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ANTIBACTERIANOS

INTRODUO
As substncias produzidas em laboratrio so denominadas quimioterpicos e as produzidas por seres vivos so antibiticos. Ainda h uma teceira denominao, os semi-sintticos, usada para aquelas substncias parcialmente produzidas por seres vivos, cuja sntese concluda em laboratrio. Todas essas substncias podem ter ao antibacteriana, antifngica, antiviral ou antiblstica e agem inibindo o crescimento, inativando ou matando o agente infeccioso. A maior parte dos antibiticos produzida por bactrias do gnero Streptomyces e alguns fungos dos gneros Penicillium e Cephalosporium. A estrutura qumica das molculas bastante variada, mas, no geral, so compostos cclicos com radicais ligados. As interaes dos antibacterianos com as bactrias podem ocorrer no nvel da parede celular (estrutura e biossntese), membrana citoplasmtica (estrutura e funo), sntese de protenas e sntese de cidos nuclicos. A essncia da quimioterapia antimicrobiana matar ou inibir o microrganismo sem afetar o hospedeiro. As drogas que matam as bactrias so classificadas como bactericidas, enquanto aquelas que apenas inibem o crescimento so as bacteriostticas. Essa classificao no absoluta, pois dependendo da espcie de bactria alvo, o antimicrobiano pode ter aes diferentes. Por exemplo, o cloranfenicol bacteriosttico por excelncia, mas funciona como bactericida para H. influenzae e S. pneumoniae. A eficincia dessas duas classes de antimicrobianos a mesma, porm, os bacteriostticos dependem de um sistema imune eficiente para eliminar o microrganismo. Os seguintes critrios devem ser preenchidos para que um antimicrobiano seja eficaz: (1) existncia de um alvo; (2) o antimicrobiano deve ter a capacidade de atingir o alvo; (3) no pode ser inativado antes de atingir o alvo; e (4) tempo de ao de concentrao adequados. A partir disso, as bactrias podem ser classificadas como sensveis ou resistentes aos antibiticos. Alguns princpios devem ser observados na introduo da antibioticoterapia: (1) conhecer os microrganismos mais frequentes em determinados tipos de infeco; (2) realizar exame para pesquisa direta (Gram) quando h urgncia na tomada de deciso teraputica; (3) em casos de urgncia, a administrao do antimicrobiano s deve ser feita aps a coleta do material infectado para posterior conferncia da sensibilidade da bactria ao tratamento; (5) preferir drogas bactericidas, especialmente em pacientes com imunodeficincias; (6) avaliar a toxicidade da droga e adequar a dosagem em casos de insuficincia renal; (7) considerar os custos da antibioticoterapia; (8) verificar a dose, via de administrao, intervalo e durao da terapia; e (9) tomar cuidado com associaes para evitar diminuio ou inativao de algumas drogas. Quando no h resposta no tratamento de uma infeco, alguns fatores devem ser avaliados: resistncia ao microorganismo; dosagem inadequada; bloqueio da penetrao adequada do antibitico, por exemplo, abscessos; processos obstrutivos, como clculos renais, que mantm ou facilitam a multiplicao bacteriana; e presena de cateteres vasculares ou urinrios ou corpos estranhos colonizados.

RESISTNCIA BACTERIANA

So vrios os mecanismos qumicos que podem conferir resistncia a uma bactria: produo de enzimas que modificam a molcula do antibacteriano inativando-o; diminuio da permeabilidade entrada do antibacteriano; alterao do alvo do antimicrobiano; sntese de novas enzimas que no sofrem ao do antibacteriano e expulso do antibacteriano da clula. A resistncia pode ser natural, quando todas as amostras de uma espcie bacteriana tm essa caracterstica, ou adquirida, quando somente algumas amostras so resistentes. O antimicrobiano no induz resistncia, apenas seleciona as bactrias melhor adaptadas ao meio. A aquisio da resistncia decorrente de alteraes genticas.

A resistncia mediada por mutao geralmente simples (atinge apenas um antimicrobiano). Entretanto, quando esse fenmeno mediado por plasmdeos (fator R), pode ser simples, mas na maioria das vezes mltipla, porque o plasmdeo carrega genes de resistncia a um, dois ou mais antimicrobianos. Nos hospitais, onde o uso de antimicrobianos mais intenso, podem existir bactrias com dois plasmdeos, o que aumenta muito a resistncia.

