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Manual Tcnico de
Vasectoma sin Bistur
Manual Tcnico de Vasectoma sin Bistur

1,000 ejemplares Primera edicin octubre 2009 Derechos Reservados
2009 Secretara de Salud Centro Nacional de Equidad de Gnero y Salud Reproductiva Homero No. 213, 7o piso Col. Chapultepec Morales Delegacin Miguel Hidalgo C. P. 11750 Mxico, D. F. www.generoysaludreproductiva.salud.gob.mx
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Directorio
Secretara de Salud
Dr. Jos Angel Crdova Villalobos
Secretario de Salud
Dr. Mauricio Hernndez Avila

Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud
Lic. Maki Esther Ortz Domnguez

Subsecretaria de Innovacin y Calidad
Lic. Laura Martnez Ampudia

Subsecretaria de Administracin y Finanzas
Dr. Julio Sotelo Morales

Comisionado de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
C.P. Toms Lmon Lepe

Titular del rgano Interno de Control
Lic. Bernardo Fernndez del Castillo Snchez

Director General de Asuntos Jurdicos
Lic. Carlos Olmos Tomasini

Director General de Comunicacin Social
Dra. Patricia Uribe Zuiga

Directora General del Centro Nacional de Equidad de Gnero y Salud Reproductiva
Centro Nacional de Equidad de Genero y Salud Reproductiva

Dra. Patricia Uribe Zuiga
Directora General del Centro Nacional de Equidad de Gnero y Salud Reproductiva
Dra. Susana Prudencia Cern Mireles

Directora General Adjunta de Salud Reproductiva
Dra. Aurora del Ro Zolezzi

Directora General Adjunta de Equidad de Gnero
Dr. Raymundo Canales de la Fuente

Director General Adjunto de Salud Materna y Perinatal
Direccin General Adjunta de Salud Reproductiva

Dra. Susana Prudencia Cern Mireles
Directora General Adjunta de Salud Reproductiva
Dr. Marco Antonio Olaya Vargas

Director de Planificacin Familiar
Dra. Olga Georgina Martnez Montaez

Directora de Cncer de la Mujer
Direccin de Planificacin Familiar

Dr. Marco Antonio Olaya Vargas
Director de Planificacin Familiar
Dra. Mara del Roco Cuevas Vargas

Subdirectora de Planificacin Familiar
Dr. Alejandro Rosas Sols

Subdirector de Salud Sexual y Reproductiva
Grupo Tcnico
Dr. Alejandro Rosas Sols M.C. Jos Antonio Castro Garduo Dr. Salvador Estevez Snchez Lic. Psic. Arturo Pichardo Prez
Agradecimientos
A los Servicios Estatales de Salud de Colima y Chihuahua. A los Doctores Marco Antonio Chvez Manzano y Cristabel Sandoval Bermejo por el apoyo en las sesiones fotogrficas
Coordinacin Editorial
Lic. Patricia Veloz Avila Lic. Leticia Martnez Osorio Lic. Martha Isabel Snchez Hernndez Lic. Rosario Gonzlez Gallardo
Indice
Introduccin Anatoma y fisiologa del aparato reproductor masculino
Testculos Epiddimo Cordn espermtico Conductos deferentes Vesculas seminales Conductos eyaculadores Prstata Glndulas bulbouretrales o de Cowper Uretra Pene Mecanismo de la ereccin
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Generalidades de la vasectoma sin bistur

Concepto Ventajas de la vasectoma sin bistur sobre la tcnica tradicional Lineamientos para vasectoma de acuerdo a la Norma Oficial Mexicana NOM-005-SSA2-1993 (modificada) Orientacin-Consejera Consentimiento informado Indicaciones preoperatorias Indicaciones postoperatorias Seguimiento y alta del usuario Efectos colaterales
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Procedimiento quirrgico Complicaciones

Clasificacin Transoperatorias Inmediatas Mediatas
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Consideraciones especiales Anexos

Historia clnica Notas de evolucin Informe de visita domiciliaria Hoja de autorizacin quirrgica voluntaria Instrucciones preoperatorias Instrucciones post-operatorias Instrucciones para el uso del condn Informe de complicaciones
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Bibliografa
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Presentacin
El Consenso de el Cairo, coloc los derechos humanos en el centro de las polticas de desarrollo, evidenciando una ptica ms humana, armnica y equitativa con respecto de la poblacin, el desarrollo y el medio ambiente. En El Cairo, se propuso atacar las inequidades existentes entre pases, personas, sectores y tambin entre hombres y mujeres. Ah tambin se reconoci que la perspectiva de gnero y el ejercicio de los derechos son esenciales para elevar la calidad de los servicios de salud reproductiva; bajo una perspectiva integral, humanista y respetuosa de las decisiones de las personas. La salud reproductiva, en tanto derecho, es un producto social que surge, se mantiene y se transforma como respuesta a las necesidades de una realidad social concreta. Su carcter es universal en trminos de que es aplicable a todos los miembros de la sociedad y permanente en tanto no se modifiquen sustancialmente los factores ideolgicos y las necesidades que les dieron origen. No obstante, el ordenamiento jurdico por s mismo carece de dinmica propia; es solamente a travs del ejercicio de los derechos y de su adopcin como prctica por parte de todos los actores sociales que se pueden disfrutar. Bajo la consideracin anterior, y aunque ha habido avances importantes, los hombres prcticamente han estado ausentes en las acciones de salud reproductiva y han actuado como si quienes tuvieran la responsabilidad exclusiva de la salud fueran las mujeres, limitando o invisibilizando el ejercicio del derecho a la salud. Por otro lado, se ha desaprovechando el potencial que brindan las acciones hacia los hombres sobre la atencin y prevencin de la salud, ya que se ha demostrado que los hombres estn dispuestos a participar en los programas si cuentan con informacin y servicios especficos y accesibles. En concordancia con el Programa de Accin de Salud Reproductiva, el Programa de Salud Sexual y Reproductiva del Hombre define estrategias que tienen como objetivo contribuir a que los mexicanos disfruten de una vida sexual y reproductiva satisfactoria y sin riesgos. El programa de accin busca abordar, atender y reducir inequidades de gnero que han limitado el acceso a los servicios de salud y la toma de decisiones, y en otros casos han sido factores de riesgo para la salud personal y familiar. La transformacin social, es un proceso gradual que requiere acciones a corto, mediano y largo plazo; con hombres y mujeres y en diferentes edades, incluyendo nios y adolescentes. El trabajo es arduo y a veces lento, no obstante se justifica el esfuerzo si al final se logra preservar la salud, reducir la violencia y disminuir la inequidad.
La salud es un proceso complejo que requiere de la participacin activa y continua de las personas y la sociedad. Hacer realidad la salud, desde una perspectiva democrtica, requiere estimular la participacin de los ciudadanos para asumir la responsabilidad de su propio estado de salud. No obstante, las construcciones culturales han limitado la participacin del hombre en el cuidado de su salud. Por ello, las acciones definidas, estn dirigidas a hacer de los hombres actores responsables en la bsqueda de la salud, la armona, la tolerancia y el bienestar social, conjuntamente con sus parejas, el sistema de salud y la sociedad.
Introduccin
Manual tcnico de Vasectoma sin Bistur
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En el contexto de la democratizacin de la salud, todos los individuos, sin importar su sexo, edad, raza, condicin social o poltica, credo o preferencias sexuales, tienen derecho a la informacin, a la libre decisin, a la proteccin de la salud, a la no discriminacin, al estndar ms alto posible en salud y a gozar de los beneficios del progreso cientfico. En el mbito de accin de la salud sexual y reproductiva, los servicios de planificacin familiar constituyen una de las materias objeto de la actualizacin normativa, por su importancia para la vida de la poblacin, su extensa cobertura de uso y la trascendencia que reviste para la calidad de vida de los mexicanos. Es por ello que en la Secretara de Salud, as como en todas las instituciones que conforman el Sector Salud, se incorpor la tcnica de vasectoma sin bistur (tcnica del Dr Li Shunqiang), como un mtodo anticonceptivo permanente que se ofrece a aquellos hombres que han completado sus expectativas reproductivas, es un procedimiento ambulatorio, seguro y sencillo, el cual es precedido por un amplio proceso de orientacin-consejera y por la obtencin del consentimiento informado. El presente manual se elabor con el objetivo de apoyar a la capacitacin del personal mdico y de enfermera en la tcnica quirrgica, a fin de tener recursos humanos bien capacitados que puedan estar ofertando este mtodo permanente masculino con calidad y de manera uniforme. Esta conformado por varios temas, los cuales brindan toda la informacin necesaria acerca de este mtodo anticonceptivo masculino y su instrumentacin en el primer nivel de atencin.
Anatoma y Fisiologa del Aparato

