Teresa Ortiz Picn, MD - lvaro Barrera Prada, MD - Mauricio Coll Barrios, MD

Pubertad precoz
P u b e r t a d p r e c o z

Teresa Ortiz Picn, MD

Endocrinloga pediatra y de la adolescencia Universidad Militar Nueva Granada Hospital Militar Central

lvaro Barrera Prada, MD

Endocrinlogo pediatra Universidad de Chile Ccuta

Mauricio Coll Barrios, MD

Endocrinlogo pediatra Fundacin Hospital de la Misericordia Profesor de pediatra Facultad de Medicina Universidad Nacional de Colombia

Generalidades
La pubertad precoz resulta de la reactivacin del eje hipotlamo-hipfisis-gnada, y se conoce como completa o verdadera cuando su origen est mediado por la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH). La pubertad precoz se define como el desarrollo de caracteres sexuales secundarios en las nias antes de los 8 aos y en los nios antes de los 8,5 aos. De acuerdo con la aparicin de cada uno de los caracteres en distintas pocas de la vida, la pubertad precoz se puede determinar de la siguiente manera:

En nias:

Ndulo mamario o M2 antes de los 8 aos. Vello pbico o P3 antes de los 8,5 aos. Menarquia antes de los 9,5 aos.

Clasificacin de la pubertad precoz

La pubertad precoz puede ser clasificada en dos categoras: central o pubertad precoz gonadotropino-dependiente, y perifrica o pubertad precoz gonadotropina-independiente. Formas combinadas de pubertad precoz central y perifrica tambin pueden presentarse. La pubertad precoz central resulta de una temprana activacin del eje HHG. La secuencia de los eventos puberales es respetada en forma similar a la pubertad normal. Los nios con pubertad precoz verdadera tienen una incidencia mayor que las nias de lesiones orgnicas del sistema nervioso central.
CCAP Volumen 7 Nmero 3

En nios:

Testculos de 4 cm o mayor a 2,5 cm de longitud antes de los 8,5 aos.

3

Vello pbico en estadio P2 antes de los 9 aos. Vello pbico en estadio P3 antes de los 10 aos.

Pubertad precoz

En las nias la etiologa es desconocida en un 80-90%; en cambio en nios, hasta en un 50% de los casos se encuentra una causa subyacente. El hamartoma hipotalmico es la causa ms frecuente de pubertad precoz central; se caracteriza por inicio temprano de la pubertad. Generalmente las manifestaciones se presentan antes de los 3 aos, y es muy rara su asociacin con crisis gelsticas (risa) o crisis convulsivas. Los hamartomas son malformaciones benignas del cerebro formadas por desorganizacin neuronal pero con clulas normales y elementos gliales. Habitualmente estas lesiones se desarrollan en el piso del tercer ventrculo, en el hipotlamo, y pueden contener neuronas secretantes de GnRH o TGF (factor de crecimiento transformador) secretado por clulas astrogliales. El TGF es un factor trfico que activa las neuronas GnRH.

4 a 6 veces o duplicar la FSH basal, se considera que el paciente se encuentra en la etapa de la pubertad y se interpreta como hiperrespuesta. Los hallazgos son LH mayor de 5 UI y FSH mayor de 7,5, ante el estmulo de GnRH. Los niveles de estradiol o testosterona basales deben ser superiores a 8 pg/ml y 0,3 ng/l respectivamente. En algunos pacientes con manifestaciones clnicas de pubertad muy incipientes se pueden medir los esteroides sexuales a las 8 y 24 horas para evaluar el incremento posterior al test de estmulo con GnRH.

4. Imaginologa:
La TAC, RNM de hipotlamo e hipfisis, carpograma y ecografa uteroplvica son las ayudas imaginolgicas ms importantes. En la ecografa, si el volumen ovrico es mayor de 1,6 cm 3, se considera puberal, y la altura uterina debe ser mayor de 36 mm. Adems, se encuentran cambios en la relacin cuerpo-cerviz. De acuerdo con el tiempo de evolucin de la pubertad se puede apreciar la presencia de eco endometrial. Las imgenes por RMN deben practicarse con gadolineo (regin sellar y suprasellar) en todos los nios menores de 9 aos con desarrollo puberal y en las nias menores de 6 aos; si hay clnica para sospecha de patologa neurolgica, debe practicarse en todas las edades.

Diagnstico
1. Clnica:
Son de gran importancia la edad de inicio, la aceleracin de la edad sea y de la velocidad de crecimiento.

2. Niveles hormonales:
LH y FSH normales o levemente aumentadas. Pulsos de LH aumentados durante el sueo. Somatomedina C muy aumentada para la edad cronolgica, pero igual a la sea.

3. Test dinmico de GnRH:

(LHRH): con respuesta de gonadotropinas aumentada; se emplea tambin para evaluar la funcin hipofisiaria y los grados de maduracin puberal. El test consiste en determinar los niveles basales de LH, FSH, estradiol y testosterona; aplicacin de un anlogo de GnRH por va I.V. a dosis de 100 g/m2; y toma de muestras de LH y FSH, a los 30 y a los 60 minutos, para compararlas con los niveles basales. En caso de elevar la LH basal en

5. Criterios diagnsticos:
a) Edad sea mayor que la edad cronolgica. b) Edad talla mayor que la edad cronolgica. c) Test de GnRH reactivo con LH mayor de 5 UI/l. d) Estradiol mayor de 8 pg/ml, testosterona

 Precop SCP

Teresa Ortiz Picn, MD - lvaro Barrera Prada, MD - Mauricio Coll Barrios, MD

mayor de 0,3 ng/l (30 ng/dl). DHEAS normal para la edad. e) Volumen ovrico mayor de 2 cm3.