Tanto a resistncia cromossmica quanto a extracromossmica podem ser transferidas de uma bactria para outra (figura acima) atravs dos processos de conjugao, transduo e transformao. Tais processos tambm podem acontecer entre espcies diferentes. A capacidade de adquirir resistncia, bem como o grau de resistncia adquirida, so propriedades bastante variveis entre as bactrias. Estafilococos, enterobactrias e micobactrias esto entre os que mais adquirem resistncia.

ESPECTRO DE AO

CLASSIFICAO PELO MECANISMO DE AO

ANTIBACTERIANOS QUE ATUAM NA PAREDE


A sntese da camada de peptideoglicano pode ser dividida em 3 fases: a primeira ocorre no citoplasma, a segunda na membrana e a ltima externamente membrana plasmtica. Os beta-lactmicos so os principais antimicrobianos com atuao na parede celular, e agem nessa ltima etapa. BETA-LACTMICOS Os beta-lactmicos possuem em comum o anel -lactmico, variando nas cadeias laterais, so exemplos dessa classe as penicilinas, as cefalosporinas, os monobactmicos e as carbapenemas. Os inibidores da beta-lactamase (cido clavulnico e sulbactam) tambm podem ser includos nesse grupo. As cadeias laterais esto relacionadas com resistncia a beta-lactamases e capacidade de atravessar a membrana externa das bactrias Gram-negativas. Um dos modos de ao dessas substncias a competio com molculas de transpeptidases, responsveis pela unio das cadeias peptdicas do peptideoglicano . O outro atravs da interao com as PBPs, impedindo a sntese da parede celular das bactrias em multiplicao, o que resulta em morte da bactria por lise osmtica. As PBPs (protein binding penicilin) so protenas localizadas na parte externa da membrana citoplasmtica, que participam da terceira etapa da sntese da parede celular, e se ligam tanto a penicilinas quanto a cefalosporinas. H mais de um tipo de PBP, e a maior parte dos antimicrobianos se fixa a apenas um deles, embora essa especificidade desaparea com o aumento da concentrao da droga. As penicilinas se fixam preferencialmente PBP 2 , e as cefalosporinas PBP 3. As PBPs tambm causam um aumento das autolisinas, enzimas que abrem espaos no peptideoglicano. As bactrias se tornam resistentes aos beta-lactmicos atravs da produo de beta-lactamases, enzimas que degradam o anel -lactmico. Em bactrias gram-negativas j foi possvel detectar mais de 30 tipos de -lactamases codificadas e transferidas por plasmdeos. As lactamases do S. aureus hidrolisam a benzil-penicilina e muitas outras, mas, de modo geral no so eficientes contra meticilina, oxacilinas e cefalosporinas. Penicilinas As penicilinas so compostas pelo cido 6-amino-parapenicilnico ligado a um radical, que varia de acordo com a penicilina. Algumas penicilinas (G e V) so sintetizadas pelos fungos do gnero Penicillium, outras so sintetizadas a partir do cido 6-amino-parapenicilnico modificado em laboratrio. As vantagens das penicilinas sintticas so a estabilidade da molcula e maior capacidade de absoro. A penicilina G (benzilpenicilina) ativa contra cocos e bacilos gram-positivos, cocos gram-negativos e espiroquetas. Entretanto, so ineficazes contra bacilos gram-negativos, pois no penetram na membrana externa dessas bactrias. A concentrao inibitria baixa (0,003 a 0,03 U/mL), a toxicidade mnima e o baixo custo fazem da penicilina a droga de escolha para tratar as seguintes bactrias: S. pyogenes, S. agalactiae, S. bovis, S. pneumoniae (embora tenha aumentado a resistncia), Streptococcus do grupo viridans, N. meningitidis, N. gonorroheae; Coryneobacterium spp., Listeria spp., Treponemas, borrelias, leptospiras e alguns anaerbios como Peptostreptococcus

