11/01/2010

Programa 5 Curso

Departamento de Ciruga
Curso 09-10
Prof. Dr. M Garca-Caballero Garca-

Funcionalismo gastro-duodenal gastro El estmago importante papel en digestin: - convierte bolo alimenticio en elementos ms fciles de tratar enzimas digestivas. - libera gastrina (estimulacin vagal,
distensin gstrica y aminocidos) que

Ciruga de la lcera gastroduodenal. gastroduodenal. Patologa del estmago operado.

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junto Histamina y AcColina provocan secrecin ClH

Funcionalismo gastro-duodenal gastro Por ello cualquier mecanismo que inhiba la liberacin de estas sustancias producir mecanismos inhibidores: -vagotoma gstrica completa y -reseccin del antro (productor de la gastrina) originan una supresin casi completa. secrecin cida Efecto que ser mayor si se asocian dos de estos

Funcionalismo gastro-duodenal gastro ANTRO: Secreta factor intrnseco (clulas parietales) que se une a vitamina B12 evitando su proteolisis y permitiendo su absorcin en leon terminal En la 1 porcin duodenal se activa - la secrecin exocrina pancretica (CO3H-, amilasas, lipasas, DNAsas, polimerasas, etc) - complejo motor migratorio (contracciones regulares de la musculatura intestinal)

Afecciones gstricas ms frecuentes

- Gastritis - lcera pptica - Erosiones agudas por stress - Tumores gstricos

lcera pptica: lcera duodenal y lcera gstrica

lcera pptica duodenal -se produce en la 1 porcin duodenal y en el canal pilrico -suelen ser lceras nicas (aunque a veces pueden confluir 2 o ms) siendo excepcional su malignizacin lceras gstricas -se sitan en la curvadura menor gstrica y en zona de mucosa aclorhdrica -puede tratarse de una neoplasia maligna !

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Relevancia social (epidemiologa)

Incidencia: 5-15% (muchos sntomas espordicos o no acuden al mdico) -mortalidad por lcera complicada y tasa perforaciones ( 5/100.000 habitantes) permanecen constantes

Etiologa de la lcera pptica

Se relaciona con la secrecin gstrica de cido sobre la mucosa duodeno-pilrica No hay relacin entre cantidad de cido e intensidad /cronicidad (mecanismos protectores) Helycobacter pylori (presente en 1/4 personas sanas) y en el 100% pacientes gastritis antral, lceras duodenales, etc. Tabaco y stress, pueden contribuir al desarrollo de un hbito ulcerosa

Hace 30 aos ciruga era la nica alternativa

Tratamiento mdico: drstica pacientes operados -tratamiento mdico ms eficaz (omeprazol + amoxicilina / metronidazol + claritromicina) tasa de curacin > 90% lceras duodenales (menor en lceras gstricas)

Clnica
Los sntomas pueden aparecer y desaparecer durante aos: dolor epigstrico (En la lcera duodenal, el dolor suele aliviarse con
la ingesta)

pesadez ardores, descritos a veces por el paciente como

indigestin o sensacin de plenitud abdominal

Indicacin operatoria
Fracaso del tratamiento mdico o presencia de complicaciones (perforacin, hemorragia, estenosis) lcera refractaria al tratamiento (la duracin ptima no est totalmente clara y debe ser individualizada) Recidivas o mucho tiempo en tratamiento
de por vida)

ciruga de

baja morbi-mortalidad y buenos resultados (liberan medicacin

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Indicacin operatoria
Tratamiento mdico fracasa porque - no se consigue hacer desaparecer la lcera - diversas recidivas dificultan la actividad social y laboral - pacientes indisciplinados, con hbito tabquico y alcohlico, que no cumplen pautas de tratamiento mdico son candidatos a obtener malos resultados con tratamiento quirrgico???

lcera recidivante
-Hipersecreccin -Intervencin previa (slo sutura) -Hiperproduccin de Gastrina (sndrome Z-E) -Resto antro no resecado -Hiperplasia clulas G del antro -Vagotoma incompleta

Eleccin del procedimiento quirrgico

Ciruga: -Efectos sobre fisiologa gastro-duodenal -Resultados diversas tcnicas quirrgicas -Situacin de cada paciente Mortalidad cero, con escasos o nulos efectos colaterales y recidiva < 10%. Situacin paciente y entorno (cirujano, hospitales, MBE )

Eleccin del procedimiento quirrgico

LCERA GSTRICA Reseccin subtotal (2/3) gstrica LCERA DUODENAL Vagotoma morbi-mortalidad muy baja pero mayor tasa recidivas Reseccin subtotal (2/3) gstrica