Tratamiento de la pubertad precoz verdadera

1. Objetivos del tratamiento
a) Frenar la aparicin de caracteres sexuales secundarios. b) Retardar el cierre epifisiario. c) Evitar problemas psicosociales. d) Prevenir el sangrado menstrual en las nias. e) Tratar la causa desencadenante.

Por esto se recomienda hacer control con el test GnRH en este momento. Comercialmente existen varios anlogos: triptorelina, acetato de leuprolide, nafarelin y goserelin. La dosis utilizada es de 0,2-0,3 mg/kg/mes.

3. Criterios paraclnicos que indican adecuada supresin

La efectividad del tratamiento debe ser medida por parmetros clnicos, bioqumicos y radiogrficos:
A los tres meses de iniciado:

a) LH: 0,5 a 1 UI/l. Si LH es > de 2 UI/l la supresin no es ptima y se debe aplicar el anlogo cada tres semanas. b) Estradiol menor de 8 pg/ml.

2. Agentes utilizados
Anlogos de la GnRH: desensibiliza los receptores de la hipfisis, suprimiendo la secrecin de gonadotropinas y, por lo tanto, de los esteroides sexuales. Constituyen el medicamento de eleccin por su efecto sobre la talla. Se pueden emplear por va intranasal subcutnea o intramuscular, siendo esta ltima la ms empleada. Hacia los tres meses de iniciado el tratamiento es posible apreciar la supresin clnica y paraclnica.

c) En nios testosterona menor de 3 ng/l. d) Los efectos secundarios de los anlogos de GnRH son mnimos, ocasionalmente sangrado vaginal transitorio despus de iniciar el tratamiento, el 5% tiene reaccin local, que se manifiesta por eritema, induracin y absceso estril. Algunos estudios han demostrado disminucin de la densidad mineral sea; otros, a pesar de tratamiento durante muchos aos, han mostrado densidad mineral sea normal.

Lecturas recomendadas
1. Styne DM. New aspects in the diagnosis and treatment of pubertal disorders. Pediatr Clin North Am 1997;44(2):505-29. 2. Klein KO. Precocious puberty: who has it? Who should be treated? Clin Endocrinol Metab 1999;84(2):411-4. 3. Pombo Arias M. Pubertad precoz. En: Pombo Arias M. Tratado de endocrinologa peditrica. 2 ed. Madrid: Ediciones Daz de Granados; 1997. p. 692-9. 4. Rosenfield RL. Puberty in the female and its disorders. In: Rosenfield RL. Pediatric endocrinology. Pittsburg, Pennsylvania: Saunders; 2002. p. 455-518. 6. Styne DM. The testes disorders of sexual differentiation and puberty in the male. In: Styne DM. Pediatric endocrinology. Pittsburg, Pennsylvania: Saunders; 2002. p. 595-9. 7. Mahachoklertwattana P Kaplan SL, Grumbach MM. , The luteinizing hormone-releasing hormone-secreting hypothalamic hamartoma is a congenital malformation: natural hystory. J Clin Endocrinol Metab 1993;77(1):118-24.

8. Jung H, Carmel P Schwartz MS, Witkin JW, Bentele KH, , Westphal M, et al. Some hypothalamic hamartomas contain transforming growth factor alpha, a puberty-inducing growth factor, but not luteinizing hormone-releasing hormone neurons. J Clin Endocrinol Metab 1999;84(12):4695-701.

CCAP Volumen 7 Nmero 3

Pubertad precoz

examen consultado

1. Se presenta a su consulta una lactante de 18 meses de edad con desarrollo mamario bilateral escaso. La madre refiere que ha disminuido desde el nacimiento, no hay signos de otras caractersticas sexuales. Cul sera la conducta ms apropiada en este caso? 2. En el caso de una nia preescolar que presenta de forma sbita sangrados menstruales irregulares durante los ltimos tres meses, sin otras caractersticas sexuales, cul sera la etiologa ms probable?

A. realizar un carpograma B. realizar un test de GnRH C. observar la evolucin de su telarquia y controlar peridicamente D. iniciar anlogo de GnRH

A. pubertad precoz central B. sndrome de McCune-Albright C. pubertad precoz perifrica D. hamartoma hipotalmico

3. Consulta un paciente varn de cinco aos, que, segn los padres, presenta vello pbico y aumento de tamao del pene desde hace tres meses. La conducta ms apropiada con este nio sera?

A. dejar sin estudio y observar si hay progresin de las caractersticas B. realizar estudio imaginolgico de hipfisis C. iniciar terapia con anlogo de GnRH D. realizar estudios hormonales y test de estimulacin con anlogos E. b y c

4. Cul de las siguientes causas puede ser la de mayor importancia en el adelanto de las edades de inicio de la pubertad en estudios de poblaciones?

A. obesidad infantil B. sndrome de McCune-Albrigth C. hamartoma hipotalmico D. disruptores hormonales

5. Dentro de las indicaciones para iniciar tratamiento de bloqueo puberal, las dos ms importantes son:

A. preservar talla final B. disminuir ansiedad de los padres C. mejorar la adaptacin psicosocial del nio a sus pares D. retrasar la edad de menarquia

 Precop SCP