Reproductor Masculino
En el ser humano, el aparato reproductor masculino se divide con fines anatmicofuncionales en dos grandes compartimentos: el endocrino y el canalicular. El primero incluye al cerebro, el hipotlamo, la hipfisis anterior y los testculos, es responsable del desarrollo y mantenimiento de los caracteres sexuales as como de la estimulacin del desarrollo de los espermatozoides. El compartimiento canalicular esta constituido por los tbulos seminferos, los conductos ferentes, el epiddimo, el conducto deferente, las vesculas seminales, la prstata y las glndulas anexas; tiene como funcin producir y estimular la maduracin de los espermatozoides. Existen mecanismos de naturaleza muy sensible que regulan la interaccin entre ambos compartimentos.
Testculos
Son de forma ovoide, con su eje mayor oblicuo de arriba abajo y de adelante hacia atrs. Son de volumen variable, pues presentan cambios de tamao con la edad. En el adulto miden como promedio de cuatro a cinco centmetros de longitud por dos y medio de espesor y dos en su dimetro mximo transverso. Alcanzan normalmente alrededor de veinte gramos de peso, desempean el papel de glndulas mixtas. Normalmente los testculos estn situados por debajo de la raz del pene, entre los dos muslos y contenidos en las bolsas escrotales. El testculo izquierdo est situado ms abajo que el derecho y ambos se hallan suspendidos por el cordn espermtico. Poseen, no obstante, una gran movilidad y pueden trasladarse fcilmente dentro de las bolsas escrotales. El testculo tiene dos funciones; la secrecin interna (testosterona) y la espermatognesis La primera est a cargo de las clulas intersticiales o de Leyding y la segunda a cargo del epitelio de los tubos seminferos. Estas dos funciones se inician en los testculos en la pubertad, cuando el rgano llega a su completo desarrollo, gracias al estmulo recibido del lbulo anterior de la hipfisis por medio de las gonadotropinas. La secrecin interna del testculo consiste en la elaboracin de la hormona sexual masculina, la testosterona, que estimula el desarrollo de los rganos genitales (crecimiento del pene, prstata, vesculas seminales y activacin de sus funciones) y de los caracteres sexuales secundarios (desarrollo muscular, tejido adiposo en cierta proporcin, timbre de la voz, distribucin caracteristica del pelo, lbido etc). La espermatognesis se lleva a cabo en los tbulos o conductos seminferos. En un corte transversal de un conducto seminfero, se observa que est formado por una pared propia y el epiltelio germinal, en este se distinguen dos clases de celulas: unas clulas alargadas de forma triangular con su base fija a la pared del conducto y del vrtice hacia la luz, que son las clulas de sertoli y otras clulas de diversas formas colocadas en los espacios que dejan entre s las primeras, que son las clulas germinales. Las clulas de sertoli sirven nicamente de apoyo a las germinales, que se adhieren a ellas en el curso de su evolucin, las clulas germinales pasan por distintas etapas antes de llegar a
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convertirse en espermatozoides, por lo que se encuentran de la periferia al centro espermatogonias, espermatozitos de primer orden y espermatozitos de segundo orden, espermtides y espermatozoides. Estos ltimos se hallan ms cerca de la luz del conducto por lo que al desprenderse emigran a lo largo de uno de estos tubos. A partir de los tbulos seminferos, los espermatozoides pasan de un sistema de conduccin formado sucesivamente por los tubos rectos, los conductos eferentes, el epiddimo, los conductos deferentes y el conducto eyaculador que desemboca en la uretra posterior. A los espermatozoides se les une en este trayecto, la secrecin del conducto epididimario, y de las vesculas seminales, ya en la uretra las secreciones de la prstata, las glndulas de Cowper y de Litt contribuyen a formar el esperma. Por lo tanto el esperma normal contiene adems de espermatozoides, diversas sustancias proporcionadas por la secrecin de todas estas glndulas. Su constitucin le da determinadas propiedades fisico-qumicas, este esperma es emitido en un volumen promedio de 3 c.c. con aspecto grumoso y una viscosidad muy marcada que en 15 o 20 minutos disminuye considerablemente con lo que su aspecto se hace ms uniforme; tiene un pH entre 7 y 7.5, contiene como trmino medio 150 000 000 de espermatozoides por c.c.
Epiddimo
Es un rgano en forma de C, alargado de adelante hacia atrs y aplanado de arriba hacia abajo, que cubre todo el borde posterosuperior del testculo. Rebasa parte de su cara externa, se halla colocado como una cimera de casco sobre el testculo, y describe la misma curvatura que presenta la convexidad del borde testicular. Presenta una extremidad anterior ms abultada o cabeza; una extremidad posterior ms delgada o cola, y una parte media o cuerpo. Mide cinco centmetros de longitud, y su espesor disminuye de doce milmetros en la cabeza a tres milmetros en su cola.
Cordn espermtico
Comienza en el borde del testculo y termina en el orificio profundo del conducto inguinal donde se disgrega. Est constituido por el conducto deferente y los vasos y nervios del testculo, envueltos por la tnica fibrosa que envuelve tambin al testculo, mide de 12 a 14 cm. de longitud.
Conductos deferentes
El conducto deferente es de consistencia dura en toda su extensin, debido al gran espesor de sus paredes. Se desliza sin deformarse entre los dedos, por lo que se puede distinguir al tacto del resto de los elementos constitutivos del cordn espermtico. Tiene la longitud de 40 centmetros como promedio, y su dimetro alcanza hasta cinco milmetros; la luz del conducto no pasa de dos milmetros. El conducto deferente nace de la extremidad posterior del conducto epididimario, al nivel de la cola de ste. Se dirige hacia delante y arriba, paralelamente al dorso del epiddimo, hasta su
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parte media, donde se vuelve hacia arriba para abordar el anillo inguinal superficial. Se introduce por ste al conducto inguinal, del que sale para cruzar la fosa ilaca interna y pasar a la excavacin plvica. Alcanza luego la cara posteroinferior de la vejiga, a la que se aplica para terminar en la unin de la vescula seminal y del conducto eyaculador. En el conducto deferente se distinguen cuatro porciones: epididimaria, funicular, inguinal y abdominal. En la porcin funicular es donde se lleva a cabo el corte cuando se realiza la vasectoma. Es la porcin comprendida en el cordn espermtico, extendida de la parte media del cuerpo del epiddimo al orificio superficial del conducto inguinal; en esta porcin se halla contenido y forma parte del cordn espermtico. Este consiste en el conjunto de elementos que van y vienen al testculo y al epiddimo, se halla contenido en la tnica fibrosa de las bolsas y representa el pedculo que suspende al testculo y el epiddimo. Est formada: por el conducto deferente, las arterias espermtica, funicular y deferencial, los plexos venosos anterior y posterior, los nervios que acompaan a las arterias, conductos linfticos y el ligamento de Cloquet. El conducto deferente est formado por tres capas, una externa, una media muscular y una interna mucosa, las cuales, en conjunto, forman una gruesa pared de un milmetro o ms de espesor. La capa externa, integrada por tejido conjuntivo, contiene los vasos y nervios. La capa media o muscular est constituida por fibras lisas, dispuestas en una capa superficial de fibras longitudinales, una capa media de fibras circulares y una capa interna de fibras longitudinales. La capa mucosa se halla compuesta por un epitelio cilndrico ciliado que descansa sobre un corion formado de fibras conjuntivas y elsticas. La mucosa de la ampolla deferente presenta mltiples pliegues, anastomosados entre s, que forman arolas ms o menos deprimidas. El conducto deferente recibe sangre de la arteria deferencial que procede de la vesical inferior, la cual lo alcanza en su porcin terminal y lo acompaa en todo su trayecto. El drenaje venoso est dado por el plexo pampiniforme, constituido por tres grupos de venas que se anastomosan entre s: 1) El grupo de la vena espermtica anterior o interna, que procede del testculo y acompaa a la arteria espermtica hasta que desemboca en la vena cava inferior, la del lado derecho, mientras que la del lado izquierdo desemboca en la vena renal izquierda; 2) El grupo deferencial medio, que acompaa al conducto deferente hasta desembocar en venas situadas en la pelvis, y 3) El grupo posterior (espermtico externo, cremastrico o funicular), que sigue la porcin posterior del cordn espermtico. Este ltimo grupo desemboca en la regin del anillo inguinal externo en ramas de las venas epigstricas inferior profunda y superficial, y en las venas pudendas profunda y superficial externa. Los grupos venosos medios y posteriores constituyen una va que permite la circulacin de retorno a partir del testculo en caso de que falle la vena espermtica interna.
Vesculas seminales
Son dos formaciones sacciformes que producen lquido seminal, miden aproximadamente de 5 a 6 cm. de longitud y 1.6 cm. de ancho, estn situadas atrs y arriba de la prstata entre la vejiga y el recto, estn constituidas por epitelio de tipo secretor, cada vescula seminal se compone de un tubo enrollado con varios divertculos cuyos extremos terminan en fondos de saco ciegos, se unen al conducto deferente y de esta unin resulta el conducto eyaculador.
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Conductos eyaculadores
Son dos y se extienden de la confluencia de la ampolla deferente y de la vescula seminal al vrtice del verumontnum. A partir de su origen, se dirigen de arriba abajo y de atrs adelante, atraviesan la prstata y desembocan en el vrtice del verumontnum, a los lados del utrculo prosttico. Tienen una longitud de dos centmetros y medio y su calibre es en su origen de dos milmetros, pero disminuye progresivamente, midiendo en su extremidad final medio milmetro.
Prstata
Es una glndula de secrecin externa, se compone principalmente de msculo liso y tejido fibroso. La prstata del adulto es un cuerpo de tacto firme, de un peso de unos 20 g, situado en el espacio que se encuentra por debajo del orificio de la vejiga, por detrs de la porcin inferior de la snfisis del pubis, por encima del diafragma urogenital y frente a la ampolla rectal. La mayor parte de la superficie superior o base se contina con la pared de la vejiga. Existe una fascia (fascia de Denonvilliers) que separa esta glndula de la pared del recto. El espacio de Retzius, situado entre la snfisis del pubis y la cara inferior de la prstata y de la vejiga, se halla ocupado por tejido conectivo, tejido adiposo y un rico plexo venoso. Los ligamentos puboprostticos unen las caras laterales y anterior de esta glndula a la snfisis. La porcin principal de la prstata est formada por los lbulos laterales derecho e izquierdo y por el lbulo medio. En el adulto, los lbulos anterior y posterior presentan generalmente un estado de atrofia. Estos lbulos son continuos, y no se hallan separados entre s ni desde el punto de vista macroscpico ni del microscpico. La prstata rodea la uretra posterior, y se encuentra en una encrucijada de extraordinaria importancia estratgica. Todo aumento de tamao de este rgano puede dar lugar a una obstruccin del flujo de orina. La gran frecuencia con que esta glndula sufre infecciones, hiperplasias o presenta procesos neoplsicos explica su gran importancia clnica. La prstata produce lquido, tanto en reposo como en el momento de la eyaculacin. Se calcula que se elimina de 1 c.c. a 2 c.c. de lquido en 24 horas, en estado de reposo debido al estimulo por la testosterona. En el momento de la eyaculacin se genera una produccin mucho mayor de secrecin que contribuye a formar el esperma y a darle sus caractersticas especficas. La secrecin prosttica contiene varios elementos en suspensin: zinc, sodio, potasio, calcio, bicarbonatos, fosfatos, que producen un pH de 6.45. Tambin se encuentran prostaglandinas. Hay tambin colesterol, protenas, citratos y cido ctrico. Tambin hay algunas enzimas como la fosfatasa cida que desdobla a la fosforilcolina de la secrecin vesicular en colina y ortofosfato. Tambin se produce en la prstata la vesiculasa que coagula a la secrecin vesicular por lo que el semen recin emitido tiene consistencia firme que despus de 10 a 20 minutos desaparece debido a la fibrinolisina y la fibrinogenasa, otras enzimas prostticas que licuan el semen. La prstata produce lpidos que se encuentran en su secrecin en forma de pequeas gotas que le dan a este lquido su aspecto opalino. La mayor parte son fosfolpidos.
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La secrecin prosttica aglutina con las clulas epiteliales de descamacin y forma en los ascini pequeos grumos microscpicos que se conocen con el nombre de cuerpos amilceos. Los lpidos forman acmulos que reciben el nombre de grnulos de lecitina.
Glndulas bulbouretrales o de Cowper

Son del tamao de un guisante y se encuentran situadas lateral y posteriormente en relacin a la uretra membranosa, en la zona comprendida entre la fascia y el esfnter uretral en el diafragma urogenital. Los conductos de estas glndulas, de unos dos a tres cm. de longitud, se dirigen en sentido oblicuo hacia delante, para abrirse en la cara inferior de la uretra bulbar. La funcin de estas glndulas tiene como fin comn contribuir a formar un esperma de buena calidad, propio para la fecundacin. Su secrecin est formada por moco claro rico en albmina. Se produce en forma abundante durante la excitacin previa al coito, es un producto alcalino y se cree que tiene como funcin, junto con la secrecin de las glndulas Litr lubricar la uretra preparando de este modo el conducto para el paso de esperma.
Uretra
Es un conducto fibromuscular, que permite tanto el paso de lquido seminal como de la orina, se subdivide en tres porciones: prosttica; membranosa y esponjosa. La primera atraviesa la prstata y se extiende desde la base al vrtice de ste rgano, mide aprox. 3 cm. de longitud. La segunda porcin se extiende desde el vrtice de la prstata al bulbo del pene, es la porcin ms corta de la uretra y excepto el orificio externo la ms estrecha y menos dilatable, mide de 1 a 2 cm. de longitud y se halla a unos 2.5 cm. por detrs del borde inferior de la snfisis del pubis. La porcin esponjosa atraviesa el bulbo, cuerpo y glande del pene. La uretra interviene en la miccin y en la eyaculacin. En la miccin tiene un papel ms activo que la uretra femenina, pues su longitud mayor y sus cambios de direccin requieren la accin de los msculos que rodean a la uretra para completar su vaciamiento.
Pene
Consta de tres columnas de tejido erctil: La primera es el cuerpo esponjoso, que contiene a la uretra, y las otras dos columnas corresponden a los dos cuerpos cavernosos, que contienen a los senos (trabculas). Los senos se llenan de sangre durante la estimulacin sexual, dando estructura al pene y facilitando una ereccin. El cuerpo esponjoso consta de tejido erctil esponjoso y no proporciona estructura a la ereccin. Las presiones aqu son equivalentes a menos de una tercera parte o la mitad de las que se encuentran en los cuerpos cavernosos y se ha postulado que esto puede contribuir a evitar el bloqueo de la uretra durante la eyaculacin. Los cuerpos cavernosos estn compuestos principalmente por msculo liso trabecular y tejido conjuntivo. La otra estructura importante en el pene y que juega un papel importante en la generacin de las erecciones, es la gruesa tnica albugnea, compuesta de una capa interna circular y otra externa longitudinal de colgena fibrilar (entrelazada con fibras de elastina), que abarca a los cuerpos cavernosos. Hay un tabique incompleto que separa a los dos cuerpos cavernosos. Acta comprimiendo a las venas de los cuerpos cavernosos durante la estimulacin sexual, permitiendo que la ereccin ocurra y se mantenga. El espesor de la tnica vara desde 1.5 hasta 3 mm, dependiendo
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de la posicin circular; la capa longitudinal est ausente en la posicin de las 6 (en un cuadrante de reloj), para evitar el bloqueo uretral durante la eyaculacin.