spp., Veillonela spp, Actinomyces spp. e Clostridium spp. A desvantagem dessa droga a vida mdia curta, por isso so empregados dois derivados com absoro e eliminao lentas. So eles a penicilina procana (12/12h) e a penicilina benzatina (15 a 21 dias - IM). Penicilinas de amplo espectro So elas a amoxacilina, com apresentao oral, e a ampicilina, com apresentao parenteral e oral. Apresentam estabilidade em meio cido e efeito sobre cocos e bacilos gram-positivos e negativos. Porm, so inativadas pela ao de beta-lactamases (estafiloccica e das bactrias gram-negativas). Tambm so ativas contra enterococos, Listeria spp. e Haemophilus influenzae no produtor de beta-lactamase. Penicilinas de espectro reduzido, resistentes a beta-lactamases As isoxazolilpenicilinas (oxacilina) so resistentes s beta-lactamases estafiloccicas, mas no tm ao contra bacilos gramnegativos. O espectro de ao em Staphylococcus aureus sensveis. Carbenicilina, ticarcilina e peperacilina (carboxipenicilinas) so ativas sobre Pseudomonas aeruginosa e Proteus indol positivos. Ureidopenicilinas (azlocilina, mezlocilina e piperacilina) apresentam boa atividade antipseudomonas e em gram-negativas, especialmente Klebsiella spp, Enterobacter spp e Proteus indol positivos. Cefalosporinas As cefalosporinas so produzidas pelos fungos do gnero Cephalosporium (atualmente Acremonium) e tm sido sucessivamente modificadas, gerando produtos de primeira, segunda, terceira e quarta gerao. No possuem ao contra enterococos, Pseudomonas, Listeria, e clamdeas. 1 Gerao -Bactrias gram-positivas e algumas gram-negativas. -Usadas no tratamento de infeces estafiloccicas sensveis oxacilina, infeces respiratrias provocadas por Haemophilus influenzae, pneumococo sensvel penicilina e outros Streptococcus. -Preveno de infeces cirrgicas. -No possuem ao contra estafilococos resistentes oxacilina. Cefalotina, cefazolina, cefalexina, cefadroxil, cefadrina 2 Gerao -So mais resistentes s beta-lactamases produzidas pelas gram-negativas -Cefoxitina usada para anaerbias estritas e tambm em algumas enterobactrias. -No indicada para infeces estafiloccicas. -Cefuroxima e cefamandol: H. influenzae, Moraxella catarrhalis, S. pneumoniae e N. gonorrhoeae. Cefoxitina (cefamicina), cefamandol, cefaclor, cefuroxima 3 Gerao -So ainda mais resistentes inativao pelas beta-lactamases das gram-negativas -Indicadas no tratamento de infeces hospitalares (gram-negativas resistentes a outros antimicrobianos) -Capacidade de atravessar a barreira hematoliqurica meningites causadas por enterobactrias, pneumococo parcialmente resistente penicilina e H. influenzae. -Muito usadas para enterobactrias e H. influenzae. -Cefatidizima para Pseudomonas aeruginosa. Ceftriaxona, cefotaxima, cefoperazona, cetazidima, cefpodoxima e cifixima. 4 Gerao Abrangem tambm alguns cocos gram-positivos e bactrias anaerbias. So resistentes ao de beta-lactamases de espectro estendido. Cefipima e cefpiroma Carbapenmicos Os carbapenmicos so semi-sintticos, originalmente produzidos por Streptomyces. O anel carbapenem e a cadeia lateral (grupo hidroxietil) conferem amplo espectro de ao e grande estabilidade diante das beta-lactamases. Porm, o imipenem sofre hidrlise pela enzima renal desidropeptidase 1 , produzida no tbulo renal. Esse problema contornado administrando-se cilastatina sdica, que tem ao inibitria nessa enzima. H 3 antimicrobianos nesse grupo: imipenem, meropenem e ertapenem. Estas drogas tm atividade contra a maioria dos cocos gram-positivos e negativos e bacilos gram-positivos e negativos, aerbios e anaerbios. Legionelas no devem ser tratadas por essa droga devido baixa disponibilidade intracelular. Monobactmicos Possuem somente o anel beta-lactmico associado a extensas cadeias laterais. O nico representante dessa classe o aztreonam, que possui boa atividade sobre bactrias gram-negativas aerbias (enterobactrias, neisserias e Pseudomonas aeruginosa). So altamente resistentes inativao pelas beta-

