmente para a criana. A consistncia da papa salgada deve ser espessa . A partir dos 8 meses, podem ser oferecidos os mesmos alimentos preparados para a famlia, desde que amassados, desfiados e picados . Aos 12 meses, deve ser estabelecida a alimentao da famlia pelo risco de a criana se engasgar [D]. Alimentos de consistncia "mole", como sopas e mingaus finos, no so indicados, pois contm baixa densidade de energia, podendo causar ganho de peso insuficiente Passo 6 Oferecer criana diferentes alimentos ao dia. Uma alimentao variada , tambm, uma alimentao colorida. A partir dos seis meses, podem ser oferecidos todos os alimentos bsicos (ver tabela 4), de forma variada, para assegurar o suprimento de micronutrientes , favorecer a formao de bons hbitos alimentares e prevenir o aparecimento de anorexia decorrente da monotonia alimentar . As papas salgadas devem ser feitas, sempre que possvel, com um alimento de cada grupo do quadro 4: Alimentos Bsicos (excetuando a fruta), preparadas com sal, leo e cebola . Nos casos em que no houver a carne, oferecer 50-100ml de suco de fruta rica em vitamina C (laranja, acerola, goiaba, bergamota) ms
4,41 1;41 41 9 1 41,9 9 1,41 1,4
, com o cuidado de no
oferecer alimentos de formato aguado e/ou consistncia dura (ex: cenouras cruas, nozes, uvas),
. O ovo inteiro j pode ser introduzido a partir do sexto
[D]. Arroz+ feijo+ carne de frango+espinafre Macarro+ peixe+ lentilha+ cenoura Batata+carne+moranga Batata doce+ fgado de boi+ couve Batata+ervilha seca+fgado de frango+abobrinha Arroz+ lentilha+ovo+beterraba (oferecer suco de laranja) As dietas vegetarianas no fortificadas ou no suplementadas no so recomendadas
Exemplos de papas salgadas:
para crianas menores de 2 anos porque no suprem as necessidades de alguns nutrientes, como ferro, zinco e clcio 86
9,41
[D].
ALIMENTAO SAUDVEL
Quadro 4. Alimentos Bsicos

Grupo 1 Cereais e tubrculos Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4 Verduras e legumes micronutrientes, fibras Grupo 5 micronutrientes, fibras, Frutas acar carboidrato protena animal e ferro Carnes e ovos heme protena vegetal e ferro Leguminosas no heme arroz, aipim, batata-doce, macarro, batata, polenta, mandioquinha, carne de gado, galinha, peixe, midos de boi e galinha, ovo feijes, lentilha, ervilha seca folhas verdes cozidas, abbora, cenoura, quiabo, abobrinha, baterraba, vagem, chuchu, ervilha, couve-flor todas da poca, inclusive o abacate 3-4 vezes/dia 3 vezes/dia 3- 5 vezes/dia 2 vezes/dia 1 vez/dia
Fonte: os quadros 2, 3 e 4 foram adaptados dos Dez Passos da Alimentao Saudvel para crianas menores de dois anos, trata-se de material elaborado para o desenvolvimento do projeto de pesquisa Implementao dos Dez Passos da Alimentao Saudvel para crianas menores de dois anos em Unidades Bsicas de Sade. FAPERGS/NUPEN/UFCSPA.
Passo 7 Estimular o consumo dirio de frutas, verduras e legumes nas refeies. A incluso de um legume ou verdura em uma papa de cereal enriquece a refeio. So fontes de vitaminas, minerais e fibras Passo 8 Evitar acar, caf, enlatados, frituras, refrigerantes, balas, salgadinhos e outras guloseimas nos primeiros anos de vida. Usar sal com moderao. Alimentos que NO devem ser oferecidos criana pequena: Produtos industrializados com conservantes e corantes artificiais: iogurtes, gelatinas, petit suisse, doces (flans, compotas, cremes industrializados); Refrigerantes e sucos aucarados: diminuem o apetite para alimentos mais nutritivos e podem influenciar em ganho de peso insuficiente Embutidos e enlatados; Caf, chs e chocolates: interferem na absoro de ferro e clcio Frituras: contm excesso de gordura [D]; Alimentos muito salgados: moderar no sal Mel: pelo risco do botulismo Passo 9 Cuidar da higiene no preparo e manuseio dos alimentos; garantir o seu armazenamento e conservao adequados. Prticas seguras de higiene dos alimentos complementares, abaixo relacionadas , podem reduzir a incidncia de diarria em crianas [D]: Oferecer gua mais limpa possvel (tratada, filtrada e/ou fervida) pra criana beber ou para preparar os alimentos;
9 1,9 46,4,9,30,36 1,2,6 6 33,45 41,44 1,2,9
; ;
[D];
1,2,41,9,42,43
Acar: no adicionar acar nas preparaes [D].
[D];
87
Lavar as mos - quem for preparar e oferecer o alimento criana, e tambm a criana - com gua e sabo aps defecao e antes das refeies; Manter limpos os utenslios e as superfcies para a preparao e administrao dos alimentos; Usar apenas alimentos que no estejam danificados e guard-los em local seguro; Preparar o alimento em quantidade suficiente para apenas uma refeio e servi-lo imediatamente aps o preparo - nunca oferecer a sobra ou restos da refeio ou mamadeira; Alimentar a criana com o auxlio de copo ou xcara, colher e prato, evitando mamadeiras. A mamadeira o maior veculo de contaminao, aumentando o risco de infeco e diarria. Se for utilizar mamadeira, orientar a higienizao adequada (ver em Cuidados higinicos com o uso da mamadeira); Lavar as frutas em gua corrente, antes de serem descascadas ou de preparar o suco; Usar alimentos frescos, maduros e em bom estado de conservao; Ao aquecer, o alimento deve atingir, no mnimo, a temperatura de 70 graus para evitar o risco de contaminao. seguro ferver; Os alimentos da papa salgada devem ser bem cozidos, inclusive as folhas verdes. Cuidados higinicos com o uso da mamadeira [D]:
30
Lave todos utenslios, se possvel em gua corrente; Utilize a escova de cabo longo e detergente para lavar a mamadeira; Para os bicos, tampa e rosca utilize escovinha prpria; Troque freqentemente as escovas utilizadas; Enxge bem e coloque os utenslios em uma panela cobertos de gua; Ferva por 10minutos (contados a partir do incio da fervura) aps cada utilizao; Escorra e retire o material com pinas (evitar contato direto com as mos); Escorra bem em um pano de prato limpo e passado a ferro; Guarde tudo em recipiente com tampa; Observe o tempo de vida til da mamadeira no rtulo da embalagem. Passo 10 Estimular a criana doente e convalescente a se alimentar, oferecendo sua
alimentao habitual e seus alimentos preferidos, respeitando a sua aceitao. Oferecer alimentos com maior freqncia se a o volume ingerido estiver diminudo [D]; Se a criana ainda estiver no peito, orientar a me a oferecer mais leite materno [D]; No caso de diarria e febre, aumentar a oferta de gua [D]; No apressar a criana, ter pacincia e bom humor
1,2 1 1 1
[D];
1
No forar a criana a comer, isso aumenta o estresse e diminui ainda mais o apetite [D].
Nas unidades em que h o nutricionista, a equipe pode contar com esse profissional na visita domiciliar (avaliar amamentao), na consulta de recm nascido (interconsulta), 4 ou 6 ms (introduo de alimentao complementar) e sempre que houver dificuldades no processo de amamentao, presena de anemia e crescimento (comprimento e peso) insuficiente.
88
ALIMENTAO SAUDVEL
9.3 Alimentao saudvel prevenindo a anemia

Apesar das medidas individuais e populacionais adotadas no pas, mantm-se a elevada prevalncia de anemia, que incide em cerca de 40% das crianas menores de cinco anos h duas dcadas
37,47
.
45,48,41,37
A partir dos 4 meses, ocorre a depleo do estoque de ferro, e a alimentao passa a ter papel fundamental na preveno da anemia [D]. O ferro na forma heme, presente nas carnes, mais facilmente absorvido. O ferro na forma no heme, presentes nos vegetais, precisa estar na forma ferrosa, depende do estado nutricional e dos outros alimentos para ser absorvido. importante conhecer os alimentos que favorecem ou prejudicam a absoro para inclu-los ou no nas refeies ricas em ferro, como almoo e janta. O perodo de intervalo de 2h, para no haver interferncia . Fatores que facilitam a absoro do Ferro cido ascrbico (sucos ctricos). cidos orgnicos. Fatores que prejudicam a absoro do Ferro : Clcio (leite e derivados) - afeta tambm a forma heme. Polifenis (chs, cafena) Ento
37,41 33,45 49 49,37,41 49
[D]:
A carne deve SEMPRE fazer parte da composio das papas; Oferea um pedao pequeno de fgado de boi 1 vez por semana; Oferea suco de laranja aps o almoo ou jantar.
9.4 Alimentao de crianas de 2 a 6 anos

Esse perodo caracteriza-se pela diminuio no ritmo de crescimento e, por conseqncia, diminuio das necessidades energticas e do apetite da criana
33,41
O comportamento alimentar da criana nessa fase imprevisvel, varivel e transitrio, mas, se no for administrado adequadamente, poder se transformar em distrbio alimentar real e perdurar em fases posteriores . Seguem aspectos importantes a serem considerados: Neofobia: quando a criana se recusa a experimentar qualquer tipo de alimento desconhecido e que no faa parte de suas preferncias alimentares. O apetite varivel, momentneo e depende de vrios fatores, entre eles, idade, condio fsica e psquica, atividade fsica, temperatura ambiente, ingesto na refeio anterior Criana cansada ou agitada com brincadeiras pode no aceitar a alimentao . Os alimentos mais aceitos pela criana so os de maior densidade energtica alimentos de sabor doce so preferidos proporcional refeio.
42,41,33 42,4 41,40,4 4 40,4,33 4
. Os
O tempo de intervalo entre as refeies e a quantidade de alimento ingerida : quanto maior o intervalo, mais alimentos sero ingeridos na prxima
89
Os conflitos nas relaes familiares e na relao me-filho so demonstrados com clareza atravs da alimentao
4,33
.
42,43,4,33
Atitudes como recompensas, chantagens, subornos, punies ou castigos para forar a criana a comer devem ser evitadas, pois podem reforar a recusa alimentar . A inapetncia, queixa muito freqente das mes das crianas nessa fase, deve ser avaliada pelos profissionais . A investigao de se a ingesto alimentar insuficiente e/ou independe do local ou da presena da me e a avaliao do crescimento e desenvolvimento auxiliam na confirmao do diagnstico . A inapetncia pode ser classificada como comportamental ou orgnica, podendo ocorrer as duas concomitantemente. A inapetncia comportamental tem origem na dinmica familiar e sua base psicognica, deve-se avaliar o grau do comprometimento emocional presente na criana e na famlia e o impacto no estado nutricional. Muitas vezes a me est com dificuldades para estabelecer limites . A inapetncia orgnica pode estar relacionada a uma deficincia de micronutriente , deve-se investigar anemia e tipo de alimentao consumida (se restritiva).
41 41 41 40
9.4.1 Recomendaes famlia para uma alimentao saudvel (2- 6 anos) A abordagem familiar uma atividade inserida em nossa prtica e um instrumento fundamental para entendimento da estrutura e dinmica familiar. Os bons hbitos alimentares devem ser transmitidos aos pais e demais familiares para estimular que todos possam adquirilos . A figura a seguir ilustra a influncia familiar no estado nutricional da criana.
Figura1. Mediadores comportamentais de semelhana familiar no hbito alimentar e estado nutricional
Estado nutricional dos pais Prticas alimentares das crianas Restrio Presso para comer Monitoramento Estado nutricional da criana
33
Hbitos alimentares dos pais Preferncias alimentares Seleo alimentar Disponibilidade alimentar Regulao da ingesto de energia
Hbitos alimentares da criana Preferncias alimentares Seleo alimentar Disponibilidade alimentar Regulao da ingesto de energia
Fonte: Birch LL. Childhood Overweight: family environmental factors.In: Chen C, Dietz WH, editors. Obesity in Childhood and Adolescence. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2002. p. 161-76 50
As orientaes a seguir so consideradas importantes de serem transmitidas aos pais ou responsveis: Esquema alimentar familiar composto por cinco ou seis refeies dirias, com horrios regulares: caf da manh, lanche da manh, almoo, lanche da tarde, jantar e ceia
41,4
[D];
90
ALIMENTAO SAUDVEL
O intervalo deve ser de 2 a 3 horas entre as refeies, e necessrio que se estabelea um tempo definido e suficiente para cada refeio [D];
4
Volume pequeno de alimentos , respeitando o grau de aceitao da criana , pois a criana pode controlar perfeitamente sua ingesto [D]. Oferecer novas quantidades, se necessrio .
41 33
40
33
No substituir o almoo e/ou janta por leite ou produtos lcteos
41,37
[D];
42,41,4,33
No utilizar a sobremesa ou guloseimas como recompensa ou castigo pressionada

42,41,33
[D];
No fazer comentrios constrangedores nas refeies, para que a criana no se sinta [D]; Quando houver repetidas recusas, mudar a forma de preparo e/ou um intervalo para nova tentativa [D];
33
A oferta de lquidos nos horrios das refeies deve ser controlada, pois distende o estmago, podendo dar o estmulo de saciedade precocemente. O ideal oferec-los aps a refeio, de preferncia gua ou sucos naturais. Os refrigerantes no precisam ser proibidos, mas devem ser ingeridos apenas em ocasies especiais crescimento [D];
44 41,4,33
[D].
O consumo excessivo de sucos,
principalmente em substituio ao leite, est relacionado com diarria crnica e retardo de Salgadinhos, balas e doces no devem ser proibidos, porque estimularo ainda mais o interesse da criana, mas podem ser consumidos em horrios que no atrapalhe o apetite da prxima refeio
4,42
[D];
A criana deve sentar-se mesa com a famlia. O ambiente na hora da refeio deve ser calmo e tranqilo, sem a televiso ligada ou quaisquer outras distraes como brincadeiras e jogos. importante que a ateno esteja centrada no ato de se alimentar para que o organismo possa desencadear seus mecanismos de saciedade [D];
4
Estimular a criana a participar da escolha do alimento, da sua compra, do preparo, deix-la manipular os alimentos
4,33
[D].
9.5 Alimentao de crianas de 7 a 12 anos

Nessa fase, o ritmo de crescimento constante, com ganho mais acentuado de peso prximo ao estiro da adolescncia
4,51
. A maior independncia e socializao da criana

41
promovem melhor aceitao dos alimentos . As transformaes, aliadas ao processo educacional, so determinantes para o aprendizado em todas as reas e para o estabelecimento de novos hbitos. Alm da grande importncia da famlia, a escola passa a desempenhar papel de destaque na manuteno da sade da criana . A oferta alimentar modificou-se, causando a mudana de hbitos. A mudana no padro alimentar (aumento do consumo de alimentos processados e ricos em gordura e diminuio da ingesto de alimentos no industrializados), aliada reduo da atividade fsica, provocou a transio nutricional, caracterizada pela queda das taxas de desnutrio, aumento da prevalncia de obesidade e incremento de casos de fome oculta deficincias nutricionais especficas, pouco evidentes clinicamente, mas prejudiciais boa sade .
4 4
91
A vigilncia qualidade, composio, biossegurana e aos aspectos toxicolgicos dos alimentos disponveis objetiva: proporcionar criana o crescimento e desenvolvimento em toda sua potencialidade; profilaxia e reconhecimento de doenas causadas por escassez ou excesso de nutrientes.
9.5.1 Recomendaes gerais para crianas de 7 a 12 anos O cardpio segue a alimentao da famlia, conforme a disponibilidade de alimentos e preferncias regionais. As famlias devem continuar sendo orientadas sobre as prticas para uma alimentao saudvel [D]; As refeies devem incluir o desjejum, lanches, almoo e jantar. A merenda escolar dever adequar-se aos hbitos regionais, devendo ser evitado o uso de alimentos isentos de valor nutricional como salgadinhos, refrigerantes, guloseimas [D]; Consumir diariamente frutas, verduras e legumes, timas fontes de calorias, minerais, vitaminas hidrossolveis e fibras [D]; A ingesto de alimentos fontes de vitamina A proporciona estoques adequados no perodo do estiro, o que garante a secreo do hormnio de crescimento (GH) . A recomendao de vitamina A alcanada com a ingesto diria de frutas ou vegetais amarelos, alaranjados ou verde-escuros, ou ingesto semanal de 150g de fgado de boi [D]; No exagerar no consumo de sal, para a formao de hbito alimentar saudvel e preveno de hipertenso arterial
4,6 41 41 4 4 4
[D];
40
Ingerir diariamente 400ml de leite
para atingir a quantidade de clcio para formao

41
adequada da massa ssea e profilaxia da osteoporose na vida adulta [D]. Em substituio ao leite, podem ser usados seus derivados, como iogurte ou queijo. Estar atento alimentao fornecida pela escola ou s opes de lanches que so vendidos na escola ou nas proximidades [D].
4
9.6 Preveno da obesidade em crianas

A prevalncia de obesidade e sobrepeso infantil est aumentando em todo o mundo com reflexos a curto e longo prazo na sade pblica [A]. No Brasil, a obesidade vem aumentando em todas as camadas sociais
53,54,55 52
. Estudos nacionais demonstram prevalncias de excesso de peso

53,54,56
em crianas e adolescentes que variam entre 10,8% e 33,8% em diferentes regies
. Alm
disso, a aterosclerose e a hipertenso arterial so processos patolgicos iniciados na infncia, e, entre os fatores de risco para doenas e agravos no transmissveis, esto os hbitos alimentares e de atividade fsica
55,56,57
. Portanto, intervir precocemente, ou seja, prevenir a obesidade na [D].
infncia significa diminuir, de uma forma racional e menos onerosa, a incidncia de doenas crnico-degenerativas
56,57,59
A avaliao antropomtrica realizada em 112 crianas de 0 a 5 anos na unidade Baro de Bag do SSC, na ocasio da vacina em junho de 2008, mostrou que 12% estavam obesas e que 20% apresentavam sobrepeso. No foram encontradas crianas desnutridas. No desenvolvimento da criana, h situaes, freqentemente associadas obesidade, que servem para facilitar a identificao de riscos: 92
ALIMENTAO SAUDVEL
Sobrepeso ou obesidade dos pais ; A obesidade da me, mesmo antes da gestao, correlaciona-se ao ndice de massa corprea da criana, na idade de 5 a 20 anos ;
55
55
A inatividade fsica, indiretamente avaliada pelo nmero de horas assistindo televiso . A recomendao da Sociedade Brasileira de Pediatria que se reduza a 2h/dia o tempo com atividades sedentrias como videogames, computador e televiso [D];
56
55
O aleitamento materno um fator de proteo contra a obesidade em crianas Hbito alimentar da famlia e prticas alimentares de quem cuida da criana
55,22,60
[B];
61,62
A Figura 2 apresenta orientaes norteadoras para a preveno e manejo da obesidade na infncia e na adolescncia. 9.6.1 Consideraes sobre o manejo da obesidade em crianas O manejo da obesidade instalada deve ser institudo assim que se faz seu diagnstico. O tratamento convencional baseia-se na reduo da ingesto calrica, aumento do gasto energtico, modificao comportamental e envolvimento familiar no processo de mudana atravs de um plano teraputico
55,56,57,58,59
[D].
As dificuldades em lidar com a obesidade infantil constituram o substrato da construo da abordagem desse problema no contexto scio-familiar, desfocando a criana como responsvel nica por sua obesidade
56,58,59
. Dessa maneira, busca-se uma perspectiva contextual para melhor
entendimento da complexidade de fatores que se inter-relacionam, como os biogenticos, os familiares e os psicossociais, que fazem parte da constituio do fenmeno da obesidade. O envolvimento familiar um dos maiores contribuintes para adeso ao tratamento
63,56
[D].
O profissional de sade precisa identificar e considerar questes do sistema familiar no processo de mudana de hbitos alimentares da criana e de sua famlia. Para isso, deve observar os seguintes aspectos: Relao emaranhada entre me (ou responsvel) e filho(a) dependncia e proteo prolongadas em atividades cotidianas e sociais; excesso de proteo e de cuidados na alimentao . Pais (ou responsveis) ansiosos, que identificam qualquer choro dos filhos como choro de fome e superalimentam as crianas, forando-as a maior ingesto mesmo quando j esto saciadas . Pais (ou responsveis) com dificuldades de colocar limites aos filhos, inclusive na esfera da alimentao . Ocorrncia de trocas afetivas quase que exclusivamente por meio da alimentao . Retratao dos familiares obesos e magros, valores e crenas alimentares. Bom observar que as comemoraes possibilitam identificar os mitos da famlia, isto , a reedio do sentido simblico de ser gordo naquele grupo . Observar como so os familiares vegetais e gros integrais e o excesso de peso .
64 56 50. 56 56 56 56
Estudo com pr-escolares demonstrou uma relao positiva entre a baixa ingesto de frutas,
93
Figura 2: Alvos potenciais para a preveno da obesidade na infncia e na 56 adolescncia

Aumentar o consumo de frutas, vegetais e cereais integrais Limitar o consumo de alimentos ricos em gordura e acar (que tm elevada densidade energtica) Estabelecer e respeitar horrio das refeies Diminuir o comportamento sedentrio Atividades fsicas estruturadas Educao fsica voltada para a promoo da sade na escola Realizar atividades no horrio do recreio, aps escola e nos fins de semana Evitar e limitar o consumo de refrigerantes Evitar o hbito de comer assistindo TV Diminuir a exposio propaganda de alimentos
Promoo da Alimentao saudvel
Estilo de vida saudvel

Preveno de ganho de peso excessivo Estimular gasto energtico
Diminuir o tamanho das pores dos alimentos
Respeitar a saciedade da criana
Aumentar atividade fsica
Promover atividades familiares
Criar reas de lazer
De preferncia, caminhar ou andar de bicicleta em vez de usar o carro
O tratamento da obesidade na infncia deve ser construdo em conjunto pelos profissionais e pela famlia, levando-se em considerao que pais, mes, filhos e filhas precisam ser acolhidos e compreendidos em suas histrias, em seus sofrimentos, conflitos, valores, crenas e saberes. Constitui-se uma estratgia facilitadora da relao entre o profissional e a famlia do paciente, na tentativa de que a interveno no se torne uma ameaa identidade do grupo familiar. Sendo assim, importante que se observe: A interveno inadequada como o uso de dietas prontas, imposio de dietas rgidas e restritivas dificulta a adeso e pode levar ao prejuzo do crescimento e reduo da massa muscular, bem como ao desenvolvimento de comportamentos inapropriados
52,55,56,58
[D].
A educao nutricional de extrema importncia e visa a habilitar o indivduo a organizar e controlar sua alimentao mantendo a rotina diria. Esse processo estimula mudanas no hbito e no comportamento alimentares de forma lenta e gradual [D].
56
Todas as mudanas devem ser discutidas com o paciente. As negociaes com a criana, juntamente com suas famlias, so fundamentais para manter a confiana [D].
56
Deve-se respeitar e perceber o momento de vida de cada paciente, levando em conta sua ansiedade, sensibilidade emocional e, principalmente, capacidade de compreenso e de execuo das novas propostas alimentares [D].
56
Os alimentos diet no esto indicados para as crianas, pois, alm de no contriburem na modificao do hbito alimentar, esses produtos podem no apresentar nenhum impacto na reduo da ingesto total de calorias. Ademais, contm adoantes que no foram
94
ALIMENTAO SAUDVEL
suficientemente estudados para que se possa us-los longo prazo com segurana na faixa etria peditrica [D]. Relacionar a quantidade e freqncia de ingesto dos alimentos contraindicados alimentos recomendados (ver recomendaes segundo faixa etria) [D]; Relacionar o tamanho das pores de todos alimentos
56 50 50 56
(ver passo
8) com o estado nutricional e intervir no equilbrio da oferta de alimentos no nutritivos e e intervir na diminuio das pores
dentro do possvel de acordo com as circunstncias [D].

Toda criana que apresentar ganho de peso excessivo a partir dos 2 anos de idade, aliado aos fatores descritos anteriormente, apresenta maior risco para obesidade na vida adulta e DANTs
6,55,56,58
. Quanto mais tarde for a interveno, maior o risco. Nas unidades em que h o nutricionista,
a criana e sua famlia devero ser acompanhadas por esse profissional.
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98
SUPLEMENTAO ALIMENTAR
10. Suplementao Alimentar

Lcia Takimi Andr Klafke de Lima Algum sabe o nome de alguma vitamina boa para crianas de at 5 anos engordarem? J dei algumas, mas no resolve nada. Talita Amiga, no d nenhum medicamento a seu filho que no seja receitado pelo pediatra dele. Criana no precisa ser gorda, precisa ter sade, e vitaminas em excesso so to nocivas sade quanto a carncia delas. Boa sorte. Lilinha
Pergunta e resposta extradas do Yahoo Respostas.
Uma em cada trs pessoas no mundo afetada pela deficincia de vitamina A, ferro ou iodo. Manifestaes clnicas dessas carncias, como morte materna e infantil, resposta imunolgica diminuda, cegueira, retardo mental e anemia, afetam mais de meio bilho da populao mundial. Esses efeitos devastadores so somente parte do problema. Outros dois bilhes de pessoas residentes em reas de baixo nvel socioeconmico, tanto na rea urbana quanto na rural, so deficientes marginais em micronutrientes, impossibilitados de alcanar seu potencial de desenvolvimento fsico e mental . Este captulo visa a revisar as recomendaes de suplementao de ferro e vitaminas para crianas, sob o enfoque baseado em evidncias. Optou-se por no abordar o iodo, visto que este elemento consumido atravs de alimento fortificado (sal iodado) e no precisa ser suplementado. Em geral, a criana amamentada exclusivamente at os 6 meses de vida, por uma me bem-nutrida, no necessita de suplementao com vitaminas, com exceo da vitamina K (que ofertada de rotina nas maternidades) e da vitamina D em situaes selecionadas [D]. Em crianas desmamadas, a insegurana e desconhecimento dos pais em relao necessidade de ingesto de alimentos dos bebs acaba levando-os a complement-la com preparados multivitamnicos, para compensar uma recusa alimentar ou mesmo pela crena de que tais produtos venham a aumentar o apetite ou engordar. Cabe ao profissional de sade esclarecer e corrigir possveis erros alimentares, evitando assim patologias relacionadas carncia ou excesso de vitaminas. Alm da suplementao de micronutrientes, a tecnologia de fortificao de alimentos uma oportunidade importante para fornecer nutrientes. Nos EUA e Europa, por exemplo, as crianas tm acesso ao ferro atravs de cereais e leite enriquecidos. Apesar de mais caros, estes alimentos so uma fonte a ser considerada. Outro tipo de ao a modificao e a diversificao diettica por meio de estratgias de educao alimentar e nutricional, visando promoo de hbitos alimentares mais saudveis. Isso envolve mudanas nas prticas de produo e no padro de seleo de alimentos, assim como nos mtodos domsticos tradicionais de processamento destes. O objetivo principal a melhoria na disponibilidade, no acesso e na utilizao de alimentos com alto contedo e biodisponibilidade de micronutrientes durante todo o ano .
1 2 1
99
10.1 Suplementao de ferro