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Estructura arterial y venosa. El aporte de sangre arterial al pene ocurre predominantemente a travs de la arteria hipogstrica; una de sus ramas es la arteria pudenda interna, que procede a travs del canal de Alcock y se convierte en la arteria comn del pene. A su vez, sta se ramifica en las arterias bulbouretral, dorsales y cavernosas. Las arterias cavernosas, que llevan sangre al cuerpo cavernoso, dan lugar a las arterias helicinas de resistencia, mientras que las arterias dorsales del pene proceden en las posiciones de las once y la una (en un cuadrante de reloj), junto con los nervios dorsales, y llevan el aporte sanguneo a las estructuras superficiales del pene. La arteria bulbouretral lleva sangre a la uretra y al glande. El sistema de drenaje venoso del pene se puede subdividir en tres niveles: Superficial, Intermedio y Profundo. El sistema superficial drena principalmente a la piel del pene, mientras que el sistema intermedio (que comprende a las venas dorsal profunda y circunfleja), drena a las trabculas. Las trabculas inicialmente drenan hacia vnulas justo por debajo de la tnica albugnea. Estas drenan a continuacin hacia las venas emisarias, que recorren a la tnica, y luego hacia las venas circunfleja y dorsal profunda. El sistema de drenaje profundo del pene incluye a las venas cavernosas y/o crurales que drenen a los tejidos cavernosos ms profundos. Anatoma de los sinusoides. Durante una ereccin, la liberacin de neurotransmisores tales como xido ntrico y de factores de relajacin por las clulas endoteliales conduce a relajacin del msculo liso en las arterias, arteriolas y trabculas del pene, lo que permite el llenado rpido de los espacios sinusoidales y el agrandamiento del pene. El aumento de tamao del espacio sinusoidal tambin permite la compresin de las venas emisarias entre las trabculas y la tnica albugnea, lo que resulta en oclusin casi total del flujo de salida venoso (mecanismo veno-crporo-oclusivo). Esto facilita un aumento en el flujo sanguneo de hasta unas cinco veces, que rpidamente llena los espacios sinusoidales y agranda el pene. La relajacin del msculo liso tambin permite que los sinusoides aumenten su capacidad, lo que contribuye al proceso de llenado. Inervacin peneana. El pene recibe inervacin de los sistemas nerviosos simptico (T11L2), parasimptico (S2-S4) y somtico (S2-S4). La inervacin simptica proporciona vas inhibitorias, mientras que la parasimptica y la somtica son cruciales para la ereccin. Al plexo plvico o hipogstrico inferior llegan fibras tanto simpticas como parasimpitcas; dicho plexo es un sitio muy importante para la integracin de los estmulos aferentes autonmicos al pene. Los nervios cavernosos se originan de este plexo. Otra va, el arco reflejo sacro, transmite estmulos aplicados ya sea al perin, los genitales y la mucosa de las vas urinarias bajas. Los nervios cavernosos menores se originan a partir del plexo plvico y viajan a lo largo del pene para proporcionar inervacin al tejido erctil del cuerpo esponjoso y la uretra peneana. El nervio cavernoso mayor (que tambin se origina del plexo plvico) inerva a las arterias helicinas y al tejido erctil. Un aspecto anatmico interesante de los nervios intracavernosos es que estn envueltos en tejido fibroso para evitar su compresin durante la ereccin.
El pene tambin est inervado por los nervios peneanos dorsales (ramas de los nervios pudendos) y el nervio ilioinguinal. Estos nervios transmiten impulsos sensoriales del glande y la piel del pene, as como la raz del pene, respectivamente.
Este rgano tiene tres funciones: 1. rgano sexual masculino durante el coito. 2. Va de salida de la orina procedente de la vejiga. 3. Va de salida del semen eyaculado. Estas dos ltimas funciones se realizan a travs de la uretra. La funcin del pene es la cpula. Para efectuarla, son necesarias la ereccin y la eyaculacin. Al hablar de la funcin sexual se estudian con ms detalle estos hechos y otros que intervienen en su realizacin. Por lo pronto se explicar la forma en que se producen estos dos fenmenos. Ereccin. La ereccin consiste en el aumento de volumen y consistencia del pene que se consigue por medio de la ingurgitacin de los cuerpos cavernosos y del esponjoso, lo que a su vez se debe a la vasodilatacin arterial que llena los espacios formados entre las trabculas del tejido propio de estos rganos. En la ereccin entra en juego tambin la contraccin de los msculos isquiocavernosos que dan apoyo a los cuerpos cavernosos y segn unos autores, ocluye parcialmente las venas del pene, lo que aumenta la estasis. Hay tambin contraccin de los elevadores del ano, para dar un mayor apoyo al diafragma urogenital. La excitacin sexual hace que las glndulas de la mucosa uretral produzcan abundante secrecin que llena la uretra. Eyaculacin. Consiste en la expulsin de las secreciones prostticas, de las vesculas seminales, conductos deferentes y epiddimos, juntos con los espermatozoides que, originados en los testculos, se han acumulado en la ampolla de deferente. El conjunto de estas secreciones recibe el nombre de esperma o semen. La expulsin del semen se realiza gracias a la contraccin de las vesculas seminales, que relajan su esfnter, y contraccin de las fibras musculares que rodean a los ascini de la prstata, y los conductos deferentes. Esto vaca la secrecin de dichos rganos en la uretra posterior, de donde es expulsada gracias a la contraccin de los msculos bulbocavernosos con relajacin concomitante del esfnter estriado de la uretra. Orgasmo. Se llama as al perodo del acto sexual en el que hay un aumento al mximo de la estimulacin sexual y que se manifiesta por taquicardia, palpitaciones, aumento de las presin arterial, taquipnea, congestin facial y midriasis. La eyaculacin se presenta al llegar al mximo este estado.
Mecanismo de la ereccin
En la mdula espinal hay un centro para la ereccin (segmentos sacros II; III y IV), y un centro para la eyaculacin (segmentos dorsal XII y lumbares I II y III). Las vas para el reflejo de la ereccin estn a cargo del parasimptico; a partir del centro, salen por las races anteriores y siguen por el pudendo interno y el nervio erector o plvico.
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La eyaculacin est a cargo del simptico cuyas vas, de las races anteriores pasan a los ganglios simpticos lumbares, luego a los mesentricos inferiores y por el nervio presacro, al plexo hipogstrico.

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El centro de la ereccin, se excita por estmulos que vienen de la corteza e hipotlamo (imaginacin, percepcin, recuerdo de la persona del sexo contrario). El centro de la ereccin estimulado, provoca dilatacin de las arterias y oclusin de las venas de los rganos erctiles, con lo que se produce la ereccin. Durante el coito, el glande recibe estmulos por frotamiento, que llegan al centro de la ereccin por el dorsal del pene y el pudendo interno y se transmiten a la corteza por los haces espinotalmicos. La excitacin del centro medular de la ereccin refuerza la ereccin que se hace ms firme durante el coito. La excitacin del cerebro provoca estmulos que llegan al centro de la eyaculacin que al actuar provoca la contraccin de las fibras musculares del deferente, su ampolla, la prstata y las vesculas seminales. Estos rganos vacan su contenido en la uretra posterior, al mismo tiempo que se contrae parcialmente el cuello de la vejiga. Los estmulos pasan tambin al centro de la ereccin que provoca contracciones clnicas de los msculos bulbocavernosos e isquiocavernosos y completa el cierre del cuello vesical, producindose as la segunda parte de la eyaculacin consistente en la expulsin del semen por la uretra. La corteza cerebral enva estmulos al hipotlamo, de donde parten los reflejos que acompaan a la excitacin sexual y se hacen ms notables al llegar al orgasmo (taquipnea, taquicardia, sudacin, etc.) El orgasmo incluye la sensacin consciente y placentera de la contraccin de las fibras musculares lisas y estriadas de los rganos y msculos mencionados y de la expulsin del esperma. Despus del orgasmo hay una etapa de recuperacin del estado de reposo. Durante ella la persona experimenta fatiga, somnolencia y tendencia al sueo. A diferencia de la mujer que es capaz de excitarse nuevamente, el hombre presenta en esta etapa un perodo refractario en el que no es capaz de responder a ninguna excitacin sexual.
Aparato reproductor masculino (vista posterior)

Figura 1. Esquema del aparato reproductor masculino
1. Ureteros 2. Vejiga 3. Vesculas seminales 4. Prstata 5. Conducto deferente izquierdo 6. Conducto deferente derecho 7. Raz del pene 8. Glndulas de Cowper 9. Epiddimos 10. Cuerpo del pene 11. Glande 12. Testculos
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bistur
Generalidades
Concepto
de la vasectoma sin
La vasectoma sin bistur es un mtodo anticonceptivo permanente masculino, sencillo y prctico, que requiere nicamente dos instrumentos especialmente diseados para el procedimiento, en el cual previa anestesia local, se ligan y cortan los conductos deferentes sin que sea necesario el uso del bistur.
Ventajas de la vasectoma sin bistur sobre la tcnica tradicional