lactamases, porm tm baixa capacidade de ligao s PBPs, e por isso baixa atividade gram-positivos, anaerbios, legionelas e Acinetobacter baumanii. Inibidores de beta-lactamases Algumas substncias como o cido clavulnico (clavulonato) e a sulbactama, tambm contm o anel beta-lactmico porm tm baixa atividade antibacteriana e alta afinidade pelas penicilinases. Logo, a penicilinase age no clavulonato ou sulbactama ao invs de quebrar a molcula do antibacteriano. Esses inibidores so chamados de suicidas porque destroem as enzimas bacterianas ao serem degradados por elas. GLICOPEPTDEOS Esse grupo composto pela vancomicina e teicoplanina, de ao bactericida, pois impedem a transferncia de uma subunidade usada na adio de novas molculas parede celular , inibindo a sntese desta. So muito eficazes contra gram-positivos. Nos enterococos, tm ao bacteriosttica quando usadas isoladamente, e bactericida quando associada a aminoglicosdeos. Alguns enterococos so resistentes vancomicina e teicoplanina, pois produzem uma enzima que permite o ltimo estgio da ligao, antes bloqueado pela ao dessas drogas. A resistncia recente, surgiu nos enterococos, e pode ser transferida S. aureus. A vancomicina indicada para o tratamento de infeces causadas por S. aureus e S. epidermidis resistentes oxacilina, e apresenta sinergismo com a gentamicina no combate a Enterococcus faecalis. Outro uso no tratamento da enterocolite pseudomembranosa, causada pelo Clostridium difficile, especialmente aps antibioticoterapia de amplo espectro. A teicoplanina tem o mesmo espectro de ao que a vancomicina, porm a vida mdia mais longa, o que permite a utilizao de dose nica diria, e a toxicidade renal menor. OUTRAS SUBSTNCIAS Alm dos beta-lactmicos, as seguintes substncias tambm impedem a sntese da parede celular: Bacitracina: impede a desfosforilao do carreador lipdico que transfere a subunidade do peptideoglicano que est sendo formada; Fosfomicina: inibe a piruvil-transferase, enzima que une os cidos componentes da parede celular.

ANTIMICROBIANOS QUE ATUAM NA MEMBRANA


Esses antibacterianos se assemelham a detergentes catinicos graas presena de grupamentos bsicos (NH 3) e uma cadeia lateral de cido graxo. O cido graxo mergulha na poro lipdica da membrana e a poro bsica permanece na superfcie. A intercalao de molculas do antibitico na membrana provoca a destruio dessa. A polimixina mais ativa contra bactrias porque reage com fosfolipdeos s existentes nos procariotos.

ANTIMICROBIANOS QUE INTERFEREM NA SNTESE DE PROTENAS

A sntese proteica iniciada com a formao do complexo de iniciao (m-RNA + frao 30S do ribossomo e t-RNA), que se acopla subunidade 50S, formando o ribossomo 70S. Aminoglicosdeos e tetraciclinas se fixam subunidade 30S, e outros antibiticos, como cloranfenicol, eritromicina, lincomicina e clindamicina, s subunidades 50S. Como os ribossomos bacterianos so diferentes dos humanos (80S), os aminoglicosdeos tm ao seletiva.

AMINOGLICOSDEOS Os aminoglicosdeos so produzidos por Streptomyces griseus, sendo os principais representantes desse grupo estreptomicina, canamicina, neomicina e gentamicina. Eles provocam a leitura errada do cdigo gentico, conduzindo codificao de protenas no funcionais, agindo, portanto, como bactericidas. A estreptomicina se liga apenas a uma protena da subunidade 30S, enquanto gentamicina, canamicina e os demais se fixam a vrias protenas. Essa caracterstica explica a elevada taxa de mutao para resistncia estreptomicina. Em hospitais, comum a resistncia adquirida das enterobactrias e outros bacilos gram-negativos a diferentes aminoglicosdeos. Amicacina e netilmicina apresentam atividade sobre o maior nmero de cepas. So trs os mecanismos de resistncia: Alteraes da permeabilidade - Mediada por mutao; - Ex: resistncia amicacina. Modificaes ribossmicas - Mediada por mutao de protenas ribossmicas; - Ex: resistncia estreptomicina por mutao da protena S12 da subunidade 30S; frequente e determina alta resistncia. Produo de enzimas inativantes - Mediada por plasmdeo; - Principal forma de resistncia de gram-positivos e gramnegativos aos aminoglicosdeos. - Produo de enzimas modificadoras: fosfo-transferases (PT), adenil-transferases (ADT) e acetil-transferases (ACT), que modificam a molcula dos antibiticos, reduzindo a capacidade de fixao destes aos ribossomos.