Eleccin del procedimiento quirrgico

1. Vagotoma supraselectiva morbi-mortalidad muy baja pero tasa recidivas > vagotoma troncular y drenaje 2. Vagotoma y piloroplastia en ciruga de urgencia 3. Resecciones antrales o subtotales situaciones excepcionales 4. Antrectoma y vagotoma < % recidiva pero > morbimortalidad 5. Reseccin subtotal (2/3) gstrica no est indicada hoy da 6. Abordaje laparoscpico, tcnica de Taylor (miotoma
seromuscular anterior asociada a la seccin del vago posterior) como alternativa a la vagotoma supraselectiva

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Tcnicas quirrgicas

Tcnicas quirrgicas

Tcnicas quirrgicas
Vagotoma (seccin de los nervios vagos) - Troncular, troncos principales - Selectiva, ramas que inervan al estmago - Supraselectiva, ramas gstricas respetando las que inervan el ploro

Tcnicas quirrgicas
Piloroplastia: modificar la anatoma del ploro, ensanchndolo, a travs de una incisin longitudinal con cierre transversal.

Tcnicas quirrgicas
Gastrectoma: reseccin y extirpacin del estmago, total o parcial.

Tcnicas quirrgicas
Gastroplastia: modificacin de la anatoma normal gstrica con intencin teraputica Gastroenterostoma: abocar el estmago a una porcin del intestino (gastroduodenostoma, gastroyeyunostoma, etc)

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Complicaciones quirrgicas
Perforacin esofgica Hemorragia peri-esofgica (<0,1%) Ruptura esplnica (<0,1%) Dehiscencia mun duodenal Fstula mun duodenal (NPT somatostatina y drenaje contenido duodenal)

Resultados
Clasificacin de Visick I. Excelente. Paciente operado asintomtico. II. Muy bien. Sntomas leves y ocasionales. III. Satisfactorio. Sntomas leves o moderados, controlados, que no interfieren en su vida laboral. IV. No satisfactorio. Sntomas moderados o graves que interfieren con actividades laborales del enfermo (recidiva de la lcera y secuelas).

Patologa del estomago operado

SECUELAS
10-20% molestias ligeras o pasajeras 5% presenta alteraciones importantes que exigen un seguimiento estrecho. Reseccin gstrica funcin reservorio rpido vaciamiento gstrico dificultan una suficiente estimulacin de la secrecin bilio-pancretica (digestin y absorcin dificultadas)

Ciruga de la obesidad
Hoy da aparece sobre todo tras Ciruga Gstrica por Obesidad

Ciruga de la obesidad

CRUCE DUODENAL

BAGUA

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Patologa del estomago operado

Las alteraciones funcionales ms complejas: - gastritis por reflujo alcalino - alteraciones metablicas - sndrome de dumping - sndrome postvagotoma

Patologa del estomago operado

Gastritis por reflujo Dolor persistente Reconstruccin gastroentrica? (Billroth I Billroth II) Reconstruccin? Dagnstico exhaustivo: endoscopia, estudio de la secrecin gstrica, Rx bario. Indicacin ajustada a personalidad paciente.

Patologa del estomago operado

Gastritis por reflujo El tratamiento mdico: quelantes de sales biliares (colestiramina), agentes procinticos, etc. El tratamiento quirrgico: transformar Billroth I o Billroth II en una gastroyeyunostoma Y de Roux

Patologa del estomago operado

Secuelas metablicas Prdida de peso por ingesta, trnsito rpido o asincrona en la mezcla ingesta/bilis. Esteatorrea (Billroth II) discreta. Anemia megaloblstica tras reseccin estmago por deficiencia de vitamina B12 y de cido flico no es frecuente y se debe prevenir. Dficit de hierro puede ser debido a absorcin Fe insuficiente aporte frrico (tratamiento complementario) Dficit de calcio por secrecin cida

Patologa del estomago operado

Sndrome de dumping Rpido vaciamiento gstrico, hiper-osmolaridad distensin intestinal con liberacin de serotonina y quinina hipersecrecin intestinal peristaltismo, con hipovolemia transitoria. Pacientes resecados (<5%) Inmediatamente despus de una comida -sntomas vasomotores: palpitaciones, flojedad -sntomas gastrointestinales: diarrea o nauseas.

Patologa del estomago operado

Sndrome de dumping Tratamiento: comidas frecuentes y pobres en HC. Slo menos de un 1% de estos pacientes presentan un cuadro persistente que puede aconsejar igualmente una reconversin en un Billroth III.

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Patologa del estomago operado

Patologa del estomago operado

Sndrome postvagotoma Necrosis de pared (devascularizacin en vagotoma supraselectiva) -arteriosclerosis -dficit circulatorios -enfermedades sistmicas

Patologa del estomago operado

Sndrome postvagotoma Trastornos vaciamiento gstrico como -pesadez y eructos ( motilidad gstrica) -disfagia, reflujo gastroesofgico pasajeros 15% diarreas pasajeras por -trnsito intestinal acelerado -alteraciones de la flora bacteriana que desaparecen Con el tiempo slo 1-2% presenta diarrea persistente, tratable con colestiramina (vagotoma troncular)