No requiere de estudios preoperatorios si el solicitante est sano Se realiza en un consultorio mdico en el primer nivel de atencin como procedimiento ambulatorio La realizan mdicos generales o mdicos familiares debidamente capacitados nicamente requiere anestesia local Para su realizacin solo se necesita el instrumental del Dr. Li Shunqiang El procedimiento dura entre 10 y 15 minutos La ciruga se hace a travs de una pequea puncin escrotal que no necesita puntos de sutura Requiere de mnimos cuidados post-operatorios y la recuperacin es rpida Por ser un procedimiento sencillo y ambulatorio, tiene bajo costo Disminuye de manera significativa las complicaciones
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Lineamientos Generales para la prescripcin de vasectoma de acuerdo a la Norma Oficial Mexicana NOM-005-SS2-1993 de los servicios de planificacin familiar (modificada)
APNDICE INFORMATIVO A
DESCRIPCIN Es un mtodo anticonceptivo permanente para el hombre que consiste en la oclusin bilateral de los conductos deferentes, con el fin de evitar el paso de los espermatozoides EFECTIVIDAD ANTICONCEPTIVA Este mtodo brinda proteccin anticonceptiva mayor al 99% EFECTOS COLATERALES No se conocen efectos colaterales asociados directamente al mtodo. Ocasionalmente se puede presentar: equimosis, infeccin de la herida quirrgica, granuloma, hematoma
Existen dos procedimientos: La tcnica tradicional (con bistur) y la de Li Shunqiang (sin bistur) Tcnica tradicional con bistur: Procedimiento quirrgico, por el cual se ligan, seccionan o bloquean los conductos deferentes a travs de dos pequeas incisiones en el escroto. Tcnica de Li (sin bistur): Procedimiento quirrgico, por el cual se ligan y seccionan los conductos deferentes a travs de una pequea puncin en el rafe escrotal. En ambas tcnicas puede utilizarse la electrofulguracin, para bloquear los conductos deferentes Por ser de carcter permanente, este mtodo en particular requiere de un proceso amplio de orientacin-consejera, previo a su realizacin (Consentimiento informado) Firma o huella digital del usuario o de su representante legal en el formato de Autorizacin quirrgica voluntaria El procedimiento debe ser realizado por personal mdico debidamente capacitado El procedimiento puede manejarse como ciruga ambulatoria, en unidades de primer nivel de atencin El procedimiento se realizar bajo las normas quirrgicas y de esterilizacin establecidas y con anestesia local Siempre que se cumplan las indicaciones para seleccionar el mtodo, la edad y la fecundidad no sern factores para restringir el acceso a l.
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APNDICE INFORMATIVO B
VASECTOMA A = Aceptar; C = Cuidado, precaucin; D = Diferir; S = Supervisin solo casos especiales, muy alto riesgo; NA = No aplica
CONDICIN CATEGORIA COMENTARIOS LESIN PREVIA DEL C ESCROTO INFECCIONES LOCALES D a) Infecciones de la piel del Existe un aumento del riesgo de infeccin escroto postoperatoria b) ITS activa D c) Balanitis D d) Epididimitis u orquitis D INFECCION SISTEMICA O D Existe un aumento del riesgo de infeccin GASTROENTERITIS postoperatoria VARICOCELE C El aumento de volumen intratesticular puede dificultar la localizacin de los conductos deferentes. Se debe corregir de ser posible primero HIDROCELE C la patologa testicular. Referencia a un servicio especializado. FILARIASIS ELEFANTIASIS D El escroto puede estar aumentado de volumen, impidiendo la palpacin de los conductos deferentes y los testculos. Referir a un servicio especializado Referir a un servicio especializado. Realizar diagnstico a la brevedad posible La criptorquidia aumenta el riesgo de neoplasias testiculares. Cuando se detecte criptorquidia bilateral con fertilidad demostrada la categora para al tipo S. En todos los casos con criptorquidia tienen que referirse a un servicio especializado La vasectoma puede realizarse al mismo tiempo que se hace la correccin de la hernia Aumenta el riesgo de hematoma postoperatorio Aumenta el riesgo de infeccin postoperatoria. Valorar la administracin de antibiticos profilcticos. Aumenta el riesgo de contagio durante el proceso quirrgico. Se deben tomar las medidas de precaucin al personal. Aumenta el riesgo de infeccin postoperatoria
MASA INTRA ESCROTAL CRIPTORQUIDIA
D C/S
HERNIA INGUINAL T R A STO R N O S D E LA COAGULACION DIABETES MELLITUS
S S C
VIH / SIDA a) VIH positivo b) Alto riesgo de VIH c) SIDA
A A S
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Orientacin-Consejera
Una actividad previa a la aceptacin y uso de cualquier mtodo anticonceptivo es la orientacin-consejera, la cual incluye un proceso de comunicacin interpersonal entre el prestador de servicios y el solicitante, mediante este se brinda la informacin necesaria para que el usuario fundamente su toma de decisin. La orientacin-consejera debe abordar informacin sobre las caractersticas del mtodo, efectividad anticonceptiva, opciones anticonceptivas disponibles, tipo de anestesia, indicaciones, contraindicaciones y precauciones; adems, los pormenores del procedimiento quirrgico, duracin de la proteccin anticonceptiva, seguridad, efectos colaterales, posibles molestias y conducta a seguir hasta el alta del usuario. El solicitante que elija la vasectoma sin bistur, pero que manifieste dudas sobre sus sentimientos acerca de ya no volver a tener hijos, no es candidato para el mtodo. En este caso, debe reforzarse la orientacin-consejera y ofrecerle un mtodo anticonceptivo alterno.
Figura 2. Orientacin-Consejera
Consentimiento informado
Es el resultado del proceso de orientacin-consejera a travs del cual se obtiene la decisin voluntaria del solicitante, quien ha sido plenamente informado acerca del procedimiento quirrgico y sus consecuencias. La anticoncepcin quirrgica debe ser siempre un procedimiento voluntario y el prestador de servicios de salud, debe asegurar que el candidato no ha sido sometido a ninguna forma de coercin para que se le realice la ciruga. El solicitante debe enterarse antes de firmar, del contenido del formato de autorizacin quirrgica voluntaria, el cual debe ser comprensible e incluir los siguientes aspectos: Tipo exacto de ciruga, incluyendo riesgos y beneficios de la misma
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Disponibilidad y opcin de mtodos anticonceptivos alternos para el solicitante o su pareja El hecho de que la operacin impedir al usuario tener ms descendencia
La remota posibilidad de falla (embarazo) despus del procedimiento Finalmente tanto el usuario como el cirujano deben firmar el formato de autorizacin quirrgica voluntaria, en el caso de no saber leer y escribir, imprimir su huella digital y en caso de incapacidad mental o legal, firmar quien desempee la patria potestad o el cargo de tutor.
Figura 3. Firma del formato autorizacin quirrgica voluntaria
Se pueden encontrar situaciones especiales como el caso del hombre sin hijos, que solicita el procedimiento. Cuando esto ocurra, ser necesario reforzar la orientacin-consejera, analizar los factores personales e incluso solicitar evaluacin psicolgica si se considera necesario. Si persiste el deseo luego de agotar todas las instancias referidas, se procede a llenar el formato de autorizacin quirrgica voluntaria, agregando la firma de un testigo.
Indicaciones pre-operatorias
Bao corporal normal y desayuno ligero. No es necesario el ayuno por el tipo de anestesia que se utiliza y el corto tiempo quirrgico La tricotoma del rea quirrgica (zona anterior del escroto) se debe realizar de preferencia en el domicilio y durante el bao Asistir acompaado por si se presenta cualquier molestia posterior al procedimiento, contar con alguien que lo ayude en su traslado Debe llevar consigo ropa interior ajustada o suspensorio para que despus de la ciruga el escroto permanezca inmovilizado
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Indicaciones post-operatorias
Reposo domiciliario absoluto por 4 horas. No conducir vehculo Sobre la trusa o suspensorio, colocar una bolsa de hielo por 30 minutos, retirarla otros 30, alternando as hasta completar las 4 horas de reposo Prescripcin de un antiinflamatorio y un analgsico Evitar esfuerzos fsicos El usuario debe baarse a las 24 horas del procedimiento sin mojar el rea de la ciruga A las 48 horas del procedimiento debe repetir el bao retirando la gasa y lavando con mucho cuidado el rea operada Si las actividades laborales no requieren de esfuerzos fsicos se pueden reiniciar a las 48 horas de la ciruga El uso de la ropa interior ajustada o suspensorio debe continuar por siete das ms despus de la ciruga, para evitar el movimiento de los testculos en la bolsa escrotal El 7 da debe asistir a revisin mdica, en el mismo lugar donde le intervinieron Se recomienda el inicio de la actividad sexual al sptimo da de la ciruga para comenzar con el vaciamiento de los espermatozoides que se encuentren todava alojados en las vesculas seminales Se indica el uso de algn mtodo anticonceptivo temporal (durante los primeros 3 meses o las primeras 25 eyaculaciones) por parte del varn o de su pareja; por el riesgo de embarazo que existe en esta etapa de vaciamiento de espermatozoides
Seguimiento y alta del usuario

El seguimiento estrecho del usuario vasectomizado es fundamental. Slo as se garantiza la efectividad del mtodo. La primera revisin se hace a la primera semana post-ciruga y las subsecuentes anualmente por dos aos Debe realizarse un espermatoconteo a las 25 eyaculaciones o transcurridos tres meses de la ciruga. Si el estudio es negativo, se otorga el alta definitiva. En caso contrario se repite al mes o despus de diez eyaculaciones. Si persiste positivo se deber plantear la reintervencin. Durante este lapso se debe recomendar a la pareja el uso de un mtodo anticonceptivo de apoyo
Efectos colaterales
A travs de diversos estudios realizados en pases con gran experiencia en la realizacin del procedimiento, hasta la fecha no se han demostrado efectos adversos relacionados directamente con el mtodo. Tampoco se ha determinado relacin alguna con incremento en el riesgo de padecer cncer de prstata o testculo. No se ha encontrado alteracin de la produccin hormonal, ni algn cambio en los parmetros sanguneos.
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Procedimiento quirrgico
Tricotoma del escroto
Si no se ha realizado an la tricotoma, con el solicitante colocado sobre la mesa de exploracin en decbito dorsal se rasura con agua jabonosa la parte anterior del escroto.
Figura 4. Tricotoma de regin escrotal
Fijacin del pene y antisepsia de la piel

Una vez realizada la tricotoma, se procede a fijar el pene en la parte baja del abdomen y se realiza la antisepsia del rea quirrgica, mediante la aplicacin de una solucin de Iodopovidona espuma en el escroto y las partes adyacentes de los muslos. Se recomienda aplicarla a una temperatura tibia para evitar el reflejo de contraccin por el fro de los msculos cremastrico y dartos, que puede dificultar la realizacin del procedimiento.
Figura 5. Fijacin del pene y antisepsia del rea quirrgica
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Tcnica quirrgica
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Es importante que se consideren las posiciones que toma el cirujano en relacin con el solicitante y las maniobras que se realizan en el procedimiento.
Divisin imaginaria del escroto

Para facilitar la infiltracin anestsica y el acceso a cada uno de los conductos deferentes, se divide imaginariamente el escroto en tres secciones. La piel del escroto en su tercio superior es gruesa y contiene ms tejido subcutneo. Su puncin implica mayor riesgo de sangrado, hematoma y posible lesin del pene. La unin de los tercios medio y superior representa el acceso ideal para la ciruga, a nivel del raf por que contiene menos tejido que el tercio superior y menor cantidad de vasos sanguneos. El tercio inferior queda demasiado cerca del epiddimo y su presin durante el procedimiento puede producir dolor.
Maniobra de los tres dedos

La tcnica de tres dedos sirve para localizar y aislar el conducto deferente. El cirujano coloca el dedo pulgar en forma perpendicular en la unin de los tercios medio y superior del raf. Con el dedo medio colocado detrs del escroto palpa el conducto desplazndolo debajo del pulgar. Sosteniendo el conducto entre los dedos pulgar y medio coloca el ndice por arriba del pulgar creando una ventana entre ellos a travs de la cual aplicar la anestesia.
Mano izquierda
Figura 6. Esquema de la maniobra de los Figura 7. Maniobra de los tres dedos. tres dedos
Aplicacin del anestsico