Esses antimicrobianos so amplamente utilizados para combater gram-negativas aerbias e alguns estafilococos. Gentamicina, amicacina, tobramicina e netilmicina so ativos tambm contra Pseudomonas aeruginosa e Acinetobacter baumanii. A estreptomicina o melhor antibitico contra o Mycobacterium tuberculosis, mas como muito txica, usa-se diidroestreptomicina no esquema de tratamento da tuberculose. Em bactrias anaerbias estritas essas drogas so ineficientes porque no so transportadas atravs da membrana citoplasmtica para o interior da bactria. No so eficientes tambm contra Streptococcus do grupo viridans e enterococos, porm apresentam sinergismo de ao com penicilinas, constituindo essa associao a primeira escolha para o tratamento de endocardites estreptoccicas subagudas. O sinergismo ocorre porque as penicilinas enfraquecem a parede celular, facilitando a entrada do aminoglicosdeo. TETRACICLINAS As tetraciclinas tambm so produzidas por Streptomyces, mas compostas por tetra-anis e se diferenciam pelos radicais ligados a esses anis. Elas bloqueiam a sntese protica porque impedem a fixao do t-RNA ao ribossomo. Cloranfenicol, licomicina e clindamicina inibem a peptidiltransferase, impedindo a unio dos aminocidos. Dessa maneira, a ao geralmente bacteriosttica. A principal caracterstica desse frmaco a capacidade de se difundir para interior das clulas do hospedeiro, o que permite o tratamento de patgenos intracelulares. Assim, as principais indicaes so para o tratamento de clamdeas, riqutsias, micoplasmas, brucelas, borrelias e Calymmatobacterium. As Tets so protenas inseridas na membrana plasmtica, que expulsam a tetraciclina assim que ela entra na bactria. A resistncia tetraciclina mediada pela aquisio de plasmdeos que codificam protenas denominadas Tet (Tet A, B, C e D). A tigeciclina um derivado da tetraciclina com ao bacteriosttica que no afetado pelos mecanismos de resistncia tetraciclina conhecidos atualmente e age contra bactrias resistentes a beta-lactmicos e s fluorquinolonas. Tem ampla atividade contra estreptococos resistentes vancomicina (VRE), S. aureus resistentes oxacilina e vrios gram-negativos multirresistentes. Porm, sua atividade contra Proteus spp e Pseudomonas aeruginosa limitada. usada em infeces intra-abdominais e tegumentares complicadas. CLORANFENICOL Cloranfenicol um antimicrobiano originalmente produzido por Streptomyces venezuelae, mas atualmente sintetizado em laboratrio. Tem largo espectro de ao predominantemente bacteriosttica. Entretanto, nas meningites causadas por H. influenzae produtor de beta-lactamase e contra pneumococos, age de forma bactericida. H muitas cepas resistentes, embora seja muito ativo contra anaerbias estritas, sendo uma das principais drogas utilizadas para estes microorganismos. a droga de escolha para tratar febre tifoide. A resistncia a essa droga mediada pela enzima cloranfenicol-acetil-transferase (CACT) que acetila a droga e, assim, faz com que ela perca a afinidade pelo seu alvo. Gram-negativos tambm podem diminuir a permeabilidade penetrao do frmaco. MACROLDEOS Macroldeos so produzidos pelo Streptomyces erytheus, compostos por anis lactnicos que se ligam atravs de pontes glicosdicas a aminoacares. Exemplo: eritromicina. A eritromicina impede os movimentos de translocao quando ligada subunidade 50S . A resistncia decorrente de mutao ou plasmdeos de resistncia. A principal mutao ocorre na protena L15 da subunidade 50S do ribossomo e o plasmdeo causa metilao do RNA ribossmico (alterao do alvo). Esta droga age principalmente sobre bactrias gram-positivas e bacilos gram-negativos. a droga de escolha para Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila, Bordetella pertussis, Bartonella spp e Campylobacter jejuni. Tambm a droga de escolha para o tratamento da faringite estreptoccica quando o paciente alrgico penicilina. Ainda pode ser usada para pneumococos, S. aureus sensvel oxacilina, Corynebacterium diphteriae e Bacillus anthracis.

Os novos macroldeos (claritromicina e azitromicina, entre outros) mostram atividade antibacteriana semelhante eritromicina, porm as propriedades farmacocinticas so diferentes. LINCOSAMINAS Lincomicina e clindamicina so dois importantes antimicrobianos desse grupo. O espectro e o mecanismo de ao so semelhantes aos dos macroldeos, com os quais podem ter resistncia cruzada. A clindamicina eficiente no combate a estafilococos e estreptococos, com exceo dos enterococos que so naturalmente resistentes. Tambm uma das drogas de escolha para o tratamento de infeces por anaerbios estritos. A lincomicina tem um espectro de ao muito semelhante, porm menos ativa que a clindamicina, especialmente sobre os anaerbios.