Anemia, segundo a OMS, a condio na qual os nveis de hemoglobina circulante esto abaixo dos valores considerados normais para a idade, sexo, estado fisiolgico e a altitude . Esses valores determinados normais so arbitrrios, consistem em nveis de hemoglobina encontrados na maioria da populao, no significando obrigatoriamente que qualquer valor abaixo destes esteja relacionado a desfechos clnicos deletrios. Os valores adotados como nveis inferiores da normalidade, definindo anemia (quadro 1), foram escolhidos por corresponderem a menos 2 desvios-padro (-2) de uma coorte de indivduos da populao geral, no por consistirem numa doena, valores a partir dos quais estejam correlacionados a algum desfecho mrbido. Isso tem uma implicncia direta no seguimento de indivduos considerados anmicos, pois algumas pessoas hgidas tm seu nvel normal de hemoglobina abaixo dos padres predefinidos como normais.
Quadro 1. Pontos de corte em hemoglobina e hematcrito usados para definir 3 anemia em pessoas vivendo no nvel do mar
Idade/Sexo Crianas 6m-5anos Crianas 5-11 anos Crianas 12-13 anos Mulheres no-grvidas Mulheres grvidas Homens Fonte: WHO/UNICEF/ UNU 1997 Hemoglobina abaixo de (g/dL) 11,0 11,5 12 12 11,0 13 Hematcrito abaixo de % 33 34 36 36 33 39
3
Estima-se que metade da populao de crianas menores de 4 anos, nos pases em desenvolvimento, sofra de anemia ferropriva . Na Amrica Latina, a anemia afeta 55% das crianas de 6 a 18 meses e 30% das pr-escolares. Embora ainda no haja um levantamento nacional, estudos apontam que aproximadamente metade dos pr-escolares brasileiros sejam anmicos (cerca de 4,8 milhes de crianas), com a prevalncia chegando a 67,6% nas idades entre 6 e 24 meses. No caso de gestantes, estima-se uma prevalncia mdia nacional de anemia em torno de 30% . A anemia um dos fatores mais importantes relacionados a baixo peso ao nascer, mortalidade materna e dficit cognitivo em crianas
1.3 3,4 4 1
[D]. A deficincia de ferro a causa mais
comum de anemia e a carncia nutricional especfica mais prevalente, tanto em pases industrializados como nos em desenvolvimento , sendo ainda considerada uma carncia em expanso em todos os segmentos sociais, atingindo principalmente crianas menores de dois anos e gestantes . O ltimo trimestre da gestao o perodo no qual ocorre o mais importante aumento de peso e de armazenamento de ferro no feto. Crianas prematuras ou de baixo peso ao nascimento tero acumulado menos ferro em comparao com um recm-nascido a termo. Aps o nascimento, observa-se uma fase de elevada velocidade de crescimento, e, em uma criana a termo, as reservas adquiridas durante a gestao sero utilizadas durante os primeiros 4 a 6 meses de vida. O leite materno possui pequena quantidade de ferro, mas de alta 100
4
biodisponibilidade, com uma utilizao elevada quando na ausncia de outros fatores dietticos (aleitamento exclusivo), no sendo necessria a suplementao de ferro durante o aleitamento exclusivo. Aps o esgotamento da reserva, o organismo depender do ferro exgeno (diettico) para evitar o aparecimento da anemia [D]. Os elevados requerimentos fisiolgicos de ferro na primeira infncia tornam a criana especialmente vulnervel anemia por deficincia de ferro durante o segundo semestre e o segundo ano de vida. Nesse sentido, ateno especial deve ser dada ao perodo de amamentao e posterior fase de introduo de alimentos complementares, quando dever ocorrer a introduo oportuna, correta e apropriada dos alimentos ricos em ferro e outros micronutrientes, igualmente necessrios ao crescimento e desenvolvimento adequado . Estudos realizados, principalmente com crianas, verificaram que a parasitose intestinal no pode ser considerada como fator etiopatognico da anemia no Brasil. Em So Paulo, em anlise de crianas de diferentes nveis socioeconmicos, verificou-se elevada prevalncia de parasitose em menores de 2 anos, de baixa renda, sendo a proporo de anmicos entre os no parasitados significativamente maior do que entre os parasitados [B]. Tambm se verificou, em So Paulo, que as parasitoses atingiam freqncias mais elevadas em crianas de maior faixa etria, que so justamente as mais protegidas da anemia. Nesse sentido, entende-se que, no pas, em relao s crianas, que constituem o principal grupo de risco, as causas de anemia de origem diettica so preponderantes em relao s causadas por parasitoses
1, 5 5 1 1
.
6
O Programa Nacional de Suplementao de Ferro, do Ministrio da Sade , juntamente com a poltica de fortificao obrigatria das farinhas de trigo e milho com ferro e cido flico e a orientao nutricional, constituem o conjunto de estratgias voltadas para controle e reduo da anemia por deficincia de ferro no Pas. Recomenda suplementao a todas as crianas de 6 a 18 meses (ou, se no estiverem em aleitamento materno exclusivo, a partir dos 4 meses) e mais cedo para as crianas de baixo peso ao nascer e prematuras <37 semanas [D]. O CDC tambm sugere profilaxia a partir dos 6 meses nas crianas que no recebem ferro suficiente atravs da alimentao complementar [D]. J a OMS prev que a suplementao seja estendida at os 24 meses de idade em pases cuja prevalncia de anemia seja maior que 40%, que seria o nosso caso [D]. A suplementao apresenta algumas dificuldades em relao ao surgimento de efeitos colaterais indesejveis e longa durao do tratamento. Em muitos casos, os pacientes tm dificuldade em aderir ao tratamento porque o surgimento de efeitos adversos superior s queixas relatadas e relacionadas prpria anemia. Dessa forma, a falta de motivao para a manuteno do tratamento tem levado a situaes de baixa efetividade desse tipo de terapia medicamentosa. A reconhecida baixa adeso estratgia de suplementao profiltica hoje questo prioritria a ser superada para que se garanta o controle da anemia por deficincia de ferro. Uma alternativa para a minimizao desta baixa adeso tem sido a reduo da periodicidade da administrao das doses de sais de ferro. Estudos recentes tm demonstrado que a administrao semanal propicia considerveis redues de efeitos colaterais (vmitos, diarria, constipao intestinal e clicas) freqentemente associados ao abandono da suplementao, tornando-se, dessa forma, uma
3 9 6
101
excelente estratgia para o alcance de resultados mais efetivos . Segundo a Unicef, a dose semanal de ferro a ser administrada em crianas deve ser correspondente ao dobro da recomendao da Recommended Daily Allowances (RDA) , que de 10mg para crianas, 12mg para meninos no estiro puberal (entre 10 e 17 anos) e 15mg para meninas a partir do estiro puberal e menstruao, durante a menacme . O Ministrio da Sade recomenda 25mg de ferro elemento por semana para a faixa etria de 6 a 18 meses . A suplementao de ferro pode ser realizada com alimentos enriquecidos com ferro (leites maternizados, cereais, papas), pois a necessidade de 10mg/dia de elemento ferro difcil de ser alcanada com alimentao natural para uma criana de 18 meses [D]. Entretanto, estes alimentos no so muito disponveis no Brasil. Com o objetivo primordial de melhorar a palatabilidade do sulfato ferroso e reduzir os efeitos colaterais, foi desenvolvido pela Farmanguinhos/Fiocruz um xarope de sulfato ferroso com gosto de fruta ctrica (laranja), na concentrao de 25mg de ferro para 5ml , mas esse produto no se encontra disponvel nas Unidades do SSC. A apresentao recebida da SMS de Porto Alegre sulfato ferroso em gotas na concentrao de 25mg por ml. Segundo Dra. Lcia Silla, consultora estadual do Programa, no h estudos comparando a absoro das apresentaes, sendo que ambos podem ser administrados na dose de 25 mg em dose semanal, respeitando a tolerncia ao sabor (correspondncia pessoal). Abaixo, apresentamos um quadro que estratifica as crianas pela faixa etria, fatores de risco e conduta diante da necessidade de rastreio e suplementao.
Quadro 2. Classificao das crianas conforme idade, presena de fatores de risco para anemia e conduta , 3, 6, 8,9 diante da necessidade de suplementao e rastreamento [D]
Classificao GRUPO 1 (< de 12 meses) A.Crianas em aleitamento materno (exclusivo at os 6 meses) B.Crianas em uso de frmulas com leite de vaca no enriquecidas com ferro C. Prematuros sadios e bebs pequenos para idade gestacional (PIG) D.Prematuros com histria de hemorragia perinatal; gestao mltipla; ferropenia materna grave durante a gestao (Hb <8); hemorragias uteroplacentrias; hemorragias neonatais (ou mltiplas extraes sangneas) GRUPO 2 (risco em > 24 meses) Dieta pobre em ferro (vegetarianos, excesso de laticnios [mais de 2 copos de leite por dia ou equivalente] e carboidratos, baixa ingesto de frutas e verduras), pica, infeces freqentes, hemorragias freqentes ou profusas (epistaxes, sangramentos digestivos), cardiopatias congnitas cianticas, uso prolongado de AINE e/ou corticides por via oral, fatores ambientais (pobreza, acesso limitado a alimentos) GRUPO 3 ( meninas > 11 anos) Mulheres no grvidas em idade frtil - rastrear para anemia a cada 5 -10 anos. Ateno: crianas advindas de reas endmicas de malria para depois receber suplementao de ferro. Conduta A. 1-2 mg/kg/dia de ferro dos 6 aos 24 meses. Se no tiver sido suplementada, solicitar hemograma entre 9 e 12 meses. B. 1-2 mg/kg/dia de ferro dos 4 aos 24 meses. Se no tiver sido suplementada, solicitar hemograma entre 9 e 12 meses. C. 2mg/kg/d aps 1 ms de vida, por 2 meses, depois reduzir para 1-2mg/kg/d, at 24 meses. Solicitar hemograma aos 15 meses. D. 2-4 mg/kg/dia de ferro dos 2 aos 6 meses, quando deve ser solicitado hemograma. Se normal, reduzir a dose para 1-2mg/kg/dia at os 24 meses; se anemia, manter dose de tratamento. Nova pesquisa de anemia aos 15 meses. Solicitar hemograma e agir conforme o resultado. Sugere-se pesquisa anual neste grupo de risco at os 5 anos de idade. Tratar anemia com 3mg/kg/dia de ferro e aconselhar os pais sobre dieta rica em ferro.
6 1,6 7 1,6
Solicitar hemograma e agir conforme o resultado. Se anemia, tratar com 60-120mg/dia de ferro. devem primeiro ser tratadas adequadamente para malria
102
Desta forma, sugerimos que todas as crianas em acompanhamento neste servio sejam suplementadas com 1-2mg/kg/dia de ferro a partir dos 6 meses (1-2mg/kg/dia a partir dos 4 meses se no estiver em aleitamento materno exclusivo ou 2-4mg/kg/dia a partir dos 2 meses se prematuros ou com baixo peso ao nascer) at os 24 meses de idade [D]. Recomendamos reservar a administrao semanal de ferro para esta faixa etria, na dose de 25mg/semana, para situaes em que a suplementao diria gerar baixa adeso, pela ausncia de evidncias consistentes em relao a esta posologia.
10.2 Suplementao de vitamina D

Atualmente, no se dispem de evidncias cientficas que avaliem a recomendao de suplementao universal de vitamina D no Brasil
2,11
[D].
O raquitismo atribudo baixa ingesto de alimentos ricos em vitamina D e restrio a exposio solar uma condio prevenvel, mas que continua ocorrendo, mesmo em pases desenvolvidos
11, 12, 14
.
12
Os hbitos sedentrios, a urbanizao e o medo da violncia fazem com que as crianas fiquem restritas em casa . Estudo norte-americano estima que a quantidade de luz solar necessria para prevenir a deficincia de vitamina D, naquela latitude, seja de 0,5 a 2 horas por semana (17 min/dia), com exposio apenas da face e mos do beb . Se o beb estiver usando apenas fraldas, a exposio deve ser de 30 min/sem (4 min/dia). importante lembrar que crianas com pele escura podem requerer 3-6 vezes a exposio de bebs de pele clara para produzir a mesma quantidade de vitamina D
11, 12 13
. Porm, a Academia Americana de Pediatria
recomenda evitar exposio solar direta dos bebs at 6 meses, pelo risco cumulativo de cncer de pele o que a faz recomendar suplementao de 400 UI/dia de vitamina D a todas as crianas (mesmo aquelas amamentadas ao peito) a partir dos primeiros dias de vida, at a adolescncia [D]. Recomendamos administrar 200-400 UI/dia de vitamina D a crianas com risco aumentado, ou seja: prematuros, crianas de pele escura, crianas com exposio inadequada luz solar (por hbitos culturais ou porque use filtro solar em todos os passeios ao ar livre) e filhos de mes vegetarianas estritas que estejam sendo amamentados
11 14
[D].
10.3 Suplementao de vitamina A

No Brasil, no existe uma recomendao universal. O Ministrio da Sade, atravs do Programa Nacional de Suplementao de Vitamina A , busca reduzir e controlar a deficincia nutricional de vitamina A em crianas de 6 a 59 meses de idade e mulheres no ps-parto imediato (antes da alta hospitalar) residentes em regies consideradas de risco. No Brasil, so consideradas reas de risco a regio Nordeste, o estado de Minas Gerais (regio norte, Vale do Jequitinhonha e Vale do Mucurici) e o Vale do Ribeira em So Paulo. Na populao mundial de pr-escolares, estima-se que aproximadamente 127 milhes apresentem deficincia de vitamina A (DVA - nveis sricos de retinol <0,7mol/L) e que 4,4 milhes apresentem xeroftalmia. As mais altas taxas de prevalncia de inadequao de retinol srico neste grupo so registradas no sul e sudeste da sia e na frica. Na regio das Amricas,
15
103
temos 8,2 milhes de crianas acometidas por DVA, merecendo destaque o Brasil, onde estimado que se concentre cerca de 30% dos casos de xeroftalmia desta regio . Esta deficincia a principal causa de cegueira evitvel no mundo, estando tambm associada a 23% das mortes por diarrias em crianas . Reserva adequada de vitamina A em crianas e mulheres est associada a mortalidade infantil e materna 23% e 40% menores, respectivamente . O efeito da descoberta da vitamina A como recurso para salvar a vida de crianas, atravs da possibilidade de reduzir a taxa de mortalidade e a incidncia e severidade das infeces, em especial, as doenas diarricas e infeces respiratrias agudas, estimulou um interesse global no sentido de produzir conhecimento cientfico sobre a extenso dos benefcios da suplementao com vitamina A e de outros micronutrientes, e seu significado para a sade pblica . Reviso realizada pelo grupo de estudos sobre a subnutrio da OMS
10 16 15 10 16
avaliou o impacto
da suplementao de vitamina A em diversos pases em desenvolvimento. Em neonatos, a megadose de vitamina A administrada reduziu a mortalidade entre 0-6 meses. Entre 1-59 meses, reduziu morbidade (reduo da diarria persistente, razo de risco 0,45, IC 95% 021-0,94) e mortalidade (risco relativo 0,76, IC 95% 0,69-0,84), efeito mais comum entre 6-11 meses de idade. Entretanto, este efeito restringiu-se a populaes carentes do sul da sia, nica regio para onde a OMS recomendou essa interveno. Considerando-se a etiologia da DVA, existem evidncias de que renda e escolaridade no sejam os nicos fatores determinantes de sua carncia nutricional. Tal constatao refora que a ingesto inadequada de alimentos fonte de vitamina A possa estar mais relacionada a hbitos alimentares inadequados do que aos fatores econmicos. Assim, restries alimentares severas e inadequadas podem causar deficincias nutricionais importantes, sobretudo de vitamina A, com risco de danos irreversveis ao organismo . A concentrao de vitamina A no leite materno varia de acordo com a dieta da me. Em crianas amamentadas, pode-se aumentar a oferta de vitamina A orientando uma dieta para me rica nesse micronutriente (fgado, gema de ovo, produtos lcteos, folhas verdes escuras, vegetais e frutas cor de laranja) ou suplementando a me com essa vitamina a alimentao complementar correspondncia pessoal). A suplementao peridica da populao de risco com doses macias de vitamina A uma das estratgias mais utilizadas para prevenir e controlar a DVA em curto prazo. Segundo o Programa Nacional de Suplementao de Vitamina A, a conduta de administrao via oral da megadose de vitamina A : para crianas de 6 meses a 11 meses de idade: 1 megadose de vitamina A na concentrao de 100.000 UI; para crianas de 12 a 59 meses de idade: 1 megadose de vitamina A na concentrao de 200.000 UI a cada 6 meses;
15 2,15 2, 15 16
[D]. Crianas que recebem
leite materno com quantidade suficiente de vitamina A suprem facilmente a necessidade dela com . Aps a introduo da dieta, 50 g de fgado de boi por semana fornecem quantidade suficiente de vitamina A para lactentes (5-12 meses). (Mrcia Vtolo,
104
para purperas: 1 megadose de vitamina A na concentrao de 200.000 UI, no ps-parto imediato, ainda na maternidade, antes da alta hospitalar. A utilizao dessas doses segura e tem baixa incidncia de efeitos colaterais. No
entanto, necessrio cuidado especial no que concerne aos grupos de risco (mulheres no perodo reprodutivo e gestantes) ante os problemas potenciais que esta estratgia pode apresentar como, por exemplo, casos de toxicidade at efeitos teratognicos sobre o feto, no caso de administrao inadequada a gestantes .
15
10.4 Suplementao de vitamina K ao nascer

Atualmente, existe informao suficiente para manter a recomendao de administrar vitamina K ao nascimento como profilaxia da doena hemorrgica neonatal por deficincia de vitamina K [B]: Bebs com idade gestacional >32 semanas e >1000g: 1 mg IM ou EV. Bebs com <32 semanas e > 1000g: 0,5 mg IM. Bebs com < 1000g, independentemente da idade gestacional: 0,3 mg IM. Se houver recusa dos pais quanto administrao injetvel, deve ser garantido o fornecimento da vitamina K oral, 2mg ao nascer seguido de 1 mg/sem durante os 3 primeiros meses (estas doses repetidas so imprescindveis nos bebs amamentados ao peito; naqueles com outro tipo de alimentao, poderia ser suficiente a dose inicial).
11
10.5 Suplementao de zinco

O papel do zinco na preveno da morbimortalidade por doenas infecciosas foi reconhecido recentemente. Trabalhos foram realizados em populaes extremamente vulnerveis de pases em desenvolvimento, usando suplementao de zinco em diversas apresentaes diarria, alm dos sais de reidratao oral
19 10, 18
[A]. A OMS, em seu site oficial j incluiu a recomendao de suplementar zinco no tratamento de [A]. Entretanto, no h uma recomendao universal quanto suplementao de zinco para populao brasileira. Deve-se enfatizar o consumo de alimentos ricos em zinco como carnes e vsceras (em especial o fgado) e gema de ovo [D]. Produtos vegetais costumam ser pobres em zinco, alm de ter uma baixa biodisponibilidade, particularmente em cereais e legumes com altas concentraes de fitatos (substncias anti-nutritivas, assim como taninos, oxalatos e fosfatos, atrapalham a absoro dos nutrientes, por se ligarem aos minerais, formando complexos). Ao contrrio do que ocorre com o ferro, o cido ascrbico no aumenta a biodisponibilidade do zinco .
2 2
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105
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106
USO DE MEDICAMENTOS E OUTRAS SUBSTNCIAS DURANTE A AMAMENTAO
11.Uso de medicamentos e outras substncias durante a amamentao

Elineide Camillo Jaqueline Misturini Ele s mama no peito. Nunca gostei de dar chs, medicamentos, essas coisas... Pra ele, mais saudvel. Fui bem orientada na minha gestao
Rosa, 22 anos, me de Joo, 2 meses. Moradora da rea de atuao da US Santssima Trindade.
Usei paracetamol e buscopan nesta gravidez. Sei que medicamentos usados na gravidez e amamentao podem fazer mal ao beb, mas s vezes necessrio, como por exemplo para mes hipertensas e diabticas, o que no meu caso.
Maria Gorete, me de Igor, 17 anos e grvida de 6 meses. Auxiliar administrativa da US Divina Providncia.
O uso de medicamentos durante a amamentao uma prtica muito freqente. Estudo realizado em unidades bsicas de sade de Ribeiro Preto, So Paulo, demonstrou que entre 502 mes entrevistadas, 68% (341) utilizaram um ou mais medicamentos durante o perodo de aleitamento materno . Lamounier et al entrevistaram 2.161 purperas de maternidades de Belo Horizonte, sendo que 96,2% destas utilizaram medicamentos no ps-parto imediato. Entretanto, apenas 2,6% das drogas prescritas poderiam causar efeitos deletrios ao lactente . A prescrio de medicamentos para mes lactentes deve basear-se no princpio do risco versus benefcio . Em geral, a nutriz deve evitar o uso de qualquer medicamento [D]. Entretanto, se o uso for necessrio, deve-se optar por frmaco com segurana documentada durante a lactao. A amamentao somente dever ser interrompida ou desencorajada se existir evidncia de que o frmaco usado pela nutriz nocivo para o lactente (ou quando no existirem informaes a respeito) e no for possvel substituir o frmaco por outro, sabidamente seguro
11 17 11 16 9
[D].
Foi demonstrado que mulheres em tratamento para epilepsia iniciam a amamentao menos freqentemente do que as mulheres da populao geral e, quando iniciam, desmamam seus filhos mais precocemente . Outro estudo demonstrou que 21-23% da descontinuidade da amamentao foi diretamente ou indiretamente associado ao uso de medicamentos . Portanto, alguns aspectos prticos devem ser observados para a tomada de deciso na prescrio de drogas s mes durante a lactao (Adaptado de Chaves ) [D]: Avaliar a necessidade de terapia medicamentosa. Preferir drogas j estudadas e sabidamente seguras em crianas. Escolher medicamentos pouco permeveis barreira hematoenceflica, pois estes, em geral, atingem nveis pouco elevados no leite. Programar o horrio de administrao da droga me, evitando que o perodo de concentrao mxima no sangue e no leite materno coincida com o horrio da amamentao.
8 18 15
107
Em geral, a exposio do lactente droga pode ser diminuda se a mesma for administrada imediatamente antes ou aps a amamentao. O quadro 1 foi elaborado na incluso dos medicamentos da Relao Nacional de Medicamentos e nos Programas do Ministrio da Sade voltados ateno primria . A ausncia de um determinado frmaco nesta listagem no implica a segurana de uso deste.
Quadro 1. Recomendaes sobre uso de frmacos da RENAME e de Programas do Ministrio da Sade durante a amamentao
Grupo farmacolgico Analgsicos e Antiinflamatrios no esterides Anticidos Antiasmticos Antianmicos Antiarrtmicos Anticoagulantes Antidepressivos Antidiabticos Antiemticos Antiepilticos Antifngicos Anti-hipertensivos Anti-histamnicos Antiinfecciososf Antiparasitrios Antituberculososa Antivirais Benzodiazepnicos Contraceptivos hormonais Frmacos recomendados Paracetamol, Ibuprofeno, Dipirona Hidrxido de alumnio Beclometasona, Salbutamol cido flico, Sulfato ferroso Digoxina Varfarina Amitriptilinag, Imipraminag Insulina, Glibenclamidai Prometazinac Fenitonag, Carbamazepinac, cido valpricog Nistatina Nifedipina, Metildopa, Captoprile, Propranolol, Metoprolol Loratadina, Prometazinac Amoxicilina, Ampicilina, Benzilpenicilina, Doxiciclina, Eritromicina Mebendazol, Pirimetamina Isoniazida, Rifampicina, Pirazinamida, Etambutol, Estreptomicina Aciclovir Diazepamc Levonorgestrelb, Medroxiprogesteronab, Norestisteronab Prednisona Levotiroxina Evitar uso/usar com cuidado cido acetilsaliclicod Referncia 1, 3, 11, 20 20 20 1, 20 1, 20 1, 11, 20 1, 19, 20 11, 20 1, 11, 20 1, 11, 20 20 1, 11, 20 1, 11, 20 1, 3, 11, 20 1, 11, 20 1, 11, 20 1, 20 1, 20 1, 11, 20 1, 20 1, 20 1, 11, 20
4 5,6
5,6
Ltio, Sertralinaj, Fluoxetinaj Metformina Metoclopramida Fenobarbital Atenolol, Furosemidah, Hidroclorotiazidah Sulfametoxazol + Trimetoprim, Ciprofloxacina, Sulfadiazina Ivermectina, Metronidazol
Demais antivirais Etinilestradiol
Corticides Hormnios da tireide Neurolpticos Clorpromazina, Haloperidol a Monitorar lactente para ictercia. b Uso somente aps 6 semanas do parto. c Usar por perodos curtos. Observar sonolncia. d Permitido uso em doses baixas (100 mg/dia). e Evitar uso no ps-parto imediato. f Risco de alterao da flora intestinal e hipersensibilizao. g Monitorar efeitos adversos. h Diminui a produo de leite. i Monitorar hipoglicemia do lactente. j No pertence RENAME e aos Programas do Ministrio da Sade.
A metoclopramida por vezes indicada como galactogo mulheres usando este medicamento e placebo seja utilizado para esta finalidade.
12
10
[D], embora no exista
diferena estatisticamente significativa no volume de leite ou durao da amamentao entre [A]. Portanto, sugere-se que este frmaco no
1
Segundo a Academia Americana de Pediatria (AAP) e a Organizao Mundial da Sade (OMS) , as drogas citostticas (ciclosfofamida, doxorrubicina, metotrexato) so incompatveis com a amamentao, e as substncias radioativas requerem suspenso temporria da amamentao
1, 20 20
108
USO DE MEDICAMENTOS E OUTRAS SUBSTNCIAS DURANTE A AMAMENTAO
11.1 Uso de lcool, cigarro e drogas de abuso durante a amamentao

O consumo de lcool pela lactante pode causar sonolncia, fraqueza, diminuio de crescimento e ganho de peso anormal do lactente e, em quantidade equivalente a 1 g por quilo de peso da me por dia, pode diminuir o reflexo de ejeo do leite [D]. Apesar dos possveis efeitos adversos que o lcool pode causar para o beb, a AAP considera o consumo de lcool pela me, em geral, compatvel com a amamentao. Segundo Ho et al
13 1 1
, o tempo necessrio para eliminar
completamente da circulao materna o lcool contido em 1 dose de bebida (360 mL de cerveja ou 150 mL de vinho) cerca de 2 horas e 20 minutos para uma mulher de 60 kg [D]. Portanto, considerando-se uma margem de segurana, deve-se esperar em torno de 4 horas aps a ingesto de 1 dose de bebida para amamentar novamente. O cigarro est relacionado com uma menor durao da amamentao e diminuio do volume de leite. O provvel mecanismo para esse efeito a ao inibitria da nicotina sobre a prolactina e a ocitocina
10
[D]. Os resultados de uma metanlise apontam para um aumento

14
significativo do risco de desmame precoce em mes fumantes
[B]. As lactantes devem ser
encorajadas a parar de fumar, mas, se isso no ocorrer, devem ser orientadas a reduzir o mximo possvel o nmero de cigarros, a substituir cigarros de alto teor por cigarros com baixo teor de nicotina, a no fumar no mesmo ambiente onde est a criana e a fazer um intervalo de pelo menos duas horas entre o consumo de cigarro e as mamadas
1 10
[D].
O uso de drogas de abuso (cocana, herona, maconha e anfetamina) incompatvel com a amamentao por ser nocivo ao lactente [D]. O princpio ativo da maconha (tetrahidrocanabinol) atinge nveis 8 vezes maiores no leite materno do que no plasma . Foi demonstrado que a exposio maconha via leite materno no primeiro ms ps-natal est associada a atraso no desenvolvimento motor das crianas com um ano de idade [B]. H relatos de toxicidade (tremores, irritabilidade, vmitos e diarria) induzida por cocana em bebs de mes que usaram a droga durante a amamentao
1,7,10 2 10
Referncias
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109
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110
A SADE BUCAL DA CRIANA DE 0-12 ANOS
12. A sade bucal da criana de 0 a 12 anos

Idiana Luvison Caren Bavaresco A gente aprende a cuidar at mais da gente mesmo, agora que tem esse acompanhamento com dentista para os pequenos desde beb
Gabriela, 26 anos, me de Guilherme, 6 anos e Alex, 1 ano. Moradora do territrio da US Santssima Trindade.
A educao e motivao de todo o ncleo familiar so importantes para a sade bucal da criana, especialmente nos primeiros anos de vida [D]. A incorporao de hbitos de higiene bucal, controle da ingesto de acares e alimentao saudvel feita pela famlia resultar em sade bucal para a criana e, conseqentemente, melhor qualidade de vida para todos. A Equipe de Sade deve estar atenta para avaliar quais so os hbitos familiares e estimular, desde o pr-natal, o envolvimento da me e familiares no cuidado da sade bucal do beb [D]. Uma das principais doenas bucais, a crie dentria, quando ocorre em crianas menores de 3 anos, torna-se um importante alerta de risco, pois h maior probabilidade de ela desenvolver crie na dentio decdua e permanente [C]. As conseqncias da crie precoce so observadas na sade como um todo: as crianas, por exemplo, podem apresentar baixo peso devido associao da dor ao ato de comer [D]. Porm, medidas simples, como controle da ingesto de acar e higiene bucal, podem preveni-la [D]. A informao para as mes acerca da importncia dos aspectos nutricionais, dietticos, higinicos e outros relativos aos cuidados bsicos de sade bucal tende a resultar em uma reduo da crie dentria [D]. O aparecimento da crie em crianas de baixa idade est, em geral, diretamente relacionado desinformao materna . Recomenda-se que a primeira consulta odontolgica do beb seja entre o nascimento do primeiro dentinho (geralmente aos 6 meses) e 12 meses [D]. Crianas que so levadas ao odontlogo at o primeiro ano de vida apresentam menores chances de receberem tratamento odontolgico emergencial e de fazerem visitas de urgncia ao longo da infncia [C]. Aps a primeira consulta, a equipe de sade bucal far uma programao de visitas peridicas para a criana, em funo de seu perfil de risco. Alm de encaminhar para a consulta odontolgica, toda equipe de sade deve estar apta a dar informaes adequadas aos pais e/ou cuidadores sobre a sade bucal das crianas. A primeira informao importante sobre a cronologia da erupo dentria (quando os dentes nascem). O mais comum que os dentes decduos (de leite) comecem a erupcionar em
6 5 4 3 3 3 2 1 1
111
torno dos 6 meses . Porm, possvel que haja retardo na erupo, o que no deve ser motivo de preocupao se ela acontecer at os 12 meses [D]. Aps um ano de idade, se no ocorreu a erupo, esta deve ser investigada, pois h a possibilidade (rara) de ocorrer anadontia (ausncia dos dentes). Tambm pode ocorrer de o beb nascer com dentes (dentes natais) ou vir a t-los no primeiro ms (dentes neonatais). Eles precisam ser extrados, pois sua insero apenas na gengiva e podem prejudicar a amamentao natural
10 9 8
[D].
Por volta dos 18 meses, aparecem os molares decduos, o que vai exigir maiores cuidados de limpeza (introduo obrigatria da escova dental), pois esses apresentam sulcos retentivos de placa bacteriana [D]. Aos 36 meses deve estar completada a dentio decdua, que consta de 10 dentes superiores e 10 inferiores.
1
12.1 Recomendaes para crianas de 0 a 3 anos