Una vez fijado el conducto deferente derecho, se procede a infiltrar en forma subcutnea y formar un habn en la piel. Se inyecta en forma lenta aproximadamente 0.5 mililitros de lidocana al 1 o 2 % sin epinefrina.
Mano izquierda
Figura 8. Punto de anestesia en la piel
Despus de haber formado el habn drmico, se introduce con mucho cuidado la aguja en forma paralela al conducto deferente dentro de la fascia espermtica externa, se debe de inclinar la aguja a 45 grados en direccin al anillo inguinal y se infiltra 2.0 mililitros del anestsico.
Mano izquierda
Figura 9. Introduccin de la aguja paralela al conducto deferente en direccin al anillo inguinal y a 45 grados
Figura 10. Vista lateral de la introduccin de la aguja paralela al conducto deferente en direccin al anillo inguinal
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Localizacin del conducto contralateral y aplicacin de la anestesia

Colocado el cirujano de frente en relacin con los pies del solicitante, se localiza el conducto deferente contralateral con la mano izquierda, debajo del habn drmico.
Figura 11. Aislamiento del conducto izquierdo. Posicin del cirujano
El cirujano coloca el pulgar sobre el tercio superior del raf, mientras el ndice se encuentra en el tercio medio. Coloca el dedo medio debajo del escroto para identificar el conducto y levantarlo, mientras pulgar e ndice presionan hacia abajo creando nuevamente una ventana en cuya lnea media y a travs del habn antes realizado, se introduce nuevamente la aguja en forma paralela al conducto deferente izquierdo en la fascia espermtica izquierda externa en direccin al anillo inguinal y se inyecta 2.0 mililitros de lidocana. Se comprime la piel del habn con el pulgar e ndice durante unos segundos para cohibir el sangrado y facilitar la distribucin uniforme del anestsico por los tejidos.
Figura 12. Infiltracin profunda del conducto deferente izquierdo
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Toma transdrmica del conducto

Se toma la pinza con la mano derecha en la forma que lo indica la figura. Para tomar el conducto deferente se debe colocar la pinza de anillo sujeta por la mano derecha en un ngulo de 90 con relacin al conducto.
Correcto
90
Incorrecto
Figura 13. Toma de la pinza de anillo
Mediante la tcnica de tres dedos el cirujano estira la piel que se encuentra encima del conducto primeramente anestesiado (donde se introdujo la aguja para infiltrar la anestesia). Abre la pinza de anillo y aplica sta, presionando los extremos en la piel inmediatamente encima del conducto en un ngulo de 90. Para facilitar la toma ejerce presin hacia arriba con el dedo medio que sta colocado por debajo del escroto para resistir el empuje hacia debajo de la pinza.
Mano derecha
Mano izquierda
Figura 14. Toma transdrmica del conducto deferente derecho
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Elevacin del conducto

Mientras la pinza de anillo sujeta la piel escrotal y el conducto derecho subyacente, el cirujano transfiere el instrumento a la otra mano y desciende el mango de la pinza hasta una posicin horizontal, permitiendo con esta maniobra que el conducto tomado se eleva.
Figura 15. Inclinacin del mango de la pinza de anillo para elevar el conducto deferente tomado
Puncin escrotal
Se toma el mango de la pinza, de anillo con la mano izquierda y la pinza de diseccin con la derecha preparndose para la puncin en la piel del escroto que se encuentra inmediatamente por encima del conducto fijado. La piel debe puncionarse en el sitio previamente anestesiado. Con el dedo ndice, el cirujano presiona ligeramente hacia abajo para estirar la piel y procede a realizar la puncin con la rama interna de la pinza, mantenindola en un ngulo de 45 con respecto a la del anillo, aplicando la punta sobre el conducto (en la interseccin de dos lneas imaginarias) por delante del borde superior de la pinza de anillo con un movimiento vertical, rpido y agudo, para perforar las capas a una profundidad de tres milmetros aproximadamente, con el fin de incluir todas las fascias del conducto.
Figura 16. Puncin de la piel con la rama interna de la pinza de diseccin
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Diseccin de las fascias

El cirujano retira la rama interna e introduce con delicadeza la pinza cerrada con el mismo movimiento utilizado para la puncin.
Figura 17. Insercin de ambas ramas de la pinza en el sitio de puncin
Separacin de los tejidos

Se abre la pinza en sentido transversal, para disecar todas las fascias no ms de cinco milmetros de dimetro. La pinza de anillo permanece en el sitio y cerrada mientras se separan los tejidos.
Figura 18. Separacin de los tejidos para hacer una abertura en la piel y descubrir el conducto
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Toma del conducto deferente

Una vez visualizado y aislado y en un ngulo de 45, se punciona y se toma el deferente con la punta interna de la pinza de diseccin. Con la punta de la pinza y sujetando firmemente el conducto, el cirujano gira la pinza de puncin 180 en direccin de las manecillas del reloj y lateraliza al mismo tiempo con la otra mano la pinza de anillo, con el propsito de despegar y exponer un asa del conducto deferente cuidando no incluir las fascias. Mientras el cirujano gira la pinza de puncin, junta sus ramas sin cerrarla permitiendo as que la pinza levante el conducto a travs de la abertura de la puncin.
Figura 19. Localizacin y toma del conducto deferente
Toma del conducto deferente con la pinza de anillo

Una vez expuesto el conducto deferente, el cirujano libera la pinza de anillo para facilitar su extraccin.
Figura 20. Liberacin de la pinza de anillo antes de elevar el conducto con la pinza de diseccin
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Con la pinza de anillo, en posicin vertical se sujeta una porcin del conducto con el objeto de disecar la fascia superficial que contiene los elementos vasculares.
Figura 21. Toma parcial del conducto eferente con la pinza de anillo
Diseccin roma con una gasa

De manera gentil, se realiza diseccin roma con una gasa para retraer la arteria del conducto deferente.
Figura 22. Diseccin roma con gasa
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Puncin de la fascia superficial

Con la punta de una de las ramas de la pinza de diseccin abierta y dirigida hacia arriba, el cirujano penetra inmediatamente por debajo del conducto, con el objeto de perforar la fascia superficial cuidando no daar el plexo vascular.
Figura 23.Puncin de la fascia con una rama de la pinza
Liberacin de la fascia superficial

El cirujano retira la rama de la pinza, la cierra y la introduce en el orificio realizado en la fascia pero ahora manteniendo la pinza de lado, de tal forma que abrirla deslice la fascia superficial hacia abajo y deje descubierto completamente el conducto al menos en un centmetro.
Figura 24. Insercin de ambas ramas de la pinza de puncin en la fascia superficial para deslizarla hacia abajo
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Ligadura de los extremos del asa del conducto

Sin retirar la pinza de puncin, el cirujano toma con sta el hilo de sutura (seda 000) que presenta el ayudante, para pasarlo por debajo del asa del conducto y proceder a ligarlo.
Figura 25. Paso de la ligadura
Ligadura del segmento

Se realiza dos ligaduras (abdominal y testicular) separadas de tal forma que permitan extirpar un centmetro aproximadamente del conducto. La tensin que aplica a los nudos debe ser la adecuada para comprimir el conducto pero sin que rompa el hilo. Se recomienda realizar tres nudos en cada ligadura.
Figura 26. Ligadura del segmento del conducto deferente
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Corte del segmento del conducto deferente

Una vez ligados los extremos del asa del conducto, y con el hilo suavemente terciando, el cirujano corta a dos milmetros aproximadamente por arriba de las ligaduras.
Figura 27. Corte del segmento del conducto
Corte del hilo del cabo testicular

En este momento, luego de verificar que no se presente sangrado en los extremos ligados del conducto o en la fascia, el cirujano corta el hilo, liberando as el extremo testicular del conducto.
Figura 28. Corte del hilo del extremo testicular del conducto
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Interposicin de la fascia
Con la finalidad de dar mayor efectividad al procedimiento, se recomienda crear una barrera con la fascia tomndola con la pinza de puncin para cubrir con ella el extremo abdominal del conducto.
Figura 29. Interposicin de la fascia
Ligadura de la fascia
Se procede a ligarla de manera que envuelva dicho extremo. Esto se debe hacer de igual forma en el conducto contralateral.
Figura 30. Interposicin de la fascia y ligadura
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Corte del hilo del cabo abdominal

Despus de realizar la aplicacin de la fascia en el cabo abdominal, se procede a cortar el hilo, liberando el extremo.
Figura 31. Corte del hilo del cabo abdominal
Restitucin del cabo abdominal

Una vez cortado el hilo, se guarda en la bolsa escrotal. Esto se debe realizar de la misma manera en el conducto abdominal contralateral.
Figura 32 Restitucin del cabo abdominal
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Identificacin, elevacin y oclusin del conducto contralateral

Colocado el cirujano de frente a los pies del solicitante y utilizando la tcnica de los tres dedos, sigue los mismos pasos descritos con anterioridad. Localiza el conducto contralateral, lo extrae a travs del sitio de la puncin y procede a realizar todos los pasos para su ligadura, corte y enfasciamiento de la misma manera.
Figura 33 Oclusin del conducto contralateral
Aplicacin del vendolete en el sitio de la puncin

Al terminar este paso corrobora que no se presente hemorragia en el sitio de la puncin y aplica el vendolete para cerrarlo.
Figura 34. Aplicacin del vendolete
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Aplicacin de gasa
Sobre el vendolete aplicado en el sitio de la puncin se coloca una gasa estril la cual se fija al escroto.
Figura 35. Aplicacin de la gasa
Colocacin del suspensorio

Enseguida, se viste el usuario con un calzn ajustado o suspensorio con el fin de mantener inmvil el escroto para sus cuidados postoperatorios inmediatos.
Figura 36. Colocacin del suspensorio o truza ajustada
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Complicaciones
A continuacin se describen en forma secuencial las posibles complicaciones que se pueden presentar en cada momento del procedimiento. En las secciones correspondientes a complicaciones trans-operatorias, post-operatorias inmediatas y mediatas; se mencionan los aspectos anatmicos, de deteccin, manejo y criterios para su referencia a segundo nivel. Se describe adems el material y medicamentos necesarios para el equipo rojo. As mismo se dan los lineamientos para atender una emergencia mdica con los criterios de apoyo vital bsico (AVB) y apoyo vital avanzado (AVA). Por ltimo se enuncian las medidas preventivas a seguir en el manejo de los usuarios para disminuir la aparicin de las complicaciones.
Clasificacin de las complicaciones

Trans-operatorias
Un momento antes del procedimiento o durante el mismo se pueden presentar las siguientes situaciones: Lipotimia Hemorragia Prdida de uno de los extremos del conducto deferente (abdominal o testicular). Toxicidad o reaccin alrgica a la anestesia.
Post-operatorias inmediatas
Estas son ms frecuentes durante la primera semana despus de la ciruga y son: Dolor Edema escrotral Dermatitis de contacto o qumica Equimosis escrotal Infeccin superficial y profunda Hematoma Epididimitis, deferentitis y orquitis
Post-operatorias mediatas
Se presentan aproximadamente entre la segunda semana y los 30 das post-quirrgicos y pueden ser: Granuloma espermtico
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Complicaciones trans-operatorias
Lipotimia

