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FORMULRIO DE CADASTRAMENTO DE BOLSISTAS DA UNIVERSIDADE ABERTA DO BRASIL

Ficha de Cadastramento / Termo de Compromisso do Bolsista (*) Campos Obrigatrios


1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Data do cadastramento * Nome da Instituio ao qual esta vinculado (SIGLA + NOME) * Tipo do Curso ao qual esta vinculado * Nome do Curso ao qual esta vinculado * Funo no Programa- Tipo de Bolsa * Nmero do CPF * Nome Completo * Profisso * Sexo *

UNIVERSIDADE ESTADUAL DE PONTA GROSSA


Aperfeioamento Seqencial Bacharelado Tecnlogo Lato Sensu Mestrado Licenciatura Doutorado Extenso

TUTOR
M Solteiro (a) Divorciado (a) F

10. Data de Nascimento * 12. Tipo documento de identificao * 14. rgo Expedidor do documento * 16. Municpio Local Nascimento *
Casado (a) Vivo (a)

11. N documento de identificao * 13. Data de Emisso do documento * 15. Unidade Federativa Nascimento * 17. Estado Civil * 18. Nome cnjuge
19. Nome do Pai

RG

Separado (a) Unio Estvel

20. Nome da Me *
Endereo para Contato

21. Endereo Residencial *


22. Complemento do endereo 23. Nmero

24. Bairro

25. CEP * 27. Municpio *


26. Unidade Federativa * 28. Cdigo DDD * 31. E-mail de contato *

29. Telefone de contato *

30. Telefone celular *

Dados da Formao em Nvel Superior

32. rea do ltimo Curso Superior Concludo 33. ltimo curso de titulao
Informaes Bancrias
35. Banco * *

34. Nome da Instituio de Titulao

001 BANCO DO BRASIL

36. Agncia Preferencial - Sem dgito verificador *


RGO RESPONSVEL PELO PROGRAMA

Denominao
DIRETORIA DE EDUCAO A DISTNCIA

Sigla DED/CAPES
Representante Legal (nome, cargo)
Celso Jos da Costa Diretor de Educao a Distncia DED/CAPES/MEC

Endereo
SBN Quadra 02 Bloco L Lote 6, 8 andar - CEP: 70040 -020, Braslia DF

FORMULRIO DE CADASTRAMENTO DE BOLSISTAS DA UNIVERSIDADE ABERTA DO BRASIL

Atribuies do Bolsista

A opo 1 ou 2 dever ser assinalada de acordo com a funo a ser exercida. Mediar a comunicao de contedos entre o professor e os cursistas;
Acompanhar as atividades discentes, conforme o cronograma do curso; Apoiar o professor da disciplina no desenvolvimento das atividades docentes; Estabelecer contato permanente com os alunos e mediar s atividades discentes; Colaborar com a coordenao do curso na avaliao dos estudantes; Participar das atividades de capacitao e atualizao promovidas pela Instituio de Ensino; Elaborar relatrios mensais de acompanhamento dos alunos e encaminhar coordenao de tutoria; Participar do processo de avaliao da disciplina sob orientao do professor responsvel;

1( ) Tutor a Distncia Manter regularidade de acesso ao AVA e dar retorno s solicitaes do cursista no prazo mximo de 24 horas; 2( ) Tutor Presencial Apoiar operacionalmente a coordenao do curso nas atividades presenciais nos plos, em especial na aplicao de avaliaes.
Declarao Declaro ter cincia dos direitos e das obrigaes inerentes qualidade de bolsista na funo de TUTOR e nesse sentido, COMPROMETO-ME a respeitar as clusulas descritas nas atribuies do bolsista deste Termo de Compromisso. Declaro, ainda, sob as penas da lei, que as informaes prestadas so a expresso da verdade e que preencho plenamente os requisitos expressos na Lei 11.273/ 2006 e da Lei 11.502/2007, para o recebimento da bolsa e que o recebimento da referida bolsa no constituir acmulo de bolsa de estudo ou pesquisa conforme disposto no artigo 1 inciso III da lei 11.273/2006 exceto os casos disciplinados pela portaria conjunta CAPES/CNPQ Nmero 01 de dezembro de 2007 e :

) Que possuo formao de nvel superior e tenho ___ ano(s) de experincia no magistrio do ensino bsico

ou superior; e/ou ( ) Formao de nvel superior e vnculo a programa de ps-graduao ; e/ou ( ) Formao de nvel superior e Formao ps-graduada.
Estou ciente, tambm, que a inobservncia dos requisitos citados acima implicar(o) no cancelamento da(s) bolsa(s), com a restituio integral e imediata dos recursos, de acordo com as regras prevista na Resoluo FNDE/CD n 26 de 06 de junho de 2009 com redao atualizada pela resoluo FNDE/CD n 8 de 30 de abril de 2010.

_______________________________, ____/____/____. Local Data ______________________________________________ Assinatura do Bolsista ______________________________________________ Assinatura do Coordenador UAB da IPES

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