12.1.1 Amamentao Deve-se estimular o aleitamento materno, ressaltando sua importncia para o correto desenvolvimento da maxila e mandbula [D]. Alm da importncia afetiva e nutricional j descrita em itens anteriores, o exerccio muscular durante a amamentao favorece a respirao nasal e previne grande parte dos problemas de desenvolvimento das arcadas e posicionamento dos dentes. A amamentao natural favorece a obteno de um adequado tnus muscular orofacial, que ir interferir beneficamente nas funes de mastigao, deglutio, e fonao leses de crie do que aquelas que utilizam aleitamento artificial
12 11 11
[D].
Crianas que fazem o aleitamento materno possuem menor probabilidade de desenvolver [C]. Quando a amamentao natural no for possvel, os pais devem ser orientados a no colocar acar na mamadeira dos bebs. Alm de evitar o uso do acar, os pais devem evitar que a criana durma com a mamadeira na boca. Esse hbito pode levar ao desenvolvimento da Crie Precoce da Infncia (Early Childhood Caries- ECC)
13
[B] tambm conhecida como crie da
mamadeira noturna, que se caracteriza por leses nos incisivos superiores. O uso de mamadeiras aucaradas noite, associado diminuio do fluxo salivar durante o sono, leva ao desenvolvendo de leses de crie. A saliva tem um importante papel de neutralizao dos cidos produzidos a partir do acar, devido sua capacidade tampo [D]. A ECC tambm pode estar relacionada ao uso prolongado de medicamentos contendo sacarose
14 7
[C]. Os pais devem ser

14
orientados quanto necessidade de higiene bucal aps o uso do medicamento 12.1.2 Alimentao
[C].
O consumo freqente de acar apresenta correlao positiva com a prevalncia de crie em crianas de 0 a 36 meses
12,15,16
[C]. Os pais devem ser orientados a no colocar acar em
frutas e sucos, possibilitando que a criana aprecie o sabor natural dos alimentos. A idade com que a criana comea a consumir acar importante, pois a presena deste na alimentao, alm de facilitar a implantao de uma microbiota cariognica, influencia no padro alimentar futuro, criando a necessidade de consumo cada vez mais freqente deste produto [C].
12
112
12.1.3 Higiene Bucal A presena

15
do
biofilme
bacteriano
(placa
dental)
visvel
est
associada
ao
desenvolvimento de cries. Neste contexto, a adoo de prticas de higiene bucal deve iniciar na mais tenra infncia da seguinte forma: Bebs sem dentes: a limpeza da cavidade bucal do beb deve ser iniciada a partir dos primeiros dias de vida, com a finalidade de remover o leite estagnado em seu interior e nas comissuras labiais, massagear a gengiva e acostum-lo manipulao da boca. A limpeza pode ser realizada com uma gaze ou fralda limpa embebida em gua potvel ou soluo com uma colher de gua oxigenada 10 vol. em copo de gua potvel (fria), passada delicadamente na gengiva e em toda mucosa oral, pelo menos uma vez ao dia [A]. Bebs em fase de erupo dos incisivos (6 a 18 meses): gaze ou fralda umedecida em gua potvel, duas vezes ao dia [D]. Bebs em fase de erupo de molares (18 a 36 meses): Com a erupo dos molares decduos (ao redor dos 18 meses), iniciar o uso da escova dental macia, duas vezes ao dia uma vez ao dia
17 17 17 4
[C]. Os pais e/ou cuidadores devem ser orientados para realizarem a higiene
[D]. O uso do fio dental est indicado quando os dentes esto juntos, sem espaos entre eles, [D].
12.2.4 Uso de bicos e chupetas Deve-se desestimular esse hbito, pois a suco da chupeta ou mamadeira pode acarretar alteraes bucais em crianas, como ms ocluses e alteraes no padro de deglutio
18
[C]. Caso o hbito j esteja instalado, deve-se procurar remov-lo antes dos 3 anos
19
de idade, prevenindo as alteraes e/ou possibilitando sua reverso natural [D]. 12.1.5 Uso de fluoretos A fluoretao das guas de abastecimentos pblico tem sido uma importante medida de promoo de sade, sendo responsvel pela queda nos ndices de crie tanto no Brasil como no mundo
20,21,22,23,24
[D]. Sendo essa a fonte principal de ingesto de flor, no se recomenda o uso

3,25
de suplementao de flor no pr-natal nem na puericultura em locais onde exista gua de abastecimento fluoretada [D], como o caso de Porto Alegre. Em relao ao flor tpico, deve-se tomar o cuidado para que no seja ingerido. Estudos mostram que a ingesto freqente de flor acima dos nveis aceitveis responsvel pelo aparecimento de fluorose na dentio permanente
26
[D]. Um estudo realizado com crianas de 11
e 12 anos demonstrou que as crianas que comearam a usar pasta de dentes fluoretada antes dos 3 anos tinham uma chance 4,4 vezes maior de apresentar fluorose dental do que aquelas que comearam a usar pasta fluoretada depois dos 3 anos
27
[B]. A fluorose dental leve causa apenas
alteraes estticas, caracterizadas por pigmentao branca do esmalte dentrio. A fluorose dental moderada e severa, caracterizada por manchas amarelas ou marrons, pode apresentar defeitos estruturais no esmalte, comprometendo a esttica e a funo. Portanto, recomenda-se que o creme dental fluoretado somente seja usado com a superviso dos pais e/ou cuidadores, na ltima escovao do dia, em quantidade mnima (um gro de lentilha), aps a erupo dos primeiros molares decduos (em torno dos 18 meses) e incentivando a criana a
113
cuspir aps a escovao
28
[A]. No caso da criana demonstrar que gosta de ingerir o creme
dental, esse no deve ser usado at os 3 anos. Caso a criana de 0 a 3 anos j apresente atividade de crie (manchas brancas indicando descalcificao e/ou cavidades), deve ser encaminhada o quanto antes equipe de sade bucal para tratamento e aplicao de verniz com flor [D].
26

12.2.1 Alimentao Reforar a importncia do controle da ingesto de acar, evitando principalmente o uso freqente (entre as refeies), o que est fortemente relacionado com a ocorrncia de leses de crie [D]. 12.2.2 Higiene bucal A responsabilidade pela higiene bucal continua sendo dos pais, porm a criana deve ser estimulada a j escovar seus dentes, com superviso, possibilitando assim o desenvolvimento das capacidades motoras. A escovao noturna (antes de dormir) deve ser realizada pelos pais [D]. 12.2.3 Uso de fluoretos Estimular o hbito de uso de creme dental fluoretado (tomando cuidados com a ingesto), em funo de este ser um importante mtodo de preveno de crie, pelo contato freqente com o flor
30 1 29
[D]. Os pais que devem colocar o creme dental sobre a escova (um gro de lentilha).
Crianas com atividade de crie devem ser encaminhadas equipe de sade bucal para tratamento e aplicao de flor tpico (verniz ou gel). Dos 3 aos 6 anos no ocorrem erupes dentrias, nem esfoliao (queda) dos dentes de leite. Em torno dos 6 anos, h um importante fato que deve ser do conhecimento dos pais: a erupo do primeiro molar permanente, que nasce atrs do ltimo dente de leite. Muitas vezes confundido com dente de leite (em funo de nenhum ter cado para que ele erupcionasse), o primeiro molar permanente, ou molar dos seis anos, um guia para o estabelecimento de uma ocluso harmoniosa [D]. Em torno dos 6-7 anos, iniciam as trocas dentrias. Os primeiros dentes a trocarem so os incisivos inferiores, seguidos pelos superiores.
19

Fase ideal para a participao em programas educativo-preventivos, com atividades ldicas. O enfoque familiar de suma importncia, uma vez que o aprendizado se d, tambm, por meio da observao do comportamento dos pais. O exame da cavidade bucal das crianas deve ser atividade de rotina para toda a equipe. Assim, outros profissionais da equipe devem estar atentos presena de leses dentrias ou em tecidos moles, podendo realizar o encaminhamento para a equipe de sade bucal [D]. Orientao quanto importncia da Higiene bucal e do controle de ingesto de acares deve fazer parte das consultas da criana com todos os profissionais da Equipe de Sade.
1
114
12.3.1 Alimentao importante que os pais tenham informaes sobre a pirmide dos alimentos e que adquiram para si uma alimentao saudvel, com diminuio de ingesto de acar, dando bons exemplos aos filhos
31
[D].
Algumas recomendaes: evitar referncias a alimentos maus e enfatizar os bons, que incluem verdura, vegetais, frutas e alimentos naturais
31
[D].
31
dar exemplo de como combinar alimentos que possam estimular a mastigao, a produo de saliva e a conseqente limpeza da cavidade oral [D]. lacticnios + doces; alimentos crus + alimentos cozidos; alimentos ricos em protenas + doces. sugerir que junto ingesto de alimentos cariognicos* se faa uso de alimentos cariostticos** (Adaptado de MAIA, M.C.G et al, 2006)
31
[D].
* alimentos cariognicos: alimentos que contm carboidratos fermentveis, os quais podem causar a diminuio do pH salivar e conseqente desmineralizao dos tecidos dentais. Quando em contato com os microorganismos da boca, provocam o desenvolvimento da crie dentria (ex: alimentos que contm acar). ** alimentos cariostticos: possuem a caracterstica de no serem metabolizados pelos microorganismos na placa, no provocando queda de pH salivar (ex: queijos, nozes, peixes, carnes, ovos, leos, margarina, manteiga e sementes).
12.3.2 Higiene Bucal A partir dos 6 anos, a criana deve ser estimulada a realizar ela mesma sua higiene bucal, contribuindo para sua autonomia. Os pais devem supervisionar, principalmente a escovao noturna, complementando a escovao feita pela criana. Nessa faixa etria, inicia-se a troca da dentio decdua pela permanente, o que pode dificultar a higiene bucal, em funo da mobilidade dentria do dente decduo e da irregularidade do contorno gengival logo aps esse ter cado, o que pode provocar dor e sangramento ao escovar. Investigar se h dentes permanentes erupcionando sem ter havido a queda do decduo. Neste caso, a criana deve ser encaminhada equipe de sade bucal. Deve-se perguntar criana e/ou aos pais se as gengivas sangram ao escovar, explicando que se isso ocorre, h presena de inflamao, e a higiene bucal deve ser intensificada
32
[D].
12.3.3 Uso de fluoretos Em paciente sem atividade de crie, importante o uso dirio de creme dental fluoretado. Estudos tm demonstrado que escovao com dentifrcio fluoretado um mtodo eficaz e simples de preveno de crie
33
[A], devendo ser incentivada. Em paciente com alta atividade de crie,
alm do uso dirio do creme dental fluoretado, recomenda-se bochecho com soluo de flor, conforme indicao do odontlogo, e aplicao de gel ou verniz de flor, feita pela equipe de sade bucal
34
[D].

A equipe de sade deve reforar as atividades que j estavam sendo realizadas e consolidar, nesta faixa etria, a idia do autocuidado e a importncia da sade bucal [D].
1
115
Devem-se assegurar informaes sobre os riscos com acidentes e traumatismos dentrios em brincadeiras comuns dessa idade, estimulando o uso de proteo [D]. Ao aproximar-se da adolescncia, a criana comea a experimentar hbitos que so nocivos sua sade. Devem-se dar informaes sobre os riscos do lcool e fumo para a sade geral e de que podem causar: mau hlito, mancha nos dentes, doena de gengiva e cncer bucal . [D] 12.4.1 Alimentao As orientaes dadas aos pais sobre a ingesto combinada de alimentos para evitar crie podem ser dadas s crianas dessa faixa etria, que j tm autonomia de acesso aos alimentos [D]. Para a escola, levar frutas e salgados para o lanche. 12.4.2 Higiene bucal Nessa faixa etria, continua a troca da dentio decdua pela permanente. A criana apresenta o que se costuma chamar de dentio mista, com dentes esfoliando (com mobilidade) e que podem dificultar a escovao e uso do fio dental. Este, destinado a realizar a limpeza entre os dentes, necessrio quando os dentes estiverem em contato (sem espaos entre eles), pelo menos uma vez ao dia [D]. Reforar a importncia de escovar mesmo que tenha sangramento, pois esse um sinal de inflamao das gengivas e que melhora com a limpeza 12.4.3 Uso de fluoretos Em paciente sem atividade de crie, usar creme dental fluoretado diariamente. Em paciente com alta atividade de crie, alm do uso dirio do creme dental fluoretado, recomenda-se bochecho com soluo de flor, conforme indicao do odontlogo, e aplicao de gel ou verniz de flor, feita pela equipe de sade bucal [D].
34 32 1 31 1 1
[D].
12.5 Orientaes na ocorrncia de traumatismo Dentrio

A prevalncia e incidncia dos traumatismos dentrios nas denties decdua e permanente tm sido objeto de estudo em diversos pases. As injrias aos dentes e suas estruturas de suporte podem ser classificadas como fraturas (coronrias, radiculares ou coronorradiculares), luxaes laterais, luxaes extrusivas, intruso e avulso dentria. O tipo de trauma, assim como tempo decorrente entre o trauma e o atendimento, so importantes aspectos a serem considerados durante o tratamento e avaliao do prognstico do caso
35
[D].
importante ressaltar que os manejos das leses traumticas na dentio decdua e permanente apresentam algumas diferenas. Devido ntima relao entre o pice radicular do dente decduo e o germe do dente permanente, algumas alteraes no processo de erupo e de formao dentria devem ser consideradas : 12.5.1 Dentio decdua (de leite) Em relao incidncia de traumatismos na dentio decdua, a maioria das leses verificada em crianas entre 2 e 3 anos de idade.
37 36
Se o traumatismo provocou mobilidade leve no dente e este no mudou de posio, no h necessidade de encaminhar imediatamente ao dentista. Deve-se orientar aos pais darem
116
alimentao lquida ou pastosa para a criana nas primeiras 48 horas. O dentista deve ser procurado at 30 dias aps o traumatismo, pois necessrio acompanhamento radiogrfico [D]. Se o traumatismo for mais severo e o dente estiver com muita mobilidade e fora de posio, dificultando a ocluso dentria, a criana deve ser encaminhada ao atendimento dentrio imediatamente [D]. Em caso de avulso dentria (quando o dente sai completamente do alvolo), no indicado o reimplante de dente decduo
35 38 38
[D]. Se no houve lacerao de tecidos moles que
exijam sutura, os pais devem ser orientados a colocar gaze por 5 minutos sobre o local da avulso para conter o sangramento e manter dieta lquida nas primeiras 24 horas. Posteriormente procurar atendimento odontolgico para avaliao e acompanhamento [D]. comum a criana sofrer traumatismo nos incisivos superiores decduos sem apresentar dor, no atraindo a ateno dos pais. Porm, em muitos casos a conseqncia desse traumatismo a necrose do dente, provocando seu escurecimento. A necrose do dente decduo pode afetar o dente permanente que est em formao relate dor. Muita ateno deve ser dada s leses traumticas que afetam as regies dos lbios, bochechas, lngua e palato em crianas menores de 5 anos, devido suspeita de abuso infantil [D]. 12.5.2 Dentio permanente A prevalncia de leses traumticas na dentio permanente, na maioria dos estudos, de aproximadamente 10%, e o gnero masculino apresenta maior prevalncia quando comparado ao gnero feminino . A faixa etria compreendida entre 7 a 10 anos merece especial ateno, pois apresenta maior prevalncia de leses dentrias traumticas . Em caso de avulso de dentes permanentes (o dente sai totalmente do alvolo), tanto a equipe de sade como os pais podem ter a seguinte conduta: pressionar o local com uma gaze por 5 minutos para reduzir o sangramento, pegar o dente pela coroa (ponta externa) e nunca pela raiz, lavar o dente com gua (no esfregar), colocar o dente novamente na boca e, caso no se consiga recoloc-lo, colocar o dente em um copo com leite ou soro fisiolgico. Levar a criana imediatamente ao dentista [D].
41 37 37 40 36,39 35
[C]. Os pais devem ser orientados a procurarem
atendimento odontolgico para a criana que apresente dente escurecido mesmo que ela no
12.6 Doenas bucais comuns na infncia

Gengivo-estomatite herptica: doena aguda que traz imenso desconforto de fala e deglutio. Esta doena caracteriza-se pelo surgimento de vesculas com base avermelhada e centro formado por depresso recoberta por uma membrana fibrinosa, resultante da necrose epitelial. A sintomatologia dolorosa ocorre pela exposio do tecido conjuntivo nestas reas. mais freqente em crianas de 1 a 5 anos de idade [D]. Manifesta-se por toda a boca e auto-limitada, ou seja, tem um ciclo aproximado de 10 a 14 dias. Antes mesmo do surgimento das vesculas, a criana apresenta-se debilitada, sem apetite, febril, irritadia, com sialorria, edema e sangramento gengival. O tratamento consiste em medidas para reduzir o desconforto da criana tais como
7
117
alimentao lquida e nutritiva e bochechos com substncias anestsicas, para aliviar a sintomatologia dolorosa, quando da mastigao e deglutio [D]. Candidase: A candidase bucal ocorre em crianas devido deficincia imunolgica, bem como por outros fatores tais como m higiene bucal e presena do vrus HIV. Caracteriza-se por leses esbranquiadas, removveis atravs de raspagem, cuja mucosa subjacente eritematosa. O tratamento da candidase oral requer a utilizao de antifngicos locais [D]. Todavia, a doena tambm pode ser tratada com medicamentos sistmicos tais como o cetoconazol, miconazol, e nistatina quando a infeco fngica for extensa [D]. Em casos severos, recomenda-se o tratamento com anfotericina B [D].
42 7 7 7
12.7 Resumo das orientaes da sade bucal

O quadro 1 apresenta um resumo das principais orientaes a serem fornecidas aos pais e s crianas visando a sade bucal de acordo com a faixa etria. Apresenta as orientaes relacionadas alimentao, higiene, uso de fluoretos e hbitos nocivos.
Quadro 1. Resumo das orientaes em sade bucal de acordo com a faixa etria da criana.
Idade Erupo (idade aproximada) Alimentao Higiene bucal Uso de fluoretos hbitos que podem ser nocivos sade bucal
<6m
amamentao exclusiva [C]12
-gaze ou fralda limpa umedecida em gua potvel, 1x/dia. Passar delicadamente na gengiva e em toda a cavidade oral [A]4 -gaze ou fralda limpa umedecida em gua potvel 2x/dia [D]17 -escovao feita pelos pais com escova macia 2x/dia [D]17
nenhum
6m
1 dente de leite
-evitar adio de acar nos alimentos [C]12, 15,16.
-ingesto de gua potvel fluoretada [D]3 -ingesto de gua potvel fluoretada [D]3 -ingesto de gua potvel fluoretada [D]3 -uso de pasta de dente fluoretada [A]33 -aplicao de flor tpico somente em crianas com atividade de crie, realizada pela equipe de sade bucal [D]26
-mamadeira de leite, ch ou suco com acar [B]13 -mamadeira noturna [B]13 -bico/chupeta/dedo [C]18
18m
1 molar de leite
3a6 anos
6 anos 1 dente molar permanente (muitas vezes confundido com dente de leite!)
-evitar ingesto freqente de alimentos com acar (entre as refeies, principalmente) [C]12,15,16 -explicar aos pais alimentao cariognica e cariosttica [D]31. -Incentivar ingesto de alimentos que estimulem a mastigao e produo de saliva. [D]31
-escova macia duas vezes ao dia; pelo menos uma escovao feita pelos pais, preferencialmente a noite [D]17 -pasta dental na quantidade de 1 gro de ervilha, com superviso e cuspindo depois [D]17
-uso de medicao com sacarose, sem higienizao posterior [C]14 -Ingerir alimentos aucarados com freqncia (principalmente entre as refeies). [D]31
continua
118
continuao Idade Erupo (idade aproximada)
Alimentao
Higiene bucal
Uso de fluoretos
hbitos que podem ser nocivos sade bucal
-evitar ingesto -auto-escovao freqente de 2x/dia -ingesto de alimentos com -enfatizar importncia -brincadeiras e do auto-cuidado [D]17 acar (entre as gua potvel jogos sem proteo fluoretada [D]3 refeies, -superviso da que expem a -uso de pasta de principalmente) escovao por adulto criana a 12,15,16 [C] dente fluoretada pelo menos noite, traumatismos [D]1 33 [A] -explicar s crianas (freqncia e -troca da -uso de lcool e -aplicao de o que significa suspenso, conforme 6 a 12 dentio de fumo no incio da alimentao habilidade e flor tpico ou adolescncia [D]1 anos leite para cariognica e resultado) bochechos permanente - Ingerir alimentos 31 cariosttica [D] , somente em -pasta dental na aucarados com -Incentivar a quantidade de 1 gro crianas com freqncia 17 de ervilha [D] ingesto de atividade de crie (principalmente e quando alimentos que -orientar sobre as entre as refeies) estimulem a indicado pelo dificuldades de [C]12,15,16 26 dentista [D] mastigao e higiene (dor, produo de saliva. gengivite) durante a [D]31 troca de dentio. Obs 1: O uso do fio dental est indicado quando os dentes esto juntos, sem espaos entre eles, uma vez ao dia12 [D]. Obs 2: Na identificao de manchas brancas e/ou cavidades de crie, encaminhar equipe de sade bucal.
Referncias
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PREVENO DE LESES NO INTENCIONAIS
13. Preveno de leses no intencionais

Ananyr Porto Fajardo
Embora a palavra acidente seja tradicionalmente usada para definir a ocorrncia de eventos que resultem em uma leso, esta mais abrangente, pois consiste nas categorias intencional e no intencional, sendo que a categoria intencional pode ser subdividida em violncia interpessoal e auto-dirigida. Entretanto, essa distino entre acidente e leso em termos de causa e efeito causa confuso, pois no a leso em si que intencional ou no intencional, mas sim o ato que resultou na mesma. A OMS define um acidente como algo que resultou ou poderia ter resultado em uma leso, contudo a palavra acidente carrega uma conotao de imprevisibilidade ou casualidade, levando a crer que seja incontrolvel ou no prevenvel, como se fosse uma determinao do destino . Considerando as informaes acima, importante que profissionais de sade reflitam sobre a repercusso de modificar seu prprio vocabulrio ao abordar a preveno de situaes que coloquem em risco a integridade fsica e mental dos indivduos e das comunidades. Com isso, contribuiriam para a desconstruo do carter imprevisvel de eventos cuja cadeia causal pode ser identificada e rompida. Alm disso, quase acidentes tambm devem ser valorizados em termos de potencial dano sade e bem estar . As causas externas, que incluem as leses no intencionais, esto entre os trs principais motivos de bito na faixa etria de 0-14 anos de idade no Brasil e na cidade de Porto Alegre . Em Porto Alegre, constituem a terceira causa de bito em crianas com menos de um ano e na populao em geral e a primeira causa de bito em crianas entre cinco e nove anos de idade .
4 3 2 1
13.1 Os diferentes momentos de se fazer preveno

As leses no intencionais constituem o extremo de um processo cuja cadeia causal pode ser antecipada, sendo fundamental contextualiz-las para propor aes possveis e viveis. Atribuir uma multidimensionalidade que contemple inclusive a tomada de deciso informada enriquece a anlise e a variedade de opes de interveno . O quadro 1, idealizado por William Haddon Jr e adaptado para a finalidade desse protocolo, caracteriza graficamente as possibilidades de identificao de risco e interveno em relao ocorrncia de leses. O quadro 2 exemplifica as possibilidades de identificao de risco e interveno a partir de um exemplo como a queda de criana de uma janela.
7 6 5
123
Quadro 1 Dimenso epidemiolgica das leses no intencionais

Fases Pr-evento Evento Ps-evento Criana Agente causador Ambiente fsico Separar agente da vtima Afastar outros agentes Centros de trauma Ambiente socioeconmico Modificaes ambientais Disponibilidade de barreiras ou protees Suporte e treinamento em atendimento de emergncia Campanhas de Reduzir a quantidade preveno e/ou intensidade Estabilizar e reparar Diminuir a liberao de energia Reabilitar Avaliar seu controle
Quadro 2 Dimenso epidemiolgica no contexto de um exemplo de leso no intencional

Fases Antes da queda Criana Orientar a criana para no se pendurar em janelas Aberturas e vos desprotegidos Manter as janelas protegidas com redes ou grades Residncia Impedir o acesso das crianas s janelas Comunidade Orientar a famlia para no instalar mveis junto s janelas e providenciar a instalao de barreiras de acesso a janelas, escadas e sacadas. Ensinar normas de primeiros socorros comunidade. Elaborar normas que regulamentem a instalao mandatria de barreiras de acesso a aberturas e vos. Facilitar o acesso ao atendimento psqueda e acompanhamento famlia envolvida
Durante a queda ou Prestar primeiros imediatamente depois socorros
Diminuir o risco de nova queda pela retirada de mveis de perto das janelas e instalao de barreiras Avaliar a qualidade da instalao do equipamento de proteo
Instalar barreiras de proteo
Depois da queda
Providenciar atendimento necessrio
Construir moradias com proteo includa
13.2 Fatores de risco para leses no intencionais

Um estudo de reviso divide os fatores de risco para a ocorrncia de leses no intencionais: intrapessoais, relacionados a idade, sexo, comportamento de risco assumido por adolescentes; interpessoais, relacionados aos cuidados exercidos pela famlia e o ambiente domstico; institucionais, relacionados a comunidade, o bairro, a escola e a urbanizao; e fatores culturais, relacionados sociedade . Levando-se em considerao os fatores intrapessoais, observa-se que a criana em seu processo natural de crescimento e desenvolvimento e com seu comportamento exploratrio enfrenta riscos sua integridade, mas o risco s leses no intencionais pode se sobrepor e generalizar. A literatura informa situaes de risco para leses no intencionais conforme a fase do desenvolvimento da criana, gnero e faixa etria : menores de dois anos esto sujeitos a riscos impostos por terceiros, como queimaduras, intoxicaes, coliso de automvel e quedas; meninos esto mais propensos a sofrerem leses por causas externas do que meninas lugares altos, ferimentos, laceraes e queimaduras; na idade escolar (6 a 12 anos), podem ser vtimas de atropelamentos, quedas de bicicletas, quedas de lugares altos, traumatismos dentrios, ferimentos com armas de fogo e laceraes; adolescentes podem sofrer acidentes de transporte (como motorista e passageiro), atropelamentos, acidentes como ciclistas e motociclistas, fraturas associadas a prticas esportivas, afogamento, homicdios e intoxicaes por abuso de drogas. 124
10,11 9 8
pr-escolares (2 a 6 anos) sofrem mais atropelamentos, acidentes por submerso, quedas de
13.3 Proteo para leses no intencionais

As intervenes de proteo podem incidir junto s comunidades para facilitar a reflexo sobre as questes socioeconmicas, culturais e ambientais relevantes; propiciar aes que estimulem a modificao dos determinantes de risco a leses nos mbitos da moradia, do transporte, do lazer, da educao e outros; e proporcionar uma boa qualidade de vida para todos. Por exemplo, o uso de fogos de artifcio para comemoraes mais intenso no inverno do hemisfrio sul e no fim do ano, mas pode haver uma grande incidncia de leses aps a partida final de um campeonato esportivo em qualquer poca do ano. Essa anlise favoreceria a intensificao de atitudes promotoras de segurana em determinados contextos. Outra situao, infelizmente comum, o afogamento de crianas pequenas em recipientes contendo um pouco dgua , alertando para a necessidade de aconselhamento em perodos de calor, por exemplo.
12
13.4 Orientaes aos familiares e s crianas para controle e preveno de leses no intencionais
Considerando que os profissionais de APS podem manter um contato mais prximo com as crianas e a comunidade na qual trabalham, a promoo de educao em segurana pode ser facilitada nesse mbito de ateno. recomendado que todas as visitas domiciliares realizadas por esses profissionais sejam aproveitadas como uma oportunidade de avaliar aspectos relevantes de segurana de todos os membros da famlia [A] (ver item 2, pgina 20). Alm disso, aes de promoo de sade e de defesa dos direitos de uso e acesso a equipamentos protetores tambm fazem parte do mbito de ao de profissionais de sade. As intervenes passivas, ou seja, que no dependem da vontade individual para se proteger, como frascos de remdio com tampa prova de criana, por exemplo, so mais efetivas no controle de leses , embora as intervenes de aconselhamento comportamental que incluam um componente educativo tenham maior efetividade quando acompanhadas de uma demonstrao de uso de determinado equipamento ou de sua distribuio . Ressaltamos que a situao de cada criana deve ser analisada conforme seu contexto scio-econmico-cultural , alm do estgio de desenvolvimento prprio de cada uma . As orientaes no devem ser recitadas, mas sim apresentadas e discutidas com pais ou responsveis durante a consulta de rotina ou visita domiciliar com uma linguagem acessvel e sem julgamento sobre culpabilidade de algum . O quadro 3 visa auxiliar o profissional de sade a orientar pais, responsveis e/ou cuidadores de crianas entre 0 e 12 anos na preveno de situaes de risco a leses no intencionais. As orientaes esto organizadas conforme as atividades provveis por faixa etria e/ou o ambiente onde as crianas e pr-adolescentes vivem e transitam. Refere-se a uma adaptao das recomendaes do Ministrio da Sade e do NICE para exame fsico nas primeiras semanas de vida, alm de ter sido baseado no Calendrio de Aconselhamento em Segurana da SPRS
18 17 15 16 14 13
e em outras publicaes relevantes
19-24
. A menos que esteja indicado no quadro, as
recomendaes so grau D.
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Quadro 3. Calendrio de Aconselhamento em Segurana da Sociedade Pediatria do RS - adaptado