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Durante la intervencin quirrgica puede producirse un brusco descenso de la tensin arterial con desvanecimiento y prdida momentnea de la conciencia, generalmente producto de tensin nerviosa y ayuno, o cuando no se otorga adecuadamente orientacin-consejera. Si el episodio es prolongado deber aplazarse la intervencin hasta la recuperacin del usuario y proporcionarle consejera de refuerzo sobre la inocuidad del procedimiento.
Hemorragia
La irrigacin de la piel del escroto corre de manera transversal siguiendo los pliegues escrotales, por lo que la puncin y separacin del tejido debe realizarse exactamente sobre el raf, en forma longitudinal y en la unin de tercio superior con el medio. Se puede presentar hemorragia al hacer la puncin y desgarrar la piel escrotal ms del doble del dimetro del conducto deferente, en este caso se realiza la hemostasia por compresin digital durante 60 segundos ms. Si continua la hemorragia se requerir hemostasia con material de sutura, aplicando un punto en la piel escrotal al finalizar el procedimiento quirrgico y la aplicacin de un vendaje elstico o trusa ajustada con compresin suave por 24 horas. Otra causa de hemorragia es en la diseccin de la arteria deferencial, que se puede producir en el momento de puncionar, por una mala toma del conducto o una inadecuada diseccin de las fascias que lo recubren. Para realizar la hemostasia, se toma el vaso sangrante con la pinza de puncin y se liga. Esta maniobra no produce orquitis isqumica ya que el testculo tiene otras fuentes de irrigacin sangunea.
Prdida de uno de los extremos del conducto deferente

Puede producirse al puncionar muy profundamente, provocando la seccin del mismo. Si los extremos se pierden se debe volver a localizarlos con la tcnica de los tres dedos para ligarlos, principalmente el cabo testicular. Si fuese necesario se realizar otra puncin, previa infiltracin de anestesia en la parte inferior del escroto para localizar el cabo a nivel del epiddimo. En caso que no se pueda localizar y ligar el cabo testicular se dejar in-situ para evitar mayor edema de la regin. Se seguirn las instrucciones post-operatorias rutinarias y se indicar la aplicacin de hielo local cada 12 horas por 2 das, adems se prescribir un antiinflamatorio y un antibitico.
Toxicidad o reaccin alrgica a la anestesia

La lidocana acta al aumentar la permeabilidad a los iones de sodio provocando despolarizacin de la clula, con lo que se anula el impulso nervioso. La vida media de la lidocana es de 90 minutos y la concentracin mxima se alcanza a los 15 a 20 minutos. No se debe administrar ms de 10 mililitros de lidocana simple al 1 o 2% que representan 200 miligramos que no son txicos (dosis txica 7600 miligramos), y el habn drmico no debe ser mayor de 0.5 mililitros para no dificultar la aplicacin correcta de la pinza de anillo. Las reacciones secundarias que ocasionalmente se pueden presentar con la lidocana son; vrtigo, cianosis, hipotensin, parestesia peribucal, temblores, convulsiones, coma, paro respiratorio,
bradicardia y en caso extremo hasta paro cardaco. Estas se presentan cuando por error se inyecta la lidocana directamente en un vaso sanguneo de las estructuras escrotales. El tratamiento consiste en el Apoyo Vital Bsico (AVB) y si es necesario el Apoyo Vital Avanzado (AVA).
Complicaciones post-operatorias inmediatas

Dolor
Se puede presentar desde las etapas iniciales cuando no se diseca adecuadamente el conducto deferente y se liga en bloque incluyendo fibras nerviosas perideferenciales, as como cuando la diseccin y la ligadura se llevan a cabo muy cerca del epiddimo que en ocasiones llegan a involucrarlo. En un 10% de los casos se ha relacionado por la formacin temprana de un granuloma espermtico, menos frecuente que la epididimitis. Si no mejora con la administracin de analgsicos, antiinflamatorios y/o hielo local y llega a ser intolerable, se debe enviar al segundo nivel de atencin para evaluar bloqueo del cordn espermtico o reexploracin quirrgica.
Edema escrotal
Es debido a la manipulacin excesiva del escroto y elementos del cordn espermtico por lo que es importante que en este caso el usuario adems de llevar a cabo las indicaciones postoperatorias debe aplicarse hielo cada 12 horas por 2 das, mantener reposo absoluto por 24 horas, presentase a laborar a las 48 horas usando suspensorio, trusa o traje de bao por 5 das, siempre y cuando no realice esfuerzo fsico excesivo.
Dermatitis de contacto o qumica

Puede aparecer en hombres con piel sensibles debido a reaccin local donde se haya aplicado iodopovidona para la antisepsia de la zona quirrgica. Esta complicacin disminuye en gran proporcin si al trmino del procedimiento quirrgico se realiza limpieza con un lienzo hmedo en forma minuciosa. Si a pesar de esto aparece, se debe indicar nueva limpieza con agua y aplicacin de una crema humectante hipoalergnica, u otro medicamento que sea del dominio en la prctica del mdico.
Equimosis escrotal
Es debida a hemorragia subcutnea de la piel escrotal que se presenta en un 5 al 50% de los casos, la zona equimtica se reabsorbe espontneamente por lo que no requiere tratamiento.
Infeccin superficial y profunda

El promedio de incidencia es de 3.4%. Con la tcnica sin bistur la causa posible es una antisepsia inadecuada o insuficiente esterilizacin del instrumental quirrgico. La iodopovidona es un antisptico adecuado que elimina el 90% de los grmenes en 90 segundos, el lavado quirrgico debe ser suficiente (10 minutos), con cambio de guantes en cada procedimiento y lavado despus de 4 intervenciones o una hora de transcurso de los mismos, para evitar la recolonizacin bacteriana.
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Otras causas de infeccin son: el rasurado inadecuado, tiempo quirrgico prolongado con manipulacin excesiva y hematoma importante sin drenaje. La infeccin aparece 4-5 das despus de la intervencin en el sitio de la puncin. Las infecciones profundas del conducto o del epiddimo son raras y en algunos casos son debidas a hematomas infectados y el manejo se realiza con compresas calientes, drenaje, antiinflamatorio y antibitico. El drenaje se realiza en la porcin ms declive del absceso donde se palpe indurado. Las infecciones superficiales tambin requieren antibitico y antiinflamatorio.
Hematoma
El promedio de incidencia es del 2%. Las principales causas son las hemorragias de las arterias deferenciales y/o cuando hay prdida de alguno de los cabos. El manejo debe incluir antibitico para no convertir al hematoma en absceso. Puede requerir drenaje quirrgico por el mismo sitio de la puncin si a las 24 horas del procedimiento se encuentra un hematoma a tensin que infiltre los muslos o la regin inguinal, para lo cual se debe enviar al usuario al hospital para revisin y resolucin del problema por el servicio de ciruga o urologa.
Epididimitis, deferentitis y orquitis

La oclusin del cabo testicular muy cerca del epiddimo puede provocar epididimitis congestiva que se presenta en 1 al 5% de los casos en el primer ao despus del procedimiento. Esta afeccin no est relacionada con infeccin bacteriana y suele desaparecer en varias semanas usando un suspensorio, trusa ajustada o traje de bao y antiinflamatorio.
Complicaciones post-operatorias mediatas

Granuloma espermtico
El granuloma es un absceso no bacteriano formado en gran medida por espermatozoides, clulas epiteliales y linfocitos que producen reaccin inflamatoria en los tejidos subyacentes. La mayora son pequeos pero pueden provocar problemas al desarrollar canales a travs del granuloma formando un nuevo paso para los espermatozoides y una consecuente recanalizacin del conducto deferente. Es el resultado de la fuga de espermatozoides proveniente del extremo seccionado del conducto en el lado testicular. Puede ocurrir durante la operacin o despus, si el mun no se liga adecuadamente y cuando la sutura corta la pared de los conductos, lo cual no sucede con la seda 000 debido a que esta sutura se rompe con una tensin exagerada. Puede provocar dolor leve o agudo en el 10% de los casos y presentarse como un ndulo inflamado en el mun del conducto deferente o el epiddimo. En la mayora de los casos desaparece espontneamente con el analgsico y reposo en cama. En raras ocasiones es necesario enviarlo al segundo nivel para extirpar el granuloma y ligar el extremo del conducto deferente. Los granulomas del epiddimo pueden causar dolor e inflamacin testicular y son debidos a la seccin del conducto deferente en una porcin muy cercana del epiddimo. Es importante hacer el seguimiento minucioso del usuario por el riesgo de recanalizacin y falla de la tcnica.
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Medidas preventivas
Otorgar una adecuada y completa orientacin-consejera Explorar anticipadamente las estructuras genitales para deteccin de anomalas Identificar las estructuras anatmicas del escroto, especialmente las del cordn testicular Disecar adecuadamente el conducto deferente, aislndolo completamente de sus envolturas Ligar debidamente los conductos deferentes con seda 000 y/o electrofulguracin Interponer entre los cabos una barrera (interposicin de la fascia) Utilizar mtodos anticonceptivos temporales hasta que no existan espermatozoides, lo cual sucede despus de 25 eyaculaciones post-vasectoma o despus de 90 das, recomendando de preferencia el uso del condn. El espermatoconteo debe ser negativo antes de otorgar el alta al usuario
Equipo Rojo
Debe Incluir como mnimo lo siguiente:
Frmacos de emergencia:
Avapena (amp. 20 mg.) Difenhidramina (amp. 10 mg.) Dexametasona (amp. 4 mg.) Adrenalina (amp. 1 mg.) Diacepam (amp. 10 mg.) Atropina (amp. 1 mg.) Bicarbonato de sodio (amp.50 mg.) Dextrosa al 50% (Fco. 10 ml.) Lidocana (Fco. 20 mg.) Gluconato de calcio (amp. 10 ml/1 mg.) Dopamina (amp. 200 mg.)
Soluciones intravenosas:
Solucin fisiolgica de 500 y 1000 ml. Solucin glucosada al 5 y 10% de 500 y 1000 ml. Solucin de Hartmann de 500 ml. Lactato de Ringer de 500 ml
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Equipo de venoclisis para la administracin de soluciones
Material de curacin:
Gasas Jeringas (1, 3, 5 y 10 ml) Benzal Apsitos
Tela adhesiva Jabn Quirrgico Torundas (secas y alcoholadas) Micropore de 2 cm.
Estuche de laringoscopa:
Hojas de laringoscopio Sondas orotraqueales Sonda traqueal de traqueostoma
Amb y tanque de oxgeno:

Puntas nasales Mascarillas para oxgeno
Paro cardiorespirtorio
Valorar: Estado de conciencia Respiracin Pulso cardaco APOYO VITAL BASICO (AVB) Va Area Permeable Hiperextensin del cuello Extensin de la cabeza Colocacin de sonda orofarngea Realizacin de traqueostoma Ventilacin Artificial Respiracin boca-nariz Respiracin boca-boca Por cnula endotraqueal o amb Por cnula de traqueostoma Circulacin Arterial Compresin cardiaca Relacin compresin/ventilacin 5:1 (dos asistentes) 15:2 (un asistente) Revaloracin (5 min.) Estado de conciencia Automatismo respiratorio Actividad cardiocirculatoria Diacepam a 0.1 mg/kg/I.V. en caso de crisis convulsivas deber repetirse cada 5 minutos. a) Continuar reanimacin cardiopulmonar APOYO VITAL AVANZADO (AVA)
b) Establecer va permeable c) Adrenalina 1:10,000 (0.5-10 mg.) I.V. d) Oxgeno al 100% (por cnula endotraqueal o traqueostoma)
e) Atropina 1.0 mg. I.V. g) Considerar aplicacin de marcapaso cardaco
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Consideraciones especiales
En la seccin de consideraciones especiales se da informacin de la relacin entre la Vasectoma sin Bistur y algunas situaciones especficas.
Cncer de prstata y/o testculo