ANTIMICROBIANOS QUE INTERFEREM NA SNTESE DE DNA


Atuam nesse nvel os derivados quinolnicos, as rifamicinas, o metronidazol e as sulfas.

RIFAMICINAS As rifamicinas so produzidas pelo Streptomyces mediterranei, sendo o exemplar mais importante a rifampicina, sintetizada em laboratrio a partir da rifamicina SV. A rifampicina combina-se de maneira irreversvel com as RNA-polimerases, bloqueando a transcrio do DNA. Logo, tem ao bactericida e seletiva, dadas as diferenas entre as RNA-polimerases bacterianas e humanas. QUINOLONAS Quinolnicos compreendem os cidos nalidxico e oxolnico e fluorderivados, como o norfluozacino e ciprofloxacino. Eles inibem as DNAgirases e a topoisomerase IV, bloqueando a sntese do DNA bacteriano. A resistncia a essas duas drogas ocorre devido a mutaes que alteram as enzimas RNA polimerases e girases, de modo que elas no se combinem mais com os antimicrobianos. Especificamente para as quinolonas, algumas bactrias apresentam diminuio da permeabilidade e bombas de efluxo . Tais mecanismos de resistncia so exclusivamente do tipo cromossmico, o que torna essas drogas uma boa indicao para uso hospitalar. 1 Gerao 2 Gerao 3 Gerao 4 Gerao cido nalidxico, cinoxacina e cido oxolnico Fluorquinolonas: norfloxacina, ciprofloxacina, lomefloxacina, ofloxacina Fluorquinolonas de espectro ampliado: levofloxacina Moxifloxacina e gatifloxacina

O cido nalidxico tem atividade sobre bactrias gram-negativas, especialmente enterobactrias, mas no tem ao sobre Pseudomonas aeruginosa. Essa droga se concentra na urina e no parnquima renal, sendo indicada somente para o tratamento de infeces do trato urinrio. O espectro de ao das fluorquinolonas inclui a maioria dos agentes causadores de infeces urinrias, patgenos gastrointestinais, Neisseria gonorrhoeae, bacilos gram-negativos resistentes a beta-lactmicos e aminoglicosdeos e Staphylococcus resistente oxacilina.

METRONIDAZOL Metronidazol um quimioterpico muito usado para tratar infeces por anaerbios estritos devido eficincia contra esse tipo de bactria. Ele degradado pela nitroso-redutase, formando produtos txicos que se intercalam na molcula de DNA, quebrando-a. Portanto, tem ao bactericida. A droga tambm efetiva contra Gardnerella vaginalis, Campylobacter fetus e Helicobacter pylori. SULFAS Outra forma de inibir a sntese do DNA pelo bloqueio da sntese de cido flico. Esse composto no fornecido pela alimentao, portanto deve ser sintetizado endogenamente. Essa substncia essencial para o metabolismo celular produzida atravs de trs reaes principais que associam trs molculas: cido glutmico, cido para-aminobenzico (PABA) e pteridina. Todas as sulfonamidas so derivadas do precursor sulfanilamida. Elas tm estrutura semelhante ao PABA, sendo, portanto, usadas na reao de sntese do folato no lugar do PABA. Trimetoprim um derivado diaminopirimdico, normalmente usado em associao com as sulfas, pois impede a transformao do cido dihidroflico em cido tetraidroflico (sinergismo de ao com as sulfas), conforme ilustrado na figura ao lado. A resistncia s sulfas decorrente de mutao ou aquisio de plasmdeos. As mutaes podem levar superproduo de PABA ou gerar alteraes estruturais de enzimas que participam da sntese do cido tetraidroflico. Os plasmdeos codificam uma enzima diidropteroato sintase com a qual as sulfonamidas no combinam. J a resistncia ao trimetoprim ocorre principalmente por meio de plasmdeos, que codificam uma diidrofolato redutase resistente ao da droga. As sulfas so drogas de largo espectro, mas seu uso est limitado atualmente pela disponibilidade de drogas mais eficazes. Entretanto, continuam indicadas no tratamento de Nocardia asteroides, bactria causadora de infeces pulmonares em pacientes imunocomprometidos. O cotrimoxazol embora mais da metade resistncia. A indicao pneumonia causada imunocomprometidos. (sulfametoxazol) tem das cepas de bacilos deste antimicrobiano por Pneumocystis amplo espectro de ao, gram-negativos apresente para o tratamento de carinii em pacientes