1 a 6 meses Transporte em automvel: em assento especial para lactentes, no banco traseiro e sempre voltado pra trs (de costas para motorista)14 [A]. As crianas no devem ser transportadas no colo. Quedas: o bero deve ser protegido e o cercado deve ter grades altas e com distncias estreitas (no mximo 6 cm entre cada ripa)19. No transportar o beb em bicicleta20. Banho: verificar primeiro a temperatura da gua (ideal 37C). Deve-se instalar termostato em aquecedor de gua para garantir a temperatura adequada22 [B]. Jamais deixar a criana sozinha na banheira, mesmo se a banheira contiver pouca gua22 [C]. Queimaduras: no tomar nem segurar lquidos quentes estando com a criana no colo20. Brinquedos: oferecer somente brinquedos grandes e inquebrveis para evitar sufocao20, 23. 6 meses a 1 ano Objetos: no deixar ao alcance de crianas objetos cortantes, pequenos ou pontiagudos20,22. Brinquedos: oferecer somente brinquedos resistentes, inquebrveis e atxicos; evitar os brinquedos com partes pequenas, pelo risco de sufocao20,23. Transporte em automvel: em assento especial para crianas, no banco traseiro e sempre voltado para trs (de costas para o motorista)20 [A]. Asfixia ou aspirao: evitar cobertores pesados e travesseiros fofos. Afastar fios, cordes e sacos plsticos. No oferecer alimentos que possam ser engolidos inteiros como gros, caroos, sementes ou pipoca. Quedas: proteger as arestas pontiagudas dos mveis. Instalar portes com trinco automtico na entrada de escadas e rampas, bem como na cozinha e banheiro, alm de redes de proteo em sacadas e janelas22 [B]. Proibir o uso de andador20. No colocar a criana em carrinho de supermercado sem cinto de segurana e no deix-la sozinha no mesmo 21. Eletricidade: eliminar fios eltricos desencapados e vedar os orifcios das tomadas20. Produtos domsticos: no deixar produtos de limpeza e remdios ao alcance das crianas. Tranc-los em armrios ou guard-los em locais de difcil acesso. 1 a 2 anos Objetos: no deixar ao alcance das crianas objetos cortantes, pontiagudos ou que possam ser engolidos23. Quedas: colocar proteo nas escadas e janelas20. Proteger os cantos dos mveis. Segurana em casa: instalar barreiras de acesso na porta da cozinha e manter fechada a porta do banheiro. Transporte em automvel: em assento especial para criana e no banco traseiro14 [A]. Afogamento: no permitir que a criana brinque na gua sem superviso de adulto (baldes, piscina, rio, lago, mar, etc.). As piscinas devem ser protegidas deve-se construir uma cerca de 1,40 m de altura ao seu redor e com acesso por porto automtico, no se deve deixar brinquedos dentro da piscina e pontos eltricos, se necessrios, devem ficar a uma distncia mnima de 30 m da sua borda20,24. Produtos domsticos: manter trancados os produtos de limpeza e remdios em armrios e coloc-los em lugares altos. No ter plantas txicas dentro de casa ou no entorno domstico22 [B]. 2 a 4 anos Quedas: cuidar especialmente o uso de bicicletas (sempre calado, com capacete) e no permitir pedalar nas ruas20. Colocar grades ou redes de proteo nas janelas. Segurana em casa: usar obstculos na porta da cozinha e do banheiro. Transporte em automvel: em assento prprio para criana e no banco traseiro14 [A]. Queimaduras: no permitir a aproximao da criana do fogo, de fsforos, isqueiros, ferro eltrico e aquecedores. Instalar detector de fumaa22 prximo aos quartos, testando seu funcionamento mensalmente e trocando as pilhas anualmente; manter um extintor de incndio disposio verificando o prazo de validade da carga19,20. Envenenamento: manter produtos de limpeza, cosmticos e remdios trancados em armrio ou em locais de difcil acesso21. Manter o nmero de telefone do CIT (Centro de Informaes Toxicolgicas) vista de todos e na agenda do celular - n 0800 780 200 (atende 24 horas por dia, sete dias por semana) ou pelo site http://www.via-rs.com.br/cit/ 22 [A]. Atropelamento: no permitir que a criana brinque na rua. Atravessar a rua de mos dadas.
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4 a 6 anos Segurana em casa: colocar proteo nas portas para que a criana no entre na cozinha. Queimaduras: no permitir brincadeiras com fogo, evitar manuseio de lcool e fsforo. Quedas: colocar grades ou redes nas janelas. No deixar as crianas sozinhas nos parques. Super-heri: Super-heri s na televiso!. Colocar proteo nas janelas e escadas. Afogamento: ensinar a criana a nadar, mas no deix-la na gua sem superviso de um adulto. Ensine-a a entrar na gua com os ps primeiro e no pular de ponta20,24. Atropelamento: acompanhar a criana ao atravessar a rua. 6 a 8 anos Atropelamento: ensinar hbitos de segurana ao atravessar a rua. No permitir brincadeiras nas ruas. Bicicleta: usar capacete de proteo. Andar somente nos parques. Transporte em automvel: banco traseiro com cinto de segurana14 [A]. Afogamento: no permitir que a criana entre na gua sem a superviso de um adulto 20,24. Armas de fogo: no ter armas de fogo em casa20. 8 a 10 anos Atropelamento: acompanhar a criana ao atravessar a rua. Bicicleta: usar capacete de proteo e no andar de bicicleta na rua. Transporte em automvel: banco traseiro com cinto de segurana14 [A]. Afogamento: no permitir brincadeira na gua sem a superviso de um adulto 20,24. Armas de fogo: no ter armas de fogo em casa20. 10 a 12 anos Atropelamento: atravessar a rua na faixa de segurana. Observar sinaleiras. Olhar para os dois lados antes de atravessar a rua. Transporte em automvel: banco traseiro com cinto de segurana14 [A]. Aguardar at a criana ter 10 anos de idade ou 150 cm de altura para sentar no banco de passageiro dianteiro de automvel; [I]. Se transporte escolar, exigir cinto de segurana14. Bicicleta/patins/skate: andar com capacete de proteo.Observar os sinais de trnsito. No correr ladeira abaixo. No andar de bicicleta, patins ou skate noite. Armas de fogo: no manusear armas (so perigosas e no so brinquedos)20. Afogamento: no mergulhar em local desconhecido. No nadar sozinho. No mergulhar de cabea. Nadar perto da margem20,24. Esporte: Praticar esporte com segurana utilizando equipamentos de proteo (capacete, cotoveleira, joelheira, protetor de pulso, protetor de boca)20.
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128
VIOLNCIA: PREVENO, MANEJO E IDENTIFICAO DE VULNERABILIDADE NA INFNCIA E ADOLESCNCIA
14. Violncia: preveno, manejo e identificao de vulnerabilidade na infncia e adolescncia

Karla Livi Carla Berger Margareth Ivanir Schneider A violncia afeta
diretamente a sade e a qualidade de vida de crianas e adultos, causando leses fsicas e emocionais at mesmo na vida futura do indivduo. As crianas e adolescentes formao violncia deveriam e por so seres em estruturalmente adultos, tm que a
dependentes, que, ao sofrerem proteg-los,
relao de confiana quebrada, deixando vir tona sentimentos que podero conduzi-los delinqncia, a comportamentos anti-sociais e a reproduo da violncia em seus prprios filhos
1,2,3
[C].
Este agravo considerado um grave problema de sade coletiva. Em Porto Alegre, as causas externas so a terceira causa de bito em crianas com menos de um ano e na populao em geral e a primeira causa de bito em crianas a partir dos cinco anos de idade e adolescentes.
4
Alm disso, situaes de violncia causam inmeras internaes e atendimentos
especializados, exigindo maior ateno dos servios de sade s famlias vtimas desses eventos. As crianas mais jovens e, principalmente, meninos, sofrem maior nmero de leses fatais, e as meninas esto mais expostas a infanticdios, abuso sexual, negligncia educacional e nutricional e prostituio forada. Crianas maiores esto mais expostas violncia escolar e em muitos casos a violncia urbana.
5 5,6
O profissional de ateno primria deve estar atento aos seguintes aspectos. Conhecer as diversas formas de violncia Suspeitar de situaes de maus-tratos e violncia
Atuar na promoo da sade e na preveno de situaes de violncia e maus-tratos
Manejar adequadamente os casos diagnosticados, procurando: ampliar a rede de cuidados para tomada de decises, interromper a violncia, referenciar a servio especializado e seguir acompanhando as famlias vtimas deste agravo. 129
14.1 Formas de violncia

Define-se o abuso ou maus-tratos pela existncia de um sujeito em condies superiores (idade, fora, posio social ou econmica, inteligncia, autoridade) que comete um dano fsico, psicolgico ou sexual, contrariamente vontade da vtima ou por consentimento obtido a partir de induo ou seduo enganosa (DELANDES)
7
Natureza da violncia1,7,8,9,10
Fsica: uso da fora ou aes praticadas por pais ou responsveis com o objetivo claro ou no de ferir, deixando ou no marcas evidentes. Psicolgica: toda a forma de rejeio, depreciao e desrespeito cometidos contra a criana e o adolescente com o intuito de atender as necessidades psquicas dos adultos. Cobranas e punies exageradas so formas de maus-tratos psicolgicos que podem trazer graves danos ao desenvolvimento da criana e do adolescente. Negligncia: omisso do responsvel pela criana em prover as necessidades bsicas para o seu desenvolvimento fsico, mental e social. So exemplos: privao de medicamentos e cuidados com a sade da criana, descuido com a higiene, ausncia de proteo contra o frio, o calor, privao de alimentos, falta de estmulos e condies para freqentar a escola. O abandono a forma extrema de negligncia. Sexual: abuso de poder no qual a criana usada para gratificao sexual de um adulto, sendo induzida ou forada a prticas sexuais de que ela no tem entendimento com ou sem violncia fsica associada. 14.1.1 Formas de violncia sexual
10
Abuso sexual domstico ou intra-familiar ou incestuoso quando existe lao familiar ou de responsabilidade entre a vtima e o agressor. Abuso sexual extra-familiar geralmente o abusador algum em quem a vtima confia, como: educadores, mdicos, colegas, vizinhos, psiclogos. H tambm casos de abuso por desconhecidos. Abuso sexual sem contato fsico assdio, ameaas e chantagens, conversas abertas, exibicionismo, voyeurismo, pornografia. Abuso sexual com contato fsico carcias nos genitais, tentativas de relao sexual, sexo oral, penetrao vaginal e anal. Pedofilia atrao ertica por crianas, podendo o pedfilo se satisfazer com fotos, fantasias ou com o ato sexual. Explorao sexual comercial ou prostituio relao sexual em troca de favores e dinheiro. Pornografia - uso e exposio de imagens erticas, partes do corpo ou prticas sexuais entre adultos e crianas, outros adultos, animais, livros, filmes, internet. Este crime diz respeito a quem fotografa e a quem mostra as imagens. Turismo sexual caracterizado por excurses com fins velados ou explcitos de proporcionar prazer e sexo aos turistas.
130
Trfico para fins de explorao sexual envolve seduo, aliciamento, rapto intercmbio, transferncia, hospedagem para posterior atuao das vtimas.
14.1.2 Outras formas de violncia contra crianas: Sndrome do beb sacudido: so leses de gravidade variveis que ocorrem quando um adulto provoca fortes sacudidas num beb, em geral menor de seis meses, freqentemente pela irritao com seu choro ou por realizar algum ato sobre o qual no tem domnio, que desagrada o cuidador. So seqelas freqentes: cegueira ou leses oftalmolgicas, hemorragia de retina, atraso no desenvolvimento, convulses, fraturas de costela, leses na espinha, leses ou hemorragias cerebrais (hematoma sub-dural) Dependendo da gravidade, este quadro pode evoluir para a morte.
1,3,9
Sndrome de Mnchausen por procurao: a condio em que doenas ou sintomas so forjados na criana, em geral por suas mes. um transtorno psiquitrico da me, que assume a doena indiretamente, atravs do filho, exacerbando, falsificando, ou produzindo histrias clnicas e evidncias laboratoriais causando leses fsicas e induzindo a hospitalizao com procedimentos teraputicos e diagnsticos desnecessrios e potencialmente danosos para a criana. Trabalho Infantil: o conjunto de tarefas de natureza econmica que inibe as crianas de viverem sua condio de infncia e pr-adolescncia. Consiste em tarefas efetuadas de modo obrigatrio, regular, rotineiro, remunerado ou no, em condies desqualificadas e que pem em risco o bem estar fsico, psquico, social ou moral da criana, limitando seu crescimento e desenvolvimento saudvel e seguro. proibido qualquer trabalho a menores de dezesseis anos de idade, salvo na condio de aprendiz, a partir dos quatorze anos. O trabalho do menor no poder ser realizado em locais prejudiciais sua formao, ao seu desenvolvimento fsico, psquico, moral e social e em horrios que no permitam a freqncia escola
11
Trfico de Seres Humanos: promover ou facilitar a entrada no territrio nacional de pessoa que nele venha exercer a prostituio ou a sada de pessoa que v exerc-la no estrangeiro, incluindo trabalho sem remunerao, forado, ou escravo, que submeta a pessoa situao em que se utilize ou no o emprego da violncia, grave ameaa, ou fraude, com fim de lucro, segundo o Artigo 231 do Cdigo Penal Brasileiro.
12
Violncia contra estudantes bullying: pode se expressar de vrias maneiras, tais como: implicncia, colocao de apelidos, excluso do grupo, intimidao, assdio, humilhao, difamao e agresso fsica. um problema mundial, que perpassa todas as classes sociais. Os meninos tm mais chance de se envolver que as meninas. Os alvos so em geral pessoas inseguras, com auto-estima baixa com pouca habilidade de fazer cessar a violncia. Estas crianas tm maior chance de apresentar sentimentos de angstia, tristeza e solido, depresso e idias suicidas.
10
131
14.2 Suspeitando de maus-tratos e violncia

Todos os mdicos e profissionais que atendem criana devem estar atentos a sinais e sintomas fsicos e comportamentais associados a abuso ou negligncia, mesmo que at o momento no se tenha evidncias fortes quanto a este rastreamento
13
[D]. A suspeita de maus-
tratos surge, em geral, no momento em que se procede a anamnese ou o exame fsico do paciente. Muitos sinais e sintomas so inespecficos. Portanto, necessrio contextualizar a situao em que os sintomas se apresentam conhecer os sentimentos e comportamento da criana e a forma como ela se relaciona dentro e fora do grupo familiar [D]. A criana pode ser levada para atendimento por histria de falhas no desenvolvimento, desnutrio, obesidade, sintomas depressivos, dificuldades no aprendizado, distrbios de conduta ou comportamento, distrbios do sono, fobias e outros sinais de negligncia psicolgica ou fsica. Com freqncia, quando a criana vtima de violncia, os adultos responsveis apresentam outras justificativas para o fato ou para os sinais e sintomas de sofrimento freqentemente associados.
1 7
Sempre se devem associar sinais e sintomas aos indcios que levam a suspeita de violncia, uma vez que no existem evidncias patognomnicas. A identificao das vtimas pode ocorrer durante o atendimento em um servio de sade, em sua estada na creche, pr-escola ou escola. Por isso, de primordial importncia a participao ativa dos profissionais na estratgia de atuao coletiva contra a violncia, alm de constituir uma rede complementar famlia.
1 6,7
Segundo a ABRAPIA preciso que estejamos atentos a mudanas de comportamento e aos sinais fsicos na criana. Muitas vezes, elas emitem aos adultos a sua volta sinais que avisam que algo est ocorrendo para o qual no h possibilidade de formulao verbal do discurso. Ao atender um caso suspeito de violncia, formular as seguintes questes:
14
A leso est de acordo com o que est sendo relatado? H discrepncia entre a histria e o exame fsico, as informaes fornecidas pelos responsveis so contraditrias, duvidosas ou confusas? Ela realmente pode ter ocorrido desta forma? A relao temporal est correta? Poderia ter sido provocada por violncia intencional? A postura da famlia est adequada gravidade do ocorrido? Houve retardo na busca de auxlio? inexplicvel o atraso entre o "acidente" e a procura de tratamento mdico? Existem dados contraditrios na histria da leso? Existe histria anterior semelhante? Os acidentes so recidivantes e os irmos freqentemente apresentam achados semelhantes ou so responsabilizados pelo ocorrido?
14.2.1 Indicadores de violncia fsica As leses fsicas intencionais mais freqentes so equimoses, hematomas e escoriaes, em geral encontradas em locais normalmente protegidos, como costas, ndegas, braos, coxas, peito face, orelhas, mos e ps. Mordidas e queimaduras em locais bizarros e a marca do objeto utilizado na agresso so de fundamental importncia 132
14
Devem-se observar: Leses no compatveis com a idade ou desenvolvimento psicomotor da criana: Fraturas em crianas menores de um ano e meio [C]. Leses no justificveis pelo acidente relatado: Fraturas de fmur em crianas menores de dezoito meses em crianas abaixo de quatro anos Leses bilaterais: Hemorragia bilateral de retina [A]. Leses em vrias partes do corpo: Laceraes, equimoses, hematomas, cortes, perfuraes ou queimaduras que lembram objetos, como fios, cintos, fivelas, mos, solado; Leses circulares em pescoo, punhos ou tornozelos so indcios de tentativa de enforcamento ou de que esta sendo mantida amarrada;
17 18 17 16 15
[B].
Fraturas de crnio em relato de quedas de bero. Fraturas de perna em quedas de bicicleta
Ausncia de cabelo e ou presena hemorrgica no couro cabeludo indicam puxes vigorosos dos cabelos e encobrem leses internas mais comprometedoras, como fraturas
19
[B].
Edema subdural
20
[C].
17
Leses que envolvem regies usualmente cobertas do corpo, como grandes extenses de dorso, regio interna de coxa, genitlia, dentes amolecidos ou fraturados . Leses em estgios diferentes de cicatrizao ou cura so caractersticas de maus tratos, indicando injurias repetidas que podem culminar com a morte da criana .
14
Queimaduras por imerso ou escaldadura, em luva, em meia, com limites bem definidos, envolvendo todo membro ou parte dele, em regio genital e de ndegas, ou ainda com forma do objeto, como ponta de cigarro .
17
Leses abdominais em crianas maiores e adolescentes, decorrentes de espancamentos, socos ou pontaps podem levar a ruptura ou sangramento de vsceras ou sndromes obstrutivas de intestino delgado, por formao de hematomas de parede .
17
14.2.2 Indicadores de violncia sexual
O quadro 1 apresenta os indicadores fsicos, comportamentais e os sentimentos freqentes das crianas e adolescentes vtimas de violncia sexual.
133
Quadro 1. Indicadores fsicos, comportamentais e sentimentos freqentes da violncia sexual. Indicadores Fsicos Indicadores Comportamentais* Sentimentos Freqentes - Culpa; - distrbios do sono (sonolncia, -Traumatismos e leses diversas na - vergonha; pesadelos, cansao, recusa em ir para genitlia e/ou nus (vermelhido, - impotncia; cama, insnia) ou do apetite (bulimia, inchao, mordida); - confuso; anorexia); - dilatao himenal; - ambivalncia; -sintomas obsessivos compulsivos, - sangramentos (vagina, nus); - tristeza; como preocupao exagerada com - secrees vaginais (corrimentos); - medo; limpeza; - infeces urinrias; - insegurana; - ansiedade extrema; - DST; - desamparo. - gravidez; - comportamento muito agressivo ou aptico; - infeces de garganta (crnicas) deve-se fazer diagnstico diferencial, - imagem corporal distorcida; - baixa auto-estima, insegurana; podendo se dar pela prtica do sexo - dificuldade de concentrao e oral (pensar em gonorria); aprendizagem; - doenas psicossomticas (dor de barriga, dor de cabea, dor nas pernas, - relutncia em voltar para casa; - faltas freqentes escola; nos braos, na vagina, no nus); - dores abdominais; - dificuldades para participar de atividades fsicas; - enurese; - encoprese; - afastamento, isolamento social, poucos amigos da mesma faixa etria; -distrbios na alimentao (perda ou - choro sem motivo aparente; ganho excessivo de peso). - medos constantes; medo de adultos; medo de ser atraente (repulsa ao contato fsico); - comportamento tenso, hipervigilncia (estado de alerta); - desconfiana; - tristeza, abatimento profundo, depresso (em razo de sentimento de culpa, de sentir-se mau); - conduta regressiva com comportamento muito infantilizado; - comportamento sexualmente explcito (ao brincar demonstra conhecimento detalhado sobre sexo, inapropriado para idade); - masturbao excessiva, brincadeiras sexuais agressivas; - comportamento sedutor; - fugas; - automutilao; - comportamentos anti-sociais; - uso de lcool e drogas; - agresses sexuais; - promiscuidade, prostituio; - tentativas ou fantasias suicidas, suicdio.
*No podemos considerar nenhum indicador isoladamente, pois cada um deles pode caracterizar diferentes etapas do desenvolvimento normal ou de outros fatores desencadeantes de problemas fsicos e/ou psicolgicos. Devemos observar a ocorrncia concomitante de vrios sintomas e sinais ou surgimento inapropriado para a idade da criana. *Esses indicadores podem estar presentes em outras formas de violncias.
14.3 Manejo dos casos

14.3.1 Ampliando a rede profissional de apoio para o diagnstico e a tomada de decises. Freqentemente, o profissional de sade se depara com situaes de difcil diagnstico e no sabe qual encaminhamento deve ser feito para os casos de maus-tratos. Sempre que
134
possvel, importante que a avaliao seja feita por uma equipe multiprofissional, que pode compartilhar da deciso diante de cada caso
1,6,7
[D].
6,7
Deve-se manter uma atitude de iseno e procurar esclarecer ou confirmar as suspeitas de maus-tratos sem julgamento de valores, acusao ou censura dos pais 14.3.2 Interromper a violncia
3,6,7,20,21,22,23,36
[D].
Situaes de violncia so para parar, como evoca o nome do Programa de Vigilncia da Violncia Secretaria Municipal da Sade de Porto Alegre. Eticamente, necessrio conversar com a famlia, explicar que, mesmo que no tenha havido inteno de ferir ou negligenciar, a criana est em situao de risco, e o profissional tem obrigao legal de comunicar o que est acontecendo s instituies de proteo. Alm disso, dever salientar que ela se beneficiar de ajuda competente. Desta forma, mantm-se uma atitude de ajuda, pois esta famlia precisar de amparo e de reorganizao de vnculos durante o processo de atendimento.
7
importante orientar a famlia quanto ao seu papel de proteo, explicando as graves conseqncias da situao para o crescimento e desenvolvimento da criana
7,22
[D].
A proteo da criana deve nortear todo o atendimento prestado, objetivando seu bem estar e de seus familiares, sua segurana. Esta viso auxilia o profissional a acolher a famlia e adotar uma atitude emptica com os pais.
21
A notificao e o adequado registro dos casos de violncia so as medidas iniciais para o atendimento de proteo s vtimas e para o apoio s suas famlias e visa a interromper as atitudes e comportamentos violentos no mbito da famlia e por parte de qualquer agressor.
22
notificao dos casos suspeitos e confirmados autoridade competente (Conselho Tutelar) obrigatria e de responsabilidade do profissional de sade, conforme a Lei n 8.069/1990 Estatuto da Criana e do Adolescente, artigo 245, e Lei n1.968. MS/GM/2001, que dispe sobre notificao de casos suspeitos e confirmados de maus-tratos contra crianas e adolescentes atendidos pelo Sistema nico de Sade.
20
A Ficha de Notificao de Violncias tem como escopo construir um relato claro e compreensivo sobre o ato da violncia, dando informaes s autoridades de sade e outras instncias legais.
22
fundamental que tambm se registre em pronturio dados de anamnese, relato de exames fsico e complementar, uma vez que o sistema judicirio poder solicit-los unidade de sade.
3
A notificao ao Conselho Tutelar no uma ao policial, objetiva desencadear uma ao de proteo criana e de suporte famlia. Ao registrar a violncia, o profissional reconhece as demandas especiais da vtima e chama o poder pblico sua responsabilidade. O trabalho do Conselho Tutelar especificamente garantir os direitos da criana e do adolescente, realizando os procedimentos necessrios para a proteo integral dos mesmos. A comunicao tambm pode ser feita diretamente Vara da Infncia e Juventude da cidade.
3
135
14.3.3 Como notificar Primeiro: Preencher a Ficha Individual de Notificao de Violncias/ Sistema de Informao de Violncia, documento municipal institudo pela Equipe de Eventos Vitais, Doenas e Agravos No Transmissveis da Coordenadoria Geral de Vigilncia em Sade/SMS/POA (anexo 10). Esta equipe responde legislao federal e estadual que determina a notificao de casos suspeitos ou confirmados de agravos violentos de carter intencional. O Manual de Preenchimento da Ficha de Notificao de Violncias que orienta os profissionais quanto ao preenchimento e encaminhamentos est disponvel no site da CGVS/SMS/POA (http://www2.portoalegre.rs.gov.br/sms/default.php?p_secao=769) Segundo: Encaminhar o caso ao Conselho Tutelar mais prximo por meio de um relatrio escrito da situao de maus-tratos pode-se utilizar a via amarela da Ficha de Notificao de Violncias (ver anexo). Na ausncia do Conselho Tutelar, encaminhar para o Juizado da Infncia e da Juventude ou para o Ministrio Pblico; Qualquer pessoa vtima ou testemunha que necessite de orientao annima pode utilizar o servio de disque denncia de violncias do Centro de Referncia s Vtimas da ViolnciaCRVV 0800 6420100, um servio da Secretaria Municipal de Direitos Humanos e Segurana Urbana que presta informaes e orientaes s vtimas de violao de Direitos Humanos, abusos de autoridade, explorao sexual de crianas e adolescentes. 14.3.4 Acompanhar as famlias A criana deve ser acompanhada e encaminhada para um servio de referncia especializado (ver listagem de servios a seguir), mesmo depois da notificao, pois as funes dos Conselhos no substituem as da equipe de sade no acompanhamento teraputico de cada caso. fundamental que a equipe de sade que identificou o caso mantenha o vnculo e o acompanhamento da criana e sua famlia, monitorando o atendimento pelo servio especializado, quando for o caso, acolhendo e oportunizando espao para expressar sentimentos freqentes (culpa, vergonha, impotncia, confuso, ambivalncia, tristeza, medo, insegurana e desamparo) tanto da criana quanto da famlia, esteja alerta para novas situaes de risco ou episdios de violncia e garanta-lhes o acompanhamento de sade e a oferta de aes de promoo e proteo. O acompanhamento pela equipe de sade de referncia da famlia pode ser determinante para adeso ao tratamento . A discusso dos casos atendidos, a superviso continuada, as capacitaes e a atuao multiprofissional, interdisciplinar e intersetorial possibilitam s equipes de sade o desenvolvimento de habilidades que permitem o reconhecimento de situaes de vulnerabilidade e risco para violncia e a atuao de forma preventiva junto s famlias e comunidade e o desenvolvimento de aes de promoo da sade . Alm disso, o atendimento pelas equipes de sade s vtimas da violncia e suas famlias deve estar vinculado a redes de proteo e apoio que articulem aes intersetoriais. Servios de referncia especializados em Porto Alegre:
5 21
136
CRAI - Centro de Referncia no Atendimento Infanto-Juvenil Hospital Materno Infantil Presidente Vargas (Avenida Independncia 661, 6andar/sala 619 - fone 3289-3367) - Referncia especializada para avaliao de crianas e adolescentes vtimas de maus-tratos. Pode-se obter orientao da equipe sobre como proceder, bem como efetuar denncias. Servio de Proteo Criana/ULBRA - Centro de Sade IAPI (Rua 3 de Abril n90 -rea 6 -Trreo. Fone 33377251. Horrio de atendimento 8:00-12:00hs e das 13:00-18:00hs - Referncia especializada em avaliao e acompanhamento clnico e psicolgico de crianas e adolescentes vtimas de violncia. O atendimento deve ser agendado por telefone, e preferencialmente j deve ter sido feita denncia ao conselho tutelar.
14.4 Preveno de violncia

Prevenir violncia significa antecipar, intervir precocemente, evitar ou tornar impossvel que o fenmeno acontea ou se repita . Para lidar com preveno da violncia e promoo da sade, preciso acreditar que prevenir possvel e crer no potencial de transformao. necessrio ter uma abordagem emptica ao lidar com o problema, sem ferir ou ferindo pouco a cultura familiar e comunitria; desenvolver habilidades de resoluo de problemas e utilizar as situaes de violncia como ponto de partida para mudanas [D]. Embora no tenham sido encontradas evidncias que justifiquem o rastreamento de pais ou cuidadores para preveno de violncia, sabe-se que o profissional de sade tem um papel fundamental na preveno de violncia fsica nas crianas, atravs da discusso e aconselhamento relacionamento
24 5 5
de
estratgias
para
evitar
atitudes
potencialmente
agressivas
no
[D]. Informar aos pais ou cuidadores que vivenciar raiva e sentimentos
ambivalentes normal, que atitudes violentas tambm podem ser desaprendidas, reforar a importncia de formas no violentas de disciplina e de resoluo de conflitos. Algumas orientaes, como questionar se a famlia possui armas de fogo em casa e orientar seu armazenamento em local seguro tm sido consideradas
24
[D]. importante ainda que o
profissional saiba identificar fatores de risco e de proteo individuais, familiares, institucionais e sociais. Aes de promoo da sade, a identificao e o reforo de fatores de proteo podem contrabalanar ou minimizar fatores de risco, estimular capacidades e o exerccio do autocuidado e de ajuda mtua [D]. O desenvolvimento de capacidades e habilidades encontra-se em destaque como estratgia a ser utilizada para reduzir vulnerabilidades das pessoas em relao a todas as formas de violncia
25 5
[D]. Nestes casos, a visita domiciliar de fundamental importncia, pois o