Algunas publicaciones en aos anteriores indicaron que la vasectoma presentaba una asociacin positiva con el riesgo de cncer prosttico. En 1991 la OMS y en 1993 los Institutos Nacionales de Salud de Estados Unidos, organizaron reuniones con expertos de todo el mundo para analizar la literatura, concluyendo que no se contaba con pruebas suficientes para determinar asociacin clnica real entre la vasectoma y el cncer de prstata y/o testicular. Por lo cual se propuso realizar mayor investigacin con periodos de seguimiento prolongados con el propsito de precisar si la asociacin existe, recomendando continuar con la prctica de ese mtodo anticonceptivo.
Efectos endocrinos
Con la Vasectoma sin Bistur se ha demostrado que no hay cambios a largo plazo ni en la produccin hormonal ni en la funcin testicular. No se altera la produccin de gonadotrofinas o de testosterona. Las caractersticas hormonales de los vasectomizados despus del procedimiento son normales, el nmero de clulas de Leydig responsables de la produccin de testosterona son normales, tambin, el tamao de los testculos no vara y las biopsias testiculares muestran que hasta 17 aos despus contina la produccin de espermatozoides. Hay preservacin de las secreciones de las glndulas prostticas y epiddimo reduciendo ligeramente el volumen de semen en algunos usuarios. Tambin se ha comprobado que no se afectan los resultado de estudios de laboratorio como: biometra hemtica, qumica sangunea, examen general de orina, lpidos, trigliceridos y colesterol total. Todos los estudios demuestran que la vasectoma no afecta la satisfaccin y funcionamiento sexual.
Anticuerpos antiespermatozoides
Se encuentran en un 40-70% de los vasectomizados durante el primer ao siguiente al procedimiento. Se han realizado estudios para determinar si hay relacin con un incremento en la arterioesclerosis debido al dao que provocan los complejos autoinmunes en la pared vascular, sin embargo, no se han demostrado mayor incidencia de enfermedades cardiovasculares. Hipotticamente los complejos inmunes pueden provocar influencia carcinogentica al estimular la diferenciacin de antgenos embrionarios que se expresan en algunas clulas malignas como el melanoma, carcinoma pulmonar de clulas escamosas, carcinoma ductal de mama y neuroblastoma. Estudios en humanos no han encontrado aumento en la mortalidad por estos tipos
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de cncer. Se ha demostrado que estos anticuerpos aglutinantes e inmovilizantes son especficos para espermatozoides y no producen reaccin cruzada con otros tejidos.

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Efectos psicolgicos
Estudios sobre los efectos de la vasectoma a largo plazo no presentan pruebas de problemas psicolgicos adversos. En 1-5% de los hombres se pueden encontrar disminucin de la libido, depresin, insomnio, nerviosismo, cefalea y prdida de peso. Las reacciones psicolgicas estn provocadas por las circunstancias bajo las cuales se realiza la intervencin, orientacin-consejera inadecuada, falta de motivacin o incluso un deficiente seguimiento. Es posible reducir estos problemas si se considera como una eventual contraindicacin de la vasectoma la existencia de antecedentes de inestabilidad marital, psicolgica sexual; de ah la importancia de una adecuada orientacin-consejera.
Falla del mtodo

Fluctan del 0 al 4% entre cerca de 25 mil intervenciones. Varan de acuerdo a la habilidad y destreza del mdico, as como a las condiciones y rea fsica donde se realiza el procedimiento. La operacin puede fallar si el cirujano no identifica u opera la estructura apropiada y ello ocurre por error de localizacin o cundo la ciruga resulta difcil a causa de un procedimiento quirrgico anterior en el rea, vena trombosada o fibrosis de los conductos linfticos. La duplicacin congnita del conducto deferente es rara (1 por cada 10,000 varones) y constituye una causa poco frecuente de fracaso de la ciruga.
Falla atribuible al usuario

Las ms frecuentes son debido al incumplimiento de las indicaciones post-operatorias, ya sea por deficiencia de informacin o inadecuada comprensin de las mismas. Adems la ocupacin y caractersticas de su medio ambiente pueden influir en la presentacin de las fallas o complicaciones del procedimiento. La causa ms frecuente de embarazo posterior a la vasectoma es la no utilizacin de un mtodo anticonceptivo temporal durante el tiempo que se encuentren espermatozoides en el semen, situacin que ocurre durante las 25 eyaculaciones posteriores al procedimiento.
Morbilidad y mortalidad
Aunque las complicaciones graves de la vasectoma son raras pueden ser causadas por hipersensibilidad al anestsico, infeccin grave o problemas de coagulacin. En Estados Unidos, est reportada una defuncin por cada 5 millones de vasectomizados.
Anexos
Formatos para la operacin del servicio de Vasectoma sin Bistur
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SUBSECRETARA DE PREVENCIN Y PROMOCIN DE LA SALUD

CENTRO NACIONAL DE EQUIDAD DE GNERO Y SALUD REPRODUCTIVA
DIRECCIN GENERAL ADJUNTA DE SALUD REPRODUCTIVA
SECRETARA DE SALUD
Formato de Autorizacin Quirrgica Voluntaria

_______________ de _____________________________ de 20 _________ El que suscribe: __________________________________ Expediente N _____________ Habiendo recibido la informacin necesaria y sin presin alguna, solicito y autorizo al personal de la Secretara de Salud se me realice el procedimiento quirrgico de VASECTOMIA SIN BISTUR Estoy enterado que: 1. 2. 3. Existen mtodos anticonceptivos temporales que puedo utilizar para planificar mi familia. La VASECTOMIA SIN BISTUR es un procedimiento quirrgico y sus detalles, ventajas y riesgos me han sido explicados ampliamente. La VASECTOMIA SIN BISTUR es un MTODO ANTICONCEPTIVO PERMANENTE y ya no podr tener ms hijos. Tambin me han explicado que el procedimiento PUEDE FALLAR en raras ocasiones, por causas no atribuibles al personal mdico. Despus de 25 eyaculaciones o tres meses de operado, DEBO DAR UNA MUESTRA DE SEMEN para realizar el estudio de laboratorio llamado espermatoconteo, a travs del cual se comprueba que la operacin tuvo xito. Cuando el resultado de ste sea negativo, ser dado de alta y HASTA ENTONCES PODR TENER ACTIVIDAD SEXUAL SIN USAR ALGN MTODO ANTICONCEPTIVO. De no acudir a que se me realice el espermatoconteo, no tendr la certidumbre de que el procedimiento tuvo xito y EXISTE EL RIESGO DE EMBARAZAR a mi pareja.
4.
5.
6. En cualquier momento PUEDO DESISTIR del procedimiento QUIRRGICO, y como resultado de ello no se me negarn los servicios mdicos de salud ni otros beneficios.
____________________________________________________________ ____________________________________________________________
Nombre y firma del solicitante
Domicilio del solicitante
___________________________________________ Nombre y firma del Testigo Nombre de la Unidad Mdica: ________________________________________________ Direccin y telfono: _______________________________________________________
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SECRETARA DE SALUD
Vasectoma sin Bistur Historia clnica

N de Expediente ______________________________ Entidad Federativa __________________ Jurisdiccin Sanitaria ______________________ Unidad mdica __________________________________________________________ Direccin y telfono: _______________________________________________________
I Datos de Identificacin
1. Nombre del usuario ______________________________________________________ 2. Fecha de elaboracin de la Historia Clnica _____________________________________ 3. Edad _______________________________________________________________ 4. Estado civil Casado ( ) Soltero ( ) Divorciado ( ) Viudo ( ) Unin libre ( ) 5. Escolaridad ___________________________________________________________ 6. Ocupacin actual _______________________________________________________ 7. Lugar de referencia ______________________________________________________ 8. Nmero de hijos vivos ___________________________________________________ 9. Edad del menor ________________________________________________________ 10. Nombre de la esposa ___________________________________________________ 11. Aos de relacin ______________________________________________________ 12. Domicilio actual (verificar, hacer llamado telefnico)_____________________________ 13. Telfono ____________________________________________________________ 14. Domicilio del trabajo ___________________________________________________ 15. Telfono ____________________________________________________________
II Motivo de solicitud de procedimiento

16. Cul es la causa ms importante para no querer tener ms hijos? ( ) Problemas econmicos ( ) Paternidad satisfecha ( ) Problemas de salud de ella ( ) Otros ( ) Problemas de salud de l 17. Qu opinin tiene su pareja sobre su decisin? No lo sabe ( ) Esta de acuerdo ( ) No est de acuerdo ( ) 18. Qu mtodo de planificacin familiar estn utilizando DIU ( ) H.O. ( ) H.I. ( ) Locales ( ) Otros ( ) Ninguno ( )
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Historia Clnica Vasectoma sin Bistur

N de Expediente ____________________
Hoja 2/2
III Historia clnica y exploracin fsica

19. Antecedentes heredo-familiares ____________________________________________ 20. Antecedentes personales no patolgicos (higiene, alimentacin, deportes)_________________ ______________________________________________________________________ 21. Antecedentes personales patolgicos (antecedentes alrgicos, traumatismo en rea genital, infecciones urinarias, parotiditis. ITS, SIDA). ______________________________________ ______________________________________________________________________ 22. Exploracin fsica T.A ( ) Peso ( ) Talla ( ) F.C. ( ) F.R. ( ) TEM ( )
23. Exploracin de rganos genitales (slo mencionar patologa) ________________________ ______________________________________________________________________ 24. Tipo de paciente Sano ( ) Psiquitrico ( ) Diabtico ( ) Hipertenso ( ) Cardipata ( ) Otro (especificar)
IV Procedimiento quirrgico
25. Fecha de ciruga _______________________________________________________ 26. Nombre del cirujano ____________________________________________________ 27. Nota quirrgica ________________________________________________________ _______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 28. Patologa encontrada ______________________________________________________ ______________________________________________________________________
V Estudio anatomopatolgico
29. Fecha de envo _________________________ 30. Clave ______________________ 31. Resultado ____________________________________________________________ _______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________
VI Evolucin
32. Complicaciones SI ( ) NO ( ) * Si existen complicaciones tempranas o tardas, llenar el formato de complicaciones Espermatoconteo 33. Fecha __________________________ 34. Resultado ________________________ 35. Fecha __________________________ 36. Resultado ________________________ 37. Fecha __________________________ 38. Resultado ________________________ 39. Fecha de alta con azoospermia ________________________________________________ Nombre y Firma del Mdico
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SECRETARA DE SALUD
Vasectoma sin Bistur (Notas de Evolucin)

Nombre del usuario _______________________________________________________ N de Expediente _______________________________________________________ Fecha _________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ____________________________________ Nombre y Firma del Mdico Fecha ________________________________ ________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ___________________________________ Nombre y Firma del Mdico Fecha________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ____________________________________ Nombre y Firma del Mdico Nombre y direccin de la Unidad Mdica: ______________________________________________________ ______________________________________________________
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SECRETARA DE SALUD
(Vasectoma sin Bistur) Nota de Alta

Nombre del usuario ______________________________________________________ N de Expediente _______________________________________________________ Fecha _____________________________________
__________________________________________________ Nombre y Firma del Mdico Original (Expediente) Nombre y direccin de la Unidad Mdica: ______________________________________________________ ______________________________________________________
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SECRETARA DE SALUD
(Vasectoma sin Bistur) Nota de Alta

FNombre del usuario ______________________________________________________ N de Expediente _______________________________________________________ Fecha _____________________________________
__________________________________________________ Nombre y Firma del Mdico Copia (Usuario) Nombre y direccin de la Unidad Mdica: ______________________________________________________ ______________________________________________________
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SECRETARA DE SALUD
Trabajo social Informe de visita domiciliaria (Vasectoma sin bistur)