26
profissional de sade interage horizontalmente com a famlia, facilitando o entendimento de diversas situaes e com possibilidade de contextualizar melhor o problema [A]. 14.4.1 Situaes protetoras para o beb e a criana Afeto fortalecido e protegido, como forma de apoio e suporte, acompanhamento do beb no pr-natal e da sade materno-infantil pelos profissionais de sade so recursos protetores importantes
27
[D].
137
Na infncia, a maior parte dos fatores de proteo est na famlia, responsvel pelo desenvolvimento inicial das capacidades da criana. Conscincia, auto-estima, autoconfiana, autonomia, aprendizado de limites e potencial de resilincia comeam a ser estruturados nesta fase. O cuidado caloroso, afetuoso e respeitoso dado criana um privilegiado fator de proteo que desenvolve caractersticas primrias do ser humano.
3,5
Programas de fortalecimento das famlias para que proporcionem ambiente seguro e acolhedor e desenvolvam capacidades em seus filhos
26
[C]. Apoio s mes influencia uma

5
resposta mais positiva s solicitaes da criana e maior afetividade. afetivo da criana com os pais ou cuidadores
28
No primeiro ano de vida, fundamental a cada consulta ou visita o reforo do vnculo [D]. importante orientar para que o pai se
20
envolva diretamente com os cuidados do beb, j que esse cuidado geralmente est centrado na figura materna, especialmente nos primeiros meses de vida da criana [D]. Em relao a situaes de negligncia, orientaes profissionais so importantes no sentido da conscientizao da importncia dos cuidados, orientao quanto a hbitos de higiene, vacinao, visitas regulares ao servio de sade [D]. Grupo de amigos que promovam sentimento de pertencimento um fator de proteo para crianas um pouco mais velhas.
5,6 5
A escola pode proteger estimulando autoconfiana, oportunizando a criana a percepo de suas possibilidades, o pensamento crtico, tomada de decises, a elaborao de formas de lidar com sentimentos de raiva e inferioridade, reduo de preconceitos, antecipao de conseqncias de comportamentos agressivos, formas de resoluo no violenta de conflitos e o julgamento moral
5,29
[B].
Em relao a situaes de violncia escolar, importante reconhecer os sinais de violncia, de forma a intervir precocemente, pois pode comprometer o futuro de todos os envolvidos, sejam eles autores, alvos ou testemunhas. A primeira providncia valorizar a queixa e o sofrimento, o atendimento sempre que possvel deve envolver a criana ou adolescente, famlia e a comunidade escolar
10
[D].
Aes com foco nas famlias, treinamento parental e intervenes na gravidez e infncia precoces para famlias de risco por meio de visitas domiciliares desde o nascimento da criana at a escola reduzem problemas como: abusos fsicos, sexuais e psicolgicos durante a infncia e problemas de comportamento [D]. O visitador cuida do desenvolvimento por meio de informaes, suporte emocional, ensina ativamente ou apenas acompanha a famlia e escuta suas dificuldades, essencialmente trabalha com o vnculo entre os pais e a criana . H diversos estudos que procuram associar a realizao de visitas domiciliares por profissionais da rea da sade (tcnicos ou no) e preveno de maus-tratos ou negligncia s crianas.
26,31 30 5
O nico estudo que realmente mostra um desfecho positivo; ou seja; reduo de
violncia /negligncia com crianas, um estudo realizado nos EUA, onde ocorreram visitas domiciliares realizadas por enfermeiras, para mes adolescentes, primparas, solteiras, com baixo nvel scio-econmico [A].
32
138
Em vista disto indicamos visitas regulares da equipe de sade, idealmente a todas as famlias da rea de responsabilidade de cada servio como um instrumento que aproxima a equipe de sade do contexto de vida das famlias, possibilita a troca de informaes vinculadas s necessidades particulares de cada indivduo, favorecendo, desta forma, atividades educativas e mais humanizadas (ver item 2- Visita domiciliar do Recm-nascido), mas principalmente para mes de primeiro filho, de nvel scio-econmico baixo, mes ou pais solteiros, mes ou pais adolescentes como instrumento de preveno de violncias. 14.4.2 Fatores de vulnerabilidade para violncia contra crianas tempo de estudo que o outro
19 5,6
Pais muito jovens, solteiros, de baixo nvel scio-econmico e tendo um dos parceiros menos [B]. Ambientes familiares instveis, com muitas crianas. Pais com baixa auto-estima, controle deficiente de impulsos, problemas de sade mental, comportamentos anti-sociais. Pais que foram maltratados na infncia [C]. Violncia aprendida como forma de resoluo de conflitos. Uso da punio fsica (palmada) como prtica normal de disciplina. Abuso de substncias, estresse e isolamento social (perda de emprego, doenas)
33 33 2
[C].
Fatores que aumentam o nvel de conflito e a capacidade de lidar com ele e encontrar apoio [C].
2
Elevados nveis de pobreza, desemprego e rotatividade populacional impactam o comportamento parental e deterioram as estruturas fsicas e sociais da comunidade [C]. Normas culturais com definies rgidas de papeis do casal, relao com os filhos, famlias isoladas do convvio social .
5
Rede de proteo social frgil e a ausncia de polticas pblicas de proteo para crianas e famlias, alm da facilidade de ingresso e a receptividade das organizaes criminais que utilizam crianas e adolescentes
33
[C].
2
Criana com distrbios psquicos ou mentais [C].

10,34
14.4.3 Fatores de vulnerabilidade para violncia em jovens
Relacionados personalidade ou comportamento: hiperatividade, impulsividade, controle comportamental deficiente, problemas de ateno, baixo desempenho escolar. Familiares: monitoramento e superviso deficiente dos pais; ligao deficiente entre pais e filhos; o uso de punies severas; grande nmero de crianas na famlia; me muito jovem; baixo nvel de coeso familiar; presena de apenas um dos pais. Relacionamentos: ter amigos delinqentes. Culturais e sociais: influenciam o desempenho escolar e podem levar perda de objetivos e a delinqncia, exemplo: presena de gangues, armas, criminalidade, drogas; ausncia de regras e obrigaes e de confiana nas instituies; resoluo violenta de conflitos; propagao de violncia pela mdia.
139
14.4.4 Fatores de vulnerabilidade para violncia na gestao e puerprio Na gestao: gravidez indesejada, ocultao da gravidez, tentativa de aborto, desejo de doar o filho, me solteira sem suporte emocional, desajustes srios entre os genitores, histria de doena mental ou distrbios emocionais, drogadio, alcoolismo, histria de comportamentos violentos, histria pessoal de vitimizao perinatal, depresso, raiva, apatia, comentrios depreciativos sobre o beb
35
[D].
No puerprio: atitudes da me com o beb no desejar segur-lo; no aliment-lo ou acarici-lo, repulsa pelas secrees e excrementos; aleitar com indiferena; desinteresse pelas orientaes; falta de visitas criana hospitalizada; no realizar acompanhamento mdico; rudeza no trato com a criana; negligncia na higiene; agressividade; extrema exigncia em relao criana; criana de baixo peso e ou desenvolvimento prejudicado [D].
35
Referncias
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141
REDE SOCIAL E DIREITO DAS CRIANAS
15. Rede social e direito das crianas

Agda Henk Grupo das Assistentes Sociais do SSC A promulgao da Constituio Federal e do Estatuto da Criana e do Adolescente (Lei Federal 8.069/1990) marcam o incio de uma nova fase em relao s polticas para a infncia na busca da superao da tendncia histrica do Cdigo de Menores de 1979. O Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA) uma lei que resultou do processo histrico de empenho internacional na conquista e efetivao dos direitos da criana e do adolescente. Est fundamentado na doutrina de proteo integral da criana e do adolescente, enfocando-os como sujeitos de direito e pessoa em desenvolvimento, reconhecidos como absoluta prioridade. A Lei considera criana a pessoa at doze anos de idade incompletos e adolescente aquela entre doze e dezoito anos de idade. dever da famlia, da comunidade, da sociedade em geral e do poder pblico assegurar a efetivao dos direitos. Dessa forma, toda suspeita ou confirmao de violao desses direitos deve ser, obrigatoriamente, comunicada ao Conselho Tutelar. O Conselho Tutelar a principal instncia de defesa dos direitos da criana e do adolescente e atua em nvel municipal. Alm disso, possvel acionar diretamente o Ministrio Pblico, com relato documentado, principalmente quando constatamos a permanncia da situao de risco j denunciada. Em alguns municpios, como Porto Alegre, podemos contar com delegacias especializadas para Criana e Adolescente (DECA) para formalizar um registro de ocorrncia. O ECA prev tambm a constituio de redes de proteo criana e ao adolescente, dispondo sobre os deveres de cada um na garantia e realizao dos direitos humanos das crianas e adolescentes. Trata-se de uma diviso de trabalho entre Estado (esferas federal, estadual e municipal e os poderes executivo, legislativo e judicirio, com a participao fundamental do Ministrio Pblico), sociedade e famlia. No entanto, para a constituio de uma rede de proteo efetiva, necessria a articulao dos sujeitos atravs do dilogo, do respeito, do compromisso e da solidariedade. No suficiente o acesso a uma lista de recursos sociais disponveis, mas sim a busca de ao conjunta, de forma co-participativa, com o objetivo comum de soluo de situaes que emergem em uma determinada comunidade. A viabilizao da lei implica na construo de redes sociais a partir de uma responsabilidade coletiva da sociedade e das instituies na forma de viabilizar a proteo integral, atravs da constituio de uma metodologia interdisciplinar e interinstitucional de trabalho social.
143
Em cada situao, importante um trabalho que busque a identificao de alternativas de aes de estratgias de proteo da criana e do adolescente, compatveis com os recursos disponveis (na famlia, nas instituies, na comunidade, etc.). necessrio buscar sempre o contato prvio com as instituies e pessoas que formaro a rede que estamos propondo, aumentando a possibilidade de resolutividade das situaes complexas que so colocadas no cotidiano de trabalho. Documentar o contato, esclarecendo o motivo e objetivo comum, tambm poder contribuir para instrumentalizar as pessoas envolvidas e para o planejamento da ao conjunta. Nas questes de suspeita de negligncia, abuso e/ou maus tratos, em que a criana e o adolescente esto em situao risco, o profissional inicia a articulao da Rede Social pela denncia compulsria, responsabilizando-se pelo relato da suspeita trazida e acompanhando a continuidade das aes desenvolvidas (ver item 14 deste protocolo) Consideradas as questes trazidas para a constituio da REDE SOCIAL de proteo criana e ao adolescente, destacamos algumas instituies para o incio do trabalho de articulao, diante de uma situao de risco identificada: CONSELHOS TUTELARES DE PORTO ALEGRE - rgo permanente e autnomo, no jurisdicional, encarregado pela sociedade de zelar pelo cumprimento dos direitos da criana e do adolescente. O Conselho Tutelar em Porto Alegre conta com dez microrregies listadas abaixo:
Microrregio 1 (Ilhas, Humait e Navegantes) - Rua Dr. Joo Incio, 549 Navegantes. Fone 3343-5470, FAX 33430676. Microrregio 2 (Sarandi/Norte) - Rua Maria Josefa da Fontoura, 424 Sarandi. Fone 33641977, FAX 3364-8733. Microrregio 3 (Bom Jesus / Leste) - Rua So Felipe, 140 - Bom Jesus. Fone 3338-3995, FAX 3386-5430. Microrregio 4 (Grande Partenon) - Rua Manoel Vitorino, 10 Partenon. Fone 3336-7571, FAX 33392233. Microrregio 5 (Cruzeiro, Glria e Cristal) - Rua Moab Caldas, 125 - Santa Tereza. Fone 3232-4981, FAX 3231-6620. Microregio 6 (Centro Sul / Sul e Extremo Sul) - Estrada Eduardo Prado, 1974 Cavalhada. Fones 3259-7141 e 32666572, FAX 32597141. Microrregio 7 (Restinga) - Rua Eugnio Rodrigues,2249 Restinga. Fone 3289-8308 e 32501515, FAX 3289-8309. Microrregio 8 (Centro) - Rua Demtrio Ribeiro, 581 Centro. Fone 3212-2772 e 3212-4636, FAX 3221-7006. Microrregio 9 (Lomba do Pinheiro e Agronomia) - Estrada Joo de Oliveira Remio, 5450 Lomba do Pinheiro. Fones 3336-3085, FAX 3315-4099. Microrregio 10 (Eixo Baltazar / Nordeste) - Av. Baltazar de Oliveira Garcia, 2132 - Rubem Berta. Fone 3344-4821 e 3366-5031, Fax 3344-4821.
Corregedoria dos Conselhos Tutelares de Porto Alegre dvidas quanto a atuao dos Conselheiros no
desempenho das suas atribuies. Travessa Francisco Leonardo Truda, 40 - 14 andar Centro. Fone 32214508. O Conselho Tutelar conta com um servio de Planto Centralizado em feriados e finais-de-semana, localizado na Microrregio 8; Fone 3226-5788, FAX 3221-7006.
DELEGACIA ESPECIALIZADA DE INVESTIGAO DE CRIMES CONTRA CRIANAS E ADOLESCENTES - Av Augusto de carvalho 2000. Bairro Praia de Belas.Fones 2131-5700. MINISTERIO PBLICO - PROMOTORIA DA INFNCIA E JUVENTUDE - assegura o acesso das crianas e adolescentes educao, combatendo a evaso escolar; zela pelo direito convivncia familiar e comunitria; defende-as contra todo tipo de violncia e negligncia, mesmo 144
REDE SOCIAL E DIREITO DAS CRIANAS
quando praticadas pelos prprios pais; atua quando um adolescente comete ato infracional; garante s crianas e adolescentes o atendimento sade de que necessitarem, incluindo medicamentos; busca em todos Municpios a implantao do Conselho Tutelar e do Conselho de Direitos. Rua Andrade Neves, 09/3 andar. Fone 3295-1601. VARA DA INFNCIA E ADOLESCNCIA - Rua Mrcio Luiz Veras Vidos, 10 andar, sala 1061. Fone 3210-6969 e 3210-6963, FAX 3210-6964. CRAI Centro de Referncia no Atendimento Infanto-Juvenil - presta atendimento a crianas e adolescentes vtimas de violncia. Composto por uma equipe formada por assistentes sociais, psiclogos, psiquiatras, pediatras, ginecologistas, advogados e policiais civis, o Centro de Referncia no Atendimento Infanto-Juvenil (CRAI) fornece acompanhamento integral, desde o registro da ocorrncia policial, preparao para a percia mdica, notificao ao conselho tutelar e avaliao clnica at o encaminhamento para tratamento teraputico na rede de sade do municpio de origem da vtima. O CRAI localiza-se no Hospital Materno Infantil Presidente Vargas HMIPV. Av. Independncia 661. Fones 3289-3000, 3289-3357 e 3289-3367, FAX 3289-3108. NASCA - Ncleo de Ateno Sade da Criana e do Adolescente - O Ncleo de Ateno Sade da Criana e do Adolescente (NASCA) desenvolve aes de promoo, preveno e recuperao da sade da criana e do adolescente. Quando h necessidade de consulta com especialistas os estudantes so encaminhados para o NASCA-Especializado no Hospital MaternoInfantil Presidente Vargas.
NASCA Nordeste/ Humait/ Ilhas - Rua 3 de Abril 90 - IAPI. Fone e FAX 33377251. NASCA Sul/Centro-Sul /Oeste Camaquo - Av. Moab Caldas 400 - Vila dos Comercirios. Fone 3289-4000. NASCA Leste/ Noroeste - Rua Nazar 570, Bom Jesus. Fone 3334-1083. NASCA Norte/ Eixo-Baltazar - R Francisco Pinto da Fontoura 341 Sarandi. Fone 3364-2744 e Fax 33645071. NASCA Centro - Rua Capito Montanha 27 - Centro. Fone 3226-5319. NASCA Glria/Cruzeiro/Cristal - Rua Manoel Lobato 151, CS Vila dos Comercirios - rea 16. Fone 3289-4065 NASCA Lomba do Pinheiro/ Partenon - Rua Baro do Amazonas 1959 Partenon. Fones 33842122 e 33361622
FADERS - Fundao de Articulao e Desenvolvimento de Polticas Pblicas para Pessoas Portadoras de Deficincia e de Altas habilidades no Rio Grande do Sul. FADERS compete propor, articular, coordenar e promover, em conjunto com a sociedade e atravs da participao desta, a implantao de polticas pblicas que garantam a cidadania das Pessoas Portadoras de Deficincia e das Pessoas Portadoras de Altas Habilidades, em todas s reas de atuao do Estado. Existem servios ligados FADERS em todo o Estado. possvel acessar informaes pelo site www.faders.rs.gov.br. R Duque de Caxias 418 Centro. Fone 3228-2112. FADERS/CADEP - Centro de Avaliao, Diagnstico e Estimulao Precoce. Esta Unidade tem por finalidade avaliar, diagnosticar e tratar pessoas com deficincia, na faixa etria de zero a treze anos e onze meses (inclui dificuldade de aprendizagem, repetncia escolar). Rua Morretes 222 Santa Maria Goretti. Fones 3345-1186 e 3362-5822.
145
Kinder Centro de Integrao da Criana Especial - Oferece atendimento interdisciplinar a bebs, crianas e adolescentes portadores de deficincias mltiplas, sem condies financeiras. Rua Marcone 421. Fone 3322-0522. Site www.kindernet.org.br. AACD - Associao de Assistncia Criana Deficiente oferece tratamento, reabilitao e reintegrao sociedade de crianas, adolescentes e adultos portadores de deficincia fsica. Rua Prof. Cristiano Fischer 1510 - Jardim do Salso. Fone 3382-2200. Fax 3382-2209 Site www.aacdrs.org.br. CEREPAL - Centro de Reabilitao de Porto Alegre - Oferece atendimento a crianas e adolescentes Portadores de Necessidades Especiais atravs do atendimento multidisciplinar, objetivando o seu mximo desenvolvimento (potencial), possibilitando a sua independncia e integrao na sociedade. Rua Brigadeiro Oliveira Neri 100 Passo dAreia. Fone 33429753. Fax 3337-2045 APAE - Associao de Pais e Amigos dos Excepcionais. Rua Uruguai 300/14 andar - Centro. Fone/Fax: 3224-4645. E-mail: apaeportoalegre@terra.com.br ou apae.poa@terra.com.br PASSE LIVRE Deficincia Mental - Para adquirir o seu passe gratuito, dirija-se ao setor de passagens da APAE Porto Alegre munido dos seguintes documentos (originais e cpias): RG, CPF, comprovante de residncia e o atestado mdico com CID. Observaes: Os documentos acima solicitados devero ser da criana e do acompanhante, fotos e documentos atualizados e legveis para preencher o formulrio que ser encaminhado EPTC. Maiores informaes: Galeria do Rosrio - Rua Vigrio Jos Incio 371, 14 andar, salas 1415 e 1416 Centro. Fone 3224-5029. SERVIO DE PROTEO CRIANA ULBRA/IAPI dedica-se ao atendimento clnico e psicolgico de vtimas de violncia, abuso sexual, maus-tratos e negligncia. O atendimento deve ser agendado pelo telefone e, preferencialmente j deve ter sido feita denncia ao Conselho Tutelar - atuando no CS IAPI, rea 6. Rua Trs de Abril 90 - Passo dAreia. Fone/Fax 33377251.
Sugestes para leitura complementar

BRAGAGLIA, M; NAHRA, C. (Org.). Conselho Tutelar: gnese, dinmica e tendncias. Canoas: ULBRA, 2002. RIZZINI, I.; RIZZINI, I. A institucionalizao de crianas no Brasil: percurso histrico e desafios do presente. Rio de Janeiro: PUC-Rio; So Paulo: Loyola, 2004. SALES, M. (Org.). Poltica social, famlia e juventude: uma questo de direitos. So Paulo: Cortez, 2004. TRCK, M. G. M. G. Rede interna e rede social: o desafio permanente na teia das relaes sociais. Porto Alegre: Tomo Editorial, 2001.
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PROMOO, NARRAO, BRINCADEIRA E IMAGINAO EM SADE
16. Promoo, narrao, brincadeira e imaginao em sade

Celso Gutfreind Todos que so do ramo sabem que a promoo da sade um assunto muito srio. No nosso interesse minimizar essa mxima ou bagunar um coreto to difcil quanto frgil. Mas vamos sacudir a lgica, sim, ao propormos que imaginao e brincadeira podem ser fundamentais pra que essa seriedade d certo. Para isso, somarei esforos. Primeiro, os de lembrar-se de meu aprendizado no tempo em que fiz a residncia em Medicina de Famlia no Grupo Hospitalar Conceio. Depois, os de acrescentar as experincias recentes e atuais de pesquisador na rea da psicanlise. A todas essas, um leitor de poesia estar sempre presente. At pode ser juntar alhos com bugalhos, mas, em sade, o que tentamos fazer, sob a capa de um nome mais pomposo: integrao. Se integrar preciso, nosso texto defende a hiptese de que, na promoo de sade na infncia, brincar, imaginar e contar tambm . Brincando e integrando, o primeiro desafio com que nos deparamos, na primeira infncia, o encontro com os pais. Os pais so os primeiros e maiores promotores de sade mental. Pouco pensamos nisso em nossas cartilhas, mas a sade de cada beb que nasce depende das qualidades desses seus primeiros (e, ainda que indiretamente, eternos) cuidadores. Nesse sentido, a psicanlise tambm anda juntando bugalhos e alhos. No terreno, da infncia, por exemplo, j sabe que no pode atuar (pensar, sentir) longe da parentalidade. Promover sade em crianas, enfim, promover a sade de seus pais. Bastaria, ento, pensar: s pegar nossos conhecimentos cientficos, nossos dados e evidncias e repartir com os maiores em busca de que repartam com os menores. Ora, ora... No esqueci que evoquei h pouco a experincia em Medicina de Famlia. Trabalhar em uma comunidade , antes de tudo, aprender com ela, negociar sentidos com ela, encontrar dentro dela seus prprios recursos, interesses, possibilidades de parceria. Vale o mesmo para os pais, amostra mnima do que uma comunidade prova de qualquer conselho ou mostra de sabedoria. Para eles vale a epifania do escritor Oscar Wilde: pior do que um conselho, um conselho bom.
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No h conselhos nem certezas, e agora estamos perdidos. No h uma promoo de sade, h tantas quantas forem as comunidades a que se destina: descobri que preciso/aprender a nascer todo dia, cantou o poeta Chacal. Poetas so excelentes promotores de sade, embora mal remunerados como todo bom promotor de sade, vivemos em uma sociedade tambm doente. Mas h salvao, basta encontrar. Encontrar os pais em busca de reforar suas funes (no invent-las) e, nesse sentido, talvez a nossa principal funo seja a de promover um encontro de qualidade com os cuidadores, me, pai, comunidade. A qualidade aqui evocada a de reforar positivamente o narcisismo desses protagonistas, sugerindo que perder tempo e brincar ganhar imaginao e recursos em sade mental. Estamos no terreno da sade coletiva, mas a velha equao de Sigmund Freud, lapidada por Bernard Golse, pode nos ajudar. Somos tambm o resultado de uma equao onde entram a nossa sade orgnica (genes, condies de parto etc.) e a qualidade de nossas interaes ou encontros. Enfim, crescemos no cruzamento do biolgico e do relacional, num misto bem dosado de presena e ausncia. Presena demais nos sufoca. Ausncia em demasia no nos deflagra. A psicanlise que abra espao, e a sade coletiva que aguarde. Nesse ponto, a psicologia do apego de John Bowlby fundamental. Aqui nos deparamos com outro cruzamento, no caso o do intrapsquico e do contexto. O que seremos, no final da partida, comearia, portanto, a se decidir nos primeiros minutos: seguros? Inseguros? Desorganizados? Hoje em dia, no pode haver promoo de sade que no se detenha na primeira infncia, na gestao, nos primeiros segundos de exploso da vida. preciso comear de mos dadas para seguir se sentindo de mos dadas quando mos no houver mais. E, como sempre, mais do que o cientista J. Bowlby, quem cantou melhor esse processo foi o poeta: "J no h mos dadas no mundo./ Elas agora viajaro sozinhas..." (Drummond, 1984). Desconfiamos de que viemos ao mundo prontinhos para nos apegarmos. No h sade fsica nem mental sem um vnculo de qualidade entre o beb e sua me. O meio precisa garantilo, e o destino saudvel disso tudo abrir mo de tudo isso: o desapego Foi meu destino amar e despedir-me, cantou o poeta Neruda, talvez pensando em crianas que vo bem. Quase tudo, enfim, se decide nos encontros e na qualidade das interaes. Haveria, portanto, um encontro original com pai e me ou os cuidadores. Eles garantiriam a filiao que, em seguida, nos conduziria para a comunidade ou a afiliao. Aqui a psicanlise pode nos ajudar outra vez com a pista de que todos os encontros subseqentes (escola, Posto de Sade, consultrio) so derivados (transferidos) desse primeiro. Promover sade trabalhar pelos menos com duas chances. Encontro, enfim, tudo. Pleno de interaes, que so, em primeiro lugar, concretas. Afinal, preciso estar presente, e resta pouca sade nas guerras, nas catstrofes, nas carncias afetivas graves. Sobrevivemos, pois somos seres de resilincia, mas levaremos com a gente
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seqelas na vida abstrata e nas possibilidades de vnculo. Sade poder inventar, imaginar, fazer laos. Mas a presena pode no bastar, pois as interaes tambm so afetivas e dependem da nossa capacidade de olhar, desejar, tocar, se importar. Olhei no teu olhar e me apaixonei, cantou Martinho da Vila, esse excelente promotor de sade mental. Ser humano mesmo enigmtico, e os cuidadores podem estar presentes e afetivos sem que a sade ocupe a cena. Porque somos seres fantasmticos, expressivos, e aquilo que no podemos dizer torna-se barreira para o desenvolvimento de nossos filhos. Tambm por isso promover sade pode ser bastante simples e barato. abrir, no prnatal, no puerprio, em qualquer canto de consulta ou visita domiciliar, um espao pra que as pessoas falem, contem, digam justamente pra que no precisem jogar fora tais afetos represados nas geraes seguintes. preciso sim saber o nvel da glicemia e o valor da presso sistlica. Mas tambm da dor que uma perda indelvel pode ter causado. Outro poema aqui nos resume:
Os olhos do beb So brilhantes. A boca do beb Sorridente, Os braos do beb Abraam o mundo. O beb rejeita o engano, No aceita mentira, Renega a iluso. Ele resiste, sorri, Chora, supera, contente. O beb tem sua misso. Destruir a decepo Que lhe deram De presente.
Chama-se O Parto, e seu autor Fausto Wolff. Suas metforas sintetizam o que viemos pensando. Nascemos com competncias de atrair os outros, mas os outros tambm precisam desfazer suas decepes em outro lugar que no seja o nosso nascimento. Facilitar tais processos tambm promover sade. H outros aspectos das interaes. Sabemos que a angstia do outro sempre nos contamina, num contexto evocativo presente. Sabemos que temos dificuldades de tolerar o que no sabemos. E que preciso acolher para espargir tudo isso e criar um clima favorvel para o desenvolvimento. Temos outro grande desafio como pais ou como comunidade: viajar do imprescindvel ao prescindvel, da iluso desiluso. Tambm aqui no h regras, mas, outra vez, as qualidades da interao ajudam: poder olhar, tocar e... sobretudo, poder narrar, contar. E, sobretudo outra vez, poder brincar. Brincar encontrar sentidos, reparar, ouamos outro poeta
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Andorinha l fora est dizendo: - Passei o dia toa toa! Andorinha, andorinha, minha cantiga mais triste! Passei a vida toa toa... (Manuel Bandeira, Andorinha)
O poeta nos ensina que promover sade mental abrir espaos familiares e comunitrios de perda de tempo, de estar toa. o que gera poesia ou sade. Promover sade tambm esquecer-se dela no bom sentido, brincar com ela em todos os sentidos. No h sade fsica nem mental que no seja acompanhada pelo crescimento da vida imaginria, do sonho, da fantasia. O estado ideal de uma agente de sade (me, pai, cuidadora em creche ou agente mesmo) que cuida de uma criana foi bem sintetizado por outra poeta:
Eu queria pentear o menino Como os anjinhos de caracis. Mas ele quer cortar o cabelo, Porque pescador e precisa de anzis. Eu queria calar o menino Com umas botinhas de cetim. Mas ele diz que agora sapinho E mora nas guas do jardim. Eu queria dar ao menino Umas asinhas de arame e algodo. Mas ele diz que no pode ser anjo, Pois todos j sabem que ele ndio e leo. (Este menino est sempre brincando, Dizendo-me coisas assim. Mas eu bem sei que ele um anjo escondido, Um anjo que troa de mim.)
(Ceclia Meireles, Cantiga da Bab)
Em uma de nossas pesquisas, juntando psicanlise e sade comunitria, oferecemos um tratamento em grupo para crianas maltratadas e separadas de seus pais. Junto comunidade dos abrigos, ouvindo seus anseios, aproveitando suas possibilidades, abrimos um espao de promoo de contao de histrias, seguidas de teatro, desenhos, expresses. Um menino, por exemplo, sonhou seu pai e sua me (ausentes) e, atravs desse sonho, falou de suas dores, ou seja, melhorou. Outro grupo de crianas colocou em cena, atravs dos Trs Porquinhos, o desejo de no se separar da me. Na histria verdadeira (?), os porquinhos despedem-se da me e vo ao mundo. Na reinventada, as crianas colocam em cena o seu desejo maior, reencontrar a me. Tambm melhoraram. 150
Pois sempre nisso que d e que delcia quando se abrem espaos ldicos para uma criana: o incremento da possibilidade de que contem mais e melhor. Imaginem mais e melhor. Sejam mais saudveis enfim. E alcancem aquela que talvez a maior evidncia raramente evidenciada - da sade de uma criana ou de um adulto: a possibilidade de imaginar uma outra histria. A todas essas, observamos um aumento da capacidade de ateno e da resilincia (apego seguro). A capacidade de falar e ouvir. Promovemos muita sade se podemos contar e ouvir o que os outros contam. J est na hora de concluirmos, mas o que fazer se j no temos certeza... Vamos retomar nossas desconfianas. Sade tambm imaginao e capacidade simblica, e tudo isso vem da qualidade de um encontro. Empatia gera metforas, capacidade de criar, especialmente se os encontros foram suficientemente perto e longe, num equilbrio de presena e ausncia. Ao poeta a palavra novamente:
A realidade coisa delicada, De se pegar com as pontas dos dedos. Um gesto mais brutal, e pronto: o nada. A qualquer hora pode advir o fim, O mais terrvel de todos os medos. Mas, felizmente, no bem assim. H uma sada falar, falar muito. So as palavras que suportam o mundo, No os ombros. Sem o porqu, o sim, Todos os ombros afundavam juntos. Basta uma boca aberta (ou um rabisco Num papel) para salvar o universo. Portanto, meus amigos, eu insisto: Falem sem parar. Mesmo sem assunto. (Paulo Henriques Brito, De Vulgari Eloquentia)
Promover sade uma coisa muito sria e complexa. Mas pode ter seus atalhos e seus momentos simples, baratos. Como esses subjetivos e aqui evidenciados ao se fomentar espaos pra que se brinque, se fale, se conte.
Referncias
1. ANDRADE, C. D. Corpo. Rio de Janeiro, Record, 1984. 2. BRITTO, P. H. Macau. So Paulo: Companhia das Letras, 2003. 3. BANDEIRA, M. Estrela da vida inteira. Rio de Janeiro: Jos Olympio, 1983. 4. BOWLBY, J. Soins maternelles et sant mentale. Genve: OMS, 1951.
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5. BOWLBY, J. Attachement et perte. La separation, angoisse et colre. Paris: Puf, 1978. v. 2. 6. CHACAL. Belvedere. Rio de Janeiro: Cosac Naify, 2007. 7. GOLSE, B. Du corps la pense. Paris: Puf, 1999. 8. GOLSE, B. O que ns aprendemos com os bebs? Observaes sobre as novas configuraes familiares. In: SOLIS-PONTON, L. (Org.). Ser pai, ser me - parentalidade: um desafio para o prximo milnio. So Paulo: Casa do Psiclogo, 2004. 9. GUTFREIND, C. O terapeuta e o lobo: a utilizao do conto na psicoterapia da criana. So Paulo: Casa do Psiclogo, 2003. 10. LEBOVICI, S. Le bb, le psychanalyste et la mtaphore. Paris: Odile Jacob, 2002. 11. MEIRELES, C. Ou isto ou aquilo. Rio de Janeiro: Nova Fronteira, 2002. 12. STERN, D. La constellation maternelle. Mesnil-sur-LEstree: Calmann-Lvy, 1997. 13. WINNICOTT, D. W. Jeu et ralit: lespace potentiel. Paris: Gallimard, 1975. 14. WOLFF, F. O pacto de Wolffenbttel e a recriao do homem. Rio de Janeiro: Bertrand Brasil, 2001.
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PROGRAMAS PRIORITRIOS SADE DA CRIANA NO SSC
17. Programas prioritrios sade da criana no SSC

Os
programas
prioritrios
no
Servio
de
Sade
Comunitria
constituem
acompanhamento de subgrupos vulnerveis da populao moradora do territrio sobre sua responsabilidade.
17.1 Programa de Gestantes

O Programa de gestantes tem como objetivo identificar precocemente as mulheres gestantes e oferecer-lhes um acompanhamento pr-natal qualificado, objetivando reduzir morbimortalidade perinatal. Entre os indicadores utilizados no SSC para avaliao desse conjunto de aes, encontramos: cobertura de pr-natal, poca de incio do pr-natal, nmero de consultas realizadas, hospitalizaes em gestantes e ndice de mortalidade materna (SSC, Rotinas de Ateno Sade das Gestantes, 2007, mmeo)
17.2 Pr-Nen / Programa da Criana

O SSC participa do Programa de Vigilncia da Sade das Crianas no primeiro ano de vida (Pra-Nen) da Secretaria Municipal da Sade de Porto Alegre, que apresenta como objetivo desenvolver aes de vigilncia sade dirigidas s crianas no primeiro ano de vida, facilitandolhes o acesso aos servios de sade e contribuindo para a qualidade do atendimento. O Pr-Nen tem origem no Sistema Nacional de Informao sobre nascidos Vivos (SINASC), que utiliza como fonte de dados a Declarao de Nascido Vivo. Esses dados permitem conhecer as caractersticas das crianas recm-nascidas moradoras do municpio e especificamente do territrio do SSC e identificar grupos vulnerveis, dirigindo-lhes aes especficas (SMS, 2004). O SSC, anteriormente implantao do Pra-Nen, implementou um conjunto de aes especficas denominadas como Programa da Criana, que acompanha crianas at os 12 anos. Entre os indicadores utilizados na avaliao do Programa da Criana/Pra-nen, encontramos: cobertura de
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puericultura, idade da criana na primeira consulta, cobertura vacinal, identificao e pontuao das crianas segundo critrios de risco, nmero de consultas no primeiro ano de vida, hospitalizaes por condies sensveis APS e coeficiente de mortalidade infantil.
17.3 Programa de Asma

A asma o principal motivo de internao em menores de 19 anos no SSC e considerada uma condio sensvel APS (CSAA). O conjunto de aes que visam a reduzir morbi-mortalidade por este motivo e oferecer atendimento qualificado avaliado no SSC atravs da proporo de pacientes com asma em acompanhamento, do nmero de internaes por esse motivo e dos depoimentos dos familiares dos pacientes internados por asma, que so visitados sistematicamente. (SSC, Programa da Asma, 2007, mmeo).
17.4 De volta pra casa

O programa de vigilncia sade das crianas e adolescentes que necessitaram internao hospitalar, denominado De volta pra casa, foi implantado no SSC no ano 2000. A justificativa desse conjunto de aes o significativo nmero de crianas que necessitam internao por condies evitveis no SSC e o fato de que a hospitalizao implica sofrimento familiar e consiste em um evento de custo elevado para o sistema de sade. Os indicadores de avaliao utilizados so os seguintes: taxa de hospitalizao na faixa etria de 0-18 anos, tempo entre a hospitalizao e contato da equipe com a famlia, proporo de internao por condies sensveis APS, proporo de reinternao (SSC, De volta pra casa, 2008. mmeo).
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ROTINAS DE AGENDAMENTO DAS CONSULTAS DE REVISO E FORMAS DE ENCAMINHAMENTO
18. Rotinas de agendamento das consultas de reviso e formas de encaminhamento

Simone Nascimento Silva
A facilidade de acesso e acompanhamento ao longo do tempo so alguns dos princpios dos servios de ateno primria, tal como o SSC. As doze equipes multiprofissionais, distribudas em doze diferentes territrios, organizam sua rotina de agendamento de forma particular, respeitando as diferenas de composio de equipe e as adversidades dos territrios em que esto inseridas. Entretanto, com objetivos comuns de facilitar acesso, priorizar grupos vulnerveis e oferecer servio qualificado, combinaes comuns so entendidas como necessrias. Especificamente em relao sade da criana, a ateno qualificada inclui obrigatoriamente facilidade de acesso ao pr-natal, monitoramento da data e condies de parto, facilidade de acesso para agendamento da primeira consulta do recm-nascido e reviso puerperal e continuidade do acompanhamento. Toda a equipe de sade, e especialmente a equipe de administrativos, deve entender e enfatizar para a populao da importncia das consultas de reviso de sade em todas as faixas etrias.
18.1 Agendamento ps-parto

Aps o nascimento do beb, duas consultas devem ser agendadas: uma consulta de reviso puerperal no nome da me e outra para o recm-nascido. No SSC, existem trs formas de agendamento: Linha Me-Beb do HNSC - o profissional da maternidade do HNSC agenda a consulta da me e recm-nascido via contato telefnico com a equipe de sade. Agendamento na Unidade - um familiar ou a prpria purpera agenda sua consulta na US de sade. Algumas equipes agendam a primeira consulta do RN tambm atravs de contato telefnico de um familiar ou purpera com a US.
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Agendamento durante busca ativa - o agente comunitrio de sade (ACS) ou outro profissional realiza uma visita domiciliar para o agendamento de consulta, aps receber a informao do nascimento da criana do setor de Monitoramento e Avaliao do SSC. O familiar ou o profissional (do SSC ou do Hospital) que est agendando as consultas
deve ter em mos as seguintes informaes: nome completo da me registro do recm-nascido no GHC nmero do pronturio famlia na Unidade nome do mdico ou enfermeira que realizou o pr-natal O profissional administrativo, ao efetuar o agendamento, deve ressaltar a importncia de trazer a certido de nascimento no dia da consulta e fornecer informaes, como perodo ideal para o teste do pezinho e calendrio vacinal.
18.2 Agendamento das consultas de reviso subseqentes

Aps a primeira consulta, a criana dever ter suas prximas consultas pr-agendadas atravs de retornos fornecidos pelo profissional da Unidade. Estes retornos sero agendados conforme a disponibilidade da agenda do profissional. Em caso de falta s consultas programadas, o profissional (administrativo, mdico ou enfermeira) dever informar imediatamente o ACS para que se verifique o motivo da ausncia. Em situao de intercorrncia, muito comum nessa faixa etria, a me ou outro familiar podero procurar a Unidade para orientao ou consulta. No entanto, esta orientao ocorrer no acolhimento ou durante a prpria consulta (agendada ou no para o mesmo dia), conforme cada situao e respeitando-se as regras de cada Equipe.
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SISTEMA DE INFORMAO E AVALIAO DO PROGRAMA DA CRIANA DO SERVIO DE SADE COMUNITRIA
19.Sistema de informao e avaliao do Programa da Criana do Servio de Sade Comunitria

Rui Flores Maria Lucia Medeiros Lenz
Um conjunto de aes especficas com objetivos claros somente poder ser avaliado se informaes mnimas forem registradas. Existe, basicamente, dois locais de registro das aes denominadas Programa da Criana: 1. formulrios que iro compor o pronturio famlia ficha da visita ao recm-nascido (anexo 1), folha de atendimento s crianas de 0-12 (anexo 2), guia de acompanhamento das crianas de 012 (anexo 3). 2. formulrios necessrios para que as informaes alcancem outros setores de monitoramento e avaliao sistemtica (do SSC, GHC e SMS) ficha do Pra-Nen (anexo 4), boletim de atendimento (anexo 5). A criana passa a ser includa neste programa quando o profissional responsvel pelo atendimento preenche no boletim de atendimento o campo CID com o diagnstico de Z001 (exame de rotina de sade da criana). A seguir descreveremos de forma resumida os objetivos de preencher cada formulrio em especfico, os indicadores de avaliao que originam e apontaremos os profissionais responsveis pelo seu adequado preenchimento.
19.1 Ficha de visita domiciliar famlia do recm-nascido

Ver anexo 1. Objetivos: lembrar e registrar informaes relevantes em relao avaliao do contexto familiar e rede de apoio, cuidados com o RN, consultas regulares, teste do pezinho, vacinas, amamentao, depresso materna e preveno de leses no intencionais. Indicadores de avaliao que originam: as informaes no so avaliadas de forma sistemtica no SSC em geral. Cabe aos coordenadores locais do Programa avaliarem o registro local destas informaes sempre que julgarem necessrio.
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Profissionais
responsveis
pelo
preenchimento:
fundamentalmente
os
agentes
comunitrios de sade e profissionais que realizam visitas domiciliares para recm-nascidos.
19.2 Folha de atendimento criana de 0-12 anos

Ver anexo 2. Objetivos: lembrar e registrar informaes relevantes em relao s condies de sade e possibilitar um acompanhamento integral e facilitado. Informaes: antecedentes familiares, condies ao nascer, rastreamentos (teste da orelhinha e teste do pezinho), tipo de alimentao, calendrio de imunizaes, hospitalizaes, consulta odontolgica, curva para auxiliar na avaliao do crescimento e desenvolvimento (no verso curva IMC para meninos ou meninas). Indicadores de avaliao que originam: as informaes no so avaliadas de forma sistemtica no SSC em geral. Cabe aos coordenadores locais do Programa avaliarem o registro local destas informaes sempre que julgarem necessrio. Profissionais responsveis pelo preenchimento: fundamentalmente mdicos e enfermeiras que realizam a puericultura.
19.3 Guia de acompanhamento das crianas de 0-12 anos

Ver anexo 3. Objetivos: lembrar e registrar informaes relevantes em relao aos aspectos de exame fsico, marcos de desenvolvimento, orientaes importantes e exames complementares de acordo com cada faixa etria. Possibilita identificar os perodos em que consultas de reviso devem acontecer. Indicadores de avaliao que originam: as informaes no so avaliadas de forma sistemtica no SSC em geral. Cabe aos coordenadores locais do Programa avaliarem o registro local destas informaes sempre que julgarem necessrio. Lembramos que o coordenador local necessita eventualmente revisar este formulrio para avaliar o nmero de consultas realizadas no primeiro ano de vida. Profissionais responsveis pelo preenchimento: fundamentalmente mdicos e enfermeiras que realizam a puericultura.
19.4 Ficha de primeiro atendimento do Pra-Nen

Ver anexo 4. Esta ficha foi elaborada pela SMS e utilizada para compor os indicadores do municpio e muitos dos indicadores do SSC. Objetivos: registrar informaes relevantes para priorizar assistncia a grupos vulnerveis e avaliao do Programa da Criana. Indicadores de avaliao que originam: cobertura de pr-natal no territrio, local procurado para o acompanhamento, avaliao segundo critrios de risco, nmero de consultas no primeiro ano de vida. Obs: informaes sobre aleitamento materno e crescimento no so preenchidas nesta ficha no SSC.
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SISTEMA DE INFORMAO E AVALIAO DO PROGRAMA DA CRIANA DO SERVIO DE SADE COMUNITRIA
Profissionais responsveis pelo preenchimento: fundamentalmente mdicos e enfermeiras que realizam a puericultura. Rotina de fluxo da US para o Monitoramento e Avaliao: a primeira via fica no pronturio, e a segunda via deve ser enviada ao setor de Monitoramento e Avaliao aps ter sido preenchida na primeira consulta do recm-nascido (independentemente de a declarao de nascimento (DN) ter ou no sido enviada US, todos os RN do territrio devem ter sua ficha de Pra-Nen preenchida). Preenchimento ao trmino do primeiro ano de vida - os casos que no puderam ser avaliados positivamente em relao ao nmero de consultas atravs dos boletins eletrnicos emitidos, sero solicitados s equipes atravs de uma listagem. Nesta situao, as Equipes devero enviar a primeira via (que ficou no pronturio) com o desfecho preenchido para o setor de Monitoramento e Avaliao. Rotina de fluxo do SSC para a SMS: o banco de dados digitado e revisado no setor de Monitoramento e Avaliao enviado semestralmente CVGS/SMS.
19.5 Boletim de Atendimento

Ver anexo 5. Objetivos: registrar o atendimento realizado na ateno primria e facilitar a coordenao da ateno, uma vez que passa a fazer parte do sistema de informao do GHC. Indicadores de avaliao que originam: nmero de consultas preventivas realizadas (CID Z001 para crianas). Atravs de nmero de registro da criana possvel localiz-la em outros bancos de informaes como o do De volta pra casa (internaes no GHC) e registro do teste da orelhinha (HCC) e obter novas informaes como exemplos: o nmero de consultas realizadas aps ocorrncia de eventos sentinela, como uma internao no GHC e a cobertura do teste da orelhinha. Profissionais responsveis pelo preenchimento: todos os profissionais que realizam atendimentos s crianas. Rotina de fluxo na US: profissional preenche o boletim durante o atendimento e entrega ao auxiliar administrativo para digitao. Cuidados necessrios para o preenchimento: o profissional, durante o atendimento da criana, deve comparar as informaes da carteira de vacinao (vacinas realizadas) com as informaes referentes s vacinas registradas pela equipe de sade e atualiz-las no boletim para que possam ser corrigidas. Lembramos tambm que, mesmo na ocorrncia de uma consulta devido a uma intercorrncia, por exemplo crise de asma CID J45, se os aspectos preventivos conforme idade foram abordados, o profissional dever registrar os dois CIDs J45 e Z001.
19.6 Indicadores de avaliao da implantao do Protocolo

O quadro a seguir foi elaborado com o objetivo de avaliao especfica da implantao deste novo protocolo. Foram apontados indicadores, levando em considerao a sua importncia e facilidade de acesso, para possibilitar futuras comparaes e avaliaes.
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Quadro 1. Indicadores de avaliao da sade da criana, fonte e ano de referncia para o resultado.
Fonte SIS -US SIS US e HCC SIS -US Pesquisa anual no SSC De volta pra casa SIM/SINASC Indicador 1. Percentual de crianas com 1 consulta com menos de 15 dias de vida 2. Percentual de crianas com menos de 1 ano de vida que realizaram triagem auditiva neonatal universal (TANU)* 3. Percentual de crianas com 7 consultas no 1 ano de vida 4. Percentual de crianas em aleitamento materno exclusivo aos 4 meses de vida 5. Percentual de hospitalizao por condies sensveis APS (CSAA) em menores de 18 anos 6. CMI (por 1000 nascidos vivos)** a)neonatal b)ps neonatal 6,47 4,85 1,62 63% 53% 38% 2007 76% 40%
*Calculado para o primeiro semestre de 2008 atravs das informaes dos sistemas de informaes (HCC/HNSC e SSC) **Calculado para 2007 8 bitos em menores de 1 ano (SIM) e 1.235 recm-nascidos vivos (SINASC)
19.6.1 Clculo dos indicadores Os indicadores presentes no quadro 1 podem ser calculados a partir das seguintes informaes: 1. Percentual de crianas com 1 consulta com menos de 15 dias de vida - razo entre todos os RN que realizaram uma consulta no SSC e os RN que realizaram a primeira consulta com menos de 15 dias de vida 2. Percentual de crianas com menos de 1 ano de vida que realizaram TANU - razo entre todos as crianas com menos de 1ano de vida que realizaram a TANU e as crianas com menos de 1 ano e usurias do SSC 3. Percentual de crianas com 7 consultas no primeiro ano de vida - razo entre todos os RN que consultam no SSC e os que realizaram um mnimo de 7 consultas no primeiro ano de vida 4. Percentual de crianas em aleitamento materno exclusivo aos 4 meses de vida - razo entre as crianas com menos de 4 meses de vida e as crianas com menos de 4 meses amamentadas exclusivamente ao seio. Este indicador oriundo de pesquisa anual realizada no SSC durante Campanha Nacional de Vacinao. 5. Percentual de hospitalizao por CSAA em menor de 18 anos - razo entre o total de crianas menores de 18 anos internadas no GHC e as que foram internadas por condies sensveis APS (CSAA) 6. Coeficiente de Mortalidade Infantil (CMI) nmero de bitos entre menores de 1 ano total de nascidos vivos na rea durante o ano 6.1 Componente neonatal nmero de bitos entre menores de 28 dias total de nascidos vivos na rea durante o ano 6.2 Componente ps neonatal nmero de bitos entre 28 dias e 11 meses e 29 dias de idade X 1000 total de nascidos vivos na rea durante o ano X 1000 X 1000
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ANEXOS
20. Anexos
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ANEXOS
Anexo 1. Ficha de visita domiciliar do recm-nascido
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ANEXOS
Anexo 2. Folha de atendimento de meninos ou meninas de 0 a 12 anos

FOLHA DE ATENDIMENTO DE MENINOS DE 0 A 12 ANOS
Nome da Criana Data nascimento: Nmero do Pronturio:
1 ANTECEDENTES FAMILIARES
2 GESTAO E PARTO
Intercorrncias gestacionais, no parto ou puerprio Tipo de parto vaginal |___| no |___| sim |___| quais? _________________________________________________ Local do parto : _____________________ cesreo |___| motivo da cesria:______________________________
3 RECM-NASCIDO
Peso ao nascer |___||___||___||___| g Comprimento |___||___| cm Permetro ceflico |___||___| cm Idade Gestacional:_____ (obs: IG< 33 s ou peso < 1.500g avaliao com oftalmo na 6 semana de vida)
Teste do pezinho [A] Teste da orelhinha [B] (ideal entre 15 ao 30 dia de vida, mas pode ser encaminhado para rastreamento at os 2 anos) Resultado: |___| normal |___| alterado
Apgar: |___||___| 5 minuto
data da coleta:___________
Resultado (A=alterado ou N=normal) Fenilcetonria:|___| Hipotireiodismo congnito: |___| Hemoglobinopatias (incluindo trao falciforme): |___|
Intercorrncias neonatais:
4. ESQUEMA ALIMENTAR (LM = leite materno, FI = frmula infantil, LV= leite de vaca)
Perodo Manh Interval o Almoo Lanche 6-7 meses LM Papa de fruta Papa salgada com carne Papa de fruta + LM CRIANAS AMAMENTADAS 8-10 meses 10-12 meses LM Papa de fruta Papa salgada com carne Papa de fruta + LM LM + po ou biscoito 1 fruta Papa salgada ou refeio bsica da famlia 1 Fruta ou LM ou po ou biscoito A partir de 12 meses LM + po, bolo ou biscoito 1 fruta Refeio bsica da Famlia Po ou bolo ou biscoito+ Leite ou leite batido com fruta CRIANAS NO AMAMENTADAS 4 -10 meses 10-12 meses A partir 12 meses 180-210ml FI 210ml FI 240ml LV Papa de fruta Papa salgada com carne Papa de fruta 1 Fruta Papa salgada ou refeio bsica da famlia 1 Fruta ou biscoito 1 Fruta Refeio bsica da famlia
Janta
Papa salgada ou Refeio bsica da refeio bsica da famlia famlia Ceia LM LM LM LM Suplementar com 1-2 mg/Kg/dia de ferro a partir do 6 ms at os 24 meses de vida
LM
Papa salgada com carne
Po, bolo ou biscoito + LV ou LV batido com fruta Papa salgada Papa salgada Refeio com carne ou refeio da bsica da famlia famlia 180-210ml FI 210ml de FI 240ml LV 1-2mg/Kg/dia de Fe a partir do 4 ms at 24 ms
5. CALENDRIO DE IMUNIZAO
0 12 anos
situao
RN 1m 2m 4m 6m 9m 12m 15m 4-6 a 10 a
BCG dose nica a Hepatite B 1 dose Hepatite B 2 dose a Tetravalente (DTP +Hib) 1 dose a Plio 1 dose a Rotavrus 1 dose a Tetravalente (DTP +Hib) 2 dose a Plio 2 dose a Rotavrus 2 dose a Tetravalente (DTP +Hib) 3 dose a Plio 3 dose Hepatite B 3 dose Febre amarela* dose inicial SRC (trplice viral) Plio reforo DTP (trplice bacteriana) 1 ref DTP (trplice bacteriana) 2 ref SRC (trplice viral) reforo Febre amarela*- reforo
6.VACINAS NO DISPONVEIS NA REDE PBLICA, EXCETO EM SITUAES ESPECIAIS

Pneumococo - 2, 4, 6,12m
ver situaes especiais no Protocolo Sade 0-12 anos
Meningococo C - 3, 5,12m Influenza a partir dos 6m com 2 doses na primeira vacinao e depois uma dose anual Varicela 1 dose a partir dos 12m
7. Primeira consulta odontolgica (6 meses de idade)
data do encaminhamento: ____/____/___ data da consulta: ____/____/___
8.HOSPITALIZAES 0-12 ANOS De volta pra casa
Data:_________Motivo:___________
Data:_________Motivo:___________
*Crianas que residam ou iro viajar para rea endmica, de transio ou risco potencial
165
166
ANEXOS
Anexo 3. Guia de acompanhamento de crianas de 0 a 12 anos

Anexo 3 - GUIA DE ACOMPANHAMENTO DAS CRIANAS DE 0-12 ANOS PERODO E DATA DA CONSULTA EXAME FSICO, EXAMES COMPLEMENTARES E MARCOS DO DESENVOLVIMENTO
Antropometria [D]: Peso |__||__||__||__|g Percentil: _________ Comprimento |__||__|cm Percentil: _________ Permetro ceflico |__||__|cm Percentil: ______| IMC: |__||__| Exame fsico completo [D] Viso: reflexo fotomotor e reflexo vermelho [D] Avaliar e orientar desenvolvimento [D]: Tnus flexor, assimetria postural e preenso reflexa. Pesquisar reflexos (apoio plantar, suco, preenso palmar e dos artelhos, Moro, tnicocervical, cutneo plantar). Atentar para sinais e sintomas fsicos e comportamentais associados a abuso ou negligncia [D]. Pontuar risco [D] (segundo Pra-nen /SMS):______
ORIENTAES
Promover e apoiar o aleitamento materno exclusivo [A] Estimular participao em grupos me-beb que ofeream suporte emocional e auxiliem no desenvolvimento da parentalidade [A]. Estimular desenvolvimento da parentalidade [D] e a constituio de uma rede de apoio [B] Estimular fortalecimento do vnculo pais-beb - auxiliar os pais na percepo das necessidades do beb e estimul-los a prover os cuidados necessrios [B] Orientar cuidados com o beb: manter coto umbilical limpo e seco [A], orientar sobre o choro noturno [A]. Adultos devem lavar as mos antes de manter contato com o beb [A] Sade Bucal: higiene bucal com gaze ou fralda limpa em gua potvel 1x ao dia e evitar bico ou chupeta [C] Orientar posio supina (dormir de barriga pra cima) e evitar co-leito para reduo do risco de morte sbita, sufocao, esmagamento [B], banho - temperatura 37c [B] e no deixar criana sozinha, mesmo que com pouca gua [C], no dormir com o beb em sofs ou poltronas [B] e orientar como transport-lo em automvel [A]. Atentar para sinais de depresso materna [B] Orientar posio supina (dormir de barriga pra cima) e evitar co-leito na reduo do risco de morte sbita, sufocao, esmagamento [B] Sade Bucal: higiene bucal com gaze ou fralda limpa em gua potvel 1x ao dia e evitar bico ou chupeta [C] Orientar para preveno leses no intencionais conforme calendrio de aconselhamento em segurana Atentar para sinais e sintomas fsicos e comportamentais associados a abuso ou negligncia [D] Atentar para sinais de depresso materna [B] Orientar posio supina (dormir de barriga pra cima) e evitar co-leito na reduo do risco de morte sbita, sufocao, esmagamento [B] Sade Bucal: higiene bucal com gaze ou fralda limpa em gua potvel 1x ao dia e evitar bico ou chupeta [C] Orientar para preveno leses no intencionais conforme calendrio de aconselhamento em segurana.
1 Consulta do RN: idade:____ __/__/__
1 MS __/__/__
Antropometria [D]: Peso |__||__||__||__|g Percentil: _________ Comprimento |__||__|cm Percentil: _________ Permetro ceflico |__||__|cm Percentil: ______| IMC: |__||__| Exame fsico: rastreamento da displasia do quadril Barlow e Ortolani [D] Desenvolvimento: percebe melhor um rosto.
2 MS __/__/__
Antropometria [D]: Peso |__||__||__||__|g Percentil: _________ Comprimento |__||__|cm Percentil: _________ Permetro ceflico |__||__|cm Percentil: ______| IMC: |__||__| Exame fsico: rastreamento da displasia do quadril Barlow e Ortolani [D], ausculta cardaca e palpao de pulsos [D], rastreamento de criptorquidia [D]
Desenvolvimento: sorriso social, fica de bruos e levanta cabea e ombros, segue objetos com o Atentar para sinais e sintomas fsicos e comportamentais associados a abuso ou negligncia [D]. olhar.
Antropometria [D]: Peso |__||__||__||__|g Percentil: _________ Comprimento |__||__|cm Percentil: _________ Permetro ceflico |__||__|cm Percentil: ______| IMC: |__||__| Exame fsico: rastreamento da displasia do quadril abduo dos quadris e comprimento dos membros inferiores [D], rastreamento de criptorquidia [D]. Viso: reflexo vermelho [D], teste de cobertura e Hirschberg [D] Desenvolvimento: preenso voluntria das mos, vira a cabea na direo de uma voz ou objeto sonoro, noo de profundidade. Atentar para sinais de depresso materna [B]
4 MS __/__/__
Orientar posio supina (dormir de barriga pra cima) e evitar co-leito na reduo do risco de morte sbita, sufocao, esmagamento [B] Sade Bucal: higiene bucal com gaze ou fralda limpa em gua potvel 1x ao dia e evitar bico ou chupeta [C] Orientar para preveno leses no intencionais conforme calendrio de aconselhamento em segurana. Atentar para sinais e sintomas fsicos e comportamentais associados a abuso ou negligncia [D]. Se criana no estiver sendo amamentada exclusivamente, suplementar com SF 2-4 mg/Kg/dia
167
PERODO E DATA DA CONSULTA
EXAME FSICO, EXAMES COMPLEMENTARES E MARCOS DO DESENVOLVIMENTO