Fecha _______________ Mdulo: _______________________ Expediente __________ Nombre y direccin de la Unidad Mdica: ______________________________________________________ ______________________________________________________ Nombre del paciente: ____________________________________ Edad: _____________ Domicilio: ________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Motivo: __________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Resultado: _______________________________________________________________ ________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Observaciones: ____________________________________________________________ ________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Trabajadora Social:_________________________________________________________
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SECRETARA DE SALUD
Instrucciones pre-operatorias (Vasectoma sin Bistur)
1. Tome un bao y desayune ligero. (jugo, fruta, caf y pan) 2. Debe rasurar la parte anterior del escroto. (Como se indica en la figura) 3. De ser posible asista acompaado 4. Debe traer un suspensorio, trusa ajustada o traje de bao ajustado. 5. Recuerde que al terminar la ciruga es importante que regrese a su domicilio sin realizar esfuerzos fsicos y seguir las indicaciones que le sern proporcionadas
Importante:
Presentarse en el servicio el da ___________ de __________________ de __________ a las ______________ horas
____________________________________________ Nombre y Firma del mdico responsable

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SECRETARA DE SALUD
Instrucciones Post Operatorias (Vasectoma sin Bistur)

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. No realizar esfuerzos fsicos en el trayecto a su domicilio, as se evitarn posibles complicaciones. No conducir vehculo automotor, bicicleta o montar a caballo Reposo absoluto en cama (acostado) por cuatro horas. Sobre la trusa en el rea operada coloque una bolsa con hielo por 30 minutos, retrela por otros 30 minutos, alternando as hasta completar las 4 horas de reposo. Despus de las cuatro horas podr caminar o estar sentado, pero sin hacer esfuerzos ni levantar objetos pesados de ms de 10 kg. aproximadamente. Debe usar por siete das suspensorio, trusa ajustada o traje de bao (puede quitrselo cuando se acueste). Tome sus medicamentos como se lo indicaron, evite las bebidas alcohlicas y las comidas irritantes (chile, grasa, refresco, caf negro, etc.) durante cinco das. A las 24 horas despus de operado puede baarse, evitando mojar el rea operada, en caso necesario cambiar la gasa y puede reiniciar su trabajo si ste no requiere esfuerzo fsico intenso. A las 48 horas despus de operado puede baarse, quitando la gasa y lavando el rea operada con cuidado.
8. Al sptimo da, despus de operado puede iniciar sus relaciones sexuales, usando algn mtodo anticonceptivo usted o su pareja (que puede ser el preservativo, si su pareja no tiene un mtodo como el DIU, pastillas, inyecciones o implante). 9. Es importante que regrese a su revisin mdica a los siete das de realizada la Vasectoma Sin Bistur, para que se le entregue su orden para espermatoconteo (cuenta de espermatozoides en una muestra de semen), si antes requiere consulta acuda a su mdico en el Centro de Salud.
10. A los 15 das puede practicar su deporte favorito. 11. Debe practicarse su espermatoconteo despus de 25 o ms eyaculaciones o transcurridos tres meses de haberse realizado la vasectoma, si no lo hace, puede quedar embarazada su pareja.
____________________________________________ Nombre y Firma del mdico responsable

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AVISO IMPORTANTE!
Usted ha sido vasectomizado por lo tanto debe tener presente la importancia de la realizacin de su espermatoconteo (cuenta de espermatozoides en una muestra de semen), despus de 25 eyaculaciones o tres meses (lo que ocurra primero). Mientras cumpla con este requisito debe usar condn o que su pareja contine con el mtodo anticonceptivo que est utilizando. La muestra la puede obtener un da antes de la cita y guardarla en refrigeracin para enviarla al da siguiente, siendo preferible recolectarla el mismo da. Recuerde si no sigue las instrucciones al pie de la letra, su pareja puede quedar embarazada. Usted ser dado de alta hasta que su estudio de espermatoconteo sea NEGATIVO, antes de ello, deber continuar con su seguimiento en la unidad mdica, conforme a las indicaciones de su mdico tratante.
GRACIAS
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Protjase:
AS SE USA EL CONDN
1. Use un condn nuevo para cada relacin sexual 2. No lo desenrrolle antes de colocarlo en el pene 3. Guarde los condones siempre en lugar fresco y seco
Para evitar que el condn se rompa, sujete la punta y presinelo para sacar el aire mientras lo coloca en el pene erecto.
3 condn por eyacular,y Despus de base 2 Sin hasta llegar a la sujeteelelpene mientrassuan est soltar la punta retire desenrllelo
base del pene. erecto.
Siempre coloque el condn antes de cualquier contacto sexual. No use cremas cosmticas ni vaselina como lubricantes, porque pueden deteriorar el condn.
Protjase de las enfermedades de Transmisin Sexual incluyendo VIH/ SIDA
Qutese el condn cuidando que no se gote el semen.
Proteja a los dems

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SECRETARA DE SALUD
Informe de complicaciones o falla del padecimiento

Jurisdiccin Sanitaria: ____________________________________________________ Localidad:_______________________________________________________________ Centro de Salud: _________________________________________________________ Fecha:_________________________________________________________________ Responsable del Informe:____________________________________________________ * Antes de llenar el informe, leer las instrucciones al reverso* 1. Nombre del usuario _______________________________________ 2. Edad ________ 3. Fecha de la vasectoma sin bistur ____________________________________________ 4. Incidentes transoperatorios: Lipotimia Alergia Hemorragia Otro ___________ Lesin/Traumatismo: Escroto Epiddimo Testculo Otro ___________ Prdida de cabos deferenciales: Derecho; Abdominal Testicular Ambos Izquierdo; Abdominal Testicular Ambos 5. Complicaciones postoperatorias: a) Inmediatas: Edema Equimosis escrotal Hematoma escrotal Dolor agudo Infeccin superficial Infeccin profunda Otra _______________ b) Mediatas: Deferentitis Epididimitis Dolor crnico Otra _______________ c) Tardas: Granuloma Recanalizacin Otra _______________ 6. Imposibilidad para completar el procedimiento: Causa _________________________________________________________________ 7. Tratamiento otorgado para la(a) complicacin(es): Mdico Quirrgico Otro... Especificar ______________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Referencia a:_____________________________________________________________ 8. Posible causa de la falla: ___________________________________________________ 9. Falla del procedimiento Fecha del 1er. Espermatoconteo ____________________ No.______________________ Fecha del 2 Espermatoconteo ____________________ No.______________________ 10. La falla provoc embarazo? S No 12. Observaciones_____________________________________________________
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SECRETARA DE SALUD
Instrucciones para el llenado del informe de complicaciones de Vasectoma sin Bistur

1) Se debe completar un informe por separado para cada usuario. 2) El informe es para todo problema relacionado con la anestesia o la intervencin quirrgica, que requiera tratamiento adicional. 3) Slo se marcar el cuadro cuando la complicacin se haya presentado. 4) Las complicaciones postoperorias de dividen en: a) Inmediatas se consideran dentro de los siete das siguientes a la ciruga. b) Mediatas se consideran de los siete a treinta das despus de la ciruga c) Tardas se consideran despus de treinta das de realizada la ciruga. 5. En el reactivo N 6 exponer el paso de la tcnica que no se pudo llevar a cabo. 6. En el reactivo N 7 enunciar estrategias especficas del manejo. 7. En el reactivo N 8 se debe anotar la posible causa de la falla. Por falla de la tcnica Por no acatamiento de las indicaciones postoperatorias Por alguna complicacin de la tcnica Por probable recanalizacin espontnea.
8. En el espacio para observaciones describir cualquier cambio en la prctica, la capacitacin o el manejo integral a la raz de la complicacin o falla as como cualquier agregado a los reactivos anteriores, citando el nmero del mismo.
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Datos para la libreta de control de usuarios de Vasectoma sin Bistur

Anotar los usuarios interesados en la VSB inmediata o los que se programen con su respectiva Historia Clnica Anotar nmero de expediente en forma progresiva de cada uno de los usuarios agregando las siglas de su nombre y apellido ejem: JOM/01/95 Anotar el da de la consejera Anotar con tinta el da que se realiz la V.S.B. y con lpiz la fecha programada Anotar el nombre y apellido del usuario claramente Anotar (calle, nmero, Colonia, C. P., Ciudad o Poblacin) Anotar telfono particular, del trabajo, o de algn familiar Nmero Nmero Fecha Nombre DomiProgresivo Exp. Entrev. Ciruga cilio
Tel- Edad Ocupa- Estado Referido Espermat. Alta fono Cin Civil por + -
Los tres rubros de edad, ocupacin y estado civil, son de importancia para ofrecer la consejera de acuerdo a las caractersticas del usuario
Anotar el Centro de salud que lo refiri cuando su domicilio no corresponda a la Unidad Mdica donde se realizar el procedimiento de V.S.B. Anotar fecha y resultado del estudio de espermatoconteo, en caso de ser positivo con el nmero de espermatozoides reportados y negativos se reporta azoospermia Anotar la fecha en que se da de alta al usuario con azoospermia Registrar el resultado de las visitas domiciliarias, telefnicas o alguna otra estrategia realizada para su RECONQUISTA, LOCALIZACION Y SEGUIMIENTO del usuario
Segui- Observaciones miento
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Bibliografa Recomendada
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Vasectoma sin Bistur

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Dr. Mauricio Hernndez Avila

Lic. Maki Esther Ortz Domnguez

Lic. Laura Martnez Ampudia

Dr. Julio Sotelo Morales

C.P. Toms Lmon Lepe

Lic. Bernardo Fernndez del Castillo Snchez

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Dra. Patricia Uribe Zuiga

Centro Nacional de Equidad de Genero y Salud Reproductiva

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Direccin General Adjunta de Salud Reproductiva

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Dra. Olga Georgina Martnez Montaez

Direccin de Planificacin Familiar

Dra. Mara del Roco Cuevas Vargas

Dr. Alejandro Rosas Sols

Generalidades de la vasectoma sin bistur

Procedimiento quirrgico Complicaciones

Consideraciones especiales Anexos

Anatoma y Fisiologa del Aparato

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Glndulas bulbouretrales o de Cowper

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Aparato reproductor masculino (vista posterior)

Figura 1. Esquema del aparato reproductor masculino

Ventajas de la vasectoma sin bistur sobre la tcnica tradicional

Manual tcnico de Vasectoma sin Bistur

MASA INTRA ESCROTAL CRIPTORQUIDIA

HERNIA INGUINAL T R A STO R N O S D E LA COAGULACION DIABETES MELLITUS

VIH / SIDA a) VIH positivo b) Alto riesgo de VIH c) SIDA

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Figura 3. Firma del formato autorizacin quirrgica voluntaria

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Seguimiento y alta del usuario

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Figura 4. Tricotoma de regin escrotal

Fijacin del pene y antisepsia de la piel

Figura 5. Fijacin del pene y antisepsia del rea quirrgica

Divisin imaginaria del escroto

Maniobra de los tres dedos

Aplicacin del anestsico

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Figura 8. Punto de anestesia en la piel

Localizacin del conducto contralateral y aplicacin de la anestesia

Manual tcnico de Vasectoma sin Bistur

Figura 11. Aislamiento del conducto izquierdo. Posicin del cirujano

Figura 12. Infiltracin profunda del conducto deferente izquierdo

Toma transdrmica del conducto

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Figura 13. Toma de la pinza de anillo

Figura 14. Toma transdrmica del conducto deferente derecho

Elevacin del conducto

Manual tcnico de Vasectoma sin Bistur

Figura 16. Puncin de la piel con la rama interna de la pinza de diseccin

Diseccin de las fascias