Antropometria [D]: Peso |__||__||__||__|g Percentil: _________ Comprimento |__||__|cm Percentil: _________ Permetro ceflico |__||__|cm Percentil: ______| IMC: |__||__| Exame fsico: rastreamento da displasia do quadril abduo dos quadris e comprimento dos membros inferiores [D], ausculta cardaca e palpao de pulsos [D], rastreamento de criptorquidia [D] Viso: reflexo vermelho [D], teste de cobertura e Hirschberg [D] Desenvolvimento: adquire noo de permanncia do objeto (mesmo fora do seu campo visual, permanecem existindo), senta sem apoio a partir do 7 ms, engatinha, reage a pessoas estranhas. Antropometria [D]: Peso |__||__||__||__|g Percentil: _________ Comprimento |__||__|cm Percentil: _________ Permetro ceflico |__||__|cm Percentil: ______| IMC: |__||__| Exame fsico: rastreamento da displasia do quadril abduo dos quadris e comprimento dos membros inferiores [D] Desenvolvimento: engatinha ou anda com apoio, fica de p e sem apoio (10 ms). Solicitar Ht e Hb conforme quadro1 Antropometria [D]: Peso |__||__||__||__|g Percentil: _________ Comprimento |__||__|cm Percentil: _________ Permetro ceflico |__||__|cm Percentil: ______| IMC: |__||__| Exame fsico: rastreamento da displasia do quadril abduo dos quadris e comprimento dos membros inferiores [D], ausculta cardaca e palpao de pulsos [D] Viso: reflexo vermelho [D], teste de cobertura e Hirschberg [D] Desenvolvimento: anda sozinho (1 a e 1 a e meio), tem acuidade visual de um adulto. Balbucia. Antropometria [D]: Peso |__||__||__||__|g Percentil: _________ Comprimento |__||__|cm Percentil: _________ Permetro ceflico |__||__|cm Percentil: ______| IMC: |__||__| Exame fsico: rastreamento da displasia do quadril observar marcha [D] Desenvolvimento: corre ou sobe degraus baixos. Fala as primeiras palavras (1-2 anos)
ORIENTAES
Sade Bucal: higiene bucal com gaze ou fralda limpa em gua potvel 2x ao dia e evitar bico ou chupeta [D] e evitar bico ou chupeta [C] Encaminhar para consulta odontolgica Orientar para preveno leses no intencionais conforme calendrio de aconselhamento em segurana. Atentar para sinais e sintomas fsicos e comportamentais associados a abuso ou negligncia [D]. Suplementar alimentao com SF 2 a 4mg/Kg/dia conforme quadro 1 at os 24 meses de idade. Sade Bucal: higiene bucal com gaze ou fralda limpa em gua potvel 2x ao dia e evitar bico ou chupeta [D] e evitar bico ou chupeta [C]. Evitar mamadeira noturna [A] e uso de acar nas mamadeiras de leite, chs ou sucos [A]. Orientar para preveno leses no intencionais conforme calendrio de aconselhamento em segurana. Atentar para sinais e sintomas fsicos e comportamentais associados a abuso ou negligncia [D]. Sade Bucal: higiene bucal com gaze ou fralda limpa em gua potvel 2x ao dia e ir introduzindo o uso de escova dental [D] e evitar bico ou chupeta [C]. Evitar mamadeira noturna [A] e uso de acar nas mamadeiras de leite, chs ou sucos [A]. Orientar para preveno leses no intencionais conforme calendrio de aconselhamento em segurana. Atentar para sinais e sintomas fsicos e comportamentais associados a abuso ou negligncia [D]. Sade Bucal: escovao feita pelos pais com escova macia 2x/dia [D]. Evitar mamadeira noturna [A] e uso de acar nas mamadeiras de leite, chs ou sucos [A]. Evitar alimentos ricos em acar, principalmente entre as refeies [A]. Explicar aos pais sobre alimentao cariognica e cariosttica [D]. Orientar para preveno leses no intencionais conforme calendrio de aconselhamento em segurana. Atentar para sinais e sintomas fsicos e comportamentais associados a abuso ou negligncia [D]
6 MS __/__/__
9 MS __/__/__
12 MS ___/___/___
15 MESES __/__/__
2 ANOS __/__/__
Antropometria [D]: Peso |__||__||__||__|g Percentil: _________ Comprimento |__||__|cm Percentil: _________ Permetro ceflico |__||__|cm Percentil: ______| IMC: |__||__| Viso: reflexo vermelho [D]
Aconselhar atividade fsica (30-60min/dia, 3 a 5X/semana) [A] Sade Bucal: escovao feita pelos pais com escova macia 2x/dia [D]. Evitar alimentos ricos em acar, principalmente entre as refeies [A]. Explicar aos pais sobre alimentao cariognica e cariosttica [D]. Fazer higiene bucal aps ingesto de medicao com sacarose [B ou C?]
Desenvolvimento: diz seu prprio nome e nomeia objetos como seus, reconhece-se no espelho, fala Orientar para preveno leses no intencionais conforme as primeiras frases, brinca de faz de conta, calendrio de aconselhamento em segurana. reivindica maior autonomia. Pais devem, aos poucos, ir retirando as fraldas. Atentar para sinais e sintomas fsicos e comportamentais associados a abuso ou negligncia [D]. Exames: solicitar colesterol total conforme risco* [D]
168
ANEXOS
PERODO E DATA DA CONSULTA
EXAME FSICO E MARCOS DO DESENVOLVIMENTO

Antropometria [D]: Peso |__||__||__||__|g Percentil: _________ Comprimento |__||__|cm Percentil: _________ Permetro ceflico |__||__|cm Percentil: ______| IMC: |__||__| Exame fsico: medir presso arterial (PA) [D] Viso: acuidade visual [D]
ORIENTAES
Aconselhar atividade fsica (30-60min/dia de 3 a 5 x na semana) [A] Sade Bucal: escovao com escova macia 2x ao dia (escovao noturna feita pelos pais) [D]. Estimular a autoescovao supervisionada [D] usar pasta dental fluoretada [A] na quantidade de um gro de ervilha e cuspindo depois [A]. Evitar mamadeira noturna [A] e uso de acar nas mamadeiras de leite, chs ou sucos [A]. Evitar alimentos ricos em acar, principalmente entre as refeies [A]. Explicar aos pais sobre alimentao cariognica e cariosttica [D].
4 A 6 ANOS __/__/__
Desenvolvimento: veste-se com auxlio, conta ou inventa pequenas histrias, comportamento mais egocntrico vai dando espao para brincadeiras com outras crianas. Aos 6 anos, comea a pensar com lgica, memria e habilidade de linguagem Orientar para preveno leses no intencionais conforme aumentam (entre 4 - 5 anos todos os sons calendrio de aconselhamento em segurana. esto corretos), desenvolve auto-imagem, amigos assumem importncia. Meninos e meninas no se Atentar para sinais e sintomas fsicos e comportamentais misturam. associados a abuso ou negligncia [D]. Exames: solicitar colesterol total conforme risco* [D Antropometria [D]: Peso |__||__||__||__|g Percentil: _________ Comprimento |__||__|cm Percentil: _________ Permetro ceflico |__||__|cm Percentil: ______| IMC: |__||__| Aconselhar atividade fsica (30-60min/dia de 3 a 5 x na semana) [A]
7 A 9 ANOS __/__/__
Sade Bucal: auto-escovao 2x /dia (supervisionada a noite) [D] usar pasta dental fluoretada [A] na quantidade de um gro de ervilha e cuspindo depois [A]. Orientar sobre Exame fsico: medir presso arterial (PA) [D] as dificuldades de higiene na troca de dentio. Evitar Viso: acuidade visual [D] alimentos ricos em acar, principalmente entre as refeies [A]. Explicar aos pais e criana sobre alimentao Desenvolvimento: desenvolvimento de julgamento cariognica e cariosttica [D]. Incentivar a ingesto de global de auto-valor. Maior influncia dos amigos. alimentos que estimulem a mastigao e produo de saliva [D]. Atentar para jogos e brincadeiras sem proteo pelo risco de traumatismos [D]. Atentar para sinais e sintomas fsicos e comportamentais associados a abuso ou negligncia [D]. Orientar para preveno leses no intencionais conforme calendrio de aconselhamento em segurana. Exames: solicitar colesterol total conforme risco* [D
Antropometria [D]: Peso |__||__||__||__|g Percentil: _________ Comprimento |__||__|cm Percentil: _________ Permetro ceflico |__||__|cm Percentil: ______| IMC: |__||__| Exame fsico: medir presso arterial (PA) [D] Viso: acuidade visual [D] Desenvolvimento: mudanas relacionadas a puberdade, estiro de crescimento (meninas aos 11 anos e meninos aos 13 anos). Menarca (meninas) e erees e primeiras ejaculaes (meninos), simbolizam maturao sexual. Dilogo importante. Famlia necessita encontrar equilbrio entre proteo e liberdade. Atentar para sinais e sintomas fsicos e comportamentais associados a abuso ou negligncia [D]. Exames: solicitar colesterol total conforme risco*[D] e solicitar Ht e Hb para meninas aps menarca [D] Aconselhar atividade fsica (30-60min/dia de 3 a 5 x na semana) [A] Sade Bucal: auto-escovao 2x/dia [D] usar pasta dental fluoretada [A] na quantidade de um gro de ervilha e cuspindo depois [A]. Evitar alimentos ricos em acar, principalmente entre as refeies [A]. Explicar aos pais e criana sobre alimentao cariognica e cariosttica [D]. Incentivar a ingesto de alimentos que estimulem a mastigao e produo de saliva [D]. Atentar para jogos e brincadeiras sem proteo pelo risco de traumatismos [D]. Avaliar necessidade de orientar anticoncepo [D]. Orientar para o no uso de tabaco [D] e bebidas alcolicas [B] Orientar para preveno leses no intencionais conforme calendrio de aconselhamento em segurana.
12 ANOS ___/___/___
* solicitar colesterol total s crianas e adolescentes cujos pais ou avs apresentaram doena cardiovascular precoce (antes de 55 anos para homens e 65 anos para mulheres) ou cujos pais tenham nveis de colesterol acima de 240mg/dl. Tambm recomenda pesquisar pacientes cuja histria familiar desconhecida ou com outros fatores de risco para doena cardiovascular, incluindo obesidade, hipertenso ou diabete.
169
Quadro 1. Classificao das crianas conforme idade, presena de fatores de risco para anemia e conduta 2, 3, 4, 8 [D] diante da necessidade de suplementao e rastreamento
Classificao GRUPO 1 (< de 12 meses) A.Crianas em aleitamento materno (exclusivo at os 6 meses) B.Crianas em uso de frmulas com leite de vaca no enriquecidas com ferro C. Prematuros sadios e bebs pequenos para idade gestacional (PIG) Conduta A. 1-2 mg/kg/dia de ferro dos 6 aos 24 meses. Se no tiver sido suplementada, solicitar hemograma entre 9 e 12 meses. B. 1-2 mg/kg/dia de ferro dos 4 aos 24 meses. Se no tiver sido suplementada, solicitar hemograma entre 9 e 12 meses. C. 2mg/kg/d aps 1 ms de vida, por 2 meses, depois reduzir para 12mg/kg/d, at 24 meses. Solicitar hemograma aos 15 meses.
D.Prematuros com histria de hemorragia perinatal; gestao mltipla; D. 2-4 mg/kg/dia de ferro dos 2 aos 6 meses, quando deve ser ferropenia materna grave durante a gestao (Hb <8); hemorragias solicitado hemograma. Se normal, reduzir a dose para 1-2mg/kg/dia uteroplacentrias; hemorragias neonatais (ou mltiplas extraes at os 24 meses; se anemia, manter dose de tratamento. Nova sangneas) pesquisa de anemia aos 15 meses. GRUPO 2 (risco em > 24 meses) Dieta pobre em ferro (vegetarianos, excesso de laticnios [mais de 2 Solicitar hemograma e agir conforme o resultado. Sugere-se pesquisa copos de leite por dia ou equivalente] e carboidratos, baixa ingesto de anual neste grupo de risco at os 5 anos de idade. Tratar anemia com frutas e verduras), pica, infeces freqentes, hemorragias freqentes 3mg/kg/dia de ferro e aconselhar os pais sobre dieta rica em ferro. ou profusas (epistaxes, sangramentos digestivos), cardiopatias congnitas cianticas, uso prolongado de AINE e/ou corticides por via oral, fatores ambientais (pobreza, acesso limitado a alimentos) GRUPO 3 ( meninas > 11 anos) Solicitar hemograma e agir conforme o resultado. Se anemia, tratar Mulheres no grvidas em idade frtil - rastrear para anemia a cada 5 com 60-120mg/dia de ferro. 10 anos. Ateno: crianas advindas de reas endmicas de malria devem primeiro ser tratadas adequadamente para malria para depois receber suplementao de ferro.
Quadro 2. Aconselhamento para preveno de leses no intencionais por faixa etria

Automvel: assento especial para lactentes, no banco traseiro, de costas para motorista. Nunca no colo. Sono: proteger o bero e o cercado com grades altas e 6 cm entre cada ripa. 1 a 6 m Banho: verificar primeiro a temperatura da gua (ideal 37C). Jamais deix-la sozinha na banheira, mesmo com pouca gua. Queimaduras: no fumar nem tomar ou segurar lquidos quentes com a criana no colo. Brinquedos: somente brinquedos grandes e inquebrveis. Objetos: tirar do alcance objetos cortantes, pequenos ou pontiagudos. Brinquedos: somente brinquedos resistentes, inquebrveis e atxicos. Automvel: assento especial para criana, no banco traseiro e sempre voltado de costas para motorista. Sono: cobertores leves e travesseiros firmes. Afastar fios, cordes e sacos plsticos. 6 a 24 Alimentao: no dar gros, caroos, sementes ou pipoca. m Quedas: proteger arestas pontiagudas dos mveis. Portes com trinco automtico na entrada de escadas e rampas, cozinha e banheiro, alm de redes de proteo em sacadas e janelas. Proibir andador. No coloc-la em carrinho de supermercado nem deix-la sozinha. Eletricidade: eliminar fios eltricos desencapados e vedar os orifcios das tomadas. Produtos domsticos: no deixar produtos de limpeza e remdios ao alcance. Tranc-los em armrios ou locais de difcil acesso. Objetos: tirar do alcance objetos cortantes, pontiagudos ou que possam ser engolidos. Quedas: proteger escadas e janelas e cantos dos mveis. Moradia: instalar barreiras de acesso na porta da cozinha e manter fechada a porta do banheiro. 1 a 2 a Automvel: em assento especial para criana e no banco traseiro. Afogamento: Brincar na gua supervisionada por adulto. Proteger piscinas - cerca de 1,40 m de altura ao seu redor, acesso por porto automtico. No deixar brinquedos dentro da piscina. Pontos eltricos a distncia mnima de 30 m da borda. Produtos domsticos: trancar produtos de limpeza e remdios em armrios altos. No ter plantas txicas na casa nem no entorno. Quedas: colocar grades ou redes de proteo nas janelas. Bicicletas: usar calado e capacete, andar s na calada. Moradia: usar obstculos na porta da cozinha e banheiro. 2 a 4 a Automvel: assento prprio para criana e no banco traseiro. Queimaduras: impedir acesso ao fogo, fsforos, isqueiros, ferro eltrico e aquecedores. Produtos domsticos: trancar produtos de limpeza, cosmticos e remdios em armrio e locais de difcil acesso. Telefone do CIT 0800 780 200 - vista de todos e na agenda do celular. Rua: brincar s na calada e atravessar a rua de mos dadas com adulto. Moradia: impedir acesso cozinha. Queimaduras: impedir brincadeiras com fogo, evitar manuseio de lcool e fsforo. 4 a 6 a Quedas: colocar grades ou redes nas janelas. No deixar as crianas sozinhas nos parques. Afogamento: ensinar a nadar. No deix-la na gua sem superviso de um adulto. Ensinar a entrar primeiro de p e no pular de ponta. Rua: acompanhar a criana ao atravessar a rua. Trnsito: ensinar hbitos de segurana ao atravessar a rua. No permitir brincadeiras nas ruas. 6 a 8 a Bicicleta/patins/skate: usar capacete de proteo. Andar somente nos parques. Automvel: no banco traseiro com cinto de segurana. Afogamento: no permitir que a criana entre na gua sem a superviso de um adulto. Armas de fogo: no ter armas de fogo em casa. Trnsito: acompanhar a criana ao atravessar a rua. 8 a 10a Bicicleta/patins/skate: usar capacete de proteo e no andar na rua. Automvel: banco traseiro com cinto de segurana. Afogamento: no permitir brincadeira na gua sem a superviso de um adulto. Armas de fogo: no ter armas de fogo em casa. Trnsito: usar faixa de segurana. Observar sinaleiras. Olhar para os dois lados antes de atravessar a rua. Automvel: banco traseiro com cinto de segurana. Banco de passageiro dianteiro aps 10 anos de idade ou 1,50 m de altura. Exigir cinto de segurana em transporte escolar. 10 a Bicicleta/patins/skate: usar equipamento de proteo. Observar os sinais de trnsito. No andar noite nem descer lomba. 12a Armas de fogo: no manusear armas. Afogamento: no mergulhar em local desconhecido nem pular de cabea. No nadar sozinho, sempre perto da margem. Esporte: utilizar equipamento de proteo.
170
ANEXOS
Anexo 4. Ficha do primeiro atendimento do Programa Pr-Nen da SMS

Prefeitura Municipal de Porto Alegre - PMPA Secretaria Municipal da Sade - SMS Coordenadoria Geral de Vigilncia em Sade - CGVS Equipe de Informaes
Pr - Natal
|___| Sim |___| No Local |___| Servio de Sade_____________________ |___| Hospital_____________________________ |___| Convnio/particular
Programa de Vigilncia da Sade das Crianas no Primeiro Ano de Vida
Ficha de Avaliao do Primeiro Atendimento e Acompanhamento

(devolva esta ficha Equipe de Informao/CGVS aps o 1 atendimento e aps a avaliao do 12 ms)
1 - Identificao
Servio:____________________________________ DNV
2 - Visitas Domiciliares |__|__|__|

Foram realizadas VD para o chamamento da 1 Consulta? |___| Sim |___| No Data 1 VD___/____/___ Data 2VD ___/____/___
Nmero Substituto (na Falta do n da DNV)
__|__|__|__|__|__|__|__|
Ficha Famlia
|__|__|__|__|
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| ____/____/____
Sexo |_M_| |_F_|
Hospital ____________________________________________ Data Nascimento Nome criana
3 - Informaes sobre a 1 consulta |__|SIM houve consulta Onde Ocorreu?

Data: ____/____/____
__________________________________________________
Nome me
|__|Servio Sade, espontnea |__| Servio Sade, aps VD |__| Domiclio, casos especiais
__________________________________________________
Endereo
|__|NO houve consulta.
_________________________________________ n _______
Vila Bairro
_________________
_____________
rea Atuao |_Dentro_| |_Fora_|
Qual foi a razo? |__| bito |__| famlia no fez contato aps 2 VD |__| endereoo no localizado |__| mudana de endereo |__| criana hospitalizada |__| famlia busca outro Servio |__| no do territrio |__| outra situao
4 - Caracterizao do Risco ( marque com X o campo do risco identificado)

Indicadores Peso ao Nascer |__|__|__|__|g Durao da Gestao Aleitamento Materno Gestao Gemelar Hospitalizao ltimos 2 meses* Malformao Congnita* Idade Me |__|__| anos Escolaridade Materna bito filho < 5 anos Demais filhos morando junto Consultas de Pr-Natal Renda per capta Problemas familiares e Socioeconmicos:
abandono social, me com problemas fsicos ou de sade mental, infra-estrutura e outros
ALTO RISCO <2500 g < 37 semanas Suspenso/Misto Sim Sim Sim < 15 anos 16 e 17 anos <1 grau incomp Sim > 3 filhos 0 a 2 consultas 3 a 5 consultas < 1 salrio min. Sim, 1 a 6 pontos
At 2 m
6m
12 m BAIXO RISCO At 2 m 6 m > 2500g > 37 semanas Exclusivo No 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 m
6 4 6 2 2 1 6 3 2 4 2 2 1 3 3 3 4 1 6 3 2 4 2 4 1 6 3 2 4 2
No No > 18 anos >1 grau comp No < 3 filhos > 6 consultas > 1salrio min. No
0 0 0 0 0 0
0 0
Problemas da Criana: problemas importantes que

interfiram no crescimento ou desenvolvimento
Sim, 1 a 6 pontos Em atraso Suspeito Com problemas < Percentil 10 < Percentil 10 < Percentil 10 4 4 3 6 6 6 6 4 3 6 6 6 6
No Em dia Normal > Percentil 10 > Percentil 10 > Percentil 10
0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
Vacinas Avaliao do desenvolvimento Altura/Idade Peso/Altura Peso/Idade
171
5 - Aleitamento Materno
Exclusivo at |___|___| dias ou |___ |___| meses. Misto at |___|___| dias ou |___|___| meses
No Amamentou |___| Motivo:______________________________________________________________ |___|___|
6 - Crescimento (Registre mensalmente Peso e Altura)

Data Ao nascer 1 ms 2 ms 3 ms 4 ms 5 ms 6 ms 7 ms 8 ms 9 ms 10 ms 11 ms 12 ms Peso Altura Altura/ Idade Peso/ Altura Peso/ Idade
___/___/__ ___/___/__ ___/___/__ ___/___/__ ___/___/__ ___/___/__ ___/___/__ ___/___/__ ___/___/__ ___/___/__ ___/___/__ ___/___/__ ___/___/__
|__|__|,|__|__|__| g |__|__|,|__|__|__| g |__|__|,|__|__|__| g |__|__|,|__|__|__| g |__|__|,|__|__|__| g |__|__|,|__|__|__| g |__|__|,|__|__|__| g |__|__|,|__|__|__| g |__|__|,|__|__|__| g |__|__|,|__|__|__| g |__|__|,|__|__|__| g |__|__|,|__|__|__| g |__|__|,|__|__|__| g
|__|__|,|__|__|__|cm |__|__|,|__|__|__|cm |__|__|,|__|__|__|cm |__|__|,|__|__|__|cm |__|__|,|__|__|__|cm |__|__|,|__|__|__|cm |__|__|,|__|__|__|cm |__|__|,|__|__|__|cm |__|__|,|__|__|__|cm |__|__|,|__|__|__|cm |__|__|,|__|__|__|cm |__|__|,|__|__|__|cm |__|__|,|__|__|__|cm
|___| |___| |___| |___| |___| |___| |___| |___| |___| |___| |___| |___| |___|
|___| |___| |___| |___| |___| |___| |___| |___| |___| |___| |___| |___| |___|
|___| |___| |___| |___| |___| |___| |___| |___| |___| |___| |___| |___| |___|
7 - Desfecho
Considerar acompanhada quando a criana tiver no mnimo 4 consultas no 1 semestre e 3 consultas no 2 semestre de vida.
8 - Observaes
Registre aqui problemas que possam interferir no crescimento e desenvolvimento da criana (como doenas transmissveis, hospitalizaes) ou outras situaes em relao ao Programa.
A criana teve o acompanhamento mnimo preconizado? |___| Sim |___| No Se No, qual foi a razo?
|__| bito |__| famlia no fez contato aps 2 VD |__| endereo no localizado |__| mudana de endereo |__| criana hospitalizada |__| famlia busca outro Servio de Sade |__| nmero consultas inferior preconizado |__| outra situao
Caso tenha ocorrido bito, informar a data: ___/___/___ Houve VD para buscar a criana faltosa aps ter iniciado o acompanhamento? |___| Sim |___| No
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ANEXOS
Anexo 5. Boletim de atendimento utilizado nas Unidades do SSC do GHC
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Anexo 6. Tcnica para aferio da presso arterial

Instrumento: manmetro e manguitos H 2 tipos de manmetros disponveis no Servio de Sade Comunitria: os de mercrio e os anerides. Os de mercrio so os mais confiveis, por serem mais acurados. Eles no necessitam de calibragem. Os anerides so os mais usados. So menores, necessitam de calibragem (so aferidos pelo INMETRO, pelo menos uma vez por ano, tendo como padro um manmetro de mercrio). H 3 larguras de manguitos peditricos padronizados: 5, 7 e 9 cm. O manguito adulto tem 12 cm. Manguitos padronizados tm sempre comprimento proporcional a sua largura. As referncias largura do manguito aplicam-se somente borracha inflvel. Seleo do manguito apropriado O manguito de tamanho apropriado deve obrigatoriamente: cobrir 80 a 100% da circunferncia do brao; ter largura correspondente a 40% da circunferncia do brao no ponto mdio entre o acrmio e o olcrano; cobrir aproximadamente 75% da altura do brao entre o acrmio (ombro) e o olcrano (cotovelo), deixando espao livre, tanto na fossa cubital, para colocar o estetoscpio, como na parte superior ao manguito, para prevenir a obstruo da axila. Exemplo de como definir o manguito apropriado: -medida da distncia entre o acrmio e o olcrano: 18 cm -dividir por 2: 9 cm -marcar este ponto (9cm) no brao da criana -medir a circunferncia do brao neste ponto: 20 cm -calcular 40% deste valor: 8 cm -largura do manguito a ser escolhido: 9 cm (como no h manguitos com 8cm de largura, deve ser escolhido o de 9cm)
Um manguito de tamanho apropriado essencial para a medida correta de PA. Se o manguito do tamanho ideal para o paciente no estiver disponvel, deve-se escolher sempre o imediatamente maior: um manguito pequeno pode resultar em uma PA artificialmente elevada e em uma conduta inadequada
A PA deve ser medida e registrada pelo menos 2 vezes em cada ocasio
174
ANEXOS
Aferio da PA A preparao apropriada da criana essencial para a determinao acurada da PA e inclui:

local do exame: deve ser calmo e com temperatura agradvel, contribuindo para o relaxamento do paciente; descanso prvio: de 5 a 10 minutos; explicar o procedimento para o paciente e para o seu responsvel; perguntar ao paciente ou responsvel: se est com a bexiga cheia (em caso afirmativo, o paciente dever urinar antes da medida), se praticou exerccios fsicos intensos ou se ingeriu bebida com cafena ou alimentos at 30 minutos antes da medida da PA; posio para medida da PA: a partir da idade pr-escolar, a criana dever estar sentada. Lactentes podem estar sentados ou na posio supina; o brao direito dever estar totalmente exposto, sem qualquer vestimenta; localizar a artria radial por palpao; colocar o manguito adequado, deixando espao na fossa cubital para o estetoscpio e no obstruindo a axila, centralizando a bolsa de borracha sobre a artria braquial; posicionar o brao do paciente na altura do trio direito; os olhos do observador devem estar no nvel do mostrador do manmetro aneride; palpar o pulso radial e inflar o manguito at 20 mmHg acima do desaparecimento do pulso; colocar a campnula do estetoscpio sobre a fossa cubital, sem realizar presso excessiva; desinsuflar o manguito a uma velocidade de 2-4 mmHg/segundo. A cada medida, o esfigmomanmetro dever ser completamente esvaziado at o zero; determinar a presso sistlica no momento do aparecimento do primeiro som (fase I de Korotkoff); determinar a presso diastlica no desaparecimento do som (fase V de Korotkoff); registrar: os valores de PA sistlica e diastlica, a posio da criana (sentada ou deitada), o estado da mesma (agitada, calma, etc), tamanho do manguito, brao em que foi feita a medida e a freqncia cardaca; esperar cerca de 5 minutos antes de realizar nova medida em outra posio (em decbito ou ortostatismo).
Tabelas peditricas padronizadas As tabelas apresentadas a seguir so as usadas atualmente para classificar os valores de PA sistlica e diastlica.
31
Baseiam-se no sexo, na idade e no percentil de altura da criana e so
adotadas universalmente. Todos os dados de PA usados para compor as tabelas foram obtidos de medidas da PA no brao direito, com o paciente em posio sentada, ou, no caso de lactentes, na posio supina, tal como descrito acima. Como utiliz-las: medir a altura da criana e determinar o percentil de altura, de acordo com o sexo e a na tabela de PA, verificar quais os valores de PA sistlica e diastlica que correspondem comparar esses valores com os medidos no paciente, indicando se os valores esto idade do paciente, usando as tabelas do NCHS; aos percentis 90 e 95 para a idade, sexo e percentil de altura da criana; abaixo do percentil 90, entre o 90 e 95 e acima do percentil 95.
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Anexo 7. Valores de presso arterial para meninas ou meninos de 1-17 anos, de acordo com o percentil de estatura
MENINAS Valores de presso arterial (PA) referentes aos percentis 90 e 95 de presso arterial para meninas de 1 a 17 anos de idade, de acordo com o percentil de estatura
PA sistlica (mmHg) por percentil de altura Idade Percentil (anos) 5% 10% 25% 50% 75% 90% 95% 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 90 95 90 95 90 95 90 95 90 95 90 95 90 95 90 95 90 95 90 95 90 95 90 95 90 95 90 95 90 95 90 95 90 95 98 101 99 103 100 104 101 105 103 107 104 108 106 110 108 112 110 114 112 116 114 118 116 120 118 122 120 124 121 125 122 126 123 127 98 102 99 103 101 104 102 106 103 107 105 109 107 111 109 113 111 115 113 117 115 119 117 121 119 123 121 125 122 126 123 127 123 127 99 103 101 104 102 106 103 107 105 108 106 110 108 112 110 114 112 116 114 118 116 120 118 122 120 124 122 126 123 127 124 128 124 128 101 104 102 106 103 107 104 108 106 110 107 111 109 113 111 115 113 117 115 119 117 121 119 123 121 125 123 127 124 128 125 129 126 130 102 106 103 107 104 108 106 109 107 111 109 113 110 114 112 116 114 118 116 120 119 122 121 125 123 126 124 128 126 130 127 130 127 131 103 107 104 108 105 109 107 111 108 112 110 114 112 115 114 117 116 119 118 122 120 124 122 126 124 128 125 129 127 131 128 132 128 132 104 108 105 109 106 110 108 111 109 113 111 114 112 116 114 118 116 120 118 122 120 124 123 126 124 128 126 130 128 131 129 132 129 133 PA diastlica (mmHg) por percentil de altura 5% 52 56 57 61 61 65 64 68 66 71 69 73 71 75 72 76 74 78 75 79 76 81 78 82 79 83 80 84 80 85 81 85 81 85 10% 52 56 57 61 61 65 64 68 67 71 69 73 71 75 72 77 74 78 75 79 77 81 78 82 79 83 80 84 81 85 81 85 81 86 25% 53 57 58 62 61 66 65 69 67 71 69 74 71 75 73 77 74 79 76 80 77 81 78 82 79 84 80 85 81 85 82 86 82 86 50% 53 58 58 62 62 66 65 69 68 72 70 74 72 76 74 78 75 79 77 81 78 82 79 83 80 84 81 85 82 86 82 87 83 87 75% 54 58 59 63 63 67 66 70 69 73 71 75 73 77 74 79 76 80 77 81 79 83 80 84 81 85 82 86 83 87 83 87 83 88 90% 55 59 60 64 64 68 67 71 69 74 72 76 74 78 75 79 77 81 78 82 79 83 81 85 82 86 83 87 83 88 84 88 84 88 95% 55 60 60 64 64 68 67 71 70 74 72 76 74 78 76 80 77 81 78 83 80 84 81 85 82 86 83 87 84 88 84 88 85 89
Fonte: V diretrizes brasileiras de hipertenso arterial. Sociedade Brasileira de Hipertenso, Sociedade Brasileira de Cardiologia, Sociedade Brasileira de Nefrologia. Disponvel em:http://www.sbn.org.br. Acesso em: 26/07/2008
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ANEXOS
MENINOS Valores de presso arterial (PA) referentes aos percentis 90 e 95 de presso arterial para meninos de 1 a 17 anos de idade, de acordo com o percentil de estatura
PA sistlica (mmHg) por percentil de altura Idade Percentil (anos) 5% 10% 25% 50% 75% 90% 95% 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 90 95 90 95 90 95 90 95 90 95 90 95 90 95 90 95 90 95 90 95 90 95 90 95 90 95 90 95 90 95 90 95 90 95 94 98 98 102 101 105 103 107 104 108 105 109 106 110 108 112 109 113 111 115 113 117 115 119 118 121 120 124 123 127 126 130 128 132 95 99 99 103 102 106 104 108 105 109 106 110 107 111 109 113 110 114 112 116 114 118 116 120 119 122 121 125 124 128 127 131 129 133 97 101 101 105 103 107 105 109 107 111 108 112 109 113 110 114 112 116 113 117 115 119 118 122 120 124 123 127 126 130 129 133 131 135 99 103 103 107 105 109 107 111 109 113 111 114 111 115 112 116 114 118 115 119 117 121 120 124 122 126 125 129 128 132 131 134 133 137 101 105 104 108 107 111 109 113 111 114 112 116 113 117 114 118 116 119 117 121 119 123 121 125 124 128 127 131 130 133 132 136 135 139 102 106 106 110 109 112 110 114 112 116 113 117 114 118 116 119 117 121 119 123 121 125 123 127 125 129 128 132 131 135 134 138 136 140 103 107 107 110 109 113 111 115 113 117 114 118 115 119 116 120 118 122 119 123 121 125 124 128 126 130 139 133 132 136 134 138 137 141 PA diastlica (mmHg) por percentil de altura 5% 49 54 54 58 59 63 63 67 66 71 70 74 72 77 74 79 76 80 77 81 77 82 78 83 78 83 79 83 80 84 81 86 83 88 10% 49 54 54 59 59 63 63 68 67 71 70 75 73 77 75 79 76 81 77 82 78 82 78 83 79 83 79 84 80 85 82 86 84 88 25% 50 55 55 60 60 64 64 68 68 72 71 75 73 78 75 80 77 81 78 83 79 83 79 84 80 84 80 85 81 86 82 87 85 89 50% 51 56 56 61 61 65 65 69 69 73 72 76 74 79 76 81 78 82 79 83 80 84 80 85 81 85 81 86 82 86 83 88 86 90 75% 52 57 57 62 62 66 66 70 69 74 73 77 75 80 77 82 79 83 80 84 81 85 81 86 81 86 82 87 83 87 84 89 87 91 90% 53 58 58 63 63 67 67 71 70 75 74 78 76 81 78 83 80 84 81 85 81 86 82 87 82 87 83 87 84 88 85 90 87 92 95% 54 58 58 63 63 68 67 72 71 76 74 79 77 81 79 83 80 85 81 86 82 87 83 87 83 88 83 88 84 89 86 90 88 93
Fonte: V diretrizes brasileiras de hipertenso arterial. Sociedade Brasileira de Hipertenso, Sociedade Brasileira de Cardiologia, Sociedade Brasileira de Nefrologia. Disponvel em:http://www.sbn.org.br. Acesso em: 26/07/2008
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Anexo 8. Orientaes para identificao e manejo de efeitos adversos a imunobiolgicos

1. Manifestaes locais
Vacinas
Hepatite A Hepatite B BCG DPT Hib Varicela Pneumococo Influenza Triplice Viral Meningococo - Hiperestesia - Eritema - Prurido e ppulas urticariformes - Enfartamento ganglionar - Abscessos - Dor Pode ocorrer logo aps a aplicao de vacinas ou alguns dias depois Notificar e investigar os casos com abscessos ou outras reaes locais muito intensas (edema e/ou vermelhido extensos, limitao de movimentos acentuada e duradoura) e tambm o aumento exagerado de determinada(s) reao(es) locais associada(s) eventualmente a erros de tcnica ou a lote vacinal. 1. Analgsico, se necessrio; 2. Compressas frias, nas primeiras 24-48 horas aps a aplicao, nos casos de dor e reao locais intensas. 3. Os abscessos devem ser submetidos a avaliao mdica, para conduta apropriada No h
Descrio
Ocorre quanto tempo aps a vacinao ? Notificao e Investigao
Conduta
H contra indicao para doses subsequentes?
2. Febre
Vacinas
Hepatite B DPT Hib Pneumococo Influenza Triplice Viral Elevao da temperatura axilar acima de 37,8C Pode ocorrer logo aps a aplicao de vacinas no vivas (como na vacina tetravalente, vacina meningoccica B/C etc.) ou alguns dias depois de vacinas vivas (como na vacina trplice viral) Notificar e investigar se detectada com intensidade maior ou igual a 39,0C e freqncia acima do esperado (surtos) ou associadas eventualmente a lotes A criana deve ser examinada quando a febre for alta ou fugir do padro esperado para o tipo de vacina aplicada. Quando a febre se deve vacinao, o quadro geralmente benigno e auto-limitado. Manter em repouso, em ambiente bem ventilado, administrar gua e outros lquidos apropriados, tais como o leite materno, terapia de reidratao oral e considerar o uso de antitrmico. Antitrmicos: paracetamol de preferncia na dosagem (crianas e adultos) 10 a 15mg/Kg/dose (dose mxima 750mg) at de 6/6hs. Nos casos de febre muito alta sem resposta ao paracetamol, pode-se usar dipirona, 15mg/kg/dose, por via oral. Antitrmico profiltico: utiliz-lo quando na dose anterior houve febre elevada ou histria prvia de convulso febril. Administrar no momento da vacinao e depois repetir de 6/6 horas durante 24 a 48 horas. Usar de preferncia o paracetamol, na dose j indicada. Ficar atento para a possibilidade de infeco intercorrente, que pode necessitar de tratamento apropriado. No h. Considerar a convenincia de antitrmico profiltico.
Descrio Ocorre quanto tempo aps a vacinao ? Notificao e Investigao Conduta
178
ANEXOS
3. Convulso
Vacinas Descrio
DPT Meningococo C A crise convulsiva febril , em geral, do tipo clnico, tnico-clnico generalizada e com manifestaes neurolgicas ps-convulsivas discretas. So geralmente de curta durao, podendo, entretanto, ocorrer crises mltiplas e prolongadas, circunstncias em que a pesquisa de doena neurolgica, especialmente meningite, obrigatria. O fator preditivo mais importante para ocorrncia da primeira crise a histria familiar de crises convulsivas agudas febris. O diagnstico essencialmente clnico. Afebril rara em associao com vacina e necessita de avaliao e acompanhamento neurolgico. Pode ocorrer aps vacinao, principalmente contra coqueluche e o sarampo, devido febre que eventualmente sucede a aplicao desses imunobiolgicos. Notificar e investigar todos os casos. 1. Colocar o paciente em decbito lateral, com o corpo inclinado, de modo que a cabea fique abaixo do nvel do restante do corpo (Trendelenburg); 2. Aspirar secrees; 3. Afrouxar as roupas; 4. Proteger a lngua, com gaze dobrada entre os dentes; 5. Caso a convulso febril no cesse espontaneamente em 10 min, aplicar anticonvulsivante. O medicamento de escolha para a teraputica inicial o diazepam, administrado por via intravenosa, lentamente, na dose de 0,04 a 0,2 mg/kg, velocidade de 1mg por minuto. Pode tambm ser utilizada a via retal, na dose de 0,5mg/kg. Dose mxima: 10mg/dose. droga de meia-vida curta, com durao pequena de ao teraputica. Fenobarbital - a ser utilizado como alternativa inicial quando no houver diazepnico disponvel.Sua atividade duradoura, por ter meia-vida prolongada. Dose de ataque: 10mg/kg, por via intramuscular; 6. Oxignio mido, se necessrio (cianose, mesmo aps aspirao); 7. comum a criana dormir, aps a crise, mesmo sem medicao; no se deve acord-la. 8. Encaminhar para avaliao, se for primeiro episodio de crise convulsiva. O tratamento da fase aguda da convulso afebril semelhante ao da convulso febril, com exceo do uso do antitrmico Quando a convulso for associada vacina trplice DTP/Tetravalente, completar o esquema vacinal com a vacina trplice acelular (DTaP), com administrao de antitrmico profiltico e demais precaues indicadas.
Ocorre quanto tempo aps a vacinao ? Notificao e Investigao Conduta
4. Eventos adversos compatveis com hipersensibilidade de tipo I (imediata)

4.1 Manifestaes alrgicas graves: choque anafiltico
Vacinas
Hepatite B Influenza Meningococo C Triplice Viral O choque anafiltico caracteriza-se por instalao sbita de sinais de colapso circulatrio com diminuio ou abolio do tnus muscular, palidez, cianose, resposta diminuda ou ausente aos estmulos, depresso ou perda do estado de conscincia, hipotenso ou choque, e algumas vezes, parada cardaca associada ou no a alteraes respiratrias. Diagnstico diferencial importante deve ser feito com a reao vaso-vagal, caracterizada por nusea, palidez, sudorese, bradicardia, hipotenso, fraqueza e s vezes desmaio, mas sem prurido, urticria, angioedema, taquicardia e broncoespasmo, mais freqente em adolescentes. Deve ser feito tambm diagnstico diferencial com episdio hipotnico-hiporresponsivo Ocorrem geralmente em menos de 2 horas aps a aplicao de vacinas e soros (ou medicamento), principamente na primeira meia hora, sendo extremamente raras em associao com as vacinaes. Notificar e investigar todos os casos As aes descritas abaixo devem ser realizadas rpida e simultaneamente 1. Entrar em contato com o servio de emergncia, chamando inclusive uma ambulncia. 2. Colocar o paciente em local apropriado em posio de Trendelemburg se possvel. 3. Administrar 0,01 ml/Kg (mximo de 0,3 ml em crianas e 0,5 ml em adultos) de adrenalina a 1:1000 por via subcutnea ou intramuscular, repetido a cada 10 15 minutos, se necessrio. 4. Mantenha vias areas desobstrudas 5. O2 sob mscara ou Ambu ou intubao, segundo indicado e possvel.
Descrio
continua
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continuao 7. Encaminhar para ambiente hospitalar e deixar em observao por 24 horas devido ao risco de recorrncia (bi-fsico) Quando houver o risco aumentado de reao de hipersensibilidade (histria prvia de hipersensibilidade aps uso de um imunobiolgico ou algum de seus componentes), recomenda-se a administrao em ambiente hospitalar. Sim, contra-indicam doses subseqentes com qualquer um dos componentes do agente imunizante que provocou o choque anafiltico.
4.2 Manifestaes alrgicas menos graves

Vacinas Descrio Ocorre quanto tempo aps a vacinao ? Notificao e Investigao Conduta H contra indicao para doses subsequentes?
So reaes alrgicas sem sinais de insuficincia respiratria e ou colapso circulatrio. Ocorrem geralmente em menos de 2 horas aps a aplicao de vacinas e soros (ou medicamento), principalmente na primeira meia hora, sendo extremamente raras. Notificar e investigar todos os casos. Anti-histamnicos via oral no caso de urticria ou exantema pruriginoso. Corticoesterides, na dependncia da intensidade e tipo das manifestaes alrgicas. As doses subseqentes devem ser aplicadas com precaues, preferencialmente em ambiente hospitalar.
5. Eventos adversos compatveis com hipersensibilidade de tipo II (citotxica)

Vacina Descrio
Influenza uma reao imunolgica anmala e indesejvel, em que anticorpos fixam-se a clulas do prprio corpo (auto-imunidade), provocando sua destruio. Nos eventos neurolgicos ps-vacinais, como por exemplo, na Sndrome de Guillain-Barr, provavelmente esse mecanismo imunolgico est envolvido. Notificar e investigar todos os casos. Encaminhar para o especialista. Sim
Notificao e Investigao Conduta H contra indicao para doses subsequentes?
6. Eventos adversos compatveis com hipersensibilidade de tipo III (complexo imune)

Vacina Descrio
DPT A magnitude da reao depende da quantidade de complexos imunes formados, bem como de sua distribuio no organismo. Quando os complexos so depositados prximos ao local de aplicao da vacina ou soro, denomina-se reao de Arthus. Ocorre quando o antgeno injetado forma complexos imunes com anticorpos pr-existentes no local de aplicao. Surgem eritema, edema, endurao e petquias. Quando os complexos imunes depositam-se em muitos tecidos, denomina-se doena do soro, pois so mais comuns aps a aplicao de soros, geralmente de origem no-humana (eqina). Aparecem febre, linfadenopatia, leses urticariformes com prurido discreto (eritema polimorfo), s vezes petquias, artrite e glomerulonefrite. Pode haver trombocitopenia e a velocidade de hemossedimentao costuma ser elevada. Reao de Arthus: pode aparecer cerca de duas horas aps a injeo, alcanam mxima intensidade entre 4 e 6 horas e em geral diminuem progressivamente. Doena do soro: ocorre de 5 a 21 dias aps a administrao do soro, mais comumente de 7 a 12 dias. Em geral, as petquias que s vezes ocorrem alguns dias aps a aplicao de algumas vacinas, como a trplice DTP ou a vacina meningoccica do sorogrupo B, devem-se formao de complexos imunes. Notificar e investigar todos os casos Anti-histamnicos, e nos casos mais graves corticosterides. Oferecer lquidos com freqncia. No administrar dose de reforo at dez anos depois dessa ltima dose. Nos casos de reao aplicao de soros de origem eqina, se for necessrio repetir imunizao passiva, devem ser utilizadas as imunoglobulinas humanas, quando possvel. Na impossibilidade dessa, fazer administrao de soro heterlogo com pr-medicao e acompanhar o paciente nos 10 dias seguintes.
Ocorre quanto tempo aps a vacinao ?
Notificao e Investigao Conduta H contra indicao para doses subsequentes?
180
ANEXOS
7.Eventos adversos compatveis com hipersensibilidade de tipo IV (tardia)

7.1 Doenas desmielinizantes
Reaes de hipersensibilidade anmala e indesejvel, em que linfcitos T citotxicos agridem a bainha de mielina dos nervos, com a participao de outros mecanismos imunolgicos, como anticorpos. Podem ocorrer tardia e raramente, aps o uso de algumas vacinas, como a vacina contra raiva preparada em tecido nervoso (Sndrome de Guillain-Barr), ou mesmo a trplice viral (encefalomielite aguda disseminada, ADEM). Notificar e investigar todos os casos. Neurologista deve participar da investigao A ser orientado pelo neurologista Sim
7. Eventos adversos compatveis com hipersensibilidade de tipo IV (tardia)

7.2 Alergia de tipo tardia local
Vacinas Descrio
DPT O timerosal usado como conservante de vrias vacinas, como DTP, DT, dT, TT,meningoccica B/C, etc. e pode provocar dermatite de contato mediada por clulas (hipersensibilidade de tipo IV, tardia). Caso uma pessoa tenha alergia cutnea ao timerosal, pode apresentar aps vacinao um discreto aumento do processo inflamatrio local nos primeiros dias aps a vacinao. A alergia neomicina, contida em algumas vacinas, em geral segue o mesmo padro da alergia ao timerosal. Desnecessrias Geralmente desnecessrio No. Orientar a famlia
Ocorre quanto tempo aps a vacinao ? Notificao e Investigao Conduta H contra indicao para doses subsequentes?
8. Eventos adversos de natureza mal definida

8.1 Episdio hipotnico-hiporresponsivo
Vacinas Descrio
DPT Admite-se que seja uma reao sistmica inflamatria exagerada a componentes vacinais, especialmente endotoxina, que existe principalmente na vacina celular contra coqueluche. A endotoxina tambm pode existir por problemas de contaminao de qualquer vacina por germes gram-negativos. Ocorre nas primeiras horas aps a aplicao da vacina e o seu prognstico benigno. Notificar e investigar todos os casos. Deve-se considerar a possibilidade de intercorrncia infecciosa (diagnstico diferencial) Conservador, oferecendo gua e leite materno, ambiente ventilado. Precaues especiais para evitar broncoaspirao. Se necessrio antitrmicos. Observao rigorosa, at a resoluo do quadro Utilizar preferencialmente em dose subseqente a vacina DTP acelular
8.2 Defict Motor

VOP Foram observados casos de paralisia associados vacina em vacinados e seus contatos, geralmente familiares O risco maior na primeira dose do que em doses subseqentes e aumentado em indivduos imunodeficientes Notificar e investigar todos os casos Coletar duas amostras de fezes o mais precocemente possvel, dentro de 15 dias aps o incio do dficit motor, com intervalo de 24hs entre as duas amostras Eletromiografia para diagnstico diferencial de outras neuropatias Sim
181
Anexo 9. Indicaes para uso dos imunobiolgicos especiais no centro de referncia de imunobiolgicos especiais - CRIE
O Ministrio da Sade, atendendo aos princpios e diretrizes do Sistema nico de Sade (SUS), por meio do Programa Nacional de Imunizaes (PNI), iniciou a implantao dos Centros de Referncia de Imunobiolgicos Especiais (CRIEs) no ano de 1993. Os CRIEs atendem, de forma personalizada, o pblico que necessita de produtos especiais, de alta tecnologia e de altssimo custo, que so adquiridos pela Secretaria de Vigilncia em Sade do MS. Para fazer uso destes imunobiolgicos, necessrio que a pessoa apresente prescrio com indicao mdica e um relatrio clnico sobre seu caso (MS). CRIEs em Porto Alegre:
Hospital Sanatrio Partenon - Rua Bento Gonalves, 3722 Fones 3336-8802/ 3901-1400 Hospital Materno Infantil Presidente Vargas - Av. Independncia, 661, 6 andar Fones: 32893000/ 3289-3019
Vacinas complementares indicadas por doena ou condio especial

Indicao
Antes de quimioterapia Asma
Idade mnima para encaminhamento ao CRIE

A partir de 12 meses idade A partir de 2 meses
Imunobiolgico indicado Vacina contra varicela

Vacina contra Influenza Vacina pneumoccica conjugada 7 valente (Pnc7) e polissacardica 23 valente (Pn23) Vacina contra Influenza Vacina contra varicela Vacina pneumoccica conjugada 7 valente (Pnc7) e polissacardica 23 valente (Pn23) Vacina contra hepatite B (HB) Vacina meningoccica conjugada Vacina contra Influenza Vacina pneumoccica conjugada 7 valente (Pnc7) e polissacardica 23 valente (Pn23) Vacina DPT acelular Vacina contra Hepatite A (H) Vacina contra Hepatite B (HB) Vacina contra Influenza Vacina pneumoccica conjugada 7 valente (Pnc7) e polissacardica 23 valente (Pn23) Vacina pentavalente (PENTA) Vacina contra Influenza Vacina contra Hepatite A (H) Vacina contra Hepatite B (HB) Vacina contra Influenza Vacina contra Influenza Vacina pneumoccica conjugada 7 valente (Pnc7) e polissacardica 23 valente (Pn23) Vacina meningoccica conjugada Vacina contra Hepatite A (H) Vacina contra Hepatite B (HB) Vacina contra varicela (VZ): pr-exposio Vacina inativada contra poliomelite (VIP) Vacina DPT acelular Vacina dupla infantil (DT) Vacina contra Influenza Vacina pneumoccica conjugada 7 valente (Pnc7) e polissacardica 23 valente (Pn23) Vacina contra Influenza Vacina contra Hepatite A (H) Vacina contra Hepatite B (HB) Vacina pneumoccica conjugada 7 valente (Pnc7) e polissacardica 23 valente (Pn23) Vacina pneumoccica conjugada 7 valente (Pnc7) e polissacardica 23 valente (Pn23)
Asplenia anatmica ou funcional
A partir do nascimento
Cardiopatia crnica Coagulopatias Diabetes mellitus Discrasias sanguneas Doadores de rgos slidos e de medula ssea
A partir de 2 meses A partir do nascimento A partir de 2 meses A partir de 2 meses A partir do nascimento
Doenas de depsito
Doenas dermatolgicas crnicas graves
Aos 12 meses
Doenas neurolgicas
Aos 2 meses
Fibrose cstica
Fstula liqurica continua
Aos 2 meses
182
ANEXOS
continuao
Indicao Hemoglobinopatias
Hepatopatia crnica de qualquer etiologia
Idade mnima para encaminhamento ao CRIE Aos 12 meses

HIV
Aos 2 meses
Implante de cclea
Aos 2 meses
Imunodepresso/Convvio com pacientes imunodeprimidos
Leucemia linfoctica aguda e tumores slidos Nefropatias crnica/Hemodilise/Sndrome nefrtica
Aos 12 meses
Imunobiolgico indicado Vacina contra Hepatite A (H) Vacina contra Influenza Vacina pneumoccica conjugada 7 valente (Pnc7) e polissacardica 23 valente (Pn23) Vacina contra Hepatite A (H) Vacina contra Hepatite B (HB) Vacina inativada contra poliomelite (VIP) Vacina meningoccica conjugada (A) Vacina contra Hepatite A (H) Vacina contra varicela Vacina contra Influenza Vacina pneumoccica conjugada 7 valente (Pnc7) e polissacardica 23 valente (Pn23) Vacina contra Influenza Vacina pneumoccica conjugada 7 valente (Pnc7) e polissacardica 23 valente (Pn23) Vacina meningoccica conjugada Vacina meningoccica conjugada Vacina contra Hepatite A (H) Vacina contra varicela Vacina contra Influenza Vacina pneumoccica conjugada 7 valente (Pnc7) e polissacardica 23 valente (Pn23) Vacina contra Hepatite B (HB) Vacina contra varicela (VZ): pr-exposio
Vacina contra varicela Vacina contra Influenza Vacina pneumoccica conjugada 7 valente (Pnc7) e polissacardica 23 valente (Pn23) Vacina contra Hepatite B (HB) Vacina contra Influenza Vacina pneumoccica conjugada 7 valente (Pnc7) e polissacardica 23 valente (Pn23) Vacina DPT acelular Vacina DPT acelular Vacina pneumoccica conjugada 7 valente (Pnc7) Vacina inativada contra poliomelite (VIP) Vacina inativada contra poliomelite (VIP) Vacina contra Hepatite A (H) Vacina contra varicela Vacina contra Influenza Vacina pneumoccica conjugada 7 valente (Pnc7) e polissacardica 23 valente (Pn23) Vacina contra Hepatite B (HB) Vacina contra Hepatite A (H) Vacina contra varicela Vacina contra Influenza Vacina pneumoccica conjugada 7 valente (Pnc7) e polissacardica 23 valente (Pn23) Vacina contra varicela Vacina contra Influenza Vacina contra Hepatite B (HB)
Pneumopatia crnica
Aos 2 meses
Recm nascidos prematuros
Aos 2 meses
Transplantados
Trissomias
Aos 2 meses
Uso crnico de cido acetil saliclico CASOS ESPECFICOS: Vtimas de abuso sexual, vtimas de acidentes com material biolgico, positivo ou fortemente suspeito de infeco por VHB. Doadores de sangue, potenciais receptores de mltiplas transfuses de sangue ou politransfundidos, convvio domiciliar contnuo com pessoas portadoras de VHB
Aos 6 meses
183
Anexo 10. Ficha individual de notificao/investigao de violncias
184
ANEXOS
Anexo 11. Curvas antropomtricas
185
186
ANEXOS
187
188
ANEXOS
189
190
ANEXOS
191
192
ANEXOS
193
194
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MINISTRIO DA SADE GRUPO HOSPITALAR CONCEIO GERNCIA DE SADE COMUNITRIA

Ateno Sade da Criana

Ateno Sade da Criana De 0 a 12 anos

Grupo Hospitalar Conceio Diretoria Diretora-Superintendente

Diretor Administrativo e Financeiro

Gerente de Ensino e Pesquisa

Gerente do Servio de Sade Comunitria

Coordenador do Servio de Sade Comunitria

Apoio Tcnico em Monitoramento e Avaliao de Aes de Sade

MINISTRIO DA SADE GRUPO HOSPITALAR CONCEIO GERNCIA DE SADE COMUNITRIA

Ateno Sade da Criana

Ficha catalogrfica elaborada por Luciane Berto Benedetti, CRB 10/1458.

Coordenao dos ACS)

2. Visita domiciliar para a famlia do recm-nascido........................................................... 19 3. A primeira consulta do recm-nascido ............................................................................ 23

4. Anamnese, exame fsico e aconselhamento antecipado nas consultas subseqentes . 31

5. Solicitao de Exames Complementares ....................................................................... 41

7. Triagem auditiva neonatal e sua implicao no desenvolvimento da linguagem ........... 55

8. Avaliao do crescimento e desenvolvimento ................................................................ 61

10. Suplementao Alimentar ............................................................................................. 99

11.Uso de medicamentos e outras substncias durante a amamentao........................ 107

12. A sade bucal da criana de 0 a 12 anos ................................................................... 111

13. Preveno de leses no intencionais ........................................................................ 123

18. Rotinas de agendamento das consultas de reviso e formas de encaminhamento... 155

20. Anexos ......................................................................................................................... 161

A CHEGADA DA CRIANA NA FAMLIA

1. A chegada da criana na famlia

ATENO SADE DA CRIANA DE 0 A 12 ANOS

1.1 A famlia de uma criana recm-nascida

1.2 A formao do vnculo/apego

A CHEGADA DA CRIANA NA FAMLIA

1.3 O desenvolvimento da funo parental

1.4 Dificuldades comuns desta fase

ATENO SADE DA CRIANA DE 0 A 12 ANOS

[B]. Sabe-se ainda que os bebs, por dependerem muito da

1.5 Nascimento de um segundo filho

APOIO TCNICO EM MONITORAMENTO E AVALIAO DE AES DE SADE DO SERVIO DE SADE COMUNITRIA

A CHEGADA DA CRIANA NA FAMLIA

1.6 Estimulando a formao de uma rede de apoio mais ampla

1.7 Concluindo sobre a ateno famlia neste momento

ATENO SADE DA CRIANA DE 0 A 12 ANOS

APOIO TCNICO EM MONITORAMENTO E AVALIAO DE AES DE SADE DO SERVIO DE SADE COMUNITRIA

VISITA DOMICILIAR PARA A FAMLIA DO RECM-NASCIDO

2. Visita domiciliar para a famlia do recm-nascido

APOIO TCNICO EM MONITORAMENTO E AVALIAO DE AES DE SADE DO SERVIO DE SADE COMUNITRIA

ATENO SADE DA CRIANA DE 0 A 12 ANOS

APOIO TCNICO EM MONITORAMENTO E AVALIAO DE AES DE SADE DO SERVIO DE SADE COMUNITRIA

VISITA DOMICILIAR PARA A FAMLIA DO RECM-NASCIDO

APOIO TCNICO EM MONITORAMENTO E AVALIAO DE AES DE SADE DO SERVIO DE SADE COMUNITRIA

A PRIMEIRA CONSULTA DO RECM-NASCIDO

3. A primeira consulta do recm-nascido

Maria Lucia Medeiros Lenz

[D], que se constitui na necessidade de adaptao presena de um novo ser no sistema

familiar, da representao de novos papis e do realinhamento de relacionamentos .

3.1 A poca ideal para a primeira consulta

3.2 O contedo da consulta

[D]. No entanto, as recomendaes descritas a seguir so extensivas a todos os recm-nascidos

ATENO SADE DA CRIANA DE 0 A 12 ANOS

[D] e os antecedentes familiares (condies

de sade dos pais e irmos, nmero de gestaes anteriores, nmero de irmos)

Desenvolvimento social e psicoafetivo Estado geral

APOIO TCNICO EM MONITORAMENTO E AVALIAO DE AES DE SADE DO SERVIO DE SADE COMUNITRIA

A PRIMEIRA CONSULTA DO RECM-NASCIDO

continuao Tpicos do exame fsico